Selim Meme Hastaliklari.indb
advertisement
SELİM MEME HASTALIKLARI Editörler Prof. Dr. Cihan URAS Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul Prof. Dr. Bahadır M. GÜLLÜOĞLU Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul Doç. Dr. Fatih AYDOĞAN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul NOBEL TIP KİTABEVLERİ © 2015 Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. SELİM MEME HASTALIKLARI Editörler: Prof. Dr. Cihan URAS, Prof. Dr. Bahadır M. GÜLLÜOĞLU, Doç. Dr. Fatih AYDOĞAN ISBN: 978-605-335-167-2 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası hükümleri gereğince herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz. Yayımcı Yayımcı Sertifika No Baskı / Cilt Matbaa Sertifika No Sayfa Tasarımı - Düzenleme Baskı Tarihi : Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Millet Cad. No: 111 34104 Fatih-İstanbul : 15710 : No-bel Matbaacılık San. Tic. Ltd. Şti. Ömerli mevki İhsangazi Cd. Tunaboyu sk. No. 3 Arnavutköy – Hadımköy : 12565 : Nobel Tıp Kitabevleri : Ekim 2015 - İstanbul ÖNSÖZ Genel cerrahi ve meme polikliniklerine yapılan başvuruların büyük bir bölümünü selim meme hastaları oluşturmaktadır. Bu nedenle meme hastalıkları ile uğraşan hekimlerimizin memenin fizyolojisi, bozuklukları ve hastalıkları hakkında yeterli bilgi sahibi olmaları gerekmektedir. Ancak selim meme hastalıklarını işleyen kitaplar sınırlı sayıdadır. Tanı yöntemlerindeki gelişmelere bağlı olarak selim meme hastalıklarında cerrahi uygulamaların sayısı da azalmaktadır. Kitapta meme hastalıkları tanı yöntemleri de anlatılmıştır. Kitapta mastalji gibi sık karşılaştığımız konulara yer verildiği gibi meme başı adenomu, adenomyolipom gibi ender görülen durumlar da işlenmiştir. Memenin iltihabi hastalıkları ve laktasyonda karşılaşılan meme problemlerine de detaylı olarak değinilmiştir. Kitap, meme yakınmalarına yaklaşım, tarama, meme kanseri için risk ve riskli hastalara yaklaşım, selim meme patolojileri ve nadir görülen selim meme lezyonları olmak üzere beş kısımdan ve on yedi bölümden oluşmaktadır. Bölümler şekil ve tablolarla görsel olarak zenginleştirilmiştir. Bu eserin hazırlanmasında her biri meme hastalıkları konusunda değerli otuz dört yazar yer almıştır. Yazarların hazırladıkları bölüm konusunda tecrübe ve deneyimleri olmasına dikkat edilmiştir. Kitabın hazırlanmasında emeği geçen yazarlara ve Nobel Tıp Kitabevleri çalışanlarına çok teşekkür ederiz. Editörler Prof. Dr. Cihan Uras Prof. Dr. Bahadır M. Güllüoğlu Doç. Dr. Fatih Aydoğan iii YAZARLAR Prof. Dr. Tamer Akça Prof. Dr. Levent Çelik Doç. Dr. Fatih Altıntoprak Doç. Dr. Memduh Dursun Prof. Dr. Erkin Arıbal Doç. Dr. Ali İlker Filiz Doç. Dr. Can Atalay Yrd. Doç. Dr. Sonay Baltacı Göktaş Doç. Dr. Fatih Aydoğan Prof. Dr. Bahadır M. Güllüoğlu Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Mersin Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabim Dalı Sakarya Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı İstanbul Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Ankara İstabul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Meme Hastalıkları Servisi İstanbul Prof. Dr. Yavuz Başterzi Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı Mersin Yrd. Doç. Dr. Ahmet Korkut Belli Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Muğla Prof. Dr. Neslihan Cabıoğlu İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı İstanbul Prof. Dr. N. Zafer Cantürk Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Kocaeli Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı İstanbul İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı İstanbul GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Genel Cerrahi Servisi İstanbul Medipol Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü İstanbul Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı İstanbul Prof. Dr. Gül Esen İçten Acıbadem Maslak Hastanesi Meme Radyolojisi Bölümü İstanbul Prof. Dr. Şennur İlvan İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı İstanbul Doç. Dr. Hasan Karanlık İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü Cerrahi Ünitesi İstanbul Prof. Dr. Abut Kebudi Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı İstanbul v Uzm. Dr. Fahrettin Kılıç YAZARLAR Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı İstanbul Prof. Dr. Savaş Koçak Prof. Dr. Cihan Uras Güniz Sokak 48/9 Kavaklıdere/Ankara Prof. Dr. Yavuz Kurt GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Genel Cerrahi Servisi İstanbul Doç. Dr. Osman Kurukahvecioğlu Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı İstanbul Doç. Dr. Güldal Yılmaz Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı Ankara Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Ankara Doç. Dr. Erkan Öztürk Uzm. Hem. Yasemin Nazlı Uzm. Dr. Tülin Öztürk Sağlık Bakanlığı Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi İstanbul Prof. Dr. Serpil Dizbay Sak Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı Ankara Prof. Dr. Gürhan Sakman Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Adana Uzm. Dr. Turgay Şimşek TOYOTA-SA Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Sakarya vi Yrd. Doç. Dr. M. Ümit Uğurlu İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı İstanbul Özel Medicana International Hastanesi Ankara İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı İstanbul Prof. Dr. Ekrem Yavuz İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı İstanbul Yrd. Doç. Dr. Ramazan Yıldız Gülhane Askeri Tıp Akademisi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Ankara Prof. Dr. Mehmet Halit Yılmaz İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı İstanbul İÇİNDEKİLER KISIM 1 MEME YAKINMALARINA YAKLAŞIM Bölüm 1 Memenin Doğumsal ve Gelişimsel Anomalileri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Prof. Dr. Tamer Akça Prof. Dr. Yavuz Başterzi Bölüm 2 Mastalji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Yrd. Doç. Dr. Ramazan Yıldız Doç. Dr. Erkan Öztürk Bölüm 3 Mastitler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Doç. Dr. Hasan Karanlık Doç. Dr. Fatih Altıntoprak Bölüm 4 Meme Başı Akıntıları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Prof. Dr. Neslihan Cabıoğlu Prof. Dr. Gül Esen İçten Prof. Dr. Cihan Uras Bölüm 5 Jinekomasti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Prof. Dr. N.Zafer Cantürk Uzm. Dr. Turgay Şimşek Bölüm 6 Laktasyonda Meme Bakımı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Yrd. Doç. Dr. Sonay Baltacı Göktaş Uzm. Hem. Yasemin Nazlı KISIM 2 TARAMA Bölüm 7 Asemptomatik Hastada Görüntüleme Anomalilerine Yaklaşım . . . . 71 Prof. Dr. Erkin Arıbal KISIM 3 MEME KANSERİ İÇİN RİSK ve RİSKLİ HASTALARA YAKLAŞIM Bölüm 8 Meme Kanseri için Risk ve Riskli Hastalara Yaklaşım . . . . . . . . . . . . . 85 Yrd. Doç. Dr. M. Ümit Uğurlu Prof. Dr. Bahadır M. Güllüoğlu vii İÇİNDEKİLER KISIM 4 SELİM MEME PATOLOJİLERİ Bölüm 9 Memenin Kistik Lezyonları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Doç. Dr. Fatih Aydoğan Uzm. Dr. Fahrettin Kılıç Yrd. Doç. Dr. Ahmet Korkut Belli Uzm. Dr. Tülin Öztürk Prof. Dr. Mehmet Halit Yılmaz Bölüm 10 Fibroadenom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Prof. Dr. Abut Kebudi Prof. Dr. Levent Çelik Bölüm 11 Filloid Tümör . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Doç. Dr. Can Atalay KISIM 5 NADİR GÖRÜLEN SELİM MEME LEZYONLARI Bölüm 12 Adenozis ve Çeşitleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Prof. Dr. Serpil Dizbay Sak Prof. Dr. Savaş Koçak Bölüm 13 Hamartomlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Prof. Dr. Neslihan Cabıoğlu Prof. Dr. Cihan Uras Bölüm 14 Radyal Skar /Kompleks Sklerozan Lezyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Doç. Dr. Memduh Dursun Prof. Dr. Ekrem Yavuz Bölüm 15 Miyoepitelyal Selim Meme Lezyonları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Doç. Dr. Osman Kurukahvecioğlu Doç. Dr. Güldal Yılmaz Bölüm 16 Mezenkimal Benign Meme Lezyonları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Doç. Dr. Ali İlker Filiz Prof. Dr. Gürhan Sakman Prof. Dr. Yavuz Kurt Bölüm 17 Meme Başı Selim Tümörleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Prof. Dr. Şennur İlvan DİZİN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 viii KISIM 1 MEME YAKINMALARINA YAKLAŞIM BÖLÜM 1 Memenin Doğumsal ve Gelişimsel Anomalileri Prof. Dr. Tamer Akça Prof. Dr. Yavuz Başterzi GİRİŞ Meme dokusunun gelişimi erkek ve dişi embriyolarda aynı şekilde başlar. Fetal gelişimin 5.-6. haftalarında galaktik bantlar olarak da bilinen primitif süt çizgileri ortaya çıkar. Klasik bilgiler ektodermin kalınlaşmasıyla oluşan bu tek sıralı çizgilerin aksillalardan inguinal bölgelere kadar uzandığına işaret etmekle birlikte, son zamanlarda insan embriyoları üzerinde yapılan bazı çalışmalarda bu çizgilerin sadece aksillopektoral bölgede sınırlı olduğu ileri sürülmektedir. Yedinci haftadan itibaren kalınlaşan ektodermal tabaka, mezenkimi penetre ederek meme çıkıntılarını oluşturmaya başlar ve 12. haftada meme tomurcuğu tam olarak belirginleşir (Şekil 1 A). Bu epitelyal tomurcuktan 13-20. haftalar arası ikincil olarak gelişen dallanmalar ve kanallar ile erişkin memesinde 13-20 adet bulunan süt kanalları sistemi ortaya çıkar (Şekil 1 B). Bu haftalarda aynı Meme Tomurcuğu Meme-Süt Çizgisi Meme-Süt Çizgisi A Aksesuar Meme ve Meme Başı B ŞEKİL 1. (A) Embriyonik dönemde meme tomurcuğunun gelişimi. (B) Meme-süt çizgisi ve olası aksesuar meme dokusu bölgeleri (Ressam Nurseren Tor’un çizimi ile). 3 KISIM 1 MEME YAKINMALARINA YAKLAŞIM 12 A B ŞEKİL 12. (A, B) İki taraflı juvenil hipertrofi (Y. Başterzi arşivi). toloji sadece meme ile sınırlıdır, vücudun diğer bölümlerinde başka herhangi bir deformite olmaksızın normal büyüme ve gelişme devam eder. Hemen daima iki taraflı görülmekle birlikte, tek taraflı olgular da bildirilmiştir. Meme dokusundaki östrojen ve progesteron reseptörlerinin sayısı normaldir. Gerçek etiyoloji bilinmemekte ancak özellikle 11-14 yaş grubundaki adelosanlarda memelerin östrojene hassasiyetinin artmasına bağlı olarak geliştiği düşünülmektedir. Dışarıdan steroid alımı, bazı tür penisilinlerin veya doğum kontrol haplarının kullanılmasından sonra da juvenil hipertrofi olguları bildirilmiştir. Normalde 3-5 yıl içinde normal büyümesini tamamlaması gereken memelerde büyüme aniden hızlanır ve kısa sürede dev boyutlara ulaşabilir. Memeler sert ve kısmen de noduler özelliktedir. Areola genişlemiş ve yüzeyel venler belirgin hale gelmiştir. Cilt hızlı büyümeye bağlı olarak nekroze olabilir. Hormon seviyeleri normal sınırlardadır, ancak hastalarda infertilite gelişme riski artmıştır. Tanıda anamnez ve fizik muayenenin yanı sıra manyetik rezonans görüntüleme tercih edilir. Bu olgularda %1.3 civarında prepubertal ve pubertal malignite bildirilmiştir. Tek taraflı olgularda travma, dev fibroadenoma, filloid hastalık göz önünde bulundurulmalıdır. Juvenil hipertrofi genelde omuz, boyun ve sırt ağrıları ile postural sorunlara neden olurken, sırt üstü yatıldığında nefes darlığı da gelişebilir. Hastaları psikolojik olarak da etkileyen juvenil hipertrofi, meme küçültme ameliyatları ve meme başı-areola kompleksinin pozisyonun düzeltilmesi ile tedavi edilmelidir. Ameliyat mümkünse memelerin gelişimini tamamladıkları dönemin bitimine kadar ertelenmelidir. Nüks ihtimaline karşı hormonal baskılama (danazol, bromokriptin) denenebilir. Ancak nüksü önlemenin en kesin yolu basit mastektomi veya subkutan mastektomi ile birlikte implant uygulamaktır. Gebelik (Gravid) Hipertrofisi Gebelikte hipertrofi oldukça nadir görülen, memelerin sıklıkla iki taraflı, bazen de tek taraflı olabilen aşırı hipertrofisidir (Şekil 13). Her ne kadar ilk gebelikte görülmek gibi bir kuralı yoksa da, herhangi bir gebelikte görülmesi, sonraki gebeliklerde görülme ihtimalini artırmaktadır. Etiyoloji kesin değildir, ancak sıklıkla gebeliğin erken haftalarında görülmeleri ŞEKİL 13. İki taraflı gebelik hipertrofisi (Ressam Nurseren Tor’un çizimi ile). BÖLÜM 2 Mastalji Yrd. Doç. Dr. Ramazan Yıldız Doç. Dr. Erkan Öztürk Meme ağrısı (mastalji, mastodini) kadınların sağlık birimine ve hekime en sık başvuru nedenidir ve 35 yaş altı kadınların sağlık harcamalarının önemli bir kısmını oluşturmaktadır.Yaşamları boyunca kadınların %70’inden fazlasını etkiler. Her yaşta görülebilir, ancak çoğunlukla premenstrual dönemdeki kadınları (30-50 yaş) etkilemektedir. Prevalansı %41-79 arasındadır ve çoğu menstrual siklüsla ilişkilidir. Ader ve arkadaşları çalışmalarında 18-44 yaş arasında premenopozal kadınlarda siklik semptomların görülme oranını %68 olarak belirtmişlerdir. Etiyolojisi net olarak bilinmemektedir ancak hormonal, beslenme, psikolojik faktörler dahil olmak üzere pek çok faktör etyopatogezinde sorumlu tutulmuştur. Ağrı genellikle orta derecededir ve tolere edilebilir. Ancak %10-20 hastada tedavi gerektirecek ve hayatı olumsuz etkileyebilecek derecede şiddetli olabilir. Artan östrojen, düşen progesteron seviyeleri, anormal östrojen/progesteron oranı, bazal prolaktin (PRL) seviyesinde yükselme, gama linoleik asit yetmezliği etiyolojide sorumlu tutulan faktörlerdendir. Hastada memede ağrı, şişme, nodularite ve hassasiyet görülebilir. Meme ağrısı memenin bir bölümünde, bir memede ya da her iki memede görülebilir. Postmenopozal dönemde ağrıda azalma görülmesine rağmen östrojen, progesteron ve PRL ölçümlerinde anormal değişiklik görülmemiştir. Psikolojik faktörler, su retansiyonu ve kafein alımı suçlanmış ancak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. İyot eksikliği, diyetteki yağ alımı, ya da memedeki yağ asidi seviyesi değişikliğinin rolü ise tam olarak bilinmemektedir. Meme ağrısını kabaca meme kaynaklı olan (siklik, nonsiklik) ve meme kaynaklı olmayan (göğüs duvarı ağrıları, diğer ağrılar) şeklinde tanımlanabilir. Meme ağrılarının yaklaşık %50’si siklik natürdedir ve bunların da sadece %10’u tedaviye ihtiyaç gösterir. SINIFLANDIRMA Genel olarak mastaljiyi meme kaynaklı ve meme kaynaklı olmayan ağrılar olarak değerlendirmek mümkündür. I. Meme kaynaklı ağrı a. Siklik ağrı i. Menstruasyon öncesinde meme lobullerindeki değişiklikler (hormonal sitimülasyon) b. Non-siklik ağrı i. Cooper’s ligamentinde gerginlik, ii. Sütyen basısı, iii. Travmaya bağlı yağ nekrozu, iv. Hidrodenitis süpürativa, v. Fokal, periduktal mastit, vi. Kist, vii. Mondor hastalığı (meme venlerinin sklerozan periflebiti) II. Meme kaynaklı olmayan ağrı a. Göğüs duvarı kaynaklı i. Tietze sendromu (kostokondrit), ii. Diffüz ya da lokalize yan ağrısı, iii. Servikal artrite bağlı radiküler ağrı, iv. İnterkostal kas ağrısı. b. Göğüs duvarı kaynaklı olmayan ağrı i. İskemik kalp hastalığı, ii. Safra kesesi hastalıkları, iii. Plörezi, perikardit, pnömoni Siklik Mastalji Etiyolojisi tam olarak bilinmeyen siklik mastalji, üreme çağındaki kadınlarda kabaca %45-70 oranlarında görülmektedir. Artmış ER, düşük PR seviyeleri ve ER/PR oranlarındaki anormalliğin etiyolojisinde rol aldığı düşünülmektedir. Siklik mastalji menstrual 15 BÖLÜM 3 Mastitler Doç. Dr. Hasan Karanlık Doç. Dr. Fatih Altıntoprak Meme anatomik olarak vücudun dış yüzeyinde yerleşmesi, süt sekresyonu sırasında mikroorganizmalar için mükemmel bir besiyeri olması ve emzirme sırasında kronik travmaya maruz kalması nedenleriyle inflamatuar olayların sık görüldüğü bir organdır. Sadece meme hastalıkları ile spesifik olarak ilgilenen hekimler değil, tüm hekimler meslek hayatları boyunca mutlaka memenin inflamatuar hastalıkları ile karşılaşmaktadırlar. Bu nedenle her hekimin memede görülen inflamatuar değişikliklerin klinik özellikleri ve tedavi yaklaşımları konusunda genel bir bilgisinin olması gerekmektedir. Memedeki inflamatuar olaylar bazen klinik olarak maligniteyi taklit edecek şekilde ortaya çıksa da genellikle benign özelliktedirler. Ayrıntılı bir anamnez ile etiyoloji genellikle aydınlatılabilirken bazı klinik özellikler de tanı koymaya yardımcı olur (Tablo 1). Bu bölümde memenin en sık görülen inflamatuar değişikliği olan mastitlerin, sık görülen alt gruplarının tanı ve tedavi özellikleri anlatılmaktadır. PERİDUKTAL MASTİT Tüm benign meme hastalıkları açısından bakıldığında nadir görülen bir hastalık olmasına rağmen laktasyonel olmayan mastitlerin büyük bir çoğunluğundan sorumludur. Non-laktasyonel mastitler santral lokalizasyonlu (periareolar) olabileceği gibi periferal yerleşimli de olabilirler. Başlangıçta duktal ektazi ile aynı hastalık olduğu düşünülen fakat daha sonra ayrı bir antite olduğu anlaşılan periduktal mastit, klinik olarak periareolar inflamasyon ve apse gelişimi ile karakterizedir. Görülme yaşı ortalama 32 (19-48)’dir, etkilenen TABLO 1. Memede sık görülen inflamatuar değişiklkikler ve ayırıcı tanı için ipuçları Tanı Tanı için ipuçları Laktasyonel mastit (akut) Sıklıkla emziren kadınlarda görülür, emzirme dönemleri dışında görülmesi nadirdir. Akut başlangıçlıdır Granülomatöz mastit (spesifik veya idiyopatik) Ayırıcı tanı için histopatolojik inceleme ve kültür sonuçları gereklidir. Genellikle doğurganlık çağındaki genç kadınlarda, emzirme dönemleri dışında görülür. Plazma hücreli mastit Sıklıkla gebelikle ilişkilidir Yağ nekrozu Ağrısızdır, genellikle travma ile ilişkilidir Meme enfarktı Genellikle gebelik sırasında veya erken postpartum dönemde görülür Subareolar meme apsesi Premenopozal genç kadınlarda emzirme dönemleri dışında görülür. Subareolar lokalizasyonludur, tekrarlama eğilimindedir. Dermatit Kırmızı renkli, kaşıntılıdır. Paget hastalığı ile karışabilir Paget hastalığı Meme başında pullu bir görünüm vardır. Sıklıkla dermatit düşünülerek tedaviye başlanır fakat bu tedaviye cevap vermez İnflamatuar karsinom Memede hızlı gelişen büyüme, endürasyon ve portakal kabuğu görünümü vardır 23 BÖLÜM 4 Meme Başı Akıntıları Prof. Dr. Neslihan Cabıoğlu Prof. Dr. Gül Esen İçten Prof. Dr. Cihan Uras Meme başı akıntısı şikayeti ile polikliniğe başvuran hastaların oranı diğerlerine göre daha azdır. Geniş serilerde bu oran % 4,5 ile %7,4 arasında değişmektedir. Meme başı akıntısının etiyolojisi genellikle selim nedenlere dayanmaktadır. Kadınların çoğunda her yaşta manipülasyonla veya masaj sonrası pompayla meme başından sıvı elde edilebilir. Meme başından postpartum dönemde süt gelmesi fizyolojiktir. Meme başı akıntısı ile gelen hastayı değerlendirmede amaç; selim sebeplere bağlı oluşan meme başı akıntısını meme kanserine bağlı olarak gelişenlerden ayırmaktır. Ancak, tanıda kullanılacak radyolojik ve sitolojik tetkikler konusunda klinisyenler arasında ortak bir görüş birliği bulunmamaktadır. Meme başı akıntısı klinik özelliklerine ve sıklığına göre “selim” veya “patolojik” olarak sınıflandırılır. Bilateral ve sıkmakla meme başından birkaç kanaldan gelen memebaşı akıntısı “selim” olarak değerlendirilirken tek taraflı ve tek kanaldan spontan gelen ve sürekli olan meme başı akıntısı ise patolojiktir. Bu tür meme başı akıntısına sebep olabilecek bir lezyonun varlığından şüphelenilir. Selim (fizyolojik) meme başı akıntı sıvısının rengi beyazdan yeşile veya kahverengiden siyaha kadar değişen renklerde olabilir. Bu akıntının renginin memenin apokrin bezlerinin sekresyonu sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Berrak, seröz, serösanjinöz (pembe) veya kanlı meme başı akıntısının ise artmış meme kanseri riskiyle ilişkili olduğu gösterilmiştir. Literatürde 3110 hastayı kapsayan bir meta-analiz çalışmasında; kanlı meme başı akıntısı olan hasta grubu ile seröz ve kanlı olmayan meme başı akıntısı olan hasta grupları karşılaştırılmıştır. Çalışmanın sonucunda kanlı meme başı akıntısı olanlarda diğer her iki gruba göre de meme kanseri riskinin artmış olduğu görülmüştür. Ayrıca ele gelen kitle veya radyolojik anormalliklerin olması kanser riskini artırmaktadır. Meme kanserli hastaların çoğunda tek kanal, spontan, kanlı meme başı akıntısına rastlanırken, az sayıda hastada patolojik akıntı kriterlerine uymayan çok kanallı, sıkmakla gelen ve/veya süt rengi akıntıya rastlanmaktadır. Ancak bu tür hastalarda da ya memede kitle ve/veya görüntüleme tekniklerinde anormallikler de mevcuttur. Bu yüzden patolojik tanı gerektirecek hastaları belirlerken, “patolojik akıntı” tanımı içine fizik muayene veya duktografiyi de içeren görüntüleme tekniklerindeki anormallikler ve klinisyenin klinik görüşü de eklenmelidir. Meme başı akıntısı olan hastada cerrahi girişim başlıca şu iki nedenle yapılır: 1) Kanseri ekarte etmek için teşhis amaçlı; 2) meme başı akıntısı şikayetini ortadan kaldırmak için. Bu bölümde meme başı akıntısının sebepleri, teşhis ve tedavide cerrahi yaklaşımlar tartışılacaktır. CERRAHİ TEDAVİ GEREKTİRMEYEN MEME BAŞI AKINTISININ SEBEPLERİ Cerrahi girişim gerektirmeyen nedenlere bağlı meme başı akıntısı sebepleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Meme başı akıntısının en önemli fizyolojik sebebi peripartum dönemde laktasyondur. Ayrıca meme başına elle masaj ve uyarı ile yaş, doğum sayısı ve menopoz durumuyla ilişkisiz olarak bazı kadınlarda meme başından akıntı olabilir. Meme masajı yapılan kadınların %19’unda ve meme başı aplikatörü uygulananların ise yaklaşık %50’sinde meme başından sekresyon elde edilmiştir. Daha önce tanımlandığı gibi selim meme başı akıntısı genellikle bilateral ve birden çok kanaldan gelen, süt veya yeşil renkli akıntıdır. M.D. Anderson Kanser Merkezi’nde yapılan bir çalışmada, meme başı akıntısıyla başvuran 146 hastanın 35 BÖLÜM 5 Jinekomasti Prof. Dr. N.Zafer Cantürk Uzm. Dr. Turgay Şimşek Jinekomasti erkek meme dokusunda görülen, glandüler bir proliferasyonun neden olduğu, tek taraflı veya iki taraflı, simetrik ya da asimetrik meme dokusu genişlemesidir. Erkeklerin %40-65’inde görüldüğü iddia edilmektedir. Genelde rutin fizik muayenede tesadüfen fark edilen ağrısız meme büyümesi yada areolar bölge altında hassas kitle şeklinde karşımıza çıkar. Bu bölümde jinekomastinin prevalansı, etiyolojisi, patogenezi, patolojik özellikleri, tanı ve tedavisi anlatılacaktır. PREVELANS Jinekomasti yenidoğan, puberte ve yaşlılık dönemi gibi üç farklı yaş grubunda görülmektedir. Plasentadan geçen östrojenin etkisi yüzünden yenidoğanların %60-90’nda geçici olarak palpe edilebilir meme dokusu gelişebilmektedir. Bu meme dokusu 2-3 hafta içinde yavaş yavaş geriler. Jinekomasti puberte dönemindeki kişilerin %30-60’ında görülebilmektedir. Pubertal jinekomasti genellikle pubertenin ilk bulgusu olarak testis boyutlarının büyümeye başlamasından sonraki 15 ay içinde oluşur. Bu yaş grubunda ilk olarak 10-12 yaşında başlamak üzere özellikle 13-14 yaşlarında en yüksek prevalansı gösterecek şekilde karşımıza çıkar ve genelde 16-17 yaşında genellikle involusyona uğrar. Jinekomastinin ileri yaşlarda en yüksek prevalansı 50-80 yaş arasında görülmektedir. Çalışma populasyonuna ve tanımlama kriterlerindeki farklılıklara bağlı olarak jinekomastinin erkeklerde prevalansı % 24-65 arasındadır. ETİYOPATOGENEZ Fizyolojik Jinekomasti Fötal dönemde erkek meme dokusunun gelişimi dişi memesindekine benzerlik gösterir. Gebeliğin 9. hafta- sında pektoral bölgede bazal hücrelerden meme başı tomurcuğu oluşur. Üçüncü ayın sonunda skuamoz epitel meme başı tomurcuğunu sarar ve duktus gelişir. Bu laktifer duktusları oluşturur. Kör uçta ise alveolar yapılar gelişir. Doğumda fötal prolaktinin, plesentadan geçen östrojen ve progesteronun düşmesi ile ergenlik dönemine kadar meme geriler. Meme dokusu her iki cinste de doğumda histolojik olarak benzer özellikler gösterir ve çocuklukta nispeten aynı kalır. Ergenlikle birlikte cinslere özel değişim gösterir. Erkeklerin çoğunda hızlı cinsel olgunlaşma sürecinde duktus ve çevredeki mezenkimal dokuda geçici bir proliferasyon olur ve sonra involüsyona uğrar. Oysa kızlarda böyle olmaz östrojen ve progesteron etkisi ile duktal ve periduktal yapılar büyür ve terminal asinüsler ortaya çıkar. Östrojen meme dokusunun gelişimini uyarır oysa androjen bu etkiyi antagonize eder dolayısı ile burada oluşabilecek bir dengesizlik jinekomastiye zemin hazırlar. Erkeklerde puberte öncesi ve sonrası arasında normale göre 30 kat testosteron düzeyi artarken östrojen düzeyi üç kat artar. Buradaki nispi dengesizlik puberte sırasında bozulabilir ve jinekomasti gelişir. Yenidoğanda meme büyümesinin nedeni plasentadan geçen maternal hormonlardır. Bu durum genelde bir hastalığa işaret etmez ve birkaç hafta içinde tamamen geriler. Prepubertal jinekomasti çok nadir olup kromozomal analiz, endokrinolojik değerlendirme ve haricen ilaç kullanma öyküsü dikkatlice ele alınmalıdır. Öte yandan pubertede yukarıda da işaret edildiği gibi çok sık karşılaşılan bu durum en çok 20 yaşına kadar herhangi bir girişim gerektirmeden geriler. Erkeklerde yaşla jinekomasti prevalansı artar. İleri yaşlarda pek çok olguda görülen jinekomasti sıklıkla idiyopatiktir. Çeşitli mekanizmalar ileri sürülüyorsa da östrojen androjen oranındaki değişiklik en sık nedendir. 70 yaşında plazma testosteron düzeyi azalmaya başlar Bunun yanında aynı anda plazma seks hormonu bağlayıcı globulin (SHBG) düzeyi artar. SHBG 49 BÖLÜM 6 Laktasyonda Meme Bakımı Yrd. Doç. Dr. Sonay Baltacı Göktaş Uzm. Hem. Yasemin Nazlı Doğumdan sonra memelerden süt gelmesi ile başlayan laktasyon; fizyolojik değişikliklerin olduğu ve anne bebek arasında etkileşimin de kurulduğu kadınların önemli bir yaşamsal dönemidir. Anne ile bebeğin sağlığı üzerinde çok önemli biyolojik ve duygusal niteliğe sahip olan emzirme, bebeklerin sağlıklı büyümesi ve gelişmesi için en uygun beslenme yöntemidir. Süt çocukluğu dönemi beslenmesinde ideal bir besin olan ve olumlu etkileri yaşam boyu devam eden anne sütü ile beslenme her çocuğun en doğal hakkıdır. Başarılı bir emzirmenin gerçekleşmesi, annenin bebeği memeye tutuşu ve bebeğin memeye yerleşmesinin doğru bir şekilde olması, emzirmenin uygun sürede ve sıklıkta olması ile mümkündür. Annelerin bebeklerini yeterli ve etkili emzirmesi için anne sütünün önemini kavramakla birlikte meme bakımını bilmeleri gerekmektedir. Bu nedenle annelere doğumdan önceki dönemden başlayarak meme bakımı ve emzirme hakkında bilgi verilmeli ve desteklenmelidir. Eğitimde önemli fonksiyonu olan ebe /hemşire tarafından anneye verilen eğitimin; ortaya çıkacak meme sorunlarının önlenmesinde, emzirmenin sürdürülmesinde ve emzirme başarısında büyük rolü olduğu görülmektedir. Annenin doğum sonu dönemde düzenli izleminin yapılması, emzirme konusunda verilen eğitimlerin uygulamaya geçip geçmediğinin kontrolü ve annenin sorularının yanıtlanması oldukça önemlidir. MEMENİN ANATOMİ ve FİZYOLOJİSİ Meme organları göğüs duvarının ön ve kısmen yan bölümünün üzerinde iki adet simetrik yerleşimli modifiye deri bezlerinden oluşan dokulardır. Her iki tarafta üstte ikinci kaburga, altta altıncı kaburga, içte sternum kemiği, dışta ise orta koltukaltı çizgisi arasında yerleşiktir. Meme dokusu, süt çizgisi olarak bilinen epidermal kalınlaşmadan kaynağını almaktadır. Puberte öncesi meme gelişimi en azdır ve puberte ile birlikte meme bezlerinin sayısı artar, süt kanalları gelişir, stromal yapılar artar. Bu dönemde meme tomurcuğu ortaya çıkar. Tüm bu gelişmeleri östrojen ve progesteron hormonları sağlar. Memenin gelişimini tamamlaması ancak ilk hamilelik ile birlikte olur; duktuslar daha hızlı bir şekilde gelişerek asinüsler oluşur, glanduler dokular stromal dokuların yerini alır. Hamileliğin sonunda meme organının nerede ise tamamı glanduler doku tarafından oluşur. Süt verilmesinin bırakılmasını takiben asinüsler atrofiye uğrar, meme dokusu içerisindeki stromal doku giderek azalır ve meme küçülür. Menopoz ile birlikte stromal doku daha da azalır, asinüsler atrofiye uğrar ve bazen tamamı ile ortadan kalkar. Meme duktal sistemlerden meydana gelir. Her bir duktal sistem çok sayıda lobul ve asiniden oluşur. Bir memede yaklaşık olarak 15-20 adet tubulo alveolar tipte lobul bulunur. Her bir lobul terminal duktuslara, bunlar da segmental duktuslara ve en son olarak da toplayıcı duktuslara dökülür. Toplayıcı duktuslar da meme başına açılır. Meme dokusu ön torasik duvarın yüzeyel fasyası arasında yer alır ve memeyi her yönden kuşatır. Memenin arteryel kanlanması büyük oranda internal mamaryan arter ve lateral torasik arterden sağlanır. Bu ana arterlerden çıkan daha küçük ölçekli damar ve kapilerler meme içerisinde birbirileri ile anastomoz yaparlar. Damarlar arasında yine internal mamaryan arterden kaynaklanan interkostal arterler yer alır. İnterkostal alandan memeye dik gelen perforatörleri ile memenin kanlanmasını sağlarlar. Memenin venöz drenajı, memenin arter ve lenfatik damarlarına eşlik eden venöz damarlar aracılığı ile olur. Önemli ölçüde drenaj aksillaya doğrudur. Meme parankiminden gelen venler, kanı internal torasik, aksiller ve internal juguler venlere ulaştırırlar. Memenin 57 BÖLÜM 7 Asemptomatik Hastada Görüntüleme Anomalilerine Yaklaşım Prof. Dr. Erkin Arıbal Asemptomatik kadınlarda izlenen görüntüleme bulguları değerlendirme açısından zaman zaman sıkıntı yaratmaktadır. Bu tip bulgular çoğu zaman benign yapılar olmasına rağmen gereksiz biyopsi endikasyonlarına veya hastada endişeye neden olabilmektedir. Bu gibi durumlarda en önemli rol radyoloğa düşmektedir ve radyoloğun deneyim ve bilgisi ile hastaya doğru yaklaşım sergilendiğinde, yarar sağlanmaktadır. Bu bölümde bu tip bulgular tartışılacak ve örneklerle doğru yaklaşım modelleri verilmeye çalışılacaktır. ASİMETRİ Asimetri mamografi (MMG) incelemesinde sık izlenen bir bulgudur. Çoğu zaman önemli bir nedeni yok- A tur ancak nadiren bir kanserin ilk ve tek bulgusu da olabilir. Asimetri hem mamografide hem de manyetik rezonans görüntülemede (MR) de izlenebilir ve dikkatle değerlendirilmelidir. Asimetri tek memede olan ve karşı memede izlenmeyen görünümlere denir. Eğer her iki pozisyonda izleniyor ve 3 boyutlu bir yapısı anlaşılabiliyorsa bu tip lezyonlar kitle olarak adlandırılırması gerekir. Fokal asimetriler Fokal asimetriler MMG’de tek pozisyonda izlenen ve belirgin kitle yapısı oluşturmayan görünümlerdir. Fokal asimetrilerin altında bir kitle gizlenmediğine emin olmak için ek pozisyonlar (spot baskı görüntüler gibi) alınmalı şüphe devam ediyorsa ultrasonografi (US) ile değerlendirilmelidir (şekil 1). Tüm incelemelerde B ŞEKİL 1. Fibrogladular doku arkasında orta hatta belirgin fokal asimetri izleniyor (A). Ancak asimetrinin spot grafi sonrası kaybolduğu gözleniyor (B). 71 BÖLÜM 8 Meme Kanseri için Risk ve Riskli Hastalara Yaklaşım Yrd. Doç. Dr. M. Ümit Uğurlu Prof. Dr. Bahadır M. Güllüoğlu Meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanser tipi olup tüm kanser olgularının %23’ünü oluşturmaktadır. Bir kadında meme kanseri oluşumu için riski arttıran birçok faktör tanımlanmıştır. Bunlar demografik faktörler, memede daha önce biyopsi ile elde edilmiş histolojik lezyonlar ve genetik mutasyonlar (herediter yatkınlık) olmak üzere üç ana başlık altında toplanmaktadır. Yıllar süren epidemiyolojik ve klinik araştırmalar sonucunda ‘risk’ grubundaki kadınlarda meme kanseri gelişme olasılığını azaltmak üzere medikal ve cerrahi yaklaşımlar geliştirilmiştir. Bu bölümde daha önce tanımlanmış risk faktörlerine değinilecek ve yüksek riskli bireylerde meme kanseri görülme sıklığını azaltmaya yönelik kanıta dayalı önleme stratejileri anlatılacaktır. RİSK FAKTÖRLERİ 1. DEMOGRAFİK FAKTÖRLER: Yaş: Kadınlarda yaş meme kanseri gelişiminde tek başına önemli bir risk faktörüdür. Yaşla birlikte meme kanserine yakalanma sıklığı artmakla birlikte bilinmektedir ki 80-85 yaş arasında bir kadının meme kanseri olma riski, 30-35 yaşında olan bir kadından 30 kat daha fazladır. Bu duruma hayat boyu maruz kalınan çevresel faktörlerin mi yol açtığı yoksa tek bir etkenin mi neden olduğu net olarak aydınlatılmamıştır. Irk: Etnik köken meme kanseri için yaştan bağımsız bir risk faktörüdür. Kuzey Amerika ve Avrupa’da sıklık artarken Asya ve Afrika’da meme kanseri insidansı daha düşüktür. Reprodüktif olaylar: Meme kanserinde tanımlanmış risk faktörlerinin çoğu hayat boyu karşılaşılan jinekolojik ve endokrinolojik değişikliklerle ilintilidir. Erken menarş ve geç menopoz hayat boyu görülen ovulatuvar siklüs sayısının artmasına neden olduğu için %30-50 arasında riski yükseltmektedir. Buna karşın, geç menarş ve erken menopoz riski azaltmaktadır. Kırk yaşından önce ooferektomi geçirmiş kadınlarda meme kanseri riski 2/3 oranında azalmaktadır. Öte yandan nulliparite ve ilk canlı doğumun 30 yaşından sonra yapılmış olması riski 2 kat artırmaktadır. Canlı doğum ile sonlanmayan gebelikler ise riski azaltmamaktadır. Obezite: Vücut kitle indeksi (VKİ) 30’un üstünde olan kadınlarda daha zayıf kadınlara oranla meme kanseri gelişme riski, 55-59 yaş arasında 1.1, 60-64 yaş arasında 1.18, 65-69 yaş arasında ise 1.22 olarak tespit edilmiştir. Premenopozal kadınlarda ise VKİ ile meme kanseri rölatif riski arasında ters orantı mevcuttur. Bu gruptaki kadınlarda VKİ arttıkça meme kanseri gelişme riski %10-30 azalmaktadır. 2. MEMEDE SAPTANAN HİSTOLOJİK LEZYONLAR Memede tanımlanan histolojik lezyonlar ile kanser arasındaki ilişki çok faktörlüdür. Memenin glandüler epitelinde görülen noninvaziv değişiklikler 4 kategoride değerlendirilir (Tablo 1): a) Non-proliferatif lezyonlar, b) Atipinin eşlik etmediği proliferatif lezyonlar, c) Atipinin eşlik ettiği proliferatif lezyonlar ve d) Lobuler karsinoma in situ (LKİS). 85 BÖLÜM 9 Memenin Kistik Lezyonları Doç. Dr. Fatih Aydoğan Uzm. Dr. Fahrettin Kılıç Yrd. Doç. Dr. Ahmet Korkut Belli Uzm. Dr. Tülin Öztürk Prof. Dr. Mehmet Halit Yılmaz GİRİŞ Kistik meme lezyonları, en sık görülen basit kistlerden nadir görülen intrakistik meme tümörlerine kadar olan geniş bir yelpazedeki durumları kapsar. Kist, genel olarak, terminal duktal lobuler üniteden kaynaklanan ve zamanla duktusların birleşerek dilatasyon gösterdiği bir durumdur. Memenin kistik lezyonları için kistik ya da fibrokistik hastalık, kronik kistik mastit, mazoplazi, fibröz mastopati, fibroadenozis sistika, meme displazisi, Reclus hastalığı ve Schimmelbusch’un hastalığı gibi isimler kullanılmışsa da, 1985 yılında New York’ta yapılan konsensus toplantısında meme kistlerinin spesifik bir hastalık olmadığına karar verilerek, fibrokistik hastalık terimi yerine “memenin fibrokistik değişikliği” teriminin kullanılması önerilmiştir. Bir çok araştırmacı bu lezyonların, büyüyen fibröz bir doku nedeniyle duktuslarda mekanik bir obstrüksyon sonucunda geliştiği konusunda fikir birliğine varmıştır. Fibrokistik değişiklik (FKD) çok yaygın olması ve bazı türlerinin meme kanseri riskini arttırmasından dolayı önem arz etmektedir. FKD’ler patolojik olarak proliferatif değişiklikleri, fibrozisi, ve kistleri içerir. Bu bölümde memenin benign kistik lezyonları anlatılacaktır. EPİDEMİYOLOJİ FKD oldukça sık görülmektedir. Genellikle premenopozal dönemde görülür. En yaygın olduğu yaş aralığı 35-50 arasıdır. Otopsi serilerinde yaklaşık % 60 oranında mikroskopik olarak FKD bulunmuştur. Meme kanseri riski yüksek olan kadınlara ultrasonografi (US)taramasının yapıldığı ACRIN (American College of Radiology Imaging Network) 6666 çalışmasında 2662 hastanın % 48’inde ultrasonografi ile kist bulunduğu görülmüştür. Kistler daha çok premenopozal dönemde görülse de (% 65.1), postmenopozal dönemdeki kadınların da % 39.4’ünde kist tespit edilmiştir. Kistler genellikle menopoz döneminde regresyon gösterirler. FKD’ler yüksek sosyo-ekonomik düzeyi olan batı toplumlarında daha sık görülmektedir. Kistlerin perimenopozal dönemde daha sık görülmesi nedeniyle artmış östrojen düzeyleri, hiperprolaktinemi ve tiroid hormonu fazlalığı gibi hormonal değişiklikler etiyolojik faktör olarak düşünülsede bu hipotez net olarak kanıtlanamamıştır. SINIFLAMA Geçmişten bu yana meme kistleri için oluş mekanizmasına göre ve içeriğine göre farklı sınıflamalar yapılmıştır. Bu sınıflamalar araştırmalar dışında pratikte kullanılmamaktadır. Günümüzde kistler ultrasonik görüntüsüne göre basit, komplike ve kompleks kistler olmak üzere üç şekilde sınıflandırılmaktadır. Basit kistler düzgün sınırlı, ince duvarlı ve anekoik lezyonlardır. İnternal eko ve septa içermezler. Komplike kistler, basit sıvı içeriği olmayan, yoğun içerik bulunduran ve solid alan içermeyen kist tipidir. Kompleks kistler ise bu kriterlerin dışında kalan, kalın duvarlı (≥0.5mm) ve/veya kalın septalı (≥0.5mm) kistlerdir.. Solid alan içeren kistler de kompleks kist olarak değerlendirilir. Kistlerin radyolojik sınıflaması ile ilgili ayrıntılı bilgilere tanı bölümünde yer verilmiştir. 95 BÖLÜM 10 Fibroadenom Prof. Dr. Abut Kebudi Prof. Dr. Levent Çelik Fibroadenomlar, epitelyal ve stromal yapılardan oluşan selim meme lezyonlarıdır. Kadınların yaklaşık %10’unda görülür. Daha çok genç kadınlarda ve özellikle siyah ırkta görülürler. En çok görüldüğü yaşlar hayatın ikinci ve üçüncü dekatlarıdır (doğurganlık çağları). Fibroadenomların etyopatogenezi net olarak aydınlatılamamıştır. Doğum konrol hapı kullanımının ve Epstein-Barr virüsünün etkili olabildiği bildirilmiştir. Genellikle 1-2 cm çapında olurlar. Büyüme eğiliminde olan fibroadenomlar, 2-3 cm çapa ulaştıklarında çoğunlukla büyümeleri durmaktadır. Bu da fibroadenomun gerçek bir neoplazi olmadığının kanıtı olarak ileri sürülmektedir. Yaklaşık 200 fibroadenomun 1’inde enfarkt geliştiği bildirilmektedir. Bu enfarkt kısmi, subtotal veya total olabilmektedir. Gebelik ve laktasyon dönemleri en sık rastlanan predispozan faktörler olarak tanımlanmıştır. Bu fenomeni açıklamak için memede armış metabolik aktiviteye karşılık rölatif vasküler yetmezlik olabileceği öne sürülmüştür. Gebelikte ağrı ve hassasiyet, enflamasyon ve buna bağlı gelişebilen lenfadenopati ile kanserle karıştırılabilir. Fibroadenomların hormonlardan etkilendiği ve menopozda da involüsyona uğradıkları bildirilmektedir. Kauçuk kıvamında, düzgün şekilli ve kolayca hareket ettirilebilmesi bu lezyonların karakteristik fizik muayene özellikleridir. Genellikle küre veya ovoid, daha az sıklıkla multilobule şekilde olurlar. Selim bir lezyon olmasına karşılık, memede fizik deformiteye yol açıp kişilerde anksiyeteye yol açabilir. Kompleks fibroadenomlar, 3 mm’den büyük kist, sklerozan adenozis, duktal epitelyal hiperplazi, epitelyal kalsifikasyon ve papiller apokrin değişikliklerden bir ya da daha fazlasını içeren fibroadenom alt grubunu oluşturur. Basit fibroadenomlara göre daha ileri yaşlarda görülür Yaklaşık 2500 fibroadenomu kapsayan geniş bir çalışmada %23 oranında saptanmıştır. Basit fibroadenomlara göre boyutları daha küçüktür. Literatürde %2 civarında kanser riski olduğu bildirilmektedir. Tedavisi basit fibroadenomlarla benzerdir. Tubuler adenomlar, seyrek stroması olan, selim epitelyal dokudan oluşan, iyi sınırlı, mobil ve genç kadınlarda görülen lezyonlardır. Klinik olarak fibroadenomlara benzerler. İyi sınırlı, koyu sarı renkte, düzgün yapıda kitlelerdir ve mikrososkopik değerlendirmede bir psödokapsüle sahip oldukları gözlenir. Zaman zaman mikroskopik değerlendirmede fibroadenoma geçiş gözlenebilmektedir. Laktasyon adenomları (nodüler laktasyonel hiperplazi) gebelikte veya doğum sonrası dönemde bir veya daha fazla sayıda hareketli kitleler şeklinde görülürler. Mikroskopik değerlendirmede sekretuvar bir aktivite saptanır. Bunlar iyi sınırlı ve lobule bir yapıya sahiptirler, kesildiklerinde esmer renkte ve tubuler adenomdan daha yumuşak bir yapıdadırlar. Mikroskopik incelemede sekretuvar özellikte küboid hücreler dikkati çeker. O’Hara ve Page 42 laktasyonel meme adenomunu incelemişler ve bu lezyonların da tubuler adenomların da aynı patogenezden geliştiğini ortaya koymuşlardır. Meme hamartomları (fibroadenolipom, adenolipom), selim yapıda ve seyrek rastlanan diğer benzer lezyonlardır. Yapı olarak değişik oranda yağ dokusu ve fibröz dokudan oluşan yoğun bir yapıya sahiptirler. Zaman zaman yapısında düz kas bulunabilir (miyoid hamartomlar). Genellikle, tanı ameliyat sonrası dönemdeki patolojik değerlendirmede konabilmektedir. Fibroadenomatozis fibroadenom ve fibrokistik değişikliklerden oluşan selim meme lezyonlarıdır. Bu 105 BÖLÜM 11 Filloid Tümör Doç. Dr. Can Atalay Filloid tümör (FT), ilk kez 1838 yılında Johannes Muller tarafından “sistosarkoma filloides” olarak tanımlanmıştır. Bu tümörün bu şekilde adlandırılmasının nedeni taşıdığı metastaz potansiyeli değil, makroskopik görünümünün sarkoma benzemesindendir. Bu gruptaki tümörler, 1982 yılında Dünya Sağlık Örgütü tarafından patolojik olarak yeniden sınıflandırılarak adları “filloid tümör” olarak değiştirilmiştir. FT, tüm primer meme tümörlerinin %0.3-0.5’ini ve memedeki fibroepitelyal neoplazmların %2-3’ünü oluşturan, nadiren bilateral olan bir meme neoplazmıdır. Hastalara genellikle 40’lı yaşlarda tanı konulmaktadır. Tümör boyutu ortalama 4-8 cm olup 1-40 cm arasında değişemektedir. FT’lerin %20’si 10 cm’den büyüktür ve bunlar dev FT olarak adlandırılmaktadır. Klinik pratikte FT’ye tanı konulmasında güçlükler yaşanabil- mektedir. FT’ün radyolojik ve histopatolojik bulguları fibroadenomla benzerlik gösterdiğinden klinik şüphe tanı konulması için önemlidir. KLİNİK BULGULAR Filloid tümörü olan hastalar, genellikle, memede ağrısız, ele gelen bir kitle ile başvururlar. Hastaların öyküsünden memede mevcut olan kitlenin son birkaç ay içinde hızlı bir şekilde büyüdüğü öğrenilebilir (Şekil 1). Fizik muayenede kitle genellikle kolayca fark edilir. Kitle üzerindeki meme cildi, özellikle büyük tümörlerde, gergin, parlak ve variköz venlerle kaplı olabilir. Daha büyük olan FT’lerde cilt üzerindeki basıya bağlı olarak malignite lehine yorumlanabilecek ülserler saptanabilir. Klinik olarak malign görünüme sahip FT’lerde bile fizik muayenede aksiller lenfadenopati %20 oranında saptanır. RADYOLOJİK BULGULAR ŞEKİL 1. Sağ memede hızlı büyüyen kitle ile başvuran ve filloid tümör bulunan bir hastanın görüntüsü. Memede tanımlanmamış bir kitle ile başvuran hastalarda ilk aşamada mamografi ve meme ultrasonografisi yapılmalıdır. FT, mamografi ve meme ultrasonografisinde fibroadenoma benzer özellikler gösterir. Mamografide yuvarlak, oval veya lobule bir kitle olarak görülebilirler. Ultrasonografide ise hipoekoik, düzgün sınırlı kitlelerdir ve içlerinde kistik alanlar veya septalar saptanabilir. Manyetik rezonans (MR) görüntülemede ise T2 ağırlıklı görüntülerde yüksek sinyal yoğunluğu olan oval, yuvarlak veya lobule kitleler olarak görülürler (Şekil 2). Kontrastlı 111 BÖLÜM 12 Adenozis ve Çeşitleri Prof. Dr. Serpil Dizbay Sak Prof. Dr. Savaş Koçak Adenozis, memenin daha çok lobuler ünitelerinde yer alan, glandüler yapıların selim proliferatif lezyonlarıdır. Proliferatif olmayan bazı lezyonlara da (örneğin genişlemiş asinileri çevreleyen kolumnar hücrelerden oluşan ve “kör duktus adenozisi” olarak da tanımlanmış olan “kolumnar hücreli değişiklik” gibi) bu ad verilmiş olsa da, günümüzde adenozis teriminin proliferatif patolojileri tanımladığı kabul edilir. Adenozis çeşitlerinin tümü, klinik ve radyolojik olarak meme kanseri ile sıklıkla karıştırılabildikleri için önem taşırlar. Histopatolojik ayırıcı tanıları da güçlük yaratabilir. Adenozisin birçok tipi tanımlanmıştır. Az görülen bir adenozis varyantı olan “mikroglandüler adenozis” dışındaki tiplerin prekanseröz olmadığı ve meme kanserine eşlik etme olasılıklarının düşük olduğu kabul edilir. Bu bölümde göreceli olarak sık görülen adenozis tipleri olan sklerozan/apokrin adenozis, adenomiyoepitelyal adenozis ve mikroglandüler adenozisten söz edilecektir. I. SKLEROZAN ADENOZİS/APOKRİN ADENOZİS Sklerozan adenozis, memenin biyopsi materyallerinde sık görülen selim proliferatif lezyonlarındandır. Klinik ve radyolojik olarak meme kanseri ile karıştırılabilir. En sık 35-50 yaş arasında görülür. Klinik ve radyolojik olarak saptanamayan minimal lobuler değişikliklerden büyük kitle lezyonlarına kadar değişen klinik görünümleri olabilir. Kitle oluşturduğunda “nodüler sklerozan adenozis” olarak da adlandırılabilir. Sklerozan adenozis, mamografide meme kanserini taklit edebilir. Radyolojik görüntülemede kitle, mikrokalsifikasyon kümesi, glandüler dokuda asimetri olarak görülebilir. Ülkemizden yayınlanan bir çalışmada sklerozan adenozis tanılı 43 olgunun (30 non-palpabl, 13 palpabl kitle) radyolojik bulguları incelenmiştir. Buna göre sklerozan adenozisli olguların mamografilerinin % 56’sında mikrokalsifikasyon, % 12’sinde kitle, % 7’sinde asimetrik dansite, % 7’sinde yapısal distorsiyon olduğu görülmüştür. Tarama amaçlı yapılan mamografilerin yaygınlaşması sonucunda mikrokalsifikasyonların görülme sıklığında artış olmuştur. Histopatolojik inceleme önerilen mikrokalsifikasyonlara yapılan streotaksik biyopsi veya vakum aspirasyon biyopsilerinde, sklerozan adenozis kanser ve duktal proliferatif lezyonlardan sonra en çok karşılaşılan patoloji olarak karşımıza çıkar. Histopatoloji Adenozis meme lobullerini oluşturan asinüslerin sayıca artmasını ifade eden bir terimdir. Bu artışa hem epitelyal hem de miyoepitelyal hücreler iştirak eder. Adenozis sıklıkla fibrokistik değişikler olarak adlandırılan proliferatif meme patolojilerinin bir komponenti olarak izlenir. Makroskopik görünüm adenozise eşlik eden diğer proliferatif/non-proliferatif meme patolojilerinin görünümü ile de ilişkilidir. Glandüler komponentin ön planda olduğu florid adenozis iyi sınırlı, sert palpe edilen nodüller oluşturabilirken; sklerozisin eşlik ettiği durumlarda sınırları daha belirsiz ve fibrotik bir görünüm ortaya çıkar. Kalsifikasyon mevcut ise, kesit yaparken kumsu granüler bir özellik farkedilebilir. İzole lobullerde ortaya çıktığında mak117 BÖLÜM 13 Hamartomlar Prof. Dr. Neslihan Cabıoğlu Prof. Dr. Cihan Uras “Hamartom” ilk olarak 1968’de Hogeman ve Ostberg tarafından klinik, radyolojik ve patolojik olarak bu lezyonun tarif edilmesiyle beraber kullanılmıştır. Olgun hücrelerden oluşan ve bulundukları dokuda çoğalan ve hamartomların yapısal bir düzenleri yoktur. Bu yüzden fibroadenomlar, juvenil hipertrofi gibi memenin diğer adenomları, miyolipom, lipom, kondrolipom, adenohipernomalar hamartomlar içinde sınıflandırılmaz. Eski terminolojide hamartom yerine “adenolipomlar” veya “fibroadenolipomlar” veya “lipofibroadenomlar” kullanılıp bu lezyonlar günümüzde hamartomlar içinde sınıflandırılırlar. Hamartomlar, selim lezyonlar olup meme dokusunu iterek oldukça büyük ebatlarda olabilirler. Sıklıkla lipomlarla karıştırılır; ancak lipomlardan daha erken yaşta görülürler. Genelde 50 yaşlarında görülmekle beraber değişik yaşlarda da rastlanabilir. Nadir görülen tümörlerdendir. Son 20 yılda artan tarama ma mografilerinde daha sıklıkla saptanmıştır. Crothers ve ark. ise 20 000 mamografide 8 vakada hamartom tespit etmişlerdir. Daha sıklıkla kadınlarda görülmesine rağmen nadiren erkeklerde görülen hamartomlar da bildirilmiştir. Hamartomlar yağlı yapısından dolayı muayenede ele gelmemesine rağmen meme dokusunda asimetriye yol açabilir. Çoğunlukla 1-5 cm arasıdır; ancak 10 cm’e kadar büyüklerine de rastlanabilir. Mamografide değişik şekillerde olduğu gibi daha çok fibroyağlı kitle olarak görüntülenmektedir. Mamografik olarak tipik görünümü radyolusens yağlı bir halosu olan düzgün kenarlı bir kitledir (Şekil 1). Juvenil hipertrofi hamartomun görünümünü taklit edebilir. Ultrason bulgusu genelde genelde solid görünümde olmak beraber değişkendir. 35 hamartom vakasının incelendiği bir çalışmada vakaların %24’ünde bu lezyonlarda kistik yapılar tespit edilmiştir. Park ve ark. ultrasonda bu lezyonların kompresyon olabildiğine ve yuvarlak lezyonların ovoid hal aldıklarına dikkat çekmişlerdir. KLİNİK ÖZELLİKLER ŞEKİL 1. Mamografide periareolar bölgede lokalize iyi sınırlı yağ dansitesinde alanlar içeren hamartom. Çoğu hamartom benign yapıda olmasına rağmen pek çok solid lezyonda olduğu gibi tanı için biyopsi gereklidir. Ancak görüntüleme tekniklerinin sonuçlarına bakılmadan ne ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) ne de kor biyopsi tek başına hamartomun teşhisi için yeterli olmayabilir. İİAB nonspesifik benign lezyon teşhisi koymaya yardımcı olmasına rağmen, spesifik olarak hamartom teşhisi için yetersizdir. Hamartomun sitolojik bulguları diğer benign lezyonların benzer. Eğer görüntüleme tetkikleriyle bir korelasyon yapılamıyorsa kor biyopsi de kesin teşhiste yetersiz kal121 BÖLÜM 14 Radyal Skar /Kompleks Sklerozan Lezyon Doç. Dr. Memduh Dursun Prof. Dr. Ekrem Yavuz Radyal skar, çoğunlukla yağ içeren santral bir çekirdekten dışarıya doğru ışınsal yayılım gösteren konnektif doku bantlarıyla karakterize; santral skleroz, değişen derecelerde epitelyal proliferasyonu, apokrin metaplazi ve papillom formasyonu ile karekterize non-neoplastik meme patolojisidir. Operasyon spesimenlerinde sıklığı %4-26 arasında değişir. Radyal skarlar genellikle 1 cm’den küçük olup 1 cm üzeri büyüklükte ise sıklıkla kompleks sklerozan lezyon adını alır. Üst dış kadran en sık görülen bölgedir. Etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Geçirilmiş cerrahi girişim ya da travma ile ilişkisi yoktur. Genellikle palpabl kitleye, ciltte kalınlaşma ve retraksiyona neden olmazlar. Eşlik eden mikrokalsifikasyonların varlığı bildirilmiştir. Radyal skar görünümüne neden olan benign lezyonlar fibrozis, stromal elastozis, apokrin metaplazi, sklerozan adenozis, duktal dilatasyon ve atipik olmayan duktal hiperplazidir. Radyal skar olarak bildirilen olguların %25’inden fazlasında eş zamanlı olarak karsinom mevcut olduğu bildirilmiştir. Radyal skarlı hastalarda meme kanseri sıklığını açıklayan iki teori bulunmaktadır. Bu teoriler, radyal skarın premalign bir lezyon olması ve kanseri riskinin arttığını gösteren bir belirteç olduğudur. Karsinom genellikle lezyonun periferinde lokalize olur ve sıklıkla tubuler karsinom, daha az olarak da atipik duktal hiperplazi, in situ duktal kanser veya lobuler neoplazi tipindedir. PATOLOJİK ÖZELLİKLER Radyal skar, hem makroskopik hem de mikroskopik özellikleri ile tubuler karsinomu taklit eder. Makroskopik olarak karsinoma benzer şekilde spiküler bir lezyondur ancak karsinomlar kadar sert kıvamda değildir. Çoğu zaman da makroskopik olarak seçilemeyecek kadar küçüktür. Mikroskopik olarak ise santral kısımda; fibroelastotik zaman zaman sklerotik bir stroma ve bunun içinde sıkışmış psödoinfiltratif tubuller yer alır. Bu tubullerde apikal uzama olmayışı, miyoepitelyal tabakası bulunuşu karsinomdan farklı taraflarıdır. Ayrıca radyal skardaki stroma, karsinomdaki desmoplastik stromadan farklıdır. Periferinde ise in situ duktal karsinomu andıran olağan duktal hiperplazi yer alır. Hiperplazi yerine zaman zaman duktal ektazi, zaman zaman da adenozis gözlenebilir. Radyal skarın, genel kategoride adenozis veya papiller lezyon ilişkili olduğu kabul edilir. Buna rağmen sıklık bakımından karsinomu taklit eden meme lezyonları içinde en başta gelen lezyonlardan birisidir. GÖRÜNTÜLEME ÖZELLİKLERİ Radyal skarın toplum bazlı tarama mamografilerinde prevalansı yaklaşık %0.04 civarındadır. Mamografide radyal skar asimetrik dansite veya yağ nedeniyle santrali lüsent yapısal distorsiyon alanı şeklinde izlenir (Şekil 1). Tipik olarak ayrı santral kitle bulunmaz. Maligniteler radyal skarın mamografik görünümünü taklit edebilir. Mamografide lüsent yağ varlığı maligniteyi ayırıcı tanıdan dışlayamaz. Çünkü bazen radyal skarın lüsent santral çekirdeğini süperpoze arka plan yağ dokusundan ayırt edebilmek mümkün olmamaktadır. Ultrasonografide ise düzensiz kenarlı, spiküle kitle ya da kitleden ayırt edilmeksizin yoğun fokal akustik gölgelenme şeklinde izlenir. Ultrasonografide radyal skarın maligniteden ayırımı yapılamamaktadır. Rad123 BÖLÜM 15 Miyoepitelyal Selim Meme Lezyonları Doç. Dr. Osman Kurukahvecioğlu Doç. Dr. Güldal Yılmaz Adenomiyoepitelyoma (AME), epitelyal ve miyoepitelyal hücrelerin birlikteliğinden oluşan geniş bir spektruma sahip bifazik lezyonları tanımlamaktadır. Memenin adenomiyoepitelyal lezyonları son derece nadir görülen tümörlerdir ve literatürde yaklaşık 150 vaka bildirilmiştir. Adenomiyoepitelyal lezyonlar, hem duktal epitelyal hem de miyoepitelyal hücrelerin eşzamanlı, bifazik proliferasyonuyla karakterizedir ve çoğu AME selimdir. AME ile duktal adenoma arasında ilişki olduğu tartışmalı olmasına rağmen, bu konuyla ilgilenen pek çok yazar bu iki terimi eş anlamlı olarak kullanmaktadırlar. Miyoepitelyoma, sadece miyoepitelyal kökten diferansiye olan neoplazm olmasına karşın literatürde AME ile aynı özelliklere sahipmiş gibi kullanılmaktadır. Miyoepitelyal hücreler normal olarak duktus epitel hücreleri ile bazal lamina arasında bulunmaktadır. Meme kanseri gelişiminde ortaya çıkan neoplastik dokular miyoepitelyal hücreleri de infiltre etmektedir. Ancak bazı nadir tümörler direkt bu hücrelerden köken alırlar ki bunlara memenin miyoepitelyal tü- TABLO 1. Memenin adenomyoepitelyal lezyonlarının sınıflaması Hiperplazi Adenozis nodül Adenomiyoepitelyozis / adenomiyoepitelyal adenozis Neoplaziler Selim Adenomiyoepitelyoma Malign Malign Adenomiyoepitelyoma Tavassoli miyoepitelyal lezyonları, miyoepitelyozis, adenomiyoepitelyoma ve malign miyoepitelyoma olarak sınıflamıştır. mörleri denir. Bu gelişen miyoepitelyal lezyonlar ise, miyoepitelyozis, adenomiyoepitelyal adenozis, adenomiyoepitelyoma ve adenomiyoepitelyal karsinoma olarak adlandırılır (Tablo 1). Miyoepitelyal hücreler, normal meme duktus yapısını oluşturan hücrelerdendir ve sütün duktus boyunca ejeksiyonunu sağlarlar. Normal duktal epitelyal hücreler reseptörleri aracılığıyla östrojen ve progesteron tarafından regüle edilirlerken, miyoepitelyal hücrelerin büyüme kontrolünün nasıl olduğu hala belirsizdir. Sadece gebelik ve laktasyon döneminde oksitosin hormonuna bağımlı olduğu bilinmektedir. Hamperl tarafından ilk kez 1970’de tanımlanmış olan adenomiyoepitelyoma (AME), duktal ve miyoepitelyal hücrelerden oluşan neoplastik bir patolojidir ve tükrük bezinin epitelyal-miyoepitelyal karsinomasına (EMEK) benzerlik göstermektedir. Tükrük bezin- TABLO 2. Memenin miyoepitelyal lezyonlarının sınıflaması (WHO sınıflaması) 1. Miyoepitelyozis A) İntraduktal B) Periduktal 2. Adenomiyoepitelyal adenozis 3. Adenomiyoepitelyoma A) Selim B) Malign Miyoepitelyal karsinoma Epitelyal karsinoma Malign epitelyal ve miyoepitelyal komponentler Sarkoma Karsinosarkoma 4. Malign Miyoepitelyoma 127 BÖLÜM 16 Mezenkimal Benign Meme Lezyonları Doç. Dr. Ali İlker Filiz Prof. Dr. Gürhan Sakman Prof. Dr. Yavuz Kurt PSÖDOANJİOMATÖZ STROMAL HİPERPLAZİ Psödoanjiomatöz stromal hiperplazi (PASH), ilk olarak 1986 yılında Vuitch ve ark. tarafından dokuz olguyu içeren bir seri ile tanımlanmıştır ve meme stromasının nadir görülen benign proliferatif mezenkimal bir lezyonudur. Endotel benzeri iğsi hücreler stromada birbiri ile anastomoz yapan damar benzeri yarıklanmalar oluşturur. Ancak tanımlanan bu yarıklanmalar gerçek damarlardan farklı olarak endotel hücreleri ile döşeli olmayıp miyofibroblastlarla döşeli boşluklardır. Görülme sıklığı açısından değerlendirildiğinde; 1661 meme biyopsi spesmeninde yedi lezyon saptanan (%0.4) seriye karşılık, 200 biyopsinin değerlendirildiği seride %23 oranında mikroskopik odak tespit edilmiş ve günümüzde iyi tanınan benign meme lezyonları arasındaki yerini almıştır. Diffüz ya da nodüler lezyon oluşturma özelliğine sahiptir. Olguların ancak %30’unda ele gelen ağrısız kitle kliniği ile kendini gösterirken, %70’inde radyolojik inceleme ya da herhangi bir nedenle yapılan biyopsi sonucunda insidental olarak tespit edilir. Kitle oluşturan lezyonlar genelde yavaş bir büyüme göstermesine rağmen, hızlı büyüyen lezyonlarda bildirilmiştir. Bildirilen en büyük PASH olgusu 22,5 cm boyutunda olup, bir başka seride ortalama lezyon çapı 2,4 cm olarak verilmiştir. Psödoanjiomatöz stromal hiperplazinin etiyolojisi ve patogenezi hakkında henüz net bir bilgi bulunmamaktadır. Lezyonun östrojen bağımlı dokuda progesterona cevap olarak oluştuğunu bildiren çalışmalar vardır. Ancak tüm lezyonlar progesteron aktivitesi göstermemektedir. Genellikle premenopozal ve perimenopozal kadınlarda görülmekle birlikte gençlerde, erkeklerde ve immunsuprese hastalarda da bildirilmiş olması hormonal etkinin ancak indirekt faktörler arasında yer alabileceğini düşündürmektedir. Radyolojik yöntemlerde patognomonik bulgu tanımlanmamıştır. Mamografide sıklıkla değişen boyutta yuvarlak ya da oval, tamamen ya da kısmen keskin sınırlı, kalsifikasyon içermeyen lezyon şeklinde görülebilmesi yanında yer yer spiküle görünüm, asimetrik dansite ya da dansite artışı şeklinde bulgu verebilir. Ultrasonografide homojen ekojenitede solid lezyondan, küçük kistik yapılar içeren yarı solid kitlelere kadar farklı görünümde olabilir. Klinik ve radyolojik bulgular lezyonun özellikle fibroadenomdan ayırımı için yeterli olamamaktadır. İnce iğne aspirasyon biyopsisi de (İİAB) kesin tanı için yeterli olmayabilir. Olguların yaklaşık yarısına yakınında (%40) fibroadenom ayırıcı tanısı İİAB ile yapılamazken, yarıklanmaların fokal olduğu ya da örneklemenin yetersiz olduğu durumlarda “hamartom” şeklinde yanlış tanı konulabilmektedir. Stromal hücre proliferasyonunun çok belirgin olduğu durumlarda filloid tümörü veya miyofibroblastom ile ayırıcı tanı güçleşmektedir. Miyofibroblastom, epitelyal kısım içermeyen mezenkim tümörü olması nedeni ile filloid tümör ise epitelyal komponentinin karekteristik görünümü yanında stromal aşırı hücresellik özellikleri ile PASH lezyonlarından ayırt edilebilir. Damar benzeri yarıklanmalar barındıran PASH lezyonlarının anjiosarkomdan ayırımı da önemli bir tanı sorunudur. Psödoanjiomatöz stromal hiperplazide gerçek vasküler yapılar olmayıp yarıklanmalar içinde eritrosit bu133 BÖLÜM 17 Meme Başı Selim Tümörleri Prof. Dr. Şennur İlvan MEME BAŞI ADENOMU Meme başı adenomu (MBA), nadir görülen ve meme başındaki büyük duktuslardan kaynaklanan selim proliferatif bir lezyondur. Florid papillomatozis, eroziv adenomatozis ve süperfisyal papiller adenomatozis gibi isimlerle de anılmaktadır. MBA en sık 4-5. dekatlarda görülmekle birlikte, her yaş kadında ortaya çıkabilir. Daha nadir olarak erkeklerde de görülebilmektedir. Klinikte meme başında şişlik, nodülarite, erozyon, eritem ve kabuklanma gibi bulgular oluşturduğundan Paget hastalığı ile karışabilmektedir (Şekil 1). Olguların % 60-70’inde kanlı meme başı akıntısı şikayeti vardır. Meme başında ağrı ve kaşıntı şikayeti de olabilir. Genellikle unilateral yerleşimli olmakla birlikte, ŞEKİL 1. Meme başı adenomunun görünümü. literatürde her iki meme başını da tutmuş olgular bildirilmektedir. Mamografide ve ultrasonografik incelemede karsinom olarak değerlendirilebilir. Makroskopik olarak, genellikle sınırları belirsiz, sert nodüler lezyon şeklinde görülür. Yüzeyindeki epidermisde erozyon ve ülserasyon gelişebilir. Mikroskopik incelemede lezyonun, meme başı derisinin hemen altında yerleşmiş olduğu görülür. Ancak bazen epidermis ile ilişki de seçilebilir. MBA, birbirinden oldukça farklı histolojik tablolar göstermektedir. Rosen ve Caicco adenozis, papillomatozis ve sklerozan papillomatozis olmak üzere üç farklı mikroskopik büyüme paterni tanımlamışlardır. Bu paternlerin herhangi bir prognostik önemi olmayıp, çoğu olguda bunların karışımı görülmektedir. Sklerozan papillomatozis paterni memenin sklerozan papillomuna, adenozis paterni ise sklerozan adenozise benzer morfolojidedir. Sklerotik stroma içinde dağılmış glandlar ve duktuslar değişik oranlarda epitel proliferasyonu ve papiller hiperplazi gösterebilir (Şekil 2). Az sayıda mitoz, nekroz, apokrin ve skuamöz metaplazi alanları görülebilir. Yüzeyde epidermisin yerini alan glandüler epitel, eritemli ve erode meme başı görünümüne yol açarak klinikte Paget hastalığını taklit edebilir. Dezmoplastik stroma içinde hapsolmuş glandüler yapıların oluşturduğu psödoinfiltratif görünüm nedeniyle de mikroskopik incelemede invaziv duktal karsinom ya da tubuler karsinom ile ayırıcı tanı güçlüğü oluşabilir. Karsinomun aksine, MBA’da glandlar ve duktuslar çevresinde myoepitelyal hücreler vardır. Bu nedenle, ayırıcı tanı güçlüğü çekilen olgularda SMA (düz kas aktini) ve P63 gibi myoepitelyal belirteçler ile yapılacak immunhistokimyasal boyama faydalı olacaktır. MBA’nın nadir olarak in situ ya da invaziv meme karsinomlarına eşlik 139
