Kliniğine çocuğunuzun ya da sizin gözünüzdeki rahatsızlığın teda

PARS PLANA LENSEKTOMİ (PPL) ve (birlikte yapılabilecek
göz içi merceği implantasyonu) AMELİYATLARI İÇİN
RIZA BELGESİ
Doküman Kodu: GÖZ.RB.16
Yürürlük Tarihi: 11.2014
Revizyon No/Tarihi: 01/09.2015
Sayfa No: 1 / 2
Tanı Hakkında Bilgi:
………………………… Kliniğine çocuğunuzun ya da sizin gözünüzdeki rahatsızlığın tedavisi için başvurmuş bulunmaktasınız.
Çocuğunuzun ya da sizin Sağ ……. Sol……. gözünüze ……………………………KATARAKT tanısı konulmuştur.
Tedavi Yöntemi Hakkında Bilgi:
Mevcut hastalığın tedavisi için Sağ ……… Sol ………. Göze PARS PLANA LENSEKTOMİ ± GÖZ İÇİ LENS
İMPLANTASYONU önerilmektedir.
Bu ameliyatın amacı, mevcut olan kesifleşmiş ve görme bozukluğuna neden olan merceğin alınması ve bu sayede görme artışı
sağlanmasıdır. Gerekli olduğu durumlarda alınan mercek yerine aynı seansta ya da daha sonra ikinci bir ameliyat ile yapay göz içi
mercek konulabilmektedir. Ameliyat öncesinde göz bebeğinin büyütülmesi için damlalar damlatılacaktır. Daha sonra gözün
konjonktiva tabakası açıldıktan sonra sklera denilen kalın beyaz tabakadan mercek arkasına ulaşılarak, katarakt temizlenmektedir.
Aynı seansta yapay mercek konulacak ise ayrı bir kesi yolu ile ön kamaraya girilip, mercek yerleştirilecektir. Bu cerrahi uygulama
ameliyathanede çocuk hastada genel anestezi altında gerçekleştirilmektedir. Erişkin hastada lokal anestezi altında
gerçekleştirilebilir. Çocuk hastada her iki gözde de katarakt mevcut ise tek seansta her iki göz de ameliyat edilebilmektedir.
Tedavi Başarı Şansı ve Süresi:
Çocukluk çağında katarakt cerrahisinin ameliyat başarısı görsel sonuç ve komplikasyonları açısından erişkin çağa göre daha
düşüktür. Ameliyat süresi ortalama 45-60 dk arasında değişmektedir.
Tedavi Komplikasyonları ve Riskleri:
Lokal/genel anestezi sırasında oluşabilecek komplikasyonlar:
1. Göz ve/veya arkasındaki damarlarda iğne ile zedelenme,
2. Anestezik madde ile görme sinirinde hasar oluşumu,
3. Anestezik ilaca karşı alerjik reaksiyon,
4. Göz arkasında kanama,
5. Genel anesteziye bağlı ya da anestezi uygulaması sırasında gerekli olan durumlarda kan ve/veya kan ürünlerinin transfüzyonuna
bağlı sorunlar
Ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonlar:
1. Kesi yapılırken kanama
2. Dokularda delinme ya da zedelenme
3. Göz içi basıncının aniden ve fazla düşmesine bağlı olarak gözün damar tabakasında ayrılma ya da kanama
Ameliyat sonrasında oluşabilecek komplikasyonlar:
1. Ameliyatta oluşturulan kesi yerlerinden göz içi sıvısı sızması
2. Erken ya da geç dönemde göz içi basıncı yüksekliği (glokom)
3. Enfeksiyon
4. Göz tembelliği
5. İleri refraksiyon kusuru (Gözlük ya da kontakt lens kullanma gerekliliği)
6. Retina tabakasında ayrılma
Tedavinin kabul edilmemesi durumunda karşılaşılabilecek komplikasyonlar: Ameliyat olmama durumunda görme
gelişemeyecektir. Zamanında ameliyat olunmaması durumunda ise göz tembelliği gelişme riski oldukça yüksektir.
Hasta Onamı:
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Uygulanacak olan müdahalenin
amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Kendimin ya da çocuğumun Sağ …….
Sol……….gözüne uygulanması planlanan PARS PLANA LENSEKTOMݱGÖZ İÇİ LENS İMPLANTASYONU ameliyatının
Dr. …………………………………………… ve/veya onun gözetimi altında çalışan asistanları tarafından gerçekleştirilmesine
kendi rızamla izin veriyorum.
Ek açıklamaya gerek duymadan, hiçbir baskı altında kalmadan ve bilincim açık olarak bu formu imzalıyorum:
İşlemin tahmini süresi: ………………………………………………………
Not: Lütfen kendi el yazınızla “BU ONAMI OKUDUM, ANLADIM VE EK AÇIKLAMAYA GEREK DUYMADAN
İŞLEMİN YAPILMASINI KABUL EDİYORUM” yazınız ve imzalayınız.
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PARS PLANA LENSEKTOMİ (PPL) ve (birlikte yapılabilecek
göz içi merceği implantasyonu) AMELİYATLARI İÇİN
RIZA BELGESİ
Doküman Kodu: GÖZ.RB.16
Yürürlük Tarihi: 11.2014
Revizyon No/Tarihi: 01/09.2015
Sayfa No: 2 / 2
Hasta Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
……………………………
Hasta yakını Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
……………………………
HEKİM
Hastamın velisi/yakınını hastalığının tanısı, önerdiğim tedavi yönteminin türü, uygulama biçimi, başarı şansı ve süresi, hastamın
sağlığı için taşıdığı riskler, önerilen tedaviyi kabul etmemesi durumunda hastalığının yaratabileceği sonuçlar, olası tedavi
seçenekleri ve riskleri konularında bilgilendirdim ve anlamasını sağladım, soru sormasına olanak tanıdım.
Doktor Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
…………………………….
Tercüman Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
…………………………….
……………………………