orta kulak cerrahisinde desflurane

T.C.
S.B.İSTANBUL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ
KLİNİK ŞEFİ: Doç. Dr. Emine Nur ÖZYUVACI
ORTA KULAK CERRAHİSİNDE DESFLURANEREMİFENTANİL KOMBİNASYONU İLE PROPOFOLREMİFENTANİL KOMBİNASYONUNUN POSTOPERATİF
AĞRI, ERKEN VE GEÇ DERLENME ÜZERİNE OLAN
ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Süleyman Galip KARABAĞ
Anestezi ve Reanimasyon
Tıpta Uzmanlık Tezi
İstanbul – 2009
ÖNSÖZ
Asistanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım ve tezimin
hazırlanması sırasında bana yol gösterici olan değerli hocam, Klinik Şefimiz Doç.Dr.
Emine Nur Özyuvacı’ya yaptığı katkılardan dolayı teşekkürü bir borç bilirim.
.
Uzmanlık eğitimim süresince bana yardımlarını esirgemeyen, uyum içinde
çalıştığımız Uz. Dr. Gülşen C. Teomete, Uz. Dr. Filiz Karagöz, Uz Dr. Naile Toprak, Uz.
Dr. Nedret Uslu, Uz. Dr. Neriman Aydın, Uz. Dr. Nevin Eren, Uz. Dr. Seher Köse, Uz. Dr.
Suat Işıksalan ve Uz. Dr. Şule Vatansever’e teşekkürlerimi sunuyorum.
Birlikte çalışmaktan büyük mutluluk duyduğum ve beraber çok güzel günler
geçirdiğimiz,
pek
çok
konuda
yardımlarını
esirgemeyen
asistan
arkadaşlarıma
teşekkürlerimi sunuyorum. Özellikle tez çalışmalarımda yardımlarını esirgemeyen asistan
arkadaşlarım Dr. Erhan Yeniaras, Dr. İbrahim Gürcan ve Dr. Ferhat Çolak’a minnettar
kalacağım. Ayrıca tanımaktan büyük mutluluk duyduğum sevgili arkadaşım, dostum Dr
Cem Topuz’a manevi desteğinden dolayı teşekkür ederim.
Sevgili eşim Seda Sündüs Karabağ’a sonsuz sabrı, desteği ve her zaman yanımda
olduğu için teşekkür ederim.
Ve Başhekimimiz Özgür Yiğit’e sonsuz teşekkür ederim.
Dr. Süleyman Galip KARABAĞ
ii
İÇİNDEKİLER
Sayfa
GİRİŞ VE AMAÇ…………………………………………………………………
1
GENEL BİLGİLER………………………………………………………………
3
1.
Genel Anestezi……………………………………………………………..
3
2.
Total İntravenöz Anestezi………………………………………………...
5
3.
Kulak Anatomisi ve Orta Kulak Cerrahisinde Anestezi………………..
8
4.
Ağrı Tanımı, Fizyolojisi…………………………………………………..
12
5.
Post-operatif Ağrı, Hasta Kontrollü Analjezi…………………………..
16
6.
Desfluran…………………………………………………………………..
24
7.
Propofol…………………………………………………………………...
30
8.
Remifentanil……………………………………………………………….
35
9.
Tramadol…………………………………………………………………...
38
GEREÇ VE YÖNTEM……………………………………………………………
43
BULGULAR………………………………………………………………………
47
TARTIŞMA………………………………………………………………………..
58
SONUÇ……………………………………………………………………………. 64
ÖZET ……………………………………………………………………………...
65
SUMMARY……………………………………………………………………….. 67
KAYNAKLAR……………………………………………………………………. 69
iii
GİRİŞ VE AMAÇ
Günümüzde uygulanan anestezi pratiğinde, en düşük maliyet ve en yüksek hasta
memnuniyetini sağlamak, anestezi tekniğinin seçiminde oldukça önemli bir yer
tutmaktadır. Anestezi sonrasındaki erken ve geç derlenme ile postoperatif analjezinin hasta
memnuniyetindeki ve morbidite üzerindeki önemi de dikkate değerdir.
Orta kulak cerrahisi peroperatif fasial sinirin eksplorasyonu, azot protoksitin orta
kulaktaki difüzyonunun yan etkileri, hava embolisi risk mevcudiyeti, mikrocerrahi
sırasında kanama kontrolü gibi anestezi açısından dikkat edilmesi gereken bazı özelliklere
sahip girişimlerdir(1).
Orta kulak cerrahisinde, cerrahi şartların iyileştirilmesi için kontrollü hipotansiyon
uygulanması tercih edilen bir yöntemdir. Bu amaçla hastanın pozisyonu, ventilasyonun
kontrolü yanısıra, hızlı ve kısa etkili vasodilatatörler(sodyum nitroprusid, nitrogliserin,
ürapidil), beta blokerler(propranolol, esmolol), ganglion blokerleri(trimetafan) ve yüksek
doz potent inhalasyon anestezikleri(halotan, izofluran) gibi farmakolojik ajanlar da
kullanılabilir.
Bununla
birlikte
her
bir
yöntemin
kendine
özgü
dezavantajları
mevcuttur(2,3,4).
Bir opioid analjezik olan remifentanil, azot protoksite iyi bir alternatif olup, hızlı etki
başlangıcı ve dağılım hacminin az, klirensinin hızlı olması nedeniyle uzun süreli
kullanımdan sonra bile hızlı derlenme, postoperatif dönemde solunum depresyonu
olmaksızın uyanma profili sağlayabilme, non-spesifik esterazlar tarafından metabolize
olma gibi özelliklere sahiptir(5). Propofol ile birlikte kullanıldığında ek hipotansif ajan
kullanımına gerek kalmadan etkin kontrollü hipotansiyon ve uygun cerrahi saha sağladığı
bildirilmiştir(6,7).
1
Propofol de, dağılım ve atılım yarılanma süresi kısa, klirensi hızlı olan bir intravenöz
ajandır. Bu nedenle hızlı derlenme sağlar(8). Desfluran ise molekül yapısı izoflurana
benzeyen, kan ve vücut sıvılarında zor eridiği için indüksiyon ve eliminasyonu hızlı olan
bir inhalasyon ajanıdır(9).
Postoperatif ağrı, cerrahi travma ile başlayan ve doku iyileşmesi ile giderek azalan
akut bir ağrı tipidir. Uygun ve yeterli şekilde yapılan postoperatif ağrı tedavisi, ameliyat
sonrası derlenme ve iyileşmenin hızlanması, hastanede kalış süresinin kısaltılmasına katkı
sağlayan önemli bir faktördür(10).
Günümüzde postoperatif ağrı tedavisinde diğer yöntemlerin yanında üç ilaç grubu
kullanılmaktadır: 1-Opioidler, 2-Non-opioidler, 3-Bölgesel tekniklerle uygulanan lokal
anestezik grup ilaçlar(11,12).
Tramadol, analjezik olarak akut ve kronik ağrı tedavisine uygun, merkezi etkili bir
ilaçtır. Opioid reseptörlerine bağlandığı halde, terapötik dozları opioidlerin tipik yan
etkilerini göstermez(13).
Çalışmamızda, orta kulak cerrahisine yönelik anestezide remifentanil-propofol ve
remifentanil-desfluran kombinasyonlarının postoperatif ağrı ve analjezik tüketimi, erken ve
geç derlenme ve taburcu olma süreleri üzerine etkilerini karşılaştırmayı amaçladık.
2
GENEL BİLGİLER
1. GENEL ANESTEZİ:
Genel anestezi, şuurun reversibl olarak kaybı, tüm vücutta analjezi, amnezi ve bir
miktar kas gevşemesi ile karakterizedir. Genel anestezikler, farmakolojik yönden santral
sinir sisteminde selektif olmayan genel depresyon yaratan ilaçlardır(14).
Belirli nöronların ve nöron yolaklarının genel anesteziklere duyarlılıkları farklıdır.
Örneğin; omurilikte substantia gelatinosa’da ağrı impulslarının uyarılması ile ilgili
nöronların genel anesteziklere oldukça duyarlı oldukları kabul edilmektedir. Bu sebeple
genel anesteziye başladıktan sonra anestezi öncesi analjezi meydana gelmektedir.
Beyin sapında retiküler formasyonda yerleşmiş olan ve bilinçlilik durumunun
sürdürülmesinden sorumlu retiküler aktive edici sistemin kaynağını teşkil eden nöronların,
bu sistemin beyin korteksine kadar uzanan yol üzerinde yer alan nöronların ve bunların
yaptığı sinapsların da genel anesteziklere duyarlılığı yüksektir. Bu nedenle analjezinin
ardından bilinç kaybı oluşur.
Genel anesteziklere en duyarlı yapılar solunum merkezi ve vazomotor merkezdeki
nöronlar ve sinapslardır(14).
3
Genel anestezinin dört amacı vardır:
1.Analjezi: Anesteziye başladıktan sonra, bilinç kaybından önce analjezi meydana
gelir. Omurilikte arka boynuzun substantia gelatinosa’sındaki birinci ağrı nöronunun akson
uçları ile spinotalamik nöronlar arasındaki sinaps ile ilgili nöronların inhibisyonu ile
analjezi meydana gelmektedir.
2.Hipnoz: Sedasyondan bilinç kaybına kadar artan derinlikte ve yaygın santral sinir
sistemi depresyonu ile ifade edilir.
3.Çizgili kasların gevşemesi: Çizgili kasların gevşemiş olmasının, somatomotor
reflekslere neden olmaksızın insizyon yapabilmek ve başta karın olmak üzere vücudun
çeşitli kısımlarında yapılan cerrahi girişimler sırasında cerrahın çalışmasını kolaylaştırmak
için kas tonusunu azaltma bakımından önemi açıktır. Genel anestezi sırasında
nöromusküler bloke edici ilaçlar kullanılarak, çizgili kas gevşemesi için yüksek
konsantrasyonda genel anestezik ilaç uygulaması zorunluluğu ortadan kalkmıştır.
4.Hiporefleksi, Arefleksi: Cerrahi girişim sırasında cilt ve derin dokuların kesilme,
sıkılma ve diğer şekillerde zedelenmesi veya ellenmesi çizgili kaslarda somatik refleks
hareketlere, kalp, solunum yolları ve damarlar gibi yapılarda otonomik reflekslerin
uyarılmasına neden olur. Genel anestezikler, santral etkileri ile somatik reflekslerin
yanında otonomik refleksleri de azaltır(hiporefleksi) veya ortadan kaldırır(arefleksi).
5.Uyanma: Anesteziye son verildikten sonra, çeşitli yapılardaki değişikliklerin
kaybolması ve normale dönüşü ile olur. Anesteziden açılmada, rezidüel depresyon nedeni
ile eksitasyon dönemi hafif geçirilir(14).
4
İyi bir genel anestezik;
Güvenlik aralığı geniş olmalıdır,
Hızlı ve olaysız bir indüksiyona olanak vermelidir,
İlaç kesildikten sonra hastanın uyanması çabuk ve olaysız olmalıdır.
Bu özelliklerin tümüne sahip ideal anestezik bulunamadığı için birden fazla genel
anestezik ajan kombine kullanılır. Genel anestezi, santral sinir sistemine erişen ilaç
konsantrasyonuna bağlı olarak gelişen depresyonun yer ve derecesine göre ortaya çıkan
belirtiler ışığında dönemlere ayrılabilir. Medulla oblongata’da vazomotor ve solunum
merkezlerindeki nöronlar, daha önce belirtildiği gibi genel anesteziklerle inhibisyona en
duyarlı nöronlardır. Halojenli hidrokarbonlar ve intravenöz anestezikler hızla gelişen bir
anestezi sağladıkları için dönemlerin ayırt edilmesi zordur(15).
Günümüzde, daha çok kirpik, kornea ve konjunktiva refleksleri, pupilin büyüklüğü
ve ışığa reaksiyonu, göz yaşarması, göz küresinin hareketleri, kan basıncı, nabız, cilt
insizyonuna alınan kardiyovasküler ve solunumsal yanıt; solunumun derinliği, hızı,
terleme, özellikle çene kasları olmak üzere iskelet kasları tonusu, hastanın airwayi tolere
edebilmesi, yutkunma, trakeal çekilme, diyafragmatik solunumun durumu, akciğerlerin
esnekliği gibi klinik belirtilerle anestezi derinliğine karar verilmektedir. Uygulama
yönünden anestezi; indüksiyon, idame ve uyanma olarak üç safhaya ayrılır(15).
2. TOTAL İNTRAVENÖZ ANESTEZİ (TİVA)
TİVA, oksijen ve hava karışımıyla ventile edilen hastalarda sedatif, hipnotik, opioid
ve kas gevşeticilerin intravenöz yolla infüzyon şeklinde kombine olarak kullanılma
tekniğidir. Geleneksel inhalasyon anestezisine karşı alternatif bir yöntem olarak
kullanılmaktadır(16).
5
TİVA’nın Avantajları(16,17)
1. TİVA’da indüksiyon hızlı ve düzgün olarak sağlanabilir.
2. Maske ile inhalasyondaki boğulma hissi, anestezik ajanın hoşa gitmeyen kokusu,
bilincin yavaş olarak kalkması, indüksiyonun uzun sürmesi gibi hastayı rahatsız eden
sakıncalar olmaz.
3. TİVA’da kullanılan IV ajanların patlama ve yanma riski yoktur.
4. TİVA’da kullanılan ilaçların çoğu spesifiktir. Çünkü bunlar volatil anesteziklerin
neden olduğu sanılan yaygın hücresel etkilerden çok reseptör bölgelerine etki ederler.
Reseptör bölgelerine etki eden ilaçların etkileri sınırlıdır ve doz-yanıt ilişkisi tahmin
edilebilir.
5. Kalbi katekolaminlere karşı hassaslaştırmazlar. Daha iyi bir kardiyovasküler stabilite
sağlarlar. Ventriküler aritmi, miyokardiyal depresyon görülme olasılığı azdır.
6. Ketamin hariç IV anestezik ajanlar serebral kan akımını ve serebral oksijen kullanımını
azaltırlar. İntrakranial basıncı düşürürler.
7. TİVA’da derlenme daha hızlı ve düzgündür.
8. Postoperatif bulantı kusma insidansı düşüktür. Hastalar ağrıdan daha az şikâyet ederler.
9. Vücuttan atılmaları pulmoner fonksiyona bağlı değildir.
TİVA’nın Sakıncaları(17)
1. IV indüksiyon yapılırken ilaç yavaş olarak ve uyku sağlayacak en düşük dozda
verilerek yan etkileri en aza indirilmelidir.
2. İlacın plazma düzeyi hızla yükselir ve bir kez verildikten sonra plazma düzeyini
düşürmek mümkün değildir. Bu özellikle genel durumu düşkün hastalarda önemlidir.
3. İndüksiyon sırasında ilaç vital merkezlere hızla ulaştığından apne ve hipotansiyon gibi
etkiler inhalasyon ajanlarından daha belirgindir. Bu özellikle kardiyovasküler rezervi
sınırlı hastalarda önemlidir.
4. Kardiak sfinkter ve diğer koruyucu refleksler de hızla deprese olduğundan, IV
anesteziklerle regüjitasyon ve aspirasyon olasılığı fazladır.
6
5. İlacın kendisi veya katkı maddesi irritan olabilir.
6. Tromboflebit, ekstravasküler veya intraarteriel enjeksiyonlarda ciddi sorunlar olabilir.
7. İstemsiz kas hareketleri, öksürük, hıçkırık, laringospazm gelişebilir.
8. Ayrıca IV enjeksiyonların kendisine ait sorunları görülebilir.
9. TİVA’da ilacı düzenli ve kontrollü bir infüzyon şeklinde verebilmek için dereceli
infüzyon seti, infüzyon pompası veya enjektör pompası gibi aletler gerekir.
Sürekli infüzyon anestezisinde kullanılan ilaçların ideal özellikleri(16,18)
1. Suda eriyebilmeli.
2. Tercihen sudaki solüsyonu bulunmalı, solüsyonu stabil olmalı, solüsyon ışığa maruz
kalınca bozulmamalı.
3. Kullanılan enjektör ve setlere absorbe olmamalı.
4. İntraarteriyel veya damar dışına verildiğinde doku hasarı yapmamalı, intravenöz
enjeksiyon yerinde ağrı, flebit, trombozise yol açmamalı.
5. Hızlı, düzgün ve güvenilir bir uyku ve uyanma sağlamalı, etkisini bir kol, beyin
dolaşım zamanı içinde göstermeli.
6. Etki süresi kısa olmalı, karaciğer, kan veya damardan zengin diğer organlar tarafından
metabolize edilerek inaktive olmalı.
7. Metabolitleri inaktif olmalı, toksik olmamalı, suda eriyebilmeli.
8. Vital fonksiyonlar üzerine etkisi minimal olmalı.
9. Kümülatif etki göstermemeli.
10. Aşırı duyarlılık yapmamalı.
11. Teratojenik olmamalı.
12. Postoperatif psişik reaksiyonlara neden olmamalı.
13. İndüksiyonda istemsiz kas hareketlerine, rijiditeye ve hıçkırığa neden olmamalıdır.
7
Günümüzde henüz tüm bu özellikleri gösteren ideal bir IV anestezik madde yoktur.
Uygulama sırasında anesteziste düşen görev, elinde bulunan ilaçlar içinde hasta ve girişim
için en uygun olanını seçmesidir.
TİVA için günümüzde kullanılmakta olan ajanlar şunlardır(16)
Propofol
Etomidat
Midazolam
Ketamin
Alfentanil
Fentanil
Remifentanil
3. KULAK ANATOMİSİ VE ORTA KULAK CERRAHİSİNDE
ANESTEZİ
Kulak
Bir işitme ve denge organı olan kulak brakial arklar ve ektodermden gelişir. Birinci
ve ikinci brakiyal arkın farklılaşması sonucu da orta kulak oluşur. İç kulak ise ektodermden
gelişir.
Anatomik ve fonksiyonel özellikleri gözönüne alındığında, kulak birbirinden farklı
üç bölümde incelenir.
1- Dış kulak
2- Orta kulak
3- İç kulak
8
Bu bölümde çalışma konusu ile ilgisi yönünden timpanoplasti operasyonu ve orta
kulak operasyonu anestezisinden bahsedilecektir(19,20).
Timpanoplasti
Timpanoplasti kronik otitis media ve sekellerinde uygulanan, orta kulağa yönelik
cerrahi girişimlere verilen genel addır. Orta kulaktaki hastalığa veya hastalığa bağlı gelişen
harabiyetin türlerine göre, yapılan cerrahi girişim de değişir. Orta kulak ve mastoid
sistemdeki patoloji mukozanın ve orta kulaktaki kemikçiklerin tamamen kuru olduğu
santral bir kulak zarı perforasyonundan, tüm zarın, orta kulaktaki kemikçiklerin harap
olduğu, hatta kimi zaman fasial paralizi, labirent fistülü, menenjit, beyin absesi gibi
komplikasyonların gözlendiği kolesteatoma kadar değişebilir. İlk durumda sadece perfore
kulak zarının onarıldığı basit bir miringoplasti(en basit timpanoplasti tipi) yeterli iken,
ikinci durumda orta kulak ve dış kulak mastoid sistemin tek bir boşluk haline getirildiği
radikal masteidektomi zorunlu olabilir.
Genel olarak kulak zarı perforasyonunun yanı sıra orta kulak kemikçiklerinde de
harabiyet varsa işitmeyi de iyileştirmek için ossiküloplastinin(kemikçiklere yeniden şekil
verilerek kemikçik zincir yoluyla ses iletiminin tekrar sağlanması) eklendiği bir
timpanoplasti uygun ameliyat olacaktır.
Orta kulaktaki patoloji(özellikle de kolesteatom) mastoid antrum ve hücre sistemine
uzanıyorsa, orta kulağa yönelik timpanoplasti işlemine mastoidektomiyi de eklemek
gereklidir.
Sonuç olarak, günümüzde hemen her zaman mikroskop altında yapılan, orta kulakta
kronik otitis mediaya bağlı gelişen patoloji ve harabiyeti düzeltme amacı güden ve çoğu
kez kulak zarında mevcut olan defektin bir konnektif doku grefti ile onarıldığı ameliyatlara
verilen genel isim timpanoplastidir(19,20)
9
Orta kulak operasyonlarında anestezi
Orta kulak ameliyatları lokal veya genel anestezi ile yapılabilir, ancak tercih edilen
anestezi genel anestezidir. Anatomik yapısı, komşulukları ve ameliyatların genelde
mikroskop altında yapılması nedeniyle hem cerrahisi, hem de anestezisi özen
gerektirmektedir. Dikkat edilmesi gerekenler fasial sinirin ortaya konulması, orta kulağa
azot protoksitin etkisi, kafanın pozisyonu, hava embolisi olasılığı ve iç kulağın
mikrocerrahisi sırasında kanama kontrolüdür(21). Birçok kulak ameliyatında esas olan
fasial sinirin ortaya çıkarılmasıdır. Eğer hastada total paralizi yoksa bu amaca daha kolay
ulaşılır. Kas gevşetici kullanılması gerekiyorsa, hasta monitörize edilmeli ve kas cevabının
en az %10 - 20’si kalacak şekilde doz ayarlanmalıdır.
Kulak ameliyatlannda fasial sinir paralizisi insidansı %0.6-3 oranındadır. Operasyon
sırasında uyandırılmış fasial EMG aktivite monitörizasyonu mastoid veya temporal kemik
alanında, ameliyat sırasında fasial sinirin ortaya koyulması ile birlikte olmalıdır(21).
Orta kulak ve paranazal sinüsler vücudun hava kaviteleridir ve bu kaviteler
genişleyemezler. Bu bölgelerde normalde azot bulunur. Azot protoksit inhale edildiğinde
kanla bu bölgeye taşınır ve solübitesi azottan 35 kez daha fazla olduğu için kolaylıkla
boşluk içine difüze olur. Sonuç olarak, orta kulak gibi genişleyemeyen kavitelerde basınç
artar. Normalde östaki borusu tarafından pasif havalandırılmada yaklaşık olarak 200-300
mmH2O basınç oluşur.
Eğer cerrahi travma, akut inflamasyon ve ödem nedeniyle östaki fonksiyonları
azalırsa, orta kulak basıncı azot protoksit verilmesinden sonra 30 dakika içinde 375
mmH2O’ya ulaşabilir.
10
Azot protoksitin kesilmesinden sonra gaz hızlı olarak reabsorbe edilir ve negatif orta
kulak basıncı gelişir. Östaki tüp fonksiyonu anormal olduğunda, azot protoksitin
kesilmesinden sonra oluşan negatif orta kulak basıncı, 75 dakika içinde 285 mmH2O
olabilir. Bunun gibi basınç değişikliklerinin işitme kaybına kadar giden komplikasyonlara
yol açabileceği bildirilmiştir(22).
Timpanik membran greftinin kalkması ve kulak zarının bombeleşmesi azot
protoksitin inhalasyonu sonucu gelişebilir. Bu komplikasyonlardan kaçınılması için
anestezist azot protoksit konsantrasyonunu %50 ile sınırlamalı ve membran greftinin
yerleştirilmesinden 15 dakika önce azot protoksiti kapatmalıdır.
Genel anestezi altında yapılan orta kulak ameliyatlarında, hastanın baş pozisyonu
önemlidir. Baş torsiyonundan ve aşırı boyun ekstansiyonundan kaçınılmalıdır. Brakial
pleksus veya servikal yaralanmalar olabilir. Sınırlı karotis arter kan akımlı hastalarda,
zorlanmış boyun pozisyonlarında özellikle kan akımında kayda değer düşme gözlenir.
Kulağın mikrocerrahisi sırasında uygun bir anestezi tekniği seçilmesi cerrah için iyi
ameliyat koşulları sağlayacaktır. Başın 10-15 derece kaldırılması, venöz drenajı artıracak,
venöz basınç düşüklüğünü koruyarak venöz kanamayı azaltacaktır. Orta kulak
mikrocerrahisinde kanama kontrolünde, lokal vazokonstriktör kullanmak gerekebilir.
Kulağın mikrocerrahisi sırasında kontrollü hipotansiyon gerekliliği sorgulanabilir. Bu
yöntemin uygulanması için hastaların çok iyi monitörize edilmiş olmaları gerekmektedir.
Bu hipotansiyon hızlı geri dönüşümü olmayan hipotansiyondur. Çok dikkatli olmayı
gerektirir.
Son yıllarda yeni anestezik ajanların kullanıma girmesi, volatil anestezik
kullanmadan da, kısa etkili, vücutta birikmeyen propofol gibi ajanların sürekli infüzyon
yöntemi ile kullanılmaya başlanması, kulak mikrocerrahisi için etkili ve güvenli bir yöntem
olarak yapılan birçok çalışmada gösterilmiştir(23).
11
4. AĞRI TANIMI, FİZYOLOJİSİ
Ağrı nedir?
Ağrı(pain); latince ‘poena’(ceza, intikam, işkence) sözcüğünden gelmekte olup,
tanımı oldukça güçtür. Uluslararası Ağrı Araştırmaları Teşkilatı(IASP) “ağrı”yı; vücudun
herhangi bir yerinden kaynaklanan, gerçek ya da olası bir doku hasarı ile birlikte bulunan,
hastanın geçmişteki deneyimleriyle ilgili, sensoryal veya emosyonel hoş olmayan bir
duygu olarak tanımlamaktadır(11,24). Ağrı her zaman subjektif bir duygudur. Bireyler
arasında büyük farklılıklar olduğu gibi, yaşanılan çevre ve koşullar da ağrıya yanıtı
değiştirebilmektedir. Ağrı, kişiden kişiye farklılıklar gösterdiğinden hem tedavisi hem de
değerlendirmesi oldukça zordur. Bu nedenle öncelikle hastanın belirttiği ağrı şiddetine
inanmak gerekir.
Ağrının sınıflaması
Ağrının subjektif bir duyum olması, bireyler ve yaşanılan ortam açısından büyük
farklılıklar göstermesi, standart bir sınıflamayı olanaksız kılmaktadır. Ağrıyı değişik
parametrelere göre aşağıdaki şekilde sınıflamak mümkündür(25).
1. Fizyolojik - kliniğe göre
2. Süresine göre(akut veya kronik)
3. Kaynaklandığı bölgeye göre somatik, visseral , sempatik)
4. Mekanizmalarına göre(nosiseptif, nöropatik, deaferantasyon, reaktif, psikosomatik)
Ağrının belirleyicileri
Ağrı olayı; ağrının duyulması(duyusal), algılanması(kognitif) ve ağrıya yanıt(afektif)
komponentlerini içerir. Genellikle ağrının kaba şekilde algılanması, uyarı hipotalamusa
geldiğinde, tam algılanması ise parietal kortekse ulaştığında olmaktadır(26).
12
Ağrılı uyaranlar
Çeşitli uyaranlar, genellikle de doğal uyaranların aşırı şiddette olanları ağrı
uyandırmaktadır. Bu uyaranların ortak özellikleri dokulara zararlı olmalarıdır. Bunlar üç
grupta toplanırlar:
1. Fizik hasara neden olan mekanik veya termal uyaranlar
2. Laktik asit birikimine neden olan iskemi
3. Toksin, enfeksiyon ve çeşitli kimyasal maddelerin neden olduğu inflamasyon
Son yıllarda hem ağrılı uyaranları algılayan reseptör(nosiseptör) lerin hem de ağrı
uyandırarak veya ağrı hissinin iletimini etkileyerek mediatör işlevi gören birçok endojen
maddenin(endojen aljezik ve analjezik sistemler) varlığı saptanmıştır(27).
Ağrı reseptörleri
Ağrı reseptörleri; cilt, derin dokular ve organlarda bulunan nosiseptör adı verilen
serbest sinir uçlarıdır. Bu reseptörler vücuttan salgılanan ağrı yapıcı maddeler olan
asetilkolin, hidrojen iyonları(pH < 3 olacak şekilde hidroklorik asit veya laktik asit), K +
iyonları, prostaglandin, lökotrien gibi araşidonik asit metabolitleri, serotonin, kininler ve P
maddesi gibi maddeler tarafından uyarılabilirler(27).
Opioid reseptörleri ve endojen opioid peptidler
İlk kez 1973’de gösterilen opioid reseptörleri beyin sapı, talamus, nucleus
amygdalus, arka hipofiz ve medulla spinalisin substansia gelatinosasında yoğun biçimde
bulunmakta ve bütün opioidler bu reseptörlere spesifik bir biçimde bağlanmaktadırlar. Bu
reseptörlerin opioidlerle veya elektrikle uyarılması sonucu analjezi meydana gelmekte ve
13
bu etki antagonistlerle ortadan kaldırılmaktadır. Bu reseptörler mü, kappa, epsilon, delta ve
sigma olmak üzere 5 ana grupta toplanmaktadır(28).
Endojen opioid peptidler: Bu kadar spesifik reseptörlerin bulunuşu, reseptörlere
bağlanan özel endojen maddelerin varlığına dikkat çekmiş ve çalışmalar sonucu üç peptid
sisteminin varlığı ortaya konmuştur.
1. Pro-enkefalin A sistemi: Delta ve mü reseptörlerini uyarırlar.
2. Pro-enfekalin B(Prodinorfin) sistemi: Kappa reseptörlerini uyarırlar.
3. Endorfinler(Endojen morfinler): Mü reseptörlerini uyarırlar(29).
Ağrı şiddetinin ölçülmesi
Tamamen subjektif bir deneyim olan ağrının ölçülmesi oldukça güçtür. Yine de bu
amaca yönelik çok çeşitli ölçüm metodları geliştirilmiştir.
Tip 1 Ölçümler:
Objektif izleme dayanan yöntemlerdir. Tip 1 yöntemler üç grupta incelenir:
1. Fizyolojik
yöntemler:
Plazma
kortizol
ve
katekolamin
düzeyinde
artma,
kardiyovasküler ve solunumsal parametrelerde değişme.
2. Nörofarmakolojik yöntemler: Plazma beta-endorfin düzeyi ile ters ilişki, cilt ısısında
değişme(termografi).
3. Nörolojik yöntemler: Sinir iletim hızı, uyarılmış yanıtlar, pozitron emisyon
tomografi(PET) dir(27).
14
Tip 2 Ölçümler:
Ağrının kendisini ölçmeye yönelik olup, burada hasta kendisi değerlendirme
yapmaktadır:
1. Tek boyutlu yöntemler: Kategori skalaları, sayısal skalalar, vizuel analog skala(VAS),
hastanın anamnezi ve hekimin gözlemine dayanan yöntemlerdir.
a. Kategori skalası, ağrı yokluğundan, dayanılmaz dereceye kadar olmak üzere 5
bölüme ayrılır. Hasta kendi durumuna uygun olanı seçer.
b. Sayısal skalada, 0(ağrı yok) – 100(olabilecek en şiddetli ağrı).
c. Vizuel analog skala’da(VAS), bir ucu ağrısız, diğer ucu dayanılmaz şiddette ağrıyı
ifade eden 10 cm veya 100 mm lik bir cetvel üzerinde ağrısını ifade eder.
2. Çok Boyutlu Yöntemler: En çok kullanılan yöntem Mc GilI Ağrı Sorgulaması olup,
ağrıyı sensoryal ve affektif yönden inceleyen 20 takım soruyu içerir(27).
Ağrının giderilmesi
Ağrının tedavisi planlanırken ağrının tipi, yeri, şiddeti, hastanın yaşı ve fizik durumu
göz önünde bulundurulup aşağıdaki yöntemlerden birisi seçilmelidir(29).
A- Ağrı kontrol yöntemleri
1. Geçici yöntemler: Bölgesel infiltratif yöntemler
a. Lokal Anestezik Uygulanan Yöntemler
b. Epidural ve İntratekal Lokal Anestezik ve Opioid Enjeksiyonu
2. Uzun süreli veya kalıcı yöntemler:
a. Nörolitik yöntemler
b. Termokoagülasyon(Radyofrekans)
c. Krioanaljezi
d. Cerrahi yöntemler
15
B- Stimülasyon yöntemleri:
1. Hiperstimülasyon analjezisi
2. Elektrik stimülasyonu
3. Transkütan sinir stimülasyonu(TENS)
4. Akupunktur
C-Sistemik uygulamalar(ilaç tedavisi)
1. NSAİİ
2. Opioidler
5. POSTOPERATİF AĞRI VE HASTA KONTROLLÜ ANALJEZİ
Postoperatif ağrının fizyolojisi ve etkileri
Postoperatif ağrı genellikle tanısal bir önem göstermez. Temel nedeni cerrahi travma
sonucu oluşan doku hasarıdır. Postoperatif ağrı, akut ağrının farklı bir tipidir ve akut ağrı
tedavisindeki prensipler burada da geçerlidir. Bazı olgularda, insizyona veya
kapanmayanyaraya bağlı olarak sinirsel, vasküler veya diğer dokulara ait ek bir hasar
oluşabilir. Böyle olgularda postoperatif ağrı tanısal önem kazanır. Eğer ağrı bütünüyle
ortadan kaldırılırsa visseral distansiyon(genellikle mesane), kompartman sendromu, basınç
nekrozu, enfeksiyon, iskemi veya sinir hasarının varlığını belirlemek için diğer belirti ve
bulgulara güvenilmek zorunda kalınır(30,31).
Rutin cerrahide değişik dokularda hasar meydana gelir ve sonuç olarak dokularda
cerrahiye bağlı bir yara oluşur. Organizmanın doğal tepkisi yaraları mümkün olduğunca
kısa sürede kapatmak ve dokuların normal sürekliliğini geri getirmek yönündedir. Bu süreç
yara
iyileşmesi
olarak
adlandırılır.
Yara
iyileşmesinin
enflamasyon(eksüdatif),
proliferasyon, reparatif(yeniden şekillenme) olmak üzere üç fazı vardır(32).
16
Enflamasyon(eksüdatif faz), yara oluşumunun ilk 1. ile 5. günleri arasında oluşur.
Postoperatif ağrı bu dönemdeki değişiklikler ile birlikte görülür. Enflamasyon, normal bir
dokunun travmaya verdiği akut cevaptır. İlk olay yaralı damarların kontraksiyonudur.
Küçük damarlarda vazokonstriksiyon ve pıhtılaşma fenomeni ile birlikte kesilen damar
ağzında primer hemostatik tıkaç meydana gelir. Yaralanma sonucu yaralı yüzey kanla
örtülür. Buradaki trombositler yaralı damar subendotelinde bulunan kollajen ile yapışır ve
kümeleşir. Açığa çıkan çeşitli vazoaktif maddeler kesik damar ucunun bu primer tıkaç
etrafında daha fazla kontraksiyonunu sağlarlar. Kan subendotelyal kollajenle bir araya
gelince Hageman faktörü aktive olur, trombosit granül depolarını boşaltarak degranüle
olur, serotonin gibi maddeleri açığa çıkarır ve çökerler(32). Trombositler ayrıca
trombositkökenli büyüme faktörü, seratonin, Platelet Activated Factor, adenozin difosfat
ve tromboksan gibi endojen aljezik maddeleri de açığa çıkarırlar.
Tüm bu bilgilerin ışığında postoperatif ağrı mekanizması sürecinde; insizyon ile
damar kesisi ve dokulardaki basıya bağlı oluşan staz ve ödem, sinir kesisine bağlı nöropati
ile birlikte kas ve eklem gerilimine bağlı olan mekanizmaların rol oynadığı söylenebilir.
Postoperatif ağrı, periferik nosiseptif mekanizma ile tanımlanır. Oluşan doku hasarı
periferik sinir iletimi(A-delta ve C) yoluyla olur. İnsizyon ile cilt afferentleri aktive edilir,
insizyon veya traksiyon(ekartman) ile kas afferentleri aktive edilir ve inatçı (kalıcı) refleks
spazm nedeniyle kas ağrıları oluşur. Sonuçta organ distansiyonu oluşabilir ve visseral
afferentler cerrahi(diatermi veya traksiyon) tarafından aktive edilebilir. Bu durumda,
postoperatif ağrı somatik ve visseral ağrının bir kombinasyonu olarak görülebilir.
Postoperatif ağrı; ölüm korkusu, sakat kalmak, kontrol kaybı, ekonomik ve ailesel
faktörler içerebilir. Yetersiz ağrı tedavisi hastanın iyileşmesini olumsuz olarak etkileyen
önemli bir unsurdur. Ameliyat sonrası dönemde ağrı çeken hastada, hastanede daha uzun
süre kalmasını gerektirecek komplikasyonlar ortaya çıkar(33).
17
Akut ağrının patofizyolojik sürecinde nöroendokrin işlevler, solunumsal ve renal
fonksiyonlar, gastrointestinal aktivite, dolaşım ve otonom sinir aktivitesi değişikliği ile
birlikte birçok sistemin rolü vardır. Ameliyat sonrası tedavi edilemeyen ciddi ağrı
nedeniyle, öksürememeye bağlı atelektazi, hareketliliğin azalmasına bağlı tromboembolik
komplikasyonlar gibi problemler artar.
Şiddetli ağrı, artmış katekolamin yanıtına neden olur ve katekolaminlerin plazma
yoğunlukları normalin birkaç kat üzerine çıkar. Buna bağlı olarak sistemik damar
direncinin, kalp yükünün, miyokardın oksijen tüketiminin artması özellikle koroner arter
hastalığı olan kişiler için zararlıdır(34).
Postoperatif ağrı nedeniyle oluşabilen bu komplikasyonlar 5 ana grupta toplanabilir:
1- Solunum sistemi üzerine etkileri: Vital Kapasite(VC)de azalma, birinci saniye zorlu
ekspiryum volümünde(FEV1) azalma, fonksiyonel rezidüel kapasite(FRC)de azalma,
akciğer enfeksiyonları ve atelektazi sıklığında artma.
2- Nöroendokrin sistem üzerine etkileri: Plazma adrenalin, noradrenalin ve kortizol
düzeylerindeki değişimler.
3- İmmobilizasyon nedeniyle gelişen komplikasyonlar: Trombüs, pulmoner emboli,
dekübitüs ülserleri sıklığındaki artmalar.
4- Psikolojik etkileri: Sıkıntı, anksiyete, depresyon.
5 - Otonom Sinir Sistemi üzerine etkileri: Terleme, bulantı.
Postoperatif ağrı tedavisinde; hastanın fizik durumu, ağrının şiddeti, şiddetli ağrı
beklenen süre, cerrahi girişimin yeri ve niteliği, personel ve teknik olanaklar, yöntemin
hastaya
getireceği
riskler
dikkate
alınarak
uygun
yöntem
seçildiğinde
komplikasyonların hemen hepsini önlemek günümüzde artık olanaklar dahilindedir.
18
bu
Postoperatif ağrının tedavi yöntemleri
Postoperatif ağrı tedavisinde akut ağrı tedavi prensipleri geçerlidir. Bu nedenle
postoperatif devredeki ağrı tedavisi, her iki komponenti etkileyen (anksiyete veya
depresyon) ve ağrıya karşı cevabı artıran diğer nedenleri de tedavi eden teknikleri
içermelidir. Postoperatif ağrı tedavisinde; hastanın fizik durumu, ağrının şiddeti, şiddetli
ağrı beklenen süre, cerrahi girişimin yeri ve niteliği, personel ve teknik olanaklarla
yöntemin hastaya getirebileceği riskler dikkate alınarak uygun yöntem seçildiğinde
oluşabilecek komplikasyonların hemen hemen hepsini önlemek günümüzde artık olasıdır.
Akut ve postoperatif ağrı tedavisinde genel prensipler şu şekilde sıralanabilir:
1. Periferik antienflamatuar ilaç tedavisi,
2. Periferik ağrı reseptörlerinin blokajı(topikal),
3. Periferik sinir blokları(lokal anestetiklerle),
4. Bölgesel sinir blokları,
a-Spinal blok(narkotik ve non-narkotikler),
b-Epidural blok(narkotik ve non-narkotikler),
5. Santral analjezi(yüksek merkezler),
6. Bu yöntemlerin kombinasyonu.
Akut ağrının neden olduğu fizyolojik stres(sempatik cevap), biyolojik olarak
yararlıdır. Ancak postoperatif devredeki stres cevap, tüm fizyolojik sistemlerde bir takım
yan etkiler oluşturur. Postoperatif ağrının geçirilmesinin cerrahinin hem mortalite hem de
morbiditesini azalttığı ve cerrahiden sonra daha erken iyileşmeyi sağladığı açıkça
gösterilmiştir. Perioperatif ağrının uygun tedavisi ile kronik ağrı sendromlarının
gelişmesini önleyebilmek de olasıdır. Postoperatif ağrı, akut ağrıdan farklı psikolojik
faktörler içerir. Son yıllarda ağrı mekanizması, fizyopatolojisi ve ağrı iletimindeki yeni
gelişmelerin yanında, yeni analjezik ilaçlar ve komplike cihazların tedavi alanına alınmış
olmasına karşın; cerrahi girişim geçiren hastaların çoğunda hala eski alışkanlıklarla ya hiç
19
değişmemiş olarak ya da çok az değişikliklerle içeren postoperatif tedavi yöntemleri
uygulanmaktadır. Hastaların analjezik gereksiniminlerindeki değişiklikler, hastalara ya çok
yüksek ya da daha sıklıkla tedavi değeri olmayan düşük dozların verilmesine neden olur.
Örneğin opioidlerin kan seviyesindeki dalgalanmalarda, opioid kan seviyesi yüksek ise yan
etkiler veya sedasyon, kan seviyesi düşük ise yetersiz analjezi oluşur. Yetersiz analjezinin
diğer bir nedeni de, doz tekrarındaki gecikmedir. Hastanın ağrısı bir kez başladıktan sonra
başlangıçtaki etkinin tekrar sağlanması için gerekli dozun ayarlanması zordur.
Tedavi edilmeyen akut ağrının olumsuz etkileri
Tüm majör cerrahi girişimlerde başlangıçta hastalarda ölüm korkusu söz konusudur.
Daha sonra bu korku yerini anksiyete ve postoperatif ağrı korkusuna terk eder. Postoperatif
ağrı ile anksiyete arasında lineer bir ilişki olduğu gösterilmiştir. Anksiyetenin artması ve
korku, ağrı seviyesinin ve analjezik gereksiniminin artmasına neden olur. Korku,
anksiyete, kontrol kaybı hissi, izole edilme ve normal sosyal hayattan uzaklaşma korkusu,
ağrıya karşı öğrenilmiş ailesel veya kültürel cevaplar, kişisel deneyimler gibi psikolojik
faktörler, postoperatif ağrı cevabını artırır veya azaltabilir. Ağrının ifade edilme şeklinde
de büyük değişiklikler vardır. Bazı hastalar yüksek toleransları nedeniyle çok az veya hiç
ağrı duymayabilirler(34).
Hasta kontrollü aneljezi(HKA) tanımları ve özellikler
Yükleme Dozu(Loading dose): Sistem çalışmaya başladığında hastanın ağrısını
hızla azaltmak amacıyla verilen bolus analjezik ilaç miktarıdır. Hastanın anesteziden
uyanma sırasındaki şuur düzeyi cihazın etkin şekilde kullanılmasını engeller. Ayrıca erken
postoperatif dönemde ağrı en yüksek düzeydedir. Bu dönemde hastanın bilinç düzeyi
yeterli değilse yükleme dozu doktor veya hemşire tarafından verilmelidir. Yükleme dozu
intraoperatif ve hatta preemptif olarak verilebilir. Dolayısıyla yükleme dozu kullanılmadan
idame dozu kullanılırsa, analjezik etkinin başlaması gecikir. İlacın analjezi sağlayan
plazma düzeyi “minimal efektif analjezik konsantrasyonu(MEAK)” olarak ifade edilir.
20
Yani MEAK hedef konsantrasyondur. MEAK özgün bir değer değildir. Kişiler arasında
MEAK plazma düzeyleri beş kata kadar farklılık gösterebilir. Bunun için yükleme dozunu
etkiye göre titre etmek doğru olur. Yükleme dozunun doğru olması ağrıyı hızla azaltır.
Anestezi tipi de yükleme dozunu etkiler. Opioid ağırlıklı anestezi alan hastalar postoperatif
dönemde volatil anestezi tekniği uygulamalarına göre daha az analjezik ihtiyacı
gösterirler(35, 36, 37).
Bolus Doz(Demand Dose): HKA cihazları, hastanın kendisine belirli aralıklarla
verebildiği bir bolus dozu içerirler. Buna HKA dozu veya idame dozu da denir. Hastanın
cihaza bağlı seyyar bir düğmeye veya cihazın üzerinde bulunan bir düğmeye basması ile
bolus dozu verilmeye başlanır(35). Bu sırada sinyal duyulması hastanın anksiyetesini
azaltabilir ve daha iyi ağrı kontrolü sağlayabilir(36, 37). Bolus dozun her hasta için optimal
miktara ayarlanması önemlidir. Bolus dozun belirlenmesinde aralarında korelasyon
olmamasına rağmen, vücut ağırlığı yardımcı olur(35). Düşük dozda ve sık enjekte edilen
bolus dozdaki amaç, sedasyon oluşturmadan analjezik ilacın plazma konsantrasyonunu
güvenli şekilde idame ettirmektir(37). Başarılı isteklerin sayısı kadar başarısız istek sayısı
da önemlidir. Bu istek/bolus oranı(demand/delivery ratio) hastanın ağrı düzeyi, HKA’yı
anlama düzeyi ve anksiyete derecesi hakkında bilgi verir. Eğer yeterli istek sayısına
rağmen tatmin edici bir analjezi sağlanamıyorsa; doz %25-50 oranında arttırılmalıdır. Aynı
şekilde aşırı sedasyon gibi bir doz fazlalığı bulgusu varsa doz %25-50 oranında
azaltılmalıdır(35, 36).
Kilitli Kalma Süresi(Lockout Time): HKA cihazının hastanın devam eden yeni
isteklerine cevap vermediği dönemdir. Bu süre hastanın daha önce almış olduğu dozun
etkisi tam olarak ortaya çıkana kadar yeni bir doz almasını engelleyen gerekli bir emniyet
önlemidir. Dozaşımı riskini engeller. Dolayısıyla süre belirlenirken kullanılan ajanın
etkisinin başlama hızı göz önüne alınmalıdır. Ayrıca analjezik ilacın etki bölgesinde yeterli
konsantrasyona ulaşma süresi de dikkate alınmalıdır. Kilitli kalma süresi bolus miktarınıda
etkiler(35,36). Literatürde kilitli kalma süresini belirleyen sistematik çalışma yoktur(37)
21
Limitler: Limitler HKA cihazında emniyeti sağlamak için mevcutturlar. Bir veya
dört saatlik doz sınırına ulaşıldığında devreye girerler. Amaç ortalamadan daha fazla HKA
kullanımına dikkati çekmektir(35).
Bazal İnfüzyon: HKA’nın sabit hızlı bir infüzyon ile desteklenmesi önerilmektedir.
Birçok HKA cihazında sabit hızlı infüzyon, sabit hızlı infüzyon + bolus ve bolus isteğine
göre ayarlanan infüzyon seçenekleri vardır. Sabit hızlı infüzyon, postoperatif ağrı
tedavisinde kullanılmaktadır. İnfüzyonun başlangıcında opioidin plazma düzeyi; infüzyon
hızı, eliminasyon hızını dengeleyene kadar artar. Analjeziğin plato düzeyine ulaşması için
gereken zamanı seçilen ilacın yarılanma ömrü belirler. Sabit hızlı infüzyonda plato
düzeyine ulaşma yaklaşık 20-24 saati bulmaktadır. Dolayısıyla bu süreyi kısaltmak için ya
bir yükleme dozu verilmeli ya da değişken infüzyon hızı kullanılmalıdır. İnfüzyon hızı
hastanın analjezik isteğine göre ayarlanmalıdır. Ayrıca hastalar iki tip ağrı yönünden
değerlendirilmelidirler. Birinci tip ağrı cerrahi insizyon bölgesinden kaynaklanır ve sabit
hızlı infüzyonla kontrol altına alınır. İkinci tip ağrı ise öksürme, fizyoterapi veya pansuman
değişimi sırasında oluşan akut ağrı hecmesidir. Bu tip ağrının giderilmesi için basit sabit
hızlı infüzyona bolus dozun eklenmesi önerilir. Sabit hızlı infüzyon + HKA seçeneğinde
bazal infüzyona ek olarak aralıklı bolus dozları kullanılır. Amaç bolus doza küçük
miktarda bazal infüzyonun eklenmesi ile ilacın plazma konsantrasyonundaki oynamaların
azaltılması ve daha iyi bir analjezi elde edilmesidir Bolus isteğine göre ayarlanan infüzyon
seçeneği, analjezi kalitesini arttırmak ve yan etkilerini azaltmak için düşünülmüştür. Bu
modelde 60 dakika. içerisinde yapılmış olan bolus sayısı, infüzyon hızını belirler. Amaç,
hastanın harcadığı eforu azaltırken, doz aşımını engellemektir(35).
Postoperatif dönemde en az 24 saat boyunca parenteral opioid gereksinimi olması
beklenen her hastaya HKA uygulanabilir. HKA için seçilen hastalar her zaman dikkatli ve
istekli olmalı, tüm prosedürü iyice anlamalı ve ağrı tedavisinde aktif ve istekli bir şekilde
yer almalıdır(36). HKA, majör cerrahi girişim geçiren hastaların postoperatif ağrı
tedavisinde, kanser hastalarında, yanık tedavisi gören hastalarda, 6 yaşın üstünde, 70 yaşın
altında başarı ile uygulanabilir. Ancak; cihazın düğmesine basmayı başaramayan veya en
önemlisi bunu istemeyen kişilerde, psikiyatrik bozukluğu olan hastalarda, demans veya
22
organik beyin sendromu olan hastalarda, kullanılacak ilaca allerjisi olanlarda, postoperatif
analjezinin oral analjeziklerle tedavi edilebildiği hastalarda HKA endikasyonu yoktur(36).
HKA; uygulama doğru yapıldığı takdirde güvenilir ve kolay bir ağrı kontrol
yöntemidir. Ancak HKA uygulaması, cihazın programlanmasından sonra hastanın yakın
takibe hiç gerek olmadan kendi analjezik tedavisini uygulaması şeklinde algılanırsa birçok
yan etki ve komplikasyonla karşılaşılabilir. Bunların önlenmesinin yolu hastanın doğru
monitörizasyonudur. HKA kullanımı sırasında izlenmesi gereken parametreler konusunda
bir fikir birliği bulunmamaktadır. Elbette öncelikle ağrı takibi ve sedasyon düzeyinin
izlenmesi gerekmektedir. Opioidler kullanılıyorsa erken ve geç solunum depresyonu
açısından dikkatli olunmalıdır. Oksijen satürasyonunun takibi önemli bilgi verebilir.
Hastanın
vital
bulguları
ve
ek
takip
parametreleri
mutlaka
kaydedilmelidir.
Monitörizasyonun bir diğer komponenti cihazın izlenmesidir. Takip parametreleri
izlenirken hastanın bolus istek sayısı, 24 saatlik total bolus ve istek sayıları da
kaydedilmelidir. Ayrıca cihazın alarm sistemleri de takip edilmelidir(35). HKA
uygulamalarının yakın takip gerektirmesi, postoperatif dönem diyebileceğimiz ilk 4 saatin
dışında, 2 saatte bir hastanın parametrelerinin kaydedilmesi nöbetçi ekibe ek bir yük
getirmeyeceği gibi ağrısız bir hasta hemşire yardımına daha az gereksinim duyacaktır(35).
Postoperatif ağrı giderilmesinde HKA etkin ve güvenilir bir yöntemdir. Aralıklı IM veya
devamlı IV gibi konvansiyel uygulamalara göre yan etki yönünden dezavantajı yoktur.
Opioid uygulamasına bağlı olarak bulantı ve kusma insidansı yüksektir. Mekaniksel,
elektriksel ve programlama hatalarına bağlı olarak potansiyel ölümcül tehlikeler arz eder.
Yaşlılarda özellikle hipnotiklerle birlikte HKA uygulamalarında yan etkiler artmaktadır.
Küçük çocuklar ve debil yaşlılarda yöntem etkin değildir. Maliyet açısından, sağlık
personeli maliyeti düşük, fakat teknoloji maliyeti yüksektir. Günümüzde optimal analjezik
ilaç uygulamasında HKA en iyi sistem olarak görülmektedir(37).
23
6. DESFLURAN
Desfluran önceki ilaçlardan halojenasyonun sadece florla yapılmış olmasıyla ayrılan
yeni bir metil–etil eter anesteziktir. Formülü (±) 1,2,2,2-tetrafloroetil diflorometil
eterdir(38).
F
H
F
S
F
C
C
F
F
O
C
H
F
Şekil 1. Desfluranın biyokimyasal yapısı (38)
Desfluran, 22.8°C' nin altındaki sıcaklıklarda renksiz volatil bir sıvıdır. Oda sıcaklığında
stabil olduğu bildirilmiştir(38).
Kimyasal olarak stabildir. Bilinen tek yıkım reaksiyonu, soda Iime ile doğrudan
etkileşerek düşük düzeylerde floroform(CHF3) oluşturmasıdır. Oluşan CHF3 miktarı, MAC
eşit dozlarda uygulanan izofloranda oluşan miktarlarla aynıdır. Kuvvetli asitlerin
varlığında bilinen bir yıkım reaksiyonu yoktur. Desfluran paslanmaz çelik, pirinç
alüminyum, nikel kaplanmış pirinç ya da bakır ve berilyumla etkileşmez(39).
Desfluran karaciğerde minimum biyotransformasyona uğrar. %O.O2'den daha azı
idrarla metabolitleri halinde atılır. Desfluran metabolizmasıyla oluşan florür iyonu hemen
hemen ölçülemeyecek düzeydedir. Desfluranın çok küçük bir bölümü(izofluranda söz
konusu
olanın
%15'inden
azı)
trifloroasetata
çevrilir.
Desfluran
kullanımıyla
hepatotoksisite ya da nefrotoksisite oluştuğu henüz kanıtlanmamıştır. İn vivo ve in vitro
degredasyona dirençli olduğundan muhtemelen toksik değildir(39).
24
Desfluranın minimum alveoler konsantrasyonu(MAC) izofluranınkinin beş katı
olmakla birlikte oksijenasyonu bozmadan anestezi sağlayabilir; nitröz oksit de bu ilaçla
birlikte sakıncasızca kullanılabilir. MAC değeri diğer inhalasyon anestezikleriyle aynı
faktörlerden etkilenir. Genç bir erişkine oksijenle birlikte uygulandığında MAC %7.3’dür.
MAC değeri ilerleyen yaş, opioid, ya da benzodiazepin gibi depresanlarla birlikte
kullanıldığında azalır(38).
Genel anestezi dozu hastadan alınan yanıta göre ayarlanmalıdır. Tablo 1'de ağırlıklı
olarak ASA I ve ASA II fiziksel durumdaki hastalarda yapılan çalışmalar sonucunda elde
edilen bilgilere göre elde edilmiş MAC değerleri bulunmaktadır(40).
MAC
Yaş
%100 Oksijen
%60 Azot Oksit
2 hafta
9.2 ± 0.0
-
10 hafta
9.4 ± 0.4
-
9 ay
10.0 ± 0.7
2yaş
9.1 ± 0.6
3 yaş
-
4 yaş
8.6 ± 0.6
-
7 yaş
8.1 ± 0.6
-
25 yaş
7.3 ± 0.0
4.0 ± 0.3
45 yaş
6.0 ± 0.3
2.8 ± 0.6
70 yaş
5.2 ± 0.6
1. 7 ± 0.4
7.5 ± 0.8
6.4 ± 0.4
Tablo 1. Desfluranın MAC değerleri üzerine yaşın etkileri(40)
Opioid ya da benzodiazepinler desfluranın anestezik dozunu düşürürler. Aşağıdaki
tabloda ilaç etkileşimleri gösterilmektedir(38).
25
Doz
18-30 yaş
31-65 yaş
Fentanil yok
6.4 ± 0.0
6.3± 0.4
Fentanil(3µg/kg)
3.5±1.9 (%46)
3.1±0.6(%51)
Fentanil(6µg/kg )
3.0 .t 1.2 (%53)
2.3±1.0(%64)
Midazolam yok
6.9 ± 0.1
5.9 .t 0.6
Midazolam(25µg/kg )
-
4.9±0.9(%16)
Midazolam(50µg/kg )
-
4.9 ±0.5(%17)
Tablo 2. Fentanil veya midazolam ile desfluranın MAC değerleri(38)
Desfluranın düşük çözünürlüğe sahip olması, anestezi uygulanmasında ilacın
vücuttan daha çabuk uzaklaşması ve parsiyel anestezik basıncının daha dakik bir şekilde
kontrol
edilebilmesi
konsantrasyon(FA)
anlamına
inspirasyon
gelmektedir.
Desfluran
konsantrasyonuna(Fi)
kullanımında
izoflurandan
alveoler
daha
hızlı
yaklaşmaktadır(38,41,42). Anestezi indüksiyonunda desfluranda hedeflenen alveoler
konsantrasyona ulaşmak için daha düşük bir ''yüksek basınç'' kullanımına gerek
duyulmakta, dolayısıyla hedefi aşma riski daha az olmaktadır. Alveoler konsantrasyonunun
daha hızlı yükselmesi indüksiyonun da daha hızlı olabileceğini düşündürürse de durum
böyle değildir. Desfluranın oda ısısında 1 atmosfer olan buhar basıncı halen izofluran gibi
anestezikler sağlayan değişken-bypass vaporizörlerinden tamamen değişik yapıda, yeni bir
vaporizasyon teknolojisini gerçekleştirmektedir. Desfluran vaporizötörlerinin mekaniği
yeni olmakla birlikte sağlayıcı sistemin görünüm ve fonksiyonu halen kullanılan
vaporizatörlerle aynıdır(38).
Kullanım endikasyonları, diğer inhalasyon anestezikleri gibidir. Erişkinlerde anestezi
indüksiyonu ve idamesi, bebek ve çocuklarda anestezi idamesi için kullanılır. Erişkinde
olmamakla birlikte çocuk ve bebeklerde, oksihemoglobin desatürasyonuna neden
olabileceğinden genel anestezi indüksiyonu için maske ile kullanımı önerilmemektedir.
26
Anestezi indüksiyonu döneminde salgı artışı, öksürük, Iaringospazm gibi solunum
belirtilerine yol açarak indüksiyon hızını sınırlayabilir. Keskinliği desfluran anestezisi
idamesinde sorun yaratmaz(40).
Kardiyovasküler Sistem Üzerine Etkileri
Bilimsel literatürde desfluranın bildirilen etkileri insan ve hayvan çalışmalarındaki
temel kardiyovasküler etkileri sağlaması dışında, izofluranın etkileri ile benzerdir(42).
Klinik olarak uygun olmayan tarzda kullanıldığında desfluran ve izofluranın her
ikisinde
benzer
şekilde
kardiyovasküler
stimülasyon
görülebilir.
Premedikasyon
yapılmamış durumlarda, 1 MAC'ı aşan konsantrasyonlara çok hızlı arttırma gibi
durumlarda doza bağımlı bir şekilde, direkt olarak myokard kasılmasında depresyon
oluşturur. Kontraktilite ve afterload'ı düşürmesi sebebiyle myokard oksijen tüketimini
azaltır(43). Myokard kan akımı ve myokard oksijen talebinin her ikisini de azaltmasına
rağmen oksijen talebindeki azalma, kan akımındaki azalmadan daha fazladır(39). Sonuç
olarak; desfluran varlığında tüketime cevap veren oksijen oranı arttırılmış olur.
Desfluran ve Koroner Arter Steal Sendromu
Koroner arter hastalıklı hayvan modellerinde desfluranın koroner arter steal
sendromu oluşturmadığı görülmüştür(44). Desfluran, eksojen epinefrine(yaklaşık 7µg/kg),
insan myokard aritmojenik eşik değerini değiştirmez(39).
Desfluranın Kan Basıncı Üzerine Etkileri
Izoflurana benzer şekilde; sistemik vasküler rezistans ve ortalama kan basıncında
doza bağımlı, olarak düşme yapar(45,46). Desflurana nitröz oksit eklendiğinde, N20 'ın
sempatomimetik özellikleri nedeniyle sistemik vasküler rezistans ve kan basıncında artma
27
olasıdır(47). Desfluran ve izofluranda, benzer şekilde doza bağımlı olarak; arteryel kan
basıncının düşmesine cevap olarak gelişen kalp hızında refleks artışta azalma oluşur(45).
Desfluranın Kalp Hızı ve Kardiyak indeks Üzerine Etkileri
Desfluran sadece oksijenle verildiği zaman 0.8 MAC'da kalp hızı oranı değişmez. 1.0
MAC ve 1.25 MAC'da kalp hızı artar(46). 0.8–1.7 MAC desfluran %60 bir nitröz oksit
içinde verildiği zaman, uyumadan önceki başlangıç kalp hızı değerlerinden farklı
değildir(47).
Bir MAC'dan daha büyük konsantrasyonlarda kardiyak indeksi azaltan izoflurana
ters
olarak,
sadece
oksijen
içinde
0.8–1.7
MAC
desfluran
kardiyak indeksi
değiştirmez(48). %66 N20 ile uygulandığı zaman, doza bağımlı şekilde kardiyak indeksi
düşürür(47). Uzamış desfluran anestezisinin erken döneminde görülen depresan etkilerin
geri dönüşüm ile sonuçlandığı görülür(46).
Koroner arter hastalarında ya da kan basıncının ve kalp hızının artması istenmeyen
hastalarda desfluran tek anestezik olarak kullanılmamalıdır. Tercihen intravenöz opioid ve
hipnotiklerle kombinasyon olarak kullanılmalıdır(49).
Desfluranın Nôromusküler Etkileri
Desfluran, trakeal entübasyon ya da intrakaviter işlemler için yeterli kas gevşemesi
sağlar. Ayrıca, kas gevşeticilerin etkisini izoflurana eşdeğer ölçüde arttırır. İzofluranın
aksine desfluran kas kan akımını arttırıyor gibi görünmemektedir(50).
Azot protoksit/opioid anestezisi ile karşılaştırıldığında desfluranın anestezik
konsantrasyonları(uygulamadan 15 dakika ya da daha önce verilen) nöromusküler iletide
%95(ED95) depresyon oluşturmak için gereken süksinilkolin dozunu %30 pankuronium ve
atrakurium dozlarını %50 oranında azaltmıştır(50).
28
Desfluranın MAC değerini, benzadiazepinler(20–25 µg/kg), %16 opioidler(13–6
µmg/kg fentanil) %50 oranında düşürür. Nöromusküler bloke edici ilaçların etkilerinin
artması desfluran parsiyel basıncının kaslarda yeterli düzeyde olması gerektiğinden,
anestezi indüksiyonunda nöromusküler bloke edici ilaçların dozunun azalması endotrakeal
entübasyon için uygun durumun ya da yeterli kas gevşetici etkinin geç başlamasına neden
olabilir. Nondepolarizan ilaçlardan sadece pankuranium ve atrakurium çalışılmıştır(48).
Özel kullanım talimatları olmadığında;
1. Endotrakeal entübasyon için nondepolarizan kas gevşeticilerinin veya süksinilkolinin
dozu azaltılmamalıdır.
2. Anestezi idamesinde, nondepolarizan gevşetici dozlarının, N2O/opioid anestezisindeki
dozlara oranla azaltılması uygundur.
Desfluran, özellikle anestezi indüksiyonunda olmak üzere %12'nin üzerinde solunan
konsantrasyonları
hastalara
güvenle
uygulanabilir.
Bu
konsantrasyonlar,
oksijen
konsantrasyonlarını seyreltir. Birlikte nitröz oksit ya da hava kullanılırsa, yeterli oksijen
konsantrasyonunun devamı için nitröz oksit ya da taze gaz akımının azaltılması
gerekebilir(49).
Diğer inhalasyon anesteziklerinde olduğu gibi kuru karbondioksit absorbanlarıyla
etkileşerek bazı hastalarda karboksihemoglobin seviyelerini yükseltebilen karbonmonoksit
oluşumuna sahip olabilir. Uzun süreli ve yüksek akımlı taze gaz karbondioksit
absorbanlarından geçirildiğinde baryum hidroksit Iime ve soda Iime' nin kuruyabileceği
bildirilmiştir. Kuruduğundan şüphelenildiğinde hemen değiştirilmesi önerilmektedir(49).
29
Desfluranın Merkezi Sinir Sistemine Etkileri
Desfluran elektroensefalik aktiviteyi doza bağımlı bir şekilde azaltır, anestezinin
derin dönemlerinde elektriksel sessizliğe yol açar(51). 0.8 MAC'a kadar olan desfluran
konsantrasyonları kafa içi basıncını çok az etkiler ancak daha yüksek konsantrasyonlar
özellikle beyin tümörlerinin varlığında kafa içi basıncını arttırabilir(52).
7. PROPOFOL
Propofol diğer hipnotik maddelerle yapısal benzerliği olmayan çabuk ve güvenilir
hipnoz oluşturan, GABA reseptörleri üzerinden etkili olan bir ajandır. Son yıllarda
kullanım sıklığı giderek artmaktadır. Aynı zamanda benzodiazepinlerin bağlandığı yerden
daha uzak bir bölgede GABA ile düzenlenen geçişi artırması son zamanlarda tespit
edilmiştir(53).
Hızlı indüksiyon sağlaması, etki süresinin kısa olması, toksik metabolitlere
dönüşmemesi ve birikim yapmaması gibi özellikleri ile etkili bir intravenöz anestezik ajan
olduğu gösterilmiştir(54,55).
PH’ı 6-8.5 sudaki pKa’sı 11 dir. ICI 35868, disoprofol ve disoprivan diğer isimleri
olup ilk kez Kay ve Rolly tarafından 1997’de çabuk etki gösteren bir intravenöz anestezik
olarak tanımlanmıştır(56).
Kimyasal yapısı; 2.6 diizpropilfenol, 2.6 1-metil-etil fenoldür(57). Bugün kullanılan
formu, %10 soya yağı, %2.25 gliserol, %1.2 yumurta fosfotidlerinden elde edilen aköz
emülsiyonun %1’lik solüsyonudur(58,59).
30
Şekil 2: Propofol’ün Kimyasal Yapısı(56)
Bakteriyel kontaminasyonda çok iyi bir besi yeri olması ve uzun süreli infüzyonlarda
metabolitlerinin etkilerinin kestirilememesi gibi dezavantajları vardır. İlaç 25°C’nin
altında, donmayacak şekilde saklanmalı, ampuller kullanmadan önce çalkalanmalıdır(60).
Kimyasal açıdan barbitürat, steroid imidazol gibi ajanlara benzemeyen, alkil fenol
kategorisinden anestezik bir ajandır. Propofol, yüksek derecede lipofiliktir. %98 oranında
proteinlere bağlanır. Alkol fenol derivesi olduğundan suda erimez(61).
Farmakokinetik Özellikleri
Propofol, yüksek oranda lipofilik olması nedeniyle intravenöz yoldan verilmesini
takiben beyin gibi yüksek perfüzyonlu dokulara hızlı ve yaygın olarak dağılır(61). Anestezi
başlangıcı tiopentan ve metoheksitona benzer biçimde, kol-beyin dolaşımı içinde
sağlanır(57,62). Propofolün dağılım yarı ömrü 2-4 dakika, eliminasyon yarı ömrü ise 1-3
saattir(61,63). Propofolün dokulara dağılımı 3 kompartmanlıdır. Tek doz uygulama sonrası
3 adet yarılanma ömrü söz konusudur. Birinci yarılanma ömrü, 1.8-4.1 dakikadır. İkinci
yarılanma ömrü 35-40 dakika olup kandan metabolik temizlenmesi ile ilgilidir. İlk ikisi
perfüze olan dokulara dağılımı yansıtır. Üçüncü ya da terminal yarılanma ömrü ise 262309 dakika kadardır. Kötü perfüze olan dokulardan propofolün geri dönüşünü yansıtır(64).
31
Metabolizma ve Eliminasyon
Propofolün metabolizması oldukca hızlı olup 30 dakika içinde %80 oranında
metabolitlerine dönüşür. Çocuklardaki metabolizması ise daha hızlıdır(65). Propofol,
karaciğerde inaktif glukronid veya sülfatlara metabolize olur. Metabolitlerinin bilinen
farmakolojik aktivitesi yoktur. Bu ürünlerin %98’i idrarla %2’si feçesle atılır(64).
İntravenöz verilen dozun yalnızca %20’si kanda değişmeden kalır. Propofol vücut
klirensinin, hepatik kan akımı değerlerinin üzerinde olması, ekstra hepatik mekanizmaların
metabolik klirense katkıda bulunduğunu, propofolün karaciğer dışında da metabolize
olduğunu veya atıldığını göstermektedir. Bu organ muhtemelen akciğerdir. Hızlı
metabolizma ve yüksek klirens oranı çabuk uyanmayı açıklamaktadır(66).
Uygulama
Propofol tek doz bolus olarak verildiğinde, anestezinin başlaması hem doza hem de
enjeksiyonun yapılış hızına bağlıdır. Yapılan bir çalışmada propofol 2mg/kg dozda 60
saniyenin üzerinde verildiğinde ortalama indüksiyon zamanı 50.5 saniye bulunmuştur.
Ancak ilacın veriliş süresi 5 saniyeye düşürüldüğünde, indüksiyon zamanı 21.5 saniye
olarak tesbit edilmiştir(67,68).
Yaş ile propofolün indüksiyon dozu arasında belirgin bir ilişki vardır. Propofolün
erişkinlerde indüksiyon için en az 2.25 mg/kg bolus dozu gerekliyken, yaşlılarda propofole
hassasiyet arttığından 1.25-1.75 mg/kg’lık dozlar yeterli olmaktadır(67). Çocuklarda
yapılan
çalışmalarda
ise
2-2.5
mg/kg’lık
propofol
dozlarının
yetersiz
kaldığı
görülmüştür(60).
El sırtından verildiğinde %58’e varan oranda ağrıya yol açar. Antekübital fossadan
verildiğinde bu oran azalır. İntravenöz enjeksiyondan sonra tromboz veya flebit görülme
sıklığı oldukça düşüktür. Arter içine verildiğinde fonksiyon kaybına veya bir sekele yol
açmadan geçici hiperemi ve ağrıya neden olur(68).
32
Propofol, ideal intravenöz indüksiyon ajanı özelliklerine sahip olduğu için bolus ve
infüzyon şeklinde, oksijen azotprotoksit ve opioidlerle birlikte kombine edilerek genel
anestezide, sedasyon amacıyla yoğun bakım ünitelerinde kullanılır(69,70).
Farmakolojik Etkiler
Kardiovasküler Etkiler: Kardiovasküler sistemi deprese eder. Kan basıncını
düşürücü etkisi tiopentona göre daha fazladır. Doza ve indüksiyon hızına bağlı olarak
diastolik ve ortalama arter basınçlarında %30’a kadar varan anlamlı düşüşlere neden olur.
Bu düşüş sistemik vasküler rezistanstaki belirgin azalmaya bağlıdır. Sistemik rezistans
üzerindeki etkisinin direkt arteriel vazodilatasyona bağlı olmadığı, muhtemelen bir venöz
dilatasyon etkisinin söz konusu olduğu öne sürülmüştür(71).
Propofol indüksiyonu hem hipnotik hem de direkt etkiye bağlı olarak katekolamin
salınımında düşme sonucu, sempatik tonus azalmasına neden olur. Buna bağlı olarak arter
basıncında düşme görülebilir(72).
Propofol dozu ile orantılı olarak barorefleks mekanizmasınn deprese olduğu ve kalp
atım hızının azaldığı, fakat bu azalmanın antikolinerjik tedaviye cevap verdiği
bilinmektedir. Propofol indüksiyonu ile diastolik basınçta sistolik basınca göre daha fazla
bir düşüş görülür(72).
Opioidler ile premedikasyon yapılmış hastalarda ortalama kan basıncındaki düşüş
daha belirgindir. Fakat propofol endotrakeal entübasyona hemodinamik cevabı
tiyopentalden daha büyük oranda baskılar(73).
Propofol; atım hacminde, kardiak indekste, sistemik vasküler rezistansta azalma
yaparak, sol kalbin işini önemli derecede azaltır(74). Anestezi indüksiyonunda görülen
hipotansiyon dozun ayarlanması ile minimuma indirilebilir. Propofole bağlı olarak gelişen
hemodinamik değişiklikler yaşlı ve kardiovasküler performansı bozuk hastalarda, özellikle
33
sol ventrikül fonksiyonu bozulmuş olanlarda daha belirgindir. Ayrıca propofolün veriliş
hızı ve dozu, hastanın postürü ve hidrasyon durumu da hemodinamide önemli rol
oynar(75).
Propofol normal ventilasyonda(normokapni) serebral kan akımını %51 oranında
azaltır, serebral vasküler dirençte %55 artma yapar ve sonuçta serebral oksijen tüketiminde
%36 azalma olur(75).
Solunumsal Etkiler: Bolus doz propofol uygulamasından sonra ilk görülen
solunumsal değişiklik geçici apneyle beraber tidal volümdeki düşmedir. Apne süresi
genellikle 60 saniye ve daha az olmasına rağmen 3 dakikaya kadar uzayabilir(76). Apne
insidansı %50-84 arasındadır. Apne insidansını premedikasyon, uygulama hızı, doz,
hiperventilasyon ve hiperoksi etkiler. Propofol, solunum merkezinin karbondioksite olan
duyarlılığını deprese eder. Tidal volüm ve fonksiyonel residüel kapasiteyi azaltır. EtCO2
arttırır(71,77,78).
Propofol, larengeal refleksleri deprese eder. Yüzeyel anestezide bile airway
genellikle tolere edilebilmekte ve laringospazm nadir görülmektedir(75).
Diğer Etkiler: Propofolün karaciğer üzerine minimal etkisi olmakla beraber,
böbreklerin fonksiyonunu etkilemez(79). Gastrointestinal motiliteyi etkilemez. Santral
sinir sisteminde doza bağımlı depresyon yapar. Düşük dozlarda sedasyon oluşturur. Doz
arttırıldıkca sedasyonu hipnoz izler. Serebral vasküler dirençte %51 kadar artmaya neden
olur. Antikonvülzan etkisi vardır. Göz içi basıncını düşürür(70).
Propofolün nöromusküler blokerlerden sık kullandığımız vekuronyum, atrakuryum
ve süksinil kolin üzerine etkisi yoktur(70). Malign hipertermi gelişme ihtimali olan
hastalarda tercih edilen ajandır(80). Porfirialı hastalarda güvenle kullanılabilir(81,82).
34
8. REMİFENTANİL
ABD’de remifentanilin klinik kullanımı, Temmuz 1996’da onaylanmıştır. Bu yeni
opioid artık dünyanın birçok ülkesinde düzenli olarak klinik kullanıma girmiştir(82).
Şekil 3: Remifentanilin kimyasal yapısı(82)
Remifentanil çok kısa etkili ve etkisi hızlı başlayan yeni bir μ-agonist opioiddir.
Analjezik etkisi fentanile benzer. Remifentanil hidroklorid şeklinde beyaz liyofilize toz
halinde bulunur. Şu anda mevcut olan formu glisin içerir, bu nedenle epidural veya
intratekal kullanımı kontrendikedir(83).
1, 2 ve 5 mg’lık flakonlar halinde piyasada mevcut olup, 25 veya 50 μg/ml
solüsyonlar halinde uygulanması tavsiye edilir. Bu şekilde hazırlandığında, pH’sı ±3,0 ve
pKa’sı 7.07’dir. Solüsyonun pH’sı 4’den küçük olduğunda 24 saat stabil olarak kalır.
Plazma proteinlerine bağlanma oranı %92’dir(84).
Remifentanilin, μ reseptörlerine δ ve κ reseptörlerine nazaran daha fazla afinitesi
olduğu gösterilmiştir. Kompetetif olarak naloksan tarafından antagonize edilebilir. Ana
metaboliti remifentanil asittir. Remifentanil asit, benzer şekilde μ, δ ve κ reseptörlerine
35
bağlanır, fakat afinitesi remifentanilden daha azdır. Aynı zamanda çalışmalar bu
metabolitin potensinin remifentanile göre 800–1200 kat daha az olduğunu göstermiştir(85).
Remifentanil opioid reseptörü olmayan yapılara önemli düzeyde bağlanmamaktadır.
Nonspesifik esterazlar tarafindan metabolize edilmesi, remifentanile diğer opioidlerden
farklı farmakokinetik profil sağlamaktadır(86).
Organ işlevine bağlı olmaksızın klirensinin çok hızlı olmasına ve dolayısı ile etkinin
çok hızlı bir şekilde ortadan kalkmasına neden olur. Etkinin hızla ortadan kalkması
postoperatif yeterli analjezi sağlanmasını gerektirir(86).
Farmakokinetik Özellikleri
Remifentanilin yapısında, diğer piperidin derivesi olan opioidlerden farklı olarak,
kan ve diğer dokulardaki non-spesifik esterazlarca yıkılmasını sağlayan ester bağı
mevcuttur(85).
Remifentanil hızlı etki başlangıcına, düşük dağılım hacmine ve hızlı redistribüsyon
özelliğine sahiptir. Terminal yarı ömrü 8.840 dakika olarak tespit edilmiştir(85). Klirensi
3-4 lt/dk’dır ve neostigmin gibi kolinesteraz inbibitörlerinin varlığından etkilenmez.
Remifentanil psödokolinesteraz için iyi bir substrat değildir. Bu nedenle kolinesteraz
eksikliği olan hastalarda farmakokinetiği etkilenmez(86).
Remifentanilin kandan hızla eliminasyonu, bu ilacın aralıklı veya bolus olarak
kullanılması yerine intravenöz infüzyon şeklinde uygulanması gerektirmektedir. Yan ömrü,
klirensi ve distribüsyonu infüzyon süresinin uzunluğundan ve miktarından etkilenmez(. Üç
saat infüzyondan sonra bile remifentanilin plazma konsantrasyonun %5O’ye düşmesi 5-7
dk içinde olmaktadır. Oysa bu süre alfentanilde 50-60 dk’dır(87).
36
İnfüzyonun kesilmesinden sonra, hiçbir rezidüel etki olmaksızın etkisinin geri
dönmesi 3-6 dk sürer. Bu nedenle remifentanil kesildiğinde veya kesilmeden hemen önce
analjezik verilmelidir(87).
Hepatik ve renal yetmezlik durumlarında remifentanilin farmakokinetiği etkilenmez.
Diğer piperidin sınıfındaki opioidler gibi plasentaya geçer, buna rağmen diğer opioidlerin
aksine fetüstede hızla metabolize olmaya devam eder(85).
Farmakodinamik Özellikleri
Remifentanilin analjezik etkisi doz bağımlı olarak artar. Gönüllülerde yapılan
çalışmalarda remifentanilin alfentanilden 20-30 kat daha potent bir analjezik olduğu
gösterilmiştir(85).
Kardiyovasküler Sisteme Etkileri: Remifentanilin kalp atım hızını ve kan basıncını
azaltığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Bu hemodinamik değişiklikler glikopirolat
premedikasyonuyla azaltılabileceği gibi, intravenöz adrenerjik ajanlarla da tedavi
edilebilir(88).
Uygulama sırasında görülen bradikardi ve hipotansiyon doz bağımlı değildir ve kan
basıncındaki düşüşler daha çok bradikardi varlığında ortaya çıkar. Remifentanilin 5 μg/kg
altındaki dozlarda histamin salıverilmesine yol açmadığı gösterilmiştir(89). Oluşan
bradikardi ve hipotansiyon; remifentanil infüzyon hızının azaltılması, kullanılan diğer
anestezik ajanların azaltılması, intravenöz sıvı replasmanı ve vazopresör ajanlar ile
düzeltilebilir(90).
Solunum Sistemi Etkileri: Remifentanil doza bağımlı olarak solunumu deprese
eder. Diğer fentanil analoglarının tersine, remifentanilin solunumu deprese edici etkisi
uygulama süresinin artması ile değişmez(88).
37
Diğer anestezik ajanların yokluğunda, kan konsantrasyonu 4-5 μg/ml olduğunda
respiratuar değişiklikler görülür. Genel anestezi alan hastalarda solunumsal iyileşmenin
hızı, kullanılan diğer anestezik ajanlara bağlıdır(88).
Kas Rijiditesi: Remifentanil doza ve uygulama hızına bağlı olarak kas rijiditesine
sebep olmaktadır. Düşük dozlarda ise periferik kas rijiditesi meydana gelebilir. Hipnotik
ajanlar ve nöromusküler blokerler kullanıldığında kas rijiditesi görülme sıklığı
azalmaktadır. İnfüzyon hızının azaltılması veya kesilmesi, nöromusküler ajan kullanılması
ile kas rijiditesi engellenebilir(89).
Histamin Salınımı: Remifentanil, 30 μg/kg dozda uygulanması halinde bile plazma
histamin seviyelerini artırmadığı gösterilmiştir(89).
İntraoküler Basınç: Remifentanil uygulanmasından sonra intraoküler basınç
değişikliği görülmemiştir(89).
Serebrovasküler Etkiler: Isoflurane-nitrözoksit anestezisi altında 0.5-1 μg/kg
remifentanil infüzyonu intrakranial basınç değişikliğine sebep olmamıştır. Remifentanil ve
nitrözoksid kullanılan hastalarda karbondioksite verilen serebrovasküler yanıt sabit
kalmıştır. 8 μg/kg doza kadar remifentanil uygulanan hastalarda EEG’de epileptik
değişiklikler görülmemiştir(90).
9.TRAMADOL
Tramadol HCl, yapıca kodeine benzeyen, fenilsikloheksanol türevi, sentetik bir
analjeziktir ve farmakolojik açılımı 1-(m-metoksifenil) 2-(dimetilaminometil)-sikloheksan1-ol’dür. Kimyasal yapısı şekil 9’da gösterilmiştir(91).
38
Şekil 3: Tramadolün kimyasal yapısı
Analjezik olarak gravimetrik etki gücü, morfinden yaklaşık 10 kere daha düşük,
akut ve kronik ağrı tedavisine uygun, merkezi etkili bir ilaçtır. Tramadol opioid
reseptörlerine bağlanıp bir opioid antagonisti olan nalokson tarafından analjezik ve sedatif
etkisi kısmen nötralize edilebiliyor olsa da, terapötik dozları opioidlerin tipik yan etkilerini
göstermez. Bu nedenle bağımlılık gelişmesi de çok nadirdir. Bu özellik tramadolün, morfin
yoksunluk semptomlarını baskılayamaması ile de desteklenmektedir. Pür agonist olan
tramadol, tavan etkisi de göstermemektedir. Tramadol, bir yandan mü reseptörlerine
bağlanıp, agonist etki ile P maddesi salınımını engellerken, bir yandan da özellikle
monoaminerjik yollar ile serotonin ve noradrenalinin geri emilimini baskılamakta ve
analjezik iletiyi güçlendirmektedir. Deneysel olarak mü, kappa, delta reseptörlerine eşit
derecede affinite gösterir. Mü reseptörlerine afinitesi morfinden ve kodeinden daha düşük
olmakla birlikte, aktif metabolitlerinin afinitesi, tramadolden 5-6 kat daha fazladır.
Serotonin ve noradrenalin için geri alımını(reuptake) inhibe edici etkisi imipraminden daha
zayıf olmakla birlikte aktif metabolitlerinde bu etki de güçlenmekte ve hızlı
gerçekleşmektedir. Ancak, tramadolün etki mekanizmasında etkinin asıl ortaya çıkmasını
sağlayan bu iki etki noktası arasındaki sinerjidir. Çift etki noktası sayesinde morfin ve
türevlerine yakın bir analjezik etki sağlanabilmektedir(91,92,93).
39
Tramadol diğer opioid analjeziklerden farklı olarak, 2 noktada etki ederek ağrıyı
engeller :
1-Mü reseptörlerine bağlanarak agonist etki gösterir ve böylece P maddesi salınımı
engellenir.
2-Supraspinal sinapslarda monoaminerjik etkiyi artırır ve ağrı duyusu iletimini
yavaşlatır. Çift yönlü etki mekanizmasının yarattığı sinerji ile güçlü bir analjezi
sağlanırken, opioidlerin terapötik dozlarda, kısa ya da uzun süreli kullanımı ile gözlenen
yan etkilerine göre önemli avantajlar sağlanmıştır(94).
Tramadolün oral biyoyararlanımı yüksektir. Oral dozun yaklaşık %80’i sistemik
olarak yararlanılabilen dozdur ve iki saat içinde kandaki en yüksek düzeyine ulaşır. Rektal
olarak da etkindir. Böylelikle ilacı intramusküler, intravenöz ve gastrointestinal yol
aracılığıyla eş dozlarla uygulamak mümkündür. Tramadolün yarı ömrü uzundur(genç
gönüllülerde yaklaşık 6 saattir); parenteral uygulama ile(5.16±0.81 saat) ve 3-4 kez/gün
şekilde uygulanır. Yavaş salınımlı tablet ve damla formları günde 2 kez kullanıma olanak
verir. Tramadol ve metabolitleri böbrek yoluyla atılır. Metabolitlerin yarı ömrü metabolize
olmamış madde ile aynıdır. Son olarak etki şekli, sadece opioid reseptörleri aracılığıyla
olmadığı için, postoperatif süreçte morfin benzeri ilaçların düşük dozda kullanımı ile
sonuçlanan tipik opioid yan etki riski korkusu, belirgin şekilde daha düşüktür. Özellikle,
solunumun merkezi baskılanması çok azdır. Postoperatif süreçte önemi olan diğer bir
opioid yan etki olan kabızlık ve sedasyon da çok seyrek görülen bir problemdir(91).
Tolerabilite ve ilaç etkileşimleri
Genelde, tramadol klinik çalışmalarda iyi tolere edilmiştir. Tramadolün oral ya da
parenteral uygulamaları ile en sık görülen yan etki, bulantı %6.1, baş dönmesi %4.6,
sersemlik %2.4, halsizlik %2.3, terleme %1.9, kusma %1.7 ve ağız kuruluğu %1.6’dur.
Yan etkiler hastaların %15’inde ortaya çıkmıştır. Özellikle morfin gibi diğer opioidlere
benzemeksizin, tramadol önerilen terapötik dozlarda klinik olarak anlamlı bir solunum
40
depresyonuna yol açmamıştır. Tramadol alan hastalarda epileptik nöbetlerin insidansının
<%1 olduğu saptanmıştır(91,93). Tramadol ile bağımlılık veya suistimal riski
düşüktür(100.000’de 0.7-1.5 suistimal yakası). Dozaşımı ile ilişkili en yaygın semptomlar
letarji %30, bulantı %14, taşikardi %13, ajitasyon %10, nöbetler %8, koma %5,
hipertansiyon %5 ve solunum depresyonu %2’dur. Tramadol doz aşımı ile ciddi bir
kardiyotoksisite gözlenmemiş olup nalokson ile tedavisinde hastaların %50’sinde sedasyon
ve apne düzelmiştir. Tramadol ile trisiklik antideprasanlar, SSRI’lar, MAO inhibitörleri,
nöroleptikler, nöbet eşiğini düşüren diğer ilaçlar ile dikkatli kullanmak gerekmektedir.
Alkolün yan etkilerini arttırabilir(29,91,92,93,95).
Tramadolün farmakodinamik özellikleri
Opioid etkileri: Mü reseptörlerine bağlanarak agonist etki gösterir ve kappa
reseptörlerine afinitesi çok düşüktür. Mü afinitesi morfin ve kodeinden çok daha düşüktür.
Aktif metabolitlerinin mü afinitesi daha yüksektir. Etkisinin sadece % 30’u nalokson
tarafından antagonize edilmektedir.
Monoaminerjik etkileri: Supraspinal sinapslarda noradrenalin ve serotonin geri
alımını inhibe etmektedir(analjezik etkisi yohimbin ile büyük oranda azaltılabilir). Bu etki
mekanizması sayesinde ağrı iletimi yavaşlar ve azalır.
Respiratuar etkiler: Postoperatif dönemde erişkinde, çocuklarda solunum
depresyonuna yol açmaz. Tramadol alan erişkin ve çocuklarda oksijen satürasyonunda
anlamlı bir değişiklik izlenmemiştir. İnspiratuar-ekspiratuar oksijen farkı, endtidal
karbondioksit yoğunluğu, solunum hızı gibi ölçümlerdeki değişiklikler plaseboya
eşdeğerdir. Çocuklarda ve erişkinlerde postoperatif dönemde kan basıncı ve kalp hızı
üzerinde değişiklik oluşturmaz. Abdominal cerrahi sonrasında kullanımı, intestinal sistem
işlevlerinde bozulmalara yol açmaz(96,97).
41
Postoperatif Tramadol Kullanımı
Vickers’ın 1995 yılında yaptığı çalışma, tramadolün postoperatif dönemdeki
kullanımını oldukça detaylı bir şekilde araştırmıştır(98). Günümüze kadar postoperatif
kullanımı konusunda çok fazla klinik çalışma yapılmıştır. Bu çalışmada İngiltere’deki
genel uygulamalar ve tramadol ile ilgili deneyimler açısından detaylı bilgiler yer
almaktadır Sürekli, fakat giderek azalan bir olgu olan postoperatif ağrı, klinik pratikte 3
fazdan meydana gelir: faz 1, yoğun bakım odasındaki ilk 1-2 saattir; faz 2, sonraki 12-24
saattir; ve faz 3, postoperatif ilk gün ve takip eden günlerdir. Bu fazlar farklı klinik
sorumluluklar altında geçmektedir.
Tramadolün diğer opioidlere karşı yan etkileri açısından avantaj sağlamasının yanı
sıra, iyi bir etki süresine sahip olması, sedatif etkisinin olmaması ve bilincin geri kazanılma
süresini kısaltması gibi üstünlükleri de vardır(96,98,99).
Ameliyattan sonraki 2. günde tüketilen analjezik miktarı, ilk 24 saatte ihtiyaç
duyulanın yaklaşık yarısıdır. Hastaların çoğu bir parenteral analjeziğe ihtiyaç duymaz ve
etkin oral analjeziklerin kullanımı, barsak fonksiyonunu kazanıp kazanmadıklarına
bağlıdır. Tramadol; kodein, parasetamol ve dekstropropoksifen gibi diğer oral olarak
kullanılan
aktif
analjeziklerden
daha
etkin
kazanmaktadır(99).
42
olduğu
için
bu
aşamada
değer
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmamız için, S.B. İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi etik komite izni
alınmasının ardından, tek merkezli, paralel grup çalışması olarak ASA I-II, 18-50 yaş
arasında 40 hasta olarak gerçekleştirildi. Hastanemiz Kulak Burun Boğaz Kliniği’ne orta
kulak cerrahi operasyonu geçirmek için başvuran hastalar içerisinden özgeçmişinde böbrek
veya karaciğer yetersizlikleri, kardiyak yetersizlik, iskemik kalp hastalığı, kalp kapak
hastalığı gibi sistemik hastalığı olanlar, gebeler, nörolojik veya nöromusküler hastalığı
olanlar, alkol bağımlılığı ve ağır sigara içiçisi olanlar, hasta kontrollü analjezi(HKA) cihazı
hakkında hastayla kooperasyon sağlanamayanlar, operasyon sırasında herhangi bir nedenle
çalışmanın gerektirdiği medikasyonun dışına çıkılması gereken hastalar çalışmaya dahil
edilmedi. Tüm hastalardan aydınlanmış onam alındı. Hastaların operasyondan 1 gün önce
rutin sistemik muayeneleri yapıldı ve laboratuar incelemeleri değerlendirildi.
Hastalara premedikasyon amacıyla herhangi bir ilaç uygulanmadı.
Ameliyathaneye alınan hastalara 20 G IV kanül ile el dorsalinden damar yolu açıldı.
2 ml/kg/saat kristalloid sıvı infüzyonuna başlandı. Hastalara EKG, noninvaziv kan basıncı
ve SpO2 monitörizasyonları yapıldı. Başlangıç değerleri kaydedildi. Hastaların cinsiyet,
yaş, boy ve kilo değerleri not edildi. Hastaların ASA değerleri hesaplandı.
Cerrahiden önceki gün ve cerrahi başlamadan hemen önce anesteziyolog tarafından,
olgulara HKA cihazı(Abbot Pain Management Provider, Chicago, IL, USA) tanıtıldı ve
postoperatif dönemde ağrılarını değerlendirecekleri ‘Visual Analog Scala’(VAS)(0=Ağrı
yok, 10=Şiddetli ağrı) hakkında bilgi verildi.
Hastalar randomize olarak iki gruba ayrıldı. Birinci grup Grup D(DesfluranRemifentanil) ve ikinci grup Grup P(Propofol-Remifentanil) olacak şeklinde adlandırıldı.
Anestezi indüksiyonunda her iki gruba da 1 µgr/kg fentanil, takiben 2 mg/kg propofol 30
saniye içerisinde IV yoldan enjekte edildi. Hastalar enjeksiyon sırasında konuşturuldu ve
43
enjeksiyon yerinde ağrı olup olmadığı sorgulandı. Enjeksiyonunu takiben verbal uyarıya
yanıtın alınamadığı, kirpik refleksinin kaybolduğu anda hastalar maske yardımıyla %100
O2 ile ventile edilmeye başlandı ve ardından 0.2 mg/kg cis-atraküryum kas gevşetici
olarak IV verildi. Tüm hastalarda orotrakeal entübasyon 2-3 dakika içerisinde sorunsuz
olarak gerçekleştirildi. Orotrakeal entübasyonu takiben hastalar, tidal volüm 8-10 ml/kg,
frekans 10-12 dk ve end-tidal CO2 parsiyel basıncı 35-40 mmHg olacak şekilde ventile
edildi. Her iki grupta da anestezi idamesinde remifentanil 0.5 µgr/kg/dk dozunda başlandı.
Ortalama Arter Basıncı(OAB) 60-70 mmHg arasında tutulacak şekilde OAB’deki
yükselmeler remifentanil dozunun %25-100 arasında arttırılmasıyla kontrol altına alındı.
Grup D’de %5 konsantrasyonda desfluran + %50 O2, %50 Hava karışımı uygulandı. Grup
P’de ise 10 mg/kg/saat dozunda propofol infüzyonu ve %50 O2 + %50 Hava karışımı
uygulandı.
Standart monitorizasyon olarak hastaların EKG, SKB, DKB ve OKB, SO2 değerleri,
kapnograf ile endtidal karbondioksit(ETCO2) değerleri takip edildi.
Yine çalışma esnasında hasta takibi yapmayan bir anesteziyolog tarafından HKA
cihazları hazırlandı. Operasyon sonrası tramadol ile ağrı kontrolü sağlanması için
hazırlanan HKA cihazlarına takılan setler için 94 ml %0.09 NaCl çözeltisine 300 mg/6 ml
tramadol eklendi. HKA cihazları ile tramadol infüzyonu 9 mg/saat başlandı. HKA
cihazının kilit süresi 30 dakika ve tramadol bolusları 6 mg/saat olacak şekilde ayarlandı.
Son cilt dikişinin atılmasını takiben anestezi idamesinde kullanılan ajanlar kesildi.
Spontan solunumun başlamasının ardından, 0.01 mg/kg atropin, 0.03 mg/kg neostigmin IV
yapılarak nöromüsküler antagonizasyon yapıldı. Bu esnada spontan solunum başlangıç
zamanı, spontan solunumlarının başlamasıyla ekstübe edildikleri zamana kadar geçen süre
olan ekstübasyon zamanı, sesli uyarana cevap olarak göz açma zamanı, parmak sıkma
zamanı, doğum tarihini doğru yanıtlama zamanı ölçülerek kaydedildi.
44
Hastaların HKA cihazları çalışır konuma getilerek derlenme odasına alındı.
“ALDRETE CROOLİC” skorlama sistemine(Tablo-4) göre değerlendirilerek toplam skoru
≥9 olan kadar derlenme odasında takip edildi. Derlenme odasında kaldıkları süre ve
derlenme odasında hastalara uygulanan ek ilaçlar not edildi. Burada HKA cihazını nasıl
kullanacakları hastalara yeniden hatırlatıldı ve ağrıları oldukça HKA cihazının talep
düğmesine basmaları için teşvik edildiler.
Servise gönderildikten sonra ameliyattan çıkışlarının 30. dakika, 1, 2, 4, 6, 8, 12, 18,
24 saatlerde VAS ağrı skoru(Tablo-5) değerlendirilerek not edildi. postoperatif
komplikasyon
olarak
bulantı-kusma,
titreme,
terleme,
ajitasyon,
hipotansiyon,
hipertansiyon varlığı sorgulandı ve bir defa mevcut olması pozitif kabul edilerek
kaydedildi. Hastanın post-op ilk oral alma süresi kaydedildi. İlk 24 saatte kullanılan
analjezik miktarı, yine ilk 24 saatte istenilen/sunulan analjezik miktarı HKA cihazından
bakılarak not edildi.
ASA I
Normal, sistemik bir bozukluğa neden olmayan sağlıklı bir kişi.
Cerrahi girişim gerektiren nedene veya başka bir hastalığa (hafif derecede
ASA II anemi, kronik bronşit, hipertansiyon, amfizem, şişmanlık, diabet gibi) bağlı
hafif bir sistemik bozukluğu olan kişi.
Aktivitesini sınırlayan, ancak güçsüz bırakmayan hastalığı (hipovolemi,
ASA III latent kalp yetmezliği, geçirilmiş miyokard infarktüsü, ileri diabet, sınırlı
akciğer fonksiyonu gibi) olankişi.
Gücünü tamamen yitirmesine neden olup hayatına sürekli bir tehdit
ASA IV
oluşturan bir hastalığı (şok, dekompanse kalp veya solunum sistemi
hastalığı, böbrek, karaciğer yetmezliği gibi) olan kişi.
Ameliyat olsa da olmasa da 24 saatten fazla yaşaması beklenmeyen, son
ASA V
ümit olarak cerrahi girişim yapılan ölüm halindeki kişi.
Yukardaki 5 gruba daha sonra bu grup eklenmiştir. Bu gruba da organ
alınmaya uygun, beyin ölümü gelişmiş hastalar girmektedir.
ASA VI
Acil cerrahi girişim gerektiğinde hastanın sınıflama numarasından sonra
“E” harfi eklenir.
Tablo 3. ASA (American Society of Anesthesiologists) riskleri
45
HAREKET
HEMODİNA
Mİ
Hasta 4 ekstremitesini rahatça hareket ettirebiliyor
2
Hasta 2 ekstremitesini rahatça hareket ettirebiliyor
1
Hasta 4 ekstremitesini de hareket ettirmiyor
0
Kan basıncı kontrolün artı-eksi %20 si değişmiş
2
Kan basıncı kontrolün artı-eksi %20–50 si değişmiş
1
Kan basıncı kontrolün artı-eksi %50 sinden fazla
değişmiş
SEDASYON
SOLUNUM
CİLT
0
Hasta uyanık, konuşuyor
2
Sözel komutlara uyuyor
1
Uyarılara yanıt vermiyor
0
Rahatça soluyor, öksürebiliyor
2
Arada kesik kesik soluyor
1
Dispneik, solunumu yetersiz
0
Pembe
2
Sarımsı
1
Soluk, beyaz donuk
0
TOPLAM
10
Tablo 4. Aldrete Post Anestezi Skorlaması
VAS (VİZÜEL ANALOG SKALA
0
AĞRI YOK
2
ÇOK HAFİF
4
HAFİF
6
ORTA
8
ŞİDDETLİ
10
DAYANILMAZ
Tablo 5. Vizuel (Gorsel) Analog Skala-VAS (10 cm)
46
BULGULAR
Istatistiksel değerlendirme: Verilerin analizinde SPSS for windows 10.0 istatistik paket
programı kullanılmştır. Karşılaştırmalarda student’s t, mann whitney u, ki-kare ve fisher
exact test kullanılmıştır. p<0.05 anlamlı kabul edilmiştir.
Grup D
Grup P
n
%
n
%
E
8
40,0
5
25,0
K
12
60,0
15
75,0
Ki-kare
P
1,02
0,311
CİNSİYET
Tablo 6. Cinsiyet dağılımı
Grup D ve Grup P grupları arasında cinsiyet bakımından istatistiksel olarak anlamlı
bir farklılık yoktur. p>0.05
16
14
12
10
Grup D
Grup P
8
6
4
2
0
Erkek
Kadın
Şekil 5. Cinsiyet
47
Grup D
Grup P
Ortalama
SS
Ortalama
SS
P
YAŞ
40,60
10,15
32,65
10,29
,019*
BOY
167,15
8,21
161,55
10,53
,068
KILO
78,40
13,46
71,55
16,38
,157
Tablo 7. Demografik Veriler
Grup D ve Grup P grupları arasında boy ve kilo ortalamaları bakımından
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. p>0.05
Grup D grubunun yaş ortalaması, Grup P grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı
derecede daha fazladır. p<0.05
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Grup D
Grup P
Yaş
Boy
Kilo
Şekil 6. Demografik veriler
48
Grup D
Grup P
n
%
n
%
1
17
85,0
17
85,0
2
3
15,0
3
15,0
Ki-kare
P
-
-
ASA
Tablo 8. ASA
Grup D ve Grup P grupları arasında ASA skoru bakımından istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Grup D
Grup P
1
2
Şekil 7. ASA
49
Grup D
Grup P
Ortalama
SS
Ortalama
SS
P
Toplam Anestezi Süresi
129,85
33,49
142,75
39,35
,271
Toplam Cerrahi Süresi
108,00
32,30
129,00
39,59
,074
Tablo 9. Toplam Anestezi ve Cerrahi Süreleri
Grup D ve Grup P grupları arasında toplam anestezi ve cerrahi süreleri bakımından
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
160
140
120
100
Grup D
Grup P
80
60
40
20
0
Toplam Anestezi Süresi
Toplam Cerrahi Süresi
Şekil 8. Toplam Anestezi ve Cerrahi Süreleri
50
Grup D
Grup P
Ortalama
SS
Ortalama
SS
P
3,35
3,17
8,40
4,30
,000***
Extübasyon Zamanı (EZ)
5,30
3,25
12,85
6,22
,000***
Göz Açma Zamanı (GAZ)
8,00
5,30
16,65
6,96
,000***
Parmak Sıkma Zamanı
8,80
5,78
17,55
7,76
,000***
9,90
5,86
19,05
7,86
,000***
Spontan Solunum Zamanı
(SSZ)
(PSZ)
Doğum Tarihini Doğru
Cevaplama Zamanı
(DTDCZ)
Tablo 10. Erken derlenme kriterleri
Grup P grubunun spontan solunum zamanı, Grup D grubuna göre istatistiksel
olarak anlamlı derecede daha uzundur.p<0.001
Grup P grubunun Extübasyon Zamanı zamanı, Grup D grubuna göre istatistiksel
olarak anlamlı derecede daha uzundur.p<0.001
Grup P grubunun Göz Açma Zamanı, Grup D grubuna göre istatistiksel olarak
anlamlı derecede daha uzundur.p<0.001
Grup P grubunun Parmak Sıkma Zamanı, Grup D grubuna göre istatistiksel olarak
anlamlı derecede daha uzundur.p<0.001
Grup P grubunun Doğum Tarihini Doğru Cevaplama Zamanı, Grup D grubuna göre
istatistiksel olarak anlamlı derecede daha uzundur.p<0.001
51
20
18
16
14
12
10
Grup D
8
Grup P
6
4
2
0
SSZ
EZ
GAZ
PSZ
DTDCZ
Şekil 9. Erken Derlenme Kriterleri
Grup D
Grup P
Ortalama
SS
Ortalama
SS
P
İstenilen Anestezik Miktarı
76,40
60,55
82,30
88,97
,808
Sunulan Anestezik Miktarı
46,40
42,60
32,45
31,30
,245
Tablo 11. İstenilen/Sunulan Anestezik Miktarları
Grup D ve Grup P grupları arasında İstenilen ve Sunulan Anestezik Miktarları
bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
52
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Grup D
Grup P
İstenilen
Sunulan
Anestezik Miktarı Anestezik Miktarı
Şekil 10. İstenilen/Sunulan Anestezik Miktarları
Grup D
İlk 24 saatte tüketilen
Grup P
Ortalama
SS
Ortalama
SS
P
268,75
43,72
259,45
41.89
,819
analjezik miktarı
Tablo12. İlk 24 Saatte Tüketilen Analjezik Miktarları
Grup D ve Grup P grupları arasında İlk 24 saatte tüketilen analjezik miktarları
bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
53
300
250
200
Grup D
Grup P
150
100
50
0
İlk 24 saatte Tüketilen Analjezik Miktarları
Şekil 11. İlk 24 Saatte Tüketilen Analjezik Miktarları
Grup D
Grup P
Ortalama
SS
Ortalama
SS
P
VAS30
6,65
1,63
6,20
1,64
,398
VAS1
4,70
1,89
4,45
2,11
,758
VAS2
3,55
1,85
3,05
1,64
,429
VAS4
2,10
1,86
1,95
1,70
,820
VAS6
1,20
1,40
1,25
1,45
,925
VAS8
,50
,83
,95
1,39
,461
VAS12
,15
,49
,25
,72
,799
VAS18
,15
,49
,05
,22
,779
VAS24
,00
,00
,00
,00
-
ORTVAS
2,11
,91
2,02
1,02
,659
Tablo 13. Vizüel Ağrı Skoru(VAS) Saatleri
Grup D ve Grup P grupları arasında hiçbir dönemde VAS değerleri bakımından
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
54
7
6
5
4
3
2
1
0
Grup D
VA
S2
4
O
R
TV
A
S
VA
S1
2
VA
S1
8
VA
S8
VA
S6
VA
S4
VA
S2
VA
S1
VA
S3
0
Grup P
Şekil 12. Vizüel Ağrı Skoru(VAS) Saatleri
Grup D
Derlenme Odasında Kalma
Grup P
Ortalama
SS
Ortalama
SS
P
10,45
2,78
11,55
2,93
,238
Zamanı (dk)
Tablo 14. Derlenme Odasında Kalma Zamanı
Grup D ve Grup P grupları arasında Derlenme Odasında Kalma Zamanı
bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
12
10
8
Grup D
6
Grup P
4
2
0
Derlenme Odasında Kalma Zamanı (dk)
Şekil 13. Derlenme Odasında Kalma Zamanı
55
Grup D
Grup P
Ortalama
SS
Ortalama
SS
P
6,73
,90
6,85
,81
,647
İlk Oral Alma Zamanı (saat)
Tablo 15. İlk Oral Alma Zamanı
Grup D ve Grup P grupları arasında İlk Oral Alma Zamanı bakımından istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
7
6
5
4
Grup D
3
Grup P
2
1
0
İlk Oral Alma Zamanı(saat)
Şekil 14. İlk Oral Alma Zamanı
Grup D
Grup P
n
%
n
%
Yok
12
60,00
18
90,0
Var
8
40,0
2
10,0
Yok
15
75,0
16
80,0
Var
5
25,0
4
20,0
Ki-kare
p
3,37
,000***
Bulantı –Kusma
Titreme
56
0,500
Terleme
Yok
20
100,0
20
100,0
-
-
Yok
19
95,0
19
95,0
Var
1
5,0
1
5,0
-
-
20
100,0
20
100,0
-
-
Yok
16
80,0
19
95,0
Var
4
20,0
1
5,0
Ajitasyon
Hipotansiyon
Yok
Hipertansiyon
0,342
Tablo 16. Postoperatif Komplikasyonlar
Grup D ve Grup P arasında Bulantı Kusma hariç yan etkiler açısından anlamlı bir
fark yoktur. p>0.05
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
A
jit
as
yo
n
H
ip
ot
an
si
yo
H
n
ip
er
ta
ns
iy
on
e
Te
rl e
m
e
Ti
tr
em
B
ul
an
tıK
us
m
a
Grup D
Grup P
Şekil 15. Postoperatif Komplikasyonlar
57
TARTIŞMA
Orta kulak cerrahisi anestezisinde genel anestezi tek seçenektir. Anestezi
uygulamasında temel amaçlar; önemli hemodinamik değişiklikler olmadan, hızlı ve
yumuşak bir anestezi indüksiyonu, preoperatif hemodinamik stabilitenin devamı, majör
yan etkiler olmaksızın hızlı bir derlenme, etkin bir postoperarif analjezi sağlanması ve
erken mobilizasyondur. Anestezi sonrası erken ve güvenilir derlenme sağlanması,
postoperatif dönemde yara iyileşmesi, hastanede kalış süresini ve morbiditeyi azaltması
açısından önem kazanmaktadır. Postoperatif ağrı, hastanede yatış süresinin uzamasında ve
hasta memnuniyetinin azalmasında önemli faktörlerden biridir.
İnhalasyon anesteziklerinden desfluran, molekül yapısı izoflurana benzeyen, kan ve
vücut sıvılarında zor eridiği için indüksiyon ve eleminasyonu hızlı olan bir ajandır(9).
Minimum derecede biyotransformasyona uğrar(100). Bu özelliklerinden dolayı desfluran,
diğer volatil ilaçlardan daha hızlı derlenme sağlar. Bu nedenle çalışmamıza dahil edildi.
Propofol IV uygulandığında kısa sürede karaciğerde konjugasyon ve oksidasyonla
inaktif glukuronit ve sülfatlara metabolize olur ve metabolitleri idrarla atılır. Propofolün
klirensi hepatik kan akımından fazladır ve bu nedenle propofol sonrası anesteziden erken
uyanılır(101,102). İnhalasyon anestezisinin yol açtığı, operasyon odası atmosferinin
kirlenmesi, post-operatif bulantı ve kusma propofol uygulamalarında daha az
gözlenmektedir (103,104). Propofol ile yapılan TİVA son yıllarda volatil anesteziklere iyi
bir alternatif olduğu için çalışmamıza dahil edildi.
Orta kulak cerrahisi anestezisinde kapalı alanlarda basınç artmasına yol açtığı için
N2O tercih edilmemektedir(105). Remifentanilin klinik üstünlüğü, vücuttan atılımının
organ işlevine bağlı olmaksızın etkisinin çok hızlı bir şekilde ortadan kalkmasından
kaynaklanmaktadır(106). Remifentanil, kısa etkili mü-opioid agonisti olup, tek başına
hipnoz ve bilinç kaybı sağlamayıp, intravenöz veya inhalasyon anestezik ajanları ile
58
kombine edilirse sinerjistik etki gösterir(107). Çalışmamızda bu özellikleri nedeniyle
remifentanil opioid ajan olarak tercih edilmiştir.
Grundmann ve ark. 50 hasta üzerinde remifentanil-desfluran ve remifentanilpropofol anestezilerinin laparoskopik kolesistektomi operasyonlarından sonra derlenme ve
yan etki açısından karşılaştırmışlar. Derlenme profillerini göz açma zamanı, spontan
solunum başlama zamanı ve ekstübasyon zamanı olarak belirlemişler. Her iki grup
arasında derlenme profilleri açısından anlamlı fark bulamamışlardır(8). Bu bulgular
literatürlerdeki diğer yayınlarla ve bizim çalışmamızın sonuçlarıyla örtüşmemiştir.
Larsen ve ark. elektif cerrahilerde 60 hasta üzerinde remifentanil-propofol
kombinasyonu ile desfluran-N2O ve sevofluran-N2O kombinasyonlarını, derlenme
süreçleri ile kognitif fonksiyonlar açısından karşılaştırmışlar. Değerlendirmede Modifiye
Edilmiş Aldrete Skorlama sistemi ve DSST “Digit Symbol Substitution Test”(Daha önce
belirlenmiş 5 ayrı şekil kullanılarak ve sorulan şeklin hastalar tarafından parmakla
gösterilmesi, verilen yanıtın doğruluk oranına göre % 0 ile % 100 arasında puan verilmesi
esasına dayanır) kullanılmış. Kognitif fonksiyonların normale dönüşü ve en hızlı derlenme
süresi remifentanil-propofol grubunda tespit edilmiş(108). Bu sonuçta propofol grubunda
analjezik olarak N2O yerine çok kısa etkili bir opioid olan remifentanil kullanılmış
olmasının da etkisi olduğunu düşünüyoruz.
D. Song ve ark. Laparoskopik tüp ligasyonu uygulanacak 120 kadın hastada anestezi
idamesinin laringeal maske yardımıyla yapıldığı N2O ile kombine edilmiş propofol,
sevofluran ve desfluran üzerinde yaptıkları çalışma sonucunda; hastaların laringeal maske
çıkarılma kriterleri, uyanma ve oryantasyon sürelerinin volatil anesteziklerde (Sevofluran
ve Desfluran) propofole kıyasla daha kısa olduğu, ancak iki volatil anestezi ajan arasında
fark bulunmadığını görmüş. Uyanma skoru olarak Modifiye Edilmiş Aldrete Skorlama
sistemi kullanılmış. Ayrıca desfluran grubunda %90, sevofluran grubunda %75 ve propofol
grubunda ise %26 hastada başarılı hızlı ekstübasyon yapılabilmiştir. Her üç grupta da oral
sıvı alımı süresi, derlenme odasında kalma süresi, eve göndermeye uygunluk süreleri
59
bakımından fark bulunmamış(109). Biz de çalışmamızda uyanma ve oryantasyon sürelerini
grup D’ de daha kısa bulduk. Yine çalışmamızda biz de paralel şekilde grup D ve grup P
arasında derlenme odasında kalma zamanı ve ilk oral alma zamanları arasında anlamlı fark
bulamadık.
Bilen ve ark. Laparaskopik kolesistektomilerde remifentanil ile kombine edilmiş
desfluran, sevofluran ve propofolun derlenmeye etkisini karşılaştırdıkları 30 hastalık
çalışmalarında, derlenme parametresi olarak gözlerini ilk açma zamanı, ilk spontan
ventilasyon zamanı, ekstübasyon süresi, doğum tarihini hatırlama süresini belirlemişler.
Remifentanil ile kombine edilmiş desfluran uygulanan hastalarda dört derlenme
parametresi de kısa bulunmuş(110). Biz de çalışmamızda grup D’de gözlerini ilk açma
zamanını, ilk spontan ventilasyon zamanını, ekstübasyon süresini, daha kısa bulduk.
Tavlan ve ark. Endoskopik sinüs cerrahisinde, 30 hasta üzerinde remifentanil ile
kombine edilen propofol ve desfluran anestezisinin hemodinami ve derlenme üzerine olan
etkilerini karşılaştırdığı çalışmalarında, derlenme kriteri olarak ilk göz açma zamanı,
ekstübasyon zamanı ve Modifiye Edilmiş Aldrete Skorlama sistemi kullanmışlar.
Remifentanil ile kombine edilen propofol grubunda derlenme sürelerini daha kısa
bulmuşlardır(111). Biz de çalışmamızda derlenme süresini, değerlendirmek için
kullandığımız benzer parametreler doğrultusunda grup D’ de daha kısa bulduk. Hem
endoskopik sinüs cerrahisinde, hem de orta kulak cerrahisinde kontrollü hipotansiyon
uygulandığından ve daha yüksek anestezik ve remifentanil dozlarına çıkmak gerekebildiği
için bu iki çalışmadaki benzer bulguları daha anlamlı buluyoruz.
Camcı ve ark. Bispectral indeks yardımıyla günübirlik artroskopilerde desflurane ve
propofol anestezilerinin uyanma ve taburcu olma profillerini değerlendirdikleri 50 hastalık
çalışmalarında; BİS değerini 50-60 arasına tutmayı amaçlamışlar, derlenme profillerini göz
açma süresi, laringeal maske çıkartma süresi, fast-track skoru, yer oryantasyon süresi, kişi
oryantasyon süresi ve zaman oryantasyon süresi olarak beirlemişler. Anestezi idamesinde
analjezi sağlamak için remifentanil kullanmışlar. Her iki grupta da fast-track skoru hariç,
60
derlenme profilinde belirledikleri kriterler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark
bulmamışlar(112). Bizim çalışmamızda Bispectral indeks kullanılmaması, anestezi
derinliğini standartize edilememesini dolayısıyla, derlenme süreleri arasındaki farkın
ortaya çıkmasına neden olmuş olabilir.
Çalışmamızda spontan solunum başlangıç süresini, ekstübasyon süresini, göz açma
süresini, parmak sıkma süresini ve doğum tarihini doğru cevaplama süresini grup D’de
kısa bulduk. Ameliyat sırasındaki anestezi derinliğinin standartize edilmemiş olaması da
bu sonucu ortaya çıkarmış olabilir. BİS elektroensefalografiden türetilmiş ve hastanın
anestezi derinliğinin ölçümünde oldukça yararlı bir göstergedir(113). Rutin klinik
bulguların aksine 40-60 arasında dengede tutulan BİS değeri ile yeterli bir genel anestezi
derinliği sağlamamıza, anestezik ilaçların daha iyi titre edilmesine yardımcı olan BİS
monitörizasyonundan yaralanmamış olmamızın da etkisi olabileceği düşüncesindeyiz.
Propofolün anestezi süresi ile erken derlenme arasında bir bağlantı kurmuşlar ve iki buçuk
saatten
fazla
süren
anestezilerde
propofolün
derlenme
zamanının
uzattığını
göstermişlerdir(114) Uzun süreli infüzyonlardan sonra propofolün terminal eliminasyon
yarı ömrünün arttığını,
bunun damardan fakir periferal doku kompartmanlarında
birikmesine bağlı olduğu düşünülmektedir(114). Çalışmamızda grup P’nin toplam anestezi
süresinin ortalamasının 142.75 dakika olması da derlenme sürelerinin daha uzun olmasına
etkisi olmuş olabilir.
Çalışmamızda post-operatif komplikasyonlar arasında tek fark grup D’ de bulantıkusmanın daha sık görülmesidir. Propofolun antiemetik etkisi olduğu bilinmektedir(115).
Desfluran anestezisi sonrası bulantı, çocuk ve yetişkin hastalarda %10-54 oranında, kusma
ise %7-33 oranında rapor edilmiştir(116).
Heidi ve Korttila günübirlik jinekolojik laparoskopik cerrahi uygulanan 90 hastada,
desfluran ile propofol anestezisini postoperatif kognitif fonksiyonlar ve bulantı-kusma
yönünden karşılaştırmışlar. Bu çalışmada desfluran uygulanan grupların birinde profilaktik
olarak indüksiyonda ondansetron kullanmışlar. Postoperatif 24 saatlik izlemde en fazla yan
61
etki olarak bulantı-kusma görülürken, yan etkinin en fazla görüldüğü grubun desfluran
olduğu, ondansetron kullanılan grup ve propofol grupları arasında fark saptanmadığı
belirtilmiştir(117).
Reader ve ark. Laparoskopik kolesistektomilerde 60 hasta üzerinde yaptıkları
çalışmalarında desfluran ile propofolü maliyet,
derlenme süresi ve bulantı-kusma
açısından karşılaştırdikları çalışmalarında desfluranın yanına ondansetron ve droperidol
eklemelerinin rağmen, desfluran grubunda bulantı kusmayı daha fazla bulmuşlar(118).
Grundmann ve ark. 50 hasta üzerinde remifentanil-desfluran ve remifentanilpropofol anestezilerinin laparoskopik kolesistektomi operasyonlarından sonra derlenme ve
yan etki açısından karşılaştırdıkları çalışmada bulantı-kusmayı en fazla desfluran grubunda
görmüşler(8).
Mc Collum ve ark. Propofolün sub-nipnotik dozlarda mükemmel anti-emetik
etkisinin olduğunu, bu nedenle post-operatif bulantı ve kusma riski olan hastalarda TİVA
kullanımının iyi bir tercih olabileceğini belirtmişlerdir(115).
Akkurt ve ark. Laparoskopik kolesistektomilerde inhalasyon anestezik desfluran ile
intravenöz anestezik propofolün postoperatif bulantı-kusma ve gastrointestinal motilite
açısından karşılaştırdıkları çalışmalarını 60 hasta üzerinde ve alfentanil ile kombine ederek
yapmışlar. Propofol grubunda bulantı-kusma daha az görülmüş ve gastrointestinal motilite
daha erken başlamıştır(119).
Bizim çalışmamızda da desfluran grubunda bulantı-kusma daha sık görüldü.
Propofolün antiemetik etkisinin yanı sıra, gastrointestinal motiliteyi daha erken
başlatmasının grup P’de bulantı-kusmanın daha az görülmesinde etken olduğunu
düşündük.
62
Fassoulaki A ve ark. Abdominal histerektomi veya myomektomi geçiren 70 hasta
üzerinde sevoflurane, desfluran ve propofol anestezisinin ameliyat sonrası ağrı ve analjezik
gereksinimleri üzerine etkisini araştırdıkları çalışmalarında analjezik olarak morfin
kullanmışlar. İstenilen ve sunulan analjezik miktarını ve VAS skorlarını karşılaştırmışlar.
Her üç grup arasında anlamlı fark bulmamışlar(120). Çalışmamızda postoperatif analjezi
için HKA cihazı ile tramadol kullanmamıza rağmen, benzer şekilde her iki grup arasında
istenilen ve sunulan analjezik miktarı ve VAS skorları açısından anlamlı fark bulmadık.
Tramadolün zayıf etkili bir opioid olması, her iki grubun postoperatif ağrı üzerine olan
etkisini daha iyi karşılaştırmamıza olanak verdiğini düşündük.
Tüfek ve ark. Remifentanil ile kombine edilen sevofluran, desfluran ve propofol
anestezilerinin derlenme özelliklerinin, komplikasyonların ve anestezik ilaç maliyetlerinin
karşılaştırılmasını amaçladıkları çalışmalarında, abdominal histerektomi geçirecek 60
kadın olguda, postoperatif ağrı kontrolü amacıyla hasta kontrollü analjezi(HKA)
yöntemiyle morfin uygulamışlar. Gruplar arasında analjezik tüketimi açısından fark
bulmamışlar(121). Biz de çalışmamızda grup D ve grup P arasında analjezik tüketimi
açısından anlamlı fark bulmadık.
Yapılan çalışmalar ameliyat sonrasında hastaların % 30-75 oranında orta veya
şiddetli ağrıdan yakındığını göstermiştir(25). Literatürlerde desfluran ve propofolün
postoperatif ağrı üzerine etkilerini karşılaştıran yeterli sayıda çalışma yoktur. Bu konuda
daha çok çalışma yapılması gerekmektedir.
63
SONUÇ
Çalışmamızdan elde ettiğimiz sonuçları değerlendirdiğimizde; orta kulak cerrahisi
anestezisinde desfluran-remifentanil kombinasyonu ile daha hızlı derlenme sağlandığını ve
bunun sonucu olarak ameliyathane başına düşen vaka sayısının ve verimliliğin artacağını
düşündük. Ama derlenme odasından çıkma süresi(“ALDRETE CROOLİC” skorlama
sistemine göre toplam skoru ≥9 olması için geçen süre) ve ilk oral alma süreleri açısında
her iki grup arasında fark bulamadık. Dolayısıyla her iki ilaç kombinasyonunda hastaneden
taburcu olma süresini değiştirmeyeceği ve maliyet azalmasını sağlamayacağı sonucuna
vardık.
Bulantı-kusma hariç postoperatif komplikasyonlarda iki grup arasında istatistiksel
olarak anlamlı fark bulamadık. Bulantı-kusmanın daha çok görüldüğü desfluranremifentanil kombinasyonuna, anti-emetik bir ajanın eklenmesi gerektiği kanısına vardık.
Postoperatif ağrı ve analjezik gereksinimi açısından iki grup arasında istatistiksel
olarak anlamlı fark bulamadık.
Sonuç
olarak;
orta
kulak
cerrahisi
anestezisinde
desfluran-remifentanil
kombinasyonunun hızlı derlenme sağlaması nedeniyle, bulantı-kusma için önlem alınarak
güvenle kullanılabileceğini söyleyebiliriz.
64
ÖZET
Günümüzde uygulanan anestezi pratiğinde, hızlı derlenme ve postoperatif ağrı
kontrolü, anestezi tekniğinin seçiminde oldukça önemli bir yer tutmaktadır.
Çalışmamızda orta kulak cerrahisi ameliyatlarında hızlı derlenme sağlayan desfluran
ve propofolü, kısa etki süreli bir opioid olan remifentanil ile kombine edip, postoperatif
derlenme süreci ve postoperatif analjezik tüketimi üzerine olan etkilerini karşılaştırmayı
amaçladık.
Çalışma için orta kulak cerrahisi ameliyatı planlanan hastalar içerisinden böbrek ve
karaciğer yetersizliği, kardiak yetersizlik, iskemik kalp hastalığı, kalp kapak hastalığı gibi
sistemik hastalığı olanlar, gebeler, nörolojik ve nöromusküler hastalığı olanlar, hasta
kontrollü analjezi cihazı ile kooperasyon sağlayamayanlar, operasyon sırasında herhangi
bir nedenle çalışmanın gerektirdiği medikasyonun dışına çıkılması gerekenler çalışmadan
çıkarıldı. ASA I-II, 18-60 yaş arası 40 hasta iki gruba ayrıldı. Birinci grup Grup
D(Desfluran-Remifentanil) ve ikinci grup Grup P(Propofol- Remifentanil) olacak şeklinde
adlandırıldı. Her iki gruba da 1 µgr/kg fentanil, 2 mg/kg propofol, ardından 0.2 mg/kg cisatraküryum kas gevşetici olarak IV verildi. 0.4 µgr/kg/dk dozunda remifentanil IV
infüzyonu başlandı. Grup D’de %5 konsantrasyonda desfluran + %50 O2, %50 Hava
karışımı uygulandı. Grup P’de ise 10 mg/kg/saat dozunda propofol infüzyonu ve %50 O2 +
%50 Hava karışımı uygulandı. Her iki grupta da anestezi idamesin de remifentanil 0.5
µgr/kg/dk dozunda başlandı. OAB 60-70 mmHg arasında tutulacak şekilde OAB’deki
yükselmeler remifentanil dozunun %25-100 arasında arttırılmasıyla kontrol altına alındı.
Spontan solunum başlangıç zamanı, ekstübasyon zamanı, sesli uyarana cevap olarak
göz açma zamanı, parmak sıkma zamanı, doğum tarihini doğru yanıtlama zamanı ölçülerek
kaydedildi. Ameliyattan çıkışlarının 30. dakika, 1, 2, 4, 6, 8, 12, 18, 24 saatlerde VAS ağrı
skoru, bulantı-kusma, titreme, terleme, ajitasyon, hipotansiyon, hipertansiyon varlığı
65
sorgulandı. Hastanın post-op ilk oral alma süresi kaydedildi. İlk 24 saatte kullanılan
analjezik miktarı, yine ilk 24 saatte istenilen/sunulan analjezik miktarı not edildi.
Çalışma sonucunda grup D’de derlenme süreleri daha kısa bulundu. Postoperatif
komplikasyonlar açısından tek fark grup P’de bulantı-kusmanın daha az görülmesi oldu.
Postoperatif ağrı ve analjezik tüketrimi açısından iki grup açısından anlamlı fark
bulunmadı. Sonuç olarak; orta kulak cerrahisi anestezisinde desfluran-remifentanil
kombinasyonunun hızlı derlenme sağlaması nedeniyle, bulantı-kusma için önlem alınarak
güvenle kullanılabileceğini söyleyebiliriz.
66
SUMMARY
In recently anesthetic practices, early recovery and postoperative analgesia
management has an importance in the selection of anesthetic technique.
In our study we combined the short acting opioid remifentanil with early recovering
desflurane end propofol in the surgery of middle ear and compared their effect on
postoperative recovery and analgesic consumption.
Excluding criterias systemic diseaes; renal and hepatic failure, cardiac failure,
ischemic heart disease, valvuler heart disease and pregnants, neurologic and neuromuscular
disease, not cooperating with the patient controlling analgesic device. We allocated ASA
1-2, between18-60 years old patients in two groups. They named as first group Group
D(desflurane-remifentanil ) and second group Group P(propofol-remifentanil).
administration of 1 µgr/kg fentanil, 2 mg/kg propofol
After
0.2 mg/kg cis-atraküryum
administered IV induction dose of 0.4 µgr/kg/dk remifentanil administered IV infusion.
In Grup D %5 consantrated desfluran + %50 O2, %50 air mixure administered. In Grup P
dose of 10 mg/kg/hour propofol infusion began and %50 O2, %50 air mixure administered.
In both groups maintenance dose of remifentanil 0.5 µgr/kg/min began to administer. For
the maintenance of 60-70 mmhg mean arterial pressure dose of remifentanil increased
%25-100.
Initial time of spontaneous breathing, extubation time, response to verbal command
and eye opening time, finger press time, right answer to brithday time were all recorded.
After recovery; 30. min, 1, 2, 4, 6, 8, 12, 18, 24 hours we were interrogated VAS pain
score, nausea and vomitting, sweating, palpitation, agitation, hipotension, hipertension. We
noted postop initial oral nutrition time. Administered analgesic amounts in first 24 hours
and in frst 24 hours quantity of demand/delivered analgesic noted.
67
As a result of this study in group D recovery time was shorter. For the purposes of
postoperative complications only difference was nausea and vomitting
shorter in the
group P, there were no difference in postoperative pain and analgesic consumption beween
two groups. Consequently; we can say that allowing for nausea and vomitting we can use
desfluran-remifentanil combination for the early recovery in the surgery of middle ear.
68
KAYNAKLAR
1.
Donlon Jr. JV. Anesthesia for Eye, Ear, Nose, and Throat Surgery. In: Miller
RD(ed). Anesthesia. Fifth edition. New York: Churchill Livingstone; 2000, 21732198.
2.
Aken HV, Miller ED: Deliberate Hypotension: Anesthesia 5th edi. Miller RD (ed)
Churchill Livingstone, USA 2000, S: 1470-90.
3.
Degoute CS, Ray MJ, Gueugniaud PY, Dubreuil C. Remifentanil induces
consistent and sustained controlled hypotension in children during middle ear
surgery. Can J Anaesth 2003; 50: 270-276.
4.
Pavlin JD, Colley PS, Weymuller EA JR, et al. Propofol versus isoflurane for
endoscopic sinus surgery. Am J Otolaryngol 1999; 20: 96-101.
5.
Glass PSA, Gan TJ, Howell S. A review of the pharmacokinetics and
pharmacodynamics of remifentaly. Anaesth Analg 1999; 89: 7-14
6.
Degoute CS,Ray MJ, Manchon M, Dubreil C, Bansillon V, Remifentanil and
controlled hypotension;comparison with nitroprusside or esmolol during
tympanopıasty. Can J Anaesth 2001; 48: 20-7.
7.
Cohen J. Royaton D. Remifentanil. Curr Opin Crit Care 2001;7 ;227-31.
8.
Grundmann U, Sılomon F, Bach S, et al. Recovery profile and side effects of
remifentanil-based anesthesia with desflurane or propofol for laparoscopic
cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand 2001: 45: 320-326.
9.
Boldt J, Jaun N, Kumle B, et al. Economic considerations of the use of new
anesthetics: A comparison of propofol, sevoflurane, desflurane and isoflurane.
Anesth&Analg 1998; 86: 504-509.
10. Mitchell RVD, Smith G.: The Control of acute post-operative pain. British Journal
Anaesthesia. 3 1988 ; 63.:58-62.
11. Keskin A, operatif stratejide ağrının rolü. Ağrı.2004; 16( 2) :42-43.
12. Mıcaela M., Buckley T, Brogden N.R.: Drugs. Focus on ketorolac. London.
1990;39: 86-109.
13. Kayaalp Oğuz, S.: Tıbbi Farmakoloji., Ankara,1990 ; 1, 2, 3, 1918-1919.
69
14. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. (2004:127). Klinik Anesteziyoloji (3.
Baskı). (Tulunay M, Cuhruk H,Çev.) Ankara: Güneş Kitabevi. (Orijinal Basım
Tarihi 2001).
15. Kayaalp O: Tıbbi Farmakoloji. V.Baskı, Ankara.1990; II. Cilt:1645–1649.
16. Kayhan Z: Klinik anestezi. 1997; 59–60, 177–192, 378–383.
17. Camu F, Kay B: Why total intravenous anaestesia (TİVA) 21 edition. Elsevier
Science Publishers BV. Amsterdam 1991;1–13.
18. Morgan M. Total Intravenous anaesthesia. Anaesthesia (suppl) 1983;38.
19. Otolaringoloji Baş ve Boyun Cerrahisi 2.Baskı Nobel Tıp Kitap Evi, Çakır
N.1999 İstanbul .sayfa 75-77.
20. Whers R.E:Hearing and anatomical result with homograft tympanoplasty
Otolaryngol.Clin.North Am.1989,10:181-182.
21. Miller D. Roland: Anaesthesia Fourth Edition1994 p. 2193-2195.
22. Patterson M.E, Bartlett PC.: Hearing impairment caused by intratympanic
pressure changes during general anaesthesia. Laryngoscope 1976, 85: 399.
23. Lecomte D., Vulser C., Dassier P., Cousin M.Th.: interet du propofol dans la
microchirurgie de l‘oreille moyenne. Cahiers d’Anesthesiologie - Tome 35 - N°6
Octobre- l987-p.465-47.
24. Mıcaela M., Buckley T, Brogden N.R.: DRUGS. Focus on ketorolac.
London.1990;39: 86-109.
25. Erdine S., postoperatif analjezi. Ağrı sendromları ve tedavisi. İstanbul. 2003; 3343.
26. Erdine S.,Yücel A ,Tramadol-çift yönlü etki ile düşük riskli güçlü analjezi. Ağrı
2004; ek,14:4.
27. Kayhan Z., Ağrı, Klinik anestezi (2. baskı) İstanbul ,1997, :759-769.
28. Moskowitz A, Goodman RR : Autoradiographic distrubution of MU1 and MU,
and Delta Opioid binding in the central nervous system of C-57 BL/6 BY and
CYBK (Opioid receptor deficient) mice brain. 1985. Res. Vol 360 plO8-129.
29. Collins J V. : Principles of Anesthesiology. Third Edition, Lea & Febiger.
Pennsylvania.1993:88-105.
70
30. Kenny G: The perioperative use of non steroidal anti-inflammatory drugs.
Current opinion anaesthesiology. 1991;4 :568-573.
31. Kantor TG: Physiology and treatment of pain and infiammation, American
Journal of Medicine 1980Vol 80, p3-9.
32. Kurt N. Akut ve kronik yara bakımı, İstanbul .2003: 17-20.
33. Chrubasik J, Schulte-Moenting J, Wuest H.: Tromadol an alternative spinal
analgesic. 2nd International Symposium Regional Anaesthesia. Williamsburg.
Virginia , USA,1988.
34. Kenny GNC: Trometamol; a new non opioid analgesic. Br.J.Anaest. 1990;
65:445-44736.
35. Yücel A. Hasta Kontrollü Analjezi (Patient-Controlled Analgesia), HKA.
UfukMatbaacılık 1997;31-53.
36. Özatamer O, Alkış N. Anestezide Güncel Konular. Nobel Tıp Kitabevi 2002; 515530.75.
37. Önal SA. Hasta kontrollü analjezi uygulamaları, 5. Ulusal Ağrı Kongresi
ÖzetKitabı 1999;11(4): 63-68.
38. Yasuda N, Lockhard S, Eger El. Kinetics of desflurane, isoflurane and halothane
in humans. Anesthesiology 1991; 74: 489 -498
39. Ston T, Koblin D, Guruenke L. Fluoride metabolites following prolonged expsure
of volenters and patients to desfluorane. Anesth Analg 1987; 66: 983–985.
40. Ranpil I, Lockhard S, Zwass M. Effects of age or nitrous oxide on the MAC of
desflurane. Anesth Analg 1990; 70: 319.
41. Eger El. Partition coefficiens of 653 in human blood, saline, and olive oil. Anesth
Analg 1987; 66: 971–973.
42. Yasuda N, Targ A, Eger El. Solubility of I–653, sevoflorane, isoflorane and
halothane in human tissues. Anesth Analg 1980; 69: 370–73.
43. Yasuda N, Eger El. Halogentation and anesthetic potency. Anesth Analg 1989;
68: 599–602.
44. Eger El. Stability of I–653 in sodalime. Anesth Analg 1987; 66: 983–985.
71
45. Mazze R. The safety of sevoflorane in humans. Anesthesiology 1992; 77: 1006–
1063.
46. Stewens, Dolan W, Gibbons R. MAC of isoflorane with and without nitroseoxide
in patient of various ages. Anesthesiology 1975; 42: 197–200.
47. Frink EJ, Malan TP, Morgan SE. Quantification of the degradation products of
sevıflorane in CO2 absorbens during low flow anesthesia. Anesthesiology 1992;
77: 1064–1069.
48. Lien
CA,
Schmith
pharmacodynamics
of
WD,
the
Wargin
WA.
stereoisomers
The
of
pharmacokinetics
mivacurium
in
and
patients.
Anesthesiology 1992; 77: 910–914.
49. Eger El. New inhaler anesthetics. Anesthesiology 1994; 82: 906–22.
50. Cladwel J, Laster M, Magorian T. The neuromusculer effects of desflurane, alone
and combined with pancronium or succinylcholine in humans.Anesthesiology
1991; 74: 412–418.
51. Luds L, Milde L. The cerebral functional metabolic and hemodynamic effects of
desflorane in dogs. Anesthesiology 1990; 73: 125–13.
52. Muzzi D, Datner C, Losasso T. The effects of desflorane and isoflorane with N2O
on cerebrospinal fluid pressure in patients with supratentorial mass lesions.
Anesthesiology 1991; 75: 160–167.
53. Trotoux J,Copper–Royer F, Bail I, Fould L, Margoloff B. Votre experience
deI’anesthesia dans la chirurge de I’orielle.Etude sur deux ans. Annales d’OtoLaryngologic 1982; 99: 319.
54. Mc Collum JSC, Dundee JW, et al. Propofol dose requirements in unpremedicated
patents. Br. J.Anaesth. 1987; 59: 808.
55. Rolly G, Versichelen L. Comparison of propofol and thiopentone for induction of
anaesthesia in premedicated patient. Anesthesia 1985;40: 945–948.
56. Kay B, Rolly G, ICI 35868. A new intravenous induction agent. Acta
Anaesthesiol Belg 1977; 28: 303.
72
57. De Grood PMRM, Mitsukuri S, Van Egmond J, Rutten JMJ, Crul JF. Comparison
of etomidate and propofol for anesthesia in microlaryngeal surgery. Anesthesia
1987; 42: 366.
58. Kay NH, Sear JW, Uppington J. Disposition of propofol in patients under going
surgery. Br. J. Anesth. 1986;58: 1075.
59. Clarke RSJ: Intravenous anaesthetic drugs: Anaesthetic Physiology and
Pharmacology. 1st edi. McCaughey W, Clarke RSJ, Fee JPH, Wallace WFM (eds)
Churchill Livingstone, New York 1997,S: 177–90.
60. Cockshoot ID. Propofol pharrnacokineticks and netabolism an overview.
Postgraduate Med. J. 1985,61:45–50.
61. Mackenzie N, Grant IS. Br. J,Anaesth. 1985; 57: 725–31.
62. Suer AH, Esen H, Tatar H, Çiçek MS. Koroner arter cerrahisinde
fentanil/propofol anestezisi ile alfentanil/propofol anestezilerinin hemodinamik
kıyaslaması. Türk Anesthezi ve Cem. Mecmuası, 1993; 51: 147–152.
63. Collins J, Wincert; Principles of Anaesthesiology. Third edition: 712–722, 768–
772.
64. Valtonen M, Lisalo E, Kanto J, Rosenberg P. Propofol as an induction agent in
childeren, pain on injection and pharmacokinetics. Acta Anaesth. 1989; Second
33: 152–55.
65. Sampsom IH, Plosker H, Cohen M, Kaplan JA. Comparison of propofol and
maintenance of anaesthesia for outpatients surgery. Br. J.Anaesth, 1988; 61: 707–
11.
66. Dunde JW, Robinson FP, et al. Sensitivity to propofol in the elderiy patients,
Anaesthesia 1986; 41: 482–85.
67. RolIy G, Versichelen H, et al. Effect of speed of injection on induction of
anaesthesia using propofol. Br. J.Anaesth. 1985; 57: 743–46.
68. Atkinson RS, Rushman GB, Davies NJ. Intravenuos anaesthetic agents.
Asynopsis of Anaesthesia 11th ed. Butterworth Heinemen 1993.
69. .Sbel PS, Lowdon JD. Proppofol: A new intravenous anaesthetic agents.
Anaesthesiology 1989; 17: 200–17.
73
70. Foex P, Sear JW, Diedericks J. Cardiovasculer effects of Propofol. Focus on
infusion—intravenous anaesthesia. Edit Prys- Roberts C, Grundy E, Yate P,
Current Med Lit. London 1991; 1: 95.
71. Fahmy NR, Puskin TA, et al. Circulatory and catecholamine responses to
endotracheal
intubation
after
induction
with
thiopental
or
propofol.
Anaesthesiology 1989; 71: 946.
72. Kanto J. Voltonen M. et al. Comparison of propofol and thiopental for induction
for anaesthesia in children. 9 th. World Congress of Anaesthesiologists, Abstracts
Volume 2. A. 0809. Washington, 22- 28 May, 1988.
73. Patrick Mr, Blair I.J. et al. A comparison of the haemodynamic effects of propofol
and thiopentone in patients with coronary artery disease. Postgrad. Med. J. 1985;
61(3): 23–27.
74. Stakes D.N. Hutten P. Rate dependent induction phenomena with propofol,
implication for the relative potency of intravenous anaesthetics. Anaesth
Analg.1991; 72: 578.
75. Goodman NW, Carter JA, Black AMS. Some ventilatory effects of propofol as a
sole anaesthetic agent. Preliminary studies, Postgraduate Med. 3. 1985; 61
(supll.3): 62.
76. Vautrin DA, Gueant JL. Focus on infusion. Current Medical Literature Ltd.
London 1991.
77. Stoelting RK. Pharmacology in Anaesthetic Practice Philedelphia, J.B. Lippincott
1987; 6: 69.
78. Maecos WE, Payne JP. The induction of anaesthesia with propofol compared in
normal and renal failure patients. Poatgrad Med. J. 1985; 61(suppl.3): 62.
79. Mitterschiffthaier G, Theiner A, Hetzel H, Fuith LC. Safe use of propofol in a
patient with acute intermittemt porphyria. Br. J.Anaesth. 1988;60: 109–1 11.
80. Kasraire N, Causing TB. Propofol and the patient with hereditary porphria.Anaest
Analg 1993;77: 862–63.
74
81. Holford NGH, Sheiner LB: Understanding the dose-effekt relationship: of
pharmacodynamics-phomadynamic models. Clin Pharmacokinetic.1981, 6: 429–
53.
82. Minto CF, Schnider TX, Egan TD: lnfluence of age and genderor the
pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil.Imodel development.
Anesthesiology.1997; 86: 10–23.
83. Schuttler J, Schwilden H, Stoeckel H. Infusion strategies to investigate the
pharmacokinetics and pharmacodynamics of hypnotic drugs: etomidate as an
example.Eur J Anaesthesiol 1985; 2: 133.
84. Glass PSA, Gan TJ, Howell S: A review of the pharmacokinetics and
pharmacodynamics of remifentanil. Anesth Analg 1999; 89: 7–14.
85. Egan TD, Lemmens HJM, Fiset P; et al. The pharmacokinetics of the new short
acting opioid remifentanil in healty adult male volunteers Anesthesiology 1993;
79: 881–92.
86. Bovill JG: Opioid drugs: Anaesthetic Physiology and Pharmacology. 1st edi.
McCaughey W, Ciarke RSJ, Fee JPR Wallace WFM (eds) Churchull Livingstone,
New York 1997, St 227–52.
87. Morgan CE, Mikhail MS: Nonvolatile anesthetic agents: Clinical Anesthesia. 2nd
edi. Morgan CE, Mikhail MS (eds) Appleton & Lange, Connecticut 1996, 5: 128–
48.
88. Patel SS, Spencer CM: Remifentanil. Drugs 1996; 52: 417–27.
89. Glass PSA: Remifentanil: A new opioid. 3 Clin Anesth 1995; 7: 558–63.
90. Warner DS, Hindman B.J., Todd M.M., et al. Intracranial pressure and
hemodynamic effects of remifentanil versus alfentanil in patients undergoing
supratentorial craniotomy. Anesth Analg 1996; 83: 348–53.
91. Kayaalp Oğuz, S.: Tıbbi Farmakoloji., Ankara,1990 ; 1, 2, 3, 1918-119
92. Chrubasik J, Schulte-Moenting J, Wuest H.: Tromadol an alternative spinal
analgesic. 2nd International Symposium Regional Anaesthesia. Williamsburg.
Virginia , USA,1988.
93. Lee,Mc Tavish: Tramadol :A review, Drugs 1993; 46(2): 313-40
75
94. Kenny GNC: Trometamol; a new non opioid analgesic. Br.J.Anaest. 1990; 65:
445-47.
95. Özyalçın, Yücel, Erdine; Postoperatif analjezide tramadol, petidin, morfin ve
fentanil ile intravenöz PCA, Türk Anestezi Reanimasyon Mec.1993; 52: 207-13.
96. Kurt N. Akut ve kronik yara bakımı, İstanbul .2003: 17-20.
97. Vickers: The efficacy of tramadolhydrocloride in treatment of postoperative pain.
Rev. Contemp. Pharmacoter, 1995: 499-506.
98. Scott, Perry; Tramadol A review of its use in perioperative pain; Drugs 2000
Jul;60(1): 139-76.
99. Coetzee, Loggerenberg: tramadol or morphine adminestered during
operation
: a study of immediate postoperative affects after abdominal histerectomy. British
J. Anesthesia 1998; 81: 510-14.
100. Jones RM, Koblin DD, Cashman J et al. Biotransformation And Hepato-Renal
Function In Volunteers After Exposure To Desflurane (I-653). Br J Anaesth
1990;64:482-7.
101. Esener Z. Klinik Anestezi. İkinci Baskı. İstanbul: LogosYayıncılık; 1997: 98-101.
102. Morgan GE, Mikhail MS, editors. Nonvolatil anesthetic agents. Clinical
Anesthesiology. 2 ed. New Jersey: Apple and Lange; 1996:141-43.
103. Nightingale JJ, Lewis IH. Recovery from day-case anesthesia: Comparison of
total IV anesthesia using propofol with an inhalation technique. Br. Journal of
Anaesth 1992; 68: 356–59.
104. Raftery S, Sherry E. Total intravenous anesthesia with propofol and alfentanil
protects against postoperative nausea and vomiting. Can. Journal of Anesth 1992;
39: 37–40.
105. Esener
Z.
Klinik
Anestezi.
Genişletilmiş
Üçüncü
Baskı.
İstanbul:
LogosYayıncılık; 2004: 794-04.
106. Glass PSA, Hardman D, Kamiyama Y. Preliminary pharmacokinetics of an ultrashort acting opioid: Remifentanil. Anesth Analg 1993; 77: 1031-40.
76
107. Van Delden PG, Houweling PL, Bencini AF et al. Remifentanly-sevofluran
anaesthesia for laparoscopik cholecystectomy: comparasion of
three dose
regiments Anaesthesia, 2002; 57: 212-7.
108. Larsen B, Seitz A, Larsen R. Recovery of cognitive function after remifentanilpropofol anaesthesia: a comparison with desflurane and sevoflurane anaesthesia.
Anesth Analg 2000; 90 (1): 168-74.
109. Song D, Joshi GP, White PF. Fast-track eligibility after ambulatory anesthesia: a
comparison of desflurane, sevoflurane and propofol. Anesth&Analg 1998; 86:
267–73.
110. .Bilen A, Özyuvacı E, Ersoy E, Altan A. Laparaskopik kolesistektomilerde
remifentanil ile kombine edilmiş desfluran, sevofluran ve propofolun derlenmeye
etkisi. Anestezi Dergisi 2003; II (4): 279-82.
111. Tavlan A, Topal A, Tuncer S, Otelcioğlu Ş. Remifentanil ile kombine edilen
propofol ve desfluran anestezisinin hemodinami ve derlenme yönünden
karşılaştırılması. Türkiye Klinikleri J Anest Reanim 2006; 4: 95-100.
112. Camcı E, Koltka K, Tuğrul M, Pembeci K. Bispectral index-guided desflurane
and propofol anaesthesia in ambulatuary arthroscopy. Comparasion of recovery
and discharge profiles. Journal of Anesth 2006; 20: 149-52.
113. Drummond JC. Monitoring depth of anesthesia: with emphasis on the application
of the Bispectral index and the middle latency auditory evoked response to the
prevention of recall. Anesthesiology 2000; 93: 876–82.
114. Motsch J, Wandel CH, Neffs, Boher H, Martin E: Recovery characteristics after
sevoflurane vs Propofol anaesthesia. Dept. of anesthesia, D-69120.
115. McCollum JSC, Milligan KR, Dundee JW. The antiemetic action of propofol.
Anaesthesia 1988; 43: 239-40.
116. Sanjay SP, Goa KL. Desflurane: A Review of Its Fharmacodynamic and
Fharmacokinetic Properties and Its Efficacy in General Anaesthesia. Drugs 1995:
50 (4): 742-67.
77
117. Heidi E, Korttila K. Recovery profile after desflurane with or without ondansetron
compared with prpofol in patients undergoing gynecological laparoscopy. Anesth
Analg 1996; 82: 533-38.
118. Reader JC, Mjaland O, White PF, Grogaard B et al. Desflurane versus propofol
maintenance for out-patient laparoscopic cholecystectomy. Acta Anaesth Scand
1998; 89: 838-43.
119. Akkurt BC, Temiz M, İnanoğlu K, et al. Comparison of Recovery Characteristics,
Postoperative Nausea and Vomiting, and Gastrointestinal Motility With Total
Intravenous Anesthesia With Desflurane for Laparoscopic Cholecystectomy: A
Randomized Controlled Study. Current Therapeutıc Research 2009; 70:94-102.
120. Fassoulaki A, Melemeni A, Paraskeva A, et al. Postoperative pain and analgesic
requirements after anesthesia with sevoflurane, desflurane or propofol. Anesth
Analg. 2008;107(5): 1715-19.
121. Tüfek A, Bilgin H, Özcan B, Türker G. Türk Anest Rean Der 2006; 34(2): 103-10
78