imatinib uygulanan kronik miyeloid lösemi hastalarında plazma ilaç

TÜRKİYE CUMHURİYETİ
ANKARA ÜNİVERSİTESİ
SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
İMATİNİB UYGULANAN KRONİK MİYELOİD LÖSEMİ
HASTALARINDA PLAZMA İLAÇ DÜZEYİNİN
BELİRLENMESİ
Pelin KILIÇ
DİSİPLİNLERARASI ADLİ BİLİMLER ANABİLİM DALI
DOKTORA TEZİ
DANIŞMAN
Prof. Dr. Günhan GÜRMAN
2015 - ANKARA
TÜRKİYE CUMHURİYETİ
ANKARA ÜNİVERSİTESİ
SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
İMATİNİB UYGULANAN KRONİK MİYELOİD LÖSEMİ
HASTALARINDA PLAZMA İLAÇ DÜZEYİNİN
BELİRLENMESİ
Pelin KILIÇ
DİSİPLİNLERARASI ADLİ BİLİMLER ANABİLİM DALI
DOKTORA TEZİ
DANIŞMAN
Prof. Dr. Günhan GÜRMAN
2015 - ANKARA
ii
iii
İÇİNDEKİLER
Kabul ve Onay
ii
İçindekiler
iii
Önsöz
v
Simgeler ve Kısaltmalar
vi
Şekiller
viii
Tablolar
ix
1.
GİRİŞ
1
1.1
Kronik Miyeloid Lösemi ve Tirozin Kinaz İnhibisyonu
1
1.2
İlk Tirozin Kinaz İnhibitörü (TKİ) İmatinib: Genel Özellikleri
3
1.2.1 Genel Fiziksel ve Klinik Özellikler
3
1.2.2 İmatinibin Kronik Miyeloid Lösemi Tedavisindeki Rolü
5
1.3
İmatinibin Farmakokinetik Özellikleri
6
1.3.1 Emilim
7
1.3.2 Dağılım
8
1.3.3 Biyotransformasyon
8
1.3.4 Atılım
1.4
İmatinibin Farmakodinamik Özellikleri
10
12
1.4.1 İmatinibe Direnç Gelişimi
12
1.4.2 Terapötik İlaç İzlemi: Yanıt Düzeyi ve Direncin Klinik Ölçümü
14
1.5
16
Kinetik/Dinamik Parametrelere Etki Eden Faktörler
1.5.1 Yaş, Kilo ve Cinsiyet Farkı
17
1.5.2 Kemik ve Mineral Metabolizması
17
1.5.3 Karaciğer ve Böbrek Yetersizliği
18
1.5.4 Enzim Düzeyinde Genetik Farklılıklar
19
1.6
Advers Etkiler ve Toksisite
20
1.7
Farmakolojik Etkileşmeler
22
1.7.1 İmatinib-Besin Etkileşmeleri
22
1.7.2 İmatinib-İlaç Etkileşmeleri
22
1.8
İmatinib Miktar Tayininde Kullanılan Analiz Yöntemleri
26
iv
2.
GEREÇ VE YÖNTEM
28
2.1
Kimyasallar ve stok Çözelti Hazırlama Yöntemleri
28
2.2
Yöntem Kurulumu ve Laboratuvar Koşulları
29
2.3
Hassasiyet, Verimlilik ve Geri Kazanım Çalışmaları
31
2.4
Yöntem Doğrulama, Kesinlik ve Tekrarlanabilirlik
33
2.5
Örnek Toplama
35
2.6
Standart ve Numunelerin Hazırlanması (Örnek Hazırlama)
35
3.
BULGULAR
36
3.1
İmatinib ve N-Desmetil İmatinib Plazma Ölçümleri
36
3.2
İstatistiksel Hesaplamalar
42
4.
TARTIŞMA
47
4.1
İstatistiksel Sonuçların Değerlendirilmesi
48
4.2
Bireysel Farklılıkların Değerlendirilmesi
50
4.2.1 Hastaların Özel Durumuna Göre Gözlemlenen Genel Farklılıklar
50
4.2.2 Plazma İmatinib Düzeyleri Bakımından Farklılıklar
54
4.2.3 İmatinibin N-Desmetil İmatinibe Dönüşüm Yüzdesi Bakımından
Farklılılar
55
4.3
İmatinibe Direnç Gelişimi
57
5.
SONUÇ VE ÖNERİLER
59
ÖZET
61
SUMMARY
62
KAYNAKLAR
63
EKLER
Ek-1
68
ÖZGEÇMİŞ
70
v
ÖNSÖZ
Terapötik ilaç izlem (Tİİ) çalışmalarının ilaç moleküllerinin farmakokinetik
parametrelerine göre analizleri üzerinden yürütülmesi, özellikle 1961 yılında baş
gösteren "Talidomit faciası" ile birlikte hayati önem kazanan bir konudur. Tİİ
sayesinde, belli bir ilacı kullanan hastaların ilaca karşı oluşan bireysel yanıtları takip
edilebilir ve ilaçların en etkili olduğu ve toksik etkisinin en az görüldüğü terapötik
pencerelerinde güvenli ve etkin kullanımı sağlanmış olur. Özellikle kanser tedavileri
gibi terapötik penceresi oldukça dar olan tedavilerin güvenli kullanımı, çoğu terminal
ve/veya kronik hastalık evresinde olan ağır kanser vakalarında güvenli ve doğru ilaç
kullanımına yardımcı olarak hastaların yaşam kalitesini yükseltmeye katkıda
bulunabilir. Tek bir dozun tüm hastalarda kullanılabileceği düşüncesinden öteye
gittiğimiz bu yüzyılda, bireye özgü tıbbi yaklaşımlarla hem kamu sağlığına katkıda
bulunur hem de tedavi protokolü düzenlenirken ve doz ayarlaması yapılırken
minimum optimal doz hedeflenerek sağlık harcamalarının iyileştirilmesine de
yardımcı olunmuş olur. Güvenli klinik uygulamalarla birlikte ayrıca, değerli
hekimlerimizin pratikte seçtikleri yaklaşımların hastalar için doğru tedavi
seçeneklerine yönelmelerini de sağlar.
Günümüzde “bireye özgü tedavi”, genetik özellikler gibi bireye bağlı
farklılıklarla birlikte ilaç metabolizmasındaki değişimleri anlamak bakımından önemli
bir kavramdır. İlaç izlemi ve ilacın insan organizmasındaki biyolojik örneklerde tespiti
için, yapılacak olan analizlerin ilaç molekülünün fizikokimyasal özelliklerine uygun,
hassas, güvenilir ve pratik olması, analizler sırasında valide edilmiş bir yöntemin
kullanılması çok önemlidir.
Bu çalışmada kronik miyeloid lösemi (KML) tedavisinde kullanılan imatinibin
hasta plazma örneklerinde, laboratuvar koşullarına göre geliştirilen ve valide edilen
bir kromatografik yöntemle araştırılmıştır. Elde edilen sonuçların “ilaç izlemi”
bakımından kliniklerde dikkat ve hassasiyet algısına yol açması yönünde katkı
sunması beklenmektedir.
Tezime katkılarından dolayı öncelikle değerli danışman hocalarım Prof. Dr.
Tülin SÖYLEMEZOĞLU ve Prof. Dr. Günhan GÜRMAN'a, ayrıca tezimin ilerleyişini
hiç yılmadan teşvik eden hocalarım Doç. Dr. Zeliha KAYAALTI ve Prof. Dr. Sinan
SÜZEN'e, kan örneklerinin temini ve ayrıştırılmasında yardımlarını esirgemeyen
çalışma arkadaşlarım Dr. Mehmet GÜNDÜZ ve Dr. Bio. Emrah DURAL'a, LCMS/MS yönteminin kurulmasında bana yardımcı olan Dr. Bio. Zuhal YILDIRIM ve
Uzm. Kim. Mehmet Bahadır ÜLKÜ'ye, zaman zaman yazılarımı redakte eden sevgili
mesai arkadaşım Dr. Bio. Selda ÖZGACAR'a, tezimin yazım aşamasında manevi
desteğini asla esirgemeyen canım dostum Av. Nazlı TURHAN'a, kan örneklerinin
toplanması için olur vererek tez sonuçlarıma katkı sağlayan sevgili KML hastalarına
ve tezime katkıda bulunmuş, adını buraya sığdıramadığım tüm tanıdıklarıma;
Son olarak; beni bugünlere yetiştiren sayın aile büyüklerime, yaşam
serüvenimde yoluma daima ışık tutan ve bana olan inançlarını asla yitirmeyen
saygıdeğer annem Prof. Dr. Nedret KILIÇ ve saygıdeğer babam Prof. Dr. Sadık
Engin KILIÇ'a ve hayatta daima övünç kaynağım ve en sıkı yandaşım olan biricik
değerli kardeşim Zekai Murat KILIÇ'a teşekkür ederim.
vi
SİMGELER ve KISALTMALAR
ABCB1:
Çok ilaçlı direnç proteini
ABCG2:
Meme kanseri direnç proteini
Abl:
Abelson geni
AMS:
Hızlandırıcılı [akseleratör] kütle spektrometrisi
ATP:
Adenozin trifosfat
Bcr:
Kırılma noktası kümelenme yöresi geni
BCRP:
Meme kanseri direnç proteini
C18:
Oktadesil silan
CGP74588:
N-desmetil imatinib; norimatinib
CYP450:
450 nm dalga boyunda absorbans veren karaciğer
enzimleri
DMI:
N-desmetil imatinib
EDTA:
Etilendiamintetraasetik asit
FDA:
Amerikan Gıda ve İlaç Ajansı
FMO:
Flavin içeren monooksijenaz
HPLC:
Yüksek basınçlı sıvı kromatografisi
HPLC-MS:
Yüksek basınçlı sıvı kromatografisi – kütle spektrometrisi
HPLC-UV:
Yüksek basınçlı sıvı kromatografisi – ultraviyole
spektrometrisi
IL-3:
İnterlökin-3
IM:
İmatinib
KML :
Kronik miyeloid lösemi
LC-EI/MS:
Sıvı kromatografisi – elektrosprey iyonizasyonlu kütle
spektrometrisi
LC-MS:
Sıvı kromatografisi – üçlü-dörtlü ve lineer iyon tuzağı
tandem kütle spektrometrisi
LC-MS/MS:
Sıvı kromatografisi – tekrarlı [tandem] kütle-kütle
sepktrometrisi
LOD:
Saptama sınırı değeri
vii
LOQ:
Miktar tayini sınır değeri
MDR1:
Çok ilaçlı direnç proteini
OCT1:
Organik katyon taşıyıcısı
P-gp:
P-glukoprotein
ppm:
parts per million
PTFE:
Politetrafloroetilen; teflon
QT:
Kardiyogramda Q dalga başından T dalga sonuna kadar
geçen süre
RP-HPLC:
Revers faz yüksek basınçlı sıvı kromatografisi
RP-UPLC:
Revers faz ultra performans sıvı kromatografisi
STI-571:
İmatinib
t 1/2 :
Son eliminasyon yarı ömrü
Tİİ:
Terapötik ilaç izlemi
TKİ:
Tirozin kinaz inhibitörü
UDP:
Üridin difosfat
UGT:
UDP glukuronozil transferaz
UPLC-MS/MS:
Ultra performans sıvı kromatografisi – tekrarlı [tandem]
kütle-kütle sepktrometrisi
viii
ŞEKİLLER
Şekil 1.1
Philadelphia kromozomu
2
Şekil 1.2
TKİler ve klinikte kullanımlarını gösteren şema
3
Şekil 1.3
İmatinib molekülünün kimyasal yapısı
4
Şekil 1.4
N-desmetil imatinib molekülünün imatinib ile
karşılaştırmalı moleküler yapısı
9
Şekil 1.5
Şekil 1.6
Şekil 1.7.a
İmatinibin taşınması ve metabolizmasının şematik
gösterimi
11
İlaçla indüklenen intestinal ABC taşıyıcı protein (ABCB1
ve ABCG2) ekspresyonunun, imatinibin gastrointestinal
hücreler tarafından hücreler arası alımı ve imatinib
biyoyararlanımı üzerindeki etkileri
13
Dasatinib molekülünün kimyasal yapısı
15
Şekil 1.7.b Nilotinib molekülünün kimyasal yapısı
Şekil 2.1
15
1. ve 2. hastaların imatinib ve N-desmetil imatinib için
kromatogram ve kütle spektrumunda verdikleri pikler
30
İmatinib ve N-desmetil imatinib standartlarının verdiği
pikler
32
0, 2, 5, 10 ve 20 ppm konsantrasyonlarda hazırlanan
standartlara göre 5 noktada imatinib doğrusallığının
ölçümü
34
Şekil 2.3.b 0, 2, 5, 10 ve 20 ppm konsantrasyonlarda hazırlanan
standartlara göre 5 noktada N-desmetil imatinib
doğrusallığının ölçümü
34
Şekil 2.2
Şekil 2.3.a
ix
TABLOLAR
Tablo 1.1
İmatinibin etkisini artıran/azaltan besinler ve ilaçlar
Tablo 2.1
Gradyan şeması
30
Tablo 2.2
İmatinib ve N-desmetil imatinib için hassasiyet
ölçümleri
33
İmatinib ve N-desmetil imatinib için tekrarlanabilirlik
çalışması değerleri
34
Tablo 2.3
Tablo 3.1
Tablo 3.2
Tablo 3.3
Tablo 3.4
Tablo 3.5
Tablo 3.6
LC-MS/MS yöntemiyle hastalarda imatinib (IM) ve Ndesmetil imatinib (DMI) miktar tayini ve hastalara ait
ek klinik veriler
23-25
37-41
Tanımlayıcı istatistiksel veriler (yaş, ilaç kullanımı,
ilaç, aktif metabolit)
42
Tanımlayıcı istatistiksel verilerin karşılaştırması (yaş,
ilaç kullanımı, ilaç, aktif metabolit)
43
Plazma imatinib ve N-desmetil imatinib düzeylerinin
cinsiyetler arası karşılaştırması
44
Plazma imatinib ve N-desmetil imatinib düzeylerinin
imatinib kullanım süresine göre karşılaştırılması (5
yıldan az ve 5 yıl ve üstü kullanım)
45
Plazma imatinib ve N-desmetil imatinib düzeylerinin
iki kat yaş farkı olan bireyler arasında karşılaştırılması
46
1
1.
GİRİŞ
Kronik Miyeloid Lösemi ve Tirozin Kinaz İnhibisyonu
1.1
Kronik miyeloid lösemi (KML), ciddi seyreden ancak diğer kanser tiplerine
göre nadir görülen, miyeloproliferatif özellikte bir kanser hastalığıdır (Pirro ve
ark., 2011; Birch ve ark., 2013). Kronik düzeyde seyreden, hematopoietik kök
hücrelerin malignan klonal bozukluğu ile karakterize olup periferik kanda
artmış miyeloid, ertitroid seri ve platelet sayısı ile birlikte kemik iliğinde gözle
görülür hiperplazi ile sonuçlanır (Bilen ve Erdem, 2012). Bu hastalık,
Philadelphia kromozomunun varlığı ile karakterizedir (Velpandian ve ark.,
2004; Marin ve ark., 2010; Pirro ve ark., 2011; Bright ve ark., 2009; Duckett
ve Cameron, 2010; Airiau ve ark., 2012; Bilen ve Erdem, 2012; Tuğlu ve
Melli, 2012). Projenitör hücrelerin normal şekilde farklılaşmasından lösemik
klonun hızla periferik kan ve kemiğe yayılmasına yol açan blastik faza kadar
gelişen kronik fazda, KML ilerleme gösterir (Velpandian ve ark., 2004; Barnes
ve ark., 2005).
Hastaların yaklaşık %95'inde, hematopoietik kök hücrelerdeki 9. ve 22.
kromozom kollarının t(9;22)(q34;q11) karşılıklı translokasyonu sonucunda
Abelson (Abl) ve kırılma noktası kümelenme yöresi (Bcr) genlerini yan yana
bitiştirir (Şekil 1.1) (Peng ve ark., 2004; Barnes ve ark., 2005; Bright ve ark.,
2009; Van Erp ve ark., 2009; Bilgi ve ark., 2010; Airiau ve ark., 2012; Bilen ve
Erdem, 2012; Birch ve ark., 2013). Bu bitişme ile oluşan kimerik yapıdaki
Philadelphia kromozomu, tirozin kinaz olarak da bilinen, Bcr-Abl adı verilen
füzyon
onkogeninin
oluşmasına
ve
dolayısıyla
tümör
hücresi
proliferasyonunda rol aldığına inanılan tirozin kinaz aktivitesinde değişime
neden olur (Bolton ve ark., 2004; Picard ve ark., 2007; Bright ve ark., 2009;
Van Erp ve ark., 2009; Bilgi ve ark., 2010; Marin ve ark., 2010; Pirro ve ark.,
2011; Airiau ve ark., 2012; Bilen ve Erdem, 2012; Tuğlu ve Melli, 2012; Birch
2
ve ark., 2013). Bcr-Abl onkoproteini hematopoietik kök hücrelerde sentez
edilir. Bu onkoproteinin sentezi sonucunda kök hücrelerde tümör oluşumu ile
karakterize KML hastalığı meydana gelir (Barnes ve ark., 2005).
Şekil 1.1 Philadelphia kromozomu. 1960 yılında keşfedilmiştir. KML’de görülen bu karyotipik
anomali, görüntüdeki 9. ve 22. kromozomlarda işaretçi ile gösterilmiştir (Pray, 2008).
KML hastalığı sırasında hematopoietik sistemde, interlökin-3 (IL-3) gibi
büyüme faktörlerinin geri çekilmesiyle apoptoz meydana gelir. Bu sırada IL3’ün hücrelerde sağ kalımı, proliferasyonu ve gelişimi korunmaktadır (Barnes
ve ark., 2005). KML vakalarının neredeyse tümünde bulunan Bcr-Abl füzyon
kinaz proteininin anormal seyreden bu önemli tirozin kinaz aktivitesi apoptozu
inhibe eder (Barnes ve ark., 2005; Czyz ve ark., 2008; Birch ve ark., 2013).
Böylece hem periferik kan hem de kemik iliğindeki granüler lökosit sayısında
artış olur (Birch ve ark., 2013). Bcr-Abl onkogeni çeşitli hücre sinyalleme
yolaklarını aktive ederek artmış hücre proliferasyonu, zorunlu farklılaşma ve
kemoterapi ile indüklenen apoptoza dirençli fenotipe yol açar (Czyz ve ark.,
2008; Airiau ve ark., 2012). Bcr-Abl, KML hastalığında tümörijenez
kaynağıdır (Airiau ve ark., 2012). Dolayısyla KML hastalığının tedavisinde bu
proteini hedefleyerek kinaz aktivitesini önleyen, tirozin kinaz inhibitörü (TKİ)
moleküller bulunmuştur (Şekil 1.2) (Czyz ve ark., 2008; Di Gion ve ark., 2011;
Airiau ve ark., 2012).
3
Şekil 1.2 Tirozin kinaz inhibitörleri ve klinikte kullanımlarını gösteren şema (Levitzki, 2013)
1.2 İlk Tirozin Kinaz İnhibitörü (TKİ) İmatinib: Genel
Özellikler
1.2.1 Genel Fiziksel ve Klinik Özellikler
İmatinib (Gleevec™, STI-571), öncelikle 2001 yılında Amerikan Gıda ve İlaç
Ajansı (FDA) tarafından KML tedavisinde ilk basamak tedavi yöntemi olarak
ruhsatlandırılmış, günümüzde aynı zamanda gastrointestinal tümörlerde de
endikasyonu bulunan küçük moleküllü, ilk TKİ olup 2-fenilaminopirimidin 1
yapısındaki, sinyal transdüksiyon inhibitörleri olarak bilinen ilaç sınıfının öncül
1
4-[(4-metil-1-piperazinil)metil]-N-[4-[1-3]-metil-3-[[4-(3-piridinil)-2-pirimidinil]amino]-fenil] benzamid metan-sülfonat
türevi
4
üyesidir (Şekil 1.3) (Bolton ve ark., 2004; Burger ve Nooter, 2004; Schleyer
ve ark., 2004; Widmer ve ark., 2004; Peng ve ark., 2005; Oostendorp ve ark.,
2007; Pray, 2008; Van Erp ve ark., 2009; Bende ve ark., 2010; Duckett ve
Cameron, 2010; Aleti ve ark., 2011; Pirro ve ark., 2011; Takahashi ve Miura,
2011; Airiau ve ark., 2012; Arellano ve ark., 2012; Guilhot ve ark., 2012;
Tuğlu ve Melli, 2012; Birch ve ark., 2013). Bu ilaç optik olarak inaktif,
kahverengi-sarıya çalan kremsi beyaz kristal toz halinde bir maddedir
(Velpandian ve ark., 2004; Di Gion ve ark., 2011).
Şekil 1.3 İmatinib molekülünün kimyasal yapısı
İmatinibin molekül ağırlığı 589,7 M'dır (Peng ve ark., 2005; Di Gion ve
ark., 2011). Mesilat tuzunun suda çözünürlüğü pH bağımlı olup pH=5,55,8’de optimal düzeyde, fizyolojik pH=7,4’te az çözünür ve pH=8'de
neredeyse çözünmez özelliktedir (Velpandian ve ark., 2004; Peng ve ark.,
2005; Di Gion ve ark., 2011). Ancak imatinib mesilat organik çözücülerde de
az miktarda çözünür/çözünmez haldedir (Velpandian ve ark., 2004). Dimetil
sülfoksit, metanol ve etanolde az çözünürken n-oktanol, aseton ve
asetonitrilde çözünmez (Peng ve ark., 2005; Di Gion ve ark., 2011).
İmatinib, yetişkin hastaların kronik faz KML tedavisinde oral yoldan
günde 400 mg, 600 mg ve hatta 800 mg dozlarda (Di Gion ve ark., 2011), ilk
basamak tedavi olarak kullanılır (Czyz ve ark., 2008; Bilgi ve ark., 2010;
Airiau ve ark., 2012). 400 mg'ın üzerindeki dozlar, genellikle KML'nin kronik
fazına geçiş yapmış hastalarda tercih edilir (Di Gion ve ark., 2011). Bu ilacın,
hastaların yaşam sürelerini önemli derecede artırdığı kanıtlanmıştır. Etkililiği
yüksek olsa da TKİlerin lösemili kök hücre popülasyonunu yok etme
5
potansiyeli düşüktür (Airiau ve ark., 2012). Ancak, imatinibin apoptozu
tetiklemeden Bcr-Abl aktivitesini başarıyla inhibe ettiği kanıtlanmıştır (Airiau
ve ark., 2012; Birch ve ark., 2013). Ayrıca hematolojik ve sitojenik remsiyonu
kusursuzca indükleyerek KML progresyonunu değiştirdiği de görülmüştür
(Czyz ve ark., 2008; Bilen ve Erdem, 2012).
1.2.2 İmatinibin Kronik Miyeloid Lösemi Tedavisindeki Rolü
İmatinib, kilit sinyal ileti yolaklarına selektif olarak müdahale etmek amacıyla
tasarlanmış, hedeflendirilmiş potent ve yarışmalı TKİ'dir (Burger ve Nooter,
2004; Boddy ve ark., 2007; Bende ve ark., 2010; Bilen ve Erdem, 2012;
Filppula ve ark., 2013). KML'deki terapötik etkisini, ATP bağlanma yöresinde
kompetitif inhibisyon gerçekleştirerek gösterir (Burger ve Nooter, 2004; Czyz
ve ark., 2008; Schleyer ve ark., 2004; Arellano ve ark., 2012). Böylece, BcrAbl sinyal iletisinde rol oynayan proteinlerin tirozin fosforilasyonu inhibe edilir
(Schleyer ve ark., 2004; Di Gion ve ark., 2011; Arellano ve ark., 2012). Klinik
kullanımda, bu inhibisyonla birlikte Bcr-Abl pozitif hücrelerde inhibisyon
gerçekleşirken normal hücrelerde etki görülmez (Arellano ve ark., 2012; Birch
ve ark., 2013). KML tedavisinde imatinib kullanımının temel amacı, sağkalım
süresinin uzatılmasıdır (Takahashi ve Miura, 2011).
İmatinib hem etkili olduğu hem de hastalarda yüksek tolerans profili
çizdiği için klinikte başarılı bir ilaç molekülüdür (Filppula ve ark., 2013).
İmatinibin KML'de yüksek etkililik düzeyi, anormal Bcr-Abl sinyallemesinin
hastalığın lokomotifi olmasıdır (Duckett ve Cameron, 2010). İmatinibe
maruziyet sırasında öyle hızlı hücre ölümü gerçekleşir ki KML hücrelerinin
sağkalım için tamamen Bcr-Abl'ye bağımlı olduğu düşünülür (Levitz, 2013).
Buna, yaygın kullanımla onkojen bağımlılığı adı verilir (Duckett ve Cameron,
2010; Levitz, 2013).
6
İmatinib KML tedavisinde oral yoldan günde bir veya iki defa 400, 600
veya 800 mg olarak alınır (Schleyer ve ark., 2004; Guilhot ve ark., 2012).
Ancak günlük 400 mg'ın üzerinde kullanımın advers etki görme riskini
artırdığı görülmüştür (Filppula ve ark., 2013). Doz ayarlaması genellikle
hastalığın çeşitli evrelerine ve advers reaksiyonlarla birlikte hematolojik
yanıtlara göre yapılır. Diğer sitotoksik ilaçlardan farklı olarak imatinib ile yakın
konsantrasyon/etki oranı elde edilir (Schleyer ve ark., 2004). Klinikte yapılan
çalışmalara
göre,
1000
ng/ml
imatinib
plazma
düzeyine
ulaşılarak
konsantrasyonun bu düzeyin üzerinde seyretmesi, optimal yanıt oluşumuna
işaret eder (Takahashi ve Miura, 2011; Filppula ve ark., 2013; Tuma, 2013).
1.3
İmatinibin Farmakokinetik Özellikleri
İmatinib, Bcr-Abl kinaz enziminin yarışmalı (kompetitif) inhibitörü olup ATP
(adenozin trifosfat)’nin Bcr-Abl’deki ATP bağlanma bölgesine bağlanmasını
inhibe eder (Gschwind ve ark., 2005; Oostendorp ve ark., 2007; Picard ve
ark., 2007; Di Gion ve ark., 2011; Pirro ve ark., 2011; Birch ve ark., 2013).
Uzun süreli kullanımda yan etkileri tam olarak ifade edilmemiş olsa da,
araştırmalar, ilacın genel anlamda çok iyi tolere edildiğini belirlemiştir (Aleti
ve ark., 2011).
İmatinibin
oral
yoldan
tablet
veya
kapsül
formülasyonlarında
kullanımıyla elde edilen biyoyararlanım %97-99 civarında olup kronik tedavi
süresince veya alınan doza bağlı olarak bireyler arasında anlamlı farka
neden olmamaktadır (Burger ve Nooter, 2004; Peng ve ark., 2005; Boddy ve
ark., 2007; Larson ve ark., 2008; Van Erp ve ark., 2009; Di Gion ve ark.,
2011; Takahashi ve Miura, 2011; Birch ve ark., 2013; Filppula ve ark., 2013).
İmatinibin yüksek biyoyararlanım kapasitesi, ilacın ilk geçiş eliminasyonu
nedeniyle düşük hepatik geçişi ve efluks taşıyıcılarıyla düşük etkili taşınımı ile
açıklanabilir (Van Erp ve ark., 2009; Takahashi ve Miura, 2011). Son
7
eliminasyon yarı ömrü (t 1/2 ) 18-22 saat aralığında olarak bildirilen bu ilaç
molekülünün (Duckett ve Cameron, 2010; Di Gion ve ark., 2011; Takahashi
ve Miura, 2011; Filppula ve ark., 2013) terapötik etkililiği etkileyebilecek en
olası farmakokinetik değişimler metabolizma
veya dağılım sırasında
olmaktadır (Boddy ve ark., 2007).
Temel metabolit N-desmetil imatinib, Bcr-Abl kinaz aktivitesini inhibe
eden etkinin korunmasına neden olur (Boddy ve ark., 2007). N-desmetil
imatinibin farmakolojik aktivitesi imatinib ile benzerlik gösterir (Takahashi ve
Miura, 2011; Birch ve ark., 2013). Bu aktif metabolit, plazmada, ana bileşiğin
%10-30'u konsantrasyonlara kadar birikir (Boddy ve ark., 2007; Takahashi ve
Miura, 2011; Birch ve ark., 2013; Filppula ve ark., 2013). Singh ve ark.
(2009), günlük 400 mg dozda imatinib kullanan hastaların sürekli olarak 0.49
mg/L'den yüksek ortalama ön doz (eşik) plazma konsantrasyonlarına
ulaştıklarını ve daha yüksek dozların (günde 600-800 mg) doğrusal düzende
daha yüksek konsantrasyonlara karşılık geldiğini bildirmişlerdir. KML'nin
kronik fazının tedavisinde oluşan yararlı yanıt, 1 mg/L'lik ön doz imatinib
konsantrasyonlarıyla ilişkilendirilmiştir (Birch ve ark., 2013).
1.3.1 Emilim
Oral yoldan kullanıldığından, imatinibin biyoyararlanımı emilim ve ilk geçiş
metabolizmasına bağlıdır; gastrointestinal yoldan hızla emilir (Peng ve ark.,
2005; Van Erp ve ark., 2009; Di Gion ve ark., 2011; Birch ve ark., 2013).
Yaklaşık 2-2.5 saat içinde pik plazma konsantrasyonuna ulaşır (Peng ve ark.,
2005; Van Erp ve ark., 2009). İntravenöz infüzyon gibi mutlak yararlanımı
olan bir formülasyonda üretilmemiş olsa da oral yoldan kullanımında
imatinibin insanda emilimi son derece iyi olup (>%95) bireyler arası
değişkenlik ihmal edilebilir düzeydedir (Van Erp ve ark., 2009; Duckett ve
Cameron, 2010).
8
1.3.2 Dağılım
İmatinib, tüm vücut dokularında iyi dağılım gösterir (Van Erp ve ark., 2009; Di
Gion ve ark., 2011). Daha çok albümin ve α 1 -asit glukoproteini olmak üzere
büyük oranda plazma proteinlerine bağlanır (Peng ve ark., 2005; Van Erp ve
ark., 2009). İmatinib serebrospinal sıvıya, plazmaya oranla yaklaşık 10 kat
daha az geçer. İlaç, sinüslerde ve beyin dokusunu çevreleyen sinüslerde
birikme gösterir (Van Erp ve ark., 2009).
İmatinib için t 1/2 en çok 22 saat iken (Van Erp ve ark., 2009) aktif
metaboliti N-desmetil imatinib için aynı değer 40-95 saattir (Duckett ve
Cameron, 2010; Di Gion ve ark., 2011; Takahashi ve Miura, 2011). Aktif
metabolit, durağan halde, imatinibin yalnızca %10-15'ine karşılık gelir
(Duckett ve Cameron, 2010). Aktif metabolitin uzun t 1/2 değerinin, imatinibin
etkinliğinde önemli bir klinik parametre olabileceği savunulmuştur (Gréen ve
ark., 2010).
Tedavi protokolünde öngörülen şekillerde tek seferde kullanılan imatinib
dozunun %70'i plazmada değişmeden kalan ana bileşik olarak, ayrıca Ndesmetil imatinibe dönüşerek aktif metaboliti şeklinde en az %10'u olarak
bulunur (Boddy ve ark., 2007; Birch ve ark., 2013; Filppula ve ark., 2013).
1.3.3 Biyotransformasyon
Bu ilacın biyotransformasyonu temelde karaciğerdeki sitokrom P450
(CYP450) enzimleri CYP3A4/5 ve 2C8/9 ile daha az oranda CYP1A1/2, 1B1,
2C19 ve 2D6 ile gerçekleşir (Bolton ve ark., 2004; Burger ve Nooter, 2004;
Peng ve ark., 2005; Oostendorp ve ark., 2007; Larson ve ark., 2008; Van Erp
ve ark., 2009; Bilgi ve ark., 2010; Duckett ve Cameron, 2010; Di Gion ve ark.,
9
2011; Takahashi ve Miura, 2011; Birch ve ark., 2013; Filppula ve ark., 2013).
İmatinibin izlediği başlıca faz I metabolik yolakları; N-demetilasyon, laktam
oluşumlu piperazin halka oksidasyonu, piperazin-N-4 oksidasyonu, piridin Noksidasyonu, benzilik hidroksilasyon ve ikinci aşamasında karboksilik aside
dönüşümlü oksidatif deaminasyon olarak bilinmektedir (Di Gion ve ark.,
2011). İlacın diğer bir faz I metabolik yolağı ise flavin içeren monooksijenaz
([FMO]-3) üzerinden gerçekleşir (Van Erp ve ark., 2009; Di Gion, 2011).
Sağlıklı bireylerden ve imatinib kullanan KML hastalarından alınan
plazma örneklerinde rastlanan ana metabolit, piperazin halkasının Ndemetilasyonu ile oluşan N-desmetil imatinib (CGP74588, norimatinib)'dir
(Şekil 1.4) (Peng ve ark., 2005; Boddy ve ark., 2007; Oostendorp ve ark,
2007; Duckett ve Cameron, 2010; Takahashi ve Miura, 2011; Birch ve ark.,
2013). N-desmetil imatinibin ana bileşikle karşılaştırılabilir etkisinin olduğu
bilinmektedir (Oostendorp ve ark, 2007). N-desmetil imatinib dışında insan
plazmasında saptanan diğer metabolitler şöyledir: hidroksi-, N-oksit-,
deamine- ve glukrokonjüge metabolitler (Oostendorp ve ark, 2007; Takahashi
ve Miura, 2011).
Şekil 1.4 N-desmetil imatinib molekülünün imatinib ile karşılaştırmalı moleküler yapısı
İlacın potansiyel faz II metabolik yolağının, üridin difosfat (UDP)
glukuronoziltransferazlar
(UGTler)
varlığında
düşünülmektedir (Di Gion ve ark., 2011).
glukuronidasyon
olduğu
10
1.3.4 Atılım
İmatinib karaciğerde geniş çaplı metabolize olduktan sonra metabolitleri
temelde feçesle ve az miktarda da idrarla atılır (Peng ve ark., 2005;
Takahashi ve Miura, 2011; Filppula ve ark., 2013). Plazma, üre ve feçesteki
temel bileşikler %80 civarında olup imatinibin kendisi ve N-desmetil
imatinibdir (Di Gion ve ark., 2011; Takahashi ve Miura, 2011). İnsan biyolojik
örneklerinde imatinibin 10'un üzerinde farklı metaboliti tespit edilmiştir.
İmatinib ve metabolitleri çok büyük oranda feçesle atılır (Di Gion ve ark.,
2011). Bu ilacın yalnızca küçük bir doz fraksiyonu idrardan ana ilaç olarak
atılmaktadır (Boddy ve ark., 2007). Feçeste bulunan temel bileşik imatinibin
kendisi iken idrarda bu bileşik %3-5 oranında bulunur (Di Gion ve ark., 2011;
Takahashi ve Miura, 2011). Konjüge metabolitlerin feçeste görülmediği halde
plazma ve idrarda tespit edilmesi, ana ilaç ve aktif metabolitinin enterohepatik
döngü sürecinde barsak boşluğundan yeniden emildiği ve tekrar bir plazma
konsantrasyonu oluşturduğu olgusunu kanıtlar niteliktedir (Takahashi ve
Miura, 2011).
Özetle; imatinibin taşınması ve metabolizma yolağı Şekil 1.5'te şema
halinde gösterilmiştir. Buna göre, oral yoldan kullanımın ardından imatinib
hızla emilir. Barsak epitel hücrelerinin membranındaki P-glukoprotein (P-gp)
ile az miktarda etkileşerek barsak boşluğuna taşınır. İmatinib karaciğere
ulaştığında organik katyon taşıyıcısı (OCT1) ile hepatositlere taşınır. Burada
metabolize olarak CYP3A4 enzimi varlığında bir kısmı N-desmetil imatinibe
dönüşür. Ardından, imatinibin kendisi ve yeni oluşan N-desmetil imatinibin bir
bölümü UDP-glukuronozil transferazlar varlığında O- ve N-glukronitlerine
dönüşür. Hepatositlerden safraya taşınma, hepatosit apikal membranında
lokalize meme kanseri direnç proteini (BCRP) üzerinden olur. İmatinib ve Ndesmetil imatinib glukuronidazları daha sonra safraya atılır. Burada bu
bileşiklerin enterohepatik dolaşıma girmesi durumunda imatinib ve kolonik
bakteriyel glukuronidazlar yardımıyla imatinib ve N-desmetil imatinibe
yeniden
dönüşür.
İmatinibin
oral
yoldan
biyoyararlanımı
%97-99'dur
11
(Takahashi ve Miura, 2011). Oral yoldan kullanımına rağmen oldukça yüksek
biyoyararlanım yüzdesinin olması yönündeki avantajı, ilacın klinikte tercih
edilmesinin en önemli nedenlerinden biridir.
Şekil 1.5 İmatinibin taşınması ve metabolizmasının şematik gösterimi
(Takahashi ve Miura, 2011)
12
1.4
İmatinibin Farmakodinamik Özellikleri
1.4.1 İmatinibe Direnç Gelişimi
İmatinibe karşı gelişen direnç, sıklıkla, imatinibe ilk etapta yanıt vermiş olan
hastalarda görülür. Elbette imatinibe karşı gelişen ilaç direnci mekanizmaları
hakkında bilgi sahibi olunması, bu ilaca karşı direncin önlenmesinde
önemlidir. Meme kanseri direnç proteini (ABCG2, BCRP) ve çok ilaçlı direnç
proteini (ABCB1, MDR1) ilaç pompaları gibi ABC taşıyıcı genleri, imatinibin
hücre içi konsantrasyonunu azaltır. İn vitro ortamda yapılan çalışmalar, BcrAbl
lokusunun
genomik
amplifikasyonlarının
imatinibe
direnç
mekanizmasının başlıca nedeni olduğunu ortaya koymuştur. Bunun yanı sıra,
imatinibe dirençli KML hastalarında Bcr-Abl kinaz nokta mutasyonları direnç
mekanizmasından asıl sorumlu kaynak olarak gösterilmiştir (Burger ve
Nooter, 2004).
İmatinib direncinin, ilaç emilimi, dağılımı veya metabolizmasındaki
orijinal veya edinilmiş farklılıklardan meydana gelme olasılığı geleneksel
farmakokinetik çalışma modelleriyle açıklanabilir (Boddy ve ark., 2007).
İmatinibin
oral
sentezlenmesini
yoldan
ve
kronik
alımı,
ilaç
taşıyıcı
pompaların
dolayısıyla
ilacın
biyoyararlanımını
ve
aşırı
etkililiğini
sınırlayabilir. Diğer kanser ilaçlarının bazıları gibi imatinibe karşı direnç
gelişebilir. Bu direnç, tedavi dozunun altındaki konsantrasyonlar ve zayıf
biyoyararlanıma yol açar. İmatinibe klinikte direnç gelişmesinin altta yatan
önemli nedenleri efluks mekanizmalarına atfedilir (Bende ve ark., 2010)
(Şekil 1.6).
13
Şekil 1.6 İlaçla indüklenen intestinal ABC taşıyıcı protein (ABCB1 ve ABCG2)
ekspresyonunun, imatinibin gastrointestinal hücreler tarafından hücreler arası alımı ve
imatinib biyoyararlanımı üzerindeki etkileri
Başarılı remisyon oranlarına rağmen, imatinibe karşı gelişen direnç,
tedavinin başarısını önlemekte önemli bir unsurdur (Duckett ve Cameron,
2010). İmatinib kullanımıyla birlikte hastaların %70-80'inde 2 yıllık ilaç
kullanımı sonrasında iyileşme görülür (Marin ve ark., 2010) ve 7 yıllık tedavi
sonrasında hastalık progesyonu durur (Bilgi ve ark., 2010; Takahashi ve
Miura, 2011). İmatinibe karşı gelişen direnç 2 ana başlık altında sınıflandırılır:
i) primer direnç, ii) sekonder direnç. Primer direnç tedavinin başlangıcından
itibaren görülürken sekonder direnç tedaviye başlandıktan sonra klinikte
ölçülen
hematolojik,
sitogenetik
ve
moleküler
yanıtlarla
tanımlanır.
Hematolojik dirençte kan hücresi sayısının düzelmediği, sitogenetik dirençte
Philadelphia kromozomunun organizmada halen var olduğu, moleküler
dirençte ise kanda veya kemik iliğinde Bcr-Abl transkriptinin bulunduğu
görülür (Tuğlu ve Melli, 2012; Baccarani ve ark., 2013).
Çoğu hasta imatinib tedavisine mükemmel yanıtlar oluşturmaktadır
(Pirro ve ark., 2011; D'Avolio ve ark., 2012) Buna karşın, vakaların yaklaşık
%20-30’unda tam hematolojik veya moleküler yanıt oluşamaz ve hastalık
14
relapsı ile kendini gösteren, ilaca karşı klinik direnç gelişir (Boddy ve ark.,
2007; Czyz ve ark., 2008; Hiwase ve ark., 2008; Pirro ve ark., 2011;
Takahashi ve Miura, 2011; D'Avolio ve ark., 2012; Birch ve ark., 2013) ya da
zaman aşımı ve uzun süreli kullanıma bağlı olarak imatinibe duyarlılığında
kayıplar görülür (Duckett ve Cameron, 2010; Takahashi ve Miura, 2011).
Direnç gelişimi veya ilaç toksisitesine bağlı olarak genellikle ilk 5 yılda
imatinib kullanımına son verilir (Duckett ve Cameron, 2010).
Bu direnç çoğunlukla nokta mutasyonlarından kaynaklı olarak gelişir
(Pirro ve ark., 2011; Takahashi ve Miura, 2011). İmatinibe karşı edinilmiş
direncinin en sık tanımlanan mekanizmaları, tedavinin etkililiğini azaltan, BcrAbl kinaz yöresindeki nokta mutasyonları veya değişime uğrayan bölme
(splice) varyantlarıdır (Duckett ve Cameron, 2010). Bcr-Abl geninde
mutasyonlar meydana gelmesi, imatinibin α 1 -asit glukoproteinine bağlanması
ve değişken imatinib farmakokinetiği gibi, KML tedavisinde imatinibe karşı
gelişen orijinal veya edinilmiş kaynaklı direnci açıklayan çeşitli teoriler vardır
(Boddy ve ark., 2007). Direncin sonucunda, imatinibin, Bcr-Abl proteinindeki
ATP bağlanma bölgesine afinitesi azalır.
Böylece, ilacın Bcr-Abl kinaz
etkinliğine reaktivasyonu da azalır (Pirro ve ark., 2011).
1.4.2 Terapötik İlaç İzlemi: Yanıt Düzeyi ve Direncin Klinik Ölçümü
İmatinibe karşı yanıt, standardize kantitatif polimeraz zincir reaksiyonu
ve/veya 3, 6 ve 12. aylarda ölçülen sitogenetik değerlerle ölçülür (Baccarani
ve ark., 2013). Philadelphia kromozomunun saptanamaması durumunda tam
sitogenetik yanıttan bahsedilir (Marin ve ark., 2010). 5 yıl ve daha uzun süreli
ilaç kullanımı sonrasında hastaların %20-30'unda transkript düzeylerindeki 4log azalma ile tam moleküler yanıt görülür (Marin ve ark., 2010; Takahashi ve
Miura, 2011). Bazı durumlarda, süreğen tam moleküler yanıtla imatinib
tedavisine son verilir ve relaps görülmemesi durumunda hastanın tam tedavi
15
olduğuna kanaat getirilir (Marin ve ark., 2010). KML'de imatinib tedavisi ile 3,
6 ve 12 ay sonunda sırasıyla ≤%10, <%1 ve ≤%0.1 Bcr-Abl1 transkript
düzeyleri optimal yanıta işaret ederken 6 ay sonunda >%10 ve 12 ay ve
sonrasında >%1 düzeyleri imatinib tedavisine yanıtsızlığa işaret eder
(Takahashi ve Miura, 2011; Baccarani ve ark., 2013). Bu durumda imatinib
yerine diğer farmakolojik alternatiflere geçiş yapılır (Baccarani ve ark., 2013).
İmatinib direncini bertaraf etmek için başvurulan tedavi stratejileri
arasında, nilotinib ve dasatinib gibi ikinci nesil TKİ kullanımına geçiş
yapmaktır (sırasıyla, Şekil 1.7.a ve Şekil 1.7.b) (Duckett ve Cameron, 2010;
Pirro ve ark., 2011; Birch ve ark., 2013). Her iki molekül de imatinibe direnç
kazanmış Bcr-Abl mutantlarında etkin (Birch ve ark., 2013) ve imatinibe göre
daha potenttir (Pirro ve ark., 2011).
Şekil 1.7.a Dasatinib molekülünün kimyasal yapısı
Şekil 1.7.b Nilotinib molekülünün kimyasal yapısı
16
1.5
Kinetik/Dinamik Parametrelere Etki Eden Faktörler
TKİlerle tedavi kesin sonuç vermez ve dolayısıyla bu türden tedavi uzun
sürelidir (Birch ve ark., 2013). Kesin sonuç vermeyen bu tedavilerin etki
derecesini saptamak için total plazma konsantrasyonlarına göre terapötik ilaç
izlemi (Tİİ) çalışmaları yürütülmektedir (Peng ve ark., 2005; Takahashi ve
Miura,
2011;
Arellano
yürütülmesindeki
asıl
ve
çıkış
ark.,
2012;
noktası,
bu
farmakokinetik
değişkenlik
göstermezken
farmakokinetik
değişkenlik
göstermesidir.
Birch
ve
ilacın,
ark.,
bireyin
bireyden
Bu
2013).
Tİİ
kendisinde
bireye
değişkenlik,
yüksek
tutarlı
konsantrasyon-etkililik ve konsantrasyon-toksisite bağıntıları vermektedir
(Arellano ve ark., 2012).
İmatinibe oluşan klinik yanıt ve advers etkiler ilacın plazma düzeyleri ile
doğrudan ilişkilidir. Ancak bu ilaç molekülünün etkileri bireyler arası farklılık
göstermektedir.
Dolayısıyla
imatinib
kullanımında
Tİİ
çalışmalarının
yürütülmesi önemlidir (Filppula ve ark., 2013). Örneğin imatinib ve N-desmetil
imatinibin serbest konsantasyonlarının değerlendirildiği bazı çalışmalarda,
serbest ilaç konsantrasyonları ve klinik yanıt ve/veya toksisite arasında
anlamlı ilişki bulunmuştur (Arellano ve ark., 2012).
17
1.5.1 Yaş, Kilo ve Cinsiyet Farkı
Farklı popülasyonlarda yürütülen farmakokinetik analizlere göre, hasta
yaşının imatinib farmakokinetiğinde az ama yine de bir miktar etkisi vardır (Di
Gion ve ark., 2011). Ancak bu etki klinik açıdan anlamlı kabul edilmez (Peng
ve ark., 2005) Yaş ikiye katladığında imatinib klerensi %16 artabilir (Di Gion
ve ark., 2011). 65 yaş üstü hastalarda imatinibin vücuttaki dağılım oranı %12
artmakta ancak bu artış klinikte anlamlı fark yaratmamaktadır (Peng ve ark.,
2005; Di Gion ve ark., 2011). Buna göre, yaşlı hastalara standart imatinib
dozları (400 mg ve 600 mg) uygulanabilir (Di Gion ve ark., 2011).
Düşük kilodaki hastalarda, optimal etki için 400 mg yerine 300 mg
imatinib kullanımı tercih edilmeldir (Takahashi ve Miura, 2011). Buna karşın,
imatinibe maruziyet ve cinsiyet farklılığı arasında anlamlı ilişki yoktur (Di Gion
ve ark., 2011).
1.5.2 Kemik ve Mineral Metabolizması
Kemik ve mineral metabolizmasında değişikliklere eşlik eden hipofosfatemi
ve miyelosüpresyon, imatinib kullanan hastaların belli bir bölümünde görülür
(Berman ve ark., 2006; Takahashi ve Miura, 2011).
18
1.5.3 Karaciğer ve Böbrek Yetersizliği
İmatinib ve N-desmetil imatinibin %90'ından fazlası α 1 -asit glukoprotein veya
albümin gibi plazma proteinlerine bağlanır (Peng ve ark., 2005; Di Gion ve
ark., 2011). Ayrıca imatinib temelde karaciğerde metabolize olur (Peng ve
ark., 2005; Van Erp ve ark., 2009) Bu bilgilerden yola çıkarak; kanserli
hastalarda meydana gelen hepatik ve renal yetersizlik gibi patolojik
durumlarda α 1 -asit glukoprotein düzeyinin 2 ila 5 katına kadar çıkabilmesi
nedeniyle bu tür komorbiditelerde imatinib maruziyetinde bireyler arası
farklılık oluşabilir (Van Erp ve ark., 2009; Di Gion ve ark., 2011). Ayrıca α 1 asit glukoprotein yüksek afiniteli ve düşük kapasiteli bir sistem olduğundan
proteinlere bağlanma düzeyinde diğer ilaçlarla etkileşmeler de ilacın tekrar
dağılımı ve hücreler arası ve tümör hücrelerindeki ilaç konsantrasyonlarında
farklılıklara neden olabilmektedir (Di Gion ve ark., 2011). Ciddi karaciğer
yetersizliği ilaca maruziyeti artırır. Hepatik ve renal yetersizliği olan hastalara
normal tedavi dozunun %50'si, ciddi karaciğer harabiyeti olanlara ise normal
tedavi dozunun %25'i ile tedaviye başlanması önerilir (Van Erp ve ark., 2009)
19
1.5.4 Enzim Düzeyinde Genetik Farklılıklar
İmatinibin oral yoldan neredeyse mutlak olan biyoyararlanımına karşın
imatinibin farmakokinetik özellikleri bireyler arasında oldukça fazla farklılık
gösterir. Bu durum, kısmen, gastrointestinal emilim ve metabolizmada
meydana gelen farklılıklarla açıklanabilir (Burger ve Nooter, 2004). Bireyler
arasında CYP3A4 aktivitesi bakımından görülen büyük oranda ve genel
olarak görülen farklılıklar farmakokinetik parametrelerin bireyden bireye
farklılık göstermesini kesinlikle açıklayabilir (Burger ve Nooter, 2004; Peng ve
ark., 2005; Takahashi ve Miura, 2011). CYP3A4'e ek olarak, gastrointestinal
taşınma aktivitesinde meydana gelen bireyler arası farklılıklar da imatinibin
farmakokinetik parametrelerine etki edebilir (Burger ve Nooter, 2004;
Takahashi ve Miura, 2011).
Genel olarak oral biyoyararlanım gastrointestinal yoldan emilim ve
karaciğer ve barsaktan ilk geçişle yüksek derecede ilişkilidir. Biyoyararlanımı
etkileyen her iki süreç bireyler arası farklılık gösterir. Buna göre imatinibin
gözle görülür klerensi teorik olarak imatinible tedavi gören bireylerde sistemik
ilaç maruziyetini gösterebilir (Burger ve Nooter, 2004). ABCG2 (BCRP) ve
ABCB1 (MDR1) ilaç pompaları gibi ABC taşıyıcı genlerinin bazıları ince
barsağın apikal membranı ve safra kanaliküler membranında üretilir (Burger
ve Nooter, 2004; Peng ve ark., 2005). Bu lokalizasyon, söz konusu ilaç
pompalarının ksenobiyotiklere karşı ilk savunma mekanizması olduğunun
göstergesidir (Burger ve Nooter, 2004).
20
Oral formülasyonda piyasaya sunulan kemoterapötik ajanlar genel
anlamda hasta dostu ve maliyet etkin olsa da imatinib kullanımında çeşitli
sıkıntılar mevcuttur (Burger ve Nooter, 2004). Kronik kanser ilacı kullanımı
özellikle ABCG2 ve ABCB1 gibi imatinibi taşıma yetisine sahip ABC barsak
pompalarının ilaç pompalarını uyararak hücresel ilaç efluksunu tetikleyebilir
(Burger ve Nooter, 2004; Peng ve ark., 2005). Bu durum kanser hücrelerinin
in
vitro
ortamda
ilaca
direnç
kazanmasını
sağlayan
mekanizmayla
benzeşmektedir (Burger ve Nooter, 2004).
1.6
Advers Etkiler ve Toksisite
Duckett ve Cameron'un (2010) bildirdiği gibi, imatinible ilk kez tedavi gören
kişiler 1998 yılı ortalarında faz I klinik araştırmalara katıldılar. Bu
araştırmalara katılan 54 hastanın 53'ünde, günlük 300 mg ve üzerindeki
dozlarda şaşırtıcı şekilde hematolojik yanıt oluştu. Aynı araştırmacıların
(2010) atfettiği diğer bir çalışmada ise, yeni KML tanısı konan 1106 hastanın
5 yıllık izlem verilerine göre imatinib kullanan hastaların %89'u halen
hayattaydı ve %83'ünde 5 yıllık imatinib tedavisi sonucunda hastalığa veya
tedaviye bağlı olmayan advers olaylar görüldü. Tedavileri süresince tam
sitojenik yanıt görülen hastalar 5 yılın sonunda halen hayattalardı (Duckett ve
Cameron, 2010). Bu olumlu sonuçların yanı sıra, bazı hastalarda zaman
içerisinde dayanılması güç advers etkiler gelişebilmektedir (Takahashi ve
Miura, 2011).
İmatinibin toksik etkileri azdır (Burger ve Nooter, 2004). Hepatotoksisite
nadir görülen ancak iyi bilinen yan etkilerdendir. Özellikle sınıf 3-4
hepatotoksisite
oldukça
nadir
görülür.
İmatinible
meydana
gelen
hepatotoksisite genellikle tedaviye başlangıçtan 1-2 yıl sonra görülür (Bilgi
ve ark., 2010).
21
İmatinib, karaciğerden düşük oranda değişmeden çıkan bir bileşiktir (Di
Gion ve ark., 2011). Toksik etkilerin olup olmadığının anlaşılması için ilacın
kısa ürün bilgilerinde, kan testlerinde transaminaz, bilirübin ve alkali fosfataz
teşhisiyle aylık karaciğer fonksiyon ölçümleri önerilmektedir (Duckett ve
Cameron, 2010). İmatinibin gebelik ve/veya emzirme döneminde plasenta,
kordon kanı ve anne sütünden geçtiği görülmüştür (Di Gion ve ark., 2011;
Takahashi ve Miura, 2011). Bu verilere göre imatinibin kısa ürün bilgilerinde
emzirme döneminde kullanımını kısıtlayan talimatlar mevcuttur (Di Gion ve
ark., 2011). İmatinibin kısa ürün bilgilerinde ayrıca potent CYP3A4
inhibitörleri ve dar terapötik pencereli CYP3A4 substratlarının birlikte
kullanımına karşı uyarı bulunmaktadır (Van Erp ve ark., 2009).
İmatinib, KML tedavisinde önceden kullanılan interferon ve geleneksel
sitotoksik ajanlardan daha az toksik etkilere sahiptir. Ancak tüm ilaçlarda
olduğu gibi, imatinible tedavide toksisite sorunları baş gösterebilir. İmatinible
yürütülen çoğu çalışmada alternatif tedavilerle karşılaştırmalar yapılmıştır. Bu
çalışmalara plasebo grupları eklenmediğinden imatinibe bağlı toksisite ile
hastalığa bağlı toksisite arasındaki ayrımı yakalamak çok kolay olmamıştır.
Anemi, nötropeni ve trombositopeni bildirimleri genel anlamda imatinib
tedavisine bağlanmıştır. Ancak tüm bu yan etkiler KML'ye tipik seyredebilen
durumlar da olduğundan illa ki imatinible ilişkili olmayabilir (Duckett ve
Cameron, 2010).
Günlük doz olarak 400 mg imatinib kullanımında en sık görülen yan
etkiler sıvı retansiyonu ve ödem, miyelosüpresyon ve deride kızarma ve
kaşıntıdır (Duckett ve Cameron, 2010; Takahashi ve Miura, 2011). Geriye
dönük olarak yürütülen çalışmalarda ayrıca, imatinib kullanımı sırasında kalp
QT aralığında da ufak değişimler saptanmıştır (Duckett ve Cameron, 2010).
Bu tür yan etkilerin görülmesi durumunda günlük dozun azaltılmasına yönelik
doz ayarlaması yapılmalıdır (Takahashi ve Miura, 2011).
22
İlaç etkileşmeleri söz konusu olduğunda, in vitro çalışmalarla, imatinibin
temelde CYP3A4 enzimiyle metabolize olduğunu ve ayrıca bu ilacın
yarışmalı olarak 2C9 ve 2D6 izoformlarını inhibe ettiği görülmüştür (Burger ve
Nooter, 2004; Pirro ve ark., 2011). Dolayısıyla bu enzimatik kompleks
yalnızca farklı ilaçların kinetiğinden değil aynı zamanda çeşitli ilaç
etkileşmelerinden sorumludur. Çeşitli çoklu ilaç kullanımı, çevresel ve
diyetsel bileşenlerin indüksiyonu veya inhibisyonu sonucunda etkinlikte çok
büyük bireyler arası farklılıklar görülebilir. Bu gözlemler ışığında CYP3A4’ü
etkileyen ilaçlarla yapılan ilişkili farmakokinetik/farmakodinamik çalışmalar
önem kazanmaktadır (Pirro ve ark., 2011).
1.7
Farmakolojik Etkileşmeler
1.7.1 İmatinib-Besin Etkileşmeleri
İlaç kullanımı sırasında besin tüketimi, imatinibe maruziyeti etkileyen bir
parametre olmamakla birlikte (Peng ve ark., 2005; Van Erp ve ark., 2009; Di
Gion ve ark., 2011), ilacın etkileştiği bazı besin maddeleri vardır (Tablo 1.1).
1.7.2 İmatinib-İlaç Etkileşmeleri
İmatinib, CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4 ve CYP3A5 enzimlerinin potent
inhibitörüdür (Peng ve ark., 2005; Di Gion ve ark., 2011). Dolayısıyla imatinib
kullanımı sırasında bu enzimlerin substrat, indükleyici ve inhibitörlerinin
kullanımı ile birlikte farmakokinetik ilaç-ilaç etkileşmeleri görülebilir (Peng ve
ark.,
2005;
Di Gion
ve
ark., 2011; Takahashi ve
Miura,
2011).
23
Gastrik/intestinal pH'ı artıran ilaçların eş zamanlı kullanımı ile imatinib
absorpsiyonunda değişiklikler meydana gelebilir. Ancak imatinibin vücutta
neredeyse
tamamının
emilime
uğradığı
gerçeği
göz
önünde
bulundurulduğunda böyle bir etkileşim klinik bakımdan ilişkili sayılamaz.
Proteine bağlanma düzeyinde, α 1 -asit glukoproteinine aşırı oranda bağlanan
ilaçlarla yarışmalı reaksiyonlar görülebilir (Di Gion ve ark., 2011).
İmatinib ile konkominan beslenme desteği veya ilaç kullanımında bazı
ilaçlar imatinibin etkisini azlatırken diğerleri artırmaktadır (Tablo 1.1) (Czyz ve
ark., 2008; Borelli ve Izzo, 2009; Hu ve ark., 2009; Nassar ve ark., 2009; Van
Erp ve ark., 2009; Zhang ve ark., 2009; Chang ve ark., 2011; Haouala ve
ark., 2011; Takahashi ve Miura, 2011; Blake ve ark., 2012; Kim ve ark., 2012;
Wang ve ark., 2012).
Tablo 1.1 İmatinibin etkisini artıran/azaltan besinler ve ilaçlar
Besin-İlaç Sınıfı/İlaç
İmatinibin Etkisini
İmatinibin Etkisini
Artırma
Azaltma
Antineoplastik ajanlar
3-hidroksi flavon
+
Arsenik sülfür
+
Bortezomib
+
Doksorubisin
+
Sindirim sistemi ve metabolizma
Esomeprazol
+
Glibenklamid
+
Metformin
+
Omeprazol
+
Pantoprazol
+
Ranitidin
+
+
Simetidin
+
+
Kan ve kan yapıcı organlar
Heparin
+
Kardiyovasküler sistem
Amiodaron
+
Amilorid
+
+
24
Tablo 1.1 (devam) İmatinibin etkisini artıran/azaltan besinler ve ilaçlar
Besin-İlaç Sınıfı/İlaç
İmatinibin Etkisini
İmatinibin Etkisini
Artırma
Azaltma
Kardiyovasküler sistem (devam)
Atorvastatin
+
Enalapril
+
Kaptopril
+
Karvedilol
+
Kinidin
+
Lisinopril
+
Losartan
+
Simvastatin
+
Spironolakton
+
Verapamil
+
+
Hormon preparatları
Levotiroksin
+
Deksametazon
+
Anti-infektif ajanlar
Darunavir
+
Efavirenz
Eritromisin
+
+
Etravirin
+
Gansiklovir
+
Flukonazol
+
İndinavir
+
İtrokonazol
+
Levofloksazin
+
Ketokonazol
+
Kinin
+
Klaritromisin
+
Klorokin
+
Lamivudin
+
+
+
+
Lopinavir
+
Meflokin
+
Nevirapin
+
Rifampisin
+
Ritonavir
Sakinavir
+
+
25
Tablo 1.1 (devam) İmatinibin etkisini artıran/azaltan besinler ve ilaçlar
Besin-İlaç Sınıfı/İlaç
İmatinibin Etkisini
İmatinibin Etkisini
Artırma
Azaltma
Anti-infektif ajanlar (devam)
Siklosporin
+
Siprofloksasin
+
Takrolimus
+
Valgansiklovir
Vorikonazol
+
+
Kas-iskelet sistemi
Asetaminofen
+
Diklofenak
+
İbuprofen
+
Metamizol
+
Sinir sitemi
Fenitoin
+
Fenobarbital
+
Karbamazepin
+
Metadon
+
Midazolam
+
Topiramat
Valproik asit
+
+
+
Solunum sistemi
Feksofenadin
+
Endokrin sistem (cinsiyet hormonlar ve insülin hariç)
Deksametazon
+
Besin ve besin destekleri
Greyfurt
+
Meyan (Glycyrhhiza glabra)
+
Sarı kantaron (Hypericum perforatum)
+
26
1.8
İmatinib Miktar Tayininde Kullanılan Analiz Yöntemleri
İmatinib, metabolitleri ve diğer tirozin kinaz inhibitörlerinin kalitatif ve kantitatif
tayinleri için sıvı kromatografik analiz yöntemleri kullanılmaktadır. Bu
yöntemler aşağıda listelenmiştir:
•
HPLC (yüksek basınçlı sıvı kromatografisi) (Schleyer ve ark., 2004;
Oostendorp ve ark., 2007; Bende ve ark., 2010; Birch ve ark., 2012)
•
HPLC-UV
(yüksek
basınçlı
sıvı
kromatografisi
–
ultraviyole
spektrometrisi) (Velpandian ve ark., 2004; Widmer ve ark., 2004;
Miura ve ark., 2011; Pirro ve ark., 2011)
•
HPLC-MS (yüksek basınçlı sıvı kromatografisi – kütle spektrometrisi)
(De Francia ve ark., 2009)
•
RP-HPLC (revers faz yüksek basınçlı sıvı kromatografisi) (Aleti ve
ark., 2011)
•
RP-UPLC (revers faz ultra performans sıvı kromatografisi) (Nageswari
ve ark., 2012)
•
LC-MS (sıvı kromatografisi – üçlü-dörtlü ve lineer iyon tuzağı tandem
kütle spektrometrisi) (Parise ve ark., 2003; Marull ve Rochat, 2006)
•
LC-EI/MS (sıvı kromatografisi – elektrosprey iyonizasyonlu kütle
spektrometrisi) (Chen ve ark., 2013)
•
LC-MS/MS
(sıvı
kromatografisi
–
tekrarlı
[tandem]
kütle-kütle
sepktrometrisi) (Haouala ve ark., 2009; Furlong ve ark., 2012; Zhang
ve ark., 2012)
•
UPLC-MS/MS (ultra performans sıvı kromatografisi – tekrarlı [tandem]
kütle-kütle sepktrometrisi) (Karlj ve ark., 2012)
•
AMS (hızlandırıcılı [akseleratör] kütle spektrometrisi) (Boddy ve ark.,
2007)
27
Bu çalışmanın amacı; imatinib uygulanan KML hastalarında plazma ilaç
düzeyinin araştırılmasıydı. Çalışmada, uygun laboratuvar koşullarına göre
yapılan yöntem standardizasyonu ile KML hastalarında ve ilaç düzeyi
izlenmesinin gerektiği durumlarda kliniğe katkıda bulunulması hedeflendi. Bu
doğrultuda; imatinibin LC-MS/MS cihazında ilacın kalitatif ve kantitatif
analizini yapmak üzere yöntem kurularak, imatinib kullanmakta olan KML
hastalarında plazma ilaç düzeyi belirlendi.
28
2.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmada kullanılan LC-MS/MS yöntemi; Parise ve ark. (2003), Marull ve
Rochat (2006), De Francia ve ark. (2009), Haouala ve ark. (2011), Furlong ve
ark. (2012) ve Karlj ve ark. (2012)’nın, imatinibin hastalarda terapötik izlemini
gerçekleştirmek
amacıyla
kurdukları
yöntemlerin
mevcut
laboratuvar
koşullarına göre uyarlandı (Parise ve ark., 2003; Marull ve Rochat, 2006; De
Francia ve ark., 2009; Haouala ve ark., 2011; Furlong ve ark., 2012). Bu
amaçla, imatinibin yanı sıra iç standart olarak nilotinib ile denemeler yapıldı.
2.1
Kimyasallar ve Stok Çözelti Hazırlama Prosedürleri
Laboratuvar analizleri için gereken saf etkin madde imatinib mesilat, Deva
Holding A.Ş.’den 2 g olarak temin edildi. Ayrıca aktif metabolit N-desmetil
imatinib ve iç standart nilotinib 0,1'er g olarak Jinlan Pharm-Drugs
Technology Co., Ltd. adlı firmadan temin edildi.
Ek
olarak;
laboratuvar
analizlerinde
kurulacak
yöntemlerin
optimizasyonu için gereken literatür araştırmaları yapıldı ve çalışma LCMS/MS cihazında yürütüldü. Çalışmada öncelikle; 8 mg imatinib mesilat (ref
no: KL12-IMM-01(01)) 8 ml %100 metanolde çözdürülerek (1000 ppm) 20ºC’de stoklandı. Ardından 8 mg N-desmetil imatinib (ref no: 404844-02-6)
8 ml %100 metanolde çözdürülerek (1000 ppm), -20ºC’de stoklandı. Nilotinib
(ref no:641511-10-1) iç standart olarak kullanıldı. 8 mg nilotinib 8 ml %100
metanolde çözdürülerek (1000 ppm) -20ºC’de stoklandı. Ayrıca asetonitril (ref
no:1.00030.2500),
metanol
(ref
no:1.06008.2500),
HPLC Water
no:1.15333.2500) ve formik asit (ref no:1.00264.1000) kullanıldı.
(ref
29
Çalışma çözeltisi hazırlanırken 100 ml’lik balon jojeye toplam hacim 100
ml olacak şekilde %50 metanol-asetonitril (50ml metanol-50 ml asetonitril)
çözeltisi hazırlanarak içerisinde 10 mg/L (10ppm) olacak şekilde nilotinib
eklendi. Cihazda örneklerin çalışılması sırasında A ve B olmak üzere 2 farkı
hareketli (mobil) fazdan yararlanıldı.
2.2
Yöntem Kurulumu ve Laboratuvar Koşulları
Hastalara ait plazma örneklerinin çalışılması sırasında; içlerinde iç standart
olarak nilotinib bulunan çalışma çözeltisi hazırlandı. Kalibrasyon için,
Eppendorf tüplere 1,5 ml’lik PTFE (politetrafloroetilen, teflon) ile birlikte
kontroller ve hastalardan 250'şer µl eklendi. Bu çözeltiye 1 ml çalışma
çözeltisinden eklenerek vortex cihazında 30 saniye karıştırıldı. Daha sonra
santrifüj cihazında 1200 rpm’de 15 dakika santrifüj edildi. Ayrılan temiz saf
süpernatandan 400 µl farklı cam tüplere alınarak üzerine 400 µl distile su
eklenerek vortex cihazında 30 saniye karıştırıldı. Bu çözelti, 1,5 ml’lik siyah
cam flakonlar içerisinde LC-MS/MS cihazına verildi (Şekil 2.1).
30
Hasta1
Hasta2
Şekil 2.1 1. ve 2. hastaların imatinib ve N-desmetil imatinib için kromatogram ve kütle
spektrumunda verdikleri pikler
Mobil faz A: %100 HPLC Water + %0.05 formik asit (1000 ml HPLC
Water içerisine 0.5 ml formik asit eklendi); Mobil faz B: %100 asetonitril +
%0.05 formik asit (1000 ml asetonitril içerisine 0.5 ml formik asit) eklendi.
Kolon olarak 5 µm, 150mm x 4,6mm ebatta C18 silika kolon kullanıldı (Tablo
2.1). Mobil fazlar yardımıyla, belirli gradyanlarda akış hızı dakikada 1 ml
olacak şekilde örnekler, kolona, buradan da iyon kaynağına gönderildi.
Tablo 2.1 Gradyan şeması
Süre (dk)
Mobil faz A (%)
Mobil faz B (%)
Akış hızı (ml/dk)
0.01
75
25
1
0.1
75
25
1
8
25
75
1
8.1
2
98
1
15
2
98
1
15.1
75
25
1
20
75
25
1
25
STOP
STOP
STOP
31
Burada madde iyonlaştırılıp kütle dedektöründe kütle/yük (m/z) oranına
göre ayrıştırıldı. N-desmetil imatinib için m/z: 480.10>394.3; imatinib için m/z:
394.10>294.20;
nilotinib
için
m/z:
530.0>289.10.
Kolon:
Agilent Zorbax HPLC Kolon RX-C18 5µm 4.6x150mm (ref no: 883.967-902);
kolon sıcaklığı: 40 ºC, LC-MS/MS cihazı: Shimadzu LC MS MS 8030.
2.3
Hassasiyet, Verimlilik ve Geri Kazanım Çalışmaları
0, 2, 5, 10 ve 20 ppm’lik imatinib ve N-desmetil imatinib standartları
hazırlandı. 20 ppm standart ile imatinib ve N-desmetil imatinib değeri bilinen
örnekler karıştırıldı (Şekil 2.2).
32
Standart 0
Standart 2
Standart 5
Standart 10
Standart 20
Şekil 2.2 İmatinib ve N-desmetil imatinib standartlarının verdiği pikler
33
Hassasiyet ve kesinlik ölçümleri yapıldı. İmatinib ve N-desmetil imatinib
için miktar tayini sınır değeri sırasıyla 66 ppb ve 62,5 ppb, saptama sınır
değeri ise sırasıyla 30 ppb ve 25 ppb olarak hesaplandı (Tablo 2.2).
Tablo 2.2 İmatinib ve N-desmetil imatinib için hassasiyet ölçümleri
İmatinib
N-desmetil imatinib
En yüksek kalibrasyon standardı
20 ppm (20000 ppb)
18 ppm (18000 ppb)
Miktar tayini sınır değeri (LOQ)
0.066 ppm (66 ppb)
0.0625 ppm (62,5 ppb)
Saptama sınırı değeri (LOD)
0.030 ppm (30 ppb)
0.025 ppm (25 ppb)
Su için imatinib ve N-desmetil imatinib geri kazanımları sırasıyla
%98,45 ve %92,47 olarak bulundu. (Su için ölçülen imatinib ve N-desmetil
imatinib değerleri: sırasıyla 0,062 ppm ve 0,046 ppm). Ayrıca, su + 10 ppm
standart ilave edilerek ölçülen imatinib ve N-desmetil imatinib değerleri:
sırasıyla 9,845 ppm ve 9,247 ppm olarak bulundu.
Son hasta için imatinib ve N-desmetil imatinib geri kazanımları sırasıyla
%93,87 ve %91,56 olarak kaydedildi. (Son hasta için okunan imatinib değeri:
6,795 ppm; son hasta + 10 ppm standart eklenerek okunan imatinib
değeri:16,182 ppm; son hasta için okunan N-desmetil imatinib değeri: 1,670
ppm; son hasta + 10 ppm standart eklenerek okunan N-desmetil imatinib
değeri:10,826 ppm).
2.4
Yöntem Doğrulama, Kesinlik ve Tekrarlanabilirlik
İmatinib ve N-desmetil imatinibin her biri için 2,5 ppm standarttan 5'er kez
çalışma yapıldı. Her iki test için yapılan 5 ayrı çalışmada tekrarlanabilirliğin iyi
olduğu görüldü (Tablo 2.3).
34
Tablo 2.3 İmatinib ve N-desmetil imatinib için tekrarlanabilirlik çalışması değerleri
Çalışma No.
İmatinib (ppm)
N-desmetil imatinib (ppm)
1
2.33
2.58
2
2.41
2.26
3
2.55
2.42
4
2.28
2.52
5
2.39
2.35
Ortalama
2.39
2.43
Kesinlik için ise r2 ve r değerlerine bakıldı. İmatinib için r2 ve r değerleri
sırasıyla 0.9995219 ve 0.9990441 (Şekil 2.3.a), N-desmetil imatinib için aynı
değerler sırasıyla 0.9905497 ve 0.9952636 olarak ölçüldü (Şekil 2.3.b). Buna
göre, çalışmanın kesinliği iyi olarak değerlendirildi.
Şekil 2.3.a 0, 2, 5, 10 ve 20 ppm konsantrasyonlarda hazırlanan standartlara göre 5 noktada
imatinib doğrusallığının ölçümü
Area
2000000
1000000
0
0.0
2.5
5.0
7.5
10.0
12.5
15.0
17.5
Conc.
Şekil 2.3.b 0, 2, 5, 10 ve 20 ppm konsantrasyonlarda hazırlanan standartlara göre 5 noktada
N-desmetil imatinib doğrusallığının ölçümü
Area
1000000
500000
0
0.0
2.5
5.0
7.5
10.0
12.5
15.0
17.5
Conc.
35
2.5
Örnek Toplama
Çalışmanın amaç ve hedeflerinin yerine getirilebilmesi için kullanılan kan
örnekleri, Üniversitemiz Hematoloji Bilim Dalı’nda tedavi görmekte olan,
günde en az 400 mg imatinib kullanan, bilgilendirilmiş oluru yazılı ve sözlü
olarak alınan KML hastalarıdır. Bu çalışmanın etik komite onayı, Ankara
Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu'ndan 27 Mayıs 2013 tarihinde
alınmıştır.
Çalışmaya dahil edilen 41 hastadan, imatinib kullanımından sonraki 24
saat içerisinde 4’er ml’lik 2 ayrı EDTA (etilendiamintetraasetik asit)’lı tüpte
kan alındı. Her bir hasta için birinci EDTA’lı tüpteki kanın plazması, Heraeus
Sepatech Labofuge 200 marka santrifüj cihazında 3500 devirde 5 dakika
süreyle ayrıştırılarak 1 ml’lik eppendorf tüpe aktarıldı.
Çalışma boyunca
(Nisan 2013 ve Nisan 2014 arasında) toplam 41 hastadan kan alındı.
2.6
Standart
ve
Numunelerin
Hazırlanması
(Örnek
Hazırlama)
Hastaların her birinden alınan örnekler için, 250 μl hasta örneği eppendorf
tüplerine alındı. 40 μl nilotinib iç standart olarak eklendi. En son, 1 μl protein
çöktürme çözeltisi (%50 metanol-%50 asetonitril) kullanıldı. Bu karışım 30
saniye boyunca vortexten geçirildi. Ardından 4°C'de soğuk santrifüjde 1200
rpm'de santrifüj edildi. Süpernatan alınarak örnek flakonlarına kondu.
Buradan 50 μl alınarak cihaza çektirildi.
36
3.
3.1
BULGULAR
İmatinib ve N-desmetil İmatinib Plazma Ölçümleri
LC-MS/MS yöntemiyle, son 24 saat içerisinde en az 400 mg imatinib almış
olan 41 KML hastasının (18 kadın, 23 erkek) plazma örneklerinde imatinib ve
N-desmetil imatinib miktarları mg/L (ppm) cinsinden tayini edildi; aynı
hastalarda,
vücutta
N-desmetil
imatinibe
dönüşen
imatinib
yüzdesi
hesaplandı. Kan örneklerinin toplandığı tarihte 16 hasta en az 5 yıldır imatinib
kullanıyorken 25'i ise imatinib kullanımında henüz 5 yılı doldurmamıştı.
Plazma imatinib miktarları ve imatinibi N-desmetil imatinibe dönüştürme
yüzdesi gibi parametrelerde hastalar arası ve hasta içi farklılıklar tespit
edildiğinden, bulguların yorumlanmasına katkıda bulunacak diğer veriler
(eşlik eden patolojik durumlar, konkominan ilaç kullanımı vb.) Kasım 2014'te
Üniversitemiz Hematoloji Bilim Dalı'ndan ek klinik veriler olarak alındı (Tablo
3.1).
37
Tablo 3.1 LC-MS/MS yöntemiyle hastalarda imatinib (IM) ve N-desmetil imatinib (DMI)
miktar tayini ve hastalara ait ek klinik veriler
İMATİNİB
HAS.
CİNS. KULLANMA
YAŞ
NO.
(K/E)
SÜRESİ
(YIL)
mg/L
(ppm)
mg/L
(ppm)
IM
DMI
1
51
K
4
2,630
0,343
2
39
E
3
4,984
0,798
3
36
E
6
3,701
0,774
4
39
K
3
4,565
2,426
5
58
K
12
6,531
3,835
6
48
E
3
4,183
0,755
7
61
E
5
3,964
1,690
8
25
E
1
3,477
1,160
9
47
K
2
5,670
1,078
EK KLİNİK
VERİLER
(EŞLİK EDEN
PATOLOJİK
N-DESMETİL
DURUM,
İMATİNİBE
KONKOMİNAN
DÖNÜŞEN
İLAÇ KULLANIMI
İMATİNİB
VB.)
Hipertansiyon
hastası; amlodipin
11,54
ve diltiazem
kullanıyor.
Diabetes mellitus,
hipertansiyon,
kronik akciğer
hastası, 10 yıl
önce by-pass
ameliyatı öyküsü
var; insülin,
13,80
metformin,
ramipril +
hidroklorotiyazid,
asetilsalisilik asit,
bisoprolol,
atorvastatin
kullanıyor.
Ek bilgi elde
17,30
edilemedi.
Eşlik eden
patolojik durum
34,70
veya konkominan
ilaç kullanımı yok.
Hipertansiyon
hastası; ilaç
37,00
kullanım bilgisine
ulaşılamıyor.
Hipertansiyon
15,29
hastası; ilaç
kullanımı yok.
Diabetes mellitus,
hipertansiyon,
kronik akciğer
hastası, 10 yıl
29,89
önce by-pass
ameliyatı öyküsü
var; metformin
kullanıyor.
Eşlik eden
patolojik durum
25,02
veya konkominan
ilaç kullanımı yok.
Ek bilgi elde
15,98
edilemedi.
%
38
Tablo 3.1 (devam) LC-MS/MS yöntemiyle hastalarda imatinib (IM) ve N-desmetil imatinib
(DMI) miktar tayini ve hastalara ait ek klinik veriler
İMATİNİB
HAS.
CİNS. KULLANMA
YAŞ
NO.
(K/E)
SÜRESİ
(YIL)
10
11
12
13
14
15
23
73
45
48
45
50
K
E
K
K
K
K
2
8
13
10
5
3
mg/L
(ppm)
mg/L
(ppm)
IM
DMI
5,192
2,580
0,576
2,370
3,398
2,975
3,744
0,080
0,978
1,082
1,012
1,150
EK KLİNİK
VERİLER
(EŞLİK EDEN
PATOLOJİK
N-DESMETİL
DURUM,
İMATİNİBE
KONKOMİNAN
DÖNÜŞEN
İLAÇ KULLANIMI
İMATİNİB
VB.)
Hipertansiyon
hastası ve ayrıca
33,20
eşlik eden
esansiyel
trombositozu var.
%
12,20
29,21
24,15
25,38
23,50
16
27
E
1
4,028
1,766
30,48
17
29
E
4
2,849
1,014
26,25
18
52
E
1
5,238
0,600
10,27
Hipertansiyon
hastası; losartan
kullanıyor.
Eşlik eden
patolojik durum
veya konkominan
ilaç kullanımı yok.
Eşlik eden
patolojik durum
veya konkominan
ilaç kullanımı yok.
Eşlik eden
patolojik durum
veya konkominan
ilaç kullanımı yok.
Eşlik eden
patolojik durum
veya konkominan
ilaç kullanımı yok.
Eşlik eden
patolojik durum
veya konkominan
ilaç kullanımı yok.
Eşlik eden
patolojik durum
veya konkominan
ilaç kullanımı yok.
Eşlik eden
patolojik durum
veya konkominan
ilaç kullanımı yok.
39
Tablo 3.1 (devam) LC-MS/MS yöntemiyle hastalarda imatinib (IM) ve N-desmetil imatinib
(DMI) miktar tayini ve hastalara ait ek klinik veriler
İMATİNİB
HAS.
CİNS. KULLANMA
YAŞ
NO.
(K/E)
SÜRESİ
(YIL)
mg/L
(ppm)
mg/L
(ppm)
IM
DMI
EK KLİNİK
VERİLER
(EŞLİK EDEN
PATOLOJİK
N-DESMETİL
DURUM,
İMATİNİBE
KONKOMİNAN
DÖNÜŞEN
İLAÇ KULLANIMI
İMATİNİB
VB.)
Eşlik eden
patolojik durum
18,16
veya konkominan
ilaç kullanımı yok.
%
19
48
E
8
3,119
0,692
20
62
E
2
4,632
1,394
23,13
21
57
K
3
2,068
0,877
29,78
22
55
E
1
3,541
0,884
19,98
600 mg imatinib
kullanıyor.
Hipertansiyon,
Diabetes mellitus
ve Hodgkin
lenfoma hastası;
olanzapin,
sertralin,
bupropiyon
kullanıyor.
Ek bilgi elde
edilemedi.
23
47
K
2
3,451
1,397
28,82
Ek bilgi elde
edilemedi.
24
25
36
25
E
E
1
7
3,714
2,223
0,727
0,647
16,37
22,54
26
63
K
5
4,120
1,145
21,75
27
63
K
5
5,848
3,170
35,15
28
55
E
5
3,181
1,101
25,71
Eşlik eden
patolojik durum
veya konkominan
ilaç kullanımı yok.
Eşlik eden
patolojik durum
veya konkominan
ilaç kullanımı yok.
Diabetes mellitus,
hipertansiyon,
hipotiroidi hastası;
insülin, akarboz,
levotiroksin,
valsartan ve
atorvastatin
kullanıyor.
Diabetes Mellitus
hastası; insülin
kullanıyor.
600 mg imatinib
kullanıyor.
40
Tablo 3.1 (devam) LC-MS/MS yöntemiyle hastalarda imatinib (IM) ve N-desmetil imatinib
(DMI) miktar tayini ve hastalara ait ek klinik veriler
İMATİNİB
HAS.
CİNS. KULLANMA
YAŞ
NO.
(K/E)
SÜRESİ
(YIL)
mg/L
(ppm)
mg/L
(ppm)
IM
DMI
29
50
K
2
3,662
0,623
30
54
K
4
4,832
0,902
31
45
E
8
4,111
0,604
32
59
E
4
3,467
0,891
33
53
E
4
3,827
0,303
34
59
E
9
5,514
1,373
35
66
E
1
4,820
0,870
36
34
E
1
4,508
0,861
EK KLİNİK
VERİLER
(EŞLİK EDEN
PATOLOJİK
N-DESMETİL
DURUM,
İMATİNİBE
KONKOMİNAN
DÖNÜŞEN
İLAÇ KULLANIMI
İMATİNİB
VB.)
Hipertansiyon ve
hiperlipidemi
hastası;
14,54
kandesartan +
hidroklorotiyazid
ve atorvastatin
kullanıyor.
Bronşiyal astım
hastası;
15,73
formoterol +
budesonit
kullanıyor.
Eşlik eden
patolojik durum
12,81
veya konkominan
ilaç kullanımı yok.
Hipertansiyon,
benign prostat
hiperplazisi ve
hemipleji hastası;
20,45
verapamil +
trandolapril,
tamsulosin ve
levetirasetam
kullanıyor.
Mesane kanseri
hastası;
7,34
konkominan ilaç
kullanımı yok.
Eşlik eden
patolojik durum
19,94
veya konkominan
ilaç kullanımı yok.
Kronik obstrüktif
akciğer hastası;
15,29
tiotropium
kullanıyor.
Eşlik eden
patolojik durum
16,04
veya konkominan
ilaç kullanımı yok.
%
41
Tablo 3.1 (devam) LC-MS/MS yöntemiyle hastalarda imatinib (IM) ve N-desmetil imatinib
(DMI) miktar tayini ve hastalara ait ek klinik veriler
İMATİNİB
HAS.
CİNS. KULLANMA
YAŞ
NO.
(K/E)
SÜRESİ
(YIL)
37
38
39
40
41
37
30
38
23
64
E
K
K
E
K
1
6
8
2
1
mg/L
(ppm)
mg/L
(ppm)
IM
DMI
6,724
1,288
3,970
4,458
2,621
6,795
0,984
1,144
0,419
1,670
EK KLİNİK
VERİLER
(EŞLİK EDEN
PATOLOJİK
N-DESMETİL
DURUM,
İMATİNİBE
KONKOMİNAN
DÖNÜŞEN
İLAÇ KULLANIMI
İMATİNİB
VB.)
Eşlik eden
patolojik durum
16,08
veya konkominan
ilaç kullanımı yok.
%
19,86
20,42
13,78
19,73
Eşlik eden
patolojik durum
veya konkominan
ilaç kullanımı yok.
Eşlik eden
patolojik durum
veya konkominan
ilaç kullanımı yok.
Eşlik eden
patolojik durum
veya konkominan
ilaç kullanımı yok.
Eşlik eden
patolojik durum
veya konkominan
ilaç kullanımı yok.
42
3.2
İstatistiksel Hesaplamalar
Hastaların yaş ortalaması 46,98 (en düşük en düşük 23, en yüksek 73),
imatinib kullanım süresi ortalama 4,29 (en kısa 1 yıl, en uzun 3 yıl) olarak
hesaplandı. Ortalama plazma imatinib ve N-desmetil imatinib düzeyleri
sırasıyla 4,04 ppm (en düşük 0,576 ppm, en yüksek 6,795 ppm) ve 1,15 ppm
(en düşük 0,08 ppm, en yüksek 3,835 ppm) istatistiksel olarak hesaplandı
(Tablo 3.2). Buradan, imatinibin N-desmetil imatinibe dönüşüm yüzdesinin
ortalaması matematiksel hesaplamayla %22,16 olarak bulundu.
Tablo 3.2 Tanımlayıcı istatistiksel veriler (yaş, ilaç kullanımı, ilaç, aktif metabolit)
Parametre
Ortalama Standart Sapma
N
Yaş
46,9756
13,15007
41
İmatinib kullanım süresi (yıl)
4,2927
3,15629
41
Plazma imatinib düzeyi (ppm)
4,0384
1,29011
41
Plazma N-desmetil imatinib düzeyi (ppm)
1,1501
,73354
41
Sigmoidal çift kuyruklu Pearson korelasyon testi üzerinden, yalnızca
değişmeden kalan imatinib ve N-desmetil imatinib konsantrasyonları
arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki tespit edildi (p=0.001). Diğer
parametrelerin karşılaştırılmasıyla anlamlılığa rastlanmadı (Tablo 3.3).
43
Tablo 3.3 Tanımlayıcı istatistiksel verilerin karşılaştırması
(yaş, ilaç kullanımı, ilaç, aktif metabolit)
Karşılaştırılan
Parametre
Yaş
Yaş
Pearson
Korelasyonu
kullanım
süresi
Sig. (çift
kuyruklu)
N
Plazma
Pearson
Korelasyonu
imatinib
süresi
düzeyi
desmetil
imatinib
düzeyi
,043
,309
,559
,790
N
Korelasyonu
kullanım
Plazma N-
,094
kuyruklu)
Pearson
Plazma
1,000 ,163
Sig. (çift
İmatinib
İmatinib
41
,163
41
1,000
,309
41
41
-,211
,132
,186
,411
41
41,000
41
41
,094
-,211
1,000
,582
,559
,186
41
41
41,000
41
,043
,132
,582
1,000
,790
,411
,000
41
41
41
imatinib
düzeyi
Sig. (çift
kuyruklu)
N
Plazma
Pearson
Korelasyonu
,000
N-desmetil
imatinib
Sig. (çift
kuyruklu)
düzeyi
N
41
44
Sigmoidal çift kuyruklu t testi ile imatinib ve N-desmetil imatinibin
plazma düzeyleri cinsiyetler arasında karşılaştırıldı (Tablo 3.4). Bu iki
maddenin plazma imatinib düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı fark
bulunmadı. Kadınlarda N-desmetil imatinibe dönüşüm yüzdesi %24,42,
erkeklerde ise %20,43 olarak hesaplandı.
Tablo 3.4 Plazma imatinib ve N-desmetil imatinib düzeylerinin
cinsiyetler arası karşılaştırması
Cinsiyetler Arası
Karşılaştırmalar
Cinsiyet
N
Ortalama
Standart Sapma
Ortalama Standart Hata
Yaş
Kadın
18
48,1176
11,26323
2,73173
Erkek
23
46,1667
14,52035
2,96395
İmatinib
Kadın
18
4,5882
3,18314
,77202
kullanım
Erkek
23
4,0833
3,18852
,65085
18
4,1201
1,27156
,30840
23
3,9805
1,32718
,27091
Kadın
18
1,3310
,73216
,17757
Erkek
23
1,0219
,72219
,14742
süresi
Plazma
Kadın
imatinib
Erkek
düzeyi
Plazma
N-desmetil
imatinib
düzeyi
Sigmoidal çift kuyruklu t testi ile imatinib ve N-desmetil imatinibin
plazma düzeyleri, imatinib kullanım sürelerine göre karşılaştırıldı (Tablo 3.5).
Bu iki maddenin plazma ilaç düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı fark
bulunmadı. İmatinibi 5 yıldan az süredir kullananlarda N-desmetil imatinib
dönüşüm yüzdesi %20,28, 5 yıldan uzun süredir kullananlarda ise %25, 27
olarak hesaplandı.
45
Tablo 3.5 Plazma imatinib ve N-desmetil imatinib düzeylerinin
imatinib kullanım süresine göre karşılaştırılması (5 yıldan az ve 5 yıl ve üstü kullanım)
İlaç Kullanım
İmatinib
Süresine Göre kullanım
Karşılaştırmalar süresi
Plazma
1-4 yıl
imatinib
≥5 yıl
N
Ortalama
Standart Sapma
Ortalama Standart Hata
25
4,2206
1,16511
,23302
16
3,7537
1,45760
,36440
25
1,0737
,56334
,11267
16
1,2694
,94985
,23746
düzeyi
Plazma
1-4 yıl
N-desmetil
≥5 yıl
imatinib
düzeyi
Sigmoidal çift kuyruklu t testi ile imatinib ve N-desmetil imatinibin
plazma düzeyleri, aralarında iki kat yaş farkı olan 28 hasta arasında
karşılaştırıldı (Tablo 3.6). N-desmetil imatinibin plazma düzeyleri arasında
yaşlara göre istatistiksel olarak anlamlı farka rastlandı (p=0.035). Buna göre,
yaşın iki katına çıkmasıyla plazma imatinib düzeyinin %6,54 artmasına karşın
aynı koşulda plazma N-desmetil imatinib değerinin iki kat yaşta olanlarda
%34,17 azaldığı görüldü. Genç hastalarda imatinibin N-desmetil imatinibe
dönüşüm oranı %27,54 iken bu bireyelere göre iki kat fazla yaşta olanlarda
aynı değer %19,02 olarak hesaplandı.
46
Tablo 3.6 Plazma imatinib ve N-desmetil imatinib düzeylerinin
iki kat yaş farkı olan bireyler arasında karşılaştırılması
Bire İki Kat Yaş
Farkına Göre
Karşılaştırmalar
Yaş
Plazma
1
imatinib
katları N
Ortalama
Standart Sapma
Ortalama Standart Hata
8
3,6156
1,01542
,35900
20
3,8521
,99011
,22140
8
1,3745
,80025
,28293
20
,9049
,33777
,07553
2
düzeyi
Plazma
1
N-desmetil
2
imatinib
düzeyi
47
TARTIŞMA
4.
Tİİ, KML hastalarının ilaç tedavilerinde hayati bir araç olmuştur. Lösemide
kullanılan ilaçların plazma konsantrasyonları esasında hastaların oral yoldan
aldıkları günlük tedavilerine uyunç, potansiyel ilaç etkileşmeleri, tedavinin
etkililiği ve ilaca bağlı ciddi advers olayların ölçümünde kullanışlı bir yöntem
olabilir (Pirro ve ark., 2011).
Bu çalışmada; en az 400 mg imatinib kullanan 41 KML hastasının
plazma örneklerinde, LC-MS/MS yöntemiyle imatinib ve N-desmetil imatinib
ölçümleri
yapıldı.
Elde
edilen
plazma
düzeylerine
göre
imatinibin
farmakodinamik özellikleri göz önünde bulundurularak ilaç-konsantrasyonetki ve ilaç-komorbidite etkileşmeleri tartışıldı. İncelemelerde, hastaların yaş,
cinsiyet, imatinib kullanım dozu ve süresi, imatinibe direnç gelişimi ve ek
klinik verileri gibi parametreler göz önünde bulunduruldu. Ancak imatinib
kullanım süresi ve imatinibe direnç gelişimi, plazma düzeylerinin hastalık
iyileşmesini açıklayacak kadar yeterli parametre olmaması ve klinikte yapılan
genetik analizlerin çalışma kapsamında olmaması nedeniyle yalnızca teorik
olarak yorumlandı.
Genel anlamda; tüm hastaların imatinib düzeylerinin, plazmada
bulunması beklenen optimal düzeyin (Takahashi ve Miura, 2011; Filppula ve
ark., 2013; Tuma, 2013) üzerinde olduğu görüldü. Bu durumdan yola çıkarak,
hastaların genel olarak ilaç dozlarına iyi yanıt verdiği, ancak analiz
yönteminde izlenen yollar bakımından dozların yüksek bulunmuş oılabileceği
kanaatine varıldı.
Çalışmada
elde
edilen
sonuçların
daha
ayrıntılı
yorumlanması
bakımından bir adım daha ileriye giderek imatinibin N-desmetil imatinibe
dönüşüm yüzdeleri hesaplandı. Böylece, %10-30 arasında beklenen
dönüşüm yüzdesine (Boddy ve ark., 2007; Takahashi ve Miura, 2011; Birch
48
ve ark., 2013; Filppula ve ark., 2013) göre incelemeler yapıldı. Hastaların
bazılarında dönüşüm yüzdesinin beklenenin altında veya üstünde sonuçlar
elde edildiği görüldü. Bu hastaların imatinib metabolizmaları, klinikten elde
edilen ek verilere göre bireysel olarak yorumlandı.
Bireysel plazma ilaç ve aktif metabolit düzeyleri arasındaki farklılıklar,
çeşitli yönlerden etki eden unsurların imatinibin farmakokinetik özelliklerinde
bireyler arasında ciddi farklar doğurabileceğini göstererek Tİİ sürecinin
önemini vurgulamaya yardımcı olmuştur.
4.1
İstatistiksel Sonuçların Değerlendirilmesi
Yapılan istatistiksel hesaplamalarda, hastaların yaş ortalaması 46,98 (en
düşük en düşük 23, en yüksek 73), imatinib kullanım süresi ortalama 4,29 yıl
(en kısa 1 yıl, en uzun 13 yıl) olarak hesaplandı. Ortalama plazma imatinib ve
N-desmetil imatinib düzeyleri sırasıyla 4,04 ppm (en düşük 0,576 ppm, en
yüksek 6,795 ppm) ve 1,15 ppm (en düşük 0,08 ppm, en yüksek 3,835 ppm)
olarak hesaplandı. Buradan, imatinibin N-desmetil imatinibe dönüşüm
yüzdesinin ortalaması matematiksel hesaplamayla %22,16 olarak beklenen
aralıkta (Boddy ve ark., 2007; Takahashi ve Miura, 2011; Birch ve ark., 2013;
Filppula ve ark., 2013) bulundu.
Cinsiyetler arasında yapılan karşılaştırmanın sonucunda kadın ve
erkeklerin plazma imatinib düzeyleri arasında anlamlı fark bulunmadı. Bu
bilgi, Di Gion ve ark. (2011) tarafından verilen bilgilerle örtüşmektedir (Di
Gion ve ark., 2011). Kadın ve erkek bireylerde imatinibin N-desmetil imatinibe
dönüşüm yüzdesi arasında ise önemli fark olmadığı anlaşıldı.
49
41 hastanın 28'i arasındaki yaşların birbirinin neredeyse iki katı olduğu
görüldü (8 genç hasta, iki kat yaştaki 20 hasta). Yaşın iki katına çıkmasıyla
plazma imatinib düzeyinin %6,54 artmasına karşın aynı koşulda plazma Ndesmetil imatinib değerinin iki kat yaşta olanlarda %34,17 azaldığı görüldü.
Di Gion ve ark. (2011)'na göre, yaş ikiye katladığında imatinib klerensi %16
artabilir (Di Gion ve ark., 2011). Bu çalışmada, yaşın iki kat artmasıyla,
imatinib düzeyinde hafif artış, N-desmetil imatinib düzeyinde gözle görülür
artış ve imatinib ve N-desmetil imatinib arasında senkronizasyon sapması
görüldü.
Yaşın ikiye katlamasıyla birlikte N-desmetil imatinibe dönüşüm
yüzdesindeki artış, bu iki katlık yaş farkının imatinibin metabolizma yolağına
etki etme potansiyeli ile açıklanabilir. İmatinibin klerensi ile ilgili yorum
yapabilmek için ise klinik izlemlerin 50 yaş üstü hastalarda daha hassas
yürütülmesi gerektiği düşünülmektedir. Ayrıca, 65 yaş üstü hastalarda
imatinibin vücuttaki dağılım oranının %12 artmakta olduğu (Peng ve ark.,
2005; Di Gion ve ark., 2011) bilgisinden yola çıkarak biyoyararlanımı
neredeyse tam olan bu ilaç için yaşı daha da ileri olan hastalarda günlük
dozun azlatılarak ayarlanması mümkün olabilir. Bu çalışmada 65 yaş üstü
hasta sayısı, bu tür bir değerlendirmenin yapılmasını engelleyemeyecek
kadar azdı. Aynı gruptaki genç hastalarda imatinibin N-desmetil imatinibe
dönüşüm oranı %27,54 iken yaşı iki kat daha fazla olanlarda bu oran %19,02
olarak hesaplandı. Bu yüzde beklenen aralıkta (Boddy ve ark., 2007;
Takahashi ve Miura, 2011; Birch ve ark., 2013; Filppula ve ark., 2013)
bulundu.
İmatinib kullanım süresinde 5 yıl eşik değer kabul edilerek 5 yıldan az
ve 5 yıl ve daha uzun süredir imatinib tedavisi görenler arasında
karşılaştırma yapıldı. İmatinib kullanım süresinin plazma imatinib veya Ndesmetil imatinib düzeyine etkisi istsatistiksel olarak anlamlı bulunmadı.
Ancak bireylerin imatinib kullanım süresi arttıkça N-desmetil imatinibe
dönüşüm yüzdesinin de az da olsa arttığı gözlendi. Duckett ve Cameron
(2010)'a göre, imatinib kullanımına karşı gelişen advers olaylar ve direnç gibi
durumlarda ilacın kullanımına ilk 5 yılda son verilmektedir (Duckett ve
Cameron, 2010). Bu çalışmada imatinibe dönüşüm yüzdesinde yıllara göre
50
doğrusal olarak görülen artış, imatinibin, etkisini aktif metaboliti üzerinden
sürdürme potansiyeli nedeniyle toksik etkiler oluşma riskinin artabileceği ve
dolayısıyla 5 yıldan uzun süredir imatinib kullanan bireylerin klinikte daha
hassas bir şekilde izlenmeleri gerektiği önerisini doğurabilir.
İstatistiksel sonuçlar genel anlamda literatür bilgisiyle örtüşmüş olup
hastalarda imatinib plazma düzeyi ve farmakokinetik profili genel anlamda
uygun aralıklarda bulundu (Boddy ve ark., 2007; Takahashi ve Miura, 2011;
Birch ve ark., 2013; Filppula ve ark., 2013; Tuma, 2013). Ancak bireyler tek
tek incelendiğinde ciddi anlamlı farklılıklar olduğu anlaşıldı. Bu farkların
ayrıntılı olarak yorumlanması amacıyla her bir bireysel farklılık hastanın kendi
durumu içinde tartışıldı.
4.2
Bireysel Farklılıkların Değerlendirilmesi
4.2.1 Hastaların Özel Durumlarına Göre Gözlemlenen Genel Farklılıklar
Sırasıyla 6 yıldır tedavi gören 36 yaşında erkek, 3 yıldır tedavi gören 48
yaşında erkek, 1 yıldır tedavi gören 55 yaşında erkek ve 2 yıldır tedavi gören
47 yaşında kadın olan 3., 9., 22. ve 23. hastaların plazma imatinib düzeyleri
ve imatinibin N-desmetil imatinibe dönüşüm yüzdeleri kanlarının alındığı
tarihte normal sınırlarda saptandı. Bu hastalara ilişkin ek klinik verilere
ulaşılamadığından, genel anlamda eşlik eden patolojilerinin bulunmadığı,
konkominan ilaç tedavisi görmedikleri ve bu hastalarda o tarihte henüz
imatinibe karşı direnç gelişmediği anlaşılabilir.
51
Sırasıyla 2 yıldır imatinib kullanan 62 yaşında erkek ve 5 yıldır imatinib
kullanan 55 yaşında erkek olan 20. ve 28. hastalar, imatinibi kanlarının
alındığı tarihte 600 mg dozda kullanıyorlardı. Bu hastalara ait ek klinik veriler
bulunmamakla birlikte, 400 mg'ın üzerinde dozun bu hastalar için tercih
edilmesi, hastaların yaşının ilerlemiş olması ve/veya olası olarak KML'nin
kronik fazına erişmiş olmaları olarak açıklanabilir (Di Gion ve ark., 2011).
Sırasıyla 3 yıldır imatinib kullanan 39 yaşında erkek, 5 yıldır imatinib
kullanan 61 yaşında erkek, 3 yıldır imatinib kullanan 57 yaşında kadın ve 5
yıldır imatinib kullanan 63 yaşında kadın olan 2., 7., 21. ve 26. hastaların aynı
zamanda Diabetes mellitus hastası oldukları anlaşıldı. KML'de apoptozla
birlikte IL-3'ün geri çekildiği bilinmektedir (Barnes ve ark., 2005). IL-3,
glukozun hücrelere geri alımını regüle eder (Bentley ve ark., 2003).
Dolayısıyla KML gibi hastalıklarda kan glukoz düzeylerinin artışıyla birlikte
diyabet hastalıklarının görülmesi olasıdır. Bu çalışmada, imatinib tedavisi
devam etmekte olan 4 hastanın (toplam 41 hastanın %10'u) aynı zamanda
diyabet tedavisi için insülin veya metformin de kullandıkları görüldü.
Metforminin imatinibin etkisini azalttığı bilinmektedir (Haouala ve ark., 2011).
İmatinibin metforminle konkominan kullanımında söz konusu 4 hastada
görülen etkileri klinik anlamda görmek mümkün olmamıştır ancak bu kişilerde
ilaç izleminin sürdürülmesi gerektiği açıktır.
2. hastada diyabetin yanında hipertansiyon, benign prostat hipertrofisi
ve kronik obstrüktif akciğer hastalığına ek olarak 10 yıl öncesinde by-pass
ameliyatı
geçmişi
görüldü.
Bu
hasta
metforminin
yanı
sıra
diğer
hastalıklarının tedavisi için ramipril + hidroklotiyazid, asetilsalisilik asit,
bisoprolol ve atorvastatin de kullanmaktaydı. Rampiril için literatürde ilaç
etkileşmesine rastlanmasa da anjiyotensin dönüştürücü enzim preparatlarının
imatinibin etkisini artırdığı bilinmektedir (Takahashi ve Miura, 2011).
Atorvastatin için de aynı durum söz konusu olup imatinibin etkisini artıran
yönde etkileşmeye girer. Bisoprolol için literatürde bilgi bulunmasa da betablokerlerin yine imatinibin etkisini artıran yönde etki yaptığı bilinmektedir (Hu
ve ark., 2009). 2. hastada imatinibin N-desmetil imatinibe dönüşüm
52
yüzdesine bakıldığında %13,80’in alt sınıra yakın (%10-30) (Boddy ve ark.,
2007; Takahashi ve Miura, 2011; Birch ve ark., 2013; Filppula ve ark., 2013)
ancak normal düzeyde seyrettiği görülmektedir. Buna göre, imatinibin aktif
metabolitine dönüşürken optimal düzeyi yakaladığı ancak aktif metabolit
düzeyinin yine de alt sınırlarda seyrettiği, dolayısıyla bu hastanın kullandığı
ilaçların genel anlamda imatinibe, aktif metabolitine dönüşüm yolağında
negatif yönde etki edebildiği düşünülür. İmatinibin etkisini hem azaltan hem
de artıran yöndeki bu çoklu ilaç kullanımı durumunda bu tür bir hastanın
klinikte yakından izlenmesi gerektiği düşünülmektedir.
7. hastada 2. hastanınkine benzer bir klinik veri tablosu görüldü. Bu
hastada da diyabetin yanında hipertansiyon ve kronik akciğer hastalığına ek
olarak 10 yıl öncesinde by-pass ameliyatı geçmişi görüldü. Bu hasta da
kanının alındığı tarihte metforminin kullanmaktaydı. 7. hastada imatinibin Ndesmetil imatinibe dönüşüm yüzdesine bakıldığında %29,89’un üst sınıra
yakın (%10-30) (Boddy ve ark., 2007; Takahashi ve Miura, 2011; Birch ve
ark., 2013; Filppula ve ark., 2013) seyrettiği görülmektedir. 21. hastanın klinik
tablosu ise 7.'ninkine çok benzemekteydi. Kanının alındığı tarihte hastada
diyabetin yanında hipertansiyon ve ayrıca Hodgkin lenfoma vardı. Ancak bu
hasta konkominan ila tedavisi olarak olanzapin, sertralin ve bupropiyon
kullanıyordu. Olanzapin, sertralin ve bupropiyon için literatürde imatinible ilaç
etkileşmesine ilişkin bilgiye rastlanmamıştır. 21. hastada imatinibin Ndesmetil imatinibe dönüşüm yüzdesine bakıldığında %29,78’in üst sınıra
yakın (%10-30) seyrettiği görülmektedir (Boddy ve ark., 2007; Takahashi ve
Miura, 2011; Birch ve ark., 2013; Filppula ve ark., 2013). 7. ve 21. hastaların
N-desmetil imatinib dönüşüm yüzdelerine göre, imatinibin aktif metabolitine
dönüşürken optimal düzeyi yakaladığı ancak aktif metabolit düzeyinin üst
sınırlarda seyrettiği, dolayısıyla metforminin imatinibe, aktif metabolitine
dönüşüm yolağında pozitif ya da atılımı yolağında negatif yönde etki
edebildiği düşünülür. Bu durumda imatinibin dozunu artırma yönünde bir
yaklaşımda bulunanbilir. Ancak imatinibin etkisini aktif metaboliti üzerinden
devam ettirebileceği bilgisiyle (Takahashi ve Miura, 2011; Birch ve ark.,
2013), dozu artırmaya gerek kalmayabilir.
53
26. hastada diyabetin yanında hipertansiyon, Diabetes mellitus ve
hipertiroidiye rastlandı. Bu hasta kanının alındığı tarihte insülin, akarboz,
levotiroksin, valsartan ve atorvastatin kullanmaktaydı. Atorvastatin, imatinibin
etkisini artırır (Blake ve ark., 2009). İnsülin, akarboz veya levotiroksinin
imatinible
etkileşimine
dair
literatür
bilgisine
rastlanmamıştır.
Ancak
atorvastatin kullanımına rağmen bu hastada imatinibin N-desmetil imatinibe
dönüşüm yüzdesi normal sınırlarda bulundu. Bu hastanın imatinible etkileştiği
bilinen bir ilaçla birlikte plazma düzeyinin normal sınırlarda çıkması, hastanın
ayrıntılı klinik izlemi ve genetik profilinin incelenmesiyle daha ayrıntılı şekilde
açıklanabilir.
Sırasıyla 4 yıldır imatinib kullanan 51 yaşında kadın, 3 yıldır imatinib
kullanan 48 yaşında erkek, 2 yıldır imatinib kullanan 50 yaşında kadın, 4
yıldır imatinib kullanan 54 yaşında kadın, 4 yıldır imatinib kullanan 59 yaşında
erkek ve 1 yıldır imatinib kullanan 66 yaşında erkek olan 1., 6., 29., 30., 32.
ve 35. hastaların imatinib düzeyleri normal, N-desmetil imatinib dönüşüm
yüzdeleri de normal ancak beklenen aralığın (%10-30) (Boddy ve ark., 2007;
Takahashi ve Miura, 2011; Birch ve ark., 2013; Filppula ve ark., 2013) alt
sınırına daha yakın düzeyde bulundu. Kanlarının alındığı tarihte tümü 5
yıldan az süredir imatinib kullanan hastaların klinik durumlarına bakıldığında
bu 6 hastanın 4'ünde eşlik eden hipertansiyonu ve buna bağlı konkominan
ilaç kullanımı olduğu görüldü. Kalp ilaçlarının imatinibin etkisini artırdığı
bilgisiyle (Haouala ve ark., 2011), bu hastaların hipertansiyon için imatinible
birlikte kullandıkları ilaçların imatinib metabolizmasını yavaşlatabileceği
düşünülür. Bu hastalarda imatinibin N-desmetil imatinibe dönüşüm yüzdesi
alt sınıra (%10'a) (Boddy ve ark., 2007; Takahashi ve Miura, 2011; Birch ve
ark., 2013; Filppula ve ark., 2013) yakın ancak normal düzeyde seyrettiği
görülmektedir. Buna göre, imatinibin aktif metabolitine dönüşürken optimal
düzeyi yakaladığı ancak aktif metabolit düzeyinin yine de alt sınırlarda
seyrettiği, dolayısıyla kalp ilaçlarının imatinibe, aktif metabolitine dönüşüm
yolağında negatif yönde etki edebildiği düşünülür. Bu durumda, kalp
ilaçlarıyla birlikte imatinib kullanımında hastaların özenle izlemi önem
taşıyabilir.
54
4.2.2 Plazma İmatinib Düzeyleri Bakımından Farklılıklar
11. hastanın plazma imatinib düzeyi, optimal düzeyin yarısı civarında (0,576
ppm) bulundu. Söz konusu erkek hasta, kanının alındığı tarihte 8 yıldır
imatinib tedavisi görüyordu. O tarihte ayrıca hipertansiyon tedavisi için
losartan kullanmaktaydı. Birlikte kullanımda losartanın, imatinible etkileşerek
etkisini artırdığı bilinmektedir (Haouala ve ark., 2011). Bu durumda, imatinib
plazma düzeyindeki düşüklük, losartanın imatinib metabolizması veya
atılımını hızlandırabileceği kanaatini doğurur. 11. hastada imatinibin Ndesmetil imatinibe dönüşüm yüzdesine bakıldığında %12,20’nin alt sınıra
yakın (%10-30) ancak normal düzeyde seyrettiği görülmektedir. Buna göre,
imatinibin aktif metabolitine dönüşürken optimal düzeyi yakaladığı ancak aktif
metabolit düzeyinin yine de alt sınırlarda seyrettiği, dolayısıyla losartanın
imatinibe, aktif metabolitine dönüşüm yolağında negatif yönde etki edebildiği
düşünülür. Ayrıca hastanın ilaç kullanım süresine bakıldığında imatinib ile
tedavinin 2., 5 ve 7. yıllarda beklenen iyileşmenin hastada o tarihte henüz
gelişmediği anlaşıldı.
41. hastanın plazma imatinib düzeyi, optimal düzeyin 6 katının üzerinde
(6,795 ppm) bulundu. Bu yüksek düzey, ilaç etkisinin iyi görüldüğü ancak
ilacın enterohepatik döngüye girerek ikinci bir plazma piki oluşturmuş
olabileceğini (Takahashi ve Miura, 2011) düşündürdü. Söz konusu kadın
hasta, kanının alındığı tarihte yalnızca 1 yıldır imatinib tedavisi görüyordu.
Yüksek plazma düzeyi için klinikten elde edilen ek verilere bakıldı ancak bu
hastanın eşlik eden patolojik durumu veya konkominan ilaç kullanımı
olmadığı anlaşıldı. 41. hastada imatinibin N-desmetil imatinibe dönüşüm
yüzdesi de normal bulundu (%19,90). Dolayısıyla, bu hastanın imatinib
metabolizmasının beklenen şekilde ilerlediği söylenebilir. Hastanın ilaç
kullanım süresi, kanının alındığı tarihte henüz iyileşme görülmesi için erkendi.
55
4.2.3 İmatinibin N-Desmetil İmatinibe Dönüşüm Yüzdesi Bakımından
Farklılıklar
41 hasta arasında imatinibin N-desmetil imatinibe dönüşüm yüzdeleri
arasındaki gözle görülür fark, ilaca karşı oluşan yanıtta bireysel özelliklerin rol
oynayabileceğine işaret etti (en düşük değer %7,34 ile en yüksek değer
%37,00). Dönüşüm yüzdesi beklenen sınırlarda (%10-30) (Boddy ve ark.,
2007; Takahashi ve Miura, 2011; Birch ve ark., 2013; Filppula ve ark., 2013)
kalanların dışında plazma profili gösteren 6 hastanın klinikteki olası özel
durumları ayrıca ele alındı. Bu hastaların eşlik edilen patolojik durumları ve
konkominan ilaç kullanımları irdelendi.
İmatinibin N-desmetil imatinibe dönüşüm yüzdesi %10'un altında
seyreden 33. hasta 53 yaşında erkek olup kanının alındığı tarihte 4 yıldır
imatinib tedavisi görüyordu. Bu hastanın plazma imatinib düzeyi beklenenin 3
katından fazlaydı (3,827 ppm). İmatinibin N-desmetil imatinibe dönüşüm
yüzdesi bu hastada %7,34 olarak kaydedildi. Beklenen %10 sınırının (Boddy
ve ark., 2007; Takahashi ve Miura, 2011; Birch ve ark., 2013; Filppula ve
ark., 2013) altında olan bu değer için hastanın ek klinik verilerine başvuruldu.
Hastada eşlik eden mesane kanseri olup bu patolojisi için herhangi bir tedavi
kullanılmıyordu.
Bu
durumda,
imatinibin
aktif
metabolitine
dönüşüm
yolağında, eşlik eden kanser patolojisinin negatif yönde etkisinin olabileceği
düşünülür. Ayrıca hastanın ilaç kullanım süresine bakıldığında imatinib ile
tedavinin 2. yılında beklenen iyileşmenin hastada o tarihte henüz gelişmediği
anlaşıldı.
İmatinibin N-desmetil imatinibe dönüşüm yüzdesi %30'un (Boddy ve
ark., 2007; Takahashi ve Miura, 2011; Birch ve ark., 2013; Filppula ve ark.,
2013) üzerinde seyreden 5 hasta olduğu görüldü. Bu hastalar sırasıyla 3
yıldır imatinib kullanan 39 yaşında kadın, 12 yıldır imatinib kullanan 58
yaşında kadın, 2 yıldır imatinib kullanan 23 yaşında kadın, 1 yıldır imatinib
kullanan 27 yaşında erkek ve 5 yıldır imatinib kullanan 63 yaşında kadın olan
56
4., 5., 10., 16. ve 27. hastalardı. Bu hastaların plazma imatinib düzeyi,
beklenenin 2 ila 6 katı kadar bulundu. İmatinib dönüşüm yüzdeleri ise %30 ve
%36 arasında değişiyordu (%30'un üzerinde).
4. ve 5. hastalar kanlarının alındığı tarihte aynı zamanda hipertansiyon
hastalarıydı. İmatinibin QT aralığında meydana getirdiği ufak etkiler (Duckett
ve Cameron, 2010) ve hastaların N-desmetil imatinib dönüşüm yüzdelerinin
yüksekliği göz önünde bulundurulduğunda, bu hastaların kalp atağı
geçirmelerini önlemek amacıyla dozu azaltmaya yönelik bir yaklaşım
izlenebilir.
10.
hastanın
kanının
alındığı
tarihte
aynı
zamanda
esansiyel
trombositozu vardı. Trombositoza ilişkin patolojilerin zaman zaman imatinib
tedavisine bağlı olarak gelişen yan etkiler olduğu ancak bu tür durumların
tamamen imatinibe bağlanamayacağı kanısı vardır (Duckett ve Cameron,
2010). 5 yıldan az süredir imatinib tedavisi gören bu hastanın izlem
çalışmaları sırasında trombositopenisinin kontrol altında tutulması gerektiği
düşünülmektedir.
16. hastanın N-desmetil imatinib dönüşüm yüzdesinin %30'un (Boddy
ve ark., 2007; Takahashi ve Miura, 2011; Birch ve ark., 2013; Filppula ve
ark., 2013) hemen üzerinde olduğu bulundu. Üst sınırı çok az geçmiş olan bu
yüzdeyle birlikte bu hastanın eşlik eden patolojisi veya konkominan ilaç
kullanımı olmadığı tespit edildi. 5 yıldan az süredir imatinib kullanmakta olan
bu hastanın imatinibden N-desmetil imatinibe dönüşüm yüzdesinin yüksek
değerde bulunması ve muhtemel olarak imatinibin metabolizma yolağını
pozitif yönde etkileyen bu durum, bu hastada yürütülebilecek ilaç izlemi,
ilacın analitik yöntemlerle tayini ve genetik profil çalışmalarıyla daha ayrıntılı
şekilde açıklanabilir.
27. hastanın kanının alındığı dönemde Diabetes mellitus hastalığı
olduğu ve insülin kullandığı tespit edildi. 5 yıldan uzun süredir ilacı kullanan
ve plazma imatinib düzeyi (6,848 ppm) ve N-desmetil imatinib dönüşüm
57
yüzdesi (%35,15) oldukça yüksek bulunan bu hastanın imatinibin etkilerini
yüksek oranda göreceği düşünülebilir. Etkisi ve aktif metabolitine dönüşüm
yüzdesi yüksek olan bu tür bir ilacın yan etkilerinin görülme olasılığı da
yüksek olabilir. Özellikle 5 yıldan uzun süredir kullanımda imatinibin yan
etkilerinde artış görülebildiğinden (Takahashi ve Miura, 2011; Filppula ve
ark., 2013), diyabet durumundan dolayı yan etki izleminin yapılması gerektiği
düşünülmektedir.
4.3
İmatinibe Direnç Gelişimi
Kanlarının alındığı tarihten sonraki 1 yıl içinde, 9., 12. ve 13. hastalarda
direnç gelişimi gözlendi. 9., 47 yaşındaki kadın hasta, kanının alındığı tarihte
2 yıldır imatinib kullanıyordu. Bundan sonraki 1 yıllık süre zarfında imatinibe
direnç geliştirdiği görüldü. Dolayısıyla imatinib kullanımı kesilerek tedavinin
devamı için diğer farmakolojik alternatfilerden birine geçiş yapıldığı anlaşıldı.
13., 48 yaşındaki kadın hasta, kanının alındığı tarihte 10 yıldır imatinib
kullanıyordu. Bundan sonraki 1 yıllık süre zarfında imatinibe direnç geliştirdiği
görüldü. Klinikten elde edilen verilere göre bu hastada KML sonrasında akut
lenfositik lösemi geliştiği görüldü. Dolayısıyla tedavi protokolünün bu hasta
için tamamen değiştirilmiş olduğu anlaşıldı.
12., 45 yaşındaki kadın hasta, kanının alındığı tarihte 13 yıldır imatinib
kullanıyordu. Bundan sonraki 1 yıllık süre zarfında imatinibe direnç geliştirdiği
görüldü. Dolayısıyla imatinib kullanımı kesilerek tedavinin devamı için diğer
dasatinibe geçiş yapıldığı anlaşıldı. Bu hastanın 2., 5., 7. yıllarda iyileşme
göstermediği görüldü.
58
13., 48 yaşındaki kadın hastanın 2., 5., 7. yıllarda hastalığı iyileşmediği
gibi, 10. yıla kadar imatinib kullanımına devam edildiği ancak bu noktada
direnç gelişmesinden dolayı nilotinib tedavisine geçiş yapılarak halen
tedaviye devam edildiği görüldü.
Bu çalışmada, hastaların yaklaşık %7'sinde (41 hastanın 3'ünde)
direnç gelişimi gözlenmiştir. Direnç gelişimi görülen 3 hastanın kadın oluşu
ve tümünün yaşlarının 45-50 arasında seyretmesi, direnç gelişiminde cinsiyet
ve yaş gibi bireysel faktörlerin imatinibe karşı oluşan yanıtta etkili
olabileceğini düşündürmektedir. Söz konusu yaş aralığındaki kadın bireyler
genellikle menopoz evresine girmiş olurlar. Menopoz, 45-60 yaşları arasında
baş gösteren, kemik ve mineral metabolizmasında değişikliklerle karakterize
bir durumdur (Waugh ve ark., 2009). Kemik ve mineral metabolizmasında
meydana gelen değişiklikler (Berman ve ark., 2006; Takahashi ve Miura,
2011), hücrelerde protein miktarının azalmasına ve dolayısıyla imatinib
kullanan kadın hastaların ilaca direnç geliştirmesi riskine yol açabilmektedir.
Bu durumda, bu çalışmada direnç geliştiği görülen 3 kadın hastanın menopoz
evresine geçiş yapmış olabilecekleri kanısına varılabilir.
59
5.
SONUÇ VE ÖNERİLER
KML tedavisinde ilk basamak tedavisi olarak dünyada 2001 yılından bu yana
ruhsatlı imatinib etkin maddesi, Ülkemizde de yaygın kullanımı olan TKİ
grubu ilaçtır. İmatinib Ülkemizde ilk olarak Novartis firmasının Glivec adlı
müstahzarı ile 2003’te ruhsatlandırılmıştır. Orijinatör firmanın ardından,
Türkiye'de yerleşik çeşitli yerli üreticiler tarafından da imatinib üretilmiş ve
ruhsatlandırılmıştır. Ülkemizde bugün imatinib içeren 6 müstahzar vardır: i)
Glivec (Novartis), ii) Fiximab (Nobel İlaç), iii) Imagliv (Saba), iv) Imatenil
(Logus), v) Imatis (Deva) ve vi) Imavec (Koçak Farma). Hematoloji
kliniklerinde yaygın olarak kullanılan bu ilaç, Üniversitemiz Hematoloji Bilim
Dalı'nda da KML ve gastrointestinal stromal tümörlerde tedavi için reçete
edilmekte ve bu ilacın hastalardaki etkileri yine burada izlenmektedir.
Bu çalışmada; imatinib kullanımının etkililiğinin plazma ilaç düzeyi ile
yorumlanması amacıyla, Üniversitemiz Hematoloji Bilim Dalı'nda en az 400
mg imatinib uygulamasıyla KML tedavisi görmekte olan 41 hastada imatinib
ve kendisi kadar etkin olduğu bilinen aktif metaboliti N-desmetil imatinibin
plazma konsantrasyonları, LC-MS/MS yöntemiyle analiz edildi.
Yapılan analizden elde edilen sonuçların istatistiksel değerlendirmesi
yapıldı. İstatistiksel sonuçlar, imatinibin farmakokinetik parametreleri için
bugüne kadar edinilmiş bilgilerle örtüştü. Ancak hastaların her birinin bireysel
plazma konsantrasyonları ele alındığında, ciddi bireysel farklılıklar olduğu
anlaşıldı. Bireysel farklılıkların farmakokinetik parametrelere göre ayrıntılı bir
biçimde değerlendirilmesi için söz konusu hastalara ait ek klinik verilere
bakıldı. Klinik verilere göre, plazma ilaç ve aktif metabolit düzeylerinin,
hatsaların bireysel durumlarına göre farklılıklar gösterebildiği görüldü.
60
Komorbidite ve konkominan ilaç kullanımı, bu ilaca ait plazma düzeyleri
ile ilişikili parametrelerden biridir. Hastaların çoğunda hipertansiyon, diyabet
ve akciğer rahatsızlıkları gibi eşlik eden hastalıklara rastlandı. İmatinible
birlikte, bu rahatsızlıkların tedavisinde her hastanın kullandığı en az iki farklı
ilaç daha olduğu görüldü. Eşlik eden rahatsızlıklar ve imatinible etkileşime
giren ilaçlar, imatinibin metabolizma ve atılımına etkileri bakımından
irdelendi. İmatinib kullanımı sonucunda ortaya çıkması olası ve ilaca
atfedilebilecek yan etkiler de ayrıca değerlendirildi. Bunun yanı sıra yaş ve
cinsiyet gibi diğer parametreler de sonuçların değerlendirilmesinde kullanıldı.
Çalışmada elde edilen istatistiksel sonuçlar, imatinib ve farmakolojik
özellikleri için elde edilen güncel bilgilerle örtüştüğü halde hastalara ait
bireysel sonuçlara göre imatinibin farmakolojik etkilerinin bir bireyden
diğerine farklı olabileceğini göstermiştir. Ancak yalnızca 41 hastalık ufak bir
popülasyonda yapılan farmakokinetik analizler ve klinikten elde edilen ek
veriler imatinibin hastalarımız üzerindeki bireysel etkilerini açıklamaya
yetmeyecektir.
Bu çalışmada elde edilen verileri ve verilere göre yapılan yorumları
destekleyecek nitelikte ileri dönem araştırmalara ihtiyaç vardır. Bireysel
özellikleri genetik boyutta araştıran farmakogenetik çalışmalar ve çevresel
etkenlere ilişkin daha geniş hasta popülasyonunu kapsayan ayrıntılı
çalışmalarla imatinibin insan organizmasındaki metabolik dönüşümünde
görülen farklılıklara ışık tutulabilir.
61
ÖZET
İmatinib uygulanan kronik miyeloid lösemi hastalarında plazma ilaç düzeyinin
belirlenmesi
Kronik miyeloid lösemi (KML), ciddi bir miyeloproliferatif kanser türüdür. İmatinib ilk
basamak tedavi seçeneğidir. İmatinibin temel metabolizma yolağı sitokrom P450
(CYP450) enzimlerinin varlığına bağlıdır. Aktif metaboliti, N-desmetil imatinib
(norimatinib)'dir. İmatinib ve norimatinibin farmakolojik etkileri birbirine benzer.
Norimatinib, plazmada, imatinibin %10-30'u kadar birikebilir. Bu çalışmanın amacı,
imatinibin farmakolojik etkilerinin açıklanmasında önemini koruyan belirli
parametrelerin analizini gerçekleştirmektir.
Plazma konsantrasyonlarını belirlemek amacıyla, Ankara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı'nda en az 400 mg oral imatinib tedavisi gören 41
KML hastası (18 kadın, 23 erkek) çalışmaya dahil edildi. İmatinib ve norimatinibin
farmakokinetik analizi sıvı kromatografisi kütle kütle spektrometresi (LC-MS/MS)
üzerinden gerçekleştirildi. Hastaların yaş ortalaması 46,98 (en düşük en düşük 23,
en yüksek 73), imatinib kullanım süresi ortalama 4,29 (en kısa 1 yıl, en uzun 3 yıl)
olarak hesaplandı. Ortalama plazma imatinib ve norimatinib düzeyleri sırasıyla 4,04
ppm (en düşük 0,576 ppm, en yüksek 6,795 ppm) ve 1,15 ppm (en düşük 0,08 ppm,
en yüksek 3,835 ppm) istatistiksel olarak hesaplandı.
İmatinib ve norimatinib için miktar tayin sınırları sırasıyla 66 ppb ve 62,5 ppb
iken saptama sınırları sırasıyla 30 ppb ve 25 ppb olarak kaydedildi. İmatinib ve
norimatinib geri kazanımları sırasıyla %98,45 ve %92,47 olarak bulundu. Sigmoidal
çift kuyruklu Pearson korelasyon testi ile iki bileşiğin konsantrasyonları arasında
anlamlı ilişkiye rastlandı. Ayrıca imatinibin norimatinibe dönüşüm yüzdesinin
ortalaması %22,16 olarak bulundu. Ancak hastalara ait norimatinib/imatinib
yüzdeleri, ilaca karşı oluşan yanıtta bireysel farklılıklar olabileceğine işaret etti.
İstatistiksel sonuçlar, imatinib ve farmakokinetiği için elde edilen güncel
bilgilerle örtüşmektedir. Yine de bireysel sonuçlara göre imatinibin farmakolojik
etkileri bireysel farklılık gösterebilir. Bireysel özellikler ve çevresel etkenleri
ilgilendiren ayrıntılı çalışmalarla imatinibin metabolik dönüşümünde görülen bireysel
farklılıklara ışık tutulabilir.
Anahtar Sözcükler: Farmakokinetik, imatinib, KML, N-desmetil imatinib, TKİ,
Türkiye
62
SUMMARY
Plasma concentrations of chronic myeloid leukemia patients receiving
imatinib
Chronic myeloid leukemia (CML) is a serious myeloproliferative type of cancer.
Imatinib is the first line treatment. Imatinib's primary metabolism depends on the
presence of cytocrome P450 (CYP450) enzymes. The active metabolite is Ndesmethyl imatinib (norimatinib). Pharmacologic effects of imatinib and norimatinib
are similar. Norimatinib can accumulate in the plasma 10-30% of imatinib. The aim
of this study was to analyze certain parameters which maintain their importance in
clarifying imatinib's pharmacologic effects.
To investigate plasma concentrations, 41 CML patients (18 women, 23 men)
on 400 mg oral imatinib treatment at Ankara University School of Medicine
Hematology Department in Turkey were included. Pharmacokinetic
analysis
of
imatinib and norimatinib was performed by liquid chromatograhy tandem mass
spectometry (LC-MS/MS). Mean age of the patients were recorded as 46,98 (min.
23, max. 73), and mean period of imatinib use was 4,29 (min. 1 year, max. 3 years).
Mean plasma imatinib and norimatinib levels were statistically estimated as 4,04
ppm (min. 0,576 ppm, max. 6,795 ppm) and 1,15 ppm (min. 0,08 ppm, max. 3,835
ppm), respectively.
LOQ values for imatinib and norimatinib were 66 ppb and 62,5 ppb,
respectively, whereas LOD values were 30 ppb and 25 ppb, respectively. Recovery
of imatinib and norimatinib were recorded as 98,45% and 92,47%, respectively.
Statistically significant correlation between the two compounds were observed with
the help of the sigmoidal 2-tailed Pearson correlation test. Additionally, average
percentage of imatinib transformation to norimatinib was estimated as 22,16%.
However, the variation of this percentage from one patient to another pointed out the
possibility of interindividual differences in drug response.
Statistical results are in line with scientific knowledge already established for
imatinib and its pharmacokinetics. Nevertheless, individual results have shown that
pharmacologic effects of imatinib may differentiate among patients. Further studies
related to individual characteristics and environmental factors are necessary to
enlighten intraindividual differences of imatinib behavior.
Keywords: CML, imatinib, N-desmethyl imatinib, pharmacokinetics, TKI, Turkey
63
KAYNAKLAR
AIRIAU, K., MAHON, F.X., JOSSELIN, M., JEANNETEAU, M., TURCQ, B., BELLOC, F.,
(2012). ABT-737 increases tyrosine kinase inhibitor–induced apoptosis in chronic
myeloid leukemia cells through XIAP downregulation and sensitizes CD34+ CD38population to imatinib. Experimantal Hematology, 40: 367-378.
ALETI, P., VENISETTY, R.K, KAMARAPU, S.K. (2011). Development of RP-HPLC method
for the analysis of imatinib mesylate usıng PDA detector and its applıcation in the
evaluation of marketed preparation. IJPBS, 1(2): 14-18.
ARELLANO, C., GANDIA, P., LAFONTA, T., JONGEJANC, R., CHATELUT, E. (2012).
Determination of unbound fraction of imatinib and N-desmethyl imatinib, validation of
an UPLC–MS/MS assay and ultrafiltration method. Journal of Chromatography B, 907:
94-100.
BACCARANI, M., DEININGER, M.W., ROSTI, G., HOCHHAUS, A., SOVERINI, S.,
APPERLEY, J.F., CERVANTES, F., CLARK, R.E., CORTES, J.E., GUILHOT, F.,
HJORTH-HANSEN, H., HUGHES, T.P., KANTARJAN, H.M., KIM, D.W., LARSON,
R.A., LIPTON, J.H., MAHON, F.X., MARTINELLI, G., MAYER, J., MÜLLER, M.C.,
NIEDERWISER, D., PANE, F., RADICH, J.P., ROUSSELOT, P., SAGLIO, G.,
SAUβELE, S., SCHIFFER, C., SILVER, R., SIMONSSON, B., STEEGMANN, J.L.,
GOLDMAN, J.M., HEHLMANN, R. (2013). European LeukemiaNet recommendations
for the management of chronic myeloid leukemia: 2013. Blood, 122(6):872-884.
BARNES, K., MCINTOSH, E., WHETTON, A.D., DALEY, G.Q., BENTLEY, J., BALDWIN,
S.A. (2005). Chronic myeloid leukaemia: an investigation into the role of Bcr-Ablinduced abnormalities in glucose transport regulation. Oncogene, 24:3257-3267.
BENDE, G., KOLLIPARA, S., MOVVA, S., MOORTHY, G., SAHA, R. (2010). Validation of an
HPLC method for determination of imatinib mesylate in rat serum and its application in
a pharmacokinetic study. Journal of Chromatographic Science, 48:334-341.
BENTLEY, J., ITCHAYANAN, D., BARNES, K., MCINTOSH, E., TANG, X., DOWNES, C.P.,
HOLMAN, G.D., WHETTON, A.D., OWEN-LYNCH, P.J., BALDWIN, S.A. (2003).
Interleukin-3-mediated cell survival signals include phosphatidylinositol 3-kinasedependent translocation of the glucose transporter GLUT1 to the cell surface. The
Journal of Biological Chemistry, 278(41):39337-39348.
BERMAN, E., NICOLAIDES, M., MAKI, R.G., FLEISHER, M., CHANEL, S., SCHEU, K.,
WILSON, B., HELLER, G., SAUTER, N.P. (2006). Altered Bone and Mineral
Metabolism in Patients Receiving Imatinib Mesylate. N Engl J Med, 354:2006-2013.
BILEN, Y., ERDEM, F. (2012). Hematologic, cytogenetic, and molecular responses to
imatinib therapy for chronic myeloid leukemia: a single-center experience in Turkey.
Turk J Med Sci, 42(1):31-38.
BILGI, N., BELL, K., ANANTHAKRISHNAN, A.N., ATALLAH, E. (2010). Imatinib and Panax
ginseng: a potential interaction resulting in liver toxicity. The Annals of
Pharmacotherapy, 44:926-928.
64
BIRCH, M., MORGAN, P.E., HANDLEY, S., HOB, A., IRELAND, R., FLANAGAN, R.J.
(2013). Simple methodology for the therapeutic drug monitoring of the tyrosine kinase
inhibitors dasatinib and imatinib. Biomed Chromatogr., 27(3):335-342.
BLAKE, S.J., HUGHES, T.P., LYONS, A.B. (2012). Drug-interaction studies evaluating T-cell
proliferation reveal distinct activity of dasatinib and imatinib combination with
cyclosporine A. Experimental Hematology, 40:612-621.
BODDY, A.V., SLUDDEN, J., GRIFFIN, M.J., GARNER, C., KENDRICK, J., MISTRY, P.,
DUTREIX, C., NEWELL, D.R., O'BRIEN, S.G. (2007). Pharmacokinetic investigation
of imatinib using accelerator mass spectrometry in patients with chronic myeloid
leukemia. Clin Cancer Res, 13(14):4164-4169.
BOLTON, A.E., PENG, B., HUBERT, M., KREBS-BROWN, A., CAPDEVILLE, R., KELLER,
U., SEIBERLING, M. (2004). Effect of rifampicin on the pharmacokinetics of imatinib
mesylate (Gleevec, STI571) in healthy subjects. Cancer Chemother Pharmacol,
53:102-106.
BORELLI, F., IZZO, A.A. (2009). Herb-drug interactions with St. John's Wort (Hypericum
perforatum): an update on clinical observations. AAPS, 11(4):710-727.
BRIGHT, S.A., GREENE, L.M., GREENE, T.F., CAMPIANI, G., BUTINI, S., BRINDISI, M.,
LAWLER, M., MEEGAN, M.J., WILLIAMS, D.C., ZISTERER, D.M. (2009). The novel
pyrrylo-1.5-benzoxazepine, PBOX-21, potentiates the apoptotic efficacy of ST1571
(imatinib mesylate) in human chronic myeloid leukemia cells. Biochemical
Pharmacology, 77:310-321.
BURGER, H., NOOTER, K. (2004). Pharmacokinetic resistance of imatinib mesylate: Role of
the ABC drug pumps ABCG2 (BCRP) and ABCB1 (MDR1) in the oral bioavailability of
imatinib. Cell Cycle, 3(12):1502-1505.
CHANG, W.H., LIU, T.C., YANG, W.K., LEE, C.C., LIN., Y.H., CHEN, T.Y., CHANG, J.G.
(2011). Amiloride modulates alternative splicing in leukemic cells and resensitizes BcrAblT315I mutant cells to imatinib. Cancer Res, 71:383-392.
CHEN, H., ADAMS, E., VAN SCHPADEL, A. (2013). Study of Abl1 tyrosine kinase inhibitors
by liquid chromatography-electrospray ionization-mass spectrometry. Talanta, 107:8894.
CZYZ, M., JAKUBOWSKA, J., SZTILLER-SIKORSKA, M. (2008). STI571/doxorubicin
concentration-dependent switch for diverse caspase actions in CML cell line K562.
Biochemical Pharmacology, 75:1761-1773.
D'AVOLIO, A., SIMIELE, M., DE FRANCIA, S., ARIAUDO, A., BAIETTO, L., CUSATO, J.,
FAVA, C., SAGLIO, G., DI CARLO, F., DI PERRI, G. (2012). HPLC–MS method for
the simultaneous quantification of the antileukemia drugs imatinib, dasatinib and
nilotinib in human peripheral blood mononuclear cell (PBMC). Journal of
Pharmaceutical and Biomedical Analysis, 59:109-116.
DE FRANCIA, S., D’AVOLIO, A., DE MARTINO, F., PIRRO, E., BAIETTO, L., SICCARDI,
M., SIMIELE, M., RACCA, S., SAGLIO, G., DI CARLO, F., DI PERRI, G. (2009). New
HPLC-MS method fort he simultameous quantification of the antileukemia drugs
imatinib, dasatinib, and nilotinib in human plasma.Journal of Chromatography B,
877:1721-1726.
65
DI GION, P., KANEFENDT, F., LINDAUER, A., SCHEFFLER, M., DOROSHYENKO, O.,
FUHR, U., WOLF, J., JAEHDE, U. (2011). Clinical pharmacokinetics of tyrosine kinase
inhibitors: Focus on pyrimidines, pyridines and pyrroles. Clin Pharmacokinet,
50(9):551-603.
DUCKETT, R.D., CAMERON, M.D. (2010). Metabolism considerations for kinase inhibitors
in cancer treatment. Expert Opin Drug Metab Toxicol, 6(10):1175-1193.
FILPPULA, A., NEUVONEN, M., LAITILA, J., NEUNOVEN, P.J., BACKMAN, J.T. (2013).
Autoinhibition of CYP3A4 leads to important role of CYP2C8 in imatinib metabolism:
variability in CYP2C8 activity may alter plasma concentrations and respponse. Drug
Metab Dispos, 41:50-59.
FURLONG, M.T., AGRAWAL, S., HAWTHORNE, D., LAGO, M., UNGER, S., KRUEGER, L.,
STOUFFER, B. (2012). A validated LC_MS/MS assay fort he simultaneous
determination of the anti-leukemic agent dasatinib and two pharmacologically active
metabolites in human plasma: application to a clinical pharmacokinetic study. Journal
of Pharmaceutical and Biomedical Analysis, 58:130-135.
GREEN, H., SKOGLUND, K., ROMMEL, F., MIRGHANI, R.A., LOTFI, K. (2010) CYP3A
activity influences imatinib response in patients with chronic myeloid leukemia. In:
TAKAHASHI, N., MIURA, M. (2011). Therapeutic drug monitoring of imatinib for
chronic myeloid leukemia patients in the chronic phase. Pharmacology, 87:241-248.
GSCHWIND, H.P., PFAAR, U., WALMEIER, F., ZOLLINGER, M., SAYER, C., ZBINDEN, P.,
HAYES, M., POKORNY, R., SEIBERLING, M., BEN-AM, M., PENG, B., GROSS, G.
(2005). Metabolism and disposition of imatinib mesylate in healthy volunteers. DMD,
33:1503-1512.
GUILHOT, F., HUGHES, T.P., CORTES, J., DRUKER, B.J., BACCARANI, M., GATHMANN,
I., HAYES, M., GRANVIL, C., WANG, Y. (2012). Plasma exposure of imatinib and its
correlation with clinical response in the tyrosine kinase inhibitor optimization and
selectivity trial. Haematologica, 97(5):731-738.
HAOUALA, A., WIDMER, N., DUCHOSAL, M.A., MONTEMURRO,M., BUCLIN, T.,
DECOSTERD, L.A. (2011). Drug interactions with tyrozine kinase inhibitors imatinib,
dasatinib, and nilotinib. Blood, 117:e75-e87.
HIWASE, D.K., SAUNDERS, V., HEWETT, D., FREDE, A., ZRIM, S., DANG, P., EADIE, L.,
TO, L.B., MELO, J., KUMAR, S., HUGHES, T.P., WHITE, D.L. (2008). Dasatinib
cellular uptake and eflux in chronic myeloid leukemia cells: Therapeutic implications.
Clin Cancer Res, 14:3881-3888.
HU, Z., PAN, X.F., WU, F.Q., MA, L.Y., LIU, D.P., LIU, Y., FENG, T.T., MENG, F.Y., LIU,
X.L., JIANG, Q.L., CHEN, X.Q., LIU, J.L., LIU, P., CHEN, Z., CHEN, S.J., ZHOU, G.B.
(2009). Synergy between proteasome inhibitors and imatinib mesylate in chronic
myeloid leukemia. PLoS ONE, 4(7):e6257.
KARLJ, E., TRONTELJ, J., PAJI, T., KRISTL, A. (2012). Simultaneous measurement of
imatinib, nilotinib and dasatinib in dried blood spot by ultra high performance liquid
chromatography tandem mass spectrometry. Journal of Chromatography B, 903:150156.
KIM, H., SONG, M., KANG, G.H., LEE, E.R., CHOI, H.Y., LEE, C., KIM, J.H., KIM, Y., KOO,
B.N., CHO, S.G. (2012). Combined treatment of 3-hydroxyflavone and imatinib
mesylate increases apoptotic cell death of imatinib mesylate-resistant leukemia cells.
Leukemia Research, 36:1157-1164.
66
LARSON, R.A., DRUKER, B.J., GUILHOT, F., O'BRIEN, S.G., RIVIERE, G.J., KRAHNKE,
T., GATHMANN, I., WANG, Y. (2008). Imatinib pharmacokinetics and its correlation
with response and safety in chronic-phase chronic myeloid leukemia: a subanalysis of
the IRIS study. Blood, 111:4022-4028.
LEVITZKI, A. (2013). Tyrozine kinase inhibitors: Views of selectivity, sensitivity, and clinical
performance. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol., 53:161-185.
MARULL, M., ROCHAT, B. (2006). Fragmentation study of imatinib and characterization of
new imatinib metabolites by liquid chromatography-triple-quadrupole and linear ion
trap mass spectometers. J. Mass Spectom., 41:390-404.
MIURA, M., TAKAHASHI, N., SAWADA, K. (2011). Quantitative determination of imatinib in
human plasma with high-performance liquid chromatography and ultraviolet detection.
Journal of chromatographic Science, 49:412-415.
NASSAR, I., PASUPATI, T., JUDSON, J.P., SEGARRA, I. (2009). Reduced exposure of
imatinib after coadministration with acetaminophen with mice. Indian J Pharmacol.,
41(4):167-172.
NAGESWARI, A., REDDY, K.V.S.R.K., MUKKANTI, K. (2012). Stability-indicating UPLC
method for determination of imatinib mesylate and their degradation products in active
pharmaceutical ingredient and pharmaceutical dosage forms. Journal of
Pharmaceutical and Biochemical Analysis, 66:109-115.
OOSTENDORP, R.O., BEIJNEN, J.H., SCHELLENS, J.H.M., VAN TELLINGEN, O. (2007).
Determination of imatinib mesylate and its main metabolite (CGP74588) in human
plasma and murine specimens by ion-pairing reversed-phase high-performance liquid
chromatography. Biomed. Chromatogr., 21:747–754.
PARISE, R.A., RAMANATHAN, R.K., HAYES, M.J., EGORIN, M.J. (2003). Liquid
chromatographic-mass spectrometric assay for quantitation of imatinib and its main
metabolite (CGP 74588) in plasma. Journal of Chromatography B, 791:39-44.
PENG, B., HAYES, M., RESTA, D., RACINE-POON, A., DRUKER, B.J., TALPAZ, M.,
SAWYERS, C.L., ROSAMALIA, M., FORD, J., LLOYD, P., CAPDEVILLE, R. (2004).
Pharmacokinetics and pharmacodynamics of imatinib in a phase I trial with chronic
myeloid leukemia patients. J Clin Oncol., 22(5):935-942.
PENG, B., LLOYD, P., SCHRAN, H. (2005). Clinical pharmacokinetics of imatinib. Clin
Pharmacokinet, 44(9):879-894.
PICARD, S., TITIER, K., ETIENNE, G., TEILHET, E., DUCINT, D., BERNARD, M.A.,
LASALLE, R., MARIT, G., REIFFERS, J., BEGAUD, B., MOORE, N., MOLIMARD, M.,
MAHON, F.X. (2007) Trough imatinib plasma levels are associated with both
cytogenetic and molecular responses to standard-dose imatinib in chronic myeloid
leukemia. Blood, 109:3496-3499.
PIRRO, E., DE FRANCIA, S., DE MARTINO, F., FAVA, C., ULISCIANI, S., CAMBRIN, G.R.,
RACCA, S., SAGLIO, G., DI CARLO, F. (2011). A new HPLC-UV validated method for
therapeutic drug monitoring of tyrosine kinase inhibitors in leukemic patients. Journal
of Chromatgraphic Science, 49:753-757.
PRAY, L. (2008) Gleevec: the breakthrough in cancer treatment. Nature Education, 1(1):37.
67
SCHLEYER, E., PURSCHE, S., KÖHNEA, C.H., SCHULER, U., RENNER, U.,
GSCHAIDMEIER, H., FREIBERG-RICHTER, J., LEOPOLD, T., JENKE, A., BONIN,
M., BERGEMANN, T., LE COUTRE, P., GRUNER, M., BORNHAUSER, M.,
OTTMANN, O.G., EHNINGER, G. (2004). Liquid chromatographic method for
detection and quantitation of STI-571 and its main metabolite N-desmethyl-STI in
plasma, urine, cerebrospinal fluid, culture medium and cell preparations. Journal of
Chromatography B, 799:23–36.
SINGH, N., KUMAR, L., MEENA, R., VELPANDIAN, T. Drug monitoring of imatinib levels in
patients undergoing therapy for chronic myeloid leukaemia: comparing plasma levels
of responders and non-responders. In: BIRCH, M., MORGAN, P.E., HANDLEY, S.,
HOB, A., IRELAND, R., FLANAGAN, R.J. (2013). Simple methodology for the
therapeutic drug monitoring of the tyrosine kinase inhibitors dasatinib and imatinib.
Biomed Chromatogr., 27(3):335-342.
TAKAHASHI, N., MIURA, M. (2011). Therapeutic drug monitoring of imatinib for chronic
myeloid leukemia patients in the chronic phase. Pharmacology, 87:241-248.
TUĞLU, M., MELLİ, M. (2012). İmatinib: etki mekanizması ve direnç geliştirme
mekanizmaları. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası, 65(2):77-82.
TUMA, R.S. (2013). Disease progression in some cancers may be due to low blood levels of
targeted therapies. JNCI, 100(13):912-913.
VAN ERP, N.P., GELDERBLOM, H., GUCHELAAR, H.J. (2009) Clinical pharmacokinetics of
tyrosine kinase inhibitors. Cancer Treatment Reviews, 35:692-706.
VELPANDIAN, T., MATHUR, R., AGARWAL, N.K., ARORA, B., KUMARC, L., GUPTA, S.K.
(2004). Development and validation of a simple liquid chromatographic method with
ultraviolet detection for the determination of imatinib in biological samples. Journal of
Chromatography B, 804:431–434.
WANG, J., HUGHES, T.P., KOK, C.H., SAUNDERS, V.A., FREDE, A., GROOT-OBBINK, K.,
OSBORN, M., SOMOGYI, A.A., D'ANDREA, R.J., WHITE, D.L. (2012). Contrasting
effects of diclofenac and ibuprofen on active imatinib uptakr into leukaemic cells.
British Journal of Cancer, 106:1772-1778.
WAUGH, E.J., LAM, M.A., HAWKER, G.A., MCGOWAN, J., PAPAIOANNAOU, A.,
CHEUNG, A.M., HODSMAN, A.B., LESLIE, W.D., SIMONSKI, K., JAMAL, S.A.,
PERIMENOPAUSE BMD GUIDELINES SUBCOMMITTEE OF OSTEOPOROSIS
CANADA. (2009). Risk factors for low bone mass in healthy 40-60 year old women: a
systematic review of literature. Osteoporos Int., 20(1):1-21.
WIDMER, N., BEGUIN, A., ROCHAT, B., BUCLIN, T., KOVACSOVICS, T., DUCHOSAL,
M.A., LEYVRAZ, S., ROSSELET, A., BIOLLAZ, J., DECOSTERD, L.A. (2004).
Determination of imatinib (Gleevec®) in human plasma by solid-phase extraction–
liquid chromatography–ultraviolet absorbance detection. Journal of Chromatography
B, 803:285–292.
ZHANG, Q.Y., MAO, J.H., LIU, P., HUANG, Q.H., LU, J., XIE, Y.Y., WENG, L., ZHANG, Y.,
CHEN, Q., CHEN, S.J., CHEN, Z. (2009). A systems biology understanding of the
synergystic effects of arsenic sulfide and imatinib in BCR/ABL-associated leukemia.
PNAS, 106(9):3378-3383.
68
Ek – 1
69
70
ÖZGEÇMİŞ
I-
Bireysel Bilgiler
Adı
Soyadı
Doğum yeri ve tarihi
Uyruğu
Medeni durumu
Askerlik durumu
İletişim adres ve telefonu
II-
Pelin
KILIÇ
26 Haziran 1978
T.C.
Bekar
Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu
Söğütözü Mahallesi 2176. Sokak No: 5
Kat: 5 06520 Çankaya - Ankara
Eğitimi
Şubat 2011 -
Doktora çalışmaları: Ankara Üniversitesi Disiplinlerarası
Adli Bilimler Enstitüsü Adli Kimya ve Adli Toksikoloji
Anabilim Dalı (Ankara)
2003-2006
Yüksek lisans çalışmaları: Gazi Üniversitesi Eczacılık
Fakültesi
Farmakoloji
Anabilim
Dalı
(Ankara)
(Tamamlandı)
Tez Başlığı: P-Benzokinon Kıvranma Testi ile
İndüklenen, Memantinin Antinosiseptif Etkisinde GündüzGece Farklılıklarının Araştırılması
1995-2003
Lisans: Gazi Üniversitesi Eczacılık Fakültesi (Ankara)
1990-1995
Orta öğrenim: Gazi Anadolu Lisesi (Ankara)
1984-1990
İlk öğrenim: S.A.I.S.-R Uluslararası Amerikan Okulu
(Suudi Arabistan - Riyad)
1982-1984
Ana okulu: Pakistan Büyükelçiliği İngiliz Okulu (Ankara)
Yabancı dil(ler)i
Fransızca, İngilizce, Türkçe (ana dili)
III-
Unvanları
Nisan 2012 –
Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz
Kurumu: İlaç Ruhsatlandırma Dairesi Başkanlığı
İleri Tedavi Ürünleri Birimi Sorumlusu (Ankara)
71
IV-
Mesleki Deneyimi
Kasım 2009 – Nisan 2007
Sağlık Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel
Müdürlüğü:
AB
Mevzuat
Şubesi
Müdürlüğü'nde teknik personel (Ankara)
Kasım 2006 – Nisan 2007
Sağlık Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel
Müdürlüğü: İlaç İzlem Şubesi Müdürlüğü
Türkiye
Farmakovijilans
Merkezi
(TÜFAM)'nde teknik personel (Ankara)
Aralık 2004 – Kasım 2006
Sağlık Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel
Müdürlüğü: İlaç Ruhsatlandırma Dairesi
Başkanlığı'nda teknik personel (Ankara)
Mart 2004 – Kasım 2004
GNC İdari İlişkiler Sorumlusu (Ankara)
Üye Olduğu Bilimsel Kuruluşlar
V•
•
•
•
VI-
Türk Farmakoloji Derneği
Türk Eczacıları Birliği Ankara Eczacı Odası
Öngörüsel ve Bireye Özgü Tedavi Derneği
Adli Toksikoloji Derneği
Bilimsel İlgi Alanları
İdari bilgi birikimi:
İleri tedavi tıbbi ürünleri, yetim ilaçlar
ve konvansiyonel tedaviler, ilaç
ruhsatlandırma, izlem ve güvenlilik
çalışmaları kapsamında ülkemiz ve
dünya politikaları
Laboratuvar deneyimi:
Kromatografik yöntemler, izole organ
sistemleri, UV-spektroskopisi, atomik
absorpsiyon spektroskopisi, ELISA,
PCR, RFLP
Deney hayvanları laboratuvar teknikleri: Tavşan, sıçan ve fare aortunda
patch-clamp tekniği ile iskemireperfüzyon
Bilgisayar bilgisi:
Yayınları:
Tüm MS-Dos ve MS-Office
programları, INSTAT, SPSS
1- Kılıç, P., Aypar, E., Turan, N.N., Abacioglu, N. The Investigation of
Antinociceptive Activity of Memantine with p-benzoquinone Writhing
Test in Day and Night Rhythm, ISOPS 8th International Symposium on
72
Pharmaceutical Sciences Proceedings and Abstracts, 235, P-119
(2006).
2- http://www.orpha.net/actor/EuropaNews/2009/doc/TurkHealthPolicy.p
df
3- http://www.orpha.net/actor/EuropaNews/2009/doc/PELINK.pdf
4- Kılıç, P., Isikdemir, F., Turgut, C.G., Oztunca, F.H., Tanyeri, P.,
Septioglu, A.S. [The Current Policy of the Directorate-General of
Pharmaceuticals and Pharmacy as regards Advanced Therapy
Medicinal Products], Türkiye Klinikleri J Med Sci, 16-17, 31 (Suppl)
(2011).
5- Koçkaya, G., Kılıç, P., Tanyeri, P., Durmuş, N., Vural, E.H., Vural, İ.M.,
Akbulat, A., Artıran, G., Kerman, S. Orphan Medicine Expenditures in
Turkey, 6th Eastern European Conference for Rare Diseases and
Orphan Drugs, Ref No:38:PP-05 (2011).
6- Kerman, S., Kılıç, P., Aksungur, P., Yemşen, Ö., Tan, C., Öztunca,
F.H. Orphan Medicine Expenditures in Turkey, 6th Eastern European
Conference for Rare Diseases and Orphan Drugs, Ref No:39:PP-04
(2011).
7- Koçkaya, G., Tanyeri, P., Kılıç, P., Vural, İ.M., Akbulat, A., Artıran, G.,
Kerman, S. [Yearly Consumption Budget and Price Change Analysis
of Angiotensin Receptor Blockers and Angiotensin Converting Enzyme
Inhibitors], MN Kardiyoloji, 19(3):1-8 (2012).
8- Koçkaya, G., Wertheimer, A., Kılıç, P., Koçkaya, D. Reference Pricing
Proposal based on Gross Domestic Product per Capita, Value in
Health, A1-A256(A21):PHP49 (2012).
9- Koçkaya, G., Kılıç, P., Güler, İ., Ünal, A. Medical Device Policies and
Market Access in Turkey, ISPOR Connections, 18(6):11-12.
10- Koçkaya, G., Kılıç, P. Pharmaceutical Policies and Market Access in
Turkey, ISPOR Connections, 18(2):8-10 (2012).
11- Koçkaya, G., Atikeler, K., Tuna, E., Kılıç, P., Tanyeri, P., Umman, N.,
Vural, İ.M., Altun, Ö., Akbulat, A., Artıran, G., Şimşek, E., Gürsöz, H.,
Kerman, S. Results of Reference Pricing and Reimbursement
Discount Rate Schemes of Turkey, Farmacoeconomia, 14(2):99-103
(2013).
12- Kılıç, P., Koçkaya, G., Yemşen, Ö., Tan, C., Öztunca, F.H., Aksungur,
P., Kerman, S. Orphan Drug Regulations in Turkey, JPHSR, 4:151153 (2013).
73
13- Kılıç, P., Kayaaltı, Z., Gündüz, M., Gürman, G., Söylemezoğlu, T.
Plasma Concentrations of Imatinib and N-desmethyl Imatinib in
Chronic Myeloid Leukemia Patients, 1st International Congress and
Workshop of Forensic Toxicology Abstracts, 147, P90 (2014).
VII-
Bilimsel Etkinlikler
Aldığı burslar
Kasım 2008 – Kasım 2009
Yetiştirilmek Üzere Yurt Dışına Gönderilen
Devlet Memurları Bursu (1 yıl): Sağlık
Bakanlığı adına Gen Teknolojisi
kapsamında INSERM Ulusal Sağlık ve Tıp
Araştırmaları Enstitüsü'nde araştırmacı ve
gözlemci (Fransa - Paris) (Tamamlandı)
Çalışma Alanı, Görev ve Sorumluluklar:
Nadir hastalıklar ve yetim ilaçlar
çerçevesinde çalışılan gen teknolojisi
uygulamalarında deneyim kazanmak. Şu
alanlarda eğitim görmek: i) Araştırma ve tıp
alanında uygulamada olan gen teknolojisi
yöntemleri; ii) Gen teknolojisinin araştırma
ve tıp kapsamındaki önemi; iii) Bu
teknolojilerin gelişiminde meydana gelen
idari sorunlar. Şu konular kapsamında bilgi
edinmek: i) Mevcut klinik araştırmalar ve
başlangıçtan ilaç gelişimine kadar geçen
sürede yaşanan sorunlar; ii) Nadir
hastalıklara yönelik araştırılan gen
teknolojisi uygulamalarında Ar-Ge
çalışmaları; iii) Ulusal ve uluslararası
düzeyde karşılaşılan idari engeller. Bu
çalışma alanı kapsamında, profesyonel ve
kamusal kurum ve kuruluşlarla bilgi
teknolojileri, etik, Avrupa Birliği ilişkileri
konularında iletişim kurmak.
Verdiği konferans ya da seminerler
24 Nisan 2009
Türk
Hematoloji
Derneği
tarafından
düzenlenen
"Uluslararası
Paroksismal
Nokturnal
Hemoglobinüri
(PNH)
Sempozyumu"nda telekonferans üzerinden
açılış konuşmacısı İstanbul, Türkiye
74
30 Nisan - 1 Mayıs 2007
DSÖ Bölge Ofisi tarafından düzenlenen
"Hükümetler Arası Çalışma Grubu Kamu
Sağlığı, İnovasyon ve Fikri Mülkiyet
(IGWG)" toplantısında konuşmacı İstanbul,
Türkiye
16-17 Kasım 16-17, 2006
"Farmakovijilans Eğitim Programı" başlıklı
seminerde "Advers Reaksiyon Bildirim
Formlarının
Doldurulmasında
Dikkat
Edilecek
Hususlar"
başlıklı
panelde
konuşmacı ve eğitici Ankara, Türkiye
Ağustos 2005
ABD Kongre yetkililerine "AB ile Uyum
Sürecinde Türkiye'deki İlaç Ruhsatlandırma
Prosedürleri" başlıklı sunum Ankara,
Türkiye
Katıldığı paneller (panelist olarak)
12-16 Kasım 2014
Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği
Denreği tarafından düzenlenen "24. Ulusal
Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongresi"nde
"Doku ve Hücre Ürünlerine Dair Güncel
Mevzuat" başlıklı panelde konuşmacı
Antalya, Türkiye
November 13-14, 2014
Türk Farmakoloji Derneği Klinik Farmakoloji
Çalışma Grubu tarafından düzenlenen
"Klinik Araştırma ve Klinik Araştırma Projesi
Dosyalarının Etik Komitelere Sunumu:
Güncel Mevzuat Işığında" başlıklı eğitim
seminerinde eğitici ve konuşmacı Ankara,
Türkiye
1-4 Nisan 2013
"Türkiye - Körfez Arap Ülkeleri İşbirliği
Konseyi İlaç ve Tıbbi Cihaz Çalıştayı"nda
panelist ve konuşmacı İstanbul, Turkey
2-6 Ekim 2012
"11. Türk Spor Yaralanmaları, Artroskopi ve
Diz Cerrahisi Kongresi"nde ileri tedavilere
ilişkin panelde konuşmacı Ankara, Türkiye
27-30 Ekim 2011
Türk Biyoloji ve Genetik Derneği tarafından
düzenlenen "12. Ulusal Tıbbi Biyoloji ve
Genetik Kongresi"nde "İlaç ve Eczacılık
Genel Müdürlüğü İleri Tedavi Tıbbi Ürünleri
Politikası" panelinde konuşmacı Antalya,
Türkiye