Hennekam sendromunda başarı ile uygulanan perikardiyektomi

Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 2013;21(4):1110-1113
doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2013.6137
Olgu Sunumu / Case Report
Hennekam sendromunda başarı ile uygulanan perikardiyektomi
Successful pericardiectomy in Hennekam syndrome
Zehra Karataş,1 Sevim Karaarslan,1 Hayrullah Alp,1 Ali Sarıgül,2 Tamer Baysal1
1
Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı, Konya, Türkiye
Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahi Anabilim Dalı, Konya, Türkiye
2
Hennekam sendromu, lenfödem ile birlikte iç organlarda lenfanjiyektazinin görüldüğü otozomal resesif geçişli
bir hastalıktır. Hastalığın seyri sırasında ekstremitelerdeki lenfödeme eşlik eden plevral veya perikardiyal
efüzyonlar görülebilmektedir. Tedavide uzun zincirli
yağdan fakir diyet uygulansa da, başarı oranı düşüktür.
Bu yazıda, Hennekam sendromu tanısı konulan 21 aylık
erkek olguda başarı ile uygulanan perikardiyektominin
sonucu sunuldu.
Hennekam syndrome is an autosomal recessive disorder,
characterized by lymphangiectasia in internal organs with
lymphedema. Pleural or pericardial effusions may present
with lymphedema on extremities in the course of the
disease. Although a poor long-chain fatty diet is given for
treatment, its success rate is low. In this article, we report
the results of a successful pericardiectomy performed on
a 21-month-old boy who was diagnosed with Hennekam
syndrome.
Anah­tar söz­cük­ler: Hennekam sendromu; perikardiyal efüzyon;
perikardiyektomi.
Key words: Hennekam syndrome; pericardial effusion;
pericardiectomy.
Hennekam sendromu (HS) yüz, genital bölge ve ekstremitelerde lenfödemle birlikte iç organlarda lenfanjiyektazinin görüldüğü, zeka geriliği ve dismorfik yüz
görünümü ile karakterize otozomal resesif geçişli bir
hastalıktır. Sendrom ilk kez Hennekam ve ark.[1] tarafından 1989 yılında tanımlanmıştır. Hennekam sendromunun en önemli bulgusu, lenfatik damarlardaki
gelişimsel defekt sonucunda lenfanjiyektazi oluşması ve
lenf sıvısının damar dışına çıkarak vücut boşluklarında
birikmesidir. Lenfanjiyektazi en sık bağırsaklar, ekstremiteler ve genital bölgede görülürken, nadiren akciğer,
kalp, tiroid bezi ve böbreklerde de görülebilir.[2-4]
Bu yazıda HS tanısı konulan 21 aylık bir olguda diyet
tedavisi ile düzelmeyen perikardiyal efüzyonunun tedavisinde bir seçenek olan perikardiyektomi uygulanması
ve sonucu sunuldu.
Available online at
www.tgkdc.dergisi.org
doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2013.6137
QR (Quick Response) Code
1110
OLGU SUNUMU
On bir aylık erkek bebek tekrarlayan bronşiolit ve vücudunun sağ tarafının sol tarafa göre daha
kalın olması nedeniyle polikliniğimize getirildi.
Ekokardiyografik incelemesinde perikardiyal sıvı saptanan hasta inceleme ve tedavi amacıyla yatırıldı.
Öyküsünden üç aylıktan itibaren tekrarlayan sıkıntılı
solunum atakları nedeniyle akut bronşiolit düşünülerek
inhale steroid ve beta2-agonist tedavisi başlandığı, yüz
ve vücudun sağ tarafındaki ödemin doğuştan itibaren
var olduğu, idrar yapmada güçlük ve penis başında
(glans penis) ödem nedeniyle 18 günlük iken sünnet
edildiği öğrenildi. Öz geçmişinde 42. gebelik haftasında, vajinal yolla, 4000 gr ağırlığında doğduğu ve soy
geçmişinde bir özellik olmadığı (ana baba arasında
akrabalık yok, 1. çocuk) saptandı.
Geliş tarihi: 31 Ekim 2011 Kabul tarihi: 30 Mart 2012
Yazışma adresi: Dr. Zehra Karataş. Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp
Fakültesi, Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı, 42080 Meram, Konya, Türkiye.
Tel: 0332 - 223 63 49 e-posta: [email protected]
Karataş ve ark. Hennekam sendromunda başarı ile uygulanan perikardiyektomi
hemihipertrofi (sırasıyla sağ-sol ekstremite; el: 24-11 cm,
bacak: 28-17.5 cm, kol: 19-13 cm) vardı. Ayrıca hidroseli ve prepisyumda ödemli görünüm dikkat çekiciydi
(Şekil 2, 3). Zeka gelişimi kronolojik yaşı ile uyumlu
bulundu. Kliniğimizde beş aylıkken yapılan ekokardiyografik incelemede perikardiyal sıvı görülmezken 11
aylıkken yapılan incelemede sistolde 10 mm, diyastolde
4-5 mm kalınlığında perikard sıvısı saptandı (Şekil 4).
Fizik muayenesinde tartısı 10.4 kg (50-75 persentil),
boyu 73 cm (25-50 persentil), baş çevresi 46 cm
(50-75 persentil) olarak ölçüldü. Genel durumu iyi,
bilinci açık, çevresiyle ilgiliydi. Sağ üst göz kapağından
başlayarak çeneye kadar uzanan yumuşak doku ödemi,
hipertelorizm, basık burun kökü, geniş burun kemeri ve iki taraflı epikantusu olduğu görüldü (Şekil 1).
Kardiyovasküler sistem muayenesinde kalp sesleri şiddeti azalmıştı ve solunum sistemi muayenesinde ekspiryumda uzama vardı. Ekstremite muayenesinde sağ
elde daha belirgin olmak üzere sağ kol ve bacakta
Hastanın bakılan tiroid fonksiyonları normal bulundu. Batın ve renal ultrasonografik incelemesi normal
olan hastada viral perikardit düşüncesi ile çalışılan viral
seroloji negatif olarak bildirildi. Yüzeyel ultrasonografi
ve manyetik rezonans görüntülemede sol el ve bacakta
lenfödem, lenfosintigrafide sağ üst ekstremitede lenfatik
obstrüksiyon ile uyumlu radyoaktivite geçişi olmamasına bağlı sinyal değişiklikleri izlendi. Olgumuz, bulguları ve fotoğrafları ile Prof. Dr. RC Hennekam’a danışıldı;
klinik tanı HS’nin mozaik tipi olarak yorumlandı, gen
klonlanması maddi nedenlerden dolayı yapılamadı.
Hastaya uzun zincirli yağlardan fakir orta zincirli yağlardan zengin diyet başlandı. Diyet ve diüretik (furosemid ve spironolakton) tedavisi sonrasında hastanın el ve
ayağındaki ödemde bir miktar (yaklaşık 3 cm) gerileme
oldu ve hasta ayakkabısını giymeye başladı. Ancak
perikardiyal sıvının kalınlığında bir değişiklik olmaması üzerine 21 aylıkken totale yakın perikardiyektomi uygulandı. Perikard sıvısı şilöz vasıfta idi [protein
4.4 gr/dl (kan proteini 6.2 gr/dl), şeker 98 mg/dl (kan
şekeri 101 mg/dl), laktik dehidrojenaz 138 IU/l (kan
Şekil 2. Hastanın sağ elde belirgin olan hemihipertrofik görünümü.
Şekil 3. Hennekam sendromuna özgü prepisyum hipertrofisi.
Şekil 1. Hastanın yüz görünümü.
1111
Turk Gogus Kalp Dama
doğuştandır; bazen dikkat çekici şekilde tek taraflı ve
genellikle ilerleyicidir.[8] Pulmoner lenfanjiyektazi varlığı hastalarda astım benzeri klinik bulgular ile ortaya
çıkabilir.[6] Hastamızda da benzer şekilde tekrarlayan
solunum sıkıntısı nedeniyle akut bronşiolit tedavisi
uygulandığı öğrenildi.
Şekil 4. Ekokardiyografide perikardiyal efüzyonun görünümü.
laktik dehidrojenaz 278 IU/l), trigliserid 471 mg/dl (kan
trigliseridi 163 md/dl)] olarak ölçüldü; kültürde üreme
olmadı. Perikardın patolojik incelemesi normal olarak
değerlendirildi. Hastanın perikardiyektomi sonrası perikardiyal efüzyonu tekrarlamadı.
TARTIŞMA
Olgumuzda öncelikle yüzün sağ tarafında, sağ üst
ve alt ekstremitede ve prepisyumda ödem bulunması
nedeniyle doğuştan lenfödem sendromları düşünüldü.
Literatüre bakıldığında ilk kez 1952 yılında Mann[5]
tarafından 6.5 yaşında bir hastada sol kolda doğuştan
lenfatik ödem ve perikardiyal efüzyon birlikteliğinin
tanımlandığı görüldü. Daha sonra 2008 yılında Nişli
ve ark.[6] perikardiyal efüzyonlu HS tanısı konulan üç
yaşında bir erkek hasta tanımlamışlardır. Hennekam
sendromunda tipik yüz görünümü; midfasiyal hipoplazi,
basık burun kökü, hipertelorizm, epikantus, uzun filtrum, gingival hipertrofi, küçük ağız ve düşük kulaklarla
karakterizedir (Şekil 1). Bazı olgularda yüz görüntüsü
tipik olmayabilir, özellikle heterozigot olan bu olgular
HS varyantı olarak kabul edilmektedir.[7] Yüz bulgularının, nöral krest dokusunun erken göçünü etkileyen lenfatik tıkanıklık sonucu oluştuğu ileri sürülmektedir.[8]
İntestinal lenfanjiyektazinin eşlik ettiği olgularda hipoproteinemi, hipogamaglobulinemi ve lenfositopeni görülebilir.[9] Olgumuzda hipoproteinemi ve batında asit
saptanmadı.
Hennekam sendromu lenfatik sistemin gelişimsel bir
bozukluğu olduğundan, lenfatik kanallarda dilatasyon
ve malformasyon gözlenir. Böylece, vücudun etkilenen
bölgesinde lenfatik drenaj bozulur. Lenfödem genellikle
1112
Hastamızın tipik fenotipik özelliklerinden dolayı HS
olduğu düşünüldü. Ayırıcı tanıda doğuştan lenfödem
sendromları, Turner sendromu, Noonan sendromu ve
Milroy hastalığı düşünülmelidir.[6] Hastamızın fenotipik
özellikleri ile Turner ve Noonan sendromları dışlandı.
Milroy hastalığı otozomal dominant, genellikle iki
taraflı ve alt ektremitelerde lenfödem ile karakterize bir
hastalıktır. Hastamızda aile öyküsünün olmaması, lenfödemin tek taraflı ve üst ekstremitede belirgin olması nedeniyle Milroy hastalığı düşünülmedi.[10] Ayrıca,
lenfödeme intestinal lenfanjiyektazi, serebrovasküler
anomaliler, pitosis, sarı tırnak distrofisi, distikhiasis ve
kolestaz eşlik edebilmektedir. Edinsel skarlara (travma,
cerrahi, tümör, radyasyona bağlı fibrosis, filariasis ve
enflamasyon) bağlı olarak da lenfödem gelişebilmektedir.[6]
Hennekam sendromunun özgün bir tedavisi yoktur
ancak var olan komplikasyonların semptomatik tedavisi
yapılır. Nişli ve ark.[6] ciddi perikardiyal efüzyonu olan
HS’li bir çocuğa perikardiyosentez sonrası perikardiyal
efüzyonun tekrarlaması nedeniyle perikard tüp drenajı
uygulamışlardır. Hastamızda ise perikard efüzyonu
tamponad yapacak boyutlara ulaşmamasına karşın diyet
tedavisine yanıt vermediği için totale yakın perikardiyektomi yapıldı ve kontrollerde perikard efüzyonunun
tekrarlamadığı görüldü. Diyet ve diüretik tedavisine
karşın perikard efüzyonu sebat eden hastalarda perikardiyektominin etkin ve güvenilir bir yöntem olduğu
izlenimi edinildi.
Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması
aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını
beyan etmişlerdir.
Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde
herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.
KAYNAKLAR
1. Hennekam RC, Geerdink RA, Hamel BC, Hennekam FA,
Kraus P, Rammeloo JA, et al. Autosomal recessive intestinal
lymphangiectasia and lymphedema, with facial anomalies
and mental retardation. Am J Med Genet 1989;34:593-600.
2. Al-Gazali LI, Hertecant J, Ahmed R, Khan NA,
Padmanabhan R. Further delineation of Hennekam syndrome.
Karataş ve ark. Hennekam sendromunda başarı ile uygulanan perikardiyektomi
Clin Dysmorphol 2003;12:227-32.
3. Angle B, Hersh JH. Expansion of the phenotype in Hennekam
syndrome: a case with new manifestations. Am J Med Genet
1997;71:211-4.
4. Erkan T, Kutlu T, Cullu F, Celik M, Demir T, Tüysüz B,
Tümay GT. Hennekam syndrome. Arch Pediatr 1998;5:13446. [Abstract]
5. Mann TP. Hemihypertrophy left side of body; congenital
lymphatic oedema of left arm; radiological enlargement of
heart shadow. Proc R Soc Med 1955 ;48:330-1.
6. Nişli K, Oner N, Kayserili H, Ertuğrul T. A case of Hennekam
syndrome presenting with massive pericardial effusion.
[Article in Turkish] Turk Kardiyol Dern Ars 2008;36:325-8.
7. Yasunaga M, Yamanaka C, Mayumi M, Momoi T, Mikawa
H. Protein-losing gastroenteropathy with facial anomaly and
growth retardation: a mild case of Hennekam syndrome. Am
J Med Genet 1993;45:477-80.
8. Van Balkom ID, Alders M, Allanson J, Bellini C, Frank U,
De Jong G, et al. Lymphedema-lymphangiectasia-mental
retardation (Hennekam) syndrome: a review. Am J Med
Genet 2002;112:412-21.
9. Gabrielli O, Catassi C, Carlucci A, Coppa GV, Giorgi
P. Intestinal lymphangiectasia, lymphedema, mental
retardation, and typical face: confirmation of the Hennekam
syndrome. Am J Med Genet 1991;40:244-7.
10. Brice G, Child AH, Evans A, Bell R, Mansour S, Burnand K,
et al. Milroy disease and the VEGFR-3 mutation phenotype.
J Med Genet 2005;42:98-102.
1113