X) “Kadın Doğum” hastası

X) “Kadın Doğum” hastası
Editör: Prof. Dr. Recep DEMİRBAĞ
1) SLE tanısı olan 40 yaşında 25 haftalık gebe hasta habituel abortus nedeniyle
düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH) tedavisi altında iken HİT nedeniyle
bir hafta önce heparini kesilmiş. Hasta abortus imminens ile kadın doğum
servisinde takip edilirken anterior ME gelişiyor, kardiyolojiye konsulte edilen
hastanın tedavisi nasıl olmalıdır?
Soru : Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
Cevap: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
A) Hastaya özgün öneriler:
Hastamız 40 yaşında olup, habitüel abortus öyküsü nedeniyle başlanan DMAH kullanımına
bağlı H
HiT gelişmiş, heparinin kesilmesinden 1 hafta sonra düşük tehdidi (abortus imminens) ile
hastaneye yatırılmıştır. Akut anterior ME gelişmesi nedeniyle konsülte ediliyor. Trombosit
düzeyi bakılarak antiagregan ve antikoagülan tedavisi düzenlenmelidir. Trombositleri 50
000/ml üzerindeyse ve kanama yoksa hastaya 300 mg enterik kaplı olmayan aspirin
çiğnetilmelidir. KAG sırasında balon anjioplasti veya stent implantasyonu düşünülüyorsa
hastaya klopidogrel yüklemesi yapılmalıdır.
Bivaluridin (bolus yapılmadan) antikoagulan
olarak tercih edilmelidir. İşlem sırasında fetüsün radyasyon maruziyetini azaltmak amacıyla
karın bölgesi kurşun yelekle korunmalıdır.
B) Genel öneriler:
Akut ME gebelik sırasında nadir görülen bir durumdur. İnsidansı 100.000 de 3-6 arasında
seyretmektedir. Maternal mortalite %5,1-37, fetal mortalite %12-34 arasında seyretmektedir.
Ölümlerin çoğu ME takiben ilk 2 hafta içinde meydana gelmektedir. Üreme çağındaki gebe
olmayan diğer kadınlarla karşılaştırıldığında gebelerde ME riski 3-4 kat daha yüksektir.
Özellikle ileri yaş gebelik (olgumuzda olduğu gibi) ve multigravite ME riskini artırmaktadır.
Gebeliğin tüm trimesterlerinde ve postpartum dönemde görülebilmekle beraber özellikle 3.
trimester en riskli dönemdir ve en çok anterior ME görülür.
Risk faktörleri:
Gebelikte ME için risk faktörleri gebelik öncesi ile benzerlikler göstermektedir. (Ateroskleroz
için aile öyküsü, dislipidemi, DM, sigara ve oral kontraseptif kullanım öyküsü). Diğer
potansiyel nedenler ise tromboz, koroner arter spazmı (spontan veya indüklenen), koroner
diseksiyon, vaskülit (Kawasaki), kollajen vasküler hastalıklar, amniyotik sıvı embolisi,
feokromositoma ve kokain kullanımını içermektedir. Gebelikte artmış progesteron düzeyi ile
ilişkili olarak koroner diseksiyon sık görülmektedir.
Yardımcı tanı tetkikleri:
Akut ME tanısını koymada EKG yeterli olmakla birlikte duvar hareket bozukluğunu
göstermesi, etyoloji hakkında fikir verebilmesi (kardiyoemboli vakalarında kardiyak
trombüsün gösterilmesi) ve diğer acil kalp patolojilerinle ayırıcı tanının yapılmasına katkı
sağlaması bakımından ekokardiyografi yardımcı görüntüleme metodu olarak kullanılabilir.
Ancak tedavide gecikmeye neden olmamalıdır. STEMI acil revaskülarizasyon gerektiren bir
patoloji olması nedeniyle biyobelirteç sonuçları beklenmeden revaskülarizasyon yapılmalıdır.
Revaskülarizasyon metodu:
STEMI’de ilk basamakta yapılması gereken erken dönemde revaskülarizasyondur. Hastanın
başvurduğu birim primer PKG donanımlı ise koroner anjiyografi ve primer PKG tercih edilen
revaskülarizasyon yöntemidir. PKG yapabilecek donanımda değil ise hastayı diagnostik
anjiyografinin ve primer PKG’nin yapılabileceği bir merkeze sevk etmek gerekmektedir.
Fetusta potansiyel hasar riski (özellikle ilk trimesterde) akılda tutulmalıdır. STEMI’nin akut
fazında kullanılan stentlerle ilgili veriler hep BMS ile ilgilidir. Gebelerde İSS’lerin güvenliği
konusundaki veriler hala belirsizdir. Ayrıca DES’ler uzun süreli İATT kullanılması gerektirdiği
için DES kullanımından kaçınılmalıdır. Rekombinant t-PA plasentayı geçmemekle birlikte
subplesental kanama gibi kanama komplikasyon riskini artırmaktadır, bu nedenle gebede
rölatif kontrendikedir. Primer PKG’nin mümkün olmadığı hayatı tehdit edici durumlar için
saklanmalıdır.
Antikoagülan ve antiplatelet seçimi:
Hastamızda heparin kesiminden 1 hafta sonra akut anterior ME gelişiyor. DMAH ile UFH
arasında çapraz reaksiyon gelişebilmesi nedeniyle HIT gelişen hastalarda bu iki ilaç da
kontrendikedir.
HIT
gelişen
hastalarda
trombüsten
korunmak
için
bivaluridin,
dabigatran/argotrabon gibi direkt trombin inhibitörleri önerilmektedir. Yine fondaparinuks’ta
bu endikasyonla kullanılmaktadır. Yine gebelik nedeniyle ACE inhibitörü, ARB ve renin
inhibitörleri
kontrendikedir.
B-blokerler
ve
ASA
ise
rölatif
olarak
güvenli
olarak
değerlendirilebilir. Tieonopiridinler için ise gebelikte güvenli kullanım konusunda yeterli veri
yoktur. Bu nedenle klopidogrel gebelikte sadece çok gerekli olduğunda (stent takılması gibi)
ve çok kısa süreli kullanılmalıdır. Güvenliliği ile ilgili veri olmaması nedeniyle, glikoprotein
IIb/IIIa inhibitörleri, bivaluridin, prasugrel, ve tikagrelor gebelikte kullanılmamalıdır.
Yardımcı Editör Notu:
Başka bir seçenek trombüs aspirasyonu denenmesidir. Çünkü bu hastada koroner tromboz
nedeni muhtemelen plak rüptürüne bağlı değil HIT komplikasyonu sonucu ortaya çıkmıştır.
Emin olmak için trombüs aspirasyonu sonrası IVUS ile damar duvarı değerlendirilmeli, plak
rüptürü yoksa ve koroner akım iyiyse stent takılmaksızın antikoagülan ve antiagregan
tedaviyle takip edilmelidir.
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok
2) 32. gestasyonel haftada olan lupuslu gebe hastada, masif perikart efüzyonu
saptanmıştır. Hastanın genel durumu iyi, koopere, oryante, dispnesi yok, KH:
105/dk, KB: 105/65 mmHg dolaylarında. Hastanın doğum öncesi perikart
efüzyonuna yönelik girişimsel yaklaşım nasıl olmalıdır?
Soru: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
Cevap: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
A) Hastaya özgün öneriler:
Hastamız SLE tanısı olan, gestasyonun 32. haftasında masif perikart efüzyon tanısı konmuş
ve hemodinamisi stabil olan bir hasta. Hastamızda klinik bulgular, fizik muayene, EKG
değerlendirmesi de yapılarak perikart efüzyonunun perikardite ikincil mi yoksa SLE’ye bağlı
bir perikart efüzyonu mu olduğuna karar vermek gerekir. Hastamızın EKG değişikliği olup
olmadığını bilmemekle beraber fizik muayenede sürtünme sesinin olmaması, ağrının eşlik
etmemesi nedeniyle SLE’ye bağlı perikart efüzyonu ön planda düşünülmelidir.
Tanısal algoritmaya göre ilk olarak kalp tamponadı eşlik edip etmediğine altta yatan şüpheli
bir bakteriyel veya neoplastik etyoloji olup olmadığına bakılır, varsa perikardiyosentez yapılır
ve etiyolojik araştırmaya gidilir. İkinci sırada bakacağımız inflamatuvar belirteçlerin yükselip
yükselmediğidir. Artmış ise ampirik olarak anti-inflamatuar tedavi başlanmalıdır (perikardit
gibi). Yoksa algoritmada 3. basamağa geçilir ve altta yatan bilinen bir hastalık olup
olmadığına bakılır. Altta yatan neden yoksa 4. basamakta geniş perikartl efüzyonu (>20 mm)
var mı diye bakılır. Yoksa takip, varsa ve kronikse (>3 ay) perikardiyosentez ve drenaj
yapılmalıdır. Özetle olgumuz masif perikart efüzyonu olması sebebiyle hastaneye yatırılarak
steroid ile tedavi edilmelidir. Bu olguda altta yatan bir neden olan SLE’ye yönelik tedavi
edilmelidir (prednisone 2.5-10 mg/gün).
B) Genel öneriler:
SLE perikardit, perikart efüzyonu ve
kalp tamponadına neden olabilen sistemik bir
hastalıktır. Perikart efüzyonu başlangıç şekline göre (akut, subakut veya kronik), yayılımına
göre (kalbi çepeçevre saran veya lokalize), hemodinamik etkisine göre (asemptomatik, kalp
tamponadı, efüziv-konstriktif), içeriğine göre (eksüda, transüda, hemorajik, bakteriyel
infeksiyona bağlı pürülan) ve çapına göre ( hafif <10 mm, orta 10-20 mm, geniş >20 mm)
olarak sınıflandırılır. Farklı serilerde farklı oranlar görülmekle birlikte gelişmiş toplumlarda
etiyolojik nedenler arasında idiopatik (%50), malignite (%10-25), infeksiyonlar (%15-30),
iatrojenik nedenler (%15-20) ve konnektif doku hastalıkları (%5-15) yer almaktadır. Buna
karşın gelişmekte olan topluluklarda ise tüberküloz en sık (%60) nedendir.
Non-invaziv tetkikler:
Perikart efüzyonunda klinik sıvının toplanma hızına göre değişir. İatrojenik travmalardan ve
yaralanmalardan sonra görüldüğü gibi kısa sürede az miktarda sıvı bile intraperikardiyal
basıncı dramatik bir şekilde artırarak kısa sürede tamponada neden olur. Bununla birlikte
sıvının toplanma hızı yavaşsa perikart basınç artışı ve semptom-bulguların ortaya çıkışı
günler veya haftalar sürebilir.
Ekokardiyografide perikart efüzyonu şüphesi olan her hastada ilk yapılması gereken
görüntüleme yöntemidir. Hem tanıyı koydurur hem de efüzyon miktarını ve hemodinamik
etkilerini göstermede yardımcı olur. Teleradyografi perikart efüzyonu veya pleuropulmoner
tutulum şüphesi olan hastalarda önerilir. CRP ölçümü hem risk değerlendirmesinde hem de
tedaviye yanıtı izlemede (perikardite bağlı perikart efüzyonu olgularında) yararlıdır. BT veya
MRI ise loküle perikardiyel efüzyondan şüphelenilen, perikart kalınlaşması ve kitle şüphesi
olan hastalarda ve eko penceresi iyi olmayan hastalarda önerilir.
Gebelikte perikart efüzyonu tedavisi :
Gebelikte en sık görülen perikart sendromu hidroperikardiyumdur. 3. trimesterde kadınların
%40 a kadarında görülür ve genellikle hafif olma eğilimindedir. Efüzyon genellikle
asemptomatik, klinik bulgular ve EKG normaldir, tedavi gerektirmez.
Klasik NSAİİ’lar (ibuprofen ve indometezin) 1. ve 2. trimesterda verilebilir. Çoğu uzman
antifosfolip sendromunda ve yüksek riskli gebelikte preeklampsiden korunmada etkili olduğu
için yüksek doz aspirini tercih eder. Gestasyonal 20. haftadan sonra tüm NSAİİ’lar (aspirin ≤
100mg/gün hariç) duktus arteriosusta konstrüksiyona neden olabilir ve fetusta renal
fonksiyonlar bozulur. Bu nedenle en geç gestasyonun 32. haftasında tüm olgularda
kesilmelidir. Gebelikte ve emzirme döneminde en düşük etkili prednizone dozu kullanılabilir
(kalsiyum ve D vitamini desteğiyle). Parasetamol gebelik boyunca ve emzirme döneminde
güvenlidir.
Yardımcı Editör Notu:
Masif perikart effüzyonu olan gebeler semptom yönünden dikkatlice değerlendirilmelidirler.
Gebeler sırtüstü yatarken sol dekübit poziyonda uzanmaları yönünden bilgilendirilmelidirler.
Çünkü aksi durumda uterusun inferior vena kavaya basısı sonucu tamponad kliniği ortaya
çıkabilir. Gebelerde her zaman böyle bir tehlikenin olmasından dolayı asemtptomatik
vakalarda
bile
masif
perikardiyal
effüzyon
perikardiyosentez yapılması uygun olabilir.
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok
varlığında
TTE
eşliğinde
perkütan
3) Kalp durması öyküsü olan ve yapılan tüm tetkikleri normal bulunan (KAG, EPS
vs. ) 20 yaşındaki bir kadına ikincil koruma amacıyla ICD takılıyor. 3 yıl sonra
gebelik düşüncesiyle kadın doğum uzmanına başvuruyor. 3 yıl geçen sürede
ICD deşarjı olmamış ne önerirsiniz?
Soru: Uz.Dr.Nijat Bakhsaliyev
Cevap: Yrd.Doç.Dr.Uğur Canpolat
Yardımcı Editör: Yrd.Doç.Dr.Servet Altay
A) Hastaya özgün öneriler;
Her ne kadar ICD takılması sonrasındaki izleminde ICD deşarjı olmamış olsa da, gebelikteki
fizyolojik değişiklikler zemininde aritmik olay geçirme ya da kardiyak arrest olma ihtimali
mevcuttur. Hasta bu durumlar hakkında ayrıntılı bilgilendirilmelidir. Ancak hastanın kalp
durması yaşamış olması ve ICD’sinin bulunması gebe kalmasına engel teşkil etmez.
Hastanın gebelik süresince aritmik olay açısından yakın takibi önerilir. Doğum öncesinde ICD
kontrolünün yapılması gerekmektedir ve cihazın tedavi verme özelliği kapatılarak hasta
ameliyata alınmalıdır. Ameliyat sırasında yakın ritim ve hemodinamik takip yapılmalıdır.
B) Genel öneriler:
Günlük cerrahide kullanılan elektrokoter ve elektrokoagülasyonun pil üzerine olumsuz etkileri
olabilmektedir. Bu etkiyi en aza indirmek için şu önerilerde bulunulmalıdır:
 Monopolar elektrocerrahi alanı ICD’den mümkün olan en uzak mesafede tutulmalı (en az
30 cm), eğer ICD yakınında işlem yapılacaksa bipolar koter kullanılmalıdır
 Gerekli elektrocerrahi için minimum güç kullanılmalıdır
 Monopolar elektrocerrahide topraklama pedi ICD’den en uzak bölgeye yerleştirilmelidir.
En iyi bölge ICD’nin olduğu tarafın karşı tarafındaki kalça olabilir
 Eğer cerrahi alan göbek seviyesinin altında ise sıklıkla özel bir önleme gerek duyulmaz,
ancak bazı hastalarda (ICD’li ve pil bağımlı) yeniden programlama veya cihaz üzerine
mıknatıs konulması gerekebilir
 Göbek seviyesinin üstündeki elektrocerrahi işlemlerinde elektromanyetik etkileşim (EME)
olasılığı fazladır ve yeniden programlama veya cihaz üzerine mıknatıs konulması
gerekebilir
 Eğer pil uyarımında inhibisyon izlenirse elektrocerrahi uygulamaları kısa sürelerle
sınırlandırılmalıdır
 İşlem boyunca sürekli EKG ve arteriyal basınç monitorizasyonu gereklidir
EME olasılığı yüksek olan cerrahi işlemlerden sonra pil programları gözden geçirilmeli,
ameliyat öncesi pil modu değişikliği yapılan hastalarda eski moda dönülmeli ve operasyon
öncesine göre değişiklik olup olmadığı kontrol edilmelidir. Dolayısıyla bu hastada doğum
sonrası ICD’nin tedavi uygulama özelliği tekrar açılmalıdır.
Yardımcı Editör Notu :
Ek öneri yok
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok
4) Göğüs ağrısı, troponin pozitifliği ve EKG de minimal ST-T değişikliği olan 30
haftalık gebe hastaya yaklaşım nasıl olmalıdır?
Soru : Uz.Dr. Nijat Bakhsaliyev
Cevap: Uz.Dr.Hüseyin Altuğ Çakmak
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
A) Hastaya özgün öneriler:
Gebelik veya loğusalık döneminde AKS tanısal kriterleri gebe olmayan hastalarda olduğu gibi
göğüs ağrısı, EKG ve kardiyak hasarın biyolojik belirteçlerini içerir. Akut iskemik göğüs
ağrısının başlıca ayırıcı tanıları preeklampsi, akut pulmoner emboli ve aort diseksiyonudur.
Kalp duvarı hareket bozukluklarının varlığını değerlendirmek için gebelere güvenle TTE
yapılabilir. Hatta kararlı durumdaki hastalarda egzersiz EKG veya egzersiz stres
ekokardiyografisi uygulanabilir. Aksine, radyasyon riski dolayısıyla radyoizotop stres
testlerinden kaçınılmalıdır. Gebe kadında göğüs ağrısı varsa hemen EKG çektirilmeli ve
troponin düzeyleri ölçülmelidir. Güncel kılavuzda (ESC 2015 ST yükselmesiz AKS kılavuzu)
belirtilen orta veya yüksek risk kriterlerine sahip ST yükselmesiz AKS’lu gebelerde koroner
anatomiyi değerlendirmek için girişimsel bir yaklaşım gerekli iken egzersiz sırasında hastalık
belirtileri ortaya çıkan kararlı durumlarda veya düşük riskli durumlarda, yakın gözlem ve tıbbi
tedavi tercih edilen tedavi şeklidir. Ancak hastaların takibinde klinik durumlarında bir
kötüleşme gelişirse yine girişimsel yaklaşım gerekli olmaktadır.
Bizim hasta örneğinde akut ST-yükselmesiz miyokard infarktüsü mevcuttur. Öncelikle güncel
kılavuzun belirlediği risk sınıflaması yapılmalı, orta-yüksek risk kriterleri içeriyorsa erken
girişimsel strateji benimsenmelidir. İşlem sırasında göğüs alt kısmı ve karın radyasyonu
azaltan kurşun yelek ile örtülmeli, işlem mümkün olduğunca çabuk ve az radyokontrast
madde ve skopi kullanılarak yapılmalıdır. İşlem öncesinde hastaya aspirin 300 mg ve
klopidogrel 600 mg verilmeli ve işlem sırasında heparin yapılmalıdır. Eğer düşük risk kriterleri
içeriyorsa invaziv olmayan efor testi veya stres ekokardiyografi yapılarak medikal tedavi
verilmelidir. Gebelerde ilk trimester sonrası invaziv işlemler önerilmekle birlikte bu vaka acil
girişim gerektiriyorsa bu kural geçerli olmamaktadır.
B) Genel Öneriler:
Gebelik sırasında AKS nadir görülmektedir. (100.000 doğumda 3-6 olgu). Gebede AKS,
sigara kullanımı, yüksek kan basıncı, hiperlipidemi, ileri yaş, DM ve pozitif ailesel öykü gibi
başlıca risk faktörleriyle yakından ilişkilidir. AKS riskine katkıda bulunan diğer faktörler (pre)
eklampsi, trombofili, doğum sonrası enfeksiyonlar ve ciddi derecede doğum sonrası
kanamayı içerir. Gebeliğin her evresinde gebelikle ilişkili AKS oluşabilmektedir. AKS
sonrasında annede ölüm oranının %5-10 arasında ve peripartum dönemde en yüksek
düzeyde olduğu bildirilmiştir. Gebe kadında göğüs ağrısı varsa EKG çektirilmeli ve troponin
düzeyleri ölçülmelidir. ST yükselmesiz, orta-yüksek risk kriterleri olmayan AKS’de konservatif
tedavi düşünülmelidir. Orta-yüksek risk kriterleri olan ST yükselmesiz AKS’de girişimsel
tedavi düşünülmelidir. Primer PKG ile sağ kalımın iyileştiği görülmüştür. Gebelik sırasında
ACE inhibitörleri, ARB’ler ve renin inhibitörlerinin kullanılması kontrendikedir. Beta blokerler
ve düşük dozda asetilsalisilik asidin oldukça güvenli olduğunun düşünülmesine rağmen
tiyenopiridinlerin güvenlik profili bilinmemektedir. Kesinlikle gerekli olduğu (örn: stentlemeden
sonra) takdirde ve mümkün olan en kısa süre klopidogrel kullanılmalıdır. Güvenirlik verileri
mevcut olmadığı için gebelik döneminde glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri, bivalirudin, prasugrel
ve tikagrelorun kullanılması önerilmemektedir.
Yardımcı Editör Notu:
Gebelikte ME patofizyolojisinde en önemli nedenlerden biri de koroner diseksiyon olduğu
akılda bulundurulmalıdır. Bu nedenle yapılacak koroner anjiyografi altta yatan bir diseksiyonu
ortaya koyup, stentleme ile sınırlandırılmasını sağlayacaktır.
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok
5) SVT nedeniyle, metoprolol 50 mg kullanan ve ablasyondan korktuğunu ifade
eden 26 yaşındaki bayan gebelik öncesi size yönlendiriliyor. Bu durumda ne
önerirsiniz?
Soru: Uz.Dr.Nijat Bakhsaliyev
Cevap: Yrd.Doç.Dr.Uğur Canpolat
Yardımcı Editör: Yrd.Doç.Dr.Servet Altay
A) Hastaya özgün öneriler:
SVT atakları döneminde hastanın öyküsünde hemodinamisini etkileyip etkilemediği
sorgulanmalıdır. Eğer hemodinamisini etkileyen atakları oluyorsa gebelik öncesi hastaya
elektrofizyolojik çalışma ve gerekirse ablasyon önerilmelidir. Atak sıklığı nadir ve
hemodinamisini etkilemiyorsa, gebelik süresinde ilaçsız izlem yapılabilir. SVT ataklarında
adenozin kullanılabilir, eğer ataklar sık yaşanmaktaysa, ilk trimesterdan sonra olası riskler
anlatılarak beta bloker tedavisi devam edilebilir. Beta-blokerler intra-uterin gelişme geriliği,
yeni doğanda solunum depresyonu, bradikardi ve hipoglisemi gibi komplikasyonlara neden
olabilir (özl. erken gebelik döneminde, ilk 12-24 hafta). Eğer atak sıklığı artış gösterirse, 3.
trimesterde beta-bloker tekrar başlanabilir. İlaç tedavisine rağmen gebelik sırasında tolere
edilemeyen çarpıntı atakları olması halinde, tüm koruyucu önlemlere rağmen (2. trimesterden
itibaren, kurşun koruyucu ile anne karnının sarılması, ekokardiyografi ya da üç boyutlu
haritalama sistemleri sayesinde radyasyon gerekliliğinin azaltılması) radyasyon etkisi de göz
önüne alınarak kateter ablasyon tedavisi gerekebilmektedir.
Yardımcı Editör Notu:
Bu hastada öncelikle yaşam tarzı değişiklikleri yapılabilir. SVT ataklarında adenozin
kullanılabilir, eğer ataklar sık yaşamaktaysa, ilk trimesterdan sonra olası riskler anlatılarak
beta bloker tedavisi devam edilebilir.
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok
6) Otuz altı yaşında ve 36 haftalık gebeliği bulunan hasta, trigliserid düzeyi 300
mg/dL olması nedeniyle antihiperlipidemik tedavi açısından size yönlendiriliyor.
Ne önerirsiniz?
Soru: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
Cevap: Yrd.Doç.Özge Özden Tok
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
A) Hastaya özgü öneriler;
Gebelik sırasında maternal metabolizma ve hiperfaji annenin yağ depolarını arttırır. Artmış
maternal trigliserid düzeyi preeklampsiyi, gestasyonel diyabetes mellitusu, gebelik yaşına
göre iri (LGA) bebek doğumunu, indüklenmiş preterm doğum ile ölü doğumları arttırır.
Bizim hastamız 36 yaşında ve gebeliğinin 36. haftasında olan bir kadın ve trigliserid düzeyi
ise 300 mg/dL olarak verilmiş. 150-199 mg/dL arası trigliserid düzeyi hafif, 200-999 mg/dL
arası trigliserid düzeyi orta, 1000 mg/dL’ in üzerinde trigliserid düzeyi ise ciddi
hipertrigliseridemi olarak sınıflandırılır. Bu hastamızın trigliserid düzeyi hayatı tehdit eden bir
düzeyde değildir ve orta dereceli hipertrigliseridemi söz konusudur. Gebelerde 3.üncü
trimesterde trigliserid düzeyinin normalin (150 mg/dL) iki katına kadar yükselmesi fizyolojiktir.
Bu nedenle bu vakalarda trigliserid düşürmek için ek tedaviye ihtiyaç yoktur. Tedavi olarak
yağdan ve karbonhidrattan fakir, kalori kısıtlaması olan; ayrıca omega-3 yağ asitlerinden
zengin diyet ve obstetrik açıdan takip eden doktorunun verdiği ölçüde egzersiz yeterli
olacaktır. Omega-3 yağ asidini en çok deniz ürünleri ve balık yağından temin edebiliriz. 2004
yılında Food and Drug Administration (FDA) haftalık deniz ürünü tüketimini 340 gram ile
sınırlandırmıştır. Dokasaheksaenoik asit (DHA) nın diğer kaynakları balık yağı kapsülleridir.
Gebelik süresince alınabilecek günlük omega-3 miktarı 650 mg/gün, DHA miktarı ise 300
mg/gün’ dür. Verilecek olan balık yağı kapsülü desteği de bu miktarlar göz önünde
bulundurularak yapılmalıdır. Birçok prenatal vitamin desteği 200-300 mg’a kadar DHA
içermektedir. Bu hastamıza yemesi için önerilebilecek balık çeşitleri; karides, somon balığı,
kömür balığı, yayın balığı ve sardalyadır. Köpek balığı, kılıç balığı, kral uskumru gibi balık
çeşitleri kullanımı ise sakıncalıdır. Ayrıca civa içeriği yüksek olduğu bilinen tüm deniz
ürünlerinden de kaçınılmalıdır. Omega-3 kullanımı ayrıca bebeklerin beyin ve göz gelişimi
için oldukça önemlidir. Antilipit ilaçlar gebelerde kontrendikedir. Medikal tedaviler ve lipit
aferez ancak hayatı tehdit eden, trigliserid yüksekliği ile tetiklenen pankreatit söz konusu
olduğunda düşünülmelidir.
B) Genel öneriler;
Gebelikte total kolesterol ve trigliserid düzeyleri fizyolojik olarak yükselmektedir. Plazma
trigliserid düzeyleri, hormonal etkiler ile özellikle üçüncü trimesterde trigliseridden zengin
lipoprotein üretimi ve azalmış lipoprotein lipaz aktivitesi ile iki-üç kat kadar artmaktadır.
Lipoprotein lipaz insülin duyarlı bir enzimdir ve trigliseridden zengin lipoprotein yıkımını
hızlandırır. Gebeliğin son dönemlerinde artmış insülin direnci nedeni ile lipoprotein lipaz
aktivitesi azalır. Hatta ikiz bebek söz konusu ise insülin direnci daha da artar ve lipoprotein
lipaz aktivitesi de bununla orantılı olarak düşer, sonuç olarak trigliserid düzeyi daha fazla
artar.
Hipertrigliseridemi primer olabileceği gibi; diabetes mellitus, hamilelik gibi nedenlerle
sekonder olarak da ortaya çıkabilir. Bunun yanında gebelik öncesi dönemde trigliserid
yüksekliği olan kadınların trigliserid düzeyi gebelik sırasında ciddi düzeylere (>1000 mg/dL
gibi) ulaşabilmektedir. Bu kadınlar gebelik öncesi diyet, egzersiz ve kilo kontrolü konusunda
eğitilmelidirler ve gebelik sırasında yakın takip altında tutulmalıdırlar. Gebelerde lipit
düşürücü tedavi konusunda detaylı araştırma yapılmamıştır. Bu nedenle trigliserid yüksekliği
söz konusu olduğunda çoğu medikasyon kontrendikedir. Literatürde nadir sayıda vakada
pankreatite neden olan hipertrigliseridemide gemfibrozil kullanımı kayda geçmiştir. Omega-3
yağ asitlerinin kullanımı kabul edilebilir bir yaklaşımdır. Ancak yüksek doz omega-3 yağ asidi
kullanımı konusunda da henüz kanıt yoktur. Önerilen bu tedavi şekilleri ile kontrol altına
alınamayan ve akut pankreatit, hiperviskozite, pre-eklampsi gibi ciddi klinik sonuçlara neden
olan hipertrigliseridemi vakalarında lipit aferezi uygulanıp başarılı sonuçlar alındığı
görülmüştür. Pankreatit sıklığı gebelikte az olsa da bu duruma bağlı anne-bebek mortalite ve
morbiditesi oldukça yüksektir. Bu noktada erken ve uygun tedavi yaklaşımı başarılı sonuçlar
için kilit rol oynamaktadır.
Yardımcı Editor Notu:
Gebelerde 3.üncü trimesterde trigliserid düzeyinin normalin (150 mg/dL) iki katına kadar
yükselmesi fizyolojiktir. Bu nedenle bu vakalarda trigliserid düşürmek için ek tedaviye ihtiyaç
yoktur. Antilipit ilaçlar gebelerde kontrendikedir ve kilo kaybı önerisinden kaçınılmalıdır.
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok
7) Doğumsal AV blok nedeniyle kalıcı kalp pili takılmış olan 39 haftalık gebe
bayana sezaryen yapılacaktır. Önerileriniz nedir? (3. Soru ile benzer)
Soru: Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev
Cevap: Yrd.Doç.Dr.Uğur Canpolat
Yardımcı Editör: Yrd.Doç.Dr.Servet Altay
A) Hastaya özgü öneriler;
Ameliyat öncesi kalıcı kalp pilinin kontrolü ile gerekli ölçümler (batarya durumu, empedans,
eşik değerleri ve pil bağımlılığı gibi) yapılmalıdır. Hasta pil bağımlı olduğu için (konjenital AV
blok nedeniyle kalp pili takıldığı için) kalp pili modunun “VOO” moduna alınarak ameliyata
girmesi sağlanmalıdır. Ameliyat süresinde hasta hemodinamik olarak yakından takip
edilmelidir.
B) Genel öneriler;
Günlük cerrahide kullanılan elektrokoter ve elektrokoagülasyonun kalp pili üzerine olumsuz
etkileri olabilmektedir. Bu etkiyi en aza indirmek için şu önerilerde bulunulmalıdır:

Monopolar elektrocerrahi alanı pilden mümkün olan en uzak mesafede tutulmalı (en
az 30 cm), eğer pil yakınında işlem yapılacaksa bipolar elektrocerrahi kullanılmalıdır

Gerekli elektrocerrahi için minimum güç kullanılmalıdır

Monopolar elektrocerrahide topraklama pedi pilden en uzak bölgeye yerleştirilmelidir.
Bunun için en iyi bölge pilin olduğu tarafın karşı tarafındaki kalça olabilir

Eğer cerrahi alan göbek seviyesinin altında ise sıklıkla özel bir önleme gerek
duyulmaz, ancak bazı hastalarda (ICD’li ve pil bağımlı) yeniden programlama veya cihaz
üzerine mıknatıs konulması gerekebilir

Göbek seviyesinin üstündeki elektrocerrahi işlemlerinde elektromanyetik etkileşim
(EME) olasılığı daha fazladır ve yeniden programlama veya cihaz üzerine mıknatıs
konulması gerekebilir

Eğer pil uyarımında inhibisyon izlenirse elektrocerrahi uygulamaları kısa sürelerle
sınırlandırılmalıdır

İşlem boyunca sürekli EKG ve arter basınç monitorizasyonu gereklidir
EME olasılığı yüksek olan cerrahi işlemlerden sonra pil programları gözden geçirilmeli,
ameliyat öncesi pil modu değişikliği yapılan hastalarda eski moda dönülmeli ve operasyon
öncesine göre değişiklik olup olmadığı kontrol edilmelidir.
Yardımcı Editör Notu :
Ek öneri yok
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok
8) Geçirilmiş romatizmal ateş ve orta dereceli mitral stenoz öyküsü olan 31
yaşındaki
kadın
hasta,
gebelik
öncesi
kontrol
amacıyla
polikliniğe
başvuruyor. Önerileriniz nedir?
Soru: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
Cevap: Uz.Dr.Serkan Ünlü
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
A) Hastaya özgü öneriler
Gebelik öncesi kontrolünde ilk adım detaylı FM ve ekokardiyografik değerlendirme
yapılmasıdır. Sonrasında hastanın kendisi, eşi ve ilgili yakınlarına ile detaylı bir bilgilendirme
de bulunulmalıdır. Kalp yetmezliği ve aritmi bulguları özellikle dikkatlice taranmalıdır.
Ekokardiyografik değerlendirme mitral darlık derecesi belirlenir. tPAB ölçülmesi hasta takibi
açısından yol göstericidir. Asemptomatik olgularda mitral kapağa girişim ihtiyacının
değerlendirmesinde efor testi yol gösterici olacaktır.
Hastanın semptomatik olması, yapılan ekokardiyografisinde mitral kapak alanın 1.5 cm2
altında olması, tPAB yüksekliği bulunması veya egzersiz sırasında hastanın semptomatik
olması veya tPAB >50 mmHg olması durumunda TÖE ile hastanın mitral kapağının perkütan
mitral balon valvuloplastiye uygunluğu değerlendirilmeli ve uygun bulunduğu takdirde gebelik
öncesi bu işlem uygulanmalıdır. TÖE ile değerlendirmede mitral kapak ve aparatları perkütan
balon valvuloplastiye uygun değilse hastaya mitral kapak kommissurotomi cerrahisi planlanır.
Yapılan testlerde mitral kapak alanının 1.5 cm2 üzerinde olması, tPAB yüksekliği olmaması
ve egzersiz testinde semptom gelişmemesi, diyastolik gradiyentlerde ve tPAB da belirgin
artış izlenmemesi durumunda hasta yakın takip edilebilir. Hastanın, riskli gebelikler
konusunda, kardiyoloji ve anestezi ünitelerinin kalp kapak hastalıkları konusunda deneyimli
olduğu hastanede yakın takibi önerilmelidir. Hastaya normal vajinal yolla doğum önerilir.
B) Genel Öneriler:
Mitral darlığı bulunan gebe hastalar riskli gebelikler ve kalp kapak hastalıkları konusunda
deneyimli merkezlerde takip edilmelidir. Sıvı alımı, kilo alımı ve fetüs ağırlığı yakın takip
edilmelidir. NYHA sınıf I olan hastalar 3 ayda bir, sınıf II olan hastalar ayda bir kontrol
edilmelidir.
Orta-ciddi dereceli mitral darlığı bulunan ve gebe hastalar semptomatik ise ilk başlanacak
ajan β-blokerlerdir. β-blokerler ile hız kısıtlanması ve pulmoner kapiller basınçta düşüş
amaçlanır. β-blokerlere rağmen semptomları devam eden hastalarda radikal olmamak kaydı
ile kontrollü şekilde diüretik ajanlara başlanmalıdır. Diüretik ajanlar plasental perfüzyonu
bozabilir.
Medikasyona rağmen semptomatik kalan hastalarda 20. haftadan sonra uzman bir
merkezde, TÖE ile yapılan incelemede kapak yapısı uygun ise, fetüs koruması uygulanarak
perkutan mitral balon valvuloplasti gerçekleştirilmelidir. TÖE ile yapılan inceleme sonucunda
kapak perkutan girişime uygun değil ise, cerrahi için 28. haftaya kadar beklenmesi önerilir.
Mitral stenoza AF eşlik ediyorsa antikoagülan inme-tromboemboli riskine bakılmaksızın
kullanılmalıdır.
Gebe
kalmak
isteyen
hastanın
gebelik
öncesinde
antikoagülasyon
stratejisinin iyi belirlenmesi gereklidir. Bu aşamada organogenezin gerçekleştiği ilk trimester
en önemli zaman dilimidir. İkinci trimestera kadar iv heparin kullanımı önerilebilir ancak bu
ajanın kullanımı hospitalizasyon gerekliliği nedeniyle maliyetli ve zor olacaktır. Düşük
moleküler ağırlıklı heparinler tüm gebelik boyunca kullanılabilir ancak bu ajanın kullanımı için
haftada bir Xa düzeyi bakmak gereklidir. Haftada bir kez Xa düzeyi bakılamıyorsa, kullanımı
kontrendikedir. İlk trimesterda günlük 5 mg’a kadar varfarin kullanımının organogenezi
etkilemediği ve gebelik süresince bu dozda kullanılabileceği de belirtilmiştir. Hasta ile
karşılıklı karar verilerek antikoagulan ajanın seçilmesi en doğru karar olacaktır.
AF’nin semptomatik olması durumunda hastaya β-bloker ajanların verilmesi gereklidir.
Hastada spontan eko kontrast varlığı bulunması antikoagülasyon için kesin bir endikasyon
değildir. Ancak sol atriyum içerisinde trombüs varlığında antikoagülasyon zorunludur ve AF
varlığında yapılacak antikoagülan stratejisi izlenmelidir. Hastanın organogenezin geliştiği ilk
trimester antikoagülan verilmeden izlenmesi gebeliğin son 2 trimesterında antikoagülan ajan
başlanması önerilebilir.
Yardımcı Editör Notu:
Hastalar semptom açısından dikkatlice değerlendirilmelidir. Özellikle son dönemlerde
egzersiz dispnesi, egzersiz kapasitesinde azalma ve çabuk yorulma şikayetlerinin olup
olmadığı sorgulanmalıdır. Bunun dışında egzersiz testi ile hem hastanın şikayetleri hem de
egzersizle kapak gradiyentinde ve tPAB’da artma değerlendirilmelidir. Şikayetleri ortaya
çıkan vakalar gebelik öncesi komissurotomi (perkütan veya cerrahi) yapılması yönünden
tartışılmalıdır. Çünkü orta dereceli mitral stenozu bir çok gebe kötü tolere eder ve gebelik
sırasında hem akciğer ödemi hem de atriyal fibrilasyon gibi aritmik komplikasyon sık izlenir.
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok
9) Önceki gebelikten 1 ay sonra peripartum KMP tanısı konan ve bu dönemde
sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %20’ye kadar düşen 37 yaşındaki kadın
hastanın 6 ay sonra yapılan kontrollerinde tüm şikayetleri gerilemiş, TTE’de
EF normal değerlerine ulaşmıştır. İkinci gebeliğini düşünen hastaya
önerileriniz nedir?
Soru: Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev
Cevap: Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev
Yardımcı Editör: Yrd.Doç.Dr.Servet Altay, *Uz.Dr. Yiğit Çanga
A) Hastaya özgü öneriler:
Örnek vakada sol ventrikül sistolik fonksiyonlarında iyileşme olmasına rağmen hastanın
yaşının ileri olması nedeniyle tekrarlayan gebelikte PPKMP rekürrens riski yüksektir. Bu
nedenle de bu vakada ikinci gebelikten vazgeçirmek daha uygun yaklaşım olacaktır.
B) Genel öneriler:
Peripartum kardiyomiyopati, gebeliğin son 1 ayı ile doğumdan sonraki 5 ay içinde gelişir.
İnsidansı 1300 ile 1400 gebelikte birdir. Etiyolojisi bilinmemektedir. Meydana gelmesinde
çoğul gebelik, çoğul doğum, aile öyküsü, etnik köken, sigara içimi, diyabet hipertansiyon,
preeklampsi, beslenme bozukluğu, anne yaşının ileri veya çok genç olması gibi faktörler
üzerinde durulmaktadır. Tanısı, kalp yetersizliği semptomları ile birlikte TTE’de sol kalp
sistolik fonksiyonlarında baskılanmanın gösterilmesiyle konulur. Mortalitesi %0-9 arasında,
bazı toplumlarda %15’e kadar çıkmaktadır. Hastaların %50’sinde optimal medikal tedaviyle
sol ventrikül fonksiyonları normale döner, fakat %50’sinde kötüleşir. Sol ventrikül
fonksiyonları tamamen düzelen kişilerde bile rekürrens riski %30-50’tir. LV fonksiyonları
normale dönmeyen kişiler tekrar gebelikten kaçınmalıdır.
Yardımcı Editör Notu:
Ejeksiyon fraksiyonunda erken düzelme (3-6 ay içerisinde) uzun dönem sonucun iyi
olacağının bir öngördürücüsü olmakla birlikte, uzun yıllar içerisinde kademeli olarak ejeksiyon
fraksiyonunda düzelme görülen vakalarda mevcuttur. Ejeksiyon fraksiyonunda erken
düzelme olması bir sonraki gebelik açısından iyi bir gösterge olsa da rekürrens
gösterebileceği hasta ve yakınlarıyla detaylıca konuşulmalıdır. 6 ay içerisinde sistolik
fonksiyonları normale dönmeyen vakalara ise ikinci bir gebelik kesinlikle önerilmemelidir. Sol
ventrikül diyastol sonu çapının 6 cm. ve üzerinde olduğu ve M-mode fraksiyonel kısalmanın
%20 ve daha az olduğu vakalarda kalıcı sol ventrikül fonksiyon bozukluğu gelişme ve kötü
prognoz ihtimali daha fazladır.
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok
10) Asemptomatik HKMP tanısı olan ve doğum planlanan hastada kalp açısından
önerileriniz nelerdir?
Soru: Uz.Dr. Nijat Bakhsaliyev
Cevap: Uz.Dr.Hüseyin Altuğ Çakmak
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
A) Hastaya özgün öneriler;
Gebelik sırasında plazma hacmi ve kardiyak outputta artış, sistemik vasküler dirençte azalma
ve hiperkoagülabilite gibi fizyolojik değişiklikler olmaktadır. Her ne kadar hipertrofik
kardiyomiyopatili (HKMP) kadınlar komplike olmayan gebelik geçirseler de özellikle sol
ventrikül çıkış yolu darlığı olan veya şiddetli diyastolik disfonksiyonu olan kadınlarda bu
değişimler anne ve fetüs mortalitesini arttırmaktadır.
Bizim hasta örneğinde asemptomatik HKMP tanısı olan gebede ekokardiyografide şiddetli sol
ventrikül çıkış yolu tıkanıklığı veya şiddetli diyastolik disfonksiyon yoksa, fonksiyonel
kapasitesi iyiyse, obstetrik patoloji yoksa ve oral antikoagülan almıyorsa spontan vajinal
doğuma bırakılır. Anestezi çeşidi olarak epidural ya da spinal anestezi yavaş ve dikkatlice
uygulanmalıdır. Spinal anesteziye bağlı hipotansiyondan kaçınılmalıdır. Ayrıca intravenöz
sıvı tedavisi ve oksitosin yavaş ve dikkatlice verilmelidir.
B) Genel Öneriler;
HKMP’li çoğu kadın gebeliği iyi tolere eder. Doğumdan önce mutlaka ekokardiyografi ile sol
ventrikül fonksiyonu, mitral yetersizlik derecesi ve sol ventrikül çıkış yolu gradienti
değerlendirilmelidir. Ayrıca efor testi (tercihen gebelik öncesi veya asemptomatik gebelerde,
submaksimal) fonksiyonel kapasite değerlendirilmesi, kalp hızı yanıtı ve aritmi varlığı
değerlendirilmesi açısından önemli bir tanı aracıdır. Düşük riskli olgular vajinal yolla normal
spontan doğum yapabilir. Tüm durumlarda, komplikasyonlar oluşabildiğinden 2.trimester
sonunda multidisipliner takım tarafından planlanmış doğum yöntemi önerilir. Sezeryan
endikasyonları; obstetrik nedenler, şiddetli sol ventrikül çıkış yolu darlığı, şiddetli kalp
yetersizliği ve oral antikoagülan alan gebelerdir. Sol ventrikül çıkış yolu tıkanıklığının şiddet
derecesi bölgesel anestezinin kabul yapılıp yapılamayacağını belirleyecektir. Epidural ve
spinal anestezi sistemik vazodilatasyon ve hipotansiyona neden olduğundan şiddetli sol
ventrikül çıkış yolu tıkanıklığı olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Tek şut spinal
anesteziden kaçınılmalıdır. İntravenöz sıvılar dikkatle verilmeli, diyastolik işlev bozukluğunda
yeterince tolere edilmediği için sıvı yüklemesinden kaçınılmalıdır. Sintosinon ve oksitosin
hipotansiyon, kalp ritim düzensizlikleri ve taşikardiye neden olabildiğinden yalnızca yavaş
infüzyon şeklinde verilmelidir.
Yardımcı Editör Notu:
Asemptomatik
HKMP
hastalarında
normal
vajinal
yoldan
doğum
önerilmektedir.
Semptomatik hastalarda ise daha çok sezeryan önerilir. Gebelik öncesi başlanan beta
blokerler gebelik boyunca da devam edilmelidir (fetal bradikardi, gelişme geriliği yakından
takip edilerek). Gebelik öncesi beta bloker kullanmayanlarda ise beta blokerler semptom
varlığında başlanır.
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok
11) 35 yaşında gebe (gravida 2, para 0) 34 hafta 1 günde baş ağrısı ve görmede geçici
bozulma şikâyetiyle başvurmuş. Kraniyal MR’da akut iskemik stroke saptanmış.
Hafif anemi ve eozinofili dışında başka bulgu yok. Yapılan TTE sonucunda hastaya
eozinofilik endokardit (Löffler endokarditi) tanısı koyuyorsunuz. Bu hasta kardiyak
açıdan nasıl yönetilmelidir?
Soru: Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev
Cevap: Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev
Yardımcı Editör: Yrd.Doç.Dr.Servet Altay
A) Hastaya özgü öneriler:
Hastanın
yönetimi
kardiyolog,
jinekolog,
enfeksiyon
uzmanından
oluşan
ekiple
yapılmalıdır. Eozinofilinin sekonder nedenleri başında gelen paraziter enfeksiyonlar
yönünden araştırılmalı ve tedavi edilmelidir. Endokardit için steroid tedavisi başlanmalı,
kan glukoz düzeyi sıkı kontrol edilmeli ve gerekirse insülinle kan şeker düzeyi kontrolde
tutulmalıdır. Kan basıncı yakın takibe alınmalıdır. Klinik tabloda kötüleşme olursa epidural
anestezi altında sezaryenle gebelik sonlandırılmalıdır. Sağ kalp yetersizliği vakalarında
ventrikül destek cihazlarının gerekebileceği unutulmamalıdır. Gebelik süresince heparinle
sonrasında varfarinle trombemboli profilaksisi yapılmalı ve hedef INR değeri 2-3 arasında
tutulmalıdır.
B) Genel öneriler:
Löffler endokarditi hipereozinofilik sendromun ender kardiyak manifestasyonudur. Her iki
ventrikülün endokardında kalınlaşma, apikal obliterasyon ve kalp yetersizliği ile
karakterizedir
Tedavisi
ezozinofiliye
yönelik
immunsupressif
profilaksisi ve kalp yetersizliğinin semptomatik tedavisinden oluşur.
Yardımcı Editör Notu :
Ek öneri yok
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok
tedavi,
antikoagülan
12) 24 yaşında kadın, hekimi tarafından gebelik planlanması öncesi tarafınıza
yönlendirilmiş. Hastaya 1 ay önce yapılan TTE’da sekundum tip ASD tanısı
konulmuş. TEE’de defekt 4 mm ölçülmüş. Sağ kalp boşlukları normal büyüklükte
ve pulmoner akımlarda artış yokmuş. Bayan hasta üniversitenin voleybol
takımındaymış ve her hangi bir şikayeti yokmuş. Bu hastaya önerileriniz?
Soru: Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev
Cevap: Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev
Yardımcı Editör: Yrd.Doç.Dr.Servet Altay
A) Hastaya özgü öneriler:
Örnek vakada ASD hemodinamik açıdan anlamlı olmasa da gebelik esnasında paradoksik
embolizm riski oluşturuyor. Bu nedenle cihazla kapatılmaya uygunsa öncelikli olarak
ASD’nin cihazla kapatılması yapılmalıdır. Kapatma işleminde sonra 3-6 ay süresince çift
(aspirin +klopidogrel) antiplatelet tedavi kullanacağından gebeliğin işlemden 6 ay sonraya
ertelenmesi daha uygun yaklaşım olacaktır. İşlemden sonraki ilk 6 ay içinde yüksek riskli
işlemlerden önce enfektif endokardit pofilaksisi yapılması gerektiği de belirtilmelidir.
B) Genel öneriler:
ASD genellikle erişkinliğe kadar asemptomatik seyreder. Şant volümüne bağlı olarak sağ
ventrikül yüklenmesi, pulmoner hipertansiyon ve Eisenmenger sendromu ortaya çıkabilir.
Şant volümü sol ve sağ ventrikülün kompliyansından, defekt boyutundan ve LA/RA
basınçlarıyla belirlenir. Sol ventrikül kompliyansının azaldığı veya LA basıncının arttığı
durumlarda (hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, kardiyomiyopati, aortik ve mitral kapak
hastalığı) şantın yönü soldan sağadır. Sağ ventrikül kompliyansının azaldığı durumlarda
sol-sağ şant azalır veya ters döner.
Yirmi beş yaşından önce kapatılanlarda sonuç en iyidir. 40 yaşından sonra kapatılma
yapılanlarda aritmi sıklığı değişmiyor. Fakat her hangi bir yaşta yapılan kapatma
morbiditeyi ( egzersiz kapasitesini, nefes darlığı, sağ ventrikül yetersizliği) azaltır.
ASD varlığında pulmoner hipertansiyon yoksa gebelik genellikle iyi tolere edilir. Pulmoner
hipertansiyon ve Eisenmenger sendromu gelişenlerde gebelik kontrendikedir. ASD olan
hastalarda paradoksik embolizm riski yüksektir. Preeklampisi ve düşük ağrılıklı doğum
riski de artmıştır. Kapatılmamış veya rezidü kaçağı olan vakalarda paradoksik embolizm
riski olduğundan bu hastalarda sırtüstü yatmaktan kaçınmak, doğumdan sonra erken
mobilize
Yardımcı Editör Notu :
Ek öneri yok
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok
13) 30 yaşında bayan 2 yıl önceki ilk normal doğumdan 1 ay sonra peripartum KMP
tanısı konmuş. En son 1 ay önceki TTE’de sol ventrikül EF’si %35-40 ölçülmüş.
Düşük doz bisoprolol ve ramipril dışında başka ilaç kullanmıyor. Bayanın hiçbir
şikayeti yok. Bayan ikinci bir gebelik düşündüğü için takibinde olduğu jinekolog
tarafından size danışılıyor. Önerileriniz?
Soru: Uz.Dr. Nijat Bakhsaliyev
Cevap: Uz.Dr.Hüseyin Altuğ Çakmak
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
A) Hastaya özgün öneriler;
Peripartum kardiyomiyopati (PPKM) nadir görülen bir hastalıktır (1300-1400 gebelikte bir).
Hastalığın yatkınlaştırıcı faktörleri çoğul gebelik, çoğul doğum, aile öyküsü, etnik köken,
sigara içimi, diyabet hipertansiyon, preeklampsi, beslenme bozukluğu, ileri yaşta çocuk
sahibi olma, onlu yaşlarda gebeliği ve uzun süreli beta bloker kullanımını içermektedir.
Etiyolojisi bilinmemekle birlikte enfeksiyonlar, iltihaplanmalar ve otoimmün süreçler rol
oynayabilmektedir. Güncel tanımlamalara göre PPKM gebeliğin sonuna doğru veya doğum
sonrası aylarda, LV sistolik işlev bozukluğuna bağlı olarak kalp yetersizliğiyle ortaya çıkan bir
idiyopatik kardiyomiyopatidir. Sol ventrikül genişlememiş olmakla birlikte EF hemen hemen
her zaman %45’in altına düşmektedir.
Bizim hasta örneğinde PPKM tanısı almış kadın hasta asemptomatık seyrettiğinden ve
medikal tedavi altında herhangi başka bir komplikasyon gelişmediğinden öncelikle dobutamin
stres ekokardiyografi ile sol ventrikül kontraktil rezerv araştırılmalıdır. Sol ventrikül sistolik
fonksiyonları >%40 olup kontraktil rezerv varsa kardiyolog ve kadın doğum uzmanı
tarafından çok yakın takip edilerek orta-yüksek riskle gebeliğe izin verilebilir. Ancak doğumun
3. Basamak sağlık merkezinde yapılması mümkünse sezaryanla doğurtulması önerilir. Ayrıca
gebelik sırasında ramipril (FDA gebelik kategorisi X) kesilmelidir.
B) Genel Öneriler;
Peripartum kardiyomiyopati sonraki gebeliklerde tekrarlama riski yüksektir. Son çalışmalar
sol ventrikül fonksiyonları tamamen düzelenlerin daha iyi seyirli olduğunu göstermektedir.
LVEF tam olarak düzelmeyenlerde ise sonraki gebelikte LVEF normal olanlara göre yaklaşık
2 kat daha fazla kalp yetersizliği gözlenmiştir. Başlangıçta LVEF >%30 olanlarda da sol
ventrikül fonksiyonlarında düzelme daha fazladır. Sonraki gebelikte PPKMP gelişme riskini
öngördüren en önemli parametre, sol ventrikül fonksiyonlarıdır. Dobutamin stress eko ile
yapılan değerlendirmeler sonrasında da sol ventrikül fonksiyonları normal saptananlarda
sonraki gebelikte daha az komplikasyon görülme ihtimali ile birlikte tekrarlama riski ortalama
%17'dir. EF normalleşmediği takdirde bir sonraki gebelikten kesinlikle vazgeçilmelidir.
Peripartum kardiyomiyopatili hastalar doğumdan sonra da mutlaka kardiyolog ve kadın
doğum uzmanı tarafından takip edilmelidir.
Yardımcı Editör Notu:
Takip eden gebelikte PPKM tekrarlama riski %30-50’dir. İlk gebelik sonrası EF normale
dönmeyen hastalar, gebelikten vazgeçirilmelidir. EF normale dönse bile takip eden gebelikte
tekrarlama riski nedeniyle hastaya danışmanlık hizmeti verilmelidir.
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok
14) Acil hekimi 2. trimestrinde olan gebede çarpıntı şikayeti olması üzerine EKG
çekmiş ve SVT saptamış ve karar vermekte zorlandığı için kardiyoloji
konsültasyonu istemiş. Tansiyon 110/70, Nabız 170 /dk, düzenli. Daha önceden
bilinen her hangi bir kardiyak hastalık, ilaç ve madde kullanım öyküsü bulunmayan
gebeye yaklaşım nasıl olmalı?
Soru: Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev
Cevap: Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev
Yardımcı Editör: Yrd.Doç.Dr.Servet Altay
A) Hastaya özgü öneriler:
Örnek vakamızın bakılan EKG’sinde SVT (AVNRT?) olduğu saptandı. Bu durumda öneriler
aşağıdaki gibi olmalıdır:
1)
Hastanın kalp hızının ve tansiyonunun monitorizasyonu
2)
Taşikardiyi sonlandırmak için öncelikli olarak vagal manevraların denenmesi (Karotis
masajı uygulanması ve hastanın öksürtülmesi)
3)
Sonuç alınamazsa ve hastada bronşiyal astım öyküsü yoksa 5 mg adenozin iv hızlı
şekilde verilmeli, taşikardi sonlanmadığı taktirde 5 mg doz tekrarlanmalı, sonuç
alınamazsa doz 10 mg a çıkartılmalı
4)
Adenozin hassasiyeti olan veya adenozin bulunamayan durumlarda iv metoprolol,
diltiazem veya digoksinle hız kontrolü sağlanabilir
5)
Hasta, taburcu edilirken taşikardiyi tetikleyebilecek etkenlerden uzak durması tembih
edilmelidir (çay, kahve tüketimi azaltılmalı, alkol ve sigaradan uzak durmak)
6)
Sonraki takip ve tedavisi açısından kardiyoloji polikliniğine yönlendirilmelidir
B) Genel öneriler:
AVNRT en sık görülen SVT türüdür. Genellikle iyi tolere edilir ve hayatı tehdit etmez %60
kadınlarda görülür.Kateter ablasyonu güncel tedavi yöntemidir. Adenozin, beta bloker ve
kalsiyum kanal blokerleri akut atağın sonlandırılmasında başarıyla kullanılır Atakların
önlenmesinde beta blokerler, nondihidropirin kalsiyum kanal antagonistleri (NDKKA) ve
digoksin etkilidir. Gebelik döneminde kullanılan ilaçların fetüs üzerine olumsuz etki oluşturma
potansiyeli mevcuttur. Atakların önlenmesinde yukarıda belirtilen ilaçların hepsi FDA
tarafından grup C olarak belirlenmiştir. L Labetolol ve diğer beta blokerlerin gebelerde
kullanımı erken doğum, düşük doğum ağırlıklı doğumla ilişkili olabileceği gösterilmiştir.
Gebelik öncesi SVT vakalarının kateter ablasyonu ile tedavi edilmesi en uygun yaklaşımdır
Gebelik döneminde taşikardi atakları olursa öncelikli olarak vagal manevralarla taşikardi
sonlandırılmaya çalışılmalı, sonuç alınamazsa İV adenozin denenmelidir. Bunun dışında beta
bloker ve digoksin de taşikardi ataklarının sonlandırılmasında ve önlenmesinde faydalıdır.
Yardımcı Editör Notu :
Bu hastada öncelikle yaşam tarzı değişiklikleri yapılabilir. SVT ataklarında adenozin
kullanılabilir, eğer ataklar sık yaşamaktaysa, ilk trimesterdan sonra olası riskler anlatılarak
beta bloker tedavisi devam edilebilir.
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok
15) Otuz yaşında 28 haftalık gebe (para 1 grav o) olan hasta evde tansiyon
yükselmesi olması üzerine acil servise başvurmuş. Acil serviste bakılan
tansiyon 160/90 mmHg olması üzerine hasta kadın doğum servisine yatırılmış.
Daha önceden tansiyon kontrolü yapmadığını, gebe olduğunu öğrendikten sonra
ara sıra tansiyonuna baktığını ve tansiyonunu hep normal ölçtüğünü ifade
ediyor. Detaylı tetkikler sonrası hastada hipertansiyon dışında anormallik
saptanmamış ve tansiyon kontrolü için kardiyoloji konsültasyonu istenmiş.
Önerileriniz nelerdir?
Soru: Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev
Cevap: Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Yiğit Çanga
A) Hastaya özgü öneriler:
Örnek vakamıza daha önce normotansif olması ve 20’inci haftadan sonra tansiyonunda
yükselme olması nedeniyle gestasyonel hipertansiyon tanısı konuldu. Diğer testler yapılarak
preeklampsi ve hipertansiyonun diğer nedenleri dışlandı. Hastaya metildopa 3x1 tb ve
gerekirse ilaç dozu 3x2 tb dozda başlanmalıdır. Bu tedaviyle tansiyon kontrol altına
alınamadığı durumlarda amlodipin düşük dozdan başlanmalı ve hipotansiyondan kaçınmak
için yavaş titre edilmelidir. Doğumdan sonra depresyon riski oluşturduğundan metildopa
kesilmeli, tedaviye amlodipinle devam edilmelidir.
B) Genel öneriler:
Hipertansiyon hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde gebelikte önemli morbidite ve
mortalite nedenidir. Tüm gebeliklerin yaklaşık %15’inde karşılaşılan durum olup hem anne
hem de fetüs için tehlike oluşturabilir. Hipertansiyon gelişen anne abruptio plasenta,
serebrovasküler olay, organ yetersizliği ve dissemine intravasküler koagülasyon bozukluğu,
fetüs ise intrauterin gelişim gecikmesi, erken doğum ve intrauterin ölüm açısından risk
altındadır. Bu nedenle gebelikte, hipertansiyon yakından takip ve tedavi edilmesi gereken bir
durumdur. Gebelikte hipertansiyon şöyle sınıflandırılabilir:
1)
Önceden var olan hipertansiyon
2)
Gebelik hipertansiyonu
3)
Önceden var olan hipertansiyon üzerine proteinüriyle birlikte gebelik hipertansiyonun
eklenmesi
4)
Doğum öncesinde sınıflandırılmamış hipertansiyon
Önceden var olan hipertansiyon gebeliğin 20’inci haftasından önce hipertansiyon tanısının
konulduğu antitedir. Genellikle doğumdan 42 gün sonra da devam eder. Buna karşılık
gestasyonel hipertansiyon gebeliğin 20’inci haftasından sonra ortaya çıkar ve doğumdan
sonraki ilk 42 gün içinde de kaybolur. Her iki durumda da az miktarda proteinüri görülebilir.
Fakat proteinürinin arttığı durumlarda preeklampisiden şüphelenmek gerekir. Bu durumda
hastalarda baş ağrısı, görme bozukluğu, üst kadran ağrısı, platelet sayısında düşme ve
karaciğer enzimlerinde yükselme de gözlenebilir. Bu durum gebelikte morbidite ve
mortaliteye neden olan bir durumdur ve acil tanı ve tedavi gerektirir. Daha önceden tansiyonu
ölçülmeyen ve ikinci trimesterde hipertansiyon saptanan grup, antenatal sınıflandırılmamış
hipertansiyondur. Bu vakalarda hipertansiyon doğumdan 42 gün içinde kaybolursa
gestasyonel
hipertansiyon,
kaybolmazsa
önceden
var
olan
hipertansiyon
şeklinde
sınıflandırılmalıdır.
Sistolik kan basıncının 140 mmHg’nın ve/veya diyastolik kan basıncının 90 mmHg’nın
üzerinde olması müdahale gerektirmektedir. SKB 140-150 mmHg ve/veya DKB 90-99 mmHg
arasında olan durumlarda nonfarmakoloijk yaklaşımla tansiyon kontrol altına alınmaya
çalışılmalıdır. Preeklampisinin dışlanması ve tansiyon seyrini yakından takip etmek amacıyla
böyle hastalar birkaç gün servise yatırılmalıdır. Normal diyet verilmeli, tuz kısıtlanması
uygulanmamalıdır. Günlük 1g kalsiyum ilavesinin preeklampisini azalttığı düşünülürse de
hipertansiyon üzerine olan etkisi tartışmalıdır. Balık yağı, vitaminler ve başka gıda ilavelerinin
hipertansiyonu önlemek adına kesin faydası gösterilememiştir. Gebelere kilo vermesi de
önerilmemektedir, çünkü fetüsün büyümesinde gerilemeye neden olabilir. Bunun yerine
gebelikten önce kiloya dikkat edilmesi daha faydalıdır.
Hipertansiyonun tedavisinde kullanılan ACEI, ARB, renin inhibitörleri özellikle de ikinci ve
üçüncü trimesterde fetotoksik etkiye sahiptir. Bu ilaçları kullanan hastalar gebe kaldığı
takdirde ilaç güvenli ilaçlara değiştirilmeli ve fetüs yakın takibe alınmalıdır. Metildopa uzun
süreli tedavide tercih edilen bir ilaçtır. Alfa/beta bloker özelliğine sahip olan labetolol da
metildopa kadar etkili bir ilaçtır. Ciddi hipertansiyonda metoprolol iv kullanılabilir. Nifedipin
gibi kalsiyum kanal blokerleri ikinci tercih ilaçlardır. Eklampiside İV magnezyum sülfat
kullanılmalıdır. SKB’ın 170 mmHg ve/veya DKB’ın 110 mmHg ve üzerinde olması acil bir
durumdur, bu durumda gebelerin hastaneye yatırılması gerekmektedir. Hipertansif acilde
sodyum nitroprussid 025 -05 µg/kg/dk dozdan başlanmalı, pulmoner konjesyonun eşlik ettiği
preeklampiside nitrogliserin iv 5 µg/dk dozdan başlanmalıdır.
İlaç
Aliskiren
Sınıf
Renin
FDA
Plasentayı
Süte
Yan etkileri
sınıfı
geçiyor
geçiyor
mu?
mu?
D
Bilinmiyor
Bilinmiyor
Bilinmiyor (kısıtlı deneyim)
D
Evet
Evet
Hipospadias (ilk trimester), doğum
inhibitörü
Atenolol
Beta
bloker
defekti,
düşük
doğum
ağırlığı,
(sınıf II)d
bradikardİ ve hipoglisemi (ikinci ve
üçüncü trimester)
Kaptopril
ACEI
D
Evet
Evet
Renal
ve
tubuler
displazi,
oligohidroamniyos, büyüme geriliği,
kafatasının ossifikasyon bozukluğu,
akciğer
hipoplazisi,
kontraktürler,
büyük eklemler, anemi, intrauterin
fetal ölüm
Kandesartan
ARB
D
Evet
Evet
Renal
ve
tubuler
displaz,
oligohidroamniyos, büyüme geriliği,
kafatasının ossifikasyon bozukluğu,
akciğer
hipoplazisi,
kontraktürler,
büyük eklemler, anemi, intrauterin
fetal ölüm
Enalapril
ACEI
D
Evet
Evet
Renal
ve
tubuler
displazi,
oligohidroamniyos, büyüme geriliği,
kafatasının ossifikasyon bozukluğu,
akciğer
hipoplazisi,
kontraktürler,
büyük eklemler, anemi, intrauterin
fetal ölüm
Furosemid
Diuretik
C
Evet
İyi
tolere oligohidroamnios
edilir,
süt
üretimi
azalabilir
Glyceryl
Nitrat
B
Bilinmiyor
Bilinmiyor
Bradikardi, tokolitik
Vazodilatö
C
Evet
Evet
Maternal yan etki lupus benzeri
trinitrat
Hidralazin
r
Hidroxlorotiy
Diuretik
semptomlar, fetal taşiaritmiler
B
Evet
Evet
süt Oligohidroamnios
azid
üretiminin
azaltabilir
İsosorbid
Nitrat
B
Bilinmiyor
Bilinmiyor
bradikardi
Alfa/beta
C
Evet
Evet
İntrauterin büyüme geriliği (ikinci ve
dinitrat
Labetolol
bloker
üçüncü
trimester),
neonatal
bradikardi ve hipotansiyon (doğuma
yakın kullanıldığında)
Metildopa
Santral
B
Evet
Evet
Hafif neonatal hipotansiyon
C
Evet
Evet
Fetüste bradikardi ve hipoglisemi
C
Evet
Evet
Tokolitik,
alfa
agonist
Metoprolol
Beta
bloker
Nifedipin
Spirinolakton
Kalsiyum
magnezyum
sulfatla
kanal
sinerjizm sonucu hipotansiyon ve
blokeri
fetal hipoksiye neden olabilir
Aldosteron
antagonisti
D
Evet
Evet,
süt Antiandrojenik etki, fetal kleft (ilk
üretimini
trimester)
azaltabilir
Yardımcı Editör Notu:
Magnezyum sülfat i.v eklampside epileptik nöbetlerin kontrolü için kullanılır, antihipertansif
etkili bir ajan değildir. Sodyum nitroprusside ise çok ciddi acil hipertansif ataklarda (siyanid ve
tiyosiyanat toksisitesi ve intrakraniyal basınçta artış) mümkün olan en kısa sürede
kullanılmalıdır.
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok
16) Primer pulmoner hipertansiyon tanısıyla takipli, iki çocuk annesi 35 yaşındaki
kadın hastaya jinekoloğu kontrasepsiyon düşünüyor. Fakat hafif sağ kalp
yetersizlik bulguları da olan hastaya hangi kontrasepsiyon yönteminin daha az
zararlı olabileceğini karar vermede zorlanıyor ve hastayı konsültasyon için
tarafınıza yönlendiriyor. Önerileriniz nedir?
Soru : Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev
Cevap: Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev
Yardımcı Editör: Yrd.Doç.Dr.Servet Altay
A) Hastaya özgü öneriler:
Örnek vakada en uygun korunma yöntemi levonorgestrel salınımlı spiral (RİA) takılması ve
bunun yanı sıra partnerinin koruyucu kullanması olabilir. Bu seçeneği hasta kabul etmezse
diğer bir seçenek sadece progesteron içeren oral kontraseptif ajan başlanabilir.
B) Genel öneriler:
Primer pulmoner hipertansiyon veya PAH yüksek maternal ve fetal mortalite seyreden bir
durumdur. Eski serilerde mortalite %30-50, yeni serilerde %17-33 olarak bildirilmiştir.
Maternal ölüm gebeliğin son trimesterinde ve postpartum ilk ayda pulmoner hipertansif kriz,
pulmoner tromboz, refraktör sağ kalp yetersizliği nedeniyle daha sık görülür. Ölüm hatta
gebelikten önce veya gebelik zamanında minimal sıkıntıları olan hastalarda da olabilir. Orta
dereceli pulmoner vasküler hastalığı olanlarda gebelik zamanı sistemik vasküler rezistansın
düşmesinde ve sağ ventrikül yükselmesinden dolayı hastalığın gidişatı daha da kötüleşebilir.
Bu nedenle herhangi bir nedenle pulmoner hipertansiyonu olan vakalarda gebelik
kontrendikedir. Gebelikte etkili ve güvenli doğum kontrolü ile ilgili yeterli veri mevcut değil.
Bariyer kontraseptif yöntemi hastalık açısından güvenli olsa da koruyuculuğu tartışmalıdır.
Estrojen
içeren
ilaçlardan
kaçınılmalıdır.
Sadece
progesteron
içeren
ilaçlar
(medroksiprogesteron asetat ve etonogestrel gibi) etkili çözümdür. ERA (bosentan)nın oral
kontraseptiflerin etkinliğini azalttığı akılda bulundurulmalıdır. Levonorgestrel salan spiraller
etkilidir, fakat özellikle de ciddi PAH olan hastalarda takılma sırasında vazovagal reaksiyon
gelişebilir. İki yöntemin kombinasyonu da bir başka seçenektir.
Yardımcı Editör Notu :
Ek öneri yok
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok
17) İki yıl önce romatizmal mitral kapak hastalığı nedeniyle mekanik mitral protez
kapak replasmanı yapılan ve uzun süredir warfarin 2.5 mg/gün ile INR’si düzenli
seyreden 34 yaşındaki kadın hasta, adet gecikmesi nedeniyle doktora
başvurmuş ve 6 haftalık gebe olduğunu öğrenmiş. Kendi doktoru ve ailesi ile
konuştuktan sonra gebeliğin devamına karar verilmiş. Bu hastaya önerileriniz
nelerdir?
Soru: Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev
Cevap: Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev
Yardımcı Editör: Yrd.Doç.Dr.Servet Altay
A) Hastaya özgü öneriler:
Örnek vakada günlük varfarin ihtiyacı düşük olduğu için varfarine devam veya DMAH/UFHe
geçiş konusunda bilgilendirme yapılmalıdır. Yukarıda belirtilen tedavi protokollerinden biriyle
devam edilebilir. Örneğin bu hastada varfarin dozu düşük olduğu için tedaviyi değiştirmeden
36’ıncı haftaya kadar varfarinle devam edilebilir. Warfarin embriyopati riskini kabul etmeyen
gebelerde UFH veya DMAH kullanılmalıdır. DMAH kullanıldığında mutlaka anti-Xa
monitorizasyonu yapılmalıdır ve bu değer 0.8-1.2 IU arasında tutulmalıdır (doz yapıldıktan
4.6 saat sonra). Doğum öncesi heparine geçmek üzere genellikle planlanmış vajinal yolla
doğum tercih edilir. Varfarin stoplanmalı, INR<2.0 olduğunda subkütan UFH’ye geçilmeli ve
UFH dozu aPTT= 5-70 sn arasında olacak şekilde ayarlanmalıdır. Doğumdan 4-6 saat önce
UFH stoplanmalı ve 4-6 saat sonra kanama olmazsa i.v. UFH’ye başlanmalıdır. Varfarin
almakta iken doğum sancıları başlarsa sezeryanla doğurtulabilir.
B) Genel öneriler:
Mekanik protez kapakların iyi hemodinamik göstergeye ve uzun süreli dayanıklığa sahip
olmasına rağmen gebelik döneminde maternal ve fetal morbidite ve mortalite açısından
endişe oluşturmaktadır. İyi çalışan kapak gebelikte iyi tolere edilir. Uzun süreli
antikoagülasyon kullanılması artmış kapak trombozu, hemorajik komplikasyon ve fetotoksiste
riski ile birliktedir. Maternal mortalite riski de yüksektir. Bu riskler gebelikte kullanılan
antikoagülan rejimi ve etkili antikoagülasyonun yapılmasıyla yakından ilişkilidir.
Gebelikte antikoagülan tedavi kapak trombozundan korumalı ve aynı zamanda da fetüse
olumsuz etki göstermemelidir. Oral antikoagulanların embriyopati riski kullanılan dozuna ve
gebeliğin süresine bağlıdır. Günlük varfarin dozu 5 mg’ın altında olanlarda gebeliğin 6-12’inci
haftası arasında kullanılırsa embriyopati riski %3’ün altındadır ikinci ve üçüncü trimesterde
risk daha azdır. Tüm gebelik süresince UFH veya DMAH kullanılması kapak trombozu
riskinin yüksek olmasından dolayı önerilmemektedir. DMAH kullanıldığında mutlaka anti Xa
monitorizasyonu yapılmalı ve bu değer 0.8-1.2 IU arasında tutulmalıdır (doz yapıldıktan 4-6
saat sonra). Böyle gebelerde planlı doğum veya OAK aldığı sürede doğum başlamışsa
sezaryen en uygun yaklaşım olacaktır. Planlı doğuma 36 saat kalmışsa UFH’e geçilmeli ve
doğumun başlamasına 4-6 saat kalıncaya kadar UFH’ye devam edilmeli doğumdan 4-6 saat
sonra kanama olmazsa UFH tekrar başlanmalıdır.
Yardımcı Editör Notu :
Bu hastada hedef İNR düzeyi için günlük varfarin ihtiyacı 5 mg’ın altında olduğundan ,
mekanik kapak tromboz riskinin en düşük oluduğu yaklaşım gebelik boyunca varfarin
tedavisidir.Embriyopati riskinin de 5 mg altı varfarin dozlarında düşük olduğunu hastaya
belirterek hastanın onayıyla varfarin tedavisi devam edilebilir.
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok
18) Gebelik isteği olan, VSD ile takipli hastadan gebelik öncesi kardiyoloji
konsültasyonu isteniyor, önerileriniz nedir?
Soru : Dr. Özge Copkıran
Cevap : Uz.Dr. Ümit Yaşar Sinan
Yardımcı Editör : Uz.Dr. Nijat Bakshaliyev
A) Hastaya özgün öneriler;
Hasta semptomlar yönünden iyice sorgulanmalıdır (efor kapasitesinde azalma, egzersiz veya
istirahatta dispne vb.). Hastaya EKG çekilmeli ve anormallik yönünden değerlendirilmelidir.
Daha sonra TTE ile sol ve sağ kalp boşlukları, pulmoner arter basıncı değerlendirilmeli ve
eşlik eden başka kalp patolojileri yönünden taranmalıdır. Eğer hasta semptomatikse ve/veya
sol kalp boşluklarında genişleme, pulmoner arter basıncında yükselme mevcutsa hasta
gebelik öncesinde ya katater ya da cerrahi yöntemle defektin kapatılması ve sonrasında
gebelik açısından tekrar değerlendirilmelidir. Asemptomatik, restriktif tip VSD olan hastalar
gebeliği iyi tolere eder ve gebelik kontrendikasyon oluşturmaz.
B) Genel öneriler;
Erişkin doğumsal kalp hastalarının (EDKH) çoğu gebeliği iyi tolere ederler fakat özelleşmiş
bakım en iyi multidisipliner takım yaklaşımı ile sağlanır. Bu takımda EDKH konusunda
uzmanlaşmış kardiyolog, jinekolog, anestezist, hematoloji, yeni doğan ve genetik uzmanları
yer almalıdır. Bu ekip antenatal dönem, doğum ve post-partum dönemi birlikte planlamalı ve
gebeyi birlikte takip etmelidirler. Ciddi PAH (Eienmenger sendromu ve diğer ileri evre PAH
hastaları) maternal mortalite açısından yüksek riskli grubu oluştururlar (%30-50 mortalite
riski). Bu nedenle bu gruptaki kadınlar gebe kalmamaları konusunda uyarılmalıdırlar.
Maternal mortalite için yüksek risk taşıyan diğer durumlar ise; ciddi sol ventrikül çıkış ve giriş
yolu obstrüksiyonu, kötü sistemik ventriküler fonksiyon (EF <%40) ve Marfan, benzeri
sendromlardır (Ehlers-Danlos, Loeys-Dietz). Siyanoz fetüsü etkilayen ciddi bir durumdur ve
SaO2 <%85 olduğunda canlı doğum olasılığı %12 ye kadar düşer.
Dolayısıyla VSD ye eşlik eden ileri evre (evre III-IV) PAH veya Eisenmenger sendromu
varlığında gebelik kontrendikedir. Sol ventrikül fonksiyonları normal, asemptomatik PAH eşlik
etmeyen hastalarda ise risk düşüktür. Yakın takiple gebelik planlanabilir. Doğum şekli olarak
normal vajinal doğum ve doğum öncesi İE profilaksisi önerilir. Bebekte KKH gelişme olasılığı
%6-10’dur.
Yardımcı Editör Notu:
Kalp boşluklarında büyüme oluşturmayan ve kateter kapatmaya uygun olan vakalarda ileriki
dönemlerdeki komplikasyonlardan kaçınmak amacıyla defektin kapatılması önerilebilir
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok
19) 24 haftalık gebelik ile izlenen hastanın takipli VSD öyküsü mevcut olup
semptomatik hastanın değerlendirilmesi, gebeliğin sonlandırılması açısından
tarafımıza danışılıyor?
Soru: Dr. Özge Copkıran
Cevap: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
A) Hastaya özgün öneriler;
Hastamız 24. gebelik haftasında ve semptomatiktir. Semptomların gebeliğin getirdiği
fizyolojik değişikliğe mi yoksa VSD ye bağlı PAH gelişimine mi bağlı olduğu sorgulanmalı ve
hastanın
fonksiyonel
kapasitesi
değerlendirilmelidir.
Detaylı
bir
ekokardiyografik
değerlendirme ile, pulmoner arter basıncı, sağ ventrikül fonksiyonları ve Qp/Qs oranına
bakılarak (şantın tersine dönmesi; Eisenmenger sendromu gelişimi ve siyanozun ortaya
çıkışı) gebeliğin devamı için risk oranları belirlenmelidir. Eğer semptomlar PAH gelişimine
bağlı ise gebeliğin sonlandırılması gerekmektedir. Aksi taktirde yatak istirahati ve yakın takip
yapılarak fetusun akciğer maturasyonunun gelişimi için azından 28-32. gebelik haftasına
kadar beklenmelidir (sürfaktan verilerek akciğer maturasyonuna yardımcı olunur).
B) Genel öneriler;
Asemptomatik, sol ventrikül fonksiyonları korunmuş ve PAH eşlik etmeyen VSD’li hastalarda
gebelik iyi tolere edilir ve gebelik boyunca yakın takiple miadında doğum gerçekleştirilebilir.
VSD ye eşlik eden ileri evre (evre III-IV) PAH veya Eisenmenger sendromu varlığında
gebelik kontrendikedir.
Çok merkezli, geniş, retrospektif bir çalışmada toplamda 202 gebelik yaşamış VSD’li 88
kadın incelenmiştir. 46 düşük doğum ve 9 gebeliğin erken sonlandırılması olayına
rastlanmıştır. Tamir edilmemiş VSD’si olan hastalarda 104 başarılı doğum olayı meydana
gelirken, tamir edilmiş VSD’li hastalarda 43 başarılı doğum görülmüştür. Sadece 1 İE
olgusuna (tamir edilmemiş membranöz VSD’si olan bir gebede) rastlanmıştır.
Yardımcı Editör Notu:
Bu hastada aile bilgilendirildikten sonra kateter kapatmaya uygunsa fetüsün radyasyon
maruziyeti minimuma indirilecek şeklide deliğin kapatılması başka bir seçenek olabilir.
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok
20) 40
yaşında,
geçirilmiş
KABG
operasyonu
olan,
hipertansiyonu
ve
hiperlipidemisi olan kadın hasta CCS sınıf 2 eforla göğüste sıkıntı hissi tarif
ediyor. LDL Kolesterol değeri 165 mg/dl olan hasta gebelik planladıklarını ve
bunu ertelemek istemediğini belirtiyor hastanın tedavisini nasıl planlarsınız?
Soru: Yrd.Doç.Dr.Mustafa Yılmaztepe
Cevap: Yrd.Doç.Dr.Mustafa Yılmaztepe
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
A) Hastaya özgün öneriler;
Gebelik öncesi, koroner risk değerlendirilmesi ve yaş durumun getirdiği risklerin ayrıntılı
olarak açıklanması, gebeliğe devamı durumunda yaşayabileceği olası sorunlar anlatılmalı ve
hasta da karar sürecine dahil edilerek karar verilmelidir. CCS II anginası olan ve gebelik
planlayan hastada öncelikle risk faktörü modifikasyonu ve medikal tedavi optimizasyon
yapılmalıdır. Optimal medikal tedaviye rağmen semptomatik olan veya semptomları
kötüleşen hastalarda non-invaziv tetkiklerle iskemi araştırılmalı, yüksek risk kriteri varsa KAG
ve çıkan sonuca göre revaskülarizasyon; yoksa medikal tedavinin optimizasyonu ve yakın
takiple gebeliğe izin verilmelidir.
Hasta herhangi bir noninvaziv tetkiki de kabul etmiyorsa beta bloker ve aspirin tedavisini
verebiliriz. Gebelik öncesi perkütan koroner girişim uygulanacaksa ve hasta gebeliği uzun
süre ertelemeyecekse BMS tercihi daha uygun olacaktır. İşlem sonrası tıbbi tedavide beta
bloker ve düşük doz aspirin tedavisi verilebilir ancak klopidogrelle ilgili yeterli veri olmamakla
birlikte verilmesi gerekiyorsa da çok kısa süre verilebilir. Statinler, ACE inhibitörleri ve
ARB’ler de gebede kontrendikedir. Kalsiyum kanal blokerlerinin ve nitratların da bebek
üzerinde etkileri tam olarak bilinmemektedir. LDL değeri 165 olan hastada gebelik
durumunda statinler verilemeyeceği için yaşam tarzı ve diyet önerilmesi uygun olacaktır.
Safra asidi bağlayıcı reçinelerin kardiyak mortalite üzerine etkileri saptanmamıştır ancak
gebelikte LDL’yi düşürmek için kullanılabilirler.
B) Genel öneriler:
2014 ACC/AHA koroner anjiyografi kılavuzuna göre KAG endikasyonları;
Sınıf I;
1.
Medikal tedaviye rağmen CCS III-IV anginası olan hastalar,
2.
Angina ciddiyetinden bağımsız olarak non-invaziv testlerde yüksek risk kriterleri
(istirahatte LV EF <%35 olması, yüksek treadmill skoru( <-11), egzersizle LV EF
<%35 olması, özellikle anterior duvarda stresle indüklenen geniş perfüzyon defekti,
geniş fiske perfüzyon defekti ile birlikte SV dilatasyonu veya akciğerde artmış tutulum,
stresle indüklenen orta düzeyde perfüzyon defekti ile birlikte LV dilatasyonu veya
akciğerde artmış tutulum, ekoda duvar hareket bozukluğu varlığı, stres ekoda geniş
iskemi kanıtı) varlığı
3.
Ani ölümden başarılı bir resüsitasyonla döndürülen hastalar veya sürekli (>30 sn)
monomorfik VT si veya süreksiz (<30 sn) polimorfik VT si olan hastalar
Sınıf IIa;
1.
Medikal tedavi ile CCS I-II ye inen CCS III-IV anginası olan hastalar,
2.
Medikal tedavi altında aynı protokolle yapılan non-invaziv testlerde progresif
kötüleşen anormalliklerin saptanması,
3.
Anginası olan ve KAH dan şüphelenilen ancak, engellilik, hastalık veya fiziksel
yetersizlik nedeniyle diğer yöntemlerle risk sınıflaması yapılamayan hastalar,
4.
CCS I-II anginası olup da medikal tedaviyi tolere edemeyen veya yetersiz yanıt veren
hastalar veya yeterli medikal tedaviye rağmen semptomları tekrarlayan hastalar,
5.
Bazı meslek grupları (pilotlar, otobüs şoförleri); stres testlerinde yüksek risk kriteri
içermeyen anormal bulgulara rastlanırsa,
Sınıf IIb;
1.
Non-invaziv testlerde yüksek risk kriteri içermeyen iskemik bulgular saptanan CCS I-II
hastalar,
2.
≥ 2 major risk faktörüne sahip bilinen KAH olan ve non-invaziv testlerde anormal fakat
yüksek risk kriteri taşımayan bulgulara sahip erkekler veya postmenopozal kadınlar,
3.
Geçirilmiş MI öyküsü olan normal LV EF sine ve non-invaziv testlerde yüksek risk
kriteri taşımayan iskemik bulgulara sahip asemptomatik hastalar,
4.
Kardiyak transplantasyon sonrası periyodik takip amaçlı,
5.
≥ 40 yaş olan karaciğer, akciğer ve renal transplant adaylarında değerlendirme
amaçlı,
Sınıf III;
1. Revaskülarizasyon tedavisini kabul etmeyen anginalı hastalar,
2. Koroner
revaskülarizasyonun
mümkün
olmadığı
veya
revaskülarizasyon
ile
semptomların düzelmeyeceği anginalı hastalar,
3. Asemptomatik hastalarda KAH için tarama amaçlı,
4. CABG veya anjiyoplasti sonrası non-invaziv tetkiklerde iskemi göstergesi yokken,
5. Floroskopide, CT de veya diğer tarama testlerinde koroner kalsifikasyon saptanana
asemptomatik hastalar.
Yardımcı Editör Notu :
Ek öneri yok
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok
21) 26 haftalık gebe, akut AF ile başvuruyor. Öncesinde herhangi bir KAH ya da
aritmi öyküsü yok. KB 120/80 mmHg göğüs ağrısı, solunum sıkıntısı yok,
çarpıntı şikayeti mevcut. Elektrokardiyografisinde yüksek ventrikül cevaplı
AF saptanan hastada hız kontrolünü mü, ritim kontrolünü mü tercih
edersiniz? Hangi antiaritmik ilaçları seçersiniz? Elektriksel kardiyoversiyon
uygulanabilir mi?
Soru: Uzm. Dr. Onur Tokocin
Cevap: Yrd.Doç.Dr.Uğur Canpolat
Yardımcı Editör: Uzm.Dr.Yiğit Çanga
A) Hastaya özgün öneriler:
Gebelerde akut atriyal fibrilasyon (AF) (benign lone AF şeklinde ya da doğum öncesi acil
tedavi gerektiren hemodinamiyi bozan şekilde) nadiren gözlenebilir (daha önce AF atağı
olmayan gebelerde yeni AF sıklığı %2.5). Yukarıda belirtilen hastanın çarpıntı şikayeti olup
hemodinamisi normaldir. Hastanın öyküsünde bilinen yapısal kalp hastalığı yoksa ve <65
yaş hasta ise, lone AF olduğu düşünülerek kendiliğinden sonlanma ihtimali yüksektir. Bu
nedenle beta-bloker, digoksin ya da non-dihidropiridin grubu kalsiyum kanal blokeri ile kalp
hızını yavaşlatıp bir süre gözleyip (24 saat kadar), sinüs ritmi sağlanmazsa farmakolojik
(propafenon, ibutilid ya da flekainid ile) ya da elektriksel kardiyoversiyon yapılmalıdır (48
saat içerisinde). Kardiyoversiyon öncesi düşük moleküler ağırlıklı heparin (1mg/kg s.c.)
uygulanmalıdır. Eğer kardiyoversiyon gerekirse, işlem sonrası 1 ay süreyle antikoagule
edilmesi önerilir. Hastanın gebelik haftası göz önüne alındığında (>12 hafta) işlemden
sonra 1 ay varfarin ile antikoagule edilmesinde sakınca yoktur, alternatif olarak 1 ay düşük
moleküler ağırlıklı heparin ile antikoagulan tedaviye devam edilebilir. Lone AF olup
gebelikte ilk atak olduğu için idame antiaritmik tedavi almasına gerek yoktur.
Yardımcı Editör Notu:
Hız kısıtlayıcı tedavinin başlıca ilacı olan beta blokerlerden metoprolol ve atenolol gibi
kardiyoselektif olan ajanlar tercih edilmelidir. Digoksinin plasentayı geçmesine rağmen
uygun dozlarda fetüs üzerinde olumsuz bir etkisi yoktur. Verapamil ve Diltizem sadece
seçilmiş vakalarda ve beta blokerler veya digoksin ile başarı sağlanamadığında tercih
edilmelidir. Tromboemboli riskini azaltmak ve uzun dönem antikoagülasyonun getireceği
risklerden korunmak için mümkünse ilk 48 saat içerisinde kardioversiyon yapılmalıdır.
Senkronize DC-CV gebeliğin tüm evrelerinde güvenle kullanılabilir. Amiodarone tiroid
metabolizmasına olan olumsuz etkileri nedeniyle mümkün olduğunca kullanılmamalıdır.
Lone AF ve/veya düşük tromboemboli riski olan hastalar hariç tüm gebe AF hastalarında
tromboemboliden korunma önerilir.
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok
22) 27 yaşında kadın hasta öyküsünde ve dosyasındaki bilgilere göre; 8 ay önce A.
Anteriyor ME 2.saatinde primer PKG alınmış, LAD proksimal yoğun tromboze
bölüme, trombüs aspirasyonu sonrası, 3.0-16 mm ilaç kaplı takılmış, LMCA, Cx ve
RCA normal saptanmış, tirofiban infüzyonu almış. Hasta klopidogrel 1-75 mg, ASA
1-100 mg, metoprolol 1-50 mg, ramipril 1-2.5 mg ile taburcu ediliyor. 1 hf sonra
vücutta döküntü nedeniyle klopidogrel kesilerek tikagrelor 2-90 mg geçiliyor. Risk
faktörü ve şikayeti olmayan hasta, Kadın-doğum polikliniğinden 6 haftalık gebelik,
kalp
açısından
değerlendirilmesi
amaçlı
yönlendirildi.
Hastanın
TTE’sinde
sunda LVEF%50, septum hafif hipokinetik olup, ek anlamlı patoloji saptanmadı.
Gebeliği isteyen hastaya, tedavi kararı, takip ve gebelikle ilgili ne gibi öneriler
yapalım?
Soru: Dr.Murat Akçay
Cevap: Uz.Dr.Hüseyin Altuğ Çakmak
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
A) Hastaya özgün öneriler;
Bizim hasta örneğinde gebelik öncesi akut anterior ST-elevasyonlu miyokard infarktüsü
sonrası LAD proksimaldeki sorumlu kritik lezyona ilaç kaplı stent implantasyonu yapılmış ve
medikal tedavi düzenlenme sonrası klopidogrel yan etkisi nedeniyle tikagrelor başlanmış.
Ancak hastanın sonradan 6 haftalık gebe olduğu ve sol ventrikül sistolik fonksiyonlarının hafif
derecede bozulduğu saptanmış. Bu hastaya öncelikle gebeliğinin yüksek riskli olduğu
kullandığı ilaçların maternal ve fetal komplikasyonlar doğurabileceği iyice anlatılmalı ve
gebelik kararı yeniden sorgulanmalıdır. Gebeliği devam ettirmek obstetrik açıdan uygunsa ve
hastada gebeliği şiddetle istiyorsa kardiyolog ve kadın doğum uzmanı tarafından yakın takibe
alınmalıdır. Öncelikle stent yeniden endotelizasyonu için gerekli 12 aya kadar dual
antiplatelet devam ettirilmelidir. Ancak tikagrelor gebelik kategorisi C olduğundan ve gebe ilk
trimesterde olduğundan prasugrel gibi gebelik kategorisi B olan antiagregan ilaca geçiş
yapılmalıdır. Aspirin ve metoprolol devam edilmeli; ramipril (FDA gebelik kategorisi X) ise
kesinlikle kesilmelidir. Gebe her üç ayda bir kardiyoloji ve kadın doğum poliklinik kontrollerine
gelmeli ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu değerlendirilmelidir.
B) Genel Öneriler;
Akut ST-elevasyonlu miyokard infarktüsünün (STEMI) acil girişim tedavisi gebelerde de
normal kadınlarda olduğu gibiyse de medikal tedavi de değişiklikler göstermektedir. Gebelik
döneminde post-MI sekonder koruma amaçlı ilaç kullanımı hem zor hem de risklidir. Ayrıca
post-MI sol ventrikül sistolik fonksiyonları doğurganlık çağında olan kadınlarda gebelik sırası
ve sonrasındaki maternal ve fetal prognoz açısından önemli bilgiler sağlar. Medikal tedavinin
düzenlenmesindeki en büyük zorluk ilaçların etkinlik ve güvenlik verilerinin oldukça kısıtlı
olmasıdır. Antiagregan ilaçlar olan klopidogrel ve prasugrelin gebelik kategorisi B iken;
tikagrelorun ise gebelerde çalışma sonuçları kısıtlı olmakla birlikte C’dir.
Diğer medikal tedaviler arasında yer alan beta bloker (fetal bradikardi riski ve intrauterin
gelişme geriliği nedeniyle) ise gebelik sırasında dikkatle kullanılmalıdır. Yakın zamanda
özellikle ilaç kaplı stent implante edilen ve kanama riski düşük gebelerde stent yeniden
endotelizsyonu için gerekli süre olan 12 aya kadar dual antiplatelet tedavi önerilmektedir. Sol
ventrikül fonksiyonu normal ya da hafif bozulmuş fakat asemptomatik olan gebelerde
kardiyolog ve kadın uzmanının yakın kontrolünde gebe kalmasında sakınca bulunmazken,
gebelik ve doğum sonrası sürecin riskli olduğu bilinmelidir.
Yardımcı Editör Notu:
Bu hastada doğum sırasında 12 ay dolmamış olacağı düşünülürse dual antiplatelet doğum
planlı C/S olacak ise kesilecek mi?
STYME nedeniyle primer PKG uygulanan ve stent takılan hastada 1 sene İATT gereklidir.
Klopidogrele bağlı alerjik yan etki gelişmesi ve tikagrelorün gebelik kategorisi (C) prasugrele
(B) göre daha az güvenli olduğu için ASA’ya prasugrel eklenmesi doğru karar olacaktır. EF si
%50 olan ve asemptomatik olan hastada gebelik güvenli bir şekilde sürdürülebilir. Ancak fetal
teratojenite nedeniyle ramipril kesilmeli, beta bloker tedaviye ise yakın fetal takip ile devam
edilmelidir.
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok
23) Bilinen sağlık problemi olmayan 28 yaşına kadın hasta ilk gebeliğinin 24.
haftasında
alt ekstremite DVT tanısıyla tetkik edilmiş faktör 5 Leiden
homozigot mutasyonu saptanmıştır. Hastanın gebeliğinin süreci ve sonraki
gebelikleriyle ilgili önerileriniz nelerdir?
Soru: Yrd.Doç.Dr. Feyzullah Beşli
Cevap: Yrd.Doç.Dr. Feyzullah Beşli
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
A) Hastaya özgün öneriler;
Gebelik döneminde DVT gelişme riski artmıştır. Genel olarak “The American College of
Chest Physicians” kılavuzuna göre gebelik döneminde saptanan DVT’lerin yaklaşık %
50’sinde kalıtımsal trombofili kaynaklı olduğu tahmin edilmektedir. Bu trombofililer içerisinde
faktör 5 Leiden mutasyonu en sık görülen nedenidir.
24.haftasında olan gebe için DVT nin akut dönemi ve sonrasında standart veya düşük
molekül ağırlıklı haparinler verilir. Doğum sonrası oral antikoagülan ile devam edilebilir. Bu
hastalar sonraki hayatında ve olası gebeliklerinde venöz tromboemboliler açısından yüksek
riskli gruptadır. Bu nedenle hastalara uzun süreli antikoagülan tedavi verilmesi akılcı
olacaktır.
B) Genel Öneriler;
Gebelik ve postpartum dönem venöz tromboembolizm (VTE) için artmış risk taşımaktadır
(tüm gebeliklerin %0.05-0.20 sinde). VTE derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner emboliyi
(PE) içermekte ve gebelikle ilişkili önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olmaktadır. VTE
için
obstetrik
risk
faktörleri;
preeklampsi,
dehidratasyon/hiperemezis/ovaryan
hiperstimülasyon sendromu, çoğul gebelik veya yardımcı gebelik teknikleri, acil sezeryan,
elektif sezeryan, orta kavite veya rotasyonel forseps kullanımı ve peripartum hemorajidir (>
1L veya transfüzyon gerektiren). Gebelik sırasında VTE neden olan trombofili nedenleri;
heterozigot (%2-7) ve homozigot (%0.2-0.5) Faktör V Leiden mutasyonu, Protrombin
G20210A mutasyonu, antitrombin eksikliği, protein C defekti ve protein S defektidir. DVT için
akut dönemde unfraksiyone ve düşük molekül ağırlıklı heparinler kullanılabilir. VTE için kalıcı
bir risk faktörü olarak homozigot faktör V Leiden mutasyonu varlığı nedeniyle gebelik sonrası
da uzun süreli antikoagülasyon verilmelidir.
Yardımcı Editör Notu:
Gebelik sırasında DVT meydana gelen ve risk faktörü olarak faktör V mutasyonu olan
hastada amacımız UFH veya DMAH tedavisi ile PE gelişimini engellemek ve doğum sonrası
da tekrarlayan VTE gelişimini engellemek için uzun süreli antikoagülan tedavi verilmelidir.
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok
24) Kadın Hastalıkları ve doğum polikliniğinde 4 haftalık gebeliği tespit edilen, 36
yaşında hasta, MVR’li olduğu için kardiyoloji polikliniğinde konsültasyon
istenmiş.
Soru : Yrd. Doç. Dr. Feyzullah Beşli
Cevap: Yrd. Doç. Dr. Feyzullah Beşli
Yardımcı Editör: Uz. Dr. Yiğit Çanga
A) Hastaya özgün öneriler:
Öncelikle hastanın detaylı anamnezinden 5 yıl önce mitral kapak değişimi yapıldığı, 4 çocuğu
olduğu, bir çocuğunu da MVR sonrası yaptığı öğrenildi. EKG sinüs ritminde, günde 5 mg
coumadin kullanıyor, INR’si 2,8. Ekokardiyografisinde; MVA; 2,8 cm2, gradiyent 20/11 mmHg,
triküspit yetersizliği 1-2. derece, tPAB; 40 mmHg, Hastanın yaşı ve önceden 4 çocuk sahibi
olması göz önünde bulundurularak, hasta ve eşine karşılaşabilecekleri riskler, olumsuz
sonuçlar hakkında bilgi verildi. Israrla çocuk sahibi olmak istediklerini oluşabilecek
olumsuzlukları
üstleneceklerini
ve
kabul
edeceklerini
bildirdiler.
İlk
trimester
süresincecoumadin kesilip DMAH başlandı. Bu sürede faktör anti-Xa düzey ölçümleri ile takip
edilmesi önerildi ve 2. trimesterden doğuma kadar coumadin ile devam edildi.
B) Genel öneriler:
Uygun yaklaşım protez kapak hastalarının gebe kalmamasıdır. Ancak daha önceden hiç
çocuk sahibi olmamış, ailenin çocuk sahibi olmak isteği gibi durumlarda hasta ve yakınları ile
detaylı bilgilendirme sonrasında karar verilmeli, gebelik süresi ve doğum anında yakın takip
edilmelidir.
Gebelik süresince protez kapakta gelişebilecek tromboembolik olaylar ile ilaç kullanımına
bağlı fetüs üzerindeki olumsuz etkiler karşılaşılabilecek risklerdir. Varfarin dozu 5 mg ve
altında olduğunda kesilmeden devam edilebilir. 2. ve 3. trimesterde varfarin güvenle
kullanılabilirken, 36. Haftadan sonra DMAH’e geçilmelidir. Doğumdan 4-6 saat önce DMAH
kesilip, doğum sonrası kanama kontrolü ile tekrar DMAH + varfarin başlanmalıdır. INR 2.0
olunca DMAH kesilip sadece coumadin ile devam edilecek şekilde tedavisinin düzenlenmesi
son kılavuzlarda önerilmektedir. Ayrıca Kadın Doğum-Kardiyoloji-Anesteziden oluşan
multidisipliner bir yaklaşım gerekmektedir.
Yrd. Editör Notu:
Normofonksiyone protez kapağı olan kadınlar hemodinamik olarak gebeliği iyi tolere
edebilirler. Kapak trombozu riski gebelikle birlikte artmaktadır. Gebeliğin tamamında sıkı INR
kontrolü altında oral antikoagülan ilaç verilmesi anne açısından en güvenli yaklaşımdır.
Warfarin plasentayı geçer ve %0.6 ile 10 arasında embriyopati riski taşır. UFH ile DMAH
plasentayı geçmez ve embriyopati riski yoktur. 6-12 haftalar arası OAK yerine heparin
verilmesi embriyopati riskini azaltmaktadır. Warfarin dozunun 5 mg. ın altında olduğu
durumlarda bu risk daha düşüktür. Embriyopati riskinin doz bağımlı olduğu birkaç küçük seri
ile gösterilmiştir. Vajinal yolla doğum OAK altında kontrendikedir. İlk trimesterda UFH ile
DMAH’ın birbirine üstünlüğü gösterilmemiştir. Mekanik protez kapağı olan gebelerde
kullanılmak üzere herhangi bir DMAH türü onaylanmamıştır (off-label).
Özetle aileyle tedavinin şekli detaylıca konuşulmalı, kapak trombozunu önleyen en etkin ve
anne açısından en güvenli tedavinin OAK kullanımı olduğu söylenmeli, embriyopati ve fetal
hemoraji riskinden söz edilmelidir. Gebelik boyunca warfarin kullananlarda tromboembolik
olay riski %3.9 iken, heparin ile tedavi edilenlerde %10 dur.
5 mg. ın altındaki dozlarda warfarin tüm gebelik boyunca devam edilmelidir. Daha yüksek
doz gerektiren durumlarda 6-12. haftalarda warfarin yerine UFH (aPTT ≥2 kat) veya DMAH
günde 2 doz halinde (Anti-Xa düzeyleri) kullanılabilir. INR veya anti-Xa düzeyleri haftalık
olarak takip edilmelidir.
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok.
Referanslar:
1. Regitz-Zagrosek V. et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular
diseases during pregnancy. European Heart Journal (2011) 32, 3147–3197
25) 32 yaşında 32 haftalık gebe, nefes darlığında artma olması nedeniyle
başvurmuş, transtorasik EKO’da ciddi romatizmal MS saptanmış. Sol ventrikül
fonksiyonları normal olup, tPAB: 75 mmHG ölçülmüştür. Oda havasında
parmaktan bakılan SpO2 = %93. Bu hastaya önerileriniz nedir?
Soru: Uzm. Dr. Nijad Bakhshaliyev
Cevap: Yrd. Doç. Dr. Feyzullah Beşli
Yardımcı Editör: Uzm. Dr. Yiğit Çanga
A) Hastaya özgün öneriler:
Hastanın 32 haftasında olması, O2 satürasyonun %90 üzerinde olması, sPAB’in yüksek
olması nedeniyle, kadın doğum-anestezi ortak görüşü doğrultusunda, bebek dışarıda
yaşatılabilecekse sezeryanla gebelik sonlandırılabilir. Doğum sonrası 24 saat süreyle
annenin yakın takip edilmesi gerekir. Kapağa müdahale gebelik sırasında veya gebelik
sonrasında yapılabilir. Bebek dışarıda yaşatılması zor olacaksa kapak yapısı uygun ise
Perkütan mitral balon valvuloplasti (PMBV) şansı verilebilir. PMBV sonarı mümkün olduğu
sürece oksijen satürasyonu başta olmak üzere yakın takip edilebilir. Yinede sıkıntı
yaşanacak ise önce anne hayatı göz önünde bulundurularak gebelik sonlandırılabilir.
B) Genel öneriler:
Mitral darlığı (MD), gebelikte en sık görülen, etiyolojisinde romatizmal nedenlerin halen ilk
sırada olduğu kapak hastalığıdır. Azda olsa gebelik sırasında ilk defa tanı konulduğu
durumlar söz konusudur. Doğumda anne ve yeni doğan için riskler gebelik sırasında PAB ve
hastalık belirtilerine bağlıdır. Orta - ileri derecede (kapak alanı <1,5 cm2) mitral darlığı olan
gebe kadınlar özellikle ikinci ve üçüncü üç aylarda sıklıkla semptomatik olmaktadırlar. Orta ileri derecede MD olanlara gebe kalmamaları önerilebilir, gebelik düşünülüyorsa önce
kapağa girişim düşünülmelidir. Asemptomatik olgularda egzersiz toleransını değerlendirmek
için egzersiz testi yararlıdır. Semptomatik MD olan, MVA <1,5 cm2 uygun hastalarda PMBV
ile tedavi edilmesi ve gebeliğin 20. haftasından sonra müdahale edilmesi uygundur.
Takiplerde PAB ve AF gelişmesi açısından yakın izlenmelidir.
Yardımcı Editör Notu:
Ciddi MS olan tüm gebelere fiziksel aktivitelerini azaltmaları ve beta bloker tedavi ile diüretik
önerilmektedir. Paroksismal veya permanent AF varlığında, sol atriyal trombüsü olan veya
emboli öyküsü olanlarda antikoagülasyon uygulanmalıdır. Ayrıca sol atriyumda spontan
ekokardiyografik kontrast olan, geniş sol atriyumu olan ( ≥40 mL/m2), düşük kardiyak outputlu
veya konjestif kalp yetersizliği olan hastalar da antikoagüle edilebilir. Optimal tedaviye
rağmen semptomatik olan ve/veya tahmini pulmoner arter basıncı 50 mmHg’nın üzerinde
olan hastalarda PMBV tercih edilen tedavi şeklidir. Cerrahi girişim medikal tedaviye dirençli
semptomları olan ve valvuloplastinin kontrendike olduğu vakalarda düşünülebilir. PMBV için
uygun zamanlama 20. haftadan sonrasıdır. Abdominal koruma ve görüntüleme zamanının
kısa tutulması ile PMBV sırasındaki radyasyon miktarı minimize edilebilir. PMBV
asemptomatik hastalara yapılmamalıdır. Vajinal yolla doğum hafif MS olan hastalara ve ortaileri MS olup NYHA I/II semptomatik olan pulmoner hipertansiyonun eşlik etmediği vakalarda
yapılabilir. Orta-ileri MS olan NYHA III/IV semptomatik olan veya pulmoner hipertansiyonu
olan vakalarda PBV yapılamamış veya başarısız olmuşsa sezaryan ile doğum denenmelidir.
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok
Referanslar:
1. Regitz-Zagrosek V. et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular
diseases during pregnancy. European Heart Journal (2011) 32, 3147–3197