Laparoskopik splenektomi 24

24
Laparoskopik splenektomi
S.J. Nixon, A. Rajasekar
Çeviri: Tarık Zafer Nursal
AMELİYATIN YAPILIŞ YÖNTEMİ
Genel
Günümüzde planlı splenektomi için laparoskopik yaklaşım
artık standarttır. Teknik gelişmeler ve cerrahi deneyimin artması
birçok zorluğun üstesinden gelinmesini sağlamıştır. En sık iki
ameliyat gerekçesi olan idiyopatik trombositopenik purpura
(İTP) ve otoimmün hemolitik aneminin ameliyat sonrası uzun
dönem sonuçları açık splenektomi ile aynıdır. Laparoskopinin
kısa dönem üstünlükleri diğer laparoskopik ameliyatlardaki
gibidir.
Birkaç etken işlemin teknik zorluğunu artırır. Dalak sol
subfrenik boşluğun derin kısmında yer alır. Yapışıklıklar
özellikle arka kutupta erişimi ve dalak hareketliliğini azaltabilir.
Mide, kalın barsak ve pankreasın yakın komşuluğu ek
yaralanmaya yol açabilir. Dalak kapsülü veya damarlarından
kanama görüntüyü engelleyebilir.
Laparoskopik splenektominin gerekçeleri arasında İTP (HIV ile
ilişkili olabilir),
otoimmün hemolitik anemi, herediter
sferositoz, talesemi, kanser ve dalak kistleri sayılabilir. Birkaç
çalışma İTP için açık ile kapalı yöntemler arasında aynı yanıt
düzeyini göstermiştir.1-4
Laparoskopik splenektomi için kesin kontraendikasyon yoktur,
göreceli kontraendikasyon da azdır. Belirgin şişmanlık,
yapışıklıklar ve yangı varlığı teknik zorluğu artırabilir. Birçok
laparoskopik girişim gebelerde gerçekleştirilmiş olsa da
bildirilen splenektomi hastası yoktur. Dalak yaralanması için
splenektomi bildirilmiştir. Diseksiyon sırasında splenik
atardamar anevrizmasının açılması ölümcül olabilir.
Splenomegali olan hastalarda dalağın fiziksel büyüklüğü ve
ağırlığı nedeniyle hareket ettirilmesi zordur. Ayrıca dalak
büyüklüğü, altında bulunan damarlara erişimi güçleştirir. Bizim
görüşümüze göre kosta yayı ile göbek arasındaki orta noktaya
kadar uzanan dalaklara en iyi açık şekilde müdahale edilir.
Dalak boyutunu küçültmek için ameliyat öncesi damar
embolizasyonu da denenmiştir. Portal yüksek basınç
durumunda laparoskopik splenektomi bildirilmemiştir.
Solunum komplikasyonları, ameliyat sonrası ağrı ve hastane
yatış süresinin azalması ile barsak etkinliği ve günlük
etkinliklere erken dönüş laparoskopinin üstünlükleridir. AİDS'li
hastalarda personele daha az bulaşma riski olabilir. AİDS'li
hastalarda açık splenektomiden sonra komplikasyonlar oldukça
fazladır. Hem hasta hem de ameliyat personeli laparoskopiden
yarar görebilir.
Planlı splenektomi nispeten nadir bir ameliyattır. Nüfusu
1.000.000 olan çevremizde yıllık sadece 10 hasta
gönderilmektedir. Bu durum işlemin öğrenilmesini ve
öğretilmesini kısıtlamaktadır ve laparoskopik splenektomi bu
konuda uzmanlaşmış cerrahlarca yapılmalıdır. Deneyimle
birlikte anestezi dahil ameliyat süresi 90 dakikaya kadar
düşmüştür. Aksesuar dalak bulunması açık ameliyata göre daha
az olabilir; ancak uzun dönem sonuçları aynıdır.
Açığa dönüş %0 ile %19 arasında değişmektedir. Kanama en sık
açığa dönüş nedenidir. Bunu yapışıklık veya dalak boyutuna
bağlı dalağı hareket ettirmekte güçlük ve ek organ yaralanması
izler. Ölüm ve komplikasyon oranları sırasıyla %0-6 ve %5-20
arasında değişmektedir.
Hazırlık
1 Ameliyattan 2 hafta önce deri altı veya kas içi 0.5 ml
Pneumovax (Pasteur Meriuex, UK) aşısı uygulayın. Acil bir
durumda hasta kendine gelince aşılama yapın. Anestezi
başlanması sırasında sefalosporin gibi koruyucu bir antibiyotik
kullanın.
2 Tüm hastalar için kan (eritrosit süspansiyonu) ve trombositi
düşük hastalar için trombosit süspansiyonu hazırlatın. İTP
hastalarında ameliyat öncesi tıbbi tedavi (IgG tedavisi veya
steroidleri artırmak) trombosit sayımını geçici olarak artırabilir.
İTP veya başka kan hastalığı nedeniyle uzun süre steroid
almakta olan hastalara damardan ek steroid verin. Hastanın
ameliyat öncesi ve sonrası bakımına hematoloji bölümünü dahil
edin. Eğer trombosit sayımı düşükse, hızlı kaybı önlemek için
trombosit süspansiyonunu damarları kestikten sonra verin.
3 Hastadan hem laparoskopik hem de açık splenektomi için onay
alın. Hastayı splenektomi sonrası sepsis (SSS) hakkında
bilgilendirin ve ömür boyu koruyucu antibiyotik kullanımının
önemini anlatın.
ANAHTAR NOKTALAR Splenektomi sonrası
sepsis riski
Erişkinlerde, ömür boyu SSS riskinin ölümcül bir trafik
kazasına karışma riskinden az olduğu söylenmektedir.
Çocuklarda bu risk daha fazla olabilir.
4 Laparoskopik splenektomi endotrakeal entübasyonlu genel
anestezi altında yapılır. Mideyi boşaltmak için nazogastrik tüp
gerekebilir ancak rutin değildir.
365