Reçete - İstanbul Tıp Fakültesi
advertisement
ÇOCUKLARDA REÇETE YAZIMINDA TEMEL PRENSİPLER PROF.DR. FATMA OĞUZ AMAÇ Genel reçete yazma prensiplerini bilmek ve ayaktan takipte en sık görülen üst ve alt solunum yolu enfeksiyonlarında ilaçları ve dozlarını gerektiği şekilde reçetelemek ve izlemini bilmek ÖĞRENİM HEDEFLERİ Bu dersin sonunda öğrenciler: Reçete yazarken temel reçete yazma kurallarını söyleyebilmeli ve uygulayabilmeli Antipiretik kullanım endikasyonlarını bilmeli ve uygun reçete edebilmeli Üst solunum yolu enfeksiyonlarında antibiyotik başlama endikasyonunun yalnızca kanıtlanmış grup A beta hemolitik streptokok pozitif vakalara sınırlı olduğunu bilmeli ve bunların tedavisini reçete edebilmeli Akut otitis media ve sinüzitte tedavi-izlem şeçeneklerini bilmeli ve reçete yazabilmeli Toplum kökenli pnömonisi olan hastalarda yatış endikasyonlarını bilmeli ve ayaktan izleme kararı aldığı hastalara reçete yazabilmeli. GENEL PRENSİPLER Reçete yazmak için öncelikle tanı doğru konulmalı VE ilaç yazmak gerektiğinde etkili, güvenli,, uygun ve ucuz olan tedavi seçilmelidir. Etkili tedavi: Semptomları ve/veya hastalığın bulgularını ortadan kaldırabilecek tedavidir. Güvenli tedavi: Yan etkileri az, verilen kişide kullanım için kontrendikasyon oluşturan herhangi bir durumun olmadığı ve herhangi bir madde veya ilaçla alınması durumunda problem yaratmayan tedavidir. Uygun tedavi: Uygulanabilir ve hastanın özel durumu varsa buna göre adapte edilebilir tedavidir. Ucuz: Etkinliği ve güvenliği aynı olan en ucuz ilaç ve ekstra maaliyet getirmeyen, bulunabilir, alınabilir bir ilaçla toplam maaliyeti Düşük tedavidir. Ayrıca Reçetede maaliyeti artıran ve gerçek anlamda ihtiyaç duyulmayan ilaç olmaması da son derece önemlidir. Başarılı Tedavi İçin Önemli Noktalar 1. En iyi seçilmiş ilaçla tedaviyi planlamak: Az ilaç kapsayan, Süratle etki gösteren, Yan etkileri mümkün olduğunca az olan, Uygun ve basit doz önerileriyle, mümkün olan en kısa süre 2. İyi bir doktor hasta ilişkisinin sağlanması: Hastanın yalnızca organik hastalığını değil, Duygu ve beklentilerinin kavranması ve bunlara da yanıt vermeye çalışılması 3 Verilen ilacın kullanımının çok iyi anlatılması ve hastanın anladığından emin olunması. Hastaya ilaç yazıldığı zaman minimum şu bilgiler aktarılmalıdır. a) b) c) d) e) f) g) İlacın etkisi: Yan etkiler: Kullanım önerileri: Uyarılar: Gelecekte konsültasyon: Herşeyin anlaşıldığından emin olunmalı Tedaviye beklenen yanıtın ne zaman görüleceği ve bu olmadığı veya bulguların daha da şiddetlendiği ve yan etkilerinin çok şiddetli ortaya çıktığı durumda hastanın primer önerilen süreden daha önce konrole gelmesi VURGULANMALIDIR. Hekim bu noktaları açıklamak için gerekli zamanı olmadığını düşünebilir. Ancak herhangi bir hatalı uygulama sonucunda hastanın göreceği zarardan primer sorumlu kişinin kendisi olacağını unutmamalıdır. Reçete sonrası izlem Hasta ilk muayene ve reçete yazımından sonra izlenmeli ve kontrole çağrılmalıdır. Ancak izlemle, tedavinin değerlendirilmesi ve verilen tedaviye yanıt alınmamışsa, gerekli düzenlemelerin yapılması ve başarısızlık riskinin azaltılması mümkün olur. İdeal olarak hasta 2-3 gün sonra ve tedavi bitiminden bir gün önce kontrola çağrılmalıdır Verilen tedaviye yanıt alınmamışsa; Tanı ve verilen tedavi yeniden değerlendirilmelidir. Dozların verilen şekilde kullanılıp kullanmadığı kontrol edilmelidir. Verilen dozun uygulanması hastanın yaşam şartlarına göre mümkün olmamış veya ilacın tadı hoş değildir, bu nedenlerle tedaviye uyumsuzluk yaşanmış olabilir. Doz yeniden kontrol edilmeli ve düşük dozda verilmişse düzeltilmeli, alımda tad dolayısıyla güçlük yaşanmışsa ayni etkinlik ve güvenlikte başka bir ilaçla tedavi düzenlenmelidir. Yan etkiler ortaya çıktığı için ilaç düzgün kullanılmamış veya kesilmiş olabilir, tedavi yeniden düzenlenmelidir. AKUT ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARINDA REÇETE AKUT TONSİLLOFARENJİT Viral EBV Rhinovirus İnfluenza Parainfluenza Coronavirus Enterovirus Adenovirus… Bakteriyel A grubu beta hemolitik streptokok (GAS) (bakteriyellerin %90’ından sorumlu) Difteri Boğmaca Gonokok Diğer BOĞAZ AĞRISI OLAN HASTADA Rinore Öksürük Ses kısıklığı İshal viral enfeksiyonu düşündürür Orofaringeal ülser-vezikül Gas + kişiyle temas öyküsü olmayan 3 yaştan küçük Klinik bulgularla GAS’ın VE VİRAL ENFEKSİYONLARIN ARA KESİŞİMLERİ VAR BU NEDENLE HİÇBİR KLİNİK BULGU %100 GAS tonsillofarenjit tanısı koydurtmaz Mclsaak puanlaması 1990’lı yıllardan beri çocuklarda Mclsaak puanlaması ile GAS olasılığı belirlenerek mikrobiyolojik tetkik isteme kararı ve GAS pozitif vakaların tedavisinin planlanması prensibi de önerilmektedir. Bu şekilde gereksiz antibiyotik kullanımı %50 azaltılabilmektedir. Aşağıda bu puanlamada kullanılan klinik bulgular, puanlama, puanlamaya göre risk belirlenmesi ve yapılacaklar özetlenmiştir. Mclsaak puanlaması Boğaz ağrısı olan hastada 1. Ateş ≥ 38oC +1 2. Öksürük yok +1 3. Tonsilde eksüda var +1 4. Ağrılı servikal lap +1 5. Yaş 3-14 0-1 düşük risk (0;%1-2.5, 2-3 orta risk ≥4 yüksek risk (4;%51-53, +1 1;%5-10) (2;%11-17, 3;%28-35) 5,%56) McIsaacWJ,Can Fam Physci 1997 March; 43: 495–500 Choby BA,AmFamPhysician 2009 Mar 1;79(5):383-90. GAS FARENJİT TEDAVİSİ Antibiyotik İsmi ALERJİ YOK : Doz Penisilin V (oral) (Süspansiyon kullanılacaksa Amoksisilin tercih edilebilir) Çocuklarda <27kg 250 mg 400.000Ü 2 veya 3 kez/gün Adolesan-erişkin 500 mg 400.000Ü 2 veya 3 kez/gün • Benzatin penisilin G < 27 kg 600.000 Ü ≥27 kg 1.200.000 • • Amoksisilin (oral) 50 mg/kg MAK. 1000 mg (1-2 dozda)! (ARA’nın yaygın olduğu ülkelerde ÜLKEMİZ DAHİL TEK DOZA HAYIR) APA, RedBook 2012 Shulman STet al IDSA Guideline 2012, Süre 10 gün 10 gün tek doz 10 gün GAS FARENJİT TEDAVİSİ Antibiyotik İsmi Doz ALERJİ VAR: • 1.Kuşak sefalosporinler(oral) (tip 1 hipersensitivitesi olanlarda kullanılamaz) Sefaleksin 25-50mg/kg/gün 2-4dozda Sefadroksil 30mg/kg/gün 2 dozda • Makrolidler Klaritromisin Azitromisin 15 mg/kg/gün MAK. 500 mg (2 dozda) 12 mg/kg/gün MAK. 500 mg tek doz •Klindamisin 7 mg/kg/doz (mak. 300 mg/doz (3 doz) ( tip 1 hipersensitivitesi olanlarda) APA, RedBook 2012 Shulman STet al IDSA Guideline 2012, Süre 10 gün 10 gün 5 gün 10 gün GAS FARENJİTİNDE SEMPTOMATİK TEDAVİ Antipiretik–analjezik kesin kullanımı önerilen tek ilaç İbuprofen veya parasetamol Shulman ST et al IDSA Guideline 2012, FARİNGEAL TAŞIYICILIK NE ZAMAN TEDAVİ EDİLECEK ? Tedaviye gerek yok. Ancak ARA veya postreptokoksik AGN salgını varsa Yakın çevrede GAS farenjit salgını varsa Ailede ARA öyküsü varsa Aile fertlerinden birinde tedaviye rağmen semptomatik tekrarlayan GAS farenjiti gözleniyorsa Ailede GAS enfeksiyonuna karşı aşırı bir stres varsa Yalnızca GAS taşıyıcılığı nedeniyle tonsillektomi düşünülüyorsa - Aile içinde GAS toksik şok sendromu veya nekrotizan fasitis görülmüşse. Klindamisin* 20 mg/kg/gün 3 doza bölerek maks. veya - 1.8g/g: 10 gün en etkili Amoksisilin-klavulonik asit (40-60 mg/kg/gün) veya - Rifampin + penisilin V veya - Rifampisin + benzatin penisilin Streptokok dışı farenjit, soğuk algınlığı, tanımlanmamış ÜSYE gibi Akut viral ÜSYE’lerde Semptomatik tedavi Antibiyotik Cochrane 2013; Yararı olmadığı gibi birçok yan etkisi var Sarmısak Cochrane 2012; Hastalık sırasında alınan sarmısağın hastalığın ağırlık ve süresini azalttığına dair çalışmalar yetersiz Öksürük için bal Cochrane 2012; Çalışmalar yetersiz. Ancak öksürüğün rahatlamasına hiçbirşey verilmemesine ve difenhidramine göre daha etkili olabileceğine dair zayıf veriler var. Verilsin veya verilmesin diyen güçlü kanıtlar yok. Sıcak buhar tedavisi Cochrane 2013; Yeterli kanıt yok, çocuklarda hiç çalışma yok Streptokok dışı farenjit, soğuk algınlığı, tanımlanmamış ÜSYE gibi Akut ÜSYE’lerde Semptomatik tedavi Hidrasyon Cochrane 2013’te bu uygulamanın kontrollu çalışmalara bağlı olan bir öneri olmadığı vurgulanmış hatta ASYE’larında riskli olabileceği vurgulanmış (hiponatremi) Asetilsistein-karbosistein Cochrane 2013; Kullanımı tartışmalı, özellikle 2 yaştan küçüklerda güvenliği kanıtlanmamış Buruna tuzlu su uygulaması Cochrane 2010 semptomlara hafif etkisi olsa da %40 sütçocuğunda tolere edilmiyor ayrıca ÇALIŞMALAR YETERSİZ. Pelargonium sidoides Cochrane 2013; ÇALIŞMALAR az çoğu firma çalışması etkinliği ile ilgili kanıtlar sınırlı Streptokok dışı farenjit, soğuk algınlığı, tanımlanmamış ÜSYE gibi Akut ÜSYE’lerde Semptomatik tedavi C vitamini Cochrane 2013; Düzgün C vitamini alanlarda Soğuk algınlığı semptomlar hafif ve süresi daha kısa. Hastalık sırasında kullanılan C vitamininin tedavi edici etkisinin belirlenmesi için daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır. Çinko Cochrane 2013; Soğuk algınlığı semptomları başladıktan sonraki 24 saat içerisinde çinko verilmesi semptomları azaltığına dair veriler var ancak sıkca kullanılan pastillerin özellikle hoş olmayan tat, bulantı gibi yan etkilerine dikkat etmek gerekiyor. Oral antihistaminik-dekonjestan-analjezik kombinasyonları Cochrane 2012; Büyük çocuklarda hafif yararı var gibi görülmesine karşın bu yararla yan etkiler iyi tartılmalıdır. Küçük çocuklarda etkinliği ile ilgili kanıt yoktur. Streptokok dışı farenjit, soğuk algınlığı, tanımlanmamış ÜSYE gibi Akut ÜSYE’lerde Semptomatik tedavi Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar Cochrane 2013; rahatsızlık hissini bir miktar azaltsa da solunum semptomlarına etkili olduğuna dair net kanıt yok. Yarar zarar dengesi gözönünde bulundurulmalıdır Nazal steroid Cochrane 2013; Şu anki az sayıda kanıt kullanımını desteklemiyor semptomlarda rahatlama sağlayıp sağlamadığı sorusunu cevaplandırmak için daha çok çalışmaya ihtiyaç var. AKUT OTİTİS-EFÜZYONLU OTİTİS MEDİA AKUT OTİTİS MEDİA: Orta kulakta akut enfeksiyon sonucu ani başlangıçlı bulgu ve semptomlarla karakterizedir EFÜZYONLU OTİTİS: MEDİA (EOM) Orta kulakta enflamasyon ve asemptomatik efüzyon söz konusudur AOM’ DE TEDAVİ Otoskopik ve klinik bulgularla tanısı kesinleşen hastaların önceki yıllarda tümüne antibiyotik önerilirken 1990’lı yıllarda önce Avrupa ülkelerinde Daha sonra Amerika, Kanada, Japonya gibi pek çok ülkede pediatri kurumları akılcıl antibiyotik kullanma adına bu uygulamayı değiştirmiştir. Antibiyotik verilecek vakaların belirlenmesi GENELDE Hastanın yaşı, Ağırlık derecesi İki veya tek taraflı tutuluma ve Kulak akıntısı (dış kulağa ait olmayan) varlığına göre Hemen antibiyotik verilecek veya 48-72 saat izlem sonrası duruma göre Antibiyotik verilecek vakalar belirlenmiştir Antibiyotik verilecek vakaların belirlenmesi GENELDE Hastanın yaşı, Ağırlık derecesi İki veya tek taraflı tutuluma ve Kulak akıntısı (dış kulağa ait olmayan) varlığına göre Hemen antibiyotik verilecek veya 48-72 saat izlem sonrası duruma göre antibiyotik verilecek vakalar belirlenmiştir GENELDE AĞIR VAKA TANIMI 39 VE ÜZERİNDE ATEŞİ OLAN VE/VEYA ORTA –AĞIR ŞİDDETDE KULAK AĞRISI OLAN VAKALAR OLARAK TANIMLANMIŞ Thomas JP et al. Dtsch Arztebl Int 2014 Lieberthal AS et al. AAP and AAFP GUİDELİNE Pediatrics 2013 Cherpillod J. Int J General Medicine 2011 Marchisio P et al. Int J Ped otorhinolaryngol 2010 Chiappini E et al. Italian society of preventive and Social Pediatrics. Pediatric Resp Review 2014 McWilliams CT, Goldman RD. Canadian Family Phsician 2011 Levy C et al. Medicine et maladies infectieuses 2014 Harmes KM et al. Am Fam Physician 2013 HEMEN ANTİBİYOTİK ÖNERİLENLER 1.6 aydan küçükler 2.Ağır enfeksiyon bulguları olanlar 3.6-24 ay arası çocuklar ve iki taraflı AOM 4.Kulak akıntısı (dış kulağa ait olmayan!) 5.İzlemin mümkün olmayacağı hastalar Thomas JP et al. Dtsch Arztebl Int 2014 Lieberthal AS et al. AAP and AAFP GUİDELİNE Pediatrics 2013 Cherpillod J. Int J General Medicine 2011 Marchisio P et al. Int J Ped Otorhinolaryngol 2010 Chiappini E et al. Italian society of preventive and Social Pediatrics. Pediatric Resp Review 2014 Forgie S et al. Paediatr Child Health 2013 McWilliams CT, Goldman RD. Canadian Family Phsician 2011 Levy C et al. Medicine et maladies infectieuses 2014 Smith NSP, NİCE. Int J Ped Otorhinolaryngol 2013 Harmes KM et al. Am Fam Physician 2013 48-72 saat antibiyotiksiz izlem ÖNERİLENLER 1. 6-23 ay arası çocuklar ve tek taraflı-hafif AOM 2. ≥ 24 ay hafif tek veya çift taraflı AOM ve 48-72 saat telefon veya klinik olarak izlemi mümkün olan hastalar Thomas JP et al. Dtsch Arztebl Int 2014 Cherpillod J. Int J General Medicine 2011 Marchisio P et al. Int J Ped Otorhinolaryngol 2010 Chiappini E et al. Italian society of preventive and Social Pediatrics. Pediatric Resp Review 2014 Forgie S et al. Paediatr Child Health 2013 McWilliams CT, Goldman RD. Canadian Family Phsician 2011 Levy C et al. Medicine et maladies infectieuses 2014 Smith NSP, NİCE. Int J Ped Otorhinolaryngol 2013 Harmes KM et al. Am Fam Physician 2013 Akılcıl antibiyotik stratejisinin belirlenmesi Hafif, kulak akıntısı yok ve 4-6 hafta içinde antibiyotik almamış, pürülan konjonktivit yok Amoksisilin ilk tercih 50 mg/kg/g 2-3 dozda veya 80-90 mg/kg/g 2-3 dozda 48-72 SAAT SONRA CEVAP YOKSA Amoksisilin-KLAV 90 mg/kg/g amoks 6.4 mg/kg/g klav asit(14/1) 2 dozda Thomas JP et al. Dtsch Arztebl Int 2014 Lieberthal AS et al. AAP and AAFP GUİDELİNE Pediatrics 2013 Cherpillod J. Int J General Medicine 2011 Marchisio P et al. Int J Ped Otorhinolaryngol 2010 Akılcıl antibiyotik stratejisinin belirlenmesi Penisilin alerjisi olanlarda Tip 1 alerji yoksa 2.-3.jen oral sefalosporinler Sefdinir 14/mg/kg/g 1-2 dozda Sefuroksim 30/mg/kg/g 2 dozda Sefpodoksim 10 /mg/kg/g 2 dozda CEVAPSIZ İSE SEFTRİAKSON 3 GÜN VEYA KLİNDAMİSİN Tip 1 alerji varsa Azitromisin 10 /mg/kg/g tek dozda (3 gün) Klaritromisin 15 /mg/kg/g 2 dozda Klindamisin 30-40 /mg/kg/g 3 dozda Akılcıl antibiyotik stratejisinin belirlenmesi Orta -ağır, kulak akıntısı var ve 4-6 hafta içinde antibiyotik almış, pürülan konjonktivit var Amoksisilin-klavulanik asit ilk tercih 90 mg/kg/g amoks 6.4 mg/kg/g klav asit(14/1) 2 dozda Thomas JP et al. Dtsch Arztebl Int 2014 Lieberthal AS et al. AAP and AAFP GUİDELİNE Pediatrics 2013 Cherpillod J. Int J General Medicine 2011 Marchisio P et al. Int J Ped Otorhinolaryngol 2010 Chiappini E et al. Italian society of preventive and Social Pediatrics. Pediatric Resp Review 2014 Forgie S et al. Paediatr Child Health 2013 McWilliams CT, Goldman RD. Canadian Family Phsician 2011 Akılcıl antibiyotik stratejisinin belirlenmesi Orta -ağır, kulak akıntısı var ve 4-6 hafta içinde antibiyotik almış, pürülan konjonktivit var Penisilin alerjisi olanlarda Tip 1 alerji yoksa Seftriakson 50mg/kg/g (İM,İV) tek doz 3 gün CEVAP YOKSA klindamisin + 2. veya 3. jen sefalosporin Tip 1 alerji varsa klindamisin + timpanosentez ve konsültasyon Akılcıl antibiyotik stratejisinin belirlenmesi TEDAVİ SÜRESİ 2 Yaştan küçük VE/VEYA Ağır enf bulgusu var 10 gün 2-5 yaş hafif-orta enf 5-7 gün 6 yaştan büyük hafif-orta enf 5 gün BAKTERİYEL RİNOSİNÜZİT (BRS) TANISI Viral ÜSYE sonrası en az 10 günden beri burun akıntısının (herhangi bir kalite) ve gündüz öksürüklerinin hiç düzelmeden devam etmesi veya BRS TANISI Çift hastalık; Tipik ÜSYE bulguları düzelmeye başladık sonra 5-6. günlerde gündüz öksürükleri ve burun akıntısının yeniden şiddetlenmesi veya ateşin ilave olması veya BRS TANISI Ağır semptomlar; ≥ 39oC ateş ve pürülan burun akıntısı ile akut başlayan ve en az 3-4 gün süren hastalık durumu Chow AW et al İDSA guideline Clin Infect Dis 2012 Wald ER et al, AAP . Pediatrics 2013 Hersh AL et al and Committee on Infectious Disease. Pediatrics 2013 Shaikh N et al COCHRANE 2012 Kalogjera L, İnt. J Ped Otorhinolarngol 2013 Fokkens WJ et al and Europan position paper on rhinosinusitis .Rhinology Suppl 23 2012 ANTİBİYOTİK VERİLECEK VAKALARIN BELİRLENMESİ DAHA ÇOK AĞIR BAŞLANGIÇLI VE VİRAL ENFEKSİYON BULGULARININ 5. GÜNDEN SONRA AĞIRLAŞMASI DURUMUNDA ABRS OLMA OLASILIĞININ YÜKSEK OLMASINDAN DOLAYI AB KULLANIMI ÖNERİLMİŞ. ABRS için ab tercihi İLK SEÇENEK AMOKSİSİLİN VEYA AMOKS-KLAVULONİK ASİT ≥ 2 YAŞ Komplikasyon yok Hafif-orta ağırlıkta Yuva çocuğu değil 1 ay içinde ab almamış Toplumda orta-ağır dirençli pnömokok oranı ≥ %10 değil 45-50 mg/kg/g 2-3dozda amoksisilin Casey jr et al. Ped İnf Dis J 2010 Pichichero M et al. 8.Inf Symp of Pneomococcal Disease Brazil 2012 Dirençli pnömokok için risk grubunda olanlarda Hafif orta vakalara 80-90 mg/kg/g 2-3dozda amoksisilin veya 80-90 mg/kg/g amoksisilin, 6.4 mg/kg/g klavulonik asit Ağır vakalara 80-90 mg/kg/g amoksisilin, 6.4 mg/kg/g klavulonik asit Chiappini E et al. Pediatric Resp Reviews 2013 Esposito S et al. J Chemother 2008 Chow AW et al, İDSA GIİDELİNE 2012 Zeng L et al.PLoS ONE 2014 Hersh AL et al and COMMİTTEE ON INFECTIOUS DİSEASES Pediatric 2013 Up to Date 2014 48-72 saat sonra düzelme yok komplikasyon da düşünülmüyorsa 2. seçenek antibiyotikler Amoksisilin verilmiş yüksek doz Amoks-klav yanıtsız sefuroksim aksetil’’ sefdinir’’ sefpodoksim’’ Yüksek doz Amoks-klav klindamisin ve sefiksim’’ Verilmiş yanıtsız linezolid ve sefiksim’’ Levofloksasin 1-2 gün parenteral sonra oral tedavi ’’ Penisilin alerjisi olanlarda ilk tercih olabilir Başka hiçbir seçenek olmaması durumunda seftriakson 48-72 saat sonra 2. kür tedaviye de cevap yok veya komplikasyon düşünülüyorsa YATIRARAK parenteral Seftriakson Amp-sülbaktam 100 mg/kg/g 1-2 dozda 100 mg/kg/g 3 dozda Amok-klav 100 mg/kg/g 3 dozda Sefotaksim 100 mg/kg/g 3 dozda Ve KBB, enfeksiyon, allerji konsültasyonu ve görüntüleme Mori F et al. Pediatr Allergy Immunol 2012 Wald ER et al and AAP. Pediatric 2013 Chow AW et al, İDSA GIİDELİNE 2012 Up to Date 2014 Tedavi süresi 10-28 gün gibi çok farklı tedavi süresi var. Hafif vakalarda 10-14 gün Ağır vakalarda 14-21 gün Prinsipi n et al. Pediatr Allerg Immunol 2007 10-14 gün Chow AW et al, İDSA GUİDELİNE 2012 Up to Date 2014 Semptomlar düzeldikten sonra 7 gün daha ab AAP . Pediatrics 2001 Wald ER et al and AAP. Pediatric 2013 Esposito S et al. Pediatrica 2006 Diğer yardımcı tedaviler Antihistaminik dekonjestan Özellikle küçük çocuklarda ciddi yan etki var önerilmez Chow AW et al, İDSA GUİDELİNE 2012 Shaikh N et al. COCHRANE 2012 UP To Date 2014 Tuzlu su lokal kullanım Genellikle iyi tolere edilir ancak kanıtlar etkinliğini desteklemeden rutin kullanılmamalı Shaikh N et al. COCHRANE 2012 UP To Date 2014 İntranazal steroid Küçük çocuklarda çalışmalar yetersiz. Kullanılmamalı. Fokkens WJ et al and Europan position paper on rhinosinusitis .Rhinology Suppl 23 2012 Zalmoanovici Trestioreanu A. COCHRANE 2013 UP To Date 2014 Yaş Gruplarına göre TGP etkenleri Ampirik tedavide yaş grubunu dikkate al 49 VİRAL PNÖMONİ OLABİLECEĞİ DÜŞÜNÜLEN HASTADA ANTİMİKROBİK TEDAVİNİ ENDİKE OLDUĞU DURUMLAR - 3 aydan küçük bebekler Çok hasta görünümlü, toksik bulguları da olan olgular Değişik nedenlerle immunitesi suprese olanlar Bakteriyel pnömoni bulgularını da birlikte taşıyanlar Mikoplazma pnömonisi olasılığı da olan okul çağındaki çocuklar Pnömonilerde Hastaneye Yatma Kriterleri • Yenidoğan ve 3 ayın altında pnömoni tanısı alan bebek • Her yaşta ağır ve çok ağır pnömonisi olan çocuklar • Ayaktan tedavi sırasında klinik bulguları ilerleyenler • Altta yatan hastalığı olan pnömonili çocuklar • Tekrarlayan pnömoniler • Akciğer grafisinde multilober tutulum, atelektazi, apse, pnömotosel, plevral effüzyon olan veya hızlı radyolojik ilerleme gösteren 51 Pnömonilerde Hastaneye Yatma Kriterleri Oksijen ihtiyacı olan Dehidratasyon Kusması olan veya ağızdan beslenmeyi tolere edemiyenler Uygun oral antibiyotik tedavisine cevap vermeyenler Orta-ağır solunum distresi olan çocuklar Bilinç düzeyi bozuk çocuklar Sosyal endikasyon Lober tutulum + Plevra efüzyonu + Ateş > 39 0C Toksik görünüm + Bakteriyel kabul edilmeli PNÖMONİ A.PNÖMOKOKSİK PNÖMONİ Hafif-orta ağırlıktaki vakalarda 1. Oral penisilin V veya amoksisilin veya 2. Procain penisilin G İM 7 gün çoğunlukla yeterli B.H. İNFLUENZAE PNÖMONİSİ Hafif. Orta ağırlıktaki vakalarda 1. Amoksisilin oral En az 7 gün Veya ateş düştükten sonra en az 3 gün daha devam edecek şekilde tedavi uzatılır. C. 1. 2. 3. C.PNEUMONİAE PNÖMONİSİ Azitromisin otitde olduğu gibi Klaritromisin 15 mg/kg/gün10 gün Eritromisin 50 mg/kg/gün 10-14 gün Bazı hastalarda tedaviyi tekrarlamak gerekebilir 2. >8 y tetrasiklin D. 1. 2. 3. 4. M.PNEUMONİAE PNÖMONİSİ Klaritromisin 15 mg/kg/gün/10 gün Eritromisin 50 mg/kg/gün /10 gün Azitromisin otitde olduğu gibi >8 y tetrasiklin TGP’de ampirik Ayaktan oral tedavi 3 hafta-3 ay 3 ay-5 yaş Okul çocuğu Oral makrolid ♦ Amoksisilin ♦Amoks-klavulanat ♦Sefuroksim aksetil ♦ Amoksisilin ♦Amoks-klavulanat ♦Sefuroksim aksetil ve/veya ♦ Makrolid (hasta afebril, hipoksemi toksisite bulguları yok, kanjonktivit, kentöz öksürüğü var ve C. Trachomatis enf. Düşünülüyorsa) 56 ARDIŞIK TEDAVİ PARENTERAL - ORAL Sefuroksim sodyum - Sefuroksim aksetil Seftriakson - Sefiksim Penisilin G - Penisilin V veya amoksisilin Ampisilin-sulbaktam Ampisilin-sulbaktam Amoksisilin /klavulanat Amoksisilin /klavulanat Başlangıçta parenteral Verilenlerde düzelme 57 ATEŞ VE ANTİPİRETİK KULLANIMI ATEŞ Konağın kendi için patolojik veya yabancı olarak tanımladığı maddelere karşı vücut ısısını yükselterek oluşturduğu bir SAVUNMA YANITIDIR. Bu yanıt; Hastalıklara karşı oluşturulan ve sitokinlerin uyardığı vücut kor ısısının yükselmesi Akut faz reaktanlarının ortaya çıkması Fizyolojik, endokrinolojik ve immunolojik sistem aktivasyonunu kapsayan KOMPLEKS FİZYOLOJİK BİR YANITTIR. Machowiak PA, Arch İntern A Med 1998 Pratikte Ateş Tanımı Vücut kor ısısının 38°C üzerine1 veya 38°C ve üzerine çıkması2 → ATEŞ NİCE Clinical Guideline 2013 American College of Emergency Physician , Emerg Med 1983 Baraff LJ, Ann Emerg M ed 2003 Pusic MV et al, Paediatr Child Health 2007 National Guideline Clearinghouse 2003 Ishimine P, Emerg Med Clin N Am 2007 Baraff LJ, Pediatric Annals 2008 ATEŞ Koltukaltı için genelde 37.0 °C Timpanik zardan 37.8 °C Hipotalamustaki termoregülasyon merkezi uyarısı KLASİK YOL Patojenler (eksojen pirojenler) → → → endojen pirojenler (IL-I, TNF alfa , IL-6) → PGE2 (1/2 – 1 saatte ısı yükselir) YENİ YOLLAR 1. IL-1 → SERAMİD (0-30 dakikada ısı yükselir) 2. Kuppfer hücrelerinden nöronal yolla sitokin aracısız PGE2 ATEŞ Endojen pirojenlerin rol aldığı ve termoregulasyon merkezinin kontrolü altında olan bu vücut ısı yükselmesi pirojen konsantrasyonu ne olursa olsun 41 °C’ın üzerine nadiren çıkar,42°C’in üzerine ise ÇIKMAZ. Machowiak PA, Arch İntern Med 1998 HİPERPİREKSİ Vücut ısısının termoregülasyon merkezinin kontrolu olmadan 41 °C’ın üzerine çıkması durumudur. Isı düzenleme noktasında yükselme yoktur Antipiretikler düşürülmesinde etkili değildir. HİPERPİREKSİ NEDENLERİ Hipotalamus hasarı Dehidratasyon (ısı kaybında azalma) Sıcak hastalığı (çevre ısısında aşırı yükselme) Bazı ilaçlar (kokain, amfetamin, salisilatlar, MAO inhibitörleri, LSD…) Endokrin hastalıklar (tirotoksikoz, feokromositoma) Aşırı ısı üretimi - Bazı anestezik ilaçların alımı(malign hipertermi) - Antipisikotikler (nöroleptik malign sendrom) ATEŞ YARARLI MI? Nötrofil migrasyonunu Nötrofilden salınan süperoksid anyon gibi antibakteriyel maddelerin yapımını İnterferon üretimini İnterferonun antiviral ve antitümör aktivitesini T-helper hücrelerin aktivitasyonunu, ekspresyonunu ve sitotoksik etkisini Laktoferrin salınımını İntrasellüler bakterilerin öldürülmesi hızlanır Antimikrobiyal ajanların bakterisidal etkinliği artar Eichenwald HF.Bull World Health Organ2003;Clark M.J Therm Biology2003. Sağlıklı kişilerde 41 °C’a kadar vücut ısı yükselmesinin zararları kanıtlanmamış 40 °C’a kadar ısının ise zararlı olmadığı ile ilgili kanıtlar yeterli 40 °C ve altındaki hafif-orta derecede yüksek ateşin yararları ile ilgili kanıtlar son 20 yıldan beri gittikce artan sayıda yayınlarla vurgulanmaktadır. Carey JV. J Clin Nurs 2010 Schmitt B. Pediatrics 1984 Kluger M. Yale J Biol Med 1986 Mackowiak PA. Clin Infect Dis. 2000 Roth J et al. J Ther Biol 2004 El-Radhi AS.Arch Dis Child. 2008 Ateş vücudun önemli bir savunma yanıtıdır ve konağın enfeksiyonlara direncini artırır. Mackowiak PA et al, Ann N Y Acad. Scien 1998 Ateşin kendisi, kendisini sınırlar ve nadiren nedeni bilinen ciddi bir durum ve dehidratasyona eşlik eder. Hiperpireksiden farklı olarak termoregülasyon iyi çalışır ve vücut ısısı nadiren 41°C’ın üzerine çıkar. Mackowiak PA et al, Clin Infect Dis 1996 42°C’in üzerine çıkmaz ve 40-42°C ateşte dokularda hasar olduğuna dair kanıt yoktur. El-Radhi AS et al, Arch Dis Child 2003 Ateş bakterilerin büyümesi ve virüslerin replikasyonu üzerine karşıt etkilidir. Osawa E et al, J Exp Med 1964 Lwoff A et al, Bacteriol Pev 1959 Bağışıklık sistemi aktivasyonunu artırır. Nahas GG et al, Proc Soc Exp Biol Med 1971 İnsanlarda yapılan birçok çalışma, bakteriyel enfeksiyonlarda ateşin faydalı bir yanıt olduğunu göstermektedir. Rusell FM et al. Bull WHO 2003 Salmonella gasroenteritinde ateş ne kadar yüksekse bakterinin atılım süresi o kadar kısadır El-Radhi AS et al, Arch Dis Child 1992 Menenjitli çocuklarda; hipotermik olanlarda ölüm oranları daha ↑ Wong VK et al, Pediat Infect Dis J 1989 Bakteriyel sepsiste olduğu gibi ateş veya mediatörleri hastalığın seyrini olumsuz yönde etkilese de; antipiretiklerle ateşin düşürülmesi ile → BU OLUMSUZ ETKİNİN KALDIRDIĞINA DAİR ÇOK KANIT YOKTUR Mackowick PA. Ann Intern Med 1994 ATEŞLİ ÇOCUKTA Yapılacak en önemli şey mümkünse NEDENİNİ ORTAYA ÇIKARMAK, DEHİDRATASYONU ENGELLEMEK RİSKLERİNİ BELİRLEYEREK NEDENE YÖNELİK UYGUN TEDAVİYİ PLANLAMAKTIR.. Shortridge L, Harris V. Paediatr Child Health 2007 NİCE Clinical Guideline 2013 Chiappini E et al. Clin Ther 2009 Russel FM et al. Bull WHO 2003 Lux AL. Evid Based Med 2010 AAP, Pediatrics 2011 ATEŞLİ ÇOCUKTA AMAÇ ATEŞİN KENDİSİNİ TEDAVİ ETMEK DEĞİLDİR. Ateş çocuğa rahatsızlık veriyorsa; Uzayan ağlamalar, Huzursuzluk, İştah azalması ve Uyku bozukluğu varsa onu rahatlatmak için antipiretikler verilmelidir. Shortridge L, Harris V. Paediatr Child Health 2007 NİCE Clinical Guideline 2013 Chiappini E et al. Clin Ther 2012 Russel FM et al. Bull WHO 2003 Lux AL. Evid Based Med 2010 AAP, Pediatrics 2011 Kanabar D. Drugs RD 2014 ANTİPİRETİKLER Çocuğun kendini daha rahat hissetmesini sağlayabilir ANCAK Febril konvülziyonu engellemez. NİCE, www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG47NICEGuideline.pdf El-Radhi AS et al, Arch Dis Child 2003, 2008 Meremikusu M et al, Cochrane 2008 Subcommittee on Febrile Seizures AAP, Pediatrics 2008;121:128 Lux AL .Brain and Development 2010 Strengell T et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2009 “Ateş fobisi” 1980’de Schmidt bu tanımı çocuklarda düşük dereceli ateşlerde (<38.9°C) bile gereksiz ve abartılı endişeyi ifade etmek için kullanmıştır. Schmitt BD, AJDC 1980 Ailelerde “ateş fobisi” çok yaygındır ve ateşin çocukları için zararlı olduğuna hatta beyine zarar vereceğine inanıyorlar. Ne yazık ki bu inanış hekimler arasında da yaygındır. Crocetti M et al, Pediatrics 2001 El-Radhi AS et al, Arch Dis Child 2003 Wallenstein MB et al, Clin Pediatr (Phila) 2013 Ateş fobisini azaltmada aile eğitimi çok önemli ve bu eğitim en iyi sağlam çocuk izlemi sırasında verilebilir. Bu eğitimde verilmesi gereken bilgiler; 1. Ateş normal fizyolojik bir yanıttır. 2. Ateş semptomdur, hastalık değildir. 3. Ateşe ılımlı yaklaşmak gerekir. 4. Hastalık gerileyinceye kadar ateş devam edebilir. 5. Vücut ısısı yüksekliği her zaman tam olarak belirlenemeyebilir. 6. Ateş çoğunlukla faydalı bir savunma mekanizmasıdır. 7. Ateş her zaman tedavi gerektirmez. 8. Antipiretikler endikasyonunda kullanılmalı 9. Klinik görünüm her zaman ateş yüksekliğinden daha önemlidir. May A et al, Pedaitrics 1992 Jeffrey R et al, Ped Emerg Med 2002 “Ateşi tedaviye ” odaklandığımız zaman ailelere ve sağlıkçılara “ ateş zararlı ve antipiretikler yararlı “ izlenimi verilmektedir. Oysa ki bilimsel kanıtlar bunu desteklememektedir. El-Radhi AS et al, Arch Dis Child 2003 Ateşin olası yararları ve düşürülmesinin oluşturabileceği risklerden dolayı antipiretiklerin ne gelişmiş ne de gelişmekte olan ülkelerde rutin kullanımının teşvik edilmemesi gerekir. Heinz F. Eichenwald1Bulletin of the World Health Organization 2003, 81 (5) ATEŞİ DÜŞÜRMEK ! Ancak bazı özel durumlarda ateş tedavisinin yararlı olabileceği düşünülür. NORMALİN ÜZERİNDE HER BİR DERECE ATEŞ ARTMASI Bazal metabolizmada yaklaşık %10-12 artış Günlük sıvı ihtiyacında 7.5ml/kg/g artış Kalp atım hızında 25/dakika Solunum hızında 3.4/dakika Oksijen tüketiminde ve karbondioksit üretiminde artış Kardiyopulmoner veya metabolik hastalığı olan hastalarda (özellikle titreyerek yükselen ateş) yetersizlik veya dekompansasyona yol açabilir ATEŞİN DÜŞÜRÜLMESİNİN YARARLI OLABİLECEĞİ KONUMLAR 1. Enerji depolanmasının sınırlı veya metabolizmanın hızlandığı durumlarda (örn; yanık, kardiyovasküler, pulmoner hastalık, uzamış ateşli hastalık, küçük sütçocuğu, beslenme durumu iyi olmayan ve postoperativ dönemde olan çocuklar) ateş metabolizmayı daha da hızlandırarak hastalık üzerine zararlı etkisi olabilir. 2. Ağrı, rahatsızlık, delirium, aşırı letarji Antipiretik burada çocuğu rahatlatarak daha iyi değerlendirilmesini ve ağızdan sıvı alımını teşvik eder, ailenin endişesini azaltır. 3. Akut solunum yolu hastalığı; bronşiyolit gibi hipoksi riski yaratabilecek hastalığı olan küçük çocuklarda ateş O2 ihtiyacını artırarak hastalığı kötüleştirebilir. 4. > 40°C ateş Bu düzey ateşi olan çocuklarda çalışmalar yetersiz Bu düzey ateşte çocuğun semptomatik ve potansiyel dehidratasyon ve delirium olma olasılığı daha ↑ Bu yükseklikte bir ateşte antipiretik vermemek → aileleri rahatsız eder ve bazı doktorlar tarafından etik bulunmayabilir. ATEŞİ DÜŞÜRMEK ! Fiziksel soğutma yöntemleri Antipiretiklerin bulunmasına kadar geçen sürede ateşi düşürmek için bu yöntem kullanılmıştır. Ancak bu uygulamalar yalnızca cilt ısısını düşürür. Cilt ısısının düşmesi → ısı düzenleme noktasını aşağı çekeceğine, yukarı çeker ve vücut kor ısısı daha da yükselir. SAKINCALIDIR Tek endikasyon hipertermidir. Mackowiak PA et al, Ann N Y Acad. Scien 1998 Thomas S et al. Indian Pediatrics 2009 Chiappini E et al, Clinical Therapeutics 2009 Carey JV. J Clin Nurs 2010 NİCE guideline 2013 ANTİPİRETİKLER Söğüt ağacının tıp tarihinde kök salması antik çağda başlar. Mezopotamya’da milattan önce 6000 yıllarında başlayan kültürlerin hangi bitkiden yiyecek, hangi bitkiden ilaç elde edebilirim düşüncesiyle başlattığı hareket Sümerler ve Eski Mısırlılar döneminde söğüt ağaç kabuğunun kaynatılarak veya toz haline getirilerek ağrı kesici bir ilaç gibi kullanılmasına vesile olmuştur. Söğüt kabuğunun analjezik etkisinden bahseden Hipokrat ve antienflamatuar özelliklerine dair notlar tutan Galen ise söğüt ağacı ile ilgili ilk tıbbi kayıtları tutan kişiler olmuşlardır. Bayer firması tarafından 6 mart 1899’da Almanya’da ve 27 subat 1900’de Amerika’da Aspirin marka adıyla patent alınmış ve seri üretimine geçilmiştir. Yüz yıla yakın kullanılan aspirinin 1986 yılında ilk kez epidemiyolojik verilerle Reye sendromu ile birlikteliği gündeme gelmiştir. Aspirinle Reye sendromu ilişkisi kesin netlik kazanmasa da 1986 yılından itibaren aspirin kullanımının azalması ile birlikte Reye sendromu görülmesinin de azaldığı gözlemlenmiştir. Bu nedenle aspirin ve diğer salisilat türevlerinin 20 yaştan küçük ateşli viral infeksiyon geçirenlerde kontrendike olduğu vurgulanmıştır. Goodmann & Gillman’s he Pharmacological Basis of Therapeutics 2011 METAMİZOL-DİPYRON (Meksikan aspirini) Pirazon grubu bir NSAE ilaçdır. Agranülositoz, Şok, Toksik epidermal nekroliz, Dispne siyanoz, solunum distresi, Porfiri hastalarında ekzazerbasyon gibi ciddi yan etkileri vardır. Martindale, the Complet Drug Reference 1999 The Cochrane Central R egister of Controlled Trials (CENTR AL) 2011 Issue 4 Copyright © 2011 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. Considering the undesirable hemodynamic effects, metamizol should not be considered the first antipyretic choice in unstable patients. Life-threatening Agranulocytosis, Anemia, and Plasmacytosis After Dipyrone Use for Fever in a Child. Işk M, Kaya Z, Belen FB, Aktaş AT, Tezer H, Gürsel T. J Pediatr Hematol Oncol 2012 Braz J Med Biol Res vol.40 no.6 Ribeirão Preto June 2007 http://dx.doi.org/10.1590/S0100-879X2007000600002 Braz J Med Biol Res, June 2007, Volume 40(6) 749-760 (Review) Acute leukemia in early childhood M. Emerenciano1, S. Koifman2 and M.S. Pombo-de-Oliveira The Brazilian Collaborative Study Group of Infant Acute Leukemia has found that Mothers exposed to dipyrone, pesticides and hormones had an increased chance to give birth to babies with infant acute leukemia METAMİZOL-DİPYRON (Meksikan aspirini) En önemli yan etkisi olan agranülositoz riski nedeniyle ABD, İsrail ve İngiltere gibi bazı ülkelerde kullanımı yasaklanmıştır. Ağır yan etkilerinden dolayı ; yalnızca başka uygun ve ulaşılabilir seçenek yoksa ciddi ağrılarda önerilir. a Martindale, the Complet Drug Reference 1999 İBUPROFEN Ibuprofen ilk kez 1969’da İngiltere’de kullanılmaya başlanmış ve 1970’li yıllardan sonra da çok yaygın olarak dünyada kullanıma girmiştir. Genellikle etkinlik ve güvenilirlik çalışmaları; en çok çalışmaların yapıldığı ve en çok önerilen antipiretik olan asetaminofenle karşılaştırılarak yapılmıştır. İBUPROFEN NSAE ilaçların ciddi yan etkileri vardır. Propionik asit türevleri ve özellikle İbuprofen bunlar içerisinde yan etkisi en düşük olan preperattır. Yine de %5-15 oranında GİS etkisi görülebilir. Ayrıca, - Trombositopeni - Döküntü - Baş ağrısı - Baş dönmesi - Bulanık görme gibi yan etkileri de vardır. Goodmann & Gillman’s he Pharmacological Basis of Therapeutics 2011 Son yıllarda İbuprofenin nefrotoksisitesi üzerine endişeler öne çıkmıştır. Ateşli hastalıkları ibuprofen veya başka NSAEİ’lerle tedavi edilen çocuklarda, böbrek yetersizliği geliştiğine dair çok sayıda vaka bildirimi bulunmaktadır. Janice E. Sullivan, Henry C. Farrar, the Section on Clinical Pharmacology and Therapeutics, Committee on Drugs . Pediatrics. 2011 Mar;127(3):580-7. Epub 2011 Feb 28 Dehidrate çocuklarda, böbrek kan akımının yeterli düzeyde idamesi için prostaglandin sentezi, önemi gittikçe artan bir mekanizma haline gelir. İbuprofen ya da herhangi bir NSAEI kullanımı, prostaglandinlerin renal etkisi ile ters etkileşim göstererek böbrek kan akımını azaltır ve potansiyel olarak böbrek disfonksiyonunu şiddetlendirir ya da presipite eder. Janice E. Sullivan, Henry C. Farrar, the Section on Clinical Pharmacology and Therapeutics, Committee on Drugs . Pediatrics. 2011 Mar;127(3):580-7. Epub 2011 Feb 28 İbuprofenle ilişkili böbrek toksisitesi açısından en çok risk altında olan çocuklar Dehidratasyonlu, Kalp-damar hastalığı olan, Önceden böbrek hastalığı olan ya da başka nefrotoksik ajanları konkomitan kullanan çocuklardır. Janice E. Sullivan, Henry C. Farrar, the Section on Clinical Pharmacology and Therapeutics, Committee on Drugs . Pediatrics. 2011 Mar;127(3):580-7. Epub 2011 Feb 28 İbuprofenle ilişkili böbrek toksisitesi açısından en çok risk altında olan çocuklar Potansiyel risk altındaki başka bir grup ta, muhtemelen ibuprofen farmakokinetiğinin farklı olması ve böbrek işlevindeki gelişimsel farklar nedeni ile 6 aydan küçük çocuklardır. Janice E. Sullivan, Henry C. Farrar, the Section on Clinical Pharmacology and Therapeutics, Committee on Drugs . Pediatrics. 2011 Mar;127(3):580-7. Epub 2011 Feb 28 PARAAMİNOFENOL TÜREVLERİASETAMİNOFEN Asetaminofeni Van Mering 1893’te ilk kez analjezik olarak kullanıyor ancak 1949 yılında asetanilid ve fenasetinin aktiv metaboliti olarak tanımlandıktan sonra popülarite kazanıyor. Etkili bir analjezik ve antipiretiktir. Yalnızca beyinde prostoglandin sentezini azaltır. Periferde prostoglandin sentezini inhibe etmediği için antienflamatuar etkisi zayıftır. Goodmann & Gillman’s he Pharmacological Basis of Therapeutics 2011 ASETAMİNOFEN İyi tolere edilen ve düşük oranda GİS yan etkisi olan bir ilaçtır Özellikle Reye sendromu ile ilişkilendirilmediği için çocuk, ergen ve genç adolesan için ilk seçenek olarak önerilmektedir Goodmann & Gillman’s he Pharmacological Basis of Therapeutics 2011 ASETAMİNOFEN-PARASETAMOL Tedavi dozunda yan etkileri Hafif GİS etkiler Alerjik döküntü ( en sık eritematöz ve ürtikeryal döküntü görülür. Genelde hafif ancak bazen ilaç ateşi ve mukozal lezyonlar döküntüye eşlik edebilir.) Tek tük vakalar halinde ; nötropeni, trombositopeni, pansitopeni, hemolitik anemi, böbrek hasarı) Goodmann & Gillman’s he Pharmacological Basis of Therapeutics 2011 ASETAMİNOFEN Asetaminofenle tavsiye edilen dozlarda hepatotoksisite nadirdir, en sık olarak akut aşırı dozla birlikte görülür ve genellikle kaza veya intihar amaçlı alımlara bağlı olarak artan sayıda intoksikasyonlar bildirilmektedir. Bunun yanında, kronik aşırı dozlarda asetaminofenle ilişkili hepatit ihtimali ile ilgili ciddi endişeler de bulunuyor. En sık bildirilen senaryolar, çok sayıda supraterapötik dozlar (ie, doz başına >15 mg/kg) alınması ya da uygun dozların 4 saatten sık aralıklarla alınması sonucu birkaç gün boyunca günde 90 mg/kg doz alınmasıdır. Janice E. Et al.Pediatrics. 2011 Mar;127(3):580-7. Epub 2011 Feb 28 ASETAMİNOFEN AYRICA PARASETAMOL İÇEREN, KARIŞIM ÜRÜNLERİ İLE BİLGİSİZLİK SONUCU TOKSİSİTE OLASILIKLARI GİTTİKCE ARTMAKTADIR Goodmann & Gillman’s he Pharmacological Basis of Therapeutics 2011 KANITLARA DAYALI OLARAK HANGİ ANTİPİRETİK, NASIL? HANGİ ANTİPİRETİK, NASIL? Asetaminofen ve ibuprofen standart ateş tedavisi ilaçlarıdır. Uygun dozlarda tek olarak verildiği zaman etki ve güvenilirliği kanıtlanmış ilaçlardır.(Kanıt düzeyi 1A) Ng DK et al. Hong Kong Med J 2002 Lesko SM, Mitchell AA . Pediatrics 1999 Perrot DA et al. Arch Pediatr Adolesc MED 2004 NİCE Clinical Guideline 2013 Chiappini E et al. Clin Ther 2009 Southey ER et al. Curr Med Res Opin 2009 Autret-Leca E et al. Curr Med Res Opin 2007 2 Janice E Pediatrics. 2011 Mar;127(3):580-7. Epub 2011 Feb 28 PARASETAMOL Alındıktan 30-60 dakika sonra pik yapar ve yarılanma süresi 2 saattir. %20-50’si proteine bağlanır, karaciğerde tama yakını glukoronik asit (%60), ve sülfürik asitle (%35) konjuge olduktan sonra ilk gün içinde %90-100’ü idrarla atılır. Tedavi dozu günlük 2.6 gramı, bir dozda alınacak miktar da 650 mg’ı aşmamalıdır (2009 FDA) Goodmann & Gillman’s he Pharmacological Basis of Therapeutics 2011 PARASETAMOL Tedavi dozu 10-15 mg/kg doz aşmamalı) 4-6 saatte bir (5 dozu > 150 mg/kg tek doz toksik <3 ay için mak. Doz 60 mg/kg/gün >=3 ay için mak. Doz 80 mg/kg/gün Yenidoğan için 28-32 hafta 10 mg/kg doz 3 kez (mak. 30 mg/kg/gün) 32-36 hafta 10-15 mg/kg doz 3-4 kez (mak. 60 mg/kg/gün) >36 hafta 10-15 mg/kg doz 4-6 kez (mak. 60 mg/kg/gün) Chiappini E et al. Clin Ther 2009 İBUPROFEN Alındıktan 15-30 dakika sonra pik yapar ve yarılanma süresi 2 saattir. proteine bağlanır, karaciğerde %90’ı hidroksilat veya karboksilat türevlerine metabolize edilir ve idrarla atılır. Plazma düzeyi düştükten sonra bile anti-artritik etkisini gösterir. Goodmann & Gillman’s he Pharmacological Basis of Therapeutics 2011 İBUPROFEN Tedavi dozu 5-10mg/kg doz 3-4 kez 30 mg/kg/gün (mak. 1.2 g/gün) > 100 mg/kg/gün toksik doz Suçiçeği ve dehidratasyonu olan çocuklarda verilmez 6 aydan küçüklerde verilmez Chiappini E et al. Clin Ther 2009 İbuprofende toksisite riskini artırabilecek durumlar; Dehidratasyon Suçiçeği ACE inhibitörü,siklosporin,metotreksat, lityum, baclofan, diüretikler,kinolonlar ve dikümeral deriveleri tedavilerine eşlik etmemeli Chiappini E et al. Clin Ther 2009 Ağır hepatik, renal yetersizlik ve ağır malnutrisyonda ikisi de çok dikkatli kullanılmalı Chiappini E et al. Clin Ther 2009 İboprofen ile parasetamolün birlikte kullanımı Bu tedavi etkinlik ve güvenlik çalışmaları olmaksızın uygulamaya girmiştir ve karaciğer ve böbrek üzerine önemli yan etkiler yapabilmektedir. (Özellikle dehidrate, aç ve hasta çocuklarda risk daha yüksek) KULLANILMAMALIDIR Rosefsky JB. Pediatrics 2001 Clara E et al, Pediatrics 2000;105(5):1009-12 Del Vecchio MT, Sundel ER. Pediatrics 2001 McIntire SC et al.Pediatrics 1993 Nabulsi M, BMJ 2009;339:b3540 Chiappini E etal; İtalian Pediatric Society guideline Clin Ther 2009;31(8):1826-43 Antipiretiklerde toksisite durumunu artırabilecek durumlar Asetaminofende toksisite riskini artırabilecek durumlar; Obezite Diyabet Malnütrisyon Ailede hepatotoksisite öyküsü Uzun süreli açlık Ayrıca karbazamepin, izoniyazid, fenobarbital ve diğer barbitüratlar, primidon ve rifampisin tedavilerine eşlik etmemeli. İbuprofende toksisite riskini artırabilecek durumlar; Dehidratasyon Suçiçeği ACE inhibitörü, siklosporin, metotreksat, lityum, baclofan, diüretikler, kinolonlar ve dikümeral deriveleri tedavilerine eşlik etmemelidir. Ayrıca ağır hepatik, renal yetersizlik ve ağır malnütrisyonda ikisi de çok dikkatli kullanılmalıdır Ailelerin bilgilendirilmesi Ailelerin sağlıklı çocuklarda ateşin zararlı değil tam tersi faydalı olduğunu anlamalarını sağlamak önemlidir. Sağlıklı çocuk izlemleri sırasında ailelerin ateş ve tedavisi ile ilgili bilgilendirilmesi en uygun yaklaşımdır. Ailelerin ateş fobisi azaltılmalı ve onlara antipiretiklerin febril konvülziyonları önlemediği vurgulanmalıdır. Ailenin düzenli sıvı vermeleri (anne sütü!) teşvik edilmeli, dehidratasyon veya döküntü gelişimini izleme ve farketmeleri öğretilmelidir Çocuk ne az ne de çok giydirilmeli, soğuk tatbikat hiperpireksi dışında uygulanmamalıdır. Antipiretik doz ve doz aralıkları iyi anlatılmalıdır. Antipiretiklerin kimyasal olarak yan etkileri yanında istenmeyen etkileri de vardır. Erişkinlerde rhinovirüs enfeksiyonlarında antipiretik uygulamasının; nazal bulgu ve semptomların süresini uzattığı, viral atılım süresinin uzadığı ve serum nötralizan antikor yanıtının baskılandığı görülmüş Stanley ED et al, JAMA 1989 Graham MH et al, J Infect Dis 1990 Sık antipiretik verilmesi hastalıkların kötüleşmesine neden oluyor. Sugimura T et al, Acta Paediatr Japanice 1994 Ateş Kawasaki hastalığı, jüvenil idiopatik artrit gibi durumlarda kullanılabilir bir bulgu. Antipiretik ateş paternini değiştirerek tanıyı zorlaştırabilir El-Radhi AS et al, Arch Dis Child 2003 Annenin hamilelikte veya erken çocukluk döneminde asetaminofen kullanımının-çocukların ileri yaşam dönemlerinde astım ve diğer alerjik hastalıkları artırdığı yönünde çalışmalar yayınlanmaya başladı. Beasley R et al, Lancet 2008 Shaheen SO et al, Thorax 2002 Shaheen SO et al, Clin Exp Allergy 2005 Eneli I et al, Chest 2005 Danimarkada 1999-2002 yılları arasında canlı doğan 64 322 çocuk ve anneleri çalışmaya alınmış Gebelik sırasında alınan asetaminofenin çocuklarda (7 yaşta) dikkat eksikliğ/hiperaktivite bozukluklarına benzer davranış problemleri veya hiperkinetik bozuklukların daha sık görüldüğü Ancak bu konuda daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğu belirtilmiş Liew Z et al.JAMA 2014 Expert Rev Clin Pharmacol 2014 New problems arising from old drugs: second-generation effects of acetaminophen. Tiegs G et al Hamilelikte tedavi dozlarında alınan parasetamol bile dikkat eksikliği, hiperaktivite bozuklukları gibi nörogelişimsel ve vizing ve astım gibi hastalıkların insidansında artışa neden olabileceğine dikkat çekmişler. Ateş çoğunlukla enfeksiyonlara karşı yararlı bir yanıt olmasına ve düşürülmesinin ve antipiretik uygulamasının hastalığı olumlu yönde etkilediği yönünde HİÇBİR çalışma olmamasına karşın düşürülmesinin zararlı olabileceği yönünde veriler vardır. Bunlar önemsenmeyecek düzeyde olsa da bu milyonlarca insana uygulandığı zaman morbiditede artış ve ölümlere sebebiyet verebileceği için önemli bir noktadır. Antipiretikler seçici kullanılmalı ve kişisel bazda karar verilmelidir. Carey JV.(review) J Clin Nurs 2010 Heinz F. Eichenwald. Bulletin of the WHO 2003, 81 (5) ANTİPİRETİKLER HER ATEŞİ OLANA DEĞİL AYNEN DİĞER İLAÇLAR GİBİ ENDİKASYONUNDA KULLANILMALIDIR. El-Radhi AS et al, Arch Dis Child 2003 Steere M et al, J Emerg Med 2003 Allan GM et al. Can Fam Phsician 2010 Mackowiak PA , Plaisacne KI. Ann N Y Acad Sci 1998 Shortridge L, Harris V. Paediatr Child Health 2007 NİCE Clinical Guideline 2013 Chiappini E et al. Clin Ther 2012 Russel FM et al. Bull WHO 2003 Lux AL. Evid Based Med 2010 AAP, Pediatrics 2011 . Sherman JM, Sood SK. Curent OpinTreat 2012 Antipiretik kullanıyorsak; Genellikle titremeyle yükselen ateşle ortaya çıkan metabolik etkilerinin özellikle kardiyovasküler ve pulmoner hastalığı olanlarda engellenmesi içindir. Antipiretik verildiği zaman sebep olduğu ısı oynamalarını ve titreyerek ateş yükselmesi ataklarını dolayısıyla bunun yarattığı zararlı etkileri engellemek için; ANTİPİRETİK ARALIKLI DEĞİL DEVAMLI VERİLMELİDİR. Ancak antipiretiklerin herbirinin kendine özgü toksisitesi olduğunu bilmek gerekir. El-Radhi AS et al, Arch Dis Child 2003 Steere M et al, J Emerg Med 2003 2007, http://www.nice.org.uk/CG047 Antipiretik kullanımı 1980’de %67 2002’de %95 Aşırı doz verilmesi 1987’de %12 1999’da %33 Walsh A. L Clin Nurs 2006 Toplumda ateşle ilgili endişeler devam ederken, antipiretiklerin toksisitesi endişesi de gittikce artmaktadır AAP antipiretiklerin aşırı doz verildiğini vurgulamaya başlamıştır. Pediatristler ailelerin ateş ve antipiretik kullanımıyla ilgili eğitimlerine daha fazla zaman ayırmalıdır. Sherman JM, Sood SK, Curr Opin Pediatr 2012 OLGULAR OLGU 1 5 yaşında erkek çocuk, 15 kg (50p) ve 104 cm (50-75p) Ateş, halsizlik ve boğaz ağrısı şikayeti ile getiriliyor. Şikayetlerinin 2 gün önce başladığı, ateşinin ise koltuk altı ölçümle 39 derece olduğu belirtildi. Öksürük ya da burun akıntısı yok. Tonsiller ve farenks hiperemik. Tonsiller üzerinde küçük eksüdatif lezyonlar var. Ağız mukozası normal. Kulaklar bilateral normal. Servikal bölgede 1,5 cm’i aşan, bir adet ağrılı lenfadenopatisi var. OLGU-2 2 yaşında kız çocuk, 12 kg (50p) ve 90 cm (75p) Ateş, halsizlik, kusma ve boğaz ağrısı şikayeti ile getiriliyor. Şikayetlerinin 2 gün önce başladığı, ateşinin ise koltuk altı ölçümle 39 derece olduğu belirtildi. Bir gün sonra öksürük eklenmiş. Ellerde, ayaklarda ve ağız çevresinde ağrısız, kaşıntısız kırmızı renkte döküntüleri başlamış. Birkaç gün önce benzer şikayetleri olan bir arkadaşı ile temas öyküsü var. Öncesinde sağlıklı. Bilinen bir hastalığı yok. Aşıları tam. Tonsiller ve farenks hiperemik. Ağız çevresi ve damak mukozasında çok sayıda eritemli zeminde veziküloülseröz lezyon. Ellerde ve ayaklarda çok sayıda peteşi tarzında makülopapüler döküntü izlendi. OLGU-3 12 aylık erkek çocuk. 10 kg (50p) ve 76 cm (50p) Yüksek ateş, burun akınıtısı ve halsizlik şikayeti ile başvurdu. Şikayetlerinin 2 gün önce başladığı, ateşinin dünden beri ve 38 derece (koltuk altından) olduğu öğrenildi. Orofarenks hiperemik. Ağız mukozası normal. Burundan seröz akıntı geldiği görüldü. Her iki kulak otoskopik muayenesi doğal. Öncesinde sağlıklı. Bilinen bir hastalığı yok. Aşıları tam. Soy geçmişinde özellik yok. 48 Saat sonra kontrole gelen hastanın Ateşi devam ediyor. Ateş 39 oC (koltuk altı) Huzursuzluğu artmış . Her iki kulak zarında hiperemi ve mat görünüm izlendi. Pnömotik otoskopla motilitenin azaldığı görüldü. OLGU-4 7 yaşında erkek çocuk 38,5 derece ateş, öksürük, burun akıntısı ve baş ağrısı şikayeti ile getiriliyor. 2 hafta önce ateş şikayetiyle aile hekimine başvurduğu ve ve viral ÜSYE denmesine rağmen ismini ismini bilmedikleri bir antibiyotik verildiği öğrenildi. 5 gün sonra şikayetleri azalınca ilaca devam etmediği belirtildi. Ancak ateş şikayetinin 2 gündür tekrar başladığı, öksürüğün ise hiç düzelmediği öğrenildi. Öncesinde sağlıklı. Bilinen bir hastalığı yok. Aşıları tam. Soy geçmişinde özellik yok. Fizik Muayene 21 kg (25p) ve 118 cm (25p) Ateş 38.5 oC (koltuk altı) Farenks hiperemik, postnazal pürülan akıntı izlendi. Ağız mukozası normal. Kulaklar bilateral normal. Burundan pürülan akıntı geldiği görüldü. Diğer sistemlerin muayenesi doğal. OLGU-5 5 yaşında kız çocuk, 12 kg (50p) ve 86 cm (50p 38.5 derece ateş ve öksürük şikayeti ile getiriliyor. Genel durumu iyi. Aktif Dakika solunum sayısı (DSS): 36/dk Akciğer sesleri kaba. Sağ AC alt bölgede krepitan ralleri var. Perküsyonla bu bölgede matite saptandı. İnterkostal çekilmeleri yok. Burun kanadı solunumu yok. Kalp tepe atımı (KTA): 108/dk 2 gün sonra kontrole gelen hasta Ateş 39 derece (koltuk altından) Genel durumu düşkün. Akciğer sesleri kaba. Yaygın krepitan ralleri var. Sağ AC alt bölgede matite devam ediyor. Hafif taşipneik. DSS: 45/dk Siyanoz yok. KTA 108 / dk Hafif dehidrate görünümde. Oral alımının iyi olmadığı belirtildi. NE YAPALIM? Tetkik isteyelim Hemogram CRP Hemokültür PA Akciğer Grafisi LABORATUVAR Lökosit : 17000 PNL : 12000 Hb : 9.4 gr/dl Htc : 28 % MCV : 77 PLT : 188 000 RBC : 4.5 CRP : 44 mg/L TEŞEKKÜRLER…
