Klinik Gelisim 25-4 emin.indd

Ses Kısıklığı
Dr. Sevtap AKBULUT1, Dr. Elif AKSOY2, Prof. Dr. Ferhan ÖZ2
Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Kliniği, İstanbul
Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, İstanbul
1
2
Ses kısıklığı ve disfoni sıklıkla birbirinin yerine kullanılan terimlerdir. Ses kısıklığı hastalar tarafından
kullanılan bir tanımlama olup larinks hastalıklarının
en önemli semptomudur ve klinisyen tarafından mutlaka dikkate alınmalıdır. Disfoni, sosyal ve profesyonel
iletişimi bozacak düzeyde ses kalitesindeki anormallik
olarak tanımlanabilir. Ses kısıklığı kategorisine dahil
edilen yakınmalar genellikle volüm kaybı, sesin tonunda
değişiklik, ses yorgunluğu, takılma hissi ve sesin aralıklı
olarak kesilmesi şeklindedir. Vokal kordların vibrasyon
fonksiyonunun bozulması veya vokal kord mukozasındaki düzensizlik ses kısıklığına yol açar. Ses kısıklığına
yol açan çok sayıda neden vardır (Tablo I).
Toplumun yaklaşık üçte biri hayatının bir aşamasında
ses kısıklığı sorunu yaşar1. Ses kısıklığı her iki cinsiyet
ve her yaş grubunda görülebilen bir semptom olmakla
birlikte, öğretmen ve yaşlı yetişkinler gibi belli gruplarda
daha sık gözlenir2,3. Hayat ve sağlık kalitesi üzerine
olumsuz etkisi dışında üretkenlik ve iş gücü kaybına yol
açar4,5. Ses kısıklığına sıklıkla benign ve kendini sınırlayan durumlar neden olmakla birlikte, bazen daha ciddi
veya ilerleyici durumların ortaya çıkış semptomu olarak
da karşılaşılabilir.
Ses kısıklığı şikâyeti bulunan bir hasta değerlendirilirken detaylı bir tıbbi anamnez alınması önemlidir6,7.
Anamnezde elde edilen bilgiler ses kısıklığı nedeninin
belirlenmesinde veya altta yatan başka bir durumun
saptanmasında yararlı olabilir. Yakın zamanda geçirilmiş
boyun cerrahisi veya endotrakeal entübasyon öyküsü,
boyuna radyoterapi alımı, sigara kullanımı ve mesleki
olarak ses kullanımı gibi faktörler tedavi yaklaşımını
değiştirebileceği için özellikle gözden geçirilmelidir7.
Ses kısıklığı bulunan hasta larinksin görüntülenmesi için
bir KBB hekimine her zaman refere edilebilir. Ancak üç
aydan daha uzun zamandır süren ses kısıklığı bulunan
hastalarda veya, süreden bağımsız olarak, altta yatan
ciddi bir durumdan şüphelenilen hastalarda larinksin
görüntülenmesi mutlak gereklilikdir (Tablo II)7. Larinksin muayenesi ayna veya rijid endoskopla ağız yolundan
veya fleksibl fiberoptik nazofaringolaringoskop ile burun
yolundan yapılabilir. Laringostroboskopi ile vokal kordların vibrasyonu görüntülenerek, fonasyon sırasında hem
Tablo 1. Ses Kısıklığı Nedenleri
Organik Ses Kısıklığı Nedenleri
Fonksiyonel Ses Kısıklığı Nedenleri
İnfeksiyöz Enflamatuar
Akut viral larinjit
Bakteriyel trakeit/larinjit
Larengotrakeobronşit
Psikojenik Disfoni (Histerik Afonisi)
Non-infeksiyöz Enflamatuar
Larengofarengeal reflü
Sigara irritasyonu
Kronik öksürük
Travma (Dıştan gırtlağa gelen travma)
Habitüel Disfoni
Ventriküler Disfoni
Tümörler
Benign (kord vokal nodülü, kistler, polipleri, papillomlar, kondromlar,
lipom, hemanjioma, nörofibrom)
Malign
Sistemik
Hormonal bozukluklar (hipotiroidi, virulizasyon)
Otoimmun hastalıklar (romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus,
sarkoidoz, Wegener granülomatozu, tüberküloz, sifiliz, amiloidoz,
pemfigus)
Klinik Gelişim
83
2012; 25: 83-86
Tablo 2. Altta yatan ciddi bir sebepten
şüphelenilmesi gereken durumlar7
Sigara veya alkol kullanım öyküsü bulunan ses
kısıklığı
Boyunda kitlenin eşlik ettiği ses kısıklığı
Hemoptizi, disfaji, odinofaji, otalji veya hava yolu
problemi ile birlikte olan ses kısıklığı
Nörolojik semptomların eşlik ettiği ses kısıklığı
Açıklanamayan kilo kaybı ile birlikte ses kısıklığı
Giderek kötüleşen ses kısıklığı
İmmün yetmezliği olan hastada ses kısıklığı
Ses kısıklığı ve olası yabancı cisim aspirasyonu
öyküsü
Yenidoğanda ses kısıklığı
Cerrahi (entübasyon veya boyun cerrahisi) sonrası
düzelmeyen ses kısıklığı
anatomik hem de fonksiyonel değerlendirme yapılması
sağlanır8,9. Ses kısıklığı şikayetleri larinks muayenesi ile
orantılı değilse laringostroboskopi yapılmalıdır.
Enflamasyon
Toplumda görülen ses kısıklığının en sık sebebi akut
larinjittir. Çoğunlukla viral üst solunum yolu enfeksiyonuna bağlı gelişir. Enfeksiyon dışında sesin aşırı kullanımı veya yanlış kullanımı gibi travmatik nedenlerle de
ortaya çıkabilir. Larinks muayenesinde vokal kordlarda
hiperemi, ödem, koyu kıvamlı sekresyon varlığı gözlenir.
Akut larinjit kendi kendini sınırlayıcı bir enfeksiyon
olup 7-10 gün içerisinde düzelir. Tedavide ses istirahati,
bol sıvı alımı, buhar uygulaması ve sekresyonları yumuşatmak için mukolitik kullanımı önerilir10.
Bakteriyel enfeksiyonlara sekonder ortaya çıkan larinjitler dışında akut larinjitte antibiyotik tedavisinin yeri
yoktur. Ses kısıklığı ile başvuran hastalarda rutin olarak
ampirik antibiyotik kullanımı önerilmemektedir7.
Kronik larinjit: sigara kullanımı, uzun süreli irritan maruziyeti, vokal overuse ya da vokal misuse, kronik rinosinüzite sekonder postnazal akıntı veya laringofarengeal
reflüye bağlı olarak gelişir. Muayenede vokal kordlarda
hiperemi, ödem, vasküler ektazi ve hipertrofi gözlenir.
Kronik larinjit tanısı konulurken çok dikkatli olunmalı,
ses kısıklığına neden olabilecek diğer sebepler ekarte
edilmeden kronik larinjit tanısı konulmamalıdır. Tedavide buhar uygulaması ve nemlendirme, irritan faktörlerin
ortadan kaldırılması, reflü larinjiti varsa reflünün tedavi
edilmesi ve ses terapisi kullanılır10.
Reflü larinjit: Gastroözofageal reflü (GÖR) mide içeriğinin özofagusa geri akımıdır. Bazı durumlarda mide
içeriği larinks ve farinkse ulaşır, bu durum laringofaringeal reflü (LFR) olarak adlandırılır. LFR ve GÖR
84
hastalarının şikayetleri de farklıdır. Önemli bir çalışma
göstermiştir ki reflüsü olan otolaringoloji hastalarının
%100’ü ses kısıklığından şikayetçi iken sadece %6’sı
göğüste yanmadan şikayetçidir. Buna karşılık, reflüsü
olan gastroenteroloji hastalarının %89’unda göğüste
yanma şikayeti saptanırken hiçbir hasta ses kısıklığından şikayetçi olmamıştır11.
Reflüye bağlı ses problemleri, ya asidin doğrudan irritatif
etkisiyle, ya da boğaz, larinks ve boyun kaslarının aside
karşı refleks olarak kasılması ve sertleşmesiyle ortaya çıkar. Boğazda bir şey varmış hissi, kronik hale gelmiş reflü
larinjit nedeniyle oluşabilir. Bu duruma ikincil olarak
gelişen salgı artışı, tekrarlayan, hatta alışkanlık haline
gelebilen boğaz temizlemeye neden olabilir. Gırtlak çevresinde kas gerginliğinin artması, istenen kalitede sesin
çıkarılmasında güçlüğe ve yutma zorluğuna yol açabilir.
Özellikle geceleri reflü şikayeti olan kişi, boğazda yanma
hissi ve kötü kalitede bir ses ile uyanabilir. Reflünün
yemek borusu üzerine etkisi yıllardır bilinse de, ses
üzerine olan etkisi son yıllarda yeni yeni araştırılmaya
başlanmıştır. Sıradan reflü hastalarında sıklıkla görülen,
göğüste, özellikle substernal bölgede hissedilen yanma
hissi reflü larinjit hastalarında çok sık olarak izlenmeyebilir.
LFR tedavisi kronik uzun süreli bir tedavidir. Laringeal
mukozanın 24 saat asid supresyonuna ihtiyacı olması
nedeniyle günde iki kez proton pompa inhibitörü (PPI)
tedavisi tercih edilmektedir. Ek olarak tüm LFR hastalarının diyet ve hayat tarzı değişiklikleri konusunda
yönlendirilmesi gereklidir12.
Vokal Nodüle
Vokal kordların 1/3 ön-orta birleşim yerinde, daima
bilateral ve genellikle simetriktirler (Resim 1). Sesin
aşırı veya kötü kullanımı gibi ses travması sonucu gelişir. Sıklıkla şarkıcı, spiker, öğretmen, din görevlisi gibi
profesyonel ses kullanıcılarında görülür. 4-10 yaş arası
çocuklarda ses kısıklığının en sık sebebidir13,14. Tedavisi
ses terapisidir. Çocuklarda terapide ailenin de bilgilendirilmesi ve eğitilmesi amaçlanır.
Vokal Polip/Vokal Kist
Vokal kordun en sık rastlanılan benign lezyonlarından
biridir. Vokal kord üzerinde düzgün yüzeyli polipoid
kitle ya da vokal kord içerisinde mukoza altında düzgün
yüzeyli kist şeklindedir (Resim 2 ve 3). Tipik olarak
tek taraflı olup karşı tarafta reaktif bir lezyonla birlikte
görülebilir. Sesin kötü kullanımı oluşmasında etkendir.
Tedavisi mikrolaringoskopik cerrahi ile birlikte ses terapisidir13,14.
Reinke Ödemi
Vokal kordların polipoid dejenerasyonudur (Resim 4).
Sıklıkla sigara kullanımı, kötü ses hijyeni ve laringofarengeal reflü ile birliktedir. Tedavide öncelikle etyolojik
faktörlerin eliminasyonu gereklidir. Gerektiğinde mikrolaringoskopik cerrahi uygulanabilir13.
Klinik Gelişim
S. AKBULUT, E. AKSOY, F. ÖZ
ma). Sıklıkla bir üst solunum yolu enfeksiyonundan
veya laringofarengeal reflü ile ilintili olarak ortaya çıkar.
Altta yatan psikopatolojiye bağlı olarak ortaya çıkan
konversiyon hastalığı ile de ilgili olabilir. Tedavisi ses
terapisi ve gereğinde psikolojik tedavinin birlikte yürütülmesidir15,16.
Vokal Kord Paralizisi
Resim 1: Bilateral vokal nodüller.
Vokal kord paralizisi tek veya çift taraflı olabilir. Etyolojisinde çok çeşitli faktörler rol oynar: Özefagus, tirod
bezi, üst mediasten ve akciğer neoplazmları; mediastendeki tüberküloz, sarkoidoz gibi inflamatuar hastalıklar;
en sıklıkla tiroidektomi olmak üzere, özefagus, kalp,
akciğer cerrahileri ile ilişkili iyatrojenik travma; mediastinal radyoterapi; kafa tabanı neoplazmları; santral sinir
sistemi patolojileri; idiyopatik. Vokal kord paralizilerinin
çoğu idiyopatiktir17,18. Ancak larinks mauyenesi ile tanı
konduktan sonra etyolojik araştirma mutlaka yapılmalıdır. Akciğer grafisi, boyun ve mediasten tomografisi,
kafa kaidesi ve kraniyal MRİ ile olası sebepler ekarte
edilmelidir.
Vokal kordların pozisyonu semptomları ve semptom
şiddetini etkiler. Tek taraflı paralizilerde ses kısıklığı ve
aspirasyon sorunu olabilir. Hastanın ses beklentisi ve
vokal kordun durumuna bağlı olarak tedavi yöntemine
karar verilir. Enjeksiyon laringoplasti (Vokal kord içerisine yağ, kollajen, hyaluronik asit gibi maddelerin enjeksiyonu) veya medializasyon laringoplasti (tiroid kartilaj
üzerinde açılan bir pencereden vokal kordun medialize
edilmesi) ile vokal kord orta hatta yaklaştırılır19,20.
Resim 2: Sağ vokal kord 1/3 orta bölümde geniş tabanlı
hemorajik polip, abduksiyon
Bilateral vokal kord paralizisinde ses fonksiyonu belirgin
olarak bozulmayabilir, ancak kordlar orta hatta fikse
olduğu için dispne şikayeti ön planda olur. Bu hastalarda
endoskopik veya eksternal yaklaşımlarla aritenoidektomi, kord vokal lateralizasyonu, posterior kordektomi,
trakeotomi gibi tedavi seçenekleri mevcuttur21.
Larinks Kanseri
Larinksin en sık görülen malign tümörü yassı hücreli
karsinomdur. Yüzde 98'i erkeklerde görülür. Kadınlarda
Resim 3: Sağ vokal kord 1/3 orta bölümde geniş tabanlı
hemorajik polip, adduksiyon
Fonksiyonel Disfoni/Afoni
Normal ses oluşumu için gerekli olan larinks ve solunum
sistemi koordinasyonun bozulması ile ortaya çıkan ses
kısıklığı ya da sesin hiç çıkmamasıdır (fısıltı ile konuşKlinik Gelişim
Resim 4: Bilateral reinke ödemi
85
2012; 25: 83-86
2. Coyle SM, Weinrich BD, Stemple JC. Shifts in relative prevalance
of laryngeal pathology in a treatment seeking population. J Voice
2001; 15: 424-40.
3. Smith E, Kirchner HL, Taylor M, et al.Voice problems among
teachers: differences by genderand teaching characteristics. J Voice
1998; 12:328-34.
4. Cohen SM, Dupont WD, Courey MS. Quality of life impact on
nonneoplasticvoice disorders: a meta analysis. Ann Otol Rhinol
Laryngol 2006; 115: 128-34.
5. Beninger MS, Ahuja As, Gardner G, et al. Assessing outcomes for
dysphonic patients. J Voice 1998; 12: 540-50.
6. Simpson CB, Fleming DJ. Medical and vocal history in the evaluation of dysphonia. Otolaryngol Clin North Am 2000; 33(4): 719-30.
7. Schwartz SR, Cohen SM, Dailey SH, et al. Clinical practice
guideline:Hoarseness (Dysphonia). Otolaryngol Head Neck Surg
2009; 141: 1-31.
8. Rosen CA. Diagnostic laryngeal endoscopy. Otolaryngol Clin
North Am 2000; 33(4): 751-8.
Resim 5: Larinks her iki kord yerleşimli kitle
(Yassı hücreli karsinom).
sigara kullanımın artması ile kadın hastalarda artış
görülmektedir. Etyolojisinde sigara kullanımının ve alkol tüketiminin önemli yer tuttuğu gösterilmiştir22,23.
Larinks kanseri sigara içmeyenlerde son derece seyrektir.
Hastalığın seyri ve semptomları kanserin geliştiği
anatomik bölgeye göre değişiklik gösterir. Anatomik
olarak larinks supraglottik, glottik ve subglottik olarak
üç bölgeye ayrılır. Ülkemizde en sık supraglottik bölge
kanserleri görülmektedir24. Larinks kanserlerinin başlıca
semptomu ses değisikliğidir (Resim 5). Supraglottik
tümörlerde genellikle mekanik etkiyle boğuk ses ortaya
çıkar, ek olarak yutma zorluğu veya yutma sırasında ağrı,
ya da refere otalji eşlik edebilir. Glottik tümörlerde esas
olarak vokal kordlar tutulduğu için ses kısıklığı temel
semptomdur. Subglottik tümörlerde ise ses kısıklığı ve
hava yolu obstrüksiyonu semptom olarak gözlenir.
Larinks indirekt ayna veya endoskoplarla muayene
edildikten sonra, lezyon sınırlarının değerlendirilmesi
ve biyopsi alınması amacıyla direkt laringoskopi yapılır.
Larinks kanserinin tedavisi yerleşim yeri ve hastalığın
evresine gore değişir. Erken evre tümörlerde, endoskopik cerrahi, CO2 lazer ile eksizyon, parsiyel larenjektomi
veya radyoterapi ile hastalık başarılı bir şekilde tedavi
edilebilir. İlerlemiş lezyonlarda total larenjektomi gerekir.
Son yıllarda larinksin korunmasına yönelik olarak total
larenjektomi gereken olgularda kemoterapi-radyoterapi
protokolleri tedavide uygulanmaktadır25-27. Kür şansının
bulunması ve fonksiyonları koruyan cerrahi tekniklerin
varlığı larinks kanserlerinde erken tanı ve tedaviyi çok
önemli kılmaktadir. Lezyonların çoğu erken dönemde
semptom verdiğinden erken tanı mümündür. Ancak
hastaların trakeostomi deliği ve sesi kaybetme korkuları
hekimden kaçmalarına ve ilerlemiş lezyonlarla tekrar
başvurmalarına neden olmaktadır. Hekim bu konuda
hastayı bilgilendirmeli ve yönlendirmelidir.
Kaynaklar
1. Roy N, Merrill RM, Gray SD, et al. Voice disorders in the general
population: prevalance, risk factors, and occupational impact.
Laryngoscope 2005; 115: 1988-95.
86
9. Sataloff RT, Spiegel JR< Hawkshaw MJ. Strobovideolaryngoscopy:
results and clinical value. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991; 100:
725-7.
10. Dworkin JP. Laryngitis: types, causes, and treatment. Otollaryngol
Clin North Am 2008; 41: 419-36.
11. Koufman JA, Aviv JE, Casiano RR, Shaw GY. Laryngopharyngeal
reflux: Position statement of the committee on speech, voice and
swallowing disorders of the American Academy of OtolaryngologyHead and Neck Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 127:
32-5.
12. Postma GN, Johnson LF, Koufman JA. Treatment of laryngopharyngeal reflux. ENT J 2002; 81(suppl 2): 24–6.
13. Dikkers FG, Nikkels PG. Lamina propria of the mucosa of benign
lesions of the vocal cords. Laryngoscope 1999; 109(10): 1684-9.
14. Rosen CA, Lombard L, Murry T. Acoustic, aerodynamic and videostroboscopic features of bilateral vocal fold lesions. Ann Otol
Rhinol Laryngol 2000;109:23.
15. Ramig LO, Verdolini K. Treatment efficacy: voice disorders. J
Speech Lang Hear Res 1998; 12: 540-50.
16. American Speech-Language-Hearing Association. The use of voice
therapy in the treatment of dysphonia. 2005.http://www.asha.org/
docs.html/TR2005-00158.html.
17. Ramadan HH, Wax MK, Avery S. Outcome and changing cause of
unilateral vocal cord paralysis. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;
118(2): 199-202.
18. Lo CY, Kwok KF, Yuen PW. A prospective evaluation of recurrent
laryngeal nerve paralysis during thyroidectomy. Arch Surg 2000;
135: 204-7.
19. Rosen CA. Phonosurgical vocal fold injection: Procedures and
materials. Otolaryngol Clin North Am 2000; 33:1087.
20. Chester MW, Stewart MG. Arytenoid adduction combined with
medialization thyroplasty: An evidence based review. Otolaryngol
Head Neck Surg 2003; 129: 305-10.
21. Segas J, Syavroulakis P, Manolopoulos L et al. Management of bilateral vocal fold paralysis: Experience at the University of Athens.
Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 124: 68-71.
22. Koufman JA, Burke AJ. The etiology and pathogenesis of laryngeal
carcinoma. Clin North Am 1997; 30(1):1-19.
23. Jemal A, Thomas A, Murray T et al. Cancer statistics, 2002. CA
Cancer J Clin 2002; 52(1): 23-47.
24. Hoşal AS. Ses Kısıklığı. Önerci M ed, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Tanı ve Tedavide İlk Adım. Ankara, Matsa Matbaacilik, 2002;
119-122.
25. Topuz B. Baş ve Boyun Hastalıklarında Öykü ve Muayene. Çelik O
ed, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Baş Boyun Cerrahisi. Istanbul,
Turgut Yayıncılık, 2002: 515-6.
26. Hinerman RW, Mendenhall WM, Amdur RJ et al. Early laryngeal
cancer. Curr Treat Options Oncol 2002; 3(1): 3-9.
27. Strome SE, Weinman EC. Advanced larynx cancer. Curr Treat
Options Oncol 2002; 3(1): 11-20.
Klinik Gelişim