Fonksiyonel Fonksiyonel Bağırsak Bozuklukları
advertisement
Cilt 2 Sayı 3 2006 GASTROENTEROLOGY TÜRKÇEBOZUKLUKLARI BASKI 2006;2:179-193 179 FONKSĐYONEL BAĞIRSAK Fonksiyonel Bağırsak Ba rsak Bozukluk Bozuklukları lar GEORGE F. LONGSTRETH,* W. GRANT THOMPSON,‡ WILLIAM D. CHEY,§ LESLEY A. HOUGHTON,║ FERMIN MEARIN,¶ ve ROBIN C. SPILLER# *Kaiser Permanente Medical Care Program, San Diego, California; ‡University of Ottawa, Ottawa, Canada; §University of Michigan, Ann Arbor, Michigan; ║South Manchester University Hospital, Manchester, United Kingdom; ¶Institute of Functional and Motor Digestive Disorders, Centro Médico Teknon, Barcelona, Spain; and #University Hospital, Nottingham, United Kingdom Fikir birliğine varılan bir yaklaşımı uygulamak suretiyle, çalışma ekibimiz mevcut verileri ve çok uluslu uzman görüşlerini yorum amaçlı değerlendirmiş, fonksiyonel bağırsak hastalıkları için Roma II tanı kriterlerini revize etmiş, tanı ve tedavi önerilerini güncellemiştir. Fonksiyonel bir bağırsak hastalığı (FBD) tanısının koyulması için, son 3 ay süresince gözlenen ve en az 6 ay önce başlamış olan semptomların varlığı gereklidir. Uyarı semptomları yapısal hastalık olasılığını akla getirmekle birlikte, FBD tanısını kesin olarak olasılık dışı bırakmamaktadır. Đrritabl bağırsak sendromu (IBS), fonksiyonel abdominal distansiyon, fonksiyonel konstipasyon ve fonksiyonel diyare en iyi şekilde, semptom bazlı yaklaşımlarla tanımlanmaktadır. IBS’nin alt türlerinin tanımlanması tartışmalı bir konu olup, biz bu tanımlamanın, Bristol Dışkı Formu Skalası’ndan da yararlanılarak dışkı formuna dayalı olarak yapılmasını önermekteyiz. Tanı testleri, hastanın yaşı, primer semptom özellikleri ve diğer klinik ve laboratuar özelliklerine göre yönlendirilmelidir. FBD’lerin tedavisi kişiye özel bir değerlendirmeye ve açıklamaya dayalıdır. Diyette yapılacak değişiklikler, hakim semptomlara yönelik ilaç tedavisi ve psikoterapi faydalı olabilir. Employing a consensus approach, our working team critically considered the available evidence and multinational expert criticism, revised the Rome II diagnostic criteria for the functional bowel disorders, and updated diagnosis and treatment recommendations. Diagnosis of a functional bowel disorder (FBD) requires characteristic symptoms during the last 3 months and onset ≥6 months ago. Alarm symptoms suggest the possibility of structural disease, but do not necessarily negate a diagnosis of an FBD. Irritable bowel syndrome (IBS), functional bloating, functional constipation, and functional diarrhea are best identi- fied by symptom-based approaches. Subtyping of IBS is controversial, and we suggest it be based on stool form, which can be aided by use of the Bristol Stool Form Scale. Diagnostic testing should be guided by the patient’s age, primary symptom characteristics, and other clinical and laboratory features. Treatment of FBDs is based on an individualized evaluation, explanation, and reassurance. Alterations in diet, drug treatment aimed at predominant symptoms, and psychotherapy may be beneficial. Gastroenterology TÜRKÇE BASKI - Cilt 2, Sayı 3, 2006. Gastroenterology TURKISH EDITION - Vol 2, No 3, 2006. F onksiyonel bağırsak hastalıklarına (Tablo 1) yalnızca semptomlarla tanı konmaktadır. Bu nedenle, klinik tanı, kanıt bazlı tedavi ve araştırma için semptoma dayalı bir sınıflandırma gereklidir. Bu 2006 yılı çalışma ekibi, irritabl bağırsak sendromunun (IBS) tanısına yönelik olarak çalışan, 1989’dan beri oluşturulan 4. ekiptir. Son 3 ekibin tanı kriterleri ve tedavi önerileri Roma I, II ve III olarak bilinmekte ve 1989 belgesinden farklı olarak, IBS’nin dışındaki fonksiyonel bağırsak hastalıkları (FBD’ler) için tanı kriterlerini de içermektedir. Fonksiyonel Bağırsak Hastalıkları Fonksiyonel bağırsak hastalıkları, orta ya da alt gastrointestinal sisteme bağlanabilecek semptom- Kısaltmalar: IBS-A, dönüşümlü irritabl bağırsak sendromu; IBS-C, konstipasyonlu irritabl bağırsak sendromu; IBS-D, diyareli irritabl bağırsak sendromu; IBS-M, mikst irritabl bağırsak sendromu; NNT, tedavi için gerekli sayı. © 2006 by the American Gastroenterological Association 0016-5085 180 LONGSTRETH VE ARK. Tablo 1. Fonksiyonel Gastrointestinal Hastalıklar C. Fonksiyonel bağırsak hastalıkları C1. Đrritabl bağırsak sendromu C2. Fonksiyonel abdominal distansiyon C3. Fonksiyonel konstipasyon C4. Fonksiyonel diyare C5. Tanımlanmamış fonksiyonel bağırsak hastalığı ların gözlendiği fonksiyonel gastrointestinal bozukluklardır. Bunlar arasında IBS, fonksiyonel abdominal distansiyon, fonksiyonel konstipasyon, fonksiyonel diyare ve tanımlanmamış fonksiyonel bağırsak hastalığı yer almaktadır. Bu kronik durumların geçici bağırsak semptomlarından ayırt edilmesi için, hastanın başvurusundan en az 6 ay önce başlamış olması gerekli olup, son 3 ay içerisinde, ayda en az 3 gün devam etmeleri, mevcut aktivitenin bir göstergesidir. Önceki tanı kriterlerine göre, yapısal ya da biyokimyasal bir bozukluğun olmadığı varsayılmıştır. Fakat yapılan araştırmalar, fonksiyonel bağırsak hastalıklarının bu tip bulgular sergilediğini muhtemelen doğrulayacaktır. Ayrıca, IBS, fonksiyonel abdominal distansiyon, fonksiyonel konstipasyon ve fonksiyonel diyare birden fazla etiyolojiye sahip olabilmektedir. C1. Đrritabl Bağırsak Sendromu Tanım IBS, abdominal ağrı ya da rahatsızlığın defekasyon ya da bağırsak hareketlerinde bir değişiklik ile ilişkili olduğu ve defekasyon bozukluklarının görüldüğü fonksiyonel bir bağırsak hastalığıdır. Epidemiyoloji Tüm dünyada, yetişkinlerin ve ergenlik çağındakilerin yaklaşık %10 ila %20’sinin IBS ile uyumlu semptomları olup, birçok çalışmada kadınların çoğunlukta olduğu saptanmıştır.1-3 IBS semptomları zaman içerisinde ortaya çıkıp, yok olmakta, çoğunlukla diğer fonksiyonel rahatsızlıklarla üst üste binmekte,4 yaşam kalitesini düşürmekte5 ve yüksek sağlık hizmeti maliyetlerine yol açmaktadır.6 GASTROENTEROLOGY TÜRKÇE BASKI C1. Đrritabl Bağırsak Sendromu Đçin Tanı Kriterleri* Son 3 ay içerisinde her ay en az 3 gün gözlenen, aşağıdaki kriterlerin en az 2’si ile ilişkili, nükseden abdominal ağrı ya da rahatsızlık**: 1. Defekasyon ile iyileşme 2. Dışkılama sıklığındaki bir değişim ile ilişkili başlangıç 3. Dışkının formundaki (görünüm) bir değişim ile ilişkili başlangıç *Semptomlar tanıdan en az 6 ay önce başlamak üzere, son 3 ay süresince karşılanan kriterler. **Rahatsızlık, ağrı olarak tanımlanmayan, rahatsız edici bir his anlamına gelmektedir. Patofizyoloji araştırmalarında ve klinik çalışmalarda, deneklerin uygunluğu için gerçekleştirilen tarama değerlendirmesi sırasında saptanan, haftada en az 2 günlük bir ağrı/sıkıntı görülme sıklığı. Tanı kriterlerinin bir parçası olmayan destekleyici semptomlar arasında anormal dışkılama sıklığı ([a] haftada en fazla 3 bağırsak hareketi ya da [b] günde 3’ten fazla bağırsak hareketi), anormal dışkı formu ([c] topak topak /sert dışkı ya da [d] yumuşak/sulu dışkı), [e] defekasyonda zorlanma, [f] şiddetli defekasyon ihtiyacı ya da bağırsak hareketinin tamamlanmadığına dair bir his, mukus pasajı ve abdominal distansiyon yer almaktadır. Roma II çalışma grubu, bu özelliklerin ilk 6’sına dayalı olarak hastaların diyare-baskın ve konstipasyon-baskın alt gruplar olarak sınıflandırılması için 2 sistem önermiştir.7,8 Destekleyici ilk 6 semptoma dayalı Roma II kitap sınıflandırması şöyledir: Diyare baskın: b, d ve f’den en az 1’i ve a, c ve e’nin hiçbiri ya da b, d ve f’den en az 2’si ve a ya da e’den 1’i (c, sert/topak topak dışkı hariç tutulmuştur); Konstipasyon baskın: a, c ve e’den en az 1’i ve b, d ve f’nin hiçbiri ya da a, c ve e’den en az 2’si ve b, d ve f’den 1’i.7 Her 2 varyasyon da, sert dışkı gözlenen hastaları diyare alt türüne dahil etmemekle birlikte,7,8 1. versiyon sulu dışkı gözlenen hastaları konstipasyon alt grubuna dahil edebilmektedir.7 Araştırmacılar, spesifik bir bağırsak modelini hedefleyen tedavi çalışma- Cilt 2 Sayı 3 2006 ları için hasta seçerken bu yöntemleri ve modifiye edilmiş hallerini kullanmıştır. Hastaların “diyare” ve “konstipasyon” ile ilgili bildirimleri hekimleri yanlış yönlendirebilir. Defekasyon sık gerçekleşse de, dışkı katı olabilir (yalancı diyare).9 Bunun aksine, defekasyonda zorlanma da yumuşak ya da sulu dışkı ile meydana gelebilir. Bazı hastalar, sonuçsuz dışkılama ihtiyacı ya da dışkının geçişinden sonra hastaları ıkınmaya sevk eden tamamlanmamış boşaltım hissi nedeniyle kendilerini konstipe hissetmektedir. Semptomların doğru tanımlanmasına olan gereksinim, zorlanma, şiddetli dışkılama ihtiyacı ve dışkı formu spektrumunda tamamlanmamış boşaltım bildirimleri ile desteklenmektedir.10,11 Küme analizleri12 ya da semptomlarla13 belirlenen alt gruplarda, dışkı sıklığı hastaların çoğunda bağırsak düzeninden bağımsız olarak normal sınırlar içindedir. Bununla beraber dışkı formu (suludan serte) intestinal geçiş süresini yansıtır.9 Bu nedenle, herhangi bir antidiyareik ya da laksatif kullanılmaması kaydıyla Tablo 2’de verilen sistemi öneriyoruz. Araştırıcılar ve pratisyenler, Bristol Dışkı Formu Skalasını (Tablo 3)9 kullanarak konstipasyonu tip 1 ve 2 ve diyareyi tip 6 ve 7 olarak ayırmayı düşünmelidirler. Şekil 1’de olası belirli bir zaman noktasındaki 4 bağırsak örneği anlatılmaktadır. Bu karakterde ne diyaresi, ne de konstipasyonu olan hastalarda alt gruplanmamış IBS vardır. Araştırıcılar diyareli IBS (IBS-D) ya da konstipasyonlu IBS (IBS-C) alt grup- FONKSĐYONEL BAĞIRSAK BOZUKLUKLARI 181 larına uymayan hastaları ya mikst IBS (IBS-M)14 ya da dönüşümlü IBS (IBS-A) olarak sınıflandırmışlar,15,16 ya da bu terimleri eş anlamlı olarak kullanmışlardır.13 Bağırsak hareketlerinin ≥%25’inde hem diyare, hem de konstipasyonu olan bireylerde IBS-M terimini tercih ediyoruz. Bu sınıflandırma, hastaları sunarken yararlı bir yol olduğu halde, bağırsak hareketleri zamanla değişebilmekte ve bu tür vakaları tanımlamada IBS-A terimini kullanmaktayız. Tanı Kriterlerindeki Değişikliğin Açıklaması Semptom kriterleri klinik uygulama, epidemiyolojik araştırmalar, patofizyolojik araştırma ve terapötik deneyler için yararlıdır. FBD için önerilen semptom sıklıkları tahminidir ve farklı amaçlarla modifiye edilmeleri gerekir. Epidemiyologların anlamlılıklarını anlamak için birçoğunun sıklığını araştırması gerekmektedir. Terapötik deneylerde, hasta alımı için semptom sıklık eşiği yükseldikçe, potansiyel tedavi etkisi büyür ve anlamlı farklılığı göstermek için ihtiyaç duyulan hasta sayısı azalır. Bununla birlikte, bu tür hastalarda tatmin edici düzelme pek beklenmez ve bu tür çalışmaların genel popülasyona uygulanması güçtür. Bu nedenle kayıttaki semptom kriterleri çok önemlidir. Patofizyoloji çalışmaları ve klinik çalışmalarda önerilen haftada ≥2 gün ağrı ya da rahatsızlık eşiği IBS hastalarının çoğu tarafından bildirilmiştir.16 Ağrılarını en azından orta şiddette olarak derecelendiren (yok sayılamaz, ancak yaşamı etkilemiyor) hastaların yaklaşık 3/4’ünde aynı zamanda haftanın ≥2 günü ağrı vardı.17 Ağrı/rahatsızlık Tablo 2. IBS’nin Baskın Dışkılama Düzenine Göre Alt Türünün Belirlenmesi 1. Konstipasyon gözlenen IBS (IBS-C) - bağırsak hareketlerinin ≥%25’i sert ya da topak topak dışkılamadana ve <%25’i yumuşak (lapa gibi) ya da sulu dışkılamadanb oluşmaktadır.c 2. Diyareli IBS (IBS-D) - bağırsak hareketlerinin ≥%25’i yumuşak (lapa gibi) ya da sulu dışkılamadanb ve <%25’i sert ya da topak topak dışkılamadan oluşmaktadır.c 3. Karma IBS (IBS-M) - bağırsak hareketlerinin ≥%25’i sert ya da topak topak dışkılamadana ve ≥%25’i de yumuşak (lapa gibi) ya da sulu dışkılamadanb oluşmaktadır.c 4. Alt türe ayrılmamış IBS - dışkının kıvamında, IBS-C, D ya da M kriterlerini karşılamak için yeterli düzeyde anormallik olmaması.c Not: Araştırma ya da klinik çalışmalar için, hastaları bağırsak hareketi özelliklerine göre alt türlere ayırmak için, aşağıdaki altsınıflandırma kullanılabilir (bkz. Şekil 1). Belirlenen bu alt türlerin zaman içerisindeki doğruluğu ve stabilitesi bilinmeyip, gelecekteki araştırmalarda incelenmelidir. a Bristol Dışkı Formu Skalası 1-2 (fındık gibi ayrı ayrı sert topaklar (geçişi zor) ya da sosis şeklinde fakat topak topak). b Bristol Dışkı Formu Skalası 6-7 (kenarları tırtıklı yumuşak parçalar, yumuşak ya da sulu, hiç katı parça içermeyen, tamamen sıvı dışkı). c Antidiyare ajanları ya da laksatifler kullanılmaksızın. 182 LONGSTRETH VE ARK. Tablo 3. Bristol Dışkı Form Skalası Tip Tanım Fındık gibi ayrı ve sert kümeler (çıkışı zor) Sosis biçimli ancak topak topak Sosis biçimli ama yüzeyinde çatlaklar var Sosis ya da yılan gibi, yumuşak ve düzgün yüzeyli Sınırları keskin yumuşak kabarcıklar (çıkışı kolay) Kenarları parçalanmış yumuşak parçalar, lapa gibi bir dışkı Sulu, katı parça yok, tamamen sıvı Sert ya da Topak Topak Dışkı Yüzdesi 1 2 3 4 5 6 7 Gevşek ya da Sulu Dışkı Yüzdesi Şekil 1. Belirli bir zaman noktasındaki bağırsak formuna göre 4 olası IBS alt tipinin 2 boyutlu görünümü. IBS-C, IBS ve konstipasyon; IBS-D, IBS ve diyare; IBS-M, mikst IBS; IBS-U, alt gruplardan olmayan IBS. hissinin defekasyonla azalması tam olmayabileceğinden,11 defekasyonla düzelme yerine azalma kullanılmıştır. Birden fazla kriterin kullanıldığı Roma II alt tiplemesi karışıktır ve pratikte kullanımı zordur. Bu nedenle yalnızca en güvenilir kriter olan dışkı formunu kullanarak bunu basitleştirdik. Mevcut bilgiler bağırsak tarzı alt tiplemesinin bağırsak hareketi sıklığından ziyade en iyi dışkı formuna göre yapıldığını göstermektedir;9-13,15,18 ancak, bağırsak tarzı alt tiplerinin büyük oranda sabit olmadığını vurgulamalıyız. IBS-D, IBS-C ve IBS-M prevalans oranlarının yaklaşık %33 olduğu bir hasta popülasyo- GASTROENTEROLOGY TÜRKÇE BASKI nunda, hastaların %75’inde alt tip değişmekte ve %29’unda 1 yıl içinde IBS-C ile IBS-D arasında dönüşüm olmaktadır.14 Diğer araştırmalarda 3 kriter setine göre hastaların yaklaşık %50’sinde IBS-M bildirilmiştir15 ve IBS-M birinci basamakta en sık görülen gruptur.16 Ek olarak, hastaların büyük bir çoğunluğunda semptomlar <1 saat ile <1 hafta arasında hızla değişme gösterebilir.15,16 Bu nedenle, bildirilen bağırsak hareket değişikliği oranı veri toplama sıklığının bir fonksiyonudur ve IBS-A’yı tanımlamak için hangi zaman süreci üzerinde anlaşmaya varılacağına dair yeterli veri yoktur. Dışkı formuna göre alt tiplere ayrılmış hastalar üzerindeki ilaç çalışmalarında, araştırıcılar dışkı sıklığı, zorlanma, sıkışma ve yetersiz boşaltım ile dışkı formu üzerindeki farmakolojik etkileri araştırmak isteyebilirler. Komite alt tiplemede çok semptomlu Roma II’den yalnızca dışkı formuna dayanan bir değişikliği önermesine rağmen, şu an için her 2 sınıflandırmayı kaldıracak veriler yetersizdir. Yeni doğrulama çalışmalarına ihtiyaç vardır. Karakteristik semptomların değişkenliği nedeniyle, konstipasyon ve diyare ağırlıklı IBS yerine konstipasyonla birlikte olan IBS ve diyare ile birlikte olan IBS terimlerini tercih ediyoruz. Bu sınıflandırma sisteminde, özellikleri kendilerini alt tiplerden birine yaklaştıran birçok kişi, patofizyolojide majör bir değişiklik olmaksızın özelliklerini değiştirebilmektedirler. Ayrıca, IBS’nin heterojenitesi ve değişken doğal seyri, motiliteyi etkileyen ilaçlar ve pratikte ilaç kullanımıyla ilgili klinik çalışmalara önemli sınırlamalar getirmektedir. Gerek araştırma, gerekse pratikte, ilaç tedavisini bu sistemin gerektirdiğinden daha güçlü bir bağırsak hareket özelliğine dayandırmak yerinde olur. Klinik Değerlendirme Tanı; ağrı/rahatsızlık hissi, bağırsak alışkanlıkları ve dışkı özellikleri arasındaki ilişkilerin dikkatlice yorumlanmasına dayanır. Defekasyona bağlı ağrı/rahatsızlık hissi genelde bağırsak kaynaklı iken, egzersiz, hareket, idrar yapma ya da menstrüasyona bağlı olanların nedeni genellikle farklıdır. Ateş, gastrointestinal kanama, kilo kaybı, anemi, abdominal kitle ve diğer benzer semptomlar ve belirtiler IBS’ye bağlı değildir, ancak eşlik edebilir. Cilt 2 Sayı 3 2006 Kadınlarda, pelvik ağrı,19 menstrüasyon boyunca IBS semptomlarının kötüleşmesi20 ve disparoni ya da diğer jinekolojik semptomlar tanıyı maskeleyebilir. Semptomların yanlış değerlendirmesi, hastaneye yatış ve cerrahi girişime, özellikle kolesistektomi, appendektomi ve histerektomiye yol açabilir.21 Pelvik ya da abdominal ağrısı olan hastalarda bağırsak disfonksiyonunun tanınması ve değerlendirilmesi gereksiz cerrahi girişimleri azaltabilir. Göğüste yanma hissi, fibromiyalji, baş ağrısı, sırt ağrısı, genitoüriner semptomlar ve diğerleri genellikle IBS ile ilişkilidir, ancak tanısına yardımcı olmazlar. IBS’nin ağırlık derecesi arttıkça bu semptomlar da artar ve psikolojik faktörlerle de ilişkili olabilirler.4 Açıktır ki, IBS gibi yaygın görülen bir bozukluk organik gastrointestinal bir hastalıkla birlikte aynı anda var olabilir. IBS’nin ayırt edici fiziksel belirtileri yoktur, ancak abdominal hassasiyet görülebilir. Abdominal duvarın gerilmesi abdominal duvar ağrısıyla birlikte olan lokal hassasiyeti arttırırken, abdominal organları koruyarak viseral hassasiyeti azaltır (Carnett testi).22 Tipik IBS semptomları olup acil semptomları olmayan hastalarda az sayıda teste ihtiyaç duyulur.23,24 Gereksiz testler masraflı, hatta zararlı olabilir.25 Testler hastanın yaşına, semptomların süresi ve ağırlık derecesine, psikososyal faktörlere, aciliyet gösteren belirtilere ve ailedeki gastrointestinal hastalık öyküsüne bağlıdır. Yapılacak araştırmalar inflamasyonu, tümörü ya da düzenli laksatif kullanımına bağlı melanosis coliyi dışlamak için sigmoidoskopi ya da kolonoskopiyi de içermelidir. Gizli kan, lökosit ya da endemik oldukları durumlarda yumurta ve parazitler (ör. Giardia) açısından dışkı muayenesi endike olabilir, ancak rutin rektal biyopsi ile batın ultrasonografisi genellikle gereksizdir. Ağır laktoz intoleransından yakınan çoğu kişi çok hafif semptomlarla laktozu normal olarak absorbe edebilmektedir.26 Divertikülozis tanısı IBS tanısını değiştirmez. Bazı çölyak sprue hastalarında IBS semptomları da vardır.27 HLA-DQ2-pozitif IBS hastalarında gliadin ve diğer diyet proteinlerine karşı intestinal antikorlar vardır, dışkı sıklığı ve intestinal IgA düzeyleri gluten kısıtlamasından sonra azalır.28 Bununla birlikte, mevcut veriler çölyak hastalığında yalnızca klinik özellikler ve lokal FONKSĐYONEL BAĞIRSAK BOZUKLUKLARI 183 prevalans gerektirdiğinde testlerin gerekli olduğunu gösterir.29 Dikkatli bir öykü, muayene, sınırlı laboratuar ve her hastanın gereksinimine göre düzenlenmiş yapısal değerlendirmelerle genellikle sağlıklı bir tanı konabilir. IBS tanısı genelde herhangi bir test yapılmaksızın konabilir. Tanı sonrasında, klinik özelliklerde bir değişiklik, yeni araştırmaları gerektirir. Ancak tekrarlama beklenebilir ve gereksiz testler hastanın tanıya ve doktora olan güvenini sarsabilir.25 Fizyolojik Özellikler IBS önemli biyolojik ve psikososyal faktörlerin bir etkileşimidir. Motilite değişikliği, viseral hiperaljezi, beyin-bağırsak etkileşiminin bozulması, anormal merkezi işlem, otonom ve hormonal olaylar, genetik ve çevresel faktörler, postenfeksiyöz sekeller ve psikososyal bozuklukların bireye göre farklı katılımları olur.30 Psikososyal Özellikler Özellikle yatkın hastalardaki psikolojik rahatsızlıklar psikiyatrik bozuklukları (ör. panik bozukluk, genel anksiyete bozukluğu, duygudurum bozuklukları ve post-travmatik stres bozukluğu), uyku bozukluğu ve baş etme bozukluğunu tetikler.31,32 Çocuklukta kötü muamele öyküsü sıktır.33 Stresli bir yaşam tarzı bazen semptomların kötüleşmesi ile korelasyon gösterebilmesine karşın, psikososyal faktörlerle IBS arasındaki bağlantı açık değildir. Tedavi Tedavi doğru bir tanıya, semptomların neden ortaya çıktığının açıklamasına ve bunlarla baş etme yönündeki önerilere dayanır. Sağlıklı yaşam biçimi davranışlarına yönelik eğitim, semptomların kanser gibi yaşamı tehdit edici bir rahatsızlığa bağlı olmadığı yönünde telkin ve terapötik bir ilişkinin kurulması büyük önem taşır ve hastalar da ilaçlardan ziyade yaşam biçimiyle ilgili düzenlemelerin daha yararlı olacağı yönünde beklenti taşırlar.34 Bu tür bir danışma için birey35 ya da grup36 etkileşimleri etkilidir. 184 LONGSTRETH VE ARK. IBS hastalarının çoğu doktorların öykülerini, kişiliklerini ve ailelerini en iyi bileceği birinci basamağa başvururlar. Uzmanların hastalarının genellikle daha özel tedaviler gerektiren daha ağır semptomları, depresyon, anksiyete, panik ya da bunun gibi komplike psikolojik bozuklukları vardır. Korkuya ek olarak, doktorlar dile getirilmeyen endişeleri ve ağırlaştırıcı faktörleri de ortaya çıkarmalıdırlar. Hastanın yaşam kalitesinin ve günlük aktivite düzeyinin, kişiliğinin, o sıradaki yaşamsal stres düzeyinin (örn. boşanma, yas ya da işten ayrılma) ve diğer psikolojik rahatsızlıklarının değerlendirilmesi önem taşır. Semptomların tipi ve şiddeti ile diğer psikososyal konuların yapısı tedaviyi yönlendirir.30,37 Psikolojik faktörler semptomların algılanma biçimini değiştirebilir ve hastanın semptomlara karşı tepkisi semptomların kendisinden daha da önemli olabilir. Hastaların çoğu psikolojik desteğe, güçlü bir hekimhasta ilişkisine ve sağlık hizmetlerinin kullanımını azaltan çok yönlü tedavi yaklaşımlarına38 yanıt verir. Doktor anlayışlı olmalı, hastayla iletişimini koparmamalı ve gereksiz testlerle zararlı tedavilerden kaçınmalıdır. Memnun kalmayan hastalar birçok hekime danışabilirler, yetersiz ve zararlı araştırmalara girmek zorunda kalabilirler, kanıtlanmamış GASTROENTEROLOGY TÜRKÇE BASKI ilaçlar kullanabilirler ve gereksiz cerrahi girişim geçirebilirler.21,25 Hastaların besinsel anlamda yetersiz diyetten kaçınmaları ve düzenli öğünlerle beslenmeleri gerekir. Laktoz kısıtlaması genelde semptomları düzeltmez39 ve diyette kalsiyum sınırlaması genelde zararlı olabilir. Aşırı fruktoz40 ve sorbitol, mannitol gibi yapay tatlandırıcılar diyare, şişkinlik, kramplar ve gaza yol açabilirler. IgG antikorları testinden önce belirli besinlerin önerilmesi için daha çok veri toplanmalıdır.41 IBS için diyetle lif alımı zaman kazandırır, ucuzdur ve güvenlidir, ancak klinik çalışmalardaki önemi yeterli değildir. Hatta, bazı hastalar kepeğin semptomlarını arttırdığını düşünürler42 ve kepekle yapılan yegane randomize kontrollü klinik çalışma, gazı arttırdığı ve ağrıyı azaltmadığı yönündedir.43 Đlaç tedavisi, baskın semptomlara yöneliktir (Tablo 4).44 Değişken yapıları13-16 ve merkezi ve enterik sinir sistemi arasındaki karmaşık etkileşimler spesifik tedavileri sınırlandırır. Araştırıcılar ilaçlara en çok yanıt verebilecek olan hastaların belirlenmesi için biyolojik belirteçler ve genetik polimorfizm üzerinde çalışmaktadırlar. Đlk terapötik çalışmalarda belirgin metodolojik yetersizlikler ve önyargılar var- Tablo 4. IBS’de Baskın Semptomlar için Olası Đlaçlara a Semptom Đlaç Doz Diyare Loperamid Kolestiramin reçinesi Alosteronb Gerektiğinde 2-4 mg/en fazla 12 g/gün Öğünle birlikte 4 g 0.5-1 mg bid (şiddetli IBS için, kadınlar) Konstipasyon Karnıyarık otu kabuğu Metil selüloz Kalsiyum polikarbofil Laktüloz şurubu %70 sorbitol Polietilen glikol 3350 Tegaserodc Magnezyum hidroksit Öğünlerle birlikte 3.4 g, daha sonra ayarlanır Öğünlerle birlikte 2 g, daha sonra ayarlanır 1 g qd ila qid 10-20 g bid 15 mL bid 8 oz. (235 mL) suda 17 g qd 6 mg bid (IBS için, kadınlar) 2-4 yemek kaşığı qd Abdominal ağrı Düz kas gevşeticid Trisiklik antidepresanlar Seçici serotonin geri alım inhibitörleri qd ila qid ac 25-50 mg hs başlanır, daha sonra ayarlanır Küçük bir dozla başlanır, gerektikçe arttırılır Đlaç seçiminde yerel fiyatlar değerlendirilmelidir. Yalnızca ABD’de bulunur. c Avrupa Birliği’nde bulunmaz. d Seçici antimuskarinik ajanlar ABD’de bulunmaz. b Cilt 2 Sayı 3 2006 dı.45,46 Đlaçlar yalnızca belirli hastalardaki bazı semptomları düzeltir. Loperamid genelde semptoma yol açan bir yemek ya da aktiviteden önce alındığında diyareyi önler. Konstipasyon başlangıçta diyette lifi arttırarak tedavi edilir. Yanıt tatmin edici değilse piyasada bulunan fiber analogları yardımcı olabilir.47 Heterojen düz kas gevşeticilerinin ağrıdaki etkisi kuşkuludur.48 Ayrıca, Avustralya, Kanada, Avrupa ve Birleşik Devletler’in44 her yerinde aynı kolaylıkta bulunamayabilirler. Antidepresan tedavidekinden daha düşük dozlarda antidepresan ilaç tedavisi, majör psikiyatrik bir komorbidite olmadığı durumlarda da yararlı olabilir. Örneğin, desipramin yan etkiler nedeniyle ilaç tedavisini kesmeyen orta şiddette ya da ağır IBS olan kadınlarda fayda gösterir49 ve etki, ilaç dozundan bağımsızdır.50 Paroksetin ağır IBS hastalarının yaşam kalitesinin fiziksel bileşenini iyi yönde etkiler51 ve genel durumu düzeltmede bol lif içeren bir diyetten daha etkilidir.52 Antidepresanlar dar terapötik çerçeveleri ile orta ve ağır IBS hastalarında sınırlı olarak kullanılabilirler. Seçici bir serotonin 5-HT3 reseptör antagonisti olan alosetron ağrıyı, sıkışma hissini, dışkı sıklığını azaltabilir ve diyare ve IBS olan kadınlarda genel durumu düzeltebilir. Özenli çalışmalara dayanılarak, tedavi için gerekli sayı (NNT) 7’dir.53 Đskemik kolit ve ağır inatçı konstipasyon nedeniyle ilaç kesilebilir, ancak yalnızca Birleşik Devletler’de ve sınırlı erişim ile bir risk programı çerçevesinde yeniden piyasaya verilmiştir. 48 haftalık bir çalışmada etkin ve güvenli olduğu görülmüştür.54 Kısmi bir 5-HT4 reseptör antagonisti olan tegaserodla yapılan iyi tasarlanmış çalışmalarda IBS ve konstipasyonu olan kadınlarda genel durumu, dışkı sıklık ve formunu ve şişkinliği düzeltebildiği, boşaltımı kolaylaştırabildiği bulunmuştur. 8 çalışmada, sırasıyla günlük 12 mg ve 4 mg ile NNT 14 ve 20 idi55 ve hastaları ilk tedavi gibi tekrar tedavi etmede de etkiliydi.56 Alosetron ve tegasetronun konvansiyonel antidiyareikler ve laksatiflerle karşılaştırıldığı yayınlanmış çalışma yoktur ve önceki çalışmalardan hesaplanan NNT değerlerinin yorumu çalışmaların yetersizlikleriyle gölgelenmiştir. Probiotiklerle yapılan ilk çalışmalar, özellikle semptomların düzelmesi ve Bifidobacterium infantis57 olan hastalarda antiinflamatuar-proinflamatuar FONKSĐYONEL BAĞIRSAK BOZUKLUKLARI 185 sitokin kan mononükleer hücre oranının normalleşmesi anlamında ümit vericidir, ancak bu çalışmaların daha fazla sayıda hastayla tekrarlanması gerekmektedir. Laktüloz hidrojen solunum testi ile tanı konan58 ince bağırsaktaki bakteri üremesi59 ileri sürülen ancak tartışmalı bir IBS nedenidir.60 Antibiyotikler ancak geçici bir çözüm sağlarlar ve Clostridium difficile enfeksiyonu, alerjik reaksiyonlar, antimikrobiyal direnç ve kronik fonksiyonel semptom riski oluştururlar.61 Bilişsel-davranışçı terapi, standart psikoterapi ve hipnoterapi belirli IBS hastalarında yararlı olabilir. 12 hafta boyunca haftalık bilişsel-davranışçı terapi haftalık eğitim seanslarından daha iyidir,49 Ancak depresyondaki hastalar yanıt vermezler; yaşam kalitesi artar ancak ağrı dinmez. En çok araştırılan psikolojik tedavi olan hipnoterapi, rektal duyarlılığı62 normalleştirir ve 12 seansla yaşam kalitesi, anksiyete ve depresyonda düzelme olur (diyare ve IBS olan erkekler hariç), bu yararlar da ≥5 yıl sürer.63 Bununla birlikte, psikolojik tedavi çalışmaları çift kör olamaz ve tedavi zamanla sınırlı ve pahalıdır. C2. Fonksiyonel Şişkinlik Tanım Fonksiyonel şişkinlik, gözle görülür distansiyon olsun ya da olmasın tekrarlayan bir abdominal distansiyon hissi olup, bağırsakla ilgili ya da gastroduodenal başka bir fonksiyonel bozukluğun bir parçası değildir. Epidemiyoloji Şişkinlikle ilgili araştırmaların çoğu genellikle aynı zamanda başka fonksiyonel gastrointestinal bozuklukları da olan hastalar üzerinde yoğunlaşmıştır; IBS hastalarında bu semptomun oranı %96’ya kadar çıkmaktadır. Toplumsal araştırmalar bireylerin yaklaşık %10-%30’unda bir önceki yıl şişkinlik görüldüğünü ortaya koymuştur.64,65 Kadınlarda erkeklere göre yaklaşık 2 kat daha sıktır66 ve genellikle menstrüasyonlarla ilişkilidir.67 Tipik olarak yemeklerden sonra ve gün boyu kötüleşir, gece ise azalır veya kaybolur. Abdominal indüktans pletismografisi şişkinliği olan bazı IBS hastalarında karın çevresindeki artışı doğrular.68 186 LONGSTRETH VE ARK. C2. Fonksiyonel Şişkinlik için Tanı Kriterleri* Aşağıdakilerin her ikisi de olmalıdır: 1. En az 3 ayda 3 gün/ay tekrarlayan şişkinlik hissi ya da gözle görülür distansiyon 2. Fonksiyonel dispepsi, IBS veya diğer fonksiyonel GĐ bozukluklara dair kriter yetersizliği *Semptom başlangıcı tanıdan en az 6 ay öncesine dayanmak üzere kriterler son 3 ayda gerçekleşmelidir Kriterlerin Açıklaması Şişkinliğin niteleyicisi olarak, “abdominal” terimi gereksiz olduğundan tanıma alınmaz. Doluluk da kaldırılmıştır, çünkü şişkinliğin gün boyu devam edebileceği postprandial doygunluğu ifade edebilir. Üzerinde durulması gereken bir nokta, şişkinliğin diğer fonksiyonel bozukluklarla üst üste binmesidir (ör. fonksiyonel konstipasyon, IBS ve fonksiyonel dispepsi), epidemiyolojik araştırmalar ve faktör analizleri ayrı bir şişkinlik grubunu ortaya koymada yetersiz kalmışlar, şişkinlik üzerindeki fizyolojik çalışmalar da başlıca IBS hastaları üzerinde yapılmıştır. Şişkinliğin sıklığı ile ilgili verilerin azlığı nedeniyle, sıklık kriterleri dayanaksızdır ve farklı amaçlarla elden geçirilmeleri gerekmektedir. Yeni epidemiyolojik çalışmalarla fonksiyonel şişkinliğin araştırılmasına ihtiyaç vardır. Klinik Değerlendirme Şişkinlik diurnal seyriyle abdominal distansiyonun diğer nedenlerinden ayrılır. Belirli besin maddelerinin alımını izleyebilir. Aşırı geğirme ya da gaz bazen mevcuttur, ancak bunlar şişkinliğe bağlı olmayabilir. Diyare, kilo kaybı ya da beslenme yetersizliği intestinal bir hastalığın varlığını araştırmayı gerekli kılar. Fizyolojik Özellikler Tüm hastalara uygulanabilecek belirli bir patofizyolojik mekanizma mevcut değildir. Gıda intoleransı, anormal bakteriyel bağırsak florası, karın kaslarının zayıflığı ve bağırsak içi ve dışında anormal sıvı tutulumu, anlamlı faktörler olarak görülmemektedirler. Bununla beraber, yapılan çalışmalar hem GASTROENTEROLOGY TÜRKÇE BASKI artmış gaz birikimi, hem de anormal gaz geçişi olduğunu ortaya koymuştur. Viseral hiperaljezi bazı hastalarda önem taşıyabilir.68 Psikososyal Özellikler Belirli bir psikolojik faktör tanımlanmamıştır.68 Tedavi Fonksiyonel şişkinlik kriterleri diğer bozuklukların olmamasını gerektirdiği halde, araştırmaların çoğu IBS ya da başka bir bozukluğu olan hastalar üzerinde yapılmıştır; bu nedenle, tek başına ya da başka bir fonksiyonel bozuklukla birlikte olsun, şişkinliğin tedavisi de benzerdir. Tedavilerin çoğu, şişkinlikteki önemleri kanıtlanmamış olan mide ya da bağırsak gazlarını azaltmaya yöneliktir ve çoğunun etkinliği de kanıtlanmamıştır. Aynı anda var olan IBS ya da konstipasyon gibi bir bağırsak sendromu düzeldiğinde şişkinlik de azalabilir. Şişkinliğe diyare eşlik ediyor ve süt ürünlerinin, taze meyvelerin ya da meyve sularının kullanılmasından sonra bu durum kötüleşiyorsa, buna yönelik ileri tetkikler ve diyet eksiltme testleri yararlı olabilir. Bununla birlikte, bilinen laktaz eksikliği olan hastalarda bile 240 ml süt içtikten sonra şişkinlik az olmakta ya da hiç olmamaktadır.26 Gazı arttırıcı yiyeceklerden kaçınılması, egzersiz, fazla kiloların verilmesi ve aktif kömür alınması güvenli, ancak etkinliği kanıtlanmamış yöntemlerdir.69,70 Simetikon gibi sürfaktanların kullanımına ilişkin veriler çelişkilidir. Antibiyotiklerin yararı görülmemiştir, ancak probiyotiklerle yapılan çalışmalar umut vericidir.71 Reçetesiz satılan oral bir β-glikozidaz solüsyonu olan Beano, şişkinlik ve ağrıyı azaltmaksızın rektal gaz çıkışını azaltabilir.72 Pankreatik enzimler yüksek kalorili ve yüksek yağlı öğünlerden sonra şişkinlik, gaz ve doluluk hissini azaltabilir.73 Tegaserod bazı konstipe kadın IBS hastalarında şişkinliği azaltır (ikincil sonuç ölçütü).74 C3. Fonksiyonel Konstipasyon Tanım Fonksiyonel konstipasyon devamlı olarak zor, seyrek ya da tam olmayan defekasyonla gelen ve IBS kriterlerine uymayan fonksiyonel bir bağırsak bozukluğudur. Cilt 2 Sayı 3 2006 Konstipasyonun subjektif ve objektif tanımları (1) zorlayıcı, sert dışkı ya da fekalom (sert, yoğunlaşmış dışkı), sonuçsuz sıkışmalar (“geliyor ama yapamıyorum”), seyrek dışkı veya tam olmayan boşaltım; (2) haftada <3 bağırsak hareketi, günlük dışkı ağırlığı <35 g/gün, ya da zamanın >%25’inde zorlanma ve (3) tüm bağırsaktan ya da kolondan uzamış geçiş. Dışkı sıklığı ile kolon geçişi arasındaki korelasyon zayıftır, ancak Bristol Dışkı Form Skalası (Tablo 2) kullanılarak bağırsak geçişi hesaplanabilir.9 Genellikle görünen bir fizyolojik anormallik yoktur. Epidemiyoloji Demografik faktörler, örneklem grubu ve tanıma göre, konstipasyonun insanlarda görülme oranı %27’ye varır.75 Tüm yaşlarda görülür ve kadınlarla beyaz olmayanlarda daha sıktır. Bir araştırmada prevalans 3 şekilde araştırılmıştır: hasta yakınması, Roma I kriterleri ve geçiş süresi (Bristol Skalası kullanılarak).9,76 Her bir tanıma göre yaklaşık konstipasyon oranı %8 iken, her 3’ü söz konusu olunca oran %2’dir. Buna göre, konstipasyonun doğası nedeniyle hastalar ve doktorlar arasında anlaşmazlık söz konusudur. C3. Fonksiyonel Konstipasyon için Tanı Kriterleri* 1. Aşağıdakilerden 2 ya da daha fazlası olmalıdır: a. Defekasyonların en az %25’inde zorlanma b. Defekasyonların en az %25’inde topak topak ya da sert dışkı c. Defekasyonların en az %25’inde tam olmayan boşaltım hissi d. Defekasyonların en az %25’inde anorektal obstrüksiyon/blokaj hissi e. Defekasyonların en az %25’ini kolaylaştırmak üzere elle müdahale (ör. parmakla boşaltım, pelvik zemine destek) f. Haftada 3’ten az defekasyon 2. Laksatifler kullanılmadığı zaman gevşek dışkı nadirdir 3. IBS için kriterler yetersizdir *Semptom başlangıcı tanıdan en az 6 ay öncesine dayanmak üzere kriterler son 3 ayda gerçekleşmelidir FONKSĐYONEL BAĞIRSAK BOZUKLUKLARI 187 Tanı Kriterlerindeki Değişikliğin Açıklaması Diğer FBD kriterleriyle uyum sağlamak amacıyla sıklığın “>%25” yerine “≥%25” olması gerekti. Roma II kriterlerinin kullanıldığı çalışmalardaki prevalans Roma I’in kullanıldığı çalışmalara göre daha düşüktü, çünkü Roma II kriterleri Roma III’te düzeltilmiş bir anomali olan laksatifle sağlanan gevşek dışkıyı almıyordu.66 Klinik Değerlendirme Doktor, hastanın konstipasyon demekle neyi kastettiğini açıklığa kavuşturmalıdır. Defekasyonu kolaylaştırmak için elle müdahaleler ya da yumuşak dışkıyı çıkarmak için zorlanma, anorektal disfonksiyonu akla getirir, ancak tanısal güvenilirliği yoktur.77 Bristol Skalası kullanılarak geçiş zamanı hesaplanabilir (Tablo 2).9 Hastanın bağırsak semptomlarının, genel sağlık durumunun, psikolojik durumunun, konstipasyona neden olabilecek ilaç kullanımının, diyetteki fiber miktarının ve tıbbi hastalık belirtilerinin (ör. hipotiroidizm) değerlendirilmesi araştırmalara yön vermelidir. Doktorlar fekal sıkışma, anal striktür, rektal prolaps, kitle ya da zorlamayla anormal perineal iniş için anal ve perianal muayene yapmalıdırlar. Laboratuar testlerinin nadiren yararı olur. Kolonun endoskopik muayenesi semptomları yeni başlayan >50 yaşındaki hastalarda ya da acil semptomları olan veya ailede kolon kanseri öyküsü olan hastalarda onaylanabilir. Fiber desteği konstipasyonu düzeltmez ya da kötüleştirirse, tüm bağırsaktan geçiş süresinin ölçülmesi anorektal disfonksiyon ya da kolon ataleti olgularını ortaya koyabilir. Radyoopak maddeler kullanılarak tüm bağırsaktan geçiş süresinin ölçülmesi (özellikle kolon geçişi) ucuz, basit ve güvenlidir. Farklı yöntemlerle benzer sonuçlar alınır.78,79 Radyoopak maddenin proksimal ya da transvers kolonda tutulması kolon disfonksiyonunu düşündürürken, rektosigmoid bölgedeki tutulum defekasyon obstrüksiyonunu gösterir. Radyoizotop tekniği düz röntgene göre daha az radyasyon vererek daha çok bilgi sağlayabilir, böylelikle proksimal kolon boşalmasını, pankolonik ataleti ve dissinerjik defekasyon ayırt edilebilir. 188 LONGSTRETH VE ARK. Fizyolojik Faktörler Ağır, inatçı konstipasyon kolon ataleti ya da anorektal dissinerjiye bağlı olabilir. Bu bozukluklar bir arada da olabilir, ancak konstipasyondan yakınan hastaların çoğunda normal kolon geçişi ve anorektal fonksiyon vardır. Psikososyal Faktörler Konstipasyonu olan hastalarda belirli bir psikolojik faktör tanımlanmamıştır; ancak ağır konstipasyonu ve normal intestinal geçişi olan hastalarda genellikle artmış psikolojik stres bulunur ve depresyondaki hastalarda da konstipasyon olabilir.90 Tedavi Telkinle bazı hastalar 2 ya da 3 günlük boşaltım sorununun zararsız olduğuna ikna edilebilirler. Sıvı alımının arttırılması ve fiziksel egzersiz kanıtlanmamış yöntemlerdir.81 Hasta konstipasyona yol açıcı bir ilaç kullanıyorsa doktorlar tarafından bu kesilmeli ya da azaltılmalı ve eğer mevcutsa, depresyon ve hipotiroidizm tedavi edilmelidir. Genel ve diyetle ilgili ölçütler ortadan kaldırılmadıkça farmakolojik tedavi önerilmez. Yaygın olarak kullanılan medikal tedavilerle ilgili az sayıda yayınlanmış çalışma vardır.47 Semptomların ağırlık derecesi ve yapısı ileri tedaviyi yönlendirir. Diyetteki fiberde bulunan sindirilemez maddeler fekal su tutma kapasitesini ve bakteri üremesini arttırarak fekal hacmi büyütürler. Diğer hacim arttırıcı ajanlardan bazıları karnıyarık otu (psyllium), metil selüloz ve kalsiyum polikarbofildir. Bisakodil, sodyum pikosülfat ya da sennozidler gibi stimülan laksatif ajanlar denenebilirse de, bunların etkinlikleri ve uzun vadedeki güvenlikleri henüz plasebo kontrollü çalışmalarla ortaya konmamıştır; bu tür ilaçlar henüz yüksek kalitedeki çalışmaların olmadığı bir çağda ortaya çıkmışlardır.82 Polietilen glikol çözeltisi,47 laktüloz ve sorbitol83 yararlı olabilir. Tegaserod kronik konstipasyonu olan hastalarda plaseboya karşı üstünlük göstermiştir.84,85 Yeni çalışmalar prostaglandin analoglarının yararlı olabileceğini göstermektedir.47 GASTROENTEROLOGY TÜRKÇE BASKI C4. Fonksiyonel Diyare Tanım Fonksiyonel diyare abdominal ağrı ya da rahatsızlık hissi olmaksızın gevşek (lapa gibi) ya da sulu dışkı ile karakterize devamlı ve tekrarlayan bir sendromdur. Epidemiyoloji IBS-D’den ayrı, spesifik olarak fonksiyonel diyare tanısıyla yapılmış az sayıda çalışma vardır, bu nedenle sıklığı kesin olarak söylemek olanaksızdır. Nonspesifik diyare Minnesota halkında %9.696 ve Birleşik Devletler genelinde %4.8 olarak bildirilmiştir;87 ancak süresi ve sıklığı bilinmemektedir. Diyare gastroenterologlara yapılan başvuruların sık sebeplerinden olmasına rağmen, genel pratisyenlere geliş yakınmalarının <%2’sini oluşturmaktadır.88 C4. Fonksiyonel Diyare için Tanı Kriterleri* Defekasyonların en az %75’inde ağrı olmaksızın gevşek (lapa gibi) ya da sulu dışkı *Semptom başlangıcı tanıdan en az 6 ay öncesine dayanmak üzere kriterler son 3 ayda gerçekleşmelidir Kriterlerin Açıklaması Birçok kişi diyare terimini gevşek ya da sulu dışkı için kullanır. Daha az sayıda bireyin aklına artmış sıklık ve sıkışma hissi gelir.89 Hızlı geçiş, dışkıdaki su oranını arttırdığından, dışkı formunun geçiş hızıyla yakından ilgisi vardır.9 Yumuşak dışkıların %85’i ve sulu dışkıların %90’ı sudur ve dışkı viskozitesi büyük ölçüde azalmıştır.90 Dışkı viskozitesinin önemi büyüktür, çünkü sulu dışkıyı tutmak güçtür ve sıvının anüse teması aşırı sıkışma hissi doğurur. Bununla birlikte, tek başına sıkışma hissi diyareyi göstermede yeterli değildir ve sert, topak gibi dışkısı olan bireylerce de ifade edilmiştir. Bu nedenle diyareyi tanımlayan dışkı sıklığı değil, formudur. Bir semptomun anlamlı olmak için ne sıklıkta görülmesi gerektiği onun yol açtığı soruna bağlıdır. Yalnızca bir kez olan fekal inkontinans ciddi bir sorunken, ara sıra olan gevşek dışkı hasta için ciddi bir sorun oluşturmayabilir. Cilt 2 Sayı 3 2006 Klinik Değerlendirme Abdominal ağrı ile tekrarlayıcı diyare ve konstipasyon bir aradaysa genellikle IBS akla gelir ve az hacimli sık defekasyon genellikle fonksiyoneldir. Psödodiyare9 (katı dışkının olduğu sık dışkılama ve sıkışma hissi) diyare değildir. Bristol Dışkı Form Skalasının kullanıldığı bir dışkı günlüğü dışkı formunun doğrulanması için yararlı bir araçtır (Tablo 2).9 Diyet öyküsü, laktaz eksikliği olan hastalarda laktaz alımı, ya da fruktoz, sorbitol veya mannitol içeren “şekersiz” gıdalar gibi yeteri kadar emilememiş karbonhidrat alımını ortaya çıkarabilir. Alkol, ince bağırsaktan sodyum ve su emilimini bozarak diyareye neden olabilir. Fizik muayenede anemi ya da malnütrisyon belirtileri aranmalıdır. Abdominal bir kitle genç hastada Crohn hastalığını ve yaşlı hastada kanseri akla getirebilir. Rektal muayene, kolon endoskopisi ve biyopsi ile villöz adenom, mikroskobik kolit ve inflamatuar bağırsak hastalığı olasılıkları ortadan kaldırılabilir. Kan ve idrar testlerinin sonuçlarındaki anormallik ya da aciliyeti gösteren diğer belirtiler ileri tetkikleri gerektirir. Malabsorpsiyon göstergeleri (malnütrisyon, kilo kaybı, kan kaybına bağlı olmayan anemi, elektrolit bozuklukları) varsa, çölyak hastalığı için uygun antikor testleri ve/veya duodenum biyopsisi yapılmalıdır. Gerekiyorsa, giardiasis ve tropikal spru ekarte edilmelidir. Baryumlu ince bağırsak grafisi gerekli olabilir. Nadiren, inatçı diyarede safra asidi malabsorpsiyonu testleri ya da daha kolayı, safra asidi bağlayıcı reçine kolestiramin deneyi gerekebilir.91 Fizyolojik Faktörler Fonksiyonel diyarenin fizyolojisine yönelik çalışma sayısı azdır. Bu çalışmalardan birinde yayılmayan kolon kontraksiyonları ve artmış yayılan kolon kontraksiyonları bulundu.92 Psikososyal Faktörler Akut stresle kolon geçişinin hızlanması dışında, psikolojik faktörler, araştırmalarda dikkat çekici olmuştur.93 FONKSĐYONEL BAĞIRSAK BOZUKLUKLARI 189 Tedavi Muhtemel psikolojik faktörlerin, semptomların açıklamalarının ve telkinin tartışılması önem taşır. Diyareyi arttırdığı düşünülen sorbitol ya da kafein içerenler gibi bazı besinlerin kısıtlanması yararlı olabilir. Ampirik antidiyareik tedavi (ör. difenoksilat ya da loperamid), yemeklerden ya da randevulardan önce özellikle profilaktik olarak alındığında genellikle etkilidir (Tablo 4).94 Alosetron normal gönüllülerde geçişi yavaşlatıp gastrokolonik yanıtı azaltmakta ve diyareyi düzeltmektedir.53 Ancak pahalıdır ve yalnızca Birleşik Devletler’de bulunabilir; fonksiyonel diyaresi olan hastalarla ilgili yayınlanmış herhangi bir randomize, kontrollü deney yoktur. Safra asitlerini bağlayıp onları biyolojik olarak inaktif hale getiren iyon değiştirici bir reçine olan kolestiramin zaman zaman çok etkili olmaktadır.91 Fonksiyonel diyarenin prognozu belirsizdir, ancak genelde kendi kendini sınırlayıcıdır.95 C5. Nonspesifik Fonksiyonel Bağırsak Bozukluğu Önceki bölümde sözü geçen semptomlar toplumda çok yaygındır. Bunlar genellikle kişileri doktora yönlendirirler, ancak bunlara belirli bir sendrom tanısı koyduracak kriterler eşlik etmez. Bu semptomlar en iyi nonspesifik şeklinde sınıflandırılırlar. C5. Nonspesifik Bağırsak Bozukluğu için Tanı Kriterleri* Önceden belirtilen kategorilerin kriterlerine uymayan, bir organik etiolojiye bağlanamayan bağırsak semptomları *Semptom başlangıcı tanıdan en az 6 ay öncesine dayanmak üzere kriterler son 3 ayda gerçekleşmelidir Gelecekteki Araştırmalar Roma Kriterlerinin gelişimi sürmektedir ve veriler elverdikçe kriterler güncellenecektir. Aşağıda yer alan konuların araştırılması gerektiğini düşünüyoruz. 1. Bağırsak fonksiyon bozukluğu olan hastalarda doğal seyrin, özellikle değişim ağırlığı ve diğer 190 LONGSTRETH VE ARK. bozukluklarla birbirine dönüşümün ve baskın semptomun daha iyi anlaşılabilmesi için, uzun süreli longitudinal çalışmaların yapılması. 2. Birinci basamak hastaları üzerinde daha fazla araştırma yapmak. 3. Yeni ilaçların etkinliğini eskileriyle (ör. antidiyareik ilaçlarla, laksatiflerle ve antidepresanlarla) ve plaseboyla karşılaştırmak. 4. Göbek çevresinde gerçek bir artış oluşturan distansiyonla beraber olan şişkinliğin araştırılması. 5. Fonksiyonel şişkinliğin etiyolojisinin daha detaylı araştırılması. 6. Semptom terimlerinin (ör. şişkinlik ve rahatsızlık), farklı bozukluğu olan hastalar için ne ifade ettiğinin ve bu anlamların kültürlere ve ülkelere göre değişim gösterip göstermediğinin belirlenmesi. 7. Fonksiyonel bozukluklarda distansiyonun patofizyolojisinin ve ilaçlara yanıtının araştırılması amacıyla, hastayı sıkıntıya sokmadan, ayaktan ve objektif göbek çevresi ölçümü. 8. Şişkinlik ve/veya distansiyon mekanizmasının aydınlatılması amacıyla duyusal ve motor işlevin ve bağırsak mikroflorasının farmakolojik modülasyonunun araştırılması. 9. Birinci basamak hekimlerince de kullanılabilecek etkin psikolojik tedavilerin geliştirilmesi. 10. Đdiyopatik diyarede kolon geçişi ve dışkı su içeriğinin özelliklerinin belirlenmesi. 11. Đdiyopatik diyaresi olan hastalarda mukoza biyopsilerindeki histolojik değişikliklerin araştırılması; örneğin, lenfositik kolit kriterlerine uymayan lenfositik infiltrasyon. 12. Demografik özellikler ile semptom özellikleri ve farklı tedavilere ihtiyaç gösterip göstermedikleri gibi, fonksiyonel diyare ile IBS-D arasındaki başlıca farkların araştırılması. 13. Bağırsak alışkanlıklarının ve semptomların ağırlık derecesinin değişme dönemleri süresince, IBS hastaları üzerinde viseral duyarlılık ve motiliteyle ilgili tekrarlanan fizyolojik değerlendirmeler yapmak. GASTROENTEROLOGY TÜRKÇE BASKI Kaynaklar 1. Saito YA, Schoenfeld P, Locke GRI. The epidemiology of irritable bowel syndrome in North America: a systemic review. Am J Gastroenterol 2002;97:1910–1915. 2. Gwee K-A. Irritable bowel syndrome in developing countries—a disorder of civilization or colonization? Neurogastroenterol Motil 2005;17:317–324. 3. Longstreth GF. Definition and classification of IBS: current consensus and controversies. Gastroenterol Clin North Am 2005;34: 173– 187. 4. Whitehead WE, Paulsson O, Jones KR. Systematic review of the comorbidity or irritable bowel syndrome with other disorders: what are the causes and implications? Gastroenterology 2002; 122:1140– 1156. 5. Wilson A, Longstreth G, Knight K, Wong J, Wade S, Chiou C, Barghout V, Frech F, Ofman J. Quality of life in managed care patients with irritable bowel syndrome. Manage Care Interface 2004;17:24– 28. 6. Longstreth GF, Wilson A, Knight K, Wong J, Chiou CF, Barghout V, Frech F, Ofman JJ. Irritable bowel syndrome, health care use, and costs: a U.S. managed care perspective. Am J Gastroenterol 2003;98:600–607. 7. Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, Heaton KW, Irvine EJ, Muller-Lissner SA. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. In: Drossman DA, Corazziari E, Talley NJ, Thompson WG, Whitehead WE, eds. The functional gastrointestinal disorders. 2nd ed. Washington: Degnon, 2000. 8. Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, Heaton KW, Irvine EJ, Muller-Lissner SA. Functional bowel disease and functional abdominal pain. Gut 1999;45:43–47. 9. O’Donnell LJD, Virjee J, Heaton KW. Detection of pseudodiarrhoea by simple clinical assessment of intestinal transit rate. Br Med J 1990;300:439–440. 10. Heaton KW, Ghosh S, Braddon FEM. How bad are the symptoms and bowel dysfunction of patients with the irritable bowel syndrome? A prospective, controlled study with emphasis on stool form. Gut 1991;32:73–79. 11. Ragnarsson G, Bodemar G. Pain is temporally related to eating but not to defaecation in the irritable bowel syndrome (IBS). Patients’ description of diarrhea, constipation and symptom variation during a prospective 6-week study. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998;10:415–421. 12. Ragnarsson G, Bodemar G. Division of the irritable bowel syndrome into subgroups on the basis of daily recorded symptoms in two outpatients samples. Scand J Gastroenterol 1999;34:993–1000. 13. Mearin F, Balboa A, Badia X, Baro E, Caldwell E, Cucala M, DiazRubio M, Fueyo A, Ponce J, Roset M, Talley NJ. Irritable bowel syndrome subtypes according to bowel habit: revisiting the alternating subtype. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:165–172. 14. Drossman DA, Morris CB, Hu Y, Toner BB, Diamont N, Leserman J, Shetzline M, Dalton C, Bangdiwala SI. A prospective assessment of bowel habit in irritable bowel syndrome: defining an alternator. Gastroenterology 2005;128:580–589. 15. Tillisch K, Labus JS, Naliboff BD, Bolus R, Shetzline M, Mayer EA, Chang L. Characterization of the alternating bowel habit subtype in patients with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2005;100:896–904. 16. Guilera M, Balboa A, Mearin F. Bowel habit subtypes and temporal patterns in irritable bowel syndrome: systematic review. Am J Gastroenterol 2005;100:1174–1184. Cilt 2 Sayı 3 2006 FONKSĐYONEL BAĞIRSAK BOZUKLUKLARI 191 17. Hahn BA, Kirchdoerfer LJ, Fullerton S, Mayer E. Patient-perceived severity of irritable bowel syndrome in relation to symptoms, health resource utilization and quality of life. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:553–559. 36. Saito YA, Prather CM, Van Dyke CT, Fett S, Zinsmeister AR, Locke GR III. Effects of multidisciplinary education on outcomes in patients with irritable bowel syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:576–584. 18. Whitehead WE, Bassotti G, Palsson O, Taub E, Cook EC III, Drossman DA. Factor analysis of bowel symptoms in US and Italian populations. Dig Liver Dis 2003;35:774–783. 37. Spiller R. Treatment of irritable bowel syndrome. Curr Treat Options Gastroenterol 2003;6:329–337. 19. Williams RE, Hartmann KE, Sandler RS, Miller WC, Steege JF. Prevalence and characteristics of irritable bowel syndrome among women with chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 2004;104:452– 458. 20. Heitkemper MM, Cain KC, Jarrett ME, Burr RL, Hertig V, Bond FF. Symptoms across the menstrual cycle in women with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2003;98:420–430. 21. Longstreth GF, Yao JF. Irritable bowel syndrome and surgery: a multivariable analysis. Gastroenterology 2004;126:1665–1673. 22. Costanza C, Longstreth G, Liu A. Chronic abdominal wall pain: clinical features, health care costs, and long-term outcome. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:395–399. 23. Camilleri M. Management of the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2001;120:652–668. 24. Cash B, Schoenfeld P, Chey WD. The utility of diagnostic tests in irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2002;97:2812–2819. 25. Longstreth GF, Drossman DA. Severe irritable bowel and functional abdominal pain syndromes: managing the patient and health care costs. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:397–400. 26. Suarez FL, Savaiano DA, Levitt MD. A comparison of symptoms after the consumption of milk or lactose-hydrolyzed milk by people with self-reported severe lactose intolerance. N Engl J Med 1995;333:1–4. 27. O’Leary C, Wieneke P, Buckley S, O’Regan P, Cronin CC, Quigley EMM, Shanahan F. Celiac disease and irritable bowel-type symptoms. Am J Gastroenterol 2002;6:1463–1467. 28. Wahnshaffe U, Ulrich R, Riechen EO, Schulzke J-D. Celiac diseaselike abnormalities in a subgroup of patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2001;121:1329–1338. 29. Spiegel BM, Derosa VP, Gralnek IM, Wang V, Dulai GS. Testing for celiac sprue in irritable bowel syndrome with predominant diarrhea: a cost-effectiveness analysis. Gastroenterology 2004;126:1721– 1732. 30. Drossman DA, Camilleri M, Mayer EA, Whitehead WE. AGA technical review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002; 123:2108–2131. 31. Drossman DA. Do psychosocial factors define symptom severity and patient status in irritable bowel syndrome? Am J Med 1999; 107:41S–50S. 32. Lea R, Whorwell PJ. New insights into the psychosocial aspects of irritable bowel syndrome. Curr Gastroenterol Rep 2003;5: 343–350. 33. Drossman DA, Leserman J, Nachman G, Li Z, Gluck H, Toomey TC, Mitchell CM. Sexual and physical abuse in women with functional or organic gastrointestinal disorders. Ann Intern Med 1990;113:828– 833. 38. Ilnyckyj A, Graff LA, Blanchard JF, Bernstein CN. Therapeutic value of a gastroenterology consultation in irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:871–880. 39. Parker TJ, Woolner JT, Prevost AT, Tuffnell Q, Shorthouse M, Hunter JO. Irritable bowel syndrome: is the search for lactose intolerance justified? Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:219– 225. 40. Skoog SM, Bharucha AE. Dietary fructose and gastrointestinal symptoms: a review. Am J Gastroenterol 2004;99:2046–2050. 41. Atkinson W, Sheldon TA, Shaath N, Whorwell PJ. Food elimination based on IgG antibodies in irritable bowel syndrome: a randomised controlled trial. Gut 2004;53:1459–1464. 42. Francis CY, Whorwell PJ. Bran and irritable bowel syndrome: time for reappraisal. Lancet 1994;344:39–40. 43. Snook J, Shepherd AH. Bran supplementation in the treatment of the irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 1994;8: 511– 514. 44. Thompson WG, Heaton KW. Irritable bowel syndrome. 2nd ed. Abbington, Oxford: Health Press, 2003. 45. Klein KB. Controlled treatment trials in the irritable bowel syndrome: a critique. Gastroenterology 1988;95:232–241. 46. American College of Gastroenterology Functional Gastrointestinal Disorders Task Force. Evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome in North America. Am J Gastroenterol 2002;97(Suppl):S1–S5. 47. Ramkumar D, Rao SS. Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review. Am J Gastroenterol 2005;100:936–971. 48. Jailwala J, Imperiale TF, Kroenke K. Pharmacologic treatment of the irritable bowel syndrome: a systemic review of randomised, controlled trials. Ann Intern Med 2000;133:136–137. 49. Drossman DA, Toner BB, Whitehead WE, Diamant NE, Dalton CB, Duncan S, Emmott S, Proffitt V, Akman D, Frusciante K, Le T, Meyer K, Morris CB, Blackman CJ, Hu Y, Jia H, Li JZ, Koch GG, Bungdiwala SI. Cognitive-behavioural therapy versus education and desipramine versus placebo for moderate to severe functional bowel disorders. Gastroenterology 2003;125:19–31. 50. Halpert A, Dalton CB, Diamant NE, Toner BB, Hu Y, Morris CB, Bangdiwala SI, Whitehead WE, Drossman DA. Clinical response to tricyclic antidepressants in functional bowel disorders is not related to dosage. Am J Gastroenterol 2005;100:664–671. 51. Creed F, Fernandes L, Guthrie E, Palmer S, Ratcliff J, Read N, Rigby C, Thompson D, Tomenson B. The cost-effectiveness of psychotherapy and paroxetine for severe irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2003;124:303–317. 34. Whitehead WE, Levy RL, Von Korff M, Feld AD, Palsson OS, Turner M, Drossman DA. The usual medical care for irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:1305–1315. 52. Tabas G, Beaves M, Wang J, Friday P, Mardini H, Arnold G. Paroxetine to treat irritable bowel syndrome not responding to high-fiber diet: a double-blind, placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol 2004;99:914–920. 35. Heitkemper MM, Jarrett ME, Levy RL, Cain KC, Burr RL, Feld A, Barney P, Weisman P. Self-management for women with irritable bowel syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:585–596. 53. Cremonini F, Delgado-Aros S, Camilleri M. Efficacy of alosetron in irritable bowel syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials. Neurogastroenterol Motil 2003;15:79–86. 192 LONGSTRETH VE ARK. GASTROENTEROLOGY TÜRKÇE BASKI 54. Chey WD, Chey WY, Heath AT, Dukes GE, Carter EG, Northcutt A, Ameen VZ. Long-term safety and efficacy of alosetron in women with severe diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2004;99:2195–2203. 71. Kim HJ, Camilleri M, McKinzie S, Lempke MB, Burton DD, Thomforde GM, Zinsmeister AR. A randomized controlled trial of a probiotic, VSL#3, on gut transit and symptoms in diarrhoeapredominant irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:895–904. 55. Evans B, Clark W, Moore D, Whorwell PJ. Tegaserod for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003960. 72. Ganiats TG, Norcross WA, Halverson AL, Burford PA, Palinkas LA. Does Beano prevent gas? A double-blind, crossover study of oral alpha-galactosidase to treat dietary oligosaccaride intolerance. J Fam Pract 1994;39:441–445. 56. Muller-Lissner S, Holtmann G, Rueegg P, Weidinger G, Loffler H. Tegaserod is effective in the initial and retreatment of irritable bowel syndrome with constipation. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:11– 20. 73. Suarez F, Levitt MD, Adshead J, Barkin JS. Pancreatic supplements reduce symptomatic response of healthy subjects to a high fat meal. Dig Dis Sci 1999;44:1317–1321. 57. O’Mahony L, McCarthy J, Kelly P, Hurley G, Luo F, Chen K, O’Sullivan GC, Kiely B, Collins JK, Shanahan F, Quigley EM. Lactobacillus and bifidobacterium in irritable bowel syndrome: symptom responses and relationship to cytokine profiles. Gastroenterology 2005;128:541–551. 74. Kellow JE, Lee O-Y, Chang FY, Thongsawat MZ, Yuen H, Gwee KA, Bak YT, Jones J, Wagner A. An Asia-Pacific, double-blind, placebocontrolled, randomised study to evaluate the efficacy, safety, and tolerability of tegaserod in patient with irritable bowel syndrome. Gut 2003;52:671–676. 58. Lin HC. Small intestinal bacterial overgrowth: a framework for understanding irritable bowel syndrome. JAMA 2004;292:852– 858. 75. Pare P, Ferrazzi S, Thompson WG, Irvine EJ, Rance L. An epidemiological survey of constipation in Canada: definitions, rates, demographics and predictors of health care. Am J Gastroenterol 2001;96:3131–3137. 59. Walters B, Vanner SJ. Detection of bacterial overgrowth in IBS using the lactulose H2 breath test: comparison with 14C-D-xylose and healthy controls. Am J Gastroenterol 2005;100:1566–1570. 60. Pimentel M, Chow PP, Lin HC. Normalization of lactulose breath testing correlates with symptom improvement in irritable bowel syndrome: a double-blind, randomized controlled study. Am J Gastroenterol 2003;98:412–419. 61. Maxwell PR, Rink E, Kumar D, Mendall MA. Antibiotics increase functional abdominal symptoms. Am J Gastroenterol 2002;97:104– 108. 62. Lea R, Houghton LA, Calvert EL, Larder S, Gonsalkorale WM, Whelan V, Randles J, Cooper P, Cruickshanks P, Miller V, Whorwell PJ. Gut-focused hypnotherapy normalizes disordered rectal sensitivity in patients with irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:635–642. 63. Gonsalkorale WM, Miller V, Afzal A, Whorwell PJ. Long term benefits of hypnotherapy for irritable bowel syndrome. Gut 2003; 52:1623–1629. 64. Sandler RS, Stewart WF, Liberman JN, Ricci JA, Zorich NL. Abdominal pain, bloating, and diarrhea in the United States: prevalence and impact. Dig Dis Sci 2000;45:1166–1171. 65. Talley NJ, Boyce P, Jones M. Identification of distinct upper and lower gastrointestinal symptom groupings in an urban population. Gut 1998;42:690–695. 66. Thompson WG, Irvine EJ, Pare P, Ferrazzi S, Rance L. Functional gastrointestinal disorders in Canada: first population-based survey using the Rome II criteria with suggestions for improving the questionnaire. Dig Dis Sci 2002;47:225–235. 67. Chang L, Lee OY, Naliboff B, Schmulson M, Mayer EA. Sensation of bloating and visible abdominal distention in patients with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2001;96:3341–3347. 76. Probert CSJ, Emmett PM, Cripps HA, Heaton KW. Evidence for the ambiguity of the word constipation: the role of irritable bowel syndrome. Gut 1994;35:1455–1458. 77. Rao SS, Mudipalli RS, Stessman M, Zimmerman B. Investigation of the utility of colorectal function tests and Rome II criteria in dyssynergic defecation (Anismus). Neurogastroenterol Motil 2004;16:589– 596. 78. Lembo A, Camilleri M. Chronic constipation. N Engl J Med 2003; 349:1360–1368. 79. Rao SS. Constipation: evaluation and treatment. Gastroenterol Clin North Am 2003;32:659–683. 80. Wald A, Hinds JP, Caruana BJ. Psychological and physiological characteristics of patients with severe idiopathic constipation. Gastroenterology 1989;97:932–937. 81. Muller-Lissner S, Kamm M, Scarpignato C, Wald A. Myths and misconceptions about chronic constipation. Am J Gastroenterol 2005;100:232–242. 82. Jones MP, Talley NJ, Nuyts G, Dubois D. Lack of objective evidence of efficacy of laxatives in chronic constipation. Dig Dis Sci 2002;47:2222–2230. 83. Lederle FA, Busch DL, Mattox KM, West MJ, Aske DM. Costeffective treatment of constipation in the elderly: a randomized doubleblind comparison of sorbitol and lactulose. Am J Med 1990;89:597– 601. 84. Johanson JF, Wald A, Tougas G, Chey WD, Novick JS, Lembo AJ, Fordham F, Guella M, Nault B. Effect of tegaserod in chronic constipation: a randomized, double-blind, controlled trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:796–805. 68. Houghton L, Whorwell P. Towards a better understanding of abdominal bloating and distention in functional gastrointestinal disorders. Neurogastroenterol Motil 2005;17:1–12. 85. Kamm M, Muller-Lissner S, Talley N, Tack J, Boeckxstaens G, Minushkin O, Kalinin A, Dzieniszewski J, Haeck P, Fordham F, Hugot-Cournez A, Nault B. Tegaserod for the treatment of chronic constipation: a randomized, double-blind, placebo-controlled multinational study. Am J Gastroenterol 2005;100:362–372. 69. Rao SS. Belching, bloating and flatulence. How to help patients who have troublesome abdominal gas. Postgrad Med 1997;101: 263– 269. 86. Talley NJ, Zinsmeister AR, Van Dyke C, Melton LJ III. Epidemiology of colonic symptoms and the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1991;101:927–934. 70. Suarez FL, Furne J, Springfield J, Levitt MD. Failure of activated charcoal to reduce the release of gases produced by the colonic flora. Am J Gastroenterol 1999;94:208–212. 87. Everhart JE, Go VL, Johannes RS, Fitzsimmons SC, Roth HP, White LR. A longitudinal survey of self-reported bowel habits in the United States. Dig Dis Sci 1989;34,8:1153–1162. Cilt 2 Sayı 3 2006 88. Thompson WG, Heaton KW, Smyth T, Smyth C. Irritable bowel syndrome in general practice: prevalence, management and referral. Gut 2000;46:78–82. 89. Sandler RS, Drossman DA. Bowel habits in young adults not seeking health care. Dig Dis Sci 1987;32:841–845. 90. Wenzl HH, Fine KD, Schiller LR, Fordtran JS. Determinants of decreased fecal consistency in patients with diarrhea. Gastroenterology 1995;108:1729–1738. 91. Sinha L, Liston R, Testa HJ, Moriarty KJ. Idiopathic bile acid malabsorption: qualitative and quantitative clinical features and response to cholestyramine. Aliment Pharmacol Ther 1998;12: 839–844. 92. Bazzocchi G, Ellis J, Villanueva-Meyer J, Reddy SN, Mena I, Snape WJ. Effect of eating on colonic motility and transit in patients with functional diarrhea. Gastroenterology 1991; 101:1298–1306. FONKSĐYONEL BAĞIRSAK BOZUKLUKLARI 193 93. Cann PA, Read NW, Cammack J, Childs H, Holden S, Kashman R, Longmore J, Nix S, Simms N, Swallow K, Weller J. Psychological stress and the passage of a standard meal through the stomach and small intestine in man. Gut 1983;24:236–240. 94. Palmer KR, Corbett CL, Holdsworth CD. Double blind crossover study comparing loperamide, codeine and diphenoxylate in chronic diarrhea. Gastroenterology 1980;79:1272– 1275. 95. Afzalpurkar RG, Schiller LR, Little KH, Santangelo WC, Fortran JS. The self-limited nature of chronic idiopathic diarrhoea. N Engl J Med 1992;327:1849–1852. Yeniden basım talepleri: George F. Longstreth, MD, 4647 Zion Avenue, San Diego, California 92120. e-mail: George.F. [email protected]; fax: (619) 528-5999.
