bġlgġlendġrme ve rıza(onam)formu

POLMUNER EMBOLĠ DE PIHTI ERĠTĠCĠ
(TROMBOLĠTĠK) BĠLGĠLENDĠRME VE
RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.08
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 1 / 2
Hasta Barkodu
Sayın Hasta/ Vekili Yasal Temsilcisi;
Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler
ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını
reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup,
anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza
gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
BĠLGĠLENDĠRME
ÖN TANI
: ………………………………………………………………………………………………………………..
PLANLANAN TEDAVİ : .........................…………………………………......…………………………...............................................
1. YAPILACAK ĠġLEMNEDĠR VEKĠM TARAFINDAN YAPILACAĞI?
Akciğer damar tıkanması (pulmoneremboli) akciğerlere temizlenmek üzere kirli kanı taşıyan damarların pıhtı ile tıkanmasıdır.
Çoğunlukla ani başlayan nefes darlığı, göğüs ağrısı, çarpıntı şikayetleri olur. Ciddi olgularda şuur bulanıklığı ve tansiyon
düşüklüğüne yol açabilir. Tıkanan damar miktarı ile ilişkili olarak hayati tehlike oluşturtabilecek kısa zamanda tedaviye başlanması
gereken bir hastalıktır. Ölüm riski taşıyan (tansiyon düşüklüğü yapan ve/veya sağ kalp fonksiyonunun etkilendiği) hastalarda erken
teşhis edilmesi halinde pıhtı eritici (trombolitikveya fibrinolitik) tedavi hayat kurtarıcı olabilir. Pıhtı eritici tedavi ile damar
içerisindeki pıhtının eritilerek akciğer damar dolaşımı sağlanarak ölüm riski azaltılabilir. Hastalar tedavi öncesi tedaviye uygunluk
açısından detaylı değerlendirilmektedir. Yakın zaman beyin kanaması, mide kanaması, kanamalı felç geçirmiş, ameliyat olmuş, aktif
kanaması olan, kalbi durduğu için müdahale yapılmış hastalar, kan pulcukları düşük hastalar ve son 6 ay içerisinde aynı tedaviyi
almış hastalarda pıhtı eritici tedavinin uygulanması sakıncalıdır. Tedaviniz;Uzman Doktor ve Yardımcı Sağlık Personeli tarafından
yapılacaktır.
2. ĠġLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR?
Polmonertromboli olgularında trombülsü aktif olarak eriten trombolotik ilaçlar polmuner transfüzyonda hemodinamide gaz
değişiminde ve sağ vertikül fonksiyonlarda hızlı düzelme sağlar. Trombolitik ilaçlarla trombüzün erimesi ilk 24 satteheparine göre
daha hızlı olur.
3. ĠġLEM UYGULANMAZSA NELER GELĠġĠR?
Pulmonertrombolizmde tek tedavi yöntemi trombolitik tedavidir. Uygulanmaz ise organ kaybına neden olur. Hayati organ olan
akciğerde geliştiği için hastanın ölümü ile sonuçlanır.
4.ĠġLEMĠN ALTERNATĠF TEDAVĠLERĠ VE RĠSKLERĠ:
Alternatif tedavi heparin olabilir. Heparin tedavisi ise acil durumlarda 24 saat içinde etki göstermez. Tam etkisi 6-7 günü bulur.
Farklı tedavisi bulunmamaktadır.
5. ĠġLEMĠN RĠSKLERĠ / KOMPLĠKASYONLARI :
Bu tedavi sırasında damara giriş yerlerinden, mide – bağırsak ve karın zarından, yeni geçirilmiş ameliyat öyküsü varsa yara
yerlerinden ve beyin içine kanama olabileceği, beyin damarlarında genişleme, kanser, travma, yakın zamanda geçirilmiş beyin
ameliyatı olan hastalarda beyin kanaması riskinin daha fazladır. Kanama geliştiğinde ilacın kesilmesi, vücut yüzeyinde olan
kanamalarda kanayan bölgeye elle basma yoluyla kanamanın durdurulmasının genellikle yeterli olur. Ancak kanama durdurulamazsa
kan ürünlerinin verilmesi ve ek tedavi yöntemlerinin uygulanmasının gerekli olabilir. Tedaviye bağlı kanama ve bunlara bağlı acil
cerrahi girişim gerekebilir ve ölüm ile sonuçlanabilir. Ayrıca ilaca bağlı ateş, alerjik reaksiyonlar, baş ağrısı, kas ağrısı, bulantıkusma gibi yan etkiler de olabilir.
6. KULLANILACAK ĠLAÇLARIN ÖNEMLĠ ÖZELLĠKLERĠ:
Pıhtı eritmek amacıyla kullanılan trombolitik ilaçların; streptokinaz, ürokinaz ve doku plazminojenaktivatörü olduğu, masif emboli
tanısı konduktan sonra en kısa sürede gerekli incelemeler tamamlanarak (kan tahlilleri, kan grubu, kanama zamanı gibi) yoğun
bakım altında tedavi başlanır.
Hasta/Hasta Yakını Adı-Soyadı:
Tarih:
İmza:
POLMUNER EMBOLĠ DE PIHTI ERĠTĠCĠ
(TROMBOLĠTĠK) BĠLGĠLENDĠRME VE
RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.08
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 2 / 2
7. HASTAYA ÖZEL DURUMLAR VE YAġAM TARZI ÖNERĠLERĠ
Hastaya antitrombolitik tedavi uygulandığında 24-48 saat ayağa kaldırmamalıdır. Bu hastalara kanamadan dolayı İ.M
enjeksiyondan yapılmamalıdır. Toplam günlük doz 3500 üniteyi aştığında kanama riski belirgin olarak artmaktadır. aPTTnin
normal değeri 25-30 saniyedir. Heparin için önerilen hedef değer hastanın bazal değerinin 1.5-2.5 katı olmalıdır. Yani 20 saniye
olmalıdır. aPTT değeri 24 saatte hedef değere ulaşmaz ise (21)nüks riski 15 katına kadar artabilir. Aptt istenen düzeye çıkana kadar
ilk 24 saatte bir bakılmalıdır. Normal düzeye gelen kadaar devam edilir.
8. GEREKTĠĞĠNDE AYNI KONUDA TIBBĠ YARDIMA NASIL ULAġILABĠLECEĞĠ: Tedaviuygulanmasını kabul etmemek
serbest iradenizle vereceğiniz bir karardır. Fikrinizi değiştirdiğiniz takdirde söz konusu tedaviyi uygulayabilecek
hastanemize/hastanelere kişisel olarak yeniden başvurabilirsiniz.
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalelinin amacı,
riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir
baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum.
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak giriĢimlerde herhangi bir Ģekilde Ģuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek
duruma
düĢtüğümde
onay
vermek
ve
tedavimle
ilgili
her
türlü
bilgiyi
almak
üzere
…………………………………………..isimli kiĢiyi yetkili kılıyorum.
................................................................................................ (El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum yazınız).
Hasta
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .......................................................
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın Vekili / Yasal Temsilcisi
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .........................................................
İmza
Tarih / Saat
İmza
Tarih / Saat
* Son paragrafta adı geçen kişi imzalamalıdır.
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları,
girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye
ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik
yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.
Doktor
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
İmza
Tarih / Saat
Hastanın Dil / ĠletiĢim Problemi Var ise;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından
anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih / Saat
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda gündüzleri Hasta İlişkileri Bölümü'ne, geceleri ise Gece Müdürlüğü'ne
başvurabilirsiniz.* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanunî mirasçılar. Bu
onay formunu imzalamak hastanın kanunî haklarını ortadan kaldırmaz. Rıza ve Bilgilendirme formun her sayfasına hasta ve hastanın vekili tarafından tarih, Adı ve
Soyadı ve imzası alınır.
Hasta/Hasta Yakını Adı-Soyadı:
Tarih:
İmza: