Radikal Prostatektomi Sonrası Üriner İnkontinans â

Radikal Prostatektomi Sonrası Üriner
İnkontinans – Minimal İnvazif Girişimler
Her Boyutu İle Üroloji, 30 Mayıs 2009, Eskişehir Bölgesel Toplantısı
Dr. İlker Şen
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Üroloji AD, Ankara
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Radikal prostatektomi sonrası idrar kaçırma(PPİ) problem
Patofizyolojinin daha iyi anlaşılması, cerrahi tekniklerin
gelişmesi idrar kaçırma(İK) görülme oranlarını düşürse
bile tüm dünyada çok fazla yapılır olması idrar kaçıran
hastaların sayısını arttırmıştır
PPİ oranları değişken
İdrar kaçırmanın tanımı, kullanılan bilgilerin hangi metod
ile toplandığına kadar, ne zaman değerlendirildiğine
Hasta ile kişisel görüşüldüğünde, anketlere göre daha az
çıkıyor
Eskiden %2.5-87 iken gelişmelerden sonra %6 -19
J Urol 1993, 150:905
Urol Clin North Am 1991, 18:229
¾
¾
Moral bozucu ve hayat kalitesini bozan bir durum
Operasyon sonrası idrar kontrolunün 2 yıla kadar
sağlandığına dair çalışmalar mevcut ?
J Urol 2003, 170:512
¾
Düzelmenin önemli bir kısmı ilk 3 ayda oluyor ve 1
yıla kadar sürebiliyor
J Urol 1993, 150:905
¾
Bir çalışmada operasyon sonrası 1 ped ve altı
kullanım oranları 3,6,12 ve 24. aylarda sırası ile %71,
87, 92 ve 98.5 bulunmuş
J Urol 2004, 171:1216
¾
¾
Bütün kurtarma tedavilerinde İK oranı yüksek
Anastomoz darlıklarında idrar kaçırma
- Darlık grubunda %46
- Kontrol grubunda %13
Urology 2001, 57:742
Risk Faktörleri
Yaş (ileri yaş ve komorbid durumların fazlalığı
ilk 1 yıl içindeki geri dönmede faktör, 1-2 yıl
arası farketmiyor)
¾ Evre, cerrahi tekniği etkilediği için
¾ Cerrahi teknik, sinir koruyucu, mesane boynu
LP, robotik ?
¾ Operasyon öncesi kontinans durumu
¾ Daha önce radyoterapi alması
¾ Operasyon öncesi membranöz üretra uzunluğu
(MRI 12 mm’den kısa olması)
¾ Daha önce TURP olması ?
¾
Değerlendirmenin Amaçları
¾ İdrar
kaçırmanın tanımlanması ve
derecesini belirleme
¾ Detrüsör aşırı aktivitesinin ekartasyonu
¾ Normal işemenin olduğunun görülmesi
¾ Mesane boynu darlığı ve sifinkter
fibrozisinin ekartasyonu
Değerlendirme
¾ Hikaye
¾ Fizik muayene
¾ Mesane günlüğü
¾ Pet testi
¾ Ürodinamik çalışma
¾ Sistoskopi
İdrar Kaçırma Derecelendirme
¾ VLPP ?
¾ Pet testi *****
¾ Pet testi
- Tedavinin belirlenmesinde kritik
- Hastanın bildirdiğinin değeri tartışmalı
- 24 saatlik pet testi (1-3 gün)
¾ Mesane günlüğü(2-3 gün)
Neurourol Urodyn 2007, 26:3
J Urol 2000, 184:698
Ürodinamik Çalışma
¾ İK tipini doğru belirlememizi sağlar
J Urol 1998, 160:1317
¾ Uyum bozukluğu, DAA ve mesanenin iyi
kasılamaması
¾ Mesanenin kötü kasılması operasyon tipi
seçiminde özellikle erkek slingde önemli
PPİ
¾
¾
¾
¾
¾
Mesane disfonksiyonu, sifinkter disfonksiyonu ya
da her ikisinden kaynaklanır
Hastaların 2/3’ünde sadece sifinkterik yetmezlik
vardır, PPİ’nin en önemli nedeni bu durumdur
İzole mesane disfonksiyonu (DAA, kötü uyum,
detrüsörün iyi kasılmaması) %10
1/3 hastada 2’si beraber (mesane denervasyonu,
yaş, çıkım tıkanıklığı)
Kötü uyum ve detrüsörün iyi kasılamaması 8
ayda büyük oranda düzeliyor
Sistoskopi
¾ Darlıkların, üretranın değerlendirilmesi
için çok önemli
Üretra Darlığı
¾ Sıkıntı
¾ İşlemden önce emin olunmalı
¾ Stent kullanımı ?
Cerrahi Tedavi
¾ Kitle yapıcı ajan enjeksiyonu
¾ Ayarlanabilir kontinans tedavisi (ACT)
¾ Erkek slingi
¾ AUS
¾ Kitle yapıcı ajanlar
- Hafif ve orta idrar kaçırmada
Kanıt düzeyi : 3, Tavsiye derecesi : C
¾ Ayarlanabilir kontinans tedavisi (ProACT)
- Kanıt düzeyi : 3, Tavsiye derecesi : D
EAU Guideline 2009
Kitle Yapıcı Ajanlar
¾ Biyolojik uyumlu, hafif enflamasyon
yapacak ya da kronik doku değişikliği
olmadan yabancı cisim reaksiyonu
yapacak, migrate olmayacak, uzun süre
şişkinliği sürdürecek
¾ İdeal enjeksiyon materyali yok
Maddeler
¾ Sığır kollajeni (Contigen )
¾ Silikon makroplastikleri (Macroplastique)
¾
¾
¾
¾
Carbon coated zirconium oxide beads (Durasphere)
Hyaluronic acid and dextranomer (Zuidex)
DMSO/ethylene vinyl alcohol copolymer (Uryx)
Hydroxylapatite spheres in carboxylmethylcellulose
carrier (Coaptite)
¾ mesane boynu ve sifinkter düzeyinde,
teorik olarak ekstra şişkinlik, kitle ve
koaptasyonun arttırılması
¾ Çoklu enjeksiyonlar gerekir, zamanla
etkinliğini yitirir, başarı oranı düşük
Enjeksiyon Yeri
¾ Enjeksiyon yeri eksternal sifinkterin üstü
olmalı !
¾ Alt –üst karşılaştırması yok
¾ Sifinkter düzeyi spazm ve yetmezlik nedeni
Retrograd, Antegrad
¾ Üretral enjeksiyonların kür oranları %5-26
¾ İyileşme oranları %31-57
¾ Sıklıkla birden fazla enjeksiyon gerektirir
Urology 56: 353–359, 2000
Prog Urol 9: 1068–1076, 1999
J Urol 174: 994–997, 2005
¾ Ne kadar enjeksiyon, kaç cc ???
Kollajen
¾
Kollajen için PPİ’de başarı oranı %36-69,
hastaların kuru kaldıkları ifadesi %4-20
Urology 1994, 43:41343:413-415, J Urol 1996, 155:10155:10-13, J Urol 1996, 155:1011155:1011-13, J Urol 1997, 158:2132158:2132-36, J
Urol 1998, 160:364160:364-67, Urology 1999, 53:97453:974-77, Neurourol Urodyn 1999, 18:65318:653- 658, Urology 1999, 54:59754:597-602
¾
¾
¾
¾
Sonuçlar subjektif
Kuruluk oranları düşük
Çoklu enjeksiyon gerekli
Başarı oranlarının düşük olduğu hastalar
- Aşırı skar ve striktür yapısı
- Önceden radyoterapi alması
- Yüksek dereceli stres idrar kaçırma
- Düşük ALPP
J Urol 1996, 155:10155:10-13, J Urol 1997, 158:2132158:2132-36, J Urol 1998, 160:364160:364-67, Urology 1999, 54:59754:597-602
¾ Bir çalışmada TURP sonrası görülen
idrar kaçırmaya göre RRP sonrası idrar
kaçırmada daha iyi bulunmuş
J Urol 1998, 160:364-67
¾ Bu enjeksiyonlar sonrası AUS
konulması açısından bir sıkıntı, risk
yaratmıyor
J Urol 2000, 163:87-90
¾ Malzeme ve işlem maliyeti var, ayrıca
nihai tedavi olan AUS’a kadar olan
harcamalar (Bez, AB, diğer) maliyeti
arttırıyor
Polydimethylsiloxane
(Macroplastique)
¾ Başlangıçta iyi, sonra sonuç kötüleşiyor
¾ Üretral kapanma basıncı en az 30 cm su
olanlarda başarı daha yüksek
Prog Urol 1999, 9:1068-76
Durasphere
¾ 8 PPİ hastada
¾ 23.8 ml (15-30)
¾ Takip 5 ay
¾ Başarı yok
Arch Esp Urol 2005, 58(5):431-6
Komplikasyonlar
¾ TURP yapılanlarda, açık cerrahilere göre
enjeksiyon daha başarılı bulunmuş
¾ Hafif inkontinansı olanlarda enjeksiyon,
ciddi inkontinansı olanlarda AUS
önerilmiş
¾
¾
¾
¾
¾
Kas biyopsisi, otolog miyoblastlar ve fibroblastlar,
transüretral ultrason yardımı ile (42 kadın, 21 erkek)
Kollajen, rutin (21 kadın, 7 erkek)
Otolog kök hücre’de kür
- 39 kadın, 11 erkek hasta
Kollajende kür
- 2 hasta
Hayat kalite skoru (51.38’den 104.06’ya) , üretra ve
rabdosifinkter kalınlığında artış (2.1 mm’den 3.3 mm’ye)
ve rabdosifinkter kasılmasında (0.56 mm’den 1.46
mm’ye) belirgin düzelme
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
63 PPİ’lı hasta
Transüretral ultrasonografi rehberliğinde
Kas biyopsisi, otolog fibroblastlar ve miyoblastlar
enjekte
Enjeksiyondan 12 ay sonra
41/63 kontinan
17/63 iyileşme
5/63 değişiklik yok
Hayat kalitesi, rabdosifinkter kalınlığı ve kasılması
Minimal invazif, güvenli ve etkili
J Urol 2008, 179:226-231
Enjeksiyon
¾ Enjeksiyon tedavisi seçilmiş hasta
grubunda kullanılmalı
¾ Hafif tipde idrar kaçırma
¾ DAA olmamalı
¾ Üretranın esnekliğinin iyi olmalı
¾ RT almamış olmalı
¾ Mesane boynu ve üretrada darlık
olmamalı
The ProACT TM device (Uromedica, Inc., MN, USA)
ProACT (adjustable continence
therapy for the prostate)
¾
1999 yılında PPİ için geliştirilmiş ve
adapte edilmiş
Abstract, The Brazilian Congress of Urology, Rio de Janeiro, Brazil, November, 2000
RP sonrası görülen stres idrar
kaçırma tedavisinde ProACT
sistemi ilk olarak Hubner ve Schlarp
tarafından tanımlanmıştır
¾ Dünyada kabul görmüştür
¾
J Urol 2003;169(4 suppl):122 (abstract no. 473)
¾ ProACT
cihazi AMS 800’de kullanılan
silikon elastomerlerinden yapılmıştır
¾ ProACT’da kullanılan balonlar
reenjeksiyonları sağlayan titanyum
portlara bir tüple bağlanmıştır
¾ Her iki balon periüretral olarak, mesane
boynunun her iki yanına, artık(remnant)
eksternal sifinkterin hemen proksimaline
konulur
ProACT
¾ ProACT
sistemini implantasyonu
floroskopi ve transrektal ultrasonogarfi
rehberliğinde, genel veya spinal
anestesi altında uygulanabilir
BJU Int 2005; 96: 587
Urology 2006; 67: 965
Eur Urol 2007; 52: 680
J Urol 2006; 176: 2109
¾ Lokal anestezi ile yapılabilir
J Urol 2008, 179:190-6
ProACT
ProACT
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Statik dıştan kompresyon ve üretraya destek
AUS ve Slinge göre avantajları
Üretrayı çepeçevre sarmaz, erozyon ve atrofi
riski az
Balonlar ayarlanabildiği için maksimum
kontinans ve minimum retansiyon sağlıyor
Cerrahi ayar gerektirmiyor
Mekanik yetmezlik görülmüyor ?!
Fiyat avantajı
İşlem kolay ve çabuk
Düz yerleştirildiği için çıkarılması kolay ?
Komplikasyonlar
¾ Mesane yaralanması
¾ Üretra yaralanması
¾ Yara enfeksiyonu
¾ Cihaz migrasyonu
¾ Geçici ağrı
¾ Üriner retansiyon
¾ Üriner enfeksiyon
¾ De novo urgency
¾ Üretral sifinkteri taklit eder tarzda ihtiyaca
göre basıncı belirleyebiliyorsunuz, ve bu
basıncı herhangi bir cerrahi yapmadan ek
bir değerlendirme yapmadan
yapıyorsunuz, bu işlemi istediğiniz her
zaman yapabiliyorsunuz
¾ Başarı
oranı %69
BJU Int 2005; 96: 587
¾ %61 ped yok
%81 1 ped veya 0
%89 hasta ayar gerektiriyor
ort volum 2 cc
¾ ort 3.3(0-7)
Önemli bir kısmı ilk 6 ayda
¾
¾
¾
¾
Tedaviden 6 ay sonra (ayarlamalardan sonra)
Başarı oranı (0 veya 1 pet) %71
RP sonrası Adj. RT almayan 44 hastada
- İyileşme %89, Petsiz %30
RP sonrası Adj. RT alan 12 hastada
- Başarısızlık oranı %83
¾ Daha önce EBRT alan 11 hastada,
¾ Ayarlamalardan sonra
¾ 4 (%36.3) kuru
¾ 2 (%18.2) iyileşme
¾ 5 (%45.5) değişiklik yok
¾
¾
Hastanın radyasyon tedavisi alıp
almadığı başarısızlığı predikte eden en
önemli faktör
Muhtemelen radyasyona maruz kalmış
doku iyi ekpanse olamıyor ve üretraya
etkili baskı yapamıyor, yeterli
koaptasyon sağlanamıyor
¾ Başarı oranları benzer
¾ Pro ACT hafif ve ciddi İK etkili
¾ BAMs ciddi İK’da hafif İK’ya göre daha kötü
¾ Pro ACT’ın iyi olması ayarlanabilmesi !
Inflatable Periurethral Constrictor
Sonuç
¾ Enjeksiyon hafif İK’da denenebilir
¾ Otolog kök hücre enjeksiyonu umut verici
¾ ProACT ileride yaygınlaşabilir, sonuçlar
umut vericiden öte
www.kontinansdernegi.org
¾TEŞEKKÜRLER