185-190 Olgu Psikotrop.qxp

OLGU SUNUMU
Antidepresan Tedaviye Risperidon Eklenmesi
ile Ýliþkili Anjiyoödem: Olgu Sunumu
Angioedema Associated with Addition of Risperidone to Antidepressant
Treatment: A Case Report
Nalan Kara1
1Uz.Dr., Fatih Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Ankara
ÖZET
SUMMARY
Anjiyoödem, derin cilt ve cilt altý dokularýn ödemidir.
Ýlaçlara baðlý anjiyoödemin mekanizmasý tam olarak bilinmemektedir. Pro-enflamatuar modülatörlerin, özellikle
immünglobülin E (IgE) ile iliþkili tip 1 hipersensitivite
reaksiyonunun anjiyoödeme yol açtýðý düþünülmektedir.
Ýlaca baðlý anjiyoödem, ürtiker eþlik eden ya da etmeyen,
alerjik/ non-allerjik þeklinde sýnýflandýrýlabilmektedir.
Alerjik anjiyoödem immünglobülin-E ile iliþkilidir. Nonalerjik anjiyoödem, herediter, kazanýlmýþ, renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi (RAAS) blokörleriyle iliþkili,
psödoallerjik veya idyopatik olabilir. Literatürde, venlafaksin, mirtazapin ve risperidonun tek baþýna ya da birlikte kullanýmý ile iliþkili anjiyoödem olgularý bildirilmiþtir.
Olgumuz, 41 yaþýnda, evli, kadýn hasta psikiyatri polikliniðine depresyon yakýnmalarý ile baþvurdu. Hasta 2 aydýr
fluoksetin 20 mg /gün ve mirtazapin 30 mg /gün kullanmaktaydý. Almakta olduðu fluoksetinin etkisiz olduðu
düþünülerek fluoksetin kesildi, mirtazapine ek olarak
venlafaksin 75 mg /gün ve ajitasyonuna yönelik olarak
risperidon 0.5 mg /gün baþlandý. Hastada anjiyoödem
geliþmesi üzerine risperidon kesildi. Risperidonun
kesilmesinin ardýndan hastanýn anjiyoödem yakýnmalarýnda gerileme oldu. Anjiyoödemin antidepresan
tedaviye risperidon eklenmesi ile iliþkili olduðu
düþünüldü. Hipotansiyon gibi sistemik bir bulgunun
olmamasý, normal serum IgE düzeyi ve anjiyoödeme
ürtikerin eþlik etmemesi, non-allerjik anjiyoödemi
düþündürdü. Anjiyoödem psikotrop ilaçlarýn yan etkisi
olarak hekimlerin karþýsýna çýkabilmekte ve bazen yaþamý
tehdit eden sonuçlara yol açabilmektedir. Bundan dolayý
alerjik reaksiyon öyküsü olan hastalarda özellikle birden
fazla ilaç kullanýlacaksa çok dikkatli olunmasý gerekmektedir.
Angioedema is an edema of the skin and subcutaneous
tissues. The exact mechanism of medication induced
angioedema is not known well. Pro-inflammatory modulators, especially IgE-related type-1 hypersensitivity reactions are thought to cause angioedema. Medicationinduced angioedema can be classified as angioedema
with / without urticaria or allergic / non-allergic
angioedema. Allergic angioedema is related with
immunglobulin E. Non-allergic angioedema can be seen
as hereditary, acquired, renin-angiotensin-aldosteron
system (RAAS) blockers related, pseudoallergic or idopathic. Cases of angioedema induced by venlafaxine,
mirtazapine and risperidon were reported in the literature. In our case, a 41 years old, married female patient
with depressive symptoms was brought to psychiatry
outpatient unit. The patient had been on 20 mg/day fluoxetine and 30 mg/day mirtazapine for 2 months.
Fluoxetine had been stopped for it was thought to be
ineffective. Venlafaxine 75 mg/day was added to mirtazapine as combination treatment and risperidone was
given 0.5 mg /day for agitation. We stopped risperidone
immediately after the occurrence of angioedeme and
angioedema disappeared consequently. Angioedema
was thougth to be related with addition of risperidone
to antidepressant treatment. Angioedema was not
shown to be associated with any systemic signs such as
hypotension, serum IgE level was normal and no
urticaria was detected at the time of angioedema. As a
result it was considered to be a non-allergic angioedema. Clinicians may encounter with angioedema due to
psychotropic drugs and it may have fatal results. Due to
these findings clinicians should prescribe multiple medications with caution, especially in cases with history of
allergy.
Anahtar Sözcükler: Anjiyoödem, venlafaksin, mirtazapin, risperidon.
(Klinik Psikiyatri 2013;16:185-190)
Makalenin geliþ tarihi: 15.11.2012, Yayýna kabul tarihi: 16.06.2013
Key Words: Angioedema, venlafaxine, mirtazapine,
risperidone.
185
Kara N.
GÝRÝÞ
Anjiyoödem, derin cilt ve cilt altý dokularýn
ödemidir. Bazý antihipertansifler, insülin, aspirin,
non-steroid antienflamatuar ilaçlar ve antibiyotikler anjiyoödeme yol açabilmektedir. Bu ilaçlarýn
yanýnda psikiyatrik hastalýklarýn tedavisinde kullanýlan ilaçlarla da nadiren anjiyoödem ortaya çýkabilmektedir (Cooney ve Nagy 1995, Plesnicar ve
ark. 2001, Mishra ve ark. 2007, Akkaya ve ark.
2007, Soumya ve ark. 2010).
Ýlaçlara baðlý anjioödemin mekanizmasý tam olarak
bilinmemektedir. Pro-enflamatuar modülatörlerin,
özellikle immünglobülin E (IgE) ile iliþkili tip 1
hipersensitivite reaksiyonunun anjiyoödeme yol
açtýðý düþünülmektedir. Ýlacýn kendisi ya da
metaboliti ciltteki mast hücrelerinin yüzeyindeki
IgE ile birleþerek histamin, prostaglandin gibi
vazoaktif maddelerin salýnmasýna yol açarak
damarlarda geniþleme ve damar geçirgenliðinde
artma sonucu ödeme yol açmaktadýr (Warnock ve
Knesevich 1988).
Venlafaksin, mirtazapin ve risperidon ile iliþkili
anjiyoödem bu ilaçlarýn nadir yan etkilerindendir.
Literatürde bu ilaçlarýn tek baþýna ya da diðer
psikotrop ilaçlarla birlikte kullaným sonucu ortaya
çýkan anjiyoödem olgularý bildirilmiþtir (Erken ve
ark. 2007, Cumurcu ve ark. 2009, Sarýsoy ve Yazýcý
2011).
Bu olguda depresif bozukluk tanýsýyla izlenen bir
hastada 30 mg mirtazapin tedavisine eklenen 75 mg
venlafaksin ve 0.5 mg risperidon kullanýmý ile
ortaya çýkan anjiyoödem olgusu sunulmuþ ve olasý
oluþ mekanizmalarý tartýþýlmýþtýr. Anjiyoödem
risperidonun kesilmesinden sonra azalarak kaybolmuþtur. Anjiyoödemin risperidon iliþkili olduðu, iyi
seyirli ve kendini sýnýrlayýcý özellikte olduðu
düþünülmüþ, hekimlerin bu ilaçlarla iliþkili yan
etkiye dikkati çekmek amaçlanmýþtýr.
Bilgilerimize göre bu olgu mirtazapin, venlafaksin
ve risperidonun birlikte kullanýmýyla iliþkili ilk
anjiyoödem olgusudur.
OLGU
41 yaþýnda, ilkokul mezunu, evli, ev hanýmý, 2
çocuklu kadýn hasta psikiyatri polikliniðine mutsuzluk, isteksizlik, sinirlilik, uykusuzluk yakýnmalarýyla baþvurdu. Öyküsünden 7-8 aydýr eþiyle sorun
186
yaþamasýnýn ardýndan eþine karþý öfkesinde artýþ,
öfke kontrolünde güçlük, mutsuzluk, her zaman
yaptýðý iþlere karþý isteksizlik, uykusuzluk, iþtahsýzlýk, hiçbir þeyden zevk alamama ve unutkanlýk
yakýnmalarýnýn baþladýðý öðrenildi. Hasta bu yakýnmalarla ilk kez 2 ay önce dýþ bir merkezde psikiyatri
polikliniðine baþvurmuþ ve kendisine fluoksetin 20
mg/gün ve mirtazapin 30 mg/ gün baþlanmýþ, düzenli tedaviye raðmen uykusuzluk ve iþtahsýzlýk dýþýnda
diðer belirtilerinde deðiþme olmamýþtý. Özgeçmiþinde hastanýn 7-8 ay önce miyom nedeniyle histerektomi operasyonu geçirdiði, 1 aydýr guatr
nedeniyle levotiroksin 50 mg/gün kullandýðý, zaman
zaman stresle tetiklenen ve kendiliðinden 1-2 saatte düzelen ürtiker belirtileri yaþadýðý öðrenildi.
Ruhsal durum muayenesinde, yaþýnda gösteren, öz
bakýmý iyi, iþbirliði içinde olan kadýn hastanýn belirgin fiziksel kusuru yoktu. Anlýk, yakýn ve uzak
bellek olaðan, kendiliðinden ve istemli dikkat
olaðan, algý olaðan, okuma-yazma kapasitesi, genel
bilgi ve zeka düzeyi olaðandý. Duygudurumu
çökkün, öfkeli, duygulanýmý duygudurum ve
düþünce içeriðiyle uyumlu idi. Düþünce akýþý
olaðan, düþünce içeriðinde geçmiþiyle ve yakýn
iliþkileriyle aþýrý uðraþ, kendisine ve çevresine karþý
olumsuz temalar vardý. Konuþma kendiliðindendi,
hasta sorulara yeterli yanýt veriyordu. Ýçgörüsü
tamdý. Psikomotor ajitasyonu vardý.
Hastada DSM-IV-TR taný ölçütlerine göre major
depresyon tanýsý konuldu. Almakta olduðu antidepresan tedavinin uykusuzluk ve iþtahsýzlýk yakýnmalarýndaki düzelme dýþýnda etkisiz olduðu
düþünülerek fluoksetin kesildi, mirtazapine ek
olarak venlafaksin 75 mg/gün ve ajitasyonuna yönelik güçlendirme tedavisi olarak risperidon 0.5
mg/gün baþlandý. Hasta ertesi gün risperidon aldýktan yaklaþýk yarým saat sonra yüzünün sol tarafýnda,
dilinde, sol kol ve elinde uyuþma, þiþlik, nefes almada güçlük yakýnmalarýyla geldi. Belirtilerin risperidon almasýndan yaklaþýk yarým saat sonra ortaya
çýktýðýný, saatler içinde azaldýðýný belirtti. Kaþýntý ve
kýzarýklýk belirtmedi. Ýnspeksiyonda sol kolda ve
elde gode býrakmayan ödem, yüzün sol tarafýndaki
þiþliðe baðlý olarak minimal fasiyal asimetri mevcuttu. Ciltte renk deðiþikliði ve lezyon yoktu. Hastanýn
kan basýncý normal sýnýrlardaydý. Baþka bir sistemik
bulgu saptanmadý. Eþlik eden ürtiker bulgusu
yoktu. Öyküde kullanmakta olduðu psikotrop
Klinik Psikiyatri 2013;16:185-190
Antidepresan Tedaviye Risperidon Eklenmesi ile Ýliþkili Anjiyoödem: Olgu Sunumu
ilaçlarla levotiroksin dýþýnda baþka ilaca, kimyasal
maddeye, böcek sokmasýna maruziyeti yoktu.
Hastanýn hemogram, biyokimya, tiroid fonksiyon
testleri, tam idrar tetkiki, total IgE ve total eozinofil sayýsýnda anormallik yoktu. Periferik ödemin
ilaca baðlý yan etki olduðu düþünülerek risperidon
kesildi. Dermatoloji tarafýndan deðerlendirilen
hastada anjiyonöritik ödem düþünüldü. 2 gün sonra
hasta deðerlendirildiðinde ödeminde azalma
olduðu gözlendi.
TARTIÞMA
Hastanýn mirtazapin tedavisine ek olarak baþlanan
venlafaksin ve risperidon kullanýmýnýn birinci
gününde ortaya çýkan kaþýntýsýz, gode býrakmayan,
ciltte renk deðiþikliðine yol açmayan yüz ve kol
ödemi anjiyoödem tanýsý ile uyumlu idi. Hastanýn
öyküsünde stresle iliþkili kýsa süreli ve kendiliðinden düzelen ürtiker belirtileri dýþýnda herhangi bir
alerjik reaksiyon öyküsü yoktu. Yakýn zamanda
kimyasal maddelerle temas ve böcek sokmasý
öyküsü yoktu. Baþvuru esnasýnda 2 aydýr fluoksetin
ve mirtazapin, 1 aydýr levotiroksin kullanýyor
olmasý ve bu ilaçlarý kullandýðý sürede herhangi bir
cilt reaksiyonu yaþamamýþ olmasý, risperidon
kesildiðinde ödemin gerilemesi, belirtinin risperidonla iliþkili olduðunu düþündürmekteydi.
Anjiyoödem, damar geçirgenliðinde artma ve
damarlarda geniþlemeye baðlý olarak cildin derin
tabakalarýnda ortaya çýkan aðrýsýz, kaþýntýsýz, gode
býrakmayan ödemdir. Genellikle yüz, dil, ekstremiteler ve genital bölgeler etkilenir. Aðýr olgularda
larinks ödemine baðlý olarak hava yolu týkanýklýðý
ve ölüme yol açabilir (Mishra ve ark. 2007, Akkaya
ve ark. 2007).
Anjiyoödemin sýnýflandýrýlmasýnda literatürde
farklý görüþler vardýr. Ýlaçla iliþkili anjiyoödem
kabaca ürtiker eþlik eden ve etmeyen þeklinde
sýnýflandýrýlmakta ve olgularýn yaklaþýk %50'sine
ürtiker eþlik etmektedir (Lerch 2012). Klasik
olarak anjiyoödem, mast hücre yýkýmýna baðlý,
bradikininle iliþkili ya da bilinmeyen mekanizmalarla oluþan anjiyoödem þeklinde sýnýflandýrýlmaktadýr (Kaplan ve Greaves 2005). Bas ve ark.
(2007) anjiyoödemi alerjik ve non-alerjik þeklinde
ikiye ayýrýr. Alerjik anjiyoödem immünglobülin-E
ile iliþkilidir. Alerjik anjiyoödemde mast hücreKlinik Psikiyatri 2013;16:185-190
lerinin yýkýlmasý sonucu ürtiker meydana gelir.
Antijenle aktive olan mast hücreleri ya da
bazofillerden histamin ve sitokinler gibi reaktif
maddeler salýnarak bronþlarda daralma ve inflamasyon gibi alerji belirtileri ortaya çýkar.
Anjiyoödeme hipotansiyon gibi sistemik bulgular
eþlik eder. Non-alerjik anjiyoödem, herediter,
kazanýlmýþ, renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi
(RAAS) blokörleriyle iliþkili, psödoallerjik ve idyopatik olmak üzere beþ farklý þekilde görülebilmektedir (Bas ve ark. 2007). Herediter anjiyoödem,
kompleman 1 (C1) inhibitörü eksikliðine baðlý
olarak ortaya çýkan bir bozukluktur. C1 eksikliði ya
da iþlev bozukluðu kompleman sisteminin aktivasyonuna, bradikininlerde artýþa ve sonuçta ödeme
yol açmaktadýr. Kazanýlmýþ anjiyoödem otoimmün
bir bozukluktur ve genellikle lenfoproliferatif ve
otoimmün hastalýklarla iliþkilidir (Banerji ve
Sheffer 2009). Östrojen, C1 inhibitör eksikliði olan
kadýnlarda anjiyoödemi tetikleyebilir (Bork ve ark.
2003). Ýdyopatik anjiyoödem, ortaya çýkaran açýk
bir etkenin olmadýðý durumlarý tanýmlar, ürtiker
eþlik edebilir. Ciltteki mast hücrelerinin yýkýmý ile
sonuçlanan otoimmün bir sürecin yol açtýðý
düþünülmektedir. Psödoallerjik anjiyoödem nonimmünolojik mekanizmalarla ortaya çýkar.
Siklooksijenaz-1 (COX-1) inhibisyonuna yol açan
nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAÝÝ) bu tip
anjiyoödeme yol açarlar. NSAÝÝ iliþkili anjiyoödeme ürtiker eþlik eder. RAAS blokerleri, reninanjiyotensin-aldosteron sistemini inhibe ederek
etki gösterirler. Bu gruptan anjiyotensin
dönüþtürücü enzim inhibitörleri (ACEÝ) sýk kullanýlmaktadýr. ACE inhibitörleri, bradikininin
parçalanmasýný inhibe ederek damar geçirgenliðinde artýþ ve dokularda ödeme yol açar. ACE
inhibitörleriyle iliþkili anjiyoödeme ürtiker eþlik
edebilir (Kaeslin ve Huber 2012). Greaves ve
Lawlor, ilaca baðlý anjiyoödemi immünolojik ve
non-immünolojik (farmakolojik) olarak ikiye ayýrýr.
Ýmmünolojik anjiyoödem IgE ile iliþkilidir. Nonimmünolojik anjiyoödem, NSAÝ ilaçlara baðlý,
kinin ile iliþkili ve doðrudan mast hücre yýkýmýna
baðlý olmak üzere üç farklý þekilde ortaya çýkar
(Greaves ve Lawlor 1991).
Literatürde atipik antipsikotiklerle ortaya çýkan
anjiyoödem olgularý bildirilmiþtir (Cooney ve Nagy
1995, Plesnicar ve ark. 2001, Mishra ve ark. 2007,
Akkaya ve ark. 2007, Soumya ve ark. 2010). Bunun
187
Kara N.
mekanizmasý tam olarak bilinmemektedir. Bu
ilaçlar, serotonin 2A/dopamin 2 antagonisti olarak
etki gösterirler. Bu etkinin yanýnda santral ve periferdeki noradrenerjik sistemdeki α1 ve α2 reseptörleri üzerinde de etkilidirler. Feroz-Nainar ve
ark. (2007) periferik damarlardaki α-reseptörleri
üzerindeki antagonist etkinin vazodilatasyon ve kýlcal damarlarda hidrostatik basýncýn artmasýna,
artan hidrostatik basýncýn damar içinden dokulara
sývý geçiþine ve sonuçta ödeme yol açtýðýný öne sürmüþlerdir.
Coonley ve Nagy (1995) 30 yaþýndaki kadýn hastada
6 mg risperidon ile ortaya çýkan ve doz yarýya
indirildiðinde gerileyen anjiyoödem olgusu
bildirmiþlerdir. C1 esteraz inhibitörü konsantrasyonlarýnda orta düzeyde bir düþüklük saptanmýþ ve
risperidonun olasýlýkla düþük C1 esteraz inhibitör
aktivitesini daha da baskýlayarak C4-C2 aktivasyonuna ve anjiyoödeme yol açtýðý sonucuna varmýþlardýr (Coonley ve Nagy 1995). Plesnicar ve ark.
(2001) 63 yaþýndaki kadýn hastada flufenazin,
biperiden ve bromazepam ile tedaviye ek olarak
risperidon kullanýmý ile baþlayan ve risperidonun
kesilmesi ile gerileyen anjiyoödem olgusu tanýmlamýþlardýr. Laboratuvar incelemesinde düþük C4
ve kompleman aktivitesi ile normal IgE duzeyleri,
anjioödemin IgE tarafýndan tetiklenen tip 1 alerjik
reaksiyondan çok hücresel immün yanýt olan tip 4
alerjik reaksiyon olduðunu düþündürtmüþtür
(Plesnicar ve ark. 2001). Soumya ve ark. (2010) da
15 yaþýnda erkek hastada 2 mg risperidon ile ortaya
çýkan ve haloperidole geçilmesi ile gerileyen anjiyoödem olgusu bildirmiþlerdir. Yazarlar, yan etkinin
dozla iliþkili olabileceðini, eðer alternatif bir çözüm
yoksa dozun azaltýlabileceðini belirtmiþler, ancak
yan etki ortaya çýktýðýnda ölümcül olabilecek
sonuçlarý da göz önüne alarak ilacýn hemen
kesilmesini ve yan etkinin þiddetine göre destekleyici tedavi, antihistaminik ya da steroid tedavisi
önermiþlerdir (Soumya ve ark. 2010). Erken ve ark.
(2007) 34 yaþýnda kadýn hastada 1000 mg Valproik
asit ile birlikte 8 mg risperidon kullanýmý ile ortaya
çýkan ve risperidonun kesilmesi ile kaybolan anjiyoödem bildirmiþlerdir. Hastanýn daha önce tek baþýna valproik asit kullandýðý 2 yýl boyunca herhangi
bir alerjik reaksiyon yaþamamasý ve risperidonun
kesilmesi ile reaksiyonun yinelememesi nedeniyle
anjiyoödemin valproik asitten çok risperidon ile
188
iliþkili olabileceði sonucuna varmýþlardýr (Erken ve
ark. 2007).
Veriler risperidon ile iliþkili anjiyoödemin doza
baðlý olduðunu göstermektedir. Tamam ve ark.
(2002) 4 mg risperidon ile ortaya çýkan ve dozun 3
mg'a düþürülmesi ile gerileyen anjiyoödem olgusu
bildirmiþlerdir (Tamam ve ark. 2002). Yine Sanders
ve Lehrer Valproik asit tedavisine eklenen 6 mg
risperidon ile ortaya çýkan anjiyoödemin, risperidon dozunun 2 mg'a düþürülmesi ile gerilediðini
gözlemlemiþlerdir (Sanders ve Lehrer 1998). Bu
nedenle anjiyoödem geliþmesi durumunda ilaç
dozunun azaltýlmasý bir çözüm olabileceðini öne
sürmüþlerdir.
Bu olgularda risperidonla iliþkili anjiyoödem dozun
arttýrýlmasý ile ortaya çýkmýþ, doz azaltýlmasý ya da
ilacýn kesilmesi ile gerilemiþtir. Bizim olgumuzda
ise diðer olgulara göre düþük doz (0.5 mg) risperidonun ilk kez alýnmasý ile anjiyoödem tablosu
ortaya çýkmýþtýr. Bunun olasý bir açýklamasý, hastanýn kullanmakta olduðu diðer psikotrop ilaçlarla
(venlafaksin ve mirtazapin) risperidonun farmakolojik etkileþimidir. Risperidon, karaciðerde
büyük ölçüde CYP2D6 ile, kýsmen de CYP 3A4 ile
metabolize
olmaktadýr.
Venlafaksin
ise
CYP2D6'nýn zayýf inhibitörüdür. Bu nedenle
risperidon ile venlafaksin birlikte kullanýldýðýnda
enzim inhibisyonuna baðlý risperidon düzeyinde
yükselme ve düþük dozlarda bile yan etki olasýlýðýnda artýþ olabilmektedir. Mirtazapinin ise P450 enzimleri üzerinde klinik açýdan önemli bir etkisi yoktur (Yüksel 2007). Bu nedenle olgumuzda anjiyoödem olasýlýkla venlafaksinin risperidon düzeyinde
yükselme yapmasý sonucu ortaya çýkmýþ gibi görünmektedir.
Anjiyoödem ilaç alýndýktan sonra dakikalar içinde
baþlar ve sýklýkla tip 1 allerjik reaksiyon þeklinde
ortaya çýkar (Khan ve Solensky 2010). Risperidonla
iliþkili anjiyoödemin ise herediter anjiyoödem gibi
C1 esteraz inhibitör eksikliði ve buna baðlý C4-C2
aktivasyonu ile iliþkili olduðu düþünülmektedir.
Risperidonun bir takým mekanizmalarla bu enzimin inhibitörünü baskýladýðý ve anjiyoödem kliniðine yol açacaðý öngörülmektedir (Cooney ve
Nagy 1995). Bu enzimin eksikliðinde kinin sisteminin aktive olduðu ve bradikinin konsantrasyonlarýnda artýþ olduðu bilinmektedir. Bradikinin artýþý
da damarlarda geniþleme ve nötrofil kemotaksisi
Klinik Psikiyatri 2013;16:185-190
Antidepresan Tedaviye Risperidon Eklenmesi ile Ýliþkili Anjiyoödem: Olgu Sunumu
gibi anjiyoödeme yol açan mekanizmalara zemin
hazýrlamaktadýr (Kerr ve Yeung-Laiwah 1979).
Olgumuzda anjiyoödeme yol açan mekanizmalar,
IgE düzeyinin normal olmasý, hipotansiyon gibi sistemik bir bulgunun eþlik etmemesi ve anjiyoödem
geliþtiði sýrada ürtiker saptanmamýþ olmasý nedeni
ile ilaca baðlý non-allerjik (non-immünolojik)
anjiyoödemi düþündürmektedir. Burada akla gelen
soru anjiyoödemin bradikinin aracýlýðý ile mi yoksa
C1 esteraz inhibitör eksikliði nedeni ile mi oluþtuðudur. Hastanýn C1 esteraz inhibitörü düzeyine
bakýlamadýðý için bilinmemektedir. Fakat olasý bir
C1 esteraz eksikliði, östrojen içeren bazý ilaçlarýn
bu mekanizma ile anjiyoödeme yol açýyor olmasý
nedeni ile önemlidir. Olgumuzda ileriye yönelik C1
esteraz düzeylerine bakýlmasý ve gerekli önlemlerin
alýnmasý düþünülebilir.
Hastamýzýn risperidon yanýnda venlafaksin ve mirtazapin de kullanýyor olmasý, anjiyoödemin bu
ilaçlarla iliþkili olma olasýlýðýný akla getirmektedir.
Literatürde venlafaksin ve mirtazapinle iliþkili
anjiyoödem olgularý da bildirilmiþtir. Cumurcu ve
ark. (2009) 37.5 mg hýzlý salýverilen venlafaksin ile
tedavinin üçüncü gününde ortaya dilde ödem ve
parestezi bildirmiþ ve bunun daha önce duyarlanmayý gerektirmeyen psödoallerjik reaksiyon
olduðunu belirtmiþlerdir (Cumurcu ve ark. 2009).
Yine venlafaksin ile bir olguda blefaroödem, bir
olguda da anazarka bildirilmiþtir (Reif ve
Pfuhlmann 2002, Ballon ve Schulman 2006).
Sarýsoy ve Yazýcý (2011), olanzapin ve mirtazapinin
eþ zamanlý kullanýmý ile ortaya çýkan her iki alt
ekstremitede ödem bildirmiþtir (Sarýsoy ve Yazýcý
2011). Yine Lahdelma ve Bruin (1998), Kutscher
ve ark. (2001) mirtazapin ile iliþkili periferik ödem
bildirmiþlerdir. (Lahdelma ve Bruin 1998, Kutscher
ve ark. 2001). Mirtazapin ile iliþkili ödemin H1 ve 5HT2 reseptör blokajýna baðlý olarak ortaya çýktýðý
öne sürülmüþtür (Sarýsoy ve Yazýcý 2011).
Olgumuzda hastanýn 2 aydýr mirtazapin kullanýyor
olmasýna raðmen allerjik reaksiyon yaþamamýþ
olmasý, ayrýca venlafaksin ve mirtazapin ile
tedaviye devam edilmesi ile anjiyoödemin tekrarlamamasý, reaksiyonun bu iki ilaçtan kaynaklanmadýðýný düþündürmektedir.
Olgumuzda tekrarlayan ürtiker öyküsü ve guatr
tanýsý ile yakýn zamanda levotiron baþlanmýþ
olmasý, bu durumlarla anjiyoödemin iliþkisini akla
Klinik Psikiyatri 2013;16:185-190
getirmektedir. Bazý kronik ürtiker ya da anjiyoödem olgularýnýn tiroid otoimmünitesiyle iliþkili
olduðunu düþündüren veriler vardýr. Leznoff ve
ark. (1983) kronik ürtiker ve anjiyoödem ile tiroid
otoimmünitesi arasýndaki iliþkiyi ilk kez ortaya koymuþlardýr. Sonraki çalýþmalarda da bu iliþkiyi
destekleyen bulgular ortaya çýkmýþtýr (Lanigan ve
ark 1987, Türktaþ ve ark. 1997). Tiroid otoimmünitesi ile ürtiker arasýndaki iliþkinin mekanizmasý tam olarak bilinmemektedir. Rumbyrt ve ark.
(1995), enflamatuar hücrelerden salýnan proenflamatuar sitokinler, histamin-salgýlatan faktörler ve
otoantikorlarýn kronik enflamatuar tabloya yol
açma dýþýnda, mast hücrelerinin endojen peptidler
ya da egzojen alerjen ve stimulanlardan uyarýlma
eþiðini düþürdüðünü öne sürmüþlerdir. Bu hastalar
tiroid hormon tedavisine hýzlý yanýt verirler. Bunun
mekanizmasý tam olarak bilinmese de, otoantikor
titrelerinde azalma, sitokin modülasyonu, mast
hücrelerinin stabilizasyonu ya da endotel hücreleri
üzerine etkiler nedeniyle olduðu düþünülmektedir
(Heymann 1999). Olgumuzda tekrarlayan ürtiker
öyküsünün olmasý ürtikerin tiroid otoimmünitesiyle iliþkisini akla getirmektedir. Fakat anjiyoödemin risperidon verildikten sonra ortaya çýkýp
ilacýn kesilmesiyle gerilemesi, anjiyoödemin
risperidon ile daha çok iliþkili olabileceðini
düþündürtmektedir. Yine de hastada var olan bir
duyarlýlýðýn ilaçla tetiklenmesi ve anjiyoödeme
ilerleyen mekanizmalarýn baþlamýþ olmasý olasýdýr.
Bu olguda, anjiyoödemin olasý hayati tehlikesi
nedeniyle risperidon tekrar baþlanmadý. Ayrýca
takiplerde antidepresan tedavinin de etkisiyle hastanýn ajitasyonu yatýþtýðý için benzer bir ek tedaviye
gerek kalmamýþtýr. Bu hastaya tekrar risperidon
verilmesinin ayný yan etkiye yol açýp açmayacaðýný
bilemiyoruz. Bu nedenle bu olguda her ne kadar
anjiyoödem ile risperidon kullanýmý arasýnda
zamansal bir iliþki olsa da, anjiyoödemin risperidon
ile kesin iliþkili olduðunu net bir þekilde belirtmekten uzaðýz.
SONUÇ
Anjiyoödem psikotrop ilaçlarýn yan etkisi olarak
hekimlerin karþýsýna çýkabilmekte ve bazen yaþamý
tehdit eden sonuçlara yol açabilmektedir. Bu
nedenle bu yan etkinin göz önünde bulundurularak
hastalarýn yakýn takibi, olasý yan etkiler durumunda
189
Kara N.
vakit kaybetmeden baþvurmasý konusunda hastalarýn uyarýlmasý, yan etkiye yol açan ilacýn belirlenerek hemen kesilmesi ve gerekli destekleyici
tedavinin uygulanmasý önemlidir. Ayrýca ilaç yan
etkisine yol açan mekanizmalarýn daha iyi anlaþýlmasý ve ileriye yönelik koruyucu önlemlerin alýnmasý açýsýndan gerekli tetkiklerin yapýlmasý da
önem taþýmaktadýr. Bir diðer önemli nokta da ilaç
etkileþimleri ve duyarlý kiþilerde düþük dozlarda
bile yan etkilerin görülebilme olasýlýðýdýr. Bundan
dolayý alerjik reaksiyon öyküsü olan hastalarda
özellikle birden fazla ilaç kullanýlacaksa çok
dikkatli olunmasý gerekmektedir.
Yazýþma adresi: Dr. Nalan Kara, Fatih Üniversitesi Týp Fakültesi
Psikiyatri Anabilim Dalý, Ankara, [email protected]
KAYNAKLAR
Akkaya C, Sarandol A, Aydogan K, Kirli S (2007) Urticaria and
angio-oedema due to ziprasidone. J Psychopharmacol, 21:550552.
Ballon JS, Schulman MC (2006) Venlafaxine and the rapid
development of anasarca. J Clin Psychopharmacol, 26:97-98.
Banerji AA, Sheffer AL (2009) The spectrum of chronic angiooedema. Allergy Asthma Proc, 30:11-16.
Bas M, Adams V, Suvorava T ve ark. (2007) Nonallergic
angioedema: role of bradykinin. Allergy, 62:842-856.
Bork K, Fischer B, Dewald G (2003) Recurrent episodes of skin
angioedema and sever attacks of abdominal pain induced by
oral contraceptives or hormone replacement therapy. Am J
Med, 114:294-298.
Lerch M (2012) Drug-induced angioedema. Chem Immunol
Allergy, 97:98-105.
Cooney C, Nagy A (1995) Angio-oedema associated with
risperidone. BMJ, 311: 1204.
Cumurcu BE, Özbey G, Çelikel FÇ ve ark. (2009) Hýzlý salýverilen venlafaksin kullanýmý sýrasýnda dilde ödem ve parestezi.
Anadolu Psikiyatri Derg, 10:246-248.
Erken DD, Kýlýço Ö, Okay ÝT ve ark. (2007) Risperidon kullanýmý sonucu geliþen bir anjiyoödem olgusu. Klinik
Psikofarmakoloji Bülteni, 17:198-202.
Feroz-Nainar C, Selveraj P, Roy M (2006) Risperidone-induced
edema in a child with learning disability and autism. Autism,
10:308-310.
Greaves M, Lawlor F (1991) Angioedema: Manifestations and
management. J Am Acad Dermatol, 25: 155-165.
Heymann WR (1999) Chronic uritcaria and angioedema associated with thyroid autoimmunity: Review and therapeutic implications. J Am Academy Dermatol, 40:229-232.
Kaeslin M, Huber AR (2012) Angioedema: Patients experience
and treatment relief. Transfus Apher Sci, 46:81-85.
Kaplan AP, Greaves MW (2005) Angioedema. J Am Acad
Dermatol, 53:373-388.
Kerr MA, Yeung-Laiwah AAC (1979) "C1-inhibitor deficiency
and angioedema" Complement in Health and Disease, K
Whaley (Ed), MTP Press Limited, s.53.
Khan DA, Solensky R (2010) Drug allegy, J Allergy Clin
Immunol, 125:126-137.
190
Kutscher EC, Lund BC, Hartman BA (2001) Peripheral edema
associated with mirtazapine. Ann Pharmacter, 35:1494-1495.
Lahdelma L, Bruin R (1998) The clinical course and resolution
of mirtazapine induced edema. Eur Psychiatry, 13(Suppl 4):265266.
Lanigan SW, Short P, Moult P (1987) The association of chronic urticaria with tyhroid autoimmunity. Clin Exp Dermatol,
12:335-338.
Leznoff A, Josse RG, Denburg J ve ark. (1983) Association of
chronic urticaria and angioedema with tyhroid autoimmunity.
Arch Dermatol, 119:636-640.
Mishra B, Sahoo S, Sarkar S ve ark. (2007) Clozapine-induced
angioneuritc edema. Gen Hosp Psychiatry, 29 :78-80.
Plesnicar BK, Vitorovic S, Zalar B ve ark. (2001) Three challenges and a rechallange episode of angio-oedema occurring in
treatment with risperidone. Eur Psychiatry, 16:506-507.
Reif A, Pfuhlmann B (2002) Venlafaxine and reversible blepharoedema. Int J Neuropsychopharmacol, 5:413-,414.
Rumbyrt JS, Katz JL, Schocket AL(1995) Resolution of chronic
urticaria in patients with thyroid autoimmunity. J Allergy Clin
Immunol, 96:901-905.
Sanders R, Lehrer D (1998) Edema associated with addition of
risperidone to valproate treatment. J Clin Psychiatry, 59:689690.
Sarýsoy G, Yazýcý N (2011) Olanzapin ve mirtazapin'in birlikte
kullanýmýyla iliþkili periferik ödem: olgu sunumu. Klinik
Psikofarmakoloji Bülteni, 21:249-252.
Soumya RN, Grover S, Dutt A ve ark. (2010) Angioneurotic
edema with risperidone: a case report and rewiev of literature.
Gen Hos Psychiatry, 32: 646.
Tamam L, Özpoyraz N, Ünal M (2002) Oedema associated with
risperidone. Clin Drug Invest, 22:411-414.
Türktaþ Ý, Gökcora, Demirsoy S (1997) The association of
chronic urticaria and angioedema with autoimmune tyhroiditis.
Int J Dermatol, 36: 187-190.
Warnock JK, Knesevich JW(1988) Adverse cutaneous reactions
to antidepressants. Am J Psychiatry, 145: 425-430.
Yüksel N (2007) Psikotrop ilaç etkileþmeleri, Psikofarmakoloji,
3. Baský, Prof. Dr. Nevzat Yüksel (Ed), N Medikal&Nobel Týp
Kitabevi, s.473-502.
Klinik Psikiyatri 2013;16:185-190