ESANS‹YEL H‹PERTANS‹YONUN KL‹N‹⁄‹

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Sistemik Arter Hipertansiyonu Simpozyumu
30 May›s 1997, ‹stanbul, 9-17
ESANS‹YEL H‹PERTANS‹YONUN KL‹N‹⁄‹
Prof. Dr. Zeki Öngen
Tan›m: Sistemik arter bas›nc›n›n 140/90 mmHg’n›n üstünde oldu¤u ve
buna neden olabilecek herhangi bir bozuklu¤un saptanamad›¤› durumlar
esansiyel (primer, idiyopatik) hipertansiyon diye adland›r›l›r.
Epidemiyoloji: Günümüzde geliflmifl ülkelerde hastay› hekime götüren
nedenlerin bafl›nda sistemik arter hipertansiyonu gelmektedir. Amerika Birleflik Devletlerinde 1993 y›l›nda yap›lan de¤erlendirmelere göre yaklafl›k 50
milyon Amerikal›da sistemik arter hipertansiyonu vard›r ki, bu toplam Amerikan nüfusunun dörtte birini oluflturur (1). Y›ll›k mortalite listelerinin üst s›ralar›nda yer alan koroner arter hastal›klar› ve serebrovasküler olaylar›n en
önemli risk faktörlerinden olan hipertansiyon konusunda toplumsal bilgilendirme artt›kça hekime bu nedenle baflvuru, dolay›s› ile de y›ll›k hipertansiyonlu say›s› yükselmektedir.
Sistemik arter hipertansiyonu görülme s›kl›¤› yafl ile birlikte artmaktad›r.
E¤itim düzeyinin hipertansiyonun s›kl›¤› ile ters orant›l› oldu¤u belirlenmifltir. Düflük sosyo-ekonomik gruplarda hipertansiyon hem daha çok saptanmakta hem de daha a¤›r seyretmektedir. Gençler ve orta yafl›n bafllar›nda
olanlar söz konusu oldu¤unda hipertansiyon erkeklerde, sonraki yafllarda ise
kad›nlarda daha s›k saptanmaktad›r (1-2).
Önemli bir toplumsal sa¤l›k sorunu olan sistemik arter hipertansiyonunun,
genifl popülasyon çal›flmalar›na göre yaklafl›k %95’ini esansiyel hipertansiyon
oluflturmaktad›r (3-4). Özelleflmifl hipertansiyon kliniklerinde ise bu oran yaklafl›k %75 düzeylerinde bulunmufltur (5).
Ölçüm: Sistemik arter hipertansiyonu tan›s› kan bas›nc› ölçümüne dayand›¤› için, bu fizik muayene yönteminin sa¤l›kl› bir flekilde uygulanmas› gere9
ÖNGEN, Z
kir. Tan›, bir kez yap›lan ölçüm sonuçlar›na göre konulmamal›d›r. Bir haftal›k aral›klarla en az iki kez yap›lan ölçüm sonucunda sistolik kan bas›nc› ortalamas› 140 mmHg’y› ve/ya da diyastolik kan bas›nc› ortalamas› 90
mmHg’yi aflar ise hipertansiyon tan›s› konulur.
Kan bas›nc› ölçümü kifli yatar ya da oturur konumda en az 5 dakika dinlendikten sonra uygulanmal›d›r. Ölçümden önceki 30 dakika içerisinde sigara
ya da kafein içeren içeceklerin içilmemesi gerekir. Ölçüm yap›lacak kol kalp
düzeyinde tutularak alttan desteklenmelidir. Kol sark›t›larak yap›lan ölçümlerde hem sistolik hem de diyastolik kan bas›nc›n›n yükseldi¤i görülmüfltür
(6). Ölçümde kullan›lacak ayg›t›n hava torbas›, ölçüm yap›lacak kolun en az
%80’ini sarmal›d›r. Cival› ayg›tlarla yap›lan ölçümler daha do¤ru sonuç vermekle birlikte, s›kça kalibre edilmifl yayl› ya da elektronik sfingomanometreler de kullan›labilinir. Ölçümler bafllang›çta her iki koldan yap›lmal› ve bas›nc› yüksek olan koldaki de¤er temel al›narak sonraki ölçümler hep bu koldan
yap›lmal›d›r. Bir arter hastal›¤› olmad›kça iki kol aras›ndaki bas›nç fark› 10
mmHg’y› aflmaz (7). Sistolik ve diyastolik (eriflkinlerde Korotkoff 5. faz) kan
bas›nçlar› kaydedildikten 2 dakika sonra ikinci bir ölçüm yap›larak ikisinin
ortalamas› geçerli kan bas›nc› olarak kabul edilmelidir. ‹lk iki ölçüm aras›nda
5 mmHg’den fazla bir fark var ise daha çok say›da ölçüm yap›lmal›d›r (1).
Hekime ilk kez baflvuran bir kiflinin yukar›da tan›mland›¤› flekilde elde
edilen kan bas›nc› de¤erlerine göre hangi s›kl›kla izlenece¤i Tablo 1’de gösterilmifltir.
Tablo 1
Kan bas›nc› ilk de¤erlerine göre olgular›n izlenmesi gereken zaman aral›klar›
10
Sistolik mmHg
Diyastolik mmHg
Önerilen izlenme aral›¤›
<130
130-139
140-159
160-179
<85
85-89
90-99
100-109
‹ki y›ll›k aral›klarla ölçüm yap
Bir y›ll›k aral›klarla ölçüm yap
‹ki ay içinde ölçüm yap
Bir ay içinde gerekli incelemeler
yap›lmal›d›r.
180-209
110-119
Bir hafta içinde gerekli
incelemeler yap
≥210
≥120
Gerekli incelemeleri hemen yap
ESANS‹YEL H‹PERTANS‹YONUN KL‹N‹⁄‹
Hastalar›n bir bölümü, hastane d›fl›nda yap›lan kan bas›nc› ölçümlerinin, hastanede elde edilen de¤erlerden hep düflük oldu¤unu belirtirler. Hastane ortam›ndan olumsuz etkilenerek kan bas›nçlar› abart›lm›fl olarak hep
yüksek olan bu hastalar›n gerçek kan bas›nç düzeylerini saptamak için kolay tafl›nabilir ayg›tlarla 24 saatlik sürekli kan bas›nc› ölçümleri yap›labilir
(8) (Tablo 2).
Tablo 2
Otomatik, tafl›nabilir kan bas›nc› ölçme ayg›tlar›n›n kullan›lmas›n›n
yararl› olabilece¤i durumlar
●
●
●
●
●
“Beyaz gömlek” hipertansiyonu
Tedaviye direncin de¤erlendirilmesi
Gece oluflan kan bas›nc› de¤iflikliklerinin de¤erlendirilmesi
Antihipertansif tedavi s›ras›nda görülen hipotansiyona iliflkin
semptomlar›n de¤erlendirilmesi
“Episodik” hipertansiyon
S›n›flama: Hedef organlarda bozukluk oluflturma riskinin önceden kestirilmesine yard›mc› olmak amac›yla hipertansiyonu s›n›flama çal›flmalar› süregelmifltir. Geleneksel olarak kullan›lan hafif, orta ve a¤›r hipertansiyon s›n›flamas›n›n yukar›da sözü edilen amaca tam olarak uymad›¤› görülmüfltür. Normalin üst s›n›r› düzeyinde kan bas›nc›na sahip kiflilerin bile, daha düflük düzeydekiler ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, daha yüksek oranda kalp-damar hastal›klar›na yakaland›klar›n›n görülmesi, bugün için geçerli yeni bir s›n›flaman›n yap›lmas›na neden olmufltur (1-9). Tablo 3’te bu yeni s›n›flama görülmektedir.
Tablo 3
Eriflkinlerdeki kan bas›nc›n›n s›n›fland›r›lmas› *(1)
S›n›f
Normal
Yüksek normal
Hipertansiyon
Evre 1 (Hafif)
Evre 2 (Orta)
Evre 3 (A¤›r)
Evre 4 (Çok a¤›r)
Sistolik, mmHg
<130
130-139
Diyastolik, mmHg
<85
85-89
140-159
160-179
180-209
≤210
90-99
100-109
110-119
≤120
* Sistolik ve diyastolik bas›nçlar ayr› s›n›flarda ise, kifli, yüksek olan de¤erinin s›n›f›na
yerlefltirilmeli
11
ÖNGEN, Z
Anamnez özellikleri: Sistemik arter hipertansiyonunun belirme yafl›
esansiyel hipertansiyon yüzünden özellik tafl›r. ‹lk kez 30 ile 50 yafl aras›nda
saptanan yüksek kan bas›nc›n›n esansiyel olma olas›l›¤› yüksektir. Primer hipertansiyonun baz› ailelerde de s›k görülmesi, ayr›nt›l› aile öyküsünün al›nmas›na özel bir önem kazand›r›r. Aile bireylerinde erken yaflta (55 yafl›ndan
önce) koroner kalp hastal›klar›n›n ve serebrovasküler olaylar›n görülmesi, diyabet ve dislipidemi varl›¤›, hipertansiyonlu birey için de risk oluflturur.
Hastan›n özgeçmiflinde kalp, serebrovasküler ya da böbrek hastal›¤› tan›mlamas›, diyabet, dislipidemi ya da gut gibi metabolik bozukluklar›n bildirmesi, hipertansiyonun izlenmesinde ve tedavi seçiminde yol göstericidir.
Beslenme al›flkanl›klar›, özellikle tuz tüketimi, alkol ve sigara kullan›m›
soruflturulmal›d›r. Sürekli kilo al›p almad›¤› ve günlük fizik etkinlik düzeyi
belirlenmelidir. Psikososyal durumu ve e¤itim düzeyi ayr›nt›l› bir biçimde
sorgulanmal›d›r.
Oral kontraseptifler, steroidler, nonsteroidal anti inflamatuar ilaçlar, so¤uk
alg›nl›¤› ilaçlar›, triksiklik antidepresanlar, MAO inhibitörleri gibi hem kan
bas›nc› düzeylerini de¤ifltirecek hem de uygulanacak tedavinin sonuçlar›n› etkileyebilecek ilaçlar›n kullan›l›p kullan›lmad›¤›n› araflt›rmak gerekir. Ayr›ca
önceden antihipertansif ilaç kullananlardan, al›nan tedavi yan›t›n›n düzeyi ö¤renilmeye çal›fl›lmal›d›r (1).
Fizik muayene: Genel görünümü incelenen hastan›n boy ve beden a¤›rl›¤› ö¤renilmelidir. Boyun muayenesinde tiroid bezi özenle palpe edilmeli, boyun ven dolgunlu¤unun düzeyi ölçülmelidir.
Kalp-damar sistemi muayenesinde periferik arterler hem elle muayene
edilmeli hem de üfürüm araflt›rmak amac›yla dinlenmelidir. Özellikle bacak
arterlerinin vurular›ndaki gecikmenin ve genliklerindeki küçüklü¤ün saptanabilmesi için karotis ve femoral arterler efl zamanl› palpe edilmelidirler. Kalp
tepe vurumunun yeri, büyüklü¤ü, genli¤i ve süresi belirlenmelidir. Oskültasyonda kalp h›z› say›lmal›, üfürüm, S3 ya da S4 olup olmad›¤› araflt›r›lmal›d›r.
Kar›n muayenesinde özellikle göbe¤in iki yan›nda üfürüm duyulup duyulmad›¤› araflt›r›lmal›d›r. Ayr›ca böbreklerin ele gelip gelmedi¤ini araflt›rmak
için dikkatli bir palpasyon yap›lmal›d›r.
Arteriollerde incelme, arteriollerin ven üzerine bask›s›, kanamalar, eksüdalar ve papilla ödemi aç›s›ndan fundoskopik inceleme uygulanmal›d›r.
12
ESANS‹YEL H‹PERTANS‹YONUN KL‹N‹⁄‹
Laboratuvar incelemeleri: ‹drarda protein araflt›rmas›, idrar sedimenti
bak›lmas›, tam kan say›m›, kanda üre, kreatinin, elektrolitler, fleker, kalsiyum,
ürik asit, kolesterol, HDL, LDL, trigliserid düzeyi ölçümü, teleradyogram ve
elektrokardiyogram her hipertansiyon hastas›nda yap›lmas› gereken incelemelerdir (10).
Semptomlar: Hasta uyand›¤›nda bafllayan, günün ilerleyen saatlerinde
kendili¤inden geçen, oksipital bölgeye yerleflen ve ancak a¤›r hipertansiyonlarda görülebilen bafla¤r›s› d›fl›nda, hipertansiyonun kendisine özgü semptomu yoktur. Hastay› hekime götüren belirtiler daha çok hedef organlarda oluflan bozukluklarla ilgilidir (11).
Komplikasyonlar: Sistemik arter hipertansiyonunun komplikasyonlar›
bafll›¤› alt›nda hedef organlarda (kalp, beyin, böbrek, periferik damarlar ve
göz dibi) oluflturdu¤u bozukluklard›r.
Kalp-damar sisteminde oluflturdu¤u bozukluklar: Hipertansiyon kalpte biri sol ventrikül hipertrofisi ile birlikte hipertansif kalp hastal›¤›, öbürü koroner arter hastal›¤› olmak üzere iki bozuklu¤a neden olur.
Hipertansif kalp hastal›¤›: Sol ventrikül hipertrofisine (SIVH) yol açacak
öbür nedenler elendikten sonra SIVH ve hipertansiyonun birlikte bulunmas›na denir. Renin-anjiyotensin-aldesteron sistemi ve sempatik sistemin de etkili oldu¤u bilinmekle birlikte, kan bas›nc› yüksekli¤inin sol ventrikül için oluflturdu¤u bas›nç yükü, SIVH’nin en önemli nedenidir (12). Sol ventrikül bu yüke, miyositlerin hem kal›nl›¤›nda hem de say›s›nda art›flla yan›t verir ve sonuçta konsantrik hipertrofi geliflir (3). Fizik muayenede kalp tepe vurumunun
normal yerinde olmakla birlikte alan›n›n genifllemesi (> 3 cm) ve sürekli
(“sustained”) nitelik kazanmas›, S4 duyulmas› ile kuflkulan›lan SIVH’si EKG
ve daha duyarl› olarak ekokardiyografi ile tan›n›r (14, 15, 16).
Hipertrofi öncelikle sol ventrikül diyastol fonksiyonunu bozar (17). Esnekli¤i azalan sol ventrikül, diyastolde sol atriyumun boflalmas›n› engeller.
Sol atriyum bas›nc›, dolay›s› ile pulmoner ven bas›nc› artar. Hipertansiyon tedavi edilip kan bas›nc› normal düzeylere indirilmez ise sol ventrikül sistol
fonksiyonu da bozulur ve konjestif kalp yetersizli¤i geliflir (13, 18). Son y›llarda sa¤lanan antihipertansif tedavideki geliflmelerden önce kalp yetersizli¤i
etyolojisinde hipertansiyon bafl s›ray› almaktayd›.
Sol ventrikül fonksiyonlar›nda oluflturdu¤u bozukluklar yan›nda, sol ventrikül hipertrofisi birden ölüm için de ba¤›ms›z bir risk faktörüdür (19).
SIVH’li hastalarda, ventrikül aritmileri, olmayanlara göre iki kat fazla görülmektedir (20).
13
ÖNGEN, Z
Koroner arter hastal›klar›: Gösterilebilir koroner arter hastal›¤› olmad›¤›
halde hipertansiyonlu hastalar›n tipik angina pektoris tan›mlad›klar› bilinmektedir. Miyokard oksijen tüketimini belirleyen faktörler aras›nda yer alan ardyük (“after-load”) ve önyük (“pre-load”) hipertansiyonlularda artar. Koroner
arterler normal olsa bile, miyokard›n artm›fl oksijen istemini (talep) karfl›layacak düzeyde kan sunamazlar (arz) (21). Sunu-istem aras›ndaki bu dengesizli¤i hasta angina pektoris olarak duyar. Bunun yan›nda hipertansiyon aterosklerotik koroner arter hastal›klar›n›n oluflmas›nda ve h›zl› ilerlemesinde ba¤›ms›z bir risk faktörüdür (22, 23). Hipertansiyonlularda koroner arter hastal›¤›
bulunmas›na karfl›n miyokard iskemisinin hastalarda semptom oluflturmamas› bir baflka deyifl ile sessiz iskemi, gözard› edilmemesi gereken bir özelliktir
(24). Framingham çal›flmas›nda sessiz miyokard infarktüsünün s›k olarak görüldü¤ü saptanm›flt›r (25). Bir baflka çal›flmada EKG’lerinde SIVH ve yüklenmesi görülen olgular›n semptom tan›mlamad›klar› halde, %40’›nda koroner
arter hastal›¤› saptanm›flt›r (26).
Periferik arter hastal›klar›: Hipertansiyon periferik damarlardaki aterosklerotik süreci de h›zland›r›r. Aortun çeflitli kesimlerinin de anevrizmalar›n geliflmesine yol açar. Disseksiyonlu aort anevrizmas›n›n en baflta gelen nedeniyle tedavi edilmifl sistemik arter hipertansiyonudur.
Hipertansif retinopati: Hipertansiyonun göz dibinde oluflturdu¤u de¤ifliklikler Keith, Wagner ve Barker’in 1939’da yapt›klar› yay›ndan bu yana bilinmektedir. I. (arteriollerde incelme) ve II. (arteriollerin ven üzerine bask›s›) derece diye bilinen de¤iflikliklerin prognostik bir öneminin olmad›¤› bildirilmifltir. ancak III. (kanama ve eksüdalar) ve IV. (papilla ödemi) derecelerin kötü
prognozu iflaret etti¤i bilinmektedir (27).
Hipertansif serebrovasküler hastal›k: Bu bafll›k alt›nda serebrovasküler
olaylar ve hipertansif ensefalopati incelenir.
Serebrovasküler olaylar: Kanamaya ya da tromboembolik olaylara ba¤l›
geliflen inmenin (“stroke”) en baflta gelen nedeni hipertansiyondur. Kan bas›nc› düzeyleri yükseldikçe inme görülme s›kl›¤› da artar (28). Buna karfl›l›k
etkili tedavi ile, görülme s›kl›¤›nda en çarp›c› düflün sa¤land›¤› komplikasyon
inmedir (1). Tromboembolik olaylar›n nedeni karotis ve beyin arterlerindeki
aterosklerozdur ve hipertansiyonun bu süreci h›zland›rd›¤› bilinir. Kanama ise
ya yüksek kan bas›nc›n›n kendisine ya da beyin damarlar›nda geliflen mikroanevrizmalar›n y›rt›lmas›na ba¤l›d›r. Mikroanevrizmalar›n etyolojisinde
(Charcot-Bouchard anevrizmalar›) yafllanma ve sistemik arter hipertansiyonu
yer al›r (29). Tromboembolik olaylar ve kanamalar geçici (geçici iskemik
atak) ya da kal›c› duyusal, motor veya konuflma bozukluklar›na yol açar.
14
ESANS‹YEL H‹PERTANS‹YONUN KL‹N‹⁄‹
Semptom tan›mlayan hastalar›n tan›s› bilgisayarl› tomografi ya da magnetik
rezonans ile konur ve ay›r›c› tan›lar› yap›l›r. Geçici iskemik ataklar›, sözü edilen yöntemler ile gösterebilmek olanakl› olmayabilir. Küçük infarktüs alanlar› görülüyor ise (laküner infarkt) semptomlar genellikle geri dönüfllüdür.
Hipertansif ensefalopati: Yüksek kan bas›nc› sonucunda oluflan, kan bas›nc›n›n normale inmesiyle düzelen, santral sinir sisteminde akut ya da subakut de¤ifliklikler ile seyreden bir durumdur (30). Yüksek kan bas›nc›, bilinç
bulan›kl›¤›, kafa içi bas›nc›n›n artmas›, papila ödemi, kas›lma nöbetleri ve
bunlara efllik eden bulant›, kusma ve görme bozuklu¤undan oluflan belirti ve
bulgular ile tan›n›r. Fakat nörolojik bulgular efllik etmez. Nörolojik bulgular›n saptanmas› ise tromboembolik bir olay›n ya da kanaman›n efllik etti¤i anlam›na gelir (29).
Böbrek bozukluklar›: Primer hipertansiyonda kanda üre, kreatinin ve idrar
sedimenti normaldir ve idrarda protein 500 mg/günü aflmaz. Rutin incelemelerde gösterilemeyen mikroalbuminüri hipertansif nefropatinin erken bulgusudur. Mikroalbuminüride, idrarda albumin düzeyi 15-200 mg/dakika olarak
ölçülür. Esansiyel hipertansiyonda böbrek arteriollerinde kal›nlaflma ve glomerüllerde fibrinoid madde depolanmas› görülür (31). Uzun süren ve iyi tedavi edilmemifl hipertansiyonlularda, idrarda proteinüri (0.5-1 gr/gün) ve granüllü silindirler görülür, kreatinin klirensi düflebilir ve böbrek boyutlar›nda
hafif küçülme saptanabilir. Bu durum “benign” nefroskleroz diye adland›r›l›r.
“Malign” esansiyel hipertansiyonda ise birçok hedef organ bozuklu¤u (göz
dibinde kanama ve eksüdalar ya da papilla ödemi, ensefalopati, konjestif kalp
yetersizli¤i) ve efllik eden yüksek plazma renin ve aldosteron düzeyleri ile
seyreden böbrek yetersizli¤ine “malign” nefroskleroz denir. Bu durumda masif proteinüri görülebilece¤i gibi, hematüri ve eritrosit silindirleri de saptan›r.
“Malign” hipertansiyon: Diyastolik kan bas›nc›n›n 125 mmHg ya da daha yüksek olmas› ve buna hedef organ bozukluklar› ile fizyolojik de¤iflikliklerin efllik etmesi ile tan›n›r. Retinada kanama ve eksüdalar, papilla ödemi,
kalp yetersizli¤i, ensefalopati ve böbrek yetersizli¤i hedef organ bozukluklar›n› böbrek kan ak›m›n›n azalmas›, yüksek renin ve aldosteron düzeyleri ise
fizyolojik de¤ifliklikleri oluflturur (32). Fizyolojik de¤ifliklikler, bütün vücutta görülen arteriollerin duvarlar›ndaki kal›nlaflmaya, nekrotizan arteriolite,
mediya tabakas›nda hücre infiltrasyonuna ve ileri düzeydeki arteriol spazm›na ba¤l›d›r. Bu hastalar etkili bir flekilde tedavi edilmezler ise bir y›lda
%97’sinin ölmesi beklenir (33).
Do¤al gidifl: Primer hipertansiyonun karmafl›k bir hastal›k olmas› nedeniyle do¤al gidiflini kestirmek güçtür. Yaflam beklentisi, iyi tedavi edilmemifl
15
ÖNGEN, Z
hafif hipertansiyonlarda 7-10 y›l, hedef organ bozuklu¤u olanlarda ise 10-20
y›l azalmaktad›r. Genç yafl, erkek cinsiyet, diyastolik kan bas›nc›n›n sürekli
olarak 115 mmHg’n›n üstünde olmas›, sigara al›flkanl›¤›, diabetes mellitus,
hiperkolesterolemi, fliflmanl›k, afl›r› alkol kullan›m› ve hedef organ bozuklu¤unun varl›¤› do¤al gidifli olumsuz olarak etkileyen faktörlerdir.
KAYNAKLAR
1.
The Fifth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC V).
Arch Intern Med 1993; 153: 154-183.
2.
National High Blood Pressure Education Program Working Group Report On Primary Prevention of Hypertension. Arch
Intern Med 1993; 186-208.
3.
Sinclair AM, et al.: Secondary Hypertension in a Blood Pressure Clinic. Arch Intern Med 1987; 147:1289.
4.
Berglund G, et al.: Prevalence of primary and secondary hypertension: Studies in a random population sample. Br Med J
1976; 2: 554-556.
5.
Kennedy AC, et al.: Detection of renovascular hypertension. Lancet 1965; 2: 963-968.
6.
Mitchell PL, et al.: Effect of vertical displacement on the arm on indirect blood pressure meassurement. N Engl J Med 1964;
271: 72-74.
7.
Dallas HW et al.: Diagnostic evaluation of the patient with systemic arterial hypertension. The Heart. Ed. RC Sclant. 8. Bask›. New York, McGraw-Hill, 1994: 1403.
8.
Working Group on Ambulatory Blood Pressure Monitoring. National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. National High Blood Pressure EducationProgram Working Group report on ambulatory blood pressure monitoring. Arch Intern Med 1990; 150: 2270-2280.
9.
Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. The effects of nonpharmacological interventions of blood
pressure of persons with high normal levels: results of the Trials of Hypertension Prevention, Phase I. JAMA 1992; 267:
1213-1220.
10. Dallas HW, et al.: Diagnostic evaluation of the patient with systemic arterial hypertension. The Heart. Ed. RC Schlant.
8.Bask› New-York, McGraw-Hill, 1994: 1407.
11. Williams GH: Hypertensive Vascular Disease. Principles of Internal Medicine. Ed. Isselbacher KJ, et al. 13. Bask›. Newyork, McGraw-Hill, 1994; 1122.
12. Dunn FG, et al.: Left ventricular hypertrophy in hypertension. Am Heart J 1991; 122:312-315.
13. Forchich ED, et al.: Clinical Physiological correlations in the development of hypertensive heart diseases. Arch Intern Med
1970; 125: 835-842.
14. Waeber B, et al.: Hypertension. Cardiovascular Medicine. Ed. Willeron JT, Cohn JN. Newyork, Churchill Livingstone, 1995;
1241.
15. Savage DD, et al.: Echocardiographic assesment of cardiac anatomy and function in hypertensive subjects. Circulation 1979;
59: 623-632.
16. Savage DD, et al.: The spectrum of left ventricular hypertrophy in a general population sample: The Framingham Study. Circulation 1987; 75 (Supp.): 126-133.
17. Dreslinski GR, et al.: Echocardiographic diastolic ventricular abnormality in hypertensive heart disease: Atrial emptying index. Am J Cardiol 1981; 47: 1087-1090.
18. Dunn FG, et al.: Pathophysiologic assesment of hypertensive heart disease with echocardiography. Am J Cardiol 1977; 39:
789-795.
19. McLenachan JM, et al.: Ventricular arrhythmias in patients with hypertensive left ventricular hypertrophy. N Engl J Med
1987; 317: 787-792.
20. Siegel D, et al.: Risk of ventricular arrhythmias in hypertensive men with left ventricular hypertrophy. Am J Cardiol 1990;
65: 742.
21. Hughton JL, et al.: Relations among impaired coronary flow reserve, left ventricular hypertrophy and thallium perfusion
defects in hypertensive patients without obstructive coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1991; 15: 43-51.
16
ESANS‹YEL H‹PERTANS‹YONUN KL‹N‹⁄‹
22. Mac Mahon S, et al.: Blood pressure, stroke, an coronary heart disease. Part 1: Prolonged differences in blood pressure. Lancet 1990; 335: 765-774.
23. Neaton JD, et al.: Serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking, and death from coronary heart disease. Arch Intern
Med 1992; 152: 56-64.
24. Grorlin R: Hypertension and ischemic heart disease: The challenge of the 1990’s. Am Heart J 1991; 121: 658.
25. Kannel WB: Contribution of the Framingham Study to preventive cardiology. J Am Coll Cardiol 1990; 15: 206.
26. Pringle SD, et al.: Hypertensive left ventricular hyperthrophy. Is there a high risk group? J Am Coll Cardiol 1989; 13: 13771381.
27. Dimmit SB, et al.: Usefulness of ophthalmoscopy in mild to moderate hypertension. Lancet 1989; 1: 1103.
28. Kannel WB, et al.: Epidemiologic assessment of the role of blood pressure in stroke. The Framingham study. JAMA 1970;
214: 301-310.
29. Williams GH: Hypertensive Vascular Disease. Principles of Internal Medicine. Ed. Isselbacher KJ, et al. 13. Bask›. Newyork, McGraw-Hill, 1994: 1221.
30. Ram CVS: Hypertensive encephalopathy: Recognition and management. Arch Intern Med 1978; 138: 1851-1853.
31. Frohlich E. Pathophysiology of systemic arterial hypertension. The Heart. Ed. RC Schlant. 8. Bask›. Newyork, McGraw-Hill,
1994: 1398.
32. Dallas HW, et al.: Diagnostic evaluation of the patient with systemic arterial hypertension. The Heart. Ed. RC Schlant. 8.
Bask› Newyork, McGraw-Hill, 1994: 1405.
33. Frohlich E. Pathophysiology of systemic arterial hypertension. The Heart. Ed. RC Schlant. 8. Bask›. Newyork, McGraw-Hill,
1994: 1397.
34. Williams GH: Hypertensive Vascular Disease. Principles of Internal Medicine. Ed. Issel bacher KJ. et al. 13. Bask›. Newyork, McGraw-Hill, 1994: 1119.
17