İnterstisyel Akciğer Hastalıkları

8
B Ö L Ü M
İNTERSTİSYEL
AKCİĞER
HASTALIKLARI
25
İnterstisyel Akciğer Hastalıkları
İnterstisyel Akciğer
Hastalıkları
Prof. Dr. Özlem Özdemir Kumbasar
Giriş
İnterstisyel akciğer hastalıkları (İAH) terimi, idyopatik veya bazı nedenlere ikincil olarak ortaya
çıkan, akciğer parankimini yaygın olarak etkile-
yen, değişik derecelerde inflamasyon ve fibrozis ile
seyreden farklı hastalıkları ifade eder. Difüz parankimal akciğer hastalıkları diye de adlandırılabilen
bu grupta farklı özelliklerde yüzlerce hastalık yer
almaktadır (Tablo 1).
Tablo 1. İnterstisyel Akciğer Hastalıkları
İdyopatik interstisyel pnömoniler
Majör idyopatik interstisyel pnömoniler
-
İdyopatik pulmoner fibrozis(IPF)/olağan (usual) interstisyel pnömoni (UIP)
-
Nonspesifik interstisyel pnömoni (NSIP)
Respiratuar bronşiyolitle ilişkili interstisyel akciğer
hastalığı (RB-ILD)
-
Desquamatif interstisyel pnömoni (DIP)
-
Kriptojenik organize pnömoni (COP)
-
Akut interstisyel pnömoni (AIP)
Nadir idyopatik interstisyel pnömoniler
-
İdyopatik lenfositik interstisyel pnömoni (LIP)
-
İdyopatik plöroparankimal fibroelastozis
Sınıflanamayan idyopatik interstisyel pnömoniler
Bağ doku hastalıkları ve vaskülitlerin akciğer
tutulumuna bağlı İAH
-
Romatoid artrit
-
Skleroderma
-
Sistemik lupus eritematozus (SLE)
-
Sjögren sendromu
-
Dermatomyozit/polimyozit
-
Sınıflandırılamamış bağ doku hastalığı
-
Ankilozan spondilit
-
Vaskülitler: Wegener granülomatozu,
mikroskopik poliangitis, Good-Pasture sendromu,
Churg-Strauss sendromu
Mesleksel ve çevresel etkilenmeye bağlı İAH
- Organik tozlara bağlı: Hipersensitivite pnömonisi
(termofilik bakteri, mantar, hayvan proteinleri vb)
- İnorganik tozlara bağlı: Pnömokonyozlar
(asbestozis, silikozis, berilyozis …gibi)
Granülomatöz İAH
- Sarkoidoz
- Hipersensitivite pnömonisi
- Bazı meslek hastalıkları-berilyozis
- Granülomatöz vaskülitler
Eozinofilik pnömoniler
- İdyopatik eozinofilik pnömoniler (Akut eozinofilik
pnömoni-AEP; Kronik eozinofilik pnömoni-KEP)
- Churg-Strauss sendromu
- Hipereozinofilik sendrom
- Belirli bir nedene bağlı eozinofilik pnömoni
(parazitler, ilaçlar)
İlaca bağlı-iyatrojenik İAH
- İlaç toksisitesi
- Radyasyon pnömonisi / fibrozisi
Kalıtsal hastalıklara bağlı İAH
- Tüberoskleroz
- Nörofibromatozis
- Ailesel interstisyel fibrozis
Sınıflandırılamayan İAH
- Langerhans hücreli histiyositozis
- Lenfangioleiyomyomatozis
- Pulmoner alveoler proteinozis
219
8
İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI
İnterstisyel akciğer hastalıklarının yaygınlığı
ve görülme sıklığı çok net bilinmemektedir, çünkü bu hastalıklarla ilgili epidemiyolojik çalışmalar
sınırlıdır. İnterstisyel akciğer hastalıkları içinde en
sık görülenler arasında idyopatik pulmoner fibrozis (IPF) ve sarkoidoz sayılabilir.
İnterstisyel akciğer hastalıklarının çok geniş bir
grup olmasına karşın bazı ortak özellikleri vardır.
Bu grup hastalar genellikle ilerleyici efor dispnesi
ve kuru öksürük ile başvurur. Akciğer grafilerinde
difüz interstisyel infiltratlar (retiküler, retikülonodüler infiltratlar, difüz milimetrik nodüller gibi…)
vardır (Resim 1,2). Solunum fonksiyonlarında,
hastalığın ağırlığına göre değişen derecelerde difüzyon kapasitesinde düşme, restriktif defekt izlenebilir. Histopatolojik olarak akciğer parankiminde, hastalığın türüne ve ağırlığına göre değişen
derecelerde inflamasyon, fibrozis ve yeniden yapılanma (remodeling) bulunur.
Efor dispnesi ile başvuran bir hastanın ayırıcı
tanısında düşünülmesi gereken hastalıklar arasında İAH da vardır. Akciğer grafisi de interstisyel
hastalığı desteklerse interstisyel hastalığın türünü,
hastadaki etkilenmenin derecesini belirlemek gerekir. İnterstisyel akciğer hastalığı olan bir olguda
klinik, radyolojik ve laboratuar ipuçlarına göre
olası ayırıcı tanılar belirlenir, bunlara göre ileri
incelemeler planlanır. İnterstisyel akciğer hastalıklarında tedavi planı ve prognoz hastalığa göre
değişir. Bu grup hastalıkların bir kısmı tedaviye iyi
yanıt verirken bir kısmının prognozu kötüdür.
İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIĞI
OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Klinik tablo ve akciğer grafisi ile İAH düşünülen
bir olgunun değerlendirilmesinde ilk aşama ayrıntılı bir öykü alınmasıdır.
220
Resim 1. Akciğer grafisinde yaygın retiküler, retikülonodüler infiltratlar.
Öykü
Öyküde olgunun hastalığının ortaya çıkış şekli
ve gelişme hızı önemlidir. Tablo akut (<3 hafta),
aralıklı (düzelip tekrarlayan) veya kronik olabilir.
Hastanın yaşı, cinsiyeti, aile öyküsü bazı hastalıklar açısından fikir verir. Hastanın önceden aldığı
tanılar çok önemlidir. Örneğin daha önceden kollagen doku hastalığı tanısı almış bir olguda interstisyel hastalık saptanırsa, öncelikle bu hastalığın
akciğerleri tuttuğu düşünülür. Öte yandan daha
önce tanı konmuş herhangi bir hastalığın tedavisinde kullanılan ilaçlar İAH nedeni olabilir; bu
nedenle önceden aldığı tanıların yanı sıra o güne
kadar kullandığı ilaç ve tedavilerin (örneğin radyoterapi) ayrıntılı olarak sorgulanması gerekir.
Çevresel ve mesleksel etkilenmelere bağlı İAH
açısından çok ayrıntılı çevre ve meslek öyküsü sorulmalıdır. Çevresel veya mesleksel etkilenme ile
hastalığın ortaya çıkışı arasında uzun zaman olabilir, bu nedenle geçmişteki maruziyetler de sorgulanmalıdır. Hastanın hobileri, uğraşları, hayvan
besleyip beslemediği bilgileri de çok önemlidir; örneğin hipersensitivite pnömonilerinden biri olan
“güvercin besleyenlerin akciğeri” hastalığının tanısında hastanın güvercin besleme veya güvercinle
temas öyküsü çok önemlidir.
Sigara öyküsü öğrenilmelidir. Bazı interstisyel
hastalıklar (langerhans hücreli histiyositoz, respiratuar bronşiyolitle ilişkili İAH, desquamatif interstisyel pnömoni gibi) sigara ilişkili olarak kabul
edilmektedir.
Semptomlar
İnterstisyel akciğer hastalıklarında en sık görülen
belirti nefes darlığıdır, genellikle eforla ortaya çıkar. Hastanın nefes darlığını şiddeti, efor kapasitesi sorgulanmalıdır. Nefes darlığının şiddeti
Resim 2. İnterstisyel akciğer hastalığına bağlı yaygın lineer, retiküler infiltratlar
Fizik İnceleme
Fizik inceleme genellikle özgül değildir. Takipne
ve göğüs ekspansiyonunda azalma olabilir. Dinlemekle raller duyulabilir. IPF’li olguların %80 inde
tabanlarda, genellikle inspiryum sonunda en belirgin olan, “velcro raller” duyulur, hastalık ilerledikçe
raller daha yukarı bölgelere çıkar. Radyolojik bulguların fark edilmediği dönemde bile raller saptanabilir. Granülomatöz akciğer hastalıklarında, özellikle
sarkoidozda ral duyulması nadirdir. Ronküs, ‘inspiratuar squeak’ varlığı kısmen de olsa hava yolu tutulumu ile giden süreçleri düşündürmelidir. Plevra
sıvısı ile uyumlu bulgular kollagen doku hastalıkları, asbestozis ve maligniteyi akla getirir.
Çomak parmak İPF’li hastaların %25-50’sinde görülür. Asbestozis ve romatoid artrite bağlı
İAH’da çomak parmak izlenebilir, diğer kollagen
doku hastalıklarında nadirdir.
Sistemik hastalıklarda toraks dışı muayene bulguları saptanabilir. Toraks dışı belirti ve bulgular
ayırıcı tanı için ipuçları sağlar (Tablo 2).
25
İnterstisyel Akciğer Hastalıkları
interstisyel hastalığın türüne göre değişir. Hastalarda kuru, irritatif bir öksürük olabilir. Balgamlı
öksürük ilerlemiş fibrozise bağlı traksiyon bronşektazilerini düşündürür. Hemoptizi alveoler hemorajilerde (vaskülitler, SLE, idyopatik pulmoner
hemosiderozis gibi) görülebilir.
Langerhans hücreli histiyositoz, tüberoskleroz
ve lenfangioleiyomyomatozda pnömotoraks sıktır; hasta ilk olarak pnömotoraks ile başvurabilir.
İnterstisyel akciğer hastalıklarında hışıltı (wheezing) nadirdir; Churg-Strauss sendromu, kronik
eozinofilik pnömoni olgularında bulunabilir.
Ateş varlığı ayırıcı tanı konusunda yardımcıdır. Kriptojenik organize pnömoni olguları ateş,
öksürük, halsizlik gibi enfeksiyon benzeri tablo ile
başvurabilir. Kollagen doku hastalıkları, granülomatöz vaskülitler ve ilaca bağlı interstisyel hastalıklarda ateş bulunabilir.
Toraks dışı belirti ve bulgular ayırıcı tanı konusunda ipuçları sağlar. Örneğin eklem yakınmaları,
deri bulguları sistemik bir hastalığa bağlı akciğer
tutulumunu düşündürür.
Laboratuar
İAH düşünülen ve İAH’nın nedeni araştırılan bir
hastaya mutlaka yapılması gereken tetkikler içinde
tam idrar tetkiki, tam kan tetkiki, üre, kreatinin,
elektrolitler, karaciğer fonksiyon testleri, CPK,
antinükleer antikor (ANA), romatoid faktör (RF)
sayılabilir. Vaskülit düşünülen olgularda bu listeye
antinötrofil sitoplazmik antikor (ANCA), antiglomerül bazal membran antikor, kollagen doku
hastalığının ön planda düşünüldüğü olgularda da
diğer immünolojik belirteçler eklenmelidir.
Churg-Strauss sendromu, kronik eozinofilik
pnömoni ve hipersensitivite pnömonisinde peri-
Tablo 2. Sistemik belirti ve bulgulara göre ayırıcı tanı
Belirti ve bulgular
Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklar
Ateş
Enfeksiyonlar, KDH, vaskülitler, HP, ilaçlar, EP, COP
Sistemik hipertansiyon
KDH, vaskülitler
Eritema nodosum
Sarkoidoz, Behçet hastalığı, KDH
Makülopapüler raş
KDH, ilaçlar, amiloidoz
Heliotropik raş
Dermatomyozit-polimyozit
Cafe-au-lait, nörofibrom
Nörofibromatoz
Raynaud fenomeni
Skleroderma, İPF
Keratokonjonktivitis sikka
Sjögren sendromu
Hepatosplenomegali
Sarkoidoz, histiositoz X, KDH, Amiloidoz
Glomerulonefrit
KDH, Wegener, Goodpasture, sarkoidoz, vaskülitler
Diyabetes insipitus
Histiyositoz X, sarkoidoz
Üveit
Sarkoidoz, Behçet
Lenfadenopati
Sarkoidoz, lenfoma, lenfanjitis karsinomatoza
Renal kitle
Lenfangioleiomyomatozis, tüberoskleroz
Artrit
Sarkoidoz, KDH, vaskülitler
Myozit
KDH
Kemik tutulumu
Histiyositoz X, sarkoidoz, lenfanjitis karsinomatoza
Tükrük bezi tutulumu
Sarkoidoz, Sjögren
Nefrotik sendrom
Amiloidoz, ilaç, SLE
KDH: Kollagen doku hastalığı, HP: Hipersensitivite pnömonisi, EP: Eozinofilik pnömoni,
COP: Kriptojenik organize pnömoni, IPF: İdyopatik pulmoner fibroz, SLE: Sistemik lupus eritematozus
221
8
İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI
ferik eozinofili bulunabilir. Tam idrar tetkikinin
anormal olması, böbrek fonksiyon testlerinde bozukluklar pulmoner-renal sendromları akla getirmelidir. Hipersensitivite pnömonisinin tanısında
spesifik antijenlere karşı presipitan antikorların
saptanması değerlidir.
İAH olgularına mutlaka solunum fonksiyon
testleri (SFT) yapılmalıdır. SFT hastalığın şiddetinin belirlenmesine yardımcıdır, ayrıca takipte
hastalığın seyrini gösterir. Solunum fonksiyon
testlerinde tipik restriktif ventilatuar defekt saptanır. Vital kapasite (VC) ve total akciğer kapasitesi
(TLC) azalır; rezidüel volüm (RV) normal veya hafif düşük bulunur. Birinci saniye zorlu ekspirasyon
volümü (FEV1) VC deki azalma ile uyumlu olarak
azalır, FEV1/FVC normal ya da hafif yüksek bulunur. Tek soluk difüzyon testi IPF’li hastalar başta
olmak üzere İAH’lı hastaların çoğunda düşer; bu
hastalarda solunum fonksiyonunu değerlendirmede en duyarlı testtir.
Bazı interstisyel patolojilerde (langerhans hücreli histiyositoz, lenfangioleiomyomatoz, subakut
hipersenstivite pnömonisi gibi) hava yolu obstrüksiyonu da bulunabilir. Sarkoidozda bronş mukoza
tutulumu ile hava yolu obstrüksiyonu gelişebilir.
Ayrıca sigara içen, eşlik eden KOAH’ı olan olgularda da hava yolu obstrüksiyonu saptanabilir.
Hastanın fonksiyonel durumunu değerlendirmede SFT’nin yanı sıra 6 dakika yürüme testi gibi
egzersiz testleri de kullanılmaktadır.
Görüntüleme yöntemleri
Bu hasta grubunda kullanılacak ilk radyolojik inceleme akciğer grafisi ise de hastalığın yorumlanmasında en değerli görüntüleme yöntemi yüksek
çözünürlüklü bilgisayarlı tomografidir (YÇBT)
(Resim 3).
Radyolojik patern (konsolidasyon, lineer veya
retiküler opasiteler, nodüler patern, kistik lezyonlar, buzlu cam opasiteler, interlobuler septal kalınlaşma) ve radyolojik patolojinin lokalizasyonu (üst
zon, alt zon, santral, periferal) ayırıcı tanıda yardımcıdır. Klinik, laboratuar bulguları ile birlikte
YÇBT’nin iyi yorumlanması doğru tanıya ulaşmak
için çok değerlidir.
Akciğer grafisinde interstisyel paterne eşlik eden
diğer bulgular da ayırıcı tanıda yol göstericidir. Örneğin plevra sıvısı ya da plevrada kalınlaşma akciğer
ödemi, kollagen doku hastalığı, asbestozis, lenfangitis karsinomatoza, lenfoma, lenfangioleiyomyomatoz ve ilaca bağlı akciğer hastalıklarını düşündürür.
Lenfadenopati enfeksiyonlar, sarkoidoz, silikoz, berilyoz, lenfangitis karsinomatoza, lenfoma ve lenfositik interstisyel pnömonide görülür.
Bronkoalveoler lavaj
Bronkoalveoler lavaj (BAL), inorganik toz hastalıkları, malignite kuşkusu, lenfangitis karsinomatoza, fırsatçı enfeksiyonlar, bazı hematolojik hastalıklar, difüz alveoler hemoraji, ilaca bağlı akciğer hastalıkları, langerhans hücreli granülomatoz
(pulmoner histiyositoz X) için tanısal olabilir. Bazı
İAH’da hastalık aktivitesinin değerlendirilmesinde, prognozun belirlenmesi ve tedavinin yönlendirilmesinde işe yarar.
Akciğer biyopsisi
Doku tanısı için bronkoskopi sırasında transbronşiyal biyopsi alınabilir.
Sarkoidoz düşünülen hastalarda bronkoskopi
sırasında BAL, transbronşiyal biyopsi, transbronşiyal iğne aspirasyonu yapılabilir; bronş mukoza
tutulumu olan hastalarda bronş mukoza biyopsisi
tanı koydurabilir.
Doku tanısı gereken olgularda torakoskopik akciğer biyopsisi veya açık akciğer biyopsisi yapılabilir.
Klinik, laboratuar ve radyolojik ipuçları ile birlikte BAL ve bronkoskopik biyopsi sonuçları bizi
bir tanıya yönlendiriyorsa daha ileri incelemelere
gerek olmaz. Ayrıca klinik ve bilgisayarlı tomografi bulguları ile IPF düşünülen olgularda doku tanısı koşulu aranmaz.
Tedavi
222
Resim 3. İnterstisyel akciğer hastalığı olan bir olgunun
BT kesiti; retiküler infiltratlar, periferde belirgin bal peteği alanları izleniyor.
Bu hastalar bu İAH konusunda deneyimli merkezlerde izlenmelidir. Hastanın hastalığı ile ilgili olarak ayrıntılı bir şekilde bilgilendirilmesi gerekir.
Sigara içen hastalara sigara bıraktırılmalıdır. Gereken olgular pulmoner rehabilitasyon programına
alınmalıdır. Kronik olgularda depresyon gelişebileceği unutulmamalıdır.
İDYOPATİK PULMONER FİBROZİS
İdyopatik pulmoner fibroz(is) (IPF), interstisyel
akciğer hastalıklarının idyopatik interstisyel pnömoniler alt grubu içinde en sık görülen türüdür.
İdyopatik interstisyel pnömoniler grubunda IPF
dışındakiler histopatolojik görünümleri ile adlandırılarak sınıflamaya alınmıştır (Tablo 1). IPF’nin
histopatolojik görünümü olağan (usual) interstsiyel pnömonidir (UIP). UIP histopatolojik görünümün adıdır; bu görünüm inorganik toza maruz
kalma (asbestozis), ilaç etkisi (örn.bleomicin), kollagen doku hastalıklarının akciğer tutulumu (örn.
romatoid artrit) sonucunda da oluşabilir. IPF tanısı koymak için radyolojik veya histopatolojik olarak UIP paterninin gösterilmesi ve bu görünümü
oluşturan diğer nedenlerin dışlanması gerekir.
IPF nedeni bilinmeyen, akciğerlerde interstisyel alanda fibrozisle seyreden, akciğer dışı organları etkilemeyen kötü prognozlu bir hastalıktır.
Tanıdan sonra beklenen sağ kalım süresi ortancası
2-5 yıldır.
IPF’li hastalar genellikle 6 aydan uzun süreli
ilerleyici nefes darlığı ve kuru öksürük ile başvu-
rur. Hastaların büyük çoğunluğu 50 yaşın üzerindedir. Sigara içenlerde veya sigara içip bırakmışlarda hiç sigara içmemişlere göre daha sık görülür.
Akciğerlere sınırlı bir hastalık olduğu için diğer
sistemlere ait belirti ve bulgu beklenmez. Fizik
muayenede dinlemekle geç inspiratuar ‘velcro’ raller duyulması karakteristiktir. Olguların yaklaşık
yarısında çomak parmak saptanır. Solunum fonksiyon testlerinde restriktif değişiklikler ve difüzyon
kapasitesinde düşme saptanır. Solunum fonksiyon
testleri hastalığın şiddetini gösterdiği gibi hastalığın ilerlemesini izlemede de yararlıdır.
Akciğer grafisinde yaygın retiküler, retikülonodüler infiltratlar izlenir (Resim 4a). Akciğer grafisi özgül değildir. IPF’li hastaların değerlendirilmesinde yüksek çözünürlüklü BT çok önemlidir.
YÇBT’de genellikle bilateral ve simetrik retiküler
gölgeler ve bal peteği alanları izlenir (Resim 4b).
IPF’de BAL bulgularının tanısal değeri yoktur;
nötrofil ve eozinofil artışı olabilir. IPF’nin doku
tanısı için bronkoskopik transbronşiyal akciğer
biyopsisi genellikle yeterli olmaz. Doku tanısına
gerek duyuluyorsa torakoskopik veya açık akciğer
biyopsisi yapılmalıdır.
Klinik tablo IPF düşündürüyorsa ve YÇBT bulguları UIP ile uyumlu ise doku tanısına gerek yoktur. Hasta klinik ve radyolojik verilerle IPF kabul
edilir.
25
İnterstisyel Akciğer Hastalıkları
Olgular ek hastalıklar, interstisyel hastalığa veya
uygulanan tedaviye ait komplikasyonlar açısından
değerlendirilmelidir.
Tedavi ve prognoz İAH’nın türüne göre değişir.
Bu hastalık gruplarında en sık kullanılan tedaviler
kortikosteroidler, immünsüpresifler, antifibrotik ve
antioksidan ajanlardır. Tedavi başlanmış olgularda
ilaç yan etkileri açısından dikkatli izlem gereklidir.
Hipersensitivite pnömonilerinde sorumlu etkenden uzaklaşma, ilaca bağlı İAH’da etken ilacın
kesilmesi gereklidir. Gereken olgularda oksijen
desteği başlanmalıdır. Son dönem fibrozis gelişen
olgularda akciğer nakli gündeme gelmelidir.
Tedavi
IPF için etkin bir tedavi yoktur. Uzun yıllar yüksek doz steroid veya steroid+azatioprin ya da
steroid+siklofosfamid gibi tedaviler kullanılmıştır.
Ancak bu tedavilerle olumlu bir sonuç alınamamıştır.
IPF tanı ve tedavisi kılavuzunda steroid, immünsüpresif ajanlar gibi tedavilerden kaçınılması
önerilmiştir. IPF için en uygun yaklaşım oksijen
Resim 4a-b. A. IPF’li bir olgunun akciğer grafisi, alt zonlarda belirginleşen retiküler infiltratlar. B-Aynı olgunun BT
kesitinde yaygın bal peteği alanları izleniyor.
223
8
İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI
satürasyonunu %90’ın üzerinde tutacak şekilde
oksijen desteği vermek; enfeksiyondan korunmak
için influenza, pnömokok aşılarını yapmak; eşlik
eden hastalıkları (uykuda solunum bozuklukları,
gastroözefageal reflü, koroner arter hastalığı gibi)
tedavi etmek; pulmoner rehabilitasyona almak; ve
hastaları akciğer nakli için değerlendirip uygun olguları belirlemektir.
Son yıllarda IPF de hastalığın ilerlemesini yavaşlatan pirfenidon, nindetanib gibi antifibrotik
ajanlar gündeme gelmiştir.
SARKOİDOZ
Sarkoidoz başlıca akciğerler ve lenfatik sistemi tutan, nedeni bilinmeyen, sistemik granülomatöz bir
hastalıktır.
Epidemiyoloji
Tüm dünyada, her iki cinste, tüm ırklarda ve her
yaş grubunda görülebilmektedir. Ancak görülme
sıklığı, tutulum şekilleri, hastalığın ağırlığı ve klinik seyri toplumlara göre değişkenlik göstermektedir. İsveç, Danimarka ve Afrika kökenli Amerikalılar dünyada en yüksek prevalansın görüldüğü
toplumlardır. En sık başlangıç yaşı 20-40 yaşlar
arasıdır, kadınlarda 50 yaş üzerinde ikinci bir sık
görülme dönemi vardır.
Ülkemizde sarkoidoz epidemiyolojisi ile ilgili
olarak yürütülen 2 yıllık çok merkezli bir çalışmada sarkoidoz insidansı 100.000 de 4 olarak hesaplanmıştır. Erkeklerin yaş ortalaması 38+12; kadınların yaş ortalaması ise 48+13 bulunmuştur.
Etyoloji ve patogenez
224
Sarkoidozun neden(ler)i hala aydınlatılamamıştır.
Genetik yatkınlığı olan bir bireyde henüz bilmediğimiz belirli etken(ler) ile karşılaşma sonucunda oluştuğu kabul edilmektedir. Sarkoidoz nedeni
olarak birçok çevresel ajan suçlanmıştır. En sık
akciğerler, gözler ve deri tutulduğu için havadaki
antijenler üzerinde çok durulmuştur. Bunlar arasında çam polenleri, insektisidler, kil, talk, aluminyum, zirkonyum, çeşitli enfeksiyon etkenleri
(virüsler, Borrelio burgdorferi, Propionibacterium
acnes, Mycobacterium tuberculosis ve diğer mikobakteriler) sayılabilir. Ancak hala kesin neden saptanamamıştır.
Sarkoidozun oluşumunda temel olay granülom gelişimidir. Sarkoid granülomunu başlatan
ve devamlılığını sağlayan antijen sunan hücrelerle etkileşen CD4+ T lenfositlerdir. Bugün için ne
olduğunu bilmediğimiz antijen(ler) antijen sunan
hücrelerce CD4+ T lenfositlere sunulur. Sarkoid
inflamatuar sürecinin gelişimi boyunca çeşitli sitokinler Th1 lenfositleri yönlendirir. Bu sitokinler
aracılığıyla T lenfositler ve makrofajları kapsayan
inflamatuar hücrelerin ortama gelişi, ortamda yaşama süresi, aktivasyonu ve çoğalması desteklenir.
İnflamatuar hücrelerin toplanmasının ardından
sarkoid granülomunun oluşumu başlar. Sarkoid
granülomu merkezde mononükleer fagositlerin,
epiteloid ve multinükleer hücrelerin yerleştiği,
çevresini başlıca CD4+ T lenfositlerden, nadir
CD8+ T lenfosit ve B lenfositlerden oluşan lenfosit grubununun sardığı sıkı bir yapıdır. Granülom
oluşumunun basamakları: 1-) immün hücrelerin
hastalık bölgesinde toplanması, 2-) yerel antijen
sunan hücreler tarafından T hücrelerin tetiklenmesi, 3-)sitokinlerin salınımı olarak özetlenebilir.
Patoloji
Sarkoidozun tipik histopatolojik lezyonu kazeifikasyon nekrozu içermeyen, sıkı yapılı epiteloid
hücre granülomlarıdır. Granülomlar epiteloid
hücreler, dev hücreler ve lenfositler içerir. Dev
hücreler asteroit cisimcikler ve Schaumann cisimcikleri gibi sitoplazmik inklüzyonlar içerebilir.
Sarkoidoz seyrinde granülomlar devam edebilir,
granülomlar tedavi ile veya kendiliğinden düzelip
kaybolabilir veya fibrozise ilerleyebilir.
Klinik
Sarkoidoz hiçbir yakınması olmayan bir hastada
rastlantıyla çekilen akciğer grafisinde saptanabileceği gibi, konstitüsyonel belirtiler veya tutulan
organ sistemine ait belirtilerle de ortaya çıkabilir.
Sarkoidozlu hastaların üçte biri ateş, halsizlik,
çabuk yorulma, kilo kaybı gibi özgül olmayan belirtilerle başvurur. Ateş genellikle çok yükselmez
ama bazen 39-40oC olabilir. Kilo kaybı genellikle
son 2-3 ay içinde 2-6 kg civarındadır. Halsizlik
sık görülür. Seyrek olarak gece terlemesi bulunabilir.
En sık tutulum bölgesi akciğerler olduğu için
olguların üçte biri veya yarısında solunum sistemine ilişkin belirtiler bulunur. En sık görülen solunumsal belirtiler nefes darlığı, öksürük ve göğüs
ağrısıdır. Nefes darlığı olan olguların yaklaşık yarısında kuvvetli eforla dispne oluşmaktadır. Göğüs
ağrısı sık görülen bir belirtidir, genellikle sternum
arkasında baskı şeklindedir.
Akciğer sarkoidozunda idyopatik pulmonar
fibrozisten (IPF) farklı olarak fizik muayene bulguları ya hiç yoktur ya da çok azdır. Yaygın radyolojik infiltratları olan olguların bile %20’den
azında ral duyulur. Çomak parmak çok nadirdir.
Sarkoidozda akciğer radyografisine göre evreleme
yapılmaktadır:
25
Olguların büyük çoğunluğunun radyolojisi
evre 1 veya 2 ile uyumludur. Bilgisayarlı tomografide (BT) lezyonlar direkt grafiye göre daha ayrıntılı görülür. BT’ nin lezyonları gösterme konusunda direkt grafiden daha üstün olmasına karşın her
olguda BT çekilmesine gerek yoktur.
Sarkoidozlu hava yolu tutulumu, nadiren plevra tutulumu olabilir. Özellikle ileri evre olgularda
pulmoner hipertansiyon gelişebilmektedir. Sarkoidoz sistemik bir hastalık olduğu için, hasta farklı
sistemlere ait belirti ve bulgularla başvurabilir. Periferik lenf nodları, deri, göz, karaciğer, dalak, kas,
eklem, tükürük bezleri, göz yaşı bezi tutulabilir.
Ağız boşluğu, tonsiller, larinks, troid, böbrek, üreme organları, meme daha nadir tutulan organlardır. Anemi, lökopeni, eozinofili gibi hematolojik
değişiklikler, hiperkalsemi, hiperkalsiüri görülebilir. Kardiyak ve nörolojik tutulum nadir görülen
ama en ciddi tutulum şekilleridir.
İnterstisyel Akciğer Hastalıkları
Evre 0: normal akciğer grafisi
Evre 1: bilateral hiler lenfadenopati (Resim 5)
Evre 2: bilateral hiler adenopati ve parankimal infiltratlar (Resim 6)
Evre 3: sadece parankimal infiltratlar
Evre 4: fibrozis (Resim 7)
Resim 5. Radyolojik evre 1 sarkoidozlu bir olgunun akciğer grafisi; bilateral hiler lenfadenopati izleniyor.
Tanı
Sarkoidoz tanısı uyumlu klinik ve/veya radyolojik
tablo varlığında, histolojik olarak kazeifikasyon
nekrozu içermeyen granülomların gösterilmesi ve
aynı tabloya yol açabilecek diğer nedenlerin ekarte
edilmesi ile konur.
Sarkoidozun ilk değerlendirmesinde öykü ve
fizik incelemeden sonra tüm hastalara akciğer
grafisi, solunum fonksiyon testleri (spirometri,
diffüzyon testi), tam kan, tam idrar tetkiki, tüm
biyokimya (karaciğer, böbrek fonksiyonları, angiotensin converting enzyme-ACE düzeyi), 24
saatlik idrar kalsiyumu, EKG, PPD yaptırılmalı,
tüm hastalar rutin göz konsültasyonuna gönderilmeli ve fiberoptik bronkoskopi, bronş mukoza ve
transbronşiyal akciğer biyopsisi, BAL incelemesi
planlanmalıdır. Göz muayenesi dışındaki konsültasyonlar ve ileri incelemeler hastanın öyküsü, fizik incelemesi veya basit tetkikleri diğer sistemlere
ait tutulum düşündürdüğünde gündeme gelmelidir. Sarkoidozlu hastalarda BAL’da lenfositoz ve
CD4+/CD8+ lenfosit oranında artış beklenir.
Resim 6. Radyolojik evre 2 sarkoidozlu bir hastanın akciğer grafisi; bilateral hiler lenfadenopati ve parankimde
yaygın retikülonodüler infiltratlar.
Tedavi
Sarkoidoz tedavisi tartışmalı bir konudur. Sarkoidozda spontan iyileşmenin olabilmesi, spontan
Resim 7. Radyolojik evre 4 sarkoidozlu bir hastanın ak-
ciğer grafisinde yaygın fibrokistik değişiklikler görülüyor.
225
8
İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI
226
iyileşen olgularda nüks görülme olasılığının düşük
olması, tedaviye iyi yanıt alınmasına karşın tedavi ile düzelmiş olgularda tedavi kesildikten sonra
nükslerin sık olması nedeniyle tedavi kararı verirken çok iyi düşünülmelidir.
Tedavinin temeli steroidlerdir. Uygun durumlarda lokal steroidler denenmelidir (göz tutulumunda steroidli damlalar gibi). Kardiyak tutulumda, nörosarkoidozda, ciddi hiperkalsemide
ve lokal tedavi ile düzelmeyen göz tutulumunda
mutlaka sistemik steroid verilir. Diğer durumlarda hastanın semptomları ve tutulan organın
fonksiyonlarının etkilenmesine göre karar verilir.
Örneğin akciğer tutulumunda ciddi nefes darlığı,
solunum fonksiyon bozukluğu olan olgulara steroid başlanmalıdır. Ama ciddi semptomu olmayan,
fonksiyonel değerlendirmesi normal olan olgular
ilaçsız olarak yakından izlenmelidir.
Steroid tedavisi gereken olguların tedavisi en
az 1 yıl sürdürülür. Bazı olgulara daha uzun tedavi
gerekebilir. Sarkoidozda steroide seçenek olabilecek ilaçlar da vardır: Hidroksiklorokin, sitostatik
ilaçlar, antisitokin tedaviler gibi… Gereken olgulara destek tedaviler verilmelidir. Son dönem organ yetmezliği gelişen olgularda transplantasyon
düşünülmelidir.
Kaynaklar
1. Afshar K, Sharma O. Interstitial Lung Diseases: trials
and tribulations. Curr Opin Pulm Med 2008; 14:427433.
2. Ianuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis N
Engl J Med 2007: 2153-65.
3. Judson MA. Sarcoidosis: Clinical presentation, diagnosis and approach to treatment Am J Med Sci 2008;
335:26-33.
4. Meyer KC. Diagnosis and management of Interstitial Lung Disease. Transslational Respiratory Medicine
2014:2:4
5. Raghu G, Collard H, Egan J, et al. An Official ATD/
ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary
Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis
and Management Am J Respir Crit Care Med 2011;
183:788-824.
6. Travis WD, Costabel U, Hansell DM, et al. An Official
American Thoracic Society/European Repiratory Society Statement:Update of the International Classification of Idiopathic Interstitial Pneumonias Am J Respir
Crit Care Med 2013;188:733-748
7. Valeyre D, Prasse A, Nunes H, et al. Sarcoidosis. Lancet
2014; 383:1155-67
8. Wells AU, Hirani N, British Thoracic Society Interstitial Lung Disease Guideline Group. Interstitila Lung
Disease Guideline. Thorax 2008; 63(Suppl V):v1-v58.