(onam) formu

ĠLEUM VE JEJUNUM ATREZĠ AMELĠYATI
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA (ONAM) FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.01
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 1 / 2
Hasta Barkodu
Sayın Hasta/ Vekili Yasal Temsilcisi;
Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler
ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını
reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup,
anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza
gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
BĠLGĠLENDĠRME
ÖN TANI
:İleum ve jejunum atrezisi
PLANLANAN TEDAVİ : Ameliyat
1. YAPILACAK ĠġLEM NEDĠR VE KĠM TARAFINDAN YAPILACAĞI?
Opr.Dr.Çocuk Cerrahi Uzmanı tarafından yapılan ileum ve jejunum ameliyatı;ince bağırsağın uç kesimleridir. Yani ikisi de ince
bağırsaktır. Hamilelik sırasında bebeğin ince bağırsağının kanlanması ve damarları ile ilgili bir sorun sonucu ince bağırsağının bir
bölümünün yetersiz oluşumu ile sonuçlanan bir durumdur. Farklı tipleri vardır. Tip 1;bağırsak düzeni bir zarla kaplıdır. Tip 4’te
ise;ince bağırsaklarda çok sayıda atrezik alan vardır. Hamilelik sırasında kesin tanı koymak zordur. Ancak kesin tanı koymak
doğuma kadar mümkün değildir. Bebek doğduktan sonra,karın şişliğinin giderek artması ve bebeğin kusması nedeniyle karın filmi
çekilir. Karın filminde bağırsak tıkanıklığıyla ilgili bulgular saptanırsa,bağırsak filmlerinin çekilmesi planlanır. Bu filmlerde
tıkanıklığın tam seviyesi belirlenmez,ancak bu duruma neden olabilecek diğer hastalıkların olup olmadığı anlaşılır. Jejunoileol
atrezili bebeklerde ek anormallikler nadiren görülür. Ancak genel tarama amacı ile karın ulrasonografisi ve EKO kardiyografi
yapılması gereklidir. Tedavi cerrahidir. Bağırsağın devamlılığının olmaması nedeniyle bebekte karın şişliği,safralı kusma ve
dışkılamama gibi bulgular belirgindir. Beslenmesi mümkün olmadığı için ağızdan alım kesilerek karın şişliğini rahatlatmak amacı ile
burundan mideye uzatılan bir drenaj tüpü yerleştirilir. Damar yolu açılarak bebeğe damardan serum verilmeye başlanır. Ameliyat
hazırlığı için enfeksiyon riskine karşı damardan antibiyotikler başlanır. Kesin tedavi cerrahidir. Ameliyat sırasında ucu kapalı
sonlanan bağırsak kısımları çıkarılarak bağırsak devamlılığını sağlamak için bağırsak birleştirmesi (anastomoz) yapılır. Bağırsağın
kapalı olan üst ucu çok genişlemiştir,kapalı olan alt ucu ise bağırsak içeriğindekiler geçmediği için kullanılmamaya bağlı olarak çok
dar kalmıştır. Bu iki uç arasında genişlik açısından uyumsuzluk vardır ve bağırsaklar uçuca birleştirildiğinde bu sorun yaratır.
Bağırsakların hareketlenmesi dışkıyı geçirmesi zaman alır. Bebek bu süre içinde damardan serum ile beslenir,burnuna yerleştirilen
sonda dışkılama başlayana kadar kalır ve bu süre içinde antibiyotik tedavisi devam eder. Dışkılama en erken 7-10 günde
başlar,bebeğinizin burnundaki sonda çıkartılır ve az az beslenme başlanır. Bebeğin karın şişliği olmazsa ve dışkılama rahatlarsa
beslenmeler arttırılarak günler içinde serum sonlandırılır.
2. ĠġLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR?
Bağırsağın devamlılığının olmaması nedeniyle bebeğin beslenmesinin ağızdan mümkün olmadığından dolayı ameliyat sırasında ucu
kapalı sonlanan bağırsak kısımları çıkarılarak bağırsak devamlılığını sağlamak için bağırsak birleştirilmesi(anastomoz)yapılır. Bu
durumun başarılı olması durumunda bebeğin ağızdan beslenmesi sağlanır.
3. ĠġLEM UYGULANMAZSA NELER GELĠġĠR?
Bebek asla oral beslenemeyeceğinden dolayı bir süre sonra bebek ex olur.
4.ĠġLEMĠN ALTERNATĠF TEDAVĠLERĠ VE RĠSKLERĠ:
İşlemin alternatif tedavisi yoktur. Bir süreliğine İ.V tedavi yapılır. Asla oral beslenemez.
5. ĠġLEMĠN RĠSKLERĠ / KOMPLĠKASYONLARI :
Bağırsağın birbirine dikildiği alanlarda tıkanıklık ve bu bölgede bağırsak içeriğinin karın boşluğuna kaçmasıdır. Bu olasılık %15
oranında görülür. Bu durumda bebek yeniden ameliyata alınır,ilk ameliyat sırasında geniş ve uzun bir bağırsak miktarının
çıkartılması gereken durumlarda bebekte kısa bağırsak sendromu gelişebilir. Besinlerin emilebilmesi için yeterli uzunlukta bağırsağa
sahip olmadığı için, büyüme-gelişme geriliği,gelişmemesi için gerekli destek tedaviler,özel mama ve vitaminler uygulanır.
6. ĠġLEMĠN TAHMĠNĠ SÜRESĠ:
1.5-2 saat
7. KULLANILACAK ĠLAÇLARIN ÖNEMLĠ ÖZELLĠKLERĠ: Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin
Hasta/Hasta Yakını Adı-Soyadı:
Tarih:
İmza:
ĠLEUM VE JEJUNUM ATREZĠ AMELĠYATI
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA (ONAM) FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.01
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 2 / 2
böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya
çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli)
etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
8. HASTAYA ÖZEL DURUMLAR VE YAġAM TARZI ÖNERĠLERĠ
Post-op dönemde hekimin yazılı orderı olmadan asla oral hiçbir şey (ilaç,mama vs.) verilmez.
9. GEREKTĠĞĠNDE AYNI KONUDA TIBBĠ YARDIMA NASIL ULAġILABĠLECEĞĠ: Tedavi/ameliyat uygulanmasını kabul
etmemek serbest iradenizle vereceğiniz bir karardır. Fikrinizi değiştirdiğiniz takdirde söz konusu tedaviyi/ameliyatı uygulayabilecek
hastanemize/hastanelere kişisel olarak yeniden başvurabilirsiniz.
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalelinin amacı,
riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir
baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum.
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak giriĢimlerde herhangi bir Ģekilde Ģuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek
duruma
düĢtüğümde
onay
vermek
ve
tedavimle
ilgili
her
türlü
bilgiyi
almak
üzere
…………………………………………..isimli kiĢiyi yetkili kılıyorum.
................................................................................................ (El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum yazınız).
Hasta
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .......................................................
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın Vekili / Yasal Temsilcisi
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .........................................................
İmza
Tarih / Saat
İmza
Tarih / Saat
* Son paragrafta adı geçen kişi imzalamalıdır.
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları,
girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye
ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik
yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.
Doktor
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
İmza
Tarih / Saat
Hastanın Dil / ĠletiĢim Problemi Var ise;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından
anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
İmza
Tarih / Saat
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikayetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda gündüzleri Hasta İlişkileri Bölümü'ne, geceleri ise Gece Müdürlüğü'ne
başvurabilirsiniz.* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanunî mirasçılar. Bu onay
formunu imzalamak hastanın kanunî haklarını ortadan kaldırmaz. Rıza ve Bilgilendirme formun her sayfasına hasta ve hastanın vekili tarafından tarih, Adı ve Soyadı ve
imzası alınır.
Hasta/Hasta Yakını Adı-Soyadı:
Tarih:
İmza: