Silikon Yağı Emülsifikasyonu Sonucu Sekonder - Retina

Silikon Yaðý Emülsifikasyonu Sonucu Sekonder
Glokom Saptanan Nüks Retina Dekolmanlarýnda
Gaz Perfluorokarbonlarla Cerrahi Baþarý
Surgical Success of Perfluorocarbon Gases Following Silicon Oil Removal in Cases of
Recurrent Retinal Detachment with Secondary Glaucoma due to Silicon Oil Emulsification
Solmaz ÖZALP1, Coþar BATMAN2, Mehmet ÇITIRIK1, Nilüfer BERKER1, Orhan ZÝLELÝOÐLU3
ÖZET
SUMMARY
Amaç: Silikon yaðý emülsifikasyonu sonucu sekonder glokom
geliþen nüks retina dekolmaný olgularýnda, silikon yaðý
çýkarýlmasýný takiben uygulanan intravitreal perfluoropropane (C3F8) gazýnýn anatomik ve fonksiyonel baþarýsýný
deðerlendirmek.
Purpose: To evaluate the anatomical and functional success of
intravitreal perfluoropropane (C3F8) gas following silicon
oil removal in cases of recurrent retinal detachment with
secondary glaucoma due to silicon oil emulsification
Gereç ve Yöntem: Kliniðimize Þubat 2001- Þubat 2003 tarihleri
arasýnda baþvuran 11 olgunun 11 gözü çalýþma
kapsamýna alýndý. Olgularýn 9'u erkek , 2'si kadýn; yaþlarý
14-75 (Ortalama 47) idi. Takip süresi 8-24 ay (Ortalama
12 ay) olarak ölçüldü. Tüm olgularda daha önceden
vitreoretinal cerrahi uygulanmýþ olup silikon yaðý
emülsifikasyonuna baðlý sekonder glokom mevcut idi.
Oküler tansiyon applanasyonla deðerlendirmede 24
mmHg ile 43 mmHg arasýnda (Ortalama 28 mmHg) idi.
Görme keskinlikleri preoperatif olarak el hareketi ile 0.2
arasýnda ölçüldü. Hastalarda silikon yaðý çýkarýlmasýný
takiben sývý perfluorokarbonlar yardýmýyla epiretinal,
subretinal membran soyma, retinotomi, ya da
retinektomiye ilaveten endofotokoagülasyon, sývý-%16’lýk
C3F8 deðiþimi yapýldý.
Bulgular: Post operatif dönemde tüm olgularda retina yatýþýk ve
göz içi basýnç deðerleri applanasyon ile 10 mmHg ile 19
mmHg arasýnda (ortalama 16 mmHg) idi. Görme
keskinlikleri post operatif dönemde 7 gözde artarken 4
gözde deðiþmeden kaldý.
Sonuç: Sekonder glokom saptanan nüks retina dekolmaný
olgularýnda; silikon yaðýnýn çýkartýlarak perfluorokarbon
gazlarý yardýmýyla yapýlacak vitreoretinal cerrahi görsel ve
anatomik prognozu iyileþtirmektedir.
Anahtar Kelimeler: Silikon Yaðý, nüks retina dekolmaný,
sekonder glokom, perfluoropropan.
Materials and Methods: We studied 11 eyes of 11 recurrent
retinal detachment cases operated between the years of
February 2001 and February 2003. 9 patients were male,
and 2 were female. The mean age was 47 years (range
14-75). Patients are followed up for 8-24 months (average
12 months). Vitreoretinal surgery had performed to the
cases before and secondary glaucoma due to silicon oil
emulsification was detected in all of them. Ocular tension
of cases ranged from 24 to 43 mmHg (average 28 mmHg)
with applanation. Visual acuities were measured between
the hand movements to the 20/100. After the silicon oil
removal, epiretinal-subretinal membrane peeling,
retinotomy or retinectomy, and endophotocoagulation
were performed. Liquid perflourocarbon changed with
Perflouropropane gas (16 %)
Results: At the postoperative period retina was re-attached in
all of the eyes and mean ocular tensions were measured 16
mmHg (range 10-19 mmHg) with applanation. Visual
acuities were unchanged in 4 eyes, increased in 7 eyes.
Conclusion: Better visual and anatomic prognosis can be
obtained in cases of recurrent retinal detachment with
secondary glaucoma due to silicon oil emulsification
performed by vitreoretinal surgery with the aid of
perflourocarbon gases.
Key Words: Silicone oil, recurrent retinal detachment,
secondary glaucoma, perflouropropane
Ret - Vit 2005: 13 : 95-9
98
Geliþ Tarih : 24/11/2004
Kabul Tarihi : 03/01/2005
123-
Ankara Ulucanlar Göz Hastalýklarý Merkezi ve Göz Bankasý 2. Göz Kliniði, Ankara,
Uzm. Dr.
Ankara Ulucanlar Göz Hastalýklarý Merkezi ve Göz Bankasý 2. Göz Kliniði, Ankara,
Doç. Dr.
Ankara Ulucanlar Göz Hastalýklarý Merkezi ve Göz Bankasý 2. Göz Kliniði, Ankara,
Klinik Þefi..
Received : Nowember 24, 2004
Accepted : January 03, 2005
1-
M.D., Ministry of Health Ankara Ulucanlar Eye Hospital Ulucanlar Ankara / Turkey
ÖZALP S., [email protected]
ÇITIRIK M., [email protected]
BERKER N., [email protected]
2M.D. Associate Proffessor, Ministry of Health Ankara Ulucanlar Eye Hospital Ulucanlar
Ankara / Turkey
BATMAN C., [email protected]
3M.D., Ministry of Health Ankara Ulucanlar Eye Hospital Ulucanlar Ankara / Turkey
ZÝLELÝOÐLU O., [email protected]
Correspondence: Coþar BATMAN M.D.
Associate Proffessor, Ministry of Health Ankara Ulucanlar Eye Hospital Ulucanlar
Ankara / Turkey
96
Silikon Yaðý Emülsifikasyonu Sonucu Sekonder Glokom Saptanan Nüks Retina Dekolmanlarýnda......
GÝRÝÞ
Komplike retina dekolman cerrahisinde intravitreal
silikon yaðý kullanýmý, prognozu olumlu yönde
etkilemektedir. Ancak intravitreal tamponad amacýyla
kullanýlan silikon yaðý, post operatif dönemde geçici
yada kalýcý olabilen göz içi basýnç artýþýna neden
olabilir1. Silikon yaðýnýn geri alýnmasý durumunda nüks
retina dekolmaný ortaya çýkabilir2. Günümüzde
vitroretinal cerrahide saðlanan geliþmeler sonrasýnda,
komplike retina dekolmanlarýnda artýk daha baþarýlý
sonuçlar elde edilmektedir. Göz içi tamponadý olarak
birçok deðiþik madde kullanýlabilmektedir. Gaz
perfluorokarbonlar ilk kez 1973 yýlýnda Norton ve ark.
tarafýndan Sülfür hexafluoride'in (SF6) kullanýmý ile
komplike retina dekolman cerrahisinde uygulanýr hale
gelmiþtir3. 1980 yýlýnda ise Perfloropropan (C3F8) ile
Perfloroetan (C2F6) gazlarý kullanýlmaya baþlanmýþtýr.
Çalýþmamýzda, silikon yaðý emülsifikasyonu sonucu
sekonder glokom geliþen nüks retina dekolmaný
olgularýnda, silikon yaðý çýkarýlmasýný takiben
perfluoropropane gazý intravitreal tampon maddesi
olarak kullanýlmýþ ve sonuçlar deðerlendirilmiþtir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Kliniðimize Þubat 2001-Þubat 2003 tarihleri
arasýnda görme azlýðý ve aðrý yakýnmasý ile baþvuran ve
yapýlan muayenelerinde silikon yaðý emülsifikasyonuna
baðlý sekonder glokom ile birlikte nüks retina dekolmaný
tespit edilen 11 olgunun 11 gözü çalýþma kapsamýna
alýndý. Olgularýn 9'u erkek, 2'si kadýn ve yaþlarý 14-75
(ortalama 47) arasýnda idi. Takip süresi 8 - 24 ay
(ortalama 12 ay) idi. Tüm hastalarda 1000 centistokes
(cs) silikon yaðý kullanýlmýþtý. Hastalarda ön kamara
yada açý bölgesinde emülsifiye silikon yaðý partiküllerine
rastlandý (Resim1-2). Tüm olgularda silikon yaðý
emülsifikasyonuna baðlý sekonder glokom mevcut olup,
oküler tansiyon deðerleri applanasyonla 24 mmHg ile
43 mmHg arasýnda (ortalama 28 mmHg) idi. Tüm
olgularda nüks retina dekolmaný mevcut idi (Resim 3).
Görme keskinlikleri preoperatif olarak el hareketi ile 0.2
Resim 1: Ön kamarada emülsifiye silikon.
arasýnda ölçüldü.
Tüm hastalarda fasiyal akinezi ve retrobulber
anesteziden sonra üç giriþli vitrektomi tekniði kullanýldý.
Silikon yaðý çýkarýlmasýný takiben sývý perfluorokarbonlar
yardýmýyla epiretinal, subretinal membran soyma,
retinotomi ya da retinektomiye ilaveten endolazer
fotokoagülasyon uygulandý. Hastalarýn 4'ü afak, 5'i
psödofak 2'si fakik idi. Bu 2 hastaya operasyon
esnasýnda lens ekstraksiyonu uygulandý. Sývý-hava
deðiþimi sonrasý %16'lik C3F8 enjekte edildi. Ýntraokuler
perfluoropropane verilen hastalarýn 3 hafta boyunca
yüzüstü pozisyonda istirahat etmeleri önerildi.
BULGULAR
Post operatif dönemde, tüm olgularda ön seðment
bulgularý doðal (Resim 4), retina yatýþýk (Resim 5) ve göz
içi basýnç deðerleri applanasyonla 10 mmHg ile 19
mmHg arasýnda (ortalama 16 mmHg) idi. Görme
keskinliðinde 5 gözde bir sýra artýþ, 2 gözde iki sýra artýþ
saptandý. 4 gözde ise görme keskinliði deðiþmeden
kaldý. Retina dekolmanýna neden olan etyolojik faktörler
incelendiðinde 5 hastada psödofaki (% 46), 4 hastada
afaki (% 36), 2 hastada yüksek miyopi (% 18) mevcut idi.
Silikon yaðýnýn göz içinde kalma süresi ve nüks retina
dekolmaný geliþimi için geçen süre ortalama 4 ay
(2-9 ay) idi. Tüm olgular yeniden cerrahiye alýndý.
Silikon yaðý ekstraksiyonu sonrasý hastalar ortalama
12 ay (4-17 ay) izlendi. 11 gözün tamamýnda anatomik
baþarý, 7 sinde (% 63,6) ise fonksiyonel baþarý elde
edildi.
TARTIÞMA
Retina dekolman cerrahisinde silikon yaðýnýn
kullaným endikasyonlarý oldukça deðiþkendir. Ana
endikasyonlar; dev yýrtýklar, proliferatif vitreoretinopatili
gözler, büyük arka kutup ve alt yarý yýrtýklarýdýr. Bu
vakalarda nüks retina dekolmaný geliþim þansý daha
kuvvetli ve prognoz daha kötüdür. Nüks retina
dekolmaný geliþimi için en önemli riskler ise; proliferatif
vitreoretinopati varlýðý, yetersiz vitreus taban temizliði ve
Resim 2: Açýda emülsifiye silikon partikülleri.
Ret - Vit 2005; 13 : 95-9
98
Resim 3: Olgunun fundus görünümü. Ýntravitreal silikon yaðý ile
birlikte nüks Retina dekolmaný.
daha önce geçirilmiþ baþarýsýz dekolman ameliyatlarýdýr.
Silikon yaðý kullanýmýnýn çeþitli toksik etkilere yol
açtýðý bilinmektedir4. Bunlar glokom, katarakt,
keratopati ve retinopatidir. Bu komplikasyonlar daha çok
silikonun mekanik etkisi ile ortaya çýkmaktadýr. Vitreus
boþluðuna konan silikon göz hareketlerinin etkisi ile
küçük moleküler parçacýklara ayrýlýr ve emülsifiye olur.
Düþük viskoziteli ve az pürifiye olan silikon yaðlarý
emülsifiye olmaya daha çok meyillidir5.
Silikon yaðý iki sebeple göz içi basýnç artýþýna neden
olur. Ön kamarada silikon yaðýnýn bulunmasý erken
dönem silikon yaðý glokomuna (pupil blok) neden
olurken, ön kamaradaki emülsifiye silikonun yaptýðý
trabeküler blokaj ise geç dönem silikon yaðý glokomuna
yol açar. Silikon yaðý kullanýmý sonrasý % 56 oranýnda
göz içi basýncý artýþý ortaya çýkarken, bunlarýn %22 sinin
tedaviye ihtiyaç duyacaðý bildirilmiþtir6.
Silikon yaðý kullanýmý sonrasý fakik gözlerde 6-18
ay arasýnda % 80 oranýnda katarakt oluþumu gözlenir7.
Yine silikon yaðý kullanýlan afak ve psödofak gözlerde
%30-40
dolayýnda
uzun
vadede
korneal
dekompanzasyon görülmektedir8. Burada erken
dönemde korneal dehidratasyon ve kornea kalýnlaþmasý
97
gözlenirken geç dönemde endotel yetmezliði ortaya
çýkmaktadýr. Retinada ise toksik yada proliferatif etkinin
ortaya çýkmasýnda retinanýn altýna kaçan silikonun rol
oynadýðýna inanýlmaktadýr9.
Gazlarýn retina cerrahisinde oldukça geniþ bir
kullaným alaný bulmasýnýn birkaç önemli nedeni vardýr.
Bunlarýn baþýnda gazlarýn sývý bir ortam içinde yüksek bir
yüzey gerilimine sahip olmalarý nedeniyle büyüklüklerini
ve kýsmen de þekillerini korumaya olan eðilimleri gelir.
Ýkinci önemli özellikleri ise daima hafif olduklarý için sývý
bir ortam içinde yüzebilmeleridir. Diðer bir önemli
özellikleri de gözün içinde belli bir süre kaldýktan sonra
sývý ve dokular tarafýndan rezorbe olmalarýdýr. Yani
uzaklaþtýrýlmalarý için ikinci bir giriþime gerek yoktur. Bu
gazlarýn oküler dokulara kimyasal ve farmakolojik
toksisiteleri yoktur. Daha çok fiziksel etkilerinden dolayý
bazý problemler doðurmaktadýrlar. Hacimlerinin hýzla
artmasý göz içi basýncýný yükseltebilir. Kornea endoteline
ve lense uzun süre temaslarý durumunda ise endotel
hasarý ve katarakta yol açabilirler10.
Kliniðimizde 1992 yýlýndan beri, vitroretinal cerrahi
sýrasýnda göz içi gazlar (hava, sülfürhexafluoride,
perfluoropropane) kullanýlmaktadýr11. Proliferatif
Vitreoretinopati (PVR) nedeniyle göz içi tamponad olarak
perfluoropropane gazý kullandýðýmýz olgularda
anatomik ve fonksiyonel baþarý oranýmýz %57.5 - %90
arasýnda deðiþmektedir11. Günümüzde; komplike
olgularda internal tamponad seçiminde; cerrahýn teknik
olanaklarý ve klinik deneyimi, hastanýn kiþisel özellikleri
ve beklentileri göz önüne alýnmalýdýr.
PVR ile birlikte olan komplike retina dekolmanýnýn
baþarýsý için uygulanan silikon yaðý enjeksiyonundan
sonra ortaya çýkan göz içi basýnç yüksekliði yaygýn bir
komplikasyondur12. Silikon yaðýnýn emülsifikasyonuna
baðlý olarak geliþen sekonder glokomlu ve nüks retina
dekolmanlý olgularda re-operasyonda; silikon yaðýnýn
çýkarýlmasýný takiben yapýlan vitroretinal cerrahide uzun
etkili
intravitreal
tamponad
olarak
gaz
perfluorokarbonlar kullanýlabilmektedir13. Bu komplike
retina dekolmanlarýnda gaz perfluorokarbonlarý tercih
Resim 4: Post-operatif 3. aydaki ön seðment görünümü
Resim 5: Olgunun Post-operatif 3. aydaki fundus görünümü.
98
Silikon Yaðý Emülsifikasyonu Sonucu Sekonder Glokom Saptanan Nüks Retina Dekolmanlarýnda......
etmemizin amacý, retinal tamponad gücünün silikon
yaðýndan daha fazla olmasý, uygun pozisyon verildiði
taktirde kadranlara eþit oranda tampon etki yapabilmesi
ve ikinci bir cerrahi müdahaleye gerek kalmadan
kendiliðinden emilmesi gibi nedenlerdir14. Bilindiði gibi
Perfloropropan, volümünün 4 katý kadar genleþebilir.
Ekspansiyon süresi 72-96 saat iken, yarýlanma zamaný
20-50 gündür. Ayrýca vitreus kavitesi içinde en az 4
hafta kalabilmektedir15.
Bizim çalýþmamýzda; ortalama 12 ay izlediðimiz,
sekonder glokom geliþen nüks retina dekolman tanýlý
olgularda, uzun süreli göz içi tamponad olarak C3F8
kullanýlmýþ ve anatomik baþarý tüm olgularda
saðlanmýþtýr. Fonksiyonel baþarý % 63,6 (7/11)
düzeyinde elde edilmiþtir. Literatürde bu oran %76 ile
%90 arasýnda deðiþmektedir16.
Sonuç olarak; sekonder glokom saptanan nüks
vitroretinal cerrahi olgularýnda, silikon yaðýnýn
çýkartýlarak, intravitreal tamponad olarak C3F8
kullanýmýnýn iyi bir vitreoretinal cerrahi teknikle birlikte
anatomik prognozu iyileþtirdiði görüþündeyiz.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
Batman C, Çekiç O, Aslan Ö, ve ark.: Silikon oil Uygulanan
Vitreoretinal Cerrahi Olgularýnda Sekonder Glokom Ret.Vit
1998;6:32-37.
Falkner CI, Binder S, Kruger A.: Outcome after silicon oil
removal. Br J Ophtalmol 2001; 85: 1324-27.
Norton EWD.: Intraocular gases in the management of selected
retinal detachments. Trans Am Acad. Ophtalmol. Otolaryngol
1973; 77: 85-98.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Grey RHB, Leaver PK: [cited by Woog JJ, Albert DM: Toxicology
of intraoperative pharmacologic agents.] In Sears ML, Tarkkanen
A (eds): Surgical Pharmacology of the Eye. New York, Raven
Press, 1985.
Parel JM: Silicone oils: Physicochemical properties. In Glaser BM,
Michels RG (eds): Retina. St Louis, CV Mosby, 1989.
de Corral LR, Cohen SB, Peyman GA: Effect of intravitreal silicone
oil on intraocular pressure. Ophthalmic Surg 1987; 18: 446.
Haut J, Ullern M, Chermet M, et al: Complications of intraocular
injections of silicone combined with vitrectomy. Ophthalmologica
1980; 180: 29.
Sternberg P Jr, Hatchell DL, Foulks GN, et al: The effect of
silicone oil on the cornea. Arch Ophthalmol 1985; 103: 90.
Refojo MF, Leong FL, Chung H, et al: Extraction of retinol and
cholesterol by intraocular silicone oils. Ophthalmology 1988;
95: 614.
Van Horn DL, Edelhauser HF, Aaberg TM.: In vivo effects of air
and sulfur hexafluoride gas on rabbit corneal endothelium.
Invest Ophthal Vis Sc 1972; 11: 1028.
Batman C, Aslan Ö.: Proliferatif Vitroretinopatilerde Skleral
Çevreleme ile Birlikte Perfluorokarbon Gazlarý Ret-Vit 1994; 2:
274-278.
Valone J, McCarthy M.: Emulsified anterior chamber silicone oil
and glaucoma. Ophthalmology 1994; 101: 1998-2004.
Michels RG, Wilkinson CP. Retinal detachment. St Louis. Mosby, 1990
Özmert E.: Ciddi Proliferatif Vitroretinopatinin Cerrahisinde
Ameliyat Sonrasý Göziçi Tamponatlar : Gaz mý ? Silikon Oil mi ?
Ret-Vit. 1996 : 592-597.
Lewis H.: Pneumatic retinopexy. Medical and surgical retina. St
Louis, Mosby 1994: 103-113.
Chang S, Coleman DJ, Lincoff H.: Perfluoropropane gas in the
management of proliferative vitreoretinopathy. Am J
Ophthalmology 1994; 98: 180-188.