Klinik Tanıya Giriş Ders Kitabı - Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

İÇİNDEKİLER
Hasta Hazırlama .................................................................................................................... 1-10
Prof. Dr. Muhammet Güven, Doç. Dr. Sibel Akın
Ateşli Hastaya Yaklaşım
............................................................................................ 11- 20
Prof. Dr. Mehmet Doğanay
Dermatolojide Muayene, Tanı ve Genel Tedavi Prensipleri
.................................... 21- 32
Yrd. Doç. Dr. Salih Levent Çınar
Baş-Boyun Muayenesi
...................................................................................................................33 - 40
Prof. Dr. Kürşad Ünlühızarcı, Prof. Dr. Fahrettin Keleştimur
Gözün Muayene Yöntemleri ........................................................................................ 41 - 66
Prof. Dr. Hakkı Doğan
Endokrin Sistem Hastalıklarında Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları ..........................67 - 99
Prof. Dr. Fahri Bayram
Göğüs Muayenesi
..................................................................................................... 101 - 120
Prof. Dr. Mustafa Özesmi
Kalp Muayenesi .......................................................................................................... 121 - 164
Prof. Dr. Servet Çetin
Karın Muayenesi
.......................................................................................... 165 - 186
Prof. Dr. Mehmet Yücesoy, Prof. Dr. Ömer Özbakır, Prof. Dr. Kadri Güven
Prof. Dr. Şebnem Gürsoy, Prof. Dr. Mevlüt Başkol
Böbrek Muayenesi
.................................... 187 - 202
Prof. Dr. Cengiz Utaş, Prof. Dr Oktay Oymak, Prof. Dr.Bülent Tokgöz, Prof.Dr. Aydın Ünal
Erkek Genital Sistem Muayenesi
.................................................................. 203 - 216
Prof. Dr. İbrahim Gülmez
Kadın Genital Sistem Muayenesi
.......................................................................... 217 - 233
Prof. Dr. Ercan Aygen
Sinir Sistemi Muayenesi
................................................................................. 235 - 264
Prof. Dr. Ali Özdemir Ersoy, Prof. Dr. Füsun Erdoğan, Prof. Dr. Emel Köseoğlu
Hematopoetik Sistem
.............................................................................................. 265 - 282
Prof. Dr. Ali Ünal, Prof. Dr. Bülent Eser, Prof. Dr. Mustafa Çetin
Onkolojide Temel Yaklaşımlar ........................................................................................................ 283 - 300
Prof. Dr. Metin Özkan
Yaşlıda Anamnez Alma Ve Fizik Muayene ............................................................ 301 - 316
Doç. Dr. Sibel Akın, Dr. Firüzan Fırat Özer
Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi
ve Ekstremite Muayenesi
........................................................................................ 317 - 352
Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök
Hava Yolu Açma Teknikleri ...................................................................................... 353 - 364
Prof. Dr. Murat Sungur
ÖNSÖZ
Her belirti ve bulgu bir hastalığı göstermiş olsaydı biz hekimlerin işi daha kolay
olurdu. Hastalık yoktur hasta vardır sözü tam da burada karşılığını bulmaktadır. İç
Hastalıkları pratiğinde iyi anamnez almak ve ayrıntılı fizik muayene yapmak bazen
gereksiz yere ileri tetkik ve tedavi yapmanın önüne geçebilmektedir. İç Hastalıkları
stajına gelmiş olan her stajyerin ayrıntılı anamnez almayı ve sistematik fizik
muayene
yapmayı
öğrenmesi
hedeflenmektedir.
Bu
kitap
sadece
öğrenci
arkadaşlarımız için değil meslek yaşamımız boyunca ihtiyaç duyduğumuzda
başvurabileceğimiz bir kaynak niteliğindedir.
Gelişen teknolojinin kitaba yansıması sonucu Klinik Tanıya Giriş Kitabı’nın ikinci
baskısının yapılma ihtiyacı duyuldu. Kitabımızın ilk baskısının hazırlanmasında
emeği geçen merhum Prof. Dr. Cengiz Utaş ve sayın Prof. Dr. Muhammet Güven’e;
İç Hastalıkları AD öğretim üyeleri olmak üzere farklı branşlardan destek olan
öğretim üyelerine ve emeği geçen herkese teşekkür ederiz.
Prof. Dr. Şebnem Gürsoy
Doç. Dr. Sibel Akın
HASTA HAZIRLAMA
Prof. Dr. Muhammet Güven
Doç. Dr. Sibel Akın
Erciyes Üniversitesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı
ANAMNEZ (Hasta ile görüşme)
Hekimlik bir sanat olup bu sanatta usta çırak ilişkisi hekim yetiştirilmesinin en
önemli kısmını oluşturmaktadır. Hekimlik sanatının temel taşlarından biri olan iyi
anamnez almayı öğrenmek esastır. Görülen hastalık ve hasta sayısı arttıkça anamnez
alma becerisi gelişir. Anamnezin doğrudan hekim tarafından alınması hastanın
semptomlarını ne ölçüde vurguladığının gözlenmesine olanak sağlar.
Anamnez, hastanın yaşantısında bugüne kadar zihinsel ve fiziksel sağlığını etkileyen
olayların bütününü oluşturmaktadır. Hasta ile yapılan görüşme muayene odasında
ya da hastane odasında hasta yatağında olmaktadır. Görüşme yapılan ortamın yeterli
aydınlıkta, sessiz ve görüşmeyi olumsuz etkileyecek dış etkenlerden uzak olması
gerekmektedir. Görüşme sırasında hekim hasta güven ilişkisinin oluşabilmesi için
temiz bir beyaz önlük tercih edilmeli ve bireysel bakıma özen gösterilmelidir.
Görüşmeye hekim hastanın güvenini kazanmak açısından kendini tanıtarak
başlamalıdır ve kurumsal kimlik kartını yakasında bulundurmalıdır. Hasta ile
görüşmeye başlamadan önce neler yapılacağı hastaya bildirilmelidir. Gözlerin
hastanın gözleri ile aynı hizada olmasına dikkat edilmelidir. Hasta ile ciddi ve
mesafeli bir ilişki içinde olunmalı ve hasta istemediği sürece “amca” ya da “teyze “
gibi ifadeler kullanılmamalıdır. İyi bir anamnez almak tanısal yaklaşımın temelini
oluşturduğundan iletişim problemleri de göz önünde bulundurulduğunda görüşme
süresi uzayabilir, bu nedenle hastaya yeterli zaman ayrılmalıdır. Muayene odasında
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
hasta yakınının bulunması mevcut durumun izah edilmesi veya hastanın
gözlemlerinin doğrulanması açısından yararlı olsa da birden fazla yakının bulunması
ek bilgiler sağlamaktan çok aralarındaki fikir ayrılıklarından dolayı zaman kaybına
yol açmaktadır.
Genel Bilgiler
Tıbbi dosyanın eksiksiz ve doğru bilgilerle doldurulmasının sorumluluğu hekime
aittir. Hastayı hazırlayan doktorun ismi, sağlık merkezinin ismi, protokol numarası,
hazırlandığı bölümün ismi ve tarih, anamnez kâğıdının üst kısmına yazılmalıdır.
Özellikle acil servis ve yoğun bakım ünitesi gibi kritik hastaların takip edildiği
yerlerde tarih ve saat mutlaka yer almalıdır. Anamnezin kimden alındığı da dosya
da belirtilmelidir. Anamnez genelde hastanın kendisinden alınır ancak hastanın
bilincinin yerinde olmaması ve başka nedenlerle ailesinden, arkadaşından ya da
başka kişilerden alınmış olabilir. Bu durumun belirtilmesi gerekir.
Hastanın Kimliği: Adı, soyadı, yaşı, cinsiyeti, doğum yeri, mesleği, devamlı
oturduğu adresi kaydedilir.
Yaş: Hastanın yaşı önemlidir. Koroner arter hastalığı, diyabet, hipertansiyon gibi
birçok hastalığın görülme sıklığı yaşla artmaktadır. Genetik geçiş gösteren hastalıklar
veya metabolik birçok hastalık erken yaşlarda görülmektedir. Hastanın yaşı
semptom ve bulgularla birlikte hastanın hastalığı hakkında yol gösterici olabilir.
Cinsiyet: Bazı hastalıklar sadece bir cinsiyette görülürken (Hirsutism, over kanseri,
menopoz kadında; testis kanseri, hemofili A erkeklerde), bazı hastalıklar ise belli
cinsiyetlerde
daha fazla görülür (Sistemik
lupus eritamatozus
kadınlarda,
Poliarteritis Nodosa erkeklerde daha fazla görülür). Hastanın isminden cinsiyetinin
anlaşılamayabileceği unutulmamalıdır.
2
Hasta Hazırlama
Prof. Dr. Muhammet Güven - Doç. Dr. Sibel Akın
Memleketi veya uzun süreden beri yaşadığı yer: Hastalıkların bir kısmının bölgesel
özellik gösterdiği bilinmektedir.
bölgesinde,
Örnegin;
sıtma Güneydoğu bölgesinde,
mezotelyoma Nevşehir’in Karain
guatr Karadeniz bölgesinde
sık
görülmektedir.
Irk veya ülke: Eğer hasta farklı bir kökenden geliyorsa kaydedilmelidir. Bazı
hastalıkların çeşitli ırklarda daha fazla görüldüğü bilinmektedir. Ailevi Akdeniz ateşi
Türkler, İsrailliler ve Japonlarda; alfa talasemi güneydoğu asya toplumlarında daha
sık görülmektedir.
Eğitim durumu: Hastanın zeka ve yorumlama fonksiyonu hakkında bilgi vereceği
gibi hastaya sorulacak soruların şeklinin belirlenmesinde de yardımcı olacaktır.
Okuma yazma bilmeyen bir hastanın sayı sayamayabileceği unutulmamalıdır.
Evlilik ve çocuk durumu: Hastanın cinsel, endokrin, sosyal ve psikolojik durumu
hakkında fikir verecektir.
Şikayet: Hastanın kendi anlatımı ile hastaneye getiren neden öğrenilmelidir. Sadece
semptomlar kaydedilmeli, hastanın şüphelendiği tanılar dikkate alınmamalıdır.
Örneğin; baş dönmesi, baş ağrısı, bulantı, kusma, karın ağrısı, halsizlik, iştahsızlık,
çabuk yorulma gibi. Bu ifadeler yazılırken tıbbi kelimeler kullanılmamalı, doğrudan
hastanın ifadesi yazılmalıdır. Şikâyetlerin her biri tek bir kelime ya da kısa cümlelerle
ifade edilmelidir.
Hikâye: Hastanın hikâyesini kaydederken geliş şikâyetlerinden başlamak gerekir.
Şikâyetlerin her biri tek bir kelime veya kısa cümlelerle ifade edilmelidir ve
şikâyetlerin ne zamandan beri birlikte olduğu da belirtilmelidir (Örneğin bir aydır
karın ağrısı, son bir haftadır bulantı ve kusma olmasının belirtilmesi). Hikâye
alınırken her zaman için hastanın kendi ifadeleri kullanılmalıdır tıbbi kelimeler
3
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
hikâyede yer almamalıdır. Daha önce konulan bir tanı hikaye içinde yer almamalıdır.
Örneğin
hikâye
20
yıldır
diyabeti
ve
hipertansiyonu
olan
hasta
olarak
başlamamalıdır bu bizim pratiğimizde çok karşılaştığımız sorunlardan biridir.
Geliş şikâyetleri ayırıcı tanı yapmak için çıkış noktasıdır. Semptomların her biri
ayrıntılı olarak tanımlanmalıdır. Sorun ne zaman başlamış? Zaman içerisinde nasıl
seyretmiş, artma veya azalma göstermiş mi? Şikâyetleri için herhangi bir girişimde
bulunmuş mu, bulundu ise faydası olmuş mu? Neden şikâyetlerin başlangıcında
gelmemiş, geldiği gün farklı bir durum olmuş mu? Daha önce benzeri bir durumla
karşılaşmış mı ? Çevresinde benzer bulguları olan başka hasta var mı? Şikâyetlerini
etkileyen faktörler var mı? Hasta şikâyetlerini nasıl tanımlıyor (ağır, orta, hafif)?
Başlangıçta veya sonradan ortaya çıkan ve semptomlara eşlik eden farklı bir şikâyeti
var mı? Hastaların büyük bir kısmı esas şikâyetlerini anlatmak yerine eski
hastalıklarından bahsederek bununla arasında bağlantı kurmaya çalışırlar. Doktor bu
durumda yönlendirici olmalıdır. Örneğin; ağrı yakınması ile gelen bir hastada
ağrının ne zaman başladığı, yeri, yayılıp yayılmadığı, şiddeti (hafif, orta, şiddetli),
azalıp azalmadığı, azaldıktan sonra şiddetinde artış var mı? Karakteri (yanıcı, batıcı,
bıçak saplanır gibi) vücudun pozisyonu ile ilişkisi, hareket etmekle artma ya da
azalma gösteriyor mu?, ağrı kesicilere yanıt veriyor mu? sorgulanmalıdır. Her bir
semptomun analizi farklı şekilde yapılmalı, o semptoma yol açabilecek sebepler ve
hastalıklar düşünülerek hastaya ona göre sorular sorulmalı ve değerlendirme
yapılmalıdır.
Mevcut Hastalıklar
Hastanın halen adı konmuş bir hastalığı varsa kaydedilmelidir. Hastalığın başlama
zamanı, süresi ve sıklığı, yerleşim ve yayılım yeri, karakteri (geçici, tekrarlayıcı,
kıvrandırıcı, batıcı gibi terimler ile ifade edilir), etkileyen faktörler, eşlik eden
4
Hasta Hazırlama
Prof. Dr. Muhammet Güven - Doç. Dr. Sibel Akın
özellikler (ağrı, nefes darlığı, bulantı, kusma gibi), kullandığı ilaçlar (mevcut hastalık
için), şu andaki durumu, hastanın yaşantısına etkileri sorulmalıdır.
Hastanın esas şikâyeti ile mevcut hastalığı arasında ilişki olup olmadığı doktor
tarafından saptanıp bununla ilişkili sorular sorulmalıdır. Bilinç bozukluğu ile gelen
bir hastanın diyabetli olduğunu ve insülin kullandığını öğrenirseniz bu bir
hipoglisemi tablosu olabilir. Ateş şikâyeti ile gelen bir hastanın kalp kapak hastalığı
olduğunun bilinmesi enfektif endokardit yönünden hekimi araştırmaya yöneltebilir.
Özgeçmiş
1. Tıbbi Hikâye; Size başvuruncaya kadar genel sağlık durumu nasılmış? Çocuklukta
geçirdiği hastalıklar ve yaptırdığı aşılar, yetişkin dönem hastalıkları olan diyabet,
hipertansiyon, kalp hastalıkları, siroz, böbrek yetmezliği, akciğer hastalıkları,
kanserler (hastanın durumuna göre sorulmalıdır) ve diğer kronik hastalıklarının
olup olmadığı sorulmalıdır. Geçirdiği tüberküloz, brusella, akut eklem romatizması
gibi kronik enfeksiyonlar var mı? geçirdiği ameliyatlar ve ne zaman geçirdiği ya da
geçirdiği travmalar ve nasıl sonuçlandığı, alerji durumu, hastaneye yatış durumu;
yattı ise ne zaman, ne kadar, ne için yatmış ve ne tür tedavi uygulanmış? Devamlı
kullandığı ilaçlar (eğer mümkünse ilaçların görülmesi uygun olacaktır). Hastalara
sigara, alkol, aşırı çay, kahve ve benzeri alışkanlıklarının olup olmadığı sorulur.
Sigara kullanıyorsa miktarı ve kaç yıldan beri içtiği sorulur. Alkol kullananlarda
süresi, miktarı ve sıklığı sorulur. Hastalara kullandığı reçeteli ve reçetesiz ilaçları
sorgulanmalıdır.
Hepatotoksik,
nefrotoksik
olabilecek
ilaçları
alıp
almadığı
öğrenilmelidir. Yine herhangi bir ilaca karşı duyarlı olup olmadığı da öğrenilmelidir.
Kadın hastalarda âdet durumu, yaptığı doğum ve düşükler sorulur. Gebelik
sırasında yaşadığı problemler varsa kaydedilir. Uyku, iştah, miksiyon ya da
5
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
defekasyon problemleri ve son zamanlarda yabancı ülkeye seyahat durumu olup
olmadığı da sorgulanmalıdır.
2. Kişisel ve Sosyal Hikâye; Burada kişinin eğitim durumu, ev ve iş ortamının
özellikleri, birlikte yaşadığı ya da çalıştığı bireyler ve onların sağlık durumları, gelir
durumu, yemek alışkanlıkları, kullandığı vitamin veya mineral varlığı, bitkisel ilaç
kullanımı, evde beslediği hayvanların olup olmadığı, hobileri, katıldığı toplumsal
aktiviteler ve hijyen alışkanlığı sorgulanmalıdır. Özellikle de yaşlıların yaşadığı
ortam nasıl? düşme riski var mı? aydınlatma yeterli mi ? sorgulanmalıdır.
3. Aile Hikâyesi; Anne, baba ve kardeşlerinin sağlık durumu ve kesin tanı almış
hastalıkları sorgulanmalıdır. Ölmüşlerse kaç yaşında öldükleri ve ölüm nedenleri
nelerdi sorgulamak gerekir. Ailede aynı bulgulara sahip başka birey var mı? Ailede
kalıtımla ilgili olan kronik hastalık, kalp hastalığı, diyabet, kanser, hipertansiyon gibi
sorgulanmalıdır.
Ek olarak kalıtımsal böbrek ve karaciğer hastalıkları, kan
hastalıkları, iskelet sistemi hastalıkları, metabolik hastalıklar (Gut, amiloidoz v.s),
endokrin bozukluklar, akciğer hastalıkları, mental bozukluklar ve epilepsi gibi
durumlar sorulmalıdır. Bazı hastalıklar (tüberküloz gibi) birlikte yaşamaktan
kaynaklanabilir.
Ayrıca
bazı
hastalıkların
genetik
geçiş
gösterebileceği
de
unutulmamalıdır.
Sistemlerin Gözden Geçirilmesi
Sistemlerin gözden geçirilmesi fizik muayeneye geçmeden önce hastanın anamnez
sırasında unuttuğu, üzerinde durmadığı veya önem vermediği bazı belirti ve
bulguların ortaya çıkmasına yardımcı olacaktır. Baştan topuğa kadar bütün sistemler
ile ilgili soru sorulmalıdır standart bir sorgulama uygulanmayabilir ancak her
doktorun kendisi tarafından geliştirilmiş bir sorgulama düzeni olmalıdır. Bu düzen
içinde hangi soruların sorulması gerektiğine hekim kendisi karar vermelidir. Ancak
6
Hasta Hazırlama
sorgulama
Prof. Dr. Muhammet Güven - Doç. Dr. Sibel Akın
sırasında
hastayı
zorlayıcı
davranışlar
hastanın
olmayan
bazı
yakınmalarda bulunmasına neden olabilir. Burada yol gösterici bazı sorular
verilecektir:
1. Genel: Vücut ağırlığında değişiklik, halsizlik, yorgunluk, isteksizlik, ateş basması,
yaygın vücut ağrıları var mı ?
2. Cilt, saçlı deri ve tırnaklar: Hasta tarafından fark edilen değişiklikler (renk, şekil,
kırılma, dökülme), şişlikler, kesiler, eskiye ait hastalık hikayesi.
3. Baş-boyun:
Baş ağrısı,
baş dönmesi, bilinç bozukluğu, görme bozukluğu,
gözlerde yanma ve sulanma, gözlerde kızarıklık, çift görme, fotofobi, kuru göz,
göz kapaklarında şişlik ve pitozis, işitme bozukluğu,
kulak ağrısı ve akıntı,
kaşınma ve tıkanıklık olması, kulakta kanama, kulak çınlaması, burun kanaması,
burun tıkanıklığı ve akıntı, alerjik rinit hikayesi, geniz akıntısı, koku alma
bozukluğu, sinüzit hikayesi, dil ve ağızda yaralar olması ve yanma hissi, dilde
büyüme, ağız boşluğunda şişlik, diş eti kanaması, tat alma bozukluğu, diş
sorunları, bademciklerde şişme ve ağrı, yutkunurken ağrı olması, yutma güçlüğü,
konuşma bozukluğu, ses kısıklığı, protez olup olmadığı, boyunda ağrı, şişlik,
hareket kısıtlılığı.
4. Memeler: Ağrı, akıntı, şişlik ve kitleler, renk değişikliği, hastalık hikâyesi.
5. Kardiyovasküler sistem: Hastalık hikayesi, göğüs ağrısı, çarpıntı, siyanoz, nefes
darlığı, hipertansiyon veya hipotansiyon hikayesi, senkop, ödem, efor dispnesi,
paroksismal nokturnal dispne, ortopne, kapak hastalığı öyküsü, yürürken
başlayan dinlenmekle geçen bacak ağrısı, varis hikayesi.
6. Solunum sistemi: Solunumla değişen göğüs ağrısı, öksürük, balgam, hemoptizi,
nefes darlığı, hırıltılı solunum, tüberküloz ve pnömoni öyküsü, astım öyküsü.
7. Gastrointestinal sistem: Karın ağrısı, bulantı, kusma, ishal, kabızlık, ağızdan kan
gelmesi, kanlı dışkılama, hemoroid öyküsü, şişkinlik hissi, midede ağrı, yanma ve
7
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
ekşime olması, ağza ekşi su gelmesi, gıda alerjisi, yutma güçlüğü, sarılık,
hazımsızlık.
8. Üriner sistem: Ağrı, ağrılı idrar yapma, poliüri, oligüri, noktüri, idrar kaçırma,
hematüri, idrar renginde değişme, idrar yollarından akıntı gelmesi, idrar
yaparken zorlanma veya çatallanma olması, taş düşürme hikâyesi.
9. Genital sistem: Bulaşıcı hastalık öyküsü, ilaç hikayesi (oral kontraseptif), diğer
kontrasepsiyon metodlarını kullanıp kullanmadığı, libido/impotans problemleri,
ağrı, fertilite durumu, menstrüel siklus durumu, kanama miktarı ve süresi,
dismenore, gebelik ve doğum sayısı, düşük durumu.
10. İskelet sistemi: Ağrı, hareket kısıtlılığı, kramplar, deformiteler, eklem şişliği, kas
güçsüzlüğü, sabah sertliği, kırık ve travma hikayesi.
11. Sinir sistemi: Geçirdiği hastalıklar, felç, epilepsi, baş dönmesi, şuur bozukluğu,
tremorlar, istemsiz hareketler, duyu (tat, dokunma, derin duyu, ısı) bozukluğu,
baş ağrısı, travma hikayesi, konuşma bozukluğu.
12. Psikolojik ve mental durum: Halüsinasyonlar, depresyon, intihar düşünceleri,
sosyal problemler, zeka ve eğitim durumu, hafıza problemleri, korkulu rüya
görme, işlediği suçlar ve suç eğilimi.
13. Endokrin sistem: Guatr, sıcak-soğuk intoleransı, aşırı terleme, açlık hissi, hızlı kilo
kaybı, sık idrara çıkma gibi sorular sorularak sistemler hakkında bilgi edinilir.
FİZİK MUAYENE
Bu bölümde genel bir fizik muayenede uyulması gereken kurallar anlatılacaktır. Her
sistemle ilgili muayeneler ilgili bölümlerde ayrıntılı olarak ele alınmıştır.
Hastanın fizik muayenesi doktorun hastayı ilk gördüğü andan itibaren başlar.
Doktor iyi bir gözlemci olmalıdır. İlk izlenimler önemlidir. Hastanın nasıl geldiği
(yürüyerek, destekli, sedyede, topallayarak, bilinci kapalı olarak v.b.), geldiği sırada
genel görünümündeki değişiklikler (ızdıraplı, gülerek, bağırarak gibi), şikayetlerini
8
Hasta Hazırlama
Prof. Dr. Muhammet Güven - Doç. Dr. Sibel Akın
nasıl ifade ettiği, hekimle konuşma sırasındaki davranışları (hipertiroidili hasta
yerinde duramaz) kaydedilmelidir.
I-Genel Görünüm
Hastanın belirttiği yaşta gösterip göstermediği, deformite veya duruş bozukluğu
olup olmadığı, görüntüde bir patoloji varlığı (akromegalik veya hipotiroidik
görünüm, gelişme geriliği, şişmanlık veya aşırı zayıflık, ciltte renk değişikliği veya
yapısal değişiklikler, döküntüler) araştırılmalıdır.
II-Yaşamsal Bulgular
1. Kalp tepe atımı: Kalbin çalışma hızı ve ritmi hakkında bilgi verir. Stetoskopla
kalp apeksinden dinlenir ve bir dakika süre ile atımlar sayılır. Burada birinci kalp
sesi esas alınmalıdır. Ritmin düzenli olup olmadığı kontrol edilir. Normal bir
erişkinde 50-100/dak.’lık atım normal kabul edilir.
2. Nabız: Bazen kalp tepe atımı yerine kullanılmaktadır. Periferik arterler üzerinden
atımların sayılması olayıdır. Kalp tepe atımı bu konuda daha iyi bilgi sağlar.
(Nabız şekilleri için Kalp Muayenesi bölümüne bakınız).
3. Solunum sayısı:
Hastanın arkasında durularak göğüs kafesinin hareketleri
incelenir ve solunum sayısı sayılır. Normalde 12-18/dak. arasındadır. Bu sınırların
üzerinde ise hiperpne veya takipne, altında ise hipopne denmektedir.
4. Ateş: Ateşli hastaya yaklaşım bölümünde anlatılmıştır.
5. Kan basıncı: Genellikle hastanın üst ekstremitesinden civalı veya civasız bir
manometre ile ölçülür. Manometrenin manşon kısmı üst kola brakiyal nabız
açıkta kalacak şekilde bağlanır. Steteskop brakiyal arter nabzının alındığı alana
yerleştirilir. Manşon şişirilirken bir elle radyal arter nabzına bakılır. Nabız
kaybolduktan sonra manşon 20 mmHg kadar daha şişirilir. Sonra yavaşça
boşalması sağlanır. Stetoskopta nabız atımlarının (Korotkoff sesleri) duyulduğu
nokta sistolik basınç, seslerin kaybolduğu nokta ise diyastolik basınçtır.
9
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Normalde sistolik basınç 90-140 mmHg, diyastolik basınç 60-90 mmHg arasında
değişir. Bu değerlerin üstü hipertansiyon, altı hipotansiyon olarak kabul edilir.
III-Genel İlkeler
Burada fizik muayenenin 4 temel kuralı hakkında genel bilgiler verilecektir.
Ayrıntıları ilgili bölümlerde bulabilirsiniz.
1. İnspeksiyon: Hastanın gözlenmesi. Hastanın dış görünüşünden sistemlerle ilgili
gözlemlere kadar değişen bir spektrumda normalden sapmalar kaydedilir.
2. Palpasyon: Dokunarak muayene. Deri, deri ekleri, karın boşluğu, solunum
sistemi,
kalp,
genital
organlar,
iskelet
sistemi,
nöromüsküler
sistem
muayenelerinde yardımcı olabilir.
3. Perküsyon: Çeşitli organların içerikleri (hava, sıvı, kitle) hakkında bilgi edinmek
amacı ile yapılır. Sol el muayene edilecek organın üzerine yerleştirilir. Sağ el orta
parmağı el bilekten hareket edecek şekilde sol el orta parmağına vurularak ses
çıkarılmaya çalışılır. Ancak sol elin organ üzerine fazla bastırmamasına dikkat
edilmelidir. İçi hava ile dolu parankimsiz organlarda timpanik ses (mide gibi),
parankimli organlarda sonor (akciğer gibi) ses alınır. Hava içermeyen parankimli
organlar (karaciğer gibi) ise mat ses oluştururlar.
4. Oskültasyon: Kalp, akciğer, barsak gibi çeşitli organların hareketleri sırasında
oluşturduğu normal ve patolojik seslerin değerlendirilmesinde yararlanılır.
Stetoskop denilen cihazlar kullanılarak yapılır.
10
ATEŞLİ HASTAYA YAKLAŞIM
Prof. Dr. Mehmet Doğanay
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı
TANIM
Ateş, vücut ısısının yükselmesi olarak tanımlanır.
Ateş cevabı: Hastalığa verilen fizyolojik kompleks bir reaksiyondur. Bu reaksiyonda
sitokinlere bağlı vücut ısısının yükselmesi, akut faz reaktanlarının açığa çıkması, birçok fizyolojik, endokrinolojik, immünolojik sistemlerin aktivasyonu yer alır. Ateş,
ateş cevabının bir komponentidir.
Hipertermi: Vücut ısısında regülasyon bozukluğu sonucu gelişir. Pirojen sitokinlerin
etkisi yoktur ve standart antipiretikler ateşi düşürmez. Kontrol edilemeyen ısı yapımı, yetersiz ısı kaybı veya bozuk termoregülasyon vardır.
Vücut Isısının Ölçülmesi
Hastaların vücut ısısının ölçülmesinde civalı veya elektronik termometreler kullanılmaktadır. Pratikte en fazla kullanılan civalı termometrelerdir. Klinik uygulamalarda vücut ısısının ölçülmesi; deri ve deri kıvrımlarından (aksiller bölge, inguinal
bölge, ağız, rektum ve timpanik membrandan) olmaktadır. En pratiği koltuk altı ve
ağızdan ölçümdür. Ağız yolundan vücut ısısı ölçümlerinde hastanın koopere olması
gerekir. Şuuru bozuk veya bulanık, entübe hastalarda ağız yolundan vücut ısısı ölçümü önerilmez. Sıcak veya soğuk gıdaların alınması veya içeceklerin içilmesi ve
sigara oral dereceyi etkiler. Palpasyonla hastaların ateşleri fark edilebilir fakat bu
yöntem her zaman çok duyarlı olmayabilir. Onun için çok güvenmemek gerekir.
11
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Hastalarda vücut ısısı hastanın kendi özel termometresi ile ölçülmeli ve termometreyi koymadan önce derecesi kontrol edilmelidir. Eğer vücut ısısı koltuk altından ölçülecek ise hastanın teri silinmelidir. Derece ölçülecek anatomik yere (ağız, anüs veya
koltuk altı) konulmalı ve 3-5 dak. beklenilmelidir. Bu bekleme süresinden sonra derece okunmalıdır.
Normal Vücut Isısı ve Termoregülasyon
İnsan vücut ısısı günlük aktiviteye ve dinlenmeye paralel olarak (uyanıklık–uyku
siklusu) fizyolojik değişiklik gösterir. Vücut ısısı öğleden sonra veya akşama doğru
en yüksek, sabaha doğru en düşük seviyededir. Gece çalışanlarda ise vücut ısısındaki
bu değişim tersine döner. Egzersiz, beslenme, bazı alt hastalıklar (kronik böbrek
yetmezliği, şok, ısı ölçülen anatomik yerlerde lokal enfamasyon) bu fizyolojik değişikliği etkiler. Hastanın stomatiti veya rektiti varsa, oral veya rektal ısı ölçümlerinin
normalin üstünde çıkacağını akılda bulundurmak gerekir. Kadınlarda da ovülasyon
zamanında vücut ısısı 0.5 oC yükselir.
Normal vücut ısısı şahıslara göre farklılık gösterebilir. Gün içinde vücudun fizyolojik
fonksiyonlarına paralel olarak sirkadiyan ritim gösterir. Sabahın erken saatlerinde,
saat 02:00-08:00 arasında en düşük, akşama doğru saat 16:00-21:00 arası ise en yüksek düzeydedir.
Oral vücut ısısı sabah erken saatlerde 37.2 oC ve akşama doğru (saat 16:00-18:00) 37.7
o
C kadar yükselmektedir. Koltuk altından ölçülen vücut ısısı ise oral yoldan ölçülen
vücut ısısından 0.5 oC daha düşüktür. Erişkinlerde ölçülen rektal ısı oral ısı ile aynı
olabilir veya 0.4 oC kadar yüksek olabilir. Normal bireylerde sabah ile akşam vücut
ısıları arasındaki fark genellikle 0.5 oC’dir. Bazı şahıslarda bu fark 1 oC’ye kadar çıkabilir. Organizmada ısı biyokimyasal reaksiyonlar sonucu ortaya çıkmaktadır. İstira12
Ateşli Hastaya Yaklaşım
Prof. Dr. Mehmet Doğanay
hat halinde ise, vital organların çalışması sonucu ve hareket ile organizmada ısı oluşur. Oluşan bu ısının insan vücuduna dağılımı kan dolaşımı ile olmaktadır. Çevre
ısısının artması veya egzersiz ile vücut ısısının artması sonucu vücut ısısı yükseldiğinde deri ve derialtı kan dolaşımı artar, periferde vazodilatasyon oluşur. Terleme ve
evaporasyon ile vücut ısısı sabit tutulmaya çalışılır. Çevre ısısı değiştiğinde ise üşüme hissi ile adaleler kasılır, periferde vazokonstriksiyon oluşur, periferik dolaşım
azalır. Isı kaybı azalır ve organizma ısısı sabit tutulur.
Organizmada vücut ısısını sabit tutan ve yukarıdaki mekanizmayı sağlayan merkez,
santral sinir sistemidir. Termoregülasyonda, santral sinir sisteminde hipotalamus ve
limbik sistemden aşağı beyin sapı ve retiküler yapıdan, spinal kord ve sempatik
ganglionlara kadar birçok yapı görev alır. Bu yapılar arasında ön hipotalamus merkez görevi görmektedir. Bu merkez deriden ve iç organlardan gelen ısı ile ilgili uyarıları değerlendirir. Vücuttan ısı kaybını artırarak veya azaltarak, vücut ısısını sabit
tutmaya çalışır.
Birçok endojen maddeler ve ilaçlar, hipotalamusta yer alan nöronların aktivitesini
etkileyerek ısı regülasyonunu etkilerler. Bunların en iyi örneği ateş oluşumunda rol
oynayan pirojen sitokinlerdir.
Pirojenler
Pirojenler iki kategoriye ayrılırlar; ekzojen pirojenler ve endojen pirojenler. Vücut
dışında oluşanlar ekzojen pirojenlerdir. Bunlara örnek olarak mikroorganizmalar,
mikroorganizma toksinleri, antijenik yapıları gösterilebilir. Endojen pirojenler ise
konak hücrelerinden açığa çıkan pirojen sitokinlerdir ve ateş cevabının ara mediyatörleridir. Endojen sitokinler dışında da bazı endojen moleküller endojen pirojen
fonksiyonu görürler. Bunlar ise antijen-antikor kompleksi, bazı androjenik steroid
13
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
metabolitleri, enflamatuar safra asitleri, kompleman ve bazı lenfositlerden açığa çıkan moleküllerdir. Günümüzde bilinen en önemli pirojen sitokinler; interlökin-1 (IL ve IL), tümör nekroz faktörü- (TNF ) ve inteferon ’dir (IFN  ). Bu pirojen sitokinlerin santral sinir sisteminde mi oluşarak veya kan-beyin bariyerini dolaşımla
geçerek mi termosensitif nöronları etkilediği ve ateşe neden olduğu konusu henüz
açıklığa kavuşmamıştır. Pirojen sitokinlerin etkisi ile “circum ventrikülar” organlarda oluşan prostaglandin E2 de ateş oluşumunda rol oynayan önemli mediyatörlerdendir.
Akut Faz Cevabı
Pirojen sitokinler, organizmada ateş cevabı dışında birçok fizyolojik reaksiyonları da
etkilerler. Fizyolojik reaksiyonların hepsi akut faz cevabı olarak isimlendirilir. Bu
reaksiyonlar uykuya meyil, anoreksiya, plazma proteinlerinin sentezinde değişiklik,
kortikotropin salgılayan hormon, glukagon, insülin, kortikotropin, kortizol, adrenal
katekolaminler, büyüme hormonu, tiroidi stimüle eden hormon, tiroksin, aldosteron
ve arjinin vazopressin gibi hormonların sentezinde değişikliklerdir. Akut faz cevabı
esnasında kemik formasyonunda inhibisyonla beraber negatif nitrojen balansı, glukoneogenez ve lipid metabolizması değişimleri de olur. Serumda çinko ve demir
konsantrasyonu azalır, bakır konsantrasyonu artar. Akut faz cevabında lökositoz,
trombositoz ve eritropoezde azalma gibi hematolojik değişiklikler görülebilir. Eritropoezin azalması uzun süren enflamasyonlarda anemiye neden olur.
Akut faz cevabı genellikle bakteriyel enfeksiyonlar, travma, malign kanserler, yanıklar, doku infarktları, immünolojik olaylar, aşırı egzersiz ve doğumlarda görülür.
Akut faz cevabı olarak hepatositlerden sentezlenen proteinlerin bir kısmının sentezi
artar (C-reaktif protein, serum amiloid A, fibrinojen, seruloplazmin, ferritin, fibronektin gibi), bir kısım proteinlerin (albümin, transferrin gibi) ise sentezi azalır. Klinik
yaklaşımlarda en fazla C-reaktif protein artışı üzerinde durulmaktadır.
14
Ateşli Hastaya Yaklaşım
Prof. Dr. Mehmet Doğanay
Klinik Yaklaşım
Ateş genellikle enfeksiyon hastalıkları, enflamatuar veya neoplastik hastalıkların bir
klinik belirtisidir. Ateşin olmayışı bu hastalıkların olmadığını göstermez. Hastanın
hikâyesi, alt hastalıkları, yaşı, bilinen bir patojen ile temas, semptomların başlayışı,
hastanın görünümü, ateşin takibi ve ateş tipi, klinik ve laboratuvar bulguları, hastada
genellikle ateş nedenini ortaya koyar.
Tanı amacı ile ateş akut, subakut veya kronik olarak değerlendirilebilir. Lokalize
semptomlar olabilir veya olmayabilir. Ateş ile beraber lokalize semptomları olan hastalarda tanı daha kolaydır. Lokalize semptomları olmayan ateşli hastaların tanısı zorluk göstermektedir.
Tanıda en çok yardımcı olan lokal organ bulguları, karaciğer büyümesi, dalak büyümesi, bölgesel veya genel lenfadenopati ve deri bulgularıdır. Yalnızca ateşi olan
hastalarda, ateş tipinin dikkatli takibi muhtemel tanıda kısmen yol gösterebilir.
Ateşli hastalarda seyahat hikâyesi son derece önemlidir. Bazı enfeksiyonların endemik olduğu tropikal ve subtropikal ülkelere seyahatten sonra gelişen ateşli hastalıklarda tanı koymada, seyahat hikâyesi bize ipucu verir. Örneğin falsiparum sıtma, sarı
humma, Lejyoner hastalığı gibi. Ayrıca seyahat ishalleri de önemli bir grubu oluşturmaktadır.
Hastanede yatan hastalarda gelişen ateşler ayrı bir öneme sahiptir. Enfeksiyöz, enfeksiyöz olmayan hastalıklara ve kullanılan ilaçlara bağlı olarak ateş gelişebilir. Hastalar, hastanede yapılan bütün işlemler göz önüne alınarak dikkatlice değerlendirilmelidir.
15
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Ateş Tipleri
Enfeksiyon hastalıklarında ateş, prodrom belirtileri ile beraber yükselmeye başlar,
gittikçe artar. Pnömoni, akut piyelonefrit gibi bazı enfeksiyonlarda ise ateş aniden
yükselir. Hastalarda ateşin yükselme döneminden sonra ateşli dönem başlar. Ateşin
seyri farklı karakter gösterir. Klasik olarak devamlı ateş, remittent ateş, intermittent
ateş, ondülan ateş, tekrarlayan ateş gibi ateş tipleri tanımlanmıştır. Klinisyenler tanıda eskiden ateş tipleri üzerinde önemle durmakta idiler. Bugün gelişen laboratuvar
olanakları ve tedavi olanakları ile ateş tipleri üzerinde pek durulmamaktadır.
Devamlı ateş: Hastanın ateşi gün boyunca yüksektir ve normale dönmez. Hastanın
ateşi gün boyu çok az farklılık gösterir. Bu farklılık 1 oC’nin altındadır.
Remittent ateş: Bu ateş tipi de devamlı ateşe benzer, gün boyu normalin üstündedir.
Gün içinde dalgalanma birkaç dereceyi bulabilir.
İntermittent ateş: Hastanın ateşi 39-40 oC’ye kadar yükselir, birkaç saat devam eder,
daha sonra da normal veya normalin altına iner. Bu ateş tipinin en tipik örneği sıtmada görülür. Hastanın ateşi 48 saatte veya 72 saatte bir üşüme titreme ile çıkar, 4-6
saat sonra normale döner. Apse formasyonlarında da üşüme titreme ile çıkan ateşler
olabilir.
Ondülan ateş: Ateş 39-40 oC’ye kadar çıkar, 7-14 gün devam eder, sonra normale döner. Yaklaşık aynı süre ateşsiz bir dönem ve daha sonra ateşli dönem görülür. Ondülan ateşin en tipik örneği brusellozda görülmektedir. Ondülan ateş tipine benzeyen,
düzensiz bir ateş tipi de lenfomalarda görülebilir ve PelEbstein tipi ateş veya düzensiz ateş olarak isimlendirilir. Tanısal değeri vardır.
16
Ateşli Hastaya Yaklaşım
Prof. Dr. Mehmet Doğanay
Tekrarlayıcı ateş (Relapsing fever): Ateşli ve ateşsiz dönemler birbirini takip eder.
İlk ateş epizodu, 3-6 gün süren, remittent ateş tipinde bir ateşli dönem, bunu ateşin
düşmesi ve 7-10 gün sonra ateş ve semptomların tekrarı ile seyreden bir tablodur.
Borelyozlarda görülür.
Hastalarda ateşin yüksekliği, hastalığın şiddeti ile paralel değildir. Vücut ısısının 41
o
C’nin üzerinde olması, genellikle enfeksiyon dışı nedenlere bağlıdır, hipertermi ve-
ya hiperpireksi olarak isimlendirilir. Hipertermi yapan nedenler: Santral ateş (neoplazmlar, travma veya enfeksiyona bağlı), ilaç ateşi, ısı çarpması, malign hipertermi,
malign nöroleptik sendrom gibi.
Vücut ısısının 36 oC’nin altında olması hipotermi olarak isimlendirilir. İleri yaşlarda,
soğuğa maruz kalma, hipotiroidi, ağır enfeksiyonlar, sepsis, antipiretiklerle tedavide
görülür.
Akut enfeksiyonların çoğunda hastalık döneminde diğer semptomlarla beraber ateş
vardır. Tedavi ile veya tedavi verilmeden genellikle 2 haftada akut enfeksiyonlarda
ateşin düştüğünü veya klinik tablonun daha kötüye gittiğini görmekteyiz. Yüzeyel
enfeksiyonlarda ve kronik enfeksiyonlarda hafif ateş olabilir veya hiç olmayabilir.
Nötropenik ve yaşlı hastalarda sıklıkla ateş olmaz veya çok bariz değildir. Bunların
aksine çocuklarda ateş cevabı şiddetlidir. Enfeksiyon hastalıklarında ateşin oluşmaması kötü prognozu ifade eder. Birçok enfeksiyon hastalığında semptomlar 2-4 haftada düzelir. Bazı hastalarda ateş nedenleri ortaya konulamaz. Üç haftadan daha
uzun süre 38.3 oC’nin üstünde ateşi olan, bir haftalık araştırmalara rağmen tanı konulamayan ateşler nedeni belirlenemeyen ateş (fever of unknown origin) olarak isimlendirilir. Bu ateş grupları ayrı değerlendirilmelidir.
17
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Laboratuvar Araştırmaları
Ateşli hastaların hikaye ve klinik bulgularını değerlendirdikten sonra tanıya gitmek
için öncelikle basit laboratuvar tetkiklerinden yararlanılır: Rutin kan sayımları, periferik yayma, idrar mikroskopisi ve kültürü, akciğer grafisi gibi. Olanak olan yerlerde
kan kültürü alınmalıdır. Sonra yapılacak serolojik testler için hasta serumu saklanmalıdır.
Akut enfeksiyonlarda lökosit sayımı basit, kolay ve yol gösterici bir yöntemdir. Piyojenik bakteriyel enfeksiyonlarda, bazen amebiyaz, leptospiroz ve tromboembolizm,
romatizmal ateş, Still hastalığı ve mekanik doku travmalarında da nötrofili görülür.
Nötropeni genellikle viral enfeksiyonlarda, tifo, bruselloz, riketsiya enfeksiyonları ve
visseral layşmanyazda da görülür. Nötropeni, ağır sepsis vakalarında da gözlenir.
Atipik mononükleer hücreler periferik yaymada, genellikle akut Epstein-Barr virüs
ve sitomegalovirüs enfeksiyonlarında görülür. Eozinofili daha çok paraziter enfeksiyonların doku invazyonlarında görülür. Trombositopeni birçok enfeksiyon hastalığına görülebilir. Bazı enfeksiyonların tanısı, sıtma, babesiyoz gibi, periferik yayma incelemesi ile konulabilir.
İdrarda proteinüri, üriner sistemi enfeksiyonu olmadan da ateşli hastalarda görülebilir. Buna febril proteinüri denir. İdrar mikroskopisinde piyüri ve gram boyasında
bakterinin görülmesi üriner sistem enfeksiyonu tanısını koydurur.
Ateşli ve semptomları ağır olan hastalarda mutlaka kan kültürü alınmalıdır. Bakteriyemi tanısı ancak kan kültüründe bakteri izolasyonu ile konur. Akciğer grafisi, basit
bir radyolojik tetkiktir. Atipik pnömoni, lober pnömoni, bronkopnömoni, akciğer
tüberkülozu tanılarında bize önemli bulgular verir. Birçok ateşli hastanın tanısında,
değişik serolojik testlerden de yararlanılabilir.
18
Ateşli Hastaya Yaklaşım
Prof. Dr. Mehmet Doğanay
Tedavi
Birçok akut enfeksiyonda, ilaç tedavisi gereksizdir. Bunların çoğunluğunu viral enfeksiyonlar oluşturmaktadır. Ancak bu hastaların semptomlarını rahatlatmak için
aspirin, parasetamol ve nonsteroid antienflamatuar ilaçlar kullanılabilir. Aspirinin
çocuklarda Reyè sendromuna yol açabilme riski vardır. Bu nedenle kaçınılmalıdır.
Erişkin hastalarda da mide mukoza irritasyonu yan etkisi göz önünde bulundurulmalıdır.
Hastanın vücut ısısını düşürmek için nemli çarşaf veya havlu tatbiki kullanılabilir.
Buzlu su uygulaması, ılık su uygulamasından daha çok hastayı rahatsız eder ve periferde vazokonstriksiyon yapar. Santral ısı kaybını artırmaz. Bu nedenle vücut ısısına
yakın nemli uygulama daha çok tercih edilmelidir. Parasetamol ve nemli uygulama
beraberce ısıyı daha çabuk düşürür. Kortikosteroidlerin de antipiretik etkileri vardır,
spesifikk endikasyonları olmadıkça bu amaçla kullanılmamalıdırlar.
Ateşli hastalar, genellikle oral almak istemezler, bazen bulantı ve kusma da eşlik
edebilir. Bu nedenle hastaların mayi ve kalori ihtiyaçları yerine konulmalıdır.
Ateşli hastayı ilk gören hekim iyi değerlendirmelidir. Ağır ve orta şiddette enfeksiyonu olan hastalar hemen hastaneye yatırılarak tetkik ve tedavi edilmelidir. Hafif
enfeksiyonlarda, ayaktan takip ve tedavi edilir. Ayaktan tedaviye karar verilen hastalarda, enfeksiyonun tuttuğu sistem ve enfeksiyon etkenine göre tedavi düzenlenmelidir. Bakteriyel enfeksiyonlarda uygun antibiyotik tedavisi verilir. Viral enfeksiyonlarda ise yalnızca semptomatik tedavi yeterlidir. Akut ateş ile müracaat eden hastaların çoğunluğunu viral enfeksiyonların oluşturduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle
akut ateşle müracaat eden her hastaya antibiyotik verilmemelidir.
19
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Akut ateşle müracaat eden hastalarda, meningokoksemi, sepsis, menenjit, endokardit, akut osteomiyelit ve septik artrit, falsiparum sıtma düşünülenler süratle hastaneye yatırılmalıdır. Ayrıca yaşlılar, hipogammaglobulinemisi olanlar, transplantlı hastalar, HIV enfeksiyonu olanlar ve diğer immünosüpresif hastaların akut ateşleri son
derece önem arz eder. Bu hasta gruplarında enfeksiyonların ağır seyredeceği ve
ölümle sonuçlanabileceği unutulmamalıdır.
20
DERMATOLOJİDE MUAYENE,
TANI ve GENEL TEDAVİ PRENSİPLERİ
Yrd. Doç. Dr. Salih Levent Çınar
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı
Dermatolojide tanı, hikaye (anamnez), muayene (dermatolojik ve genel sistem
muayenesi) ve laboratuvar yöntemleri kullanılarak konur.
ÖYKÜ ALINMASI
Unutulmamalıdır ki iyi bir hikâye sadece dermatolojide değil tüm diğer branşlarda
da tanıya ulaşmada esas araçlardan birisidir. Tanı ve tedaviden önce hasta ile iyi bir
iletişim kurulması gerekmektedir. Ancak bunu yaparken hastanın konudan
uzaklaşması ve gereksiz bilgiler vermesi kibarca önlenmeli ve hastalığı ile ilgili
hikaye ve detaylara dönmesi sağlanmalıdır. Hastanın yaşı, genel sağlık durumu,
mesleği, hobileri ve yaşam koşullan mutlaka öğrenilmelidir.
Hastaya önce şikayetinin ne olduğu sorulmalıdır. Hastalar subjektif ya da objektif
semptomlardan şikayetçi olabilirler.
Subjektif
yakınmalar,
dermatolojik
hastalığın
hastada
oluşturduğu,
gözle
görülmeyen, hastanın ifade ettiği şikayetlerdir. Dermatolojik subjektif semptomlar;
kaşıntı, yanma, batma, karıncalanma, ağrı ve uyuşukluktur. Bu semptomlar bazen
çok abartıldığı gibi, bazen de hasta tarafından göz ardı edilebilmektedir.
Objektif yakınmalar, gözle görülen ya da elle palpe edilen belirtilerdir.
21
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Hastalığın ortaya çıkışı, süresi, seyri, gelip gidici seyri ve daha önceki tedavilere
yanıtı öğrenilmelidir.
Tam bir medikal anamnez alınmalıdır. İlaç reaksiyonları birçok deri hastalığını taklit
edebildiğinden hastanın kullandığı sistemik ve topikal tüm ilaçlar öğrenilmelidir.
Aile hikayesi de öğrenilmelidir. Bu sayede bazı genetik hastalıklar ve enfeksiyon
hastalıkları yönünden ip uçları elde edilebilir.
Bunların dışında; seyahatler, ev ve iş yerindeki çevresel faktörler, hastalığın
mevsimsel ortaya çıkışı ya da tekrarlayıcı natürü, hastanın yaşadığı ortamın ısısı ve
nemi ve hastanın cinsel tercihi dermatolojik öyküde sorgulanması gereken diğer
önemli özelliklerdir.
MUAYENE
Dermatolojide, muayenenin aslını inspeksiyon ve palpasyon oluşturur. İnspeksiyon,
dermatolojideki muayene yöntemlerinden en önemlisidir. İnspeksiyon çıplak gözle
yapılabileceği gibi büyüteçlerden ve ışık kaynaklarından da yararlanılabilir.
Dermatolojik muayene sırasında en fazla dikkat edilmesi gereken şey hasta
mahremiyetidir.
Dermatolojik muayene saçlı deriden ayak tırnaklarına kadar sırası ile ve mukozaları
da kapsayacak şekilde yapılmalıdır. Deri ekleri ve bölgesel lenf nodları da
unutulmamalıdır.
İnspeksiyon iyi aydınlatılmış bir yerde ve mümkünse gün ışığında yapılmalıdır. Gün
ışığı arkaya alınmalı, hasta ışık karşısında muayene edilmelidir. Gün ışığı yeterli
değilse suni gün ışığı veren softone ışık kaynakları o yoksa floresan lambalardan
22
Dermatolojide Muayene, Tanı ve Genel Tedavi Prensipleri
Yrd. Doç. Dr. Salih Levent Çınar
yararlanılmalıdır. Sarı tonda olduklarından diğer ampul ışıkları altında renkler iyi
seçilemez ve bazı lezyonlar gözden kaçırılabilir.
Vitiligo ve melazma gibi pigmentasyon bozukluğu ile giden bazı hastalıklar Wood
ışığı (365 nm) ile karanlık odada daha net izlenir. Wood ışığı; tinea kapitis, tinea
versikolor ve eritrazmada da tanıya yardımcıdır. Mantar hastalıklarında yeşil refle,
eritrazmada mercan kırmızısı refle vererek direkt tanıya gitmede fayda sağlar.
Muayene odasının ısısı oda sıcaklığında (21-25°C) olmalıdır. Düşük sıcaklıklarda
oluşan vasokonstriksiyon bazı lezyonların maskelenmesine neden olabileceği gibi,
yüksek sıcaklıklarda da vazodilatasyona sekonder, normalde hastalığa eşlik etmeyen
eritem meydana gelebilir.
Dermatolojik muayenede hastanın tam soyunması gerekir. Sadece bir bölgeye
bakarak tanıya gitmek ise daima yanıltıcıdır. Bu nedenle hasta, aydınlatılıp ikna
edilerek tam soyunmanın sağlanması en iyi çözümdür. Karşı cinsiyetteki bir hasta
muayene edilirken yaşı kaç olursa olsun odada üçüncü bir şahısın bulunması
medikolegal açıdan gereklidir.
Diğer önemli muayene metodu olan palpasyonla, lezyonların kıvamı, deri
yüzeyinden yüksekliği, varsa derinliği, tabanının sert olup olmadığı, çevreye veya
derin dokulara yapışıklığı, fluktuasyon verip vermediği ve ısı artışı anlaşılabilir.
Muayene sırasında, deri yüzeyinde bir krut
(kabuk)
varsa, kaldırıp altı
incelenmelidir. Granülomatöz lezyon (örn: sarkoidoz) düşünüldüğünde diaskopi
uygulanabilir.
Deriye
cam
baskısı
uygulayarak
alttaki
dokuların
renginin
değerlendirildiği diyaskopik incelemede, yüzeyel kapillerlerin solmasıyla, granülom
yapılarının soluk zeminde elma jölesine benzer mat sarımsı renk aldığı gözlenir. Bu
23
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
yöntem
ayrıca,
purpurik
lezyonları
vazodilatasyondan
ayırt
etmede
de
kullanılmaktadır.
ELEMENTER LEZYONLAR
Elementer lezyonlar aşağıdaki özellikler göz önüne alınarak değerlendirildiğinde
tanıya daha rahat gidilir.
Dağılım: Elementer lezyonlar az ya da çok sayıda, tek tek ya da gruplar halinde, tüm
vücutta yaygın veya sadece deri pililerine parelel (pitriazis rozea) ya da
dermatomlara uygun şekilde (zona) olabilir.
Lokalizasyon: Dermatozların çoğu spesifik bir lokalizasyon gösterir. Hastalığa özgü
bu yerleşim yerlerinin bilinmesi tanı açısından kolaylık sağlar. Örneğin, psoriasis diz,
dirsek, sakral bölge ve saçlı deriyi, liken planus bileklerin iç yüzünü, genital bölgeyi
ve oral mukozayı seçer. Bazı deri hastalıklarında lokalizasyon hastalığın oluş nedeni
hakkında fikir verebilir. Örneğin sadece güneş gören yerlerde lokalize lezyonlar
güneş duyarlılığım düşündürmelidir.
Renk: Elementer lezyonların kendilerine özel renklerinin olması tanıda yardımcı
olabilir. Örneğin, liken planus papülleri viyole, lupom parlak kahverengi-kırmızı,
leprom ise bakır kırmızısı renktedir.
Sayı: Tanıya yardımcı bir kriterdir. Örneğin, penis üzerinde tek bir ülser sifılizi
düşündürürken, çok sayıda ülser yumuşak şankrı akla getirebilir.
Şekil ve çeşitlilik: Lezyonların şekil ve boylan önemli özellikleridir. Halka şeklinde
(annüler), çizgi şeklinde (lineer), eğriler gösterecek şekilde (sirsine), bantlar halinde
(zosteriform) veya madeni para büyüklüğünde (numüler) olabilirler. Elemanter
24
Dermatolojide Muayene, Tanı ve Genel Tedavi Prensipleri
Yrd. Doç. Dr. Salih Levent Çınar
lezyonların tek tip (monomorfik) ya da çok çesitli tipte (polimorfik) olması da tanı
açısından değer taşır.
Kenar özellikleri: Lezyon kenarlarının, yuvarlak, çok köşeli, girintili çıkıntılı olup
olmadığına mutlaka bakılmalıdır. Kenar farklılıkları özellikle ülsere lezyonlarda
tanıda değerlidir. Sifıliz ülserlerinin kenarları, zımbayla delinmiş gibi düzgün
görünümde iken, tüberküloz ve yumuşak şankr ülserlerinin kenarları girintili
çıkıntılı, dantela gibi oyulmuştur.
Yüzey ve taban özellikleri: Elemanter lezyonların yüzeyleri düz (liken planus),
girintili çıkıntılı, karnıbahar görünümünde (verruka vulgaris) olabilir. Palpasyonla
lezyonların kıvamının saptanması tanı açısından önem taşır. Örneğin, sifıliz
ülserlerinin tabanı sert iken, yumuşak şankr ülserlerinin tabanı yumuşak olarak
palpe edilir.
Duyu kusuru: Deri lezyonlarının muayenesinde, ağrı, dokunma, sıcak ve soğuk
hisleri sorgulanmalıdır. Dokunma hissine; ince bir fırça veya pamuk parçasıyla, ağrı
hissine; enjektör veya toplu iğne ucuyla, ısı hissine; sıcak ya da soğuk bir cismin
temasıyla bakılabilir. Leprada bu hislerde azalma hatta kaybolma görülür.
DERİ FENOMENLERİ
Bazı deri hastalıklarının kendilerine has belirtileri vardır. Bu belirtiler tanıda kolaylık
sağlar. Dermatolojide tanıda yol gösterici, hastalıklara has bu işaretlere veya
belirtilere "fenomen (signe)" ler denir.
Mum lekesi fenomeni: Psoriasise özgü bir fenomen olup histopatolojik bir değişiklik
olan parakeratozun bir göstergesidir. Psoriasis plağı künt bir cisim ile kazınacak
olursa, beyaz, sedef renkli kepeklerin görünür hale gelip, parçalar halinde
25
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
döküldükleri görülür. Bu olay, bir kumaşa damlayıp donan mum (parafin) lekesinde
de aynen gözlenebilir. Kumaş üzerindeki mum lekesi kazınacak olursa, o ana kadar
net olarak görülebilen kumaş, araya sızan hava kabarcıkları nedeniyle oluşan beyaz
renk yüzünden görünmez hale gelir ve kalın tabakalar halinde dökülür.
Auspitz fenomeni: Psoriasisde ve histopatolojik olarak papillamatozis gösteren
hastalıklarda pozitif olarak saptanan bir fenomendir. Psoriasis plağı kazındığında,
önce nemli bir tabaka görülür (Stratum spinozum). Kazımaya devam edildiğinde
papillaların tepe kısımlarının travmatize edilmesiyle, nokta tarzında kanama
odaklan gözlenir.
Talaş (yonga) belirtisi: Pitriazis versikolorda görülen bir belirtidir. Kepekli lezyonun
üzeri künt bir bisturi ile aynı yönde kazınacak olursa, kepeklerin bisturi önünde tıpkı
marangoz rendesi önünde biriken talaş (yonga) gibi biriktiği görülür.
Çivi belirtisi: Leşmanya (Şark çıbanı) için Dr. Hulusi Behçet tarafından tarif
edilmiştir. Lezyon üzerindeki sıkı yapışık kabuk kaldırılacak olursa, alt yüzünde, çok
sayıda, ince, dikensi çıkıntıların olduğu görülür. Bu çıkıntılar çiviye benzetilmiştir.
Diskoid lupus eritematozusda da aynı bulgu, çok daha ince çiviler halinde saptanır.
Nikolsky fenomeni: Bu fenomen epidermis içindeki normal yapışıklıkların kaybına
bağlı gelişmektedir. Fenomene değişik şekillerde bakılabilir. Sağlam bül üzerine
basınç uygulaması ile bül sıvısının sağlam deriye doğru ilerlemesi görülür. Sağlam
gibi gözüken deri üzerine parmakla lateral basınç uygulanması ile derinin kayması
ve ıslak bir deri yüzeyinin açığa çıkmasıdır. Bu durum haşlanmış patates kabuğunun
parmak ile kolayca soyulmasına benzetilebilir. Aynı zamanda patlamış bir bül,
kenarından tutulup çekilecek olursa epidermisin şeftali kabuğu gibi soyulduğu
26
Dermatolojide Muayene, Tanı ve Genel Tedavi Prensipleri
Yrd. Doç. Dr. Salih Levent Çınar
görülür. Nikolsky fenomeni birçok hastalıkta pozitif olabilir. Bunlardan en önemlileri
pemfıgus grubu hastalıklar ve toksik epidermal nekroliz (TEN)'dir.
Sigara kağıdı fenomeni: Etyolojisi ne olursa olsun deride oluşan atrofılerde görülen
bir belirtidir. Deri iki parmak arasında hafifçe sıkıştırılırsa, sigara kağıdı gibi ince
kırışıklıkların oluştuğu görülür.
Signe d'omnibus: Kaşların dış kısmının (lateral) simetrik olarak dökülmesi ile
kendisini gösteren bir belirtidir. Pek çok hastalıkta görülebilir. Bunların başında;
lepra, sifıliz, lenfoma, talyum zehirlenmesi ve nörodermatit gelir.
Sabouraud belirtisi: Seboreik alopesiye özgüdür. Parmaklar arasına sıkıştırılan
saçlar, verteks bölgesinden çekmekle kolayca çıktığı halde, kulak arkası ve ense
bölgesinden çekmekle kolay elegelmez.
Koebner fenomeni (izomorfik yanıt): Derinin her türlü travmaya, bu hastalıkların
elemanter lezyonlarını oluşturarak yanıt vermesi durumudur. Psoriasis, liken planus,
vitiligo ve pitriazis rozea bu fenomenin pozitif olduğu hastalıklara örnektir.
LABORATUAR YÖNTEMLER
Tanının kesinlik kazanması veya tanıyı güçlendirmek için başvurulan yöntemlerdir.
Dermatolojide kullanılan laboratuar yöntemleri şunlardır:
Nativ / homojenize preperat: Nativ preparat ve kültür yöntemleri tanıya yardımcı
yöntemlerdir. En pratik olanı nativ preparattır. Mantar infeksiyonu şüphesi olan
bölgeden bistüri ile kazıntı alınır ve lam üzerine konur. Lam üzerine alınan kazıntı
materyali lamel ile ortaya toplanır ve üzerine lamel kapatılır. 1-2 damla %20-30'luk
27
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
potasyum hidroksit (KOH) lamelin kenarına damlatılmak suretiyle, solüsyonun lamlamel arasına sızması sağlanır. Daha sonra preparat nemli bir ortamda, materyalin
cinsine bağlı olarak 20-30 dakika bekletilir. Söz konusu tırnak ya da saç olduğunda
bu süre 8-12 saate kadar uzatılmalıdır. Hazırlanan preparat ışık mikroskobunda
değerlendirilir. Protein yapısındaki keratin KOH ile erirken, selüloz membrana sahip
mantar elemanları sağlam kalır, ortaya çıkar ve alışkın bir göz ile rahatlıkla
saptanırlar. Parlak ışıkta mantar elemanları görülmeyeceğinden, inceleme yapılırken
ışığın azaltılmasına ve mikroskopun kondansatör parçasının aşağıya indirilmesine
dikkat edilmelidir.
Sitolojik testler: Bazı büllü hastalıklar, veziküllerle karakterize viral hastalıklar ve
hatta deri kanserlerinde özgün hücre tiplerine bakılarak tanıya gidilebilir. "Tzanck
yayması" sitolojik testlerin bir örneğidir. Pemfigus ve herpes infeksiyonlarının
tanısında kullanılır.
Deri yama testi: Alerjik kontakt dermatit (AKD) tanısı ya da şüphesi olan hastalarda
hastalığı tetikleyen alerjenlerin saptanmasında kullanılır. AKD tip 4 alerjik reaksiyon
(gecikmiş tip) sonucu meydana gelir. Son bir hafta içinde sistemik antihistaminik ve
immünsüpresif tedavi almamış olan hastanın kıllardan fakir bir vücut bölgesine,
tercihen sırt, alerjen maddeler uygun temizlik sonrası sırası ile yerleştirilir. Bu amaçla
dairesel ya da kare şeklinde dışına sızdırmayan odacıklı flasterler kullanılabilir. 48
saat kapalı kaldıktan sonra flasterler açılır. 15-20 dakika sonrası (flaster reaksiyonu
geçsin diye) herhangi bir maddeye karşı oluşan reaksiyon (eritem, papül, vezikül vs)
not edilir. Hasta bu defa sırtı açık şekilde eve gönderilir. Testin ilk koyulmasından
72-96 hatta bazen 120 saat sonra tekrar kontrole çağırılır ve olası gecikmiş bir
reaksiyon gözlemlenir. Eğer herhangi maddeye karşı reaksiyon gelişmiş ise hastaya
alerjen etken madde ve kişinin çevresinde bu alerjen maddeyi içerebilecek maddeler,
eşyalar ve olası besin maddeleri ile çarpraz reaksiyon hakkında bilgi verilmelidir.
28
Dermatolojide Muayene, Tanı ve Genel Tedavi Prensipleri
Yrd. Doç. Dr. Salih Levent Çınar
DERMATOLOJİDE GENEL TEDAVİ PRENSİPLERİ
Dermatolojide özellikle dıştan uygulanan tedaviler diğer tıp dallarından farklılıklar
gösterir. Genel olarak dermatolojide iki tedavi yöntemi mevcuttur.
Dışarıdan Uygulanan Tedavi Yöntemleri
Deriye tedavi amacıyla dışarıdan yapılan her türlü uygulama olup, 3 bölümde
incelenir:
1-Topikal Tedavi
Dışarıdan
etkili
birtakım
kimyasal
maddelerin
çeşitli
şekillerde
deriye
uygulanmasıdır. Bizi en çok ilgilendiren ve diğer dallardan ayıran yöntemdir.
Topikal tedaviler iki ana grupta incelenir:
1.a.Sıvı Topikaller
Banyolar: Vücudun tümünün ya da bir kısmının su veya suda eritilmiş etkili madde
ile temas ettirilmesidir. Uygulama süresi 10-20 dakikadır. Bu işlem için uygun küvet
ya da kaplar kullanılır. Banyo suyunun ısısı normal vücut ısısında olmalıdır.
Banyolar; antiseptik, antipruritik amaçla kullanılır. Klinikte en sık antiseptik amaçla
% 00.1'lik potasyum permanganat banyoları ve kepek banyoları kullanılmaktadır.
Pansumanlar: Etkili maddelerin suda eritilmesi ile hazırlanmış solüsyonlarla yapılan
uygulamalardır. Pansumanlar; her türlü sulanan lezyonda veya aktif hipereminin ve
ödemin olduğu lezyonlarda kullanılır. Sulantı seröz ise, zayıf antiseptikler, pürülan
ise kuvvetli antiseptikler tercih edilmelidir. % 0.1' lik rivanol kuvvetli antiseptiklere
bir örnektir. Ancak rivanol çamaşırları sarıya boyar ve kolay çıkmaz, ayrıca bu
maddeye karşı hassasiyet sık görülür. Hafif antiseptiklere örnek olarak % 2-3 ' lük
eau borique verilebilir. Çamaşırları boyamadığı gibi, bu maddeye karşı hassasiyet
nadirdir.
29
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Hazırlanan pansuman suyu uygun bir kaba dökülerek içinde gazlı bez ıslatılır.
Hafifçe sıkıldıktan sonra, bir veya iki kat halinde lezyon üzerine serilir. Kurumasını
beklemeden 3-5 dakikada bir aynı uygulama tekrarlanır. Uygulanan gazlı bez veya
tülbentin hafif ıslak ve nemli olmasına dikkat etmek gerekir. İşleme, semptomlar
ortadan kalkıncaya kadar, hasta uyanık olduğu sürece devam edilmelidir. Pansuman
sonucunda etkili maddenin lezyona direk teması dışında, ortamdaki sulantı, kurut
ve değişik artefaktlar uzaklaştırılır. Suyun buharlaşmasıyla, ısı kaybına bağlı olarak
lokal vazokonstriksiyon sağlanır ve eritemin gerilemesine de katkıda bulunulur.
Losyonlar:
Bir
veya
birkaç
etkili
maddeden
hazırlanan
solüsyon
veya
emülsiyonlardır. Keratolitik, antiinflamatuar ve antiseptik amaçla kullanılırlar.
1.b.Katı veya Koyu Kıvamlı Topikaller
Pudralar:
İnce
partiküller
haline
getirilmiş
katı
maddeler
olup,
deriye
sürüldüklerinde serinlik hissi meydana getirirler. Partiküller deri yüzeyini
genişlettikleri için ısı kaybı hızlanır. Antiseptik ve antipruritik olarak kullanılırlar.
Ancak
deri
bütünlüğünün
bozulduğu
sulanmanın
olduğu
durumlarda
kullanılmamalıdır. Pudralar deriye pamuk veya gaz tampon ile ya da özel serpme
kutuları ile uygulanırlar.
Sulu pudralar (Mikstür): Pudraların kolay dökülmesi nedeniyle, antipruritik,
antiseptik ve antiseboreik amaçlarla sulu pudralar kullanılabilir. Bunlar sulu ve katı
kısımları belirli oranlarda ayarlanabilen karışımlardır. İstenen özelliğe göre rivanol
gibi maddeler de eklenebilir. Mikstür kullanılmadan önce iyice çalkalanmalı ve
avuca dökülüp lezyon bölgesine uygulanmalıdır. Uygulama sonrası birkaç dakika
beklendikten sonra çamaşırlar giyilmelidir. Genellikle günde iki kez uygulama
yeterli olur.
30
Dermatolojide Muayene, Tanı ve Genel Tedavi Prensipleri
Yrd. Doç. Dr. Salih Levent Çınar
Merhemler: Etkili kimyasal maddelerin, vücut ısısında eriyebilen yağlar içinde
karıştırılması ile elde edilen topikallerdir. Sıvı yağ olarak en sık huile de ricine ve huile
de olive, katı yağ olarak ise vazelin kullanılır. Sulantılı lezyonlarda gündüz uygulanan
pansumanı takiben, gece sürülmek üzere su emme özelliği olan merhemler
kullanılabilir. Bu amaç için merhem içine lanolin anhydré konur. Sayılan merhemler,
bir gaz tampona steril bir spatula ile iyice yedirildikten sonra deriye uygulanır.
Diğerleri ise direkt olarak deriye sürülür.
Patlar: Deriden emilimleri pudralara göre daha fazla, merhemlere göre ise daha
azdır. Özellikle sulantının azaldığı, pansumanın gerekmediği, ancak merhem
kullanıldığında sulanabilecek lezyonlarda tercih edilir. Patlar, merhem ile pudranın
eşit oranda karışımı ile meydana gelirler.
Kremler: Sıvağ olarak yağ ve suyun birlikte kullanıldığı topiklerdir. Oranlan isteğe
göre değiştirilebilir. Merhemlere göre kozmetik yönden daha idealdir ve daha
yüksek emilim oranına sahiptir.
Topikal tedavinin etkinliğini arttırmak amacıyla oklüzyon tedavisi uygulanabilir. Bu
uygulamada, sarılan plastik örtü teri deri yüzeyinde tuttuğu için Stratum korneum
nemlenir. Nemi artmış korneum tabakası, kuru korneum tabakaya göre 10-100 kat
daha geçirgen olur ve sürülen ilaçlar bu oranda fazla emilir. Uygulamada su ve
sabunla temizlenmiş alana, önce krem sürülüp, ovalanarak yedirilir. Uygulama alanı,
hava almayacak şekilde ince bir naylon ile kapatılır. Uygulama süresi günde bir kez
yaklaşık 8 saatlik gece uyku zamanı boyunca olmalıdır. Oklüzif uygulama uzun
süreli yapılmamalıdır. Foliküler oklüzyona ve infeksiyona neden olabilir.
31
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
2.Fizik Tedavi Yöntemleri
Elektro-cerrrahi,
fototerapi,
kriyoterapi,
radyoterapi
ve
lazer
uygulamaları
dermatolojide tedavi amacıyla kullanılan fizik yöntemlerdir.
Elektro-cerrahi yöntem; Elektrik enerjisini dokuda ısı enerjisine dönüştürerek doku
yıkımı sağlayan bir cerrahi yöntemdir.
Kriyoterapi: Doku hasarı için soğuk kullanılmaktadır. Dondurma amacıyla prob
veya sprey şeklinde sıvı azot uygulanır.
Fototerapi: Başta psoriasis olmak üzere birçok hastalığın tedavisinde kullanılır.
Ultraviyole ışınının değişik dalga boyları özel lambalarla kabin içinde ya da lokal
olarak hastalıklı bölgeye uygulanır.
Lazer (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation): Özel dalga
boyunda, dağılmayan ışınlar ile vasküler, epitelyal, tümörler, verrüler, keloid,
pigmentasyon bozuklukları gibi çok sayıda lezyon iyi kozmetik sonuçlarla tedavi
edilir.
3.Cerrahi Tedavi
Dermatolojide, benign ve malign tümörlerin tanı veya tedavisi amacıyla cerrahi
yöntemler kullanılmaktadır.
32
BAŞ-BOYUN MUAYENESİ
Prof. Dr. Kürşad Ünlühızarcı, Prof. Dr. Fahrettin Keleştimur
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji Bilim Dalı
Baş ve boyun muayenesinde inspeksiyon ve palpasyon en çok kullanılan tanı
yöntemleridir. Perküsyon ve oskültasyon ise daha az kullanılır. Baş-boyun muayenesini baş ve boyun muayenesi şeklinde incelemek kolaylık gösterecektir. Başın
şekli ve büyüklüğü kişiler arasında farklılıklar gösterir. Zeka geriliği ile giden
mikrosefali ile akromegali, hidrosefali, Paget hastalığında görülen makrosefali dışında
normalin pek çok varyasyonu vardır.
I-BAŞ MUAYENESİ
Saçlı deri muayenesi: Saçların dağılımı, miktarı ile saçın palpasyondaki özellikleri
kaydedilir. Saçlar yağlı, ince telli (hipertiroidide olduğu gibi) veya kaba-kuru
(hipotiroidide olduğu gibi) olabilir. Saçların kısmi veya tamamının dökülmesine
alopesi ismi verilir. Genetik nedenlerle erken veya ileri yaşlarda olabildiği gibi lokal
veya sistemik hastalıklara da bağlı olabilir. Diabetes mellitus, SLE gibi hastalıklarda
saçlarda seyrelme olurken hiperandrojenemik kadınlarda seyrekleşme veya frontal
bölgelerden kayıp şeklindedir. Malign hastalıklar nedeniyle radyoterapi ve
kemoterapi alan hastalarda, aşırı stresli hallerde de saçlarda dökülme görülebilir.
Alopesi areata ise saçlı deride (ve daha nadir olarak sakalda) lokalize dökülmelerdir.
Saçlı derinin palpasyonu ile cilt ve cilt altı dokulardan kaynaklanan kitleler (lipom,
sebase kistler gibi) tanınabilir. Saçlı derinin oskültasyonu nadir başvurulan bir
muayene yöntemidir ve Paget hastalığı gibi kemiklerin kanlanmasında artış olduğu
durumlarda,
A-V
malformasyonlarda,
intrakraniyal
anevrizmalarda
üfürüm
duyulmasına yol açar.
33
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Yüz: inspeksiyon ve palpasyon ile pek çok kıymetli bilgi edinilebilir. Ağır bir
hastalığın belirtisi olan "Hipokrat" yüzü gözleri çukura kaçmış, yanakları çökmüş ve
alın derisi gergin bir hal almış hasta görünümüdür ve ileri derecede kaşeksinin bir
sonucudur. Tetanuslu hastada yüz kaslarındaki spazma bağlı olarak alaycı bir gülüş
ifadesi bulunur (Risus sardonicus).
Göz kapaklarındaki derinin inceliği ve cilt altı yağ dokusunun azlığı nedeniyle ödem
ile seyreden hastalıklarda (Konjestif kalp yetmezliği [KKY], nefrotik sendrom vb.) ve
Vena Kava Superior Sendromu'nda (VCSS) göz kapağında sıvı toplanması erken bir
bulgudur. Hastalığın ilerlemesi ile ödem tüm yüzü kaplamaktadır. Göz kapakları
yanında tüm yüzde ödem ve kuru bir cilt, dilde büyüme, kaşların dış kısmında
dökülme hipotiroidi yönünden uyarıcıdır. Paraziter bir hastalık olan trişinozda da yüz
ve göz kapaklarında ödem görülür.
Yüzde çeşitli renk değişiklikleri olmaktadır. Gebelerde burnun her iki yanından
yanaklara uzanan kahverengi renk değişikliği (Kloazma gravidarum) görülebilir.
Kırmızı renkte ve burun kanatlarından yüze doğru uzanan lezyonlar SLE'de
görülebilir. Ayrıca polisitemilerde, VCSS'de, mitral stenozunda ve cor pulmonale'de
yüzde kırmızı renk değişikliği görülür. Yüzde kırmızı renk değişikliği ile beraber
yuvarlak ve şiş bir yüz (aydede yüzü), akne ve kadın hastalarda kıllanma Cushing
sendromunda görülür. Vücudun diğer bölgelerinde olduğu gibi yüzde de genel olarak
koyulaşma Addison hastalığında olabilir. Cilt renginde koyulaşma ile giden bir diğer
hastalık olan hemokromatoziste ise mukozalarda pigmentasyon artışı olmaz.
Yüzde görülen renk değişikliklerinden bir tanesi de siyanozdur. Kanda redükte
hemoglobin % 5 gramın üzerine çıktığında rastlanılan bir bulgudur ve en fazla burun,
dudaklar ve kulaklarda dikkat çeker. Sağ-sol şant yapmış doğumsal kalp hastalıkları,
kronik akciğer hastalıklarında siyanoz görülür. Mukozalarda görülmeyen ancak
ekstremite uçlarında görülen siyanoz ise periferal siyanoz adını alır ve şokta görülür.
Yüzde solukluk olması genellikle uzun süren anemilerin bir belirtisidir, ancak anemi
34
Baş-Boyun Muayenesi
Prof. Dr. Kürşad Ünlühızarcı, Prof. Dr. Fahrettin Keleştimur
teşhisinde özellikle konjunktivaların solukluğu önemlidir. Anemi bulunan hastalarda
siyanozun fark edilmesi ise güçleşir. Yüzde solukluk yanında çok sayıda ince
kırışıkların bulunması hipogonadizmde rastlanılan bir bulgudur.
Parotis bezleri tek veya iki taraflı olarak kulak önüne doğru büyüyebilir. Akut
süpüratif parotitis ve kabakulak enfeksiyonlarında büyüme görülür. Tüberküloz veya
lenfoma gibi hastalıklarla beraber bilateral parotis bezi ve gözyaşı bezlerinin
tutulumuna "Mikulicz Sendromu" adı verilir.
Yüzün innervasyonunda rolü olan sinirler ve bunların innerve ettiği kasların değişik
hastalıkları olabilir. Tek taraflı fasiyal paralizi geçiren bir kişi o taraf göz kapağını
kapatamaz, nazolabial oluk silinmiştir, ağızda ise sağlam tarafa kayma olur.
Hipokalsemi bulunan hastalarda tragus önüne parmak ile vurmakla ağız kenarında
(bazen burun ve göz kenarında) çekilmeler görülür. Buna Chvostek belirtisi denir,
bazen normal insanlarda da görülebilir.
Göz muayenesi: Göz muayenesi ile gözün lokal hastalıklarının yanında bazı siste-mik
hastalıkların göz bulgularından yola çıkılarak tanı konulabilir. Gözün kendi hastalıklarının tanısında kullanılan muayene yöntemleri ilgili bölümde anlatılmıştır.
Hastanın canlı bakışları hipertiroidi yönünden hekimi uyarmalıdır. Konjunktivalar
anemi teşhisinde önemlidir, skleralar ise sarılığın ilk olarak ortaya çıktığı bölgelerdir.
Skleraların bilirubine olan afinitesi nedeniyle en erken bu bölgede belirti verir.
Skleralarda sarılık çıkması ile kan bilirubin düzeyi 2-3 mg/dl'yi geçmiş demektir.
Hemolitik anemiler, safra yolu hastalıkları ve karaciğer parenkim hastalıklarında
sarılık tespit edilir. Skleraların mavi renk değişikliği ise osteogenezis imperfektada
görülür. Yaşlılığa bağlı olarak limbus kenarında beyaz bir halka görülmesi "Arkus
senilis" olarak bilinir. Wilson sirozlu hastalarda ise aynı bölgede kahverengi-yeşil
pigmentasyon artışı görülür ve buna "Kayser-Fleischer" halkası denir. Bazı hastalarda
göz kapaklarında sarı-portakal renkli plaklar görülür, bunlara "ksantolesma" adı
35
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
verilir. Sağlıklı kişilerde de görülmekle birlikte genellikle hiperlipidemilerde görülür.
Göz kapağının düşük olmasına ptozis adı verilir. M. gravis, okülomotor sinir hasarı
veya Horner sendromunda (servikal sempatik ganglionun tahribi) miyozis ve
enoftalmus ile birliktedir. Normalde karşiya bakan bir hastada üst göz kapağı pupilin
üst kısmını örter. Hipertiroidide artmış sempatik aktiviteye bağlı olarak göz
kapağında retraksiyon olur ve bu duruma "lid retraksiyonu" adı verilir. Eğer baş sabit
tutulmak kaydı ile gözün aşağı doğru hareketli bir objeyi takip etmesi istenirse üst göz
kapağı bunu yapamaz ve buna "lid lag belirtisi" veya "Von Graefe belirtisi" denir.
Gözlerin burun köküne yaklaştırılan bir cismi takip ederken içe doğru yer
değiştirememesi ise "konverjans yetmezliği" olarak isimlendirilir. Hipertiroidide bu
bulguya "Moebius" belirtisi denir.
Normalde karşıda bir noktaya bakan kişi spontan olarak etraftaki birtakım nesneleri
de görür. Bu durum görme alanı olarak ifade edilir. Optik sinir ve kiazmanın çesitli
hastalıklarda etkilenmesi sonucu hastalarda görme alanında daralma meydana gelir.
Görme alanının değerlendirilmesinde "Perimetre" kullanılır (Bkz. Göz Muayenesi).
Ancak hasta başında da "konfrantasyon yöntemi" ile görme alanı muayenesi yapılır.
Hasta ve hekim yaklaşık 1 metre aralıkla aynı seviyede oturur, aynı taraf göz
kapaklarını kaparlar ve birbirlerinin burun köküne bakarlar. Bu sırada (tercihan
kırmızı renkli bir iğne ile) hekim her bir göze değişik açılarda bu cismi yaklaştırır ve
hastanın cismi gördüğü anı belirtmesini ister. Hekimin cismi gördüğü anda hastanın
da görmüş olması gerekir. Görme alanı takipleri hipofiz tümörlerinin tanı ve
tedavisinin takiplerinde önemli parametrelerdendir.
Gözün ileri doğru çıkmasına "egzoftalmus" adı verilir. "Hertel Egzoftalmometresi" ile
ölçülür (Bkz. Göz Muayenesi). Egzoftalmus tek (özellikle retroorbital tümörlerde)
veya iki taraflı olur. Graves hastalığı, sinüs kavernoz trombozu, KOAH'ta da görülür.
Graves hastalarında bazen kemozis (konjunktiva ödemi) de eşlik eder ve buna "malign
egzoftalmus" adı verilir. Gözün içeri doğru çekilmesine ise "enoftalmus" adı verilir.
36
Baş-Boyun Muayenesi
Prof. Dr. Kürşad Ünlühızarcı, Prof. Dr. Fahrettin Keleştimur
Aşırı kilo kayıplarında ve "Horner sendromu"nda pitozis ve miyozose eşlik ederek
görülür.
Konjunktiva,
aneminin tanısı dışında trombositopeniye
bağlı
kanamalarda,
travmalarda ve enfektif endokarditte konjunktival kanama ile tanıda yardımcıdır.
Ağız boşluğu: Sistemik muayenenin bir parçası olarak her hastada ağız boşluğu
muayene edilmelidir. Hastanın nefesinde alkol kokusu, üremi vakalarında idrar
kokusuna benzer koku ve diyabetik ketoasidozda aseton kokusu hekimi uyarıcıdır.
Inspeksiyon sırasında mutlaka ışık kaynağına ihtiyaç vardır. Nadiren palpe edilir. Diş
ve diş etleri ağız hijyeninin de bir göstergesidir. Dişlerdeki çürükler dikkate alınmalı,
dişetlerinin durumuna dikkat edilmelidir. Bazı akut lösemi tiplerinde ve siklosporin,
hidantoin grubu ilaç kullanan hastalarda dişetlerinde hipertrofi olur. Kronik kurşun
zehirlenmelerinde dişetlerinde siyah çizgilenmeler olur. Ayrıca Addison hastalığında
deri ve mukozalarla birlikte dişetlerinde de hiperpigmentasyon olur. Skorbütte ise diş
etleri ağrılıdır ve kolayca kanar. Dilde zaman zaman ince çizgilenmeler (harita dili)
görülür, benign lezyonlardır. Skrotal dil ise derin çatlakların eşlik ettiği bir dildir,
ağrıya neden olur ve genellikle B vitamini tedavisi ile düzelir. Kızılda çilek
görünümünde, tifoda pas renginde ve pernisiyöz anemide üzeri düzparlak bir dil
görünümü vardır. Hipotiroidide, amiloidozda ve benign ve malign tümörlerde dilde
büyüme olur.
Ağız mukozasında 5-10 mm çapında, ortası beyaz, etrafı kırmızı yüzeyel ülserasyonlara "aftöz lezyonlar" adı verilir. Normal kişilerde de zaman zaman görülmekle
birlikte genital bölgede ülserasyon ile olanlarda Behçet hastalığı da akla gelmelidir.
Ağız boşluğunun muayenesinde dikkat edilmesi gereken bölgelerden bir tanesi de
Stenon kanalının ağzıdır. Burada kızamığın erken dönemlerinde görülen beyaz lekeler
"koplik" lekeleri adını alır. Uzun süre steroid kullananlarda, bağışıklık sistemi zayıf
hastalarda ağız içinde farenks ve özofagusa kadar yayılan mantar enfeksiyonu sarı-
37
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
beyaz lekeler şeklinde kendisini gösterir. Yumuşak ve sert damak incelenmelidir.
Konjenital anomalileri olabilir, Marfan ve Turner sendromunda damak yüksek ve
kubbe şeklindedir.
Farenks ve tonsillerin muayenesinde dil basacağından yararlanılır. Farenks hiperemisi
faranjitlerde görülen bir durumdur. Farenksten pürülan bir akıntının gelmesi
"postnazal akıntı" olarak isimlendirilir ve maksiller sinüsitte görülür. Tonsiller akut ve
kronik
enfeksiyonlarda,
lenfoma
gibi
malign
hastalıklarda
büyüyebilirler.
Agamaglobulinemi ve ataksi telenjiektazi vakalarında tonsiller bulunmayabilir.
Tonsiller ile birlikte dişetlerinin nekrotik ağır enfeksiyonu "Vincent" anjini olarak
bilinir.
Kulaklar: Düşük kulak (kulak heliksinin göz köşesinden aşağıda olması) genellikle
genito-üriner sistem anomalileriyle birliktedir. Gut hastalığında tofüs adı verilen sert,
beyaz nodüller bulunur. Dış kulak yolunun ve timpan zarının muayenesinde
"otoskop" kullanılır. Normalde gri renkli olan kulak zarı, enfeksiyon hallerinde
kırmızı bir renk alır.
Burun: Travma, sifiliz, lepra ve akromegali gibi hastalıklarda burunda anatomik
değişiklikler meydana gelir. Burun derisinde çok sayıdaki sebase adenomlara bağlı
burun distalinin irileşmesine ise "rhinophima" denir. Spekulum vasıtası ile burun
mukozası ve septumu incelenmelidir. Wegener granülomatozunda nazal septumda
perforasyon görülebilir. Hipertansiyon, kanama diatezi gibi nedenlere bağlı olarak
burun kanaması (epistaksis) görülür.
Dudaklar: Ateşli hastalıklarda ve dehidratasyonda mukozalar ile birlikte dudaklarda
da kuruma olur. Anjionörotik ödemde ise dudaklarda şişme görülür. Dudaklarda da
Addison hastalığında ve ayrıca intestinal polipozis ile seyreden Peutz-Jeghers
sendromunda hiperpigmentasyon görülür.
38
Baş-Boyun Muayenesi
Prof. Dr. Kürşad Ünlühızarcı, Prof. Dr. Fahrettin Keleştimur
II-BOYUN MUAYENESİ
Boyun muayenesinde inspeksiyon, palpasyon ve oskültasyon kullanılır. Boyunda
asimetri (tortikolis gibi), tiroid veya lenf bezlerinde büyüme, boyun damarlarının
dolgunluğu ve pulzasyonu inspeksiyon sırasında dikkati çekebilir.
Tablo 1. Dünya Sağlık Örgütü'ne göre guatr derecelendirmesi
Evre
Muayene Bulgusu
0
Guatr yok
Ia
Boyun ekstansiyonunda görülmeyen ancak palpe edilebilen
Ib
Ekstansiyonda görülebilen ve palpe edilebilen
II
Boyun düz pozisyondayken rahatlıkla görülebilen
III
Belirli bir uzaklıktan (yaklaşık 10 m) görülebilen guatr
IV
Dev guatr
Aort yetmezliği bulunan vakalarda her kalp atımı ile birlikte baş hareket edebilir
(Musset belirtisi). Ayakta duran veya oturan bir hastada juguler venler genellikle
dolgun değildir. VCSS'de ise boyunda ve yüzde ödem yanında juguler venler ayakta
dahi dolu görülür. Otururken veya 45 derece açı ile yatarken venlerin dolu olması sağ
kalp yetmezliğinde görülen bir durumdur. Boyun venlerinin dolgunluğu ayrıca
konstriktif perikardit, VCSS gibi toraksa kan akımını güçleştiren durumlarda da
görülür.
Palpasyon ile lenf bezleri, trakea, tiroid bezi ve ele gelen diğer yapılar değerlendirilir.
Trakeanın sternum üzerinde orta hatta palpe edilmesi gerekir. Trakea mediastinal
kitleler veya planjon guatr (retrosternal guatr) nedeniyle yer değiştirmiş olabilir.
Lenf bezi bölgeleri ayrı ayrı palpe edilmelidir. Lenf bezi palpasyonunda bezin
büyüklüğü, kıvamı, etrafa yapışıklığı, hassasiyeti değerlendirilmelidir. Ağız ve
boğazın lokal enfeksiyonlarına, primer lenf bezi hastalıklarına, metastazlara,
39
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
tüberküloz, mantar enfeksiyonlarına bağlı olarak da büyüyebilirler. Lenf bezi bölgeleri; oksipital, submandibular, submental, anterior servikal, posterior servikal, preve post-aurikuler ve supraklavikuler lenf bezi bölgeleridir. Intraabdominal
karsinomalara (özellikle mide karsinomu) bağlı olarak gelişen sol supraklaviküler lenf
bezine "Virchow nodülü" ismi verilir.
Normal tiroid bezi palpe edilemez veya güçlükle palpe edilir. Oturur vaziyetteki bir
hastanın arkasından her iki elin yardımı ile ve her iki lobun ayrı ayrı palpasyonu
yapılır (Resim 1). Bezin büyüklüğü, kıvamı, hassasiyeti, nodüler yapının varlığı
değerlendirilmelidir. Tiroid bezi ön taraftan tek el ile de palpe edilebilir. Tiroid bezinin
büyüklüğünün değerlendirilmesinde tablodan yararlanılabilir.
Hipertiroidili hastalarda boyunda tiroid bezi üzerinde üfürüm duyulabilir. Anemi,
AV malformasyonlarda da venöz üfürüm duyulabilir. Aort ve pulmoner darlığında
boyuna yayılan üfürümler duyulabilir.
Resim 1. Tiroid bezi muayenesi
40
GÖZÜN MUAYENE YÖNTEMLERİ
Prof. Dr. Hakkı Doğan
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı
Göz, yapıları direkt olarak görülebilen tek organdır. Göz dıştan ışık kaynağı ve bir büyüteçle
inspektif olarak değerlendirilirken, iç kısımları oftalmoskop ve kontakt lens gibi daha
kompleks aletlerle değerlendirilebilir. Sistemik hastalıkların çoğunda ortaya çıkan göz
bulguları bu hastalıkların tanı ve takibinde de yardımcı olmaktadır. Göz muayenesi de,
hastaya yakınmaları sorularak anamnez ile başlar. Hastanın ifadesi ve işbirliği çok
önemlidir. Gözün muayenesinde çok dikkatli, duyarlı, sabırlı ve bazı durumlarda da
inatçı olmak durumundayız.
Oftalmolojide klinik muayene yöntemleri üç ana başlık altında toplanabilir.
Bunlar sırası ile; İleri anamnez (oküler ve sistemik)
Temel oftalmolojik muayene
Spesifik oftalmolojik muayene
ANAMNEZ
Oküler yakınma
Oküler öykü
Sistemik öykü
Aile öyküsü
TEMEL OFTALMOLOJİK MUAYENE
İnspektif dıştan muayene
Görmenin değerlendirilmesi
Pupillaların değerlendirilmesi
41
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Oküler hareketlerin değerlendirilmesi
Biyomikroskopi (yarıklı lamba ile muayene)
Tonometri (göziçi basıncı ölçümü)
Oftalmoskopi (fundus muayenesi)
İLERİ OFTALMOLOJİK MUAYENE
Rutin olarak yapılmayan ancak özel durumlarda cihazlar aracılığı ile yapılır. Gözün
muayenesi, göz hastalıkları veya sistemik hastalıkların tanı ve tedavisi için çok
önemlidir.
ANAMNEZ
Yakınma ve öykü
Hastanın göz yakınması ve sistemik yakınması sorgulanmalıdır. Yakınmaların başlangıç
şekli ve zamanı, süresi, sıklığı, lokalizasyonu ve derecesi belirtilmelidir. Örneğin tek taraf
görme kaybı olan bazı hastalar, diğer göz kapatılıp muayene edilmediği sürece bunun
farkına varamayabilirler. Semptomların ani veya yavaş yavaş gelişip gelişmediği, tek
veya iki taraflı olup olmadığı, daha önce benzer durumlarla karşılaşılıp karşılaşılmadığı
sorulmalıdır. Kullandığı ilaçlar öğrenilmelidir.
Sık görülen göz semptomlarını şöyle özetleyebiliriz.
Görme ile ilgili semptomlar
Görme kaybı en sık karşılaşılan şikayetlerdendir. Geçici veya kalıcı ani görme kaybı,
tedrici olarak artan görme kaybı, uzak veya yakın görme bozukluğu, bulanık görme
şeklinde ortaya çıkabilir. Refraksiyon kusurları, pitozis, oküler media bulanıklığı
(katarakt, korneal ödem, vitreus hemorajisi), retina ve makula fonksiyon bozukluğu,
optik sinir ve intrakraniyal görme yolları ile ilgili patolojiler görme kaybına yol açabilir.
Retinal arter tıkanması, papillitis, optik nöritis, kortikal körlük, retina dekolmanı sonucu
42
Gözün Muayene Yöntemleri
Prof. Dr. Hakkı Doğan
kalıcı ani görme kaybı ortaya çıkabilir. Retina arter spazmı, karotis arter tıkanması, ani
sistemik hipertansiyon, kontrolsüz diyabet, akut glokom krizi, doğum kontrol hapları
geçici ani görme kaybına (amorozis fugax) neden olabilir.
Kamaşma ve ışık haleleri görülmesi; düzeltilmemiş kırma kusurları, çizik gözlükler, aşırı
pupil dilatasyonu ve bulanık oküler media (katarakt) nedenli olabilir. Görsel
distorsiyon; migren, aşırı refraktif düzeltme, makula ve optik sinir lezyonları kaynaklı
olabilir. Işık çakmaları ve ışık titremeleri; retinal traksiyon veya migren (birkaç saniye –
dakika sürer) sonucu olabilir. Yüzen veya uçuşan noktalar; vitreusta dejenerasyon,
pigment, kan, enflamatuar hücre sonucu görülebilir. Seğirme ve sallanma; zararsız
kapak seğirmesi, nistagmus komponenti olabilir. Monooküler diplopi; düzeltilmemiş
refraksiyon kusuru (astigmatizm), fokal oküler media anomalisi de (katarakt, korneal
düzensizlik…) görülebilir. Binoküler diplopi; nöromusküler bozukluklarda, mekanik
nedenlerle olan kısıtlanma bazı şaşılık tiplerinde görülebilir.
Görünüş ile ilgili semptomlar
Göz çevresinde şişlik ve kızarıklık; arpacık, şalazyon, sellülit, akut dakrioadenit nedeniyle
ortaya çıkar. Bu durumlarda genellikle ağrı da vardır. Fokal, ağrısız şişliklerde
tümöral oluşumlar akla gelmelidir. Pitozis, ekzoftalmus, globta yer değiştirme
önemlidir. Göz yaşarması; devamlı göz yaşarması (lakrimasyon: aşırı yaşarma, gözyaşı
kanalları açık), rüzgarda artan göz yaşarması (epifora, gözyaşı kanalları tıkalı) şeklinde
olabilir. Kırmızı göz veya göz kızarıklığı; lokalize veya yaygın olabilir. Subkonjunktival
kızarıklıklarda ve episkleritte yama şeklinde kızarıklık, keratit, iridosiklit ve üveitte
limbal kızarıklık (siliyer enjeksiyon), akut konjunktivit, akut glokom, endoftalmide
yaygın kızarıklık görülür. Oküler yüzeyde sarılık veya hiperpigmente lezyonlar olabilir.
Hastalarda beyaz pupil görünümü olabilir ki bu durumda akla katarakt, endoftalmi,
dekolman, tümoral oluşum gelmelidir.
43
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Ağrı şikayetleri
Göz ağrısı; perioküler, oküler, retrobulber olabilir veya tam olarak lokalize edilemez.
Perioküler ağrı kapaklar, gözyaşı kesesi, sinüsler veya temporal arterden
kaynaklanabilir. Retrobulber ağrı optik nörit, orbital miyozit gibi orbital enflamasyon
sonucu gelişebilir. Bu durumda göz hareketleri ağrılı olacaktır. Baş ağrısı, diş ağrısı,
yorgunluk şeklinde özgül olmayan yakınmalar olabilir. Oküler ağrı çeşitli oküler
patolojilerden (glokom, üveit, keratit, yabancı cisim…) kaynaklanabilir. Refraksiyon
kusuruna bağlı ağrılar da olabilir.
Oküler yüzey rahatsızlıkları; kaşıntı, kuruluk, yabancı cisim hissi, batma, yanma,
yaşarma ve sekresyon şeklinde kendini gösterebilir. Sekresyonun nitelikleri tanı açısından
yönlendirici olabilir.
Sistemik öykü
Hastanın diabetes mellitus ve hipertansiyon gibi göz dışı sistemik bir hastalığı olup
olmadığı sorgulanmalıdır. Özellikle oküler bulguları da olabilecek vasküler
hastalıkların varlığı önemlidir. Kortikosteroid, kolşisin, amiodaron, tioridazin gibi önemli
oküler etkileri olabilecek, sistemik ilaçların varlığı araştırılmalıdır. Geçirdiği operasyonlar
kaydedilmelidir. İlaç alerjisi olup olmadığı belirtilmelidir.
Aile öyküsü
Gözle ilgili strabismus, ambliyopi, glokom, maküler dejenerasyon veya retinal dekolman
gibi ailevi rahatsızlıklar belirlenmelidir. Retinal problemler araştırılmalıdır.
TEMEL OFTALMOLOJİK MUAYENE
Muayenede iki göz fonksiyonel ve anatomik yönden değerlendirilir. Fonksiyonel olarak
görme, göz ve kapak hareketleri, anatomik olarak ise adnexler (kapaklar ve perioküler
dokular), glob ve orbita olarak üç kısımda incelenir.
44
Gözün Muayene Yöntemleri
Prof. Dr. Hakkı Doğan
İnspeksiyon muayenesi
Büyütücü sistemler olmadan basit aletlerin (ışık kaynağı) yardımı ile yapılan muayenedir.
Aydınlatılmış ortamda hasta kapıdan girdiği andan itibaren başlayan gözlemdir.
Kaşlar simetrik mi ? Kaşların yapısı, rengi, dökülme var mı not edilmelidir. Sifilizin
üçüncü devresinde ve troidoftalmopati ve leprada kaş kuyruğunda dökülme olur. Sebore
ve peladta kaşlarda seyrelme, dökülme görülebilir.
Kapak kenarları, kapağın hareketleri ve normal anatomik pozisyondan farklı görünüm
(pitozis, entropium, ektropium), kirpiklerin durumu, kapakta renk de ğişikliği, kitle
varlığı gözlenmelidir. Kapak aralığında daralma (pitozis) veya genişleme (retraksiyon,
ekzoftalmus) olabilir. Normalde kapak kenarı üstte limbusu 1-2 mm örterken altta hiç
sklera görülmeyecek şekilde olmalıdır. İki göz arasındaki fark palpebral aralık
ölçümünden çok daha anlamlıdır. Fasiyal sinir paralizileri ve parkinsonizmde önemlidir.
Travma, enfeksiyon ve neoplazm şüphesinde orbital rim kemiklerinin ve perioküler
yumuşak dokuların palpasyonu yapılmalıdır. Ayrıca duruma göre preauriküler
lenfadenopati, sinüs hassasiyeti ve temporal arter belirginliğinin varlığı araştırılmalıdır.
Globun orbital pozisyonu, içe çökmesi (enoftalmus) veya öne çıkması (ekzoftalmus)
değerlendirilmelidir. Bu durumlarda Hertel ekzoftalmometresi ile ekzoftalmus derecesi
milimetre olarak saptanır ve takibi bu alet ile yapılır. Bu ölçüm dış kantüslerden basit
bir cetvel ile korneaların tepesine kadar olan mesafe ölçülerek de yapılabilir. Basit bir ışık
kaynağı ile yandan aydınlatma yapılarak palpebral ve bulber konjunktivalar inspektif
olarak
dıştan
incelenebilir.
Bulber
konjunktiva
kapaklar
ayrılıp
tüm
bakış
pozisyonlarında baktırılarak muayene edilir. Alt kapak aşağı çekilerek alt forniks ve alt
kapak konjunktivası değerlendirilir. Hasta aşağı baktırılıp işaret ve baş parmak ile tutulan
kirpikler aşağı öne çekilip kapak kenarına paralel yerleştirilen kalem ucu yardımı ile üst
kapak çevrilerek üst kapak konjunktivası değerlendirilir.
45
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Ayrıca yandan aydınlatma ile kornea yüzeyi, ön kamara derinliği ve saydamlığı ile iris
ve pupillerin durumu değerlendirilebilir. Ancak bu muayenelerin, göze fazla ışık
tutulmadan, görme muayenesinin tamamlanmasından sonra biyomikroskop ile daha
ayrıntılı bir şekilde yapılması daha uygun olacaktır. Ancak biyomikroskop olmadığı
durumlarda görüldüğü gibi basit bir ışık kaynağı ve yandan aydınlatma ile göz
muayenesinde çok önemli bilgiler elde edebiliriz.
Görme fonksiyonlarının değerlendirilmesi
Görme fonksiyonlarının değerlendirilmesi göz muayenesinin esas kısmıdır. İyi görmenin,
sağlıklı bir göz yapısı ve intakt nörolojik görme yollarının kombinasyonu olduğu
unutulmamalıdır.
Uzak görmenin ölçülmesi
Görme keskinliği daima bir göz kapatılarak sırası ile test edilir. Kapatılan göze basınç
yapılmamalıdır. Hastanın tam karşısına yaklaşık 6 m uzağa yerleştirilmiş 10 kademeli ve
kültür seviyesine göre çeşitli şekiller ve harfler dizisinden oluşmuş görme eşeli kullanılır.
En yaygın ve kullanışlı olanı Snellen eşelidir. Hasta tek gözü ile eşelin en alttaki en küçük
harflerden oluşmuş onuncu sırasını okuyabilirse görme “tam” veya “10/10” olarak ifade
edilir. Okuyamıyorsa ortasında küçük bir delik olan gözlük çerçevesine uygun pinhol
yerleştirilerek görmenin artıp artmadığına bakılır. Pinhol ile artma oluyor ve hasta tam
görüyorsa kırılma kusuru mevcuttur. Ancak pinhole rağmen artma olmuyorsa
görmeyi düşüren başka bir patoloji düşünülmelidir ve araştırılmalıdır. Pinhol ile artma
sağlanan hastalara daha önce skiaskopik veya otorefraktometre ile saptanan yaklaşık
kırma kusuru derecesine göre uygun deneme camı takılarak okuması sağlanır. Görme
keskinliği camsız (tashihsiz), pinholle ve camlı (tashihli) olarak saptanır.
Hasta eşeldeki ilk harfi göremiyorsa, görmesi 1/10’un altındadır. Bu durumda çeşitli
mesafelerden parmak saydırılır. Örneğin 3 m’den görüyor ise 3 m’den parmak sayma (3
46
Gözün Muayene Yöntemleri
Prof. Dr. Hakkı Doğan
mps) şeklinde kaydedilir. Bunu da fark edemeyen hastaya el sallama hareketlerini (EH)
görüp görmediği sorulur. Bunu da göremiyorsa ışık hissini (persepsiyon) ve ışığın
yönünü dört kadrandan (projeksiyon) fark edip edemediği araştırılır. Hasta ışığı fark
ediyorsa P (+), ışığın yönünü dört kadrandan da fark ediyorsa P (+) P (+) şeklinde ifade
edilir. Hasta ışığı da fark etmiyorsa görme yoktur ve bu durum P (-) veya “absolü” olarak
tanımlanır.
Okuma yazma bilmeyenler ve 3 yaşından itibaren çocuklarda E harflerinden oluşan “E
eşeli” kullanılır. Hastalardan E harfinin uçlarının ne tarafa baktığını parmakları ile
göstermeleri istenir.
Yakın görme keskinliğinin ölçümü
En sık “Jaeger” tipi yakın okuma eşeli kullanılır. Bunda küçükten büyüğe dizilmiş ve on
sıradan oluşmuş yazılar vardır. Özellikle 40 yaşından sonra ortaya çıkan yakın okuma
güçlüğü
dediğimiz
presbiyopinin
ve
gençlerde
akomodasyon
yetersizliğinin
değerlendirilmesinde kullanılır. Eşel 35 cm’den tutularak en üstteki J1 puntolarını
okuması istenir. Yaşa uygun olarak camlar takılarak J1’i okuması sağlanır.
Uzak ve yakın okuma keskinliğinin ölçülmesi ile santral görme değerlendirilmiş olur.
Periferik görmenin değerlendirilmesi
Hastaların yakınmaları doğrultusunda, periferik görme, kabaca ve hızlı bir şekilde
“konfrontasyon testi“ ile değerlendirilebilir. Bu test ile basit görme alanı muayenesi
yapılmış olur. Konfrontasyon testinde hastanın yaklaşık 50-60 cm uzaklıkta tam karşısına
oturulur, doktor ve hasta aynı taraf gözü kapatır. Doktor elindeki test objesini (kalem)
veya tercihen kırmızı renkli toplu iğne sağdan sola, soldan sağa, aşağıdan yukarıya,
yukarıdan aşağıya hareket ettirerek görme alanı içine getirip objenin ilk görüldüğü ve
kaybolduğu noktaları kendisi ile karşılaştırır. Koopere bir hasta ile kabaca da olsa periferik
47
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
daralmalar, hemi veya kuadranopsiler saptanabilir. Bu muayeneyi yapan hekimin
görme alanının normal olması gerekir. Ancak görme alanının daha ayrıntılı
değerlendirilmesi bilgisayarlı görme alanı cihazları ile yapılır.
Renkli görme muayenesi
Renkli görme gözlerin en muhteşem fonksiyonlarından biridir. Retinada bulunan
koniler net görme ve renk algılanmasını sağlar ve bu işlevlerini aydınlıkta
gerçekleştirirler. Renkli görmeyi test etmede en sık kullanılan, pratik ve duyarlı bir
test olan Ishiara’nın psödo izokromatik levhalarıdır. Bir renk zemininde başka renk
noktacıklarından oluşan rakamlardan veya çizgilerden yapılmıştır. Doğumsal renk
körlüklerini, sonradan gelişen makula ve optik sinir hastalıkları kaynaklı renkli
görme bozukluklarını, ilaçların (klorokin) etkisini araştırmada kullanılır. Sağlık kurulu
raporlarında yaygın olarak kullanılır.
Pupillanın değerlendirilmesi
Pupillalar boyut, şekil, direkt ve indirekt ışık reaksiyonu ve akomodasyon refleksi
yönünden incelenmelidir.
Genellikle pupillaların boyutları eşittir. Bu durum pupillalar izokorik şeklinde ifade
edilir. Pupilla boyutları eşit değilse anizokorik terimi kullanılır. Normal pupillalar oda
ışığında 2–7 mm arasındadır. Çapı 2 mm’den küçük pupillalar miyotik, 7 mm’den
büyük pupillalar midriyatik olarak değerlendirilir. Hasta glokom nedeniyle
pilokarpin kullanıyorsa veya eroin alışkanlığı varsa pupillaları miyotik olabilir. Oküler
kontüzyon, sistemik zehirlenme, nörolojik hastalıklar sonucu pupillalar midriyatik
olabilir.
Pupilla normalde yuvarlaktır. Cerrahi girişim yapılmamışsa düzensizlik hemen her
zaman patoloji göstergesidir. Konjenital anomaliler, iritis, sifiliz ve travmaya bağlı
48
Gözün Muayene Yöntemleri
Prof. Dr. Hakkı Doğan
yapışıklıklar ile cerrahi girişim varlığında, diabetes mellitus ve kafa içi basınç artması
durumundaki herniyasyonun başlangıç döneminde pupilla şekli bozulabilir.
Işık reaksiyonu yarı karanlık bir odada ışık yandan yaklaştırılarak test edilir. Pupillaya ışık
tutulduğunda küçülme şeklindeki yanıt direkt ışık reaksiyonu (DIR+), diğer pupillaya ışık
tutulduğunda test ettiğimiz gözdeki yine küçülme şeklindeki yanıt indirekt ışık
reaksiyonudur (IDIR+). Bir gözün DIR ve IDIR (+) ise gözde ışık refleks arkı normaldir.
Akomodasyona karşı reaksiyon ise 10 cm uzaktan bir parmak tutularak test edilir.
Hastaya önce parmağa sonra da karşıdaki duvara bakması söylenir. Normalde
pupilla yakına bakarken küçülür, uzağa bakarken genişler. Normalde ışık
reaksiyonu varsa akomodasyon da vardır. Argyll Robertson pupillası, nörosifiliz ve
bazen de herpes zostere bağlı bir durum olup akomodasyona normal yanıt alınırken
direkt ve indirekt ışık refleksinde bozukluk vardır. Adie tonik pupillası ise her iki
uyarıya da anormal şekilde yavaş yanıt verir.
Rölatif afferent pupil defektini (Marcus Gunn pupil) sallanan ışık kaynağı ortaya
çıkarabilir. Bunda bir göze ışık tutulduğunda hem ışık tutulan gözde hem de diğer
gözde miyozis olur. Işık hızla diğer göze getirildiğinde her iki göz genişler. Tekrar ışık ilk
ışık tutulan göze getirilirse her iki gözde miyozis olacaktır. Ancak her zaman için bu
gözde direkt ışık cevabı indirekt cevaptan daha fazla olacaktır. Afferent pupil defekti
optik sinir veya retina patolojileri sonucu ortaya çıkabilir.
Göz hareketlerinin değerlendirilmesi
Tüm bakış yönlerinde gözlerin hareketi incelenmelidir. Normalde yani tam karşıya
bakışta gözler tam ortada ve görme eksenleri paraleldir. Hastanın 30 cm önünde tutulan
ışığa bakması istenir. Normalde ışık refleksi her iki korneada simetrik olup tam
merkezdedir. Işık reflesinin bir gözde asimetrik olması o gözde kaymayı gösterir. Reşe
49
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
nazalde ise gözün dışa, temporalde ise gözün içe kaydığını gösterir. Dışa kayma
ekzotropya, içe kayma ezotropya olarak adlandırılır. Her bir milimetre kayma 7 derece
veya 15 prizma dioptridir. Paretik veya paralitik bir ekstraoküler kas bu kaymanın
nedeni olabilir. Vertikal kaymaışık refleksinin aşağı veya yukarı yer değiştirmesi ile
belirlenir. Örtme açma testi ile gizli şaşılıklar (forya) ortaya çıkartılır. Hasta karşıdaki bir
cisme bakarken gözlerinden birisi kapatılır, kapama diğer göze nakledilirken bu gözde
hareket olup olmadığına bakılır eğer kapalı göz açılırken gözde hareket oluyorsa bu
hastada gizli kayma vardır denir.
Hastadan sekiz kardinal bakış pozisyonuna bakması istenir. Sola, sağa, yukarı, aşağı,
yukarı sağa ve sola, aşağı sağa ve sola. Her yönde varsa bakış kısıtlılığı ve bakış yönlerinde
ortaya çıkan çift görme tespit edilmelidir. Eğer gözler aynı yöne hareket ettirildiğinde biri
aynı oranda hareket etmiyor ise hareketi kısıtlı olan taraf kas veya ilgili sinirde felç vardır
ve o yönde çift görme olur.
Bazen normal kişilerde aşırı bakışlarda istemsiz hareketler olabilir. Bu hareket aşırı bakış
nistagmusu veya fizyolojik nistagmus olarak adlandırılır. Nistagmus gözün kısa süreli bir
hareketi olup az miktarda veya çok belirgin, yavaş veya hızlı olabilir. Bazen rotatuar
nistagmus da görülür ki bunlar daha ileri inceleme gerektirebilirler.
Daha ayrıntılı şaşılık muayenesinde prizmalar kullanılır.
Biyomikroskopi veya yarıklı lamba
Biyomikroskopide, özel olarak hazırlanmış bir mikroskop ve ışık kaynağı kullanılarak
gözün kirpik dipleri, bulber ve tarsal konjunktivası, gözyaşı tabakası, kornea ve katları,
ön kamara içeriği, iris, pupilla ve lens ile ön vitreusa kadar olan yapıları incelenebilir. Bu
yapılar diffüz veya band şeklinde ışıkla kesit yaparak büyütme artırılarak daha derin
stereoskopik inceleme yapılır.
50
Gözün Muayene Yöntemleri
Prof. Dr. Hakkı Doğan
Biyomikroskoba bazı ilaveler yapılabilir. Goldmann’ın üç aynalı lensi ve Hruby’nin 90
D lensleri ile fundus muayenesi ve ön kamara açısı (gonioskopi) muayenesi, aplanasyon
tonometrisi ile göziçi basıncı ölçümü, fotoğraf makinesi ve video bağlantısı ile takip ve
kayıt uygulamaları gerçekleştirmek mümkündür. Bu özellikleriyle biyomikroskop göz
doktorunun en önemli muayene aracıdır.
Hasta ve doktor biyomikroskobun iki başına karşılıklı olarak oturur. Hasta çenesini çene
kısmına ve alnını bir çerçeveye yaslar. Doktor mikroskoptan bakıp aleti ileri geri hareket
ettirerek netlik sağlar.
Oküler yüzeydeki ülserasyonları, epitel defektlerini, ölü ve boyanan hücreleri tespit
etmek için şoresein ve rose bengal gibi özel boyalar kullanılır. Floresein için kobalt
filtresi, rose bengal için beyaz ışık kullanılır.
Biyomikroskop ışığı farklı ön segment oluşumlarını incelemek için küçük bir yarık
şeklinde daraltılabilir. Bu şekilde dokunun değişik derinliklerinden optik kesitler
alınabilir. Bu şekilde korneada epitel, stroma ve endotel, lenste kortikal ve nükleer
katmanlar incelenebilir. Biyomikroskop ile ön segmentteki kesafetler ve di ğer lokal
patolojik durumlar kolayca tespit edilebilir.
Biyomikroskop ışığı tek bir ışık noktası halinde küçültülerek ön kamaradaki aköz sıvının
yoğunluğundaki değişiklikler ve iltihabi hücreler gözlenebilir. Bu tip değişiklikler özellikle
intraoküler inflamasyon ve travma gibi durumlarda önemlidir. Normal aydınlatma ve
büyütme ile görülemeyen aközdeki hücre ve protein artışı ile vitreustaki hücreler
biyomikroskobun dar ışığı ile görülebilir (tindal fenomeni).
51
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Tonometrik değerlendirme
Göziçi basıncının ölçümüne tonometri adı verilir. Glokom olgularının tanısı ve takibi için
gereklidir ve üç ana yöntem ile yapılabilir.
Dijital tonometri
Globun sertliği hakkında kabaca bilgi edinebilmek için gözler kapalı ve aşağıya bakarken
her iki elin işaret parmakları aynı bulbus üzerinde olmak kaydı ile fluktuasyon bakar
gibi ölçüm yapılır. Globu hafifçe çökertecek kadar basınç oluşturulur. Globda
perforasyon şüphesi varsa bu yöntemden kaçınılmalıdır. Deneyim ve karşılaştırma ile
genel bir fikir edinilebilir.
İndentasyon tonometrisi (çökertme yöntemi)
Belirli bir ağırlığın yumuşak gözü sert gözden daha fazla çökerteceği esasına dayanır.
Schiötz tonometresi bu esaslara göre ölçüm yapan bir alettir. Topikal anestezi altında,
hasta yatar pozisyonda ve tam karşısındaki bir noktaya bakarken aletin kendi ağırlığı ile
kornea üzerine teması şeklinde uygulanır. Alet üzerinde okunan değerin karşılığı,
kullanılan ağırlık da dikkate alınarak, özel bir tablodan mmHg cinsinden göziçi basıncı
değerine çevrilerek ifade edilir. Ucuz olması, kolay taşınabilmesi, kullanım kolaylığı
avantajlarıdır. Uygun kullanılmadığı takdirde yanlış sonuçlara neden olabilir. Yüksek
miyopide, distiroidide ve miyotik kullananlarda pek doğru sonuç vermez.
Aplanasyon tonometrisi (düzleştirme yöntemi)
Imbert Fick kuralına göre ince cidarlı bir kürenin içindeki basınç, küre yüzeyini
düzleştiren
gücün,
düzleşen
yüzey
alanına
bölünmesine
eşittir.
Aplanasyon
tonometreleri bu kurala göre çalışırlar.
Goldmann Tonometresi: En sık kullanılan ve gerçeğe en yakın değer elde edilebilen
tonometredir. Biyomikroskoplara monte olan bu aletin düzleştirici yüzeyi, topikal
52
Gözün Muayene Yöntemleri
Prof. Dr. Hakkı Doğan
anestezi ve şoresein damlatılmış göze temas ettirilip kobalt mavisi ile bakılınca düz yatay
hattın her iki yarısındaki sarı renkli yarım halkaların iç kısımları birbirine temas edene
kadar aletin yan tarafındaki manivela çevrilerek göz içi basıncı mmHg cinsinden okunur.
Non kontakt/ Hava Üflemeli Tonometre: Göze temas yoktur ve bu nedenle de hastalar
arasında enfeksiyon taşıma riski yoktur. Kornea merkezi aletin ucundan püskürtülen
hava ile düzleştirilir ve yansıyan hava tekrar alet tarafından algılanarak mmHg cinsinden
göziçi basıncı değeri elde edilir.
Ayrıca elde taşınabilen, kontakt veya nonkontakt olabilen Perkins, Tonopen, Pulsair
tonometreleri de mevcuttur.
Oftalmoskopik muayene
Retina, maküla, optik disk ve retina vasküler yapılarının gözlenmesi oftalmoskop ile
yapılır ve işlemede oftalmoskopi adı verilir. Tam bir fundus muayenesi için midriyazis
şarttır. Fundus muayenesi rutin olarak direkt oftalmoskopi şeklinde yapılır. Daha ileri
inceleme ise daha fazla deneyim gerektiren indirekt oftalmoskopi yöntemi ile yapılır.
Direkt oftalmoskopi
Pilli veya elektrikli ışık kaynağı, gözleme yeri ve hastanın gözüne ışığı yansıtan ayna veya
prizmadan oluşan mekanizma, sferik camlar diski (refraksiyon kusurlarını nötralize
etmek için) ve target disklerden yapılmış direkt oftalmoskop adı verilen aletle hastanın
gözüne iyice yaklaşılarak yapılan muayenedir. Göz dibinin düz ve büyük (14x–15x) olan
hayalini verir.
Oftalmoskop, doktorun gözüne yakın ve hastanın gözünden yaklaşık 15 cm uzakta
tutulur. Yavaşça hastaya yaklaşılır. Sağ göz muayenesi için sağ el ve göz, sol göz
muayenesi için sol el ve göz kullanılır. Hasta gözünü uzak bir noktaya sabitleştirerek
53
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
bakmalıdır. Doktor oftalmoskobun gücünü kendisinin ve hastanın kırılma kusuruna
göre
ayarlamalıdır.
Oftalmoskop,
mümkün
olduğunca
hastanın
gözüne
yaklaştırılarak, artı lensler kullanılır. +4 +8 nolu lensler ön segmenti odaklamak için
kullanılır ve kornea kesafetleri veya iris ve lensteki değişiklikleri gösterirler. Normal
bir retina hiçbir kırılma kusuru yoksa 0’da odaklanır. Lensin gücü +’dan –‘ye doğru
değiştirilerek odak derinliği artırılır, böylece ön segmentten vitreus ve retinaya doğru
ilerlenir. Afakilerde fundus muayenesi için +8 +12 D’lik lensler kullanılır.
Hasta karşıya baktırılırken ilk olarak optik disk odaklanıp incelenmeye başlanır.
Oftalmoskobun ışığına baktırıldığında maküla görüntü alanına gelir. Maküla optik sinir
başının 2 disk çapı temporalindedir. Fundus lezyonları boyut ve uzaklık olarak disk çapı,
lokalizasyon olarak saat kadranı ve maküla ile optik disk gibi belirgin noktalar referans
alınarak belirtilir. 3 D’lik lens farkını gösteren bir yükseklik gerçekte 1 mm’ye karşılık
gelmektedir. Fundusun periferik kısımları dilate bir pupilladan, incelenmek istenen alan
yönüne baktırılarak, ora serratadan 1,5 mm’lik uzaklığa kadar olan kısma kadar
değerlendirilebilir.
İndirekt oftalmoskopi
Rutinde kullanılmayan, ileri muayene yöntemlerindendir. Deneyim gerektiren, başa
yerleştirilen ve prizma ile yönlendirilen bir ışık kaynağı ile yüksek diyoptrili bir lens (+14,
+20, +30) kullanılarak retinanın incelenmesidir.
İleri spesifik oftalmolojik muayene
Şimdiye kadar anlatılan muayene yöntemleri, başvuran hastalara rutin olarak uygulanan
temel muayene yöntemleridir. Bunlara rağmen hastalara tanı konamıyorsa veya daha
ayrıntılı inceleme gerekliliği varsa, olgulara göre ileri spesifik muayene yöntemleri
seçilmelidir. Günümüzde hızlı bir şekilde ilerleyen teknolojik gelişmeler sonucu göz
hastalıklarının tanı ve incelenmesinde yeni ve komplike aletler kullanıma girmektedir. Bu
54
Gözün Muayene Yöntemleri
Prof. Dr. Hakkı Doğan
kısımda eskiden beri kullanılmakta olan ileri muayene yöntemleri ile birlikte yeni aletler
üzerinde de özet olarak durulacaktır.
Gözyaşı sisteminin değerlendirilmesi
Gözyaşı yeterliliğinin değerlendirilmesi
Gözyaşı miktarı, gözyaşı niteliği ve gözyaşı tabakası stabilitesinin test edilmesi ile sağlanır.
Gözyaşı salgılanması bazal ve refleks olarak ikiye ayrılır. Bazal salgılama yardımcı
konjunktival lakrimal bezler olan Krause ve Wolfring bezleri tarafından salgılanır. Refleks
salgı ise ana lakrimal bezin bir ürünüdür. Schirmer testi, toplam (bazal ve reşeks) gözyaşı
salgısının ölçümünde kullanılan en pratik testtir. Bu test filtre kağıt stripi şeklinde 5 mm
genişliğinde, 30 mm uzunluğunda Whatman no 41 striplerdir. Strip ucundan 5 mm
kıvrılır ve bu kıvrılan uç alt kapak konjunktivasına dış üçte birlik kısımdan yerleştirilir.
Hasta gözlerini açık tutar ve yukarıya doğru bakar. Göz kırpmaya izin verilir, 5 dak.
sonra strip alınır ve kıvrık kenardan itibaren ıslanmanın miktarı ölçülür. Normal bir
kimsede 5 dakikada 10-30 mm ıslanma görülür. 5 mm’nin altı salgının az olduğunu
gösterir. Refleks gözyaşının bertaraf edilerek bazal gözyaşının gösterilmesi Schirmer testinin
anestezik madde damlatılarak yapılması ile sağlanır. Rose bengalle ve şoreseinle boyama
ile hasara uğramış epitel hücreleri belirlenerek azalmış gözyaşı hacmi indirekt olarak
gösterilir. Gözyaşı tabakası stabilitesi gözyaşı tabakası kırılma zamanı (BUT) tayini ile
saptanır. Kırılma zamanında şoresein damlatıldıktan sonra biyomikroskobun kobalt
mavisi ışığı altında gözler açıkken kornea üzerindeki gözyaşı tabakası gözlenir. Son göz
kırpmadan sonra kuru noktaların oluşma süresine kırılma zamanı adı verilir. 20 sn’nin
üzerindeki ıslanma süresi normaldir. 10 sn’nin altına düşerse ciddi instabiliteye işaret eder.
Gözyaşı drenaj sisteminin değerlendirilmesi
Drenaj sistemi ile ilgili olarak gözyaşı yollarının açık olup olmadığının kontrolü için lavaj
yapılmalı ve duruma göre de tat veya jones boya testleri veya dakriosistografi ve
sintigrafi yöntemleri uygulanmalıdır. Lavaj hasta yatar pozisyonda ve topikal anestezi
55
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
altında iken, ucu künt ve hafif kıvrık bir enjektör iğnesi ile alt punktum yolu ile alt
kanalikülüne girilerek, sistem içine serum fizyolojik verilir ve mayinin ağız veya boğaza
gelip gelmediği sorularak yapılır. Dakriosistografi, radyoopak bir maddenin punktum
ve kanaliküller yolu ile gözyaşı drenaj sistemine verilmesinden sonra ön-arka ve yan
pozisyonlarda filmlerinin çekilmesidir.
Ekzoftalmometri
Hertel ekzoftalmometresi gözlerin öne doğru çıkma derecesini ölçmede kullanılır. Bu alet
ekzoftalmusun tanı ve takibinde yararlıdır. Hasta kafasını dik tutar ve karşısındaki
doktorun gözlerine bakar. Alet her iki lateral orbital kenarlara yerleştirilir ve bu iki
nokta arasındaki uzaklık belirlenir. Her ölçümde bu uzaklık sabit olmalıdır. Aletteki
aynadan kornea tepesinin karşılık geldiği hiza milimetre olarak tespit edilir. Bu her iki
göz için ayrı ayrı uygulanır. Normal sınır 12-20 mm’dir. Bu ölçüm, korneanın ön
kısmının lateral orbita/frontozigomatik kenardan uzaklığıdır. İki göz arasında 3 mm’den
fazla fark varsa normal sınırlar içinde olsa bile ileri inceleme gerekliliği vardır. 20
mm’nin üzeri ekzoftalmus olduğunu gösterir ve tiroid göz hastalığı veya orbita tümörü
gibi altta yatan neden araştırılmalıdır.
Otorefraktometre
Otomatik refraktometre hastanın refraksiyon kusurunu ölçer. Ölçüm için infrared
ışın kullanılır. Işınlar bir test objesinden paralel olarak pupilladan fundusa
gönderilir. Fundustan yansıyan ışınlar tüm meridyenlerde kaydedilerek kırılma
kusuru objektif olarak sferik, silindirik ve aks olarak saptanır.
Keratometri
Oftalmometri de denir. Kornea santralinin temel meridyenleri ölçülür. Kornea
merkezinin her iki yönünde yaklaşık 1.25 mm’lik iki noktada korneanın ön yüzünün
astigmatizmasını ölçer. Yatay ve dikey meridyendeki kurvatürlerin çapı milimetrik
56
Gözün Muayene Yöntemleri
Prof. Dr. Hakkı Doğan
olarak, refraksiyon gücü diyoptri cinsinden okunur. Her iki meridyen eğriliğinin iki çapı
arasındaki fark ölçülür. Aradaki fark normalden fazla ise astigmatizmayı gösterir.
Kornea topografisi
Korneanın üç boyutlu haritasının keratoskop fotoğrafları ve bilgisayar programlarının
birleştirilmesi sonucu ortaya çıkmış bir yöntemdir. 11-32 halkalı fotokeratoskopik
görüntüler, görme aksına 0.3-0.5 mm’ye yakın korneanın diyoptrisini hesaplamak için
videoya kaydedilir. Bilgisayar kornea yüzeyinden yansıyan keratoskop halkalarının
video görüntüsüne dayanarak, kornea ön yüzeyindeki binlerce noktanın kurvatür çapını
ve diyoptri cinsinden gücünü hesaplar. Bu bilgilerin grafik haline dönüştürülmesi
sonucu, renklerle kodlanmış haritalar elde edilir. Kırmızı, turuncu ve sarı gibi sıcak
renkler korneanın dik bölgelerini, yeşil ara bölgeleri, açık ve koyu mavi gibi soğuk
renkler korneanın düz bölgelerini gösterir.
Kornea topografisi keratokonus erken tanısı, kontakt lens uygulanması, keratoplasti
sonrası, keratorefraktif cerrahi sonrası kullanılır.
Pakimetri
Kornea endotel bütünlüğünün indirekt belirtisi olan kornea kalınlığını ve ön kamara
derinliğini ölçmek için biyomikroskoba eklenen bir alettir. Cerrahi sırasında endotele olan
travma miktarı belirlenir.
Speküler mikroskopi
Kornea endotel hücreleri hakkında bilgi verir. Kornea morfolojisi incelenir ve kornea
endotel hücreleri sayılır. Endotel distrofisi, dejeneresansı hakkında cerrahi öncesi ve
sonrası, travma sonrası donör korneanın endotel hücrelerinin biçimi, yoğunluğu ve
kenar bozukluğu hakkında fikir verir. Kontakt ve nonkontakt tipleri vardır.
57
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Gonioskopi
Direkt olarak görülemeyen ön kamara açısının, aynalı ve prizmatik bir kontakt lens
yardımı ile fokal aydınlatma ve büyütmeden oluşan sistem ile incelenmesidir. İndirekt ve
direkt yöntemler kullanılarak yapılabilir. İndirekt yöntemlerde aynalı kontakt lensler
kullanılır. En sık Goldmann goniolensi ve üç aynalı lensi ile Zeiss goniolensi kullanılır.
Bunlar biyomikroskopta uygulanır. Direkt yöntemlerde iç yansımaya mani olacak
Koeppe, Barkan, Thorpe lensi gibi kontakt lensler, hasta yatar pozisyonda ve
biyomikroskopsuz tanı ve cerrahi amaçlı olarak kullanılabilir.
Gonioskopi tekniği, açı genişliğinin (iris kökünün trabeküler ağdan uzaklığı)
değerlendirilmesi ve glokomlu gözlerin farklı evrelerinde açıdaki dokuların incelenmesini
sağlayarak açık açılı, dar açılı, kapalı açılı ve sekonder açı kapanması glokomu gibi farklı
glokom formlarının belirlenmesinde çok yararlıdır. Gonioskopi açıda saklı intraoküler
yabancı cisimler gibi ön kamaradaki diğer problemlerin incelenmesinde de geniş
kullanıma sahiptir. İris tümör ve kistlerinin muayenesinin yanı sıra açıdaki dokulardaki
travmanın değerlendirilmesinde de faydalıdır. Pek çok hastada geniş pupiller dilatasyon
ile irisin arkasındaki silier uzantıları, zonülleri, lens ve ekvatoru içeren alanı (arka
kamara) da görmek mümkündür.
İndirekt oftalmoskopi
Deneyim gerektiren bir tekniktir. Başa yerleştirilen ve prizma ile yönlendirilen bir ışık
kaynağı ile retinadaki görüntüyü görmek için yüksek diyoptrili (+14, +20, +30) bir lens
kullanılarak uygulanır (Schepens tekniği). İndirekt oftalmoskopların farklı tipleri vardır.
Ancak tümü ile ters, gerçek ve lensin odak noktasına tutulan yarı saydam bir filmde
görülebilen bir görüntü oluştururlar. Elde edilen görüntü parlak aydınlatmalı, binoküler,
stereoskopik olup genellikle direkt oftalmoskopla görünen alanın 10 mislini içine alır.
Buna karşın görüntü direkt oftalmoskobunkinden daha küçüktür (3x), fakat daha
büyük görüş alanı daha iyi bir inceleme sağlar ve çok sayıdaki lezyonu lokalize etmede
58
Gözün Muayene Yöntemleri
Prof. Dr. Hakkı Doğan
veya retina dekolmanını değerlendirmede daha faydalıdır. Diğer bir avantajı, direkt
oftalmoskoba engel teşkil eden vitreus kesafetlerinden geçebilen kuvvetli aydınlatma
gücüdür. Göz hareketleri yardımı ile periferik retinanın büyük bölümü muayene
edilebilir.
Ultrasonografi (USG)
Preiorbital dokuları ilgilendiren patolojilerde kornea, ön kamara, lens veya vitreusun
kesafetinden dolayı görülemeyen intraoküler anormalliklerin tanısı USG ile sağlanabilir.
USG yüksek frekanslı ses dalgalarının yumuşak doku içinden ilerlemesi ile bu dalgaların
yolundaki objelere çarparak farklı farklı yansıması esasına dayanır. Avantajı dinamik
bir inceleme olmasıdır. A-modu ve Bmodu olmak üzere iki formu vardır. A-modu, elde
edilen ekoların tek boyutlu ve zaman-amplitüd olarak gösterilmesidir. Osiloskop
ekranında kaydedilen eko çıkıntılarının arasındaki uzaklık, glob uzunluğu ve lens
kalınlığı gibi doku ölçümlerinin indirekt olarak hesaplanmasını sağlar. B-modu, üretilen
ekolar çıkıntı yerine noktalarla gösterilir. Bu noktalar gözün iki boyutlu bir eko
görüntüsünü elde etmek üzere birleştirilir. Bu teknik ile yapıların yeri, boyutu ve
konfigürasyonu kolayca görülebilir. A ve B modlarının birleştirilmesi ultrasonik
muayenede en başarılı sonuçları verir. USG kontakt veya immersiyon yöntemi ile
yapılabilir.
Ultrasonik teknikler ile glob duvarının boyut, şekil ve bütünlüğü, saklı kalmış ön ve arka
penetran yaralanmalar tespit edilebilir. Ön ve arka segment incelemesi ile yabancı cisim
lokalizasyonu yapılabilir. Çok sık bir kullanım alanı da ön kamara derinliği ve glob
uzunluğu gibi bazı oküler ölçümler ile keratometrik ölçümlerin birleştirilerek implante
edilecek intraoküler lens gücünün belirlenmesidir.
Görme alanı muayenesi
Görme alanı genellikle dört metotla incelenir. Bunlar Amsler grid kartı,
59
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
konfrontasyon, perimetri ve tanjant perdesidir. Görme alanı nazalde 60 , altta 70 ,
temporalde 90 ve üstte 50 ’ye kadar uzanır. Görme alanındaki görmeyen sahalara
skotom denir. Görmenin kesinlikle olmadığı yerlere absolü skotom, şiddetli ışık
uyaranı verildiğinde görebilen yerlere de rölatif skotom adı verilir. Optik diski temsil
eden alan fizyolojik kör noktadır (Mariott lekesi).
Amsler grid kartları: Santral 10 ’lik görme alanındaki herhangi bir skotomu belirlemede
kullanılır. Makülopatilerin en erken dönemde yakalanması sağlanır. Küçük karelerden
oluşmuş kartlar kullanılır. Sırasıyla her göz ayrı ayrı test edilir. Hasta karelerin merkezine
bakar ve kareleri düzenli algılamada bozulma ve skotom varlığı belirlenir.
Perimetriler: Görme alanı muayenesi için en sık kullanılan Goldmann kinetik perimetrisi
olmakla birlikte özellikle glokom takibinde kantitatif değerlendirme imkanı sağlayan
bilgisayarlı otomatik perimetreler tercih edilmektedir. Humphrey ve Octopus bilgisayarlı
perimetreler günümüzde sık olarak kullanılan örnekleridir. Kooperasyonu olmayan
hastalarda bu testlerin sonuçları güvenilir değildir. Bazı görme alanı cihazlarında özel
testler kullanılmaktadır. Örnek olarak sarı zemin üzerinde mavi renkte uyaran ile test
yapılan patern diskriminasyon perimetrisi sayılabilir. Daha çok retinopatilerin tespitinde
kırmızı yeşil optik sinir rahatsızlıklarının tespitinde kullanılır.
Tanjant perdesi (kampimetre): Standart perimetrilerin en basit şeklidir. Bu test ile görme
alanının düz bir yüzeyde santral 30 ’lik bölgesi incelenir. Uyarı görülmeyen alandan
görülene doğru hareket ettirilir. Basit ve hızlıdır. Ancak diğerleri gibi duyarlı değildir.
Fundus şoresein anjiyografi (FFA)
FFA, şoresein boya maddesinin yardımı ile kan segmentini belirgin hale getirerek damar
sistemi içindeki sıvı dinamiğini ve onun beslediği dokunun perfüzyonunu klinik olarak
gözleme ve görüntüleme yöntemidir. FFA, retina +ve koroidin normal fizyolojisini ve
60
Gözün Muayene Yöntemleri
Prof. Dr. Hakkı Doğan
aynı anda makülayı etkileyen bozuklukları gösterdiği gibi özellikle diyabetik
retinopatideki patolojileri ve fundusun herhangi bir alanındaki neovaskülarizasyonları
ortaya çıkarmada faydalıdır. Ayrıca rubeosis iridis yapabilen iris damarlarından kaçak
olduğu zaman iris neovaskülarizasyonunu da göstermede faydalıdır. Floresein retina
damar endoteli ve retina pigment epitelini normalde aşamaz. FFA’nın amacı işaretleyici
boyayı damarların içinde ve dışında gözlemektir. Pupilla dilate edildikten sonra, hasta
fundus kamerası ve hem uyarıcı hem de bariyer interferans filtreleri ile donatılmış bir
biyomikroskoba oturtulur. Önce kırmızıdan yoksun yeşil monokromatik fundus
fotoğrafı alınır. Antekübital vene 5 cc kadar %10’luk sodyum şoresein hızla verilir. 10 sn
sonra koroidde şoresein görülmeye başlar ve enjeksiyonu izleyen 5 ve 25 sn’lik süre
içinde ortalama 1 sn aralarla fotoğraf çekilir. Bu işlemin deride sarı renklenme, bulantı,
kusma, bayılma ve anafilaksi gibi alerjik reaksiyonlar şeklinde yan etkileri olabilir. FFA,
kol-retina fazı, prearteriel faz, arteriel faz, arteriovenöz faz, venöz faz ve resirkülasyon
ve geç şoresein fazından oluşur.
Dijital anjiyografi
Fundus şoresein geçişini ve görüntülerini kaydetmek için fundus kameradan elde edilen
görüntülerin,
bilgisayarda
depolanan
sayı
kümelerine
dönüştürülmesidir.
Dijital
görüntüleme ile kontrast artırılarak lens kesafetinin görüntüyü bulanıklaştırıcı etkisi
ortadan kaldırılır. Dijital anjiyografi, korioretinal hastalıkların tedavisinde hızlı bir şekilde
karar verilmesi yönünden oldukça değerlidir.
Videoanjiyografi
Floresein anjiyografinin video resimleri alınarak fundus filminin çekilmesidir. Bu
teknik
ile
bulgular
ekranda
izlenebilir
ve
hemodinamik
parametrelerde
değerlendirilebilir. Dezavantajı tek tek görüntü kalitesinin klasik anjiyografiden kötü
olmasıdır.
61
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
İndosiyanin yeşili videoanjiyografisi
Koroidal sirkülasyon görünümünü şoresein anjiyografiye göre daha iyi sağlayan hızla
gelişen bir tanı aracıdır. Toksik değildir. Enjeksiyon sonrası %98’i plazma proteinlerine,
özellikle albümine bağlanır. Bu nedenle boya koriokapillariste sızıntı yapmaz.
Enjeksiyondan 30 dak. sonra yaygın olarak koroidde izlenir. Özellikle koroidden
kaynaklanan değişik hastalıkların patolojik mekanizmasını canlı olarak gösterir.
Subretinal neovasküler membranlar ve koroid damarlarının diğer anormallikleri,
kororetinal skarlar gibi patolojiler bu yöntem ile çok iyi gösterilir.
Fundus kamera
Retinadaki değişiklikleri ayrıntılı olarak belgelemek için kullanılır. Çekim için pupilla
dilate edilmelidir ve ortam saydam olmalıdır. Ayrıca nonmidriyatik pupilden çekime
izin veren kameralarda geliştirilmiştir. Optik disk ve retina sinir lifleri tabakasının
fotoğraflarının çekilmesi geliştirilmiş kameralar ile sağlanmakta olup özellikle glokom
takibinde önemli bilgiler verebilmektedir.
Scanning laser polarimetri
Sinir lişeri analiz yöntemlerindendir. Peripapiller retina sinir lişeri tabakasını nicel
olarak tayin etmek için kullanılmaktadır. Glokomu ortaya çıkarmada ve takibinde
oldukça değerlidir. Bu yöntemde polarize laser ışını retinayı tararken, peripapiller sinir
dokusu polarizasyonu değiştirir. Oluşan değişim miktarı veya gecikme, sinir lişeri
tabakasının kalınlığını gösterir.
Scanning laser oftalmoskopi
Retinanın düşük güçte bir laser ile seri bir şekilde taranarak elde edilen görüntünün
ekranda izlenmesidir. Laser kaynağı olarak argon ve helyum-neon kullanılabilir.
Scanning laser oftalmoskop FFA ve indosiyanin anjiyografi yapmak için idealdir.
Bunlarda görüntü çok daha net olarak elde edilir. Bu yöntemde çok daha az ışık
62
Gözün Muayene Yöntemleri
Prof. Dr. Hakkı Doğan
kullanılır, midriyazise gerek yoktur ve media opasitelerinin etkisini azaltarak etki eder.
Rölatif konfokal, konfokal ve indirekt modları vardır. SLO’nun konfokal özelliği retinal
tomografi için önemli uygulama kolaylığı getirmiştir. SLO ile optik sinir başının
stereometrik
parametreleri,
ölçülebilmektedir.
Optik
nöroretinal
sinir
başını
rim
alanı
ve
ilgilen-diren
hacmi
ve
hastalıklarda
c/d
ve
oranı
maküla
patolojilerinde değerli bilgiler verir.
Optik koherans tomografi
Diod laser ışını kullanarak gözden derinlemesine kesitler alabilen, invazif olmayan,
nonkontakt yeni bir tekniktir. Retina ve sinir lifleri incelenir.
Oftalmodinamometri
Oftalmik arter basıncını ölçmek ve bu değerle iç karotis arteri arasındaki ilişkiyi incelemek
amacıyla geliştirilmiş bir yöntemdir. Santral retina arteri oftalmik arterin bir dalıdır. Bu
nedenle bu yöntem karotis yetmezliğinde, tromboz ve stenozunda yararlı sonuçlar
verebilmektedir. Basıncın tek taraflı %30’dan fazla düşmesi ve iki göz arasında
%20’den fazla fark oftalmik arterin proksimalinde karotis sistemindeki bir problemi
gösterir. Bu durumda karotis arterlerin ultrasonu ve anjiosu yapılmalıdır.
Elektrofizyolojik değerlendirme : Klinik elektrofizyolojik testler, görme yollarının ve
sisteminin bir bütün olarak değerlendirilmesini sağlayan objektif testlerdir. Bu testler ile
retina pigment epitelinden oksipital kortekse kadar olan görme sistemi tümüyle
incelenebilir.
Oftalmolojide
uygulanabilirliği
olan
elektrodiagnostik
yöntemler,
elektroretinografi (ERG), elektrookülografi (EOG) ve görsel uyarıya kortikal yanıttır
(VER).
Elektrookülografi (EOG): Gözün iç ve dış kantüsleri ile alna konan elektrotlar ile gözlerin
horizontal olarak karşıdaki fiksasyon ışıklarını izlemesi sonucu elde edilen yanıtların
63
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
amplifiye edilmesidir. Aydınlık ve karanlık adaptasyonu kullanılır. Retina pigment
epitelindeki metabolik değişiklikleri yansıtan gözün istirahat halindeki elektrik
potansiyelinin ölçülmesidir. Normal olabilmesi için rodların ve pigment epitelinin sağlam
olması, nöral retina ile pigment epitelinin temas halinde olması ve koroidden yeterli kan
dolaşımının olması gerekir.
Elektroretinografi (ERG): Kornealara yerleştirilen aktif elektrotlar ve alın ile kaşların
dışına yerleştirilen referans elektrotlar ile patern veya şaş uyaran tatbiki sonucu retinanın
fotoreseptör tabakasından iç nükleer tabakadaki bipolar ve müller hücrelerine kadar
retinanın değerlendirilmesidir. “a” dalgası fotoreseptör yanıtını,”b” dalgası bipolar
hücre düzeyinde müller hücrelerini ve retina dolaşımını gösterir.
Görsel uyarıya kortikal yanıt (VER): Retina ganglion hücrelerinde oluşan sinirsel
impulsların oksipital korteksteki görme merkezine iletimini incelemek için kullanılır.
Patern veya şaş uyaran kullanılarak görme korteksinde oluşan yanıtların amplifiye
edilmesidir. Görme keskinliğinin saptanmasında, optik sinir hastalıklarında, görme
alanı defektlerinde birçok muayene yönteminden daha değerli bilgiler verebilir.
Sinoptofor
Binoküler görmenin ve şaşılık derecelerinin saptandığı bir cihazdır. Hem objektif açıyı
hem de deviasyonun subjektif açısını uzak ve yakında ölçer. Supresyon, ambliyopi ve
anormal retinal korespondansı belirler.
Hess ve Lee perdesi
Normal retinal korrespondansı olan paratik ve paralitik strabismuslu hastalarda hangi
kaslarda tutulum olduğunu değerlendirmede kullanılan bir testtir. Bu testlerde gözlerin
birbirinden ayrı ayrı hareketleri değerlendirilir. Bu amaçla Hess perdesinde kırmızı ve
yeşil ışıklar kullanılır. Lee perdesi bir ayna ile 45 ’lik açıyla ayrılmış iki levhadan oluşur.
64
Gözün Muayene Yöntemleri
Prof. Dr. Hakkı Doğan
Levhalarda 15 ve 30 ’lik görme açısında iki kare işaretlenmiştir. Ortada küçük kare onun
dışında büyük kare mevcuttur. Biri hastada diğeri doktorda iki işaretleme çubuğu
vardır. Gözler sırayla aynalara fiksasyon yaptırılarak test gerçekleştirilir. Her bir kare 4
derecelik kaymayı gösterir.
Radyolojik tetkikler
Gözün ve orbitanın radyolojik incelemesi, anatomik bütünlüğü, travma, yabancı cisim
ve kitlelerin değerlendirilmesinde kullanılır.
Orbitanın
direkt
grafileri,
kafatası
kemikleriyle
çakışmadan
dolayı
daha
zor
değerlendirilir. Bunlar arasında direkt ve yan kafa grafileri, Waters grafisi, Caldwell
grafisi, optik foramen (rhese) grafisi ve oblik grafi sık olarak kullanılan ucuz, çabuk ve
kolay çekilebilen grafilerdir.
Göz içi yabancı cisim lokalizasyonu amacıyla düz grafi tekniğinde kullanılan yöntem
Comberg yöntemidir. Üzerinde limbusa gelecek şekilde saat 3, 6, 9, 12 hizalarına
konumlandırılan dört adet kurşun nokta bulunan Comberg adı verilen skleral bir kontakt
lens topikal anestezi sonrası kornea üzerine yerleştirilir. Caldwell ve yan pozisyonlarda
grafiler çekilir. Yabancı cismin yeri kurşun noktalara göre belirlenir ve Comberg şemasına
işaretlenir.
Orbital bilgisayarlı tomografi
Aksiyel, koronal ve sagittal kesitler kullanılarak istenilen bölgenin taraması yapılır. 2 veya
1 mm’lik kesitlerle inceleme yapılması uygundur. Tomografi ile orbita duvarları, bulbus
oküli, ekstraoküler kaslar, optik sinir ve yumuşak dokular kesitler halinde incelenir.
Travmalarda orbital bütünlük, kitleler, vasküler lezyonlar, enflamasyonlar, yabancı
cisimler bu şekilde değerlendirilmiş olur.
65
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Orbital manyetik rezonans
Anatomik ve fizikokimyasal bilgi verir. Proton relaksasyon dinamiğine bağlı olarak
görüntü elde edilir. Dokular arası karşılaştırma yapılabilecek yüksek kalitede görüntüler
sağlanır. Yabancı manyetik bir metal ve kalp pili varlığı kontrendikedir. Yumuşak
dokular çok net bir şekilde görüntülenir. Oküler endikasyonları arasında oküler
travmalar, ultrasonun şüpheli olduğu kesif ortamlardaki tümörler, muhtemel manyetik
olmayan intraoküler yabancı cisimler, enşamasyonlar, vasküler problemler, yumuşak
dokuları ilgilendiren patolojiler sayılabilir.
66
ENDOKRİN SİSTEM HASTALIKLARINDA
SEMPTOMLAR VE FİZİK MUAYENE
BULGULARI
Prof. Dr. Fahri Bayram
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı
Endokrinoloji insan organizmasındaki etkili bütün hormonları, endokrin salgı yapan
organlara ait hastalıkları ve bunların tedavisini inceleyen bilim dalıdır. Hormon
terimi belirli endokrin organ ve dokulardaki özel hücrelerde sentezlenen ve salınan,
etkilerini çeşitli hedef organlarda farklı şekillerde gösteren (kan yoluyla taşınarak,
komşuluk yoluyla v.d.) çok küçük konsantrasyonlarda etkili biyokimyasal
maddelerdir. Hormonlar peptid yapıda, aminoasit yapıda, steroid yapıda olabilirler.
Etkilerini hedef hücrelerdeki reseptörler aracılığıyla gösterirler, reseptörler hücre
yüzeyinde veya içinde olabilirler.
Hormonların hedef hücreleri etkileme yolları;
1.
Parakrin etki: Hormonun sentez edildiği hücrenin yakınındaki hücrelere
etkisidir.
2.
Endokrin etki: Hormonun salgılandığı hücreden daha uzak bölgelere kan
yoluyla taşınarak hedef hücreleri etkilemesidir.
3.
Jukstakrin
etki:
Bazı
hormonların
yanındaki
hücrenin
reseptörü
ile
etkileşmesidir.
4.
Nörotransmitter etki: Sinaptik bağlantılar yolu ile hücreler arası etkileşmedir.
5.
Otokrin etki: Hormonun sentez edildiği hücreyi etkilemesidir.
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
6.
Nöroendokrin etki: Nöronlardan salınan peptidlerin kan yoluyla uzak dokuları
etkilemesidir.
Endokrinolojide
çeşitli
endokrin
organ
bozuklukları
genellikle
hipo-veya
hiperfonksiyon şeklinde karşımıza çıkabilir. Bunun yanında çeşitli endokrin
organların enfeksiyonları, fonksiyonsuz neoplazmları vb. de olabilir.
Endokrin sistem hastalıklarında semptomlar ve fizik muayene bulguları aşağıdaki
sistem içinde incelenebilir.
1.
Hipotalamus- Hipofizle ilgili hastalıklar
2.
Tiroid glandına ait hastalıklar
3.
Pankreas ile ilgili hastalıklar
4.
Adrenal gland ile ilgili hastalıklar
5.
Paratiroid glandına ait hastalıklar ve osteoporoz, osteomalazi
6.
Gonadlarla (testis-over) ilgili hastalıklar
7.
Diğer endokrin hastalıklar ( pürin metabolizması bozuklukları, ve daha nadir
görülen metabolik hastalıklar)
8.
Hipertansiyon
9.
Hiperlipidemi-Dislipidemi
10.
Obesite
HİPOTALAMUS VE HİPOFİZLE İLGİLİ HASTALIKLARDA SEMPTOMLAR VE
FİZİK MUAYENE BULGULARI
A. Hipotalamusla İlgili Hastalıklarda Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları
Hipotalamus ve hipofiz hem anatomik hem de fonksiyonel açıdan çok yakın ilişkide
olup
bu
ünite
fonksiyonel
açıdan
iki
bölüm
halinde
incelenir.
Hipotalamus-nörohipofiz ve hipotalamus-adenohipofiz. Hipotalamustaki belirli
68
Endokrin Sistem Hastalıklarında Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları
Prof. Dr. Fahri Bayram
nükleuslardaki nöronlardan ayrılan sinir uçları hipotalamus-hipofiz ilişkilerini sağlar
(vazopressin ve oksitosin gibi). Diğer bazı hipotalamus nükleuslarındaki nöronlardan
kaynaklanan hormonlarda adenohipofizden salgılanan hormonlar için salgılatıcı
(releasing) ve engelleyici (inhibiting) etki gösterirler. Hipotalamustaki nükleuslardan
salgılanan salgılatıcı ve engelleyici başlıca hormonlar şunlardır:
•
Kortikotrop salgılatıcı hormon (CRH): Adrenokortikotropik hormonu (ACTH)
salgılatır.
•
Gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH): Gonadotropinleri (follikül stimüle
edici hormon=FSH ve luteinizan hormon=LH) salgılatır.
•
Tirotropin salgılatıcı hormon (TRH): Tirotropin (tiroidi stimüle edici hormon=
TSH) salgılatır.
•
Growth hormon salgılatıcı hormon (GH-RH): Somatropik (Growth) hormon (GH)
salgısını uyarır.
•
Somatostatin (somatotropik hormon salgısını inhibe edici hormon=SRIH):
Growth hormon salgısını inhibe eder.
•
Prolaktin salgısını inhibe edici faktör (PIF=dopamin)
Bütün bu hormon sistemi içinde hipotalamus-hipofiz-tiroid aksı, hipotalamo-hipofiz-adrenal aksı, hipotalamo-hipofiz-gonadal aks vb. bir bütünlük içinde çalışırlar.
Bu bütünlük bozulduğunda çeşitli patolojiler ortaya çıkar.
Hipotalamus hastalıklarının etiyolojisinde rol oynayan başlıca faktörler şunlardır:
1.
Tümörler: Glioma, hemanjiyoma, kraniyofarenjiyoma, hamartoma,
ganglionöroma, lenfoma, sarkoma, histiositozis-x
2.
Travmalar: Operasyonlar, radyoterapi,kazalar
3.
Enfeksiyonlar: Menenjitler, tüberküloz, ensefalit, ensefalomiyelit, sarkoidoz
4.
Hidrosefali
69
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
5.
Ailevi hastalıklar: Diabetes insipitus (DI), Laurance-Moon-Bardet-Biedle
sendromu, Prader Willi sendromu vb.
6.
Vasküler olaylar: Intraventriküler kanama, subaraknoid kanama, anevrizma,
vasküler malformasyonlar, infarktlar vb.
Bütün bu olaylara bağlı olarak değişik derecelerde olmak üzere (etkilenen bölgeye ve
nükleuslara bağlı olarak) bir veya birden fazla salgılatıcı hormondaki eksiklik
belirtileri ortaya çıkar. Ancak birçok durumda da hipotalamik bir fonksiyon
bozukluğu bulunmasına rağmen anatomik lezyon bulunamaz. Hipotalamusun
etkilenmesine bağlı olarak ortaya çıkabilen başlıca tablolar ve klinik bulguları
şunlardır:
Hipotalamik hipogonadizm:
GnRH salgısındaki eksiklik veya bozukluğa bağlı olarak ortaya çıkan tablodur.
Tablonun puberte öncesi (prepubertal) veya puberte sonrası (postpubertal) olmasına
bağlı olarak belirtiler değişebilir.
Prepubertal: Puberte öncesi hipotalamik bozukluk oluşmuşsa;
•
Normal seksüel olgunlaşma olmaz (erkek ve kadın cinsiyete ait).
•
Diğer hormon eksiklikleri de genellikle mevcut olup bunlara ait tablolar ortaya
çıkabilir (gelişme geriliği, boy kısalığı, hipotiroidizm vb.).
•
Ailesel bir tipi olan izole gonadotropin eksikliğinde (Kallman sendromu) yarık
damak, tavşan dudak, renk körlüğü ve sinirsel sağırlık olabilir.
•
Postpubertal: Daha çok kadınlarda görülür.
•
Amenore, (âdet görememe), oligomenore, infertilite olur.
•
Hiperprolaktinemi varsa kadında genellikle galaktore (göğüsten süt gelmesi) ve
erkekte libidoda ve potenste azalma ortaya çıkar.
70
Endokrin Sistem Hastalıklarında Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları
Prof. Dr. Fahri Bayram
Hipotalamik hipotiroidi:
Az görülen bir hipotiroidi tipi olup genellikle diğer hormon eksiklikleri de vardır.
Klinik bulgular sekonder hipotiroidi ile (ileride geniş olarak anlatılacak) genellikle
aynı
olup
gerekirse
TRH
stimülasyon
testi
ile
primer-
sekonder
(hipofizer-hipotalamik) ayırımı yapılabilir.
Hipotalamik adrenal disfonksiyon:
CRH'daki eksikliğe bağlı olarak ortaya çıkar. Klinik kortizol eksikliği ile aynı
bulguları verir.
İdiyopatik hiperprolaktinemi:
Herhangi bir sebeple açıklanamayan prolaktin yüksekliğidir. Kadınlarda galaktore ve
menstrüasyon bozuklukları (amenore-oligomenore-anovulatuar siklus) ortaya çıkar.
İzole idiyopatik GHRH eksikliği:
Ailesel ve sporadik olabilir. Başlıca semptom ve belirtiler ileride anlatılacağı üzere
büyüme-gelişme geriliğidir (boy kısalığı).
Hipotalamik obesite:
Ventromedial hipotalamusun çeşitli hastalıkları (infiltratif, enfeksiyöz, tümör, travma
vb.) neticesi ortaya çıkan şişmanlıktır. Diğer idiyopatik-eksojen obesitelerle aynı
özellikleri gösterir. Ailesel kökenli obesitelerden ayrılmalıdır.
Anoreksiya nervoza:
Genellikle psikolojik nedenlerle ortaya çıkan, özellikle büyüme çağındaki genç
kızlarda ve genç kadınlarda görülen, aşırı kilo kaybı, yemek yememe, amenore ve
çeşitli psikolojik bozukluklarla giden tablodur. Hastalarda kabızlık, bradikardi,
71
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
soğuktan rahatsız olma, ciltte kuruluk, hipotansiyon vb. de vardır. Bazen fatal
olabilen bir hastalıktır.
Hipofiz Hastalıklarına Bağlı Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları
Nörohipofiz Hastalıkları:
Nörohipofiz veya posterior hipofiz hipotalamusun bir uzantısı olup hipotalamusta
supraoptik veya paraventriküler nükleuslardan kalkan aksonlar hipofiz sapı içinde
arka
hipofize
(nörohipofize)
uzanır.
Vazopressin
(AVP
veya
antidiüretik
hormon=ADH) ve oksitosin ayrı ayrı ganglion hücrelerinde yapılır ve nörohipofizde
depolanır. AVP su metabolizmasını düzenleyen ve aktivitesi susama merkezince
koordine edilen bir hormondur. Oksitosin ise memede süt akımını sağlar, uterusta ise
ritmik kontraksiyonları uyararak fetüsün dışarı atılmasına yardım eder.
Diabetes insipitusta semptomlar ve klinik bulgular:
DI aşırı su alımı ve hipotonik poliüri ile karakterize bir hastalıktır. Santral, ailevi,
nörojenik ve nefrojenik tipleri olabilir. Başlıca klinik bulguları şunlardır:
Poliüri: Devamlıdır, gece-gündüz fark etmez. Günlük idrar miktarı tabloya bağlı
olarak 3-15 litre arasında değişir. İdrar hipotoniktir. Dansite genellikle 1010'un
altındadır.
Polidipsi (Aşırı su içme): Kaybedilen sıvıyı yerine koymak için özellikle soğuk
içecekler tercih edilir. Eğer alınan sıvı yeterli olmazsa dehidratasyon ve hipernatremi
ortaya çıkar. Normalde susama merkezi tahrip edilmezse ve şuur açıksa
dehidratasyon olmaz.
72
Endokrin Sistem Hastalıklarında Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları
Prof. Dr. Fahri Bayram
•
Halsizlik
•
Ateş, kusma
•
Nörolojik bozukluklar
•
Çocuklarda büyüme-gelişme geriliği, gece idrar yapma (enürezis), uyku
bozuklukları
•
Birlikte ön hipofiz fonksiyonlarının bozukluğu varsa buna bağlı belirtiler.
Uygunsuz antidiüretik hormon (ADH) sendromu:
Ozmotik ve nonozmotik uyarılar olmadan AVP'nin devamlı ve kontrolsüz salınması
sonucu ortaya çıkar. En önemli hiponatremi sebebidir. Çok çeşitli sebeplerle (santral
sinir sistemi hastalıkları, tümörler, akciğer hastalıkları, çeşitli ilaçlar vb.) ortaya çıkar.
Klinik bulgularda nörolojik-nöromüsküler belirtiler ön plandadır. Tablonun
derecesiyle paralel bir şekilde beyin ödemine bağlı olarak baş ağrısı, baş dönmesi,
bulantı, letarji, apati, iştahsızlık, konfüzyon, adale krampları, oryantasyon
bozukluğu, koma ve ölüme kadar değişen çok geniş bir spektrum gösterirler.
Genellikle belirtiler plazma sodyumu 125 meq/lt'nin altına düşünce başlar. Belirtiler
tablonun yavaş veya akut gelişmesine bağlı olarak da değişebilir.
Adenohipofiz Hastalıkları:
Adenohipofizden salgılanan başlıca hormonlar büyüme hormonu (GH=STH),
prolaktin (PRL), adrenokortikotropik hormon (ACTH), tiroidi uyaran hormon (TSH),
luteinize edici hormon (LH) ve follikül stimüle edici hormondur (FSH). Her hormonu
salgılayan hücre tipi farklıdır. Bu hormonların hepsinin eksiklik veya fazlalıkları
çeşitli şekillerde hastalık olarak karşımıza çıkar. Bazen bozukluk (fazlalık ve eksiklik)
birden fazla organı da etkileyebilir.
Adenohipofiz hastalıkları başlıca üç grup altında incelenebilir; hipofiz hormon
yetmezlikleri (hipopitüitarizm), hipofizin hiperfonksiyonları ve hipofiz tümörleri.
73
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Hipopitüitarizm (hipofiz yetmezliği)
Hipofiz yetmezliklerinde bir veya birden fazla hormon birlikte eksik olabilir. Klinik
tabloda eksik olan hormon veya hormonların ve eksikliğin derecesine göre
değişebilir. Burada eksik olan hormonlara göre klinik bulgular verilecektir.
Hipofiz yetmezliğine esas olarak hipofizin primer tümörleri, çeşitli sebeplerle
nekrozu, infiltrasyonu, çeşitli metabolik hastalıklar ve idiyopatik sebepler yol
açabilir.
Birden fazla hormon yetmezliği olan hastaların genellikle ciltleri soluk, balmumu
renginde olup, ağız ve göz civarında buruşukluk-kırışıklık vardır. Genel bir
yorgunluk ve apati hali, hareketlerde yavaşlama ve mental konfüzyon mevcuttur.
Bunlar genel semptomlar olup, klinik tablonun kronik seyir gösterdiği durumlarda
dikkatten kaçabilir. Bazen kansızlık, hipoglisemi, sık enfeksiyonlara yakalanma, bayılma, soğuk intoleransı, saç dökülmesi vb. belirtileri olabilir.
GH eksikliği:
Daha önceleri GH eksikliğinin erişkinde önemli bir problem meydana getirmediği
düşünülmekteydi. Ancak son yıllarda mortalite ve morbidite üzerine GH eksikliğinin
önemli etkilerinin olduğu ortaya çıkmıştır. Erişkinde halsizlik, yorgunluk, kilo alma,
genel durumda bozulma gibi özgül olmayan bulgular mevcuttur ki bunlar
çoğunlukla gözden kaçar. Ancak dinamik testlerle ortaya koyulabilir. Doğumda
mevcut olan (konjenital) GH eksikliğinde çocukta orantılı bir büyüme-gelişme
geriliği gözlenir. Sık hipoglisemi, yüzde kırışmalar bulunabilir.
Gonadotropin (FSH-LH) eksikliği:
Gonadotropin eksikliği hastalığın başlama yaşına göre değişik klinik bulgular verir.
Puberte öncesi eksiklik ortaya çıkarsa seksüel olgunlaşma olmaz. Erkek çocukta testis
74
Endokrin Sistem Hastalıklarında Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları
Prof. Dr. Fahri Bayram
ve penisler küçüktür. Sekonder seksüel karakteristikler (erkek tipi kıllanma, tiroid
kartilajı, erkek tipi adale yapısı vb.) gelişmez. Önükoid vücut yapısı gözlenir (kulaç
boyu boydan uzundur, üst segment/alt segment orantısızdır). Kız çocuklarda primer
amenore, prepubertal meme yapısı vardır. Klinik tablo birlikte olan diğer hormon
eksikliklerine bağlı olarak başka özellikler de gösterebilir. Ailesel izole eksikliklerde
konjenital anomaliler (yarık damak, tavşan dudak, renk körlüğü gibi) olabilir.
Puberte sonrası ortaya çıkan gonadotropin eksikliği erkekte impotans, traş olma
sıklığında ve kıllarda azalma, infertilite, genel bir güçsüzlük hali ve emosyonel değişiklerle kendini gösterir. Uzun süre devam eden tabloda kas kitlesinde azalma,
seslerde incelme olabilir. Penis büyüklüğü normal olabilir ama yumuşaktır. Testisler
atrofik hale gelebilir, ağız kenarında deride incelme, kırışıklık bulunabilir.
Jinekomasti gelişebilir.
Pubertel dönem sonrası gonadotropin eksikliğinin kadınlardaki en önemli belirtisi
amenoredir. Vajinal kuruluk, uterusta küçülme, memede atrofi, psikolojik değişiklikler, ateş basması, soğuk terleme gibi östrojen eksikliğinin semptomları vardır.
Uzun süren ve tedavi edilmeyen vakalarda her iki cinste de osteoporoza bağlı kırıklar
olabilir.
TSH eksikliği:
Klinik tablo tiroid hormon eksikliğine bağlı olarak ortaya çıkar (sekonder
hipotiroidi). Belirtiler ve klinik genellikle primer hipotiroidi ile aynıdır (farklar
primer hipotiroidide tablo olarak verilecektir). Soğuğa tahammülsüzlük, halsizlik,
uykuya meyil, saçlarda ve deride kırışıklık, kabızlık, bradikardi, mental küntlük
olabilir. Klinik tablo birlikte olan diğer hipofiz hormon eksikliklerine göre değişebilir.
Sekonder hipotiroidide genellikle guatr olmaması, hastaların primer hipotiroidideki
gibi ödemli ve şiş görünümde olmaması önemlidir.
75
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
ACTH eksikliği:
ACTH eksikliğinin en önemli sonucu kortizol salgısındaki azalmadır (aldosteron
salgısı genellikle etkilenmez). Ortaya çıkan tablo hipokortizolizmin genel bulgularını
içine alır, ancak klinik tablo primer adrenal korteks etkilenmesindeki kadar ağır
değildir.
Bu
hastalarda
deri
soluktur,
genel
kas
güçsüzlüğü,
halsizlik,
hipotansiyon/ortostatik hipotansiyon gibi genel semptomlar vardır. Stres durumlarında (enfeksiyon, cerrahi müdahale, açlık vb.) artan kortizol ihtiyacından dolayı
bulantı, kusma, karın ağrısı, şok-koma ortaya çıkabilir. Genellikle izole ACTH yetersizliği nadir olup diğer hormon eksiklikleri ile birliktedir.
Prolaktin eksikliği:
Prolaktin eksikliğinin bilinen tek sonucu kadınlarda süt verememektir. Özellikle
Sheehan sendromlu (postpartum hipofiz nekrozu) hastalarda görülür. Erkeklerde
prolaktin eksikliğinin bugün için fizyolojik ve klinik bir sonucu bilinmemektedir.
Hipofizin Hiperfonksiyonları
GH fazlalığı (akromegali):
GH'nin fazla salgılanmasına bağlı olarak (IGF-1 yüksekliği vardır) ortaya çıkan
tablodur. Bütün organ ve dokularda aşırı büyüme olur. Ortaya çıkan klinik tablo
kemik ve yumuşak dokuların aşırı büyümesine, çeşitli metabolik anormalliklere ve
tümörün kitlesine bağlıdır. Her yaşta ve her iki cinsiyette de görülebilen akromegali
genellikle
30-50
arası
yaşlarda
sıktır.
Adenomların
büyük
çoğunluğu
makroadenomdur. Klinik tablo GH'nun aşırı salgılandığı yaşa bağlıdır. Puberteden
önce aşırı salgılanma başlamışsa çok fazla boy uzamasına bağlı jigantizm (dev adam)
ortaya çıkar. Tümör salgısına bağlı olarak gonadotropin salgısı da genellikle
bozulduğundan hastalar hipogonad olup somatik büyüme devam eder. Bunun
dışındaki tabloda klinik bulgular aşağıdaki gibidir.
76
Endokrin Sistem Hastalıklarında Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları
Prof. Dr. Fahri Bayram
• Ayakkabı, eldiven, yüzük ölçülerinde artış,
• Yüz hatlarının kabalaşması; büyük burun, kalın dudaklar, nazolabiyal ve frontal
kıvrımların belirginleşmesi, alnın ve çenenin öne çıkması (prognatizm),
• Yağlı deri, kötü kokulu terleme, deri nevüsleri, hipertrikoz, aşırı kıllanma,
akantozis nigricans (boyunda, koltuk altında, meme kıvrımlarında, koyu
kahverengi lezyonlar),
•
Seslerde kalınlaşma (kıkırdakta aşırı büyümeye bağlı),
• Eklem ağrıları; aşırı büyümeye bağlı deformiteler sebeptir,
• Guatr ve tükrük bezlerinde büyüme,
• Çarpıntı, hipertansiyon, aritmi, kalp yetmezliği gibi kardiyak bulgular,
• Hepatomegali, splenomegali,
• Paresteziler, karpal tünel sendromu (sinirlerin baskı altında kalmasına bağlı),
• Diabete ait semptomlar %25 vakada görülür. Fazla su içme, sık idrara çıkma vb.,
• Kilo alma, sinirlilik, halsizlik gibi genel semptomlar,
• Kadında galaktore, âdet düzensizlikleri,
• Impotans, libidoda azalma, kıllarda azalma,
• Lokal semptomlar; baş ağrısı, rinore, görme bozuklukları (genellikle bitemporal
hemianopsiye bağlı).
Hiperprolaktinemi:
Hipofiz hiperfonksiyonlarının en sık görülen halidir. Prolaktin yüksekliği fizyolojik
durumlarda (gebelik, emzirme vb.), ilaçlara bağlı olarak, idiyopatik olarak, diğer
hastalıklarda (primer hipotiroidi, KBY, siroz vb.) hipotalamus ve hipofiz sapı
anormalliklerinde (sap kesilmesi, radyoterapi vb.) görülmesine rağmen en sık sebep
prolaktin salgılayan adenomlardır. Adenomlar genellikle mikroadenom (10 mm' den
küçük) şeklindedir. Kadınlarda daha sık görülür. Başlıca belirtileri;
77
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
• Amenore, adet düzensizliği
• Infertilite
• Galaktore
• Hirşutizm (kıllanma artışı)
• Erkekte impotans, libidoda azalma, infertilite
ACTH aşırı salgılanması = Cushing hastalığı:
Cushing sendromunun en önemli nedenlerinden biri hipofizden ACTH'nın fazla
salgılanmasından dolayı, adrenal bezlerin bilateral hiperplazisine bağlı olarak aşırı
glukokortikoid sekresyonudur (% 60-70 sebep budur). Buna Cushing hastalığı
denirken, % 20-25 vakada sebep adrenal tümör, % 10-15 vakada ektopik ACTH
salgısıdır (Cushing sendromu). Nadiren de aşırı CRH salgısı olabilir. Eksojen olarak
glukokortikoid veya ACTH verilmesine bağlı olarak ortaya çıkan tabloya iyatrojenik
Cushing sendromu denir. Bunlar arasında klinik farklılıklar yeri geldikçe
vurgulanacaktır. Ancak Cushing sendromunun klinik özellikleri genellikle hepsinde
benzerdir.
Hipofizden ACTH salgılayarak Cushing sendromuna sebep olan adenomlar genellikle mikroadenomlar olup, çoğunlukla hipofiz manyetik rezonans ile bile
görüntülenmeyebilir. Cushing sendromunun başlıca klinik özellikleri şu şekildedir;
•
Obesite santral obesite şeklindedir (ekstremiteler ince olup karında ve göbekte
yağ depolanması vardır).
•
Aydede yüzü, ensede yağ birikimi (buffalo hump), orbitada eksoftalmik görünüm, pletorik görünüm (cushingoid yapı).
•
Ciltte incelme, ekimozlar (travmaya dirençsizlik).
•
Karında, memede, kalçada, deltoid ve aksiller bölgede mor-menekşe renkli
uzun, birkaç cm eninde çatlaklar, strialar (verjetür).
78
Endokrin Sistem Hastalıklarında Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları
•
Prof. Dr. Fahri Bayram
Özellikle boyunda ve aksillada akantozis nigrikanslar, ciltte değişik bölgelerde
mantarlar.
•
Hiperpigmantasyon özellikle ektopik ve ACTH salgılayan adenomlarda belirgindir. Iyatrojenik ve adrenal kökenli tabloda görülmez.
•
Hirsutizm, akneler, androjenik saç dökülmesi (özellikle temporal bölgede).
•
Hipertansiyon, tromboembolik olaylarda artış.
•
Diyabete ait semptomlar; % 20-25 vakada diyabet ortaya çıkar.
•
Epigastriyumda, karında ağrı; genelde ülsere bağlıdır.
•
Kaslarda güçsüzlük, atrofi, çabuk yorulma.
•
Çocuk yaşta başlayan vakalarda büyüme ve gelişme geriliği, seksüel gelişme
geriliği.
•
Kemik-sırt ağrıları, patolojik kırıklar.
•
Fırsatçı, fungal ve genel enfeksiyonların sıklığında artış.
•
Huzursuzluk, sinirlilik, psikolojik değişiklikler, kan satürasyonunda azalma.
•
Libidoda azalma, empotans, infertilite.
TSH'nın aşırı salgılanması:
Aşırı TSH salgılayan hipofiz adenomlarına nadir rastlanır. Bu durumda hipertiroidi
belirtileri vardır. Bulgular primer hipertiroidi ile aynıdır. Ayırıcı tanıda en önemlisi
sT3, sT4 yüksekliği ile birlikte TSH'nın da yüksek olması ve hipofiz MR'da adenomun
gösterilmesidir. TSH salgılayan hipofiz adenomları genellikle makroadenomdur.
Aşırı gonadotropin salgılanması:
Daha çok orta yaşlı erkeklerde görülür, hipofiz adenomlarının prolaktinomadan
sonra en sık rastlanan türüdür, nadir bir durumdur. Çoğunlukla makroadenom olup
hastalar genellikle görme bozuklukları ve hipofiz yetmezliği semptopları ile
başvurur.
79
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
• Görme alanı defektleri: adenomun optik kiazmaya yaptığı basıya bağlıdır.
• Kadında âdet düzensizlikleri, erkekte empotans, libidoda azalma olabilir.
Hipofiz Tümörlerinde Semptomlar ve Klinik
Hipofiz adenomları MR'la incelemeden sonra özellikle mikroadenomlarının sıklığı
artan tümörlerdir. Genellikle aşırı hormon salgılayarak klinik belirti verir ve
histopatolojik olarak benign karakter gösterir. Yaklaşık olarak yapılan incelemelerde
%15- 20'sinin hormon salgılamadığı (nonfonksiyone) kabul edilir. Hiperfonksiyone
tümörlerin yaptığı klinik tablolardan üstte bahsedildi. Bunun dışında özellikle
makroadenom
şeklindeki
tümörlerin
(nonfonksiyone)
yapabileceği
belirtiler
şunlardır:
Endokrin sisteme ait belirtiler:
Makroadenomlar bası ile bir veya birden fazla hormon eksikliğine yol açabilir ve
ilişkili bulgular ortaya çıkabilir.
Nörolojik belirtileri:
•
Baş ağrısı; genellikle yaygın ve künttür.
•
Görme alanı defektleri; özellikle bitemporal hemianopsi
•
Kafa çiftlerinde felçler; tümörün yayılmasına bağlı olarak 3,4,6.'cı kafa çiftlerinde ortaya çıkar. Genellikle tek taraflıdır.
•
Papil ödemi
•
Amenore, nazofarengeal kanama
Hipofizer apopleksi:
Bir adenomun içine kanaması sonucu tümörün nekrozu ile birlikte ani görme kaybı,
şiddetli baş ağrısı, hipotansiyon ve şok-koma ile giden tablodur. Daha çok 2 cm'den
büyük tümörlerde görülür. Uygun tedavi yapılmazsa fataldir.
80
Endokrin Sistem Hastalıklarında Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları
TİROİD
HASTALIKLARINDA
SEMPTOMLAR
VE
Prof. Dr. Fahri Bayram
FİZİK
MUAYENE
BULGULARI
Tiroid hastalıkları sık görülmesinden dolayı bunlarla ilgili semptomlar ve fizik muayene bulguları çok büyük bir önem taşımaktadır. Bilhassa ülkemiz ve bölgemiz için
yanlış değerlendirmeler ve gereksiz cerrahi müdahaleler yapılması konunun dikkate
alınması gereken diğer bir yönüdür. Bunları dikkate alarak tiroid hastalıklarında
semptomlar ve fizik muayene bulguları şu sistem içinde incelenecektir.
1.
Guatrlar
2.
Hipotiroidi
3.
Hipertiroidi
4.
Tiroiditler
5.
Tiroid tümörleri
Guatrlarda Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları
Normal tiroid bezi bölgenin iyot miktarı, yaşa ve cinsiyete göre değişmekle birlikte
20-24 gr ağırlığındadır. Tiroid bezinin her ne sebeple olursa olsun büyümesine guatr
denmektedir. Büyüme diffüz ise diffüz guatr, nodülle birlikte büyüme varsa nodüler
guatr, nodül birden fazla ise multinodüler guatr, eğer tiroid fonksiyonları normal
sınırlarda ise ötiroid diffüz guatr (ÖDG), ötiroid nodüler guatr (ÖNG) veya ötiroid
multinodüler guatr (ÖMNG) denir. Tiroid fonksiyonlarının hipotiroid olduğu diffüz,
nodüler veya multinodüler guatr olabildiği gibi hiperfonksiyone diffüz guatr (TDG),
nodüler guatr (TNG) veya multinodüler guatr da (TMNG) olabilir. Guatr esas olarak
USG ile değerlendirilse bile kolayca yapılan ve her yerde uygulanan palpasyonla
değerlendirme
en
çok
kullanılanıdır.
Dünya
Sağlık
Örgütü'nün
(WHO)
değerlendirmesine göre guatr, şu şekilde derecelendirilebilir (Bkz. Baş- boyun
Muayenesi; Tablo 1).
81
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Tablo. Primer ve sekonder-tersiyer hipotiroidi farkları
Primer
Özellik
Sekonder-tersiyer
Sık, belirgin
Deri değişikliği, saç dökülmesi, dilde büyüme
Seyrek
Genellikle vardır
Guatr bulunması
Genellikle yoktur
Büyük
Kalp büyüklüğü
Normal-küçük
Normal-artmış
Kan basıncı
Düşük
Seyrek
Hipoglisemi
Sık
Menometroraji
Âdet durumu
Amenore
Sık
Boşluklarda sıvı toplanması (plevra, perikard)
Görülmez
Fizik muayene yaparken (guatr değerlendirilirken) guatrın büyüklüğü (derecesi) ve
sertliği-yumuşaklığı, büyümesinin simetrik-asimetrik oluşu, nodül olup olmadığı,
çevreye fikse olup olmadığına dikkatle bakılmalıdır.
Hipotiroidi ve hipertiroidi ile birlikte olan guatrdaki klinik ilgili bölümlerde anlatılacak olup ötiroid guatrdaki başlıca semptomlar ve fizik muayene bulguları
şunlardır:
•
Boyunda şişlik-sertlik: Hastalar genellikle fark etmezler, ancak Ib'den sonraki
büyümeler dikkati çekebilir. Kişilere has boyun yapısını dikkate alıp değerlendirmek gerekir. Bazen hastalar şişliğin hızla büyüdüğünü ifade edebilir. Bu durumda diğer faktörleri dikkate alarak malignite düşünülmelidir.
•
Ağrı genellikle ötiroidi, hipertiroidi ve hipotiroidi ile birlikte olan guatrda ağrı
olmaz. Özellikle yutkunmakla ve dokunmakla ağrı oluyorsa subakut tiroiditler
ve malignite akla gelmelidir.
•
Bası belirtileri; eğer çok büyük bir guatr varsa komşu organlara bası yaparak
dispne, yutma güçlüğü, disfoni, stridor gelişebilir, damara bası yaparsa bir
üfürüm duyulabilir.
82
Endokrin Sistem Hastalıklarında Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları
Prof. Dr. Fahri Bayram
Guatr değerlendirilmesinde hastaya göre yapılacak başlıca testler; tiroid fonksiyon
testleri (sT3, sT4, TSH ve gerekirse anti TPO), nodül varsa tiroid ince iğne aspirasyon
biyopsisi (TIIAB), tiroid sintigrafisi ve tiroid ultrasonografisidir.
Hipotiroidide Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları
Hipotiroidi tiroid hormonlarının eksikliği veya nadiren de etkisizliği sonucu ortaya
çıkan bir sendromdur ve metabolik genel bir yavaşlama ile karakterizedir. Ortaya
çıktığı yaşa ve tiroid hormonlarının eksiklik veya etkisizlik derecesine bağlı özellikler
gösterir. Bebeklik ve çocukluk çağında ortaya çıkan hipotiroidide ciddi mental
gerilikle birlikte büyüme ve gelişmede de yavaşlama söz konusudur. Ancak burada
erişkinde meydana gelen klinik durumdan söz edilecektir. Hipotiroidide sebep tiroid
glandına ait olabilir (primer hiportiroidizm), hipofize ait olabilir (sekonder
hipotiroidizm), hipotalamusa ait olabilir (tersiyer hipotiroidizm). Nadir olarak da
tiroid hormonlarına karşı duyarsızlık olabilir. Hipotiroidide (primer, sekonder,
tersiyer) klinik bulgular benzer olup bazı farklar yeri geldikçe belirtilecektir (Tablo).
Sekonder ve tersiyer hipotiroidizmin ayırımını klinik olarak yapmak mümkün
olamaz, ancak ayırım dinamik testle yapılabilir. Hipotiroidide karşılaşacağımız
başlıca klinik bulgular şunlardır.
Deri bulguları:
Şiş,
soluk,
kaba görünüm
ve
gode
bırakmayan ödem mevcuttur.
Ciltte
deskuamasyon, avuç içi ve ayaklarda sarı renk olabilir. Bazı vakalarda (özellikle
otoimmün olanlarda) vitiligo bulunabilir. Tırnaklarda kolay kırılma, kıllarda azalma
ve dökülme, yara iyileşmesinde gecikme diğer bulgulardır. Terleme azalmıştır.
Miksödem olarak bilinen şiş-kaba görünüm ve ödem (özellikle göz çevresinde el ve
ayakların sırt kısmında ve supraklaviküler fossada) belirgindir. Ödem dilin
büyümesine, farenks ve larenks mukozalarının kalınlaşmasına ve dolayısıyla sesin
çatlak, kaba, anlaşılmaz bir hal almasına sebep olur.
83
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Kardiyovasküler sistem bulgu ve belirtileri:
Hastalar ufak bir efor ile yorulurlar. Nabız genellikle 60/dak.'ın altındadır
(bradikardi). Vakaların % 20'sinde özellikle ileri yaşlarda hipertansiyon görülür.
Nabız basıncı azalır. Tiroid hormon eksikliğinden dolayı deriye giden kan akımında
azalma solukluğa ve soğukluğa sebep olur. Fizik muayenede bradikardi ile birlikte
kalp sesleri hafiftir ve derinden gelir. Yaşlı hastalarda diğer risk faktörleri de varsa
ufak bir efor ile göğüs ağrısı (angina pektoris) olabilir.
Solunum sistemi bulguları:
Hastalarda yüzeyel bir solunum ve hafif nefes darlığı vardır. Uyku apne nöbetleri
olabilir. Boğuk bir ses tespit edilebilir. Ağır vakalarda hastalar komaya doğru gidiş
gösterebilir (CO2 narkozu).
Kas iskelet sistem bulgu ve belirtileri:
Hasta şişman ve dolgun olmasına rağmen adale güçsüzlüğü, hareketlerde yavaşlama
dikkati çeker. Adale ağrıları ve kramplar özellikle hastaların en çok şikayet ettiği
semptomlardır. Artralji ve eklem sertliği tespit edilebilir.
Sinir sistemi bulguları:
Mental bozukluklar hipotiroidili hastalarda çok sıktır.Bulgular hipotiroidinin
derecesine göre değişir, ciddi vakalarda
konuşma yavaşlamıştır (bradikinezi).
Hafıza defektleri ve mental küntlük, ağır vakalarda letarji ve somnölans olabilir. Baş
ağrısı, senkop, konfüzyonel ataklar, işitme bozuklukları, gece körlüğü, paresteziler,
nistagmus ve tremor bulunabilir. Derin tendon reflekslerinde yavaşlama sıktır.
Karpal tünel sendromuna, simetrik ve sensörimotor polinöropatiye bağlı uyuşmalar
da olabilir. Çeşitli psikiyatrik bozukluklar (paranoid veya depresif tipte, anksiyete ve
ajitasyon şeklinde) da ortaya çıkabilir. Hastalar uykuya meyillidir ve çabuk üşürler,
daima sıcaktan hoşlanırlar.
84
Endokrin Sistem Hastalıklarında Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları
Prof. Dr. Fahri Bayram
Gastrointestinal sisteme ait semptom ve bulgular:
Bulantı, kusma, mide boşalmasında gecikme, barsak hareketlerinde yavaşlama,
kabızlık, abdominal distansiyon, paralitik ileus, megakolon klinik tablonun ağırlığı
ile orantılı olarak ortaya çıkabilir. Karaciğer genellikle normaldir, hafif büyüme de
olabilir. Nadiren asit gelişebilir. Safra kesesi fonksiyonlarında yavaşlama bulguları
tespit edilebilir.
Diğerleri:
Orta derecede anemi olabilir. iskelet sistemi gelişimi için tiroid hormonu şart olduğundan özellikle puberte öncesi dönemde başlayanlarda yaşına göre somatik gecikme saptanır. Hastalar iştahının az olmasına rağmen kilo aldıklarını ifade ederler.
Kadın hastalarda âdet düzensizlikleri ve aşırı menstrüel kanamalar görülebilir. Hamilelik olsa bile düşük ihtimali artar. Erken doğum olabilir. Erkek hastalarda
hipotiroidi impotans sebebidir.
Hipertiroidide Semptomlar ve Klinik
Dokuların herhangi bir sebeple yüksek konsantrasyonda tiroid hormonlarına maruz
kalmasına tirotoksikoz, tirotoksikoz sebebi olarak tiroid bezinden aşırı olarak
hormon sentezlenmesine de hipertiroidi denir. Hipertiroidi sebebi TDG, TNG,
TMNG, daha seyrek olarak da uygunsuz TSH salgısı (TSH salgılayan adenom,
trofoblastik hastalıklar) olabilir. Bunun yanında eksojen fazla tiroid hormonu
alınması, tiroiditler, ektopik tiroid dokusu ve ilaçlar da tirotoksikoz yapan diğer
sebeplerdir. Başlıca klinik bulguları:
Genel semptomlar:
Sıcaktan rahatsız olma, sinirlilik, kilo kaybı, aşırı terleme, iştahta artma, vücut ısısında
artış.
85
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Kardiyovasküler sistem bulguları:
Çarpıntı hissi, taşikardi, aritmiler, (en sık atrial fibrilasyon) vardır. Nabız hızı
istirahatte ve uykuda değişmez, aynen devam eder, nabız basıncı artmıştır. Vakaların
çoğunda kalbin dinlenmesiyle sistolik üfürüm duyulabilir.
Baş-yüz muayene bulguları:
Canlı ve dik bakışları vardır. Okülopalpebral asinerji ve okülofrontal asinerji vardır
(lidlag ve lid retraksiyonu). Çift görme olabilir, Graves oftalmopatisi TDG'lı
hastalarda mevcuttur.
Proptozis (ekzoftalmi),
periorbital ödem,
konjuktival
enfeksiyon, kemozis hastada tipik bir görünüm meydana getirir.
Boyun muayenesinde:
Hastaların % 95-98'inde guatr tespit edilir. Diffüz veya nodüler olabilir. Genellikle
yumuşak kıvamda olup bazen sert pürtüklü olabilir. Boyundaki vaskülarite artışı da
dikkati çeker. Vasküler pulsasyonlar görülür. Birçok vakada trill hissedilir ve üfürüm
duyulur, üfürüm genellikle devamlıdır. Bazen de sadece sistolde duyulur.
Cilt bulguları:
Deri sıcak, ıslak ve nemlidir. Aşırı terleme vardır. Avuçlarda palmar eritem olabilir.
Saçlar incedir ve kolay kırılır. Tırnaklar yumuşaktır ve kolay kırılır, tırnak altında deri
ince ve parlak görülür.
Solunum sistemi bulguları:
Dispne hastaların en çok şikayet ettiği durumdur. Kalp yetmezliği ile ilgisi yoktur.
Hastalar vital kapasitenin azalmasına bağlı olarak çabuk yorulur.
86
Endokrin Sistem Hastalıklarında Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları
Prof. Dr. Fahri Bayram
Sindirim sistemi:
Hastalarda aşırı iştaha rağmen kilo kaybı vardır. Özellikle yaşlı hastaların az bir
kısmında iştah artışı olmayabilir ve kilo alabilirler. Barsak hareketleri hızlanmıştır, sık
dışkılama olur. Ancak ishal seyrektir, anoreksi, bulantı, kusma nadirdir. Bazı
hastalarda karın ağrısı olabilir, seyrek olarak hepatomegali ve sarılık gelişebilir.
Nöropsikiyatrik bulgular:
Sinirlilik, tremor, emosyonel labilite, yorgunluk, uykusuzluk, huzursuzluk sıktır.
Asteni ve hastaların tüm aktivasyonlarında azalma olabilir. Nadiren ajitasyonlar,
manik, depresif, şizoid veya paranoid reaksiyonlarda görülebilir. Ağır vakalarda
hastalarda adale güçsüzlüğü çok belirgin olup, yattığı yerden veya tuvaletten
desteksiz kalkamazlar.
Hastalarda hafif bir poliüri olabilir, oligomenore veya amenore görülebilir. Erkeklerde libidoda azalma ve jinekomastiye rastlanabilir.
Tiroiditlerde Semptomlar ve Klinik
Tiroid bezinde çeşitli enfeksiyöz olaylar veya otoimmün mekanizmalarla iltihabi
hücre infiltrasyonu gelişmesi neticesi ortaya çıkan olaylara genel olarak tiroidit denir.
Ağrısız, sessiz, postpartum tiroidit, akut süpüratif tiroidit, subakut granülomatöz tiroidit ve kronik tiroiditler başlıcalarıdır. Bunların bir kısmında hastanın müphem,
genel semptomları ön planda olup tesadüfen tespit edilirken, bir kısmı gayet
gürültülü bir tablo gösterir. Tiroiditlerde rastlanabilecek klinik bulguların başlıcaları
şunlardır.
•
Akut süpüratif tiroiditte; ağrı hemen her vakada vardır. Tiroid bu vakalarda
genellikle büyük ve hassastır, hastalar dokundurmazlar. Ağrı boyuna, kulaklara
ve çeneye yayılmıştır. Tiroid üzerindeki cilt şiş ve kızarıktır. Yutma güçlüğü,
konuşma güçlüğü ve yüksek ateş vardır. Bazen lokal olarak da şişlik olabilir.
87
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Özellikle erken dönemde hastalarda tirotoksikoz bulguları görülebilir, kilo
kaybı, sinirlilik, aşırı halsizlik, eklem ağrıları olabilir.
•
Subakut granülomatöz tiroidit: Genellikle anamnezde bir üst solunum yolu
enfeksiyonundan
sonra
gelişme
hikayesi
vardır.
Kas
ağrıları,
halsizlik-iştahsızlık gibi genel semptomlarla başlar. En önemli klinik bulgu ağrı
olup boyun hareketleri, yutkunma ve çiğnemekle artar. Ağrı kulaklara kadar
yayılabilir, disfaji yapabilir. Kilo kaybı olabilir. Tiroid sert, hassas ve nodüler bir
yapı gösterir. Genellikle bir bölgede daha belirgindir. Tirotoksik dönemde olan
vakalarda sinirlilik, uykusuzluk, sıcaktan rahatsız olma, terleme v.b. belirtilerde
olabilir. Akut süpüratif tiroiditten daha sık görülebilir.
•
Sessiz tiroidit (ağrısız postpartum tiroidit): Tiroid bezi ağrısız olup, orta
sertliktedir. Orta derecede büyüktür. Ancak gebelikle ilişkilendirilirse akla
gelebilir. Başlangıçta (tirotoksik dönemde) tirotoksikoz belirtileri bulunabilir.
•
Kronik otoimmün tiroiditler: Tanı çoğunlukla tesadüfen koyulur. Başlangıç
dönemde guatr vardır (diffüz veya nodüler). Daha sonra hafiften ağıra kadar
hipotiroidi belirtileri olabilir, tiroid sert ve ağrısızdır.
•
Riedel tiroidit: Genellikle 50 yaş üstündeki kadınlarda, nadir görülür.
Palpasyonla tiroid sert ve etrafa yapışık tespit edilir. Trakea ve özofagusa
yapışık olabilir. Hipotiroidi bulguları da ortaya çıkabilir.
Tiroid Tümörlerinde Semptomlar ve Klinik
Tiroid tümörlerinin çok büyük bir kısmı adenom olup malign olanlar azınlıktadır.
Ancak hem adenomun hem de malign tümörün hemen tamamı nodül şeklindedir.
Bundan dolayı tiroidde nodül tespit edildiğinde yapılacak ilk iş TÜAB'dır. Çünkü
fizik muayene ile nodülün malign olup olmadığı anlaşılamaz, bazı özellikler
malignite açısından işaret edici olsa bile kesin teşhis sitolojik-histopatolojik olarak
konulmalıdır. Diğer yönden özellikle diferansiye tiroid kanseri şeklinde olan
nodülleri fizik muayene ile benign nodüllerden ayırmak da mümkün değildir. Çünkü
88
Endokrin Sistem Hastalıklarında Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları
Prof. Dr. Fahri Bayram
ikiside yavaş büyür ve genellikle diferansiye tiroid kanserine sahip tiroid nodülleri T4
ile süpresyon tedavisi uygulanarak küçülebilir. Bu açıdan değerlendirildiğinde tiroid
tümörlerindeki başlıca bulgular şunlardır:
Vakaların
hemen
tamamında
nodül
vardır.
Özellikle
diferansiye
tiroid
kanserlerindeki nodüllerin bir kısmı uzun süre aynı şekilde kalabilir. Ancak hızlı
büyüyen, ağrılı ve çevreye fikse bir nodül kitle varsa undiferansiye kanserler akla
gelmelidir.
Muayenede
lenf
nodları
metastazı
açısından
araştırılmalıdır.
Undiferansiye kanserlere sebep olan kitlelerde baskı hissi, yutma güçlüğü, ses
kısıklığı, cilde infiltrasyon, kitlede kızarıklık, lokal hararet olabilir. Undiferansiye
kanserler yanında primer tiroid lenfoması ve metastatik tümörler de aynı bulguları
verebilir.
PARATİROİD
BEZİ
HASTALIKLARI
VE
METABOLİK
KEMİK
HASTALIKLARINDA SEMPTOMLAR VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
Bu
bölümde
hiperparatiroidizm-hiperkalsemi,
hipoparatiroidizm-hipokalsemi,
osteoporoz ve osteomalazideki semptomlar ve fizik muayene bulguları anlatılacaktır.
Primer Hiperparatiroidizmdeki (Hiperkalsemi) Semptomlar ve Klinik
Primer hipoparatiroidizm (PHP); paratiroid bezlerden otonom olarak aşırı PTH
salgılanması sonucu ortaya çıkan hastalık tablosudur. PHP'li hastaların bugün bir
çoğu tesadüfen ve semptomsuz dönemde tespit edilmektedir. Ortaya çıkan belirti ve
bulguların çoğu hiperkalsemi ile ilgilidir. Bunların başlıcaları şunlardır:
•
Dispepsi, iştahsızlık, bulantı, kabızlık, karında-epigastriyumda ağrı (peptik ülsere
bağlı) gibi gastrointestinal sistem belirtileri
89
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
•
Poliüri, noktüri, böbrek taşına bağlı böğür ağrısı, hematüri
•
Hipertansiyon
•
Derin tendon reflekslerinde hiperaktivite, vibrasyon duyusu kaybı
•
Eklem, kas ağrıları, halsizlik, yorgunluk
•
Dilde atrofi, fasikülasyonlar
•
Konjuktivit, korneada kalsiyum fosfat çökmesine bağlı lezyonlar
•
İleri dönemlerde böbrek yetmezliği gelişmişse buna ait belirtiler ve zihinsel
aktivitelerde bozulma, amnezi, emosyonel dengesizlik, depresyon, uyku hali
•
Uzun süre hastalıkta kemik etkilenmişse kemik ağrıları, kemiklerde hassasiyet,
kemik deformiteleri ve patolojik kırıklar.
Hipoparatiroidizmde (Hipokalsemi) Semptomlar ve Klinik
Parathormonun eksikliği veya etkisizliği sonucu ortaya çıkan tablodur. Tablodaki
belirti ve bulguların tamamı hipokalsemiye ve onun etkilerine derecesine bağlıdır.
• Halsizlik, yorgunluk, anksiyete
• Ağız çevresinde, parmak uçlarında, uyuşma ve karıncalanma
• Daha ağır durumlarda latent tetani, tetani ve epilepsiyi taklit eden nöbetler, adale
krampları, karpopedal spazm, stridor, laringospazm
Şüpheli durumlarda latent tetaniyi ortaya çıkarma testleri yapılır. Bunlar;
Chvostek belirtisi: Yüzde fasiyal sinir üzerine (eksternal auditory meatus bölgesinde) refleks çekici ile vurulduğunda yüzde o taraftaki kaslarda (dudaklarda ve
burun kanatlarında) kasılma çekilme olur. Bu test bazı insanlarda normal kalsiyum
seviyesinde de pozitif olabilir.
90
Endokrin Sistem Hastalıklarında Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları
Prof. Dr. Fahri Bayram
Trousseau testi: Tansiyon aletinin manşonu kişinin sistolik basıncının 20 mm.Hg
üzerinde 3-5' tutulursa ebe eli oluşur. Hatta ağır vakalarda tansiyon ölçümü sırasında
bile ebe eli oluşabilir. Ebe eli; başparmakta addüksiyon metakarpofalengeal
eklemlerde fleksiyon, interfalengeal eklemlerde ekstansiyon olmasıdır.
•
Papil ödemi, katarakt, görme bozukluğu
•
Hipotansiyon, bradikardi, nabızda ve kalpte dinlemekle aritmiler (atrial
fibrilasyon)
•
Kalp yetmezliği bulguları; tedaviye dirençli kalp yetmezliğinde hipokalsemi akla
gelmelidir.
•
Karın ağrısı, safra kesesi koliği, yutma güçlüğü, malabsorpsiyon bulguları
•
Dispne ve wheezing
•
Mental değişiklikler; irritabilite, paranoya, depresyon, psikoz
•
Çocukluk yaşta başlayan (otoimmün sebepli tablolar daha sıktır) mental
retardasyon, diş gelişme bozuklukları, dişlerde çabuk çürüme, cilt ve tırnaklarda
kandida enfeksiyonu, tırnaklarda deformasyon, kırılma, çizgilenme
•
Deride ve saçlarda kırıklık, saç ve kıllarda dökülme.
Osteoporozda Semptomlar ve Klinik
Osteoporoz hafif travmalarla bile kırık oluşumuna yol açacak ve kemiğin mekanik
destek işlevini engelleyecek şekilde kemik kitlesindeki azalmadır. Hastalık çok ağır
ve ileri olmadıkça veya patolojik kırık oluşmadıkça semptom vermez.
•
Genellikle ilk semptom patolojik kırık oluşmasıdır. Hasta bazen farkında olmayabilir. Genellikle vertebrada oluşan kırık sırttan başlayıp göğüse vuran bir ağrı
şeklinde olduğundan kalp ağrısını taklit eder. Akla gelmezse fraktür tespit
edilemez. Ağrı istirahatle azalır hareketle artar.
•
Hastalar zaman içinde boylarının kısaldığını ifade ederler.
91
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
•
Dorsal kifoz tespit edilebilir.
•
Osteoporoza sebep olabilecek hastalık varsa ona ait bulgular bulunabilir.
Osteomalazide Semptomlar ve Klinik
Osteomalazi iskeletin mineralizasyonunun bozulması ile ortaya çıkan metabolik bir
kemik hastalığıdır. Tablo epifiz kıkırdakları kapanmadan önce ortaya çıkmışsa
raşitizmdir.
Klinik olarak osteomalaziyi tanımak (hatta akla gelmezse düşünmek) çok zordur.
Belirti ve bulgular hafiftir ve özgül değildir. Özellikle güneşten faydalanmama, aşırı
örtünme ve bazı ilaçların kullanımı sorgulanırsa akla gelebilir.
• Kemik ağrısı, kemiklerde duyarlılık, adale güçsüzlüğü ve zayıflığı
• Oturulan yerden kalkmada, merdiven çıkmada zorluk
• Tipik yürüyüş şekli (ördekvari)
• Derin tendon reflekslerinde artış (özellikle hipokalsemisi varsa).
PANKREAS HASTALIKLARINDA SEMPTOMLAR VE FİZİK MUAYENE
BULGULARI
Diabetes Mellitusta (DM) Semptomlar ve Klinik
Tip 1 ve Tip 2 DM'de bazı farklar olmasına rağmen klinik bulgular ve semptomlar
açısından ortaklaşa değerlendirilecektir, farklar yeri geldikçe vurgulanacaktır. Tip 1
DM'de başlangıç ve semptomlar ani-hızlı iken, Tip 2 DM'de hastaların çoğu
semptomsuz olup tesadüfen ve hastalık ilerleyip semptomlar ortaya çıkınca teşhis
edilebilirler.
•
Genel semptomlar; halsizlik, yorgunluk, kilo kaybı, sinirlilik
•
Poliüri, polidipsi, noktüri, polifaji
92
Endokrin Sistem Hastalıklarında Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları
Prof. Dr. Fahri Bayram
•
Görme bozuklukları, bulanık görme
•
Parestezi, karıncalanma
•
Baş dönmesi, göz kararması
•
Ortostatik hipotansiyon
•
Kronik deri enfeksiyonları, kaşıntı, özellikle kadınlarda vajinal meme bölgesinde
mantar enfeksiyonları (kronik vulvovajinit)
•
Erkekte impotans
•
Tip 2 DM'li hastalar genellikle obezdir
•
Hipertansiyon özellikle Tip 2 hastalarda sıktır
•
Hastalarda komplikasyonlar gelişmişse bunlara ait semptomlar (böbrek yetmezliği, diyabetik ayak, koroner arter hastalığı, görme bozuklukları gibi)
•
Tip 1 DM'li hastalar genellikle zayıftır, ani ve hızlı kilo kaybı vardır
•
Tip 1 DM'li hastalarda enürezis, gelişme geriliği, okul başarısında düşme olabilir
•
Tip 1 DM'li hastalarda ketoasidoz koması belirtileri; anoreksi, kusma, nefesin
aseton kokması, dehidratasyon bulguları, kusmaul solunumu vb.
Hipoglisemide Semptomlar ve Klinik
Hipoglisemi sık karşılaşılan acil bir durumdur. Hipoglisemiyi bir hastalık olarak
değil bir laboratuvar bulgusu olarak değerlendirmek gerekir. Birçok hastalığın seyri
sırasında ortaya çıkabilir. Ancak hepsinde klinik bulgu ve seyirler aynıdır. Semptomlarda dikkat edilecek bir nokta hipogliseminin ani veya yavaş gelişmesidir. Ani
düşme olan durumlarda semptomlar daha yüksek kan şekeri değerlerinde ortaya
çıkarken yavaş kronik düşüşlerde semptomlar daha düşük kan şekeri seviyelerinde
görülür. Semptom ve bulguların başlıcaları;
•
Terleme, titreme, açlık hissi
• Taşikardi, çarpıntı
• Anksiyete, sinirlilik
93
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
• Solukluk, üşüme hissi, soğukluk
• Bulantı, kusma
• Baş ağrısı
• Bulanık, çift görme
• Konsantrasyon güçlüğü
• Parestezi
• Davranış değişiklikleri
• Ağır ve uzun devam eden tablolarda afazi, hemipleji, körlük, konvülziyonlar ve
koma
Diğer Pankreas Hastalıklarında Semptomlar ve Klinik
Pankreasın endokrin ve ekzokrin olmak üzere iki tür fonksiyonu bulunmaktadır.
Ekzokrin fonksiyon genellikle sindirim ile ilgili iken endokrin fonksiyonlarda rol
oynayan insülin, glukagon, somatostatin gibi hormonlara ait bazı hastalıklarda ortaya
çıkabilir. Bunlar çok çeşitli semptomlarla karşımıza gelir.
•
Epigastriumda inatçı tekrarlayıcı ülser ağrısı; Gastrinomada görülür.
•
Bol sulu ishal, halsizlik, yorgunluk; Vipomada görülür.
•
Bacaklarda ve perinede gezici nekrotizan dermatit, anemi, görme bozuklukları;
Glukagonomada görülür.
•
Flushing, ishal, hipotansiyon, halsizlik, bronşiyal astım, artrit; pankreas
karsinoidlerinden (ve diğer karsinoidlerden) salınan maddelerin sistemik
dolaşıma geçmesi ile ortaya çıkan karsinoid sendrom belirtileridir.
•
Abdominal ağrı-kilo kaybı; pankreasın hemen bütün tümörlerinde görülebilir.
•
Malabsorbsiyon, diyabet semptomları, ishal, karın ağrısı; Somatostatinomalarda
görülür.
94
Endokrin Sistem Hastalıklarında Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları
GONAD
HASTALIKLARINDA
SEMPTOMLAR
VE
Prof. Dr. Fahri Bayram
FİZİK
MUAYENE
BULGULARI
Gonad hastalıklarındaki klinik bulgular testis ve overlerle ilgili olarak ayrı ayrı ele
alınacaktır. Puberte öncesi semptomlardan erişkinle ilgili olanları anlatılacaktır.
Testis Hastalıklarında Klinik
Sağlıklı yetişkin erkekte pubik kıllar ve yüz kıllanması mevcuttur. Erkek tipi adale
yapısı, saç alın çizgisi, ses tonu vardır. Vertex-pubis/pubis-topuk oranı < 1'dir. Kulaç
boyu ile boy arasındaki mesafe 5 cm'yi geçmez. Penis ve skrotum beklenen
büyüklükte ve pigmentasyondadır. Testis volümü 20-25 ml civarındadır.
Hipogonadizmde klinik
•
Infertilite.
•
Puberte öncesi ise önükoid yapı (VP/PT > 1, kulaç boyu boydan 5 cm fazladır).
•
Penis ve skrotum küçüktür.
•
Testisler prepubertaldir. Puberteden sonra oluşmuşsa yumuşak ve atrofiktir.
•
Libido ve potenste azalma.
•
Puberte öncesi gelişmişse sekonder cinsiyet karakterleri gelişmez (ses kalınlaşması, adale yapısı, testis, penis, skrotum, aksiler ve pubik kıllanma, alın ve saç
çizgisi).
•
Puberte sonrası gelişmişse kıllar zamanla azalır, seyrekleşir. Ağız ve göz çevresinde zamanla kırışıklıklar oluşur.
•
Skrotumda testis yoksa mutlaka inmemiş testis aranmalıdır.
•
Jinekomasti, androjen eksikliği olabilir.
•
Testis büyüklüğü ve kıvamı mutlaka incelenmeli, tümör açısından değerlendirilmelidir. Testiste kitle, ağrı ve jinekomasti dikkat çekicidir. Varikosel, hidrosel
değerlendirilmelidir.
95
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
•
Erkek çocukta epispadias, hipospadias, inguinal bölgedeki kitleler testis dokuları
açısından araştırılmalıdır.
•
Sekonder cinsiyet karakterlerinin tam olduğu boyu kısa olan çocuklar puberte
precox (erken puberte) açısından incelenmelidirler.
Over Hastalıklarında Klinik
Hastalarda en önemli problem âdet görememe (amenore) ve menstrüel siklus
bozukluklarıdır. Bunların overle ilgili ve over dışı çok çeşitli sebepleri mevcut olup
anamnez ve fizik muayene ile çoğunda ayırıcı tanıya gidilir.
•
Dismenore oldukça sıktır (% 50). Ağrı bazen şiddetli ve kolik tarzda olabilir. Bulantı, ishal ve baş ağrısı ile birlikte bulunabilir.
•
Menstrüasyon döneminde (luteal fazda) özellikle stresli kadınlarda görülen hastanın kendini iyi hissetmemesi durumu premenstrüel sendrom olarak değerlendirilir. Bitkinlik, sinirlilik, anksiyete, depresyon, emosyonel labilite, uykusuzluk,
iştahta azalma vb. semptomlar olabilir.
•
Menoraji, hipomenore, polimenore, menometroraji, oligomenore sorgulanmalıdır.
•
Sekonder cinsiyet karakterlerinin gelişmemesi: Prepubertal meme, kıllanma azlığı,
kadın tipi vücut yapısı olmaması durumunda çeşitli sebepler aranmalıdır.
•
Amenore; hiç âdet görmeme (primer) veya bir müddet âdet gördükten sonra herhangi bir hamilelik- emzirme vb. diğer sebepler olmadan en az 6 ay âdet görememe (sekonder) şeklinde olabilir. Amenore değişik yaklaşımlarla incelenmelidir.
•
Virilizm özellikle androjen salgılayan over tümörlerinde görülür. Kadında erkek
tipi sekonder cinsiyet karakterlerinin gelişmesidir. Amenore, hirsutizm, seste
kalınlaşma, akne, memelerde atrofi başlıca bulgulardır.
•
Klitoromegali tespit edildiğinde akla konjenital adrenal hiperplazi ve over tümörleri gelmelidir.
96
Endokrin Sistem Hastalıklarında Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları
•
Prof. Dr. Fahri Bayram
Hirsutizm fertil çağdaki kadınlarda en sık görülen tablolardandır. Kadında normalde bulunmayan yerlerde erkek tipi kıllanma olmasıdır (yüz, çene, bıyık, göğüsler, göbek, alt ve üst karın, sırt, uyluklar gibi). Çok çeşitli sebepleri vardır.
Polikistik
over
sendromu,
çeşitli
ilaçlar,
konjenital
adrenal
hiperplazi,
prolaktinoma, Cushing sendromu, adrenal ve over tümörleri gibi. Herhangi bir
sebep olmadan da görülebilir (idiyopatik hirsutizm). Hirsutizm vücutta bölge
ayırt etmeden ortaya çıkan yaygın kıllanmadan (hipertrikoz) ayrılmalıdır.
LİPİD METABOLİZMASI BOZUKLUKLARINDA SEMPTOMLAR VE KLİNİK
Hiperlipidemiler (hiperlipoproteinemiler) primer (familyal) veya sekonder olarak
karşımıza çıkabilir. Klinik tablo bazı özel durumlar dışında farklılık göstermez. Genellikle klinikleri asemptomatiktir, çoğunlukla tesadüfen veya eşlik eden hastalık
incelenirken teşhis koyulur.
•
Aterosklerotik kalp hastalığına (KAH, ASKH) bağlı semptomlar en ciddi ve sık
rastlananıdır. Stabil angina pektoristen, akut miyokard infarktüsü (MI) ve ani
ölüme kadar spektrum gösterirler.Özellikle familyal hiperkolestrolemilerde (FH)
40 yaşın altında görülür ve fatal olabilir.
•
Ksantomalar deri ve subkutan dokuda lipid depolanmasıdır. Genellikle kol ve
bacakların ekstansör yüzlerinde, kalçada, tendonlarda sarımsı-kırmızımsı renkte
kabarıklıklar, sarı-kavuniçi renkte olabilir. Özelliklerine göre erüptif ksantomalar,
palmar-plantar ksantomalar, tendinöz ksantomalar olabilir. FH’lar için uyarıcı
olabilir.
•
Özel ksantoma şekli göz çevresinde, kaşlarda ksantelazma veya gözde arkus
kornea şeklinde görülebilir.
•
Bazen özellikle çok yüksek trigliserid seviyelerinde akut pankreatit tablosu (şiddetli ağrıyla) veya özgül olmayan karın ağrısı olabilir.
97
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
•
Hastalarda eşlik eden diğer hastalıklara (DM, KAH, hipertansiyon, hipotiroidi,
nefrotik sendrom vb.) ait semptomlar da bulunabilir.
OBESİTEDE SEMPTOMLAR VE KLİNİK
Son yıllarda sıklığı gittikçe artan ve bütün dünyada bir halk sağlığı problemi olan
obesiteyi değerlendirmek için çok çeşitli ölçütler vardır. Obesite yaşa ve boya göre
hesaplanan ideal kilodan fazla kiloda olmak diye tanımlanabilir.
Vücut Kitle İndeksi [Ağırlık (kg)/Boy (metrekare)] değerlendirmede en çok kullanılan
yöntem olup ideali 20-25 kg/metrekaredir. Bunun genel olarak 30 kg/metrekareye
kadar olan overweight (tombul, balık etinde) kabul edilmekte, 30 kg/metrekare
önemli, 40 kg/metrekarenin üzeri morbid obesite kabul edilmektedir. Obesitenin çok
çeşitli sebepleri vardır. Ailesel, endokrinolojik, diyete bağlı, inaktiviteye bağlı,
hipotalamik, ilaçlara bağlı vb. Bu açıdan obesiteyi değerlendirirken anamnezde bu
sebepler dikkatle sorulmalı ve ayırıcı tanı yapılmalıdır.
• Muayenede hastanın VKI'si hesaplanmalıdır.
• Obesite yaygın veya santral olabilir.
• Eşlik eden hastalıklara ait bulgular aranmalı, değerlendirilmelidir.
• Hipertansiyon, hirsutizm, akantozis nigrikans, strialar, ksantoma vb. bakılmalıdır.
PÜRİN METABOLİZMASI BOZUKLUĞUNDA SEMPTOMLAR VE KLİNİK
Pürin metabolizması bozukluklarından en sık karşılaşılanı ve en iyi bilineni gut
hastalığıdır. Gut hiperürisemi ve monosodyum fosfat kristallerinin depolanması sonucu gelişen klinik bir sendromdur. Her hiperürisemide gut tablosu oluşmaz. Gut
hastalığında klinik bulgular şunlar olabilir:
98
Endokrin Sistem Hastalıklarında Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları
•
Prof. Dr. Fahri Bayram
Akut gut artriti genellikle alt ekstremitede ve tipik olarak da vakaların %50'sinde
ayak başparmağı metatarsofalengeal eklemde olur (podogra). Ayak bileği, topuk,
diz, el bileği, parmak ve dirsekte olabilir, eklem kırmızı, şiş, belirgin ağrılıdır.
•
Tofüsleri uzun süre tedavi edilmemiş hastalarda, kristallerin birikmesiyle oluşan
lezyonlar (kıkırdak, sinovyal membran, tendon ve yumuşak dokular) ülserleşmiş
olabilir.
•
Nefrolitiyazis ve böbrek yetmezliğine bağlı belirtiler olabilir.
•
Hastalar genellikle obez ve hipertansif dislipidemik değerlere sahip olup diğer
metabolik hastalıklarla birlikte olabilir.
99
GÖĞÜS MUAYENESİ
Prof. Dr. Mustafa Özesmi
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı
İyi bir anamnez için iyi bir iletişim gereklidir. Bu, hastayı karşıladığımız ilk anlarda
oluşur. Hastanızı kalkarak kapıda karşılayınız. Merhabalaşma, tanışma safhasını çok
önemseyiniz. Güler yüz, samimi davranış ve sözlerle başlayınız. Alçak gönüllülük
ülkemizde çok geçerlidir. Bu arada hastanızın karakterini ve ruh halini kavramaya
çalışın. Duruma göre son derece ciddi veya şakacı olabilirsiniz.
İyi bir fizik muayene için çok iyi bir anamnez gerekir. Başvuru sebebinin öyküsünü
alırken hastanın size söylemek için hazırladığı, kendince çok önemli olan şeyleri
anlatmasına zaman ayırıp olanak sağlanmalıdır. Bu iletişim ve güveni artırdığı gibi size
hastanızı genel gözlemleme fırsatı verir. Bazen o kadar güzel anlatırlar ki, size sadece
hastalığın isminin yazılması kalır. Başvuru öyküsü tamamlandıktan sonra belirli bir sıra ile
anamnez tamamlanmalıdır. Kafanızda bir teşhis veya teşhisler belirmeden muayeneye
kalkmayınız. Vücut bir bütündür. Solunum sistemi muayenesi yanında tüm vücudu
kapsayacak sistemik fizik muayene yapılmalıdır. Belki anamnezde bazı şeyleri sormamış,
unutmuş olabilirsiniz. Fakat hastanın herhangi bir organını muayene etmemiş olmak tıbbi
hatadır. Fizik muayenede belirli bir sıra takip edilmelidir. Bazı hekimler hastanın şi kayet
ettiği yerden başlamayı önerirlerse de bunda sakıncalar vardır. Belli bir patoloji
bulunduğunda buna takılıp sistemik muayenede bazı hususlar ihmal edilebilir. Oysaki
tanıyı koyduracak bulgu vücudun bir başka organında olabilir. Bu nedenle fizik
muayenenin sistemik ve eksiksiz olması için daima belirli bir sırayı takip etmenizi
öneririm. Tabiidir ki hastanın şikayet ettiği bölge mutlaka görülüp dikkatle muayene
edilmelidir.
101
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Her tıp disiplininde olduğu gibi solunum sisteminde de muayene hasta kapıdan
girdiğinde başlar. Hastanın posdürü, yürüyüşü, oturuşu, konuşma şekli, yüz ifadesi,
solunum şekli anamnez esnasında izlenir.
Hastanın genel görünümü ve cilt rengi hemen malign bir hastalığı, kronik böbrek, miks
ödemi; baston yuttu görünümü “Gövdenin öne doğru eğilmiş postürü ve blok halinde
dönmesi” romatoid spondiliti akla getirir. Piknik vücut yapısı, siyanoz, hafif dışarıya
çıkmış kanlı gözler B tipi KOAH’ı, astenik, dispneik yürüyüş, ellerini beline dayamış
şekilde hafif öne eğilmiş duruş, ağzını büzerek uzun ekspiryum A tipi KOAH’ı teşhis
ettirir. Bu hastalar sandalyenin hemen ucuna, ellerini dizlerine dayayarak oturur.
Yardımcı solunum kaslarını kullanarak nefes alıp dudaklarını büzerek nefes verirler.
Göğüs Muayenesi
Cümleleri kısa kısa kurup veya yarıda bırakıp nefes alma ya da kelime kelime konuşma
nefes darlığının ağırlığını bize gösterir. Ses kısıklığı nervüs rekürrens tutulumunu (CA,
Tbc, sarkoidoz) larenjiti (akut larenjitis, Tbc, larinks CA), burundan konuşma sinüziti ve
sinüzitle birlikte olan göğüs hastalıklarını (astım, Wegener granüloması, bronşektazi,
vb.) düşündürmelidir.
Ateşli, balgamlı bir hasta öksürdüğünde ortama kötü kokular yayılıyorsa aneorop
enfeksiyon teşhisini koydurur.
Hasta muayeneye alındığında son derece önemli vital fonksiyonları göste ren nabız,
solunum sayısı, kan basıncı ve ateş mutlaka hekim tarafından ölçülüp kaydedilmelidir.
Nabız ve kan basıncı çift koldan alınmalıdır (Takayasu, torasik outlet, arteriyel
oklüzyon). İstirahat halinde normal bir erişkin dakikada 8-14 kez nefes alır.
102
Göğüs Muayenesi
Prof. Dr. Mustafa Özesmi
Eller her organ hastalığında değişik özelliklere sahiptir. Ellere bakarak hastanın mesleği,
(Resim 1) kan, kalp, endokrin (Resim 2) gastrointestinal system hastalığı ve tabii
akciğer hastalığı teşhis edilebilir (Resim 3 a,b,c,d,e). Solunum sistemi muayenesinde de
eller, parmaklar, tırnaklar, el cildi, çizgileri dikkatle muayene edilmelidir.
Resim 1.
Halı dokuyan bir kadının elindeki tipik nasırlaşma.
Resim 2 (a)
( b)
Resim 2a ve b. Tüberküloz nedenli Addison hastası ellerde ve yüzde pigmantasyon ile sternium
üzerinde fistül sekeli.
103
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Resim 3a. Osler-Weber-Rendu hastalığında parmak uçlarında talenjektaziler.
Resim 3 b1-2. Raynaud hastalığında parmak uçlarındaki atrofi.
Resim 3 c1-2. Bir bronşektazi olgusunda altı parmak anomalisi ile birlikte çomak parmak.
104
Göğüs Muayenesi
Prof. Dr. Mustafa Özesmi
Resim 3 d1-2. Akciğer kanserinin neden olduğu hipertrofik pulmoner osteo-artropati. Bilek eklemlerinde
şişme ve tırnak yataklarındaki şuktüasyon veren şişme tipiktir.
Resim 3 e. Dupuytren kontraktürü. Erkeklerde daha sık görülen bu anormallik elle çalışan işçilerde, DM
ve sirozda oluşabilir.
İnce tremor KOAH ve astımlı hastalarda beta mimetiklerin ve ksantin türevlerinin yan
etkisi olabilir. Şepping tremor KOAH’lı hastalarda CO2 retansiyonuna işaret eder.
El bilekleri, metatarsofalangeal ve falangeal eklemlerdeki değişiklikler çok önemlidir
(romatoid artrit, SLE). Cildin kalınlığı, parmak uçlarındaki atrofi (miksödem,
skleroderma). Cildin incelmesi, cilt altı kanamaları hastanın uzun süredir steroid aldığını,
işaret parmaklarındaki sarı-siyah renk sigara içiminin ağırlığını gösterir. Tek taraflı renk
değişikliği veya ödem (arteriyel tıkanma, VCSS, meme Ca nedeniyle lenf disseksiyonu)
önemlidir. El içi çizgilerinde solukluk, kaşık tırnak anemiyi, koyulaşma ve pigmentasyon
tüberkülozlu bir hastada Addison hastalığını çağrıştırmalıdır. Tenar hipotenar kaslardaki
atrofi, periferik nöromiyopatiyi (KOAH, CA, DM) hatırlatmalıdır. Ateşli hastalarda tırnak
değişiklikleri, psöriyazisi tırnak altı dokusunda hipertrofiyi (SLE), splinter hemorajiyi
105
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
(SBE), hemoptizili bir hastada talenjektazileri (Osler-Weber Hastalığı) akla getirir.
Plörezili bir hastada sarı tırnak (sarı tırnak sendromu), primer veya sekonder Rayno
hastalığında parmak ve uçlarda nekroz, atrofi olduğu bilinmeli ve aranmalıdır.
Çomak parmak, bronşektazi, Ekstrensek Alerjik Alveolitis (EAA), akciğer apsesi,
intertisyel fibrozis, hepato-pulmoner sendrom ve akciğer Ca gibi pek çok solunum
sistemi hastalığında olur. Konjenital olabileceği de bilinmelidir.
Bundan sonra hastanın saçından ayak tırnağına veya tersi istikamette sırayla tüm
vücudu muayene edilir. Saçlardaki dökülme sitostatik kullanımında, lokal alopesi
SLE (Resim 4 a1) ise steroid kullanımında oluşur. Saçların seyrek ve sert olması
miksödemi akla getirebilir. Saç dökülmesi ve astım ile birlikte ellerde ebe eli oluşuyorsa
hipoparatiroidi hatırlanmalıdır. Yüzde aydede yüzü, akne, kıllanma genellikle astım veya
bir başka nedenli steroid kullanımına bağlı olabildiği gibi, paraneoplastik sendrom
olarak da oluşabilir. Günümüzde çok nadir olsa da iki defa başıma geldiği gibi, yakın
zamanda travma veya yaralanma, diş operasyonu ya da kötü şartlarda opere edilen ve
bol sekresyonla karakterli solunum sıkıntısı olan hastalarda Risus sardonicus ve
Trismus tetanozu akla getirmelidir.
Resim 4 a1-2. SLE’li bir hastada saç dökülmesi (alopecia), burun ve yanaklarda cilt lezyonları.
106
Göğüs Muayenesi
Prof. Dr. Mustafa Özesmi
Resim 4 b1-2. SLE’de tipik kelebek şeklinde cilt lezyonları.
Burnun iki yanında kelebek şeklinde döküntü SLE’yi (Resim 4 b1-2), burun ve kulak
gibi kıkırdak doku içeren bölgelerdeki cilt lezyonları lupus vulgarisi (Resim 5), yüzde
parlak kırmızı lezyonlar lupus pernioyu (sarkoidozis) düşündürmelidir. Alında sertlik,
ince burun, büzük dudak sklerodermayı hemen akla getirebilir. Yine kaşlarda dökülme
SLE’yi düşündürmelidir. Çökük semer şeklinde burun sifiliz (Resim 6), Wegener
granüloması, diskondroplaziyi akla getirmelidir.
Fasiyal paralizi, abdusens felci (Resim 7) gibi tek veya çift taraflı kafa çifti felçleri
sarkoidozis, tüberküloz veya kriptokok menenjitini düşündürüp araştır maya yöneltir.
107
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Resim 5. Ağız çevresi ve kaş ucunda cilt tüberkülozu (lupus vulgaris).
Resim 6a ve b. Sifiliz sekeline bağlı semer burun ve ağız tavanı harabiyeti.
Çift taraflı pitozis, yutma zorluğu, nefes darlığı, myastenia gravis veya psödo
miyastenik sendrom mediastinal bir tümörü (timoma) veya bir başka malignite nedenli
paraneoplastik sendromu düşündürmelidir. Enoftalmi, pitoz, miyosis tek taraflı terleme
azlığı (Horner sendromu) pancoast tümörünü veya boyun sempatiklerinin tutulumunu
düşündürür (Resim 8). Çift taraflı lakrimal bezlerde büyüme, parotis ve çene altı tükürük
bezlerinde şişme (Mikulicz sendromu) lenfoma veya sarkoidozda görülür. KOAH’ta
spontan veya alınan ilaçlara bağlı parotis bezlerinde büyüme sık görülür (Resim 9).
108
Göğüs Muayenesi
Prof. Dr. Mustafa Özesmi
Gözler, eller kadar teşhiste bulgu veren organlardır. Her hekim mutlaka dikkatle
incelemelidir. Kaşlarda dökülme SLE ve leprada olur. Bifussür, böbrek hastalığının, göz
etrafında ödem ve menekşe rengi dermatomiyozitisin belirtisidir.
Resim 7. Kriptokok menenjitine bağlı sol fasiyal paralizi.
Resim 8. Pancoast tümörüne bağlı iki Horner sendromu a) sağ, b) sol.
Resim 9. B-tipi KOAH olgusunda çift taraşı parotis bezi büyümesi.
109
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Bu akciğer kanserinde sık görülen bir paraneoplastik sendromdur. Göz kuruluğu
keratit primer veya sekonder Sjögren sendromunu; konjunktivit, astım, Wegener
granülomasını; iritis, üveitis, iridosiklit Tbc (Resim 10), sarkoidoz ve Behçet hastalığını
çağrıştırmalıdır. Konjunktival kanamalar spontan, öksürükle ya da hipertansiyon
nedeniyle olabilir. Peteşiyal kanamalarda SBE de aranmalıdır.
Resim 10. Tüberkülozlu bir hastada şiktenüler konjunktivit.
Resim 11. Osler-Weber-Rendu hastalığında yanaklar, dudaklar
ve dilde talenjektaziler.
Gözdibi muayenesinde göğüs hastalıklarında da kesin tanı koydurucu bulgular tespit
edilebilir (yağ embolisi, miliyer Tbc, SLE, orak hücreli anemi, DM). Alerjik riniti olan
hastalarda konka hipertrofisi, polip; mucoviscidoziste polip; mucor micoziste kanlı
akıntı, sinizütte sinobronşiyal sendrom ve bronşektazide cerahatlı akıntı, sifiliz ve
Wegener granülomatozunda septal perforasyon, Osler Weber hastalığında talenjektazi
bulunur.
Kulak memelerinde siyanoz hipoksiyi, deformiteler diskondroplaziyi, devamlı otitis
medya histiyositozisi, yukarıda değinilen cilt lezyonları Tbc’yi düşündürür.
110
Göğüs Muayenesi
Prof. Dr. Mustafa Özesmi
Resim 12. Addison hastalığında yüzde ve dilde pigmentasyon.
Resim 13. Boyunda adenit tüberküloz sekelleri.
Alt veya üst dudakta anjionörotik ödem şeklinde şişme, atopiklerde sıktır. Astımlılarda
olabilir. Larenks ödemi için alarm olmalıdır. ACE inhibitörü alanlarda özellikle dikkat
edilmelidir. Dudaklarda herpes ateşli hastalıklarda özellikle pnömonide sıktır. Osler Weber
hastalığında dudaklarda talenjektaziler olur (Resim 11). Siyanoz dudaklarda ve ağız içi
mukozasında kolaylıkla tespit edilebilir. Ağız içinde pigmantasyon Addison hastalığının
bulgusu olabilir (Resim 12). Aftlar alerjik hastalıklarda sık olursa da Behçet hastalığının
diğer komponentlerini araştırılmalıdır. Mukozadaki peteşiyal kanamalar sepsiste ve
SBE’de, ağız içi ve farenkste kandida debilizan hastalıklarda olur (HİV, üremi, DM,
SLE). Ancak geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, astımlılarda inhale steroidlerle de
oluşmaktadır. İnatçı öksürüklerde retrofarengeal akıntı dikkatle aranmalıdır.
111
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Dilde anemilerde (Hunter dili), ilaçlara (metranidozal-siyah renk) bağlı de ğişiklikler
olabilir. Tbc ülserleri tespit edilebilir. Büyük olup ağza zor sığan dil miksödem ve
amiloidozisi düşündürmelidir.
Boyunda Tbc adenit (Resim 13) veya sekelleri ülkemizde sıktır. Venöz dolgunluk
aranmalıdır. Boyunda şişlik, venlerde dolgunluk, yüzde şişme ile beraber ise VCSS
düşünülmelidir.
Resim 14. Nörofibramatoziste (Recklinghausen) pigmantasyon ve polipler (fibrom).
Resim 15. Tüberküloz nedenli kaşeksi, osteomiyelit ve Ampiyema necessitatis sekelleri
112
Göğüs Muayenesi
Prof. Dr. Mustafa Özesmi
Triküspit yetmezliğinde jugüler vende pulsasyon görülür (A dalgası). Boynu kısa, obez ve
horlaması olanlarda OSAS akla gelmelidir. Hekim boynu mutlaka hastanın arkasına
geçip iki eliyle palpe etmelidir.
Troidin durumu, retrosternal bölgeye inip inmediği araştırılmalı, suproklaviküler bölgede
lenf bezi olup olmadığı, servikal kosta olup olmadığı araştırılmalıdır. Burada tespit
edilen bir lenf bezinin aspirasyonu veya çıkarılması ile pek çok akciğer hastalığının
kesin tanısı konduğu gibi (Tbc, sarkoidoz, akciğer Ca, lenfoma) evresi de tayin edilmiş
olur.
Toraks muayenesi de belirli bir sıra takip edilerek yapılmalıdır.
1.
İnspeksiyon
2.
Palpasyon
3.
Perküsyon
4.
Oskültasyon
Bu yöntemlerle tespit edilen bulguların hepsi birlikte değerlendirilmelidir. Örneğin,
pnömotoraks ve plevral sıvıda oskültasyonda duyulan sesler ve vibrasyon torasik
azalmış veya yok olmuştur. Fakat perküsyonda pnömotoraksta timpanik ses veya
hipersonorite, plevral sıvıda matite vardır.
Fizik muayene okunarak öğrenilse de bu bir ezber olur. Fizik muayene uygulamadır. O
nedenle burada yazılanlar uygulamada yol göstericidir. Ne kadar çok hasta muayene
edilir, öğrenilenler uygulanır, tecrübeli hekimlere danışılarak doğrulanır ise staj o derece
yararlı olur. Stajyer öğrenci kliniğe çıktığında o zamana kadar öğrendiklerini uygulamaya
başlayacaktır. Vaktini servislerde geçirmelidir. Önce izlemeli, sonra uygulamalı, bulgu ve
teşhislerini öğretim görevlileri ve üyelerine danışarak, tartışarak kontrol etmeli, yanlışlarını
düzeltmelidir.
113
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
İNSPEKSİYON
Önce toraksın yapısı incelenir. Sonra fonksiyonlar ve sesler.
Cilt nasıldır? Döküntü, pigmentasyon, damarlanma, nedbe (iz) aranır. Kafeole ve polipler
nörofibromatozisi (Resim 14) (Recklinghausen hastalığı), kemer şeklinde, belkemiğinden
ön tarafa yayılan büller zonayı, ciltte venöz bir damar enşamasyonu Mondor hastalığını,
kollaterallerde artma VCSS’yi teşhis ettirir. Operasyon nedbesi anamnezle birleştiğinde
daha önceki hastalığı; bir fistül veya apse ağzı tbc, ampiyema necessicatis (Resim 15,16)
teşhisi koydurur. Sternium üzerindeki
bir spider anjioma sirozu,
dolayısıyla
hepatopulmoner sendrom veya poliserozit sanılan plevral mayi ve asidin nedenini ortaya
çıkarabilir.
Bundan sonra göğsün yapısı incelenmelidir. Simetrik mi, belirli bölgelerde anormallik
var mı, göğsün orta kısmı dışarıya doğru çıkmış mı, pektus karinatum (kuş göğsü,
güvercin göğsü) var mı? Bu anomali ~%0.1 oranında görülen estetik görünüm haricinde
problem yaratmayan bir durumdur.
Pektus ekskavatum ise güvercin göğsünün aksine göğsün içeriye doğru çökmesidir.
Çeşitli tip ve derecede olmak üzere ~%0.3 civarında olup ~%10 olguda restriktif tipte
solunum fonksiyon bozukluğu olursa da çok önemli değildir. Yapılan ameliyatların çoğu
estetik sebeple yapılır.
Göğsün bir yarısının çökmüş olması çoğunlukla plevral kalınlaşma, atalektazi gibi
durumlarda oluşur.
Torasik omurgadaki anormallikler önemlidir. Eskiden daha sık rastladığımız, son
zamanlarda azalan Gibozite oldukça sivri dar açılı kifoz mutlaka Tbc’yi düşündürmelidir.
Kifoz yaş ilerledikçe artan Marfan sendromunda da görülebilen ve çok önemli olmayan bir
114
Göğüs Muayenesi
Prof. Dr. Mustafa Özesmi
anormalliktir. Ancak kifoskolyozis doğumsal sebeplerle oluşur ve çoğunlukla restriktif ve
obstrüktif solunum fonksiyon bozukluğu yapar. Bu hastalarda genç yaşta solunum
yetmezliği kor pulmonale gelişir. Fıçı göğsü dediğimiz ön-arka çapın artması interkostal
mesafelerde genişlemeyle birlikte amfizem de görülür. Göğsün herhangi bir yerinde
kitle veya tümör olup olmadığı aranmalıdır.
Erkeklerde, fakat özellikle kadınlarda memeler görülmeli ve fistül, kitle, meme
amputasyonu, erkeklerde jinokomasti meme başı pigmentasyonu kaydedilmelidir. Bazen
pektoralis majorların doğumsal olarak gelişmediği (Poland sendromu) bilinmeli ve
kaydedilmelidir.
Bundan sonra solunum ritmi, şeklinin abdominal mi, torakal mi olduğu, ceynstokes
yükseklik, kafa içi problemleri, kalp yetmezliği vb., kusmaul solunum böbrek
yetmezliği-üremi, DM, ketoacidozisi, Biot tipi solunum menenjit, ensefaliti, apnelerin
oluşması OSAS’ı, zaman zaman iç çekme ve ciğerlerine nefes dolduramamaktan yakınma
anksiyeteyi, hiperventilasyonla birlikte, ebe eli ve uçlarda uyuşma respiratuar alkalozu
düşündürüp teşhis için gerekli tetkiklerin yapılmasında yol göstericidirler. Hekim
hipoparatiroidinin astım kliniği ve ebe eliyle gelebileceğini unutmamalıdır.
İnspirasyon esnasında yardımcı solunum kaslarının kullanımı ve burun kanallarının
açılması nefes darlığını çağrıştırmalıdır.
Solunum esnasında çıkan sesler Wheezing ekspiryumda duyulur, küçük hava yollarının
darlığını gösterir. Stridor, kornaj inspiryumda duyulur, interkostal bölgelerde çekilme ile
beraberdir. Büyük hava yollarının daraldığını gösterir.
115
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
PALPASYON
Önce tüm toraks cildini ve cilt altını palpe ediniz. Ele gelen bir kitle veya ağrılı bölge
tanıda çok faydalı olabilir. Cilt altı amfizemi hissedilebilir. Bu mediastinal amfizem veya
tüp takılmış hastalarda hissedilir. Enflamasyonlu bir bölgede gaz yapıcı bakteri
enfeksiyonunu teşhis ettirir. Bir kitle malignite, aşırı yumuşak elastik bir cilt Ehler Danlos
veya kutis laksa dolayısıyla bir bronşektazi tanısını koydurabilir. Kosto-kondral eklemde
şişlik ve ağrı Tietze hastalığında olur.
Vokal kortlardan kaynaklanıp göğüs duvarına ulaşan ses titreşimlerinin elle
hissedilmesine vokal fremitus diyoruz. Bunu iyi hissedebilmek için hastaya “R” lerin
fazla olduğu kelimeler söyletilir (Kırk-kırk bir, araba, Bornova). Akciğer havalanmasında
artma (amfizem, pnömotoraks), titreşimde azalma, katılaşma (pnömoni) artma, mayi ve
atalektazi azalma yapar. Bu iki el ile araştırıldığı gibi tek elle de yapılabilir. Tek el
titreşimlerdeki farkı daha iyi ayırır.
Toraks muayenesinde subraklaviküler ve aksiller bölgeler LAP yönünden mutlaka
palpe edilmelidir. İnspeksiyonda değindiğimiz gibi memelerin palpasyonu da kesinlikle
unutulmamalıdır.
Hasta nefes alıp verirken göğsün her yerini palpe etmelidir. Hem solunumun
inspirasyon ve ekspirasyon fazlarının oranı daha iyi gözlenir, hem de bu esnada
titreşimler (ronküs, frotman) hissedilebilir. Ronküs ile frotmanı ayırmak için hasta
öksürtülür. Ronküslerin titreşimi kaybolduğu halde frotmanın titreşimi sebat eder.
Özellikle yan ağrısı olup da akciğerlerin muayenesinde bir şey bulunamadığında,
vertebral patolojileri açığa çıkarmak için spinal çıkıntılara basarak veya perküte ederek
ağrı olup olmadığı araştırılır. En uzun spinal çıkıntı 7. servikal vertebraya aittir. Bu
mihenk alınarak lezyonun ya da ağrının kaçıncı torokal vertebrada olduğu tespit
edilebilir.
116
Göğüs Muayenesi
Prof. Dr. Mustafa Özesmi
Kosta kırığından şüphe edildiğinde veya arandığında göğsü iki el arasında sıkıştırarak
hastaya ağrı olup olmadığı ve yeri sorulur. Ağrının görüldüğü yerde krepitasyon
alınabilir. Yine Tietze sendromundan şüphe ediliyorsa her kosta kondral ekleme baskı
uygulanarak ağrı araştırılmalıdır.
Kalp göğüste olduğuna ve solunum sistemi patolojilerinden etkilendiğine göre kalp
tepe atımı ve aktivitesi palpasyonda araştırılmalıdır. Sağ kalp büyüdüğünde kalp
aktivitesi kalp kaidesinde daha barizdir. Apeks sağa ve yukarıya doğru yer değiştirir.
PERKÜSYON
Perküsyon mutlaka iki elle yapılmalıdır. Bazı hekimlerin yaptığı tek elle vurma hastaya
ağrı verir. Bu nedenle sol el orta parmağı interkostal aralığa iyice ve sıkıca yerleştirilip
diğer elle vurulmalıdır. Göğüse koyduğumuz el göğüse iyice temas etmeli, diğer elin
orta parmağı ile vurulmalıdır. Vuran el son derece serbest ve bilekten hareket etmelidir.
Bu işlem yukarıda skapula üstü bölgelerden başlanarak, interskapular bölgeler ve aşağıya
12. interkostal aralığa kadar çift taraflı ve mukayeseli olarak yapılmalıdır. Normalde
dokuzuncu interkostal aralığa kadar sonör ses devam eder. Burada hastaya derin nefes
alması söylendiğinde sonör ses 11. interkostal aralığa kadar iner. Bu sinüsler kapalı
olduğunda (mayi, plevral yapışıklık, kalınlaşma) gerçekleşmez; matite devam eder. Sonör
ses normal solunumda 11-12. interkostal aralığa kadar devam ediyorsa, sinüslerin açılıp
açılmadığına karar verilemez (amfizem, kronik bronşit). Karında asit veya ileri derecede
gaz varsa sonörite 9. aralıkta kalabilir. İnterkostal aralıkların sayımında, skapula alt
ucundaki interkostal aralık 7. interkostal aralıktır. Bu mihenk noktası olarak kullanılır.
Sonör sesin tek taraflı matlaşması o bölgede havalanmanın olmadığını gösterir. Bu tümör,
mayi, atelektazi ya da pnömoniyi düşündürür. Anamnez ve diğer muayene metotları
kullanılarak ayrım yapılır (mayide matitenin üst hududu açıklığı yukarıya bakan bir
eğridir. Demosier hattı). Pnömonide oskültasyonda raller veya sulf tüber işitilir.
117
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Plörezinin üst hududunda da suflan (bronşiyal) ses duyulabileceği hatırda tutulmalıdır
(Sulf plevral). Pnömonide vibrasyon torasikte artma, atelektazide azalma olur.
Perküsyon koltuk altı bölgesi, göğsün yanlarında ve ön tarafta da yapılmalıdır.
Sonörite önde kalp sebebiyle simetrik değildir. Perküsyonla da kalp büyüklüğü
hakkında bilgi edinilebilir.
Sağda sonör ses 5. interkostal aralıkta submat, 6.’da mat karakterlidir. Bunun aşağıya
inmesi amfizemde, yukarıya çıkmış olması ise hepatomegali, asit ya da aşırı gaz da olur.
Ön tarafta mihenk noktası ikinci interkostal aralık olup, Luis açısı dediğimiz korpus ve
manibrium sterninin birleştiği hizadadır.
Perküsyonda dikkat edilip araştırılacak bir husus da matite ya da sonörite olması
gereken yerde timpanite (pnömotoraks, hernia), timpanite olması gereken yerde
matite alınmasıdır (mide havasının, akciğer sonöritesinin dalak tarafından kapatılması)
(traube açık, traube kapalı.)
OSKÜLTASYON
Akciğerlerin stetoskop ile dinlenmesidir. Mecbur kalındığında kulak göğüse
dayanarak da yapılabilir. Hastalar ağızdan nefes alıp verirken akciğerde duyulan sesler
değişik bölgelerde, inspiryum ve ekspiryumda farklıdır. Bu seslerin karakter veya yer
değiştirmesi ve ek sesler aranır.
Stetoskobu göğsün yan tarafına koyduğumuzda işitilen sese alveoler (vesiküler) ses
diyoruz. Stetoskobu sternium üzerine koyduğumuzda işitilen ses ise bronşiyal (tübüler)
sestir. Bu seslerin farklılaşması yani vesiküler ses yerine bronşiyal sesin duyulmasına
suflan teneffüs (solunum) denir. Sulf olarak niteleyenler de vardır. Alveollerin
eritrositler veya eksüda ile tam dolması sonucu (alveoler pnömoni) sulf tüber; üst lop
118
Göğüs Muayenesi
Prof. Dr. Mustafa Özesmi
atalektazilerin de trakeal sesin duyulması sulf trakeal; plörezinin üst hududunda
alveollerin kompresyona uğrayıp bronşların açık kalmasıyla oluşan sulf plevral;
kavitelerde alveol olmadığı için bronşiyal sesin kulağa gelmesine sulf kavernö;
pnömotoraksta geniş bir boşlukta yankılanan bronşiyal sese de sulf amforik denir.
KOAH ve kronik bronşitte tüm akciğerlerde sesler azalmış olabilir. Astım nöbetinde bu
duruma sessiz akciğer diyoruz. Nöbetin ağırlığını ve bronşiyallerin tamamen tıkandığını
gösterir ki doktoru alarma geçirmelidir. Belirli bölgelerde seslerin azalması büllöz
amfizeme, bir tarafta azalması pnömotoraks veya bronşiyal tıkanmaya işaret edebilir.
Bunlara karar verirken tüm muayene yöntemlerinde tespit edilen bulgular beraber
değerlendirildiğinde doğru karar verilir.
İlave sesler ise çeşitli kitaplarda değişik şekilde sınışandırılmıştır. Normalde akciğerde
duyulmayan ancak belirli patolojilerde ortaya çıkan seslerdir.
1.
Ronküsler
2.
Raller
3.
Frotman
4.
Sulf amforik
5.
Sulf kavernöz.
Yukarıda değinilen son iki ses bronşiyal ses olmakla birlikte daha yankılı ve müzikal
karakterdedir.
Ronküsler: Hava yolu hastalıklarında duyulan müzikal karakterdeki seslerdir. Hasta
tarafından da hissedilebilir. Hışıltı, hırıltı şeklinde tarif eden hastalar olduğu gibi “sanki
göğsümde bir kedi var... göğsümde bir bando var...” diye ifade edenler de vardır.
119
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Bunların ince ve tiz olup ıslık şeklinde olanlarına sibilan, kaba ve pes olanlarına ronflan
diyoruz. Genellikle değişkendirler. Bir çıkıp bir kaybolurlar. Sebat ediyor ve öksürükle
bile değişmiyorsa buna fiks ronküs diyoruz. Tümör veya bir başka sebeple oluşmuş
bronş daralmasını düşündürmelidir. Ronküsleri bazen frotmandan ayırmak zor
olabilir. Bu takdirde hastayı öksürtmek gerekir. Değişmiyorsa frotman, yok oluyorsa
ronküstür.
Raller: Hava yolu hastalıklarında kronik bronşit, bronşektazi, bronşiyolitte; alveoler
hastalıklarda pnömoni ve akciğer ödeminde; intertisyel doku hastalıklarında intertisyel
pnömoni ve fibroziste duyulur. Bronşektazi ve bronşiyolitte hemen inspiryum başında,
diğerlerinde inspiryum sonunda duyulur. Hem inspiryum, hem ekspiryumda işitiliyorsa
intertisyel fibrozisin ağırlığını gösterir.
Bu rallere selofan raller denir.
Frotman: İki plevra yaprağının sürtünmesiyle oluşur. Normalde işitilmez.
İnspiryumda daha şiddetli olmak üzere hem inspiryumda, hem de ekspiryumda işitilir.
Hemen kulağın altındaymış gibidir. Karda yürürken ayağımızın altından çıkan sese
benzer. Daha çok kaidelerde duyulur. Daha evvel değindiğimiz gibi ronküslerle ve
büyük kabarcıklı rallerle karışabilir. Bunlar öksürükle değişip kayboldukları halde
frotman sebat eder.
Oskültasyonda özel hareket ve manevralarda ortaya çıkarılan bronkofoni,
pekterioloki, egofoni ve para belirtisi gibi yöntemleri 36 senelik meslek yaşamımda
hiç kullanmadığım için değinmeyeceğim.
120
KALP MUAYENESİ
Prof. Dr. Servet Çetin
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı
FİZİK MUAYENE
Gelişen teknoloji teşhis ve tedavi için pek çok muayene araçları ve laboratuvar
imkanlarını tıbbın hizmetine sunmuş ve sunmaktadır. Günümüzde bazı hekimler Fizik
muayene ve muayene bulgularının değerlendirilmesine yeteri kadar
önem
vermemektedir. Hatta bazı hekimler hastanın tam bir fizik muayenesini yapmadan
pahalı, emek ve zaman alan laboratuvar tetkiklerini yaptırmaktadır. Kanımca bu davranış
yanlıştır. Dikkatli ve sistematik yapılan bir fizik muayene ile hekim teşhis ve tedavi için
çok önemli bulgulara sahip olur ve hekimlik sanatının zevk ve gururunu yaşar. Ayrıca
ekonomik olarak hastasına ve ülkesine büyük katkılarda bulunmuş olur. Kalbin fizik
muayenesi de diğer organlarda olduğu gibi, inspeksiyon, palpasyon, perküsyon ve
oskültasyon sırası ile yapılır ve değerlendirilir. Şimdi bunları sırası ile görelim.
İNSPEKSİYON
İnpeksiyon yeterli ve doğal olarak aydınlatılmış bir mekanda hasta giysisiz olarak
yapılmalıdır. İnspeksiyonla normal ve anormal kardiyovasküler hareketler ve görüntüler
dikkatlice izlenir. İnspeksiyon esnasında hasta 30° meyille yatırılmalı ve hekim hastasını
karşıdan izleyerek, göğüs duvarındaki yapısal değişik likler, solunum sayısı ve
solunumdaki zorlanmalar, boyun damarlarının görünümü ve hareketleri, kalp tepe
atımının yeri ve hareketi, deri ve mukozadaki renk değişimleri, karın ve ekstremiteler
dikkatlice gözlenmelidir.
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Şekil 1. Marfan sendromlu ve normal bir kişinin vücut ve el parmak görünümleri
Örneğin; dissekan aort anevrizmasının ve aort yetmezliğinin sıkça oluştuğu Marfan
sendromunda farklı bir vücut yapısı ve görünümü vardır (Şekil 1).
Ekstremitelerde parmaklar uzun ve üst ekstremitelerin açıklık mesafesi baştopuk
mesafesinden daha fazla olup pectus excavatum (kunduracı göğsü); pectus carinatum
(güvercin göğsü) ve kyposcoliosis gibi göğüs deformitelerine sıkça rastlanır.
Pectus
excavatum’da
sternum
göğüs
duvarına
doğru
çökmüş
olup,
Marfan
sendromundan başka, bazı doğumsal kalp hastalıkları, homosistinüri, EhlerDanlos
sendromu gibi pek çok patolojik durumla birlikte olur.
Genel olarak doğumsal kalp hastalıklarının göğüs deformiteleri ile birlikte bulunmaları
daha sıktır. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda ve amfizemli şahıslarda fıçı
göğsü denen farklı bir göğüs yapısı izlenir. İyi gelişmiş musküler bir göğüs duvarı ile zayıf
az gelişmiş alt ekstremitelerin gözlenmesi aort koarktasyonunu düşündürmelidir.
Hastanın solunumundaki değişiklikler, yardımcı solunum adalelerinin solunuma iştirak
122
Kalp Muayenesi
Prof. Dr. Servet Çetin
etmesi kardiyovasküler hastalıklar için önemli bulgular verir. Normalde erişkinlerde
solunum sayısı dakikada 14 ile 18 arasındadır. Dakikada solunum sayısı 18’in üzerinde
ise buna takipne (tachypnea) denir. Ve birçok patolojik durumda olacağı gibi kalp
yetmezliklerinde de sıkça rastlanır.
Solunum volümünün artmasına hiperpne (hyperpnea) denir ki bu tip solunumda
yardımcı solunum adaleleri de solunuma iştirak ederler. Oksijen ihtiyacının arttığı
durumlarda hem takipne hem de hiperpne birlikte gözlenir ki kalp yetmezliklerinde,
siyanotik kalp hastalıklarında bu duruma sık rastlanır ve dispne (dyspnea) olarak
adlandırılır.
Göğüs duvarının ince olduğu şahıslarda kalp tepe atımı gözlenebilir. Eğer kalp tepe atımı
sola ve aşağıya kaymışsa sol ventrikül büyümelerini ima eder.
Baş ve boynun inspeksiyonunda da önemli bulgulara varabiliriz. Örneğin boyunda
karotid arterlerin pulsasyonu görülüyorsa bu aort yetmezliği için iyi bir bulgudur. Buna
arter dansı da denir. Aort yetmezliğinden başka ciddi anemilerde, hipertiroidi ve
hiperkinetik kalp patolojilerinde de gözükür.
Boyunda jugüler venlerin inspeksiyonu kalp fonksiyonları için önemlidir. Boyun
venlerinin inspeksiyonu için hasta 45° meyille yatırılmalı ve venöz akımdaki özelliklerden
dolayı sağ jugüler ven gözlenmelidir.
Şekil 2’de görüldüğü gibi boyun kaidesine parmaklarla hafif bir baskı yaparak boyun
venlerinin iyi görüntülenmesi sağlanır (Şekil 2). Eksternal jugüler venlerin
inspeksiyonu ile venöz basınç hakkında bir fikir elde edebiliriz. Venöz basınç ölçülecek
hastanın başı ve göğüs duvarı 45° yükseltilir ve baş hafifçe sola veya sağa çevrilerek
jugüler venler gözlenir (Şekil 3).
123
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Şekil 2. Boyun venlerinin muayenesi.
Şekil 3. Jugüler ven muayenesi.
Normalde manubrium sterni seviyesinden itibaren 1-2 cm’den daha az bir uzunlukta
jugüler venler belirgin olarak görülür. Manubrium sterni seviyesinden itibaren jugüler
vendeki görülen dolgunluğun boyu ölçülerek venöz basınç hesaplanır. Şöyleki bu mesafe
15 cm ise basınç 15 cmH2O’dur. Eğer jugüler vendeki dolgunluk alt çene kemiğine
kadar görülüyorsa venöz dolgunluk 25 cmH 2O veya daha fazladır. Boyun venlerinin
inspeksiyonunda, boynun her iki tarafındaki venler gözlenmelidir. Venöz basıncın arttığı
kalp yetmezliklerinde her iki eksternal jugüler ven dolgun olarak gözlenir. Bazen yaşlı
şahıslarda venöz basınç artmadan sadece sol jugüler ven dolgun olarak gözlenebilir.
Venöz basınç konjestif kalp yetmezliği, konstriktif perikardit, perikard tamponadları,
triküspid
kapak
hastalıkları,
pulmoner
hipertansiyon,
superior
vena
kava
obstrüksiyonlarında yükselir ve jugüler venler bariz olarak belirginleşir. Eğer venöz
124
Kalp Muayenesi
Prof. Dr. Servet Çetin
basınçtaki artma 25 cmH2O’dan daha fazla ise hasta otururken bile venöz dolgunluk
gözlenir. Şekil 4’te görüldüğü gibi vena cava süperior obstrüksiyonlarında ileri derecede
boyun venlerinde dolgunluk olmasına rağmen bu venlerde pulsasyon görülmez.
Karaciğer büyük değildir ve hepatojugüler reflü yoktur. Göğüs venlerinde ileri derecede
belirginlik gözlenir.
Şekil 4.
A. Tricuspid Regurgitation
V
C. Constrictive Pericarditis
A V
Y
E. Atrial Fibrillation
CV
X
Y
Normal
H
AC
Z
V
X
B. Tricuspid Stenosis
A
V
D. Atrial Septal Defect
A V
S1
S2
F. First Degree AV Block
G. Complete AV
A
Block
A
V
H C V
A
CV A
Z
X Y
Şekil 5.
Eğer hasta 0° düz yatırıldığı zaman jugüler venler görüntülenemiyorsa bu intravasküler
volüm azalmasını (hipovolemi) gösterir.
Solunumla, jugüler venöz dolgunluktaki değişimlerin gözlenmesi ile önemli bilgiler
kazanırız. Normalde inspiryumda negatif intratorasik basınç artacağı için jugüler venöz
dolgunluk azalır veya tamamen kaybolur, ekspiryumda ise bunun tersi olur. Bazı
patolojik durumlarda örneğin; perikard tamponadı, konstrüktif perikardit, sağ
ventrikül diyastolik fonksiyon bozukluğu gibi hastalıklarda inspiryum esnasında jugüler
125
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
venlerdeki dolgunluk daha da artar ki buna Kusmaul belirtisi (Kussmaul’s sign) denir.
Normalde boyunda, jugüler venlerde pulsasyon görülmez. Eğer jugüler venlerde
pulsasyon görülüyorsa bu sağ atriumda ciddi basınç değişimlerinin olduğunu gösterir.
Şekil 5’te normal jugüler ven ve kalp sesleri trasesi gözükmektedir. Normal jugüler ven
trasesinde a, c, x, v, y dalgaları görülmektedir.
a dalgası : Atriumların sistolü ile oluşur.
c dalgası
: Triküspid kapağın sağ atrium içine doğru itilmesi veya karotid arterlerin
jugüler venlere tazyiki neticesi.
x dalgası : Ventriküler sistol esnasında triküspid kapağın ve sağ ventrikül apeksinin
aşağı doğru çekilmesi neticesinde.
v dalgası : Ventriküler sistolde triküspid kapak kapalı iken sağ atriumu dolduran kanın
sağ atriumdaki basıncı yükseltmesi neticesi.
y dalgası : Triküspid kapağın açılması ile sağ atriumdaki kanın sağ ventriküle geçmesi
neticesi oluşur.
Bazı patolojik durumlarda a ve v dalgalarının belirginleşmesi ve fark edilmesi teşhis için
önem kazanır. Atriumların kontraksiyonu ile oluşan a dalgası karotid arter pulsasyonundan
hemen önce başlar. Bunu karotid arter üzerine parmağımızı koyarak belirleriz. Eğer karotid
arter pulsasyonundan hemen önce jugüler venlerde bir pulsasyon görülürse bu a dalgasıdır
ve sağ atriumdan sağ ventriküle kanın geçmesinde bir zorlanma veya bir obstrüksiyon
olduğunu gösterir. Örneğin tam AV bloklarda triküspid kapakçığın kapalı olduğu zaman
atrial sistol oluşursa kan ventriküle geçemeyecek, jugüler venlere doğru yansıyarak
belirgin bir a dalgası gözleyeceğiz. A-V bloklarda oluşan bu a dalgasına Canon a dalgası da
denir.
126
Kalp Muayenesi
Prof. Dr. Servet Çetin
Bundan başka ciddi pulmoner hipertansiyon, pulmoner stenoz ve triküspid stenozu gibi
durumlarda a dalgası görülebilir. Atrial kontraksiyonun olmadığı atrial fibrilasyonda a
dalgası oluşmaz.
v dalgası: Kalp tepe atımı ile eşzamanlı olarak oluşur. Triküspid yetmezliklerinde
gözükür. v dalgasının görülmesi sebebi ne olursa olsun ciddi bir triküspid yetmezliğinin
mevcudiyetini gösterir. Bazen zayıf şahıslarda karotid arterlerdeki pulsasyon venöz
pulsasyon gibi algılanabilir. Bunu ayırt etmek için klavikula üzerinde jugüler vene
parmakla basılarak venöz akım durdurulur, eğer pulsasyon kaybolmamışsa bunun
karotid arterlerden olduğu kanısına varılır.
Başın inspeksiyonu:
Musset Belirtisi (Musset Sign): Başın her kalp tepe atımı ile sağa veya sola doğru
hareket etmesidir. Ciddi aort yetmezliklerinde gözükür.
Korneal arkus: Korneada pupilleri çevreleyen beyaz bir halenin oluşmasıdır. Sıkça tip II
hiperlipidemili şahıslarda oluşur. Eğer genç erkeklerde görülüyorsa aterosklerotik
koroner arter hastalığının mevcudiyetini gösterir.
Xanthelasma: Göz kapaklarında sarımtırak noktalar şeklindeki oluşumlardır. İntraselluler
lipid toplanması neticesidir. Hipertrigliseridemili şahıslarda ve diyabetiklerde sıkça
gözlenir.
Siyanoz: Dudaklar–burun ucu, kulak memelerinde gözlenen siyahlaşmaya denir. Siyanoz
pek çok patolojik durumlarda oluştuğu gibi bazı doğumsal kalp hastalıklarında ve kalp
yetmezliklerinde de sıkça gözlenir. Bir şahısta siyanoz görülmesi için en az 5 gr redükte
hemoglobinin olması gerekir.
127
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
İkter: Pek çok patolojik durumda görüldüğü gibi karaciğer de ciddi hipoksiye sebep
olan kalp yetmezliklerinde veya pulmoner hipertansiyona sebep olan yaygın
pulmoner emboli ve enfarktüslerde konjunktivalarda hafif bir sarılık tespit edilebilinir.
Karın ve ekstremitelerin inspeksiyonu:
Karın inspeksiyonu ile asitin mevcudiyeti gözlenir. Konstriktif perikardit ciddi sağ
kalp ve konjestif kalp yetmezliklerinde, kardiyak sirozda sıkça asit oluşabilir. Alt
ekstremitelerdeki ödemler, venöz dolaşımdaki yetersizlikler ve obstrüksiyonlar sonucu
oluşan patolojik durumlar da inspeksiyonla tespit edilir.
PALPASYON
Palpasyonla çok önemli fizik muayene bulguları kazanılır. Palpasyon yapan bir hekimin
hastayı değerlendirirken sakin ve sabırlı olması, neyi ve neden palpasyon yaptığının
bilincinde olması gerekir. Hasta sakin ve sessiz bir ortamda 30 sırtüstü yatırılarak ve
hekim hastanın sağ tarafındayken palpasyon yapmalıdır.
Palpasyonda sırayla:
1.
Boyundaki büyük damarlar ve dokular
2.
Ön göğüs duvarı
3.
Karaciğer
4.
Alt ve üst ekstremiteler ve ekstremitelerdeki damarlar palpe edilir.
Boyun: Boyun palpasyonu karotid arterlerin palpasyonu ile başlar. Karotid arterlerin
palpasyonu sağ elin ilk üç parmağı karotid arter üzerine hafif basılarak yapılır. Bu
şekilde karotid arterlerdeki pulsasyonun şekil ve şiddetine, pulsasyonun regüler olup
olmadığına ve karotid arter üzerinde thrill’in hissedilip hissedilmemesine dikkat edilir.
Boyunda karotid arterlerin palpasyonunda, tek taraflı değil muhakkak iki karotid arter
de palpe edilmelidir.
128
Kalp Muayenesi
Prof. Dr. Servet Çetin
Normalde karotid arter pulsasyonu S1’den 0.08 sn sonra başlar. Pulsasyon düzgün bir
şekilde yükselir ve aniden hissedilmez olur. Pulsasyonun aniden hissedilmediği noktaya
dikrotik nokta denir ve aort kapağının kapanması ile eşzamanlıdır. Bilhassa tıp sanatına
yeni başlayan hekimler karotid arterleri palpe ederken aynı zamanda stetoskopla kalbi
oskülte etmeli ve kalp sesleri, varsa üfürümlerin ve kliklerin pulsasyonla birlikteliklerini ve
ilişkilerini değerlendirmelidirler.
Örneğin, pulsasyonla eşzamanlı işitilen üfürüm sistolik üfürümdür. Palpasyonla karotid
arterlerde üç değişik pulsasyon izlenir.
Şekil 6. Normal bir karotid arter trasesi ile kalp seslerinin ilişkisi
görülmektedir.
1.
Pulsasyonun başlaması ile birlikte düzgün bir şekilde artan kısmına çıkan kol denir.
2.
Pulsasyonun en şiddetli hissedildiği kısma üst nokta denir.
3.
Hızlı bir şekilde kaybolduğu kısma da inen kol denir.
Tecrübeli bir hekim karotid arterleri palpe ederken o şahsın kardiyovasküler durumu
hakkında önemli bulgular elde edebilir. Eğer pulsasyon zayıf ve küçük boyutta
hissedilirse ki buna hipokinetik pulse denir ve sol ventrikül stroke volümünün (sol
ventrikülün bir sistolde aortaya gönderdiği kan miktarı olup normal bir erişkinde 70
cc’dir) azaldığı veya periferik direncin arttığı durumlarda hissedilir.
129
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Valvüler aort stenozunda stenozun şiddetine paralel olarak karotid arter
pulsasyonunda azalma ve çıkan kolunda yavaşlama hissedilir, buna Pulsus parvus et
tardus denir (Şekil 7).
Ayrıca aort stenozunda pulsasyonun çıkan kolunun erken veya orta kısmında anokrotik
çentik denen değişik bir pulsasyon ve thrill de hissedilir. Anokrotik çentiğin palpe
edilmesi aort stenozu için iyi bir bulgu ise de özgül değildir, zira aort stenozu olmayan
yaşlı hipertansif ve mitral stenozlu şahıslarda da aynı çentik palpe edilir.
Valvüler aort stenozlarında hasta 30o meyille yatırıldıktan sonra sol elin orta ve işaret
parmağı suprasternal bölgeden aşağı doğru iterek çıkan aortada thrill palpe edilebilir ki
bu valvüler aort stenozu teşhisinde iyi bir palpasyon bulgusudur. Yine aynı bölgede
Sifilitik ascending aort genişlemelerinde veya descending aort anevrizmalarında
kuvvetli bir pulsasyon palpe edilir. Valvüler aort darlıklarında veya karotid arterlerdeki
aterosklerotik değişiklikler sonucu oluşan darlıklarda palpasyonla karotid arterlerde
thrill hissedilir.
Anemi, ateş, gebelik ve hipertiroidi gibi yüksek debili durumlarda karotid arter pulsasyonu
kuvvetli ve hızlı olarak algılanır buna hiperkinetik atım denir. Aort yetmezliğinde karotid
arter pulsasyonu farklılık arzeder ve teşhiste önemlidir. Pulsasyon aniden başlar, hızlı bir
şekilde artar ve aniden kaybolur.
Şekilde görüldüğü gibi dikrotik çentik çok aşağılardadır ve pulse presure artmıştır buna
sıçrayıcı nabazan (Corrigan veya Water-Hummer pulse) denir.
130
Kalp Muayenesi
Prof. Dr. Servet Çetin
Şekil 7. Pulsus parvus et tardus.
Ciddi aort darlıklarında görülen karotid arter trasesi.
Şekil 8. Aort kapak hastalığı olmayan değişik karotid arter
pulsasyonunu gösteren traseler.
A ve E. Normal kişilerdeki karotid arter trasesi
C.
Yaşlı hipertansiyonlu hastalarda
D.
Mitral darlığı olan hastalarda
F.
Hiperkinetik kişilerde
Aort yetmezliği ile hiperkinetik pulsasyonu ayırt etmek bazen zordur. Böyle
durumlarda aort yetmezliğinin diğer fizik bulguları aranmalıdır. Örneğin aort
yetmezliğinde A2 çok yumuşak veya işitilmez, halbuki hiperkinetik durumlarda A2
normal veya şiddetlidir.
Ciddi mitral yetmezliği, arteriyovenöz şantlar veya periferik vasküler direncin azaldığı
durumlarda da karotid arterlerde aort yetmezliğindekine benzer sıçrayıcı bir nabız
palpe edilebilir. Yine bu durumlarda aort yetmezliğinin diğer fizik bulguları aranmalı ve
dikkatli olunmalıdır.
131
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Klinikte önemli olan bazı nabız çeşitlerinden bahsedelim:
a)
Pulsus bisferiens:
Şekil 10’da görüldüğü gibi, karotid arterlerinin palpasyonunda iki farklı sistolik
pulsasyon hissedilir. Bu tip pulsasyon, kanın sol ventrikülden çok hızlı bir şekilde
aortaya fırlatıldığı durumlarda oluşur. Örneğin; aort yetmezliği, aort yetmezliği ile aort
stenozunun beraber olduğu durumlarda veya hipertrofik kardiyomiyopatinin bir şekli
olan idiopatik hipertrofik subaortik stenoz (IHSS) vakalarında. Aort yetmezliği olan bir
hastada, sol ventrikül yetmezliği gelişirse daha önce mevcut olan pulsus bisferiens
kaybolur.
b)
Pulsus alternans:
Palpasyonla arterlerde pulsasyonun değişken olarak bir zayıf bir kuvvetli hissedilmesidir.
Şekil 9. Ciddi aort yetmezliklerinde görülen sıçrayıcı nabız ile
karakterize karotid arter trasesi. Dikkat edilirse dikrotik çentik çok
aşağılardadır.
S1
S2
Şekil 10. Pulsus bisferiens
132
Kalp Muayenesi
Prof. Dr. Servet Çetin
Bu tip nabazan genellikle sol ventrikül kontraksiyonunun bozulduğu drumlarda oluşur.
Pulsus alternansın tespiti için karotid arterler palpe edilirken hastaya solunum yapmaması
söylenmeli ve artere çok hafif bir baskı yapılmalıdır (Şekil 11). Pulsus alternans ciddi sol
ventrikül sistolik fonksiyon bozukluklarında oluşur.
c)
Pulsus bigeminus:
Bu tip pulsasyonda da pulsasyon değişken olarak bir kuvvetli bir zayıf hissedilir. Zayıf
hissettiğimiz
pulsasyon
ventriküler
ekstrasistollerin
oluşturduğu
pulsasyondur.
Ventriküler ekstrasistol normal sinüs ritminden daha erken oluştuğu için diastolik
zaman kısalır dolayısıyla sol ventriküle daha az kan gelir. Bu kanın atılması ile zayıf bir
pulsasyon hissedilir. Pulsus bigeminusta, pulsasyon aralıklarının eşit olmaması ile pulsus
alternanstan ayırt edilir.
d)
Pulsus paradoxus:
Normalde inspirasyon esnasında karotid pulsasyonu şiddetinde hafif bir azalma olur.
Bu azalma arteryel basınçla kaydedilirse 8-10 mmHg’yı geçmez ve çoğu kez palpasyonla
fark edilmez. Eğer inspiryumla arter pulsasyonunda azalma barizleşiyor ve
palpasyonla hissediliyorsa ve bu kan basıncı ölçümü ile 10 mmHg’dan daha fazla olarak
tespit edilirse buna pulsus paradoxus denir. Pulsus paradoxus’un oluşması ve
palpasyonla tespiti kardiyak tamponad için önemli bir fizik muayene bulgusudur.
Pulsus paradoxus kardiyak tamponad dışında daha nadir olarak kronik konstriktif
perikarditte, amfizemli şahıslarda, pulmoner embolide ve hipovolemik şok gibi patolojik
durumlarda oluşabilir. Aort yetmezliği olan bir hastada kardiyak tamponad gelişirse
pulsus paradoxus oluşmaz.
133
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
PCG-PA
G
Şekil 11. Pulsus alternans
SM
G
SM
G
SM
Carotid
ECG
Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopatili şahıslarda inspirasyonla pulsasyonda azalma
olmaz hafif bir artma olur.
Karotid arterler her iki tarafta ve aynı anda palpe edilmelidir. Eğer sağ veya sol karotid
arter pulsasyonu şekil veya kuvvet bakımından farklı hissedilirse bu normal değildir ve
Takayasu hastalığı, tip A dissekan aort anevrizması veya karotid arterlerde oluşan ciddi
aterosklerotik değişmeler gibi patolojik durumların olasılığını gösterir.
Prekordium (ön göğüs duvarının palpasyonu):
Diğer fizik muayenelerde olduğu gibi prekordiumun palpasyonu da sistematik bir
şekilde yapılmalıdır. Prekordiumun palpasyonu yapılırken bazen parmak uçları
bazen de avuç içi kullanılır.
Prekordiumun palpasyonu, thrill’lerin tespiti ve değerlendirilmesi yönünden çok önemlidir.
Ayrıca kalp sesleri ve kalp tepe atımındaki değişimler de değerlendirilir.
Thrill:
Palpasyonla hissedilen titreşimlerdir. Genellikle ciddi üfürümleri gösterir. Sternumun 12 cm sağında, ikinci interkostal aralıkta palpe edilen sistolik bir thrill ciddi bir aort
stenozunun mevcudiyetini gösterir.
Bazen çok ciddi aort yetmezliklerinde darlık olmadan artmış kan akımından dolayı aynı
bölgede sistolik thrill alınabilir. Sifilitik aort yetmezliklerinde sternumun sağında 3. veya 4.
134
Kalp Muayenesi
Prof. Dr. Servet Çetin
interkostal aralıklarda yetmezliğin şiddetine göre thrill palpe edilebilinir. Halbuki rheumatic
veya diğer sebeblerden oluşan ciddi aort yetmezliklerinde thrill sternumun solunda 3.-4.
interkostal aralıklarda palpe edilir.
Ciddi pulmoner valvüler stenozlarında ise thrill sternumun solunda 2. interkostal aralıkta
palpe edilir. Aynı bölgede devamlı bir thrill palpe ediliniyorsa bu patent ductus
arteriosus için kuvvetli bir bulgudur.
Ventriküler septal defektlerde de thrill palpe edilir ve VSD’lerin teşhisinde önemlidir.
Ventriküler septal defektlerde thrill sternumun solunda 4.-5. interkostal aralıklarda
palpe edilir. Aynı bölge avuç içi ile palpe edildiği zaman thrill’ in soldan sağa doğru
devamlılığı hissedilir.
Aortik sinüs valsalva anevrizmasının sağ kalbe rüptürü neticesinde de sternumun solunda
4.-5. interkostal aralıklarda thrill palpe edilebilinir. Buradaki thrill’in hem sistol, hem
diyastolde
palpe
edilmesi
VSD’lerden
ayırt
edilmesini
sağlar.
Ciddi
mitral
yetmezliklerinde kardiyak apekste thrill palpe edilir. Bu tip thrill’ler genellikle sol
koltuk altına doğru yayılım gösterir ve hasta hafif sol yatırılırsa daha iyi palpe edilir.
Mitral stenozunda aynı bölgede daha kaba bir thrill palpe edilir.
Kalp Tepe Atımının Palpasyonu (Kardiyak Apeks):
Kardiyak apeksin palpasyonu ile sol ventrikül fonksiyonları hakkında kıymetli bilgiler
elde ederiz.
Şekilde görüldüğü gibi normalde kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkla midklaviküler
hattın kesiştiği yerdedir. Hasta 45o sola yatırılarak avuç içi ile kalp tepe atımı palpe edilir.
135
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Şekil 12.
Normalde palpasyonla sol ventrikül kontraksiyonu ile oluşan ve dışa doğru hareket eden
tek bir pulsasyon palpe edilir. Sol ventrikül büyümelerinde apeks pulsasyonu daha sol
ve aşağıda kuvvetlice hissedilir. Örneğin hipertansiyon veya aort yetmezliklerinde.
Ayrıca pulsasyon 3 cm2’den daha geniş bir alanda hissedilir. Scoliosis, straight-back,
pectus excavatum gibi göğüs duvarının yapısal bozukluklarında sol ventrikül
hipertrofisi olmadan kardiyak apeks sol ve aşağıda palpe edilebilinir. İleri derecede
şişman, musküler yapılı, amfizematöz hastalarda apeks palpe edilemeyebilir.
Sol ventrikül hipertrofisi olmadan stroke volümün arttığı anksiyete, hiperkinetik kalp
durumları, hafif mitral ve aort yetmezliklerinde apekste kuvvetli bir pulsasyon
hissedilebilinirse de bu durumlarda pulsasyonun süresi ve şekli normaldir.
Sol ventrikül sistolik basıncının arttığı durumlarda (örneğin hipertansiyon gibi) apeks
pulsasyonu uzamış ve şiddetlenmiş olarak palpe edilir.
Stroke volümün azaldığı durumlarda apekste pulsasyon zayıf olarak hissedilir.
Sol ventrikül anevrizmalarında ise apekste pulsasyon daha geniş bir alanda palpe edilir.
Ayrıca sistolik pulsasyon çiftleşmiş olarak hissedilir ki bunlardan birincisi normal apikal
pulsasyon, ikinci hissettiğimiz ise kontraksiyon yapamayan ince duvarlı anevrizmal
oluşumun sistolde ventrikül basıncının artması ile dışarı doğru itilme hareketidir.
136
Kalp Muayenesi
Prof. Dr. Servet Çetin
Genç ve göğüs duvarı ince olan ve sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu olmayan
bazı şahıslarda, erken diyastolde apekste çok kısa süreli dışarı doğru bir hareket palpe
edilir ki bu sol ventrikülün hızlı doluş periyodu ile eşzamanlı olup bu ventriküler
gallop veya 3. kalp sesi olarak adlandırılır.
Palpasyonla kardiyak apekste sistolik bir çekilme hissedilirse bu konstriktif perikardit
için özgüldür.
Sol ventrikül diastolik fonksiyon bozukluklarında da prekordiumun palpasyonu
önemlidir. Sternumun solunda 3. ve 4. interkostal aralıkta palpasyonla presistolik bir
pulsasyon hissedilir ki bu 4. kalp sesi ile eşzamanlıdır ve avuç içi ile palpe edilmelidir.
Şekil 13’te görüldüğü gibi parasternal veya ksifoid bölgenin palpasyonunda kuvvetli bir
pulsasyon hissedilirse bu sağ ventrikül hipertrofisini veya büyümesini gösterir.
Sternumun solunda 2. interkostal aralıkta belirgin bir vibrasyonun palpe edilmesi
pulmoner hipertansiyon olasılığını gösterir.
Şekil 13.
137
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Kalp hastalıklarının teşhisinde karaciğerin palpasyonu da önemlidir. Konjestif veya sağ
kalp yetmezliklerinde karaciğerde staz vardır, karaciğer büyür ve palpasyonla ağrılıdır.
Palpasyonla ağrılı ve büyümüş bir karaciğerin mevcudiyeti büyük bir olasılıkla staz
karaciğerinin varlığını gösterir. Alt ve üst ekstremitelerin palpasyonu ile arterlerdeki
pulsasyon değerlendirilir. Üst ekstremitelerde kuvvetli bir arteriyel pulsasyon alt
ekstremitelerde zayıf bir pulsasyonla birlikte ise bu aort koarktasyonu için iyi bir
bulgudur. Alt ekstremitelerde iki taraflı femoral, popliteal, arteria pedis dorsalis ve
tibialis anteriorların palsasyonu dikkatlice yapılmalı ve değerlendirilmelidir. Alt
ekstremite arterlerinde palpasyonun zayıf hissedilmesi veya palpe edilememeleri
periferik damar hastalıklarının olasılığını gösterir.
OSKÜLTASYON
Kanın devamlı hareketi, kalp boşlukları ve büyük damarlardaki hızlı basınç değişmeleri
kalp kapaklarının birlikte açılıp kapanmaları farklı boyutlarda titreşimler oluşturur. Bu
titreşimlerin bazıları işitilebilinir bir hıza ulaşır ki stetoskopla işittiğimiz bu titreşimlerdir.
Oskültasyonla işittiğimiz bu titreşimleri kalp sesleri, üfürümler, frotmanlar ve klikler
şeklinde algılarız.
Oskültasyonla;
1.
kalp sesleri
2.
üfürümler
3.
perikardiyal frotmanlar
4.
ejeksiyon ve nonejeksiyon klikleri değerlendiriz.
Oskültasyon yaparken hasta rahat ve sakin olmalıdır. Ayrıca oskültasyonun yapıldığı
mekan yeterince sessiz olmalıdır. Oskültasyonla bütün prekordium ve kalp odakları ayrı
ayrı oskülte edilmeli, işitilen seslerin solunumla değişkenliği değerlendirilmelidir. Ayrıca
oskültasyonu yapan hekimin de sakin ve sabırlı olması gerekir.
138
Kalp Muayenesi
Prof. Dr. Servet Çetin
KALP SESLERİ
Kalp Odakları:
Kalp Sesleri ve Üfürümler: Prekordiumda belirlenen bazı bölgelerde daha iyi ve
belirgin olarak oskülte edilir. Bu bölgelere kalp odakları denir. Şekil 14’te görüldüğü gibi
kalpte beş odak vardır. Şimdi bunları sırayla görelim:
1. Aort Odağı: Sternumun 2 cm sağında 2. interkostal aralık olarak kabul edilir. Aort
kapakçıklarına ait sesler, üfürümler ve klikler bu odakta daha net bir şekilde
dinlenir.
2. Apeks (Mitral Odak): Solda 5. interkostal aralıkla midklaviküler hattın kesiştiği
yerdir.
3. Pulmoner Odak: Aort odağının simetriğidir yani sternumun 2 cm solunda ve 2.
interkostal aralıktadır. Pulmoner kapakçıklara ait sesler ve üfürümlerin en iyi işitildiği
yerdir. Ayrıca değişik sebeplerle oluşan masum üfürümler de bu odakta daha iyi işitilir.
4. Triküspid Odak: Sternumun alt ucunda subksifoid bölge olarak adlandırdığımız
yerdir.
5. Mezo-kardiyak Odak: Bu odak apeks ile aort odağını birleştiren çizginin sternumu
kestiği noktadan 1-2 cm soldadır. Diğer bir deyişle sternumun 1-2 cm solunda 3.-4.
interkostal aralıklardadır. Bu odakta aort yetmezliğine ait diyastolik, VSD’deki devamlı
üfürümler; diyastolik sol ventrikül fonksiyon bozuklukları neticesi oluşan S4,
perikardiyal frotmanlar şekil 15’te görüldüğü gibi daha iyi işitilir. Kalpte 4 farklı ses
meydana gelir; S1, S2, S3 ve S4. Normal erişkinlerde oskültasyonla S1 ve S2 işitilir.
S3 ve S4 bazı patolojik durumlarda duyulur. Fono-kardiyografik olarak 4 farklı kalp
sesi her zaman için kaydedilinir.
139
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
S1 (birinci kalp sesi):
Mitral ve triküspid kapakların kapanması ile kapakçık ve chordae tendinealarda oluşan
ani gerilmeler ve titreşimler neticesinde meydana gelir. S1 en iyi mitral ve triküspid
odakta işitilir, düşük frekanslı olduğu için stetoskopun çanı ile oskülte edilmelidir. S1 her
iki atrioventriküler kapakların kapanması ile oluşursa da mitral kapağın S1 oluşmasında
katkısı çok daha fazladır ve normalde ilk önce mitral kapak sonra triküspid kapak
kapanır.
Fonokardiyografik olarak S1 kaydedilirse; şekil 16’da görüldüğü gibi 4 komponenti
tespit edilir. Daha düşük frekanslı olan ilk ve son komponentler kulakla işitilmez.
Aort
oda¤›
Pulmoner
odak
Şekil 14. Kalpte odaklar
ECG
Phono
Şekil 15. Kalp sesleri
1
4
2
3
Apeks
İlk düşük frekanslı komponent ventriküler sistolün erken fazında oluşan musküler
kontraksiyon neticesidir. İkinci ve üçüncü daha yüksek frekanslı komponentler sıra ile
mitral ve triküspid kapakçıkların kapanması ile oluşur. Dördüncü son komponent ise
kanın büyük damarlara geçmesi ile oluşur.
140
Kalp Muayenesi
Prof. Dr. Servet Çetin
S2 (ikinci kalp sesi):
Semilunar kapakçıkların kapanması ile oluşur. Normalde önce aort kapağı sonra
pulmoner kapak kapanır. S2 en iyi aort ve pulmoner odaklarda işitilir. S2 yüksek
frekanslı olup stetoskopun diyaframı ile daha iyi işitilir. Normal erişkinlerde S1 ve S2
oskültasyonla fonetik olarak LAB-TAB şeklinde algılanır.
S1’in karotid ve apeks pulsasyonu ile eşzamanda işitilmesi ile S2’den ayırt edilir. Ayrıca
S1-S2 arasındaki mesafenin S2-S1 arasındakinden daha kısa olması S1’i S2’den ayırt ettirir.
S1 en iyi mitral ve triküspid odakta işitilir. Mitral odakta S1’i dinlerken hasta hafif sola
yatırılır ve nefes almaması söylenir. Aort ve pulmoner odakta oluşan S2, hasta öne
eğilerek dinlenirse daha iyi işitilir. Ayrıca ekspiryum sonunda kalp göğüs duvarına
daha yakın olacağı için kalp sesleri daha net işitilir. Hatta şişman ve amfizemli kişilerde
normal pozisyonda işitilmeyen kalp sesleri bu şekilde işitilebilinir.
S1 aşağıdaki durumlarda şiddetlenir ki buna S1’in sertleşmesi de denir.
1. Mitral stenozu
2. P-R intervalinin kısaldığı durumlar (taşikardiler)
3. Yüksek debili kardiyak durumlarda (ventriküler kontraksiyon hızının artması
neticesinde)
4. Göğüs duvarının ince olduğu kişilerde
1
2
S1
S2
3
A2
4
P2
Şekil 16.

141
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
S1’in yavaş ve yumuşak işitildiği durumlar:
1. Mitral ve triküspid kapakçıklarının organik hastalıklarında. Özellikle mitral
yetmezliğine sebep olan mitral kapak hastalıkları
2. P-R intervalinin uzadığı durumlar (bradikardiler)
3. Şişmanlarda; göğüs duvarının kalınlaşması
4. Amfizemli şahıslarda akciğer parenkimasının genişlemesiyle, kalp sesleri apekste
yumuşak ve yavaş işitilir. Halbuki triküspid odakta S1 normal şiddetindedir.
Ayrıca atriyal fibrilasyonda, diastolik zamanın değişmesine bağlı olarak, atrioventriküler
bloklarda ise atriyal sistol ile ventriküler sistol arasındaki normal uyumun bozulmasından
dolayı S1’in şiddeti değişkenleşir.
Mitral ve triküspit kapakçıklarında oluşan bazı patolojik değişiklikler S1’in şiddetinin
değişmesine sebep olur. Şöyle ki mitral stenozunda kapakçıklarda oluşan fibrozis S1’in
şiddetlenmesine sebep olur. Halbuki ileri derecede kalsifiye ve hareketi kısıtlanmış mitral
stenozlarında S1 çok yumuşak olarak işitilir. Normalde S1’in duyulma süresi 0.10-0.12
saniyedir. Normalde S1 en iyi apekste işitilir. Derin inspiryumda veya sağ ventrikül
ejeksiyon periyodunun arttığı durumlarda triküspid kapağın kapanması daha da fazla
gecikeceğinden dolayı S1’de belirgin bir çiftleşme olur. Sol dal bloğu veya sol ventrikül
hipertrofisi gibi durumlarda ise sol ventrikül ejeksiyon periyodu artar ve bu
durumlarda S1’in çiftleşmesi kaybolur ve S1 tek bir ses olarak işitilir. Eğer sol ventrikül
ejeksiyon periyodu çok fazla uzarsa paradoks çiftleşme oluşabilir. S2 (ikinci kalp sesi)
semiluner kapakçıkların kapanması sonucu oluşur. A2 ve P2 olmak üzere iki
komponenti vardır (Şekil 17). İlk önce aort kapağı sonra pulmoner kapak kapanır. S2 en
iyi aort ve pulmoner odaklarda işitilir. A2 aort odağında, P2 pulmoner odakta daha iyi
işitilir. Normalde A2, P2’ye kıyasla daha şiddetlidir. Aort kapağının kapanması
neticesinde oluşan A2 bütün kalp odaklarında işitilebilindiği halde P2 sadece pulmoner
odakta işitilir ve bazı hallerde de sternumun sol tarafında da işitilebilir.
142
Kalp Muayenesi
Prof. Dr. Servet Çetin
Apekste sadece S2’nin aortik komponenti işitilir. S2’nin A2 ve P2 komponentleri
solunumla değişir. Ekspiryum sonunda her iki ventrikül, ejeksiyonunu aynı anda
tamamladığı için S2 tek bir ses olarak işitilir. Halbuki inspirasyonda sağ ventriküle daha
fazla kan geleceği için bu kanın pompalanması sağ ventrikül ejeksiyon zamanını
uzatacak ve pulmoner kapağın kapanması gecikecektir. Neticede inspiryumda A2 –P2
arasındaki mesafe artacaktır ve buna S2’nin fizyolojik çiftleşmesi denir. Şekil 17’de bu
fizyolojik çiftleşme görülüyor.
S1 A2P2
Normal
S1 A2P2
S1 A2P2
Wide
splitting
S1 A2P2
S1 P2A2
Paradoksal
splitting
S1 P2A2
Şekil 17.
Çocuklarda ve gençlerde bu fizyolojik çiftleşme erişkinlere kıyasla daha belirgindir ve en
iyi pulmoner odakta algılanır (Şekil 18a). Yaşlılarda S2’nin fizyolojik çiftleşmesi azalır;
çünkü aort kapağının kapanması gecikir.
Sağ ventrikül ejeksiyon periyodunun uzadığı veya sol ventrikül ejeksiyonunun hızlandığı
durumlarda S2’deki çiftleşme daha da artar. Mitral yetmezliği ventriküler septal defekt
gibi sol ventrikül ejeksiyon periyodunun kısaldığı veya sağ dal bloğu, sağ ventrikül
hipertrofisi gibi sağ ventrikül ejeksiyon periyodunun uzadığı durumlarda S2’deki
çiftleşme daha da belirginleşir. Yukarıdaki bu durumlarda S2’deki bu çiftleşme solunumla
olan değişkenliğini muhafaza eder, yani inspiryumda daha da artar. Atrial septal
defektte pulmoner odakta S2 belirgin bir şekilde çiftleşmis olarak işitilir. Burada S2’nin
çiftleşmesine fixed splitted denir; yani solunumla değişkenlik göstermez. Çiftleşme hem
inspiryumda hem de ekspiryumda aynıdır. Pulmoner odakta sabit çiftleşme ASD için
oldukça karakteristiktir. Sabit çiftleşmeye ilaveten mid-sistolik bir üfürüm de işitilirse
ASD teşhisi için çok kıymetli fizik muayene bulguları olarak kabul edilir.
143
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Sol ventrikül ejeksiyonunun geciktiği sol dal bloğu ve sol ventrikül hipertrofisi gibi
durumlarda S2’de paradoksal çiftleşme olur, inspiryumda S2 tek bir ses, ekspiryumda
çiftleşmiş olarak işitilir.
Sistemik hipertansiyonda olduğu gibi aorta basınç artarsa A2 şiddetlenir. Basıncın
azaldığı durumlarda ise yumuşar. Aort stenozunda stenozun derecesine göre A2 değişir.
Ciddi aort kapağı darlıklarında ve yetmezliklerinde A2 çok yumuşar veya hiç
işitilmeyebilir. Aynı durum P2 için de geçerlidir.
Erişkinlerde işitilen ve normal kalp sesleri olarak adlandırılan S1S2’den başka bazı patolojik
durumlarda işitilen, S3 ve S4 olarak adlandırılan üçüncü ve dördüncü kalp sesleri de vardır.
Normal erişkinlerde oskültasyonla S3 ve S4 işitilmez. Fonokardiyografik olarak
kaydedersek şekilde görüldüğü gibi S3, S2’den sonra oluşur ve S2’ye yakındır. Halbuki S4,
S1’den önce ve S1’e yakındır.
S3 (üçüncü kalp sesi):
Kalbin fizik muayenesinde S3’ün önemli bir yeri vardır. Genellikle erişkinlerde S3
işitilebildiği zaman bu çoğu kez sol ventrikülün sistolik bozukluğunu gösterir. Nefes
darlığı olan bir hastada S3’ün olabileceği dikkatlice araştırılmalıdır.
Şekil 18 a. S2’nin (ikinci kalp sesi) solunumla değişmesi.
I: Ekspiryum
II: İnspiryum
144
Kalp Muayenesi
Prof. Dr. Servet Çetin
Şekil 18 b.
1
4
Ekspiryum
S2
S
1
‹nspiryum
S2
S1 A2P2
Normal
S1 A2P2
S1 A2P2
Wide
splitting
S1 A2P2
S1 P2A2
Paradoksal
splitting
S1 P2A2
Şekil 19.
ECG
S
1
2
3
Şekil 20. Fonokardiyografik olarak kaydedilen kalp sesleri
görülmektedir (S4, S1, S2, S3)
S3 şekilde görüldüğü gibi (Şekil 23) S2’den sonra gelir (S2’den 0.125 sn sonra). Düşük
frekanslıdır ve erken diyastolde oluşur. En iyi apekste hasta hafif sola yatırılarak işitilir.
S3’ün oluşumunda farklı görüşler olsa da en çok kabul gören görüş şöyledir: Sistolik
fonksiyon bozukluklarında erken diyastolde kanın ventrikülleri doldurması ile
miyofibriller ve chordae tendinealarda gerilme ve titreşimlerin neticesi olarak meydana
çıkar. Genellikle miyofibrillerin normal tonusunun azaldığı hallerde atriumlardan gelen
kanı ventriküller hafif genişleyip kabul edemez ve ventrikül duvarlarına çarpan kan
miyofibrillerin titreşmesine sebep olur. Fonetik olarak LA----TABDA şeklinde algılanır
veya KEN----TA-Kİ fonetiğine de benzer, burada DA ve Kİ S3’e tekabül eder. Sol
ventrikül orijinli S3, Şekil 24’te görüldüğü gibi hasta hafif sola yatırılarak stetos kopun çanı
ile apekste işitilir.
145
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Şekil 21.
ECG
Phono
1
2
3
4
Apeks
Şekil 22.
Şekil 23. Aort darlığı olan bir hastada ejeksiyon tipinde midsistolik üfürüm (üfürümden önce ejeksiyon kliği
görülmektedir).
S0
S1 EC
SM P2
A2
Erişkinlerde S3 işitilirse bu genellikle ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğunu, apekste
işitilirse sol ventrikül, triküspid odakta işitilirse sağ ventrikül sistolik fonksiyon
bozukluğunun varlığını gösterir.
Gebelerde, ventriküler anevrizması olanlarda, göğüs duvarının ince olduğu genç
erişkinlerde ventriküler sistolik fonksiyon bozukluğu olmadan S3 işitilebilinir. Ayrıca
ciddi mitral yetmezliği, patent ductus arteriosus gibi sol atriumda normalden fazla kanın
146
Kalp Muayenesi
Prof. Dr. Servet Çetin
toplandığı durumlarda apekste S3 işitilebilir. Bu durumlar, sol ventrikül sistolik fonksiyon
bozukluğu ile karıştırılmamalıdır.
Oskültasyonla S3’ü mitral stenozunda oluşan opening snap’ten (OS) ayırt etmek
zordur. Bu durum mitral stenozunun diğer oskültasyon bulgularının tesbitiyle veya
fonokardiyografik kayıtla ayırt edilir. Fonokardiyogramda opening snap S2’den sonraki
0.125 sn içinde olur; halbuki S3, 0.125 sn’den sonra olur.
S4 (dördüncü kalp sesi):
S3 gibi normal erişkinlerde işitilmeyen düşük frekanslı bir ses olup ventriküler sistolden
hemen önce atrial kontraksiyonların katkısı ile oluşur.
Şekilde 22’de görüldüğü gibi S1’e çok yakındır ve bazı hallerde S1’in çiftleşmesi ile
karışabilir. Genellikle S4 ventriküler kompliyansın azaldığı, ventrikül duvarının
sertleştiği durumlarda atrial kontraksiyonla ventriküllere atılan kanın ventrikül
duvarına ve papiller adalelere çarpması sonucu oluşur. S4’ün oluşması için atrial
kontraksiyonun olması şarttır. Diğer bir deyişle şahsın sinüzal ritimde olması gerekir.
Atrial fibrilasyonlu hastalarda S4 oluşmaz.
S4 EKG’de P dalgasından 0.14 sn sonra başlar, 0.04 sn devam eder. S3 gibi apekste daha
iyi işitiliyorsa sol ventrikül, triküspid odakta iyi işitiliyorsa sağ ventrikül orijinli
olduğuna karar verilir. Fonetik olarak TE-NİS----Sİ şeklinde algılanır. Burada TE, S4’e
tekabül eder.
Sol ventriküler orjinli olan S4 genellikle sol ventrikülde diastolik fonksiyon bozukluğu
yapan sistemik hipertansiyon, hipertrofik kardiyomiyopati, restriktif kardiyomiyopati,
aort stenozu ve akut miyokardiyal enfarktüste oluşur. Normalde yaşlılarda S4
işitilebilir. Çünkü yaşla birlikte ventrikülde diastolik fonksiyon bozukluğu gelişir.
147
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Sağ ventrikül orijinli S4 genellikle sağ ventrikül hipertrofisi yapan, pulmoner valv stenozu,
primer pulmoner hipertansiyonu, akut sağ ventrikül miyokard enfarktüsünde işitilir.
Pulmoner valvüler stenozunda S4 işitiliyorsa stenozun ciddi olduğunu ve sağ ventrikül
sistolik basıncının 100 mmHg’den fazla olduğunu gösterir. Akut miyokardiyal
enfarktüsünde %97’sinde S4 gelişir. Koroner arter hastalığı olanlarda ağrı esnasında S4
işitilebilinir ve nitrogliserin verilirse S4 kaybolur. S3 ve S4’ün birlikte işitildiği durumlarda
Lab-tab da-da şeklinde bir fonetik oluşur. Eğer hasta taşikardikse diastolün kısalmasından
dolayı S3 ve S4 birbirine karışır ve sumasyon galosu (summation gallop) olarak
adlandırılır. Bu durumlarda, hızlı koşan bir atın çıkardığı ayak seslerine benzer bir ses
işitilir.
Mitral kapak açılış sesi (opening snap-OS):
Normalde mitral kapak açılış sesi oskültasyonda işitilmez. Genellikle ope ning snap
mitral stenozunda işitilir ve mitral stenozu teşhisi ve kapakçıkların değerlendirilmesi
için çok önemli bir fizik muayene bulgusudur. Opening snap S2’den sonraki 0.125 sn
içinde oluşur ve zaman olarak S3’e çok yakındır .Oskültasyonla S3’ten ayırt etmek
imkansızdır. Mitral stenozunun diğer fizik muayene bulgularının varlığı S3’ten ayırt
ettirir. Opening snap en iyi sternumun solunda 3.-4. interkostal aralıkla apeks arasındaki
bölgede işitilir.
Opening snap erken diyastolde tam olarak açılmamış mitral kapakçıkların ani gerilmesi
neticesinde meydana gelen orta frekanslı bir veya iki titreşimden ibarettir. Mitral
stenozunda openig snap’in duyulması mitral kapakçık hareketinin korunduğunu
gösterir.
Tavel’e göre mitral kapakta organik bir bozukluğun olmadığı ventriküler septal defekt
(VSD), patent ductus arteriosus (PDA) gibi durumlarda bazen opening snap
işitilebilinir. Aynı şekilde ASD’de triküspid odakta da nadir olarak opening snap
148
Kalp Muayenesi
Prof. Dr. Servet Çetin
işitilebilir. Mitral stenozu ile birlikte ciddi mitral yetmezliğin bulunduğu, mitral
kapakçıkların ileri derecede kalsifiye olduğu mitral stenozu vakalarında opening snap
işitilmez. Başarılı yapılmış mitral kommisurotomiden sonrada opening snap işitilmez.
S2’nin belirgin olarak çiftleşmesi, opening snap’le karışabilirse de 1-) Ekspirasyon
esnasında opening snap’in şiddetlenmesi, halbuki S2 çiftleşmesinin azalması, 2-)
İnspiryumda
S2-snap
süresinin
değişmemesine
karşilık
çiftleşmenin
daha
belirginleşmesi, 3-) Opening snap’in sternumun solunda 3.-4. interkostal aralıklarda
daha iyi işitilmesine karşılık S2 çiftleşmesinin aort ve pulmoner odakta daha iyi işitilmesi
değerlendirmede önemlidir.
Opening snap’in karışabileceği diğer bir oskültasyon bulgusu perikordial knock’dır. Her
ikisi de aynı kardiyak siklusda işitilir. Perikordial knock konstriktif perikarditli hastalarda
işitilir ve konstriktif perikarditin diğer zengin klinik ve laboratuvar bulgularının varlığı
opening snap’tan ayırt edilmesini kolaylaştırır.
Ejeksiyon sound (ejeksiyon klik):
Ejeksiyon klikler kalp sesleri ile karışabilen farklı oskültasyon bulgularıdır. Klikler
yüksek frekanslı sesler olup hemen birinci kalp sesinden sonra ventriküler ejeksiyonun
başlaması ile oluşur. Oluşması hakkında iki görüş vardır:
1. Semilunar kapakların distalindeki aort ve pulmoner arterlerin sistolün
başlangıcında kan geçerken aniden gerilmeleri
2. Semilunar kapakların ventriküler ejeksiyonda ani gerilmeleri
Ejeksiyon klikler: Sıra ile en sık doğumsal aort stenozlarında, biküspid aortik
kapakçıklarda, sistemik hipertansiyonda, aort koarktasyonunda duyulur. Aort odağında
ejeksiyon klikle birlikte midsistolik üfürümün işitilmesi doğumsal aort stenozlarını
masum üfürümlerden ayırt etmekte çok önemlidir. Pulmoner odakta işitilen pulmoner
149
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
ejeksiyon klik
pulmoner stenozlarında veya ana pulmoner arterin genişlediği
durumlarda oluşur. Pulmoner valvüler stenozdan dolayı pulmoner odakta işitilen
ejeksiyon klikin şiddeti inspirasyonla azalır veya bazen de kaybolur.
Mitral kapak prolapsusunda mid-sistolik non-ejeksiyon klik duyulabilir ve mitral
kapağın aniden sol atriuma doğru prolabe olması sonucu oluşur. Bu tip non-ejeksiyon
klik sternumun solunda 3.-4. interkostal aralıkta daha iyi işitilir, solunumla değişmez.
Klikten sonra dekreşendo tarzında sistolik bir üfürüm vardır. Aort ve mitral kapak
replasmanlarında oskültasyonla kliklerin işitilmesi çok önemlidir. Replace kapağın iyi
açılıp kapandığını gösterir. Kapak replasmanı olan bir şahısta oskültasyonla net bir
şekilde klik işitilmiyorsa bu replase kapakta oluşmuş bir trombüs veya başka bir
patolojiyi gösterir ve çoğu kez de acil müdahele gerektirir (Böyle durumlarda çoğu kez
hasta devamlı olarak işittiği klik sesinin kaybolduğunu söyler ve hekimi uyarır.). Bu
bakımdan replase kapaklı hastalarda kliklerin değerlendirilmesi çok önemlidir.
Aort kapak replasmanında klik en iyi aort odağı veya sternumun solunda 3.-4.
interkostal aralıkta işitilir. Replase mitral kapakta ise klik en iyi apekste işitilir.
ÜFÜRÜMLER
Kalp muayenesinde üfürümlerin tespiti ve değerlendirilmesi, teşhis bakımından çok
önemlidir. Üfürümlerin belirlenmesinde doktorun çok sabırlı ve dikkatli olması gerekir.
Hastanın değişik pozisyonlarda bütün kalp odakları sabırla dinlenmeli, işitilen ses ve
üfürümlerin solunumla ve bazı manevralarla değişkenliklerine dikkat edilmelidir.
Üfürümlerin nasıl oluştuğu hakkında farklı görüşler varsa da genel kanı kanın daha dar ve
pürüzlü bir bölgeden geçerken kan akımının işitebilinecek bir hıza kadar çıkması ile
oluşan türbülans–vibrasyon neticesinde oluşmasıdır.
150
Kalp Muayenesi
Prof. Dr. Servet Çetin
Üfürümleri değerlendirirken:
1. Şiddeti,
2. Frekansı,
3. Konfigürasyonu,
4. Devamlılığı,
5. Kardiyak siklusa göre işitildiği zaman,
6. Özel manevralar, pozisyonlar ve solunumla değişkenliği,
7. Üfürümün başka bölgelere yayılmasına dikkat edilmelidir.
Üfürümün Şiddeti
Üfürümler şiddet olarak 6 dereceye ayrılır:
1. üfürümler: Tecrübeli hekimlerin bile güçlükle işitebileceği üfürümlerdir.
2. üfürümler: Çok yumuşak olarak ve tecrübeli hekimlerin işitebileceği
üfürümlerdir.
3. üfürümler: Kolayca işitilebilen fakat şiddetli olmayan üfürümlerdir, tecrübesi çok az
olan tıp talebeleri bile işitebilir.
4. üfürümler: Şiddetli üfürümlerdir, thrill’le birlikte olabilir, çoğu kez yayılım gösterir.
5. üfürümler: Çok şiddetli üfürümlerdir genellikle thrill’le birliktedir.
6. üfürümler: Çok çok şiddetli üfürümlerdir, stetoskop göğüs duvarına dokunmadan bile
işitilebilir.
Üfürümün Frekansı
Üfürümün oluştuğu kapak veya patolojik bölgedeki basınç farkına bağlı olarak değişir.
Aort yetmezliklerinde yüksek frekanslı bir üfürüm vardır çünkü genellikle ortalama
80-100 mmHg olan aort basıncından 0-5 mmHg olan sol ventrikül diastolik basıncına
doğru hızlı bir kan akımı vardır. Halbuki mitral darlığındaki üfürüm düşük frekanslıdır
çünkü buradaki basınç farkı genellikle 15-20 mmHg’yi geçmez.
151
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Üfürümün Konfigürasyonu
Üfürüm boyunca üfürüm şiddetindeki değişmelerdir. Örneğin ejeksiyon şeklinde işitilen
üfürümler aort stenozu için tipiktir, üfürüm yavaş yavaş şiddetlenir, en yüksek seviyeyi
aldıktan sonra tekrar yavaşlayarak kaybolur.
Dekreşendo tipindeki üfürümlerde üfürüm S1’den sonra şiddetlenir, S2’ye doğru
yavaşlar (Şekil 24).
Bu tip sistolik üfürümler en sık rastladığımız patolojik üfürümlerdir. Genellikle papiller
adale yetmezliğinden dolayı oluşan mitral yetmezliklerinde görülür.
Kreşendo üfürümler:
Şekilde 25’te görüldüğü gibi üfürümün şiddeti başlangıçta azdır, S2’ye yaklaştıkça artar ve
S2’den evvel üfürüm sonlanır. Bu tip üfürümler de mitral yetmezliklerinde görülür.
Üfürümün Devamlılığı
Üfürümün sistol veya diastolik zamanı ne kadar kapsadığını gösterir. Örne ğin
dekreşendo veya kreşendo üfürümler bütün sistolü doldurmadığı halde pansistolik
üfürümler bütün sistolü kapsarlar.
Şekil 24.
152
Şekil 25.
Kalp Muayenesi
Prof. Dr. Servet Çetin
Üfürümün Başka Bölgelere Yayılması (Radiation):
Üfürümleri değerlendirirken üfürümlerin bu özelliği teşhiste önemlidir. Organik mitral
yetmezliğine ait pansistolik üfürümler en iyi apekste işitilir ve sol koltuk altına yayılır.
Valvüler aort stenozunda işitilen ejeksiyon tipindeki sistolik üfürümler en iyi aort
odağında işitilir ve boyna doğru yayılırlar. Posterior papiller adale yetmezliklerine bağlı
dekreşendo tipinde üfürümler sternumun solunda 3.-4. interkostal aralıkta en iyi işitilir
ve kalbin tabanına doğru yayılır. Halbuki masum üfürüm dediğimiz ve herhangi bir kalp
patolojisi olmadan işitilen üfürümlerde yayılım olmaz.
Özel Manevralar, Pozisyonlar ve Solunumla Değişkenliği
Yine üfürümlerin solunumla değişmesi önemlidir. Genellikle şunu söyleyebiliriz ki sağ kalp
menşeili bütün üfürümler sistolde daha şiddetlenir. Bazı manevralarla (Valsalva Manevrası
gibi) üfürümün şiddeti artar. Örnegin Hipertrofik Kardiyomiyopatilerin bir subgrubu olan
İHSS’da [İdiyopatik Hipertrofik Subaortik Stenoz] Üfürümlerin karakteri hakkındaki bu
genel bilgilerden sonra üfürümleri şöyle tasnif ederiz:
a.
Masum Üfürümler (Innocent Sistolik Üfürümler):
b.
Patolojik (Organik) Üfürümler:
Patolojik (organik) üfürümler üç başlık altında incelenir:
I.
Sistolik üfürümler
II.
Diastolik üfürümler
III.
Devamlı (continous) üfürümler
MASUM (INNOCENT) ÜFÜRÜMLER
Masum üfürümler genellikle mid-sistolik ejeksiyon tipindeki sistolik üfürümler olup en
iyi pulmoner odakta ve sternumun solunda 3.-4. interkostal aralıkta işitilir. Yapılan bir
çalışmada 12-19 yaş grubunda erkeklerde %37, kızlarda %51 oranlarında bu tip masum
153
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
üfürüm işitilmiştir. Masum üfürümler şiddet olarak III. dereceden fazla ve thrill’le
birlikte olmazlar. Üfürüm başka bir bölgeye yayılım göstermez. S1 ve S2 normal olarak
işitilir. Üfürümün oluşmasında herhangi bir kalp ve kapak patolojisi sorumlu değildir.
Çocuk ve gençler dışında, straight-back sendromunda, pectus ekscavatumlu hastalarda,
ciddi anemisi bulunanlarda ve hipertiroidi gibi yüksek debili kardiyak patolojilerde de
masum üfürümler işitilebilir. Çocuklarda %10–20 oranında apeks ve sternumun sol kenarı
boyunca işitilen masum üfürümler Still’s üfürümü olarak adlandırılır. Bu tip üfürüm
titreşim veya buzzing karakterinde olması ile tanınır. Bazen nadir olarak yaşlılarda aort
ve apekste masum üfürümler işitilebilir; bu tip üfürümleri dejeneratif ve kalsifiye aort
darlığı üfürümleri ile karıştırmamak gerekir. Masum üfürümler en sık valvüler aort
stenozunda oluşan ejeksiyon tipindeki sistolik üfürümlerle karışır.
Masum üfürümlerden;
1.
Ejeksiyon klik’inin olmaması
2.
Boyuna doğru yayılım göstermemesi
3.
Üfürüm bittikten sonra S2’nin belirgin şekilde işitilmesi
4.
Valvüler aort stenozunun diğer klinik bulgularının olmaması ile ayrılır.
ORGANİK (PATOLOJİK ÜFÜRÜMLER)
I-SİSTOLİK ÜFÜRÜMLER
En sık işitilen üfürümler olup sistolde duyulur. Sistolde üfürümün başlama ve
sonlanmasına göre altgruplara ayrılır.
Bunlar:
a)
midsistolik üfürümler,
b)
pan-sistolik (holo-sistolik) üfürümler,
c)
erken sistolik üfürümler,
d)
geç sistolik üfürümler.
154
Kalp Muayenesi
Prof. Dr. Servet Çetin
a. Midsistolik üfürümler (ejeksiyon üfürümleri): Midsistolik üfürümler aşağıdaki
patolojik durumlarda oluşur:
•
Sol ventrikül out-şow’undaki obstrüksiyon,
•
Aort ve pulmoner arterlerin proksimalinde oluşan genişlemelerde,
•
Aort ve pulmoner arterde sistolik kan akımının arttığı durumlarda,
•
Bazı mitral yetmezliği durumlarında.
Midsistolik üfürümler için en iyi örnek “ valvüler aort ve pulmoner stenozları” dır.
Üfürümler S1’den sonra başlar ve üfürümden önce ejeksiyon tipinde bir klik işitilebilinir,
S2‘den önce sonlanır. Üfürüm boyna doğru yayılabilir ve S2’nin şiddeti aort
kapakçıklarındaki patolojik değişikliklere ve aort stenozunun derecesine göre değişir. Eğer
aort stenozundan dolayı sol ventrikül diastolik fonksiyon bozukluğu geliştiyse S4 işitilir.
Üfürüm şiddetli ise thrill de palpe edilir.
Valvüler pulmoner stenozda da midsistolik üfürüm oluşur. Pulmoner stenozdaki üfürüm
valvüler aort stenozundaki gibi ejeksiyon tipindedir, üfürümden önce ejeksiyon kliği olabilir.
Pulmoner stenoza ait midsistolik üfürümler pulmoner odakta daha iyi işitilir, üfürümün
şiddeti inspirasyonla artar ve genellikle P2 yumuşaktır. Bazen mitral yetmezliğinden dolayı
apekste midsistolik üfürüm işitilebilir.
Bu tip üfürümü özellikle A2 yumuşak veya işitilmiyorsa valvüler aort stenozundan
ayırt etmek çok zordur.
Aort veya pulmoner arterlerin kapakçıklarından hemen sonraki kısımlarında genişleme
olursa yumuşak ve kısa süreli midsistolik üfürümler işitilir.
Gebelik, ateş, hipertiroidi, anemi gibi durumlarda aorta veya pulmoner artere kanın hızlıca
atılmasından dolayı ejeksiyon tipinde ve midsistolik üfürüm oluşur. Bu tip üfürümler daha
155
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
önceden söylendiği gibi masum üfürümlerdir, ejeksiyon kliği olmaz. Sekundum tip atrial
septal defektlerde de pulmoner odakta midsistolik üfürüm olur. Bu üfürüm hem kanın
pulmoner arterlere hızlıca atılmasından hem de pulmoner arterdeki genişlemenin neticesi
olarak oluşur.
Şekil 26.
S0
S1 EC
SM P2
A2
Şekil 27. Pansistolik üfürüm
S1
A2 P2 S3
A0
Şekil 28. VSD’de görülen pansistolik üfürüm .
L.V.
R.V.
S1
A2 P2
Pan-sistolik (holo-sistolik) üfürümler:
Şekil 27’de görüldüğü gibi S1 ve S2’yi de içine alarak bütün sistolü kapsar ve S2’den sonra
da bir miktar devam eder. Genellikle organik mitral ve triküspid kapak bozukluklarında
veya ventriküler septal defektlerde oluşur. Organik mitral kapak bozukluklarında
üfürüm en iyi apekste işitilir ve sol koltuk altına bazen de kalp kaidesine yayılım
gösterir. Çoğu kez üfürüm III.° veya daha fazla olduğu için thrill de palpe edilir. S1 çok
yumuşamıştır. Bazen işitilemeyebilir. S2 üfürüm içinde kaybolur ve çoğu kez işitilmez.
Mitral odakta işitilen pan sistolik üfürümün oluşmasında genellikle romatizmal kalp
156
Kalp Muayenesi
Prof. Dr. Servet Çetin
hastalığı, enfektif endokardit, papiller adale veya Chorda tendinea yırtılmaları
sorumludur.
Eğer üfürüm triküspid odakta daha iyi işitiliyorsa bu triküspid yetmezliğini gösterir ve üfürüm
inspiryumla şiddetlenir. Triküspid yetmezliğinin diğer bir bulgusu boyun venlerinde v
dalgasının gözlenmesidir. Ventriküler septal defektte de pansistolik üfürüm oluşur, bu
durumda üfürüm en iyi sternumun solunda 3.-4. interkostal aralıkta işitilir ve aynı interkostal
aralıkta sternumun sağına doğru yayılım gösterir. Ventriküler septal defektlerde işitilen
pansistolik üfürümlerde çoğu kez thrillde birlikte olur, pansistolik mitral yetmezliği
üfürümünden farklı olarak S1 ve S2 işitilebilir. Çünkü bunlarda kapakçıklarda organik bir
bozukluk yoktur.
Erken sistolik üfürümler (dekreşendo):
Şekil 29’da görüldüğü gibi S1’den sonra başlar, şiddeti azalarak S2’den önce sonlanır.
Oldukça sık rastlanan sistolik üfürümlerdir. Mitral ve triküspid kapak fonksiyonunda
önemli bir yeri olan papiller adale yetmezlikleri veya Chorda tendinea yırtılmaları sonucu
oluşur. Daha nadir olarak ventriküler septal defektlerde, mitral anulus genişlemelerinde veya
defektlerinde de bu tip üfürümler oluşur. En sık rastlanan posterior papiller adale yetmezliği
sonucu gelişen üfürüm en iyi sternumun solunda ve 3.-4. interkostal aralıkta işitilir ve
kalbin kaidesine doğru yayılır. Antero-medial papiller adale yetmezlikleri neticesi
oluşan üfürümler apekste iyi işitilir ve sol koltuk altına doğru yayılır. Bu tip üfürümler
genellikle çok şiddetli olmayıp, S1 ve S2 normal karakterindedir ve iyi huyludur.
Geç sistolik üfürümler:
Üfürüm sistolün ortalarında başlar ve S2’den önce sonlanır. En sık olarak mitral kapak
prolapsusunda duyulur. Üfürümden önce non-ejeksiyon kliği olabilir. Mitral kapak
prolapsusunun diğer klinik bulguları vardır.
157
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
DİASTOLİK ÜFÜRÜMLER
Sistolik üfürümler her zaman organik bir bozukluğu göstermediği halde diastolik
üfürümler daima organik bir kapak bozukluğunu gösterir ve kalıcıdırlar. Sadece akut
romatizmal ateşin aktivasyonunda işitilen
ve Carey-Coombs
üfürümü olarak
adlandırılan diastoloik üfürüm kalıcı değildir. Bu diastolik üfürüm aktivasyondan
dolayı mitral kapakçıklardaki ödemin mitral kapakta kısmi bir daralma oluşturması
neticesinde meydana gelir. Aktivasyon düzelince ödem geçer ve üfürüm de kaybolur.
Diyastolik üfürümler mitral stenozu ve triküspid stenozları, aort ve pulmoner
yetmezliklerinde oluşur (bazen ASD vakalarında). Triküspid kapaktan fazla kan
geçmesinden dolayı triküspid odakta diastolik bir üfürüm işitilebilir.
V
Şekil 29.
A
S1
S2
S4
Mitral darlığı: Mitral darlığında diastolik bir üfürüm oluşur. Üfürüm düşük frekanslı
olduğu için daha çok rulman şeklinde adlandırılır ki bu yüksek bir tepeden aşağı
doğru yuvarlanan bir kayanın çıkardığı sese benzer. Mitral stenozunda diastolik
rulman en iyi apekste ve hasta sol dekübitis pozisyonuna yatırılarak işitilir. Eğer mitral
kapak ileri derecede kalsifiye değilse ve ciddi bir mitral yetmezliği yoksa şekilde de
görüldüğü gibi mitral kapak açılış sesi (opening snap), düşük frekanslı diastolik
üfürüm ve şiddetli S1 ile karakterizedir. Bu üç bulguya mitral kapak stenozu
melodisi denir.
158
Kalp Muayenesi
Prof. Dr. Servet Çetin
Mitral stenozu büyük bir olasılıkla romatizmal ateşe bağlı olarak gelişir. Çok çok nadir
hallerde özellikle sistemik lupus gibi kollajen hastalıklarda subvalvüler mitral aparatusun
kalınlaşmasından dolayı mitral darlığındakine benzeyen diastolik üfürüm duyulabilir; bu
durumlarda S1 sert değildir ve opening snap olmaz. Atrial miksomalarda da miksomanın
zaman zaman mitral kapağı daraltmasından dolayı diastolik üfürüm duyulur. Bu
vakalarda, diastolik üfürümün pozisyonla değişmesi, mitral kapak açılış sesinin olmaması
ve S1’in normal şiddetinde olması ile mitral stenozundan ayırt edilir.
Aort yetmezliklerinde, apekste diyastolik üfürüm işitilebilir. Buna Austinflint üfürümü
denir. Burada mitral kapakçıklar yapısal olarak normaldir, diyastolde aortadan geri
gelen kanın mitral kapakçıkları kısmen kapatması neticesinde diastolik üfürüm oluşur.
Triküspid darlığı: Triküspid darlığında da düşük frekanslı, en iyi triküspid odakta
diastolik üfürüm işitilir. Triküspid stenozu genellikle mitral stenozu ile birlikte
bulunduğu için fizik muayenede mitral darlığı bulguları tarafından kapatılır. Ancak
çok çok nadir olarak karsinoid sendromda mitral stenozu olmadan triküspid
stenozunun oluştuğuna dair yayınlar vardır.
Aort yetmezliği: En iyi sternumun solunda 3.-4. interkostal aralıkta, diyastolde işitilen
yüksek frekanslı, dekreşendo tarzında bir üfürümdür. Aort yetmezliği üfürümü,
semilunar kapakçıklardaki patolojilerde olduğu gibi aort kökünün genişlediği
durumlarda da oluşur. Hasta öne eğiltilerek dinlenirse daha iyi işitilir, genellikle iç
çekici tarzda bir üfürümdür. Üfürümle birlikte aort yetmezliğinin diğer bulguları
teşhiste önemlidir.
Şekil 30.
159
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Şekil 31. Mitral stenozunda diyastolik üfürüm
(OS: opening snap).
S1
S2 OS
Diyastolik üfürüm
Şekil 32. Aort yetmezliğinde işitilen diyastolik üfürüm)
S1 SM A2
Aort yetmezliği üfürümü kapakçıklardaki patolojiden ise A2 ya çok yumuşak veya hiç
işitilmez (Şekil 32). Pulmoner yetmezliği: Aort yetmezliğindekine benzer diastolik bir
üfürümdür ve pulmoner odakta işitilir. Pulmoner kapakçıklarda oluşan patoloji veya ana
pulmoner arterin genişlemesi neticesinde oluşur. Mitral darlıklarında gelişen
pulmoner hipertansiyon neticesi pulmoner arterin genişlemesinden dolayı oluşan
diastolik üfürüme Graham-Still üfürümü denir.
Devamlı üfürüm (continuous): Sistolde başlayan ikinci kalp sesini de içine alan ve
diyastolde de devam eden üfürümlere continuous üfürüm denir.
Sürekli üfürümler hem sistol ve hem de diastolik basınç farkından dolayı kanın
devamlı olarak geçmesi ile oluşur. Örneğin patent ductus arteriosus intrauterin devrede
aort ve pulmoner arter arasındaki kan akımının doğumdan sonra da devam etmesi
neticesi olur. En sık görülen devamlı üfürüm olup en iyi sternumun solunda 2.
interkostal aralıkta işitilir ve Machinery karakterdedir. Şekilde görüldüğü gibi
üfürümün en şiddetli duyulduğu zaman S2’nin oluştuğu zamandır. Buna Gibson
üfürümü de denir. Aşağıdaki tabloda devamlı üfürümlerin oluştuğu patolojik ve
fizyolojik durumlar görülmektedir.
160
Kalp Muayenesi
Prof. Dr. Servet Çetin
Klinikte önemli olan ve daha sıkça işitilen bazı devamlı üfürümlerden kısaca bahsedelim:
Servikal venöz üfürüm: 15 yaşın altındaki çocuklarda ayakta veya otururken
sternokleidomastoid adelesinin altında %95 nispetinde işitilir. Üfürüm diyastolle
birlikte şiddetlenir, internal jugüler venlere hafif bası yapılırsa kaybolur. Hastanın çenesi
veya başı hafif yükseltilir ve muayene edilen bölgeden aksi istikamete çevrilirse
üfürümün şiddeti artar. Şahıs sırtüstü yatırılarak muayene edilirse üfürümün şiddeti
belirgin bir şekilde azalır.
Meme üfürümü (Mammary soufşe): Gebelerin ikinci ve üçüncü trimesterinde, gebelikten
sonraki ilk 10 hafta içinde işitilebilen devamlı bir üfürümdür.
A0
Şekil 33. PDA’da işitilen sürekli üfürüm
PA
A2
S1
CM A2 A2
CM
S
Üfürüm en iyi sternuma yakın 2.-3.-4. interkostal aralıklarda işitilir. Stetoskopun diyaframı
göğüs duvarına doğru bastırılırsa üfürüm azalır veya kaybolur. Pulmoner arteriovenöz
fistüllerde de continuous üfürümler işitilebilinir. Bu tip üfürümler inspirasyonla
şiddetlenmesi ile karakterizedir.
Aortik sinüs, Valsalva anevrizma rüptürleri ve koroner arter fistüllerinde de continuous
üfürüm olur. Bu tip üfürümler sternumun aşağısında veya prekordial bölgenin alt
kısmında daha iyi işitilirler. Ayrıca continuous üfürüme sebep olan patolojik durumun
diğer kilinik ve laboratuvar bulguları ile üfürümler değerlendirilmelidir.
161
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Pericardial friction rubs (perikardial frotmanlar): Perikardial frotmanlar, kalbin diğer
önemli bir oskültasyon bulgusudur ve bazen valvüler üfürümlerle karıştırılabilir.
Frotman sesi el avuç içlerimizin birbirleri ile sürtünmesi ile oluşan sürtünme sesine
benzer. Bazı yazarlar karda yürüyen bir insanın oluşturduğu ayak sesine benzetirler.
Perikardiyal frotman parietal veya viseral perikartta oluşan patolojilerden dolayı, kalbin
sistol ve diyastoldeki hareketi neticesi meydana gelir. Solunumla değişmemeleri plevral
frotmandan ayırt etmemizi sağlar.
Tablo Sürekli Göğüs Üfürümlerinin Nedenleri
1.
Patent duktus arteriozus
2.
Koroner arteriovenöz fistül
3.
Valsalva anevrizmasında aortik sinüs rüptürü
4.
Septal aort defekti
5.
Ventriküler septal defekt ve aort yetersizliği
6.
Servikal venöz üfürüm
7.
Anormal sol koroner arter
8.
Anormal pulmoner arter
9.
Meme üfürümü
10. Pulmoner arter dalı stenozu
11. Bronşiyal kolateral dolaşım
12. Mitral stenoz ya da atreziyle birlikte küçük arteriyel defekt
Perikardiyal frotmanı değerlendirirken hasta değişik pozisyonlarda dinlenmelidir. Ayrıca
hastanın öne eğilerek derin bir ekspiryumdan sonra nefes almaması sağlanır ve
stetoskopun diyaframı göğüs duvarına bastırılırsa daha iyi işitilir. Perikardial frotman
bütün prekordiumda işitilirse de en iyi sternumun solunda ve 3. ve 4. interkostal
aralıkta yukarıda söylenen pozisyonda işitilir. Perikard boşluğuna fazla miktarda
mayi toplanırsa frotman genellikle kaybolur. Frotman en sık “Acute Idiopathic
162
Kalp Muayenesi
Prof. Dr. Servet Çetin
Pericarditis” vakaları ile “Fibrinöz Perikarditler”de işitilir.
Perikardiyal frotmanların 3 komponenti vardır:
1.
Atrial sistol ile oluşan
2.
Ventriküler sistolde oluşan
3.
Ventriküler diyastolde oluşan
Oskültasyonla atrial sistolde oluşan komponenti işitilmez. Genellikle ventriküler sistolde
ve diyastolde oluşan komponentleri işitilir. Bazen plevraperikardial frotmanlarla
karışabilir. Ayrıca valvüler aort stenozu ve yetmezliğinin birlikte olduğu durumlarda
da frotmana benzer oskültasyon bulgusu oluşabilir.
163
KARIN MUAYENESİ
Prof. Dr. Mehmet Yücesoy, Prof. Dr. Ömer Özbakır, Prof. Dr. Kadri Güven
Prof. Dr. Şebnem Gürsoy, Prof. Dr. Mevlüt Başkol
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenterohepatoloji Bilim Dalı
Geride bıraktığımız 20. yüzyılın tarihi büyük ölçüde insanlığın, sanayi toplumundan bilgi
toplumu haline dönüşümünün izlerini taşımaktadır. Sağlanan teknolojik gelişmelere
paralel olarak, tıp alanında da büyük bir değişimin yaşandığı inkar edilemez. Özellikle
tanı yöntemlerinde kaydedilen büyük ilerleme tüm sistemlerin, bu arada karın ve
içerisindeki organların ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmesini kolaylaştırmıştır.
Ancak, hekimliğin pozitif bir bilim dalı olmanın yanı sıra, bazı yönleriyle bir sanat dalı
olduğunu da akıldan çıkartmamamız gerekir. Teknolojik imkanların belirli merkezlerde
yoğunlaşmış olması, hasta ve hekim ilişkisinin özel durumu gibi nedenlerden dolayı, iyi
alınmış bir hikaye ve kurallara uygun olarak yapılmış fizik muayene hekimlerin en önemli
dayanağı olma özelliğini korumaktadır. Sistemik muayenenin önemli bir parçası olan
karın muayenesinde de başlıca dört yöntemden; yani inspeksiyon, oskültasyon,
perküsyon ve palpasyondan yararlanılmaktadır. Bu yöntemlerin yardımıyla saptanan
bulguların
diğer
sistemlerin
muayenesinde
elde
edilen
verilerle
birarada
değerlendirilmesi doğru tanıya ulaşılmasını kolaylaştıracaktır.
Gövdenin diyafram altında kalan kısmına karın adı verilir. Karın boşluğunun ön ve yan
duvarlarını kaslar, arka duvarını lumbal ve sakral vertebralar ile paravertebral kaslar ve
iliyak kemiklerin arka kısımları, tavanını diyafram ve tabanını pelvis kemikleri
oluşturur. Karın muayenesinde hekime özel bir sistemin geliştirilebilmesi ve bulguların
kolayca anlaşılır bir şekilde ifade edilebilmesi için, bu bölgenin topografik anatomisinin
iyi bilinmesi gerekmektedir.
Karın Muayenesi
Prof. Dr. Mehmet Yücesoy, Prof. Dr. Ömer Özbakır, Prof. Dr. Kadri Güven
Prof. Dr. Şebnem Gürsoy, Prof. Dr. Mevlüt Başkol
Karnı
topografik
bölgelere
ayırmak
için kullanılan yöntemlerden birincisi
umbilikustan geçen yatay ve dikey iki çizgiyle dört kadrana bölünmesidir. Karın
içerisinde yer alan başlıca organlar bu kadranlara şu şekilde dağılmıştır:
Sağ üst kadran:
1.
Karaciğer
2.
Safra kesesi ve safra yolları
3.
Duodenum
4.
Çıkan kolon, kolonun sağ kıvrımı (hepatik fleksura) ve transvers kolonun
proksimal yarısı
5.
Pankreas
6.
Sağ böbrek ve böbrek üstü bezi
Sol üst kadran:
1.
Mide
2.
Dalak
3.
Transvers kolonun distal yarısı, kolonun sol kıvrımı (splenik fleksura) ve inen kolon
4.
Pankreas
5.
Sol böbrek ve böbrek üstü bezi
Sağ alt kadran:
1.
Çekum
2.
Apendiks
3.
Sağ üreter
4.
Sağ over ve tuba uterina
Sol alt kadran:
1.
Sigmoid kolon
2.
Sol üreter
3.
Sol over ve tuba uterin
166
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Bu dağılımda abdominal aorta, inferior vena kava, mesane, uterus ve rektum orta hat
boyunca yerleşirken, ince barsaklar umbilikus çevresinde tüm kadranlara yayılmış
durumda bulunur. İkinci yöntem ise, iki yatay ve iki dikey çizgiyle karnı dokuz bölgeye
ayırmaktır. Bu bölünmeyi sağlayan yatay çizgiler üstte arkus kostaların en alt
noktalarını, altta spina iliyaka anterior superiorları birleştirir. Dikey çizgiler ise sağ ve sol
kasıkta femoral arterlerin palpe edildiği noktalardan geçer. Karın içerisinde yer alan
başlıca organlar bu bölgelere şu şekilde dağılmıştır:
Sağ hipokondrium:
1.
Karaciğer
2.
Safra kesesi ve safra yolları
3.
Duodenum
4.
Kolonun sağ kıvrımı
Epigastrium:
1.
Distal mide
2.
Pankreas
3.
Transvers kolon
4.
Aorta ve inferior vena kava
Sol hipokondrium:
1.
Proksimal mide
2.
Dalak
3.
Kolonun sol kıvrımı
Sağ lumbal bölge:
1.
Sağ böbrek ve böbrek üstü bezi
2.
Sağ üreterin proksimal kısmı
3.
Çıkan kolon
167
Karın Muayenesi
Prof. Dr. Mehmet Yücesoy, Prof. Dr. Ömer Özbakır, Prof. Dr. Kadri Güven
Prof. Dr. Şebnem Gürsoy, Prof. Dr. Mevlüt Başkol
Umbilikal bölge:
1.
İnce barsaklar
2.
Aorta ve inferior vena kava
Sol lumbal bölge:
1.
Sol böbrek ve böbrek üstü bezi
2.
Sol üreterin proksimal kısmı
3.
İnen kolon
Sağ inguinal bölge:
1.
Çekum
2.
Apendiks
3.
Sağ üreterin distal kısmı
4.
Sağ over ve tuba uterina
Hipogastrium:
1.
Mesane
2.
Uterus
3.
Rektum
Sol inguinal bölge:
1.
Sigmoid kolon
2.
Sol üreterin distal kısmı
3.
Sol over ve tuba uterina
Hastanın Hazırlanması
Karın muayenesine başlamadan önce hastanın uygun bir durum alması ve karın
kaslarının gevşemesi sağlanmalıdır. Muayenenin yapılacağı ortam yeterli ve
mümkünse doğal ışık almalı, hasta tüm karın görülecek şekilde soyulmalıdır. Hastanın
üşümemesi ve mahremiyeti için bir örtüden yararlanılabilir. Hasta başının altında tek
yastıkla yatmalı ve kollarını iki yana uzatmalıdır. Karnını tam olarak gevşetemeyen
168
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
hastaların kalçaları 45 derece, dizleri 90 derece fleksiyona getirilmelidir. Hekim
hastanın sağ tarafında yerini almalıdır.
Karın İnspeksiyonu
Öncelikle karın derisi ve karnın genel görünümü incelenmelidir. Karın derisi normalde
vücudun diğer kısımlarında olduğu gibidir. Assit ve karın duvarında ödem olan
hastalarda karın derisi gergin ve parlaktır. Deride çeşitli döküntüler ya da derialtı
kanamaları görülebilir. Örneğin tifoda umbilikus çevresinde taches rosee ismi verilen ve
üzerine basmakla solan maküler döküntülere, akut hemorajik pankreatitte göbek
çevresinde (Cullen işareti) ve lumbal bölgelerde (Gray–Turner işareti) derialtı
ekimozlarına rastlanabilir. Karın derisinde kırmızı renkli hemanjiomlar (Campbell de
Morgan lekeleri) bulunabilir. Derideki skarlara bakılarak hastanın daha önce geçirdiği
ameliyatlar ve karın travmaları hakkında bilgi edinmek mümkündür. Bazı hastalıklarda
karın içerisindeki safra kesesi, kolon gibi organlarla karın derisi arasında fistüller
oluşabilir. Deri altında çatlaklar görülebilir; bunların rengi ve oluş nedenleri konusunda
fikir verir. Örneğin gebelerde karnın alt bölgelerinde sedef renginde çatlaklar (striae
gravidarum), Cushing hastalığında ise yine karnın alt bölgeleri, uyluk ve kalçalarda
pembe–kırmızı renkte strialar oluşabilir. Pubik kıllanmanın değerlendirilmesi özellikle
gonadal ve hipofizer yetmezliklerin tanısında önem taşır. Karın cildinde bulunan venlerin
belirginleşmesi bazı hastalıkların tanısı için son derece önemli bir bulgudur. Bu durum
portal hipertansiyon veya superior ya da inferior vena kavada tıkanma sonucunda
kollateral dolaşımın arttığını gösterir. Bu venlerdeki akım normalde göbekten perifere
doğrudur. Yani karnın üst kısmındaki venler kanı aşağıdan yukarıya superior vena kavaya
doğru, alt kısmındaki venler ise kanı yukarıdan aşağıya inferior vena kavaya doğru
taşırlar. Portal hipertansiyonda özellikle göbek çevresinde oluşan kollaterallerde
(kaput medusae) akımın yönü korunur. Superior vena kavanın tıkanması durumunda üst
karın bölgesinde oluşan kollaterallerde akım yönü yukarıdan aşağıya, inferior vena kava
tıkanması durumunda ise alt karın bölgesinde oluşan kollaterallerde akım yönü aşağıdan
169
Karın Muayenesi
Prof. Dr. Mehmet Yücesoy, Prof. Dr. Ömer Özbakır, Prof. Dr. Kadri Güven
Prof. Dr. Şebnem Gürsoy, Prof. Dr. Mevlüt Başkol
yukarıya döner. Kollaterallerdeki akımın yönünü anlamak için epigastrium ve
hipogastriumdaki birer ven segmenti iki parmakla sıvazlanarak birkaç santimetre
boşaltılır. Sonra basınç uygulayan parmaklardan birisi kaldırılarak kanın bir yönde
kollaterali doldurma hızı tespit edilir. Aynı ven segmenti tekrar boşaltılır ve diğer
parmak kaldırılarak ters yönde dolması sağlanır. Kollateralin bir yönüne doğru dolma
hızı daima daha fazladır ve bu yön aynı zamanda kollateralin doluş yönünü gösterir.
Karın normalde hafifçe bombe, umbilikus tam ortada ve hafifçe çökük olarak görünür.
Şişmanlık, periton boşluğunda sıvı birikimi (assit), barsaklarda aşırı gaz bulunması,
intestinal obstrüksiyon ve gebelik gibi durumlarda karın bombeliği artar ve umbilikus
çukuru düzleşebilir. Özellikle assit varlığında karın bombeliğinin yayvan bir şekilde
artması ve umbilikus çukurunun kaybolması kurbağa karnı görünümünü oluşturur.
Karında belirgin asimetri önemli bir bulgu olabilir. Örneğin göbek üzerindeki bir
kabarıklık karaciğer, pankreas, mide veya transvers kolon gibi üst karın organlarından
kaynaklanan kitle varlığına işaret edebilir. Benzer şekilde karnın alt kısımlarındaki bir
kabarıklık da aşırı dolu mesane, gebelik ya da over, uterus, kolon gibi alt karın
organlarından kaynaklanan kitle varlığını düşündürebilir. Akut peritonit durumunda ise
sürekli defans haline bağlı olarak karın içeriye doğru çökebilir (kayık karın).
Karın inspeksiyonu sırasında fıtıkları (herni) saptamak da mümkündür. Öksürme,
ıkınma gibi karın içindeki basıncı artıran manevralar bu fıtıkların belirginleşmesini
sağlar. Karın duvarındaki fıtıklar en sık umbilikal, inguinal ve epigastrik bölgelerde
karşımıza çıkar. Ayrıca bazı karın ameliyatlarından sonra insizyon bölgesinde oluşan
fıtıklara (insizyonel herni) rastlamak mümkündür. Bazı hastalarda da orta hat boyunca
rektus kaslarının arasında yer alan ortak fasyanın zayıflığına bağlı diastasis rekti adı
verilen dikey bir bombelik görülebilir. İnspeksiyon sırasında özellikle zayıf kişilerde
aorta pulsasyonlarını ya da barsak hareketlerini gözle görmek mümkün olabilir.
170
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Abdominal aorta önünde kitle varlığında pulsasyonlar, intestinal obstrüksiyon
durumunda ise barsak hareketleri daha da belirginleşir ve hastanın hekime başvuru nedeni
olabilir.
Karın Oskültasyonu
Karın muayenesinde uygulanması gereken ikinci yöntem oskültasyondur. Bu sıranın
izlenmesi ile perküsyon ve palpasyon sonrasında barsağın peristaltik seslerinin değişmesi
olasılığı ortadan kalkmış olur. Oskültasyon sırasında stetoskopun diyaframı, sürtünmeden
ve damarların sıkıştırılmasından dolayı algılanabilecek hatalı sesleri önlemek için karın
duvarına hafifçe yerleştirilmelidir.
Barsak sesleri barsak peristalsizmine bağlı olarak sıvı ve havanın yer değiştirmesi sonucu
oluşur. Bu sesler hafiftir ve uzaktan duyulması güçtür. Karındaki dört kadrandan her biri
en az bir dakika süreyle dinlenmeden barsak sesleri hakkında bir yargıya varmak
yanıltıcı olur.
Normal barsak hareketleriyle dakikada 3–4 ses işitilebilir. Karına vurulmak sureti ile
peristaltik dalgalar artırılabilir. Barsak seslerinin en önemli iki anomalisi seslerin yokluğu
veya artmasıdır.
Akut peritonitlerde, perforasyonlarda, karındaki cerrahi girişimlerden sonra,
mekanik ileusun geç döneminde, akut pankreatit gibi çeşitli nedenlerle oluşan paralitik
ileus durumunda barsak sesleri tamamen kaybolur (mezar sessizliği).
İshal, üst gastrointestinal kanamalar, barsakların herhangi bir yerinde darlık bulunması
(subileus) gibi bazı durumlarda ise barsak sesleri hem sıklaşır, hem de şiddetlenebilir.
Bu seslerin uzaktan duyulacak kadar şiddetlenmesine borborogmi adı verilir.
171
Karın Muayenesi
Prof. Dr. Mehmet Yücesoy, Prof. Dr. Ömer Özbakır, Prof. Dr. Kadri Güven
Prof. Dr. Şebnem Gürsoy, Prof. Dr. Mevlüt Başkol
Karında barsak peristalsizmi ile ilgili olmayan fakat duyulabilen diğer bir ses ise
çalkanti sesidir (succusion splash). Mide çıkışından duodenuma geçişi engelleyen
patolojilerde mide bölgesinin elle veya stetoskopla dalgalandırılması sonucunda çalkantı
sesi duyulur. Benzer bir ses büyük hiatus hernisi olanlarda sternum altında ve
epigastriumda işitilebilir. Hasta oturur durumdan hızlıca yatış pozisyonuna geçirilirse bu
esnada midedeki sıvı göğüs kısmında bulunan mide bölümüne doğru yer değiştirir ve bu
harekete bağlı ses duyulabilir.
Karın oskültasyonu sırasında dalak veya karaciğer üzerinde sürtünme sesi (frotman)
işitilebilir. Dalak frotmanı organın infarktüsü ve iltihabi hastalıklarında ya da kronik
miyelositer lösemi gibi dalağı ileri derecede büyüten hastalıklarda nefes alıp verme
esnasında duyulur. Karaciğer frotmanı ise çoğunlukla karaciğerin primer veya
metastatik kanserleri veya apsesinde işitilir.
Karındaki vasküler yapılara ait patolojiler, oskültasyon sırasında üfürüm saptanması
ile tanınabilir. Karında duyulan arteriyel kökenli üfürümler sistoliktir ve kısmen tıkalı
arterden kanın geçerken oluşturduğu bir sestir. Abdominal aortanın trombotik
daralmalarında ve anevrizmalarında damar üzerinde, superior mezenterik veya çölyak
arter
daralmalarında
epigastriumda,
renal
arter
darlığında
göbek
kenarında,
damarlanması belirgin tümörlerde karaciğer üzerinde sistolik üfürüm işitilebilir.
Portal venler ile sistemik venler arasında geniş kollaterallerin bulunduğu hastalıklarda
karaciğer veya göbek çevresindeki venlerde hafif, yumuşak bir üfürüm duyulabilir
(venöz hum). Bu ses süreklidir ve sistol-diyastolden bağımsızdır. Kaput medusa ve
üzerinde işitilen venöz hum Cruveillhier – Baumgarten sendromu adıyla bilinir.
172
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Karın Perküsyonu
Karın perküsyonu organların büyüklüğünü ve karındaki gaz, sıvı ya da kitle varlığını
tespit etmek için kullanılır. Daha net ses verdiği için hafif perküsyon tercih edilmelidir.
Başarılı bir perküsyon için, kulağın bu muayene sırasında değişik bölgelerde işitilen üç ses
tipine alışkın olması gerekmektedir;
1.
Sonor ses: Normalde akciğerler üzerinde yapılan perküsyon sırasında işitilen
sestir.
2.
Timpanik ses: Normalde karında bulunan mide ya da barsaklar gibi içi boş
organlar üzerinde yapılan perküsyon sırasında işitilen sestir.
3.
Mat ses: Normalde karında bulunan karaciğer gibi solid organlar üzerinde yapılan
perküsyon sırasında işitilen sestir.
Anormal seslerin saptanabilmesi için perküsyonun belirli bir düzen içerisinde yapılması
uygun olur. Perküsyona öncelikle göğüsten başlamak gereklidir. İlk olarak sol orta aksiller
çizgi boyunca aşağıya doğru perküsyon yapılır. Bu bölgede normalde akciğer bulunduğu
için sonor ses alınır. Sol hemidiyafragmanın altına geçildiğinde ise Traube aralığına
ulaşılır. Bu aralık ksifoidden sola doğru çizilen yatay çizgi– arkus kosta–orta aksiller çizgi
arasında kalan üçgen biçiminde bir bölgedir. Bölgede normalde kolonun sol kıvrımı yer
aldığı için duyulması gereken ses timpanik karakterdedir. Mat ses işitildiği takdirde
büyük olasılıkla dalak, ayrıca böbrek ya da karaciğer sol lobunun büyümüş olabileceği
düşünülmelidir. Bunların dışında bazen midenin fundusu veya kolonun sol kıvrımını
kaplayan kitleler, sol akciğer alt lobunun konsolidasyonu ve sol plevrada sıvı toplanması
gibi patolojik durumlar da Traube aralığının kapalı olması, yani bu aralıkta mat ses
alınması sonucunu doğurabilir. Traube aralığı kapalı olarak bulunduğu takdirde sol
taraftaki perküsyona arkus kostanın altında devam edilmeli ve matitenin alt sınırı tespit
edilmelidir.
Bundan sonra sağda orta aksiller ve orta klavikuler çizgiler boyunca karaciğer
173
Karın Muayenesi
Prof. Dr. Mehmet Yücesoy, Prof. Dr. Ömer Özbakır, Prof. Dr. Kadri Güven
Prof. Dr. Şebnem Gürsoy, Prof. Dr. Mevlüt Başkol
perküsyonu yapılmalıdır. Karaciğerin üst sınırı normalde orta klavikuler çizgide 5. ile 7.
interkostal aralıklarda matite alınmasıyla başlar ve bu ses sağ arkus kostaya ulaşıldığında
sona erer. Aradaki mesafe, yani karaciğerin dikey uzunluğu 10–12 cm kadardır.
Büyüyen veya sarkan bir karaciğer arkus kostanın altına kadar ineceğinden, bu taraftaki
perküsyona da arkus kostanın altında devam edilmeli ve matitenin alt sınırı tespit
edilerek karaciğerin dikey uzunluğu ölçülmelidir. Özellikle fulminant seyir gösteren
karaciğer yetmezliği durumunda karaciğerin küçülmesi kötü prog noza işaret ettiği için,
bu hastalarda günlük ölçümlerle karaciğerin dikey uzunluğunun kaydedilmesi gerekir.
Normalde karaciğerin bulunması gereken bölgede mat sesin kaybolması, diğer klinik
bulgularla birlikte organ perforasyonunu düşündürmelidir.
Perküsyonda üçüncü olarak yapılması gereken işlem ksifoidden başlayıp ışınsal olarak
aşağıya uzanan çizgiler boyunca karın boşluğunun kontrol edilmesidir. Bu bölgede
normalde duyulması gereken ses timpaniktir. Bu sesin şiddetlenmesi barsaklarda fazla
miktarda gaz bulunduğunu, matite alınması ise assit veya kitle varlığını gösterir. Işınsal
perküsyonda matite alındığı takdirde her çizgi üzerinde mat sesin başladığı nokta
işaretlenmeli ve daha sonra bu noktalar birleştirilerek ortaya çıkan yayın açıklığı tespit
edilmelidir. Yay açıklığının yukarıya bakması assit, aşağıya bakması ise kadınlarda
büyük bir over kisti, erkeklerde dolu mesane bulunduğuna işaret eder. Karın içerisindeki
büyük kitleler de matite alınmasına neden olabilir ancak, bu matite sıvı perküsyonunda
alınandan daha farklı niteliktedir ve ayrıca sert bir yere vurulduğu anlaşılabilir.
Tüberküloza bağlı peritonitte ise peritondaki yapışıklıklardan ötürü barsaklar yer yer
kümelendiği için bazı yerlerde mat ses, bazı yerlerde ise timpanik ses alınır (dama tahtası
şeklinde matite).
Assit varlığından kuşkulanıldığı zaman, yardımcı yöntemler kullanılarak kesin bir
kanıya ulaşmaya çalışılmalıdır. Bunlardan birincisi sıvı dalgasının (sensation de şot)
174
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
araştırılmasıdır. Bunun için hasta sırtüstü yatarken muayeneyi yapan hekim sol elini
hastanın sol böğürü üzerine koyar. Karın duvarının dalgalanmasını önlemek için
asistan veya hasta bir elinin ulnar kenarı ile karnın ortasına hafifçe bastırır. Muayeneyi
yapan hekim sağ eli ile hastanın sağ böğrünü fiskeler. Önemli derecede assit varlığında
fiskelerin karında oluşturduğu dalgalar hekimin sol elinde çarpma şeklinde hissedilir.
Assit varlığını gösteren ikinci yardımcı yöntem ise yer değiştiren matitenin
araştırılmasıdır. Sol ya da sağ böğürde matite alınan bir nokta işaretlendikten sonra,
hasta bu noktanın ters tarafına yan olarak yatırılır. İşaretlenen noktada mat sesin yerini
timpanik sesin alması serbest assitin bulunduğunu ve yerçekiminin etkisiyle altta
kalan tarafta toplandığını gösterir.
Sırtüstü yatan bir hastada az miktardaki assitin tespit edilmesi çoğu zaman mümkün
olmaz. Bu durumda hasta diz–dirsek pozisyonuna getirilerek göbek çevresinin
perküsyonu yapılmalıdır. Bu bölgede matitenin alınması assit varlığına işaret eden hassas
bir bulgudur.
Perküsyon sırasında son olarak karaciğer üzerine ve her iki böğüre yumrukla hafif hafif
vurarak bu bölgelerde hassasiyet olup olmadığı incelenmelidir. Bu şekilde yapılan künt
perküsyonla kolesistit, karaciğer apsesi, subfrenik apse veya böbreklerde taş varlığı
anlaşılabilir.
Karın Palpasyonu
Karın muayenesinde son olarak palpasyon yapılmalıdır. Hastanın doğru hazırlanması ve
belirli esaslara göre sistematik bir şekilde muayenesi gerekir.
Palpasyona yüzeysel olarak başlanır. Yüzeysel palpasyonda amaç, yüzeye yakın yapıların
ve hassasiyetlerin değerlendirilmesidir. El karna 1 santimetreden daha az bastırılır.
Yüzeysel palpasyonda normalde kolay fark edilemeyen deri altı lipomları bulunabilir.
175
Karın Muayenesi
Prof. Dr. Mehmet Yücesoy, Prof. Dr. Ömer Özbakır, Prof. Dr. Kadri Güven
Prof. Dr. Şebnem Gürsoy, Prof. Dr. Mevlüt Başkol
Femoral üçgende ve inguinal ligament boyunca yer alan inguinofemoral lenf
düğümleri de yüzeyseldir ve bunlar çoğu zaman normal kişilerde bile palpe edilebilir.
Yüzeysel palpasyonda karında sertlik bulunursa, bunun adale kasılması mı, yoksa rijidite
mi olduğu araştırılmalıdır. Rijidite periton irritasyonu nedeni ile refleks olarak karın
duvarı kaslarına ait tonus artışıdır ve ne yapılırsa yapılsın gevşeme olmaz. Karın
kaslarının gerilmesi ise hasta rahatladıktan sonra kaybolur. Karın duvarı kaslarının
istemli olarak kasılıp kasılmadığı stetoskop yardımı ile de anlaşılabilir. Stetoskop basıncı
artırılarak karına bastırılır. Eğer kasılma istemli ise karın duvarı gevşer. Buna karşılık
periton irritasyonu varsa, karın duvarı sertliği değişmez.
Karın duvarı gevşedikten sonra hastanın tüm karnı yavaş yavaş palpe edilerek ağrılı bölge
saptanmaya çalışılır. İki tip ağrı mevcuttur:
1.
Visseral ağrı: Karın boşluğundaki organik lezyonlar veya fonksiyonel bozukluklar
visseral ağrıya neden olur. Örneğin ince barsak obstrüksiyonunda barsakta artan
basınç ve distansiyon visseral ağrıya yol açar. Bu ağrının özellikleri künt olması,
lokalizasyonunun güç olması ve hastanın ağrıyı tam tarif edememesidir.
2.
Somatik ağrı: Derideki ağrılı lezyonlarda oluşan ağrıya benzer. Somatik ağrı
keskindir ve lokalizasyonu iyi yapılır. Ağrının nedeni sadece organlardaki hastalık
değil daha çok paryetal periton ve karın duvarının da hastalığa katılmasıdır.
Karın içi organların iltihabi hastalıklarında periton da olaya katılabilir ve visseral
ağrıya somatik ağrı da eklenir. Örneğin apandisitte başlangıçta künt, tam olarak tarif ve
lokalize edilemeyen ağrı (visseral ağrı), iltihabın peritona yayılması ile keskin bir hal alır
ve sağ alt kadranda lokalize edilir (somatik ağrı). Bu durumda göbek ile sağ spina
iliyaka anterior superioru birleştiren çizginin 1/3 dış ve 1/3 orta kısımlarının kesiştiği
noktada (Mc Burney noktası) belirgin hassasiyet bulunur. Pelvise sarkan bir apendiksin
176
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
iltihabında ise ağrı ve hassasiyet spina iliyaka anterior superiorları birleştiren çizginin
1/3 sağ-dış ve 1/3 orta kısımlarının kesiştiği noktadadır (Lanz noktası).
Ağrılı bölge lokalize edildikten sonra, bu bölgeye devamlı basmakla, o bölgedeki
organın kontraksiyonuna veya distansiyonuna bağlı oluşan ağrı azalır.
İltihaplanma sonucu oluşan ağrı ise azalmaz, hatta artar. Karın duvarındaki ağrının
incelenmesi için ayrıca hasta düz yatarken birden başını kaldırması söylenir. Eğer ağrı
visseral ise şiddeti değişmezken, somatik ağrılarda şiddet artar.
Her ağrıda rebound (geri tepen) duyarlılık araştırılmalıdır. Hasta olan organın üzerindeki
periton da inflamasyona katılmışsa, rebound hassasiyet oluşur. Hastalıklı ve ağrılı
bölgenin üzerine el kuvvetlice basılıp birdenbire kaldırıldığında, bu bölgede bıçak
saplanmış gibi bir ağrı hissedilir. Bu tip hassasiyet yaygın periton iltihabına işaret eder.
Hastalık küçük bir alanda ise, sadece hastalıklı bölgede rebound hassasiyet saptanır.
Derin palpasyonda ise organların boyutları ile kitlelerin bulunup bulunmadığı ve bunlara
ait özellikler araştırılır. Burada el palmar yüzeyi karına 1-4 santimetre kadar bastırılır.
Karın ağrısı araştırılıyorsa, ağrılı bölgenin palpasyonu en sona bırakılmalıdır. Palpasyon
sırasında hastanın yüzüne bakmak gerekir. Ağrısı olduğunu söylemeyen birçok insan, bu
hissi yüzündeki değişikliklerle gösterir.
Hekim ilk olarak karın içi organların büyüyüp büyümediğini kontrol etmelidir. Gerek
karaciğer, gerekse dalak muayenesi yapılırken hekim hastanın sağ tarafında durmalıdır.
Eğer perküsyonda karaciğerin tümüyle büyüdüğü düşünülürse, karnın sağ yanı
bütünüyle palpe edilmelidir. Şişman ya da karın duvarı kasları kuvvetli hastalarda,
karaciğer her iki elle palpe edilmeye çalışılmalıdır. Karaciğer palpasyonunda hekimin
eli sağ üst kadranda iken, hastaya derin nefes alması söylenir. Normalde karaciğer
177
Karın Muayenesi
Prof. Dr. Mehmet Yücesoy, Prof. Dr. Ömer Özbakır, Prof. Dr. Kadri Güven
Prof. Dr. Şebnem Gürsoy, Prof. Dr. Mevlüt Başkol
kenarı elle hissedilemez ancak inspiryumda ele değebilir. Eğer karaciğer kosta kenarını 1
santimetreden fazla geçmişse büyüdüğü kabul edilir. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
olan kimselerde ise karaciğer aşağı doğru itilmiştir (karaciğer pitozisi); ancak normal
boyutlarda olabilir. Bunu belirlemek için perküsyonla karaciğerin dikey uzunluğu tespit
edilmelidir. Karaciğer büyümüş ve kosta kenarını geçmişse ön yüzü de palpe edilir.
Örneğin sirozlu hastalar zayıfsa büyük nodüller ya da karaciğerde yüzeye yakın yer
kaplayan lezyonlar hissedilebilir. Yine büyümüş karaciğerin kenarları palpe edilerek
hassasiyeti, kenarlarının künt ya da keskin oluşu değerlendirilmelidir. Örneğin karaciğer
konjesyona bağlı büyümüşse, hassastır ve kenarları künt olarak palpe edilir. Bazı
hastalarda karaciğerin sol lobu daha belirgin olarak büyür ve epigastrik bölgede palpe
edilir.
Safra kesesi normalde palpe edilemez. Sarılıklı bir hastada ise karaciğerin altında nefes
almakla hareket eden 6-8 cm çaplı yumuşak kistik bir kitlenin, yani safra kesesinin palpe
edilmesi ayırıcı tanı açısından değerli bir bulgu olabilir. Koledok veya pankreas başında
bir tümör varsa, safra kesesi duvarları normal olduğundan kese genişler ve palpe
edilebilir hale gelir. Bu ayırım bulgusu Courvoisier-Terrier işareti olarak bilinir. Tıkanma
safra taşına bağlı ise, safra kesesi duvarında iltihabi reaksiyon olduğundan kese
genişleyemez ve palpe edilemez. Ancak sarılıksız iltihabi safra kesesi hastalıklarında,
örneğin sistik kanalda taşa bağlı bir obstrüksiyon ve kolesistit varlığında infekte safra
kesesinde hidropik distansiyon olur ve sağ üst kadranda hassas bir kitle olarak palpe
edilir. Safra yollarında taşa bağlı kolik olduğunda da kese geçici olarak palpe edilir ve
ağrı geçince kaybolur.
Sarılıksız safra kesesi hastalıklarında sağ üst kadranda hassasiyet bulunabilir. Kosta
yayının rektus kasını çaprazladığı bölgede, derin palpasyon ile karına bastırılırken
hastaya derin nefes aldırılır. Parmak uçları safra kesesine değdiğinde oluşan ağrı
178
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
nedeniyle hasta soluk almaya devam edemez. Bu bulguya Murphy işareti denir.
Normalde dalak da palpe edilemez. Palpe edildiğinde daima patolojik olduğu
düşünülmelidir. Hekim sol elini hastanın sol kostovertebral açısına koyarak dalağa basar
ve öne doğru iter. Aynı zamanda sağ el de sol arkus kostanın altına konulur ve dalak
palpe edilmeye çalışılır. Bu durumda hastaya derin nefes alması söylenir. Eğer hastanın
dalağı büyümüşse, nefes almakla aşağı doğru hareket eder ve hekimin sağ eline çarpar.
Bu yöntemle dalak palpe edilemezse ikinci yol denenir. Hasta sağ yanına yatırılır veya
ellerini yumruk yaparak arkada belinin ortasına koyması söylenir. Böylece dalak öne
doğru gelir ve büyümüşse palpe edilebilir. Hastada dalak büyüklüğü bekleniyor ancak
orta aksillar hatta palpe edilemiyorsa karnın daha alt ve iç kısımları da palpe edilerek
dalak aranmalıdır. Şişman veya karın kasları gelişmiş hastaların muayenesinde diğer bir
yöntem de hasta sırt üstü ve kolunun üzerine yatırılarak yapılır. Hekim hastanın sol
tarafına geçerek derin inspirium sırasında iki eliyle karnın sol tarafını palpe eder. Dalak
çok büyük ve kosta kenarının çok altında ise muayenede gözden kaçabilir. Bu nedenle
karnın sol üst kısmı daha önceden perküte edilerek bu yanlışlık önlenebilir.
Normalde böbrekler nadiren elle hissedilebilir. Normal bir böbreğin alt kutbu, özellikle
pitoz varlığında, o böğürde sert ve yuvarlak bir uç olarak bulunabilir. Böbrekleri palpe
etmek için bir el arkus kosta hizasında belin arkasına konur ve öne doğru bastırılır. Diğer
el orta klaviküler çizgi hizasında önden bastırılarak böbrek iki el arasında palpe edilmeye
çalışılır. Aynı anda hastadan derin soluk alıp vermesi istenir, böylece aşağı doğru inen
diyaframın böbreği itmesi sağlanır. Hasta soluk alırken öndeki el yukarı ve içe doğru
bastırılır.
Karında büyüyen organların dışında kitle palpe edilirse, bu kitlenin büyüklüğü, yerleşim
yeri, yapısı, şekli, hareketli ve hassas olup olmadığı da belirlenmelidir. Kitle karın
duvarındaysa, hasta karnını kastığında daha belirgin hale gelerek karın içi organlara ait
kitleden ayırt edilir. Karın içindeki kitleler ise karın duvarı kasıldığında daha zor palpe
179
Karın Muayenesi
Prof. Dr. Mehmet Yücesoy, Prof. Dr. Ömer Özbakır, Prof. Dr. Kadri Güven
Prof. Dr. Şebnem Gürsoy, Prof. Dr. Mevlüt Başkol
edilir hatta edilemez (Carnett testi).
Karın içindeki tümörler peritona ve karın duvarına yayıldığında göbekte nodüler bir
kitle oluşturabildiğinden (Sister Mary Joseph nodülü), göbek dikkatle palpe edilmelidir.
Dolu ve gergin olan mesane ya da büyümüş uterus suprapubik bölgede palpe
edilebilir. Suprapubik bölgede ele gelen bir kitlenin mesaneye ait olup olmadığını
anlamak için hasta idrar yaptıktan sonra bu bölge tekrar muayene edilmelidir.
Birçok kişide çekum sağ alt kadranda yumuşak, içi gaz dolu bir kitle olarak palpe
edilebilir. Muayene sırasında gaz parmaklarla kolayca hareket ettirilerek kolonun üst
kısımlarına atılabilir. Dışkının belirginleştirdiği inen veya sigmoid kolon da bazen ele
gelir.
Karın içindeki damarsal yapılar mutlaka dikkatle değerlendirilmelidir. Zayıf veya lordozu
olan kişilerde abdominal aorta epigastrik bölgenin ortasından başlayarak pelvise kadar inen
yumuşak, pulsatil bir yapı olarak hissedilebilir. Üzerine basıldığında hassastır. Yaşlılarda aort
anevrizması sık görülür. Abdominal aortun bir kısmı kese şeklinde genişler ve muayene
sırasında karnın ortasında pulsatil bir yapı olarak hissedilir. Genellikle karın ağrısı ile
birliktedir. Anevrizmadan sızıntı olursa şiddetli bel ağrısı yapabilir. Dikkat edilmesi gereken
nokta, pulsasyon veren kitlenin abdominal aortaya mı yoksa aortun önünde bulunan bir
kitlenin aort pulsasyonunu iletmesine mi bağlı olduğudur. İnternal iliak arterde anevrizmalar
olabileceğinden, aortta pulsatil kitle hissedildiğinde pelvik bölge de muayene edilmelidir.
Karın palpasyonu yapılırken fıtık olup olmadığı da dikkatle araştırılmalıdır.
Fıtıklarda, periton karın duvarından dışa doğru çıkmıştır. Mezenter veya barsak da
içerebilir. En sık görüleni inguinal fıtıklardır. İnguinal fıtık palpe edilirken hasta ayakta
durmalı ve fıtığın olduğu bacak hafifçe bükülmelidir. Muayene eden doktor hastanın
180
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
önünde oturmalı ve her iki inguinal bölgede dışarı doğru taşan bir kitle olup olmadığı
gözlenmelidir. Daha sonra sağ elin küçük parmağı sağ eksternal inguinal halkaya
sokulmalıdır. İndirekt fıtık parmak ucunda yumuşak, sosis şeklinde küçük bir kitle
halinde palpe edilir. Hasta her öksürdüğünde kitle parmak ucunda daha rahat hissedilir.
Direkt fıtıkta fıtık kesesi inguinal kanal yerine karın duvarına geleceğinden kitle parmak
kenarında hissedilir. Göbek fıtıkları uzun süren assiti olan hastalarda sık görülür.
Öksürünce daha belirginleşir. Ventral fıtıklar genellikle ameliyat bölgeleri gibi karın
duvarının zayıf noktalarında oluşur. Femoral fıtık olup olmadığını anlamak için,
inguinal ligamentin hemen altında bulunan femoral üçgen muayene edilmelidir.
Femoral fıtık palpasyonla bu bölgede küçük, yumuşak bir kitle halinde hissedilir ve
hasta ıkındırıldığında veya öksürtüldüğünde daha da büyür.
Rektus kası fasiyasının ayrılmasına diastasis rekti denir. Şişman kişilerde ya da çok doğum
yapmış kadınlarda görülür, klinik önemi yoktur. Bu kişilerde bazen karın duvarında orta
çizgide, göbeğin üst kısmında oluşan nodüler defekt epiplosel olarak bilinir. Yağ
dokusu veya omentum, rektus fasyası içine veya rektus fasyasından geçerek karın
duvarına herniye olur ve karın duvarı gergin olduğundan küçük, hassas bir nodül olarak
palpe edilir.
Karında aşırı miktarda assit bulunması organların palpe edilmesini güçleştirir. Bu
durumda ballotman yapılması gerekir. Organın ya da kitlenin bulunduğu düşünülen
yerde parmaklarla ani bir vuruş yapılır. Sıvı içerisindeki organ veya kitle önce karnın
derinliklerine doğru yer değiştirir, daha sonra eski yerine dönerken hekimin eline çarpar
(buz belirtisi). Birbirine yakın yerlere peşpeşe vuruşlar yapılarak kitlenin sınırları
saptanabilir.
181
Karın Muayenesi
Prof. Dr. Mehmet Yücesoy, Prof. Dr. Ömer Özbakır, Prof. Dr. Kadri Güven
Prof. Dr. Şebnem Gürsoy, Prof. Dr. Mevlüt Başkol
ANOREKTAL MUAYENE
Rektum kalın barsağın son kısmını oluşturur. Konumu itibari ile sakrum ve koksiksin
önünde aşağı doğru bunların konkavitesine uygun olarak iner. Ortalama 13-15 cm
uzunluğundadır. Sakral promontoriumdan başlayıp levator ani kasında, koksiksin alt
ucunun 2-3 cm kadar aşağısında ve önünde sonlanır. Bu noktadan sonra aşağı ve geriye
doğru keskin dönüş yapıp levator kasının içinden geçer ve anal kanalı oluşturur.
Anal kanal yaklaşık olarak 4 cm uzunlukta olup kalın barsağın sonlandığı kısımdır.
Rektumun levator kasını delerek geçtiği noktadan (puborektal halka) başlayıp anüsün
ağzında sonlanır.
Anorektal muayene fizik muayenenin önemli bir parçasıdır ve her hastaya
uygulanmalıdır. Bu muayene dikkatli yapıldığında hastayı fazla rahatsız etmez ve
genellikle çok önemli bilgiler sağlar. Muayenenin nasıl yapılacağını hastaya anlatmak ve
nazik olmak şarttır. Bu şekilde anal halkanın 6-8 cm yukarısına dek yerleşmiş lezyonları
palpe etmek mümkündür.
Muayene sırasında anüs ve perianal bölgeyi görmek için iyi bir ışık kaynağı, vazelin, lastik
eldiven kullanılır. Genellikle hastayı hazırlamak gerekmez ancak rektum gayta ile doluysa
boşaltıcı lavman yapıldıktan sonra muayene edilmelidir.
Anorektal muayene hastaya çeşitli pozisyonlar verildikten sonra yapılır:
1.
Sol yan dekubitis pozisyonu: Hasta sol yanına yatıp dizlerini büker ve rektal
muayene yapılır. Bu pozisyonda rektal ampulla arkaya ve aşağıya doğru itilir, bu
nedenle rektumda kitle varsa sol yan pozisyonda daha kolay palpe edilir.
2.
Diz dirsek pozisyonu: Hasta başı ve omuzları muayene masasında olmak üzere
dizlerinin üzerinde durur. Bu pozisyon özellikle prostat muayenesi için
182
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
uygundur.
3.
Masaya eğilerek muayene: Hasta bel hizasından masaya eğildiğinde rektal
muayene yapılabilir. Bu pozisyonu daha çok prostat muayene ve masajı için
üroloji uzmanları kullanırlar.
4.
Dorsolitotomi pozisyonu: Kadın hastalara bu pozisyonda pelvik muayene yapılırken
rektal muayene de yapılır. Bu pozisyon ayrıca çok ağır durumdaki erkek hastalara
rektal muayene yapmak için kullanılabilir.
Anüs İnspeksiyonu
Muayene sırasında iyi bir aydınlatma gerekir. Hasta muayene pozisyonu aldıktan sonra
hekim muayeneye başlar. Muayene sırasında
hastanın utanma
duygusuna
olabildiğince saygı göstermek ve hastaya işlem sırasında bilgi vermek rahatlatıcı olabilir.
Her iki elin başparmakları ile gluteuslar birbirinden ayrılır ve anüs inspeksiyonuna
başlanır. Rektal mukoza ile derinin birleşim yerleri gözden geçirilir. Anal fissür, perianal
fistül açıklığı, dış hemoroidler, dışa sarkmış iç hemoroidler, tromboze hemoroid paketi,
perianal apseler, rektal prolapsus, kondiloma, ülserler, psoriazis, mantar lezyonları,
kaşınmaya ait lezyonlar inspeksiyon ile tanınabilir. Hasta inspeksiyon sırasında
ıkındırılır. Bu manevra rektal prolapsusu, iç hemoroid veya bazen bir polibi ortaya
çıkarabilir.
Rektal Tuşe
Rektal tuşe için erkeklerde en uygunu diz-dirsek pozisyonudur. Kadınlarda ise sol yan
dekubitis pozisyonu (Sims pozisyonu) daha uygundur.
Hekim işaret parmağını vazelinledikten sonra parmak ucunun pulpası anüs üzerine
konulur ve hafifçe bastırarak anüs sfinkteri gevşetildikten sonra yavaşça anüse girilir.
Muayene eden hekim anal sfinkter tonusuna bakmalı ve tonus değişikliğini kontrol
etmelidir. Rektum, koksiks ve sakruma uyarak öne doğru kavislidir. Duvarları düz ve
183
Karın Muayenesi
Prof. Dr. Mehmet Yücesoy, Prof. Dr. Ömer Özbakır, Prof. Dr. Kadri Güven
Prof. Dr. Şebnem Gürsoy, Prof. Dr. Mevlüt Başkol
yumuşaktır. Mukoza kıvrımlarından oluşan valvulae semicircularis tuşe esnasında
parmağa takılabilir. İnternal hemoroidler tromboze olmadıkça pek hissedilmez.
Muayene sırasında arkada koksiksin ucu ve sakrum, yanlarda iskiyadik spinalar ve
iskiyorektal fossa, önde anal kanalı geçer geçmez üretranın arka kısmı ve onun üstünde
erkeklerde prostat palpe edilir. Büyüyen bir prostatın sertliği ve boyutları rektal tuşe ile
kolayca anlaşılabilir. Çok büyüdüğünde ise parmakla üst sınırı hissedilemez. Prostat
karsinomunda benign prostat hipertrofisinden farklı olarak median sulkus silinir, sert
ve düzensiz bir kitle palpe edilir. Kanser rektum mukozasına infiltre ise mukoza prostata
yapışık gibi hissedilir. Prostatitlerde ve prostat apsesinde tuşe ağrılıdır.
Kadınlarda önde vajina duvarı, serviks ve bazen uterus korpusu palpe edilir. Bu bölgenin
üzerinde Douglas cebi bulunur. Douglas cebi periton boşluğunun en alt noktasıdır.
Douglas cebinde bazen içi dışkı dolu sigmoid kolon parmak ucunda hissedilir ve tümör
sanılabilir. Bu durumda boşaltıcı lavman sonrası tuşe tekrarlanabilir. Bazen de bu cepte
bulunan tümöral kitle dışkı sanılabilir. Çevre organların kanserleri Douglas cebini
doldurabildiği gibi, midenin serozasına kadar ulaşan mukoid adenokarsinomda peritona
dökülen
hücreler
bu
cepte
kitle
oluşumuna
(Blummer
rafı)
neden
olabilir.
Pelviperitonitlerde Douglas cebi iltihap ile dolabilir. Palpasyonda ağrı vardır ve dolgunluk
hissedilir.
Rektumun arka ve yan yüzleri tümör veya polip olup olmadığını saptamak için dikkatle
palpe edilmelidir. Rektum muayenesi sırasında hastaya ıkınması söylenir. Böylece
rektum 7-10 cm aşağıya itilir ve bu nedenle evvelce parmakla palpe edilemeyen bir tümör
hissedilebilir.
Parmak rektumdan çıkarıldıktan sonra eldiven üzerine bulaşan gayta tetkik edilmelidir.
184
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Eğer gayta çok açık veya gri renkte ise obstrüktif sarılığı düşündürür. Katran gibi
siyahsa üst gastrointestinal sistem kanaması, kırmızı renkli taze kan ile karışık ise Treitz
ligamentinin distalinden olan kanamalar akla gelmelidir. Her rektal muayeneden sonra
eldiven parmağına bulaşan gayta gizli kan tayini için laboratuvara gönderilmelidir.
Rektal muayenede herhangi bir anormal bulgu varsa mutlaka sigmoidoskopi
yapılmalıdır.
185
Karın Muayenesi
Prof. Dr. Mehmet Yücesoy, Prof. Dr. Ömer Özbakır, Prof. Dr. Kadri Güven
Prof. Dr. Şebnem Gürsoy, Prof. Dr. Mevlüt Başkol
186
BÖBREK MUAYENESİ
Prof. Dr. Cengiz Utaş, Prof. Dr. Oktay Oymak,
Prof. Dr. Bülent Tokgöz, Prof. Dr. Aydın Ünal
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nefroloji Bilim Dalı
Bir böbrek hastası karşımıza çeşitli belirtiler topluluğuyla (sendromlarla) veya sadece
bir belirtiyle gelebilir. Bu sendromları böbreğin en küçük fonksiyonel ünitesi olan
nefronu ilgilendiren sendromlar ve üriner traktus sendromları başlıkları altında
toplayabiliriz.
Renal Sendromlar
Nefron Hastalığı Sendromları
Üriner Traktus Sendromları
◆ Akut nefritik sendrom
◆ Obstrüksiyonlar
◆
Nefrotik sendrom
◆ İdrar yolu enfeksiyonu
◆
Asemptomatik anormal idrar bulguları
◆ Böbrek taşı hastalığı
◆ Akut böbrek yetmezliği
◆ Kronik böbrek yetmezliği
◆ Tübülopatiler
I.
ANAMNEZ ALMA
Hastanın şikayeti dinlenirken aynı zamanda yaşı, cinsiyeti, işi, evli ve çocuğu olup
olmadığı ve yaşadığı yer hakkında bilgi toplanmalıdır. Hipertansiyon, çocukta tespit
edildiği zaman akut glomerülonefritin bir bulgusu olabilirken, erişkinde çoğunlukla
esansiyel hipertansiyon anlamına gelir. Glomerüler hastalıklar her iki cinste de eşit
oranda görülebilir. Sistemik lupus eritematozus daha çok kadınlarda, IgA nefropatisi ise
daha çok erkeklerde görülür.
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Sorgulamada, şikayetlerin ne zamandan beri var olduğu araştırılarak hastalığın akut
mu yoksa kronik mi olduğu belirlenmelidir. Hastalığın günler-haftalar içinde gelişmesi
akut, haftalar veya birkaç ay içinde gelişmesi subakut (hızlı ilerleyen), aylar ve yıllar
içinde gelişmesi ise kronik olarak tanımlanır.
Öz ve soygeçmiş sorgulanırken noktüri, poliüri, dizüri, bel ağrısı, taş hastalığı,
kendisinde veya ailesinde diabetes mellitus ve hipertansiyon, gebelikte el ve ayak
şişmesiyle birlikte hipertansiyon,
düşükler, ailede böbrek hastalıklı kimseler (Ailevi
Akdeniz Ateşi, polikistik böbrek hastalığı), yüksek ateş, kullandığı ilaçlar (ağrı kesiciler,
antibiyotikler ve diğerleri) araştırılmalıdır.
II.
SEMPTOMLAR
Ağrı
Böbrek ağrısı: Belde, kostovertebral açıda ve böğürde (karnın yan duvarında)
hissedilir. Böbrek kapsülünün ani gerilmesine bağlıdır. Tipik olarak künt ve sabittir.
Akut piyelonefritte böbrek parenkiminin enflamasyon nedeniyle şişmesine veya akut
üreteral tıkanmada olduğu gibi böbrek pelvisinde toplanan idrarın pelvisi germesi ve
venöz dönüşü zorlaştırarak konjesyona yol açması sonucu ortaya çıkar. Öte yandan
böbrek hastalıklarının çoğu ilerleyişlerinin yavaş olması nedeniyle ani kapsüler
gerilmeye yol açmadıklarından belirgin bir ağrıya yol açmayabilirler. Polikistik böbrek
hastalığında böbrekler çok büyük boyutlara ulaşabilir ve çevre dokulara bası veya
gelişebilen enfeksiyon, taş gibi komplikasyonlara bağlı olarak ağrı gelişebilir. Böbrek
pelvisinde bulunan hareketli bir taş üretero-pelvik bileşkeye ulaştığında kolik
karakterde ağrıya yol açar. Böbrek kanserinde ağrı geç dönemde kitlenin büyümesi ve
çevre dokuya yayılması sonucunda ortaya çıkar.
188
Böbrek Muayenesi Prof. Dr. Cengiz Utaş, Prof. Dr Oktay Oymak, Prof. Dr.Bülent Tokgöz, Prof.Dr. Aydın Ünal
Üreter ağrısı: Üreter lümeninin tıkanmasına bağlıdır. Tıkanma nedeni çoğunlukla taştır.
Bununla beraber piyelonefritte, böbrek tüberkülozunda ve tümörlerde olduğu gibi
nekroze doku parçaları da tıkanmaya yol açabilir. Kolik tarzda yani şiddetli ve
kıvrandırıcı bir ağrıdır. Tıkanmanın meydana geldiği üreter noktasına göre ağrının yeri
değişir. Üst üreterde tıkanmaya yol açan bir taşın ağrısı kostovertebral açıdan başlar,
karnın alt tarafına ve erkekte skrotuma, kadında vulvaya kadar yayılır. Birlikte bulantı
ve kusma olabilir. Ağrılı tarafta kostovertebral açı perküsyonla ileri derecede hassastır.
Üreter ortasına inen taş o taraf karın alt kadranında, yine kolik tarzda ağrıya yol açar.
Taş üreter alt ucuna indiği zaman kolik ağrı her zaman şart değildir. Buna karşın sık
idara çıkma, idrara zor yetişme (urgency) ve dizüri görülür. Taş mesaneye düştüğünde,
idrar taşın yanından geçme fırsatı bulduğunda veya uzun süren tıkanmada ağrı kesilir.
Mesane ağrısı: Suprapubik bölgede hissedilir ve üretra distaline kadar yayılır. Sık idrara
çıkma ve idrar yaparken veya bitiminde ağrı vardır. Sistit (mesane enfeksiyonu) en sık
nedendir. Suprapubik bölgede palpasyonla ağrı vardır.
Üretral ağrı: Üretrada hissedilen çok şiddetli bir ağrıdır. En sık neden üretrittir. Üretraya
inmiş taş ve idrar sondası çekildikten sonra da olabilir.
Prostat ağrısı:
Perinede veya rektal bölgede hissedilir. Hafif şiddette bir ağrıdır,
hastalar tarafından bir dolgunluk hissi şeklinde de tarif edilebilir. Prostatit (prostat
enflamasyonu) en sık nedendir. Enflamasyona bağlı olarak prostat dokusunun gerilmesi
ağrıyı ortaya çıkarır. Prostat rektal yoldan palpe edildiğinde de ağrılıdır.
İdrar Yapma Bozuklukları
Poliüri: Günlük idrar miktarının normalden fazla olmasıdır (2.5 L/gün’den fazla).
189
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Normalde fazla sıvı alımına bağlı gelişebilir. Poliüriye yol açan başlıca patolojik
durumlar diabetes insipidus (antidiüretik hormon eksikliğine bağlı), diabetes mellitus
(osmotik diüreze bağlı), kronik böbrek yetmezliği, üriner obstrüksiyonun ortadan
kaldırılması sonrasında ve akut tübüler nekrozun poliürik fazıdır. Psikojenik polidipsi,
psikojenik nedenlere bağlı olarak aşırı su içilmesi halidir ve önemli bir poliüri nedenidir.
Pollakiüri: Günde beş kereden fazla idrara çıkmak demektir. Pollakiüri poliüriye bağlı
olabileceği gibi sistit ve alt üriner sistem obstrüksiyonlarına işaret ediyor da olabilir.
Buna karşın organik bir sebebe bağlı olmaksızın soğuğa ve psikolojik streslere bağlı
olarak da gelişebilir.
Oligüri/ Oligoanüri: Günlük idrar miktarının 400 ml ile 50 ml arasında olmasıdır. Günlük
idrar miktarının 50 ml’nin altına düşmesine anüri denir. Her iki durumda da idrar
retansiyonu ayırt edilmelidir. Akut böbrek yetmezliğinde ve son dönem böbrek
yetmezliğinin ileri dönemlerinde görülebilir. Tam (komplet) anüri hiç idrar olmaması
halidir ve bilateral kortikal nekroz, renal arterlerin tromboembolisini veya tam
obstrüksiyonu akla getirir.
Noktüri: Gece uykudan uyanarak idrara çıkmak demektir. Kronik böbrek yetmezliğinin
zorunlu poliüri döneminde görülebilir. Kan şekeri yüksek diyabetik hastalarda osmotik
diüreze bağlı olarak bulunabilir. Yine poliüriye bağlı olarak diabetes insipidusda ortaya
çıkar. Sağ kalp yetmezliğinde gece yatan hastalarda venöz dönüşün artmasına bağlı
olarak, ayrıca prostat hipertrofisi ve sistitte de poliüriden bağımsız olarak noktüri
gelişebilir. Noktüri altta yatan kronik böbrek hastalığının önemli bir işareti olabileceği
gibi yatmadan önce diüretik etkisi olan fazla miktarda içecek (çay, kahve, alkol gibi)
alımına, hatta sadece alışkanlığa da bağlı olabilir.
190
Böbrek Muayenesi Prof. Dr. Cengiz Utaş, Prof. Dr Oktay Oymak, Prof. Dr.Bülent Tokgöz, Prof.Dr. Aydın Ünal
Dizüri: Ağrılı idrar yapmaya denir. Sistit, üretrit gibi bir idrar yolu enfeksiyonuna veya
üretraya inmiş taşa bağlı olabilir.
Enürezis: Uykuda idrar kaçırma demektir. Primer enürezis genellikle sakral spinal
refleks arkının olgunlaşmasındaki gecikmeye bağlıdır. İdrar yolu enfeksiyonu ve
obstrüksiyonu da ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Sekonder enürezis genellikle psikojenik
sebeplere bağlıdır.
İnkontinans: İstemsiz olarak idrarın kaçırılmasıdır. Mesane basıncının artması ve/veya
uretral basıncın ileri derecede azalmasına bağlı olarak gelişir. Çok doğum yapmış
kadınlarda, pelvik cerrahiyi takiben, prostat hipertrofisine ve sistite bağlı olarak ortaya
çıkabilir.
İdrar retansiyonu Mesanede idrar olduğu halde idrar yapamama veya mesanenin tam
boşaltılamamasıdır. Prostat hiperplazisi, üretral darlık, üretrayı tıkayan taşlara ve
nörojenik mesaneye bağlı olabilir. Antikolinerjik ve bazı antidepresan ilaçlar da benign
prostat hiperplazisi gibi predispoze hastalığı olan hastalarda kullanıldığında mesane
boşalmasını engelleyerek idrar retansiyonuna neden olabilir.
Pnömatüri: İdrarla birlikte gaz gelmesidir. Üriner sistemle barsak arasında fistül
gelişimine bağlıdır. Enflamatuar barsak hastalıklarından Chron hastalığına veya
travmaya bağlı olabilir.
Üremiye Bağlı Semptomlar
Böbrek fonksiyonlarının ilerleyici ve geri dönüşümsüz olarak kaybedildiği kronik
191
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
böbrek yetmezliği tüm organ ve sistemleri etkiler. İştahsızlık, bulantı ve kusma,
halsizlik, kaşıntı ve kas krampları sık rastlanılan üremik semptomlardır.
Prostat Obstrüksiyon Belirtileri
Prostat, mesanenin altında üretrayı çevreleyen bir bezdir. Benign prostat hiperplazisi 50
yaş üzeri erkeklerde sık rastlanan bir hastalıktır. Bunun yanısıra prostat bezinin
adenokanseri de üretral obstrüksiyona neden olabilir ve sonuçta prostatizm semptomları
görülür. Bunlar, idrarı başlatmada güçlük çekme, idrar çapında ve ileri atma gücünde
azalma, işeme sonunda damla damla idrarın gelmeye devam etmesi, işeme sonunda
hâlâ idrarı varmış hissi, akut veya kronik idrar retansiyonu ve genellikle tekrar eden sistit
ataklarıdır.
FİZİK MUAYENE
Kronik böbrek yetmezliği hastaları soluk, kirli-sarımsı (toprak rengi, ürokrom renk) deri
rengine sahiptir. Üremide azalmış böbrek parenkimi nedeniyle eritropoietinin üretimi
azalmıştır. Buna bağlı olarak gelişen anemi solukluğa yol açar. Üremik hastaların bu özel
görünümünün diğer nedenleri: karotenoidlerin ve idrar pigmenti ürokromojenin
idrarla atılamayıp birikime uğraması ve hipofizden salgılanan melanosit stimüle edici
hormonun böbrekte yıkımının azalmasıdır.
Yüzde yanaklarda ve burun kemeri üzerinde bulunan eritemli deri lezyonu (malar rash)
sistemik lupus eritematozun (SLE) önemli bir bulgusudur. Üremik hastalarda terle
ürenin sekresyonu sonucunda deri üzerinde beyaz renkli tanecikler halinde üre
kristallerinin (üremik frost) biriktiği gözlenebilir. Bu hastalarda sık rastlanan bir sorun
olan kaşıntıya bağlı olarak ciltte kaşıntı izlerini bulmak da mümkündür.
192
Böbrek Muayenesi Prof. Dr. Cengiz Utaş, Prof. Dr Oktay Oymak, Prof. Dr.Bülent Tokgöz, Prof.Dr. Aydın Ünal
Ağız muayenesinde yanak mukozası ve damakta yaralar (ülserler) yine SLE’nin önemli
bir bulgusudur. Böbrek transplantasyonu yapılmış hastalarda siklosporin-A kullanımına
bağlı olarak dişetleri büyüyebilir (dişeti hiperplazisi). Üremik hastalarda nefeste
amonyak kokusu, normalde ağız florasını oluşturan mikroorganizmaların üreyi
amonyağa parçalaması sonucu oluşur.
Tırnaklarda lunula kaybı hipoalbüminemiye yol açan tüm hastalıklarda olduğu gibi
nefrotik sendromda da bulunabilir.
Ödem
Ödem, hücrelerarası boşlukta fazla sıvı birikmesine bağlı olarak dokuların şişmesidir.
Ödem muayenesi bacakta tibia ve malleoller üzerinde, sürekli yatan hastalarda
sakrum üzerinde yapılmalıdır. Nefrotik sendromda ödem yumuşaktır ve basmakla
çukurluk (godet) oluşur. Kardiyak ödem orta sertlikte olur. Buna karşılık hipotiroidide
gelişebilen ödem çok serttir ve muayenede basmakla hiç çukurluk oluşmaz. Daha çok
nefrotik sendromda olmak üzere ödem, bazen tüm vücut boşluklarını kaplayacak kadar
yaygın ve şiddetli olabilir. Periton, plevra ve perikard başluğunda sıvı toplanmasıyla
birlikte
olan bu yaygın ödem
tablosuna “anazarka” (anasarca) denir. Akut
glomerülonefritte göz kapaklarında gelişen ödem, “bufissür” (bouffissure) adını alır.
Böbrek hastalarında volüm durumunun belirlenmesi büyük önem taşır. Bir hastada
ödem, boyun venlerinde dolgunluk, dinlemekle akciğer bazallerinde krepitan raller, kan
basıncının yüksek bulunması ve bazen hepatomegali hastanın sıvı fazlalılığı içinde
(hipervolemik) olduğunu gösterir. Düşük kan basıncı, deri turgor ve tonüsünde azalma,
göz kürelerinin yumuşaması, dilde kuruluk, boyun venleri dolgunluğunun azalması ise
dehidratasyon bulgularıdır.
193
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Deride tespit edilen palpabl purpura Henoch Schönlein gibi bir vaskülitik sendromu,
nonpalpabl purpura ise trombotik trombositopenik purpura veya hemolitik üremik
sendromu düşündürür.
Flapping tremor: Hastanın ellerini ve parmaklarını gergin bir şekilde dorsifleksiyona
getirip beklemesi sağlandığında gözlenen kanat çırpmaya benzer istemsiz hareketlerdir.
Üremide ve hepatik ensefalopatide görülebilir.
Kussmaul solunumu: Şiddetli metabolik asidozda hastanın asidozu kompanse etmek
üzere solunum derinliği ve sayısını artırmasıdır. Üremi, metabolik asidoz nedenlerinden
bir tanesidir.
Perirenal apse, polistik böbrek hastalığı, böbrek tümörü ve perirenal hematomda sırtta
kostolomber açının altında sakruma doğru olan bölgede normalde gözlenen çukurluğun
kaybolduğu veya kabarıklık oluştuğu gözlenir.
Sistitte suprapubik bölgede, akut piyelonefritte ve böbrek koliğinde kostolomber açıda
palpasyon ve perküsyonla hassasiyet vardır. Karın muayenesinde suprapubik bölgede
ele gelen lastik top kıvamında yuvarlak kitle idrar retansiyonuna yani idrarla dolu
mesaneye (globe vesicale) işaret eder. Normalde böbrekler, kaburga yayının altında
yerleştiklerinden elle muayenede hissedilmezler. Ancak böbrekler büyüdüklerinde
(polikistik böbrekler, hidronefroz, tümör, kist) veya yer değiştirdiklerinde (düşük
böbrek, malformasyonlar) muayenede hissedilebilirler. Böbrekler solunumla yukarıaşağı hareket eden organlardır. Elin dış kenarıyla lomber bölgeye vurularak böbreğin
ağrılı olup olmadığı perküsyonla araştırılabilir. Akut piyelonefrit, perirenal apse ve
böbrek koliğinde perküsyonla lomber bölgede ağrı vardır. Dolu idrar kesesi (globe
194
Böbrek Muayenesi Prof. Dr. Cengiz Utaş, Prof. Dr Oktay Oymak, Prof. Dr.Bülent Tokgöz, Prof.Dr. Aydın Ünal
vesikale) perküsyonda açıklığı aşağı bakan matite verir. Karında serbest sıvı birikiminde
(assit) ise açıklığı yukarı bakan matite vardır.
Kan basıncı yüksek hastalarda periumblikal bölgede duyulan üfürüm renal arter
darlığının önemli bir bulgusudur.
Tüm hastalarda dış genital organların muayenesi ve özellikle erkeklerde prostatın
rektal yoldan muayenesi (rektal tuşe) ihmal edilmemelidir.
İDRAR MUAYENESİ
İdrar muayenesi kolay ve ucuz bir yöntem olmasına karşın renal hastalıkların tanısında
ve takibinde vazgeçilmez öneme sahiptir. İdrar örnegi üretra ağzı alkolle temizlendikten
sonra alınmalı ve alındıktan sonra en kısa zaman içinde (en çok 1-2 saat) muayene
edilmelidir.
İdrarın Görünümü
Normal idrar, berrak ve sarı renktedir. İdrar yapıldığı zamanki bulanıklık idrarda
anormal miktarda eritrosit, lökosit, epitel hücreleri, bakteriler veya müküs varlığını
gösterir. Makroskopik hematüri ve hemoglobinüride idrar rengi kırmızıdır. Asidik
idrar varsa makroskopik hematüri kendini kahverengi idrarla da gösterebilir.
Bilirübinüri idrarda kırmızı-kahverengi renk değişikliğine yol açar (kola rengi idrar).
Pancar yemek idrar rengini pembeye boyayabilir. Bazı ilaçlar da idrarda renk
değişikliğine yol açabilir. Mesela B vitaminleri idrarı sarıya, rifampisin kırmızıya,
paraaminosalisilik asit (PAS) koyu sarıya, metilen mavisi yeşile boyar.
195
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
İdrarın Yoğunluğu–Dansite ve Osmolalite
Normal koşullarda vücuttan atılması gereken solüt miktarı 450-900 mosmol/gün
arasındadır. Bu solüt yükü atmak için böbrek idrar osmolalitesini 50-1200 mosm/kg
arasında değiştirebilir. İdrar dansitesi, aynı hacimdeki idrarın ağırlığının distile suyun
ağırlığına oranıdır. İdrar dansitesi 1.001-1.035 arasındadır. İdrarda glikoz, protein,
mannitol ve radyokontrast maddeler
idrar dansitesini
artırır. Kronik böbrek
yetmezliğinde böbrekler, plazmaya eşdeğer dansitede idrar oluştururlar; idrar dansitesi
1.008-1.012 arasıdır ve buna izostenürik idrar denir.
İdrar Reaksiyonu–pH
İdrar pH’sına dipstick yöntemiyle bakılır. İdrar pH’sı 4.5-8 arasında değişir. İdrarla
günde 40-80 mEq arasında nonvolatil asit atılır. Bu yüzden normalde idrar pH’sı
asidikdir.
Proteinüri
Bir günde idrarla atılan protein miktarının 150 mg’ı aşmasına proteinüri denir.
Proteinürisi olan herkeste altta yatan önemli bir sorun olup olmadığı açığa çıkarılmalıdır.
Ateş, ağır egzersiz, albümin infüzyonu gibi durumlarda protein atılımında geçici artışlar
olabilir. Fzyolojik koşullarda idrarla 150 mg’lık protein kaybı normaldir ve bu yolla
kaybedilen başlıca protein yapılar albümin ve Tamm-Horsfall proteinidir. TammHorsfall proteini Henle kulpunun çıkan kolu ve distal tübülüste sentez ve sekrete edilir
ve idrarda en fazla bulunan makromoleküldür. Hafif zincir, immünoglobülinler,
ürokinaz, müramidaz ve alkalen fosfataz idrardaki diğer protein yapılardır. Günde 3.5
gr’dan fazla protein kaybediliyorsa buna masif proteinüri denir ve nefrotik sendroma
işaret eder. Nefrotik sendromun diğer komponentleri serum albümin düzeyinin
normalin altına düşmesi (hipoalbüminemi), ödem, hiperlipidemi ve idrarla lipid
196
Böbrek Muayenesi Prof. Dr. Cengiz Utaş, Prof. Dr Oktay Oymak, Prof. Dr.Bülent Tokgöz, Prof.Dr. Aydın Ünal
kaybıdır (lipidüri).
Proteinüri Saptama Yöntemleri
Dipstick (kağıt çubuk) yöntemi: İdrara daldırılan kağıt çubuklarda renk değişikliğine
dayalı yöntemlerdir. Çubuktaki sarı renk protein konsantrasyonundaki artışa paralel
olarak yeşile doğru renk değiştirir. 20 mg/dl ve daha fazla konsantrasyonlar
saptanabilir. Hafif zincirler saptanamaz. Dilue idrarda hatalı negatif, konsantre idrar,
alkali idrar varlığında ise hatalı pozitif sonuçlar verir.
Kantitatif testler: Kantitatif testlere en iyi örnek Esbach yöntemidir. Bu yöntemle
pikrik asit+sitrik asit kullanılarak protein çöktürülür (presipitasyon). 10 mg/dl üzerinde
konsantrasyonları saptayabilir. 24 saatlik idrar biriktirilmesini gerektirir. Hematüri,
miyoglobinüri, hemoglobinüri, kontrast maddeler, tolmetin metabolitleri ile penisilin,
sefalosporin, tolbutamid, sulfonamid kullanımı hatalı pozitif sonuçlara yol açabilir.
Spot idrar mikroprotein/ kreatinin oranı: Spot idrarda protein konsantrasyonunun
kreatinin konsantrasyonuna oranı. Bu oran normalde 0.2’nin altında olmalıdır. 3.5’un
üzerindeki oranlar nefrotik sendrom varlığını gösterir.
İdrar Sedimenti–Mikroskopi
10-12 ml idrar santrifüj cihazında dakikada 1500 devirde 5 dakika çevrilir. Böylece
idrardaki şekilli elemanlar dibe çöker. İşlem sonrası tüpte dibe çöken kısma sediment
(çöküntü), üstte kalan kısma ise süpernatant denir. Süpernatant dökülür. Bir damla
sediment temiz bir lam üzerine alınır ve üzeri lamel ile kapatılarak ışık mikroskobunda
önce küçük sonra da büyük büyütme ile incelenir. Büyük büyütme ile en az 10 alan
197
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
incelendikten sonra ortalama değerler alınır.
Hematüri: Her sahada ikiden fazla sayıda eritrosit görülmesidir. İdrar rengini pembeden
kırmızıya boyayacak kadar şiddetli bir hematüri makroskopik hematüri adını alır. En
sık görülen makroskopik hematüri nedenleri taş ve enfeksiyondur. Üriner sistem
tüberkülozu hâlâ önemli nedenlerden biridir. Polikistik böbrek hastalığı, üriner sistem
travmaları, tü mör, IgA nefropatisi, akut glomerülonefrit, ince bazal membran hastalığı
da makroskopik hematürinin diğer nedenleridir. Glomerüler kaynaklı hematüride
eritrositlerde
şekil
bozuklukları
görülür
(dismorfik
eritrositler).
Mikroskopik
hematürinin en önemli nedeni glomerülonefritlerdir.
Piyüri: Her sahada erkekte birden fazla, kadında dörtten fazla sayıda lökosit
bulunmasıdır. Üriner
sistem
enfeksiyonlarının tümünde
en önemli bulgudur
(piyelonefrit, sistit, prostatit gibi). Lökosit silendirlerinin varlığı kaynağın böbrek
olduğunu gösterir. Piyelonefrit ve prostatitte titremeyle yükselen ateş pyüriye eşlik eder.
Piyelonefritte bel ağrısı ve kostolomber açıda hassasiyet saptanır. Sistitte ateş olmaz
fakat suprapubik bölgede hassasiyet ve dizüri vardır.
Epitel hücreleri: Böbrek tübülleri, toplayıcı sistem, mesane veya alt üriner sistem
kaynaklı epitel hücreleri idrarda bulunabilirler. Tübül epitel hücrelerinin bol miktarda
idrarda bulunması dışında diğer epitel hücrelerinin sedimentte görülmesi hiçbir
patolojik anlam taşımaz. Bununla beraber kadınlarda alt üriner sistem hücrelerinin
sedimentte bol miktarda görülmesi perineal kontaminasyon anlamına gelir. Sedimentte
bol miktarda tübül epitel hücresine akut tübüler nekroz, piyelonefrit, interstisyel nefrit
ve renal transplantasyon rejeksiyonunda rastlanır.
198
Böbrek Muayenesi Prof. Dr. Cengiz Utaş, Prof. Dr Oktay Oymak, Prof. Dr.Bülent Tokgöz, Prof.Dr. Aydın Ünal
Glikozüri: İdrarla glikoz çıkarmaya denir. Kan glikoz düzeyi 180 mg/dl’yi geçince
tübüllerin geri emilim (reabsorbsiyon) kapasitesi aşılır ve glikozüri ortaya çıkar.
Silendirler: Silendirler Henle kulpunun çıkan kolundan salgılanan
Tamm-Hoorsfall proteininin çökmesi sonucu oluşup idrara karışan silindire benzer
cisimlerdir.
Hiyalen silendirler: Ağır egzersizden sonra veya dehidratasyonda sağlıklılarda da
görülebilir. Yapısında şekilli eleman yoktur.
Lökosit silendirler: Tübülointerstisyel nefritler ve aktif piyelonefritte görülür.
Eritrosit
silendirler:
Glomerüler
tutulumun
tanı
koydurucu
bulgusudur.
Glomerülonefritlerin hemen her türünde, özellikle poststreptokoksik glomerülonefrit,
membranoproliferatif glomerülonefritte görülür.
Granüler silendirler: Tübüler hasara işaret eder. Ağır egzersiz sonrasında, yüksek ateş,
dehidratasyon, kalp yetmezliği, aktif glomerülonefrit ve akut tübüler nekrozda
görülebilir.
Tübüler epitel silendirleri: Akut tübüler nekroz ve aktif glomerülonefritte görülür.
Balmumu silendirler: Kronik böbrek hastalıklarında görülebilir.
Fatty (yağlı) silendirler: Lipid partiküllerinin oluşturduğu silendirlerdir. Ağır
proteinürilerin tümünde görülebilir.
199
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Kristaller
İdrar sedimentinde çok çeşitli tipte kristaller görülebilir. Bunlardan sistin kristallarinin
görülmesi doğumsal sistinüriye, lösin ve tirozin kristaller ise ağır karaciğer nekrozuna
işaret eder. Bunun dışındaki diğer kristallerin görülmesi genellikle klinik anlam
taşımazlar.
Bakteriüri: İdrar yolu enfeksiyonunda idrarda görülebilirler. Bunun dışında özellikle
piyüri olmaksızın bakteriüri çoğunlukla idrar alınan kapların kontaminasyonuna
bağlıdır.
LABORATUVAR BULGULARI–TANISAL TESTLER
Böbrek Fonksiyon Testleri
Böbrek fonksiyonları hakkında bilgi sahibi olmanın en kolay yolu serum üre veya kan
üre azotu (blood urea nitrogen-BUN) ve kreatinin düzeylerinin ölçülmesidir. Üre,
karaciğerde aminoasitler ve amonyaktan sentezlenir. Üre sentezi diyetle alınan protein
ve karaciğer parenkim hastalıklarına bağlı olarak değişkenlik gösterebilir. Kreatinin
düzeyinin ölçümü üreye göre böbrek fonksiyonlarını yansıtması bakımından daha
güvenilirdir çünkü vücutta kreatinin üretimi sabittir ve diyetle alınan proteinden çok az
etkilenir. Kreatinin kaslarda bulunan kreatinin yıkılması sonucu ortaya çıkar.
Normal Serum Değerleri
mg/ dl
Üre
18-45
Kan üre azotu (BUN)
10-20
Kreatinin
0.6-1.2
200
Böbrek Muayenesi Prof. Dr. Cengiz Utaş, Prof. Dr Oktay Oymak, Prof. Dr.Bülent Tokgöz, Prof.Dr. Aydın Ünal
Serum üre ve kreatinin düzeylerinin ölçümü kolay olmasına karşın böbrek fonksiyon
bozukluğunu yansıtabilmeleri için böbrek fonksiyonlarının en az %50 civarında
kaybedilmiş olması gerekir. Böbrek fonksiyonları hakkında daha güvenilir bilgi edinmek
için glomerüler filtrasyon hızının (GFR) belirlenmesi gerekir.
Glomerüler filtrasyon hızının belirlenmesi için klirens testleri kullanılmaktadır.
Klirens bir dakikada bir maddeden temizlenen plazma miktarıdır. Klirensi ölçülerek
GFR’yi belirlemek için kullanılacak ideal maddenin rahatlıkla filtrata geçerken
tübüllerden geri emilmemesi ve sekrete edilmemesi gerekir. Bu bakımdan insülin ideal
bir madde olmasına karşın endojen kaynaklı olmayışı pratikte testin uygulanmasını
güçleştirir. Klinikte tübüllerden az miktarda sekresyona uğruyor olmasına rağmen
kreatinin klirensi tayini yapılır. 24 saatlik idrar toplanarak kreatinin klirensini
hesaplamak için aşağıdaki formülden yararlanılır.
İdrar kreatinini x idrar volümü
Kreatinin klirensi = -----------------------------------------------Plazma kreatinini x 1440
Böbrek Biyopsisi
Biyopsi böbrek parenkim hastalıklarının değerlendirilmesinde önemli bir tanısal
girişimdir. Lomber bölgeden özel bir iğneyle böbrekten parça alınarak histolojik
inceleme yapılır. Böbrek biyopsisi, böbrek fonksiyonları bozuk olan bir hastada, özgül
tanıyı ortaya koyar, prognoz hakkında fikir verir, renal hasarın derecesini belirler ve
uygun tedaviye ışık tutar.
201
ERKEK GENİTAL SİSTEM MUAYENESİ
Prof. Dr. İbrahim Gülmez
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı
ANAMNEZ
Erkek genital sistemi hastalıklarında hastanın yaşı, mesleği, medeni hali gibi durumlar
göz önüne alınıp yakınmaları değerlendirilerek tanıya gidilebilir.
1. Yaş: Prepubertal devredeki erkek çocuklarda testiste ani başlayan şiddetli ağrı, bulantı
ve kusma testis torsiyonunu düşündürürken puberteden sonra ortaya çıkan
intraskrotal ağrı kronik prostatit veya üriner enfeksiyona sekonder gelişen epididimiti
veya orşioepididimiti akla getirmelidir. Çocukluk çağında görülen ağrısız intraskrotal
bir kitle doğumsal hidroseli düşündürürken , 20-40 yaşları arasındaki seksüel yönden
aktif devrede görülen intraskrotal bir kitle hidrosel, epididim kisti ve özellikle
testis tümörünü akla getirmelidir. Elli-60 yaşın üzerindeki erkeklerde zor idrar
yapma ilk planda benign prostat hiperplazisi veya prostat kanseri gibi infravezikal bir
tıkanıklığı düşündürür.
2. Medeni durum: Genç ve bekar erkeklerde görülen üretral akıntı özgül veya özgül
olmayan üretritlere, prostatitlere veya seksüel girişim azlığının da rol oynadığı prostat
dolgunluğuna bağlı olabilir.
3. Meslek: Baca temizleyicilerinde ve asfalt işçilerinde skrotum kanseri daha sık
görülmektedir.
4. Çocuk sayısı: Çocuğu olmadığını ifade eden bir hasta büyük bir olasılıkla infertilite
nedeniyle başvurmuştur.
5. Hastanın öyküsü: Burada hastanın yakınmaları başlama sırasına ve zamanına göre
ayrıntılı bir şekilde dinlenmelidir. Ağrıların şekli ve yayılma yerleri tanı koymada
yardımcıdır.
203
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Prostat ağrısı: Doğrudan prostattan kaynaklanan ağrılar nadir görülür. Özellikle akut
enflamatuar hastalıklarda ağrı perineal ve rektal bölgede dolgunluk veya rahatsızlık hissi
şeklinde duyulur.
Testis ağrısı: Testis ağrıları torsiyon, travma veya enfeksiyon sonucu gelişebilir. Oldukça
şiddetli ve lokal olarak hissedilir. Bazen spermatik kord boyunca inguinal bölgeye veya
karnın alt kadranına doğru yayılabilir. Hidrosel, spermatosel ve testis tümörlerinde ağrı
genellikle yoktur. Üreter üst bölüm taşlarında testise yansıyan ağrılar hissedilebilir.
Epididim ağrısı: Akut epididimit epididimin en sık görülen ve ağrıya neden olan en
önemli hastalığıdır. Epididim ağrısı komşuluk nedeniyle testiste de hissedilebilir. Erken
dönemde duktus deferensin enflamasyonuna bağlı olarak kasık veya karnın alt kısmına
yayılabilir. Eğer olay sağ tarafta ise apandisit ile karışabilir.
Özgeçmiş: Bir kaza sonucu üretra travması geçiren bir hastada üretra darlığı, empotans
veya infertilite görülebilir. Erişkin dönemde geçirilen kabakulak orşiti testiste germinal
epiteli harap edip infertiliteye neden olabilir.
Fizik Muayene
1.
Penis muayenesi: Normalde penis ve skrotum derisi vücudun diğer
bölümlerinden daha koyu renklidir. İnspeksiyonda penis derisine ait lezyonlar,
örneğin travmaya bağlı sıyrık, ekimoz ve hematomlar, alerjik reaksiyonlar gözlenebilir.
Duyarsız, ağrısız ve tek başına bulunan penis ülseri sifiliz şankırını düşündürür. İnsan
papilloma virüsüne bağlı kondilomata aküminata lezyonları bir çeşit genital siğiller olup
penisin veya skrotumun herhangi bir alanında görülebilir. Çapları bir mm’den birkaç
cm’ye kadar değişebilir. Bir kaza sonrasında penis ve skrotum üzerinde kelebek şeklinde
bir hematom görülmesi üretra rüptürünü düşündürür. Obstrüktif işeme nedeni olan ve
basit bir meatotomi ile kolaylıkla düzeltilebilen meatal darlık inspeksiyonla tanınır.
204
Erkek Genital Sistem Muayenesi
Prof. Dr. İbrahim Gülmez
Hipospadias anterior üretranın tam gelişmemesiyle ve üretra dış açıklığının (eksternal
meatus), penisin veya skrotumun ventral yüzünde bulunması ile sonuçlanan
doğumsal bir anomalidir. Hipospadiasta anormal üretral meatus penis ventral yüzüyle
perine arasında herhangi bir yerde bulunabilir. Prepisyum (sünnet derisi) ventral yüzde
yoktur ve arkada glans üzerinde bir başlık oluşturur. Hipospadias meatusun
lokalizasyonuna göre: 1. Anterior hipospadias (Glanüler, Koronal, Anterior penil) 2.
Middle hipospadias 3. Posterior hipospadias (Posterior penil, Penoskrotal, Skro tal,
Perineal) şeklinde sınıflandırılabilir. Hipospadias infertilite ya da meatal darlığa neden
olabilir. Epispadiyasda ise üretra dış açıklığı penis dorsal yüzünde bulunur.
Bir hastanın işeme sırasında gözlenmesi de oldukça önemlidir. Zayıf bir idrar akımı
yenidoğanda genellikle nörojenik mesane veya posterior üretral valvi düşündürürken
erişkin erkeklerde üretral darlık veya prostatik obstrüksiyonu düşündürür.
Eğer hasta sünnetsiz ise sünnet derisi geriye doğru retrakte edilerek glans penis
özellikle balanit ya da bir tümör açısından incelenmelidir. Fimozisde sünnet derisi distal
kısımda daralmış olup tam olarak geriye çekilemez. Belirgin fimozis idrar akımının
azalmasına neden olur. Parafimozis sünnet derisinin glansın gerisine çekilip gelişen ödem
nedeniyle tekrar eski haline getirilememesidir. Acil bir durum olup geçirilen balanopostit
sonucu sünnet derisinin ağzının daralması sonucu gelişebilir. Penisin distal kısmını yüzük
şeklinde sıkarak glansda venöz konjesyon ve ödeme neden olur. Eğer durum daha da
ilerlerse glansda arteriyel tıkanıklık ve nekroz gelişebilir. Böyle bir durumda (eğer sünnet
derisi eski haline getirilemiyorsa) derhal fimotik halka kesilerek açılır veya sünnet yapılır.
Penis deviasyonu (penis kordisi) penisin ereksiyonda herhangi bir tarafa eğrilmesi olup
doğumsal olabileceği gibi korpus kavernozumun fibrozisi olan Peyronie hastalığı
sonucu da gelişebilir. Penis deviasyonunu flask peniste belirlemek zordur. Eğer penisi
ereksiyonda görmek mümkün olamıyorsa deviasyonu saptamak ve derecesini belirlemek
205
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
için hastaya penisi ereksiyonda iken değişik yönlerden kendi penisinin fotoğrafını
çekmesi (otofotografi) önerilebilir ya da penisteki kavernöz cisimler içine ereksiyon
sağlayan ajanlar enjekte edilir (artifisiyel ereksiyon). Hipospadiasta ventral kordi,
epispadiasta ise dorsal kordi gözlenir. Peyronie hastalığında ayrıca penis şaftında sert
fibröz plak palpe edilir. Plak genellikle penis şaftının orta-dorsal kısmında olup bazen
multıpl plaklar da palpe edilebilir. Penis ayrıca mikropenis ve makropenis yönünden
incelenmelidir. Gonorede (bel soğukluğu) fizik muayene bulguları normal olabileceği
gibi hiperemik üretra ağzı, yaygın üretra duyarlılığı ya da palpasyonla veya üretrayı
sıvazlamakla sarı-yeşil renkli pürülan akıntı bulunabilir.
Üretra palpasyonunda ön üretra (penil üretra) taşları ele gelebilir. Penil üretra trasesi
boyunca sertlikler palpe edilmesi üretra darlığını düşündürür. Seksüel uyarı veya istek
olmadan ağrılı ve uzun süren (4-6 saatten fazla) penis ereksiyonu olan priapizmde penis
ereksiyonda olup korpus kavernozumlar oldukça sert ve hassas olarak palpe edilir.
Glans ve korpus spongiozum ise olaya katılmadıkları için yumuşak olarak palpe edilir.
Eğer priapizm acil tedavi edilmezse erektil disfonksiyon gelişir.
Skrotum ve içeriğinin muayenesi: İnspeksiyonda skrotum cildinin enfeksiyonları,
sıyrık, ekimoz, hematom, sifiliz şankırı, sebase kisti, küçük hemanjiom, anjionörotik
ödem ve kondilomata aküminata lezyonları gözlenebilir. Spontan skrotal fistüller veya
sinüsler ürogenital sistem tüberkülozunu düşündürmelidir. Perineal veya skrotal
hipospadiasta skrotum bifittir (ikiye ayrılmıştır). Elefantiyaziste lenfatiklerin tıkanması
nedeniyle skrotum çok büyük olup skrotal kıvrımlar silinmiştir. Hidrosel, spermatosel,
testis tümörü, epididimit, orşit, orşioepididimit, hematosel, varikosel ve spermatik kord
torsiyonu (testis torsiyonu) gibi durumlarda o taraf skrotumlarda kitle gözlenir. Bunun
aksine inmemiş testiste ilgili taraf skrotum boş olup hipoplaziktir. Monorşizmde ise aynı
taraf skrotum gelişmemiştir (skrotal agenezi). Hidrosel, spermatosel ve testis
tümörlerinde skrotum cildinin rengi ve kıvrımları (plileri) normal iken, epididimit ve
206
Erkek Genital Sistem Muayenesi
Prof. Dr. İbrahim Gülmez
orşiyoepididimit gibi enfeksiyon hastalıklarında skrotum cildi hiperemik ve ödemli olup
kıvrımları azalmış veya kaybolmuş olarak görülebilir. Normalde sol hemiskrotum
genellikle sağdan daha uzun olup asimetrik olarak gözlenir. Tersine bir durumda situs
inversus totalis ya da dekstrokardi olabileceğini düşünmek gerekir. Yaşamı tehdit eden ve
acil bir enfeksiyon olan Fournier gangreninde penis, skrotum ya da perineal deride
yaygın siyah nekroz alanları oluşur. Tedavi edilmeyen olgularda gangren karın duvarına
doğru ilerler, bu bölgede krepitasyon hissi alınabilir ve kısa sürede septik şok gelişir.
Palpasyonda skrotum kesesinin iki yarısı posteriore yerleştirdiğimiz elin işaret, orta ve
yüzük parmaklarının palmar yüzleri ile, anteriordaki başparmağın palmar yüzü arasında
ayrı ayrı palpe edilmelidir. Her iki hemiskrotum yukarıdan aşağıya doğru
değerlendirilerek içeriğin konturları, kitleler ve duyarlılık bulunan alanlar saptanmalıdır.
Skrotum ve içeriği palpasyonu zorlaştıracak şekilde yukarı çekilmişse (retrakte ise)
muayeneden önce dokuların ısınması için zaman tanınmalı ya da hasta oda sıcaklığında
bir süre bekletildikten sonra muayene edilmelidir.
Normalde erişkin testisi oval olup yaklaşık 5 cm uzunluğundadır. Palpasyonda her iki
testis aynı boyda olup hissedilebilir ölçüde boyut farkı bulunmamalıdır. Kıvamı orta
derecede sert olup yüzeyi düzgündür. Normalde testis ve epididim ayırımı palpasyonla
yapılmalıdır. Testis veya epididimdeki herhangi bir kitle, düzensizlik ya da sertlik
araştırılmayı gerektirir.
İnmemiş bir testis en sık inguinal bölgede palpe edilir. Nadiren diğer ektopik bölgelerde
(perineal, femoral, penil gibi) de bulunabilir. Fizyolojik kriptorşidizm (retraktil testis, mobil
testis) genellikle tedavi gerektirmeyen bir durumdur. Puberte öncesi dönemde testis,
kitlesinin küçük olmasından ve kremaster adalelerinin de kuvvetinden dolayı soğuk hava
ya da fiziksel aktivitenin etkisi ile bazen skrotumdan yukarı kaçabilir ki buna fizyolojik
kriptorşidizm denir. Böyle bir testis puberteden sonra testis ağırlığı ve hacminin artması
207
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
ile genellikle skrotumda bulunur. Gerçek bir inmemiş testisi mobil testisten ayırt etmek
gerekir. Gerçek inmemiş testis manipülasyonla (sıvazlamakla) skrotuma indirilemezken
mobil testis manipülasyonla skrotuma indirilir. Gerçek inmemiş testiste skrotal hipoplazi
gözlenmesine rağmen mobil testiste skrotum gelişimi normaldir.
Epididim genellikle testisin arka üst kısmında bulunur ve palpe edilirken iki tarafın
boyutları, pozisyonları ve duyarlılıkları karşılaştırılmalıdır. Epididimin özellikle kuyruk
kısmında sert ve hafif hassas olarak palpe edilmesi kronik epididimiti düşündürür. Sert
fakat duyarlı olmayan bir epididim tüberküloza bağlı olabilir. Epididimin kuyruğu
duktus deferens (vas deferens) olarak skrotum içinde aşağıdan yukarıya doğru devam
ederek inguinal kanalı geçerek kemik pelvis içine girer. Normalde duktus deferens
skrotum içinde inguinal kanalın eksternal ringine kadar olan kısımda baş parmak ve
işaret parmakları arasında gayet net olarak sert bir kordon şeklinde palpe edilir. Tespih
dizisi şeklinde nodülleri olan bir duktus deferens ürogenital sistem tüberkülozunu
düşündürmelidir. Çok nadir bir anomali ve infertilite nedeni olan konjenital duktal
agenizide duktus deferens hiç palpe edilmez.
Hidrosel en sık görülen intraskrotal kitle olup tunika vajinalis boşluğundaki sıvının
miktarının artmasıdır. Palpasyonda hidrosel testisin ön ve yan yüzlerini kapsayan, düzgün
yüzeyli, çok sert olmayan, gergin duvarlı ağrısız bir kitle olarak ele gelir. İçerisinden aspire
edilen sıvı saman sarısı rengindedir. Eğer hidrosel spermatik kord içinde gelişmişse kasık
bölgesinde veya üst skrotal bölgede fuziform kistik bir kitle palpe edilir. Hidroselli bir
çocukta kistik kitle sabahları yumuşak ve küçükken akşam saatlerinde veya çocuk gezip
dolaştığında kitle büyüyorsa, kitlenin karın içi ile bağlantılı olduğu düşünülür. Spermatosel
sperm içeren ağrısız kistik bir kitledir. Testisin arka-üst kısmında bulunur ve
palpasyonla diğer yapılardan kolaylıkla ayırt edilir. Genellikle bir cm çapından daha
küçük olmalarına rağmen bazen hidroselle karışabilecek kadar büyük hacimlere erişebilir.
Testis tümörleri ise testiste ağrısız, sert, bazen testis içinde ayrı olarak ele gelebilen kitleler
208
Erkek Genital Sistem Muayenesi
Prof. Dr. İbrahim Gülmez
şeklinde palpe edilebilir. Palpasyonda ele gelen her ağrısız sert kitle aksi ispatlanıncaya
kadar testis tümörü olarak değerlendirilmelidir. Epididimit ve orşioepididimitlerde
skrotum içinde oldukça hassas ve ağrılı bir kitle palpe edilir. Bu kitleye skrotal elevasyon
uygulandığında (skrotum simfizis pubise doğru kaldırıldığında) ağrı azalır. Oysa ki
spermatik kord torsiyonu (testis torsiyonu) sonucu gelişen ağrılı bir intraskrotal kitleye
skrotal elevasyon uygulandığında ağrı artar. Testis torsiyonunda testis normal yerinden
daha yukarıda palpe edilir, hatta bazen inguinal kanal içine bile çekilebilir. Normalde
testisin arka-üst kısmında bulunan epididimin anormal pozisyonda (önde veya yan
taraflarda) palpe edilmesi testis torsiyonu için oldukça anlamlıdır. Ancak torsiyonun
geç dönemlerinde testis – epididim sınırı net olarak ayırt edilemeyeceği için ikisi beraberce
tek bir kitle olarak palpe edilir. Torsiyonun olduğu tarafta kremaster refleksi alınamaz.
Nadir görülen bir intraskrotal kitle olan apendiks epididim ve apendiks testis
torsiyonlarında ise erken dönemde epididim veya testis üzerindeki skrotum derisi
gerilerek inceltildiğinde altta torsiyone olan apendikslere ait mavi-mor renkli bir kitle
hissedilir.
İnfertilite nedeni olabilen varikosel genellikle sol tarafta (%95-98 oranında) olup
skrotum içindeki pleksus pampiniformis venlerinin dilatasyonudur. Varikoselde fizik
muayene hasta ayakta duruyorken yapılmalıdır. Yatar pozisyonda yerçekiminin etkisi
ortadan kalkacağı için varikosel kaybolabilir. İnspeksiyonda belirgin varikoselde
skrotum içindeki venlerin belirginleştiği ve kıvrımlarının arttığı gözlenir (Şekil 1) Ayrıca
bu venler bir solucan torbası şeklinde palpe edilebilir. Üst skrotal bölge başparmak ve
diğer parmaklar arasına alınarak hasta öksürtülür veya ıkındırılırsa varikoselli bir hastada
her öksürme veya ıkınma sırasında yukarıdan aşağıya doğru bir kan akımının parmaklara
çarptığı hissedilebilir (Valsalva manevrası). Varikosel genellikle ağrısız bir intraskrotal
kitle olarak değerlendirilir.
209
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Transillüminasyon, sıvı içeren intraskrotal kitleleri, solid (katı) kitlelerden ayırt etmeye
yarayan oldukça yararlı bir muayene yöntemidir. Karanlık bir odada cep feneri veya
benzer bir ışık kaynağı skrotum cildine değdirilerek intraskrotal bir kitleye aşağıdan
yukarı ve öne doğru tutulur. Işığı geçirmeme özelligi kitlenin solid olduğunu, ışığın rahat
geçebilmesi ise sıvı içeren kistik bir yapıyı düşündürür. Önce normal yapıyı tanımak ve
bir bilgi sahibi olmak için normal taraf aydınlatılmalı, daha sonra karşılaştırmak amacıyla
kitlenin olduğu taraf aydınlatılmalıdır. Hidrosel, spermatosel ve epidim kisti sıvı içerdikleri
için ışığı geçirirler, yani transillüminasyon pozitiftirler. Testis ve epidim tümörleri ise solid
yapıya sahip oldukları için ışığı geçirmezler. Fakat testis tümörlerinde yaklaşık %10 olguda
sekonder hidrosel gelişebileceğini bilmek gerekir.
•
İntraskrotal bir herni (fıtık) fizik muayene ile hidroselden şu bulgularla ayırt edilebilir:
•
Herninin üst sınırı palpe edilemezken, hidrosel kesesinin üst sınırı palpe edilebilir.
•
Stetoskopla herni üzerinden barsak sesleri dinlenebilirken, hidroselde ses
alınamaz.
Şekil 1. Varikoselin görünümü.
•
Herni redükte edilebilir (karın içine itilebilir), hidrosel redükte edilemez.
•
Hernide transillüminasyon negatifken, hidroselde pozitiftir.
Rektal Muayene: Özellikle prostat muayenesi için yapılmalıdır.
210
Erkek Genital Sistem Muayenesi
Prof. Dr. İbrahim Gülmez
Prostat muayenesi: Eğer hastaya rutin idrar analizi yapılacaksa idrar örneği prostat
muayenesinden önce alınmalıdır. Bu oldukça önemlidir. Prostat masajı hatta prostatın
muayene amacıyla palpasyonu sırasında bile prostat sekresyonu prostatik üretraya
dökülebilir. Eğer bu sekresyon püy içerecek olursa rektal muayeneden sonra işeme
yoluyla elde edilen idrar kontamine olacaktır. Prostat bezinin palpasyonu rektuma
parmak sokularak yapılır ki buna rektal tuşe denir. Rektal tuşe için eldiven giyilmeli ve
rektuma sokulacak olan işaret parmağına kayganlaştırıcı sürülmelidir. Parmak ucu anüse
dokundurulduğunda önce kısa bir süre beklenmeli daha sonra kibar ve yavaşca
rektuma sokulmalıdır. Parmak oldukça derine sokularak prostatın en proksimal kısmına
kadar ulaşılmalıdır. Palpasyon parmağın palmar yüzü prostata temas ettirilerek
yapılmalıdır.
Prostat dört değişik pozisyonda muayene edilebilir:
1. Picker pozisyonu: Hasta ayaktadır ve önündeki bir masaya doğru dizlerini
bükmeden belinden eğilir (Şekil 2). Oldukça yararlı olan bu pozisyonda kalçalar iki
yana çekilerek (veya hastaya bu işi yapması söylenerek) perianal yapılar kolayca
gözlenebilir ve prostat ve rektum kolayca muayene edilir.
2. Yan pozisyon: Hareketleri kısıtlı olan ya da ayağa kalkamayan hastalarda
uygulanabilen bir pozisyondur. Hasta yan tarafı üzerine yatarak üste gelen dizini
karnına doğru çeker (Şekil 3). Hastanın üstte kalan kalçası elle kaldırılarak anüs
bölgesi ortaya çıkarılır.
Şekil 2. Picker pozisyonunda rektal muayene.
211
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Şekil 3. Yan pozisyonda rektal muayene.
Şekil 4. Diz-dirsek pozisyonunda rektal muayene.
3. Diz-dirsek pozisyonu: Hasta dizleri ve dirsekleri üzerine dayanacak şekilde öne doğru
eğilerek durur (Şekil 4).
4. Litotomi pozisyonu: Hasta litotomi pozisyonu verilebilen bir masaya sırtüstü
yatırılarak diz eklemleri posteriordan muayene masasının ayaklıkları üzerine
yerleştirilir. Bu pozisyonda bir jinekolojik masaya gereksinim olup daha çok bimanuel
muayene yapmak amacıyla kullanılır. Bimanuel muayene sırasında hastaya genel
veya spinal anestezi verilerek karın adaleleri gevşetilir. Daha sonra sağ elin işaret
parmağı rektuma yerleştirilir. Aynı anda sol el simfizis pubis üzerinden karına
bastırılarak iki el arasındaki intrapelvik kitleler özellikle büyüklük, çevre dokulara
fiksasyon ya da mobilite yönünden değerlendirilir. Böylece özellikle mesane
tümörünün evresi hakkında bilgi sahibi olunarak uygulanacak tedavi yöntemi
hakkında bir kanıya varılabilir. Litotomi pozisyonunda anestezi uygulamadan da
prostat muayenesi yapılabilir.
212
Erkek Genital Sistem Muayenesi
Prof. Dr. İbrahim Gülmez
Prostatın eni ve boyu normal bir erişkinde yaklaşık 4 cm olup en geniş kısmı mesane
boynuna yakın olan kısmıdır. Ters duran bir koniye benzer. Normalde rektum duvarına
çıkıntı yapmayan ağrısız ve mobil bir organ olup iki lateral lob ve bunların arasında sulkus
medianus (orta birleşme çizgisi) denilen bir oluk bulunur. Normalde prostat bezi eldeki
kontrakte olmuş tenar adalelerin kıvamında palpe edilir.
Prostat palpe edilirken sulkus medianus bulunduktan sonra her iki lobun rektal yüzeyleri
değerlendirilerek boyutları ve kıvamı saptanır. Loblar normalde simetrik ve düzgün
yüzeylidir. Eğer varsa düzensiz ve duyarlı alanlar belirlenir.
Benign prostat hiperplazisinde prostat büyüdükçe lateral sulkuslar belirginleşmeye, orta
sulkus ise silinmeye başlar. Prostat rektum duvarına doğru konveks bir çıkıntı yapar ve
lastik kıvamına ulaşır. Ayrıca uzun ekseni yönünde de büyür. Ağrısız ve mobildir.
Prostat bezinin rektum lümenine doğru olan büyüklüğünü ifade etmek amacıyla
kullanılan greydleme sisteminde greyd I, prostat bezinin rektum lümenine doğru 1
cm’lik bir çıkıntı yaptığını ifade eder. Greyd II’de prostat bezinin rektum lümenine
doğru 2 cm’lik, greyd III’te 3 cm’lik greyd IV‘te ise 4 cm’lik bir çıkıntı yaptığı anlaşilır.
Benign prostat hiperplazisinde rektal tuşede belirlenen prostat büyüklüğü ile prostatizm
semptomları arasında her zaman direkt bir ilişki olmayabilir. Yani benign prostat
hiperplazisine bağlı tıkayıcı semptomların şiddeti prostatın rektum lümenine yaptığı
büyümeyle değil, yaptığı üretral obstrüksiyonla ilgilidir. Örneğin obstrüksiyon sonucu
akut idrar retansiyonu gelişen bir hastada rektal tuşede prostat normal büyüklük ve
kıvamda palpe edilebilir.
Prostat kanseri tanısı için 50 yaşin üzerindeki erkeklere yılda bir kez parmakla rektal
muayene önerilir. Kitlesi 0.3-1.3 ml olan kanserlerin bile rektal tuşe ile palpe edilebileceği
bilinmektedir. Prostat kanseri tanısı amacıyla rektal tuşede dikkatli ve şüpheci olmalı,
prostattaki her değişiklik üzerinde durulmalıdır. Özellikle nodül, sertlik, yüzey
213
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
düzensizliği, prostat sınırlarının durumu, asimetri ve fiksasyon üzerinde durulmalıdır.
Prostat kanseri tanısında bez içinde sert bir nodül palpe edilmesi oldukça anlamlıdır.
Fibrotik benign prostat büyümeleri ve prostat tüberkülozunda da prostatta benign nodüller
bulunabilir. Ayırıcı tanıda şu kriterlere dikkat edilmelidir:
a) Prostat kanserinde genellikle tek bir nodül palpe edilirken diğerlerindeki nodül sayısı
genellikle birden fazladır.
b) Prostat kanseri nodülleri prostattan dışarı kabarıklık yapmazken diğerleri kabarıklık
yaparlar.
c) Prostat kanserinde kansere ait sert bir nodülden bir ara bölge olmadan direkt
normal prostat dokusuna geçilirken diğer nodüllerde sertlik tedricen azalarak
normal prostat dokusuna geçilir.
İleri evre prostat kanserinde ise prostat tümüyle bir taş sertliğinde ve fikse olarak palpe
edilir. Akut prostatitlerde prostat ödemli, şiş, belirgin olarak duyarlı, sıcak ve yumuşak
olarak palpe edilir. Prostat apsesinde ise bu bulgulara ilaveten fluktuasyon alınabilir ki
apse tanısı için önemli bir bulgudur. Bazen apse spontan olarak ya da rektal tuşe
sırasında üretraya rüptüre olabilir ve bu sırada üretradan pürülan akıntı gelebilir.
Ejakülasyon eksikliğine bağlı ortaya çıkan prostat dolgunluğunda ise prostat dolgun ve
yumuşak olarak palpe edilir.
Kronik prostatitlerde prostat normal olarak palpe edilebileceği gibi düzensiz endüre
alanlar da palpe edilebilir. Prostat taşlarının varlığında prostatta krepitasyon hissi alınır.
Kronik prostatit tanısında prostatik sekresyonun incelenmesi bazen önemli olabilir.
Prostat sekresyonu prostat masajıyla elde edilir.
214
Erkek Genital Sistem Muayenesi
Şekil 5. Prostal masajı tekniği.
Prof. Dr. İbrahim Gülmez
1
9
2
3
4
5
6
7
8
Prostat masajı yaparken parmak prostat üzerinde iken lateralden mediale ve aşağı
doğru önce bir lob daha sonra diğer lob olmak üzere prostat üzerine bastırılarak
sıvazlanır. En sonunda da sulkus medianus boyunca proksimalden distale doğru
prostat sıvazlanarak sekresyonun prostatik üretraya dökülmesi sağlanır (Şekil 5). Bu
sırada üretradan damlalar halinde gelen sekresyon bir lam üzerine alınarak incelenir veya
kültürü yapılabilir. Eğer prostat masajı sırasında sekresyon elde edilemezse masaj sonrası
işenen ilk idrarın ilk kısmı alınarak incelenebilir.
Komplet posterior üretra rüptürlerinde prostat membranöz üretradan kopar ve araya
giren hematomun da katkısıyla yukarıya doğru yükselir. Böyle bir durumda rektal
tuşede prostat ya ele gelmez, ya da normalden daha yukarıda ve oldukça mobil olarak
palpe edilir.
Vezikülo seminalis muayenesi : Vezikülo seminalisler mesane tabanının altında orta
hattan laterallere ve yukarıya doğru uzanırlar ve normalde palpasyonda ele gelmezler.
Kronik enfeksiyon (özellikle tüberküloz veya şistozomiyazis) veya ilerlemiş prostat
kanseri varlığında rektal tuşede belirgin olarak sert palpe edilirler. Vezikülo
seminalislerin primer tümörleri oldukça nadirdir.
215
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Nörolojik muayene: Bazen bulbokavernöz reflekse bakmak gerekli olabilir. Sağ elin işaret
parmağı rektuma yerleştirilip diğer elle glans penis aniden sıkılır veya çimdiklenirse
rektumdaki parmağın anal sfinkterin kontraksiyon refleksini hissetmesi gerekir. Bu
durum bulbokavernöz refleksin pozitif olması anlamına gelip S 2-4’teki işeme merkezi ve
refleks kollarının sağlam olduğunu gösterir. Bulbokavernöz refleksin negatif olması
halinde rektumdaki parmak anal sfinkter tarafından sıkılmaz. Bu durumda işeme
merkezi veya refleks kollarında bir hasar olduğunu ve hastada flask tip bir nörojenik
mesane hastalığı bulunduğunu düşünmek gerekir. Aksine anal sfinkter tonusunun arttığı
ve bulbokavernöz refleksin aşırı olduğu durumda spastik tip nörojenik mesane akla
gelmelidir. Nörolojik muayene erektil disfonksiyon etiyolojisinin aydınlatılmasında da
yardımcıdır.
216
KADIN GENİTAL SİSTEM MUAYENESİ
Prof. Dr. Ercan Aygen
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
JİNEKOLOJİDE ANAMNEZ VE MUAYENE
Jinekolojide anamnez genel hatları ile tıbbın diğer dallarındaki çerçeve ve anlayış içinde ele
alınır. Önemli olan bu girişim sırasında hasta ile etkin bir iletişim içine girerek tanıda
gerekli tüm anahtar bilgileri eksiksiz almaktır. Hasta ile etkin bir iletişim kurabilmek için
hastanın kültür düzeyine uyum sağlamak, gerek görsel gerekse bilimsel açıdan güven
uyandırmak, hastayı dikkatle ve sabırla dinlemek ve kendini rahatlıkla ifade edecek ortam
hazırlamak, hastaya yapılacak muayene hakkında ön bilgiler vermek, muayene
bulgularını hastaya anlayabileceği düzeyde aktarmak, jinekolojik muayenede rahatsızlık
hissetmeyeceği, canı yanmayacağı güvenini vermek şarttır.
ANAMNEZ
Anamnezde alınacak bilgiler genellikle tanının önemli bir bölümünü oluşturur. Deneyimli
bir hekim alacağı dikkatli bir anamnez ile tanıya çok yaklaşır. Bazı hastalıklarda (örneğin
endometriozis, primer dismenore) tanıda ağırlığı anamnez oluşturur.
Hastaya güven vermek her aşamada olduğu gibi anamnez aşamasında da önemlidir.
Çünkü hasta, anne babasına, kardeşlerine ve eşine söyleyemediği sır niteliğindeki bilgileri
(evlilik öncesi ilişki, gebelik, küretaj gibi) hekimine aktaracaktır. Bu bilgiler daima hekim
ve hasta arasındadır. Hekim bu güveni hastasına hissettirmelidir.
Kimlik tespiti medikal olduğu kadar hukuk açısından da önemlidir. Hastanın adı soyadı,
mesleği, adresi, doğduğu bölge, yaş, evlilik durumu öğrenilmeli ve kaydedilmelidir.
Medeni hali araştırılırken evli ise süresi, kaçıncı evliliği olduğu gözden kaçırılmamalıdır.
214
Kadın Genital Sistem Muayenesi
Prof. Dr. Ercan Aygen
Kimlik tespitinden sonra hastayı doktora başvurmaya iten temel sorun tüm yönleriyle
irdelenmelidir. Mevcut şikayetin;

Karakteri (ağrı: künt, delici, batıcı, spastik, akıntı: beyaz, renksiz, kanlı, sarı gibi),

Süresi,

Lokalizasyonu,

Şiddeti,

Artıran veya azaltan faktörler,

Diğer organik fonksiyonlarla ilişkisi (menstrüel siklus, koitus, GIS aktivitesi, idrar
yapma),

Önceden geçirilmiş benzer şikayetler ve aynı nedenle önceden tedavi gördüyse
sonuçları eksiksiz olarak öğrenilmelidir. Ayrıca hastada;

İlk âdet yaşı,

Menstruasyon düzeni (kaç gün arayla, süresi ve günlük kanama miktarı),

Son âdet tarihi,

Premenstruel semptomları (ağrılı âdet, göğüs hassasiyeti vb) öğrenilmelidir. Obstetrik
bir nedenle başvurmuşsa;

Gebelik (sayısı, sonlanış biçimi),

Doğum (sayısı, seyri, intra ve pospartum komplikasyonları, sebepleri),

Abortus (sayısı, abortus zamanı),

Küretaj (sayısı, haftası) öğrenilmelidir.
Özellikle dikkat edilmesi gerekIi konulardan biri de cinsel anamnezidir. İnfertilitenin sosyal
bir problem olarak görüldüğü ülkemizde çiftlerin koit sıklığı, zamanlaması ve koit sonrası
(örneğin kadının hemen vajinal lavaj yapması) dikkatlice irdelenmelidir. Bunun dışında ilişki
sırasında ağrı (disparoni), ilişki sonrası kanama, ilişkiye girememe gibi yakınmalar tanıya
götürücü yardımcı bilgileri oluşturmaktadır. Ayrıca akıntı şikayeti ile gelen kadına cinsel
partnerinin konumu (iş, eğitim vb) ve benzer şikayetlerin onda da olup olmadığı sorulmalıdır.
215
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Üzerinde durulması gereken bir diğer nokta kullanılan kontraseptif yöntemin şekli,
kullanım süresi ve hastada (ya da partnerinde) yarattığı sorunlardır. Hastada özgeçmiş ve
soy geçmiş sorgulandıktan sonra hastanın esas şikayeti değerlendiriIir. Şikayetinin
başlangıcı, seyri, bu şikayet ile ilgili medikal veya operatif girişim olup olmadığı, bir başka
hekime başvurmuş ise onun fikirleri değerlendirilmelidir (Ancak daha önceki
değerlendirilmelerin etkisi altında kalmadan, ilk kez hekime başvurmuş gibi
yorumlanmalıdır.)
Fizik Muayene
Jinekolojide fizik muayene genel fizik muayene kuralları içinde yapılır. Fizik muayeneye
önce hastanın genel görünümünün değerlendirilmesiyle başlanır. Hastanın postürü,
beslenme durumu, vücut yağ dağılımı, derinin durumu ve kıllanmanın şekli, akne
mevcudiyeti gözden geçirilmelidir. Bunun yanında, bazı genetik hastalıklar (Turner,
Klinefelter gibi) düşünülerek, hastadaki muhtemel anomaliler araştırılmalıdır.
Bu değerlendirmenin hemen ardından tüm sistemleri içinde alan bir fizik muayene
yapılır. Ancak, daha önce şikayetleri nedeniyle tam bir dahili muayeneden geçmiş bir
kadın için fizik muayene her zaman gerekli olmayabilir. Fakat ilk defa jinekoloğa
başvuran ya da endokrin sistem patolojisi düşünülen bir kadında detaylı bir fizik
muayene jinekolojik muayenede mutlaka yer almalıdır. Çünkü diğer sistemleri
ilgilendiren bazı hastalıklar (tiroid hastalıkları, Krukenberg tümörü) jinekolojiyi de
ilgilendirir. Sırasıyla tüm sistem muayeneleri yapılmalı ve gerek görüldüğünde ilgili
diğer dallarla konsülte edilmelidir.
Jinekolojik Muayene
Jinekolojik muayene yapacak hekim erkekse yanında (gerek ileride doğabilecek hukuki
sorunlar ve gerekse hastaya psikolojik destek açısından) kadın bir yardımcının bulunması
şarttır. Hasta soyunur ve giyinirken yanlız bırakılmalı ve hasta muayeneye hazırlandıktan
216
Kadın Genital Sistem Muayenesi
Prof. Dr. Ercan Aygen
sonra yanına girmeye dikkat edilmelidir. Jinekolojik muayenede aşağıdaki sıra takip
edilmelidir:
1.
Abdominal muayene
2.
Eksternal genital muayene
3.
Abdominovajinal veya bimanuel muayene
4.
Rektal ve rekto vajinal muayene
5.
Meme muayenesi
Abdominal muayene
Hasta muayene masasına yatar vaziyette, eller yanda, dizler hafif bükük vaziyette
yapılmalıdır. Muayeneye önce inspeksiyonla başlanır.
Karın biçimi (simetri, bombelik vb.), derisinin rengi, kıllanması, skar dokuları, göbeğin yeri, şekli,
belirginliği (herni), damar belirtileri inspeksiyon ile değerlendirilir. Abdomenin palpasyonla
muayenesinde tanıda en yanıltıcı olay nöroastenik şahıslarda abdominal kasların istemli ya
da istemsiz kasılması ve etkin bir muayeneye izin vermemesidir. Bu nedenle kasılmayı
uyarmamak ve hastayı rahatsız etmemek için muayeneye mutlaka sıcak ellerle başlamalı,
hastaya derin nefes alıp verdirmeli, onunla konuşarak dikkatini başka yöne çekmeye
çalışmalı ve hastanın utanç ve korku duygusunu olabildiğince ortadan kaldırmalıdır.
Palpasyonda karın gerginliği, genel ya da belli bölgelerin hassasiyeti, defans ve rebound
varlığı, ele gelen solid ya da kistik kitle, asit varlığı değerlendirilir. Eğer abdominal bir
kitle palpe edilirse, bu kitlenin pelvis organlarına mı yoksa abdominal organlara mı ait
olduğu ayırt edilmeye çalışılmalıdır. Ayrıca kitlenin hassasiyeti, etrafıyla ilişkisi, boyutları,
yapısı (solid, kistik), yüzeyi (düz, irregüler kenarlı) ve batında asit olup olmadığı cerrahi
tedavinin yönlendirilmesi açısından önem taşımaktadır . Eğer hasta reprodüktif çağda ise kitle
palpasyonlarında gebelik unutulmamalıdır. Distansiyonu olan olgularda asit, kitle ya da
meteorizmi ekarte etmek, varsa asitin serbest ya da bağlı olup olmadığını değerlendirmek
217
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
için klasik perküsyon uygulanır. Saptanan abdominal gerginliğin distansiyona uğramış bir
barsak bölümünden mi, soIid bir tümörden mi ya da gebeliğe bağlı mı olduğunu ayırt
etmede oskültasyon yardımcı bir yöntemdir. Bunun dışında büyük myomlarda arter
suflleri, gebelikte kordon suflleri ve çocuk kalp sesleri alınabilir.
Eksternal genital muayene
Abdominal muayeneden sonra genital muayeneye geçilir. Bimanuel muayene
jinekologların özel muayene şeklidir. Birçok jinekolojik ve obstetrik patolojinin tanısında ana
yöntemdir. Bimanuel muayene ülkemizde, klasik olarak litotomi pozisyonunda
gerçekleştirilir. Hasta, özel muayene masalarında ya bacaklarını bacaklığa ya da ayaklarını
ayaklığa koyarak bu pozisyonu alır. Bazı ülkelerde ise lateral, dorsal ve Sims pozisyonları da
jinekolojik muayene için kullanılır.
Lateral pozisyon: Hasta uzun masaya yan (sol) yatırılır ve dizleri karnına çektirilir.
Sims pozisyonu: Lateral pozisyona benzer ancak sol kol arkaya alınır ve yalnız sağ diz
bükülür.
Dorsal pozisyon: Hasta düz yatakta sırtüstü yatar ve ellerini kalçasının altına koyarak,
kalçasını yükseltmeye yardım eder. Jinekolojik muayene pozisyonları Şekil 1’de
gösterilmiştir.
Jinekolojik
Muayene
A. Litotomi B.
Lateral
C.
Şekil 1. Jinekolojik muayene pozisyonları.
218
Kadın Genital Sistem Muayenesi
Prof. Dr. Ercan Aygen
Kadının kişilik yapısı ve eğitimi ne olursa olsun jinekolojik masada muayene tedirginlik
kaynağı olmaktadır. Ülkemizde kadının yetiştirilme tarzı gözönüne alınırsa durumun
daha da zor olduğu anlaşılacaktır. Hekim muayeneye başlamadan önce, hastasının
psikolojik durumunu aklından çıkarmamalı, hastasını rahatlatıcı ve güven verici olmalı ve
muayenede en ufak bir acı vermeyeceği izlemini uyandırmalıdır. Gerekirse muayene
şekilleri ve sırasını hastaya izah edip onu rahatlatmalıdır. Burada en önemli muayene
şekilleri inspeksiyon ve palpasyondur.
İnspeksiyonda genital bölgenin gelişme anomalileri, kıIlanma şekli, kıl folikülleri, klitoris
büyüklüğü ve yeri, vulva derisi üzerindeki lezyonlar, ülserasyonlar, ödem, irritasyon,
hematom, renk değişikliği, tümöral oluşum varlığı, varikoziteler, hemoroidler dikkatle
araştırılmalıdır. Ayrıca perinede doğum yırtığı ya da epizyotomi nedbesi olup
olmadığına bakılmalıdır. Eğer hastada akıntı varsa, akıntının rengi, kokusu, şekli ve dış
genital organlarda neden olabileceği lezyonlar (hiperemi, erozyon, ülserasyon)
değerlendirilmelidir.
Daha sonra labia majoralar aralanarak, üretra ağzında renk veya doku değişikliği (karınkül,
prolapsus), bartholin ve skene guddelerinin durumu (kist ve apseleri) araştırılmalıdır.
Himen muayenesi: Özellikle ülkemizde himen muayenesi önem taşır. Jinekolojik muayene
sırasında himene ait bulgular kaydedilmelidir. Himenin çeşit li tipleri vardır. Bu farklılık,
ortasındaki deliğin şekli ve büyüklüğüne bağlıdır. Bazen, hiç delik olmayabilir (himen
imperforatus). Himen, ortasındaki büyüklüğü ve yapısının elastikiyetine bağlı olarak,
bütünlüğünü koruyarak koitusa uygun olabilir ve ancak doğumda yırtılabilir.
Doğurmuş kadınlarda, himen parçalı olarak vajina girişinde yer alır.
219
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Himen
fiekilleri
Şekil 2. Himen çeşitleri.
Vajinal muayene: Steril spekulumlar kullanılmalıdır. Spekulumum kayganlığını
sağlamak amacıyla dilüe edilmiş savlon, zefiran gibi antiseptik solüsyonlara batırıldıktan
sonra vajene uygulanmalıdır. Fakat kültür ya da sitoloji amacıyla kullanılacak spekulum
kuru olmalıdır. Kullanılan spekulumlar tek ya da iki parçadan oluşur. Tek parçalıların
avantajı vajinaya monte edilerek sabit olarak kullanılabilmeleri ve böylece hem
muayenede hem de uygulanacak biyopsi, küretaj gibi girişimlerde kolaylık
sağlamalarıdır. Graves, Pederson ve Sims spekulumları, bunlar arasında yaygın olarak
kullanılanlardır.
Bu spekulumlar Şekil 3’te gösterilmiştir.
İki parçalı spekulumların avantajı ise muayene edenin spekulum kollarını istediği gibi
kaydırarak vajen duvarlarını çok daha rahat gözleyebilmesidir.
220
Kadın Genital Sistem Muayenesi
Prof. Dr. Ercan Aygen
İki parçalı spekulum kullanılıyorsa, önce alt parça introitusa uygun olarak (horizontal)
sokulur ve içeri itildikten sonra rektuma doğru bastırılarak, arka fornikse kadar yerleşmesi
sağlanır. Ardından üst parça benzer şekilde uygulanır. Bu arada iki parça arasında hastanın
vajinasını sıkıştırmamaya ve hassas olan klito rise doğru baskı yapmamaya özen
gösterilmelidir.
Pederson vajinal spekulumu
Graves vajinal spekulumu
Sims spekulumu
Kelly vajinoskopu
Şekil 3. Spekulum çeşitleri
221
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Tek parçalı spekulumlarda ise uygulama yine hastaya rahatsızlık vermeyecek şekilde
olmalıdır. Spekulum introitusun şekline uygun olarak (saat bir hizasından ve yan olarak)
vajinaya sokulur ve daha sonra spekulum kolları alta ve üste gelecek şekilde döndürülür ve
vida yardımıyla istenildiği kadar aralanarak, pozisyon sabitleştirilir.
Vajina inspeksiyonu ile vajina boyu, çapı, konstitüsyonel anomalileri (stenoz, septum,
nedbe, kist, fistül, vb.) mukozasının rengi, kollum ile arasındaki devamlılığı, fomiksleri
incelenir. Varsa akıntının miktarı, rengi, kokusu, kıvamı ve kanlı olup olmadığı
değerlendirilir. Vajina duvarlarında lokalize kist, ülserasyon, yırtık nedbeleri ve tümöral
lezyonlar saptanmışsa, daha sonra bimanuel vajinal muayene sırasında tek veya çift
parmakla bunların hassasiyet, kıvam ve çevre dokularla ilişkileri ortaya konur.
222
Kadın Genital Sistem Muayenesi
Prof. Dr. Ercan Aygen
Şekil 4. Normal ve patolojik serviks görüntüleri.
Gerekirse sitolojik ve mikrobiyolojik inceleme için materyel alınır. Özellikle vajinanın
boyunun değerlendirilmesinin üzerinde durulması desensus tanısında, disparoni
açıklanmasında yararlıdır.
Vajen inspeksiyonundan sonra serviks (kollum) muayenesine gelinir. Önce inspeksiyonla
kollumun anatomik yapısı, doğumsal anomalileri, yeri değerlendirilir. Kollum
223
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
nulliparlarda konik, doğum yapmış kadınlarda silendirik şekil gösterir. Servikal kanalın
orifisyum eksternumu doğum yapmamış kadınlarda yuvarlak ve muntazamdır, doğum
yapmış kadınlarda ise vertikal çizgi halinde gayri muntazam ve bazen kollumu iki dudaklı
yapacak kadar geniştir (Emmet yırtığı). Yırtık fazlalaştıkça timsah ağzı görünümü verir.
Kollumun vajina içinde kalan (portio) parçasının uzunluğu 2-4 cm, çapı da 2 cm kadardır.
Doğrultusu uterus pozisyonları, yeri ise pelvik relaksasyon hakkında fikir verir. Yaklaşık
olarak vajina aksına dik konumda olan bir kollum normal pozisyonundadır. Retroverti
ve retrofleksiyon gösteren bir uterusta kollum vaginaya olan açısını kaybederek yukarı
vagina üst duvarına bakar.
Kollum normalde spina iskiadikalar arasında çekilen hayali çizginin hizasında veya
üzerindedir. Eğer altında kalıyorsa desensus belirtisidir. Bazen uterus tümü ile aşağı
inmediği halde kollum uzun bir burun gibi vajen içine sarkabilir. Bu duruma uzamış
kollum (elongasyo kolli) denir.
Kollum hipertrofik olarak saptanırsa bu sık ve çok sayıda doğum yırtıklarına ve kronik
servisite bağlıdır. Kronik servisitis olgularında, bazen mavi beyaz refle veren ufak kistik
oluşumlar (Naboth kistleri) görülür.
Yurdumuzda pek çok hekim tarafından portio yüzeyinin pembe görünümünün yerini alan
alanlar hastaya erozyon ya da yara olarak açıklanmaktadır. Oysa bu terimler hiçbir
zaman olayın gerçek niteliğini göstermez ve hastada yanlış yorumlara neden olur. Bu
görünümü veren birçok patolojik olay vardır. Ülserasyon, eversiyon, ektropion
iyileşmekte olan silendirik epitelle kaplı erozyon, kansere bağlı defekt ve kollumda ileri
derecede yırtık da kırmızı plaklar halinde kendini gösterebilir. Bu nedenle tüm bu
lezyonlar için kullanılabilecek en gerçekçi terim ‘’eritroplaki’’ (kırmızı plak) olacaktır.
Kollumun palpasyonu bimanuel vajinal muayene sırasında yapılır.
224
Kadın Genital Sistem Muayenesi
Prof. Dr. Ercan Aygen
Abdominovajinal veya bimanuel muayene
Muayeneye başlamadan önce hasta mesanesini mutlaka boşaltmalıdır. Çünkü, anatomik
yapı nedeniyle mesane dolu olduğu takdirde uterus ve adnekslerin palpasyonunu
engeller. Etkin bir muayene için hastanın batın duvarının tamamen gevşemiş olması şarttır.
Bunun için muayene öncesinde hastayla konuşarak muayenenin hastaya ağrı vermeyeceği
fakat bütün iç organlarda olabileceği gibi uterus ve adnekslerin itilmesinin belli bir oranda
ağrı oluşturabileceği söylenmeli ve muayene esnasında da hastanın dikkati başka noktaya
çekilmeye çalışılmalıdır.
Şekil 5. Bimanuel muayene.
Bimanuel muayeneden önce vagen girişi antiseptikli solüsyona batırılmış bir pamukla
yukarıdan aşağı doğru silinmeli ve arka perineye bastırarak parmaklar sokulmalıdır. Bu
sırada, gerekirse ikinci el ile labiumlar aralanarak, vajinaya giriş kolaylaştırılabilir. Vajinaya
sokulan parmaklar işaret ve orta parmaklardır. Nullipar ve senilium çağındaki kadınlarda
ise önce tek parmak, sonra gerekirse çift parmak kullanılmalıdır. Ayrıca parmaklar
kayganlaştırıcı herhangi maddeye batırılarak duhulün verebileceği rahatsızlık giderilmeye
çalışılmalıdır. Tuşede sağ el kullanılıyorsa sol el ayası hipogastriuma konur. Amaç iki el
arasında genital organları palpe etmektir. Abdomendeki elin parmakları abdomen
duvarına paralel olmalı, kesinlikle abdomen duvarına dik olmamalıdır ve değişmeyen
225
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
sabit bir basınç uygulanmalıdır. Vajinadaki elin dirseği o tarafın dizine dayanırsa muayene
hem daha seri yapılır, hem de pelvis yukarı kısımlarının ve tuboovariyan bölgenin
palpasyonu kolaylaşır.
Bimanuel muayene Şekil 5’te gösterilmiştir.
Daha önce de belirtildiği gibi önce vajina duvarları, forniksler ve kollum palpe edilir.
Palpasyonda kollumun pozisyonu, büyüklüğü, kıvamı ve hareketleri hakkında bilgi
edinilebilir. Kollum semimobildir. Palpasyon sırasında uterusla birlikte tüm yönlere
hareket ettirilebilir. Normalde bu hareketler hastaya belirgin bir rahatsızlık vermez.
Eğer hastada ciddi bir ağrı hissi oluşuyorsa, bu uterustaki pozisyon değişikliğine bağlı
gelişen dolaşım bozukluğu ve ödem, enfeksiyon, endometriozis yapışıklıkları, eski
doğum nedbeleri ve paraservikal varislerle açıklanabilir. Muayeneyi reddettirebilecek
kadar şiddetli bir ağrıda ise ciddi bir pelvis peritonu irritasyonu (kanama, enfeksiyon)
araştırılmalıdır.
Palpasyonda kollumun kıvamında yumuşama saptanması gebelik lehinedir. Kıvamda bir
sertleşme saptanırsa bu çoğu kez miyom, eski yırtıklar sonucu gelişen fibroz veya serviks
kanserine bağlı olabilir. Bazen büyük Naboth nodülleri veya servikal polipler de palpe
edilebilir.
Uterus palpasyonu ile, anatomik yapısı, pozisyonu, sınırları, büyüklüğü, kıvamı, mobilitesi
ve hassasiyeti hakkında bilgi edinilir.
Normalde uterus 70-80 gram ağırlığında, anteverti ve antefleksiyon pozisyondadır.
Ancak ülkemizde yaklaşık %40’a yakın bir oran da kadınlarda retroversiyon ve
retrofleksiyona rastlanır. Uterus büyüklüğü kadının premenarş ve postmenapozal
döneminde hormonların tonik etkisi olmadığından reprodüktif çağdaki kadına göre daha
226
Kadın Genital Sistem Muayenesi
Prof. Dr. Ercan Aygen
küçüktür. Buna karşın çok doğum yapan kadınlarda, artan doğum sayısıyla uterus
büyümektedir.
Tubalar normalde palpe edilemez. Fakat overler, zayıf ve abdomen duvarı ince
kadınIarda palpe edilebilirler. Palpasyon sırasmda kadının toleransma bağlı olarak
belli oranda ağrı hissi olabilir. Ayrıca periovulatuar dönemlerde overler biraz daha
büyük ve hassastır.
Adneks palpasyonu sırasında ele gelen tümöral kitleler lokalizasyon, kıvam, cesamet,
yüzey, hassasiyet, mobilite, çevre dokuyla ilişki açısından değerlendirilir. Özellikle over
kistlerinde yaşla bağımlı olarak kesin bir değerlendirme yapmak için muayene bir süre
sonra tekrarlanmalıdır.
Ayrıca pelvis lateral duvarları, parametriumlar, sakrouterin ligamanlar ve Douglas
boşluğu da bimanuel muayene sırasında dikkatlice değerlendirilmelidir.
Rektal ve rektovajinal muayene
Rektal muayene işaret parmağı ile ve vazelin kullanılarak yapılır. Rektumdaki parmak ile
abdomen duvarındaki el arasında kalan genital organlar ve pelvis boşluğu değerlendirilir.
Rektal muayene rutin olarak yapılabildiği gibi, sıklıkla aşağıdaki durumlarda başvurulan
bir yöntemdir:
1.
Çocuklarda, virgolarda.
2.
Kollum kanserinde parametrium ve pelvis duvarına olan infiltrasyonu
değerlendirmede.
3.
Rektovajinal mesafedeki patolojik oluşumların aranmasında.
4.
Kondiloma aküminata lezyonlarının rektuma yayılımının tanımında kullanılır.
227
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Rektovajinal muayene: Orta parmak rektuma, işaret parmağı vajinaya sokularak yapıIır.
Parametrial dokular, uterus arka yüzü, adneksler, uterosakral ligaman, Douglas boşluğu
değerlendirilir.
Özellikle
yapışıklıkların,
endometriozis
ve
serviks
kanserinin
değerlendirilmesinde yararlıdır. Anestezi altında muayene bazı şişman kadınlarda,
karın kaslarını istemli bir şekilde kasan hastalarda, batındaki tümöral kitlenin kaynağı
hakkında fikir edinilemeyen olgularda, kollum, korpus ve over kanserlerinin klinik
evrelemesinde ve operabilitesinin değerlendirilmesinde zorluk çekilen olgularda ve
defans gösteren hastalarda başvurulan bir muayene yöntemidir.
Rektovajinal muayene Şekil 6’da görülmektedir.
Meme muayenesi
Meme muayenesinin iki amacı vardır:
1. Meme
başı
sıvazlandığında
süt
gelip
gelmediğini
görmek
(galaktore).
Hiperprolaktinemik hastaların % 35-45’inde galaktore saptanır. Ancak her
galaktoresi olan kadının da hiperprolaktinemik olmadığı unutulmamalıdır. Gelen
sıvının miktarı ve süte benzerliğine bakarak prolaktin patolojisi hakkında fikir
edinilebilir. Meme başı sıkıldığında bazen açık sarı veya yeşil sıvılar da gelebilir.
Hatta bu sıvılar kırmızı da olsa duktal sıvılar olup, miktarı azdır ve çoğu zaman klinik
önemi yoktur.
Şekil 6. Rektovaginal muayene.
228
Kadın Genital Sistem Muayenesi
Prof. Dr. Ercan Aygen
2. İkinci amaç ise özellikle habis meme hastaIıkları açısından tarama yapmak tır. Her kadın
doğum uzmanı jinekolojik muayene sırasında hastanın meme muayenesini de mutlaka
yapmalıdır. Bu muayenede hekim dikkatli ve organize olmalıdır.
Önce hasta oturur vaziyette her iki memenin inspeksiyonu yapılmalıdır. Büyüklüğü,
simetrisi, konturları değerlendirilmeli, derideki değişimler, ödem, çökme, ülserasyon,
eritem, hipervaskülarite varlığı ve meme uçlarının durumu araştırılmalıdır. Daha sonra
hastanın her iki kolu yukarı kaldırılarak ve memeler sarkacak şekilde öne eğilmesi
sağlanarak inspeksiyona devam edilmelidir. Bu sırada meme dokusunun deri ve pektoral
fasya ile olan ilişkisi değişerek önceden saptanan yapısal bir bozukluk daha belirgin hale
gelebilir. Memede saptanan böyle bir çökme veya meme başının pozisyon değişiklikleri
önemli bir kanser bulgusudur ve bu manevra ile daha belirginleşmektedir. Bu sırada
sarkmış olan meme dokusu palpe edilerek kitle aranır.
Palpasyon aşamasında hasta önce oturtuIarak daha sonra da yatar durumda muayeneye
devam edilmelidir. Memenin 4 kadranı ve meme başı parmakların distal uçlarının iç kısımları
ile sirküler hareketler yaparak palpe edilir. Bu esnada meme başından oluşabilecek her türlü
akıntının cinsi ve niteliği değerlendirilmelidir.
Meme dokusunun değerlendirilmesinin hemen ardından aksiller, supra ve infraklaviküler
bölgeler lenfadenopati yönünden taranır.
Böylece hekim jinekolojik muayeneye ekleyeceği basit bir meme muayenesi ile hem
primer meme patolojisini değerlendirebilecek hem de memedeki sekonder patolojiden
yola çıkarak primer hastalığa yönelebilecektir (örn, galaktore).
229
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Gebelik Kuşkusunda Pelvik Muayene;
Gestasyonun 4.-6. Haftasından sonra aşağıdaki belirtilerden biri veya tümü görülebilir.
1. Servikste mavimtrak renk değişikliği (Chadwick belirtisi)
2. Uterusun yaygın biçimde büyümesi
3. Fokal uterus yumuşaması (Dickinson belirtisi)
4. Uterusta pulsasyon.
Not: Gestasyonun 24. haftasından sonra muayene sadece abdominal olarak ya da pelvik
semptomlar kesin gerektiriyorsa bir doğum uzmanı tarafından yapılmalıdır.
Tecavüz kurbanlarının muayenesi
Muayene mutlaka bir yardımcı sağlık personelinin eşliğinde yapılmalıdır.
1. Tecavüz travmatik bir durum olduğu için bu muayenede olabildiğince kibar
davranmak ve emosyonel destek sağlamak gerekir.
2. İki amaç söz konusudur: herhangi bir zedelenme ya da enfeksiyona tanı koyup tedavi
etmek ve suçlunun cezalandırılabilmesi için kanıtlar elde etmek.
3. Genital bölge, ağız, anüs, yüz, gövde ve ekstremitelerde travma belirtileri
araştırılmalıdır. Gerekli görüldüğünde hastanın izni alınarak fotoğrafı çekilmelidir.
4. Kurumuş bile olsa kanıt olarak kullanmak üzere semen örneği alınmalıdır.
Öykünün tam olduğu düşünülmemeli kurbanın vücudunda darp izi aranmalıdır.
230
SİNİR SİSTEMİ MUAYENESİ
Prof. Dr. Ali Özdemir Ersoy, Prof. Dr. Füsun Erdoğan
Prof. Dr. Emel Köseoğlu
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı
MENTAL DURUM MUAYENESİ
Mental durum muayenesinde hastanın bilinç düzeyi, oryantasyonu, kooperasyonu
değerlendirilir. Ayrıca hastanın dikkati, kısa süreli bellek ve öğrenmesi, uzun süreli belleği,
muhakemesi, aritmetik becerisi, soyutlama ve soyut olarak düşünme becerisi ile yapılandırma
becerisi daha ayrıntılı bir muayene ile gözden geçirilir. Bilinç, kişinin kendisini ve çevresini
fark edip en uygun biçimde çevresiyle ilişki içine girebilmesidir. Bunları yapabilen kişinin
bilinci normal olarak değerlendirilir. Konfüzyon dikkat, bellek, çevresel değerlendirme ve
orientasyonda çeşitli derecelerde bozulmalarla seyreden bir bilinç bozukluğudur, burada
hasta uyanıktır. Letarji şeklindeki bilinç bozukluğunda hasta kendi haline bırakıldığında uyur.
Uyandırıldığında bilinci normal izlenimini verir, hasta ile rahat iletişim kurulur. Fakat uyaran
ortadan kaldırılınca hasta tekrar uyur. Stupor şeklindeki bilinç bozukluğunda hasta ancak kısa
bir süre için uyandırılabilir. Hastayı uyandırabilmek için ağrılı uyaran vermek gerekir.
Uyandığı esnada reaksiyon ve cevapları yetersizdir, çevresinde olanların farkında değildir.
Komada ise bilinç düzeyi ileri derecede bozulmuş olduğundan hasta dış uyaranlarla
uyandırılamaz. Orientasyon, hastanın yer, zaman ve kişileri bilinçli ve doğru olarak
bilebilmesidir. Orientasyon muayenesinde hastaya yer için bulunduğu bina, semt veya şehir;
zaman için gün, ay, yıl ya da mevsim; kişi için ise etrafında tanıdığı kişiler, doktoru veya
hemşiresi sorulabilir.
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
KONUŞMA MUAYENESİ
Konuşma muayenesi için kişinin uyanık, mental durumunun normal olması gereklidir.
Hastanın spontan
konuşması,
konuşulanları anlaması, söylenenleri tekrarlaması
değerlendirilir.
Dizartri: Hastanın spontan konuşmasında hecelerin birbirine mafsallanması (artikulasyon),
konuşmanın rezonansı ve normal ses tonundaki iniş çıkış gibi unsurlarda bozulma dizartri olarak
değerlendirilir. Konuşmayla ilgili kasların ve bunların hareket ve koordinasyonunu sağlayan nöral
mekanizmaların hastalıklarında görülür.
Afazi-Disfazi: Konuşmayı bozacak derecede duyusal veya motor bir yetersizlik bulunmadığı
halde hastanın konuşamaması durumuna motor afazi (ekspresif afazi, Broca afazisi) denilir.
Akıcı olmayan, kelime ve gramer açısından eksik olan konuşma halinin olmasına motor disfazi
denilir. Dominant Broca alanı lezyonlarında görülür. Hastanın duyduğu kelime ve cümleleri
anlayıp anlamadığına bakılır. Hasta söylenilen şeyleri hiç anlamıyorsa buna sensoriyel afazi
(reseptif afazi, Werniche afazisi) denilir. Bu hastaların konuşması akıcıdır. Hasta bol ve akıcı
bir şekilde konuşur. Fakat başkalarının söylediğini anlamadığı gibi kendi söylediğini de
anlamaz. Konuşması anlamsızdır. Hastalar bazı basit emirleri, cümleleri anlayıp kompleks
olanları anlayamıyorsa buna sensoriyel disfazi denilir. Lezyon dominant hemisferde Werniche
alanındadır. Miks afazi (global afazi, total afazi) ise hastanın konuşulanları anlamaması ve
konuşamaması durumudur. Lezyon, dominant hemisfer Werniche ve Broca alanlarındadır.
İletim afazisinin (kondüksiyon afazisi) belirlenebilmesi için hastadan söylenilenleri tekrar
etmesi istenir. Bu tip afazide tekrar etme çok bozuktur. Lezyon, Werniche ve Broca alanını
birleştiren fasiculus arcuatus adı verilen lif demetindedir.
236
Sinir Sistemi Muayenesi
Prof. Dr. Ali Özdemir Ersoy, Prof. Dr. Füsun Erdoğan, Prof. Dr. Emel Köseoğlu
ALEKSİ MUAYENESİ
Bilinci açık hastaya bildiği bir dilde yazı okutturulur. Hastanın bu yazıyı okuyamamasına
aleksi denilir. Bu durum her iki vizüel korteksten dominant angular girusa gelen bağlantıların
lezyonunda görülür. Aleksi tek başına görülebildiği gibi yazı yazamama hali olan agrafi ile
birlikte olabilir. Burada lezyon dominant angular girustadır.
PRAKSİ MUAYENESİ
Bilinci yerinde, anlaması normal, motor, duyusal ve koordinasyon kusuru olmayan bir
hastaya bildiği, amaçlı bir hareket yaptırılır. Hastanın bu hareketleri gerçekleştirebilmesindeki
başarısına praksi, başarılı olamamasına apraksi denilir. İdeomotor aprakside hasta yapmak
istediği bir planı, hareketi nasıl yapacağını bilir, sözel olarak tanımlar ancak emirle aynı
hareketi yapamaz. Örneğin, hastadan askeri selam vermesi veya burnunu silmesi
istendiğinde bu hareketleri yapamaz. Oysa aynı hareketleri otomatik olarak yapabilir. Bu
apraksi tipi dominant parietal lobdaki supramarginal girus lezyonlarında görülür. İdeasyonel
aprakside ise kompleks bir hareketin kısımlarını ayrı ayrı yapabilen hasta, bütününü gerekli
sıra içinde bilateral yapamaz. Örneğin, hastadan paketinden bir sigara çıkarıp, çaktığı bir
kibritle yakması istendiğinde bu hareketleri parça parça doğru olarak yerine getirebilir, fakat
sıralarında yanlışlıklar yapar. İdeasyonel apraksi daha sık diffüz beyin hastalıklarında, ayrıca
dominant supramarginal girus veya korpus kallozumun fokal lezyonlarında görülebilir.
Konstrüksiyonel aprakside hasta konstüksiyon yapamaz. Örneğin, bir geometrik şekli çizemez,
tahta oyuncak bloklarını yan yana getirip istenen şekli yapamaz. Bu aprakside lezyon non
dominant parietal lob angular girustadır. Giyinme apraksisinde hasta giysilerini giymeyi
başaramaz, elinde beceriksizce evirip çevirir. Bu apraksi, non dominant posterior parietal lob
lezyonlarında görülür.
237
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
GNOZİ MUAYENESİ
Bir veya daha fazla duyusal uyarıyı kullanarak ve geçmiş deneyimlerin yardımı ile objelerin
algılanması ve anlamlandırılmasına gnozi denilir. Bunların yapılamamasına ise agnozi denilir.
Agnozide hastada basit duyuların algılanması normaldir, yani hasta görür, işitir, ağrı ve
dokunma gibi somestetik duyuları normaldir. Ancak gördüğü objeleri tanıyamaz, işittiği
sesleri ayırt edemez veya dokunduğu objeleri tanıyamaz. Bu durumlarda lezyon kortekste
ilgili duyuya ait assosiasyon alanlarındadır.
VÜCUT ŞEMASI BOZUKLUKLARI
Non dominant hemisferin parietal lob lezyonlarında hastada vücut şemasına ait bozukluklar
görülür. Ototopognozide hasta vücudunun bir yarısını veya bir parçasını tanımaz, kendisinin
olduğunu algılamaz. Hatta başkasına ait olduğunu ileri sürebilir. Anozognozide hasta
nörolojik defektinin farkında değildir. Örneğin, hemiplejisi olduğunu kabul etmez.
Gerstman sendromunda hasta kendi veya başkasının parmaklarını tanımaz. Örneğin, işaret
veya yüzük parmağını seçip göstermesi istendiğinde başaramaz. Buna parmak agnozisi
denilir. Ayrıca sağ sol dezorientasyonu vardır, örneğin sağ veya sol kulağını göstermekte
güçlük çeker. Bunlara ek olarak hesap yapması bozulmuştur (akalkuli) ve yazı yazamaz
(agrafi). Bu sendrom dominant hemisfer parieto-temporo-oksipital bölgesindeki (özellikle
angular girus) lezyonlarda görülür.
KRANİYAL SİNİRLERİN MUAYENESİ
1. Kraniyal Sinir (Nervus olfactorius): Koku duyusunu muayene etmek için hastanın gözleri
ve bir burun deliği kapattırılır. Açık olan burun deliğine kahve, çikolata, nane, sigara, limon
gibi burun mukozasını tahriş etmeyen ve kokuları herkesçe bilinen nesneler uzatılır, hastadan
bu kokuların tanınması istenir. Her iki burun deliği ayrı ayrı muayene edilir. Bu kraniyal
sinirin lezyonunda koku alamama (anosmi) durumu ortaya çıkar.
238
Sinir Sistemi Muayenesi
Prof. Dr. Ali Özdemir Ersoy, Prof. Dr. Füsun Erdoğan, Prof. Dr. Emel Köseoğlu
2. Kraniyal Sinir (Nervus opticus): Bu sinirin fonksiyonları görme keskinliği, görme alanı ve
göz dibi muayeneleriyle test edilir. Görme keskinliği, hastanın bir gözü kapattırıldıktan sonra
6 m uzaktaki Snellen levhası (uzak görme) ve 30 cm uzaktaki Jaeger kartları (yakın görme)
okutturularak değerlendirilir. Pratik olarak, uzak görme için hekimin 5-6 m uzaktan
gösterdiği parmakları saydırarak, yakın görme için ise 30 cm’den kitap yazısı okutarak
muayene yapılabilir. Hasta gözlüğü varsa taktırılarak muayene yapılmalıdır. Çünkü buradaki
amaç kırma kusurlarına bağlı olmayan görme keskinliği azalmasının belirlenmesidir. Görme
alanı konfrontasyon yöntemiyle muayene edilir. Bu muayenede hasta ve hekim gözleri aynı
hizada olacak şekilde karşılıklı dururlar ve aynı taraftaki gözlerini elleriyle örterler. Her ikisi de
açık olan gözünü karşısındakinin gözüne veya alnına fikse eder. Hekim kendi görme alanının
dışından, işaret parmağını veya başka bir nesneyi, temporal ve nazal alanların üst ve alt
kadranlarında periferden başlayıp merkeze doğru hareket ettirir. Hasta hareket eden
nesneyi gördüğü anda söylemelidir. Normalde hasta ve hekim nesneyi aynı anda görürler.
Göz dibi muayenesinde, hasta uzak bir noktaya sabit bakarken oftalmoskopla papilla ve
retina değerlendirilir. Hasta oftalmoskopun ışığına bakar durumdayken makula lutea
değerlendirilir.
3, 4. ve 6. Kraniyal Sinirler (Nervus oculomotorius, troclearis ve abdu sens): Bu sinirler
okuler motor sinirler olarak da adlandırılabilir. Altıncı sinir gözü dışa baktırır. Dördüncü
sinir gözleri aşağı-içe baktırır. Gözün diğer hareketlerini ise üçüncü sinir sağlar. Konjuge göz
hareketlerinin muayenesi için he kim, hastanın başını stabilize ettikten sonra bir kol mesafesi
uzaklıkta elindeki objeyi dikey ve yatay düzlemlerde hareket ettirir. Hastanın bu objeyi
izlemesi sırasındaki göz hareketlerini değerlendirir. Hastada göz kapağı düşüklüğü (ptoz)
olup olmadığını değerlendirir. Gözler tam olarak açıldığında gözkapağı pupil üzerine
geliyorsa pitoz vardır. Bu durum üçüncü sinir lezyonlarında görülebilir. Pupillaların
239
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
genişliklerinin aynı (izokori) olup olmadığı değerlendirilir. Orta derecede aydınlık bir odada
pupiller 3-4 mm çapında ve birbirine eşittir. Üçüncü kraniyal sinir lezyonlarında anizokori
görülebilir. Işık refleksi afferenti ikinci, efferenti üçüncü kraniyal sinir olan bir reflekstir. Bu
refleks, hasta uzağa baktırılırken pupile lateralden bir ışık kaynağı tutularak, her iki gözde
ayrı ayrı muayene edilir. Normalde hem ışık tutulan pupil (direkt ışık refleksi), hem de diğeri
(indirekt ışık refleksi) daralır.
5. Kraniyal Sinir (Nervus trigeminus): Bu sinirin fonksiyonları için yüzün duyusu, kornea
refleksi, çene refleksi ve çiğneme kasları muayene edilir. Duyu muayenesi hastanın gözleri
kapalıyken pamuk (dokunma), iğne (ağrı) ve sıcak, soğuk tüplerle (ısı) yapılır. Burada sağ ve
sol yüz yarısına ait duyu hastaya sorularak karşılaştırılır. Ayrıca trigeminal sinirin uç dalları
olan oftalmik, maksiller ve mandibüler alanlar arasında bir fark olup olmadığı da sorulur.
Beşinci kraniyal sinir, kornea refleksinin afferent yolunu oluşturur. Ucu inceltilmiş ve hastanın
göremeyeceği pozisyonda (örneğin, hasta muayene edilen gözün karşı tarafına baktırılarak)
bir pamuk parçası korneaya değdirilir. Normal cevap her iki göz kapağının kırpılmasıdır.
Göz kapaklarının bu hareketini, refleksin efferent yolunu oluşturan nervus facialis
gerçekleştirir. Çene refleksinin ise afferent ve efferent yolunu nervus trigeminus oluşturur.
Hekim, hastanın ağzını hafifçe açtırıp alt dudak altında çeneye yerleştirdiği parmağına çekiçle
vurduğunda çene refleks olarak kapanır, buna çene refleksi denir. Motor fonksiyonların
muayenesinde, hekim her iki elini karşılıklı olarak masseter ve daha sonra temporal kaslar
üzerine koyarak hastadan çenesini sıkmasını ister. Bu şekilde kasların kitlesi ve eşit kasılıp
kasılmadığı
değerlendirilir. Daha sonra hastaya çenesini açmasını söyler. Çiğneme
kaslarından olan pterigoid kasında kuvvetsizlik durumunda çene kuvvetsizlik olan tarafa
doğru kayar. Çünkü pterigoid kaslar çeneyi karşı yana iterler. Bu kaslar, hastaya çenesini
yana hareket ettirmesi söylenip bu engellenmeye çalışılarak da test edilebilir.
240
Sinir Sistemi Muayenesi
Prof. Dr. Ali Özdemir Ersoy, Prof. Dr. Füsun Erdoğan, Prof. Dr. Emel Köseoğlu
7. Kraniyal Sinir (Nervus facialis):
Yüzün mimik kasları ve tad duyusu muayene edilir.
Hastadan kaşlarını kaldırması, kaşlarını çatması, gözlerini yumması, sırıtır gibi dişlerini
göstermesi ve ıslık çalması istenir. Bu mimik hareketlerin yapılıp yapılamadığına ve
simetrisine (özellikle sulcus nazolabialislerin) dikkat edilir. Gözlerini sıkıca yummuş hastanın
üst gözkapağı açılmaya çalışarak orbicularis oculi kasının gücü değerlendirilebilir.
Dudaklarını sıkıca kapatıp yanaklarını şişirmiş hastanın alt dudağı aşağı doğru çekilerek
orbicularis oris kasının gücü muayene edilebilir. Santral fasial paralizide, yüzün bir yarısı nın
alt kısmında kuvvet kaybı vardır. Periferik fasial paralizide ise yüzün bir yarısının
tamamında kuvvet kaybı bulunur. Tad duyusu muayenesi periferik fasial paralizi
durumunda yapılır. Dil gazlı bezle ucundan tutulur, yüzeyi kurutulur, test eriyiklerine
batırılmış bir pamuklu aplikatör dilin iki yanına dokundurulur. Tatlı için şeker, tuzlu için tuz,
ekşi için seyreltik HCl ve acı için kinin eriyikleri kullanılır. Tatları hisseden hasta, cevabını
tadların adları yazılmış kartları eliyle göstererek verir. Her test arasında ağız suyla çalkalanır.
8. Kraniyal Sinir (Nervus statoacusticus): İşitme keskinliğini muayene etmek için hastanın
bir metre uzaktan fısıltı şeklinde konuşmayı anlayıp anlamadığına bakılır veya kol saati kulağa
yaklaştırılır. Hasta bir kulağını kapatır. Kol saatinin sesini her iki kulakla ne kadar uzaktan
duyabildiği kaydedilir. Bu sırada dış kulak yolunun buşonla tıkalı olmadığından
emin
olunmalıdır. İşitme azlığının tipi hakkında bilgi edinmek için Rinne ve Weber testleri yapılır.
Bu testler için 128 veya 256 titreşimli diyapozonlar kullanılır. Rinne testinde, titreştirilen
diyapozonun sapı hastanın mastoidi üzerine (kemik iletimi) yerleştirilir. Hastanın titreşimi
hissetmesinin kesildiği anda, diyapozon mastoidden kaldırılıp çatalı kulağa (hava iletimi)
yaklaştırılır. Normalde hava iletimi kemik iletiminden daha uzun sürer. İletim tipi sağırlıkta
bunun tersi görülür. Buna Rinne negatif denilir. Sensorinöral tip işitme azlığında ise Rinne
patolojik pozitiftir. Yani hava ve kemik yolu iletimi arasındaki oran korunmuştur fakat her
241
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
iki iletimin de süreleri azalmıştır. Weber testinde, titreştirilen diyapozonun sapı hastanın
alnının ortasına konur ve nerede işittiği sorulur. Normalde ortada veya her iki kulakta eşit
işitilir. İletim tipi işitme azlığında ses, işitmenin azalmış olduğu, sensorinöral işitme azlığında
ise normal tarafa lateralize olur. Sekizinci kraniyal sinirin vestibüler fonksiyonlarının
muayenesi kısmen serebellar muayene içinde yapılır. Duruş, yürüyüş, nistagmus (göz
kürelerinin gidip gelme şeklinde istemsiz bir hareketi) muayenesi ve denge testleri yapılır.
Bu sinirin lezyonunda Romberg testi pozitif olabilir. Yani gözleri açık ayakta dengeli duran
hasta gözlerini kapattığında dengesini koruyamaz. Vertigo, dengesizlik, nistagmus
saptanan hastalarda Nylen-Barany manevraları, kalorik testler yapılabilir ve gerekirse
rotasyon testi istenebilir. Vestibular fonksiyonlar Kulak Burun Boğaz bölümünce detaylı bir
şekilde incelenir.
9. ve 10. Kraniyal sinirler (Nervus glossopharyngeus ve vagus): Farinks bu iki sinir tarafından
innerve edildiğinden değerlendirilmeleri birlikte yapılır. Bu sinirlerin fonksiyonları fonasyon
– artikulasyon muayeneleri, yumuşak damak hareketleri, posterior farenks duyusu ve farenks
(öğürme) refleksi muayeneleri ile değerlendirilir. Öncelikle hastanın sesi ve konuşmasına
dikkat edilir. Yumuşak damak felcinde nazone konuşma görülür. Plica vokalis felcinde ise sesin
çatlak bir tonalitesi vardır. Konuşma sırasında tükürüğünü yutma güçlüğü dikkati çekebilir.
Hastaya yutma sırasında öksürüğü olup olmadığı, içtiği sıvıların burnundan gelip gelmediği
sorulur. Hastanın ağzı iyice açtırılıp uvulanın ortada olmasına, ‘aa’ sesi çıkardığında her iki
palatal arkın birlikte ve simetrik elevasyonunun bulunmasına bakılır. Bir taraftaki parezide o
tarafta palatal ark eleve olamaz ve uvula karşı tarafa doğru çekilir. Son olarak farenks (öğürme)
refleksi bilateral olarak değerlendirilir. Bir pamuklu aplikatör veya bükülüp ince çubuk
haline getirilmiş bir kağıt parçası önce yumuşak damak ve sonra farenkse dokundurulur.
Normalde yumuşak damak yukarı kalkar, farenks kasılır, hasta öğürür. Bu refleksin afferenti
dokuzuncu, efferenti onuncu kraniyal sinirdir.
242
Sinir Sistemi Muayenesi
Prof. Dr. Ali Özdemir Ersoy, Prof. Dr. Füsun Erdoğan, Prof. Dr. Emel Köseoğlu
11. Kraniyal Sinir (Nervus accessorius): Sternocleidomastoideus ve trapezius kaslarının
kuvveti muayene edilir. Sternocleidomastoideus
kasının lateral boyun fleksiyonunda
gücünü ölçmek için hekim elini, hastanın temporal kemiği üzerine koyar, hastanın başını o
taraftaki omuzuna doğru eğmesini engellemeye çalışır. Aynı kasın, başın karşı tarafa lateral
rotasyonundaki gücünü değerlendirmek için, hekim, elini hastanın yüzünün alt kısmına koyar
ve hasta başını o tarafa döndürürken karşı koyar. Trapezius kasını muayene etmek için önce
inspeksiyon yapılır. Kasta kuvvetsizlik olduğu zaman o tarafta omuz çökük durur. Bundan
sonra hasta omuzlarını yukarı doğru kaldırırken hekim her iki omuzu kuvvetle aşağıya
doğru bastırır ve bu kasın kuvvetini bilateral olarak değerlendirir.
12. Kraniyal Sinir (Nervus hypoglossus): Dilin motor fonksiyonları muayene edilir. Ağız açık
durumda dil içerideyken hareketleri değerlendirilir, deviasyon, atrofi, fasikülasyon bulunup
bulunmadığına bakılır. Ağız kapattırıldıktan sonra hastaya diliyle avurdunu itmesi söylenip
yanak üzerinden engellenmeye çalışılır. Sonra dil dışarıdayken hareketleri, deviasyon, atrofi ve
istemsiz hareketlerin varlığı değerlendirilir. Tek taraflı 12. kraniyal sinir felcinde dil
dışarıdayken lezyon tarafına sapar. Santral lezyonlarda ise dil dışarıdayken lezyonun karşı
tarafına deviye olur. İki taraflı kraniyal sinir lezyonunda, dil dışarı çıkarılamaz.
MOTOR FONKSİYONLAR
Motor sistem aracılığı ile vücudumuzu ve vücudumuzun farklı bölümlerini diğer bölümlerle
bağlantılı olarak uzayda hareket ettirebiliriz. Ayrıca yerçekimi ve diğer eksternal güçlere
karşı vücut postürü sağlanır. İç organlarımızın hareketleri dışında tüm vücut hareketleri sinir
sisteminin kontrolü aracılığı ile çizgili kaslar tarafından sağlanır.
243
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Motor sistemde fonksiyonel bir hiyerarşi vardır, her bir seviyede farklı kararlar alınır ve
uygulanır. En üst en soyut seviyede, yapılacak hareketin amacı belirlenir, bu bölüm
dorsolateral frontal kortekstir, daha sonraki seviye motor planın oluşturulduğu seviyedir,
posterior parietal ve premotor alanların bağlantısı ile gerçekleşir. Premotor korteks, posterior
parietal korteksten gelen çevre ve bedenin uzay içindeki durumu ile ilgili duyusal bilgilere
dayanarak hareketin uzaysal özellikleri için özelleşmiştir. Duyu sistemindeki bozukluklar
hareketin tüm modalitelerinde bozukluğa yol açabilir. Hiyerarşinin en alt seviyesinde
planlanan hareketin yapılması için gerekli olan kas kasılmasının uzaysal ve zamansal
özellikleri belirlenir. Bu koordinasyon spinal korddaki motor döngü ile sağlanır. Spinal korda
yüksek motor merkezlerden anatomik olarak farklı birkaç yolak projekte olur. Spinal kord
üzerinde beyinsapı, daha yukarıda da serebellum ve bazal ganglionlar beyinsapı işlevlerini
düzenler. Motor sistem anatomik ve fizyolojik olarak şu seviyelerde incelenebilir:
1.
Spinomusküler seviye: Spinal kordun anterior boynuz hücresi ve beyin sapı motor
nükleuslarından kalkan impulslar periferik sinirlerle sinir kas bileşkesine daha sonra
da ilgili kasa giderler. Motor nükleusların tutulumu spinal seviyeyi tutan hastalıklara,
motor sinirlerin etkilenmesi periferik sinir hastalıklarına, sinir-kas kavşağı ya da
kasların etkilenmesi ise nöromusküler hastalıklar ve kas hastalıklarına yol açar.
2.
Ekstrapramidal seviyeyi bazal ganglionların nükleusları ve bunların kompleks
bağlantıları oluşturur.
3.
Kortikospinal seviye serebral korteksteki motor nükleuslardan köken alır, spinal
kordda ön boynuz hücrelerine kadar uzanır.
4.
Serebellar düzey motor koordinasyondan sorumludur.
5.
Psikomotor düzey motor aktivitenin hafıza, insiyatif, bilinçli ya da bilinçsiz
kontrolünü sağlar. Ayrıca arka ve orta beyin vestibulospinal ve bağlantılı yolakları
içerir, bunlar postural mekanizmalar, ayakta durma ve uygun refleks yanıtlarının
oluşumu için gereklidir.
244
Sinir Sistemi Muayenesi
Prof. Dr. Ali Özdemir Ersoy, Prof. Dr. Füsun Erdoğan, Prof. Dr. Emel Köseoğlu
Kas Hacmi
Kas kitlesinin miktarı ve şeklindeki değişiklikler motor sistemin muayenesinde önemlidir,
bazen motor fonksiyon bozukluklarında ilk bulgu olabilir.
Kas atrofisi ya da amiyotrofi kas kitlesinin azalmasıdır. Anterior boynuz hücresi, sinir
kökleri, periferik sinirler ya da kas hastalıklarında görülür. Ayrıca beslenme bozuklukları,
endokrin hastalıklar, toksik ve enfeksiyöz hastalıklar ve yaşlılık da atrofiye yol açabilir.
Kas hipertrofisi, kaslar fazla kullanıldığında fi zyolojik olarak oluşur. Patolojik
olarak
myotonia konjenitada kas gücü artmadan görülebilir, ayrıca musküler distrofilerde
kasların yağ ve konnektif doku ile infiltrasyonu sonucu psödohipertrofi görülür.
Kas Tonusu
Tonus, kaslarda istemli kası olmadığında pasif harekete karşı alınan direnç tir. Motor sistemin
herhangi bir bölümünü etkileyen patolojilerde tonus değişiklikleri görülür. Spinomusküler
seviyeyi, ekstrapiramidal kompleksi, kortikospinal seviyeyi, vestibüler ya da orta beyin
merkezlerini etkileyen patolojiler, psikomotor etkiler tonusta değişikliğe yol açar. Tonus
azalması hipotoni, artışı ise hipertoni olarak sınıflandırılır.
Hipotoni, spinomusküler seviyede etkili patolojilerde görülür. Bu hastalıklar arasında ön
boynuz tutulumuna yol açan spinal musküler atrofiler, poliomiyelitis, periferik sinirlerin
tutulumuna yol açan nöropatiler, sinir-kas kavşağını etkileyen myastenia gravis gibi
hastalıklar ve kas tutulumu ile giden myopatiler yer alır. Metabolik ya da elektrolit
bozuklukları, malnütrisyon ya da sinirkas kavşağını etkileyen ilaç ve toksinler de hipotoniye
yol açabilir. Derin duyu yolaklarının tutulumu (ör: tabes dorsalis), serebellar lezyonlar ve
245
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
kore, akinetik epilepsi, derin uyku, senkop, kataplekside de hipotoni görülür. Spinal kordun
enine kesisinde oluşan spinal şok ve serebrovasküler olaylardan hemen sonra görülen
serebral şok döneminde ön boynuz hücrelerinin aktivitesi ve spinal refleksler geçici olarak
lezyon seviyesinin altında süprese olur ve flask paralizi ile sonlanır.
Hipertoni en çok ekstrapiramidal ve kortikospinal seviyedeki patolojiler sonucu görülür.
Ayrıca istemli ya da istemsiz kas kontraksiyonları (nörozlarda), refleks kontraksiyonlar
(ağrıya yanıt olarak) ve bazı kas hastalıklarında (myotoni) ve diğer durumlarda (tetanus,
epilepsi) görülebilir. Ekstrapiramidal rijidite fleksör ve ekstansör kasların tulumu ile pasif
harekete karşı alınan dişli çark arazı ile anlaşılır. Kortikospinal tutulum spastisite ile sonlanır,
üst ekstremitede fleksör, alt ekstremitede ekstansör kaslarda tonus artışı vardır.
Kas Kuvveti
Motor güç ve dayanıklılık kuvvet açığa çıkarma ve kullanma kapasitesidir. Kas gücünün
azalması parazi, yokluğu ise paralizi olarak adlandırılır.
Kas fonksiyonu şu şekilde
derecelendirilebilir:
1. Hiç kas kontraksiyonu yoktur.
2. Silik kas kontraksiyonları, eklemlerde çok az hareket görülebilir.
3. Yerçekimi elimine edildiğinde hareket gerçekleştirilebilir.
4. Kas yerçekimine karşı hareketi gerçekleştirir.
5. Kas yerçekimine karşı hareketi gerçekleştirirken bir miktar dirence de karşı koyabilir.
6. Yer çekimine
karşı koyabilen kas yorulmadan birkaç kez maksimum dirence karşı
koyabilir, bu normal kas gücüdür.
Monopleji bir ekstremitede görülen paralizi, dipleji her iki üst ya da alt ekstremitede görülen
paralizi, hemipleji bir vücut yarısında görülen pleji, tetrapleji ya da quadripleji tüm
246
Sinir Sistemi Muayenesi
Prof. Dr. Ali Özdemir Ersoy, Prof. Dr. Füsun Erdoğan, Prof. Dr. Emel Köseoğlu
ekstremitelerde ortaya çıkan pleji, alternan hemipleji vücudun bir yanında üst, bir yanında
alt ekstremiteyi ilgilendiren plejidir.
Üst Ekstremite Kaslarının Muayenesi
Omuz kuşağı kasları omuz addüksiyonu, abdüksiyonu, elevasyon, internal ve eksternal
rotasyonlara bakılarak incelenir. Deltoid ve supraspinatus kasları abdüksiyon, pektoralis
majör ve latissumus dorsi kasları addüksiyon, infraspinatus ve teres minör kasları eksternal
rotasyon,
subskapularis
ve teres majör kasları internal rotasyon yaptırır. Dirsek
fleksiyonundan biseps braki kası, ekstansiyonundan ise triseps kası sorumludur. Supinasyon
esas olarak biseps ve brakioradialis kasları tarafından, pronasyon ise pronator teres ve
pronator quadratus kasları tarafından yaptırılır. El bileği esas olarak fleksiyon, ekstansiyon,
abdüksiyon ve addüksiyon hareketlerini yapar. El bileğine fleksiyon hareketini palmaris
longus, ekstansiyon (dorsal fleksiyon) ve abdüksiyonu ekstansör karpi radialis kası,
addüksiyonu ise fleksör ve ekstansör karpi ulnaris kasları yaptırır. Ayrıca el parmaklarının
fleksiyon, ekstansiyon abdüksiyon, addüksiyon ve baş parmağın opozisyon
hareketleri
vardır.
Üst ekstremiteye ait kaslar inspeksiyon ile hipertrofi, atrofi ve fasikülasyon açısından
değerlendirilir. Spontan hareketler var ve yerçekimine karşı hareket varsa kasların
oluşturdukları hareketin tersi yönde uygulanan güç ile değerlendirilirler. Ayrıca üst
ekstremite kaslarında silik parezi el pronasyon testi ile saptanabilir.
Alt Ekstremite Kaslarının Muayenesi
Kalça eklemi fleksiyon, ekstansiyon, abdüksiyon, addüksiyon, internal ve eksternal
rotasyon yapabilir. Kalça fleksiyonu psoas ve iliakus kası, ekstansiyonu gluteus maksimus
247
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
kası, abdüksiyonu gluteus maksmius ve minimus, addüksiyonu addüktör longus, brevis ve
magnus kasları, internal rotasyon gluteus kasları ve tensör fasia lata, eksternal rotasyon ise
gluteus maksimus ve obturator kasları tarafından yaptırılır. Diz ekleminde fleksiyon,
ekstansiyon, iç ve dış rotasyon hareketleri vardır. Diz fleksiyonu hamstring kasları,
ekstansiyonu quadriseps femoris kasları, içe rotasyon semimembranosus, popliteus, dışa
rotasyon ise biseps femoris ve tensör fasia lata tarafından yaptırılır. Ayak bileğinde plantar ve
dorsal fleksiyon hareketleri vardır. Plantar fleksiyon triseps surea, dorsal fleksiyon ise tibialis
anterior tarafından yaptırılır. Tarsal eklemler kullanılarak ayağın eversiyon ve inversiyon
hareketleri vardır. Ayrıca ayak parmaklarında da ektansiyon, fleksiyon ve ayak baş
parmağında minimal abdüksiyon, addüksiyon hareketleri gözlenir.
Alt ekstremite kaslarında da inspeksiyon ile hipertrofi, atrofi ve fasikülasyon açısından
değerlendirilir. Spontan hareketler var ve yerçekimine
karşı hareket varsa kasların
oluşturdukları hareketin tersi yönde uygulanan güç ile değerlendirilirler. Alt ekstremitedeki
silik pareziler ise Mingazzini ve Barre testleri ile açığa çıkarılır.
Kuvvetsizlik Tipleri
Kuvvet kayıpları klinikte flask ya da spastik tipte görülebilir. Flask pareziler spinomusküler
seviyede etkili olan patolojiler sonucu oluşur. Spinomusküler motor entegrasyonda ön boynuz
motor hücresi ve bunun analoğu olan orta beyin, pons ve medullada bulunan motor
nükleuslar, bu hücrelerden çıkan impulsları taşıyan periferik sinirler ile kafa çiftleri ve
kaslardaki motor son plak yer alır. Motor nöronları ve periferik sinirleri etkileyen patoloji
güçsüzlükle birlikte atrofiye yol açar. Atrofi ve güç kaybı fokal olabileceği (poliomiyelitis,
radikülit, periferal nörit) gibi yaygın olarak da (spinal musküler atrofi, periferal nöropatiler)
görülebilir. Ayrıca motor son plak tutulumu (myastenia gravis) ve miyopatiye yol açan
hastalıklar (musküler distrofiler, miyositler, metabolik-endokrin nedenli myopatiler) flask
248
Sinir Sistemi Muayenesi
Prof. Dr. Ali Özdemir Ersoy, Prof. Dr. Füsun Erdoğan, Prof. Dr. Emel Köseoğlu
güç kayıplarına yol açarlar. Spastik parazi ya da paraliziler kortikospinal düzeydeki (1.
motor nöron) patolojiler sonucu oluşur. Kortikospinal hasarda aşağı merkezler üzerindeki
inhibitör ve integratif etki ortadan kalkar, beceri gerektiren istemli hareketler kaybolur,
tüm uyarılara spinal düzeyde abartılı yanıtlar oluşur. Güçsüzlük bir kas grubuna özgü
değildir, tüm ekstremite ya da bazı özel hareketler etkilenir. Kol addüksiyon, fleksiyon,
hafif iç rotasyonda iken, alt ekstremitedeki ekstansiyon ve addüksiyonun etkisi ile ayakta
equinus deformitesi görülür. Korteksten beyinsapına kadar görülen lezyonlarda tutulan
tarafın karşısındaki vücut yarısında parezi görülür. Beyinsapı lezyonlarında unilateral ya
da bilateral kuvvet kaybı görülebilir. Spinal kord lezyonlarında lezyon seviyesinin altında
genellikle bilateral kuvvet kaybı görülür, parapleji ya da paraparezi olarak adlandırılır.
REFLEKSLER
Reflekslerin
incelenmesi
nörolojik
muayenenin
en
önemli
bölümü
olarak
değerlendirilmektedir. Refleks muayenesi nörolojik muayenenin en objektif bölümüdür.
Muayene hastanın dikkati, kooperasyonu ve zekası ile direkt bağlantılı değildir, mental
retardelerde, infant ve çocuklarda,
şuur bulanıklığı ve komada diğer muayeneler
değerlendirilemez iken refleks muayenesi önemli veriler sağlar. Refleksler değişmez bir
şekilde alıcı organın (duyusal reseptörler) uyarısına karşı oluşan adaptif yanıtlardır, diğer bir
deyişle refleksler, bir uyarı sonucu afferent sinirlerle merkeze ulaşıp efferent sinirlerle kaslara
ya da organlara iletilerek ortaya çıkan yanıtlardır. Normal refleks yanıtı için duyusal ve
motor sistemin normal olması gereklidir. Reflekslerin azalmasına hiporefleksi, artmasına
hiperrefleksi adı verilir.
Üst ekstremite derin tendon refleksleri
Biseps, triseps ve brakioradialis en önemli reflekslerdir.
249
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Biseps refleksi 5.-6. servikal segmentlerden, nervus muskulokutenous tarafından innerve olur.
Biseps kasının tendonuna vurulmasıyla ön kolda fleksiyon gözlenir.
Triseps refleksi 6.-7. servikal segmentlerden, nervus radialis tarafından innerve olur. Triseps
kasının tendonunun uyarılması sonucu ön kolda ekstansiyon görülür.
Brakioradial refleks 5.-6. servikal segmentlerden, nervus radialis tarafından innerve olur.
Radiusun stiloid çıkıntısına vurulduğunda ön kolda fleksiyonla birlikte supinasyon görülür.
Alt ekstremite derin tendon refleksleri
Patella refleksi ya da quadriseps refleksi 2.-4. lomber segmentlerden, nervus femoralis
tarafından innerve olur. Patellar tendona uyarı ile quadriseps kaslarının kasılması ve dizde
ekstansiyon görülür.
Aşil refleksi 5. lomber-2. sakral segmentlerden nervus tibialis tarafından innerve olur. Aşil
tendonunun uyarılması ile ayak bileğinde plantar fleksiyon görülür.
Derin tendon refleksleri sağlıklı insanlarda %3-10 oranında alınamayabilir, bunun dışında 33
haftalık prematür infantlarda bile vücudun her iki tarafında eşit olarak alınırlar. Refleks
muayenesi sırasında hastanın yeterince gevşemiş olması gereklidir.
Ön boynuz ve arka boynuz tutulumu, periferik sinir hasarında, sinir-kas kavşağı ve kasları
etkileyen hastalıklarda hastalığın ileri dönemlerinde refleksler kaybolur. Ayrıca hipotiroidi,
intrakraniyal basınç artışı özellikle posterior fossa tümörlerinde, spinal ve serebral şok
döneminde, derin uykuda ve aşırı egzersiz sonrası derin tendon refleksleri alınmayabilir.
250
Sinir Sistemi Muayenesi
Prof. Dr. Ali Özdemir Ersoy, Prof. Dr. Füsun Erdoğan, Prof. Dr. Emel Köseoğlu
Derin tendon refleksleri kortikospinal seviyedeki etkilenme sonucu artar. Ayrıca
hipertiroidi ve nörozlarda da artış gözlenir.
Yüzeyel Refleksler
Yüzeyel refleksler cilt ve mukoz membranların uyarısıyla elde edilir.
Karın cildi refleksi: Karın kasları gevşek durumda iken ucu hafif künt bir cisimle karın cildi
periferden orta hatta doğru çizildiğinde uyarıya doğru karın cildi çekilir. Üst (T7-9), orta (T9-11)
ve alt (T11-12) kadranda sağ ve sol yanda bakılır. Obesite, karın operasyonları, çok doğum yapma
gibi durumlarda alınamayabilir.
Kremasterik refleks: Uyluğun üst, iç yanı yukarıdan aşağı doğru çizildiğinde kremasterik
kas kasılarak testis yukarı doğru hareket eder. L1-2 düzeyinden innerve olur. Yaşlı
insanlarda orşit, epididimit, varikosel gibi patolojilerde alınamayabilir.
Plantar refleks : Ayak plantar yüzeyi topuktan parmaklara doğru uyarıldığında plantar
fleksiyon görülür. L4-S2 seviyelerinden innerve olur.
Anal refleks: Eksternal sfinktere ait cilt ya da mukoz membranın uyarılmasıyla sfinkterde
kasılma görülür. S2-4 düzeyinden innerve olur. Kortikospinal düzeyde, ön boynuz ve
periferik sinir etkilenmelerinde yüze yel refleksler kaybolur.
Patolojik refleksler
Patolojik refleksler, kortikospinal ya da piramidal yol hastalıklarında görü lür.
Üst
ekstremitede Hofman arazı, el bilek klonusu bulunabilir. Alt ekstremitelerde Babinski
251
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
ve eş
değerleri (Gordon, Oppenheim, Chaddock, Schafer), aşil ve patella klonusu,
Rossolimo ve Mendel-Bechterew bulguları patolojik reflekslerdir. Babinski ve eşdeğerlerinde
uyarı sonrası baş parmakta dorsal fleksiyon ve diğer parmaklarda yelpaze şeklinde açılma
görülürken, Rossolimo ve Mendel-Bechterew bulgusunda plantar fleksiyon görülür.
Patolojik primitif refleksler (Frontal çözülme bulguları)
Organik demanslar, diffüz ensefalopatiler, neoplazmlar, serebral dejenerasyon gibi genellikle
diffüz ancak ağırlıklı olarak frontal lob hasarında ortaya çıkan bulgulardır. Bu reflekslerin
lokalizasyon açısından değeri yoktur, yaygın bir bozukluk olduğunu gösterirler. Bu
reflekslerin çoğu süt çocuğu döneminde normalde bulunurken matürasyonla ortadan kalkar.
Glabella refleksi (orbikülaris okuli refleksi) ekstrapiramidal sistem hastalıkları ya da diffüz
hasarda verilen uyarı ile artmış olarak alınır (Mayerson bulgusu).
Orbikülaris oris refleksi ağız çevresine verilen uyarı ile dudaklarda görülen protrüzyondur.
Emme refleksi dudakların uyarısı ile ortaya çıkan refleks emme hareketidir. Palmomental
refleks el tenar kaslarının uyarısı ile mental ve orbikularis oris kasının uyarı verilen tarafa
doğru kasılmasıdır. Pramidal yol ve diffüz serebral hasarda görülür.
KOORDİNASYON
Karmaşık bir hareketin yapılmasında agonist, antagonist, sinerjist ve kas fiksasyonunu
sağlayan mekanizmaların korele bir şekilde çalışması gereklidir. Koordinasyon, motor,
duyusal (özellikle derin duyu) ve sinerjiyi sağlayan faktörlerin normal kullanımı olarak
tanımlanır. Serebellum sinerjinin sağlanması için esastır ve koordinasyonun merkezi olarak
değerlendirilir.
252
Sinir Sistemi Muayenesi
Prof. Dr. Ali Özdemir Ersoy, Prof. Dr. Füsun Erdoğan, Prof. Dr. Emel Köseoğlu
Üst ekstremitede koordinasyon muayenesi
Koordinasyon bozukluğu sonucu dismetri ve disdiadokokinezi görülür. Dismetri, bir hareket
yapılırken mesafe, hareketin hızı ve gücün ayarlanamamasıdır. Disdiadokokinezi ise ardışık
hareketlerin organizasyonundaki bozukluktur.
Parmak-burun Testi: Kişinin sırayla işaret parmağı ile burnuna sonra da muayene eden
kişinin parmağına dokunması ve bunu sürekli yinelemesi istenir. Muayene eden kişi her
seferinde parmağının yerini değiştirir. Bu işlem sırasında hedeflerin bulunamaması
dismetrinin varlığını gösterir.
Disdiadokokinezi muayenesi için hastanın her bir elini ardışık olarak supinasyon ve
pronasyona getirmesi istenir ya da baş parmağı ile diğer parmaklarına sırayla dokunması
istenir. Bu hareketlerdeki beceriksizlik disdiadokokinezinin var olduğunu gösterir.
Serebellar patolojilerde lezyon olan tarafta bu testlerde bozukluk görülür.
Alt ekstremitede koordinasyon muayenesi
Diz-topuk testi: Kişinin bir ayağının topuğu ile diğer diz kapağını bulması ve topuğunu
dizinin üzerinden aşağı kaydırması istenir. Dismetri varsa hedefi bulma gerçekleştirilemez,
dissinerji varsa dizden aşağı doğru topuğu kaydırma gerçekleştirilemez.
Disdiadokokinezi muayenesi için alterne olarak dorsal ve plantar fleksiyon hareketlerinin
yapılması istenir. Koordinasyon bozukluğu esas olarak serebellar hastalıklarda görülmekle
birlikte vestibüler ve duyusal (esas olarak derin duyu) sistemle ilgili bozukluklarda da
görülür.
253
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
YÜRÜYÜŞ
Normal yürüyüş pek çok farklı refleksin integrasyonu sonucu oluşur: Spinal kord
düzeyinde basit refleks mekanizması, postural ve ayakta durmayı sağlayan refleksler
yerçekimine karşı koyan kasların tonuslarında artış ile birlikte vücudu dik pozisyonda tutar.
Boyun ve labirent refleksleri tonusun devamını sağlar. Dik pozisyonda durmayı sağlayan
refleksler baş, ekstremiteler ve gövde pozisyonunu devam ettirir. Korteksteki motor fonksiyon
integrasyonu ve ayrıca postür, tonus, asosiye hareketler ve sinerjizm için bazal ganglionlar
tarafından denetlenen otomatik mekanizmalar gereklidir. Bunların dışında serebellum ile
kişinin pozisyonu, vücut parçalarının birbirine göre konumları hakkında bilgi veren esas
olarak derin duyu olmak üzere duyusal elementler normal yürüyüş için gereklidir.
Yürüyüş bozuklukları motor sistemin herhangi bir parçasının, motor korteks ve inen piramidal
yollar, ekstrapiramidal kompleks, serebellum, ön boynuz, periferik sinirler ve kasların tutulması
sonucu görülebilir. Klinikte ataksik yürüyüş, spastik, spastik-ataksik, apraksik, stepaj, distrofik
yürüyüş şeklinde görülebilir.
İSTEMSİZ HAREKETLER
Tremor
Antagonist kasların alterne kontraksiyonu sonucu oluşan istemsiz, rölatif olarak ritmik, amaçsız
osilatuar hareketlerdir. İstirahat tremoru hareket olmadığında ortaya çıkan ve hareketle birlikte
kaybolan tremordur, tipik olarak parkinson hastalığında görülür. Motor ya da intansiyonel
tremor hedefe yaklaştıkça belirginleşen tremordur, serebellar hastalıklarda görülür. Postural
tremor, ekstremite aktif olarak belli bir pozisyonda tutulduğunda görülen tremordur, familyal
tremorlar bu gruptandır. İnce tremorlar tipik olarak hipertiroidizmde görülür. Alkol, nikotin,
amfetamin gibi ilaçlar da ince tremora yol açar. Kaba tremorlar ise parkinson hastalığı Wilson
hastalığı ve psikojenik tremorlarda görülür.
254
Sinir Sistemi Muayenesi
Prof. Dr. Ali Özdemir Ersoy, Prof. Dr. Füsun Erdoğan, Prof. Dr. Emel Köseoğlu
Kore
İstemsiz, irregüler, amaçsız, asimetrik, nonritmik hiperkinezilerdir. Başlangıç ve bitişi istemsiz,
kısa, ani, jerkler şeklinde patlayıcı olabilir. Sinerjist ve antagonist kaslarda koordinasyonun
bozulması sonucu oluşur. Kore hipotoniye yol açar. Sydenham kore, kore gravidarum,
Huntington kore, bazı psikotrop ilaçların kullanımı, propionik asidemi, hiperürisemi,
nonketotik hiperglisemi, hipertiroidizm, sistemik lupus eritematozus ve kaudat nükleus
enfarktlarında görülebilir.
Atetoz
Koreden daha geniş amplitüdlü, daha uzun süreli, daha yavaş bir hiperkinezi formudur.
İstemsiz, irregüler, kaba, ritmik, kıvrılma, bükülme tarzında hareketlerdir. Sıklıkla doğumsal
spastik paraparezi ile birlikte görülür. Eritroblastozis fötalis, kernikterus ya da infantil
ensefalit sonucu oluşabilir. Hayatın geç dönemlerinde ise travma sonrası görülebilir. Atetoz
sıklıkla kore ile birlikte görülür. Koreatetoz serebral palsi, Wilson hastalığı, familyal koreatetoz
ve refleks epilepsilerde görülebilir.
Hemiballismus
İstemsiz, amaçsız, ekstremite proksimalini tutan, sürekli, şiddetli, bükülme, fırlatma, sallanma
şeklinde hareketlerdir, sıklıkla ünilateraldir ve tüm vücut yarısını tutar. Subtalamik nükleus ya
da komşu yapıların genellikle strok nedeniyle etkilenmesi sonucu görülür.
Distoni
Atetoza benzeyen ancak daha büyük vücut bölümlerini tutan belli grup kaslarda tonus artışı
sonucu ekstremite ve vücut postüründe bozulma, dönme, kontraktür ve deformitelere yol
açan istemsiz hareketlerdir. Distonia müskülorum deformans, Wilson hastalığı, Huntington
255
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
hastalığı, vasküler ve neoplastik ve metabolik hastalıklarda ayrıca psikotrop ilaçlar ve
dopaminerjik ilaçlara bağlı olarak görülebilir.
Diskinezi
Genellikle ağız, yüz, çene ve dilde görülen yüz buruşturma, ağız büzme gibi garip
hareketlerdir. Fenotiazinler ve diğer psikotropların, L-dopa kullanımı ve Meige sendromunda
görülür.
Myoklonus
Nöromusküler aktivitede bozukluk sonucu kısa, ani, hızlı, sıçrayıcı, aritmik, asinerjik, kasların
bir kısmı, tüm kas ya da kas gruplarını tutan istemsiz hareketlerdir. Esas olarak ekstremite
kaslarında görülmekle birlikte yaygın olarak da görülür. Korteks, subkortikal bölge ve alt
motor nöron hipereksitabilitesi sonucu oluşur. Akut ya da kronik ensefalitler, menenjitler,
toksik ve postanoksik durumlar, metabolik, dejeneratif hastalıklar, ayrıca periferik sinirler,
sinir kökleri ve spinal kord hasarında görülebilir. Özellikle çocuklarda diffüz dejeneratif
serebral hastalıklarda görülür, bu hastalıklar arasında lipidozlar, subakut sklerozan
panensefalit, Haller-Vorden Spatz hastalığı, Wilson hastalığı, herediter esansiyel myoklonus
sayılabilir. Ayrıca myokloni ile seyreden pek çok epileptik sendrom vardır, bunlar arasında
West sendromu, Lennox-Gastaut sendromu, progressif myoklonik epilepsiler, Doose
sendromu, juvenil myoklonik epilepsi, Angelman sendromu yer alır.
Tik
Gerçek bir spazmdan çok psikojenik kökenli, alışkanlık haline gelmiş kasılmalardır.
Koordineli tekrarlayan normal sinerjistik hareketlerin içinde kasları etkileyen, bir amaca
yönelikmiş gibi görünen hareketlerdir. Pek çok tik, duruma bağlı olarak ortaya çıkan bir
reflekstir. Fiziksel ve emosyonel bir uyarı sonucu stereotipik şekilde tekrarlayan istemsiz
256
Sinir Sistemi Muayenesi
Prof. Dr. Ali Özdemir Ersoy, Prof. Dr. Füsun Erdoğan, Prof. Dr. Emel Köseoğlu
hareketlerden oluşur. Ani ve irregüler aralıklarla oluşur, vücudun herhangi bir parçasını
tutabilir. Gilles de la Tourette sendromu çocukluk çağında başlayan ve genellikle erkek
çocukları etkileyen multipl tikler, irritatif ve streotipik hareketlerden oluşur. Spazmodik
tortikollis tik sonucu oluşabilir, koreden sonra da kalıcı tikler görülebilir.
Asteriksis
Sabit bir postürün
devam
ettirilememesidir.
Hepatik
ensefalopati
ya da diğer
ensefalopatilerde eller öne doğru uzanmış halde, el bileği ve dirsek ekstansiyonda iken
parmaklarda her iki yana ve el bileğinde ekstansiyon-fleksiyon hareketleri görülür. Fenitoin
ve bazı ilaçlar yüksek dozda alındığında oluşabilir, pons ve medülla lezyonlarında ise
ünilateral asteriksis görülebilir.
Tortikollis
Ağırlıklı olarak sternokleidomastoid kasın daha az oranda da trapezius ve diğer boyun
kaslarının tutulması sonucu boyunda tonik ve klonik spazmlarla giden bir hiperkinetik
durumdur. Trigeminal ve aksesorius sinirleri arasındaki inhibitör internöral bağlantıdaki
bozukluklar sonucu oluşur. Hareketler başlangıçta jerkler şeklinde, klonik ya da spazmodik
iken daha sonra tonik ve sürekli kasılmalar haline gelir. Baş genellikle bir yana dönmüş
haldedir, ancak öne ve arkaya doğru da deviasyonlar görülebilir. Doğumsal, striktürel,
travmatik ya da miyojenik orjinli olabilir.
Myokimi
Bir kas içindeki birkaç kas lifinin spontan, geçici ya da kalıcı olabilen hareketleridir.
Fasikülasyondan daha yaygın, daha uzun, daha kaba hareketlerdir. Hareket ya da pozisyonu
etkilemez. fizyolojik olabilir, stres ya da egzersiz sonrası görülebilir. Anemi, debilizan
257
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
hastalıklar, enfeksiyon, metabolik bozukluklar, hipertiroidizm, tuz kısıtlaması, üremi, tetani,
neostigmin ve başka ilaçlar, multipl skleroz, beyinsapı neoplazmları, sringobulbi, GuillainBarre sendromunda görülebilir.
Fasikülasyon
İnce, hızlı, seyirmeler şeklinde hareketlerdir. Kas lifi, fasikülüs ya da bir kas demetindeki
kasılmalar sonucu oluşur. Bir eklemi hareket ettirecek kadar şiddetli değildir, büyüklüğü
ve yoğunluğu değişkendir. Genellikle istirahatte görülür, gözle görülebilecek kadar
belirgin olmayabilir. Yorgunluk ve soğukla artış gösterir. Fasikülasyon sıklıkla spinal kord
ön boynuz hücrelerinde ve beyinsapı motor nükleuslarında dejenerasyonla seyreden spinal
musküler atrofi, bulber palsi, amiyotrofik lateral skleroz ve siringomiyelide görülür,
dejenerasyonun ilerlemesiyle atrofi komplet hale geldiğinde kaybolur. Ayrıca Guillain Barre
Sendromu (GBS), poliomiyelit, polinöropati, miyosit, diskopati, travma, spinal kord
tümörleri, tirotoksikoz, üremi, toksinlere maruz kalma gibi durumlarda görülebilir.
Hemifasial spazm
Orbikülaris oküli ve oris kaslarında başlayan seyirmeler daha sonra tüm yüz yarısına
yayılır. Fasial sinir innervasyon alanında sınırlıdır. Neden tam olarak bilinememekte ancak
posterior inferior serebellar arterin fasial sinire temasının bu duruma yol açabileceği
bilinmektedir.
Epilepsi
Epileptik nöbetler genellikle bilinç kaybı ya da bilinç değişiklikleri ile birlikte geçici fokal
ya da jeneralize kontrol edilemeyen motor aktivite epizodlarıdır. Motor aktivitedeki
değişiklikler rijiditeden atoniye kadar değişebilir. Motor değişiklikler grand mal nöbetlerde
olduğu gibi her iki vücut yarısında jeneralize tonik-klonik kasılmalar şeklinde ya da tek
258
Sinir Sistemi Muayenesi
Prof. Dr. Ali Özdemir Ersoy, Prof. Dr. Füsun Erdoğan, Prof. Dr. Emel Köseoğlu
ekstremite ya da bir vücut yarısında ortaya çıkan motor değişikliklerle giden fokal
nöbetler şeklinde görülebilir. Bazen tek bir ekstremitede başlayan tonik-klonik kasılmalar
bir vücut yarısına daha sonra da karşı vücut yarısına yayılarak jeneralize olabilir (Jacksonian
nöbetler). Motor aktivitenin tamamen kesildiği şuur kaybı atakları absans nöbetlerde, şuur
kaybı ile birlikte otomatik motor aktivite ise kompleks parsiyel nöbetlerde görülür. Ayrıca
klonik, myoklonik, atonik, tonik aktivite ile giden ve tüm bu motor fenomenlerin
kombinasyonları ile görülen nöbetler de vardır.
DUYU SİSTEMİ
Duyunun tanımını tam olarak yapmak zordur. Özel reseptörlerin uyarılması ile canlının
çevresinden ve kendi iç ortamından haberdar olması şeklinde tanımlanabilir. Duyuları dört
grupta toplarız.
1. Yüzeyel duyular: Dokunma, ağrı ve ısı (sıcak ve soğuk) duyuları
2. Derin duyular: Vibrasyon (pallestezi), derin ağrı, basınç ve eklem duyusu(posizyon ve
hareket) ki bunlara proprioseptif duyular denilmektedir.
3. Kombine duyular (kortikak duyular): Hem yüzeyel hem de derin duyu mekanizmaların
çalışması ve bunun korteks tarafından değerlendirilmesi ile ilgili duyulardır.
4. Visseral duyular: Bunlar iç organlardan yayılan ağrı, bulantı gibi duyular olup nörolojinin
kapsam alanı dışında kalırlar.
Reseptörler
Çevreden gelen stimuluslar vücudumuzdaki alıcı
organlar tarafından (reseptörler)
algılanır. Reseptörlerin her biri özel uyaranlara karşı duyarlıdır. Sherrington’a göre
reseptörler:
259
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
1. Ekstereseptörler: Deri ve duyu organlarında bulunur. Bunlar yüzeyel duyuları alırlar.
2. Endoreseptörler: İç organlar ile kan damarları içindeki değişikliklere duyarlıdırlar.
3. Proprioseptörler: Derindeki dokularda(kas, tendon, eklem, kemik periostu) bulunurlar.
Derin duyular için alıcı organlardır. Vücudun uzaydaki durumu, hareketleri ve pozisyonu
ile ilgilidirler.
Reseptörler aldıkları uyarıları duyu yollarıyla beyindeki ilgili merkeze gönderirler. Duyu
impulslarının bir kısmı medulla spinalis ve truncus cerebri’de değerlendirilip hareket
şeklinde cevaplandırılır ki bunlar şuur dışındadırlar biz bunların farkında değilizdir. Parietal
kortekste sonlanan stimuluslar bilinçli duyular şeklinde değerlendirilirler.
Yüz dışındaki tüm vücudun somatik duyularını ganglion spinale nöronlarının periferik aksonları
alır ve santral aksonlarıyla arka köklerden spinal korda getirir. Yüzeyel duyuları bir arka kök
tarafından sağlanan bölgelere dermatom denilir. Dermatomlar gövdede kuşak, ekstremitelerde
şerit şeklindedir. Bir dermatoma aynı zamanda o segmentin bir alt ve üstündeki segmentlerden
de lifler gelir.
Duyu Muayenesi
Duyu muayenesinde hastanın zeki, uyanık, objektif ve koopere olması gerekir.Hastaya
yapılacak muayene ve verilecek stimulus anlatıldıktan sonra muayene hastanın gözleri
kapalı olarak yapılmalıdır. Muayene simetrik, distalden başlayıp proksimale doğru belirli bir
sıra
dahilinde
yapılmalıdır.
Yüzeyel
duyulardan
hafif
dokunma
duyusu
spinothalamicus anterior yoluyla, ağrı ve ısı duyusu lateral spino thalamicus yoluyla, derin
duyular ise fasiculus gracilis ve cuneatus yoluyla talamusun VPL ve VPM nükleuslarında
sonlandıktan sonra parietal korteksin primer duyu alanlarında (Brodmann 3,1,2)
260
Sinir Sistemi Muayenesi
Prof. Dr. Ali Özdemir Ersoy, Prof. Dr. Füsun Erdoğan, Prof. Dr. Emel Köseoğlu
sonlanırlar. Dokunma duyusu için pamuk, ağrı duyusu uyandırmak için ucu sivri iğne, sıcak
ve soğuk duyuları için içine sıcak (40°C) ve soğuk (10-15°C) konmuş tüpler hastanın derisine
dokundurulur. Eğer duyu azlığı gösteren bir bölge saptanırsa bir kez daha muayene edilerek emin
olunmalıdır. Sonra az duyulan yerden başlayarak bu alanın anatomik lokalizasyon ile uyum
sağlayıp sağlamadığı kontrol edilmelidir.
Vibrasyon duyusu 128-256 Hz frekanslı bir diyapozon ile kemik uçlarına konarak hastanın
titreşimi hissetip hissetmediği ve hissediyorsa titreşimin kesildiği an mukayeseli olarak
tespit edilmelidir. Eklem pozisyon ve hareket duyusunu muayene etmek için, hastanın el
veya ayak parmaklarından birinin distal falanksının her iki yanından tutularak yukarı-aşağı
hareketlere bakılmalıdır. Alt ekstremitede pozisyon duyusu kaybı olanlarda Romberg
testi yapılır; böyle bir hasta ayakta dururken, kollarını öne uzatıp (gözleri kapalı)
dengesinin korunup korunmadığına bakılmalıdır. Basınç duyusu için tendon ve kasları
sıkarak veya onlara basınç yaparak muayene ederiz. Derin ağrı için derindeki dokulara (kas,
tendon, eklem, ligament, fasaya, kemik çıkıntılara) parmakla bası yapılır ve bası giderek
artırılarak muayene yapılır.
Kortikal duyular, derin ve yüzeyel duyuları normal olan hastalarda muyene edilir. Bu parietal
korteksin 5. ve 7. alanların muayenesidir.
Bunlar: Topognozi: Hastanın vücudunun değişik yerlerine dokunularak stimulusun yeri
sorulur. Bozukluğuna atopognozi denilir.
İki nokta diskriminasyonu: İki ucu sivri bir pergel ile hastanın pergelin iki ucunu duyduğu
mesafe ölçülerek yapılır. Vücudun muhtelif yerlerinde bu mesafe farklı olarak bulunulur.
261
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Stereognozi: Hastanın gözleri kapalı iken daha önceden bildiği bir nesne avucunun içine
konularak cismin dokusu, şekli, büyüklüğü ve ne olduğunu bilmesi istenilir. Önce bu işlem
hasta taraf olan elde yapılmalıdır. Dominant hemisferdeki parietal korteks lezyonuna
bağlı bozukluğuna astereognozi denilir. Bazen spinal kord ve beyinsapı lezyonlarında da
ortaya çıkar ki buna Stereoanestezi denir.
Grafestezi: Hastanın gözleri kapalı iken hastanın avuç içine çizilen ve 4 cm’den ufak
olmayan harf, rakam veya şekilleri tanıyıp tanımadığının araştırılmasıdır. Bu duyunun
bozukluğu lezyonun, talamus seviyesinin
daha
yukarısında olduğunu
gösterir.
Kaybolmasına grafanestezi denilir.
Barognozi: Normalde avuç içine konulan farklı ağırlıklar ve bunların farklı basınçlarının ayırt
edilmesidir. Muayenede madeni gramlar avuç içine konularak test edilir. Bu duyunun
kaybına baragnozi denir.
Simultanagnosia (kortikal inatansiyon): Öteki kortikal duyulardan farklı olarak patolojik
bir durumdur. Vücudun her iki yarısında simetrik noktalara aynı anda birer stimulus
verilirse hasta taraftaki uyaran duyulamaz. Fakat stimuluslar farklı zamanlarda yapılırsa
hasta her ikisini de hisseder. Bu belirti parietal lob harabiyeti için karakteristiktir.
Duyu Bozukluğu Belirtileri
1. Ağrı: Duyu bozukluğu semptomları içinde en çok görüleni ağrıdır. Lokal veya yaygın,
devamlı veya aralıklı, keskin, bıçak gibi veya künt, yanma, zonklama veya iğnelenme
şeklinde olabilir. Lezyonun yerine göre ağrının özelliği de değişiktir.
2. Parastezi: Medulla spinalis arka köklerinin lokalize irritasyonu sonucu oluşan
karıncalanma, iğnelenme ve yanma şeklinde duyulur.
262
Sinir Sistemi Muayenesi
3. Acroparasthesia:
Prof. Dr. Ali Özdemir Ersoy, Prof. Dr. Füsun Erdoğan, Prof. Dr. Emel Köseoğlu
El ve ayaklarda
parmak
uçlarında uyuşukluk, iğnelenme ve
karıncalanma hissedilmesidir. Burada sinir uçları bozulmuştur.
4. Allesthesia(allochiria):
Bir noktaya yapılan tek bir uyaranın vücudun karşı homolog
bölgede duyulmasıdır.
5. Synesthesia (synchiria): Tek bir stimulus ile iki çeşit duyunun algılanmasıdır. Birisi iyi
lokalize edilirken öteki daha ziyade karşı vücut yarısında duyulur.
6. Yer değiştirme : İki yere aynı anda yapılan iki stimulustan biri iyi lokalize edilirken
öteki ona doğru yer değiştirir, stimulus noktasında duyulmaz.
263
HEMATOPOETİK SİSTEM
Prof. Dr. Ali Ünal, Prof. Dr. Bülent Eser, Prof. Dr. Mustafa Çetin
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı
Hematopoetik sistem periferik kan ve kan yapıcı organları içeren sisteme verilen
isimdir. Hematopoetik sistem ve bu sisteme ait hastalıkları inceleyen bilim dalına da
hematoloji denir.
Periferik kanda dolaşan hücreler, eritrositler (kırmızı küre), lökositler (beyaz küre) ve
trombositler olmak üzere üçe ayrılır. Lökositler, granülosit, monosit ve lenfositlerden
oluşur. Granülositler üç tip hücre ihtiva eder. Bunlar nötrofil, eozinofil ve bazofildir.
Granülositler, monositlerle birlikte fagositleri oluşturur. Lenfositler ve plazma hücreleri
ise immünositleri oluşturur. Normal bir erişkinde periferik kanda %40-60 oranında
nötrofil, %20-40 oranında lenfositler bulunur. Geri kalan hücrelerin %4-6’sını
monositler, %2-4’ünü eozinofiller oluşturur (Tablo 1’de erişkinde normal lökosit sayı ve
yüzdeleri gösterilmiştir). Bazofillerin oranı ise genellikle %1’in altındadır. Nötrofiller ve
monositler özellikle enfeksiyona karşı rol alan savunma hücreleridir. Lenfositler ise hem
enfeksiyonlara karşı savunma görevi yaparken ilave olarak da vücudu yabancı maddelere
ve kanser hücrelerine karşı korumakla görevlidir. Lenfositler B ve T lenfositleri olmak
üzere ikiye ayrılır. Periferik kanda lenfositlerin %80’i T lenfositleridir. T lenfositleri
hücresel immüniteden sorumludur. B lenfositleri ise antikor yapımını sağlar ve bu
şekilde humoral immüniteden sorumlu olan hücrelerdir. Eozinofiller daha çok allerjik
cevapta ve parazitlere karşı savunmada rol oynar. Bazofiller ise stoplazmaları koyu
bazofilik renkte granüller içeren hücrelerdir. Bu hücreler histamin, seratonin ve heparin
gibi maddeler içerir. Dokuda bulunan tiplerine mast hücresi denir ve bu hücreler özellikle
erken tipte aşırı duyarlılık reaksiyonunda rol oynar. İmmünoglobulin E (IgE) bağlanan
bölgelere sahiptir.
265
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Periferik Yaymada Normal Lökosit Oranları
Tablo 1.
Parametre
Lökosit
Nötrofil
Lenfosit
Monosit
Eozinofil
Bazofil
Ortalama (/mm3)
7.400
4.400
2.500
300
200
100
Sınırlar (/mm3)
4.500-11.000
1.800-7.700
1.000-4.800
-
Sınırlar (%)
100
40-60
20-40
4-6
2-4
>1
Trombositler 2-4 mikron çapında çekirdek ihtiva etmeyen parçacıklardır. Bunlar kanın
pıhtılaşmasından sorumlu olan elemanlardır.
Hematopoetik sistemin asıl kaynağı ve yukarıda saydığımız kan hücrelerinin yapım
yeri kemik iliğidir. Kemik iliği dışında lenf düğümleri ve dalak da hematopoetik
sistemin diğer elemanlarıdır.
ANAMNEZ
Diğer dahili hastalıklarda olduğu gibi hematolojik hastalıkların tanısında da iyi bir
sorgulama ve ayrıntılı fizik muayene şarttır. Sorgulamada kan hastalıklarına özel
şikayetler (kanama öyküsü gibi) yanında genel belirtiler olan halsizlik, kilo kaybı, çabuk
yorulma (hematolojik hastalıkların çoğunda), ateş (özellikle lenfoma ve lösemilerde),
çarpıntı (anemilerde), karın ağrısı (sıklıkla dalak, karaciğer büyümesi veya karın içi
kitlelere bağlı), eklem, kas ve kemik ağrısı (lösemi, lenfoma, multiple miyeloma,
pıhtılaşma faktörlerinin eksikliklerinde) gibi belirtiler tanıya ulaşmamızda yardımcı
olabilir. Bunlar yanında hematolojik hastalıkların tanısında ve hastalığa yol açan
nedenin tespitinde yardımcı olacak bazı özelliklere de dikkat etmek gereklidir.
266
Hematopoetik Sistem
Prof. Dr. Ali Ünal, Prof. Dr. Bülent Eser, Prof. Dr. Mustafa Çetin
Meslek: Hastanın en son yaptığı iş yanında daha önceden uzun süre yaptığı işler ve varsa
hobileri önemli olabilir. Örneğin, ayakkabı tamircilerinde benzen maruziyetine bağlı
aplastik anemi veya akut lösemi gözlenebilir. Tarımla uğraşan ve insektisit (böcek
öldürücü ilaçlar) kullananlarda da yine kan hücrelerinde değişiklikler olabileceği
veya lenfoma gelişme olasılığının bu kişilerde daha fazla olduğu bilinmektedir.
Kullanılan ilaçlar: Hastalara devamlı kullandığı ilaçlar yanında son zamanlarda kısa
süreli ve hatta tek doz kullandığı ilaçlar (ağrı kesiciler gibi) da sorulmalıdır. Örneğin
hipertansiyon tedavisinde kullanılan alfa metildopa ve enfeksiyon hastalıklarında
kullanılan penisilin hemolitik anemiye yol açabilir. Eskiden tifo hastalığında ilk
seçenek olarak kullanılan fakat günümüzde daha az uygulanan kloramfenikol ve
analjezik-antipiretik (ağrı kesici ve ateş düşürücü) olarak kullanılan metamizol tek
dozla bile aplastik anemiye yol açabilir. Aspirin kullanan hastalarda da trombosit
fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak kanama problemleri gelişebilir. Kanser nedeniyle
kemoterapötik
ilaç
kullananlarda
da
çoğunlukla
geçici
kemik
iliği
aplazisi
gözlenmektedir.
Yakın zaman önce geçirilmiş olan hastalıklar: Hikaye sorgulanırken yakın zamanda
geçirilmiş
olan
hastalıklar
da
sorgulanır.
Enfeksiyonların
seyri
sırasında
kan
parametrelerinde geçici bozukluklar oluşabilir. Birçok bakteriyel enfeksiyonların seyrinde
lökositoz ve hafif anemi gözlenir. Enfeksiyöz mononükleoz seyri sırasında da periferik
kanda mononükleer hücrelerde artış ve atipik görünümde hücreler tespit edilebilir. Yine
bazı viral enfeksiyonları takiben trombosit sayısında düşme ile kendini gösteren immün
trombositopenik purpura gelişebilir.
Özgeçmiş: Hastanın daha önceden geçirdiği operasyonlar dikkatlice sorgulanmalıdır.
Mide operasyonu geçiren hastalarda başlangıçta demir eksikliğine, daha sonraki yıllarda
da B12 vitamini eksikliğine bağlı olarak anemi gelişebilir.
267
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
İleum operasyonu geçiren hastalarda veya malabsorbsiyon mevcut olanlarda yine B12
vitamini ve folik asit eksikliği oluşabilir. Kadınlarda menstürasyon dönemlerinde aşırı
kanamalar olması demir eksikliği anemisine, sık doğum ve düşük yapma ise demir
eksikliği yanında folik asit eksikliğine de yol açabilir.
Kanamaya eğilim: Kanamaya eğilim açısından yapılacak sorgulamada bazı önemli
noktalara dikkat edilmelidir. Kanama probleminin başlangıç yaşı, şiddet ve sıklığı,
ne tür kanamaların daha sık olduğu ve aile hikayesinin alınması tanıda bize yol
gösterebilir. Ağır hemofililer genelde doğumdan kısa süre sonra oluşan ekimoz (ciltte
morarma), hematom (cilt altı kanama) veya hemartozlarla (eklem içine kanama)
kendini belli eder. Bu lezyonlar travma ile olabileceği gibi spontan (kendiliğinden)
olarak da gelişebilir. Hafif hemofili veya von-Willebrand hastalığı olanlarda ise sadece
travma sonrası kanamalar gözlenir. Çoğu kez erkek çocuklarda sünnet sonrası durmayan
kanamalar veya kız çocuklarda menstürasyon dönemlerinde aşırı miktarda ve uzun süreli
kanamalar şeklinde kendini gösterir.
Edinsel olarak gelişen hastalıklarda ise daha önce herhangi bir kanama eğilimi yokken
ani olarak başlayan burun kanaması, deride peteşi ve ekimozlar gözlenmesi gibi
belirtiler olur. Bu hastalık grubu içinde en sık rastlananı immün trombositopenik
purpuradır (ITP). Çocukluk çağında ve kadınlarda daha sık gözlenmekle birlikte ileri
yaşlarda da ortaya çıkabilir. ITP dışında çeşitli karaciğer hastalıklarında (K vitaminine bağlı
pıhtılaşma faktörlerinin yetersiz yapımına bağlı), böbrek yetmezliklerinde (trombosit
fonksiyon bozukluğuna bağlı) veya lösemilerin seyri sırasında (trombositopeni veya
trombosit fonksiyon bozukluğuna bağlı) kanamaya eğilim gözlenebilir. Yukarıda
saydığımız bozukluklar yanında bazen kullanılan ilaçlar da kanama eğilimine yol
açabilir. Bunlara örnek olarak heparin ve heparin türevi ilaçlar, oral antikoagülanlar ve
trombosit fonksiyonlarını bozan ilaçlar (aspirin, klopidogrel vb.) sayılabilir.
268
Hematopoetik Sistem
Prof. Dr. Ali Ünal, Prof. Dr. Bülent Eser, Prof. Dr. Mustafa Çetin
Soy geçmiş: Kalıtım yoluyla geçen çok sayıda hematolojik hastalık mevcuttur. Bu
nedenle ailede kan hastalığı hikayesi yanında akraba evliliği olup olmadığı da
sorgulanmalıdır. Ülkemiz açısından talasemiler, hemofililer, vonWillebrand hastalığı
kalıtımla geçen ve sık rastlanan hematolojik hastalıklardır.
FİZİK MUAYENE
Hastanın şikayetleri ve hikayesi çoğunlukla bize bir fikir verir. Birlikte yapılan detaylı bir
fizik muayene de tanıya yaklaşmamıza olanak sağlar. Kan hastalıklarının tanısında
özellikle bazı sistem ve bölgelerin dikkatli muayenesi bize önemli ipuçları verir (deri,
lenf bezleri, karaciğer ve dalak muayenesi). Diğer sistem muayeneleri (kemik ve
eklem muayenesi, nörolojik muayene) ilgili bölümlerde anlatılmıştır.
Deri: Anemi mevcut olan hastalarda deri soluk görünümdedir. Hafif anemisi
olanlarda ise avuç içi çizgileri, konjunktivalar ve ağız mukozasının soluk görünümü
anemi hakkında fikir verir. Bununla birlikte cilt rengi koyu olanlarda, konjunktivit
geçirenlerde ve siyanozu olanlarda aneminin gizlenebileceği, diğer taraftan da açık tenli
olanlarda ve kan kaybı dışındaki nedenlere bağlı şok durumlarında deri renginin
solukluğuna bağlı anemik bir görünüm olabileceği unutulmamalıdır.
Hematolojik hastalıkların deri bulgularından birisi de ikterdir (sarılık). Kan hastalıkları ile
ilgili olan sarılıkta indirekt bilirübin artışı ön plandadır. Ayrıca bu hastalarda bilirübin
düzeyleri çoğunlukla fazla yüksek değildir. Bilirübin düzeyi 2 mg/dl değerini
aştığında öncelikle skleralarda sarılık oluşmaya başlar. Deri renginde sararma daha
yüksek bilirübin değerlerinde olur. Bilirübin düzeyinde artışla giden kan hastalıkları
hemolitik anemiler ve megaloblastik anemilerdir (B12 ve folik asit eksikliğine bağlı
anemiler). Bu nedenle ikterle birlikte anemi de gözlenir. Yani deri rengi hem soluk
hem de sarıdır. Özellikle pernisiyöz anemide hastaların cildinin limon sarısı renginde
oluşu tipiktir.
269
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Deride, özelikle yüz derisinde aşırı kırmızılık ve birlikte konjunktivalarda kızarıklık
olanlarda eritrositoz akla gelmelidir. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi hastalıklarda
kan oksijen düzeyinde düşmeye bağlı olarak eritrositoz gözlenir. Bu hastalarda cilt mor
renktedir (siyanoz). Polisitemia vera gibi bir miyeloproliferatif hastalığa bağlı
eritrositozda ise cilt rengi koyu kırmızıdır. Bu hastalıkların tedavilerinin farklı olması
nedeniyle aralarındaki ayırımın yapılması önemlidir.
Kan hastalıklarında görülen önemli bir deri bulgusu da purpuradır. Purpura deri içi
kanama anlamına gelir. Peteşi veya ekimoz şeklinde olabilir. Peteşiler küçük noktasal deri
içi kanamalardır. Çoğunlukla trombosit hastalıklarının bir göstergesidir. Deriden kabarık
olmayan ve basmakla solmayan lezyonlardır. Trombositopenik hastalarda birlikte
ekimozlar da gözlenebilir. Ekimozlar deride birkaç cm genişliğinde morluklar
şeklindedir. Diğer bazı hastalıklarda da purpura gözlenebilir ve bu lezyonlar
trombositopenik purpura ile karışabilir. Özellikle kapiller damar duvarını ilgi lendiren
hadiselerde (vaskülitler, damar geçirgenliğinin artması vb.) purpuralar deriden kabarık
olmaları ile ayrılırlar (palpabl purpura). Meningokoksemi, Henoch-Schonlein purpurası
ve steroid fazlalığına bağlı gelişen purpuralar sık görülen örneklerdir.
Pıhtılaşma faktörlerinin eksikliklerine bağlı olarak da deri içi kanamalar gözlenebilir.
Fakat bunlar çoğunlukla geniş ekimozlar şeklindedir. Peteşi çok nadirdir. Bu hastalarda
cilt altı ve kas içi hematomlar veya eklem içi kanamalar (hemartroz) da gözlenebilir.
Kaşıntı da bazı kan hastalıklarının bir belirtisi olabilir. Başta Hodgkin hastalığı olmak
üzere lenfoma türlerinde ve polisitemia vera hastalığında tüm vücutta yaygın kaşıntılar
gözlenebilir. Buraya kadar anlatılan bulgular hematolojik hastalıkların deri ile ilgili
indirekt bulgularıdır. Bazı hematolojik malign hastalıklar ise ilk olarak deriden
gelişmeye başlar. Deri lenfomaları içinde en tipik olanı Mycosis fungoides’tir. Başlangıçta
deriden kabarık küçük plaklar şeklinde kendini gösterirken ileri evrelerde deride tümör
270
Hematopoetik Sistem
Prof. Dr. Ali Ünal, Prof. Dr. Bülent Eser, Prof. Dr. Mustafa Çetin
oluşumu gözlenir. Bazı lenfoma ve lösemi türlerinde de yaygın hastalıkla birlikte deri
tutulumu ilave bir bulgu olarak gözlenebilir.
Baş-boyun muayenesi: Deri muayenesinde anlatılan özellikle dışında bazı muayene
bulguları kan hastalıkları için belirti olabilir. Megaloblastik anemilerde dil kırmızı ve
ağrılıdır. Dil papillaları düzleşmiş olarak görülür (biftek dili). Yine megaloblastik
anemilerde ve demir eksikliği anemisinde ağız kenarlarında çatlaklar (ragad)
gözlenebilir.
Trombositopenik hastalarda purpurik lezyonlar ağız mukozasında ve dilde de gözlenir.
Bu hastalarda ağız içinde hemorajik büller oluşabilir.
Diş etlerinde hipertrofi olması ise özellikle akut miyeloblastik lösemilerin (AML) bazı
türlerinde (akut miyelo-monoblastik lösemi ve akut monoblastik lösemi) sık gözlenir.
Ağız içinde gözlenen bulguların bir kısmı da hematolojik hastalığa veya tedaviye bağlı
indirekt bulgulardır. Örneğin nötropenik hastalarda ağız mukozasında erozyon ve
ülserler gözlenebileceği gibi kandida enfeksiyonuna bağlı beyaz plaklar veya herpes virüs
enfeksiyonuna bağlı ağrılı ülserler gözlenebilir.
Bazı durumlarda yüzde, ağız içi veya burunda görülen lezyonlar hematolojik hastalığın
direkt bulgusu olabilir. Örneğin bazı lenfoma türlerinde hastalık tonsillalar, burun veya
sinüslerden başlayabilir. Benzer şekilde akut veya kronik lösemilerde nadir olarak
gözlenen ekstra medüller (kemik iliği dışında) tümöral oluşumlar (granülositik sarkom)
çoğunlukla baş-boyun bölgesinde yerleşirler.
Baş-boyun muayenesinde mutlaka yapılması gereken fakat çoğunlukla eksik
bırakılan bir bölge de göz dibi incelemesidir. Göz dibi muayenesinde kanama
271
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
problemi olan hastalarda retinal kanama odakları ve lösemili hastalarda lösemik
infiltratlar görülebilir.
Karın muayenesi: Karın muayenesinde hematolojik hastalıklar açısından en önemli
organ dalaktır. Pek çok hematolojik hastalıkta dalak büyüklüğü (splenomegali)
belirtilere eşlik eder. Bunun yanında karaciğerde büyüme (hepatomegali), nadir
olarak da tümöral kitlenin direkt olarak ele gelmesi mümkün olabilir. Yine nadir olarak
malign hastalığın periton tutulumuna bağlı olarak asit gelişebilir.
Dalak: Dalak muayenesinde inspeksiyonun yeri azdır. Bu muayene ile sadece ileri
derecede büyümüş dalağın soluk alma sırasındaki hareketleri gözlenebilir. En sık
kullanılan muayene şekli ise palpasyon ve perküsyondur. Palpasyonda hasta sırtüstü
yatar, ayaklarını karnına doğru çeker. Muayene ederken hastanın sağ tarafına geçilir ve
inguinal bölgeden başlayarak sağ el ile palpasyon yapılır. İnguinal bölgeden başlamayan
muayenede, çok büyük boyutlara ulaşan dalak tecrübesiz kişiler tarafından fark
edilmeyebilir. Soluk alma sırasında (inspiryum) karına hafifçe bastırılır. Soluk verme
sırasında (ekspiryum) el yukarı doğru kaydırılır. İnspiryumda dalak ele çarpar.
Bundan sonra da dalağın çevresi ve yüzeyi palpe edilir. Genelde palpasyon sırasında
dalak çentiği ele gelir (şişmanlarda ve asiti olanlarda çentik net olarak ele gelmeyebilir).
Muayenede dalağın sertliği, yüzeyinin düzgün olup olmadığı kontrol edilir. Dalağın
ele gelmesi mutlaka patolojiktir. Pek çok hematolojik hastalıkta dalak büyüklüğü diğer
bulgulara eşlik eder (dalağı büyüten hematolojik hastalıklar tabloda gösterilmiştir).
Bunun yanında çesitli enfeksiyon hastalıklarında (infeksiyöz mononükleoz, sıtma, kalaazar, bruselloz, tüberküloz vb.), karaciğer sirozunda, diğer dalak tümörlerinde ve apse
veya kist mevcudiyetinde de dalak ele gelebilir.
Karın muayenesinde sol üst kadranda ele gelen her kitle dalak değildir. Bazen kolon
splenik fleksura tümörlerinde, mide fundusuna ait patolojilerde veya ileri derecede
272
Hematopoetik Sistem
Prof. Dr. Ali Ünal, Prof. Dr. Bülent Eser, Prof. Dr. Mustafa Çetin
büyümüş böbrek mevcudiyetinde bu bölgede ele gelen kitle dalak ile karışabilir. Bu
durumda dalak çentiğinin fark edilmesi, karın cildine yakın olarak ele gelmesi ve
inspiryumla hareket etmesi tanıyı kolaylaştırır.
Dalağın büyümesi her zaman kosta yayını geçecek şekilde olmayabilir. Çünkü
muayenede dalağın ele gelmesi normalden yaklaşık üç misli büyüdüğü anlamına gelir.
Tablo 2. Dalağı büyüten hastalıklar
Enfeksiyonlar
Enfeksiyöz mononükleoz, bakteriyel septisemiler, bakteriyel endokardit, tüberküloz,
sıtma, kala-azar, tripanozomiazis, AIDS, viral hepatitler, doğumsal sifiliz, dalak
apsesi, histoplazmozis.
İmmün sistemle ilgili hastalıklar
Romatoid artrit (Felty sendromu), SLE, immün hemolitik anemiler, ilaç reaksiyonları
ve serum hastalığı, kronik immün trombositopeni (ITP).
Dalak kan akımı ile ilgili hastalıklar
Laennec sirozu ve post nekrotik siroz, hepatik ven trombozu, hepatik şistozomiazis,
portal ven tıkanıklığı, splenik ven tıkanıklığı, konjestif kalp yetmezliği, splenik arter
anevrizması.
Eritrosit hastalıkları
Sferositoz, orak hücreli anemi, ovalositoz, talasemi.
Dalağın infiltratif hastalıkları
Benign (iyi huylu) olanlar: Amiloidozis, Gaucher hastalığı, Niemann-Pick hastalığı,
Hurler sendromu, ekstramedüller hematopoez, hamartoma, fibroma, hemangioma,
lenfangioma, dalak kistleri.
Malign (habis) olanlar: Lösemiler, lenfomalar (Hodgkin ve Hodgkin dışı), primer
dalak tümörleri, angiosarkom, metastatik tümörler, miyeloproliferatif hastalıklar.
273
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Diğer nedenler: İdiyopatik (nedeni belirlenemeyen) splenomegali, tirotoksikoz,
demir eksikliği anemisi, sarkoidoz, berilioz.
Daha az boyutta büyümeyi anlamak için perküsyon kullanılır. Perküsyonda normalde
9. ile 11. kostalar hizasında sol orta koltuk altı çizgisinde dalak matitesi alınır. Dalak
muayenesi açısından anlamlı sayılan perküsyon bulgusu Traube alanında matite
alınmasıdır (bu bulguya Traube alanının kapanması da denir). Traube alanı sol ön
koltuk altı çizgisi, kosta yayı ve ksifoidden ön koltuk çizgisine uzanan düz çizgi
arasında kalan bölümdür. Bu bölge normalde mide fundusunun yer aldığı bölüm olup
perküsyonda timpan ses alınması beklenir. Traube alanı dalak büyümesinde
kapanabileceği gibi sol kolon tümörlerinde, plörezi ve perikardiyal mayi birikimi
durumlarında
da
kapanabilir.
Hematolojik
hastalıklar
açısından
dalak
oskültasyonunun önemli bir faydası yoktur. Tablo 2’de dalağı büyüten hastalıklar
sıralanmıştır.
Karaciğer: Karaciğer muayenesinde de palpasyon ve perküsyon öncelikli olarak
önemli olan muayene şekilleridir. Palpasyon dalak muayenesinde yapıldığı gibidir.
Sağ inguinal bölgeden başlanarak soluk aldığında el hafifçe bastırılarak karaciğere
ulaşılmaya çalışılır. Hasta soluk verirken el yukarıya doğru hareket ettirilir. Muayenede
ele gelen karaciğer varlığında, karaciğerin kenarının ve yüzeyinin girinti ve çıkıntılar
içerip içermediğine ve sertliğine bakılır. Karaciğer büyüklüğünden bahsedildiğinde
genelde mid-klaviküler hat hizasında kosta yayını geçtiği mesafe anlaşılır. Bununla
birlikte kosta yayını geçen her karaciğer büyük değildir. Zayıf kişilerde ve
amfizemlilerde karaciğerde pitoz (sarkma) olabileceği için karaciğer normal
boyutlarda da kosta yayını geçebilir. Bu durumda karaciğer perküsyonu yapmak
lazımdır. Normalde 4.-5. interkostal aralıkta submatite, 5.-6. interkostal aralıkta matite
alınır. Karaciğer büyüklüğü tüm hematolojik malignitelerde görülebilir ve çoğunlukla
birlikte splenomegali de eşlik eder.
274
Hematopoetik Sistem
Prof. Dr. Ali Ünal, Prof. Dr. Bülent Eser, Prof. Dr. Mustafa Çetin
Lenf nodu muayenesi: Lenf nodları hematolojik hastalıklar açısından önemli
organlardır. Fizik muayenede lenf bezi bölgelerinden sadece yüzeyel olanlar ele
gelebilir. Muayene yapılırken önce inspeksiyonla lenf bezi bölgelerinde şişlik olup
olmadığına bakılır. Ayrıca lenf bezleri üzerinde fistülizasyon ve renk değişikliği de
anlaşılır. İnspeksiyondan sonra palpasyonla lenf bezlerinin varlığı, büyüklüğü, sertliği,
alttaki dokuya veya birbirlerine yapışık olup olmadığı ve üzerindeki deride ısı artışı
tespit edilebilir. Kulak önü ve arkası,
servikal,
submandibüler,
submental,
supraklaviküler, aksiller (koltuk altı), inguinal, femoral ve popliteal lenf bezlerindeki
büyüme muayene ile anlaşılabilir. Nadiren batın içindeki iri lenf bezleri de muayenede
ele gelebilir. Patolojik boyutta lenf bezi büyümesi, lenf bezi çapının inguinal bölgede 2
cm, diğer lenf nodu bölgeleri için 1 cm’den büyük olması anlamına gelir. Ağrılı,
yumuşak, yüzey derisinde kızarıklık ve ısı artışı olan lenf bezleri öncelikle enfeksiyon
hastalıklarını akla getirir. Kural olmamakla birlikte birden fazla lenf bezi bölgesinde
büyüme, lenf bezinin sert kıvamda olması, küme yapacak şekilde büyüme, deri altı
dokuya yapışıklık ve iri lenf bezleri (>2.5 cm) ve muayenede birlikte hepatomegali
ve/veya splenomegali saptanması öncelikle bir maligniteyi akla getirir. Bununla birlikte
enfeksiyöz mononükleoz, tüberküloz veya AIDS gibi bazı enfeksiyon hastalıklarında
ve sistemik lupus eritematozus (SLE) seyrinde de aynı bulgular gözlenebileceği
unutulmamalıdır. Fizik muayene ile büyüklüğü anlaşılamayan lenf bezlerinin
incelenmesinde ise akciğer grafisi, ultrasound, bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans,
lenfanjiografi ve sintigrafi gibi tetkiklerden yararlanılabilir. Lenf bezlerini büyüten
hastalıklar tabloda gösterilmiştir (Tablo 3).
275
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Tablo 3. Lenf nodunu büyüten hastalıklar
Enfeksiyon hastalıkları
Viral enfeksiyonlar: Enfeksiyöz hepatitler, enfeksiyöz mononükleoz sendromları (sitomegalovirüs,
Epstein Barr virüs), AIDS, rubella, varicella zoster.
Bakteriyel enfeksiyonlar: Streptokoklar, stafilokoklar, salmonella, brusella, tularemi, Listeria
monocytogenesis, kedi tırmığı hastalığı.
Fungal enfeksiyonlar: Histoplazmozis, coccidioidomycosis. Klamidyal enfeksiyonlar:
Lenfogranüloma venorum, trahom. Mikobakteriyel enfeksiyonlar: Tüberküloz, lepra.
Parazitik enfeksiyonlar: Tripanozomiazis, mikrofilariazis, toksoplazmozis.
Spiroketal hastalıklar: Sifiliz, leptospirozis.
İmmünolojik hastalıklar: Romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus (SLE), dermatomiyozit, serum
hastalığı, ilaç reaksiyonları (fenitoin, hidralazin, allopurinol).
Malign hastalıklar
Hematolojik maligniteler: Hodgkin hastalığı, non-Hodgkin lenfoma, akut miyeloblastik lösemi, akut
lenfoblastik lösemi, kronik miyelositer lösemi, kronik lenfositik lösemi, malign histiositozis.
Lenf nodlarına metastaz yapan tümörler: Hemen hemen tüm malign tümörlerde başlangıçta bölgesel,
daha sonra da uzak organlarla birlikte uzak lenf nodlarına metastaz olabilir.
Endokrin hastalıklar: Hipertiroidizm.
Lipid depo hastalıkları: Gaucher hastalığı, Niemann-Pick hastalığı.
Diğer hastalıklar: Sarkoidoz, amiloidoz.
Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi: Hematolojik hastalıkların tanısında sık olarak
kullanılan bir tetkiktir. Kemik iliği biyopsisi sağ veya sol spina iliaka posterior
süperiordan yapılır. İşlem yapılırken özel biyopsi iğneleri kullanılır. Buradan alınan
kemik iliği bir lam üzerinde yuvarlanır (imprint) ve giemsa yöntemi ile boyanarak
276
Hematopoetik Sistem
Prof. Dr. Ali Ünal, Prof. Dr. Bülent Eser, Prof. Dr. Mustafa Çetin
mikroskopta incelenir. Alınan parça ise patoloji uzmanları tarafından değerlendirilir.
Kemik iliği aspirasyonu da aynı bölgeden alınabileceği gibi spina iliaka anterior
süperiordan veya sternum üzerinden 3. veya 4. interkostal aralık hizasında, orta hat
üzerinden de alınabilir. Aspirasyon için materyal çekilirken enjektöre 0.5-1 ml kadar
ilik materyali gelmesi yeterlidir (daha fazla materyal alındığında sinüzoidlerdeki kan
çekilir ve aspirasyon materyalinin kalitesi azalır). Alınan materyal lam üzerine yayılır
ve giemsa boyama yapılır ve mikroskopta incelenir. Kemik iliğinin selülaritesi (hücre
yoğunluğu), hücrelerin normal dağılımının korunup korunmadığı, ilik dışı hücrelerin
veya organizmaların varlığı araştırılır. Normal kemik iliği hücre oranları tabloda
gösterilmiştir (Tablo 4). Şüpheli durumlarda lösemi ayırıcı tanısı için diğer bazı
boyama yöntemleri de kullanılır (PAS, peroksidaz, esteraz boyamaları vb.).
Aspirasyonla yeterli materyal elde edilemeyen durumlarda (miyelofibroziste veya
kemik iliğinin malign hücrelerle yoğun olarak infiltre olduğu durumlarda) kemik
iliğinde hücre yoğunluğunun (selülarite) değerlendirilmesi gereken durumlarda,
kemik iliğinde granülom veya miyelofibrozis varlığını tespit etmede kemik iliği
biyopsisi aspirasyona tercih edilir.
277
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Normal Kemik İliği Hücre Dağılımı
Tablo 4.
Hücreler
Ortalama (%)
Nötrofilik seri
53.6
Miyeloblastlar
0.9
Promiyelositler
3.3
Miyelositler
12.7
Metamiyelositler
15.9
Band (çomak)
12.4
Segmente nötrofiller
7.4
Eozinofilik seri
3.1
Miyelositler
0.8
Metamiyelositler
1.2
Band (çomak)
0.9
Segmente nötrofiller
0.5
Bazofilik seri ve mast hücreleri0.1
Eritrositik seri
25.6
Pronormoblast
0.6
Bazofilik eritroblast
1.4
Polikromatofilik eritroblast
21.6
Ortokromatik eritroblast
2.0
Lenfositler
16.2
Plazma hücreleri
1.3
Monositler
0.3
Megakaryositler
0.1
Retikulum hücreleri
0.3
Miyeloid/eritroid oran
2.3
Sınırlar (%)
49.2-65
0.2-1.5
2.1-4.1
8.2-15.7
9.6-24.6
9.5-15.3
6-12
1.2-5.3
0.2-1.3
0.4-2.2
0.2-2.4
0-1.3
0-0.2
18.4-33.8
0.2-1.3
0.5-2.4
17.9-29.2
0.4-4.6
11.1-23.2
0.4-3.9
0-0.8
0-0.4
0-0.9
1.5-3.3
HEMATOLOJİK HASTALIKLARIN TANISINDA KULLANILAN BASİT
LABORATUVAR YÖNTEMLERİ
Hematolojik hastalıklarda tanısal yaklaşım için anamnez ve fizik muayene çok önemlidir.
Bununla birlikte kesin tanıya gitmek için çoğunlukla bazı laboratuvar testlerinin
yapılması gerekir.
278
Hematopoetik Sistem
Prof. Dr. Ali Ünal, Prof. Dr. Bülent Eser, Prof. Dr. Mustafa Çetin
Kan sayımı: Eritrosit, lökosit, trombosit sayımları kanın özel çözelti veya boyalarla
muamelesi sonrası Thoma sayma kamarasında bu kan elemanlarının sayılması ile
yapılabilir. Hematokrit (eritrositlerin kan içindeki oranı) tayini için kan özel
mikrohematokrit tüplerine alınır ve santrifüj edilerek % olarak oran hesaplanır.
Hemoglobin (Hb) düzeyi tayini çeşitli yöntemlerle (fotometre, foto elektrik
absorbometre, cyanmethemoglobin yöntemi vb.) yapılabilir. Retikülosit sayımı ise
periferik yaymanın Krezil mavisi ile boyanması sonrası mikroskopta boyanan
hücrelerin oranının belirlenmesi ile hesaplanır. Kan hastalıklarının tanısında
yardımcı olan eritrosit indekslerinin hesaplanması da bu sayım sonuçlarının
yardımıyla aşağıdaki gibi hesaplanabilir.
Ortalama eritrosit hacmi (OEH=MCV):
Hematokrit (%)X 10/eritrosit sayısı (milyon olarak) Ortalama eritrosit hemoglobini
(OEHb=MCH): Hemoglobin (gr/%)X10/eritrosit sayısı (milyon olarak) Ortalama
eritrosit
hemoglobin
konsantrasyonu:
(OEHbK=MCHC):
Hemoglobin
(gr/%)X100/hematokrit (%)
Günümüzde manuel yöntem dediğimiz el ile yapılan bu işlemlerin yerini çoğu
merkezde otomatik kan sayım cihazları almıştır. Bu cihazlarla 2-3 cc kadar kan ile
yukarıda saydığımız tüm parametreler otomatik olarak hesaplanabilmektedir. Kan
parametrelerine ait normal değerler Tablo 5’te gösterilmiştir.
279
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Eritrositlere Ait Parametreler
Tablo 5.
Parametre
Limitler
Erkek
Kadın
Kırmızı küre sayısı (1012/L)
4.5-5.9
4.5-5.1
Hemoglobin
13-17
12-16
Hematokrit
41.5-50.4
36-45
MCV (femtolitre)
80-96
80-96
MCH (piko gram)
28-32
28-32
MCHC (g/dl)
32-36
32-36
Sedimantasyon hızı (Westergren yöntemi) 0-15 mm/s
0-20 mm/s
Kanama ve pıhtılaşma zamanı tayinleri: Kan hastalıklarının tanısında yardımcı olan
basit fakat önemli tetkiklerdir. Özellikle kanamaya eğilim hikayesi olanlarda yapılır.
Kanama zamanı tayini: En sık olarak kullanılan yöntem Ivy metodudur. Bu yöntemde
tansiyon aleti 40 mmHg düzeyine kadar şişirildikten sonra ön kolda damarsız bir
alana lanset ucuyla küçük bir kesi yapılır. Kesi bölgesinden sızan kan her yarım dakika
arayla kurutma kağıdına silinir. Lansetin batırılmasından kanamanın durmasına
kadar geçen zaman kanama zamanıdır (normalde 1-9 dakika arası olmalıdır). Kanama
zamanında uzama sık olarak trombositopenilerde ve trombosit fonksiyon bozukluğu
olan hastalıklarda (Glanzman trombastenisi, BernardSolier sendromu, böbrek
yetmezliği vb.) gözlenir. Daha nadir olarak da von-Willebrand hastalığında kanama
zamanı uzayabilir.
Pıhtılaşma zamanı tayini: Lee-White yöntemiyle yapılır. Bu yöntemde iki ayrı deney
tüpüne 2 cc kan alınır. Kanlardan biri 37°C’de sabit bırakılır. Diğeri ise bir dakika
aralıklarla eğilip pıhtılaşıp pıhtılaşmadığına bakılır. İlk önce hareket ettirilen tüpte
pıhtılaşma olur. Bu pıhtılaştıktan sonra diğer tüpe de aynı işlem yapılır. Kanların
tüplere konulmasından ikinci tüpteki kanın pıhtılaşmasına kadar geçen süre
280
Hematopoetik Sistem
Prof. Dr. Ali Ünal, Prof. Dr. Bülent Eser, Prof. Dr. Mustafa Çetin
pıhtılaşma zamanı olarak kabul edilir (normali 4-10 dakikadır). Günümüzde
protrombin zamanı (PT) ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) gibi daha
duyarlı testler kullanıldığı için pıhtılaşma zamanına pek bakılmamaktadır.
Pıhtılaşma zamanını uzatan durumlar arasında faktör I (fibrinojen), II (protrombin), V
VIII, VII, IX, XI eksikliği, antifosfolipid antikor sendromu, vitamin K eksikliği,
karaciğer hastalığı, varfarin, heparin veya heparin türevi ilaçların kullanımı, yaygın
damar içi pıhtılaşma (DIC) sayılabilir. Nadir durumlarda da kanama öyküsü olmasına
rağmen kanama ve pıhtılaşma testleri normal olarak bulunabilir [disfibrinojenemi,
faktör XIII eksikliği, 2 antiplazmin eksikliği, hafif izole faktör eksikliği (%25-40 arası
düzeylerde)], fibrin yıkım ürünlerinde artış, monoklonal gamapati). Bu durumlarda
ileri tetkikler yapılır ve kanama nedeni ortaya çıkarılır.
Normal Kan ve Kemik İliği Hücrelerine Ait Resimler
1
2
281
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
4
3
6
5
1. Eritrositler
2. Nötrofil
3. Lenfosit (periferik yayma).
4. Monosit
5. Eozinofil
6. Bazofil (periferik yayma).
7. Plazma hücresi (kemik iliği).
282
7
ONKOLOJİDE TEMEL YAKLAŞIMLAR
Prof. Dr. Metin Özkan
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı
Genel Bakış
Malign hastalıklara bağlı ölümler tüm ölümler içerisinde ikinci sırada yer almaktadır.
Kanser insidansı tüm kanserler için yüz binde 400-500'dür. Bunun anlamı bir yılda
her yüz bin nüfus içinde 500 dolayında yeni kanser hastası saptanmasıdır. Kanser
sıklığı
yaş,
cinsiyet,
ırk
ve
coğrafi
bölgeye
göre
önemli
değişiklikler
gösterebilmektedir.
Vücuttaki neredeyse tüm organ ve dokuları tutan yüzden fazla farklı tip ve alt tipte
kanser türü bulunmaktadır. Çoğu kanserin gelişimi tütün, asbest, iyonize radyasyon,
ultraviyole (güneş ışığı), HPV tip 16 ve 18, östrojen ve diyet gibi çevresel faktörlerin
tetikleyebildiği, karmaşık genetik mutasyonların gerçekleşmesini kapsayan çok
basamaklı bir süreçtir. Genel olarak üç sınıf gendeki mutasyonlar kanserden
sorumludur: Onkogenler, tümör baskılayıcı genler ve genetik kararlılığı sağlayan
genler. Kararlılık genleri normal DNA çoğalmasındaki hataların onarımından
sorumludur.
Kanserden Korunma:
Birincil korunma, risk faktörleri ile teması azaltarak hastalığın oluşmasını engeller
(örnegin tütün kontrolü). İkincil korunma hastalığın semptomatik hale gelmeden
mortalite ve morbiditenin önlenebileceği evrede tespit edilmesidir (erken teşhis).
Üçüncül korunma, hastalık bir kere aşikâr hale geldikten sonra hastalığın
komplikasyonlarını azaltmakla ilişkilidir.
283
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Erken Teşhis için Tarama Testleri:
Meme Kanseri: 40 yaş ve üzeri kadınlar için yılda bir kez fizik muayene ve
mamografi, her ay kendi kendine meme muayenesi yapılmalıdır.
Kolon Kanseri: 50 yaşından sonra her yıl gaitada gizli kan testi (üç örnekte), her beş
yılda bir fleksibl sigmoidoskopi veya her on yılda bir kolonoskopi önerilmektedir.
Prostat Kanseri: 50 yaşından sonra yılda bir kere, eğer risk faktörleri varsa (ailede
prostat kanseri hikayesi) 40 yaşından itibaren yılda bir kere parmakla rektal muayene
(RT) ve Prostat Spesifik Antijen (PSA) testi yapılmalıdır.
Akciğer Kanseri: Yoğun sigara içicilerinde yılda bir defa düşük doz spiral toraks BT
önerilmektedir.
Serviks Kanseri: Cinsel yönden aktif hale gelen kadınlarda üç yıl içerisinde olmak
kaydıyla 21 yaşından itibaren yılda bir kez PAP smear testi önerilmektedir.
ONKOLOJİDE TANI YÖNTEMLERİ
Kanser normal doku yapısını değiştirmiş, kontrolsüz olarak çoğalan ve çevre dokular
ile uzak organlara yayılma özelliği gösteren bir hastalık grubunu tanımlamaktadır.
Bu grupta histopatolojik olarak 200 üzerinde hastalık vardır. Kanser genel olarak
malign tümörlere verilen isimdir. Benign tümörler için kanser terimi kullanılmaz.
Temel tanı histopatolojik olarak konulmaktadır. Kanserin kesin tedavisi acil
durumlar dışında histopatolojik tanı konmadan başlanmamalıdır. Histopatolojik tanı
genellikle;
invaziv
bir
biyopsi
yöntemi
ile
tümörün
morfolojisi
ve
immünhistokimyasal yöntemler kullanarak moleküler belirteçlerin ortaya konulması
için yeterli materyal alınmasını kapsar. Radyolojik görüntülenme gibi invaziv
olmayan testler doku tanısının yerine kabul edilmemelidir.
Kanser hastasına yaklaşımda anamnez, fizik muayene, rutin biyokimyasal ve
radyolojik değerlendirmeler sonrasında ileri radyolojik incelemeler (bilgisayarlı
tomografi, magnetik rezonans, pozitron emisyon tomografisi), endoskopiler
284
Onkolojide Temel Yaklaşımlar
Prof. Dr. Metin Özkan
(bronkoskopi, gastroskopi, kolonoskopi), özel histopatolojik incelemeler veya cerrahi
girişimler gerekli olabilir.
Kanserler Dünya Sağlık Örgütü'ne göre 5 grup içinde incelenebilirler. Her grubun
kendine özel klinik özellikleri vardır. Bu gruplar: epitelyal tümörler (karsinomlar),
mezenkimal
lenfomalar),
tümörler
germinal
(sarkomlar),
hücreli
hematopoietik
maligniteler
maligniteler
(teratom,
(lösemiler,
seminom)
ve
sınıflandırılamayanlardır. Karsinomlar önce lenfatik yayılım yaparken, sarkomlar
hematojen yolla yayılırlar. Lösemiler ise tanı anından itibaren sistemik tutulumu olan
hastalıklardır.
EVRELEME
Kanserin histopatolojik tanısının konulmasından sonra tedavisinin planlanması için
hastalığının yaygınlığı belirlenmelidir (evreleme). Evreleme klinik bulgular ile
yapılıyorsa 'klinik evreleme', patolojik bulgulara göre yapılıyorsa 'patolojik evreleme'
olarak adlandırılır. Patolojik evre daha kesindir ve hastalıkla ilgili daha net bilgiler
verir. Klinik evreleme; fizik muayene, BT, PET-BT, radyonüklid taramayı da içeren
görüntüleme yöntemlerini kapsar. Kanserin evrelemesi için değişik hastalıklarda özel
evreleme sistemleri kullanılabilse de (lenfomada Ann-Arbor, kolorektal kanserde
Dukes sınıflaması vb.) solid organ tümörlerinde yaygın olarak TNM evreleme sistemi
kullanılmaktadır. Bu sistemde "T" primer tümör büyüklüğünü veya yayılımının
derinliğini, "N" lenf nodu metastazını ve "M" uzak organ metastazını göstermektedir.
Buna göre yapılan genel evreleme Tablo 1'de gösterilmiştir. Değişik tümörlerde
primer tümör ve lenf nodu metastazı tanımlaması değişkenlik göstermektedir. Tümör
0'dan 4'e kadar, lenf nodu tutulumu ise 0'dan 3'e kadar sınıflandırılmaktadır. M
skorunda hem klinik hem de patolojik evreleme bilgileri temel alınır. TNM
skorlandıktan sonra, artan tümör yükünü yansıtacak şekilde I’den IV’e kadar evre
belirlenir. TNM ile yapılan evreleme, hem prognoz hem de uygulanacak tedavi
285
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
hakkında bilgi vericidir. Sağ kalım oranları sıklıkla hastalığın evresi ilerledikçe düşer.
Sınırlı hastalığı olanlar (köken aldığı organa sınırlı), bölgesel hastalığı (bölgesel lenf
nodları tutulumu) olanlara göre, bölgesel hastalığı olanlar ise metastatik hastalığı
olanlara göre daha yüksek beş yıllık sağ kalım oranlarına sahiptir.
Tablo 1. Kanserin Evrelemesi
Evre
Tanım
Yaygınlık
0
in situ kanser
İnvazyon yok, lenf nodu tutulumu yok, metastaz yok.
1
Sınırlı kanser
Erken lokal invazyon var, lenf nodu tutulumu yok, metastaz yok.
2
Lokal kanser
Sınırlı lokal invazyon ve lenf nodu tutulumu var, metastaz yok.
3
Lokal ileri evre kanser
Geniş lokal invazyon ve yaygın lenfatik tutulum var, metastaz
yok.
4
Sistemik metastatik
Geniş lokal invazyon ve yaygın lenfatik tutulum var, metastaz
var.
DERECELENDİRME (GRADE)
Kanserlerin hücre yapısına göre malign davranış özelliğinin sınıflamasıdır.
Kanserlerde, grade yükseldikçe malign ve agresif davranış özelliği artmaktadır.
Derecelendirme sarkomlarda hastalık yaygınlığı ile beraber evreleme için kullanılmaktadır. Farklılaşmamış tümörlerin hücre tipinin belirlenmesi için özel
histopatolojik incelemeler gerekmektedir. Tablo 2'de kanserlerin derecelendirmesi
tanımlanmıştır.
286
Onkolojide Temel Yaklaşımlar
Prof. Dr. Metin Özkan
Tablo 2. Kanserlerin Derecelendirilmesi
Grade
Tanım
Grade 1
İyi farklılaşmış tümör
Grade 2
Orta derecede farklılaşmış tümör
Grade 3
Az (kötü) farklılaşmış (anaplastik) tümör
Grade 4
Farklılaşmamış tümör
TÜMÖR BELİRLEYİCİLERİ
Kanser hücresi tarafından oluşturulan, hücre yüzeyi veya kan ile vücut sıvılarında
saptanabilen enzim, hormon, tümör antijenleri, onkofetal proteinler ve diğer
maddelerdir. Hastalığın yaygınlığı ile paralellik gösterebilirler.Belirli kanserler için
tümör
belirteçlerinin
serum
seviyesinin
ölçümü,
(örn,
kolon
kanserinde
karsinoembriyonik antijen, testis ve karaciğer kanserinde alfa-fetoprotein gibi)
prognostik öneme sahip olabilir. Tek başlarına tanı konmasında kullanılmazlar.
Temel olarak hastanın takibinde kullanılırlar. Benign tümörlerde ve sağlıklı
insanlarda da yükselme olasılığı vardır. Tablo 3'te yaygın olarak kullanılan tümör
belirleyicileri ve kullanılan kanser tipleri gösterilmiştir.
Tablo 3. Sık Kullanılan Tümör Belirleyicileri
Tümör belirleyici
Kullanıldığı kanserler
CEA
Kolorektal, meme, mide ve küçük hücreli dışı akciğer kanserleri
α-FP
Hepatoselüler kanser ve non-seminamatöz germ hücreli kanserler
CA 15-3
Meme kanseri
CA 19-9
Pankreas, mide, kolon ve safra yolları kanserleri
CA 72-4
Mide ve over kanserleri
CA 125
Over kanseri
ß-HCG
Germ hücreli tümörler, trofoblastik hastalıklar
NSE
Küçük hücreli akciğer kanseri, yüksek dereceli nöroendokrin tümörler
PSA
Prostat kanseri
Kalsitonin
Medüller tiroid kanseri
hTG (Tiroglobulin)
Tiroid kanserleri
ß-2 mikroglobülin
Multipl miyelom
Kromagranin A
Nöroendokrin tümörler
287
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
ONKOLOJİDE TEMEL TEDAVİ PRENSİPLERİ
Tedavinin başlanmasından önce mutlaka histopatolojik tanının varlığı tekrar
doğrulanmalıdır. Kanser tedavisi birçok bölümü içine alan multidisipliner çalışma
gerektiren ve deneyimli kişilerce yapılması gereken özel tedavilerdir. Tedavi
öncesinde doğru tedaviyi belirleyebilmek için yeterli bir evreleme yapılmış olmalıdır.
Kanser tedavisinde cerrahi tedaviler ve radyoterapi, kanserin lokal kontrolünü sağlar.
Kemoterapi (sitotoksik ajanla tedavi, hormonoterapi, biyolojik ajanlar ile tedavi) ise
sistemik
tedaviyi
sağlayan
yöntemlerdir.
Tümöre
yönelik
spesifik
tedavi
uygulanamayan hastaların mevcut sorunlarını gidermeye yönelik destek tedavileri
uygulanır.
Kemoterapi terimi, sitotik ajanların tek veya kombine olarak kanserin sistemik
tedavisinde kullanımı anlamına gelir. Ajanların çoğu, hızlı büyüyen tümörlere daha
fazla etkin olan antiproliferatif ajanlardır ve kemik iliği ve sindirim kanalı mukozası
gibi hızlı büyüyen normal dokulara da belirgin yan etkiye sahiptirler. Kemoterapi
öncesi hastanın genel durumu tedaviyi uygulayabilecek kadar iyi olmalıdır. Hastanın
genel durumu performans skalaları ile değerlendirilmelidir. Bunlardan en sık
kullanılanı ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) performans skalası Tablo
4'te özetlenmiştir. Palyatif kemoterapi alacak hastalarda, ECOG performans
durumunun 2'den daha iyi olması gereklidir. Eğer tedavi edilen hastalıkta
kemoterapi ile çok iyi cevap elde ediliyorsa ve hastanın genel durumu tümöre bağlı
bozuksa ECOG 3 ve 4 olan hastalara da kemoterapi uygulanabilir. Kötü performans
statüsü veya eşlik eden belirgin başka hastalıkları olan hastalar, kemoterapiden fayda
sağlayamayabilir ve daha fazla oranda belirgin yan etki riski olabilir. Kemoterapi
öncesi hastanın tam kan sayımının normal sınırlarda olması, karaciğer ve böbrek
fonksiyonlarının normal olması ve sistemik enfeksiyon bulgularının olmaması
gereklidir. Kemoterapi uygulanan hastalar mutlaka 2 veya 3 siklus sonrasında tedavi
288
Onkolojide Temel Yaklaşımlar
Prof. Dr. Metin Özkan
cevabı açısından değerlendirilmelidir. Tedavi cevabının değerlendirilmesi Tablo 5'te
tanımlanmıştır RECIST kriterleri (Response Evaluation Criteria of Solid Tumors).
Tablo 4. ECOG Performans Statusu
ECOG
Tanım
0
Hastanın yakınması yok
1
Hastanın yakınması var fakat hareketli
2
Günün %50'sinden azını yatakta geçiren hasta
3
Günün %50'sinden fazlasını yatakta geçiren hasta
4
Tıbbi bakıma muhtaç ve yatağa bağımlı hasta
Tablo 5. Tedavi Cevabının Değerlendirilmesi (RECİST kriterleri)
Yanıt
Tanımlama
Tam Yanıt
Tümöre bağlı olan tüm bulguların tamamen kaybolması ( tüm hedef lezyonların
kaybolması)
Kısmi Yanıt
Hedef lezyonların çaplarının toplamında en az %30’luk azalma
(Parsiyel)
ilerleyici Hastalık
Hedef lezyonların çaplarının toplamında %20 ve daha fazla artış olması, 1 veya
(Progresif)
daha fazla yeni lezyon ortaya çıkması
Stabil Hastalık
Ne parsiyel yanıt kadar azalma (en az %30) ne de progresif hastalık kadar artma
(%20’den fazla) göstermeyen lezyonlardır
Adjuvan Tedavi
Hastalığın cerrahi sonrasında (primer tümör rezeke edildikten sonra) hiç
makroskobik tümörün olmadığı, mikroskopik metastazların yok edilmesi amacı ile
uygulanan tedavidir. Rekürrens riskini azaltmak için uygulanır. Örneğin Evre III
289
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
kolon kanserinde, kolon rezeksiyonu sonrası 6 ay kemoterapi kullanımıyla
tekrarlama olasılığı %50’den %25’e azaltılabilir.
Neoadjuvan Tedavi
Neoadjuvan veya primer kemoterapi, bazen radyoterapi ile kombine edilebilen
cerrahi öncesi kullanılan kemoterapiyi tanımlar. Cerrahi tedavi öncesinde hastalığın
evresini düşürerek hastayı cerrahi müdahaleye daha uygun hale getirebilir veya
tümör boyutunu azaltarak daha sınırlı/organ koruyucu cerrahi yapılabilmesine
olanak sağlar. (Örn; meme kanserinde mastektomi yerine lumpektomi, ekstremite
sarkomlarında amputasyon yerine ekstremite koruyucu cerrahi yapılabilmesi gibi).
Ayrıca de novo olarak tümörün kemoterapötik ajanlara duyarlılığı da gözlenmiş olur.
Palyatif Tedaviler
Yaşam
süresine
sınırlı
katkısı
olan
ancak
mevcut
semptomların
ortadan
kaldırılmasını ve yaşam kalitesini artırılmasını sağlayabilen tedavilerdir. Kemoterapi
metastatik hastalıkta palyatif kullanılır, ancak bazen de kür sağlanabilir (örn; lenfoma
ve testis kanserleri).
KEMOTERAPÖTİK İLAÇLAR
Kanserin
sistemik
tedavisinde
sitotoksik
ajanlar,
hormonlar,
hormon
agonist/antagonistleri, biyolojik ajanlar (interferon ve interlökin gibi) ve hedefe
yönelik tedaviler: Monoklonal antikorlar, tirozin kinaz inhibitörleri, immünolojik
ajanlar kullanılmaktadır. Sitotoksik ilaçların sınıflaması ve isimleri Tablo 6'da
gösterilmiştir.
Kemoterapatik ajanlar hücre döngüsüne özel veya özel olmayan olabilir. Hücre
döngüsü için özel olmayan ajanlar, en büyük etkiyi döngüde gösterir ama döngüde
olmayan hücrelere de etkilidir. Oysa döngü özel ajanlar, ancak döngüdeki hücrelere
290
Onkolojide Temel Yaklaşımlar
Prof. Dr. Metin Özkan
etkilidir. Kemoterapi ajanları etki mekanizmalarına göre; alkilleyici ajanlar,
antimetabolitler, antitümör antibiyotikler ve mitoz inhibitörleri olarak sınıflandırılır.
İlaçların birçoğu için etkili tedavi şemaları geliştirilmiştir ki etkili dozlar 3-4 haftada
bir verilir. Etkili dozların bu aralarla verilmesine kemoterapi döngüsü (siklus-kür)
denir. Bu aralar, kan sayımının normalleşmesi ve diğer yan etkilerin sonraki doz
verilmeden önce düzelmesine olanak sağlar.
Nadir durumlar dışında, tek bir kemoterapi ajanı içeren tedaviler kür sağlayamaz. Bu
nedenle
çeşitli
kanserler
için
çeşitli
kombinasyon
rejimleri
geliştirilmiştir.
Kombinasyon rejimleri, maksimum hücre ölümünü sağlarken, daha geniş bir dirençli
hücre
topluluğunu
kapsama
alanına
alarak,
dirençli
hücrelerin
gelişimini
yavaşlatabilir veya önleyebilir. Kombinasyon ajanları seçilirken, tek olarak
kullanıldığında etkili olduğu bilinen ama farklı etki mekanizmasına sahip olan ve
toksisite profilleri çakışmayan ajanlar temel alınır. Bu rejimlerin ilaçların baş
harflerini içeren kısaltmalarla anılması yaygındır. Örneğin,ü FOLFOX= 5-FU+Folinik
asit+Okzaliplatin.
Tablo 6. Yaygın Olarak Kullanılan Kemoterapi İlaçları
291
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Tablo 6. Yaygın Olarak Kullanılan Kemoterapi İlaçları
İlaç
Hücre
Döngüsüne
Özgül
5-FU
(5-Fluorourasil)
Gemsitabin
Metotreksat
Doksorubisin
İrinotekan
Paklitaksel
Vinkristin
Hücre
Döngüsüne
Özgül Olmayan
Siklofosfamid
Sisplatin
Tedavi
Edilen
Kanserler
Özgül
Sınıf
Mekanizması
ve
Kolorektal
ve
diğer
gastrointestinal
kanserler,
baş-boyun
ve
meme
Pankreas,akciğer,
meme,mesane
ALL,
koriokarsinoma,
meme, mesane,
baş-boyun
Meme,
akciğer,
NHL
Antimetabolit,
sentaz inhibisyonu
Kolorektal,
akciğer
Meme,
akciğer,
Kaposi sarkomu,
over
ALL,
lenfoma,
myeloma, sarkom
Kamptotesin, topoizomeraz 1,
inhibisyonu
Bitki alkoloidi, mikrotubul
formasyonunun inhibisyonu
Meme,
NHL,
KLL, sarkom
Alkilleyici
ajan,
çapraz bağlanır
Akciğer, mesane,
over,
testis,
serviks,
baş-boyun
Alkilleyici ajan,
çapraz bağlanır
Antimetabolit,
analoğu
Antimetabolit,
antagonisti
Antrasiklin,
entegrasyon
Etkin
Sık Görülen Yan Etkiler
timidilat
Miyelosupresyon, mukozit,
diyare
deoksisitidin
Miyelosupresyon,
bulantı-kusma
Miyelosupresyon, mukozit,
akut böbrek yetmezlği
folik
DNA
asit,
içine
Bitki alkaloidi, mikrotübül
oluşumunu bozar
DNA’ya
DNA
‘ya
Miyelosupresyon,
bulantı-kusma,
mukozit,
kardiyomiyopati
Miyelosupresyon, diyare
Miyelosupresyon,
hipersensitivite reaksiyonu
, duyusal nöropati,
Periferal nöropati, kabızlık
Miyelosupresyon,hemarajik
sistit,
bulantı-kusma,
alopesi
Nörotoksisite,
bulantı-kusma
,duyusal
nöropati
KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
Kemoterapi uygulamalarında genel halsizlik, iştahsızlık, bulantı ve kusma çok sık
görülür (Tablo 7). Görülen yan etkiler Dünya Sağlık Örgütü'nün toksisite kriterlerine
292
Onkolojide Temel Yaklaşımlar
Prof. Dr. Metin Özkan
göre derecelendirilmelidir. Toksisite Grade 1 ve 4 arasında değerlendirilir. Grade 3-4
toksisite saptanan hastalarda bir sonraki siklusta tedavi dozu azaltılır veya toksisiteyi
önleyici tedaviler uygulanır (myelo- supresyon için hematopoietik büyüme
faktörleri). Sık karşılaşılan toksisiteler tabloda gösterilmiştir.Bunların dışında ilaçların
uzun dönemde infertilite ve ikincil maligniteye yol açma olasılığı vardır. Fetüs
üzerinde mutajenik ve teratöjenik özelliktedirler.
293
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Tablo 7. Kemoterapinin Sık Karşılaşılan Yan Etkileri
Bulantı, kusma iştahsızlık
Saç dökülmesi (alopesi)
Myelosupresyon (nötropeni, trombositopeni, anemi)
Mukozit (stomatit, glossit, ishal)
Akciğer fibrozisi
Hemorajik sistit
Hiperpigmentasyon
Ototoksisite
Periferik nöropati
Santral sinir sisteminde toksisite
Kardiyotoksisite
Aşırı duyarlılık
Nefrotoksisite
Hepatotoksisite
Damar dışında nekroz
Venöz tromboembolizm
HEDEFE YÖNELİK TEDAVİLER
Kemoterapi sistemik tedavinin başlıca dayanağıdır ama kanser biyolojisindeki
bilgilerin artışı,kanser hücresinde ki özgül hedeflere ve yolaklara karşı ilaçların
geliştirilmesini amaçlayan yeni bir araştırma kolunun gelişimini sağlamıştır.
Monoklonal antikorlar ve sinyal iletim sistemi inhibitörleri gibi tümör hücrelerinde
belirli reseptörler ve yolakları hedefleyen bu hedefe yönelik yeni ajanlar, nispeten
tümör hücrelerine daha özeldirler ve bu yüzden toksisiteleri daha azdır. Bu ajanlar,
kemoterapiden ayrı olarak hedeflenmiş tedavi ajanları olarak sınıflandırılırlar.
Bu ajanlar, belirtildiği üzere nispeten kanser hücresine karşı seçici olup, hedeflere
yönlendirilen ajanlardır. Bu hedefler arasında, büyüme faktör reseptörleri, sinyal
iletiminde görevli moleküller, hücre döngüsünde görevli proteinler, apopitozis
düzenleyicileri, tümör ve konak arasındaki ilişkiyi kolaylaştırıcı, anjiyogenezi
294
Onkolojide Temel Yaklaşımlar
Prof. Dr. Metin Özkan
kuvvetlendiren moleküller ve immün sistem baskılayıcı moleküller yer alır.Hedefe
yönelik ajanlara; hücre yüzey antijenleri veya büyüme faktörlerine karşı geliştirilen
monoklonal antikorlar, tirozin kinaz reseptörlerine özel sinyal iletim inhibitörleri,
antisense-oligonükleotidler ve gen tedavileri örnek verilebilir. Kemoterapiyle sık
olarak gözlenen kemik iliği baskılanması, bulantı, kusma ve saç dökülmesi hedefe
yönelik ajanlarda gözlenmez. Yine de gözlenen başka toksisiteleri vardır (Tablo 8).
Kemoterapi ajanları ve hedefe yönelik ajanlar bazı tümörlerde kombinasyon şeklinde
kullanılabilmektedir (Örn; FOLFOX + Panitumumab). Hedefe yönelik tedavi heyecan
verici olmasına rağmen, bu ajanların nasıl, ne zaman ve hangi hastada kullanılacağı
konusunda önemli noktalar vardır. Örneğin, epidermal büyüme faktörü reseptörü
(EGFR) mutasyonu olan küçük hücreli dışı akciğer kanseri hastalarında EGFR
inhibitörleri (erlotinib, afatinib…) daha etkin olurken, bu mutasyon gözlenmeyen
hastalarda etkinlikleri düşüktür. Farklı olarak, metastatik kolon kanserinde RAS
mutasyonu olan hastalarda EGFR inhibitörleri (cetuximab, panitumumab) etkin
değilken, RAS wild tip (mutasyon yok) hastalarda yüksek etkinlik göstermektedirler.
Bu nedenle hedefe yönelik ilaçlar kullanılırken çoğu ajan için moleküler alt tip analizi
sonrası tedaviden en fazla yarar sağlayacak hastalar muhakkak belirlenmelidir.
Tablo 8: Yaygın olarak kullanılan hedefe yönelik tedavi ajanları
İlaç
Kullanıldığı
Kanser
Etki Mekanizması
Sık Görülen Yan Etkileri
Monoklonal
Antikorlar
Rituximab
NHL
Anti-CD-20
Tositumomab
NHL
Anti-CD-20-radyoaktif
I-131 ile bağlı
İnfizyonel reaksiyonlar, tümör lizis
sendromu, deri reaksiyonları
Infizyonel
reaksiyonlar-myelosupresyon,enfeks
iyonlar
295
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Bevacizumab
Anti-VEGF
Cetuximab
Trastuzumab
Kolorektal,renal,
akciğer,meme
Kolorektal
Meme
Sinyal
Transdüksiyo
n İnhibitörleri
(Oral)
İmatinib
KML,GİST
Bcr/abl ve diğer tirozin
kinaz
reseptör
inhibisyonu
Anti-EGFR tirozin kinaz
Bulantı/kusma,
retansiyonu,
myelosupresyon
Döküntü, diyare
diyare,
sıvı
Anti-EGFR tirozin kinaz
Döküntü,
hipertansiyon,
bulantı/kusma
hafif
Çeşitli
Vitamin A toksistesi, retinoik asit
sendromu, hiperlipidemi
Erlotinib
Gefitinib
Akciğer,
pankreas
Akciğer
Diğerleri
Tiretionin (alltransretinoik
asit)
Akut
promiyelositik
lösemi
Anti-EGFR
Anti-HER-2/neu
Hipertansiyon, proteinüri, epistaksis,
tromboemboli
İnfizyonel reaksiyonlar
İnfizyonel
reaksiyonlar,
deride
döküntüler
RADYOTERAPİ
Kanser hastalarının yarısından fazlasına, hastalıklarının seyri esnasında bir dönem
radyoterapi verilir. Radyasyon tedavisi, tek başına veya kemoterapiyle kombine
olarak kür sağlayıcı amaçla kullanılabilir. Cerrahinin aksine, radyoterapi ile
lokorejionel tedavi organ yapı ve fonksiyonunu koruyabilir, böylece hastaya daha
konforlu bir küratif yaşam sağlayabilir. Radyoterapi, ağrı gibi semptomların
giderilmesi amacıyla palyatif olarak da etki gösterir (örn; kemik metatstazlarında).
İyonize radyasyon serbest radikaller aracıyla, hücresel DNA’ya doğrudan veya
dolaylı olarak hasar verir. Hücrelerin radyasyona en duyarlı oldukları dönem, hücre
siklusunun M ve G2 fazıdır. Radyoterapinin amacı, çevre dokulara en az zararla,
tümöre uygun maksimum en yüksek dozu vermektir. Planlanan toplam radyasyon
dozu günlük küçük fonksiyonlarla vermek, normal ve malign hücreler arasında tamir
yeteneğindeki farktan dolayı avantaj sağlar ve normal dokunun toleransını artırır.
296
Onkolojide Temel Yaklaşımlar
Prof. Dr. Metin Özkan
Radyasyonun biyolojik etkileri, radyasyon alan dokudaki oksijen miktarı, dokunun
radyasyona duyarlılığını artırmak amacıyla kemoterapinin kullanımı gibi faktörlerle
modifiye edilebilir.
Radyoterapide, gelişmekte olan güncel yaklaşımlar, normal dokuyu ayırırken,
tümörde özel bölgelere en yüksek dozu uygulamayı içermektedir (konformal,
yoğunluk ayarlı radyoterapi-IMRT gibi).
Normal dokunun radyoterapi yanıtı akut veya geç olabilir. Akut etkiler, haftalar,
günler içinde oluşur ve öncelikle hızlı prolifere olan deri ve gastrointestinal mukoza
gibi dokularda gözlenir. Etkinin şiddeti total doza bağlıdır ama hasar genellikle tamir
edilebilir özelliktedir. Nekroz, fibroz, ve organ yetmezliği gibi geç etkiler,
radyasyondan aylar yıllar sonra görülür ve fraksiyon büyüklüğüne bağlıdır.
Radyoterapinin bir diğer geç komplikasyonu ikincil malignite gelişimidir. Malignite
gelişimi, radyoterapi sonrası meme kanseri ve Hodgkin Hastalığında dokümante
edilmiştir.
ENDOKRİN TEDAVİ
Meme, prostat gibi dokulardan kaynaklanan kanserler, hormonlara bağımlıdırlar ve
metastatik olsalar bile hormon duyarlılıkları devam eder.Endokrin tedavi, hem
hormonal hem de anti-hormonal antagonist veya kısmi agonist olarak çalışan ajanları
kapsar. Meme kanserli hastaların %60’ından fazlası ya östrojen-reseptör modülatörü
olan tamoksifene ya da adrenal gland veya yağ dokuda steroid oluşumunu inhibe
eden aromataz inhibitörlerine (letrozol, anastrozol, exemestan) cevap verir. Benzer
durum, metastatik prostat kanseri olan ve luteinize hormon agonistleri olan
leuprolide veya goserelinle (bunlar kanstrasyon düzeyinde testesteronu azaltırlar)
tedavi edilen hastalarda da geçerlidir. Meme ve prostat kanserli seçilmiş hastalarda,
metastatik hastalık, sadece endokrin tedaviyle uzun süre kontrol altında tutulabilir.
297
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Tamoksifen ve aromataz inhibitörleri, ayrıca meme kanserinin adjuvan tedavisinde
de rezeksiyon sonrası oldukça etkilidirler.
DESTEK TEDAVİ
Destek tedavi amaçlı yapılan müdahalelerle, kemoterapi ilaçlarının güvenliği ve
tolerabilitesi artırılabilir ve hastalığın kendisinden oluşan komplikasyonlar azalabilir.
Serotonin reseptör antagonistleri ve nörokinin-1 reseptör antagonistleri kemoterapiye
bağlı bulantı ve kusmayı neredeyse tamamen kontrol altına alırlar.Granülosit-koloni
stimülan faktör (örn.; filgrastim) myeloid progenitör hücrelerinin proliferasyonu ve
farklılaşmasını uyarır ve kemoterapiye bağlı nötropeninin süresinin kısalmasında
kullanılır.Palyatif tedavi, özellikle kür elde edilemeyecek durumlarda, kanser
tedavisinin bir parçasıdır.Kanser tedavisinin palyatif uygulamaları, özellikle ağrı
sendromları gibi sadece fiziksel yönü değil aynı zamanda psikososyal ve ruhsal yönü
de içerir. Palyatif tedavilerde unutulmaması gereken, önceliğin yaşam kalitesinin
artırılması olduğu ve bu amaçla kemoterapi, radyoterapi, antiemetikler, basamaklı
ağrı tedavisi, psikososyal destek gibi tüm modalitelerin etkin bir şekilde kullanılması
gerektiğidir.
ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
Tümöre bağlı olarak ortaya çıkan ve uygun tedavisi hızla yapılamayan hastalarda
hastanın ölümüne yol açan sorunlardır. Bazı hastalar tedavi ve takip edilirken bu
sorunlar gelişir. Bazı hastalarda ise ilk yakınma ve bulgular bu acil soruna bağlıdır.
İlk kez başvuran hastalarda hızla hastalığın tanısına ulaşılmalı ve uygun tedavi
başlanmalıdır. En sık karşılaşılan acil onkolojik sorunlar Tablo 9'da gösterilmiştir. Bu
sorunların tedavisinde soruna özgü tedavi ile beraber tümöre spesifik tedaviler
birlikte kullanılabilirler.
Tablo 9. Onkolojik Acil Sorunlar
298
Onkolojide Temel Yaklaşımlar
Prof. Dr. Metin Özkan
1) Torasik Aciller
–
Vena Kava Superior Sendromu
–
Plevral Efüzyon
–
Perikardial Efüzyon
2) Nörolojik Aciller
–
Spinal Kord Basısı
–
KİBAS
3) Metabolik Aciller
–
Tümör Lizis Sendromu
–
Hiperkalsemi
4) Hematolojik Aciller
–
Febril Nötropeni
–
Hiperviskosite
5) Cerrahi Acil Durumlar
–
Obstrüksiyon
–
Perforasyon
–
Kanama
PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
Tümörün lokal veya metastatik etkileri ile açıklanamayan ve tümörün sentezlediği
maddeler aracılığı ile oluşturduğu uzak ve sistemik klinik durumlara paraneoplastik
sendrom denilir. Genelde tümör tarafından sentezlenen hormonlar, büyüme
faktörleri,
sitokinler
ve
diğer
aracı
maddeler
paraneoplastik
sendromun
oluşumundan sorumludur. Paraneoplastik sendromlar bütün sistemlerle ilgili olarak
oluşabilir. Tablo 10'da paraneoplastik sendromlar özetlenmiştir. Paraneoplastik
sendromlar kanser tanısı ile beraber saptanabileceği gibi tanıdan çok daha önce veya
tedavi ve takip sırasında da saptanabilir.
299
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Tablo 10. Paraneoplastik Sendromlar
Endokrinolojik bulgular
Hematolojik bulgular
Renal bulgular
Ektopik Cushing sendromu
Anemi
Nefrotik sendrom
Eritrositoz
Uygunsuz ADH
Nötropeni
salgılanması
Lökositoz
Hipokalsemi
Trombositoz
Hiperkalsemi
Trombositopeni
Osteomalazi
Tromboz
Hipoglisemi
Tromboflebit
Yaygın damar içi
pıhtılaşma (DIC)
Gastrointestinal bulgular
Nörolojik bulgular
Cilt bulguları
Protein kaybettirici
Eaton-Lambert sendromu
Pigmente lezyonlar
enteropati
Dermatomiyozit Polimiyozit
Eritem
Anoreksi ve kaşeksi
Polinöropati
Keratoz
Büllöz lezyonlar Ürtikeryal
lezyonlar
Diğer:
Hipertrofik osteoartropati
Ateş
300
YAŞLIDA ANAMNEZ ALMA
VE FİZİK MUAYENE
Doç. Dr. Sibel Akın, Dr. Firüzan Fırat Özer
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dünya Sağlık Örgütü 65 yaş ve üzerini yaşlı, 85 yaş ve üzerini ise çok yaşlı olarak
tanımlamıştır. Ülkemiz, yaşlanma sürecinin hızlı olduğu gelişmekte olan ülkeler
arasında yer almaktadır. 1955 nüfus sayımında yaşlı nüfus oranı % 3,4 tespit
edilirken, 2015 yılında bu oran %8,2’ye yükselmiştir. Nüfus projeksiyonuna göre ise
yaşlı nüfus oranı 2020 yılında %10,2 olması beklenilmektedir. Yaşam süresinin
uzaması
ve
yaşlı
nüfusun
giderek
artması
sonucunda
sağlık
çalışanları
polikliniklerde ve servislerde daha fazla yaşlı hasta ile karşılaşmaktadır. Bu nedenle
her hekimin yaşlıdan anamnez alınması ve fizik muayene yapılması ile ilgili önemli
hususları bilmesinde fayda vardır.
Yaşlılık artmış komorbid durumlar, görme ve işitme problemlerinin varlığı,
hareketlerin yavaşlaması ve unutkanlık gibi ek faktörlerin yanında semptomların
atipik başladığı ve seyrettiği çevresel faktörlere uyum sağlayabilme yeteneğinin
azaldığı bir yaşam dönemidir. Yaşlı hastaların bu karmaşık ve birbiriyle etkileşen
sorunları
nedeniyle
klasik
anamnez
ve
fizik
muayeneden
farklı
olarak
değerlendirilmesi gerekir. Bu nedenle yaşlıyı değerlendirirken daha kapsamlı
değerlendirme fırsatını sağlayan “Kapsamlı Geriatrik Değerlendirme (KGD)”
yapılmalıdır. KGD, yaşlıyı “fonksiyonel”, “mental” ve “sosyoekonomik” açıdan
değerlendirmemizi sağlamaktadır. Bundan sonraki kısımda KGD ile yaşlıyı
değerlendirirken kullanılan testler ve ilgili geriatrik sendromlar anlatılacaktır.
301
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
1. Fonksiyonel Değerlendirme
KGD içinde yaşlı hastanın fonksiyonelliği değerlendirilirken “temel günlük yaşam
aktiviteleri” (Tablo 1); banyo yapma, giyinme, tuvalete gitmek, kontinans
sağlayabilmek, hareket edebilmek (yataktan kalkıp-yatabilmek), yemek yiyebilmek
ile daha komplike işlerin yer aldığı “enstrümental günlük yaşam aktiviteleri”(Tablo
2); telefon kullanmak, alışveriş yapmak, yemek hazırlamak, ev işlerini yapmak,
kişisel temizliğini yapmak, parasal işlerin idaresi yapabilmek, ilaçlarını almak, toplu
taşıma araçları ile seyehat edebilmek incelenmelidir.
Tablo 1. Günlük Yaşam Aktiviteleri
Yapamıyor
Yardımla Yapabiliyor
Yardımsız Yapabiliyor
Banyo Yapma
Giyinme
Tuvalete Gitme
Transfer (yataktan…)
Kontinans
Yemek Yeme
Tablo 2. Enstrümental Günlük Yaşam Aktiviteleri
Yapamıyor
Telefon Kullanma
Alışveriş Yapma
Yemek Hazırlama
Ev İşleri
Çamaşır İşleri
Seyahat Etme
İlaçlarını Alma
Parasal İşleri İdare
302
Yardımla Yapabiliyor
Yardımsız Yapabiliyor
Yaşlıda Anamnez Alma Ve Fizik Muayene
Doç. Dr. Sibel Akın, Dr. Firüzan Fırat Özer
2. Kognitif Fonksiyonların Değerlendirilmesi
Kognitif değerlendirme, KGD’nin önemli noktalarından biridir. Tarama testi olarak
“3 kelime ve 5 dakika sonra hatırlama testi”, “saat çizme testi” gibi testler
kullanılabileceği gibi, en sık olarak “Mini Mental Durum Testi”(MMDT) kullanılır.
MMDT, otuz puan üzerinden değerlendirilir ve 24 puan ya da daha düşük skorlar
kognitif fonksiyon bozukluğunu destekleyebilir. Ancak, bu testin puanının düşük
olması kesin demans tanısı koydurmaz iken, skorun normal olması da tanıyı
dışlamaz. Bu testin sadece bir tarama testi olduğu ve kesin tanı konulması için ileri
kognitif değerlendirme yapılması gerektiği bilinmelidir. Mevcut unutkanlığının
yaşlının günlük yaşamını ne kadar etkilediği çok daha önemlidir. Tablo 3’de
eğitimsizler için yapılan mini-mental test örneği mevcuttur.
Tablo 3. Eğitimsizler İçin Standartize Mini-Mental Test
I - ORYANTASYON
A) Zaman
B) Mekan
1. Hangi yıldayız ?……………………
1 puan
6. Hangi ülkede yaşıyoruz ? …………..…... 1 puan
2. Hangi aydayız ?..................................... 1 puan 7. Hangi kentteyiz ?...........................................1 puan
3. Hangi gündeyiz ?................................... 1 puan 8. Bulunduğunuz semtin adı nedir ? ……… 1 puan
4. Hangi mevsimdeyiz ?.......................... 1 puan 9. Bulunduğunuz bina neresidir ?.................. 1 puan
5. Şu an sabah mı, öğle mi, akşam mı ?....1 puan
10. Kaçıncı kattayız ?..................................... 1 puan
II - KAYIT HAFIZASI
Hastaya üç kelime söylenir ve bitirdikten hemen sonra tekrarlaması istenir ve birazdan tekrar
sorulacağı belirtilir. Her doğru isim 1 puan
□Mavi ……………. …….. □Bayrak……………………… □ Elbise ………………….
303
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
III - DİKKAT ve HESAPLAMA
Hastadan haftanın günlerini geriye doğru sayması istenir.
Hastanın 5 günü sayması gerekir,
Örneğin; PAZAR’dan önce CUMARTESİ gelir, ondan önce ne gelir. Her biri için 1
puan…………......5 puan
□Cuma
□Perşembe
□Çarşamba
□Salı
□Pazartesi
IV - HATIRLAMA
Biraz önce söylenen 3 kelimenin neler olduğu sorulur. Her doğru yanıt………….1 + 1 + 1 puan
İpucu: bir eşya, bir devlet sembolü, bir kıyafet
Çoktan seçmeli: Mavi, Sandalye, Masa…………Bayram, Bayrak, Sancak,……..Ceket, Elma, Elbise
V - LİSAN
A) Bu gördüğünüz nesnelerin isimleri nedir?.....................
□Saat…………….1puan
□Kalem……….….1puan
B) "Eğer ve fakat istemiyorum" cümlesinin tekrarlanması istenir……1 puan
C) Şöyle söylenir: "Masada duran kağıdı sağ/sol elinizle alın, ikiye katlayın ve yere bırakın"
□Kağıdı doğru tutuyor…….1 puan
D)
Şimdi
yüzüme
bakın
□İkiye katlıyor……..1 puan
ve
yaptığımın
aynısını
□Yere bırakıyor……1 puan
yapın
(Gözlerinizi
Kapayın)
…………………..………..1 puan
E) Evinizle ilgili bir şey söyleyin. Anlamlı cümle………………………………………………1 puan
304
Yaşlıda Anamnez Alma Ve Fizik Muayene
Doç. Dr. Sibel Akın, Dr. Firüzan Fırat Özer
F) Hastadan aşağıdaki şeklin aynısını çizmesi istenir. Kenar sayısı
tam şekil……………………………..1 puan
Tam puan 30’dur.
Değerlendirme: 24-30 puan: normal
3.Duygusal Durumun Değerlendirilmesi
Yaşlılarda depresyon sık ve gençlerde görülen septomlardan farklı olarak kabızlık,
yaygın vücut ağrısı, halsizlik, yorgunluk ve uykusuzluk gibi klinik ile karşımıza
çıkabilir. Kadın cinsiyet, yalnız yaşamak, emeklilik, sevdiklerin kaybı gibi risk
faktörlerinin yanı sıra eşlik eden komorbid hastalıklar da depresyon gelişimine
zemin hazırlamaktadır. Tarama amacı ile iki soru sorulur bunlar: “Geçen ay
kendinizi genellikle üzgün, sıkıntılı, mutsuz ya da gelecekten ümitsiz hissettiniz
mi?”, “Son bir ay içerisinde eskiden yapmaktan hoşlandığınız şeylere karşı ilginizde
azalma ya da sıkılmışlık hissi var mı?” sorulardır. Bunlara verilecek cevaplara göre
“Geriatrik Depresyon Ölçeği” (15 soruluk kısa ya da 30 soruluk uzun form) Türkçe
geçerliliği ve güvenilirliği yapılmış tarama testi kullanılabilir. GDÖ’den 30 soru
üzerinden 14 puan ve üzerinde alınan skor, yaşlıda depresyon tanısını koymamızda
bize yardımcı olabilir. Tablo 4’de 30 soruluk GDÖ’nün uzun formunun bir örneği
verilmiştir.
305
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Tablo 4. Geriatrik Depresyon Ölçeği
1. Genel olarak hayatınızdan memnun musunuz?
Evet
Hayır
2. Günlük uğraşı ve ilgilerinizin büyük bölümünü terk ettiniz mi?
Evet
Hayır
3. Yaşantınızın boş olduğunu düşünüyor musunuz?
Evet
Hayır
4. Sık sık canınız sıkılır mı?
Evet
Hayır
5. Gelecekten ümitli misiniz?
Evet
Hayır
6. Kafanızdan uzaklaştıramadığınız düşünceler nedeniyle endişeli misiniz?
Evet
Hayır
7. Genellikle keyfiniz yerinde midir?
Evet
Hayır
8. Başınıza kötü bir şey geleceğinden endişe ediyor musunuz?
Evet
Hayır
9. Çoğunlukla kendinizi mutlu hissediyor musunuz?
Evet
Hayır
10. Kendinizi sık sık çaresiz hisseder misiniz?
Evet
Hayır
11. Kendinizi sık sık huzursuz ve yerinde duramaz hissediyor musunuz?
Evet
Hayır
12. Dışarı çıkıp değişik yeni bir şeyler yapmaktansa, evde kalmayı mı tercih edersiniz?
Evet
Hayır
13. Sık sık gelecekten kaygı duyuyor musunuz?
Evet
Hayır
14. Hafıza ile ilgili sorunlarınızın çoğu kişiden daha fazla olduğunu düşünüyor musunuz?
Evet
Hayır
15. Şu an hayatta olmanın harika bir şey olduğunu düşünüyor musunuz?
Evet
Hayır
16. Kendinizi sık sık hüzünlü ve kederli hissediyor musunuz?
Evet
306
Hayır
Yaşlıda Anamnez Alma Ve Fizik Muayene
Doç. Dr. Sibel Akın, Dr. Firüzan Fırat Özer
17. Kendinizi değersiz hissediyor musunuz?
Evet
Hayır
18. Geçmiş üzerine çok mu kaygılanıyorsunuz?
Evet
Hayır
19. Hayatı heyecan verici buluyor musunuz?
Evet
Hayır
20. Yeni bir şeylere kalkışmak size güç geliyor mu?
Evet
Hayır
21. Kendinizi enerji dolu hissediyor musunuz?
Evet
Hayır
22. Durumunuzu çözümsüz görüyor musunuz?
Evet
Hayır
23. Çoğu kişinin sizden daha iyi durumda olduklarını düşünüyor musunuz?
Evet
Hayır
24. Küçük şeyler sizi kolaylıkla küstürüyor mu?
Evet
Hayır
25. Sık sık ağlama hissi duyuyor musunuz
Evet
Hayır
26. Dikkatinizi toplamakta güçlük çekiyor musunuz?
Evet
Hayır
27. Sabahları uyanmaktan zevk alıyor musunuz?
Evet
Hayır
28. İnsanlarla birlikte olmaktan kaçınır mısınız?
Evet
Hayır
29. Karar vermekte güçlük çekiyor musunuz?
Evet
Hayır
30. Zihniniz eskiden olduğu kadar berrak mıdır?
Evet
Hayır
307
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
4. İnkontinans
İnkontinans, yaşlanmanın doğal bir sonucu gibi düşünülen ve sorulmadığında
söylenmeyen önemli bir geriatrik sendromdur. Miktarı ne olursa olsun her türlü
idrar kaçırma inkontinans olarak kabul edilmelidir. Yaşlanma ile birlikte üriner
sistemde ortaya çıkan üretral basınç ve mesane kapasitesinde azalma, yetersiz
boşalma ve artmış rezidü idrar, detrusor instabilitesi, kadınlarda azalmış östrojenin
etkisi ve erkeklerde prostat boyutunun artması gibi fizyolojik değişikliklerin
sonucunda idrar inkontinansı gelişmesi kolaylaşır. Bu nedenle tüm yaşlılarda üriner
inkontinans taraması yapılmalıdır. Basit bir tarama testi olarak “Son bir yılda idrar
kaçırdınız mı?” ve “En az beş farklı durumda idrarınızı kaçırdınız mı?” soruları
sorulmalıdır.
İnkontinans varlığında geçici inkontinans nedenleri, doğrudan üriner inkontinansa
ya da mevcut üriner inkontinansın şiddetlenmesine neden olduklarından tanı
koymadan ve tedavi planlamadan önce gözden geçirilmesinde fayda vardır. En sık
görülen geçici inkontinans nedenlerini İngilizce kelimelerin baş harflerinin
oluşturduğu DIAPPERS akrostişi kullanılarak kolay hatırlanması sağlanabilir. Geçici
inkontinans
nedenleri
Tablo
5’de
verilmiştir
Geçici
inkontinans
nedenleri
dışlandıktan sonra yetişememe (urge), stres, taşma ya da mikst inkontinans
tiplendirmeleri yapılmalıdır.
308
Yaşlıda Anamnez Alma Ve Fizik Muayene
Doç. Dr. Sibel Akın, Dr. Firüzan Fırat Özer
Tablo 5. Geçici inkontinans nedenleri
Delirium (akut konfüzyonel bozulma-deliryum)
Infection (idrar yolu enfeksiyonu)
Atrophic vaginitis (atrofik vajinit-üretrit)
Pharmaceutical (ilaçlar)
Psychological (psikolojik nedenler)
Excess fluids (fazla sıvı alımı)
Restricted mobility (hareket kısıtlılığı)
Stool impaction (gaita tıkacı)
5. Beslenme
Yaşlanma ile birlikte ortaya çıkan tat ve doku duyusunda azalma, diş kaybı, çabuk
doyma, uzun süre doygunluk hissedilmesi gibi bir çok fizyolojik değişikliklerin iştah
azalması ve yemeğe karşı ilginin azalmasına yol açar. Eş kaybı, yalnız yaşamak,
hareket kısıtlılığı nedeni ile alış-veriş yapamamak, yemek hazırlayamamak gibi
sosyal faktörler ve ekonomik faktörlerinde etkisi ile yaşlıda beslenme bozukluğuna
yol açmaktadır. Bu önemli geriatrik sendromun gözden kaçmaması için her vizitte
kilo ölçülmelidir. Son altı ay içerisinde istemsiz olarak vücut ağırlığının %10’undan
fazlasının kaybedilmesi durumunda “Mini Nütrisyonel Değerlendirme Testi”
yapılmalıdır. Mini Nutrisyonel Değerlendirme testi tarama ve değerlendirme
kısmından oluşan yaşlılar için oldukça yaygın olarak kullanılan antropometrik
ölçümler ve diyet içeriğinin değerlendirildiği ve hastanın kendi beyanlarından yola
çıkarak
oluşturulmuş
bir
tarama
testidir.
Tablo
6
‘da
mini
nütrisyonel
değerlendirilme testinin tarama kısmı gösterilmektedir. Tablo 7’de mini nütrisyonel
değerlendirilme testinin değerlendirme kısmı yer almaktadır.
309
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Tablo 6. Mini Nütrisyonel Değerlendirme (MNA) 1. Kısım
Mini Nütrisyonel Değerlendirme (MNA) 1. Kısım
1. Son üç ayda iştahsızlığa, sindirim
4. Son 3 ayda psikolojik stres ya da akut
sorunlarına, çiğneme ya da yutma zorluklarına
hastalıktan şikayetçi oldunuz mu?
bağlı olarak besin alımında bir azalma oldu
mu?
0 = Evet
0 = Ciddi iştah kaybı
2 = Hayır
1 = Orta düzeyde iştah kaybı
2 = İştah kaybı yok
2. Son üç ay içindeki kilo kaybı durumu
5. Nöro-psikolojik problemler:
0 = 3 kg dan fazla kilo kaybı
0 = Ciddi bunama ve depresyon
1 = Bilinmiyor
1 = Hafif düzeyde bunama
2 = 1 ve 3 kg arasında kilo kaybı
2 = Hiçbir psikolojik problem yok
3 = Kilo kaybı yok
3. Mobilite
6. Beden Kitle indeksi (BKİ) (kg/m²)
0 = Yatak ya da sandalyeye bağımlı
0=
1 = Yataktan, sandalyeden kalkabiliyor
1 = ≥19 kg/m² BKİ <21 kg/m²
ama dışarıya çıkamıyor
2 = Dışarı çıkabiliyor
BKİ <19 kg/m²
2 = ≥21 kg/m² BKİ <23 kg/m²
3=
BKİ ≥23 kg/m²
İzlem Değerlendirmesi Tarama puanı (en çok 14)
12 puan ve üstü: Normal, teste devam etmeye gerek yok.
11 puan ve altı: Malnütrisyon olabilir, testin devamını tamamlayın
310
Yaşlıda Anamnez Alma Ve Fizik Muayene
Doç. Dr. Sibel Akın, Dr. Firüzan Fırat Özer
Tablo 7. Mini Nütrisyonel Değerlendirme (MNA) 2. Kısım
Mini Nütrisyonel Değerlendirme (MNA) 2. Kısım
7. Birisine bağımlı olmadan yaşıyor
12. Her gün iki ya da daha fazla porsiyon
(hastanede ya da hemşire olan bir evde değil)
meyve ya da sebze tüketiyor mu?
0 = Hayır
0 = Hayır
1 = Evet
1 = Evet
8. Günde 3 adetten fazla reçeteli ilaç alıyor
0 = Evet
1 = Hayır
13. Günde kaç bardak içecek(su, çay, kahve,
süt, meyve suyu vb.) içiyor?
0.0 = 3 bardaktan az
0.5 = 3-5 bardak
1.0 = 5 bardaktan fazla
9. Deride hassaslık ya da ülser var mı ?
14. Yemek yeme şekli nasıl ?
0 = Evet
0 = Yardımcı olmadan yemek yiyemez
1 = Hayır
1 = Kendi kendine yiyebiliyor ama zorlanıyor
2 = Sorunsuz bir biçimde kendi kendine yiyor
10. Günde kaç öğün tüketiyor?
15. Beslenme durumu ile ilgili şahsi düşüncesi
0 = Kendisini iyi beslenmemiş olarak görüyor
0 = 1 öğün
1 = Kararsız
1 = 2 öğün
2 = Kendisini hiçbir beslenme sorunu olmayan
2 = 3 öğün
bir kişi olarak görüyor.
311
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
16. Aynı yaştaki kişilerle karşılaştırıldığında,
11. Protein alımı
A) Günde en az 1 porsiyon süt ve süt ürünü
hasta sağlık durumunu nasıl değerlendiriyor.
tüketiyor mu?
0.0 = İyi değil
0.5 = Bilmiyor
B) Haftada 2 porsiyon veya daha fazla kuru
1.0 = İyi
2.0 = Çok iyi
baklagil veya yumurta tüketiyor mu?
17. Üst Orta Kol
0.0 = 21'den az
C) Her gün et-balık veya tavuk tüketiyor mu?
Çevresi (cm)
0.0 = 0-1 evet
0.5 = 21-22
0.5 = 2 evet
1.0 = 22 ya da daha fazla
1.0 = 3 evet
Toplam Skor: □ >23.5 Normal (En çok: 30)
…………
□ 17 - 23.5 Malnutrisyon riski
18. Baldır Çevresi (cm) 0= 31'den az
1= 31 ya da daha fazla
□ <17 Malnutrisyon
6. Polifarmasi
Yaşlı hastalarda kronik hastalık sayısının fazla olması nedeni ile çok ilaç almak
zorunda olduklarından hata yapma oranları oldukça yüksektir. Yaşlılıkla ortaya
çıkan bir takım fizyolojik değişikliklerde yaşlılarda ilaç yan etkilerinin daha sık
görülmesine neden olmaktadır. Yaşlanma ile birlikte mevcut kas kitlesinin azalması
ve yağ kitlesinin artmış olması, karaciğer kan akımının ve ağırlığının azalması,
sitokrom P-450 enzim sistemindeki değişiklikler ile böbrek kan akımının, glomerüler
filtrasyon hızının ve tübuler fonksiyonların azalması gibi fizyolojik değişiklik
kullanılan ilaçların absorbsiyon, dağılım, metabolizma, atılımını etkilemekte ve
toksisiste gelişimine neden olmaktadır. Bu nedenle yaşlının kullandığı reçeteli ve
reçetesiz tüm ilaçları gözden geçirilmelidir ve kontrole gelirken kullanmakta olduğu
ilaç kutularını veya etiketlerini getirmesi konusunda bilgi verilmelidir.
312
Yaşlıda Anamnez Alma Ve Fizik Muayene
Doç. Dr. Sibel Akın, Dr. Firüzan Fırat Özer
7. Düşme
Yaşlanma ile birlikte kas gücünün azalması, denge problemleri, reaksiyon süresinin
uzaması ve reflekslerin yavaşlaması gibi fizyolojik değişikliklerin yanında çoklu ilaç
kullanımı, bilişsel bozukluk, görme bozuklukları, postural hipotansiyon ve çevresel
tehlikeler gibi hazırlayıcı faktörün varlığı sonucunda düşme problemleri ile sıkça
karşılaşılmaktadır. Düşmeler yaşlıda özgüvenin azalmasına ve günlük yaşam
aktivitelerinde kısıtlanmalara, sosyal izolasyona neden olmaktadır. Son 1 yıl içinde
düştükleri tespit edilen yaşlılara yürüyüş ve denge testleri uygulanmalıdır. “Kalk ve
yürü testi” yapılırken; hasta kollarını kullanmadan oturduğu yerden kalkar, 3 metre
yürür, döner, tekrar oturur. Zaman tutularak “Zamanlı kalk ve yürü testi” uygulanır
ve 15 saniye ve daha uzun süren uygulamalar günlük yaşam aktivitelerinde
bozukluk ve düşmeler ile uyumlu bulunmuştur.
8. Uyku
Yaşlanma ile birlikte uyku yapısında değişiklikler olur. Yaşlıların uykuya dalma
süresi uzar, gece boyunca uyanmaların sayısı ve süresi artar, uyku hafif ve
yüzeyeldir, toplam uyku süresi ise kısalmıştır. Uyku kalitesi azalmış olması yaşlının
yaşam kalitesi bozulmasına neden olmaktadır. Günlük işlevlerde bozulma,
yorgunluk ortaya çıkar ve yaşlının dikkat ve anlama-kavrama yeteneklerini olumsuz
yönde etkilenir. Uykusuzluk yakınmalarının altında yaşlılarda kronik hastalıklar ve
depresyon, anksiyete gibi psikiyatrik hastalıkların varlığı ve kullanılan ilaçlar
(kalsiyum kanal blokörleri, bronkodilatörler, kortikosteroidler, dekonjenstanlar v.s.)
yer alabilir. Uykusuzluk (insomnia) dışında uyku apne sendromu, periyodik bacak
hareketleri ve huzursuz bacak sendromu, REM uykusu davranış bozukluğu
yaşlılıkta sıkça görülen uyku bozukluklarındandır. Öykü ve fizik muayene bulguları
sonucunda
uykusuzluğun
etiyolojisine
ilişkin
bir
açıklık
getirilemediğinde
polisomnografik değerlendirme yapılabilir.
313
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Fizik Muayene
Yaşlıda fizik muayene gençlerden farklı değildir. Burada yaşlılarda biraz daha dikkat
edilmesi gereken noktalara değinilecektir.
Yaşlılarda enfeksiyonlara karşı ateş cevabı IL-1 azalması ya da hipotalamik
reseptörlerde yanıtsızlık nedeni ile olmayabilir hatta yaşlıda enfeksiyon hipotermi ile
karşımıza çıkabilir. Yaşlıda kan basıncı her iki koldan ölçülmelidir ve kan
basıncındaki postüral değişiklikler tespit etmek için yaşlının tansiyonu supin
pozisyonda ölçüldükten sonra ayakları sarkıtılmış oturuş pozisyonunda 3 dk
bekletildikten sonra tekrar ölçülmelidir. Ortostatik hipotansiyon tanısı koyabilmek
için yatarken ve otururken sistolik kan basıncının en az 20 mmHg, diyastolik kan
basıncının en az 10 mmHg kadar düştüğü tespit edilmelidir. Postural hipotansiyon,
volüm kaybı, ilaç yan etkisi gibi nedenlerden kaynaklanabilir ve düşmelere yol
açabilir. Bazen sertleşmiş brakial arterlerde yanlışlıkla hipertansiyon olarak
algılanabilir ayırt etmek için Ossler manevrası yapılmalıdır. Bunun için tansiyon aleti
ile basınç birinci Korotkoff sesinin duyulduğu basınçtan daha fazla noktaya getirilir.
Halen nabız alınıyorsa bu sertleşmiş arterleri gösterir.
Boy ve kilo kayıt edilmeli ve her vizitte yeniden değerlendirilmelidir. Kilo kaybı
beslenme bozukluğunu malignite, tiroid fonksiyon bozukluğu, depresyon veya
ihmali düşündürebilir. Ayrıca ağırlık takibi konjestif kalp yetersizliği ile diürezi
izlemede de yararlıdır.
Göz muayenesinde kırk yaşından sonra genellikle korneanın alt yarısından başlayan
ve korneayı çevreleyen beyazımsı bir halka oluşur. Arkus senilis olarak kabul edilen
bu halkanın ileri yaşta görülmesi doğaldır. İrisin arkasında vitreusun önünde yer
alan lensin (göz merceği) saydamlığını kaybetmesine katarakt denir. Yaşlılarda da
314
Yaşlıda Anamnez Alma Ve Fizik Muayene
Doç. Dr. Sibel Akın, Dr. Firüzan Fırat Özer
görülme sıklığı artar, bazen çıplak gözle pupilla gerisinde gri-beyaz bir opasite
şeklinde görülebilir.
Miksödemde; deri altı dokusu kalınlaşır, mukopolisakkarid yapısındaki bir
maddenin birikmesi sonucunda yüzü tümüyle şiş olarak gösterir. Deri kuru ve
kalındır, göz kapakları şiştir, bu görünüm böbrek hastalıklarında göz kapaklarında
deri altı ödemi sonucu ortaya çıkan bifissürü andırır ve karışabilir. Deri kuru ve
kalın, saçlar ve kaşlar seyrelmiş, renk soluk, görünüm apatiktir. Parkinsonlu
hastalarda yüz, sanki bir maskeymiş gibi donuk ve ifadesizdir, mimikler
kaybolmuştur. Hastanın başında ve ellerinde tremor vardır ve yürüme güçlüğü
bulunabilir. Yüz ifadesi donuk, sarkık bir yüz, omuzlar çökmüş adeta kamburu
çıkmış bir halde oturur. Konuşma yavaşlamış, enerjisi tükenmiştir.
Yaşlanmayla birlikte deride birtakım değişiklikler meydana gelir. Dermal-epidermal
bileşke incelir ve kolayca ayrılıp abrazyon ve büller oluşabilmektedir. Subkütan yağ
dokusundaki azalma sonucu kemik ile deri arasındaki tabakanın azalmış olması
basıncın etkisiyle yara açılmasını kolaylaştırır ve dermisteki vasküler yapının
bozulması ve kollajen sentezindeki azalma ile birlikte yara iyileşmesi gecikir. Tüm bu
kolaylaştırıcı faktörler göz önünde bulundurulmalı ve bası yarası gelişimi açısından
dikkatli olunmalıdır. Fizik muayene sırasında bası yarası açılabilecek noktalar
kontrol edilmeli ve bu kontroller periyodik olarak yapılmalıdır.
Karotis arterlerin oskültasyonu yapılmalıdır. Üfürüm tespit edilmesi karotis arter
stenozunun tanısında değerli bir fizik muayene bulgusudur. Boyun muayenesinde
normal boyun hareketleri incelenmelidir. Boyun hareketleri ile oluşan vertigo,
vertebrobaziler yetersizliği destekleyebilir. Oskültasyon sırasında karotis sinüse bası
yapılmasından kaçınılmalıdır. Özellikle karotis sinüsü duyarlılığı olan kişilerde
refleks kan basıncı ve kalp hızı düşmesi olabilir. Aort ve renal arterlerin
315
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
oskültasyonu yapılmalıdır. Abdominal aorta, ublikus ile ksifoid arasında orta hatta
oskülte edilir. Renal arter stenozunu değerlendirmek için göbeğin her iki yanında
arkus kostarumlar hizasında tranvers bir trasede renal arterleri dinlemek değerli bir
muayene bulgusudur.
Yaşlanma ile meme kanseri görülme sıklığı artar, bu nedenle yıllık meme muayenesi
yapılmasına özen gösterilmelidir.
Palpe edilebilen mesane üriner retansiyon göstergesi olabilir. İnguinal kanal ve
femoral bölgeler herni yönünden incelenmelidir. Yaşlılarda yıllık rektal muayene ile
rektal
kitle,
değerlendirilir.
316
fekal tıkaç
ve
erkek
hastalarda prostat nodülleri
yönünden
ROMATİZMAL SEMPTOMLARI OLAN
HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ VE
EKSTREMİTE MUAYENESİ
Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
ANAMNEZ;
Romatizmal
hastalıklar,
özellikle
kas
iskelet
sistemini
tutmakla
birlikte
vücudumuzdaki diğer sistemler de zaman zaman etkilenebilmektedir. Bu yönüyle
multisistemik hastalıklar grubunda bulunmaktadır.
Romatizmal hastalıklarda doğru tanıya ulaşmada en etkili yol; iyi anamnez almak ve
çok dikkatli sistemik fizik muayene yapmaktır. Laboratuvar çalışmaları ve radyolojik
tetkikler genelde tanıya yardımcıdır. Erken ve doğru tanı diğer hastalıklarda olduğu
gibi romatizmal hastalıklarda da çok önemlidir. Anamnez ve fizik muayene erken
tanı koymakta en önemli araçlardır. Tanıdaki gecikmelerin hastada kalıcı hasarlara
neden olabileceği bilinmelidir. Bu anamnez ve muayenenin önemini daha da
arttırmaktadır.
Hastadan anamnez alırken hastayı hekime getiren ana şikayetler tespit edilmelidir.
Romatizmal hastalıklarda hikaye önemli olduğu icin dikkatli bir şekilde hastayı
doğru yönlendirerek, gerekli bilgilere ulaşılmalıdır. Romatolojik hastalıklarda
anamnez alırken şikayetlerin başlama şekli, süresi ve nasıl seyrettiğinin tespiti
yanında, şikayetler arasındaki ilişkiyi de anlamak gerekir. Semptomların kronolojik
başlaması sıralanarak hangi eklemlerin etkilendiği, ağrı ve şişlik olup olmadığı,
arttıran faktörlerin neler olduğu (hareket, istirahat gibi), eklem tutulumunun nasıl
olduğu (simetrik, asimetrik, mono, oligo veya poliartiküler mi?), semptomların oluş
317
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
şekli (epizodik, artan şekilde yavaş başlangıçlı veya ani başlangıçlı mı?)
sorgulanmalıdır. Geçirilmiş enfeksiyon, diyet, ilaçlar, aşırı zorlayıcı aktivite veya
travma gibi semptomları başlatıcı nedenler varsa belirtilmelidir. Daha önce verilmiş
tedavi şekilleri ve bunlara yanıtları da kaydedilmelidir.
Anamnez alırken hastanın yaşı, yaşadığı yer, memleketi, mesleği kaydedilmelidir.
Ayrıca özgeçmiş ve soygeçmişi hakkında bilgi sahibi olunmalıdır. Çünkü bazı
romatizmal hastalıklar özellikle belirli yaşta ve cinsiyette daha yüksek oranda
görülür. Örneğin polimiyaljia romatika ve dev hücreli arterit genelde yaşlılarda
görülürken, SLE gibi bağ doku hastalıkları daha çok genç bayanlarda görülür.
Memleket ise FMF gibi hastalıklarda tanıda yardımcı olabilir. Özgeçmişte travma,
geçirilmiş operasyonlar veya mevcut bir hastalığının olup olmadığı sorulmalıdır.
Örneğin inflamatuar tarzda bel ve kalça ağrısı olan bir hastada inflamatuvar barsak
hastalığı varsa akla seronegatif spondiloartropatiler, psöriazisi varsa psöriatik artrit
gelmelidir. Hipotiroidizm ve diyabet gibi endokrinopatilerde karpal tünel sendromu,
miyalji veya nöropati olabilir. Kronik viral hepatitlerde artralji ve artritler görülebilir.
Özellikle geçirilmiş barsak ve genitoüriner sistem enfeksiyonlarında olmak üzere
geçirilmiş enfeksiyonlarda da reaktif artritler oluşabilir. Ailede herhangi bir
romatizmal hastalık varlığı, hastada görülme riskini arttıracağından dolayı
sorgulanmalıdır. Hastanın halen kullanmakta olduğu ilaçlar da kaydedilmelidir.
Çünkü ilaçlar belirli hastalıklara neden olabilmektedir. Örneğin; hidralazin ve
prokainamid gibi bazı ilaçlar lupus benzeri sendrom, beta blokörler Raynaud
fenomeni, statinler miyozit, propiltiourasil vaskülitle ilişkili olabilmektedir. Ayrıca
steroid kullanan veya immunsupresif tedavi alan hastalarda akut faz reaktanları
yüksek olmayabilir.
Romatolojik hastalıklar sadece eklemleri değil sistemik tutulum yapabildiğinden
dolayı; sistemik fizik muayene öncesinde, hastaya tam bir sistemik sorgulama
318
Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Ekstremite Muayenesi
Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök
yapılmalıdır. Hastaya ateş, halsizlik, kilo kaybı, gece terlemesi gibi konstitusyonel
semptomlar, romatolojik ve genel sistem sorgulamaları yapılmalıdır.
Cilt semptomları (fotosensitivite, malar rash, alopesi, raynaud fenomeni, livedo
retikülaris, dijital ülserler, psöriazis, vaskülitik cilt döküntüsü, nodüller, eritema
nodozum, genital ülser, oral aft) göz semptomları (konjuktivit, üveit, kuru göz,
görme kaybı), diğer baş ve boyun semptomları (ağız kuruluğu, çenede kladikasyo,
baş ağrısı, baş dönmesi, burunda tıkanıklık, koku, epistaksis, geniz akıntısı, boğaz
ağrısı,
ağız
açıklığında
azalma,
kulaklarda
akıntı-kaşıntı-işitme
kaybı)
kardiyopulmoner sistem semptomları (nefes darlığı, öksürük, balgam, hemoptizi,
ortopne), gastrointestinal semptomlar (iştahsızlık, yutma güçlüğü, sarılık, reflü,
dispepsi, karın ağrısı, kabızlık, ishal, bulantı-kusma, hematemez, hematokezya,
melena, hemoroid), genitoüriner semptomlar (disüri, poliüri, pollakiüri, noktüri,
hematüri, inkontinans, ürolitiazis, ürogenital akıntı, menapoz, gebelik sayısı, spontan
abortus, ölü doğum), nöropsikiyatrik semptomlar (serebrovasküler hastalık öyküsü,
kuvvet kaybı, epilepsi, senkop hikayesi, nöropatiler, anksiyete, depresyon) ve
hematolojik sorgulama (lökopeni, lenfopeni, anemi, trombositopeni, transfüzyon
öyküsü) gibi sistematik sorgulamalar yapılmalıdır.
Romatizmal Hastalıklarda Sık Görülebilen Semptom ve Bulgular
Romatizmal hastalığı olanların çoğunda eklem ağrısı, şişliği, kızarıklık, ısı artışı,
sabah tutukluğu, hareket kısıtlılığı gibi semptomlar vardır.
Ağrı: Artritli hastalardaki en önemli semptom ağrıdır. Bu ağrının nedeninin
inflamatuar mı dejeneratif mı olduğu ayırt etmek önemlidir. İnflamatuar artritlerde
ağrı istirahatle artar ve gece ağrısı olurken; non-inflamatuvar dejeneratif artritlerde
319
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
(osteoartritte) ağrı hareketle başlar, istirahatle genellikle geçer. Akut başlayan tek
eklem ağrılarında öncelikle septik artrit, travmatik artritler ve gut artriti
düşünülmelidir. Romatizmal hastalıklarda genellikle kronik bir ağrı mevcuttur.
Ancak
romatizmal
hastalıklarda
başlangıçta
akut
ağrılar
olabileceği
unutulmamalıdır. Dejeneratif (non-inflamatuar) artritlerde de eklem yapısının
bozulmasına bağlı kronik ağrı görülmektedir. Tutulan eklemlerin hangileri olduğu
ve nasıl tutulduğu önemlidir. Örneğin el ve ayakların küçük eklemlerinin (özellikle
metakarpofalangial, proksimal interfalangial, elbilek eklemleri) simetrik poliartriti
RA için karakteristiktir. Alt ekstremitelerin büyük eklemlerinin asimetrik tutulumu
seronegatif spondiloartropatiler, FMF ve Behçet hastalığı için tipiktir. Gezici
poliartrit; akut romatizmal ateş ve gonokokkal artritte görülür. Monoartriküler
tarzda artrit ise; osteoartrit, septik artrit, gut artriti ve travmaya sekonder artritte
görülebilir. Akut olarak başlayan ayak başparmağının metatarsofalangial ekleminin
artriti, gut artriti için oldukça karakteristiktir, podagra olarak da bilinmektedir
(Resim 1). Hareketle artan ve belden bacağa doğru yayılan ağrı; genellikle lomber
disk hernisine bağlı kök basısını akla getirmelidir.
Eklem şişliği, kızarıklık ve ısı artışı: Dejeneratif artritlerde şişlik efüzyona bağlıdır.
İnflamatuar eklem şişliğinde ise genellikle efüzyonla birlikte sinovyal proliferasyon
ve kalınlaşmada olmaktadır. Ayrıca inflamatuar artriti olanlarda eklem bölgesi
cildinde kızarıklık ve ısı artışı da sık olarak görülebilir.
Sabah tutukluğu: İnflamatuar romatizmal hastalıklarda önemli semptomlardandır.
Sabah tutukluğunun süresi; inflamatuvar hastalıklarda genellikle 1 saati aşarken,
dejeneratif (non-inflamatuvar) hastalıklarda ise genellikle 30 dk’dan az sürmektedir.
Eklem krepitasyonu: Dejeneratif eklem hastalıklarında ve inflamatuvar arttritlerde
sekonder osteoartrite bağlı olarak tesbit edilebilen bir bulgudur.
320
Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Ekstremite Muayenesi
Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök
FİZİK MUAYENE
Anamnez aldıktan, romatolojik ve sistematik sorgulamayı yaptıktan sonra hastanın
muayenesine
geçmeliyiz.
Romatolojik
hastalıklarda
fizik
muayene
sistemik
olmalıdır. Muayeneye ateş, nabız, tansiyon, solunum sayısı gibi vital bulguların
ölçümü ile başlanmalıdır. Ardından sistemlerin muayeneleri yapılmalıdır. Diğer
sistem muayeneleri önceki bölümlerde ayrıntılı anlatıldığı için, burada daha çok
ekstremite muayenesi üzerinde durulacaktır.
Ekstremite muayenesi yapılırken hastanın değerlendirilecek olan bölgesi tam olarak
açıkta bırakılmalıdır. Muayene temel olarak inspeksiyon, palpasyon, eklem hareket
açıklığı, kas gücü değerlendirilmesi ve özel testlere dayanır. Oskültasyondan
vasküler hastalıklarda yararlanılabilir. Ekstremite muayenesi yaparken her iki alt ve
üst ekstremitelerin simetrik olarak kıyaslanarak değerlendirilmesi önemlidir. Fizik
muayenede inspeksiyon; hastanın görüldüğü andan itibaren postürünün ve yürüyüş
şeklinin değerlendirilmesi ile başlamaktadır.
Yürüyüş şekli tanı için faydalıdır.
Örneğin Antraljik yürüyüşte; hasta ağrılı ekstremite üzerine daha kısa süre
basmaktadır. Bu yürüyüşün özelliği ağrıyı azaltmaktır.
Ataksik yürüyüş; dismetri, dissinerji ve denge bozukluğu ile karakterize, bacaklarda
kuvvet kaybı olmaksızın hastanın dengesiz yürümesine denir. Hasta ayakta duruken
düşememek için ayaklarını yanlara doğru açar.
Bükük diz yürüyüşü; Basma fazında aşırı diz fleksiyonu vardır. Hamstring
spastisitesi, kalça fleksör spastisitesi veya quadriceps güçsüzlüğü nedeniyle
oluşabilir.
321
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Kısa bacak yürüyüşünde; bir bacağın kısalığında kısalık 3 cm’den az ise o tarafın
pelvisi aşağı doğru iner. 3 cm’den biraz daha fazla ise hasta ayağı ucuna basarak
yürür. Kısalık çok daha fazla ise hasta yürürken sağlam dizini bükerek yürür.
Makaslama yürüyüşünde; her iki kalçada adduksiyon kontraktürü veya spastisitesi
olduğu durumlarda her iki bacak yanlara yeterli açılamaz ve hasta bacaklarını
birbirine çaprazlayarak yürür.
Oraklama yürüyüşü;
Spastik
hemiplejide
görülebilen bir
yürüme
şeklidir.
Hemiplejik tarafta kalça ve dizde ekstansiyon ve ayak bileği ve parmaklarda
fleksiyonda durur. Kalça fleksiyon ve ayak dorsifleksiyonu yapılamaz. Salınım
fazında hemiplejik taraf ancak pelvisi yükseltip kalçadan bacağı dıştan oraklayarak
yerden kesilebilir.
Ördekvari yürüyüş; hasta iki tarafa salınım yaparak yürür. İki taraflı gluteus medius
felcinde, kalça çıkığı veya koksa varada görülür.
Stepaj yürüyüşü; L5- S1 spinal sinirlerinde patoloji veya fibular sinir lezyonunda
görülür. Ayak bilek ve ayak parmak dorsifleksiyon yapamaz. Hasta zemine düşük
olan ayakucu ile temas eder, ayak ucunu kurtarmak için dizine aşırı fleksiyon
yaptırarak yürür.
Duruş pozisyonları da tanıda önemlidir. Postürde hastanın fizyolojik lordoz ve
kifozunun korunup korunmadığı, kifozda artış, lordoza düzleşme veya artış ve
skolyoz varlığına dikkat edilmelidir. Gövdenin bir tarafa eğilmesi ve omuz
yüksekliklerinin eşit olmaması skolyozda görülebilir. Ayrıca inspeksiyonla; atrofi,
renk değişiklikleri ve deformiteler olup olmadığı bakılmalıdır. İnspeksiyon dikkatle
yapıldıktan sonra palpasyona geçilmelidir. Palpasyonla; periferik nabızlar, cildin
322
Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Ekstremite Muayenesi
Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök
yapısında herhangi bir sertlik varlığı, cildin kuru veya nemli oluşu, ısı artışı,
hassasiyet, krepitasyon, yumuşak doku şişlikleri, deri altı nodülleri, lenfadenopati
varlığını değerlendirilir.
Ekstremite muayenesi yapılırken, eklemin fonksiyonlara bakmak için yapılan eklem
hareket açıklığı değerlendirmesinde önce hastanın aktif olarak, ardından pasif olarak
doktor tarafından eklem hareket açıklığına bakmak gerekmektedir. Muayenede üst
ve alt ekstremite kas gücüne de bakılıp altta bir kas gücü kaybı, kas atrofisi var mı
bakılmalıdır. Kas muayenelerinde manuel kas testi değerlendirmesinde MRC
(Medical Research Council) skalasına göre kas kuvveti derecelendirilir (Tablo 1)
Tablo 1: Kas Kuvvetinin değerlendirilmesi (MRC ölçeğine göre);
Derece
0
Kasta hiçbir şekilde hareket yok ve palpasyon ile hiçbir kontraksiyon yoksa
1
Palpasyon ile kasta kontraksiyon hissedilmesi ancak eklemde hiçbir hareket olmaması
2
Yer çekimine karşı hareket yapılamaması, yerçekimi ortadan kaldırıldığında hareketin
olması
3
Yer çekimine karşı hareketin olması
4
Hem yer çekimine hem de orta derecede dirence karşı eklem hareket açıklığının
tamamlanması
5
Maksimum dirence karşı eklem hareket açıklığını tamamlaması
İnflamasyonun kardinal belirtileri olan şişlik (tumor), eritem (rubor), sıcaklık (calor),
hassasiyet (dolor), fonksiyon kaybı muayene sırasında değerlendirilmelidir. Artritte;
eklem ağrısı (artralji)
ile beraber şişlik, ısı artışı ve hassasiyette görülmektedir.
Artritlerde ısı artışı ve şişlik ön planda tesbit edilirken; omuz, kalça gibi derin
eklemlerin artritinde ısı artışı ve şişlik çoğunlukla tesbit edilmeden, ağrı ve hareket
kısıtlılığı olmaktadır.
323
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Muayene sonrasında artralji veya artrit bulunan eklemler, deformitesi olan eklemler
kayıt edilmeli; hareket açıklığında kısıtlanma varsa kısıtlılık kaydedilmelidir.
Yansıyan ağrılar da (boyundan omuza, belden bacağa, kalçadan dize yayılan ağrılar)
göz önünde bulundurulmalıdır.
Ekstremite muayenesinin sistematik olarak distalden proksimale veya proksimalden
distale doğru yapılmalıdır, genellikle distalden proksimale göre yapılır. Yani
muayene
üst
ekstremitede
el parmaklarından başlayıp omuza doğru,
alt
ekstremitede ayak parmaklarından başlayıp kalçaya doğru yapılır. Distalden
proksimale doğru yapılan muayenede ilk olarak tırnaklardan başlanmaktadır. Birçok
sistemik hastalık da tırnaklarda patolojilere yok açabilir.
Koilonişi: Kaşık tırnak, demir eksikliği anemisinde
Lökonişi: Tırnak üzerinde beyazlaşma, siroz, hipoalbüminemi, psöriazisde
Onikogrifozis: Tırnağın aşırı kalınlaşması ve uzama hızının azalması ya da durması,
renginin koyulaşması, psöriazisde ve diğer epidermal displazilerin bulunduğu
hastalarda
Onikolizis: Tırnağın yatağından ayrılması, travma, irritanlar ve allerjik maddelere
bağlı olarak, ayrıca tümörler, mantar hastalıkları, psöriazis yada liken gibi
hastalıklarda
Onikomikozis: Tırnağın fungal enfeksiyonu
Paronişi; dolama, tırnak çevresindeki deri katlantısının iltihaplanması
324
Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Ekstremite Muayenesi
Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök
Pitting; tırnaklarda minik çukurcukların görülmesi, normal kişilerde de olabilir,
psöriazisde
Periungual eritem: Tırnak yataklarının etrafında izlenen periungual eritem
dermatomiyozitte, sistemik lupus eritamatozus ve diğer bağ doku hastalıklarında
görülebilir.
Splinter hemoraji: Tırnak yatağında hemoraji, infektif endokarditin karakteristik
bulgusudur.
Çomak Parmak (clubbing): Tırnak ile tırnağın başladığı kısımdaki deri arasındaki
açının artması haline çomak parmak denilir. Başta solunum sistemi hastalıkları,
kardiyovasküler sistem hastalıkları (siyanotik kalp hastalıkları, infektif endokardit
gibi) olmakla birlikte, inflamatuvar barsak hastalıklığı, graves hastalığı nedeniyle
veya idiopatik ve ailesel olabilir.
Tırnak dibi kapiller loop genişlemesi: Tırnak yatağı kapilleri, bağ doku
hastalıklarında kapilloroskopla ile değerlendirilir. Kapiller looplarda genişleme,
dallanma bozukluğu, yeni kapiller oluşumla birlikte aşırı dallanma ve tırnak
yatağında kanama, sklerodermaya özgü bulgulardır.
Sindaktili (yapışık parmak), polidaktili (fazla parmak), oligodaktili (az parmak),
araknodaktili (uzun parmak), fokomeli (ekstremitelerin bir kısmında eksiklik) gibi
konjenital deformiteler de inspeksiyonla tesbit edilebilir. Araknodaktili genellikle
Marfan sendromunda görülen bir bulgudur. Sklerodaktili tanım olarak sert parmak
demektir. El ve ayak parmaklarında sertleşme ve gerginlik mevcuttur. Romatolojik
325
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
olarak özellikle sistemik sklerozun bir bulgusu olabilmekle beraber, diyabetes
mellitus, amiloidoz, ve bazı ilaçlara bağlı olarak da sklerodaktili gelişebilir.
Ellerde ve ayaklarda; ödem, cilt döküntüsü, siyanoz, nodül, ülserasyonlar ve depresif
skarlar görülebilir. Alt ekstremitede ödem üst ekstremiteye göre daha sık
rastlanmaktadır. Konjestif kalp yetmezliği, karaciğer sirozu, nefrotik sendrom ve
diğer hipoalbüminemi yapan hastalıklarda yaygın gode bırakan ödem sonucu el ve
ayak dorsumlarında şişlik görülebilir. Gode bırakan ödem basmakla çöküntü
oluşmasına denir. Sıklıkla pretibial bölgeden değerlendirilir. Hipotroidiye bağlı
miksödemde
gode
bırakmayan
ödem
görülebilir.
Sistemik
skleroz
erken
dönemlerinde de el dorsumlarında gode bırakan ödem olabilir. Superior vena kava
sendromu baş, boyun ve üst extremitelerde ödem, inferior vena kava sendromu alt
ekstremite ödemine yol açabilir. Sistemik sklerozun ileri dönemlerinde parmak
uçlarında ülserler, depresif skarlar veya nekrozlar görülür (Resim 2-3).
Raynaud Fenomeni; özellikle soğukta, vücudun parmaklar gibi uç noktalarında, önce
beyazlaşma, ardından morarma ve kızarma şeklinde gelişen vasospastik cevaptır
(Resim 4). Genç bayanlarda biraz daha sık görülür. Raynaud fenomeni çoğunlukla
primer olmakla birlikte altta yatan bir hastalığın erken bir belirtisi de olabilir. Altta
yatan bir hastalık olmaksızın semptomlarının varlığı Raynaud hastalığı olarak
adlandırılırken, altta yatan bir patoloji varlığında ise Raynaud fenomeni olarak
adlandırılır. Raynaud fenomeni; romatolojik hastalıklardan sistemik skleroz, SLE,
polimiyozit, dermatomiyozit, kriyoglobülinemi, takayasu ve romatoid artritte
görülebilir. İlaçlara bağlı (vinil klorid, bleomisin, vinblastin, sisplatin, beta blokerler,
ergotamin gibi), torasik outlet sendromu, arterioskleroz, tromboanjitis obliterans,
polisitemia vera, trombositoz ve karsinoid sendroma bağlı da gelişebilir. Raynaud
fenomeni, akrosiyanoz ve eritromelalji ile karışabilir. Akrosiyanozun soğukla ilişkisi
olmayıp, tırnak yatağında sürekli siyanotik görünüm vardır. Eritromelaljide ise eller
326
Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Ekstremite Muayenesi
Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök
kırmızı, ağrılı ve ödemlidir. Palmar eritem; eritromelaljiden farklı olarak sadece avuç
içinde tenar ve hipotenar bölgede kızarıklıkla karakterizedir. Sirozda, östrojen
fazlalığı durumlarında ve gebelikte görülebilir.
Livedo Retikülaris: Ağsı görünüm anlamına gelen; vaskülitler, anti-fosfolipid
sendromu seyrinde ve bazen idiopatik olarak görülebilen önemli bir cilt bulgusudur
(Resim 5).
Periferik arteriyel nabız muayenesi de önemlidir. Öncelikle nabız alınabiliyor mu,
alınabiliyorsa nabzın hızı, ritmi ve dolgunluğu değerlendirilmelidir. Takayasu gibi
arterlerde obstrüksiyonla giden vaskülitlerde nabızlarda zayıflama, alınamama ve iki
kol arasında tansiyon farkı tesbit edilebilir. Özellikle subklavian arterde üfürüm
saptanması çok tipiktir. Kapiller dolum hızı da değerlendirilmelidir. Bunun için el ve
ayak parmak tırnaklarına beyazlaşana kadar basınç uygulanır. Basınç ortadan
kalktığında tırnak yatağının eski rengine dönüş süresine bakılır. Bu sürenin uzaması
periferik damar hastalığını, arteriyel dolaşım bozukluğunu, kalp yetmezliğini veya
da şok varlığını gösterebilir.
Derin ven trombozunda; tutulan ekstremite gergin ve şiş, tutulan alanda kızarıklık,
sıcaklık, hassasiyet saptanır. Homans belirtisi, derin ven trombozunun bir bulgudur.
Diz tam ekstansiyondayken ayağın dorsifleksiyonu ile baldırda ağrı oluşumu olarak
tarif edilmektedir.
Heberden nodülleri (distal interfalangial eklemlerde görülen osteofitik nodüller) ve
Bouchard
nodülleri
osteoartritin
bir
(proksimal
interfalangial
bulgusudurRomatoid
eklemlerde
artritte
görülen
proksimal
nodüller)
interfalangial,
metokarpofalangial, dirsek ekstansör yüzü gibi alanlarda romatoid nodüller
327
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
görülebilir (Resim 6). Gut tofüsleri (Resim7-8), CREST sendromunda görülen
subkutan kalsifikasyonlar ellerde görülebilen diğer lezyonlardır.
Gottron papülleri; el parmak interfalangial bölge, dirsek eklemlerinin ekstensör
yüzleri üzerinde gelişen, morumsu veya eritematöz papül veya plaklardır.
Dermatomiyozitin karakteristik bir bulgusudur. SLE’deki el döküntüsü ise; el
sırtında
ve
parmaklarda
eklemlerin
arasındaki
ciltte
eritamatöz
lezyonlar
şeklindedir.
Polimiyozit ve dermatomiyozitli hastalarda, ellerde, parmakların lateral ve palmar
lateral kısımlarında kuru ve çatlak görünümle karakterize makinist eli döküntüsü
gelişebilir.
Osler nodülleri; el ve ayak parmaklarının ucunda, kırmızı ve ağrılı, genellikle birden
fazla derialtı nodüllere denir. Janeway lezyonları; avuç içi ve ayak tabanında görülen
ağrısız maküler lezyonlara denir. Osler nodülleri ve janeway lezyonları infektif
endokarditte görülebilen bir bulgudur.
Telenjektazi (Resim 9), sklerodermalı hastalarda genellikle yüzde ve ellerde izlenir.
Skleroz alanlarında noktasal, hipo ve hiperpigmente cilt görünümüne, tuz-biber
bulgusu adı verilir. Vaskülitlerde, trombositopenide tüm vücutta olabildiği
ekstremitelerde de peteşial döküntüler görülebilir Palpe edilebilen purpura; Henoch
Schönlein purpurası ve lökoklastik vaskülitler gibi küçük damar vaskülitlerinin sık
bir bulgusudur (Resim 10).
Eritem; birçok romatizmal hastalığın seyrinde görülebilir. Still hastalığında döküntü;
maküler tarzda ve somon renginde olmaktadır ve olguların büyük bir kısmında
bulunmaktadır (Resim 11). Genellikle ekstremitelerin proksimaline ve gövdeye
328
Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Ekstremite Muayenesi
Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök
yerleşir. Genellikle ateş süresince çıkıp, ateşin düşmesiyle birlikte kendiliğinden
kaybolur.
Eritema marginatum; hızla çevreye doğru genişleyen annüler tarzda ortası boş
hiperemik lezyonlar ile karakterizedir. Akut romatizmal ateş (ARA)’nın major
bulgularından birisidir.
Eritema nodozum; deri altında yerleşen ağrılı, kızarık, çoğunlukla sınırları belirli,
sert, fikse lezyonlardır (Resim 12). Patolojisi, deri altı yağ dokusunun inflamasyonu
olan pannikülittir. Birçok hastalığın seyri sırasında görülebilir. En sık nedeni
enfeksiyon (özellikle streptokok enfeksiyonları) olmakla birlikte; sarkoidozda, Behçet
hastalığında, inflamatuar barsak hastalığında (ülseratif kolit ve crohn hastalığı),
reiter sendromu, takayasu, ilaçlara bağlı (sülfanamidler, oral kontraseptif ilaçlar
gibi), malign hastalıklarda (Hodgkin lenfoma, Non-hodgkin lenfoma ve lösemi gibi),
idiopatik ve gebelikte de görülebilir.
Psörazisde, eritemli plaklar üzerinde pullanma şeklinde skuamlar oluşur (Resim 13).
Kafa derisi (özellikle ensede saçlı deri bitiminde), dirsek ve dizin dış yüzeyi, el ve
ayak tabanları döküntünün sık yerleşim yeridir. Reiter sendromunda görülen
keratoderma blennorrhagica psöriazise benzer, eritemli zeminde, papül ve nodüle
doğru ilerleyen hiperkeratotik cilt döküntüsüdür. Genellikle ayak tabanında, avuç
içinde ve saçlı deride bulunur.
Tutulan eklem ve eklemlerin tutuluş şekli romatizmal hastalıklar tanısında önemli
rol oynar. Romatoid artritte (RA) özellikle proksimal interfalangial (PİF) ve
metakarpofalangial (MKF) eklemler, diz, el ve ayak bilek eklemlerini simetrik olarak
tutar, SLE’de RA’ya benzer simetrik poliartrit görülebilir ancak genellikle erozyon
329
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
yapmaz. Osteoartrit ise ellerde daha çok distal interfalangial (DİF) ve 1.
karpometakarpal eklemi tutmaktadır. Spondiloartropatilerde daha çok asimetrik,
özellikle alt ekstremitelerdeki büyük eklem tutulumu görülmektedir. Psöriatik
artritte ve bazen reaktif artritlerde el ve ayak parmaklarında sosis parmak denilen,
tüm parmakta şişlik ve ağrı ile giden daktilit görülebilir. Entezit (tendonların kemiğe
yapışma
bölgeleri
olan
entezis
bölgelerinin
inflamasyonu)
de
çoğunlukla
spondiloartropatilerin bir bulgusudur. Entezit özellikle aşil tendonu ve palmar fasya
entezis bölgelerinde saptanmaktadır. Gutta en sık birinci metatarsofalangial eklem
tutulmakla birlikte ayak bilek ve diz başta olmak üzere diğer eklem tutulumlarıda
görülebilir.
Romatizmal hastalıklara bağlı olarak ellerde deformiteler gelişebilir. Örneğin;
Düğme
iliği
deformitesi
(PİF
ekleminde
hiperfleksiyon,
DİF
ekleminde
hiperekstansiyon), kuğu boynu deformitesi (PİF ekleminde hiperekstansiyon ve DİF
ekleminde hiperfleksiyon) ve ulnar deviasyon RA için tipiktir.
Bazı sinir hasarlarında da ellerde deformiteler gelişebilir. Median sinir hasarında
tenar kaslar atrofiye uğrayarak; elde maymun eli, Ulnar sinir hasarında interosseöz
kaslarda atrofi, 4. ve 5. parmakların proksimal interfalangial eklemi fleksiyonda
durarak pençe el, Radial sinir hasarında parmaklar, el bilek ve dirsek ekstansiyon
yapamamasına bağlı düşük el, peroneal sinir hasarında ayak dorsifleksörlerinin
etkilenmesine bağlı olarak düşük ayak görülebilir.
Dupuytren kontraktürü palmar fasyanın fibrozisine bağlı olarak parmağın
fleksiyonda kalmasıdır. En sık 4. Parmak tutulur. Siroz, diyabet, romatoid artrit ve
travma sonrası görülebilir.
330
Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Ekstremite Muayenesi
Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök
Dirsekte; olekranon üzerinde cilt altına yapışık, sert, ağrısız romatoid nodüller ve
olekranon bursitine
rastlanabilir. Lateral ve medial epikondilit dirsekte ağrı
yapabilen bozukluklardır. Omuz eklemi daha çok seronegatif spondiloartropatilerde
ve romatoid artrittte tutulmakla birlikte diğer romatizmal hastalıklarda da
tutulabilir.
Pes planus (ayağın longitudinal arkında düzleşme) ve pes kavus (ayağın
longitudinal arkında konkaviteinde artış) değerlendirilmelidir. Diz ekleminde
görülen patolojiler genu varum (O bacak) ve valguma (X bacak) yol açabilir. Genu
rekurvatum; dizlerin hiperekstansiyona gelmesidir. Dizler birçok romatizmal
durumda tutulabilen eklemdir. Osteoartritte de çok sık tutulabilir. Tutulan eklemde
krepitasyon ve eklem hareketlerinde kısıtlanma saptanabilir. Artrit bulgularının
belirgin olduğu durumlarda başta RA ve septik artrit olmak üzere diğer
inflamatuvar patolojiler akla gelmelidir. Behçet, ailevi akdeniz ateşi, gut ve
psödogutunda diz ekleminde artrite yol açabileceği unutulmamalıdır.
Diz
ekleminde efüzyon varlığında patellar şok testi pozitiftir. Menisküs yırtığı varsa
McMurray testi pozitiftir. Hasta yüzüstü yatırılarak dizin arka tarafıda muayene
edilir. Popliteal bölgede baker kisti varsa palpe edilebilir.
Kalça eklem tutulumu özellikle osteoartritte görülmekle birlikte genç yaşta kalçada
ağrı ve hareket kısıtlılığı varlığında başta spondiloartropatiler olmak üzere diğer
romatizmal hastalıklar gelmelidir. Kalça eklem muayenesinde eklem hareketleri
özellikle FABER ve FADIR testleriyle değerlendirilmektedir. Kalça eklemi, derin bir
eklem olduğundan dolayı; artritinde şişlik, kızarıklık, ısı artışı gibi artrit bulguları
genellikle saptanmaz. Hareket kısıtlılığı ve ağrı temel bulgusudur. Ancak artrit
olmayan femur başını ve kalça eklemini etkileyen doğuştan kalça çıkığı gibi
durumlarda da bu bulgular görülebileceği akılda tutulmalıdır. Kalça ağrısı olan hasta
331
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
eklem kapsülünün gevşediği; kalçayı fleksiyon, adduksiyon ve dış rotasyonda tutma
eğilimindedir.
Sakroiliak eklem tutulumlarını değerlendirmek için sakroiliak kompresyon testi ve
mennel
testi
yapılabilir.
Sakroiliak
eklemde
ağrı
olursa
test
pozitiftir.
Spondiloartropatilerde; bel bölgesinin açıklığını Schober testi ile ölçeriz. Ankilozan
Spondilit tanısında oldukça değerli bir testtir.
Lomber kök basısı olan durumlarda basıyı arttırıp tesbit etmek amacıyla, düz bacak
germe testi ve femoral germe testi tanıda kullanılmaktadır.
Kladikasyo; belirli bir mesafe yürümekle ortaya çıkan, bacaklarda ağrı, güçsüzlük,
uyuşma ve kramp olarak ortaya çıkan, istirahatle ile rahatlayan bir tablodur.
Vasküler ve nörojenik kladikasyo olmak üzere ikiye ayrılır. Vasküler kladikasyo;
arteriyel yetersizliğin bir semptomudur. Nörojenik kladikasyo ise sıklıkla spinal
stenozda görülür ve vasküler kladikasyodan farklı olarak hastalar öne eğilerek veya
çömelerek rahatlarlar.
Özel Testler:
El- el bilek;
Tinel Testi: El bileği palmar tarafı orta noktasına refleks çekici veya parmak ucuyla
perküsyon yapılınca median sinir inervasyon alanında uyuşma ve karıncalanma
olursa test pozitiftir. Daha çok karpal tünel sendromunda kullanılmakla birlikte
diğer tuzak nöropatilerde de kullanılabilir (Kubital tinel testi gibi).
332
Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Ekstremite Muayenesi
Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök
Phallen Testi: Karpal tünel sendromu tanısında kullanılır. El bileği hiperfleksiyona
getirilerek bir dakika kadar beklenir. Median sinir inervasyon alanında parestezi
olması testin pozitif olduğunu gösterir.
Finkelstein Testi: Hasta başparmağı avuç içinde kalacak şekilde yumruk yapar ve
hekim hastanın elini ulnar deviasyona zorlar. Ağrı olması durumunda test pozitiftir.
De Quervain tenosinovitinde kullanılır.
Dirsek;
Tenisçi dirseği testi: Bir elimizle hastanın dirseğini tutarak tesbit ederiz. Hasta elini
dorsifleksiyona getirirken diğer elimizle hastanın elinin dorsumuna yerleştirerek
karşı kuvvet uygularız (dirençli el bileği dorsifleksiyonu). Lateral epikondil
bölgesinde ani ve şiddetli bir ağrı olursa test pozitif demektir. Lateral epikondilitte
kullanılır.
Golfçü dirseği testi: Hastanın dirseği tuturak tesbit ederken dirençli el bileği plantar
fleksiyonunda medial epikondil üzerinde ağrı olmasında test pozitif demektir.
Omuz;
Drop arm testi (Düşük kol testi): Hasta kolunu tam abduksiyonda iken yavaşça
aşağı indirmesi istenir. Kol kontollü olarak indirilirken birden aşağı düşerek inerse
test pozitiftir. Rotator kaff yırtıklarında test pozitiftir.
Neer testi (Subakromiyal sıkışma testi): Hastanın skapulası stabilize edilir ve kol
pasif olarak öne doğru fleksiyona zorlanır. Bu manevra ile tuberkulum majus
333
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
korakoakromiyal arka doğru itilir. Subakromiyal sıkışma sendromunda test ile ağrı
oluşur.
Hawkins testi: Bu testte subakromiyal sıkışma sendromunda kullanılan bir testtir.
Hastanın koluna internal rotasyonda iken 90 derece abduksiyon ve öne fleksiyon
yaptırılır. Bu manevra ile tuberkulum majus korakoakromiyal ligamentin altına itilir.
Bu esnada ağrı oluşursa test pozitiftir.
Yergason testi: Biceps uzun başının bisipital oluktaki stabilitesini saptamak için
yapılır. Hasta dirseği 90 derece fleksiyonda ve ön kolu pronasyonda iken bir el ile
hastanın dirseği tutulup tesbit edilir, diğer el ile el bileği turulur. Hasta kolunu dış
rotasyona ve ön kolunu supinasyona getirirken direnç uygulanır. Ağrı duyarsa
instabilite mevcuttur. Bu test bisipital tendinitte kullanılabilir.
Speed testi: Dirsek ekstansiyonda, kol 90 derece fleksiyonda öne doğru uzatılır. Bu
pozisyonda hastanın koluna aşağı doğru kuvvet uygulanırken hasta direnç gösterir.
Ağrı olması bisipital tendinite işaret eder.
Ağrılı ark testi: Supraspinatus tendonu lezyonlarında kullanılan bir testtir.
Supraspinatus kasının maksimal aktivite gösterdiği 60-120 derecelik abduksiyon
aralığında ağrı duyulması durumunda test pozitiftir.
Boyun;
Adson Testi: Bu testi yapmak için hastanın arkasına geçilir. Ayakta duran hastanın
radial nabız palpe edilir. Parmak radiyal nabızdan ayrılmadan kol abduksiyon, dışa
rotasyon ve ekstansiyona getirilir. Hastanın derin bir inspiryum yaparak nefesini
334
Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Ekstremite Muayenesi
Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök
tutması ve başını o tarafa çevirmesi istenir. Radiyal nabız azalır ya da kaybolursa test
pozitiftir. Torasik çıkış sendromunda kullanılır.
Kompresyon testi: Oturur pozisyondaki hastanın başı aşağıya doğru bastırılır. Kola
yayılan ağrı olması ya da mevcut ağrının artması testin pozitif olduğunu gösterir.
Nöral forameni daraltarak spinal sinire bası yapan durumlarda test pozitiftir.
Distraksiyon testi: Kompresyon testinde yapılanların tersi yapılır. Bir elle çene
altından, diğer elle oksiputtan tutularak baş yukarıya doğru çekilir. Nöral foramenler
genişlemesiyle darlığa bağlı bir boyun ağrısı varsa, hastanın bu testle ağrı ve
parestetik yakınmaları azalır.
Valsalva testi: Hasta nefesini tutarak ıkınma gibi intratekal basıncı arttıran bir
manevra yaptığında bel veya boyunda ağrı hissederse disk hernisi yada tümör gibi
intratekal bir patolojiyi gösterir.
Lhermitte belirtisi: Sırt üstü yatan hastanın başı ani olarak fleksiyona getirildiğinde
vertebral kolon boyunca elektrik çarpması şeklinde ağrı olmasıdır. Myelopati
varlığını düşündürmektedir.
Diz;
Patellar şok testi: Dizde efüzyon varlığını saptamak için yapılan bir testtir. Hasta
sırtüstü yatarak dizini ekstansiyonda tutmalıdır. Bir elle dizin proksimalinden
suprapatellar bölge üzerine koyarak bastırılır. Diğer el de patella altına yerleştirir ve
işaret parmağı ile patella aşağı doğru bastırılarak çekilir. Patella deprese olup sonra
tekrar geri döner parmağımıza çarparsa patella şoku pozitiftir.
335
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
McMurray Testi: Bu test menisküs yırtığını değerlendirmek amacıyla kullanılır.
Hasta sırtüstü yatarken, bir elle topuk diğer elle diz kavranarak diz tam fleksiyona
getirilir. Diz sırayla içe dışa rotasyona getirilir. Diz rotasyona getirilince bu
pozisyonda yavaşça ekstansiyon yaptırılır. Bu manevra sırasında eklemde klik sesi
duyulursa, dizin medialinde veya lateralinde ağrı oluşursa test pozitiftir.
Apley’in kompresyon testi: Yüzüstü yatan hastanın dizi 90 derece fleksiyona
getirilir. Topuktan bastırılarak tibia femur üzerinde içe ve dışa döndürülür. İç tarafta
ağrı olması medial menisküs, dış tarafta ağrı lateral menisküs yırtığını gösterir.
Apley’in distraksiyon testi: Bu test kollateral ligamanları değerlendirmede
kullanılır. Yüzüstü yatan hastanın dizi 90 derece fleksiyonda iken uyluğu üzerine
bastırılarak stabilize edilir. Ayak bileğinden tutularak yukarıya çekilirken bacağa içe
ve dışa rotasyon yaptırılır. İçte ağrı olursa medial kollateral bağ, dışta ağrı olursa
lateral bağ lezyonunu düşündürür.
Ön ve arka çekmece testi: Sırtüstü yatan hastanın dizi 90 derece fleksiyona getirilir.
Hastanın ayağı stabilize edilerek iki elle proksimal tibiadan tutarak öne doğru çekilir.
Tibia 6 mm’den fazla öne doğru kayarsa test pozitiftir ve anterior çapraz bağ
yırtığının göstergesi olabilir. Öne doğru çok az kayma var ve kayma karşı taraf dizle
aynıysa bu normaldir. Arka çekmece testinde tibianın proksimal ucu arkaya doğru
itilerek posterior çapraz bağ kontrol edilir.
Tibiada 1 cm’den daha fazla arkaya
doğru kayma olursa test pozitiftir.
Valgus ve varus stres testi: Hasta sırtüstü yatarken dizi ekstansiyonda gevşek olarak
tutar. Bir elle femur alt ucu stabilize edilir. Diğer elle diz valgusa zorlanırken dizin
medialinde ağrı olması medial kollateral bağ lezyonunu, medial eklem aralığında
336
Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Ekstremite Muayenesi
Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök
açılma olması ise bağ yırtığını gösterir. Varus stresi uygulanarak da lateral kollateral
bağ test edilir.
Kalça;
FABER Testi: Kalçanın fleksiyon, abduksiyon, eksternal rotasyon hareketlerini içerir.
Sırt üstü yatan hastanın muayene edilecek tarafı dizden kıvrılarak ayak karşı diz
üzerine konur. Bu durumda kalçada ağrı olursa kalça patolojisini gösterir.
FADIR Testi: Kalçanın fleksiyon, adduksiyon ve internal rotasyon hareketlerini
içerir. Aynı tarafta ağrı varlığında test pozitiftir. Kalça patolojisini gösterir.
Thomas testi: Sırtüstü yatan hastanın bir dizi fleksiyonda iken kalçasını fleksiyona
getirilirse, normalde diğer bacak nötral pozisyonda masa üzerinde kalır. Bir kalçanın
fleksiyona getirilirken diğer bacakta fleksiyona geliyorsa test pozitiftir. Kalça
fleksiyon kontraktürünü gösterir.
Ober testi: İliotibial band gerginliğini belirlemek için yapılır. Sağlam bacak altta
kalacak şekilde hasta yan yatırılır. Üstteki bacak olabildiğince abduksiyona ve diz 90
derece fleksiyona getirilir. Sonra bacak desteksiz bırakılır. İliotibial bandda gerginlik
varsa uyluk abduksiyonda kalır, normalse uyluk aşağıya düşer.
Trendelenburg belirtisi: Bu testle kalça abduktörleri özellikle gluteus medius kas
gücü değerlendirilir. Normalde tek ayak üzerinde durulduğu zaman ağrılık binen
taraftaki abduktör kaslar kasılır ve desteksiz taraftaki krista iliaka daha yüksekte
kalır. Eğer desteklenmemiş taraftaki krista iliaka daha aşağıda kalırsa destekli
taraftaki gluteus medius kasının zayıflığını gösterir.
337
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Bel;
Düz bacak kaldırma testi: Sırtüstü yatan hastanın dizi ekstansiyondayken
topuğundan tutarak bacak kalçadan fleksiyona getirilir. Normalde 90 dereceye kadar
ağrı ve hareket kısıtlılığı olmaması gerekmektedir. Bu derecenin altında tüm bacağa
yayılan ağrı olması durumunda test pozitiftir. DBK testi özellikle siyatik siniri
meydana getiren köklerin basısında pozitiftir. 300-700 arasında daha anlamlıdır.
Femoral germe testi: Yüzüstü yatan hastanın bacağı diz altından tutularak
ekstansiyona getirilir. Uyluk ön yüzde ağrı olursa test pozitiftir. Femoral sinirin
gerildiğini vepatolojisini gösterir.
Valsalva testi: Hasta nefesini tutarak ıkınma gibi intratekal basıncı arttıran bir
manevra yaptığında belde ağrı hissederse disk hernisi ya da tümör gibi intratekal bir
patolojiyi gösterir.
Sakroiliak kompresyon testi: Sakroiliak eklem patolojilerini gösteren bir testtir.
Kompresyonla sakroiliak eklemde ağrı olursa test pozitiftir.
Mennel testi: Yan yatan hasta altta bulunan diz ve kalçasını iyice bükerek karnına
doğru çeker. Hekim hastanın arkasında durur. Bir eliyle hastanın üstte kalan dizini,
diğer eliyle omzunu tutarak dizi kendine doğru çeker. Sakroiliak eklemde ağrı olursa
test pozitiftir.
Gaenslen testi: Hasta test edilecek taraf bacağı muayene masasının kenarından
sarkacak şekilde sırtüstü yatar. Yukarıda kalan bacağını elleri ile dizinden bükerek
karnına doğru çeker. Bu sırada aşağı doğru sarkan tarafta ağrı hissedilirse test
pozitiftir. Sakroiliak eklemler değerlendirilir.
338
Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Ekstremite Muayenesi
Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök
Schober testi: Hasta ayakta ve dik olarak dururken Spina iliaka posterior
superiorları (Venüs gamzeleri) birleştiren çizgi üzerinden 10 cm yukarısına işaret
konur. Hasta dizlerini bükmeden öne eğilebildiği kadar eğilir ve iki çizgi arasındaki
mesafe ölçülür. İki ölçüm arasındaki fark en az 5 cm olmalıdır. Ankilozan Spondilit
tanısında oldukça değerli bir testtir.
Sonuç olarak romatizmal hastalıkların muayenesinde lökomotor sistem sistem
dışında diğer sistem muayenelerinde tanıya katkısı olabilecek bulgular elde
edilebilir. Bu nedenle iyi bir sistemik muayene yapılmalıdır. Anamnez ve fizik
muayene ile tespit edilen bulgular toplanarak bir ön tanıya ulaşılır. Bu tanıyı veya
tanıları desteklemek için laboratuvar ve radyolojik çalışmalardan faydalanılabilir.
Bütün ileri testlere rağmen tanıyı koymada anamnez ve fizik muayene bulgularının
çok önemli olduğunu unutmamak gerekir.
Not: Tüm resimler Dr. Soner Şenel arşivinden alınmış olup hasta onamları alınmıştır.
339
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Resim 1
Gut artriti- Podagra (1. MTF tutulumu)
Resim 2
340
Skleroderma-el parmak ülseri
Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Ekstremite Muayenesi
Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök
Resim 3
Skleroderma-Ayak parmak ülserleri
Resim 4
Raynaud Fenomeni
341
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Resim 5
Livedo Retikülaris (Alt eksteremite bilateral)
Resim 6 Romatoid Nodüller
342
Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Ekstremite Muayenesi
Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök
Resim 7
Gut- El Eklemlerde multiple tofüsler
Resim 8 Gut- Dev Tofüs
343
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Resim 9 Skleroderma- Yüzde multiple Telenjiektaziler
Hastalıktan yıllar önce
Resim 10 Lökositoklastik Vaskülit (Bilateral Alt ekstremite)
344
Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Ekstremite Muayenesi
Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök
Resim 11
Erişkin Still Hastalığı- Somon pembesi raş
Resim 12
Eritema Nodosum (Multiple aktif nodüller)
345
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Resim 13
SLE-Malar (Kelebek) Raş
346
Psöriatik Plaklar
Malar Raş Tedavi Sonrası (skar bırakmaz)
Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Ekstremite Muayenesi
Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök
SLE-Oral Aft
Romatoid Vaskülit-Dijital Nekroz
Wegener GN- Damak Perforasyonu
Wegener GN- Semer Burun Deformitesi
347
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Temporal Arterit (Tortiyoze ve dilate temporal arterler)
Behçet Sendromu- Oral Aftlar
348
Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Ekstremite Muayenesi
Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök
Behçet Sendromu-Paterji Reaksiyonu ve püstül
Behçet Hast- Portokaval şant-Jinekomasti
349
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
FMF- Ayak sırtında erizipel benzeri eritem
Periungual Eritem (SLE hastasında)
350
Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Ekstremite Muayenesi
Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök
Kırmızı Göz –Episklerit (Romatoid artrit hastası)
Relapsing Polikondrit-Düzleşmiş kulak kepçesi
351
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Relapsing Polikondrit-Semer burun deformitesi
Sedef hastalığı-hiperkeratoz
352
HAVA YOLU AÇMA TEKNIKLERİ
Prof. Dr. Murat Sungur
Erciyes Üniversitesi İç Hastalıkları, Anabilim Dalı
GİRİŞ
Yoğun bakım ünitelerinde acil ve hayat kurtarıcı işlemlerin başında hava yolunun
açılması ve korunması gelir. Yoğun bakım hastalarının çoğu yeterli gaz değişimini
sağlayamadıkları ya da hava yolunu açık tutacak bilinç düzeyine sahip olmadıkları için
hava yolunun açık tutulmasını sağlayıcı işlemler gereklidir. Hava yolunun açılmasıyla
pozitif basınçlı mekanik ventilasyon, (pozitif end-expiratory pressure [PEEP]) uygulanır,
hastanın sekresyonları dışarı alınır. Hava yolunu açmak için kullanılan gereçler, burun ve
nazofarenksi devre dışı bırakacağı için verilen havanın nemlendirilmesi gerekir ve bütün
bu işlemler akciğer enfeksiyon riskini artırdığı gibi farenks, larenks, trakea ve akciğerler
için travma riskini de artırır. Hava yolunu açmakta kullanılan çok sayıda yöntem vardır
ve bir yöntemin diğerine üstünlüğü ancak uygulayıcının tecrübesi ile sınırlıdır. Hava yolu
açılması yalnızca mekanik bir işlem değildir, aynı zamanda uygulanacak sedatifler ve
gerekirse yapılacak nöromusküler blok yapıcı ajanlar hakkında yeterli bilgi sahibi olmayı
da gerektirir. Hastanın hipoksemisini maske ve ambu yardımı ile düzeltmeden hızla
girişilen entübasyonlar sıklıkla yapılan hatalardan birisidir. Manuel ventilasyonun
kontrendike olduğu durumlar dışında, hipoksemi önce manuel ventilasyonla
düzeltilmelidir. Bir ambu ve yüze iyi oturan bir maske yardımı ile yapılan manuel
ventilasyonda FiO2 1.0 olarak verilebilir. Manuel ventilasyonda, bir el maskeyi hastanın
yüzüne bastırmalı ve diğer el ile de ambu kullanılmalıdır. Maskeyi tutan el ile aynı
zamanda mandibula yukarıya doğru kaldırılmalı, kuvvetin %90’ı mandibulayı
kaldırmaya
%10’u
maskeyi
yüze doğru bastırmaya kullanılmalıdır (Şekil 1).
Nazofarengeal veya orofarengeal airway ile maske ventilasyonu kolaylaştırılabilir.
Manuel ventilasyon çok şiddetli yapılırsa gastrik distansiyon sonucu kusma ve aspirasyon
353
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
olabileceğinden, mümkün olduğunca nazik yapılmalıdır. Hava yolu obstrüksiyonu, ağız
içinde kan ve yabancı cisim varlığı ve yüz travmalarında manuel ventilasyon
kontrendikedir.
ANATOMİ
Hava yolu açma tekniklerinin başarı ile uygulanmasının ön şartı ağız, boyun, servikal
vertabra ve ana hava yollarının anatomisinin yeterli derecede bilinmesidir (Şekil 2). Ağız
içinin anatomisi kadar ağzı çepeçevre saran kemik dokuların anatomisi de iyi bilinmelidir.
Dişler ve dental plak endotrakeal entübasyon sırasında en sık travmaya uğrayan organlardır.
Yüz, farenks ve dilin daha önceki bir travmaya bağlı veya konjenital anomalileri entübasyonu
zorlaştırabilir. Nazofarenkste bulunan büyümüş adenoidler hava yollarını tıkayabilir ve nazal
bir entübasyon sırasında travmaya uğrayabilirler.
Şekil 1. Manuel ventilasyon uygulama tekniği
Yetişkinlerde üst hava yolunun en dar yeri glottistir. Sesin oluşumu vokal kordlar tarafından
sağlandığı için en ufak hasarda dahi kalıcı ses kısıklığı oluşabilir. Endotrakeal tüp çok ileri
itilecek olursa sağ ana bronşa girebilir.
354
Hava Yolu Açma Teknikleri
Prof. Dr. Murat Sungur
ENTÜBASYON ÖNCESİ İNCELEME
En acil durumlarda bile hava yolu anatomisinin değerlendirilmesi doğru hava yolu açma
yönteminin seçilmesini sağlar. Aciliyeti daha az olan durumlarda ise bir iki dakikalık
inceleme, oluşabilecek olası komplikasyonları önleyebilir.
Şekil 2. Üst hava yolu anatomisi
Şekil 3. Mallampati sınışaması
Entübasyon öncesi incelemede servikal ekstansiyon da değerlendirilmelidir. Normalde 90
ila 165 derece ekstansiyon olur ve ekstansiyon yeteneği yaşla azalır. Temporomandibüler
eklemin açılabilirliğinin değerlendirilmesi önemli diğer bir incelemedir. Hastaya ağzını
mümkün olduğunca açması söylenerek yapılır ve bu yolla entübasyonun zorluğu
Mallampati ve arkadaşları tarafından ortaya konulan sınıflamaya göre değerlendirilir.
Mallampati sınıflaması ağzın maksimum açılması sırasında yumuşak damak ve uvulanın
görülebilme derecesine göre yapılır (Şekil 3). Bu metot anestezi öncesi entübasyon
zorluğunu değerlendirdiği gibi yoğun bakımda da kullanılabilir. Temporomandibüler
eklemin açılma derecesi yapısına bağlı olmakla beraber, romatoid artrit gibi dejeneratif
kemik hastalıklarında kısıtlanabilir. Ağız içi mutlaka değerlendirilmeli ve takma dişler
entübasyon öncesi çıkarılmalıdır.
355
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
İLAÇLAR
Komplikasyonlardan kaçınmak için hava yolu açılması öncesi gerekli tüm alet ve ilaçlar
hazır bulundurulmalıdır (Tablo 1). Hava yolu açılması işlemi hasta uyanık iken
yapılabileceği gibi, bir kontraendikasyon yok ise, yeterli lokal anestezi ve sedasyon
sağlandıktan sonra, nöromusküler kas paralizisi sonrası da yapılabilir. Hava yolu zengin
bir sinir ağına sahip olduğundan zaman olan olgularda lokal anestezi yapılmalıdır.
Lokal Anestezi
Aerosol halinde verilecek %2’lik lidokain ile yeterli nazofarengeal ve orofarengeal
anestezi sağlanır. Krikoid membrandan geçilerek 4 ml %2 lidokain transtrakeal
olarak verilirse hastanın larenks ve farenksinde yeterli anestezi sağlanır. Bu anestezi
ile öksürmeye bağlı kusma önlenir. Xylocain sprey kullanılarak da iyi bir nazofarenks
anestezisi sağlanabilir.
Benzodiazepinler
Diazepam ve midazolamın sedatif etkileri son derece iyi tanımlanmıştır.
Benzodiazepinlerin analjezik etkisi yoktur, analjezi için farklı ilaçlar ek olarak
kullanılabilir. Diazepamın etki süresi çok uzun olduğu için midazolam daha sık
kullanılmaktadır. Doza bağımlı olarak solunum depresyonu yapabilecekleri göz
önünde bulundurulmalıdır. Özellikle hipovolemik hastalarda hipotansiyona yol
açabilirler.
Barbitüratlar
Sodyum pentotalin entübasyon dozu 4-7 mg/kg’dır. Analjezik etkisi yoktur. Etkisi 20-30
saniye içinde başlar ve 10 dakika kadar devam eder. En önemli yan etkisi hipotansiyon
yapmasıdır ve özellikle narkotiklerle beraber verildiğinde bu yan etki çok daha belirgin
olur.
356
Hava Yolu Açma Teknikleri
Prof. Dr. Murat Sungur
Tablo 1. Trakeal Entübasyon İçin Gerekli Malzemeler
%100 oksijen
Yüz maskesi (silikon veya hava yastıklı ambu ile birlikte kullanılabilen) Ambu
Aspirasyon malzemeleri Aspirasyon kateteri Yankauer
Stylet
Magil Forseps Oral airway Nazal airway
Laringoskop handle (kısa ve uzun) ve bladeleri (MacIntosh ve Miller) Endotrakeal tüpler
Enjektörler
Baş yükselticisi
Lokal anestezikler, sedatişer ve nöromusküler blokerler Şaster
Rulo sargı
Narkotikler
Morfin ve fentanil en sık kullanılan opioidlerdir. Ağrı eşiğini yükselterek ve ajitasyonu
azaltarak entübasyon işlemini kolaylaştırırlar. Ayrıca sedatif, öksürüğü baskılayıcı
etkileri de vardır. Fentanil, morfinden farklı olarak, histamin salınımına neden
olmadığı için hipotansiyon yapıcı yan etki daha az görülür. Narkotiklerin solunum
depresyonu yapıcı etkilerinin olduğu unutulmamalıdır.
Nöromusküler Blokerler
Endotrakeal entübasyon sırasında hastanın kas direncini yenmek için nöromusküler
blokerlere gereksinim olabilir. Eğer entübasyonun kolay olacağından emin olunamıyorsa,
hastayı spontan solunuma bırakmak daha güvenli bir işlem olacağından, mümkün
olduğunca nöromusküler blokerlerden kaçınmak gerekir. Özellikle vokal kordları
gördüğümüz durumlarda nöromusküler blokajın yapılması uygundur. Ajitasyon ve kas
tonusunun artmış olduğu konvülziyon, tetanus ve nörolojik hastalık durumlarında
intrakraniyal basıncın artmaması amacı ile nöromusküler blokerler kullanılmalıdır.
Süksinilkolin depolirizan nöromusküler blokerdir, 1–1.5 dakikada etkisi başlar ve 5–6 dakika
etkisi devam eder. Serum potasyum düzeyini artırdığından hiperpotasemi durumlarında,
357
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
böbrek yetmezliğinde ve yanık hastalarında kontrendikedir. Pankuronium, vekuronium ve
atrakurium gibi nondepolarizan nöromusküler blokerler uzun etkili oldukları için
entübasyon amacı ile kullanılmaları uygun değildir, ancak çok tecrübeli ellerde
kullanılabilir.
Etomidat
Hızlı ve çok kısa süre etkili bir anesteziktir. Entübasyon için kullanılacak doz 0.3
mg/kg’dır. Etkisi 5 dakika kadar sürer. Tek doz ile dahi adrenal steroid sentezini
azaltır, bu nedenle uzun süreli sedasyonda kullanılmaz.
Propofol
Propofol entübasyon amacı ile kullanmak için oldukça uygun bir ilaçtır. Entübasyon
dozu 1.5–3 mg/kg’dır. Bir dakikadan daha kısa bir sürede etkisi başlar ve 4–6 dakika sürer.
Hipotansiyon ve bradikardi en önemli yan etkileridir.
ALTERNATİF HAVA YOLU AÇMA GEREÇLERİ
Hava yolu açılmasında endotrakeal ve nazotrakeal tüpler dışında özofageal obturator
tüp (ÖOT), özofagotrakeal (ÖTT) tüp ve larengeal maske (LMA) gibi bir çok gereç daha
vardır.
Özofageal Obturator Tüp
ÖTT 34 cm uzunluğunda distal ucunda balonu olan bir tüptür. Tüp özofagus içerisine
sokularak balon burada şişirilir. Tüp, mandibül yukarı doğru çekilerek, orogastrik tüp
takılıyormuş gibi özofagusa yerleştirilir ve balon 30 ml hava ile şişirilir. Tüpün dışarıda
kalan kısmı özel bir yüz maskesine takılır, uç kısmı kapalıdır. Ventilasyon bu maskeden
yapılır, akım tüpün proksimal kısmındaki deliklerden larenkse dolar ve oradan da,
özofagus tıkalı olduğundan, akciğerlere geçer. Özofagus rüptürü, trakeal tüpe bağlı hava
yolunun tıkanması gibi fatal komplikasyonları vardır.
358
Hava Yolu Açma Teknikleri
Prof. Dr. Murat Sungur
Özofagotrakeal Tüp
İki tüpten oluşur. Tüpün biri kısadır ve dil köküne kadar uzanır, diğeri uzundur ve
trakea veya özofagusta sonlanır. Bir orogastrik sonda gibi ağızdan içeri itilir ve önce
farengeal tüpün, daha sonra da uzun tüpün balonları şişirilir. Önce farengeal tüp ventile
edilir, eğer akciğer havalanıyorsa uzun tüp özofagusta demektir, farengeal tüp ile
ventilasyona devam edilir. Eğer akciğer havalanmıyorsa uzun tüp trakeada demektir,
buradan ventilasyona devam edilir.
Larengeal Maske
LMA, kısa bir endotrakeal tüp ucuna yerleştirilmiş hava yastıklı bir maskeden oluşur.
Tüp ağız içerisinden larenkse kadar sokulur, maskenin açıklığının yukarı bakıyor olması
gereklidir.
Şekil 4. Larengeal maske yerleştirme tekniği
359
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Bunun sağlanıp sağlanmadığı ağız içerisine sokulan işaret parmağı ile kontrol
edilmelidir. Bu pozisyonda iken maske şişirilir ve ventilasyonda dışarı kaçak olması
gereklidir (Şekil 4). LMA hava yolu hakimiyeti yüz maskesine göre çok daha iyidir.
Endotrakeal entübasyonun yapılamadığı acil durumlarda hava yolunu açmak ve
ventilasyon amacı ile kullanılabilir. LMA’dan fiber optik bronkoskop kullanılarak
hastanın entübasyonu sağlanabilir. Entübasyon sonrası dikkatli bir şekilde LMA yeni
konulan endotrakeal tüp üzerinden, bronkoskop içeride iken çıkarılır. Gastrik
dilatasyon ve kusma en sık görülen komplikasyonlardır. Farenks içerisinde yabancı
cisim ve kan varlığında kontrendikedir.
ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON
Orotrakeal Entübasyon
Endotrakeal entübasyon en sık kullanılan hava yolu açma tekniğidir. Yoğun bakım
ünitesinde bu amaçla kullanılan tüm gereçler her zaman bulunmasına karşın, hızla
temini gerektiği için, bir entübasyon çantası hazır bulundurulmalıdır. Bu çantada yer
alması gereken ve entübasyon için gerekli diğer ekipmanlar Tablo 1’de belirtilmiştir. Bu
ekipmanlar yanında çantada mutlaka bir sedatif, kısa ve uzun etkili nöromusküler
blokerler, acil hava yolu açılması için gerekebilecek LMA gibi alternatif hava yolu açma
gereçlerinden en az biri bulunmalıdır. Entübasyon öncesi yatak istenilen yüksekliğe
alınmalı ve baş kısmı çıkarılmalıdır. Ağız içinin sekresyonlardan temizlenmesi için
mutlaka aspirasyon sistemi hazır bulundurulmalıdır.
360
Hava Yolu Açma Teknikleri
Prof. Dr. Murat Sungur
Şekil 5. A, Düz yatar pozisyonda oral aks (OA), larengeal aks (LA) ve farengeal aks (FA) farklı düzlemlerde.
B, Baş altına 10 cm bir yükselti konularak LA ve FA aynı düzleme yaklaştırılır. C, Boynun ekstansiyona
getirilmesi ile OA, LA ve FA aynı düzleme yaklaştırılır.
Şekil 6. MacIntosh veMiller larengoskop bladeleri.
Şekil 7. Direkt görüntüleme tekniği ile nazotrakeal entübasyon.
361
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
Entübasyona başlamadan önce gerekli sedasyon ve analjezi sağlanmalıdır. Hastanın
başının altına 10 cm’lik bir yükselti konularak boyun ekstansiyona getirilmeli ancak çok
aşırı ekstansiyondan, vokal kordlar anteriora taşınacağı için, kaçınılmalıdır. Bu pozisyon
ile oral açıklık, farengeal aks ve vokal kordlar tek düzleme yaklaştırılır, yani vokal
kordların gözlenmesi kolaylaştırılmış olur (Şekil 5). Özellikle midesi dolu hastalarda
entübasyon işlemi süresince krikoid kartilaj üzerine bası yapılarak özofagus tıkanabilir,
bu işleme Sellick manevrası denir. Larengoskop bladeleri arasında en sık kullanılanlar
eğri (MacIntosh) ve düz (Miller) bladelerdir. Eğri blade’in ucu epiglot ile larenks
arasındaki vallekula denilen yere sokulur, düz blade ile epiglot tutularak kaldırılır (Şekil
6). Larengoskop sol ile tutulur ve ağzın sağ yanından içeri sokulur, dil sola doğru
çekilerek ilerletilir. Larengoskopa tüm kuvvet bilek ve omuzdan yüklenmeli asla hastanın
üst damak ve dişlerinden kuvvet alınılmamalıdır. Vokal kordlar görüldükten sonra
endotrakeal tüp ağzın sağ yanından içeri sokulur ve tüp vokal kordlar arasından
nazikçe geçirilir. Kordların son derece ince oldukları ve oluşacak bir hasar sonucunda
hastada ömür boyu ses kısıklığı olabileceği unutulmamalıdır. Tüp, balonu gözden
kaybolana kadar ilerletilir ve sonrasında balon, manuel ventilasyon sırasında hava kaçağı
olmayacak şekilde ya da cuff-inflator varsa 25-30 mmHg basınca ulaşana dek şişirilir.
Daha sonra her iki akciğer ayrı ayrı dinlenerek havalanma olup olmadığı
değerlendirilir. Tüpün hava yolunda mı yoksa özofagusta mı olduğunun anlaşılması için
varsa kapnograf kullanılabilir ya da kimyasal CO2 dedektörü (Nellcor Puritan Bennett
Inc., Pleasanton, CA) kullanılabilir. Nadiren vokal kordların yalnızca posterior kısmı
görülebilir, bu durumda tüp içerisine stile konulup tüpe baston başı şekli verilir ve
görülen kord kısmının anterioruna doğru hafif rotasyonla nazikçe ilerletilir. Biz
entübasyonlarımızda daima stile kullanmaktayız. Stilenin ucunda ışık olan bir çeşidi de
kullanılabilir. Oda ışığı azaltıldıktan sonra endotrakeal tüp içerisine konulan ışıklı stile ile
birlikte orta hattan ağız içerisine ilerletilir. Tüp larenkse geldiğinde boğazda ciltten
parlayan ışık görülür ve tüp anteriora doğru ilerletilir eğer trakeaya girilirse ışık
ciltten görülmeye devam eder, özofagusa girilirse ışık kaybolur ya da çok soluklaşır.
362
Hava Yolu Açma Teknikleri
Prof. Dr. Murat Sungur
Nazotrakeal Entübasyon
Nazotrakeal entübasyon kör entübasyon şeklinde veya larengoskop ve magil forseps
kullanarak direkt görüntü altında yapılabilir. Fiberoptik bronkoskop kullanarak da
yapmak mümkündür. Trismus ve mandibula kırıklarında tercih edilir. Kafa tabanı
kırığı, akut sinüzit, mastoidit ve kanama diatezlerinde kontrendikedir. Bu amaçla özel
olarak eğim verilmiş tüpler kullanılabilir ya da entübasyondan hemen önce sıcak suda
tüp bekletilerek iyice yumuşaması ve istenilen şekli alması sağlanabilir. Kör nazal
entübasyonda tüp iyice lubrike edildikten sonra konkavitesi yukarı bakacak şekilde
burundan içeri nazikçe ve hafif sağa sola rotasyonlarla ilerletilir. Tüp içerisinden
solunum havası girip çıkmaya başladığında tam vokal kordlar üzerine gelinmiştir,
larenks diğer elle hafifçe aşağı bastırılır ve tüp ilerletilir. Eğer solunum havası tüpten
girip çıkıyorsa ve hasta ses çıkaramıyorsa trakeal entübasyon düşünülerek aynen
orotrakeal entübasyon gibi kontrol edilir. Direkt gözlem şeklinde ise tüp burundan
orofarenkse kadar ilerletildikten sonra larengoskop ile vokal kordlar açığa çıkarılır ve
magil forseps yardımı ile tüp trakea içerisine sokulur (Şekil 7).
KRİKOTİROTOMİ
Krikotirotomi ancak oral veya nazal entübasyonun başarısız ve/veya olanaksız olduğu
durumda acil hava yolu açmak için kullanılan bir işlemdir. Oldukça basittir ve çok özel
bir deneyim gerektirmez. Özellikle aşırı yüz travması olanlar ve kısa zaman önce
sternotomi yapılmış hastalarda uygulanabilir. Krikoid membranın üzerinden cildi
açacak kadar 1 cm vertikal bir insizyon yapıldıktan sonra seldinger tekniği ile bir guidewire trakea içine yerleştirilir, ardından da dilatatör ve trakeostomi kanülü birlikte tel
üzerinden trakea içerisine itilir. Bu işlem için hazır krikotirotomi setleri vardır. Her acil
ünitesinde mutlaka pediatrik ve yetişkin acil krikotomi seti bulunması gerekliliğine
inanıyorum.
363
KLİNİK TANIYA GİRİŞ
PERKÜTAN DİLATASYONAL TRAKEOSTOMİ
Bu teknikte krikoid kartilaj ve birinci trakeal kartilaj arasından veya ikinci ve üçüncü
trakeal kartilajlar arasından seldinger tekniği ile guide-wire
trakea içerisine
gönderildikten sonra giderek artan büyüklüklerde dilatatörler
sokularak aralık
genişletilir. En sonunda en kalın dilatatörle birlikte trakeostomi kanülü içeri sokulur.
Tecrübeli ellerde çok kısa sürede sonuç alınabilir. Giriş yerinin normal trakeostomiye
göre oldukça dar olması ve kanamanın daha az olması avantajı vardır. Stomal
enfeksiyonun ve stenozun çok nadir olduğu iddia edilmektedir. Acil koşullarda hava
yolu açmak amacı ile kullanılmamalıdır. En sık karşılaşılan komplikasyon paratrakeal
kanülasyondur. İğne yerleştirilmesi sırasında bronkoskopla kontrol edilerek paratrakeal
kanülasyon önlenebilir.
ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON KOMPLİKASYONLARI
Trakeal entübasyon ciddi mortalitesi ve morbiditesi olan bir işlemdir. Hava yolu
travması entübasyonu yapan kişinin tecrübesi ve entübasyonun zorluğuna göre değişir.
Dil ve yanakta erozyonlar, diş kırılması, vokal kordlarda hasar, nazofarengeal
mukozanın
yırtılması,
pnömotoraks
ve
pnömomediastinum
görülebilen
komplikasyonlardır. Entübasyonun gecikmesi hipoksemiye yol açabilir, bu nedenle
her bir deneme 15-20 saniyeden daha uzun sürmemelidir. Entübasyon sırasında gastrik
içerik aspirasyonu olabilir. Trakeal entübasyonun majör komplikasyonlarından biri de
tüpün yanlış yerleştirilmesidir. En sık görülen tüpün fazla ileri itilmesi ile sağ ana
bronşa girmesidir. Yanlış entübasyonun diğer bir şekli de özofageal entübasyondur.
Entübasyon sırasında vagal sinirin larengeal dallarının uyarılması sonucunda
bradiaritmiler oluşabilir.
364