Atriyum Fibrilasyonunda Sirkarliyen Ritm

Türk Kardiyol Dern Arş 23:82-85, 1995
Atriyum Fibrilasyonunda Sirkarliyen Ritm (*)
Y. Doç. Dr. Ahmet ÜNALIR, Y. Doç. Dr. Necmi ATA, Dr. Bülent GÖRENEK, Dr. Sevda KESMEN,
Prof. Dr. Bilgin TiMURALP
Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Eskişehir
ÖZET
Bu çalışmada sinüs ritminde olduğu gibi atriyum fibrilasyonunda da gün içi kalp htzı değişimlerinin sirkodiyen bir
özellik gösterip göstermediğini araştırdık. Bu amaçla,
24'ü kadın, 34 atriyumfibrilasyonlu olgu (ort . yaş 59±19)
ve 4'ii kadın 10 sinüs ritminde kontrol grubu (ort. yaş
49±3) alındı. Hastaların büyük çoğunluğunda etyolojik
neden belirlendi (kapak hastalığı, koroner arter hastaltğı,
kardiyomyopati, hipertiroidi). Çalışma öncesi dijital dı­
şında tüm antim·itmik ilaçlar en az bir hafta önceden kesildi. Olgu/ara 24 saat süre ile anıbu/atuar elektrokardiyogram iziemi yapıldı. Ortalama kalp hızlan üçer saatlik
periyodlar halinde değerlendirildi.
Hasta ve kontrol gruplarımn ortalama kalp hızları birbirleriyle karşılaştırıldı. 3. 00 -6. 00 saatleri dışında iki gruba
ait ortalama kalp hızlarının birbirlerine benzer olduğu görüldü. 3.""-6. 00 saatleri arasında ise atriyum jibrilasyonlu
olguların ortalama kalp hızlannın kontrol grubuna göre
bir miktar artmış olduğu izlendi. Ayrıca ortalama kalp htı­
tarının her iki grupta 6.""-9."" saatleri arasmda en yüksek
olduğu dikkat çekti. Bu yükseklik 9.""-/2.00 saatleri hariç
diğer tüm zaman dilinıle rinden anlamlı derecedefarklı idi.
Sonuç olarak çalışmamızda atriyumfibrilasyonunda sinüs
rit"!indekine benzer sirkodiyen kalp hızı değişimlerinin olduğu ve ortalama kalp hızlarımn literatür ile bir miktar
farklılık göstererek sabah saatlerinde (6.""-9."") en fazla
olduğu gösterildi.
küler (SV) olayların da sabah saatlerinde artış gösterişi dikkat çekicidir <6 •7>. Araştırmalar devam etmekle beraber, muhtemelen sabah saatlerinde fibrinolitik aktivite azlı ğı (S), trombosit agregabilitesindeki artış (9) ve plazma fibri nojen konsantrasyonunda olan değişiklikler (10) bu KV ve SV olayların meydana gelmesini kolaylaştırmaktad ır.
Atriyum fibrilasyonu (AF) sı ras ın da ciddi KV ve SV
sorunlar ortaya çıkabilmektedir. Özellikle ventrikül
hızının iyi kontrol altına a lı namadığı olgularda, ventrikül hızındaki artış ile birlikte, ventriküllerin diyastolik dolma süreleri belirgin olarak kı salmakta,
atriyum sistolünde oluşan bozulma ile kardiyak output azalıp kalp yetmezliği bulguları ortaya çı­
kabi lmektedir (ll)_ Yine bu olgularda hızlı ventrikül
yanı tı ile birlikte, miyokard iskemisi, serebral ve periferik tromboembolik olaylar gözlenebilmektedir_
Yavaş ventrikül yanıtlı AF o lgularında ise senkop
s ık görülen bir bulguduL Bu bakı mdan sinüs ritminde o l duğu gibi AF'da da kalp hı zında gün içinde
olan değişikliklerin ortaya çı karılması , özellikle tedavinin yönlendirilmesi açısından önemlidir.
Anahtar kelimeler: Atriyumfibrilasyonu, s irkadiyen ritm
MATERYEL ve METOD
Çal ışma ·ı 993- 1994 yı llarında Eskişeh ir Osmangazi Üni-
Birçok kardiyovasküler (KV) olayın sirkadiyen ritm
gösterdiği bilinmektedir_ Örneğin akut miyokard enfarktüs üne sabah erken saatlerde daha sık olarak
rastlanılmaktadır ( 1,2)_ Yine bu saatlerde ani kardiyak ölümler (3.4), ventrikül aritmiler (4) ve ınİ­
yokard iskemiler (S) günün diğer saatlerine göre·
daha fazla görülmektedir. Benzer olarak serebrovas(*) X. Ulusal Kardiyoloji Kongresi'nde (Ekim 1994, İzmir) kıs­
men tebl iğ ed ilm iştir.
Alındığı tarih: 24 Ekim 1994
.
Yazı şma adresi: Y. Doç. Dr. Ahmet Ünalır, Osmangazi Üniv. Tı p
Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Da lı , Meşel ik-Eskişeh ir
82
Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Da lı polikl ihastalarda gerçek l eşt i rild i. Elektrokard iyografilerinde (EKG) AF tespit edilen ortalama yaşları
59± 19 olan 24'ü kadın 34 olgu hasta grubunu ol uşturur­
ken , ortalama yaşları 49±3 olan sinüs ritm inde 4'ü kadın
10 olgu kontrol grubuna a l ındı .
versitesi
Tıp
niği n e başvuran
Anamnez ve fizik incelerneyi takiben rutin kan sayımları ,
tam b iyokimyasal anal izler, idrar tetkiki, tiroid fonksiyo n
testleri, telekardiyogram, oniki derivasyon EKG , MMode, iki boyutlu ve renkli Doppler ekokardiyografi incelemeleri yapıldı. Anemisi, ateşi olanlar, EKG'de dal
bloğu ya da ari tınis i tespit edilenler ça lı şm aya a lı nınad ı
(hasta grubunda AF hariç). Mevcut karel iyak soru nları nedeni ile daha önceden dijital başlanmış o lan olguların kardiyak performans l arını olumsuz yönde etkilememek için
A. Ünalır ve ark.: Atriyum Fibrilasyonunda Sirkodiyen Ritm
Tablo
ı.
Hasta ve kontrol gru p ların ın k linik özellikleri
Hasta grubu
(n=34)
Kontrol gru bu
(n= l O)
------------------
-------------------
Kapak hastalığı
Koroner arter hastalı ğı
Kardiyomiyopati
Hiperüroidi
16
6
8
3
4
Diğer
3*
ı
ı
2**
* Atriyumfibrilasyonu etyolojisi tespit edilmeyen/er,** Sağitk/ı
olgular.
Olguların tümüne 24 saat s üre ile 3 kana ll ı ambulatuar
elektrokardiyogram (hol ter) ile ritm iz iem i yap ı ld ı. Normal günlük aktiv iteler sı rasında maksim um, o rtalama ve
m inimum kalp h ızları birer saatlik per iyotlar hal inde kay ı :
edildi. Değerlend i rmel ere kol aylık sağlayabil mek için ortalama kalp hızl arı (OKH) üçer saatlik periyotlar halinde
incelendi. Veri a nalizle rinde Student's-t testi ku ll anıld ı.
0.05'den küçük p değerlerinin a nl am lı olduğu kabul edild i.
Tablo 2'de olgul arı n üçer saatlik zaman dilim leri nde tespit
edilen OKH görülmektedir.
BULGULAR
bu ilaç kesilmedi. Bunun d ı şındaki tüm antiaritmik ilaçlar
en az bir hafta önceden kesildi. Amiodaron g ib i uzun etkili bir antiaritmik kullanan hastam ı z
yoktu. Tablo I 'de hasta ve kontrol grupl arının klinik özellikleri gösteril miştir.
çalı şma baş lamadan
Üçer saatlik zaman d ilimle r i h a linde h er iki g rup
karşılaştırıldığında OKH'nın b i rbirlerin e
olarak anlamlı derecede be n zer olduğu gözlendi.
Tablo 2. O l gu l arın * üçer saatlik zaman dilimleri halinde tespit edilen ortalama kalp
Olgu
ı
2
3
4
5
6
7
8
9
lO
ll
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
istatistiki
hı zl arı
00.00-03.00
03.00-06.00
06.00-09.00
09.00-12.00
12.00-15. 00
15.00-18.00
18.00-21. 00
21 ·""-24.""
64
63
77
81
63
83
82
67
56
58
50
70
67
55
50
53
74
66
56
103
42
67
62
56
60
98
84
60
75
71
79
51
79
36
62
63
62
11 5
59
56
68
58
66
61
77
76
89
81
65
87
82
65
63
56
65
72
66
56
50
79
70
66
60
99
47
70
74
56
60
97
81
60
70
69
86
55
86
60
113
94
68
110
77
130
90
85
92
97
75
85
76
91
92
75
68
95
97
106
78
75
82
67
79
102
107
84
81
112
132
86
89
84
80
78
90
11 6
75
92
89
95
85
87
80
123
102
97
73
123
84
76
76
100
85
85
10 1
60
66
58
66
94
97
99
60
77
74
65
79
95
128
85
96
110
92
84
87
77
88
75
82
ll ı
73
91
83
98
82
86
73
73
99
92
73
122
89
71
71
87
72
80
87
72
65
61
70
76
75
106
55
67
68
54
65
96
130
82
90
109
86
76
83
67
80
76
76
ı lO
76
81
74
93
78
85
77
78
85
90
68
137
91
68
68
81
63
80
94.
72
61
66
62
71
74
0 12
52
63
83
77
92
86
63
100
87
82
73
88
60
82
90
74
58
64
72
72
65
85
84
64
89
81
76
66
62
57
83
78
62
52
51
68
68
65
88
49
47
62
57
62
ll l
ll 5
62
79
80
78
61
83
67
63
67
63
112
64
73
58
63
72
73
72
62
61
114
62
so
64
62
62
70
72
54
52
102
124
80
93
90
82
72
71
106
52
49
68
55
50
11 5
112
82
91
83
78
72
72
82
74
76
71
75
110
75
62
78
91
85
82
81
76
68
68
73
lll
74
79
68
64
82
78
*ilk 34 olgu hasta grubunda , diğer 10 olgu ise kontrol grubunda yera/maktadu·.
83
Türk Kardiyol Dem Arş 23:82-85, 1995
-twu ~
- - - Kontrol grWu
J HnlJ
I
00.00
03.00
06.00
09.00
12.00
15.00
18.00
21.00
o3.oo
06.00
09.00
12.00
1s.oo
1e.oo
21.00
2•.oo
grubo 5ttl'ldırl ~'ı
Kontrol (lnltxl st.endlı't sarımtsı
Şekil 1. Hasta ve kontrol gruplarının ortalama kalp
saatlik periyodlar halinde dağılımı.
hızlarının
liçer
Yalnız 3.00-6.00 saatlerinde AF'lu olguların OKH
(70.4) ile aynı saatlerdeki sinüs ritmindeki olguların
OKH (67.9) arasında farklılık görüldü (p<0.05).
AF'Iu hastalarda en yüksek OKH (90.2) 6. 00 -9.00 saatleri arasında tespit edildi. Bu değer 12.00-15.00 saatleri arasındaki OKH'dan (80.5, p<0.05) ve 9. 0012.00 saatleri hariç tüm diğer zaman dilimlerine ait
OKH'dan anlamlı derecede yüksek idi (p<O.OOl).
6. 00-9. 00 saatleri arasında maksimum olan OKH'nı
sıras ı ile 9.00 -12.00 saatlerindeki OKH (86.7) ve
12. 00-15. 00 saatlerindeki OKH'nın (80.5) izlediği görüldü. En düşük OKH'nın üçer saatlik periyotlar halinde karşılaştırılması görülmektedir.
Sonuç olarak AF'Iu olgularda sinüs ritmindeki gibi
sirkadİyen kalp hızı değişimlerinin olduğu gözIendi.Bu değişikliklerin ortaya çıkartılmas ı özellikle
tedavinin yönlendirilmesi açısından yol gösterici
olacaktır.
TARTIŞMA
Birçok fizyolojik olayda olduğu gibi kalp hızında da
gün boyunca sirkad İyen değişiklikl er görülmektedir.
Kalp hızında olan bu değişiklikler, otonom sinir sisteminin (OSS) sinüs düğümü üzerinde olan düzenleyici etkisi ile meydana gelmektedir. Aynı şeki lde
atriyoventriküler düğüm de (AVD) OSS'nin kontrolü altındadır. A VD refraktörlüğünün OSS tarafın­
dan etkilenmesi dolayısıyla, AF'da da tıpkı sinüs ritminde olduğu gibi kalp hızında gün içinde belli değişiklikler olmaktadır ( l 2)_
Bu çalışmamızda, AF'lu hastalarda OKH'nda gün
boyunca meydana gelen değişiklikler araştırıldı. AF
ve sinüs ritmindeki grupların OKH'ı üçer saatlik
84
zaman dilimleri halinde karş ılaştırıldığında, aralarında belirgin bir benzerlik dikkat çekti. Her ne
kadar 3. 00-6. 00 saatlerinde iki grubun OKH birbirlerinden farklı bulunduysa da bu fark istatistiki
olarak hafif derecede anlamlı idi (p<0.05).
Raeder benzer bir araştırmasında Cl2), 63 kronik
AF'lu hastada ventrikül hızında gün boyunca olan
değişikliklerin bir sirkadiyen ritm gösterdiğini vurgulamıştır. Ayrıca bu sirkadİyen ritmin sinüs ritmindeki olgularda gözlenen kalp hızı değişim leri ile
paralellik gösterdiğini belirtmiş tir. Yine bu ça lı şma­
sında AF'Iu olgularda sabah saatlerinde ve öğleden
sonra kalp hızlarının zirve yaptığını gözlemiştir. Bu
olguların maksimum kalp hızları saat 13.01'de kayıt
edilmiştir. Bizim çalışmamızda maksimum OKH değerlerinin 6. 00-9. 00 saatlerine doğru kaymış olmasın­
da muhtemelen hastaların bu saatlerde erken uyanınalannın ve Rolter ci hazının bu saatler arasında takılıp çıkarılmasının önemli olduğ unu düşünınek­
teyiz.
Yal nız AF'da değil, paroksiınal olarak oluşan supraventriküler taşikardilerin (SVT) ortaya çıkışında
da sirkadİyen ritm sözkonusudur. James M. Irwin ve
ark. 52 hastada yaptıkları araştırmalarında( l3), SVT
ataklarının en sık 0. 00-6. 00 (% 30) ve 16. 00-0. 00 (%
30) saatleri arasında meydana geldiğini göstermiş­
lerdir.
Çalışmamıza dahi l edilen olgular incelend i ğind e,
kapak hastalıkları, koroner arter hastalıkları ve kardiyomyopatilerin her iki grupta da önemli yer tuttuğu görülmektedir. Çoğunluğu yı ll ardır dijital alan
has taların hemodinamik özelliklerini olumsuz yönde
etkileyebileceği düşüncesi ile bu ilaç ça lış ına süresince kesilınedi. Kaldı ki dijitalİn kalp hı z ındaki
si rkadİyen değişikliklere etkisinin önemli düzeyde
olmadığı bilinmektedir. Angel ve ark. xaınetro l , digoksin ve plasebo kullanarak yaptıkları araştırınada
(14), xametrolün aksine digoksinin AF'nda kalp hı­
zındaki sirkadİyen değişiklikleri belirgin olarak etkilemediğini göstermiş lerdir.
Araştırmaya aldığımız olguların hastanede monitörizasyonu yerine, normal günlük aktiviteleri s ıras ın­
da Rolter monitör ile izlemleri tercih edildi. Böylece
hastane ortamının uyku düzeni ve diğer birçok fizyolojik olaylar üzerinde yarattığı olumsuz etkilerden
A. Ün(t/Jr ve ark.: Atriyunı Fibri/asyammda Sirkodiyen Ritm
( 12) kaçınılmış
oldu. Çalışmaı:a dahil edilen olguları
etyolojik nedenlere göre subgruplara ayırıp, sirkadİ­
yen ritmin her altgrup için değişimini ineeleyememek araştırmamızın sınırlandığı bir noktadır. İle­
ride daha fazla sayıda hasta ile altgruplar oluşturulup
yeni araştırmalar planlanabilir.
Sonuç olarak, bu çalışmamızda AF'da sinüs ritmine
benzer sirkadİyen kalp hızı değişikliklerinin olduğu
gözlendi. OSS pekçok fizyolojik olayı olduğu gibi,
muhtemelen AVD fonksiyonlarını da etkileyerek bu
sirkadiyen değişikliklere neden olmaktadır. Bu değişikliklerin ortaya çıkarılması özellikle tedavinin
yönlendirilmesi açısından önemlidir.
KAYNAKLAR
1. Muller JE, Stone PH, Turi ZG, et al : Circadian variation in the frequency of onset of acute myocardial infarction. N Engl J Med I 985; 3 I 3: I 3 I 5
2. Ünah r A, Ata N, Görenek B, Timuralp B: Bölgemizde akut miyokard infarktüsünün sirkadiyen dağılımı
var m ı? IX. Ulusal Kardiyo loji Kongresi, Bursa 1994
3. Muller JE, Ludmer PL, Willich SN, et al: Circadian
variation in the ine idence of sudden cardiac death. Circulation 1987; 75:13 I
4. Willich SN, Levy D, Rocco MB, et al: Circadian variation in the ineidence of sudden cardiac death in the Framingham heart study population. Am J Cardiol I987;
60:801
S. Rocco MB, Barry S, Campbell S, et al: C ircadian variation of transient myocardial ischemia i.n patients with
coronary artery disease, Circulation 1987; 79:395
6. Torun Ş, Ozdemir G: Very early morning increase in
onset of ischemic stroke. Stroke Ann Sau Med 1994;
14:199
7. Hearler JR, Price TR, Clark GL, et al: Morning increase in onset of ischemic stroke. Stroke 1989; 20:473
8. Rosing DR, Brakman P, Redwood DR, et al: Blood
fibrinolytic activity in man: Diurnal variation anel the response to varying intensities of exercise. C irc Res 1970;
27:171
9. Tofler GH, Brezinski D, Schafer AL, et al: Cancurrent morning increase in platelet aggregabi lity anel the
risk of myocardial infaretion and sudele n card iac deatlı. N
Engl J Med 1987; 3 16:15 14
10. Petralito A, Mangiafico RO, Gibilino S, et al: Daily
modifications of plasma fibrinogen, platelet aggregation,
Howel l's time, PTT, TT and antithrombin lll in normal
subjects and in patients with vascul ar disease. Chronobiologia ı 982; 9: 195
ll. Myerburg RJ, Castellanos A, Kessler KM: Recognition, elinical assessment and management of arrlıy­
thmias and conduction disturbances. Hurst's The Heart,
New York, McGraw-Hill Ine, p.725, 1994 .
12. Raeder EA: Ciread ian fluctuatio ns in ventricu lar response to atrial fibri llation. Am J Cardio l 1990; 15: 1O13
13. Irwin J , McCarthy EA, Wilkinson WE, et al: Circadian occurrence of symptomatic paroxymal supraventricular taehycardia in untreateel patients. C irculation
1988; 2:298
14. Ang EL, Chan WL, C leland JG, et al: Placebocontrolled trial of xameterol versus d igoxin in chronic atrial fibri llation. Br Heart J 1990; 64:256
85