T. C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma
advertisement
T. C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi III. Genel Cerrahi Kliniği Klinik Şefi: Doç. Dr. Necmi KURT ĐKĐNCĐ DERECE YANIK TEDAVĐSĐNDE YÜKSEK GERĐLĐMLĐ ELEKTRĐK STĐMÜLASYONU ĐLE SĐLVERDĐN UYGULAMASININ KARŞILAŞTIRILMASI (Deneysel Çalışma) (UZMANLIK TEZĐ) DR. MUHAMMET ARĐF KARAKAYA ĐSTANBUL 2008 ĐÇĐNDEKĐLER 1-ÖNSÖZ........................................................................................... 3 2-GĐRĐŞ ve AMAÇ ............................................................................ 4 3-GENEL BĐLGĐLER ........................................................................... 5 3. 1. Derinin Anatomisi, Histolojisi ve Histopatolojisi ..................... 5 3. 2. Yara Đyileşmesinin Histopatolojisi ...................................17 3. 3. Yara iyileşmesi ve Kollajen.......................................... 19 3. 4. Yara Đyileşmesi ve Beslenme ................................................ 22 3. 5. Yanık Yaralarının Tedavisi....................................................... 24 3. 6. Yara Đyileşmesinde Yeni Ufuklar ....................................35 4-GEREÇ VE YÖNTEM ..................................................................... 40 5-BULGULAR..................................................................................... 42 6-TARTIŞMA ...................................................................................... 46 7-SONUÇ .......................................................................................... 52 8-KAYNAKLAR .................................................................................. 53 2 1-ÖNSÖZ Bana uzmanlık eğitimim süresince bilgi, beceri ve deneyimlerini büyük bir özveri ile aktaran, önderlik ederek bilimsel ufkumu genişleten, asistanı olmakla onurlandığım, hayatım boyunca örnek alacağım çok değerli hocam, klinik şefim Sayın Doç. Dr. Necmi KURT’ a minnet ve teşekkürlerimi sunarım. Uzmanlık eğitimimin her aşamasında, her konuda önemli katkıları olan ve desteklerini esirgemeyen, daima sabır ve özveriyle beni yönlendiren, deneyimlerini paylaşan değerli başasistanlarım Sayın Op. Dr. Hasan Fehmi KÜÇÜK’ e ve Op. Dr. Levent KAPTANOĞLU’ na; uzman Op. Dr. Hüseyin UZUN’ a, Op. Dr. Mehmet ESER’ e ve Op. Dr. Cengiz Volkan MENTEŞ’ e teşekkür ederim. Tezime ciddiyetle yaklaşarak ilgi ve yardımını esirgemeyerek değerli katkılarda bulunan, uzmanlığımda büyük paya sahip tez danışmanım, değerli ağabeyim Sayın Op. Dr. Hasan Fehmi KÜÇÜK’ e ve Op. Dr. Levent KAPTANOĞLU’ na teşekkür ederim. Ayrıca patoloji çalışmalarımda yardımını esirgemeyen Uzm. Dr. Nagehan ÖZDEMĐR BARIŞIK’ a teşekkür ederim. Asistanlık sürem boyunca her konuda yardımlarını gördüğüm değerli kıdemlilerime, uyum içinde çalıştığımıza inandığım asistan arkadaşlarıma, cerrahi kliniğinin tüm hemşirelerine, tüm personeline ve beni bu günlere getiren anneme ve babama, daima özverisini ve desteğini hissettiğim sevgili eşim Şengül’e ve biricik kızım Dilara Hilal’e sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Dr. Muhammet Arif KARAKAYA Şubat, 2008 3 2-GĐRĐŞ VE AMAÇ Yara iyileşmesi karmaşık biyolojik işlemlerin sonucudur ve iyileşmede cildin devamlılığının korunması esastır. Cilt dokusunun en önemli proteini kollajendir ve cilt ağırlığının yaklaşık %75 ini oluşturur.Yanıkta en fazla kollajen dokusu hasarı görülmektedir (1). Đkinci derece parsiyel yanık yarasında epitel rejenerasyonu, cerrahi olarak oluşmuş parsiyel yaralara göre gecikmeyle karakterizedir (2). Yanıkta doku yaralanmasına bağlı oluşan sekonder lokalize ödem dokuda kompartman ve ağrı oluşturarak iyileşmeyi geciktirir. Yanık travmasına bağlı sekonder ödem, plazma proteinlerine karşı mikrovasküler permeabilitede artış nedeniyle oluşan inflamatuvar cevaptan kaynaklanır. Yanıklı hastaların tedavisinde lokal ve sistemik enfeksiyonların önlenmesi, ödemin ve hasarlı dokudan sıvı kaybının azaltılması veya yara iyileşmesinin hızlandırılması ana amaçlardır. Bunun için çeşitli ilaçlar ve uygulamalar yıllardan beri denenmektedir. Enfeksiyonları önlemek için kullanılan antibiyotikler ve antiseptik ajanlar yara iyileşmesinde bazı gelişmeler sağlamıştır, ancak kollajen liflerinin daha düzenli organizasyonu ve yara gerilmesi konusunda sınırlı başarı elde edilmiştir (3, 4). Yanık yarasının daha az komplikasyonla ve daha iyi kozmetik sonuçlarla düzelmesi için bitki özleri, arı reçinesi gibi ürünler kullanılmış ve son yıllarda elektrik stimulasyonu yapan cihazlar geliştirilmiştir (5, 6, 7). Elektrik stimulasyonunun yara iyileşmesini hızlandırdığı yaklaşık 25 yıldan beri bilinmektedir. Elektrik stimulasyonunun yara üzerine ödemi azaltan dolaşımı artıran epitelizasyonu ve dolayısıyla yara iyileşmesini hızlandıran etkileri yapılan çalışmalarla gösterilmiştir (5, 8, 9). Bu çalışmada yanık tedavisinde elektrik stimülasyonunun silverdin krem (1 g krem 10 mg Silver sülfadiazin bulunur) uygulaması ile karşılaştırılması amaçlanmaktadır. 4 3- GENEL BĐLGĐLER 3. 1. DERĐNĐN ANATOMĐSĐ, HĐSTOLOJĐSĐ VE HĐSTOPATOLOJĐSĐ 3. 1. A DERĐNĐN SINIFLAMASI -KATLARI 3. 1. B ÖZEL YAPILARI 3. 1. C HĐSTOPATOLOJĐSĐ GENEL KAVRAMLAR VE FAKTÖRLER: a- Toplam vücut ağırlığının ~16% ve 2. 3 m2'lik vücut yüzey alanının 1. 2'lik kısmı b- Epidermis ve Dermis'ten oluşur. 3. 1. A-DERĐNĐN KATLARI a. EPĐDERMĐS: Yüzeydeki katman 'keratinize'dir. Hücrelerinin 95%'i keratinositlerdir. Sırasıyla; Keratinositler > Melanositler > Langerhans Hücreleri > Merkel Hücreleri. Ortalama kalınlığı 0, 1 mm. dir b DERMĐS: Yoğun fibroelastik doku; Glandlar ve kıl içerir c HĐPODERMĐS: Büyük miktarda adipoz doku içerir. 5 a. EPĐDERMĐS Özellikleri: i- Keratinize olmuş Squamöz Epitel ii- Keratinosit hücreleri tarafından yenilenir: Bazal Tabakada Stem Celler yukarı doğru çıktıkça diferansiye olurlar. iii- 5 bölümden oluşur: iii. a. Stratum Bazale (Stratum Germinativum) en derin tabakadır, iii. b. Stratum Spinozum, iii. c. Stratum Granülozum, iii. d. Stratum Lucidum, iii. e. Stratum Corneum (en yüzey tabakadır). iiii- Bazalden superfisiale kadar olan hücre turn-over'ı 25–50 gündür. iiiii- Özelleşmiş yapıları; kıl foliküllerini ve ter bezlerini içerir. " Stratum Bazale + Stratum Spinozum = Stratum Malpigi " yi oluşturur. iii. a. Stratum Bazale Columnarın tek katmanları ya da cuboidal keratinosit stem celller aktif olarak mitoz yaparlar. En derin katmandır. Hemidesmosomlarla bazal membran'a, birbirlerine de desmosomlarla bağlanırlar. Desmozomlar iki grup protein bulundurur: Hücre dışında bulunanlar desmoglein adını alırken, hücre içinde sitoplazmik yapışma plağında bulunanlar desmoplakin adını alırlar. Desmozomal bağlantı en iyi St. Spinozum'da gözlenir. Melanosit ve Merkel Hücreleri görülür. 6 iii. b. Stratum Spinozum Cuboidal, poligonal ve yassı hücrelerden oluşan bir kaç katman, central eukromatik nucleus, mitoz aktivitesi görülmektedir. Sitoplazmada konsantre tonofilamentler bulunur. Bazal hücreler gevşek şekilde kümelenmiş bandlar ya da tonofibriller halinde tonofilamentleri içerirken St. Spinozomdaki tonofibriller ise sitoplazmanın çoğunu işgal eden aralıklı bir ağ meydana getirirler. Langerhans Cell bulunur. Stoplazma tonofilamentler(=Keratin Filamentleri)'den zengindir. Tonofilamentler desmozomlarda son bulurlar. Tonofilamentler proteince zengindir. Bu hücreler arası bağlantı dikene benzediğinden Spinozum adını almıştır. Keratinositlerin çekilmeleri dikensilere neden olur. Hücreleri bir arada tutar ve deriyi abrazyondan korur. iii. c. Stratum Granulozum 3-5 sıra düzleşmiş yassı poligonal hücreden oluşur. Hücreler, fosforlanmış histidin ve sistin'den zengin protein içeren kerato-hyalin granülleri taşır. Aynı zamanda Lamellar Granüller lipid ve protein bakımından zengindir ve extrasellüler olarak deriyi yabancı nesnelerden ve sudan koruyan " cement " adlı maddeyi üretirler. En üst sırada çekirdek gözlenirken, mitoz görülmez. iii. d. Stratum Lucidum Aşırı düzleşmiş Eozinofilik hücrelerden oluşan translusen ince bir tabakadır bu hücrelerin çekirdek ve organelleri bulunmaz. Filament ve desmozomlar korunmaktadır. transformasyonu sürmektedir. Hücreler ELEĐDĐN Epidermisin 7 içerir, keratohyalin olgunlaşması, tonofibril (Tonofilamentlerin bir araya gelmesi ile oluşur) sayısının artması ve bunların keratohyalin granüllerin amorf maddesi içine katılması ile gerçekleşir. iii. e. Stratum Corneum En dış tabakadır. 15-20 sıra düzleşmiş (yassı), çekirdek içermeyen, keratinize hücreler içerir. Bunlar keratin filamentleri ile doludur. Kaba ve esnek bir membran oluşturacak şekilde birbirleri ile yapışmışlardır. Đntersellüler aralıklar lipid bir materyal içerir. Yüzey hücreleri sürekli deskuame olmaktadır (~10 gr/gün). El ayası ve ayak tabanı gibi devamlı travmatize olan bölgelerde kalınlaşmıştır. Bu tabakanın gücünün ve dayanıklılığının keratin molekülleri arasındaki disülfit bağlarının varlığına bağlı olduğuna inanılmaktadır. a. Epidermiste yer alan özel yapılar: a. 1. LANGERHANS HÜCRELERĐ Epidermal hücre topluluğunun 1-4%'ünü oluşturur. Kemik iliğinden türeyen mononükleer fagosit sistemi içerisindeki antijen sunan makrofaj ve melanositlere benzeyen dendritik hücrelerdir. Bütün hücrelerin arasında bulunurken baskın olarak St. Spinozum'da gözlenir. Desmozom ve Tonofilament içermeyen Langerhans Hücrelerinin tipik olarak lobüllü soluk nükleusları ve karakteristik Langerhans Granüllerini (çomak veya raket şeklinde) içeren Hastalıklarda, Geç berrak Aşırı sitoplazmaları Duyarlık bulunur. Reaksiyonlarında Reaksiyonlarında sayıları artar. 8 Kronik ve Đnflamatuar Deri Allogreft a. 2. MERKEL HÜCRELERĐ Đnce deride nadiren gözlenir. Epidermiste St. Bazale'de özellikle kıl folikülleri ile ilişkili olarak; aynı zamanda epidermiste intra epidermal sinir uçlarının bulunduğu yerdedirler. Küçük, dens granüller içerir. Melanosit ve Langerhans Hücrelerinden desmozomlarla farklı bağlanmışlardır. olarak Bazal çevredeki sitoplazmik keratinositlere membranında ise hemidesmozom bulunmamaktadır. Berrak sitoplazması, lobüllü nüvesi, spesifik granülleri ve bağlantıları ile tipik bir hücredir. Bazen duysal mekanoreseptör olarak fonksiyon görürlerken bazen de nöroendokrin hücreler olarak fonksiyon görürler. a. 3. MELANOSĐTLER St. Bazalede; donuk bir sitoplazması olup ne tonofilamente ne de desmosoma Melanin rastlanır. üretir ve Neural Melanin Krestten Granülleri, türeyen dentritik dentritik hücrelerdir. uzantılarla çevrili keratinositlerce aktif olarak fagosite edilirler. Melanin keratinositlerin çekirdeklerinin üzerini örter. Derinin rengi hücre sayısından çok aktivitesi ile ilişkilidir. a. 3. 1. MELANĐN SENTEZĐ Melanin Trozin'in bir oksidlenme ürünüdür. Trozin önce Trozinaz aktivitesi ile 3, 4-dioksi-PhA'e(DOPA) ya da 3, 4-diketo-PhA (DOPA Kinon) dönüşür. Đndol Melanositler Kinon'un polimerleşmesi sitoplazmalarında elektron ile Melanin yoğun meydana melanozomlar gelir. taşırlar. Trozinaz GER'in ribozomları tarafından sentez edilir. SER vasıtası ile Golgi Cisimciği'ne taşınır. Daha sonra membran'a bağlı vesiküller içerisinde serbest bırakılır. Bu esnada, strüktürel melanozomal proteinler GER'de 9 sentez edilir ve sonra SER'deki veziküllere dahil olurlar. Bu iki tip veziküllerin füzyonları melanozomum oluşmasına sebep olur. Melanozom olgunlaştığında ve daha çok melanin lameller matrixte biriktiğinde, bu melanositin dentritine geçer. Melanozomlar çeşitli evrelerde incelenirler: I. EVRE melanozomlar küre şeklinde olup melanin içermezler. II. EVRE melanozomlar ovaldir, ilk melanin depolanması burada görülür. III. EVRE melanozomlar elektron yoğun melanin içerirler. Trozinaz aktivitesi çok yüksektir. IV. EVRE melanozomlar ise opak melanin içerirler, trozinaz aktivitesi azalmıştır. Melanositlerin yüzeyinde MSH reseptörleri vardır. MSH, ACTH (ilk 13 aa MSH ile aynıdır), östrojen ve progesteron, cAMP artışı ve Trozinaz aktivitesini artırmak yoluyla pigmentasyonu stimule ederek melanin transfer ve formasyonunda artışa neden olurlar. Đnsanda iki ana tip melanin bulunmaktadır: Eumelanin (kahverengisiyah) ve Feomelanin (sarı– kızıl) Melanositlerin yoğunluğu genital bölge ve katlanma bölgelerinde en fazla, yüzde orta derecede, gövdede en azdır. b. DERMĐS Dense, irreguler konnektif doku. Epidermisin destekleyici tabakasıdır. Tip I Kollogen " Yapısal bir stabilite sağlar ". Papiller Dermiste ince fibriller halinde gözlenirken Retiküler Dermiste epidermal yüzeye paralel geniş bantlar halinde bulunur. Kollogenin yapısal stabilitesi molekül içi ve moleküller arası çapraz bağlanmalarla artar. Kollogen karakteristik olarak OH-Prolin ve OH-Lizin amino asitlerini içerir. Elastik Fiber Şebekesi (Temel hücre dermiste FĐBROBLASTLAR'dır ve kollogenin yanında elastik fibrilleri de bu hcl oluşturur.) Elastik doku karakteristik olarak Desmozin ve Đzodesmozin amino asitlerini içerir. Elastik fibriller derinin elastikliğinden sorumludur ve deriyi aşırı gerilmeden korurlar. Yaş ilerledikçe fiberlerin 10 çapraz bağları artarken, elastik fiberlerin sayısı azalır. Derideki kan damarları, vücut sıcaklığı ve basınç düzenlemesinde önemlidir. Papiller Derma ve Retiküler Derma olmak üzere ikiye ayrılır. Papillarisin dış yüzü Epidermis ile bir Bazal Membran sınırı yapar ve destek olur. Epidermis içine doğru papillalar oluşur. Dokunma cisimcikleri, Bazal Membran altında gevşek kollogen demetleri arasında yer alır. Retiküler Dermis; daha kalın olup sıkışık kalın bağ dokusu demetleri içerir. Burada kıl folikülleri, M. Arrector Pili ile yağ ve ter bezleri bulunur. Dermanın altında yağ hücrelerinden zengin, deriyi alttaki dokulara bağlayan SUBKUTĐS yer alır. b. 1. FĐBROBLASTLAR Gevşek konnektif dokuda çok sayıda bulunan bir hücre çeşididir. Gelişiminin erken evrelerindeki hücreler fibroblast, tam farklılaşmış şekillerine de fibrosit denir. Mezankimal kaynaklıdırlar. Öncü kollogen, elastin ve mukopolisakkaritleri üretirler. b. 2. MAST HÜCRELERĐ Birbirine dönüşebilen Konnektif Doku ve Mukozal Mast Hücresi olmak üzere iki tipi olan bu hücreler diğer konnektif doku hücrelerinden bazik anilin boyaları ile metakromatik boyanan granülleri ile ayrılır. 100000– 500000 arasında değişen sayılarda bulunan ve hücre yüzeyinde IgE bağlanmasını sağlayan glikoprotein reseptörleri de bu hücreler için karakteristiktir. Kan damarları, sinirler ve eklerine yakın olarak bulunurlar (7000/mm3) ve nondiferansiye kemik iliğinden köken almaktadırlar. Fonksiyonel olarak çok aktif olan Mast Hücreleri; ürünlerini granülleri içerisinde biriktiren ve daha sonra direkt olarak çevre doku sıvılarına bırakan Parakrin özellik taşırlar. 11 b. 3. Başlıca Mediatörleri: 1. Vazoaktif Maddeler (Histamin, LTC4/D4, PGD2/F2, Tromboksan A2, PAF, Seratonin) 2. Kemotaktik Maddeler (ECF-A, NCF)3. Enzimler (Triptaz, Glukozaminidaz, Glukronidaz, Aril Sülfataz) 4. Proteoglikanlar (Heparin, Kondroidin Sülfat). b. 4. EKRĐN TER BEZLERĐ Bütün vücuda (mukozalar hariç) deri içerisine dağılmıştır (~2-3 Milyon). Özellikle alın, saçlı deri, axilla, avuç içi ve ayak tabanlarında bulunurken dudaklar ve genital bölgenin bir kısmında bulunmaz. Sabit halka şeklinde tubuloglandüler yapıda olup epidermal parçası spiral şeklindedir. Salgı yapan parçada mukopolisakkaritten zengin koyu küboidal hücreler ile glikojenden zengin şeffaf hücreler vardır ve dışta bunları çevreleyen myoepitelyal hücreler bulunur. Kanallar dar ve düzleşmiş kübik epitel tarafından döşenir. Salgısı hipotonik, sulu, nötral ya da hafif asidik olup hücrede herhangi bir parçalanmaya neden olmadan lümene boşalır (MEROKRĐN SALGI). OSS'in kolinerjik lifleri ile kontrol edilir, ısı ve psikojenik uyaranlara cevap olarak salgılanır ve vücut ısısını düşürücü etkiye sahiptir. Ter 99% su içermekte olup elektrolitler, laktat, üre, amonyak, proteolitik enzimler ve diğer substanslar da yapısında yer alır. b. 5. APOKRĐN TER BEZLERĐ Tipik olarak axilla, genital ve perianal bölgeler, meme başı ve periumblikal bölgede, Pubertede aktivitesi başlar ve hormonlara cevap verir. Halka şeklinde tubuloglandüler yapılar olup derin derma ve deri altı yağ dokusuna yerleşmişlerdir. Büyük dolanmış sekretuar parçanın içerisinde küboidal hücreler, dışında bazal membranda düz hücreler ve 12 geniş lümende pek dikkati çekmeyen myoepitelyal hücreler gözlenir. Düz bir yol izleyen duktus pilosebase ünite veya doğrudan deri yüzeyine açılırlar. Đçi boş kıl folikülleri, Adrenerjik sinirlerce kontrol edilir. Korku ya da seksüel uyarılar gibi dış uyaranlara karşı visköz-sütsü bir salgı üretir. b. 6. MEĐSSNER’S CORPUSCULE Spesifik sinir sonlarıdır. Dokunma reseptörüdür. Dermal papilla ile sınırlı olup en çok ayak ve ellerde bulunur. Oval şekilde olup çapları ~80*30 µm'dir. b. 7. PACĐNĐAN CORPUSCULE Enkapsüle (kapsüllü) sinir sonlanmalarıdır. Basınç ve titreşim reseptörüdür. Derin dermis ve hipodermiste bulunur. Palmar ve plantar bölgelerde, parmakların dorsal kısmında bulunur. b. 8. Genel Deri Sinirleri Serbest sinir uçları " acı ve sıcaklığı " algılar. Kan akışı ve kılların kontrolü Sempatik Sinir Sistemi tarafından gerçekleştirilir. 1. ĐNCE DERĐDEKĐ KIL Keratin yapısındadır. Foliküller epidermal epitelyumdan türemektedir. Dermisin derinliklerinden başlar. Dış kök kılıfının yüzeyel bölgesi epidermisin tüm tabakalarını içerirken, sebase kanal girişinin bulunduğu distalde yalnızca spinozum tabakası bulunmaktadır. Bu bölgedeki hücrelerde glikojen varlığına bağlı olarak belirgin bir vakuolleşme söz konusudur. Đç kök kılıfı üç konsantrik tabakadan oluşmuştur (Dıştan içe): -Henle Tabakası tek hücre kalınlığındadır. 13 -Huxley tabakası iki hücre kalınlığındadır. -Kütiküla ise yassılaşmış skuamların oluşturduğu tabakadır. Bu hücrelerin tümü keratinizedir. Sebase Glandlar (kılın posterior yüzünde bulunur). Kıl gövdesi kütiküla, korteks ve medulla'dan oluşur. Lanugo ve Vellus kıllarında medulla bulunmaz. Kütiküla tek tabaka yassı skuam halindedir Korteks hücreleri atipik bir keratinizasyon göstermekte olup, keratohyalin granülleri bulunmaz. Lanugo: Medüllasız, çok açık veya beyaz renkli, yumuşak ince ve değişken uzunlukta kıllar olup fetüste bulunurlar. Vellüs: Renksiz, yumuşak 2 cm'den daha kısa medüllasız kıllar olup cilt yüzeyinin genel örtücü kıllarıdır. Terminal Kıllar: Kişiye özgü renkte değişik uzunlukta olabilen kalın, medullalı kıllardır. (Erkekte 90%, kadında 35%). Düz, Dalgalı, Kıvrık ve Spiral olmak üzere 4 tipi vardır. 1. a. Arrektör Pili Kası: Düz kas yığınını dermis ve dermisin papiller katındaki kıl foliküllerine bağlar. Kasılması ile kıllar dikleşir. 2. BAZAL MEMBRAN Bazal hücre membranının hemen altındaki bazal membran üç tabakadan oluşur: i -Lamina Lucida, ii - Lamina Densa, iii -Lamina Fibrortikülaris 3. EPĐDERMOPOIESIS Epidermis kendini sürekli olarak en alt tabaka olan St. Bazale'deki 14 hücrelerin mitozu ile yeniler. En yaygın hücre tipi keratinositlerdir. Nükleuslu keratinositler Malpigi tabakasını oluşturur. Bazal Tabakanın Papiller Dermisindeki hücreler yüzeye doğru ilerler, en alttakilerde keratinizasyon yoktur. Keratinizasyon fibroz keratin fibrillerinin sentezidir. Derinin yüzeyindeki hücreler tamamen keratinize olmuş ölü hücrelerdir ve St. Corneum'u oluşturur. Bunlar günden güne çevrenin etkisi ile dökülen hücrelerdir. St. Granulosum'daki yassı hücreler bol miktarda mor boyanan partiküller yani Keratohyalin Granülleri içerirler. Aynı zamanda bu tabaka hücreleri sitoplazmalarında Lamellar Granüller (ODLAND CĐSĐMCĐKLERĐ) olarak bilinen zengindirler, yapılar içeriklerini da taşırlar. Bunlar St. Corneum ve lipitten St. ve enzimlerden Granulosum tabakaları arasındaki hücreler arası boşluklara bırakırlar (ki bu, tuğlalar arsındaki harca benzer). St. Corneum'un hücreleri yassılaşmış keratinize hücreler olup çekirdek ve sitoplazmik organel içermez. Birbirine komşu hücreler, hücreler arası lipitle bağlanırlar ve çok etkili bir bariyer oluştururlar. St. Corneum'un kalınlığı farklılıklar gösterir: En kalın ayak tabanı ve avuç içi iken, en ince göz kapaklarında görülür. Kısaca keratinositler farklılaşırken: 1. Ribozom ve diğer organeller azalır. 2. Tonofilament içeriği ve desmozomlar artar. 3. Hücrelerin şekli küboidalden poligonale dönüşür ve giderek yassılaşır. 4. Nükleuslar ortadan kalkar. 4. BÜYÜME FAKTÖRLERĐ: EGF (Epidermal Büyüme Faktörü), TGF-a (Değiştiren Büyüme Faktörü a), Đnterlökinler ve diğer immunositokinler, b-FGF (Basic Fibroblast Büyüme Faktörü) 1. a) EGF: Kendi reseptörüne bağlanarak epitelyal keratinositlerin sağlamlığını ve büyümesini artırır. Yara kapanmasını hızlandırır. 1. b) TGF-a: Keratinositlerce üretilir ve EGF ile ilişkilidir. EGF 15 Reseptörüne bağlanarak keratinositlerin büyümesini aktive eder. 1. c) IL-1: Normal epidermis fazla miktarda IL-1 içerir. Keratinositler için mitojenik görünmektedir. IL-6 yı serbestleştirir ki bu da keratinositlerin büyümesini stimüle eder. Keratinositler aynı zamanda IL-3-4-8 de sentezlerler. Epidermal keratinosit aktif şartlarda bol miktarda sitokin sekrete eder. Sitokin, lenfosit aktivasyonu ve granülosit fonksiyonlarını düzenler. Epidermal hücre siklusu hücre içindeki siklik nükleotidlerin (cAMP-GMP) konsantrasyonları ile kontrol edilir. Epidermiste en çok PGE2 olmak üzere PGE ve PGD serilerine rastlanır. Đnvitro olarak Lökotrienler de epidermal hücre proliferasyonunu sağlayabilirler. Poliaminler de mitozu stimüle ederler. Androjenler ve Vitamin A epidermal mitozu aktive ederken, glukokortikoidler inhibe etmektedir. 5. BASKILAMA FAKTÖRLERĐ: Keratinositlerin içerdiği inhibitörler (Chalones), TGF-b, IF-a ve IF-g, TNF > Chalones: Bazal mitozları yavaşlatan suprabazal hücreler tarafından üretilen polipeptidlerdir. a) TGF-b: Keratinositleri inhibe ederken, fibroblastları aktive eder (Fibrozis). b) IF-a ve IF-g: Invivo ve invitro olarak keratinositler üzerinde sitostatik etkileri olduğu gözlemlenmiştir. Yüksek doz IF-g sitotoksiktir. Keratinositler de TNF sekrete ederler. TNF reversible bir sitostatik etki gösterir. IL-1 açığa çıkmasını sağlayan TNF, Fibroblast Proliferasyonu ve sitokin üretimini stimüle eder. C. FĐZYOLOJĐ: 1 Koruma: Fiziksel (Travma, soğuk, sıcak, rüzgar ,v.b.), biyolojik (deri aynı zamanda dehidratasyondan bir immun (deri, üre sistem ve organıdır.), elektrolit 16 atılımı UV ile ışığına karşı, böbreğe ve detoksifikasyon açısından da böbrek ve KC'e yardımcı bir organdır). 2 Vücut sıcaklığını düzenleme: Terleme ve vasokonstriksiyon ile sıcaklığı azaltırken vasodilatasyon ile sıcaklığı artırmaktadır. 3 UV etkisi ile Vit D sentezi: Cholecalciferol deride üretilir ve KC ile böbrekte hidroksillenerek 1. 25 dihydroxycholecalciferol'e dönüşür. 4 Duysal: Ağrı, dokunma, sıcaklık, titreşim, basınç, temas ,v.b.) Epidermisin kalınlığına bağlı olarak Đnce ve Kalın deri olmak üzere ikiye ayrılır. KALIN VE ĐNCE DERĐ a. Kalın Deri: Avuç içi, parmak uçları, ayak tabanlarında bulunur. Kıl folikülü, sebase glandlar ve arrector pili kası yoktur. b. Đnce Deri: Vücudun pek çok yerinde bulunur ve sebase glandlar ile arrector pili kası içerir. 3. 2. Yara Đyileşmesinin Histopatolojisi Yara herhangi bir ajanın fiziksel bir hasar yaratmasıyla vücuttaki normal bütünlüğün bozulmasıdır. Yaralanma sonrası ortaya çıkan doku defekti fibrin, eritrosit ve lökosit içeren kan pıhtısı ile dolar. Đyileşme erken dönemde inflamasyon ile başlar. Makrofajlar mikroorganizmaları, ölü parankim hücreleri ve nötrofillerin nekrotik debrislerini ortadan kaldırır. Genellikle 3-5. güne kadar, bazen ise 24 saat gibi çok kısa bir süre sonra fibroblastlar ve vasküler endotel hücreleri prolifere olarak yara iyileşmesinin temel özelliği olan özel bir tip dokuyu, "granülasyon dokusu" nu meydana getirirler. Granülasyon deyimi, yara yüzeyindeki dokunun pembe granüler görünümünden gelmektedir. Her bir granül yeni bir kapiller vasküler yumağı temsil eder. Eski damarlardan tomurcuklanma yoluyla yeni damarlar oluşur(10). Đnterendotelyal 17 "junction" ların gevşek olması nedeniyle bu damarlar geçirgendirler, protein ve kırmızı kürelerin ekstraselüler aralığa çıkmasına izin verirler(11). Đyileşen yaralarda akut inflamasyon son bulduğu halde görülen ödemin sebebi bu geçirgenliktir. Granülasyon dokusundaki prolifere fibroblastlar artmış miktarda granüler endoplazmik retikulum içerir ve histolojik kesitlerde iri ve tombul yapıda izlenirler. Fibroblastların görevi proteoglikan ve kollajen sentezlemektir. Bazısı ise çentikli nükleus yapısı, periferde yoğunlaşan sitoplazmik fibril demetleri ve kontraktil proteinler gibi düz kas hücre özellikleri kazanırlar ve myofibroblast olarak isimlendirilirler(12). Granülasyon dokusundaki prolifere fibroblastlar artmış miktarda granüler endoplazmik retikulum içerir ve histolojik kesitlerde iri ve tombul yapıda izlenirler. Fibroblastların görevi proteoglikan ve kollajen sentezlemektir. Bazısı ise çentikli nükleus yapısı, periferde yoğunlaşan sitoplazmik fibril demetleri ve kontraktil proteinler gibi düz kas hücre özellikleri kazanırlar ve myofibroblast olarak isimlendirilirler(12). Granülasyon dokusunda hemen her zaman bulunan makrofajlara ek olarak uygun kemotaktik stimulus varlığında nötrofiller, eozinofiller, mast hücreleri ve lenfositler de görülür. Đyileşme ilerledikçe kollajende artım, fibroblast ve damar sayısında azalma gerçekleşir. Damarların büyük kısmında trombozis ve dejenerasyon gelişir. Sonuçta, granülasyon dokusu inaktif görünümde iğsi şekilli fibroblastlar, yoğun kollajen demetleri, elastik doku fragmanları, ekstrasellüler matriks ve az sayıda damardan oluşan skar dokusuna dönüşür(12). 3. 2. a. Sekonder Đyileşme Infarkt, inflamatuar ülserasyon, abse oluşumu ve geniş doku defektleri olan yüzey yaralanmalarında olduğu gibi aşırı miktarda hücre ve doku kaybı varlığında, iyileşme süreci daha komplikedir. Yine de temel olaylar "primary union" ile benzerdir. Aradaki farklar, inflamatuar reaksiyonun daha şiddetli, 18 granülasyon dokusunun daha fazla miktarda oluşu ve yara Kontraksiyonudur(13). Akut inflamasyon ve debrisin temizlenmesine epidermisin yara kenarı boyunca aşağı doğru ilerlemesi eşlik eder. Epitel canlı dermisi nekrotik dokudan ayırır. Fibroblastlar ve kapiler damarlardan oluşan granülasyon dokusu bazalden itibaren koagülumun yerini alır. Granülasyon dokusunun gelişimi ile eş zamanlı olarak myofibroblastların fonksiyonuyla iyileşmeye büyük katkısı olan yara kontraksiyonu gerçekleşir(14). Progresif kontraksiyon yara boyutunu tümüyle küçültür, örter. ilerleyen Gelişen skar epidermis dokusu sonuçta granülasyon dokusun başlangıçta pembedir, damarsal yapıların azalmasıyla ileri aylarda giderek solar. 3. 4. Yara iyileşmesi ve Kollajen: Son yıllarda yara iyileşmesinde sadece mikroskobik olarak hücrelerin incelenmesinin yetmediği, diğer biyolojik moleküllerin de görev aldığı gösterilmiş ve yara iyileşmesi için gerekli optimal koşullar yavaş yavaş berraklaşmaya başlamıştır. Böylelikle hücreler arası ve hücre iç olaylar da daha anlaşılır duruma gelmektedir. Küçük moleküllerin öneminin anlaşılması dermatologları dermal implant tedavisine yönlendirmiştir. Yara iyileşmesinin değişik basamaklarında çeşitli hücre tipleri, sitokinler, koagülasyon faktörleri, büyüme faktörleri, kompleman aktivasyonu ve matriks proteinleri değişen oranda görev alırlar(15). Đlk iki dönemde yara alanında dolaşımın düzenlenmesi ve pıhtı gelişimi ile kan kaybı azalır ve biyolojik moleküllerin devreye girmesiyle iyileşme kolaylaştırılmış olur. Üçüncü basamak olan fibroplazi ve granülasyon döneminde fibroblast proliferasyonu ile dördüncü basamakta reepitelizasyon ve yara iyileşmesinin son basamağı olan beşinci basamakta da karşımıza çıkan kollajen fibrillerinin üretilmesi yeni iyileşen yaranın sağlamlaşmasında görev alırlar(16). 19 Bağ dokusunun en önemli yapısal protein komponenti kollajendir. Yara iyileşme süreci, birçok basamaktan geçen çok dinamik bir olay olduğundan kollajenin hangi dönemde görev aldığını söylemek zor olabilir. Birden fazla mekanizmanın söz konusu olduğu ileri sürülmektedir(17). Klinik uygulamada, kollajen değişik amaçlarla kullanılabilir. Jel veya sellülöz şeklindeki kollajenin hemostatik etkili oluşu hemofili tanısı alan hastalarda kullanımında tercih nedeni olmaktadır(18). Lif şeklindeki kollajen sütür maddesi olarak kullanılabilir. Saflaştırılmış tipi I sığır kollajeninin steril süspansiyonu, kırışıklıkların ve akne sekellerini tedavisinde yer almaktadır(15, 17). Farmasötik açıdan bakıldığında en ilginç form kollajen süngerlerdir. Kollajenin yapı matriks proteini olarak doku tamirinde fizyolojik bir modülatör olduğu bilinmektedir. Heterolog liyofilize kollajen de aynı rolü terapötik olarak oynar(17). Sığır tendon kollajeninin liyofilize süngerlerinin mekanik bir destek gibi davrandığı deneylerle gösterilmiştir(17). Kollajen ile hücreler (trombositler, lenfositler, makrofajlar), büyüme faktörleri, sitokinler, diğer matriks proteinleri (örneğin fibronektin ve hyaluronik asit) ve koagülasyon faktörleri arasındaki ilişkiler tam olarak açıklığa kavuşmamıştır. Ancak kollajen implant uygulaması ile hastanın durumunda iyileşme oluşu ve iyi tolere edilişi klinik olarak gözlenen bir gerçektir(15, 17, 19). Hayvan deneylerinde; belirgin debride edici etkisi olduğu, bakteri sayısını azalttığı, yüzeyel yaralarda epitelizasyon alanını arttırdığı saptanmıştır. Đnflamatuar fagositik hücreleri aktive ettiği ve tamir dokusun damarlanmasını arttırdığı iddia edilmektedir(17). Yara alanında ilk olay hemostaz, damarların büzülmesi ve trombosit agregasyonudur(17). Trombositlerin kollajene bağlanması, trombosit agregasyonunu arttırmada önemli rol oynar(17, 18, 20). Kollajen ayrıca Faktör XII’ ye direkt etki ederek de kananımın durmasında yardımcı olur(21). Heterolog kollajen uygulamasının yara alanında fibronektin miktarını da arttırdığı iddia edilmektedir. Fibronektinin kemotaktik özellikleri vardır(17, 20, 21). Fibrin, 20 stabilizan faktör (Faktör XIII) yardımıyla fibrini bağlayabilir ve pıhtı oluşumunda önemli bir rol oynar(17). Yara iyileşmesindeki fibrozis, skar kontraksiyonu ve bağ dokusu yapımında fibroblast ve kollajen etkileşiminin söz konusu olduğu öne sürülmektedir. Đn vitro bir çalışmada fibroblast ortamlı kollajen jel kontraksiyonun, fibronektin-alfa 5 beta l etkileşiminden bağımsız olduğu ama beta l integrin matriks reseptörleriyle kollajen fibrilleri etkileşiminden etkilendiği gösterilmiştir(22). Hayvan deneylerinde, yapay olarak oluşturulan yaralara kollajen sünger uygulanması, eksüda yapımında ve lökosit sayısında da artışa neden olmaktadır(17, 20). Eksüda artışıyla fagositozu sağlayan ve antibakteriyel etkisi olan maddeler ve ek olarak doku tamirinin başlangıç döneminde önemli yer tutan çeşitli plazma faktörleri de ortama girmiş olur. Bu faktörlerin tetiklediği olaylar zinciri sonucunda oluşan trombin ve fibrin, yara alanında geçici stabilizasyonu sağlar. Hücresel, fibroblastik ve epitelyal proliferasyon gerçekleşir(17, 18). Lökosit sayısındaki artış hem granülosit, hem de mononükleer hücre artışı şeklindedir. Polimorf nüveli lökositler yara iyileşmesinde çok önemli rol oynamasalar da doku artıklarını ve mikroorganizmaları yok eder, kollajeni kemotaktik etki gösteren parçacıklara ayırırlar(17, 19). Makrofajlar ise yara iyileşmesinde rol alan en önemli inflamatuar hücrelerdir. Neovaskülarizâsyon ve yara debridmanı oluşturmanın yanısıra hücre çoğalmasını ve aktivasyonunu sağlayan ve yapı proteinleri sentezini tetikleyen sayısız proteik faktörleri salgılarlar(17, 19, 20). Ülserli bölgeye uygulanan kollajen sünger, fibrin köprüler ve yeni sentezlenen kollajen yardımıyla ülser zeminine yapışır. Sonuçta kollajen fibriller arasında lökosit, makrofaj, fibroblast ve epitel hücrelerinin canlı tutulması sağlanır. Immunglobulinler ve kompleman depolanır. Heterolog kollajen aynı zamanda yarı-kapalı bir ortam oluşturduğu için enfeksiyonlara karşı engel oluşturur, yara yatağında da yeterince nem ve oksjien olmasını sağlar, termostatik etkisi vardır(21). Topikal uygulama sırasında irritasyon, intolerans 21 veya sensitizasyon gözlenmemiştir. Tedavi edilen hastaların hiçbirinde genel olarak toksik, allerjik veya idiosenkrazik bulgulara rastlanmamıştır(23, 24). Sığır Aşil tendonundan elde edilen tip I kollajen, asitle çözünmediği ve liyofilizasyon öncesi herhangi bir kimyasal çapraz bağlanma işlemine maruz bırakılmadığı için uygulama sırasında başka maddelerin de dokuya geçmesi engellenmiş olur(15). Kollajenin yara iyileşmesindeki açıklığa kavuşan etki mekanizmaları aşağıda özetlenmiştir(17, 18). 1. Hemostatik etki 2. Trombositlerle etkileşim 3. Fibronektin ile etkileşim 4. Eksüda artışı 5. Hücresel komponent (özellikle makrofaj) artışı 6. Fibroblast proliferasyonuna destek Topikal kollajen uygulanan dokudaki histolojik bulgular ise şöyledir(24): 1. Yeni damarların oluşumuyla birlikte anjiogenez stimüle olur. 2. Granülasyon dokusunda aktive histomakrofajlar ve lenfosit elemanları belirginleşir. 3. Yüzey absorbsiyonuna bağlı olarak ödematöz sıvı ve flojistik krut kalınlığı azalır. 4. Aktive fibroblastların görülmesi ve yeni oluşan kollajen ile fibrogenez stimüle olur. 5. Fibrogenetik aktivasyon öncesinde fibrin kümecikleri görülür. 6. Polisakkaritlerin varlığı ile esas yapı maddesi artar. 3. 5. Yara Đyileşmesi ve Beslenme: Yara iyileşmesinde beslenmenin önemi Hipokrat zamanından beri bilenen bir gerçektir. Beslenme eksikliği içerisinde bulunan hastalarda yara iyileşmesi tam olmaz, gecikir ve bu kimselerin enfeksiyonlara karşı savunma 22 mekanizmaları yeterli olmadığından yara enfeksiyonu gelişmesi riski yüksektir. Deney hayvanlarında normal beslenmenin %60 oranında kısıtlandığı durumlarda bir hafta içinde kollajen çapraz bağlarında bozulma, 4 ay içinde de kollajen sentezinde azalma tespit edilmiştir(27). Protein eksikliği (malnutrisyon veya Kwashiorkor), yara iyileşmesinin gecikmesinde önemli bir rol oynar(28). Üstelik yara iyileşmesinin tüm boyutları bu durumda aksar. Normal protein sentezi ve hücre Proliferasyonu uygun amino asitler olmayınca sağlanamaz. Nitekim proteinsiz bırakılan deney hayvanlarında fibroplazi, matriks formasyonu, anjiogenez ve yara örneklemesi defekt gösterir(28). Protein eksikliğinde konakçının hücresel ve humoral bağışıklık sistemleri de bozulur. Ayrıca Hipoalbuminemiye bağlı olarak gelişen ödem, normal yara çevresinde de blokajlar yaratır. Karbonhidrat ve yağ metabolizmasındaki anormallikler ise, yara iyileşmesini direkt veya endirekt mekanizmalarla bozar. Endojen olarak sentezlenmeyen, bazı doymamış yağ asitleri, yeni hücre membranının oluşumunda ve prostaglandinlerin sentezindeki temel yapı taşlarıdır. Karbonhidrat ve yağ gereksinimleri yeterli olmadığı durumlarda enerji kaynağı olarak aminoasitler oksitlenir. Ve zamanla, amino asitlerin tüketimi sekonder protein eksikliğine neden olur. Genelde tek başına protein eksikliği (malnutrisyonu) nadir görülür. Hastaların çoğunluğu kombine enerji ve protein malnutrisyonu olarak karşımıza çıkar(28). Vitamin, iz elementler ve mineral eksiklikleri de yara iyileşmesinin spesifik boyutlarını bozabilir. Keratinizasyon ve fibroblast maturasyonuna olan etkilerinden dolayı, A- vitamini epitelizasyonu, kollajen sentezini ve stabilitesini uyarır. Ayrıca makrofajların çoğalma ve aktivasyonunu da sağlar. A- vitamini eksikliğinde yara epitelizasyonu ve kontraktürü gecikir. Enfeksiyon riski artar. A- vitamini takviyesinin kortikosteroidler, siklofosfamid, radyasyon tedavisi, diabetes, ve tümör gibi uygulamalara bağlı istenmeyen etkileri baskıladığı bildirilmektedir(29). Vit-A 25. 000 IU/gün dozlarında, kanserli hastalarda da 23 100. 000 IU/ gün kullanımı tavsiye edilmektedir(28). Vitamin-C (askorbik asit) demir ve oksijenle beraber kollajen sentezi sırasında, lizin ve prolinin hidrolizasyonu için gereklidir. C-vitamini eksikliğinde kollajen demetler anstabil ve kolay degrade olduklarından derinin gerginliği ve kapiller frajilite azalır. A vitamini gibi, C-vitamini de inflamatuvar cevabı uyarır ve eksikliğinde konakçının enfeksiyonlara direnci düşer. Vitamin eksikliği olmayan hastalarda bu vitaminin ek olarak verilmesi yara iyileşmesinde hızlanmaya neden olmaz(29). Ancak özellikle ağır yanık yaralarında günde l-2gr. C-vitamini verilmesi yaygın bir pratik uygulamadır(28). K- vitamini pıhtılaşma faktörlerinin üretiminde önemli bir unsur olduğundan, eksikliğinde yetersiz hemostazdan dolayı hematom oluşumu kaçınılmazdır. Diğer vitaminlerin yara iyileşmesindeki rolleri belirgin değildir. Bkomplex vitaminleri farklı metabolik yollarda kofaktör olarak görev yaparlar. Hayvan çalışmalarında protein ve kollajen sentezini azaltabilirler(27). E vitamini takviyesinin etkileri ise çelişkilidir. Ancak eksikliği yara iyileşmesinde aktif bir rol oynamaz. Đz elementler ve mineraller iyileşmede etkili enzimler için kofaktörlerdir. Çinko metalloenzimler, serbest oksijen radikallerim parçalayan superoksit dismutaz, ve protein sentezi ile hücre bölünmesini sağlayan DNA ve RNA polimerazları içerirler. Çinko ayrıca hücre membranını stabilize eder ve retinol taşıyan proteinlerle A-vitaminin transportunu kolaylaştırır. Çinko eksikliğinde, fagositoz ve hücresel humoral bağışıklık inhibe olur. Diğer elementlerden bakır, kollajenin çapraz bağlanmasını sağlayan lizil oksidaz içinde bulunur. Demir ise, eritrositlerin oksijen taşımalarında gereklidir(48). Vitamin ve minerallerin aşırı yüklenmesi de bazen yara iyileşmesini geciktirebilir. Nitekim aşırı çinko kemataksis ve fagositozu bozar ve kollajen sentezi tam sağlanamaz(48). 24 3. 6. Yanık Yaralarının Tedavisi Termal hasar, derinin fonksiyonel bariyerinin kaybına yol açmakta, bu da yanık sonrasının en büyük problemi olan morbidite ve mortalitenin nedeni olan enfeksiyonlara bir yatkınlık sağlamaktadır. Ülkemizde konuyla ilgili sağlıklı istatistik çalışmalar temin edilememiştir. Yanıklı hastanın tedavisinde yara bakımı ilk sırada olmamakla birlikte oldukça önemlidir. Yanıklı kişilerde yaşamın yanında optimal fonksiyonun korunması ve kozmetik görünümde önem taşımaktadır. Bu amaçla yanıklı hastaya yaklaşım multidisipliner olmalıdır. 3. 6. a. Patofizyoloji Termal yaralanmayı takiben gelişen doku kaybı koagülasyon nekrozunun bir sonucudur. Yaralanmanın derinliği ısının şiddetine, temas süresine ve dokunun iletkenliğine bağlıdır. Klasik patolojik tanımlamaya göre yanıkta 3 konsantrik zon bulunur. Koagülasyon zonu termal yaralanmanın en derin bölgesini temsil eder. Bu zonu staz veya iskemi zonu çevreler. Dışta ise hiperemi zonu vardır. En az hasar gören bölgedir, deneyimsiz hiperemik hekimler zon tarafından yaralanmadan sellülit sonraki olarak 7-10 değerlendirilebilir. gün içinde Bu kendiliğinden kaybolur. Yaralanma yanıktan 24-48 saat sonra dinamik bir şekilde devam eder. Yapılan bazı Hayvan çalışmaları bu dönemde kapiller oklüzyonun gelişebileceğini ve yanık sonrası 48 saat süreyle deri nekrozunun devam ettiğini göstermiştir. Bu fenomen yanık prosesin bir devamı değil, doku ödemi ve dermal iskemi gibi bir patofizyolojik olay olarak görülmektedir. Eğer koagülasyon zonu dermal eklerin üzerinde ise spontan iyileşme beklenir; eğer bu zon aşağılara iniyorsa greft gereklidir. 25 3. 6. b. Yanıkların derecelendirilmesi Yanık yaralarının değerlendirilmesinde derinlik ve yaygınlık çok önemli 2 faktördür. Diğer faktörler ise hastanın yaşı, yanığın anatomik lokalizasyonu ve yaralanmanın şeklidir. Yanık yarasının derinliği partial thickness veya full thickness olarak sınıflandırılır. Yüzeyel partial thicknes yaralar bül, nemli eritemli yüzey ile karakterizedir. Derin dermal yaralar tipik olarak mum beyazı rengindedir ve daha az ağrılıdır. Bu yaralar deri eklerinden (kıl follikülleri, sebase bezler ve ter bezleri) kaynaklanan reepitelizasyonla iyileşir. Yüzeyel partial thickness yaralar genellikle 5-7 günde, orta derinlikte partial thickness yanıklar 10-14 günde iyileşir. Derin dermal yaraların iyileşmesi ise 14 günden uzun sürer (3-4 hafta) ve belirgin skarla iyileşir. Yara enfeksiyonu ve hipoperfüzyon, yüzeyel yaraları, derin yara haline döndürebilir. Yetersiz beslenmenin de bu proçese katkıda bulunduğu gösterilmiştir. Full thickness yanıklar soluk, kuru hissiz bir görünümle karakterizedir. Kapiller dolmanın gereklidir. Ancak olmadığı görülür. Bu yaranın derinliği, yaralara yeri, cerrahi hastanın yaşı müdahale durumu değiştirebilir. Deneyimli yanık cerrahları için bile yanığın derinliğinin tahmini çok subjektiftir. Yaranın her 48 saatte bir değerlendirilmesi gerekmektedir. Genel olarak 14 gün içerisinde reepitelizasyon başlamamış olan yaralar derin kabul edilip, greft planlanır. Yanığın derinliğinin tahmin edilmesi majör yanıklı hastalarda oldukça kritiktir. Donör sahalar, gereksiz yere, kendiliğinden kapanabilecek yerlere harcanmamalıdır. Yanığın derinliği için çeşitli kantitatif yöntemler ileri sürülmüştür. Floressein boyama, ultrason. laser dopier, yansıtma oranları bunlardan bazılarıdır. Ancak bugün için hiçbirisi yeterince etkili ve kullanışlı değildir. Yaygınlık derecesinin tahmini de yanığın derinliğinin tahmini kadar 26 değişkendir. Partial ve full thickness yaralar ayırt edilir, Lund-Browder diyagramı gibi yaşa spesifik bir şema ile yanık total body surface area (TBSA, Total vücut yüzey alanı) saptanır. Bu şemaların yaşa göre hazırlanması çok önemlidir. Örneğin bebeklerde baş vücut yüzeyinin %20'si olarak kabul edilmektedir. Küçük yanık yaralanmalarında yanığın yaygınlık derecesi hızla saptanır. Avuç içi kadar bir bölge vücudun %1'ini temsil eder. 9'lar kuralı sadece acil medikal personelin yaklaşımı için kullanılabilir. 3. 6. c. Yanık Yaralarının Bakımı Günlük yanık bakımının hedefleri epitelizasyonu uyarmak, gereksiz dokuları kaldırmak, bakteriyel kontaminasyonu minimale indirmek, devam eden travmayı önlemek, sistemik komplikasyonlardan korumaktır. Kros kontaminasyonun önlenmesinde el yıkamak halen tek ve en önemli nokta olmaya devam etmektedir. 3. 6. c1. Temizleme ve debridman: Yanık yaralarında geleneksel tedavi gevşek nekrotik dokunun debridmanı ve yaranın yumuşak bir sabunla temizlenmesidir. Büllerin açılması konusundaki çelişkiler ise halen devam etmektedir. Bu karar bütün lokalizasyonu, boyutu ve hastanın güvenilirliği göz önüne alınarak verilmelidir. Genel olarak bulların açılması daha pratik ve güvenlidir. Günlük yara bakımında hidroterapinin rolü oldukça önemlidir. Birçok yanık merkezinde banyo ve duşlar bulunur. Bu metotlar gereksiz dokunun uzaklaştırılmasını kolaylaştırmaktadır. Hidroterapi odasına transportu zor olan hastalara yataklarında pansuman ve yara temizliği uygulanır. 27 3. 6. c2. Kompartman Sendromunun değerlendirilmesi ve tedavisi: Sınırlı full-thickness ve derin partial-thickness yanıklarda genellikle doku travmasına eşlik eden artmış kapiller permeabilite ve elastisite yokluğuna bağlı olarak gelişen doku basıncı artışı bulunur. Kapiller dolaşım düzenlenerek, sinir hasarı ve venöz obstrüksiyon önlenmelidir. Kapiller dolmanın gecikmesi, siyanoz ve/veya parestezi, eskarotomi ve/veya fasiotomi endikasyonudur. Subeskar basınç ölçümü de yardımcı olmaktadır. Bu ölçüm hastanın yatağı yanında arteriyel basınç monitörüne bağlı 18 nolu bir iğnenin eskar altına subkutan doku veya subfasial aralığa sokulmasıyla yapılabilir. Eğer doku basıncı 30 mm Hg'dan fazla ise cerrahi bir rahatlatma gerekmektedir. Bu teknik eskarotominin ve fasiotominin yeterliliğini anlamak için de yardımcıdır. 3. 6. c3. Yanık yarasının düzenlenmesi: Yaralanmadan hemen sonra yanık yarasında staf. aureus ve staf. epidermidis gibi gr (+) bakterilerle kolonizasyon ortaya çıkar. 5 gün içerisinde ise gr (-) mikroorganizma hakimiyeti gelişir. Psödomonas aereginosa, Klebsiella pneumoniae, enterobacter clacae ve E. coli bunlardan bazılarıdır. Yanık yaralarının %80'inde hastanın kendi gastrointestinal sisteminden, %20'sinde ise diğer kaynaklardan kolonizasyon geliştiği düşünülmektedir. Yanık yaralarında kolonizasyon sistemik antibiyotik kullanımı endikasyonu olarak kabul edilmemelidir. Yara bakım protokollerinde mutlaka yüze-yel kültür teknikleri bulunmalıdır. Yanık yarası invazyonu düşünülen yerlerden biyopsi alınmalı ve yanmayan dokular bakteri invazyonu yönünden değerlendirilmelidir. Yanığın rutin manipülasyonunda transient bakteriemi önemlidir. 28 3. 6. c4. Topikal antimikrobial tedavi: Rutin yanık tedavisinde antimikrobial ajanlar kullanılır. Tedavinin amacı yarayı sterilize etmek değil bakteriyel dansiteyi kontrol etmek ve yara enfeksiyonunu azaltmaktır. Yanık enfeksiyonunu önlemek için erken antibiyotik verilmesi artık önerilmemektedir. Rezistans mikroorganizma gelişimine neden olduğu ayrıca mortalite ve morbiditeyi etkilemediği söylenmektedir. Topikal ajanlar günde 2 kez uygulanır. Bugün için okluziv tedavi metotları açık bakımın yerini almıştır. Bu teknikle ağrı, buharlaşma ve sıvı kaybı azalmaktadır. Birkaç kat gazlı bez yanık ünitelerinin çoğunda kullanılan materyallerdir. Yanık tedavisinde etkili birçok antimikrobial ajan bulunmaktadır. Bu ajanlar daha potent ve az potentler almak üzere iki grupta incelenmektedirler. Gümüş sülfadiazin, mafenid asetat, gümüş nitrat epitelizasyonu geciktirebilir ve ağır full-thickness yanıklar için saklanmalıdır. %1 gümüş sülfadiazin en sık seçilen ve kullanılan ajandır. Popülaritesi geniş spektrumlu antimikrobial aktivitesine ve kullanım kolaylığına bağlıdır. Orta derecede asker penetrasyonu vardır ve uygulanması ağrısızdır. Dezavantajı ise bilinmeyen nedenlerle yaptığı geçici lökopeni ve G6PD yetmezliği olan hastalarda yaptığı hemolizdir. Mafenid asetat mikroorganizmalara özellikle etkili pseudomonaus geniş spektrumlu ve diğer antimikrobik gr (-) ajandır. Mükemmel eskar penetrasyonu vardır ancak partial ve full-thickness yanıklara uygulanması ağrılıdır. Geniş yüzeylere uygulandığında karbonik an-hidrazlara yaptığı potent inhibisyon sonucu metabolik asidoza neden olabilir. Bu ajan invaziv enfeksiyon riski taşıyan yaralara saklanmalıdır. %0. 5 Gümüş nitrat solüsyonu da etkili bir ajandır ancak son yıllarda popülaritesini yitirmiştir. Uygulaması ağrısızdır, geniş bir antimikrobial spektrumu vardır ve bilinen bakteriyel rezistansı bulunmamaktadır. En 29 büyük dezavantajı doku penetrasyonunun iyi olmaması ve yaradan sodyum, potasyum ve klorid çekmesidir. Minör yanıklarda kullanılması gereken ajanlar Bacitrasin, Neosporin ve Polisporindir. Bacitrasin saklanmalıdır. Gazlı yüzeyel beze ve sürülerek geniş olmayan kullanıldığında yanıklara epitelizasyona yardımcı olmakta ve iyi bir koruyucu ortam sağlamaktadır. Ancak bir çok otör bu etkinin antimikrobial aktiviteden çok petrolatum bazına bağlı olduğunu savunmaktadır. 3. 6. c5. Biyolojik Kapamalar Xenograftlar (domuz derisi) ve allogreftler (insan kadavra derisi) partial ve full-thickness yanıklarda kullanılmaktadır. Temiz partial thickness yaralar üzerine kapatıldığında (reepitelizasyonun geç safhalarında) rehabilitasyonu kolaylaştırmakta ve desikasyonu önlemektedir. Xenogreftler revaskülarizasyon yapmazlar ve allogreftlerden daha ucuzdurlar. Bu da onları tercih edilir yapmaktadır. Geniş yüzeyli partial-thickness yaraların ve geniş donör yüzeylerin geçici olarak kapatılması için idealdirler. Biyolojik kapamalar eksize edilmemiş derin partial ve full thickness yaralara uygulanmamalıdırlar. Yanığı direkt olarak kapamak için yeterince donör alan bulunmayan geniş full-thicness yaralanmalarda taze allogreft deri mükemmel bir biyolojik kapama görevi yapmaktadır ve vaskülarize olabilmektedir. Allogreft kapama, enfeksiyona geçici bir koruma sağlamakla birlikte buharlaşma ile ortaya çıkan sıvı kaybını önleyerek sıvı dengesini korumakta, donör bölge iyileşinceye ve otolog greftle kapatılıncaya kadar son derece yararlıdır. Allogreft uygulandığı süre içerisinde kısa süreli siklosporin kullanılabilmektedir. Allogreftin dezavantajları, bulunamaması, pahalılığı ve hastalık bulaşması riskidir. 30 kolay 3. 6. d. Yanık Yaralarının Klinik Tedavisi 3. 6. d1. Yüzeyel ve orta partial - thickness yaralar: Bu yaraların iyileşmesi dermal eklerin korunmasına bağlıdır. Yara temizlenir gevşek cansız doku kaldırılır. Takip sırasında reepitelizasyon oluncaya kadar yıkama ve hafif bir topikal ajanın günde iki kez uygulanması yeterlidir. Bu işlem yüzeyel yanıklarda 5-10 gün, orta derinlikteki yaralarda 10-14 gün sürmektedir. Hasta eğer ayaktan takip ediliyorsa yara en az haftada l kez görülmelidir. Epitelizasyon başladıktan sonra günde 4-5 kez nemlendirici bir kremle masaj yapılmalıdır. Hasta 4-6 hafta sonra hipertrofik skar ve pigment değişikliği yönünden kontrol edilmelidir. 3. 6. d2. Derin partial - thickness yaralar: Bu yaraların iyileşmesi 3-4 haftayı alır ve hipertrofik skar oluşumu insidansı daha yüksektir. Derinliği indetermine (belirlenememiş) olanlar yüzeyel gibi ele alınır. Epitelial adacıklar yoğun ise ve fonksiyonel ve kozmetik olarak önemli bir bölgede değilse epitelizasyon tamamlanıncaya kadar izlenir. Eğer yara 2. 5 cm. den büyükse, önemli bir bölgede ise ve 14 günde iyileşmemişse elektif eksizyon ve greft uygulanır. Bu protokol kazanılır, sonucunda yüzeyel yaralar skar oluşumu iyileşirken, azalır, derin fonksiyonlar yaraların erken demarkasyonu beklenmiş olur. 3. 6. d3. Full-thickness yanıklar: Bu yaralarda spontan epitelizasyon, tüm deri ekleri harabolduğu için olanaksızdır. Greft yapılmaz ise bu yaralar kenarlardan epitelial hücre migrasyonu ve kontraksiyon ile iyileşir. Tedavi alanın büyüklüğüne ve 31 lokalizasyonuna bağlı olarak değişir. Küçük yanıklar (tüm vücut yüzeyinin %35'inden az) da fonksiyonel ve kozmetik kazanç üzerinde yoğunlaşılır. Büyük yanıklarda önemlidir. ise yaranın Full-thickness kapatılması yaralar cerrahi ve hastanın girişimden yaşatılması önce temizlenir, debride edilir ve günde iki kez topik antimikrobial ajan uygulanır. 3. 6. e. Yanıkların Cerrahi Tedavisi Son 20 yılda yanıklara cerrahi yaklaşım konusunda ilerlemeler kaydedilmiştir. Güvenli ve etkili kan ve deri replasmanı, yoğun bakım, yanık sonrası nutrisyonun daha iyi anlaşılması, Tanner-Vandeput mesh dermatomunun geliştirilmesi bunlardan bazılarıdır. 1970'lerde derin dermal yanıklarda tanjansiyel yara eksizyonunu takiben otogreftleme ile çok iyi sonuçlar alınmaktaydı. Bu metot ile hastanede kalma süresinde ve morbiditede azalma olduğu bildirilmiştir. 1980'lerde ise yaranın hemen kapatılmasının prospektif, iyi sonuçları randomize tartışıldı. çalışma Bu konuda bulunmamakla gerçek birlikte anlamda erken yara eksizyonunu takiben yapılan greftleme derin yanıklar için halen tercih edilmektedir. Enzimatik debridman eskarın cerrahi olarak çıkarılmasının yerini almıştır. Cerrahi eksizyona karar verirken pek çok konu göz önünde bulundurulmalıdır. Hastanın yaşı, yanığın derecesi ve lokalizasyonu, eşlik eden yaralanmalar bulunabilmesi önemli ve hastalıklar, faktörlerdir. otolog Günümüzde veya allojenik tüm vücut derinin yüzeyinin %25'inden yaygın yaralanmalar için yara eksizyonunda yanıktan sonra 3-5 gün tercih edilmektedir. Đndetermine derinlikteki yaralar için 10-14 gün kadar beklenmesi daha uygun olur. Ağır yanıklarda (Tüm vücut yüzeyinin %10-50'den fazlası) eksizyonlar her 2-3 günde bir eskar dokusu tamamen yok edilinceye kadar tekrarlanır. Yara yatağı daha sonra otolog veya allojenik deri grefti veya biyosentetik kapamalar ile kapatılır. 32 Kritik bölgeler, başlangıçta optimal fonksiyonel ve kozmetik sonuç almak amacıyla greftlenmelidir. Ağır yanıklarda eksizyon tercihi sırası üst ve alt extremiteler, gövde ön ve arka yüzüdür. Extremitelerdeki eksizyonlarda turnikeler kullanılır. Ayrıca her litresinde 2ml epinefrin bulunan Ringer laktat solüsyonu yanığın altına subkutan dokuya kan kaybını azaltmak için infüze edilir. Yüz ve boyun bölgesindeki eksizyonlarda kanamanın önlenmesi için epinefrinle ıslatılmış laparotomi pedleri ve elektrokoter kullanılabilir. Fasia eksizyonu derin full-thickness yaralanmalarda uygulanmalıdır. Preoperatif dönemde perioperatif antibiyotik uygulanması ve olabilecek kan kaybının tahmini miktarı önemlidir. Bu istemler sırasında bakteriyemi riski bulunduğu için sistemik antibiyotik uygulanmalıdır. Antibiyotik seçiminde preoperatif yara kültürleri göz önüne alınmalıdır. Eğer spesifik mikroorganizma bilinmiyorsa stafilokoklara ve gr (-) bakterilere karşı 1. jenerasyon sefelosporin kullanılabilir. Eksizyonel terapide önemli bir konu da kan kaybıdır. Yetişkinlerde eksize edilen her %1 total vücut yüzeyinde 200 ml kan kaybı olur. Çocuklarda ise her %1 toplam total vücut yüzeyi kan volümünün %3-4'u kadar kan kaybedilir. Eskar eksize edildikten sonra yara bir gazlı bezle kapatılır. Gazlı bez her 2 saatte bir antibiyotik veya serum fizyolojik ile ıslatılır. Greftleme, eğer yanık tüm vücut yüzeyinin %5'inden az değil ise, ertesi gün ikinci bir operasyon ile yapılır. Bu vücut ısısının ve kan volümünün yeniden kazanılmasına yardımcı olur. Split-thickness greftler Padgett elektrik dermatomu ile (0. 008-0. 016) alınır. Tüm vücut yüzeyinin %60'ından daha yaygın ağır yanıklarda, derin 4:1 mesh kullanarak genişletilmesi gerekir. Sheet greftler sıklıkla yüz bölgesinde kullanılır. Tüm vücut yüzeyinin %40-60'ını tutan yanıklarda en az genişleyen mesh'ler ve sheet greftler kozmetik ve fonksiyonel olarak önem taşıyan bölgelerde kullanılır. Sheet greftler tüm vücut yüzeyinin %40'ından küçük yanıklar için idealdir. 33 Bu greftler kozmetik olarak kabul edilebilir sonuçlar vermektedir. Donör bölge seçiminde yaygın yanığı olan hastalarda yanmamış bölge az olduğu için çok fazla seçenek yoktur. Uyluk ön yüzü sıklıkla kullanılmakla birlikte sırt ve saçlı deri, skar oluşumunun azlığı nedeniyle tercih edilen donör bölgelerdir. Yüze uygulanan greftlerde renk uyumu nedeniyle saçlı deri idealdir. Çabuk iyileşmesi ve skarın görünmemesi de diğer avantajlarıdır. Donör bölgelerin bakımı için çok çeşitli kapamalar geliştirilmiştir. Eğer topikal bir ajan kullanılıyorsa yüzeyel partial-thickness yaralardaki gibi günde 2 kez değiştirilmelidir. Donör bölge derin bir yanığın yanında ise tüm yarayı tek bir antimikrobial ajanla kapamak daha uygun olabilir. Donör bölge küçük ise yarayı sentetik veya diğer okluziv kapamalarla kapatmak mümkündür. Bu kapamalar epitelizasyonu artırarak, ağrıyı azaltmaktadırlar. Donör bölgelerin tedavisinde kuru gazlı bezle kapamanın yeri artık bulunmamaktadır. Donör bölgelerde hiperpigmentasyon ve hipertrofik skar gelişebilmektedir. Yaranın iyileşmesi sırasında basınçlı sargı tedavisi düşünülebilir. Rehabilitasyon: Yanık yaralarının eksizyonu yöntemi ile hastanede kalma süresi dramatik olarak azalmış ve kozmetik gelişmeler sağlanmıştır, ancak etkili bir rehabilitasyonun gerekliliği değişmemiştir. Rehabilitasyon yanıklı hastada mümkün olduğu kadar erken başlamalıdır. Fonksiyonun yeniden kazanılması en önemli konudur. Basınçlı sargılar, basınçlı yüz maskeleri kullanılabilir. Đyileşen yaraya basınç uygulandığında günde 23 saat süreyle ve skar tam olgunlaşıncaya kadar, yaklaşık bir yıl boyunca uygulanmalıdır. 34 3. 6. f. Yanık yaralarının enfeksiyöz komplikasyonları 1960'larda topikal antibiyotikler kullanıma girmeden önce invaziv yanık yaralarında morbidite ve mortalitenin en sık görülen ve önemli nedeni sepsislerdi. Ağır yanıklarda en önemli ölüm nedeni bugün halen enfeksiyon olmakla birlikte bu enfeksiyon sıklıkla akciğerde olmaktadır. Yanık yaralarını sepsisten korumak amacıyla etkili topikal ajanlarla bakteriyel dansite azaltılmalı, cansız doku cerrahi olarak temizlenmelidir. Đnvaziv yanık yarası sepsisi demek için biyopside dokunun her gramında 100. 000 organizma saptanmalı ve yanmamış dokuda da histolojik olarak mikroorganizma bulunmalıdır. Đnvaziv yanık sepsisinde sistemik, topikal ve subeskar antimikrobial tedavi, cerrahi eksizyon uygulanmalıdır. Topikal ve subeskar tedavi fullthickness yara tedavisinde avaskülarite nedeniyle gereklidir. Mafenid seçilmesi gereken semisentetik bir topikal penisilin, ajandır. Mikroorganizma aminoglikozid ve bir bilinmiyorsa antistafilokokal eklenmelidir. Organizma tanımlandıktan sonra duyarlı antibiyotik seçilir. 3. 7. Yara Đyileşmesinde Yeni Ufuklar Yara iyileşmesinde rol alan faktörleri (inflamatuar hücreler etkileyerek bu süreci kısaltmayı ve ideal skar oluşumunu sağlamayı hedefleyen yeni yöntemler araştırılmaktadır. Elektrik akımı, lazer ışınları, ultrason gibi fizik güçlerin doku hasarı onarımındaki gelişmeler bulunacak etkileri deneysel çalışmalarda gösterilmiştir. Teknolojik ile bu enerji tipleri, yara iyileşmesinde önemli katkılarda yararlı yöntemler haline gelecektir. Ancak optimal sağlayabilmek için yapılan çalışmalar halen devam etmektedir. 35 etkiyi Bu bölümde yara iyileşmesi konusunda gelecek için ümit verici görünen bu yöntemlerden kısaca söz edilecektir. 3. 7. a. Ultrason ve Yara iyileşmesi Ultrason temelde elektrik enerjisini ses dalgalarına çevirerek yüksek frekanslı titreşim veren bir sistemdir. Doku tarafından absorbe edilen ultrason enerjisi, dokuda ısı artışı veya ısı dışı birtakım fizyolojik yanıtlara neden olur. Isı artırıcı etkisi yüksek yoğunlukta sürekli ultrason uygulanması ile elde edilir. Ancak ultrason enerjisinin ısı artırıcı etkisinin, yara iyileşmesinde önemli bir katkısı olmadığı, hatta dolaşımın yeterli olmadığı dokularda ödem ve doku hasarına neden olduğu bilinmektedir(30). Bu nedenle yara iyileşmesinde ultrasonun ısı artışı ile ilgili olmayan diğer etkilerinin görüldüğü düşük yoğunlukta "pulse" uygulama biçimi kullanılmaktadır. Düşük yoğunlukta "pulse" ultrason uygulandığında dokuda mikroskobik düzeyde hava kabarcıkları meydana gelir. Bu hava kabarcıkları stabil bir biçimde titreşim oluşturarak hücre membran geçirgenliğinde geçici değişiklilere neden olur. Ultrasonun dokuda yaptığı bir diğer etki de ölçülebilir kararlı bir mekanik güç oluşturmasıdır. Bu güç dokunun pek akışkan olmayan sıvı kısmında bir dolaşım akımı oluşturur. Bu akım hücre membranını geçerken yine membran geçirgenliğinde değişikliğe neden olur ve difüzyon düzeyi artar. Hava kabarcıklarının ve mekanik akımın oluşturduğu bu hücre membran geçirgenliğindeki değişikliğin ve difüzyon artışının yara iyileşmesindeki olumlu etkiden sorumlu olduğu ileri sürülmektedir(30). Ayrıca fibroblast, makrofaj gibi hücreleri ve yeni damar oluşumunu da direk olarak stimüle ettiği gösterilmiştir. Ancak ultrasonun tedavi başlığının sabit tutulmasından veya sürekli yüksek yoğunlukta ultrason uygulanmasından kaynaklanabilecek doku hasarı etkisinin de 36 tedavi sırasında göz ardı edilmemesi gerekmektedir. 3. 7. b. Lazer ve Yara Đyileşmesi Lazer teknolojisindeki ilerleme, pek çok farklı alanda kullanımını da beraberinde getirmiştir. Đyi bilinen kullanım alanları vasküler ve pigmente lezyonların tedavisidir. Yara iyileşmesi ile ilgili kullanımı konusunda ise halen çalışmalar sürdürülmektedir. Bu çalışmalar yara iyileşmesine katkıda bulunmak, kesi dudaklarını birleştirmek ve keloidleri tedavi etmek gibi uygulamaları kapsamaktadır. Yara iyileşmesine katkıda bulunmak amacı ile çalışmalarda Düşük Enerjili Lazer Işınları (DELĐ) kullanılmaktadır. Bu ışınlar bilinen lazer ışınları gibi seçici fototermolizis yapmazlar. Kesici ya da dokuyu buharlaştırıcı özelliklere sahip değildirler. Moleküler ve hücresel düzeydeki ısı dışı etkileri ile yara iyileşmesine katkıda bulundukları ileri sürülmektedir(35). Düşük Enerjili Lazer Işınları ile tedavi ilk olarak 1960'lı yıllarda denenmiş ve çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. O zamandan beri DELĐ veren çeşitli lazer tipleri ile daha çok hayvanlarda yapılan deneysel çalışmalarda başarılı ve başarısız sonuçlar bildirilmiştir(35, 36). Đnsan keratinosit kültüründe DELĐ uygulandığında keratinositlerin göçlerinin hızlandığı ancak sayıca artmadıkları gözlenmiştir(37). Bir çalışmada cerrahi yöntemler de dahil olmak üzere uygulanan tedavilere yanıt vermeyen 1120 ülserin DELĐ uygulandığında % 78'inin iyileştiği, % 14'ünün düzelme gösterdiği sadece % 8'inin yanıt vermediği rapor edilmiştir Çalışma açık ve kontrolsüzdür. Benzer biçimde olumlu sonuçların alındığı ancak yine kontrolsüz olan başka çalışmalar da yapılmıştır. Sonuç olarak ümit verici gibi görünen bazı çalışmalara rağmen kontrollü ve iyi düzenlenmiş çalışmaların olmaması nedeni ile lazer ışınlarının yara iyileşmesinde kullanımı ve bu konudaki yeri henüz şüpheli gözükmektedir. Lazerin yara iyileşmesindeki çarpıcı uygulamalarından birisi de kesi 37 dudaklarının kaynak yapar biçimde birleştirilmesidir. Bu yöntemle elde edilen iyileşme sütür atma yöntemine göre daha üstün kozmetik sonuç vermektedir(38). Keloid tedavisinde ise değişik lazer sistemleri ile başarılı ve başarısız sonuçlar elde edilirken, Nd-YAG lazer ile son zamanlarda yapılan uygulamalar keloidlerin yumuşatılması ve deri seviyesine indirilmesinde ümit verici gözükmektedir(39). 3. 7. c.Elektrik Stimülasyonu ve Yara Đyileşmesi Đyileşmeyen yaralarda elektrik stimülasyonunun kullanımı yeni bir kavram değildir. Bu tekniğin yara iyileşmesine katkıda bulunduğu 1960 lı yıllardan beri yapılmakta olan çalışmalarda gösterilmiştir(30). Son 10 yıldır özellikle kemik iyileşmesinde standardize edilmiş uygulamalar ile başarılı sonuçlar alınması, yumuşak doku iyileşmesinde de elektrik stimülasyonunun rolünü yeniden gündeme getirmiştir(31). Araştırmalarda hasara uğramış deride biyolojik bir elektrik akımı meydana geldiği gösterilmiştir(32). Hasarı takiben dokuda ortaya çıkan iyonik sıvılar bu elektrik akımının devamlılığını sağlamakta ve yara kuruyunca bu akım da kesilmektedir. Bu nedenle nemli ortamda yara iyileşmesinin hızlanması dokudaki elektrik akımının devamlılığı ile de açıklanmaktadır. Yapılan çalışmalarda elektrik akımı ile stimüle edilen yaralarda, yara iyileşmesinde temel rol oynayan fibroblastların sayıca çoğaldığı, yüksek elektrik akımı verilen fibroblastlarda akımın yoğunluğuna göre kollajen ve DNA sentezinin arttığı gösterilmiştir(30). Öte yandan yara iyileşmesi sırasında görülebilen komplikasyonlarda (hipertrofik skar oluşumu gibi) rolü olduğu düşünülen mast hücrelerinin de elektrik Stimülasyonu sonucu sayıca azaldığı gözlenmiştir(33). Bu yüzden istenmeyen kötü skar oluşumunun önlenmesinde de elektrik stimülasyonunun olumlu etkisi olduğu ileri sürülmektedir. 38 Elektrik stimülasyonunun yara iyileşmesinde önemli katkısı bulunduğu gösterilmiş olmakla birlikte, uygulanacağı yara tipi, uygulama biçimi, yoğunluğu, süresi, polaritesi gibi değişkenler henüz standart bir biçimde belirlenmemiştir. Optimal kullanımı bugün hala araştırma konusu olmakla birlikte elde edilen sonuçlar ümit verici gözükmektedir. Örneğin çalışmalarda "pulse" elektrik stimülasyonunun sürekli stimülasyona göre daha etkili olduğu, dokuda yanma ve irritasyon yapmadığı, vasküler akımı da artırdığı gözlenmiştir(8). Uygulama sırasında pozitif veya negatif polarite seçimi ile ilgili farklı görüşler olmakla birlikte, negatif polaritenin antibakteriyel etkiye sahip olduğu,kan akımını artırdığı ve nekrotik materyalin debridmanını sağladığı gösterilmiştir. Tedaviye önce negatif polarite ile başlanıp daha sonra pozitif ve negatif uygulamalara devam edilmesi önerilmektedir(35). Bir başka çalışmada da tedavi süresi ele alınmış ve günde bir saat ve 24 saat sürekli tedavi arasında bir fark olmadığı saptanmıştır(30). Tüm bu çalışmalar sonucunda gelecekte belki de hastaların kendi kendilerine uygulayabilecekleri uygun elektrik stimülasyonu veren aygıtların ve standart yöntemlerin geliştirilmesi ile kronik yarası olan hastalar, hastaneye olabileceklerdir. 39 yatırılmadan da tedavi 4-GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Cerrahi Kliniği tarafından planlandı. Bu çalışma, Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Eğitim Plan Koordinasyon Kurulunun 12. 09. 2004 tarihli toplantısında kabul edildi. Deney hayvanı olarak; 30 adet Sprague Dawley türü 36- 40 haftalık 300-350 gr ağırlığında erkek sıçanlar kullanıldı. Hayvanlar dörderli kafeslerde oda sıcaklığında tutuldu. Deney hayvanları normal su gibi uygun diyet verilerek ve 12 saatlik aydınlık - karanlık siklüsleri oluşturularak yaşamları sağlandı. Tüm denek hayvanlarına intraperitoneal olarak uygulanacak 60 mg/kg ketamin anestezisini takiben hayvanların sırt bölgesi her iki tarafı tıraşlandıktan sonra 95oC sıcaklıktaki suyun 10 sn lik teması ile yaklaşık 2 cm2 lik 2. dereceden yanık oluşturuldu. Her grupta 10’ar adet denek kullanıldı ve gruplar; grup 1: kontrol grubu (N:10) grup 2: silverdin uygulanan grup (N:10) grup 3: yüksek gerilimli elektrik stimulasyonu uygulanan grup (N:10) olarak randomize edildi. Çalışmamızda analjezi amacıyla tüm hayvanlara 12 saatte bir subkütan olarak 0. 1 mg/kg dozunda buprenorphine uygulandı. Grup 1 deki Kontrol grubuna herhangi bir tedavi uygulanmazken; Grup II deki hayvanlara silverdin krem, Grup III teki hayvanlara ise günde bir defa 5 dakika süreyle 20mA’lik yüksek gerilimli elektrik stimulasyonu uygulandı. Bu tedavi şekillerine 7 gün devam edildi. Granülasyon doku kalınlığının, fibroblast sayısının ve inflamasyon skorunun tespiti amacıyla 3. ve 7. günlerde yanık bölgesinden ayrı ayrı 40 biyopsiler alındı. Biyopsiler yanık yarasının merkezinden eskarı kaldırmadan 6mm çapında subkutanöz yağ tabakasını içerecek şekilde punç biyopsi olarak alındı. Yedinci gündeki biyopsiler alındıktan sonra hayvanlar yüksek doz fenobarbital verilerek sakrifiye edildi. Alınan biyopsiler; * granülasyon doku kalınlığı, * fibroblast sayısı ve * inflamasyon skoru tespiti amacıyla histopatolojik olarak incelendi. 4. 1. Histopatolojik inceleme: Işık mikroskobisinde histopatolojik olarak değerlendirilmek üzere alınan örnekler %10 formol ile fikse edilerek 5 µm’lik kalınlıkta kesildi. Eosin, hemotoxylin ve Masson’s trikrom boyaları ile boyandı. 400 büyütme altında her dokudan hazırlanan 5 ayrı kesit içerisinden granulasyon dokusunun en kalın olduğu kesitteki granulasyon doku kalınlığı ölçüldü. Ayrıca kesitlerdeki fibroblast yoğunluğunun en fazla olduğu kesit ve alanda fibroblastlar sayıldı. Đnflamasyon skorlaması için Hooker ve ark. kullandığı inflamasyon şiddetini değerlendiren ve 0 ile 3 arasında derecelendirme yapan skorlama kullanıldı. Buna göre 0; inflamasyon yok, 1; nadir dağınık lenfosit ve plazma hücreleri ile büyük hücreler, 2; artmış lenfosit, nötrofil ve plazma hücreleri, 3; çok sayıda miks inflamasyon hücresi ve mikroabse varlığı. 41 4. 2. Đstatistiksel Đncelemeler Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10, 0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken niceliksel verilerin karşılaştırılmasında gruplar arasındaki farklılığın incelenmesinde Kruskal Wallis testi, farklılığı oluşturan grubun tespitinde Mann Whitney U test kullanıldı. Grup içi karşılaştırmalarda ise Wilcoxon işaret testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0, 05 düzeyinde değerlendirildi. 5-BULGULAR Tablo 1: Gruplar arasında biyopsinin 3. gününde inflamasyon düzeyi açısından fark yoktur. GURUPLAR N KONTROL 11 CORONA 4 SĐLVERDĐN 6 P 0, 399 Tablo 2: Gruplar arasında biyopsinin 3. gününde fibroblast sayısı açısından fark yoktur. GURUPLAR N KONTROL 11 CORONA 4 SĐLVERDĐN 6 P 0, 899 42 Tablo 3: Gruplar arasında biyopsinin 3. gününde granülasyon dokusu kalınlığı açısından fark yoktur. GURUPLAR N KONTROL 11 CORONA 4 SĐLVERDĐN 6 P 0, 387 Tablo 4: Gruplar arasında biyopsinin 7. gününde inflamasyon düzeyi açısından fark vardır. GURUPLAR N KONTROL 8 CORONA 3 SĐLVERDĐN 6 P 0, 012 Tablo 5: Gruplar arasında biyopsinin 7. gününde fibroblast sayısı açısından fark yoktur GURUPLAR N KONTROL 8 CORONA 3 SĐLVERDĐN 6 P 0, 545 43 Tablo 6: Gruplar arasında biyopsinin 7. gününde granülasyon dokusu kalınlığı açısından fark yoktur GURUPLAR N KONTROL 8 CORONA 3 SĐLVERDĐN 6 Tablo 7:Kontrol P 0, 331 grubunda biyopsinin 3. ve 7. günleri arasında inflamasyon düzeyi açısından fark vardır. GRUP KONTROL BĐOPSĐNĐN 3. GÜNÜ N 11 BĐOPSĐNĐN 7. GÜNÜ N 8 P 0, 005 Đnflamasyon düzeyi 7. günde daha fazladır. Tablo 8:Kontrol grubunda biyopsinin 3. ve 7. günleri arasında fibroblast sayısı açısından fark yoktur. GRUP KONTROL Tablo 9:Kontrol BĐOPSĐNĐN 3. GÜNÜ N 11 BĐOPSĐNĐN 7. GÜNÜ N 8 P 0, 961 grubunda biyopsinin 3. ve 7. günleri arasında granülasyon dokusu kalınlığı açısından fark yoktur. GRUP KONTROL BĐOPSĐNĐN 3. GÜNÜ N 11 BĐOPSĐNĐN 7. GÜNÜ N 8 44 P 0, 256 Tablo 10:Corona grubunda biyopsinin 3. ve 7. günleri arasında inflamasyon düzeyi açısından fark yoktur. GRUP CORONA BĐOPSĐNĐN 3. GÜNÜ N 4 BĐOPSĐNĐN 7. GÜNÜ N 3 P 0, 074 Tablo 11:Corona grubunda biyopsinin 3. ve 7. günleri arasında fibroblast sayısı açısından fark yoktur. GRUP CORONA BĐOPSĐNĐN 3. GÜNÜ N 4 BĐOPSĐNĐN 7. GÜNÜ N 3 P 0, 350 Tablo 12:Corona grubunda biyopsinin 3. ve 7. günleri arasında granülasyon dokusu kalınlığı açısından fark yoktur. GRUP CORONA BĐOPSĐNĐN 3. GÜNÜ N 4 BĐOPSĐNĐN 7. GÜNÜ N 3 P 0, 248 Tablo 13:Silverdin grubunda biyopsinin 3. ve 7. günleri arasında inflamasyon düzeyi açısından fark yoktur. GRUP SĐLVERDĐN BĐOPSĐNĐN 3. GÜNÜ N 6 BĐOPSĐNĐN 7. GÜNÜ N 6 P 0, 847 Tablo 14:Silverdin grubunda biyopsinin 3. ve 7. günleri arasında fibroblast sayısı açısından fark yoktur. GRUP SĐLVERDĐN BĐOPSĐNĐN 3. GÜNÜ N 6 45 BĐOPSĐNĐN 7. GÜNÜ N 6 P 1, 000 Tablo 15:Silverdin grubunda biyopsinin 3. ve 7. günleri arasında granülasyon dokusu kalınlığı açısından fark yoktur. GRUP SĐLVERDĐN BĐOPSĐNĐN 3. GÜNÜ N 6 BĐOPSĐNĐN 7. GÜNÜ N 6 P 0, 575 6-TARTIŞMA Đyileşmeyen yaralarda elektrik stimülasyonunun kullanımı yeni bir kavram değildir. Bu tekniğin yara iyileşmesine katkıda bulunduğu 1960 lı yıllardan beri yapılmakta olan çalışmalarda gösterilmiştir(30). Son 10 yıldır özellikle kemik iyileşmesinde standardize edilmiş uygulamalar ile başarılı sonuçlar alınması, yumuşak doku iyileşmesinde de elektrik stimülasyonunun rolünü yeniden gündeme getirmiştir(31). Araştırmalarda hasara uğramış deride biyolojik bir elektrik akımı meydana geldiği gösterilmiştir(32). Hasarı takiben dokuda ortaya çıkan iyonik sıvılar bu elektrik akımının devamlılığını sağlamakta ve yara kuruyunca bu akım da kesilmektedir. Bu nedenle nemli ortamda yara iyileşmesinin hızlanması dokudaki elektrik akımının devamlılığı ile de açıklanmaktadır. Yapılan çalışmalarda elektrik akımı ile stimüle edilen yaralarda, yara iyileşmesinde temel rol oynayan fibroblastların sayıca çoğaldığı, yüksek elektrik akımı verilen fibroblastlarda akımın yoğunluğuna göre kollajen ve DNA sentezinin arttığı gösterilmiştir(30). Öte yandan yara iyileşmesi sırasında görülebilen komplikasyonlarda (hipertrofik skar oluşumu gibi) rolü olduğu düşünülen mast hücrelerinin de elektrik stimülasyonu sonucu sayıca azaldığı gözlenmiştir(33). Bu yüzden istenmeyen kötü skar oluşumunun önlenmesinde de elektrik stimülasyonunun olumlu etkisi olduğu ileri sürülmektedir. Elektrik stimülasyonunun yara iyileşmesinde önemli katkısı bulunduğu 46 gösterilmiş olmakla birlikte, uygulanacağı yara tipi, uygulama biçimi, yoğunluğu, süresi, polaritesi gibi değişkenler henüz standart bir biçimde belirlenmemiştir. Optimal kullanımı bugün hala araştırma konusu olmakla birlikte elde edilen sonuçlar ümit verici gözükmektedir. Örneğin çalışmalarda "pulse" elektrik stimülasyonunun sürekli stimülasyona göre daha etkili olduğu, dokuda yanma ve irritasyon yapmadığı, vasküler akımı da artırdığı gözlenmiştir(8). Uygulama sırasında pozitif veya negatif polarite seçimi ile ilgili farklı görüşler olmakla birlikte, negatif polaritenin antibakteriyel etkiye sahip olduğu, kan akımını artırdığı ve nekrotik materyalin debridmanını sağladığı gösterilmiştir. Tedaviye önce negatif polarite ile başlanıp daha sonra pozitif ve negatif uygulamalara devam edilmesi önerilmektedir(35). Bir başka çalışmada da tedavi süresi ele alınmış ve günde bir saat ve 24 saat sürekli tedavi arasında bir fark olmadığı saptanmıştır(30). Tüm bu çalışmalar sonucunda gelecekte belki de hastaların kendi kendilerine uygulayabilecekleri uygun elektrik stimülasyonu veren aygıtların ve standart yöntemlerin geliştirilmesi ile kronik yarası olan hastalar, hastaneye yatırılmadan da tedavi olabileceklerdir. Đkinci derece yanıklar yüzeyel ve derin olarak ikiye ayrılır. Yanık dokusu ıslak, pembe görünümlü, ödemli ve oldukça ağrılıdır(40,49). Ödem oluşumu yanığı takiben hemen başlar, 3–24 saatler arasında en fazladır. Sıvı ve elektrolit kaybı olur. Hipovolemiyi takiben glomerüler filtrasyon düşer ve böbrek yetmezliği gelişebilir(41,49). Đkinci derece yanığın tedavisi açık ve kapalı olarak yapılabilir. Açık yöntemle tedavi edilen yanık yüzeyi 48–72 saat sonra kurur ve yanık bölgesinin hava ile temasını kesen bir kabuk oluşur. Oluşan bu kabuk, altındaki dokuları dışarıdan gelebilecek bakterilere karşı korur ve altındaki dokuların enfekte olmadan ve nedbe bırakmadan iyileşmesini sağlar. Bu kabukların kaldırılmamasına özen gösterilir, aksi halde kapalı pansumana geçilir. Birinci derece yanıklar 3–6 günde, ikinci derece yanıklardan yüzeyel 47 olanlar 14–21 günde, derin olanlar ise 21 günden daha fazla sürede iyileşirler (40,49). Đkinci derece yanık yarası serum ve eskardan sızması nedeniyle ıslak ve proteinden zengindir, bu durum mikroorganizmaların üremesi için iyi bir ortamdır. Termal tromboz ve yanık dokusunun avaskülaritesi endojen fagositik hücrelerin bölgeye gelmesini önlerken, sistemik antibiyotiklerin etkilerini de azaltır. Elektrik stimülasyonunun yara iyileşmesini hızlandırdığı yaklaşık yirmi yıldan beri bilinmektedir(8, 9, 42, 49). Elektrik stimülasyonunun yara üzerine ödemi azaltan, dolaşımı artıran, epitelizasyonu ve dolayısıyla yara iyileşmesini hızlandıran etkileri gösterilmiştir(5, 9, 40, 44, 49). Ayrıca in vitro çalışmalarda elektrik stimülasyonu ile bakteri üremesinin de durduğu gösterilmiştir(44, 49). Heterelog sığır kollajeni ile birçok çalışma yapılmıştır. Sedlarik ve arkadaşlarının (25) hayvan derisi üzerinde yaptığı çalışmada, hayvanlar iki kontrol grubuna ve iki deneysel gruba ayrılmıştır. Deneysel grupları, doğal olarak ve kimyasal olarak hazırlanmış kollajen sünger ile kapatılan yaralar oluştururken, kontrol gruplarını havaya maruz bırakılanlar ve parafin örtü ile kapatılanlar oluşturmuştur. Sonuçlar karşılaştırıldığında havaya maruz bırakılanlar 50 günde, parafin örtü ile kapatılanlar 48 günde, doğal kollajen uygulananlar 24 günde, kimyasal kollajen kullanılan ise 27 günde iyileşmiştir. Kollajen sünger ile kapatılanlarda, sadece iyileşme zamanı kısalmakla kalmamış yara iyileşmesinin kalitesi de daha iyi olmuştur(25). Fare derisinde yapılan, okluzif bandajla karşılaştırmalı bir çalışmada yara iyileşmesi kollajen süngerle 7-21 günde olurken, okluzif bandaj uygulananlarda 13-39 günde gerçekleşmiştir. Aynı araştırmacının, insan derisinde, değişik nedenli deri ülserleri tedavisinde dextranomer ile karşılaştırmalı yaptığı çalışmada liyofilize heterolog kollajenin, iyileşme zamanını istatistiksel anlamlı olarak kısalttığı ve özellikle ağrının giderilmesinde etkili olduğu bildirilmektedir(21). Hayvan derisinde, poliüretan süngerle karşılaştırmalı yapılan başka bir 48 çalışmada da kollajen süngerle iyileşmenin daha hızlı olduğu gösterilmiştir(19). Ülkemizde kobay derisi üzerinde yapılan bir çalışmada kollajen sünger (KS), hidrofilik poliüretan sargı (HPS), %1 silver sulfadiazin krem (SS) ve gazlı bezin yara iyileşmesi üzerindeki etkisi karşılaştırılmış ve deneysel olarak oluşturulmuş 8 mm çaplı yaralarda aşağıdaki bulgular elde edilmiştir(20): 1. Yara kontraksiyonu: Yara kontraksiyonu en çok KS ile, sonra sırasıyla HPS, SSK ve en az gazlı bezle olmuştur. 2. Yara tabanında yükselme: KS uygulananlarda 3-7. gün, HPS uygulananlarda 5-7. günlerde yaralar yüzeyelleşirken, SSK ve steril gazlı bezde yüzeyelleşmenin daha yavaş olduğu gözlenmiştir. 3. Epitelizasyon hızı: Yeni epitel oluşumu, KS ve SSK ile 5. günde, diğerlerinde 7. günde saptanmıştır. 4. Skar oluşumu: KS uygulanan yaralar deri ile aynı seviyede, diğerleri hafif çökük olarak iyileşmiştir. Kollajen sünger uygulananlarda iyileşmenin diğer uygulamalardan hızlı olduğu histopatalojik olarak da ispatlanmıştır(20). Son yıllarda sığır kollajeni ürünlerine alternatif olarak domuz kollajeninden üretilen ürünler (Fibrel) dış ülkelerde piyasaya verilmiştir. Fibrel'in sığır kollajeninden farkı hazırlanmasındaki zorluktu. Hasta kanı alınıp liyofilize Kobaylarda implant yapılan ve epsilon-aminokaproik deneylerde sığır asit kollajenine ile karıştırılır. göre immun reaksiyonların daha az geliştiği ve uygulama bölgesinde doğal kollajenin tekrar oluşumunun daha hızlı deneylerinde implantasyon görülmemesi memelilerin olduğu sonrasında bu maddeyi iddia edilmektedir. Hayvan kalsiyum depolanmasının daha tolere iyi ettiğini göstermektedir(16). Fibrel ile yapılan 5 yıllık bir çalışmada 300 hastada anti nükleerantikor, romatoid faktör, anti-Fibrel antikorlar ve bunların insan kollajeni tip I ve tip III ile çapraz reaksiyonu test edilmiş ve normal popülasyondan 49 yüksek bulunmamıştır. Sadece iki hastada sığır ve domuz kollajeni tip I ve III’ karşı antikorlar saptanmış ve yapılan takipte anti-Fibrel antikorlarda zamanla düşme görülmüştür(16). Daha önce sığır kollajeni ile tedavi edilen ve gelişen antikorlar nedeniyle ikinci bir uygulama yapılamayan hastalara Fibrel uygulanabilmektedir(16). Fibrel tedavisi sırasında şiddetli hipersenstivite reaksiyonları görülmemiştir(26). Türkiye'de, sığır kollajeni ürünleri bulunmaktadır. Gelfix adı altında piyasaya verilen kollajen süngerler kullanıma girmiştir. Ayrıca dış ülkelerden ithal olarak getirilmiş kollajen süngerler de vardır. Reed ve arkadaşları(5,49) yüksek voltajlı elektrik akımı uygulanan inflamatuar ve ödemli alanlarda proteinlere karşı mikrovasküler permeabilitenin azaldığını ve buna bağlı olarak ödemin ve inflamasyonun gerilediği göstermişlerdir. Söz konusu çalışmada, histamin uygulanan ratlarda o bölgede mikrovasküler permeabilitenin artmasına bağlı sızıntı oluştuğu, yüksek elektrik akımı uygulananlarda bu sızmanın durduğu, hâlbuki diğer ratlarda ödeme neden olduğu saptanmıştır. Kincaid (45,49), monofazik yüksek voltajlı elektrik akımının enfekte yaralarda bakteriyel çoğalmayı durduğunu bildirmiştir. Çalışmada yüksek voltajlı elektrik akımının Stafilokokların, E. Coli ve P. aeruginosa gibi mikroorganizmaları in vitro olarak inhibe ettiğini göstermiştir. Wolcott ve arkadaşları(46,49) kronik venöz staz, periferik ateroskleroz, bazı enfeksiyonlar ve diğer nedenlere bağlı olarak gelişen deri ülserlerinin elektrik akımı uygulaması ile iyileşebildiklerini ortaya koymuştur. Davis ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada elektrik akımı ile stimüle edilen yaralarda, yara iyileşmesinde temel rol oynayan fibroblastların sayıca çoğaldığı, yüksek elektrik akımı verilen fibroblastlarda akımın yoğunluğuna göre kollajen ve DNA sentezinin arttığı gösterilmiştir(30). Bu çalışmada; çalışmanın 3. ve 7. günlerinde yapılan biyopsilerin 50 histopatolojilerinde hem grublar (kontrol, silverdin, corona) arasında hem de grub içinde fibroblast sayısı açısından anlamlı bir fark tespit edilmedi. Agreen(42,49) ikinci derece yanık yaralarında, elektrik stimülasyonu ile epitelizasyonun hızlandığı ve kollogenazın arttığını ileri sürmüştür. Çalışmasında ikinci derece yanık oluşturulmuş ratlarda elektrik akımı ile kollajen liflerinin ve damarların arttığını göstermiştir. Diğer bir çalışmada elektrik stimülasyonunun ödemi azalttığı, nötrofil ve makrofaj gibi hücrelerin bölgeye gelmesini sağladığı, büyüme faktörünü uyardığı ve kanlanmayı artırdığı bildirilmiştir(47). Elektrik stimülasyonunun yara üzerine ödemi azaltan, dolaşımı artıran, epitelizasyonu ve dolayısıyla yara iyileşmesini hızlandıran etkileri gösterilmiştir(5, 9, 40, 44, 49). Bu çalışmada ise; çalışmanın 3. ve 7. günlerinde yapılan biyopsilerin histopatolojilerinde hem grublar (kontrol, silverdin, corona) arasında hem de grub içinde granülasyon dokusu kalınlığı açısından anlamlı bir fark tespit edilmedi. Reed ve arkadaşları(5,49) yüksek voltajlı elektrik akımı uygulanan inflamatuar ve ödemli alanlarda proteinlere karşı mikrovasküler permeabilitenin azaldığını ve buna bağlı olarak ödemin ve inflamasyonun gerilediği göstermişlerdir. Diğer bir çalışmada elektrik stimülasyonunun ödemi azalttığı, nötrofil ve makrofaj gibi hücrelerin bölgeye gelmesini sağladığı, büyüme faktörünü uyardığı ve kanlanmayı artırdığı bildirilmiştir(47). Elektrik stimülasyonunun yara üzerine ödemi azaltan, dolaşımı artıran, epitelizasyonu ve dolayısıyla yara iyileşmesini hızlandıran etkileri gösterilmiştir(5, 9, 40, 44, 49). Bu çalışmada ise; çalışmanın 3. gününde yapılan biyopsilerinde, gruplar (kontrol, silverdin, corona) arasında inflamasyon düzeyi açısından anlamlı bir fark görülmezken ; biyopsinin 7. gününde özellikle kontrol grubunda inflamasyonun arttığı ve istatiksel olarak anlamlı olduğu görüldü. Silverdin ve Corona arasında ve grubların kendi içinde inflamasyon 51 düzeyi açısından anlamlı bir fark tespit edilmedi. Bu açıdan değerlendirildiğinde bütün gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmazken; elektrik akım stimülasyonu uygulanan grupta inflamasyon düzeyinin görüldü. tedavinin yedinci gününde kontrol grubuna göre azalttığı Diğer taraftan fibroblast ve granülasyon dokusu açısından ise anlamlı bir fark tespit edilemedi. Bu çalışma da ikinci derece yanıkta yara iyileşmesinde önemli olan inflamasyon düzeyi, fibroblast sayısı ve granülasyon dokusu kalınlığına bakıldı. 7- SONUÇ Bu çalışmada ikinci derece yanıklarda tedavi amacıyla yüksek elektrik akımı uyguladığımız deneklerle, silverdin uyguladığımız denekleri karşılaştırdık. Sonuç olarak ikinci derece yanıklarda yüksek elektrik akım uygulanmasını takiben oluşan kabuk dokusunun sıvı elektrolit kaybının azaltması ve lokal olarak uygulanan pansuman malzemelerine gerek görülmemesi gibi avantajlar sunarken; istatiksel olarak silverdin kadar anlamlı olmasada inflamasyon düzeyini azalttığı söylenebilir. Diğer taraftan literatürde yanıklarda tedavi amacıyla elektrik stimülasyonu kullanılması hususunda yeterince bilgi yoktur. 52 8-KAYNAKLAR [1]. Madden JW, Anem AJ. Wound healing. In Towsend CM ed. Sabiston Textbook of surgery. WB Saunders Co. Philadelphia. 1991; 164. [2]. Davis SC, Mertz PM, Eaglstein WH. Second degree burn healing: The effect of occlusive dressing and a cream. J surg Res. 1990; 48:245. [3]. Burleson R, Eiseman B. Effect of skin dressing and topical antibiotics on healing of partial thickness skin wounds in rats. Surg Gynecol Obstet. 1973; 136:958. [4]. Geironemun RG, Mert PM, Eaglstein WH. Wound healing. The effect of anti microbial agents. Arch Dermatol. 1979;115: 1311. [5]. Reed BV. Effect of high voltage pulsed elektrical stimulation on microvascular permeability to plasma proteins, a possible mechanism in minimizing edema. Physical therapy.1988; 68:491. [6]. Rodriguez- Bigas M, Ruz NI, Suarez A. Comperative evaluation of Aloe vera in the management of burn wounds in guinea pigs. Plast Reconstr Surg. 1988; 81: 386. [7]. Gentzkow GD. Electrical stimulation to heal dermal wounds. J Dermatol Surg Oncol. 1993; 19:753. [8]. Reich DJ, Tarjan PP. Elektrical stimulation of skin. Int Dermatol. 1990; 29:395. [9]. Castillo E, Sumano H, Fortoul II, Armando Z. The influence of pulse elektrical stimulation on the wound healing of burned rat skin. Arch Med Res. 1995; 26(2):185. [10]. Ausprunk D. H.: Tümör angiogenesis, in Houck, J. C. (ed): Chemical Messangers of the Inflammatory Process. Amsterdam, Elsevier, North Holland. 1979; 317. [11]. Schoefl G. I.: Studies of inflammation. III: Growing capillaries: 53 Their structure and permeability. Virchows Arch. Pathol. Anat. 1963; 337:97. [12]. Ryan G. B: et al: Myofibroblasts in human granulation tissue. Hum. Pathol. 1974; 5:55. [13]. Skalli O., Gabbiani G.: The biology of the myofibroblast relationship to wound contraction and fibrocontractive diseases. in Clark R. A. F. and Henson P. M. (eds): The molecular and Cellular Biology of Wound Repair. New York, Plenum Publishing. 1988; p. 373. [14]. Billingham R. E. Russell P. S.: Stuies on wound healing, with special reference to the phenomenon of contracture in experimental wounds in rabbit skin. Ann. Surg. 1956; 144:961. [15]. Beghe F, Menicagli C, Neggiani P et al; Lyophilized non- denatured type-I collagen (Condress) extracted from bovine Achilles' tendon and suitable for clinical use; Int. J. Tiss. Reac. ; XIV (Suppl); 1992; 11-19. [16]. Millikan LE; Fibrel and wound healing; Clinics in dermatology; 1992; 90 569-72. [17]. Mian M, Beghe F, Mian E; Collagen as a pharmacological approach in wound healing; Int. J. Tiss. React; XIV (Suppl); 1992; 1-9. [18]. Micheletti G, Onorato I, Micheletti L; heterologous, lyophilized, non-denatured type-I collagen in dentistry; Int. J. Tiss. React; XIV (Suppl); 1992; 39-42. [19]. Mian M, Aloisi R, Benetti D et al; Potential role of heterologous collagen in promoting cutaneous wound repair in rats; Int. J. Tiss. React; XIV (Suppl); 1992; 43-52. [20]. sargı, Gül Ü, Şahin M, Tekakça E; Kollajen ped, hidrofilik poliüretan %1silver sulfadiazin krem ve gazlı bezin yara iyileşmesi üzerindeki etkilerin karşılaştırılması; T. Klin. Dermatoloji; 1994; 4:1520. [21]. Palmieri B; Heterologous collagen in wound healing: A clinical 54 study; Int. J. Tiss. React; XIV (Suppl); 1992; 21-25. [22]. Tomasek JJ, Akiyama SK; Fibroblast-mediated collagen gel contraction does not require fibronectin-alpha 5 beta 1 integrin reations; Anat. Rec. Oct. 1992; 234(2): 153-60. [23]. Mancuso S; The use of lyophilized collagen in gynaecology; Int. J. Tiss. React; XIV (Suppl); 1992; 35-37. [24]. Mian E, Martini P, Beconcini D, Mian M; Healing of open skin surfaces with collagen foils; Int. J. Tiss. React; XIV (Suppl); 1992; 3537. [25]. Sedlarik KM, Schoots C, Oosterbaan JA, Klopper JP; Healing of a deep skin wound using a collagen sponge as dressing in the animal experiment; Aktuel Traumatol. Ocat. 1992; 22(5): 219-28. [26]. Millikan L; Long-term safety and efficacy with Fibrel in the treatment of cutaneous scars-results of a multicenter study; J. Dermatol. Surg. Oncol. 1989; 837-42. [27]. Reiser KM: Nonezymatic glycation and enzymatic crosslinking in a model of wound healing: The effects of aging, diet and modulating agents. J. Ger. Dermatol. 1993; 1: 90-99. [28]. Barbul A, Purtill WA Nutrition in wound healing Clinics in Dermatology. 1994; 12:133. [29]. Waldorf H, Fewkes J Wound Healing Advances in Dermatology. 1995; 10: 77-96. [30]. Davis SC, Ovington LG:Electrical stimulation and ultrasound in wound healing. Dermatol Clin. 1993; 11(4):775-781. [31]. Brighton CT:Treatment of non-union of the tibia with constant direct current J Trauma. 1981; 21:189-96. [32]. Jaffe LF, Vanable }W: Electrical fields and wound healing. Clin Dermatol. 1984; 2(3):34-44. [33]. Politis MJ, Zanakis MF, Miller JE:Enhanced survival of full thickness skin grafts following the application of DC electrical fields. 55 Plast Reconstr Surg. 1989; 84(2):267-272. [34]. Davis SC, Cazaniga A, Reich JD, Meitz PM:Pulsed electrical stimulation:The effect of variying polarity. J Invest Dermatol. 1989; 92:418-423. [35]. Nemeth AJ:Lasers and wound healing. Dermatol Clin. 1993; ll(4):783-789. [36]. Kana JS, Hutschenreiter G, Haina D, Waidelich W:Effect of low power density radiation on healing of open skin wound in rats. Arch Surg. 1981; 116:293-6. [37]. Haas AF, Isseroff RR, Wheeland RG, et aI:Low energy helium- neon laser irradiation increases the motility of cultured human keratinocytes. J Invest Dermatol. 1990; 94:8222-8226. [38]. Abergel RP, Lyons RF, White RA, Lask G, et al:Skin closure by Nd:YAG laser welding. J Am Acad Dermatol. 1986; 14:810-14. [39]. Sherman R, Rosenfeld H:Experience with the Nd:YAG laser in the treatment of keloid scars. Ann Plast Surg. 1980; 21:231-5. [40]. Pruitt BA, Goodwin CW, Scott KP: Burn includise cold, chemical and electric injuries. ”Textbook of Surgery” Ed. DC Sabinston. WB Saunders Co, Philadelphia, 1991; p. 178. [41]. Goodwin CW, Finkelstein JL, Madden MR: Burn. “Principles of Surgery” Ed. SI. Schwarts, McGrow-Hill Inc, New York, 1994; p. 225. [42]. Agreen MS, Engel MA, Mertz PM: Collogenase during burn wound healing: Đnfluence of a hydrogel dressing and pulsed electrical stimulation. Plast Reconctr Surg. 1994; 94:518. [43]. Walker DC, Currier DP and Threlkeld AJ:Effect of high voltage pulsed electrical stimulation on blood flow. Physical Theraphy. 1988; 68(4):485. [44]. Kloth LC, Feedar JA: Accereleration of wound healing with high voltage monophagic pulsed current. 68(4):503. 56 Physical Theraphy. 1988; [45]. Kincaid CB, Lavoie KH: Inhibition of bacterial growth in vitro following stimulation with high voltage, monophasic pulsed curent. Physical Theraphy. 1989; 69:651. [46]. Wolcott LE, Wheleer PC, Hardwicke HM, Rowley BA: Accelerated healing of skin ulcers by electrotheraphy: Preliminary Clinical Results. Southern Medical Journal. 1969; 62:651. [47]. Gentkow GD: Electrical stimulation to heal dermal wounds. J Dermatal Surg Oncol. 1993; 19:753. [48]. David AJ. Wound Management: A comprehensive guide to dressing and healing. London, Punitz Publ. 1986; 32-33. [49]. Kurt N, Koçer H, Yıdırım M ve arkadaşları; Yüksek gerilim stimülasyonunun yanıklı hastaların lokal Çağdaş Cerrahi Dergisi. 2000; 14: 178-182. 57 tedavisinde kullanımı,
