ÇOCUKLARDA ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONU

Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi / Official Journal of the Tuıkish Nephrology Assosiatioıt 1994; 3: 29-32
ÇOCUKLARDA ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONU
URINARY TRACT INFECTIONS IN CHILDHOOD
Dr. F. Müjgan AYNACI*, Dr. Hilal MOCAN*, Dr. Erol ERDURAN*, Dr. Adnan YAZICI**
*K.T.Ü. Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD, **Sürmene Devlet Hastanesi, TRABZON
SUMMARY
ÖZET
Çalışma 0-14 yaş grubunda idrar yolu enfeksiyonu
(İYE) tanısı konan 263 hastada yapıldı. Hastalar yaşlarına göre 1. grup: 0-1 yaş (89 hasta). 2. grup: 1-6 yaş
(106 hasta), 3. grup: 6-14 yaş (68 hasta) olmak üzere
3 gruba ayrıldı. En sık semptom 1. grupta; ateş, kusma
ve ishal, 2. grupta; pollaküri, disüri, ateş, 3. grupta; karın ağrısı, disüri ve pollaküri idi. İdrar sedimentinde
püyüri ve basilüri görülme oranı 2. ve 3. grupta 1. gruba göre yüksek bulundu. Kültürlerinde ilk idrar yolu
enfeksiyonunda, rekiırren enfeksiyonlarda ve rölapsta
en sık E. Coli (%66.2) ve proteus (%23.9) saptandı.
Çekilen intravenöz pyolografılerde (IVP) ilk tanımlanan İYE'da %29.0, rekiırren İYE'da %26.3 değişik üriner sistem patolojileri saptandı. Ultrasonografi'de
(USG) bu oran sırasıyla %10.1 ve %13.4 olarak tesbit
edildi. Vesikoureteral reflü (VUR) ilk İYE'da %12.1,
rekürren İYE'da %23.1 olarak bulundu.
Anahtar Kelime: Üriner sistem enfeksiyonu
Tlıis study was carried out in 263 children aged
between 0-14 years with urinary tract infection (UTI).
The patients were evaluated in three groups: the first
group aged 0-1 years (89 patients), the second group;
1-6 years (106 patients) and the third group 6-14 years
(68 patients). TJie most common symptoms were fever,
vomiting and diarrhea in the first group, urinary
frequency, dysuria and fever; in the second group,
abdominal pain, dysuria and urinary frequency in the
third group, Pyuria and bacteriuria were recorded higher
in the second and the third groups compared to the first
group. Tlie most common bacteria isolated in the urine
cultures were Escherichia Coli and Proteus species in all
cases. Several urinary tract abnormalities were
determined on IVP being 29.0% in the first UTIpatinets
and 26.3% in recurrent cases. On USG, these rates were
10.1% and 13.4% respectively. Vesicoureteral reflux
was found in 12.1% in the first group and 12.1% in
recurrent UTI patients.
Key Word: Urinary tract infection
GİRİŞ
Çocukluk çağında idrar yolu enfeksiyonu (İYE) insidansı yaş gruplarına ve cinse göre değişiklik göstermektedir (1,2). Birbirini izleyen her enfeksiyon bir
sonrakinin riskini artırır (2,3). Özellikle okul öncesi
yaşlarda geçirilen, tekrarlayan, uygun takip ve tedavi
yapılmayan idrar yolu enfeksiyonlarında böbreklerde
kalıcı hasar (skar) meydana gelme şansı ve ileri yaşlarda hipertansiyon (HT) ve kronik böbrek hastalığı gelişme riski yüksektir (4,5,6). Bu bulgular erken yaşlarda geçirilen enfeksiyonlarda yakın izlemin ne kadar
önemli olduğunu vurgulamaktadır.
Bu retrospektif çalışma idrar yolu enfeksiyonlarında erken tanı, tedavi ve uygun takibin önemini vurgulamak amacıyla yapıldı.
Birinci grupta 89, ikinci grupta 106 ve 3. grupta
68 hasta yer aldı. Hastalar İYE semptomları, idrar biyokimyası; mikrobiyolojik ve radyolojik yönden değerlendirildi. İdrar yolu enfeksiyonu semptomları olarak;
ateş, disüri, pollaküri, oligüri, kusma, karın ağrısı, huzursuzluk, ishal, kabızlık, enürezis, idrar renginde değişme, havale, iştahsızlık ve kilo alamama parametreleri alındı.
İdrarın mikroskopik tetkiki cam tüpe konan 2.5 cc
idrarın 3000 devirde 3 dakika santrifüj edilmesinden
sonra dipte kalan kısmın 400 büyütme ile incelenmesi
şeklinde yapıldı. Her mikroskop sahasında 5 veya daha fazla lokosit pyüri olarak kabul edildi (2,7).
İdrar kültürü; idrar kontinansı olmayan bir yaşından küçük çocuklardan steril idrar torbası üretra ağzına tesbit edilerek, kontinansı olan hastalarda ise sabunlu su ile perine temizliği yapıldıktan sonra elde
edilen orta akım idrarından yapıldı.
İdrar yolu enfeksiyonu tanısı bakteriyolojik olarak,
uygun perine temizliğinden sonra elde edilen orta
akım idrarda _>.105 koloni/ml bakteri üretilmesiyle konuldu.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışma Ocak 1986 ile Haziran 1990 tarihleri arasında çocuk hastalıkları polikliniğine başvuran veya
serviste yatarak İYE tanısı konan 263 vakayı kapsadı.
Vakaların yaşlan 15 gün ile 14 yaş arasında idi
(3.9 + 1.2 yaş). Hastalar yaşlarına göre 0-1 yaş, 1-6
yaş ve 6-14 yaş olacak şekilde 3 gruba ayrıldı.
30
Rekürren İYE'u olan vakaların basilüri ve pyüri
oranı Tablo IH'te belirtildi.
Tablo III: Basilüri ve pyüri belirlenen rekürren
İYE'lu vakaların dağılımı
I
n
II
%
III
n
Pyüri
32
62.7 28
Basilüri
12
23.5 23
%
Toplam
n
%
62.2 10
51.1 14
n
%
30.3 70
54.2
42.4 49
37.9
Tüm gruplarda ilk İYE ve rekürren İYE'da idrar
kültüründe en sık Escherichia coli (%66.2), 2. sırada
Proteus (%19.0) üredi Tablo IV. Rölaps ve reenfeksiyon İYE'da en sık tekrarlayan mikroorganizma Escherichia Coli ve proteus olarak saptandı.
İlk İYE
III Grup
23
6
87
26
6
7
4
2
4
28
8
5
9
1
-
Rekürren
İYE
II Grup
31 13
28
3
-
2
-
1
2
III Grup
Toplam
87
24
5
9
2
2
I
Grup
•
1
5
i
0
1
1
2
4
1
3
3
Toplam
3
Staphylococ
6
14
Pseudomonas
20
44
Klebsiella
I Grup
II Grup
Enterobakter
Proteus
Tablo FV: İlk ve rekürren IYE'de idrar kültüründe
üreyen mikroorganizmalar
E. coti
Radyolojik olarak; İYE tanısı konduktan sonraki
ilk bir ay içinde 1 yaşın altındaki bütün bebeklere
obstrüksiyonu kabaca ekarte etmek ve üriner sistem
hakkında daha çabuk bilgi edinmek için ultrasonografi (USG) yapıldı, İlk İYE tanısı konan kız ve erkek çocukların ilk 1 ay içinde intravenöz pyelografileri (IVP)
çekildi. Skar riski taşıyan çocuklarda IVP 6 aydan sonra tekrarlandı.
Yüksek ateşle seyreden enfeksiyonlu vakalara,
IVP'de skar saptananlara veya rekürren İYE tanısı koyulan hastalara voiding sistogram (VS) planlandı.
Asenden enfeksiyonu önlemek amacıyla işlemden üç
gün önce profilaktik antibiotik tedavisi başlandı.
Tedavi protokolü olarak İYE tanısı konan hastalara antibiogram sonucuna gere 10 günlük tedavi uygulandı. Rekürrens gösteren hastalar supresyon tedavisine alındı. İlk 3 ayda bir, daha sonra 2 aylık periodlarla takip edildi. Supresyon tedavisine eğer vesikoureteral reflü (VUR) yoksa 3-6 aylık enfeksiyonsuz dönemden sonra son verildi. Hastanın VUR'sü varsa ve 5 yaşından küçükse supresyon tedavisine devam edildi, yaşı 5'ten büyükse enfeksiyon atakları takip edilerek tedavi edildi. Supresyon için ko-trimoksazol 3 mg/kg/gün tek doz, nitrofurantoin 3 mg/kg/gün, nalidiksik
asit 25 mg/kg/gün veya klavulanik asit-amoksisilin 20
mg/kg/gün 2 doz olarak verildi.
Çalışmaya 188 kız (%71.4), 75 erkek (%28.5) olmak üzere toplam 263 İYE'lu hasta dahil edildi. Vakaların 134'ü ilk İYE, 129'u rekürren İYE'lu hasta dahil
edildi. Vakaların 134'ü ilk İYE, 129'u rekürren İYE
olan hastalardı. Rekürren İYE olan vakaların 56'sı rölaps, 73'ü reenfeksiyon İYE olarak belirlendi. Vakaların gruplara göre dağılımı Tablo I'de özetlendi.
134
129
Çalışma grubundaki toplam 263 hastanın 211'ine
IVP (%80.2), 126'sına USG (%47.9) ve 102 vakaya
Tablo I: İlk ve rekürren İYE olan vakaların dağılımı da VS (%38.8) uygulandı. Yapılan radyolojik tetkikleI. gnıp
II. gnıp III. grup Toplam
rin gruplara göre dağılımı Tablo Vde belirtildi.
ilk İYE
138
61
35
134
İntravenöz pyelografide belirlenen patolojiler Tab129
Rekürren İYE
51
45
33
lo Vl'da, Batın USG yapılan vakalarda belirlenen pa89
TOPLAM
106
68
263
tolojiler Tablo VlI'de gösterilmiştir.
IVP'de patolojik değişiklik olanlarda VUR bulunŞikayetlerin sıklık sırasına göre, 1. grupta ateş,
ma oranı %12.7, IVP normal olanlarda VUR saptankusma ve ishal, 2. grupta; pollaküri, disüri ve ateş, 3.
ma oranı %6.9 bulundu.
grupta ise karın ağrısı, disüri ve pollaküri saptandı.
Vur saptanan 20 hastanın 4'ünde (%20) Grade I,
Tüm yaş gruplarında ateş (%17.5), disüri (%16.4) ve 4'ünde Grade II (%20), 7'sinde Grade III (%35) ve
pollaküri (%16.0) ile en sık raslanılan şikayetler ola- 5'inde Grade IV (%24.2) VUR, saptandı. VUR, rerak sıralandılar. Toplam 135 hastada pyüri (%51.3) kürren İYE olan hastalarda daha yüksek oranda tesve 112 hastada basilüri (%42.6) saptandı.
bit edildi.
Grade IV VUR'sü olan 4 hastaya üreteroneosisTablo II: İlk IYE'da basilüri ve pyüri belirlenen
tostomi yapıldı. Komplikasyon görülmedi. Grade III
vakaların gruplara göre dağılımı
VUR'sü olan 7 hastadan 3'ünde supresyon tedavisi
I
II
III
Toplam
sonrası kontrol VS normal olarak değerlendirdi. Gran
de III VUR mevcut olup sık İYE atağı geçiren ve has% n
% n
% n
%
27
44.3
Pyüri
21
55.3
17
48.5 65 48.5
tanın büyüme ve gelişmesini engelleyen durumlarda
Basilüri
11
28.9 34
55.7 20
57.1 65 48.5
operasyon düşünüldü.
31
Tablo V: Çalışma gruplarında radyolojik tetkik ve sonuçları
literatür çalışmalarına paralellik gösterdi
(2,8,13,14). Biz bu çalışmada bir yaş altındaIVP
Hasla
USG
VS
IVP
USG
VUR
ki bebeklerde torba idrarı kültür sonuçlarını
n
% n
% n
%
Gntp
sayısı
n
n
n
verdik. Bu tekniğin güvenilirlik derecesi
27 29.0 6 10.1 4 12.1
ilk İYE
134
93
59
33
%60'tır (8). Ailelerin rezistansı ve uygulama
Rek. İYE
129
118
69
31 26.3 9 13.4 16 23.1
67
kolaylığı yönünden biz torba idrar örnekleri
Toplam
263
211
126
102 58 27.5 15 11.9 20 19.6
kullandık, ancak tanı ve tedavinin problem
teşkil ettiği vakalarda halen suprapubik aspiTablo VI IVP'de saptanan patolojik değişiklikler
rasyon uyguluyoruz.
Çift topla- Hidro- Mesane di- Mesane boWinberg ve ark. (15) ile Pederson ve
Gntp
Skar yıcı sistem nefroz vertikiilü yun darlığı Diğerleri ark. (16) yaptıkları çalışmada IVP'de göze
I
11
2
la
5
çarpan patolojik bulgu erkeklerde üriner sisII
10
1
2
3
3
lb
tem obstrüksiyonu, kızlarda ise konjenital
III
10
1
3c,d,e
6
anomalilerden çift toplayıcı sistem ve pyeloToplam n 31
12
5
3
2
5
nefritik değişiklikler olarak belirlenmiştir.
3.4
% 53.4
20.7
8.6
5.2
8.6
Bizim çalışmamızda pyelonefritik değişiklika-Bilateral rotasyon anomalisi b-Sağ pelvik böbrek ve solda rotasyon anomalisi
ler 21 kız, 10 erkekte, çift toplayıcı sistem; 9
c-Sağ üretero-peh-ik darlık d-Sol böbrekte faal lobıılasyon e-Sol Ureter üst 1/3'te taş
kız, 3 erkekte saptanmış olup kız çocuklarda
Tablo VII: Batın USG'sinde belirlenen patolojik değişiklikler bulduğumuz sonuçlar literatür bilgileri ile
Gnıp
Hi dronefroz
Çift toplayıcı sistem
Taş Diğerleri
uyumludur (15,16). Ancak çalışmamızda er1
I
3
la
kek hastalarda belirgin olarak üriner sistem
1
1
2b, c
11
1
obstrüksiyonu tesbit edemedik. Çalışmamız1
2
İd
III
1
da ayrıca ilk enfeksiyonu takiben ilk bir ay
4
2
Toplam n
5
4
içinde IVP'de skar saptanan çocukların muh26.6
26.6
33.5
13.3
%
temelen daha önceden dökümente edilmea-Sağ böbrekpelvisinde dilatasyon b-Sağ hipoplazik böbrek
miş İYE geçirdiklerini düşünüyoruz. Çünkü
c-Sol multikistik böbrek d-Bilateral hipoplazi
bilindiği gibi üriner enfeksiyonla ilgili böbAncak Grade III reflülü hastalarımızda profilaksi rek skarının IVP'de tespit edilebilmesi için arada en
yararlı oldu ve takiplerde hiçbirinde operasyon gerekaz 6 aylık bir süre geçmesi gerekmektedir (17).
medi. Grade I ve II VUR olan hastalar tıbbi tedavi
Alon ve arkadaşları (18), yaş ortalaması 4.8 olan
ile takip edildi.
81 çocukta USG ile IVP'nin %90.1 oranında korelasyon gösterdiğini, fakat ultrasonografinin çift toplayıcı
TARTIŞMA
sistem ve bazı minör değişiklikleri göstermede başarıYaptığımız çalışmada hastalarda tesbit ettiğimiz sız kaldığını bildirmişlerdir. Merrick'in çalışmasında
semptomlar literatür ile uyumlu bulundu (1,2,5,6).
da IVP'nin USG'ye üstünlüğü gösterilmiştir (19). BuBunlara ilave olarak yenidoğan döneminde hipotermi,
nunla birlikte İYE'lu hastalarda patolojiyi belirlemeletarji, irritabilite, sarılık, beslenme bozukluğu, büyük
de IVP'ye nazaran hasta için daha tehlikesiz ve zararçocuklarda halsizlik, nokturnal enürezis, suprapubik
sız olan ve istendiği kadar tekrar edilebilen USG'nin
ağrı enfeksiyona iştirak edebilir (1,2,5,6).
IVP'ye tercih edilebileceği bildirilmektedir (1,2).
Pyüri ve basilüri II ve III. gruptaki hastalarda I.
Özellikle bir yaş altındaki bebeklerde üriner sistem
gruba göre daha fazla oranda tesbit edilirken
hakkında hızlı bir değerlendirme yönünden USG da(p<0.05); ilk İYE, rekürren İYEİu pyüri görülme inha pratiktir.
sidansı birbirine yakın değerlerde bulundu. Bu bulguLiteratürde bazı çalışmalarda üriner enfeksiyon
lar literatür ile uyumlu olarak İYE teşhisinde basilüri tespit edilen çocuklarda VUR %20-30 oranında buve pyürinin yardımcı bir bulgu olabileceğini düşündür- lunmuştur (20,21,22). Bizim çalışmamızda %19.6'lık
mektedir (1,2,8). Dagunro (9); 1000 okul çocuğunun
oran literatür bilgileri ile uygunluk göstermektedir.
32'sinde pyüri sapterken, Pezzlo ve arkadaşları (10)
Vesikoüretral reflü takibi yönünden literatürü ince1500 idrar örneğinde %30 pyüri tesbit etmişlerdir.
leyecek olursak; Jansen ve arkadaşları Grade IV
Senses ve arkadaşlarının (11) 50 hastalık üriner enfeVUR olan 80 vakaya üreteroneosistostomi operasyokisyonlu çocukta saptadığı pyüri oranı %88'dir Biz vanu uygulanmışlar ve %90 başarı elde etmişlerdir. Opekalarımızda %51.3 pyüri saptadık. Basilüri, özellikle rasyon sonrası çocukların büyümesi normal bulunpubik ponksiyonla alınan idrarda tesbit edildiğinde 2 muş, 3 çocukta böbrek fonksiyonlarında ilerleyici tiphafta sonra olmak üzere ilk 1 yıl içerisinde görüldü.
te bozulma görülmüştür (23). Bizim sağ böbrek pelviTüm gruplarda üreyen mikroorganizma türleri de sinde taş nedeniyle operasyon uygulanan bir hastamız
Patolojik
32
dışında operasyon sonrası komplikasyon gözlenmedi.
Bu vakada görülen hipertansiyon komplikasyonu ilaçla kontrol altına alındı. VUR operasyonları için son
yıllarda yüksek başarı raporlarının görüldüğü submukozal teflon enjeksiyonu (S.T.I.N.G) da artık hastanemizde başarıyla uygulanmaktadır. İlerde bu konuda
merkezimizin sonuçları ayrıca rapor edilecektir.
KAYNAKLAR
1.
Behram RE, Vaughan VC, Nelson WE: Urinary tract infections. Nelson textbook of pediatrics. WB Saunders Company.
Fourteenth edition. Philadelphia, 1992, pp.1360-1365.
2. Hasanoğlu E: İdrar yolu enfeksiyonu. Yeni Tıp Dergisi
1989;6(4):41-55.
3. Ransome OJ, Homson PD: Urinary tract infection in childhood. SAMJ 1986; 70:417
4. Ginsburg CM, Me Crackce GH: Urinary tract infections in young infants. Pediatrics 1982;69;409-412.
5. Saatçi Ü: Çocukluk çağı idrar yolu enfeksiyonlarının sınıflandırılması
ve
vezikoüreteral
reflü.
Katkı
Ped
Der.
1986;7(6):469-476.
6. Winberg J: Urinary tract infections in infants and children. In
Campbell's Urology edited by Walsh PC, Gittes RF, Perlmutter AD, et al. Philadelphia, WB Saunders 1986.
7. Tietz NW: Clinical Guide to laboratory tests. Philadelphia,
WB Saundrers Company. 1983; pp:434-438.
8. Winberg J: Clinical aspects of urinary tract infection: In Pediatric Nephrology edited by Holiday MA, Barrat TM, Werner
LL. London, Williams Wilkins 1986;pp:626-646.v 9.Dogunro
AS: A comparative study of pyuria and asymptomatic bacteriiiria in school children. Trop Doct 1991; 21 (1): 26-28.
10. Pezzlo MT, Amsterdam D, Anhalt JP, Lawrence T, Stratton
NJ, et al: Detection of bacteriuria and pyuria by URISCREEN a rapid enzymatic screening test. J Clin Microbiol 30 (3):
1992;248-252.
33
11. Senses DA, Dilmen U, Nuristani D, Toppare MF: Çocukluk
yaş grubunda idrar yolu enfeksiyonları. Mikrobiol Bul 26 (3)
1992;248-252.
12. Aronson AS, Gustafson B, Svenningsen NW: Combined suprapubic aspiration and cleanvoided urine examination in infants
and children. Acta Paediatr Scand 62 1973;396-400.
13. Goldraich NP, Barrat TM: Vesicoureteric reflux and renal
scarring. In Pediatric Nephrology edited by Holiday MA, Barrat TM, Werner LL. London, William Wilkins 1986; pp:
647-667.
14. Kallenius G, Mollby R, Sverson SB: Microbiological aspects of
urinary tract infection: In Pediatric Nephrology edited by Holiday MA, Barrat TM, Werner LL. London, Williams Wilkins
1986; pp:210-217.
15. Winberg J, Anderson HJ, Berghsröm T, et al: Epidemiology
of symptomatic urinary tract infection in childhood. Acta Paediatr Scand 1974;(Suppl. 252), 63;1.
16. Pederson HK, Gudmundsen TE, Ostensen H, et al: Intravenous urography in children and youth: Pediatr Radiol
1987; 17:463-466.
17. Monsour M, Azmy AF, MacKenzie JR: Renal scarring secondary to vesico-ureteric refluw. Critical assesment and new grading Br J Urol 1987;70:320-324.
18. Alon U, Pery M, Davidia G. et al: Ultrasonography in the radiologic evaluation of children with urinary tract infection Pediatrics 1986;78:1.
19. Merrich MV, Uttley WS, Wild SR: The detection of pyelonephritic scarring in children by radioisotope imaging. Br J Radiol 1980;53:544.
20. White RHR: Management of urinary tract infection. Arch Dis
Child 1987;62:421-427.
21. Smellie JM, Normand ICS: Bacteriuria. reflux and renal scarring. Arch Dis Child 1975;50:581.
22. Smellie JM, Normand ICS, Katz G: Children with urinary infection: A comparison of those without vesicoureteral reflux.
Kidney int 1981;20:717.
23. Jansen H, Scholtmijer RJ: Results of surgical treatment of severe vesicoureteric reflux: Br J Urol 1990;65:413-417.