Soluk Almayla İlişkili Kas Potansiyellerin Neden Olduğu Kalp Pili

Soluk Almayla İlişkili Kas Potansiyellerin
Neden Olduğu Kalp Pili İnhibisyonu
Dr. Sercan OKUTUCU, Dr. Hamza SUNMAN, Dr. Kudret AYTEMİR, Dr. Ali OTO
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara
ÖZET
Kalıcı kalp pili implantasyonu artıkça kalp pili disfonksiyonları da klinik uygulamada sıkça görülmeye
başlanmıştır. Bu olguda soluk alma ile ortaya çıkan çizgili kas potansiyellerine bağlı bir kalp pili disfonksiyonu
örneği sunulacaktır.
A NAHTAR K ELİMELER
Kalıcı kalp pili, inhibisyon, miyopotansiyeller, soluk alma
Pacemaker Inhibition Caused by Myopotentials
Associated with Deep Inspiration
ABSTRACT
With the increasing frequency of the cardiac pacemaker implantations, pacemaker dysfunction are seen more
often in clinical practice. In this paper, we aimed to present a case with pacemaker inhibition caused by myopotentials associated with deep inspiration.
K EYWORDS
Bradycardia, dual chamber pacemaker, deep inspiration, inhibition, myopotentials
İLETİŞİM ADRESİ
Dr. Kudret AYTEMİR
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara
Soluk Almayla İlişkili Kas Potansiyellerin Neden Olduğu Kalp Pili İnhibisyonu
Olgu
Altmış yedi yaşında kadın hasta bölümümüze tekrarlayan baş dönmesi ve bayılma yakınmalarıyla başvurdu. Hastanın 15 yıldır hipertansiyonu vardı ve ramipril 5mg ile kan basınçları düzenli seyrediyordu. Hastaya 3 yıl önce atriyoventriküler tam blok nedeniyle çift odacıklı kalıcı kalp pili (St. Jude IdentityTM ADx DR
Model 5380 jeneratör, IsoflexTM S 1646T/58cm
ve IsoflexTM S 1642T/52cm bipolar elektrotlar) implantasyonu yapıldığı öğrenildi. Başvuru öncesinde düzenli aralıklarla yapılmış olan
kalp pili kontrollerinde, normal sınırlarda elektrot empedansı ile birlikte elektrotların algılama
ve uyarı eşikleri normal düzeylerde bulunmuştu. Fizik incelemede normal kardiyovasküler
sistem bulguları saptandı. Transtorasik ekokar-
101
diyografi, serum biyokimyası ve tam kan sayımı normal sınırlardaydı. Elektrokardiyogramda (EKG) P dalgalarından sonra QRS yanıtının
olmadığı duraklamalar izlendi (Şekil 1). Göğüs grafisi ve kalıcı kalp pili kontrolünde elektrot kırığı ya da kalıcı kalp pili işlev bozukluğu
saptanamadı. Normal sınırlarda batarya ömrü,
elektrot empedansı ile birlikte elektrotların algılama ve uyarı eşikleri normal düzeylerde olduğu görüldü. Olası kalp pili işlev bozukluğunu
ortaya çıkarmak için yapılan yüzeyel manevralar ile ventriküler impedansında artış ya da duraklama indüklenemedi. Bunun üzerine hastaya 24 saatlik ambulatuvar EKG izlemi yapıldı
ve günde 10-15 kez olan bazal EKG’de saptanan
duraklamalara benzer dönemler izlendi. Hasta kalıcı kalp pili disfonksiyonunun nedenini
ŞEKİL 1
Atrial sense ve ventriküler pace ritmi, 8. ve 9. P dalgasından sonra QRS yanıtı yok.
CİLT 9, SAYI 2, Haziran 2011
102
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
saptamak için yakın gözlem amacıyla hastaneye yatırıldı. Servis izlemlerinde gözlenen bradikardik dönemler incelendiğinde tüm duraklamaların derin soluk almayla başladığı gözlendi (Şekil 2A). Hastaya tekrar kalp pili kontrolü yapıldı ve derin soluk almayla birlikte oluşan
kas potansiyellerinin ventriküler elektrodun inhibisyonuna neden olduğu saptandı (Şekil 2B).
Elektrotlar arasında cross-talk saptanmadı ve
atriyal elektrot normaldi. Ventriküler elektrodun duyarlılığının azaltılmasına rağmen soluk
almayla gözlenen ventriküler elektrot inhibisyonu düzelmedi. Bunun üzerine hastaya elektrot çıkarılması işlemi yapıldı ve yeni elektrotlar uygun yerlere yerleştirildi. Hastanın servis
ve taburculuk sonrası 6 aylık izleminde benzer
yakınmaları olmadı. Kalp pili kontrollerinde ve
24 saatlik ambulatuvar EKG izlemlerinde herhangi bir disfonksiyon saptanmadı.
Tartışma
Kalıcı kalp pili implantasyonun hızlı bir şekilde arttığı günümüzde kalp pili fonksiyonları
ile ilgili çeşitli sorunlar karşımıza çıkabilir (1-
4). Bunların başında kalp pili uyarı verdiği halde elektrodun bulunduğu kalp boşluğunu uyaramaması (failure to capture) gelmektedir (57). Olgumuzda uyarı artefaktı (spike) olmadığını görmekteyiz. Bundan dolayı uygun olmayan
eşik, elektrot ucunun yer değiştirmesi, batarya azalması, ilaç / metabolik bozukluklara bağlı eşik yükselmesi gibi durumları dışlayabiliriz.
Karşımıza çıkabilecek diğer bir sorun ise kalıcı kalp pilinden uyarı çıkmamasıdır (spike görülmemesi, failure to output) (1-3). Bu durumun
nedenleri arasında aşırı algılama (oversensing),
bataryanın tükenmesi, elektrodun kırılması,
elektrotta yalıtım kusuru olması, pil bataryası
ile elektrodun bağlantısında sorun gibi durumlar bulunmaktadır (5,6). Olgumuzda yapılan kalıcı kalp pili kontrolünde bataryanın bitmediği,
impedansın normal sınırlarda olduğu görüldü.
Ayrıca DOO modunda veya mıknatıs uygulamasında kalp pilinin normal çalıştığı görüldüğü için batarya, elektrot ve vidalamanın normal
olduğu düşünüldü.
Soluk almayla ilişkili başta diyafram olmak üzere çizgili kas potansiyellerinin pace-
ŞEKİL 2
A. Hastanın servis izlemi sırasındaki monitör kayıtları, duraklamaların derin soluk almayla başladığı gösterilmektedir. B. Kalıcı
kalp pili kontrolü, derin soluk almayla birlikte oluşan kas potansiyellerinin ventriküler elektrodun inhibisyonuna neden olduğu
gösterilmektedir.
CİLT 9, SAYI 2, Haziran 2011
Soluk Almayla İlişkili Kas Potansiyellerin Neden Olduğu Kalp Pili İnhibisyonu
maker inhibisyonu yapabileceği bildirilmiştir
(5,6). Olgumuzda soluk alma sırasında yüzey
EKG’sinde ventrikül cevabı gözlenmezken pil
kontrol cihazında kas potansiyellerinin ventriküler uyarı olarak algılanması (Vs) diafragmaya bağlı miyopotansiyellerin yaptığı kalp pili inhibisyonu tanısını desteklemektedir. Sonuç
103
olarak, soluk almayla ilişkili kas potansiyellerin
neden olduğu kalp pili inhibisyonu klinik uygulamada karşımıza çıkabilecek kalp pili duraklamalarının nedenlerinden biridir. Hastadan derin bir soluk alması istenerek yapılan kalıcı kalp
pili kontrolüyle tanısı kolayca konabilir.
K AYNAKLAR
1. van Gelder BM, Bracke FA. P wave over-sensing as a
cause of ventricular asystole in a patient with a DDD pacemaker. Pacing Clin Electrophysiol 2002;25:1794; author
reply 1794.
2. van Eck JW, van Hemel NM, de Voogt WG, et al. Routine follow-up after pacemaker implantation: frequency,
pacemaker programming and professionals in charge. Europace 2008;10:832-7.
3. Kamath PK. Pacemaker follow up guidelines for physicians. J Assoc Physicians India 2007;55 Suppl:66-70.
4. Cengiz M, Okutucu S, Ascioglu S, et al. Permanent pacemaker and implantable cardioverter defibrillator infections:
seven years of diagnostic and therapeutic experience of a
single center. Clin Cardiol 2010;33:406-11.
5. Barold SS, Ong LS, Falkoff MD, Heinle RA. Inhibition
of bipolar demand pacemaker by diaphragmatic myopotentials. Circulation 1977;56:679-83.
6. Peter T, Harper R, Sloman G. Inhibition of demand pacemakers caused by potentials associated with inspiration. Br
Heart J 1976;38:211-2.
7. Bernstein AD, Daubert JC, Fletcher RD, et al. The revised NASPE/BPEG generic code for antibradycardia,
adaptive-rate, and multisite pacing. North American Society of Pacing and Electrophysiology/British Pacing and
Electrophysiology Group. Pacing Clin Electrophysiol
2002;25:260-4.
CİLT 9, SAYI 2, Haziran 2011