103-120 Akut Koroner II

Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(3): 103-120
Akut Koroner Sendromlar II:
ST Yükselmeli Akut Miyokard İnfarktüsü
Alpay T. SEZGİN*, Aylin YILDIRIR**, Haldun MÜDERRİSOĞLU**
* Başkent Üniversitesi T›p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal›, ADANA
** Başkent Üniversitesi T›p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal›, ANKARA
Teşhis ve tedavi alanlar›nda son 30 y›lda kaydedilen
ilerlemelere karş›n, akut miyokard infarktüsü (AMİ)
tüm dünyada özellikle endüstrileşmiş bat› toplumlar›n›n en önemli halk sağl›ğ› sorunu olarak önemini
sürdürmekte, gelişmekte olan ülkeler için ise önemi
gittikçe artmaktad›r (1). Amerika Birleşik Devletleri’nde her y›l bir milyon kişi infarktüs geçirmektedir
(2). Ne yaz›k ki Türkiye’de bu konuda sağl›kl› bir veri elimizde yoktur.
den zengin aterosklerotik plaklar›n rüptürü sonucunda ani ve katastrofik olaylar gelişir. Plak rüptürü
trombosit aktivasyonu ve agregasyona, trombin oluşumuna ve trombüs formasyonuna neden olur (4).
Oluşan trombüs kan ak›m›n› engelleyerek oksijen sunumu ile ihtiyac› aras›nda bir dengesizlik yarat›r; şiddetli ve uzun süren dengesizlikler sonucu miyokardiyal nekroz gelişir.
Son 10 y›lda AMİ’ye bağl› ölümlerde %30 oran›ndaki azalmaya karş›n halen infarktüs geçiren hastalar›n
1/3’ü ölümcül seyretmektedir. Bu ölümlerin %50’si
ilk bir saat içinde gelişen aritmilere, özellikle ventriküler fibrilasyona bağl› olmaktad›r.
Genel kan›n›n aksine miyokard infarktüslerinin büyük bir k›sm›, hemodinamik olarak önemli olmayan
darl›klara (< %50) bağl› olarak gelişir. Seri olarak
koroner anjiyografi ile yap›lan dört çal›şman›n sonucunda; AMİ’lerin ancak %15’inde infarkta neden
olan lezyonlar %60’›n üzerindedir (5,6). Bunun sonucunda hassas plak (vulnarable plaque) kavram› ortaya ç›km›şt›r.
ATEROSKLEROTİK DAMAR PATOLOJİSİ
AMİ’lerin en önemli k›sm› koroner ateroskleroz ve
buna bağl› gelişen koroner tromboza bağl› oluşmaktad›r. Koroner ateroskleroza bağl› olmayan AMİ’ler
ise Tablo 1’de sunulmuştur (3).
Aterom Plağ›ndaki Akut Değişiklikler
Koroner arterlerde yavaş ilerleyen yüksek dereceli
darl›klar sonucunda damar tamamen t›kansa dahi, zaman içinde gelişen zengin kollateral ile sağlanan dolaş›m nedeni ile bu hastalarda AMİ kliniği oluşmaz.
Bununla birlikte özellikle içinde lipid partiküllerinAcute Coronary Syndromes II: Acute Myocardial
Infarction with ST Elevation
Anahtar Kelimeler: Akut miyokard infarktüsü, ST
elevasyonu, trombolitik tedavi
Key Words: Acute myocardial infarction, ST elevation, thrombolytic therapy
Plak Y›rt›lmas› ve Parçalanmas›
Hassas Plak
Hassas plaklar yumuşakt›r, lipidden zengin bir çekirdek içerir ve parçalanmaya yatk›nd›r. Çekirdek
ile lümen aras›ndaki engel görevini gören, plak üzerindeki fibröz kapsül parçaland›ğ›nda plak içindeki
trombojenik yap›lar kan ak›m›na kar›ş›r. Akut koroner sendromlar (AKS)’›n %75’inde suçlu olay plak
parçalanmas› ve sonuçta oluşan trombüstür (7-9).
Diğer suçlu olay ise plakta gerçek anlamda parçalanma olmaks›z›n gelişen yüzeyel erozyonlard›r.
Virmani ve arkadaşlar› yüzeyel plak erozyonlar›n›n
özellikle kad›nlarda ve diyabetiklerde ani ölümlerde
önemli rol oynad›ğ›n› ileri sürmüştür (10,11). Plak
erozyonu sonucu fibriler olmayan kollajenden zengin olan zemin membran› yüzeye ç›karak trombozu
103
Sezgin AT, Yıldırır A, Müderrisoğlu H
Tablo 1. Koroner ateroskleroz d›ş›nda miyokard infarktüsü nedenleri.
• Koroner arter hastalığına bağlı
olmayan ateroskleroz sebepleri
Arteritler
Sol atriyum, sol ventrikül veya pulmoner venlerden
oluşan mural trombüs
Prostetik kapak embolisi
Granülomatöz (“Takayaşu” hastalığı)
Kardiyak miksoma
Poliarteritis nodoza
Koroner arter “by-pass” operasyonu veya
Mukokütanöz lenf nodu sendromu (Kawasaki)
koroner arteriyografiye bağlı paradoksal emboli
Dissemine lupus eritematozus
Aort kapağın papiller fibroelastoması
Romatoid spondilit
Ankilozan spondilit
Koroner arterlere travma
İntrakardiyak kateter ve kılavuz tellere bağlı trombüs
• Konjenital koroner arter anomalileri
Sol koroner arterin pulmoner arterden orjin alması
Laserasyon
Sol koroner arterin anterior sinüs valsalvadan orjin alması
Tromboz
Koroner arteriyovenöz veya arteriyokamaral fistüller
İyatrojenik
Radyasyon
Metabolik ve intima-proliferatif hastalık
Mukopolisakkaridler (“Hurler” hastalığı)
Koroner arter anevrizmaları
• Miyokardiyal O2 ihtiyaç-sunum farklılığı
Aort stenozu
Aort yetmezliği
Homosisteinüri
CO zehirlenmesi
“Fabry” hastalığı
Tirotoksikoz
Amiloidoz
Juvenil intimal skleroz
Kontraseptif steroidlere veya postpartum gelişen intimal hiperplazi
Uzamış hipotansiyon
• Hematolojik (in situ tromboz)
Polisitemi Vera
Pseudoksantoma elastikum
Trombositoz
Radyasyon tedavisine bağlı koroner fibröz
Dissemine intravasküler koagülasyon
Luminal darlık yapan diğer sebepler
Koroner arter spazmı (normal koronerde prinzmetal angina)
Hiperkoagülabilite, tromboz, trombositopenik purpura
• Diğer sebepler
Nitrogliserin bırakılmasına bağlı spazm
Kokain kullanımı
Aort diseksiyonu
Miyokardiyal kontüzyon
Koroner arter diseksiyonu
Normal koroner arterlerde miyokard infarktüsü
• Koroner arter embolileri
Kardiyak kateterizasyona bağlı komplikasyon
İnfektif endokardit
Trombotik endokardit
Mitral kapak prolapsusu
tetikler. Subendotelyal matriks içindeki vitronektin
fibrinolitik enzimlerin en önemli inaktivatörü olan
plazma aktivatör inhibitör-1’i bağlar (12). Ayr›ca,
plak bölgesindeki endotelyumun kayb› da çeşitli
yollardan trombüs oluşumunu tetikler.
Patoanatomik çal›şmalar hassas plağ›n parçalanmas›nda üç majör belirleyicinin rol oynad›ğ›n› göstermiştir:
a. Ateromatöz çekirdeğin büyüklüğü ve lipid yap›s›,
b. Ateromatöz çekirdeği çevreleyen fibröz kapsülün
kal›nl›ğ›,
c. Kapsül içerisindeki inflamasyon ve tamir süreci.
104
Ateromatöz Çekirdek
Ateromatöz çekirdeğin büyüklüğü ve lipid yap›s› plak
kararl›l›ğ› için önemli faktörlerdir. Gertz ve arkadaşlar› 17 olguda infarktüse neden olan arterleri postmortem
5 mm’lik kesitler şeklinde incelediklerinde; daha büyük lipid koru olan plaklarda plak parçalanmas›n›n yüzeye yak›n olan plaklara göre daha fazla olduğunu saptam›şlard›r (13). Davies ve arkadaşlar› aortik plaklarda
çekirdek büyüklüğü ile plak parçalanmas› aras›nda bir
ilişki olduğunu; çekirdek büyüklüğünün plağ›n
%40’›ndan fazla olmas› halinde plak parçalanmas› ve
tromboza hassasiyet geliştiğini rapor etmişlerdir (14).
Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(3): 103-120
Ateromatöz çekirdeğin lipid içeriği ve s›cakl›ğ›da
plak parçalanmas›nda önemli rol oynar. Yar› s›v› kolesterol esterlerinden zengin yap› plaklar› yumuşat›rken, solid kristal kolesterol ise plağa aksi etki yapar
(14,15). Lipid düşürücü tedavi ile plak lipidlerinde
azalma sağlanacağ›, s›v› ve hareketli kolesterol esterlerini azalt›rken, solid ve inert olan kristalin kolesterolü artt›rarak daha sert ve kararl› plak oluşturacağ›
beklenmektedir (14-16).
Fibröz Kapsül Kal›nl›ğ›
Fibröz kapsül kal›nl›ğ› çok değişik bölgelerde farkl›l›k gösterir, fakat en çok plağ›n omuz bölgesinde
makrofaj infiltrasyonunun en yoğun bölgesinde incelmiştir ve plak parçalanmalar› en çok buradan olur,
ince olan kapsüllerin parçalama riski fazlad›r. Fibröz
kapsüllerin hücre kayb› ve kalsifikasyonu kapsülün
sertliğini artt›r›r.
Fibröz Kapsül İnflamasyonu
Otopsi çal›şmalar›nda parçalanan fibröz kapsüller incelendiğinde makrofaj köpük hücrelerinin aktive olduğu
bu nedenle plak parçalanma bölgesinde bir inflamasyonun oluştuğu saptanm›şt›r (7,8,17). Ekzantrik plaklarda
plağ›n omuz bölgeleri aktif inflamasyon ve parçalanma
için uygun yerlerdir. Aortik fibröz kapsüllerinde plağa
köpük hücre infiltrasyonunun kapsülü zay›flatt›ğ› ve
gerilimini düşürdüğü saptanm›şt›r (18,19).
AKS’de suçlu lezyonlar›n kararl› angina pektorise
göre daha fazla makrofaj içerdiği bulunmuştur (20).
Makrofajlar›n hücre d›ş› matriksi fagositoz yolu ile
y›k›ma uğratt›ğ› veya plazmin aktivatör ve metalloproteinaz (MMP; kollajenozlar, jelatinazlar) gibi proteolitik enzimleri sekrete ederek fibröz kapsülü zay›flatt›ğ›, parçalanmas›na zemin haz›rlad›ğ› bildirilmiştir
(20,21). Yak›n zamanda yap›lan çal›şmalarda koroner
ve karotid plaklarda termal heterojenitenin olduğu
gösterilmiştir; aktive makrofajlardan ›s› yay›l›m› da
saptanm›şt›r (22). Düz kas hücre kayb›n›n da azalm›ş
kollajen sentezi, kapsülün iyileşme ve tamir fonksiyonlar›n› bozarak, plağ›n karars›z hale gelmesinde rol
oynad›ğ› saptanm›şt›r (7,23).
FİZYOPATOLOJİ
AMİ’deki fizyopatolojik değişikliklere değinmeden
önce iskemik döngüden bahsetmemiz gereklidir.
İskemik Kaskad (Döngü)
İskemik döngü; iskemi ile birlikte, s›ras›yla oluşan
fizyolojik değişiklikleri tan›mlamakta kullan›l›r. Bu
değişiklikler ilk olarak sunuya (demand) bağl› iskemi gelişen hastalarda tarif edilmiştir (24). Lokal iskemi sonras› ilk değişiklikler diyastolik fonksiyonlarda
bozulma ile başlar, daha sonra sistolik fonksiyonlarda bozulma görülür; elektrokardiyografi (EKG)’de
ST segment değişiklikleri ve sonuçta göğüs ağr›s›
oluşur (25) (Şekil 1). Bu değişiklikler akut arter t›kanmas›nda h›zla oluşarak ventriküler disfonksiyona
neden olabilir (26). Bununla birlikte kan ak›m›n›n
azalma düzeyi ile miyokardiyumdaki duvar hareket
bozukluklar› aras›nda bir korelasyon vard›r. Bölgesel
Lokal iskemi
Diyastolik fonksiyon bozukluğu
Bölgesel sistolik fonksiyon bozukluğu
İskemi
EKG değişiklikleri
Göğüs ağr›s›
Egzersiz süresi
Şekil 1. İskemik döngü.
105
Sezgin AT, Yıldırır A, Müderrisoğlu H
duvar hareket bozukluklar›n›n saptanabilmesi için
miyokardiyumun en az %5’inde minimum %50’lik
t›kanma olmas› gerekmektedir (27).
Sistolik Fonksiyonlar
Epikardiyal koroner arterlerdeki antegrad ak›m›n kesilmesi sonucu iskemik bölgedeki miyokardiyumun
kontraksiyon fonksiyonlar› bozulur. S›ras›yla dört
anormal kontraksiyon paterni oluşur (28):
a. Dissenkroni (kontraksiyon zaman›ndaki bozukluk),
b. Hipokinezi (miyokard k›salmas›ndaki azalma),
c. Akinezi (miyokard k›salmas›n›n durmas›),
d. Diskinezi (paradoksal genişleme, sistolik bulging).
İnfarktüs bölgesinin d›ş›ndaki normal bölgelerde ise
hiperkinezi saptan›r. İnfarktüs bölgesi d›ş›nda kalan
normal miyokarddaki erken hiperkinezinin; artm›ş
sempatik sinir sistem aktivasyonu ve “Frank-Starling” yasas›na bağl› olarak kompensatuar mekanizmalara bağl› olduğu düşünülmektedir. Bu kompensatuar hiperkinezinin bir bölümü infarktüs bölgesinde
diskineziye neden olmakta, dolay›s›yla miyokardiyal
kas›lmaya etkisi olamamaktad›r. İnfarktüs bölgesi
d›ş›ndaki normal miyokardiyumda gözlenen artm›ş
bu hareket iki hafta sürer ve bu süre içinde reperfüzyon gerçekleşirse infarktüs bölgesinde belli bir iyileşme ve miyokardiyal “stunning” (akut iskemiye
bağl› miyokard›n geçici kas›lma bozukluğu)’de azalma sağlanabilir. AMİ geçiren hastalar›n bir k›sm›nda
ise infarktüs bölgeleri d›ş›ndaki normal miyokardiyumda da azalm›ş miyokardiyal fonksiyonlara rastlanabilir. Bunun nedeni; bu bölgede daha önce olan
koroner arter t›kan›kl›ğ›na ve yeni t›kanan arterin
verdiği kollateral dolaş›m›n kayb›na bağl› olabilir ki,
bu durum uzaktaki iskemi (ischemia at a distance)
olarak adland›r›lmaktad›r (29). Bununla birlikte bunun tersi olarak; AMİ öncesi kollateral ağ›n varl›ğ›,
infarktüs ile t›kanan arterin beslediği alanda sistolik
fonksiyonlar›n k›smen korunmas›n› sağlayarak ve erken dönemde daha yüksek sol ventrikül ejeksiyon
fraksiyonunun saptanmas›na imkan sağlamaktad›r.
s›nda önce artma daha sonra azalmaya yol açar. Bu
değişiklikler sol ventrikül bas›nc›ndaki pik azalma h›z›n›n (pik [-] dP/dt) düşmesine, sol ventrikül bas›nc›ndaki düşme süresinin uzamas›na ve başlang›çta sol
ventrikül diyastol sonu bas›nc›n›n artmas›na neden
olur. Haftalar sonra diyastol sonu volüm artacağ› için
diyastol sonu bas›nç normale döner. Sistolik fonksiyonlarda olduğu gibi diyastolik fonksiyonlar›n bozulma derecesi de infarktüsün büyüklüğü ile ilişkilidir.
“Ventriküler Remodelling”
(Ventrikülün Yeniden Şekillenmesi)
İnfarktüs sonras› sol ventrikül büyüklüğü, şekli ve
kal›nl›ğ›n› içeren infarktüs ve infarktüs d›ş› bölgelerdeki değişimlere “ventriküler remodelling” (ventrikülün yeniden şekillenmesi) denir. Bu etkinin ventrikül fonksiyonlar›n› ve prognozu etkilediği bilinmektedir (31). İnfarktüs d›ş› bölgedeki ventriküler dilatasyon ve hipertrofi “ventriküler remodelling”den
sorumludur (31). İnfarkt›n büyüklüğünden başka, sol
ventrikül dilatasyonu belirleyen iki faktör; ventriküler yüklenme koşullar› ve infarktüsten sorumlu arterin aç›kl›ğ›d›r (31,32).
İnfarktüsün Genişlemesi
İnfarktüse uğram›ş segmentin genişliğinin artmas›na
infarktüsün genişlemesi (ekspansiyon) denir. Bu durum infarktüs bölgesinde dilatasyon ve incelme ile
karakterize olup, miyokard nekrozunun ilerlemesi
anlam›nda değildir (33). İnfarkt genişlemesinin;
1. Kas gruplar› aras›ndaki dengenin bozulmas›, infarktüs bölgesine doğru olan miyosit say›lar›nda azalma,
2. Normal miyokard hücrelerinde bozulma,
3. Nekrotik bölge içinde doku kayb› nedeniyle olduğu düşünülmektedir.
Miyokard infarktüsü sonras› bölgedeki ciddi iskemik
hasar, sol ventrikül pompa fonksiyonlar›n› bask›layabilir; kalp ç›kt›s› (kardiyak “output”), at›m hacmi (stroke
volume), kan bas›nc› ve sol ventrikül sistolik pik artma
h›z› (dP/dt) azalabilir ve sistol sonu volüm artabilir.
Sistol sonras› volümun art›ş derecesi AMİ sonras› mortalitenin belki de en önemli belirleyicisidir (30).
İnfarktüs bölgesinde fibrotik skar oluşmadan önce
miyokardiyumda incelme ve dilatasyon ile karakterizedir (31). İnfarkt genişliğinin infarkt öncesi duvar
kal›nl›ğ›na bağl› olduğu, hipertrofinin infarktüse
bağl› incelmeyi azalt›c› koruyucu bir rolü olduğu düşünülmektedir. Apeks bölgesi sol ventrikülün en ince yeri olup, bu bölge infarktüsün genişlemesi için en
hassas bölgedir (34). İnfarkt ekspansiyonu en iyi
ekokardiyografik olarak kas›lmayan ventrikülün büyümesi ile tan›nabilir. Ciddi infarkt ekspansiyonu sonucu sistolik fonksiyonlarda bozulma, yeni veya daha kuvvetli S3, pulmoner konjesyonda artma olur, bir
sonraki sonuç ise ventrikül rüptürüdür.
Diyastolik Fonksiyonlar
Ventrikül Dilatasyonu
Sol ventrikül diyastolik fonksiyonlar› infarktüs ve iskemi bölgesinde etkilenir; sol ventrikül kompliyan-
Ventrikül dilatasyonu AMİ sonras› canl›l›ğ›n› sürdüren miyokardda oluşur ve aylar ile y›llar içinde iler-
106
Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(3): 103-120
ler. İnfarkt d›ş› bölgede oluşan global dilatasyon bir
kompensatuar mekanizmas› olup, amac› at›m hacmini artt›rmakt›r. Bununla birlikte ventrikül dilatasyonu
miyokardiyumda repolarizasyon bütünlüğünü etkileyerek hastada hayat› tehdit eden ventriküler aritmilere neden olabilir.
Tedavinin “Ventrikül Remodelling”e Etkileri
İnfarktüs sonras› “ventriküler remodelling” birçok
faktörden etkilenir, ilki infarktüsün büyüklüğüdür.
Akut reperfüzyon ve miyokard nekrozunu s›n›rlay›c›
tedaviler, AMİ sonras› ventrikül volüm art›ş›n› s›n›rlar
ve elimizdeki kan›tlara göre infarktüsle ilişkili arterin
aç›lmas› geç dönemde olsa dahi ventrikül genişlemesini azalt›r. İkinci faktör infarkt bölgesindeki skar oluşumudur. Glikokortikoidler ve nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar›n AMİ’nin erken döneminde verilmesi
skar›n incelmesine ve infarkt ekspansiyonuna yol
açarken, anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörlerinin ventrikül genişlemesini azaltt›ğ› gösterilmiştir (31). Anjiyotensin II inhibisyonunun diğer
olumlu etkileri aras›nda endotel disfonksiyonunu önleyici ve antiaterojenik etkiler say›lmaktad›r (35).
KLİNİK ÖZELLİKLER
Sirkadiyen Periyod
İnfarktüs nedeni ile hastaneye yat›r›lm›ş hastalar›n
kay›tlar› incelendiğinde AMİ’nin bir sirkadiyen periyodunun olduğu ve en s›k sabah 06:00 ile öğlen 12:00
aras›ndaki saatlerde meydana geldiği saptanm›şt›r
(39). Sirkadiyen ritmi etkileyen birçok fizyolojik ve
biyokimyasal faktör vard›r; sabah›n erken saatlerinde
plazma katekolamin ve kortizol seviyelerinin yükseldiği ve trombosit agregasyonunun artt›ğ› bildirilmiştir (40). Ancak AMİ öncesi beta-bloker ve aspirin
kullanan hastalarda karakteristik sirkadiyen ritm kaybolmuştur.
FİZİK MUAYENE
İnfarktüs geçiren hastalarda anksiyete mevcuttur, s›k›nt›l› ve belirgin bir stres hali vard›r. Hastalar›n göğüslerini kavramalar› veya ellerini yumruk yaparak
sternum üzerinde gezdirmeleri (Levin işareti) tipikdir. Sol ventrikül yetmezliği ve sempatik uyar› artm›ş
olanlarda soğuk terleme ve soluk deri saptan›r. Nefes
almalar› zorlaşm›ş olup, nefes almalar› s›ras›nda göğüs ağr›s› veya boğulma hissi olabilir. Öksürük prodüktiftir; köpüklü, pembe veya kanl› balgama rastlanabilir.
Predispoze Eden Faktörler
Kalp H›z›
İnfarktüs geçiren hastalar›n %50’sinde presipite edici faktör veya prodromal semptomlar tan›mlanm›şt›r.
Özellikle normalden ağ›r egzersiz, emosyonel stres
AMİ’ye yol açabilir (36). Ağ›r egzersizin veya mental stresin plak üzerinde bozulmaya yol açt›ğ› ve
AMİ’ye neden olabileceği ileri sürülmektedir. Bununla birlikte ilginç olarak anjiyografik inceleme ile
koroner arter hastal›ğ› tan›s› alm›ş hastalarda yap›lan
bir çal›şmada, iş gerginliğinin ölümcül olmayan AMİ
dahil daha sonraki kardiyak olaylar› etkilemediği
saptanm›şt›r (37).
Kalp h›z› sol ventrikül fonksiyonun durumuna göre
bradikardiden, düzenli veya düzensiz taşikardiye kadar değişen ritmlere sahiptir. S›kl›kla kalp h›z› artm›şt›r (sinüs taşikardisi 100-110 vuru/dakika); hastan›n ağr›s› ve anksiyetesi azald›ğ› zaman yavaşlar.
Ventriküler erken at›mlar oldukça s›k olup, semptomlar›n başlang›c›ndan itibaren ilk dört saat içerisinde %95 hastada gözlenir.
Kalp d›ş› cerrahi işlemler AMİ’ye yol açabilir. Perioperatif risk derecelendirilmesi ve beta-bloker kullan›m› AMİ s›kl›ğ›n› ve kardiyak ölümleri azaltabilir
(38). Miyokard perfüzyonunun azalmas›na yol açan
hemorajik veya septik şok gibi nedenlere bağl› hipotansiyon, aort stenozu, ateş, taşikardi gibi miyokard›n O2 ihtiyac›n› artt›ran sebepler sonucu miyokard
nekrozu oluşabilir. İnfarktüse neden olan diğer predispoze faktörler aras›nda solunum yolu infeksiyonlar›, pulmoner emboli, hipoglisemi, ergot ve kokain
gibi preparatlar›n kullan›m›, sempatomimetikler, serum hastal›ğ›, allerji ve nadir olarak eşek ar›s› sokmas› say›labilir. Nörolojik bozukluklar›n da (geçici
iskemik atak veya inme) AMİ’ye yol açabildiği bilinmektedir.
Kan Bas›nc›
Komplikasyonsuz AMİ hastalar›nda kan bas›nc› normaldir. Azalm›ş at›m hacmi taşikardi ile birlikte olduğu için sistolik ve nab›z bas›nçlar›nda azalma, diyastolik kan bas›nc›nda artma gözlenebilir. Daha önce normotansif hastalarda ilk saatlerde ağr› ve anksiyete ile oluşan adrenerjik desarja bağl› hipertansif
atak oluşabilir ve kan bas›nc› 160/90 mmHg’y› geçebilir. Kan bas›nc› daha önceden yüksek olanlarda
AMİ sonras›nda tedavi almadan kan bas›nçlar›n›n
normale dönmesi s›k olan bir durumdur; fakat infarktüs sonras› ilk üç-alt› ayda kan bas›nc› tekrar
yükselir.
Kardiyojenik şokta olan hastalarda sistolik kan bas›nc› 90 mmHg’n›n alt›ndad›r ve uç organ hipoperfüzyon bulgular› vard›r. Bununla birlikte; inferior infarktüsü olan hastalarda “Bezold-Jarish” refleksine
bağl› geçici olarak sistolik kan bas›nc› 90 mmHg’n›n
107
Sezgin AT, Yıldırır A, Müderrisoğlu H
alt›na düşebilir. Bu hastalar›n hipotansiyonlar› kendiliğinden veya 0.5-1.0 mg intravenöz (IV) atropin ve
“Trandelenburg” pozisyonu ile düzelir (41).
Vücut S›cakl›ğ› ve Solunum
İnfarktüsü takiben ilk 24-48 saatte doku nekrozuna
özgün olmayan cevap olarak ateş yükselir. İlk dörtsekizinci saat aras›nda yükselmeye başlayan ateşte
rektal ›s› 38.3-38.8°C (101-102°F) ç›kabilmektedir.
Ateş dördüncü-beşinci günlerde azal›r.
Sol ventrikül yetmezliği olanlarda solunum h›z› yetmezliğin derecesi ile koreledir; pulmoner ödem gelişen olgularda nab›z say›s› 40/dakika’n›n üzerindedir.
Bununla birlikte özellikle yaşl›larda solunum say›s›
yükselmeyebilir, kardiyojenik şok ve kalp yetmezliğinde “Cheyne-Stokes (periyodik)” solunumu vard›r.
Kalp Muayenesi
Palpasyon: Transmural miyokard infarktüsünde sistol öncesi pulsasyon ile birlikte S4 bulunmas›, azalm›ş ventrikül kompliyans›na bağl› artm›ş sol atriyal
kas›lmay› gösterir. Sol ventrikül sistolik disfonksiyonunda erken diyastolde S3 ile birlikte sol ventrikülün
d›şar› doğru hareketi saptanabilir. Ventrikülün anterior ve lateral bölümlerinde diskinezi olduğunda sternumun sol taraf›nda üçüncü, dördüncü veya beşinci
interkostal aral›kta anormal sistolik pulsasyon saptanabilir.
Oskültasyon: İnfarktüs sonras› S1 sesinin şiddeti
azal›r ve genellikle duyulmaz, infarkt iyileştikçe ses
şiddeti artar. Yumuşak S1 ayr›ca PR uzamas›na bağl› oluşabilir. Belirgin sol ventrikül disfonksiyonunda
veya sol dal bloğunda ikinci kalp sesinde paradoksal
çiftleşme olabilir.
Üçüncü ve dördüncü kalp sesleri: İnfarktüste S3
sesi genellikle sol ventrikül yetmezliği ile birlikte
ventrikül dolum bas›nçlar›nda artmay› gösterir. S3
ayr›ca AMİ’ye bağl› komplikasyonlar (mitral yetersizliği, ventriküler septal defekt) sonucu da oluşabilir. Mortalite S3 duyulan hastalarda duyulmayanlara
göre daha yüksektir. S3 en iyi apekste duyulur, sol lateral yatar pozisyonda saptan›r ve transmural
AMİ’lerde daha s›kt›r. Sağ ventrikül miyokard infarktüsüne bağl› S3 sternumun sol kenar› boyunca
duyulabilir ve sesin şiddeti inspirasyonla artar.
S4 hemen tüm AMİ geçiren hastalarda mevcuttur; sol
atriyumun ventrikül doluşumuna yapt›ğ› katk›y› gösterir, sol ventrikül kompliyans›n›n azald›ğ› ve sol
ventrikül diyastol sonu bas›nc›n›n artt›ğ›n›n belirtisidir. Bu sesin AMİ s›ras›nda bulunmas›n›n teşhise
katk›s› azd›r; çünkü kronik iskemik hastal›ğ› olanlar-
108
da duyulabilmektedir. S4 en iyi apeks ile sternumun
sol kenar› boyunca duyulur.
Üfürümler: Geçici veya kal›c› sistolik üfürümler;
genellikle papiller kas disfonksiyonu ve sol ventrikül
dilatasyonu gibi mitral kapak apparatusuna bağl› nedenler sonucu oluşur. Yeni, kal›c› apikal holosistolik
üfürümle birlikte trill olmas› papiller kas rüptürüne
bağl› gelişebilir. İnterventriküler septum rüptüründe
benzer bulgular olabilir; fakat üfürüm ve trill sol ve
sağ sternal hat boyunca duyulur. Triküspid yetersizliğine bağl› yetersizlik üfürümü sol sternal hat boyunca duyulur, inspirasyonla üfürümün sesi artar, juguler venöz bas›nçta c ve v dalgalar› belirgindir, sağ
ventrikül kökenli S4 bulunur.
Perikardiyal sürtünme sesi: Geniş transmural infarktüste duyulur, ilk 24 saat ile iki haftaya kadar
olan herhangi bir zaman diliminde duyulabilmekle
birlikte en s›k ikinci veya üçüncü günde duyulur
(42). Ekokardiyografide perikardiyal efüzyon saptanmas›na karş›n, klasik EKG bulgular› nadir olarak
bulunur.
LABORATUVAR BULGULARI
Dünya Sağl›k Örgütü (DSÖ)’nün klasik AMİ tan›
kriterleri:
a. İskemik tipte göğüs ağr›s›,
b. Seri çekilen EKG’lerde tan›sal AMİ değişiklikleri (ST yükselmesi veya yeni ortaya ç›kan sol dal
bloğu),
c. Serum kardiyak enzimlerde art›ş.
Tan› koymak için üç kriterden en az ikisinin bulunmas› gerekmektedir (43). ST segment elevasyonu ve
Q dalgas› gibi infarktüs tan›s›n› kuvvetli destekleyen
bulgular AMİ’li hastalar›n ancak yar›s›nda bulunmaktad›r. İnfarktüs geçiren hastalar›n 1/3’ünde klasik göğüs ağr›s› bulunmamakta ve bu olgularda EKG
çekilmeden tan› konulamamaktad›r. Göğüs ağr›s› ile
başvuran hastalar›n ancak %20’sinde infarktüs tan›s›
hemen konulabilmektedir. Bu nedenle göğüs ağr›s›
ile başvuran hastalarda belli aral›klarla EKG ve kardiyak enzim tekrarlar› gerekmektedir.
EKG Bulgular›
Göğüs ağr›s› ile gelen hastalarda tek bir EKG’nin tan›sal değeri düşükken, seri halde çekilen EKG’lerde
duyarl›l›k %95’e ç›kmaktad›r. Hastalar›n %10’unda
ise ilk EKG tamamen normal olabilmektedir.
AMİ’nin ilk saatlerinde görülen ST ve T yükselmeleri hiperakut faz› düşündürür. Özellikle transmural
iskeminin ilk saatinde önce sivri ve simetrik T dalga-
Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(3): 103-120
lar› gözlenir ve takiben aç›kl›ğ› yukar› bakan tipik ST
yükselmesi ve karş›t duvarlarda resiprokal değişiklik
olarak ST çökmesi meydana gelir (akut faz). ST yüksekliğini takiben T dalgalar› negatifleşmeye başlar.
Daha sonra R dalgas› voltaj›nda azalma, Q dalgas›nda belirginleşme, ST yükselmesinde azalma ve T
dalgas›nda negatifleşme görülür (subakut faz). Giderek ST segmenti izoelektrik hatta inerken QS veya
QrS formasyonu gelişir (yerleşmiş infarktüs). Patolojik Q dalgas› ilişkili derivasyonlar›n en az ikisinde,
30 milisaniye (ms) genişliğindeki ve 0.20 mV derinliğindeki Q dalgas› olarak tan›mlanmakta olup,
semptomlar›n başlang›c›ndan itibaren 8-12. saatte
gelişmeye başlar ve 24-48. saate kadar oluşur.
EKG’de ST yükselmesi görülen derivasyonlara göre
infarkt lokalizasyonu şu şekilde tan›mlanm›şt›r:
• Anteroseptal (V1-4),
• Lateral (D1, aVL, V4-6),
• Yayg›n anterior (D1, aVL, V1-6),
• Yüksek lateral (D1, aVL),
• İnferior (D2, D3, aVF).
İnfarkt lokalizasyonuna göre t›kal› damar›n tahmini
yeri Tablo 2’de özetlenmektedir.
Sağ ventrikül miyokard infarktüsü s›kl›kla inferior
infarktüse eşlik eder. EKG’de V4R-V6R (sağ prekordiyal) derivasyonlar›nda 1 mm ya da üzeri ST yükselmesi saptanmas› ile teşhis edilir. Ancak duyarl›l›ğ›n ve özgüllüğün yüksek olmas› için kural olarak
sağ infarktüs tan›s› koymada EKG ilk 10-12 saat
içinde değerlendirilmelidir.
İnferior infarktüse eşlik eden bir diğer infarktüs lokalizasyonu posterior infarktüstür. Akut dönemde V1-2
derivasyonlarda R > S, ST depresyonu ve T dalga
pozitifliği bulunmaktad›r. Subakut dönemde ST izoelektrik hatta döner, ancak R > S bulgusu sebat eder.
Atriyal infarktüs atriyum duvar›n›n ince olmas› ve
difüzyonla beslenebilmesi nedeniyle nadir görülen
bir tablodur. EKG bulgusu olarak PQ segmentinde
çökme ya da yükselme, P dalga değişiklikleri ve atriyal aritmiler gözlenebilir.
Kardiyak Enzimler
Kardiyak enzimler kreatinin kinaz, özellikle MB
fraksiyonu, miyoglobin ve kardiyak özgün troponinlerdir. Bu enzimler infarktüs tan›s› koyman›n yan› s›ra bize ayn› zamanda infarktüsün büyüklüğü konusunda da kabaca bilgi verir (44). Yüksek özgüllük
için, kardiyak enzimin miyokardiyumda yüksek konsantrasyonda bulunurken kalp d›ş› dokularda ve serumda olmamas› gerekmektedir (45). Uygun duyarl›l›k için ise miyokard hasar› sonras›nda hemen kana
kar›şmal› ve plazma düzeyi ile miyokard hasar› aras›nda sitokimetrik bir ilişki olmas› gerekmektedir.
Serum kardiyak enzimlerinin özellikleri Tablo 3’te
özetlenmektedir (46).
Kreatinin kinaz (KK): Serum KK aktivitesi AMİ
sonras› dört-sekiz saat içinde başlar, iki-üç günde
normale döner. Enzim en yüksek düzeye 24 saat sonra ulaşmaktad›r, bu düzey trombolitik tedavi ve mekanik rekanalizasyon ve spontan rekanaliz gibi nedenlere bağl› reperfüzyon oluşmuşsa erken dönemde
en yüksek düzeyine ulaş›r. Serum KK aktivitesi reperfüzyondan etkilendiği ve reperfüzyonun kendisi
Tablo 2. Akut miyokard infarktüsünde t›kan›kl›k yerine göre EKG’deki ST segment yükselmesinin lokalizasyonu.
Kategori
Lezyon
EKG
1. Proksimal SÖİ
Proksimal, birinci septal perforatör öncesi
ST↑ V1-V6, I, aVL ve fasiküler veya dal bloğu
2. Mid SÖİ
Proksimal, geniş diagonal öncesi,
ST↑ V1-V6, I, aVL
birinci septal sonrası
3. Distal SÖİ veya diagonal
Distal, geniş diagonal sonrası
ST↑ V1-V4 veya ST↑ I, aVL, V5-V6
veya diagonalde
4. Geniş inferior (posterior,
Proksimal sağ koroner veya sirkumfleks
ST↑ II, III, aVF ve şunlardan birisi;
a. V1, V3R, V4R veya
lateral, sağ ventriküler)
b. V5-V6 veya
c. V1, V2’de R > S
5. Küçük inferior
Distal sağ koroner arter veya sirkumfleks dal
ST↑ II, III, aVF
SÖİ: Sol ön inen arter. Sağ prekordiyal derivasyonlar R ile ifade edilmektedir.
109
Sezgin AT, Yıldırır A, Müderrisoğlu H
Tablo 3. Akut miyokard infarktüsünde serum belirteçleri.
Miyoglobin
Troponin I
Troponin T
CK-MB
MB isoformları
Moleküler ağırlığı (kDa)
17
23
33
86
86
İlk saptanabilme (saat)
1-2
2-4
3-4
2-4
%100 duyarlılık (saat)
4-8
8-12
8-12
6-10
En yüksek düzey (saat)
4-8
10-24
10-24
6-12
2-4
0.5-1
Normale dönüş süresi (gün)
0.5-1
5-10
5-14
CK-MB: Kreatinin kinaz miyokardiyal band.
infarkt büyüklüğünü etkilediği için enzim analizi ile
reperfüzyon-infarkt büyüklüğü tayini yap›labilir. Kas
hastal›klar›nda, alkol intoksikasyonunda, diabetes
mellitusta, iskelet kas› travmalar›nda, kuvvetli egzersizde, konvülziyonlarda, intramusküler enjeksiyonlarda, torasik ç›k›ş sendromunda ve pulmoner embolide yanl›ş pozitif sonuçlara yol açabilir.
Elektroforezde üç tane KK izoenzimi saptan›r; MM,
BB ve MB. Böbrek ve beyin dokular›nda s›kl›kla BB
izoenzimi bulunurken, iskelet kas›n›n esas izoenzimi
MM’dir, ancak %1-3 oran›nda MB de içerir. Kalp kas›nda ise MM ve MB izoenzimleri bulunur. MB izoenzimleri ayr›ca ince bağ›rsak, dil, diyafragma, uterus ve
prostatta az miktarda bulunabilir. Kuvvetli egzersiz ve
özellikle profesyonel uzun mesafe koşucularda total
KK ve MB formu yüksek bulunabilir (47). İnfarktüs
şüphesi olan hastalarda KK seviyesi normal ancak MB
seviyesi normalden yüksek ise prognoz, KK ve MB
seviyesi normal hastalara göre daha kötüdür. Perkütan
transluminal koroner anjiyoplasti (PTKA) sonras› MB
seviyesinin üç kat›ndan fazla artmas› geç dönem (birüç y›l) kardiyak mortalitede artma ile birliktedir (48).
Klinisyenlerin tek bir KK ve MB sonucuna göre değerlendirme yapmay›p zaman içindeki enzim değişikliklerini gözlemeleri daha uygun olur; iskelet kas›ndan
kaynaklanan MB enzim yükselmeleri; kardiyak kaynakl› olanlardan daha uzun sürer ve plato çizerek günler boyunca yüksek kal›r.
MM ve MB izoenzimlerinin baz› izoformlar› da belirlenmiştir. Bu izoenzimlerin kana kar›şmas› daha
h›zl› olup, infarktüsün bir saati içinde kana kar›şmaktad›rlar. İnfarktüs tan›s›nda MB2 izoformunun 1.0
U/L’den fazla yükselmesi veya MB2/MB1 oran›n›n
2.5’ten fazla olmas›n›n duyarl›l›ğ› ilk dört saatte
%46.5 iken, bu rakam alt› saat sonra %91.5’e ç›kmaktad›r (49).
Miyoglobin: Bu düşük moleküler ağ›rl›kl› protein
infarktüsün oluşumundan sonra bir-iki saat içinde
saptanabilir ve serumda en yüksek düzeylerine
110
KK’dan daha erken (bir-dördüncü saatlerde) ulaş›r.
İnfarktüs sonras› en erken yükselen enzim olmas› bak›m›ndan önem taş›maktad›r. Kardiyak özgüllüğünün düşük olmas› nedeniyle göğüs ağr›s› ile birlikte
nonspesifik EKG değişikliği olan hastalarda ağr›n›n
dört-sekizinci saatleri aras›nda saptand›ğ›nda AMİ
tan›s› koymadan önce daha spesifik kardiyak enzimler [troponin T (TnT) ve troponin I (TnI)] değerlendirilmelidir (50). Reperfüzyon sonras› serum miyoglobin düzeyinde h›zl› yükselmeler saptanm›şt›r, bu
nedenle başar›l› reperfüzyonun gösterilmesi için
önemli bir indeks olarak kullan›labilir (51).
Kardiyak troponinler (TnI, TnT): Troponin
kompleksi üç k›s›mdan oluşur ve kasta kalsiyuma
bağl› kas›lmay› sağlar. Bunlardan troponin C (TnC)
Ca+2 bağlar, TnI aktine bağlanarak aktin-miyozin
etkileşmesini önler ve TnT tropomiyozini bağlar.
Troponinler minör miyokardiyal hasar›n tespitinde
(mikroinfarktüs) ve AMİ teşhisinde kullan›lmaktad›r (52). İnfarktüs geçiren hastalarda TnI ve TnT göğüs ağr›s›n›n başlang›c›ndan itibaren üç saat içinde
yükselmeye başlar, sal›n›m süresi TnI için yedi-on
gün, TnT için ise 10-14 gündür. Yap›lan çal›şmalarda; TnI ve TnT düzeylerindeki art›ş›n prognostik değeri hastan›n demografik özellikleri ve EKG bulgusuna göre daha yüksektir (53).
Akciğer Grafisi
Ön-arka pozisyonda çekilen akciğer grafisinde pulmoner vasküler dokular›n belirgin olmas› sol ventrikül diyastol sonu bas›nc›n›n artmas›na bağl›d›r. Bu
bulgunun ortaya ç›kmas› için, sol ventrikül doluş bas›nçlar›n›n yükselmesinden sonra yaklaş›k 12 saat
geçmesi gerekir. Tedavi sonras› grafinin normale
dönmesi ise daha uzun sürebilir. Örneğin; pulmoner
ödemin rezorbe olmas› için geçen süre yaklaş›k iki
gündür. Konjesyonun ve sol kalp boşluklar›ndaki büyüklüğün derecesi ile AMİ’ye bağl› mortalite aras›nda ilişki mevcuttur (54).
Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(3): 103-120
Ekokardiyografi
TEDAVİ
AKS h›zl› tan› ve tedavi gerektiren en önemli kardiyak acillerden birini oluşturmaktad›r. Acil servise
AKS’yi düşündüren semptom ve bulgular ile başvuran bir hastada EKG ile tan› koyma süresi 10 dakika
içinde olmal› ve ST yüksekliği tespit edilen hastalarda kap›-iğne süresi (acil serviste girişten koroner yoğun bak›mda trombolitik tedavi başlang›c›na kadar
olan süre) 30 dakika alt›nda olmal›d›r (s›n›f I). Geçen
zaman daha fazla miyokard dokusunun kayb›na, daha fazla kalp yetmezliği, aritmi, rüptür gibi komplikasyonlar›n gelişmesine neden olacakt›r. ST yükselmeli AKS’de acil serviste yap›lmas› gerekenler ile ilgili “European Society of Cardiology (ESC)” k›lavuzu önerileri Tablo 4’te özetlenmektedir (56).
Günümüzde çok yayg›n kullan›lan bir tan› yöntemidir. İnfarktüs şüphesi olan fakat nondiagnostik EKG
bulgular› mevcut olgularda ekokardiyografi ile kontraksiyon bozukluklar›n›n saptanmas› miyokardiyal
iskemiyi gösterebilir. Ayr›ca bu hastalarda aort diseksiyonu da saptanabilir. Ekokardiyografide aort diseksiyonu için karakteristik bulgu olan intimal
flap’in gösterilmesi AMİ’li hastalarda hayati önem
taş›r, çünkü bu hastalarda trombolitik tedavi kontrendikedir. İki boyutlu ekokardiyografi ile saptanan sol
ventrikül fonksiyonlar› koroner anjiyografi bulgular›
ile korele olup AMİ sonras› prognoz tayininde kullan›labilir (55). Ekokardiyografinin erken dönemde yap›lmas› infarktüs sonras› konjestif kalp yetersizliği
veya mekanik komplikasyonlara yol açabilecek potansiyel canl› (viable) durumda olan “stunned” miyokardiyumun saptanmas›nda rol oynar. Transtorasik
ekokardiyografinin yetersiz olduğu durumlarda transözefageal ekokardiyografi uygulanabilir.
Aspirin
Bu ajan tüm AKS’lerde etkilidir. Aspirin tedavisi ile
trombositlerden tromboksan A2 sal›n›m›n›, siklooksijenaz enzimini inhibe ederek önler. Düşük dozlarda
(40-80 mg) etkin antitrombosit aktivite uzun sürede
oluşacağ› için 160-325 mg aspirinin acil serviste verilmesi önerilmektedir (57). Terapötik dozlara h›zl›
sürede erişmek için hastalar›n ilac›n ilk dozunu çiğneyerek almas› önerilmektedir. ISIS (International
Study of Infarct Survival)-2 çal›şmas›nda yaln›zca
aspirin kullan›m›n›n 35. günde mortaliteyi %29 oran›nda azaltt›ğ› gösterilmiştir (58).
Nükleer Görüntüleme Yöntemleri
ST yükselmeli AKS’de miyokard perfüzyon sintigrafisi ilk tan› amac›yla pratik anlamda s›k kullan›lan bir
tetkik değildir. Ancak göğüs ağr›s›n›n ay›r›c› tan›s›nda
yeri vard›r. Ağr› esnas›nda yap›lan ve sonucu normal
olarak değerlendirilen Tc-99m miyokard perfüzyon
sintigrafisi majör bir miyokard infarktüsünü ekarte ettirir. Perfüzyon sintigrafisinin anormal olmas› ise daha
önceye ait normal bir sintigrafinin varl›ğ› bilinmiyorsa
akut infarktüs tan›s›n› koydurmaktan ziyade koroner
arter hastal›ğ›n›n (yeni veya kronik perfüzyon bozukluğunun) varl›ğ› konusunda bilgi verir.
Aspirine allerjisi veya gastrointestinal intolerans nedeni ile aspirin tedavisi alamayan hastalara diğer antitrombotik ajanlar; dipridamol, tiklopidin veya klopidogrel verilmesi 1999 y›l›ndaki k›lavuzda s›n›f IIb
olarak önerilmektedir.
Tablo 4. “European Society of Cardiology” 2003 k›lavuzunda ST elevasyonlu akut koroner sendromda akut dönemde tedavi önerileri.
Tedavi
Sınıf I
Aspirin
X
Sınıf IIa
Sınıf IIb
Sınıf III
Kanıt düzeyi
A
IV beta-bloker (ilk gün IV, takiben oral)
X
A
ACE inhibitörü
Rutin tüm hastalara
Yüsek riskli hastalara
Nitrat
X
A
X
A
X
Kalsiyum antagonisti
Magnezyum
Lidokain
A
X
X
B
A
X
B
111
Sezgin AT, Yıldırır A, Müderrisoğlu H
Analjezik Tedavi
Beta-bloker tedavisinin başl›ca kontrendikasyonlar›
akut kalp yetmezliği (diyafragmadan > 10 cm yukar›da ralleri olan), hipotansiyon (kan bas›nc› < 90
mmHg), bradikardi (kalp h›z› < 60 vuru/dakika) veya kalp bloğu (PR > 0.24 saniye)’dur.
Meperidin, pentazosin ve morfin gibi birçok ajan
analjezi tedavisi için AMİ’de kullan›lmaktad›r. Bu
ajanlardan en çok morfin kullan›lmaktad›r; başlang›çta 4-8 mg morfin IV olarak uygulanmal›, 2-8 mg
dozlarda 5-15 dakika aras›nda ağr› geçinceye kadar
veya toksisite bulgular› (hipotansiyon, solunum depresyonu veya şiddetli kusma) oluncaya kadar uygulanabilir. İntramusküler enjeksiyonlardan kaç›n›lmal›d›r. Baz› hastalarda 2-3 mg/kg dozlar›nda morfine ihtiyaç duyulmuş ve iyi tolere edilebildiği görülmüştür,
ancak bu dozlara ç›k›lmamas› tercih edilmelidir (59).
Morfine bağl› gelişen hipotansiyon ve bradikardi atropine, solunum depresyonu ile naloksana yan›t verebilmektedir, bu nedenle bu ajanlar›n el alt›nda haz›r bulundurulmas› önerilmektedir.
AMİ’de sol ventrikül yetersizliğine bağl› olarak ventilasyon-perfüzyon bozulabileceği için hipoksemi
olabilir. Bu hastalarda pnömoni ve intrensek akciğer
hastal›ğ› hipoksemiyi artt›ran diğer sebeplerdir. Pulmoner konjesyonu olan olgularda ve arteryel O2 satürasyonu < %90 olan olgularda oksijen kullan›m› s›n›f I endikasyondur. İlk iki-üç saat tüm AMİ’li hastalarda kullan›m› ise s›n›f IIa endikasyondur. O2 tedavisi maske veya nazal kanül yard›m› ile 2-4
L/dakika olarak uygulanmal›d›r.
Nitrat
Trombolitik Tedavi
Koroner vazodilatasyona yol açarak koroner kan ak›m›n› artt›rmalar›, venöz göllenmeyi artt›rarak ventriküler ön yükü azaltmalar› nedeni ile AKS’de sublingual nitratlar›n kullan›m› endikedir. İnferior miyokard infarktüsü ile birlikte sağ ventrikül infarktüsü
şüphesi olan olgular ile özellikle bradikardi ile birlikte belirgin hipotansiyonu (sistolik bas›nç < 90
mmHg) olanlarda verilmemelidir.
ST elevasyonlu AMİ’de trombolitik tedavi mortaliteyi azalt›r, en iyi dramatik sonuçlar bu ajanlar›n erken
dönemde; semptomlar›n başlang›c›ndan itibaren ilk
bir-iki saat içinde uyguland›ğ›nda gözlenmektedir
(62). “Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT)” çal›şmas›nda trombolitik tedavi ile şu ana kadar yap›lm›ş
dokuz randomize çal›şma gözden geçirilmiş ve toplam 58.600 hastan›n sonuçlar› incelenmiştir (63).
Araşt›rman›n sonucunda ST segment elevasyonu ve
dal bloğu nedeni ile trombolitik alan 45.000 hastada
mortalitede %25 azalma saptanm›şt›r. Birbirini izleyen iki veya daha fazla derivasyonda 1 mm üzerindeki ST segment elevasyonu olan, iskemik tarzda göğüs ağr›s› ile birlikte EKG’de sol dal bloğu mevcut
olan ağr›n›n başlang›c›ndan tedaviye kadar 12 saati
geçmemiş, 75 yaş alt›ndaki olgularda trombolitik tedavi endikasyonu s›n›f I’dir. Yetmişbeş yaş üzerinde
trombolitik tedavi verme endikasyonu ise s›n›f
IIa’d›r. Ellibeş yaş›n alt›nda trombolitik tedavi verilen hastalarda mortalitedeki azalma %26 iken, 75 yaş›n üzerindeki hastalarda mortalitede azalma %4’tür.
Ağr›n›n başlang›c›ndan itibaren 12 ile 24 saat geçmesine rağmen göğüs ağr›s› geçmeyen hastalarda ise
trombolitik tedavi verilme endikasyonu s›n›f IIb olarak kabul edilmektedir.
Akut infarktüs seyrinde rutin IV nitrat tedavisinin
mortaliteyi azalt›c› bir etkisinin olmad›ğ› GISSI-3 çal›şmas›nda gösterilmiştir ve bu nedenle infarktüs ile
başvuran her hastaya rutin olarak başlanmas› önerilmemektedir (60). Ancak hipertansiyon, konjestif kalp
yetmezliği ve devam eden göğüs ağr›s› olanlarda IV
nitrogliserin tedavisinin ilk 24-48 saat süresince verilmesi k›lavuzlara göre s›n›f I endikasyondur (57). Tekrarlayan göğüs ağr›s› veya pulmoner konjesyon mevcut ise 48 saatten daha uzun da verilebilir.
Beta-Blokerler
Bu ilaçlar kalbin oksijen tüketimini azaltarak göğüs
ağr›s›n›, analjezik ihtiyac›n› ve infarktüs genişliğini
azalt›r, erken dönemde aritmi gelişmesini önler (61).
Bu nedenle kontrendike olmayan her hastada önerilmelidir. Başlang›ç tedavisi olarak metoprolol 5 mg
bolus dozlar›nda üç kez parenteral verilmeli, her bolustan sonra iki-beş dakika hasta gözlenmeli, kalp h›z› 60 vuru/dakika’n›n veya sistolik kan bas›nc› 100
mmHg’n›n alt›na düştüğünde daha fazla ilaç verilmemelidir. Hemodinamik stabilite devam ediyorsa son
IV uygulan›m›ndan 15 dakika sonra oral metoprolol
tedavisine başlanmal›; iki gün boyunca alt› saat aral›klarla 50 mg verilmeli, daha sonra hasta tolere ederse 100 mg günde iki keze ç›k›lmal›d›r.
112
Oksijen
Trombolitik tedavinin 2003 y›l›nda ESC k›lavuzunda belirtilen mutlak ve rölatif kontrendikasyonlar›
Tablo 5’te görülmektedir (56).
Trombolitik tedavi olarak en s›k kullan›lan ajanlar
streptokinaz ve doku plazminojen aktivatörü (alteplaz: t-PA)’dür. Diğer trombolitik ajanlar aras›nda
anistreplaz ve t-PA mutantlar› olan reteplaz (r-PA) ve
tenekteplaz (TNK-tPA) say›lmaktad›r. Anistreplaz
Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(3): 103-120
Tablo 5. Trombolitik tedavinin kontrendikasyonlar›.
Kesin kontrendikasyonlar
Hemorajik ya da nedeni bilinmeyen inme öyküsü
Son altı ay içinde görülen iskemik kökenli inme
Merkezi sinir sistem neoplazisi
Son üç hafta içinde görülen majör genel vücut travması, cerrahi, kafa travması
Son bir ay içinde görülen gastrointestinal sistem kanaması
Kanama diatezi
Aort diseksiyonu
Rölatif kontrendikasyonlar
Son altı aydan daha eski geçici iskemik inme öyküsü
Oral antikoagülan tedavi
Gebelik ve doğum sonrası bir hafta içinde
Bastırılarak durdurulamayacak bir damara müdahale
Refrakter hipertansiyon (sistolik kan basıncı > 180 mmHg)
Aktif karaciğer hastalığı
İnfektif endokardit
Aktif peptik ülser hastalığı
streptokinaz›n sahip olduğu allerjik yan etkilere sahiptir, ancak fiyat dezavantaj› nedeniyle tercih edilen
bir ajan değildir. Streptokinaz veya anistreplaz infüzyonlar› esnas›nda hipotansiyon gelişme riski mevcuttur, ancak önlem amac›yla rutin olarak öncesinde steroid kullan›m› önerilmemektedir. Streptokinaz›n yar›
ömrü uzundur (23 dakika) ve fibrin spesifik bir ajan
değildir. Bu nedenlerden ötürü sistemik fibrinolitik
etki gösterir ve beraberinde heparin kullan›m›n› gerektirmez. Eğer heparinizasyonun gerekli olduğu düşünülüyorsa (sol ventrikül disfonksiyonu, atriyal fibrilasyon, trombüs vb.) streptokinaz infüzyonunun kesilmesinden dört saat sonra heparinizasyona başlanabilir. Alteplaz ise yar› ömrü k›sa olan (yaklaş›k dört
dakika) fibrin spesifik bir ajand›r ve 90 dakikal›k sürekli infüzyon şeklinde ve heparinle birlikte verilmesi gerekmektedir. Alteplazda intrakranial kanama
komplikasyonu streptokinaza göre daha fazla (binde
beşe karş›n binde dokuz) olmakla birlikte damar aç›kl›ğ›n› sağlama bak›m›ndan daha etkindir (64). Ancak
streptokinazdan yaklaş›k 10 kat daha pahal›d›r.
Reperfüzyonu ne kadar erken sağlan›rsa nekroz alan›
o ölçüde küçük olmakta ve sol ventrikül fonksiyonlar› o derece korunmaktad›r. Bunu gerçekleştirebilmek amac›yla hastane d›ş›, ambulansta, trombolitik
tedavi uygulamalar› görüşü ortaya ç›km›şt›r. Ancak
farkl› dozlarda toplam 90 dakikal›k infüzyon ile uygulanan alteplaz bu amaçla son pratik bir ajan olarak
bulunmam›şt›r. Bu noktadan yola ç›karak daha uzun
yar› ömre sahip, dolay›s›yla tek (TNK-tPA) veya çift
bolus (reteplaz) uygulamaya imkan sağlayan alteplaz
mutantlar› geliştirilmiştir. Bu ajanlar henüz ülkemizde ticari olarak bulunmamaktad›r. Doku plazminojen
inhibitörü ve varyantlar› ile birlikte IV heparin infüzyonu başlanmas› ve 24-48 saat sürdürülmesi önerilmektedir. Trombolitik tedavinin rejimlerinin kullan›m dozlar› ve süreleri Tablo 6’da belirtilmektedir.
Antitrombotik Tedavi
Heparin trombolitik tedavi alan hastalarda (özellikle tPA) yayg›n olarak kullan›lan bir antitrombotiktir. Acil
olarak p›th› çözünmesini sağlamaktan ziyade saatler
ve günler içinde damar aç›kl›ğ›n› korumada etkilidir
(65). Streptokinaz alan hastalarda subkütan heparin tedavisi ile IV heparin tedavisi aras›nda bir farkl›l›k gösterilememiştir (66). Ancak t-PA alan hastalara tedavi
IV heparin şeklinde olmal› ve 24-48 saat sürdürülmelidir. Heparin tedavi dozu 60 U/kg (maksimum 4000
U) bolusu takiben 12 U/kg/saat (maksimum 1000
U/saat) dozunda infüzyon şeklindedir. Doz belli aral›klarla (3, 6, 12 ve 24 saat sonra) ölçülen aPTT değerleri ile kontrol edilmeli ve hedef aPTT değeri 50-70
aras›nda tutulacak şekilde ayarlanmal›d›r (56).
Düşük molekül ağ›rl›kl› heparin (DMAH) standart heparinin bir subfraksiyonudur. ST yükselmesiz AKS’de
yayg›n olarak kullan›m› kabul görmüştür, ancak ST
yükselmeli AKS’de trombolitik tedavi ile birlikte kullan›m›na ilişkin veriler gelişme aşamas›ndad›r. Yap›lan ilk geniş çapl› çal›şmalar›n sonuçlar› heparine alternatif olarak kullan›labileceğini destekler nitelikte
olmakla birlikte henüz rutin kullan›ma girmemiştir
(67). Benzer şekilde trombolitik tedavi ile birlikte
trombosit agregasyonunun son ortak yolunu inhibe
eden glikoprotein IIb/IIIa reseptör inhibitörleri ile ilgili araşt›rmalar da sürmektedir. Bu ajanlar›n rutin kullan›m› önerilmemekle birlikte perkütan koroner girişim planlanan yüksek riskli hastalarda faydal› olduğu
yolundaki görüşler her geçen gün güç kazanmaktad›r.
ACE İnhibitörleri
ACE inhibitörleri sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu
düşük veya erken dönemde kalp yetersizliği geliştiren her hastada mutlaka verilmelidir. Bu endikasyonlar d›ş›nda kalan tüm hastalara verilmesi ile ilgili görüşler ise her geçen gün güç kazanmaktad›r. Birçok
çal›şmada infarktüsü takip eden dört-alt› haftal›k süre içinde mortaliteyi azaltabilmek amac›yla ACE inhibitörlerinin oral olarak ilk günden başlanmas›n›n
gerekliliği vurgulanmaktad›r (60,68,69). IV ACE in113
Sezgin AT, Yıldırır A, Müderrisoğlu H
Tablo 6. Trombolitik tedavi rejimleri ve beraberinde heparin kullan›m›.
Ajan
Tedavi protokolü
Streptokinaz (SK)
1.5 milyon U 100 mL %5 dekstroz veya %0.9 salin içinde 60 dakika süresince infüzyon
Beraberinde heparin ilk dört-altı saat için verilmez.
Alteplaz (t-PA)
15 mg IV bolus, 0.75 mg/kg 30 dakika süresince, takiben 0.5 mg/kg 60 dakika süresince infüzyon
Maksimum doz 100 mg
Beraberinde diğer koldan IV heparin 24-48 saat
Reteplaz (r-PA)*
10 U + 10 U, 30 dakika aralıklarla
Beraberinde diğer koldan IV heparin 24-48 saat
Tenekteplaz (TNK-tPA)*
Tek doz IV bolus
30 mg ağırlık < 60 kg ise
35 mg ağırlık 60-70 kg ise
40 mg ağırlık 70-80 kg ise
45 mg ağırlık 80-90 kg ise
50 mg maksimum doz
Beraberinde diğer koldan IV heparin 24-48 saat
* Ülkemizde bulunmamaktadır.
Heparin dozu 60 U/kg bolus (maksimum 4000 U), 12 U/kg/saat infüzyon (maksimum 1000 U), hedef aPTT= 50-70 ms.
hibitörlerinin ise faydal› olmad›ğ›, aksine mortaliteyi
artt›rd›ğ› görülmüştür (70).
Primer Perkütan Transluminal Koroner
Anjiyoplasti (PPTKA)
Diğer İlaçlar
PPTKA ile trombolitik tedavinin karş›laşt›r›ld›ğ› çal›şmalar›n sonucunda 90. dakikadaki damar aç›kl›k oran› PPTKA’da %85-90 oran›nda iken, bu oran trombolitik tedavi alanlarda %65’tir (77,78). Bu çal›şmalarda
30. gün ve alt›nc› aydaki mortalite incelendiğinde
PPTKA’n›n trombolitik tedaviye üstünlüğü sürmektedir. İnfarktüsün tekrarlama oran›, total ve hemorajik
inme oranlar› PPTKA grubunda daha düşük olarak rapor edilmiştir (78). Bu yüzden PPTKA tecrübeli ellerde uyguland›ğ›nda trombolitik tedaviye göre daha üstün bir tedavi seçeneğidir ve şartlar›n uygun olduğu
durumlarda trombolitik tedaviye tercih edilmelidir.
Akut infarktüs seyri esnas›nda magnezyum verilmesine ilişkin meta-analizler faydal› olabileceğine ilişkin
bir görüş oluşturmakla birlikte son yap›lan randomize
çal›şmalar (ISIS-4 ve MAGIC) bunu desteklememiştir (68,71). Dolay›s›yla bugün için magnezyum elektrolit bozukluğu olan veya polimorfik ventriküler taşikardi geliştiren hastalar d›ş›nda önerilmemektedir.
Glikoz-insülin-potasyum (GIK) solüsyonunun akut
infarktüste verilmesinin miyokard metabolizmas›n›
olumlu yönde etkilediğine ilişkin kan›tlar mevcuttur.
Bir meta-analizde bu uygulaman›n hastane mortalitesini %28 oran›nda azaltt›ğ› rapor edilmiştir (72). Konu ile ilgili çal›şmalar sürmekte olup GIK solüsyonu
henüz rutin kullan›ma girmemiştir.
Lipid düşürücü tedavinin sekonder korunmadaki yeri ve önemi tart›şmas›zd›r (73-75). Bu faydan›n hastan›n yaş›, cinsi ve hatta bazal lipid değerlerinden bağ›ms›z olduğu yak›n zamanda yay›nlanan “Heart
Protection Study (HPS)”de gösterilmiştir (76). Son
y›llarda lipid düşürücü tedavinin, özellikle statinlerin, lipid d›ş› etkileri (plak stabilize edici, inflamasyonu azalt›c›, antitrombotik etkiler) nedeniyle de
AKS’de aspirin gibi erken dönemde kullan›m›n›n
faydal› olduğuna ilişkin görüşler mevcut olup, konu
ile ilgili çal›şmalar sürmektedir.
114
ACC/AHA k›lavuzunda PPTKA uygulama endikasyonlar› şu şekilde özetlenmektedir (57):
S›n›f I: Tecrübeli ellerde (y›lda > 75 üzerinde olgu
yapan), deneyimli doktor ve personelin bulunduğu
(y›lda > 200 olgu yap›lan) merkezlerde ve kap›-balon
zaman› 90 ± 30 dakikada olabildiğinde, trombolitik
tedaviye alternatif olarak ilk 12 saatte veya 12 saati
aşan göğüs ağr›s› ile birlikte EKG’de akut ST segment elevasyonlu veya sol dal bloğu olanlarda uygulanmal›d›r. Otuzalt› saat içinde kardiyojenik şoka
girmiş, EKG’de ST elevasyonu, Q dalgas› veya sol
dal bloğu olan, 75 yaş alt›ndaki olgulara ve 18 saat
içindeki kardiyojenik şoktaki olgulara yap›lmas›
önerilmektedir.
Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(3): 103-120
S›n›f IIa: Trombolitik tedavi almas›nda kontrendikasyonu olanlara uygulanabilir.
S›n›f IIb: AMİ’li ST segment elevasyonu olmayan
olgularda koroner anjiyografide infarktüsten sorumlu
arterde TIMI-2 ak›m olan olgularda ilk 12 saatte uygulanabilir.
S3, akciğerde raller gelişmektedir. Tan›da fizik inceleme bulgular›n›n yan› s›ra akciğer grafisi ve ekokardiyografinin önemli yeri vard›r. Akut infarktüs seyrinde kalp yetmezliğinin s›n›flamas›nda “Killip” s›n›flamas› s›kl›kla kullan›lmaktad›r (79). Buna göre;
S›n›f I: Ral yok, S3 yok,
Cerrahi Tedavi
[Koroner Arter “By-Pass” Greft, (KABG)]
S›n›f II: Akciğer alanlar›n›n %50’sinden az›nda ral
var veya S3 var,
Cerrahi tekniklerdeki iyileşme; kardiyopleji ve hipotermi ile miyokardiyal korunman›n sağlanmas› sonucu, seçilmiş merkezlerde AMİ’li olgularda hastane
içi mortalite %2, 10 y›ll›k mortalite %25 düzeyindedir. AMİ’de infarkt›n genişlemesini s›n›rlamak ve
kurtar›lacak miyokardiyumu artt›rmak amac›yla ilk
dört-alt› saatinde KABG önerilmektedir, alt› saat
sonras› hemoraji riskinin artmas› nedeniyle komplikasyonsuz AMİ’lerde rutin KABG önerilmemektedir. Alt›nc› saat sonras› AMİ’ye bağl› kardiyojenik
şokta KABG tedavisi yararl› olabilir, fakat bu tedavinin yarar› tam olarak bilinmemektedir.
S›n›f III: Akciğer alanlar›n›n %50’sinden fazlas›nda
ral ve S3 var,
ACC/AHA k›lavuzuna göre AMİ’de cerrahi tedavi
endikasyonlar› (57);
S›n›f I: Başar›s›z PPTKA sonras› devam eden göğüs
ağr›s›, hemodinamik bozukluğu olan, anatomisi cerrahi için uygun olan hastalar. Anatomik yap›s› perkütan
transluminal koroner anjiyoplasti (PTKA)’ye uygun
olmayan, medikal tedaviye rağmen tekrarlayan veya
devam eden göğüs ağr›s› olan AMİ’li hastalarda cerrahi tedavi endikasyonu vard›r. Postinfarkt ventriküler
septal defekt veya mitral yetmezliği olan hastalarda
cerrahi tedavi endikasyonu vard›r.
S›n›f IIa: Cerrahi tedaviye uygun koroner anatomisi
olan kardiyojenik şoktaki hastalarda cerrahi tedavi
endikasyonu vard›r.
S›n›f IIb: Başar›s›z PTKA ile birlikte miyokardiyal
riskin küçük bir alanda olmas›, hemodinamik olarak
stabil hastalarda cerrahi tedavi endikasyonu vard›r.
AMİ’YE BAĞLI KOMPLİKASYONLAR
Ani veya ilerleyici hemodinamik bozuklukla beraber
kalp debisi düşüklüğünde ve pulmoner ödem durumunda infarktüs seyrinde gelişebilecek baz› komplikasyonlar akla gelmeli, tan› ve tedavisi hemen yap›lmal›d›r. Bu komplikasyonlar; pompa yetersizliği,
mekanik ve aritmik komplikasyonlar olarak grupland›r›labilir.
Pompa Yetmezliği ve Kardiyojenik Şok
Miyokard infarktüsü esnas›nda sol ventrikül yetersizliğinin gelişimi k›sa ve uzun vadede kötü prognozun
belirtisidir. Klinikte nefes darl›ğ›, sinüs taşikardisi,
S›n›f IV: Kardiyojenik şok olarak tan›mlanmaktad›r.
Artan “Killip” s›n›f› mortalitedeki art›şa eşlik etmektedir.
Hafif-orta derecede kalp yetmezliğinde oksijen, IV
furosemid (20-40 mg), IV veya oral nitrat ve ACE inhibitörleri önerilmektedir. Bu ajanlar›n başlanmas› ve
doz ayarlamalar›nda hipotansiyon, hipovolemi veya
renal hipoperfüzyon aç›lar›ndan dikkatli olunmal›d›r.
Ciddi kalp yetmezliği durumunda oksijen ve diüretiğe ilave olarak IV nitrat tedavisi başlanmal› ve dozu
sistolik kan bas›nc› 30 mmHg’ya, diyastolik kan bas›nc› 15 mmHg’ya düşene kadar artt›r›lmal›, ancak
sistolik kan bas›nc›n›n 90 mmHg’n›n alt›na düşmesine izin verilmemelidir. İntraarteryel bas›nç ölçümü
veya pulmoner arter köşe bas›nc› ölçümü (PCWP) bu
hastalarda gerekli olmaktad›r. Hipotansiyon olmas›
durumunda ise nitrat başlanmaz, IV inotropik ajanlar
(dopamin, dobutamin) hemodinamik yan›ta göre uygulan›r. Bu hastalarda kan gaz› ile parsiyel oksijen
bas›nc› ölçümü de önerilmektedir. Oksijen bas›nc›n›n 60 mmHg’n›n alt›na düşmesi ve %100 oksijen inhalasyonuna (8-10 L/dakika) rağmen yükseltilememesi durumunda entübasyon gündeme gelmelidir.
Sistolik kan bas›nc› < 90 mmHg, kardiyak indeks < 1.8
L/dakika/m2 ise veya bu değerlerin üzerine ç›kabilmek
için pozitif inotropik ajan gerekiyorsa bu durum kardiyojenik şok olarak tan›mlan›r. Dopamin, dobutamin infüzyonu, eşlik eden asidozun tedavisi, gerekirse intraaortik balon uygulamas› ve erken revaskülarizasyon
(perkütan koroner girişim veya CABG) tedavi seçenekleridir. Bütün bu tedavi yaklaş›mlar›na rağmen kardiyojenik şok mortalitesi oldukça yüksek bir klinik tablo olup, olay o noktaya ulaşmadan önlem al›nmal›d›r.
Mekanik Komplikasyonlar (Kardiyak Rüptür,
Mitral Yetmezliği, Ventriküler Septal Defekt)
AMİ sonras› gelişebilecek mekanik komplikasyonlar›n özellikleri Tablo 7’de özetlenmektedir. Akut serbest duvar rüptürü elektromekanik disosiasyon ve
kardiyovasküler kollapsa neden olur, ölüm birkaç da-
115
Sezgin AT, Yıldırır A, Müderrisoğlu H
Tablo 7. Akut miyokard infarktüsü sonras› mekanik komplikasyonlar›n klinik ve hemodinamik özellikleri.
Özellikler
Yaş (ortalama)
VSD
Serbest duvar rüptürü
Papiller kas rüptürü
63
69
65
İnfarktüs sonrası, gün
3-5
3-6
3-5
Anterior infarktüs
%66
%50
%25
Yeni üfürüm
%90
%25
%50
Palpabl Trill
Evet
Hayır
Nadir
Daha önce infarktüs
%25
%25
%30
İki boyutlu
Defekt saptanır
Perikardiyal efüzyon
Flail veya prolabe kapak
Doppler
Şant hesaplanır
Ekokardiyografi
Sol atriumda jet akım
Sağ ventrikülde O2
oranı artması
Diyastolik basınçların
eşitlenmesi
PKS trasesinde belirgin
c-v dalgası
Medikal
%90
%90
%90
Cerrahi
%50
Olgu takdimleri
%40-90
PA kateter
Mortalite
VSD: Ventriküler septal defekt, PA: Pulmoner arter, PKS: Pulmoner kapiller saplama.
kika içinde gerçekleşir. Bu hastalar nadiren cerrahiye
ulaşt›r›labilmekte ve kurtar›labilmektedir. Olgular›n
bir bölümünde ise perikard boşluğuna kan az miktarda ulaşarak hemodinamiği bozmakta, ancak acil perikardiyosentez ve cerrahi ile hasta kurtar›labilmektedir. Bir k›s›m rüptürler ise perikard ve trombüs ile
s›n›rland›r›lmaktad›r. Psödoanevrizma ad› verilen bu
klinik tablonun da tedavisi cerrahidir.
pulmoner ödeme neden olan akut mitral yetmezliğinin tedavisi koroner anjiografiyi takiben cerrahidir.
Bu süre esnas›nda intraaortik balon pompas› veya
kliniğine göre vazodilatör ajanlar ile hastan›n durumu stabilleştirilmeye çal›ş›lmal›d›r. Papiller kas rüptürü durumunda kapağ›n değiştirilmesi gerekirse iskemiye bağl› hafif-orta disfonksiyonda revaskülarizasyon yeterli olabilmektedir.
Ventriküler septal defekt s›kl›ğ› %1-2 aras›nda değişen bir komplikasyondur. Klinik bozulmaya eşlik
eden ani şiddetli bir sistolik üfürüm (trill eşlik edebilir) gelişmesi, ekokardiyografi ve sağ ventrikül oksijen satürasyonunda art›ş›n tespit edilmesi ile tan› konur. Tedavide kan bas›nc›n›n izin verdiği ölçüde vazodilatör ajanlar›n kullan›m›n›n, kan bas›nc› düşükse
intraaortik balon pompas›n›n rolü vard›r. Kesin tedavisi koroner anjiyografi ile koroner anatominin gösterilmesini takiben cerrahidir.
Aritmi ve İleti Bozukluklar›
Mitral yetmezliği infarktüs sonras› s›k görülen bir
komplikasyondur. Üç farkl› mekanizmaya bağl› olarak gelişmektedir:
1. Sol ventrikül dilatasyonu ve disfonksiyonuna bağl› gelişen anülüs dilatasyonu,
2. Papiller adale kanlanmas›n›n bozulmas› sonucu
gelişen papiller adale disfonksiyonu,
3. Papiller kas rüptürü.
Ekokardiyografi tan›y› koymada ve şiddetini belirlemede son derece önemlidir. Kardiyojenik şok veya
116
Akut infarktüs esnas›nda görülen en s›k aritmi ventriküler ekstrasistoller olup spesifik bir tedavi gerektirmez. Süregen olmayan (nonsustained-30 saniyeden az) ventriküler taşikardi s›kl›kla iyi tolere edilen
ve tedavi gerektirmeyen bir klinik tablodur. Uzun süren ventriküler taşikardi epizodlar›n›n ise hipotansiyon ve kalp yetersizliğine neden olma ya da ventriküler fibrilasyon geliştirme riski mevcuttur. Ventriküler aritmilerin tedavisinde beta-blokerler ilk tedavi
seçeneğidir. Rekürren aritmi riskinin yüksek olduğu
düşünülen olgularda lidokain infüzyonu (1 mg/kg
bolus, takiben 1-3 mg/kg/dakika infüzyon) veya amiodaron (5 mg/kg ilk saat, takiben 900-1200 mg/24
saat) önerilebilir. Hemodinamik instabilite durumunda acil kardiyoversiyon ilk seçenek olmal›d›r. Akut
infarktüste profilaktik antiaritmik ajan kullan›m› ise
ventriküler fibrilasyon s›kl›ğ›n› azaltmakla birlikte
asistoli gelişimini ve mortaliteyi artt›rd›ğ› için önerilmemektedir (80). Ventriküler fibrilasyon gelişmesi
halinde hasta acilen defibrile edilmelidir.
Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(3): 103-120
Akselere idiyoventriküler ritm h›z› 100-120/dakika
aras›nda değişen bir ventriküler aritmi olup, trombolitik tedavi alan hastalarda reperfüzyonun geliştiğinin bir
belirtisi olarak kabul edilen en spesifik reperfüzyon
aritmisidir. Hemodinamiyi bozmamas› nedeniyle genelde tedavi gerektirmez. Eğer düzeltilmesi gerekiyorsa sinüs h›z›n›n atropin ile h›zland›r›lmas› yeterlidir.
Atriyal fibrilasyon akut infarktüslerin %15-20’sinde
görülen bir ritm bozukluğudur ve s›kl›kla sol ventrikül
disfonksiyonu ya da kalp yetersizliğine eşlik eder.
Kalp h›z›n›n yüksek olduğu durumlarda acilen ilaçlar
ile h›z›n azalt›lmas› (beta-bloker, digoksin amiodaron)
sağlanmal› veya kardiyoversiyon uygulanmal›d›r.
Sinüs bradikardisi inferior duvar infarktüslerinde s›k
görülen bir ritm bozukluğudur. Ciddi hipotansiyona
neden olabilir ki bu durumda IV atropin (0.5-1 mg)
uygulanmal›d›r. Tekrarlanan atropin dozlar›na yan›t
al›namamas› haline geçici kalp pili tak›lmal›d›r. Birinci derece ve tip I ikinci derece AV blok genelde
semptoma neden olmaz ve tedavi gerektirmez. Tip II
ikinci derece AV blok ve AVB tam blok bradikardi,
hipotansiyon veya kalp yetersizliğine eşlik ediyorsa
kalp pili gündeme gelmelidir. Ön duvar infarktüsü
esnas›nda gelişen yeni dal bloğu veya hemiblok infarktüsün yayg›nl›ğ›na işaret eder. Bu hastalarda kalp
yetersizliği veya tam blok gelişme riski yüksektir ve
profilaktik olarak geçici kalp pili gündeme gelebilir.
MİYOKARD İNFARKTÜSÜ SONRASI
RİSK BELİRLEME
Akut infarktüsün erken dönemlerinde yüksek riskli
hastalar belirlenmeli ve gelişebilecek olaylar aç›s›ndan dikkatli davran›lmal›d›r. İnfarktüs sonras› risk
belirleme ve tedavinin yönlendirilmesinde izlenmesi
gereken ak›ş şemas› Şekil 2’de özetlenmektedir.
Klinik risk değerlendirilmesi ve infarktüs büyüklüğünün belirlenmesi ilk 24-48 saat içinde gerçekleştirilmelidir. Akut fazda yüksek riskin klinik belirleyicileri
hipotansiyon, sol ventrikül yetersizliği, malign ventriküler aritmiler, devam eden göğüs ağr›s› veya erken
dönemde göğüs ağr›s›n›n tekrarlamas›d›r. Genelde daha yaşl›, çoklu risk faktörü olan ve infarktüs öyküsü
veren bu bireyler erken koroner anjiyografi ve koroner
Miyokard infarktüsü
Klinik risk belirleme
Yüksek risk
Orta veya düşük risk
Koroner anjiyografi
Sol ventrikül fonksiyonlar›n›n değerlendirilmesi,
iskemi tespiti, egzersiz testi
Uygun anatomi + canl›
miyokard dokusu
Yüksek risk
Orta risk
Düşük risk
Evet
Ciddi angina
yok
İlaç tedavisi
Revaskülarizasyon
Hay›r
Şekil 2. İnfarktüs sonras› risk belirleme ve tedavinin yönlendirilmesinde izlenmesi gereken yol.
117
Sezgin AT, Yıldırır A, Müderrisoğlu H
anatominin uygun olmas› halinde revaskülarizasyona
aday hastalard›r. Ejeksiyon fraksiyonu ve sol ventrikül
sistol sonu çap› mortalitenin en önemli belirleyicilerindendir. İnvaziv olmayan görüntüleme yöntemleri
sonucu sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu < %35 ise
veya canl› miyokard dokusunun %50’sinden fazlas›n›
içeren iskemi varsa (stres testleri, miyokard perfüzyon
sintigrafisi sonucuna göre) hasta yine yüksek risk grubuna dahil edilir. Bu hastalarda da erken koroner anjiyografi ve uygun girişimler uygulanmal›d›r. Ejeksiyon fraksiyonu > %50 ise ve invaziv olmayan testler
ile miyokard›n %20’sinden az›nda hafif derecede iskemi oluşturulabiliyorsa bu hastalarda t›bbi izlem düşünülebilir, ancak tekrarlayan iskemik semptomlar varl›ğ›nda girişim gündeme gelmelidir.
KAYNAKLAR
1.
Chockalingam A, Balaguer-Vintro I. Impending global
pandemic of cardiovascular disease; challenges and
opportunities for the prevention and control of cardiovascular diseases in developing countries and economies in transition. Barcelona: Prous Science, 1999.
2. American Heart Association. Heart and stroke statistical update. Dallas: American Heart Association,
1998.
3. Cheitlin MD, McAllister HA, Castro CM, et al. Myocardial infarction without atherosclerosis. JAMA
1975; 231: 951-9.
4. Malek AM, Alper SL, Izumo S. Hemodynamic shear
stress and its role in atherosclerosis. JAMA 1999;
282: 2035-42.
5. Falk E, Shan P, Fuster V. Coronary plaque distruption. Circulation 1995; 92: 657-71.
6. Smith S Jr. Risk-reduction therapy: The challenge to
change. Circulation 1996; 93: 2205-11.
7. van der Wal AC, Becker AE, Van der Loos CM, et al.
Site of intimal rupture or erosions of thrombosed coronary atherosclerotic plaques is characterized by an
inflammatory process irrespective of the dominant
plaque morphology. Circulation 1994; 89: 36-44.
8. Falk E. Plaque rupture with severe pre-existing stenosis precipitating coronary thrombosis. Characteristics of coronary atherosclerotic plaques underlying
fatal occlusive thrombi. Br Heart J 1983; 50: 127-34.
9. Frink RJ. Chronic ulcerated plaques: New insights
into the pathogenesis of acute coronary disease. J Invas Cardiol 1994; 6: 173-85.
10. Arbustini E, Dal Belleo B, Virmani R, et al. Plaque erosion is a major substrate for coronary thrombosis in
acute myocardial infarction. Heart 1999; 82: 269-72.
11. Virmani R, Farb A, Burke AP. Risk factors in the pathogenesis of coronary artery disease. Compr Ther
1998; 97: 2110-6.
118
12. Loskutoff DJ, Curriden SA, Hu G, et al. Regulation of
cell adhesion by PAI-1. Apmis 1999; 107: 54-61.
13. Gertz SD, Roberts WC. Hemodynamic shear force in
rupture of coronary arterial atherosclerotic plaques.
Am J Cardiol 1990; 66: 1368-72.
14. Davies MJ, Richardson PD, Woolf N, et al. Risk of
thrombosis in human atherosclerotic plaques: Role
of extracellular lipid, macrophage, and smooth
muscle cell content. Br Heart J 1993; 69: 377-81.
15. Loore HM, Tobias BJ, Gibson LJ, et al. Mechanical
properties of model atherosclerotic lesion lipid pools.
Arterioscler Thromb 1994; 14: 230-4.
16. Small DM, George Lyman Duff memorial lecture.
Progression and regression of atherosclerotic lesions. Insights from lipid physical biochemistry. Arteriosclerosis 1988; 8: 103-29.
17. Pasterkamp G, Schoneveld AH, van der Wal AC, et al.
Inflammation of the atherosclerotic cap and shoulder
of the plaque is a common and locally observed feature in ruptured plaques of femoral and coronary arteries. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19: 54-8.
18. Poston RN, Haskard DO, Coucher JR, et al. Expression of intercellular adhesion molecule-1 in atherosclerotic plaques. Am J Pathol 1992; 140: 665-73.
19. Johnson Tidey RR, McGregor JL, Taylor PR, et al.
Increase in the adhesion molecule P-selectin in endothelium overlying atherosclerotic plaque. Co expression with intercellular adhesion molecule-1. Am J
Pathol 1994; 144: 952-61.
20. Moreno PR, Falk E, Palacios IF, et al. Macrophage
infiltration in acute coronary syndromes. Implications for plaque rupture. Circulation 1994; 90: 775-8.
21. Matrisian LM. The matrix degrading metalloproteinases. Bioassays 1992; 14: 455-63.
22. Stefenadis C, Diamantopoulous L, Vlachopoulos C,
et al. Thermal heterogeneity within human atherosclerotic coronary arteries detected in vivo: A new method of detection by application of a special thermography catheter. Circulation 1999; 99: 1965-71.
23. Burleigh MC, Briggs AD, Lendon CL, et al. Collagen
types I and III collagen content, GAG’s and mechanical strength of human atherosclerotic plaque caps:
span-wise variations. Atherosclerosis 1992; 96: 71-81.
24. Nesto RW, Kowalchuk GJ. The ischemic cascade:
Temporal sequence of hemodynamic, electrocardiographic and symptomatic expressions of ishaemia. Am
J Cardiol 1987; 59: 23-30.
25. Aroesty JM, McKay RG, Heller GV, et al. Simultaneous assessment of left ventricular systolic and diastolic dysfunction during pacing-induced ischemia. Circulation 1985; 71: 889-900.
26. Winjns W, Serruys PW, Slager CJ, et al. Effect of coronary occlusion during percutaneous transluminal
angioplasty in humans on left ventricular chamber
stiffness and regional diastolic pressure-radius relations. J Am Coll Cardiol 1986; 7: 455-63.
27. Armstrong WF. Echocardiography in coronary artery
disease. Progr Cardiovasc Dis 1988; 30: 267-88.
Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(3): 103-120
28. Swan HJC, Forrester JS, Diamond G, et al. Hemodynamic spectrum of myocardial infarction and cardiogenic shock. Circulation 1972; 45: 1097.
29. Schuster EH, Bulkley BH. Ischemia at a distance after acute myocardial infarction: A cause of early postinfarction angina. Circulation 1980; 62: 509-15.
30. White HD, Norris RM, Brown MA, et al. Left ventricular end-systolic volume as the major determinant
of survival and recovery from myocardial infarction.
Circulation 1987; 76: 44-51.
31. Pfeffer MA, Braunwald E. Ventricular remodeling after
myocardial infarction: Experimental observations and
clinical implications. Circulation 1990; 81: 1161-72.
32. Braunwald E, Pfeffer MA. Late establishment of patency of the infarct related artery. In: Julian D, Braunwald E (eds). Acute Myocardial Infarction. London: WB Saunders, 1994: 147-62.
33. Weiman HF, Bush DE, Mannisi JA, et al. Cellular
mechanisms of myocardial infarct expansion. Circulation 1998; 78: 186-201.
34. Pfeffer MA. Left ventricular remodeling after myocardial infarction. Ann Rev Med 1995; 46: 455-66.
35. Scmermund A, Lerman LO, Ritman EL, et al. Cardiac production of angiotensin II and its pharmacologic inhibition: Effects on the coronary circulation.
Mayo Clinic Proc 1999; 74: 503-13.
36. Giri S, Thompson PD, Kiernan FJ, et al. Clinical and
angiographic characteristics of exertion-related acute myocardial infarction. JAMA 1999; 282: 1731-6.
37. Hlatky MA, Lam LC, Lee KL, et al. Job strain and the
prevalence and outcome of coronary artery disease.
Circulation 1995; 92: 327-33.
38. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index
for prediction of cardiac risk of major noncardiac
surgery. Circulation 1999; 100: 1043-9.
39. Muller JE, Stone H, Turi ZG, et al. Circadian variation in the frequency of onset of acute myocardial infarction. N Engl J Med 1985; 313: 1315-22.
40. Muller JE, Abela GS, Nesto RW, et al. Triggers, acute risk factors and vulnerable plaques: The lexicon of
a new frontier. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 809-13.
41. Elliott MA, Braunwald E. Acute Myocardial Infarction. In: Braunwald EB (ed). Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. Philadelphia:
WB Saunders Company, 2001: 114-1231.
42. Spodick DH. Pericardial complications of myocardial infarction. In: Francis GS, Alpert JS (eds). Coronary Care. Boston: Little, Brown & Co, 1995: 333-41.
43. Pedeo-Tunstall H, Kuulasmaa K, Amoyuel P, et al.
Myocardial infarction and coronary deaths in the
World Health Organization MONICA project. Circulation 1994; 90: 583-612.
44. Ravkilde J, Horder M, Gerhardt W, et al. Diagnostic
performance and prognostic value of serum troponin
T in suspected acute myocardial infarction. Scand J
Clin Lab Invest 1993; 53: 677-85.
45. Ellis AK. Serum protein measurements and the diagnosis of acute myocardial infarction. Circulation
1991; 83: 1107-9.
46. Adams J, Abendschlein D, Jaffe A. Biochemical markers of myocardial injury: Is MB the creatinin kinase
the choise for the 1990s? Circulation 1993; 88: 750-63.
47. Apple FS. Tissue specifity of cardiac troponin I, cardiac troponin T and creatinin kinase-MB. Clin Chim
Acta 1999; 284: 151-9.
48. Ohman EM, Tardiff BE. Periprocedural cardiac marker elevation after percutaneous coronary artery revascularization: Importance and implications. JAMA
1997; 277: 495-7.
49. Zimmerman J, Fromm R, Meyer D, et al. Diagnostic
marker cooperative study for the diagnosis of myocardial infarction. Circulation 1999; 99: 1671-7.
50. Wu AH, Apple FS, Gibler WB, et al. National academy of clinical biochemistry standarts of laboratory
practice. Recommendations for the use of cardiac
markers in coronary artery disease. Clin Chem 1999;
45: 1104-21.
51. Apple FS. Creatine kinase isoforms and miyoglobin.
Early detection of myocardial infarction and reperfusion. Coron Artery Dis 1999; 10: 75-9.
52. Jaffe AS, Ravkilde J, Roberts R, et al. It’s time for a
change to a troponin standart. Circulation 2000;
102: 1216-20.
53. Antman E, Tanasijevic MJ, Thompson B, et al. Cardiac-specific Troponin I levels to predict the risk of
mortality in patients with acute coronary syndromes.
N Engl J Med 1996; 335: 1342-9.
54. Brattler A, Karliner JS, Higgins CB, et al. The initial
chest x-ray in acute myocardial infarction. Prediction of early and late mortality and survival. Circulation 1980; 61: 1004-9.
55. Cheitlin MD, Alpert JS, Armstrong WF, et al.
ACC/AHA guidelines for the clinical application of
echocardiography: Executive summary. J Am Coll
Cardiol 1997; 29: 862-79.
56. Chair FVW, Ardissino D, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST segment elevation. Eur Heart J 2003;
24: 28-66.
57. Ryan TJ, Antman EM, Brooks NH, et al. The 1999
Update: ACC/AHA guidelines for the management of
patients with myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1999; 32: 657-887.
58. ISIS 2 (Second International Study of Infarct Survival). Collaborative Group. Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither
among 17187 cases of suspected acute myocardial
infarction. ISIS 2. Lancet 1988; 2: 349-60.
59. Antman EM. General hospital management. In: Julian DG, Braunwald E (eds). Management of Acute
Myocardial Infarction. London: WB Saunders, 1994:
193-221.
119
Sezgin AT, Yıldırır A, Müderrisoğlu H
60. GISSI-3. Effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6-week mortality and venticular function after acute myocardial
infarction. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’infarto Miocardico. Lancet 1994;
343: 1115-22.
61. Chamberlain D. Beta-blockers and calcium antogonists. In: Julian DG, Braunwald E (eds). Management of Acute Myocardial Infarction. London: WB
Saunders, 1994: 193-221.
62. Weaver WD. Time to thrombolytic treatment: Factors
affecting delay and their influence on outcome. J Am
Coll Cardiol 1995; 25 (Suppl): 35-95.
63. Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative
Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected myocardial infarction: Collaborative overview of
early mortality and major morbidity results from all
randomized trials of more than 1000 patients. Lancet
1999; 343: 311-22.
64. Neuhaus KL, Feuerer W, Jeep-Tebbe S, et al. Improved thrombolysis with a modified dose regimen of recombinant tissue-type plasminogen activator. J Am
Coll Cardiol 1989; 14: 1566-9.
65. de Bono D, Simoons ML, Tijssen J, et al. Effect of
early intravenous heparin on coronary patency, infarct size, and bleeding complications after alteplase
thrombolysis: Results of a randomized double blind
European Cooperative Study Group Trial. Br Heart J
1992; 67: 122-8.
66. The GUSTO Angiograhic Investigators. The effects of
tissue plasminogen activator, streptokinase, or both
on coronary artery patency, ventricular function, and
survival after acute myocardial infarction. N Engl J
Med 1993; 22: 1615-22.
67. The Assessment of the Safety and Efficacy of a New
Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 investigators.
Efficacy and safety of tenecteplase in combination
with enoxaparin, abciximab, or unfractionated heparin: The ASSENT-3 randomised trial in acute myocardial infarction. Lancet 2001; 358: 605-13.
68. ISIS-4: A randomised factorial trial assessing early
oral captopril, oral mononitrate, and intravenous
magnesium in 58.050 patients with suspected acute
myocardial infarction. ISIS-4 (Fourth International
Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet 1995; 345: 669-85.
69. Chinese Cardiac Study Collaborative Group. Oral
captopril versus placebo among 13.634 patients with
suspected myocardial infarction: Interim report from
the Chinese Cardiac Study (CCS-1). Lancet 1995;
345: 686-7.
70. Swedberg K, Held P, Kjekshus J, et al. Effects of the
early administration of enalapril on mortality in patients with acute myocardial infarction: Results of the
120
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival
Study II (CONSENSUS II). N Engl J Med 1992; 327:
678-84.
Antman E. The MAGIC trial, presented at the XXIVth
Scientific Sessions of the European Society of Cadiology in Berlin, September 2002.
Fath-Ordoubadi F, Beatt KJ. Glucose-insulin-potassium therapy of acute myocardial infarction: An
overview of randomized placebo-controlled trials.
Circulation 1997; 96: 1152-6.
The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.
Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: The Scandinavian
Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344:
1383-9.
The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of
cardiovascular events and death with pravastatin in
patients wit coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1999;
341: 410-8.
Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, et al. The effect of
pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels.
Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. N Engl J Med 1996; 335: 1001-9.
Heart Protection Study Collaborative. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20.536 high-risk individuals: A randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360: 7-22.
Grines CL. Should thrombolysis or primary angioplasty be the treatment of choice for acute myocardial
infarction? Primary angioplasty-the strategy of choice. N Engl J Med 1996; 335: 1313-6.
Grines CL, Ellis SG, Jones M, et al. Primary coronary angioplasty vs. thrombolytic therapy for acute
myocardial infarction: Long term follow-up of ten
randomized trials. Circulation 1999; 100: 1-499.
Killip T, Kimball JT. Tratment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience
with 250 patients. Am J Cardiol 1067; 20: 457-64.
MacMahon S, Collins R, Peto R, et al. Effects of
prophylactic lidocaine in suspected acute myocardial infarction. An overview of results from the randomized, controlled trials. JAMA 1988; 260: 1910-6.
YAZIŞMA ADRESİ
Uzm. Dr. Alpay T. SEZGİN
Başkent Üniversitesi T›p Fakültesi
Kardiyoloji Anabilim Dal›
ADANA