(Meme Ġçin) AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU

RADYOTERAPĠ (Meme Ġçin) AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
Hasta Adı - Soyadı:
Cinsiyet: □ K
Hasta ID No:
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
Kimlik No:
□E
Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız,
Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm işlemler
hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını ve olası risklerini
öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi kararınıza bağlıdır.
Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda alınacak kararlara
sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde, sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size
veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir.
Bu form, sizi takip eden hekimin size uygulanması planlanan tedavi / girişimin riskleri ve alternatif tedavi
yöntemleri hakkında bilgilendirmesine yardımcı olarak hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve dikkatle
okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu
onam formunu imzalayınız.
1. ÖN TANI / TANI:………………………………………………
HASTALIĞINIZ HAKKINDA GENEL BĠLGĠ:
Radyoterapi nedir?
Bazen ‘şua’ veya ‘ışın’ tedavisi diye de isimlendirilen radyoterapi, yüksek enerjili ışınlarla tümör hücrelerinin
öldürülmesidir. Aynen bir akciğer filmi çekilmesi gibi tamamen ağrısızdır. Radyoterapi yalnızca uygulandığı
bölgedeki tümör hücrelerini öldürmektedir. Tümör hücreleri normal vücut hücrelerine göre radyoterapiye çok
daha hassas olduğundan, çok daha büyük oranda ölmektedir. Tedavi alanındaki normal hücreler de etkilenmekle
beraber bunlar kendilerini tümör hücrelerinin aksine çok çabuk bir şekilde tamir edebilmektedir. Tedavi sırasında
geçici yan etkiler oluşabilmektedir. Uzun dönemde ise çok az bir ihtimalle de olsa kalıcı bazı yan etkiler
oluşabilir. Doktorlarınız bunlarla ve karşılaşabileceğiniz diğer problemlerle yakından ilgileneceklerdir.
Tedavi sırasında kendinizi nasıl hissedeceksiniz?
Bazı hastalar radyoterapiye başlamadan önce geçirdikleri ameliyat veya hastanede kalmaları nedeniyle
kendilerini kötü hissetmektedirler. Hastalığınızı kabullenmek zor olabilir ve bunun aileniz ve işiniz açısından ifade
ettiği anlam sizi endişelendirebilir. Eğer kendinizi düşkün hissediyor ve geceleri uyuyamıyorsanız bunu lütfen
doktorunuzla tartışınız. Bazı hastalarla kendilerini hasta hissetmezler ve tedaviyle ilgili hiçbir problemleri olmaz.
Siz bunlardan biriyseniz tamamen normal yaşantınızı sürdürebilirsiniz. Hatta doktorlarınızın tavsiyeleri dâhilinde
daha önce düzenli olarak yaptığınız sportif faaliyetlerinizi dahi devam ettirebilirsiniz. Her hastanın tedaviye
cevabı farklı olmaktadır. Tedavi süresince doktorunuzu düzenli olarak görebilir, tüm sıkıntı ve endişelerinizi
konuşabilirsiniz. Tedaviye bağlı olarak kesinlikle hiçbir ağrı duymayacaksınız.
Tedaviyi nasıl alacaksınız?
Hastaların çoğu tedaviye ayaktan gelip giderler. Eğer kendinizi yeterince iyi hissediyorsanız tedaviye yalnız
başınıza gelip gidebilirsiniz. Çoğu hasta tedaviyi pazartesinden cumaya kadar her gün almaktadır. Cumartesi ve
Pazar günleri tedavi alanına giren normal dokularınızın dinlenebilmesi için tedavi yapılmamaktadır. Bazı
zamanlar ise tedavi haftada yalnızca bir veya iki gün uygulanabilmektedir. Bazen de bunun tersine günde birden
fazla tedavi verilebilmektedir. Bir seanstaki tedavi süresi verilen doza ve kullanılan cihaza bağlı olarak
değişmektedir. Bu süre kendi içinde kısa olmakla birlikte tedavi öncesi pozisyon ayarlamaları süreyi bir miktar
uzatabilmektedir. Toplam tedavi süresi genelde birkaç hafta olmaktadır. Ancak bazı durumlarda 7–8 hafta
RTR_BF02_RV02
1/6
12.07.2016
RADYOTERAPĠ (Meme Ġçin) AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
sürebildiği gibi çok kısada olabilmektedir. Bu süre her hastanın durumuna uygun olarak planlanmaktadır.
Doktorunuz size ne zaman ve ne kadar süre tedavi alacağınızı açıklayacaktır. Gün içindeki tedavi randevunuz
mümkün olduğunca istekleriniz doğrultusunda verilecektir ancak tedavi randevusunun kaçırılmaması önemli bir
konudur. Tedavilerin aksamaması ve sizin sağlığınız açısından tedavi saatinize uyunuz.
Tedavi planlaması nedir?
Her hastanın tedavi planı kendine özgü olmaktadır. Sizinle aynı probleme sahip hastalara bile değişik bir tedavi
şekli gerekebilir. Tedavi planlamasından önce tedaviye girecek bölgenin doğru bir şekilde tespiti için pozitron
emisyon tomografi (PET-BT), bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRI), röntgen,
ultrasonografi gibi tetkiklerin yapılması gereklidir. Bu konuda size gerekli açıklamalar yapılacaktır. Bu tetkikler
bazen çok kısa sürebildiği gibi bazen de birkaç saat sürebilmektedir. Sormak istediğiniz başka konular olduğu
takdirde doktorunuza sorabilirsiniz.
Tedavi planlamanız radyoterapistler ve radyasyon deneyimli fizik mühendislerince yapılmakta ve tedavinin her
aşamasında bu ekip tarafından kontrol edilmektedir.
Tedavi planlaması yapıldığında tedaviye girecek alanın cildinize konacak çeşitli işaretlerle belirlenmesi
gerekecektir. Bu işaretlerin tedavi süresince cildinizde kalması zorunludur. Doktorunuz tarafından tedavi
süresince düzenli olarak görülecek ve daha önceden belirlendiği şekilde tedavi planınızda gerekli değişiklikler
yapılabilecektir. Bu sırada tedavi öncesi yapılan bazı tetkiklerin yenilenmesi gerekebilecektir.
Radyoterapi nasıl uygulanacak?
Tedavi sırasında önce ışınlanacak alanla ilgili olarak size uygun bir pozisyon verilecek ve cihaz bu alana
yönlendirilecektir. Bu pozisyon verme işlemi bazen tedavi süresinden daha uzun sürebilir fakat çok önemlidir.
Bazen cihaz vücudunuza hafifçe temas edebilir ama çoğu zaman belli bir mesafe uzaklıktadır. Bazı hastalar
tedavi alanında sıcaklık ve karıncalanma hissedebilir ancak bu rahatsız edici değildir.
Teknisyenler tedavi pozisyonunun doğruluğundan emin olduklarında tedavi odasını terk edecekler ve dışarıdan
tedaviyi başlatacaklardır. Tedavi sırasında bir süre yalnız kalacaksınız. Ancak bu kısa süre içinde dışarıdan
kapalı devre bir televizyon aracılığıyla izlenecek, gerektiğinde bir diafon aracılığıyla teknisyeninizle
konuşabileceksiniz.
Tedavi süresince sizden beklenen, pozisyonunuzu bozacak herhangi bir hareket yapmamanızdır. Ama elbette
nefes alabilir ve fazlaca olmamak üzere yutkunabilirsiniz. Eğer sigara tiryakisiyseniz tedaviden en az 8–12 saat
önce sigara içmemeniz gerekir. Aslında en doğrusu sigarayı bırakmanızdır çünkü sigara radyoterapinin etkinliğini
azaltır.
Çok önemli bir konu da bu tedavinin sizi kesinlikle radyoaktif hale getirmeyeceği ve bu nedenle de çevrenizdeki
akrabalarınıza, çocuklarınıza ve diğer insanlara hiçbir şekilde bir zararı olmayacağıdır.
Kalıp odası nedir?
Bu tedavi planlamasının bir bölümüdür. Başı hareketsiz tutmak bazı hastalarda zor olabilmektedir. Oysa tedavi
süresince verilen pozisyonun bozulmaması doğru bir tedavi uygulayabilmek için zorunludur. Bu nedenle bazı
durumlarda başı sabit tutmaya yarayan plastik bir kalıp yapılır ve her tedavide bu kalıp kullanılır. İstem dışı
hareketleri olmayan birçok hastada ise böyle bir kalıba ihtiyaç olmamaktadır. Kalıp kullanıldığında tedavi alanını
belirleyen çizgiler deri yerine bu plastik kalıbın üzerine işaretlenir. Bu kalıp işleminden önce yüzdeki sakal ve
bıyıkların tıraş edilmesi gereklidir. Aksi takdirde, yüze tam uyan bir kalıp elde edilememektedir.
RTR_BF02_RV02
2/6
12.07.2016
RADYOTERAPĠ (Meme Ġçin) AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
2. ÖNERĠLEN RADYOTERAPĠ: ……………………………………………….
3. TARAF UYGULAMASI ĠSE;
Sağ
Sol
İki Taraf
4. ANESTEZĠ UYGULAMASI:
Seviye:………………………………
Yok
Var
Yapılacak işlem için anestezi uygulaması yapılacağı, anestezi uygulaması hakkında Anestezi Uzmanı tarafından
aydınlatılarak onam alınacağı konusunda bilgi verildi.
5. KAN VE KAN ÜRÜNLERĠ KULLANIMI:
Yok
Var
Yapılacak işlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da aydınlatılarak onam alınacağı
konusunda bilgi verildi.
6. ÖNERĠLEN TIBBĠ UYGULAMANIN / TEDAVĠNĠN RĠSKLERĠ
Radyoterapinin yan etkisi var mıdır?
Evet radyoterapi tedavi alanı içindeki normal dokuları da etkiler. Ancak bu etkiler çoğunlukla geçicidir. Değişik
bölgelerin tedavisi değişik yan etkiler oluşturmaktadır. Bu konudaki özel ayrıntılar size bildirilecektir. Çoğu
hastada ise hiçbir yan etki ortaya çıkmamaktadır. Bazı hastalar kendilerini yorgun hissedebilmektedir. Bazen de
bu his düşkünlük ve depresyon şeklinde olabilmektedir. Eğer kendinizi yorgun hissediyorsanız dinlenin, bol bol
uyuyun ve günlük aktivitelerinizi kısıtlayın. Tedavi bittikten sonra şikâyetleriniz geçecektir. Hastaların bir
kısmında tedavi süresince iştahsızlık görülür. Bu özellikle geniş vücut alanları tedavi sahasına girdiğinde sık olur.
Yine tedavi edilen bölgeye göre geçici bulantı ve kusma şikâyetleriniz olabilir. Tedavi sırasında düzenli bir
beslenme çok önemlidir Eğer iyi beslenmezseniz iyileşme ve dokularınızın yenilenmesi için gerekli enerji
sağlayamazsınız. Diyetin düzenlenmesi konusunda doktorunuz size yardımcı olacaktır. Tedaviniz süresince
düzenli olarak kan testleriniz yapılacaktır. Bu size tedavinizin etkilerini kontrol etme ve gerekli değişiklikleri
yapma olanağı tanıyacaktır. Radyoterapi tedavi alanındaki deride bazı yan etkiler oluşturabilir. Tedavi
sahasındaki cilt hassaslaşır, kurur, koyulaşır ve kızarabilir. Kaşıntı olursa kesinlikle sürtmeyin, kaşımayın veya
ovuşturmayın, bebek pudrası sürebilirsiniz. Eğer şikâyetleriniz geçmezse ve başka problemlerle karşılaşırsanız
mutlaka doktorunuza danışın. Bu yan etkiler nedeniyle ve vücudunuzda tedavi alanını yıkamamanız istenebilir. .
Ama bazen ılık bir suyla, bebek şampuanı kullanarak hafif bir şekilde sürtmeden, ovalamadan, lif kullanmadan
ıslatıp nazikçe kurulayabilirsiniz. Cildinizi basıdan, sürtünmelerden ve tahrişlerden koruyunuz, sıkı ve tahriş edici
şeyler giymeyiniz, bol, yumuşak, pamuklu giyecekleri tercih ediniz, tedavi bölgesini mümkün olduğunca
havalandırınız. Çok sıcak, güneş, soğuk ve rüzgârdan kaçınınız çünkü bunlar duyarlı hale gelen cildinizi tahrip
edebilir. Deodorant, parfüm, kokulu talk pudrası veya herhangi bir losyonu tedavi alanına temas ettirmemelisiniz.
Tedavi alanındaki tüyleri tıraş etmeyiniz çünkü bunlar zaten kendiliğinden dökülecektir. Yine tedavi alanında
terlemede azalma veya dört hafta içinde cildinizdeki bu değişiklikler kaybolacaktır. Ancak yinede cildinize karşı
hassas davranmalısınız. Tedavi sahasını belirleyen çizgiler çıkarmak için herhangi bir şey yapmayın çünkü
bunlar kendiliğinden hafifleyip kaybolacaktır.
Meme bölgesinin radyoterapisinde bazı özel yan etkiler oluĢabilir.
1)
Meme bölgesi radyoterapisi sırasında ciltte meydana gelebilecek yan etkiler gibi cilt altında ve
organlarda da birtakım yan etkiler meydana gelebilmektedir. Sol meme radyoterapisinde vücut sol yanında
bulunan kalp organının ve büyük damarların radyasyona bağlı hasarları oluşabilmektedir. Doktorunuz bu
RTR_BF02_RV02
3/6
12.07.2016
RADYOTERAPĠ (Meme Ġçin) AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
hasarların olmaması için tedavi planlamalarında gerekli düzeltmeleri tedaviniz eksik kalmayacak şekilde
planlayacaktır.
2)
Radyoterapi alanına giren cilt bölgesinde radyasyona bağlı kızarıklık ve renk değişiklikleri olması normal
ve tedavinin bir etkisidir. Endişelenmeyin ve endişelerinizi doktorunuzla paylaşın.
3)
Meme radyoterapisi sırasında tedavi alanına giren akciğer alanlarında geçici ve/veya uzun süreli kalıcı
hasar meydana gelebilir (Radyasyon pnömonisi ve radyasyon fibrozisi). Doktorunuz bu hasarların olmaması için
tedavi planlamalarında gerekli düzeltmeleri tedaviniz eksik kalmayacak şekilde planlayacaktır.
4)
Doktorunuz tedavi edilecek alanı çizgilerle cildinize işaretleyecektir. Bu işaretlerin tedavi süresince
çıkmamasına dikkat edin. Bunlar tedavinin her seferinde doğru olarak uygulanması için gereklidir. Tedavi
boyunca bu alandaki cildinizin bakımı ve vücut temizliğine dikkat etmeniz gerekmektedir. Tedavi sahasını
belirleyen çizgilerin silinmemesine özen göstererek, bu bölgeyi ovuşturmadan, sabunlamadan, ılık suyla duş
yapabilirsiniz
5)
Daha önce radyoterapinin yan etkileri bölümünde bahsedildiği gibi bu bölgedeki cilt tedaviye başladıktan
7–10 gün sonra geçici olarak yapı değişikliğine uğrayacaktır. Tedavi bölgesini ovuşturmayınız, sürtmeyiniz,
kaşımayınız, masaj yapmayınız
6)
Sıkı, cildi tahriş eden giysiler giymeyiniz. İçinize bol, pamuklu bir fanila giymenizi öneririz. Bu bölgeyi
sıkça havalandırınız. Sutyen kullanmayınız veya çok yumuşak bir sutyen tipi kullanınız ve kopçalarınızı gevşek
bırakınız. Tedavi öncesi meme protezi kullanmaya başladıysanız tedavi sırasında bunu çıkarıp yerine daha hafif
bir şey koyunuz
7)
Tedavi alanını ılık bir suyla, bebek şampuanı kullanarak hafif bir şekilde sürtmeden,ovalamadan, lif
kullanmadan ıslatıp nazikçe kurulayabilirsiniz. Banyodan sonra bu bölgeyi yumuşak bir havluyla kurulayınız
8)
Tedavi bölgesinde deodorant, krem, losyon, parfüm. Sabun veya benzeri maddeler sürmeyiniz
9)
Tedavi sırasında koltuk altınızı tıraş etmeyiniz. Zaten radyoterapi buradaki kılların dökülmesine neden
olacaktır. Ayrıca buradaki ter bezleri de kuruyacak ve kötü kokular olmayacaktır
10)
Tedavi bölgesini güneşten koruyunuz. Tedavi bittikten sonra bile belli bir süre bu bölge hassas
olacağından güneşe karşı korumalısınız. Bu konuda doktorunuza danışınız
11)
Tedavi bölgesine sıcak su veya buz torbaları tatbik etmeyiniz
12)
Bazı durumlarda bu bölge oldukça acıyabilir ve ıslak bir hale gelebilir. Bu durumda doktorunuza haber
veriniz, doktorunuzdan habersiz hiçbir ilaç kullanmayınız
13)
Ameliyattan sonra size verilen kol egzersizlerine radyoterapi süresince devam edebilirsiniz. Eğer
egzersiz verilmediyse mutlaka kol egzersizleri kitapçığını isteyiniz
14)
Tedavi süresince hastaların bir kısmında halsizlik olabilir. İyi beslenme, dinlenme, bol uyku önemlidir.
Nadiren bulantınız olabilir. Doktorunuza mutlaka danışınız. Şikâyetleriniz tedaviniz bittikten bir süre sonra
kendiliğinden düzelecektir
15)
Cildinizdeki değişiklikler radyoterapi bittikten sonra bir ay içerisinde düzelecektir. Bunlar düzeldikten
sonra normal banyonuzu yapabilir deodorant, losyon kullanabilir, koltuk altınızı elektrikli tıraş makinesiyle tıraş
edebilirsiniz. Bu bölgeyi güneş ışınlarıyla direkt temas ettirmeyiniz. Herhangi bir probleminiz olduğunda
doktorunuza başvurunuz.
RTR_BF02_RV02
4/6
12.07.2016
RADYOTERAPĠ (Meme Ġçin) AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
7. ÖNERĠLEN TIBBĠ UYGULAMANIN BAġARI OLASILIĞI:
Başarı olasılığı altta yatan sebebe, hastalığın ağırlığına ve tedaviye verdiği cevaba göre değişmektedir.
8. OLASI ALTERNATĠF TIBBĠ UYGULAMALAR:
Günümüzde hastalığınızın bu evresinde tedavi açısından radyoterapinin yerini tutacak bir başka yöntem
bulunmamaktadır.
9. ÖNERĠLEN TIBBĠ UYGULAMADAN SAĞLANMASI ÖNGÖRÜLEN POTANSĠYEL YARARLAR:
Hastalığın kontrol altına alınması / tedavi edilmesi.
10. TIBBĠ UYGULAMA ÖNCESĠ VE NEKAHAT DÖNEMĠNDE HASTANIN YAPMASI / DĠKKAT ETMESĠ
GEREKENLER
Radyoterapi öncesi hazırlık:
Tedavi öncesinde doktorunuz sizinle ve çocuğunuzun / hastanızın yaşı ve bilinç durumu uygunsa, hastanızla
görüşerek işlem için bilgi verecektir. Hastanızın önemli tıbbi sorunlarını, kullandığı ilaçları,
varsa kanama
sorunlarını veya allerjisi olduğu maddeleri (ilaçlar, lateks eldiven, flaster gibi) veya başka hastalıklarını tedaviden
önce doktorunuza mutlaka söylemelisiniz.
Tedavi bittikten sonra ne olacak?
Radyoterapinin bazı etkileri tedavi bitiminden sonra birkaç hafta devam edebilir. İstirahat ve iyi beslenme bu
dönemde de önemlidir. Düzenli kontrol randevularıyla doktorunuz hastalığınızın seyrini ve tedaviye cevabını
izleyebilecektir. Bir sorun nedeniyle endişelendiğinizde randevularınıza daha erken de gelebilirsiniz. Tedavi
bitiminde alacağınız epikriz sizi radyoterapiye sevk eden doktorunuzu nasıl bir tedavi uygulandığı konusunda
bilgilendirecektir. Lütfen bu broşürün tüm sorulara cevap veremeyeceğini aklınızda tutun ve tam olarak
aydınlanamadığınız bir sorun olduğunda doktorunuzla görüşmeyi ihmal etmeyin. Çünkü siz sorunlarınızı
anlatmadıkça doktorunuz ne kadar istese de yardımcı olmayacaktır.
11.
ÖNERĠLEN TIBBĠ UYGULAMAYI REDDETMENĠN OLASI SONUÇLARI
Çocuğunuzun / hastanızın hastalığının patolojik tanısı konulmuş ve evrelendirilmesi yapılmıştır. Bu evrede
çocuğunuza / hastanıza radyoterapi ve/veya kemoterapi uygulaması yapılmazsa hastalığının kontrolü
sağlanamayabilinir ve günümüzde tedavi açısından radyoterapinin yerini tutacak bir başka yöntem
bulunmamaktadır. Önerilen tedavinin en kısa sürede yapılması gerekmektedir.
Ö N ER ĠL EN T ED AV Ġ NĠ N K AP S AM I V E O N AY

Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için hazırlanmış olan
bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularım yeterli şekilde cevaplandırıldı.

Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum.

Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara bağlı olarak
ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli görülmesi halinde, doktorum
ve ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir girişimini, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi
zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Girişimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans vb. tıbbi
cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazların / uygulamaların bazılarında sağlığım üzerinde
RTR_BF02_RV02
5/6
12.07.2016
RADYOTERAPĠ (Meme Ġçin) AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
olumsuz etkilere neden olabilecek ışınlara maruz kalabileceğimi biliyor, gerekli görülmesi halinde bu tıbbi
cihazların kullanılmasını onaylıyorum.

Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım.
Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak doku / organların,
bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin bilimsel amaçlı incelenmesine, saklanmasına,
kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay veriyorum.
Ben ……………………………………………………………………..,
bu formun içeriğini anladım
ve
Dr.
........................................................................................... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Doğu
Üniversitesi Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının vereceği bakımı bilincim
yerinde olarak kabul ediyorum.
Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin veriyorum.
İmzası:
Tarih:
Saat:
Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise;
Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi:
□ Hastanın bilinci kapalı
□ Hasta 18 yaşından küçük
□ Hastanın karar verme yetisi yok
□ Acil
ġahit (hastane çalıĢanı haricinde bir kiĢi mevcutsa);
Adı-Soyadı:
İmzası:
Tarih:
Saat:
İmzası:
Tarih:
Saat:
Tarih:
Saat:
Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin;
Adı-Soyadı:
Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde);
Adı-Soyadı:
İmzası:
 18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden,
 15-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden,
 Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların
yasal temsilcisinden rıza alınır.
RTR_BF02_RV02
6/6
12.07.2016