tjem 2012-3:Layout 1 - Turkish Journal of Endocrinology and

Olgu Sunumu Case Report
75
DOI: 10.4274/Tjem.1996
Kistik Fibrozis İlişkili Diyabetes Mellitus Vakası
Cystic Fibrosis Related Diabetes: A Case Report
Banu Aktaş Yılmaz, Erdal Kan*, Füsun Törüner, Ayhan Karakoç, Müjde Aktürk, Münevver Kirci Oruç, Metin Arslan
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı, Ankara, Türkiye
*Afyonkarahisar Devlet Hastanesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı, Afyon, Türkiye
Özet
Kistik fibrozis ilişkili diyabetes mellitus (KFİDM), kistik fibrozisli (KF) hastalarda sağ kalımın artması sonucunda artık daha sık rastlanan bir durumdur.
KFİDM pulmoner fonksiyonlarda neden olduğu komplikasyonlardan dolayı, KF hastalarında mortaliteyi önemli derecede artırmaktadır. Doğru tedavinin
uygulanması için hastalığın patogenezinin ve seyrinin iyi bilinmesi gerekmektedir. Otuz bir yaşında KFİDM tanısı alan hasta, uygulanan kalorisi kısıtlanmış
diyet ve bazal insulin tedavileri altında kilo kaybının olması ve hipoglisemilerinin olması nedeni ile Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları kliniğine
tedavisinin tekrar düzenlenmesi amacı ile yatırılmıştır. Artmış enerji ihtiyacı dikkate alınarak uygulanan yüksek kalorili diyet ve karbonhidrat sayımı
yapılarak uygulanan çoklu insülin enjeksiyonu içeren tedavi ile kilo alımı sağlanan hastada hedef kan şekerleri değerlerine de ulaşılmıştır. Bu yazıda
kliniğimizde ilk kez takip ettiğimiz KFİDM vakasını, hastalığın patogenezi, tedavisi ve seyrini literatür derlemesi ile birlikte sunarak; zaman içinde daha
çok karşılaşmayı beklediğimiz diyabetin bu özel tipine dikkat çekmeyi planladık. Türk Jem 2012; 16: 75-8
Anahtar kelimeler: Kistik fibrozis ilişkili diyabetes mellitus, tedavi, diyet
Abstract
The incidence of cystic fibrosis-related diabetes (CFRD) has increased, since the life expectancy of cystic fibrosis (CF) patients continues to improve.
CFRD increases the mortality in patients, because of the negative impacts of CFRD on pulmonary functions. Knowledge of the pathogenesis and course
of the disease is essential to administer the appropriate therapy. A thirty-one-year-old CFRD patient, who had hypoglycemia and weight loss under
the calorie restriction diet and basal insulin therapy, was admitted to the Endocrinology Department for revision of her therapy. A high-calorie diet
considering increased energy demand and multiple insulin injections according the carbohydrate counting were administered to the patient. She
gained weight and target blood glucose levels were achieved as a result of this therapy. We present the first case with CFRD followed in our clinic with
the review of the literature about the pathogenesis, course and therapy of this disease to draw attention to a special kind of diabetes, which we will
encounter more frequently. Turk Jem 2012; 16: 74-8
Key words: Cystic fibrosis related diabetes, therapy, diet
Giriş
Kistik fibrozis (KF) oldukça sık rastlanan otozomal resesif bir hastalıktır.
Hastalıktaki temel sorun genetik sorunlar nedeni ile aslında cAMP
bağımlı klorür kanalı olan, KF membran iletkenliğini düzenleyen
proteinin (KFMİDP) hatalı olarak üretilmesinin sonucunda; ter
bezlerinde, hava yollarında, gastrointestinal, hepatobilier ve üreme
sistemlerindeki organlarda yoğun kıvamlı sekresyonların birikerek
organlarda ilerleyici hasar oluşturmasıdır. Pulmoner kaynaklı sorunlar
KF’li hastalarda mortalitenin önde gelen sebebidir (1). Ancak destek
tedavilerindeki ilerlemeler sonucunda KF’li hastalardaki sağ kalım
aylar mertebesinden, günümüzde yaklaşık 37,4 yıla kadar
uzamıştır (2). Bunun sonucunda hastalar ve klinisyenler hastalığın
değişik yüzleri ile karşılaşmaya başladılar. Bu hasta grubunda yaşam
süresinin uzaması ile beraber kistik fibrozis ilişkili diyabetes mellitus
(KFİDM) sıklığı artış göstermiştir ve KFİDM’un pulmoner fonksiyonları
kötüleştirdiği ve mortaliteyi artırdığı tespit edilmiştir (3). KF hastalığının
bu yüzü endokrinologlar için de yeni bir alan olmuştur. KF’li hastaların
yaşam sürelerinin artması nedeni ile biz endokrinologlar da KFİDM
vakaları ile daha çok karşılaşacağız.
Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Banu Aktaş Yılmaz, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı, Ankara, Türkiye
Tel.:: +90 312 202 58 29 E-posta: [email protected] Geliş Tarihi/Recevied: 19.02.2012 Kabul Tarihi/Accepted: 26.10.21012
Turkish Journal of Endocrinology and Metabolism, published by Galenos Publishing.
76
Yılmaz ve ark.
Kistik Fibrozis İlişkili Diyabetes Mellitus Vakası
Bu yazıda kliniğimize KFİDM tanısı ile kabul ettiğimiz ve tedavisini
düzenlediğimiz bir vaka ve bizler için henüz daha nadir olan bu
hastalık ile ilgili bilgilerin literatür derlemesi sunulacaktır.
Türk Jem 2012; 16: 74-8
hasta, nazokomiyal enfeksiyonlardan korunması amacı ile iv
antibiyotik tedavisini evde alması amacı ile, evine taburcu edildi.
Tartışma
Olgu
Açlık hiperglisemisinin eşlik ettiği KFİDM tanısı ile izlenmekte olan 31
yaşındaki kadın hasta, diyabetik diyet ve bazal insülin tedavisi altında
iken kilo kaybının ve hipoglisemilerinin olması nedeniyle tedavisinin
tekrar düzenlenmesi için Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji
ve Metabolizma Hastalıkları Kliniği’ne yatırıldı.
Hastanın öyküsünden 17 aylıkken raşitizm tanısı aldığı, sık tekrarlayan
alt solunum yolu enfeksiyonlarının olması nedeni ile 3 yaşında
yapılan genetik tetkik sonucunda KF tanısı aldığı öğrenildi. Kliniğe
kabülünden 3 ay evvel pnömoni nedeni ile izlenmekte iken kan
şekerlerinin yüksek seyretmesi üzerine, enfeksiyonunun kontrol altına
alınmasını takiben yapılan 75 g oral glukoz tolerans testi (OGTT)
sonucunda ‘açlık hiperglisemisinin eşlik ettiği diabetes mellitus’ tanısı
almış. Hastaya 8 ü/gün glargine insülin ve diabetik diyet tedavisi
başlanmış. Ancak bu tedavi altında 4 kg kadar kilo kaybı olması ve
sık hipoglisemi yaşaması nedeni ile tedavisinin tekrar planlanması
açısından hasta kliniğe yatırıldı. Kliniğe kabulunde düzenli olarak
pankreas enzim preperatı, multivitamin preperatları ve ek olarak da
nutrisyon ürünü kullanmakta idi.
Fizik muayenesinde genel durumu iyi olan hastanın kan basıncı
110/70 mmHg olarak ölçüldü ve beden kitle indeksi (BKİ) 15,6 kg/m2
olarak hesaplandı. Akciğer muayenesinde göğüs ön-arka çapının
artmış olduğu izlendi, her iki hemitoraksta yaygın krepitan ralleri
duyuldu. Ekstremitelerde belirgin çomak parmak deformitesi
mevcuttu.
Labaratuvar incelemesinde açlık plazma glukozunun 90 mg/dl
(insülin glargine kullanmakta iken), glikolize hemoglobin (HbA1c):%7,6
(%4,5-5,7), total kolesterol: 92 mg/dl (125-200 mg/dl), HDL-kolesterol:
42 mg/dl (40-80 mg/dl), LDL-kolesterol: 35 mg/dl (60-130 mg/dl),
trigliserid: 75 mg/dl (50-150 mg/dl), albumin:4 g/dl (3,5-5 g/dl),
karaciğer ve böbrek fonksiyon testlerinin de normal aralıklarda
olduğu tespit edildi.
Hastanın günlük enerji gereksinimi, malabsorbsiyonundan
kaynaklanan kayıplarını ve solunum için harcanan enerjisini de
karşılamak amacı ile 2200 kkal/gün olarak hesaplandı. Diyet içeriği,
enerjisinin %50’sini karbonhidratlardan, %15’ini proteinlerden, %35’ini
de yağlardan alacak şekilde düzenlendi. Günlük total kalorisinin
%30’unu ara öğünlerde, %28’ini kahvaltıda, %21’ini öğle yemeğinde,
%21’ini de akşam yemeğinde alacak şekilde düzenlendi. Hastaya
karbonhidrat sayımı için eğitim verildi. İnsülin tedavisi 9 ünite insülin
detemir, öğün önceleri 9/4/4 ünite insülin aspart olarak hesaplandı.
Yüksek kalori içeren ara öğünlerinde ve gece beslenmelerinde
karbonhidrat sayımı yapılarak gerekli ek doz insülin uygulandı. Bu
rejim altında açlık kan şekerleri:70-100 mg/dl, tokluk kan şekerleri:
140-208 mg/dl arasında seyretti. Hasta 10 günlük klinik takibi
boyunca 2 kg aldı. Yatışı sırasında araya giren s.aureus pnömonisine
yönelik olarak piperasilin tazobaktam intravenöz antibiyotik tedavisi
başlandı. Oksijen saturasyonları iyi seyreden, genel durumu iyi olan
KF, sık rastlanan otozomal resesif bir hastalıktır. 1950’li yıllarda KF tanısı
alan hastalarda sağ kalım beklentisi bir yıldan kısa iken, tıbbi
yaklaşımların ve destek tedavilerindeki ilerlemeler sonucunda KF’li
hastaların yaşam süreleri uzamıştır. 2001 yılında KF’li hastalardaki
yaşam beklentisi 33,4 yıl iken (4), daha yakın bir zamanda KF’li
hastaların beklenen ortalama yaşam süresinin 37,4 yıl olduğu
açıklanmıştır (2). KF’li hastaların yaşam sürelerinin uzaması
sonucunda hastalığa eşlik eden ko-morbid durumlar da değişiklik
göstermiştir.
KF’li hastaların yaşam süresi arttıkça glukoz intoleransı ve KFİDM sıklığı
artmaktadır. KFİDM, KF’li hastalarda vasküler komplikasyonlarından
ziyade; neden olduğu pulmoner ve beslenme komplikasyonları
nedeni ile mortalite artışına sebep olmaktadır (3,5). KFİDM adolesan
dönemdeki KF’li hastaların %20’sinde, erişkin yaş grubundaki
hastaların %40-50’sinde mevcuttur. Çocukluk dönemindeki KF’li
hastalarda nadir olmasına rağmen; KFİDM’in her yaştaki hasta
grubunda ortaya çıkabileceği bildirilmiştir (3).
KFİDM hem tip 1 DM (T1DM), hem de tip 2 DM (T2DM) ile benzerlikler
göstermesine rağmen; kendine özel patogenetik ve klinik seyir
özelliklerine sahiptir. KFİDM vakalarının genç yaşta olmaları, obez
olmamaları, altta yatan primer sorunun insülin yetmezliği olması ve
metabolik sendrom bulgularının (hiperlipidemi, hipertansiyon,
visseral yağ dokusunda artış) olmaması T1DM ile benzer özellikleridir.
Altta yatan otoimmun bozukluk olmaması, hafif de olsa insülin
direncinin varlığı ve hastaların ketoza eğilimli olmamaları da T2DM
ile ortak özellikleridir (6). Amerikan Diyabet Cemiyeti, KFİDM tanısını
‘diğer özel tip diyabet’ başlığının altında ‘ekzokrin pankreas
bozukluğu ile beraber olan diyabetes mellitus’ olarak sınıflamıştır (7).
İnsülin sekresyonunda tespit edilen en erken bozukluk, glukoza olan
erken insülin sekresyonunu cevabının bozulmasıdır (8). Zamanla da
total insülin sekresyonunda azalma meydana gelmektedir (9-11).
Hiperinsülinemik öglisemik klemp tekniği ile yapılan çalışmalarda,
diyabetik olmayan KF’li hastaların normal periferal kas insulin
duyarlılığına sahip oldukları gösterilmiştir (12,13). Hastalığın alevlenme
dönemlerinde ve araya giren enfeksiyon dönemlerinde insülin direnci
artmaktadır (14). Periferal insülin duyarlılıklarının normal olması ve
geride kalan pankreasın β hücrelerinin normal sekretuvar
fonksiyonlarını koruması nedeni ile; önemli derecede β hücre kütlesi
azalmış olan KF’li hastalarında sadece hafif glukoz tolerans
bozuklukları olduğu izlenebilmektedir (6). Toplumda T2DM gelişmesine
yol açan bazı genetik varyasyonların ve gen polimorfizmlerin KFİDM
gelişmesinde de rol oynayabileceği ve hastalığın daha erken yaşlarda
görülmesine yol açabileceği belirtilmiştir (15, 16). KFİDM gelişmesinde
inkretin hormonlarının rolünün ne olduğu konusunda ise daha fazla
çalışmaya ihtiyaç vardır (17,18).
Sinsi bir klinik seyre sahip olan KFİDM’un bulguları klasik diyabet
belirtileri (poliüri, polidipsi, kilo kaybı), boy uzama hızında yavaşlama,
pulmoner fonksiyonlarda açıklanamayan azalma ve protein
Yılmaz ve ark.
Kistik Fibrozis İlişkili Diyabetes Mellitus Vakası
Türk Jem 2012; 16: 74-8
katabolizmasında artıştır (19-21). Pulmoner fonksiyonlardaki azalma,
KFİDM tanısı almadan 2-4 yıl önce başlamaktadır (22). Hava
yollarındaki glukoz değerinin 144 mg/dl üzerine çıkması ile bakteriyel
enfeksiyonlara yatkınlığın artması, insülin eksikliğinin protein
katabolizmasını artırarak solunum kaslarında zayıflamaya yol açması
da pulmoner fonksiyonlarda meydana gelen kaybın sebepleri
arasındadır. Klasik diyabet bulgularının tanı anında hastaların sadece
%33’ünde bulunduğu belirtilmiştir (23). Dolayısıyla sadece diyabetin
klasik klinik bulgularının dikkate alınarak tanı testlerinin uygulanması
hastalığın tanı almasında oldukça uzun bir gecikmeye yol açacaktır. Bu
nedenle KFİDM’un rutin olarak taranması ve erken tanı alması oldukça
önemlidir.
İki saatlik 75 g (1,75 g/kg) OGTT’nin, pulmoner fonksiyonlardaki
kötüleşmeyi öngörmesi, erken ölüm riski ve mikrovasküler
komplikasyonlarla korele olması nedeni ile; KFİDM’un taramasında ve
tanısında kullanılması önerilmektedir (3, 24). OGTT’nin hastaların KF
açısından stabil olduğu dönemlerde (son 6 hafta içinde akut
alevlenmenin yaşanmadığı dönemlerde) yapılması önerilmektedir.
İkinci saat plazma glukoz değerinin ≥200 mg/dl, açlık plazma
glukozunun ≥126 mg/dl ve HgA1c değerinin ≥%6,5 olması ya da klasik
diyabet semptomları olan hastada rastgele bakılan plazma
glukozunun ≥200 mg/dl olması KFİDM tanısının kriterleridir. Laboratuvar
hatalarını dışlamak için klasik hiperglisemi semptomları olmayan
hastalarda, OGTT’de KFİDM tanısını sağlayan kriterler sağlandığı
zaman, test ayrı bir günde tekrarlanmalıdır. OGTT tarama testinin 10
yaşını geçen tüm KF’li hastalarda yıllık olarak yapılması önerilmektedir
(24). OGTT’de normal glukoz toleransı olan KF’li hastaların %20’sinde
ara plazma glukoz değerleri 200 mg/dl üzerindedir. Bu hasta
grubunda beş yıl içinde KFİDM gelişme riski oldukça yüksektir (25).
İntravenöz antibiyotik ve kortikosteroid kullanılmasını gerektiren
alevlenmelerde kendi kendine kan şekeri takibi yapılması
önerilmektedir. Bu durumlarda 48 saatten fazla devam eden
hiperglisemi tanı koydurucudur. Açlık kan glukoz değerinin ≥126
mg/dl, postprandial ikinci saat kan glukoz değerinin ≥200 mg/dl
olması halinde, ölçümlerin laboratuvarda tekrarlanması
önerilmektedir. Mide tüpüyle devamlı beslenen hastalarda, iki ayrı
gecede, beslenmenin ortasında ve hemen sonunda bakılan kan
glukoz değerinin ≥200 mg/dl olması halinde de ölçümlerin
laboratuvarda doğrulanması önerilmektedir. Ölçüm tekrarı ile
değerler doğrulandığında, KFİDM tanısı konulmaktadır (24).
77
İnsülin KFİDM tedavisinde uygulanması önerilen tek medikal tedavi
seçeneğidir. 1999 yılında yayımlanan konsensusta, tedavilerinin nasıl
olması gerektiği hakkında net bir görüş olmaması nedeni ile, KFİDM
açlık hiperglisemisinin eşlik ettiği ve etmediği durumlar olarak
sınıflandırılmıştı (1). Ancak açlık hiperglisemisinin eşlik ettiği ve
etmediği KFİDM olarak tanımlanan vakalarda, insülin tedavisinin
pulmoner fonksiyonlar ve beslenme durumu ile ilgili benzer olumlu
sonuçlar vermesi nedeni ile son yayınlanan rehberde bu ayrımın
gereksiz olduğu ve her iki durumda da insülin tedavisinin
uygulanmasının gerektiği belirtilmiştir (3,24).
İnsülin tedavisi ile glisemik kontrolün sağlandığı hastalarda kilo alımı,
protein katabolizmasında düzelme, pulmoner fonksiyonlarda
düzelme ve sağ kalımda artış sağlanmaktadır. Hangi insülin tedavi
rejiminin daha üstün olduğuna dair tıbbi kanıt bulunmamaktadır.
Hastalığın akut alevlenmelerinin olmadığı, kortikosteroid
uygulanmasının gerekmediği durumlarda, hastaların halen yeterli
olan endojen insülin sekresyonlarının olması nedeni ile tedavi genel
olarak T1DM hastalarının balayı dönemindeki tedaviye benzer. Ancak
akut alevlenme dönemlerinde insülin ihtiyacında ciddi artışlar söz
konusudur. Hastaların tedavi hedefleri de son rehberde belirtilmiştir
(Tablo 1). İnsülin tedavisi uygulanan hastaların günde en az üç kez
kan şekerlerini kontrol etmeleri de önerilmiştir (24).
KFİDM hastalarında, bu hasta grubundaki mortalitenin esas
belirleyicisi olan pulmoner komplikasyonların daha sıkı kan şekeri
regulasyonunun sağlanması ile azaldığına dair kanıt henüz
bulunmamaktadır. KFİDM hastalarında HbA1c değerinin düşük
olması, glisemik kontrol hakkında yeteri kadar bilgi vermemekle
beraber; daha yüksek HbA1c değerlerinin bu hasta grubunda da
mikrovasküler komplikasyonlar ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (26).
HgbA1c değerinin ≤%7 olmasının çoğu hastada diyabetin
mikrovasküler komplikasyonlarını azaltabileceği bildirilmekle
beraber; hastalara göre özelleştirilmiş hedef değerlerinin
belirlenmesi daha doğrudur (27).
KFİDM hastalarında uygulanan diyet pek çok özellikleri bakımından
diğer diyabetik bireylerden farklıdır. Artmış enerji ihtiyaçlarını,
malabsorbsiyonla olan kayıplarını karşılamak ve KF’li hastalarda her
yaş grubu için önerilen BKİ değerlerine ulaşabilmek için bu hasta
grubunun diyetinde kalori kısıtlaması uygulanmamaktadır.
Hastalara her yaş grubu için alınması gereken kalori miktarının 1,21,5 katı olan, tuz, protein ve yağ tipleri açısından kısıtlaması olmayan
Tablo 1. KFİDM hastalarında önerilen hedef kan şekeri değerleri* (24)
Açlık ve öğün öncesi (mg/dl)
Postprandial 2.-3. Saatler (mg/dl)**
Yatma zamanı (mg/dl)
Yetişkinler
70-130
<180
90-150
Adolesan
90-130
<180
90-150
Okul çağı çocuğu
90-180
<200
100-180
<6 yaş çocuklar
100-180
<200
110-200
≤95
≤120
60-99
Gebe hastalar
*: Önerilen kan şekeri hedef değerleri diğer tip diyabetik hastalarda önerilen hedefler ile benzerlik göstermesine rağmen, KF’li hastalarda mide boşalmasındaki gecikmeler dikkate
alınarak postprandial ölçümlerin öğün başlangıçlarından 2-3 saat sonra yapılması önerilmektedir.
**: Bu kriterler, gastrostomiden beslenen hastalarda gece sonrasında uygulanabilir.
78
Yılmaz ve ark.
Kistik Fibrozis İlişkili Diyabetes Mellitus Vakası
ve ek olarak multivitamin desteği içeren diyet uygulanmalıdır. KF’li
hastaların diyetinde yüksek kalori içerikleri olan ara öğünler ve gece
beslenmeleri mevcuttur. Karbonhidrat sayımı ve insülin/
karbonhidrat oranı kullanarak, alınan karbonhidrata karşılık gelen
insülin değerinin uygulanması ile hedeflenen glisemik değerlere
ulaşılır. Alınan öğün ve gece beslenmeleri öncelerinde, alınması
planlanan karbonhidrat miktarına göre ek insülin bolusları
planlanmalıdır. Hipoglisemi KFİDM hastalarında insülin tedavisinin
komplikasyonu olarak gelişebilir. Hastaların hipoglisemi açısından
eğitilmesi özellikle diyet değişikliklerinde, fazla fiziksel aktivite ve
hastalık zamanlarında yapılacak kendi kendine kan şekeri takibi
insülinin indüklediği hipoglisemiyi önleyecektir. Ayrıca, KFİDM
hastalarının haftada 150 dakika orta yoğunlukta aerobik egzersiz
yapmaları önerilmektedir (24).
Sunduğumuz KFİDM vakası da, literatürle uyumlu olarak, destek
tedavilerindeki gelişmeler sonucunda sağ kalımı uzamış ve 31
yaşında KFİDM tanısı almıştır. Diyabetik diyet ve bazal insülin glarjin
tedavisi altında hipoglisemilerinin ve kilo kaybının olmasının nedeni
ise, diyetindeki kalori düzenlenmesinin hastalığın diğer özel
komorbid durumlarının dikkate alınmadan ayarlanmasıdır. Yüksek
kalori ihtiyaçlarının karşılanması, kalori kısıtlamasının yapılmaması
bu hasta grubunun tedavisinin en özgün yönüdür. Yüksek kalori ile
beslenmeleri gereken hastalarda uygun karbonhidrat sayımı ile
hesaplanan insülin miktarı ile kan şekerleri uygun düzeylerde
tutulmalıdır (Tablo 1). Bu özellikler dikkate alınarak tedavisi tekrar
düzenlenen hastamız kısa sürede kilo almaya başlamıştır ve önerilen
kan şekeri hedeflerine de ulaşılmıştır. KFİDM tedavisi kendi
alanlarında uzmanlaşmış endokrinolog, beslenme uzmanının da
dahil olduğu bir ekip işidir. KFİDM vakalarının sık alevlenme
yaşamaları, sıklıkla kortikosteroid ihtiyacı olması, beslenme tüpü ile
beslenmeleri gibi nedenlerden dolayı evde yapılan kan şekeri
takipleri oldukça önemlidir. Bu konuda hastaların ve yakınlarının
özellikle bilgilendirilmesi gereklidir. KF’li hastalarda pulmoner
fonksiyonlarda kötüleşmeyi belirleyen en düşük glisemik değerlerin
ne olduğu hakkında halen tartışmalar devam etmektedir (28). Bu
hasta grubu ile daha sık karşılaşacağımız dikkate alındığında KFİDM
taraması, tanısı ve tedavisi hakkındaki gelişmeleri yakından takip
etmemiz gerekmektedir.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
Moran A, Hardin D, Rodman D, et al. Diagnosis, screening and management
of cystic fibrosis related diabetes mellitus: a consensus conference report.
Diabetes Res Clin Pract 1999;45:61-73.
Cystic Fibrosis Foundation in Patient Registry Annual Report. 2008.
Moran A, Dunitz J, Nathan B, et al. Cystic fibrosis-related diabetes: current trends
in prevalence, incidence, and mortality. Diabetes Care 2009;32:1626-31.
Cystic Fibrosis Foundation, in Patient Registry Annual Report. 2001.
Bismuth E, Laborde K, Taupin P, et al. Glucose tolerance and insulin secretion,
morbidity, and death in patients with cystic fibrosis. J Pediatr 2008;152:540-5.
Türk Jem 2012; 16: 74-8
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Moran A, Becker D, Casella SJ, et al. Epidemiology, pathophysiology, and
prognostic implications of cystic fibrosis-related diabetes: a technical review.
Diabetes Care 2010;33: 2677-83.
Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2012;35(Suppl 1):
64-71.
De Schepper J, Hachimi-Idrissi S, Smitz J, Dab I, Loeb H. First-phase insulin
release in adult cystic fibrosis patients: correlation with clinical and biological
parameters. Horm Res 1992;38:260-3.
Arrigo T, Cucinotta D, Conti Nibali S, et al. Longitudinal evaluation of glucose
tolerance and insulin secretion in non-diabetic children and adolescents with
cystic fibrosis: results of a two-year follow-up. Acta Paediatr 1993;82:249-53.
Cucinotta D, Arrigo T, De Luca F, et al. Metabolic and clinical events preceding
diabetes mellitus onset in cystic fibrosis. Eur J Endocrinol 1996;134:731-6.
Lombardo F, De Luca F, Rosano M, et al. Natural history of glucose tolerance,
beta-cell function and peripheral insulin sensitivity in cystic fibrosis patients
with fasting euglycemia. Eur J Endocrinol 2003;149:53-9.
Cucinotta D, De Luca F, Gigante A, et al. No changes of insulin sensitivity in
cystic fibrosis patients with different degrees of glucose tolerance: an
epidemiological and longitudinal study. Eur J Endocrinol 1994;130:253-8.
Moran A, Pyzdrowski KL, Weinreb J, et al. Insulin sensitivity in cystic fibrosis.
Diabetes 1994;43:1020-6.
Hardin DS, Leblanc A, Marshall G, Seilheimer DK. Mechanisms of insulin
resistance in cystic fibrosis. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001;281:1022-8.
Blackman SM, Hsu S, Ritter SE, et al. A susceptibility gene for type 2 diabetes
confers substantial risk for diabetes complicating cystic fibrosis. Diabetologia
2009;52:1858-65.
Derbel S, Doumaguet C, Hubert D, et al. Calpain 10 and development of
diabetes mellitus in cystic fibrosis. J Cyst Fibros 2006;5:47-51.
Hillman M, Eriksson L, Mared L, Helgesson K, Landin-Olsson M. Reduced
levels of active GLP-1 in patients with cystic fibrosis with and without diabetes
mellitus. J Cyst Fibros 2012;11:144-9.
Lanng S, Thorsteinsson B, Røder ME, et al. Pancreas and gut hormone
responses to oral glucose and intravenous glucagon in cystic fibrosis patients
with normal, impaired, and diabetic glucose tolerance. Acta Endocrinol
(Copenh) 1993;128:207-14.
White H, Pollard K, Etherington C, et al. Nutritional decline in cystic fibrosis
related diabetes: the effect of intensive nutritional intervention. J Cyst Fibros
2009;8:179-85.
Koch C, Rainisio M, Madessani U, et al. Presence of cystic fibrosis-related
diabetes mellitus is tightly linked to poor lung function in patients with cystic
fibrosis: data from the European Epidemiologic Registry of Cystic Fibrosis.
Pediatr Pulmonol 2001;32:343-50.
Tofé S, Moreno JC, Máiz L, et al. Insulin-secretion abnormalities and clinical
deterioration related to impaired glucose tolerance in cystic fibrosis. Eur J
Endocrinol 2005;152:241-7.
Lanng S, Thorsteinsson B, Nerup J, Koch C. Influence of the development of
diabetes mellitus on clinical status in patients with cystic fibrosis. Eur J Pediatr
1992;151:684-7.
Lanng S, Hansen A, Thorsteinsson B, Nerup J, Koch C. Glucose tolerance in
patients with cystic fibrosis: five year prospective study. BMJ 1995;311:655-9.
Moran A, Brunzell C, Cohen RC, et al. Clinical care guidelines for cystic fibrosisrelated diabetes: a position statement of the American Diabetes Association
and a clinical practice guideline of the Cystic Fibrosis Foundation, endorsed
by the Pediatric Endocrine Society. Diabetes Care 2010;33:2697-708.
Ode KL, Frohnert B, Laguna T, et al. Oral glucose tolerance testing in children
with cystic fibrosis. Pediatr Diabetes 2010;11:487-92.
Schwarzenberg SJ, Thomas W, Olsen TW, et al. Microvascular complications
in cystic fibrosis-related diabetes. Diabetes Care 2007;30:1056-61.
Laguna TA, Nathan BM, Moran A. Managing diabetes in cystic fibrosis.
Diabetes Obes Metab 2010;12:858-64.
Hameed S, Jaffé A, Verge CF. Cystic fibrosis related diabetes (CFRD)--the end
stage of progressive insulin deficiency. Pediatr Pulmonol, 2011;46:747-60.