Nörolojik Hasar

296
ED‹TÖRYEL YORUM
EDITORIAL COMMENT
Kalp Cerrahlar›n›n Kabusu: Nörolojik Hasar
Nightmare For Cardiac Surgeons: Neurologic Injury
Çok damar koroner hastal›¤›n›n tedavisinde Koroner Arter Baypas Greft (KABG) operasyonu bafl›ndan
beri klinik standart olarak kabul edilmekte ve günümüzde % 1’lere kadar inen mortalite oranlar› ile güvenle yap›labilmektedir (1). Cerrahi mortalitedeki bu
iyileflmeye ra¤men ileri yafl KABG operasyonlar› sonras›nda kardiyak olmayan komplikasyonlar›n bafl›nda
nörolojik hasar en baflta gelmekte ve cerrah için kabus olmaya devam etmektedir (Sekil 1). Aç›k kalp cerrahisi operasyonunun her döneminde nörolojik hasar
oluflabilmekte, hasta taburcu edilene kadar ve devam
eden süreçte de bu risk az da olsa devam etmektedir.
‹nme (stroke) ABD’de yafll› popülasyonda ölüm
nedenleri aras›nda 3. s›rada yer almaktad›r. Günümüzde dünyada yaklafl›k olarak y›lda 1.000.000’dan
fazla miyokardiyal revaskülarizasyon prosedürü uygulanmakta bunlardan sonra inme, ensefalopati ve nörolojik fonksiyon bozuklu¤u görülebilmektedir.
Aç›k kalp cerrahisi sonras› nörolojik problemlerin
sebepleri 4 ana bafll›kta s›ralanabilir:
1. Kardiyopulmoner baypas (KPB) esnas›nda anlaml› hemodinamik de¤iflkenlik,
2. Aterosklerotik plak, hava, ya¤ veya trombosit
agregatlar›ndan olan embolizasyonlar,
3. Kardiyopulmoner baypas sonras› serebral hipertermi,
4. ‹nflamatuvar ve nörohümoral düzensizlik
0.200
M
O
R
B
‹
D
‹
T
E
O
L
A
S
I
L
I
⁄
I
0.175
1- NÖROLOJ‹K DEF‹S‹T
0.150
2- M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ
0.125
3- DÜfiÜK KARD‹AK DEB‹
0.100
0.075
0.050
0.025
2
0.000
3
35 45
55
65 75
YAfi (YIL)
85
95
fiekil 1: KABG sonras› oluflan komplikasyonlar›n yafl ile
iliflkisi.
Koroner arter baypas greft operasyonu sonras› inme ve nörokognitif fonksiyon bozuklu¤u geliflmesinin
1. sebebi serebral emboli, 2. sebebi ise serebral hipoperfüzyondur. Genel olarak serebral emboli büyüklü¤e
göre s›n›fland›r›l›r. Makroemboli 200µm veya daha yukar›s› için, mikroemboli ise 200µm‘den küçük ve küçük
çapl› serebral arteryoleri ve kapillerleri t›kayanlar için
söylenir. En büyük makroemboli kayna¤› ç›kan aortun
aterosklerotik hastal›¤›d›r. Aterosklerotik plaklardaki
debrisler maniplasyonla serbestleflir ve büyük çapl› damarlarda fokal serebral iskemi oluflturur. Serebral mikroemboliler ise ameliyat sonras› dönemde nörokognitif
fonksiyon bozukluklar›na yol açar. Hipotermik KPB esnas›nda 50mm.Hg’n›n üstündeki perfüzyon bas›nc›
hastalar›n ço¤unda iyi tolere edilir. Ortalama perfüzyon bas›nc› 50-80mm.Hg aras›nda tutulmal›d›r.
Koroner arter baypas greft operasyonlar› sonras›
oluflabilecek nörolojik komplikasyonlar iki kategoride
de¤erlendirilmektedir:
Tip-1 hasar; inme, geçici iskemik atak (G‹A), koma, stupor, ve hipoksik ensefalopati’yi içerir. Bu hasarlar beyin parankiminde belirgin olarak ay›rt edilebilen fokal lezyonlar›n sonucu olarak ortaya ç›kar ve
standart klinik ve radyolojik veriler ile teflhis konulabilir. Koroner arter baypas greft operasyonlar› sonras›nda inme oran› % 0.4-5.4 aras›nda rapor edilmekle birlikte 80 yafl›n üzerindeki hastalarda bu oran›n %
10’un üzerinde oldu¤u belirtilmifltir (2,3).
Tip-2 hasar; konfüzyon, ajitasyon, oryentasyon
bozuklu¤u, haf›za kayb›, fokal hasar belirtisi olmayan
nöbet veya nörokognitif fonksiyon bozukluk gibi entellektüel fonksiyonlarda sonradan oluflan de¤ifliklikleri içerir. Bu hasar tipinin tip-1 hasara göre prevalans› oldukça yüksektir. Koroner arter baypas greft operasyonlar› sonras›nda nörokognitif bozukluk oran›
hastaneden taburcu edilme s›ras›nda %50-80 aras›nda iken 6 hafta sonra %20-40’a inmekte, 6 ay sonra
ise bu oran % 10-30 olarak verilmektedir (4). Tip-2
hasar›n teflhisi standart klinik ve radyolojik kriterlerle
konulamaz, nörokognitif bozukluk ay›r›m›n› sa¤l›kl›
yapabilmek için ameliyat öncesinde ve sonras›nda nöropsikolojik testlere ihtiyaç vard›r.
Yaz›flma adresi: Dr.Mehmet Atefl - Siyami Ersek Gö¤üs, Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi, Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, ‹stanbul
Anadolu Kardiyol Derg
2003;3: 296-8
Klinik olarak nörolojik problemlerin oluflmas› mortalite oran›n› 4 kez artt›rmakta ve yo¤un bak›mda kal›fl süresini de 2 kat›na ç›karmaktad›r. Bu hastalar›n
medikal tedavileri ve rehabilitasyonlar› için hastane
içinde ABD’de y›lda 400.000.000 $, hastane d›fl›nda
da 2.000.000.000 $ harcama hesaplanm›flt›r (5).
Befl y›ll›k sa¤kal›m ameliyat sonras› inme geçiren
hastalarda %44 iken, serebrovasküler iskemik problem yaflamayan hastalarda %81 olarak bildirilmektedir (6).
Ç›kan aortun ameliyat s›ras›nda palpasyonu ile orta ve ciddi aortik plak tespit edilen hastalarda tip-1 nörolojik problemlerin 4 kat artt›¤› tespit edilmifl olup,
bu bulgular cerrahi maniplasyonla aterosklerotik emboli materyallerinin serbestleflti¤ini düflündürmektedir
(5). Bu çal›flmada palpasyonla proksimal aortik ateroskleroz tüm hastalar için % 12 iken; 70 yafl üstü
hastalarda % 20 olarak bulunmufltur. Ǜkan aortun
ameliyat s›ras›nda palpasyonu ekokardiyografi kadar
hassas olmasa da rutin yap›labilecek basit bir yöntem
olup cerrahi teknik seçimimizde faydal› olacakt›r.
Serebral koruma için klemp ve kanülasyon yerinin
seçimi, proksimal anastomozdan kaç›nmak için arteryel konduit kullan›m› (internal torasik arter, epigastrik arter), klemp konulmadan hipotermik fibrilatuvar
arrest tekni¤i gibi alternatifler de de¤erlendirilmelidir
(Tablo 1).
Aortik kalsifikasyon konusunda en genifl seri olarak Framingham çal›flmas› göze çarpmaktad›r (7). Bu
çal›flmada telekardiyografide tespit edilen aortik kalsifik pla¤› olan 5209 hasta 12 y›l boyunca izlenmifltir.
Tablo 1: Nöroprotektif Stratejiler
Mehmet Atefl
Cerrahide Nörolojik Hasar
297
Kalsifiye aortik plak bulunmas›n›n her dekatta yaklafl›k olarak 2 kat artt›¤› vurgulanmakta, 35 ve 70 yafl›ndaki iki hasta torasik aorta da plak bulunmas› aç›s›ndan karfl›laflt›r›ld›¤›nda 70 yafl›nda plak bulunma
olas›l›¤›n›n 7 kez artt›¤› vurgulanmaktad›r.
‹leri yafl hem tip-1 hem de tip-2 nörolojik problemler oluflumunda en önemli risk faktörüdür (6-8).
Multicenter Study of Perioperative Ischemia
(McSPI) çal›flma grubu; yafl, diyabet, damar veya akci¤er hastal›¤› hikayesi, karars›z anjina bulunmas› gibi kriterleri kullanarak ameliyat öncesi “stroke” risk
indeksi oluflturmufllar ve ileri yafl›n en önemli risk oldu¤unu vurgulam›fllard›r (9).
Apolipoprotein Eε-4 genindeki mutasyon ile nörokognitif fonksiyon bozuklu¤u aras›nda anlaml› iliflki
bulunmufltur (10).
Yafl ve genetik yatk›nl›k gibi de¤ifltiremedi¤imiz
risk faktörlerinin yan›nda al›nabilecek önlemlerle nörolojik fonksiyon bozuklu¤u s›kl›¤› azalt›labilir (Tablo
1).
Derginin bu say›s›nda yay›nlanan ‘’Koroner arter
cerrahisi uygulanan yafll› hastalarda tek klemp tekni¤i’’ isimli çal›flma (11) 8 y›ll›k bir seriyi oluflturmakta
ve 70 yafl üstü hastalarda tek klemp tekni¤i kullan›m›
ile daha iyi sonuçlar al›nd›¤› ileri sürülmektedir (11).
Özellikle ülkemizde henüz bafllayan KABG sonras› nörokognitif bozukluklarla ilgili de¤erlendirmeler de ilave edilecek olursa ülkemizde yap›lacak olan en genifl
serilerden olacakt›r.
‘’Hastal›k yoktur, hasta vard›r’’ prensibiyle, de¤ifltirmekte zorland›¤›m›z rutin stratejilerimiz olmas›n›n
yan›nda, gerekli oldu¤unda rutinlerden de fedakarl›k
yapabilmek hastan›n faydas›na olacakt›r.
1. Serebral embolizasyonun azalt›lmas›
a. Arteryel filtre kullan›m›
Op.Dr.Mehmet Atefl
Siyami Ersek Gö¤üs, Kalp ve
Damar Cerrahisi Merkezi
Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i,
‹stanbul
b. Ameliyat esnas›nda ekokardiografi kullan›m›
i. Transözofajiyal Ekokardiografi (TEE),
ii. Epiaortik tarama
c. Elle cerrahi manipülasyonla kalsifikasyon tespiti
d. Tek klemp kullan›m›
e. Arteryel kondüit kullan›m›nda art›fl
Kaynaklar
f. Fibrilatuvar arrest tekni¤inin kullan›m›
2. Hipotermi
1.
3. Is›nma H›z›
a. H›zl› ›s›nmadan kaç›nma
b. Hipertermiden kaç›nma
4. Asit-Baz dengesinin sa¤lanmas›
5. Off Pump KABG (OPCAB)
2.
Ferguson TB, Hammill BG, Peterson ED, et al. A decade of change-risk profiles and outcomes for isolated
coronary artery bypass grafting procedures, 19901999: A report from the STS National Database Committee and the Duke Clinical Research Institute. Ann
Thorac Surg 2002; 73:480-90.
Tuman KJ, McCarthy RJ, Najafi H, et al. Differential ef-
298
3.
4.
5.
6.
7.
Mehmet Atefl
Cerrahide Nörolojik Hasar
fects of advanced age on neurologic and cardiac risks
of coronary artery operations. J Thorac Cardiovasc
Surg 1992; 104: 1510-7.
Stamou SC, Hill PC, Dangas G, et al. Stroke after coronary artery bypass: Incidence, predictors, and clinical
outcome. Stroke 2001; 32: 1508-13.
Newman MF, Schell RM, Croughwell N, et al. Pattern
and time course of cognitive dysfunction following cardiopulmonary bypass. Anesth Analg 1993; 76: 294.
Roach GW, Kanchuger M, Mangano CM, et al. Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery.
Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research
Group and the Ischemia Research and Education Foundation Investigator. N Engl J Med 1996; 335: 1857-63.
Puskas JD, Winston AD, Wright CE, et al. Stroke after
coronary artery operation: incidence, correlates, outcome, and cost. Ann Thoracic Surg 2000; 69:1053-56.
Witteman JC, Kannel WB, Wolf PA, et al. Aortic calci-
Dr. Serap Ifl›lsoy
Anadolu Kardiyol Derg
2003;3: 296-8
fied plaques and cardiovascular disease (The Framingham Study). Am J Cardiol 1990; 66: 1060-4.
8. Engelman DT, Cohn LH, Rizzo RJ. Incidence and predictors of TIA’s and strokes following coronary artery
bypass grafting: Report and collective review. Heart
Surg Forum 1999; 2: 242-5.
9. Newman MF, Wolman R, Kanchuger M, et al. Multicenter preoperative stroke risk index for patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Circulation 1996; 94 (Suppl 9):1174-80.
10. Tardiff BE, Newman MF, Saunders AM, et al. Preliminary report of a genetic basis for cognitive decline after cardiac operations. Ann Thorac Surg 1997; 64:
715-20.
11. Us MH, Süngün M, Ça¤l› K, Y›lmaz M, Pekedis A, Öztürk OY. Koroner arter cerrahisi uygulanan yafll› hastalarda tek klemp tekni¤i. Anadolu Kardiyol Derg 2003;
3: 291-5.