Ergene yaklaşım: Öykü ve muayene özellikleri

Ergene yaklaşım: Öykü ve muayene
özellikleri
Prof. Dr. Dr. Firdevs BAŞ
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı
Ergen Sağlığı Bilim Dalı
İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi
Ergenlik dönemi
• Çocukluktan erişkin hayata geçiş dönemidir
• Son hızlı fiziksel büyüme, cinsel gelişme ve psikososyal
olgunlaşmanın gerçekleştiği dönemdir
Psikososyal gelişime göre
Erken
Orta
Geç
10-13 yaş
14-17 yaş
18-21 yaş
Ergenin özellikleri ve ihtiyaçları
• Ergen henüz erişkin değil ise de çocuk değildir
• Düşünce, istek ve duyguları dikkate
alınmalıdır
• Söz hakkı verilmeli ve katılımı sağlanmalıdır
• Ergenin bedensel ve cinsel bakımdan hoşnut
olacağı bir beden algısına sahip olmak ve
korumak en önemli ihtiyaçlarındandır
• Benlik saygısı ve kimlik oluşumu
Ergenin değerlendirilmesi
• Multidisipliner, ergen dostu sağlık
hizmet ekibi
Ergen sağlık hizmetinde dikkat
edilecek noktalar
• Ergene verilen sağlık hizmeti aileden bağımsız
olamaz
• Ergen ailenin semptom taşıyan bir bireyi
olabilir
• Hekim ‘gizlilik’ gereksinimini göz önünde
bulundurmalı ve ergen-ebeveyn arasında doğru
dengeyi sağlayabilmelidir
– Yasal düzenlemeler
Öykü alınırken
• Hekim ne ergen ne de ebeveyn rolü
üstlenmemelidir
• Empati özdeşleşme ile karışmamalıdır
• Anlaşılır, açık uçlu sorular
• Hekimin bilgili ve otoriter olması beklenir, fakat
otoriter davranış ve aşırı profesyonel görüntü
ergende ters etki yapabilir
• Hekimin bilgisi ve deneyimi ile adil ve doğrulukla
yaklaşan ilgili bir kişi olması beklenir
Ergen ile ilk görüşme
• Yaklaşık 1 saat sürmelidir
• Bu görüşmede en az 5 dakika kadar
ebeveynlerin de bulunması istenir
– Böylece ergen-ebeveyn ilişkisi gözlemlenebilir
• Hekime gelme nedeni araştırılırken
sorgulama ergene yönelik olmalıdır
• Hasta-hekim ilişkisi ergen ve ebeveyne
anlatılmalıdır
• Ergenin gelişim düzeyi uygunsa ebeveynin
dışarı çıkması istenebilir
• Önce yakınmaları ile ilgili sorular sorulur
• Kişisel konular ile ilgili sorular sorulabileceği
ergene söylenmelidir
– Özgürlüğüne dayanarak sorulan soruları
cevaplamamayı seçebileceği bildirilmelidir
• Koruyucu ve geliştirici sağlık hizmetleri için
fırsat değerlendirilmelidir
• Yakınmalar ile ilgili sorgulama
tamamlandığında, sohbet başlatılır ve
ergenin rahatlamasına yardım edilir
Öykü alınması
• Özgeçmiş
–
–
–
–
Gelişim basamakları
Hastalıklar
Aşılama durumu
Pubertal gelişim basamakları
• Aile ile hikayesi
– Anne-baba, kardeşlerin sağlığı
– Hastalıklar
• Beslenme öyküsü
• Şikayetler ve öyküsü
• Psiko-sosyal öykü (HEEADSSS)
Psikososyal değerlendirme-‘iHEEADSSS’
•
•
•
•
•
•
•
•
•
İnternet kullanımı
internet
Ev
Home environment),
Eğitim
Education and employment
Beslenme bozuklukları
Eating
Etkinlikler
peer related Activities
Madde kullanımı
Drug use and abuse
Cinsel davranışlar, cinsel kimlik Sexuality
Özkıyım / depresyon
Suicidality / depression
Güvenlik, şiddet ve istismar
Safety
ergenlerin psikososyal risklerinin saptanması amacıyla
kullanılmaya başlanmıştır.
Pediatrics, 2014
Ev Ortamı ve Aile İlişkileri
•
•
•
•
•
Nerede yaşıyorsun? Ne süredir orada bulunuyorsun?
Evde kimlerle yaşıyorsun?
Hiç evinden uzakta yaşamak zorunda kaldın mı? Neden?
Son 6 ay içerisinde ev değişikliği oldu mu?
Evde kendi odan var mı? Yoksa, kimlerle paylaşıyorsun?
Bundan memnun musun?
• Ebeveynler / diğer aile bireyleri / bakıcı ile ilişkilerin nasıl?
• Sen ve ailen en çok hangi konuda anlaşmazlık yaşarsınız?
• Evde birbirine fiziksel veya sözel şiddet uygulayan var mı?
Eğitim ve/veya İş (Education / Employment)
• Okula gidiyor musun? Okulunun adı nedir? / Son karne notun ne?
• Okulundan memnun musun? Öğretmenlerinle / arkadaşlarınla
ilişkilerin nasıl?
• Okulun nasıl bir yer? Güvenli mi? Okulda hiç zorbalığa uğradın mı?
• Son dönem içinde okula devamsızlık ve/veya okuldan kaçma var
mı? Hiç disiplin cezası aldın mı?
• Son yıllarda okul değişikliği oldu mu? Hiç sınıf tekrarın var mı?
• Ders başarın nasıl? En sevdiğin ve en sevmediğin dersler
hangileri?
• Geleceğe dair planların nelerdir?
• Okula gitmiyor ise; Okulu niçin ve ne zaman bıraktın? Tekrar
devam etmek istiyor musun?
• Ne iş yapmaktasın? Ne zamandır çalışıyorsun? Memnun musun ?
Yeme Davranışları (Eating)
• Ağırlığın ve görünümün hakkında ne düşünüyorsun?
• Son zamanlarda ağırlığında değişiklik oldu mu?
• Son bir yıldır hiç diyet yaptın mı? Ne sıklıkta? Kilonu
değiştirmek için başka bir şey denedin mi?
(kusma/ilaç/madde kullanımı)
• Günlük ne kadar egzersiz yaparsın?
• Sence sağlıklı beslenme biçimi nedir? Kendi
beslenmen ile kıyaslama yapar mısın?
• Yemeni hiç kontrol edemediğin olur mu?
• Uzun süre aç kaldığın zaman rahatsızlık duyar
mısın? Sorularının cevabı aranmalıdır.
Etkinlikler (peer related Activities)
• Eğlenmek için neler yaparsın? Arkadaşlar veya ailen
ile nasıl vakit geçirirsin?
• Hiç spor yapar mısın? Yürüyüş ne kadar yaparsın?
• Kitap okumak hakkında ne düşünüyorsun? Ne tür
kitaplar okursun?
• Ne tür müzik dinlemekten hoşlanırsın?
• Yakın arkadaşın kim? Arkadaş grubun var mı? Birlikte
neler yaparsınız?
• Aynı cinsten ve karşı cinsten arkadaşların ile ilişkilerin
nasıl?
• Günümüzde internet yaygın kullanılıyor, sen
interneti hangi amaçlarla kullanırsın?
• Evde kullandığın bilgisayar var mı? Odanda
bilgisayar ve/veya TV var mı?
• Günde ne kadar ekran karşısında kalırsın?
(Bilgisayar, TV ya da akıllı telefon vb...)
• Bunlar karşısında daha az vakit harcamak ister
miydin?
• Bilgisayar oyunu oynadıktan sonra kendini nasıl
hissedersin?
Sigara, Alkol ve Madde Kullanımı (Drugs)
• Arkadaşlarından veya ailenden sigara, alkol
veya başka bir madde kullanan var mı?
• Bu konuda ne düşünüyorsun? Hiç denedin mi /
denemek istedin mi?
• Sen sigara / alkol / madde kullanır mısın?
Hangi sıklıkta, nerede ve kimlerle kullanırsın?
Bırakmak istiyor musun?
Bağımlılıktan şüphe edilen vakalarda CRAFFT
sorgulaması
C (Car)
Hiç alkollü birinin kullandığı araca bindin mi?
R (Relax)
Hiç kendini rahatlatmak için alkol veya madde aldın mı?
A (Alone)
Hiç yalnızken alkol ya da madde kullandın mı?
F (Forget)
Hiç alkol ya da madde kullandığın için bir şeyleri unuttun mu?
F (Friends)
Hiç arkadaşların ya da ailen alkolü veya başka bir maddeyi
azaltman veya kesmen gerektiğini söyledi mi?
T (Trouble)
Hiç alkollü veya madde etkisindeyken başın belaya girdi mi?
Cinsel Aktiviteler (Sexuality)
• Karşı cinsle rahat arkadaşlık edebiliyor musun?
(arkadaşlığın boyutu belirlenmeli)
• Özel bir arkadaşın var mı? Varsa ne zamandır, kaç
yaşında?
• Birlikte nasıl vakit geçiriyorsunuz?
• Hiç duygusal ilişkin oldu mu? Bana çıktığın insanlardan
bahseder misin?
• Cinsellik ile ilgili ne biliyorsun? Bu konuda kaygıların var
mı?
• Cinsellik ile ilgili soruların ya da kafana takılan herhangi
bir sorun var mı?
• Cinsel olarak aktif misin?
• Cinsel olarak etkilendiğin kimse var mı?
Özkıyım / depresyon (Suicidality / depression)
• Son zamanlarda kendini nasıl hissediyorsun? Stresli /
sinirli / üzgün / mutsuz?
• Genellikle neşeli misin ya da sık sık sıkılır mısın?
• En son ne zaman ve ne için ağladın?
• Yalnızlık veya değersizlik hissediyor musun?
• Hiç kendini daha iyi hissetmek için kendine zarar verdin
mi?
• Hiç ölsem de kurtulsam dedin mi? Hiç intihar etmeyi
düşündün mü?
• İnternette seni rahatsız eden kişi veya kişiler oldu mu?
• Facebook gibi sosyal medya sitelerini kullanırken kendini
üzgün hissettiğin zamanlar olur mu?
Güvenlik, Şiddet ve İstismar (Safety)
• Hiç ciddi şekilde yaralandın mı? Nasıl?
• Araç içinde her zaman emniyet kemeri kullanır
mısın?
• İnternette tanıştığın birisiyle yüz yüze görüşmek için
buluştuğun oldu mu?
• Hiç evde, okulda veya mahallede şiddete şahit ve /
veya dahil oldun mu?
• Bugüne kadar hiç sana istemediğin bir davranışta
bulunan oldu mu?
• Şimdiye kadar izin almadan ve seni rahatsız edici bir
şekilde vücuduna dokunan oldu mu?
Uyku Alışkanlıkları
• Uyku, gelişimi ve bilişsel fonksiyonları
etkiler
• Uyku ile ilgili bilgi alınır:
– Düzeni
– Süresi
– Kalitesi
– Uykuya dalma süresi
Fizik muayenede
• Somatik büyüme
– Antropometrik değerlendirme-Persentile işaretleme
• Ağırlık, boy
• Vücut kitle indeksi : ağırlık (kg)/boy (m)2
• Deri bulguları: Akne, vb
• Puberte evresi
– Meme muayenesi
– Skrotum-Testis muayenesi
• Sistemlerin muayenesi
– Kan basıncı : Dört ekstremiteden ölçüm, nabız
– Dün sistemlerin muayenesi
– Kronik hastalık bulgusu
• Vertebra
– Skolyoz
– Kifo-skolyoz
• Görme muayenesi
– Miyopi
• İşitme muayenesi
– Odiometri
Fizik muayenede yaklaşım
• Her türlü işlem için öncelikle ergene açıklama
yapılmalı
• Ergenden izin alınmalı
• İstemiyorsa zorlanmamalı ancak neden gerekli
olduğu anlatılmalı
• Her ergende fizik muayenenin her dönemde en az bir
defa yapıldığı belirtilmeli
Fizik muayene sırasında dikkat
edilmesi gerekenler-1
• Herkesin rahatça girip çıkabildiği bir yer
olmamalı (ayrı bir muayene odası)
• Oda olabildiğince sade ve sessiz olmalı
• Ebeveynin / bakıcının muayene odasında
kalmasını isteyip istemediği ergene sorulmalı
• Farklı cinsiyetlerdeki hasta/doktor ikilisi varsa
muayene odasında mutlaka üçüncü kişi
bulundurulmalı
Fizik muayene sırasında dikkat
edilmesi gerekenler-2
• Muayene masası üzerinde değiştirilebilen örtü
olmalı
• Genital bölge muayenesi eldiven ile yapılmalı
• Erkeklere testis muayenesi, kızlara meme
muayenesinin nasıl yapılacağı gösterilmeli ve
nelere dikkat edeceği belirtilmeli
• Muayene sırasında her işlem ve bulgu ergene
anlatılmalı
Fizik muayene sırasında dikkat
edilmesi gerekenler-3:
• Ergen fizik muayeneyi kabul etmiyorsa;
– Odada pubertal gelişimin evrelerini gösteren bir
kitapçık ve orşidometri üzerinden pubertesinin hangi
evrede olduğu belirlenmeli ve genital organlarında
herhangi bir normal dışı bulgu olup olmadığı
sorgulanmalı
– Testis boyutları eşit mi? Ağrı/renk değişikliği var mı?
– Memede ağrı/akıntı var mı? Ele gelen kitle var mı?
– Eğer ergen bilmiyorsa bir sonraki gelişinden önce
kendini bu açıdan muayene etmesi ve bulguları
bizimle paylaşması önerilmeli..
Görüşme ve muayene sonunda
• Muayene bulguları, tanı ve tedavi hakkında öncelikle
ergene bilgi verilmeli
• Son konuşma sırasında ailenin de desteğini sağlayabilmek
için ebeveyn/bakıcının bulunması sağlanmalı
• Ergene herhangi bir sorusu olup olmadığı sorulmalı ve
bunun için ona zaman tanınmalı
• Bir sonraki muayene randevusu için beraber gün
belirlenmeli
• Ergenin her zaman bu birimdeki sağlık elemanlarına
direkt veya telefon ile ulaşabileceği güvencesi verilmeli
Ergene verilen sağlık hizmetinin
vazgeçilmez öğeleri
• Gelişimsel perspektif
• Psikosomatik felsefe
• Multidisipliner ekip ve iletişim ağı olmalıdır
Ergenin hekimin yanından kendisinin bir
doktoru olduğu duygusu ile ayrılması istenilir
Kaynaklar
1. Adolescent Health Care: A practical guide. Neinstein LS,
Gordon CM, Katzman DK, Rosen DS, Woods ER (eds). 5
th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Wolters Kluwer,
Philadelphia, 2008
2. Adolesan Sağlığı. Ercan O, Alikaşifoğlu M, Ercan G (eds).
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi
Etkinlikleri. Deomad Medikal Yayıncılık, İstanbul, 2005
3. Adolescent Medicine (Part XII). In: Kliegman RB,
Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF (eds), Nelson
Textbook of Pediatrics. 18 th edition, Saunders,
Philadelphia, 2007; 813-866