FOTOTERAPĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU

FOTOTERAPĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
Hasta Adı - Soyadı:
Cinsiyet: □ K
Hasta ID No:
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
Kimlik No:
□E
Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız,
Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm
işlemler hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını
ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi
kararınıza bağlıdır.
Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda
alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili
tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir.
Bu form, sizi takip eden hekimin size uygulanması planlanan tedavi / girişimin riskleri ve alternatif tedavi
yöntemleri hakkında bilgilendirmesine yardımcı olarak hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve
dikkatle okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından
giderildikten sonra bu onam formunu imzalayınız.
1. ÖN TANI / TANI:
HASTALIĞINIZ HAKKINDA GENEL BĠLGĠ: Fototerapi belirli dalga boyundaki ultraviyole ışınlarının
(UVA ve UVB) kullanıldığı bir tedavi yöntemidir. Bu ışınlar, güneş ışığı içerisinde de yer almaktadır.
Bu yöntemin başlıca sedef (psoriasis), vitiligo, ekzema, parapsoriasis, mukozis fungoides, alopesi
areata, polimorf ışık erupsiyonu, kronik kaşıntı olmak üzere, pek çok deri hastalığının tedavisinde
yararlı olduğu gösterilmiştir. Sizin hastalığınızın da bu tedaviden fayda görmesi beklenmektedir.
Tedaviden en fazla oranda yarar en az oranda zarar görmenizi sağlamak için elimizden geleni
yapacağız.
2. ÖNERĠLEN TEDAVĠ:
Genel PUVA:
Genel UVB:
Lokal PUVA:
Lokal UVB:
Banyo PUVA:
3. TARAF UYGULAMASI ĠSE;
Sağ
Sol
4. ANESTEZĠ UYGULAMASI:
İki Taraf
Yok
Seviye: ……………………………………………….
Var
Yapılacak işlem için anestezi uygulaması yapılacağı, anestezi uygulaması hakkında Anestezi Uzmanı
tarafından bilgilendirilerek onam alınacağı konusunda bilgi verildi.
5. KAN VE KAN ÜRÜNLERĠ KULLANIMI:
Yok
Var
Yapılacak işlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da bilgilendirilme yapılarak
onam alınacağı konusunda bilgi verildi.
DRM_BF02_RV02
1/4
14.01.2016
FOTOTERAPĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
6. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN RĠSKLERĠ
Tedavi süresine bağlı olarak, ten renginiz koyulaşacaktır. Ten renginiz, tedavinin kesilmesinden sonra
zaman içinde eski haline dönecektir.
Tedavi süresince, kaşıntı, güneş yanığına benzer kızarıklık, ciltte kuruluk, çillenme görülebilir. Şiddetli
kızarıklık ve deride su dolu kabarcıkların gelişmesi, tedaviye ara vermenizi gerektiren durumlardır.
Bunların olması durumunda, tedaviden sorumlu hekime bilgi verilmelidir.
PUVA tedavisinde ağızdan ilaca bağlı bulantı ve kusma gibi şikayetleriniz olabilir. Bunun için ilaçları
mutlaka yemekten sonra alınması önerilmektedir.
Kabin içindeyken sıcaklık artışı ve ayakta durmaya bağlı olarak tansiyon düşmesi, terleme olabilir.
Bunlar için kabinde acil durum alarmları ve soğutucu amaçlı fan yerleştirilmiştir.
Uzun süren tedavilerde, deride kuruluk, lekeler, kırışıklık gibi deri yaşlanması bulguları ortaya çıkabilir.
Bu tür hastalarda deri kanseri gelişimi riski daha yüksek olabilir. Deri kanseri riskinde artış, tüm
yaşamınız boyunca fototerapi veya güneş ışığı nedeniyle maruz kaldığınız toplam ultraviyole B ile
ilişkilidir. Özellikle tüm yaşamı boyunca 300 seanstan fazla ultraviyole B tedavisi alan kişilerde bu risk
artmaktadır. UV ışığı, lupus eritematozus gibi ultraviyole ışığına hassasiyet ile seyreden bazı
hastalıkların alevlenmesine neden olabilmektedir. Bazı kişilerde uçuk enfeksiyonlarının sıklığında
artış, ağızda aftlar, ayak bileklerinde şişmeler, kıllanma artışı ve tırnak bozulmaları olabileceği
bildirilmekle birlikte bu yan etkiler oldukça nadir görülmektedir.
7.
ÖNERĠLEN TEDAVĠDEN SAĞLANMASI ÖNGÖRÜLEN POTANSĠYEL YARARLAR
Bu tedaviler ile var olan hastalık bulguları iyileşir, yeni lezyonların oluşumu azalır ve belirgin bir
düzelme sağlanıp kontrol altına alınabilir. Tedavi sayesinde uzun süreli hastalıksız bir yaşama
kavuşabilirsiniz.
Tüm hastalarda tamamen iyileşme gerçekleşmeyebilir.
Genellikle düzelme
sağlandığında tedavi sonlandırılır. Bazen giderek azalan sıklıkta devam tedavisi uygulanabilir.
8. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN BAġARI OLASILIĞI
Fototerapi yöntemlerinin başarı oranları yüksektir. Bu tedavi ile hastalığınız tamamen yok
edilemeyebilir. Fakat daha güçlü ve yan etki potansiyeli yüksek tedavilerden önce kullanılması
planlanan etkili ve güvenli bir yöntemdir. Tedaviye dirençli lezyonlarınız devam ederse, diğer tedavi
protokollerine geçilebilir.
9. OLASI ALTERNATĠF TEDAVĠ -(LER)
Topikal krem uygulamaları veya ağız yoluyla uygulanabilecek güçlü ve yan etki ihtimali daha yüksek
ve sistemik tedavi protokolleri yöntemi vardır.
DRM_BF02_RV02
2/4
14.01.2016
FOTOTERAPĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
10. NEKAHET DÖNEMĠNDE HASTANIN YAPMASI / DĠKKAT ETMESĠ GEREKENLER
Tedavi günlerinde, tedavi edilecek bölgelere tıraş losyonu, kolonya, parfüm veya parfümlü kozmetikler
sürülmemelidir: Bunlar derinizin ışığa olan hassasiyetini arttırırlar. Bu tedaviler güneşe benzer şekilde
derinizin kurumasına yol açacağından, tedavi süresince doktorunuzun önerdiği nemlendiricileri düzenli
kullanmanız gerekmektedir. Tedaviden çıktıktan sonra güneş gören bölgelerinize güneş koruyucu
krem (en az 30 koruma faktörlü) kullanınız. Tedavi sırasında erkeklerde genital bölge, kadınlarda
meme başları kapatılmalıdır. Kabin içinde katarakt oluşumunu önlemek için UV korumalı gözlükler
kullanılmalıdır. Bazı ilaçlar, derinizin ışığa olan hassasiyetini arttırabilir ve kolay kızarmasına neden
olabilir. Tedaviye başlamadan önce doktorunuz kullanmakta olduğunuz ilaçları soracaktır. Lütfen
ilaçlarınızı eksiksiz söylemeye çalışınız. Tedaviniz süresince, kullanmakta olduğunuz ilaçlarda
herhangi bir değişiklik yapılması veya yeni bir ilaç kullanmanız gerekirse, mutlaka size tedavi
uygulayan hemşirenize veya doktorunuza haber veriniz.
11. ÖNERĠLEN TEDAVĠYĠ REDDETMENĠN OLASI SONUÇLARI
Hastalığınızın devam etmesi ile ilgili olarak lezyonlarınızda değişim olmaması veya artması beklenir.
ÖNERĠLEN GĠRĠġĠM Ġ N K APS AMI VE ONAY
 Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için
hazırlanmış olan bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularımı yeterli şekilde cevaplandırıldı.
 Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum.
 Bu işlemin medikal / paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden medikal
eğitimin geliştirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi amacıyla öğrencilerin ve/veya teknik
personelin işleme katılımını kabul ediyorum. Ayrıca işlem esnasında gerekirse fotoğraf veya video
kaydı yapılabileceğini biliyor ve bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların da ismimim
açıklanmaması kaydıyla bilimsel amaçlarla kullanılmasını kabul ediyorum.
 Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara
bağlı olarak ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli görülmesi
halinde, doktorum ve ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir girişimini, yalnızca
sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor
ve kabul ediyorum.
 Girişimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik
rezonans vb. tıbbi cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazların / uygulamaların bazılarında
sağlığım üzerinde olumsuz etkilere neden olabilecek ışınlara maruz kalabileceğimi biliyor, gerekli
görülmesi halinde bu tıbbi cihazların kullanılmasını onaylıyorum.
 Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım.
DRM_BF02_RV02
3/4
14.01.2016
FOTOTERAPĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak doku /
organların, bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin bilimsel amaçlı incelenmesine,
saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay
veriyorum.
Ben ……………………………………………………………………, bu formun içeriğini anladım ve Dr.
................................................................... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Doğu
Üniversitesi Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının vereceği
bakımı bilincim yerinde olarak kabul ediyorum. Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve
girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin veriyorum.
İmzası:
Tarih:
Saat:
Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise;
Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi:
□ Hastanın bilinci kapalı
□ Hasta 18 yaşından küçük
□ Hastanın karar verme yetisi yok
□ Acil
ġahit (hastane çalıĢanı haricinde bir kiĢi mevcutsa);
Adı-Soyadı:
İmzası:
Tarih:
Saat:
İmzası:
Tarih:
Saat:
Tarih:
Saat:
Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin;
Adı-Soyadı:
Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde);
Adı-Soyadı:
İmzası:

18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden,

15-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden,

Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan
hastaların yasal temsilcisinden rıza alınır.
DRM_BF02_RV02
4/4
14.01.2016