giriş ve amaç - İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü
advertisement
GİRİŞ VE AMAÇ Artroplasti bir ekleme hareket ve bu eklemi kontrol eden kas, ligaman ve diğer yumuşak dokulara fonksiyon sağlamak için yapılan bir ameliyattır. Kalça ve diz eklemi günlük yaşantıda fonksiyonel hareket ve aktivitelerde en sık kullanılan ve vücudun yüklenmelerden etkilenme yönünden en fazla yıpranan eklemleridir. Bu nedenle dejeneratif artrit açısından potansiyel risk taşımaktadırlar. Doğumsal kalça çıkığı ,perthes hastalığı, avasküler nekroz, romatoid artrit ve enfeksiyona sekonder sekeller gibi etyolojik nedenler yanında teknolojik ilerlemenin etkisiyle artan oranda motorlu taşıt ve iş kazaları kalça eklemini olumsuz etkileyerek dejeneratif artrit gelişme sıklığını arttırmaktadır. Günümüzde sosyoekonomik ve kültürel düzeyin yükselmesi ,bilimsel ve teknolojik gelişmelerin etkisi ile yaşam süresinin uzaması dejeneratif artroz gelişme sıklığını ve total eklem artroplastisi uygulamasını arttırmıştır. Total eklem artroplastisinde hedef; ağrıyı dindirmek, stabil bir hareketlilik kazandırmak ve şekil bozukluğunu düzeltmektir; Konservatif tedaviye cevap vermeyen ağrılı ve engelleyen artritik eklemi olan bireylerde endikedir (1). Günümüzün total eklem protezleri hem kısa dönem hem de uzun dönemde giderek artan başarı oranıyla bu hedefleri karşılamaktadır. Yine de optimal implant biçimi, aşınmaya daha dirençli ve kemikle uyumlu materyaller, fiksasyon teknikleri ve kolay revizyon için geliştirilmiş enstrumentasyon gibi alanlarda çözülmeyi bekleyen sorunlar halen mevcuttur (1). Total eklem protezi hastanın yaşam kalitesini yükseltmek, ağrıyı dindirmek ve fonksiyonların iyileştirilmesi konusunda oldukça başarılı sonuçlar vermesine karşın ciddi bazı komplikasyonlar oluşturabilmektedir. Bu komplikasyonlar; damar –sinir yaralanmaları, hemoraji-hematom, dislokasyon - subluksasyon, heterotopik ossifikasyon, tromboemboli, fraktür, enfeksiyon, trokanterik nonunion ve migrasyon, osteolizis ve gevşemedir (2). Bu komplikasyonlardan gevşemenin enfeksiyondan ayırt edilmesi oldukça zor olmakla birlikte , 1 tedavi protokolleri tamamen farklı olduğu için mutlaka ayırıcı tanı konulması gereken durumlardır. Ayrıca enfeksiyonun erken teşhisi başarı şansını arttırmak için şarttır (3). Septik-Aseptik gevşemenin ayırıcı tanısında birçok yöntem kullanılmaktadır. Bu amaçla kullanılabilecek laboratuvar testlerinden eritrosit sedimentasyon hızı ve lökosit sayımı enfeksiyon için sensitif değildir. Enfeksiyonun konvansiyonel radyolojik görüntülemede ortaya çıkan bulguları aseptik gevşeme bulgularını taklit edebilir. Protez gevşemesinin konvansiyonel radyolojik görüntülemede ortaya çıkan bulguları ancak ilerlemiş vakalarda saptanabilir ve kemik sintigrafisine göre daha az sensitiftir (4). Enfeksiyonun gevşemeden ayırt edilmesinde kullanılan nükleer tıp yöntemlerinden üç fazlı kemik sintigrafisinde yoğun periprostetik tutulum gevşeme ve/veya enfeksiyon varlığını destekler fakat enfeksiyon varlığı için mevcut bir spesifik patern yoktur. Bu nedenle kemik sintigrafisi daha çok normal olması durumunda enfeksiyonu ekarte ettiği için anlamlıdır. Pozitif olması durumunda da başka yöntemlerle desteklenmesi gereklidir (4). Kullanılan başka bir nükleer tıp yöntemi ise Ga-67 ve kemik sintigrafisi kombinasyonudur. Ga-67 ve kemik sintigrafisinin kombine edilmesi protez enfeksiyonu tanısında tek başına kemik sintigrafisinden daha spesifiktir. Ancak In-111 lökosit sintigrafisinin kombine Ga-67kemik sintigrafisine göre daha doğru sonuçlar verdiği görülmüştür. Fakat In-111 lökosit sintigrafisinde de kemik iliği fizyolojik aktivitesine bağlı yanlış pozitif sonuçlar görülebilmektedir (4). Septik- aseptik gevşeme ayırıcı tanısında kullanılan diğer bir nükleer tıp yöntemi de Tc99m ciprofloxacin sintigrafisidir.Tc-99m’in yüksek görüntü kalitesi , düşük radyasyon dozu, kolay ve çabuk elde edilip uygulanabilmesi, kısa sürede sonuç vermesi, ucuz olması diğer yöntemlere göre avantajlarıdır. Bu çalışmada Septik- aseptik gevşeme ayırıcı tanısında üç fazlı kemik sintigrafisi ile Tc-99m ciprofloxacin sintigrafisi karşılaştırmalı olarak değerlendirilmiştir. 2 GENEL BİLGİLER TARİHÇE Artroplastinin başlangıcı 19. y.y’ın ortalarına dayanır.Cerrahlar ekstraartiküler psödoartroz sağlamak amacıyla ankiloze eklemlere basit rezeksiyon uygulamaktaydılar. Bu işlemle uzun süreli bir fonksiyonel eklem hareket açıklığı sağlanamadığı için interpozisyon artroplastisi gündeme gelmiştir. İnterpozisyon artroplastisinde kemik veya fibroz ankilozun tekrar etmesini önlemek amacıyla rezeke edilen eklem yüzeyleri arasına çeşitli maddeler yerleştirilmekteydi. Başlangıçta yerleştirilen maddeler yakın veya uzak yerlerden alınan eklem kapsülü, kas, yağ, cilt, fasya lata gibi otojen dokulardı. Bu teknik ve kullanılan maddeler ankiloze eklemlerde başarı sağlasa da artritik eklemlerde etkili değillerdi. Artritik eklemlerde bakelit, cam, seluloid gibi insan yapımı maddeler kullanılsa da hiçbiri SmithPetersen’in 1940’da geliştirdiği vitalyum kadar uzun süreli iyi sonuçlar vermemiştir. Bu esnada bazı araştırmacılar eklemin sadece bir yüzünü değiştirecek endoprotezler geliştirmeye başladılar ve kullanımı sınırlı olsa da metal endoprotezler kısa zamanda seçilmiş implant haline geldi. Kalça için Moore ve Thompson protezleri geniş kullanım alanı bulurken , diz için Mcıntosh ve McKeever plato tibia protezleri ağrının azalması ve fonksiyonun artmasını sağladılar.Fakat bu protezlerde değiştirilmeyen eklem yüzünün ağrı kaynağı olarak kalmasından dolayı artrozlu hastalarda ağrının tamamen geçmesi sağlanamadı.Bu problemi çözmek için kalçada metal-metal, dizde menteşeli metal-metal total eklem replasmanları geliştirildi. Fakat bu modellerin normal eklem hareketi ile uyumsuzluğu,geniş aşınma, ağrılı gevşeme ve infeksiyona yol açtığı tespit edilince kullanımdan kalktı. 1958 yılında John Charnley paslanmaz çelikten yapılmış küçük başlı femoral komponent ile teflondan yapılmış asetabular komponentten oluşan total kalça protezini geliştirmiştir. Protezde gevşeme konusunda en önemli nedenin yapay eklemdeki yüksek orandaki sürtünmeden kaynaklandığı düşüncesi ; metal küçük bir baş ve teflon asetabuler kap 3 arasındaki sürtünmenin fizyolojik ekleme yakın bulunması nedeniyle düşük sürtünmeli artroplasti kavramını başlatmıştır.Bu alandaki en önemli gelişme olarak tanımlanan bu yöntemle birlikte, 1960’da protez komponentlerinin kemiğe fiksasyonu için akrilik sementin kullanılması yeni bir dönem başlatmıştır (5). İmplant biçimi ,materyali ,tespit tekniklerinde ilerlemeler her geçen gün devam etse de , Charnley’in temel fikirleri geçerliliğini korumaktadır. Protezler genel olarak sementli veya sementsiz olarak ikiye ayrılmaktadır. Sementsiz protezlerin kemik yapıda tutunması ve fiske olması için yüzeyleri porlu bir yapı ile kaplanır. Sementli protezler ise polimetilmetakrilat ile pozisyonlanırlar. TOTAL EKLEM ARTROPLASTİSİNDE ENDİKASYONLAR (6) 1-Primer osteoartroz -Idiopatik dejeneratif osteoartroz 2-Sekonder osteoartroz(Dejeneratif,hipertrofik,osteofitik v.b.) A-Gelişimsel hastalıklar -Doğumsal kalça luksasyonu, subluksasyonu ya da displazisi -Femurbaşı epifiz kaymaları -Perthes hastalığı (Legg-Calve –Perthes) -Herediter diğer hastalıklar (Akondroplazi,multıpl epifiziel displazi v.b.) B-Posttravmatik nedenler -Eklemi ilgilendiren kırıklı çıkıklar -Femur başı epifiz kaymaları C-İnflamatuar-infeksiyoz nedenler -Romatoid Artrit -Juvenil Romatoid Artrit -Ankilozan spondilit 4 -Spesifik ya da nonspesifik enfeksiyöz artrit sekelleri D-Femur başı Avasküler Nekrozları -İdiopatik -Posttravmatik -Hemoglobinopatiler (Orak hücreli anemi) -Böbrek Hastalıkları -Alkolizm - Steroid kullanımı E-Metabolik-Endokrin –Hematolojik hastalıklar -Gaucher hastalığı -Hiperparatiroidizm -Kondrokalsinozis -Gut hastalığı -Paget Hastalığı -Hemofilik artropati F-Nöropatik eklem hastalıkları -Charcot eklemi v.b. G- Başarısızlıkla sonuçlanmış önceki cerrahi girişimler -Osteotomi, hemiartroplasti, total kalça artroplastisi ve diğer. H-Eklemi ilgilendiren tümöral oluşumlar I- Diğer endikasyon oluşturan tüm olgular 5 KOMPLİKASYONLAR Total eklem artroplastisi uygulamalarında oluşan komplikasyonlar sementli ve sementsiz yöntemlerin özgün farkları dışında ortak özellikler taşımaktadır. Genel nitelikli komplikasyonlar ;damar-sinir yaralanmaları, tromboemboli, enfeksiyon, heterotopik kemik oluşumu ve anesteziye bağlı istenmeyen durumlar, sementli uygulamada polimetilmetakrilat ile doğrudan ilişkili komplikasyonlar yanında , ortak özellik taşıyan aseptik gevşeme , dislokasyon, implant kırılması, femur yada asetabulum kırıkları, osteolizis ve fokal litik lezyon gibi komplikasyonları kapsar. ASEPTİK GEVŞEME VE OSTEOLİZİS Gevşeme total eklem artroplastisinde başarıyı sınırlayan en önemli mekanik komplikasyonlardandır.Genellikle protez uygulamasından 10 yıl sonra ,protezlerin %50’sinde gevşeme görülmektedir ve %30’u revizyon cerrahisi gerektirmektedir (7,8). Kemik ile implant arasındaki mekanik ve biyolojik etkileşim; kemik yapı, ara yüzey ve protez yapılar üzerine olan yüklenmenin oranını belirleyerek aseptik gevşemeye neden olan faktörlerin dayanağını oluşturur. Sementli kalça protezinde implant tespiti ve protezden kemiğe etkiyen yük aktarımını sement sağlarken, sementsiz protezlerde aynı bütünlük doğrudan kemik implant ara yüzeyinde biyolojik tespit yoluyla olmaktadır (9). Aseptik gevşeme sorunu çok etkenli bir süreç olup, genç yaş, fiziksel aktivite artışı, şişmanlık, yetersiz implant dizaynı ve komponentlerin kötü pozisyonu gevşemeye katkıda bulunurlar. Femoral ve asetabular komponentlerin hazırlanmasında kemiğin dolaşımının bozulması ve implant materyallerine karşı oluşabilen olumsuz doku yanıtının gevşemeye neden olduğu belirlenmiştir (9). Sementli protezlerde kemik-sement-implant bütünlüğünün biyomekanik ilişkisi, doku uygunluğu, hücresel ve biyokimyasal ilişkisi konusunda ayrıntılı bilgi birikimi oluşmuştur.Buna karşın sementsiz protezlerde kemik-implant etkileşimi tam olarak 6 açıklanamamış olduğundan ideal protez tasarımı ve uygulama yöntemleri konusunda tartışmalar sürmektedir.Bununla birlikte sementli yada sementsiz protez uygulamalarında implantın başarısı için ilk fiksasyonun iyi yapılması yoluyla olası mikrohareketlerin azaltılmasının gerekliliği kabul edilen ortak görüştür. Sementli total kalça protezi sonrasında görülen gevşemede önceleri sement ve sementleme yöntemleri sorumlu tutulmuştur.Histolojik çalışmalarda sement-implant bütünlüğünü çevreleyen sement, polietilen ve metal aşınma ürünlerini içeren sinoviya benzeri membran saptanmıştır. Histolojik olarak membran yapısını sinoviyal dentritik hücreler, makrofajlar ile histiyosit,dev hücreler ve aşınma ürünlerini içeren fibröz dokuyu içeren üç bölge saptanmıştır. Gevşeme sorununa yönelik olarak geliştirilen sementsiz protezlerde erken dönemde görülen mekanik yetersizlik araştırmaların boyutunu derinleştirmiştir.Sementsiz implantların boyut, mekanik ve yüzey yapı özellikleri geliştirilmesine karşın gevşeme sorunu sürmektedir. Sementsiz protezlerde; komponentte kırılma, vida yada yivde kırılma, porozlu yüzeylerde ayrışma gibi mekanik yetersizliklerin neden olduğu gevşeme dışında aseptik gevşeme ve periprostetik osteolizis de görülmektedir.Yapılan son histopatolojik çalışmalarda sementli ve sementsiz protezlerin gevşemesinde benzer özellikler gösterilmiştir. Her iki yöntemde kemik-sement ve kemik-implant ara yüzeyleri arasında sinoviya benzeri membranda, mikrohareketler ve sürtünme sonucu oluşan aşınma ürünleri makrofajlar tarafından fagosite edilmekte ve çoğalıp aktive olarak hücresel mediatörler ve sitokin (İnterlökin 1 ve 6) salgılanmaktadır. Sitokin, özellikle fibröz doku artışı ve hücrelerin salgılama yeteneğini arttırmaktadır. Hücresel mediatörlerden IL-1 ve 6 ile tümör nekrozis faktör (TNF) çoğunlukla makrofajlardan, PDGF (platalet derived growht faktör), prostoglandin-E2 ve kollajenaz makrofaj, fibroblast yada osteoklastlar tarafından üretilmektedir. Sonuçta doğrudan osteoklastik aktiviteyi arttırarak yada dolaylı yolla osteoblastik aktiviteyi azaltarak kemik kaybına yol açmaktadır. Araştırmacılar sementsiz protezlerde polietilen parçacıklarının 7 etkisiyle makrofajlardan salgılanan sitokinlerin özellikle osteolizis yoluyla implantta yetmezliğe neden olduğunu belirtmektedirler (9,10). ENFEKSİYON Total eklem artroplastisi sonrası enfeksiyon başarılı sonucu engelleyen en ciddi lokal komplikasyonlardan biri olup, hastaların %1-4’ünde görülmektedir.Revizyon cerrahisine giden hastalarda ise enfeksiyon oranı daha yüksek olarak izlenmektedir (7,8). Tedavisi uzun ve pahalıdır; çoğunlukla ek ameliyat gerektirerek sağlık sistemine önemli yük oluşturmaktadır. Sir John Charnley’in 1959 ve 1961 yılları arasında antibiotik profilaksisi uygulanmadan yapılan ilk total kalça protezi deneyimlerinde %8,9 gibi yüksek bir enfeksiyon oranı mevcuttu (11). Yine Charnley’in 1969-1971 yılları arasında antibiotik proflaksisi uygulayarak yaptığı protezlerde enfeksiyon oranının %2’ye düştüğü görüldü (12). Enfeksiyöz mikroorganizmanın protez çevresine ulaşabileceği dört yol vardır; cerrahi sırasındaki bulaşma, direk yayılım, hematojen yayılım ve enfeksiyon reaktivasyonudur. Fitzgerald ve arkadaşlarının yaptığı, en çok kabul edilen sınıflamada enfeksiyonlar üç gruba ayrılmıştır (13). 1.Grup; Ameliyat sonrası ilk üç ayda gelişen akut fulminan enfeksiyondur. Hastada ateş,titreme, sepsis, ağrı gibi sistemik semptomlar görülür. Lokal muayenede yarada akıntı, eritem, şişlik ve abse formasyonu olabilir. 2.Grup;Ameliyat sonrası ikinci yıla kadar görülebilen enfeksiyonlardır. Bu enfeksiyonlar cerrahi sırasında düşük sayıda bakteri kontaminasyonu veya düşük virülanslı mikroorganizmalara bağlı olarak gelişir. 3. Grup; Geç hematojen enfeksiyonlardır.Başka bir bölgeden kaynaklanan mikroorganizmalar bu metastatik infeksiyonun nedenidir.Hasta 1. gruptakilere benzer semptomlar gösterir. Teşhis hikaye ve fizik muayene ile konabilir. Protez bölgesinde 8 enfeksiyonun başlaması komponentlerin fiksasyonundan bağımsız olarak gelişir. Enfeksiyon açısından risk faktörleri hastaya bağlı, ameliyathaneye bağlı , cerrahiye bağlı ve perioperatif bakıma bağlı faktörler olarak sınıflandırabilir.Hastada romatoid artrit, diabetes mellitus, obesite, orak hücreli anemi, psöriazis mevcudiyeti , böbrek veya karaciğer transplantasyonu geçirmiş olması ,dialize girmesi veya immunsüpresif kullanması enfeksiyon riskini arttırmaktadır. Enfeksiyona en sık neden olan mikroorganizmalar Stafilokokus aureus ve staf.epidermidis’tir. Geniş kapsamlı gram pozitif ve negatif organizmaların yanında , anaerobik organizmalar da tespit edilmiştir. Enfeksiyonun zamanlaması türlere göre değişmektedir. Stafilokokkus aureus erken enfeksiyonlarda öne çıkarken , stafilokokkus epidermidis , Propionobakterium acnes ve peptostreptokok gibi normal deri florasındaki bakteriler gecikmiş enfeksiyonlarda rol oynar (14). ENFEKSİYON TANISI Enfekte total artroplastinin erken teşhisi başarı şansını arttırmak için gereklidir.Tanı detaylı bir anamnez ve klinik bulguların doğru değerlendirilmesi ile başlar. Enfeksiyon için risk faktörleri görülerek sürekli drenaj ya da geç yara iyileşmesi gibi ek problemler olup olmadığı kaydedilir. Devam eden ağrı enfeksiyonda görülen özelliklerden birisidir ve dikkate alınması gerekir. Fizik muayenede bölgede herhangi bir inflamasyon işareti ,şişlik, ısı artışı, eritem, lokal gerginlik olup olmadığı ve yara inspeksiyonunda drenaj olup olmadığına bakılır. Diğer incelemeler ise laboratuar araştırmaları, radyografik incelemeler, radyonüklid görüntülemeler,aspirasyon ve artrografidir. LABORATUAR TESTLERİ Enfeksiyon tanısı için yapılabilecek laboratuar testleri; eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) ,C-Reaktif protein (CRP) ve lökosit sayımıdır. Bu tetkikler özgül olmayan enflamasyon 9 göstergeleridir ve hem enfeksiyonda hem de gevşemede yükselmektedir. Eritrosit sedimentasyon hızı ,eritrositlerin akut faz proteinleri ile çökertilmesinin ölçümüdür ve enfeksiyon dışı bazı durumlarda da yükselmektedir. Kollagen damar hastalıkları, enflamatuar artrit, geçirilmiş cerrahi işlemler ve malignitelerde de yükselmektedir. İki aşamalı revizyondan altı ay sonra ESH’nın saatlik 30 mm’den fazla olması %62 oranında enfeksiyon göstergesidir (15) C-Reaktif Protein eritrosit sedimentasyon hızı’na katkıda bulunan akut faz reaktanlarından biridir ve enfeksiyon tanısında daha hassastır (16).Enfeksiyon tedavisinden sonra CRP, ESH’dan daha önce normalleşir, bu nedenle takipte daha değerlidir (17).Ameliyat sonrası 3.haftada normal değerine inerken ,komplike olmayan bir vakada ESH için bu süre bir yıl kadardır. CRP en üst seviyeye ameliyattan sonra 2. ve 3. günde ulaşır ve total diz replasmanı sonrası, total kalça artroplastisine göre daha fazla yükselir.3. günden sonra artan CRP seviyesi enfeksiyon göstergesi olabilir (18). Spangehl çalışmasında normal CRP ve ESH değerleri birlikteliğinin enfeksiyonu güvenilir olarak dışladığını ; iki testin birden pozitif olmasının ise %83 oranında enfeksiyon göstergesi olduğunu göstermiştir. Aynı çalışmada artmış lökosit sayısının enfeksiyon tanısında %20 hassasiyeti olduğunu göstermiştir (19). RADYOLOJİK TETKİKLER Enfeksiyona yanıt olarak gelişen yapısal değişiklikler radyolojik metodlarla görüntülenebilmektedir. Ancak yapısal değişikliklerin oluşmadığı enfeksiyonun erken döneminde ve travma, cerrahi, geçirilmiş hastalıklara bağlı olarak anatomik yapının bozulmuş olduğu durumlarda etkinlikleri azalır. DÜZ RADYOGRAFİLER Protez komplikasyonlarının çoğu radyografik olarak gösterilebilir. Güncel radyografik 10 çalışmanın özellikle bazline cerrahi sonrası radyolojik çalışmalarla birlikte değerlendirilmesi önemlidir. Radyografik olarak gevşeme en yaygın şekilde sement ile kemik yüzeyleri arasında progresif genişleme şeklinde görülür. Kalça protezlerinin % 75’inde radyografide 2 mm’den daha dar radyolusen alan gelişir. 2 mm’den daha büyük radyolusen alan veya progresif genişleme varlığı gevşeme göstergesidir. Ancak gevşeme 2 mm’den daha az radyolusensi varlığı durumunda da mevcut olabilir.Hatta 2 mm’den daha fazla radyolusensi alan varlığı her zaman gevşeme göstergesi olmayabilir. Gevşemenin diğer radyolojik bulguları ; protez migrasyonu, sement fraktürü ve protezde yer değişikliği bulgularının saptanmasıdır. Radyografik olarak gevşeme bulguları enfeksiyon ile de ilişkili olabilir.Enfeksiyonun diğer radyolojik bulguları aşırı periostal reaksiyon , aşırı geniş radyolusensi, kemik destrüksiyonu ‘dur. Radyolojik değişiklikler spesifik değildir. Ancak bazline radyografilerle karşılaştırıldığında anlamlı olabilir. Enfeksiyon veya gevşemeden şüphelenildiğinde artrografi yapılabilir. Artrografi sırasında kültür için aspirasyon yapılabilir. Pozitif kültür sonuçları enfeksiyon varlığını gösterir. Ancak %33 oranında fals(-) kültür sonuçları bildirilmiştir (20). Diz protezlerindeki gevşeme radyografide sement-kemik yüzeyleri arasındaki radyolusen alanın 2mm’den fazla genişliği veya progresif genişleme görülmesi şeklindedir. Sement-kemik yüzeyleri arasındaki 2mm’den az radyolusensi tibial komponentte sıklıkla görülür ve gevşeme bulgusu olarak kabul edilmez (20). MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME(MRG): MRG metalik komponent komşuluğunda sinyal yokluğu nedeniyle ,total kalça replasmanı sonrası fazlaca kullanılmaz,genellikle ameliyat öncesi planlamada yardımcıdır (21) . Artefaktın yoğunluğu ; ferromanyetizm , manyetik alana göre prostetik komponentin şekli ve 11 yönü gibi çeşitli nedene bağlıdır. Titanyum, kobalt-kroma göre daha az ferromanyetiktir ve daha az artefakta neden olur. Protezin uzun aksı manyetik frekans aksına göre ayarlandığında sinyal yükü azaltılmış olur. Periprostetik abse ve hatta intrapelvik uzanımları ortaya çıkartılabilir. Osteolizin boyutu ve lokalizasyonunu, kemik kaybını daha az tahmin edebilen konvansiyonel iki boyutlu radyografilerden daha iyi gösterir. BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (BT) Protez takıldıktan sonra metal artefaktları nedeni ile kullanımı sınırlıdır. Artroplasti öncesi eklemdeki patolojiyi göstermesi açısından faydalıdır. Ayrıca asetabulum ve femurun kemik yapısı hakkında da bilgi vermektedir. ULTRASONOGRAFİ (USG) USG abseleri tespit edebilir. Eğer enfeksiyondan şüpheleniliyor, fakat rutin aspirasyon negatif sonuç veriyorsa iğne USG sayesinde uygun sıvıyı almak için abseye doğru yönlendirilebilir . Kalınlaşmış kapsül gösterilmesi de enfeksiyon göstergesi olarak belirtilmektedir. ASPİRASYON VE ARTROGRAFİ Klinik ,radyolojik ve anormal laboratuar bulguları sonucunda enfeksiyon şüphesi varsa bir sonraki aşamada yapılacak tetkik kalça aspirasyonudur. Aspirasyon enfeksiyon varlığını onaylar, organizmayı açığa çıkarır, antibiotik duyarlılık profilini verir, çimentoya eklenecek antibiotik seçimini belirler.Kalça aspirasyonu yapılmadan önce hastanın antibiotik kullanım öyküsü sorgulanmalıdır ve en az iki hafta öncesinden antibiotik kullanmadığından emin olunmalıdır. Kalça aspirasyonunun değeri sadece gram boyama ve kültürün bakteri üremesini göstermesi ile sınırlı değildir, aynı zamanda ek laboratuar testleride yapılabilir.Aspirasyonun 12 hızla aerob ve anaerobik ortamlara ekimi , zayıf bakterilerin kültürde üretilmeleri için tavsiye edilmektedir. Kan kültürüne ekim yanlış pozitif oranı arttırdığı için şu an için tavsiye edilmemektedir. Eğer yeterli sıvı aspire edilmişse tam hücre sayımı değerli bilgiler verebilir. Hücre sayımında ml’de 25.000 üzeri lökosit, ayırıcı sayımda da %25 üzerinde PMN lökosit varsa enfeksiyondan şüphelenilir. Açıktır ki PMNL arttıkça enfeksiyon olasılığı da artacaktır. Sıvı, glukoz ve protein seviyeleri için de incelenebilir.Normal sinovyal sıvıda protein seviyesi serumun üçte biridir. Enfeksiyonda ise serum seviyesine yakındır.Glukoz seviyesi normal sinovyal sıvıda plazmadaki seviyesine yakınken;enfeksiyon varlığında seviyesi bakteriler ve inflamatuar hücrelerin glukoz tüketimi nedeniyle düşmektedir. Bu nedenle yüksek protein ve düşük glukoz seviyeleri enfeksiyon göstergesidir (22). Artrografi ,kontrast ajanın ceplere dolmasını görüntüleyerek abseleri gösterebilir ve negatif aspirasyon durumunda iğne ucunun nasıl yönlendirilmesi gerektiği konusuna açıklık getirebilir.İdeal olarak kalça aspirasyonu deneyimli bir kas-iskelet sistemi radyoloğu ile birlikte skopi kontrolü ile yapılmalıdır. Sıkı aseptik teknik ve dikkatli deri temizliği ve hazırlığı mutlaka uygulanmalıdır. Glaser ve arkadaşları , standart iğnelerin eklem içi boşluğu mikroskopik deri parçaları inoküle ettiğini göstermişlerdir (23) .Deri parçalarının büyüklüğü, iğnenin iç çapına bağlıdır, sıklığı iğnenin işaretleyicisi kullanılmadığında daha da artmaktadır.Bu mikroskobik fragmanlar derideki bakterileri eklem içine inoküle ederek enfeksiyon başlatabilir . İNTRAOPERATİF TESTLER Ameliyat öncesi araştırmalarda enfeksiyon tanısı konulamamış hastalarda cerrah ameliyat sırasında enfeksiyon göstergesi olabilecek makroskopik bulgularla karşılaşabilir. Fakat dokuların makroskopik görünümü her zaman için tanı koydurucu değildir.Makroskobik değerlendirmenin zayıf duyarlık ve özgünlüğü nedeniyle ameliyat sırasında ek incelemeler yapılabilir. Bunlar; sinovyal sıvının gram boyama ve kültürü ile inflamasyonlu dokuların 13 frozen kesit incelemesi olabilir. Ayrıca eklem mayiinde hücre sayımı, glukoz ve protein tayini de yardımcı olacaktır. İntraoperatif gram boyamanın revizyon artroplastisi ameliyatlarında yaygın kullanımına rağmen tartışmalar hala devam etmektedir (24). Spangehl’in çalışmasına göre ameliyat sırasında yapılan gram boyamanın duyarlılığı %19, özgünlüğü %96’dır. Pozitif tahmin değeri %63, negatif tahmin değeri %89 olarak saptanmıştır (19). Gram boyamanın yanlış negatif oranı oldukça yüksektir. Eğer bakteri sayısı düşük ise gram boyamanın güvenilirliği oldukça düşüktür. Yavaş seyirli ve kronik enfeksiyonlarda bakteri yükü az olduğu için gram boyama teşhiste etkili olmayacaktır. Ameliyat sırasında yapılan frozen kesit inceleme ile enfeksiyon teşhisi için ilave bilgi elde edilebilir. Frozen kesit için örnek en çok inflamasyon olduğu düşünülen bölgeden alınmalıdır. Patolog örneği enflamasyonun en çok olduğu bölgeyi saptamak için öncelikle düşük büyütmeli görüntüde incelemelidir. Daha sonra aynı bölge büyük büyütmede incelenmelidir. Mirra çalışmasında her büyük büyütmede beşten fazla polimorfonükleer lökosit (PMNL) görülmesinin enfeksiyon kriteri olarak kabul edildiğini yayınlamıştır (25). Enfekte kalça protezinde intraoperatif kültür alınması ise en çok enflamasyon olan bölgeden en az üç örnek alınmalıdır. Bütün örnekler en az beş gün enkübe edilmelidir.Ancak kültür incelemesinde bazı yanlış sonuçlar da alınabilir.Örneğin cerrahın haberi olmadan hastaya ameliyat öncesi antibiotik verilebilir; örnek alınmadan yapılan yıkamanın sıvısına antibiotik eklenebilir; örnek kontamine olabilir. Böylece yalancı negatif ve yalancı pozitif sonuçlar çıkabilir. Spangehl ve arkadaşlarının 202 total kalça protezi revizyonundaki prospektif çalışmasında vakalardan en az üç örnek alınmış , 2 kültürde üreme olması gerçek pozitif enfeksiyon olarak kabul edilmiş sonuçta %94 hassaslık, %97 özgünlük sağlanmıştır (19).Pozitif tahmin değeri %77, negatif tahmin değeri %99 olarak elde edilmiştir. 14 RADYONÜKLİD GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Radyolojik görüntüleme yöntemleri enfeksiyonun meydana getirdiği anotomik değişiklikleri gösterir. Enfeksiyonun erken döneminde ve tedavi edilmiş lezyonlar ile postoperatif değişikliklerin enfeksiyondan ayrımında yetersiz kalabilmektedir. Ayrıca sadece belirli bir vücut bölgesini görüntülemesi tek çekimle tüm vücut görüntüsüne ulaşamamak pratik olmamaktadır. Nükleer tıp yöntemleri ise fizyopatolojik değişiklikleri görüntüleme özelliğine sahiptir. Tedaviden veya cerrahiden etkilenmeksizin erken dönemde enfeksiyonu belirleyebilmekte ve tüm vücut görüntüleri kısa zamanda kolayca alınabilmektedir. Enfeksiyon görüntülemede kullanılan radyonüklidler spesifik ve nonspesifik olmak üzere iki gruba ayrılır (26). Tablo1- Enfeksiyon görüntülemede kullanılan radyonüklidlerin başlıca uptake mekanizmaları Radyofarmosötik Non spesifik radyofarmosötikler Tc-99m MDP Ga-67 sitrat Tc-99m nanokolloid In-111 labeled Human IgG(HIG) ve Tc-99m- HIG Lipozom Avidin-biotin F-18 fluorodeoxyglucose (F18-FDG) Spesifik radyofarmosötikler Tc-99m veya In-111 işaretli lökosit Tc-99m ciprofloxacin Antimikrobial ve kemotaktik peptitler Tc-99m işaretli granülosit Uptake mekanizması Artmış vasküler permeabilite ve artmış kemik metabolizması Artmış vasküler permeabilite,transferin ve laktoferrin reseptörlerine bağlanma Artmış vasküler permeabilite, aktive endotelyal hücrelerde tutulum Artmış vasküler permeabilite ve antijene bağlanma Artmış vasküler permeabiliteye bağlı ekstravazasyon Artmış vasküler permeabilite ve antijene bağlanma Aktive lökositlerde artmış glukoz tutulumu Aktive lökositlerin migrasyonu Canlı bakterilerde DNA gyrase enzimine bağlanma Hedef reseptörlere bağlanma Artmış vasküler permeabilite , işaretli granülositlere spesifik bağlanma ve artmış tutulum 15 KEMİK SİNTİGRAFİSİ Üç fazlı kemik sintigrafisi kanlanma, kan havuzu ve metabolik fazları içeren bir görüntüleme çalışması olup kalça ve diz protezlerinde yaygın olarak kullanılmakta ve literatürde birçok çalışma bulunmaktadır. 1979 yılında araştırmacılar kalça protezlerinde kemik sintigrafisi ile protezin femoral komponentinin uç kısmında veya asetabular komponentinde Tc-99m MDP uptake’inin artmış olarak görülmesi durumunun enfeksiyon veya gevşeme için %100 sensitive ve %72 spesifite ile güçlü bir gösterge olduğunu bulmuşlardır.Trokanter minör bölgesindeki artmış tutulum normal varyant olarak kabul edilirken trokanter majördeki tutulum heterotopik ossifikasyon veya osteotomiye bağlı değişiklik olarak kabul edilmiştir. Kemik sintigrafisi protez enfeksiyon araştırmasında başlangıç çalışması olarak önerilebilir.Çünkü negatif sonuçlar enfeksiyon olmadığı yönünde güçlü bir gösterge olup, hastaların konservatif olarak takibinin yapılabileceğini gösterir.Kemik sintigrafisinin enfeksiyon yönünden pozitif olması durumunda ise aspirasyon kültürü veya diğer radyonüklid görüntüleme yöntemleriyle desteklenmesi tanı için önerilebilir (27). Asemptomatik sementsiz protezlerle ilgili çalışmalarda kemik sintigrafisinde vakaların çoğunda cerrahiden 24 ay sonrasına kadar artmış tutulum görülebilir ve çoğu vakada tutulum derecesi zamanla azalır veya aynı kalır (28). Ağrılı sementsiz kalça protezi olan 97 hastalık çalışmada ( 3 veya daha uzun süreli protezi olan hastalarda) hastaların tamamında enfeksiyon veya gevşemeye bağlı en az bir bölgede artmış tutulum tespit edilmişken kontrol grubunda ise %66 hastada bu bulgu saptanmıştır. Aseptik gevşemenin kemik sintigrafisindeki en sık bulgusu protezin femoral ucu ve trokanter minör bölgesinde artmış tutulum görülmesidir (29). Sementli protezi mevcut olan 97 asemptomatik hastada 267 kemik sintigrafisi içeren 16 çalışmada hastalar 3 yıl süreyle takip edilmişler. Kemik sintigrafisi bulguları değerlendirilirken normal bulgular Grade 0, iliak krest ve sakroiliak eklem ile eşit tutulum Grade 2 olarak değerlendirilmiştir. Femoral uçta %10 hastada Grade 2 veya daha fazla uptake görülmüş ve 1-3 sene boyunca devam etmiştir. %20 hastada ise trokanter majörde 2 yıl boyunca süren Grade 2 veya daha fazla derecede aktivite tutulumu görülmüş ve aktivite tutulumunun 3 yıl içinde yavaşça azaldığı görülmüştür. Femoral shaft ve trokanter minördeki aktivite tutulumu ise cerrahiden 9 ay sonrasına kadar Grade 2’den daha az derecede görülmüştür. Asetabular bölgede %12 hastada 2 yıl boyunca Grade 2 veya daha fazla aktivite tutulumu görülmüştür. Sonuçta; 1 yıl sonunda sadece femoral komponentin distal ucunda fokal aktivite olması gevşemeden ziyade normal varyant göstergesidir. Femoral komponentin etrafında artmış uptake olması durumunda ise gevşeme bulunma olasılığı yüksektir (30). Kemik sintigrafisi operasyonun kendisi artmış kemik metabolizmasına sebep olduğundan ve uptake’in gerilemesi protezin tipi ve yerinden bağımsız olarak uzun zaman aldığından enfeksiyon tanısında kemik sintigrafisi ile kantitatif değerlendirme yapılmasının faydası sınırlıdır. Sementli protezlerde artmış tutulum genelde bir yıl içinde gerilerken sementsiz protezlerde ise sıklıkla 2,3 yıl boyunca üstelik unkomplike hastalarda bile devam edebilir. Asetabulum çevresindeki uptake bir yıldan daha az süre önce konulmuş protezlerde daha eskilere göre daha şiddetlidir (31). Kemik sintigrafisinin kalça protezlerindeki doğruluğunu arttırmak için araştırmacılar cerrahiden 9-12 ay sonra bazline sintigrafi çekilmesini önermişlerdir (Asemptomatik hastada) Çünkü bu dönemde çekilen sintigrafideki bulgular hastanın semptomatik olduğu dönemde çekilen sintigrafide de görülebilir (28,30). Diz protezlerinde kemik sintigrafisinde aktivite tutulumu özellikle tibial komponent etrafında görülür ve bu paternin uzun süre devam etmesi yaygın olarak görülür.Bu uptake diz protezlerine spesifik olarak görülen mekanik stresin yansımasıdır. 17 Uptake paternlerinin enfeksiyon veya diğer komplikasyonların bulgusu olarak değerlendirilmesi ile ilgili sintigrafik çalışmalar yapılmıştır. 1982’de Rozing ve arkadaşları kemik protezlerinde kondiller bölge üstündeki artmış tutuluma eşlik eden hipoaktif çizgi tarif etmişler ve bunun normal varyant olduğunu saptamışlardır (32). Hoffman ve ark. 1990 yılında 28 sementli, 31 sementsiz diz proteziyle ilgili çalışmalarında aktivite tutulumunda 10-12 ay içinde zamanla kademeli olarak azalma olduğunu saptamışlardır.Aktivite tutulumu kabaca sementli ve sementsiz protezlerde benzer iken hastadan hastaya protezin özelliğinden bağımsız olarak farklılıklar görülmüştür. Tek bir kemik sintigrafisi çalışmasıyla gevşeme ve cerrahi sonrası erken dönem normal bulgularının arasında ayrım yapılamayacağını belirtmişlerdir (33). Kontor 1990’da 98 diz protezi olan hastada yaptığı çalışmada semptomatik hastalarda patellada femurda medial ve lateral tibial platoda asemptomatik hastalara göre anlamlı derecede fazla artmış aktivite tutulumu görmüşlerdir (34). Rubello ve ark.1996’da 30 sementsiz diz protezli hastada, hastalara cerrahiden sonra 4 yıla kadar 2.3. ve 4.yıllarında kemik sintigrafisi yapılarak takip edilmiş ve yıllar içinde daha fazla hastada normal tutulum paterni görüldüğünü saptamışlardır. Cerrahiden 2 yıl sonra kemik sintigrafisinde en düşük tutulum femoral komponentlerde görülmüş iken lateral tibial komponentte en düşük uptake 3. yılda, medial tibial komponentte ise 4.yılda görülmüştür.Bu bulgu protez komponentlerinin stabilizasyonunun farklı zamanlarda olduğunun göstergesi olduğu kabul edilmiştir. Tüm zamanlar için en yüksek aktivite tutulumu medial tibial komponentte görülmüştür.Araştırmacılar farklı diz protezlerinin farklı normal varyant kemik sintigrafisi bulguları gösterebileceğini ve her tip protez için komplikasyonların varlığının göstergesi olarak farklı sintigrafik tutulum paternleri olduğunu vurgulamışlardır. Bu çalışmada tek bir kemik sintigrafisinde yüksek veya çok yüksek periprostetik uptake’in varolması veya asemptomatik hastada 2 yıl veya daha sonra yapılan 18 kemik sintigrafisinde bazline çalışmaya göre daha fazla aktivite tutulumunun saptanması aseptik gevşemenin bulgusu olarak değerlendirilmiştir (35). Smith ve ark.2001’de 75 diz protezi hastasından yaptıkları 80 kemik sintigrafisi çalışmasında kemik sintigrafisinde negatif bulguların proteze bağlı komplikasyonların varlığının eradike edilmesinde %95 (-) prediktif değere sahip olduğunu ve enfekte diz protezi olan hastaların hiçbirinde normal kemik sintigrafisi bulgusu görülmediğini saptamışlardır.Kantitasyon yapmanın hastanın sonuçlarının değerlendirilmesinde anlamlı katkısı olmadığını sintigrafide diğer dizdeki aktivite tutulumu ile karşılaştırmanın kontrlateral dejeneratif değişiklikler veya hastalarda bilateral diz protezi varlığı sebebiyle güç olduğunu ifade etmişlerdir.Ayrıca tek başına kemik sintigrafisi ile enfeksiyonun gevşemeden ayrımını yapabilmenin mümkün olmadığını ifade etmişlerdir (36). 22 asemptomatik sementsiz kalça protezli hastada iki yıllık takipte yapılan kemik sintigrafilerinde 136 çekimin sadece birinde kemik sintigrafisinde kan akımı fazında hafifçe artış görülmüş (femoral komponentin distal ucunda ve hastaların hiçbirinde asetabulumda kanlanma artışı görülmemiştir). Asetabulumda artmış kan havuzu aktivitesi başlangıçta %22 hastada görülmüş, uyluk kaslarında kan havuzunda aktivite artışı %44 hastada görülmüş ancak cerrahiden 3 ay sonra yapılan sintigrafide bu bulgular normale dönmüştür (28). Komplikasyon meydana gelmiş sementsiz protezlerde fokal kan havuzu aktivitesi hem aseptik gevşeme hem de enfeksiyon varlığında saptanmış ancak hiçbir hastada kan akımı artışı görülmemiştir (37). Sonuçta üç fazlı kemik sintigrafisinin kanlanma ve kan havuzu fazlarının düşük doğruluk oranlarına rağmen iyi bir değerlendirme aracı olduğu ancak daha spesifik testlerin kesin tanı için ek olarak yapılması gerektiği vurgulanmıştır. 75 ağrılı diz protezi hastasında yapılan çalışmada komplikasyon varlığı olasılığının hem kan havuzu, hem de metabolik fazda anormallik görülen hastalarda daha yüksek olduğu ancak 19 enfeksiyon ile aseptik gevşeme ayrımının yapılmasının güç olduğu vurgulanmıştır. Buna rağmen enfekte protezlerin hiçbirinde normal kemik sintigrafisi bulgusu saptanmadığı bildirilmiştir (36). Kalça protezlerinde kanlanma ve kan havuzu fazlarında artmış tutulum ve metabolik fazda artmış tutulum görülmesi komplikasyon varlığına eşlik eder.Ancak metabolik fazdaki hafif artış ise nonspesifik bir bulgudur. Trokanter minör ve distal femoral uçta ve shaftta belirgin fokal uptake varlığı ve sementli protezlerde metabolik fazdaki aktivite tutulumu operasyondan sonra bir yıl içinde normale dönerken sementsiz protezlerde aktivite tutulumu 2-3 yıl boyunca devam edebilir (29,31,38). Diz protezlerinde ise sintigrafi bulgularını değerlendirme daha komplikedir.Artmış aktivite tutulumunun düzelmesi uzun süre alabilir ve sıklıkla komplikasyon olmasa bile tibial komponentteki aktivite tutulumu uzun süre devam edebilir. Bu nedenle tek bir kemik sintigrafisi çalışmasıyla protez komplikasyonlarının basitçe değerlendirilmesi mümkün değildir. Kanlanma ve kan havuzunun değerlendirilmesi ile ilgili ise literatürdeki çalışmalarda çok değişik sonuçlar bildirilmiştir.Kan havuzu fazı komplikasyon olmayan vakalarda bile uzun süre pozitif olarak devam etmektedir (35,36,39). GALYUM ( Ga-67) SİNTİGRAFİSİ Ga-67 siklotron ürünü olan bir radyonüklittir. Yarı ömrü 78 saattir. Gama enerjilerinden 94,184 ve 296 keV olanları görüntüleme için kullanılır. Enfeksiyon görüntüleme için Ga67 ‘nin klasik doz uygulaması 5-6 mCi dir. Görüntüleme 24.,48. ve 72.saatlerde yapılabilir. İlk defa 1969 yılında enfeksiyon görüntüleme için kullanılmıştır.Enfeksiyondaki uptake mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte bazı teoriler öne sürülmüştür (40). 1- Artmış vasküler permeabilite 2- Enflamasyon odağındaki maddelere bağlanma 20 - Transferin - Laktoferrin - Sideroforlar 3-Doğrudan lökosit tutulumu 4-Doğrudan bakteri tutulumu Ga-67 demire benzeyen yapısı nedeniyle dolaşımda transferine bağlanarak enflamasyon veya enfeksiyon bölgesindeki artmış vaskülar permeabilite ve artmış kan akımı nedeniyle enflamasyon bölgesine kolaylıkla gelir.Ayrıca bakteriler tarafından üretilen sideroforlar galyuma yüksek afinite gösterir.Siderofor-Ga komplexi oluşur. Ga-67’nin normal dağılımı karaciğer, dalak, kemik iliği, kemik, gözyaşı ve tükrük bezleridir. Böbrekler ve mesane ilk 24 saatte izlenirken 48-72. saatlerde renal yetmezlik dışında çok az vizüalize olurlar. 24 saatten sonra biolojik klirens barsaklarla olur.Diffüz akciğer tutulumu sıklıkla 24.saatte olur, 48.saatte temizlenir. Meme dokusu tutulumu hormonal siklusa göre değişkenlik gösterir.Skrotum,testis ve perinede düşük seviyede normal tutulum izlenebilir. En yaygın endikasyonları: Sebebi bilinmeyen ateş, osteomiyelit ve vertebral disk enfeksiyonlarının tanısı, granülomatöz akciğer hastalıkları, ilaca bağlı akciğer toksisitesi /aşırı duyarlılık pnömonisi, pnömosistis pnomonisi’nin değerlendirilmesi ve takibidir. Bauer ve ark.’ nın 1973’te enfeksiyon veya gevşemeden şüphelenilen protez hastalarında yaptıkları kemik sintigrafisi ve Ga-67 sintigrafisi çalışmalarında ; sintigrafik bulguların enfeksiyon ve gevşeme arasında güvenilir bir şekilde ayrım yapamayacağını bildirmişlerdir (41). Alazraki (1990) patolojik Ga-67 tutulumunun kronik gevşemeye bağlı granülasyon dokusundan kaynaklanabileceğini bildirmiştir (42). Rosenthal ve ark. 46 ağrılı protezi olan hastada Ga-67 ve kemik sintigrafisi çekmişler ;12 21 hastada Ga-67 sintigrafisi negatif, kemik sintigrafisi normal;16 hastada Ga-67 ve kemik sintigrafisi ajanının dağılımı benzer; 18 hastada Ga-67 ve kemik sintigrafisindeki aktivite dağılımı farklı her ikisi de normal değil (Bu hastaların 16’sında enfeksiyon, 2 tanesinde aseptik synovitis saptanmış). Sonuç olarak ise: Kemik sintigrafisi ve Ga-67 sintigrafisi dağılımı benzer ise yada Ga-67 dağılımı negatif ise enfeksiyon yok, kemik sintigrafisi ve Ga67 sintigrafisi patolojik ancak dağılım benzemiyorsa yüksek ihtimalle enfeksiyondur yorumunu yapmışlardır (43). Schauwecker ve ark.’ı osteomiyelit şüpheli 56 hastada yaptıkları Ga-67 ,kemik sintigrafisi çalışmasında her iki sintigrafide normal sonuç bulunmasının osteomiyeliti kesin olarak ekarte edebileceğini bildirmişlerdir. Ayrıca Ga-67 uptake’inin Tc-99m-MDP uptake’inden yüksek olması durumunda veya tutulum paternlerinin ve dağılımlarının farklı olması durumunda osteomiyelit ile uyumlu olabileceğini bildirmişlerdir. Ancak osteomiyelitli hastaların sadece %28’inde bu patern görülmüştür (44). Gomez-Luzuriaga ve ark. 40 ağrılı total kalça protezi olan hastada kemik sintigrafisi- Ga67 sintigrafisini kombine etmişler ve takibinde yapılan ameliyatlarda 20 hastada enfeksiyon saptanmış.Görüntülerdeki uyumsuzluk ve Ga-67 uptake’inin intensitesinin Tc-99m – MDP’den fazla olması enfeksiyon olarak değerlendirilmiş: Duyarlılık %70, özgüllük %90, doğruluk %80 olarak saptanmıştır (45). Ga-67 uptake’i genel olarak enflamasyona bağlıdır,enfeksiyona özgül değildir.Aseptik gevşeme ile enfeksiyon ayrımında güvenilir bir yöntem değildir (46). Tc-99m NANOKOLLOİD SİNTİGRAFİSİ Tc-99m-nanokolloid enfeksiyon ve enflamasyon tanısında kullanılabilir. Aktif olarak retiküloendotelyal sistemde tutulur. Lizozomlarda degrade olur ve 24 saat içinde %54-55’i böbreklerden atılır (47). 22 Tc-99m nanokolloid partiküllerinin % 86’sı 30 nm çapında veya daha küçük ,geri kalanı ise 30-80 nm çapındadır. Partiküllerin perikapiller yüzeye geçişi ve birikmesi kapiller bazal memrandaki artmış permeabilite nedeniyledir. Kan klirensi hızlı olduğundan 2-4 saat içinde görüntüleme yapılmalıdır. Tc-99m nanokolloid ile yapılan klinik çalışmalarda sensitivite %87-95, spesifite %77-100 arası bulunmuştur (48). MONOKLONAL ANTİKORLAR İşaretli monoklonal antikorlar lökosit yüzey antijenlerine veya endotel adezyon molekülüne bağlanırlar. İşaretli monoklonal antikor-nötrofil kompleksinin enfeksiyon bölgesine göçü ve vasküler permeabilite artışına bağlı olarak enfeksiyon odağının görüntülenmesini sağlar. Nötrofile bağlanmayan monoklonal antikor , işaretli Ig-G ile benzer şekilde artmış kapiller geçirgenlik durumlarında yalancı pozitif tutulum gösterir.İşaretli lökositlerle karşılaştırıldığında kullanım kolaylığı ve kan ürünleriyle kontaminasyon riski olmaması avantajlı yönleri iken dezavantajları ise; Yüksek molekül ağırlığı nedeniyle enflamasyon bölgesinde tutulum oranının düşük olması, karaciğer ve retiküloendotelyal sistem tarafından yavaş temizlendiği için plazma yarılanma süresi uzun ve plazma zemin aktivitesinin yüksek olması, heterolog kaynaklı olmaları nedeniyle allerjik yanıt oluşabilmesidir (49). In-111 LABELED HUMAN IgG (HIG) ve Tc-99m –HIG Rubin ve arkadaşları 1988’de hayvan modellerindeki enfeksiyonlarda human nonspesifik poliklonal IgG ‘ yi keşfetmişlerdir.Ancak In-111 IgG hem enfeksiyon hem de steril enflamatuar proseslerde tutulum gösterebilmektedir. Protez enfeksiyonlarındaki sensitivitesi %93-97 , spesifitesi %85-88’ olarak bildirilmişdir (50,51). IgG Tc99m ile de bağlanabilir.Tc-99m HIG ile protez enfeksiyonu şüphesi olan 27 hastalık 23 çalışmada sensitivite %100 spesifite %41 bulunmuştur (52). Nijhof ve ark.102 protezli (85 kalça, 17 diz) hastada 23’ünün enfeksiyonlu olduğunu kesinleştirmişler ve In-111 IgG sintigrafisini kullanmışlar; duyarlılığı %100, özgüllüğü kalçada %80, dizde %50 olarak bulmuşlardır. Sementsiz kalça protezli hastalarda false pozitif değerlerin yüksek çıktığı bildirilmiştir. İmplantasyondan 14 ay sonra ektopik ossifikasyon ve polyetilene debrise karşı yabancı cisim reaksiyonu gelişmiştir (53). F-18 FDG-PET Sugawara ve ark.’nın 1998 yılında yaptıkları çalışmada osteomiyelit şüpheli 11 hastada aktif enfeksiyon tanısının FDG-PET ile doğru olarak konulduğu bildirilmiştir (54). Meller ve arkadaşlarının çalışmasında 2002’de santral iskeletteki kronik enfeksiyonların tanısında FDG PET’in In-111 lökosit sintigrafisine üstün olduğu bildirilmiştir (55). FDG PET görüntülemenin kalça protezlerinde enfeksiyonu doğrulukla gösterdiği ancak diz protezlerinde fals (+) sonuçların ortaya çıktığı ancak kalça protezlerinde de komplikasyon olmadan protezin baş ve boyun kısımlarında FDG uptake’i görülebileceği bildirilmiştir (56). Vanacker ve ark.’ı diz protezlerinde Tc99m lökosit işaretli görüntüleme ve kemik sintigrafisi kombinasyonunun diz protezi enfeksiyonlarının değerlendirilmesinde yüksek spesifiteye sahip olduğu ve FDG PET’in ek bir fayda sağlamadığını bildirilmişlerdir (57). Chacko ve ark.’ı aseptik gevşemenin enfeksiyon ile ayrımını artmış glukoz metabolizmasının lokalizasyonu ile yapılabileceğini bildirmişlerdir (kalça protezlerinde) (58). Enfeksiyonda FDG tutulumu tüm kemik – protez yüzeylerinde görülürken aseptik gevşemede tutulum protezin baş ve boyun kısmında olmaktadır. Zhuang ve ark.’ı aseptik kalça protezi olan 30 hastanın 26’sında protezin baş ve boyun kısmında FDG uptake tutulumu görmüşlerdir (59). Sonuç olarak FDG-PET protez enfeksiyonu için sensitif olmasına rağmen aseptik gevşeme-septik gevşeme ayrımının yapılmasında güvenilir bir yöntem değildir. 24 İŞARETLİ LÖKOSİT SİNTİGRAFİSİ Lökositler enfeksiyon bölgesinde kemotaksis ile akümüle olur ve radyonüklidlerin enfeksiyon bölgesine transportunda kullanılır. Lökosit işaretleme için hastadan kan alınır, lökositler ayrıştırılır, işaretlenir ve hastaya geri enjekte edilir.Hastanın lökositlerinin İndium-111 ile yada Tc-99m HMPAO (hexamethylenepropyleneamineoxime) ile işaretlenmesi enfeksiyon bölgesinde lökositlerin göçü sayesinde görüntüleme bulgusu oluşturur. In-111 siklotron ürünüdür; fiziksel yarı ömrü 67 saat enerji aralığı 173-247 keV olup geç görüntü alınması için uygundur. Tc-99m HMPAO ise jeneratörden elde edilir;fiziksel yarı ömrü 6 saattir, 140 keV’lik ideal enerjiye sahiptir. Thakur ve ark.’ı In-111 işaretli lökosit sintigrafisini ilk olarak tarif etmişlerdir . İşaretli lökositlerin tutulumunun kemotaksis fonksiyonuna, işaretli hücrelerin sayısı ve tipine ve enflamatuar prosesin hücre içeriğine bağlı olduğunu bildirmişlerdir (60). Nötrofiller 2 haftalık yaşam siklusuna sahiptir. Kemik iliğinde stem hücre tarafından üretildikten 6-12 gün sonra kana salınır. Üretilen nötrofillerin yarısı kan havuzunda bulunurken diğer yarısı vasküler endotelyuma yapışık veya kapillerler içindedir.Bu birikim alanları arasında fiziksel egzersiz, adrenalin uygulaması ve bakteriel endotoksine maruziyet sebebiyle sirkülasyon olur ve kan havuzuna geçiş görülür.Enflamatuar ve enfeksiyöz proseslerde lökositlerin kemotaktik stimuluslara cevabı 30-40 dk içinde görülür. Enfeksiyon bölgesinde toplanan enflamatuar hücrelerin işaretlenmesi enfeksiyon tanısındaki önemli nükleer tıp uygulamalarından biridir. Sirkülasyondaki lökositlerin %10’u hergün için enflamasyon bölgesinde akümüle olur (47). Lökosit işaretli imajlarda PMNL’in enfeksiyon bölgesine göçü görüntülemenin esasını oluşturur. Kronik enfeksiyonlarda mononükleer hücre, lenfosit ve fibroblastların migrasyonu görülür. İşaretli lökositlerin protez enfeksiyonlarının tanısında kullanımında birtakım güçlükler 25 sözkonusudur.İlk olarak operasyona bağlı olarak ortaya çıkan kemik travmasında In-111 işaretli lökositlerin fraktür alanında tutulduğu görülmüştür. Ancak bu tutulum Tc-99m uptake’inden daha düşük ve daha az yaygındır (61). İkinci olarak ise normal kemik iliği aktivitesi enfeksiyon yorumlanmasında yanlışlığa sebep olabilir (62). Proteze bağlı kemik iliği değişiklikleri olur hatta enfeksiyon yokluğunda kemik iliği aktivitesinde hipoaktif alanlar görülebilir. Protez bölgesindeki heterotopik kemik oluşumu , kemik iliği içerebilir ve yorum hatalarına sebep olabilir. Lökosit işaretli sintigrafide bir başka sıkıntılı nokta işaretleme için hastadan kanın alınması, işaretlenmesi ve hastaya geri enjekte edilmesi sürecindeki karşılaşılabilecek muhtemel aksaklıklardır. Bu proses yoğun medikal pratik ve yüksek kalite kontrol koşullarında yapılırsa yanlış uygulamaların önüne geçilebilir. Ayrıca HIV ve Hepatit pozitifliği de ciddi bir risk faktörüdür (42). In-111 lökosit çalışmasında lökositlere yönelik radyasyonun iki kaynağı vardır. Lökositlerin ayrıştırılıp işaretlenmesi sırasında absorbe ettiği eksternal radyasyon ve daha önemlisi In-111 içeren hücrelerden salınan internal radyasyondur. Tc-99m HMPAO’nun kullanıma girmesi sonrasında In-111 ile lökosit işaretleme endikasyonları azalmıştır. Mulamba ve ark.’ı (1983) 13’ü enfekte olmak üzere 30 kalça protezli hastada In-111 işaretli lökosit ve Tc-99m sülfür kolloid görüntülemesi içeren çalışmasında ; enfekte hastaların biri hariç hepsinde tanı doğru konmuş ve hiçbir fals (+) sonuç görülmemiştir (63). Merkel ve ark’ı (1985) protez hastalarında In-111 lökosit işaretleme ile Tc-99m MDP kemik sintigrafisi- Ga-67 kombinasyonunu karşılaştırmışlar.Bu çalışmada In-111 lökosit işaretlemenin doğruluğu %94 , kemik- Ga-67 kombinasyonunun doğruluğu ise %75 bulunmuştur. In-111 işaretli lökosit sintigrafisinin sensitivitesi %86, spesifitesi %100, (+) prediktif değer %100, (-) prediktif değer %90 bulunmuştur ve tüm parametrelerde kemik- Ga 26 kombine çalışmasından üstün olduğu bildirilmiştir (64). Magnuson ve ark.’ı (1988) 225 protez hastasında yaptıkları çalışmada In-111 lökosit sintigrafisinin sensitivitesini %88, spesifitesini %73 bildirmişler. In-111 lökosit çalışmalarındaki spesifitenin düşük olmasının aspirasyon kültürüyle enfeksiyon olmadığı kanıtlanan hastalarda da tutulumun olmasına bağlamışlar (65). In-111 lökosit çalışması kemik sintigrafisi ile kombine edildiğinde sensitivite %88 bulunmuş iken spesifite %95’e yükselmiştir ve otörler In-111 işaretli lökosit-kemik sintigrafisi kombinasyonu kullanılmasını önermişlerdir (66). Oswald ve ark’ı (1989) sementsiz 25 protez hastasında In-111 işaretli lökosit çalışmasında 2 tip uptake paterninin ( fokal ve diffüz lineer) şikayeti olmayan hastalarda cerrahiden sonraki 2 yılda görülebildiğini bildirmiştir. Bu grup hastada asetabular bölgede % 92 oranında tutulum görülmüştür. Kemik sintigrafisi ile kombine edildiğinde In-111 işaretli lökosit sintigrafisindeki tutulumun şiddeti hastaların %98’inde MDP uptake’inden düşük veya benzer derecededir ve her zaman için iliak krestteki MDP tutulumunada eşit veya azdır ki bu patern 2 yıl boyunca stabil kalmakta veya azalmaktadır (67). Teller ve ark’ı (2000) 166 protez hastasında In-111 işaretli lökosit ve kemik sintigrafisi kombinasyonunun sensitivitesi %64 ,spesifitesi %78 olarak bildirilmiştir (68). Kemik sintigrafisi ve işaretli lökosit sintigrafisinin kombine kullanımının yüksek doğruluk oranına sahip olmasına rağmen yalancı (+) vakalarda olabilmektedir.Bunun en önemli nedeni fizyolojik kemik iliği aktivitesidir.Kombine kemik –işaretli lökosit sintigrafisine sülfür kolloid ile kemik iliği sintigrafisinin eklenmesi spesifiteyi arttırmaktadır. Palestro ve ark.’ı (1991) diz ve kalça protezi enfeksiyonu olan hastalarda yapılan In-111 lökosit işaretli ve kemik iliği sintigrafisi kombinasyonuyla sensitiviteyi %86-100, spesifiteyi %97-100 olarak bildirmişlerdir (62). In-111 işaretli lökosit görüntülemeye göre daha yüksek görüntü rezolüsyonu, daha ucuz 27 olması, dozimetri avantajı ve güvenilir bir yöntem olması nedeniyle Tc-99m işaretli lökosit çalışması yaygın kullanıma geçmiştir.İlk defa 1985 yılında Holmes ve ark. tarafından Tc-99m HMPAO lökosit işaretlemesi için yeni bir ajan olarak sentez edilmiştir. In-111 tüm işaretlenmiş hücre tiplerinde yüksek stabiliteye sahipken Tc-99m HMPAO’da bu özellik yoktur. Saatler içinde Tc-99m HMPAO işaretli lökositlerde %6-9 ayrışma gözükürken In-111 işaretlilerde %1-2’dir.Bu instabilitesi nedeniyle Tc-99m’in sekonder hidrofilik komplexleri böbrekler yoluyla ve bir miktar safra yoluyla ekskrete edilir. Ancak iki ajan arasında hücre viabilitesi açısından fark görülmemiştir.Tc-99m HMPAO ile görüntülemenin dezavantajı çalışma esnasında böbrekler, mesane, safra yolları ve barsak aktivitesinin ortaya çıkması ve bu nedenle abdominal ve retroperitoneal bölgelerle ilgili değerlendirmelerde güçlük yaşanmasıdır. Buna rağmen enflamatuar abdominal hastalıkların çoğunda Tc-99m işaretli lökositlerin enjeksiyonundan 30 dk sonra yapılan görüntülemeler ile tanı konabilir. Paakkinen ve ark.’ı 1987’de yumuşak doku enfeksiyonlarında Tc-99m HMPAO ile çalışmalarını ilk olarak yayınladılar ; ardından Vorne ve ark.’ı 1989’da Tc-99m HMPAO işaretli lökosit çalışmasının %90-95 sensitivite, %100 spesifite ile Tc-99m nanokolloid ve Ga-67 görüntülemeye göre üstün olduğunu bildirmişlerdir (69,70). Moragas ve ark.’nın 1991’de yaptıkları kemik ve eklem enfeksiyonu araştırmasında Tc99m HMPAO lökosit ve kemik sintigrafisi kombine çalışmasında ; 25 kalça ve 5 diz protez hastasında yalancı (-) sonuç olmadığını bildirmişlerdir. Ancak yakın zamanda protez takılmış hastalarda operasyona bağlı aseptik enflamasyonun spesifiteyi azaltacağını bildirmişlerdir.Trokanterik bursitis ve kemik iliği patolojisi mevcut olan hastada iki fals(+) sonuç ortaya çıktığı bildirilmiştir ve bu çalışmanın sonucunda enfeksiyon açısından şüpheli olan odakta normal veya anormal kemik iliği aktivitesi varlığından şüphe varsa Tc-99m sülfür kolloid görüntülemesi yapılmasını önermişlerdir (71). Sibald kemik iliği sintigrafisinin eklenmesiyle spesifitenin %59’dan %92’ye yükseldiğini 28 bildirmiştir.Lökosit işaretli-kemik iliği sintigrafisi sonuçları birlikte değerlendirilirken lökosit işaretli sintigrafideki tutulumun yaygın olarak ve/veya fokal odak şeklinde kemik iliği sintigrafisine göre yüksek olması enfeksiyon tanısını destekler. Eğer lökosit işaretli sintigrafideki aktivite tutulumu ve dağılımı kemik iliği sintigrafisi ile eşit ise çalışma enfeksiyon açısından (-) olarak değerlendirilir (4). Kemik sintigrafisi-işaretli lökosit -kemik iliği sintigrafisi kombinasyonu çalışması ile protez enfeksiyonlarında %90’dan fazla doğruluk oranları bildirilmiştir (4). Tc-99m CİPROFLOXACİN Enfeksiyon tespitinde güncel bir yöntem de mikroorganizmalarda akümüle olan işaretli antibiotiklerle görüntülemedir. Tc-99m işaretli ciprofloxacin ile yapılan çalışmalarda enfeksiyonun tespitinin başarıyla yapıldığı hatta işaretli lökositlerin enfeksiyon alanına göçünden daha erken görüntüleme bulgularının Tc-99m ciprofloxacin ile ortaya çıktığı ileri sürülmüştür. İşaretli lökositler enflamasyon bölgesini işaret eder ;ancak bazı durumlarda bakteriyel enfeksiyonla non-bakteriyel enflamasyonu ayırt edemeyebilir. Tc-99m ciprofloxacinin bakteriyel enfeksiyonlarda daha spesifik olduğu düşünülmektedir.Çünkü canlı bakteride DNA giraz enzimine bağlanır ve bu sayede enflamasyonun değil direk olarak bakterinin görüntülemesi yapılmış olur.Ciprofloxacin florokinolon grubundan bir antibiotiktir. Florokinolonlar bakteri sitoplazması içine girerek DNA giraz enzimini inhibe ederler.DNA girazın inhibisyonu bakteri DNA’sının negatif süpersarmal duruma geçmesini engelleyerek DNA sentez ve replikasyonunu bozar. İnsan DNA’sı negatif süpersarmal duruma geçmediğinden kinolonların öldürücü etkisi görülmez. Ciprofloxacin’in Tc-99m ile işaretlenmesi ve bakteri lokalizasyonunda kullanılması 1990’lı yıllarda geliştirilmiştir.Başlangıçta yapılan invitro çalışmalar ve hayvan deneylerinde Tc-99m’in canlı bakterilere bağlı abselerde lokalize olduğu ,ancak ölü bakterilerin mevcut 29 olduğu abselerde ve steril enflamasyon alanlarında lokalize olmadığı ortaya konmuştur. Britton ve ark’ı (2002) Tc-99m –ciprofloxacin ile yapılan literatürdeki ilk çalışmalarda enfeksiyon şüphesi olan 56 hastada sentitiviteyi %84, spesifiteyi %96 olarak bildirmişlerdir. Bu çalışmada ortaya çıkan yalancı(-) sonuçların görüntüleme öncesi antibiotik tedavisi alan hastalarda ortaya çıktığı bildirilmiştir (72). Tc-99m ciprofloxacin ile yapılan çalışmalar sonucunda otörler işaretli lökositlere göre çeşitli avantajları olduğunu bildirmişlerdir.Öncelikli olarak Tc-99m ciprofloxacin çalışması hastadan kan alınmasını gerektirmediğinden hepatit ve HIV gibi kan yoluyla bulaşan hastalıkların bulaşma riskini azaltır.Ayrıca Tc-99m ciprofloxacinin hazırlanması teknik olarak daha kolaydır ve hastanın serum lökosit seviyesine bağlı değildir. Bu sayede lökopenik hastalarda yapılabilmesi avantajı vardır. Tc-99m ciprofloxacin kemik iliğinde tutulum göstermez ,bu sayede vertebral kolon ve ekstremite kemiklerinin proksimalindeki enfeksiyonlarda kullanılabilme avantajı vardır (73). Britton ve ark’ı (1997) çalışmalarında 61’i kemik enfeksiyonu olmak üzere 99 hastada yaptıkları Tc-99m ciprofloxacin sintigrafisinde sensitiviteyi %89, spesifiteyi %91ve doğruluk oranını %90 olarak bildirmişlerdir. Sintigrafi sonucunda (+) bulguları olan 7 hastanın 6’sında antibiotiğe direnç olduğu bildirilmiştir. 15 hastada 4. saat görüntüsüne ilaveten 24.saat görüntüsüde alınmıştır. Ancak sonuçları değerlendirmede herhangi bir değişikliğe yol açmadığından 24. saat görüntünün gerekli olmadığı bildirilmiştir (74). İnvitro çalışmalarda bakterilerle karşılaştırıldığında lökosit hücrelerinde Tc-99m ciprofloxacin uptake’i görülmemiş veya çok az tutulum olduğu görülmüştür.Tc-99m ciprofloxacin görüntülemedeki ana belirleyici faktör bakteriler tarafından radyofarmasotiğin uptake’idir.Bu durum ciprofloxacinin antibakteriel aktivitesinden farklıdır. Bu nedenle ciprofloxacin’e dirençli bakterilerde eğer bu direnç sadece DNA giraz değişikliğiyle olmuş ise Tc-99m ciprofloxacin tutulumu ortaya çıkabilir.Hall ve ark’ı (1998) çalışmalarında 30 enfeksiyon kaynağı ciprofloxacine dirençli 5 hastada Tc-99m ciprofloxacin ile (+) görüntüler elde etmişlerdir (75). Amaral ve ark’ı (1999) Tc-99m işaretli lökosit ve Tc-99m ciprofloxacin görüntülemesini uyguladıkları aksiyel iskelet enfeksiyonu olan üç hastada uyumsuz tutulum paternleri tespit etmişler ve sonuçta aksiyel iskeletteki osteomiyelitlerde Tc-99m ciprofloxacin’in daha üstün olduğunu bildirmişlerdir.Ayrıca bu çalışmada bazı hastalarda 4.saat görüntülemesinde de aynı (+) bulgular olmasına rağmen 24.saat görüntülemeye ihtiyaç duyulduğu bildirilmiştir (76). De Winter ve ark’ı (2001) Tc-99m ciprofloxacinin dozimetresi ve biodistrübüsyonu ile ilgili çalışmalarını yayınlamışlardır. Enjeksiyondan 24 saat sonra enjekte edilen dozun yaklaşık %60’ının üriner yolla atıldığını mesane, tiroid, kalın barsak ve uterusun en yüksek doza maruz kaldığını saptadılar.Ortalama efektif doz 8,30 E-0,3 mSv/MBq olarak hesaplanmıştır. Bu doz diğer enfeksiyon görüntülemede kullanılan radyofarmosötiklere göre daha düşük bulunmuştur. Ör: Tc-99m işaretli lökositlerle yapılan enfeksiyon görüntülemede 17E-0,3 mSv/MBq, In-111 işaretli lökositlerle yapılan enfeksiyon görüntülemede ortalama efektif doz 59 E-0,2 mSv/MBq olarak bulunmuştur (77). 2001 yılında ülkemizde iki ayrı grup Tc-99m ciprofloxacin ile ortopedik enfeksiyonlu hastalarda yaptıkları çalışmayı yayınlamışlardır. Sönmezoğlu ve ark.’ı 2001’de Tc-99m HMPAO ile Tc-99m ciprofloxacini karşılaştırmışlar,Yapar ve ark’ı ise Tc-99m ciprofloxacin ile kemik- Ga kombine görüntülemesini karşılaştırmışlardır. Sönmezoğlu ve ark.’larının 51 hastalık çalışmasında 21 hastada protez mevcut olup 23 şüpheli enfeksiyon odağı saptanmış (11 kalça, 11 diz, 1 femur fiksasyon materyali).Bu grupta 12 enfeksiyon odağından 11’inde Tc-99m ciprofloxacin görüntülemesi (+) bulunmuş ve sadece yumuşak doku enfeksiyonlu 1 hastada fals(+) sonuç ortaya çıkmış.Ancak Tc-99m lökosit görüntüleme ise sadece 7 hastada (+) bulunmuş.Sonuç olarak Tc-99m ciprofloxacin 31 için bu grup hastada sensitivite %94, spesifite %83 ve doğruluğu %89 olarak bulunmuş iken işaretli lökosit sintigrafisinde bu oranlar sensitivite %63, spesifite %96, doğruluk %77 olarak bulunmuştur. Bu çalışmada görüntüleme 1.ve 4. saatlerde yapılmış ve sadece şüpheli bulguları olan hastalarda 24.saat görüntülemesi de yapılmıştır. 24 hastada diz bölgesinden görüntü alınmış olup 16 hastada sinovyal kavitede Tc-99m ciprofloxacin uptake’i görülmüş ve bazı hastalarda bu uptake 24. saat görüntülemede azalmıştır. Bu gruptaki 3 hastada septik artrit , 1 hastada romatoid artrit, 6 hastada protez enfeksiyonu , 6 hastada da dejeneratif değişiklikler tespit edilmiştir.Ulnada fibröz displazisi olan ve avasküler kalça nekrozu olan 2 hastada fals(+) bulgular ortaya çıkmış.Hastalarda enfeksiyon varlığının değerlendirilmesinde 3 aylık takip sonuçları kullanılmıştır. Bu çalışmanın ana sonuçlarından biri de vertebral enfeksiyonların değerlendirilmesinde kemik iliğinde Tc-99m ciprofloxacin uptake’inin azalmasının önemli bir parametre olduğudur (78). Yapar ve ark’ı (2001) Tc-99m ciprofloxacin ile 1. ve 4. saatlerde görüntü almış ve bu çalışmaya kalça protezli 15, diz protezli 4 hasta alınmıştır.Bu çalışmada Tc-99m ciprofloxacin uptake’inde hafif artış olması enfeksiyon açısından negatif kabul edildiğinde en iyi sonuçlar elde edildiği vurgulanmıştır.Sensitivite %85, spesifite %92, doğruluk oranı %88 olarak bulunmuştur. Ancak hafif tutulum artışı enfeksiyon için pozitif kabul edildiğinde sensitivite %92’ye çıkarken spesifite %23, doğruluk %53’e düşmüştür. Bu çalışmada kemikGa-67 kombine görüntülemesinde sensitivite %78, spesifite %100 ,doğruluk oranı %90 olarak bulunmuştur. Sonuç olarak Tc-99m ciprofloxacin görüntülemesinde periprostetik bölgede hafif artmış tutulumun enfeksiyon mevcut olmadan da görülebildiği ama belirgin artmış tutulumun enfeksiyon varlığını desteklediği bildirilmiştir (79). Dumarey ve ark’ı çalışmasında Tc-99m ciprofloxacin ile osteomiyelit veya septik artrit 32 şüpheli 30 hasta ile enflamatuar veya enfektif hastalığı olmayan 41 kontrol hastasında Tc99m ciprofloxacin ile görüntüleme yapmıştır.Tüm hastalarda 4.saat görüntüleme yapılmış ayrıca enfeksiyon şüpheli 24 hastada ve 27 kontrol hastasında 24.saat görüntülemede yapılmıştır.Tc-99m ciprofloxacin uptake’i 0-2 arasında derecelendirilmiştir.Sadece 2. derece uptake varlığının pozitif kabul edilmesi durumunda Tc-99m ciprofloxacin görüntülemesinin sensitivitesi %84,2 , spesifitesi %54,5 ,doğruluğu %73,3 bulunmuştur. 1. derece tutulumun pozitif kabul edilmesi durumunda spesifite %27,3’e düşmüştür.Bu çalışmada enfeksiyon tanısında 4.saat ve 24.saat görüntüleme bulguları arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Enfekte olmayan diz protezlerinde, kemik grefti nekrozlarında, romatizmal dejenerasyonlarda ,vertebral kolonun postoperatif fibröz alanlarında yalancı pozitif görüntüleme bulguları ortaya çıkmıştır.Kontrol grubunda ise %17 hastada kalça ekleminde %49 hastada lomber vertebrada, %58 hastada sakroiliak eklemde, %58 hastada diz ekleminde, %75 hastada el bileğinde, %82,1 hastada omuz ekleminde Tc-99m ciprofloxacin uptake’i görülmüştür.Sonuç olarak ise Tc-99m ciprofloxacin’in kemik ve eklem enfeksiyonlarının tespitinde sensitif ancak spesifik olmayan bir yöntem olmadığını bildirmişlerdir (80). Malamitzi ve ark’ı (2003) kemik enfeksiyonu şüphesi veya enfeksiyonu olan 45 hastalık çalışmasında sensitiviteyi %97,2, spesifiteyi %80, (+) prediktif değeri %94,6, (-) prediktif değeri %88,9 olarak bildirmişlerdir.Sonuç olarak Tc-99m ciprofloxacin görüntülemenin kemik enfeksiyonları açısından oldukça sensitif ve spesifik olduğunu ancak primer kemik tümörlerinde ve yeni kemik oluşumu bölgelerinde Tc-99m ciprofloxacin tutulumu olabileceğinden yalancı (+) sonuçlar açısından dikkatli olunması gerektiği bildirilmiştir(81). Bu güne kadarki Tc-99m ciprofloxacin ile yapılmış en geniş multisentrik çalışmada 194’ü ortopedik protez hastası olmak üzere 879 enfeksiyon şüpheli hastada Tc-99m ciprofloxacin ile görüntüleme yapılmış bu çalışmada sadece 1. ve 4. saat görüntüler dikkate alınarak yapılan değerlendirmelerle özellikle büyük eklemlerde romatoid artrit benzeri artropatilere bağlı 33 olarak ve protez hastalarında postoperatif 1.yıl içinde yalancı (+) sonuçların ortaya çıktığı bildirilmiştir. Bu çalışmada osteomiyelitli hastalarda sensitivite %90,5, spesifite %72,8 olarak ,ortopedik protez hastalarında ise sensitivite %96, spesifite %91,6 olarak bulunmuştur (72). 34 MATERYAL VE METOD Hasta Grubu Bu çalışmaya Şubat 2006- Ocak 2008 tarihleri arasında Okmeydanı Eğit. ve Araş. Hastanesi Nükleer Tıp Kliniği’ne protez enfeksiyonu şüphesi ile gönderilen 50 hasta dahil edildi. Hastaların 38 (%76) tanesi bayan 12 (%24) tanesi erkekti ve yaş ortalaması 61 (33-87) idi . Hastaların 32 (%64) tanesinde kalça protezi, 18 (%36) tanesinde diz protezi mevcuttu. Kalça protezi olan hastaların 8 tanesinde , diz protezi olan hastaların 6 tanesinde bilateral protez mevcuttu. Çalışmaya dahil edilen tüm hastaların ayrıntılı anamnez bilgileri , laboratuar bulguları , histopatolojik ve bakteriolojik inceleme sonuçları kaydedildi. Kliniğimizde çalışma grubundaki tüm hastalara en az 3-5 gün arayla üç fazlı kemik sintigrafisi ve Tc-99m ciprofloxacin sintigrafisi çekildi. Üç fazlı kemik sintigrafisi Kliniğimize protez enfeksiyonu şüphesi ile yönlendirilen 50 hastaya üç fazlı kemik sintigrafisi çekildi. Üç fazlı kemik sintigrafisi, tek veya çift başlı gama kamera sistemiyle, düşük enerjili, paralel hole, yüksek rezolüsyonlu kolimatör (Siemens e.cam, Erlanger, Almanya) kullanarak %20 pencere aralığı ve Tc-99m’in 140 KeV’ luk fotopiki ile yapıldı. MDP liyofilize hazır kitin Tc-99m perteknetat ile bağlanması işleminden sonra dinamik görüntü almak için gama kamera altında ilgili vücut bölümü görüntü alanına girecek şekilde yerleştirildi. 370-740 MBq (10-20 mCi) Tc-99m MDP’nin IV enjeksiyonu ile görüntüleme başlatıldı. 60 saniye süre ile 1’er saniyelik dinamik perfüzyon görüntüleri 128×128 matrixte alındı. Bunun hemen sonrasında 3 dakikalık statik kan havuzu görüntüleri alındı. Radyofarmasotiğin enjeksiyonundan 2-4 saat sonra 256×1024 matrixte tüm vücut görüntüleme (10 cm/ dk hızda) ve protezin olduğu bölgeler ile şüpheli bölgelerden 256×256 35 matrixte 500 bin sayımlık statik imajlar alındı. Tc-99m ciprofloxacin sintigrafisi Tc-99m ciprofloxacin ; 2mg ciprofloxacin (Ciproxin enfüzyon 200mg Bayer İstanbul Türkiye) ,0,1 ml 0,05 mol/lt HCL, 0,35 ml SnCl2 solüsyonunun (10 mg SnCl2 10 ml serum fizyolojik ) pH: 4 asit ortamda elde edilip 370-740 MBq (10-20mCi) Tc-99m perteknetat ile bağlanmasıyla elde edildi. Oda sıcaklığında 20 dakika bekletildikten sonra 0,22 mikrometre mikropore enjeksiyon filtresi ile enjekte edildi. Tc-99m ciprofloxacin sintigrafisi tek veya çift başlı gama kamera sistemiyle, düşük enerjili, paralel hole, yüksek rezolüsyonlu kolimatör (Siemens e.cam, Erlanger, Almanya) kullanarak %20 pencere aralığı ve Tc-99m’in 140 KeV’ luk fotopiki ile yapıldı. Tc-99m ciprofloxacin enjeksiyonunu takiben 1. saat tüm vücut görüntüleme, 4. saat tüm vücut görüntüleme ve protez bölgesinin statik görüntülemesi , 24. saatte ise protez bölgesinin statik görüntülemesi yapıldı. Tüm vücut görüntüleme 256×1024 matrixte ve 10 cm/dk hızda yapılırken statik görüntüleme ise 256×256 matrixte 500.000 sayım alınarak yapıldı. Çalışma öncesi ve sonrasında hastalarda herhangi bir yan etki görülmedi. Değerlendirme Tc-99m MDP ile üç fazlı kemik sintigrafisinde kanlanma, kan havuzu fazlarında protez takılı olan tarafta simetriğine göre artmış vaskülarite ve metabolik fazda ise periprostetik belirgin artmış aktivite tutulumu izlenmesi enfeksiyon açısından pozitif kabul edildi. Tc-99m ciprofloxacin sintigrafisinde vizüel değerlendirmede enfeksiyon şüphesi olmayan sağlıklı dokulardaki aktivite tutulumuna göre protezle uyumlu alanda artmış tutulumun görülmesi enfeksiyon açısından pozitif kabul edildi. Tc-99m ciprofloxacin sintigrafisinde protez bölgesinde patolojik tutulumun olmaması; Tc-99m MDP kemik sintigrafisinde kanlanma, kan havuzu ve metabolik fazlarda 36 bulguların normal sınırlarda olması enfeksiyon açısından negatif olarak değerlendirildi. Hastalarda kesin tanı operasyon – aspirasyon mayisinden yapılan mikrobiolojik kültür sonuçlarıyla veya en az 6 ay süre ile yapılan klinik takip bulgularıyla konuldu. Protezin olduğu eklemde ağrı, lokal enflamasyon bulgularındaki (kızarıklık, şişlik, ısı artışı) değişim, enflamatuar prosesin göstergesi olan laboratuar bulgularındaki (serum lökosit, CRP, sedimentasyon düzeyi) değişim bulguları klinik takip parametreleri olarak kullanıldı. İstatistik Tüm istatistiksel değerlendirmeler için SPSS 15,0 paket programı kullanıldı (SPSS 15,0 for Windows, SPSS INC, Chicago, Illinois, USA). Ölçüm değerleri aritmetik ortalama ± standart sapma veya ortanca (alt değer – üst değer) olarak ifade edildi. Duyarlılık (gerçek pozitiflik oranı): Testin aranan hastalığa sahip olgular içinden gerçek hastaları doğru olarak gösterme oranıdır [GP / (GP + YN)]. Özgünlük (gerçek negatiflik oranı): Testin aranan hastalığa sahip olmayan olgular içinden gerçek sağlamları doğru olarak gösterme oranıdır [GN / (GN + YP)]. Doğruluk: Bir testin denek grubunda gerçek hasta ve gerçek sağlam tüm olguları doğru olarak yansıtmasıdır.Tanısal bir testin duyarlılık ve özgünlüğü arttıkça hastanın tanısındaki doğruluk dereceside artar [(GP + GN) / (GP + GN + YP + YN)]. Tahmin edici değeri (prediktif değer): Testin uygulanmakta olduğu topluluktaki hastalığı doğru tanı koydurma olasılığıdır. -Pozitif tahmin edici değer (PPD): Testin uygulandığı toplulukta pozitif sonucu olanların gerçekten hasta olma olasılığıdır [GP / (GP + YP)]. -Negatif tahmin edici değer (NPD):Testin uygulandığı toplulukta negatif sonucu olanların gerçekten hasta olmama olasılığıdır [GN / (GN + YN)]. 37 BULGULAR Çalışmaya dahil edilen 50 hastanın klinik ve demografik özellikleri tablo 1 ’de özetlenmiştir. No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. Hasta AA FY FY MF VK FG FTE ST YV İL MB FY RY GK NB HY SK FB YÇ MÖ HG HI ŞÇ AB SŞ NK RK FŞ ZG FA BS HG BK YG İA HİP TE ZY AB ZA Yaş/ Cins 75/K 74/K 72/K 58/K 64/K 70/K 74/K 42/E 84/E 87/K 85/E 40/E 71/K 70/K 58/K 62/K 64/K 74/K 63/E 60/E 63/K 72/E 53/E 63/K 68/K 65/K 62/K 62/F 65/K 61/K 77/E 33/K 55/K 63/K 54/E 51/E 52/K 54/K 74/K 63/K Protezin Lokalizasyonu Sol kalça Bilateral kalça Bilateral diz Bilateral kalça Sol kalça Sol kalça Sol diz Bilateral kalça Bilateral kalça Sol kalça Sağ kalça Sağ kalça Sağ kalça Bilateral kalça Sol kalça Sol diz Sağ diz Sağ kalça Sol kalça Sol kalça Sol kalça Sol kalça Sağ kalça Sağ kalça Sol diz Bilateral diz Sağ diz Sağ kalça Bilateral diz Bilateral kalça Sol kalça Sol kalça Sol kalça Sol diz Sağ kalça Sol kalça Bilateral diz Bilateral kalça Sağ diz Sağ diz Protezin Süresi (yıl) 8 Sol 10 / Sağ 8 Sol 2/ Sağ 3 Sol 11/ Sağ 6 14 8 13 * Sol 8 / Sağ 5 Sol 5 / Sağ 9 7 5 6 2 Sol 1,5 / Sağ 12 5 7 6 9 6* 29 12 11 * 4 6* 2 Sol 3 / Sağ 4 2,5 12 * Sol 6/Sağ 4 Sol 15/Sağ 7 2 6* 4 4 6 7 Sol 5/ Sağ 8 Sol 3/Sağ 2 4 2 Gönderilen Kurum Şişli Etfal EAH Baltalimanı Baltalimanı Okmeydanı EAH Baltalimanı Tokat DH Okmeydanı EAH Okmeydanı EAH Şişli Etfal EAH Okmeydanı EAH Okmeydanı EAH Baltalimanı Baltalimanı Okmeydanı EAH Okmeydanı EAH Okmeydanı EAH Okmeydanı EAH Okmeydanı EAH Bolu DH Okmeydanı EAH Ümraniye DH Okmeydanı EAH Okmeydanı EAH Baltalimanı Okmeydanı EAH Pendik DH Vakıf Gureba Baltalimanı Baltalimanı Okmeydanı EAH Okmeydanı EAH Okmeydanı EAH Baltalimanı Okmeydanı EAH Okmeydanı EAH Okmeydanı EAH Okmeydanı EAH Şişli Etfal EAH Okmeydanı EAH Okmeydanı EAH 38 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. AM MŞ GB ZÇ FG AT ZK HK MA BD 66/K 73/K 71/K 64/K 56/K 59/K 57/E 66/K 54/K 67/E Bil.kalça protezi Bil.diz protezi Sağ diz Sol diz Sol diz Sağ kalça Sol kalça Bil diz protezi Sağ kalça Sol kalça Sol 10 / Sağ 8 Sol 2/Sağ 5 1 2 1 3 10 Sol 2 / Sağ 4 5 8 Baltalimanı Baltalimanı Okmeydanı EAH Okmeydanı EAH Baltalimanı Okmeydanı EAH Okmeydanı EAH Okmeydanı EAH Okmeydanı EAH Okmeydanı EAH Tablo 1: Çalışmaya dahil edilen kalça ve diz protezli hastaların demografik ve klinik özellikleri.( Kısaltmalar: K: kadın; E: erkek; Bil: bilateral; EAH: eğitim araştırma hastanesi, DH: devlet hastanesi; * : protez revizyonu yapılan hastalar). Çalışma grubuna dahil edilen tablo 1’de özellikleri belirtilmiş olan 50 hastanın 8’inde bilateral kalça protezi, 6’ında bilateral diz protezi mevcuttu. Hastaların büyük bir çoğunluğu Baltalimanı Kemik Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi ve Okmeydanı Eğitim ve , Araştırma Hastanesinden kliniğimize yönlendirilmişti. Çalışmaya alınan 50 hastaya üç fazlı kemik sintigrafisi ve Tc-99m ciprofloxacin sintigrafisi çekildi. Tablo 2’de sintigrafi bulguları ve operasyon ve en az 6 aylık takip sonrası yapılan değerlendirme sonuçları mevcuttur. No Hasta Şüpheli bölge Üç fazlı Tc-99m kemik ciprofloxacin sintigrafisi sintigrafisi Doğrulama yöntemi Kesin Tanı 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Sol kalça Sağ kalça Sol diz Sol kalça Sol diz Sol kalça Sol diz Sol kalça Sol kalça Negatif Negatif Pozitif Negatif Negatif Pozitif Pozitif Pozitif Pozitif Operasyon Operasyon Operasyon 12 ay Takip 12 ay Takip Operasyon 15 ay Takip 24 ay Takip 24 ay Takip Aseptik Aseptik Septik Aseptik Aseptik Aseptik Aseptik Aseptik Septik AA FY FY MF VK FG FT* ST YV Negatif Negatif Pozitif Negatif Negatif Pozitif Pozitif Pozitif Pozitif Üç fazlı kemik sintigrafisi GN GN GP GN GN YP YP YP GP Tc-99m ciprofloxacin sintigrafisi GN GN GP** GN GN YP YP YP GP 39 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 İL MB FY RY GK NB HY SK FB YÇ* MÖ HG HI* ŞÇ AB* SŞ NK RK FŞ* ZG FA BS HG* BK YG İA HİP TE ZY AB ZA AM MŞ GB ZÇ FG AT ZK HK MA BD Sol kalça Sağ kalça Sağ kalça Sağ kalça Sol kalça Sol kalça Sol diz Sağ diz Sağ kalça Sol kalça Sol kalça Sol kalça Sol kalça Sağ kalça Sağ kalça Sol diz Sol diz Sağ diz Sağ kalça Sağ diz Sağ kalça Sol kalça Sol kalça Sol kalça Sol diz Sağ kalça Sol kalça Sağ diz Sağ kalça Sağ diz Sağ diz Sağ kalça Sol diz Sağ diz Sol diz Sol diz Sağ kalça Sol kalça Sol diz Sağ kalça Sol kalça Negatif Negatif Pozitif Negatif Negatif Negatif Negatif Pozitif Negatif Pozitif Negatif Pozitif Pozitif Negatif Negatif Negatif Pozitif Pozitif Negatif Negatif Pozitif Pozitif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Pozitif Negatif Pozitif Negatif Negatif Pozitif Negatif Pozitif Pozitif Pozitif Negatif Pozitif Pozitif Pozitif Negatif Negatif Pozitif Negatif Negatif Negatif Negatif Pozitif Negatif Pozitif Negatif Pozitif Pozitif Negatif Negatif Negatif Negatif Pozitif Negatif Negatif Pozitif Pozitif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Pozitif Negatif Pozitif Negatif Negatif Pozitif Negatif Pozitif Pozitif Negatif Negatif Pozitif Negatif Negatif 22 ay Takip 20 ay Takip 18 ay Takip 14 ay Takip 20 ay Takip 18 ay Takip 22 ay Takip Operasyon 19 ay Takip Operasyon 14 ay Takip Operasyon Operasyon 17 ay Takip Operasyon 16 ay Takip Operasyon Operasyon 20 ay Takip 16 ay Takip Operasyon Operasyon 13 ay Takip 21 ay Takip 7 ay Takip 8 ay Takip Operasyon Operasyon Takip (6 ay) 9 ay Takip 15 ay Takip 18 ay Takip Operasyon 7 ay Takip Operasyon Operasyon 10 ay Takip 14 ay Takip 8 ay Takip 20 ay Takip 18 ay Takip Aseptik Aseptik Aseptik Aseptik Aseptik Aseptik Aseptik Aseptik Aseptik Aseptik Aseptik Septik Septik Aseptik Aseptik Aseptik Septik Septik Aseptik Aseptik Septik Septik Aseptik Aseptik Aseptik Aseptik Aseptik Septik Aseptik Septik Aseptik Aseptik Septik Aseptik Septik Septik Aseptik Aseptik Septik Septik Aseptik GN GN YP GN GN GN GN YP GN YP GN GP GP GN GN GN GP GP GN GN GP GP GN GN GN GN GN GP GN GP GN GN GP GN GP GP YP GN GP GP YP GN GN YP GN GN GN GN YP GN YP GN GP GP** GN GN GN YN GP GN GN GP GP GN GN GN GN GN GP** GN GP GN GN GP GN GP** GP GN GN GP YN GN Tablo 2: Çalışma grubundaki 50 hastada enfeksiyon şüphesi olan odak, üç fazlı kemik sintigrafisi ve Tc-99m ciprofloxacin sintigrafisi sonuçları, kesin tanı ve takip süreleri verilmiştir. ( Kısaltmalar: GP: Gerçek pozitif, GN: Gerçek negatif, YP: Yanlış pozitif, YN:Yanlış negatif , * :Protez revizyonu yapılan hastalar, **: Staf. Aureus tespit edilen hastalar ) 40 Çalışma grubundaki 50 hastada toplam 63 protez ( 8 bilateral kalça, 5 bilateral diz) mevcuttu ,fakat enfeksiyon şüpheli protez sayısı 50 idi . 50 hastaya çekilen üç fazlı kemik sintigrafisi; 23 (%46) hastada enfeksiyon açısından pozitif , 27 (%54) hastada ise enfeksiyon açısından negatif olarak rapor edildi. Yine 50 hastaya çekilen Tc99m ciprofloxacin sintigrafisi; 19 (%38) hastada pozitif , 31 (%62) hastada negatif olarak rapor edildi. Kesin tanı hastaların 18 (%36)‘nde operasyon öncesi aspirasyon mayii’nden ve/veya operasyonda alınan mikrobiolojik kültür sonuçları ile konulurken 32(%54) hastada ise en az 6 ay en fazla 26 ay süre ile (13,3 ± 5,6 ay)yapılan klinik takip bulguları ile kondu. Kesin tanıdan sonra yapılan değerlendirmelerde pozitif olarak değerlendirilen 23 üç fazlı kemik sintigrafisinin 8 tanesinin yanlış pozitif, pozitif olarak değerlendirilen 19 Tc99m ciprofloxacin sintigrafisinin 6 tanesinin yanlış pozitif ,negatif olarak değerlendirilen 31Tc99m ciprofloxacin sintigrafisinin 2 tanesinin yanlış negatif olarak değerlendirildiği tespit edildi.. Üç fazlı kemik sintigrafisinde ise hiçbir vakada yanlış negatif sonuca rastlanmadı. Bu bulgular ışığında çalışmamızda 3 fazlı kemik sintigrafisi için sensitivite %100, spesifite %77,1 , doğruluk %84, pozitif prediktif değer %65,2 , negatif prediktif değer %100 olarak tespit edildi. Tc99m ciprofloxacin sintigrafisi için ise sensitivite %86,6 , spesifite %82,8, doğruluk % 84, pozitif prediktif değer % 68,4, negatif prediktif değer %93,5 olarak tespit edildi. İki sintigrafik yöntem arasındaki karşılaştırmalarda ki-kare testi kullanıldı. P değeri 0.05 in altında anlamlı kabul edildi. Karşılaştırılan sintigrafik yöntemler arasındaki istatistiksel değerlendirmelerin sonuçları tablo 3’ te verildi. 41 Üç fazlı kemik sintigrafisi (%) Sensitivite Spesifite PPV NPV Doğruluk Hasta sayısı 100 77,1 65,2 100 84 50 Tc-99m ciprofloksasin sintigrafisi (%) 86,6 82,8 68,4 93,5 84 50 p p < 0,05 p < 0,05 p > 0,05 p < 0,05 p > 0,05 Tablo 3: Üç fazlı kemik sintigrafisi ve Tc-99m ciprofloksasin sintigrafisinin istatistiksel değerlendirmesi 42 Şekil 1. (Hasta no 37) 3 fazlı kemik sintigrafisi. Kanlanma fazı (A), Kan havuzu fazı (B), Metabolik faz (C).Sağ ve Sol dizde protez mevcut olup sağ diz protezi bölgesinde kanlanma, kan havuzu ve metabolik fazda tibial komponentte daha belirgin olmak üzere artmış aktivite tutulumu izlenmektedir. 43 Şekil 2. (Hasta no 37) Tc-99m Ciprofloxacin sintigrafisi. 4. saat statik görüntüleme (A), 4. saat tüm vücut görüntüleme (B), 24. saat statik görüntüleme (C). Sağ dizde protez bölgesinde artmış Tc-99m Ciprofloxacin tutulumu izlenmektedir. Hastanın 3 fazlı kemik sintigrafisi ve Tc-99m Ciprofloxacin sintigrafisi bulguları sağ diz protezinde septik gevşeme ile uyumlu bulunmuştur. 44 Şekil 3. (Hasta no 38) 3 fazlı kemik sintigrafisi. Kanlanma fazı (A), Kan havuzu fazı (B), Metabolik faz (C). Sağ kalçada protez mevcut hastada kanlanma, kan havuzu fazlarında bulgular normal sınırlarda olup metabolik fazda sağ kalçadaki protezin distal femoral ucunda ve trokanterik bölgede fokal hafif artmış aktivite tutulumu izlenmektedir. 45 Şekil 4. (Hasta no 38) Tc-99m Ciprofloxacin sintigrafisi. 4. saat statik görüntüleme (A), 4. saat tüm vücut görüntüleme (B), 24. saat statik görüntüleme (C). Patolojik Tc-99m Ciprofloxacin tutulumu izlenmemektedir. Hastanın 3 fazlı kemik ve Tc-99m Ciprofloxacin sintigrafisi bulguları aseptik gevşeme ile uyumlu bulunmuştur. 46 TARTIŞMA Artroplasti bir ekleme hareket ve bu eklemi kontrol eden kas, ligaman ve diğer yumuşak dokulara fonksiyon sağlamak için yapılan bir ameliyattır ve hastanın yaşam kalitesini yükseltmek, ağrıyı dindirmek ve fonksiyonların iyileştirilmesi konusunda oldukça başarılı sonuçlar vermektedir. Buna karşın ciddi bazı komplikasyonlar oluşturabilmektedir. Bu komplikasyonlar; damar –sinir yaralanmaları, hemoraji-hematom, dislokasyon – subluksasyon, heterotopik ossifikasyon, tromboemboli, fraktür, enfeksiyon, trokanterik nonunion ve migrasyon, osteolizis ve gevşemedir (2). Bu komplikasyonlardan enfeksiyon hastaların %1-4’ünde görülmektedir.Revizyon cerrahisine giden hastalarda ise enfeksiyon oranı daha yüksek olarak izlenmektedir (7,8). Diğer bir komplikasyon olan gevşemenin enfeksiyondan ayırt edilmesi oldukça zor olmakla birlikte , tedavi protokolleri tamamen farklı olduğu için mutlaka ayırıcı tanı konulması gereken durumlardır. Enfeksiyon tanısında bazı laboratuar testleri, radyolojik görüntüleme yöntemleri ve radyonüklid görüntüleme yöntemleri kullanılabilir. Enfeksiyon tanısı için yapılabilecek laboratuar testleri; eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) ,C-Reaktif protein (CRP) ve lökosit sayımıdır. Bu tetkikler özgül olmayan enflamasyon göstergeleridir ve hem enfeksiyonda hem de gevşemede yükselmektedir. Radyolojik görüntüleme yöntemleriyle ise enfeksiyona yanıt olarak gelişen yapısal değişiklikler görüntülenebilmektedir. Ancak yapısal değişikliklerin oluşmadığı enfeksiyonun erken döneminde ve travma, cerrahi, geçirilmiş hastalıklara bağlı olarak anatomik yapının bozulmuş olduğu durumlarda etkinlikleri azalır. Kalça protezlerinin % 75’inde radyografide 2 mm’den daha dar radyolusen alan gelişir. 2 mm’den daha büyük radyulusen alan veya progresif genişleme varlığı gevşeme göstergesidir. Ancak gevşeme 2 mm’den daha az radyolusensi varlığı durumunda da mevcut olabilir.Hatta 2 mm’den daha fazla radyolusensi alan varlığı her zaman gevşeme göstergesi 47 olmayabilir. Gevşemenin diğer radyolojik bulguları ; protez migrasyonu, sement fraktürü ve protezde yer değişikliği bulgularının saptanmasıdır. Radyografik olarak gevşeme bulguları enfeksiyon ile de ilişkili olabilir.Enfeksiyonun diğer radyolojik bulguları aşırı periostal reaksiyon , aşırı geniş radyolusensi, kemik destrüksiyonu ‘dur. Radyolojik değişiklikler spesifik değildir. Ancak bazline radyografilerle karşılaştırıldığında anlamlı olabilir. MRG metalik komponent komşuluğunda sinyal yokluğu nedeniyle ,total kalça replasmanı sonrası fazlaca kullanılmaz,genellikle ameliyat öncesi planlamada yardımcıdır (21) . Aynı şekilde BT’ninde protez takıldıktan sonra metal artefaktları nedeni ile kullanımı sınırlıdır. Artroplasti öncesi eklemdeki patolojiyi göstermesi açısından faydalıdır. Ayrıca asetabulum ve femurun kemik yapısı hakkında da bilgi vermektedir. Klinik ,radyolojik ve anormal laboratuar bulguları sonucunda enfeksiyon şüphesi varsa tanı için bir sonraki aşamada yapılabilecek tetkik kalça aspirasyonudur. Aspirasyon enfeksiyon varlığını onaylar, organizmayı açığa çıkarır, antibiotik duyarlılık profilini verir, çimentoya eklenecek antibiotik seçimini belirler.Kalça aspirasyonu yapılmadan önce hastanın antibiotik kullanım öyküsü sorgulanmalıdır ve en az iki hafta öncesinden antibiotik kullanmadığından emin olunmalıdır. Enfeksiyon tanısında kullanılabilecek radyonüklid görüntüleme yöntemleri; üç fazlı kemik sintigrafisi, Ga-67 sintigrafisi, Tc-99m nanokolloid sintigrafisi, monoklonal antikorlar, Tc99m HIG, F-18 FDG- PET, işaretli lökosit sintigrafisi, Tc-99m ciprofloxacin sintigrafisidir. Üç fazlı kemik sintigrafisi kanlanma, kan havuzu ve metabolik fazları içeren bir görüntüleme çalışması olup kalça ve diz protezlerinde gevşeme –enfeksiyon ayırıcı tanısında başlangıç çalışması olarak önerilebilir.Çünkü negatif sonuçlar enfeksiyon olmadığı yönünde güçlü bir gösterge olup, hastaların konservatif olarak takibinin yapılabileceğini gösterir.Kemik sintigrafisinin enfeksiyon yönünden pozitif olması durumunda ise diğer 48 yöntemlerle desteklenmesi gerekir (27). Duyarlılığı yüksek bir yöntem olmasına rağmen aynı derecede özgül değildir. Özellikle operasyondan sonraki ilk bir yıl içinde protezleri değerlendirmek oldukça zordur. Çünkü trokanter minör ve distal femoral uçta ve shaftta belirgin fokal uptake varlığı ve sementli protezlerde metabolik fazdaki aktivite tutulumu operasyondan sonra ancak bir yıl içinde normale dönerken sementsiz protezlerde aktivite tutulumu 2-3 yıl boyunca devam edebilir (29,31,38). Diz protezlerinde ise sintigrafi bulgularını değerlendirme daha komplikedir.Artmış aktivite tutulumunun düzelmesi uzun süre alabilir ve sıklıkla komplikasyon olmasa bile tibial komponentteki aktivite tutulumu uzun süre devam eder. Bu nedenle tek bir kemik sintigrafisi çalışmasıyla protez komplikasyonlarının basitçe değerlendirilmesi mümkün değildir. Çalışmamızda üç fazlı kemik sintigrafisi için sensitivite %100, spesifite %77,1 , doğruluk %84, pozitif prediktif değer %65,2 , negatif prediktif değer %100 olarak bulunmuştur. Enfeksiyon görüntülemede kullanılan bir başka radyofarmasotik ise Ga-67’dir. Fakat çalışmalarda Ga-67 uptake’inin genel olarak enflamasyona bağlı olduğu ,enfeksiyon için özgül olmadığı ve aseptik gevşeme ile enfeksiyon ayrımında güvenilir bir yöntem olmadığı bildirilmiştir (46). Merkel ve ark’ı (1985) protez hastalarında In-111 lökosit işaretleme ile Tc-99m MDP kemik sintigrafisi- Ga-67 kombinasyonunu karşılaştırmışlar.Bu çalışmada In-111 lökosit işaretlemenin doğruluğu %94 , kemik- Ga-67 kombinasyonunun doğruluğu ise %75 bulunmuştur. In-111 işaretli lökosit sintigrafisinin sensitivitesi %86, spesifitesi %100, (+) prediktif değer %100, (-) prediktif değer %90 bulunmuştur ve tüm parametrelerde kemik- Ga kombine çalışmasından üstün olduğu bildirilmiştir (64). In-111 işaretli lökosit sintigrafisi protez hastalarında oldukça yüksek spesifite ve doğruluğa sahip olmasına rağmen protez enfeksiyonlarının tanısında kullanımında birtakım güçlükler 49 sözkonusudur.İlk olarak operasyona bağlı olarak ortaya çıkan kemik travmasında In-111 işaretli lökositlerin fraktür alanında tutulduğu görülmüştür. Ancak bu tutulum Tc-99m uptake’inden daha düşük ve daha az yaygındır (61). İkinci olarak ise normal kemik iliği aktivitesi enfeksiyon yorumlanmasında yanlışlığa sebep olabilir (62). Proteze bağlı kemik iliği değişiklikleri olur hatta enfeksiyon yokluğunda kemik iliği aktivitesinde hipoaktif alanlar görülebilir. Protez bölgesindeki heterotopik kemik oluşumu , kemik iliği içerebilir ve yorum hatalarına sebep olabilir. Lökosit işaretli sintigrafide bir başka sıkıntılı nokta işaretleme için hastadan kanın alınması, işaretlenmesi ve hastaya geri enjekte edilmesi sürecindeki karşılaşılabilecek muhtemel aksaklıklardır. Ayrıca HIV ve Hepatit pozitifliği de ciddi bir risk faktörüdür (42). Kemik sintigrafisi ve işaretli lökosit sintigrafisinin kombine kullanımının yüksek doğruluk oranına sahip olmasına rağmen yalancı (+) vakalarda olabilmektedir.Bunun en önemli nedeni fizyolojik kemik iliği aktivitesidir.Kombine kemik –işaretli lökosit sintigrafisine sülfür kolloid ile kemik iliği sintigrafisinin eklenmesi spesifiteyi arttırmaktadır. Palestro ve ark.’ı (1991) diz ve kalça protezi enfeksiyonu olan hastalarda yapılan In-111 lökosit işaretli ve kemik iliği sintigrafisi kombinasyonuyla sensitiviteyi %86-100, spesifiteyi %97-100 olarak bildirmişlerdir (62). Tc-99m-nanokolloid de enfeksiyon ve enflamasyon tanısında kullanılabilir. Aktif olarak retiküloendotelyal sistemde tutulur. Kan klirensi hızlı olduğundan 2-4 saat içinde görüntüleme yapılmalıdır. Tc-99m nanokolloid ile yapılan klinik çalışmalarda sensitivite %87-95, spesifite %77-100 arası bulunmuştur (48). Rubin ve arkadaşları 1988’de hayvan modellerindeki enfeksiyonlarda human nonspesifik poliklonal IgG ‘ yi keşfetmişlerdir.Ancak In-111 IgG hem enfeksiyon hem de steril enflamatuar proseslerde tutulum gösterebilmektedir. Protez enfeksiyonlarındaki sensitivitesi %93-97 , spesifitesi %85-88’ olarak bildirilmişdir (50,51). 50 IgG Tc99m ile de bağlanabilir.Tc-99m HIG ile protez enfeksiyonu şüphesi olan 27 hastalık çalışmada sensitivite %100 spesifite %41 bulunmuştur (52). FDG PET görüntülemenin kalça protezlerinde enfeksiyonu doğrulukla gösterdiği ancak diz protezlerinde fals (+) sonuçların ortaya çıktığı ancak kalça protezlerinde de komplikasyon olmadan protezin baş ve boyun kısımlarında FDG uptake’i görülebileceği bildirilmiştir (56). Vanacker ve ark.’ı diz protezlerinde Tc99m lökosit işaretli görüntüleme ve kemik sintigrafisi kombinasyonunun diz protezi enfeksiyonlarının değerlendirilmesinde yüksek spesifiteye sahip olduğunu ve FDG PET’in ek bir fayda sağlamadığını bildirmişler (57). Enfeksiyon tespitinde güncel bir yöntem de mikroorganizmalarda akümüle olan işaretli antibiotiklerle görüntülemedir. Tc-99m ciprofloxacin ; Tc-99m ile bağlanmış sentetik geniş spektrumlu antibiotik olan ciprofloxacinden meydana gelir. Böylece Tc-99m ile işaretleme yapılmasının ve ciprofloxacin’in geniş spektrum ile bakteri lokalizasyonu özelliğinin kombinasyonu sağlanmış olur. İnvitro çalışmalarda ve hayvan deneylerinde gösterilmiştirki Tc-99m cipro hem gram (+) hem de gr (-) bakterilerle oluşan enfeksiyonlarda yüksek konsantrasyonlarda lokalize olmakta iken steril enflamasyonlarda veya ölü bakterilerden oluşan abselerde Tc-99m ciprofloxacin akümülasyonu görülmemektedir (81). Tc-99m ciprofloxacin ile yapılan çalışmalar sonucunda otörler işaretli lökositlere göre çeşitli avantajları olduğunu bildirmişlerdir.Öncelikli olarak Tc-99m ciprofloxacin çalışması hastadan kan alınmasını gerektirmediğinden hepatit ve HIV gibi kan yoluyla bulaşan hastalıkların bulaşma riskini azaltır.Ayrıca Tc-99m ciprofloxacinin hazırlanması teknik olarak daha kolaydır ve hazırlanan kit 8 saatten fazla süreyle stabil kalabilmektedir. Görüntülemesinde enfeksiyon lokalizasyonu hastanın lökosit düzeyinden bağımsızdır. Bu sayede lökopenik hastalarda yapılabilmesi avantajı vardır. Tc-99m ciprofloxacin kemik iliğinde tutulum göstermez ,bu sayede vertebral kolon ve ekstremite kemiklerinin proksimalindeki enfeksiyonlarda kullanılabilme avantajı vardır (73). Ayrıca hastanın çekim 51 sırasında maruz kaldığı doz diğer enfeksiyon görüntülemede kullanılan radyofarmosötiklere göre daha düşük bulunmuştur. De Winter ve ark’ı (2001) Tc-99m ciprofloxacinin dozimetresi ve biodistrübüsyonu ile ilgili çalışmalarını yayınlamışlardır. Enjeksiyondan 24 saat sonra enjekte edilen dozun yaklaşık %60’ının üriner yolla atıldığını mesane, tiroid, kalın barsak ve uterusun en yüksek doza maruz kaldığını saptadılar.Ortalama efektif doz 8,30 E-0,3 mSv/MBq olarak hesaplanmıştır. Bu doz diğer enfeksiyon görüntülemede kullanılan radyofarmosötiklere göre daha düşük bulunmuştur. Ör: Tc-99m işaretli lökositlerle yapılan enfeksiyon görüntülemede 17E-0,3 mSv/MBq, In-111 işaretli lökositlerle yapılan enfeksiyon görüntülemede ortalama efektif doz 59 E-0,2 mSv/MBq olarak bulunmuştur (77). Britton ve ark’ı (1997) çalışmalarında 61’i kemik enfeksiyonu olmak üzere 99 hastada yaptıkları Tc-99m ciprofloxacin sintigrafisinde sensitiviteyi %89, spesifiteyi %91ve doğruluk oranını %90 olarak bildirmişlerdir. Sintigrafi sonucunda (+) bulguları olan 7 hastanın 6’sında antibiotiğe direnç olduğu bildirilmiştir. 15 hastada 4. saat görüntüsüne ilaveten 24.saat görüntüsüde alınmıştır. Ancak sonuçları değerlendirmede herhangi bir değişikliğe yol açmadığından 24. saat görüntünün gerekli olmadığını bildirmişlerdir (74). Çalışmamızda da her hastaya 24. saat görüntüleme yapıldı. Fakat hiçbir hastada 4.saat görüntülemeden farklı herhangi bir bulgu saptanmadı. Amaral ve ark’ı (1999) Tc-99m işaretli lökosit ve Tc-99m ciprofloxacin görüntülemesini uyguladıkları aksiyel iskelet enfeksiyonu olan üç hastada uyumsuz tutulum paternleri tespit etmişler ve sonuçta aksiyel iskeletteki osteomiyelitlerde Tc-99m ciprofloxacin’in daha üstün olduğunu bildirmişlerdir.Ayrıca bu çalışmada bazı hastalarda 4.saat görüntülemesinde de aynı (+) bulgular olmasına rağmen 24.saat görüntülemeye ihtiyaç duyulduğu bildirilmiştir (76). İnvitro çalışmalarda bakterilerle karşılaştırıldığında lökosit hücrelerinde Tc-99m ciprofloxacin uptake’i görülmemiş veya çok az tutulum olduğu görülmüştür.Tc-99m 52 ciprofloxacin görüntülemedeki ana belirleyici faktör bakteriler tarafından radyofarmasotiğin uptake’idir.Bu durum ciprofloxacinin antibakteriel aktivitesinden farklıdır. Bu nedenle ciprofloxacin’e dirençli bakterilerde eğer bu direnç sadece DNA giraz değişikliğiyle olmuş ise Tc-99m ciprofloxacin tutulumu ortaya çıkabilir.Hall ve ark’ı (1998) çalışmalarında enfeksiyon kaynağı ciprofloxacine dirençli 5 hastada Tc-99m ciprofloxacin ile (+) görüntüler elde etmişlerdir (75). Sönmezoğlu ve ark.’larının 51 hastalık çalışmasında işaretli lökosit sintigrafisiyle Tc-99m ciprofloxacin karşılaştırılmıştır. 21 hastada protez mevcut olup 23 enfeksiyon odağı şüphesi saptanmış (11 kalça, 11 diz, 1 femur fiksasyon materyali).Bu grupta 12 enfeksiyon odağından 11’inde Tc-99m ciprofloxacin görüntülemesi (+) bulunmuş ve sadece yumuşak doku enfeksiyonlu 1 hastada fals(+) sonuç ortaya çıkmış.Ancak Tc-99m lökosit görüntüleme ise sadece 7 hastada (+) bulunmuş.Sonuç olarak Tc-99m ciprofloxacin için bu grup hastada sensitivite %94, spesifite %83 ve doğruluğu %89 olarak bulunmuş iken işaretli lökosit sintigrafisinde bu oranlar sensitivite %63, spesifite %96, doğruluk %77 arasında bulunmuştur. Bu çalışmada görüntüleme 1.ve 4. saatlerde yapılmış ve sadece şüpheli bulguları olan hastalarda 24.saat görüntülemesi de yapılmıştır. 24 hastada diz bölgesinden görüntü alınmış olup 16 hastada sinovyal kavitede Tc-99m ciprofloxacin uptake’i görülmüş ve bazı hastalarda bu uptake 24. saat görüntülemede azalmıştır. Bu gruptaki 3 hastada septik artrit, 1 hastada romatoid artrit, 6 hastada protez enfeksiyonu , 6 hastada da dejeneratif değişiklikler tespit edilmiştir.Ulnada fibröz displazisi olan ve avasküler kalça nekrozu olan 2 hastada fals(+) bulgular ortaya çıkmış.Hastalarda enfeksiyon varlığının değerlendirilmesinde 3 aylık takip sonuçları kullanılmıştır. Bu çalışmanın ana sonuçlarından biri de vertebral enfeksiyonların değerlendirilmesinde kemik iliğinde Tc-99m ciprofloxacin uptake’inin azalmasının önemli bir parametre olduğudur (78). 53 Yapar ve ark’ı (2001) Tc-99m ciprofloxacin ile 1. ve 4. saatlerde görüntü yapılmış bu çalışmaya kalça protezli 15, diz protezli 4 hasta alınmıştır.Bu çalışmada Tc-99m ciprofloxacin uptake’inde hafif artış olması enfeksiyon açısından negatif kabul edildiğinde en iyi sonuçlar elde edildiği vurgulanmıştır.Sensitivite %85, spesifite %92, doğruluk oranı %88 olarak bulunmuştur. Ancak hafif tutulum artışı enfeksiyon için pozitif kabul edildiğinde sensitivite %92’ye çıkarken spesifite %23, doğruluk %53’e düşmüştür. Bu çalışmada kemikGa-67 kombine görüntülemesinde sensitivite %78, spesifite %100 ,doğruluk oranı %90 olarak bulunmuştur. Sonuç olarak Tc-99m ciprofloxacin görüntülemesinde periprostetik bölgede hafif artmış tutulum enfeksiyon mevcut olmadan da görülebildiği ama belirgin artmış tutulumun enfeksiyon varlığını desteklediği bildirilmiştir (79). Malamitzi ve ark’ı (2003) kemik enfeksiyonu şüphesi veya enfeksiyonu olan 45 hastalık çalışmasında sensitiviteyi %97,2, spesifiteyi %80, (+) prediktif değeri %94,6, (-) prediktif değeri %88,9 olarak bildirmişlerdir.Sonuç olarak Tc-99m ciprofloxacin görüntülemenin kemik enfeksiyonları açısından oldukça sensitif ve spesifik olduğunu ancak primer kemik tümörlerinde ve yeni kemik oluşumu bölgelerinde Tc-99m ciprofloxacin tutulumu olabileceğinden yalancı (+) sonuçlar açısından dikkatli olunması gerektiği bildirilmiştir. Sarda ve ark.larının Tc-99m ciprofloxacin’in enfektif ve nonenfektif osteoartriküler hastalıklardaki kullanımını değerlendirdikleri 27 hastalık çalışmalarında Tc-99m ciprofloxacin’in sensitiviteyi %100, spesifiteyi %37, doğruluğu %63 olarak bulmuşlardır. Bu çalışmanın sonucunda Tc-99m ciprofloxacin’in kemik eklem enfeksiyonunu göstermede yüksek sensitiviteye ve (-) prediktif değere sahip olduğu ancak enfektif ve nonenfektif osteoartriküler hastalığın ayrımının yapılmasında faydalı olmadığı bildirilmiştir. Ayrıca avasküler nekroz, fibröz displazi, romatoid ve psöriatik artritte, nonunion fraktürde yalancı (+) Tc-99m ciprofloxacin tutulumları bildirilmiştir (83). 54 Vinjamuri ve ark.ları Tc-99m ciprofloxacin sintigrafisinde hastanın antibiotik kullanımına bağlı yalancı (-) sonuçlar ortaya çıkabileceğini bildirmişlerdir (73). Çalışmamızda da 2 hastada yanlış (-) sonuç bulunmuş olup bunun antibiotik kullanımına bağlı olduğu düşünülmüştür. Çalışmamızda Tc-99m ciprofloxacin için sensitivite %86,6 , spesifite %82,8, doğruluk % 84, pozitif prediktif değer % 68,4, negatif prediktif değer %93,5 olarak bulunmuştur. Tc-99m ciprofloxacin sintigrafisi ile üç fazlı kemik sintigrafisi bulguları karşılaştırmalı olarak değerlendirildiğinde; üç fazlı kemik sintigrafisi için sensitivite %100 iken Tc-99m ciprofloxacin sintigrafisi için % 86,6 ( p<0.05 ) ; spesifite %77,5’e %82,8 ( p<0.05 ) ; pozitif prediktif değer %65,2 ‘e %68,4 ( p>0.05) ; negatif prediktif değer %100’e %93,5 ( P<0.05); doğruluk %84’e %84 ( p>0.05) olarak bulunmuştur. Periprostetik bölgede yabancı cisim reaksiyonu sonucu ortaya çıkan aktive makrofajlar tarafınca Tc-99m ciprofloxacin uptake’i ve interstitiel bölgeye Tc-99m ciprofloxacin’in pasif difuzyonu sonucu nonenfektif durumlarda da Tc-99m ciprofloxacin sintigrafisinde hafif artmış tutulum olabileceği bildirilmiştir (72,74,79). Bizim çalışmamızda 6 hastada yanlış pozitif Tc-99m ciprofloxacin tutulumu izlenmiş olup, bunlardan 4’ü diz protezli, 2’si kalça protezli idi. Sonuç olarak üç fazlı kemik sintigrafisi sensitif bir yöntem olarak enfeksiyon varlığının ekarte edilmesinde güvenle kullanılabilir. Tc-99m ciprofloxacin sintigrafisi ise kolay uygulanabilir bir metod olarak üç fazlı kemik sintigrafisine göre enfeksiyon varlığının gösterilmesinde daha spesifik olup kemik sintigrafisinde pozitif bulgular mevcut olan hastalarda Tc-99m ciprofloxacin sintigrafisinin birlikte kullanımı aseptik - septik gevşeme ayırımı açısından değerlendirilen hastalarda spesifiteyi arttıracaktır. 55 ÖZET Bu çalışmada septik –aseptik gevşeme ayırıcı tanısında üç fazlı kemik sintigrafisi ve Tc-99m ciprofloxacin sintigrafisinin sonuçları karşılaştırmalı olarak değerlendirildi. Çalışmaya enfeksiyon ön tanısıyla kliniğimize yönlendirilen 50 hasta dahil edildi. Hastaların 38 (%76) tanesi bayan 12 (%24) tanesi erkekti ve yaş ortalaması 61 (33-87) idi . Hastaların 32 (%64) tanesinde kalça protezi, 18 (%36) tanesinde diz protezi mevcuttu. Çalışmaya dahil edilen tüm hastaların ayrıntılı anamnez bilgileri , laboratuar bulguları , histopatolojik ve bakteriolojik inceleme sonuçları kaydedildi ve çalışma grubundaki tüm hastalara kliniğimizde en az 3-5 gün arayla üç fazlı kemik sintigrafisi ve Tc-99m ciprofloxacin sintigrafisi çekildi. 50 hastaya çekilen üç fazlı kemik sintigrafisi; 23 (%46) hastada enfeksiyon açısından pozitif , 27 (%54) hastada ise enfeksiyon açısından negatif olarak rapor edildi. Yine 50 hastaya çekilen Tc99m ciprofloxacin sintigrafisi; 19 (%38) hastada pozitif, 31 (%62) hastada negatif olarak rapor edildi. Kesin tanı hastaların 18 (%36)‘nde operasyon öncesi aspirasyon mayii’nden ve/veya operasyonda alınan mikrobiolojik kültür sonuçları ile konulurken 32(%54) hastada ise en az 6 ay en fazla 26 ay süre ile (13,3 ± 5,6 ay)yapılan klinik takip bulguları ile kondu. Ameliyat sonuçları ve klinik takiplerle elde edilen sonuçlar gold standart kabul edildiğinde üç fazlı kemik sintigrafisi için sensitivite %100 iken Tc-99m ciprofloxacin sintigrafisi için % 86,6 ( p<0.05 ) ; spesifite %77,5’e %82,8 ( p<0.05 ) ; pozitif prediktif değer %65,2 ‘e %68,4 ( p>0.05) ; negatif prediktif değer %100’e %93,5 ( P<0.05); doğruluk %84’e %84 ( p>0.05) olarak bulundu. Sonuç olarak protez enfeksiyonu şüphesi taşıyan tüm olgularda elde ettiğimiz sonuçlara dayanarak üç fazlı kemik sintigrafisi sensitif bir yöntem olup enfeksiyon varlığının ekarte edilmesinde güvenle kullanılabilir. Tc-99m ciprofloxacin sintigrafisinin spesifitesi ise üç fazlı kemik sintigrafisine göre daha yüksek bulunduğundan septik - aseptik gevşeme ayırımı 56 açısından değerlendirilen hastalarda her iki yöntemin birlikte kullanımı uygundur. Ayrıca kolay elde edilebilmesi , uygulanım kolaylığı, maliyetinin düşük olması Tc-99m ciprofloxacin sintigrafisi için tercih sebebi olabilir. 57 SUMMARY In this study, the results of three phase bone scintigraphy and Tc-99m ciprofloxacin scintigraphy were assesed comperatively in the septic and aseptic loosening diagnosis. 50 patients those were referred to our clinic with the infection pre-dignosis were included to the study.38 of the patients (% 76) were women and 12 of them (% 24) were men,with an average age of 61 (33-87). 32 of the patients (% 64) had hip prothesis,18 of them (% 36) had knee prothesis. The detailed anamnesis info, labaratory findings,histopathological and bacteriological results of all patients, included in the study, were recorded and for all the patients in the study group and three phase bone scintigraphy and Tc-99m ciprofloxacin scintigraphy were applied at least 3-5 days cessation in our clinic. Three phase bone scintigraphy applied to 50 patients was reported as, 23 of them (% 46) positive and 27 of them (% 54) negative in terms of infection. Tc-99m ciprofloxacin scintigraphy applied to 50 patients was reported as, on 19 of them (% 54) positive and on 31 of them (% 62) negative. The definite diagnosis was realized by the aspiration liquid and/or by the microbialogical culture results taken during the operation on 18 of the patients (% 36), while on 32 of them (% 54), ıt was realized by clinical following findings taken at least 6 at most 26 months cessation (13,3 ± 5,6 months). When the results of the operations and the results obtained by the clinical followings, accepted as gold standart, the sensitivity for the three phase bone scintigraphy was found to be % 100. It was % 86,6 for the Tc-99m ciprofloxacin scintigraphy; specifity was % 77,5 to % 82,8 (p<0,05); positive predictive value was % 65,2 to % 68,4 (p>0,05); negative predictive value was % 100 to % 93,5 (p<0,05); accuracy was % 84 to % 84 (p>0,05). 58 As a result ,according to the results we obtained from all phenomenons carrying prothesis infection doubt, the three phase bone scintigraphy can be used safely on retracting the infection occurrance. Since the specifity of Tc-99m ciprofloxacin scintigraphy is higher when compared to three phase bone scintigraphy, for the patients assesed in terms of septic-aseptic loosening separation, the use of both methods is appropriate. Also, ıts convenience of having, ıts ease of application, ıts low cost can be the choice of preference for Tc-99m ciprofloxacin 59 KAYNAKLAR 1- Harkess JW,Daniels AU. Introduction and Overview. In:Canale S.Terry , ed. Campbell’s Operative Orthopaedics. Vol.1, 10th ed: Pennsylvania-Mosby; 2003.p.223-242. 2- Harkess JW,Arthroplasty of Hip. In:Canale S.Terry,ed. Campbell’s Operative Orthopaedics. Vol.1,10th ed: Pennsylvania-Mosby; 2003.p.315-471. 3- Fitzgerald RH,Jr., Jones DR. Hip implant infection. Treatment with Resection arthroplasty and late total hip arthroplasty. Am J Med. 1985;78:225-8. 4- H.Elgazzar A., Diagnosis of İnflammatory Bone Diseases, H.Elgazzar A, ed.Orthopedic Nüclear Medicine. 1 ed. Springer-Verlag Berlin Heidelberg,2004.p.34-65. 5- Eftekhar N.S:History and development. Eftekhar N.S.ed.Total Hip Arhroplasty.Vol 1, First Edition, Mosby-Year Book İnc.,St louise, Baltimore, Boston, Chicago, London, Philadelphia, Sydney, Toronto. 1993.p.3-14. 6- Eftekhar N.S: İndication ,contraindications and alternatives. Eftekhar N.S.ed.Total Hip Arhroplasty.Vol 1, First Edition, Mosby-Year Book İnc.,St louise, Baltimore, Boston, Chicago, London, Philadelphia, Sydney, Toronto. 1993.p.423-484. 7- Love C.Role of nuclear medicine in diagnosis of the İnfected joint replacement. Radiographics 2001; 21:122901238 8- Palestro CJ. Nuclear medicine, the painful prosthetic joint, and orthopedic infection. J Nucl Med 2003;44:927-929 9- Whirlow J.,Rubash H.E. Aseptik loosening total hip arthroplasty. Callaghan J.J.,et al. (Ed.):Hip and Knee Reconstruction: Orthopeadic Knonwledge Update. First Edition. AAOS Publised. Rosemont. İL.,Sec 2;147-156,1995. 10- Willert H.G.,Bertram H., Buchhorn G.H.Osteolysis in alloarthroplasty of the hip. The role of ultra –high molecular weight polyethylene wear perticles. Clin.Orthop. 258:95- 60 107,1990. 11- Charnley J. Postoperative infection after total hip replacement with special reference to air contamination in the operating room.Clin Orthop.1972;87:167-87. 12- Salvati EA,Wilson PD,Jr.,Jolley MN, Vakili F, Aglietti P,Brown GC.A ten- year follow-up study of our first one hundred consecutive Charnley total hip replacements. J Bone Joint Surg Am.1981;63:753-67. 13- Fitzgerald RH,Jr., Nolan DR,Ilstrup DM, Van Scoy RE, WashingtonJA, 2nd,Coventry MB . Deep wound sepsis following total hip arthroplasty. J Bone joint Surg Am.1977;59: 847-55. 14- Kamme C, Lindberg L. Aerobic and anaerobic bacteria in deep infections after total hip arthroplasty: differential diagnosis between infectious and non infectious loosening. Clin Orthop.1981;154:201-7. 15- Sanzen L. The erythrocyte sedimentation rate following exchange of infected total hips. Acta Orthop Scand. 1988;59:148-50. 16- Sanzen L ,Carlsson AS.The diagnostic value of C-reactive protein in infected total hip arthroplasties.J Bone Joint Surg Br. 1989;71:638-41. 17- Shih LY, Wu JJ, Yang DJ. Erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein values in patients with total hip arthroplasty. Clin Orthop. 1987;225:238-46. 18- White J, Kelly M, Dunsmuir R. C-reaktive protein level after total hip and total knee replacement. J Bone Joint Surg Br. 1998;80:909-11 19- Spangehl MJ,Masri BA,O’Connel JX, Duncan CP. Prospective analysis of preoperative and intraoperative investigations for the diagnosis of infection at the sites of two hundred and two revision total hip arthroplasties. J Bone Joint Surg Am.1999;81:672-83. 20- Elgazzar A.H., Silberstein E.B. Skeletal Scintigraphy in Non-neoplastic Osseous 61 Disorders. In:Henkin R.E.,ed. Nuclear Medicine ,2 nd ed. Philadelphia- Mosby Elsevier:2006.p.1121-1171. 21- White LM , Kim JK, Mehta M, Merchant N, Schweitzer ME, Morrison WB, Hutchison CR,Gross AE. Complications of total hip arthroplasty: MR imaging-initial experience . Radiology. 2000;215:254-62. 22- Mulcahy DM, Fenelon GC, McInerney DP. Aspiration arthrography of the hip joint.Its uses and limitations in revision hip surgery. J Arthroplasty. 1996;11.64-8. 23- Glaser DL,Bartolozzi AR, Schildhorn JC, Denis R, Li Y,Schumacher HR. The inadvertant introduction of skin into the joint during intra-articular knee injections. In AAOS, San Francisco, CA,2001. 24- Chimento GF, Finger S, Barrack RL.Gram stain detection of infection during revision arthroplasty. J Bone Joint Surg Br.1996; 78:839-9. 25- Mirra JM, Amstutz HC, Matos M, Gold R. The pathology of the joint tissues and its clinical relevance in prosthesis failure. Clin Orthop.1976;117:221-40. 26- Rennen HJ,Boerman OC,Oyen WJ& Corstens FH, Imaging infection/inflammation in the new millennium.Eur J Nucl Med 2001;28:241-252. 27- Weiss PE,Mall JC,Hoffer PB, Murray WR, Rodrigo JJ & Genant HK Tc-99m methylene diphosphonate bone imaging in the evaluation of total hip prostheses. Radiology 1979; 133:727-729. 28- Oswald SG,Van Nostrand D,Savory CG, Anderson JH&Callaghan JJ .The acetabulum: a prostective study of three-phase bone and indium white blood cell scintigraphy following porous- coated hip arthroplasty. J Nucl Med 1990;31:274-280. 29-Rubello D,Borsato N, Chierichetti F,Zanko P& Ferlin G.Three-phase bone scintigraphy pattern of loosening in uncemented hip prostheses. Eur J Nucl Med 1995; 22:299-301. 62 30-Utz JA, Lull RJ & Galvin EG. Asymptomatic total hip prosthesis: natural history determined using Tc-99m MDP bone scans. Radiology 1986;161:509-512. 31- Rosenthall L.Hip and knee prostheses: evaluation of the natural history of periprosthetic bone changes. Semin Nucl Med 1997;27:346-354. 32- Rozing PM, Bohne WH & Insall J. Bone scanning for the evaluation of knee prosthesis .Acta Orthop Scand 1982; 53:291-294. 33- Hofmann AA, Wyatt RW, Daniels AU, Armstrong L, Alazraki N & Taylor A,Jr. Bone scans after total knee arthroplasty in asymtomatic patient.Cemented versus cementless. Clin Orthop. 1990;183-188. 34- Kantor SG,Schneider R,Insall JN & Becker MW.Radionuclide imaging of asymptomatic versus symptomatic total knee arthroplasties. Clin Orthop 1990;118-123. 35- Rubello D,Caricasulo D, Borsato N,Chierichetti F,Zanco P& Ferlin G. Three-phase bone scan pattern in asymptomatic uncemented total knee arthroplasty. Eur J Nucl Med 1996;23:1400-1403. 36- Smith SL,Wastie ML& Forster I.Radionuclide bone scintigraphy in the detection of significant complications after total knee joint replacement. Clin Radiology 2001; 56: 221-224. 37- Rosenthall L.Ghazal ME&Brooks CE. Quantitative analysis of radiophosphate uptakes in asymptomatic porous-coated hip endoprostheses. J Nucl Med 1991; 32:1391-93 38- Lieberman JR,Huo MH,Schneider R,Salvati EA & Rodi S.Evaluation of painful hip arthroplasties.Are technetium bone scans necessary? J Bone Joint Surg Br 1993;75:475478. 39- Rosenthall L,Lepanto L& Raymond F. Radiophosphate uptake in asymptomatic knee arthroplasty. J Nucl Med.1987;28:1546-49. 40- Thrall J, Ziessman H.The Requisites Nuclear Medicine St.Louis, Mosby,2001,167- 63 192. 41- Bauer GC, Lindberg L, Naversten Y& Sjostrand LO.Radionuclide scintimetry in infected total hip arthroplasty. Acta Orthop Scand 1973;44:439-450. 42- Alazraki NP.Diagnosing prosthetic joint infection. J Nucl Med 1990;31:1955-1957. 43- Rosenthall L, Lisbona R, Hernandez M& Hadjipavlou A.Tc-99m PP and Ga-67 imaging following insertion of orthopedic devices. Radiology 1979;133:717-721. 44- Schauwecker DS,Park HM, Mock BH, Burt RW, Kernick CB,Ruoff AC,III,Sinn HJ& Wellman HN .Evaluation of complicating osteomyelitis with Tc-99m MDP, In-111 granulocytes, and Ga-67 citrate.J Nucl Med 1984;25:849-853. 45- Gomez-Luzuriaga MA,Galan V, Villar JM. Scintigraphy with Tc-99m ,Ga-67 and In in painful total hip prostheses.Int Orthop 1988;12:163-167. 46- Kraemer WJ, Saplys R,Waddell JP& Morton J.Bone scan,gallium scan ,and hip aspiration in the diagnosis of infected total hip arthroplasty. J Arthroplasty 1993;8:611616. 47- Becker W.The contribution of nuclear medicine to the patient with infection. Eur J Nucl. Med 1995; 22:1195-1211. 48- Ooi GC, Belton I & Finlay D. Comparison of technetium 99m- nanokolloid and indium 111 leucocytes in the diagnosis of orthopaedic infections. Br J Radiol 1993;66:1025-1030. 49- Chianelli M, Mather SJ,Martin-Comin J, Signore A. Radiopharmaceuticals for the study of inflammatory processes: a review.Nucl Med Commun. 1997 May ; 18:437-55. 50- Rubin RH, Young LS, Hansen WP,Nedelman M, Wilkinson R, Nelles MJ,Callahan R, Khaw BA & Strauss HW. Spesific and nonspesific imaging of localized fisher immunotype 1 Pseudomonas aeruginosa infection with radiolabeled monoclonal antibody. J Nucl Med . 1988; 29:651-656. 64 51- Oyen WJ,Van Horn JR, Claessens RA, Slooff TJ, van der Meer JW& Corstens FH.Diagnosis of bone, joint and joint prosthesis infections with In-111-labeled nonspecific human immunoglobulin G scintigraphy. Radiology 1992;182:195-199. 52- Demirkol MO, Adalet I,Unal SN, Tozun R & Cantez S. Tc99m-polyclonal IgG scintigraphy in the detection of infected hip and knee prostheses. Nucl Med Commun 1997;18:543-548. 53- Nijhof M W, Oyen WJ, Van Kampen A,Claessens RA,Van der Meer JW, Corstens FH. Hip and knee arthroplasty infection. In-111-IgG scintigraphy in 102 cases. Acta Orthop Scand 1997;68:332-336 54- Sugawara Y,Braun DK, Kison PV,Russo JE, Zasadny KR& Wahl RL.Rapid detection of human infections with fluorine-18 fluorodeoxyglucose and positron emssion tomography: preliminary results. Eur J Nucl Med 1998;25:1238-1243. 55- Meller J, Koster G, Liersch T, Siefker U,Lehmann K, Meyer I, Schreiber K, Altenvoerde G & Becker W. Chronic bacterial osteomyelitis:prospective comparison of F18-FDG imaging with a dual-head coincidence camera and In-111 labelled autologous leucocyte scintigraphy. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002;29:53-60. 56- Zhuang H, Duarte PS, Pourdehnad M, Maes A, Van Acker F,Shnier D, Garino JP, Fitzgerald RH & Alavi A. The promising role of F18-FDG PET in detecting infected lower limb prosthesis implants. J Nucl Med 2001;42: 44-48. 57- Van Acker F, Nuyts J,Maes A,Vanquickenborne B, Stuyck J, Bellemans J,Vleugels S, Bormans G& Mortelmans L.FDG-PET, Tc99m- HMPAO white blood cell SPET and bone scintigraphy in the evaluation of painful total knee arthroplasties.Eur J Nucl Med 2001;28:1496-1504. 58- Chacko TK, Zhuang H, Stevenson K, Moussavian B & Alavi A. The importance of the location of fluorodeoxyglucose uptake in periprosthetic infection in painful hip 65 prostheses. Nucl Med Commun 2002;23:851-855. 59- Zhuang H,Chacko TK, Hickeson M, Stevenson K, Feng Q,Ponzo F, Garino JP& Alavi Persistent non-specific FDG uptake on PET imaging following hip arthroplasty. Eur J Nucl Med Mol İmaging 2002; 29:1328-1333. 60- Thakur ML,Segal AW,Louis L, Welch MJ, Hopkins J & Peters TJ.İndium-111labeled cellular blood components: mechanism of labeling and intracellular location in human neutrophils. J Nucl Med 1977;18:1022-1026. 61- Kim EE,Pjura GA, Lowry PA, Gobuty AH & Traina JF. Osteomyelitis complicating fracture: pitfalls of 111 in leukocyte scintigraphy. AJR Am J Roentgenol 1987;148:927930. 62- Palestro CJ,Swyer AJ, Kim CK & Goldsmith SJ. Infected knee prosthesis : diagnosis with In-111 leukocyte, Tc-99m sulfur colloid, and Tc-99m MDP imaging. Radiology 1991; 179:645-648. 63- Mulamba L,Ferrant A, Leners N,de Nayer P, Rombouts JJ & Vincent A. Indium-111 leucocyte scanning in the evaluation of painful hip arthroplasty. Acta Orthop Scand 1983;54: 695-697. 64- Merkel KD, Brown ML,Dewanjee MK & Fitzgerald RH, Jr. Comparison of indiumlabeled-leukocyte imaging with sequential technetium- gallium scanning in the diagnosis of low-grade musculoskeletal sepsis.A prospective study. J Bone Joint Surg Am 1985;67:465-476. 65- Magnuson JE, Brown ML, Hauser MF, Berquist TH, Fitzgerald RH,Jr. & Klee GG.In111 labeled leukocyte scintigraphy in suspected orthopedic prostesis infection: comparison with other imaging madalities.Radiology 1988;168:235-239. 66- Johnson JA, Christie MJ, Sandler MP, Parks PF, Jr.,Homra L & Kaye JJ.Detection of occult infection following total joint arthroplasty using sequential technetium-99m HDP 66 bone scintigraphy and indium-111 WBC imaging. J Nucl Med 1988;29:1347-1353. 67- Oswald SG, Van Nostrand D, Savory CG & Callaghan JJ. Three-phase bone scan and indium white blood cell scintigraphy following porous coated hip arthroplasty: a prospective study of the prosthetic tip. J. Nucl Med 1989;30: 1321-1331. 68- Teller RE, Christie MJ, Martin W, Nanca EP & Haas DW.Sequential indium-labeled leukocyte and bone scans to diagnose prosthetic joint infection. Clin Orthop 2000:241247. 69- Paakkinen S, Vorne M, Lantto T, Moka R& Saki S.Detection of inflammation with Tc-99m HMPAO labelled leucocytes. Ann Chir Gynaecol 1987;76:197-200. 70- Vorne M, Soini I, Lantto T & Paakkinen. Tc-99m HMPAO labeled leukocytes in detection of inflammatory lesions: comparison with gallium-67 citrate. J Nucl Med 1989;30.1332-1336. 71- Moragas M, Lomena F, Herranz R, Garcia A, Piera C, Muxi A, Bassa P, Catafau A, Pavia A & Setoain J. Tc-99m-HMPAO leucocyte scintigraphy in the diagnosis of bone infection . Nucl Med Commun 1991;12:417-427. 72- Britton KE, Wareham DW, Das SS, Solanki KK, Amaral H,Bhatnagar A,Katamihardja AH, Malamitsi J,Moustafa HM, Soroa VE, Sundram FX& Padhy AK.İmaging bacteriel infection with Tc-99m ciprofloxacin (İnfecton). J Clin Pathol 2002;55:817-823. 73- Vinjamuri S,Hall AV, Solanki KK,Bomanji J,Siraj Q, O Shaughnessy E, Das SS& Britton KE. Comparison of Tc-99m infecton imaging with radiolabelled white-cell imaging in the evaluation of bacterial infection. Lancet 1996;347:233-235. 74- Britton KE, Vinjamuri S,Hall AV,Solanki K, Siraj QH,Bomanji J&Das S. Clinical evaluation of Tc-99m infecton for the localisation of bacterial infecton.Eur J Nucl Med 1997;24:553-556. 67 75- Hall AV,Solanki KK, Vinjamuri S,Britton KE & Das SS. Evaluation of the efficacy of Tc-99m infection , a novel agent for detecting sites of infection. J Clin Pathol 1998;51:215-219. 76- Amaral H, Morales B,Pruzzo R & Britton KE.Cold-hot mismatch between Tc-99m HMPAO- labeled leukocytes and Tc-99m ciprofloxacin in axial skeleton infections: a report of three cases.Clin Nucl Med 1999;24:855-858. 77- De Winter F, Van de WC,Dumont F,Van Durme J,Solanki K,Britton K,Slegers G, Dierckx RA & Thierens H. Biodistribution and dosimetry of Tc-99m-ciprofloxacin, a promising agent for the diagnosis of bacterial infection. Eur J Nucl Med 2001;28:570-574. 78- Sönmezoğlu K, Sönmezoğlu M, Halaç M, Akgün I, Türkmen C, Önsel C,Kanmaz B,Solanki K,Britton KE & Uslu I. Usefulness of Tc-99m –ciprofloxacin (İnfecton) scan in diagnosis of chronic orthopedic infections: comparative study with Tc-99m HMPAO leukocyte scintigraphy.J Nucl Med 2001;42:567-574. 79- Yapar Z,Kibar M, Yapar AF, Togrul E, Kayaselçuk U& Sarpel Y.The efficacy of technetium-99m ciprofloxacin (infecton) imaging in suspected orthopaedic infection :a comparison with sequential bone/gallium imaging. Eur J Nucl Med 2001;28:822-830. 80- Dumarey N,Blocklet D,Appelboom T, Tant L & Schoutens A.İnfecton is not specific for bacterial osteo-articular infective pathology. Eur J Nucl Med 2002;29:530-535. 81- Malamitsi J,Giamarellou H, Kanellakopoulou K, Dounis E,Grecka V,Christakopoulos J, Koratzanis G,Antoniadou A, Panoutsopoulos G,Batsakis C& Proukakis C Infecton:a Tc-99m –ciprofloxacin radiopharmaceutical for the detection of bone infection.Clin Microbiol Infect 2003;9:101-109. 82- Solanki KK, Bomanji J, Siraj Q, et al. Tc-99m-Infecton: a new class of radiopharmaceutical for imaging infection [abstract]. J Nucl Med. 1993;34.(suppl):119P. 83- Sarda L,Cremieux AC, Lebellec Y, Meulemans A, Lebtahi R, Hayem G,Genin R, 68 Delahaye N, Huten D, Le Gludec D. Inability of Tc-99m –ciprofloxacin scintigraphy to discriminate between septic and sterile osteoarticular diseases. J Nucl Med.2003 Jun; 44(6):920-6. 69
