oral kavite malign lezyonlarının retrospektif analizi
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı ORAL KAVİTE MALİGN LEZYONLARININ RETROSPEKTİF ANALİZİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Tevfik Can YILDIZAN Danışman Öğretim Üyesi: Yrd. Doç. Dr. Raşit MİDİLLİ İZMİR-2006 ÖNSÖZ ‘‘ Oral Kavite Malign Lezyonlarının Retrospektif Analizi ’’ konulu tez çalışmamın hazırlanmasında, gerek konu seçimi ve değerlendirilmesinde, gerekse aşamalarında yoğun çalışma temposuna rağmen yardımcı olan hocam, sayın Yrd. Doç. Dr. Raşit MİDİLLİ’ye ve izinli günlerinde bile olsa yardımını esirgemeyen Dr. Sercan GÖDE’ye teşekkür ederim. Stj. Diş Hekimi Tevfik Can YILDIZAN II İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ .................................................................................................................II İÇİNDEKİLER .......................................................................................................III GİRİŞ VE ARAŞTIRMANIN AMACI GENEL BİLGİLER .....................................................................1 ................................................................................................2 1-ORAL KAVİTE ANATOMİSİ ............................................................................2 2-ORAL KAVİTEDE LEZYON OLAN OLGULARIN DEĞERLENDİRİLMESİ ......7 3-ORAL KAVİTEDEKİ BENİGN TÜMÖRLER ...................................................8 4-ORAL KAVİTEDEKİ MALİGN TÜMÖRLER ..................................................10 GEREÇ VE YÖNTEM .........................................................................................22 BULGULAR VE OLGULAR ..................................................................................24 TARTIŞMA SONUÇ ..........................................................................................................30 ...............................................................................................................31 KAYNAKLAR .......................................................................................................32 III GİRİŞ VE ARAŞTIRMANIN AMACI Oral malign lezyonlar, oral kavitedeki önemli mortalite ve morbidite sebeplerinden görülmektedir. (*1) derecelendirilmesi ile ilgili Ülkemizde bu tip lezyonların maligniteleri ve çalışmalar yetersiz düzeydedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde gerçekleştirilmiş bir araştırmaya göre, istatistiklerde 1.221.800 karsinomlu hastanın 29800’ü oral kavite bölgesinde takip edilmiştir. (*2) Oral kavitede benign neoplazmlar, orofarenkse göre daha fazla görülür. Ancak daha önem arzeden, prekanseröz lezyonlar ve malign tümörlerdir. Ülkemizde larenks ve akciğer kanserlerine nazaran daha az görülmesine rağmen, oral kavite kanserleri; Amerika Birleşik Devletleri istatistiklerine göre lösemi, Hodgkin hastalığı, beyin, karaciğer, kemik, troid, mide ve over kanserlerinden daha sıktır. Bu bölge, inspeksiyon ve palpasyon yönünden değerlendirilmesi kolay olmakla beraber, hastaların ihmalkarlığı ve lezyonların gözden kaçırılmasına bağlı olarak, tanıda gecikmeler olabilmektedir. Malignite açısından bakarsak, sigara ve alkol etiyolojide önemli rol oynamakta, diğer yandan ülkemizde ileri yaş kadın popülasyonunda sigara ve alkol olmaksızın bilhassa dil karsinomları görülmektedir. Etiyolojisine bakınca, kötü ağız hijyeni ve dental protezlerin kronik travmalarının rol oynadığı saptanmıştır. İlerlemiş olgularda tedavi morbiditesi artmakta, beslenme, konuşma bozukluğu yanında kozmetik deformiteler ve sosyal sorunlar ortaya çıkmaktadır. Araştırmamızın amacı; bu tip hastalıkların erken tanısında görülme olasılıkları ile rastlanma sıklıklarına dikkat edilerek hareket edilmesi ve risk faktörlerinin ortaya çıkarabileceği sonuçlara işaret edilmesidir. Diş hekimleri de muayene ile tedavi esnasında, bu lezyonların görülmesinde ve hastaların erken tanı için yönlendirilmesinde üstlenmektedirler. 1 çok önemli bir görev GENEL BİLGİLER 1. ORAL KAVİTE ANATOMİSİ Oral kavite (ağız boşluğu), önde vermillion hattından (alt ve üst dudakların mukoza ve cilt birleşim hattından) arkada isthmus faucium’a kadar uzanan, alttan ağız tabanı, üstten sert damak ve yanlarda yanak mukozası ile sınırlı bir anatomik boşluktur. (Şekil-1) Şekil 1 Yanda ön tonsil plikaları, üstte tonsil üst kutupları seviyesinden geçen hayali çizgi ve altta sulcus terminalis’in oluşturduğu isthmus faucium, arkada oral kaviteyi orofarenksten ayırır. Ağız kapalı iken, üst ve alt diş arkusları oral kaviteyi 2 bölüme ayırır: Ön bölüme vestibulum oris (oral kavite girişi), arka bölüme cavum oris propria (esas ağız boşluğu) denir. Ağız kapalı iken, bu 2 boşluğu birbirine bağlayan bölge, mandibula ramusu ile son molar diş arasında kalan retromolar trigon’dur. Bu 2 alanın önemi; maksillofasiyal travma veya başka bir nedenle mandibülomaksiller fiksasyon yapılan kişilerde, bu bağlantı ile sulu gıdaların (bir pipet yardımıyla) alınabilmesidir. Oral kavite bir boşluk olmasına rağmen, anatomik olarak homojen bir bölge değildir ve birçok alt anatomik bölgeyi içermektedir. Bu alt anatomik bölgeler: Alt ve üst dudak mukozası Yanak mukozası Dişetleri ve dişler (üst ve alt diş arkusları) Sert damak Yumuşak damağın bir kısmı Dil korpusu Ağız tabanı ve Retromolar trigon’dur. Oral kavite muayene edilirken tüm alt anatomik bölgeler tek tek gözden geçirilmedir, yoksa bazı patolojik bulgular saptanamayabilir. Ayrıca patolojinin yerleştiği yere göre ayırıcı tanıda da farklı yorum yapılabilir. Oral kavitenin temel fonksiyonu, yeterli bir çiğneme için uygun ortam hazırlamaktır. DİL: Çok katlı yassı epitelle döşeli bir kas ve yumuşak doku kitlesidir. Corpus linguae (dil gövdesi) ve radix linguae (dil kökü) olmak üzere 2 ana bölüme ayrılır. Dilin özel tat duyusu dışında, artikülasyon, çiğneme ve yutma fonksiyonlarında da temel görevi vardır. Dil bu görevleri için gerekli hareketliliğini, dilin intrensek (dilin içinde başlayıp, içinde sonlanan) ve ekstrensek (dilin dışında başlayıp, dile uzanan) kasları sağlar . Dilin kaslarını innerve eden sinir 12. kafaçifti nervus hipoglossus’tur. 3 Ventral yüze bakıldığında; ilk olarak dil ucundan ağız tabanına doğru bir mukoza katlantısı “frenulum linguae” görülür. Frenulumun kısa ve fibrotik kalın olması halk arasında dil bağı diye adlandırılan ankiloglossi’dir. Frenulum lingua, altta ağız tabanı boyunca yanlara doğru plica sublingualis adlı mukoza katlantıları ile devam eder. Bu 2 mukoza katlantısının birleştiği yerdeki tümseğe caruncula sublingualis denir. Burada 2 adet ostium görülür. Bunlar submandibüler bezlerin kanallarının (Wharton) açıldığı deliklerdir. Sublingual bezlerin kanalları (Bartholin) ise, sublingual plika üzerindeki multipl deliklerle sonlanır. Diğer major tükrük bezi olan parotisin kanalı (Stenon) ise, yanak mukozasında üst 2. molar diş hizasında sonlanır. AĞIZ TABANI: Esas olarak U şeklindeki mandibula ile hiyoid kemik arasında gergin bir şekilde diyafram gibi uzanan mylohyoid kas tarafından oluşturulur. Ayrıca genioglossus ve geniohyoideus kasları da burayı desteklemektedir. Dilin ventral yüzünde olduğu gibi ağız tabanının da görülebilmesi için dil ucunun yukarı kaldırılması gereklidir. Sekil-2 Bu bölgenin muayenesinde, palpasyon ve özellikle boyundan diğer el desteği ile yapılan bimanuel muayene önem kazanmaktadır. Ağız tabanı bu şekilde içten dışa doğru; mukoza, mukoza altı, kas, cilt altı ve ciltten oluşan, sert desteği olmayan bir bölgedir. (Şekil-2) Bu nedenle, bu alandaki enfeksiyonlar ve malign neoplastik patolojiler çok kolaylıkla lokal yayılım gösterebilirler. MANDİBULA: Oral kaviteyi ön-alt ve yandan çevreleyen en önemli rijit yapılardan biridir. Embriyolojik olarak 2 ayrı kemikten oluşup, yaklaşık 1 yaşında bu iki kemiğin birleşmesi ile tek kemik halini alır. 4 Kondiler ve koronoid olmak üzere 2 çıkıntısı, ramusu, kollumu, korpusu ve mentumu vardır. Trigeminal sinirin mandibuler dalından kaynaklanan inferior alveoler sinir, damarla birlikte kollum seviyesinde mandibula içine girerek, foramen ovale’den cilt altına çıkar. Bu nedenle bu uzanım boyunca olan fraktürler veya cerrahi tedavi amacıyla tarafından yapılan mandibula kesileri (mandibulotomi veya mandibulektomi) veya sinirin malign neoplastik patolojilerle invaze olması, alt dişlerde anesteziye neden olur. DİŞLER: Gıdaları öğütmek için gerekli mekaniği sağlarlar. Enamel, dentin ve sement yapılarından oluşurlar. 20 adet olan primer dişler, 3 yaş civarında tamamlanır. 32 adet olan kalıcı sekonder dişler, 6 yaş civarında çıkmaya başlar ve 18 yaş civarında tamamlanır. Maksiller alveolustaki dişler (özellikle 2. premolar ve 1. molar diş) maksilla ile yakın komşuluktadır. Bazen bu dişlerin kökleri sinüs içine uzanabilir ve bu durumda dental kökenli sinüzitler olabileceği gibi, bu dişlerin çekimi sonrasında oro-antral fistüller de gelişebilir. SERT DAMAK: Her 2 taraftaki simetrik yapıların orta hatta birleşmesi ile oluşan ve oral kaviteyi nazal kaviteden ayıran yapıdır. Sert damağın 2/3 ön kısmını; her 2 maksiller kemiğin palatinal çıkıntısı, 1/3 arka kısmını ise, palatinal kemiğin horizontal çıkıntısı yapar. Bu yapıların orta birleşmesinde embriyolojik olarak sorun olursa, komple veya inkomple, izole veya dudak yarığı ile birlikte olan damak yarıkları yahut maksiller kistler karşımıza çıkabilir. Bu gelişimsel bozukluğun en basit şekli bifid uvula’dır. Sert damak mukozasının bir diğer önemi ise, alt dudakta olduğu gibi mukoza altında bol miktarda minör tükrük bezinin olmasıdır. Bu nedenle sert damakta bir şişlik, kitle görüldüğünde bunun minör tükrük bezlerinden kaynaklanabileceği unutulmamalıdır. Mukozası: Oral kavite mukozası “Non-Keratinize Çok Katlı Yassı Epitel” dir. Bu nedenle bu bölgeden kaynaklanan malign neoplazmların çoğu, yassı hücreli karsinom’dur. 5 Damarları: Genel olarak arteryel beslenmesi eksternal karotid arterdendir. Venöz drenaj ise, aynı isimli ven yoluyla internal juguler vene olur. Ancak pterygoid pleksus aracılığı ile kavernöz sinüsle de bağlantılıdır. Bu nedenle, bu bölge enfeksiyonlarında bahsedilen bağlantı ile kavernöz sinüs tromboflebiti gelişme riski vardır. Lenfatik drenajı son derece zengin bir bölgedir. Bu nedenle bu bölgenin enflamatuar ve malign neoplastik patolojilerinde çok sıklıkla servikal lenf nodu patolojisi de eşlik eder. Bundan dolayı bu bölgenin muayenesi sırasında boyun lenf nodlarının da mutlaka palpe edilmesi gereklidir. Oral kavitenin lenf drenajında ilk durak; submental, submandibüler, üst derin juguler ve parotis içi preauriküler lenf nodu gruplarıdır. Ayrıca, dil kökü ve ağız tabanının bilateral lenf drenajı olduğu da unutulmamalıdır. İnnervasyonu: Oral kavite birçok kafaçiftinin innerve ettiği motor ve sensoriyel innervasyonun yanında, özel tat duyusunu alan sinir liflerinin de bulunduğu bir alandır. Fonksiyonel açıdan en önemli organ olan dilin innervasyonu çok önem arzeder. Dilin motor siniri; 12. kafaçifti nervus hipoglossus’tur. Sensöriyel innervasyonunu; 2/3 önde 5. kafaçifti trigeminal sinirin dalı olan nervus lingualis, 1/3 arkada ise 10. kafaçifti nervus vagus sağlar. Tat duyusunu ise, 2/3 önde 7. kafaçifti nervus facialis’in dalı olan korda timpani, 1/3 arkada ise 9. kafaçifti nervus glossofarengeus alır. Ağız tabanının motor innervasyonu, trigeminal sinirin mandibuler dalıyla olurken, sensöriyel innervasyonu yine trigeminal sinirle olur. Çiğneme kasları ise motor sinirlerini yine trigeminal sinirin mandibuler dalından alır. Ayrıca trigeminal sinir 2. dalı; maksiller sinirle üst dişlere, 3. dalı mandibuler sinirle alt dişlere de duysal dallar verir. 6 Temporomandibuler eklemin duysal innervasyonu ise, mandibuler sinirin aurikülotemporal dalından olur. Bu bölgeyi innerve eden tüm duysal sinirlerin diğer dalları dış kulak yolunu da innerve ettiğinden, bu bölgenin enfeksiyöz-enflamatuar ve malign neoplastik patolojilerinde, kulakta yansıyan (sekonder) ağrı (otalji) olabilir. Dudak hareketlerini sağlayan motor lifler, tüm mimik kaslarında olduğu gibi 7. kafaçifti olan nervus facialis’ten gelir. Ayrıca yumuşak damak hareketini ise, 9. ve 10. kafaçiftlerinin (nervus vagus ve glossofarengeus) oluşturduğu, pleksus farengeus sağlar. Bu nedenle bu bölge muayene edilirken hastaya yaptırılacak olan aktif hareketlerle ve bazı duyu muayenesi ile birçok kafaçiftinin motor ve sensöriyel muayenesi de yapılabilir: · Dil hareketleri ile 12. kafaçifti · Dudak hareketleri ile 7. kafaçifti · Çene hareketleri ile 5. kafaçifti · Yumuşak damak hareketleri ile 9 ve 10. kafaçifti · Tat duyusu ise 7. ve 9. kafaçifti . Sensöriyel muayene ile 5., 9. ve 10. kafaçifti (*3) 2. ORAL KAVİTE LEZYONU OLAN OLGULARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Hastalar genellikle ağız içinde kanama, dişlerde sallanma, ağrılı yaralar, yutma güçlüğü gibi yakınmalarla başvurur. Özellikle alkol ve sigarayı yoğun kullananlarda, ağız içinde krater şeklinde ülserasyonlar mutlaka biyopsi alınarak incelenmelidir. Bimanuel palpasyondan da yararlanılır ki bu yöntem, özellikle tümöral oluşumun submukozal uzanımının saptanmasına yardımcı olur. Radyolojik 7 olarak, mandibula invazyonu da değerlendirilmelidir. Lenfatik metastazların saptanması da diğer bir önemli klinik değerlendirme aşamasıdır. (*4) Çalışmamızda hasta raporlarımıza malign oluşumları dahil etmemizden dolayı, benign lezyonlara kısaca değineceğiz ancak esas olarak, malign oluşumların üzerinde duracağız. 3. ORAL KAVİTENİN BENİGN TÜMÖRLERİ Sıklıkla görülebilen epitelyal benign tümörler; papillom, keratoakantom, adenom ve pleomorfik adenom’dur. Bağ dokusu (konnektif doku) kökenli benign tümörler ise daha çok; fibrom, lipom, miksom, kondrom, hemanjiom, lenfanjiyom ve nörinom’dur. Bunların dışında diş kökenli benign tümörler de (ameloblastom gibi) bu bölgede görülebilir. (*5) Oral kavitede farklı yapılarda çok çeşitli benign tümöral oluşumlar görülür. Bunlar arasında; 1. Odontojenik kistler 2. Odontojenik olmayan kistler Nazopalatin kist, nazoalveoler kist, dermoid ve epidermoid kist, ranula, odontojenik tümörler, ameloblastom (en sık), hemanjiyom-lenfanjiyom, fibrom, papillom, granüler hücreli miyoblastom, leiomiyom, lipom, piyojenik granülamatoz, mikst tümör sayılabilir. Bu benign oluşumların tedavisi genellikle küretaj veya eksizyondur. Bu oluşumlardan önem arzeden üç oluşumu kısaca değerlendirmemize dahil etmiş bulunmaktayız. 8 AMELOBLASTOM Bu patolojinin radyolojik görünümü tipik olmasına rağmen, kesin tanı biyopsi ile yapılır. Tedavi cerrahidir ve tümörün boyutu, histolojik tipi, büyüme hızı ve diğer özelliklerine bakılarak karar verilir. HEMANJİYOM-LENFANJİYOM En sık görülen bağ dokusu kökenli benign tümörler olup, genellikle konjenital kökenlidir. %90 oranında kadınları etkiler. Özellikle dil korpusu, yanak ve parotis bölgesinde lokalizedirler. Havayolu tıkanıklığı, beslenme güçlüğü ve tekrarlayan kanamalarla yaşamı risk altına sokacak kadar büyük olabilirler. Hemanjiyomlar, genellikle yaşamın ilk 2 yılı içinde kendiliklerinden küçülerek kaybolurlar. Onun için mümkünse tedavi 3-4 yaş sonrasına bırakılmalıdır. Tedavi genellikle cerrahi eksizyondur. Cerrahi ile birlikte cerrahi girişimi kolaylaştırmak için preoperatif selektif embolizasyon yapılabilir. Yine selektif embolizasyon, sklerozan madde enjeksiyonu, hipertonik madde enjeksiyonu palyatif olarak zaman kazanmak amacıyla uygulanabilir. Radyoterapi, maksillofasiyal gelişimi inhibe ettiğinden ve daha sonra malignite gelişme riski olduğundan endike değildir. PAPİLLOM En sık görülen epiteliyal kökenli benign tümördür. Genellikle ağız içinde asemptomatiktir. Orofarenkste olduklarında irritasyon ve takılma hissine neden olabilir. Patolojik olarak derideki siğillerin etyolojik ve morfolojik benzerleridir. Viral neden (HPV: Human Papilloma Virus) suçlanmaktadır. Premalign lezyon olarak kabul edilir. Makroskobik olarak pediküllü, soliter veya yaygın olabilir. Tanı; soluk sarı-kırmızı, granüler, küçük çıkıntılı ve sıklıkla ahududu görünümündeki lezyonun saptanması ve biyopsi ile konur. Çok yaygın değillerse biyopsi eksizyonel yapılmalıdır. Spontan regresyon enderdir. Cerrahi tedavi eksizyondur. İmmünoterapi ve antiviral tedavi rutin olmamakla beraber kullanılabilir. Rekürrens eğilimi olan tümörlerdir. (*4) 9 4. ORAL KAVİTENİN MALİGN TÜMÖRLERİ Gerçekte oral kavite malign tümörlerinin tamama yakını, yassı hücreli karsinom ve varyasyonlarıdır. Minör tükrük bezlerinden köken alan adenoid kistik karsinom, adenokarsinom, anaplastik karsinom gibi epiteliyal lenfoma, osteosarkom, rabdomiyosarkom gibi bağ dokusu kökenli diğer histopatolojik tipler de ender olarak görülebilir. Non-epitelyal patolojiler oral kaviteden çok, orofarenks ve nazofarenkste daha fazla görülür. Oral kavite malign tümörlerinin hemen hemen tümünde, bir veya daha fazla etiyolojik faktör vardır. Alkol ve tütün en çok görülenleridir. Kötü oral ve dental hijyen, kronik diş enfeksiyonları ile kronik irritasyonlar da malign değişikliklere neden olabilir. Oral kavite karsinomları gelişiminde alkol ve tütün, en önemli, önlenebilir risk faktörleri olarak düşünülmektedir. Baş-boyun skuamoz hücreli karsinom gelişme insidansında sigara içimi, erkeklerde 1.9 kat ve kadınlarda 3 kat risk artışına neden olmaktadır. Alkol için ise, günde 1-2 bardaktan fazla kullanımın skuamoz hücreli karsinom geliştirme riski, erkekler için 1.7 kat olarak saptanmıştır. (*6) Moore’un yaptığı bir çalışmada; oral kavite kanseri tanısı alıp tedavi edilen hastalardan, sigara içmeye devam edenlerin %40’ında hastalığın tekrarladığı ya da ikincil primer tümör geliştiği saptanmıştır. Sigara içmeyi kesenlerin ise % 6’sında hastalık tekrarlamıştır. (*7) Sigara içiminde, sekonder oral kavite kanseri gelişen hastalarda ikincil primer tümör gelişme riski %14 civarındadır. Bunların içinde en sık ikincil primer tümörün görüldüğü yer, servikal özefagus’tur. Bu nedenle disfaji ve odinofajiyi tanımlayan hastalar dikkatle ele alınmalıdır. (*8) 10 Oral Kavite Karsinomlarında TNM Evrelemesi: Primer Tümör (T) Tx Primer tümör değerlendirilemiyor To Primer tümör yok Tis In situ karsinom T1 Tümör 2 cm. ya da daha küçük T2 Tümör 2 cm.’den büyük fakat 4 cm.’den küçük T3 Tümör 4 cm.’den büyük T4a Tümör, çevre dokuları invaze etmiş (Ör.; kortikal kemik, dil, maksiler sinüs vs.) T4b Tümör, mastikatör boşluğu, pterygoid kemiği veya kafa tabanını invaze etmiş ve/veya internal karotid arter tutulumu mevcut Bölgesel Lenf Nodları (N) Nx Bölgesel lenf nodları değerlendirilemiyor No Bölgesel lenf nodu metastazı yok N1 Tek, ipsilateral, 3 cm. ya da küçük lenf nodu metastazı N2a Tek, ipsilateral, 3 cm.’den büyük, 6 cm.’den küçük lenf nodu metastazı N2b Birden çok, ipsilateral lenf nodu metastazı, hiçbiri 6 cm.’yi geçmemekte N2c İki taraflı veya kontralateral lenf nodu metastazı, hiçbiri 6 cm.’yi geçmemekte N3 Çapı 6 cm.’den büyük lenf nodu metastazı Uzak Metastaz (M) Mx Uzak metastaz değerlendirilemiyor Mo Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz Evreleme Grupları Evre 0 Tis N0 Evre I T1 N0 Evre II T2 N0 Evre I II T3 N0 T1 N1 T2 N1 T3 N1 Evre IVA T4a N0 T4a N1 T1 N2 T2 N2 T3 N2 T4a N2 Evre IVB Her T N3 T4b Her N Evre IVC Her T Her N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 11 Sigara ve alkol alımı olan hastalarda, spesifik P53 mutasyonlarına rastlanmıştır. (*9) Smith ve arkadaşları; oral kavite malignite gelişiminde, HPV’nin risk faktörü olduğunu bildirmişlerdir. (*10) Oral kavitenin klasik premalign lezyonları; lökoplaki ve eritroplakidir. Ayrıca liken, pemfigus gibi dermatolojik lezyonlar papillom, atrofik glossit ve eşlik ettiği Plummer-Winson (Patterson-Kelly) Sendromu, tersiyer sifiliz lezyonları ve tartışmalı da olsa kronik mantar enfeksiyonları da premalign olarak kabul edilir. (*5) Premalign lezyonlara bakıldığında en sık görülen lezyonlar aşağıda sıralanmıştır: Lökoplaki; beyaz keratotik mukozal lezyonlardır. Histolojik bir tanım değil, klinik bir tanımdır. Histolojide parakeratoz, hiperkeratoz ve akantozis ile tanınabilir. Bonoczy, 670 lökoplakili hastayı 3 yıl takip etmiş ve bunlardan %6’sının skuamoz hücreli karsinoma dönüştüğünü saptamıştır. (*11) Eritroplakiler; kırmızı renkli mukozal lezyonlardır. Lökoplakiden daha sık skuamoz hücreli karsinoma dönüşürler. Shafer ve Waldron, 58 eritroplakili hastanın %91’inde invazyon, karsinoma in-situ veya ciddi displazi saptamışlardır. (*12) Liken planus ise, kadınlarda 30-40’lı yaşlarda sık olan, beyaz çizgilenme şeklinde atrofik ve eroziv lezyonlardır. 10 yıllık takiple %1 oranında malignleşme bildirilmiştir. (*13) Oral kavitedeki maligniteler, şu alt bölgelerden birine lokalize olabilir veya birinden başlayarak diğerine uzanabilir: Dudağın vermillion hattı dışındaki deriden köken alan tümörler, aslında anatomik olarak oral kavite sınırları dışında olmalarına rağmen, yakın komşulukları ve klinik benzerlikleri nedeniyle genellikle oral kavite maligniteleri arasında incelenirler, ancak bazen bu patolojiler cilt kanserlerine de dahil edilebilirler. Bu açıdan bakıldığında oral kavite malignitelerinin yaklaşık %50’si 12 alt dudak veya dil korpusunda, %10’u ağız tabanında, %10’u bukkal mukozada, %10’u ise mandibula veya maksillada (sert damakta) yerleşimlidir. Prognoz; tümörün lokalizasyonu, evresi ve histolojik yapısı başta olmak üzere çok değişiktir. Genel olarak, dudak kanserlerinde prognoz daha iyidir. (*5) Dudak lezyonları çıkarıldığında, oral kavite kanserleri baş-boyun kanserlerinin %14.1 kadarını oluşturmaktadır. %86.3’ü skuamoz hücreli karsinom, %5.9’u adenokarsinom ve %2’si verrüköz karsinomdur. Genç hastalarda (<35) genelde dil kanseri tespiti bulunurken, yaşlılarda ağız tabanı lezyonları ile başvuru fazlalıktadır. (*14) Oral kavitede kanseri olan bir hasta, genellikle iyileşmeyen yara veya hiperkeratotik lezyon (beyaz leke) ile hekime başvurur. Ağız tabanı hariç, oral kavite kanserlerinde genellikle erken dönemde pek ağrı yoktur. Tümör boyutu büyüdükçe ağrı, endurasyon, çevre dokulara infiltrasyon ile bölgesel lenfadenopati gelişebilir. Oral kavitede palpabl bir doku endurasyonu ve hızla iyileşmeyen mukozal ülserlerde mutlaka malignensi akla getirilmelidir. Bu bölge tümörlerinin muayenesinde inspeksiyonun yanısıra palpasyonun da önemi büyüktür. Primer bölge dışında boyun palpasyonu da unutulmamalıdır. Ayrıca endoskopi ile tümör evresi değerlendirilebilir. Kesin tanı biyopsi ile konulur. İlk biyopsi malignite açısından negatif gelse bile, klinik şüphe devam ediyorsa mutlaka biyopsi tekrarlanmalıdır. - Oral kavitedeki malign tümörlerin çoğu ülser ile ortaya çıkar. - Oral kavitede ülserin nedeni olarak, tüberküloz ve sifiliz enderdir. Ancak ayırıcı tanıda hatırlanmalıdır. - Oral kavitedeki bir lezyonun palpasyonu, inspeksiyondan daha fazla bilgi verebilir (yapısı, lokalizasyonu, fiksasyonu gibi). (*5) Tüm vücuttaki malign lezyonların %5’i oral kavitededir. (*15) Oral kavite malignitelerinin %90’dan fazlası skuamoz hücreli karsinomdur (epidermoid karsinom). Skuamoz hücreli kanser iyi, orta veya az diferansiye olabilir. Skuamoz hücreli karsinomun daha agresif bir formu, bazaloid hücreli kanserdir. Bunlarda rekürrens oranı yüksek ve prognoz daha kötüdür. Verrüköz kanser ise, skuamoz hücreli kanserin iyi diferansiye ve az rastlanan bir tipidir. Metastaz riski az olduğu için 13 tedavisi cerrahi eksizyondur, boyun diseksiyonu gerekli değildir. İyi diferansiye olmasından ötürü radyoterapiye pek yanıt vermez ve radyoterapiye bağlı anaplastik dönüşüm bildirilmiştir. (*4) Skuamoz hücreli karsinomların oral kavitede belirli varyantları vardır. Bunlardan sarkomatoid skuamoz hücreli karsinomlar, %37 metastaz oranıyla agresif bir varyanttır. (*16) Bazaloid hücreli karsinomlar; %64 bölgesel ve %44 uzak metastaz oranıyla agresif bir diğer varyanttır. (*17) Verrüköz karsinoma varyantı; en sık bukkal mukozada bulunur ve düşük bölgesel yayılım ihtimali ile iyi prognozlu sayılmaktadır. Radyoresistandır, tedavi seçeneği cerrahidir. Oral kavitede görülen malign tümörlerin %10’undan daha az bölümünü, minör tükrük bezi tümörleri, lenfoma, malign melanom ve sarkomlar oluşturur. Minör tükrük bezi tümörlerinin çoğunluğu maligndir ve en sık sert damakta yerleşir. Bunlardan adenoid kistik karsinom en fazla görülür, ender olmakla birlikte adenokanser ve mukoepidermoid karsinom da gelişir. Mukozal malign melanom oral kavitede nadirdir ve yine en sık sert damakta görülür, prognozu oldukça kötüdür. Tavsiye edilen tedavi, geniş cerrahi eksizyondur. Oral kaviteye başka bir organdan metastaz gelişmesi son derece nadir olmakla beraber böbrek, meme ve akciğerlerden yayılım olabilir. Metastatik lezyonlar, en sık mandibula’yı tutar. (*4) Yayılım: Oral kavite malignitelerinde en önemli prognostik faktör, boyunda lenfatik metastaz varlığıdır. İlk başvuruda, hastaların %30’unda dudak ve sert damak hariç olmak üzere, metastaz görülür. 14 Oral kavite kanserlerinin lokal, bölgesel veya uzak yayılımları nörovasküler anatomiye, lenfatik yollara ve fasya planlarına bağlıdır. Fasya; tümörün direkt yayılımı için bir bariyer görevi görür ve lokal-bölgesel yayılım paternini etkiler. Ayrıca perinöral yayılım ve anjioinvazyon da baş-boyun karsinomlarının yayılımı açısından vektör görevi görebilir. Bu bulguların histolojik olarak gösterilmesi hastanın prognozuna belirgin etki eder. (*18-*19) Oral kavite karsinomlarında prognozu etkileyen faktörlerden, tümörün kenarlardan iterek büyüme paterni yerine, infiltratif büyüme paterninde olması daha kötüdür. (*20) Ayrıca, invazyon dermisinin bölgesel metastaz ve 5 yıllık sağ kalım ilişkisi araştırılmış ve 2 mm.’den az invaze olan tümörlerde %13 bölgesel metastaz, 2-9 mm. arası invaze olan tümörlerde %46 bölgesel metastaz ve 9 mm.’den daha derin invazyon gösteren tümörlerde %65 lenf nodu metastazı olasılığı saptanmıştır. (*21) Dil 2/3 ön kısım, lenfatiklerden çok zengindir. Oral kavitede diğer bölgelere oranla metastaz riski en fazla olan organdır, zira %66’ya varan oranlarda lenf nodu tutulumu bildirilmesine rağmen, ortalama %30 okült metastaz görülmektedir. Dil metastazları, en fazla submandibuler bölge ile üst ve orta juguler zincire olmaktadır. Orta hatta gelen tümörlerde karşı taraf boyuna metastaz görülür, bu nedenle bu lezyonlarda bilateral boyun diseksiyonu endikasyonu vardır. (*4) Dil tümörlerinde, Kurckawa’nın yaptığı bir çalışmada; 4 mm.’den daha fazla invazyon göstermiş orta diferansiye skuamoz hücreli karsinomlarda, okült boyun metastazı riski yüksek bulunmuştur. (*22) 2 mm.’den daha az invaze olan tümörlerde hastalık ile ilişkili ölüm riski çok düşük bulunmuştur. (*23) Tanı anında, dil kanserlerinin %40’ında servikal metastaz ile uyumlu bulgu vardır. Klinik olarak No T1 ve T2 tümörü olanlarda elektif boyun diseksiyonu sonrası % 20-30 oranında metastaz saptanmıştır. Byers ve arkadaşları, lateral dil karsinomlarının %15.8’inde skip metastaz saptamışlardır. Bu nedenle elektif boyun diseksiyonu olarak supraomohyoid boyun diseksiyonundan ziyade, I-II-III-IV. bölgeleri içeren genişletilmiş lateral boyun diseksiyonunu önermişlerdir. (*24) 15 Ağız tabanı kanserlerinde de okült metastaz oranı, daha düşük olmakla birlikte %10 ile %30 arasında değişmektedir. Ağız tabanı lezyonları submandibuler, subdigastrik ve daha az oranda submental lenf nodlarına metastaz yapar. Anterior tümörlerde yine bilateral yayılım söz konusudur. Bukkal mukoza kanserleri de agresif seyredebilir. Erken evre tümörlerde %10-20 metastaz bildirilmişse de, %50 olguda lenfatik yayılım görülmektedir. Hiç boyun metastazı saptanmayan seriler de bildirilmiştir. Periparotid, submental, submandibuler lenf nodları en sık tutulan lenf nodlarıdır. Retromolar bölgede metastaz sıklığı, bukkal mukozadakine benzer. Retromolar trigondaki tümörler üst derin juguler lenfatiklere yayılmakla beraber, submandibuler bölge ve orta juguler zincirde de metastaz yapar. Gingiva kanserleri, submental ve submandibuler lenfatiklere yayıldığı gibi özellikle alt gingivada medial lezyonlar (lingual kısım), üst derin juguler zincire ve retrofarengeal lenfatik sisteme de drene olur. Sert damak kanserleri de diğer oral kavite bölgelerine göre daha az lenfatik yayılım gösterir. Boyunda %10 ile %25 oranlarında metastaz yapar, sıklıkla retrofarengeal ve juguler sisteme drene olur . Uzak metastaz oranı, oral kavite kanserlerinde düşüktür. Ancak ileri evrede boyunda ve lokal rekürrens vakalarında metastaz oranı yükselmektedir. (*4) Önceden geçirilmiş cerrahi işlemi olanlar ya da önceden radyoterapi almış olanlarda atipik lokal yayılım paternleri görülebilir. (*25) Oral kavite kanserlerinde mandibulanın tutulumu görülebilir. Geçmişte mandibula tutulumunun lenfatik yayılıma bağlı olduğu düşünülürdü. Ancak Marchatta, Saro ve Murphy 1971’de yayınladıkları makalelerinde, tümörün önce periostu tuttuğunu ve direkt invazyonun en sık tutulum yolu olduğunu göstermişlerdir. Periostun tutulmadığı durumda, mandibula koruyucu cerrahi uygulama yapılabilir. (*26) 16 Orta hatta olan oral kavite lezyonlarında bilateral boyun diseksiyonu uygulanabilir. Özellikle posterior uzanımı olan sert damak lezyonları, retrofaringeal yayılıma neden olabileceğinden, bu tümörlerde standart boyun diseksiyonu yetersiz kalabilir ve postoperatif radyoterapi gerekebilir. (*27) Oral kavite karsinomlarında klinik ve radyografik olarak No alan hastaların okült metastaz riski %20’nin üzerinde ise elektif lenfatik tedavisi planlanmalıdır. Bu durumda boyun radyoterapisi veya boyun diseksiyonu düşünülebilir. İleri derece lenf nodu tutulumu olan hastalarda veya ekstrakapsüler yayılımı olanlarda boyuna sadece cerrahi yetersizdir, radyoterapi de verilmelidir. (*28) Oral kavite kanserlerinde radyoterapinin endikasyonları; boyunda birden fazla tutulu lenf nodu, perinöral veya anjiolenfatik yayılım, ekstrasellüler yayılım, yakın veya pozitif cerrahi sınır (<5mm.), tümör kalınlığının 10 mm. veya daha fazla olması ve ileri T evresi olarak sıralanabilir. (*29) DİL KANSERLERİ Tüm oral kavite karsinomları içinde, en sık görüleni olmasına karşın coğrafik dağılımı oldukça farklıdır. Dilin malign lezyonlarının yaklaşık %97’sini skuamoz hücreli karsinom oluşturur, geri kalan kısmı ise glandüler maligniteler ve destek dokusu tümörleri oluşturmaktadır. En sık orta yaşlı erkeklerde görülmektedir. (*3) Hastaların büyük çoğunluğunda (%85.5) ağız hijyeni bozuktur ve hastalar çoğunlukla (%35.7) 51-60 yaş grubundadırlar. (*5) Dudak kanserleri dışta tutulursa, oral kavitede en sık karşılaşılan dil kanserleridir. Dil kanseri çoğunlukla lateral kenarda, orta 1/3 ile arka 1/3 kısım arasında görülür. Dil lateralindeki lezyon ilerlerse ağız tabanı, dil kökü, tonsil ve ön tonsil plikalarına yayılım gösterir. Büyüme genellikle infiltratif, ülseratif ve ekzofitik tarzdadır. Dil kanserleri, intraoral kanserler arasında en erken boyun lenfatik metastazı yapan tümörlerdir. Tedavide cerrahi ve radyoterapi öncelikli gelir. (*4) 17 İleri evre dil kanserlerinde, cerrahinin yanında radyoterapi de önerilmektedir. Franceschi ve arkadaşları, adjuvan radyoterapi ile lokaresyonel kontrol oranlarını %57’den %71’e çıkardıklarını bildirmişlerdir. Bu çalışmada lokaresyonel rekurrens açısından tek öngörücü faktörün, pozitif cerrahi sınırlar olduğu bildirilmiştir. Hastaların % 78’inde 2 yıl içinde rekürrens görülmüştür. 5 yıllık sağ kalım evre I-II tümörlerde %75, ileri evre (evre III-IV) tümörlerde %40’ın altında olarak bildirilmiştir. (*30) AĞIZ TABANI KANSERLERİ Erken evrede, ağız tabanı kanseri yüzeysel ekzofitik ve eritematöz lezyon şeklinde başlar, ilerledikçe ülsere olur ve laterale genişler. Dile doğru uzanarak dilin hareketini azaltır. Ayrıca retromolar bölge, gingiva ve tonsil ön plikalarına uzanabilir. Yakın komşuluktan dolayı kolaylıkla mandibula invazyonu yapabilir. Mandibula periostu tümöre engel oluştursa bile periost tutulup, mandibulaya doğru da yayılım olur. (*4) Dil kanserlerine oranla daha nadir görülürler. Erkeklerde, kadınlara göre belirgin derece sıktır. Bu sıklığın nedeni olarak; gıdalar ve tükrük salgısının dolayısıyla karsinojen maddelerin uzun süren teması gösterilmektedir. Kronik alkolizm hastalarının çoğunda görülür. Ağrı ve rahatsızlık hissi, submandibuler lenf bezi büyümesine veya duktus tıkanmasına bağlı şişlik, başlıca belirtilerdir. Erken evrede tümör yüzeyel yerleşimli iken, boyutu arttıkça ülserasyon eğilimi artar. Dil ventrali, gingiva, retromolar trigon, mandibula ve çok ileri aşamalarda bukkal mukoza tutulumu da olabilir. Ön yerleşimli tümörlerde, tek ya da iki taraflı Wharton Kanalı tutulabilir. Okült boyun metastazı oranı %21 civarı olması nedeniyle elektif diseksiyon yapılması gerekliliği üzerinde durulmuştur. Prognozu en çok etkileyen faktörler; boyun metastazının yanı sıra tümör evresi ve tümörün kalınlığı olarak saptanmıştır. (*31) Ağız tabanı kanserleri, genellikle erkeklerde 50-60 yaş arasında görülür. Lezyonların %35’ine ilerlemiş evrede (T3-T4) rastlanır. 18 Ağız tabanı kanserli hastalarda, %50 oranında servikal metastaza rastlanmaktadır. En sık submandibuler lenf bezleri tutulur. Anterior ağız tabanı lezyonları bilateral olarak boyun tutulumu yapabilir. (*32) SERT DAMAK KANSERLERİ Sert damağın malign tümörleri, bu bölgedeki epitelial, tükrük bezi, hematopoetik veya mezenkimal dokulardan köken alabilir. Baş ve boynun diğer bölgelerinden farklı olarak, sert damak malign tümörlerinin 2/3’ünü skuamoz hücreli karsinom oluşturur. (*5) Sert damak kanserleri genelde iyi diferansiyedir. Damak periostu, tümörün kemiğe girmesine engel bir bariyer teşkil eder. (*3) Damakta ülserasyon ve kitle ile başvuru çoğunluktadır. Nadiren ağrı, kanama ya da daha önce kullandığı proteze yönelik yakınmaları olabilir. Sert damakta yayılımı kolaylaştıran bir faktör; damağın birçok vasküler ve nöral yapının geçişini sağlayan kanallar ile perfore olmasıdır. Sert damak kanserlerinde servikal metastaz, klinik olarak %10-25 oranında görülür. Okült metastaz riski ise düşüktür. (*31) Tedavide, radyoterapi osteoradyonekroza yol açabileceğinden, primer cerrahi eksizyon tercih edilir. Periost veya kemik tutulmuşsa, kemik rezeksiyonu gereklidir. İlerlemiş olgularda parsiyel maksillektomi de uygulanır. Kemik defektlerde protezle rekonstrüksiyon tercih edilir. Oral kavite ve nazal kavite ilişkisi birbirinden ayrılır. (*4) Sert damak tümörleri içinde, en sık skuamoz hücreli kanser görülür. Minör tükrük bezleri burada yerleştiğinden adenoid kistik karsinom, mukoepidermoid karsinom veya adenokarsinom da görülebilir. Sert damak kanserlerinin %10-25’i boyun metastazı ile gelir, düşük okült metastaz insidansı nedeniyle elektif boyun diseksiyonu önerilmez. Ortalama 5 yıllık sağ kalım %40-60 olarak bildirilmiştir. (*33) 19 BUKKAL MUKOZA KANSERLERİ Coğrafik rastlanma yayılımı farklı olmakla birlikte, Güney Hindistan’da en sık görülen oral karsinom türü iken, batı dünyasında nadirdir. ABD’de tüm oral kavite karsinomlarının %8.9’unu oluşturur. Alkol ve sigara, tütün çiğneme alışkanlığı, bukkal mukoza karsinomları için en önemli risk faktörleri olarak kabul edilir. En sık rastlanan semptom ve bulgusu, mukozal ülserasyon ve ağrıdır. Trismus, cilt ülserasyonu ve fasiyal paraliziye daha az rastlanır. Anatomik bariyer olmaması nedeniyle, bukkal tümörler kolaylıkla alveoler arklara, retromolar trigona, dudaklara ve bukkal boşluğa yayılabilir. Okült metastaz oranı %10’dur. Erken evre de olsa günümüzde tedavi için cerrahi eksizyon tercih edilmektedir. (*31) Diaz ve arkadaşlarının 119 primer bukkal karsinom tanılı hastada yaptıkları araştırmada, hastalara sadece cerrahi veya ekstrakapsüler yayılım ya da pozitif cerrahi sınır varlığında cerrahi ve radyoterapi birlikte uygulanmıştır. %45 hastada tedavi sonrası rekürrens görülmüştür. (*34) RETROMOLAR TRİGON KANSERLERİ Bu tip kanserler sık görülmez ve erken evrede mandibula invazyonu yaparlar. Retromolar trigonun tek başına tutulumu oldukça nadirdir ve çoğunlukla gingiva, bukkal mukoza, ağız tabanı veya tonsil ön plikasını tutan tümörlerin buraya yayılımı şeklinde bir klinik tablo vardır. Anatomik komşuluktan dolayı, pterygoid loj ve mastikatör kavite tutulumu eğilimindedir. Tedavisinde, cerrahi ve radyoterapi kombinasyonu ön planda tutulur. Lokal nüks oranı %27’ye varmaktadır. (*31) Retromolar trigon karsinomlarında, tek başına radyoterapi kullanıldığında rekürrens oranları %44, radyoterapi ile cerrahi birlikte kullanıldığında ise %23 olarak bildirilmiştir. (*35) 20 GİNGİVA KANSERLERİ Gingivanın skuamoz hücreli kanserleri nispeten nadir görülen tümörlerdir. Coğrafi dağılım farklılıkları gösterebilir. Anatomik yakınlık nedeniyle erken dönemde alveoler kemiği tutma eğilimi gösterir. Olguların %58’inde yüz ve boyun boşluklarına yayılım söz konusudur. En sık yayılım bukkal boşluğadır. Mastikatör boşluk tutulumu, molar dişler hizasındaki alt gingival kanserlerde sıktır. Az oranda sublingual boşluk tutulumu olabilir. (*31) Oral malign tümörlerin %10-12’si gingivada şekillenmektedir. (*36) %80’i alt gingivada ve 1/3 arka bölgede görülür. Tümörlerin çoğu dişsiz hastalarda gelişmektedir. Gingiva mukozası, alttaki periosta doğrudan yapışık olduğu için, bu bölge tümörlerinde mandibula tutulumu yüksektir. %35-50 kemik invazyonu saptanmıştır. Bu tip hastalarda tümör, özellikle diş patolojisi nedeniyle gözden kaçabilmektedir. Tedavide tercih yöntemi cerrahidir. Erken alveoler ve kortikal tutulumda marjinal mandibula rezeksiyonu düşünülmektedir. (*15) DUDAK KANSERLERİ Dudakların epidermoid karsinoması, özellikle yaşlı erkeklerde sıktır. (*36) Daha fazla alt dudakta görülür. Oral hijyenin kötü olması ve pipo alışkanlığı etiyolojide önemli etkendir. Hematojen yayılımın ileri evrede görüldüğü bildirilmektedir. Çoğunlukla 50 yaş üstü erkeklerde görüldüğü tanımlanmıştır. Oral kaviteye ilerleyerek yanak içi mukoza ve alveoler ark tutulabilir. Alt dudak tümörleri, submental ve submandibuler alana metastaz yaparlar, fakat üst dudak karsinomları periparotid bölgeye de sarkar. (*31) Tedavilerinde agresif cerrahi eksizyon tercih edilmelidir. 21 GEREÇ VE YÖNTEM Araştırmamıza 2002-2006 yıllarında Ege Üniversitesi KBB Anabilim Dalı kliniğine başvuran, oral lezyonu mevcut 179 hastadan ICD 10 (The Tenth Revision of International Classification of Disease) kodları göz önüne alınarak, 5 değişik lokalizasyon bölgesine göre 50 hasta, lokalizasyon bölgelerine göre dağılımları, yaş ve cinsiyet açısından retrospektif olarak değerlendirilip, karşılaştırılmıştır. 2002-2006 yıllarında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı kliniğine başvurup, değerlendirmeye aldığımız oral lezyonu mevcut 179 hastadan 50 malign lezyona sahip hasta retrospektif olarak analize tabi tutulmuştur. 5 değişik oral anatomik lojda; cinsiyet, yaş ve lokalizasyonuna göre hasta dağılımlarımız ortaya konulmuştur. Bu bölgeler; Dil Dudak Ağız Tabanı Bukkal Gingiva-Retromolar Trigon olarak şekillenmiştir. Belirttiğimiz zaman diliminin haricinde tanı alan hastalar, nüks olguları ve başka bir kurumdan takip almış, tedavi görmüş, sonradan sevk edilen olgular değerlendirmemizin dışında tutulmuştur. Analizimizde oral kavite malignitelerinde en çok skuamoz hücreli karsinom (44) tipine rastlanmıştır ve %88 gibi yüksek bir orana sahip olması dikkat çekmektedir. Diğerleri ise, verrüköz karsinom, adenokarsinom, bazal hücreli karsinom şeklinde sıralanmıştır. Oral skuamoz hücreli karsinomlar, tüm karsinomların %2-4’ünü oluşturmakta ve yaklaşık olarak erkek karsinomlarının % 4’ü, kadın karsinomlarının % 2’si oral 22 kanser olarak rapor edilmiştir. (*37) Oral kavite malign lezyonlarında etiyolojik faktör önemine bakınca, olgularımızda; sigara ve alkol kullanımının fazla oluşu, diğer yandan oral hijyen kontrolünün yetersizliği ve dental protezlerin kronik etkileri kendini belli etmektedir. Erken tanıda diş hekimlerinin de lezyonlara aşina olması çok fazla önem arzetmektedir. Hastalarımızın %90’ı İzmir ve Ege Bölgesi dahilinde tespit edilmiştir. Oral maligniteler, orta yaş-ileri yaş hastalığı olarak belirtilmiştir. (*1) Olgularımızda yaş ortalaması 57.8 olarak saptanmıştır. Hasta verilerimizdeki en genç olgu 19 yaş, ağız tabanı skuamoz hücreli karsinom bulgusu olmakla beraber, en yaşlı vakamız ise 85 yaş, dil bölgesi verrüköz karsinomu olarak saptanmıştır. Lezyonlarda özellikle 50-70 yaş arası sıklık gözlenmektedir. Oral kavitede, malign neoplazmlarda cinsiyet ayrımı önemli yer tutmaktadır. Verilerimizde erkek hastaların bayan hastalara göre çoğunlukta yer aldığı görülmekte, bununla beraber cinsiyet farkı en çok dudak kanserlerinde kendini belli etmektedir. Olgu sınıfımızda dil karsinomları vaka olarak 18 ile en çok yer alan karsinomlardır. Dudak karsinomları, 10 vaka ile dil karsinomlarını takip etmektedir. Bukkal kanserlerde kadın erkek oranında eşitlik görülürken, gingiva-retromolar trigon vakalarımızda kadın oranı, erkek oranına göre yüksektir. Erkeklerde dudak ve dil lezyonları oran olarak birbirine yakınken, kadınlarda dil lezyonlarında diğerlerine göre belirgin oran farkı mevcuttur. Bayanlarda en az ağız tabanı lezyonu yer alırken, erkeklerde en az gingiva-retromolar trigon lezyonları yer almıştır. Olgu sınıflandırmamızda lokalizasyon tarafları da dikkate alınmıştır ve 33 vaka ile sol taraf vakaları göze batmaktadır. (Grafik-2) Diğer yandan, 15 radyoterapi gören hastadan 11’i erkek, 4’ü kadın olarak tespit edilmiştir. 23 Oral kavitedeki maligniteler, kimi araştırma merkezlerinin çalışmalarında önemli yer tutmazken, bazı çalışmalarda göze batan sonuçlar da elde edilmiştir. İzmir’de kanser araştırmalarında verilerin analizleriyle uğraşan KİDEM kayıt merkezine göre oral kavite karsinomları, tüm karsinomlar içinde erkeklerde ilk 10’a dahil edilip 8. sırada yer alırken, kadınlarda ilk 10 sırada dahi gösterilmemiştir. Sağlık bakanlığı verilerine göre de oral kavite malign lezyonları cinsiyet ayırdetmeksizin sıklık açısından ilk 10 sıraya dahil edilmemiştir. (*38) BULGULAR VE OLGULAR Lokalizasyonlarına göre: Vaka sınıflandırmamızda yer alan oral kavitedeki malign lezyonların ICD 10 kodları göz önüne alınarak dudak, dil, bukkal, ağız tabanı ve gingiva-retromolar trigon şeklinde 5 bölge başlığında incelendi ve 50 hastanın lokalizasyonlarına göre dağılımı saptandı. (Tablo 1, Grafik-1) Olgu sayısı 7 18 10 8 7 Lokalizasyon Ağız Tabanı Dil Dudak Buccal Gingiva-Retromolar Tablo 1. Lokalizasyonlar 24 Oral kavite % 14 36 20 16 14 Grafik 1. Lokalizasyonlar 14% 20% Dudak Dil 16% Ağız Tabanı Buccal 14% Gingiva-Retrom. 36% Grafik 2.Lokalizasyon tarafı-Olgu yüzdesi ilişkisi 34% sol sağ 66% 25 Yaşlarına Göre: Olgularımızın yaş ortalaması 57.8, yaş aralığı 19-85’tir. Dudak lezyonlarında izlenen ortalama yaş 65.8, dil lezyonlarında 56.1, ağız tabanında 42.8, gingivaretromolar trigon lezyonlarında 35.7, bukkalde 53.1’dir. Olguların bu 5 lokalizasyonda yaşa göre dağılımları gösterilmektedir. (Tablo 2, Grafik-3) Lokalizasyon Cinsiyet Dudak E Dudak K Dil E Dil K Ağız Tabanı E Ağız Tabanı K Ging.Retr. E Ging.Retr. K Buccal E Buccal K Genel Toplam 0-9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10-19 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 2 20-29 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 2 30-39 0 0 1 0 0 0 0 1 1 2 5 40-49 1 0 3 0 1 0 0 0 0 0 5 50-59 2 0 1 3 2 1 1 1 0 0 11 60-69 2 0 1 3 2 0 2 0 2 0 12 70-79 2 3 1 3 0 0 0 0 1 1 11 80+ 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 2 Tablo 2. Olguların lokalizasyonlarına göre yaş ve cinsiyet dağılımı. Olguların yaş aralıklarındaki cinsiyet-vaka sıklığı ilişkisi 9 8 7 6 Vaka sayısı 5 4 3 Erkek Kadın 2 1 0 0-9 010-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Yaş Grafik-3 26 80+ Toplam 7 3 8 10 5 2 3 4 4 4 50 Cinsiyetlere Göre: Hastaların 27’si erkek (%54), 23’ü kadın (%46)’dır. (Grafik-4) Olgu sınıflandırmamızda yüzdesel olarak; ‘ dil karsinomlu 18 hastada %44.4 erkek, %55.6 kadın, dudak lezyonlarında 10 hastada %70 erkek, %30 kadın, gingivaretromolar trigon lezyonlarında 7 hastada %42.8 erkek, % 57.2 kadın, 8 bukkal lezyonlu hastada %50 erkek, %50 kadın, 7 ağız tabanı lezyonlu hastada %71.4 erkek, %28.6 kadın ’ verileri elde edilmiştir. Grafik 4.Olguların Cinsiyet Dağılımı 46% Erkek 54% Kadın Lezyonların dağılımında taraf ve cinsiyetlere göre dağılım Tablo 4.’te gösterilmiştir. Cinsiyet Erkek Kadın Toplam Sol 20 13 33 Sağ 7 10 17 Tablo 4. Olgu lokalizasyonlarının taraf-cinsiyet ilişkisi. 27 Toplam 27 23 50 Lezyonlardaki cinsiyet dağılımında kadın-erkek oranları da belirtilmiştir. (Tablo 5-6, Grafik-5,6) Tablo 5. Erkek hastalarda cinsiyet-lokalizasyon yüzdeleri Lokalizasyon % Dudak 26% Bukkal 15% Dil 30% Ağız Tab. 18% Ging.-Retr. 11% Grafik 5.Erkek hastalarda cinsiyet-lokalizasyon ilişkisi 11% 26% 18% Dudak Bukkal Dil Ağız Tab. 15% 30% 28 Ging.-Retr. Tablo 6. Kadın hastalarda cinsiyet-lokalizasyon yüzdeleri Lokalizasyon % Dudak 13% Bukkal 17% Dil 44% Ağız Tab. 9% Ging.-Retr. 17% Grafik 6.Kadın hastalarda cinsiyet-lokalizasyon ilişkisi 13% 17% Dudak 17% 9% Bukkal Dil Ağız Tab. Ging.-Retr. 44% 29 TARTIŞMA Diş hekimleri, muayene ve tedavi esnasında ağız içinde, diş çevresi ve bu alana yakın lokalizasyonlarda çeşitli lezyonlarla karşılaşabilir. Bu nedenle diş hekimleri, diş çevresindeki alanlardaki malign olabilecek lezyonları tanımalı ve tanı için gerekli yönlendirmeleri yapmalıdır. Bu çalışmamızda, diş hekimlerinin muayene esnasında görebileceği alanlarda malign lezyonu olan hastaların, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB kliniğine başvuruları dikkate alınarak ve kayıtları göz önünde bulundurularak retrospektif analizi yapıldı. Sonuçları gözönüne aldığımızda, diş hekimleri muayene sırasında malign lezyonlar içinde, en çok dil karsinomu ile karşılaşabilir. Bu oran %36 olarak saptanmıştır. (Tablo 1) En az olarak da gingiva-retromolar trigon alan ile ağız tabanıdır ki, %14 olarak saptanmıştır. (Grafik-1) Zaten literatürde de dil karsinomları oral kavite içinde en çok rastlanan karsinomlardır. (*1,2,3,4) Protezlerin travmalarıyla sekonder oluşabilen bukkal karsinomlar %16 kadar görülmektedir. Diğer bir durum olarak, yanıt verilmesi gereken bir soru da ‘‘ Diş hekimleri hangi yaş grubundaki hastayı muayene ederken malign lezyonla karşılaşma riski daha yüksektir? ’’ sorusudur. Çalışmamızda malign lezyonların tanı sıklığı yaş ortalaması 57.8 olarak saptanmıştır. 19 yaşında ağız tabanı ve gingiva retromolarda 2 vaka tespiti belirlenmiştir ve bu yaş altında bir vaka izlenmemiştir. Bu oranlar dikkate alındığında, özellikle 40 yaşından sonraki hastaların muayenesinde görülen ağız yaraları bu açıdan düşünülmelidir. Retromolar trigon ve gingivada rastlanılan malign lezyonlar en genç grubu oluşturmuştur. (Yaş ortalaması 35.7) Bu lezyonlar diğer karsinomlardan daha genç yaşlarda tanı almıştır. 30 Genel dağılıma bakıldığında, 50-80 yaş arası bu kanserlerin en sık görüldüğü aralıktır. (Tablo 2, Grafik-3). Bu yüzden 50 yaş üzerindeki hastaların ağzında geçmeyen yaralar, giderek büyüyen yaralar, 10 günden daha uzun sürede gerilemeyen yaralar malignite şüphesi ile mutlaka biyopsi ile değerlendirilmelidir. Cinsiyetlere bakılarak hastalar değerlendirildiğinde; hastaların %46’sı kadın, %54’ü erkektir. (Grafik-4) Bu oranlar ve sayılar aslında birbirine çok yakındır. Bu sebeple hem kadın hastalarda hem erkek hastalarda malign lezyon görülme olasılığı birbirine yakındır. Fakat bu oran, dudak kanserlerinde ve ağız tabanı kanserlerinde erkeklerin aleyhine olarak bozulmuştur, bu kanserler erkek popülasyonda daha fazla izlenmektedir. Erkek malign kanserler grubunda en sık dil karsinomu, en az gingiva- retromolar trigon karsinom görülürken ( Tablo 5, Grafik-5), kadın malignite grubunda en sık dil karsinomu, en az dudak karsinomu görülür. (Tablo 6, Grafik-6) SONUÇ Diş çevresindeki malign olaylar hiç de nadir değildir. Özellikle 40 yaş üzerindeki hastaların diş muayeneleri sırasında geçmeyen, giderek büyüyen yaralar, diş hekimini diş çevresi kanserler açısından uyarmalıdır. Diş hekimleri böyle durumlarda hastayı biyopsi için yönlendirmelidir. 31 KAYNAKLAR (*1). Dr. Raşit MİDİLLİ, Dr. Serdar AKYILDIZ, Dr. Atilla YAVUZER ve Ark.; Oral Kanserli 231 Hastanın Epidemiyolojik Özelliklerinin Retrospektif Analizi, Ege Üni. Tıp Fak. KBB Anabilim Dalı, İzmir, 2004. (*2). Landis SH, Murray T, Bolden S, Wingo PA; Cancer Statistics 1999, CA Cancer J Clin 1999, 49(1):8-31 (PMID:10200775) (*3). Erişen, L; Oral Kavite Anatomisi, Uludağ Üni.Tıp Fak. KBB Ders Notları, Bursa, 2003 (*4). Çelik, O; KBB Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi, Celal Bayar Üni., Tıp Fak., Manisa, 1999, Sf. 601-609 (*5). Erişen, L; Oral Kavitedeki Benign ve Malign Tümörler, Uludağ Üni.Tıp Fak. KBB Ders Notları, Bursa, 2003 (*6). Winn Dun ve Ark.; Snuff Duping and Oral Cancer Among Women in Southern US, N Eng&Med 30 s: 745-749,1986 (*7). Moore C; Cigarette Sucking and Cancer of the Mouth, Pharynx and Larynx, JAMA 218: 553, 1971 (*8). Weber RS, Duffey DC; Head and Neck. In Townsend cw, editör: Sabistan’s Textbook of Surgery, ed 16, Philadelphia, 2000, Sounders. (*9). Brennan JA ve Ark.; Association Between Cigarette Smoking and Mutation of P53 Gene in SCC of the Head and Neck, N Eng & Med 332: 712-717, 1995 (*10). Smith EW ve Ark; HPV and Risk of Oral Cancer Laryngoscope 108: 10981103, 1998 32 (*11). Bonoczy J; Follow-up Studies in Oral Leukoplakia, & Maxillofacial Surg S: 6975, 1977 (*12). Shafer WG, Waldron CA: Erytroplakia of the Oral Cavity, Cancer 36: 10211028, 1975 (*13). Cawson RA, Odell EW: Oral Pathology, ed 2, Philadelphia, Liungstone, 1999 (*14). Hoffman HT Ve Ark.; The National Cancer Data Base Report on Cancer of Head and Neck, Arch Otolaryngel Head Nock Sung 124: 951-962, 1998 (*15). SERBEST, Nuri; Oral Kanserler, Bitirme Tezi, Ege Üni. Diş Hek., İzmir, 2004 (*16). Batsakus JG, Rice DH, Howard DR: The Pathology of Head and Neck Tumors, Part 14, Head Neck 4: 499-513, 1982 (*17). Copolla D ve Ark.; Basaloid SCC of the Floor of Mouth Cancer 72: 2299-2305, 1993 (*18). Close LG ve Ark.; Makrovasculer Invasion in Cancer of the Oral Cavity, Arch Otolaryngel Head Neck Surg 113: 1191-1195, 1987 (*19). Fugon J ve Ark.; Perineural Invasion in SCC of the Head and Neck, Arch otolaryngel Head Neck Surg 124: 637-640, 1998 (*20). Bungaard T ve Ark.; Histopathologic Proders in the SCC of Oral Cavity, Head Neck 24: 656-660, 2002 (*21). Shaha AR ve Ark.; SCC of the Floor of Mouth, Am & Surg 148: 455-459, 1984 (*22). Kurckawa H ve Ark.; Risk Factors for Late Cervical Lymph Node Metastases in Patients with Stage I,II Carcinoma of the Tongue and Floor of Mouth, Am & Surg 152: 345-350, 1986 33 (*23). Spiro RH ve Ark.; Productive Value of Tumor Thickness in SCC Anfined to the Tongue and Floor of Mouth, Am & Surg 152: 345-350, 1986 (*24). Byers RM ve Ark.; Frequency and Theurpchic Ipluculmens of Skip Metastases in the Neck From SCC of Oral Tongue, Head Neck 19: 14-19, 1997 (*25). Fleming ID ve Ark.; ASCC Cancer Staying Manual, ed 5. Philadelphia, Cippncott-Ravan, 1998 (*26). Marchatta FC, Saro K, Murphy JB; The Periosteum of the Wendible and Intraoral Carcinoma, Am & Surg 122-711-713, 1971 (*27). Myers EN, Fagon JJ; Treatment of the Neck in SCC of Upper Aerodyoshine Tract, Otolaryngel North Am 31: 671- 686, 1998 (*28). Byers RM, Wolf PF, Bamantyne AS; Rationale of Elective Modified Neck Dissection, Head Neck 10-160-7, 1988 (*29). Fu KK ve Ark.; A Radiation Therapy Oncology Group Phase III Randomized Study to Compare Hyperfraction and Two Vornts of Accelerated Fractionation Radiotherapy for Head on Neck SCC’s, Int Radiat Oncol Biol Phys 48: 7-16, 2000 (*30). Franceschi D ve Ark.; Improved Survival in the Treatment of SCC of the Oral Tongue, Am & Surg. 166: 360-365, 1993 (*31). Koç, C; KBB Hastalıkları ve baş boyun cerrahisi, Kırıkkale Üni. Tıp Fak.,1998, Sf.953-961 (*32). Shaha AR ve Ark.; Squamoz Carcinoma of the Floor of Mouth, Am & Surg 148: 455-459, 1984 (*33). Evans JF, Shah JP; Epidermoid Ca of the Palate, Am & Surg 142: 451-455, 1981 34 (*34). Diaz EM ve Ark.; SCC of the Buccal Mucosa, Head Neck 25: 267-273, 2003 (*35). Huang W ve Ark.; Cancer of Retromolar Trigon Long Term RT Outcane, Head Neck 23: 758-763, 2001 (*36). Baran, S; Oral Patoloji, Gazi Üni. Yayınları, Ankara, 1982, Sf. 222-231 (*37). World Health Organization. International Classification of Disease, 9th. Revision. Geneva. WHO, 1976 (*38). KİDEM (İzmir Kanser Denetim ve İzlem Merkezi): İzmir’in kanser verileri. http://www.ato.org.tr/konuk/kidem/index.html . 2003 35
