anterior tek diş eksikliklerinin fiberle güçlendirilmiş kompozit rezin ile
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı ANTERİOR TEK DİŞ EKSİKLİKLERİNİN FİBERLE GÜÇLENDİRİLMİŞ KOMPOZİT REZİN İLE TEK SEANSTA RESTORASYONU BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Saadet SÖZMEN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Övül KÜMBÜLOĞLU İZMİR-2015 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı ANTERİOR TEK DİŞ EKSİKLİKLERİNİN FİBERLE GÜÇLENDİRİLMİŞ KOMPOZİT REZİN İLE TEK SEANSTA RESTORASYONU BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Saadet SÖZMEN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Övül KÜMBÜLOĞLU İZMİR-2015 ÖNSÖZ 'Anterior tek diş eksikliklerinin fiberle güçlendirilmiş kompozit rezin ile tek seansta restorasyonu' konulu mezuniyet tezimin hazırlanmasında benden desteğini esirgemeyen ve fikirleriyle yol gösteren değerli hocam Prof. Dr. Övül KÜMBÜLOĞLU ' na teşekkürü bir borç bilirim.Saygılarımla, İZMİR-2015 Stj. Diş Hekimi Saadet SÖZMEN İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ .......................................................................................................................... İÇİNDEKİLER .............................................................................................................. ŞEKİLLER DİZİNİ........................................................................................................ 1. GİRİŞ ......................................................................................................................... 2. ADEZİV ................................................................................................................... 2 2.1. Diş Hekimliğinde Adezyon ............................................................................... 2 2.2. Minenin Yapısı ve Mineye Bağlanma ............................................................... 3 2.3. Dentinin Yapısı ve Dentine Bağlanma .............................................................. 4 2.4. Dentine Adezyon ............................................................................................... 5 2.5. Dentin Bonding Sistemlerin Sınıflandırılması .................................................. 6 2.5.1. Uygulama Tiplerine Göre Sınıflandırması ................................................. 6 3. KOMPOZİTLER ..................................................................................................... 8 3.1. Rezin Kompozitlerin Yapısı .............................................................................. 8 3.1.1. Taşıyıcı Faz (Organik Faz ) ........................................................................ 9 3.1.2. Dağılan Faz (İnorganik Faz) ....................................................................... 9 3.1.3. Ara Faz (Silan) ............................................................................................ 9 3.2. Kompozit Rezinlerin Sınıflandırılması.............................................................. 9 3.2.1. İnorganik Doldurucu Partikül Büyüklüğü ve Yüzdelerine Göre Sınıflama 9 3.2.2. Polimerizasyon Yöntemlerine Göre Sınıflama ......................................... 10 3.2.3 Viskozitelerine Göre Kompozitlerin Sınıflandırılması:............................. 11 3.3. Kompozit Rezinlerin Özellikleri ..................................................................... 12 4. FİBERLER ............................................................................................................. 13 4.1. Fiber tipleri: ..................................................................................................... 14 4.2. Yapı ve Yönüne Göre Fiberler: ....................................................................... 17 4.2.1. Tek Yönlü (Çubuk Şeklindeki) Fiberler: .................................................. 17 4.2.2. Ağ/Örgü Formunda Fiberler; .................................................................... 18 4.2.3. Kırpılmış Fiberler: .................................................................................... 18 4.3. Fiberin Islatılmasına Göre ............................................................................... 18 4.4. Fiberlerin mekanik özellikleri: ....................................................................... 19 4.4.1. Avantajları ................................................................................................ 20 4.4.2. Dezavantajları ........................................................................................... 20 4.4.3. Endikasyonları .......................................................................................... 21 4.4.4. Kontrendikasyonları ................................................................................. 21 4.4.5. Kullanım Alanları ..................................................................................... 21 5. ADEZİV KÖPRÜLER ........................................................................................... 22 5.1. Rochette Köprü................................................................................................ 23 5.2. Maryland Köprü .............................................................................................. 24 5.3. Döküm Meş Sabit Bölümlü Protezler.............................................................. 25 6. PERİODONTAL HASTALIKLARIN SINIFLANDIRILMASI........................... 25 6.1. Splintlerde Olması Gereken Özellikler ........................................................... 31 6.1.1. Splintlemenin Dokudaki Etkileri: ............................................................. 32 6.1.2. Splint Tipleri ............................................................................................. 32 7. GEREÇ ve YÖNTEM ............................................................................................ 37 8. TARTIŞMA ........................................................................................................... 48 9. SONUÇ .................................................................................................................. 51 10. KAYNAKLAR .................................................................................................... 52 11. ÖZET ................................................................................................................... 62 12. SUMMARY ......................................................................................................... 63 13. ÖZGEÇMİŞ ......................................................................................................... 64 ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil 1: Cam fiber ...................................................................................................... 15 Şekil 2: Karbon fiber .................................................................................................. 15 Şekil 3: Aramid fiber.................................................................................................. 17 Şekil 4: Rochette köprü .............................................................................................. 23 Şekil 5: Maryland köprü ............................................................................................ 25 Şekil 6: 41 numaralı dişin eksikliği sonucu oluşan ağıziçi görüntü (vestibülden)..... 39 Şekil 7: 41 numaralı dişin eksikliği sonucu oluşan ağıziçi görüntü (lingualden) ...... 39 Şekil 8: Diş yüzeylerinin pomza ile temizlenmesi ..................................................... 40 Şekil 9: Dişlerin lingual ve aproksimal yüzeylerinin asitlenmesi .............................. 40 Şekil 10: Diş yüzeylerine bond uygulanması ............................................................. 41 Şekil 11: Diş yüzeylerine ince tabaka akışkan kompozit uygulanması ..................... 41 Şekil 12: Boşluğa uygun miktarda kesilmiş fiber ...................................................... 42 Şekil 13: Fiberin önce 5, sonra 40'ar saniye ışınlanması .......................................... 42 Şekil 14: Işınlanması tamamlanmış fiber desteğin vestibülden görünümü ................ 43 Şekil 15: Işınlanması tamamlanmış fiber desteğin lingualden görünümü ................. 43 Şekil 16: Dişsiz bölgenin restorasyon için metal matris bandı ile desteklenmesi...... 44 Şekil 17: Bitirme ve polisaj işlemlerinin yapılması ................................................... 44 Şekil 18: Bitmiş adeziv köprünün okluzalden görünümü .......................................... 45 Şekil 19: Bitmiş adeziv köprünün lingualden görünümü........................................... 45 Şekil 20: 2. vakanın ağız içi görünümü (vestibülden)................................................ 46 Şekil 21: 2. vakaya fiber uygulanması ....................................................................... 46 Şekil 22: 2. vaka bitim ağıziçi görüntüsü (vestibülden)............................................. 47 1. GİRİŞ Dişhekimliğinin en önemli uğraşlarından birisi; diş kayıpları ve bunlara bağlı oluşan fonksiyon ve estetik kaybının yeniden kazandırılmasıdır. Bu amaçla başvurulan tedavi seçeneklerinin ortak amacı ise, ağızdaki mevcut yapıların zarar görmemesi ya da zararın en alt seviyede tutulmasıdır. Dişhekimlerinin periodontal sağlığı, okluzyon ve estetiği göz önünde bulundurarak diş eksikliklerini gidermeye çalışırlarken ağızdaki mevcut dişlerin yapısal bütünlüğünü bozmaları neredeyse kaçınılmazdır. Geleneksel sabit bölümlü protezlerde kullanılan tam veya kısmi kaplamalı kronların dezavantajı destek dişlerde yapılan preperasyon miktarının fazla olmasıdır. Bu da hastanın hekime “Bu sağlıklı dişlerimin tamamen kesilmesi gerçekten zorunlu mu?” sorusunu yöneltmesine neden olmaktadır. Yıllar boyunca bu probleme ilişkin farklı çözümler üretilmeye çalışılmıştır. Diş yapısının en azından kısmen korunması için kesici dişlerde 3/4 kronlar, premolar ve molar dişlerde ise 4/5 kronlar, inley ve onley tutucular kullanılmıştır. Bazı dişhekimleri çapalardan birini ortadan kaldırarak kanatlı sabit bölümlü protez uygulayarak bu problemi azaltmayı denemişlerdir. Ancak uygulamaların rastgele kullanılması sağlam olan destek dişlerin çevresindeki periodontal desteğin kaybedilmesiyle başarısızlıkla sonuçlanabilir. Kanatlı köprülerin statik özelliklerinin ara gövdeli köprüler kadar olumlu olmadığı ve terminal gövdelerin dayanak dişler üzerinde devrilme momenti oluşturabildiği bilinmektedir. Bazı hekimler ise istenmeyen diş dokusu kaybından kaçınmak için tek taraflı çıkarılabilir hareketli bölümlü protezler kullanmayı denemişlerdir. Fakat bu restorasyon şeklinin ne retansiyonu ne de stabilitesi yeterli değildir. Ayrıca yerlerinden çıkmaları durumunda yutma riski de taşırlar. Günümüzde sıkça kullanılan implant tedavisinin de tüm olumlu özelliklerine karşın her hastada uygulanması mümkün değildir. Yani; hastanın ağız hijyenin iyi olması ve metal alerjisi olmaması gerekir. Aynı zamanda organ nakli yapıldıysa ve diabet, kan hastalıkları gibi sistemik kontraendikasyonlar varsa da implant cerrahisi riskli olabilir. İmplant tedavisinin yüksek maliyetli oluşu da dezavantajlardan biridir. Rezin bağlantı sistemlerinin ortaya çıkması ile dişlerin yapısal bütünlüğünün korumasına yönelik konservatif uygulamalar yeni bir boyut kazanmıştır. Bunun sonucunda da adeziv restorasyonlar gelişmiştir. Bu çalışmada adeziv köprüler hakkındaki genel bilgiler, iki olgu ekseninde tartışılacaktır. GENEL BİLGİLER 2. ADEZİV Adezyon ya da bağlanma kelime anlamı olarak bir maddenin başka bir maddeye yapışmasıdır. Yapışan yüzeye adherent yapışmayı sağlayan maddeye ise adeziv adı verilir. (1) Bu bağlanma için üç farklı mekanizma gerekir. Fiziksel bağlanma: Hidrojen bağları, Van Der Waals bağları gibi düz yüzeyler arasında oluşan zayıf bağlanmadır. Kimyasal bağlanma: Farklı yapıda atomlar arasında oluşan bağlantı tipidir. İyonik,kovalent,mekanik bağlar gibi primer bağların etkisinde oluşan kilitlenmedir. Diş hekimliğinde bağlanma ise öncelikle mekaniktir. Bağlantıyı etkileyen yüzey pürüzlülüğü mikrometre boyutlarında ise ''mikromekanik tutuculuk'' olarak adlandırılır. (2) 2.1. Diş Hekimliğinde Adezyon Diş hekimliğinde polimer yapıdaki adezivlerin ilk kullanılması 1955 yılında minenin %85'lik fosforik asitle 30 sn. pürüzlendirilerek mikromekanik bağlantı sağlanabileceği fikrinin ortaya atılmasıyla başlamıştır. Rezin monomerlerin pürüzlendirilen mine yüzeyinde oluşan mikro boşluklara dolması sonucu elde edilen mikromekanik bağlanma, yani mineye adezyon, kavite preparasyonlarında Black prensiplerinin geçerliliğini yitirmesine neden olurken konservatif tedavi seçeneklerini de geliştirmiştir. Mine ile rezin esaslı materyal arasındaki güvenilir bağlantının görülmesi dentinde de aynı bağlantının sağlanıp sağlanamayacağı sorusunu akla getirmiştir. 1970'lerin sonunda dentin üzerinde de fosforik asit ile pürüzlendirme çalışmaları başlamış böylece günümüz dentin bağlayıcı sistemlerinin temeli atılmıştır. (5) 2 İlk kullanılan adeziv sistemler hidrofobik bir monomer olan BisGMA (Bisfenil-A Glisidil Metakrilat) içermekteydi. Ama, asitleme sonrası pulpa basıncının etkisiyle açığa çıkan dentin sıvısı BisGMA'nın dentin dokusunu ıslatmasını engellemekteydi. Daha sonra fosfat ester yapısındaki bir dentin adezivinin kullanılması önerilmiş ve 3.Kuşak dentin adezivler tanımlanmıştır. Fosfat bileşikli BisGMA rezinler de denenmiştir. Kavite preparasyonu sırasında oluşan smear tabakasının adezivin tübüllere penetrasyonunu engellediği yapılan çalışmalar sonrasında gösterilmiştir. Bundan ötürü dentin adezivlerinin uygulamasından önce smear tabakasının ya tamamen kaldırılması ya da modifiye edilmesi önerilmiştir. 1982 yılında, dentin kollageni ile polimerize monomer arasındaki mikromekanik bağlantı ,hibrit tabaka, tanımlanmıştır. Günümüzde ise hibrit tabakaya ek olarak tübüllere diffüze olan monomerlerin polimerizasyonuyla oluşan rezin taglerin de adezyonda oldukça etkili olduğu gösterilmiştir. (5) 2.2. Minenin Yapısı ve Mineye Bağlanma Mine %95 kristal yapı, %1 organik yapı ve %3 sudan oluşur. Kristal yapının fazla oluşu minenin yüksek enerji yüzeyine sahip olmasını sağlar. Su içeriğinin az oluşu ise mineye bağlanmayı kolaylaştırır. (3) Farklı konsantrsayonlarla yapılan çalışmalar sonucunda minenin yeterli pürüzlendirilmesi için gereken ideal fosforik asit konsantrasyonu %32-35 olarak belirlenmiştir. Mine-rezin bağlantısı asitle pürüzlendirilme sonrası düşük viskoziteli bir rezin uygulamasını içerir. Asitle pürüzlendirme sonrası minede ortalama 5-45 um derinliğinde pöröz tabaka oluşur. Pürüzlenmiş mine doldururcusuz rezinler için ideal bir bağlantı yüzeyi oluşturur. Doldurucusuz rezin, pürüzlendirilmiş mine yüzeyine uygulandığında oluşan mikroporlar arasından akar ve polimerizasyonu sonrasında mikromekanik bağlantı oluşmuş olur. (4) 3 Mineyi asitlemenin amacı mineyi temizlemek ve smear tabakasını uzaklaştırmaktır. Asitleme sonucunda yüzey bonding rezin tarafından ıslatılmaya ve rezinin mikroporların içine penetrasyonuna izin verecek hale gelmiş olur. Minede asitlenme sonrası üç farklı görüntü oluşabilir. Ama oluşan görüntülerin tipine bakılmaksızın asitlenme sonucu bağlantı gücü aynıdır. Mine yüzeyi asitlendirme sonrasında 15-20 sn. yıkanır daha sonra 15-20 sn. kurutulur. Tüm bu işlemler sırasında minenin tükrükle teması önlenmeli ve yüzeyde asit bırakılmamalıdır. Çünkü kalan asit artıkları yüzeyde monokalsiyum fosfat kristalleri oluşturarak polimerizasyonu önler. Pürüzlendirilmiş mine yüzeyi tükrükle temas ederse kalsiyum ve fosfat pürüzlenmeyi olumsuz etkiler ve bu durumda asitleme işlemi tekrarlanmalıdır. Asitle pürüzlendirilmiş mine yüzeyi makroskobik olarak mat ve tebeşirimsi bir görüntü almalıdır, aksi takdirde asitleme işlemi tekrarlanır. Minenin asitle pürüzlendirilmesi ve rezin bağlayıcı sistemin uygulanması sonucu oluşan bağlantı güçlü ve güvenilir iken dentinin yapısının farklılığı nedeniyle bağlantı daha karmaşık bir prosedür gerektirmektedir. Ancak kompleks bağlayıcı sistemlerin kullanımıyla dentine de güvenilir bir bağlanma sağlamak mümkündür. (80) 2.3. Dentinin Yapısı ve Dentine Bağlanma Diş dokusunun büyük kısmını kaplayan dentin sarımsı beyaz bir renge ve ışığı yarı geçirgen özelliğe sahiptir. Dentin kompakt kemikten daha serttir ve kimyasal yapı bakımından da kemiğe benzer. Kırılgan ve sert olan minenin aksine, dentin hafif deformasyonlara karşı koyabilir ve elastik bir yapıya sahiptir. Dentinin yapısı ağırlıkça %70 mineraller, %20 organik yapı ve %10 sudan oluşmuştur. Organik kısmın %92'si kollajendir ve ana yapısı mukopolisakkarittir. İnorganik yapının büyük kısmı ise hidroksiapatit kristallerinden oluşmuştur. 4 Dentindeki hidroksiapatit kristalleri minedekinden çok daha küçük yapıdadır. Yani dentinde hacimce daha çok alanı işgal ederler. Böylece asitte daha çabuk erirler ve dentin çürüğü minedekine oranla daha hızlı ilerler. Dentin dokusunun histolojik yapı elemanları dentin tübülleridir. Bu tübüllerin içinde odontoblast uzantıları ve dentin lenfi bulunmaktadır. Dentin kanalları ''S'' harfi çizerek dalgalanarak uzanırlar. Dişin gelişiminde primer, sekonder ve tersiyer dentin olmak üzere 3 tip dentin vardır. Dişin sürmesinden önce oluşan dentin, primer dentindir. Sekonder dentin, primer dentin gibi pulpa çevresinde oluşan dentindir ama sekonder dentin kök oluşumunun tamamlanmasından sonra oluşmaya başlayan ve yapımına hayat boyu devam edilen dentindir. Tersiyer dentin ise travma ya da irritasyon etkisinde kalmış dentinden oluşmaktadır. Dentin lenfi dentin hacminin %20'sini oluşturan bir sıvıdır. Pulpanın basıncı ortalama 0-60 mmHg'dir. Bu nedenle pulpadan ağız içine doğru bir akım basıncı vardır. (81) 2.4. Dentine Adezyon Bağlayıcı sistemler uzun yıllar boyunca dentinde minede olduğu kadar başarılı olamamışsa da yıllar içinde bağlayıcı sistemlerin geliştirilmesiyle başarılı sonuçlar elde edilebilmiştir. Dentine adezyondaki bu zorluk dentinin histolojik, kimyasal ve fiziksel yapısının farklılığından kaynaklanmaktadır. Dentinin içeriği lokalizasyonuna bağlı olarak dahi değişkenlik gösterebilmektedir. Dentinin su içeriğinin önemli kısmını tübüller içindeki sıvı oluşturur bundan dolayı da yüzeyel dentin ile derin dentinin de nemlilik oranları farklıdır. Derin dentin yüzeyel dentinden daha nemli bir yapıya sahiptir. Dentin yüzeyi kurutulsa bile intrapulpal basınç nedeniyle tekrar nemli hale gelmektedir yani dentinde hiçbir zaman tam bir kuruluk sağlanamaz. Ayrıca smear tabakası da dentine bağlanmayı etkileyen faktörlerdendir. 5 Bağlayıcı rezin monomerlerinin yüzeyden tübüllere infiltre olabilmesine intratübüler dentin geçirgenliği adı verilir. Bu geçirgenliği zorlaştıran faktörler, dentin sıvısının pulpadan dışarı doğru sürekli hareketi ve sklerotik dentinde tübüllerin tıkanmasıdır. İntertübüler dentin geçirgenliği büyük ölçüde asitlemeden sonraki yüzey deminerilizasyonuna bağlıdır. Asitle pürüzlendirilmiş minenin yüzey enerjisi bağlayıcı sistemin yayılmasını kolaylaştıracak şekilde artmıştır. Asitle pürüzlendirilen dentin ise yüzeye çıkan dentin lenfi nedeniyle hidrofilik karakterdedir. Yüzey düzenleyiciler ve primerler bağlayıcı sistemin tekniğine bağlı olarak ıslak ve kuru dentinin yüzey enerjisini bağlayıcı rezinin yüzey enerjisine uyumlu hale getirir. Bağlanma kuvveti penetrasyondan çok kaliteli bir bağlanma ara yüzeyinin sağlanmasıyla ilgilidir. Yapılan çalışmalarla da dentine bağlantının da mine kadar dayanıklı olmasına ve rezin restorasyonlarının başarısının artırılmasına çalışılmaktadır. (82) 2.5. Dentin Bonding Sistemlerin Sınıflandırılması Adeziv sistemlerin günümüzde pek çok sınıflaması mevcuttur. Gelişim aşamalarına ya da smear tabakası üzerinde yaptığı etkiye göre sınıflandırılabilir. 2.5.1. Uygulama Tiplerine Göre Sınıflandırması 1-TOTAL-ETCH SİSTEMLER: Mine ve dentinin aynı işlemde fakat farklı sürelerde pürüzlendirilmesi işlemidir. Pürüzlendirme %34-37 konsantrasyonundaki fosforik asit jeli ile yapılmaktadır. Günümüzde çoğunlukla iki aşamalı tipi kullanılmaktadır. Birinci aşama ''pürüzlendirme ve yıkama'' (etch and rinse) aşamasıdır. Bunu takiben ikinci aşama olarak hidrofilik ve hidrofobik rezinlerin karışımı olan ve etanol, aseton gibi çözücülerden birini içeren kombine tek şişe bağlayıcı ajanlar oluşur. (5) 6 2-SELF-ETCH SİSTEMLER: Total-etch sistemlerinin hassasiyet gerektirmesi nedeniyle alternatif yöntemler geliştirmiştir. Bu yönteme ise self-etch adı verilmektedir. Self-etch sistemler, total-etch sistemlerde gerekli olan asidin yıkanıp kurutulması aşamalarını elimine etmiştir. Self-etch sistemde asitleme ve primerleme aşamaları birleştirilmiştir. Böylece uygulama zamanı kısalmış ve asidin kurutulması aşamasında aşırı kurutmaya bağlı kollagenlerin çökme riski ortadan kalkmıştır. Bu sistemler hata yapma olasılığını azaltması ve kullanıcıya kolaylık sağlaması açısından avantajlıdır. Uygulanma şekline göre iki grupta incelenmektedir. (6) A) İKİ BASAMAKLI SELF-ETCH SİSTEMLER (SELF-ETCH PRİMER) İki şişeden oluşmaktadır. Birinci şişede asitleme ve primerleme yapabilen, bir hidrofilik monomerle kombine edilmiş asidik monomer bulunmaktadır. Diğer şişede ise adeziv ajan bulunur. B) TEK BASAMAKLI SELF-ETCH SİSTEMLER (All-in One) İlk üretilen self-etch sistemler iki basamakta uygulanmaktaydı. 2000' lerin başlarında üretilmeye başlayan bu tek aşamalı sistemde mine ve dentine uygulanan tek adeziv solüsyondur. Tek basamakta uygulanır. Self-etch sistemler, total-etch sistemlere göre daha az post operatif hassasiyet yaratırlar. Bunun sebepleri; - Dentini daha az agresif biçimde asitler. - Demineralize dentine asitleme esnasında rezin daha iyi penetre olur. - Uygulama basamakları ve sayısı azalmıştır. 7 - Smear kaldırılmayıp modifiye edilir, böylece dentin tübülleri tıkalı kalır. 3. KOMPOZİTLER Rezin kompozitler ilk olarak 1960' lı yıllarda kullanılmaya başlamıştır; ancak aşınma dirençlerinin dezavantajlarından düşük dolayı ilk oluşu, mikrosızıntı, kullanımlar başarısız sekonder sonuçlar çürük gibi vermiştir.(7) Kompozitler üzerindeki çalışmaların devam etmesiyle günümüzde kompozitler hem estetik hem dayanıklılık açısından tatmin edici sonuçlar vermektedir. 3.1. Rezin Kompozitlerin Yapısı Rezin kompozitlerin yapısal elemanları esas olarak; - Organik faz - İnorganik faz - Bağlayıcı ajanlar - Kıvam azaltıcılar - Katalizörler - Aktivatörler - İnhibitörler oluşturmaktadır. (8) Rezin kompozitler; organik polimer bir matris (taşıyıcı faz) ve matris içinde dağılan inorganik partiküllerden (dağılan faz) oluşmaktadır. Bu iki fazı birbirine bağlayan bir ara faz (silan) bulunmaktadır. Kompozitin fiziksel yapısını belirleyen etmenler ise; partikülün büyüklüğü, şekli ve miktarıdır. 8 Rezin kompozitlerde bütün fazlar birbirine kimyasal ve mikromekanik olarak bağlanırlar ve bu bağlar kompozitlerin en zayıf noktasıdır. (8) 3.1.1. Taşıyıcı Faz (Organik Faz ) Kompozitlerde yüzde olarak en büyük kısmı taşıyıcı faz oluşturur. Bu fazın yüksek miktarda olması polimerizasyon büzülmesini artırır. Organik matrisin ısı yalıtkanlığı iyidir yani organik matris oranı arttıkça rezinin ısı iletkenliği de azalmaktadır. (9) 3.1.2. Dağılan Faz (İnorganik Faz) Taşıyıcı fazın arasını dolduran yapıdır. İnorganik partiküllere ''Doldurucu'' ya da ''Filler'' adı verilir. Kompozite fiziksel özelliklerini sağlayan bu fazdır. Bu partiküllerin boyutu azalıp miktarı arttıkça kompozitin fiziksel özellikleri iyileşir. 3.1.3. Ara Faz (Silan) Organik polimer matris ile inorganik faz arasındaki bağlanmaya (silane coupling phase) denir. (9) Organik ve inorganik fazı birarada tutan fazdır. İnorganik fazın organik faz içinde homojen olarak dağılmasını da bu faz sağlar. (8) 3.2. Kompozit Rezinlerin Sınıflandırılması Kompozitlerin sınıflandırılmasında farklı parametreler kullanılmaktadır. (10) 1-İnorganik doldurucu partikül büyüklüğü ve yüzdelerine göre sınıflama 2-Polimerizasyon yöntemlerine göre sınıflama 3-Viskozitelerine göre sınıflama 3.2.1. İnorganik Doldurucu Partikül Büyüklüğü ve Yüzdelerine Göre Sınıflama -Megafil kompozitler: Partikül büyüklüğü 50-100 um olan kompozitler 9 -Makrofil kompozitler: Partikül büyüklüğü 10-100 um olan kompozitler -Midifil kompozitler: Partikül büyüklüğü 1-10 um olan kompozitler -Minifil kompozitler: Partikül büyüklüğü 0,1-1 um olan kompozitler -Mikrofil kompozitler: Partikül büyüklüğü 0,01-0,1 um olan kompozitler -Nanofil kompozitler: Partikül büyüklüğü 0,01 um olan kompozitlerdir. Farklı büyüklükteki doldurucu partiküllerin karışımını içeren kompozitlere ise hibrit kompozitler denir. Hibrit kompozitler her iki kompozit rezinin özelliklerini taşımasına rağmen, hibrit türünün belirlenmesinde büyük partiküllü olanın adı kullanılır. 3.2.2. Polimerizasyon Yöntemlerine Göre Sınıflama Diş hekimliğinde donma reaksiyonu başlaması polimerizasyonun başlaması ile gerçekleşir. Polimerizasyon için üç yöntem kullanılır ve her üç yöntemde de polimerizasyon başlatıcısı kamforokinondur. (10) Kompozit rezinlerde polimerizasyon şu şekillerde sağlanır: a. Kimyasal yolla polimerize olanlar b. Görünür ışıkla polimerize olanlar c. Hem kimyasal hem de görünür ışıkla polimerize olanlar a. Kimyasal yolla polimerize olanlar: Bu sistemde; toz+likit, pasta+pasta, pasta+likit komponentlerinin karıştırılmasıyla polimerizasyon başlar. Yapısal özelliklerinden dolayı uygulandıktan 3-5 yıl sonra renklerinde değişimler olmuştur. (10) b. Görünür ışıkla polimerize olanlar: 10 Işıkla polimerize olan kompozitlerin, kimyasal olarak polimerize olan kompozitlerden farkı aktivatör ve inisiyatörlerinin farklı oluşudur. Görünür ışık polimerizasyon bileşikleri, genellikle tersiyer amin gibi indirgeyici ajanlarla birlikte kullanılan diketonlar ve kamforokinon gibi aromatik ketonlardır. Kamforokinon 400-500 nm dalga boyları arasında aktive olmaktadır. Işıkla polimerize olan kompozitlerin, kimyasal olarak polimerize olan kompozitlerden en büyük farkı diş hekimine istediği kadar çalışma süresi tanımasıdır ve bu en büyük avantajıdır. Polimerizasyonun tam olarak tamamlanması şartıyla, kimyasal ya da ışıkla polimerize olan kompozitler arasında özellikleri açısından büyük bir fark bulunmamaktadır. (11,12) c. Hem kimyasal hem de ışıkla polimerize olan kompozitler: Bu tarz rezinlerde kimyasal polimerizasyon hızı daha yavaştır. Bu rezinler polimerizasyonun tam olarak gerçekleşmesinden şüphelenilen her ortamda kullanılabilirler. Örneğin; derin kavitelerde, girişin zor olduğu aproksimal kavitelerde başarılı sonuçları vardır. (13) 3.2.3 Viskozitelerine Göre Kompozitlerin Sınıflandırılması: a) Kondanse olabilen kompozitler (packable) b) Akışkan kompozitler (flowable) a) Kondanse olabilen kompozitler: Bu kompozitlerin yapısı, hibrit ve konvansiyonel kompozitlerden daha farklıdır. Kondanse olabilen kompozitler, hibrit ve konvansiyonel kompozitlere oranla daha fazla doldurucu (filler) içerirler. Posterior restorasyonlarda amalgama benzer şekilde uygulanırlar. Yapışkan özelliğe sahip olmaması da materyale kullanım kolaylığı kazandırmıştır. Yüksek doldurucu miktarları, bu materyallerin 11 manipülasyonlarının kolaylaşmasını ve yüksek fiziksel özelliklere sahip olmasını sağlamıştır. Polimerizasyon öncesinde şekillendirmeye izin vermeleri nedeniyle polisaj ve bitirme işlemlerini azaltmıştır. Fakat filler miktarlarının fazla oluşu sebebiyle polisaj işleminden sonra pürüzlü yüzey oluşma riski daha fazladır. Kondanse edilebilen kompozitler derin polimerizasyon sağlamaları nedeniyle 5mm' den sığ kavitelerde tek defada doldurmaya olanak sağlar. (14) b) Akışkan kompozitler: Kavite geometrisinin her zaman ideal olarak sağlanamadığı adeziv preparasyonlarda, stres kırıcı bir bariyer oluşturmak ve polimerizasyon büzülmesini engellemek için akışkan kompozitler geliştirilmiştir. (14) En sık kullanım alanları; kondanse olabilen kompozitlerin altında stres kırıcı olarak, restorasyonların kenarında ve yüzeyinde kalan mikroçatlakların kapatılmasında, aproximal kavitelerde kondanse edebileceğimizden şüphelendiğimiz yerlerde kullanabiliriz. Ayrıca akıcılıkları sayesinde amalgam, kompozit veya kuron tamirinde, pits ve fissürlerin örtülenmesinde, insizal kenar tamirinde kullanılabilirler. Dezavantajları ise; akıcılıklarından dolayı manipülasyonları zordur. Kullanılan alete yapışırlar. (14) 3.3. Kompozit Rezinlerin Özellikleri 1. Estetiktirler. 2. Translüsenttir. 3. Yüzey sertlikleri azdır. 4. Su emerek zamanla renklenebilirler. 12 5. Polimerizasyon büzülmesine uğrayabilirler. 6. Aşınmaya uğrarlar. 7. Mikrosızıntıya neden olabilirler. 8. Çekme ve gerilme kuvvetlerine dayanıksızdırlar. 9. Pulpal irritasyonlara neden olabilirler. 4. FİBERLER Rezin kompozitlerdeki gelişmelerle mekanik ve fiziksel özellikleri daha da geliştirilmiş yeni dental kompozitler üretilmiştir. Güçlendirilen kompozitler içeriğine göre iki gruba ayrılmaktadır. Güçlendirme materyali fiber ise fiberle güçlendirilmiş kompozit (FRC), seramik parçacıkları ise seromer adını alır. Fiberler dişhekimliğinde ilk kez 1960’lı yıllarda, akrilik rezinlerin mekanik özellikleri ve boyutsal stabilitesi ile ilgili sorunların giderilmesi ve metal destekli seramik yapıların olumsuz özelliklerine yeni alternatifler aranmaya başlamasıyla kullanılmıştır. (19,20) Dişhekimliğinde kullanılan fiberle güçlendirilmiş kompozitler temelde rezin kompozitlere benzer yapıya sahiptir. Rezin kompozitlerdeki gibi organik matris ve inorganik doldurucu fazdan oluşur. Organik matris; polimetil metakrilat (PMMA), epoksi veya Bisfenol A diglisidil metakrilat (Bis-GMA), üretan dimetakrilat (UDMA), trietilenglikol dimetakrilat (TEGDMA) yapısındadır. İnorganik doldurucu fazını ise, organik matris yapıya ilave edilen çeşitli boy, çap, yapı ve yönde yerleştirilen fiberler oluşturur. Kompozit matris içindeki fiber, adeziv bir ara yüzey ile rezine bağlanır. Matris ve fiber arasındaki arayüz, kompozitten yükün fiberlere transfer edilmesinde önemli rol oynar. Güçlendirici komponent olan fiberler, 13 dayanıklılık ve sertlik sağlarken, fiberleri saran rezin matris onların geometrik yapısını sabitler, nemin etkisinden korur ve optimal gücü sağlamak için onları önceden tespit edilen pozisyonda tutar, destek sağlar. (19,21) FRC'ler rezin içerisine konulan farklı yapıdaki fiberlerden meydana gelir. Bunlar: Cam fiber, Karbon fiber, Aramid fiber, Polietilen fiber, Polyester fiber, Quartz fiber, Zylon fiber. FRC'ler formlarına göre ise; tek yönlü fiber çubuk (demet), çift yönlü örgü fiber, kumaş şeklinde örgü fiber, burgu fiber, kırpıntı fiber. FRC'ler son derece geniş bir kullanım alanına sahiptir. Çünkü FRC'ler fonksiyon ve estetik açıdan gelişmiştir. (83) 4.1. Fiber tipleri: a) Cam Fiberler: Yüksek eğilme dayanımları sayesinde mekanik özellikleri, translüsensliği sayesinde estetik özellikleri iyidir. Daha çok labaratuvar ürünü olarak kullanılmaktadır. (Şekil-1) Renksiz, doku ile uyumlu,esnek, kompozit ve akrille kolayca bağlanabilen materyallerdir. Klinikte sabit ve hareketli protezlerde, periodontal ve ortodontik splintlerde, pedodontide yer tutucu olarak, kanal tedavisi görmüş dişlerde post olarak kullanılmaktadır. (15,16) Cam fiberlerin; E-cam, S-cam, C-cam ve M-cam olmak üzere değişik türleri vardır. Fiberle güçlendirilmiş kompozitlerde kullanılan fiberler, elektriksel cam yani E-cam olarak bilinmektedir. E-cam, SiO2- CaO-Al2O3-MgO sistemine dayanır ve bu sistem iyi kalitede camın oluşmasını sağlar. 14 Şekil 1: Cam fiber b) Karbon (Grafit) fiberler: Estetiğin önemli olmadığı vakalarda kullanılmaktadırlar. Uygulanan stresin yönüne dikey olarak yerleştirildiklerinde iyi bükülme ve eğilme dayanımı gösteren fiber türüdür. Örgü yapıda ya da tek yönlü olabilmektedir. (Şekil-2) Yapılan SEM incelemelerinde karbon fiberle güçlendirilen fiberlerde; fiberler arasında boşluklar meydana geldiği saptanmış ve buna neden olarak da metil metakrilat rezinlerin, polimerizasyon sırasında daha fazla büzülme gösterdiği belirtilmiştir. Büzülmenin en fazla karbon ve aramit fiberde gözlendiğini, bunun nedeninin bu fiberlerin daha fazla metilmetakrilat likidini abzorbe etmesine bağlı olduğu öne sürülmüştür. (84) Şekil 2: Karbon fiber 15 c) Polietilen fiberler: Yumuşak, kolay kırılmayan, renksiz, biyouyumlu materyallerdir. Sıkıştırma altında düşük direnci vardır bu özelliğinden dolayı periodontal desteksiz dişlerde kullanılabilmektedir. Dokuma, saç örgüsü, tek yönlü yapıda olabilir. Ancak sayılan avantajlarına karşın yüzey enerjisinin düşük, dolayısıyla ıslanabilirliğinin az olması gibi dezavantajları vardır. Piyasada 'Ribbond' adıyla üretilen polietilen fiberler yer almaktadır. Ribbond; biyouyumlu, ışığı geçirebilen, estetik, kolay uygulanabilen bir materyaldir. Ancak bunlar kullanılmadan önce aktive edilmezlerse rezinlerle kimyasal olarak bağlanamazlar. Kullanımından önce adeziv ile bağlanırsa daha fazla bağlanma yüzeyi ve daha yüksek bağlanma dayanımı olduğu belirtilmiştir. (85) d) Aramid fiberler: Estetik özellikleri sınırlıdır doyurulma gerektirir. Hasta başı uygulamalarda kullanılabilir. Aramit fiberlerin elastisite modülü yüksek, yoğunluğunu düşüktür. Aramit fiberlerin ıslanabilirliğinin çok iyi olmasından dolayı bağlayıcı ajanla işlem görmesine gerek yoktur. (Şekil-3) Diş hekimliğinde uygulamaları daha kısıtlıdır. Tenis raketi, gemi halatı yapımında, yelkenlerde, madenci giysileri ve pilot üniformalarının üretiminde, tank üretiminde, uçak kanatlarında, güvenlik amacıyla yelek üretimi, spor ürünleri, füze kılıfı, conta, otomotiv fren sistemi, halat ve dış lastik yapımında aramit fiberden yararlanılmaktadır. (22,23) 16 Şekil 3: Aramid fiber 4.2. Yapı ve Yönüne Göre Fiberler: Fiberler yapılarına göre 3'e ayrılırlar. Tek yönlü (çubuk şeklinde) fiberler. Ağ/örgü formunda fiberler ve kırpılmış fiberler. 4.2.1. Tek Yönlü (Çubuk Şeklindeki) Fiberler: Birbirlerine paralel, tek bir doğrultuda uzanan, 6–7 μm kalınlığında, sayıları 1000 ile 200000 arasında değişen fiber demetlerinin oluşturduğu tek bir (blok) fiber çeşididir. Kompozitlere anizotropik mekanik özellik kazandırırlar. Bu tip fiberler tek doğrultuda; fiberin doğrultusunda yüksek bir direnç sağlar ve meydana gelen stres fiberin doğrultusu boyunca olduğunda fiberle güçlendirilmiş kompozit materyaline maksimum güç verirler. Oluşan stres, fiberin doğrultusuna oblik veya dik gelirse fiberin direnci azalır. Yüksek strese maruz kalınan bölgelerde kullanımları en uygundur. Sonlu eleman çalışmaları, üç üyeli bir köprüde en yüksek stres bölgesinin dişsiz alana en yakın köprü ayağı etrafında meydana geldiğini göstermiştir. Bu nedenle, fiberle güçlendirilmiş kompozit ile köprü yapımında restorasyonların gerilme alanları göz önüne alınarak fiberin çapanın gövdeyle birleştiği noktaya 17 yerleştirilmesi başarı için gereklidir. Tek yönlü fiberler, periodontal splint olarak da kullanılmaktadırlar. (20,21,24,25) 4.2.2. Ağ/Örgü Formunda Fiberler; İplik şeklindeki fiberlerin iki farklı yönde düzenlenmesi ile meydana getirilmiştir. Örgü şeklinde fiberler, uzunlamasına ve enine olmak üzere eşit olarak ikiye ayrılır. Bu tip fiberler kompozite ortotropik mekanik özellik verir ve bu yüzden stresin yönünün önceden tahmin edilemediği durumlarda kullanılırlar. Çok yönlü fiberler, tek doğrultuda uzanan fiberlerin anizotropik özelliklerini minimuma indirmek için uygulanmaktadırlar. Örneğin bir dişe tam kron yapılması planlandığında bu tip fiber kullanılmaktadır. (20,21,24,25) 4.2.3. Kırpılmış Fiberler: Akrilik içerisine yerleştirilmesi en kolay fiber tipidir. Yerleştirilmeden önce gerekli uzunlukta kesilerek sıvı ile işleme tabi tutulup, daha sonra toz ilave edilerek hazırlanır. Ancak bu tip fiberler düşük oranda (ağırlıkça %1–2) fiber katılması istendiğinde kullanılabilir. Zira yüksek oranda kullanıldığında kuru, katı bir karışım elde edildiğinden uygulanması zor olmaktadır. Ayrıca bu yapıdaki fiberlerin materyal üzerinde açığa çıkması iritasyona neden olur. Parlatılmış yüzeyde açığa çıkmasının ise polisajı güçleştirerek pürüzlü bir yüzey oluşmasına neden olduğu gösterilmiştir. (26) 4.3. Fiberin Islatılmasına Göre Fiberler ıslatılmalarına göre preinfiltre fiberler ve non-preinfiltre fiberler olarak ikiye ayrılır. (43) Fiber yapıya monomer infiltrasyonu; her bir fiber yüzeyinin homojen olarak rezin matriks ile kaplanmasıdır. (44,45) Bu aşamada iki problemle karşılaşılabilir; 18 ilki rezin matriksin fiber demetlerini yeterince ıslatamaması, diğeri ise rezin matriksteki polimerizasyon büzülmesi sonucu fiberler arasında boşluklar oluşmasıdır. Bu boşluklar restorasyonun transvers yöndeki dayanıklılığını azaltır. (44,45) Ağız sıvıları ile temas eden restorasyonda düşük doyurulmuş bölgelerdeki sıvı emilimi, mikroorganizmaların penetrasyonuna ve renk değişikliğine yol açabilir. (43,45) Fiber yapıya monomer infiltrasyon işlemi iki şekilde uygulanmaktadır; ilki manuel olarak fiber bağları içine az viskoziteli rezin uygulanması işlemidir. (44,46) Ancak manuel olarak rezinlerin doyurulma işlemi zordur. Bu nedenle fiberlerin üretim aşamasında farklı teknikler kullanılarak ön doyurma (pre-infiltrasyon/ preimpregnated) işlemi uygulanmıştır. (44) Ön doyurma işlemi; cam fiberlerin pöröz PMMA ile kaplanmasıdır. (47) Bu işlemde fiberler belirli pozisyonlarda üst üste yerleştirilerek, çeşitli kalınlıklarda fiber demetleri oluşturulur ve bu demetler basınçla polimerize edilir, bu sayede maksimum miktarda fiber polimer matris içine yerleştirilir. (47) Mosharraf ve ark. (45) yaptıkları bir çalışmada; pre-infiltrasyon yapılmış ve yapılmamış fiberlerle alt yapısı hazırlanan FGK rezin köprülerin kırılma direncini incelemişler ve bu iki grup arasında önemli bir fark bulamamışlardır. Ancak hiç fiber alt yapı kullanılmayan grup ile fiber alt yapılı gruplar arasında anlamlı fark olduğunu ve fiberlerin sabit parsiyel köprülerin kırılma direncini arttırdığını bildirmişlerdir. (48) 4.4. Fiberlerin mekanik özellikleri: Fiberle güçlendirilmiş kompozit (FRC)' lerin mekanik özelliğini etkileyen faktörler: fiberlerin yüzey özellikleri, rezinle doyurulması, fiber ve polimer matriksin özellikleri, yönleri, pozisyonları, yüksek doldurucu içerikleri ve optimum polimerizasyon işlemleridir. (17) 19 Ayrıca fiberlerin uygulanan kuvvetin yönüne dikey yerleştirildiğinde restorasyonun dayanıklılığının arttığı, paralel yerleştirildiğinde ise başarısızlıkların ortaya çıktığı görülmüştür. Fiberler restorasyon ve uygulama dizaynında strese en yüksek direnci gösterebilmesi amacıyla, paralel olarak yerleştirilmelidir. Örneğin, köprü protezinin gövde bölgelerinde, fiberler mesio-distal yönde yerleştirilmelidirler. (18) 4.4.1. Avantajları 1-Ağzın tüm bölgelerinde kullanılabilecek mekanik özelliklere sahiptir. 2-Korozyon ve metal allerjisi olan hastada güvenle kullanılabilir. 3-Seramik karşıt dişte aşınmalara neden olabilirken FRC bu dezavantaja sahip değildir. 4-Hasta başında üretilen FRC'lerde labaratuvar masrafı olmaz. 5-Rezin simanlara iyi bağlanır. 6-Hasta başında üretildiğinde hem hasta hem hekim için zaman tasarrufu sağlar. 7-Tamirleri kolaydır. 8-Estetik özellikleri iyidir. 4.4.2. Dezavantajları 1-Hassas teknik gerektirir. 2-Ağız içinde açıkta kalan fiber dokuda iritasyona sebep olabilir bu yüzden direk doku temasından kaçınılmalıdır. 20 4.4.3. Endikasyonları 1-İyi oral hijyen sağlanabiliyorsa, 2-Düşük çürük insidansına sahip hasta varsa, 3-Destek dişlerde klinik kron boyu 5mm'den yüksekse, 4-Destek dişler arası mesafe en fazla 1 molar diş boyutu kadarsa kullanılabilir. 4.4.4. Kontrendikasyonları 1-Dişeti altına inen restorasyonlarda, tükürük izolasyonu sağlanamıyorsa, 2-Parafonksiyonel alışkanlık varsa, 3-Karşıt dentisyonda porselen varsa, 4-Klinik kron boyu 5mm.den az ise, 5-Dişlerin kayıp nedeni periodontal ise, 6-İkiden fazla eksik diş varsa kullanımı uygun değildir. 4.4.5. Kullanım Alanları 1-Laminate kronlar 2-İnley, Onley 3-Anterior ve posterior tek tam kronlar 4-İmmediat köprüler 5-Periodontal splintleme 6-Ortodontik tutucular 7-Overdenture altyapısı 8-Akrilik protezlerin güçlendirilmesi 21 9-Post-core uygulamaları 5. ADEZİV KÖPRÜLER Adeziv restorasyonlar dişin tamamının kesilmesini gerektirmediğinden ve tamamını örtmediğinden kısmi kaplamalar arasında sayılır. Adeziv restorasyonlar; metal alaşımından, seramikten, kompozitten ya da türevlerinden elde edilmiş olabilir. Adeziv bağın oluşturulması için diş sert dokularında ve restoratif materyal üzerinde bazı işlemler yapılmalıdır. Rezin retansiyonunu geliştirmek amacıyla minenin asitlenmesi uygulamaları ilk kez 1955 yılında Buonocore tarafından tanımlanmıştır. (27) 1960'lı yılların sonuna doğru rezin kompozitler benimsenmiş ve 1970'li yıllarda asit aşındırma tekniği ve rezin kompozitler kullanılarak eksik dişler komşu dişlere basit anlamda yapıştırılmaya başlanmıştır. (28-31) Ibsen, kompozit rezinleri kullanarak prepare edilmemiş dişlere akrilik ara gövde yapıştırmıştır. (32) Hamada ve ark. tarafından bu tip çalışmalar Tip 1 gövde olarak adlandırılmıştır. (33) Bu tip çalışmalarda akrilik hazır dişler, strip kron içinde üretilmiş kompozit gövde ve hastanın kendi çekilen dişi kullanılmıştır. Bu uygulamalar her ne kadar geçici olarak düşünülse de beklenenden farklı olarak kalıcı bir tablo sergilediği gösterilmiştir. (29,33-35) Daha sonraları bağlantıyı güçlendirmek amacıyla pinlerden ve dayanak dişlerin lingualine açılan oluklara yerleştirilen barlardan yararlanılmıştır. Ancak bunların geçici karakterde olup anterior bölgede sınırlı kalması ve sadece estetik amaçlı olduğu gösterilmiştir. Metal dökümlü delikli altyapı sistemi ilk kez 1973 yılında Rochette tarafından tanıtılmıştır. (36) Rochette, asitlenen mineye restorasyonun mekanik olarak 22 tutunabilmesi için, tersine konik delikleri bulunan metal bir altyapı kullanmış ve yöntemi periodontal splintleme amaçlı tanımlamıştır. Destek dişlerin üzerine döküm metal kanatçıklar şeklinde tutucu altyapıların hazırlanması, adeziv köprülerde büyük bir adımdır. Adeziv köprülerin farklı tipleri vardır. 5.1. Rochette Köprü Üzerinde rezin retansiyonunu artırmak için tersine konik delikleri bulunan kanat benzeri bu tutucuların kullanımı ilk kez Rochette tarafından tanımlanmıştır. (36) Rochette metale tutunmayı yaratmak için mekanik retansiyonu ve bir yapıştırıcıyı bir arada kullanmıştır. Delikli metal alt yapı sayesinde köprünün tutuculuğu, dayanıklılığı ve ömrü büyük ölçüde artmıştır. Bundan dolayı arka bölgelerde de kullanımı denense de yine de okluzal kontağının az olmasından dolayı ön bölge için önerilmiştir. Hamada ve ark. (33) delikli metal yapılı bu köprüleri Tip 2 gövde şeklinde sınıflandırmıştır. 1980 yılında Livaditis (37) aynı tutuculuk prensiplerinde posteriorda kullanılabilecek modifikasyonlar geliştirmiştir. (Şekil-4) Şekil 4: Rochette köprü 23 5.2. Maryland Köprü Livaditis ve Thompson (38) Rochette tutucusunun deliklerinden taşan rezinin fonksiyonel stresler ve aşınma yüzünden sızıntıya maruz kaldığını ve bu yüzden ömürlerinin kısaldığını belirtmişlerdir. Thompson, Livaditis ve Del Castillo (39) elektrokorozyon yöntemini kullanarak uyguladıkları köprüleri bağlı bulundukları ünivesitenin adına ithafen 'Maryland Köprü' adı altında yayınlamışlardır. Hamada ve ark. (33) ise bu köprüleri Tip 3 gövde olarak sınıflandırmışlardır. (Şekil-5) Maryland köprüler prensip olarak delikli tutuculu köprülerle aynıdır. Farkları ise deliklerinin olmayışı ve tutuculuk için köprünün iç yüzünde elektrokimyasal yöntemlerle hazırlanmış mikromekanik girintilerin olmasıdır. Bu sayede asitleme ile diş üzerinde meydana getirilen mikroretansiyon alanlarının benzeri köprü üzerinde elde edilmiş olur. Ancak klasik kompozitlerin partikül büyüklükleri ve akışkanlıkları bu tarz köprüleri yapmaya elverişli değildir. Bunun için daha az dolduruculu daha akışkan kompozitler üretilmiş ve kullanılmıştır. Metal elektrokorozyonu da bir çok çalışmayla incelenmiştir. Elektrokorozyon için asitleme işlemi kullanılan yöntemlerden bir tanesidir. Elektrokimyasal asitleme işlemi kullanılan tekniğe özgüdür. Metal fazla asitlenirse elektron kaplı bir yüzey oluşur ve bağlanma dayanıklılığı azalır. Asitleme tekniği öngörülebilir değildir ve sadece belirli baz metal alaşımlarının kullanımına bağımlıdır. Bu yüzden alternatif yollara gösterilen ilgi artmıştır. Bir başka yöntem de metal yüzeylerinin silikat ile kaplanmasıdır. Silikat ile kaplanmış yüzeylerin asitlenmiş yüzeylerden %47 ile %104 oranında daha fazla retansiyona sahip oldukları gösterilmiştir. (40) 24 Şekil 5: Maryland köprü 5.3. Döküm Meş Sabit Bölümlü Protezler Alaşım dökülmeden önce pürüzsüz bir yüzey yaratan teknikler veya dökümden sonra asitlemenin yapılmadığı bir metodun kullanılması da uygulanan tekniklerdendir. Ağ benzeri naylon meş çalışılan döküm üzerindeki destek dişlerinin lingual yüzeyleri üzerine yerleştirilebilir. Daha sonra tutucu bununla kaplanır ve tutucunun mum modelajı üzerine yerleştirilir. Bu süreçte dökümde tutucunun alt yüzeyi meş benzeri bir şekle bürünür. Bu uygulama asitleme ihtiyacını ortadan kaldırır. Soy metal alaşımların kullanılmasına izin verir. (41,42) Materyal katılaşma eğilimindedir. Böylece destek dişinin detaylarına adapte olmayı güçleştirir. Şayet mum rahatça meş içine akarsa undercut alanlarının blockout yaparak retansiyon yeteneğini etkiler. 6. PERİODONTAL HASTALIKLARIN SINIFLANDIRILMASI Periodontal hastalıkların günümüzde kullanılan sınıflandırılması aşağıdaki gibidir; (49) 25 1) DİŞETİ HASTALIKLARI A) Plak kökenli dişeti hastalıkları 1) Sadece plak ile ortaya çıkan gingivitisler 2) Sistemik etkenler ile modifiye edilen dişeti hastalıkları (a) Endokrin sistem ile ilişkili olanlar (b) Puberte gingivitisi (c) Menstrual siklusla görülen gingivitisler (d) Hamilelik gingivitisinde görülen granulom (e) Diabet ile birlikte görülen gingivitisler (f) Kan hastalıkları ile ilişkili olanlar (g) Lösemi ile ilişkili gingivitis (h) Diğer 3) İlaç alımları ile birlikte görülen dişeti hastalıkları (a) İlaç kullanımına bağlı dişeti hastalıkları (b) İlaç kullanımına bağlı dişeti büyümeleri (c) İlaç kullanımına bağlı gingivitisler 4) Kötü beslenme ile ilişkili dişeti hastalıkları B) Plakla ilişkisi olmayan dişeti hastalıkları 1) Spesifik bakteri kaynaklı dişeti lezyonları 2) Virus kanyaklı dişeti lezyonları 3) Mantar kaynaklı dişeti lezyonları 26 4) Genetik kaynaklı dişeti lezyonları 5) Sistemik bozuklukların sebep olduğu dişeti belirtileri (a) Mukakutanöz bozukluklar (i) Liken planus (ii) Pemfigoid (iii) Pemfigus vulgaris (iv) Lupus eritamatozus (v) İlaç alımına bağlı belirtiler (b) Allerjik reaksiyonlar (i) Dental restoratif malzemeye karşı alerjik reaksiyonlar (civa, nikel, akril, diğer) (ii) Diş macunu, ağız gargarası, ciklet, gıdalar ve katkı maddelerine karşı alerjik reaksiyonlar 6) Travmatik lezyonlar (a) Kimyasal (b) Termal (c) Fiziksel 7) Yabancı cisim reaksiyonları 2) KRONİK PERİODONTİTİS A) Generalize B) Lokalize 27 3) AGRESİF PERİODONTİTİS A) Generalize B) Lokalize 4) SİSTEMİK HASTALIKLARIN YANSIMASI OLAN PERİODONTİTİSLER (A) Kan hastalıkları ile ilişkili olanlar (B) Genetik bozukluklarla ilişkili olanlar 5) NEKROTİZAN PERİODONTAL HASTALIKLAR (A) Nekrotizan ülseratif gingivitisler (B) Nekrotizan ülseratif periodontitisler 6) PERİODONSİYUM APSELERİ 7) ENDODONTİK LEZYONLARLA İLİŞKİLİ PERİODONTİTİSLER 8) GELİŞİMSEL VEYA KAZANILMIŞ DEFORMİTELER DURUMLAR A) Periodontal hastalığa zemin hazırlayan lokalize dişssel etkenler i) Dişlere ait anatomik faktörler - Servikal mine uzantıları ve mine incileri - Furkasyon anatomisi ve yeri - Komşu köklerin yakınlığı - Dişlerin pozisyonu - Açık kontaklar 28 VE ii) İatrojenik faktörler - Ortodontik apareyler - Restoratif maddelerin etkileri - Restorasyonların kenar uyumsuzlukları, embrasürlerin açılmaması iii) Travmalar - Travmatik fırçalama - Kron kırıkları - Kök kırıkları - Gıda sıkışması iv) Endodontik faktörler - Eksternal kök rezorpsiyonları - Endodontik tedavi komplikasyonları - Kombine lezyonlar B) Diş çevresindeki mukogingival deformiteler C) Dişsiz bölgedeki mukogingival deformiteler D) Okluzal travma i) Primer ii) Sekonder Gingivitisli hastalarda cerrahisiz periodontal tedavi başarılı sonuçlar vermektedir. Kronik periodontitisli hastaların çoğunda da cerrahisiz periodontal tedavi başarılıdır. Bu nedenle gingivitisli ve çoğu kronik periodontitisli olgularda 29 periodontal tedavi amaçlı sistemik antibiyotik kullanımı gerekmemektedir. (50) Ancak ağız bakımı eğitimi, diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirilmesi doğru ve yeterli düzeyde yapılmış olmasına rağmen devam eden hastalık; ataşman kaybı, pürülan eksuda, sondalamada kanama, sondalama derinliği 5mm’den fazla olan ceplerin varlığı gibi bulgular mikrobiyolojik analiz ve antimikrobiyal ajanlarında içine girdiği daha ileri periodontal tedavi seçeneklerinin uygulanmasını gerektirir. (51) Periodontal hastalıkların sonucunda oluşan dişsel hasarlar, mobiliteler ve dişlerin ve çevre dokuların maruz kaldığı travmalar sonucu oluşan yaralanmalarda eğer dişte bir yer değiştirme olduysa normal fonksiyon ve iyileşme, dişin yerine yerleştirilmesini takiben splint uygulaması sayesinde gerçekleşebilmektedir. Splintleme, travmaya uğramış dişlerin tedavisinde ve periodontal dokuların iyileşmesindeki en önemli basamaklardan biridir. Dişlerdeki travmatik yaralanmalar uygun bir tedavi planı yapılmadığında hasta için ciddi problemlere neden olabilecek beklenmedik olaylardır. Klinik olarak periodontal doku yaralanmaları; dişte mobilite, diş konumunda yer değişikliği ve dişeti oluğundan gelen kanama ile karakterizedir. Dental yaralanmalar konusunda günümüze dek çeşitli sınıflamalar yapılmış olsa da günümüzde peridontal dokuların yaralanmaları; konküzyon, sublüksasyon, lateral lüksasyon, intrüzyon, ekstruzyon ve avulsiyon şeklinde sınıflandırılmaktadır. (52-54) Bu yaralanmalar sonucu izlenecek tedavinin hedefi dişi kabul edilebilir fonksiyonuna ve görünümüne kavuşturmaktır. Eğer dişte bir yer değiştirme olduysa normal fonksiyon, dişin yerine yerleştirilmesini takiben splint uygulaması sayesinde dişin sabitlenmesi ve çevre dokuların iyileşmesine müsaade edilmesiyle sağlanabilir. 30 Travmatize dişlerin splintlenmesi yaralanmış dişin tedavisinde ve periodontal dokuların iyileşmesinde en önemli basamaktır. (54) Splint kelime anlamı olarak gevşemiş, kırılmış, yer değiştirmiş veya replante edilmiş dişleri sabitlemek, korumak ve desteklemek için kullanılan aygıttır. (55) Splintleme kırık kemik uçlarını, yerinden çıkmış veya şekil bozukluğu gösteren bir oluşumu hareket etmeyecek şekilde tespit etmektir. Diş hekimliğinde, dişin belirli bir süre sabit pozisyonda kalmasını sağlayan bir uygulamadır. (52-55) Splint, endodontide travma görmüş dişlerde pulpa ve periodontal dokularda daha fazla yaralanmayı engellemek ve doku iyileşmesini kolaylaştırmak için kullanılmasının yanında; çocuk dişlerinde yer tutucu olarak, ortodontide pekiştirme amacıyla, periodontal problemi olan vakalarda, tıpta ortopedide, plastik ve rekonstrüktif cerrahide de kullanılmaktadır. (54) Hayvan deneylerinde stabilize edilmeyen dişlerde iyileşmenin iyi olabildiğinin gösterilmesine rağmen splint aşağıdaki sebeplerden dolayı kullanılmalıdır. (54) Medikolegal Sebepler; Splintleme yapılmadığında travma görmüş diş aspire edilebilir, yutulabilir, kazara darbe alabilir. Periodontal Ligamentin Korunması: İyileşme sırasında yaralanmış periodontal dokulara gelebilecek zararlar engellenmelidir. Splintleme işlemi zarar riskini en aza indirger. Hastanın Rahatlığı: Çiğneme fonksiyonu splintlemeyi takiben daha rahat yerine getirilebilir. 6.1. Splintlerde Olması Gereken Özellikler -Uzun laboratuar işlemleri olmadan uygulanabilmelidir. 31 klinikte dişlere kolaylıkla - Diş etiyle kontakt halinde olmamalı ve dişetine zarar vermemelidir. - Okluzyonu engellememelidir. - Kolayca temizlenebilmelidir. - Estetik bakımından uygun olmalıdır. - Gerektiğinde kanal tedavisine ve vitalite testine izin vermelidir. - Pasif olmalı ve dişi istenen konumda tutabilmelidir. - Dişe ilave bir kuvvet uygulamamalı ve diş alveol kemiği içinde fizyolojik hareketini yapabilmelidir. (54) 6.1.1. Splintlemenin Dokudaki Etkileri: Travma nedeniyle peridontal ligament hücrelerinde kopma meydana geldiğinde; rijit splintleme ile iyileşme meydana gelmediği, bilakis fleksibl bir splintlemenin periodontal iyileşmeye yardımcı olduğu gözlenmiştir. (56) Periodontal ligament (PDL) hücrelerinin ölmesine neden olan ciddi travmalarda ise, gereğinden fazla uzun süreli ve rijit splintleme ile kök yüzeyinde rezorbsiyon alanları ve ankilozla karşılaşılabilinirken, yarı rijit ve kısa süreli splintlemenin iyileşmeye yardımcı olduğu gözlenmiştir. Bunun yanında rijit splintlemenin revaskülarizasyonu yavaşlattığı belirlenmiştir. (56) 6.1.2. Splint Tipleri Tel-kompozit splint Bu teknikte yumuşak bir tel dişlerin kurvatürüne uygulanır ve diş yüzeylerine kompozit ile yapıştırılır. (57) Telin kalınlığına ve hafıza etkisine bağlı olarak splintin ortodontik kuvvet uygulaması önlenerek pasif uygulanması önemlidir. 32 Polimerizasyon sonrasında telin distal sonlanmaları kesilerek dudağı irrite etmesi önlenmelidir. (53,54,57) Titanyum Travma Splinti (TTS) Hasta konforunu ve hekimin uygulama kolaylığını arttıran yeni tasarlanmış bir tekniktir. (54,58) Splint 0.2 mm kalınlığında titanyumdan yapılmıştır, 52 ve 100 mm olarak iki boyu mevcuttur. TTS’in romboid yapısı fleksibl olmasını sağlayarak fizyolojik diş hareketlerini sağlamaktadır ve diş konturlarına rahatça adapte edilebilir. Romboid açıklıklar daha az miktarda kompozit kullanılmasını sağlar, bu da fiksasyonu kolaylaştırmaktadır; uygulaması ve çıkarılması kolaydır. Estetiktir. Temizlenmesi kolaydır, yandaki dişlere adapte edilebilir olması asit-bonding safhasını kolaylaştırmaktadır. Bu da, hekimlerin kanama sırasında bile yalnız çalışabilmelerini kolaylaştırabilmektedir. (54,58,59) Kevlar band / fiber splint Adeziv teknik ile kullanılan diğer bir metottur ve stabilizasyonda naylon fiberler, Kevlar bandları veya güçlendirilmiş polietilen fiberler kullanılmaktadır. (60) Biyouyumludurlar, uygulaması kolay ve hızlıdır, estetiktirler ve temizlenmesi kolaydır. Kompozitle birleşimlerinin iyi olmasından dolayı klinik ömrü uzundur, uygulama sırasında kırılırsa tamiri kolaydır. (60,61) Dezavantajı pahalı olmasıdır. Reçine Splint Reçine materyalinin direkt olarak adeziv teknikle diş yüzeyine yerleştirildiği bir metottur. Uygulanması kolaydır, stabiliteleri yüksektir ve estetiktirler. Fakat diğer splintleme teknikleriyle karşılaştırıldığında, interdental aralıkları da tamamen kapattığından dolayı hastaya daha fazla sıkıntı vermektedirler . (62) Bunun yanısıra 33 deneysel çalışmalarda tel-kompozit splint ile karşılaştırıldığında diş mobilitesini oldukça azalttığı ve fizyolojik harekete izin vermediği gösterilmiştir. (63) Dudak ve yanağı irrite edebilirler, temizlenmeleri zordur. Self-etching ve bonding materyalleri Bu teknikte ince, yumuşak bir paslanmaz çelik tel katlanıp çift sarmal bir forma getirilip ışıkla sertleşen kompomer dolgu maddesiyle diş yüzeylerine adapte edilir. Self-etching adesiv bonding ajanın kullanılması, splintleme işlemini hem kolaylaştırmakta hem de hızlandırmaktadır. Küçük parçalar halinde uygulanan kompomer materyali kompozit dolgu maddesine gore dişten daha kolay uzaklaştırılabilmektedir. (64) Ortodontik Splint Adeziv teknikle ortodontik braketlerin diş yüzeylerine uygulanmasının ardından ortodontik tel bükülerek braketlere ligatüre edilir. (65,66) Fakat bu tekniğin dezavantajı hastaların dudaklarını irrite etmesi ve diğer splintleme tekniklerine göre konuşma güçlüğü oluşturmasıdır. (62) Dikkat edilmesi gereken en önemli husus ortodontik kuvvet uygulanmasından kesinlikle kaçınılması gerektiğidir. Sütur Splint Yandaki dişin eksik olması nedeniyle retansiyon probleminin olduğu karışık dişlenme döneminde geçici splintleme için uygun bir splint tipidir. (54) Splintleme süresi 2-3 günü geçmemelidir.(54,67) Dişi alveol yuvasında tutmak için kesici kenarı içine alan labial ve lingual dokular çapraz olarak dikilir. (53.54) Diş eksikliği nedeniyle bu splintlerden herhangi birinin uygulanamadığı hastalarda bir diğer metot da 24 saatte hazırlanabilen ve arktaki tüm dişleri içeren, vakumla şekillendirilen akrilik splintlerdir. (68) 34 Bazen de aşırı dişeti kanaması ve kooperasyon bozukluğu nedeniyle ilk seansta splint uygulanamayabilir. Böyle durumlarda bir röntgen filminden çıkarılan kurşun folyonun dişin etrafında şekillendirilip güçlendirilmiş çinko oksit öjenol veya cam iyonomer simanı ile yapıştırılmasıyla 24 saat için geçici bir splint yapılabileceği ve kanama kontrol altına alındıktan sonra da diğer splint tiplerine geçilebileceği bildirilmiştir. (68,69) Fiberle güçlendirilmiş kompozit splint Son zamanlarda sıklıkla kullanılan bir splintleme yöntemidir. Fiberle güçlendirilmiş kompozitlerin avantajlarından yararlanılarak güçlü ve dayanıklı bir splintleme elde edilmiş olur. Fiberle güçlendirilmiş kompozit splintler ağız içerisinde direkt olarak veya indirekt olarak uygulanabilirler. İndirekt yöntemde labaratuar ortamında hazırlanmış olan fiberle güçlendirilmiş kompozit splintin yapıştırılması için dişte ve restorasyonda bir takım hazırlıklar gerekir. Diş yüzeyinin hazırlanması sırasında; diş yüzeyi pomza ile temizlenir, yapışma yüzeyi taş ile hafifçe pürüzlendirilir, mine yüzeyi fosforik asit ile 1 dakika asitlenir, daha sonra yıkanıp kurutulur ve bonding ajanı uygulanır. Restorasyonun hazırlanması; yapışma yüzeyi taş ile hafifçe pürüzlendirilir, yüzeye bonding ajanı uygulanır ve 5 dakika karanlıkta bekletilerek fiberin aktif hale geçmesi sağlanır. Dual-cure kompozit simanla yapıştırılır. (86) Splint yapılırken kompozit ve fiberin bir araya getirilmesinde dikkat edilmesi gerekenler: 35 Genel kurallar: Splint yapılırken düz bir hat şeklinde değil ark biçiminde hazırlanmalıdır. İndirekt splintlerin tutuculuğu direktlere göre daha azdır. Splint içindeki düzensizlikler keskin geçişlere, kuvvet birikimine neden olur. Bunun sonucunda da başarısızlık görülür. Fiber splintlerin içinde küçük bir hava kabarcığı dahi kalsa o bölgeye kuvvet uygulandığında enerji birikimi olur. Splint o bölgede atabilir, kırılabilir. Uygulama sırasında kesinlikle su veye tükrükle temas edilmemelidir. İzolasyon başarı için son derece önemlidir. (70) Fiber Splint Uygulama Basamakları: Uygulamadan önce diş yüzeylerinin temizliğine çok dikkat edilmelidir. Diş yüzey temizliği, polisaj yapılmalıdır. Fiber kuru ise bond ile ıslatılıp karanlık ortamda saklanmalıdır. Fiber uzunluğu ölçülüp istenen miktarda ayarlanmalıdır. Ölçüm yaparken diş ipi kullanılabilir. Fiberin adapte edilmesi esnasında mobil olan dişlerin oynamaması için akrilden bir blok hazırlanmalıdır. Alt bölgeye taşmasını engellemek ve izolasyon amacıyla rubberdam, kama, silikon gibi materyallerden yararlanılmalıdır. Splintin sonlanacağı dişin distallerine strip band yerleştirilmelidir. Dişler mobil ise önce anahtar uygulanır, sonra kamalama yapılır. Önceki aşamaların başarısını garantilemek uygulamalarından önce asit-primer-bond uygulaması yapılır. 36 için anahtar, kama Önce ince bir kat akışkan kompozit uygulanır sonra fiber uygulanıp adaptasyonu sağlanır. Üzerine tekrar akışkan kompozit uygulanır. En önemli kısmı etap etap ışınlamadır. Fiber malzemenin üzeri tamamen akışkan kompozit ile örtülenmelidir. Aproksimal kısımlara vestibülden de akışkan kompozit uygulaması yapılmalıdır. Aralar spançla silinmelidir. Sarı kuşak frezle düzenlemeler yapılmalı, sonra taşlar, disklerle polisaj bitirilmelidir. Polisaj esnasında fiber açığa çıkarsa üzerine tekrar akışkan kompozit uygulanmalıdır. Oklüzyon kontrolü yapılmalıdır. (70) 7. GEREÇ ve YÖNTEM E. Ü . Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi A. D. kliniğine diş eksikliği ve diş mobilitesi şikayeti ile başvurmuş 2 hastanın anamnezinde ve ekstraoral muayenesinde herhangi bir sistemik hastalığa rastlanılmamıştır. İlk hastanın ağız içi muayenesinde 41 numaralı dişin periodontal sebeplerle kaybedildiği tespit edilmiştir. (Resim-6,7) İkinci hastanın ağız içi muayenesinde ise 41 numaralı dişin kaybedildiği tespit edilmiştir. (Resim-20,21,22) Hastaların yaşı, dişsiz bölge ve dayanak dişlerin özelliği göz önünde bulundurularak, kalıcı aynı zamanda da konservatif bir çözüm olarak fiberle güçlendirilmiş kompozit rezin esaslı adeziv köprü uygulanmasına karar verilmiştir. Direk uygulama aşamaları: 37 Okluyon kontrol edilir. Kapanış uygunsa dişlerde herhangi bir preparasyon yapılmaz. Öncelikle diş yüzeyleri pomza ile polisajlanır. Bu aşamada dişetini kanatmamaya özen gösterilmelidir. (Resim-8) Dişlerin lingual yüzeyleri ve boşluğa komşu dişlerin aproksimal yüzeylerindeki mine 1 dakika boyunca fosforik asitle (%34.5, total-etch tekniği, Vococid, Voco, Almanya) asitlenir, yıkanır, kurutulur. (Resim-9) İyi sağlanmış izolasyondan sonra diş yüzeylerine bond uygulanır (Solobond M, Voco, Almanya) ve fazlası hava spreyi ile alındıktan sonra LED ışık kaynağı ile 20 saniye ışınlanır. (Resim-10) Dişlerin lingual yüzeylerine ince bir katman akışkan kompozit (Arabesk Flow, Voco, Almanya) uygulanır, polimerize edilmez. (Resim-11) Önceden diş ipi ile ölçülen diş boşluğuna vestibüle hafif eğim olacak şekilde uygun miktarda fabrikasyon olarak ıslatılmış fiber el değdirilmeden kompozitin üzerine yerleştirilir. (Resim-12) Bu aşamada her diş önce 5'er saniye ışınlanır. Konum kontrolü yapılır. Fiber uygun konumda yerleşmiş ise her yüzey 40'ar saniye ışınlanır. (Resim-13) Gövde şekillendirmesi için dişeti kısmına metal bir matris bandı konularak hem izolasyon sağlanır hem de diş formu daha rahat verilir. (Resim-16) Açıkta kalan fiber yüzeyleri tamamen kompozit (Arabesk, Voco, Almanya) ile örtülür ve LED ışıkla 40' ar saniye polimerize edilir. Okluzyon kontrolü ısırtma kağıdı ile yapılır. Bitirme ve cila işlemleri tamamlanır. (Resim-17) 38 Şekil 6: 41 numaralı dişin eksikliği sonucu oluşan ağıziçi görüntü (vestibülden) Şekil 7: 41 numaralı dişin eksikliği sonucu oluşan ağıziçi görüntü (lingualden) 39 Şekil 8: Diş yüzeylerinin pomza ile temizlenmesi Şekil 9: Dişlerin lingual ve aproksimal yüzeylerinin asitlenmesi 40 Şekil 10: Diş yüzeylerine bond uygulanması Şekil 11: Diş yüzeylerine ince tabaka akışkan kompozit uygulanması 41 Şekil 12: Boşluğa uygun miktarda kesilmiş fiber Şekil 13: Fiberin önce 5, sonra 40'ar saniye ışınlanması 42 Şekil 14: Işınlanması tamamlanmış fiber desteğin vestibülden görünümü Şekil 15: Işınlanması tamamlanmış fiber desteğin lingualden görünümü 43 Şekil 16: Dişsiz bölgenin restorasyon için metal matris bandı ile desteklenmesi Şekil 17: Bitirme ve polisaj işlemlerinin yapılması 44 Şekil 18: Bitmiş adeziv köprünün okluzalden görünümü Şekil 19: Bitmiş adeziv köprünün lingualden görünümü 45 Şekil 20: 2. vakanın ağız içi görünümü (vestibülden) Şekil 21: 2. vakaya fiber uygulanması 46 Şekil 22: 2. vaka bitim ağıziçi görüntüsü (vestibülden) 47 8. TARTIŞMA Tek diş eksikliğinde fiberle güçlendirilmiş kompozit köprü uygulamaları başlangıçta ön bölge dişlerinin restorasyonu için geçici bir yöntem olarak düşünülse de yapım aşamalarının kolaylığı ve noninvaziv özelliğinden dolayı doğru seçilen vakalarda daimi restorasyon olarak da uygulanabilir. Bu tekniğin başlıca avantajları şöyle sıralanabilir; tek seansta tamamlanabilirler, destek dişlere zarar verecek nitelikte yük uygulamazlar, interdental aralık oral hijyenin sağlanabileceği şekilde şekillendirilebilir ve tamir gerektiğinde komplike bir teknik ya da materyal gerektirmezler. (71) Ayrıca ucuz olması, komşu dişlerde renk değişimine neden olan metal desteğin olmaması, diş renginde malzemeler kullanılarak estetik sonuçlar elde edilebilmesi ve ilerideki dönemlerde geriye dönme isteği olursa bu talebe yanıt verebilmesi gibi olumlu özellikleri de mevcuttur. (72,73) Ancak sınırlı yük taşıma kapasitesi ve titiz bir çalışma gerektirmesi gibi dezavatanjları vardır. (74,75) İmplant destekli restorasyonların gelişmesi ile birlikte tek diş eksikliklerine konservatif bir çözüm sağlanmıştır. Fakat bu tedavi seçeneği yüksek maliyeti, ilave cerrahi operasyon gerektirmesi ve her vakada endikasyonunun olmaması nedeniyle uygulanamayabilir. (76) Kuşgöz ve arkadaşları (77) fiberle güçlendirilmiş kompozit ile üst keser diş eksikliğinin restorasyonunu 3 olgu sunumu ile göstermişlerdir. Hastaların 2 yıllık klinik takipleri süresince estetik, fonksiyon, fonetik ve yer kaybı açısından herhangi bir sorunla karşılaşmadıklarını ve tedaviyi kolayca kabullendiklerini belirtmişlerdir. Fiberle güçlendirilmiş kompozit köprülerin seçim kriterleri Maryland tip köprü kriterleri ile uyum gösterir: (71) 48 - köprü ayaklarına asit uygulayabilmek için yeterli mine kalınlığına sahip olan dişlerde, - periodontal desteğini kaybetmiş dişlerin splintlenmesinde, - sistemik sağlık problemleri olan hastalarda, düşük ekonomik düzeye sahip hastalarda ve ergenlik dönemindeki hastalarda uygulanabilir. (78) Dental literatür vaka raporları, fiberle güçlendirilmiş kompozit splint yapımına dair bilgi içermektedir; ancak detaylı çalışmalar sınırlıdır ya da sadece kısa vadeli sonuçları göstermektedir. (88,89) Fiber destekli kompozit malzemesini kullanarak tedavi edilen ciddi boyutta ilerlemiş, hızlı seyir gösteren marjinal kemik kaybı olan bir hastanın fonksiyonel rehabilitasyonunun 1 yıllık takibini ortaya koyan bir çalışma yapılmıştır. (18) Ancak, periodontal bulgular sadece tanımlayıcı niteliktedir. Bir başka klinik çalışmada E-camı fibresi olan (Fibre-Kor) stabilize mobil dişlerin periodontal sonuçları değerlendirilmiştir. Çalışma sonuçları diş stabilizasyonundan sonra marjinal kemik kaybının 10 ay sonında 0.58 mm’lik ortalamaya kadar düştüğünü sunmuştur. Söz konusu çalışmadaki 6-18 ay arası gözlenen marjinal kemik kaybı 1.2 mm’lik ortalamaya sahiptir. (90) Yapılan çalışmalardaki 5 yıldan sonra %45’lik başarı oranı kalıcı restorasyonlar için makul bir sonuçtur. (87) Fiberle güçlendirilmiş kompozit protezlerin ilgi çeken özellikleri iskeletin estetik özelliği ve yapının onarımı ile ayarlanmasının kolaylığıdır. Rezin kompozitinin delaminasyonu çatlak yüzeyin uygun bir şekilde hazırlanmasından sonra malzeme ekleyerek nispeten daha kolaylıkla onarılabilir. Onarım, fiberleri asıl yerine ekleme işlemini de içermektedir, ancak yapısal dayanım risk altında olabilir. 5 yıllık başarı ve ağızda kalma oranları 49 açıkça farklıdır; bu da sabit protezlerin onarımının restorasyon ağızda kalma süresi için fayda sağladığını göstermektedir. (87) Fiber destekli kompozit splintlerin kalınlığı da splint dayanımını etkilemektedir. Yapının 2 mm’yi aşmaması gerektiğinden, splintlerin dayanım gücünü de azaltabilir. (90) Fiber-kompozit kompleksinin olması gereken kalınlığına lingual yüzeylerde kutu veya kanal hazırlıkları yapıldığı zaman ulaşılabilir. Ancak, bu minimal invaziv tedavi yaklaşımına uymayacaktır. Bu sebeple mine yüzeylerinde mekanik retansiyon veya hazırlık yapılmaması adeziv uygulama adına daha doğrudur. Klinik uygulamada, bir splintteki bütün kompleksin tam kalınlığı hala fazla görülmektedir. Ne var ki, çelişki kalınlığın nasıl kontrol edilebileceğinde yatmaktadır. İncelenen çalışmada splinti kaplayan akıcı kompozit kalınlığı elle kontrol edilmiştir. (90) Kompozit kalınlığının splintlerin varlığını zedeleyip zedelemediği analiz edilmelidir. Başarısız splintlerin gelecekte bir de bu yönden değerlendirilmesi gerekmektedir. (90) Alt keser diş eksikliklerinde uyguladığımız fiberle güçlendirilmiş kompozit vakalarında okluzal kapanışın uygun olmasından dolayı, hiçbir preparasyon yapılmamış; hem estetik hem de fonksiyonel olarak eksiklik giderilmiş ve klinik takibe alınmıştır. Ancak fiberle güçlendirilmiş kompozit vakalarının sınırlı yük taşıyabilme kapasitesinden dolayı premolar ve molar bölgede kullanımları sınırlıdır. (74) 50 9. SONUÇ Tek seansta yapılan direkt fiberle güçlendirilmiş kompozit köprüler estetik, fonksiyonel ve potansiyel olarak kalıcı olabilecek bir sonucun elde edilebilmesi için fiberle güçlendirilmiş kompozit malzemenin ve adeziv teknolojinin tüm avantajlarını birleştiren hızlı, minimal invaziv bir yaklaşımdır. Özellikle ön keser dişlerde boşluğun fazla geniş olmadığı, periodontal sorunlu ileri vakalarda, protetik restorasyon öncesi bir alternatif olarak düşünülebilir. 51 10. KAYNAKLAR 1. Ulusoy A T, Süt dişi dentininde bağlayıcı ajan uygulanması sırasında tükürük kontaminasyonun bağlanma dayanımına etkisinin in vitro olarak incelenmesi, Doktora Tezi, Hacettepe Üniv. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, 2007. 2. Schwartz RS, Summit JB, Robbins W et al. Fundamentals of Operative Dentistry. USA: Quintessence Publishing Co, Inc 1996 , s:141-186. 3. Öztürk N, Öztürk F, Dentin bonding ajanlar ve simantasyon. Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 2001,4,10-12. 4. Altun C, Restoratif dişhekimliğinde mikrosızıntı Gülhane Tıp Dergisi 2004, s:64- 269. 5. Türkün Ş, Adezyon kuvvet ve Dbs'ler, 4.sınıf ders notları Ege Üniv, Diş Hekimliği Faktültesi, İzmir, 2010. 6. Zaimoğlu A, Can G. Sabit Protezler. Ankara Üniversitesi Basım Evi. Ankara 2004, s:59-267. 7.Nash, R.W., Lowe R.A., Leinfelder K., Using packable composites for direct posterior placement. JADA 2001,132, 1099-1104. 8. Çil D., Posterior Bölgede Estetik Restorasyonlar, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Bitirme Tezi 2007, s:21-25. 9. Önal B., Restoratif Diş Hekimliğinde Maddeler ve Uygulamaları, Bornovaİzmir, 2004, s:4-9, s:66-98.4 10. Önal B. Restoratif Diş Hekimliğinde Maddeler ve Uygulamaları, Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Yayınları No:20, 2004, s: 66-101. 52 11. Council on Dental Materials, Instruments and Equipment, Visible light cured composites and activating units. J Am Dent Assoc 1985, 110, s:100-103. 12. Zaimoğlu A, Can G, Ersoy E, Aksu L. Diş hekimliğinde maddeler bilgisi, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Basımevi 1993, s: 93-200. 13. Manhart J, Kunzelmann KH, Chen HY, Hickel R. Mechanical properties and wear behavior of light-cured packable composite resins. Dent Mater 2000, 16,33-40. 14. Jackson, Ronald D, Morgan M. The New Posterior Resins and a Simplified Placement Technique. J Am Dent Assoc 2000, 131, 375-383. 15. Kümbüloğlu Ö, User A. Cam Fiber Köprü Restorasyon Uygulamaları: Olgu Sunumu. Dentalife 2005, 15(1), 15-7. 16. Doğan D, Yeler D. Fiber Reinforced Composite Bridge: Case Report. J Cumhuriyet University Faculty of Dentistry 2009, 12(1), 47-51. 17. Cho L, Song H, Koak J, Heo S. Marginal accuracy and fracture strength of ceromer/ fiber-reinforced composite crowns: Effect of variations in preparation design. J Prosthet Dent 2002, 88, 388-395. 18. Freilich MA, Meiers JC, Duncan JP, Goldberg AJ. Fiber-reinforced composites in clinical dentistry 2000, Quıntessence Pub. Co. Inc, Illinois. 19. Brown D. Fibre-reinforced materials. Dent Update 2000, 27, 442-448. 20. Butterworth C, Ellakwa AE, Shortall A. Fibreinforced composites in restorative dentistry. Dent Update 2003, 30, s:300-308. 53 21. Freilich MA, Karmaker AC, Burstone CJ, Goldberg AJ. Development and clinical applications of a light-polymerized fiber-reinforced composite. J Prosthodont 1998, 80, 311-318. 22. Levent H, Karaağaçlıoğlu L. Protez kaide rezinlerinin güçlendirilmesi. Gazi Üniv Dişhek Fak Derg 2004, 21, 135-142. 23. Jagger DC, Harrison A, Jandt KD. The reinforcement of dentures. J Oral Rehabilitation 1999, 26, 185-194. 24. Freilich MA, Meiers JC, Duncan JP, Goldberg AJ. Fiber-Reinforced Composites in clinical dentistry. Quintessence Publishing Co., 2000, 9-22. 25. Vallittu PK. Compositional and weave pattern analyses of glass fibers in dental polymer fiber composites. J Prosthodont 1998, 7, 170-176. 26. Uzun G. Protez kaide rezinlerinin güçlendirilmesinde liflerin kullanımı. Hacettepe Diş Hek Fak Derg 2000, 24, 70-76. 27. Çötert HS: Adeziv Protezler, Ders Notları 2006, İzmir. 28. Ibsen RL: Fixed prosthetics with a natural crown pontic using an adhesive composite. J S Calif Dent Assn 1973,41, 100. 29. Jordan RE, Suzuki M, Sills PS, Gratton DR, Gwinnett J: A temporary fixed partial dentures fabricated by means of the acid-etch resin technique. A report of 86 cases followed for up to three years. J Am Dent Assoc 1978, 96, 994. 30. Portnoy LL: Constructing a composite pontic in a single visit. Dent Surv 1973, 49;20. 31. Stolpa JB: An adhesive technique for small anterior fixed partial dentures. J Prosthet Dent 1975, 34, 513-9. 54 32. Ibsen RL: One-appointment technique using an adhesive composite. Dent Survey 1973, 49, 30-32. 33. Hamada T, Shigeto N, Yanagihara T: A decade of progress for the adhesive fixed partial dentures. J Prosthet Dent 1985, 54, 24-33. 34. Scheer B, Silverstone LM: Replacement of missing anterior teeth by etched retained bridges. J Int Assoc Dent Chicago 1975, 6, 17. 35. Sweeney EJ, Moore DC, Dooner JJ: Retentive strength of acid etched anterior fixed partial dentures. An in vitro comparison of attachment tecnique. J Am Dent Assoc 1980, 100, 198-202. 36. Rochette AL: Attachment of a splint to enamel of lower anterior teeth. J Prosthet Dent 1973, 30, 418, 23. 37. Livaditis GJ: Cast metal resin-bonded retainers for posterior teeth. J Am Dent Assoc 1980, 110, 926-929. 38. Livaditis GJ, Thompson VP: Etched castings: An improved retentive mechanism for resin-bonded retainers. J Prosthet Dent 1982, 47, 52-58. 39. Thompson VP, Del Castillo E, Livaditis GJ: Resin to electrolytically etched nonprecious alloys for resin - bonded prostheses. ] Prosthet Dent 1981, 60 (Spec. Issue A), 337 - 80, 265. 40. Re GJ, Kaiser DA, Malone WFP, Garcia-Godoy F: Shear bond strength and scanning electron microscope evaluation of three different retentive methods for resin bonded retainers. J Prosthet Dent 1988, 59, 568-573. 41. Heinenberg BJ: The formation of retention wings. Quintessence Dent Technol 1984, 8, 573-576. 55 42. Taleghani M, Leinfelder KF, Taleghani AM: An alternative to cast etched retainers. J Prosthet Dent 1987, 58, 424-428. 43. Nağaş IÇ, Uzun G. Fiberle güçlendirilmiş kompozitlerin protetik uygulamalardaki yeri. Hacettepe Diş Hek Fak Derg 2009, 33, 49-60 44. Gürbulak AG, Çölgeçen Ö, Kesim B. Fiberle güçlendirilmiş adeziv köprüler. Dicle Diş Hek Derg 2009, 10, 55-62 45. Mosharraf R, Torkan S. Fracture resistance of composite fixed partial dentures reinforced with pre-impregnated and non-impregnated fiber. J Dent Res Dent Clin Dent Prospect 2012, 6, 6-12. 46. Freilich M, Meiers J. Fiber reinforced composites. Illinois: Quintessence Pub Co 2000. 47. Vallittu PK. The effect of glass fibers reinforcement on the fracture resistance of a provisional fixed partial denture. J Prosthet Dent 1998,79, 30-125. 48. Karaalioğlu O, Yeşil Duymuş Z. Fiberle güçlendirilmiş kompozitlerin sabit bölümlü protez yapımında kullanımları. Atatürk Üniv Diş Hek Fak Derg 2008, 18, 70-7. 49. Armitge GC. Development of a Classification System for Periodontal Diseases and Conditions. Ann Periodontal 1999, 4, 1-6. 50. Lundstom A, Johansson LA, Flamp SE. Effect of combined systemic antimicrobial therapy and mechanical plaque control in patients with recurrent periodontal disease. J Clin Periodontal 1984, 11, 321-330. 51. Takamatsu N, Yano K, He T, Umeda N, Ishikawa T. Effect of initial periodontal therapy on the freavercy of detecting 56 Bactcroides forsytus, Prophyomonas gingivalis and Antinobacillus actinomycetemcomitans. J Periodontal 1999, 70, 574-580. 52. Bahland LK, Andreasen JO. Dental traumatology: essential diagnosis and treatment planning. Endod Topics 2004, 7, 14-34. 53. Andreasen JO, Andreasen FM. Classification, etiology end epidemiology of traumatic dental injuries. In: Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth. 3 rd ed. Copenhagen Munksgaard Publishers. 1993, 151-77. 54. Von Arx T. Splinting of traumatized teeth with focus on adhesive techniques. CDA Journal 2005,33, 409-14. 55. Kocatürk U. Açıklamlı Tıp Terimleri Sözlüğü. 1991. 56. Andreasen JO, Andreasen FM. Essentials of traumatic injuries to the teeth. A step-by-step treatment guide 2 nd ed. Copenhagen Munksgaard Publishers. 2000, 20. 57. Braun CL, Mackie IC. Splinting of traumatized teeth in children. Dent Update. 2003, 30, 78-82. 58. Von Arx T, Filippi A, Buser D. Splinting of traumatized teeth with a new device: TTS. Dent Traumatol. 2001, 17, 180-4. 59. Trope M. Clinical management of the avulsed tooth: present strategies and future directions. Dent Traumatol. 2002, 18, 1-11. 60. Andersson L, Friskopp J. Fiber-glass splinting of traumatized teeth. J Dent Child. 1983, 50, 214. 57 61. Yıldırım Oz G, Ataoğlu H, Kir N, Karaman AI. An alternative method for splinting of traumatized teeth: case reports. Dent Traumatol. 2000, 22, 345-9. 62. Filippi A, Von Arx T. Comfort and discomfort of dental trauma splints - a comparison of a new device (TTS) with three commonly used splinting techniques. Dent Traumatol. 2002, 18, 275-80. 63. Von Arx T, Filippi A, Lussi A. Comparison of a new dental trauma splint device (TTS) with three commonly used splinting techniques. Dent Traumatol. 2001, 17, 266-74. 64. Croll TP, Heplin ML. Use of self-etching adhesive system and compomer for splinting traumatized incisors. Pediatr Dent. 2002, 24, 53-6. 65. Dawoodbhoy I, Valiathan A. Splinting of avulsed central incisors with orthodontic wires: a case report. Endod Dent Traumatol. 1995, 10, 149-52. 66. Gigon S, Peron JM. Semi-rigid bracket splinting of teeth after traumatic luxation. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2000, 100, 272-5. 67. Oikarinen KS. Tooth Splinting: a review of the literature and consideration of the versatitility of a wire-composite splint. Endod Dent Traumatol. 1990, 6, 23750. 68. Alaçam T. Endodonti II. Baskı. Fakülteler Kitapevi. Barış Yayınları, 2000, s:45-62. 69. Blinkhorn AS, Mackie IC. Practical treatment planning for the paedodontic patients. Quintessence Pub. Co Ltd, London, 1992. 70. Kandemir Ş, Splint özellikleri, 4.sınıf ders notları Ege Üniv, Diş Hekimliği Fakültesi, İzmir, 2011 58 71. Van Wijlen P. A modified technique for direct, fibre-reinforced, resinbonded bridges: Clinical case reports. J Can Dent Assoc 2000, 66, 367-71. 72. Belli S, Ozer F. A simple method for single anterior tooth replacement. J Adhes Dent 2000, 2, 67-70. 73. Karaman AI, Kir N, Belli S. Four applications of reinforced polyethylene fiber material in orthodontic practice. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002, 121, 650-4. 74. Burkard H. Ön dis bölgesinde kompozit kullanarak dogrudan köprü yapımı. Quintesence Türkçe 2004, 2, 13-25. 75. Strassler HE, LoPresti J, Schere W, Rudo DN:Clinical evaluation of a woven polyethylene ribbon used for splinting. Esthetic Dent Update 1995, 6, 80-4. 76. Gunne J, Astrand P, Lindh T, Borg K, Olsson M. Tooth-implant and implant supported fixed partial dentures: a 10-year report. Int J Prosthodont 1999, 12, 216-21. 77. Kusgöz A, Sener Y, Ülker M, Yıldırım S, Koyutürk A.E. Fiberle güçlendirilmis kompozit ile üst keser dis eksikliginin restorasyonu (Üç olgu sunumu). Türk Dishekimligi Dergisi 2007, 68, 78-82. 78. Malone WFP, Maroso DJ, Morgano SM, Resin- Bonded Retainers (Maryland Bridge). In Malone WFP, Koth DL, editors. Tylman’s Teory and Practice of Fixed Prosthodontics. 8th ed., St. Louis: Tokyo, Ishiyaku EuroAmerica Inc, p. 219- 28. 79. Eminkahyagil N. Fiberle güçlendirilmis kompozitlerin kullanımı. TDBD 2004, 41-2. 59 80. Zorba O, Dört Farklı Self-Etching Bonding Ajanın Biyouyumluluğunun TNF-a ve Diğer Enflamasyon Kriterleri Kullanılarak Karşılaştırılması, Doktora Tezi, Atatürk Üniv. Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı, 2006. 81. Şentut F, Dentin Hassasiyet Giderici Ajanların Tam Seramiklerin Dentine Bağlanma Direncine Olan Etkilerinin İncelenmesi, Doktora Tezi, Süleyman Demirel Üniv. Sağlık Bilimleri Enstitüsü,2007. 82. Kuşdemir M, Farklı dentin bağlayıcı ajanların dentin bariyer testi kullnılarak L 929 hücreleri üzerine sitotoksisitelerinin incelenmesi, Doktora tezi, Selçuk Üniv. Diş hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı, 2007. 83. Rosentiel SF, Land MF, Fujimoto J, Contemporary Fixed Prosthodontics. 3 ed. CV Mosby, 2001, s:697-706. 84. Vallittu PK, Lassıla VP. Reinforcement of acryclic resin denture base material with metal or fibre strengtheners. J Oral Rehabil 1992, 9, 225-230. 85. http://www.ribbond.com/composite-restoration.php; Seattle, WA. 86. Kümbüloğlu O, Protetik Diş Hekimliğinde Güncel Adeziv Uygulamalar. Dental Klinik Dergisi, 2012, 2, 32-35. 87. Van Heumen CC, Van Dijken JW, Tanner J et.al Five-year survival of 3unit fiberreinforced composite fixed partial dentures in the anterior area. Dent Mater 2009 Jun; 25(6), 820-7 88. Sewo´n LA, Ampula L, Vallittu PK. Rehabilitation of a periodontal patient with rapidly progressing marginal alveolar bone loss: 1-year follow-up. Journal of Clinical Periodontology 2000, 27,615–9. 60 89. Tokajuk G, Pawin´ ska M, Stokowska W, Wilczko M, Kedra BA. The clinical assessment of mobile teeth stabilization with Fibre-Kor. Advanced Medical Sciences 2006, 51 ,225–6. 90. Kumbuloglu O, Saracoglu A, Ozcan M. Pilot study of unidirectional Eglass fibre-reinforced composite resin splints: up to 4.5-year clinical follow-up. J Dent, 2011, 39, 871-877. 61 11. ÖZET Buonocore 1955’de rezin retansiyonu sağlamak için minenin asitleme prosedürünü çıkarmasıyla adeziv dişhekimliği başlamıştır. O günden bu yana farklı materyaller, teknikler ortaya çıkmış, adeziv teknoloji gelişmiştir. Bu da beraberinde klinikte başarılı sonuçlar getirmiştir. Fiber bir güçlendirme malzemesidir. Kullanıldığı malzemenin esneyebilirliğini arttırdığı için kuvvet artışı sağlar. Kompozitlerle birlikte kullanılan cam fiberlerle yapılan restorasyonların geri dönüşümü olduğu için dezavantajı neredeyse yoktur. Adeziv köprü uygulamaları konservatif bir uygulama olmalarının yanında laboratuar ve klinik uygulamalarda zamandan ve maddi yönden de kazanç sağlar. Ancak bu uygulamalarda doğru vaka seçimi de önemlidir. Çünkü kontraendike olduğu durumlar da vardır. Çalışmamızda; 2 adet direkt yöntemle yapılmış fiberle güçlendirilmiş kompozit adeziv köprü uygulaması yapılmıştır. Hastalar klinik takip altındadır. 62 12. SUMMARY Adhesive dentistry started when Buonocore found out the pickling process of dentin in 1995 to provide resin retention. Since then different materials and techniques have appeared and adhesive technology has improved. As a result, it has led to successful results in the clinic. Fiber is a reinforcing material. Increasing the flexibility of the material used, it provides an increase of strength. It has almost no disadvantage since it is a recycling form of restorations which are created through glass fibers used with composites. While adhesive bridge applications are conservative, they yield a profit in laboratory and clinic applications in terms of time and money. However, choosing the right case is also important for these applications as some occasions with contraindication exist. In our study, composite adhesive brigde application which is conducted through 2 direct methods and reinforced with fiber has been performed. Patients are followed up in the clinic. 63 13. ÖZGEÇMİŞ 6 Mart 1992 tarihinde Gaziantep' in Nizip ilçesinde doğdum. İlkokulu Nizip Özel Işık İlköğretim Okulu' nda tamamladım. 2006 yılında Gaziantep Kolej Vakfı Özel Okulları'nda ortaöğretimimi bitirdim. Gaziantep Kolej Vakfı Özel Fen Lisesi'nden 2010 yılında mezun oldum. 2010 yılında, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi'ni kazandım. 64
