Kognitif Bozukluklar ve Demans - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
advertisement
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Nörolog Olmayanlar İçin Nöroloji Sempozyum Dizisi No: 42 • Ocak 2005; s. 237-248 Kognitif Bozukluklar ve Demans Doç. Dr. Gökhan Erkol Kognitif işlevler, eğer kişide herhangi bir sistemik ya da nörolojik hastalık yoksa, onuncu dekada kadar oldukça iyi korunabilirler. Fakat normal yaşamda karşımıza çıkan; yukarıda sözü edilen “ideal yaşlanma”dan daha sık gözlenen, diyabet ve hipertansiyon gibi çeşitli sistemik ya da inme gibi nörolojik hastalıkların eşlik ettiği bir yaşlanma sürecidir ki; bu durumda kognitif işlevlerde yaşla birlikte bir miktar düşüş olması beklenir. Bu kognitif kayıp sadece selim yaşlılık unutkanlığı aşamasında kalabileceği gibi; bir süreklilik göstererek yaşla ilişkili bellek etkilenmesi, hafif kognitif bozukluk hatta demans düzeyine ulaşabilir (Şekil 1). Şekil 1. Yaşla birlikte gözlenebilen kognitif yıkımın sürekliliği. 237 • Gökhan Erkol Bu sürecin en ağır düzeyi olan demansa geçmeden önce, demans öncesi klinik tablolardan en önemli iki tanesinden söz etmekte yarar olabilir. Bunlardan birincisi yaşla ilişkili bellek etkilenmesi (AAMI) olup; hasta grubu olarak 50 yaş üzerinde, sadece subjektif bellek yakınması olan ve bellek ölçüm sonuçları gençlere göre 1 standart sapma daha kötü sonuç veren bir grubu tanımlar. Bu tanıma getirilen en önemli eleştiri, karşılaştırmanın gençlerle yapılması nedeniyle yaşlıların hemen %90 kadarının bu tanıyı alabilmesidir. Bu sakıncadan arınmış bir diğer demans öncesi kognitif bozukluk süreci ise hafif kognitif bozukluk olarak adlandırılır ve bu tanıyı alabilmeleri için hastaların; yakınlarınca da desteklenen bellek bozukluğu yakınması bulunması ve bellek testlerinde yaştaş ve eğitimdaş bir kontrol grubuna göre 1.5 standart sapma daha kötü sonuç almaları beklenir. Bu grup hastalarda dikkat, yönelim, beceri, tanıma, yürütücü işlevler gibi diğer kognitif süreçlere ait test sonuçları normallerle benzer düzeydedir. Hastaların günlük yaşam aktiviteleri normaldir ve hiçbir kriter setine göre demans tanısı alamazlar. DEMANS TANIMI VE AYIRICI TANI Demans; kişinin kognitif işlevlerinde daha önceden edindiği işlev düzeyine göre düşüşle giden edinilmiş bir klinik tablodur. Davranış bozuklukları, sosyal ve mesleki aktivitelere ait bozukluklar ve günlük yaşam aktivitelerinde bozulmalar bu tabloya eşlik eder. Demans tanısı konurken subjektiviteden kısmen de olsa uzaklaşmak için çeşitli tanı kriter setleri önerilmiştir. Bunlardan en bilinenlerinden biri Amerikan Psikiyatri Birliği’nin DSM IV kriter setidir. Bu kriterler Tablo 1’de bulunabilir. Tablo 1. DSM IV’e göre demans kriterleri. 1. Bellek bozukluğunu ve aşağıdakilerden en az bir tanesini içeren, birden çok bilişsel alanda bozukluk olmalı. a. Afazi b. Apraksi c. Agnozi d. Yürütücü işlev bozukluğu 2. Bu bilişsel bozukluk a. mesleki ve sosyal işlevleri etkileyecek düzeyde olmalı. b. daha önceden varolan, daha yüksek bir işlev düzeyinden düşüşe yol açmalı. 3. Deliryum varlığında demans tanısı konulmamalı. 4. Demans genel tıbbi bir bozukluğa, toksine maruz kalmaya, madde kötüye kullanımına ya da bu ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir. 238 Kognitif Bozukluklar ve Demans • Hastaya belirli bir demans kriter seti uygulanarak demans tanısı konulması sonrasında yapılacak ilk iş, bu tablonun karışabileceği depresyona bağlı kognitif yıkım (psödodemans) ve sıklıkla bir medikal hastalık ve/veya çoklu ilaç kullanımı ile beraber olan deliryum tablosundan ayrılmasıdır. Tablo 2 demansın psödodemanstan, Tablo 3 ise deliryumdan ayrılmasında yararlı olabilecek belli başlı ipuçlarını vermektedir. Tablo 2. Demans-psödodemans ayrımı Demans Psödodemans Sinsi başlangıç Hızlı başlangıç. Değişken mood Sürekli depresif. Kognitif defektin farkında değil, inkar eder ya da azımsar Kognitif yakınma, testlerde görünene göre fazla Bellek sorunu yakına ait Yakın ve uzak bellek eşit etkilenmiş Soruları cevaplama çabası var Soruları cevaplama çabası az Bilmiyorum cevabı yok Bilmiyorum cevabı sık Doktora yakınlarınca getirilir Doktora kendileri gelir Kendisinde geç yaşta depresyon, bazen ailede demans hikayesi. Kendisinde erken dönemde çıkan, sıklıkla tekrarlayan depresyon ve ailede depresyon hikaye- Tablo 3. Demans-deliryum ayrımı Demans Deliryum Sinsi başlangıç Ani başlangıç Aylar-yıllar süreli Saatler-günler süreli Dikkat normal Dikkat bozuk Gidiş ilerleyici Dalgalı seyir Konuşma normal ya da afazik Konuşma sarhoşvari-ilişkisiz Epidemiyoloji, Belli Başlı Demans Nedenleri, Risk Faktörleri, Genetik ve Fizyopatoloji Özellikle 65 yaş sonrasında giderek artan sıklığı nedeniyle ileri yaşın en sık görülen kronik hastalığı konumundaki demansın prevalansı bu yaşta %5-10 arasındadır. Sıklık her 5 yılda bir iki katına çıkar ve 80 yaş üzerinde %50’ye yaklaşır. Demansın görünen sıklığındaki artışın nedenlerinden biri; sağlık koşullarındaki görece düzelmeye bağlı olarak; gelişmekte olan ülkelerde de 239 • Gökhan Erkol gözlenen dünya nüfusunun giderek daha yaşlanmasıdır. Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde demans prevalansını veren Şekil 2, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkeler arasında demans görülme sıklığı açısından var olan farkın giderek kapanmakta olduğunu göstermektedir. Şekil 2. Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde milyon kişi olarak demanslı hasta miktarı Gerek tedavi maliyeti açısından gerekse yitirilen iş gücü yönünden önemli bir toplumsal yük olan demansın Amerika Birleşik Devletlerin’e yıllık maliyetinin 100.000.000.000 $ civarında olduğu hesaplanmıştır. Demans nedenleri ayrılmaya çalışıldığında, verilerin hangi seriden alındığına bağlı olmaksızın Alzheimer Hastalığı (AH) en büyük nedeni oluşturur. İkinci ve üçüncü sırayı değişik serilerde farklı yerlerde olmak üzere vasküler demans ( VaD), Lewy cisimcikli demans (LCD) veya frontotemporal demans (FTD) alır. Demansa yol açan diğer nedenler arasında; tedavi edilebilir olabilmeleri açısından; subdural hematom ya da normal basınçlı hidrosefali gibi yapısal lezyonları ya da hipotiroidi ve B12 vitamini eksikliği gibi metabolik olanlarını da saymak gereklidir. Demansın tüm nedenlerinin sıralanması ve birer cümleyle tarifi için bu konuşmanın bütün zamanının yetmeyeceği de göz önüne alınmalıdır. 240 Kognitif Bozukluklar ve Demans • Şekil 3. Etyolojiye göre demans tipleri ve sıklıkları Demansın en sık nedeni olan AH için, en önemli risk faktörü yaşlanma olarak karşımıza çıkar. Diğer risk faktörleri arasında kadın cinsiyet, kafa travması, düşük eğitim düzeyi, pozitif aile anamnezi ve hiperlipidemi, diyabet, hipertansiyon gibi vasküler risk faktörleri; özellikle de orta yaşta başlamışlarsa; sayılabilir. Bir diğer akılda tutulması gereken risk faktörü de lipid taşıyıcı bir protein olan ve 19. kromozomda kodlanan Apolipoprotein E’nin ε4 allelini taşımaktır. AH’larının %5-10 kadarında hastalık otozomal dominant bir geçişe sahiptir ve bu kişilerde demans 40 yaş gibi erken bir yaşta başlar. 21. kromozomda kodlanan amiloid prekürsör protein (APP), 14. kromozomda kodlanan presenilin 1 (PS1) proteini ya da 1. kromozomda kodlanan presenilin 2 (PS2) proteinlerindeki mutasyonlar bu tipteki hastalıktan sorumludur ve her üç mutasyon da suda erimeyen tipte β-amiloid yapımına neden olarak amiloid plak oluşumuna yol açar. 21. kromozomun trizomisi sonucu olan Down sendromlu kişilerde de benzer bir mekanizma ile erken demans gözlenebilir. Otozomal dominant grup dışındaki hastalarda hastalık 65 yaş civarında başlar. Bu gruptaki hastaların bir kısmı, genetikleri henüz belli olmamışsa da, ailesel özellik gösterirler ve tahminen non dominant geçiş gösterirler. Kalan hastalar ise büyük çoğunluğu oluşturan sporadik AH hastalarıdır. Hastalıkta amiloid kadar önemli bir diğer etyolojik faktör ise hücre iskeletini oluşturan mikrotübülleri bir arada tutan ve bu görevi gerçekleştirebilmesi için belirli ölçüde fosforile olması gere- 241 • Gökhan Erkol ken t (tau) proteininin hiperfosforile olması ve kendi üzerine katlanarak esas görevini yerine getirmemesidir. Amiloid birikimi sonrası mikroglia hücreleri gibi bağışıklık hücrelerinin de işin içine karıştığı ekstraselüler amiloid plaklar oluşurken, ikinci olay intraselüler nörofibriler yumak oluşumu ile sonlanır. Patolojide gözlenen diğer iki bileşen ise özellikle temporopariyetalde belirgin atrofi ve granülo vakuoler dejenerasyondur. Tüm bu patolojik süreçler sonrası başlangıçta en sık etkilenen bölge entorinal korteks ve hipokampus civarıdır. Dorsal vagal nükleus ve pedunkülopontin nükleus ile birlikte serebral kolinerjik projeksiyon sistemininin en önemli kaynaklarından biri olan Meynert’in bazal nükleusu da seçici olarak tutulur ve bu tutulum hastalıktaki temel nörotransmitter değişikliği olan asetil kolin eksikliğinden sorumludur. AH gidişi sırasında beyinde asetil kolinin yanısıra serotonin, noradrenalin ve dopamin eksikliğine de rastlanır. İlki kognitif işlevlerdeki bozukluklardan sorumlu iken sonrakiler sırası ile hastalık süresince ortaya çıkan davranış kusurları, depresyonu da içeren psikiyatrik tablolar ve ileri dönemde ortaya çıkan parkinsonizmden sorumludur. EVRELER VE KLİNİK BULGULAR Demansı ve özellikle de AH’nı derecelendirirken iki temel derecelendirme ölçeğine sahibiz. Bunlardan birincisi daha çok genel anlamda demans kavramına uyan ve yakınmasız hastadan ağır demansa giden bir yelpazede 0-3 arasında değerlendirme yapan klinik derecelendirme ölçeğidir (CDR). Diğeri ise daha çok AH’nın gidişine uygun olarak yapılandırılmış olan 7 evreli global yıkm ölçeği (GDS) ve bunun ayrıntılandırılmasından oluşan işlevsel değerlendirmeye dayalı derecelendirmedir (FAST). Klinik pratikte demansı hafif, orta ve ileri demans olarak ayırmak mümkündür. Hafif evrede; hastalar isimleri unutur, eşyaları koydukları yeri hatırlamakta güçlük çeker ve bunları hatırlamak için listeler yaparlar. Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir. Önceleri dalgalı olan bellek bozukluğunda ön planda olan bileşen yakın belleğe ait kayıptır. Önemsiz günlük olaylar güç hatırlanırken, emosyonel öneme sahip olanlar halen kısmen hatırlanabilir. Uzak hafıza görece korunmuş olup, hatırlanamayan şeyler için listeler yapılması ve ip uçları verilmesi bu dönemde işe yarar. Bu evrede konuşma daha az akıcı hale gelir, özellikle karmaşık konular konuşulurken sözcük bulma zorlaşabilir. 242 Kognitif Bozukluklar ve Demans • Hasta iş yerinde çalışan arkadaşlarınca destekleniyorsa ve işi kognitif yetilerini fazla zorlayacak doğada bir iş değilse, bu dönemde halen çalışabilir. Ev işlerini yapabilen hasta, fatura ödeyebilir, araba kullanabilir ve hemen tüm sosyal aktivitelere katılabilir. Kompleks finansal aktiviteler ve uygun elbise seçimi kısmen zor hale gelmiş olabilir. Orta evredeki bir hastada; bellek bozukluğu daha ilerlemiş olup eski olayların da unutulduğu gözlenir. Yüzler uzaktaki ve sık görüşülmeyen kişilerden başlamak koşuluyla unutulur, ip uçları ve listeler kullanılamaz hale gelir, yer oriyentasyonu bozulmaya başlayan hasta, tanımadığı çevrelerde kayolmaya başlar. Sıradan konularda konuşurken bile sözcükleri bulmada zorluklar başgösterir. Anlama bozuklukları, yanlış anlamalar ve bunlara bağlı davranış kusurları ve hezeyan, halusinasyon gibi psikiyatrik belirtiler ortaya çıkar. Ev işlerinde, fatura ödemede, giyinmede, tuvalet ve banyo gereksinimlerinin giderilmesinde bağımsızlık giderek azalır. İleri evredeki bir AH hastası ise, tamamen geçmişte yaşar, aile üyelerini dahi tanıyamayabilir. Tanıdık çevrelerde bile kaybolan hasta evinde odaları ve tuvaletin yerini karıştırabilir. Konuşma tamamen konseptle ilişkisiz hale gelir, afazik özellikler gösterir ve sonunda tamamen yitirilir. Amaçsız gezinme, tekrarlayıcı hareketler, ajitasyon ve bağırma sık görülür. Bu evrenin sonlarına doğru hareket etme, beslenme, banyo yapma ve tuvalet için yardım kesin gerekli hale gelir ve tabloya sıklıkla sfinkter kusuru da eklenir. Miyokloni, rijidite, yürüme güçlüğü gibi motor bulgular bu evrede ortaya çıkar ve hasta yatağa bağımlı hale gelir. Bu da embolilere ve infeksiyonlara bağlı ölüme yol açar. Özetle AH, sisnsi başlangıçlı, yavaş gidişli, amnestik bir demanstır. Tanı ve ölüm arasında sıklıkla 10-15 yıl vardır. Tanı ve Laboratuvar Tetkikleri AH tanısına özgül herhangi bir tetkik yoktur. Biyopsi ya da otopsi kesin AH tanısı koymanın tek yoludur. Biyopsi sonrasında AH tanısı ortaya çıktığında; hastalık modifiye edici bir tedavinin şimdilik kaydıyla elimizde bulunmaması; çıkabilecek diğer olası tanıların da tam olarak iyileştirilememesi ve 243 • Gökhan Erkol damar çeperinde de var olan amiloid patolojisi nedeniyle kanama riskinin artmış olması nedeniyle, bu yöntem ancak atipik bir klinik tablo nedeniyle tanıda çok zorlanılırsa uygulanmalıdır. Ayrıca aşağıda sözü edilecek olan ve yapılan post-mortem incelemelerde AH için %90’ın üzerinde doğru tanı sağladığı belirlenen NINCDS-ADRDA (The National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer’s Disease and Related Disorders Associations) kriterleri ile olası AH tanısı konulması oldukça güvenilir bir yöntemdir. Tablo 4’te bu kriterler verilmektedir. Tablo 4. Olası AH için NINCDS-ADRDA kriterleri Gerekli koşullar Demans tanısı olmalı İki yada fazla kognitif alan bozukluğu olmalı Bu bozukluklar ilerleyici olmalı Bilinç bozukluğu olmamalı Yerleşim 40-90 yaşlar arasında olmalı Bu değişikliği daha iyi açıklayacak hastalık olmamalı Destekleyici bulgular Afazi, apraksi, agnozi varlığı, GYA bozukluğu, Aile anamnezi, Lab: normal LP, CT de serebral atrofi, başlangıçta normal EEG Diğer demans nedenleri dışlandıktan sonra AH ile uyumlu hale gelecek tablolar Klinik gidişte platoların varlığı. Eşlik eden: depresyon, insomni, inkontinans, hezeyanlar, illuzyonlar, hallusinasyonlar, katastrofik sözel, duygusal ya da fiziksel patlamalar, seksüel bozukluklar, kilo kaybı. Özellikle ileri dönemde bazı hastalarda artmış tonus, miyokloni ve yürüme bozuklukları. İleri dönemde nöbetler Yaşa göre normal CT. Olası AH tanısını dışlayan ya da şüpheli hale getiren özellikler Ani başlangıç. Erken evrede hemiparezi, duyu bozukluğu, görme alanı defektleri ve koordinasyon bozukluğu gibi fokal bulguların varlığı. Yukarıdaki kriterlere göre klinik tanısı konulmuş bir AH hastasına, diğer olası etiyolojik nedenleri ya da tablonun gidişine katkıda bulunabilecek diğer 244 Kognitif Bozukluklar ve Demans • medikal hastalıkları dışlamak için Tablo 5’te adı geçen incelemeler yapılabilir. Hastalığın daha öce başlamış olması koşuluyla son 1 yıl içinde kraniyal görüntüleme yapılmamışsa, yapısal bir lezyonu ayırt etmek için rutin olarak tercihen kontrastlı kesitlerin de eklendiği kraniyal CT; yapılabilirse de MRI tetkiki hastalardan istenir. Klinik gidişte çok atipik değişmeler olmadığı taktirde hastaların kraniyal görüntüleme ile izlenmesi gerekli değildir. Bozuklukları düzeltilebilir demans benzeri tablolara yol açabildiğinden tiroid fonksiyonları ve B12 vitamin düzeyleri mutlaka istenmelidir. İsteğe bağlı tetkikler tanı güçlüğü ve atipik klinik gidiş varsa ya da genel bir hastalık aranıyorsa yapılmalıdır. Yapılacak tetkiklerde patoloji çıkabilme olasılığı, özellikle hastaların yaşları göz önüne alındığında, oldukça yüksek olmakla beraber bu patolojinin demanstan doğrudan sorumlu olma olasılığı %1-2 düzeyini geçmez. AH ile birlikte patolojik tetkik sonuçlarının varlığı daha sık gözlenen bir olgudur. Tablo 5. Tanının kesinleştirilmesi için yapılabilecek tetkikler RUTİN İSTEĞE BAĞLI CT MRI PA AC grafisi Kan glukoz düzeyi Tam kan sayımı EKG Vitamin B12 düzeyi EEG Tiroid fonksiyon testleri İlaç Düzeyleri AST, ALT TİT LDH HIV Üre İdrarda ağır metal aranması Urik asid BOS tetkiki Sedimentasyon hızı PET/SPECT Sifilis serolojisi TEDAVİ APP’nin amiloidojenik olmayan yollarla parçalanmasına (a sekretaz uyarıcıları ve b sekretaz inhibitörleri) yol açarak plak oluşumunu engelleyen ya da oluşmuş amiloid plağı parçalayıp yok edecek (amiloid aşısı ve b amiloid katman parçalayıcıları) tedavilerin yolda olması, t hiperfosforilasyonunu 245 • Gökhan Erkol engelleyerek nörofibriler yumak oluşumunu azaltacak kinaz inhibitörleri gibi tedaviler üzerinde çalışılıyor olması ileride hastalığın gidişini modifiye edebileceğimizi düşündürmektedir. Halen elimizde hastalığın temel nörotransmitter defekti olan kolinerjik eksikliğin giderilmesine yardımcı olabilecek ajanlar mevcuttur. Ayrıca hemen tüm dejeneratif hastalıkların ve AH’nın ilerlemesinde etkin olan glutamat eksitotoksisitesine ve oksidatif stresin etkilerine yönelik olmak üzere tedavi seçeneklerine de sahibiz. Kolinerjik tedavinin başlangıç aşamalarında Parkinson hastalığından ilham alınarak asetil kolin prekürsörü olan lesitin, asetil kolin salgısını artıran linopridin denenmiş ve etkisiz bulunmuştur. Yine aynı mantıkla muskarinik ve nikotinik reseptörleri doğrudan uyaran kolinerjik agonistler denenmiş minimal dikkat artışı dışında belirgin düzelme sağlanmamıştır. Halen elimizde kognitif belirti ve bulgular için en önemli ilaç grubu olarak merkezi etkili asetil kolin esteraz inhibitörleri bulunmaktadır. Bu grupta olan üç ilaçtan Donepezil uzun yarı ömrü ile günde tek doz olarak kullanılabilme avantajına sahiptir, 5 mg/gün başlanır 4-8 hafta içinde iki basamaklı titrasyon ile 10 mg/gün dozuna çıkılır. Hafif evre ve orta-ileri evre AH’larında çift kör plasebo kontrollü, randomize çalışmalarda etkin bulunmuştur. VaD hastalarının katıldığı bir çalışmada ise kognitif ölçeklerle bir yarar gösterilememekle beraber, klinik demans derecelendirme ölçeği ve günlük yaşam aktivitelerinde düzelme gözlenmiştir. Rivastigmin, asetil kolin esterazın yanısıra, AH’nın ileri evrelerinde asetil kolin yıkımındaki payı görece arttığı söylenen, butiril kolin esterazı da inhibe eden bir ilaçtır. 1.5 mg günde iki doz olarak başlanır, ayda bir titrasyonla günde iki kez 4.5 ya da 6 mg olan optimum doza ulaşılır. Hafif ve orta evre AH için çift kör, plasebo kontrollü, randomize çalışmaları olmakla birlikte ileri evre çalışması yoktur. Davranış bozuklukları üzerine etkisi de bakım evi hastalarında gösterilmiştir. Bu gruptaki son ilaç olan Galantamin, asetil kolin esteraz inhibisyonunun yanısıra nikotinik reseptörlerin allosterik moduasyonu ile asetil koline duyarlılığı ve asetil kolin salgısını artırmaktadır. Hafif-orta derecede AH’larında çift kör, plasebo kontrollü, randomize çalışmalarda etkin bulunmuş olup, ileri evre hastalarda etkinliğini gösterir çalışması yokur. Yukarıda da söz edildiği üzere AH’da patoljinin ilerlemesine yol açan etmenlerden biri, glutamat eksitotoksisitesidir. Zayıf etkili, non-kompetitif 246 Kognitif Bozukluklar ve Demans • ve voltaja bağlı bir NMDA (n-metil d-aspartat) antagonisti olan memantin ile yapılan ve ileri evre AH’larının izlendiği çalışmalarda, gerek tek başına gerekse bir kolin esteraz inhibitörüne (donepezil) eklenerek verildiğinde, kognitif prametrelerde ve günlük yaşam aktivitelerinde düzelmeye yol açtığı görülmüştür. Antioksidan ve dolaşım düzenleyici etkileri nedeniyle AH’da kullanılabilen gingko biloba bir çalışmada minimal kognitif düzelme gerçekleştirmesinin yanında hastalığın evreleri arasındaki geçiş süresini de düşük oranda uzatmıştır. Antioksidan grubunda denenen E vitamini ve selegelin de evreler arası geçişi kısmen uzatmakta, kognitif düzelme sağlamamaktadır. Daha önceden çeşitli romatolojik hastalıklar nedeniyle uzun süreli anti-enflamatuvar alan hastalarda yapılan retrospektif analizlerde AH sıklığının azalmış olarak görülmesi, bu ilaç grubunun AH’larında kullanılmasını gündeme getirmiştir. Gerek prednizon, gerekse COX 1 ve COX 2 inhibitörleri ile yapılan çalışmalarda belirti ve bulgularda düzelme gösterilememiştir. Benzer şekilde, menapoz sonrası destekleyici östrojen preparatları alan kadınlarda da düşük AH sıklığına rastlanmış, fakat AH’ları ile yapılan çalışmalarda kognitif iyileşme gözlenmemesinin yanısıra, vasküler risk faktörlerinin kötüleşmesi ve kanserojen etki nedeniyle zararlı bile olabildikleri saptanmıştır. Özellikle son yıllarda yapılan çalışmalarda orta yaşta ortaya çıkan diyabet, hipertansiyon ve hiperlipideminin; ileri yaşta vasküler hastalıkların yanısıra kognitif kayıpları da artırdığı gösterilmiştir. Daha önceden vasküler risk faktörleri olarak bilinen adı geçen hastalıklar, artık AH için de risk faktörü olarak kabul görmekte ve gün geçtikçe herhangi bir serebrovasküler hastalık olmaksızın da bu risk faktörlerinin varlığının AH’nın gidişini kötüleştirebileceğini gösteren daha fazla çalışma yayınlanmaktadır. Bu yüzden bu risk faktörleriyle orta yaşta savaşılması yerinde olur. AH’larında gözlenebilecek davranışsal ve psikiyatrik bulguların tedavisi de zaman zaman sorun olarak bize yansıtılabilmektedir. Sık gözüken psikiyatrik belirti ve bulgular arasında depresyon, apati, ajitasyon, halusinasyonlar, hezeyanlar, ilüzyonlar ve uyku bozuklukları sayılabilir. Hastaya daha önceden başlanmamışsa bir kolin esteraz inhibitörü başlanması; başta dikkat ve algılama kusurları olmak üzere hemen tüm belirti ve bulgularda kısmen etkilidir. Buna karşın psikotik bulguların sürmesi 247 • Gökhan Erkol durumunda, ekstrapiramidal sistem bulgularına daha az yol açan atipik bir nöroleptiğin verilmesi uygun olur. Tablo kontrol altına alındıktan sonra ilacın kesilmesi muhakkak denenmelidir. Bir antidepresan gerektiğinde, güçlü antikolinerjik yan etkileri olan trisiklik antidepresanlardan kaçınılmalı, seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI) ya da seçici serotonin ve noradrenalin geri alım inhibitörleri (SNRI) tercih edilmelidir. Anksiyete için yaşlıda paradoksal ajitasyona yol açabilmeleri nedeniyle uzun etkili benzodiyazepinlerden kaçınılmalıdır. Uyku bozuklukları için trazodon denenebilir. İlaç kesilmesi ile tekrarlayan psikiyatrik semptomatolojisi olan hastalar, için çoğu antiepileptik olan duygudurum stabilizatörleri kullanılabilir. KAYNAKLAR 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual, IV. Washington: American Psychiatric Association, 1994. 2. McKhann, G.; Drachman, D.; Folstein, M.; Katzman, R.; Price, D.; Stadlan., E.M. Clinical Diagnosis of Alzheimer’s disease: Report of The NINCDS-ADRDA Work Group Under The Auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s Disease. Neurology 1984; 34: 939–944. 3. Evidence Based Dementia Practice. Editörler: Quizilbash, N.; Schneider, LS.; Chui, H. ve ark. Blackwell Science Ltd. Oxford: 2003. 4. Dementia A Clinical Approach. Editörler: Mendez, MF.; Cummings, JL. Butterworth Heinemann. Philadelphia: 2003. 5. Davranışsal ve Kognitif Nörolojinin İlkeleri. Mesulam, MM. Çeviri ed. Gürvit, Hİ. Yelkovan Yayıncılık. İstanbul: 2004. 6. Management of Dementia. Editörler: Lovestone, S.; Gauthier, S. Martin Dunitz. London: 2001. 7. Dementia Handbook. Editörler: Harvey, RJ.; Fox, CF.; Rossor, MN. Martin Dunitz. London: 1999. 8. Neurology in General Medicine. Editör: Perkin, GD. Martin Dunitz. London: 2002. 248
