Ankilozan Spondilit Tanısı ile Takip Edilen Ailesel Akdeniz Ateşi

OLGU SUNUMU
Ankilozan Spondilit Tanısı ile Takip Edilen
Ailesel Akdeniz Ateşi
Yasemin TURAN,a
Kevser BAYRAKTAR,a
Engin TAŞTABAN,a
Ömer Faruk ŞENDURa
a
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD,
Adnan Menderes Üniversitesi
Tıp Fakültesi Hastanesi,
Aydın
Geliş Tarihi/Received: 02.09.2013
Kabul Tarihi/Accepted: 03.12.2013
Bu olgu sunumu 10.Türk Romatoloji
Sempozyumu (11-14 Nisan 2013, Muğla)’nda
poster bildirisi olarak sunulmuştur.
Yazışma Adresi/Correspondence:
Yasemin TURAN
Adnan Menderes Üniversitesi
Tıp Fakültesi Hastanesi,
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD, Aydın,
TÜRKİYE/TURKEY
[email protected]
ÖZET Ailesel Akdeniz Ateşi (AAA) bilinen herediter periyodik ateş sendromları arasında en yaygın olanıdır. Ankilozan Spondilit ise seronegatif spondilartritlerin prototipidir. Bu iki hastalığın
ortak özelliklerinden biri de sakroileitin varlığıdır. Bu yazıda da uzun süre ankilozan spondilit olarak takip edilen bir AAA olgusu sunulacaktır. Altı yıldır enflamatuar karakterde bel ve kalça ağrısı
tarifleyen 42 yaşındaki bayan hasta ağrılarının artması üzerine polikliniğimize başvurdu. Hasta dış
merkezde Ankilozan Spondilit olarak takip edilmekteydi. Hastanın sakroiliak testleri negatifti. Ölçümlerinde kısıtlılık yoktu. Takibinde ateş yüksekliği ve karın ağrısı olması üzerine bakılan fibrinojen ve akut faz reaktanları yüksekti. Sakroiliak eklem MRG’de bilateral sakroileiti mevcuttu.
Tel-Hashomer ve Dilşen ve ark. tanı kriterlerine göre hastaya AAA tanısı konuldu. Gen analizinde
mutasyonu saptandı. İnflamatuar bel ağrısı ile başvuran ve radyolojik olarak sakroileiti bulunan
hastalarda Ankilozan Spondilitin yanı sıra AAA’da göz önünde bulundurulmalıdır. Yanlış tanıya
bağlı yanlış tedavi sonucunda hem yan etki maruziyeti hem de kullanılan ilaç maliyetleri artmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Ailesel akdeniz ateşi; ankilozan spondilit; tanı
ABSTR ACT Familial Mediterranean Fever (FMF) is the most common of known hereditary periodic fever syndromes. Ankylosing Spondylitis is a prototype of seronegative spondyloarthropathy. One of the common features of these two disorders is the presence of sacroiliitis.
In this article, Ankylosing Spondylitis followed for a long time will be a case of FMF. Describe
the character of inflammatory pain in the waist and hips for six years, 42-year-old female patient
was admitted to our clinic because of increased pain. The patient has been followed up outside
the center in Ankylosing Spondylitis. The patient's sacroiliac tests were negative. Measurements
did not limitation. On the follow-up of high fever and abdominal pain tended to be higher fibrinogen and acute phase reactants. There were also bilateral sacroiliitis on sacroiliac joint MRI.
Tel-Hashomer and Dilşen et al. FMF patients were diagnosed according to the criteria. Gene mutation was analyzed. Presenting with inflammatory back pain in patients with radiographic
sacroiliitis Ankylosing Spondylitis should also be considered, as well as FMF. As a result of an incorrect diagnosis and wrong treatment due to side effects of drugs used as well as the costs are increasing.
Key Words: Familial Mediterranean fever; ankylosing spondylitis; diagnosis
Romatol Tıp Rehab 2014;25(1):20-4
Copyright © 2014 by
Türk Tıbbi Rehabilitasyon Kurumu Derneği
20
ilesel Akdeniz ateşi (AAA), etiyolojisi tam olarak bilinmeyen,
tekrarlayan ve kendini sınırlayan ateş, peritonit, sinovit, plörit
ve erizipel benzeri cilt lezyonu atakları ile karakterize bir hastaTurkiye Klinikleri
Romatol Tıp
J IntRehab
Med Sci
2014;25(1)
2008, 4
ANKİLOZAN SPONDİLİT TANISI İLE TAKİP EDİLEN AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ
lıktır. Günümüzde bilinen herediter periyodik
ateş sendromları arasında en yaygın olanı ve en
iyi tanımlanmış olanıdır.1 AAA en sık Ashkenazi
olmayan Yahudiler, Ermeniler, Araplar ve Türkler’de görülen, genellikle otozomal resesif kalıtılan genetik geçişli bir hastalıktır. Ülkemizde
pediyatrik yaş grubunda yapılan bir epidemiyolojik çalışmada muhtemel AAA prevalansının
9,3/10.000 olduğu ve bu oranında jüvenil kronik
artrit prevalansından daha yüksek bulunduğu bildirilmiştir. Klinik genetik inceleme ise yetişkinlerdeki orta dereceli hastalığın tanınmasına
olanak sağlamıştır. Bu hastalığa 16. kromozomun
kısa kolunda bulunan MEFV genindeki mutasyonun neden olduğu bilinmektedir. Ek olarak kesin
tanı bu mutasyonun gösterilmesi ile konulmaktadır.1,2
AAA genelde üç günden kısa süreli ateş, peritonit, plörezi, artrit ve erizipel benzeri cilt lezyonları ile karakterize olup, genellikle 12-72 saatte
sonlanmaktadır. Ancak artralji ve/veya artrit daha
uzun süreli olabileceği bildirilmiştir. Ataklar arası
sürenin düzensiz oluşu ve atakların önceden belirlenemeyen bir zamanda ortaya çıkması önemli bir
özellik olarak bilinmektedir. Epizodları başlatan
özgül tetikleyici etken olmamasına karşın menstruasyon, emosyonel stres, ağır fiziksel aktivite, yağdan zengin diyet, minör travma veya tüberkülin
enjeksiyonu atakları kolaylaştıracak faktörler olarak bildirilmiştir.3,4
Hastalarda %19 oranında sakroileit görüldüğü
rapor edilmiştir. Ancak seronegatif spondiloartropati (SNSA) grubundan hastalıklar ile AAA ilişkisi
halen tartışmalı bir konu olarak kalmıştır. Hastalarda artritin diz ve ayak bileğini daha sık olarak
etkileyen monoartiküler ya da oligortiküler asimetrik formda olması, her iki hastalıkta da sakroileit
varlığı benzer özellikleridir. Bu sebepten dolayı ankilozan spondilit ve AAA sık karışan hastalıklar
olarak bilinmektedir.5
Bu yazıda dört yıldır ankilozan spondilit tanısı ile takip ve tedavi edilen ve bu nedenle tanısı
oldukça geç konan bir AAA olgusu sunulmuştur.
Turkiye Klinikleri
Romatol
Tıp RehabJ 2014;25(1)
Int Med Sci 2008, 4
Yasemin TURAN ve ark.
OLGU SUNUMU
Yaklaşık 6 yıldır bel ve kalça ağrısı tarifleyen 42
yaşında bayan olgu kliniğimize ağrılarının artması üzerine başvurdu. Olgu istirahat ile artan hareketle azalan karakterde bel ve kalça ağrısının yanı
sıra yaklaşık olarak 45 dakika süren sabah tutukluğu tarifliyordu. Özgeçmişinde ankilozan spondilit tanısıyla 4 yıl boyunca salazoprin 2 gr/gün ve
indometazin 25 mg/gün kullanmıştı. Ancak hasta
bu tedaviden klinik olarak hiç fayda görmediğini
bildirmişti. Ayrıca bu tedaviyi bir süre kullandıktan sonra başlayan mide ağrısı yakınması olduğunu da belirtmişti. Soy geçmişinde herhangi bir
özellik tariflemiyordu. Yapılan fizik muayenesinde sistolik ve diastolik kan basıncı 110/70 mm/Hg,
nabız 72/dakika, ateş 36° olarak ölçüldü. Olgunun
sistemik muayenesi olağan olarak değerlendirildi.
Kas iskelet sistemi muayenesinde boyun hareketlerinde kısıtlılık saptanmadı. Bel hareketlerinde
ağrı ve kısıtlılık saptanmadı. El yer mesafesi 0 cm,
modifiye lomber schoeber testi 3 cm, bel lateral
fleksiyon sağda 11 cm, solda 13 cm olarak ölçüldü.
Göğüs ekspansiyonu 7 cm olan hastanın kalça muayenesinde her iki kalça iç ve dış rotasyonu ağrılı
olup hareket kısıtlılığı yoktu. Sakroiliak kompresyon, distraksiyon, mennel ve gaenslen testleri negatifti. Artrit bulgusu gözlenmeyen olgunun
nörolojik muayenesi de olağandı. Laboratuvar incelemesinde, eritrosit sedimentasyon hızı 43
mm/saat, C-reaktif protein (CRP) düzeyi 5.92
mg/L olarak saptandı. Rutin biyokimyasal testleri
normal sınırlar içindeydi. Olgunun serolojik incelemesinde romatoid faktör ve HLA-B27, salmonella, brucella ve hepatit antikor testleri negatif
olduğu gözlendi. PPD testi 1 mm idi. Elektrokardiyogram normal olarak yorumlandı. Radyolojik
incelemelerde antero-posterior akciğer grafisi normaldi. Lomber direkt grafide spondiloz ile uyumlu bulgular, anteroposterior pelvis grafisinde ise
bilateral sakroiliak eklemlerde skleroz artışı ve
kontür düzensizliği mevcuttu. Sakroiliak eklem
magnetik rezonans görüntülemesi (MRG) incelemesinde bilateral aktif sakroileit gözlendi (Resim
1). Hastanın servise yatışının 7. gününde gece baş21
Yasemin TURAN ve ark.
ANKİLOZAN SPONDİLİT TANISI İLE TAKİP EDİLEN AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ
yakınmaları kontrol altına alınan olgu, klinik olarak takibimize alındı.
TARTIŞMA
RESİM 1: Sunulan olgunun sakroiliak eklemin magnetik rezonans görüntülemesi.
layan 37,8°’ye yükselen ateş ve eş zamanlı şiddetli
karın ağrısı yakınması başladı. Yakınmaları başladığı zaman diliminde istenen laboratuar incelemesinde eritrosit sedimentasyon hızı 61 mm, CRP 117
mg/l ve fibrinojen düzeyi 530 mg/dl olarak ölçüldü. Klinik ve laboratuar bulguları değerlendirilerek olguya 3,5 gr yükleme kolşisin tedavisi yapıldı
ve sonuçta klinik bulgularında oldukça anlamlı düzelme elde edildi. Olgunun öyküsü derinleştirildiğinde sık olan karın ağrısı ve eş zamanlı ateş
atakları geçirdiği öğrenildi. Olgudan istenen genetik analizde MEFV geninin 2. ekzonunda bulunan
E148Q ve 10. ekzonunda bulunan M694V mutasyonlarını heterozigot taşıdığı gözlendi. Hastanın
kolşisin tedavisine anlamlı klinik yanıt vermesi ile
Tel-Hashomer1 ve Dilşen ve ark.nın1 AAA için
önerdikleri tanı kriterlerini karşılaması üzerine
hasta AAA olarak kabul edildi. Medikal tedavi olarak günlük 1,5 mg kolşisin başlandı. Yattığı süre
içersinde kalça bölgesine 30 dakika boyunca
Transcutaneous electrical nevre stimulation
(TENS), kalça ve karın bölgesindeki kaslara güçlendirme egzersizlerinden oluşan 10 seanslık fizik
tedavi ve rehabilitasyon programı uygulandı. Ayrıca olgunun ankilozan spondilit açısından modifiye New York Kriterlerini karşılamaması
nedeniyle salazoprin ve indometazin ilaçları kesildi. Gastrik yakınmaları için gastroenteroloji polikliniğine yönlendirildi. Kas iskelet sistemi
22
AAA ilk kez 1908’de Janeway ve Rosenthal1 tarafından bildirilmiştir. Ancak dikkatlerin AAA üzerinde odaklanması 1944-1945’te Siegel1 tarafından
beş olgunun sunulması ile gerçekleşmiş ve ‘Benign
Paroksismal Peritonit’ adı altında yayınlanmıştır.
Daha sonraları Sohar ve Heller’in ayrıntılı tanımlamaları hastalığın birçok klinik yönünü açığa kavuşturmuştur.1
AAA ile ilgili yayınlanan olgu serileri ve çalışmalarda hastalığın erkek ve kadınlarda görülme sıklığı 1,5-2/1 civarındadır. AAA en yaygın
Sefarad Yahudilerinde, Ermenilerde, Levent
Araplarında, Anadolu Türklerinde bildirilmiştir.
AAA’da ilk semptomlar çoğunlukla 5-15 yaşları
arasında ortaya çıkar. Hastaların %75’inde yaşamın ilk 10 yılında ilk atak gerçekleşmektedir.
Hastaların %90’ında ise ikinci on yılın sonuna kadar en az bir atak geçirilmiş olmaktadır. Hastalık
başlangıcının 40 yaşından sonra olması çok nadir
görülmektedir.4,5 Olgumuz da değişik zaman dilimlerinde farkında olmadan birçok kez atak geçirmişti.
AAA tanısını çoğunlukla klinik olarak konmaktadır. Tanıyı koymak için 3 çeşit sınıflandırma kriteri rapor edilmiştir.1960 yılında
tanımlanan Sohar kriterleri,1990 yılında Dilşen ve
ark.nın tanımladıkları kriterler ve 1997 yılında tanımlanan Tel-Hashomer kriterleri mevcuttur.1 Olgumuz karın ağrısının eşlik ettiği ateşli epizoda
sahip olması ve devamlı kolşisin tedavisine anlamlı yanıt vermesi nedeniyle Tel-Hashomer kriterlerine göre AAA tanısı almıştır. AAA tanısına
yönelik geliştirilmiş olan Tel-Hashomer kriterleri
>%95 sensitif ve >%97 spesifiktir. Ancak kesin tanı genetik inceleme sonucu konmaktadır.1 Olgumuzda da genetik inceleme sonucu kesin tanı
konulmuştur.
AAA ayırıcı tanısında akut romatizmal ateş,
Behçet hastalığı, Henoch Schönlein purpurası, poTurkiye Klinikleri
Romatol Tıp
J IntRehab
Med Sci
2014;25(1)
2008, 4
ANKİLOZAN SPONDİLİT TANISI İLE TAKİP EDİLEN AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ
liarteritis nodosa, juvenil idiopatik artrit ve özellikle seronegatif spondilartropatiler göz önünde bulundurulmalıdır.6 AAA, seronegatif spondilartritlerin prototipi olan ankilozan spondilitten klinik
bulgu olarak tekrarlayan karın ağrısı, göğüs ağrısı,
ateş gibi semptomların olması; muayene bulgusu
olarak göğüs ekspansiyonu, lomber schoeber, modifiye lomber schoeber, lomber lateral fleksiyon, el
yer mesafesi gibi ölçümlerin normal olması, laboratuar bulgusu olarak akut faz reaktanlarının yanı
sıra fibrinojen yüksekliği bulunması ile ayırt edilmektedir. AAA’lı hastalarda nadiren sakroileit bildirilmesine rağmen SNSA ve AAA ilişkisi halen
tartışmalıdır. Her iki hastalıkta da sakroileit varlığı bizim olgumuzda da olduğu gibi tanıda yanılmalara yol açmaktadır.7 Brodey ve ark., çalışmalarında
43 AAA’lı hastayı incelemişler ve bunlardan klinik
semptomu bulunmayan 6’sının radyografilerinde
sakroiliak eklemde kortikal kayıp, erozyonlu veya
erozyonsuz eklemin her iki kenarında skleroz ve
füzyon tespit etmişlerdir.8 Sakroiliak eklem değişikliklerinin erken çocukluk döneminde bile gelişebileceği Majeed ve Rawashdeh’in çalışmasında
belirtilmiştir. 133 AAA’lı çocuk olguların oluşturduğu bu seriden bir çocukta AS’ye benzer sakroiliit tablosu görülmüştür.9 İsrail’de yapılan bir
çalışmada Langevitz ve ark. 3000 AAA’lı hastada
SNSA ile ilişkiyi araştırmışlardır. Kronik artriti, inflamatuvar boyun veya bel ağrısı ve sakroiliiti bulunan 11 hasta SNSA olarak değerlendirilmiştir ve
sıklık oranı %0,4 olarak rapor edilmiştir.10 Ülkemizde AAA’lı olgularda oldukça yüksek sıklıkta
1.
2.
3.
Doğanavşargil E. Ailesel Akdeniz Ateşi. In:
Doğanavşargil E, Gümüşdiş G, editörler. Klinik
Romatoloji El Kitabı. İzmir: Güven Kitabevi;
2003. p.541-57.
Stolwijk C, Boonen A, van Tubergen A,
Reveille JD. Epidemiology of spondyloarthritis. Rheum Dis Clin North Am 2012;38(3):44176.
Burgos-Vargas R, Braun J. Inflammatory back
Turkiye Klinikleri
Romatol
Tıp RehabJ 2014;25(1)
Int Med Sci 2008, 4
Yasemin TURAN ve ark.
sakroiliit (%19) birlikteliği Dilşen ve ark. tarafından bildirilmiştir.11 Olgumuzda da çift taraflı sakroiliit varlığı mevcuttu. Sakroileit ve HLA-B27
arasındaki ilişki de tartışmalı olmakla birlikte ülkemizde Kaşifoğlu ve ark.nın 256 AAA’lı hasta üzerinde yaptığı bir çalışmaya göre sakroileit ile
HLA-B27 birlikteliği %47 gibi yüksek oranlarda olduğu bildirilmiştir.12 Bu bilgiye zıt olarak olgumuzda HLA-B27 negatif saptanmıştır.
Uzun yıllardır AAA tedavisinde standart ilaç
olarak kolşisin kullanılmaktadır. Endometazin ise
seronegatif spondiloartropatilerin prototipi olan
ankilozan spondilitte başlangıçta verilen tedavi olarak bilinmektedir. Endometazin tedavisinin gastrointestinal sistem yan etkileri oldukça fazladır.13,14
Olgumuzda 4 yıl gibi çok uzun süre boyunca başka
bir merkezde ankilozan spondilit tanısıyla endometazin ve salozoprin tedavisi almış ve klinik olarak bir rahatlama elde edilememişti. Üstelik
hastamızda endometazin tedavisi sonrası başlayan
gastrointestinal sistem yakınmaları mevcuttu. Bu
iki hastalığın ayırıcı tanısı yapılamaması veya geç
yapılması hem komorbidite hem de maliyet olarak
etkin olmamaktadır.
Sonuç olarak; AAA hastalığı sakroileit varlığı
nedeniyle ankilozan spondilit ile oldukça sık karışmaktadır. Bu durum olgumuzda olduğu gibi yanlış
tedaviler ve bu tedavilerin yan etkilerine maruziyeti arttırmaktadır. Bu gibi durumlarda atipik ankilozan spondilit hastalarında AAA tanısı da göz
önünde bulundurulmalıdır.
KAYNAKLAR
4.
5.
pain. Rheum Dis Clin North Am 2012;38(3):
487-99.
Migita K, Agematsu K. [Clinical aspects of
Familial Mediterranean fever]. Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi 2011;34(5):35560.
Berkun Y, Eisenstein E, Ben-Chetrit E.
FMF - clinical features, new treatments
and the role of genetic modifiers: a critical
6.
7.
digest of the 2010-2012 literature. Clin
Exp Rheumatol 2012;30(3 Suppl 72):
90-5.
Shohat M, Halpern GJ. Familial Mediterranean
fever--a review. Genet Med 2011;13(6):48798.
Akkoc N, Gul A. Familial Mediterranean fever
and seronegative arthritis. Curr Rheumatol
Rep 2011;13(5):388-94.
23
Yasemin TURAN ve ark.
8.
9.
Brodey PA, Wolff SM. Radiographic changes
in the sacroiliac joints in familial Mediterranean
fever. Radiology 1975;114(2):331-3.
Majeed HA, Rawashdeh M. The clinical patterns of arthritis in children with familial
Mediterranean fever. QJM 1997;90(1):37-43.
10. Langevitz P, Livneh A, Zemer D, Shemer J,
Pras M. Seronegativespondyloarthropathy in
familial Mediterranean fever. Semin Arthritis
Rheum 1997;27(2):67-72.
24
ANKİLOZAN SPONDİLİT TANISI İLE TAKİP EDİLEN AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ
11. Dilşen N. [Familial Mediterranean fever (periodic disease) associated with ankylopoietic
spondylitis. (Apropos of a case)]. Turk Tip
Cemiy Mecm 1963;29:160-7.
12. Kaşifoğlu T, Calişir C, Cansu DU, Korkmaz C.
The frequency of sacroiliitis in familial Mediterranean fever and the role of HLA-B27 and
MEFV mutations in the development of
sacroiliitis. Clin Rheumatol 2009;28(1):41-6.
13. Poddubnyy D, van der Heijde D. Therapeutic
controversies in spondyloarthritis: nonsteroidal
anti-inflammatory drugs. Rheum Dis Clin
North Am 2012;38(3):601-11.
14. Ozturk MA, Kanbay M, Kasapoglu B, Onat
AM, Guz G, Furst DE, et al. Therapeutic approach to familial Mediterranean fever: a review update. Clin Exp Rheumatol 2011;29(4
Suppl 67):S77-86.
Turkiye Klinikleri
Romatol Tıp
J IntRehab
Med Sci
2014;25(1)
2008, 4