Türkiye`deki Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri İçin Çalışma Rehberi

Türkiye’deki
Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri İçin
Çalışma Rehberi
“Bu rehber Dünya Sağlık Örgütü teknik desteği ile yürütülen Engelli Bireyler için Hizmetlerin Geliştirilmesi
kapsamında hazırlanmıştır. Sağlık Bakanlığı ve Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı projenin faydalanıcılarıdır.
Projenin sözleşme makamı Merkezi Finans ve İhale Birimidir.”
Türkiye’deki Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri İçin Çalışma Rehberi
ÇALIŞMA GRUBU*
Dr. Akfer Karaoğlan Kahiloğulları
Ulusal Program Görevlisi, DSÖ Türkiye Ofisi
Dr. Emre Yatman
Daire Başkanı, Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu
Cassie Redlich
Esra Akçay
Dr. Ledia Läzeri
Dr. Matt Muijen
Mustafa Yüksel
Nevin Derman
Dr. Sibel Örsel
*Alfabetik olarak sıralanmıştır.
Danışman
Sosyal Çalışmacı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu
Program Koordinatörü, DSÖ Türkiye Ofisi
Ruh Sağlığı için Avrupa Bölgesi Danışmanı,
DSÖ Avrupa Bölge Ofisi
Psikolog, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu
Psikolog, Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu
Daire Başkanı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu
iii
Türkiye’deki Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri İçin Çalışma Rehberi
DANIŞMA GRUBU*
Dr. Ayşe Gökçen Gönen
Psikiyatrist, Samsun TRSM
Deniz Samyeli
Çocuk Gelişimi Uzmanı, ASPB
Bekir Demiryılmaz
Elcin Er
Dr. Emrah Songur
Dr. Erkan Aydın
Dr. Gazi Alataş
Dr. Hülya Ensari
Irem Cosansu Yalazan
Dr. Martin Brown
Dr. Onur Karabatak
Dr. Ruhat KARAHAN
Seçil Büyükuçar
*Alfabetik olarak sıralanmıştır.
iv
Kuruluş Yöneticisi, Saray Rehabilitayon Merkezi
Daire Başkanı, ASPB
Psikiyatrist, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu
Psikiyatrist, İstanbul Zeytinburnu TRSM
Müsteşar Yardımcısı, ASPB
Psikiyatrist, Bolu RSHH ve Bolu TRSM
Ulusal Program Görevlisi, DSÖ Türkiye Ofisi
Danışman
Psikiyatrist, Elazığ TRSM
Psikiyatrist, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu
Psikolog, Adana Çukurova TRSM
Türkiye’deki Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri İçin Çalışma Rehberi
İÇİNDEKİLER
ÖNSÖZ................................................................................................................................................................................... vii
Türkiye’deki Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri için Çalışma Rehberi................................................................1
1. Merkeze kabul edilme...............................................................................................................................................4
2. Merkezlerin amaç ve hedefleri..............................................................................................................................4
3. Merkezlerin yönetimi ve çalışma esasları........................................................................................................5
3.1 Hizmet sunum modeli.......................................................................................................................................5
3.2 Personel..................................................................................................................................................................6
3.3 Çalışma saatleri...................................................................................................................................................6
3.4 Sevkler.....................................................................................................................................................................7
3.5 Risk değerlendirme ve yönetimi ile ilgili politikalar...........................................................................7
3.6 Hizmet alanlara ve ailelere yönelik bilgilendirme hizmetleri.........................................................9
4. Merkezin faaliyetleri..................................................................................................................................................9
4.1 İşlevler..................................................................................................................................................................10
4.2 Müdahaleler.......................................................................................................................................................13
4.3 İşbirliği ve bağlantılar....................................................................................................................................16
EKLER..................................................................................................................................................................................... 19
v
Türkiye’deki Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri İçin Çalışma Rehberi
ÖNSÖZ
Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri için Çalışma Rehberi, bu konuda politika çalışmaları ile başlayan ve
ruh sağlığı hizmeti sunan çok disiplinli ekiplere yönelik kapasite geliştirme çalışmaları ile devam
eden bir sürecin ürünüdür.
Sağlık Bakanlığı Ulusal Ruh Sağlığı Eylem Planını 2011 yılında onaylamış ve böylece ülke çapında
Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri açılmasına zemin hazırlamıştır.
Personelin yeni kurulan merkezlerde çalışmaya başlaması ile birlikte toplum temelli ruh sağlığı
hizmetlerinin, hedef, hizmet modeli, personel rol ve sorumlulukları, hedeflere ulaşmak için
gerekli işlev ve faaliyetler, sağlık sektörü ve diğer sektörlerle işbirliği ve bağlantılar gibi temel
bileşenlerinin belirlenmesi ihtiyacı ortaya çıkmıştır.
Tüm bu bileşenler, Dünya Sağlık Örgütü teknik desteği ile sürdürülen “Engelli Bireyler için
Hizmetlerin Geliştirilmesi” projesi kapsamında bir araya gelen ulusal uzmanlar ile uluslararası
deneyimin ortak çalışmasının sonucu olarak ortaya çıkan Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri Çalışma
Rehberi’nde tanımlanmıştır.
Rehber, ruh sağlığı hizmetleri alanında yer alan kilit ortaklar ile paydaşların karşılıklı istişaresi ile
geliştirilmiştir ve Türkiye’nin aile merkezli toplum gibi güçlü yönleri çevresine inşa edilmiş birey
merkezli uygulanabilir hizmet modelini yansıtmaktadır.
Rehberin hazırlanmasına katkıda bulunan herkese teşekkür ediyor ve rehberin toplum ruh sağlığı
ekiplerinin günlük çalışmalarında kolaylık sağlamasını diliyoruz.
REHBER HAZIRLAMA ÇALIŞMA GRUBU
vii
Türkiye’deki
Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri İçin
Çalışma Rehberi
Türkiye’deki Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri İçin Çalışma Rehberi
Bu çalışma rehberinin amacı, Türkiye’de yakın zaman önce geçilen toplum ruh sağlığı modelinin
uygulanmasını desteklemektir. Türkiye’nin hizmet modeli, hizmet alan ve aile odaklı bir model
olup, hastayı ve ailelerin ruh sağlığı sorunları bulunan aile bireylerini destekleme kapasitesini
güçlendirmeyi amaçlamaktadır. Bu modelin kilit bileşenleri aşağıdaki gibidir:
• Bireysel işlevi iyileştirmeye dönük etkin tedaviler sunulması
• Aile desteği, psikoeğitim
• Psikososyal destek hizmetlerinin koordinasyonu.
Bu rehberde; genel hizmet sunum planında yer alan hedeflere ulaşmak adına, modelin bu kilit
bileşenlerinin her bir toplum ruh sağlığı merkezinde (TRSM) nasıl hayata geçirileceği tarif
edilmektedir.
Bu çalışma rehberinin işlevlerinden biri de merkezler arasında belirli bir standardizasyon
sağlamaktır. Asgari standartlara ve amaçlara ulaşılmasını sağlamak bakımından standardizasyon
önemlidir. Merkezin yeri, hitap ettiği nüfusun büyüklüğü gibi etkenlere bağlı olarak uygulamada
bazı farklılıklar söz konusu olabilir ve bu normaldir.
Bu çalışma rehberi dört bölümden oluşmaktadır:
1. Merkeze kabul edilme
2. Merkezlerin amaç ve hedefleri
3. Merkezlerin yönetim ve çalışma esasları
a. Hizmet sunum modeli
b. Personel
c. Çalışma saatleri
d. Sevkler
e. Risk değerlendirme ve yönetimi ile ilgili politikalar
f. Hizmet alanlara ve ailelere yönelik bilgilendirme hizmetleri
4. Merkezin faaliyetleri
4.1 İşlevler
i. Birinci basamak sağlık personeli ile çalışma
ii. Ekip koordinasyonu ve sorumlulukları
iii.Katılımı sağlama
iv. Değerlendirme
v. Bakım planlanması
vi. Dokümantasyon
3
Türkiye’deki Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri İçin Çalışma Rehberi
4.2. Müdahaleler
i.
ii.
Aile desteği
İlaç tedavisi
iii. Fiziksel sağlık bakımı
iv. Psikososyal müdahaleler
a. Psikoeğitim
b. Rehabilitasyon
• Uğraş ve eğitim ihtiyaçları
• Gündelik yaşam aktiviteleri
• Sosyal içerme
• Alevlenmenin önlenmesi
c. Psikolojik terapiler
4.3. İşbirliği ve bağlantılar
1. Birinci basamak
2. Yataklı tedavi
3. Yataklı tedavi birimlerinden veya TRSM bakımından taburculuk
4. Kurumlararası işbirliği
1. Merkeze kabul edilme
Kısa süre önce hastaneden taburcu olmuş veya hastaneye yatırılma riski olan ve psikoz veya diğer
ağır ruhsal bozukluklar nedeniyle tedavi ve psikososyal desteğe ihtiyaç duyan ya da ağır bir ruhsal
bozukluk nedeniyle işlevselliği ciddi düzeyde azalmış bireyler tedavi amacıyla TRSM tarafından
kabul edilebilir. Hastaneye sık yatış geçmişi ve sık yatış eğilimi olan bireyler önceliklidir.
Ağır ruhsal bozukluklar bilişsel, yönetsel ve sosyal beceri alanlarındaki yıkıcı etkisi nedeniyle yeti
yitimi ile giden şizofreni ve benzeri psikotik bozukluklar ve duygudurum bozuklukları gibi kronik
ruhsal bozukluklar olarak tanımlanmaktadır.
2. Merkezlerin amaç ve hedefleri
TRSM’ler aşağıda yer verilen farklı ve önemli işlevleri gerekli durumlarda yerine getirirler;
4
• Ağır ruh sağlığı sorunları bulunan bireylere; hastaneye yatırılmalarını önlemek, yeti
yitimini asgari seviyeye çekmek ve işlev iyileşmesi sağlamak amacıyla biyolojik ve
psikososyal* müdahaleler sunulması,
Türkiye’deki Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri İçin Çalışma Rehberi
• Ağır ruh sağlığı sorunu bulunan yakınlarına bakan aileler için odaklı destek ve psikoeğitim,
• Sosyal işlevin istikrarlı hale getirilmesi ve bireyin toplum hayatı içerisinde geçirdiği
sürenin artırılması,
• Birinci basamak sağlık kurumlarıyla ve hastane birimleriyle yakın işbirliği,
• Bireylere ve ailelerine yönelik desteğin azamiye çıkarılması amacıyla diğer kurumlarla
ve toplum hizmeti veren kuruluşlarla koordinasyon (belediye, Aile Sosyal Politikalar İl
Müdürlüğü, İŞKUR, vakıflar, sivil toplum kuruluşları...),
• Toplumda ruhsal hastalıklarla ilgili damgalama eğiliminin azaltılmasına katkıda
bulunulması.
* Psikososyal müdahaleler, sosyal faktörler ile bireyin davranışları ve psikososyal hâli arasındaki
karşılıklı ilişki yoluyla sağlık üzerinde etki doğuran müdahaleler olarak tanımlanmaktadır.
Psikososyal müdahaleler arasında psikoeğitim ya da bilişsel beceri eğitimi gibi psikolojik
tedaviler veya sosyal izolasyonu azaltmaya dönük destekli barınma ya da grup programları gibi
sosyal müdahaleler sayılabilir.
Yukarıda değinilen bu işlevler TRSM’ler tarafından hizmet verdikleri toplumun yerel ihtiyaçlarını
gözetecek biçimde ve yerel kaynakları, talepleri ve çevresel faktörleri dikkate alarak yerine
getirilmelidir.
Yapıları ne olursa olsun, TRSM’lerin bu işlevleri yerine getirirken, aşağıdaki ortak amaçlara
ulaşmaları hedeflenmektedir:
• Ruh sağlığı sorunları bulunan bireylerin durumlarını, işlevlerini ve iyilik hallerini
geliştirmek,
• Ruh sağlığı sorunu bulunan yakınları ile birlikte yaşayan ailelerin destek verme
kapasitelerini artırmak,
• Ruh sağlığı hizmetlerinin koordinasyon içinde yürütülmesi için işbirliği ve ikincil
konsültasyon yoluyla birinci basamak sağlık çalışanlarının kapasitelerini güçlendirmek
(kriz yönetimi ve destek gibi alanlarda).
TRSM’ lerden bu amaçlara ulaşmak için yerine getirmeleri beklenen başka işlev ve hizmetler de
bulunmaktadır. Bunlara gelecek bölümlerde değinilecektir.
3. Merkezlerin yönetimi ve çalışma esasları
3.1 Hizmet sunum modeli
TRSM’ler ortak bir yönetim altında bir araya gelmiş tıbbi personel ve ruh sağlığı hizmeti veren
diğer personelden oluşan, disiplinler arası ekipler olarak faaliyet gösterirler. Bu ekiplerin yataklı
tedavi kurumları, birinci basamak sağlık kuruluşları ve toplumdaki sosyal destek kuruluşları ile
kurulu bağlantıları vardır.
5
Türkiye’deki Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri İçin Çalışma Rehberi
Bütün TRSM’lerde:
• Yukarıda belirtilen müdahale ve hizmetlerin yerine getirilmesini sağlayacak sağlık
personeli ve yardımcı personelden oluşan bir beceri çeşitliliği,
• Ekiple entegre ve gerektiğinde başvurulabilecek danışman psikiyatri personeli,
• Birinci basamak sağlık personeliyle ve toplum destek kuruluşlarıyla güçlü bağlantılar,
• Tek ve erişilebilir bir dokümantasyon sistemi
bulunur.
3.2 Personel
TRSM ekiplerinde psikiyatri uzmanları, hemşireler, sosyal hizmet uzmanları, psikologlar ve
ergoterapistleri (uğraş terapistleri)* bulunacaktır. Tıbbi personel-diğer sağlık personeli oranı ve
diğer sağlık personelinin hangi meslek kategorilerinden olacağı merkezin büyüklüğüne, kaynak
durumuna ve bölgedeki nitelikli personel mevcudiyetine bağlı olacaktır. Psikiyatrist liderliği ve
desteği özel önem arz etmektedir.
* Ergoterapist (uğraş terapisti), geçerliliği olan bir üniversitenin ergoterapi (uğraş terapisi)
bölümü diploması olan kişi olarak tanımlanmaktadır.
3.3 Çalışma saatleri
TRSM’lerin çalışma saatleri Sağlık Bakanlığı’nın resmi çalışma saatleri ile paralel olmak suretiyle
Pazartesi-Cuma günleri saat 08:30-17:00 arasıdır. Psikiyatrik acil hizmetlerle ilgili iletişim
bilgilerini de içeren bilgiler hizmet alanlara, ailelerine ve birinci basamak sağlık personeline
bildirilerek kriz planına kaydedilir.
• Mesai sonrası çalışma saatlerinden ve kriz destek hizmetlerinden bütün hizmet alanlar
faydalandırılır. Mesai saatleri sonrasında hizmet sunumu, her merkezin büyüklüğüne ve
kaynaklarına uygun olarak düzenlenir. Mesai sonrası hizmetler, TRSM’nin bağlı olduğu
yerel hastane tarafından verilir.
• Mesai saatleri dışında kriz değerlendirmesi yapılması gereken veya tedaviye ihtiyaç
duyan hastalar yerel hastanenin acil servisine başvurur.
• Yerel hastanenin acil servisi tarafından, nöbetçi psikiyatri uzmanına haber verilir.
• Yataklı psikiyatri birimi veya nöbetçi psikiyatri uzmanı mesai saatleri içerisinde TRSM
ile temasa geçer.
6
Türkiye’deki Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri İçin Çalışma Rehberi
3.4 Sevkler
Aile hekimlerinden, birinci basamak sağlık kuruluşlarından, hastanelerin psikiyatri birimlerinden
ve sosyal bakım kurumlarından sevk kabul edilir. Hasta veya aileleri tarafından doğrudan
başvurular da kabul edilir.
TRSM personeli sevkin detaylarını kayıt altına alarak değerlendirmede bulunulacak zamanı
ayarlamak üzere bireyle ve aile ile iletişime geçer. Eğer birey TRSM’ye gelmek istemiyorsa veya
gelebilecek durumda değilse, ekip eve ziyaret gerçekleştirmeyi düşünür. TRSM’den tedavi alma
kriterlerini karşılayan bireyler davet edilir ve kaydedilir. TRSM’ler, merkeze nasıl sevk yapılacağına
ilişkin rehber geliştirir. Bu rehberde sevk kabul kriterleri ve sevk kabul saatleri gibi bilgilere yer
verilir. Sevklerin uygunluğunun sağlanarak etkinliğin artırılması ve sevk edilenlerin zamanında
değerlendirilmelerinin sağlanması amacıyla, sevk süreci ve merkeze kabul kriterleri sevk eden
kurumlara ve sağlık hizmet sunucularına iletilir.
3.5 Risk değerlendirme ve yönetimi ile ilgili politikalar
Sorumlu psikiyatri uzmanı, bütün hizmet alanlar için bireysel risk değerlendirme ve risk yönetimi
planı hazırlanmasından ve onaylanmasından sorumludur (risk değerlendirme ve yönetimi ile
ilgili formun olduğu eke bakınız). Bütün TRSM personeli risk değerlendirmesi, klinik agresyon
yönetimi ve intihar riskinin yönetimi konularında eğitilir.
Risk değerlendirmesi, aşağıdaki risk boyutlarını içerir:
• Kendine zarar verme riski (kasıtlı ve kazara),
• Başkalarına zarar verme riski (kasıtlı ve kazara),
• Başkalarının vereceği zarara karşı savunmasızlık,
• Alevlenmeye veya ruhsal durumun kötüleşmesine karşı savunmasızlık.
Hizmet alan için risk değerlendirmesi yapılırken dikkate alınması gereken faktörler; kendine ve
başkalarına zarar verme geçmişi, aile ve toplum desteğinin düzeyi, barınma imkanı ve mali durum,
kendine veya başkalarına zarar verecek araçlara erişim, tedaviye devam durumu, içgörü düzeyi,
madde kullanımı ve semptomalojidir. Risk değerlendirmesinde hizmet alanın risk durumunun
akut mu (yakın ve koşulların değişmesiyle değişme ihtimali bulunan risk durumu) yoksa kronik
mi (uzun süreli, değişme olasılığı bulunmayan risk durumu) olduğuna da bakılmalıdır.
Risk yönetimi planında hizmet alanın risk düzeyinin azaltılmasına yönelik stratejiler kaydedilir
ve risk durumunun hangi hallerde artabileceği belirtillir. Risk yönetimi planı mümkün olan
durumlarda, aile üyeleri ve hizmet alanla işbirliği içerisinde hazırlanılır. Planın içeriği hizmet
alanın bireysel koşullarına bağlı olmakla birlikte şu gibi stratejileri içerebilir:
7
Türkiye’deki Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri İçin Çalışma Rehberi
• Silah veya ilaçlara erişimin sınırlandırılması,
• İlaç tedavisine uyumun sağlanması,
• Ruh halinin daha sık izlenmesi,
• Ev ziyaretleri düzenlenmesi veya TRSM randevularının artırılması.
Hizmet alanın başkalarına zarar verme riskinin yüksek olduğu durumlarda personelin ve diğer
hizmet alanların güvenliği azami önem arz etmektedir. TRSM’lere kayıtlı yüksek riskli hastalara
aşağıdaki prosedürler uygulanır:
• Randevularda mümkünse tecrübeli TRSM personeli ve tıbbi personel hazır bulunur ya da
gerek duyulduğunda diğer personelin hemen ulaşabileceği durumdadır,
• TRSM’lerdeki randevularda en az iki personel hazır bulunur,
• Ev ziyaretleri en az iki personel tarafından yapılır, diğer personel ziyaret ekibinin ziyaret
programını (yer ve zaman) bilir,
• Riskle ilgili kaygılar psikiyatriste danışılarak; gerek görüldüğünde güvenlikleri için aile
üyeleri ve aile hekimi ile paylaşılır, risk yönetimi planı hakkında kendilerine bilgi verilir.
Değerlendirilen hastanın kendine zarar verme veya intihar düşüncesi varsa aşağıdaki prosedürler
uygulanır:
• Tecrübeli TRSM personeli ve tıbbi personel hastaların kendine zarar verme veya intihar
riskinden haberdar edilir ve riskler hastanın dosyasına kaydedilir,
• Hastanın klinik durumu daha yakından izlenir ve gerekirse ev ziyareti ve TRSM randevu
sıklığı artırılır,
• Hizmet alanın güvenliğinin idamesi ve kendine zarar verme ihtimalinin azaltılması
amacıyla aile üyeleriyle işbirliği içerisinde bir risk yönetimi planı hazırlanır. Risk yönetimi
planı, hizmet alanın kendisine zarar verebilecek araçlara erişimini sınırlandırma ve
hizmet alanın gözetimine ilişkin planları da içerir.
• Kendine zarar verme riski yüksek düzeyde olan hastalar için kısa süreli yataklı tedavi de
bir strateji olarak dikkate alınır.
Savunmasızlık ihtimali yüksek olarak değerlendirilen hizmet alanlar için aşağıdaki prosedürler
uygulanır:
• Hizmet alanın güvenliğinin sağlanması ve savunmasızlığının azaltılması için aile
fertleriyle beraber risk yönetiminin geliştirilmesi gerekmektedir.
• Savunmasızlığı etkileyen etkenlere; barınma, mali durum, istihdam, öz bakım, madde
kullanımı, destek ağları ve sosyal beceriler içeren bakım planında yer verilir.
Hastalığının alevlenme riski yüksek olarak değerlendirilen hizmet alanlar için aşağıdaki
prosedürler uygulanır:
8
Türkiye’deki Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri İçin Çalışma Rehberi
• Tıbbi personel ile uzman personele alevlenme riski hakkında bilgilendirme yapılır.
• Hastanın klinik durumu daha yakından izlenir.
• Alevlenme önleme planında belirlenen adımlar takip edilir.
Aşağıdaki güvenlik prosedürleri her zaman bütün TRSM’lerde uygulanır:
• Şiddet içeren, saldırgan veya tehditkar davranışlarda bulunma riski yüksek olan hastalar
için özel stratejiler ve müdahaleler belirlenerek risk yönetim planına dahil edilir ve tüm
TRSM personeli ile bu plan paylaşılır.
• TRSM tesislerine silah sokulmasına hiçbir şekilde müsaade edilmez.
• Başkalarına zarar vermeye yönelik her türlü tehdit, polise ve ilgili kimselere bildirilir;
hastanın dosyasına kaydedilir.
• Polisin ve acil hizmetlerin irtibat bilgileri bütün personel tarafından bilinir.
• Herhangi bir risk, tehdit veya kritik olay kaygısı söz konusu olduğunda, durumun
gereğince yönetimi için tecrübeli TRSM personeli ve tıbbi personele derhal haber verilir.
• Başkalarınca tehdide, şiddet içeren veya istismar edici davranışa maruz kalan personele
veya hastaya, olayın ardından bilgilendirme yapılır.
Ayrıca, bütün merkezler farklı risk ve saldırgan davranış düzeyleri ile ilgili yerel politikalar
geliştirirler. Bu politikalarda merkez içerisinde ve yakın çevresindeki olası risk kaynakları belirtilir.
3.6 Hizmet alanlara ve ailelere yönelik bilgilendirme hizmetleri
TRSM’lerden hizmet alan bireyler ve aileleri; hak ve yükümlülükleri, merkezin yapısı ve işlevleri
(tedavi planı, alevlenme önleme planı, merkezin irtibat bilgileri, ilaç tedavisine dair bilgiler de
dahil) ile aldıkları tedavi hakkında bilgilendirilirler. Hizmet alanlar ve aileler ayrıca acil durumlarda
veya mesai saatleri dışında destek ihtiyacı duyduklarında ne yapacakları ve yerel hastaneye nasıl
ulaşacakları konusunda da bilgilendirilirler.
4. Merkezin faaliyetleri
TRSM’ler etkin biçimde çalışmalarını ve hizmet alanlar, aileleri ve bakım verenler ile ilgili
amaçlarına ulaşmalarını sağlayacak bir dizi kilit faaliyet yürütürler. Bu faaliyetler içerisinde
merkezin ve ekip üyelerinin işlevleri; hizmet alanlara, ailelerine ve bakım verenlere yönelik
müdahaleler ve ayrıca merkezlerle diğer sağlık ve sosyal hizmet sistemi arasında koordinasyonun
sağlanması yer almaktadır.
9
Türkiye’deki Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri İçin Çalışma Rehberi
4.1 İşlevler
Birinci basamak sağlık personeliyle çalışma
• Sevklerin uygun biçimde yapılmasını ve birinci basamak sağlık personelinin gerekli
olabilecek alternatif destek hizmetlerini belirlemelerini temin amacı ile birinci basamak
sağlık kurumları ile TRSM personeli arasında düzenli iletişim sağlanır.
• Birinci basamak sağlık kurumları ile TRSM’ler arasındaki sevk yolları yazılı hale
getirilerek yerel birinci basamak personeline iletilir.
Ekip koordinasyonu ve sorumlulukları
• Nihai klinik karar alma yetkisi ve sorumluluğu, TRSM’nin bağlı olduğu sağlık kurumunun
başhekimi tarafından görevlendirilen merkez sorumlu psikiyatri uzmanına aittir.
• Sorumlu psikiyatri uzmanı, daha az deneyimi bulunan ekip üyelerine destek de dahil
olmak üzere, ekibe klinik ve idare konusunda liderlik sağlar.
Merkezin sorumlu psikiyatri uzmanının görev ve sorumlulukları aşağıdaki gibidir:
a. İlgili sağlık kurumu ile TRSM arasında koordinasyonu sağlamak,
b. Psikoterapi hizmetlerini, personel görev dağılımını ve iş akışını planlayarak başhekimin
onayına sunmak,
c. Merkezin takip ettiği hastaların tedavisini planlamak ve tedavi gözetimini yürütmek,
d. TRSM personeline eğitim ve süpervizyon sağlamak,
e. TRSM hizmet sunumu ile ilgili düzenli toplantılar düzenlemek ve yönetmek,
f. Kayıtların zamanında ve doğru tutulmasını sağlamak,
g. TRSM hastalarının aile hekimleriyle koordinasyon ve işbirliğini sağlamak,
h. TRSM’lerce verilen hizmetlerin etik ilkelere ve hasta haklarına dair mevzuata uygun
yürütülmesini sağlamak,
10
i. Gezici ekip faaliyetlerine katılmak.
Türkiye’deki Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri İçin Çalışma Rehberi
Sosyal çalışmacıların, psikologların ve hemşirelerin ortak görevleri aşağıdaki gibidir:
a. Hizmet alanlara ve ziyaretçilere TRSM’nin amacı ve çalışmaları ile ilgili bilgi vermek,
b. Hizmet alanlara ve ailelerine yönelik psikososyal müdahaleleri yürütmek,
c. Gezici ekip faaliyetlerine katılmak,
d. Yataklı tedavi gerektirecek bir kötüye gitme durumunda hastanın ilgili kliniğe nakline
destek vermek,
e. Veri formlarını doldurmak ve ölçekleri (skala) izlemek,
f. İstatistik/veri toplamak ve değerlendirmek,
g. Merkeze devam etmeyen hastaların aileleriyle temasa geçmek ve gerektiğinde
merkezden taburculuk süreçlerini yürütmek,
h. Kamuoyu farkındalığını artırma ve damgalamayla mücadele faaliyetleri yürütmek,
Sosyal çalışmacıların görev ve sorumlulukları aşağıdaki gibidir:
a. Hizmet alanların bakım planları çerçevesinde ihtiyaçlarının (yasal, sosyal, ekonomik,
barınma, istihdam) karşılanmasında kolaylaştırıcılık bakımından ilgili kurum ve
kuruluşlarla temas kurmak,
b. Damgalamayla mücadele amacıyla projeler geliştirmek; gerek olduğunda bu konuyla
ilgili kurumlararası işbirliğini sağlamak,
c. Hasta ve ailelere sosyal ve yasal hakları konusunda destek ve danışma hizmeti vermek,
d. Yaptığı işlemlerle ilgili kayıtları tutmak.
Psikologların görev ve sorumlulukları aşağıdaki gibidir:
a. Hizmet alanların rehabilitasyon ve psikososyal programlarını takip etmek ve yazılı
kayıtlarını tutmak,
b. Hizmet alanların psikometrik analizini yürütmek ve kaydedilen ilerlemeyi izlemek,
c. Eğitimini aldıkları terapotik müdahaleleri uygulamak.
Hemşirelerin görev ve sorumlulukları aşağıdaki gibidir:
a. Hizmet alanların genel sağlık durumunu (diyabet, hipertansiyon vb.) izlemek ve yazılı
kayıtlarını tutmak,
b. Gerektiğinde hizmet alanların genel sağlık tedavilerini uygulamak.
Ergoterapistlerin (uğraş terapistlerinin) görev ve sorumlulukları aşağıdaki gibidir:
a. Hizmet alanlar için bakım planlarına uygun bireysel programlar planlamak ve
uygulamak,
b. Eğitim ve uğraş terapisi planlarının yazılı kayıtlarını tutmak.
11
Türkiye’deki Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri İçin Çalışma Rehberi
Katılımı sağlama
• TRSM personelinin görevlerinden biri de hastaların tedaviye katılımını ortak çalışmaya
dayalı bir şekilde sağlamaktır.
• Merkez- temelli tedaviye katılımı zor olan hastaların özellikle TRSM’ye katılım ilişkilerinin
başlangıcında, ev ziyaretlerini bir araç olarak kullanır.
Değerlendirme
• TRSM’ye sevk edilen bütün bireyler eğitimli tıbbi personel tarafından değerlendirilir.*
• Tedavide gecikmelerin en aza indirilmesi ve kötüye gidişin önlenmesi
değerlendirmeler zamanında yapılır.
amacıyla
• Değerlendirmeler, gözden geçirme çalışmaları ve hizmet alanlarla ilgili diğer önemli
bilgiler, düzenli aralıklarla yapılacak ekip toplantılarında tartışılır ve paylaşılır.
• Değerlendirme sonuçları gerektiğinde hizmet alana, sevk eden birime ve aileye bildirilir.
* Değerlendirme psikiyatrik değerlendirmeyi, ruhsal durum incelemesini
değerlendirmesini içerir (risk değerlendirme ile ilgili formun olduğu eke bakınız).
ve
risk
Bakım planlaması
• TRSM tarafından kabul edilen her hizmet alan için bir bakım planı geliştirilerek tedavi
için bir çerçeve oluşturulur ve belirlenen hedeflerde kaydedilen ilerlemenin izlenmesi
sağlanır.
• Bakım planları hizmet alan ve aile ile bağlantı içerisinde ve ekip içinde işbirliğiyle
hazırlanır.
• Bakım planlarında hedeflere, takvime ve başarı göstergelerine yer verilir.
• Elde edilen sonuçlar ve kaydedilen ilerleme hasta ile bağlantılı olarak personel tarafından
düzenli olarak gözden geçirilir, gerekli değişiklikler yapılır.
• Bakım planının amacı, ağır ruhsal hastalıkla bağıntılı birincil ve ikincil komorbiditenin
ve engelliliğin ele alınarak hastanın iyileşmesini ve işlevlerinde bağımsız hale gelmesini
desteklemektir.
Bakım planı semptomatoloji, eğitim durumu, gelir durumu, iş durumu, barınma, aileyle ilişkiler,
sosyal ilişkiler ve gündelik yaşam aktiviteleri gibi biyolojik, psikososyal ve sosyal faktörleri içerir
(Ekler kısmına bakınız).
12
Türkiye’deki Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri İçin Çalışma Rehberi
Dokümantasyon
• TRSM tarafından görülen her hizmet alan için klinik dosya tutulur. Bakım devamlılığının
temini ve personel arasında pürüzsüz iletişim sağlanması bakımından bu dosyalar
ekipteki bütün klinik personelin erişimine açık olmalıdır.
• Klinik dosyada hizmet alanların ve önemli diğer kişilerin bütün irtibat bilgilerine, bütün
değerlendirme sonuçlarına, tedavi veya yönetim planlarında yapılan değişikliklere yer
verilir.
• Hastayla ilgili bilginin dokümantasyonu esnasında, özellikle başka insanlara ifşasının
zarar doğurabileceği bilgi söz konusu olduğunda etik ve gizlilik durumlarının göz önünde
bulundurulması gerekmektedir.
4.2 Müdahaleler
Aile desteği
• TRSM hastalarının ailelerine, yakınlarının yaşadığı spesifik sorunlarla ilgili psikoeğitim
verir.
• Aileler mümkün olduğunda bakım planlamasına ve tedavi kararlarına katılmaya teşvik
edilir ve bu konuda desteklenir.
• Ailelerin destek sağladıkları hastalarıyla ve hastalığın getirdiği zorluklarla ilgili ihtiyaçları
düzenli aralıklarla* gözden geçirilir, mümkün olduğunda destek verilir.
• Hizmet alanların bakmakla yükümlü oldukları çocuklarının ihtiyaçları ve iyilikleri
değerlendirilerek düzenli aralıklarla* gözden geçirilir, ilgili hizmetlerden yararlanmaları
için gerekli kurumlarla işbirliği yapılır.
* Aile destek ihtiyaçlarının değerlendirilmesine yönelik asgari gözden geçirme aralığı her
hastanın durumuna ve merkezin kaynaklarına bağlı olmakla birlikte 6 ayı geçmemelidir.
İlaç tedavisi
• Poliklinik kontrollerini TRSM’de sürdüren hastalara reçete yazma sorumluluğu, sorumlu
psikiyatri uzmanına aittir.
• Hastanın ilaç tedavisi psikiyatri uzmanı ve ilgili diğer sağlık personeli tarafından izlenir.
• TRSM’den hizmet alan bireylerin aile hekimleri, gerektiğinde yazılan ve değiştirilen
ilaçlarla doz bilgileri hakkında bilgilendirilir.
• Hastalara ve ailelerine ilaç kullanımı ve olası yan etkilerle ilgili bilgi verilir ve açıklama
yapılır.
13
Türkiye’deki Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri İçin Çalışma Rehberi
• İlaçların yan etkileri rutin biçimde izlenir ve değerlendirilir.
• Hizmet alanlara ve ailelerine ilaç tedavisine devamı destekleyici stratejiler (örn. dozet
kutularının kullanımı, hatırlatıcı araçlar ve rutin oluşturulması) hakkında bilgi verilir.
Fiziksel sağlık hizmeti
• Ruhsal hastalığı bulunan bireylerde artmış fiziksel sağlık sorunları riskinden ötürü
TRSM’lerden hizmet alan bütün bireylerin aile hekimine kaydedilmesi için gayret sarf
edilir.
• TRSM ekibi, birinci basamak sağlık kuruluşlarından yararlanmak isteyen hastaları
gereğince teşvik eder ve destekler.
• Gerektiğinde eşlik eden fiziksel hastalıkların varlığında, ilgili branş hekiminden
konsültasyon için ikinci veya üçüncü basamak sağlık kuruluşları ile koordinasyon
sağlanır.
Psikososyal müdahaleler
Psikososyal müdahalelerin içerisinde hem bireysel terapi hem de grup terapisi yer alır. Grup
terapisi, kalifiye bir ruh sağlığı çalışanı veya terapist tarafından grup ortamında verilen terapi
olarak tanımlanmaktadır. Gerek grup terapileri gerekse bireysel terapilere katılımın amacı kişinin
bakım planında belirlenen hedeflerin gerçekleştirilmesidir.
1. Psikoeğitim
• Hizmet alanlara ve ailelerine konan tanı ve hastalıklarının beklenen seyri hakkında
bilgilendirme yapılır. Bu bilgilere hastalık riskini tetiklediği veya artırdığı bilinen
faktörler ve hastalık ve alevlenme riskini azaltıcı faktörler ile ilgili bilgiler de dahil
edilir.
• Hizmet alanlara hastalıklarıyla ilgili tedavi seçeneklerine dair iyi uygulamalar
hakkında bilgi verilir.
• Psikoeğitim materyalleri temin edilir veya geliştirilir ve TRSM’de hazır
bulundurularak hizmet alanlara ve ailelerine sunulur.
2. Rehabilitasyon
a) Uğraşı aktiviteleri ve eğitim ihtiyaçları
14
• Hizmet alanların uğraş ve eğitim ihtiyaçlarına bakım planında yer verilir. Bu
kapsamda yürütülecek; işe veya okula dönme, beceri geliştirme ve sosyal etkileşim
çalışmaları ile bu ihtiyaçları gidermenin önünde yer alan engellerin üstesinden
gelinmesine dönük stratejiler de plana dahil edilir.
Türkiye’deki Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri İçin Çalışma Rehberi
• TRSM personeli toplum eğitim ve istihdam hizmetleri konusunda bilgilendirilir ve
gerekli durumlarda bu birimlere sevk yapılır.
• Toplumda mevcut olan ve eğitim ve uğraş terapisi hedeflerine ulaşılması önünde
engel oluşturan ayrımcılık ve damgalama ile mücadele için hizmet alanlar adına
savunuculuk* çalışmaları yürütülür.
* Savunuculuk, çaba sarf edilmedikçe elde edilemeyecek hizmet veya kaynaklara ulaşılabilmesi
için veya hizmet alanlar üzerinde olumsuz etkisi bulunan politika veya uygulamaların
değiştirilmesine katkıda bulunmak amacıyla hizmet alanlarla veya hizmet alanlar adına çalışmak
olarak tanımlanabilir.
b) Gündelik yaşam aktiviteleri
• Tedavinin amacı, hizmet alanların gündelik yaşam ihtiyaçlarını bağımsız olarak
karşılamalarını ve iyilik halinin azamiye çıkarılmasını sağlayacak biçimde
karşılamasını sağlamaktır.
• Gündelik yaşam aktivitelerine bakım planında yer verilir. Bu kapsamda hizmet
alanların güçlü, zayıf ve savunmasız yönleri ile bunlarla baş etme stratejileri de
plana dahil edilir.
• Temel ihtiyaçlarını karşılayabilmeleri konusunda, gerektiğinde diğer toplum destek
kurumları ve bakım verenler ile işbirliği içerisinde hizmet alanlara uygulamalı
destek verilir.
c) Sosyal içerme*
• Tedavinin amacı, hizmet alanların toplum hayatının bütün yönlerine katılmalarını
ve katkı vermelerini sağlayacak hale gelmelerini sağlamak adına hizmet alanlarla
birlikte çalışmaktır.
• Bakım planında sosyal içermenin artırılması ve içermenin önündeki engellerin ele
alınması yönünde çalışmalara yer verilir. Bu kapsamda tecrit ve marjinalleştirmenin
azaltılması, hizmet alanların toplumla bağlarının güçlendirilmesi ve özgüvenlerinin
artırılması yönündeki stratejiler de plana dahil edilir.
* Sosyal içerme, bir bireyin toplum içerisine aktif ve tam olarak katılması; burada değer görmesi,
farklılıklarına saygı duyulması, temel ihtiyaçlarının karşılanması ve insan onuruna yakışır bir
biçimde yaşaması anlamına gelmektedir.
d) Alevlenmenin önlenmesi
• Alevlenmenin önlenmesine yönelik planlar hizmet alanlarla birlikte geliştirilir ve
alevlenmeyi tetiklediği bilinen faktörler ve alevlenme riskini azaltma stratejileri de
bu önleme planlarına dahil edilir.
15
Türkiye’deki Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri İçin Çalışma Rehberi
• Hizmet alanlara ve ailelerine; alevlenmenin yaygın nedenleri, işaretleri ve
alevlenme durumunda gerekli hizmetlere erişim konusunda bilgi verilir.
• Alevlenmeyi önleme planları hasta dosyası içinde bütün ekip üyelerinin erişimine
açık olur, planın bir nüshası hizmet alana ve ailesine verilir.
Psikolojik terapiler
• Psikolojik terapiler (bireysel terapiler ve grup terapileri), ruh sağlığı sorunları ele
alınırken ve bakım planlaması yapılırken bir tedavi seçeneği olarak düşünülür.
• TRSM’de psikolojik terapi hizmeti verilmesine; hastanın ihtiyaçlarına, personelin
eğitim durumuna ve mevcut kaynaklara bağlı olarak karar verilir.
4.3 İşbirliği ve bağlantılar
Birinci basamak
• TRSM hastalarının tıbbi takipleri ve tedavilerinin izlenmesi konusunda, aile hekimleri ve
toplum sağlığı merkezleri ile işbirliği yapılır.
Yataklı tedavi
• TRSM’ler yataklı tedavi birimleriyle işbirliği içerisinde çalışırlar.
• Yataklı tedavi birimleri, yatışı gerekli görülen hastaların TRSM’den gelen sevklerini kabul
eder.
• TRSM’ler toplum temelli tedavi için uygun görülen hastaların yataklı tedavi birimlerinden
gelen sevklerini kabul ederler.
• Bakım tutarlılığının ve hastane personeli ile TRSM personeli arasında gerekli bütün
bilgilerin paylaşılmasının sağlanması amacıyla tedavi esnasında hastane personeli ile
TRSM personeli arasında iletişim kurulur.
Yataklı tedavi birimlerinden taburculuk veya TRSM hizmetlerinin sonlandırılması
• TRSM bakımından taburculuk aşağıdaki hallerde söz konusu olur:
o Hizmet alanın bireysel bakım planındaki tedavi amaçlarına, tanımlandıkları haliyle
ulaşıldığında,
16
Türkiye’deki Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri İçin Çalışma Rehberi
o Hizmet alanın TRSM hizmetlerine ihtiyacı kalmadığında,
o Hizmet alan, hizmetlere son verilmesini talep ettiğinde,
o Hizmet alan ikamet değişikliği ile TRSM’nin hizmet verdiği bölgeden ayrıldığında.
• Yataklı tedavi biriminden taburculuk veya TRSM hizmetlerinin sonlandırılması için
planlama, hizmet alanlar ve aileleri ile birlikte yapılır.
• Yataklı tedavi biriminden taburcu edildikten sonra izlem düzenlemeleri, taburculuk
planlama sürecinin bir parçası olan TRSM ile birlikte yapılır ve hastalar en kısa süre
içerisinde görülür.
• TRSM bakımından taburcu edildikten sonra izlem düzenlemeleri, toplum destek
kuruluşları ve aile hekimleri ile birlikte ve hastalarla ve aileleriyle işbirliği içerisinde
yapılır.
Kurumlar arası işbirliği
• TRSM ile kamu kurumları, toplum destek veya sosyal yardım kuruluşları (belediyeler,
Aile ve Sosyal Politikalar İl Müdürlükleri, İŞKUR, eğitim birimleri, sivil toplum kuruluşları
vb.) arasında işbirliği kurulmasına çalışılır.
• İşbirliğinin amacı TRSM hastalarına yönelik hizmetleri iyileştirmektir.
17
EKLER
Ek 1 –Hasta Bilgi Formu
Ek 1 –Hasta Bilgi Formu
Logo
Toplum Ruh Sağlığı Merkezi
Hasta Bilgi Formu
Görüşmeci: ...........................................................................................
Kimlik Bilgileri
Tarih: ...................................
Ad Soyadı: ............................................................................. Cinsiyet:
Kadın
Erkek
Doğum Tarihi: ....................................................... Doğum Yeri: .........................................................
İletişim Bilgileri
Telefon No.:
Ev: ........................................ Cep: ..................................... Yakını:...................
...............................................................................................................................
Adres:
...............................................................................................................................
Sosyodemografik Bilgiler
Eğitim durumu:
(Son mezun oldugu okul, egitimini yarım bıraktıysa sebebi, sene kaybı olup olmadığı vb.)
................................................................................................................................................................
Medeni Durum:
...............................................................................................................................
Çocuk sayısı: .....................
Kardeş sayısı: ..................................
Kaçıncı çocuk: ......................
Mesleki durum:
(Daha önce yaptığı işler ve süresi, şimdiki işi, daha önce aldığı meslek eğitimleri vb.)
................................................................................................................................................................
Sosyal güvencesi: ...............................................................................................................................
Gelir durumu:
(Geliri, hastalığı nedeniyle aldığı yardımlar, aileden aldığı destek vb.)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Barınma:
(Nerede, kimlerle yaşadığı, barınma ihtiyacı olup olmadığı vb. belirtiniz)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Ailesinde psikiyatrik hastalık:
Yok
Var
(Ailede psikiyatrik hastalık varsa, yakınlık derecesi, tanısı, tedavisi, hastalığın seyri vb.)
................................................................................................................................................................
Madde kullanımı öyküsü:
(Sigara, alkol, esrar ve diğer maddelerin kullanımını belirtiniz)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Hastalık öyküsü
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
20
Ek 1 –Hasta Bilgi Formu
Mizaç bozukluğu hastalık tipi:
…………………………………………………………………………………………..
Atak sayısı: ………………........…............... Mani: ………………………......…
Mevsimsel özellik:
Yok
Var
Ataklar arası düzelme (en az 2 ay):
Yok
Depresyon: ……………….……..
(Belirtiniz: ………………………........…………………….)
Var
Psikotik özellik:
Yok
Var
İntihar girişimi:
Yok
Var/Sayısı:
………………………………………………………………………
EKT uygulaması:
Yok
Var/Sayısı:
………………………………………………………………………
(Belirtiniz: ……………………………………..……………..............……….)
Genel Sağlık Durumu
(İlaç tedavisine etki edecek, işlevselliğini kısıtlayacak herhangi bir kronik, kalıtsal, fiziksel özrü ya da
hastalığı var mı?)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kilo: ……………..…………………...……………………. Boy: ……………..……………………………………
Metabolik Sendrom açısından değerlendirme
Bel çevresi (cm): .…….....….……………………..… Arteriyel kan basıncı (mm Hg): ......………………..…………..
HDL (mg/dl): .………………......………………....…. Trigliserid (mg/dl): .….....…………………………………………….
Açlık kan şekeri (mg/dl): .…………….....………. Metabolik Sendrom:
Yok
Var
Hastanın İşlevsellik Durumu
GAF skoru : ……………..……………...........… KGİ 1-7: ……………..……………................................…………………
İlaç Tedavileri
Önceki ilaç tedavileri ve yanıtları
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kullanılan ilaçlar
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
İlaç yan etkileri
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
21
Ek 2 – Risk Değerlendirme Formu ve Yönetim Planı
Ek 2 – Risk Değerlendirme Formu ve Yönetim Planı
Logo
Toplum Ruh Sağlığı Merkezi
Risk Değerlendirme Formu ve Yönetim Planı
Hastanın adı, soyadı: ...........................................................
Tarih: .....................................................
Görüşmeci: .........................................................................
Sorumlu psikiyatrist: .............................
Bu değerlendirme formunun, dikkat ve araştırma gereken alanlarla ilgili bir kılavuz sunması ve mevcut
kaynaklar içerisinde yönetim planı ile ilgili bir temel teşkil etmesi amaçlanmaktadır. Bu forma ayrıca
bireyin kendisine özgü diğer faktörlerin de araştırılması ve kaydedilmesi gerekmektedir.
KENDİNE ZARAR VERME RİSKİ
(Hem kazara hem de kasıtlı olarak meydana gelen zararı dikkate alınız)
Evet
Hayır
?
Evet
Daha önce kendine zarar vermiş mi/
intihara teşebbüs etmiş mi?
Hayatında yakın zamanda gelen
büyük olay var mı?
Ailesinde intihar eden var mı?
Ağır fiziksel hastalık/özür var mı?
Kendisini çaresiz veya umutsuz
hissediyor mu?
Daha önce şiddete başvurmuş mu?
Ciddi bunalımdan geçiyor mu?
Alkol veya uyuşturucu kullanımı
Ayrı/dul/boşanmış
İntihar düşüncesi var mı?
İşsiz/emekli
Kendine zarar verme planı ya da
niyeti var mı?
Kontrolsüzlük duygusu var mı?
Aileden veya arkadaş çevresinden
biri yakın zamanda intihar etmiş mi?
Hayır
?
İntihar için kullanılabilecek araçlara
erişimi var mı?
Sosyal olarak tecrit edilmiş mi?
(Evet veya ? olanlarda ortaya çıkmasına veya sürmesine neden olan olası faktörler, kişinin bunlarla ilgili
kontrol ve baş etme yöntemleri, destek aldığı kurum veya kişiler)
………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
22
Ek 2 – Risk Değerlendirme Formu ve Yönetim Planı
BAŞKALARINA ZARAR VERME RİSKİ
Evet
Hayır
?
Evet
Daha önce şiddet olayları var mı?
Başkalarıyla ilgili paranoyak
yanılgıları var mı?
Daha önce silah kullanmış mı?
Şiddet içerikli ve telkin edici sanrıları
var mı?
Alkol veya uyuşturucu kullanımı var
mı?
Öfke ve kızgınlık belirtileri
Erkek, 35 yaş altı
Cinsel olarak uygun olmayan
davranışlar
Kişiyi tetiklediği bilinen etkenler var
mı?
Zihni şiddet içerikli düşüncelerle
dolu mu?
Başkalarına zarar vereceğine dair
ifade var mı?
Tedaviye katılımı az mı?
Daha önce tehlikeli ve fevri
davranışları olmuş mu?
Silahlara erişimi var mı?
Hayır
?
(Evet veya ? olanlarda ortaya çıkmasına veya sürmesine neden olan olası faktörler, kişinin bunlarla ilgili
kontrol ve baş etme yöntemleri, destek aldığı kurum veya kişiler)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SAVUNMASIZLIK
(Başkalarından gelebilecek zarar, ruh halinde meydana gelebilecek bozulma ve fiziksel ihmal riskini dikkate alınız)
Evet
Hayır
?
Evet
Daha önce ihmale maruz kalmış mı?
Daha önce istismara uğramış mı?
Kötü beslenme
Barınma sorunu var mı /evsiz mi?
Alkol veya uyuşturucu kullanımı var
mı?
Mali sorunlar
Beden sağlığını idare etmede zorluk
çekiyor mu?
Toplum desteklerinden yoksunluk
Bilişsel bozukluğu var mı?
İlaçlı tedaviye uymama
Tedaviye katılımı az mı?
Daha önce başkaları tarafından
suiistimal edilmiş mi?
Hayır
?
(Önceki savunmasızlık durumlarıyla ilgili faktörler, alınan önlemler)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..…………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
23
Ek 2 – Risk Değerlendirme Formu ve Yönetim Planı
ALEVLENME RİSKİ
Evet
Hayır
?
Evet
Birden fazla alevlenme öyküsü
Yalnız yaşıyor
İlaçlı tedaviye uymama
Toplum desteklerinden yoksun
Alevlenmeyi önleyici nitelikte plan
yok
Hastalığını iyi kavrayamıyor
Tedaviye katılımı az
İlaçların olumsuz yan etkileri
Bilişsel bozukluklar
Alkol veya madde kullanımı
Uyuma zorluğu ya da uyuma
alışkanlığında değişiklikler
Yakın zamanda stres faktörleri var
mı?
Hayır
?
(Önceki alevlenme dönemleri, ortaya çıkaran olası faktörler, alınan önlemler)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
RİSK FAKTÖRLERİ BAĞLAMI VE MEVCUT BAĞLAM
(Dikkate alınması gereken faktörler arasında çevresel tetikleyiciler, belirli bireylere özgü riskler, cinsiyet
veya etnisiteye bağlı riskler ile toplum konumlarındaki riskler bulunmaktadır.)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
GÜÇLÜ YANLAR VE KORUYUCU FAKTÖRLER
(Dikkate alınması gereken faktörler arasında aile desteği, hizmetlere katılım, tedaviye uyum gösterme,
düzenli barınma, istihdam, sosyal bağlılık, bilişsel işlev, ruh hali, stres bilgisi ve yönetimi ile baş etme
stratejileri bulunmaktadır.)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
24
Ek 2 – Risk Değerlendirme Formu ve Yönetim Planı
RİSK DEĞERLENDİRMESİNİN ÖZETİ
(Risk ve koruyucu faktörler, bağlam; akut ve kronik riskler arasındaki farklar dahil)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
RİSK YÖNETİMİ PLANI
(Kısa ve uzun vadeli risk yönetimi stratejileri, eylem sorumlulukları ve zaman dilimi dahil)
Riskin azaltılmasına yönelik stratejiler içerisinde hastanın daha yakından izlenmesi, ev ziyaretleri, kendine ya da başkalarına zarar verecek araçlara erişiminin sınırlandırılması, aile desteğinin arttırılması, arkadaş çevresi veya toplum kuruluşları, öfke yönetimi veya madde kullanımı ile ilgili müdahaleler, uygun
barınma imkanlarına ve mali desteğe erişimin arttırılması, birinci basamak sağlık hizmetlerine erişimin
arttırılması, ilaçlı tedavinin izlenmesi yer almaktadır.
Kısa vadeli kriz yönetimi stratejileri
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Uzun vadeli kriz yönetimi stratejileri
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
25
Ek 3 – Gezici Ekip Formu
Ek 3 – Gezici Ekip Formu
Toplum Ruh Sağlığı Merkezi
Gezici Ekip Formu
Logo
Görüşmeci: ........................................................................... Tarih ve Saat: .......................................
Hastanın adı, soyadı: ............................................................ T.C. Kimlik No.: ....................................
...............................................................................................................................
Adres:
...............................................................................................................................
TRSM ye kayıtlı hasta değilse, değerlendirmeyi isteyen kurum, nedeni :
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
TRSM ye kayıtlı hasta; ilgili bakım planında yer alma biçimi:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Görüşülen kişiler:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Görüşmenin içeriği:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Müdahaleler...........................................................................................................................................
Sağlık kuruluşuyla bağlantının sağlanması
1. basamak
Farmakolojik müdahaleler
2. basamak
İlaç enjeksiyonu ya da uygulaması
Danışma verilmesi ve/veya psikoeğitim
Yan etki takibi
Bireye yönelik
Aileye yönelik
Sosyal beceri eğitimi
Diğer kurumlara yönlendirme veya kurumlarla ortak müdahale
İŞKUR
Barınma
Eğitim
Diğer
Sonuç:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
GÖREVLİ
GÖREVLİ
GÖREVLİ
GÖREVLİ
ONAYLAYAN
26
Ek 4 – Toplum Ruh Sağlığı Merkezi Performansının Değerlendirilmesi İçin Önerilen Göstergeler: Aylık İstatistik Formu
Ek 4 – Toplum Ruh Sağlığı Merkezi Performansının Değerlendirilmesi İçin Önerilen
Göstergeler: Aylık İstatistik Formu
[logo]
Toplum Ruh Sağlığı Merkezi Performansının
Değerlendirilmesi İçin Önerilen Göstergeler
Aylık İstatistik Formu
Birim ve Araç Bilgileri
Merkezin Tescil Durmu
:
Var
Yok
Merkezin Hasta Kabul Durumu
:
Var
Yok
Merkezin Kullanımında Araç Olması
:
Var
Yok
(Varsa sayısı: …..….. ve kullanma biçimi : Hergün ………… saat)
Personel Bilgileri
Personel
Durum
Sayı
Açıklama
Sayı
Tam Zamanlı
Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı
Var
Yok
Yarı-Zamanlı
Rotasyon
Tam Zamanlı
Hemşire/Sağlık Memuru
Var
Yok
Yarı-Zamanlı
Rotasyon
Tam Zamanlı
Psikolog
Var
Yok
Yarı-Zamanlı
Rotasyon
Tam Zamanlı
Sosyal Çalışmacı
Var
Yok
Yarı-Zamanlı
Rotasyon
Tam Zamanlı
Temizlik/Güvenlik Görevlisi
Var
Yok
Yarı-Zamanlı
Rotasyon
Tam Zamanlı
Teknik ve İdari Personel
Var
Yok
Yarı-Zamanlı
Rotasyon
Tam Zamanlı
Tıbbi Sekreter
Var
Yok
Yarı-Zamanlı
Rotasyon
Tam Zamanlı
İş ve Uğraşı Terapisti
Var
Yok
Yarı-Zamanlı
Rotasyon
Tam Zamanlı
Şoför
Var Yok
Yarı-Zamanlı
Rotasyon
27
Ek 4 – Toplum Ruh Sağlığı Merkezi Performansının Değerlendirilmesi İçin Önerilen Göstergeler: Aylık İstatistik Formu
Hasta Kayıt Bilgileri
Sayı
Ulaşılan Toplam Hasta Sayısı
______Merkeze Kayıt Olmayı Reddeden Hasta Sayısı
Ailesi Veya Kendisi Ile Bağlantı Kurulan Toplam Hasta Sayısı (Daha Önce Bir Kuruma
Başvurusu Olan). İlk Bağlantı Kurulan Hastaların Geliş Şekline Göre Sayıları
__________Bireysel Başvuru
__________Kurum Yönlendirmesi
__________TRSM Tarama –Davet –Ziyaret ile
Toplam Kayıtlı (Aktif) Hasta Sayısı
Merkezde Verilen Hizmetler
Sayı
Merkezde Yapılan Poliklinik Muayene Sayısı
Psikiyatrik Değerlendirme Sayısı
Yapılan Grup Psikoterapisi Sayısı
Grup Psikoterapisi Alan Hasta Sayısı
Aile Görüşme ve Değerlendirmesi Sayısı
Aile, İş Yeri Ve Kurum Ziyareti Sayısı
Bireysel Psikoterapisi Sayısı
Aile Terapisi Sayısı
Merkezde Uygulanan Psikolojik Testlerin Toplam Sayısı
______Kişilik Testi Sayısı
______Zeka Testi Sayısı
______Projektif Test Sayısı
Psikoeğitim Sayısı
Aile Eğitimi Sayısı
Sosyal Beceri Eğitimi Sayısı
İş-Uğraş Terapisi Sayısı
Diğer Rehabilitasyon Hizmetleri Sayısı
Sosyal İnceme Raporu Sayısı
Bireysel Danışmanlık Hizmeti (Bakım Planı Yapılan, Risk Değerlendirmesi Yapılan,
Kriz Planı Yapılan) Alan Toplam Hasta Sayısı
Gezici Ekip Ziyaret Sayısı
______Toplam Ev Ziyareti Sayısı
______Toplam İşyeri Ziyareti Sayısı
_____ Toplam Kurum Ziyareti Sayısı
28
Ek 4 – Toplum Ruh Sağlığı Merkezi Performansının Değerlendirilmesi İçin Önerilen Göstergeler: Aylık İstatistik Formu
Hasta Grubuna Ait Özellikler
Sayı
Hasta Grubu
Şizofreni (F20)
Şizotipal Bozukluklar (F21)
Persistan Deluzyonel Bozukluklar (F22)
Başka Etkenlerle Ortaya Çıkan Deluzyon Bozukluklar (F24)
Şizoafektif Bozukluklar (F25)
Organik Olmayan Psikotik Bozukluklar (F28)
Organik Olmayan Psikoz (F29)
Bipolar Duygulanım Bozukluğu (F31)
Yinelenen Depresif Bozukluk (F33)
İnatçı Duygu Durum Bozuklukları (F34)
Duygu Durum Bozuklukları (F38)
Diğer Hastalıklar
Fiziksel Morbiditesi Olan Hasta Sayısı
Evsiz Hasta Sayısı
Hizmetten Çıkarılma Sebepleri
______Taşınma Nedeniyle Hizmetten Çıkarılan Toplam Hasta Sayısı
______Vefat Nedeniyle Hizmetten Çıkarılan Toplam Hasta Sayısı
______Başvurusu Reddedilen Müracaat Sayısı
______Merkezden Hizmet Almayı Sonradan Reddeden Hasta Sayısı
Sosyal Güvence
______SGK lı Hasta Sayısı
______Özel Sigortalı Hasta Sayısı
______Yurtdışı Sosyal Güvenceli
______Sosyal Günevcesi Olmayan
Yaş Durumu
______15-24 Yaş Arası Hasta Sayısı
______25-34 Yaş Arası Hasta Sayısı
______35-44 Yaş Arası Hasta Sayısı
______45-54 Yaş Arası Hasta Sayısı
______55 Ve Üstü Hasta Sayısı
29
Ek 5 – Bakım Planı Formu
Ek 5 – Bakım Planı Formu
Logo
Toplum Ruh Sağlığı Merkezi
Bakım Planı Formu - Değerlendirme
Görüşmeci: ............................................................................................ Tarih ve Saat: .................................................
Sorumlu Psikiyatrist: ..........................................................................................................................................................
Hastanın adı, soyadı: .......................................................................... T.C. Kimlik No.: .............................................
Mevcut Durum
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
Genel Sağlık Durumu
(İlaç tedavisine etki edecek, işlevselliğini kısıtlayacak herhangi bir kronik, kalıtsal, fiziksel özrü ya da
hastalığı var mı?)
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
Ruhsal Durumu ve Tedaviye Uyumu
(Yatış sayısı, hastaneye son yatış tarihi, adli öyküsü, suicid öyküsü, alkol-madde kullanımı, mevcut
psikiyatrik şikayetler ve bulgular vb.)
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
İşlevsellik Düzeyi
GAF skor: .......................................................................... İGD 1-7: ............................................................................
Özbakım durumu
(Kişisel hijyeni ne durumda? Banyo, el yıkama gibi ihtiyaçlarını kendiliğinden mi, uyarmayla mı
gerçekleştiriyor?)
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
Ailesiyle ve çevreyle olan ilişkisi
(Ailesi var mı? Onlarla görüşüyor mu? Ailesiyle olan ilişkisi nasıl? Ailesi veya yakınları hastanın tedavisi konusunda ona destek oluyorlar mı? Oluyorlarsa kim ve nasıl destek oluyor?)
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
30
Ek 5 – Bakım Planı Formu
Çevreyle olan ilişkisi
(Kişisel arkadaşları veya iş arkadaşları var mı? Onlarla birlikte zaman geçiriyor mu?)
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
Günlük yaşam aktiviteleri
(Genel ilgi alanları neler? Hobileri var mı? Hobileri ve ilgi alanları yoksa neden? Gün boyu neler
yapıyor? Bir günü nasıl geçiyor? Kitap, gazete okuma, el işi yapma, TV seyretme, alışveriş, kahvehane vb. Kendi yemeğini yapabiliyor mu? Odasını/yatağını topluyor mu? Vb. )
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
İş Durumu
(Herhangi bir meslek ya da işi var mı? Çalışıyor mu? Daha önce nerelerde, ne işte, ne kadar süreyle
çalışmış? Çalışamıyorsa veya sık iş değiştiriyorsa neden?)
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
Ekonomik Durumu
(Herhangi bir gelir ya da maaşı var mı? Varsa kim alıyor? Ailesinden veya devletten maddi yardım
alıyor mu? Parayı kendisi kullanıyorsa ihtiyaçlarını karşılamaya yetiyor mu? Kendi parasını yönetebiliyor mu?)
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
Barınma
(Barınma sorunu var mı? Kaldığı ev kira mı? Kimlerle beraber kalıyor? Kendisine ait evi/odası var mı?
Ev işlerini kendisi yapabiliyor mu? Komşularını tanıyor mu? Komşularıyla ilişkileri nasıl?)
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
Diğer Konular
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
31
Ek 5 – Bakım Planı Formu
Hasta Kriz Planı
Kriz Planının Oluşturulduğu Tarih: .............................. Değerlendirme Periyodu: ............................................
Doktorun/Hastanenenin İsmi: ........................................................................................................................................
Doktor/Hastane Telefon No.: ..........................................................................................................................................
Bağlantı Kişisinin Adı-Soyadı ve Tel. No.: .....................................................................................................................
Aşama1: “Her Şey Yolunda”
Böyle olduğunu biliyorum, çünkü: .................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
Başkaları da bunu bende görebilir, çünkü: ..................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
Böyle devam edebilmesi için başkaları benim için ne yapabilir: ..........................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
Aşama 2: “Kendimi İyi Hissetmiyorum”
Böyle olduğunu biliyorum, çünkü: .................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
Başkaları da bunu bende görebilir, çünkü: ..................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
Kendimi kötü hissettiğimde ne yapabilirim: ...............................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
Başkaları kötü hissettiğimde ne yapabilir: ..................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
Aşama 3: “Kriz”
Böyle olduğunu biliyorum, çünkü: .................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
Başkaları da bunu bende görebilir, çünkü: ..................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
Krize girdiğimde ne yapabilirim: ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
Başkaları bu durumda ne yapabilir: ..............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
32
Mevcut Durum
BAKIM PLANI
Amaç/Hedef
Strateji veya Müdahaleler
Sorumluluklar ve Zaman
Çerçevesi
Sonuç
Tarih: ..........................................
Ek 5 – Bakım Planı Formu
33
Türkiye’deki Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri İçin Çalışma Rehberi
NOTLAR
34
Türkiye’deki Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri İçin Çalışma Rehberi
NOTLAR
35
Türkiye’deki Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri İçin Çalışma Rehberi
NOTLAR
36