Panik bozukluğu hastalarında polisomnografi bulguları

ARA Ş TIRMA
Gülhane Tıp Derg 2010; 52: 237-240
© Gülhane Askeri Tıp Akademisi 2010
Panik bozukluğu hastalarında polisomnografi
bulguları
Hayati Korkmazhan (*), Sinan Yetkin (**), Levent Sütcigil (***), Fuat Özgen (***), Hamdullah Aydın (****)
ÖZET
Uyku bozukluğu panik bozukluğunda sık görülen klinik bir sorundur. Panik
bozukluğunda öznel uyku yakınmalarını değerlendirmeye yönelik yapılan birkaç polisomnografi çalışması tutarlı sonuçlar vermemiştir. Bu farklı sonuçlar eklenen bazı karıştırıcı faktörler nedeniyle olabilir. Bu nedenle bu çalışmada panik bozukluğu olan homojen hasta grubunda uyku yapısını araştırmak
amaçlanmıştır. DSM ölçütlerine göre panik bozukluğu tanısı alan, tedavi almayan, genç erişkin 15 erişkin hasta uyku laboratuvarında ardışık iki gece
çalışıldı. Uyku değişkenleri yaş ve cinsiyet yönünden eşleştirilmiş 13 sağlıklı kontrol grubu olgusu ile karşılaştırıldı. Hastaların uyku etkinliği ve delta uykusu azalmış, dönem 1 ve dönem 2 uykusu orta düzeyde artmıştı. Bu sonuçlar panik bozukluğu hastalarında delta uykusu eksikliğini ve uyku devamlığındaki bozulmanın hafif olduğunu göstermektedir.
Anahtar kelimeler: Delta uykusu, panik bozukluğu, polisomnografi, uyku
SUMMARY
Polysomnographic findings in patients with panic disorder
Sleep disturbance is a common clinical problem in panic disorder. A few
studies attempting to validate the subjective sleep complaints in panic
disorder using polysomnography have demonstrated inconsistent results.
Such discrepant polysomnography findings could be due to some additional confounding factors. Therefore, we aimed to investigate the sleep
structure in a group of homogeneous patients with panic disorder. Fifteen
non-medicated young adult male patients diagnosed to have panic disorder
according to DSM-IV criteria were studied in the sleep laboratory on two
consecutive nights. The sleep variables were compared with 13 age-and
sex-matched healthy controls. The patients had decreased sleep efficiency
and delta sleep, and moderately increased stage 1 and 2 sleep. These results demonstrate that delta sleep deficiency and disturbance in sleep continuity are mild in patients with panic disorder.
Key words: Delta sleep, panic disorder, polysomnography, sleep
*
Beytepe Asker Hastanesi Psikiyatri Servisi
** Diyarbakır Asker Hastanesi Psikiyatri Servisi
*** GATF Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
****Uyku Günlüğü Uyku Araştırmaları Merkezi, Ankara
Ayrı basım isteği: Dr. Sinan Yetkin, Diyarbakır Asker Hastanesi Psikiyatri
Servisi, 21300 Diyarbakır
E-mail: [email protected]
Makalenin geliş tarihi: 27.05.2010 • Kabul tarihi: 15.07.2010
Giriş
Yaşam boyu görülme oranı %1-4 olan panik bozukluğu hastalarının yaklaşık %70’i uykularının bozulduğundan yakınırlar (1,2). Yakınmaları sıklıkla uykuya başlamada ve devam ettirmede güçlük olmakla beraber, hastaların yaklaşık yarısı gece panik atakları ile
uyandıklarından yakınırlar (3).
Uyku çalışmaları, psikiyatrik bozuklukları araştırmada kullanılan biyolojik yaklaşımlardan birisidir.
Bu araştırmalarda depresyonda özgül bir uyku yapısı
olduğu gösterilmiştir. Anksiyete bozukluklarında ise
depresyondaki gibi özgül uyku yapısı saptanmamıştır. Aynı zamanda bu bozukluklarda panik bozukluğunda olduğu gibi uyku çalışmaları sınırlı sayıdadır.
Panik bozukluğundaki uyku çalışmalarında uyku
latensinde uzama, uyku etkinliğinde azalma, uyanıklık sayısında artış olduğu görülmüştür (3-7). Ayrıca
uykuda hareket zamanında ve dönem 2 uykusu sırasında beden hareketlerinde artış, saptanan diğer bulgulardır (7). Bulgular genel artmış uyarılmışlığın uykudaki görüntüsü olarak değerlendirilmekle beraber,
uykunun devamlılığının beklendiği kadar bozulmadığı da bildirilmiştir (6).
Bu çalışmada panik bozukluğunda sınırlı sayıda polisomnografi çalışması olması nedeni ile, tedavi almayan panik bozukluğu olgularında uyku yapısını incelemek amaçlanmıştır. Uyku çalışmalarında deneklerin homojen olması önemli olduğundan, daha önce
bir tedavi almamış, ilk kez müracaat eden, eşlik eden
ikincil bir psikiyatrik bozukluğu olmayan erkek olgular seçilmiştir.
Gereç ve Yöntem
Çalışma 2001 ile 2006 yılları arasında psikiyatri polikliniğine müracaat eden, panik bozukluğu tanısı alan, herhangi bir tedavi almayan ve uyku çalışmasını kabul eden hastalar ile gerçekleştirilmiştir.
Denekler poliklinik ve uyku laboratuvarı sorumlusu
iki ayrı psikiyatri uzmanı tarafından değerlendirilerek
237
panik bozukluğu tanısı konulmuş ve DSM-IV için yarı
yapılandırılmış klinik görüşme formu (SCID) uygulanmıştır (8). Halen ve geçmişte depresyon saptananlar, son iki hafta içinde psikotrop ya da alkol/madde
almış olanlar ve sistemik hastalık öyküsü bulunanlar,
EEG anormalliği, primer uyku bozukluğu (narkolepsi, huzursuz bacak sendromu, obstrüktif uyku apnesi
ve parasomni) olan hastalar çalışmaya alınmamıştır.
Çalışma koşullarına uygun ve çalışmayı kabul eden 15 erkek panik bozukluğu hastası (ortalama 33.81±10.04 yaşında) uyku kaydına alınmıştır. Çalışma grubuna alınan denekler ilk kez müracaat eden hastalar olduğundan hastalık süreleri 1 ila 4 ay (2.23±0.90) arasında değişmektedir. Yaş
ve cinsiyet olarak eşleştirilmiş 13 erkek olgu (ortalama 30.15±6.43 yaşında) sağlıklı kontrol grubu olarak
alınmıştır. Kontrol grubu hastane personeli yakını ve
uyku laboratuvarı veri bankasından SCID ile psikiyatrik bozukluğu saptanmayan, tıbbi, nörolojik veya
uyku bozukluğu olmayan sağlıklılardan seçilmiştir.
Hastalığın şiddetini değerlendirmek amacıyla panik agarofobi ölçeği kullanılmıştır (9). Hastalarda panik agarofobi ölçeği ortalaması 21.50 (Standart sapma=10.50) olarak bulunmuştur.
Polisomnografik inceleme, GATF Ruh Sağlığı ve
Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Araştırma Merkezinde
yapılmıştır. Uyku kayıtlarında Somnostar Alpha polisomnograf kullanılmıştır. Tüm olgular birbirini izleyen iki gece çalışılmış, birinci gece adaptasyon gecesi
olarak kabul edilerek, ikinci gece verileri değerlendirmeye alınmıştır. Polisomnografi kayıtlarında elektroensefalogram (EEG), elektrookülogram (EOG), submental elektromiyelogram (EMG), elektrokardiyogram (EKG) çalışılmıştır. Birinci gece kayıtlarında ayı-
rıcı tanı amacı ile solunum için nazal termistör ve periyodik bacak hareketleri için ön tibiyal kaslara bacak elektrodları ile EMG kaydı yapılmıştır. Kayıtlar
yarım dakikalık epoklar ile uluslararası Rechtschaffen
ve Kales ölçütlerine göre skor edilmiştir (10).
Örneklem grubunun küçük ve değişkenlerin standart
sapmasının büyük olmasından dolayı verilerin istatistiksel analizi nonparametrik Mann Whitney U testi
kullanılarak yapılmıştır. Anlamlılık düzeyi p<0.05 olan
değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
Bulgular
Panik bozukluğu hastalarının sağlıklı kontrol grubu
ile karşılaştırılmasında, uykunun devamlılığı ile ilişkili uyku etkinliğinde azalma (p=0.02), uyanıklık sayısında artma (p=0.04) ve yatakta geçen sürede azalma (p=0.01) anlamlı olarak bulunmuştur. Uyku dönemleri yönünden uyanıklık yüzdesinde (p=0.01),
dönem 1 (p=0.03) ve dönem 2 (p=0.01) yüzdesindeki artış anlamlı idi. Dönem 4 (p=0.005) ve dönem 3-4
(p=0.007) yüzdesinde de anlamlı azalma saptandı.
REM uykusu değişkenleri yönünden kontrol grubuna
göre anlamlı bir değişiklik bulunmamıştır (Tablo I).
Tartışma
Çalışmada panik bozukluğu hastalarında uyku etkinliğinde düşüklük, uyanıklık yüzdesinde artma ile dönem 1 ve dönem 2 yüzdesinde artma, dönem 3-4 uyku
yüzdesinde ise azalma anlamlı bulunmuştur. Bu sonuç
önceki çalışmalardaki sonuçlarla uyumludur (3-7).
Çalışmalarda panik hastalarında sıklıkla uykuya
başlamada güçlük bildirilmesine rağmen, deneklerimizin uyku latensindeki gecikme anlamlı bulunmamıştır (Tablo I). Çalışmadaki deneklerde hastalık sü-
Tablo I. Panik hastaları ve kontrol grubunun polisomnografi uyku değişkenleri
Panik bozukluk grubu
Uyku değişkenleri
Ortalama
Standart sapma
Uyku etkinliği (%)
81.2
12.7
Yatakta geçen süre (dk)
451.9
52.3
Toplam uyku zamanı (dk)
368.9
79.9
Uyku periyod zamanı (dk)
421.5
65.3
Uyku latensi (dk)
21.4
23.4
Dönem yüzdeleri
Uyanıklık (UPZα, %)
12.9
10.8
Dönem 1 (UPZα, %)
3.5
2.3
Dönem 2 (UPZα, %)
67.7
7.1
Dönem 3 (UPZα, %)
6.2
2.6
Dönem 4 (UPZα, %)
4.8
4.3
Dönem 3-4 (UPZα, %)
10.8
5.3
14.9
4.8
Dönem REM (UPZα, %)
REM latensi
98.0
51.3
Kontrol grubu
Ortalama
Standart sapma
90.3
3.2
409.5
42.5
369.4
35.5
390.4
38.9
17.3
7.1
5.3
1.9
59.9
6.7
14.9
19.2
13.7
91.6
2.6
1.0
8.1
2.6
11.7
8.2
2.4
44.4
Analiz
p değeri
0.022*
0.010*
0.017*
0.036*
0.010*
0.005**
0.007**
-
*: p<0.05, **: p<0.01, α: UPZ: Uyku periyod zamanı
238 • Aralık 2010 • Gülhane Tıp Derg
Korkmazhan ve ark.
resinin diğer çalışmalara göre kısa süreli (2.23±0.90
ay) olması, ayrıca gece paniklerinin olmaması uyku
latensinin farklı bulunmamasına neden olabilir.
Özellikle gece uykuda panik atakları, hastalık süresiyle beraber hastalarda uykuyla ilgili kaygıların artışına
ve uykudan kaçınma davranışına neden olur. Gerek
uykuda gece paniklerinin olmaması, gerekse hastalık
süresinin kısa olması çalışmadaki deneklerde uyku latensindeki farklılığın daha düşük olmasına neden olmuş olabilir. Yine çalışmada toplam uyku süresinde
normal kontrol grubu ile arasında anlamlı farklılık
gözlenmemiştir. Uyku etkinliğindeki azalma da hafif düzeyde anlamlı bulunmuştur. Bu bulgular panik
bozukluğu hastalarında uyku devamlılığındaki bozulmanın hafif düzeyde olduğunu ve sağlıklı gruba yakın olduğunu göstermiştir.
Çalışmada hastaların uyku yapısında delta uykusunda (dönem 3-4 uykusu, yavaş dalga uyku) azalma
olduğu görülmüştür. Delta uykusundaki azalma dönem 4 uykusundaki azalma ile beraberdi. Üç çalışmada benzer şekilde delta uykusunda azalma gözlenmiştir (6,7,11). Stein ve ark. delta uykusundaki azalmanın
anlamlılığının daha düşük olduğunu bildirerek, uyku
yapısındaki bozulmanın panik bozukluğunda normal
ölçülerde olduğunu ileri sürmüşlerdir (6). Delta uykusunda azalma depresyon, şizofreni gibi diğer psikiyatrik bozukluklarda da gözlenir ve özgül olmayan bir
değişiklik olarak değerlendirilir (12). Delta uykusu gerek neokorteks (0.5-1 Hz aktivite), gerekse talamokortikal yolaklarla (1-2 Hz aktivite) ilişkili olmakla beraber, bu yapılar da korteks, beyin sapı ve hipotalamus
gibi birçok nörotransmitter yolakla karmaşık bir ilişki halindedir (13). Çalışmalarda kaygı ile delta uykusu arasında ilişki olduğu gösterilmiştir (14). Uykunun
derinleşememesi hipotalamus-hipofiz-adrenal eksen
veya sempatik sinir sistemi gibi biyolojik stres ve korku sistemleriyle ilişkinin bir sonucu olabilir (14).
Çalışmada dönem 1 ve dönem 2 uykusu yüzdesinde
sağlıklı kontrol grubuna göre hafif düzeyde artış olduğu gözlenmiştir. Bu artış delta uykusundaki azalmaya karşı göreceli bir artıştır. Sonuçlar hastalarda uykunun derinleşememesi neticesi yüzeyselleştiğini göstermektedir.
REM uykusu değişkenleri incelendiğinde gerek REM
latensi, gerekse REM yüzdesi kontrol grubundan farklı bulunmamıştır. Yapılan çalışmaların sadece ikisinde REM latensinde kısalma bildirilmiştir (4,15). Bu çalışmalardan Mellman ve ark. gece panik atakları olanlarda REM latensinin gece panikleri olmayanlara göre
daha belirgin olduğunu gözlemlemişlerdir. Ancak diğer çalışmalarda REM latensindeki kısalma bu çalışmada olduğu gibi saptanmamıştır (3,5,16). REM yüzdesinde de çalışmalarda normallere göre farklılık sapCilt 52 • Sayı 4
tanmamıştır (3-5,15,16). REM latensinde kısalma ve
REM miktarında artış depresyon için uykudaki biyolojik belirleyici değişkenlerdir (12). Çalışmadaki olgularda da depresyon komorbiditesi mevcut değildi. Sadece panik bozukluğu hastalarında REM uykusu
değişkenlerinde farklılık saptanmaması, panik bozukluğunun depresyondan farklı biyolojik mekanizmalara sahip olduğunu işaret etmektedir.
Çalışma bugüne kadar panik bozukluğu olgularında ülkemizde yapılmış ilk uyku çalışması olması ile
önemlidir. Uyku çalışmalarında denek grubunun homojenitesi sonuçların anlamlılığı için önemlidir. Yaş,
cinsiyet, hastalık süresi, eşlik eden diğer psikiyatrik
bozukluklar ve uygulanan tedaviler uyku verilerini etkileyen önemli karıştırıcı faktörlerdir. Çalışma tedavi almamış, eşlik eden diğer bir psikiyatrik bozukluğu
olmayan, hastalık süresi kısa genç erişkin erkek hastalardan oluşturulmuştur. Her ne kadar çalışma grubunun homojenitesi üzerine itina gösterilse de, çalışmada gece panik atakları olan hasta alt grubunun
olmaması, çalışma sonuçlarının tüm panik bozukluğu olguları için genelleme yapılmasını sınırlayabilir.
Ayrıca çalışmadaki deneklerde alkol alımı çalışmadan
iki hafta öncesine kadar sınırlanmış olmasına rağmen, nikotin tüketimi kısıtlanmamıştır. Nikotin tüketimi laboratuvar ortamında sadece engellenmiştir.
Gerek nikotin tüketimi, gerekse nikotin çekilme etkisi çalışmada sınırlayıcı diğer faktör olarak sayılabilir.
Sonuç olarak gece panik atakları olmayan genç erişkin panik bozukluğu hastalarında uyku devamlılığındaki değişikliklerin hafif düzeyde olmasına rağmen,
uyku yapısında delta uykusunda azalmanın belirgin
olduğu gözlenmiştir. Bu sonuç panik bozukluğu gibi
diğer anksiyete bozukluklarında anksiyete ve stresin delta uykusu üzerindeki etkilerinin araştırılmasını işaret etmektedir. Gece paniklerinin de olduğu alt
gruplardan oluşturulmuş deneklerde provokatif testlerle birlikte yapılan elektrofizyolojik çalışmalar panik bozuklukta altta yatan biyolojik mekanizmaları
anlamamızda daha faydalı bilgiler verebilir.
Kaynaklar
1. Pine DS, McClure EB. Anxiety disorders: Clinical
features. In: Sadock JB, Sadock VA (eds). Kaplan and
Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th
ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins,
2005: 1768-1780.
2. Stein MB, Chartier M, Walker JR. Sleep in non-depressed
patients with panic disorder: I. Systematic assessment
of subjective sleep quality and sleep disturbance. Sleep
1993; 16: 724-726.
3. Hauri PJ, Friedman M, Ravaris CL. Sleep in patients with
spontaneous panic attacks. Sleep 1989; 12: 323-337.
4. Mellman T, Uhde T. Electroencephalographic sleep in
panic disorder. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 178-184.
Panik bozukluğunda uyku • 239
5. Lydiard RB, Zealberg J, Laraia MT, et al.
Electroencephalography during sleep of patients with
panic disorder. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1989;
1: 372-376.
6. Stein MB, Enns MW, Kryger MH. Sleep in nondepressed
patients with panic disorder: II. Polysomnographic
assessment of sleep architecture and sleep continuity. J
Affect Disord 1993; 28: 1-6.
7. Arriaga F, Paiva T, Matos-Pires A, Cavaglia F, Lara E,
Bastos L. The sleep of non-depressed patients with
panic disorder: a comparison with normal controls.
Acta Psychiatr Scan 1996; 93: 191-194.
8. Çorapçıoğlu A, Aydemir, Ö, Yıldız M, Esen Danacı
A, Köroğlu E. DSM-IV Eksen I bozuklukları için
yapılandırılmış
klinik
görüşmenin
Türkçeye
uyarlanması ve güvenilirlik çalışması. İlaç ve Tedavi
Dergisi 1999; 12: 233-236.
9. Tural Ü, Fidaner H, Alkın T, Bandelow B. Panik ve
agorafobi ölçeğinin güvenirlik ve geçerliği. Türk
Psikiyatri Dergisi 2000; 11: 29-39.
10. Rechtschaffen A, Kales A. A manual of standardized
terminology techniques and scoring system for sleep
stages of human subjects. National Institutes of Health
Publication, No.204, 1968.
240 • Aralık 2010 • Gülhane Tıp Derg
11. Sloan EP, Natarajan M, Baker B, et al. Nocturnal and
daytime panic attacks-Comparison of sleep architecture,
heart rate variability, and response to sodium lactate
challenge. Biol Psychiatry 1999; 45: 1313-1320.
12. Benca RM, Obermeyer WH, Thisted RA, Gillin JC. Sleep
and psychiatric disorders. Arch Gen Psychiatry 1992;
49: 651-668.
13. Keshevan MS, Reynolds CF, Mievald JM, et al. Delta sleep
deficits in schizophrenia. Evidence from automated
analyses of sleep data. Arch Gen Psychiatry 1998; 55:
443-448.
14. Kecklund G, Akerstedt T, Kecklund G. Apprehension of
the subsequent working day is associated with a low
amount of slow wave sleep. Biol Psychol 2004; 66:
169-176.
15. Uhde T, Roy-Byrne P, Gillin J, et al. The sleep of patients
with panic disorder: a preliminary report. Psychiatry
Res 1984; 12: 251-259.
16. Lauer CJ, Krieg JC, Garcia-Borreguero D, Ozdaglar
A, HolsBoer F. Panic disorder and major depression:
a comparative electroencephalographic sleep study.
Psychiatry Res 1992; 44: 41-54.
Korkmazhan ve ark.