Slayt 1 - TJOD

İNTRAOPERATİF
SAPTANAN
ADNEKSİYEL MALİGNİTE
Dr H.Merih HANHAN
SB Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim
ve Araştırma Hastanesi
İntraoperatif SÜRPRĠZ adneksiyel
malignite ne zaman karşımıza çıkar ?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Acil (torsiyon, rüptür, dış gebelik ...)
TOA (sekonder enfekte tümörler)
Yetersiz tetkik (veya eski tetkikler)
Geçirilmiş belirsiz/yanlış patolojili operasyon
Başka branş tarafından açılmış olgu
Duygusal (!) nedenler ile açılmış olgu
Her şeye rağmen ….
Metastatik EOC
Anlatım Planı
1. Yeterli preoperatif hazırlık
- Biyokimyasal ve görüntüleme tetkikleri
- Barsak hazırlığı
- Aydınlatılmış Onam***
- Donuk Kesit olanağı
- Hastanın durumu ve beklentileri
2. Tümör tiplerine göre yaklaĢımlar
3. Gebelikte rastlanan tümörlere yaklaĢım
4. Laparoskopik yaklaĢım
ADNEKSĠAL KĠTLELERĠN PREOPERATĠF
DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
• Anamnez (yaş, aile hikayesi …)
• Fizik muayene (sert, fikse, düzensiz kitle, asit)
• Diğer sistemlerin taranması (GİS, meme …)
• Unilateralite / bilateralite
• Ultrasonografik özellikler
• Tümör belirteçleri (CA 125,AFP,LDH,b-hCG)
USG BULGULARI
Malignite riski:
Tümör boyutu
Düşük
10 cm
YÜKSEK
10 cm
Septa
Yok veya ince
Kalın
Lokül sayısı
Uniloküler
Multiloküler
Ekodansite
Hipo-ekojenik
Homojen
ArtmıĢ ekojenite
Heterojen / solid
komponent ***
Papiller çıkıntılar
Ascites
Yok
Yok
Var
Var ***
Doppler Kan Akımı
• Vaskülarizasyon malign kitlelerde
santralde,
•
benign kitlelerde periferde olmaya
eğilimlidir.
•
Malign tümörlerde kan akımı;
– Düşük impedanslı
– Yüksek diastolik akım
•
En sık kullanılan indeksler:
– RI ve PI
RI<0.4
PI<1.0 olması malignite lehinedir
Yalancı pozitiflik %0-20
CA 125
Yalancı (+) oranı
Premenopozal adneksiyel kitlelerde CA 125
%85 benign
Postmenopozal adneksiyel kitlelerde CA 125
% 80 malign
CA 125 değerleri postmenopozal hastaların
değerlendirilmesinde yardımcıdır
Over Kaynaklı Kitleler:
Benign / Malign ayırımı ?
• %100 duyarlı herhangi bir test yok
• Malignite risk indeksleri ??
• Şüpheli adneksiyel kitlelerde primer yaklaşım
„‟ Cerrahi ‟‟ (L/S veya L/T)
Tıp alanındaki gelişmelere rağmen halen kesin tanı
intraoperatif veya postoperatif dönemde
patolojik inceleme ile konulmaktadır.
Pinto PB, Andrade LA, Derchain SF. Gynecol Oncol 2001
Over tümörlerinde histolojik tipe göre tedavi şekilleri
değişiklik gösterir.
Epitelyal tümörlerde sitoredüktif cerrahi kullanılırken,
germ hücreli tümörlerde bu kadar agresif davranmaya
gerek yoktur.
Tangjitgamol S, Jesadapatrakul S. Int J Gynecol Cancer 2004
Genç ve çocuk isteği olan hastalarda,
fertilite koruyucu cerrahinin ne kadar önemli olduğu
aşikardır.
Gol M, Baloglu A, Yigit S, Dogan M, Aydin C, Yensel U. Int J Gynecol Cancer 2003
Tangjitgamol S, Jesadapatrakul S. Int J Gynecol Cancer 2004
Ilvan S, Calay Z, Bese T, Oruc N. Gynecol Oncol 2005
Malignite tipine göre tedavi farklılığı bulunması nedeniyle,
ovaryen tümörlerde en iyi tanı yöntemi;
intraoperatif donuk kesit (DK) incelemedir.
Usubutun A, Altinok G, Kucukali T. Acta Obstet Gynecol Scand 1998
DK ile over tümörlerinde yaklaşık %90 oranlarında doğru tanı
koyulabildiği ancak borderline ve müsinöz tümörlerde
doğruluk oranlarının düĢtüğü bildirilmektedir.
Obiakor I, Maiman M; Gynecol Oncol 1991.
Puls L, Heidtman E, Hunter JE, Stafford J Gynecol Oncol 1997
Benign lezyonlarda sensitivite %100,
borderline ve malign lezyonlarda ise %87
Spesivite ise her üç tipte de %97 ve üzerinde
Ilvan S, Calay Z, Bese T, Oruc N. Gynecol Oncol 2005
Over kanserleri en sık görülen
ve
en fazla ölüme neden olan genital
kanserdir.
Boriboonhirunsarn D, Sermboon A. Obstet Gynaecol Res 2004
Reprodüktif çağda benign ovaryen, tubal kitleler ile
uterus myomları sık görülürken,
premenarş ve postmenopozal adneksiyel kitlelerde
malignite daha sık görülmektedir.
Yüce K, Dursun P. Klinik Jinekolojik Onkoloji, 2003
Adneksiyal Kitlelerde Malignite
Olasılığı
Premenopozal grupta
149/1485
%9
Postmenopozal grupta
460/1369
%32
Kinkel et all. Radiology, 2005
Malign Neoplasmlar
• Yaşa göre;
<10yaş
:~%50 malign
25-40 yaş :%6-10 malign
> 50 yaş :%29-35 malign
• Tümör tipine göre;
Epitelyal
Germ cell
Stromal
Metastatik
(60-70%)***
(15-20%),
(5-10%),
(5% - GI)
Kinkel K, et al. Radiology. 2005;;236(1):85-94.
Over tümörlerinin görülme oranları
<20 yaĢ
Germ hücreli
Epitelial
Seks-kord
>20 yaĢ
%60***
%20
%15
Epitelial
Germ hücreli
Seks-kord
Nonspesifik
mezenşim
Metastatik
%70***
%15-20
%5-10
%5-10
%5-10
Tümör rüptürü
1. Kimyasal peritonit
2. Pseudomiksoma (musinöz tümör)
3. Kanser hücrelerinin yayılımı
Tümör rüptürü
Laparoskopi sırasında kitlenin çıkarılması için
drenaj gerekebileceği için rüptür daha sık görülür
(% 25)
Havrilesky, Obstet Gynecol 2003
( L/T sırasında tümör rüptürü % 8 )
Pomel C, Gynecol Oncol 1995
Malign Adneksiyel Kitlelerin
İntraoperatif Rüptürünün
Prognostik Değeri
Evreyi DeğiĢtirir (kötü etki)
Evreyi DeğiĢtirmez (etkisiz)
n
n
Webb
53
Sevelda P
Lehner R
70
Kruitwagen RF
219
Ahmed FY
194
Abu-Rustum NR
289
Leminen A
Vergote I
154
1545
Gleeson NC, Am J Obstet Gynecol, 2001
Lehner R, Obstet Gynecol, 1998
Leminen A, Gynecol Oncol, 1999
Vergote I, Lancet, 2001
60
Sevelda P, Gynecol Oncol, 1989
Kruitwagen RF, Gynecol Oncol, 1996
Ahmed FY, J Clin Oncol, 1997
Abu-Rustum NR, Gynecol Oncol, 2003
Kapsüler Rüptür
•
Webb, 1973
Rüptüre kistler
Rüptüre olmayan kistler
•
5 Yıllık yaşam şansı
%56
%78
Sjovell, 1994
Preoperatif rüptür
İntraoperatif rüptür
%59
%85
İntraoperatif Kapsüler Rüptür
Kapsüler rüptürün prognozu negatif
etkilediği tartışmalıdır.
İntraoperatif kist rüptürü
Evre IC
Adjuvan kemoterapi (≥3 siklus)
Potansiyel malign kistik kitlelerin
kist rüptürü nedeni ile upstage olması
bunların intakt olarak çıkartılmasını gerektirmektedir.
Ash AK, Lancet 1995, Berek J, Lancet 1995, Sainz R, Obstet Gynecol 1994
Malign adneksiyel kitlenin intraoperatif
rüptürünün prognostik önemi
Herhangi bir kanserin prognozu,
cerrahi yaklaĢımın niteliğinden çok
tümör biyolojisi ile ilintilidir.
Canis M. Semin Surg Oncol 2000
Epitelyal tümörler
1. Seröz tümörler (%75-80)***
2. Müsinöz tümörler (%10)
3. Endometrioid tümörler (%10)
4. Berrak hücreli (Clear cell) tümörler
5. Transisyonel hücreli tümör (Brenner tümörü)
6. Miks epitelyal tümörler
7. Ġndiferansiye tümörler
8. Sınıflandırılamayan tümörler
Evrelendirme (Cerrahi)
• EvreI
• EvreII
• Evre III
• Evre IV
Ia:
Ib:
Ic:
IIa:
IIb:
IIc:
Overe sınırlı, kapsül intakt, asit (-)
Her iki overe sınırlı, kapsül intakt, asit (-)
Tek/iki over / kapsül tutulumu/asit(+)
Uterus ve tüplere yayılım
Diğer pelvik yapılara yayılım
IIa veya IIb / kapsül tutulumu / asit(+)
IIIa: Abdominal periton mikroskobik tutulum,LN(-)
IIIb: < 2 cm implant, LN(-)
IIIc: > 2 cm implant / retroperit. ve inguinal LN(+)
(KC kapsül tutulumu evre III olarak kabul edilir.)
Plevral malign effüzyon / KC parankimal tutulum
OVER KANSERĠNĠN PRĠMER TEDAVĠSĠ
“CERRAHĠ”DĠR
Cerrahinin Amacı:
- Tedavi
- Tanıyı doğrulama
- Tümör yaygınlığını saptama:
Prognozun belirlenmesi
Evrelemenin doğru yapılması
Cerrahi evreleme
Tam bir cerrahi evreleme sağkalım açısından
fayda sağlamamakta,
ANCAK;
Tam evreleme yapıldığında, erken evre gibi
görülen hastaların % 40‟a yakınında
„upstaging‟ bildirilmiĢtir
Leake JF, Rader JS, Woodruff JD Gynecologic Oncology 1991; 42: 124-30
Erken Evre Over Kanserlerinde
CERRAHĠ EVRELEMENĠN PROGNOSTĠK
ÖNEMĠ
Yetersiz evrelenen hastalarda rekürrens riski ve
adjuvan kemoterapi kullanım sıklığı artmıştır.
Erken evre over kanserli hastalara kapsamlı
cerrahi evreleme yapılmadan adjuvan tedavi
önerilmemelidir.
Tien Li, Allyson A, et al.: Gynecol Oncol 85,351-55, 2002
EPĠTELYAL OVER TÜMÖRLERĠNDE TEDAVĠ
YAKLAġIMLARI
Standart Yaklaşım
Sitolojik örnekleme
TAH-BSO
(Optimal Sitoredüksiyon)***
Omentektomi
Pelvik / Paraaortik
lenfadenektomi
Periton biyopsileri
Appendektomi
Koruyucu Yaklaşımlar
Evre IA,G1/G2(?)
Seröz, Müsinöz, Endometrioid
Evrelemeyi içeren;
*Kistektomi
*USO
*USO + kontralateral
kistektomi
Definitif tedaviden önce;
Dondurulmuş over dokusu, oosit veya embriyo saklanması
Ayhan A, Çelik H, Taşkıran C, Bozdağ G, Aksu T. Oncologic and reproductive outcome after fertility-saving
surgery in ovarian cancer. Eur J Gynaecol Oncol 2003; 24 (3-4): 223-32.
Kesic V. Fertility after the treatment of gynecologic tumors. Recent Results Cancer Res 2008: 178: 79-95.
epitelyal malign tümör
epitelyal over tümör metastazları
Endometrioid karsinom
müsinöz karsinom
müsinöz karsinom kesit
papiller kistadenokarsinom
Ģeffaf hücreli karsinom
Ġki aĢamalı tedavi
Hasta genç,
DK imkanı yok,
1
Peritoneal Yıkama
Kitlenin total çıkartılması
Erken evre
EOK şüphesi var,
Deneyimsiz cerrah
2
Deneyimli Cerrah
Evreleme Cerrahisi
(LT / LS)
Trope C et al, Gynecologic Cancer: Contraversies in management, 2004
Karşı Over Değerlendirmesi
• İnvaziv EOK de bilateralite oranları
- Endometrioid / müsinöz
%10
- Seröz
%30-50
• Makroskopik olarak normal görülen overde tümör
çıkma oranı %2.5-12
Genel Öneri:
Normal görünen overe dokunma
BOT
Over tümörlerinin %10-15’i
Trope C, Semin Oncol 1998
Daha erken evrede tanı konur
50-85’i Evre I
Morice P, Eur J Cancer 2006
Malign epitelyal over tümörlerinden;
10 yıl daha erken yaşta görülür
(30-50 yaş)
Ayhan A, Gynecol Oncol 2005
Seröz BOT (en sık)
• >%30 iki overi birden tutar ***
• <%35 peritoneal implantlar vardır
– %25 invaziv ***
– %35 non-invaziv
– %40 benign
LN tutulumu nadir
Donuk kesitte tanı konması zor
BOT- Sorular
1.
2.
3.
4.
Radikal cerrahi gerekli mi?
Nod diseksiyonunun prognoza katkısı var mı?
Diğer over bırakılacaksa biopsi alınmalı mı?
Önceden bir overi alınmış bir hastada diğer overde
BOT çıkarılıp sağlam over dokusu bırakılabilir mi?
5. Donuk kesite ne kadar güvenebiliriz?
6. Peritoneal implantların önemi var mıdır?
7. Appendektomi tedaviye eklenmeli mi?
BOT ve Sağ kalım
Hastalıksız Sağkalım
Sağkalım
GeniĢ Cerrahi Evreleme
Fertilite Koruyucu Cerrahi
Konservatif Cerrahi (Unstaged)
%97,92
%100
%100
Ayhan A, Gynecol Oncol 2005
Radikal cerrahinin sağkalım süresine katkısı yoktur.
Kanat-Pektas M, Ozat M, Gungor T. Arch Gynec. 2010
BOT - LN tutulumu
* Cerrahi evrelendirilmiş 48 olgu;
Retroperitoneal tutulum %6
Winter WE, Obstet Gynecol 2002
*Sadece overde tm olduğunda
LND tutulumu %5
Ayhan A, Gynecol Oncol 2005
Lenf nodu tutulumu nadir ve sağ kalımı
etkilememektedir.
Ayhan A, Gynecol Oncol 2005
Tinelli R, Gynecol Oncol 2006
Diğer over bırakılacaksa
biopsi alınmalı mı?
Seröz BOT
Müsinöz BOT
İki taraflı olma olasılığı
%38-40
%8
BOT
İki taraflı olma olasılığı
Olgu sayısı
Patoloji Normal
Normal
22
22
Kistik
22
11***
Makroskopi
Park JY. Gynecologic Oncology 2009
BOT
İki taraflı olma olasılığı
Konservatif tedavi uygulanacak olgularda !!!
Normal görünümlü
“diğer overden”
biopsi gereksizdir
BOT’ de donuk kesit
%20
invaziv kanser
%30
benign
%50 BOT
Frozenda BOT (%50) tanısı alan
hastaların kalıcı kesitlerinde
%23-27
İnvaziv kanser
Houch K, Obstet Gynecol 2000
Kayıkcıoğlu F, Gynecol Obstet Invest 2000
Seröz BOT ve İmplantlar
Seröz BOT’ de %30 hastada peritoneal implantlar (+)
2/3
1/3
Non-invaziv
Ġnvaziv ***
Tanı ile rekürrens arasında geçen zaman
Non-İnvaziv implant (+)
İnvaziv implant (+)
85 ay
24 ay **
Gershenson, Cancer, 1998
Appendektomi tedaviye eklenmeli mi ?
Müsinöz BOT’ lerde Appendektomi
mutlaka yapılmalı.
BOT & Fertilite Koruyucu Cerrahi
Fertilite isteği olan genç hastalarda
En ideal sonuçlar, tümörün tek overde olduğu
olgular
Unilateral tm
USO
Kistektomi (riskli)
>10 cm evreleme
Bilateral tm
USO + Kistektomi
Kistektomi + Kistektomi (riskli)
Uterusu koruyarak BSO
Evreleme
Cerrahi tipine göre yineleme olasılığı
Yineleme olasılığı
Kistektomi
%12-58***
Ooferektomi
%0-20
TAH+BSO
2.5-5.7
Morice, 2001
Zanetta, 2001
Fauvet, 2005
Germ Hücreli Over Tümörleri
• <20 yaĢ over tümörlerinin %70‟i
• >30 yaş çok nadir
• Solid tümör, torsiyon Ģansı yüksek
• Tanı konulduğunda % 60 - 75 Evre I
Malign Germ Hücreli Over Tümörleri
• %90-95
–Disgerminom (%50)***
– İmmatür teratom (%20)
– Mikst formlar (%10)
• %5-10 (Nadir kötü prognozlu)
– Embriyonel karsinom
– Koryokarsinom
– Poliembryoma
– Vd
Tewori K et al, 2000
Disgerminomda Tedavi
• %75’i 10-30 yaş arasında,
• %75’inin evre I’de yakalanması nedeniyle tedavide amaç:
Hastanın fertilite şansını olabildiğince koruyan, en
uzun sürviyi sağlayacak tedavi seçeneğini
uygulamaktır.
• Cerrahi tedavinin ana hatları:
• Cerrahi evreleme
• Unilateral Salpingo-ooferektomi
18 yaş, Disgerminom, Evre IA
disgerminom
disgerminom
İmmatür Teratom
• Germ hücreli over tümörlerinin %20’si
• Ortalama görülme yaşı 18’ dir.
• Tanı konulduğunda olguların % 70 Evre I
• Çok nadiren bilateral
• Cerrahi evreleme + USO
• Diğer overden biyopsi gereksiz.
Ġmmatür malign teratom
SEKS KORD STROMAL TÜMÖRLER
Over tümörlerinin %5-10‟ unu oluĢtururlar.
Hormonal olarak aktif olup,
aĢırı östrojen ve / veya androjen üretimine
sebep olabilirler.
Sıklıkla benign olup
malign potansiyeli düĢük tümörlerdir.
SKST - SINIFLANDIRMA
• Granulosa-stromal hücreli tümörler
Granulosa hücreli tümör ***
Adult tip (%95)
Juvenil tip (%5)
Tekoma-fibroma
– Tekoma
– Fibroma-fibrosarkoma
– Sklerosing stromal tümör
• Sertoli-stromal hücreli tümörler
– Sertoli hücreli tümör
– Leydig hücreli tümör
– Sertoli-Leydig hücreli tümör
Granüloza Hücreli Tümör
Adult tip (%95)
 İleri yaş
 Ort. 52 yaş
 %95 postmen.***
 Geç nüks
Juvenil tip (%5)
 Genç yaş
 %80 <20 yaş
 ~%100 <30 yaş ***
 %10’u gebe
 İlk 3 yılda nüks
CERRAHİ EVRELEME
•
•
•
•
•
Abdominal kavitenin eksplorasyonu
Sitoloji
Peritoneal biopsiler
Omentektomi
PPLA
+
USO (Endometrial biopsi ) / TAH+BSO
Granulosa hücreli tümör
Jüvenil granulosa hücreli tümör
Gebelikte Over Tümörleri
İnsidans
1/12.000 – 1/38.000 arasında
Gebelikte tespit edilen adneksiyal
kitlelerde
malignite oranı ise % 1-2’* dir (%3-6** ??)
*Mooney J, Silva E, Tornos C, Gershenson D. Gynecol Oncol; 1997
**Clinical Obstetrics and Gynecology; 2006
Gebe hastaların genç yaşı epitelyal over
kanseri sıklığını azaltırken, borderline
tümör sıklığı artar.
Gebelikte saptanan over malignitelerinin;
- Epitelyal over tümörü %35-50
- Germ hücreli tümörler %33
- Sex kord stromal tümörler %20
Epitelyal over tümörlerinin %65‟i düĢük
malignite potansiyeline (BOT) sahiptir ***
16. haftadan sonra hala gerilemeyen
kistlerin neoplastik olma riski daha
fazladır ***
Akut semptomlar varlığı veya ciddi
malignite şüphesi haricinde cerrahi
girişim
2. trimesterin ortasına ertelenmeli.
Clinical Obstetrics and Gynecology; Volume 49,Number 3,492-505 2006
GEBELERDE OVER KANSERİNDE
CERRAHİ EVRELEME
Hastalık pelvise sınırlı ise cerrahi iĢleme
omentektomi, pelvik paraaortik lenf nodu
diseksiyonu, appendektomi ve Ģüpheli
alanlardan multipl biyopsiler eklenmelidir.
Metastatik hastalıkla karĢılaĢılmıĢsa agresif
sitoredüksiyon uygulanır.
Overin Metastatik Tümörleri
• % 7-13
• % 51-86 bilateral
• Direkt, hematojen, lenfatik, transperitoneal yayılım
Ayhan B, Güvenal T, Salman MC. The role of cytoreductive surgery in non-genital cancers metastatic
to the ovaries. Gynecol Oncol 2006
•
•
•
•
Tuba kanserinde; %33***
Endometrium Ca; % 5-15
Serviks Ca; % 0.6-1.3 (müsinöz adeno Ca > Squamöz Ca)
Vulva-vajen: İleri evrede overe metastaz
Overin Metastatik Tümörleri
Kolon Ca; % 3-8
(GĠS 1.sıklıkta)
Krukenberg tm: % 3-5, taşlı yüzük hücreli
GIS kaynaklı; mide, kolon, safra kesesi
Appendiks Ca: müsinöz adeno Ca ve adenokarsinoid
***Appendektomi (eğer köken saptanamazsa)
Meme: lobüler Ca % 36 oranında (Meme 2.sıklıkta)
Lenfoma: Hodgkin’de % 5 over tutulumu
Burkitt lenfoma’da tutulum sık
T Turan, S Bozok, MF Köse. Primer odağı ekstra genital organlar olan metastatik over tümörleri.
Türk Jin. Onk. Dergisi Temmuz 2006
krugenberg
Fallopian Tüp Kanseri
• Primer adenokarsinomlar nadirdir.
• Sıklıkla sekonder tümörler gözlenir.
• Sıklığı % 0.15 -1.8
• 2/3 olgu postmenopozal
Fallopian Tüp Kanseri
•
•
•
•
Evreleme cerrahi
Over FIGO sınıflandırması kullanılır.
Debulking sitoredüksiyon + KT
5 yıllık yaşam şansı % 33-40
Tubal Ektopik Gebelikte Koryokarsinom
H Çelik, B Karaoğlu, E Sapmaz; Türk Jin. Onk. Dergisi, Haziran 2004
• İnsidens %0.3
• Tuba, over, vajen, vulva, akciğer, beyin,
kalp ve GİS yerleşimli olabilir.
• Tümörün lokal eksizyonu
• EMA-CO
• Tam remisyon
Laparoskopi
Preoperatif değerlendirmenin iyi
yapıldığı ve hasta seçim kriterlerine
özen gösterilen merkezlerde,
laparoskopik olarak yönetilen
adneksiyal kitle olgularında
beklenmedik malignite ile karşılaşma
sıklığı: %0.4-2.9
L/S
Yüksek riskli adneksiyel kitlesi olan bir olguda
en etkin sonuçları elde etmek için
laparoskopik yaklaşım, tümör çapı < 5 cm
olan olgularda uygulanmalı
Söz konusu merkezde iyi eğitilmiş jinekolojik
onkologlar ve intraoperatif donuk kesit
çalışması ulaşılabilir konumda olmalıdır.
Şüpheli Adneksiyel Kitle
Laparoskopide Operatif Basamaklar
Sitoloji için peritoneal yıkama
Üst abdomen ve pelvisin inspeksiyonu
Adneksiyel kitlenin bulaşma olmadan çıkartılması
(Endobag) veya biyopsi (çıkartılamazsa)
Donuk kesit çalışması
Malignite durumunda hemen laparatomiye geçiş
ÖZET
Sürpriz Adneksiyel Malignitenin Yönetiminde;
-
Yeterli anamnez ve hastanın beklentileri (preoperatif)
Aydınlatılmış yeterli onam (preoperatif)
Uygun cerrahi kesi (vertikal)
Batın yıkama sıvıları (veya serbest sıvı örneği), biopsiler
Detaylı batın içi gözlem ve palpasyon
Kitlenin rüptüre edilmeden çıkartılması (veya biyopsi)
Donuk kesit çalışması
Malignite teyit edildiğinde hasta ve tümöre uygun cerrahi
Jinekolojik Onkoloji uzmanına danışma
Ayrıntılı operasyon epikrizi
Tamamlayıcı cerrahi, evreleme veya adjuvan Rx için
sevk
NE MUTLU ATATÜRK GENÇLERİNE..
Dikkatiniz için teşekkür ederim