05-Çocuk Hasta bilgilendirme ve rıza formu

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Kahramanmaraş İli Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği
Kahramanmaraş Ağız ve Diş Sağlığı Hastanesi
Doküman Kodu: HÇG.FR.05
Yayın Tarihi
: 13/07/2016
Revizyon Tarihi:
Revizyon No : 00
ÇOCUK HASTA BİLGİLENDİRME ve RIZA FORMU
Değerli hasta yakını; bu formun amacı, çocuğunuza konulan teşhis ve yapılacak tedaviler hakkında size bilgi vermek ve bilinçli bir şekilde tedaviyi kabul ettiğiniz ve onayladığınızı
belirtmektir. Dikkatle okuyunuz ve anlamadığınız kısımlar için doktorunuzdan yardım isteyiniz.Tedaviye başlamadan önce çocuğunuzun astım, hiperaktivite, zihinsel bozukluk gibi özel
durumları ile hastalıkları, kullandığı ilaçlar ve bulaşıcı hastalıkları hekiminizle paylaşmanız zorunludur.
* Çocuğun kendisini bir otorite olarak görmesini ve tedaviye katılımını sağlamak amacıyla çocuk ile hekim arasındaki iletişimin sağlıklı bir şekilde kurulabilmesi için velilerin
bekleme salonunda beklemeleri gerekmektedir. Hekim gerekli gördüğünde veliyi çağırabilir. Tedavilerin başarısında veli-hekim uyumunun önemi büyüktür.
* Çocukların tedaviye ikna edilemediği durumlarda, kullanılan aletlerin hızlı, devirli ve tehlikeli olması dolayısıyla, oluşabilecek sakıncalar düşünülerek tedavi için ısrar
edilmemelidir.
Form No:
Hasta barkodunu buraya yapıştırınız
…../…../…………
..…..:……..
Tıbbi Müdahaleyi Yapanın Adı Soyadı ve İmzası
Not:Hasta velisi “Hasta İmzası” bölümüne el
yazısı ile “Okudum,anladım” yazarak
imzalayacaktır.
DİŞ ÇEKİMİ
Polikliniklerimizde Diş Hekimlerimiz tarafından lokal anestezi ile yapılır. Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma polikliniklerimize başvurarak alabilirsiniz.
Tedaviden Beklenen
Tedavinin Olası Riskleri
Tedavi Yapılmazsa
Tedavinin
Ort.
Kullanılacak İlaç ve Olası Yan
Hasta İmzası
Fayda
Alternatifi
Süre
Etkileri
-Ağrının gidermek.
-Çocuk hareket ederse dil, dudak ve
-Yaygın enfeksiyon
Yok
Lokal anestezi sonrası uyuşukluk 2-Enfeksiyonu
yanakta kesikler oluşabilir.
görülür.
10
4 saat arası sürer. 12 yaş altı
-Ağrı artar.
dakika.
çocuklarda süt dişinin sürmesine
gidermek.
-Çekim bölgesinde ağrı, şişlik ve kanama.
-Ortodontik tedavi için
-Çene ekleminin zedelenmesi.
engel değildir.
ağzı hazırlamak.
-Komşu dişte ve dolgusunda hasar.
Kompli
-Korku, heyacan ve açlığa bağlı
kasyon
bayılma, yüzde renk değişikliği.
-Alttan gelen daimi dişe zarar vermemek
için bazen küçük süt dişi kökleri
durumu
-Ağız açmada güçlük ve anestezi
bırakılabilir.
nda
bölgesinde ağrı ve şişlik.
-Çekilmiş dişin çocuğun refleksiyle
uzayabil
-Komşu sinirler etkilendiğinde
ir.
geçici yüz felci ve şaşılık, yutkunma
yutulması.
güçlüğü, dil uyuşukluğu.
- Hasta anestezili bölgeyi kaşır,
ısırır, çiğnerse travmatik
yaralanmalar oluşabilir.
-Anafilaktik şok.
DOLGU ve KANAL TEDAVİSİ
Polikliniklerimizde Diş Hekimlerimiz tarafından lokal anestezi ile yapılır. Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma polikliniklerimize başvurarak alabilirsiniz.
Tedaviden Beklenen
Tedavinin Olası Riskleri
Tedavi Yapılmazsa
Tedavinin
Ort.
Kullanılacak İlaç ve Olası Yan
Hasta İmzası
Fayda
Alternatifi
Süre
Etkileri
-Diş kırılır ve çekilir.
Diş
Lokal anestezi sonrası uyuşukluk 2-Yüksek devirli aletlerle işlem
-Dolgu ile diş
-Enfeksiyona yol
çekimi.
Dolgu
4 saat arası sürer. 12 yaş altı
yapıldığından, çocuk hareket ederse dil,
harabiyetini gidermek
dudak ve yanakta kesik oluşabilir.
açar.
30
çocuklarda süt dişinin sürmesine
ve estetiği sağlamak.
-Ağrı ve ağız kokusu
dakika
engel değildir.
-Kanal aletleri ani refleksle yutulabilir.
-Kanal Tedavisi ile kök
olur.
-Korku, heyacan ve açlığa bağlı
kanallarını
-Kanal içinde alet kırılabilir.
bayılma, yüzde renk değişikliği.
-Kanal yıkama solüsyonuna karşı hassasiyet
temizleyerek
-Ağız açmada güçlük ve anestezi
olabilir.
doldurmak.
Kanal
bölgesinde ağrı ve şişlik.
-Değişme zamanına
-Büyük çürüklerde dolgu sonrası ağrı
-Komşu sinirler etkilendiğinde
olabilir.
Tedavisi
kadar süt dişlerinin
60
geçici yüz felci ve şaşılık, yutkunma
-Kanal tedavisi sonrası 1-7 gün arası ağrı
ağızda kalmasını
dakika
güçlüğü, dil uyuşukluğu.
sağlamak.
olabilir.
-Kanal tedavisi çekim
-Kanal tedavisi dişin bir daha çürümeyeceği
- Hasta anestezili bölgeyi kaşır,
anlamına gelmez.
ısırır, çiğnerse travmatik
öncesi uygulanabilecek
-Küçük yaştaki çocuklarda tedavi sırasında
yaralanmalar oluşabilir.
son tedavidir.
-Anafilaktik şok.
çocuğun tedaviyi reddetmesine bağlı olarak
tedavinin yarım kalması söz konusu
olabilir.
YER TUTUCU ( SABİT VE HAREKETLİ)
Polikliniklerimizde Diş Hekimlerimiz tarafından yapılır. Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma polikliniklerimize başvurarak alabilirsiniz.
Tedaviden Beklenen
Tedavinin Olası Riskleri
Tedavi Yapılmazsa
Tedavinin
Ort.
Kullanılacak İlaç ve Olası Yan
Hasta İmzası
Fayda
Alternatifi
Süre
Etkileri
-Çekim boşluğunun
-Çocuk eliyle ve diliyle sabit yer tutucunun
-Yer kaybı ve
Yok
korunarak alttan
yerinden çıkmasına neden olursa
çapraşıklık oluşması
10-15
gelecek daimi dişin
yutulabilir.
görülebilir.
gün
düzgün çıkmasını
-Hareketli yer tutucunun tutucu telleriyle
-Çiğneme ve
sağlamak.
oynayarak tutuculuğunu bozabilir.
konuşmada bozukluk
-Fonksiyon ve estetiği
-Yer tutucular çok etkili çiğneme ve
olabilir.
sağlamak.
koparma yapamazlar.
FLOR ve FISSUR SEALANT
Polikliniklerimizde Diş Hekimlerimiz tarafından yapılır. Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma polikliniklerimize başvurarak alabilirsiniz.
Tedaviden Beklenen
Tedavinin Olası Riskleri
Tedavi Yapılmazsa
Tedavinin
Ort.
Kullanılacak İlaç ve Olası Yan
Hasta İmzası
Fayda
Alternatifi
Süre
Etkileri
-Flor ile dişlerin çürüğe
-Flor veya fissur işlemi sırasında uygulanan
Dişler çürüğe karşı
Yok
asit jel yutulursa mide bulantısı ve kusma
korunamayabilir.
10
karşı kuvvetlenmesi.
-Fissur Sealant ile
olabilir.
dakika
dişlerin çukur
alanlarının akışkan
maddeler ile doldurarak
çürüğe karşı korumak.
Yapılacak tıbbi müdahale hakkında bilgi verildi ve imzalamış olduğum “Rıza ve Onam Formu”nun bir nüshası tarafıma teslim edildi.
Ad Soyad
İmza