Madde kullanım bozukluğu olan ergenlerde HBV: Yaygınlık, riskler

208
Madde kullanım bozukluğu olan ergenlerde HBV: Yaygınlık, riskler, aşılama
_____________________________________________________________________________________________________
Madde kullanım bozukluğu olan ergenlerde HBV:
Yaygınlık, riskler, aşılama
Zeki YÜNCÜ,1 Bürge KABUKÇU BAŞAY,2 Burcu ÖZBARAN,3
Cahide AYDIN,4 Müge TAMAR4
_____________________________________________________________________________________________________
ÖZET
Giriş: Hepatit B virüsü (HBV) bulaşmasında madde kullanımı ve cinselliğin aynı düzeyde etkiye sahip olduğu
bildirilmektedir. Ülkemizde ergenlik döneminde madde kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır. Bu çalışmada,
ergenlik döneminde madde kullananlar arasında HBV sıklığını ve risk etkenlerini saptamayı amaçladık. Yöntem:
Bu çalışmada 2004 Ocak ayından 2007 Kasım ayına kadar Ege Üniversitesi Çocuk Ergen Alkol Madde
Bağımlılığı Araştırma ve Uygulama Merkezi’nde (EGEBAM) yatarak tedavi gören hastaların dosya kayıtları
tarandı. Bu dönemde 206 olgunun yatarak tedavi gördüğü saptandı. Serolojik sonuçları bulunan 188 olgu,
sosyodemografik (s=188), klinik (s=188) ve risk etkenleri (s=41) açısından sorgulandı. İstatistiksel değerlendirme
için SPSS 13.0 paket programı kullanıldı. Sınıfsal değişkenlerin karşılaştırılmasında ki-kare testi, risk etkenlerini
değerlendirmek için lojistik regresyon analizi yapıldı, istatistiksel anlamlılık p<0.05 olarak kabul edildi. Bulgular:
Bu çalışmaya katılan 188 olgunun tümü erkek olup yaş ortalaması 16.4±1.4’tür. Olguların %69.1’inin (s=130)
esrar, %56.4’ünün (s=106) uçucu, %46.8’inin (s=88) ekstazi, %42.6’sının (s=80) alkol kullandığı saptanmıştır.
Olguların %23.9’u (s=45) virüsle karşılaşmıştır. Virüsle bağışıklama yolu ile karşılaşma oranı %14.9’dur (s=28).
Hastalık olarak karşılaşma oranı %9 (s=17) olarak bulunmuştur. Anne eğitim düzeyi (p=0.005), baba eğitim
düzeyi (p=0.010) ve anne-babaların gelir düzeyi (p<0.001) yüksek olanlarda, bu değerlendirme araçları açısından
daha düşük olanlara göre anti-HBc (+) olma oranı daha düşük bulunmuştur. Kardeş sayısı üç ve üçten az
olanlarda, dört ve dörtten çok olanlara göre anti-HBc (+) olma sıklığı daha düşük bulunmuştur (p=0.010). Aşılama
oranı gelir düzeyi yüksek olanlarda düşük olanlara göre daha yüksek bulunmuştur (p=0.033). Tartışma:
Ülkemizde ergenlik döneminde madde kullanımı olanlarda HBV ile karşılaşma sıklığı yurtdışındaki olgulara göre
daha düşüktür. Ancak bu sonuçlar değerlendirirken HBV görülme sıklığının yaşla beraber arttığı ve yurtdışında
benzer yaş dönemindeki olgularda damar içi madde kullanımının daha sık olduğu bilgileri değerlendirilmelidir.
(Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9:208-216)
Anahtar sözcükler: Madde kullanım bozukluğu, ergenlik, hepatit B virüsü
Hepatitis B virus among adolescents with substance use disorder:
Prevalence, risks, vaccinization
ABSTRACT
Objective: Drug abuse and sexual intercourse have been reported to have equal level of effects on hepatitis B
virus (HBV) contamination. Drug abuse prevalence increases in adolescence period in Turkey. The aim of present
_____________________________________________________________________________________________________
1
Yrd.Doç.Dr., EGEBAM (Ege Üniv. Çocuk Ergen Alkol ve Madde Bağ. Araş. ve Uyg. Merkezi), İzmir
Arş.Gör.Dr., 4 Prof.Dr., Ege Üniv. Tıp Fak. Çocuk Psikiyatrisi Anabilim Dalı, EGEBAM, İzmir
3
Uzm.Dr., Ege Üniv. Tıp Fak. Çocuk Psikiyatrisi Anabilim Dalı, İzmir
Yazışma Adresi/Address for correspondence:
Yrd.Doç.Dr. Zeki YÜNCÜ, 1847/15 Sk. No.12 A Blok, Karşıyaka Örnekköy-İzmir/Türkiye
E-mail: [email protected]
2
Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9:208-216
Yüncü ve ark.
209
_____________________________________________________________________________________________________
study was to determine the prevalence of HBV infection and risk factors among adolescent drug users, an
important health problem in our country. Methods: In the study, the medical records of the patients who were
hospitalized between October 2004 and November 2007 at the inpatient service of Ege University Child and
Adolescent Addiction Investigation and Practice Center (EGEBAM) were evaluated. From a total of 206 patients
hospitalized within this period, 188 patients whose serological results were available, were reviewed in terms of
socio-demographic features (n=188), clinical properties (n=188) and risk factors (n=41). For the comparison of
categorical variables chi-square test and for the risk assessment logistic regression analysis was used. Results:
All of the 188 subjects recruited in the study were male and the mean age of the sample was 16.4±1.4 years.
69.1% (n=130) of the subjects were using cannabis, 56.4% (n=106) were using inhalants, 46.8% (n=88) were
using ecstasy, and 42.6% (n=80) were using alcohol. Forty-five patients (23.9%) had been exposed with the virus.
Among these subjects, 14.9% (n=28) of them have been exposed to the virus via immunization while 9% of the
cases have been exposed to the virus via viral infection. Anti-HBc positivity was negatively correlated with
education status of the mother (p=0.005) and the father (p=0.010) and economic levels of parents (p<0.001). The
number of cases with Anti-HBc positivity was found to be smaller among the patients with three or less siblings
compared to the ones with 4 or more siblings. Immunization via vaccination was higher among patients with
higher income (p=0.033). Discussion: The prevalence of HBV infection among adolescents with substance use
disorders in our country is quite lower than other countries which might be a result of lower intravenous drug
users in this age group in this country. As the prevalence of HBV infection increases with age, utmost care should
be provided to avoid the spread of infection in this age group. (Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9:208216)
Key words: substance use disorder, adolescence, hepatitis B virus
_____________________________________________________________________________________________________
GİRİŞ
Hepatit B virüsü (HBV) önemli bir halk sağlığı
sorunudur. HBV, Hepadnavirus ailesine ait bir
DNA virüsüdür.1 Bu virüs asemptomatik enfeksiyondan siroz ve hepatoselüler kansere varıncaya dek geniş bir klinik spektrumda hastalık
tablosu oluşturur.2,3 Fulminan hepatitlerin %50’sine HBV neden olur.1 Dünyada 2 milyondan
fazla insanın HBV enfeksiyonu geçirdiği veya
geçirmekte olduğu serolojik olarak kanıtlanmış;
350 milyon kişinin ise siroz ve hepatosellüler
karsinom için bir risk etkeni olan kronik HBV
taşıyıcısı olduğu bildirilmiştir.2,3
Viral hepatitler genel olarak asemptomatik gidiş
gösterir. Bu nedenle HBV epidemiyolojisini
değerlendirmenin en uygun yolu seroprevalansın değerlendirilmesidir.4 HBV enfeksiyonunun
tanısı zengin antijenik yapısı nedeni ile oldukça
karmaşıktır. Laboratuar incelemelerinde, virüsün çevresinde zarfa yönelik yüzey antijeni
(HBsAg), virüs içinde yer alan nukleokapside
yönelik antijen (HBcAg) ve bu antijenlere karşı
gelişen antibodiler (anti-HBs, anti-HBc) değerlendirilmektedir. Klasik olarak HBsAg kanda
inkübasyon döneminde, karaciğer enzimlerinin
yükselmesinden 2-4 hafta sonra veya klinik
bulguların gelişmesinden 3-5 hafta önce
saptanmaktadır. HBsAg hastalık tablosunun
düzelmesinden 2-6 ay sonra kandan kaybolur.
Bir süre sonra (pencere dönemi sonrasında)
kanda koruyucu anti-HBs saptanır. HBsAg’nin
akut enfeksiyondan 6 ay sonra bulunması
hastalığın kronikleşmesinin işaretidir. HBcAg
ise, kanda yalnız başına bulunmaz. Olağan
laboratuar incelemelerinde HBsAg’den bir süre
sonra kanda saptanır ve uzun süre kanda kalır.5
Bu hastalığın tanısında ve seroprevalansının
değerlendirilmesinde bu bulgular kullanılmaktadır.
HBV yaygınlığı ve geçiş şekli coğrafik bölgelere
göre farklılık göstermektedir.6 Dünya nüfusunun
yarısı HBV açısından riskli bölgelerde yaşamaktadır.5 HBV’nin endemik olarak görüldüğü
bölgelerde yaşayan çok sayıda kişi bu hastalıkla yaşamının erken dönemlerinde karşılaşmaktadır. Buralarda HBsAg’in %10’dan daha
sık olduğu bildirilmektedir. Dünyanın birçok
bölgesinde HBsAg’in görülme oranı %2-10 arasındadır.7 Türkiye, endemik açıdan orta düzeyde riskli bir bölgedir. Ülkenin batısında kronik
HBV enfeksiyonu %3.5, doğusundaysa %7
olarak saptanmıştır. Türk toplumunun 1/3’ünün
anti-HBs taşıdığı bildirilmiştir. Türkiye de her yıl
100000 yeni HBV olgusu ortaya çıkmaktadır.5
HBV’ye yüksek riskli cinsel ilişkide bulunan ve
damar içi madde kullanımı (DİMK) olan kişilerde
daha sık rastlanmaktadır.8 DİMK olanlarda
HBsAg yaygınlığının %60-80 arasında olduğu,
bu kişilerin %7’sinde HBsAg’nin kronik olarak
pozitif kaldığı bildirilmiştir.9 Ülkemizde parenteral yol dışında madde kullanım bozukluğu
(MKB) olan ergenlerde HBV yaygınlığını araştıran başka bir çalışmaya rastlanmamıştır.
MKB olan ergenler HBV açısından yüksek risk
altındadır. Bu kişilerin genç yaşta olması riskli
davranışlarda bulunma sıklıklarının artmasına 0
Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9:208-216
210
Madde kullanım bozukluğu olan ergenlerde HBV: Yaygınlık, riskler, aşılama
_____________________________________________________________________________________________________
neden olmaktadır. Ortak enjektör kullanımı ve
korumasız cinsel ilişki riskli davranışlardandır.10
HBV bulaşmasında madde kullanımı ve cinselliğin aynı düzeyde etkiye sahip olduğu bildirilmektedir. Kan ve beden sıvıları HBV’nin bulaşmasında çok önemli bir rol oynar.11 Korunmasız
cinsel ilişki ve şırınga hazırlanması sırasında
kullanılan diğer gereçlerin (kaşık, pamuk vb.)
paylaşılması bu hastalıkların bulaşmasında
birincil geçiş yollarıdır. Madde kullanım yolu ise,
yalnız DİMK değil, madde koklama veya crack
kullanımı olarak da tanımlanmıştır.11
Türkiye’de ergenlik dönemindeki madde kulanımını değerlendiren çalışmalarda kullanıcıların
büyük bölümünde damar içi madde kullanımına
rastlanmamaktadır. Bu kişilerin daha çok esrar,
alkol, uçucu ve uyarıcı maddeleri kullandıkları
bildirilmiştir.12 Ülkemizde ergenlik döneminde
madde kullanımı giderek daha yaygın bir sorun
olarak değerlendirilmektedir. Bu bozukluğun
yaygınlaşması ile birlikte soruna eşlik eden
çeşitli hastalıklar da artmaktadır. HBV enfeksiyonu da bu durumlardandır. Bu çalışmada ülkemiz için önemli sağlık sorunlarından olan ergenlik döneminde madde kullananlarda HBV sıklığını ve risk etkenlerini saptamak amaçlanmıştır.
YÖNTEM
Çalışma kapsamında, 2004 yılı Ocak ayından
2007 yılı Kasım ayına kadar Ege Üniversitesi
Çocuk Ergen Alkol Madde Bağımlılığı Araştırma
ve Uygulama Merkezi’nde (EGEBAM) yataklı
tedavi gören olguların dosya kayıtları incelendi.
Bu dönemde 206 olgunun yataklı tedavi
gördüğü, 188 olgunun dosyalarında HBV için
serolojik değerlendirme sonuçlarının bulunduğu
saptandı. Sekiz olgunun sonuçlarına tetkikler
yapılmadan taburcu olmaları nedeni ile ulaşılamadı. Yüz seksen sekiz olgunun dosya taraması sırasında araştırmayı yapanlarca geliştirilen
bir form dolduruldu. Bu formda bazı sosyodemografik (yaş, öğrenim yılı, okula devam, annebabanın medeni durumu, anne-babanın eğitim
düzeyi, kardeş sayısı, gelir düzeyi, nerede
yaşadığı, konut tipi, sosyal güvence, sokak
yaşantısı, adli sorun, çalışma öyküsü), klinik
(maddeye başlamaya yaşı, ilk tedaviye gelme
yaşı, tedaviye kadar geçen süre, sigaraya
başlama yaşı, ilk kullandığı madde, kullandığı
madde türü, aile öyküsü, eş tanı) ve risk etkenleri (sık cinsel eş, vajinal ilişkide kondom, anal
ilişkide kondom, ortak diş fırçası, cerrahi girişim,
kan aktarımı, cinsel yolla bulaşan hastalık, ailede HBV-HCV-HIV öyküsü) sorgulandı. Risk
Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9:208-216
etkenleri ile ilgili sorulara 41 olgu yanıt verdi.
Risk etkenleri dışındaki diğer sorulara araştırmaya katılanların tümü yanıt verdi.
HBV tarama testlerinde en çok değerlendirmeye alınan belirteç anti-HBc’dir. Anti-HBc sıklıkla
hastalığın erken dönemlerinde HBsAg’den kısa
bir süre sonra ortaya çıkmaktadır. Yaşamın
oldukça uzun bir döneminde sıklıkla ömür boyu
kanda varlığını sürdürmektedir.5 Aşıya bağlı
bağışıklık ise, HBsAg ve anti-HBc (-), buna
karşılık antiHBs (+) olduğunda belirlenmektedir.5,10 Bu çalışmada HBV ile bulaş anti-Hbc (+),
aşılama yolu ile bağışıklık HBsAg ve anti-HBc
(-), buna karşılık anti-HBs (+) olduğunda kabul
edilmiştir.
İstatistiksel değerlendirme
İstatistiksel değerlendirmede SPSS 13.0 paket
programı kullanıldı. Sınıfsal değişkenlerin karşılaştırılmasında ki-kare testi, bağımsız değişkenler arasındaki risk etkenlerini belirlemek için
lojistik regresyon analizi uygulandı. İstatistiksel
anlamlılık p<0.05 olarak kabul edildi.
BULGULAR
Bu çalışmaya katılan 188 olgunun tümü erkek
olup yaş ortalaması 16.4±1.4’tür. Olguların
eğitime ortalama devam süresi 7.8±2.4 yıldır.
Maddeyi ilk deneme yaş ortalaması 13.5±2.1
yıldır. Olgular tedaviye ilk maddeyi denemeye
başladıktan 32±25 ay sonra başvurmuştur.
Olgular arasında parenteral madde kullanan
yoktur. Olguların %95’i sigara içmekte, %100’ü
sigaradan başka bir madde, %83’ü (s=156)
ikinci bir madde, %53.7’si (s=101) üçüncü bir
madde, %26.6’sı (s=50) dördüncü bir madde
kullanmaktadır. Olguların %69.1’inin (s=130)
esrar, %56.4’ünün (s=106) uçucu, %46.8’inin
(s=88) ekstazi, %42.6’sının (s=80) alkol kullandığı saptanmıştır.
Olguların %23.9’u (s=45) virüsle karşılaşmıştır.
Virüsle bağışıklama yolu ile karşılaşma oranı
%14.9’dur (s=28). Hastalıkla karşılaşma oranı
%9 (s=17) olarak bulunmuştur.
Sosyodemografik özellikler açısından aşılama
dışında virüsle karşılaşıp karşılaşmamayı
değerlendirdiğimizde anne-baba eğitimi, kardeş
sayısı, gelir düzeyi, sosyal güvence parametreleri açısından gruplar arasında istatistiksel
düzeyde anlamlı bir fark saptanmıştır. Annelerin
okuryazar olan ya da olmayan grubun %18.5’inde, en az ilkokul mezunu olan grubun %5.3’ün-
Yüncü ve ark.
211
_____________________________________________________________________________________________________
Tablo 1. Sosyodemografik özellikler
_____________________________________________________________________________________________________
Özellikler
Sayı
Anti HBc (+)
%
χ2
p
Sayı
Yalnız Anti HBS (+)
%
χ2
p
_____________________________________________________________________________________________________
Yaş
15≤
16≥
3
14
7.3
9.5
0.19
0.663
10
18
24.4
12.2
3.73
0.053
Öğretim yılı
1-5 yıl
6-8 yıl
9-15 yıl
4
10
3
14.3
10.5
4.6
2.74
0.254
3
12
13
10.7
12.6
20.0
2.11
0.349
Okula devam
Var
yok
1
16
2.1
11.4
3.80
0.051
5
23
10.4
16.4
1.02
0.313
Sokak yaşantısı Var
Yok
11
6
12.4
6.1
2.26
0.133
13
15
14.6
15.2
0.01
0.917
Var
yok
8
9
9.5
8.7
0.04
0.836
9
19
10.7
18.3
2.09
0.148
Çalışma öyküsü Var
Yok
13
4
9.2
8.5
0.02
0.883
21
7
14.9
14.9
0
1
Anne-babanın
medeni durumu
Birlikte
Ayrı
10
7
7.7
12.1
0.93
0.334
17
11
13.1
19.0
1.10
0.295
Annenin eğitimi
OY veya değil
En az ilkokul
10
7
18.5
5.3
8.06
0.005
6
22
11.1
16.7
0.92
0.336
Babanın eğitimi
OY veya değil
En az ilkokul
6
9
20.7
8.5
6.67
0.010
2
26
6.9
17.6
2.07
0.150
Kardeş sayısı
3≤
4≥
6
11
5.0
16.2
6.59
0.010
21
7
17.5
10.3
1.78
0.182
Gelir düzeyi
Yüksek-orta
Düşük
3
14
2.5
20.9
17.80
0.000
23
5
19.0
7.5
4.54
0.033
Sosyal güvence Var
Yok
5
12
4.6
15.6
6.57
0.010
21
7
19.3
9.1
3.65
0.056
Nerede yaşıyor
Kentsel
Kırsal
15
2
9.6
7.1
0.14
0.704
24
4
15.0
14.3
0.01
0.922
Konut türü
Gecekondu
10
Gecekondu dışı 7
10.4
7.6
0.45
0.502
13
15
13.5
16.3
0.28
0.595
Adli sorun
_____________________________________________________________________________________________________
de anti-HBc (+) olarak belirlenmiştir (p=0.005).
Babaların eğitim düzeyini incelediğimiz grupta
bu oranlar sırasıyla %20.7 ve %8.5 olarak
saptanmıştır (p=0.010). Kardeş sayısı üç ve
üçten az olanların %5’inde, kardeş sayısı dört
ve dörtten çok olanların %16.2’sinde anti-HBc
(+) olarak saptanmıştır (p=0.010). Gelir düzeyi
yüksek ya da orta olan grubun %2.5’inde, gelir
düzeyi düşük olan grubun %20.9’unda anti-HBc
(p<0.001) saptamıştır. Sosyal güvencesi olan
grubun %4.6’sında, olmayan grubun %15.6’sında anti-HBc (p=0.010) saptamıştır. Okula
devam edenlerin %2.1’inde, okula devam etmeAnadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9:209-216
yenlerin %11.4’ünde anti-HBc saptanmıştır.
Okula devam açısından aradaki fark istatistiksel
yönden anlamlı bulunmamıştır (p=0.051) (Tablo
1).
Aşılama yolu ile bağışıklama için benzer parametreler değerlendirildiğinde, yüksek-orta gelir
düzeyinde (%19), düşük düzeye göre (%7.5)
aşılama oranının daha yüksek olduğu belirlenmiştir (p=0.033). Bunun yanı sıra yaşı 15 ve
altında olan grupta (%24.4), 16 ve üstünde olan
gruba (%12.2) göre aşılama oranın daha
yüksek olduğu saptanmıştır (Tablo 1).
212
Madde kullanım bozukluğu olan ergenlerde HBV: Yaygınlık, riskler, aşılama
_____________________________________________________________________________________________________
Tablo 2. Klinik özellikler
_____________________________________________________________________________________________________
Özellikler
Sayı
Anti HBc (+)
%
χ2
p
Yalnız Anti HBS (+)
Sayı
%
χ2
p
_____________________________________________________________________________________________________
Maddeye başlama yaşı
14≤
15≥
12
5
10.3
6.9
0.62
0.429
19
9
16.4
12.5
0.53
0.468
Tedaviye başvurma yaşı
15≤
16≥
4
12
7.3
9.8
0.30
0.586
11
17
20.0
12.8
1.60
0.206
Tedaviye kadar geçen süre 24≤
25≥
9
8
8.3
10.0
0.16
0.694
16
12
14.8
15.0
0.00
0.972
Sigaraya başlama yaşı
≤14
≥15
17
5
18.1
18.5
0.00
0.959
7
1
7.4
3.7
0.48
0.490
Ailede madde kullanımı
Var
Yok
12
5
10.5
6.8
0.78
0.379
19
9
16.7
12.2
0.72
0.397
Ailede psikiyatrik öykü
Var
Yok
1
16
1.8
12.1
5.11
0.024
15
13
26.8
9.8
8.90
0.003
Eş tanı
Var
Yok
12
5
13
5.2
3.51
0.061
14
14
15.2
14.6
0.02
0.903
İlk kullandığı madde
Esrar
Uçucu
Alkol
Diğer
8
7
2
0
8.7
11.7
7.1
1.43
0.698
13
9
4
2
14.1
15.0
14.3
25.0
0.70
0.874
Uçucu madde kullanımı
Var
Yok
12
5
11.3
6.1
1.53
0.216
14
14
13.2
17.1
0.54
0.460
Esrar kullanımı
Var
Yok
12
5
9.2
8.6
0.02
0.893
20
8
15.4
13.8
0.08
0.777
Alkol kullanımı
Var
Yok
7
10
8.8
9.3
0.01
0.904
12
16
15.0
14.8
0.00
0.972
Ekstazi kullanımı
Var
Yok
7
10
8.0
10.0
0.24
0.626
15
13
17.0
13.0
0.60
0.437
_____________________________________________________________________________________________________
Olguların klinik özelliklerine risk etkenlerini
değerlendirdiğimizde, yalnız ailelerinde psikiyatrik bozukluk öyküsü açısından istatistiksel
düzeyde anlamlı bir fark saptanmıştır
(p=0.024). Ailelerinde psikiyatrik bozukluk öyküsü olanların %1.8’inde, olmayanların %12.1’inde anti-HBc saptanmıştır. Eş tanı açısından, eş
tanısı olanlarda (%13) olmayanlara göre (%5.2)
daha yüksek oranda anti-HBc saptanmış,
aradaki fark istatistiksel yönden anlamlı bulunmamıştır (p=0.061) (Tablo 2).
Aşılama yolu ile bağışıklama klinik özellikler
açısından değerlendirildiğinde, yalnız ailede
psikiyatrik bozukluk öyküsü açısından gruplar
Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9:208-216
arasında fark saptanmıştır (p=0.003). Ailelerinde psikiyatrik bozukluk öyküsü olanlarda
(%26.8), olmayanlara (%9.8) göre aşılama
oranı daha yüksek bulunmuştur (Tablo 2).
Riskli davranışlar açısından gruplar arasında
fark saptanmamıştır (Tablo 3).
Lojistik regresyon analizinde anne ve babası
ayrı olanların (p=0.020), annelerinin eğitim
düzeyi en fazla okuryazar olanların (p=0.016),
sosyal güvencesi olmayanların (p=0.039),
kardeş sayısı dört ve dörtten çok olanların
(p=0.003) hepatit B virüsü açısından riskli
oldukları saptanmıştır.
Yüncü ve ark.
213
_____________________________________________________________________________________________________
Tablo 3. Riskli davranışlar
_____________________________________________________________________________________________________
Sayı
Anti HBc (+)
%
χ2
p
Sayı
Yalnız Anti HBS (+)
%
χ2
p
_____________________________________________________________________________________________________
Sık cinsel partner
Var
Yok
0
2
0
10.0
2.21
0.137
3
9
14.3
45.0
4.67
0.031
Vaginal ilişkide kondom
Var
Yok
1
1
5
4.8
0.00
0.972
6
6
30.0
28.6
0.01
0.920
Anal ilişkide kondom
Var
Yok
1
1
9.1
4.2
0.34
0.560
3
8
27.3
33.3
0.13
0.720
Ortak diş fırçası
Var
Yok
0
2
0
7.4
1.09
0.296
2
10
14.3
37.0
2.31
0.129
Cerrahi girişim
Var
Yok
0
2
0
6.7
0.77
0.380
2
10
18.2
33.3
0.89
0.345
Kan aktarımı
Var
Yok
0
2
0
5.1
0.11
0.743
1
11
50.0
28.2
0.44
0.509
Ailede HBV, HCV, HIV
Var
Yok
0
2
0
5.1
0.11
0.743
1
11
50.0
28.2
0.44
0.509
Cinsel yolla bulaşan hast. Var
Yok
0
2
0
5.4
0.28
0.634
0
12
0
29.3
1.83
0.176
_____________________________________________________________________________________________________
TARTIŞMA
MKB ergenlik döneminde giderek yaygınlaşan
bir sorundur. MKB’ye birçok tıbbi sorun eşlik
etmektedir. HBV’yle ilişkili sorunlar da bu tıbbi
hastalıklar arasında sıralanmaktadır. HBV, MKB
gibi önemli bir halk sağlığı sorunudur. Türk Tıp
Dizini’ni değerlendirebildiğimiz kadarı ile, ergenlik döneminde MKB olan kişiler arasında HBV
seroprevalansını ve risk etkenlerini araştıran bir
çalışmaya rastlanmamıştır. Yurt dışında yapılan
çalışmalarda da DİMK bozukluğu olan ergenlerle yapılan çalışmalar ön plandadır. Ülkemizde
ergenlik döneminde tedavi merkezlerine başvuran olguların daha yüksek oranda esrar, uçucu
madde, alkol ve ekstazi kullandıkları bildirilmiştir.12,13 DİMK olmayan olgularda HBV enfeksiyonu açısından madde kullanım yolu dışında
diğer nedenler açısından risk altında olabilir. Bu
çalışma ülkemizde parenteral madde kullanan
ergenlerde HBV sıklığını ve risk etkenlerini
geriye dönük dosya taraması ile değerlendiren
ilk çalışmadır.
Türkiye’de bu çalışmadaki olgularla benzer yaş
aralığında genel toplumdaki anti-HBc sıklığını
bildiren çalışmalar vardır. İstanbul’da 909
çocukla yapılan bir çalışmada çalışmaya katılan
çocukların ortalama yaşı 83.5±51.4 ay olarak
bulunmuştur. Değerlendirmeye alınan olgular
yaşlarına göre 3 ayrı grupta değerlendirilmiştir:
6 ay-4.9 yaş, 5-9.9 yaş, 10-15.9 yaş. Anti-HBc
görülme yaygınlığı sırası ile %18.6, 13.7, 15.4
olarak saptanmıştır. Yaş gruplarının arasındaki
fark anlamlı bulunmamıştır.4 2003 yılında Erzurum’da yapılan bir çalışmada ortalama yaşı
12.3±2.3 (6-17 yaş) olan olgularda, HBV seroprevalansı %9.7 olarak bulunmuştur.14 Melbourne Çocuk Adalet Merkezi’nde 20-25 yaşları
arasında MKB olan 88 kişi ile bir araştırma
yapılmıştır. Bu araştırmada olguların %95.5’inin
sigara, %97.7’sinin esrar, %38.6’sının uçucu,
%35.2’sinin hallusinojen madde kullandığı;
%45.5’inin diğer maddeleri kullandığı saptanmıştır. Örneklemin %62.5’inin parenteral madde, %31.8’inin ortak enjektör kullandığı belirlenmiştir. DİMK’nın %82’sinin eroin, %76’sının
amfetamin olduğu saptanmıştır. Olguların
%13.5’inde anti-HBcAg (+) olarak saptanmıştır.15 Bizim çalışmamızda olguların yaş ortalamasının daha düşük olmasına ve parenteral
madde kullanımı olmamasına karşın olguların
%9’unda anti-HBc saptanmıştır. Bu oran ülkemizde aynı yaş döneminde genel toplumda
saptanan oranlara yakındır.
Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9:209-216
214
Madde kullanım bozukluğu olan ergenlerde HBV: Yaygınlık, riskler, aşılama
_____________________________________________________________________________________________________
HBV enfeksiyonu damar içi madde kullanımı,
deri pirsingleri dövme, güvensiz cinsel ilişki gibi
dikey geçiş özellikleri göstermektedir.16 Bir
araştırmada MKB olan ergenlerin %9.1’inin 10
yaşında madde kullanımına başladıkları bildirilmiştir. Bu olgular ilk cinsel deneyimi de aynı
yaşta yaşadıklarını belirtmiştir. Aynı grup için bir
diğer önemli bulgu, ilk cinsel deneyimden bir yıl
sonra damar içi madde kullanmaya başlamış
olmalarıdır.15 Yaşam boyu en az bir kez para
karşılığı cinsel ilişki kurmanın ve cinsel yolla
bulaşan bir hastalığı taşımanın HBV’ye yakalanma olasılığını artırdığı saptanmıştır.11 MKB,
cinsel deneyim ve DİMK bu grup hasta için bir
arada gözlenen bir risk etkeni grubudur. Riskli
davranışlar açısından değerlendirildiğimizde sık
cinsel eş değişimi, vajinal ilişkide kondom, anal
ilişkide kondom, ortak diş fırçası, cerrahi girişim,
kan aktarımı, ailede HBV, HCV, HİV, cinsel
yolla bulaşan hastalıklarda HBV’yi taşıyıp taşımama açısından anlamlı bir fark olmadığı belirlenmiştir. Fakat bu özellikler yalnız 41 olgunun
dosya kayıtlarında vardır. Bu, geriye dönük
dosya taraması yöntemini kullandığımız çalışmanın kısıtlılığıdır; ancak bir fikir vermesi
açısından önemli bir bulgudur.
Cinsiyet açısından erkeklerde beyaz olmamanın, uzamış madde kullanım süresinin, kadınlarda hapis yaşantısının, 50’den çok cinsel eşinin
olmasının ve enjektör paylaşımının bu hastalık
için risk oluşturduğu bildirilmiştir. Erkek eşcinsellerde HBV oranı %38 olarak saptanmış,
sosyal durumun ve cinsel eylemin önemli bir
risk etkeni olduğu bildirilmiştir. Özellikle para
karşılığı cinsel ilişkiye giren erkek eşcinsellerde
hastalığa yakalanma riskinin 4 kat fazla olduğu
bildirilmiştir.10 Çalışmamızda kız hastanın
bulunmaması cinsiyet açısından bir değerlendirme yapmamıza olanak tanımamaktadır. İlerleyen dönemlerde yapılacak olan çalışmalarda
erkek ve kadınların karşılaştırılması olası risk
etkenlerinin aydınlatılmasına yardımcı olacaktır.
HBV seroprevalansı (+) olan çocukların %96.6’sında bu hastalık için risk etkeni olarak kabul
edilen etkenlerden en az biri belirlenmiştir. Yaş
gruplarına göre bu risk etkenleri açından bir fark
saptanmamıştır. İstatistiksel düzeyde anlamlı
olmamakla beraber düşük sosyoekonomik
düzeyde HBV daha sık olarak bildirilmiştir.14
Çalışmamızda anti-HBc (+) olma oranının
anne-baba eğitimi daha düşük ve dörtten çok
kardeşi olanlar arasında daha yüksek olduğu
belirlenmiştir. Oysa seroprevalansın eğitim
düzeyi ve kardeş sayısı ile bağlantısı olmadığını
bildiren çalışmalar da vardır.14 Gelir düzeyi
Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9:208-216
açısından yüksek-orta gelir düzeyi olan MKB
olan ergenlerde, düşük düzeydekilere göre antiHBc (+) olma oranı daha düşük bulunmuştur.
Bu bulgu sosyal güvencesi olan grupta anti-HBc
(+) olma oranının daha düşük olması ile desteklenmektedir. 2003 yılında, Erzurum’da HBV’nin
toplumda yaygınlığının incelendiği bir çalışmada, düşük sosyoekonomik düzeydekilerde
yüksek düzeydekilere göre daha yüksek seroprevalans saptanmıştır.14 HBV enfeksiyonunun
düşük sosyoekonomik düzey, kalabalık ve
hijyenik olmayan ortamlarda daha sık gözlendiği bildirilmiştir.17 Oysa bizim çalışmamızda
MKB olan ergenler arasında yaşam ve hijyen
koşullarının daha olumsuz olduğu kırsal alanda
veya gecekondularda yaşayan kişilerde, kent ve
gecekondu dışında yaşayanlar arasında bir fark
saptanmamıştır. Okula devam açısından,
anlamlı olmamakla birlikte, okula devam edenler arasında anti-HBc (+) olma oranı devam
etmeyenlere göre daha düşük bulunmuştur.
MKB ve ağır ruhsal bozukluğu olan evsizlerde
HBV, HIV, HCV yaygınlığını araştıran bir çalışmada olguların %32.5’inin HBV taşıdıkları belirlenmiştir. Şizofreni hastalarında hastalanma
oranının 4 kat fazla olduğu bulunmuştur.11 Ciddi
psikiyatrik bozukluğu olan kişilerde HBV yaygınlığı %23.4 olarak bulunmuştur.18 Çalışmamızda
da eş tanısı olanlar arasında anti-HBc (+) olma
oranı (%13) eş tanısı olmayan gruba göre daha
yüksek olmakla beraber fark istatistiksel yönden
anlamlı değildir.
HBV hastalanma oranının MKB şiddeti ile
doğrudan bağlantılı olduğu belirlenmiştir. Ortak
enjektör ve DİMK’nın da HBV enfeksiyon riskini
dört kat artırdığı bildirilmiştir.11 Bu çalışmada
kullanılan maddeler ve ilk denenen maddeler
açısından gruplar arasında bir fark saptanmamıştır. Parenteral madde kullanıcılarının daha
ağır bir gidiş gösterdikleri bilinmesine karşın, bu
çalışmada yer almamaktadırlar.
Geçen 20 yıl boyunca viral hepatit konusunda
dünyada olduğu gibi Türkiye’de de önemli gelişmeler olmuştur.5 Türkiye’de 1998 yılına kadar
HBV için düzenli bir aşılama programı uygulanmamıştır.14 Türkiye’de HBV’ye karşı aşılama
oranlarının gelişmiş ülkelerle karşılaştırıldığında
düşük olduğu bildirilmiştir. Ertekin ve ark. olguların ancak %2.9’unda aşılama yapıldığını belirlemiştir. Doğum sırasında rekombinant HBV
aşılama sıklığı %20 olarak bildirilmiştir.4
ABD’de, 1995 yılından sonra 18 yaşın altındaki
grubun aşılanması ulusal bir strateji olarak belirlenmiştir.19 ABD’de, aşılama ve enjektör deği-
Yüncü ve ark.
215
_____________________________________________________________________________________________________
şim programlarının uygulanmaya başlaması,
riskli gruplarda HBV ile hastalanma oranının
azalmasını sağlamıştır.10 1990-2005 yılları
arasında HBV enfeksiyonuna yakalanma oranı
%78 oranında azalmıştır. En fazla azalma aşılama yapılan çocuk ve ergenlerde (%96) görülmüştür.20 ABD’de yaş ortalaması 22 olan DİMK
gençlerin %22’sinin HBV’ye karşı aşılama
yoluyla bağışık kazandıkları saptanmıştır.10
MKB ve adli sorunu olan gençlerin %28.2’sinin
HBV’ye karşı aşılanmış olduğu ve bu kişilerin
önemli bir bölümünün aşılamalarının bu çocuk
adalet sistemince yapıldığı bildirilmiştir.15 Çalışmamızda ise, MKB olan ergenlerin yalnız
%14.9’unda aşılama yolu ile bağışıklığın geliştiği saptanmıştır; bu düşük bir orandır. Bildiğimiz
kadarı ile ülkemizde risk altındaki gençlere
yönelik bir bağışıklama programı yürütülmemektedir.
Düşük eğitim düzeyi, suç, fiziksel şiddet ya da
travmaya maruz kalma DİMK açısından önemli
risk etkenleri arasında sıralanmaktadır. Bu olası
risk etkenlerine dikkat edilmemesi uzun dönemde geri dönülemez sosyal sorunlarla karşı
karşıya kalınmasına neden olmaktadır.21 Bazı
koruyucu hekimlik hizmetleri ile bu sorunlar
önlenebilir.15 Zararı azaltmaya yönelik bazı yeni
adımlar atılmaktadır: Akran eğitimi, temiz enjektör, her kullanımda yeni bir enjektör gibi uygulamalar yapılmaktadır. Bu tür uygulamalar az da
olsa bir iyileşme sağlamıştır.15 Özellikle yüksek
riskli gruplarda okul yaşamının sürmesi madde
kullanımı ile tedavi sürecinin paralellik göstermesine olanak sağlamaktadır.
SONUÇ
Ülkemizde ergenlik döneminde madde kullanan
kişilerde HBV enfeksiyonu oranı yurtdışındaki
oranlardan göre daha düşüktür. Bu sonuçları
değerlendirirken iki önemli bilgi ihmal edilmemelidir: HBV görülme sıklığı yaşla beraber artar
ve yurtdışında benzer yaş dönemindeki olgularda DİMK oranı daha yüksektir. MKB ve HBV
enfeksiyonunun her biri bir halk sağlığı sorunudur. Bu iki sorunun kesişim kümesinde olan
bireylere yönelik koruyucu hekimlik uygulamalarına öncelik verilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Novick DM, Haverkos HW, Teller DW. The
medically ill substance abuser. JL Lowinson, P
Ruiz, RB Millman, JG Langrod (Eds.), Substance
Abuse A Comprehensive Textbook, third ed.,
Baltimore, Maryland, Williams and Wilkins, 1997,
p.534-550.
2. Moradpour D, Wands JR. Understanding hepatitis B virus infection. N Engl J Med 1995;
332:1092-1093.
3. Lee WM. Hepatitis B virus infection. N Engl J
Med 1997; 337:1733-1745.
4. Sidal M, Unuvar E, Oguz F, Cihan C, Onel D,
Badur S. Age-specific seroepidemiology of
hepatitis A, B, and E infections among children in
Istanbul, Turkey. Eur J Epidemiol 2001; 17:141144.
5. Badur S, Akgün A. Diagnosis of hepatitis B infections and monitoring of treatment. J Clin Virol
2001; 21:229-237.
6. Çullu F. Çocukluk çağında A, B, C hepatitleri. K
Kılıçturgay, S Badur (Eds.), Viral Hepatit, İstanbul, Deniz Ofset, 2001, s.276-295.
7. Taşyaran MA. HBV enfeksiyonu epidemiyolojisi.
K Kılıçturgay, S Badur (Eds.), Viral Hepatit,
İstanbul, Deniz Ofset, 2001, s.121-128.
8. Mast EE, Weinbaum CM, Fiore AE, Alter MJ, Bell
BP, Finelli L, et al. Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP) Centers for
Disease Control and Prevention (CDC). A comprehensive immunization strategy to eliminate
transmission of hepatitis B virus infection in the
United States: recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP)
Part II: immunization of adults. MMWR Recomm
Rep 2006; 8:55(RR-16):1-33.
9. Lemberg BD, Shaw-Stiffel TA. Hepatic disease in
injection drug users. PD Brown, DP Levine
(Eds.), Infections in Injection Drug Users.
Infectious Disease Clinics of North America,
Philadelphia, W.B. Saunders, 2002, p.667-679.
10. Lum PJ, Hahn JA, Shafer KP, Evans JL,
Davidson PJ, Stein E, et al. Hepatitis B virus
infection and immunization status in a new
generation of injection drug users in San
Francisco. J Viral Hepat 2008; 15:229-236.
11. Klinkenberg WD, Caslyn RJ, Morse GA, Yonker
RD, McCudden S, Ketema F, et al. Prevalence of
human immunodeficiency virus, hepatitis b and
hepatitis c among homeless persons with cooccurring severe mental illness and substance
use disorders. Compr Psychiatry 2003; 44:293302.
12. Yüncü Z, Özbaran B, Altıntoprak E, Yıldız U,
Aydın C, Coşkunol H. Sokak yaşantısı olanolmayan madde kullanım bozukluğu olan ergenlerin klinik ve sosyodemografik özellikleri. Türkiye’de Psikiyatri 2007; 9:37-43.
Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9:208-216
216
Madde kullanım bozukluğu olan ergenlerde HBV: Yaygınlık, riskler, aşılama
_____________________________________________________________________________________________________
13. Yüncü Z, Aydın C, Coşkunol H, Altıntoprak E,
Bayram AT. Çocuk ve ergenlere yönelik bir
bağımlılık merkezinin 2 yıllık poliklinik kayıtlarının
değerlendirilmesi. Bağımlılık Dergisi 2006; 7:3137.
14. Ertekin V, Selimoğlu MA, Altınkaynak S. Seroepidemiology of hepatitis B infection in an urban
pediatric population in Turkey. Public Health
2003; 117:49-53.
15. Ogilvie EL, Veit F, Crofts N, Thompson SC.
Hepatitis infection among adolescents resident in
Melbourne Juvenile Justice Centre: risk factors
and challenges. J Adolesc Health 1999; 25:4651.
16. MacDonald M, Crofts N, Kaldor J. Transmission
of hepatitis C virus: rates, routes, and cofactors.
Epidemiol Rev 1996; 18:137-148.
17. Toukan AU, Sharaiha ZK, Abu-el-Rub OA,
Hmoud MK, Dahbour SS, Abu-Hassan H, et al.
The epidemiology of hepatitis B virus among
family members in the Middle East. Am J
Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9:208-216
Epidemiol 1990; 132:220-232.
18. Rosenberg SD, Goodman LA, Osher FC, Swartz
MS, Essock SM, Butterfield MI. Prevalence of
hepatitis B, and hepatitis C in people with severe
mental illness. Am J Public Health 2001; 91:3137.
19. Centers for Disease Control and Prevention.
Hepatitis B vaccination coverage among adultsUnited States, 2004. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep 2006; 55:509-511.
20. Centers for Disease Control and Prevention.
Acute hepatitis B among children and adolescents-United States, 1990-2002. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep 2004; 53:1015-1018.
21. Fuller C, Vlahov D, Ompad DC, Shah N, Arria A,
Strathdee SA. High-risk behaviors associated
with transition from illicit non-injection to injection
drug use among adolescent and young adult
drug users: a case-control study. Drug Alcohol
Depend 2002; 66:189-198.