đlerđ evre kalp yetersđzlđğđ hastalarında arterđyel sertlđğđn

T.C.
ÇUKUROVA ÜNĐVERSĐTESĐ
TIP FAKÜLTESĐ
KARDĐYOLOJĐ ANABĐLĐM DALI
ĐLERĐ EVRE KALP YETERSĐZLĐĞĐ HASTALARINDA
ARTERĐYEL SERTLĐĞĐN PROGNOZU ÖN GÖRMEDEKĐ
DEĞERĐ
Dr. ŞERAFETTĐN DEMĐR
UZMANLIK TEZĐ
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. ESMERAY ACARTÜRK
ADANA - 2010
TEŞEKKÜR
Tez danışmanlığımı sabırla yürüten, bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan tez
hocam Sayın Prof. Dr. Esmeray Acartürk’e, uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve becerilerimi
kazanmamda katkılarını gördüğüm Anabilim Dalı öğretim üyelerine, tezimin oluşumundaki
katkılarından dolayı asistan arkadaşlarıma ve tüm Kardiyoloji Anabilim Dalı çalışanlarına
teşekkür ederim.
Ayrıca bugünlere gelmemde bana her zaman her konuda destek olan aileme sonsuz
teşekkürlerimi sunarım.
Dr. Şerafettin DEMĐR
"Erkekler yumuşak ve esnek doğar; ölüler, onlar katı ve serttir. Bitkiler narin ve esnek
doğarlar; ölüler, onlar kuru ve kırılgandırlar. Bu nedenle kim katıysa ve esnek değilse ölmeye
adaydır. Kim yumuşak ve esnekse yaşamaya adaydır. Katı ve sert olan kırılır.Yumuşak ve
esnek olan kazanır."
Lao Tzu, 6.yüzyıl Đ.Ö.
I
ĐÇĐNDEKĐLER
TEŞEKKÜR ................................................................................................................................I
TABLO LĐSTESĐ..................................................................................................................... IV
ŞEKĐL LĐSTESĐ.........................................................................................................................V
ÖZET ...................................................................................................................................... VII
ABSTRACT ...........................................................................................................................VIII
1. GĐRĐŞ VE AMAÇ .................................................................................................................. 1
2. GENEL BĐLGĐLER............................................................................................................... 3
2.1. Kalp Yetersizliği ..........................................................................................................................................3
2.1.1. Tanım...................................................................................................................................................3
2.1.2.Epidemiyoloji ve Etiyoloji...................................................................................................................3
2.1.3. Patofizyoloji.........................................................................................................................................4
2.1.4. Kalp Yetersizliği Sınıflandırması ......................................................................................................6
2.1.5. Kalp Yetersizliği Tanı Yöntemleri ....................................................................................................8
2.1.5.1. Öykü ve Fizik Bakı .......................................................................................................................9
2.1.5.2. Laboratuvar Testleri ..................................................................................................................11
2.1.5.3. Elektrokardiyografi (EKG), Egzersiz Testi, Holter EKG ve Telekardiyografi ........12
2.1.5.4. Ekokardiyografi..........................................................................................................................12
2.1.5.5. Radyonüklit Anjiyografi ............................................................................................................13
2.1.5.6. Girişimsel Tanı Yöntemleri........................................................................................................13
2.1.5.6.1. Koroner Anjiyografi .............................................................................................................14
2.1.5.6.2. Hemodinamik Değerlendirme..............................................................................................14
2.1.5.6.3. Endomiyokardiyal Biyopsi ...................................................................................................14
2.1.5.6.4. Elektrofizyolojik Đzlem..........................................................................................................14
2.1.6. Kalp Yetersizliğinde Tedavi.............................................................................................................15
2.1.6.1. Kalp Yetersizliğinde Đlaç Dışı Tedavi........................................................................................15
2.1.6.2. Kalp Yetersizliğinde Đlaçla Tedavi ............................................................................................16
2.1.6.2.1. Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim Đnhibitörleri .................................................................16
2.1.6.2.2. Diüretikler .............................................................................................................................16
2.1.6.2.3. Aldosteron Reseptör Blokerleri ...........................................................................................17
2.1.6.2.4. Beta Blokerler........................................................................................................................17
2.1.6.2.5. Anjiyotensin II Reseptör Blokerleri ....................................................................................17
2.1.6.2.6. Kalp Glikozitleri....................................................................................................................18
2.1.6.2.7. Vazodilatatör Tedavi ............................................................................................................18
2.1.6.2.8. Pozitif Đnotropik Đlaçlar........................................................................................................18
2.1.6.2.9. Antiaritmik Tedavi ...............................................................................................................19
2.1.6.2.10. Mekanik Destek ve Cerrahi Tedavi...................................................................................19
2.2. Kalp Yetersizliğinde Prognoz...................................................................................................................19
2.2.1. Kişisel Özellikler ...............................................................................................................................21
2.2.2. Ventrikül Đşlevi ve Hemodinamik Değişkenler ..............................................................................22
2.2.3. Nörohormonal Değişkenler..............................................................................................................24
2.2.4. Elektrofizyolojik Özellikler..............................................................................................................25
2.2.5. Tedavi ile Đlişkili Özellikler..............................................................................................................26
2.3. Arteriyel Sertlik ........................................................................................................................................27
2.3.1. Arteriyel Sertlik Göstergeleri (indeksleri) (56,68-70)...................................................................28
2.3.2. Arteriyel Sertliğin Mekanizmaları ................................................................................................29
2.3.3.Arteriyel Sertliğin Yapısal Bileşenleri .............................................................................................30
2.3.4. Arteriyel Sertlikte Gözelerin Rolü ..................................................................................................31
2.3.5. Arteriyel Sertlik ve Kalıtsallık.........................................................................................................32
2.3.6. Arteriyel Sertliğin Temel Prensipleri.............................................................................................32
2.3.7. Modeller ve Basınç Ölçümü............................................................................................................33
2.3.8. Arteriyel Sertliğin Ölçüm Yöntemleri ...........................................................................................35
II
2.3.9. Arteriyel Sertliğin Bölgesel Değerlendirilmesi..............................................................................36
2.3.10. Arteriyel sertlik ve nabız dalga hızı (pulse wave velocity): ......................................................36
2.3.11. Geri Yansıma (Refleksion) Dalgaların Kansız Yöntemle Değerlendirilmesi............................38
2.3.12. Santral Nabız Basıncı, Augmentasyon Đndeksi ve Arteriyel Sertlik ..........................................39
2.3.13. Santral Dalganın Analizi ................................................................................................................40
2.3.14. Arteriyel Sertliği Etkileyen Değişkenler .......................................................................................41
2.3.15. Arteriyel Sertliğin Klinik Anlamı ve Önemi .................................................................................42
3. GEREÇ VE YÖNTEM........................................................................................................ 45
3.1. Hasta Grubu ..............................................................................................................................................45
3.2. Hasta Dışlama Kriterleri ..........................................................................................................................45
3.3. Öykü ...........................................................................................................................................................45
3.4. Fizik Bakı ...................................................................................................................................................46
3.5. Kan Basıncı Ölçümü .................................................................................................................................46
3.6. Laboratuar Đnceleme ................................................................................................................................47
3.7. Ekokardiyografik Đnceleme ......................................................................................................................47
3.8 Arteriyel Sertlik Ölçümü ...........................................................................................................................48
3.9. Đzlem Protokolü.........................................................................................................................................51
3.10. Đstatistiksel Analizler...............................................................................................................................51
4. BULGULAR ......................................................................................................................... 52
4.1. Hastaların Demografik Özellikleri .........................................................................................................52
4.2. Hastaların Đlaç Tedavi Bulguları .............................................................................................................53
4.3. Ölen ve Sağ Kalan Hastaların Demografik Özellikleri...........................................................................53
4.4. Ölen ve Sağ Kalan Hastaların Đlaç Tedavileri ........................................................................................55
4.5. Ölen ve Sağ Kalan Hastaların Laboratuvar Bulguları ..........................................................................55
4.6. Ölen ve Sağ Kalan Hastaların Ekokardiyografik Bulguları.................................................................56
4.7. Augmentasyon Đndeksi ve Nabız Dalga Yayılım Hızı ile Mortalite ve Morbidite Arasındaki Đlişki 58
4.8. Augmentasyon Đndeksi ve Nabız Dalga Yayılım Hızı ile Ekokardiyografik ve Laboratuvar
Bulgular Arasındaki Đlişki .........................................................................................................................59
4.9.Mortalite Belirlemede Tek Değişkenli Analizlerde Anlamlı Bulunan Bağımlı Belirteçler ..................59
4.10. Mortalite Belirlemede Çok Değişkenli Analizlerde Anlamlı Bulunan Bağımsız Belirteçler ............61
4.11. Mortalitenin Bağımsız Belirteçlerinden Aix ve PWVao Đçin ROC Analizi.........................................61
5. TARTIŞMA .......................................................................................................................... 63
5.1. Hastaların Demografik Özellikleri............................................................................................................63
5.2. Hastaların Laboratuvar Özellikleri ..........................................................................................................65
5.3. Hastaların Ekokardiyografik Özellikleri ..................................................................................................67
5.4. Arteryel Sertligin Değerlendirilmesi .........................................................................................................68
5.5. Sınırlamalar................................................................................................................................................71
6. SONUÇLAR VE ÖNERILER.............................................................................................. 72
7. KAYNAKLAR..................................................................................................................... 74
165.162 SAFAR ME, O’ROURKE MF. ARTERIAL STIFFNESS IN HYPERTENSION.
VOL 23. AMSTERDAM: ELSEVIER; 2006. ........................................................................ 84
7. ÖZGEÇMĐŞ ......................................................................................................................... 86
TEŞEKKÜR................................................................................................................................................................I
TABLO LİSTESİ ...................................................................................................................................................... V
ŞEKİL LİSTESİ .......................................................................................................................................................VI
ÖZET.......................................................................................................................................................................VIII
ABSTRACT...............................................................................................................................................................IX
1. .........................................................................................................................GİRİŞ VE AMAÇ
2. GENEL BİLGİLER .............................................................................................................................................3
2.1. Kalp Yetersizliği................................................................................................................................... 3
2.1.1. Tanım....................................................................................................................................................3
2.1.2. Epidemiyoloji ve Etiyoloji .....................................................................................................................3
III
2.1.3. Patofizyoloji ..........................................................................................................................................4
2.1.4. Kalp Yetersizliği Sınıflandırması ............................................................................................................6
2.1.5. Kalp Yetersizliği Tanı Yöntemleri ..........................................................................................................8
2.1.5.1. Öykü ve Fizik Bakı............................................................................................................................9
2.1.5.2. Laboratuvar Testleri......................................................................................................................11
2.1.5.3. Elektrokardiyografi (EKG), Egzersiz Testi, Holter EKG ve Telekardiyografi ........................12
2.1.5.4. Ekokardiyografi .............................................................................................................................12
2.1.5.5. Radyonüklit Anjiyografi.................................................................................................................13
2.1.5.6. Girişimsel Tanı Yöntemleri ............................................................................................................13
2.1.5.6.1. Koroner Anjiyografi................................................................................................................14
2.1.5.6.2. Hemodinamik Değerlendirme ...............................................................................................14
2.1.5.6.3. Endomiyokardiyal Biyopsi .....................................................................................................14
2.1.5.6.4. Elektrofizyolojik İzlem ............................................................................................................14
2.1.6. Kalp Yetersizliğinde Tedavi .................................................................................................................15
2.1.6.1. Kalp Yetersizliğinde İlaç Dışı Tedavi ..............................................................................................15
2.1.6.2. Kalp Yetersizliğinde İlaçla Tedavi ..................................................................................................16
2.1.6.2.1. Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörleri......................................................................16
2.1.6.2.2. Diüretikler ..............................................................................................................................16
2.1.6.2.3. Aldosteron Reseptör Blokerleri .............................................................................................17
2.1.6.2.4. Beta Blokerler.........................................................................................................................17
2.1.6.2.5. Anjiyotensin II Reseptör Blokerleri........................................................................................17
2.1.6.2.6. Kalp Glikozitleri ......................................................................................................................18
2.1.6.2.7. Vazodilatatör Tedavi..............................................................................................................18
2.1.6.2.8. Pozitif İnotropik İlaçlar...........................................................................................................18
2.1.6.2.9. Antiaritmik Tedavi .................................................................................................................19
2.1.6.2.10. Mekanik Destek ve Cerrahi Tedavi ......................................................................................19
2.2. Kalp Yetersizliğinde Prognoz.............................................................................................................. 19
2.2.1. Kişisel Özellikler ..................................................................................................................................21
2.2.2. Ventrikül İşlevi ve Hemodinamik Değişkenler ....................................................................................22
2.2.3. Nörohormonal Değişkenler ................................................................................................................24
2.2.4. Elektrofizyolojik Özellikler ..................................................................................................................25
2.2.5. Tedavi ile İlişkili Özellikler ...................................................................................................................26
2.3. Arteriyel Sertlik ................................................................................................................................ 27
2.3.1. Arteriyel Sertlik Göstergeleri (indeksleri) (56,68-70).........................................................................28
2.3.2. Arteriyel Sertliğin Mekanizmaları......................................................................................................29
2.3.3.Arteriyel Sertliğin Yapısal Bileşenleri ...................................................................................................30
2.3.4. Arteriyel Sertlikte Gözelerin Rolü .......................................................................................................31
2.3.5. Arteriyel Sertlik ve Kalıtsallık ..............................................................................................................32
2.3.6. Arteriyel Sertliğin Temel Prensipleri..................................................................................................32
2.3.7. Modeller ve Basınç Ölçümü...............................................................................................................33
2.3.8. Arteriyel Sertliğin Ölçüm Yöntemleri.................................................................................................35
2.3.9. Arteriyel Sertliğin Bölgesel Değerlendirilmesi ...................................................................................36
2.3.10. Arteriyel sertlik ve nabız dalga hızı (pulse wave velocity): .............................................................36
2.3.11. Geri Yansıma (Refleksion) Dalgaların Kansız Yöntemle Değerlendirilmesi ......................................38
2.3.12. Santral Nabız Basıncı, Augmentasyon İndeksi ve Arteriyel Sertlik ...................................................39
2.3.13. Santral Dalganın Analizi.....................................................................................................................40
2.3.14. Arteriyel Sertliği Etkileyen Değişkenler.............................................................................................41
2.3.15. Arteriyel Sertliğin Klinik Anlamı ve Önemi.........................................................................................42
3. GEREÇ VE YÖNTEM ......................................................................................................................................45
3.1. Hasta Grubu...................................................................................................................................... 45
3.2. Hasta Dışlama Kriterleri .................................................................................................................... 45
3.3. Öykü................................................................................................................................................. 45
3.4. Fizik Bakı........................................................................................................................................... 46
3.5. Kan Basıncı Ölçümü........................................................................................................................... 46
IV
3.6. Laboratuar İnceleme ......................................................................................................................... 47
3.7. Ekokardiyografik İnceleme ................................................................................................................ 47
3.8 Arteriyel Sertlik Ölçümü ..................................................................................................................... 48
3.9. İzlem Protokolü................................................................................................................................. 51
3.10. İstatistiksel Analizler ....................................................................................................................... 51
4. BULGULAR ........................................................................................................................................................52
4.1. Hastaların Demografik Özellikleri ..................................................................................................... 52
4.2. Hastaların İlaç Tedavi Bulguları.......................................................................................................... 53
4.3. Ölen ve Sağ Kalan Hastaların Demografik Özellikleri........................................................................... 53
4.4. Ölen ve Sağ Kalan Hastaların İlaç Tedavileri ....................................................................................... 55
4.5. Ölen ve Sağ Kalan Hastaların Laboratuvar Bulguları ........................................................................... 55
4.6. Ölen ve Sağ Kalan Hastaların Ekokardiyografik Bulguları ................................................................... 56
4.7. Augmentasyon İndeksi ve Nabız Dalga Yayılım Hızı ile Mortalite ve Morbidite Arasındaki İlişki ........ 58
4.8. Augmentasyon İndeksi ve Nabız Dalga Yayılım Hızı ile Ekokardiyografik ve Laboratuvar Bulgular
Arasındaki İlişki .................................................................................................................................. 59
4.9.Mortalite Belirlemede Tek Değişkenli Analizlerde Anlamlı Bulunan Bağımlı Belirteçler ....................... 59
4.10. Mortalite Belirlemede Çok Değişkenli Analizlerde Anlamlı Bulunan Bağımsız Belirteçler .................. 61
4.11. Mortalitenin Bağımsız Belirteçlerinden Aix ve PWVao İçin ROC Analizi.............................................. 61
5. TARTIŞMA.........................................................................................................................................................63
5.1. Hastaların Demografik Özellikleri........................................................................................................ 63
5.2. Hastaların Laboratuvar Özellikleri ....................................................................................................... 65
5.3. Hastaların Ekokardiyografik Özellikleri ................................................................................................ 67
5.4. Arteryel Sertligin Değerlendirilmesi .................................................................................................... 68
5.5. Sınırlamalar ....................................................................................................................................... 71
6. SONUÇLAR VE ÖNERILER............................................................................................................................72
7. KAYNAKLAR....................................................................................................................................................74
165.SAFAR ME, O’ROURKE MF. ARTERIAL STIFFNESS IN HYPERTENSION. VOL 23.
AMSTERDAM: ELSEVIER; 2006....................................................................................................................84
7. ÖZGEÇMİŞ.........................................................................................................................................................86
TABLO LİSTESİ
Sayfa No
Tablo No
Tablo 1. Kalp yetersizliğili etiyolojisi ........................................................................................................... 3
Tablo 2. New York Kalp Birliği fonksiyonel sınıflaması ve özgül aktivite skalası................................... 6
Tablo 3. ACC/AHA kalp yetersizliği sınıflandırma sistemi..................................................................... 7
Tablo 4. Kalp yetersizliğinde belirti ve bulgular ...................................................................................... 9
Tablo 5. Kalp yetersizliği evrelerinin mortalite ile ilişkisi ........................................................................ 20
Tablo 6. Prognostik değeri olan kişisel özellikler.......................................................................................... 21
Tablo 7. Prognostik değeri olan ekokardiyografik ve hemodinamik değişkenler................................... 22
Tablo 8. Prognostik değeri olan nörohormanal değişkenler ................................................................... 24
Tablo 9. Prognostik değeri olan elektrofizyolojik değişkenler ............................................................... 25
V
Tablo 10. Prognostik değeri olan tedavi ile ilişkili özellikler................................................................... 26
Tablo 11. Arteriyel sertlik göstergeleri ...................................................................................................... 28
Tablo 12. Arteriyel sertliği etkileyen değişkenler………............................................................................. 43
Tablo 13. Olguların temel klinik özellikleri………………............................................................………... 55
Tablo 14. Olguların temel klinik özellikleri............ .................................................................................... 55
Tablo 15. Hastaların ilaç tedavi bulguları................................................................................................... 56
Tablo 16. Ölen ve sağ kalan hastaların kişisel özellikleri……………………………………………….......... 57
Tablo 17. Ölen ve sağ kalan hastaların ilaç tedavi bulguları……….................................................……… 58
Tablo 18. Ölen ve sağ kalan hastaların ekokardiyografi bulguları……………........................................ 59
Tablo 19. Ölen ve sağ kalan hastaların nabız dalga yayılım hızı ve augmentasyon değerlerinin
karşılaştırılması.. ...................................................................................................................... 61
Tablo 20. Morbiditesi olan hastaların nabız dalga yayılım hızı ve augmentasyon değerlerinin
karşılaştırılması.. ...................................................................................................................... 61
Tablo 21. Morbiditesi olan hastaların nabız dalga yayılım hızı ve augmentasyondağerlerinin
karşılaştırılması ....................................................................................................................... 61
Tablo 22. Augmentasyon indeksi ve nabız dalga yayılım hızı ile ekokardiyografi bulguları ve
laboratuvar bulguları arasındaki korelesyon analizi….. ......................................................…62
Tablo 23. Mortalite belirlemede anlamlı bulunan bağımlı belirteçler ......................................................62
Tablo 24. Kalp yetersizliği hastalarında mortalite için bağımsız belirteçler ............................................ 64
ŞEKĐL LĐSTESĐ
Şekil No
Sayfa No
Şekil 1. Kalp yetersizliği patofizyolojisi …...............................................…..................................................... 4
Şekil 2.Kalp yetersizliğinde nörohormonel aktivasyon …...................................................................... 5
Şekil 3. Kalp yetersizliği tanı algoritması ….........................................…..................................................... 8
Şekil 4.Arteriyel sertliğin oluşum mekanizmaları…............................................................................... 29
Şekil 5.Radyal arterden yapılan basınç dalgası kaydı ve bileşenleri…................................................... 37
Şekil 6.Karotis ve radiyal arterden eş zamanlı basınç dalgası kaydı….................................................. 38
Şekil 7.Karotid nabız dalgasında augmentasyon basıncının şematik gösterimi…................................. 41
Şekil 8. Arteriyel sertlik ölçümü……...............….................................................................................... 51
VI
Şekil 9. Çalışma protokolü…...............................................…................................................................. 53
Şekil 10. Hastaların Arteriyel Sertlik Belirteçleri Mortalite ilişkisi.....................................................63
KISALTMA LĐSTESĐ
ADE: Anjiyotensin dönüştürücü enzim
AD: Arka duvar
ADd : Arka duvar diyastol sonu kalınlık
AHA/ACC: Amerikan Kalp Birliği
ANP: Atriyal natriüretik peptit
ARB: Anjiyotensin II reseptör blokeri
ark.: Arkadaşları
Aix: Augmentasyon Đndeksi
BNP: Brain natriüretik peptit
BUN: Kan üre azotu
VII
DKB: Diyastolik kan basıncı
DM: Diyabetes mellitus
EKG: Elektrokardiyogram
ESC: Avrupa Kardiyoloji Birliği
HDL: Yüksek molekül ağırlıklı
ICAM-1: Đnterselüler adezyon molekülü-1
ICD: Yerleştirilebilen kardiyoversiyon defibrilatörü
IL-6: Đnterlökin-6
IVS: Đnterventriküler septum
IVSd : Đnterventriküler septum diyastolik kalınlık
KAH: Koroner Arter Hastalığı
KKB: Kalsiyum kanal blokeri
KKY: Konjestif kalp yetersizliği
KMP : Kardiyomiyopati
KOAH: Kronik obstriktif akciğer hastalığı
KTO: Kardiyotorasik Oran
KY: Kalp yetersizliği
KVS : Kardiyovasküler Sistem
LDL: Düşük molekül ağırlıklı
METS: Metabolik ekivalan değeri
MMP: Matriks Metaloproteinaz
MRG: Manyetik rezonans görüntüleme
NDH : Nabız Dalga Hızı
NSAĐ: Nonsteroid antienflamatuvar ilaç
NT-ANP: N-terminal atriyal natriüretik peptit
NT-proBNP: N-terminal brain natriüretik peptit
NYHA: New York Kalp Birliği Sınıflandırması
PCWP: Pulmoner uç basıncı
PWV: Nabız Dalga Hızı
QTd: Düzeltilmiş QT
RAAS: Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi
SA: Sol atriyum
SAd: Sol atriyum diyastol sonu
SağVEF: Sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu
SV: Sol ventrikül
SVd : Sol ventrikül diyastol sonu
SVs : Sol ventrikül sistol sonu
SVEF: Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu
SKB: Sistolik kan basıncı
TNF-alfa: Tümör nekroz faktör alfa
VKĐ: Vücut kitle indeksi
Tez yazımında Türk Kardiyoloji Derneği’nin ''Kardiyoloji terimleri Türkçe yazım klavuzu'' ndan yararlanılmıştır.
ÖZET
Đleri Evre Kalp Yetersizliği Olan Hastalarda Arteryel Sertliğin Prognozu Ön
Görmedeki Değeri
Amaç: Arteriyel sertliğin artması mortalitenin bir göstergesidir. Ayrıca böbrek hastalığı,
inme, demans, kalp yetersizliği ve miyokart enfarktüsü gibi damarsal hastalıklar için de
VIII
belirleyici öneme sahiptir. Ancak ileri evre kalp yetersizliği olan hastalarda arteryel sertliğin
prognostik önemi net değildir. Çalışmamızda ileri evre kalp yetersizliği hastalarında arteryel
setliğin bir yıllık takipte mortalite ile ilişkisi araştırıldı.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya kalp yetersizliği tanısı ile izlenen ve NYHA sınıf IIIIV evresinde 87 hasta (71 erkek, 16 kadın ve yaş ortalaması 59,4±11,6 yıl) alındı.
Tüm olguların öyküleri alındı, fizik bakısı ve ekokardiyografik incelemeleri yapıldı.
Arteryel sertlik göstergesi olarak Aix (augmentasyon indeksi) ve PWVao (nabız dalga
yayılım hızı) parametreleri kullanıldı. Hastaların Aix ve PWVao değerleri çalışmaya kabul
vizitinde arteriyograf ile ölçüldü. Hastalar 374±47 gün kardiyovasküler mortalite açısından
izlendi.
Bulgular: Đzlem sırasında 34 (% 39,1) hastada mortalite gözlendi. Aix ve PWVao’nun
ikisinin de ölen hastalarda sağ kalan hastalara göre mortaliteyi öngörmede diğer
prognostik değişkenlerinden bağımsız ve güçlü belirleyici olduğu bulundu (p<0,001,
p<0,001). Aix için -14,33 kesim değeri olarak alındığında % 91,2 duyarlılık ve % 80,3
özgüllük ile, PWVao için kesim değeri 11,06 olarak alındığında % 82,4 duyarlılık ve %
65,4 özgüllük ile mortaliteyi öngördüğü saptandı. Mortaliteyi belirleyen diğer bağımsız
belirleyicilerin ise sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (p=0,08, OR:0,859) ve BUN düzeyi
(p=0,01, OR:0,833) olduğu belirlendi.
Sonuç: Arteryel sertlik, ileri evre kalp yetersizliği olan hastalarda mortalitenin
belirlenmesinde başvurulabilecek kolay, ucuz ve güvenilir bir yöntemdir.
Anahtar Kelimeler: Kalp yetersizliği, arteryel sertlik, mortalite
ABSTRACT
The Value of Arterial Stiffness Đn Determining Prognosis of Patients with Advanced
Stage Heart Failure
IX
Objective: Increased arterial stiffness is an indicator of mortality. Đt have also a decisive
importance for vascular diseases such as renal disease, stroke, dementia, heart failure and
myocardial infarction. However, the prognostic significance of arterial stiffness in patients with
advanced heart failure is unclear. In our study a one-year mortality in advanced heart failure
patients with arterial stiffness was examined.
Materials and Methods: The study followed up 87 patients with a diagnosis of heart failure
and NYHA class III-IV phase, (71 males, 16 females and mean age of 59.4±11.6 years) All
patient’s medical history was taken. Physical examination and echocardiographic examinations
were performed. Aix (augmentation index) and PWVao (pulse wave propagation velocity)
parameters was used as an indicator of arterial stiffness. Aix and PWVao values were
measured by arteriography at the accept the visit. The patients were followed up 374 ±47 days
for cardiovascular mortality.
Results: During follow-up mortality was observed in 34 (39.1 %) patients. Both Aix and
PWVao were found to be powerful determinants independent of other prognostic variables in
predicting mortality. (p<0.001, p<0.001) When the cutoff value for Aix was taken as -14.33
with 91.2%, 80.3% sensitivity and specificity, and when the cutoff value for PWVao was
taken as 11.06 with 82.4%, 65.4% sensitivity and specificity mortality was predicted. Left
ventricular ejection fraction (p=0.08, OR: 0.859) and BUN (p=0.01, OR: 0.833) were found to
be the other independent determinants of mortality.
Conclusion: Arterial stiffness is an easy, cheap and reliable method in estimating mortality in
patients with advanced heart failure.
Key Words: Heart failure, arterial stiffness and mortality
X
1. GĐRĐŞ ve AMAÇ
Kalp yetersizliği (KY), kalbin vücudun metabolik ihtiyaçlarını karşılayacak kadar
kanı sistemik dolaşıma pompalayamaması durumudur. Toplumda % 0,4-2 arasında
görülen, yüksek mortalite ile morbidite oranlarına sahip ve sıklığı her geçen gün artan
önemli bir sağlık sorunudur.1 Tanı ve tedavisindeki ilerlemelere rağmen bu hastalık
dünya üzerinde yaklaşık 20 milyon insanı etkilemektedir.2 Kronik arteriyel
hipertansiyonda görüldüğü gibi vasküler yükte sürekli olan bir artışın KY’nin önemli
bir nedeni olduğu gösterilmiştir. Ventrikül yetersizliği basınçtaki ve vasküler yükteki
değişimlere oldukça duyarlıdır. Vasküler yükteki küçük degisiklikler, kalp debisinde
orantısız büyük düşüşlere neden olabilmektedir.3,4 Vasküler yük iki bileşenden
oluşmaktadır: 1-arterioller düzeyindeki direnç damarları tarafindan oluşturulan direnç
yükü, 2-artmış arteriyel sertlik ve konduyit arterler içindeki dalga yansımalarıyla oluşan
pulsatil yük. Vasküler yükün en basit ölçümü, brakiyal arterden ölçülen kan basıncı
ölçümüdür. Fakat karışıklıklara neden olan birçok etmen nedeniyle vasküler yükün
belirlenmesinde yetersiz kalır ve sıklıkla gerçek vasküler yükü daha düşük gösterir.
Daha da önemli olan nokta, vasküler yük değerlendirildiğinde yükün pulsatil bileşenleri
sıklıkla ihmal edilir.4
Arteriyel sertliğin ve pulsatil yükün, kardiyovasküler hastalıklar ile KY’nin
patofizyolojisine önemli katkısı olduğu anlaşılmaktadır.5,6 Bu patofizyolojik bulgular
KY'de semptom gelişimine ve sağkalıma etki eden vazodilatatör tedavinin
geliştirilmesine yol açmıstır.4 Kalp yetersizliğinde sağ kalımın göstergesi olarak bir çok
etmen öne sürülmüştür. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (SVEF), New York Kalp
Birliği Đşlevsel Sınıfı (NYHA), serum sodyum konsantrasyonu, kalp hızı, maksimum
oksijen tüketimi, ekokardiyografide sol ventrikül boyutu, B tipi natriüretik peptit
(BNP), plazma norepinefrin, endotelin ve sitokin düzeyleri, kardiyak indeks, hastalığın
etiyolojisi ve süresi sağ kalıma etki eden belirteçlerden en iyi bilinenleridir.2 Dalga
yansıması ve arteriyel sertlik hipertansif hastalarda rutin olarak ölçülen değişkenlerdir.
Bu iki değişkenin kardiyovasküler olaylar için sağkalımı öngörmedeki değeri yakın
zaman önce gösterilmiştir.7 Ancak KY hastalarında bu değişkenlerin sağkalımı
öngörmedeki değeri üzerine yapılmış yeterli çalışma henüz yoktur. 7
1
Çalışmamızda ileri evre kalp yetersizliği olan hastalarda arteriyel sertliğin
prognozu öngörmedeki değerinin araştırılması amaçlanmıştır.
2
2. GENEL BĐLGĐLER
2.1. Kalp Yetersizliği
2.1.1. Tanım
Kalp yetersizliğinde, kalbin yapısal ya da işlevsel bozukluğuna bağlı olarak
periferik dokuların metabolik ihtiyaçlarını karşılayabilecek kadar kan pompalanamaz.
Ventrikül ve atriyumların diyastol sonu basınçları artar. Sonuçta oluşan göllenmeye
bağlı karmaşık bir klinik sendrom ortaya çıkar.8 Miyokart kasılmasının bozulması
KY’nin en sık nedenidir ve bu durum sistolik yetersizlik olarak isimlendirilir.9 Bununla
beraber bazı hastalarda korunmuş miyokart kasılmasına rağmen KY belirti ve bulguları
mevcuttur. Bu hastalar çoğunlukla artmış hacim yüküne ya da bozulmuş ventriküler
doluşa sahiptirler ve bu durum diyastolik KY olarak bilinir.10 Sistolik KY bulunan
hastaların 1/3’ünde diyastolik KY de vardır.11
2.1.2. Epidemiyoloji ve Etiyoloji
Kalp yetersizliği dünyada 15 milyon insanı etkileyen yaygın bir hastalıktır.
Kalp yetersizliği sıklığı yaşla birlikte artmaktadır ve 50-60 yaş arası grupta
sıklığı %
1-2
iken,
75
yaş üzerinde % 10’a ulaşmaktadır.12,13 Otuzyıl önce
hipertansiyon KY’nin en sık sebebi olarak bilinirdi. Günümüzde ise kadın ve
erkeklerde KY’nin bilinen en sık sebebi koroner arter hastalığı (KAH)’dır (Tablo 1)
3
Tablo 1. Kalp Yetersizliği Etiyolojisi.1
Đntrinsik
1- Đskemik kalp hastalığı
miyokard
2- Miyokardit
hastalıkları
3- Kardiyomiyopati(KMP)
4-Đnfiltratif hastalıklar (hemokromatoz, amiloidoz, sarkoidoz)
Kalbin iş yükü artışı
1-Basınçyüküartışı
2-Volüm yükü artışı
3- Yüksek debili kalp
a-Sistemik hipertansiyon
a-Mitral ya da
yetersizliği
b-Pulmoner Hipertansiyon
ort yetersizliği
c-Aort yada pulmoner darlığı
b-Triküspit yetersizliği
b- Ağır anemi c-
d-Aort koarktasyonu
c- Konjenital sol-sağ şant
Gebelik
a- Tirotoksikoz
e-Hipertrofik
d- Arteriyovenöz fistül
kardiyomiyopati
e- Beriberi
Ventrikül
f- Paget hastalığı
1- Kapak akımının engellenmesi: mitral darlığı, triküspit darlığı
doluşunun
2- Miyokart ve perikart
engellenmesi
kardiyomiyopati, kardiyak tamponat, endomiyokardiyal fibroelastozis
Đyatrojenik
1- Đlaçlar: adriamisin, disopiramid
miyokard
2- Mediastinal radyoterapi
esnekliğinin azalması: konstriktif
perikardit, restriktif
hasarı
Aritmiler
2.1.3. Patofizyoloji
Kalp yetersizliği patofizyolojisini tam olarak açıklamak kolay değildir. Temel
sorun kalp debisinin ihtiyaçları karşılayamayacak kadar azalmasıdır. En sık rastlanan
KY şekli miyokardın kasılma bozukluğu nedeni ile meydana gelen pompa yetersizliği
durumudur. Bununla beraber kalbin gevşeme kabiliyetinin bozulması, genişleyebilme
yetersizliği, kapakların yapısal-işlevsel bozuklukları, vasküler ve endokrin hastalıklar
KY nedeni olabilirler. Hangi nedenle meydana gelirse gelsin mevcut KY kalp ve kalp
dışı dengeleme mekanizmaları ile düzeltilmeye çalışılır.
Kalbin uyum mekanizmaları Sol Ventrikül (SV) atım hacmini normal sınırlar
içinde tutmaya yöneliktir. Miyokart akut ön yük ve art yük artışına Frank-Starling
mekanizması ile kasılmasını artırarak yanıt verir.17 Kronik basınç yüklenmesi önce
4
hipertrofiye neden olur ve daha sonra dilatasyon eklendiğinde dengelenme başlar.
Kronik hacim yüklenmesinde ise ventrikül dilatasyonu meydana gelir ve ilerleyen
dönemde basınç yükü eklenerek ventrikül hipertrofiye uğrar. Başlangıçta ventrikül
verimini artıran bu patofizyolojik süreç zamanla kalp veriminde azalmaya ve KY
belirtilerinin ortaya çıkmasına neden olur.
Şekil 1. Kalp Yetersizliği Patofizyolojisi.17
Miyokart verimindeki ve Ejeksiyon Fraksiyonun(EF)’daki ilerleyici azalma
sonucu sistol ile diyastol sonu hacimde artış meydana gelir. Ventrikül hacimlerindeki
artış ise ventrikülün koniden küresel bir geometriye gidişine neden olur. Bu süreç
ventriküler
yeniden
biçimlenme
(remodeling)
olarak
isimlendirilir.
Ventrikül
dilatasyonu ile birlikte yeniden şekillenme, papiller kasların pozisyonunda değişikliğe,
atriyoventriküler halkada genişlemeye ve kapak yetersizliklerinde artışa neden olur. Bu
süreç kötü prognoz ve kardiyak verimde ileri derecede azalmaya yol açar.18 Akut
miyokart enfarktüsü sonrası yeniden biçimlenme enfarkt alanından başlar. Günler ve
aylar içinde enfarkt bölgesinde başlayan incelme ile dilatasyon zamanla tüm ventrikülde
gözlenir. Hipertansif hastalarda yeniden biçimlenme ise korunmuş SV işlevi ve kavitesi
ile beraber kalınlaşmış ventrikül duvarları (konsantrik SV hipertrofisi) ile karşımıza
çıkmaktadır.14
5
Kalp dışı uyum mekanizmaları intravasküler hacim ve vasküler direnci
değiştirir. Bu uyum mekanizmaları sempato-adrenal sistem, renin-anjiyotensinaldosteron sistemi (RAAS), natriüretik peptitler, arginin-vasopresin, prostaglandinler,
nitrik oksit ve sitokinler gibi birçok farklı mekanizma ile etkili olurlar.15,16
Şekil 2. Kalp yetersizliğinde nörohormonal aktivasyon.15-16
2.1.4. Kalp Yetersizliği Sınıflandırması
Kalp yetersizliğinin prognozu hakkında bilgi veren ve işlevsel kapasiteyi
değerlendirmede kullanılan NYHA sınıflandırması hastanın öyküsüne göre belirlenen
bir sınıflandırmadır. Buna göre hastalar semptom oluşana kadar yapabildikleri efor
düzeyine göre grup I'den grup IV'e kadar olan sınıflara ayrılır. NYHA sınıflarına uygun
özgül aktivite çizelgesi yapılabilmektedir (Tablo 2)17 .
6
Tablo 2. New York Kalp Birliği işlevsel sınıflaması ve özgül aktivite ölçeği.17
Kalp hastalığı olup fiziksel aktivite kısıtlılığı Hastalar ≤7 metabolik eşdeğer (METS)
olmayan
Sınıf I
hastalardır.
Sıradan
bir
fiziksel enerji gerektiren aktiviteleri rahat yaparlar
aktiviteyle nefes darlığı ya da yorgunluk Basketbol,
oluşmamaktadır
hentbol,
5
mil/saat
yürüme gibi
Kalp hastalığı olup fiziksel aktivite açısından
hafif bir kısıtlılığı olan hastalardır. Dinlenme
sırasında asemptomatiktirler. Ancak sıradan bir
Sınıf II
kayak,
fiziksel aktivite nefes darlığı ya da yorgunluk
oluşturmaktadır
Hastalar
≤5
METS
enerji
gerektiren
aktiviteleri rahat yaparlar
Dans, bahçe işi, cinsel aktivite, 4 mil/saat
yürüme
Hastalar
≥7
METS
enerji
gerektiren
enerji
gerektiren
aktiviteleri yapamazlar
Kalp hastalığı olup fiziksel aktivite açısından Hastalar
≤2
METS
belirgin derecede kısıtlanmış olan hastalardır. aktiviteleri rahat yaparlar
Dinlenme sırasında asemptomatiktirler. Ancak Durmaksızın duş alma ve giyinebilme, basit
Sınıf III
sıradan bir fiziksel aktiviteden daha az aktivite ev işleri, golf oynama ve 2.5 mil/saat
bile
nefes
darlığı
ya
da
yorgunluk yürüme
oluşturmaktadır
Hastalar
≥5 METS enerji gerektiren
aktiviteleri yapamazlar
Sınıf IV
≥2 METS enerji gerektiren
Kalp hastalığı olup herhangi bir fiziksel Hastalar
aktiviteyi rahatsızlık hissetmeden sürdüremeyen aktiviteleri kesin yapamaz
hastalardır.
Kalp
yetersizliği
dinlenme sırasında da vardır
semptomları Hastalar sınıf III kalp yetersizliğinde
belirtilen hiçbir aktiviteyi gerçekleştiremez
METS: Metabolik ekivalan değeri
Amerikan Kalp Cemiyeti/Amerikan Kardiyoloji Koleji (AHA/ACC) NYHA
sınıflandırmasını da içine alacak şekilde yeni bir sınıflandırma tanımlamıştır. Bu yeni
sınıflandırma büyük ölçüde hastaların klinik durumuna dayalıdır ve hekimlerin
tedavilerini özgül hasta alt gruplarına odaklanmış biçimde yönlendirmesine izin
vermektedir (Tablo 3). Hastalar genelde bu sınıflandırmada ileriye doğru gidiş
gösteriyor gibi olsalar da bazen D’den C’ye gerileme görülebilir.18
7
Tablo 3. ACC/AHA kalp yetersizliği sınıflandırma sistemi.18
Evre
A
B
Tanım
Örnek
Kalp yapılarında saptanan bir anormallik
Sistemik
olmamasına
kullanımı,
rağmen
kalp
yetersizliği
hipertansiyon,
koroner
kardiyotoksik
arter
hastalığı,
ajan
alkol
gelişimi için yüksek riskli olan hastalar
kullanımı
Kalp yetersizliği gelişimi için yüksek risk
Asemptomatik
taşıyıp yapısal anormallik gelişen ancak
hipertrofi-fibrozis,
kalp yetersizliği semptom ve bulguları
hipokontraktilite ve eski miyokart enfarktüsü
kapak
hastalığı,
kardiyak
kardiyak
dilatasyon,
gelişmeyen hastalar
C
Altta yatan yapısal kalp hastalığı ile
Nefes darlığı veya egzersize intoleransı olan
beraber
hastalar,
geçmişte
veya
halen
kalp
yetersizliği semptomları olan hastalar
Đleri
D
yapısal
kalp
hastalığı
olan
asemptomatik
olup
geçmiş
semptomları için tedavi alan hastalar
ve
Sık hastaneye yatan veya güvenli biçimde
maksimal ilaç tedavisine rağmen dinlenme
taburcu edilemeyen hastalar, transplantasyon
sırasında bile kalp yetersizliği semptomları
adayları, yardımcı kalp cihazları olanlar
olan hastalar
Kalp yetersizliğine bağlı gelişen belirtiler ile fizik bakı bulguları akciğer
ödemine, sistemik venöz göllenmeye ve düşük kalp debisine bağlı olarak ortaya çıkar.
Buna rağmen SV sistolik işlev bozukluğu (EF<% 40) olan hastaların % 20’sinde klinik
KY belirti ve bulgularının olmadığı bildirilmiştir. Farmakolojik tedavinin yararlarına
rağmen KY hastalarının yaklaşık % 20’sinde ise orta-ileri derecede belirtiler devam
etmekte ve bu hastalarda yıllık mortalite % 50’ye kadar ulaşmaktadır.18
2.1.5. Kalp Yetersizliği Tanı Yöntemleri
Kalp yetersizliği tanısı kılavuzlarda belirtildiği gibi uygun bir algoritma ile
özetlenmektedir (Şekil 3 )19.
8
Şekil 3. Kalp Yetersizliği Tanı Algoritması.19
2.1.5.1. Öykü ve Fizik Bakı
Kalp yetersizliği klinik bir tanıdır. Dikkatli bir öykü ve fizik bakı ile tanı konur,
yardımcı laboratuvar yöntemleri ile de desteklenir. Hastanın öyküsünden faydalanarak
yapılan NYHA sınıflandırması ile saptanan işlevsel kapasite ile hastalığın prognozu
hakkında bilgi edinilebilir. Kalp yetersizliğinde görülen belirti ve bulgular Tablo 4’te
gösterilmiştir.
Nefes darlığı, ayak bileği ödemi ve yorgunluk KY’nin önemli belirtileridir.
Egzersizle oluşan nefes darlığı, KY hastalarında en sık görülen belirtilerinden biridir.20
Paroksismal gece gelen nefes darlığı ise KY için daha özgün bir belirtidir. Sol ventrikül
diyastol sonu basınç artışıyla ortaya çıkar.20 Ortopne, hastanın yatışından birkaç dakika
sonra nefes darlığı ve sıkıntı nedeni ile oturur duruma geçmesidir. Ortopne sol ventrikül
diyastol sonu basıncı artışıyla pulmoner göllenmenin gelişmesine bağlıdır.20 Kalp
yetersizliği olan hastalarda görülen öksürüğün nedeni pulmoner göllenmedir. Eforla
gelişen kuru öksürük, nefes darlığının eşdeğeri olarak kabul edilir.20 Bitkinlik,
yorgunluk ve iştahsızlık gibi sık görülen bulgular kronik KY’ye özgül değildir ve kalp
dışı nedenlerden de kaynaklanabilmektedir.
9
Akciğerdeki göllenmenin başlıca fizik bakı bulgusu pulmoner rallerdir. Periferik
ödem, artmış venöz basınç ve hepatomegali sistemik venöz göllenmenin karakteristik
bulgularıdır. Göllenmeye bağlı gelişen belirtiler iyi tedavi edilmiş hastalarda genelde
bulunmamaktadır. Bununla beraber periferik ödem ve hepatomegali, jugüler venöz
basınç yüksekliği olmadığında düşük tanısal değer taşırlar. Taşikardi de KY için özgül
değildir. Đleri derecede KY olan ve özellikle beta bloker ile tedavi edilen hastalarda
bulunmayabilir. Üçüncü kalp sesinin duyulması ileri derecede KY varlığını
düşündürmelidir.21 Kardiyak fizik bakıda duyulan üfürümlerin kaynağı ve tanıdaki yeri
araştırılmalıdır. Fizik bakı bulguları tanıda yardımcı olmakla beraber genellikle
duyarlılıkları düşüktür. Yetersizlik bulgularının olmayışı ile tanı dışlanamaz.21 Bu
nedenle genellikle KY olduğu düşünülen hastalarda kesin tanıyı koymak için ek
tetkikler önerilmektedir.
Tablo 4. Kalp yetersizliğinde belirti ve bulgular.20,21
Nefes darlığı
Akciğer dinleme bulguları (krepitan raller)
Eforla oluşan nefes darlığı
Periferik ödem
Ortopne
Boyun ven dolgunluğu
Paroksismal gece gelen nefes darlığı
Hepatomegali
Ayak bileği ödemi
Hepatojügüler reflü
Yorgunluk, halsizlik
Taşikardi
Öksürük
S3 galo
Đştahsızlık
Kalp üfürümleri
Çarpıntı
Kalp büyümesi
Nörolojik yakınmalar (baş dönmesi, uykusuzluk,
Santral venöz basınçta artma
senkop ve konfüzyon)
Pulsus alternans
10
2.1.5.2. Laboratuvar Testleri
Kalp yetersizliği belirti ve bulguları hafif veya orta derecede ise rutin
laboratuvar testleri genellikle normaldir. Ciddi KY olan hastalarda serum elektrolit
düzeyleri yakından izlenmelidir. Prerenal azotemi düşük kardiyak debiyi ve böbrek kan
akımındaki azalmayı gösterirken, artmış kreatinin düzeyleri birincil ya da kalp
yetersizliğine ikincil olarak gelişen böbrek işlev bozukluğunu gösteriyor olabilir.
Hastalığın
ilerlemesiyle
beraber
genellikle
kansızlığın
ortaya
çıktığı
bilinmektedir. Karaciğerde göllenmeye bağlı karaciğer işlev testlerinde artış görülebilir.
Ayrıca ciddi KY olan hastalarda miyokart doku yıkımını gösteren serum troponin T
düzeylerinde de yükselme olduğu bildirilmiştir.10
Biyokimyasal testler kalp yetersizliğinin etiyolojisi hakkında bazı bilgiler
verebilir. Koroner arter hastalığının değerlendirilmesi için lipit profili, homosistein, ürik
asit ve kan şekeri düzeyleri incelenmelidir. Özellikle atriyal fibrilasyonla sık birlikteliği
olduğu
bilinen
hipertiroidi
de
tiroit
fonksiyon
testlerinin
değerlendirilmesi
gerekmektedir. Ayrıca son zamanlarda, KY ayırıcı tanısında sıklıkla kullanılmaya
başlanan BNP, diyastol sonu basınç ve hacim artışına yanıt olarak ventriküllerden
salgılanır. B tipi natriüretik peptit hastanın klinik durumu hakkında önemli bilgiler
verir.13 Kalp yetersizliği belirtileri ortaya çıkmadan BNP düzeyinin yükselmeye
başlaması bu peptidin tanısal açıdan duyarlılığını arttırır. Konjestif KY’nin tanısında,
yönetiminde,
tedaviye
yanıtın
değerlendirilmesinde,
mortalite
ve
morbiditeyi
öngörmede önemli bir yere sahiptir.22
Kalp yetersizliğinde aşırı dozda kullanılan diüretik, anjiyotensin dönüştürücü
enzim (ADE) inhibitörleri ve bazen potasyum tutucu diüretikler böbrek işlev
bozukluğuna neden olabilmektedir. Hiponatremi ve böbrek işlev bozukluğu, kalp
yeterzisliğinde kötü prognoz değişkenleri olarak bilinmektedir.10 Đdrar analizi, proteinüri
ve glikozürinin saptanmasında yararlıdır. Hekime altta yatan diyabet ve böbrek
sorunlarının varlığı açısından uyarıcı olmaktadır. Karaciğer enzimlerinde yükselme
artmış hepatik göllenme ilişkili olabilir. Tirotoksikoz nedeniyle olan KY sıklıkla yüksek
ventrikül yanıtlı atriyal fibrilasyonla ilişkilidir.
11
2.1.5.3. Elektrokardiyografi (EKG), Egzersiz Testi, Holter EKG ve
Telekardiyografi
Koroner arter hastalığı, sol ventrikül hipertrofisi, sağ ventrikül hipertrofisi,
perikart efüzyonu ve intraventriküler ileti anormaliklerinde EKG faydalıdır.
Đntraventriküler ileti gecikmeleri, QRS süresi ve QT süresi prognozla ilişkili EKG
bulgularıdır. Egzersiz testi, z i r v e egzersizde oksijen ihtiyacının tespiti, işlevsel
kapasitesinin belirlenmesi ve EKG yanıtının değerlendirilmesi açısından önemlidir.
Zirve oksijen ihtiyacı 14 ml/kg/dak altında olan ve/ya da yaşa göre beklenen egzersiz
kapasitesi % 50’nin altında olan, 6 dakikalık submaksimal yürüme testinde 300
metrenin altında mesafe alınması kötü prognostik belirteç olarak kabul edilmiştir.23
Holter EKG, çarpıntıya neden olabilecek aritmilerin tanımlanması için uygulanabilen
bir yöntemdir.24 Kardiyomegali, intertisyel pulmoner ödem, pulmoner venlerin
genişlemesi, Kerley A ve B çizgileri KY’nin radyolojik bulgularıdır.
2.1.5.4. Ekokardiyografi
Kalbin değerlendirilmesinde en yararlı girişimsel olmayan tanı yöntemidir.
Kalbin anatomisi ve işlevi hakkında bilgi verir. Kalp yetersizliği ile başvuran hastaların
ilk değerlendirilmesinde SV EF, SV boyutlarını, duvar kalınlıkları ile kapak yapılarını
değerlendirmek amacıyla iki boyutlu ve Doppler ekokardiyografi yapılmalıdır.1
Ekokardiyografi yokluğunda ise radyonüklit ventrikülografi ile EF ve hacim durumu
değerlendirilebilir.1 Ekokardiyografi maliyetinin düşük olması, hızlı değerlendirilebilir
olması ve radyasyon içermemesi nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır. Đki boyutlu
ekokardiyografi ile genel anlamda kalbin anatomik ve işlevsel durumu hakkında bilgi
edinilir. Modifiye Simpson yöntemi ile her iki ventrikül EF’si ölçülmektedir. Đstirahat
SVEF değerinin % 40-45’in üzerinde olması korunmuş SV sistolik işlevi olarak kabul
edilir.10
Ekokardiyografiyle atriyum ile ventrikül boyutları, işlevleri ve bölgesel duvar
hareket bozuklukları değerlendirilebilir. Ayrıca perikardda sıvı varlığı, konstriktif
perikarditte bulunan kalınlaşma ve kalsifikasyonlar da saptanabilir. Đnfiltratif ya da
restriktif kardiyomiyopatide görülen miyokarda ait tipik özellikler görülebilir. Buna ek
12
olarak ekokardiyografide bulunan Doppler özelliği sayesinde kaçak akımlar izlenebilir,
kalp boşlukları arasındaki basınç farkları ve geri kaçan hacim miktarları hesaplanabilir.
Önemli bir başka nokta ise kalbin diyastolik işlevinin ekokardiyografi ile saptanabiliyor
olmasıdır.
2.1.5.5. Radyonüklit Anjiyografi
Sol ve sağ ventrikül hacimlerini ve sistolik işlevi değerlendirmede kullanılan bir
yöntemdir. Đşlem sırasında radyoaktif izotop ile işaretli alyuvarlar kullanılır.
Radyonüklit ventrikülografi ejeksiyon fraksiyonunun daha doğru ve güvenilir olarak
ölçülebilmesini sağlar. Ancak ölçüm yönteminin pahalı olması, işlem sırasında
radyasyona maruz kalınması ve sol ventrikül duvar kalınlıklarını kısıtlı olarak
değerlendirebiliyor olması bu yöntemin dezavantajlarıdır.
Yöntem, 99mTc-perteknetat ile işaretlenmiş homolog alyuvarların kalp
boşlukları ve büyük damarlardaki dağılımının görüntülenmesi ile gerçekleştirilir.
Görüntü alınırken EKG yardımı ile bir kalp atımı zamanı R-R dalgası arasında 16-32
adet eş zamanlı görüntü olmak üzere 5-15 dakika boyunca kayıt alınır. Bu şekilde sistol
ve diyastol sonu görüntüleri elde edilir. Ventriküller ve atriyumlar morfolojik olarak
değerlendirilir. Ventrikül hacimleri hesaplanarak ejeksiyon fraksiyonu, ventrikül dolum
hızı, ejeksiyon hızı gibi sistolik ve diyastolik işlev değişkenleri nicel olarak
hesaplanabilir.
Ventriküler işlevin değerlendirilmesi gereken tüm hastalıklar radyonüklit
ventrikülografinin endikasyonları içindedir. Ayrıca diyastolik işlev bozukluğu bu
yöntemle daha erken dönemde tanımlanabilir.10
2.1.5.6. Girişimsel Tanı Yöntemleri
Kalp yetersizliği tanısını koymak için girişimsel incelemelere gereksinim yoktur.
Ancak
KY’nin
etiyolojisini
belirlemek
kullanılabilmektedir.10
13
amacıyla
girişimsel
işlemler
2.1.5.6.1. Koroner Anjiyografi
Kronik kalp yetersizliği olan hastalarda iskemik nedenle olduğu düşünülen akut
göllenme ve kardiyojenik şok gibi klinik durumlarda ilaç tedavisi yetersiz ise koroner
anjiyografi
uygulanmalıdır.10
Ayrıca
koroner
anjiyografi,
idiyopatik
dilate
kardiyomiyopati düşünülen hastalarda koroner arter hastalığının dışlanmasında da
yararlıdır.
2.1.5.6.2. Hemodinamik Değerlendirme
Akut dekompanse kalp yetersizliğinde, dinamik mitral yetersizliğinde ve
tedaviye dirençli KY ile kronik akciğer hastalığının ayırıcı tanısının yapılmasında
hemodinamik izlem (Swanz-Ganz katater) faydalı bir incelemedir.10 Rutin sağ kalp
kateterizasyonu KY tedavisinin düzenlenmesi açısından önerilmemektedir.
2.1.5.6.3. Endomiyokardiyal Biyopsi
Nedeni belirlenemeyen kalp yetersizliği olan hastalarda kullanılabilir. Biyopsi
ayrıca restriktif kardiyomiyopati ve konstriktif perikardit arasında ayırım yapılmasında
yardımcıdır.10 ACC/AHA kılavuzunda KY olan hastalarda özgül ve tedaviyi
etkileyebilecek bir nedenden kuşkulanıldığında endomiyokardiyal biyopsi uygulanması
önerilmekte ancak KY’de rutin endomiyokardiyal biyopsi önerilmemektedir.10
2.1.5.6.4. Elektrofizyolojik Đzlem
Senkop, presenkop ve resüsitasyon öyküsü olan hasta grubunda aritmi tespiti
açısından
elektrofizyolojik tetkikler önemlidir. Kalp yetersizliği hastalarında
ventriküler aritmiler çok sık olmakta ve bu hastaların % 50’sinde ani kalp ölümü
meydana gelmektedir. Özellikle holter izlemi ve elektrofizyolojik inceleme ile
saptanan
ventriküler
aritmilerin
tedavisinde
14
Đntrakardiyak
Defibrilatör
(IKD)
kullanılmasıyla
prognozda
iyileşmeler
sağlanmıştır. Kalp yetersizliğinde artmış QT
dispersiyonu, T dalgasının ters dönmesi, anormal sinyal ortalamalı EKG ile azalmış
kalp hızı değişkenliği mortalite ve ani ölümle ilişkilidir.25-28
2.1.6. Kalp Yetersizliğinde Tedavi
Kalp yetersizliği tedavisi evresine göre belirlenir. Ventrikül hasarının ön planda
olduğu başlangıç aşamasında altta yatan etiyolojinin ve uygun tedavinin belirlenmesi
önemlidir. Kalp yetersizliği tedavisi ilaç dışı, ilaçla, mekanik destek ve cerrahi tedavi
şeklinde sınıflandırılabilir.
2.1.6.1. Kalp Yetersizliğinde Đlaç Dışı Tedavi
Son yıllarda kalp yetersizliği tedavisindeki ilaçla tedavi ve girişimsel
yaklaşımlarda kaydedilen önemli gelişmelere karşın ilaç dışı yaklaşım ilkeleri halen
önemini korumaktadır. Bu yaklaşım ilkelerinin başlıcaları hasta ve ailenin eğitimi, kilo
izlemi, ideal kilonun sağlanması/korunması, diyet ve egzersizdir. Bu ilaç dışı
yaklaşımlar
bazen
hasta
uyumunun
düşük
olacağı
düşüncesiyle
gözardı
edilebilmektedir. Ancak unutulmaması gereken bir nokta, bu yaklaşımlara uyumu düşük
olan hastaların ilaç tedavisine de uyumlarının düşük olacağıdır.
Kalp yetersizliğinin tedavisinde ilaç dışı yaklaşımlar:
• Sigaranın bırakılması
• Fazla kiloların verilmesi
• Hipertansiyon, hiperlipidemi ve diyabetin kontrolü
• Alkolün bırakılması
• Günlük tuz alımının 3 gramı geçmemesi
• Yapabileceği kadar fiziksel etkinliğe izin verilerek fiziksel kondüsyonun korunması
ve düzeltilmesi
• Enfeksiyonlara karşı aşılanmak
• Đleri kalp yetersizliği olan hastalarda günlük sıvı alımı 1,5-2 litre/gün ile
15
sınırlandırılması
• Nonsteroit antienflamatuvar ilaçlar, sınıf I antiaritmikler, kalsiyum kanal blokerleri
(verapamil, diltiazem, kısa etki süreli dihidropridinler), trisiklik antidepresanlar,
kortikosteroitler ve lityum benzeri ilaçlardan kaçınılması
2.1.6.2. Kalp Yetersizliğinde Đlaçla Tedavi
2.1.6.2.1. Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim Đnhibitörleri
Kalp yetersizliği ilerlemesinin ve mortalitenin en önemli nedeni olan
nörohormonal aktivasyonu baskılayan vazgeçilmez ilaç gruplarından biridir. Avrupa
Kardiyoloji Cemiyeti (ESC)’nin 2005 kılavuzu anjiyotensin dönüştürücü enzim
inhibitörlerini, SVEF<% 40-45 olan NYHA sınıf I’den IV’e kadar tüm hastalara
önermektedir.13 Sıvı birikimi olmayan hastalara başlangıç tedavisi olarak, sıvı birikimi
olan hastalara ise diüretik tedavi ile beraber verilmelidir. Akut miyokart enfarktüsü
sonrası yeniden enfarktüs ve KY sıklığını azaltması nedeniyle erken dönemde
başlanmalıdır.10 Hastalar için ADEĐ çalışmalarda elde edilen sonuçlara uygun olacak
şekilde düşük doz ile başlanmalı, çıkılabilen en yüksek doza kadar çıkılmalı ve
hastaların klinik düzelmesine göre doz ayarlanmalıdır.10
2.1.6.2.2. Diüretikler
Konjestif kalp yetersizliği olan hastaların tedavisinde ilk adım sıvı birikmesinin
kontrol altına alınmasıdır. Diüretikler sıvı yüklenmesine bağlı pulmoner ve periferik
göllenmesi olan hastaların belirtili (semptomatik) tedavisinde vazgeçilmez ilaçlardır.
Diüretik kullanımı ile hastaların nefes darlığının hızlı bir şekilde düzelmesi ve egzersiz
toleransının artması nedeniyle sıvı yükü olan hastalara rutin olarak önerilmektedir.10,29
Bu ilaçların yaşam süresi üzerine olan etkileri ile ilgili yapılan çalışma olmamakla
beraber, ADEĐ ve beta bloker kullanan hastalara tolere edilebildiği ölçüde verilmelidir.
16
2.1.6.2.3. Aldosteron Reseptör Blokerleri
Avrupa kalp cemiyetinin kılavuzunda NYHA sınıf III-IV ve SV işlev bozukluğu
olan hastalarda önerilmektedir. NYHA sınıf III-IV kalp yetersizliği olan hastalarda
ADEĐ ve diüretiklere eklenen spironolakton tedavisinin mortaliteyi azalttığı
gösterilmiştir.13 Daha önceki yıllarda sadece spironolakton tedavisi (RALES çalışması)
önerilerken, miyokart enfarktüsü sonrası SV sistolik işlev bozukluğu olan hastalarda
eplerononun faydasının gösterilmesi ile (EPHESUS çalışması) bu ilaç da kılavuzlardaki
yerini almıştır.10
2.1.6.2.4. Beta Blokerler
Kalp yetersizliğinde dolaşan katekolaminlerin ve buna bağlı sempatik uyarı
artışının ortaya çıktığı ve bu durumun KY’nin patofizyolojisini kötü etkilediği
bilinmektedir.30 Beta blokerler iskemik ya da iskemik olmayan kardiyomiyopati ve
SVEF’si azalmış tüm hasta gruplarında diğer tedavilere ek olarak, sakınca görülmediği
sürece önerilmektedir. Bu yararlı etkileri farklı yaş, cinsiyet, işlevsel sınıf, SVEF’si
azalmış olan hastalarda benzer olarak ortaya çıkmaktadır.10 Miyokart enfarktüsü sonrası
SV sistolik işlev bozukluğu olan hastalarda KY belirtilerinden bağımsız olarak verilen
beta blokerler ADEĐ’leri gibi mortalitede belirgin azalma sağlamaktadır.31 KY’de
önerilen beta blokerler bisoprolol, karvedilol, metoprolol süksinat ve nebivololdur.10
2.1.6.2.5. Anjiyotensin II Reseptör Blokerleri
Anjiyotensin II reseptör blokerleri (ARB) belirtili olan KY hastalarda mortalite
ve morbidite azaltıcı özelliklerinin olması nedeniyle ADEĐ’ni tolere edemeyen
hastalarda önerilmektedir.10 ARB ve ADEĐ miyokart enfarktüsü sonrası gelişen KY ve
SV sistolik işlev bozukluğunda mortaliteyi azaltmada benzer etkilere sahiptir. ADEĐ
almasına karşın belirtisi olan hastalarda mortaliteyi azaltmak amacıyla ADEĐ ile birlikte
17
ARB kullanılması önerilmektedir. Ayrıca bu
tedavi ile hastaneye yatış sıklığında
10
azalma da sağlanmaktadır.
2.1.6.2.6. Kalp Glikozitleri
Kalp glikozitleri atriyal fibrilasyon varlığında KY’nin tüm evrelerinde
yararlıdır.10 Atriyal fibrilasyon varlığında beta bloker ile birlikte digoksin kullanımı bu
ilaçların tek kullanımından daha etkili bulunmuştur.10 Digoksin tedavisi sinüs ritminde
olan hastalarda mortaliteyi azaltmamaktadır. Ancak tüm ilaçların kullanıldığı KY
tedavisine rağmen belirtileri gerilemeyen hastalarda hastaneye yatış sıklığını azaltması
ve belirtileri geriletmesi nedeniyle önerilmektedir.10
2.1.6.2.7. Vazodilatatör Tedavi
Vazodilatatör tedavinin KY’de bazı özel durumlar hariç özgül bir rolü yoktur.
Ancak ADEĐ ve ARB kullanılamayan durumlarda hidralazin/isosorbit dinitrat bileşimi
kullanılabilmektedir. Nitratların tek başına kullanımı genellikle önerilmez. Ancak nefes
darlığı ve göğüs ağrısı yakınması olan hastalarda yardımcı tedavi olarak
kullanılabilmektedir.10 Alfa blokerlerin KY’de kullanımı ise önerilmemektedir. Sistolik
işlev bozukluğuna bağlı KY olan hastalarda kalsiyum kanal blokerleri kesinlikle
önerilmemektedir. Hatta verapamil ve diltiazem kullanımı sakıncalıdır.10
2.1.6.2.8. Pozitif Đnotropik Đlaçlar
Tekrarlayıcı ya da uzun süreli oral pozitif inotropiklerle yapılan tedavi mortalite
artışına neden olduğundan önerilmemektedir. Pozitif inotropik olarak sık olarak
kullanılan dobutamin tedavisinin prognoz üzerine olan etkisi net bilinmemektedir.
Fosfodiesteraz inhibitör olan milrinon, beta bloker kullananlarda daha iyi bir tercih
olabilir. Yeni kullanılmaya başlanan ve etkisini kalsiyum duyarlılaştırıcı özelliği ile
gösteren levosimendan kronik KY’nin akut dekompanzasyonunda kullanışlı bir
18
tedavidir. Levosimendan tedavisi sistolik işlev bozukluğuna bağlı semptomatik KY’si
olan ancak hipotansiyonu olmayan hastalara önerilmektedir.10
2.1.6.2.9. Antiaritmik Tedavi
Kalp yetersizliğinde beta bloker haricinde diğer antiaritmik ilaçların genel olarak
endikasyonu yoktur. Atriyal fibrilasyon, devamlı ya da devamlı olmayan ventriküler
taşikardi gibi durumlarda antiaritmik tedaviye gereksinim olabilir. Sınıf I anti-aritmik
ilaçlar mortaliteyi artırması, hemodinamik bozukluğa ve yeni aritmilere neden
olabildiğinden önerilmemektedir.10 Sınıf II antiaritmik olan beta blokerlerin, ani ölümü
azaltması nedeniyle tek ya da amiadaron ile birlikte kullanılması önerilmektedir.10 Sınıf
III antiaritmik olan amiadaron, atriyal fibrilasyonda sinüs ritminin sağlanması ve sürekli
ya da süreksiz ventriküler taşiaritmilerde kullanılabilir. Ancak KY’de aritmi yoksa rutin
amiadaron tedavisi önerilmemektedir.10
2.1.6.2.10. Mekanik Destek ve Cerrahi Tedavi
Đleri derecede belirtili NYHA sınıf III-IV KY olan, EF<% 35 ve QRS süresi
>120 ms olan hastalarda mortalite ve morbiditeyi azaltmak amacıyla yerleştirilebilen
kardiyoversiyon defibrilatörü (ICD) ile iki ventriküllü kalp pili önerilmektedir. ICD tek
başına ani kalp durması öyküsü olan yada sürekli ventriküler taşikardi ile beraber SV
sistolik işlevi bozuk olan hastalara da önerilmektedir.10 Kalp transplantasyonu ise uygun
koşul ve verici varlığında son dönem KY’de optimal ilaç tedavisine rağmen belirtili
olan hastalara önerilmektedir.10
2.2. Kalp Yetersizliğinde Prognoz
Tüm kalp yetersizliği hastalarının 5 yıllık mortalitesi yaklaşık % 50 iken, son
dönem KY’de 1 yıllık mortalite % 75’e çıkmaktadır.32,33
19
Framingham Kalp
Çalışmasının 1946 ile 1988 yılları arasındaki verilerinde KY tanısından sonra
ortalama yaşam süresi erkeklerde 1,7 yıl ve kadınlarda 3,2 yıl olmakla beraber,
yeni
çalışmalar
kadın
ve erkeklerde
bunun benzer
oranda
olduğunu
göstermektedir.34,35 Sol ventrikül sistolik işlevi korunmuş olan hastaların prognozu,
sistolik işlevi bozuk olanlardan daha iyidir.36 Ölümlerin % 90’dan fazlası
kardiyovasküler kökenlidir. Sıklıkla ilerleyici KY ve ani kalp ölümü ile hastalar
kaybedilmektedir. Kalp yetersizliği hastalarında mortalite ile ilişkili birçok önemli
etmen bulunmaktadır.37,38 Bunlar klinik (egzersiz/işlevsel ve demografik özellikler),
yapısal
(ventrikül
işlevi),
hemodinamik,
biyokimyasal
(nörohormonal),
elektrofizyolojik ve tedavi ile ilişkili etmenler olarak sınıflandırılabilir.37,38
Son 20 yılda elliden fazla değişken mortalite ile ilişkilendirilmiştir. Ancak tüm
bu mortalite belirleyicilerinin birarada değerlendirildiği çalışma bulunmamaktadır.
Bununla
beraber
birçok çalışmanın çok değişkenli analizinde
mortalite
ile
ilişkili bulunan değişkenler güçlü derecede mortalite belirleyicisi olarak kabul
edilmektedir. Bazı çok değişkenli analizlerde ve tüm tek değişkenli analizlerde
mortalite ile ilişkili bulunan değişkenler orta derecede mortalite belirleyicisi olarak
kabul edilmektedir. Bazı tek değişkenli analizlerde mortalite ile ilişkili bazılarında
ilişkisiz bulunan değişkenler ise zayıf derecede mortalite belirleyici olarak kabul
edilmektedir.38
Bununla
beraber
derecelendirmeye
alınmayan
ve
bazı
çalışmalarda mortalite ile ilişkili bulunan değişkenler ise kanıtlanmamış mortalite
belirleyicisi olarak sınıflandırılmaktadır.
NYHA işlevsel sınıfı yaşam süresini belirlemede sıklıkla kullanılmaktadır.
Ancak mortalite çalışmalarında değişik çeşitliklere rastlanmaktadır. Bu çeşitliliğin
nedeni NYHA sınıfının öznel olarak belirlenmesi ve günden güne değişebilmesidir.
Ayrıca
bu
sınıflama
hekimlere
göre
farklılık
gösterebilmektedir.38
Đlaçla
tedavinin yararlarına rağmen KY hastalarının yaklaşık % 20’sinde orta-ileri derecede
belirtiler devam etmekte ve bu hastalarda yıllık mortalite % 50’ye kadar
ulaşmaktadır. Ölüm sıklıkla pompa yetersizliği ve aritmi nedeniyle olmaktadır.
MERIT-HF çalışmasında NYHA sınıf II olan hastalar daha çok ani ölüm (% 64)
nedeniyle kaybedilirken, NYHA sınıf IV hastalarında ise ani ölüm daha azdır (% 33)
ve hastalar ağırlıklı olarak pompa yetersizliği nedeniyle kaybedilmektedir (Tablo 5).37
20
Tablo 5. Kalp yetersizliği evrlerinin mortalite ile ilişkisi.37
ACC/AHA
NYHA
Evre
Evre
Yıllık mortalite
Yıllık hastaneye yatış
A
I-II
% 2-5
<0,25
B
II-III
% 5-15
0,25-0,75
C
III-IV
% 15-25
0,75-2
D
IV
>% 25
>2
2.2.1. Kişisel Özellikler
Kalp
yetersizliği etiyolojisinin
prognoz üzerine
Đskemik kardiyomiyopati gelişen hastaların
prognozu,
etkisi
bilinmektedir.
iskemik olmayan dilate
kardiyomiyopatiye göre daha kötüdür. Đleri yaş, yaşam süresi tayininde güçlü
bir belirleyicidir. Framingham Kalp Çalışması ve NHANES çalışmasında yaşın
yaşam süresinin en önemli belirleyicisi olduğu bulunmuştur.39,40 Benzer şekilde
Framingham Kalp Çalışması ve NHANES çalışmasında cinsiyet yaşam süresini
belirlemede önemli olup, kadınlarda yaşam süresi erkeklerden fazla bulunmuştur.39,40
Yapılan çalışmalarda diyabet varlığının KY prognozunu kötü yönde etkilediği
gösterilmiştir.
Diğer demografik etmenlerden hastalık süresi, alkol kullanma,
sigara içme öyküsü, hipertansiyon varlığı, koroner köprüleme ameliyatı öyküsü,
kalp kapak cerrahisi, obezite, böbrek yetersizlik ve S3 varlığının yaşam süresi için
güçlü belirleyici olduğu bulunmuştur.3
21
Tablo 6. Prognostik değeri olan kişisel özellikler.38
Prognostik değeri
Değişken
Güçlü
Đleri yaş
Orta
Erkek cinsiyet
Zayıf
Diyabet varlığı
Kalp yetersizliği nedeni
S3 varlığı
Hipertansiyon varlığı
Kan üre azotu ve kreatinin yüksekliği
Kanıtlanmamış
Semptom süresi
Alkol ve sigara içme öyküsü
Koroner köprüleme ameliyatı öyküsü
Kalp kapak cerrahisi
Obezite
2.2.2. Ventrikül Đşlevi ve Hemodinamik Değişkenler
Literatürde kalp yetersizliğinde yaşam süresini belirleyen en önemli ve
tek değişkenin SVEF olduğu görülmektedir.38 Orta derecede KY olan hastalarda
değişik ölçülerde SVEF’ye rastlanmaktadır. Yapılan çalışmalarda özellikle % 35’in
altındaki değerler mortalite için belirleyici olmakla beraber, genel olarak % 10-45
arasındaki ortalama
bulunmuştur.41
değerler
mortalite
için
bağımsız
belirleyici
olarak
Sol ventrikül EF’sini düzelten ya da koruyan ilaçların mortaliteyi
azaltması EF’nin önemini göstermiştir.
Sol ventrikül hacimleri, patolojik yeniden şekillenme gelişiminin önemli bir
belirleyicisidir. Bu nedenle SV diyastol ve sistol sonu hacim ve boyutlarının prognoz
üzerinde etkileri vardır. Ancak bu değişkenler genellikle tek değişkenli analizlerde
önemli birer gösterge olmasına rağmen, çok değişkenli analizlerde prognoz ile bağımsız
ilişki saptanamamıştır.42,43,44 Bununla beraber kardiyotorasik oranın SV diyastol sonu
haciminden daha güçlü bir prognostik gösterge olduğu bildirilmiştir.41
Sağ ventrikül verimi, KY prognozu açısından sistemik vasküler dirençten
daha önemlidir.38 Birçok çalışmada istirahat ve egzersiz sonrası Sağ Ventrikül
22
Ejeksiyon Fraksiyonu (SağVEF)’nun yaşam süresi ile ilişkili olduğunu göstermiş
olmakla beraber bu bulgu geniş ve ileriye dönük çalışmalarla desteklenmemiştir.45,46
Kullanılan ekokardiyografik ölçüm yöntemleri ile SağVEF’nin saptanmasında
sorunlar mevcuttur. Sağ kalp kateterizasyonu ile elde edilen pulmoner kapiller uç
basıncının (PCWP) tek değişkenli ve çok değişkenli analizlerde yaşam süresi ile
ilişkisi saptanmıştır. Ancak pulmoner arter, sağ ventrikül ve sağ atriyum basınçları ile
kardiyak indeksin yaşam süresi ile ilişkisi bulunmamıştır.42,47
Restriktif
tip
mitral
dolum
örneği
çok
değişkenli
analizlerde
prognozu belirlemede önemli bir değişkendir.44,48 Bu örnek genel bir isim olması
nedeniyle mitral kapak E ve A dalgası oranındaki artışın kötü prognostik bir
belirteç olduğu ortaya konmuştur.78 Sol ventrikül kütle indeksi KY’de artmaktadır
ve SOLVD çalışmasında ölüm ve kardiyovasküler nedenle hastaneye
belirlemede EF’den daha anlamlı bulunmuştur.43
42,47
Tablo 7. Prognostik değeri olan ekokardiyografik ve hemodinamik değişkenler.
Prognostik değeri
Değişken
Güçlü
Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu
Orta
Pulmoner kapiller uç basıncı
Sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu
Egzersizde sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu
KTO>0.5
Zayıf
Restriktif tip mitral dolum örneği
SV diyastol ve sistol sonu hacmi
Kardiyak indeks
Pulmoner arter basıncı
Sol ventrikül diyastol sonu basıncı Sol ventrikül kütle
indeksi Sistemik vasküler direnç
Kanıtlanmamış
E/A oranı artışı
Kalp hızı
Ortalama kan basıncı
Mitral yetersizlik varlığı
Sol ventrikül kütle/hacim oranı
Pulmoner vasküler direnç
23
yatışı
2.2.3. Nörohormonal Değişkenler
Tüm
nörohormonal
değişkenlerden
kardiyak
norepinefrin
düzeyinin
yaşam süresini belirleyen en önemi belirteç olduğu bildirilmiştir.51 Yapılan V-HeFT
I-II ve CONSENSUS
çalışmalarında plazma norepinefrin düzeyi ile prognoz
arasında EF’ye benzer güçlü bir ilişki bulunmuştur.38 KY’de artmış sempatik
aktivite ve azalmış parasempati aktiviteyi saptamada kullanılan diğer
bir
yöntem
de kalp hızı değişkenliğidir.38 Azalmış kalp hızı değişkenliğinin, plazma norepinefrin
düzeyinden daha az olmakla birlikte, prognoz belirlemede iyi bir belirteç olduğu
bildirilmiştir.52 Ayrıca plazma epinefrin düzeyi sadece tek değişkenli analizlerde
prognostik bir gösterge olarak bulunmuştur.52
Renin anjiyotensin aldosteron sistem aktivasyon göstergelerinden olan
plazma renin aktivitesi, anjiyotensin II, aldosteron ve serum sodyum düzeyi ile
KY
prognozu
arasında
yakın
ilişki saptanmıştır.41
Plazma renin aktivitesi
prognozu belirlemede norepinefrinden daha az anlamlı bulunmuştur.41
Natriüretik peptit sistemi üyesi olan A Tipi Natriüretik Peptit (ANP) ve
BNP’nin birçok yönden farklı özellikleri vardır. ANP atriyal basınçta değişime
bağlı olarak salınır ve mortaliteyi belirleyici özelliği vardır.47,53 Buna karşın BNP
birincil olarak ventrikülden salgılanır ve yarı ömrü daha uzundur. Yapılan bir
çalışmada BNP düzeyinin plazma ANP ve norepinefrin düzeyinden daha güçlü
prognoz belirleyicisi olduğu bulunmuştur.47
Tümör nekroz faktör alfa (TNF-alfa) ve interlökin-6 (IL-6) KY hastalarında
artar ve patofizyolojisinde de önemli rol oynar.53,54 Bu sitokinler orta derecede
prognostik değere sahiptirler. Kalp yetersizliğinde artış gösteren endotelin düzeyi
ile
NYHA
düzeyinin
sınıfı
ilişkili bulunmuş
mortaliteyi
kanıtlanmamış
ve tek
belirlemede önemli
nörohormonal
değişkenler
değişkenli analizlerde
olduğu
bildirilmiştir.53 Diğer
ise intraselüler adezyon molekülü-1
(ICAM-1), plazma nöropeptit Y ve arjinin-vazopresin düzeyidir.38 (Tablo 8)
24
endotelin
Tablo 8. Prognostik değeri olan nörohormonal değişkenler.38,41,47
Prognostik değer
Değişken
Güçlü
Plazma norepinefrin düzeyi
Kardiyak norepinefrin
B-Tipinatriüretikpeptit NT-ProBNP
Orta
Azalmış kalp hızı değişkenliği
Plazma anjiyotensin II Aldosteron
Renin
Sodyum
Atriyal natriüretik peptit
NT-ProANP
Endotelin
I
Troponin T
Epinefrin
Zayıf
Tümör
nekroz
faktör
alfa
Arjinin-
vasopresin Đnterlökin-6
Kanıtlanmamış
Đntrasellüler adezyon molekülü-I
Nöropeptit Y
2.2.4. Elektrofizyolojik Özellikler
Kalp yetersizliği hastalarının yaklaşık 1/3’ünde ani ölüm meydana gelir. Ani
ölüm NYHA evre II hastalarında, ileri evrelere göre daha sık görülür. Hastaların %
70-90’ında ventriküler aritmi meydana gelir. Belirtili ve sürekli aritmisi olanlarda ani
ölüm riskinde artış vardır.41
taşikardinin prognoz üzerinde
Ancak asemptomatik ve devamsız ventriküler
etkisi
net
değildir.41
Diğer
elektrofizyolojik
değişkenlerden interventriküler ileti gecikmesi, atriyal fibrilasyon ve flatter yaşam
süresi ile yakından ilişkili bulunmuştur.42 Düzeltilmiş QT (QTd) aralığının uzaması
ve T dalga alternansı da prognostik önemi olan diğer değişkenlerdir.38
25
Tablo 9. Prognostik değeri olan elektrofizyolojik değişkenler.41,42
Değişken
Prognostik değeri
Güçlü
Ani ölüm öyküsü
Orta
Kompleks ventriküler aritmi
Zayıf
Ventrikül içi iletim gecikmesi
Atriyal fibrilasyon ve flatter
T dalga alternansı
Kanıtlanmamış
QTd dispersiyonu
2.2.5. Tedavi ile Đlişkili Özellikler
Kalp
yetersizliğinde
aldosteron reseptör
beta
blokerlerinin
blokerler,
birçok
ADE
çalışmada
inhibitörleri,
prognoz
ARB
üzerine
ve
olumlu
etkileri olduğu gösterilmiştir. Sınıf I antiaritmikler mortaliteyi artırıcı etkisi nedeniyle
önerilmemektedir. Amiadaron tedavisinin bazı çalışmalarda özellikle beta bloker
tedavi ile beraber prognoz üzerinde olumlu etkileri bulunmakla beraber, diğer
çalışmalarda bu bulgu desteklenmemiştir.38
Yeni
çalışmalarda semptomatik ventriküler
aritmisi olan
hastalarda ICD
tedavisinin faydalı olduğu gösterilmiştir. Kalp transplantasyonu yaşam süresini
uzatan önemli bir tedavi şeklidir.38
26
Tablo 10. Prognostik değeri olan tedavi ile ilişkili özellikler.38
Prognostik değer
Güçlü
Tedavi
Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü
Anjiyotensin II reseptör blokeri
Beta bloker
Spironolakton
Yerleştirilebilen kardiyoversiyon defibrilatörü
Kalp transplantasyonu
Hidralazin/isosorbit dinitrat
Orta
Yüksek riskli hastalarda statin tedavisi
Đki ventriküllü kalıcı kalp pili
Zayıf
Amiodaron
Kanıtlanmamış
Pıhtı önler tedavi
2.3. Arteriyel Sertlik
Biyofizikte elastisite teorisi bir cisime uygulanan kuvvet ve meydana
getirdiği biçim değişikliği ile ilgilenir.55-57 Birim alana düşen kuvvete ‘stress’ denir.
Meydana gelen biçim bozukluğunun orijinal haline oranına ise ‘strain’ adı verilir.
Strain-stress ilişkisinin eğrisi elastik katsayı (modulus) olarak adlandırılır.
Arteriyel damarların biyolojisinde mekanik stres basınç olarak, strain ise çapta
meydana gelen değişiklik olarak temsil edilir. Aralarındaki ilişki doğrusal olmadığı
için, verilen basınçtaki eğrinin eğimi elastisite ya da tam tersi damar sertliğini yansıtır.
Elastisite ve sertliğin her ikisi de nitel terimlerdir. Nicel karşılıkları ‘uyum
(kompliyans) ve esneklik (distensibilite)’ dir. Uyum, gerilebilir bir tüpte ya da arterde
uygulanan bir basınç değişikliği sonucunda görülen hacim değişikliğinin oranıdır. Đster
sert ister elatik olsun büyük çaplı bir arterde basınç artışıyla meydana gelen hacim
uyumu küçük bir arterden daha fazladır. Bu değişiklik arteriyel uymlardaki
değişikliklerin karşılaştırılmasında yanlış yönlendirici olabilir. Esneklik ise uyumda
meydana gelen kısmi değişikliklere karşılık gelen çaptaki ya da hacimdeki
değişikliklerdir. Esenklik değişik boyutlardaki arterleri karşılaştırmada faydalıdır.
Arteriyel sertlik sigara içimi, hiperkolesterolemi, diyabet, hipertansiyon gibi
bilinen aterosklerotik risk etmenlerinin artışı ve yaşlanmanın sonucu olarak gelişir.58-62
27
Artmış arteryel sertlik ya da azalmış gerginlik (distensibilite) damar sisteminin yaygın
aterosklerotik tutulumunun göstergesidir.63-64 Arteriyel sertlik mortalitenin bir
göstergesi olmasının yanısıra; böbrek hastalğı, inme, demans, kalp yetersizliği ve
miyokart enfarktüsü gibi damarsal hastalıklar için de belirleyici öneme sahiptir.61-66
Son zamanlarda Safar ve ark.66 arteriyel sertliğin stresle ve
istirahatte olan enerji
tüketimine, yalnızca katkıda bulunmakla kalmayıp, aynı zamanda yaşlılarda ortostatik
hipotansiyon ve daha fazla nefes darlığı oluşumuna katkıda bulunduğunu rapor
etmişlerdir.
2.3.1. Arteriyel Sertlik Göstergeleri (indeksleri) (56,68-70)
Arteriyel sertlik göstergeleri aşağıdaki tabloda özetlenmiştir (Tablo 11).
Tablo 11. Arteriyel sertlik göstergeleri.56,68-70
Arteriyel
Nabız Dalga Hızı
kesim
(segment)
boyunca
yayılan nabzın hızı
Uzaklık / zaman farkı(cm/sn)
Basınç artışına göre çaptaki nispi değişim
Arteriyel Gerilebilirlik (Distensibilite)
Çap farkı / basınç farkı x çap
Basınç artışına göre çapta meydana gelen
Arteriyel Uyum (Kompliyans)
mutlak değişim
Çap farkı/basınç farkı
Bazal çapın % 100 artması için gerekli
Elastik Katsayı (Modulus)
basınç
Basınç farkı x hacim / hacim farkı x duvar
kalınlığı
28
2.3.2. Arteriyel Sertliğin Mekanizmaları
Arteriyel sertlik, damar duvarındaki gözesel (hücresel) ve yapısal elementlerdeki
değişikliklerin, dinamik ve karmaşık etkileşimi ile gelişir (Şekil 1). Bu damarsal
değişiklikler glikoz düzeyinin seviyesi, tuz ve hormonlar gibi dışsal etmenlerden olduğu
kadar, hemodinamik güçler tarafından da etkilenirler.71 Sertlik damar ağacının her
yerinde aynı değildir, periferik damarlardan daha çok santral damarlarda meydana
gelir.71-75
Şekil 4. Arteriyel Sertliğin Oluşum Mekanizmaları.71
29
2.3.3.Arteriyel Sertliğin Yapısal Bileşenleri
Kolajen ve elastin damar duvarının yapı iskeletini oluşturan iki önemli
proteindir. Damar duvarının esnekliği, uyumu (kompliyansı) ve kararlılığı bu
proteinler tarafından sağlanır. Bu proteinler damar duvarının yapısını kararlı kılar.
Ancak, bu dinamik süreç üretim ve yıkım şeklindedir. Bu dengenin bozulmasında
esas olarak enflamatuvar çevrenin uyarımı, olağan dışı aşırı kolajen üretimi ve
olağan elastin kalitesinin azalması rol oynar. Sonuçta bu etkenler, arteriyel
sertliğe katkıda bulunur.76 Artmış lüminal basınç ya da hipertansiyon, aşırı kolajen
üretimini
uyarır.77 Histolojik incelemelerde,
sertleşmiş damarların
intimasında
sitokinler, göze içi adezyon molekülleri, tümör büyüme faktörü (TGF)-B, artmış
matriks metalloproteinazlar,
mononükleer gözeler, makrofajlar, infiltratif damar
düz kas gözeleri, kırılgan elastin molekülleri, artmış kolajen, anormal ve bozulmuş
endotel gözeleri ortaya çıkarılmıştır.78 Damar duvarındaki göze dışı matriks (ESM);
proteoglikan, glikoprotein, elastin ve kolajenden oluşur. Elastikiyet ile bütünlüğü
sağlayan elastin ve kolajen, yıkıcı (katabolik) matriks metalloproteinazlar (MMP)
tarafından düzenlenir.
Vasküler
gözeler,
enflamatuvar gözeler,
polimorfonükleer,
nötrofiller
ile
makrofajlar
gibi
kolajenazlar (MMP-1, MMP-8, MMP-13) ve elastazları
(MMP-7 ve serin proteaz) üretirler. Ayrıca, kemotaktik ajanların uyarımı ve göze
dışı bazal membran yıkımı, jelatinaz (MMP-2 ve MMP-9) aktivitesi ile meydana
gelir.71,80 Enzim aktivitesi, reaktif oksijen türleri, trombin, plazmin, MMP-MMP
etkileşimi, pro-MMP proteinlerinin bölünmesi ile aktive olan posttranslasyon ve
kalıtlık (gen) anlatımının (ekspresyonunun) artışı tarafından düzenlenir.81,82
Kondroitin sülfat depozitleri, heparin sülfat, proteoglikanlar ile fibronektin
damar duvarındaki göze dışı matriksin sertleşmesinden ve kalınlaşmasından
sorumludur. Kolajen molekülleri damar duvarında güçlü gerilim sağlar, çözünmez
hidrolitik enzimler bilgileri
sunulduktan sonra karşılıklı olarak bağlanırlar . Bu
moleküller arası bağlantıların bütünlüğünün bozulması kolajen matriksin çözülmesine
neden olur. Bu durum kolajen içeriğin artmasına yol açar. Sonuçta, daha
fazla
organize olmamış ve işlevi bozulmuş fiber dağılımı ortaya çıkar. Elastin molekülleri,
izodezmozin ve dezmozinin karşılıklı bağlantısı ile karalılığı sağlanır. Üstelik değişik
30
metalloproteaz ürünleri elastin moleküllerini kırar ve hasara uğratır.73
Arteriyel sertlik glukatyon son ürünlerinin ilerlemesine (advanced glycation and
products (AGE) ) sebep olur. Kolajen gibi proteinlerin glutatyona uzun süre karşılıklı
olarak, enzimatik olmayan (nonenzimatik) şekilde geri dönüşümsüz olarak
bağlanması ile sonuçlanır. Glukatyon son ürünlerinin kolajene bağlantısı hidrolitik
dönüşümü daha da azaltır. Neticede yapısal olarak yetersiz kolajen molekülleri
birikir.74 Benzer şekilde, elastin molekülleri duvardaki elastik matriksi azaltır, AGE
karşı zincir bağlantısına yatkın hale getirir. AGE ayrıca nitrikoksit tarafından sağlanan
endotelyal göze işlevini etkiler ve peroksinitrit gibi oksidan türlerini arttırır.75
Đmmunglobülin süper ailesi reseptörlerine
rağmen,
AGE
damar
adezyon
moleküllerini, büyüme faktörlerini, proenflamatuar sitokinleri, oksijen radikallerinin
oluşumlarını, NF-kB, p12 (ras) anlatımının (ekspresyonunun) artışını, enflamatuvar
cevapları ve stresi uyarır.
Bu gibi aracılar MMP’lar yoluyla arteriyel sertliği arttırırlar ve böylece
endotelyal işlev bozukluğuna da katkıda bulunurlar. Sonuçta endotelyal işlev
bozukluğu, artmış düz kas tonusu, akım aracılı dilatasyonda azalma, damar endoteli
hasarına yetersiz cevap, anjiyogenezde azalma ve aterosklerotik plak oluşumunda
artışa sebep olur.75-77 Aterosklerotik lezyonların gelişmesi ve damar duvarındaki
lipid depozitlerinin yalnız başına arteriyel sertliğe katkıda bulunması çok açık
değildir. Đzole hiperkolesterolemili genç insanlarda arteriyel uyum (kompliyans)
artmış ya da normaldir. Đlerleyen yaşla birlikte, düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL)
ile arteriyel uyum (kompliyans) arasındaki ilişki negatiftir ve endotelyal işlev
bozukluğunun gelişiminde daha fazla etkilidir.78-79
2.3.4. Arteriyel Sertlikte Gözelerin Rolü
Damar düz kas göze tonusu (DDGT) ve endotel gözeleri arteriyel sertlik
gelişiminde etkilidirler. Düz kas göze tonusu mekanostimülasyon tarafından ayarlanır.
Bu mekanostimülasyon, nitrik oksit (NO), anjiyotensin II, endotelin, oksidatif stres
gibi parakrin mediyatörler, kalsiyum değişiklikleri ve gözesel gerginlik tarafından
düzenlenir. Endotelyal işlev bozukluğu asetilkoline bozulmuş vazodilatör yanıtın bir
31
ifadesidir. Bu oksijenazlar (ör. siklooksijenaz, NADPH, ksantin oksidaz) kasılmada
etkili hormonlar, hiperporalizasyondan türeyen endotelyal
etmenler
ve
NO
arasındaki dengesizlikten kaynaklanır. Arteriyel sertlik ile bağlantılı olan asimetrik
dimetilarginin, doğal NO sentaz inhibitörlerinin anlatımı (ekspresyonu) azalır, tersine
NO anlatımı artar.74 Nitrik oksit bioyararlanımı, olası AGE’ler, hormonlar ve stresin
neden olduğu reaktif oksijen türlerinin etkinleşmesi ile azaltılabilir.80-82 Arteriyel
sertlikte, endotelyal işlev bozukluğunu rolü gösterilmesine rağmen, bazı çalışmalarda
bu gösterilememiştir.
2.3.5. Arteriyel Sertlik ve Kalıtsallık
Arteriyel sertlik ile protein ve hormonların yakından ilişkili olduğu
belirlenmiştir. Kalıtsallık (genetik) çok biçimliliğinin (polimorfizmin) artmış arteriyel
sertlik ile birlikteliği şaşırtıcı değildir. Son yıllarda Framingham Kalp Çalışması
kapsamındaki geniş ölçekli genom çalışmasında, Destefano ve ark.83 artmış kronik
arteriyel nabız basıncının hafif-orta ölçüde kalıtsallığa sahip olduğunu bildirmişlerdir.
Kalıtlıkların (genlerin) nabız basıncına olan katkısını gündeme getirmişlerdir. Bu
kalıtlılarla ilgili birkaç bölge tespit edilmiştir. Bunlar 15. kromozomun 122 cM bölgesi,
8. kromozomun 164 cM bölgesi (aldosentaz kalıtlığına yakın) ve 7. kromozomun 70
cM bölgesi gibi alanlardır. Kalıtlık analizinde arteriyel sertliğin ölçülmesi için çift
bölge tanımlanmıştır. Örneğin; değişik damar sertliği modelleri IGF–1, fibrillin–1,
kolajen 1a1, endotelin A ve B reseptör, anjiyotensin tip 1 reseptör ya da
anjiyotensin-dönüştürücü enzim polimorfik kalıtlıkları ile ilişkilidir.83-86 Ancak, bu
çalışmalar, görece küçük çalışma grupları nedeniyle, gerçek topluluğa (popülasyona)
genellenemez.
2.3.6. Arteriyel Sertliğin Temel Prensipleri
Günümüz alışılagelen Kardiyovasküler Sistem (KVS) klinik değerlendirmesi
32
nabız hızı ile karakterinin incelenmesi, kan basıncı ölçümü ve dinleme bulgularından
oluşmaktadır. Kardiyovasküler sistem tahribatı çok sayıda hastalık için son ortak yol
olup, hasalık ve ölüm oranının en sık nedenidir. Bu nedenle, KVS etkilenmesinin
geri döndürülebilir safhada tanınması için daha erken dönemde etkilenmenin
patofizyolojisini
açıklayabilecek
kadar
daha
detaylı
bilgi
gerekmektedir.
Ekokardiyografi ve girişimsel yöntemler KVS hakkında alışılagelen incelemeye göre
daha detaylı bilgi sağlayabilir. Ancak herkes tarafından kolayca ulaşılamazlar. Đşlem
ve değerlendirme zorluğu, temel patolojik durumu her zaman erkenden ortaya
koyamamaları bu yöntemlerin handikaplarıdır. Bu nedenle basit, girişimsel
olmayan, güvenilir,
kolay
kullanılabilen ve
yukarda
bahsedilen zorlukları
aşabilecek bir tanı yöntemine ihtiyaç duyulmaktadır. Bu noktada, arteriyel nabız
dalgası
şeklinin
kan basıncı değerlerine ilaveten başka hemodinamik bilgiler
içerdiğinin fark edilmesi ile nabız dalgası analizi gündeme gelmiştir.
Arteriyel
nabız
son dönemlerine
dalgasının grafiksel
doğru
yapıldı.
kaydı ilk kez
Fredrick
Akbar
1800’lü yılların
Mahomed,87
1872’ de
sphygmograph adlı cihazla el bileğinden nabız kaydı yaparak hipertansiyon ve
yaşlanmayla birlikte arteriyel nabız dalgasının şeklinde değişim olduğunu ilk kez
tanımladı. Takip eden dönemde, büyük arterlerin mekanik davranışlarının aşırı
derecede karmaşık olduğu, tam olarak ortaya konmasında hem teorik hemde teknik
yönlerde ciddi zorluklar olduğu tespit edildi.
Arterlerde
belirgin eşyönsüzlük
(anizotropi) olduğu, doğrusal olmayan viskoelastik özellikler sergiledikleri ve
güçlü uyarlayıcı mekanizmalara sahip oldukları gösterildi.87,88
2.3.7. Modeller ve Basınç Ölçümü
Arteriyel sistemin incelenmesi için 2 farklı örnek (model) ortaya atılmıştır.
Windkessel örneğinde,
arteriyel sistem yangın hortumu sistemine benzetilir.
Büyük arterlere benzetilen ters çevrilmiş hava dolu bir kubbe aralıklı çalışan bir
pompa tarafından üretilen akım pulsasyonlarını tamponlar. Geniş kalibreli yangın
hortumu
bir
kanal olarak hareket eder ve hortumun ucundaki ağızlık periferik
arteriyollere benzer.87,89 Bu örnek arteriyel ağacın iletim ve tamponlama işlevlerini
33
ayırır. Sadece direnç arttığı zaman sistolik ve diyastolik kan basıncında eşit derecede
artışla birlikte ortalama kan basıncı artar. Bununla birlikte, esneklikte ek bir azalma
olduğunda ortalama kan basıncı aynı
miktarda artar. Fakat kan basıncı
dalgalanmaları (osilasyonlarını) artarak sistolik kan basıncını orantısız biçimde
artırırken diyastolik kan basıncında belirgin bir değişim olmaz.89 Bununla birlikte
Windkessel örneği 2 önemli sınırlamaya sahiptir. 9 0 Birincisi, arteriyel sistemin
tamponlama ve iletim işlevleri ayrı değildir. Aorta ve ana dalları her iki özelliğede eş
zamanlı sahiptir. Ek olarak, en elastik arter aortadan daha musküler ve daha az
elastik periferik arterlere doğru gidildiğinde tamponlama işlevi ilerleyici bir şekilde
azalır. Ancak iletim işlevinde belirgin artış olur. Đkincisi, Windkessel örneği nabız
dalgası hızının (pulse-wave velocity ) sonsuz bir değere sahip olduğunu varsayar.
Arteriyel sistem boyunca basınç dalga hızı (velosite) çoktürel (heterojenite) olduğu için
bu varsayım gerçekleşmeyebilir. Bu çoktürelliği ise bitişik arteriyel bölümlerdeki ayrı
ayrı iletim ve tamponlama miktarları belirler. Özellikle sağlıklı kişilerde periferik
arterler
santral
arterlerden
daha
serttir. Bu
fenomen periferden kalbe doğru
gidildikçe damarlardaki basınç dalgasının genliğinde artışa yol açar. Bu durum basınç
artışı (amplifikasyonu) olarak bilinir. Öte yandan, bir arter boyunca taşınan nabız
dalgası genliğinin sınırlı bir değer olduğunu varsayan yaylım örneğini (propagatif
modeli) arteriyel sisteme uygulamak daha doğru bir yaklaşımdır. Bu örnek, periferik
direnç noktalarında sonlanan ve değişken elastik özellikleri olan distensible
(gerilebilir) basit bir tüpden oluşur.87,88 Tüpün dağılmış elastik özellikleri ileri yönlü
nabız dalgası oluşumuna izin verir. Böylece tüpün sonundan direnç noktasından ve
çok sayıda dallanma noktasından yansıyan nabız dalgası oluşur. Oluşan nabız
dalgasının yayılımı arteriyel tüpün gerilebilirliği (distensibilitesi) ile ters yönlü
ilişkilidir.90
Bu örnekler üzerinde daha fazla çalışılınca, tüpün sonunun yüksek bir dirence
sahip olduğu, ileri yönlü dalgaların bu yüksek direnç noktalarından yansıdığı ve
geriye doğru dalgaların üretildiği
gösterildi.87,88 Đnsan vucudundaki dalga geri
yansımaları (refleksiyonları) iletim arterlerinin periferik çatallanma noktaları ve daha
küçük musküler arterler farklı özellikteki damar yapılarından kaynaklanabilir.
Normal bir arteriyel sistemde, sol ventrikül ejeksiyonu ile birlikte tüm
sistem boyunca ileri yönlü yayılan sistolik bir nabız dalgası oluşur. Bu dalga
34
periferden yansıyarak diyastolde geri döner ve ikincil dalgalanmalar (fluktuasyonlar)
oluşturur. Bu sayede diyastol esnasında da santral (aort kökü) basınç belirli bir
seviyede
tutulmuş
ve
koroner perfüzyon desteklenmiş olur. Arteriyel sertlik
arttığı zaman arteriyel sistem boyunca yayılan nabız dalgasının hızı artar.9 0 Bu
ise nabız dalgasının perifere daha hızlı ulaşmasına ve daha erken yansımasına yol
açar. Yansıyan dalganın kalbe ulaşması zamanla diyastolden sistole kayar. Bu
dalgalar ileri yönlü dalgalarla birleşirler ve sistolik basınç artar. Öte yandan
diyastolik dalgalanmaların (fluktasyon) azalması nedeni ile kan basıncında diyastolde
keskin bir
düşüş olur. Sonuç olarak, arteriyel sertliğin artışı, aort kökündeki
basıncın (santral aort basıncı) geç
sistolde artmasına (afterload), diyastolde
azalmasına ve ortalama arteriyel basıncın artmasına sebeb olur.
2.3.8. Arteriyel Sertliğin Ölçüm Yöntemleri
Arteriyel nabız dalgası analizinin gündeme geldiği ilk yıllardan beri
nabız dalgası kaydı ve analizi uzun süre girişimsel olarak yapılmıştır. Daha sonra
ultrason ve manyetik rezonans
görüntüleme gibi ileri teknolojik gelişmeler
sayesinde çeşitli kansız yöntemler ortaya çıkmıştır. Yapılan kapsamlı araştırmalar
sonrası bu yeni yöntemlerin geçerliliği ispatlandıktan ve artmış arteriyel sertliğin
önemi anlaşıldıktan sonra kullanımları daha yaygınlaşmıştır. Girişimsel olmayan
yöntemler sayesinde alışılagelen fızık bakı
esnasında da arteriyel sertliğin
değerlendirilmesinin önü açılmıştır. Arteriyel sertlik analizi klinik olarak birbirini
tamamlayan iki farklı yöntemi içerir.
a) Arteriyel sertlik saptanması
1. Bölgesel sertlik
2. Yerel (lokal) sertlik
3. Sistemik sertlik
b) Yansıyan nabız dalgası (dalga refleksiyon) analizi
35
Sistemik arteriyel sertlik sadece dolaşım örneklerinden tahmin edilebilir.
Bunun tersine bölgesel ve yerel arteriyel sertlik arteriyel sistem boyunca farklı
yerlerden direkt ve kansız yöntem ile ölçülebilir. Dalga g e r i
yansıması
( refleksiyonu) analizi periferik bir arterden (genellikle radiyal, karotis ve brakiyal
arter) kansız yöntem ile nabız dalgası kaydı i l e yapılır. Bu dalgadan santral nabız
dalgası elde edilirek çeşitli analizler yapılır. Bu analizlerde nabız dalgasının farklı
özelliklerini (basınç, distansiyon, doppler vb.) ölçen çok sayıda girişimsel olmayan
cihaz kullanılmaktadır.
2.3.9. Arteriyel Sertliğin Bölgesel Değerlendirilmesi
Bölgesel arteriyel sertlik saptanmasında en sık olarak aorta kullanılır. T orasik
ve abdominal aorta arteriyel tamponlama işleve en büyük katkıyı yapar ve aortik
nabız dalga hızı (pulse-wave velocity) çok çeşitli topluluklarda sonuçların bağımsız
öngördürücüsüdür.91 Bununla birlikte, bütün arteriyel alanlar değerlendirmede
kullanılabilir. Bölgesel sertlik için kullanılan yöntem nabız dalga hızı ölçümüdür.
2.3.10. Arteriyel sertlik ve nabız dalga hızı (pulse wave velocity):
Arteriyel vuru, kalp kasılmaları ile atılan kanın periferik arterler boyunca
yarattığı dalgalanmadır. Sol ventriküldeki kan aort kapağı aracılığı ile perifere
boşalırken, arteriyel ağacın çap, basınç ve akım özellikleri ile etkileşir. Sol ventrikül
kasılması ile kanın çıkan aortaya atılması tüm vücuttaki arter duvarlarında bir basınç
dalgası oluşturur. Bu basınç dalgası arterlerin yapısına ve kalbe olan uzaklıklarına
bağlıdır. Vücudun çeşitli bölgelerindeki arterlere farklı hız, genlik ve yapıda ulaşır. Bu
basınç dalgası girişimsel kateterler ya da dışsal (eksternal) basınç transdüserleri ile
kaydedilebilir. Girişimsel olmayan basınç transdüserlerinin en önemli avantajları
arteriyel ağacın birçok yerinden kayıt alabilmeleridir.92,93
36
Periferik basınç dalgası (Şekil 1) gerçekte üç ayrı dalganın birlikteliği
(süperempozisyonu) ile oluşmaktadır: (i) sistolde kalpten perifere gelen ilk dalga, (ii)
diyastolde özellikle vasküler dallanma bölgelerinden köken alan periferden kalbe
yansıyan dalga ve (iii) kalpte aort kapak bölgesinde oluşan diyastolik yansımalar. Son
iki dalga tek bir yansıyan dalga gibi ele alınabilir. Đlk dalganın karakteri (sistolik
bileşen) sol ventrikül ejeksiyonuna ve arteriyel sertliğe bağlıdır. Đkinci dalganın
karakteri (diyastolik bileşen) ise dalga yansımasının gerçekleştiği yere ve arteriyel
sertliğe bağlıdır.93
Şekil 5. Radyal arterden yapılan basınç dalgası kaydı ve bileşenleri ( i, ii ve iii metinde
anlatılmıştır.93
Sol ventrikülün kasılması ile kanın çıkan aortaya atılması aortu dilate eder ve
arteriyel ağaca belli hızlarda yayılım gösteren bir nabız dalgası oluşturur. Bu dalganın
yayılım hızı arteriyel sertliğin bir ölçütü olan nabız dalga hızıdır (PWV). Hız ne kadar
yüksekse arteriyel sertlik o kadar fazla ve arteriyel genişleyebilme kabiliyeti
(distensibilite) o kadar zayıftır. Genişliyebilirlik (distensibilite) belirli çapta oluşan
37
basınç değişikliğine cevap olarak gelişen rölatif çap/hacim, uyum (kompliyans) ise
mutlak çap/hacim değişikliği olarak tanımlanabilir. Elastisite genişliyebilirliğin
kantitatif ölçümüdür. Sertlik ise uyum ve genişliyebilirlik kavramlarına anlamca zıt
özgün olmayan bir kavramdır.93
Şekil 6. Karotis ve radiyal arterden eş zamanlı basınç dalgası kaydı.94
Nabız basıncı (NB) sol ventrikül ejeksiyonu ile oluşup, arter duvarının elastik ve
geometrik özellikleri ile kanın yoğunluğuna bağlı bir hız ile arteriyel sisteme dağılır.
Nabzın belli uzunluktaki arteriyel segmentteki hareket hızı olarak tanımlanan PWV,
nabız basıncı kaydının yapıldığı iki bölge arasındaki uzaklık ve aradaki zaman farkı ile
ilişkilidir (Şekil-6). PWV’nin esas belirleyicileri arter duvarının ve arter lümeninin
özellikleridir.
2.3.11. Geri Yansıma (Refleksion) Dalgaların Kansız Yöntemle Değerlendirilmesi
Daha önceden açıklanıldığı gibi arteriyel dalga ventrikül kasılmasına bağlı
gelişen
ileriye
doğru
dalgadan
ve geri yansıma dalgalarından oluşmaktadır.
Dalgalar çoğunlukla periferde ve dallanma noktalarında geriye yansır. Elastik
damarlarda PWV küçük olduğu için yansıyan dalgalar diyastol sırasında aort köküne
daha geç varırlar. Sertliğin artmış olduğu durumlarda PWV yüksek olduğu için
geri yansıma dalgası aort köküne diyastolde daha erken ulaşır. Đleriye doğru olan
dalgaya eklenerek (süperempoze) olarak dalganın genliğinde ve sistolik basınçta
artmaya neden olur. Bu fenomen augmentasyon indexi kullanılarak hesaplanabilir.95
38
Aix, yüksek PWV dışında geri yansıma noktalarındaki değişikliklerden de etkilenir.
Klinik araştırmalarda yalnızca diyastolik kan basıncı ile birlikte yaş ve PWV’nin
önemli belirleyicilerinden olduğu gösterilmiştir.96 Arteriyel basınç
d e Aix’in
dalga analizi asendan aorta gibi santral düzeyde analiz edilmelidir. Çünkü geniş
santral arterler sol ventrikül ve arter damarlarına binen yükü daha doğru olarak
yansıtır. Aort
kommon
basınç
karotid
arter
dalgaları radiyal
ve brakiyal arter dalgalarından ya da
analiz edilebilir.97-99 Radiyal ve kommon
dalgalarından
karotid arterdeki dalgalar kurşun kalem boyutundaki problarla, brakiyal arterden ise
kola manşon bağlanarak yapılan bir ölçüm ile elde edilebilir.
2.3.12. Santral Nabız Basıncı, Augmentasyon Đndeksi ve Arteriyel Sertlik
Brakiyal arterden ölçülen ve periferal basınçları gösteren sistolik ve
nabız basınçlarla, karotis arterden ölçülen ve santral basıncı gösteren basınçların
birbirleriyle karıştırılmaması
(refleksiyon)
gerekmektedir.
Periferal
arterlerde geri yansıma
noktaları santral arterlerden daha yakındır ve geri yansıma dalgaları
periferal arterlerde santrale göre daha hızlı ilerler. Amplifikasyon fenomenine göre
basınç dalgasının genliği periferal arterlerde santral arterlere göre daha büyüktür.
Bu yüzden genç hastalarda brakiyal arterler yoluyla ölçülen sistolik ve nabız
basınçları, santral basınçları daha yüksek gösterir.100
Santral basınçlar ve Aix ilerleyen dalganın hızına, yansıyan dalganın
genliğine, yansıma
noktasına, ejeksiyon süresine, kalp hızı ile kasılmasına
bağlımlıdır. Oysa ki PWV intrinsik olarak
arteriyel
sertliğin
bir
göstergesidir.
Ayrıca patofizyolojik durumlar, ilaçlar PWV’yi değiştirmeden santral basınçları ve
Aix’i değiştirebilir.101 Bunlara ek olarak Aix, PWV’ye göre kalp hızına daha
duyarlıdır.102
39
2.3.13. Santral Dalganın Analizi
Santral nabız kayıtlarında, sistol esnasında zirve akım ile zirve basınç
çoğunlukla eş zamanlı olmaz. Zirve basınç daha geç ortaya çıkar. Bu durumlarda
nabız dalgasının çıkan kolunda (sistol) zirve akımla eş zamanlı bir omuzlanma olur
(P1) ve sonra basınç artışı devam ederek zirve sistole ulaşır (P2). Bu iki basınç
noktası arasına augmentasyon basıncı denilmektedir. Santral nabız dalgası şeklinde,
ilk
sistolik bükülme P1’i gösterirken, sistolik zirve de P2 olarak adlandırılır.
P2
ve
P1
arası
fark
(AP) augmentasyon basıncını göstermektedir.(Şekil 7)
Ayrıca, augmentasyon indeksi, ejeksiyon süresi, subendokardiyal viyabilite oranı
(SEVR), gerilim zaman indeksi (tension time index, TTI) gibi birçok değişken
santral
nabız
dalgasından
türetilebilir. Augmentasyon basıncının eşitlenmesi
augmentasyon indeksi ile yapılır. Aix, üç farklı şekilde hesaplanabilir ve yüzde değer
olarak ifade edilir.103,104,105
Aix
= Augmentasyon basıncı (P2-P1) / Nabız basıncı
= P2-P1 / P1
= Nabız basıncı / P1
Şekil 7. Karotid nabız dalgasında augmentasyon basıncının şematik gösterimi P1: Erken
sistolik çentik; P2: Geç sistolik çentik; ∆P sistolik ve diyastolik basınç farkı.104
40
Subendokardiyal viyabilite orani (SEVR), sistol ve diyastolde santral nabız
eğrisinin altında kalan alanın oranıdır.106 ve normal durumda yüksektir (~ % 130-200).
Bu oranın % 100’ün
altında olması subendokardiyal perfüzyonun yetersiz
olduğunu bildirir. Sistolik alan, kalbin çalışmasını ve oksijen tüketimini gösterir ve
gerilim zaman indeksi (tension time index, TTI) olarak bilinir, diyastolik alan ise
koroner kanlanmanın süresini ve basıncını dolayısıyla da enerji desteğini gösterir.
Arteriyel
sertliğin
değerlendirilmesinin
iki
ana yöntemi PWV ve
augmentasyon indeks ölçümüdür.104
2.3.14. Arteriyel Sertliği Etkileyen Değişkenler
Arteriyel sertliği etkileyen değişkenler demografik, klinik ve yaşam
şekli özellikleri olmak üzere üçe105 ayrılabilir. Yaş (özellikle 55 yaş sonrası)
kardiyovasküler risk faktörlerinden ve kan basıncından bağımsız olarak geniş
elastik arterlerin sertliğini belirleyen temel unsurdur. Çünkü yaşla birlikte arteriyel
duvarda elastik bileşenlerin yeniden biçimlenmesi (remodelingi) ve bozunması
(dejenerasyonu) meydana gelmektedir. Yaş ile birlikte erkek ve kadınlarda arteriyel
sertlikte artış gözlenmektedir, ancak kadınlarda aynı yaştaki erkeklere göre daha
düşük
sertlik
artışı
olmaktadır.
Bunun
cinsiyet
hormonlarının
etkisinden
kaynaklanabileceği düşünülmektedir.105,106
Birçok
etkilemektedir.
kardiyovasküler
Bunlardan
risk etmeni
ve
hastalıkları arteriyel sertliği
başlıcaları hipertansiyon, diyabet, hiperlipidemi ve
metabolik sendromdur. Bunların dışında koroner arter hastalığı ve kalp
yetersizliğinde
de
dalga
geri
yansımalrında
(refleksiyonlarında)
artış
izlenmektedir. Hem koroner arter hastalığında hem de kalp yetersizliğinde endotel
işlev bozukluğu olmaktadır.105,106
Yaşam tarzına bakıldığında uzun süreli sigara kullanımı ve uzun süreli
kafein alınması eş etkinlik (sinerjistik) etki ile arteriyel sertliği arttırmaktadır.
Obezite ve diyetle alınan tuz miktarı da arteriyel sertliği etkilemektedir. Ayrıca
düzenli egzersiz yapanlar ile hareketsiz (sedanter) yaşam sürenlere bakıldığında
41
hareketsiz yaşam sürenlerde arteriyel sertlik artmış olarak gözlenmiştir.105,106
2.3.15. Arteriyel Sertliğin Klinik Anlamı ve Önemi
Framingham
risk
hastalarda artmış arteriyel
skorlamasına
sertliğin,
göre
esansiyel
aterosklerotik
hipertansiyonu
hastalığın
olan
yaygınlığı
ve
kardiyovasküler hastalık riski ile bağıntılı olduğu tespit edilmiştir.107 Yaşlılarda
artmış aortik sertlik bilinç bozukluğunun bağımsız bir belirteçidir.108 Daha
hastalarda
ise
artmış
gösterebilmektedir.109
dalga
geri yansımaları
koroner
Dalga geri yansımaları aterosklerotik
arter
genç
hastalığını
hastalığı
olan
hasta grubunda kardiyovasküler risk ile bağıntılıdır.110
Nabız basıncı, ventriküler volüme dayanan basit
bir
arteriyel
sertlik
değişkenidir ve düşük riskli asemptomatik erkek hastalarda kardiyovasküler ve
özellikle koroner mortalite ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.111 Framingham
Çalışmasında kardiyovasküler hastalık kanıtı olmaksızın, orta yaşlı ve yaşlı
toplumlarda nabız basıncı koroner arter hastalığının bağımsız risk etmeni olarak
gözlenmiştir.
42
Tablo 12. Arteriyel sertliği etkileyen değişkenler. 111
1. Yaş
2. Cinsiyet
3. Kardiyovasküler hastalıklar ve risk etmenleri
Hipertansiyon
Koroner arter hastalığı Periferikarter hastalığı
Kalp yetersizliği
Kardiyak sendrom
Endotel işlev bozukluğu
4. Endokrinolojik ve metabolik bozukluklar
Diyabet
Bozulmuş glikoz toleransı
Dislipidemi
Metabolik sendrom
Hipotiroidizm
Hiperhomosisteinemi
5. Beslenme ve yaşam tarzı
Yüksek oranda tuz tüketimi
Obezite
Sigara
Kahve, kafein
Kronik alkol tüketimi
Sedanter yaşam tarz
6. Diğer nedenler
Genetik
Menapoz
Enflamasyon
Son dönem böbrek hastalığı
Uyku apne sendromu
Ailesel aterosklerotik hastalık
43
Sağlıklı
yaşlılarda,
arteriyel sertlik
toplam mortalitenin öngördürücüsüdür.
koroner
Özellikle
arter
>70
yaş
hastalığı,
insanlarda
inme
ve
arteriyel
112
elastikiyet toplam mortalitenin bağımsız öngördürücüsüdür.
Arteriyel sertlik artışı santral kan basıncı değerlerinde değişiklikler yapar.
Artan dalga geri yansıması sonucu olarak sistolik kan basıncı (afterload) artar. Bu
durum hem direkt olarak kalp yetmezliğine zemin hazırlar, hem de sol ventrikül
hipertrofisine (SVH) yol açar. Sol ventrikül hipertrofisi ise kalp yetersizliği, koroner
arter hastalığı ve inme için risk etmenidir.113 Diğer yandan, sertlik artışı diyastolik
basıncı ve diyastol süresini azaltarak koroner kanlanmanın bozulmasına yol açar.
Bu da anjina ve akut koroner sendromlara sebeb olabilir.
Sonuç olarak, arteriyel sertlik artışının böbrek hastalığı, inme ve miyokart
enfarktüsü gibi vasküler hastalıklarda da hedef organ hasarı ile ilişkili olduğu ve
klinik sonuçları iyi bilinmektedir.
44
3. GEREÇ ve YÖNTEM
3.1. Hasta Grubu
Çalışmaya Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji kliniğinde ileri evre
KY tanısı ile izlenen ya da yeni tanı almış kalp yetersizliği olan, ekokardiyografik
olarak Simpson yöntemi ile SV ejeksiyon fraksiyonu % 35 ve altında, NYHA evre IIIIV olan 87 hasta (71 erkek, 16 kadın ve yaş ortalaması 59,4±11,6 yıl) alındı.
3.2. Hasta Dışlama Kriterleri
Kalp yetersizliği ile beraber atriyal fibrilasyon, sık ventriküler ekstra vuru, ileri
böbrek yetersizliği (serum kreatinin >2.0 mg/dl), hipotiroidi, hipertiroidi, solunum
sistemi hastalığı (KOAH, kronik bronşit, pulmoner emboli), primer pulmoner
hipertansiyon, son 2 ay içerisinde akut koroner sendrom, izole sağ KY, konjenital kalp
hastalığı ve ileri derecede kapak hastalığı (mitral darlığı, aort darlığı ve aort yetersizliği)
tanısı olan hastalar çalışmaya alınmadı.
3.3. Öykü
Çalışmaya dahil edilen tüm hastaların, yaş, cinsiyet, hipertansiyon, diyabet,
hiperlipidemi, koroner arter hastalığı, sigara kullanımı, ailede kalp hastalığı öyküsü gibi
risk faktörleri ve kullandıkları ilaçlar kaydedildi. Hastaların, nefes darlığı, göğüs ağrısı
ve çarpıntı yakınmaları sorgulanıp buna yönelik ek incelemeler yapıldı.
Klinik bilgilerine göre NYHA sınıflandırmaları yapıldı. Bu sınıflandırma ve
klinik bulgularına göre tedavileri son KY kılavuz bilgileri göz önünde bulundurularak
uygun şekilde düzenlendi. Tüm hastalara çalışma hakkında bilgi verildi ve
45
bilgilendirilmiş onam formları alındı. Çalışma Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik
Kurulu tarafından onaylandı.
3.4. Fizik Bakı
Hastaların genel görünümleri incelenerek, deride solukluk, ekstremitelerde
soğukluk, periferik siyanoz, kardiyak kaşeksi gibi işlevsel kapasite yetersizliğini
gösteren bulgulara bakıldı. Boyun ven dolgunluğu, hepatomegali, hepatojuguler reflü,
asit, pretibiyal ödem, göllenme bulgusu olarak kayıt edildi. Kardiyak üfürümler, üçüncü
ve dördüncü kalp sesleri, artmış adorukal vuru ise kalple ilgili patolojik fizik bakı
bulguları olarak kabul edildi. Alt ve üst ekstremite nabız muayenesi yapıldı. Taşikardisi
olan hastalar tespit edilerek buna yönelik ek inceleme yapıldı.
Hastaların boy ve kiloları ölçülerek vücut kitle indeksi (VKĐ), ağırlık (kg)/boy
(m²) formülü ile hesaplandı. Göbek hattı üzerinden geçecek şekilde bel çevresi ve
kalçanın
en
dış
noktası
alınacak
şekilde
kalça
çevreleri
ölçüldü.
Civalı
sfigmomanometre yardımıyla kan basınçları ölçüldü. Nabız sayıları bir dakika boyunca
sayılarak kayıt edildi.
3.5. Kan Basıncı Ölçümü
Hastalar en az 5 dakika dinlenme sonrası ve son 30 dakika içerisinde sigara
veya kafeyinli içecek almamış olacak şekilde, sırtları arkaya dayalı olarak bir
sandalyeye oturtuldu. Manşon kolu tamamen saracak şekilde bağlandı. Kol alttan
desteklenerek, kalp seviyesinde olacak şekilde, civalı sfigmomanometre ile manşon
basıncı palpe edilen radiyal nabızın kaybolması ile belli olan sistolik düzeyden 20
mmHg daha yüksek düzeye çıkartılarak, manşon indirilirken sesin (Korotkoff) ilk
ortaya çıktığı nokta sistolik kan basıncı, kaybolduğu nokta ise diyastolik kan basıncı
olarak kabul edildi. Sağ ve sol koldan kan basınçları 2 dakika ara ile 2 kez ölçülerek
ortalama sistolik ve diyastolik kan basıncı değerleri bulundu.
46
3.6. Laboratuar Đnceleme
Hastaların
12
derivasyonlu
elektrokardiyogramları
çekilerek,
geçirilmiş
miyokart enfarktüsüne ait patolojik Q dalgaları, dal blokları, atriyal fibrilasyon,
ventriküler aritmiler, ST segment ve T dalga değişiklikleri olanlar belirlendi.
Telekardiyografileri çekilerek kalp boyutları, sınırları, akciğer özekdokusu,
pulmoner damar yapıları, anormal yoğunluklar ve plevral sıvı varlığı incelendi.
Tam kan sayımı, açlık kan şekeri, kan üre azotu, kreatinin, serum sodyum,
potasyum düzeyleri, HDL, LDL, total kolesterol, trigliserit düzeyleri, albümin, total
protein, karaciğer, BNP, yüksek duyarlıklı CRP (hs-CRP) ve tiroit fonksiyon testleri
ölçümleri yapıldı.
3.7. Ekokardiyografik Đnceleme
Hastalara Acuson Sequoia C 256 model cihaz (Acuson Corporation, Mountain
View, CA, USA) ve 3,5 mHZ prob kullanılarak ekokardiyografik inceleme yapıldı.
Ekokardiyografik inceleme, hasta sırt üstü yatar pozisyonda veya sol yana yatar şekilde,
uygun ekokardiyografik pencereler kullanılarak M-mod, iki boyutlu, renkli Doppler,
nabız dalgalı Doppler ekokardiyografi yöntemleri kullanılarak yapıldı.
M-mod ekokardiyografi: Amerikan Ekokardiyografi Derneğinin önerilerine uygun
parasternal uzun eksen görüntülerinden elde edildi.40 Bu yöntemle SV sistol ve diyastol
sonu boyutları ve ejeksiyon fraksiyonu, diyastol sonu septum ve arka duvar kalınlıkları
ve sol atriyum diyastol ve sistol sonu boyutları ölçüldü. Sol ventrikül kütlesi Penn
formüllü
kullanılarak
hesaplandı
(1,04x[(SVd+IVSd+ADd)³-(SVd)³]-13,6).
Sol
ventrikül kütlesinin vücut yüzey alanına (VYA) bölümü ile SV kütle indeksi (SVKĐ)
bulundu.
Đki boyutlu ekokardiyografi: Her iki ventrikül duvar hareketleri, kapak yapı ve işlevleri,
perikardiyal patolojiler incelendi. Hastaların çoğunluğunda SV duvar hareket kusuru
olması nedeniyle sistolik işlev iki boyutlu ekokardiyografi yöntemi ile elde edilen
ejeksiyon fraksiyonu ile belirlendi. Hasta hafif sol yana yatırılarak uygun adorukal dört-
47
boşluk görüntüleri elde edildi. Sol ve sağ ventrikülün sistol ve diyastol sırasındaki en
küçük ve en geniş olduğu görüntüler saptandı. Daha sonra ekokardiyografi cihazındaki
mevcut program ile modifiye Simpson kuralına göre otomatik olarak SV ve sağ
ventrikül sistol ve diyastol sonu hacimleri ve ejeksiyon fraksiyonu hesaplandı.
Nabız dalgalı Doppler ekokardiyografi: Adorukal-dört boşluk görünümünde mitral
kapak uçlarına örnek hacim konularak SV doluş örneği incelendi. Sol ventrikül
diyastolik erken (SV-E) ve geç (SV-A) akım zirve hızları, bu iki dalganın oranları (SVE/A) ile SV global diyastolik işlevleri değerlendirildi.
Doku Doppler ekokardiyografi: Hastaların doku Doppler incelemesi 3.5 mHz
transdüser ile doku Doppler programında yapıldı. Duvar filtresi ve kazanç en düşük
düzey, sıkıştırma ve istenmeyen görüntülerin yansıma ayarı ise en yüksek düzeyde
tutuldu. Nyquist limit 15-20 cm/s’ye getirilerek örnekleme hacim genişliği 2 mm2
olarak ayarlandı. Örnekleme hacminin miyokart üzerinde olmasına dikkat edildi. Doku
Doppler görüntüleri 100 m/s hızla kayıt edildi.
Ultrasonografik ışınların lateral mitral anülüse paralel olmasına özen gösterildi.
Nabız dalgalı doku Doppler ile miyokart hareketlerini gösteren pozitif sistolik (Sm),
negatif erken diyastolik (Em) ve negatif geç diyastolik (Am) dalgadan oluşan
ekokardiyografik görüntü elde edildi. Sol ventrikül sistolik işlevlerini değerlendirmek
için sol ventrikül ejeksiyon süresine ait pozitif ilk Sm dalgasının büyüklüğü ölçüldü.
3.8 Arteriyel Sertlik Ölçümü
Ölçüm için TensioMed marka arteriyograf cihazı kullanıldı. Hastalar en az 5
dakika dinlenme sonrası ve son 30 dakika içerisinde sigara ya da kafeinli içecek
almamış olacak şekilde, ölçüm için ayrılmış sessiz bir odada dış uyaranlardan uzak
duracak şekilde bir sedyeye yatırıldı. Hastaların jugüler çentik ve simfizis pubisi
arasındaki mesafe ölçülerek veri cihazın program kısmına kaydedildi. Aygıt ile basınç
ölçümü yapıldıktan sonra manşon güncel olarak tespit edilen sistolik basınç değerinin
üstünde şişirildi (en az 35 mmHg). Böylece brakiyal arter oklüzyonu gerçekleştirildi ve
ölçüm süresi boyunca (yalnızca 8-20 saniye, ortalama 8 saniye) işlem koşulu olarak
48
kan akımı durduruldu. Bu çok özel durumda (stop-flow condition) akımın durduğu
yerde şişirilmiş manşonun üst sınırında brakiyal arterde bir membran oluşmaktadır.
Santral basınç değişiklikleri ile erken (direkt, P1) ve geç (geriye akseden P2) sistol
dalgalar ile diastolik dalga oklüzyonun olduğu yere ulaştıklarında tıpkı atan kanın bir
zara vurması gibi diafragmanda sezilir hale gelmektedir. Üst kol dokusu aktarıcı bir
ortam gibi akan sıvının bası etkisiyle oluşan küçük fakat sezilebilir değişiklikleri deri ve
manşon sınırı boyunca manşona aktarıp generalize hale gelmelerini sağlar. Bu küçük,
zayıf basınç değişikliklerini arteriografın yüksek çözünürlükteki basınç sensörleri
sezebilecek güçtedir ve bunu takiben de özel bir tonometre ile bunlar güçlendirilip
taranmaktadır.
Tonometer aracılığıyla elde edilen sinyaller kızı ötesi, kablosuz iletişim ağı ile
bilgisayara aktarıldı. Bilgilerin işlenmesi bu amaçla geliştirilen software ile Aix ve
PWV değerleri basınç dalgalarıyla birlikte kaydedildi (Şekil 8).
Şekil 8. Arteriyel sertlik ölçümü
49
Çalışmada izlenen protokol Şekil 9’da kısaca özetlenmiştir
Kalp yetersizliği hasta grubunun saptanması
Öykü, fizik muayene ve NYHA sınıflandırması
EKG, TELE ve biyokimyasal incelemeler
Hastaların ilaç tedavilerinin düzenlenmesi
Ekokardiyografi
EF % 35 ve altında olan grubun belirlenmesi
M-mod, iki boyutlu ve Doppler ekokardiyografi
Đstirahat kan basıncı ölçümü
Arteriyograf ile hastaların Aix ve PWV değerlerinin ölçümü
Hastaların klinik olarak izlemi ve 12. ayda mortalite değerlendirmesi
Şekil 9: Çalışma protokolü
50
3.9. Đzlem Protokolü
Çalışmaya alınan hastalar kardiyovasküler ölüm açısından izlendi. Hasta
alınımına Nisan 2009’da başlandı. Hastalar 3 aylık periyotlarla kontrole çağrıldı. Rutin
kan ve laboratuar testleri yapılarak, klinik durumları hakkında bilgi edinildi. Đlaç
tedavileri gözden geçirildi. Hastların dekompanse kalp yetersizliğine bağlı hastaneye
yatışları morbidite olarak değerlendirildi. Dekompanse hale gelenlerin yatışı yapıldı.
Kontrole gelemeyen hastalar ise 6 aylık aralarla telefon ile aranarak klinikleri hakkında
bilgi edinildi. Hastaların dekompanse kalp yetersizliği ile hastaneye yatışları kaydedildi.
Son hasta kontrolü Temmuz 2010’da yapılarak çalışma sonlandırıldı. Hastalarının
394±43 gün takiplerinin s o n u n da 87 hastanın tamamının kendisine ya da ailesine
ulaşıldı. Toplam 34 hastada (% 39,1) mortalite saptandı. Ölen hastaların mortalite
nedenleri sorgulanarak kaydedildi. Hastalardan 23’ünde (% 74,1) ani kardiyak ölüm,
11’inde (% 25,9) hastaneye yatış sonrası dekompansasyona bağlı ölüm kaydedildi.
3.10. Đstatistiksel Analizler
Tüm analizler SPSS 16.1 istatistiksel yazılım paketi kullanılarak yapıldı. Grup
verilerindeki sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma ile (ort±SS) belirtildi.
Kategorik değişkenler ise sayı ve yüzde ile verildi. Gruplar arası ikili karşılaştırmalarda
sürekli değişkenlerin dağılımlarına göre parametrik testlerden bağımsız gruplarda t testi
ve değişkenli (varyans) analiz, parametrik olmayan testler için ise Mann Whitney U
testi ve Kruskall Wallis testine başvuruldu. Kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında
ise Ki-Kare testi kullanıldı. Sürekli değişkenler arasındaki ilişkinin incelenmesinde
parametrik veya parametrik olmayan (Pearson ve Spearman) korelasyon analizi yapıldı.
Mortaliteyi etkileyen faktörlerin belirlenmesinde, ikili analizler sonucunda önemli
bulunan değişkenlerle çok değişkenli Lojistik regresyon analizi yapıldı. Bu analiz
sonucunda önemli bulunan değişkenlerdeki birim artışa göre riskteki artış veya azalış
olasılık oranı ile belirtildi. Mortalite gelişimini bağımsız olarak belirleyen değişkenlerin
kesim değerlerinin belirlenmesi için ROC analizi kullanıldı. Đstatistiksel anlamlılık
olarak p<0,05 olması kabul edildi.
51
4. BULGULAR
4.1. Hastaların Demografik Özellikleri
Olguların % 81,6 (71)’si erkek, % 18,4 (16)’u kadın ve hastaların yaş ortalaması
59,4±11,6 idi. Hastaların % 58,6 (51)’sında sigara içme öyküsü mevcuttu. KAH öyküsü
olanların oranı % 70,1 (61) idi, % 51,7 (45)’sinde hipertansiyon, % 42,5 (37)’inde diyabet
mevcuttu.
Hastaların diğer demografik özellikleri tablo 13 ve tablo 14 ’de özetlenmiştir.
Tablo 13. Olguların Demografik Özellikleri
Değerler
Özellikler
Erkek (n, %)
71(81,6)
Kadın (n, %)
16(18,4)
Yaş (yıl)
59,4±11,6
Hastalık süresi (yıl)
3,4±0,9
Kilo
77,6±9.9
Boy
170±9,2
2
VKĐ (kg/m )
27,8±3,6
Hipertansiyon (n, %)
45 (51,7)
Diyabet (n, %)
37 (42,5)
Koroner Arter Hastalığı
61(70,1)
Sigara (n, %)
51 (58,6)
SKB (mmHg)
133±24
DKB (mmHg)
80±13
Ortalama KB (mmHg)
98±16
Nabız basıncı (mmHg)
47±13
Nabız (atım / dakika)
80±15
VKĐ: Vücut kitle indeksi
SKB: Sistolik kan basıncı
KB: Kan basıncı
DKB: Diyastolik kan basıncı
52
4.2. Hastaların Đlaç Tedavi Bulguları
Hastaların büyük bir coğunluğu diüretik (% 90,8), aspirin (% 74,7) ve
ADE inhibitörü (% 70,1) kullanmaktaydı. Diğer ilaçların kullanım oranı betabloker, anjiyotensin reseptör blokeri (ARB), statin, spironolakton için sırasıyla %
59,7, % 26,4, % 44,8 ve % 5 7,4 idi (Tablo 15).
Tablo 15. Hastaların Đlaç Tedavi Bulguları
Đlaç
Oran (%)
Aspirin (n, %)
65 (74,7)
ADE inhibitörü (n, %)
61 (70,1)
ARB (n, %)
23 (26,4)
Beta bloker (n, %)
52 (59,7)
Digoksin (n, %)
43 (49,4)
Furosemid (n, %)
79 (90,8)
Spironolakton (n, %)
50 (57,4)
Statin (n, %)
39 (44,8)
4.3. Ölen ve Sağ Kalan Hastaların Demografik Özellikleri
Hastalarının 394±43 gün takiplerinin s o nun d a 87 hastanın tamamının
kendisine ya da ailesine ulaşıldı. Toplam 34 hastada (% 39,1) mortalite saptandı.
Ölen hastaların mortalite nedenleri sorgulanarak kaydedildi. Hastalardan 23’ünde (%
74,1) ani kardiyak ölüm, 11’inde (% 25,9) hastaneye yatış sonrası dekompansasyona
bağlı ölüm kaydedildi. Ölen hastalarda sistolik ve diyastolik kan basınçları, ortalama kan
basınçları ve nabız basınçları ile vücut kitle indekslerinin daha düşük, ancak hastalık
süresi ve istirahat kalp hızının daha yüksek olduğu saptandı. Ölen hastalara göre
hipertansiyon sıklığı sağ kalanlara göre sınırda anlamlı bulundu (Tablo 16).
53
Tablo 16. Ölen ve Sağ Kalan Hastaların Demografik Özellikleri
Kişisel Özellikler
Yaş (yıl)
Cinsiyet (Kadın/Erkek) (%)
Ölen
n=34
Sağ kalan
n=53
60,5±11,2
4/30
(14,1/83,6)
p
59,5±11,3
0,674
12/41 (14,9/80,1)
0,201
Hastalık süresi (yıl)
5,4± 4,5
4,6±3,1
0,007
Hipertansiyon (n, %)
22 (64,7)
23 (43,4)
0,052
Diyabet (n, %)
18 (52,9)
19 (35,8)
0,116
Koroner Arter Hastalığı (n, %)
22 (64,7)
39 (72,2)
0,377
Sigara (n, %)
26 (58,8)
25 (47,1)
0,145
Hastaneye yatış (n, %)
32 (94,1)
36(66,6)
0,004
VKĐ (kg/m2)
26,4±3,8
26,2 ±4,1
0,085
SKB (mmHg)
125±20
146±26
<0,001
DKB (mmHg)
75,7±8,8
87,4±16,1
<0,001
Ortalama KB (mmHg)
107, ±18,9
92,2±11,3
<0,001
Nabız basıncı (mmHg)
40,9±6,5
50,7±15,4
<0,001
Nabız (atım / dakika)
86,8±13,4
75,0±14,6
<0,001
VKĐ: Vücut kitle indeksi
KB: Kan basıncı
DKB: Diyastolik kan basıncı
SKB: Sistolik kan basıncı
54
4.4. Ölen ve Sağ Kalan Hastaların Đlaç Tedavileri
Ölen hastalarda beta bloker, furosemid ve digoksin kullanımı, sağ kalan
hastalarda da spiranolakton ve statin kullanımı anlamlı derecede yüksek bulundu.
Guruplar arasında ARB ve ADE inhibitörü kullanımı açısından istatistiksel olarak
anlamlı bir fark saptanmadı. (Tablo 17)
Tablo 17. Ölen ve Sağ Kalan Hastaların Đlaç Tedavi Bulguları
Ölen
n=34
Sağ kalan
n=53
p
Aspirin (n, %)
26 (76,5)
39 (73,5)
0,482
ACE inhibitörü (n, %)
23 (67,6)
38 (71,6)
0,312
Anjiyotensin II blok. (n, %)
9 (26,4)
14 (26,4)
0,684
Beta bloker (n, %)
22 (64,7)
30 (56,6)
<0,001
Digoksin (n, %)
19 (55,8)
24 (45,2)
<0,001
33 (97)
46 (86,7)
<0,001
Spironolakton (n, %)
14 (41,1)
30 (56,6)
0,002
Statin (n, %)
14 (41,1)
25 (47,1)
0,001
Furosemid (n, %)
4.5. Ölen ve Sağ Kalan Hastaların Laboratuvar Bulguları
Ölen hastalarda total kolesterol, LDL kolesterol, trigliserid, glukoz, yüksek
duyarlıklı CRP, BNP, e-GFR, üre ve kreatinin değerleri anlamlı derecede
yüksek, serum sodyum değerleri ise düşük bulundu (Tablo 18). Hastaların diğer
laboratuvar bulguları tablo 18’de özetlenmiştir.
55
Tablo 18. Ölen ve Sağ Kalan Hastaların Laboratuvar Bulguları
Toplam
Ölen
Sağ kalan
Akyuvar (uL)
n=87
8,2±2,7
n=34
8,1±2,7
n=53
8,3±2,5
0,670
Hemoglobin (gr/dL)
12,5±3,1
12,2±2,5
12,9±3,0
0,686
Hemotokrit (%)
40,1±7,5
39,3±6,5
41,1±5,2
0,774
Trombosit (uL))
232±76
231±83
233±72
0,915
Glukoz (mg/dL)
140±80
162±105
135±70
0,035
26,6±12,7
31,3±10,2
23,6±12,4
0,004
Kreatinin (mg/dL)
1,3±1,4
1,3±1,8
1,4±0,4
0,003
Sodyum (mmol/L)
138,1±4,7
135,3±4,5
139±4,0
<0,001
Potasyum (mmol/L)
4,6±0,6
4,6±0,8
4,5±0,5
0,533
Total kolesterol (mg/dL)
178±47
215±42
154,4±34,3
<0,001
LDL kolesterol (mg/dL)
108±35
139±29
88,3±22,3
<0,001
HDL kolesterol (mg/dL)
36±9,9
36±11
37,2±9,0
0,587
Trigliserit (mg/dL)
134±70
159±84
118,9±55,5
0,004
30,3±22,0
47,5±22,2
19,4±13,5
<0,001
Total protein (mg/dL)
7,7±0,8
7,6±0,6
7,8±0,9
0,330
Albümin (mg/dL)
4,1±0,5
4,0±0,4
4,1±0,6
0,448
BNP
3990±3616
6215±3745
2562±2723
0,001
e-GFR
52,8±13,7
47,2±9,5
56,3±14,8
<0,001
Laboratuar Bulguları
BUN (mg/dL)
Hs-CRP (mg/dL)
p
LDL: Düşük molekül ağırlıklı
BUN: Kan üre azotu
HDL: Yüksek molekül ağırlıklı
Hs-CRP: Yüksek duyarlılıklı C-reaktif protein
BNP: B tipi Natriüretik Peptit
e-GFR: Tahmini glomerüler filtrasyon hızı
4.6. Ölen ve Sağ Kalan Hastaların Ekokardiyografik Bulguları
Ölen hasta grubunda SV sistol ve diyastol sonu boyutları ve volümleri, sol
atriyum diyastol sonu boyutu ve volümü, SV kitle indeksi, sağ ventrikül ve atriyum
diyastol sonu boyutları anlamlı derecede büyük, her iki ventrikül ejeksiyon
fraksiyonu ise belirgin olarak düşük bulundu (Tablo 19).
Doppler ekokardiyografik bulgular incelendiğinde, ölen hasta grubunda
SV deselerasyon zamanı, SV E ve SV E/A oranlarının anlamlı derecede büyük, SV
Em/Am oranının ise anlamlı derecede küçük olduğu saptandı (Tablo 19).
56
Tablo 19. Ölen ve Sağ Kalan Hastaların Ekokardiyografi Bulguları
Toplam
n:87
EKO Bulguları
Ölen
n=34
Sağ kalan
n=53
p
IVS diyastolik kalınlık (mm)
9,9±2,1
10,3±2,3
9,5±1,8
0,080
AD diyastolik kalınlık (mm)
9,3±1,8
9,6±2,3
9,1±1,5
0,194
62,0±5,8
65,6±6,6
59,0±3,6
<0,001
52,9±5,9
57,8±5,2
49,7±3,9
<0,001
SV diyastol sonu volum
217,6±36,0
245,6±30,5
199.6±26,7
<0,001
SV sistol sonu volum
178,0±33,5
203,1±27,1
161,9±26,7
<0,001
Froksiyonel kisalma
14,5±2,3
12,6±1,7
15,8±1,8
<0,001
161,2±41,2
162,4±40,3
160,4±42,1
0,828
27,2±3,1
24,7±2,8
28,9±1,9
<0,001
47,2±5,5
50,9±4,5
44,8±4,7
<0,001
74,4±13,4
82,7±14,9
69,1±9,1
<0,001
34,8±3,1
36,1±3,1
34,1±2,7
0,723
32,7± 4,2
35,8± 4,3
30,7± 2,6
<0,001
Sağ atriyum boyutu (mm)
37,1 ±4,4
40,9 ±3,8
34,7± 2,9
<0,001
SV E (cm/s)
76,3±16,1
70,0±12,9
72,1 ±16,6
0,282
SV A (cm/s)
65,2±14,4
65,1± 14,6
69,1 ±12,8
0,421
SV DT
168,6±39,1
152,6±30,6
178,9±40,7
0,002
SV IVRT
109,4±16,5
109,8 ± 16,6
109,0±16,5
0,844
1,2± 0,4
1,0±0,3
1,5± 0,5
0,032
SV diyastol sonu boyutu
(mm)
SV sistol sonu boyutu (mm)
SV kütle indeksi (g/m2)
SV ejeksiyon fraksiyonu (%)
SA diyastol sonu boyutu
(mm)
SA diyastol sonu volum
Aort
sistol
sonu
boyutu
(mm)
SağV
diyastolik
boyutu
(mm)
SV E/A
IVS : Đnterventriküler septum
AD : Arka duvar
SV : Sol ventrikül
SA: Sol atriyum
SağV: Sağ ventrikül
DT: Deselerasyon zamanı
IVRT: Đzovolümetrik gevşeme zamanı
57
4.7. Augmentasyon Đndeksi ve Nabız Dalga Yayılım Hızı ile Mortalite ve
Morbidite Arasındaki Đlişki
Hastalarda Aix ve PWVao değerleri ile dekompanse kalp yetersizliği tanısıyla
hastaneye yatış sıklığı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı. Hastaların
Aix ve PWVao değerleri ile morbidite karşılaştırıldığında, Aix ile morbidite arasında
istatistiksel olarak sınırda anlamlı ilişki saptanırken, PWVao ile morbidite arasında
anlamlı ilişki saptanmadı. Ölen hastalar ve sağ kalan hastaların hasteneye yatış sıklığı
ile olan ilşkileri karşılaştırıldığında, ölen hastalarda anlamlı düzeyde yüksek olduğu
saptandı. (Tablo 20,21,22)
Tablo 20. Ölen ve Sağ Kalan Hastaların Nabız Dalga Yayılım Hızı ve Augmentasyon Đndeksi
Değerlerinin Karşılaştırılması
Toplam
Ölen
Sağ kalan
n:87
n:34
n:53
Aix
17,4 ±25,2
PWV
11,6± 3,1
4,2± 17,8
-31,3± 18,8
<0,001
10,2± 2,2
<0,001
13,8± 2,9
Aix: Augemntasyon indeksi
P
PWV: Nabız dalga hızı
Tablo 21. Hastane Yatışı Olan Hastaların Nabız Dalga Yayılım Hızı ve Augmentasyon Đndeksi
Değerlerinin Karşılaştırılması
Aix
PWV
Hasteney Yatış Var
Hastaneye Yatış Yok
P
-15,2± 26,7
-25,3± 17,4
0,056
11,9± 3,2
10,8± 2,5
0,137
Aix: Augemntasyon indeksi
PWV: Nabız dalga hızı
58
Tablo 22. Hastaneye Yatışı Olan Hastaların Nabız Dalga Yayılım Hızı ve Augmentasyon
Değerlerinin Karşılaştırılması
Hastaneye Yatış
Hastaneye Yatış
Ölen
32 (94,2)
2 (5,8)
Sağ Kalan
36 (67,9)
17 (32,1)
p
0,004
4.8. Augmentasyon Đndeksi ve Nabız Dalga Yayılım Hızı ile Ekokardiyografik ve
Laboratuvar Bulgular Arasındaki Đlişki
Augmentasyon indeksi ile SV diyastol sonu boyutu ve volümü, kan
sodyum düzeyi ve e-GFR ile arasında ilişkili olduğu bulundu. (Tablo 23).
Tablo 23.Augmentasyon Đndeksi ve Nabız Dalga Yayılım Hızı ile Ekokardiyografi Bulguları ve
Laboratuvar Bulguları Arasındaki Korelasyon Analizi
Aix Brakiyal
Ölen
PWVao
Sağ kalan
p
r
Ölen
p
r
p
Sağ kalan
r
p
r
SV diyastol sonu boyutu
0,028
-0,301
0,356
-0,163
0,742
-0,059
0,445
-0,108
SV diyastol sonu volum
0,013
-0,340
0,050
-0,39
0,953
-0,011
0,402
-0,119
Sodyum (mmol/L)
0,086
-0,238
0,403
0,148
0,010
-0,336
0,468
-0,129
SV: Sol ventrikül
4.9.Mortalite Belirlemede Tek Değişkenli Analizlerde Anlamlı Bulunan Bağımlı
Belirteçler
Hastaların
mortalite
ile
ilişkili bağımlı
bulunan tüm demografik,
klinik, laboratuvar ve ekokardiyografik bulgular Tablo 24’de özetlenmiştir.
59
Tablo 24. Mortalite Belirlemede Anlamlı Bulunan Bağımlı Belirteçler
Ölen
n=34
Sağ kalan
n=53
p
Hastalık süresi (yıl)
5,4± 4,5
4,6±3,1
0,007
Hipertansiyon (n, %)
22 (64,7)
23 (43,4)
0,052
Morbidite (n, %)
32 (94,1)
36(66,6)
0,004
SKB (mmHg)
125±20
146±26
<0,001
DKB (mmHg)
75,7±8,8
87,4±16,1
<0,001
Ortalama KB (mmHg)
107, 0±18,9
92,2±11,3
<0,001
Nabız basıncı (mmHg)
40,9±6,5
50,7±15,4
<0,001
86,8±13,4
75,0±14,6
<0,001
162±105
135±70
0,035
31,3±10,2
23,6±12,4
0,004
Kreatinin (mg/dL)
1,3±1,8
1,4±0,4
0,003
Sodyum (mmol/L)
135,3±4,5
139±4,0
<0,001
Total kolesterol (mg/dL)
215±42
154,4±34,3
<0,001
LDL kolesterol (mg/dL)
139±29
88,3±22,3
<0,001
Trigliserit (mg/dL)
159±84
118,9±55,5
0,004
47,5±22,2
19,4±13,5
<0,001
6215±3745
2562±2723
0,001
e-GFR
47,2±9,5
56,3±14,8
<0,001
SV diyastol sonu boyutu (mm)
65,6±6,6
59,0±3,6
<0,001
SV sistol sonu boyutu (mm)
57,8±5,2
49,7±3,9
<0,001
SV diyastol sonu volum
245,6±30,5
199.6±26,7
<0,001
SV sistol sonu volum
203,1±27,1
161,9±26,7
<0,001
Froksiyonel kisalma
12,6±1,7
15,8±1,8
<0,001
SV ejeksiyon fraksiyonu (%)
24,7±2,8
28,9±1,9
<0,001
SA diyastol sonu boyutu (mm)
50,9±4,5
44,8±4,7
<0,001
SA diyastol sonu volum
82,7±14,9
69,1±9,1
<0,001
SağV diyastolik boyutu (mm)
35,8± 4,3
30,7± 2,6
<0,001
Sağ atriyum boyutu (mm)
40,9 ±3,8
34,7± 2,9
<0,001
152,6±30,6
178,9±40,7
0,002
SV E/A
1,0±0,3
1,5± 0,5
0,032
Aix
4,2± 17,8
Nabız (atım / dakika)
Glukoz (mg/dL)
BUN (mg/dL)
Hs-CRP (mg/dL)
BNP
SV DT
PWVao
LDL: Düşük molekül ağırlıklı
Hs-CRP: Yüksek duyarlılıklı CRP
SV: Sol ventrikül
DT: Deselerasyon zamanı
13,8± 2,9
BUN:Kan üre azotu
BNP:B tipi Natriüretik Peptit
Sağ V: Sağ ventrikül
Aix: Augemntasyon indeksi
60
-31,3± 18,8
<0,001
10,2± 2,2
<0,001
HDL:Yüksek molekül ağırlıklı
e-GFR:Tahmini glomerüler filtrasyon hızı
SA: Solatriyum
PWV: Nabız dalga hızı
4.10. Mortalite Belirlemede Çok Değişkenli Analizlerde Anlamlı Bulunan Bağımsız
Belirteçler
Mortaliteye etkisi olan ve Tablo 25’de gösterilen tüm bulgular lojistik
regresyon analizi ile değerlendirildiğinde, SVEF, BUN ve augmentasyon indeksinin
diğer değişkenlerden bağımsız olarak mortalite
ile
ilişkili olduğu
bulundu.
Olasılık oranına (Odds ratio) göre Aix’de her 1 birim artışın mortaliteyi % 12,5
arttırdığı, PWV değerinde her 1 birim artışın mortaliteyi...., SVEF’de her 1 birim
düşüşün mortaliteyi....., BUN düzeyindeki her 1 birim artışın mortaliteyi % 19,9
arttırdığı saptanmıştır (Tablo 25).
Tablo 25. Kalp Yetersizliği Hastalarında Mortalite Đçin Bağımsız Belirteçler
Olasılık oranı
% 95 güvenilirlik aralığı
P
Aix
0,805
1.026-1.240
0,013
PWVao
0,853
1,042-1,085
0,025
SVEF (%)
0,859
0,775–0,951
0,008
BUN (mg/dL)
0,833
1.044-1.378
0,010
SVEF : Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu
Aix: Augemntasyon indeksi
BUN: Kan üre azotu
PWV: Nabız dalga hızı
4.11. Mortalitenin Bağımsız Belirteçlerinden Aix ve PWVao Đçin ROC Analizi
Kalp yetersizliği hastalarının augmentasyon indeksi ile mortalite ilişkisi için
ROC analizi yapıldığında, ROC eğrisinde çizgi altında kalan alanın % 92,6 olduğu
saptandı (Şekil-10 ). Bu analizde tüm hastaların augmentasyon indeksi için -14,33
kesim değeri olarak alındığında % 91,2 duyarlılık ve % 80,3 özgüllük ile mortaliteyi
öngördüğü saptandı.
Kalp yetersizliği hastalarının PWVao’nin mortalite ilişkisi için ROC analizi
yapıldığında, ROC eğrisinde çizgi altında kalan alanın % 82,6 olduğu bulundu
(Şekil 1 0 ). Bu analizde PWVao icin kesim değeri 11,06 olarak alındığında % 82,4
61
duyarlılık ve % 65,4 özgüllük ile mortaliteyi öngördüğü saptandı.
Eğri altında kalan alanlar incelendiğinde, lojistik regresyon analizinde mortalite
için saptanan bağımsız belirleyicilerden augmentasyon indeksinin mortalite için
PWVao’ya gore daha iyi bir belirleyici olduğu bulundu (Şekil 10).
Şekil 10. Hastaların Arteriyel Sertlik Belirteçleri Mortalite ilişkisi
62
5. TARTIŞMA
Tüm gelişmelere rağmen, KY’li hastalarda mortalite oldukça yüksektir ve
çoğunlukla da ani aritmik ölüm şeklinde gelişir. Arteriyel sertliğin ve pulsatil
yükün de kardiyovasküler hastalıklara ve KY’nin patofizyolojisine önemli katkısı,
giderek artan oranlarda anlaşılmaktadır.5,6 Çalışmamızın ana bulgusu ileri evre
kalp yetersizliği hastalarında
mortaliteyi öngörmede arteryel sertliğin
prognostik değişkenlerden bağımsız
ve güçlü
diğer
bir belirleyici olduğunun
bulunmasıdır.
5.1. Hastaların Demografik Özellikleri
Kalp yetersizliği ve koroner arter hastalığı için tanımlanmış birçok klasik
risk etmeni ile arteryel sertlik arasındaki doğrudan ve anlamlı ilişkinin varlığı
birçok çalışmada gösterilmiştir. Yaş, cinsiyet, sigara kullanımı, kan basıncı
yüksekliği, diyabet ve hiperkolesterolemi ile olan ilişkiyi gösteren birçok çalışma
yapılmıştır.114-119 Ayrıca arteryel sertliğin koroner arter hastalığı için klasik risk
etmenlerinden bağımsız bir risk faktörü olduğunu ortaya koyan çalışmalar
yapılmıştır.120-122
Kalp yetersizliği görülme sıklığı yaş ile beraber artmaktadır.123 KY ile
yapılan çalışmalarda
hasta gruplarının yaş ortalamaları 50 ile 75 arasında
olup, bizim çalışmamızda hastaların ortalama yaşı 59.9±11.26 idi. Sigara,
hipertansiyon ve diyabet KY için önemli risk etmenleridir. KY olan hastalarda
hipertansiyon ve diyabet görülme sıklığı sırası ile % 50-60 ve % 49 civarında olup,
kötü prognoz ile ilişkilidir.124 Ancak ilerleyen evrelerde sol ventrikül sistolik
işlevinde meydana gelen azalma ve ilaç tedavisi ile kan basıncında düşüş
meydana
gelir. Çalışmamızda hastaların % 42,5’inde diyabet ve % 51,2’sinde
hipertansiyon olduğu saptandı ve hastaların % 58,6’sında sigara içme öyküsü, %
70,1’inde koroner arter hastalığı mevcuttu.
Sistemik arteryel hipertansiyonda, artmış ardyük ve aktive olan
nörohormonal
mekanizmalara
bağlı
olarak
63
gelişen
miyosit
hipertrofisi,
intramiyokardiyal koroner arterlerde mediyal hipertrofi ve kolajen birikimi sonucu
kalp dokusunda fibrozis oluşur. Tüm bu değişiklikler sol ventrikül hipertrofisine
yol açar. Sol ventrikül hipertrofisi, hipertansif hastalarda morbidite ve mortalitenin
bağımsız ön gördürücüsüdür. Hastalarda kalp yetersizliği, iskemik inme, atriyal
fibrilasyon,
ventriküler taşikardi ve embolik inme gelişimine meyil yaratır.125
Çalışmamızda ölen hastalarda hipertansiyon öyküsü istatistiksel olarak sınırda
anlamlı bulundu ve hasta sayısının daha fazla olması durumunda hipertansiyon
öyküsünün
kalp yetersziliği hastalarında mortalite ile daha yakından ilişkili
olabileceği düşünüldü.
Ciddi KY olan hastalarda düşük kan basıncı ile mortalite arasında bağımsız
ilişki olduğu bildirilmiştir.126 Voors ve ark.127 kan basıncı düşüşünün NT-proBNP
artışı ve kötü prognoz ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda KY’de
azalmış sistolik, diyastolik ve ortalama kan basıncı ile mortalite arasında anlamlı
bir ilişki saptandı. KY hastalarında yüksek istirahat nabız sayısının artmış
sempatik
etkinliği yansıttığı
ve
kötü
prognoz
ile
ilişkili olduğu
bildirilmiştir.128,129 Isnard ve ark.130 istirahat nabız sayısının, SVEF ve BNP gibi
KY prognozunun bağımsız bir belirleyicisi olduğunu göstermişlerdir. Çalışmamızda
da ölen hastaların istirahat nabız sayısında anlamlı düzeyde yüksek olduğu ve
bu artışın mortalite için öngördürücü olduğu saptandı.
Kalp yetersizliği hastalarında nabız basıncının prognostik değeri tartışmalıdır.
SAVE çalışmasında KY hastalarında yüksek nabız basıncının kötü prognoz ile
ilişkili olduğu gösterilmiştir.131 Asemptomatik sol ventrikül sistolik işlev bozukluğu
olan
hastaların nabız
basıncının
prognostik
önemi
SOLVD
çalışmasında
değerlendirilmiş ve yüksek nabız basıncının kötü prognozu belirlemede değerli
olduğu bulunmuştur.132 Bunun tersine ciddi ve dekompanse KY ile hastaneye yatan
hastalarda yapılan çalışmalarda düşük nabız basıncı ile mortalite arasında bağımsız bir
ilişki saptanmıştır.133 Voors ve ark.127 KY hastalarında düşük nabız basıncının
artmış mortalite ile bağımsız ilişkili olduğunu bildirmiştir. Çalışmamıza ileri evre KY
hastaları (NYHA sınıf III-IV) alınmış ve hastalarda nabız basıncının azalmasının,
kalbin işlev bozukluğu ile ilişkili olması nedeniyle mortalite ile de ilişkili olduğu
düşünüldü. Çalışmamızda azalmış nabız basıncının SOLVD çalışmasında ise artmış
nabız basıncının prognoz ile ilişkili olması, çalışmaya alınan hastaların farklı
NYHA evreleri ve değişik SVEF içermelerinden kaynaklandığı düşünüldü.
64
5.2. Hastaların Laboratuvar Özellikleri
Çalışmamıza ileri evre böbrek yetersizliği olan hastalar alınmamış
olmakla beraber, KY
evresinde artış ile doğru orantılı olarak serum kreatinin
düzeyinde artış olduğu gösterilmiştir. Kalp yetersizliği hastalarında üre ve
kreatinin yüksekliğinin, kalp debisini azalması nedeniyle renal kanlanmnın
bozulması ile ilişkili olduğu düşünüldü. Ayrıca hipertansiyon ve diyabet gibi
hastalıkların kalp ile böbrek üzerinde benzer olumsuz etkilerinin olmasından
kaynaklandığı düşünüldü.134 Hastaların sıvı ve tuz alınımın kısıtlanması, aşırı
diüretik kullanımı, ADE inhibitörleri ve potasyum tutucu diüretikler de üre ve
kreatinin yükselişi ile sodyum düşüşüne neden olabilmektedir. Daha önce yapılan
çalışmalarda renal işlevlerde bozulmanın, mortalitenin artmasında ve hastanede
yatış süresinin uzamasında bağımsız bir öngördürücüsü olduğu ortaya konmuştur.
Birçok çalışmada renal işlevlerde bozulmanın kötü prognoz ile ilişkili olduğu
gösterilmiştir.134-136 Bu çalışmada hastaların böbrek işlevleri tahmini glomerüler
filtrasyon oranı hesaplanarak değerlendirilmiş ve diğer çalışmalarla paralel olarak
sağ kalanlara göre ölenlerde e-GFR düzeyi anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur.
Hafif hiponatremi, KY sebebiyle hastanede izlenen hastalarda sık olarak
görülen bir elektrolit bozukluğudur.137 KY’de düşük sodyum düzeyi vücuttan
yeterince
sıvı atılamamasından kaynaklanır. Bunun en önemli nedeni kalp
debisinde ve sistemik kan basıncında azalmanın yol açtığı renin, antidiüretik
hormon ve nörepinefrin salgılanmasındaki artıştır.138-140 Çalışmamızda ölen
hastalarda sağ kalan hastalara göre serum sodyum düzeyinde azalma olduğu
saptandı. Bunun ileri evrelerde artmış diüretik gereksinimi, diüretik direnci ve
hemodülisyon ile ilişkili olduğu düşünüldü.
Hiperlipidemi koroner arter hastalığının önemli bir risk etmenidir.
Kronik KY’nin ise en önemli ve sık nedeni koroner arter hastalığıdır. Yapılan
çalışmalarda lipit düşürücü tedavinin, koroner arter hastalığı nedeni ile KKY
gelişen
hastaların
KY bulgularının ilerlemesinde azalma meydana getirdiği
gösterilmiştir.141 Bununla birlikte önceki çalışmalarda ileri evre KY olan
hastalarda düşük serum kolesterol düzeylerinin hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
olduğu gösterilmiştir.142,143 Çalışmamızda ölen hastalarda özellikle total kolesterol,
65
LDL kolesterol ve trigliserid düzeylerinde diğer çalışmaların tam tersine belirgin
yükseklik saptandı. Çalışmamızda ölen hastalarda kolesterol düzeylerinin sağ
kalanlara göre daha yüksek olarak saptanmasına, sağ kalan hastalarda statin
kullanımının daha fazla olması, takiplere düzenli gelen hasta sayısının daha fazla
olmasının ve bu grupta yeni tanı almış kalp yetersizliği hasta sayısının daha az
olmasının katkıda bulunmuş olabileceği düşünüldü.
Hemodinamik
durumun
belirteçleri
hastalığın
şiddetinin
değerlendirilmesine yardımcı olmakla beraber, BNP patofizyolojik değişiklikleri
telafi etme ve dolaşım hemostazını restore etme yönündeki fizyolojik gelişmeleri
yansıtan belki de en önemli belirteçtir.144 Yapılan çalışmalarla uzun dönem
prognozun öngörülmesinde de BNP düzeylerinin değerli bir gösterge olduğu
bulunmuştur.145,146 Ejeksiyon fraksiyonu <% 45 olan 85 hastanın iki yıllık takibinde
serum BNP düzeyi ve pulmoner uç basıncının mortalitenin bağımsız belirleyicisi
olduğu gösterilmiştir.146 Stanek ve ark.147 tek bir BNP ölçümünden ziyade ardışık
serum BNP ölçümlerinin tedavinin etkinliğini izlemede değerli olduğunu
göstermiştir. Bir başka çalışmada NYHA sınıf III-IV kalp yetersizliği olan
hastalarda optimal tedavi öncesi ve 3. ayda inceleme yapılmış ve tedaviye rağmen
devam eden BNP ve IL-6 yüksekliğinin mortalitenin bağımsız belirleyicisi olduğu
gösterilmiştir.148 Hastaların BNP ya da belirti varlığı kılavuzluğunda tedavi etmek
üzere randomize edildiği bir araştırmada ise BNP kılavuzluğundaki tedavi grubunda
daha düşük BNP seviyesine ulaşılmış ve bu grupta kardiyovasküler ölüm, tekrar
hastaneye
yatış
ve
kalp
yetersizliğinin
kötüleşmesi
ataklarının
azaldığı
gözlenmiştir.149 Berger ve ark.150 EF % 35 ve altında olan 452 hastanın 3 yıllık
izleminde BNP düzeyinin ani ölümün tek bağımsız belirleyicisi olduğunu
bulmuşlardır. Çalışmamızda daha önce yapılan çalışmalarla paralel olarak ölen
hastalarda serum BNP düzeyi sağ kalan hastalar ile karşılaştırıldığında anlamlı
düzeyde yüksek saptandı.
66
5.3. Hastaların Ekokardiyografik Özellikleri
Arteriyel sertliğin de kalp üzerinde olumsuz etkileri vardır. Bunlar
ardyük ve miyokardiyal oksijen gereksinimin artışı, bozulmuş ventrikül gevşemesi
ve subendokardiyal iskemidir.151-154 Yüksek nabız basıncının miyokart oksijen
gereksiniminde
ve
ardyükte
subendokardiyal iskemi
artış,
ventrikül
gevşemesinde
bozulma
ve
ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Ayrıca arteriyel sertlik ile
artan sol ventrikül ardyük artışının sol ventrikül hipertrofisine neden olduğu
saptanmıştır.155,156
Sol ventrikül sistolik ve diyastolik işlev bozukluğu KY’de yaşam
süresini belirleyen önemli değişkenlerdir. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ise
kalp yetersizliği prognozunu öngörmede
nesnel ve bağımsız bir değişkendir.116 Sol
ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun mortalite için bağımsız bir öngördürücü olduğu
bulunmuştur.1 Yapılan diğer çalışmalarda SV diyastol ve sistol sonu boyut ve
hacimleri, SV kütle indeksi, sol atriyum diyastolik boyut ve hacimleri mortalite ile
ilişkili bulunmasına karşın, bunların bağımsız gösterge olmadığı saptanmıştır.157-159
Çalışmamızda da mortalite ile ilişkili bir çok ekokardiyografik değişken olmakla
beraber bunlardan sadece SVEF’nin mortalite ile bağımsız
ilişkili olduğu
bulunmuştur. Ayrıca yapılan bazı çalışmalarda restriktif tip mitral dolum örneği
ile mortalite arasında
ilişki olduğu,
artmış E/A
oranının
prognoz tayininde
kullanılabileceği bildirilmiştir.158,160 Daha önceki çalışmalarla uyumlu olarak
çalışmamızda da SV E/A oranı mortalite ile yakın ilişkili olmakla beraber bu
ilişkinin bağımsız
olmadığı saptanmıştır. Ekokardiyografik belirteçlerden sol
ventrikül sistol ve diyastol sonu çaplarının arteryel sertlik belirteçleri ile korelasyon
gösterdiği saptandı.
67
5.4. Arteryel Sertligin Değerlendirilmesi
.
Arteryel yük KY’nin gelişiminde önemli bir etmendir ve kronik KY'de
önemli bir patofizyolojik rol oynadığı giderek netlik kazanmaktadır.161,162,163 Birçok
çalışmada sistolik KY’de arteryel sertlikte artış olduğu, diğer çalışmalarda da aortik
esnekliğin azaldığı gösterilmiştir.164-168 Nichols WW. ve ark.161 kalp yetersizliği
hastalarında artmış barkiyal ve aortik sertliğin, geriye yansıyan basınç dalgasının
genliğini artırdığını göstermişlerdir. Artmış PWV ile büyük yansıma dalgasının
diyastol yerine sistolde erken dönüşüyle sonuçlandığı bulunmuştur. Arnold ve
ark.165 yaptığı bir çalışmada kronik kalp yetersizliği hastalarında büyük çaplı
arterlerin işlevi değrelendirilmiştir. Bu çalışmada orta-ileri evre kalp yetersizliği
hastalarında arteriyel uyumun ve PWV’nin arttığı bulunmuştur. Yine Pepine ve
ark.168 aortik impedansın kalp yetersizliği hastalarında arttığını göstermişlerdir.
Artmış aortik impedansın kalp yetersizliği hastalarında ventrikülün iş yükünü
arttırdığını ve belirtilerde artışa yol açtığını tespit etmişlerdir. Başka bir çalışmada
kalp yetersizliği hasta grubunda karotiste akım hızında düşüş ile birlikte PWV’nin
arttığı
saptanmıştır.
Periferik
dalga
yansımasının
kronik
kalp
yetersizliği
hastalarında artmış olduğunu ve sol ventrikül üzerindeki yükü arttırdığını
belirtmişlerdir.169
Kalp yetersizliği hastalarında artmış arteryel sertliğin dekompansasyon ile
ilişkili olduğu bildirilmiştir. Matiwala ve ark.larının170 yaptığı bir çalışmada akut
dekompanse kalp yetersizliği ile başvuran hastaların dekompanse dönemi ile
tedaviden sonraki durumu
karşılaştırıldığında arteryel sertliğin dekompanse
dönemde daha yüksek olduğu bulunmuştur. Yine Lage SG ve ark.larının171 yaptığı
bir
çalışmada,
idiyopatik
dilate
kardiyomiyopatiye
sekonder
gelişen
kalp
yetersizliğinde dekompanse dönemde arteryel sertliğin arttığı bulunmuştur. Bunun
da artmış plazma norepinefrin ve aldosteron düzeyleriyle bağıntılı olduğunu
belirtilmiştir. Grassi G. ve ark.larının172 yaptığı bir çalışmada konjestif kalp
yetersizliği hastalarında radiyal arter uyumu değerlendirilmiştir. Bu çalışmada
dekompanse KY’li hastalarda arteryel sertliğe bağlı gelişen vasküler yükün, direnç
yükü ya da kan basıncındaki değişimlerden bağımsız olarak
68
artmış olduğu
bulunmuştur. Çalışmamızda da hastaların dekompanse kalp yeterszizliği ile
hastaneye yatışları değerlendirildi. Ölen grupta sağ kalanlara göre hastaneye yatış
sayısı ve sıklığının daha fazla olduğu saptandı. Hastaneye yatanlarda arteryel sertlik
değişkenlerinden Aix ile sınırda anlamlı düzeyde ilişki saptandı. Ayrıca PWVao
yüksekliğiyle ise istatistiksel anlamlı ilişki saptandı. Bunun ölen ve hastaneye yatan
hastalarda EF’nin daha düşük olması, PWAao ve Aix değişkenlerinin daha yüksek
saptanması ile ilişkili olabileceği düşünüldü. Daha önce yapılmış çalışmalarda kalp
yetersizliği hastalarında EF’nin tek başına sağ kalımı ön görmede bağımsız bir
değişken olduğu bildirilmiştir.116 Ejeksiyon fraksiyonun daha düşük olmasıyla
RAAS ve enflamatuvar aracılar daha fazla etkinlik kazanmaktadır.116 Etkinliği artan
RAAS aracılığıyla su ve tuz tutulumu artmaktaktadır. Bu durum damar duvarında da
artmış sodyum ve su tutulumuyla neticelenerek arteryel sertliğin daha da artmasına
yol açar.171-173 Mevcut tabloya böbrek işlevlerinde bozulma, diüretik direnci gelişimi
de
eklenerek
tedaviye
yanıt
azalmakta
dekompansasyon süreci hızlanmaktadır.
174,175
ve
ventrikülün
iş
yükü
artarak
Diğer yandan PWV ile geriye dogru
dalga yansıması erken gerçekleşmekte, diyastol yerine sistolde olmaktadır.
Ventrikülden ileriye yönelik akımın yavaşlayarak (deselerasyon) yüke hassas
yetersiz kalpte ventriküler ejeksiyonun erken sonlanmasına ve ventrikük üzerindeki
iş yükünde artışa yol açmaktadır.161 Bunlar bir arada ölen hastalarda hastaneye yatış
sıklığında ve sayısında artışın sebebi olarak değerlendirildi.
Daha önce yapılmış birçok çalışmada hipertansiyon, diyabet, son evre
böbrek yetersizliği ve yaşlılarda PWV’nin prognostik önemi değerlendirilmiştir.
Willum
Hansen
ve
ark.larının176
genel
popülasyonu
değerlendirdikleri
epidemiyolojik bir çalışmada, PWV artışının genel popülasyonda KVS gelişim riski
ve
mortalite
çalışmasında
177
artışı
ile
birlikteliğini
göstermişlerdir.
Framingham
kalp
PWV değeri yüksek saptanan bireylerde KVS olay gelişimi riskinin,
iskemik kalp hastalığı olanlarda da mortalitenin daha yüksek olduğu gösterilmiştir.
Meaume ve ark.ları178 70 yaş üzeri toplumda kardiyovasküler mortalitede PWV’nin
prognostik önemini değerlendirmişlerdir. Yüzkıkbir hastanın değerlendirildiği
çalışmada ölen hastalarda PWV’nin diğer değişkenlerden bağımsız olarak
mortaliteyi öngördüğünü belirtmişlerdir. Ancak bu çalışmada, diğer çalışmalardan
farklı olarak kalp hızı, nabız basıncı ve kan basıncı ile mortalite arasında ilişki
69
saptanmamıştır. Başka bir çalışmada Laurent ve ark.ları179 hipertansif hastalarda,
arteryel sertliğin tüm nedenlere bağlı kardiyovaküler ölümlerde mortalitenin
öngördürücü olduğunu göstermişlerdir. Kardiyovasküler ölümlerde,
yansıma
dalgasının geç sistolde erken dönüşü, artmış santral nabız basıncı, ventrikül
üzerinde artmış ek yük, azalmış ejeksiyon fraksiyonu ve artmış miyokardiyal
oksijen gereksinimi mekanizmalar arasında gösterilmiştir. Ancak arteryel sertlikte
artışın ileri evre kalp yetersizliği hastalarında prognostik öneminin değerlendirildiği
bir çalışma yapılmamıştır. Çalışmamızda Aix ve PWVao’nun ölen hastalarda sağ
kalan hastalara göre mortaliteyi öngörmede diğer prognostik değişkenlerinden
bağımsız ve güçlü belirleyici olduğu bulundu. Mortalite için saptanan bağımsız
belirleyicilerden augmentasyon indeksinin mortalite için PWVao’ya göre daha iyi bir
belirleyici olduğu bulundu. Yaptığımız analizlede ise Aix’de kesim değeri olarak 14,33
alındığında her 1 birim artışın mortaliteyi % 12,5 arttırdığı, PWV’de kes’m değeri 11,06
alındığında her 1 birim artışın mortaliteyi % 13,8 arttırdığı saptandı.
Mitchell ve ark.ları180 arteryel sertlik belirteçi olarak artmış nabız basıncını
ve PWV’yi kullandıkları bir çalışmada miyokart enfarktüsü sonrası sol ventrikül
işlevi bozulmuş hastalarda prognozu değerlendirmişler. Arteryel sertlikte artışın
mortalite ve reküren miyokardiyal enfarktüsün öngörülmesinde oldukça anlamlı
olduğu bulunmuştur. Bu çalışmada 2231 hasta yaklaşık 42 ay takip edilmiştir
Serliği artmış konduyit damarlar nabız dalga hızında artışa yol açarak geri yansıma
dalgasının diyastol yerine sistolde döndüğü belirtilmiş. Geriye yansıyan dalga sistol
esnasındaki ileriye doğru olan dalgayı zayıflatarak, ileriye yönelik olan akım ve
atım volümünü azaltmıştır. Bu da yüke hassas sol ventrikül üzerine ek yük
bindirerek
dekompansasyonu
ve
aritmileri
tetiklemiştir.
Ayrıca
hayvan
örneklemelerinde geri yansıma dalgasının diyatolden sistole doğru kaymasının
epikardiyal koroner arter stenozu olsun ya da olmasın iskemiye yol açtığı
gösterilmiştir.181 Arteryel sertlikte artmış sistolik kan basıncının, sol ventrikül
ardyükü arttırarak miyokardiyal iş yükünü arttırdığını, diyastolik kan basıncını
düşürdüğünü ve bu yolla koroner perfüzyonu bozarak subendokardiyal iskemiye
yol açtığını belirtmişlerdir.180,181 Bu durum özellikle hasarlanmış kalplerde, artmış
dolum
basıncı
nedeniyle
koroner
perfüzyonun
vazodilatasyon
rezervinin
bozulmasından dolayı önemlidir. Çalışmamızda koroner arter hastalığı olanlar
70
hastaların % 70.1 ini oluşturmaktaydı. Ölen ve sağ kalan hastalar arasında KAH
açısından fark yoktu. Yine gruplar arasında arteryel sertlik artışında risk faktörü
içerisinde sayılan sigara içme öyküsü, yaş, hipertansiyon ve diyabet sıklığı
açısından fark yoktu. Mitchell ve ark.larının.180 yaptığı çalışmada, kadın hastalarda
erkeklere göre nabız basıncı ve arteryel sertlik anlamlı düzeyde yüksek
bulunmuştur. Çalışmamızda ise kadın hasta sayısı erkeklere göre oldukça düşüktü.
Bu farkın mortalite üzerine olan etkisi değerlendirilememiştir.
Sonuç
olarak
arteryel sertliğin, ileri evre kalp yetersizliği hastalarında
mortaliteyi öngörmede başvurulabilecek kolay, ucuz ve güvenilir bir yöntem olduğu
kanısına varılmıştır. Ayrıca ayakta gelen kalp yetersizliği hastalarının klinik izleminde,
dekompansasyon gelişimini öngörebilmede ve hastalrın tedavisininin düzenlenerek
hastaneye yatış sıklığının azaltılmasında kullanılabileceği düşünülmüştür.
5.5. Sınırlamalar
1. Çalışmamıza toplam 87 kalp yetersizliği hastası alınmıştır. Koroner arter
hastaları, hipertansiyon, diyabet ve renal yetersizlik hastalarında arteryel sertliğin
prognostik öneminin değerlendirildiği çalışmalar vardır. Çalısmamız ileri evre
kalp yetersizliği hastalarında prognozun değerlendirildiği ilk çalışmadır. Bu
yüzden kalp yetersizliği hastalarında arteryel sertliğin prognostik öneminin
değerlendirildiği, vaka sayısının daha fazla olduğu çalışmalara gereksinim vardır.
2. Çalışmamızda kalp yetersizliği hastaları arasında 1 yıllık takip sürecinde ölen ve
sağ
kalanlar
karşılaştırılarak
değerlendirme
yapılmıştır,
kontrol
grubu
kullanılmamıştır. Kontrol gruplarının da çalışmaya dahil edildiği daha fazla hasta
sayısının değerlendirilmeye alındığı çalışmalara gereksinim vardır.
3. Çalışmamızda prognoz tayini için klinik, kişisel özellik, rutin biyokimyasal
ve ekokardiyografik değişkenler değerlendirilmiştir. Ancak BNP, 6 dakikalık
yürüme testi, maksimum oksijen kullanımı gibi değişkenler kullanılmamıştır.
Bu
nedenle arteryel sertliğin prognostik
öneminin
tespiti
için
bu
değişkenlerin de kullanıldığı çalışmalara gereksinim vardır.
4. Çalışmamıza alınan hastalar poliklinik izleminde ve ilaç tedavileri düzenlenmiş
71
hastalar ve yeni tanı almış ileri evre kalp yetersizliği olan hastalardan
oluşmaktaydı. Bu nedenle hastaların ilaç tedavilerinin prognoz ve arteryel sertlik
üzerine olan etkileri değerlendirilememiştir.
5. Kalp yetersizliği için işlevsel kapasite önemli bir değişkendir. Çalışmamızda ise
işlevsel kapasite NYHA evrelemesi ile belirlenmiştir. Ancak NYHA evrelemesi
işlevsel kapasiteyi öznel olarak belirlemekte, günden güne değişebilmekte ve
hekimlere
sertlik
göre
gösterebilmektedir.112,121
farklılık
Bu
nedenle, arteryel
ile işlevsel kapasite arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi için işlevsel
kapasiteyi nesnel olarak belirleyen diğer değişkenler ile
karşılaştırılmalı
çalışmaların yapılması gerekmektedir.
6. Ventriküler ve supraventriküler aritmi kalp yetersizliği hastalarında kardiyak
atım hacmini kötü yönde etkiler. Aritmili hastalarda, arteryograf ile optimal
değerlendirme yapılamadığı için çalışmamızda aritminin prognoz ve nabız
basıncı ile ilişkisi değerlendirilmemiştir.
Bu nedenle elektrokardiyografi,
Holter elektrokardiyografi ve elektrofizyolojik testlerle bu grup hastaların
belirlenmesi, arteryel sertlik ve prognoz ile ilişkisinin değerlendirildiği
çalışmalara gereksinim vardır.
7. Çalışmamızda toplam izlem süresi ortalama bir yıl olup izlem süresinin daha
uzun olması ile
bağımsız prognostik belirleyicilerinin daha nesnel olarak
değerlendirilmesi mümkün olabilirdi.
6. Sonuçlar ve Öneriler
1. Kalp yetersizliğinde demogarfik verilerinden azalmış sistolik, diyastolik ve
ortalama kan basıncı, nabız basıncı ile mortalite arasında
analizde
anlamlı
bir
ilişki
görülmesine
rağmen
tek
değişkenli
bunun bağımsız bir
gösterge olmadığı saptandı. Yine hastaneye yatış sıklığı ve artmış nabız sayısyla
tek değişkenli analizde anlamlı bir ilişki görülmesine
rağmen bunun
bağımsız bir gösterge olmadığı saptandı.
2.
Kan üre azotunun mortalite için bağımsız bir belirleyici olduğu saptandı.
Çalışmamızda BUN’daki her 1 birimlik artışın hastaların 1 yıllık mortalite
riskini % 19,9 artırdığı tespit edildi.
72
3.
Hastaların ekokardiyografik verileri değerlendirildiğinde tek değişkenli
analizde birçok belirteçle anlamlı ilşki saptanırken sadece sol ventrikül
ejeksiyon fraksiyonunun mortalite için bağımsız bir belirleyici olduğu
saptandı.
Çalışmamızda SVEF değerindeki her 1 birimlik azalmanın
hastaların 1 yıllık mortalite riskini % 15,4 artırdığı tespit edildi.
4.
Augmentasyon indeksi ile SV sistol sonu boyutu (p=0,028, r= -0,301), SV
diyastol sonu boyutu (p=0,013, r= -0,340) ve kan sodyum düzeyi (p=0,086, r= 0,238) arasında korelasyon olduğu saptandı.
5.
Çalışmamızda artmış arteryel sertliğin mortalite için bağımsız bir belirleyici
olduğu bulundu. Augmentasyon indeksi
için -14,33 kesim değeri olarak
alındığında % 91,2 duyarlılık ve % 80,3 özgüllük ile, PWVao için kesim değeri
11,06 olarak alındığında % 82,4 duyarlılık ve % 65,4 özgüllük ile mortaliteyi
öngördüğü saptandı.
6.
Lojistik regresyon analizinde mortalite için saptanan bağımsız belirleyicilerden
Aix’in mortalite için PWVao’ya gore daha iyi bir belirleyici olduğu bulundu.
73
7. KAYNAKLAR
1.
Hunt SA; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of
Heart Failure).ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart
failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines
for the Evaluation and Management of Heart Failure). J Am Coll Cardio 2005;46: 1-82.
2.
Aaronson KD, Schwattz JS, Chen TM, Wong KL, Goin JE, mancini DM. Development and
prospective validation of a clinical index to predict survival in ambulatory patients referred for cariak
transplant evulation. Circulation 1997;95: 2660-7.
3.
Cohn JN, Archibald DG, Ziesche S, et al. Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic
congestive heart failure. Results of a Veterans Administration Cooperative Study. N Engl J Med.
1986;314: 1547–1552.
4.
Abhayaratna WP, Barnes ME, O’Rourke MF, et al. Relation of arterial stiffness to left ventricular
diastolic function and cardiovascular risk prediction in patients > or =65 years of age. Am J Cardiol.
2006;98: 1387–1392.
5.
Kawaguchi M, Hay I, Fetics B, et al. Combined ventricular systolic and arterial stiffening in patients
with heart failure and preserved ejection fraction: implications for systolic and diastolic reserve
limitations. Circulation. 2003;107: 714–720.
6.
O’Rourke MF, Staessen JA, Vlachopoulos C et al. Clinical applications of arterial stiffness;
definitions and reference
7.
Mitchell GF, Parise H, Benjamin EJ, et al. Changes in arterial stiffness and wave reflection with
advancing age in healthy men and women: the Framingham Heart Study. Hypertension. 2004;43:
1239–1245.
8.
Hunt SA, Baker DW, Chin MH, Cinquegrani MP, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG,
Goldstein S, Gregoratos G, Jessup ML, Noble RJ, Packer M, Silver MA, Stevenson
LW, Gibbons RJ, Antman EM, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Gregoratos G, Jacobs AK,
Hiratzka LF, Russell RO, Smith SC Jr; American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the
Evaluation and Management of Heart Failure); International Society for Heart and Lung
Transplantation; Heart Failure Society of America. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and
Management of Chronic Heart Failure in the Adult: Executive Summary A Report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to
Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): Developed in
Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation; Endorsed by the
Heart Failure Society of America. Circulation 2001;104: 2996-3007.
9.
Houser SR, Margulies KB. Is depressed myocyte contractility centrally involved in heart failure Circ
Res 2003;92: 350-8.
10. ESC GUIDELINES: Authors/Task Force Members, Karl Swedberg Writing Committee: Cleland J,
Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M, Tavazzi L, Smiseth O.A, Gavazzi A, Haverich A,
Hoes A, Jaarsma T, Korewicki J, Lévy S, Linde C, Sendon J.L.L, Nieminen M.S, Piérard L,
Willem J. Remme Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive
summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of
the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2005;26: 1115-1140.
74
11. Textbook of Cardiovasküler Medicine Eric J. Topol Lippincott Williams and Wilkins 1998 Section
VI Heart Failure and Transplantation: 2179- 2327. Manuel of Cardiovaskuler Medicine E.J. Topol
Lippincott Williams and Wilkins 2004 second edition Heart Failure and Transplantation : 101 175.
12. Houser SR Margulies KB, Is depressed myocyte contractility centrally involved in heart failure Circ
Res 2003;92: 350-8.
13. Heart Disease A Textbook of Cardiovasküler Medicine 7th Edition Eugene Braunwald, Douglas P.
Zipes, Peter Libby, Robert O. Bonow Chapter 19-26: 457- 652.
14. Özenci M. Kalp Yetersizliği: Klinik ve Tedavi. Klinik Kardiyoloji, MN Medikal- Nobel 2004;285321.
15. Stevenson LW. Inotropic therapy for heart failure. N Eng J Med 1998;339: 1948-1950.
16. Cohn JN. Structural basis for heart failure: Ventricular remodeling and its pharmacological inhibition
[editorial; comment]. Circulation 1995;91: 2504-2507.
17. Cohn JN, Ferrari R, Sharpe N. Cardiac remodeling - concepts and clinical implications: A
consensus paper from an international forum on cardiac remodeling. J Am Coll Cardiol 2000;35(3):
569-582.
18. Spann JF, Jr Mason DT, Zelis RF. Recent advances in the understanding of congestive heart
failure. II. Mod Concepts Cardiovasc Dis.1970;39(2): 79-84
19. Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M ,Tavazzi L, et al. Guidelines for the
diagnosis and treatment of chronic heart failure: Executive summary (update 2005): The Task Force
for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology.
European Heart Journal 2005;26: 1115-1140.
20. Micheal MG, Wilson SC, Eugene Braunwald. Clinical Aspects of Heart Failure; Pulmonary
Edema, High-Output Failure Heart Disease A Textbook of Cardiovasculer Medicine 7th edition.
Douglas PZ, Peter L, Robert OB, Eugene B, Philadelphia W.B. Saunders Company 2005:539- 568
21. Mattleman SJ, Hakki AH, Iskandrian AS, Segal BL, Kane SA. Reliability of bedside evaluation in
determining left ventricular function: correlation with left ventricular ejection fraction determined by
radionuclide ventriculography. J Am Coll Cardiol 1983;1: 417-20.
22. de Lemos JA, Mcguire DK, Drazner MH. B-type natriuretic peptide in cardiovascular disease.
Lancet 2003;362: 316-322.
23. Pinsky DJ, Sciacca RR, Steinberg JS . QT dispersion as a marker of risk patients awaiting heart
transplantation. J Am Coll Cardiol 1997;29: 1576.
24. Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M ,Tavazzi L, et al. Guidelines for the
diagnosis and treatment of chronic heart failure: Executive summary (update 2005): The Task Force
for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology.
European Heart Journal 2005;26: 1115-1140.
25. Vrtovec B, Delgado R, Zewail A, Thomas CD, Richartz BM, Radovancevic B. Prolonged QTc
interval and high B –tpe natriuretic peptide levels together predict mortality in patients with advanced
heart failure.Circulation 2003;107: 1764.
26. Zareba W, Moss AJ, le Cessie S. Dispersion of ventricular repolarization and arrhythmic cardiac
death in coronary artery disease. Am J Cardiol 1994;74: 550-553.
27. Klingenheben T, Zabel M, D Agostino RB Cohen RJ, Hohnloser SH. Predictive value of T wave
75
alternans for arrhythmic events in patients with congestive heart failure.Lancet 2000;356: 651.
28. La Rovere MT, Pinna GD, Maestri R, Mortara A, Capomolla S, Feboet O, et al. Short term heart
rate variability strongly predicts sudden cardiac death in chronic heart failure patients.Circulation
2003;107: 565.
29. Tsutamoto T, Wada A, Maeda K, Hisanaga T, Maeda Y, Fukai D, Ohnishi M, Sugimoto Y,
Kinoshita M. Attenuation of compensation of endogenous cardiac natriuretic peptide system in
chronic heart failure: prognostic role of plasma brain natriuretic peptide concentration in patients with
chronic symptomatic left ventricular dysfunction. Circulation 1997;96: 509-16.
30. Cohn JN, Levine TB, olivari MT, Garberg V, Lura D, Francis GS, Simon AB, Rector T.
Plazma norepinephrine as a guide to prognosis in patients with congestive heart failure. N Engl J Med
1984;13: 819-823.
31. Kısch B. Electron microscopy of the capillary wall. Exp Med Surg 1956;14: 113-21.
32. Davidson NC, Naas AA, Hanson JK, Kennedy NS, Coutie WJ, Struthers AD. Comparison of
atrial natriuretic peptide B-type natriuretic peptide, and N-terminal proatrial natriuretic peptide as
indicators of left ventricular systolic dysfunction. Am J Cardiol 1996;77: 828-31.
33. Koller KJ, Goeddel DV. Molecular biology of the natriuretic peptides and their receptors.
Circulation 1992;86: 1081-8.
34. Maisel A. B-type natriuretic peptide in the diagnosis and management of congestive heart failure.
Cardiol Clin 2001;19: 557-71.
35. Davis M, Espiner E, Richards G, Billings J, Town I, Neill A, Drennan C, Richards M, Turner J,
Yandle T. Plasma brain natriuretic peptide in assessment of acute dyspnoea. Lancet 1994;343:
440-4.
36. Johnson W, Omland T, Hall C, Lucas C, Myking OL, Collins C, Pfeffer M, Rouleau JL,
Stevenson LW. Neurohormonal activation rapidly decreases after intravenous therapy with diuretics
and vasodilators for class IV heart failure. J Am Coll Cardiol 2002;39: 1623-9.
37. Stanek B, Frey B, Hulsmann M, Berger R, Sturm B, Strametz-Juranek J, Bergler-Klein J,
Moser P, Bojic A, Hartter E, Pacher R. Prognostic evaluation of neurohumoral plasma levels
before and during beta-blocker therapy in advanced left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol
2001;38: 436-42.
38. Troughton RW, Frampton CM, Yandle TG, Espiner EA, Nicholls MG, Richards AM.
Treatment of heart failure guided by plasma aminoterminal brain natriuretic peptide (N-BNP)
concentrations. Lancet 2000;355: 1126-30.
39. Januzzi JL Jr, Camargo CA, Anwaruddin S, Baggish AL, Chen AA, Krauser DG, Tung R,
Cameron R, Nagurney JT, Chae CU, Lloyd-Jones DM, Brown DF, Foran-Melanson S, Sluss
PM, Lee-Lewandrowski E, Lewandrowski KB. The N-terminal Pro-BNP investigation of dyspnea
in the emergency department (PRIDE) study. Am J Cardiol 2005;95: 948-54.
40. Levin ER, Gardner DG, Samson WK. Natriuretic peptides. N Engl J Med 1998;339: 321-8.
41. Maeda K, Tsutamoto T, Wada A, Mabuchi N, Hayashi M, Tsutsui T, Ohnishi M, Sawaki M,
Fujii M, Matsumoto T, Kinoshita M. High levels of plasma brain natriuretic peptide and
interleukin-6 after optimized treatment for heart failure are independent risk factors for morbidity and
mortality in patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 2000;36: 1587-93.
42. Berger R, Huelsman M, Strecker K, Bojic A, Moser P, Stanek B, Pacher R. B-type natriuretic
peptide predicts sudden death in patients with chronic heart failure. Circulation. 2002;105: 2392-7.
76
43. Kikuta K, Yasue H, Yoshimura M, Morita E, Sumida H, Kato H, Kugiyama K, Ogawa H,
Okumura K, Ogawa Y, Nakao K. Increased plasma levels of B-type natriuretic peptide in patients
with unstable angina. Am Heart J 1996;132: 101-7.
44. Jernberg T, Stridsberg M, Venge P, Lindahl B. N-terminal pro brain natriuretic peptide on
admission for early risk stratification of patients with chest pain and no ST-segment elevation. J Am
Coll Cardiol 2002;40: 437-45.
45. James SK, Lindahl B, Siegbahn A, Stridsberg M, Venge P, Armstrong P, Barnathan ES, Califf
R, Topol EJ, Simoons ML, Wallentin L. N-terminal pro-brain natriuretic peptide and other risk
markers for the separate prediction of mortality and subsequent myocardial infarction in patients with
unstable coronary artery disease: a Global Utilization of Strategies To Open occluded arteries
(GUSTO)-IV substudy. Circulation 2003;108: 275-81.
46. de Lemos JA, Marrow DA, Bentley JH. The prognostic value of B-type natriüretic peptide in
patients with acute coranary syndrome. N Eng J Med 2001;345: 1014-21.
47. Galvani M, Ottani F, Oltrona L, Ardissino D, Gensini GF, Maggioni AP, Mannucci PM,
Mininni N, Prando MD, Tubaro M, Vernocchi A, Vecchio C; Italian Working Group on
Atherosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology and the Associazione Nazionale Medici
Cardiologi Ospedalieri (ANMCO). N-terminal pro-brain natriuretic peptide on admission has
prognostic value across the whole spectrum of acute coronary syndromes. Circulation.
2004;110: 128-34.
48. Gustafsson F. Heart Drug 2003;3: 141-146.
49. Voors AA, Petrie CJ, Petrie MC, Charlesworth A, Hillege HL, Zijlstra F, McMurray JJ, van
Veldhuisen DJ. Low pulse pressure is independently related to elevated natriuretic peptides and
increased mortality in advanced chronic heart failure. Eur Heart J 2005;26: 1759–64.
50. Stevenson LW, Perloff JK. The limited reliability of physical signs for estimating hemodynamics in
chronic heart failure. JAMA 1989;261: 884–888.
51. Al-Barjas M. Eur J Heart Failure 2004;3: 51-63.
52. Sahn DJ, De Maria A, Kisslo J, Weyman A. For The Committee on M-Mode Standardization of the
American Society of Echocardiography, Recommendations regarding quantitation in M-mode
echocardiography: results of a survey of echocardiographic measurements. Circulation 1978;58:
1072-1083.
53. Devereux RB, Reicheck N. Echocardiographic determination of left ventriculr mass: anatomic
validation of the method. Circulation 1977;55: 613-618.
54. Lifton RP. Moleculer genetics of human blood pressure variation. Science 1996;272: 676-80.
55. Caro CG, Pedley TJ, Schroter RC, Seed WA:The Mechanics of the Circulation.New York, Oxford
University Press,1978 ,pp243-349.
56. Nichols WW, O’Rourke M:Mc Donald’s Blood Flow in Arteries:Theoretical, Experimental and
Clinical Principles,ed 4. London, Arnold, 1998,pp54-401.
57. Safar ME,Levy BI, Struijker-Boudier H: Current perspectives on arteriel stiffness and pulse
pressure in hypertension and cardiovascular diseases. Circulation 2003;107: 2864-2869.
58. Chae CU, Pfeffer MA, Glynn RJ, Mitchell GF, Taylor JO, and Hennekens CH.Increased pulse
pressure and risk of heart failure in the elderly. JAMA 281: 634–639;1999.48
77
59. Franklin SS, Larson MG, Khan SA, Wong ND, Kannel WB, and Levy D. Does the relation of
blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart Study.
Circulation 103: 1245–1249;2001.
60. Mitchell GF, Pfeffer MA, Braunwald E, Rouleau J-L, Bernstein V, Geltman EM,and Flaker
GC. Sphygmomanometrically determined pulse pressure is a powerful independent predictor of
recurrent events after myocardial infarction in patients with impaired left ventricular function.
Circulation 96: 4254-4260;1997.
61. Vaccarino V, Berger A, Abramson J, Black H, Setaro J, Davey J, Krumholz H.Pulse pressure
and risk of cardiovascular events in the systolic hypertension in the elderly program. Am J Cardiol 88:
980–986;2001.
62. Kostis J, Lawrence-Nelson J, Ranjan R, Wilson A, Kostis W, Lacy C. Association of increased
pulse pressure with the development of heart failure in SHEP.Systolic Hypertension in the Elderly
(SHEP) Cooperative Research Group. Am J Hypertens 14: 798–803;2001.
63. Blacher J, Guerin AP, Pannier B, Marchais SJ, Safar ME, London GM. Impact of aortic stiffness
on survival in end-stage renal disease. Circulation 99: 2434 –2439;1999.
64. Forette F, Seux ML, Staessen JA, Thijs L, Birkenhager WH, Babarskiene MR,Babeanu S,
Bossini A, Gil-Extremera B, Girerd X, Laks T, Lilov E, Moisseyev V, Tuomilehto J, Vanhanen
H, Webster J. Prevention of dementia in randomised double-blind placebo- controlled Systolic
Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet 352: 1347–1351;1998.
65. Benetos A, Safar M, Rudnichi A, Smulyan H, Richard, J-L., Ducimetie`re P, and Guize L. Pulse
pressure: a predictor of long-term cardiovascular mortality in a french male population. Hypertension
30: 1410 –1415;1997.
66. Galis ZS, Khatri JJ. Matrix metalloproteinases in vascular remodeling and atherogenesis: Circ Res
90: 251–262;2002.47
67. Benetos A, Laurent S, Hoeks AP, Boutouyrie PH, Safar ME. Arterial alterations with aging and
high blood pressure. A noninvasive study of carotid and femoral arteries. Arterioscler Thromb 13: 90
–97;1993.
68. Levy BI Ambrosio G, Pries AR, Struijker-Boudier HAJ:Microcirculation in Hypertension. A new
target for treatment? Circulation 2001;104: 735-740.
69. Cohn JN, Finkelstein S, McVeigh H: Non-invasive pulse wave analysis for the early detection of
vascular disease. Hypertension 1995;26: 503-508.
70. Langille BL: Remodelling of developing and mature arteries:endothelium, smooth muscles and
matrix. J Cardiovasc Pharmacol 1993;21: 11-17.
71. Lakatta EG. Arterial and cardiac aging: major shareholders in cardiovascular disease enterprises:
Part III: cellular and molecular clues to heart and arterial aging. Circulation 2003;107: 490–497.
72. Li Z, Froehlich J, and Galis ZS. Increased expression of matrix metalloproteinase–2 in the
thickened intima of aged rats. Hypertension 33: 116;1999.
73. Avolio A, Jones D, Tafazzoli-Shadpour M. Quantification of alterations in structure and function of
elastin in the arterial media.Hypertension 32: 170 – 175;1998.
74. Verzijl N, DeGroot J, Thorpe SR, Bank RA, Shaw JN, Lyons TJ, Bijlsma JW,Lafeber FP,
Baynes JW, TeKoppele JM. Effect of collagen turnover on the accumulation of advanced glycation
end products. J Biol Chem 275:39027–52 39031;2000.
78
75. Rojas A, Romay S, Gonzalez D, Herrera B, Delgado R, Otero K. Regulation of endothelial nitric
oxide synthase expression by albuminderived advanced glycosylation end products. Circ Res 86:
E50–E54;2000.
76. Kuzuya M, Asai T, Kanda S, Maeda K, Cheng XW. Glycation cross- links inhibit matrix
metalloproteinase-2 activation in vascular smooth muscle cells cultured on collagen l attice.
Diabetologia 44: 433– 436;2001.
77. Wendt T, Bucciarelli L, Qu W, Lu Y, Yan SF, Stern DM, Schmidt AM. Receptor for Advanced
Glycation Endproducts (RAGE) and Vascular Inflammation:Insight into the Pathogenesis of
Macrovascular Complications in Diabetes. Curr Atheroscler Rep 4: 228 –237; 2002.
78. Schmidt AM, Stern D. Atherosclerosis and diabetes: the RAGE connection. Curr Atheroscler Rep 2:
430–436;2000.48
79. Giannattasio C, Mangoni AA, Failla M, Carugo S, Stella ML, Stefanoni P, Grassi G, Vergani C,
Mancia G. Impaired radial artery compliance in normotensive subjects with familial
hypercholesterolemia. Atherosclerosis 124:249 –260;1996.
80. Lyons D, Roy S, Patel M, Benjamin N, Swift CG. Impaired nitric oxidemediated vasodilatation and
total body nitric oxide production in healthy old age. Clin Sci (Lond) 93: 519 –525;1997.
81. Miyazaki H, Matsuoka H, Cooke JP, Usui M, Ueda S, Okuda S, Imaizumi T. Endogenous nitric
oxide synthase inhibitor: a novel marker of atherosclerosis. Circulation 99: 1141–1146;1999.
82. Taddei S, Virdis A, Ghiadoni L, Salvetti G, Bernini G, Magagna A, Savletti A.Age-related
reduction of NO availability and oxidative stres in humans. Hypertension 38: 274 –279 2001.
83. Levy D, DeStefano AL, Larson MG, O’Donnell CJ, Lifton RP, Gavra H, Cupples LA, Myers
RH. Evidence for a gene influencing blood pressure on chromosome 17. Genome scan linkage results
for longitudinal blood pressure phenotypes in subjects from the Framingham heart study.
Hypertension 2000;36: 477– 483.
84. Lajemi M, Gautier S, Poirier O, Baguet JP, Mimran A, Gosse P, Hanon O, LabatC, Cambien F,
Benetos A. Endothelin gene variants and aortic and cardiac structure in never-treated hypertensives.
Am J Hypertens 14: 755–760;2001.54
85. Brull DJ, Murray LJ, Boreham CA, Ralston SH, Montgomery HE, Gallagher AM,McGuigan
FE, Davey SG, Savage M, Humphries SE, Young IS. Effect of a COL1A1 Sp1 binding site
polymorphism on arterial pulse wave velocity: an index of compliance. Hypertension 38: 444–448;
2001.
86. Schut AF, Janssen JA, Deinum J, Vergeer JM, Hofman A, Lamberts SW, Oostra BA, Pols HA,
Witteman JC, van Duijn CM. Polymorphism in the promoter region of the insulin-like growth
factor I gene is related to carotid intima-media thickness and aortic pulse wave velocity in subjects
with hypertension. Stroke 34: 1623–1627;2003.
87. O’Rourke MF. Arteryel Function in Health and Disease. Edinburgh:Churchill 1982.
88. Nichols WW, McDonald DA. Wave-velocity inthe proximal aorta. Medical&Biological
Engineering, 10:327–335,1972.
89. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R, et al: A. Aortic stiffness is an independent predictor of allcause and cardiovascular mortality in hypertensive patients. Hypertension, 37:1236-1241,2001.
90. Taddei S, Virdis A, Ghiadoni L, et al: Age-related reduction of NO availability and oxidative stres
in humans. Hypertension, 38: 274 –279,2001.
79
91. Pannier B, Guerin AP, Marchais SJ, et al. Stiffness of capacitive and conduit arteries: prognostic
significance for end-stage renal disease patients. Hypertension 2005;45:592–596.
92. Syeda B, Wolf MG, Denk S, Pichler P. Arterial compliance: A diagnostic marker for atherosclerotic
plaque burden? AJH. 2003;16: 356-362.
93. Asmar R. Arterial Pulse Wave. In: Asmar R, editor. Arterial Stiffness and Pulse Wave Velocity,
Clinical Applications. Paris: Elsevier; 1999. p. 17-19.
94. Asmar R. Pulse Wave velocity. Principles and measurment. In: Asmar R, editor. Arterial Stiffness
and Pulse Wave Velocity, Clinical Applications. Paris: Elsevier; 1999. p. 25-53.
95. Lemogoum D, Flores G, Van den AbeeleW, et al. Validity of pulse pressure and augmentation
index as surrogate measures of arteryel stiffness during beta- adrenergic stimulation. J Hypertens
2004;22:511–517.
96. Chen C-H, Ting C-T, Nussbacher A, et al. Validation of carotid artery tonometry as a means of
estimating augmentation index of ascending aortic pressure. Hypertension 1996;27:168–175.
97. Chen C-H, Nevo E, Fetics B, et al. Estimation of central aortic pressure waveform by mathematical
transformation of radiyal tonometry pressure: validation of generalized transfer function.
Circulation 1997;95:1827–1836.
98. Pauca AL, O’Rourke MF, Kon ND. Prospective evaluation of a method for estimating
ascending aortic pressure from the radiyal artery pressure waveform. Hypertension 2001;38:932–937.
99. Wilkinson IB, Franklin SS, Hall IR, et al. Pressure amplification explains why pulse pressure is
unrelated to risk in young subjects Hypertension 2001;38:1461–1466.
100. Wilkinson IB, MacCallum H, Hupperetz PC, et al. Changes in the derived central pressure
waveform and pulse pressure in response to angiotensin II and noradrenaline in man. J Physiol
2001;530:541–550.
101. Wilkinson IB, Mohamad NH, Tyrrell S, et al. Heart rate dependency of pulse pressure
amplification and arteryel stiffness. Am J Hypertens 2002;15:24–30.
102. Kelly R, Hayward C, Avolio A, et al. Non-invasive determination of age- related changes in the
human arteryel pulse. Circulation 1989;80:1652- 1659
103. Millis CJ, Gabe IT, Gault JH, et al: Pressure-flow relationships and vascular impedance in man.
Cardiovascular Research, 4:405-417,1970.
104. Pannier B, Guerin AP, Marchais SJ, et al. Stiffness of capacitive and conduit arteries: prognostic
significance for end-stage renal disease patients. Hypertension 2005;45:592–596.
105. Wilkinson IB, MacCallum H, Flint L, et al. The influence of heart rate on augmentation
index and central arteryel pressure in humans. The Journal of Physiology, 525:263–270,2000.
106. C Vlachopoulos, K Aznaouridis, C Stefanadis Clinical appraisal of arteryel stiffness: the
Argonautsin front of the Golden Fleece. Heart 2006;92:1544–1550. doi: 10.1136/hrt.2005.067025
107. Nichols WW, O’Rourke MF, eds. McDonald’s blood flow in arteries, 4th ed. London: Edward
Arnold, 1998, 170–222, 284–315, 347–95, 450–76.
80
108. Blacher J, Asmar R, Djane S, et al. Aortic pulse wave velocity as a marker of cardiovascular risk in
hypertensive patients. Hypertension 1999;33:1111–7.
109. Scuteri A, Brancati AM, Gianni W, et al. Arteryel stiffness is an independent risk factor for
cognitive impairment in the elderly: a pilot study. J Hypertens 2005;23:1211–6.
110. Weber T, Auer J, O’Rourke MF, et al. Arteryel stiffness, wave reflections, and the risk of coronary
artery disease. Circulation 2004;109:184–9.
111. Nurnberger J, Keflioglu-Scheiber A, Opazo Saez AM, et al. Augmentation index is associated with
cardiovascular risk. J Hypertens 2002;20:2407–14.
112. Benetos A, Safar M, Rudnichie A, et al. Pulse pressure: a predictor of longterm cardiovascular
mortality in a French male population. Hypertension 1997;30:1410–5.
113. Franklin SS, Khan SA, Wong ND, et al. Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart
disease: the Framingham heart study. Circulation 1999;100:354–60.
114. Meaume S, Benetos A, Henry OF, et al. Aortic pulse wave velocity predicts cardiovascular
mortality in subjects .70 years of age. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:2046–50.
115. Gadrin JM, McClellandR, Kitzman D, et al: M-mode echocardiographic predictors of sixto seven-year incidence of coronary heart disease, stroke, congestive heart failure, and mortality
in an elderly cohort (the Cardiovascular Heart Study). American Journal of Cardiology, 87:10511057,2001.
116. Sonesson B, Hansen F, Stale H. Compliance and diameter in the human abdominal aorta - the
influence of age and sex. Eur J Vasc Surg. 1993;7: 690-697.
117. London GM, Guerin AP, Pannier B. Influence of sex on arterial hemodynamics and blood pressure.
Role of body height. Hypertension. 1995;26: 514-519.
118. Failla M, Grappiolo A, Carugo S. Effects of cigarette smoking on carotid and radial artery
distensibility. J Hypertens 1997;15: 1659-1664.
119. Asmar R, Topouchian J, Pannier B. Pulse wave velocity as endpoint in large-scale intervention
trial. The Complior study. Scientific, Quality Control, Coordination and Investigation Committees of
the Complior Study. J Hypertens. 2001;19: 813-818.
120. Oxlund H, Rasmussen LM, Andreassen TT. Increased aortic stiffness in patients with type 1
(insulin dependent) diabetes mellitus. Diabetologia. 1989;32:748-752.
121. Leung WH, Lau CP, Wong CK. Beneficial effect of cholesterol lowering therapy on coronary
endothelium-dependent relaxation in hypercholesterolaemic patients. Lancet. 1993;341: 1496-1500
122. Hirai T, Sasayama S, Kawasaki T. Stiffness of systemic arteries in patients with myocardial
infarction. A noninvasive method to predict severity of coronary atherosclerosis. Circulation. 1989;80:
78-86.
123. Stefanadis C, Wooley CF, Bush CA. Boudoulas H. Aortic distensibility abnormalities in coronary
artery disease. Am J Cardiol. 1987;59: 1300-1304.
124. Mohiaddin RH, Underwood SR, Bogren HG. Regional aortic compliance studied by magnetic
resonance imaging: the effects of age, training, and coronary artery disease. Br Heart J. 1989;62: 9096.
81
125. Aronson D, Burger AJ. Relation between pulse pressure and survival in patients with
decompensated heart failure. Am J Cardiol 2004;15:93: 785-8.
126. Tribouilloy C, Rusinaru D, Mahjoub H, Tartiere JM, Kesri-Tartiere L, Godard S, Peltier
Prognostic impact of diabetes mellitus in patients with heart failure and preserved ejection fraction. A
prospective 5-year study. Heart 2008 Jan 20.
127. Cohn JN. Structural basis for heart failure. Ventricular remodeling and its pharmacological
inhibition. Circulation 1995;91: 2504-7.
128. Torre-Amione G, Kapadia S, Benedict C, Oral H, Young JB, Mann DL. Proinflammatory
cytokine levels in patients with depressed left ventricular ejection fraction: a report from the Studies of
Left Ventricular Dysfunction (SOLVD). J Am Coll Cardiol. 1996;27: 1201-6.
129. Davis M, Espiner E, Richards G, Billings J, Town I, Neill A, Drennan C, Richards M, Turner J,
Yandle T. Plasma brain natriuretic peptide in assessment of acute dyspnoea. Lancet. 1994;343: 440-4.
130. Nul DR, Doval HC, Grancelli HO, Varini SD, Soifer S, Perrone SV, Prieto N, Scapin O. on
behalf of the GESICA-GEMO Investigators. Heart rate is a marker of amiodarone mortality
reduction in severe heart failure. J Am Coll Cardiol 1997;29: 1199-205.
131. Lechat P, Hulot, JS, Escolano S, Mallet A, Leizorovicz A, Werhlen-Grandjean M, Pochmalicki
G, Dargie H. On behalf of the CIBIS II Investigators. Heart rate and cardiac rhythm relationships
with bisoprolol benefit and chronic heart failure in CIBIS II trial. Circulation 2001;103: 1428–33.
132. Isnard R, Pousset F, Chafirovskaia O, Carayon A, Hulot JS, Thomas D, Komajda M:
Combination of B-type natriuretic peptide and peak oxygen consumption improves risk
stratification in outpatients with chronic heart failure. Am Heart J 2003;146:729–735.
133. Combination of B-type natriuretic peptide and peak oxygen consumption improves risk stratification
in outpatients with chronic heart failure. Am Heart J 2003; 146:729–35.
134. Mitchell GF, Moye LA, Braunwald E, Rouleau JL, Bernstein V, Geltman EM, Flaker GC,
Pfeffer MA. Sphygmomanometrically determined pulse pressure is a powerful independent predictor
of recurrent events after myocardial infarction in patients with impaired left ventricular function.
SAVE investigators. Survival and Ventricular Enlargement. Circulation 1997; 96:4254–4260.
135. Colin J. Petrie, Adriaan A. Voors b, Dirk J. van Veldhuisen B. Low pulse pressure is an
independent predictor of mortality and morbidity in non ischaemic, but not in ischaemic advanced
heart failure patients International Journal of Cardiology xx 2008.
136. Aronson D, Burger AJ. Relation between pulse pressure and survival in patients with
decompensated heart failure. Am J Cardiol 2004;215:93:785-8.
137. Shlipak MG, Smith GL, Rathore SS, Massie BM, Krumholz HM. Renal function, digoxin
therapy, and heart failure outcomes: evidence from the digoxin intervention group trial. J Am Soc
Nephrol 2004;15: 2195–203.
138. McAlister FA, Ezekowitz J, Tonelli M, Armstrong PW. Renal insufficiency and heart failure:
rognostic and therapeutic implications from a prospective cohort study. Circulation 2004;109: 1004–9.
139. Shlipak MG, Massie BM. The clinical challenge of cardiorenal syndrome. Circulation 2004;110:
1514–7.
140. De Luca L, Klein L, Udelson JE, Orlandi C, Sardella G, Fedele F, Gheorghiade M.
Hyponatremia in patients with heart failure. Am J Cardiol 2005;96: 19-23.
82
141. Leier CV, Dei Cas L, Metra M. Clinical relevance and management of the major electrolyte
abnormalities in congestive heart failure: Hyponatremia; hypokalemia, and hypomagnesemia. Am
Heart J 1994;128: 564-70.
142. Benedict CR, Johnstone DE, Weiner DH, et al for the SOLVD Investigators. Relation of
neurohumoral activation to clinical variables and degree of ventricular dysfunction: A report from the
registry of Studies of Left Ventricular Dysfunction. J Am Coll Cardiol 1994;23: 1410-30.
143. Dzau VJ, Packer M, Lilly LS, Swartz SL, Hollenberg NK, Williams GH. Prostaglandins in severe
congestive heart failure. Relation to activation of the renin-angiotensin system and hyponatremia. N
Engl J Med 1984;310: 347-52.
144. [No authors listed] Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart
disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) Lancet 1994;344: 1383-9.
145. Horwich TB, Hamilton MA, Maclellan WR, Fonarow GC. Low serum total cholesterol is
associated with marked increase in mortality in advanced heart failure. J Card Fail 2002;8: 216-24.
146. Rauchhaus M, Clark AL, Doehner W, Davos C, Bolger A, Sharma R, Coats AJ, Anker SD. The
relationship between cholesterol and survival in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol
2003;42: 1933-40.
147. Levin ER, Gardner DG, Samson WK. Natriuretic peptides. N Engl J Med. 1998;339: 321-8.
Review.
148. Eichhorn EJ. Prognosis determination in heart failure. Am J Med. 2001; 110 Suppl 7A:14S-36S.
149. Tsutamoto T, Wada A, Maeda K, Hisanaga T, Maeda Y, Fukai D, Ohnishi M, Sugimoto Y,
Kinoshita M. Attenuation of compensation of endogenous cardiac natriuretic peptide system in
chronic heart failure: prognostic role of plasma brain natriuretic peptide concentration in patients with
chronic symptomatic left ventricular dysfunction. Circulation. 1997; 96:509-16.
150. Stanek B, Frey B, Hulsmann M, Berger R, Sturm B, Strametz-Juranek J, Bergler-Klein J,
Moser P, Bojic A, Hartter E, Pacher R. Prognostic evaluation of neurohumoral plasma levels before
and during beta-blocker therapy in advanced left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2001;38:
436-42.
151. Maeda K, Tsutamoto T, Wada A, Mabuchi N, Hayashi M, Tsutsui T, Ohnishi M, Sawaki M,
Fujii M, Matsumoto T, Kinoshita M. High levels of plasma brain natriuretic peptide and
interleukin-6 after optimized treatment for heart failure are independent risk factors for morbidity and
mortality in patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol. 2000;36: 1587-93.
152. Troughton RW, Frampton CM, Yandle TG, Espiner EA, Nicholls MG, Richards AM. Treatment
of heart failure guided by plasma aminoterminal brain natriuretic peptide (N-BNP) concentrations.
Lancet. 2000;355 :1126-30.
153. Berger R, Huelsman M, Strecker K, Bojic A, Moser P, Stanek B, Pacher R. B-type natriuretic
peptide predicts sudden death in patients with chronic heart failure. Circulation. 2002; 105:2392-7.
154. De Luca L, Klein L, Udelson JE, Orlandi C, Sardella G, Fedele F, Gheorghiade M.
Hyponatremia in patients with heart failure. Am J Cardiol 2005; 96:19-23.
155. Leier CV, Dei Cas L, Metra M. Clinical relevance and management of the major electrolyte
abnormalities in congestive heart failure: Hyponatremia; hypokalemia, and hypomagnesemia. Am
Heart J 1994;128: 564-70.
156. Dries DL, Exner DV, Domanski MJ, Greenberg B, Stevenson LW. The prognostic implications of
renal insufficiency in asymptomatic and symptomatic patients with left ventricular systolic
dysfunction. J Am Coll Cardiol 2000;35: 681-9.
83
157. Eichhorn EJ. Prognosis determination in heart failure. Am J Med 2001;110: 14-36
158. Girerd X, Laurent S, Pannier B, Asmar R, Safar M. Arterial distensibility and left ventricular
hypertrophy in patients with sustained essential hypertension. Am Heart J 1991;122: 1210-1214.
159. Saba PS, Roman MJ, Pini R, Spitzer M, Ganau A,Devereux RB. Relation of arterial pressure
waveform to left ventricular and carotid anatomy in normotensivesubjects. J Am Coll Cardiol
1993;22: 1873-1880.
160. Grzybowski J, Bilinska ZT, Ruzyllo W, Kupsc W, Michalak E, Szczesniewska D, Poplawska
W, Rydlewska-Sadowska W. Determinants of prognosis in nonischemic dilated cardiomyopathy. J
Card Fail 1996;2: 77-85.
161. Quinones MA, Greenberg BH, Kopelen HA, Koilpillai C, Limacher MC, Shindler DM, Shelton
BJ, Weiner DH. Echocardiographic predictors of clinical outcome in patients with left ventricular
dysfunction enrolled in the SOLVD registry and trials: significance of left ventricular hypertrophy.
Studies of Left Ventricular Dysfunction. J Am Coll Cardiol 2000;35: 1237-44.
162. Pinamonti B, Di Lenarda A, Sinagra G, Camerini F. Restrictive left ventricular filling pattern in
dilated cardiomyopathy assessed by Doppler echocardiography: clinical, echocardiographic and
hemodynamic correlations and prognostic implications. Heart Muscle Disease Study Group. J Am
Coll Cardiol 1993;22: 808-15.
163. Xie GY, Berk MR, Smith MD, Gurley JC, DeMaria AN. Prognostic value of Doppler
transmitral flow patterns in patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 1994;24: 1329.
164. Nichols WW, O’Rourke MF. Cardiac failure: clinical implications. McDonald’s Blood Flow in
Arteries. 5th ed. London, England: Hodder Arnold; 2005: 299–306.
165. Safar ME, O’Rourke MF. Arterial Stiffness in Hypertension. Vol 23. Amsterdam: Elsevier; 2006.
166. Westerhof N, O’Rourke MF. Haemodynamic basis for the development of left ventricular failure in
systolic hypertension and for its logical therapy. J Hypertens. 1995;13: 943–952.
167. Arnold JM, Marchiori GE, Imrie JR, et al. Large artery function in patients with chronic heart
failure. Studies of brachial artery diameter and hemodynamics. Circulation.1991;84: 2418–2425.
168. Arnold JM, Marchiori GE, Imrie JR, et al. Large artery function in patients with chronic heart
failure. Studies of brachial artery diameter and hemodynamics. Circulation. 1991;84: 2418–2425.
169. Laskey WK, Kussmaul WG. Arterial wave reflection in heart failure. Circulation. 1987;75:7 11–
722.
170. Nakamura M, Sugawara S, Arakawa N, et al. Reduced vascular compliance is associated with
impaired endothelium-dependent dilatation in the brachial artery of patients with congestive heart
failure. J Card Fail. 200410: 36–42.
171. Pepine CJ, Nichols WW, Conti CR: Aortic input impedance in heart failure. Circulation 1978;58:
460-465.
172. Curtis SL, Zambanini A, Mayet J, et al. Reduced systolic wave generation and increased peripheral
wave reflection in chronic heart failure. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2007;293: H557–H562.
173. Matiwala S, Biolo A, Fitzgibbons T, et al. Effective treatment reduces arterial stiffness and load in
decompensated heart failure. J Card Fail. 2006;(suppl 6): S17.
84
174. Lage SG, Kopel L, Monachini MC, et al. Carotid arterial compliance in patients with congestive
heart failure secondary to idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol. 1994;74: 691–695.
175. Grassi G, Giannattasio C, Failla M, et al. Sympathetic modulation of radial artery compliance in
congestive heart failure. Hypertension. 1995;26: 348–354.
176. Safar ME, Thuilliez C, Richard V, et al. Pressure–independent contribution of sodium to large
artery structure and function in hypertension. Cardiovasc Res 2000;46: 269- 76.
177. Blacher J, Safar ME, Pannier B, et al. Prognostic significance of arterial stiffness measurements in
end-stage renal disease patients. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2002;11: 629–634.
178. Forman E. D, Butler J, Wang Y et al. Incidence predictors at admission and impact of worsening
renal function among patients hospitalized with heart failure. J. Am Coll of Cardiology 2004;43: 6167.
179. Willum-Hansen T, Staessen JA, Torp-Pedersen C, et al. 2006. Prognostic value of aortic pulse
wave velocity as index of arterial stiffness in the general population. Circulation, 113:664–70.
180. Mitchell GF, Parise H, Benjamin EJ, et al. Changes in arterial stiffness and wave reflection with
advancing age in healthy men and women: the Framingham Heart Study. Hypertension 2004;43:
1239-1245.
181. Meaume S, Benetos A, Henry OF, et al. 2001. Aortic pulse wave velocity predicts cardiovascular
mortality in subjects .70 years of age. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 21:2046–50.
182. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R, et al. 2001. Aortic stiffness is an independent predictor of allcause and cardiovascular mortality in hypertensive patients. Hypertension, 37:1236–41.
183. Mitchell GF, Moye LA, Braunwald E, Rouleau JL, Bernstein V, Geltman EM, Flaker GC,
Pfeffer M, for the SAVE Investigators. Sphygmomanometric determined pulse pressure is a powerful
independent predictor of recurrent events after myocardial infarction in patients with impaired left
ventricular function. Circulation. 1997;96: 4254–4260.
184. Buckberg GD, Fixler DE, Archie JP, Hoffman JIE. Experimental subendocardial ischemia in dogs
with normal coronary arteries. Circ Res. 1972;30: 67–81.
85
7. ÖZGEÇMĐŞ
Adı Soyadı
: Şerafettin DEMĐR
Doğum Tarihi ve Yeri
: 05.12.1980 – Batman
Medeni Durumu
: Bekar
Adres
:Güzelyalı mah. 97.sok. Evkur Apt. A blok
Kat:5 Dair:17 Çukurova /ADANA
Telefon
: 0.533.6271 1991
Fax
:-
E. mail
: [email protected]
Mezun Olduğu Tıp Fakültesi
: Uludağ Üniversitesi Tip Fakültesi
Varsa Mezuniyet Derecesi
:-
Görev Yeri
:Çukurova
Üniversitesi
Kardiyoloji ABD
Dernek Üyelikleri
: Türk Kardiyoloji Derneği
Alınan Burslar
:-
Yabancı Dil(ler)
: Đngilizce
86
Tıp
Fakültesi