küçük cerrahi girişimlerde genel ve spinal anestezi uygulanan
advertisement
T.C. Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Klinik Şefi: Dr. Neşe AYDIN KÜÇÜK CERRAHİ GİRİŞİMLERDE GENEL VE SPİNAL ANESTEZİ UYGULANAN HASTALARDA BEYİN NATRİÜRETİK PEPTİD (BNP) DÜZEYLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI (UZMANLIK TEZİ) Dr. Nurettin KURT İSTANBUL-2009 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim süresince en iyi şekilde yetişebilmem için bilgi ve tecrübelerini aktaran, ilgi ve anlayışı ile eğitimime büyük katkıda bulunan değerli hocam ve şefim Dr. Neşe AYDIN’a Eğitim sürecimdeki katkılarından dolayı şef yardımcımız Dr. Asu ÖZGÜLTEKİN ve Dr. Emine DİNÇER ’e, Tez çalışmalarım sırasında yanımda olan ve beni destekleyen ,çalışkanlığı, bilgisi ve örnek davranışlarıyla bana büyük katkılarda bulunan değerli abim Dr. Mustafa Murat KAŞIKÇI ’ya Emekleri, öğrettikleri, sabır ve hoşgörüleri için tüm uzmanlarıma, Eğitimim boyunca dostluk ve yardımlarını esirgemeyen, asistanlık sürecimin güzel ve zorlu anlarını paylaştığım tüm asistan arkadaşlarıma, yoğun bakım ve ameliyathane hemşireleri, anestezi teknisyenleri ve personeline, Beni her zaman sabır, sevgi ve fedakarlıkla destekleyen canım annem, abim ve ablama, Şu an hayatta olmayan babama, Sonsuz teşekkür ve saygılarımla. Dr. Nurettin KURT İÇİNDEKİLER Sayfa No A. GİRİŞ .............................................................................................. 1 B. GENEL BİLGİLER.......................................................................... 2 1. KARDİYAK RİSKİN DEĞERLENDİRİLMESİ ............................................. 2 a) Kardiyak Risk İndeksi.......................................................................... 2 b) Başlıca Kardiyovasküler Hastalıklar ve Anestezi ............................. 6 2. ANESTEZİ UYGULAMALARININ KARDİYOVASKÜLER ETKİLERİ ........ 9 a) Genel Anestezi ..................................................................................... 10 b) Spinal Anestezi .................................................................................... 13 3. NATRİÜRETİK PEPTİDLER....................................................................... 15 C. MATERYAL VE METOD ................................................................ 24 D. BULGULAR.................................................................................... 27 E. TARTIŞMA ..................................................................................... 40 F. SONUÇ ........................................................................................... 48 ÖZET .................................................................................................................... 49 KAYNAKLAR....................................................................................................... 51 A. GİRİŞ Genel veya spinal anestezi uygulanan hastalarda seçilen anestezi türüne göre birçok hemodinamik parametre etkilenmektedir. Otonom sinir sistemi aracılığıyla kalp hızı, ritmi, miyokard kontraktilitesi ve damar tonusunda değişiklikler olmaktadır. Genel anestezi uygulanan hastalarda; indüksiyonda aşırı heyecana ve entübasyona bağlı katekolamin artışı ve hipertansiyon, perioperatif miyokard kontraktilitesinin depresyonu, miyokard iskemisi, postoperatif ağrıya bağlı hipertansiyon görülebilir. Spinal anestezi uygulanan hastalarda ise blok seviyesine bağlı olarak kardiyak outputta düşme ve hipotansiyon ile sempatik liflerin blokajına bağlı bradikardi görülebilir. Son yıllarda klinik izlemde sıklıkla başvurulan beyin natriüretik peptid (BNP), kalp ventriküllerinden salınmakta olup, ventrikül genişlemesi ve basınç yükü artışıyla doğru orantılı yükselerek, kardiyak performans hakkında fikir vermektedir. Çalışmanın amacı, hipovolemi beklenmeyen nonkardiyak küçük cerrahi operasyonlarda genel ve spinal anestezinin kardiyak etkilerini BNP değerlerine bakarak karşılaştırmaktır. 1 B. GENEL BİLGİLER 1. KARDİYAK RİSKİN DEĞERLENDİRİLMESİ Cerrahi ve anestezi tekniklerindeki gelişmeler yaşam beklentisini arttırarak, ameliyat endikasyonları ile ilgili sınırların yeniden belirlenmesine yol açmıştır. Ortalama yaşam süresinin de artmasıyla birlikte daha çok sayıda, kardiyak sorunu olan hastayla karşılaşılmaktadır. Kardiyak sorunları olan bu hastalarda, otonom sistem aktivitesi, vücut ısısı, kan basıncı, ventriküler dolma basıncı, kalp hızı ve kan volümündeki değişiklikler ek stres oluşturur. Anesteziye ek olarak ameliyat ile ilişkili kanama, enfeksiyon, ateş, akciğer embolisi ve myokard infarktüsü gibi komplikasyonlar da düşünüldüğünde, kardiyovasküler sistemin yükü artmaktadır. Kardiyovasküler komplikasyonlara bağlı mortalite ve morbiditeyi azaltmak için, hastalardaki riskler önceden belirlenmeli ve gerekli önlemler alınmalıdır. Bunun kadar önemli bir konu da cerrahi ve anestezinin bu hastalar için taşıdığı riskle, getireceği yararın cerrahi ve anestezi ekibince ortak olarak belirlenmesi gereğidir. Anestezi yaklaşımı ve kullanılacak anestetik ajanların seçimi, tecrübeli bir anestezi uzmanı tarafından belirlenmelidir (1, 2). a) Kardiyak Risk İndeksi Ameliyat sırasında kardiyak komplikasyonları arttıran çeşitli risk faktörleri vardır. Kardiyak risklerin bilinmesi intraoperatif dönemde meydana gelecek olumsuzluklara hazırlıksız yakalanmamak için önemlidir. Hastalarda olabilecek mevcut kardiyak riskleri tanımlamada kullanmak üzere zaman içerisinde değişik indeksler oluşturulmuştur. 1977’de Goldman ve arkadaşları yaptıkları çalışmada nonkardiyak cerrahi uygulanan hastalarda değişik puanları olan 9 risk faktörü belirlemiş ve toplam puana göre perioperatif kardiyak riski tahmine çalışmışlardır. Goldman Risk İndeksi’ 2 nde konjestif kalp yetmezliği (KKY) ve taze miyokard infarktüsü (MI) en yüksek risk puanını almaktadır (3) (Tablo 1). Tablo 1: Kardiyak risk indeksi skoru Öykü Yaş > 70 5 Miyokard infarktüsü < 6 ay Fizik muayene Belirgin aort stenozu KKY (S3 gallop, venöz dolgunluk, pulmoner ödem) EKG 10 8 11 Sinüs dışı herhangibir ritm 7 > 5 / dakika ventriküler erken vuru 7 Genel durum bozukluğu PaO2< 60mmHg, PaCO2 > 50mmHg, K+ < 3 mEq/L, BUN > 50 3 Kreatinin > 2.6, yatağa bağımlı olmak Cerrahi Acil cerrahi 4 İntratorasik veya intra-abdominal aortik 3 1 (0-5 puan), 2 ( 6-12 puan), 3 ( 13-25 puan), 4( 26–53 puan) İskemik kalp hastalıkları, perioperatif morbidite ve mortalite açısından belirleyici faktörlerin başında gelmektedir. Buna yönelik yapılan çalışmalar sonucunda da Detsky ve arkadaşları tarafından 1986‘ da Modifiye Multifaktöryel Kardiyak Risk İndeksi oluşturulmuştur (4) (Tablo 2). 3 Tablo 2: Modifiye Multifaktöryel Kardiyak Risk İndeksi Kriter Puan Koroner Arter Hastalığı 6 ay içinde MI 10 6 aydan eski MI 5 Canadian Heart Association angina Stabil göğüs ağrısı Klas 3 10 Stabil göğüs ağrısı Klas 4 20 3 ay içinde anstabil göğüs ağrısı 10 Akciğer Ödemi 1 hafta içinde 11 Herhangi bir zamanda 5 Kapak Hastalığı Ciddi aort darlığı şüphesi 20 Aritmi Sinüs ritmi + atriyal erken atımlar 5 Sinüsten farklı ritmler (son EKG’de) 5 >5 ventriküler erken atım (herhangi bir zamanda) 5 Non-kardiyak nedenle yatalak olma 5 > Yaş 5 Acil Cerrahi 10 Düşük risk: <15 puan, Yüksek risk: >15 puan 1996 yılında ise American Heart Association (AHA) ve American College of Cardiology (ACC) perioperatif kardiyovasküler riski arttıran faktörleri üçe ayırarak sınıflamışlardır (5): 1. Majör faktörler: Taze miyokard infarktüsü, anstabil angina pektoris, dekompanse konjestif kalp yetmezliği, ciddi kapak hastalığı, ciddi aritmi (2-3. derece bloklar, semptomatik aritmiler, yüksek ventrikül cevaplı supraventriküler taşikardi ). 4 2. Orta derecede etkili faktörler: Kompanse veya geçirilmiş konjestif kalp yetmezliği, eski miyokard infarktüsü, stabil angina pektoris, diyabetes mellitus. 3. Minör faktörler: İleri yaş, anormal EKG, sinüs dışı ritim, düşük efor kapasitesi, felç anamnezi, kontrolsüz hipertansiyon. Perioperatif kardiyak riski belirlerken uygulanacak operasyonun türü, yeri, süresi ve ne denli invaziv olacağı da göz önüne alınmalıdır. Böyle bir durumda cerrahi risk ise üç ana başlık altında toplanabilir (6): Yüksek cerrahi risk (>%5): Acil major operasyonlar (özellikle ileri yaşlarda) Aort ve diğer major vasküler cerrahi Periferik vasküler cerrahi Büyük sıvı ve/veya kan kayıpları ile ilişkili olarak uzaması beklenen cerrahi girişimler Orta derecede cerrahi risk (<%5): Karotis endarterektomi Baş ve boyun cerrahisi İntraperitoneal ve intratorasik cerrahi Ortopedik cerrahi Prostat cerrahisi Düşük cerrahi risk (<%1): Endoskopik işlemler Süperfisiyal işlemler Katarakt cerrahisi Meme cerrahisi Birçok çalışmada kardiyovasküler sistem acil cerrahi girişimlerin komplikasyonlarını 2-5 elektif defa operasyonlara arttırdığı göre gösterilmiştir. Abdominal aort anevrizmasının elektif cerrahisinin mortalitesi %3-5 iken, sözkonusu 5 ameliyatın hastanın semptomatik veya aort rüptürü durumunda yapılması halinde hastanın mortalite oranı (sırasıyla) %19 ve %42’ ye yükselmektedir (7). Vasküler cerrahi gereken hastaların genellikle yaygın bir aterosklerotik zemine sahip olmaları ve bu hastaların önemli bir bölümünde iskemik kalp hastalığının da bulunması, yüksek kardiyovasküler riskin başlıca nedenlerini oluşturur (8). Cerrahi girişimlerin çoğunu orta derecede risk taşıyan ameliyatlar oluşturur. Düşük risk grubu ameliyatların kardiyovasküler morbiditeyi arttırıcı etkileri minimaldir (9). Kardiyak riski belirlerken hastanın efor kapasitesi de göz önüne alınmalıdır. Efor kapasitesi kantitatif olarak metabolik ekivalan (MET) ile değerlendirilir. Yemek yeme, giyinme, bulaşık yıkama ve kısa bir yürüyüş gibi aktiviteler 1-4 MET, merdiven çıkma, yer silme, hızlı yürüme 4-10 MET, yüzme, tenis, futbol gibi aktiviteler ise 10 MET üstünde kabul edilir. 4 MET üstünde aktiviteyi yapamayan hastaların kardiyak riski artmıştır. Hastalar preoperatif değerlendirilirken efor kapasitesinin kantitatif olarak sorgulanması kardiyak kapasite açısından çok fazla fikir verebilir (10). Kullanılan laboratuvar ve diagnostik yöntemlerin perioperatif kardiyak morbiditeyi tahmin etmedeki değeri büyük önem taşımaktadır ve buna yönelik çalışmalar devam etmektedir. b) Başlıca Kardiyovasküler Hastalıklar ve Anestezi Koroner Arter Hastalığı Miyokard iskemisi, oksijen sunumunun oksijen gereksinimi karşılayamadığı durum olarak tanımlanabilir. Cerrahi hastaların bütünündeki insidansı %5 ile %10 arasında olduğu tahmin edilir. 6 Koroner arter hastalığı olanların nonkardiyak cerrahi girişimleri sırasında ve postoperatif evrede riski etkileyen faktörler arasında, aritmiler, iletim sistemi bozuklukları, kronik hipertansiyon, diyabetes mellitus, kronik hipertansiyona bağlı progresif organ dejenerasyoları, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, su elektrolit dengesi bozukluğu ve hastalığın tedavisinde kullanılan bazı ilaçların varlığı ile anestetik maddelerin etkileşimi sayılabilir (11). 1967-68 yıllarında, operasyon geçiren 30.000 hasta üzerinde yapılan araştırmada, hastalardan son 3 ay içinde miyokard infarktüsü geçirenlerin, operasyon sonrasında tekrar infarktüs geçirme oranları, diğerlerine göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (12). Yapılacak olan cerrahi girişimin olduğu kadar, seçilen anestezi yönteminin de morbidite ve mortalite üzerine ciddi etkileri vardır. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery anestezi yöntemi seçimi için volatil ajanları tavsiye etmektedir. Nonkardiyak cerrahi yapılan hastalarda genel anestezide kullanılacak olan volatil ajanların hemodinamik stabilite ve miyokard iskemisi riskleri açısından faydalı olduğu belirtilmiştir (13). Kalp Yetmezliği Kalp yetmezliği hemodinamik anomaliler, bozulmuş egzersiz kapasitesi, nörohormonal aktivasyon ile hızlı progresyon gösteren ve kalbin, dokuların ihtiyacı olan sistemik perfüzyonu sağlayamayacak düzeyde mekanik yetersizliği sonucu yüksek mortaliteyle seyreden bir sendromdur. Kalp yetmezliği dünyada yaklaşık 15 milyon insanı etkileyen yaygın bir hastalıktır. Kalp yetmezliği perioperatif kardiyovasküler komplikasyonları arttırmaktadır. Operasyon öncesi dönemde juguler venöz dolgunluk ve üçüncü kalp sesinin olması durumunda, nonkardiyak cerrahide operasyon riskinin belirgin olarak arttığı gösterilmiştir (3). Major nonkardiyak cerrahi müdahaleye maruz kalan 40 yaş 7 üzerindeki hastalarda, perioperatif akciğer ödemi, operasyon öncesi fonksiyonel kapasitesi New York Heart Association’ a (NYHA) göre Sınıf 1 olan kalp yetmezliği hastalarında %3 iken, NYHA’ a göre Sınıf 4 olan hastalarda %25 gibi oldukça yüksek oranlarda bulunmuştur (14) (Tablo 3). Tablo 3: NYHA konjestif kalp yetmezliği sınıflaması Sınıf I Günlük olağan fiziksel aktivitelerinde kısıtlanma olmayan kalp hastaları Sınıf II Fiziksel aktivitelerinde hafif kısıtlanma olan kalp hastaları Sınıf III Fiziksel aktivitede belirgin kısıtlanma olması Sınıf IV İstirahatta bile nefes darlığı olması Hipertansiyon Anestezi sırasında ve postoperatif dönemde sık karşılaşılan bir problemdir. Sık olarak, daha önce hipertansiyon hikayesi olanlarda görüldüğü halde; özellikle postoperatif dönemde, normotansif hastalarda da gelişebilir. Anestezi öncesinde kan basıncının düzeyi, hastadaki hipertansiyonun ve uygulanan tedavinin türü ve süresi, hipertansiyona bağlı olarak gelişen organ hasarının derecesi ve uygulanacak cerrahi girişimin türü hipertansif hastanın perioperatif riskinin belirlenmesinde önem taşır. Hipertansiyonu yeteri kadar kontrol altına alınamamış hastalarda, anestezi sırasında aşırı hipotansiyon veya hipertansiyon dönemleri görülebilir. Hafif ve orta derecede hipertansiyonu olan hastalar yüksek bir perioperatif risk altında değildirler. Goldman ve Caldera normotansif hastalar ile karşılaştırdıkları hafif ve orta derecede hipertansiyonu olan hastaların elektif cerrahiyi izleyen dönemlerinde intraoperatif kan basıncı seviyelerinin idamesi vazopressör 8 ilaçlar veya intraoperatif sıvı kullanılmasıyla kardiyak morbidite ve mortalite açısından pek önemli bir farklılık saptanmadığını göstermişlerdir (15). Ancak ağır hipertansiyon veya hipertansiyonla beraber koroner arter hastalığı, böbrek ve kalp yetmezliği, serebrovasküler hastalık varsa cerrahi riski artar. Bu durumda kan basıncı cerrahi öncesi kontrol altına alınmalı veya cerrahi için mutlak endikasyon yoksa operasyondan vazgeçilmelidir. Monitörizasyon, postoperatif dönemde de sürdürülmelidir, postoperatif hipertansiyon gelişebileceği her zaman göz önüne alınmalıdır. Kapak Hastalıkları Kapak hastalıkları ve özellikle stenotik lezyonlar perioperatif kardiyak morbiditeyi arttırmaktadır. Aort stenozu kapak hastalıkları içinde kardiyak riski en fazla arttıran lezyondur. Aort stenozunda koroner arterler normal olsa dahi ciddi ventrikül hipertrofisi ve azalmış diyastolik kompliyansa bağlı iskemi gelişebilir. Yüksek perioperatif kardiyak risk yüzünden özellikle ciddi aort stenozunda nonkardiyak cerrahi öncesinde kapak replasmanı veya perkütan valvüloplasti düşünülebilir. İskemi riskinin ön planda olduğu aort stenozu dışındaki kapak hastalıklarında ise perioperatif KKY insidansı daha fazladır. Kapak hastalıkları içinde en sık rastlananı mitral valv prolapsusudur. Genellikle asemptomatik olan bu hastalarda perioperatif strese bağlı ventriküler ekstrasistoller, taşikardi veya bradikardi gelişebilir (16). 2. ANESTEZİ UYGULAMALARININ KARDİYOVASKÜLER ETKİLERİ Anestezi, kardiyovasküler sistemi doğrudan veya otonom sistem aracılığıyla dolaylı olarak çeşitli şekillerde etkilemektedir. Otonom sistem aracılığıyla kalp hızı, ritmi, miyokard kontraktilitesini ve damar tonusunu değiştirebilirler, doğrudan miyokard depresyonu yapabilirler. Bunun yanında yetersiz solunum sonucu gelişen hipoksi, hiperkapni ve asidoz, miyokardı deprese edebilir ve aritmi eğilimini arttırabilir. 9 Bütün bu etkilerin sonucunda arteryel ve venöz basınçlarda, kardiyak outputta, kalp hızı ve ritminde değişiklik olmaktadır (17). a) Genel Anestezi Bilinç kaybı, analjezi, reflekslerin baskılanması, kas gevşemesi, genel anestezinin unsurlarıdır. İndüksiyon, idame, uyanma ve derlenme safhalarından oluşur. Genel anestezide kullanılan farmakolojik ajanların kardiyovasküler sistem üzerine olan etkileri doza bağımlı olarak çeşitlilik göstermektedir. İnhalasyon Ajanlarının Kardiyovasküler Etkileri İnhalasyon ajanlarının hemen hepsi miyokardiyal depresyon, atım hacminde ve kan basıncında düşmeye neden olurlar. Kalp hızında, kardiyak outputta, sağ atrium basıncı ve ön yükte de genellikle azalma yaparlar. Negatif inotrop ve/veya periferik vazodilatatör etki ile miyokardın oksijen tüketimini azaltırlar. Azot protoksit: Miyokarda doza bağımlı olarak direkt depresan etkisi vardır, ancak bu etki sempatik sitümülasyon yapıcı etkisinden dolayı dengelenir, hatta bazen sakıncalı olacak şekilde maskelenebilir. Sempatomimetik etkiyi deprese eden opioid gibi ilaçlarla beraber kullanıldığında orta derecede dolaşım depresyonu görülebilir. Sevofluran: Miyokard kontraktilitesini hafif derecede deprese eder. Sistemik vasküler direnç ve arteryel kan basıncında hafif düşmeye neden olur. Halotan: Doza bağlı olarak yaptığı miyokard depresyonu sonucu, sistolik basınçta daha fazla olmak üzere, diyastolik ve ortalama arter basınçlarında düşme olur. 10 İzofluran: Miyokardı deprese eder, ancak bu etki halotandan azdır. Ventriküler iletimi deprese etmez, bu nedenle katekolaminlerin endojen ve ekzojen olarak arttığı durumlarda miyokardın sensitizasyonu azdır. Sistemik vasküler dirençteki düşme ile kan basıncını düşürebilir. Koroner damarları genişletir. Ancak esas olarak proksimal arterlerde değil de distal arteriyollerde genişleme yaptığı için, bu etkinin koroner arter hastalarına zararlı olabileceği belirtilmektedir. Desfluran: Sol ventrikül fonksiyonunu ve periferik direnci dolayısıyla ortalama arter basıncını doza bağımlı olarak azaltır (18, 19). İntravenöz Anesteziklerin Kardiyovasküler Etkileri Barbitüratlar: İndüksiyon dozunda kan basıncında düşme ve kalp atım hızında artmaya neden olur. Meduller vazomotor merkezi depresyonu periferik vazodilatasyon ve göllenme ile venöz dönüş azalır. Muhtemelen vagolitik etki ile de kalp hızı artar. Taşikardi ve baroreseptör refleks sonucu artan miyokard kontraktilitesi ile genellikle kardiyak output korunur. Ancak baroreseptör yanıtının yetersiz olduğu hipovolemi, konjesif kalp yetmezliği, alfa adrenerjik blokaj durumlarında kan basıncı ve kardiyak output dramatik şekilde düşebilir. Burada barbitüratların miyokarda yaptığı direk depresif etkinin de katkısı olur. Hipovolemi, dolaşımın labil olması, sepsis, toksemi ve şoktaki hastalarda bu etki çok belirgin olup, özellikle hızlı enjeksiyonla normal dozdaki barbitürat, hipotansiyon, dolaşım kollapsı, hatta kardiyak arreste neden olabilir. İlacın yavaş enjeksiyonu ve yeterli preoperatif hidrasyon bu etkileri azaltabilir. Narkotik analjezikler: Doza bağımlı ve morfin ile daha belirgin olmak üzere histamin salınması, sempatik tonusta azalma, vagal uyarı, miyokard depresyonu ve solunumdaki değişiklikler önemli etkileridir. Genellikle hipotansiyon ve meperidin 11 dışındakiler bradikardi ile karaterizedir. Ancak özellikle fentanil ve diğer sentetik ajanlarla bu etkiler hemodinamik stabiliteyi bozmaz. İstenmeyen hemodinamik etkilerin önlenmesinde, yavaş ve fraksiyone enjeksiyon, dolaşan kan volümünün yüksek tutulması, hastanın sırt üstü yatması, vagal etkileri antogonize etmek için atropin verilmesi, gerekirse vazopressör ajanlar kullanımı, solunumun deteklenmesi yeterli olabilir. Benzodiazepinler: İndüksiyon dozlarında bile minimal kardiyovasküler depresan etki gösterirler. Arteryel kan basıncı, kalp debisi ve periferik vasküler direnç hafifçe düşer, kalp hızı ise bazen artar. Ketamin: Diğer anesteziklerden farklı olarak arteryel kan basıncı, kalp hızı ve kalp debisini arttırır. Bu indirekt etkiler, sempatik sinir sisteminin santral yolla uyarılmasına ve norepinefrinin geri alımının inhibisyonuna bağlıdır. Bu değişikliklere pulmoner arter basıncında ve miyokardın iş gücünde artma eşlik eder. Bu nedenlerden dolayı koroner arter hastalığı, kontrolsüz hipertansiyonu ve arteryel anevrizması olan hastalarda ketaminden kaçınmak gerekir. Etomidat: Kalp hızı, kan basıncı ve periferik dirençte hafif bir düşmeye sebep olursa da bu etki diğer anesteziklerden azdır. Erişkinlere göre çocuklarda aritmi yapıcı etkisi daha fazladır . Propofol: Kardiyak output ve sistemik vasküler direnç azalması ile kan basıncını düşürür. Buna santral yolla sempatik aktiviteyi azaltıcı ve vagal aktiviteyi arttırıcı etkisi sonucu gelişen nabız sayısındaki hafif azalmanın da katkısı olabilir. Sistolik ve diyastolik basınçlardaki düşme bir dakika içinde belirginleşir ve beş dakika sürer. Vagolitik etki indüksiyon öncesi verilen atropin ile önlenebilir (20, 21). 12 Nöromüsküler Blokörlerin Kardiyovasküler Ekileri Kas gevşeticiler, otonomik fonksiyonu ile kardiyovasküler yan etkiler oluşturur. Asetilkolinin etkili olduğu kolinerjik reseptörleri etkileyerek otonom sinir sistemini situmüle veya deprese ederler. Depolarizan kas gevşeticiler (süksinilkolin) kolinerjik reseptörleri situmüle ederken, nondepolarizan ajanlar bu reseptörleri bloke ederler. Kardiyovasküler etklerinin diğer sebebi de histamin salınımıdır. Hızlı enjeksiyonda hipotansiyon, hafif taşikardi, yüz ve boyunda eritem görülebilir. Kardiyovasküler etkisi olmayan tek ajan veküronyumdur. D-tübakürarin ve atraküryum hipotansiyon, panküronyum ve gallamin ise taşikardi ve hipertansiyon yapar. Süksinilkolin, otonomik gangliyonik nikotinik reseptörleri sitümüle ederek kalp hızını ve basıncını arttırabilir (22). b) Spinal Anestezi Spinal anestezi; beyin omurilik sıvısı (BOS) içine enjekte edilen lokal anestezik solüsyon ile sinir iletiminin geçici olarak durdurulmasıdır. Spinal anestezinin temel amacı, sensorial ve motor blok oluşturmak olup, birlikte gelişen sempatik denervasyon, genellikle sistemik değişikliklere neden olan bir yan etki gibi görülür. Sempatik blokajın en önemli etkisi kardiyovasküler değişikliklerdir. Görülen en önemli komplikasyon sistemde hipotansiyondur. oluşan Sempatik denervasyon bölgesindeki arter ve arterioller dilate olmakta, total periferik direnç, dolayısıyla arteriyel basınç düşmektedir. Kan basıncındaki düşme sempatik denervasyonun derecesi ile orantılı değildir. Bunun nedeni sempatik liflerin etkilenmediği alanlarda kompansatuvar vazokonstrüksiyon gelişmesidir. Total spinal blokta bile normal kişilerde arter ve arteriollerin otonom tonusu nedeniyle total periferik dirençteki azalma %12 - 14 oranında kalır. Hipotansiyon oluşumunda 13 arteriyel dilatasyon yanında venöz dolaşımdaki değişiklikler de önemlidir. Ven ve venüllerde de arter ve arteriyollerdeki kadar tonus kaybı söz konusudur. Ancak denerve olan venler tonuslarını koruyamadıklarından maksimum derecede dilate olurlar ve periferik göllenmeye sebep olurlar. Venöz kapasite artışı ve kanın buralara yönlenmesi sonucunda venöz dönüş azalır, kardiak output ve kan basıncı düşer. Pregangliyoner sempatik lifler T1 - L2 segmentlerinden kaynaklanırlar. Bu nedenle L2 segmentinin altında kalan bloklarda kardiyovasküler etkiler minimal düzeyde oluşur. Bu segmentin üstüne çıkan bloklarda ise sempatik denervasyonun derecesi artar. T1 - T3’ e ulaşan blok tam sempatik denervasyon ile sonuçlanır. Pregangliyoner kardiyoakselaratör T1 - T4 liflerinin blokajıyla bradikardi gelişir. Venöz dönüşteki azalma sonucu da sağ kalp basıncı düşer. Kan basıncı değerlerinin kontrol değerinin %25’ i kadar düşmesi halinde hipotansiyon tedavi edilmelidir. Spinal anestezi planlanan hastada volüm açığı varsa hipotansiyon daha belirgin şekilde ortaya çıkar. Bu nedenle hastalara işlem öncesinde intravenöz sıvı verilmesi önemlidir. Hipotansiyon gelişen hastada intravenöz sıvı verilmesi hızlandırılır, hastanın ayakları kaldırılırken maske ile oksijen verilir. Bradikardi gelişmiş ise atropin 0.5 mg (intravenöz) iv uygulanır. Hipotansiyonun devam etmesi halinde etkili bir vazopressör olan efedrin 5-10 mg iv uygulanabilir (23). Bupivakain Bupivakain, amid yapılı uzun etkili bir lokal anestezik ajandır. Hayvan çalışmaları bupivakainin kardiyotoksisitesinin yüksek lipofilik özelliğine ve miyokarddaki sodyum kanallarına yüksek afinitesine bağlı olduğunu göstermektedir (24). Ayrıca yüksek lipofilitesi nedeniyle miyelinli motor liflerine daha fazla penetre olur ve daha güçlü lokal anestezik etkinlik gösterir. Bupivakainin R ve S olmak üzere iki izomeri bulunur. R izomeri, S izomerine oranla A-V iletim zamanını daha belirgin 14 şekilde uzatır. Ayrıca bupivakainin negatif kardiyak etkilerinin, kalsiyum kanalları ve intrasellüler kalsiyum akımı ile etkileşimine ve mitokondrilerde ATP sentezi üzerine olan etkilerine bağlı olduğu bulunmuştur (25). Bunun yanında bupivakainin miyokard kontraksiyon gücünü azaltması, depolarizasyon hızını ve aksiyon potansiyel amplitüdünü düşürmesi kardiyak depresan etkiye katkıda bulunur (26). 3. NATRİÜRETİK PEPTİDLER Kan basıncını, elektrolit dengesini ve sıvı volümünü regüle eden bir hormon sınıfıdır. Bu ailenin üyeleri Atrial/A tipi Natriüretik Peptid (ANP), Brain/B tipi Natriüretik Peptid (BNP), C tipi Natriüretik peptiddir (Şekil 1). Öncü prohormonların her biri ayrı genler tarafından kodlanır. BNP’ nin Brain Natriüretik Peptid olarak adlandırılması yanıltıcı olabilir. Bunun nedeni, BNP’ nin ilk olarak domuz beyin dokusundan izole edilmiş oluşudur. Oysa BNP öncelikli olarak kalp kaynaklıdır ve yüksek konsantrasyonlarda miyokardda bulunur. Vazorelaksan, diüretik ve natriüretik etkileriyle volüm yüklenmesi ve hipertansiyonda vücudu koruyucu görev üstlenen natriüretik peptitler prohormon olarak sentezlenirler. Plazmada C-terminal aktif peptit ve N-terminal prohormon fragmanlar şeklinde bulunurlar (27). Şekil 1: Natriüretik peptidlerin yapısı 15 Tablo 4: BNP’ nin özellikleri Kromozomdaki yerleşim 1p36.2 Bileşenleri BNP(32 AA) Aktif hormon Endokrin/parakrin Oluşum BNP’nin bölünmesi ile Yarı ömür 20 dakika Klirens mekanizması Nötral endopeptidaz klirens reseptörü NPR-C KKY tanısı için üst sınır 100 pg/ml Doku dağılımı Kardiyak ventriküller BNP’ nin fizyolojik etkileri BNP’ nin etkileri diürez, vazodilatasyon, renin ve aldosteron üretimi ile kalp ve vasküler kas hücre büyümesinin inhibisyonu şeklinde gerçekleşmektedir. Santral sinir sistemindeki ve periferik dokulardaki aktivitesi aracılığı ile sıvı elektrolit dengesini sağlar. Özellikle volüm fazlalığı durumunda BNP’ nin damar gevşetici etkisi belirgindir ve kan basıncında belirgin düşme sağlar. BNP sempatik tonusu, renin anjiotensin aldesteron sistemini (RAAS), katekolamin ve endotelin gibi vazokonstrüktör moleküllerin sentezini inhibe eder. Renal etkileri arasında glomerül filtrasyon hızı ve sodyum atılımını arttırması sayılabilir (28, 29) (Şekil 2). 16 Plazm a volüm artışı (m iyokardın gerilm esi) Plazm a ozm olalite artışı ANP/BNP artışı Vazopressin artışı - + Su atılım ı Tuz atılım ı - Glom erüler filtrasyon + - Renin Periferik vasküler direnç + Anjiotensin Aldosteron + Sodyum kaybı Şekil 2: Kardiyak natriüretik peptidlerin uyarılma mekanizmaları ve fizyolojik etkileri BNP’ nin moleküler yapısı BNP, 32 aminoasit içeren bir polipeptiddir. Plazmadaki BNP’ nin kaynağı kalp ventrikülleridir. Miyosit içinde sentez edilen prepro-BNP 134 aminoasitten oluşur. Pro-BNP oluşturmak üzere 26 aminoasitlik bir sinyal, peptidi ayırır. Atriyal miyositlerde sentezlenen ANP’ nin, granüllerde depo edilmesi ve egzersiz gibi atriyum duvar gerilimini değiştiren herhangi bir durumda yüksek düzeylerde kana salınmasına karşılık, prepro-BNP geninin nükleik asit dizilimi ve yapım-yıkım hızının yüksekliği, peptidin sekretuar granüller içinde depo edilmeyip direkt sentez edildiğine işaret eder. BNP salınımı, ventrikül genişlemesi ve basınç yükü ile doğru orantılı 17 olarak artar (30). ProBNP, kan içine salınmadan önce ileri derecede düzenlenmiş olmalıdır. Böylece, BNP konsantrasyonları ANP gibi hızlı ve düzensiz olarak değişmez. Sürekli bir ventriküler genişleme ve basınç artışı olduğunda ProBNP kana salınır ve fizyolojik olarak aktif hormon olan BNP ile inaktif bir metabolit olan N terminal BNP’ ye parçalanır (31). ProBNP (108 aminoasit), proANP gibi granüllerde depo edilmez. Bununla beraber akut BNP sentez ve salgılanımı, gen düzeyinde düzenlenir. (Şekil 3) İnsanda BNP geni, 1. kromozomda yerleşmiştir ve bir prohormon olan 108 amino asitlik proBNP’ yi kodlar. ProBNP’ nin C-terminal-BNP (32 aminoasit, biyolojik aktif form) ve NT-proBNP parçalarına ayrılması, salgılanım sırasında mı yoksa sonradan serumda mı gerçekleştiği kesin değildir. NT-proBNP ve BNP’ nin kardiyomiyositlerde varlığını bildiren yayınlar vardır (27, 32). B tipi natriüretik peptid, ventriküler volüm genişlemesine ve basıncın fazla yüklenmesine cevap olarak kardiyak ventriküllerden salınan bir nörohormondur. Salınan BNP miktarının ventriküler volüm genişlemesi ve basınç yüklenmesi ile doğru orantılı olduğu çeşitli araştırmalarda gösterilmiştir (30, 31). Şekil 3: Brain natriüretik peptidin (BNP) kalp kası hücresinden sekresyonu. aa= aminoasit, NTproBNP=N-terminal proBNP(7) 18 ANP ve BNP Salınımları KKY’ nde ventrikül yüklenmesinde BNP, atriyum yüklenmesinde ise ANP düzeyi daha fazla yükselir. Kalp yetmezliği hastalarında BNP düzeyleri, ANP düzeylerini aşabilir. Kronik kalp yetersizliği olmadığı halde BNP’ nin yüksek olduğu bazı durumlar vardır. Bunlar ileri yaş, kadın cinsiyet, böbrek yetersizliği, akut miyokard infarktüsü, sağ kalp fonksiyonlarını etkileyen akciğer hastalıkları ve pulmoner embolidir. Ancak bazen kalp yetersizliği olduğu halde serum BNP düzeyi normal bulunmaktadır. Bu durumlar ise, ani akciğer ödemi, ejeksiyon fraksiyonu (EF) düşük olduğu halde NYHA Sınıf I olan hastalar ve ventrikül fonksiyon bozukluğu olmadan kalp yetersizliğine sebep olan mitral stenoz, atriyal miksoma ve akut mitral yetersizliğidir. Prediyaliz son dönem böbrek hastaları ve diyaliz gören kronik böbrek yetmezlikli hastalarda plazma BNP düzeyleri artmış olarak saptanır (33). Kalp Natriüretik Peptid İlişkisi ANP ve antagonistleridir. BNP renin-anjiyotensin-aldosteron Mineralokortikoid ve tuz uyarımlı sisteminin (RAAS) hipertansiyon ve doğal volüm yüklenmesine karşı vücudun savunmasında yer alarak kan basıncı, kan volümü ve sodyum dengesinin düzenlenmesini sağlarlar. Natriüretik peptidler; aşırı su ve tuz tutulmasını, vazokonstrüktör peptidlerin sentezlenmelerini, etkilerini ve sempatik aktiviteyi inhibe ederek damar gevşemesine katkıda bulunurlar. ANP sentezinin genetik yolla inhibisyonu ya da natriüretik peptit reseptör-A’ nın (NPR-A) devre dışı edilmesi hipertansiyon ve ventrikül hipertrofisine yol açar. RAAS’ inde vazopresin ve sempatik sinir sistemi, sodyum ve su tutulumunu arttırarak kan basıncını yükseltirler. Buna karşılık ANP ve BNP, kan basıncı yükseldiğinde aktive olurlar. Merkezi sinir 19 sisteminde ACTH salınımını ve sempatik sinir sistemini inhibe ederler, periferde ise glomerül filtrasyon hızı, diürez ve natriürezi arttırıp, sistemik vasküler direnci ve plazma volümünü düşürerek akut volüm yüklenmelerinde kalbi korurlar (34, 35). Sol Ventrikül Disfonksiyonunda BNP Kalp yetmezliği, pompalama yetersizliği sonucu azalmış kalp atım hacmi ve sonrasında oluşan venöz konjesyonla seyreden hemodinamik bir bozukluktur. Nörohormonal aktivasyon nörohormonal hipotez, mevcuttur. hastalığın Prognoz ilerleyişinde genellikle sistemik ve kötüdür. lokal KKY’nde salgılanan hormonların önemli rol oynadığını düşündürür. Nöropeptidler, kalp yetmezliğinde görülen hemodinamik değişimlere karşı oluşan kardiyak, vasküler ve renal uyum mekanizmalarında görev alırlar. Semptomsuz sol ventrikül disfonksiyonu Natriüretik peptidler, kalp yetmezliğinin kompansasyonunu sağlayarak KKY’ ni geciktirirler. Semptomsuz sol ventrikül disfonksiyonunda (LVD), NP ve NT prohormonlar sıklıkla kanda yüksek düzeylerde bulunurlar. Bu nedenle natriüretik peptidler, kalp yetmezliğinde yararlı erken belirteçler olarak kullanılırlar. Erken kalp yetmezliğinde, kalp atım hacminin düşmesi ile sempatik sistem ve RAAS, baroreseptörler aracılığıyla aktive olurlar. Atriyumların gerilmesi ve sol ventrikül basıncının artması sonucu ANP ve BNP salınır. Sempatik aktivasyona rağmen plazma norepinefrin düzeyleri bu evrede referans aralık içinde seyreder. Katekolaminler ise sadece ileri kalp yetmezliğinde artarlar ve tanıda kullanımları, özgüllüklerinin düşük olması nedeniyle sınırlıdır. Ayrıca tedavi edilmemiş, semptomsuz sol ventrikül yetmezliği hastalarında RAAS hormonları, natriüretik peptidlerin baskılaması sonucu yükselmezler. Bununla beraber, diüretik alan 20 semptomsuz LVD hastalarında tedaviye sekonder yükselme görülür. BNP düzeyi ile ekokardiyografik verileri karşılaştıran çalışmalarında KKY öyküsü olmayan ve önceden LVD saptanmamış hastaların %51’inde anormal ekokardiyografik bulgulara rastlanmıştır. Bu grubun BNP düzeyleri (328±29 pg/ml), %49’ luk grubu oluşturan KKY öyküsü bulunmayan ve ekokardiyografik özellikleri normal bulunan hastalara göre (30±3 pg/ml) anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Kalp yetersizliği öyküsü olan ve önceden LVD olduğu bilinen hastaların tümünde anormal ekokardiyografik bulgulara ve yüksek BNP düzeylerine (545±45 pg/ml) rastlanmıştır. Ancak BNP, LVD’ nin hafif olduğu durumlarda normal olabilir (36). Semptomlu LVD Hastalığın ilerlemesiyle natriüretik peptidler, sempatik sistemi ve RAAS’ ni baskılamakta yetersiz kalırlar. Vazokonstrüktör etkiler ön plana geçer ve semptomlar ortaya çıkar. Renal perfüzyon azalır ve natriüretik peptidlerin böbrek üzerinden oluşturdukları fizyolojik etkiler ortadan kalkar. Su ve tuz tutulumu gerçekleşir. İleri kalp yetmezliğinde, RAAS hormonları ve norepinefrin plazmada yükselir. Bununla beraber, ileri kalp yetmezliğinin klinik tanısı, semptomsuz LVD kadar zor değildir . Aort darlığı, hipertrofik kardiyomiyopati, hipertansiyon, restriktif kardiyomiyopati gibi LV diyastolik disfonksiyonu (LVDD) oluşturan hastalıklarda BNP artabilmektedir (37, 38). Koroner Arter Hastalığı ve BNP Koroner arter hastalığında iskemik hasarı saptamak için kreatin kinaz, kreatin kinaz MB fraksiyonu, laktat dehidrogenaz ve troponinler gibi biyokimyasal endikatörlere başvurulmaktadır. Tüm bu endikatörlerin ortak özelliği hasar görmüş hücrelerden salınmış olmalarıdır. BNP ise bunlardan farklı olarak sadece ölmüş kas 21 hücrelerinden değil ventrikül yüzey geriliminin artması sonucu canlı kas hücrelerinden de salınmaktadır. Buradan yola çıkarak BNP’ nin koroner arter hastalığında iskeminin ciddiyetini daha doğru olarak yansıtacağı varsayılmıştır (39). Akut miyokard infarktüsü’ nde artan BNP düzeyleri infarkt alanı ve CK-MB düzeyi ile orantılıdır. Akut miyokard infarktüsü sonrası birinci ve dördüncü günlerde ölçülen BNP düzeyi, LV remodelingi , LV disfonksiyonu , kalp yetersizliği gelişimi ve ölüm riski açısından yaş, EF, KKY öyküsünden ayrı olarak bağımsız bir risk faktörü olarak kabul edilmiştir (40, 41). Kapak Hastalıkları ve BNP Yapılan birçok araştırma kapak hastalığı ile BNP arasındaki ilişkiyi göstermeyi amaçlamıştır. Yapılan çalışmalarda aort darlığı olan hastalarda beyin natriüretik peptit düzeylerinin transvalvuler gradiyent, sol ventrikül diyastol sonu duvar stresi, sol ventrikül diyastol sonu basınç ve sol ventrikül hipertrofi miktarı ile korelasyon gösterdiği bildirilmiştir (42, 43, 44). BNP ölçümü KKY tanısında ve akut koroner sendromlarda kullanılan prognostik bir belirteçtir. Hasta başı testi olarak kullanılabilmesi, klinik kolaylık sağlar. Acil servise dispne yakınması ile başvuran kalp yetmezliği olan 250 hastada yapılmış bir çalışmada, hastaların yatak başı hızlı BNP düzeyleri ölçülmüş, klinik ve laboratuvar bulguları ile kalp yetmezliği tanısı konan hastalarda BNP düzeyi 1076 pg/ml, kalp yetmezliği olmayanlarda 38 pg/ml, kalp yetmezliği alevlenmesi olmayan ancak ventrikül disfonksiyonu gelişmiş hastalarda 141 pg/ml, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) tanısı alanlarda ise 86 pg/ml saptamıştır (45). Bu sayede acil servise dispne yakınması ile gelen hastalarda kalp yetmezliği ve KOAH ayırıcı tanısı daha kolay 22 yapılmış olacaktır. Ayrıca aynı çalışmada NYHA sınıflamasında Sınıf 1’ den Sınıf 4’ e doğru gidildikçe BNP düzeyleri yükselmektedir. Bu araştırmanın sonuçlarına göre BNP düzeyi için 80 pg/ml sınır alındığında kalp yetmezliği tanısında BNP %98 sensitivite, %92 spesifite göstermiştir. BNP, ekokardiyografi ve klinik olarak saptanan kalp yetmezliği ile yüksek derecede korelasyon göstermesi üzerine, ACC/AHA ve Avrupa Kardiyoloji Derneği kılavuzlarında kalp yetmezliği tanısında değerli bir yöntem olarak yerini almıştır (46, 47). Bettencourt ve arkadaşları ise 139 kalp yetmezliği olan hastada BNP seviyelerini ölçmüş ve elektrokardiyografik, yürüyüş testi, klinik belirtiler ile karşılaştırarak, tanısı konan kalp yetmezliğine sahip hastalarda BNP konsantrasyonlarının bağımsız olarak yükseldiğini göstermişlerdir. Bu ve benzeri çalışmalar, BNP’ nin kalp yetmezliğine sahip hastaların değerlendirilmesinde kullanılabileceğini göstermektedir (48). Kalp yetersizliği tanısı için BNP sınır değeri 100 pg/ml olarak önerilmektedir. Bu değer KKY tanısı için %95 özgüldür ve tüm KKY olguları için %82, NYHA’ ya göre Sınıf IV olanlarda ise %99’ un üzerinde duyarlılık göstermektedir. Yapılan çalışmalarda bu değer diğer tüm parametrelerden daha güvenilir bulunmuştur (49). 23 C. MATERYAL VE METOD Çalışma Ocak-Mayıs 2009 tarihleri arasında Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi genel ameliyathanesinde gerçekletirildi. Hasta grubumuz 45 ile 80 yaş arasında, ASA 2-3, NYHA 2-3, 5 dakika yürüme testi sonunda efor dispnesi tarifleyen, hipovolemi beklenmeyen küçük cerrahi (inguinal herni, üriner inkontinans, rektosel, sistosel vb.) girişim planlanan, 15 kadın ve 29 erkek, toplam 44 hastadan oluşturuldu. Serum kreatinin seviyesi 2 mg/dl üzerinde olması, tanı konmuş dekompanse kalp yetmezliği, kardiyomiyopati, yeni geçirilmiş myokard infarküsü, morbid obezite, norömüsküler hastalık varlığı, gebelik ve spinal anestezinin kontrendike olduğu veya uygulamayı kabul etmeyen hastalar ile operasyon süresi 110 dakikadan fazla olanlar çalışma dışı kriterleri olarak belirlendi. Hastalara ameliyattan 45 dakika önce premedikasyon olarak 0,5 mg atropin ve 5 mg diazem intramüsküler yolla yapıldı. Preoperatif vizit esnasında bütün hastalara çalışma ile ilgili bilgi verildi, yazılı onayları alındı. Hastalardan amelyattan 30 dakika önce, anestezinin uygulanmasını takiben 25. dakikada ve ameliyat sonrası 8. saatte olmak üzere üç kez EDTA’ lı tüplere 5 ml venöz kan alındı ve BNP ölçümleri, Beckman Coulter Accees 2 cihazında, immunassey yöntemiyle, Centaur BNP kitleri kullanılarak yapıldı. Ameliyathane hazırlık odasına alınan hastalara 20 G intravenöz kanül kullanılarak damar yolu açıldı. Hastalar Petaş Monitor NOKMA 265 R ile monitorize edilerek Sistolik Arter Basıncı (SAB), Diastolik Arter Basıncı (DAB), Ortalama Arter Basıncı (OAB), Kalp Atım Hızı (KAH) ve Oksijen Satürasyonu (SpO2) ölçümleri noninvaziv olarak yapıldı ve kaydedildi. Hastalara 15 ml/kg/saat infüzyon hızında 24 olacak şekilde kristaloid %0,9 NaCl başlandı ve operasyon bitimine kadar devam edildi. Hastalar genel anestezi ve spinal anestezi uygulanmak üzere rastgele 2 gruba ayrıldı. Spinal anestezi uygulanacak olan hastalar oturur pozisyona getirildi. Spinal anestezi girişimi yapılacak bölgeye steril şartlarda cilt temizliği yapıldı. Uygun bir intervertebral aralık (L3-4 veya L4-5) tespit edilerek 25 G veya 26 G spinal iğne kullanılarak, orta hattan yaklaşım tekniği ile spinal aralığa girildi. Berrak BOS akışı gözlendikten sonra %0.5 hiperbarik bupivakain 3 ml (5 mg/ml) intratekal aralığa yavaş olarak yapıldı. Hastalar supin pozisyona getirilerek baş tarafları 30 derece yukarı kaldırıldı. Hastaların duysal blok seviyeleri iğne batırma yöntemi (pinprick testi) ile dermatom düzeyi olarak değerlendirildi. Seviyenin T8-T6 dermatom alanında olması planlandı. Anestezi uygulaması sonrası 1, 5, 10, 25, 45, 60. dakikalardaki ve postoperatif hemodinamik parametreler (SAB, DAB, OAB, SPO2, KAH) kaydedildi. Genel anestezi uygulanacak olan hastalara 3-5 dakika süre ile %100 oksijen ile preoksijenizasyon uygulandı. Anestezi indüksiyonunda 1 mcgr/kg fentanil, 5 mg/kg tiopental, 0,1 mg/kg veküronyum uygulandı. Kas gevşemesi sağlandıktan sonra endotrakeal entübasyon gerçekleştirildi. Olgularda tidal volüm 8-10 ml/kg, solunum frekansı 10-12 dk.ayarlanarak kontrollü ventilasyon sağlandı. Anestezi idamesi %50 O2 ve %50 N2O içinde %1 MAC sevofluran ile sağlandı. Gereğinde kas gevşlemesi 0,01 mg/kg veküronyum ile sağlandı. İndüksiyon sonrası 1, 5, 10, 25, 45, 60. dk. lardaki ve postoeratif hemodinamik parametreler (SAB, DAB, OAB, SPO2, KAH) kaydedildi. Cerrahi bitiminde kas gevşeticiler antagonize edilip aspirasyon riskini azaltmak için hastalar uyanık ekstübe edildi. 25 İstatistiksel İncelemeler Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin iki grup arası karşılaştırmalarında Student t test, normal dağılım göstermeyen parametrelerin iki grup arası karşılaştırmalarında ise Mann Whitney U test kullanıldı. Normal dağılım gösteren parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında paired sample t testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı. Parametreler arasındaki ilişkilerin incelenmesinde Spearman’ s Rho korelasyon testi kullanıldı. Sonuçlar %95’ lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 26 D. BULGULAR Çalışma Ocak-Mayıs 2009 tarihleri arasında yaşları 45 ile 80 arasında değişmekte olan, 29’ u (%65.9) erkek ve 15’ i (%34.1) kadın olmak üzere toplam 44 olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların ortalama yaşları 59.48±9.98’ dir. Verilen anestezi tipine göre olgular; Genel Anestezi (n=22) ve Spinal Anestezi (n=22) olmak üzere iki gruba ayrılmıştır. Ameliyat süreleri 40 dk ile 110 dk arasında değişmekte olup; ortalaması 64.52±14.59 dk’ dır. Tablo 5: Gruplara göre genel özelliklerin değerlendirilmesi Genel Anestezi Spinal Anestezi Ort±SD Ort±SD p + Yaş 56,95±9,78 62,00±9,73 0,094 + BMI 24,33±3,88 26,59±4,26 0,073 + Ameliyat Süresi 66,55±15,32 62,50±13,86 0,364 n (%) n (%) Erkek 15 (%68,2) 14 (%63,6) Kadın 7 (%31,8) 8 (%36,4) ++ Cinsiyet + ++ Student t test 0,750 Ki-kare test Gruplara göre olguların yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gruplara göre olguların BMI düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gruplara göre olguların ameliyat süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). 27 Gruplara göre olguların cinsiyet dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Tablo 6: Yaş ve BNP Yüzde Değişim Düzeylerinin Korelasyonu Yaş Preop’a göre 25. dk BNP yüzde değişimi Preop’a göre 8. saat BNP yüzde değişimi 25. dk’ya göre 8. saat BNP yüzde değişimi Genel Anestezi Spinal Anestezi r p r p 0,164 0,466 0,075 0,740 0,218 0,329 -0,093 0,682 -0,021 0,926 -0,102 0,652 Spearman’s Rho test kullanıldı. Genel Anestezi uygulanan grupta; Yaş ile preop’ a göre 25. dk BNP düzeyinde görülen yüzde değişim düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). Yaş ile preop’ a göre 8. saat BNP düzeyinde görülen yüzde değişim düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). Yaş ile 25. dk’ ya göre 8. saat BNP düzeyinde görülen yüzde değişim düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). Spinal Anestezi uygulanan grupta; Yaş ile preop’ a göre 25. dk BNP düzeyinde görülen yüzde değişim düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). Yaş ile preop’ a göre 8. saat BNP düzeyinde görülen yüzde değişim düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). 28 Yaş ile 25. dk’ ya göre 8. saat BNP düzeyinde görülen yüzde değişim düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). Tablo 7: Cinsiyete Göre BNP Yüzde Değişim Düzeylerinin Değerlendirilmesi Erkek Kadın Ort±SD Ort±SD (Medyan) (Medyan) Preop’a göre 25. dk -0,97±23,73 -7,70±30,61 BNP yüzde değişimi (-2,40) (-3,59) Preop’a göre 8. saat 90,36±89,08 68,09±80,97 BNP yüzde değişimi (66,10) (35,45) 25. dk’ya göre 8. saat 94,04±74,56 111,89±131,67 BNP yüzde değişimi (88,37) (68,00) p 0,814 0,250 0,629 Mann Whitney U test. Cinsiyete göre preop’ a göre 25. dk BNP düzeyinde görülen yüzde değişim düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamaktadır (p>0.05). Cinsiyete göre preop’ a göre 8. saat BNP düzeyinde görülen yüzde değişim düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamaktadır (p>0.05). Cinsiyete göre 25. dk’ ya göre 8. saat BNP düzeyinde görülen yüzde değişim düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamaktadır (p>0.05). Tablo 8: Cinsiyete Göre Preop BNP Değerlendirilmesi Preop BNP Erkek Kadın Ort±SD Ort±SD 89,48±35,95 105,13±42,25 p 0,814 Student t test Cinsiyete göre preop BNP düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamaktadır (p>0.05). 29 Tablo 9: BMI ve BNP Yüzde Değişim Düzeylerinin Korelasyonu BMI Preop’a göre 25. dk BNP yüzde değişimi Preop’a göre 8. saat BNP yüzde değişimi 25. dk’ya göre 8. saat BNP yüzde değişimi Spearman’s Rho test kullanıldı. Genel Anestezi Spinal Anestezi r p r P -0,098 0,665 -0,070 0,757 -0,420 0,049* 0,368 0,092 -0,211 0,345 0,364 0,096 * p<0.05 Genel Anestezi uygulanan grupta; BMI ile preop’ a göre 25. dk BNP düzeyinde görülen yüzde değişim düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). BMI ile preop’ a göre 8. saat BNP düzeyinde görülen yüzde değişim düzeyi arasında negatif yönde, %42 düzeyinde ve istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.05). BMI ile 25. dk’ ya göre 8. saat BNP düzeyinde görülen yüzde değişim düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). 30 Genel Anestezi 35,00 BMI 30,00 25,00 20,00 -100,00 0,00 100,00 200,00 300,00 400,00 500,00 BNP 8. saat % degisim Şekil 4: Genel Anestezi uygulanan grupta BMI ile BNP 8. saat yüzde değişim düzeyi korelasyon grafiği Spinal Anestezi uygulanan grupta; BMI ile preop’ a göre 25. dk BNP düzeyinde görülen yüzde değişim düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). BMI ile preop’ a göre 8. saat BNP düzeyinde görülen yüzde değişim düzeyi arasında pozitif yönde, %36,8 düzeyinde bir ilişki bulunmakla beraber, bu ilişki anlamlılığa yakın ancak istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0.05). BMI ile 25. dakikaya göre 8. saat BNP düzeyinde görülen yüzde değişim düzeyi arasında pozitif yönde, %36,4 düzeyinde bir ilişki bulunmakla beraber, bu ilişki anlamlılığa yakın ancak istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0.05). 31 Tablo 10: Gruplara Göre Kreatinin Değerlendirilmesi Kreatinin Spinal Genel Anestezi Anestezi + p Ort±SD Ort±SD Preop 0,78±0,22 0,89±0,29 0,179 8. saat 0,87±0,19 1,00±0,30 0,103 Preop-8.saat ++p 0,032* 0,003** + ++ Student t test * p<0.05 Paired sample t test **p<0.01 Preoperatif dönemdeki ve 8. saatteki kreatinin düzeylerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamaktadır (p>0.05). Genel Anestezi uygulanan grupta; Preoperatif dönemdeki kreatinin düzeyine göre 8. saat kreatinin düzeyinde görülen artış istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.05). Spinal Anestezi uygulanan grupta; Preoperatif dönemdeki kreatinin düzeyine göre 8. saat kreatinin düzeyinde görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Kreatinin 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Preop 8. saat Genel Anestezi Spinal Anestezi Şekil 5: Kreatinin grafiği 32 Tablo 11: BNP ve Kreatinin Yüzde Değişim Düzeylerinin Korelasyonu Kreatinin Yüzde Değişimi Preop’a göre 25. dk BNP yüzde değişimi Preop’a göre 8. saat BNP yüzde değişimi 25. dk’ya göre 8. saat BNP yüzde değişimi Genel Anestezi Spinal Anestezi r p r p -0,069 0,759 -0,161 0,474 0,122 0,589 0,100 0,658 0,363 0,097 0,272 0,221 Spearman’s Rho test kullanıldı. Genel Anestezi uygulanan grupta; Kreatinin yüzde değişim düzeyi ile preop’ a göre 25. dk BNP düzeyinde görülen yüzde değişim düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). Kreatinin yüzde değişim düzeyi ile preop’ a göre 8. saat BNP düzeyinde görülen yüzde değişim düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). Kreatinin yüzde değişim düzeyi ile 25. dk’ ya göre 8. saat BNP düzeyinde görülen yüzde değişim düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). Spinal Anestezi uygulanan grupta; Kreatinin yüzde değişim düzeyi ile preop’ a göre 25. dk BNP düzeyinde görülen yüzde değişim düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). 33 Kreatinin yüzde değişim düzeyi ile preop’ a göre 8. saat BNP düzeyinde görülen yüzde değişim düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). Kreatinin yüzde değişim düzeyi ile 25. dk’ ya göre 8. saat BNP düzeyinde görülen yüzde değişim düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). Tablo 12: Gruplara Göre Ortalama Arter Basıncı Değerlendirilmesi OAB Genel Anestezi Spinal Anestezi + p Ort±SD Ort±SD Preop 102,64±18,99 106,23±13,30 0,472 5. dk 107,00±18,49 95,45±12,30 0,019* 25. dk 101,95±17,42 88,18±10,99 0,003** 40. dk 106,73±15,88 89,36±13,69 0,001** Postop 100,95±14,05 87,14±13,64 0,002** Preop-5. dk ++p 0,457 0,001** Preop-25. dk ++p 0,882 0,001** Preop-40. dk ++p 0,287 0,001** Preop-postop ++p 0,603 + Student t test * p<0.05 0,001** ++ Paired sample t test **p<0.01 Preoperatif dönemdeki ortalama arter basıncı düzeylerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamaktadır (p>0.05). Genel anestezi uygulanan olguların 5. dakikadaki OAB düzeyleri, Spinal anestezi uygulanan olgulardan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p<0.05). 34 Genel anestezi uygulanan olguların 25. dakikadaki OAB düzeyleri, Spinal anestezi uygulanan olgulardan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01). Genel anestezi uygulanan olguların 40. dakikadaki OAB düzeyleri, Spinal anestezi uygulanan olgulardan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01). Genel anestezi uygulanan olguların postop dönemdeki OAB düzeyleri, Spinal anestezi uygulanan olgulardan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01). Genel Anestezi uygulanan grupta; Preoperatif dönemdeki OAB düzeyine göre 5. dk, 25. dk, 40. dk ve postop OAB düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı bir değişim görülmemiştir (p>0.05). Spinal Anestezi uygulanan grupta; Preoperatif dönemdeki OAB düzeyine göre 5. dk, 25. dk, 40. dk ve postop OAB düzeylerinde görülen düşüşler istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). OAB 120 100 80 60 40 20 0 Preop 5. dk 25. dk Genel Anestezi Şekil 6: OAB grafiği 35 40. dk Spinal Anestezi Postop Tablo 13: Gruplara Göre Nabız Değerlendirilmesi Spinal Genel Anestezi Nabız Anestezi + p Ort±SD Ort±SD Preop 75,14±13,89 77,95±13,46 0,498 5. dk 79,09±16,28 78,36±12,68 0,869 25. dk 71,41±12,76 74,32±15,33 0,498 40. dk 71,41±12,19 74,64±15,12 0,440 Postop 70,86±11,26 73,00±14,30 0,585 Preop-5. dk ++p 0,205 0,802 ++ p 0,240 0,112 Preop-40. dk ++p 0,211 0,135 Preop-postop ++p 0,122 0,028* Preop-25. dk + Student t test ++ Paired sample t test * p<0.05 Preoperatif dönemdeki nabız ortalamasına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamaktadır (p>0.05). 5. dakikadaki nabız ortalamasına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamaktadır (p>0.05). 25. dakikadaki nabız ortalamasına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamaktadır (p>0.05). 40. dakikadaki nabız ortalamasına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamaktadır (p>0.05). Postop dönemdeki nabız ortalamasına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamaktadır (p>0.05). Genel Anestezi uygulanan grupta; Preoperatif dönemdeki nabız ortalamasına göre 5. dk, 25. dk, 40. dk ve postop nabız ortalamalarında istatistiksel olarak anlamlı bir değişim görülmemiştir (p>0.05). 36 Spinal Anestezi uygulanan grupta; Preoperatif dönemdeki nabız ortalamasına göre 5. dk, 25. dk ve 40. dk’ lardaki nabız ortalamalarında istatistiksel olarak anlamlı bir değişim gözlenmezken (p>0.05); preop nabız ortalamasına göre postop nabız ortalamasında görülen düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.05). Nabız 80 78 76 74 72 70 68 66 Preop 5. dk 25. dk Genel Anestezi 40. dk Postop Spinal Anestezi Şekil 7: Nabız grafiği Tablo 14: Gruplara Göre BNP Değerlendirilmesi BNP Spinal Genel Anestezi + Anestezi p Ort±SD Ort±SD Preop 100,14±42,82 89,50±33,70 0,365 25. dk 95,50±49,48 89,36±44,35 0,667 8. saat 145,45±58,02 165,59±61,42 0,270 Preop-25.dk ++p 0,275 0,979 Preop-8.saat ++p 0,001** 0,001** + Student t test ++ Paired sample t test **p<0.01 Preoperatif dönemdeki BNP ortalamasına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamaktadır (p>0.05). 37 25. dakikadaki BNP ortalamasına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamaktadır (p>0.05). 8. saatteki BNP ortalamasına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamaktadır (p>0.05). Genel Anestezi uygulanan grupta; Preoperatif dönemdeki BNP düzeyine göre 25. dk BNP düzeyinde anlamlı bir değişim görülmezken (p>0.05); 8. saat BNP düzeyinde görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Spinal Anestezi uygulanan grupta; Preoperatif dönemdeki BNP düzeyine göre 25. dk BNP düzeyinde anlamlı bir değişim görülmezken (p>0.05); 8. saat BNP düzeyinde görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). BNP 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Preop 25. dk Genel Anestezi Şekil 8: BNP grafiği 38 8. saat Spinal Anestezi Tablo 15: Gruplara Göre BNP Yüzde Değişim Düzeylerinin Değerlendirilmesi Genel Anestezi Spinal Anestezi Ort±SD Ort±SD (Medyan) (Medyan) Preop’a göre 25. dk -5,99±23,76 -0,53±28,59 BNP yüzde değişimi (-3,72) (-0,82) Preop’a göre 8. saat 63,60±94,14 101,94±74,51 BNP yüzde değişimi (50,39) (85,75) 25. dk’ya göre 8. saat 85,65±102,46 114,61±90,46 BNP yüzde değişimi (57,62) (94,41) Mann Whitney U test P 0,656 0,044* 0,091 * p<0.05 Gruplar arasında preop’a göre 25. dk BNP düzeyinde görülen yüzde değişim düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamaktadır (p>0.05). Spinal anestezi grubunun preop’a göre 8. saat BNP düzeyinde görülen yüzde değişim düzeyi, Genel anestezi grubundan anlamlı şekilde yüksektir (p<0.05). Gruplar arasında 25. dk’ ya göre 8. saat BNP düzeyinde görülen yüzde değişim düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamaktadır (p>0.05). 39 E. TARTIŞMA Nonkardiyak cerrahiye aday kalp hastalarında veya kalp hastalığı şüphesi olanlarda girişim öncesi risk sınıflamasını içeren dikkatli bir değerlendirme, uygun anestezi yöntemi ile uygulanacak anestezik ajanların seçimi için büyük önem taşır. Seçilen anestezi yöntemi ve ajanı hastanın ve cerrahi girişimin tolere edebileceği uygunlukta ve sınırlarda olmalıdır. Genel ve spinal anestezinin bilinen kardiyovasküler etkilerinin hangi oranlarda olduğunu değerlendirmek için birçok parametre vardır. Biz çalışmamızda hastaların preoperatif, perioperatif ve postoperatif BNP değerlerine bakarak anestezik yöntemlerin kardiyovasküler etkilerini değerlendirmeyi amaçladık. BNP miyosit gerilimine yanıt olarak kardiyak ventriküllerden salınan 32 aminoasitten oluşan bir proteindir. Sol ventrikül disfonksiyonunun en güçlü hormonal belirleyicisi ve plazma seviyeleri sol ventrikül dolum basınçları ile koreledir. Bu nedenlerden dolayı seçilen anestezi yönteminin kardiyoasküler etkileri ile BNP düzeyleri arasında bir ilişki olabileceğini öngörerek çalışmamızı planladık. Çalışmamızda, spinal ve genel anestezi uygulanan gruplar arasında, yaş, BMI (body mass index), operasyon süresi ve cinsiyet dağılımları açısından anlamlı bir fark yoktu (Tablo 5). Bunun önemi, ölçülen BNP düzeylerinin kardiyak performansın yanında, yaş, BMI, cinsiyetten de etkilenmesidir. Sadece seçilen anestezi yönteminin BNP üzerine olan etkisini değerlendirmek için, BNP’ yi etkileyen diğer parametrelerin aynı düzeylerde olmasını amaçladık. M.Redield ve arkadaşları 2042 hastayla yaptıkları çalışmada BNP’ nin kadınlarda ve ileri yaşlarda daha yüksek düzeylerde bulunduğunu göstermişlerdir. Çalışmaya alınan hasta grubunun kardiyak, renal, pulmoner fonksiyon bozukluğu 40 olmamasına özen gösterilmiştir. Ancak yine de BNP’ nin klinikte tanı ve tedavi yanıtı açısından kullanımının önemi vurgulanmıştır (50). Çalışmamızda yaş ve cinsiyete göre, BNP yüzde değişim düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon yoktu ( Tablo 6, 7, 8). Çalışma grubunun sayı açısından yetersiz olmasından dolayı böyle bir sonuç çıktığını düşünmekteyiz. J.Peter ve arkadaşları, kalp yetmezliği ve böbrek yetmezliği olmayan 204 obez hastayı incelemişler ve hipertansiyon, Tip 2 DM (Diyabetes Mellitus), gastrik bypass ameliyatı hikayesi olanlarda BNP değerlerini daha yüksek bulmuşlar. BMI düşük olanlarda BNP değerlerinin daha yüksek seyrettiğini ortaya koymuşlardır (51). Taylor J.A. ve arkadaşları da 203 hasta ile yaptıkları çalışmada obez olmayanlarda BNP düzeylerinin daha yüksek seyrettiğini göstermişlerdir (52). R.Sarzani ve arkadaşları 787 erkek katılımcıyla yaptıkları araştırmada, natriüretik peptidleri yok eden reseptörlerin adipoz dokuda çok daha fazla olduğunu ortaya koymuşlardır (53). Bizim çalışmamızda da genel anestezi uygulanan grupta, BMI ile preop’ a göre 8. saat BNP düzeyinde görülen yüzde değişim düzeyi arasında negatif yönde (%42 azalma) istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (Tablo 9, Şekil 4). Bu sonuç daha önce yapılan çalışmalarla benzer niteliktedir. Genel anestezikler, özellikle de inhalasyon anestezikleri, çok yönlü etkileri sonucunda böbrek fonksiyonlarında bozulmaya neden olabilirler. Buna kardiyovasküler ve/veya nöroendokrin sistemde yaptıkları değişikliklerin böbrek üzerindeki dolaylı etkisi de eklenebilir. Rejyonel anestezi (spinal veya epidural) ye eşlik eden sempatik blokaj benzer olarak artmış venöz kapasite ve arteryal vazodilatasyona bağlı hipotansiyona yol açabilir. Ancak genel anestezideki kadar ağır değildir ve sempatik blokajın büyüklüğüyle paralellik gösterir. Bu mekanizmalarla otoregülasyon limitinin altına kadar düşen kan basıncının renal kan akımını, 41 glomeruler filtrasyon hızını ve sodyum atılımını azaltması beklenir. İntravenöz sıvı replasmanı çoğu kez kısmen hipotansiyonu düzeltir ve renal fonksiyonlar üzerindeki bu etkileri iyileştirir (54). Böbrek fonksiyon bozukluğu bulunan hastalarındaki yüksek plazma BNP düzeyleri nedenleri; hücre dışı sıvı artışı, beraber seyreden kardiyak hastalık, azalmış renal natriüretik peptid klirensi olarak sayılabilir (55). Ölçülen BNP değerlerinin böbrek yetmezliğinde arttığını göz önüne alarak, kreatinin düzeyleri 2 mg/dl’ nin üstünde olan hastaları çalışma dışı bıraktık. KBY’ nde kardiyak fonksiyon ve volüm yükünün değerlendirilmesinde BNP ölçümünün yararlılığına ilişkin çalışmalarda böbrek yetmezliği bulunan hastalardaki BNP düzeyleri, bulunmayanlara oranla daha yüksek bulunmuştur (56). Bizim çalışmamızda da hem spinal hem de genel anetezi uygulanan hastalarda preoperatif dönemdeki kreatinin düzeyine göre 8. saat kreatinin düzeyinde görülen artış istatistiksel olarak anlamlı bulundu (Tablo 10, Şekil 5). Bu anlamlı artışın perioperatif genel ve spinal anesteziye sekonder gelişen hipotansiyona ve buna bağlı gelişen böbrek perfüzyon bozukluğundan kaynaklandığı düşünüldü. Hastaların kreatinin yüzde değişim düzeyi ile preop’ a göre 25. dk ve 8. saat BNP düzeylerinde görülen yüzde değişim düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamadı (Tablo 11). BNP düzeylerinin yaş, cinsiyet, BMI, renal fonksiyonlardan etkileniyor olması tek başına kardiyak fonksiyon bozukluğunu göstermede yanılgıya sebep olabilir. Değerlendirmenin fizik muayene, diğer biyokimyasal belirteçler ve kardiyak testlerle desteklenmesi gerektiğini düşünmekteyiz. Hastalar gruplara göre ortalama arter basınç düzeyleri açısından karşılaştırıldığında, preoperatif dönemdeki ortalama arter basıncı düzeylerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. Genel anestezi uygulanan 42 olguların 5. dk, 25. dk, 40. dakikalardaki ve postoperatif OAB düzeyleri, spinal anestezi uygulanan olgulardan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulundu. Genel anestezi uygulanan hastalarda preoperatif dönemdeki OAB düzeyine göre 5. dk, 25. dk, 40. dk ve postoperatif OAB düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı bir değişim görülmemiştir. Spinal anestezi uygulanan hastalada preoperatif dönemdeki OAB düzeyine göre 5. dk, 25. dk, 40. dk ve postop OAB düzeylerinde görülen düşüşler istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulundu (Tablo 12, Şekil 6). Dobson ve arkadaşlarının Transüretral rezeksiyon-prostat (TURP) olgularında spinal ve genel anesteziyi hemodinamik yönden karşılaştırdıkları çalışmada, fentanil, etomidat, veküronyum bromür ile yaptıkları genel anestezinin hiperbarik bupivakain kullanılarak yapılan spinal anestezi grubuna göre daha fazla hemodinamik değişiklik yarattığını saptamışlardır. Genel anestezi grubunda kardiyak atım hacmindeki azalmayı, kontrole solunuma, sekonder venöz dönüşteki azalmaya ve kalp atım hızındaki düşmeye bağlamışlardır (57). Bizim çalışmamızdaki spinal anestezi uygulanan hastalardaki hipotansiyonun daha fazla olmasını sempatik blok seviyesinin yüksek olmasından kaynaklandığını düşündük. Spinal anestezinin, dengeli bir genel anestezi uygulamasına göre daha fazla hemodinamik değişiklik yaptığını ortaya koyduk. İnguinal herni operasyonu yapılan bir hastamızda spinal anestezi uygulanması sonrasında 25. dakikada ciddi hipotansiyon (70/50 mmHg) ve bradikardi (40/dk) gelişti. Hastaya efedrin 5 mg İV yapıldı ve sıvı resusitasyonu hızlandırıldı. Tedaviye yanıt alınan hastanın hemodinamik parametreleri toparladı, hasta postoperatif de yakın takibe alındı. Klinik olarak kötüye gidiş olmadı. Hasta çalışma dışı bırakıldı. Grupların nabız ortalamaları karşılaştırıldı. Genel anestezi uygulanan grupta preoperatif dönemdeki nabız ortalamasına göre 5. dk, 25. dk, 40. dk ve postop nabız ortalamalarında istatistiksel olarak anlamlı bir değişim görülmemiştir. Spinal anestezi 43 uygulanan grupta preop nabız ortalamasına göre postop nabız ortalamasında görülen düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Tablo 13, Şekil 7). Bu bulgularla spinal anestezideki hemodinamik değişikliklerin genel anesteziye göre daha agresif seyrettiği söylenebilir. Hemodinamik farklılık, spinal anestezide ortaya çıkan sempatik bloğun seviyesinin yüksek olmasına bağlanabilir. Postoperatif mortalite ve morbiditeyi azaltmak için preoperatif yüksek riskli hasta grubunu belirlemek önemlidir. Mortalite ve morbidite sebepleri arasında da kardiyovasküler hastalıklar önemli yer tutmaktadır. BNP de kardiyovasküler riski belirlemede kullanılan önemli bir biyokimyasal parametredir (58). J.Dernellis ve M.Panaretou tarafından yapılan çalışmada nonkardiyak cerrahi planlanan 1590 hasta değerlendirilmiş ve BNP’ nin tek başına yüksekliğinin kardiyak riski gösterdiği ortaya konmuştur. Ayrıca bu çalışmada BNP’ nin noninvaziv ve kolay yapılabilen biyokimyasal bir test olmasına rağmen sonuçlarının önemli değerler taşıdığı vurgulanmıştır (59). S.C.Gibson ve arkadaşları da nonkardiyak cerrahi uygulanan 41 hasta ile yaptıkları araştırmada, preoperatif yüksek BNP düzeyleri olanların daha yüksek kardiyak risk taşıdıklarını ve postoperatif kardiyak problemlere daha fazla maruz kaldıklarını ortaya koymuşlardır (60). Çalışmamızdaki olguların ileri kardiyak problemleri olmadığından preop yüksek BNP değerleri ile karşılaşılmadı. Preop BNP değerleri içinde en yüksek 148 pg/ml düzeyi kaydedildi. Bu hastanın postop 8. saat BNP değeri 324 pg/ml olarak ölçüldü. Hasta, preoperatif HT ve DM tanılarından dolayı medikal tedavi alıyordu. Kontrollü bir tedavi altında olan hastada postoperatif klinik takibinde olumsuz bir gelişme olmadı. Hastaların maruz kaldığı her cerrahi işlemin, uygulanan anestezik yöntem ve ilaçların da katkısıyla belli kardiyak riskler taşıdığı aşikardır. Risklerin anestezik yöntemlerle olan ilişkisini ortaya koymak için birçok araştırma yapılmıştır. Bode ve 44 arkadaşları periferik vasküler cerrahi işlem uygulanan 423 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada epidural, spinal ve genel anestezi yöntemlerini karşılaştırmışlar. Gruplar arasında küçük hemodinamik değişiklikler saptamakla birlikte, seçilen anestezi yönteminin mortalite ve morbidite üzerine etkisi olmadığını göstermişlerdir (61). N.D.Edwards ve arkadaşları Transüretral cerrahi uygulanacak olan 100 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada postoperatif miyokardiyal iskeminin görülme sıklığının arttığını ortaya koymuşlardır. Ancak bu hastalara uygulanan genel ve spinal anestezi yöntemleri karşılaştırıldığında miyokardiyal iskemi görülme sıklığı açısından anlamlı bir fark bulunamamıştır (62). N.Şenoğlu ve arkadaşları kardiyak hastalığı olmayan 50 sezeryan olgusunda genel ve spinal anestezinin perioperatif dönemde maternal kardiyak enzimler (CK-MB, Myoglobin, Troponin I, pro BNP) üzerine olan etkisini incelemiş. Genel ve spinal anestezi uygulanan gruplarda miyokardiyal hasar ve enzim düzeylerinde anlamlı artışa rastlamamışlar ve anestezi seçiminin hastanın isteğine göre yapılması gerektiği kanaatine varmışlardır (63). Bizim çalışmamızda da hem genel hem de spinal anestezi uygulanan hastalarda preoperatif dönemdeki BNP düzeyine göre 8. saat BNP düzeyinde görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulundu (Tablo 14, Şekil 8). Bu yüksekliğin sebebini hem genel hem de spinal anestezi uygulanan hastalarda perioperatif oluşan periferik vazodilatasyon sonrasında dolaşıma katılan volüme bağlı olabileceğini düşündük. Ayrıca hastalara yapılan kristaloid sıvı replasmanının da buna katkısı olabileceği kanısına vardık. Bunlar dikkate alınarak, belirgin kardiyovasküler hastalığı mevcut hastalarda anestezi uygulamasına bağlı kardiyak problemlerin oluşabileceğini ve bunu saptamak için BNP ‘nin önemli bir kardiyak belirteç olduğunu söyleyebiliriz. S.Roult ve arkadaşları da spinal anestezi yapılan 15 sezeryan olgusunda maternal ve fetal enzim seviyelerine bakmışlar. Maternal ANP ve BNP seviyelerinde 45 akut olmayan bir yükselme saptamışlar ve bunu da hipotansiyonu önlemek için yaptıkları kristaloid sıvı replasmanına bağlamışlardır (64). Yaptığımız çalışmada spinal anestezi grubunun preop’ a göre 25. dk BNP düzeyinde görülen yüzde değişim düzeyi genel anestezi grubuyla karşılaştırıldığında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (Tablo 15). Gruplar arasında 25. dakikadaki ortalama arter basıçları ve nabızlar açısından da bir fark yoktu (Tablo 12, 13). BNP’ nin yarılanma ömrünün 20 dakika olduğu göz önüne alındığında, 25. dakikadaki spinal anesteziye bağlı sempatik blokaj sonrası ortaya çıkan hipotansiyon ve periferik göllenme ile genel anestezinin kardiyak depresyon ve periferik vazodilatasyon etkisine bağlı oluşan periferik göllenme aynı düzeylerde olduğu düşünüldüğünden BNP seviyelerinde de anlamlı bir fark olmadığı görüldü. Ancak spinal anestezi grubunun preop’a göre 8. saat BNP düzeyinde görülen yüzde değişim düzeyi, genel anestezi grubundan anlamlı şekilde yüksek bulundu (Tablo 15). Postoperatif ortaya çıkan bu farklılık, gruplar arasında kardiyak fonksiyonların farkı açısından da fikir vermekte, spinal anestezi uygulanan gruptaki hastaların kardiyak performanslarının daha fazla etkilendiğini göstermektedir. Hastalarda klinik olarak ve yapılan EKG kontrollerinde değişiklik gözlenmedi. Bunun da seçtiğimiz hasta grubunun düşük kardiyak riske sahip hasta grubundan oluşturulmasından kaynaklandığını düşünmekteyiz. Spinal anestezide genel anesteziye göre daha fazla volumun dolaşıma katılmasına bağlı BNP artış düzeylerinin anlamlı bir farkı işaret ettiğini düşünmekteyiz. Ayrıca yapılan kristaloid sıvı replasmanının da volüm artışına katkıda bulunduğunu söyleyebiliriz. Spinal anestezide sempatik blok seviyesinin yüksekliği ile hipotansiyon ve periferik göllenmenin de genel anesteziye göre daha belirgin olması böyle bir sonucu doğurmuştur. R.Ohara ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, spinal anestezi uygulanan sezeryan olgularında BNP’ nin kan volümü hakkında önemli bir belirteç olduğunu ve volüm arttıkça BNP’ nin de arttığını ortaya koymuşlardır (65). 46 Preoperatif yüksek BNP düzeyleri olan hastalarda perioperatif derin hipotansiyon görülmesinin postoperatif kardiyak riskleri de beraberinde getireceği unutulmamalıdır. K.Terasako artroplasti yapılan ve sement konan hastalar üzerinde yaptığı çalşmada, preoperatif yüksek BNP düzeyleri olan hastalarda, perioperatif hipotansiyon ve sonrasında da kardiyak problemlerin daha fazla olduğunu göstermiştir (66). Yüksek kardiyak riskle operasyona alınacak olan hastalarda anestezi yöntemi seçimi ve perioperatif sıvı replasmanı rejimi çok daha önem kazanmaktadır. 47 F. SONUÇ Cerrahi girişim planlanan ve kardiyovasküler problemi bulunan hastaların preoperatif kardiyak riskinin ortaya konmasında, BNP düzeyleri, günümüzde önemli sayılacak biyokimyasal parametrelerinden biridir. Çalışmamızda hem genel hem de spinal anestezi uygulanan hastalarda postoperatif BNP artışı görülmüştür. Her iki anestezi tekniğinde de perioperatif hipotansiyon, periferik vazodilatasyona bağlı periferik göllenme olması ve postoperatif bu volümün dolaşıma katılmasıyla beraber, yapılan kristaloid sıvı replasmanının da BNP yükselmesinde etkili olduğunu düşünmekteyiz. Bu artış istatistiksel olarak spinal anestezide daha anlamlı çıkmıştır. Bu farklılık spinal anestezi uygulanan gruptaki hastaların kardiyak performanslarının daha fazla etkilendiğini göstermektedir. Çalışmamızın düşük sayıda olgu ile yapıldığı göz önüne alınarak, konuyla ilgili daha geniş çaplı araştırmalar yapılması gerektiği kanaatindeyiz. 48 ÖZET Genel veya spinal anestezi uygulanan hastalarda seçilen anestezi türüne göre birçok hemodinamik parametre etkilenmektedir. Son yıllarda klinik izlemde sıklıkla başvurulan BNP, kalp ventriküllerinden salınmakta olup, ventrikül genişlemesi ve basınç yükü artışıyla doğru orantılı yükselerek, kardiyak performans hakkında fikir vermektedir. Biz çalışmamızda hipovolemi beklenmeyen nonkardiyak küçük cerrahi operasyonlarda genel ve spinal anestezinin kardiyak etkilerini BNP değerlerine bakarak karşılaştırmayı amaçladık. Çalışma Ocak-Mayıs 2009 tarihleri arasında Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi genel ameliyathanesinde gerçekletirildi. Hasta grubumuz 45 ile 80 yaş arasında, ASA 2-3, NYHA 2-3, 5 dakika yürüme testi sonunda efor dispnesi tarifleyen, hipovolemi beklenmeyen küçük cerrahi ( inguinal herni, üriner inkontinans, rektosel, sistosel vb.) girişim planlanan, 15 kadın ve 29 erkek, toplam 44 hastadan oluşturuldu. Hastalar genel anestezi ve spinal anestezi uygulanmak üzere rastgele 2 gruba ayrıldı. Hastalardan ameliyattan 30 dakika önce, anestezinin uygulanmasını takiben 25. dakikada ve ameliyat sonrası 8. saatte olmak üzere üç kez venöz kan alındı ve BNP ölçümleri yapıldı. Ameliyathane hazırlık odasına alınan hastaların Sistolik Arter Basıncı (SAB), Diastolik Arter Basıncı (DAB), Ortalama Arter Basıncı (OAB), Kalp Atım Hızı (KAH) ve Oksijen Satürasyonu (SpO2) ölçümleri noninvaziv olarak yapıldı ve kaydedildi. Hastalara 15 ml/kg/saat infüzyon hızında olacak şekilde kristaloid %0,9 NaCl başlandı ve operasyon bitimine kadar devam edildi. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler yapıldı sonuçlar %95 güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 49 Çalışmamızda yaş ve cinsiyete göre, BNP yüzde değişim düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon yoktu. Genel anestezi uygulanan grupta, BMI ile preop’ a göre 8. saat BNP düzeyinde görülen yüzde değişim düzeyi arasında negatif yönde (%42 azalma) istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulundu. Hem spinal hem de genel anestezi uygulanan hastalarda preoperatif dönemdeki kreatinin düzeyine göre 8. saat kreatinin düzeyinde görülen artış istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Spinal anestezi uygulanan hastalada preoperatif dönemdeki OAB düzeyine göre 5. dk, 25. dk, 40. dk ve postop OAB düzeylerinde görülen düşüşler istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulundu, genel anestezide anlamlı bir değişim yoktu. Spinal anestezi uygulanan grupta preop nabız ortalamasına göre postop nabız ortalamasında görülen düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur, genel anestezide anlamlı bir değişim yoktu. Çalışmamızda hem genel hem de spinal anestezi uygulanan hastalarda preoperatif dönemdeki BNP düzeyine göre 8. saat BNP düzeyinde görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulundu. Ayrıca spinal anestezi grubunun preop’ a göre 8. saat BNP düzeyinde görülen yüzde değişim düzeyi, genel anestezi grubundan anlamlı şekilde yüksek bulundu. Sonuç olarak; çalışmamızda hem genel hem de spinal anestezi uygulanan hastalarda postoperatif BNP artışı görülmüştür. Bu artış istatistiksel olarak spinal anestezide daha anlamlıdır. Bu farklılık spinal anestezi uygulanan gruptaki hastaların kardiyak performanslarının daha fazla etkilendiğini göstermektedir. Çalışmamızın düşük sayıda olgu ile yapıldığı göz önüne alınarak, konuyla ilgili daha geniş çaplı araştırmalar yapılması gerektiği söylenebilir. 50 KAYNAKLAR 1. Esener Z, Klinik Anestezi, 3. Baskı, Logos Yayıncılık, İstanbul, 2004, sf 315-16. 2. Braunwald's Heart Disease A textbook of cardiovascular medicine. B. Saunders Company; 6 Sub edition sf: 2084-85, (February 15, 2001). 3. Goldman L,Caldera DL, Nussbaum SR, et al: Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl Med 297:845,1977. 4. Detsky AS, Abrams HB, McLaughlin JR, et al: Predicting cardiac complications in patients undergoing noncardiac surgery. J Gen Intern Med 1: 211, 1986. 5. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, Chaitman BR, Ewy GA, Fleischmann KE et al: ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery-executive summary a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardio- vascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Circulation 2002; 105:1257-67. 6. ACC/AHA Task Force report: Guidelines for Perioperative Cardio- vascular Evaluation for Noncardiac Surgery. J Am Coll Cardiol 93: 1278, 1996. 7. Mangano DT. Perioperative cardiac morbidity. Anesthesiology 1990; 72:153-4. 8. Ashton CM, Petersen NJ, Wray NP, et al. The incidence of perioperative myocardial infarktion in men undergoing noncardiac surgery. Ann İntern Med 1993; 118: 504-10. 9. Backer CL, et al. Myocardial reinfarktion following local anesthesia for ophtalmic surgery. Anesth Analg 1980; 59: 257-62. 10. Akıl A, Bilik Z, Kara AF, Alan S. Kalp dışı cerrahi hastalarda perioperatif değerlendirme Tıp Araştırmaları Dergisi 2007: 5(3): 144-148. 11. Tulunay M, Demiralp S, Tezcan Ç. Turkiye Klinikleri J Med Sci 1988, 8: 225231. 51 12. S. Tarhan; E. A. Moffitt; W. F. Taylor; E. R. Giuliani Myocardial infarction after general anesthesia JAMA, Vol. 220, Issue 11, 1451-1454, June 12, 1972. 13. ACC/AHA 2007 Perioperative Guidelines JACC Vol. 50, No. 17 Sf:213-14, 2007. 14. Goldman L, Caldera DL, Southwick FS, et al: Cardiac risk factors and complications in noncardiac surgery. Medicine 57: 357, 1978. 15. Goldman L, Caldera DL: Risk of general anesthesia and elective operation in hypertensive patient. Anesthesiology. 50: 285-292, 1979. 16. Braunwald's Heart Disease A textbook of cardiovascular medicine. B. Saunders Company; 6 Sub edition sf: 2090-91 (February 15, 2001). 17. Esener Z, Klinik Anestezi, 3. Baskı, Logos Yayıncılık, İstanbul, 2004, sf 313-14. 18. Esener Z, Klinik Anestezi, 3. Baskı, Logos Yayıncılık, İstanbul, 2004, sf 81-94. 19. Morgan G.E, Maged S.M, Klinik Anesteziyoloji, Lange, Güneş Tıp Kitapevi, Baskı:4, 2008, sf 155-75. 20. Esener Z, Klinik Anestezi, 3. Baskı, Logos Yayıncılık, İstanbul, 2004, sf 99-103 21. Morgan G.E, Maged S.M, Klinik Anesteziyoloji, Lange, Güneş Tıp Kitapevi, Baskı:4, 2008, sf 179-202. 22. Esener Z, Klinik Anestezi, 3. Baskı, Logos Yayıncılık, İstanbul, 2004, sf 168-78. 23. Esener Z, Klinik Anestezi, 3. Baskı, Logos Yayıncılık, İstanbul, 2004, sf 565-66. 24. Vanhoutte F, Vereecke J, Verbeke N, Carmeliet E. Stereoselective effects of the enantiomers of bupivacaine electrophysiological properties of the guinea-pig papillary muscle. Br. J. Pharmacol. (1991), 103, 1275-1281. 25. Allen L. Sisk, DDS. Long-Acting Local Anestietics in Dentsty. Brief REVIEWS Anesth Prog 39: 53-60 1992. 26. Eisenack JC, Tong C. Site of Hemodinamic Effects of Intrathecal Alpha 2Adrenalgic Agonist. Anesthesiology 1991; 74: 766-71. 52 27. Mair J, Friedl W, Thomas S, Puschendorf B. Natriuretic peptides in assessment of left-ventricular dysfunction. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1999; 230: 132-142. 28. Davidson NC, Naas AA, Hanson JK, Kennedy NS, Coutie WJ, Struthers AD. Comparison of atrial natriuretic peptide B-type natriuretic peptide, and N-terminal proatrial natriuretic peptide as indicators of left ventricular systolic dysfunction. Am J Cardiol. 1996; 77: 828-31. 29. Koller KJ, Goeddel DV. Molecular biology of the natriuretic peptides and their receptors. Circulation. 1992; 86: 1081-8. 30. Raymond I, Groenning BA, Hildebrandt PR: The influence of age, sex and other variables on the plasma level of N-terminal pro brain natriuretic peptide in a large sample of the general population. Heart 2003; 89: 745-51. 31. Friedl W, Mair J, Thomas S, Pichler M. Natriuretic peptides and cyclic guanosine 3’,5’-monophosphate in asymptomatic and symptomatic left ventricular dysfunction. Heart 1996; 76: 129-136. 32. Leowattana W, Sirithunyanont C, Sukumalchantra Y: Serum N-terminal probrain natriuretic peptide in normal Thai subjects. J Med Assoc Thai 2003; 86: Suppl 1: S46-51. 37. 33. Alan Maisel. B Type Natriuretic Peptide (BNP) Levels: A Potantial Novel White Count’ for Congestive Heart Failure. Harrison’s Advence in Cardiology, Ed: Braunwald E. Mc Graw Hill Conpanies 2003 page: 467-73. 34. Cowie MR, Struthers AD, Wood DA: Value of natriuretic peptides in assessment of patients with possible new heart failure in primary care. Lancet 1997; 350: 13491353. 35. Yamamoto K, Burnett JC Jr, Jougasaki M: Superiority of brain natriuretic peptide as a hormonal marker of ventricular systolic and diastolic dysfunction and ventricular hypertrophy. Hypertension 1996; 28: 988-994. 53 36. Omland T, Aakvaag A, Vik-Mo H. Plasma cardiac natriuretic peptide determination as a screening test for the detection of patients with mild left ventricular impairment. Heart 1996; 76: 232-7. 37. Mizuno Y, Yoshimura M, Harada E, et al. Plasma levels of A- and B-type natriuretic peptides in patients with hypertrophic cardiomyopathy or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 2000;86:1036-40. 38. Qi W, Mathisen P, Kjekshus J, et al. Natriuretic peptides in patients with aortic stenosis. Am Heart J 2001; 142: 725-32. 39. Munagala VK, Burnett JC Jr, Redfield MM. The natriuretic peptides in cardiovascular medicine. Curr Probl Cardiol. 2004; 29: 707-69. 40. Nagaya N, N ishikimi T, Goto Y, et al. Plasma brain natriuretic peptide is a biochemical marker for the prediction of progressive ventricular remodeling after myocardial infarction. Am Heart J 1998; 135: 21-8. 41. Richards AM, Nicholls MG, Yandle TG, et al. Plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide and adrenomedullin: new neurohormonal predictors of left ventricular function and prognosis after myocardial infarction. Circulation 1998; 97: 1921-9. 42. Morison LK, Harrison A, Krishnaswamy P, et al. Utility of a rapid beta natriuretic peptide assay in differentiating congestive heart failure from lung disease in patients presenting with dyspnea. J Am Coll Cardiol, 2002; 39: 202-9. 43. Talwer S, Downie PF, Squire IB, et al. Plasma N terminal pro BNP and cardiotrophin-1 are elavated in aortic stenosis. Eur J Hear Fail. 2001;107:1884-90. 44. Prasad N, Bridges AB, Lang CC, et al. Brain natriuretic petide concantrations in patients with aortic stenosis. Am Heart J. 1997;133:477-9. 45. Maisel A. B type natriuretic peptide in the diagnosis and management of congestive heart failure. Cardiol Clinics 2001; 19: 557-71. 54 46. Guidelines for the evalution and management of chronic heart faliure. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 2101-13. 47. Remme WJ, Swedberg K: Guidelines for diagnosis and treatment of heart failure. Eur Heart J 2001; 22: 1527-60. 48. Bettencourt P, Ferriera A, Dias P, at al. Predictors of diagnosis in patients with stable mild to moderate heart faliure: J Card Faliure 2000; 6:306-13. 49. Duygu H, Türk U, Zoghi M, Nalbantgil S. Plazma B-tipi natriüretik peptid düzeylerinin kardiyovasküler hastalıklardaki yeri ve önemi. Anadolu Kardiyol Derg 2005; 5: 305-11. 50. Redfield M.M, Rodeheffer J.R, MD, Jacobsen S.J, Mahoney D.W, Bailey K.R, Burnett J.C. Plasma Brain Natriuretic Peptide Concentration: Impact of Age and Gender. Journal of the American College of Cardiology Vol. 40, No. 5, 2002. 51. John V.St. Peter, Guılford G.Hartley, MarryAnn M.Murakami, Fred S.Apple. BType Natriuretic Peptide (BNP)and N-Terminal Pro-BNP in Obese Patients without Heart Failure: Relationship to Body Mass İndex and Gastric Bypass Surgery, Clinical Chemistry 52: 4 680-5 2006. 52. Taylor JA, Christenson RH, Rao K, et al. B-type natriuretic peptide and Nterminal pro B-type natriuretic peptide are depressed in obesity despite higher left ventricular end diastolic pressures. Am Heart J 2006; 152:1071-1076. 53. Sarzani R, Strazzullo P, Salvi F, Iacone R ,Pietrucci F, Siani A ,Barba G ,Gerardi M.C et al. Natriuretic Peptide Clearance Receptor Alleles and Susceptibility to Abdominal Adiposity. Obesity Research (2004) 12, 351–356; doi: 10. 1038/oby.2004, 44. 54. Morgan G.E, Maged S.M, Klinik Anesteziyoloji, Lange, Güneş Tıp Kitapevi, Baskı:4, 2008, sf 734-36. 55 55. Zoccali C, Mallamaci F, Benedetto FA, Tripepi G, Parlongo S, Cutrupi S. Cardiac natriuretic peptides are related to left ventricular mass and function and predict mortality in dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 1508-1515. 56. McCullough PA, Joseph K, Mathur MS. Diagnotic and therapeutic utility of BNP in patients with renal insufficiency and decompensated heart failure. Rev Card Med 2003: 4; 3-11. 57. Dobson P.M.S, Caldicott L.D, Gerrish S.P, Cole J.R, Channer K.S Changes in haemodynamic variables duringtransurethral resection of theprostate: comparison of general and spinal anaesthesia. Br. J. Anaesth. 1994; 72: 267–271 58. J.W.Sear, G.Howard-Alpe: Preoperative plasma brain natriuretic peptide concentrations: do they improve our care of high-risk non-cardiac surgical patients? British journal of Anaesthesia volume 99, number:2, 151-4(2007) 59. Dernellis J, Panaretou M Assessment of cardiac risk before non-cardiac surgery: brain natriuretic peptide in 1590 patients. Heart. 2006 Nov; 92 (11): 1645-50. Epub 2006. 60. S. C.Gibson, C. J. Payne, D. S. Byrne, C. Berry, H. J. Dargie andD. B. Kingsmore B-type natriuretic peptide predicts cardiac morbidity and mortality after major surgery British Journal of Surgery 2007; 94: 903–909. 61. Bode R.H, Lewis K.P, Zarich S.W, Pierce E.T, Roberts M, Kowalchuk G.J, Satwicz P.R, Gibbons G.W, Hunter J.A, Espanola C.C, Nesto R.W. Cardiac Outcome after Peripheral Vascular Surgery: Comparison of General and Regional Anesthesia ACC Current Journal Review, Volume 5, Number 6, November 1996, pp. 52-52(1). 62. Edwars N.D, Callaghan L.C, White T, Reilly C.S Perioperative myocardial ischaemia in patients undergoing transurethral surgery: a pilot study comparing general with spinal anaesthesia British Journal of Anaesthesia 1995; 74: 368-372. 56 63. Şenoğlu N, Zincirci B,Ezberci M, Öksüz H, Bozkurt K, Sökmen A.Kardiyak Hastalığı Olmayan Sezaryen Olgularında Genel Anestezi ve Spinal Anestezinin Perioperatif Dönemde Maternal Kardiyak Enzim Düzeyleri Üzerine Etkileri Türk Anest Rean Der Dergisi 2007; 35(4):235-240. 64. Rault S, Fulla Y, Tsatsaris V, Vassilieff N, Mignon A. Maternal and Fetal BNP and ANP during Cesarean Section Performed under Spinal Anesthesia. American Society of Anesthesiologists October 18-22 2008. 65. Ohara R, Kawamoto M, Okada K, Yuge O. Serial changes of atrial natriuretic peptide and brain natriuretic peptide during cesarean section under spinal anesthesia. Masui. 1996 Oct; 45 (10): 1209-11. 66. Terasako K. Perioperative plasma concentrations of atrial and brain natriuatic peptides in patients undergoing hip arthroplasty. Anaesth Intensive Care 2002 oct; 30(5): 588-90. 57
