tc gazi üniversitesi sağlık bilimleri enstitüsü oral patoloji bilim dalı
advertisement
T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ORAL PATOLOJİ BİLİM DALI ODONTOJENİK KERATOKİST VE AMELOBLASTOMALARDA İNTERLÖKİN–1 ALFA VE İNTERLÖKİN–6 EKSPRESYONUNUN VE GEN POLİMORFİZMİNİN İNCELENMESİ DOKTORA TEZİ Dt. Burcu SENGÜVEN Tez Danışmanı Prof.Dr. Tülin OYGÜR ANKARA Aralık 2008 T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ORAL PATOLOJİ BİLİM DALI ODONTOJENİK KERATOKİST VE AMELOBLASTOMALARDA İNTERLÖKİN–1 ALFA VE İNTERLÖKİN–6 EKSPRESYONUNUN VE GEN POLİMORFİZMİNİN İNCELENMESİ DOKTORA TEZİ Dt. Burcu SENGÜVEN Tez Danışmanı Prof.Dr. Tülin OYGÜR Bu tez Gazi Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi tarafından 03/2005-22 proje numarası ile desteklenmiştir. ANKARA Aralık 2008 i İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay i İçindekiler ii Tablolar iv Şekiller v Resimler vi Semboller, Kısaltmalar vii 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER: 5 2.1. Odontojenik Kistler ve Tümörler 5 2.2. Ameloblastoma 9 2.3. Odontojenik Keratokist (Keratokistik Odontojenik Tümör ve Ortokeratinize Odontojenik Keratokist) 15 2.3.1. Keratokistik Odontojenik Tümör (KOT) 16 2.3.2. Ortokeratinize Odontojenik Keratokist (OK) 20 2.4. İnterlökinler 21 2.4.1. İnterkölin-1 25 2.4.2. İnterlökin-6 29 2.5. Tek nükleotid polimorfizmi 3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. İmmünohistokimyasal Yöntem: 3.1.1 İmmünohistokimyasal Boyanmaların Değerlendirilmesi: 3.2. Gen polimorfizmi analizi: 31 37 38 40 41 3.2.1. DNA eldesi ve saflaştırılması: 41 3.2.2. Polimeraz Zincir Tepkimesi (PCR ) 42 ii 3.2.3. PCR Ürünlerinin Uygun Kesim Enzimi ile Kesilmesi ve Restriksiyon Fragman Uzunluk Polimorfizmi (RFLP) Analizi: 43 3.3. İstatistiksel Analizler: 4. BULGULAR 46 48 4.1. Klinik ve Histopatolojik Bulgular 48 4.2. İmmünohistokimyasal Bulgular 54 4.3. IL-1A (-889 C/T) Genotipi ve Alel Dağılımı 61 5. TARTIŞMA 66 6. SONUÇLAR 91 7. ÖZET 94 8. SUMMARY 96 9. KAYNAKLAR 98 10. TEŞEKKÜR 112 11. ÖZGEÇMİŞ 113 iii Tablolar Tablo 1: DSÖ’nün 2005 Odontojenik Tümörler Sınıflaması 21 ................... 7 Tablo 2: İnterlökin ailesi 28 ....................................................................... 23 Tablo 3: ABL vakalarının yaşa göre dağılımı ........................................... 48 Tablo 4: ABL vakalarının boyutlarına göre dağılımı ................................. 49 Tablo 5: KOT vakalarının yaşa göre dağılımı .......................................... 50 Tablo 6: KOT vakalarının boyutlarına göre dağılımı ................................ 51 Tablo 7: OK vakalarının yaşa göre dağılımı ............................................. 52 Tablo 8: OK vakalarının boyutlarına göre dağılımı................................... 53 Tablo 9: IL-1α (-889 C/T) genotipi ve alel dağılımı ................................... 63 Tablo 10: IL-1α (-889 C/T) genotipi ve alel dağılımının ABL ve KOT ile ilişkisi................................................................................................. 64 iv Şekiller Şekil 1: IL-1 gen bölgesi .......................................................................... 33 Şekil 2: IL-6 gen bölgesi .......................................................................... 34 Şekil 3: PCR aşamaları............................................................................ 35 Şekil 4: Restriksiyon enzimi ile kesim sonrası oluşan bantlar. ................. 45 Şekil 5: Çalışma akış şeması. .................................................................. 46 Şekil 6: ABL vakalarının inflamasyon yoğunlukları .................................. 49 Şekil 7: KOT vakalarının kist duvar kalınlıkları......................................... 51 Şekil 8: KOT vakalarının inflamasyon yoğunluklarına göre dağılımı ........ 52 Şekil 9 OK vakalarının kist duvar kalınlıkları ............................................ 53 Şekil 10: ABL vakalarının IL-1α ve IL-6 ekspresyon derecelerine göre dağılımı ............................................................................................. 56 Şekil 11: KOT vakalarının IL-1α ve IL-6 ekspresyon derecelerine göre dağılımı ............................................................................................. 58 Şekil 12: OK vakalarının IL-1α ve IL-6 ekspresyon derecelerine göre dağılımı ............................................................................................. 60 Şekil 13: IL-1A -889 bölgesine ait PCR ürünü örnekleri ........................... 61 Şekil 14: IL-1A -889 bölgesinin NcoI restriksiyon endonükleaz enzimi ile analizi ................................................................................................ 62 v Resimler Resim 1: ABL’de (a) stellat retikulum benzeri hücrelerde stoplazmik olarak izlenen ve (b) skuamöz metaplazi alanlarında yoğunluğu artan (ok) IL1α pozitifliği (DAB, a:x100, b:x200). .................................................. 55 Resim 2: ABL’de (a ve b) stellat retikulum benzeri hücrelerde izlenen IL-6 ekspresyonu (ok) (DAB, a:x100, b:x400) .......................................... 55 Resim 3: KOT’de (a) döşeyici kist epitelinde ve (b) kist bağ dokusundaki mononükleer inflamatuar hücrelerde (ok) saptanan IL-1α pozitifliği (DAB, a:x100, b:x200) ....................................................................... 57 Resim 4: Kist epitelinde ve bağ dokusundaki inflamatuar hücrelerde (ok) izlenen IL-6 pozitifliği (DAB, x100). ................................................... 58 Resim 5: Ortokeratinize (ok) odontojenik keratokistte döşeyici epitelde saptanan (a) IL-1 α ve (b) IL-6 pozitifliği (DAB, a:x100, b:x200)........ 59 vi Kısaltmalar ABL Ameloblastoma ACTH Adeno Kortikotropik Hormon bç Baz Çifti DAB Diaminobenzidin Tetraklorit DF Dental Folikül DK Dentigeröz Kist DNA Deoksiribo Nükleik Asit DSÖ Dünya Sağlık Örgütü ECM Ekstraselüler Matriks EGF Epitelyal Büyüme Faktörü ICAM İnterselüler Adezyon Molekülü IL İnterlökin IL-1α İnterlökin 1 Alfa IL-6 İnterlökin 6 KOT Keratokistik Odontojenik Tümör MFH Mononükleer Fagositik Hücre MMP Matriks Metalloproteinaz NBHK Nevoid Bazal Hücreli Karsinom OK Odontojenik Keratokist PBS Fosfatla Tamponlanmış Serum PCNA Proliferating Cell Nuclear Antigen PCR Polimeraz Zincir Reaksiyonu PGE 2 Prostaglandin E2 RANKL NFk B Ligant Reseptör Aktivatörü RNA Ribonükleik Asit TNF Tümör Nekroz Faktör TNP Tek Nükleotit Polimorfizmi VCAM Vasküler Hücre Adezyon Molekülü vii 1. GİRİŞ Odontojenik kistlerin ve tümörlerin biyolojik davranışlarının ve prognozlarının belirlenmesi amacıyla yapılan çalışmalar son yıllarda giderek artmakta ve buna bağlı olarak aynı ölçüde değer kazanmaktadır. Çünkü oral bölgeyi ilgilendiren kist ve tümörler sadece fizyolojik değil, aynı zamanda estetik ve fonksiyonel problemlere de neden olmaktadır 1,2. Diğer sistemleri ilgilendiren tümörler üzerinde yapılan immunohistokimyasal ve ileri tetkikleri içeren genetik çalışmalar oral bölge lezyonlarında da uygulanmaktadır. Odontojenik kist ve tümörlerin çok büyük bir kısmının etyolojisi ve gelişim mekanizmaları halen bilinmemektedir. Bu lezyonların patogenezleri ve biyolojik davranışları ne kadar iyi anlaşılırsa, tanı ve tedavi yöntemlerinde o kadar başarılı olunabilir 1,3 . Pek çok çalışmada büyük bir oranda odontojenik lezyonların hücresel özellikleri araştırılmış ve histogenetik mekanizmalarla ilgili görüşler ileri sürülmüştür 4. Bu kist ve tümörlerin kemik yıkım mekanizmalarını açıklamaya yönelik çalışmalar ise belki de tedavi yöntemlerini etkileyebilecek sonuçlar ortaya koyacaktır. Oral patoloji için en önemli konulardan birini oluşturan odontojenik kist ve tümörler içinde yer alan odontojenik keratokist ve keratokistik odontojenik tümör ile ameloblastoma, agresif klinik özellikler, yüksek nüks potansiyeli, ender olmamaları ve radikal tedavi yaklaşımlarına gereksinim göstermeleri gibi birçok ortak nokta paylaşırlar5. Günümüzde bu lezyonlar ile ilgili, özellikle tümör süpressör genler, doku onkogenleri ve inflamasyon mediyatörlerini inceleyen araştırmalara sıkça rastlanmaktadır. Odontojenik tümörler için uzun yıllar kullanılan, Dünya Sağlık Örgütü’nün 1992 yılında yayımladığı ve 2002 yılında tekrar gözden geçirilen sınıflama, 2005 yılında yeniden yapılmıştır 6,7 . Yeni sınıflamaya 1 göre benign odontojenik tümörlerin alt gruplarında birkaç önemli değişiklik yapılmıştır. Odontojenik keratokist, gelişimsel odontojenik kistler içindeki sınıflandırılmasından “keratokistik çıkartılıp, odontojenik benign tümör” odontojenik adıyla kendine tümörler yer içinde bulmuştur. Terminolojideki bu değişikliğin sebebi odontojenik keratokistin gelişimsel kistik bir lezyondan ziyade, nüks etme potansiyeli ve büyük boyutlara ulaşabilmesi gibi özellikleri ile benign bir neoplazi gibi biyolojik davranış gösterdiği kanısının yaygınlaşmış olmasıdır. Ancak parakeratotik odontojenik keratokiste göre daha az nüks ettiği bilinen, daha “masum” bir lezyon olan ortokeratinize odontojenik keratokist bu sınıflamaya dahil edilmemiş, gelişimsel odontojenik kistler içindeki yerini korumuştur6,8.Terminolojideki bu değişiklik yoğun tartışmalara sebep olmaktadır. Cerrahi patoloji pratiğinde halen “odontojenik keratokist” tanısı verilmektedir, çünkü bu antitenin sadece adının değişmesi, klinisyenler tarafından ele alınışında bir farklılık yaratmamıştır. Fakat bu durum, özellikle akademik yayınlarda, Dünya Sağlık Örgütü’nün önerdiği ve kabul görüp tam anlamıyla yerleşmesi için zamana ihtiyaç duyan yeni isimlendirmeyi görmezden gelmemizi gerektirmemelidir. Yeni sınıflamaya dayanarak bu çalışmada keratokistik odontojenik tümör ve odontojenik keratokist (ortokeratinize tip) ayrı ayrı ele alınmış ancak, genel ve oral patoloji pratiğinde “odontojenik keratokist” isminin halen kullanıldığı düşünülerek çalışmanın başlığı değiştirilmemiştir. Sitokinler, genel olarak pro-inflamatuar ve inflamatuar olaylarda hücreler arası iletişimi sağlamanın yanında büyüme faktörü olarak birçok hücre üzerinde, kemik metabolizması üzerinde ve hatta tümör gelişiminde görevler üstlenirler 9. IL-1α ve IL-6, kemik dokunun yeniden şekillenmesinde görev alan en etkili sitokinlerdendir. Kemik üzerine etkili ve çok fonksiyonlu bu inflamatuar sitokinler kemik yıkımına, osteoklast diferansiyasyonunu ve/veya aktivasyonunu etkileyerek, aynı zamanda yıkım enzimlerinin 2 üretimine sebep olarak katkıda bulunurlar 10 . Birçok hastalıkta görülen kemik kaybını ve doku yıkımını başlatma potansiyeline sahiptirler. Kemik yapım ve yıkım olayları bir arada ve bir denge içinde yürür. Ancak kemik yıkımını teşvik eden pro-inflamatuar ve/veya inflamatuar sitokinlerin göreli artışı bu dengeyi kemik yıkımı lehine kaydırır 11,12. Sitokinlerin ekpresyonunu düzenleyen genetik faktörlerin hastalığın klinik şiddetini, hastalığın ilerlemesini ve hastalığa yatkınlığı etkileyebileceği düşünülmektedir. Hatta sitokinlerle ilgili spesifik genlerin hastalık etyolojisindeki yerinin belirlenmesiyle, bu genin neden olduğu biyokimyasal değişikliğin düzeltilmesine yönelik tedavilerin geliştirilmesinin gündeme gelebileceği düşünülmektedir 13-17. Tek nükleotid polimorfizmi, DNA dizisindeki tek bir nükleotid (A, T, C veya G) çiftinde değişikliğin olmasıdır. Polimorfizmler sıklıkla, popülasyonda % 1’den daha az yaygın bir varyantın olduğu bölge olarak da tanımlanırlar. Bu varyantlar düşük sıklıkta olmalarına rağmen bazı durumlarda çok önemlidirler. Farklı tipteki tek nükleotid polimorfizmleri, bir proteinin fonksiyonunu veya regülasyonunu ve ekspresyonunu değiştirebilir. Polimorfizmler hastalığa yol açmayan, fakat hastalık için yatkınlık yaratabilen DNA değişikliği olarak bilinir. Aynı zamanda polimorfizmler, hastalıkların prognozu veya her bireyin tedaviye verdiği yanıt gibi farklılıkları da açıklayabilir 18. Sitokinlerin sentezini etkileyen genetik polimorfizmlerin konak cevabını da değiştireceği ve hastalığın şiddetinde görülen farklılığı açıklamada yardımcı olacağı düşünülmektedir 14 . Çünkü hastalıklar her bireyde farklı seyir izler ve bilindiği gibi her birey, muhtemelen genetik olarak belirlenmiş, farklı düzeyde sitokin salınımları sergiler. Bu çalışmada, nispeten sık görülen ve en agresif odontojenik lezyonlar olan keratokistik odontojenik tümör, odontojenik keratokist ve ameloblastomalarda, IL-1α ve IL-6 ekspresyonunu ve gen polimorfizmi 3 araştırılacaktır. Böylece bu tümörlerin kemik içinde geniş yıkımlar yaparak büyük boyutlara ulaşabilmelerinde bu sitokinlerin rol alıp almadığı anlaşılmaya çalışılacaktır. 4 2. GENEL BİLGİLER: 2.1. Odontojenik Kistler ve Tümörler Kist, içi sıvı, yarı katı veya katı materyalle dolu ve çevreşi epitelle çevrili patolojik boşluk olarak tanımlanır. Maksilla, mandibula ve perioral bölgenin kistleri insidansları, histogenezleri, davranışları ve tedavileri açısından birbirlerinden farklılıklar gösterir. Oral patolojide kistler odontojenik kistler, non-odontojenik kistler, psödokistler ve boyundaki yumuşak doku kistleri olarak ayrılabilir 19 . Odontojenik kistler ise kendi içinde inflamatuar ve gelişimsel odontojenik kistler olarak ikiye ayrılır 1. Günümüze kadar birçok araştırmacı çeşitli sınıflamalar tarif etmiştir. Çene kistleri sınıflanırken, kistin anatomik lokalizasyonu, dişlerle olan topoğrafik ilişkisi, döşeyici epitelin histogenetik kökeni ve kistin kendine ait yapısal bulundurulmaktadır karakteri gibi özellikler göz önünde 1,19 . Odontogenezde rol oynayan ve fonksiyonlarını tamamladıktan sonra indirgenen veya eriyen odontojenik epitel dokular aslında dişeti ve çene kemikleri içinde varlıklarını sürdürmektedir. Bu fenomen, yaşamın çeşitli evrelerinde, gömülü dişle ilişkili veya ilişkisiz, çene kemiği içinde veya dişeti mukozasında ortaya çıkan çok çeşitli odontojenik kist ve tümörün nereden kaynaklandığını (histogenezini) açıklamaktadır. Bu dokulardan neden ve nasıl odontojenik tümörlerin ortaya çıktığı bilinmemektedir. Epitelyal orijinli kistlerin oluşumuna sebep olan odontojenik epitelyal dokular, Hertwig kök kılıfı kökenli Malessez epitel artıkları, enamel organ kökenli ingirgenmiş enamel epiteli ve mukoza ve enamel organ arasındaki epitelyal bağlantı olan dental laminanın artıklarıdır (Serre artıkları) 1. Odontojenik tümörler, diş gelişiminde rol oynayan, dişleri şekillendiren epitelyal veya mezenşimal dokuların neoplastik ya da 5 hamartomatöz gelişimi ile meydana gelen oldukça geniş bir spektrumdaki tümörleri ifade ederler 3. Odontojenik tümörlerin klinik davranışları ve histopatolojik tipleri hakkında kabul görmüş bilgiler bulunmasına rağmen, etyolojisi ve patogenezi halen netlik kazanmamıştır. Odontojenik tümörler, dişleri şekillendiren dokuların epitelyal ve/veya ektomezenkimal artıklarından köken alırlar. Odontogenezde rol oynayan ve fonksiyonlarını tamamladıktan sonra indirgenen veya eriyen odontojenik epitel dokuları çene kemikleri ve nadiren de dişeti içinde varlıklarını sürdürmektedir. Tıpkı odontojenik kistlerde olduğu gibi indirgenmiş mine epiteli, Malassez epitel artıkları ve Serre artıkları gibi odontojenik epitel dokuları, çene kemikleri içinde ya da dişetinde gelişen tümörlerin kökenini açıklamaktadır. Ancak odontojenik epitel artıklarını tümöral bir yapı oluşturmak üzere hangi mekanizmanın tetiklediği hala bilinmemektedir 1,2. Odontojenik tümörler de diğer tüm neoplaziler gibi köken aldıkları dokulara benzeme eğilimindedirler. Histolojik olarak diş minesi, dentin veya pulpa dokularına benzerler, hatta sert dokular içerebilirler. Odontojenik tümörler, hamartomatöz gelişimden metastaz yeteneği olan malign neoplazilere kadar değişen geniş bir grup lezyonu içerir. Bu karmaşık grubu kendi içinde sınıflamak için birçok histolojik sınıflama yapılmıştır. En fazla kabul gören ve günümüzde de halen kullanılan sınıflamanın temelini, odontojenik tümörlerin epitelyal ve/veya mezenkimal kökeni oluşturur 1. Odontojenik tümörler için kullanılmakta olan sınıflama temelde Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) 1992 yılında yayımladığı sınıflamayı Reichart 7 20 esas alır. 1992 sınıflaması 2002 yılında Philipsen ve tarafından yeniden yapılmış ve DSÖ tarafından 2005 yılında odontojenik tümörler için yeni bir sınıflama yayınlanmıştır 21 (Tablo I). 6 Tablo 1: DSÖ’nün 2005 Odontojenik Tümörler Sınıflaması 21 BENİGN TÜMÖRLER MALİGN TÜMÖRLER Odontojenik Epitel Kökenli, Matür Fibröz Stroma İçeren, Odontojenik Ektomezensim Bulundurmayanlar Odontojenik Karsinomlar Ameloblastoma, Solid / Multikistik Tip Metastaz Yapabilen (Malign) Ameloblastoma Ameloblastoma, Ekstraosseöz / Periferal Tip Ameloblastik Karsinoma-Primer Tip Ameloblastoma, Desmoplastik Tip Ameloblastik İntraosseöz Karsinoma-Sekonder Tip (Dediferansiye), Ameloblastoma, Unikistik Tip Ameloblastik Periferal Karsinoma-Sekonder Tip (Dediferansiye), Skuamöz Odontojenik Tümör Primer İntraosseöz Skuamöz Hücreli Karsinoma-Solid Tip Kalsifiye Olan Epitelyal Odontojenik Tümör Primer İntraosseöz Skuamöz Hücreli Karsinoma-Keratokistik Odontojenik Tümör'den Gelisen Adenomatoid Odontojenik Tümör Primer İntraosseöz Skuamöz Hücreli Karsinoma-Odontojenik Kistlerden Gelisen Keratokistik Odontojenik Tümör Şeffaf Hücreli Odontojenik Karsinoma Hayal Hücreli (Ghost Cell) Odontojenik Karsinoma Odontojenik Epitel Kökenli, Odontojenik Ektomezensim İçeren, Sert Doku Oluşumu Bulunduran ve/veya Bulundurmayanlar Odontojenik Sarkomlar Ameloblastik Fibroma Ameloblastik Fibrosarkoma Ameloblastik Fibro-dentinoma Ameloblastik Fibrodentino- ve Fibro-odontosarkoma Ameloblastik Fibro-odontoma Odontoma Odontoma, Komplex Tip Odontoma, Kompound Tip Odontoameloblastoma Kalsifiye Olan Kistik Odontojenik Tümör Dentinojenik Hayal Hücreli Tümör Mezenşim ve/veya Odontojenik Ektomezensimden Kökenli, Odontojenik Epitel Bulunduran ve/veya Bulundurmayanlar Odontojenik Fibroma Odontojenik Miksoma / Fibromiksoma Sementoblastoma 7 Yeni sınıflamanın en göze çarpan özelliği, odontojenik tümörleri yalnızca histolojik özelliklerine göre değil aynı zamanda lezyonların epidemiyoloji, etyoloji, lokalizasyon, klinik ve radyolojik özellikleri, makroskopik ve histopatolojik özellikleri, tümör genetiği ve prognoz gibi özellikleri de göz önünde bulundurularak tasniflemesidir 8. DSÖ’nün 2005 yılındaki sınıflamasına bakıldığında esasen terminolojide, özellikle de benign odontojenik tümörlerin alt gruplarında birkaç önemli değişiklik yapıldığı görülmektedir. Belki de en önemli değişiklikler odontojenik keratokist ve ameloblastoma (ABL) ile ilgili olanlardır. DSÖ’nün 1992 sınıflamasında22 tüm histolojik varyantları tarif eden “ameloblastomalar” adıyla çoğul bir terim kullanılırken son sınıflamaya göre, ameloblastomanın her bir varyantı ayrı bir antite gibi sınıflandırılmıştır. 1992 yılındaki sınıflamada odontojenik kistler başlığı altında yer alan odontojenik keratokistin parakeratotik tipi, DSÖ’nün 2005 sınıflamasında6 benign odontojenik tümörler arasında “keratokistik odontojenik tümör” adıyla (KOT) yer almaktadır. Terminolojideki bu değişikliğin sebebi parakeratinize odontojenik keratokist’in benign kistik bir lezyondan ziyade gerçek bir neoplazi gibi biyolojik davranış gösterdiğinin gözlenmiş olmasıdır8. Ancak, ortokeratinize odontojenik keratokist (OK) bu sınıflamanın dışında tutulmuştur. Halen odontojenik kistler içinde sınıflandırılan ortokeratinize odontojenik keratokist, parakeratinize tipe göre daha nadirdir, daha az nüks etme eğilimindedir ve nevoid bazal hücreli karsinoma (NBHK) sendromu (Gorlin sendromu) ile ilişkili değildir 1. Gelişimsel odontojenik kistler içindeki sınıflandırılmasından çıkan KOT ve çene kemiklerinin en sık izlenen odontojenik epitel kökenli tümörü olan ABL, sergiledikleri farklı klinikopatolojik özellikler açısından diğer odontojenik kist ve tümörlerden ayrılırlar 5,23. KOT ve ABL, agresif klinik özellikler, yüksek nüks potansiyeli, radikal tedavi yaklaşımları gibi birçok ortak nokta paylaşırlar. Çoğu zaman 8 klinik semptomlar ve radyolojik görüntülerle bu iki lezyonu birbirinden ayırt etmek oldukça güç olabilir 24. 2.2. Ameloblastoma Tarihsel olarak çok uzun yıllardan beri bilinen bir lezyon olmasına rağmen, ameloblastoma ile ilgili ilk bilimsel olgu raporları 19. yüzyılın başlarına rastlamaktadır. İlk tanımlandığı yıllarda bu tümör adamantinoma olarak adlandırılmaktaydı 25. ABL, Malassez epitel artıkları, Serre epitel artıkları, indirgenmiş mine epiteli ve odontojenik kistlerin (özellikle dentigeröz kist) döşeyici epitelinden köken alabilen ektoderm orijinli, en sık izlenen odontojenik tümördür 1,3 . Ancak bu epitel artıklarını neyin tetiklediği, neoplastik değişim sürecini neyin başlattığı halen bilinmemektedir 2. Bu tip hücreler ve embriyolojik artıklarının transformasyona uğramasında; diş çekimi, çürükler, travma, enfeksiyon, inflamasyon, diş sürmesi gibi nonspesifik irritasyona neden olan etkenlerin, viral patojenlerin ve beslenme bozukluğu gibi nedenlerin rol oynayabileceği düşünülmektedir 26. ABL, tüm oral neoplazilerin % 2’sini oluşturan, lokal agresiv bir tümördür. Odontomalardan sonra klinik olarak en sık karşılaşılan odontojenik tümördür. En çok mandibula angulus bölgesinde ve 20–50 yaşlar arasında (ortalama 40 yaş civarı) ortaya çıkan bu tümör, yavaş büyür ve çenede ağrısız ekspansiyona neden olur. İlerlemiş vakalarda komşu dişlerde yer değiştirme ve diş köklerinde rezorbsiyona neden olabilir 1. Literatürde şimdiye kadar bildirilen en büyük ameloblastoma 15.2 x 11.4 x 12.0 cm boyutlarındadır 27. Radyolojik olarak radyolüsent, genelde multiloküler bir görüntüye sahiptir. Tümör kemiği tümüyle yıkarak ilerler. Mine benzeri sert doku üretimi yoktur. Bazen gömülü diş ile birlikte uniloküler radyolüsensi 9 şeklinde izlenebilir. Yavaş büyüdükleri için genelde iyi ve sklerotik sınırlı olabilirler 1. ABL, DSÖ’nün 2005 sınıflamasında 28 1992 sınıflamasının 22 aksine tek bir başlık altında toplanmamış, tüm varyantlar ayrı bir antite olarak sınıflandırılmıştır: Solid/multikistik ABL, ekstraosseöz/periferal ABL, dezmoplastik ABL, unikistik ABL. Bu sınıflamada ABL varyantları yaş, yerleşim bölgesi, radyolojik bulgu ve özellikle de prognoz açısından farklılıklar gösterdikleri için ayrı ayrı kategorize edilmişlerdir. ABL alt grupları için daha özelleşmiş ve geliştirilmiş tedavi seçenekleri şiddetle önerilmektedir 8. ABL’nin farklı biyolojik davranışlar sergileyen alt gruplarından solid ABL (kemik içi ABL, konvansiyonel ABL), çene kemikleri içinde yavaş ilerleyen ve benign-malign tümörler arasında sınırda kalmış (borderline) bir tümör olarak kabul edilir 3. DSÖ, solid ABL’yi “lokal invaziv polimorfik bir neoplazi” olarak tanımlamaktadır 29 . Konvansiyonel ameloblastoma çok geniş bir yaş aralığında görülür. Tümörün 30’lu yaşlardaki görülme sıklığı ile 70’li yaşlardaki görülme sıklığı çok yakındır. Klinik olarak çenede ağrısız şişlik ya da ekspansiyon şeklinde görülebilir ve çok büyük boyutlara ulaşabilir. Ağrı ve parestezi, büyük tümörlerde bile çok sık görülmez. Konvansiyonel ameloblastomaların % 85’i mandibulada görülür. Mandibuladaki lezyonların % 70’i posterior ve yükselen ramusta, % 20’si premolar bölgede, % 10 oranında da anterior bölgede izlenir 30,31 . En tipik radyolojik bulgu, multiloküler radyolusent alanlardır. Lezyon büyük boyuta ulaştığında “sabun köpüğü”, küçük boyutta olduğunda “bal peteği” görüntüsü verir. Bukkal ve lingual kortikal ekspansiyon sık görülür. Tümöre komşu olan dişlerin köklerinde sıklıkla rezorpsiyon mevcuttur. Çoğu vakada sürmemiş diş veya diş benzeri yapılar; özellikle üçüncü mandibular molar diş, radyolusent görüntü veren lezyon ile ilişkili olabilir. Solid ameloblastoma diğer tiplere oranla daha agresif bir seyir izler ve bu tipin rekürrens olasılığı daha fazladır 29,32. 10 Solid ameloblastoma çeşitli yollarla tedavi edilmektedir. Bu tedavi seçenekleri basit enükleasyon ve küretajdan, en-blok rezeksiyona kadar değişebilir. En doğru tedavi seçeneği yıllardır tartışılmaktadır. Konvansiyonel ameloblastoma, tümörü çevreleyen kemiğin trabekülleri arasındaki gevşek bağ doku içine, küçük gruplar veya diziler halinde infiltre olma eğilimindedir. Kemik rezorpsiyonu bu olaydan sonra ortaya çıktığı için, tümörün gerçek sınırı genelde radyolojik olarak görülenden daha yaygındır. Tümörü küretajla çıkarmak, kemik içinde küçük tümör adacıklarının kalmasına neden olur ve daha sonra rekürrens gelişimine yol açar. Rezeksiyon sınırının, normal sağlıklı kemik sınırını 1 cm geçecek şekilde bir cerrahi planlanma gerektirdiği savunulmaktadır 33,34. Periferal / kemik dışı ABL, çene kemikleri dışında dişetinde ve çok nadiren de yanak mukkozası ve ağız tabanında gelişir. Sıklıkla mandibula posterior bölgede yer alır. Serre epitel artıklarından ya da döşeyici oral epitelden köken aldığı düşünülmektedir ve tüm ameloblastomaların % 2-10’nunu oluşturur. Görülme yaşı konvansiyonel ABL’ye göre daha geçtir (ortalama 50 yaş); agresiv davranış sergilemez; kemiğe invaze olmazlar. Total eksizyon ile tedavi oldukça başarılıdır, nüks çok enderdir 1,35 . Ağrısız, dışa doğru kabarık, geniş tabanlı, saplı ya da sapsız, gingival ya da alveolar mukoza yerleşimli nodüler lezyonlardır. Bu klinik görünüm ile fibröz hiperplaziler, dev hücreli granülom ve piyojenik granüloma benzerler 36. Dezmoplastik ABL, daha çok çene kemiklerinin anterior kısımlarında yerleşim gösterir ve tümör adalarını çevreleyen dens kollajenize alanlar ile karakterizedir. Radyolojik olarak da fibroosseöz bir lezyonu andırırlar. Biyolojik davranışları belirsizdir 1. Unikistik ABL olarak adlandırılan kistik ameloblastoma ilk olarak 1977 yılında Robinson ve Martinez tarafından tarif edilmiştir. Konvansiyonel ameloblastomaya oranla daha az agresif ve daha düşük 11 rekürrens gösterdiği bildirilmiştir. Solid ABL’ye göre daha genç yaşlarda, genelde 2. ve 3. dekatlarda ve sıklıkla maksillada ortaya çıkan bir ABL varyantıdır. Olguların % 80’inden fazlasında lezyon sürmemiş mandibuler üçüncü molar dişin kronunun çevresinde dairesel bir radyolusensi olarak tarif edilir ve bu sekliyle dentigeröz kist görünümünü taklit eder. Özellikle mural invazyonlar yok ise daha az nüks etme eğilimdedir ve bu yüzden daha sınırlı bir cerrahi ile tedavi edilebilir 1,2 . Unikistik ameloblastomanın 3 histopatolojik varyantı vardır: luminal, intraluminal ve mural tip unikistik ABL. ABL’nin malign varyantları DSÖ’nün 2005 sınıflamasında şöyle yer bulmuştur: metastaz yapabilen (malign) ameloblastoma, ameloblastik karsinom- primer tip, ameloblastik karsinom- sekonder tip (kemiç içi), ameloblastik karsinom- sekonder tip (periferal). ABL’nin malign varyantları tüm ameloblastomaların % 2’sini oluştururlar 37 . Malign ABL’de hem primer hem de metastazik tümörler histolojik olarak tipik ABL özellikleri sergilerler ve iyi diferansiye tümörlerdir (ancak metastaz yapmışlardır). Metastazlar karakteristik olarak akciğer veya bölgesel lenf nodlarında görülür. Ameloblastik karsinom ise de novo gelişebileceği gibi (primer), konvansiyonel ABL üzerinde de gelişebilir (sekonder-karsinom ex ameloblastoma). Her şekilde de diferansiyasyon kaybı, hücresel atipi ve atipik mitoz vardır. ABL’nin malign varyantları lokal olarak kontrol edilmesi zor, prognozları çok iyi olmayan lezyonlardır 1,38-40. ABL, histolojik olarak da farklı tiplere ayrılır. En sık izlenen histolojik görünüm foliküler ABL’dir. Tümör parankimi, ortada gevşek, yıldızsı yapıda stellat retikulum ve bunu çit tarzında çevreleyen prizmatik ameloblastların oluşturduğu enamel organına çok benzeyen, irili ufaklı epitel adalarından oluşur. Tümörü oluşturan bu epitel adaları, hücresel zenginliği değişiklik gösterebilen fibröz stroma ile birbirinden ayırır. Gevşek, yıldızsı yapıdaki epitel adalarının ortasında odontojenik epitelin skuamöz metaplazi yaptığı gözlenir ise ve bu görünüm baskın ise tümöre 12 akantotik ABL ismi verilebilir. Daha seyrek olarak, epitel adalarının ortasındaki yıldızsı hücrelerin büyük ve granüler stoplazmalı epitel hücrelere değiştikleri görülebilir. Bu histolojik görünüm ise granüler hücreli ABL olarak adlandırılır. Gerek tümör adaları içinde gerekse tümörün bağ doku stromasında kistik dejenerasyon izlenebilir. Bazen kistik değişim lezyona kistik tümör özelliği kazandıracak kadar büyüyebilir. Pleksiform tip ABL’da tümör parankimi bağ doku içinde çeşitli kalınlıklarda ve birbirleriyle birleşen kordonlar oluşturmuştur. Bu kordonları oluşturan epitel hücreleri ortada gevşek, yıldızsı yapıda iken periferde prizmatik değil kübik, hatta basıklaşmış hücrelerdir. Bir başka deyişle bazal tabaka hücreleri folliküler tipteki gibi belirgin değildir. Panoramik histolojik görünüm, uzamış rete pegleri birbiri ile anastomazlar yapan hiperplastik skuamöz epiteli andırabilir. Akantotik veya granüler hücreli alanlar fazla izlenmez. Kistik boşluklar yine yaygın olabilir. Bazal hücreli tip ABL’da ise tümör parankimi bağ doku stroma içinde geniş epitel tabakaları halindedir. Tabakaları oluşturan hücreler skuamöz epiteldeki bazal ve suprabazal konumlu ince dar stoplazmalı küçük epitel hücreleridir, periferdeki hücreler ise prizmatik yapıdadır. Epitel tabakalarında stellat retikulum benzeri alanlar belli belirsizdir veya hiç yoktur. Kistik ABL histopatolojik olarak ameloblastomatöz epitelin lezyon içindeki dağılımına (yerleşimine) göre üç alt gruba ayrılmıştır: (1) Luminal tip; ameloblastomatöz kist epiteli non-neoplastik kistlerdeki gibi uniformdur, basit şekilde kist boşluğunu döşer. (2) İntraluminal tip; ameloblastomatöz epitel lümen içerisine doğru nodüler tarzda çıkıntı yapar. Bu nodül pleksiform paternde ameloblastomatöz epitelden oluşur. Kistik yapının bağ doku duvarında epitel bulunmaz. (3) Mural tip; döşeyici neoplastik epitelin yanı sıra bağ doku içinde yaygın ameloblastoma adaları bulunur; bu nedenle bazen solid ABL’nın genişlemiş tek bir kistten oluşan 13 şekli olarak da düşünülmektedir. Kistik yapının fibröz bağ doku duvarı pleksiform veya folliküler paterndeki ameloblastomatöz epitel tarafından invaze edilmiştir. Kistik ABL’lar içinde nüksü en fazla görülen alt tiptir. Periferal ABL, histolojik olarak intraosseöz ameloblastomaya benzer şekilde, pleksiform, folliküler veya bazaloid paternde epitelyal komponent içerir. Epitelyal hücreler fibröz bağ doku tarafından çevrelenmiştir, ancak lezyon kapsülsüzdür. Genellikle alttaki alveol kemiğini erode etmez 1,2. ABL, embriyonik, morfolojik hatta biyolojik davranışı açısından bazal hücreli karsinoma benzetilmektedir. Agresif biyolojik davranışı nedeniyle de bazı yazarlar tarafından “borderline tümörler” sınıfına sokulmuştur 41. Her ne kadar benign odontojenik bir tümör olarak nitelendirilse de ABL’ların lokal agresifliğini, kemik yıkım mekanizmalarını ve nüks potansiyelini açıklayabilmek için birçok çalışma yapılmıştır. Hücre proliferasyonundaki veya protein sentezindeki ve anti-apoptotik proteinlerdeki (Bcl–2, Bcl-x1) artışın bu fenomene sebep olabileceği ileri sürülmüştür 1,42 . ABL gelişiminde veya büyümesinde p53 mutasyonunun rol oynamadığı görülmüştür 1. Tümörün lokal agresifliği sadece tümör hücrelerinin yüksek proliferasyon yeteneği ile açıklanamaz. Aynı zamanda hücrelerin hem bazal membranı hem de çevre bağ dokusunu yıkma potansiyelinin de olması gerekmektedir. Bunun için ise tümör hücrelerinin biyolojik aktif moleküller salıyor olmaları beklenir 43 . ABL’larda, bazal membran yapısal proteini olan laminin 5 alterasyonları, fibroblast büyüme faktörü, epidermal büyüme faktörü (EGF) gibi büyüme faktörlerinde, interlökinler (IL) ve tümör nekroz faktör (TNF) gibi sitokinlerde ve matriks metalloproteinazlar (MMP), enamel matriks serin proteaz ve heparanaz gibi proteinazlarda artmış ekspresyon gösterilmiştir 43,1,42,44 . ABL’ların 14 osteolitik aktivitelerinden sitokinler halen en fazla sorumlu tutulan moleküllerdir 45. 2.3. Odontojenik Keratokist (Keratokistik Odontojenik Tümör ve Ortokeratinize Odontojenik Keratokist) Odontojenik keratokist (OK) terimi ilk olarak Philipsen tarafından 1956 yılında kullanılmıştır. 1962 yılında ise Pinborg, Philipsen ve Henriksen tarafından kullanılan ‘keratokist’ terimi keratinizasyon gösteren tüm odontojenik kistleri ifade ediyordu 32 . Nadiren de olsa dentigeröz kist ve radiküler kist epiteli keratinizasyon gösterebilir ancak OK’in döşeyici epitelindeki farklılıklar ve biyolojik davranışı diğer odontojenik kistlerden ayrı olduğunu ortaya koymaktadır. Yıllar içinde odontojenik keratokistin diğer kistlerden farklılığının sadece keratinizasyon veya kist epitelinin özellikleri ile sınırlı olmadığı anlaşılmıştır 19 . Odontojenik keratokist, gelişimsel kistler içinde spesifik histopatolojik bulgular ve klinik seyir açısından özel ilgi gerektiren farklı bir kisttir. 1992 yılında odontojenik kistler başlığı altındaki sınıflamada yer alan OK, DSÖ’nün 2005 sınıflamasında 28 benign odontojenik tümörler arasında “keratokistik odontojenik tümör” (KOT) adıyla yer almaktadır. Terminolojideki bu değişikliğin sebebi odontojenik keratokistin kistik bir lezyondan ziyade, bir neoplazi gibi biyolojik davranış gösterdiği kanısının yaygınlaşmış olmasıdır. Terminolojideki bu değişiklik yoğun tartışmalara sebep olmuş fakat neticede, bugün için OK’lerin tedavisinde bir değişiklik yaratmamıştır 8 . DSÖ, ortokeratinize odontojenik keratokisti ise yeni sınıflamanın dışında tutmuş, odontojenik kistler içindeki yerini korumuştur. Yani keratokistik odontojenik tümör terimi parakeratinize odontojenik keratokisti, odontojenik keratokist terimi ise ortokeratinize odontojenik keratokisti vurgulamaktadır. İngilizce literatürde yayımlanmış odontojenik keratokist hakkındaki araştırmaların büyük oranda, 2005 sınıflamasında keratokistik 15 odontojenik tümör (KOT) adı verilerek odontojenik tümörler grubuna alınan parakeratotik odontojenik keratokistlere dayandığı açıktır. Bu nedenle tezin bundan sonraki bölümlerinde söz konusu lezyon grubu için yalnızca yeni sınıflamadaki KOT ismi kullanılacaktır. 2.3.1. Keratokistik Odontojenik Tümör (KOT) KOT göreli olarak sık rastlanan bir antitedir. Tüm odontojenik kistler içinde üçüncü en sık görülen kist olarak, tüm odontojenik kistlerin %5-10’unu oluşturduğu bildirilmiştir 2,19 . Tüm yaş gruplarında görülse de en sık ikinci ve üçüncü dekatta ortaya çıkar. Mandibulada maksillaya göre daha sık izlenir (2:1). Her iki çenede de posterior bölgeler daha fazla etkilenir. Mandibula posterior, angulus bölgesi en sık izlendiği alandır. Erkeklerde kadınlara oranla biraz daha fazla görülür 1,19. KOT, klinik olarak ağrı veya şişlik gibi belirtiler gösterebilir, paresteziye neden olabilir. Buna karşılık tamamen asemptomatik ilerleyip, radyografik olarak tesadüfen de tespit edilebilir. KOT, kemik içinde, medullar bağ dokudan zengin süngerimsi alanlarda ilerleyerek büyür ve ancak büyük boyutlara ulaşıp kemikte ekspansiyona neden olduğunda klinik bulgu verebilir. KOT’ler genelde uzun süre kemik ekspansiyonuna neden olmadan, kemiğin medullar kavitesinin içinde anteroposterior yönde sessizce büyümeye eğilimlidirler. Bu esnada dişlerde yer değiştirmelere sebep olabilir. KOT’ler zamanla kortikal kemiği penetre edebilir, çevre yumuşak dokulara yayılabilir, infratemporal fossa, maksiller sinüsler, orbita, hatta kafa tabanı gibi komşu anatomik yapılara kadar büyüyebilirler 46,47 . Bazı vakalarda gömülü diş ile ilişkilidir. Hastaların yaklaşık % 5’inde birden çok sayıda KOT izlenir. Birden çok sayıda KOT’ü bulunan bireylerde nüks riski daha yüksektir 1,19. 16 Radyografide, KOT karakteristik olarak iyi sınırlı, sınırları sklerotik, büyük lezyonlarda multiloküler radyolüsent kistik lezyon olarak görünür. Ancak çoğunlukla unilokülerdir. Gömülü dişle birlikte ise dentigeröz kist gibi gözükür. Tanı konduğunda çoğu lezyonda kemikte ekspansiyon vardır 1. Vakaların % 5’i NBHK sendromlu (Gorlin sendromu) bireylerdir. Gorlin ve Goltz’un 1960 yılında tanımladığı bu sendromda, hastalarda çok sayıda parakeratinize odontojenik keratokist, çok sayıda bazal hücreli karsinom, medulloblastom gibi diğer neoplaziler, ektopik kalsifikasyonlar ve tipik olarak konjenital iskeletsel anomaliler mevcuttur. Otozomal dominant geçişli bu hastalık oldukça nadir görülür (57000164000’de bir)48 ve sorumlu gen 9q22.3-q31’de bulunur (PTCH geni). PTCH geni bir tümör süpresör gendir ve normal şartlarda embriyogenez ve hücre sinyal iletiminde rol oynar. NBHK sendromlu bireylerin % 40’ında bu gende mutasyon belirlenmiştir. PTCH geni fonksiyon görmediğinde, sonic hegdehog proteininde overekspresyon ve neticede hücre proliferasyonunda artış izlenir. PTCH mutasyonu ve heterozigosite kaybı sendromlu, hatta sporadik KOT’lu bireylerde de saptanmıştır. Sendromlu bireylerin % 65-75’inde çok sayıda KOT izlenir 48 . Bu lezyonların nüks potansiyeli, sendrom göstermeyen fakat birden fazla KOT’ü olan bireylerden de yüksektir 1,2,49 . Sendromlu hastaların odontojenik keratokistleri histopatolojik olarak farklılık göstermez ancak sporadik olanlara göre uydu kistlere, fibröz kapsül içindeki odontojenik epitel artıklarına ve solid adacıkların epiteliyal proliferasyonuna daha çok rastlanır. Histolojik olarak KOT’un kendine has oldukça tipik, ayırt edici bir görünümü vardır. Sekonder olarak enfekte olmadığı sürece kist duvarı incedir. Bu ince, narin yapıdaki kist duvarı lezyonun kemik içinden tek parça halinde çıkarılmasını genelde zorlaştırmaktadır. Döşeyici epitel tipik olarak ince, genelde 8–10 sıralı, rete içermeyen, keratinize skuamöz 17 epiteldir. Parakeratotik epitelin yüzeyi, tipik şekilde dalgalı yapıdadır ve bu özellik keratin tabakası çok ince olsa bile dikkat çekicidir. Kist lümeninde genelde keratin materyali izlenir. Epitelin bazal tabaka hücreleri kübik ya da alçak prizmatik şekilli olup, çit tarzında dizelenme gösterir. Bazal tabaka hücrelerinin nükleusları hiperkromatiktir ve hücrenin bazal membrandan uzak kısmında yerleşmiştir (ters polarizasyon). Bu görünüm KOT için oldukça tipiktir ve nadiren de olsa keratinizasyon gösterebilen diğer odontojenik kistlerden ayırt etmede kullanılır. Epitelin hem bazal hem parabazal tabakalarında mitotik figürler sıklıkla izlenebilir. Kist bağ dokusu duvarı ince fibröz yapıda olup, genelde hücreden fakirdir. KOT vakalarının yaklaşık % 10’nunda kist bağ doku duvarında uydu kistler (satellit / daughter cyst) izlenir. Uydu kistler hemen daima keratin ile doludur. Döşeyici epitel bazen bağ dokusuna doğru tomurcuklanmalar yapar. Uydu kist veya tomurcuklanma sendromlu vakalarda daha sık izlenir ve bu vakalarda nüks vurgulanmaktadır potansiyelinin daha yüksek olduğu 1,3,19,47 . Çok ender olarak bu kistlerden skuamöz hücreli karsinom geliştiği bildirilmistir 50. KOT, kemik içi yerleşimli bir lezyon olmasına rağmen çok ender olarak dişetinde gelişebilir. Literatürde sadece 12 periferal odontojenik keratokist vakası rapor edilmiştir. Klinik olarak erişkinin gingival kistine benzer, hatta bazı yazarlar bu antitenin erişkinin gingival kistinin bir varyantı olduğunu düşünmektedir. Literatürde “erişkinin gingival kisti, keratokistik tip” olarak rapor edilmiş vakalar da mevcuttur. Ancak histolojik olarak tüm döşeyici epitel özellikleri, bağ dokusu görünümü ve hatta uydu kistlerin varlığı ile parakeratinize odontojenik keratokist özellikleri sergileyen bu lezyonlar, tıpkı kemik içi KOT gibi NBHK sendromlu bireylerde görülebilir ve nüks edebilir 51. 18 Literatürde solid odontojenik keratokist olarak adlandırılan antite, her biri histopatolojik olarak keratokist özellikleri taşıyan çok sayıda mikrokist içeren solid bir lezyonu tarif eder. Mikrokistleri çevreleyen bağ dokusu, genelde vasküler yapılardan zengin, selüler, hyalini yapıdadır. Bu lezyonların, odontojenik keratokistin solid neoplastik bir varyantı olduğu ve ameloblastoma gibi biyolojik davranış göstereceği söylenmektedir 52. Genel kanı KOT’lerin çene kemikleri içindeki dental lamina artıklarından geliştiği yönündedir. Ancak yüzey oral epitelinin bazal tabaka hücrelerinden de gelişebilecekleri düşünülmektedir. patogenezindeki tetikleyici mekanizma aydınlatılamamıştır Halen KOT 1,19 . KOT’lerde % 3–60 arasında değişen nüks oranı bildirilmiştir. KOT’lerin iyi bilinen nüks eğilimi, daha çok kistin morfolojik yapısına bağlanmaktadır. İnce duvarlı olmaları, döşeyici epitel ile kist bağ dokusu arasındaki bağın zayıf olması ve büyük boyutlara ulaşabilen lezyonun bir bütün halinde çıkartılamaması, cerrahi eksizyon sırasında geride doku parçalarının kalmasına sebep olabilir. Birden fazla lezyon bulunması veya uydu kistlerin varlığı da yine cerrahi tedavi sonrası nükse neden olabilir. Cerrahi tedavi sonrası arta kalan doku parçalarından yeniden lezyon oluşması, epitelin yüksek mitotik aktivitesi nedeniyle olasıdır. Ancak nüks eden lezyonların çoğunun gerçekte yeni bir tümör gelişmesi olduğu yönünde kanaat bildiren araştırmacılar da vardır. Belirtilen nüks oranları arasında bu kadar büyük farklılıklar olması değişik tedavi şekilleri ve takip süreleri ile açıklanabilir. En az nüks, en radikal tedavi modelleri ile sağlanmış, rekürens oranı % 10’un altına düşmüştür 1,19,53. KOT’leri, yüksek nüks potansiyelinin yanı sıra diğer odontojenik kist ve tümörlerden ayıran bir diğer özelliği de çok büyük boyutlara ulaşabilmesidir. Bu özellikleri nedeniyle parakeratinize odontojenik keratokistin basit bir kist gibi değil benign bir neoplazi olarak değerlendirilmesi gerektiği bildirilmiştir 8,46,47. 19 KOT epitelinin mitotik indeks değerleri diğer odontojenik kistlerden yüksektir ve klinik olarak agresif seyreden ABL’ye yakındır. KOT’un büyüyebilme yeteneğinin kist içi ozmotik basınçtan ziyade yüksek epitelyal proliferasyon özelliğine bağlı olduğu düşünülmektedir. KOT’un multisentrik paterni ve semi-solid alanlar oluşturması bu görüşü desteklemektedir 46,53,54. KOT’un agresif büyüme gösterebilmesinde epitelyal proliferasyona eşlik eden ”osteolitik” bir yeteneğin de gerekli olduğu bilinmektedir. KOT’un bu özelliği, kollajenolitik akitivitesinden gelmektedir. Doku yıkımına sebep olan etkenler, hem kist sıvısında hem de döşeyici epitelde artmış ekspresyonları gösterilmiş olan, başta IL-1α ve IL 6 olmak üzere birçok sitokin, MMP–1 ve MMP–9 gibi matriks metalloproteinazlar, paratiroid hormon ilişkili protein, EGF, transforming büyüme faktörü gibi biyolojik aktif moleküllerdir 46,53,55 . Yanı sıra keratinositlerde anti-apoptotik bir protein olan Bcl-2’nin de artmış ekpresyonu bildirilmiştir 1,56. 2.3.2. Ortokeratinize Odontojenik Keratokist (OK) Odontojenik keratokist vakalarının % 10 kadarı ortokeratinizedir. Parakeratinize ve ortokeratinize odontojenik keratokist ayırıcı tanısını yapmak önemlidir çünkü ortokeratinize odontojenik keratokist çok daha nadirdir, NBHK sendromu ile ilişkili değildir ve en önemlisi daha az agresif olup nüks potansiyeli daha azdır. Tüm özellikleri nedeniyle de DSÖ’nün son sınıflamasında tümör isimlendirilmesinden “muaf” tutulmuştur 6. Yeni sınıflama gündeme gelmeden önce de, ortokeratinize odontojenik keratokistin, parakeratinize tipten farklı, ayrı bir antite olarak değerlendirilmesi gerektiğini söyleyen birçok yazar olmuştur. Klinik ve histopatolojik farklılıkları histokimyasal, immunohistokimyasal ve genetik çalışmalarla desteklenmiştir 57,58. 20 OK, 2 ila 5. dekatlarda ve sıklıkla erkeklerde izlenir. Mandibula posterior bölge en fazla izlendiği bölgedir KOT ile benzerlik gösterebilir ancak, 58 . Histolojik olarak dalgalanma göstermeyen ortokeratinizasyon ve belirgin granüler tabakanın yanısıra KOT’e göre oldukça silik bir bazal tabaka dizelenmesi ile karakterlidir 1. OK, KOT’e göre çok daha az nüks eder, rekürrens oranları oldukça düşüktür (% 2.2). Bu yüzden basit enükleasyon ile tedavi edilmeleri önerilir. Proliferasyon indeksleri de KOT’ten düşüktür. Hastalarda tek bir lezyon olarak ortaya çıkar. NBHK sendromu ile ilişkili değildir ve KOT’lerde izlenebilen PTCH gen mutasyonları ve tümör süpresör genlerde izlenen heterozigosite kaybı yoktur 58,59. 2.4. İnterlökinler İnterlökinler (IL), ilk kez lökositler tarafından salındığı fark edilen bir grup sitokin ailesidir. Şimdiye kadar tanımlanmış yaklaşık 35 alt tipi bulunan (Tablo II) polipeptit yapısındaki bu sitokinler, hem doğal hem spesifik immünitenin baş rol oyuncularındandır. İsimlendirmelerinin aksine, lökositler dışında makrofaj, endotel ve epitel hücreleri gibi birçok farklı hücre tarafından da üretilirler. İnterlökinlerin salındıkları hücrelere etki etmesine otokrin, çok yakınındaki hücrelere etki etmesine parakrin, kan dolaşımı yoluyla uzaktaki hücrelere etki etmesine ise endokrin etki denilmektedir. Değişik hücreler aynı interlökinleri salgılayabilir ya da bir tür interlökin farklı birçok hücreye etki edebilir. Bir tür interlökinin birden fazla hücreye etki etmesine pleiotropik etki denmektedir. İnterlökinler aynı zamanda birlikte sinerjik etki ya da antagonist etki gösterebilirler. Kısa yaşam süreleri, plazma konsantrasyonlarının düşük olması ve birçok interlökinin birçok hücreden salınıyor olması izolasyonlarını ve karakterlerinin anlaşılmasını 21 zorlaştırmaktadır. İnterlökinler bir immün stimulasyona cevap amacıyla her defasında yeniden üretilmek zorundadırlar. Genellikle çok düşük konsantrasyonlarda, çok kısa zamanda, çok kısa uzaklıklara etki ederler 9. 22 Tablo 2: İnterlökin ailesi İsim IL-1 28 Kaynak makrofajlar,B hücreleri, monositler, Dendritik hücreler Hedef reseptörler CD121a, CD121b IL-2 TH1-hücreleri CD122/CD25, CD132 IL-3 etkinleştirilmiş yardımcı T hücreleri, mast hücreleri, NK hücreler, endotel, eozinofiller CD123, CDw131 IL-4 TH2-hücreleri, yeni etkinleştirilmiş tecrübesiz CD4+ hücresi, bellek CD4+ hücreleri, mast hücreleri, makrofajlar CD124, CD132 Hedef hücreler Fonksiyon yardımcı T hücreleri ko-uyarım B hücreleri maturasyon & proliferasyon NK hücreler etkinleştirme makrofajlar, endotel, diğer inflamasyon, küçük miktarlar akut faz reaksiyonuna, büyük miktarlar ateşe sebep olur. etkinleştirme T hücreleri ve B hücreleri, NKhücreler, makrofajlar, oligodendrositler T hücre yanıtında gelişmeyi ve farkılıaşmayı uyarır. İmmünoterapide kanser ya da doku nakli hastaları için kullanılabilir. hematopoietik kök hücreler eritrositlere, granülositlere gelişme ve farklılaşma mast hücreleri gelişme ve histamin salınımı etkin B hücreleri proliferasyon ve farkılıaşma, IgG1 ve IgE sentezi. Alerjik yanıtda (IgE) önemli rol. T hücreleri proliferasyon endotel IL-5 IL-6 TH2-cells, mast hücreleri, eozinfiller makrofajlar, TH2-hücreleri, B hücreleri, astrositler, endotel CD125, CDw131 CD126, CD130 eozinofiller üretim B hücreleri farkılaşma, IgA üretimi etkin B hücreleri plazma hücrelerine farkılaşma plazma hücreleri antikor salgısı hematopoietik kök hücreler farkılıaşma T hücreleri, diğerleri akut faz reaksiyonu, hematopoiezis, farkılılaşma, inflamasyona sebep IL-7 kemik iliği stromal hücreler ve timus stromal hücreler CD127, CD132 pre/pro-B hücresi, pre/pro-T hücresi, NK hücreler B, T, ve NK hücre yaşamıyla ilgili, gelişim ve homeostaz, ↑proenflamatör sitokinler IL-8 makrofajlar, lenfositler, epiteliyal hücreler, endoteliyal hücreler CD128 nötrofiller, bazofiller, lenfositler nötrofil kemotaksi IL-9 Th2-hücreleri, özellikle CD132 T hücreleri, B IgM, IgG, IgE'yi etkili hale 23 İsim Kaynak Hedef reseptörler CD4+ yardımcı hücreleri IL-10 monositler, TH2-hücreleri, CD8+ T hücreleri, mast hücreleri, makrofajlar, B hücresi altkümeleri CD210 Hedef hücreler Fonksiyon hücreleri getirir, mast hücrelerini uyarır. makrofajlar sitokin üretimi B hücreleri etkinleştirme mast hücreleri Th1 hücreleri Th1 sitokin üretimini baskılar (IFN-γ, TNF-β, IL-2) IL-11 kemik iliği stroma kemik iliği stroma akuz faz proteini üretimi, osteoklast formasyonu etkin T hücreleri, IL-12 dendritik hücreler, B hücreleri, T hücreleri, makrofajlar sitotoksik T hücrelerine IL-2, ↑ IFN-γ, TNF-α, ↓ IL-10 ile farklılaşma NK hücreleri ↑ IFN-γ, TNF-α CD212 IL-13 etkin TH2-hücreleri, mast hücreleri, NK hücreler TH2-hücreleri,B hücreleri, makrofajar B-hücreleri (IgE)'nin gelişme ve farkılaşmasını uyarır, TH1-hücrelerini ve makrofaj inflamasyon sitokinleri (örn. IL-1, IL-6), ↓ IL-8, IL-10, IL12 baskılar. IL-14 T hücreleri ve kesin kanserleşmiş B hücreleri etkin B hücreleri B hücreleri'nin büyüme ve farkılaşmasını kontrol eder, Ig salgısını baskılar. IL-15 mononüklear fagositler (ve bazı diğer hücreler), özellikle virüslerce enfeksiyonu izleyen makrofajlar T hücreleri, etkin B hücreleri doğal öldürücü hücrelerin üretimine neden olur. IL-16 lenfositler, epitelyal hücreler, eozinofiller, CD8+ T hücreleri CD4+ T hücreleri CD4+ kemoçekiciler IL-17 T hücrelerinin alt kümeleri epitel, endotel, diğer osteoklastogenez, angiogenez, ↑ enlamasyon sitokiler CD132 24 İnterlökinler, Doğal ve spesifik immünitenin hem aktivasyon hem de etkin fazında üretilip immün ve inflamatuar cevabı düzenlerler. Salınımları kısa süreli ve kendi kendini sınırlandıran bir olaydır, depolanmazlar. Tek bir IL pek çok farklı hücre tipi tarafından salınabilir. Pleiotropizm gösterirler, yani pek çok farklı hücre tipi üzerine etki gösterebilirler. Genelde aynı hedef hücre üzerinde birden fazla farklı etki gösterirler. Başka sitokinlerin sentezlenmesini sağlayabilirler ve diğer sitokinlerin işlevlerini etkilerler. Diğer tüm polipeptit hormonlar gibi hedef hücre yüzeyindeki spesifik reseptörlere bağlanarak etki gösterirler. Otokrin, parakrin ve endokrin etki gösterebilirler. Birçok hedef hücre için büyüme faktörü olarak görev yaparlar9. 2.4.1. İnterkölin-1 İnterlökin-1 (IL-1) ilk olarak, mononükleer fagositik hücreler (MFH) tarafından salınan ve T hücre aktivasyonunda görev alan polipeptit yapısında bir sitokin olarak tanımlanmıştır. Ancak bugün bilinmektedir ki, IL-1 asıl olarak doğal immunitede konak inflamatuar cevabında mediatör olarak görev alır. IL-1’in ana hücresel kaynağı aktive olmuş mononükleer fagositlerdir ve üç ana alt tipi vardır. Bunlar; IL-1 alfa (IL-1α), IL-1 beta (IL1β) ve IL-1 reseptör antagonistidir (IL-1Ra). IL-1 sitokin ailesi üyelerinden 25 IL-1α ve IL-1β agonist aktiviteye sahiptir. IL-1Ra ise, diger iki IL-1 molekülüyle fizyolojik olarak antagonist etki gösterir. 60,61 . Her bir proteinin kodlandığı gen bölgesi 2. kromozomun uzun kolunda, birbirlerine oldukça yakın konumlardır. Aminoasit düzeyinde sadece % 27 oranında benzerlik göstermelerine rağmen yapısal ve fonksiyonel olarak birbirleri ile oldukça yakın ilişkilidirler. IL-1α büyük oranda hücre membranı ile ilişkili olarak bulunurken IL-1β’nın hücreden salındığı gösterilmiştir. Hücre yüzeyinde IL1α, IL-1β ve IL-1Ra’yı tanıyan iki reseptör protein tanımlanmıştır. Tip I reseptörler sinyal iletimi ve hücre aktivasyonundan sorumluyken tip II reseptörler membrana bağlı, çözünebilir ve işlev görmeyen reseptörlerdir (decoy receptor). IL- 1 reseptör aktivitesinin, hem nötralize edici reseptör olarak davranan tip II reseptörler, hem de IL-1Ra tarafından azaltılarak bloke edildigi belirtilmistir 62. IL-1, MFH’ler dışında, endotel hücreleri, keratinositler, synovial hücreler, astrositler, osteoblastlar, düz kas hücreleri, fibroblastlar, nötrofiller ve glial hücreler gibi pek çok farklı hücre tarafından da üretilirler. Üretimi, endotoksinler, diğer sitokinler, mikroorganizmalar ve diğer ajanlar tarafından tetiklenebilir. Salınım mekanizması halen tam olarak bilinmemekle birlikte büyük olasılıkla spesifik bir enzimin IL-1’i öncü formundan aktif formuna çevirmesi ile olmaktadır. IL-1’in en önemli fonksiyonu lenfosit (T hücre) aktivasyonudur ancak biyolojik etkisi salınım miktarına bağlıdır 61 . Salınan miktar ise hücre tipine ve uyarana göre değişir. Düşük konsantrasyonlarda lokal inflamasyon mediatörü olarak görev alır. Örneğin endotel hücreleri üzerinde etki göstererek, lökosit adezyonunu kolaylaştırır. IL-1, direkt olarak nötrofiller gibi inflamatuar lökositler üzerine etki etmez. Ancak lökosit aktivasyonunu sağlayacak kemokinleri salması için makrofaj ve endotel hücrelerine etki eder. Daha yüksek konsantrasyonlarda ise endokrin etki gösterir. Bu etkileri komplemanların, adezyon moleküllerinin ve akut faz plazma proteinlerinin 26 sentezlenmesi, ateş, iştahsızlık, uyku hali ve hipotansiyondur 28 . Diğer sitokinler ve kendi alt tipleri ile sinerjik fonksiyon gösterebilir 61. IL-1α, endoplazmik retikulumda, öncelikle prekürsor olarak sentezlenir (proIL-1α). proIL-1α, 31 kDa’dur, intrastoplazmiktir ve biyolojik olarak aktiftir. Hücre öldüğünde, IL-1α prekürsörü serbest kalır ve bir ekstraselüler proteaz olan calpains tarafından matür IL-1α’ya dönüştürülür. Calpainsin kalsiyum ile stimülasyonu ile de proIL-1α, hücre ölmeksizin 17 kDa’luk matür IL-1α’ya dönüştürülebilir 60,61. IL-1α, kendi sinyalini güçlendirmek için bir çok başka hücreden de IL-1 salınımını tetikler. IL-1 aktivitesi, özgün inhibitörü IL-1Ra tarafından kontrol edilir ve IL-1Ra, steroidler, IL-4, IL-10 gibi antiinflamatuar sitokinler tarafından baskılanır. Bununla beraber IL-1’in diğer sitokinlerin sentezini artırması da önemli özelliklerindendir. IL-1 esasen, siklooksijenaz ve lipooksijenaz gen ekspresyonu ile de ilişkilidir. MMP ve kollajenazları sentezleyerek osteoklast ve osteoblast aktvasyonunda görev alır. IL-1α ve IL-1β, monosit ve fibroblastlardan büyük miktarlarda prostoglandin E2 (PGE2) ve MMP salınmasını indükleyerek bağ dokusu katabolizması ve kemik rezorpsiyonunun güçlü aktivatörleri olarak görev yaparlar 63. IL-1α, kemiğin yeniden şekillenmesinde hem osteoblast hem de osteoklastlar üzerinde etki gösteren en önemli sitokinlerdendir. Ekstraselüler matrikste bulunan lenfoid hücreler üzerindeki reseptörleri indükleyerek osteoklast oluşumunu ve kemik resorpsiyonunu indükler. Başka bir deyişle kemik yıkımını stimüle eden osteoklast progenitörü olarak rol oynar. Makrofaj ve T hücrelerden salınıp osteoklast diferansiyasyonunda görev alır. Normal koşullarda anti-inflamatuar ve immün düzenleyici faktörlerle osteoklast diferansiyasyonu ve aktivasyonu dengededir. Ancak bu denge IL-1α lehine değiştiği zaman, artmış IL-1α 27 ekspresyonu osteoklast diferansiyasyonunu ve aktivasyonunu artırarak, kemik rezorbsiyonuna ve neticesinde de kemik kaybına sebep olur 10. IL-1 ve TNF-α, kronik inflamatuar hastalıklardaki anahtar aracı moleküller olup, birçok hastalıkta görülen kemik kaybı ve doku yıkımını başlatma potansiyeline sahiptirler. Hücre kültüründe IL-1’in fibroblastlarda kollajenaz sentezini artırdığı gösterilmiştir. Kemik demineralizasyonuna neden olduğu bilinen en güçlü molekül yine IL-1’dir. TNF-α ile sinerjistik etki göstererek kemik yıkımını stimule eder ve bağ dokusu değişikliklerine yol açarlar 64,65. IL-1, NFкB ligand reseptör aktivatörünün (RANKL) üretimini arttırır. RANKL, osteoblastların, kemik iliği kök hücrelerinin, fibroblastların ve endotel hücrelerin yüzeyinde bulunur ve osteoklast oluşumunu düzenler. RANKL, reseptörüne osteoklast bağlandığında prekürsörü osteoklast hücrelerin yüzeyindeki diferansiyasyonunu ve fonksiyonunu stimüle eder. IL-1 aynı zamanda RANKL’ın doğal bir inhibitörü olan osteoprotegrini inhibe eder 10. IL-1 doku fibroblastlarının, kondrositlerin ve osteoklastların MMP, katepsin ve mast hücresi proteazı gibi yıkıcı enzimleri salmalarını stimüle eder. MMP’ler çinko bağımlı doğal proteazlardır ve beş gruba ayrılırlar. Bunlar kolajenazlar, jelatinazlar, stromalizinler, membran tip MMP’ler ve diğerleridir. IL-1 diğer sitokinlerle sinerjik olarak MMP ekspresyonunu artırır 10 . IL-1’in hem endokrin hem parakrin yol ile MMP-2 ve MMP-9 ekspresyonunda artışa yol açtığı gösterilmiştir 5. Menapoz sonrası osteoporozun artmış IL-1 seviyeleri ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. In vitro çalışmalarda IL-1 reseptör yokluğunun kemik yıkımını engellediği saptanmıştır. Yine in vitro çalışmalarda IL-1Ra seviyesindeki artış ile kemik kaybının azaldığı gösterilmiştir 66. 28 Tüm bu bulgular IL-1’in kemik metabolizmasında, özellikle kemik yıkımında üstlendiği önemli rolü göstermektedir 24,66. Lösemi, kanser, osteoporöz, diyabet, santral sinir sitemi hastalıkları, enfeksiyöz hastalıklar ve arteriyel hastalıklar gibi birçok patolojide IL-1’in bölgesel olarak aşırı sentezi veya IL-1Ra’nın yetersiz sentezi hastalık gelişimine öncülük etmektedir 67 . ABL’larda ve KOT’larda da artmış IL-1 seviyesi, bu iki lezyonun kemik içindeki ekspansiyonları ile ilişkilendirilmiştir 5,24,45. 2.4.2. İnterlökin-6 İnterlökin-6 (IL-6) ilk kez 1986 yılında T hücrelerden salınan ve B hücre diferansiyasyonunu indükleyen bir medyatör olarak tanımlanmıştır. Tanımlandığı yıllarda gösterdiği farklı aktivitelerinden dolayı değişik şekillerde isimlendirilmiş [B hücre stimüle eden faktör (BSF2), hibridoma plazmositom büyüme faktörü, hepatosit stimüle eden faktör] ve interferon ailesinin yeni bir üyesi olduğu düşünülmüştür 68,69 . IL-11, lösemi inhibe eden faktör, oncostatin M, silier nötrofilik faktör ve kardiotrofin-1 en önemli IL-6 ailesi üyelerindendir 70. Moleküler konfigürasyonu tamamen bilinmemekle birlikte IL6, dört alfa heliks uzun zincir ailesine ait olan bir sitokindir ve yaklaşık 26 kD ağırlığındadır. IL-6, MFH’ler, endotel hücreleri, fibroblastlar, monositler, keratinositler, mezengial hücreler ve kemik iliği stromal hücreleri tarafından IL-1 stimülasyonu ile sentezlenen bir interlökin üyesidir. Aynı zamanda bazı aktive T hücreler tarafından da üretilir 28,68 . IL-6 endotel hücrelerinde IL-1 ve TNFα’nın sekresyonunu artırır. IL-1 ve TNFα da IL-6 sekresyonunu artırmaktadır. IL-10 posttranskripsiyonel mekanizma ile IL6’nın sentez ve sekresyonunu baskılamaktadır 71. 7p21-14 kromozomu üzerindeki IL-6 geninin ürünü olan IL-6 homodimer bir yapıya sahiptir. Birden çok fonksiyonu olan IL-6 asıl olarak 29 immün ve inflamatuar yanıtın düzenlenmesinde, hematopoetik sistem ve santral sinir sisteminde görev alır ve inflamatuar ve hematolojik birçok hastalıkta üretimi artar. Pleiotropik bir sitokin olan IL-6, T ve B hücre diferansiyasyonunu ve proliferasyonunu indükler. B hücrelerin immünglobülin salgılayan plazma hücrelerine diferansiyasyonunu ve megakaryositlerin Karaciğerden trombositlere hapsidin ve diferansiyasyonunu demir düzenleyici peptid indükler. hormonunun salınımında görev alır. Hepatositlerin akut faz proteinleri, fibrinojen ve serum amiloid üretimini stimüle eder. IL-6 aynı zamanda vasküler endotelyal büyüme faktörü üretimini de indükler 68 . IL-6 endotel hücrelerde interselüler adezyon molekülü 1 (ICAM-1) ve vasküler hücre adezyon molekülü 1 (VCAM-1) ile E-selektin moleküllerinin ekspresyonunu artırarak endotel hücrelerinin lenfositlere yapışmasını kolaylaştırır. IL-6 hipofize etki ederek adenokortikotropik hormon (ACTH) salınımını indükler ve direkt olarak adrenal bezlere etki ederek glikokortikoid üretimine neden olur 71. IL-6 aynı zamanda osteotropik bir sitokindir ve kemik metabolizması üzerine de etkileri vardır 11,71 . In vitro çalışmalarda IL-6’nın osteoklast diferansiyasyonunu ve aktivasyonunu indüklediği gösterilmiştir. Synovial inflamasyona katıldığı ve kıkırdak çevresi dokularda ve kemikte yıkıma sebep olduğu bilinmektedir. Serum IL-6 seviyeleri ile radyografik olarak kemik yıkım seviyesi arasında bağıntı bulunmuştur. Kondrositlerin tip 2 kolajen ve agrekan üretimini azaltır 71 . IL-6 IL-1 ile birlikte MMP’lerin 70 üretimini artırır . IL-6 IL-1, TNF-α, lipopolisakkaridler ve bazı dış etkenlere cevap olarak osteoblastlardan da salınır ve osteoklast oluşumunu stimüle eder. Yüksek konsantrasyondaki IL-6 seviyelerinin hiperkalsemiye neden olduğu gösterilmiştir. Aynı zamanda östrojen yokluğunda görülen kemik kaybına da IL-6’nın katkıda bulunduğu bilinmektedir 11 . IL-6, periferal kandaki mononükleer hücrelerden osteoklast formasyonunu indükler 12. 30 2.5. Tek nükleotid polimorfizmi Tek nükleotid polimorfizmi (TNP), deoksiribonükleik asit (DNA) dizisindeki bir nükleotid (A, T, C veya G) çiftinde değişikliğin olmasıdır. TNP’leri, transisyonlar [bir pürin bazın (A,G) diğer bir pürin bazına veya bir pirimidin bazın (C,T) diğer pirimidin bazına değişmesi] ve transversiyonlar (bir pürin bazının bir pirimidin bazına değişimi veya tersi) gibi baz değişimlerini içermektedir. G>A ve C>T transisyonları insan genomundaki TNP’lerin % 25’ini oluşturmaktadır. Tek nükleotid pozisyondaki varyasyon terminolojisi alel frekansı ile açıklanmaktadır. Bir populasyondaki tek baz değişiminin frekansı % 1’den büyükse bu değişim TNP, % 1’den küçük ise mutasyon olarak adlandırılır. Bu varyantlar düşük sıklıkta olmasına karşın bazı durumlarda çok önemlidirler. Farklı tipteki TNP’leri, bir proteinin fonksiyonunu veya regülasyonunu ve ekspresyonunu değiştirebilir. TNP insanda en sık görülen sekans farklılığıdır ve popülasyonda % 1’in üzerinde bulunur. Şimdiye kadar insan genomunda 13.099.397 kadar tek nükleotid polimorfizmi açığa çıkarılmıştır. İnsan genomu 3x109 baz çifti (3 milyon kilo baz) içermektedir ancak insan DNA’sının sadece % 3-5’i protein kodlamaktadır. Bu yüzden TNP’lerin çoğu protein kodlayan sekansların dışında olmaktadır. Bazı genler için toplumda tek tip nükleotid sekansı mevcuttur ve her kromozom çiftinde aynı dizilim söz konusudur. Bu genler non-polimorfik genlerdir. Bazı genlerin ise toplumda sabit sıklıkta görülen değişik formları mevcuttur. Bir türün popülasyonu içinde aynı fenotipik özelliği etkileyen ancak aralarında farklar bulunan bu genlere alel denmektedir. Aleller, bir kromozomun belirli bir lokusundaki genlerin farklı varyasyonlarıdır. Kişiden kişiye değişirler ve farklı aleller kalıtımda varyasyonlar oluştururlar. Her bir lokalizasyon için bir tek alel anneden veya babadan alınır. Her bir birey için alelin bir tek formu, dominant olarak diğer formdan daha fazla eksprese edilir. Göz rengi, kan grubu gibi... Polimorfik genlerde bireyin kromozom çiftinde aynı 31 alel (homozigot) veya 2 farklı alel (heterozigot) bulunur. Polimorfizmler hastalığa yol açmayan, fakat hastalık için yatkınlık yaratabilen DNA değişikliği olarak tanımlanır. Aynı zamanda polimorfizmler, hastalıkların prognozu, her bir bireyin tedaviye verdiği yanıt gibi farklılıkları da açıklayabilir. Bir sonraki jenerasyona basit Mendel kuralları ile aktarılır 18. Hem hastalıkta hem sağlıkta IL-1 dengesi ve bu dengenin korunması immün cevapta kritik bir öneme sahiptir. Düşük doz IL-1’in enfeksiyona karşı konak cevabında koruyucu, yüksek dozlarda ise yıkıcı etkisinin olduğu belirtilmiş, dahası bu sitokinlerin yararlı ve patolojik etkileri arasındaki sınırın oldukça dar olduğu, kontrol edilemeyen inflamatuar hastalıklarda hastalık şiddeti ve IL-1 düzeyleri arasında ilişki kuran çalışmalar sayesinde anlaşılmıştır. IL-1’in sentezini düzenleyen ve kontrol eden moleküler genetik elemanlara ait bilgilerin henüz yetersiz olmasına rağmen genetik değerlendirilmesi polimorfizmlerin gerekmektedir. sitokinler Nitekim, IL-1 üzerine gen etkilerinin polimorfizminin Alzhemier, juvenil kronik artirit, juvenil romatoid artirit, multiple myelom ve periodontal hastalıklarla ilişkili olduğu bulunmuştur 72,73. IL-1 gen ailesi, 2. kromozomun aynı bölgesinde bulunan ayrı genler tarafından kodlanmaktadır. 2q13 bölgesinde 415 baz çifti (bç) uzunluğundaki bölgede yerleşen IL-1A, IL-1B ve IL-1RN genleri sırasıyla IL-1α, IL-1β ve ILRa’yı sentezler (Şekil 1). IL-1A geni promotor bölgesi 889 pozisyonda tek nükleotid polimorfizmi mevcuttur. -889 pozisyonundaki polimorfizm, bir tek nükleotid polimorfizmidir (TNP) ve sitozin-timin (C/T) değişikliği söz konusudur (IL-1A -889 C/T). Sitokin salınımının düzenlenmesi, genetik olarak bu sitokinin kodlandığı ve promotor bölgesindeki gen dizisi ile kontrol altındadır. Ancak her TNP, gen ürünü ekspresyonunda değişikliğe neden olmazken, IL-1α -889 polimorfizmi IL1α protein üretimini etkiler. Bu polimorfizm ile artmış IL-1α seviyeleri arasında bağıntı gösterilmiştir 74. 32 Şekil 1: IL-1 gen bölgesi IL-6 geni 7p21-p15 lokalizasyonunda bulunur (Şekil 2). IL-6 geninin promotor bölgesindeki polimorfik varyantlar, IL-6’nın transkripsiyon varyantlarından ve dolayısıyla bu sitokinin seviyesinden sorumlu olabilir. Bu tek nükteotid polimorfizmlerinden en iyi tanımlanmış olanı -174 pozisyonunda olandır. IL-6 (−174), IL-6 geninin transkripsiyon bölgesinin 5’ kısmında lokalizedir. -174 pozisyonundaki bu tek nükteotid polimorfizminde guanin-sitozin (G/C) değişimi söz konusudur (IL-6–174 G/C) 75,76 . IL-6 polimorfizmi birçok hastalık ile ilişkilendirilmiştir. Koroner kalp hastalığı, greft versus host hastalığı, Sjögren sendromu ve sistemik lupus eritomatozusta zayıf prognoz ile; ayrıca jüvenil romatoid artirit gelişme riski ile IL-6–174 G/C polimorfizmi arasında bağıntı bildirilmiştir. Yanı sıra birçok kanser türünde prognoz ve bu TNP arasındaki ilişki halen araştırılmaktadır 75. 33 Şekil 2: IL-6 gen bölgesi Diğer birçok hastalıkta olduğu gibi odontojenik tümörlerin gelişiminde de çok sayıda polimorfizmin rol oynayacağı tahmin edilmektedir. Tek nükleotid polimorfizmleri günümüzde sıklıkla kullanılan polimeraz zincir tepkimesi (Polymerase Chain Reaction; PCR) ve diğer yüksek teknolojiler sayesinde saptanmaktadır. PCR, DNA üzerinde incelenmek istenen bölgenin, o bölgeye özgül primerler kullanılarak çoğaltılması esasına dayanır. Isı ile denatüre edilerek tek zincir haline getirilen DNA molekülüne primerlerin bağlanması ve bu primerlerden yeni DNA zincirinin sentezlenmesi olarak üç aşamadan oluşur. Bu aşamalar 35-40 döngü halinde tekrarlanarak istenilen bölge çoğaltılmış olur 77 (Şekil 3). 34 30-40 döngülük PCR basamakları: 1. Basamak: Denatürasyon ~ 1 dak. 95 oC 2. Basamak: Annealing ~45 sn. 54 oC Forward ve reverse primerler Şekil 3: PCR aşamaları Genin ekzon bölgesinde bulunan TNP’leri gen transkripsiyonunda değişikliğe yol açarken, genin promotor bölgesinde yerleşim gösterenler protein dizisinde değişikliğe neden olup, proteinin biyolojik fonksiyonunda farklılığa neden olabilirler. Sonuç olarak TNP’leri, kompleks poligenik hastalıklara yatkınlığı aydınlatmada önemlidirler 78 . Genetik polimorfizmlerin açığa çıkarılması, bireyin tümör geliştirme yatkınlığını, tümörün nüks etme potansiyelini veya hastalığın prognozunu da tahmin etmeye izin verecektir. Genetik faktörlerin belirlenmesinde anahtar olan nokta, hastalığın klinik sonucunu etkileyecek ölçüde anlamlı rol oynayan genetik faktörlerin tanımlanabilmesidir. Hastalıklarda bir genin hastalığı yönlendirici etkisiyle “aday gen” olabilmesi için bu gen tarafından belirlenen fizyolojik olayların hastalığın varlığı veya şiddeti ile ilişkili olması gerekmektedir. 35 IL-1α ve IL-6’yı ilgilendiren genlerdeki polimorfizim bazı vakalarda daha fazla nüks veya daha büyük boyut gibi daha agresif özelliklerle sonuçlanan, vakalar arasındaki farklılıkları açıklayabilecek bir mekanizma olabilir. Birçok farklı kanser türünde sitokin polimorfizmi; prognozu belirlemede, tümöre karşı gelişen immün yanıtı ve tedaviye cevabı değerlendirmede kullanılmaktadır 79. Spesifik genlerin hastalık etyolojisindeki yerinin bilinmesiyle birlikte, bu genin neden olduğu biyokimyasal değişikliğin düzeltilmesine yönelik tedavilerin geliştirilmesi gündeme gelebilir. Ayrıca sitokin polimorfizminin farklı klinikopatolojik özelliklere sebep olan faktörleri açıklayabilecek bir neden olduğu düşünülmektedir. En agresiv iki odontojenik tümör ile ilgili gen polimorfizmi çalışılmasının olası faydaları ve bu konuyla ilgili olarak yapılan genetik çalışmaların ışığında; çalışmamızda KOT, OK ve ABL’li bireylerde IL-1A (-889) ve IL-6 (-174) polimorfizmlerinin araştırılması ve bu sitokinlerin ekspresyon derecelerinin immünohistokimyasal olarak saptanması planlanmıştır. Bu çalışmanın amacı, çok ender görülmeyen KOT ve ABL’ların kemik içinde geniş yıkımlar yaparak büyük boyutlara ulaşabilmelerinin nedenleri arasında IL1α ve IL-6 protein varlığının ve ilgili gen polimorfizmlerinin etken olup olmadığını araştırmaktır. 36 3. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma 2000–2007 yılları arasında Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Oral Patoloji Bilim Dalı’nda tanıları konmuş ve Bilim Dalı arşivinde yer alan odontojenik keratokist ve ameloblastoma vakaları üzerinde yürütüldü. Bu vakalardan 25 adedi ABL, 41 adedi KOT ve 8 adedi OK idi. Kontrol dokusu olarak KOT ve OK için 15 adet dentigeröz kist (DK) ve ABL için de 15 adet dental folikül (DF) kullanıldı. Vakalara ait tüm hematoksilen-eozin boyalı kesitler yeniden gözden geçirilerek, vakalar histolojik alt tiplerine göre kendi içlerinde gruplandırıldı. Tüm histopatolojik değerlendirmeler Leica DM 4000 B (Leica Microsystems GmbH. Wetzlar, Germany) ışık mikroskopunda yapıldı. İmmünohistokimyasal yöntem ve DNA eldesi için uygun parafin bloklar tespit edildi. Tüm vakalara ait cinsiyet veya yaş gibi klinik bilgiler ve lezyon boyutları kaydedildi. Makroskopik örnekleme sırasında not edilmiş olan lezyon boyutlarından yararlanılarak her vaka, boyutlarına göre şu şekilde derecelendirildi: En uzun çapı 0.5–1.9 cm arası: 1 En uzun çapı 2–2.9 cm arası: 2 En uzun çapı 3-3.9cm arası: 3 En uzun çapı 4 cm ve daha büyük: 4 Vakaların histopatolojik kesitleri mikroskopik olarak yeniden incelendi. Tüm vakalarda inflamasyon derecesi değerlendirildi. ABL vakalarında buna ek olarak tümör alt tipleri de değerlendirildi. İnflamasyon yoğunluğunun değerlendirilmesi x400 (büyük büyütme alanı) büyütmede tümör dokusu içinde ve kist bağ dokusunda yer 37 alan inflamatuar hücrelerin sayılması ile gerçekleştirildi. Hematoksileneozin kesitlerde rastgele seçilen beş ayrı büyük büyütme alanındaki inflamatuar hücreler Leica QWin Plus v3.3.1 görüntü analizi programı (Leica Microsystems GmbH. Wetzlar, Germany) kullanılarak sayılan inflamasyon yoğunluğu dört dereceli bir sistem ile skorlandı 80: 0: İnflamasyon yok 1: Alan başına 15 inflamatuar hücreden az 2: Alan başına 15–49 inflamatuar hücre 3: Alan başına 50 veya daha fazla inflamatuar hücre. Ayrıca KOT ve OK vakalarında kist duvar kalınlığı Leica QWin Plus v3.3.1 görüntü analizi programı (Leica Microsystems GmbH. Wetzlar, Germany) kullanılarak ölçüldü. Rastgele seçilen üç alandan yapılan ölçümlerin ortalaması ile elde edilen µm cinsinden değer, her bir vaka için kist duvar kalınlığı olarak kaydedildi. 3.1. İmmünohistokimyasal Yöntem: IL-1α ve IL6 antikorları için Avidin-Biyotin Kompleks (ABC) metodu ile immünohistokimyasal boyama yapıldı. % 10’luk tamponlanmış formalin solüsyonunda 24–72 saat fikse edildikten sonra rutin doku takip işlemlerinden geçirilen ve parafin bloklara gömülen dokulardan adheziv lamlara (Surgipath, X-tra Adhesive Microslides, Illinois, USA) 4m kalınlığında kesitler alındı. Kesitler etüv içinde 56oC’de 12 saat bekletildikten sonra 30 dakika süreyle ksilol ile deparafinize edildi ve on beşer dakika süreyle sırasıyla % 100 (absolut), % 96, % 90 ve % 80’lik etil alkolde bekletilerek dehidratasyon işlemleri 38 gerçekleştirildi. En son bir dakika çeşme suyunda yıkandı ve distile sudan geçirildi. Endojen peroksidaz aktivitesini bloke etmek için metanol içinde hazırlanmış % 3’lük hidrojen peroksit (H2O2) 10 dakika süreyle uygulandı. Kesitler fosfatla tamponlanmış serum (PBS, Fosfat Buffer Solüsyonu, pH:7,60) ile püskürtme yöntemi kullanılarak iyice yıkandı. Formalin fiksasyonu ve parafin bloklama nedeniyle dokuda maskelenmiş olan antijenik yapıları açığa çıkarmak amacıyla her iki antikorun da uygulanacağı kesitler, antijen retreival solüsyonu (0,01M sodyum sitrat buffer, pH:6,00) içinde ilk on dakika orta, son beş dakika yüksek derecede olmak üzere 15 dakika mikrodalga fırında işlemden geçirildi. Takiben kesitler oda ısısında 30 dakika bekletildi ve distile su ve arkasından PBS ile üç kez yıkandı. IL-1α boyaması için Zymed Histostain Plus Broad Spectrum (Lot 1385070, Zymed laboratories Inc., Carlsbad, CA, USA) ve IL-6 boyaması için Santa Cruz goat ABC staining System (ABC kit, Lot: sc2023, Santa Cruz Biotechnology,Inc. CA, U.S.A) kullanıldı. Kesitler 5-10 dakika süreyle non immün bloklama serumunda bekletildi. Daha sonra IL-1α (IL-1α rabbit polyclonal antibody, cat # ab7632, Abcam, Cambridge, UK ) ve IL-6 (IL-6 goat polyclonal antibody, Lot: sc-1265, Santa Cruz Biotechnology, Inc. CA, U.S.A) primer antikorlarıyla +4oC’de 18-20 saat süreyle muamele edildi. IL-1α ve IL-6 antikorları için kullanılan dilüsyon oranları sırasıyla 1:25 ve 1:50 idi. Oda ısısına erişen kesitler PBS ile 5 dakika püskürtme yöntemi ile yıkanıp kurulandıktan sonra biyotine bağlanmış bağlayıcı (sekonder) antikor 20-30 dakika uygulandı. Kesitler yeniden PBS ile yıkanıp kurulandıktan sonra streptavidin ile konjüge alkalen fosfataz uygulanarak 20-30 dakika bekletildi. Takiben kesitler PBS ile yıkandı ve kurulandı. Renk vererek görüntülemeyi sağlamak amacıyla yaklaşık 5-8 dakika süre ile 3-3’ 39 diaminobenzidine tetrachloride solüsyonunda (DAB, substarate kit, Lot: 11067520, Zymed S.San Francisco, California, USA) inkübe edildi. Kesitler üç kez distile sudan geçirildi. Zemin boyaması için Harris hematoksilende 5 saniye bekletildi. Kesitler önce çeşme suyunda ardından distile suda yıkandıktan sonra 5 dakika % 96 alkolde fiksasyonları sağlandı. Ksilol içinde 5 dakika bekletilen kesitler entellan (Clearmount, Lot:10364117, Zymed S.San Francisco, California, USA) kullanılarak lamelle kapatıldı. Pozitif kontrol olarak her iki antikor için de insan lenf nodu dokusu kullanıldı. Primer antikor uygulanması aşamasında PBS içinde bekletilen lenf nodu dokuları negatif kontrol olarak kabul edildi. 3.1.1 İmmünohistokimyasal Boyanmaların Değerlendirilmesi: IL-1α ve IL-6 antikoru ile boyanan kesitlerde kahverengi renkteki stoplazmik boyanma pozitif olarak kabul edildi. Her iki antikor için de KOT ve OK vakalarında döşeyici epitel ve kist bağ dokusundaki inflamatuar hücrelerdeki; ABL vakalarında tümör hücrelerindeki boyanma alanları ve yoğunluğu Kubota ve arkadaşlarının 5 kullandıkları dört aşamalı skalaya göre değerlendirildi. 0: Boyanma yok 1: Zayıf boyanma (tek pozitif) 2: Orta derecede boyanma (iki pozitif) 3: Kuvvetli boyanma (üç pozitif) 40 3.2. Gen polimorfizmi analizi: 3.2.1. DNA eldesi ve saflaştırılması: Arşiv bloklarından her örnek için lamlara 8 m kalınlığında 25-30 adet kesit alındı. Kesitler etüv içinde 37oC’de 12 saat bekletildikten sonra 30’ar dakikalık sürelerle iki kez ksilol ile muamele edilerek deparafinizasyon, beşer dakika süreyle sırasıyla % 96, % 90, % 80 ve % 50’lik etil alkolde bekletilerek dehidratasyon işlemleri gerçekleştirildi. Kesitler distile su ile yıkandıktan ve oda ısısında kurutulduktan sonra steril bistüriler ile lam üzerindeki dokular 1,5 ml’lik DNA veya ribonükleik asit (RNA) içermeyen ependorf tüplere aktarıldı ve DNA izolasyonuna kadar 20oC’de saklandı. Deparafinize dokuların parçalanması için her örneğe 100 μl parçalama tamponu (150 mM NaCl, 10 mM TRIS-HCL [pH:8], 25 mM EDTA, %0.5 SDS) ve 40 μl / ml proteinaz K eklendi (20 μg/ml, Proteinase K, recombinant, PCR grade, Roche Diagnostics, Almanya); 55°C’de bir gece inkübe edildi. Ertesi gün örnekler DNA saflaştırma işlemine alındı. DNA izolasyonunda ticari ekstraksiyon kiti olan High Pure Viral Nucleic Acid Kit (Roche Diagnostics, Almanya) kullanıldı. Doku parçalanması işlemi tamamlanan örneklerin kalan 140 μl'sine nükleik asit ekstraksiyon kiti üreticinin önerileri doğrultusunda uygulandı. Buna göre: Örneklere poli(A) taşıyıcı RNA solüsyonu ve proteinaz K içeren 200 μl “Binding Buffer” (6 M guanidin-HCL, 10 mM üre, 10 mM Tris-HCL, 20 % Triton X-100, pH:4.4 [25°C]) eklenerek karıştırıldı, 72 °C’de 10 dakikalık inkübasyonu takiben, 41 100 µl “Binding Buffer” daha eklendi, Tüm örnekler filtreli tüplere aktarıldı ve, 1 dakika 8.000 rpm’de santrifüj uygulandı. 500 µl “Inhibitor Removal Buffer” [saf alkolde 5 M guanidin-HCL, 20 mM Tris-HCL, pH:6.6 (25°C)] eklendi ve aynı şekilde santrifüj edildi. Daha sonra 450 μl “Wash Buffer” [saf alkolde 20 mM NaCl, 2 mM Tris-HCL, pH:7.5 (25°C)]ile iki kez yıkandı. Son olarak önceden ısıtılmış “Elution Buffer” (10 mM Tris-HCL, pH:8.5) eklenerek 1 dakika 8.000 rpm’de ve son olarak 15.000 rpm’de santrifüj edildi ve nükleik asitler elde edildi. Saflaştırması tamamlanan DNA örnekleri PCR ve enzim kesim işlemine kadar + 4 °C’de saklandı. 3.2.2. Polimeraz Zincir Tepkimesi (PCR ) İnterlökin-1A (IL-1A) geni promotor bölgesini çoğaltmak için kullanılan primer (TIB Molbiol, ref no: 005117823, Berlin, Almanya) dizisi: F 5’ AAG CTT GTT CTA CCA CCT GAA CTA GGC 3’ R 3’ TTA CAT ATG AGC CTT CCA TG 3’ Bu primerler 99 bç’ lik PCR ürününün oluşmasını sağlamaktadır. 50 µl’lik toplam PCR reaksiyon karışımı için MgCl2 içeren 10X PCR buffer’dan 5 µl, 2mM’lık dNTP karışımından (PCR Nucleotide Mix, 42 cat no: 11581295001, Roche Diagnostics, Almanya) 5 µl, 100pmol/ µl’lik forward ve reverse primerlerden 1’er µl, taq DNA polimeraz (taq DNA Polymerase, cat no: 11146173001, Roche Diagnostics, Almanya) enziminden karışım içinde 1U olacak şekilde 0,2 µl, 5 µl DNA ve 50 µl’ye tamamlayacak kadar steril distile su kullanıldı. IL-1A gen bölgesi için PCR (PCR sprint cycling system, Thermo Hybaid, Franklin, MA, A.B.D.) amplifikasyon koşulları aşağıdaki gibidir: 95 0C 7dk. 94 0C 1dk. 55 0C 1dk. 35 döngü 72 0C 1dk. 72 oC 5dk. PCR ürünleri (10ml) yaklaşık 5 µl agaroz jel yükleme tamponu ile karıştırılarak X1’lik TAE (Tris-asetik asit- EDTA) tamponu ile hazırlanmış %3’lük agaroz jeldeki kuyucuklara yüklendi. 100 voltta (200mA) 1 saat yürütüldü (Power Station, Labnet İnt. Inc.). Elektroforez işlemi tamamlandıktan sonra jel UV ışık altında gözlendi ve fotoğraflandı (Kodak EDAS 290 Herolab UVT-20M, 1D Image Analysis Software, ver. 3,6). 3.2.3. PCR Ürünlerinin Uygun Kesim Enzimi ile Kesilmesi ve Restriksiyon Fragman Uzunluk Polimorfizmi (RFLP) Analizi: Restriksiyon endonükleaz enzimleri, bakterilerin kendi genomunu korumak için sentezlediği enzimlerdir. Bakterilerden elde edilen restriksiyon endonükleaz enzimlerini kullanarak DNA zincirinde meydana gelen baz değişimlerini saptamak mümkündür. Bu tür değişimler bir 43 restriksiyon endonükleaz enzimi için tanıma bölgesi oluşmasına neden olabilir. Restriksiyon enzimleri kısa DNA dizilimlerini özgül olarak tanıyan ve bu dizilimlere yakın bölgelerden veya bu dizilimler içindeki spesifik DNA’yı kesen yapılardır. Bugün, 230’un üzerinde farklı DNA dizilimini tanıyan yaklaşık 3000 kadar restriksiyon enziminden söz edilmektedir. Bakteriler dışında çok az bir kısmı virüslerde ve ökaryotlarda bulunmaktadır. Çalışmamızda IL-1A -889 gen bölgesindeki polimorfizmi saptamak için Nco I (Restriction Endonuclease NcoI, Cat no. 10835323001,10U/ µl, Roche Diagnostics, Almanya) enzimi kullanıldı. Spesifik kesim bölgesi: C ↓ CATGC GGTAC ↑ C şeklindedir. Nco I restriksiyon endonükleaz enzimi ile kesim protokolü: PCR ürünü: 10 μl 10X Nco I H Tamponu: 2,5 μl Restriksiyon enzimi: 0,2 μl (1U) Steril distile su: 12,3 μl Toplam: 25 μl Enzim kesim reaksiyonu 370C’de 16 saat inkübe edilerek gerçekleştirildi ve enzim kesim sonuçları 100 voltta 1 saat yürütülen % 4’lük agaroz jelde analiz edildi. Restriksiyon enziminin DNA molekülünü kesmesine veya kesmemesine bağlı olarak, sonuçta kişiden kişiye değişiklik gösteren farklı uzunlukta DNA parçaları ortaya çıkar. İşte, DNA’nın restriksiyon 44 enzimleriyle kesimi sonrasında oluşan fragmanların boyutlarındaki farklılıklar restriction fragment length polymorphism (RFLP) olarak tanımlanır. IL-1A -889 gen bölgesinde enzim, normal alel (CC) varlığında her iki aleli de keser; mutant alel heterozigot ise (CT) tek bir aleli keser, mutant alel homozigot ise (TT) iki aleli de kesmez 17. Bu bilgiler ışığında çalışmamızda da 83 ve 16 bç’lik iki bant veren vakalar normal homozigot (1/1), 99, 83, 16 bç’lik üç bant veren vakalar heterozigot (1/2), 99 bç’lik tek bir bant veren vakalar mutant homozigot (2/2) olarak kabul edildi (Şekil 4) . Fragman Normal Heterozigot Mutant Uzunluğu (bç) Homozigot (1/1) (1/2) Homozigot (2/2) 99 bç 83 bç 16 bç Şekil 4: Restriksiyon enzimi ile kesim sonrası oluşan bantlar. 45 Şekil 5: Çalışma akış şeması. 3.3. İstatistiksel Analizler: Tanımlayıcı istatistikler başlangıçtaki hasta verilerini gruba ve tanıya göre özetlemek için kullanıldı. Devamlı değişkenler, ortalama, standart sapma, ortanca, minimum, maksimum değerleri kullanılarak; kategorik değişkenler için ise oran ve yüzde değerleri kullanılarak özetlendi. İkiden çok grup arasındaki karşılaştırmalarda normal dağılan değişkenler için tek yönlü varyans analizi, normal olmayan dağılım 46 gösteren değişkenler için Kruskal Wallis varyans analizi kullanıldı. Genel olarak fark bulunan çoklu grup karşılaştırmalarının ikili grup alt analizleri normal dağılan değişkenler için parametrik testlerle (Student T testi), normal olmayan dağılım gösteren değişkenler için non parametrik (Mann Whitney U testi) testler kullanılarak yapıldı. Kategorik değişkenlerin karşılaştırılması çapraz tablo istatistikleri (ki kare testi, Fisher testi veya Mantel Haenszel testi) ile yapıldı. Normal dağılım gösteren değişkenler arasındaki doğrusal bağıntı analizi Pearson korelasyon analizi ile, normal dağılım göstermeyen değişkenlerde ise Spearman korelasyon analizi ile değerlendirildi. Saptanan alel dağılımlarının Hardy-Weinberg‘e uyup uymadığı kontrol edildi. Lojistik regresyon analizi kullanılarak odds oranı ve % 95 güven aralığı hesaplandı. İstatistiksel anlamlılık sınırı (P) 0.05 olarak seçildi. İstatistiksel analizler; SPSS ver 12.0 (SPSS Inc Boston USA) ve Medcalc ver 9.5.2.0 (MedCalc Software, Mariakerke Belgium) programlarıyla, güç analizleri ise PASS 2005 (PASS, Kaysville USA) ile yapıldı. 47 4. BULGULAR 4.1. Klinik ve Histopatolojik Bulgular Bu çalışmada; 25 ABL, 41 KOT ve 8 OK tanısı almış toplam 74 vaka ile ABL için kontrol grubu olan 15 DF ve KOT ve OK için kontrol grubu olan 15 DK olmak üzere toplam 30 kontrol vakasının Bilim Dalı arşivinde parafin bloğu kullanılmıştır. ABL grubunda en sık gözlenen alt tip 16 (% 64.0) vaka ile solid (konvansiyonel) ABL idi, bunu 7 (% 28.0) vaka ile ünikistik ABL, 2 (% 8.0) vaka ile periferal tip ABL takip etmekteydi. Histopatolojik olarak ise solid ABL vakalarının 13 (% 81.25) tanesi foliküler tip, 2 (% 12.5) tanesi pleksiform tip ve 1 (% 6.25) tanesi bazal hücreli ABL idi. Tüm ABL vakalarından üç tanesinin nüks ettiği bilinmektedir. ABL vakalarının yaşa göre dağılımları Tablo 3’te gösterilmektedir. ABL tanısı alan hastaların yaş ortalaması 42±22 (10–82) idi; iki hastanın yaş bilgisine ulaşılamadı. ABL vakalarının 13 (% 52) tanesi erkek, 12 (% 48) tanesi kadındı. Lezyonların 8 tanesi (% 32) maksilla, 17 tanesi (% 68) mandibulada tespit edildi. Tablo 3: ABL vakalarının yaşa göre dağılımı Yaş Grubu N Yüzde (%) ≤20 5 20 20–29 3 12 30–39 3 12 40–49 5 20 ≥50 9 36 Toplam 25 100 48 En uzun çapı 3–4 cm arası olan vakalar % 32 ile en sık izlenen grubu oluşturdu. Yani ABL grubunda en sık gözlenen hacimsel büyüklük grade 3 idi. ABL vakalarının boyutlarına göre dağılımı Tablo 4’de gösterilmektedir. Tablo 4: ABL vakalarının boyutlarına göre dağılımı Boyut N Yüzde (%) 1 4 16 2 7 28 3 8 32 4 6 24 Toplam 25 100 ABL grubunda hastaların 16 (% 64.0)’sında inflamasyon görüldü. Vakaların inflamasyon yoğunluklarına göre dağılımı Şekil 6’da gösterilmektedir. Şekil 6: ABL vakalarının inflamasyon yoğunlukları 49 Çalışmaya dahil edilen toplam 41 KOT vakasının 5 tanesinde uydu kist varlığı ve epitelde bağ dokusuna doğru tomurcuklanmalar gözlendi. KOT vakalarının yaşa göre dağılımları Tablo 5’te gösterilmektedir. KOT tanısı alan hastaların yaş ortalaması 39±16 (13–63) olarak saptandı. KOT vakalarının 24 (% 58.53) tanesi erkek, 17 (% 41.46) tanesi kadındı. Vakalardan 5 tanesinin nüks ettiği, 2 tanesinin birden çok sayıda lezyona sahip olduğu bilinmektedir. Tablo 5: KOT vakalarının yaşa göre dağılımı Yaş N Yüzde (%) ≤20 4 11.42 20–29 8 22.85 30–39 4 11.42 40–49 7 20 50–59 8 22.85 ≥60 4 11.42 Toplam 35 100 KOT grubunda en sık gözlenen hacimsel büyüklüğü grade 2 ve 4 oluşturdu. KOT vakalarının boyutlarına göre dağılımı Tablo 6’da verilmiştir. En büyük KOT 9 x 4 x 0.5 cm, en küçük KOT 0.6 x 0.4 x 0.4 cm boyutlarında ölçüldü. 50 Tablo 6: KOT vakalarının boyutlarına göre dağılımı Boyut N Yüzde (%) 1 8 19.5 2 10 24.4 3 9 21.19 4 14 34.14 Toplam 41 100 KOT kist duvar kalınlıklarına ait veriler Şekil 7’de gösterilmektedir. Kist duvar kalınlığı ortalaması 809±437 (220-2050) µm olarak hesaplandı. Lezyonların % 42.9’unun kist duvarı kalınlığı 500-999 µm arasında ölçüldü. Şekil 7: KOT vakalarının kist duvar kalınlıkları KOT vakalarının inflamasyon yoğunluklarına göre dağılımı Şekil 8’de gösterilmektedir. Vakaların % 49’unda hafif derecede inflamasyon izlendi. 51 Şekil 8: KOT vakalarının inflamasyon yoğunluklarına göre dağılımı Çalışmaya dahil edilen toplam 8 OK vakasının hiçbirisinde uydu kist varlığı ve epitelde bağ dokusuna doğru tomurcuklanmalar gözlenmedi. Ayrıca hiçbir vakanın nüks etmediği ve hepsinin tek lezyonlar olduğu belirlendi. OK vakalarının yaşa göre dağılımları Tablo 7’de gösterilmektedir. OK tanısı alan hastaların yaş ortalaması 31±164 (10–56) olarak saptandı. OK vakalarının 6 (% 75) tanesi erkek, 2 (% 25) tanesi kadındı. Tablo 7: OK vakalarının yaşa göre dağılımı Yaş N Yüzde (%) ≤20 1 12.5 20–29 3 37.5 30–39 1 40–49 1 50–59 1 Toplam 8 12.5 12.5 12.5 100 52 OK grubunda en sık gözlenen hacimsel büyüklüğü grade 2 (% 62.5) oluşturdu. En büyük OK 6.5 x 2.5 x 1.3 cm, en küçük OK 1.8 x 1.0 x 0.8 cm boyutlarında ölçüldü. Tablo 8: OK vakalarının boyutlarına göre dağılımı Boyut N Yüzde (%) 1 1 12.5 2 5 62.5 3 1 12.5 4 1 12.5 Toplam 8 100 OK kist duvar kalınlıklarına ait veriler Şekil 9’da gösterilmektedir. Kist duvar kalınlığı ortalaması 588±237 (270-1094) µm olarak hesaplandı. Şekil 9 OK vakalarının kist duvar kalınlıkları 53 OK vakalarının tümünde hafif derecede inflamasyon yoğunluğu gözlendi. ABL ile KOT ve OK hasta grupları karşılaştırıldığında yaş ve cinsiyet açısından fark bulunmadı. Aynı şekilde KOT ve OK grupları arasında da yaş, cinsiyet, inflamasyon yoğunluğu, kist duvar kalınlığı ve hacim açısından fark bulunmadı. ABL ile KOT ve OK hasta grupları karşılaştırıldığında inflamasyon dereceleri arasında fark vardı (P=0.042). Yapılan alt analizde ABL grubunda inflamasyon gözlenmeyen hasta oranının, KOT ve OK grubunda inflamasyon gözlenmeyen hasta oranından anlamlı olarak daha yüksek olduğu saptandı (P=0.001). 4.2. İmmünohistokimyasal Bulgular Yapılan mikroskobik incelemelerde IL-1α ve IL-6 reaktivitesi, hücrelerin stoplazmalarının değişen yoğunlukta koyu kahverengi olarak boyanması ile ayırt edilmiştir. İmmünohistokimyasal olarak yapılan boyamalarda yoğunlukları değişmekle birlikte ABL vakalarının tümünde IL-1α antikoru ile pozitiflik saptandı. Solid ABL vakalarında IL-1α ekspresyonu tümör adaları ortasındaki gevşek, yıldızsı yapıdaki stellat retikulum benzeri hücrelerde stoplazmik olarak gözlendi; bazal tabaka hücrelerinde ise pozitiflik saptanmadı. Odontojenik epitelin skuamöz metaplazi gösterdiği akantotik ABL’lerde skuamöz epitelde kuvvetli boyanma izlendi (Resim 1a, 1b). Unikistik ABL vakalarında döşeyici ameloblastik epitelde stoplazmik IL-1α pozitifliği dikkati çekti. 54 a b Resim 1: ABL’de (a) stellat retikulum benzeri hücrelerde stoplazmik olarak izlenen ve (b) skuamöz metaplazi alanlarında yoğunluğu artan (ok) IL-1α pozitifliği (DAB, a:x100, b:x200). 10 (% 40) ABL vakasında IL-6 ekspresyonu gözlenmezken, geri kalan vakaların tümünde stellat retikulum benzeri hücrelerde ve ayrıca unikistik ABL’lerde döşeyici ameloblastik epitelde stoplazmik boyanma izlendi (Resim 2a, 2b). a b Resim 2: ABL’de (a ve b) stellat retikulum benzeri hücrelerde izlenen IL-6 ekspresyonu (ok) (DAB, a:x100, b:x400) ABL vakalarının IL-1α ve IL-6 ekspresyon derecelerine göre dağılımı Şekil 10’da verilmiştir. 55 Şekil 10: ABL vakalarının IL-1α ve IL-6 ekspresyon derecelerine göre dağılımı ABL vakalarına kontrol olarak seçilmiş olan DF vakalarında; IL-1α ve IL-6 ekspresyonu folikül bağ dokusundaki dental epitel artıklarında izlendi. DF grubundan 7 (% 63.6) tanesinde IL-1α antikoru negatif bulundu. ABL ve ABL kontrol grupları IL-1α antikoru pozitifliği açısından değerlendirildiğinde, ABL grubunda IL-1α antikoru pozitif vaka oranı anlamlı olarak fazla bulundu (P<0.001). DF vakalarında IL-6 ekspresyonu gözlenmeyen vaka sayısı 4 (% 36.4) olarak bulundu. ABL ve ABL kontrol grupları arasında IL-6 antikoru varlığı açısından fark bulunmadı (P=0.365). ABL vakalarında IL-1α ve IL-6 ekspresyonu için yaş ve cinsiyet açısından fark görülmedi. Aynı şekilde ABL alt tipleri ve inflamasyon yoğunluğu açısından da IL-1α ve IL-6 ekpresyonunda farklılık izlenmedi. ABL vakalarında, IL-6 ekspresyonu ile boyut arasında zayıf / orta düzeyde ilişki görüldü (Rho=0.318) ancak bu ilişki anlamlı değildi (P=0.131). IL-1α ekspresyonu ile boyut arasında da çok zayıf ve 56 istatistiksel olarak anlamlı olmayan düzeyde ilişki gözlendi (Rho=0.157; P=0.465). KOT’ların IL-1α boyanmaları değerlendirildiğinde 8 vaka haricindeki tüm vakalarda döşeyici kist epitelinde değişen yoğunluklarda stoplazmik pozitiflik saptandı. Ayrıca kist bağ dokusundaki inflamatuar hücrelerde (% 75.5 vakada) ve endotel hücrelerin bir kısmında da IL-1α ekspresyonu gözlendi (Resim 3a, 3b). a b Resim 3: KOT’de (a) döşeyici kist epitelinde ve (b) kist bağ dokusundaki mononükleer inflamatuar hücrelerde (ok) saptanan IL-1α pozitifliği (DAB, a:x100, b:x200) IL-6 boyanmalarında KOT vakalarının sadece 6’sında boyanma görülmedi, kalan vakaların tümünde kist epitelinde (Resim 4) ve bağ dokudaki mononükleer inflamatur hücrelerde stoplazmik boyanma izlendi. 57 Resim 4: Kist epitelinde ve bağ dokusundaki inflamatuar hücrelerde (ok) izlenen IL6 pozitifliği (DAB, x100). KOT vakalarının IL-1α ve IL-6 ekspresyon derecelerine göre dağılımı Şekil 11’de verilmiştir. Şekil 11: KOT vakalarının IL-1α ve IL-6 ekspresyon derecelerine göre dağılımı KOT vakaları için kontrol olarak DK vakaları seçilmiştir. DK vakalarında IL-1α ve IL-6 ekspresyonu kistin döşeyici epitelinde stoplazmik olarak izlendi. Bu vakalardan 3 (% 27.3) tanesinde IL-1α antikoru saptanmadı. KOT vakalarındaki IL-1α boyanma yoğunluğunun, kontrol 58 grubu olan DK’ler ile kıyaslandığında daha fazla olduğu dikkati çekti (P<0.032). KOT kontrol grubunda IL-6 ekspresyonu gözlenmeyen vaka sayısı da 3 (%27.3) olarak bulundu ve KOT ve DK vakaları arasında IL-6 antikoru varlığı açısından fark saptanmadı (P=0.259). KOT vakalarında IL-1α ve IL-6 ekspresyonu için yaş ve cinsiyet açısından fark izlenmedi. Döşeyici epiteldeki IL-6 ekspresyonu ile kist duvar kalınlığı arasında ise zayıf / orta düzeyde anlamlı ilişki bulundu (R=0.322; P=0.020). Aynı şekilde kist bağ dokusundaki inflamatuar hücrelerde ortaya çıkan IL-6 ekspresyonu ile kist duvar kalınlığı arasında da orta düzeyde anlamlı ilişki saptandı (R=0.544; P<0.001). OK vakaları IL-1α varlığı açısından değerlendirildiğinde, 2 vaka haricindeki tüm vakalarda yoğunluklarda stoplazmik boyanma döşeyici kist epitelinde değişen izlendi. Kist bağ dokusundaki mononükleer inflamatuar hücrelerde (vakaların % 62.5’inde) ve endotel hücrelerinin bir kısmında pozitifilk saptandı (Resim 5a). IL-6 pozitifliği değerlendirildiğinde vakaların % 62.5’inde kist epitelinde, % 37.5’inde bağ dokusundaki inflamatuar hücrelerde boyanma görüldü (Resim 5b). a b Resim 5: Ortokeratinize (ok) odontojenik keratokistte döşeyici epitelde saptanan (a) IL-1 α ve (b) IL-6 pozitifliği (DAB, a:x100, b:x200) 59 Şekil 12: OK vakalarının IL-1α ve IL-6 ekspresyon derecelerine göre dağılımı OK vakaları için de KOT vakaları için kullanılan kontrol grubu kullanıldı ve OK vakalarında IL-1α ve IL-6 antikoru ekspresyon derecesi açısından DK grubuna göre artış saptandı (P=0.039, P=0.021). OK vakalarında IL-1α ve IL-6 ekspresyonu için yaş, cinsiyet, inflamasyon dercesi ve kist boyutu açısından bir fark izlenmedi. Fakat tıpkı KOT vakalarında olduğu gibi, hem döşeyici epiteldeki hem de inflamatuar hücrelerdeki IL-6 ekspresyonu ile kist duvar kalınlığı arasında anlamlı ilişki bulundu (P= 0.004, P=0,019). IL-1α boyanma yoğunluğu göz önüne alındığında ABL vakalarındaki boyanma miktarında KOT ve OK vakalarına göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fazlalık gözlendi (P=0.06). IL-6 boyanma miktarı ise tersine, KOT vakalarında ABL vakalarına göre istatistiksel olarak anlamlı derecede fazlaydı (P=0.037). Hem IL-1α hem de IL-6’nın kist epitelindeki boyanma miktarları KOT vakalarında OK vakalarına göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fazla bulundu (P= 0.026, P= 0.001). 60 4.3. IL-1A (-889 C/T) Genotipi ve Alel Dağılımı IL-1A geni, 2q13 kromozom bandında yer alan IL-1 gen ailesinin bir üyesidir. IL-1A geni promotor bölgesi –889 pozisyonunda bir TNP bulunmaktadır. Bu bölgenin analizi için çalışmaya dahil edilen vakaların ilgili polimorfizm bölgesini içeren 99 bç’lik DNA parçasına ait amplifikasyonu yapıldı (Şekil 12). PCR reaksiyonu ile amplifiye edilen bölge NcoI restriksiyon endonükleaz enzimi ile yukarıda anlatıldığı gibi analiz edildi. Enzim kesimi sonrasında 83bç+16bç (alel 1), 99bç+83bç+16bç (alel1 ve 2) ve 99bç (alel 2) ürünler elde edildi (Şekil 13). 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 500 bç 100 bç 99 bç 1 : Moleküler ağırlık belirleyicisi: 100 bç DNA Ladder 2 - 10 : PCR amplifikasyon ürünleri (99 bç) 11 : DNA içermeyen negatif kontrol % 3’lük agaroz jel, 100 volt, 45 dk. Şekil 13: IL-1A -889 bölgesine ait PCR ürünü örnekleri 61 1 2 3 4 5 6 7 200 bç 100 bç 99 bç 83bç 16 bç 1: Moleküler ağırlık belirleyicisi: 100 bç DNA Ladder 2, 3, 5: Alel 1 ve alel 2 için heterozigot bireyler (99bç, 83 bç+16 bç) 6, 7: Alel 1 için homozigot bireyler (83 bç + 16 bç) 4: Alel 2 için homozigot bireyler (99 bç) % 3’lük agaroz jel, 100 volt, 60 dk. Şekil 14: IL-1A -889 bölgesinin NcoI restriksiyon endonükleaz enzimi ile analizi ABL vakalarının % 48’inin CC, % 36’sının CT ve % 16’sinin TT genotipinde olduğu saptandı. Bu vakalarda C ve T alellerinin dağılımı sırasıyla % 66 ve % 34 olarak hesaplandı. KOT vakalarının % 65.8’inin CC, % 19.5’inin CT ve % 14.6’sının TT genotipinde olduğu saptandı. Bu vakalarda C ve T alellerinin dağılımı sırasıyla % 75.6 ve % 24.4 olarak hesaplandı. OK vakalarının % 62.5’i CC ve %37.5’i CT genotipindeydi. Bu grupta TT genotipi saptanmadı. OK vakalarında C ve T alellerinin dağılımı sırasıyla % 81.25 ve % 18.75 olarak hesaplandı. Kontrol grubunda ise % 53.3’ünün CC, % 33.3’ünün CT ve % 13.3’ünün TT genotipinde olduğu olduğu bulundu (Tablo 9). 62 Tablo 9: IL-1α (-889 C/T) genotipi ve alel dağılımı KONTROL ABL KOT OK DF DK GENOTİP % n (25) % n (41) % n (8) % n (15) % n (15) CC (1/1) 48 12 65.8 27 62.5 5 60 9 46 7 CT(1/2) 36 9 19.5 8 37.5 3 26.6 4 40 6 TT(2/2) 16 4 14.6 6 0 0 13.3 2 13.3 2 C (1) 66 33 75.6 62 81.25 13 73.3 22 66.6 20 T (2) 34 17 24.4 20 18.75 3 26.6 8 33.3 10 ALEL ABL’de gözlenen genotip frekansı, Hardy-Weinberg eşitliği ile uyum göstermekte idi (x2= 0.510, p= 0.475). KOT grubundaki polimorfizm genotip dağılımı Hardy-Weinberg dengesinden sapma göstermekteydi ve T aleli beklenenin altında bulundu (x2= 9.094, p=0.009). OK grubunda gözlenen genotip frekansı, Hardy-Weinberg eşitliği ile uyumlu idi (x2= 0,426, p= 0,514). Kontrol grubunda gözlenen genotip frekansı HardyWeinberg eşitliği ile uyum göstermekte idi (x2=1.277, p=0.258). ABL, KOT ve OK vaka gruplarına ait dağılımlar kontrol grupları ile kıyaslandığında istatistiksel olarak belirgin bir fark bulunmamıştır. Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında IL1A -889 (C/T) polimorfizminin hastalığa yatkınlıkta etkili olmadığı saptanmıştır (Tablo 10). 63 Tablo 10: IL-1α (-889 C/T) genotipi ve alel dağılımının ABL ve KOT ile ilişkisi ABL KONTROLLER OR* %95CI* p GENOTİP % (n:25) % (n:30) CC (1/1) 48 53.3 0.95 0.33-2,75 0.92 CT(1/2) 36 33.3 1.13 0.37-3.43 0.83 TT(2/2) 16 13.3 0.89 0.18-4.40 0.88 C (1) 66 64 0.88 0.40-1.96 0.76 T (2) 34 36 1.13 0.51-2.53 0.76 OR* %95CI* p ALEL KOT KONTROLLER GENOTİP % (n:41) % (n:30) CC (1/1) 65,8 53.3 1,69 0,64-4,43 0,288 CT(1/2) 19,5 33.3 0,48 0,16-1,43 0,190 TT(2/2) 14,6 13.3 1,11 0,29-4,36 0,876 C (1) 75,6 64 1,33 0,63-2,81 0,456 T (2) 24,4 36 0,75 0,36-1,59 0,265 OK KONTROLLER OR* %95CI* p GENOTİP % (n:8) % (n:30) CC (1/1) 62,5 53.3 1,46 0,29-7,23 0,644 CT(1/2) 37,5 33.3 1,2 0,24-6,07 0,825 TT(2/2) 0 13.3 0,35 0,02-7,11 0,492 C (1) 81,25 64 1,86 0,47-7,32 0,376 T (2) 18,75 36 0,54 0,14-2,12 0,376 ALEL ALEL *OR = Odds Ratio (Risk Oranı) ; CI = Güven Aralıkları 64 IL-1A (CC) ve (CT+TT) genotipine sahip ABL, KOT ve OK vakalarında saptadığımız klinik ve immunohistokimyasal parametreler karşılaştırıldığında, T alel varlığının IL-1α ekspresyonunu artırdığı görüldü (P<0.001). CT+TT grubunda tümör hacmi CC grubuna göre daha yüksek olmakla birlikte, aradaki fark istatistiksel anlamlılık düzeyinde bulunmadı (P=0.226). 65 5. TARTIŞMA Odontojenik kist ve tümörler, göreli olarak sık görülen ve genellikle sadece lokal rahatsızlıklara neden olan, ancak, nadir de olsa yüksek morbidite hatta mortalite sebebi de olabilen lezyonlardır. Odontojenik tümörlerin tüm neoplaziler içindeki görülme oranı % 1.3 ile % 1.8 arasında değişmektedir 81,82 . Odontojenik lezyonların büyük bir çoğunluğu benign ya da odontoma gibi hamartomatözdür. ABL, odontoma hariç tutulduğunda en sık izlenen, enamel matriks üretemeyen, odontojenik epitel orijinli ve lokal invaziv seyirli bir odontojenik tümördür. KOT, histopatolojisi kist özellikleri bulundurmakla birlikte nüks etme potansiyeli yüksek olan bir odontojenik lezyondur. Bu yüzden KOT, DSÖ’nün son odontojenik tümör sınıflamasında benign tümörler arasında yer almıştır 83. Oral kavitedeki birçok tümörün patogenezi ve oluşum mekanizması henüz tam olarak aydınlatılamamıştır. Bu yüzden son yıllarda odontojenik tümörlerin gelişim sebeplerini anlamak ve gösterdikleri karakteristik özellikleri açıklığa kavuşturabilmek amacıyla pek çok araştırma yapılmaktadır 4,84 . Literatürde bu tümörler kapsamında, özellikle tümör süpressör genler, onkogenler ve inflamasyon mediyatörleri ile ilgili çok sayıda araştırma yer almaktadır 84,85. DSÖ ABL’yi “fibröz stroma içinde, genelde foliküler veya pleksiform paternde gelişim gösteren polimorfik, lokal-invaziv bir neoplazi” olarak tanımlar 29 . ABL her ne kadar benign bir lezyon olsa da lokal olarak agresif davranış gösterir. Hangi mekanizma ile çene kemikleri içindeki epitel artıklarının indüklenip tümöral gelişime ilerledikleri bilinmemektedir. ABL kapsülsüzdür ve çevre dokuya infiltre olarak büyür, metastaz yapmaz2. Falkson’nun 1879’da bu antiteyi ilk kez tarif etmesi ve 1933’te Churchill’in “ameloblastoma” terimini ilk kez kullanmasından beri, ABL’nin lokal agresifliği ve yüksek nüks potansiyeli, bu tümörü diğer odontojenik tümörlerden daha ilgi çekici kılmıştır 86 . Tedavi yöntemi ile 66 değişiklik göstermekle birlikte literatürde belirtilen ABL nüks oranları % 3.6- % 30.5 arasında değişmektedir 87 . Literatürde ABL ile ilgili 1950’den günümüze kadar yayımlanmış 2737 adet makale bulunmaktadır 88. ABL ile ilgili araştırmaların büyük kısmı tümörün patogenezini ortaya koymaya yönelik çalışmalar olup, bir kısmı da tümörün agresif biyolojik davranışlarının nedenini sorgulamayı hedeflemiştir. Bu çalışmalarda genellikle, büyüme faktörleri veya reseptörleri, çeşitli enzimler ve kemik yıkımında görev alan birçok biyolojik aktif molekül incelenmiştir. Örneğin, Vered ve ark, ameloblastik tümör hücrelerinin EGF reseptörü eksprese ettiğini ve anti-EGF reseptör tedavisi ile tümörün lokal yayılımının ve nüksünün önlenebileceğini savunmuşlardır 44. Nagatsuka ve ark, heparanaz geni ve bu genin protein ekspresyonunun ABL’nin lokal yayılımındaki olası rolünü araştırmışlardır 43 . Kumamoto ve ark, yaptıkları araştırmalarında ABL’nin çene kemikleri içindeki yayılımından, kemik metabolizmasınının düzenlenmesinde görev alan PTHrP ve RANKL gibi biyolojik aktif molekülleri sorumlu tutmuşlardır ABL’lerde, tümör hücrelerinin MMP 1, 2 89 . Pinheiro ve ark, ve 9 salgıladıklarını göstermişlerdir. Kollajen ve diğer ekstraselüler matriks bileşenlerini yıkan ve böylelikle tümör invazyonunda önemli bir rol oynayan MMP’lerin, ABL’lerin kemik içi yayılım sürecinde görev aldığını öne sürmüşlerdir 42. ABL’ye benzer şekilde KOT’lar da nüks etme potansiyelleri ve klinik olarak sergiledikleri agresif davranışlardan dolayı diğer gelişimsel odontojenik kistler içinde ayrı bir yere sahip olmuştur. Ayrıca NBHK sendromu ile olan ilişkisi de klinisyen ve patologların sürekli ilgisini çekmektedir 2 . Dental laminadan köken aldığı düşünülen KOT, tüm odontojenik kistlerin % 5-15’ini oluşturur ve çene kemikleri içinde agresif bir yayılım sergiler. Tıpkı ABL’de olduğu gibi, KOT’un taşıdığı lokal agresif özellikleri açıklayabilmek için birçok çalışma yapılmıştır. Li ve ark, KOT ve diğer odontojenik kistler ile ilgili yaptıkları karşılaştırmalı çalışmalarında; EGF reseptör düzeyinin ve TGF-α ekspresyonun KOT’lerde DK ve 67 radiküler kistlere oranla daha fazla olduğunu saptamışlar ve diğer odontojenik kistlere kıyasla KOT’ların intrensek bir büyüme potansiyeline sahip olduğu sonucuna varmışlardır 90,91. KOT’ların nüks oranları % 3 ile % 60 arasında değişmektedir. Rapor edilen nüks oranlarının bu kadar değişken olmasını yazarlar, uygulanan farklı tedavi protokollerine bağlamaktadır. Total rezeksiyonla tedavi edilen KOT vakalarında nüks bildirilmemiştir 46. Bilinen yüksek nüks potansiyeli ve çok nadir de olsa rapor edilmiş olan skuamöz hücreli karsinomaya dönüşme riskine rağmen KOT’un bir neoplazi değil, gelişimsel bir anomali olduğunu düşünen yazarlar olduğu gibi 92 ; agresif biyolojik davranışları nedeni ile bunların düşük dereceli bir neoplazi olduğunu savunan yazarlar da vardır 47 . Sadece NBHK sendromlu KOT’larda değil aynı zamanda sporadik KOT’larda da gösterilmiş olan PTCH gen mutasyonları ve tümör süpresör genlerde izlenen heterozigosite kaybı, neoplazi savını güçlendiren bulgulardandır 56. DSÖ’ne göre günümüzde odontojenik keratokist terimi ortokeratinize keratokisti ifade etmektedir. DSÖ, parakeratinize tipin aksine bu lezyonu tümör olarak değerlendirmemiş ve kist sınıflamasındaki yerini korumuştur 6. OK, KOT kadar agresiv bir lezyon değildir, çok daha az nüks eder. DSÖ’nün son sınıflamasından önce de ortokeratinize ve parakeratinize keratokistlerin farklı antiteler olduğunu savunan yazarlar bulunmaktaydı 58. Şimdiye kadar birçok araştırmaya konu olan ABL ve KOT’un biyolojik davranışlarındaki çeşitliliğin anlaşılması için lezyonların, konak için agresif özellikler gösteren büyüme ve gelişimine ait moleküler mekanizmaların aydınlatılması gerekmektedir. IL-1α ve IL-6, TNF ile birlikte kemik dokunun yeniden şekillenmesinde görev alan en etkili sitokinlerdendir şekillenmesinde başlıca rol oynayan 45 osteoblast . Kemiğin yeniden ve oksteoklast diferansiyasyonunu ve aktivasyonunu kontrol ederler. Bazı sitokinler, 68 osteoblast ve osteoklast gibi hücrelerin diferansiyasyon ve aktivasyonuna doğrudan veya dolaylı olarak etki eder. IL-1α ve IL-6, osteoklast öncü hücrelerini (progenitörlerini) uyararak doğrudan osteoklast oluşumuna etki eder 10 . Hücre kültürü çalışmalarında hem IL-1α’nın hem de IL-6’nın kemik iliğinden osteoklast oluşumunu ve kemik rezorbsiyonunu arttırdıkları gösterilmiştir 93. Kemik üzerine etkili ve çok fonksiyonlu bu sitokinler kemik yıkımına, ya osteoklast diferansiyasyonunu ve/veya aktivasyonunu etkileyerek, ya da prostaglandin ve kollajenaz üretimine sebep olarak katkıda bulunurlar. Yanısıra son yapılan in vitro çalışmalar IL-1’in doğrudan veya keratinosit büyüme faktörü salınımını arttırarak dolaylı olarak epitel hücre proliferasyonuna neden olduğunu göstermiştir. Bu bulgulara dayanarak, KOT ve ABL’larda bilinen agresif özelliğin tümör hücrelerinin proliferasyon aktivitesi ile doğrudan ilişkili olduğu öne sürülmüştür 55. Sitokin genleri ve bu genlerin ekspresyonlarını düzenleyen faktörlerin, hastalığın klinik şiddetini, hastalığın ilerlemesini ve hastalığa yatkınlığı etkilediğine dair çok sayıda çalışma mevcuttur 13-17. Sonuç olarak tümörler gibi çok etmenli etyolojiye sahip birçok hastalık, hastalıkla ilişkili polimorfik etkilenebilir genlerin neden oldugu küçük fenotipik değişikliklerden 14 . Söz konusu çalışmada, varsa, IL-1α ve IL-6 sentezini etkileyen polimorfizmlerin odontojenik tümörlerde de konak cevabını etkileyebileceği ve hastalığın şiddetinde görülen farklılığı açıklamada yardımcı olabileceği düşünülmüştür. Literatürde odontojenik kist ve tümörlerde IL-1α ve IL-6 ekpresyonu ve ilgili gen polimorfizmlerinin birbirleri ile karşılaştırmalı olarak incelendiği bir araştırmaya rastlanmamıştır. Ancak IL-1α ve IL-6 ekpresyonunun ayrı olarak değerlendirildiği çalışmalar mevcuttur. Diş hekimliğinde tedavinin amacı fonksiyonel, estetik olan ve ağrının bulunmadığı bir ağız bütünlüğünü korumaya yöneliktir. Çene yüz kemiklerini ilgilendiren cerrahi operasyonlar ise hastalarda ciddi fonksiyon 69 ve estetik kaybına neden olmaktadır. Dolayısıyla, çene yüz bölgesi kemiklerinde ortaya çıkan lezyonlarda, lezyon boyutunu sınırlayıcı veya nüksleri önleyici ilave tedavi yöntemleri özel değer taşıyacaktır. Sitokinlerin, odontojenik tümörlerin kemik içinde yayılımları, büyük boyutlara ulaşabilmeleri ve hatta gelişimleri üzerindeki rolü tam olarak aydınlatıldığında, anti-sitokin tedavisinin bu lezyonların tedavi protokolüne eklenmesi söz konusu olabilir. Bunun örnekleri de vardır. Günümüzde birçok inflamatuar orjinli hastalıkta anti-sitokin tedavisi uygulanmaktadır. IL-1 ve TNFα blokajı, inflamatuar bağırsak hastalığı, psöriazis, ankilozan spondilit gibi hastalıklarda kullanılmakta, romatoid artirit, Crohn hastalığı, Castleman hastalığı gibi hastalıklar üzerinde de in vivo olarak anti-IL-6 tedavisi denenmektedir 69,94 Tüm bu araştırmaların ışığında çalışmamızda ABL, KOT ve OK’larda IL-1α ve IL-6 ekpresyonu immunohistokimyasal yöntemle karşılaştırmalı olarak değerlendirilmiş ve KOT, OK ve ABL’li bireylerde IL1A (-889) ve IL-6 (-174) polimorfizmleri araştırılmıştır. Lokal agresif biyolojik davranış sergileyen KOT, OK ve ABL’nin, kemik içinde yıkıma sebep olarak oldukça büyük boyutlara ulaşabilmelerinin nedenleri aydınlatılmaya çalışılmıştır. Bu çalışmada KOT’ün yanı sıra arşivimizde bulunan ortokeratinize odontojenik keratokistlerin dahil edilmesinin nedeni, yakın zamana kadar aynı antite kabul edilen 2 lezyon grubunun belirtilen eksende karşılaştırmasını yapabilmektir. Bu amaçla 25 ABL, 41 KOT ve 8 OK vakası ile kontrol grubu olarak 15 DK ve 15 DF vakası kullanılmıştır. Çalışmaya alınan tüm örnekler, Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Oral Patoloji Bilim Dalı arşivinde bulunan formalinle fikse parafine gömülmüş doku örneklerinden meydana gelmektedir. IL-1α ve IL-6 ekpresyonunu gösterebilmek için immünohistokimyasal boyama yöntemi, sitokin gen polimorfizmlerini belirlemek için kullanılmıştır. ise “restriction Laboratuar length çalışmaları da fragment aynı analiz” Bilim Dalı metodu içinde gerçekleştirilmiştir. 70 ABL için kontrol olarak dental folikül vakaları seçilmiştir. Dental folikül bağ dokusunda bulunan dental epitel artıklarındaki sitokin ekspresyonu ile ABL tümör hücrelerinin ekspresyonu karşılaştırılmıştır. Pripatnanont ve ark, ABL’lerdeki osteolitik sitokinleri değerlendikleri çalışmalarında kontrol olarak sağlıklı oral mukoza ve dental folikül örneklerini kullanmışlardır 45 . Birçok ABL lezyonunun gelişiminde hücresel kaynak olduğu düşünülen dental folikül dokuları genelde uygun bir kontrol doku olarak kabul edilmektedir. KOT ve OK için ise DK vakaları seçilmiştir. DK, inflamatuar olmayan, oldukça sık izlenen gelişimsel bir odontojenik kist olup, kemikte nispeten sınırlı bir büyüme potansiyeli gösterir. Bu çalışmada DK döşeyici epitelindeki IL-1α ve IL-6 ekspresyonları ile KOT epitelindeki ekspresyon seviyeleri kıyaslanmıştır. Kubota ve ark, ile Ninomiya ve ark, KOT vakalarındaki IL-1α ekpresyonunu değerlendirdikleri çalışmalarında DK vakalarını kontrol olarak kullanmışlardır 24,55 . KOT çalışmalarında, gömülü dişle birlikte çıkarılan normal anatomik dental folikül dokuları yerine gelişimsel bir kist olan DK’in tercih edilmesi, KOT’lerden farklı olarak agresiv büyüme ve nüks etme potansiyeli taşımamasıdır. Bilindiği gibi formalinle fikse, parafine gömülmüş dokular, patoloji arşivinde saklanması ve gerektiğinde yeni kesitler elde edilerek incelenmesi açısından elverişlidir. İmmünohistokimya belirlenmek istenen antijenlerin lokalizasyonu ile doku morfolojisini karşılaştırma olanağı sağlayan, araştırma ve tanısal amaçlı patolojide 1950’lerden beri kullanılan anahtar bir teknik olmuştur. İmmünohistokimyasal yöntem, görüntülenmek istenen antijenlere spesifik antikorların bağlanmasını ve bunların da çeşitli boyalarla görünür hale getirilmesini sağlayan enzimatik bir kimyasal reaksiyon temeline dayanır. Bu yöntem taze doku ve aspirasyon sitolojilerinde olduğu kadar parafine gömülü doku kesitlerinde de uygulanabilmektedir 95. Çalışmamızda immünohistokimyasal yöntemin seçilme nedenleri olanaklarımızın ve tecrübemizin bu metodu kolaylıkla uygulayabilecek düzeyde olması ve sitokin ekspresyonunu mRNA 71 düzeyinde tespit edebilen in situ hibridizasyon gibi daha hassas yöntemlere göre ucuz ve kolay uygulanabilir olmasıdır. Sitokin konsantrasyonları, özellikle kist sıvılarında, enzim-linked immunosorbent assay (ELISA) metodu ile ölçülebilmektedir ancak, sitokinin hangi hücreler tarafından ve ne yoğunlukta eksprese edildiğini gösteremeyeceği ve lezyonun morfolojisi ile kıyaslamaya olanak vermeyeceği için bu çalışmada tercih edilmemiştir. İmmunohistokimya yönteminin formalinle fikse ve parafine gömülmüş dokularda kullanılmasında, fiksasyon sırasında formalinin incelenmek istenen antijenin antikora bağlanma kapasitesini düşürmesi nedeni ile bazı sorunlarla karşılaşılabilir. Bahsedilen 95 sorunlarla karşılaşmamak için bu çalışmada üretici firmanın da önerdiği gibi antijen retreival solüsyonu (0,01M sodyum sitrat buffer, pH:6.00) kullanılarak antijenlerin açığa çıkmaları sağlanmıştır. Ayrıca hem antikorlarla muamele süreleri 18–20 saate çıkartılarak, hem de antikor dilüsyonları arttırılarak (IL-1α ve IL-6 antikorları için kullanılan dilüsyon oranları sırasıyla 1:25 ve 1:50 idi) antijen-antikor bağlanma kapasiteleri güçlendirilmiştir. Ek olarak, poliklonal antikorların monoklonal olanlara göre daha başarılı sonuçlar verdiği bilinmektedir 96 . Bu yüzden çalışmamızda da antikor seçiminde poliklonal antikorlar tercih edilmiştir. İmmunohistokimya yöntemi, formalinle fikse parafine gömülmüş dokularda artık kolaylıkla uygulanabilse de bu dokuların moleküler çalışmalar için uygun olup olmadıkları yine de tartışmalıdır. Hatta bu dokular moleküler çalışmalar için çok uygun dokular olarak da kabul edilmemektedir. Burada en önemli faktör, formalin fiksasyonunun dokuda bulunan nükleik asitlere olan olumsuz etkisidir. Fiksasyon süresi ve dokunun özelliklerine bağlı olarak formalinle fikse dokularda DNA kırılma ve hasarları oluşmakta ve bu durum da çeşitli amplifikasyon yöntemlerinin etkinliğini önemli ölçüde düşürebilmektedir. Buna ek olarak duyarlılığı etkileyecek diğer bir faktör de nükleik asit saflaştırma yöntemidir. Günümüzde serum ve plazma gibi rutin sıvı örneklerden 72 nükleik asit saflaştırması için protokoller oldukça iyi standardize edilmiş ve birçok sistem için de otomatize ya da yarı-otomatize hale getirilmiştir. Ancak çalışılacak örnekler parafine gömülmüş dokular olduğunda, dokunun fiksasyonu, miktarı, parçalanması gibi özellikler saflaştırma işleminin verimini olumsuz etkilemekte ve bu nedenle optimizasyon gerekmektedir. Örnekteki PCR inhibisyonunun saptanması amacıyla gibi hücrelerde sürekli olarak belirli düzeyde eksprese edilen “housekeeping” genlerin (örneğin β-Globin geni) hedefle birlikte amplifiye edilmesi gibi yöntemler kullanılmaktadır 97 . Ancak çalışmamızda, parafine gömülü örneklerde “housekeeping” genlerde de hasar olabilecegi ihtimali göz önüne alınarak β-Globin gen amplifikasyonu yapılmamıştır. Bu çalışmada parafine gömülmüş dokular için standardize edilmiş ve çeşitli araştırmalarda etkinliği gösterilmiş deparafinizasyon işlemleri tercih edilmiştir 98-100 . Bunlara ek olarak, nükleik asit saflaştırma basamağının en etkin biçimde gerçekleştirilmesi amacıyla, ticari bir spin kolonlu viral nükleik asit saflaştırma yöntemi kullanılmıştır. Çalışmamızda IL-6 -174 gen bölgesi amlifikasyonu PCR ile başarıyla gerçekleştirilememiştir. Örneklerin sadece % 20 kadarında çok zayıf pozitif bantlar elde edilmiş ve bu ürünlerin restriksiyon enzimi ile kesimi sonrası değerlendirme yapılamamıştır. PCR reaksiyonunun optimizasyonu pozitif kontrol ile test edilmiş ve kontrollerde kuvvetli pozitif bant elde edilmiştir. Tekrarlayan deneylerin hepsinde aynı sonuçları almamız, elde ettiğimiz DNA’ların miktarında ve/veya kalitesinde bir sorun olabileceğini düşündürmüştür. Şimdiye kadar yapılmış, formalinle fikse parafine gömülmüş dokulardan elde edilen DNA miktarını ve kalitesini araştıran tüm çalışmaların en çok göze çarpan ortak yönü, amplifiye olabilen DNA uzunluğunu, nispeten küçük baz çift’lik PCR ürünleri elde edecek primerler ile test etmiş olmalarıdır. Bilinmektedir ki, kalıp DNA yeteri kadar “kaliteli” değil ise büyük baz çift’lik ürün elde etmek zorlaşır. Greer ve ark. farklı büyüklüklerdeki PCR ürünleri ile yaptıkları karşılaştırmalı çalışmalarında, 73 aynı kalıp DNA ile küçük PCR ürünleri (~ 100-150 bç) elde edilebildiğini ancak PCR ürünü boyutu arttıkça (~ 400-500 bç) negatif sonuçların da arttığını belirtmişlerdir 101 . Gillio-Tos ve ark. yine formalinle fikse parafine gömülmüş dokularla yaptıkları çalışmalarında 152 bç’lik β-Globin PCR ürünü hedefleyen primer ile % 69; 268 bç’lik β-Globin PCR ürünü hedefleyen primer ile % 17; 676 bç’lik β-Globin PCR ürünü hedefleyen primer ile ise yalnızca % 5 oranında başarı sağlamışlardır 102. Çalışmamızda IL-1α gen bölgesi için tüm örneklerden 99 bç’lik ürün elde edilmiş ancak IL-6 gen bölgesi için 304 bç’lik ürünü bütün örneklerden elde etmek mümkün olmamıştır. Hemen hemen aynı koşullarda fikse edilmiş, aynı koşullarda arşivlenmiş ve aynı yöntemler kullanılarak nükleik asit eldesi sağlanmış örneklerin kalıp DNA olarak kullanıldığı bir reaksiyonda başarı ile ürün elde edilirken, bir diğer reaksiyonda çok az sayıda ve çok zayıf örnekte bant elde edilmesinin nedeni, hedeflenen ürünün 304 bç gibi büyük bir sekans olmasına bağlanabilir. Birçok çalışmada, parafine gömülmüş dokulardan, kan veya taze doku örneklerinden olduğu kadar verimli DNA elde edilemediği ve bu DNA’nın kalıp olarak kullanıldığı PCR reaksiyonlarında tercihan 300 bç’yi geçmeyen, nispeten kısa hedef sekansına sahip PCR analizlerinin yapılabildiği gösterilmiştir 103-105 . Ancak parafin bloklardan elde edilen bu DNA örnekleri daha küçük sekans gerektiren viral sekans belirleme, mikrosatellit analizi veya metilasyon analizi gibi moleküler incelemelerde başarı ile kullanılabilmektedir 102. Sonuç olarak çalışmamızda IL-6 gen bölgesine ait 304 bç’lik sekans amplifikasyonu, tek nükleoit polimorfizmini sağlıklı bir şekilde değerlendirmeye izin verecek ölçüde gerçekleştirilememiştir. Bunun sebebi olasılıkla, formalinle fikse parafine gömülmüş dokulardan elde edilen kalıp DNA’ların 304 bç boyutunda ürün amplifikasyonu için düşük nitelikli ve dolayısıyla amplifikasyon yeteneği zayıf özellikte kalmasıdır. Restriction fragment length polymorphism (RFLP), DNA dizisindeki farklılıkları saptamakta kullanılan bir yöntemdir ve DNA 74 örneklerinin restriksiyon endonükleazlar kullanılarak spesifik bölgelerden kesilmesi prensibine dayanır. DNA’nın restriksiyon enzimleri ile kesime uğratıldıktan sonra agaroz jel elektroforezine tabi tutulması ve etidyum bromür ile boyanan jelde oluşan DNA bantlarının yeri ve sayısı kıyaslanarak elde edilen çeşitlilik bize polimorfik DNA örneklerini gösterir. Çoğu RFLP belirteçleri heterozigositeyi de ko-dominanttır. saptayabilirler Yani 106,107 . her RFLP, iki tek aleldeki nükleotid polimorfizmlerini saptamada kullanılabilen bir metoddur. TNP-RFLP, tek ve spesifik restriksiyon alanlarına yüksek afinite gösteren birçok farklı restriksiyon enzimi kullanımına izin vermektedir. Bu yöntem oldukça spesifik enzimler gerektirir ve tek bir denemede mutasyonların görülememe olasılığı nedeni ile tekrarlanan deneylerle sonuca ulaşmak zaman alabilir. Ancak mikroarray sistemleri gibi hızlı ama çok pahalı ve yüksek miktar ve kalitede DNA gerektiren yöntemlerle kıyaslandığında TNP’leri saptamak için halen birçok laboratuvarda kullanılan kolay, en ucuz ve en eski metoddur 108,109. Çalışmamızda ABL vakalarında IL-1α ve IL-6 ekspresyonu tümör adaları ortasındaki stellat retikulum-benzeri gevşek alanı oluşturan yıldızsı hücrelerde izlenmiştir. Pripatnanont ve ark. çalışmalarında, IL-1α ve IL-6’nın yanısıra IL-1β ve TNF-α ekspresyonlarını da değerlendirmişler ve tümör hücrelerinde en fazla ekprese edilen sitokinlerin IL-1α ve IL-6 olduğunu ve bu sitokinlerin kaynağının da stellat retikulum hücreleri olduğunu ileri sürmüşlerdir 45 . Bizim bulgularımız da Pripatnanont ve ark. çalışmalarıyla benzerlik göstermekte ve ABL’lerde IL-1α ve IL-6 sentezleyen hücrelerin stellat retikulum hücreleri olduğunu bir kez daha ortaya koymaktadır. Kullandığımız immunohistokimsyal yöntem, IL-1α ve IL-6 gen protein ürünlerini sentezleyen hücrelerin stellat retikulum benzeri hücreler olduğunu göstermiştir. Bir tümörün büyük boyutlara ulaşmasında hücresel proliferasyon kadar çevre dokuların yıkımı da önemlidir. Her ne kadar ABL’lerde tümöral hücre proliferasyonu bazal tabaka hücrelerinde daha fazla izlense de 110 , bulgularımıza dayanarak, tümörün sitokinler 75 aracılığı ile kemiği yıkıma uğratmasında, tümör adaları ortasındaki stellat retikulum hücrelerinin yönlendirici olduğu düşünülmüştür. IL-1α proteinin varlığı, postnatal 0-12 günlük ratların birinci molar dişlerinde dental foliküle komşu stellat retikulum hücrelerinde de immunohistokimyasal olarak gösterilmiştir 111 . Bilinmektedir ki, dişlerin sürme proçesi dental folikül ve stellat retikulum hücrelerinde gerçekleşen birçok moleküler sinyal basamaklı, karmaşık bir olaydır ve alveolar kemik içinde sürme yolunun açılabilmesi için osteoklastik aktiviteye ihtiyaç duyar112,113. Moleküler seviyede, çevredeki mononükleer inflamatuar hücrelerin osteoklastlara diferansiyasyonundan ve aktivasyonundan başta IL-1α olmak üzere, sitokinler sorumlu tutulmaktadır 114,115 . IL-1α’nın bu rolleri, koloni stimüle edici faktör-1 ve NFkB ekspresyonunu arttırarak üstlendiği gösterilmiştir 113,114 . Sürmemiş diş germinde de IL-1α varlığının stellat retikulum hücrelerinde gösterilmiş olması, IL-1α’nın asıl kaynağının stellat retikulum hücreleri olduğu ve kemik yıkımının tümör adaları ortasındaki bu hücreler tarafından yönlendirildiği görüşümüzü desteklemektedir. IL-1 ve IL-6 kronik inflamatuar hastalıklardaki aracı moleküller olmalarının yanı sıra, birçok hastalıkta görülen kemik kaybı ve doku yıkımını başlatma potansiyeline sahip sitokinlerdir 64,65 . IL-1 ve IL-6, doku fibroblastlarının, kondrositlerin ve osteoklastların MMP, katepsin ve mast hücresi proteazı gibi yıkıcı enzimleri salmalarını stimüle ederler ve böylece kemik metabolizmasında, özellikle kemik yıkımında önemli roller üstlenirler. Çalışmamızda ABL vakalarında IL-6 ekspresyonu ile lezyon boyutu arasında zayıf / orta düzeyde, IL-1α ekspresyonu ile lezyonun boyutu arasında da zayıf düzeyde ilişki bulunmuştur. Bu çalışmada yer alan ABL vakalarının % 32’sinin uzun çapları 2-3 cm arasında değişmektedir. Makroskopik olarak en büyük boyutlara ulaşmış vaka 5 x 76 1.3 x 0.4 cm boyutlarında ölçülmüştür. Kubota ve ark. ABL’lerde sitokin ekspresyonu ve MMP-2 ve MMP-9 ilişkisini araştırdıkları çalışmalarında, sitokin ekspresyonu ile enzim seviyeleri arasında kuvvetli ilişki saptamışlar ve ABL’lerin kemik içindeki osteolitik yayılımlarını bu enzimatik aktiviteye bağlamışlardır 5. Macpherson ve ark. uzun süre ağızda kalmış ve büyük boyutlara ulaşmış bir ameloblastoma vakası rapor etmişler ve bu vakada tümör hücrelerinden IL-1 salındığını ve hastada sekonder hiperkalsemiye neden olacak kadar kemik yıkımı gözlendiğini belirtmişlerdir 116 . Tümör hücreleri tarafından salınan IL-1α ve IL-6 gibi sitokinlerin lezyonların ekspansiyonu ya da kemik yıkımı üzerinde, olasılıkla başka faktörlerle birlikte etkili oldukları düşünülmektedir. Çalışmamızdaki artmış sitokin ekspresyonu ve tümör boyutu arasındaki pozitif ilişki bu görüşü desteklemektedir. Çalışmamızda KOT vakalarının % 86’sında döşeyici epitelde değişen yoğunluklarda IL-1α ekspresyonu izlenmiş, bu vakaların % 75’inde de kist bağ dokusundaki inflamatuar hücrelerde ve endotellerde yine IL-1α pozitifliği saptanmıştır. Diğer yandan, IL-6 ekspresyonu KOT vakalarının hemen hepsinde kist epitelinde ve ek olarak % 63’ünde bağ dokudaki inflamatuar hücrelerde izlenmiştir. OK vakalarında da tıpkı KOT vakalarında olduğu gibi hem döşeyici epitelde hem de kist bağ dokusundaki inflamatuar hücreler ve endotellerde IL-1α ve IL-6 pozitifliği gözlenmiştir. Benzer şekilde, Ninomiya ve ark. ile Kubota ve ark. tarafından yapılan iki çalışmada odontojenik keratokistlerde, kist epitelinde yoğun olmakla birlikte, kist bağ dokusundaki endotel ve fibroblastlarda da IL-1α ve IL-6 ekspresyonu gösterilmiştir 5,55. Endotel ve fibroblast hücrelerinin de IL-1α ve IL-6 ürettiği bilinmektedir. Çünkü bu sitokinlerin otokrin etkisiyle endotel hücreleri diğer inflamatuar sitokinleri ve kemokinleri sekrete etmekte, fibroblastlar ise kollajenaz sentezlemektedir 61,70,71,117. Apte ve ark, endotel hücrelerinde ve fibroblastlarda IL-1α’nın sekrete edilmese dahi eksprese olmasının ve 77 hücre içinde birikmesinin, otokrin etki ile bu hücrelerin çoğalmasında etkili olduğunu göstermişlerdir 117 . Kistlerin büyümesinde bilindiği gibi kist içi ozmotik basınç, epitelyal proliferasyon ve kist bağ dokusu proliferasyonu esastır. Birçok kistte epitel ve bağ dokusunun eş zamanlı proliferasyonu gösterilmiştir 19 . IL-1α ve IL-6 ekpresyonunun fibroblast proliferasyonunda ve aynı zamanda bu hücrelerden ECM proteinlerinin sentezlemesinde rol oynadığı düşünülmektedir 118 . Kist bağ dokusuna infiltre olan inflamatuar hücreler tarafından salınan diğer sitokinlerin etkisi ile zaten aktive olan endotellerden, IL-1α ve IL-6 salınımı olağandır. Diğer yandan Ninomiya ve ark.’nın bulgularına paralel olarak bu çalışmada da kist epitelindeki sitokin pozitifliğinin bağ dokusundaki endotel hücrelerinden ve inflamatuar hücrelerden fazla bulunması OK ve KOT’lerdeki IL-1α ve IL-6’nın asıl kaynağının keratinositler olduğunu düşündürmektedir 55 . In situ hibridizasyon ile IL-1α ve IL-6 ekspresyonunu KOT döşeyici epitelinde mRNA düzeyinde gösteren Koji ve ark.’nın bulguları da aynı yöndedir 55 . Bu durum IL-1a ve IL-6’nın KOT lezyonlarında, sekrete eden hücreye bağlı olarak kemik yıkımından hücre proliferasyonuna olabileceklerini kadar akla bir dizi getirmektedir. farklı biyolojik Esasen olaydan sitokinlerin sorumlu ve diğer mediatörlerin, sekrete edildikleri hücre tipi, ortamdaki yoğunlukları, hedef hücrelerdeki reseptörlerinin dağılım ve sıklıkları gibi faktörlere bağlı olarak birçok farklı biyolojik olaydan sorumlu olabilecekleri kabul edilir 28 . Burada olumlu olan nokta, bir gün bu lezyonlarda sitokinlerin etkilerini azaltmaya yönelik bir tedavi yaklaşımı uygulanacak olursa bunun hem kemik yıkımını azaltmak hem de proliferasyonu zayıflatmak yönünde, birden fazla olumlu etkisinin beklenebilecek olmasıdır. Çalışmamızda, KOT vakalarında lezyonun boyutu arttıkça kist döşeyici epitelindeki IL-1α ve IL-6 ekspresyonunun da arttığı gözlenmiştir. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı düzeyde olmasa da, uzun çapları 3 ve 4 cm olan vakalarda IL-1α ve IL-6 ekspresyon dereceleri 78 genelde iki ve üç pozitif olacak şekilde, yüksek bulunmuştur. Bu bulgular literatürdeki pek çok sonuç ile örtüşmektedir. Ninomiya ve ark. marsüpyalizasyon ile tedavi sonrasında IL-1α ekspresyon seviyelerinin düştüğünü göstermişler ve KOT’ların çene kemikleri içinde büyümesinde IL-1α’in çok önemli rol oynadığını ileri sürmüşlerdir 55 . Kubota ve ark. odontojenik kistlerde IL-1α’ ya bağlı MMP-9 salınımı ve aktivasyonu ile ilgili çalışmalarında, öncelikle en fazla IL-1α ekpresyonunun KOT’lerde olduğunu göstermişler, keratinositlerden salınan IL-1α’nın MMP-9 salınımını ve aktivasyonunu artırarak interstisyel kollajen yıkımına sebep olduğunu, böylelikle de in vivo olarak KOT’un ilerleyici büyümesinden IL1α’nın sorumlu olabileceğini vurgulamışlardır 24 . Meghji ve ark. KOT epitelini kültür ortamına taşımışlar ve yüksek oranda IL-1α ve IL-6 aktivitesi ile birlikte kültür ortamında kemik rezorbsiyonunun teşvik edildiğini bulmuşlardır. Araştırmacılar IL-1α’nın KOT epitelinde üretilen majör osteolitik sitokin olduğunu ve IL-1α ve IL-6’nın hem kemik rezorbsiyonunu hem de epitel hücre proliferasyonunu artırarak keratokistin kemik içi yayılımına katkıda bulunduklarını savunmuşlardır 119,120. IL-1α ve IL-6’nın kemik doku üzerinde etkili sitokinler olduğu bilinmektedir 10,11 . rezorbsiyonuna diferansiyasyonunu Bu sitokinler neden ve iki olabilirler. aktivasyonunu farklı mekanizma Bunlardan stimüle ilki etmek, ile kemik osteoklast diğeri ise ekstraselüler matriks yıkımına sebep olabilecek enzimlerin üretim ve salınımını düzenlemek. Fizyolojik koşullarda osteoklast diferansiyasyonunu ve aktivasyonunu düzenleyen faktörler bir denge içindedir. Bu denge sayesinde kemik yıkım ve yapım olayları bir arada yürümektedir. Ancak doğrudan veya dolaylı olarak, osteoklast yapımını teşvik eden proinflamatuar ve / veya inflamatuar sitokinlerin göreli artışı bu dengeyi kemik yıkımı lehine kaydırır. IL-6, periferal kandaki mononükleer hücreleri osteoklastlara dönüştürme kapasitesindedir. Ayrıca TNF’nin osteoklast 79 oluşumunu artırması da IL-6 aracılıdır ancak bu RANKL ekspresyonundan bağımsızdır. IL-1α ve IL-6’nın bir diğer görevi de doku fibroblastlarının, kondrositlerin, osteoklastların, keratinositlerin ve inflamatuar hücrelerin MMP, katepsin ve mast hücresi proteazı gibi yıkıcı enzimleri salmalarını stimüle etmektir. MMP’ler, çinko bağımlı doğal proteinaz ailesidir ve şimdiye kadar tanımlanmış, genetik olarak farklı yapısal olarak benzer 28 üyesi vardır. Fizyolojik doku yapılanmasında ve periodontal hastalıklar, romatoid artirit, tümör invazyonu ve metastazda olduğu gibi birçok patolojik doku yıkımında görev alırlar. IL-1α, TNF ve IL-6 ile sinerjik olarak, c-Jun N-terminal kinaz (JNK) yolu ve AP-1 transkripsiyon regülasyonu ile MMP ekspresyonunu artırır ve ekstraselüler matriks proteinlerinin yıkımını teşvik eder 10,46 . IL-1α ve IL-6, aynı zamanda otokrin / parakrin etki ile MMP’lerin (özellikle MMP-2 ve 9) aktivasyonunu düzenlerler 24. Çalışmamızda KOT ve OK vakalarının kist duvar kalınlıkları ölçülerek değerlendirmeye alınmıştır. Bilindiği gibi kist bağ dokusu, kistin büyümesinde önemli bir rol oynar. Sharfetter ve ark, keratokistlerde epitel ve bağ dokusunun eş zamanlı prolifere olduğunu göstermişlerdir. Epitel ve bağ dokusu hücrelerinin birbirinden bağımsız olarak mı eş zamanlı çoğaldığı yoksa prolifere olan epitelin, ektomezenkimal bir yol ile komşu fibroblastları mı etkilediği bilinmemektedir. Ancak bugün için, epitel ile bağ dokusunda paralel seyreden bir proliferasyon olduğunu söylenebilir 121. Çalışmamızda, hem KOT hem de OK vakalarında bağ dokusundaki inflamatuar hücrelerin IL-6 ekspresyonu ile kist bağ dokusu kalınlığı arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Bu paralel ilişkinin, ortamda artmış inflamatuar infiltrasyona bağlı olarak kist bağ doku duvarının kalınlaşması nedeniyle dolaylı olduğu düşünülebilir. Ancak, aynı paralel ilişki epitel hücrelerindeki IL-6 ekspresyonu ile de saptanmıştır. Epitel hücrelerindeki IL-6 ekspresyonu ile kist bağ dokusu kalınlığı 80 arasında istatistiksel olarak anlamlı seviyede ilişki bulunmuştur. Yukarıda değinildiği gibi, IL-6’nın büyüme faktörü olarak farklı hücre tipleri üzerinde otokrin etki yaptığı bilinmektedir. Fibroblastlar üzerinde de, birçok büyüme faktörü ve diğer sitokinlerle birlikte etkisi belirtilmiştir. IL-6 salınımının arttığı durumlarda fibroblastların da arttığını gösteren çalışmalar vardır118,122. Artmış IL-6 ekspresyonunun KOT ve OK duvarında fibroblast proliferasyonu ve / veya fibroblastlardan ekstraselüler matriks komponentlerinin sentezlemesi yönünde rol oynadığı düşünülmektedir. KOT ve OK epitel hücrelerinden salınan IL-6, IL-1α ile birlikte, en başta kemik yıkımından sorumlu gibi gözükse de, kemik dokudaki yıkım alanlarını dolduracak yeni bir dokunun şekillendirilmesinde de etkili olması akla yatkındır. Yapılan çalışmalarda tümör hücrelerinin proliferasyon aktivitesinin, tümörün biyolojik davranışını açıklamada kullanılabilecek değerli bir veri olduğu gösterilmiştir. Pek çok farklı tümörde hücre proliferasyon aktivite düzeyi, tümörün biyolojik davranış, tedaviye yanıt ve nüks potansiyeline göre sınıflandırılmasında kullanılmaktadır 123 . ABL’nin hücre proliferasyon aktivite düzeyinin belirlenmesinde proliferating cell nuclear antigen (PCNA) ve Ki67 gibi prolifere olan hücreleri saptamada kullanılan belirteçler ile pek çok araştırma yapılmıştır 110,124. Piattelli ve ark. ABL’lerde diğer odontojenik tümörlere göre daha yüksek oranda PCNA pozitifliği saptamışlardır. Aynı zamanda nüks eden ABL’lerin diğer ABL’lere göre daha yüksek proliferasyon indeksine sahip olduğunu göstermişlerdir 125 . Aynı çalışmada araştırmacılar, unikistik ABL’nin foliküler ABL’ye göre daha düşük büyüme indeksine sahip olduğunu saptamışlar, bu sonucun unikistik ABL’nin biyolojik olarak daha az agresif seyirli olmasının bir kanıtı olabileceğini ileri sürmüşlerdir. Bu çalışmaların hemen hepsinde ABL’nin yüksek büyüme indeksine sahip bir tümör olduğu ve tümör hücrelerinin proliferasyon aktivitesinin tümörün agresifliğinden sorumlu olabileceği vurgulanmıştır 126,127 . Tüm bu çalışmalarda ABL’lerde 81 Ki67 ve PCNA eksprese eden tümör hücrelerinin bazal tabaka hücreleri olduğu, tümör adası merkezindeki stellat retikulum benzeri dokuyu oluşturan yıldızsı hücrelerin ise çok daha az pozitiflik gösterdiği bulunmuştur 110 . Bu da, tümör adalarının merkezindeki hücrelerin uğradıkları fenotipik değişimle artık prolifere olmayan, daha matür hücreler olduklarını düşündürmektedir. Literatür bilgilerine ve bulgularımıza dayanarak, stellat retikulum hücrelerinin tümörün hacimsel yönden gelişimine hücresel proliferasyon ile değil, belli başlı sitokin sekresyonu ve kemik yıkım mekanizmalarının moleküler basamaklarında görevler alarak katkıda bulunduğu öne sürülebilir. KOT epitelinin mitotik indeks değerleri diğer odontojenik kistlerden yüksektir ve klinik olarak agresif seyreden ABL’ye yakındır. NBHK sendromu ile ilişkili KOT’lar da sporadik KOT’lara göre daha yüksek düzeyde proliferasyon indeksi gösterir 125,128-130. KOT’un büyümesinde kist içi ozmotik basınçtan ziyade epitelyal proliferasyonun esas olduğu düşünülmektedir. KOT’un multisentrik paterni, semi-solid alanlar oluşturması ve tedavi edilmezse büyümeye devam etmesi bu görüşü desteklemektedir 46,53,54. Bazı yazarlar IL-1α’nın, in vitro ortamda, keratinositlerin çoğalmasını doğrudan teşvik ettiğini ileri sürmektedir 119 . In vivo ortamda ise IL-1α’nın fibroblastlardan keratinosit büyüme faktörü gibi büyüme faktörleri salınımını teşvik ettiği ve böylelikle keratinosit çoğalmasına dolaylı yoldan katkıda bulunduğu gösterilmiştir. Ninomiya ve ark. KOT’lerde IL-1α ekpresyonunun az olduğu vakalarda Ki67 pozitifliğinin de aynı oranda azaldığını tespit etmişler ve KOT’lerde epitel proliferasyonunun düzenlemesinde IL-1α’nın da rolü olduğu sonucuna varmışlardır 55. IL-1α, ABL ve KOT’ larda sadece kemik yıkımını teşvik ederek tümörün büyümesi için ortam hazırlamakla kalmayıp, tümör 82 hücrelerinin intrensek büyümelerine de katkıda bulunuyor olabilir. Ninomiya ve ark, IL-1α mRNA düzeyi ile keratokist epitelinin proliferasyon aktivitesi arasında korelasyon göstermişlerdir 55 . Elbette bu hipotezi doğrulayabilmek için bu tümörlerde IL-1α ekspresyonu ile mitotik indeks korelasyonunu gösteren başka çalışmalara ihtiyaç vardır. Çalışmamızda IL-1α ekspresyonu tüm vakalarda kontrol gruplarına göre anlamlı düzeyde fazla bulunmuştur. IL-6 ekpresyonu da, istatistiksel olarak anlamlı düzeyde olmamakla birlikte, kontrol gruplarında daha düşüktür. ABL, OK ve KOT’larda IL-1α ve IL-6 ekspresyonlarındaki artışın sebebi tam olarak bilinmemektedir. IL-1α ekspresyonu bakteriyal endotoksinlerle artmaktadır. Ancak ne keratokist sıvılarında ne de ABL’lerde kayda değer seviyede endotoksin rapor edilmemiştir 131 . Üstelik inflamatuar orijinli bir kist olan radiküler kist sıvısı yüksek oranda endotoksin içermesine rağmen, OK ve KOT’larda bildirilen düzeyden daha düşük seviyede IL-1α içermektedir 119 . Çalışmamızdaki vakaların hiçbirisinde, sekonder bakteriyel enfeksiyonu telkin edecek yoğunlukta inflamatuar infiltrasyon veya apse odağı izlenmemiş sadece bir KOT vakasında nötrofillerin de eşlik ettiği mikst tipte inflamatuar infiltrat dikkati çekmiştir. Bu nedenle ABL, OK ve KOT’lerde kuvvetli IL-1α ve IL-6 ekspresyonları ile bakteriyel enfeksiyonların ilişkili olmadığı kanaatine ulaşılmıştır. ABL ile KOT ve OK grupları karşılaştırıldığında inflamasyon dereceleri arasında fark bulunmuştur. ABL vakalarında inflamasyon göstermeyen hasta oranı, KOT ve OK vakalarında inflamasyon göstermeyen hasta oranından anlamlı düzeyde fazladır. Bunun sebebi, KOT vakalarına eksizyondan önce genellikle insizyonel biyopsi veya ince iğne aspirasyonu gibi girişimlerde bulunulması ya da bu lezyonların inflame diş kökleri ile izlenebilen komşuluk ilişkisi olabilir 132. 83 Çalışmamızda, KOT vaka grubunda döşeyici epitelde izlenen IL-1α ve IL-6 ekspresyonunun OK vakalarına göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fazla olduğu bulunmuştur. Her ne kadar bu iki vaka grubu arasında yaş, cinsiyet, kist duvar kalınlığı veya lezyon boyutu açısından fark saptanmamış olsa da, IL-1α ve IL-6 ekspresyonlarındaki farklılıklar önemlidir. Çünkü sadece KOT grubunda lezyon boyutu ile sitokin ekspresyonları arasında ilişki dikkati çekmiş, ayrıca yine sadece KOT vaka grubunda nüks ve aynı hastada birden fazla lezyon gözlenmiştir. Tüm bu bulgular ışığında KOT’lerin çene kemikleri içinde OK’lara göre daha agresif bir tutum sergilemelerinde IL-1α ve IL-6 ekspresyonlarının da etkili olduğu sonucuna varılabilir. IL-1α’nın kemik yıkımındaki rolü ve yanı sıra epitel proliferasyonundaki proliferasyon rolü de katsayılarının bilinmektedir KOT’lere göre 55 . OK’lerin oldukça hücresel az olduğu gösterilmiştir133. Bu iki lezyon grubu arasında ortaya çıkan IL-1α yoğunluk farkı, KOT’lerin hem daha fazla kemik yıkımına sebep olarak hem de daha fazla hücresel proliferasyon göstererek, neden OK’lere göre daha büyük boyutlara ulaştıklarını ve dolayısıyla cerrahi eksizyonlarının zorlaştığını ve nüks ettiklerini açıklayabilir. Literatürde ekspresyonunu değerlendiren odontojenik lezyonların bir çalışma keratokistlerdeki keratinizasyon mevcut tipine göre interlökin ayrı ayrı değildir. Ancak DSÖ’nün yeni sınıflamasından sonra bu lezyonlar üzerinde yapılacak sitokin ekspresyon düzeylerini inceleyen çalışmalarda bunların iki farklı antite olarak ele alınmaları ve bizim sonuçlarımızla kıyaslanabilecek veriler elde edilmesi beklenebilir. Bugün için bizim bulgularımızın da klinikopatolojik ve biyolojik davranışları açısından ayrı ayrı değerlendirilmesi gerektiği kanaati yerleşmeye başlayan bu iki antite arasındaki bir başka farklılığı daha ortaya koyduğu için değerli olduğu düşünülmektedir. 84 IL-1α ekpresyonu ABL vakalarında KOT ve OK vakalarından istatistiksel olarak anlamlı seviyede daha yüksek bulunmuştur. Bu bulgu, literatürdeki ABL ve KOT vakalarının sitokin ekspresyonlarını karşılaştırmalı olarak araştıran tek çalışma olan Kubota ve ark.’nın bulguları ile örtüşmemektedir. Araştırmacılar bu çalışmalarında hem kist sıvısında hem de ekspresyon düzeyinde IL-1α’nın KOT vakalarında ABL vakalarından daha yüksek oranda salındığını belirtmişler, hatta bu yolla bu iki antitenin birbirinden ayrılabileceğini savunmuşlardır 5 . Ancak söz konusu çalışmada değerlendirilen tüm ABL vakaları, bizim çalışmamızın tersine, sadece unikistik ameloblastoma vakalarıdır ve ayrıca, IL-1a’yı ELISA yöntemi ile her iki grubun kist sıvısındaki konsantrasyonuna bakarak ölçmüşlerdir. Çalışmamızda, KOT vakalarında ABL vakalarına göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek oranda IL-6 ekspresyonu bulunmuştur. Bu bulgu da, Kubota ve ark’nın yukarıda söz edilen çalışmalarındaki bulgularla örtüşmemektedir 5. Bahsi geçen bu çalışma, literatürdeki ABL ve KOT vakalarının sitokin varlığının karşılaştırmalı olarak değerlendirildiği tek çalışmadır ve hem gereç hem de yöntemleri bizim çalışmamızdan farklıdır. Kistik lezyonların daha fazla inflamatuar cevap uyandırdığı ve mekanik gerilimin yani kist sıvı basıncının keratinosit, endotel ve periodontal ligament hücreleri gibi hücrelerde IL-6 dahil birçok sitokin üretimini artırdığı bilinmektedir 132 . Çalışmamızda özellikle inflamatuar infiltrasyonun fazla olduğu vakalarda IL-6 ekpresyonunun da artması bu görüşü desteklemektedir. Bu iki odontojenik tümörün interlökin seviyelerini kıyaslamak için daha fazla sayıda çalışmaya ihtiyaç vardır. IL-1A geni, 2q13 kromozom bandında yer alan IL-1 gen ailesinin bir üyesidir. IL-1A geni promotor bölgesi –889 pozisyonunda bir TNP (tek nükleotid polimorfizmi) bulunmaktadır 74 . Bu polimorfizm, IL-1A geninin protein kodlayan dizisindedir, yani bu bölgedeki polimorfizm 85 sitokinin üretimini etkilemektedir 17 . Son yıllarda yapılan çalışmalar IL-1α - 889 polimorfizminin, IL-1α salınımını artırdığını ortaya koymuştur 72,74. Polimorfizmlerin proteinlerin ekpresyonlarındaki etkisi beklenebileceği kadar basit değildir. Birçok farklı bölgede bulunan çok sayıdaki TNP’lerin birbirleri ile olan karmaşık etkileşimleri bu fenomeni daha iyi açıklamaktadır 134 . Sitokinlerin sentezini etkileyen polimorfizmlerin konak cevabını da değiştireceği ve hastalığın şiddetinde görülen farklılığı açıklamada yardımcı olacağı düşünülmektedir. Çünkü her hastalık her bireyde aynı seyri göstermez ve bireylerin, muhtemelen genetik olarak belirlenmiş, farklı sitokin salınımları sergilemeleri beklenebilir 135 . Bu bilgiler ışığında çalışmamızda da IL-1A geni promotor bölgesinde -889 pozisyondaki TNP incelenmiştir. Bu bölgenin analizi için, çalışmaya dahil edilen vakaların ilgili polimorfizm bölgesini içeren 99 bç’lik DNA parçasına ait amplifikasyonu yapılmıştır. PCR reaksiyonu ile amplifiye edilen bölge NcoI restriksiyon endonükleaz enzimi ile kesilmiştir. Enzim kesimi sonrasında homozigot ve heterozigot aleller içeren ürünler elde edilmiştir. Çalışmamızdaki ABL vakalarında C ve T alellerinin dağılımı sırasıyla % 66 ve % 34 olarak bulundu. KOT vakalarında ise bu oranlar yine sırasıyla % 75.6 ve % 24.4 olarak, OK vakalarında % 81.25 ve % 18.75 olarak hesaplandı. Bu dağılım Hardy-Weinberg eşitliği ile kıyaslandığında; ABL’de ve OK’de gözlenen genotip frekansı, HardyWeinberg eşitliği ile uyum göstermekte idi (x2=0.510, p=0.475). KOT grubundaki polimorfizm genotip dağılımı Hardy-Weinberg dengesinden sapma göstermekteydi ve T aleli beklenenin altında bulundu (x2=6.683, p=0.009). Bu sapmanın nedeni yöntemden kaynaklanan problemler veya gen-gen etkileşimi ya da vaka sayısı azlığı olabilir. Ancak bilinmektedir ki mutasyonlar, doğal seçimler, genetik kayma, göçler, rastgele olmayan evlilikler ve akraba evlilikleri de bu sapmalara neden olabilmektedir. 86 Kontrol grubunda gözlenen genotip frekansının Hardy-Weinberg eşitliği ile uyum gösterdiği izlendi (x2=1.277, p=0.258). ABL, KOT ve OK vakalarında IL1α -899 polimorfizminin hastalığın seyri ile ilişkisinin olup olmadığını göstermek amacıyla, IL1α 899 T polimorfizmi taşıyan ve taşımayan vakalar yaş, cinsiyet, lokalizasyon gibi klinik parametreler ile histolojik alt tipler ve inflamasyon dereceleri açısından karşılaştırıldı, fakat gruplar arasında herhangi bir fark bulunamadı (P=0.165). Tedavi sonrası nüks izlenen ABL ve KOT vakalarında, aynı zamanda birden fazla sayıda KOT izlenen vakalarda da IL-1α -889 polimorfizmi açısından bir fark izlenmedi. Vaka sayımız her hangi güçlü bir kanıya varmak için yeterli olmamakla birlikte, en azından elimizdeki vaka grubu içinde, IL1α -889 (C/T) polimorfizminin nüks veya çok sayıda lezyon gelişimine yatkın olmada etkili gözükmediği yorumuna gidilmiştir. IL-1A (CC) ve (CT+TT) genotipine sahip tüm vakalarda saptadığımız IL-1α ve IL-6 ekspresyon dereceleri karşılaştırıldığında, T alel varlığının IL-1α ekspresyonunu artırdığı görülmüş ve tümör çapı ile arasında istatistiksel olarak anlamlı olmasa da ilişki dikkati çekmiştir. Bu durum, mutant homozigot bireylerde IL-1α sitokin ekspresyonunun arttığı ve bu sayede kemik yıkımının kolaylaşarak tümörün çene kemikleri içinde daha büyük boyutlara ulaşabilme olanağının ortaya çıktığı, şeklinde yorumlanmıştır. IL-1’in net biyolojik aktivitesi, tüm IL-1 ailesi üyelerinin görece seviyelerine bağlıdır. Ancak IL-1 gen polimorfizmlerinin inflamatuar hastalıklar için zemin hazırlayan bir etken olduğu, üstelik hem bağ dokusu hem de kemik dokusunun yeniden şekillenmesinde önemli rol oynadığı; ayrıca, ekstraselüler matriksin yıkım ve sentezinin ayarlanmasında görev aldığı belirtilmiştir 136,74. IL-1α -889 polimorfizminin IL-1 protein ekpresyonu üzerinde düzenleyici etkisi olduğu daha önce ileri sürülmüştür. IL-1α -889 T alel 87 varlığı, sağlıklı bireylerde IL-1α plazma seviyesinde artışla ve periodontal hastalığı olan bireylerde de cep sıvısındaki IL-1α konsantrasyon artışıyla ilişkilendirilmiştir 72 . Hutyrova ve ark. son çalışmalarında IL-1α -889 polimorfizminin, sistemik sklerozisteki abartılı immün cevap ve fibroblast aktivitesinden sorumlu predispozan bir genetik faktör olabileceğini vurgulamışlardır 74 . Wang ve ark. T alel varlığının IL-1 protein seviyesi artışına sebep olarak primer glokom için potansiyel risk olduğunu savunmuşlardır 73. Çalışmamızda, IL-1α -889 bölgesinde bulunan polimorfizmde genotip analizinde gruplar arasında anlamlı bir fark izlenmezken, polimorfik bireylerin oranları değerlendirildiğinde T aleli taşıyan bireylerin (CT+TT) sıklığının ABL grubunda KOT ve OK grubuna göre önemli oranda yüksek bulunduğu gözlenmiş ancak KOT ve OK’ler arasında önemli bir fark bulanmamıştır. Bu fark, ABL’nin kuşku götürmeyecek gerçek bir neoplazi olmasından kaynaklanabilir. Nitekim son yapılan çalışmalarda IL1’in serviks uteri, meme, pankreas ve mide kanserlerinde tümör gelişimine katılımı vurgulanmaktadır 137,138 . Bu spesifik sitokinlerin genlerindeki polimorfizm, gen transkripsiyon oranını, mRNA kararlılığını (stabilitesini) veya üretilen proteinin miktar ve aktivitesini etkiler. Bu yollarla IL-1α gen polimorfizminin tümör gelişiminde rol oynadığı düşünülmektedir 139 . Çalışmamızda saptadığımız IL-1α -889 polimorfizminin ise odontojenik epitel hücrelerinde neoplastik gelişim (ameloblastoma) yönünde etki gösterip göstermediği bilinmemektedir. Gen polimorfizmi ile artan sitokin seviyesi, tümör gelişimine, sadece hücre proliferasyonunu ve DNA hasarını uyararak değil aynı zamanda MMP-2 gen transkripsiyonunu ve aktivitesini artırarak da katkıda bulunur. Artmış kollajenaz aktivitesi tümörün çevre sağlıklı dokuya invazyonunun kolaylaşması, anjiogenezisin artması ve metastaz ile sonuçlanır faktörü 140 . IL-1α’nın birçok tümör hücresinde otokrin bir büyüme olarak görev yaptığı gösterilmiştir. Endotel hücrelerinde, 88 fibroblastlarda, düz kas hücrelerinde ve keratinositlerde IL-1α’in artmış ekspresyonu ve hatta salınmaksızın hücre içi birikimi hücre büyümesinde etkilidir 117 . Bu yorumumuz doğru ise, yalnız klinik özellikleri nedeniyle tümör sınıflamasına dahil edilen KOT’lerin, esasen genetik alt yapı yönünden de incelenmesinin gerekliliği ortaya çıkacaktır. KOT ve OK vakaları arasında gen polimorfizmi açısından önemli bir fark saptanmaması da bu görüşü desteklemektedir. Sonuç olarak çalışmamızda IL-1α -889 polimorfizminin hastalığa yatkınlığı tayin etmede aday gen olarak tek başına belirleyici olmadığı; bu genlerin hastalığa eşlik edebileceği ancak hastalığın patogenezinde kuvvetli bir unsur oluşturmadığı kanısına varılmıştır. Diğer yandan IL-1 gen ailesinde IL-1α sentezini düzenleyen diğer genetik lokusların da incelenmesi önemli olabilir. Birçok polimorfizmin birikmiş etkisinin ve / veya bunların birbirleriyle olan etkileşimlerinin hastalığın fenotipik olarak ortaya çıkışında daha güçlü belirleyici olması, olasıdır. Bu çalışmaya klinik, makroskopik ve mikroskopik bilgilerine ulaşılabilen vakalar alınmıştır ve bu yönüyle bakıldığında vaka sayısının tatmin edici düzeyde olduğu söylenebilir. Ancak elde edilen sonuçlara bakarak çalışmadaki vaka sayısının polimorfizmlerin hastalık üzerine etkisini incelemek için yetersiz kaldığı düşünülebilir. Hastalıklarda bir genin o hastalığı yönlendirici etkide “aday gen” olabilmesi için bu gen tarafından ortaya konan biyolojik olayların, hastalığın klinik olarak varlığı veya şiddeti ile ilişkili olması gerekmektedir. Bu çalışmada ulaştığımız sonuçlar, ABL ve KOT vakalarında gözlenebilen IL-1α -889 polimorfizminin, hastalığın klinik özelliklerini ve/veya klinik seyrini açıklayacak düzeyde anlamlı bir gösterge olmadığı, yönünde yorumlanabilir. Nitekim araştırılan bir genin hastalık fenotipi üzerine etkisi düşükse, söz konusu genetik faktör ile hastalık arasındaki ilişkinin saptanmasının daha zorlaştığı ve bu nedenle çalışmalar arasında farklı sonuçlara ulaşıldığı belirtilmektedir 141. 89 Çalışmamız, odontojenik tümörlerde IL-1α -889 bölgesindeki TNP’ni araştıran ilk araştırmadır. Bu araştırmanın sonuçları, agresif gelişim gösterebilme potansiyeli taşıdıkları için fonksiyon ve estetik açıdan hem hastalara hem de tedaviyi planlayan klinisyenlere büyük zorluklar yaratan ABL,KOT ve OK gibi lezyonlarda vaka bazında farklılıkları ortaya çıkarabilmek amacıyla daha geniş bir sitokin portföyünü dokuda ve gen düzeyinde araştıran çalışmalara ihtiyaç olduğunu ortaya koymaktadır. Herhangi bir tek nükleotid polimorfizmi ile tümör gelişimi, süreci ve prognozu arasındaki ilişkinin ortaya konulması çoğu kez, birçok parametreyi birlikte inceleyen çalışmalara ihtiyaç duyulması ve pek çok diğer mekanizmanın da bu aşamalarda rol oynaması nedeniyle uzun soluklu bir süreci gerektirmektedir. 90 6. SONUÇLAR 1. Çalışmamızda ABL vakalarında, immunohistokimyasal olarak IL-1α ve IL-6 ekspresyonu tümör adaları ortasındaki gevşek, yıldızsı yapıdaki stellat retikulum benzeri hücrelerde gösterilmiştir. 2. KOT ve OK vakalarının hemen hepsinde döşeyici epitelde değişen yoğunluklarda IL-1α ve IL-6 ekspresyonu izlenmiştir. Bağ dokusundaki inflamatuar hücrelerde de ekspresyon görülmüştür. 3. Çalışmamızda ABL vakalarında, IL-1α ve IL-6 ekspresyonu ile lezyon boyutu arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde paralel ilişki saptanmıştır. Bu da tümör hücreleri tarafından sentez edilen ve salınan bu sitokinlerin lezyonların kemik rezorbsiyonunu artırarak kemik içi yayılımına katkıda bulundukları düşüncesini desteklemektedir. 4. KOT ve OK bağ dokusundaki inflamatuar hücrelerin ve döşeyici epitel hücrelerinin IL-6 ekspresyonu düzeyi ile kist bağ dokusu kalınlığı arasında anlamlı düzeyde bir ilişki bulunmuştur. Artmış IL-6 ekspresyonunun kist duvarında fibroblast proliferasyonunda ve / veya fibroblastlardan ECM komponentlerinin sentezlemesinde rol oynadığını düşündürmüştür. 5. Çalışmamızda, KOT vaka grubunda döşeyici epitelde izlenen IL-1α ve IL-6 ekspresyonunun OK vakalarına göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fazla olduğu bulunmuştur. KOT’lerin çene kemikleri içinde OK’lara göre daha agresiv bir tutum 91 sergilemelerinde IL-1α ve IL-6 ekspresyonlarının da etkili olduğu yorumu yapılmıştır. 6. Çalışmamızda IL-1α -889 polimorfizminin hastalığa yatkınlığı göstermede aday gen olarak belirleyici olmadığı, bu gen polimorfizminin hastalığa eşlik edebileceği ancak hastalık oluşumu bakımından kuvvetli bir risk faktörü oluşturmadığı sonucuna varılmıştır. 7. IL-1A (CT+TT) genotipine sahip ABL ,KOT ve OK vakalarında saptadığımız immunohistokimyasal ve klinik parametreler değerlendirildiğinde, T alel varlığının IL-1α ekspresyonunu artırdığı görülmüş ve tümör çapı ile arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki dikkati çekmiştir Bu durum, T aleli taşıyan bireylerde IL-1α sitokin ekspresyonunun arttığı ve dolayısıyla kemik yıkımının kolaylaşarak tümörün çene kemikleri içinde daha büyük boyutlara ulaşabilmesine olanak tanındığı şeklinde yorumlanmıştır. 8. Çalışmamızda, T aleli taşıyan birey oranının ABL grubunda KOT ve OK gruplarına göre önemli oranda yüksek bulunduğu gözlenmiştir. Saptadığımız bu sonuç ile KOT’lerin, aslında genetik alt yapı yönünden de incelenmesinin gerekliliği düşünülmüştür. 9. Çalışmamızda IL-6 gen bölgesine ait 304 bç’lik sekans amplifikasyonu, tek nükleoit polimorfizmini sağlıklı bir şekilde değerlendirmeye izin verecek ölçüde gerçekleştirilememiştir. Bunun sebebinin kullanılan kalıp DNA’ların formalinle fikse parafine gömülmüş dokulardan elde edilen düşük nitelikli ve dolayısıyla da 92 amplifikasyon yeteneği zayıf örnekler olmasından kaynaklandığı düşünülmektedir. 93 7. ÖZET Odontojenik Keratokist ve Ameloblastomalarda İnterlökin–1 Alfa ve İnterlökin–6 Ekspresyonunun ve Gen Polimorfizminin İncelenmesi Ameloblastoma ve odontojenik keratokist, agresif klinik özellikleri, nüks potansiyelleri ve radikal tedavi yaklaşımları gibi birçok ortak noktaya sahiplerdir. Bu lezyonların patogenezleri ve biyolojik davranışları ne kadar iyi anlaşılırsa tanı ve tedavi yöntemlerinde o kadar başarılı olunabilir. Bu tümörlerin agresif büyüme potansiyelinde kemik yıkımına sebep olacak “litik” bir yeteneğin de gerekli olduğu bilinmektedir. Bu tümörlerde doku yıkımına sebep olan etkenler arasında IL-1α ve IL-6 gibi sitokinler yer almaktadır. IL-1α ve IL-6, kemik dokunun yeniden şekillenmesinde görev alan en etkili sitokinlerdendir. Çalışmanın amacı, keratokistik odontojenik tümör ve ameloblastomalarda, IL-1α ve IL-6 ekspresyonunu ve polimorfizmini araştırarak, kemik içinde geniş yıkımlar yaparak büyük boyutlara ulaşabilmelerinin nedenlerini araştırmaktır. Bu amaçla, Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Oral Patoloji Bilim Dalı arşivindeki formalinle fikse parafine gömülmüş 25 ameloblastoma ve 41 parakeratinize keratokist (kearokistik odontojenik tümör) ve 8 ortakeratinize keratokist vakası IL-1α ve IL-6 ekpresyonunu gösterebilmek için immünohistokimyasal olarak değerlendirilmiş, sitokin gen polimorfizmleri ise “restriction fragment length” ile analiz edilmiştir. Çalışmamızın sonucunda, IL-1α ve IL-6 ekspresyonu ile ameloblastoma vakalarında lezyon boyutu arasında, odontojenik keratokist vakalarında ise kist duvar kalınlığı arasında pozitif yönde bir ilişki saptandı. IL-1α -889 polimorfizminin hastalığa yatkınlığa sebep 94 olmadığı gözlendi. IL-1A (CT+TT) genotipine sahip vakalarda T alel varlığının IL-1α ekspresyonunu artırdığı görüldü. Bu bulgu T aleli taşıyan bireylerde IL-1α ekspresyonunun arttığı ve kemik yıkımının kolaylaşarak tümörün daha büyük boyutlara ulaşabildiği şeklinde yorumlandı. Alel frekansları değerlendirildiğinde ise T alelinin ameloblastoma vakalarında önemli oranda amplifikasyon, yüksek bulunduğu tek nükleoit gözlendi. IL-6 gen polimorfizmini sağlıklı bölgesinde bir şekilde değerlendirmeye izin verecek ölçüde gerçekleştirilemedi. Anahtar kelimeler: ameloblastoma, odontojenik keratokist, keratokistik odontojenik tümör, interlökin, tek nükleotid polimorfizmi. 95 8. SUMMARY Investigation of Interleukin-1 Alpha and Interleukin-6 Expression and Gene Polymorphism In Odontogenic Keratocysts And Ameloblastomas. Ameloblastomas and odontogenic keratocysts share many clinical features in common such as aggressiveness, high recurrence rates and radical management options. Understanding the pathogenesis and biological aspects of these tumours would improve the success of diagnose and treatment procedures. It is necessary for these tumours to have a “lytic” ability in their aggressive growth potential. Tissue degrading factors include cytokines such as IL-1α and IL-6 which are the most effective ones in bone remodelling. The aim of this study was to exhibit the reasons of their high recurrence rates and growth potentials of ameloblastomas and keratocystic odontogenic tumours by investigation of the expression and gene polymorphism of IL-1α and IL-6. This study included formaline fixed parafine embedded 25 ameloblastomas, 41 parakeratinized keratocysts (keratocystic odontogenic tumour) and 8 orthokeratinized keratocysts cases archived in Gazi University Faculty of Dentistry Oral Pathology Department. All histological slides were stained immunohistochemically to show the expression of IL1α and IL-6. Restriction fragment length analysis was used to investigate the cytokine gene polymorphism. The higher expression rates of IL-1α and IL-6 were associated with tumour size in ameloblastomas and with cyst wall thickness in keratocysts. Our results suggest that polymorphism of IL-1α 889 region is not a risk factor in the development of these tumours. But it 96 was showed that IL-1α (-889) T polymorphism increases the IL-1α expression. According to the allele frequencies T allele was higher in ameloblastomas. Due to the troubles in amplification IL-6 -174 region, polymorphism could not be analysed. Key words: ameloblastoma, odontogenic keratocyst, keratocystic odontogenic tumour, interleukin, single nucleotide polymorphism. 97 9. KAYNAKLAR 1. Regezi JA SJ, Jordan RCK Oral Pathology: Clinicopathologic Correlations. St. Louis, Missouri: Saunders, 2003. 2. Regezi JA. Odontogenic cysts, odontogenic tumors, fibroosseous, and giant cell lesions of the jaws. Mod Pathol 2002;15:331-41. 3. Odell EW MP. Biopsy Pathology of the Oral Tissues. London: Chapmann&Hall, 1998. 4. Gonzalez-Moles MA, Mosqueda-Taylor A, Delgado-Rodriguez M, Martinez-Mata G, Gil-Montoya JA, Diaz-Franco MA, Bravo-Perez JJ, N MG. Analysis of p53 protein by PAb240, Ki-67 expression and human papillomavirus DNA detection in different types of odontogenic keratocyst. Anticancer Res 2006;26:175-81. 5. Kubota Y, Nitta S, Oka S, Nakagawa S, Ninomiya T, Shirasuna K. Discrimination of ameloblastomas from odontogenic keratocysts by cytokine levels and gelatinase species of the intracystic fluids. J Oral Pathol Med 2001;30:421-7. 6. Leon Barnes JWE, Peter Reichart, David Sidransky. World Health Organization Classification of Tumours, Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours. Lyon: IARC Press, 2005. 7. Philipsen HP, Reichart PA. Revision of the 1992-edition of the WHO histological typing of odontogenic tumours. A suggestion. J Oral Pathol Med 2002;31:253-8. 8. Reichart PA, Philipsen HP, Sciubba JJ. The new classification of Head and Neck Tumours (WHO)--any changes? Oral Oncol 2006;42:757-8. 9. Abbas AK, Lichtman, A.H., Pober, J.S. Cellular and Molecular Immunology. Philadelphia: w.b. saunders company, 1997. 10. Strand V, Kavanaugh AF. The role of interleukin-1 in bone resorption in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2004;43 Suppl 3:iii10-iii16. 98 11. Tamura T, Udagawa N, Takahashi N, Miyaura C, Tanaka S, Yamada Y, Koishihara Y, Ohsugi Y, Kumaki K, Taga T, et al. Soluble interleukin-6 receptor triggers osteoclast formation by interleukin 6. Proc Natl Acad Sci U S A 1993;90:11924-8. 12. Kudo O, Sabokbar A, Pocock A, Itonaga I, Fujikawa Y, Athanasou NA. Interleukin-6 and interleukin-11 support human osteoclast formation by a RANKL-independent mechanism. Bone 2003;32:1-7. 13. Hunt PJ, Marshall SE, Weetman AP, Bell JI, Wass JA, Welsh KI. Cytokine gene polymorphisms in autoimmune thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:1984-8. 14. Howell WM, Turner SJ, Theaker JM, Bateman AC. Cytokine gene single nucleotide polymorphisms and susceptibility to and prognosis in cutaneous malignant melanoma. Eur J Immunogenet 2003;30:409-14. 15. Tretjakovs P, Latkovskis G, Licis N, Juhnevica D, Jurka A, Bormane I, Aivars JI, Stifts A, Pirags V. Interleukin-6 gene promoter -174G/C polymorphism and insulin resistance: a pilot study. Clin Chem Lab Med 2007;45:1145-8. 16. Latkovskis G, Licis N, Kalnins U. C-reactive protein levels and common polymorphisms of the interleukin-1 gene cluster and interleukin-6 gene in patients with coronary heart disease. Eur J Immunogenet 2004;31:207-13. 17. Coskun M, Bacanli A, Sallakci N, Alpsoy E, Yavuzer U, Yegin O. Specific interleukin-1 gene polymorphisms in Turkish patients with Behcet's disease. Exp Dermatol 2005;14:124-9. 18. http://www.ensembl.org/Homo_sapiens/index.html. 19. Shear M. Cysts of the Oral Regions. Oxford: Butterworth-Heinemann Ltd, 1992. 20. Kramer IR, Pindborg JJ, Shear M. The WHO Histological Typing of Odontogenic Tumours. A commentary on the Second Edition. Cancer 1992;70:2988-94. 99 21. slootweg pj. Odontogenic tumours-An update. current diagnostic pathology 2006;12:54-56. 22. Kramer IR. The World Health Organization: histological typing of odontogenic tumours: an introduction to the second edition. J Dent Assoc S Afr 1992;47:208-10. 23. Piattelli A, Rubini C, Fioroni M, Favero L, Strocchi R. Expression of transforming growth factor-beta 1 (TGF-beta 1) in odontogenic cysts. Int Endod J 2004;37:7-11. 24. Kubota Y, Ninomiya T, Oka S, Takenoshita Y, Shirasuna K. Interleukin-1alpha-dependent regulation of matrix metalloproteinase9(MMP-9) secretion and activation in the epithelial cells of odontogenic jaw cysts. J Dent Res 2000;79:1423-30. 25. Adeyemo WL. Ameloblastoma: the most common odontogenic tumour? Niger J Med 2004;13:423-4; author reply 424. 26. Kahn MA. Ameloblastoma in young persons: a clinicopathologic analysis and etiologic investigation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989;67:706-15. 27. Hughes CA, Wilson WR, Olding M. Giant ameloblastoma: report of an extreme case and a description of its treatment. Ear Nose Throat J 1999;78:568, 570-2, 574. 28. Doan T, Melvold R. , Viselli S. , Waltenbaugh C. Lippincott's Illustrated Reviews: Immunology. Lippincott Williams & Wilkins, 2007. 29. Torres-Lagares D, Infante-Cossio P, Hernandez-Guisado JM, Gutierrez-Perez JL. Mandibular ameloblastoma. A review of the literature and presentation of six cases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:2318. 30. Ladeinde AL, Ogunlewe MO, Bamgbose BO, Adeyemo WL, Ajayi OF, Arotiba GT, Akinwande JA. Ameloblastoma: analysis of 207 cases in a Nigerian teaching hospital. Quintessence Int 2006;37:69-74. 31. Sanchis JM. Ameloblastoma. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:281. 100 32. Adebiyi KE, Ugboko VI, Omoniyi-Esan GO, Ndukwe KC, Oginni FO. Clinicopathological analysis of histological variants of ameloblastoma in a suburban Nigerian population. Head Face Med 2006;2:42. 33. Sachs SA. Surgical Excision With Peripheral Ostectomy: A Definitive, Yet Conservative, Approach to the Surgical Management of Ameloblastoma. J Oral Maxillofac Surg 2006;64:476-483. 34. Simon EN, Merkx MA, Shubi FM, Kalyanyama BM, Stoelinga PJ. Reconstruction of the mandible after ablative surgery for the treatment of aggressive, benign odontogenic tumours in Tanzania: a preliminary study. Int J Oral Maxillofac Surg 2006. 35. Philipsen HP, Reichart PA, Nikai H, Takata T, Kudo Y. Peripheral ameloblastoma: biological profile based on 160 cases from the literature. Oral Oncol 2001;37:17-27. 36. Gavalda C. Peripheral ameloblastoma. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:187. 37. Zwahlen RA, Vogt P, Fischer FS, Gratz KW. Case report: myocardial metastasis of a maxillary malignant ameloblastoma. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:731-4. 38. Abiko Y, Nagayasu H, Takeshima M, Yamazaki M, Nishimura M, Kusano K, Kitajo H, Saitoh M, Kawakami T, Chiba I, Kaku T. Ameloblastic carcinoma ex ameloblastoma: report of a case-possible involvement of CpG island hypermethylation of the p16 gene in malignant transformation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:72-6. 39. Avon SL, McComb J, Clokie C. Ameloblastic carcinoma: case report and literature review. J Can Dent Assoc 2003;69:573-6. 40. Hayakawa K, Hayashi E, Aoyagi T, Hata M, Kuramoto C, Tonogi M, Yamane GY, Tanaka Y. Metastatic malignant ameloblastoma of the kidneys. Int J Urol 2004;11:424-6. 41. Oygur T, Gültekin,E., Okşak R. ameloblastomalarda agresivitenin histomorfolojik yönden değerlendirilmesi. gü dişhek. fak. derg. 2000;17:16. 101 42. Pinheiro JJ, Freitas VM, Moretti AI, Jorge AG, Jaeger RG. Local invasiveness of ameloblastoma. Role played by matrix metalloproteinases and proliferative activity. Histopathology 2004;45:65-72. 43. Nagatsuka H, Han PP, Tsujigiwa H, Siar CH, Gunduz M, Sugahara T, Sasaki A, Nakajima M, Naomoto Y, Nagai N. Heparanase gene and protein expression in ameloblastoma: possible role in local invasion of tumor cells. Oral Oncol 2005;41:542-8. 44. Vered M, Shohat I, Buchner A. Epidermal growth factor receptor expression in ameloblastoma. Oral Oncol 2003;39:138-43. 45. Pripatnanont P, Song Y, Harris M, Meghji S. In situ hybridisation and immunocytochemical localisation of osteolytic cytokines and adhesion molecules in ameloblastomas. J Oral Pathol Med 1998;27:496-500. 46. Shear M. The aggressive nature of the odontogenic keratocyst: is it a benign cystic neoplasm? Part 1. Clinical and early experimental evidence of aggressive behaviour. Oral Oncol 2002;38:219-26. 47. Agaram NP, Collins BM, Barnes L, Lomago D, Aldeeb D, Swalsky P, Finkelstein S, Hunt JL. Molecular analysis to demonstrate that odontogenic keratocysts are neoplastic. Arch Pathol Lab Med 2004;128:313-7. 48. Yucetas S, Cetiner S, Oygur T. Suspected familial odontogenic keratocysts related to Gorlin Goltz syndrome. Saudi Med J 2006;27:250-3. 49. Ohki K, Kumamoto H, Ichinohasama R, Sato T, Takahashi N, Ooya K. PTC gene mutations and expression of SHH, PTC, SMO, and GLI-1 in odontogenic keratocysts. Int J Oral Maxillofac Surg 2004;33:584-92. 50. Yoshida H, Onizawa K, Yusa H. Squamous cell carcinoma arising in association with an orthokeratinized odontogenic keratocyst. Report of a case. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:647-51. 51. Chi AC, Owings JR, Jr., Muller S. Peripheral odontogenic keratocyst: report of two cases and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:71-8. 102 52. Vered M, Buchner A, Dayan D, Shteif M, Laurian A. Solid variant of odontogenic keratocyst. J Oral Pathol Med 2004;33:125-8. 53. Shear M. The aggressive nature of the odontogenic keratocyst: is it a benign cystic neoplasm? Part 3. Immunocytochemistry of cytokeratin and other epithelial cell markers. Oral Oncol 2002;38:407-15. 54. Kubota Y, Yamashiro T, Oka S, Ninomiya T, Ogata S, Shirasuna K. Relation between size of odontogenic jaw cysts and the pressure of fluid within. Br J Oral Maxillofac Surg 2004;42:391-5. 55. Ninomiya T, Kubota Y, Koji T, Shirasuna K. Marsupialization inhibits interleukin-1alpha expression and epithelial cell proliferation in odontogenic keratocysts. J Oral Pathol Med 2002;31:526-33. 56. Shear M. The aggressive nature of the odontogenic keratocyst: is it a benign cystic neoplasm? Part 2. Proliferation and genetic studies. Oral Oncol 2002;38:323-31. 57. High AS, Robinson PA, Klein CE. Discrimination of parakeratinised odontogenic keratocysts from other odontogenic and non-odontogenic cyst types by expression of a 38kd cell-surface glycoprotein. J Oral Pathol Med 1993;22:363-7. 58. Wright JM. The odontogenic keratocyst: orthokeratinized variant. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1981;51:609-18. 59. Li TJ, Kitano M, Chen XM, Itoh T, Kawashima K, Sugihara K, Nozoe E, Mimura T. Orthokeratinized odontogenic cyst: a clinicopathological and immunocytochemical study of 15 cases. Histopathology 1998;32:242-51. 60. Dinarello CA. Interleukin-1. Cytokine Growth Factor Rev 1997;8:25365. 61. Rosenwasser LJ. Biologic activities of IL-1 and its role in human disease. J Allergy Clin Immunol 1998;102:344-50. 62. Dinarello CA. Interleukin-1, interleukin-1 receptors and interleukin-1 receptor antagonist. Int Rev Immunol 1998;16:457-99. 103 63. Czuszak CA, Sutherland DE, Billman MA, Stein SH. Prostaglandin E2 potentiates interleukin-1 beta induced interleukin-6 production by human gingival fibroblasts. J Clin Periodontol 1996;23:635-40. 64. Stashenko P, Dewhirst FE, Peros WJ, Kent RL, Ago JM. Synergistic interactions between interleukin 1, tumor necrosis factor, and lymphotoxin in bone resorption. J Immunol 1987;138:1464-8. 65. Stashenko P, Dewhirst FE, Rooney ML, Desjardins LA, Heeley JD. Interleukin-1 beta is a potent inhibitor of bone formation in vitro. J Bone Miner Res 1987;2:559-65. 66. Kumar S, Votta BJ, Rieman DJ, Badger AM, Gowen M, Lee JC. IL-1and TNF-induced bone resorption is mediated by p38 mitogen activated protein kinase. J Cell Physiol 2001;187:294-303. 67. Arend WP. The balance between IL-1 and IL-1Ra in disease. Cytokine Growth Factor Rev 2002;13:323-40. 68. Nakahara H, Nishimoto N. Anti-interleukin-6 receptor antibody therapy in rheumatic diseases. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets 2006;6:373-81. 69. Nishimoto N, Kishimoto T. Inhibition of IL-6 for the treatment of inflammatory diseases. Curr Opin Pharmacol 2004;4:386-91. 70. Cronstein BN. Interleukin-6--a key mediator of systemic and local symptoms in rheumatoid arthritis. Bull NYU Hosp Jt Dis 2007;65 Suppl 1:S11-5. 71. Kishimoto T. Interleukin-6: discovery of a pleiotropic cytokine. Arthritis Res Ther 2006;8 Suppl 2:S2. 72. Lopez NJ, Jara L, Valenzuela CY. Association of interleukin-1 polymorphisms with periodontal disease. J Periodontol 2005;76:234-43. 73. Wang CY, Shen YC, Lo FY, Su CH, Lee SH, Lin KH, Tsai HY, Kuo NW, Fan SS. Polymorphism in the IL-1alpha (-889) locus associated with elevated risk of primary open angle glaucoma. Mol Vis 2006;12:1380-5. 104 74. Hutyrova B, Lukac J, Bosak V, Buc M, du Bois R, Petrek M. Interleukin 1alpha single-nucleotide polymorphism associated with systemic sclerosis. J Rheumatol 2004;31:81-4. 75. DeMichele A, Martin AM, Mick R, Gor P, Wray L, Klein-Cabral M, Athanasiadis G, Colligan T, Stadtmauer E, Weber B. Interleukin-6 -174G->C polymorphism is associated with improved outcome in high-risk breast cancer. Cancer Res 2003;63:8051-6. 76. Hsieh MH, Chong IW, Hwang JJ, Lee CH, Ho CK, Yu ML, Huang CT, Lee CY, Wu MT, Christiani DC. Lack of associations between several polymorphisms in cytokine genes and the risk of chronic obstructive pulmonary diseases in Taiwan. Kaohsiung J Med Sci 2008;24:126-37. 77. Mullis KB, Faloona FA. Specific synthesis of DNA in vitro via a polymerase-catalyzed chain reaction. Methods Enzymol 1987;155:335-50. 78. Chakravarti A. To a future of genetic medicine. Nature 2001;409:8223. 79. Jin P, Panelli MC, Marincola FM, Wang E. Cytokine polymorphism and its possible impact on cancer. Immunol Res 2004;30:181-90. 80. Hirshberg A, Lib M, Kozlovsky A, Kaplan I. The influence of inflammation on the polarization colors of collagen fibers in the wall of odontogenic keratocyst. Oral Oncol 2007;43:278-82. 81. Fernandes AM, Duarte EC, Pimenta FJ, Souza LN, Santos VR, Mesquita RA, de Aguiar MC. Odontogenic tumors: a study of 340 cases in a Brazilian population. J Oral Pathol Med 2005;34:583-7. 82. Mosqueda-Taylor A, Ledesma-Montes C, Caballero-Sandoval S, Portilla-Robertson J, Ruiz-Godoy Rivera LM, Meneses-Garcia A. Odontogenic tumors in Mexico: a collaborative retrospective study of 349 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84:672-5. 83. Barnes L. WHO Classification of Tumours, Head and Neck Tumours. Lyon: IARC Press, 2005. 105 84. Sandra F, Hendarmin L, Nakao Y, Nakamura N, Nakamura S. Inhibition of Akt and MAPK pathways elevated potential of TNFalpha in inducing apoptosis in ameloblastoma. Oral Oncol 2006;42:39-45. 85. Migaldi M, Sartori G, Rossi G, Cittadini A, Sgambato A. Tumor cell proliferation and microsatellite alterations in human ameloblastoma. Oral Oncol 2008;44:50-60. 86. Zwahlen RA, Gratz KW. Maxillary ameloblastomas: a review of the literature and of a 15-year database. J Craniomaxillofac Surg 2002;30:273-9. 87. Lee PK, Samman N, Ng IO. Unicystic ameloblastoma--use of Carnoy's solution after enucleation. Int J Oral Maxillofac Surg 2004;33:263-7. 88. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/. 89. Kumamoto H, Ooya K. Expression of parathyroid hormone-related protein (PTHrP), osteoclast differentiation factor (ODF)/receptor activator of nuclear factor-kappaB ligand (RANKL) and osteoclastogenesis inhibitory factor (OCIF)/osteoprotegerin (OPG) in ameloblastomas. J Oral Pathol Med 2004;33:46-52. 90. Li TJ, Browne RM, Matthews JB. Expression of epidermal growth factor receptors by odontogenic jaw cysts. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 1993;423:137-44. 91. Li T, Browne RM, Matthews JB. Immunocytochemical expression of growth factors by odontogenic jaw cysts. Mol Pathol 1997;50:21-7. 92. Madras J, Lapointe H. Keratocystic odontogenic tumour: reclassification of the odontogenic keratocyst from cyst to tumour. Tex Dent J 2008;125:446-54. 93. Heymann D, Rousselle AV. gp130 Cytokine family and bone cells. Cytokine 2000;12:1455-68. 94. Dinarello CA. Therapeutic strategies to reduce IL-1 activity in treating local and systemic inflammation. Curr Opin Pharmacol 2004;4:378-85. 95. http://ihcworld.com/introduction.htm. 106 96. Walker KF, Lappin DF, Takahashi K, Hope J, Macdonald DG, Kinane DF. Cytokine expression in periapical granulation tissue as assessed by immunohistochemistry. Eur J Oral Sci 2000;108:195-201. 97. Gilbert MT, Haselkorn T, Bunce M, Sanchez JJ, Lucas SB, Jewell LD, Van Marck E, Worobey M. The isolation of nucleic acids from fixed, paraffin-embedded tissues-which methods are useful when? PLoS ONE 2007;2:e537. 98. Coombs NJ, Gough AC, Primrose JN. Optimisation of DNA and RNA extraction from archival formalin-fixed tissue. Nucleic Acids Res 1999;27:e12. 99. Cao W, Hashibe M, Rao JY, Morgenstern H, Zhang ZF. Comparison of methods for DNA extraction from paraffin-embedded tissues and buccal cells. Cancer Detect Prev 2003;27:397-404. 100. Shi SR, Datar R, Liu C, Wu L, Zhang Z, Cote RJ, Taylor CR. DNA extraction from archival formalin-fixed, paraffin-embedded tissues: heatinduced retrieval in alkaline solution. Histochem Cell Biol 2004;122:211-8. 101. Greer CE, Lund JK, Manos MM. PCR amplification from paraffinembedded tissues: recommendations on fixatives for long-term storage and prospective studies. PCR Methods Appl 1991;1:46-50. 102. Gillio-Tos A, De Marco L, Fiano V, Garcia-Bragado F, Dikshit R, Boffetta P, Merletti F. Efficient DNA extraction from 25-year-old paraffinembedded tissues: study of 365 samples. Pathology 2007;39:345-8. 103. Bonin S, Petrera F, Rosai J, Stanta G. DNA and RNA obtained from Bouin's fixed tissues. J Clin Pathol 2005;58:313-6. 104. Liu J, Johnson RM, Traweek ST. Rearrangement of the BCL-2 gene in follicular lymphoma. Detection by PCR in both fresh and fixed tissue samples. Diagn Mol Pathol 1993;2:241-7. 105. Pavelic J, Gall-Troselj K, Bosnar MH, Kardum MM, Pavelic K. PCR amplification of DNA from archival specimens. A methodological approach. Neoplasma 1996;43:75-81. 107 106.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/ genome/probe/doc/TechRFLP.shtml. 107.http://www.affymetrix.com/products/ arrays/specific/genome_wide/genome_wide_snp_5.affx. 108. Costabile M, Quach A, Ferrante A. Molecular approaches in the diagnosis of primary immunodeficiency diseases. Hum Mutat 2006;27:1163-73. 109. Syvanen AC. Accessing genetic variation: genotyping single nucleotide polymorphisms. Nat Rev Genet 2001;2:930-42. 110. Meer S, Galpin JS, Altini M, Coleman H, Ali H. Proliferating cell nuclear antigen and Ki67 immunoreactivity in ameloblastomas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;95:213-21. 111. Wise GE, Lin F, Zhao L. Immunolocalization of interleukin-1 alpha in rat mandibular molars and its enhancement after in vivo injection of epidermal growth factor. Cell Tissue Res 1995;280:21-6. 112. Marks SC, Jr., Gorski JP, Wise GE. The mechanisms and mediators of tooth eruption--models for developmental biologists. Int J Dev Biol 1995;39:223-30. 113. Que BG, Lumpkin SJ, Wise GE. Implications for tooth eruption of the effect of interleukin-1alpha on nuclear factor-kappaB gene expression in the rat dental follicle. Arch Oral Biol 1999;44:961-7. 114. Wise GE. In vivo effect of interleukin-1 alpha on colony-stimulating factor-1 gene expression in the dental follicle of the rat molar. Arch Oral Biol 1998;43:163-5. 115. Wise GE, Marks SC, Jr., Zhao L. Effect of CSF-1 on in vivo expression of c-fos in the dental follicle during tooth eruption. Eur J Oral Sci 1998;106 Suppl 1:397-400. 116. Macpherson DW, Hopper C, Meghji S. Hypercalcaemia and the synthesis of interleukin-1 by an ameloblastoma. Br J Oral Maxillofac Surg 1991;29:29-33. 108 117. Apte RN, Dotan S, Elkabets M, White MR, Reich E, Carmi Y, Song X, Dvozkin T, Krelin Y, Voronov E. The involvement of IL-1 in tumorigenesis, tumor invasiveness, metastasis and tumor-host interactions. Cancer Metastasis Rev 2006;25:387-408. 118. Shahar I, Fireman E, Topilsky M, Grief J, Kivity S, Spirer Z, Ben Efraim S. Effect of IL-6 on alveolar fibroblast proliferation in interstitial lung diseases. Clin Immunol Immunopathol 1996;79:244-51. 119. Meghji S, Qureshi W, Henderson B, Harris M. The role of endotoxin and cytokines in the pathogenesis of odontogenic cysts. Arch Oral Biol 1996;41:523-31. 120. Meghji S, Henderson B, Bando Y, Harris M. Interleukin-1: the principal osteolytic cytokine produced by keratocysts. Arch Oral Biol 1992;37:935-43. 121. Scharffetter K, Balz-Herrmann C, Lagrange W, Koberg W, Mittermayer C. Proliferation kinetics-study of the growth of keratocysts. Morpho-functional explanation for recurrences. J Craniomaxillofac Surg 1989;17:226-33. 122. Mihara M, Moriya Y, Kishimoto T, Ohsugi Y. Interleukin-6 (IL-6) induces the proliferation of synovial fibroblastic cells in the presence of soluble IL-6 receptor. Br J Rheumatol 1995;34:321-5. 123. Slootweg PJ. p53 protein and Ki-67 reactivity in epithelial odontogenic lesions. An immunohistochemical study. J Oral Pathol Med 1995;24:393-7. 124. Sandra F, Mitsuyasu T, Nakamura N, Shiratsuchi Y, Ohishi M. Immunohistochemical evaluation of PCNA and Ki-67 in ameloblastoma. Oral Oncol 2001;37:193-8. 125. Piattelli A, Fioroni M, Santinelli A, Rubini C. Expression of proliferating cell nuclear antigen in ameloblastomas and odontogenic cysts. Oral Oncol 1998;34:408-12. 109 126. Kim J, Yook JI. Immunohistochemical study on proliferating cell nuclear antigen expression in ameloblastomas. Eur J Cancer B Oral Oncol 1994;30B:126-31. 127. Funaoka K, Arisue M, Kobayashi I, Iizuka T, Kohgo T, Amemiya A, Totsuka Y. Immunohistochemical detection of proliferating cell nuclear antigen (PCNA) in 23 cases of ameloblastoma. Eur J Cancer B Oral Oncol 1996;32B:328-32. 128. Li TJ, Browne RM, Matthews JB. Quantification of PCNA+ cells within odontogenic jaw cyst epithelium. J Oral Pathol Med 1994;23:184-9. 129. Li TJ, Browne RM, Matthews JB. Epithelial cell proliferation in odontogenic keratocysts: a comparative immunocytochemical study of Ki67 in simple, recurrent and basal cell naevus syndrome (BCNS)associated lesions. J Oral Pathol Med 1995;24:221-6. 130. Li TJ, Browne RM, Prime SS, Paterson IC, Matthews JB. p53 expression in odontogenic keratocyst epithelium. J Oral Pathol Med 1996;25:249-55. 131. Meghji S, Harvey W, Harris M. Interleukin 1-like activity in cystic lesions of the jaw. Br J Oral Maxillofac Surg 1989;27:1-11. 132. Sterpetti AV, Cucina A, Morena AR, Di Donna S, D'Angelo LS, Cavalarro A, Stipa S. Shear stress increases the release of interleukin-1 and interleukin-6 by aortic endothelial cells. Surgery 1993;114:911-4. 133. Thosaporn W, Iamaroon A, Pongsiriwet S, Ng KH. A comparative study of epithelial cell proliferation between the odontogenic keratocyst, orthokeratinized odontogenic cyst, dentigerous cyst, and ameloblastoma. Oral Dis 2004;10:22-6. 134. Campos MI, Santos MC, Trevilatto PC, Scarel-Caminaga RM, Bezerra FJ, Line SR. Evaluation of the relationship between interleukin-1 gene cluster polymorphisms and early implant failure in non-smoking patients. Clin Oral Implants Res 2005;16:194-201. 135. Cork MJ, Crane AM, Duff GW. Genetic control of cytokines. Cytokine gene polymorphisms in alopecia areata. Dermatol Clin 1996;14:671-8. 110 136. Cox A, Camp NJ, Cannings C, di Giovine FS, Dale M, Worthington J, John S, Ollier WE, Silman AJ, Duff GW. Combined sib-TDT and TDT provide evidence for linkage of the interleukin-1 gene cluster to erosive rheumatoid arthritis. Hum Mol Genet 1999;8:1707-13. 137. Mustea A, Sehouli J, Konsgen D, Stengel D, Sofroni D, Lichtenegger W. Interleukin 1 receptor antagonist (IL-1RA) polymorphism in women with cervical cancer. Anticancer Res 2003;23:1099-102. 138. Sehouli J, Mustea A, Koensgen D, Lichtenegger W. Interleukin-1 receptor antagonist gene polymorphism in epithelial ovarian cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2003;12:1205-8. 139. Ioana Braicu E, Mustea A, Toliat MR, Pirvulescu C, Konsgen D, Sun P, Nurnberg P, Lichtenegger W, Sehouli J. Polymorphism of IL-1alpha, IL1beta and IL-10 in patients with advanced ovarian cancer: results of a prospective study with 147 patients. Gynecol Oncol 2007;104:680-5. 140. Vairaktaris E, Yapijakis C, Serefoglou Z, Derka S, Vassiliou S, Nkenke E, Vylliotis A, Wiltfang J, Avgoustidis D, Critselis E, Neukam FW, Patsouris E. The interleukin-8 (-251A/T) polymorphism is associated with increased risk for oral squamous cell carcinoma. Eur J Surg Oncol 2007;33:504-7. 141. Taylor JJ, Preshaw PM, Donaldson PT. Cytokine gene polymorphism and immunoregulation in periodontal disease. Periodontol 2000 2004;35:158-82. 111 10. TEŞEKKÜR Doktora eğitimimin her aşamasında sadece bilimsel anlayışı, desteği ve mesleki bakış açısını degil, hayata dair tecrübelerini de samimiyetle bizlerle paylaşan, Oral Patoloji alanında yetişmeme olanak sağlayan değerli danışman hocam Prof. Dr. Tülin OYGÜR’e, Doktora öğrenimim boyunca ilgilerini ve desteklerini esirgemeyen, derin bilgilerini bizlerle paylaşan, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji A.B.D.’nın tüm değerli ögretim üyeleri, tüm asistanları ve yardımcı personeline, Oral Patoloji Bilim Dalı’nı benim için sadece bir bilim dalı olmaktan çıkartan, bilgi ve tecrübelerini, aynı zamanda içten sohbetlerini her zaman bizlerle paylaşayan G.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Oral Patoloji B.D. öğretim üyeleri sayın hocalarım Doç.Dr. Elif GÜLTEKiN, Yrd. Doç. Dr. Benay TOKMAN’a, desteğini her zaman hisettiğim sevgili arkadaşım Öğr. Gör. Dr. Emre BARIŞ’a, samimi bir çalışma ortamı yaratan arkadaşlarım Dt. Defne AKPINAR, Dt. Cem DEMİR ve Neslihan KUŞ’a, Doktora çalışmamın moleküler deneylerine olan katkılarından dolayı H.Ü. Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Ve Klinik Mikrobiyoloji A.B.D. öğretim üyelerinden Yrd. Doç. Dr. Koray ERGUNAY’a ve sonsuz sevgisini esirgemeyen can dostum Dr. Pınar YURDAKUL’a, Tez dönemi boyunca manevi destekleriyle hep yanımda olan çok sevgili arkadaşlarım Uzm. Dr. Pelin BÖRCEK, Uzm. Dr. Gonca ÖZGÜN ve Dr. Dt. Özer ALKAN’a, Hayal ettiğim herşeye ulaşmam için en az benim kadar çaba gösteren çok sevgili anne ve babama, Sonsuz destek, hoşgörü ve sevgileri için içtenlikle teşekkür ederim… Burcu SENGÜVEN 112 11. ÖZGEÇMİŞ Adı: Burcu Soyadı: SENGÜVEN Doğum Yeri ve Tarihi: ANKARA- 20/10/1978 Eğitimi: Doktora Öğrencisi, G.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara, 2002- Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ankara, 1996–2001 Özel Arı Lisesi, Ankara, 1989–1996 Yabancı Dili: İngilizce Bilimsel Etkinlikleri : Aldığı burslar: Türkiye Bilimsel ve Teknik Araştırma Kurumu (TÜBİTAK) Yurt Dışı Araştırma Burs Programı ile “Dil Skuamöz Hücreli Karsinomlarında Tedavi Öncesi Prognostic Bir Gösterge Olarak Tüm Genomda Tek Nükleotid Polimorfizm Analizi” konulu çalışmayı Leeds Üniversitesi, Diş hekimliği Fakültesi, Oral Patoloji Departmanı’nda misafir araştırmacı olarak yürüttü (Nisan 2006-Ocak 2007). Katıldığı Kurslar: Yumuşak Doku Tümörleri Kursu, 12 Kasim 2005, Başkent Üniversitesi, Ankara. Moleküler Biyoloji Teknikleri, Ankara Üniversitesi, Mikrobiyoloji A.B.D, Ankara Moleküler Patoloji Kursu, Eylül 2006, Leeds. 113 Uygulamalı İmmunhistokimya Kursu, 12 Nisan 2008, Ankara Üniversitesi, Ankara. Dermatopatoloji Kursu, 19-20 Nisan 2008, Ankara Üniversitesi, Ankara. Bilimsel Yayınlar: Sigara İçen ve İçmeyen Bireylere Ait Dişeti Örneklerinde p16 Tümör Supresör Gen Ekspresyonu. Gültekin S.E., Sengüven B., Karaduman B. Atatürk Üniv. Diş Hek. Fak. Derg. 14(3):17–23, 2004. Periferal Ossifiye Fibrom: 50 Vakalık Seride Klinik Ve Histopatolojik Değerlendirme Tokman B, Sengüven B, Türkseven MR. Ankara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 32(1) 1-7, 2005 Adult type rhabdomyoma in a child (case report). Veziroglu F., Uçkan S., Sengüven B.Oral Oncology Extra Volume 42, Issue 5, May 2006, 213-216. Alt Çene Dişeti Yerleşimli İğsi Hücreli Skuamöz Karsinom (Sarkomatoid Karsinom) Sengüven B, Tokman B, Uluoğlu Ö, Cebeci İ. Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 23 (2):117-120, 2006 The Effect of Smoking on Epithelial Proliferation in Healthy and Periodontally Diseased Marginal Gingival Epithelium. Gültekin S.E., Sengüven B., Karaduman B. Journal of Periodontology. 2008 Aug;79(8):1444-50. 114
