OLAYA MARUZ KALAN KİŞİ:

KORNEAL/KORNEOSKLERAL SÜTÜR ALINMASI İÇİN
HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ
Döküman No
HD.RB.46
Yayın Tarihi
01.08.2011
Revizyon No
01
HASTA ADI,SOYADI:
DOĞUM TARİHİ:
TANI:
Revizyon Tarihi
Kasım-2012
Sayfa No
1/2
CİNSİYET:
YATIŞ TARİHİ:
PROTOKOL NO:
Tanı Hakkında Bilgi:
........................................................ Göz Hastalıkları Kliniğine gözünüzdeki rahatsızlığın tedavisi için başvurmuş
bulunmaktasınız. Sağ (…….) Sol (…….) gözünüze …………………………………………………… tanısı
konulmuştur.
Tedavi Yöntemi Hakkında Bilgi:
Mevcut hastalığınızın tedavisi için Sağ (…….) Sol (…….) gözünüze KORNEAL(…) / KORNEOSKLERAL
(…) SÜTÜR ALINMASI işlemi önerilmektedir.
Bu girişim steril bir penset yardımıyla muayene odasında ya da ameliyathanede yapılabilir. Açılan ve iritasyon
yaratan, gevşeyen ya da çok gergin korneal dikişler alınmaktadır. Anestetik damlayı takiben işlem
gerçekleştirilmektedir. Takiben kısa bir süre antibiyotikli damla ve pomad kullanımı önerilmektedir.
Tedavi Başarı Şansı ve Süresi:
Sütür alınması ile hasta ağrı ve batma hissinden kurtulur. İşlem süresi oldukça kısadır.
Tedavi Komplikasyonları ve Riskleri:
İşlem Sırasında Ya Da Sonrasında Oluşabilecek Komplikasyonlar:
 Korneal apse
 Yara yeri açılması
 3.Endoftalmi
Tedavinin Kabul Edilmemesi Durumunda Gelişecek Sonuçlar:
 Yoğun ağrı, iritasyon ve sulanma
 Korneal apse
 Sütür reaksiyonu
 Ön kamerada inflamatuar reaksiyon
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan
müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum.
Sağ (…….) Sol (…….) gözüme uygulanması planlanan KORNEAL(…) / KORNEOSKLERAL (…) SÜTÜR
ALINMASI işleminin Dr. …………………………………………… ve/veya onun gözetimi altında çalışan
asistanları tarafından gerçekleştirilmesine kendi rızamla izin veriyorum.
Ek açıklamaya gerek duymadan, hiçbir baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu formu imzalıyorum:
İşlemin Tahmini Süresi:………………………………………
KORNEAL/KORNEOSKLERAL SÜTÜR ALINMASI İÇİN
HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ
Döküman No
HD.RB.46
Yayın Tarihi
01.08.2011
Revizyon No
01
Revizyon Tarihi
Kasım-2012
Sayfa No
2/2
Lütfen kendi el yazınızla “hastalığım ve tedavi süreci ile ilgili bana anlatılanları ve okuduklarımı anladım, onay
veriyorum” yazınız.
…………………………………………………………………………………………………………………………….......
HASTANIN ADI-SOYADI:
TARİH/Saat:
İMZA:
ÇEVİRMENİN ADI-SOYADI:
TARİH/Saat:
İMZA:
VASİ/YAKINI ADI-SOYADI:
TARİH/Saat:
İMZA:
TANIK ADI-SOYADI:
TARİH/Saat:
İMZA:
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve
faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi
tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır.
Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak
onaylamıştır.
HEKİMİN ADI-SOYADI:
TARİH/Saat:
İMZA:
HAZIRLAYAN
KONTROL EDEN
YÜRÜRLÜK ONAYI