20-26 Dahiliye - İç Hastalıkları Dergisi

Dahili Tıp Bilimleri Dergisi 2006; 13(1): 20-26
Dahiliye Kliniklerinde
Unutkanl›k Şikayeti Olan Hastalara Yaklaş›m
Uzm. Dr. Eylem ŞAHİN CANKURTARAN, Uzm. Dr. Elvan ÖZALP, Doç. Dr. Haldun SOYGÜR
Ankara Onkoloji Eğitim ve Araşt›rma Hastanesi, Psikiyatri Kliniği, ANKARA
Koruyucu ve tedavi edici t›p alan›ndaki gelişmeler,
beslenme, bar›nma ve genel olarak yaşam koşullar›n›n iyileşmesi ve toplum yaşlanmas›n›n giderek artmas›na sebep olmaktad›r. Uluslararas› alanda yaşl›
tan›m› 65 yaş olarak kabul edilmektedir. Ülkemizde
1998 verilerine göre kad›nlarda 71, erkeklerde 68 yaş
gibi doğuştan itibaren yaşam beklentisi varken, bu
rakam Kanada, Japonya ve Norveç gibi ülkelerde
80’li yaşlara ulaşm›şt›r (1). Gelişmiş ülkelerde nüfusun %10-15’i yaşl›lardan oluşmaktad›r. Hastaneye
kabullerin %50’den fazlas›n› yaşl›lar oluştururken,
sağl›k kaynaklar›n›n yaklaş›k %40’› yaşl› nüfus taraf›ndan kullan›lmaktad›r. Ülkemizde 65 yaş üstü nüfus 1998 verilerine göre %5.2 (4 milyon civar›) oran›ndad›r (2). Bu oran›n 10-20 y›l içinde birkaç kat artacağ› tahmin edilmektedir.
Yaşl› nüfusun artmas›yla birlikte, unutkanl›k şikayetiyle birinci basamak sağl›k hizmetlerine ve iç hastal›klar› kliniklerine başvuranlar›n say›s›nda belirgin
art›ş gözlenmektedir. Unutkanl›k konusu ve demans-
Evaluation of Patients with Forgetfulness in
Internal Medicine Clinics
Anahtar Kelimeler: Unutkanlık, demans, Alzheimer hastalığı, yaşlı
Key Words: Forgetfulness, dementia, Alzheimer disease, elderly
20
la psikiyatri, nöroloji ve geriatri bilim dallar› temel
olarak ilgilense de, bu hastalar›n unutkanl›k ya da
başka sebeplerle gittikleri pratisyen hekimler ve dahiliye doktorlar›n›n, demans ay›r›c› tan›s›n›n konulmas›, tedavisinin planlanmas› ve ilgili uzmanl›k dallar› ile koordinasyonun sağlanmas›nda rolü önemlidir. Bu yaz›da, iç hastal›klar› kliniklerinde unutkanl›k şikayetinin ay›r›c› tan›s›n›n nas›l yap›labileceği,
demans ve Alzheimer hastal›ğ› tan›s›n›n nas›l konulacağ› anlat›lacakt›r. Unutkanl›ğ›n, demans›n ve Alzheimer hastal›ğ›n›n tüm hekimler taraf›ndan anlaş›lmas›, yaşl›da sorgulanmas› ve uzmana yönlendirilmesi, hastal›klar›n erken tan›s›na ve prognozuna
önemli katk›lar getirecektir.
UNUTKANLIĞIN AYIRICI TANISI
Unutkanl›k şikayetiyle başvuran bir hastada yaş› ne
olursa olsun öncelikle unutkanl›ğ›n detayl› sorgulamas› yap›lmal›d›r. Neler unutuluyor, ne zamandan
beri unutkanl›k var ve belirtilerde art›ş olup olmad›ğ› sorulmal›d›r. Gerekirse hasta yak›nlar›ndan da bilgi al›nmal›d›r. Her unutkanl›k Alzheimer hastal›ğ› ya
da demans değildir. Demans tan›s› için unutkanl›ğ›n
ilerleyici olmas›, son üç-alt› ayda artmas› ve günlük
hayat› olumsuz etkilemesi gerekmektedir. Birçok
genç hastaya ve 60 yaş alt› hastaya bu klinik tablo olmad›ğ› halde basit unutkanl›ğ› olduğu için demans
ilaçlar›n›n yanl›ş bir uygulama olarak kliniklerde verildiği görülmektedir.
Dahili Tıp Bilimleri Dergisi 2006; 13(1): 20-26
Unutkanl›k subjektif bir şikayet olduğundan poliklinik ortam›nda muayene etmek için anl›k, yak›n ve
uzak bellek muayenesi yap›lmal›d›r. Hastaya belleğinin muayene edileceği öncelikle söylenmelidir. Hastaya dört kelime söylendikten sonra tekrarlamas› istenmelidir. Anl›k bellek için bu kelimeleri hemen
tekrarlamas› önemlidir. Anl›k bellek muayenesi dikkat muayenesi yerine de geçebilir. Yak›n bellek muayenesi için hastadan beş dakika sonra bu kelimeleri
hat›rlamas› istenir. Dört kelimenin iki ya da daha az›n› hat›rlamas› durumunda yak›n bellek bozukluğundan bahsedilebilir. Uzak bellek muayenesi için, hastan›n soru sorabileceğimiz bir yak›n› yoksa, onun
özel geçmişine ilişkin sorular sormak yerine kültürel
durumuna göre toplumca çok bilinen geçmiş olaylar› an›msay›p an›msamad›ğ› sorulabilir. Demans›n
başlang›ç dönemlerinde uzak bellekte bozukluk olmaz, yak›n bellek bozukluğunun olmas› tan› için daha önemlidir. Bu muayenenin yan›nda minimental
test demans tan›s›nda her hekimin uygulayabileceği
bir testtir, 10 dakika civar›nda zaman al›r. Minimental test ile mental değerlendirme, yönelim, dil fonksiyonlar›, hesaplama, isimlendirme, yazma, okuma,
konuşma, anlama, planlama ve bellek değerlendirilir.
Saat çizdirme testi k›sa sürmesi ve minimental teste
benzer sensitivitesi nedeniyle s›kl›kla uygulanmaktad›r. Hastadan bir kağ›da bir saat çizmesi, numaralar›
yerleştirmesi ve söylenen bir zaman› yelkovan, akrebi çizerek göstermesi istenir. Bozuk bir saat çizdirme
testi demans olas›l›ğ›n› gösterir. Mutlaka kişi ile beraber kalan ya da gözleyebilen bir yak›n›ndan hasta
öyküsünün birlikte al›nmas› önemlidir. Unutkanl›kta
kendi yak›n› taraf›ndan fark edilen artma iyi bir belirleyici olabilir. Gündelik hayat›n olumsuz etkilenmesi, kendine bak›m yeteneklerinde eskisine göre
azalma teşhis için yönlendirici olabilmektedir. Baz›
bireyler, test sonuçlar› uygun yaş aral›ğ›nda olmas›na rağmen, performanslar›n›n önceki düzeyine göre
büyük düşüş ortaya koyabilir. Bu kişiler özellikle her
zaman yapt›klar› işler için daha fazla efor ve zaman
sarfeder. Yaşl›n›n orta ve uzak geçmişi iyi hat›rlamas› demans olmad›ğ› anlam›na gelmez. Şüpheye düşülen olgularda geriatri, psikiyatri ya da nöroloji konsültasyonu istenmelidir.
Altm›ş yaş alt› kişiler, özellikle gençler unutkanl›ktan s›kl›kla yak›n›r ancak buradaki unutkanl›k s›kl›kla strese, dalg›nl›ğa, yoğunluğa, dikkatte azalmaya
ve başka faktörlere bağl› basit unutkanl›kt›r, bellek
muayenesinde hasta dikkatini verirse patoloji saptanmaz ve s›kl›kla ilaç tedavisi gerekmez. Basit unutkanl›k için s›kl›kla gingo biloba ekstreleri ve pirasetam kullan›lmaktad›r. Ancak 60 yaş alt› hasta grupla-
r›nda bu ilaçlarla yap›lm›ş randomize kontrollü çal›şmalar olmad›ğ› için bu ilaçlar›n etkinliği bilinmemektedir.
Yaşl›larda görülen unutkanl›ğ›n diğer bir sebebi de
yaşlanmaya bağl› hat›rlamada yavaşlama olmas›d›r.
Yaşl› kişi baz› isimleri ve eşyalar› koyduğu yeri unutur ancak düşününce zaman içinde hat›rlar, unutkanl›ğ›nda artma olmaz ve günlük hayat›n› etkilemez.
Bu yaşl›larda hat›rlama zaman›n›n bir miktar gecikmesi demans değildir, yaşlanmaya bağl› görülen basit bir haf›za yavaşlamas›d›r, “basit unutkanl›k” olarak adland›r›labilir.
Unutkanl›k şikayeti subjektif olarak varken muayenede de ortaya ç›karsa unutkanl›ğa sebep olabilecek
durumlar gözden geçirilmelidir. Demans öğrenme,
bellek, yönelim, dil becerileri ve kişilik gibi beyin
fonksiyonlar›n›n bozulmas› ile karakterize, sosyal
hayat› ve iş hayat›n› etkileyen, santral sinir sisteminin ilerleyici nörodejeneratif bir hastal›ğ›d›r (3). Yaşl›l›ğ›n değil, anormal beyin süreçlerinin bir sonucudur. Unutkanl›k demans›n belirtilerinden biridir ama
tek baş›na unutkanl›k demans tan›s› koymak için yeterli değildir.
Unutkanl›ğ›n ortaya ç›kt›ğ› pek çok dahili ve psikiyatrik hastal›k, unutkanl›k şikayetiyle başvuran hastada ay›r›c› tan›da düşünülmelidir. Yüksek ateş, dehidratasyon, vitamin eksiklikleri, beslenme yetersizlikleri, kronik adrenokortikal yetmezlik, Cushing
hastal›ğ›, elektrolit dengesizliği, hepatik yetmezlik,
hipoglisemi, renal yetmezlik, tiroid fonksiyon bozukluklar›, kronik obstrüktif akciğer hastal›ğ›, antihipertansifler, antipsikotikler, antikolinerjikler, santral
sinir sistemi depresanlar›, steroidler, digoksin, opiyoidler, fenitoin gibi ilaç yan etkileri, kafa travmalar›
beyinde değişikliklere yol açabilir ve bilişsel işlevleri etkileyerek unutkanl›ğa ve geri dönüşlü demansa
yol açabilir. Ancak bu tablolar›n çoğu ani başlang›çl› ve geri dönüşlüdür, t›bbi durumun tedavi edilmesiyle düzelir.
Unutkanl›k ay›r›c› tan›s›nda depresyon, deliryum,
anksiyete bozukluklar›, şizofreni gibi psikiyatrik hastal›klar da düşünülmelidir. Özellikle depresyonda
dikkat ve yak›n-uzak bellek bozukluklar› görülmektedir, hastalar›n ön plandaki şikayetleri üzüntü, ilgisizlik ve zevk kayb›ndan çok unutkanl›k olabilmektedir (4,5). Bu hastalar demansa benzer bir tablo içinde olabilir, “yalanc› bunama-psödodemans” diye adland›r›lan bu durum depresyonda olan hastan›n dikkatini iyi toplamamas›na, psikomotor yavaşlamaya
ve bunalt›ya bağl› olarak ortaya ç›kar. Bu hastalarda
üzüntü, isteksizlik ve zevk kayb› gibi belirtiler s›kl›k21
Şahin Cankurtaran E, Özalp E, Soygür H
la unutkanl›ktan önce başlar, hasta ve yak›nlar› unutkanl›ğ›n başlang›ç dönemini daha kesin söyler, başlang›ç dönemi yak›n bir tarihtir, unutkanl›kta art›ş
çok s›k görülmez, hasta unutkanl›ğ›n› s›k s›k dile getirir, bu durumdan şikayetçidir, ancak muayene esnas›nda sorulara pek ilgili değildir kolayca “bilmiyorum” cevab›n› verir, geçirilmiş psikiyatrik hastal›k
öyküsü vard›r. Gerçek demans hastas› ise unutkanl›ğ›n› gizlemeye çal›ş›r, sorulara bilmediği halde cevaplar vermeye çal›ş›r, unutkanl›ğ›n başlang›ç dönemi daha uzun bir dönemi kapsar ve yak›nlar› dahi kesin bir başlang›ç zaman› söyleyemez, çünkü demans
sinsi başlang›çl›d›r, unutkanl›k giderek artar, unutkanl›ğ›n›, bilişsel işlevlerdeki bozulmay› fark eden
hastada depresyon belirtileri de ikincil olarak ortaya
ç›kabilir. Deliryum, demansla kar›şabilen ve unutkanl›k belirtisi bulunan bir diğer tablodur (3). Deliryumda zihinsel kar›ş›kl›k, konuşma bozukluklar› ve
bilinç değişiklikleri olur. Deliryum belirti ve bulgular› demans›n aksine ani başlang›çl›d›r, yönelim bozukluğu, bilinç bulan›kl›ğ› ön plandad›r. Hastada gün
içinde bilinçte dalgalanmalar olur. Bulunduğu yeri,
yan›ndakileri kar›şt›r›r, uyku-uyan›kl›k ritmi bozulur, varsan›lar (halüsinasyonlar) ortaya ç›kar, ajitasyon görülebilir. Demans ise yavaş başlang›çl› bir tablodur, sadece ileri evrelerde yönelim bozukluğu, ajitasyon, varsan›lar ve sanr›lar eşlik eder. Deliryum,
altta yatan genel t›bbi bir durumun beyin işlevlerini
geçici olarak etkilemesi sonucu ortaya ç›kan ağ›r bilişsel bozukluktur. T›bbi durumun tedavisi ile deliryum düzelir.
Ay›r›c› tan›da düşünülen dahili ve psikiyatrik hastal›klar›n ekarte edilmesi için öykü, fizik, nörolojik
muayene, psikiyatrik değerlendirme ve laboratuvar
testlerinden faydalan›l›r. Laboratuvar testleri tedavi
edilebilir demans nedenlerini ortaya ç›karmaya yöneliktir. Tam kan say›m›, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, kan şekeri, elektrolitler, vitamin B12,
folik asit, homosistein düzeyleri, tiroid fonksiyon
testleri ve risk alt›ndaki hastalarda HIV serolojisi bak›lmal›d›r.
Demans tan›s›nda görüntüleme yöntemlerine s›kl›kla
başvurulmaktad›r. Klinik olarak iyi değerlendirilmiş
ve demans düşünülmüş her hastada bir radyolojik
yöntem uygulanmas› gerekmemektedir. Diğer hastal›klar› d›şlamak amac›yla klinisyenler, her demans
teşhisi koyduklar› hastada bir kez radyolojik görüntüleme yöntemine başvurur. Bilgisayarl› tomografi
(BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG), pozitron emisyon tomografi (PET) gibi yöntemler kullan›labilir. Başta multiinfarkt demans olmak üzere, diğer
22
demans nedenlerinin d›şlanmas›nda görüntüleme
yöntemleri yararl›d›r. İlk planda ekonomik avantaj›
ve kolay ulaş›labilirliği nedeniyle BT tercih edilir.
Serebral kortikal atrofi, parankim hacminin önemli
ölçüde azalmas›, ventriküler genişlemeler, beyin
omurilik s›v›s› miktar›nda art›ş d›ş›nda bir patoloji
genelde yoktur. MRG ile hipokampus volümünde
azalma gösterilmiştir.
ALZHEİMER HASTALIĞI NEDİR?
Demans ve en s›k tipi olan Alzheimer hastal›ğ› yaşl› sağl›ğ›n› ve yaşam kalitesini belirgin olarak etkileyen geriatrik sendromlard›r. Yap›lan çal›şmalar
demans›n ilerleyen yaşla birlikte daha s›k görüldüğünü göstermektedir. Unutkanl›ğ›n, bilişsel yetersizliklerin, toplumsal, mesleki işlevsellikte bozukluklar›n yaşl›l›ğ›n doğal bir sonucu olduğu yanl›ş inan›ş›
yaşl›da demans tan›s›n›n s›kl›kla atlanmas›na sebep
olmaktad›r.
Alzheimer hastal›ğ› tüm demans olgular›n›n
%50-80’ini oluşturmaktad›r. Bu sebeple demans tan›s› düşünüldüğünde başta Alzheimer hastal›ğ› akla
gelmeli, ancak bu tan›n›n vasküler demanslar, frontal
lob demanslar›, genel t›bbi durumlara bağl› demanslar ve nadir görülen diğer demans türleri ile ayr›m›
yap›lmal›d›r. Alzheimer hastal›ğ›n›n kesin tan›s›
progresif demans bulgular› olan olgularda otopsi
sonras› nörofibriller yumaklar, sinaps kayb›, granülovakuoler dejenerasyon, nörotik senil amiloid plaklar, Meynert’in bazal nükleusunda kolinerjik hücre
kayb›, Hirano cisimciği gibi hastal›ğa özgü patolojik
bulgular›n saptanmas› ile konur (6). Ancak klinikte
tan›; öykü, fizik, nörolojik muayene, laboratuvar bulgular›yla diğer demans tan›lar›n›n ekarte edilmesiyle
konur. Alzheimer hastal›ğ› için Tablo 1’de gösterilen
tan› kriterleri geliştirilmiştir (7).
Altm›şbeş yaş ve üzeri kişilerde Alzheimer demans›
görülme s›kl›ğ› %10-15, 80 yaş ve üzerinde ise s›kl›ğ› %30-50’dir. Bu sebeple dünyada 15 milyon, Türkiye’de de tahmini 250.000-500.000 Alzheimer hastas› olduğu düşünülmektedir (8). Kad›nlarda erkeklerden daha s›k görülür. Tüm dünyada ortalama yaşam süresinin giderek artt›ğ› düşünüldüğünde, demansl› hasta say›s›n›n da artacağ› tahmin edilebilir.
Alzheimer hastal›ğ› sessiz başlar, haf›za başta olmak
üzere çok yönlü bilişsel kötüleşme gösterir, yak›n haf›zan›n ve yeni kay›t haf›zas›n›n etkilenişi belirgindir. Hastal›k başlang›c› 60’l› yaşlarda olur ve yaş artt›kça hastal›k görülme s›kl›ğ› artar. Hastal›k başlang›c›nda nörolojik muayene bulgular› normaldir, ancak çok ileri hastal›k evresinde pozitif nörolojik mu-
Dahili Tıp Bilimleri Dergisi 2006; 13(1): 20-26
Tablo 1. Alzheimer hastal›ğ› tan› kriterleri.
A. Aşağıdakilerden her ikisinin bulunması ile belirli çoğul bilişsel yetersizliğin gelişmesi:
1. Bellek bozukluğu (yeni bilgiler öğrenme ya da daha önceden öğrenilmiş bilgileri anımsama yetisinde bozulma)
2. Aşağıdaki bilişsel bozukluklardan birinin ya da daha fazlasının bulunması:
a. Afazi (dil bozukluğu)
b. Apraksi (motor işlevlerde bozukluk olmamasına rağmen motor aktiviteleri yerine getirmede bozukluk)
c. Agnozi (duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın nesneleri tanıyamama ya da tanımlayamama)
d. Yönetsel işlevlerde bozukluk (organize etme, sıraya koyma, tasarlama, soyutlama)
B. A1 ve A2 tanı ölçütlerindeki bilişsel bozuklukların kişinin toplumsal, sosyal ve günlük işlevselliğinde bozulmaya ya da önceki işlevsellik düzeyinde azalmaya sebep olması
C. Hastalığın yavaş, sinsi, aşama aşama oluşu ve sürekli bir bilişsel azalma
D. Hastanın kognitif kapasitesindeki azalmanın santral sinir sistemini ilgilendiren hastalıklara (serebrovasküler olay, Parkinson hastalığı, subdural hematom, beyin tümörü, Huntington hastalığı, normal basınçlı hidrosefali), demansa yol açabilecek sistemik durumlara (hipotiroidizm, vitamin B12 eksikliği, hipoglisemi) ya da madde kullanımının yol açtığı durumlara bağlı olmaması
E. Hasta deliryum tablosunda olmamalı
F. Hastanın klinik durumu başka bir psikiyatrik bozuklukla (majör depresyon, şizofreni) açıklanamaz
ayene bulgular› saptan›r. Alzheimer hastal›ğ› klinik
olarak üç evreye ayr›l›r:
1. Erken evre; kelime bulmada zorluk, unutkanl›k,
kişilik değişikliği, hesaplamada zorluklar, eşyalar›
kaybetme, soru veya cümlelerin tekrar› ve hafif oryantasyon bozukluğu olur.
2. Orta evre; bellek kayb›nda art›ş, uygunsuz kelime
kullanma, basit kendine bak›m yeteneklerinde bozulma, kişilik değişiklikleri, gece ve gündüzü kar›şt›rma, geceleri artan huzursuzluk ve uykusuzluk, uzak
akraba ve arkadaşlar› hat›rlayamama, iletişim zorluğu, gezinme, varsan›lar ve ajitasyon görülür.
3. İleri evre; beslenme bağ›ml›l›ğ›, yatağa bağ›ml›l›k,
inkontinans ve konuşamama olur. Hastal›k süresi
1.5-15 y›l aras›nda değişmektedir. Tan› konulanlar›n
%50’si 3.5 y›l yaşar. Demans hastalar›nda varsan›lar
(halüsinasyonlar %15-49), sanr›lar (%20-73), depresyon (%80), mani (%3-15), kişilik değişiklikleri
(%90), davran›ş problemleri (%50) ve agresyon
(%20) gibi psikiyatrik belirtiler ve hastal›klar eşlik
edebilir.
Alzheimer hastal›ğ› risk faktörleri aras›nda ileri yaşta olma, aile hikayesi olmas›, daha erken yaşta başlang›ç, apolipoprotein E4 allelinin bulunmas›, Down
sendromu, düşük eğitim seviyesi, s›k kafa travmas›
geçirilmesi, kad›n cinsiyet, organik solventler, alüminyum gibi nörotoksinlere maruz kalma, serebrovasküler hastal›k olmas› ve miyokard infarktüsü geçirmiş olma say›labilir (8).
İlerlemiş demans tan›s› kolayca konurken, erken evre demans›n tan›s› zorlay›c›d›r. Alzheimer hastal›ğ›
ay›r›c› tan›s›nda vasküler demanslar, frontotemporal
demanslar, Lewy cisimcikli demans, HIV hastal›ğ›na, Parkinson hastal›ğ›na, Huntington hastal›ğ›na
bağl› demanslar, genel t›bbi durumlara bağl› demanslar gibi diğer demans sebepleri düşünülmelidir. Bu
demans tipleri d›ş›nda Alzheimer hastal›ğ› hafif kognitif bozukluk kliniğinden ay›rt edilmelidir. Hafif
kognitif bozukluk bilişsel işlevler aç›s›ndan “normal
olma” ile Alzheimer hastal›ğ› başlang›c› aras›nda geçiş dönemi olarak adland›r›labilir. Yaşl› kişi unutkanl›ktan yak›n›yorsa, ancak unutkanl›ğ›nda art›ş
yoksa ve unutkanl›k yaşl›n›n günlük yaşam›n› olumsuz etkilemiyorsa hafif kognitif bozukluk tan›s› al›r.
Klinik uygulamada hafif kognitif bozukluk ile erken
evre Alzheimer hastal›ğ› s›kl›kla kar›şt›r›lmaktad›r.
Alzheimer hastal›ğ› tan›s› için hastadan ve yak›nlar›ndan daha detayl› öykü al›nmal› ve yaşl›n›n günlük
yaşam› anlaş›lmaya çal›ş›lmal›d›r. Unutkanl›kta ilerleme olduğunda ve üç-alt› ay içerisinde bu ilerlemenin artarak devam ettiği ikinci vizitlerde görüldüğünde ve progresif artan unutkanl›k yak›nmas› s›kl›kla
yaşl›n›n günlük hayat›n› etkilemeye başlad›ğ›nda ve
diğer bilişsel alan yetersizlikleri gözlemlendiğinde,
Alzheimer hastal›ğ› ya da demans düşünülmelidir.
ALZHEİMER HASTALIĞI TEDAVİSİ
Altm›ş yaş alt› unutkanl›klar, basit unutkanl›k ve hafif kognitif bozukluk için tedavi verilmesi tart›şmal›d›r. Basit unutkanl›k için gingo biloba ekstreleri, pirasetam veya vitamin verilmesinin kan›ta dayal› uy23
Şahin Cankurtaran E, Özalp E, Soygür H
gulamalar› yoktur. Hafif kognitif bozukluk hastalar›nda bu ilaçlarla yap›lm›ş B grubu çal›şmalarda yararlar› gösterilmiştir. Ancak hafif kognitif bozukluk
tan›s› için hastal›ğ›n tan›s›n› kolaylaşt›ran net klinik
kriterler yoktur. Basit unutkanl›k ile hafif kognitif
bozukluk kar›şt›r›lmamal›d›r.
Alzheimer hastal›ğ›n›n patogenez ve patofizyolojisi
tam olarak ayd›nlat›lamad›ğ›ndan, bugün için yeterli
ve tam önleyici bir tedavisi bulunmamaktad›r (9). Tedavi kognitif kapasitede olan bozulmay› yavaşlatmaya, durdurmaya, hastal›k seyri s›ras›nda gelişen psikiyatrik rahats›zl›klar› düzeltmeye, yaşam kalitesinin
korunmas›na ve artt›r›lmas›na, hasta ve bak›c› eğitimine yönelik olmal›d›r. Hasta yak›n› ve hasta ile hastal›ğ›n prognozunun iki-on y›l olabileceği, tedavilerin
yetersiz kalabileceği ama belirgin faydalar› olacağ›,
hastan›n takibi, bak›m› ve rehabilitasyonunda güçlüklerin ç›kabileceği ilk vizitten itibaren konuşulmal›d›r.
Alzheimer hastal›ğ›n›n standart ve etkin bir tedavi
protokolü yoktur. Temel sorun nöron kayb› ve kolinerjik sistemdeki azalmad›r. Kolinerjik etkinliğin
artt›r›lmas› hastan›n yaşam kalitesinde ve hastal›ğ›n
progresyonunda düzelme sağlarken, nöron kayb› geri döndürülemez (10).
Tedavi, hastan›n yaş›na, karaciğer ve böbrek fonksiyonlar›na, kulland›ğ› diğer ilaçlara göre bireyselleştirilmelidir. Kullan›lacak tüm ilaçlar düşük dozdan
başlay›p, yavaş yavaş artt›r›lmal›d›r. Terapötik s›n›rda olmak koşulu ile semptomlar› kontrol eden en düşük dozda ilaç kullan›lmal›d›r. İlaçlar›n pozolojileri
mümkün olduğunca kolaylaşt›r›lmal›d›r. Hastan›n
ilaç uyumu mutlaka yak›n› ya da bak›c›s› ile birlikte
takip edilmelidir.
Alzheimer hastal›ğ›nda verilen kolinesteraz inhibitörleri mortaliteyi etkilememekte ancak hastan›n yaşam kalitesinde ve hastal›k evresinde stabilizasyon
sağlamaktad›r (8). Hastan›n kognitif kapasitesinde
bir değişiklik olmamas› ya da k›smi düzelme olmas›
tedavi başar›s›zl›ğ› anlam›na gelmez. Bu sebeple
ilaçlara düzenli olarak devam edilmelidir. İleri evre
demansta tedavi tart›şmal›d›r ancak ortaya ç›kan davran›ş bozukluklar›n›n tedavisine katk› aç›s›ndan ilaca
devam edilebilir. Hastan›n yak›nlar›na profilaksi tedavisi verilmemektedir. Hastalara verilecek tedavinin genel özellikleri Tablo 2’de gösterilmiştir. Alzheimer hastal›ğ› ya da genel tabirle demans için standart bir tedavi protokolü yoktur. Birçok klinikte farkl› tedavi protokolleri uygulanmaktad›r. Ancak asetil-
Tablo 2. Tedavinin genel özellikleri.
1. Medikal tedavi
Fiziksel ve mental aktiviteyi yerinde tutma
Hastanın diğer sistemik hastalıklarının uygun tedavisi
Uygun beslenmenin sağlanması
Santral sinir sistemini olumsuz etkileyen ilaçlardan kaçınılması
Geri dönüşlü demans sebeplerinin incelenmesi
Tedavi sınırlarının görüşülmesi, tedavi hedeflerinin saptanması
Semptomatik tedavi-ajitasyon, depresyon, uyku bozukluğu, agresyon, letarji, stupor, inkontinans, halüsinasyon tedavisi
2. Fonksiyonel değerlendirme
Stres ve karışık durumlardan hastanın uzak tutulması
Evde güvenli ve takipli yaşam, hastaya hafıza kaybının derecesine göre refakat etme veya bakıcı sağlama
Fizyolojik ihtiyaçları için yardım ve bakım sağlama
Genel hijyenin sağlanmasına yardım etme
3. Eğitim
Hastalık ve hastalık prognozu hakkında aile ve hastanın bilgilendirilmesi
Yeni çıkan ve çıkmakta olan tedavilerin hasta ve yakınları ile görüşülmesi
Sosyal aktivitenin ve günlük yaşama katılımın desteklenmesi
Gerektiğinde ileri evrelerde sürekli gözetim, kısıtlı yaşam
Vesayet, vekalet gibi hukuki konuların hasta ve hasta yakını ile konuşulması
4. Sosyal boyutta yaklaşım
Toplum yaşlanmasına bakış açısının geliştirilmesi ve yaşlılıkla ilgili kurumların (yetişkin kreşi, gündüz geriatri hastanesi, yardımlı yaşam kurumları, evde bakım, bakım evi) sayısının arttırılması gereklidir
24
Dahili Tıp Bilimleri Dergisi 2006; 13(1): 20-26
kolinesteraz inhibitörleri tüm protokollerin vazgeçilmez ilac›d›r. Kliniklerde uygulanan kognitif tedavi
protokolünde kolinesteraz inhibitörü (hafif-orta evre
demans için) veya memantin (ileri evre demans için)
+/- ginko biloba, ginseng veya pirasetam +/- vitamin
E yer almaktad›r.
a. Kolinesteraz İnhibitörleri
Alzheimer hastal›ğ›nda özellikle serebral korteks ve
beyin sap›nda kolinerjik sistemle ilgili iletim yetersizliği, hastal›ğ›n patogenezini ve tedavi hedeflerini
belirlemektedir. Bu kolinerjik yetmezlik sonucunda
amiloid plaklar ve nörofibriller yumaklar oluşmaktad›r. Kolinerjik sistem fonksiyonlar›n›n artt›r›lmas›
önemli düzelmeler sağlamaktad›r. Kolinesteraz inhibitörleri, asetilkolinin intrasinaptik y›k›l›m›n› geciktirmekte ve etkisini uzatmaktad›r. Ayr›ca, muskarinik ve nikotinik etkilerle toksik amiloid prekürsör
oluşumunu azalt›r, büyüme faktörlerinin sentezini
artt›r›r, nöronal dejenerasyonu azalt›r. Kolinesteraz
inhibitörlerinin etkinliği sağlam kolinerjik nöronlar›n
varl›ğ›na bağl›d›r, bu sebeple tedaviye mümkün olduğunca erken başlanmal›d›r ve tedavi aral›ks›z sürdürülmelidir. Alzheimer hastal›ğ› patogenezindeki
kolinerjik sistemdeki azalmaya etkili tek ilaç grubu
olan kolinesteraz inhibitörlerinden sadece donepezil,
rivastigmin ve galantamin ülkemizde kullan›mdad›r.
Bu grup ilaçlar›n en s›k yan etkileri gastrointestinal
sisteme aittir.
Donepezil (Aricept): Geri dönüşlü spesifik asetilkolinesteraz inhibitörüdür. Hepatotoksik yan etkilerinin
olmamas›, kolinesteraz inhibitörleri aras›nda en az
yan etkili ilaç oluşu ve günde tek doz kullan›m olanağ› ilac›n en önemli avantajlar›d›r. Kognitif fonksiyonlarda %50-70 düzelme olduğu gösterilmiştir.
Günde 5 mg dozda başlan›r ve daha sonra iki-dört
hafta içinde hasta tolere ediyorsa gece yatarken tedavi dozu olan 10 mg tek doza geçilir. Ülkemizde halen 5 mg formu varken, yak›n bir gelecekte 10 mg
formu da ç›kacakt›r. Donepezil ile 20 haftal›k 5 ve 10
mg/gün verilerek yap›lan çal›şmalarda, plaseboya
göre kognitif fonksiyonlar› önemli derecede etkilediği ve 10 mg/gün dozunun daha etkili olduğu gösterilmiştir. Donepezilin yararlar› üçüncü ayda belirginleşmekte ve 18 ay-24 ay sürmektedir. Periferik asetilkolinesteraz inhibisyonu olmad›ğ› için yan etkileri
belirgin olarak azd›r. Oral biyoyararlan›m› %100 ve
yar›lanma ömrü 60 saattir. Hafif ve orta evre Alzheimer hastal›ğ›nda tercih edilirken, ileri evre demansta limbik sisteme olan etkileri ile davran›ş bozukluklar› üzerine olumlu etkileri olmas› nedeniylekullan›lmas›n› önerenler bulunmaktad›r. Nadir yan etkileri
aras›nda bulant›, kusma, ishal, uykusuzluk, yorgunluk hissi ve kabus görme vard›r.
Rivastigmin (Exelon): Psödoirreversibl kolinesteraz
inhibisyonu yapar, asetilkolinesteraz ve butirilkolinesteraz› birlikte inhibe eder. Beyindeki kolinesteraz
aktivitesi %20 butiril ve %80 asetilkolinesteraz ile
gerçekleşir. Alzheimer hastal›ğ›nda butirilkolinesteraz art›ş› ile amiloid plaklar›n oluşumu ve Alzheimer
hastal›ğ› riski aras›nda korelasyon bulunmuştur.
Kognitif kapasiteye etkisi genel olarak %30-50 düzelme yönündedir. İlac›n 1.5, 3, 4.5, 6 mg gibi dört
farkl› formu vard›r, iki dozda verilir. Günde iki doz
1.5 mg olarak başlan›r ve ayl›k takiplerle hastaya etkili doz bulunana kadar titrasyonu yap›l›r ve s›kl›kla
günde iki doz 4.5 mg gibi bir idame dozu gerektirir.
İlac›n en önemli dezavantaj› günde iki doz kullan›m›
ve titrasyon gerektirmesidir. Bu sebeplerle tedaviye
hasta uyumu önemlidir, özellikle bak›c›s› olan hastalarda ya da hasta yak›n› kooperasyonu iyi olan hastalarda tercih edilebilir. Doz artt›kça yan etkiler de artar. Üçüncü ayda etkisini gösterir ve genelde iki y›l
kullan›l›r, ancak daha uzun süre kullan›m› da olabilir. REM uykusunun yoğunluğunu artt›rarak olumlu
etkiler yapabilir. Gastrointestinal yan etkilerin, doz
artt›r›m› nedeniyle donepezile göre daha fazla olduğunu ya da ayn› olduğunu gösteren çal›şmalar vard›r.
İlaç içmeyi reddeden, yutma güçlüğü olan hastalarda
ağ›zdan s›v› formunun verilmesi ilac›n tercih edilmesinde önemli bir etken olabilir. Varsan›lar, huzursuzluk, disinhibisyon, öfori gibi davran›ş bozukluklar›na
diğer kolinesterazlar gibi etkisi vard›r.
Galantamin (Reminyl): Ülkemizde en son kullan›lmaya başlanan reversibl bir asetilkolinesteraz inhibitörüdür, bunun yan›nda nikotinik reseptörleri de düzenler. Ortalama günlük doz 8, 16, 24 mg olarak kullan›lmaktad›r ve günde iki doz verilmektedir. Etkinlik
aç›s›ndan sonuçlar› donepezil ve rivastigmine benzerdir. Ağ›zdan verilen s›v› formu bulunmaktad›r.
b. NMDA Reseptör Modülasyonu Yapan İlaçlar
Memantin (Ebixa): NMDA reseptör modülasyonu
yapar ve nikotinik reseptörleri düzenler. Nöron y›k›m›na sebep olan glutamat fazlal›ğ›n› azaltmak için
glutamat reseptörü olan NMDA’n›n antagonistlerinin Alzheimer hastal›ğ›nda kullan›labileceği teorisiyle geliştirilmiş bir ilaçt›r. Kolinesteraz inhibitörleriyle birlikte kullan›m› önerilen bu ilaçla s›kl›kla ileri evre demans hastalar›nda çal›şmalar yap›lm›şt›r.
c. Antioksidan İlaçlar
Amiloid beta proteini serbest radikal oluşumuna yol
açar. Serbest radikal birikimi ve lipid peroksidasyo-
25
Şahin Cankurtaran E, Özalp E, Soygür H
nu ile nöron hasar› gerçekleşir. Antioksidan ilaçlar
amiloid proteinin toksisitesini azalt›r. Serbest radikal
antagonistleri (propentofilin, pentoksifilin, gingo biloba ekstreleri), L-karnitin (mitokondrilerde uzun
zincirli yağ asitlerinin birikimini azalt›r), vitamin E
ve vitamin C bu amaçla kullan›labilir.
Vitamin E’nin Alzheimer hastal›ğ› progresyonunu
azaltt›ğ› bildirilmiştir. Vitamin E ve C’nin vasküler
demansta etkileri daha belirgindir. Vitamin E kullananlarda bak›m evine yat›şta anlaml› gecikme ve
günlük yaşam aktiveleri kay›plar›nda azalma olduğu
bildirilmiştir.
Gingo biloba ekstrelerinin Alzheimer hastal›ğ›nda
120-160 mg/gün verilmesi ile kognitif düzelme olduğu gösterilmiştir. 240 mg/gün dozunda alt› haftal›k
kullan›m ile global bilişsel kapasitede düzelme sağlanm›şt›r. Etki mekanizmalar› kolinerjik ve serotonerjik sisteme etki, antioksidan etkiler, platelet birikiminin inhibisyonu, serebral hücrelerin glikoz kullan›m›n›n artmas› ile olur. Vasküler demans ve Alzheimer
birlikteliğinde etkileri daha belirgindir. Özellikle kolinesteraz inhibitörleri ile birlikte kullan›m› önerilmektedir. Alzheimer hastal›ğ›nda tek baş›na kullan›mlar› uygun değildir. Alzheimer hastal›ğ›nda faydalar›n›n s›n›rl› olduğunu bildiren yay›nlar da vard›r.
Pentoksifilin, antioksidan etkili, vazodilatasyon yapan, hipokampustaki nöron hasar›n› azaltt›ğ› gösterilmiş bir fosfodiesteraz inhibitörüdür. Demans tedavisinde kullan›m› ile ilgili çal›şmalar sürmektedir.
d. Diğer İlaçlar
Alzheimer hastal›ğ›n›n önlenmesi ve tedavisinde östrojenin, sekretaz inhibitörlerinin provastatin ve lovastatin gibi statinlerin, selektif “COX” inhibitörlerinin, sinir büyüme faktörü (NGF)’nün ve Alzheimer
aş›s›n›n etkileri ile ilgili çal›şmalar sürmektedir.
SONUÇ
İç hastal›klar› uzman› ya da pratisyen hekim, unutkanl›k şikayetiyle başvuran hastalara, özellikle yaşl›lara unutkanl›k ile ilgili daha detayl› sorgulama
yapmal›, basit unutkanl›k-hafif kognitif bozuklukdemans ayr›m›n› yapmal›, radyolojik görüntüleme
yöntemi ile diğer sebepleri ekarte etmeli, klinik şüphe ve teşhiste psikiyatri-nöroloji-geriatri uzman›ndan konsültasyon istemelidir. Hastan›n tedavisinin
26
sürekliliği sağlanmal› ve hasta yine pratisyen hekim
ya da ilk gören doktoru taraf›ndan takip edilmeli, gerekli durumlarda yine uzman›ndan konsültasyon istenmelidir.
KAYNAKLAR
1.
Conwell Y, Lyness JM, Duberstein P, et al. Completed suicide among older patients in primary care
practises: A controlled study. J Am Geriatr Soc 2000;
48: 23-9.
2. Terry DR, Katzman R, Bick IK, et al. Alzheimer Disease. 2nd ed. 1999.
3. Eker E. Yaşl›l›k psikiyatrisi. Güleç C, Köroğlu E
(editörler). Psikiyatri Temel Kitab›. Ankara: Hekimler Yay›n Birliği, 1998: 126.
4. 12904-Lebowitz BD. Depression in late life. Dialogues in Clinical Neuroscience Depression in the Elderly
1999; 1: 57-65.
5. Stoudemire A. Recurrence and relapse in geriatric
depression: A review of risk factors and prophylactic
treatment strategies. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1997; 9: 208-21.
6. Powers JM. Diagnostic criteria for the neuropathological assessment Alzheimer’s disease. Neurobiology
of Aging 1997; 18: 21-6.
7. Alexopoulos GS. Kaplan & Sadock’s Comprehensive
Textbook of Psychiatry. In: Sadock BJ, Sadock V
(eds). New York: Lippincott Williams & Wilkins,
2000: 3060-7.
8. Karaman Y. Alzheimer hastal›ğ› ve diğer demanslar.
1. Bask›. Ankara: Lebib Yalk›n Matbaas›, 2002.
9. Knopman DS, Knapp DJ, Gracon SI, et al. Practice
parameter: Diagnosis of dementia. Report of the quality standarts subscommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001; 56: 1143-53.
10. Kaye JA. Diagnostic challenges in dementia. Neurology 1998; 51 (Suppl 1): 45-52.
YAZIŞMA ADRESİ
Uzm. Dr. Eylem ŞAHİN CANKURTARAN
Ankara Onkoloji Eğitim ve Araşt›rma Hastanesi
Psikiyatri Kliniği
Kolej-ANKARA
e-mail: [email protected]