İçindekiler - İris İnteraktif

advertisement
İçindekiler
VII. Üriner sistem travmaları
7.1 Böbrek travmaları
//M.İrfan DÖNMEZ, Kubilay İNCİ
7.2 Üreter yaralanmaları
//Serkan Altıntaş, A. Ferruh Akay
7.1.1 Klinik tablo
7.1.2 Sınıflandırma
7.1.3 Evrelendirme
7.1.4 Tedavi
7.1.5 Komplikasyonlar
7.2.1 Etiyoloji
7.2.2 Tanı
7.2.3 Sınıflama
7.2.4 Tedavi
7.3 Mesane yaralanmaları //Lokman Irkılata
7.3.1 Etiyoloji
7.3.2 Tanı
7.3.3 Tedavi
7.3.4 Komplikasyonlar
7.4 Üretra yaralanmaları
//Ali Ayyıldız , Erdal Benli
7.5 Eksternal genitalya travmaları
//Fatih Oğuz
7.4.1 Etiyoloji
7.4.2 Posterior üretral yaralanmalar
7.4.2.1 Acil değerlendirme
7.4.3 Anterior üretral yaralanma
7.4.4 İatrojenik üretral travma
7.4.5 Penis travmaları
7.4.6 Skrotum ve testis travmaları
7.4.7 Cilt kaybı
201
202
VII. Üriner sistem travmaları
7.1 Böbrek travmaları
7.1.1 Klinik tablo
Teknolojinin gelişmesi ile birlikte travma insidansı ve travma cinslerinde değişiklikler ortaya çıkmıştır. Özellikle
ülkemizde meydana gelen trafik kazalarının sıklığı ve şiddetinin fazla olması bu konuda tüm doktorların ve bu bağlamda tüm ürologların bilgilendirilmesi gerekliliğini daha da açık olarak ortaya koymaktadır. Travmaya bağlı acil
hastalıklar grubu içerisinde ürogenital sistemin etkilenme oranı %10’dur ve en sık etkilenen organ böbrektir (%15).
Erkek/Kadın oranı 3:1 olarak bildirilmektedir. Ürogenital travmalar çoğu kez karın içi organ travmaları ile birlikte
olur. Bu nedenle travmaya yaklaşım, iyi organize edilmiş bir takım işidir ve ürolog bu takımın önemli bir parçasıdır.
Ürogenital travmalar iki türlü gerçekleşir: Künt ve delici (penetran) travmalar. Oluşan travmaların %90-95’i künt
travmalardır. Trafik kazaları nedenler arasında en sık rastlanandır. Trafik kazalarından sonra, yüksekten düşme,
sportif yaralanmalar ve yumruk tekme gibi şiddet unsurları içeren saldırılar sayılabilir. Ürogenital sistem yaralanmalarında daha çok parankimatöz organlar etkilenir. Böbrek yaralanmalarında hastadan alınan en önemli hikaye,
deselerasyonun varlığı ve derecesidir. Hızlı bir deselerasyon renal damarlarda inelastik intima hasarı ile birlikte damar duvarında kanamaya bağlı tromboz oluşuma neden olduğu gibi karın ön duvarı ve vertebra korpusları arasında
kalan renal arterde tromboza, aynı zamanda renal ven hasarı veya renal pedikül avülsiyonuna neden olabilir. Böbrek
yaralanmalarının arasında, delici böbrek yaralanması %4 oranında görülür. Delici böbrek yaralanmalarında en sık
neden kurşunlanma olup, %80 sıklıkta diğer karın organlarının yaralanmaları ile birlikte görülmektedir. Kurşun
yaralanmalarında dikkat edilmesi gereken özellik silahın karakteristiği ve kurşunun balistik özellikleridir. Kurşunun
giriş deliği yanıltıcı olabilir çünkü yumuşak doku ve kemik yapılar kurşunun gidiş doğrultusunu değiştirebilir. Karaciğer, ince barsak, mide ve kolon böbrek ile birlikte en sık yaralanan organlardır. Diğer delici yaralanma biçimi olan
bıçaklanmada ise komşu karın organlarının birlikte yaralanması daha az görülmektedir.
Klinik sınıflandırma yapabilmek için hikaye, fizik muayene, idrar tahlili ve çeşitli görüntüleme yöntemlerinden
yararlanmak gerekmektedir. Travma geçirmiş kişiden, muayene sırasında alınan öykü tanı koymada oldukça değerlidir. Fakat bazı durumlarda hastalardan yeterli bilgi alınamaz veya hasta bilgi verecek durumda değildir. Bu
203
VII. Üriner Sistem Travmaları
Tablo 1. Böbrek yaralanmasında ‘American Association for the Surgery of Trauma’ (AAST) sınıflaması
Derece
Yaralanma Tipi
Tanım
I. Derece
Kontüzyon
Mikroskopik veya makroskopik hematüri, ürolojik testler normal
Hematom
Subkapsüler, parankim laserasyonsuz ve ekspanse olmayan
II. Derece
Hematom
Retroperitona sınırlı ekspanse olmayan perirenal hematom
Laserasyon
İdrar ekstravazasyonunun olmadığı 1cm’den küçük kortikal
parankimal laserasyon
III. Derece
Laserasyon
İdrar ekstravazasyonunun olmadığı ve toplayıcı sistemin korunduğu
1 cm’den derin kortikal parankimal laserasyon
IV. Derece
Laserasyon
Renal korteks, medulla ve toplayıcı sistemi içine alan parankimal
laserasyon
Vasküler
Ana renal arter ya da venin hasarlandığı kanamalar
V. Derece
Laserasyon
Parçalanmış böbrek
Vasküler
Böbreğin kanlanmasının bozulduğu renal hilus avülsiyonu
gibi durumlarda hastanın genel durumu, detaylı fizik
muayene ve travmanın görgü tanıklarından alınabilecek
bilgiler yol gösterici olur. Fizik muayenede hematüri,
flank bölgede ekimoz, abrazyon, ağrı, kırılmış kaburga
varlığı ve abdominal distansiyon, kitle, hassasiyet üriner sistem yaralanmasının göstergeleridir. Önceden var
olduğu bilinen böbrek yetmezliği, üreteropelvik bileşke
darlığına bağlı hidronefroz, böbrek taşları, böbrek kist
ve tümörleri hafif bir travmayı daha karışık hale getirebilirler. Travma hastasına yapılması gereken laboratuvar
testleri arasında tam idrar analizi, hematokrit, kreatinin
en önemlileridir.
Hematüri varlığı mikroskopik incelemede büyük büyütmede >5 eritrosit görülmesi, dipstick test pozitifliği ya
da makroskopik hematüri olarak tanımlanmaktadır. Bununla birlikte hematürinin derecesi ile travmanın şiddeti
arasında direkt bir ilişki yoktur. Hatta vasküler hasarın
oluştuğu künt travmaların %36’sında hematüri gözlenmemektedir. Eastham ve arkadaşları renal hasar olduğu gösterilen bıçak yaralanması vakalarının %9’unda
hematüri izlenmediğini bildirmişlerdir. Aynı şekilde
önemli parankim hasarı olmayan böbrek kontüzyonu
durumlarında makroskopik hematüri izlenebilir. Bu çelişkili gözlemlerden şu sonucu çıkarmak mümkündür;
hematüri genellikle böbrek yaralanmalarına eşlik eden
bulgudur, ancak olmaması yaralanmanın olmadığını
göstermediği gibi, derecesi de yaralanmanın ciddiyeti
ile ilgili değildir.
Seri bakılan serum hematokrit değerinin düşmesi ve
hastanın eritrosit süspansiyonu ihtiyacı tedavi açısından
karar vermek için en önemli parametrelerdendir. Hastalar genellikle travma sonrası ilk bir saat içinde hastaneye
getirildiklerinden, hastanede ilk bakılan kreatinin değeri
travma öncesi renal durumu gösterir ve yüksek olması
önceden var olan renal patolojiye işaret eder.
204
7.1.2 Sınıflandırma
Böbrek yaralanmalarında 26 adet sınıflandırma sistemi
tanımlanmıştır. Ancak en sık kullanılan ve kabul gören
sınıflama “American Association for the Surgery of Trauma” tarafından yapılan sınıflamadır (tablo 1, şekil 1).
Bu sınıflandırmanın yapılmasında bilgisayarlı tomografinin sağlamış olduğu anatomik detayların önemi vardır.
Tüm yaralanma skalaları kendi içerisinde belirsizlikler
barındırır. Bu sınıflamada da bu belirsizlikler mevcuttur.
I, II ve III. derece travmaların tanımı ve prognozu net
olarak ortaya konmuştur. Fakat IV ve V. derece arasında
sınıflamada belirsizlik ve kaymalar vardır. IV. derecedeki vasküler hasardan kasıt, kanamanın da bulunduğu
renal arter trombozuna neden olan intimal yırtıkların ve
fleplerin olmasıdır. Kanamanın da bulunduğu ana renal
ven yaralanması da aynı şekilde IV. derece olarak sınıflandırılır. Segmental damar yaralanmasından bahsedilmemekle birlikte bunların hasarlanmaları IV.derece
olarak kabul edilir. V. derece yaralanma çoklu IV.derece
yaralanmanın bir böbrekte oluşmasıdır. Renal pedikül
avülsiyonları da V. derece yaralanmanın içerisinde yer
alır. Tüm bu minör farklılıklara rağmen, sınıflama birçok merkezce kullanılmakta ve ayrı niteliklere sahip
merkezler arasında ortak bir travma dili oluşmasını sağlamaktadır.
7.1.3 Evrelendirme
Fizik incelemede karında ve böğürde değişik derecede
duyarlılık saptanabilir. Palpe edilebilen kitle ve hipotansiyon ciddi bir yaralanmanın ve/veya hematomun işareti
olabilir. Şokun eşlik etmediği mikroskopik hematürinin
olması çok nadiren ciddi bir yaralanmanın göstergesi olduğundan görüntüleme yapılmadan da takip edilebilir.
Ancak şüphe duyulan ve ciddi deselerasyonun hikayesinin olduğu durumlarda fizik muayene bulguları eşliğin-
I.Derece
II. Derece
IV. Derece
V. Derece
III. Derece
Şekil 1. AAST sınıflandırması. III. Dereceye kadar olan bilateral yaralanmalarda bir derece üstü kabul edilir.
E. Serafetinides E. Renal Trauma In: Hohenfellner M, Santucci RA. Emergencies in Urology. New York: Springer-Verlag Berlin Heidelberg: 2007’den
alınmıştır.
de görüntüleme yapılmasında sakınca yoktur. Çocuklardaki durum biraz farklıdır, tam idrar tetkikinde >50 /
hpf eritrosit bulunması ciddi bir yaralanmaya eşlik ederken yüksek katekolamin seviyesi nedeniyle toplam kan
hacminin yarısı kaybedilmeden kan basıncında düşüş
izlenmez. Bu nedenle çocuklardaki travmaya yaklaşımda görüntüleme yöntemlerinin daha cömert kullanılması
önerilmektedir.
4. Renal travmayı işaret eden bulgular/eşlik eden ciddi yaralanmaların olduğu hızlı deselerasyon hikayesi
alınan durumlarda (üreter avülsiyonu ve renal pedikül
hasarı açısından)
Böbrek travması şüphesiyle gelen hastaya yapılması gereken görüntüleme yöntemini seçerken dikkat edilmesi
gereken hususlar hasarın mekanizması ve klinik bulgulardır. Bu travmaların birçoğu önemsiz yaralanmalar
olduğundan ve müdahalesiz takip edilebildiğinden seçilmiş hastalarda görüntüleme yapılması önerilmiştir.
Aşağıdaki durumlarda görüntüleme yapılmalıdır.
Ultrasonografi abdominal travmalarda hızlı, non invaziv, ucuz ve radyasyon içermeyen bir şekilde peritoneal sıvıyı göstermesi açısından popüler bir görüntüleme yöntemi hale gelmiştir. Ancak birden fazla organ
yaralanması olan hastalarda görüntüleme için iyi bir
akustik pencerenin bulunamaması nedeniyle sonuçlar
genellikle operatör bağımlıdır. Böbrek laserasyonlarını
belirler ancak derinlik ve uzanımlarını göstermez. Renal
ekskresyon ve idrar ekstravazasyonu hakkında fonksiyonel bilgi verememesi de bir diğer olumsuz yönüdür.
Künt minör travmalarda standart IVP’den daha sensitif
ve spesifiktir fakat travma ciddiyeti arttıkça sensitivitesi
düşer. Ultrasonografinin böbrek travmalarında kullanı-
1. Makroskopik hematürinin eşlik ettiği tüm travmalar
2. Mikroskopik hematüri ile birlikte şok mevcutsa (SKB
<90 mmHg)
3. Eşlik eden diğer major yaralanmalar mevcutsa
5. Delici (penetran) yaralanmalarda (hematüri derecesinden bağımsız)
205
VII. Üriner Sistem Travmaları
Algoritma 1. Erişkinlerde künt renal travmalara yaklaşım algoritması (EAU Guidelines on Urological Trauma
2010’dan uyarlanmıştır)
labileceği bir diğer alan ise stabil renal hasarlarda retroperitoneal hematom ve ürinomların seri takibidir. Sonuç
olarak birçok merkezde abdominal travmada ilk olarak
kullanılan ultrasonografi hangi hastaların daha agresif
bir görüntüleme yöntemiyle değerlendirilmesi gerektiği
konusunda yol gösterici olabilir ancak böbrek yaralanmasının ciddiyetini göstermesi için yeterli değildir.
Standart IVP günümzde renal travmalarda ilk görüntüleme yöntemi olmaktan çıkmıştır. Başka görüntüleme
yönteminin olmadığı durumlarda böbreklerin varlığı,
parankim ve toplayıcı sistemin görünümü hakkında bilgi verebilir. Böbreğin izlenmemesi, kontur deformitesi
ve kontrast ekstravazasyonu major bir renal hasara işaret eder ve daha ileri bir tetkikin gerektiğinin göstergesidir. IVP’de en önemli bulgular fonksiyon izlenmemesi
ve ekstravazasyon izlenmesidir. Fonksiyon izlenmediği
durumlar pedikül hasarı veya parçalanmış böbreği akla
getirmelidir. Benzer şekilde ekstravazasyon da kapsül,
parankim ve toplayıcı sistemin dahil olduğu ciddi bir
travmayı işaret eder. Gecikmiş ekskresyon, dolum defekti, kalisiyel distorsiyon ve böbrek gölgesinin kapanması travmanın daha az güvenilir IVP bulguları olarak
sayılabilir.
206
İntravenöz piyelografi, ameliyat öncesi böbrek değerlendirilmesi olmadan yapılan eksplorasyonlarda ameliyat esnasında 2 mL/kg kontrast maddenin iv yolla
verilmesini müteakip 10. dakikada tek film çekilerek
böbreğin kanlanmasını, ekstravazasyon mevcudiyetini
ve karşı böbreğin durumu hakkında önemli bilgiler verir
ki; cerrahi tedavinin seçiminde bu bilgi çok önemlidir.
Delici yaralanmalarda ise makroskopik hematürinin
eşlik ettiği veya flank bölgeden yaralanmalar dışında
kullanımı kısıtlıdır.
Bilgisayarlı tomografi stabil durumdaki böbrek travmalarının radyolojik değerlendirilmesinde altın standarttır.
Travmanın yerini, kontüzyon durumunu, avasküler segmentleri, diğer intraabdominal organların durumunu ve
eş zamanlı olarak retroperitonu değerlendirmesiyle diğer bütün görüntüleme yöntemlerinden duyarlı ve özgül
bir tetkiktir. Noninvazif olmasının yanı sıra, hızlı sonuçlanması, parankim yırtıklarının derinlik ve lokalizasyonunu açıkca göstermesi, idrar ekstravazasyonu ve hematomu net biçimde ortaya koyması, var ise diğer organ
yaralanmalarını saptayabilmesi nedeniyle günümüzde
ilk tercih edilen görüntüleme aracı durumundadır. Özellikle şüphelenilen olgularda 10-15 dakika sonra çekilen
ekskretuvar fazıyla birlikte üreteral veya üreteropelvik
Algoritma 2. Erişkinlerde delici (penetran) renal travmalara yaklaşım algoritması (EAU Guidelines on Urological
Trauma 2010’dan uyarlanmıştır)
bileşke hasarlarını net olarak ortaya koyabilmektedir.
Bilgisayarlı tomografide medialde izlenen ve vasküler
yapıları deviye eden hematom renal ven hasarına işaret
edebileceği gibi yine medialdeki idrar ekstravazasyonu
renal pelvis/üreteropelvik bileşke avülsiyonlarına işaret
edebilir. Böbrek parankiminin kontrastlanmaması ise
arteriyel bir hasarı gösterebilir.
Manyetik rezonans görüntüleme ise uzun işlem süresi,
fiyat dezavantajı, mıknatıs etkisi nedeniyle yalnızca iyot
allerjisi olan, bilgisayarlı tomografinin bulunmadığı nadir durumlarda kullanılabilir.
Anjiyografi daha az spesifik, zaman alıcı ve invaziv bir
görüntüleme metodu olduğundan ilk sırada kullanılan
bir görüntüleme yöntemi olmamasına rağmen vasküler
hasarın erken ve geç dönemde tam yerinin saptanıp gereğinde embolizasyon yapılabilmesiyle tercih edilebilir.
En belirgin endikasyonu ise BT’nin olmadığı bir sağlık
merkezinde major künt travmayı takiben yapılan IVP’de
böbreğin izlenememesidir. Bu durumun sebebi renal damarların total avülsiyonu, renal arter trombozu, vasküler spazma neden olan ciddi kontüzyon olabilir. Ayrıca,
pedikül hasarı meydana gelmiş olan stabil durumdaki
hastalarda BT’nin kesin tanı koyamadığı durumlarda
anjiyografik olarak kanama tanısı konarak embolizasyon ile kanama kontrolü de yapılabilir.
7.1.4 Tedavi
7.1.4.1 Konzervatif tedavi
Böbrek yaralanmalarının tedavisinde amaç, hastaya
zarar vermeden morbiditeyi en aza indirmek ve böbrek
fonksiyonlarını korumaktır. Tedavide ilk yapılması gereken hastanın stabilizasyonunu sağlamaktır. Ardından
travmanın derecesi tanımlanarak tedavi planlanır. Eğer
hastanın birden fazla organ hasarı mevcutsa, daha kritik olan hasar göz önüne alınarak değerlendirilmelidir.
Travmanın derecesi belirlendikten sonra, tedavi planı,
travmanın derecesine, hastanın hemodinamik durumuna
ve diğer organ yaralanmalarının varlığına veya yokluğuna göre yapılır. Böbrek travmalarında hastaların sadece
%5,4’ünde ciddi decede (derece III) yaralanma meydana gelir. Hemodinamik olarak stabil olan hastalarda
genellikle eksplorasyona ihtiyaç duyulmaz. Künt travmaların yaklaşık %98’i konservatif olarak takip edilebilir. Son zamanlarda dikkatli takip ve iyi evrelendirme
yapılarak IV ve V. derece yaralanmaların dahi konservatif izlenebileceği bildirilmiştir ancak bu durumlarda
komplikasyon ve geç cerrahi oranları yüksektir. Gözden
kaçırılmış komplikasyonların saptanabilmesi için özellikle IIIV. derece travmalardan 2–4 gün sonra görüntüleme yöntemi tekrarlanmalıdır. McAninch ve ark.’nın
çalışmasında delici yaralanmalarda dahi konservatif
yöntemlerle gidilebileceği söylenmiştir. İlgili çalışmada
207
VII. Üriner Sistem Travmaları
bıçaklanmaların %55’inin kurşun yaralanmalarının ise
%24’ünün konservatif olarak izlenebileceği bildirilmiştir. Yüksek dereceli hastalar eğer konservatif olarak
takip edilecekse seri hematokrit takibi, aralıklı bilgisayarlı tomografi ile görüntüleme gerekir. Bu hastalarda
kanamanın devam etmesi veya geç dönemde kanamaların olması durumunda anjiografik girişimler yapılarak
kanamanın yerinin tespit edilmesi ve embolize edilmesi
olasıdır. Gözden kaçırılmış komplikasyonların saptanabilmesi için özellikle II. derece travmalardan 2–4 gün
sonra görüntüleme yöntemi tekrarlanmalıdır.
Böbrek yaralanmalarının %80-90 kadarına komşu organ
yaralanmaları eşlik etmektedir ve bu durum seçilecek
tedavi yöntemini etkileyebilmektedir. İzole böbrek yaralanmalarında renal pedikül avülsiyonu olmadıkça yaklaşım genellikle konservatif tedavi şeklindedir.
İzole böbrek parankimi laserasyonlarında arteriyel hasar olsa da endovasküler girişimlerle kanama kontrol
altına alınabilir. Ancak bu damarların uç arter olduğunu
ve embolizasyon sonunda doku kaybı olacağı unutulmamalıdır. İdrar ekstravazasyonu, hastaların %90’ından
fazlasında konservatif izlem ile iyileşir. 48 saat içinde
düzelmediği durumlarda üreteral stent ya da perkütan
nefrostomi uygulamaları ile tedavi edilebilirler. Makroskopik hematüri ile konservatif izlenen hastaların
hospitalize edilmeleri ve makroskopik hematüri geçene
kadar yatak istirahatine alınmaları gerekir. Bu hastalarda taburculuk sonrası yakın takip gerekeceği akılda
tutulmalıdır.
Özet olarak;
I. ve II. Derece travmalar: Makroskopik hematüri yok
ise bu hastalar yatırılmadan takip edilebilirler. Makroskopik hematurisi olanların konservatif tedavilerinde
hastanın makroskopik hematürisi geçene kadar tercihen
hastanede mutlak yatak istirahatine alınması ile birlikte
vital bulgularının izlenmesi, uygun antibiyotik tedavisi,
fizik incelemenin sık tekrarı ile değişen koşullarla daha
aktif tedavi yöntemlerine geçilmesi gereklidir. Delici
travma varlığında klinik takip daha sıkı ve dikkatli yapılmalıdır.
III. ve IV. Derece travmalar: Bu tip yaralanmalarda
hastalar hemodinamik olarak stabil olduğu sürece konservatif izlenmektedir. Fakat burada yapılması gereken
ayırım, IV. Derece yaralanmalarda parankim hasarı ve
vasküler hasar ayırımıdır. Ana damarların etkilendiği
IV. Derece yaralanmalar V. Derece gibi tedavi edilmelidirler.
IV. Derece vasküler ve V. Derece travmalar: Bu tür yaralanmalarda çoğunlukla eşlik eden komşu organ yaralanmaları da olduğundan acil laparotomi gerekliliği doğar
ve sıklıkla konservatif yöntemlerle tedavi edilmezler.
208
7.1.4.2 Cerrahi tedavi
Böbrek yaralanmalarının cerrahi tedavisinde asıl amaç
kanama kontrolü ve böbreğin kurtarılmasıdır. Cerrahi
tedavi için kesin ve rölatif endikasyonlar bulunmaktadır.
Kesin cerrahi endikasyonlar; persistan böbrek kaynaklı kanama, ekspanse olan perirenal hematom, pulsatil
perirenal hematomdur. Rölatif endikasyonlar ise idrar
ekstravazasyonu, canlı olmayan doku varlığı, geç tanı
konulmuş arteriyel hasar, segmental arteriyel hasar ve
tam evrelendirme yapılamamasıdır. Sıklıkla birden fazla
rölatif endikasyonun birlikte olması cerrahi tedavi için
bir gerekçe oluşturur. İdrar ekstravazasyonu yalnızca IV.
derece bir yaralanma komponenti veya forniks rüptürü
ile birlikteyse genellikle cerrahi tedavi gerektirmezken
kendiliğinden gerileme olasılığı %87’dir. Canlı olmayan
doku oranının %20’den fazla olması ile buna eşlik eden
parankim laserasyonu, segmental arter yaralanması ya
da idrar ekstravazasyonu durumunda komplikasyon
oranı artmış olduğundan bu gibi durumlarda cerrahi
tedaviyi düşünmek gerekir. Hastanın durumunu stabil
olmadığı ve evrelendirmenin tam olarak yapılamadığı
durumlarda ise cerrahi eksplorasyon gereklidir.
Eksplorasyonda önerilen yaklaşım orta hat transabdominal yaklaşımdır. Bu yaklaşım ile öncelikle karın içi
yaralanmalar saptanıp barsak bütünlüğü değerlendirilip öncelik sırasına göre bu yaralanmalara müdahale
etmek gerekir. Böbreklere yaklaşımda ince barsaklar
ise sağa ve superiora kaldırılmalıdır. Aortanın hemen
üzerinden superior mezenterik arterin superioruna yapılacak insizyon ile retroperitona girilir. İnsizyon treitz
ligamanına kadar uzatılır. Aortanın önünden geçen sol
renal ven bulunur. Askıya alındıktan sonra sırayla diğer
renal vasküler yapılar asılarak vasküler kontrol sağlanır.
Kanamaya bağlı olarak bu şekilde görüş sağlanamaz ise
inferior mezenterik venin medialinden insizyon ile girilerek retroperitona girilebilir. Gerota fasyası açılmadan
erken vasküler kontrol, serilerde nefrektomi insidansını
%56’dan %18’e düşürmektedir.
Bu aşamadan sonra yaralanmanın biçimine ve yaygınlığına, hastanın durumuna göre hematomun drene edilmesi, canlı olmayan dokuların debride edilmesi varsa
toplayıcı sistem açıklıklarının onarılması, parankim
yırtıklarının onarılması, parsiyel nefrektomi, renal damarlardaki yırtıkların onarılması ve bunların mümkün
olmadığı durumlarda nefrektomi düşünülmelidir. Renal
kapsülün zedelendiği durumlarda omentum veya perinefritik yağ doku ile destek sağlanabilir. Ayrıca kanama
kontrolü ve parankim hasarının onarılmasında yeni nesil
hemostatik ajanların kullanılması da uygun olabilir.
Hastanın vital bulgular olarak stabil olmadığı, kanama
kontrolünün ve hastanın koagülasyon faktörlerinin yeterli olmadığı veya eşlik eden fazla sayıda organ hasarının olduğu durumlarda böbreğin onarılması hastanın
hayatını tehdit edecek zaman kaybına yol açacak ise
nefrektomi yapılması daha uygundur.
üreteral striktür, üriner fistül ve aynı taraflı renal ünitede
kayıp gibi ciddi komplikasyonlara neden olabilir.
7.1.5 Komplikasyonlar
7.2.1 Etiyoloji
Persistan idrar ekstravazasyonu ürinoma, perinefritik
enfeksiyona ve böbrek kaybına yol açabilir. Uygun antibiyotik tedavisi ve iyi takip ile gerilemeyen ekstravazasyon durumlarında üreteral stent yerleştirilmesi sıklıkla problemi ortadan kaldıracaktır. Eğer buna rağmen
ekstravazasyon gerilemeyip perinefitik abse oluşursa
perkütan drenaj ilk düşünülmesi gereken tedavi yöntemi
olup bunun başarısız olduğu durumlarda cerrahi drenaj
sağlanmalıdır. Operasyondan sonrası ilk 4 hafta çerisinde görülebilecek olan geç kanamalarda ilk tedavi seçeneği yatak istirahati ve hidrasyon sağlanmasıdır. Ancak
kanamanın devam etmesi durumunda anjiografi yapılarak kanamanın yerinin tesbit edilip embolize edilmesi
ile genellikle kontrol altına alımaktadır.
Geç komplikasyonların başında hipertansiyon gelmektedir ki bu durum renovasküler hasara, renal parankimin
hematom veya ekstravaze olan idrar ile kompresyonuna ya da travma sonrası arteriyovenöz fistüle bağlıdır.
Altta yatan mekanizma ise renal iskemiye bağlı renin
– anjiotensin aksının uyarılmasıdır. Genç erkeklerde
insidansının %5’den az olduğu gösterilmiştir. Ayrıca
kanama, hidronefroz, taş oluşumu, kronik piyelonefrit,
psödoanevrizma gibi komplikasyonlarda geç dönemde
izlenebilir.
Taburculuk sonrası takip ise fizik muayene, idrar analizi, gerekli radyolojik değerlendirme, kan basıncı takibi,
böbrek fonksiyonlarının serum belirteçleriyle yapılmalıdır.
Okunması önerilen kaynaklar
N. Djakovic, E. Plas, L. MartínezPiñeiro, Th. Lynch, Y. Mor, R.A. Santucci, E.
Serafetinidis, L.N. Turkeri, M. Hohenfellner: EAU Guidelines on Urological
Trauma 2012
Santucci RA, Doumanian LR. Upper Urinary Tract Trauma In:Wein AJ,
Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. CampbellWalsh Urology.
10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevıer; 2012.p 1172-81.
E. Serafetinides E. Renal Trauma In: Hohenfellner M, Santucci RA.
Emergencies in Urology. New York: SpringerVerlag Berlin Heidelberg:
2007. 201-18
7.2 Üreter yaralanmaları
Üreteral yaralanmaların %75’i iatrojeniktir. Bu tür üreter yaralanmaların %73’ü jinekolojik, %14’ü genel cerrahi ve %14’ü ürolojik kaynaklıdır. Dış kaynaklı travmaya bağlı üreteral yaralanma nadirdir (% 7 penetran,
%18 künt travma sonrası). En sık görülen yaralanma
yeri alt üçte birlik bölgedir. Tanı konamayan veya uygun
tedavi edilemeyen üreteral yaralanmalar ürinom, abse,
7.2.1.1 Eksternal travma
Eksternal travmalara bağlı gelişen üreteral yaralanmalar
nadirdir. Bütün penetre travmaların %4’ünden ve künt
travmaların %1’inden azında üreteral yaralanma meydana gelebilir. Üreteral yaralanmalı eksternal travmalı
hastaların %90’ından fazlasında yandaş organ yaralanmaları bulunmakta bu da morbidite ve mortalite oranlarını artırmaktadır. Ateşli silah yaralanmalarında direk
kesi dışında kan damarlarındaki hasarlanmaya bağlı
olarak meydana gelen nekrozda üreteral yaralanmalardan sorumludur. Yapılan deneysel çalışmalarda kesi
hattından 2 cm uzaktaki bölgelerde de mikrovasküler
hasar meydana gelebileceği görülmüştür. Bu bulgular
ateşli silah yaralanmalarından sonra üreterin kanlanan
bölgeye kadar debride edilmesi gerektiğini göstermiştir.
Yüksekten düşme veya yüksek hızlı motorlu vasıta kazaları gibi durumlarda vücudun bütünü büyük bir güce
maruz kalır. Bu hızlı deselerasyon üreterin üreterovezikal veya daha sıklıkla üreteropelvik bileşke gibi fikse olduğu noktalardan kopmasına sebep olur. Bundan dolayı
şiddetli bir kuvvete maruz kalınan künt travmalı hastalarda üreteral yaralanmadan şüphelenilmelidir.
Herhangi bir derecede hematürisi olan veya genitoüriner
yaralanma riski olan bölgelerde yaraları olan hastalar
görüntüleme yöntemleriyle değerlendirilmelidir. Benzer
şekilde makroskobik hematüri veya mikroskobik hematüri ile beraber hipotansiyonu olan anlamlı deselerasyon
veya yaralanma öyküsü olan künt travmalı hastalarda da
görüntüleme yöntemleri ile değerlendirme yapılmalıdır.
Künt travmaya bağlı UP bileşkede kopmalara hematürinin her zaman görülmemesi ve intraoperatif manuel
muayane ile palpasyonun zor olması nedeniyle genellikle tanı konulamayabilmektedir. Bundan dolayı kontrastlı BT ve geç filmlerle görüntüleme önerilir ancak
bu mümkün olamıyorsa intraoperatif tek doz İVP çekilebilir.
7.2.1.2 Cerrahi yaralanma
Herhangi bir jinekolojik, obstetrik , genel cerrahi veya
ürolojik zorlu abdominopelvik cerrahi prosedür üreteral
yaralanmaya neden olabilir. Bir seride iatrojenik üreteral yaralanmaların %54’ünün histerektomi, %14’ünün
kolorektal cerrahi, %8’inin overian tümör çıkarılması
gibi pelvik prosedürler, %8’inin transbdominal üretropeksi ve %6’sının abdominal vasküler cerrahi sonrası
geliştiği bildirilmiştir. Bir seride de tekrarlayan sezaryanlar sonrası %23’e varan oranda üreteral yaralanma
209
VII. Üriner Sistem Travmaları
bildirilmiştir.
İntraoperatif manüplasyon sonrasında gelişen hidronefroz sıklıkla aorto iliak ve aorto femoral bypass cerrahisi
sonrası gelişir fakat çoğunlukla iyi seyirlidir. Bu hastaların %12’sinde cerrahi devaskülarizasyon veya inflamasyona bağlı olarak aylar sonrasında semptomatik üreteral
stenoz meydan gelebilir. Tedavi edilmediği takdirde bu
hastaların çoğu hızlıca semptomatikleşir, kalıcı komplikasyonlar meydana gelebilir ve rekonstrüktif cerrahi
veya nefrektomi gerekebilir.
Üreteroarterial fistüllere özel bir ilgi göstermek gerekir.
Bu nadir ve potansiyel katostrofik duruma yaşamı tehdit edebilen hematüriye sebep olması nedeniyle vakit
kaybetmeden tanı konmalı ve tedavi edilmelidir. Fistül
sıklıkla geçirilmiş pelvik cerrahi, radyoterapi, kalıcı üreteral stentler, infeksiyon, vasküler hastalıklar ve gebelik
gibi durumlara bağlı olarak sıklıkla üreter ve ipsilateral
iliak arter arasında meydan gelir. Akut tedavide endovasküler stent graft kullanımı her geçen gün artmaktadır.
Laparoskopik prosedürlerin yaygınlaşmasıyla beraber
buna bağlı üreteral yaralanmalar da artış göstermiştir.
Laparoskopik ürolojik prosedürlerde %0,8 oranında
üreteral yaralanma bildirilmiştir. Laparoskopik histeroktomi sonrasında %0,5 (deneyimli cerrahlar) ve %14 (deneyimsiz cerrahlar) arasında üreteral yaralanma oranları
bildirilmiştir. Cerrahi esnasında hidrasyon ve diüretik
kullanımı veya yüksek riskli vakalarda preoperatif retrograd üreteral kateterizasyon üreterlerin tanımlanmasını yardımcı olabilir.
7.2.1.3 Üreteroskopik yaralanma
Modern serilerde üreteroskopik yaralanma iatrojenik
üreteral travmaların en sık sebebidir. Son zamanlarda
yayınlanan uzman serilerinde %15 arasında perforasyon oranları bildirilmiş bunların %0,2’sinde açık cerrahi
gerekmiş, ek olarak % 5 oranında ilerleyen dönemde
striktür meydana gelmiştir.
Üreteral yaralanmanın en önemli sebeplerinden biri basket kullanımıdır. Basket kateter kullanımı öncesinde taşların Ho:YAG laser ile fragmantasyonu bu potansiyel
riski azaltmaktadır. Günümüzde üreteral perforasyon
durumunda prosedürün sonlandırılması ve üreteral kateter takılması önerilmektedir.
Renal pelvise yerleştirilen bir kılavuz tel üzerinden veya
yanından üreteroskopi yapılması önerilmektedir. Bu tel
güvenli üreterorenoskopinin yanı sıra gerekli durumlarda sonradan üreteral stent takımına da olanak sağlamaktadır. Uzun cerrahi süresi, böbrek taşına müdahale,
cerrahin deneyimsizliği ve geçirilmiş ışın tedavisi üreteroskopi esnasında komplikasyon riskini arttıran faktörlerdir. Taş fragmantasyonunda kullanılan yöntemlerden
elektrohidrolik litotripsi en yüksek üreteral yaralanma
210
riski taşır. Üreteri yaralanmaya karşı koruyan faktörler
daha küçük üreterorenoskop ve fleksibl üreteroskoplardır.
7.2.2 Tanı
7.2.2.1 Klinik tanı
Akut üreteral yaralanmanın kendine özgü bir semptom
veya klinik bulgusu yoktur. Özellikle ateşli silah yaralanması gibi penetran travma varlığında veya künt yaralanmalarda üreteral travma şüphesi tanıya götürür.
Çocuklarda vertebral kolonun aşırı esnekliğine bağlı
olarak oluşan künt yaralanmalarının daha sık görüldüğü
unutulmamalıdır. Klinik semptom olarak hematüri varlığı üreteral travmaların sadece yarısında gözlendiği için
travmanın zayıf bir göstergesidir.
İntraoperatif eksploratif laparotomi yapılan travmalı
hastalarda retroperitoneal bölge dikkatlice değerlendirilmelidir. Yapılan bir çalışmada intraoperatif yaklaşık
%11 vakada üreter yaralanmaları atlanabilmektedir. Geçikmiş tanı hastanede daha fazla kalmaya ve nefrektomi
oranlarında artmaya neden olmaktadır.
İzole üreteral yaralanmalar gözden kaçabilir. Bu hastalar da üst üriner sistemde obstrüksiyon, üriner fistül
ve sepsis oluşabilir. Jinekolojik pelvik cerrahi sonrası
flank ağrı, vajinal idrar kaçağı veya septik tablo gelişen kadınlar vakit kaybetmeden üreter veya mesane
yaralanması açısından değerlendirilmelidirler. Cerrahi
esnasında üreteral yaralanmanın değerlendirmesinde
intravenöz indigo karmin veya metilen mavisi kullanımı
önerilmektedir. İntravenöz verilebildiği gibi 27G ince
bir iğneyle renal pelvistende verilerek hasarlı bölgeden
mavi boyalı idrar gelmesi özellikle parsiyel yırtıklarda
yaralanma bölgesinin tespitine yardımcı olur.
Geçirilmiş cerrahi müdahale sonrası operasyon bölgesinden seröz sıvı şeklinde dren getirisi devam eden ve
üreteral yaralanma şüphesi olan hastalarda dren mayisinden kreatinin bakılması olası bir idrar kaçağının erken dönemde fark edilip ileri tetkik ve tedavisine olanak
sağlayabilir
7.2.2.2 Radyolojik tanı
Üreteral yaralanmalar radyolojik olarak üst üriner sistemde obstrüksiyon bulgusu verebilirler ancak üreteral yaralanmanın olmazsa olmaz bulgusu radyolojik
kontrast madde ekstravazasyonudur. Vücut ağırlığının
kilogramı başına 2 mg kontrast madde verilerek çekilen
IVP ile bu değerlendirilebilir. Ancak çoklu travmalarda
BT’nin daha çok tercih edilmesi bu yöntemle konulan
tanı sayısını artırmıştır.
BT ile tanı konamayan ciddi üreteral yaralanma şüphe-
Tablo 2: Üreter için yaralanma şiddet skalası (AAST’den uyarlanmıştır)
DERECE
TANIM
1
sadece hematom
2
çevrenin <%50 laserasyon
3
çevrenin >%50 laserasyon
4
tam yırtık, <2 cm devaskülarizasyonlu
5
tam yırtık, >2 cm devaskülarizasyonlu
si olan vakalarda BT çekimi esnasında yapılan kontrast
madde enjeksiyonundan 30 dk sonra alınan grafilerle
elde edilen İVP ile değerlendirme yapılabilir. Ancak
travmalı hastada barsak temizliği olmaması ve gaz
nedeniyle tanı açısından İVP oldukça yetersiz kalabilmektedir. Bu yöntemin de tanıda yetersiz kaldığı yaralanma şüphesinin devam ettiği vakalarda altın standart
yöntem olan retrograd pyelografi uygulanmalıdır.
7.2.3 Sınıflama
AAST (American Association for the Surgery of Trauma) üreteral yaralanmaları şiddetine göre 5 ayrı grupta
sınıflamıştır (Tablo 2). Üreter yaralanmasını değerlendirirken bu derecelendirilmenin kullanması yararlıdır.
7.2.4 Tedavi
7.2.4.1 Parsiyel yaralanmalar
Grade1-2 lezyonlar olarak tanımlanabilir. Tanı konulduktan sonra üreteral stent veya nefrostomi tüpü ile üriner diversiyon sağlanarak tedavi edilebilir. Henüz bu
tekniklerin sonuçlarını karşılaştıran prospektif klinik
bir seri yoktur fakat üreteral stent takılmasının böbrekten idrar drenajını sağlaması, yaranın kanalizasyonuna
ve stabilizasyonuna olanak sağlaması ve striktür riskini
azaltması nedeniyle nefrostomi yerleştirilmesinden daha
üstün olduğu düşülmektedir. Stent floroskopi ve radyoopak kontrast kullanarak elde edilen üreteropiyelogram
ile antegrad veya retrograd yoldan yerleştirilebilir. Ardından işeme esnasında olan stent reflüsünü azaltmak
için mukozal iyileşme başlayıncaya kadar 2 gün süre ile
mesane kateterizasyonu yapılmalıdır. Üreteral stent en
az 3 hafta tutulmalı, hasta 3-6 ay arası dinamik renogram ve IVP ile takip edilmelidir. Striktür geliştiği takdirde en kısa zamanda endoürolojik veya açık cerrahi
tekniklerle müdahale edilmelidir.
İatrojenik yaralanma nedeniyle acil yapılan cerrahi
eksplorasyon esnasında grade 2-3 yaralanma ile karşılaşıldığı zaman stent üzerinden üreteral uçların primer
kapatılması ve yaralanma bölgesine dren yerleştirilmesi
önerilebilir.
Üreterlerin iatrojenik olarak ligate edildiği durumlarda ligasyon açılmalı ve üreterlerin canlılığı kontrol
edilmelidir. Eğer canlılık ile ilgili bir soru işareti varsa
üreteroüreterostomi veya üreteral reimplantasyon uygulanmalıdır.
7.2.4.2 Komplet yaralanmalar
Bunlar grade 3-5 yaralanmalardır. Açık yada laparoskopik yöntemle onarılması gerekir. Son yıllarda gelişen
laparoskopik teknik ve cihazlar nedeniyle komplet yaralanmalar laparoskopik yöntemlerle onarılabilir. Başarılı
bir onarımın temel prensipleri:
1. Üreteral uçların canlı dokuya ulaşılıncaya kadar
debridmanı
2. Üreteral uçların spatülizasyomu
3. Stent yerleştirme
4. Absorbe olabilen sütürlerle üreterin watertight
rekonstrüksiyonu
5. Dren yerleştirmesi
6. Yaralanma alanının periton veya omentum ile
izolasyonu
Yaralanma bölgesine göre tedavi seçenekleri değişebilir
(Resim 1). Tanı ne kadar erken konulmuşsa morbidite ve
mortalite oranı o kadar az olacaktır. Üreterde yaralanma
bölgesine göre tedavi seçenekleri aşağıda özetlenmiştir :
Üst 1/3 üreter:
Üreteroüreterostomi
Transüreteroüreterostomi
Üreterokalikostomi
Orta 1/3 üreter:
Üreteroüreterostomi
Transüreteroüreterostomi
Boari flep ve reimplantasyon
Alt 1/3 üreter :
Direkt reimplantasyon
Psoas Hitch
Boari Flap
Komplet üreteral yaralanma nedeniyle takip edilen ve
211
VII. Üriner Sistem Travmaları
nucu oluşan mesane yaralanmalarının yaklaşık olarak
%70-97’sinde pelvik fraktür eşlik etmektedir. Mesane
rüptürleri genellikle intraperitoneal mesane kubbesinde
ve doğrusal bir laserasyon şeklinde olmaktadır. Kemik
fragmanlarının yol açtığı yaralanma ise genellikle ekstraperitoneal yaralanmadır. Penetran travmaya bağlı yaralanmalar mesanenin herhangi bir bölgesinde ateşli silah, kesici veya delici alet yaralanmaları ile olmaktadır.
Bu tip yaralanmalara sıklıkla diğer organ veya damar
yaralanmaları eşlik etmektedir.
Şekil 3:Yaralanma bölgesine göre tedavi seçenekleri
eş zamanlı gastrointestinal hastalık nedeniyle bağırsak
segmentinden faydalanılamayan veya böbrek fonksiyon
bozukluğu nedeniyle nefrektomi yapılamayan hastalara ototransplantasyon yapılabilir. Üreteral yaralanma
sonrasında acil nefrektomi yapılması gereken tek durum
üreteral yaralanmanın aort anevrizması veya vasküler
protez takılmasını gerektiren başka vasküler prosedürleri komplike hale getirmesidir. Nefrektomi ile üreteral
yaralanmanın neden olabileceği üriner kaçak, ürinom,
sepsis ve greft enfeksiyonu riski azaltılmış olur.
Okunması önerilen kaynaklar
Santucci RA, Doumanian LR. Upper Urinary Tract Trauma In:Wein AJ,
Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. CampbellWalsh Urology.
10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevıer; 2012.p 1178-89.
Djakovic N, Plas E, MartínezPiñeiro L, Lynch Th, Mor Y, Santucci RA, Serafetinidis E, Turkeri LN, Hohenfellner M. Guidelines on urological trauma.
European Association of Urology 2009.
Bruno MT Pereira, Michael P Ogilvie, Juan Carlos GomezRodriguez et
all. A review of ureteral injuries after external trauma. Scand J Trauma
Resusc Emerg Med. 2010; 18: 6.
7.3 Mesane yaralanmaları
7.3.1 Etiyoloji
Mesane yaralanmaları eksternal travma sonucunda
veya iatrojenik olarak oluşabilir. Eksternal travmalar;
%67-86 künt travmaya bağlı rüptür, %14-33 penetran
travmaya bağlı direk yaralanma şeklinde görülmektedir.
İatrojenik yaralanmalar genelde obstetrik, jinekolojik ve
ürolojik girişimler sonucunda ortaya çıkmaktadır.
Künt travmalar sonucundaki mesane yaralanması, rüptür veya eşlik eden kırılmış kemik pelvisin direk delici hasarı ile oluşabilir. Pelvis fraktürlerinin %10’unda
mesane yaralanması eşlik ederken, künt travma so-
212
İatrojenik yaralanmalar en sık obstetrik ve jinekolojik
girişimler esnasında görülmektedir (%52-61). Takiben
sırası ile üroloji ve genel cerrahi ameliyatlarında oluşabilmektedir (%12-39, %9-26). Uzamış zorlu doğum,
mesane nekrozu oluşturarak mesane yaralanmasına yol
açabilirken, sezaryen esnasında mesane yaralanması
görülme oranı %0,3’tür. Ürolojik cerrahide oluşan iatrojenik yaralanmaların çoğu pelvik veya laparoskopik
cerrahi ile olmaktadır. Transüretral cerrahide oluşan ve
klinik bulgu veren mesane yaralanmaları nadirdir. Pelvik radyoterapi öyküsü ve geçirilmiş pelvik veya vajinal
cerrahi iatrojenik yaralanma için önemli risk faktörleridir.
7.3.2 Tanı
Mesane travmalarında tanı klinik bulgular, idrar analizi,
radyolojik tanı yöntemleri ve sistoskopi ile konabilmektedir. Sistoskopi diğer tanı yöntemlerinden farklı olarak
genelde iatrojenik mesane yaralanmalarının tanısında
kullanılır.
Tanı esnasında mesane yaralanmasının Tablo 3’de belirtildiği gibi sınıflandırılması tedavi ve takibinde yol
gösterici olmaktadır.
7.3.2.1 Klinik belirti ve bulgular
Mesane yaralanmalarında sıklık sırasına göre hematüri,
pelvik veya abdominal ağrı, işeme güçlüğü gibi klinik
belirtiler görülebileceği gibi nadiren hiçbir klinik belirti
veya bulgu olmayabilir. Bu belirti ve bulguların hiçbiri
mesane yaralanmasına özgü değildir.
Fizik muayenede pelvik hassasiyet, abdominal hassasiyet, retansiyon, defans, rebound saptanabilir. Üretral
meatusta kan bulunması eşlik eden üretral yaralanmayı akla getirmelidir. Peritoneal iritasyon bulgularının
varlığı intraperitoneal rüptürü akla getirmelidir. İdrar
ekstravazasyonu ile hastada perine ve skrotumda ödem
oluşabilmektedir.
Atlanan veya geç başvuran hastalar akut batın bulguları,
yüksek ateş, kan üre ve kan kreatinin düzeyinde artış,
idrar çıkışında azalma veya idrar çıkışının olmaması ile
başvurabilir.
Tablo 3: Mesane yaralanmasında sınıflama
Derece
Tanım
I
Kontüzyon, intramural hematom veya tam kat olmayan kısmi laserasyon
II
Ekstraperitoneal ve 2 cm’den küçük yaralanmalar
Ekstraperitoneal ve 2 cm’den büyük veya intraperitoneal 2 cm den
III
küçük yaralanmalar
IV
İntraperitoneal 2 cm’den büyük yaralanmalar
V
Ekstraperitoneal veya intraperitoneal olsun mesane boynu veya üreter
ofrislerine uzanım gösteren mesane yaralanması
Makroskopik hematüri saptanmayan ancak mesane yaralanması düşünülen hastalarda idrar analizi yapılması
önerilmekle beraber nadir de olsa makroskopik veya
mikroskopik hematüri olmadan da mesane yaralanması
olabileceği unutulmamalıdır.
7.3.2.2 Radyografik değerlendirme
7.3.2.2.1 Retrograd üretrografi
Eksternal meatusta kan görülmesi halinde sonda takılmadan önce mutlaka retrograd üretrografi çekilerek
üretral bütünlük kontrol edilmelidir. Üretral yaralanmaların % 10-20’sinde mesane yaralanmasının eşlik edebileceği unutulmamalıdır.
7.3.2.2.2 Sistografi
Üretral yaralanması olmayan hastalarda, sonda takılarak mesane 350-400 cc kontrast madde ile doldurularak
çekilir. Dolu mesane görüntülemesi sonrasında mutlaka
boş mesane görüntüleri alınmalıdır. Mesane çevresinde ve/veya batın içinde opak madde görülmesi mesane
yaralanmasını düşündürür. Yapılabilirse skopi altında
yapılması önerilir. Sistografi mesane yaralanmasının
standart tanı yöntemidir. Sistografi için tek mutlak endikasyon makroskopik hematüri ve pelvik fraktür birlikteliğidir (Tablo 4).
7.3.2.2.3 Bilgisayarlı tomografi (BT)
%95 özgüllük, %100 duyarlılık oranları düşünüldüğünde BT sistografi, konvansiyonel sistografiye çok iyi bir
alternatiftir. Mesane yaralanması düşünülen hastaların
çoğunun travma hastası olması nedeni ile birçok hastada
BT ile görüntüleme yapılmaktadır. Bu görüntüleme esnasında BT sistografi yapılması zaman, maliyet ve hızlı
tanı için doğru yaklaşım olacaktır. İyi bir BT sistografi
için, üretral kateter klemplenerek mesanenin 350-400 cc
dilüe edilmiş opak madde ile doldurulması uygun ola-
caktır.
7.3.2.2.4 İntravenöz pyelografi
Yüksek yanlış negatif ve düşük doğruluk oranları ile intravenöz pyelografi mesane yaralanmasında iyi bir tanı
aracı değildir.
7.3.2.2.5 Ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntüleme
Mesane yaralanmalarının rutin değerlendirmesinde yerleri yoktur.
7.3.2.2.6 Anjiografi
Durdurulamayan gizli kanama odağının saptanmasında
ve embolizasyon ile kontrolünde faydalı olabilir.
7.3.3 Tedavi
Travma ile mesane yaralanması olan hastaların öncelikle
hemodinamik açıdan stabilize edilmesi gerekmektedir.
a. Kontüzyon, laserasyon veya tam kat olmayan intramural yaralanmalar: Genelde birkaç günlük üretral kateterizasyon tedavi için yeterlidir.
b. Künt travma ile ekstraperitoneal yaralanma: Genelde 10 günlük üretral kateterizasyon yeterli olmaktadır.
Bu tedavi yaklaşımında başarı iyi ve kesintisiz drenaja
bağlıdır. Kanamanın kontrol altına alınamaması, başka
pelvik organ yaralanması, eşlik eden mesane boynu yaralanması ve mesane içinde veya duvarında kemik fragman varlığında cerrahi onarım gerekli olabilmektedir.
Zorunlu kalınmadıkça, hastaya abdominal eksplorasyon
yapılıyor olsa bile, oluşan pelvik hematoma müdahale
edilmemelidir.
c. Künt travma ile intraperitoneal rüptür: Temel yaklaşım cerrahi onarım olmalıdır. İşlem esnasında hem mesane hem de diğer abdominal organlar ayrıntılı olarak
Tablo 4: Mesane yaralanmasında sistoskopi endikasyonu
Klinik Bulgu
Makroskopik hematüri + Pelvik fraktür
Mikroskopik hematüri + Pelvik fraktür
Makroskopik hematüri + Pelvik fraktür yok
Mikroskopik hematüri + Pelvik fraktür yok
Sistografi Endikasyonu
Mutlak
Göreceli
Göreceli
Göreceli
213
VII. Üriner Sistem Travmaları
kontrol edilmelidir.
d. Penetran yaralanmalar: Penetran travmalara bağlı
mesane perforasyonlarında acil eksplorasyon ve onarım
yapılmalıdır.
e. İatrojenik yaralanmalar: Jinekolojik, obstetrik veya
abdominal cerrahi esnasında oluşan mesane yaralanmalarında eş zamanlı primer onarım ve 7 günlük üretral
kateter uygulaması yeterlidir. Transüretral cerrahi ile
oluşan mesane yaralanmalarında genellikle üretral kateter drenajı yeterli olmaktadır. Nadir de olsa peritoneal
iritasyon bulguları varlığında eksplorasyon ve onarım
gerekli olabilmektedir.
7.3.4 Komplikasyonlar
Fark edilmeyen vakalarda veya fark edilip tedavi edilen bazı vakalarda, üriner ekstravazasyon ve buna bağlı
ürinom gelişimi, pelvik enfeksiyon ve apse gelişimi,
kanama, de novo sıkışma inkontinansı nadiren olsa da
görülebilen komplikasyonlardır. Küçük ürinomlar iyi
bir üretral drenaj ile genelde kendiliğinde gerileyebilir.
Ancak inatçı ürinom ve tedaviye dirençli apse gelişimi durumunda hastaya cerrahi müdahale veya drenaj
amaçlı perkütan kateter yerleştirilmesi gerekebileceği
unutulmamalıdır.
Okunması önerilen kaynaklar
Srinivasa RN, Akbar SA, Jafri SZ et al. Genitourinary trauma: a pictorial essay. Emerg Radiol 2009, 16(1):21–33
Djakovic N, Plas E, MartínezPiñeiro L, Lynch Th, Mor Y, Santucci RA, Serafetinidis E, Turkeri LN, Hohenfellner M. Guidelines on urological trauma.
European Association of Urology 2009.
Reis LO, Barreiro GC, D’Ancona CA et al. Arteriovesical fistula as a complication of a gunshot wound to the pelvis: treatment dilemma. Int J Urol
2007, 14(6):569–570
Tezval H, Tezval M, von Klot C et al. Urinary tract injuries in patients with
multiple trauma. World J Urol 2007, 25(2):177–184
Okur H, Küçïkaydin M, Kazez A, et al. Genitourinary tract injuries in girls. Br
J Urol 1996 Sep;78(3): 44-69.
Iverson AJ, Morey AF. Radiographic evaluation of suspected bladder
rupture following blunt trauma: critical review. World J Surg. 2001
Dec;25(12):1588-91.
Deck AJ, Shaves S, Talner L, et al. Computerized tomography cystography
for the diagnosis of traumatic bladder rupture. J Urol 2000 Jul;164(1):436.
Titton RL, Gervais DA, Hahn PF, et al. Urine leaks and urinomas: diagnosis and imagingguided intervention. Radiographics. 2003 SepOct;23(5):1133-47.
7.4 Üretra yaralanmaları
Üretra yaralanmaları her zaman araştırılması gereken
acil bir durumdur. Çoğunlukla trafik kazası veya travma
sonrası pelvis kemiği kırıkları, suprapubik ve dış genital
bölge yaralanmalarına ikincil olarak görülür. Üretral ya-
214
ralanmalar; posterior, anterior ve her ikisini de içeren şekilde olabildiği gibi diğer organ yaralanmaları ve doku
hasarları ile birlikte de olabilen kompleks yaralanmalar
şeklinde olabilir. Erkek, kadın ve çocukta anatominin
farklı olması nedeniyle etiyoloji aynı olsa bile farklı tipte yaralanmalar meydana gelebilir, sonuçları farklı olabilir ve bu nedenle farklı tedavilere ihtiyaç duyulabilir.
Erkek üretrası ürogenital diafram ile anterior ve posterior olmak üzere ikiye ayrılır. Posterior üretra prostatik
ve membranöz segmentlerden, anteror üretra bulbar ve
pendüler segmentlerden oluşur.
Kadın üretrası yalnızca posterior üretradan oluşur. Kadın üretrası kısadır ve kemik pelvis tarafından oldukça
iyi bir şekilde korunur. Kadın üretrasının rölatif hareketliliği ve pubise gevşek bağlı olması nedeniyle üretral
yaralanma kadınlarda daha az sıklıkla görülmektedir.
Travma sırasında üretra kısa ve mobil olduğundan daha
az yaralanma oluşur.
7.4.1 Etiyoloji
Üretral yaralanmaların %90’dan fazlası künt travmalardan meydana gelir. Motorlu trafik kazası, araç içi
trafik kazası, motosiklet ve bisiklet kazaları, ata biner
tarzda (straddle) düşmeler, kavga veya spor esnasında
künt travmalar sonrası ortaya çıkabilir. Künt travmaya
bağlı pelvik kırık varlığında erkeklerde üretral yaralanma sıklığı %4-19, kadınlarda %0-6,0’dır. Erkeklerde
prostatomembranöz yaralanmalar %25 basit gerilme
yaralanmaları, %25 parsiyel rüptür, %50 komplet rüptür
şeklindedir. Simfizis pubis tek taraflı rami kırıklarında
%16, iki taraflı kırıklarında %41 alt üriner sistem yaralanmaları bulunmaktadır. Ayrıca, gelişmekte olan ülkelerdeki kadınlarda, ölü doğum ya da zor doğumlarda
iskemiye bağlı üretral veya mesane boynu travmaları
da görülmektedir. Penetran yaralanmalar, silah veya
kesici alet ile perineal yaralanmalar sonrası oluşabilir.
İatrojenik üretral travma nedenleri arasında endoskopik
ürolojik girişimler, vajinal girişimler, üretral kateter
takılması, üretral kateterin uzun süre kalması ve radyoterapi sayılabilir. Yoğun bakım ünitelerinde, kliniklerde
ve nadiren evde bakım hastalarında, bilinçli yada bilinçsiz olarak, üretral kateterlerin balonlarının boşaltılmadan çekilmesi sonucu da üretra yaralanması oluşabilir.
Nörojen mesaneli hastalarda üretral kateter, kondom
kateter veya TAK’a bağlı olarak hem travmatik hem de
iskemik yaralanmalar görülebilir.
Kompleks yaralanmalar ve multipl organ yaralanmaları
hem künt yaralanmalarda hem de penetran yaralanmalarla meydana gelebilir. Abdominal organlar, kemik pelvis dışında diğer kemikler, üretra dışı testis, penis gibi
genital organlar ile mesane, üreter ve böbrekte yaralanmalarla beraber oluşabilir.
Üretral yaralanma sonucunda enfeksiyon, kanama,
nekrotizan fasiit, üretrokutanöz fistül, divertikül, abse,
erektil disfonksiyon (ED), darlık ve inkontinans meydana gelebilmektedir.
çük olması ve pelvik hematom içinde prostatın yalancı
negatif olarak palpe edilmesi nedeniyle akut safhada
güvenilmez bir bulgudur.
7.4.2 Posterior üretral yaralanmalar
Üretral yaralanmaların teşhisinde retrograd üretrografi
(RÜG) altın standart bir yöntemdir. Ancak ilk radyolojik
incelemede pelvis kırıklarını ve özellikle silahlı yaralanma sonrası veya üretral yabancı cisimleri saptamak için
kemik pelvisi tamamen içine alan direkt üriner sistem
grafisi (DÜSG) çekilmelidir. RÜG, DÜSG değerlendirildikten sonra uygulanır. Mümkün olduğunca küçük
kalibrasyonlu (10-12 F) foley sonda fossa navikülarise
yerleştirilir, balonu 12 cc serum fizyolojik ile şişirilir.
Daha sonra %50-60 yoğunlukta 20-30 cc kontrast madde içeren sıvı verilir. Bu işlem sırasında hastada kırık
nedeniyle engel bir durum yoksa 30 derece oblik görüntüler alınır. Üretranın radyolojik görünümü yaralanmanın sınıflandırılması ve daha sonra yapılacak işlem
hakkında yol gösterici olur. Eğer RÜG sonrası posterior
üretral yaralanmadan şüphe edilirse suprapubik kateter
yerleştirilir ve aynı anda sistogram ve üretrogram birlikte çekilir. Amaç üretral yaralanmanın derecesini ve
uzunluğunu tespit etmektir (Tablo 5).
7.4.2.1 Acil değerlendirme
7.4.2.1.1 Klinik değerlendirme
Travma nedeniyle acil serviste görülen hastanın hayati
fonksiyonları stabil hale geldikten sonra ürolojik açıdan gerekli öykü ve fizik muayenesi yapılır. Hastada
idrar yapamama şikayeti varsa, fizik muayenede dolu
mesane, üretral meatusda ya da vajinal girişte kan gözleniyorsa üretral yaralanmadan şüphe edilmelidir. Aynı
şekilde hasta kateterize edilemiyorsa veya yerleştirilmiş
kateterden kan geliyorsa üretral yaralanma akla getirmelidir. Kadınlarda vulva ödemi, erkeklerde ve çocuklarda
skrotumda şişme olduğunda da üretral yaralanmadan
şüphelenilmelidir. Kelebek tazında perineal hematom,
perinede kan veya idrar ekstravazasyonunu düşündürmelidir.
Bilinci açık olan hastalarda işemenin olup olmadığı, son
işeme zamanı, işeme için güç kullanıp kullanmadığı,
ağrılı işeme ve hematüri olup olmadığı sorgulanmalıdır.
Posterior üretra yaralanmalarında %37-93 meatusda kan
mevcuttur. Meatusda kan var ise üretra görüntülenene
kadar üretral girişim yapılmamalıdır. Hasta stabil değilse veya bilinci kapalı ise üretral kateter yerleştirilmeden
suprapubik kateter konulmalı ve uygun zamanda retrograd üretrografi (RÜG) yapılmalıdır. Sadece meatusda
kan varlığında nazik şekilde ince kalibrasyonlu üretral
kateter bir uzman tarafından denenmelidir ve bu işlem
sonucunda yaklaşık hastaların %50’sinde mesaneye başarılı kateter yerleştirmesi sağlanacaktır. Ancak parsiyel
bir yırtığı tam yırtık haline getirebileceği, pelvik hematomu ve prostatik kanamayı arttırabileceği akılda tutulmalıdır. Bu nedenlerden dolayı üretral yaralanmadan
şüphe edildiğinde, eğer hasta stabil ise kateterizasyon
işlemi radyografik inceleme sonrasına bırakılmalıdır.
Vajinada kan, pelvik fraktür varsa %80 sıklığında izlenir. Üretral kanama yaralanmanın şiddeti ile orantılı
değildir. Mukozal kontüzyon veya küçük parsiyel yırtıklarda kanama bol olabileceği gibi üretral tam kopmalarda kanama az olabilir. Perineal hematom veya şişliğin lokalizasyonu veya boyutu Buck fasyası veya Colles
fasyasının zedelenmesinin boyutuna göre değişir.
Erkeklerde rektal yaralanma varsa hem üretral yaralanmanın eşlik edip etmediğini tespit etmek hem de prostatın konumunu belirlemek için rektal muayene yapılmalıdır. Posterior üretra yaralanmalarında prostat yukarı
doğru yer değiştirir, ancak genç erkeklerde prostatın kü-
7.4.2.1.2 Radyografik değerlendirme
Ultrasonografi (US), üretral yaralanmaların başlangıç
değerlendirmesinde rutin bir inceleme değildir. Fakat
pelvik hematomların yerinin tespiti veya suprapubik kateterin yerleştirilmesinde kullanılabilir, yerleştirildiğinde ise mesanedeki pozisyonun kontrolü için yararlıdır.
Bilgisayarlı tomografi (BT) veya magnetik rezonansın
(MR), üretral yaralanmanın başlangıç değerlendirmesinde yeri yoktur. BT, RÜG’den daha fazla bilgi verebilir, ürogenital diyafragma yağ planları, prostatik kontur, bulbo kavernöz kasta düzensizlik ve iskiokavernöz,
obturator internal kaslarında hematom görülebilir. MR
komşu organlar, prostatik apeksin yer değiştirmesi ve
hematom veya fibrozis hakkında değerli bilgiler sağlayabilir. Anatomik düzensizliğin değerlendirilmesinde
çok faydalı olabilir. Yapılan çalışmalarda, üretral yaralanmanın uzunluğunun tespitinde doğru bilgiler verdiği tespit edilmiştir. Ayrıca, üretral yaralanmanın ya da
komplikasyonların geç döneminde üretranın anatomik
yapısı, darlık ve fibrozis derecesi hakkında bilgiler vererek tedavi seçimine yardımcı olur. Ayrıca ciddi yaralanmalardan sonra distorsiyona olmuş kemik pelvis anatomisinin tanımlanmasında ve bereberinde var olan penis
krusları, mesane, böbrekler ve diğer abdomen içi organ
yaralanmaları hakkında oldukça yararlı bilgiler verebilmektedir.
7.4.2.1.3 Endoskopik inceleme
Erkeklerde erken dönemde yeri yoktur. Kadınlarda ise
üretra kısa olduğundan RÜG yapılamayabilir. Bu nedenle üretral yaralanmanın evresi ve tanımı için fizik
215
VII. Üriner Sistem Travmaları
muayeneden sonra planlanabilir.
7.4.2.2 Tedavi
7.4.2.2.1 Parsiyel üretral yaralanma
Parsiyel yaralanmalarda öncelikle üretral kateter denenmeli eğer zorluk ile karşılaşılırsa suprapubik kateter yerleştirilmelidir. Eğer mesane tam dolu değilse USG rehberliğinde yapılır. 2 hafta sonra RÜG yapılarak kaçak
araştırılır, eğer kaçak varsa 2 hafta daha kateter yerinde
tutulur. Skarlaşma veya darlık olmadan sadece diversiyon ile iyileşme olabilir. Eğer sonradan darlık gelişirse
kısa ve hafif darlıklarda üretral dilatasyon veya internal
üretrotomi, uzun ve yoğun darlıklarda anostomoz yapılır.
7.4.2.2.2 Komplet üretral yaralanma
Komplet rüptürde erken dönem ve geç dönem tedavi
seçenekleri bulunmaktadır. Erken dönem tedavi seçeneği olarak primer endoskopik yaklaştırma veya erken
dönem açık üretroplasti uygulanmaktadır. Erken dönem
üretroplasti rektum veya mesane boynu yaralanması
olanlarda nadiren düşünülmelidir. Geç dönem tedavi
seçenekleri ise; 2 hafta içinde geç dönem primer üretroplasti, 3 ay sonra yapılan geç dönem rutin üretroplasti
(standart yaklaşım) ve son olarak da üretral uçlar arasındaki skar dokusunun geç dönem endoskopik insizyonu
şeklindedir.
7.4.2.2.3 Erken dönem tedavi
7.4.2.2.3.1 Primer endoskopik yaklaştırma
Erken dönem primer onarım tam üretral kopma vakalarında çoğunlukla tavsiye edilmez. Çünkü aşırı kanama,
ekimoz, doku planlarının kaybolması ve anatominin
tanınmasının güçlüğü nedeniyle işlem oldukça zorlaşır. Günümüzde pelvis kırıkları ortopedi uzmanları tarafından acil olarak tedavi edilmektedir. Daha önceleri
pelvis kırıkları çoğu merkezde traksiyonla tedavi edilmekteydi. Genel anestezi altında pelvik kırıklar tedavi
edilirken, aynı seansta üretral yaralanmalar için de erken tedavi yolu açılmıştır. Primer yaklaştırmanın amacı
darlık oluşmasını önlemekten ziyade ciddi ayrılmaları
yaklaştırmaktır. Hastanın stabil olup olmaması yapılacak işlemi yakından ilgilendirir. Eğer hasta daha sonra
stabil olursa bu işlem 2 hafta içinde de yapılabilir. Açık
veya endoskopik olarak ya da aynı anda hem açık hem
endoskopik olarak bir kateter üzerinden üretral yaklaştırma yapılabilir. Özellikle alt ekstremite kırıkları olan
ve litotomi pozisyonu için uygun olmayan vakalarda
fleksibl sistoskop kullanılabilir. Hatta fleksibl sistoskop
hasta yatağında bile kullanılabilir. Primer üretral yaklaştırmanın beklenen faydaları, sadece suprapubik kateter
yerleştirilenlere göre, daha az darlık riski olmasıdır.
216
Hastaların 1/3’ünde ek cerrahi bir işlem gerekmez. Eğer
primer yaklaşımdan sonra skarlaşma gelişirse, üretral
devamlılığın sağlanmasında, dilatasyon ve diğer endoskopik uygulamalar daha basit olarak uygulanabilir.
Eğer sonradan üretroplasti gerekirse teknik olarak daha
kolaydır. Dezavantajı ise geç dönem rekonstrüksiyona
göre inkontinans ve ED riski daha fazladır.
Primer yaklaştırma teknikleri:
1. Defekt üzerinden bir kateterin basit olarak yerleştirilmesi,
2. Rijid yada fleksibl sistoskop ve floroskopi kulanılarak kateter ile yaklaştırma,
3. Kateter yerleştirilmesi için magnetik kateterler veya
birbiriyle kilitlenen kateterlerin kullanılması,
4. Pelvik hematomun boşaltılması ve bir kateter üzerinden prostatik apeksin diseksiyonu (sütürlü ve sütürsüz),
5. Kateter traksiyonu veya perineal traksiyon sütürleri
ile prostatı normal pozisyonuna çekilmesi
Üretral yaklaştırma üretra bütünlüğünün sağlanması için yeterli olmayabilir. Kateter ile yaklaştırmadan
sonra 1,54 cm defektler gözlenmiştir. Üretra tamamen
kesildiğinde ve kateter traksiyonu ile iyi bir yaklaştırma
sağlansa bile, bu bu defekt alanı fibröz doku ile iyileşebilir. Üretranın iyileşmesi kateter traksiyonu ile mümkün değildir ve kontinansın sağlanmasına hiç bir katkısı
bulunmamaktadır. Balonlu foley kateterleri ile traksiyon
uygulanması mesane boynunda bası nekrozuna yol açacağından sfinkter mekanizması zarar görebilmektedir.
Mesane boynu yokluğu veya rektal yaralanma varlığında endoskopik primer yaklaşımın posterior üretral
yaralanmanın tedavisinde yüksek morbidite nedeniyle
yeri yoktur. yoktur. Erken dönem endoskopik üretral
yaklaştırmada ED %35, inkontinans %5, darlık %60
oranlarında gözlenmektedir.
7.4.2.2.3.2 Erken dönem açık üretroplasti
Özellikle rektal yaralanma ve mesane boynu yırtılmaları olaya eklendiğinde uygulama zorunluluğu vardır.
Posterior yaralanmalarda eğer rektum ve mesane boynu
yaralanması yoksa; ameliyat esnasında görüntünün kanama nedeniyle zayıf olması, ekimoz ve ekstravazasyona bağlı aşırı şişlik varlığı, akut fazda üretral ayrılmanın
derecesini tam ve doğru olarak tayin edemediğimiz için,
endikasyonu bulunmamaktadır. Yapıların ve planların
tanımlanmasındaki zorluk uygun mobilizasyonu zorlaştırır. Ancak yukarıdaki nedenlerden dolayı yapılması
gerektiği zaman bir kateter üzerinden üretral yaklaştırma yapılmalıdır. Sırasıyla, ED %56, inkontinans %21,
darlık %49’tür.
7.4.2.2.4 Geç dönem yaklaşım
Tablo 5. Üretral yaralanmanın derecesi ve tedavisi
Derece
Yaralanma türü
Tanım
Gerilme yaralanması
Kontrast eksravazasyonu olmadan
1
üretrada uzama
Kontüzyon
Meatusda kan ve normal üretrografi
2
3
4
5
6
Parsiyel parçalanma
Mesaneye kontrast geçişi var
Yaralanma yerinde kontrast
ektravazasyonu var
Anterior üretranın tam
Mesaneye ve proksimal üretraya
kopması
kontrast geçişi yok
Yaralanma yerinde kontrast
ektravazasyonu var
Posterior üretranın
Mesaneye kontrast geçişi yok
tam kopması
Yaralanma yerinden kontrast
ekstravazasyonu var
Mesane boynu ya da vajinada yırtılma ve posterior üretranın
parsiyel ya da komplet parçalanması
Tedavi
Tedaviye gerek yok
Suprapubik ya da üretral
kateter ile konzervatif tedavi
Suprapubik ya da üretral
katater ile konzervatif tedavi
Açık ya da endoskopik tedavi
(Primer ya da geç)
Açık ya da endoskopik tedavi
(Primer ya da geç)
Açık cerrahi
7.4.2.2.4.1 Geç dönem primer üretroplasti
3. Subrakorporal üretral yeniyol (re-rout).
Kadın üretral yaralanmalarında kullanılacak temel tedavi yöntemlerinin başında yer almaktadır. Ancak bu
konuda yayınlanmış yeterli çalışmalar yoktur. Yaralanmanın olduğu anda suprapubik kateter yerleştirilir hasta
stabil olduğunda genelde 7 gün içinde üretral tamir yapılır. 50’den fazla vaka tanımlanmış olup olgu sunumları
şeklindedir. Geç dönem primer tamirde mümkün olduğu
kadar üretral uzunluğu korumaya çalışılır. Geç dönem
primer üretroplastinin amacı sonradan inkontinansa sebep olabilecek skar dokusunun artmasından kaçınmaktır. Cerrahi eksplorasyon, proksimal yaralanmalarda
retropubik, distal yaralanmalarda vajinal yoldan yapılır.
Progressif perineal yaklaşım; yetersiz ve başarısız onarımları takiben kurtarma prosedürü olarak da başarıyla
uygulanabilir.
7.4.2.2.4.2 Geç dönem rutin üretroplasti
Posterior üretral yaralanmalarının tedavisinde altın
standart bir yöntemdir. Minimum 3 ay sonra perineal
tek seans yaklaşım ile uygulanılır. Pelvik hematomda bu
zamana kadar rezorbsiyon gerçekleşecek ve iyileşmiş
olacaktır. Buradaki problem kesin tanı öncesi hastada
uzun süre ile suprapubik kateter olmasıdır.
Posterior üretral kopma defeklerinin çoğu kısadır ve
bunlar perineal anostomoz şeklinde tamir edilir. Ameliyat sırasında diseksiyonla bulbar üretra çevre fibrotik
dokulardan serbestleştirilir. Distal üretranın elastikiyetinden yararlanılarak 4-5 cm uzatılabilir. Bu durum genellikle 2 cm spatüle edilmiş gerilimsiz bir anostomoz
imkanı yaratır. Eğer zarar gören segment uzunluğu daha
fazla ise aşağıdaki manevralar ile üretranın ilerletilmesinde 8 cm’nin üzerinde bir kazanç sağlanabilir. Bunlara
progressif perineal yaklaşım denilmektedir.
1. Proksimal korporal cisimlerin orta hattan ayrılması,
7.4.2.2.4.3 Geç dönem endoskopik insizyon
Bu yöntem 1974 de tanımlanmıştır. Eğimli metal sonda
suprapubik sistostomi traktından kör sonlanan proksimal üretraya doğru ilerletilmekte ve üretrotom ile direk
görüş altında metal sondaya doğru üretra kesilmektedir.
Daha sonra bu işlemin modifikasyonu tanımlanmıştır.
Suprapubik pasajdan bir sistoskop ile perineal transillüminasyon sağlanmakta ve bir elektrot yardımı ile transüretral ışığa doğru kesme (cut to light) uygulanmaktadır.
Bugün bu yöntem floroskopi altında sterotaktik rehber
eşliğinde yapılmaktadır.
İşlemden sonra yerleştirilen üretral kateter 1-3 hafta
sonra çıkarılır. Suprapubik drenaj kateteri, üretral kateter çıkarıldıktan 2 hafta sonra, kateter klemplenerek
hastanın işemesi görüldükten sonra çekilir.
Bu prosedür üretra defekti kısa, mesane boynu sağlam
ve prostat ve proksimal bülböz üretranın minimal yer
değiştirmesi varsa uygundur. Erken dönemde üretral
devamlılık sağlanmasına rağmen başarısızlık yaygındır.
Hastaların %80’inde üretral dilatasyon, optik üretrotom,
darlığın rezeksiyonu gerekecektir. Tekrarlayan üretrotomlar takip eden ilk yılda uygulanır. Darlık tekrar geliştiğinde alternatif tedaviler düşünülmelidir. Tekrarlayan
üretrotomlar sadece geçici düzelmeler sağlar. Üretral
yanlış yollar (false pasage), rektum perforasyonları endoskopik insizyonun komplikasyonları olarak görülebilir.
2. İnferior pubektomi,
217
VII. Üriner Sistem Travmaları
Üretra yaralanmadan
h
Retrograd üretrografi
Normal
Prostatomembranöz ayrılma
Komplet rüptür
Penetran yaralanma
Parsiyel rüptür
Künt yaralanma
Primer açık onarım, eğer
hasta stabil değilse veya
önemli ürolojik olmayan
diğer organ yaralanmaları
varsa suprapubik
sistostomi
Üretral kontüzyon
Künt yaralanma
Mesane boynu
yaralanmaları, rektal yırtık,
gökyüzünde mesane
manzarası varsa acil açık
cerrahi
Hayır
Üretral kateter veya
suprapubik kateter
Penetran
Primer açık onarım,
eğer hasta stabil
değilse veya önemli
ürolojik olmayan diğer
organ yaralanmaları
varsa suprapubik
sistostomi
Suprapubik
sistostomi
Evet
Darlık var
Darlık yok
Suprapubik kateter +
endoskopik yaklaştırma. Eğer
rektal veya mesane yaralanması
varsa açık cerrahi
Suprapubik sistostomi
Üretrotomi
Darlık varsa
Darlık
Geciktirilmiş üretroplasti
Eğer hasta stabil ise 14 gün içinde
endoskopik yaklaşatırma
Darlık var
Eğer darlık 1 cm'den kısa ve
basitse
Geciktirilmiş endoskopik optik
üretrotomi
Darlık yok
Takip
Eğer darlık uzun ve yoğunsa
Üretra cerrahisi yapılan merkezlerde
kurtarma üretroplastisi
Algoritma 3: Erkeklerde posterior üretral yaralanmaların tedavisi
7.4.3 Anterior üretral yaralanma
7.4.3.1 Künt yaralanmalar
Parsiyel yırtıklar suprapubik kateter ya da üretral kateter ile tedavi edilebilir. Sistostominin avantajı; sadece
yaralanma yerinden idrarın uzaklaştırılması değil aynı
218
zamanda amaç üretral manipülasyondan da kaçınmaktır.
Sistostomi üretral iyileşmenin beklenmesi için 4 hafta
tutulmalıdır. 4 hafta sonra voiding sistoüretrogram çekilmelidir. Eğer işeme normalse, kontrast ekstravazasyonu ve darlık yoksa suprapubik kateter çekilmelidir.
Künt anterior üretral yaralanma spongial kontüzyonla
birliktedir, bu nedenle akut evrede üretral debridman
Üretral yaralanma şüphesi
Retrograd üretrografi
Ekstravazasyon var
Ekstravazasyon yok
Komplet rüptür
Penetran yaralanma
Parsiyel rüptür
Künt yaralanma
Üretral kontüzyon
Penetran yaralanma
Suprapubik sistostomi veya
üretral foley kateter
Eğer penil travmayla birlikte ise
Primer üretral onarım
Suprapubik sistostomi
Darlık var
Eğer darlık 1 cm'den küçükse
ve basitse
Endoskopik optik üretrotom
Primer üretral onarım
Darlık yok
Takip
Eğer darlık uzunsa ve yoğunsa
Eğer
başarısızlık
Normal bir zamanda üretral
rekonstrüksiyon
Algoritma 4: Erkekte anterior üretra yaralanmalarının tedavisi
sınırlarını değerlendirmede zorluk yaşanır. Akut veya
erken üretroplasti bundan dolayı endike değildir ve en
iyi tedavi suprapubik diversiyondur.
Akut üretral yaralanmaların erken komplikasyonları;
enfeksiyon ve darlıktır. Üretral yırtıktan ekstravaze olan
idrar ve kan abse oluşumuna kadar gidebilen inflamatuar bir reaksiyona neden olur. Enfeksiyonun yayılımı
zarar görmüş fasya planlarına bağlıdır. Bu enfeksiyonlar
üretrokütanöz fistül, periüretral divertikül ve nadiren
nekrotizan fasiite neden olabilir. Üriner diversiyon ile
artan bu komplikasyonların insidansı uygun antibiyotik
kullanımı ile azalır.
Parsiyel
anterior
üretra
yaralanmalarında
başarı
%50’dir. Kısa ve basit darlıklar, üretral dilatasyon veya
optik üretrotom ile tedavi edilir. Daha ciddi darlıklar
üretral rekonstrüksiyon ile tedavi edilir. Küçük darlıklarda (<1 cm) anastomoz uygulanması daha uygun
olmaktadır. Daha uzun darlıklarda uçuca anastomoz
ile tedavi edilmemelidir. Bu olgularda flep üretroplasti
endikasyonu vardır.
7.4.3.2 Penetran yaralanmalar
7.4.3.2.1 Erkek üretra yaralanmaları
Kesici yaralar, silahlı yaralanmalar ve köpek ısrıkları
penis ve testisi de içeren üretra yaralanmaları acilen
eksplore edilmelidir. Cerrahi esnasında üretral yaralan-
219
VII. Üriner Sistem Travmaları
Hematüri veya vajinal girişte kan
veya labiumda şişlik
Üretral yaralanma şüphesi
USG, TRUS,MRI
Üretroskopi
Mesane boynu veya üretra
yaralanması
Hasta stabil değil
Üretra ve mesane normal
Hasta stabil
Üst üriner sistemin
değerlendirilmesi
Suprapubik sistostomi
Geciktirilmiş rekonstrüksiyon
Mesane boynu veya proksimal üretra
yaralanması
Üretra, mesane ve pelvik tabanın
retropubik onarımı
Distal üretrada yaralanma
Üretranın ve pelvik tabanın
transvajinal onarımı
Algoritma 5: Kadınlarda üretral yaralanmanın tedavisi
ma cerrahi olarak değerlendirilir ve aynı zamanda tedavi
edilir. Bu hastaların %15’den fazlasında üretral darlık
gelişir.
Primer üretral yaklaştırma direk görüş altında ve su
geçirmez (watertight) şekilde, gerilimsiz olarak yapıl-
220
malıdır. Hastalar supin pozisyonda olmalıdır. Penis subkoronal insizyonla deglove edilir. Komplet ayrılmalarda
korpus spongiosum yaralanma düzeyinde mobilize edilir. Üretra proksimal ve distal olarak diseke edilir. Üretal
uç spatüle edilerek ucuca 14 F kateter üzerinden anostomoz edilir. Korpus spongiosum ve cildin uygun olarak
Başarısız üretral kateterden sonra
şüpheli üretral yaralanma
Üretroskopi
False Pasaj
Kateterizasyon öncesi darlık olması
Suprapubik drenaj
Endoskopik rehber teli ile kateter
yerleştirilmesi ve kateter
yerleştirilmesi
Eğer darlık kısa ve basit ise
Darlık yok
Eğer darlık daha uzun ve yoğun
ise
Darlık var
Endoskopik optik
insizyon
b
Eğer
lk
Üretral
rekonstrüksiyon
Takip
Algoritma 6: Kateter başarısızlığına bağlı iyatrojenik üretral yaralanma
kapatılması sonra oluşacak komplikasyonları engeller.
Korpus spongiosum iyi kanlanır ve bu nedenle üretral
minimal debridman iyileşmeyi kolaylaştıracaktır. Gerekli antibiyotik proflaksisi sağlanmalıdır. Bazı uzmanlar postop antibiyotik tedavisine devam ederler, ancak
bu konuda konsensus yoktur.
ayrılma aynı seansda onarılır. Proksimal üretral yaralanmalarda üretranın en iyi görüldüğü durum mesane
içindendir. Distal üretra yaralanmaları vajinal olarak
görülebilir. Travma sonrası üretral fistülün erken tamiri
de vajinal olarak yapılabilir.
10-14 gün sonra perikateter RÜG yapılır ve kaçak yoksa
kateter alınır. Kaçak devam ederse kateter bırakılır ve 1
hafta sonra üretrogram tekarlanır. Eğer 1-1,5 cm uzunluğundan daha fazla bir defekt varsa primer tamir başarısızlıkla sonuçlanacaktır. İki aşamalı tamir için üretra
marsupiyalize edilmelidir. Aynı aşamada suprapubik diversiyon düşünülmelidir. Geç dönem elektif uygulama
en az 3 ay sonra yapılır. Başlangıç tedavisinde greft veya
flebin akut yerleştirilmesinin yeri yoktur. Çünkü doku
beslenmesi azalmış ve kontaminasyon riski artmıştır.
7.4.4 İatrojenik üretral travma
7.4.3.2.2 Kadın üretral yaralanmaları (Algoritma 5)
Kadın üretral yaralanmaların çoğu primer olarak tamir
edilir. Bu yaralanmaların çoğu mesane rüptürü ile birliktedir. Mesane primer olarak tamir edilecekse üretral
İatrojenik üretral travmaların en yaygın sebebi üretral
girişimlerdir. Bu travmalar darlığa neden olur. Darlıklar, değişik lokalizasyonlarda ve boyutta meydana gelir.
Bu nedenle farklı tedaviler söz konusudur.
7.4.4.1 Etiyoloji
7.4.4.1.1 Kateterizasyona bağlı
Kateterizasyon süresinin uzaması ya da başarısız kateterizasyon girişimleri sonucu oluşur. Tahmin edildiğinden
daha yaygındır. Üretral darlıkların neredeyse %32’sini
oluşturur. Bunların %52 si bulbar ve/veya prostatik
üretradadır. Uzamış kateterizasyonda öncelikle anterior
221
VII. Üriner Sistem Travmaları
üretra etkilenirken mesane boynu nadir etkilenir.
7.4.4.1.2 Transüretral girişimler sonrası
Transüretral girişimler özellikle TURP, iatrojenik üretral
lezyonların en sık 2. nedenidir. TUR sırasında kullanılan
enstrümanlardaki elektrik kaçağı, enstruman çapları ile
yakından ilişkidir. Büyük prostat, prostat kanseri varlığı,
cerrahın deneyimi risk faktörlerini oluşturur.
7.4.4.1.3 Prostat kanseri cerrahisi
Üretral meatusdan mesane boynuna kadar herhangi bir
seviyede oluşabilir. Radikal prostatektomi sonrası üretral darlık insidansı %1,1-8,4 ve mesane boynu kontraktürü %0,5-32 arasındadır. Çoğunlukla, cerrahi sonrası
24 ay içinde oluşur. Radyasyon tedavisinde daha geç
görülür.
7.4.4.1.4 Büyük abdominal cerrahiler
Abdominal veya pelvik prosedürlerde üretral yaralanmalar olabilir. Dikkat edilmesi gereken prosedür öncesi
mesane kateterizasyonu mutlaka uygulanmalıdır.
7.4.4.2 İyatrojenik üretral yaralanmaların semptomları
1. Penil ve / veya perineal ağrı (%100)
2. Üretral kanama (%86)
J. Yerasimides, C.S. Roberts. Pelvic fractures and genitourinary injuries.
Current Orthopaedics, 2005; 19:354-361.
Djakovic N, Plas E. MartínezPiñeiro L, Lynch Th, Mor Y, Santucci RA, Serafetinidis E, Turkeri LN, Hohenfellner M. European Association of Urology.
Guidelines on Urological Trauma. 2012.
7.5 Eksternal genitalya
travmaları
Genitoüriner sistem travmaları hastaneye başvuran hastaların % 2-10’unu oluşturmaktadır. Bu hastaların da
yaklaşık üçte birini veya ikisini dış genital bölge travmaları oluşturmaktadır. Dış genital bölge travmaları
erkeklerde daha sık görülmektedir. Bunun sebebi, dış
genital organların anatomik farklılıklarının dışında erkeklerin daha agresif sporlarla uğraşması, motorlu taşıt
kazalarına ve şiddete maruziyetin kadınlara oranla daha
yüksek olması sayılabilir. Tüm yaş grubunu etkilemekle
beraber erkeklerde 15–40 yaş aralığında daha sık görülmektedir. Genital yaralanmaların % 80’i künt travmalar
nedeniyle (yüksekten düşme, motorlu taşıt kazaları ve
künt darbeler) oluşmaktadır. Çevre organlarla ilişkisine
göre mesane, üretra, rektum, vajina ve kemik pelvis kırıklarıda travmaya eşlik etmektedir. Penetran travmalar
(ateşli silah yaralanmaları, delici kesici alet yaralanmaları) %20 oranında görülmektedir etkilemektedir.
7.4.4.3 Tedavi
Yaralanmadan şüphe edilirse nazik olarak bir kateter denenir ya da geçilemezse endoskopi yardımı ile üretral
devamlılık sağlanır, ya da suprapubik drenaj uygulanır.
Radikal prostatektomi sonrası oluşan endoskopik tedavi
başarılıdır ancak tekrarlama oranı yüksektir. Alternatif
olarak kalıcı kateter, üretral dilatasyon veya açık prosedürler uygulanır. Açık cerrahiler kurtarıcı olarak kullanılır, ancak morbiditeyi arttırır. RT’e bağlı olanlarda
konservatif tedavi etkili değildir. Majör cerrahi ya da
hayat boyu suprapubik diversiyon gerekebilir. İatrojenik
üretral yaralanmalardan kaçınmak için; travmatik kateterizasyondan kaçınmaya, kalıcı kateter süresini en aza
indirmeye ve majör pelvik ve abdominal cerrahi sırasında kateter yerleştirmeye azami dikkat etmek gerekir.
Okunması önerilen kaynaklar
Morey AF, Dugi DD. Genital and Lower Urinary Tract Trauma In:Wein AJ,
Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. CampbellWalsh Urology.
10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevıer; 2012.p 2495-509.
Figler B, Hoffler CE, Reisman W, et al., Multidiciplinary update on pelvic
fracture associated bladder and urethral injuries. Injury, article in press,
2012.
Kong JPL, Bultitude MF, Royce P, et al., Lower urinary tract injuries following blunt trauma: a review of contemporary management. Rev Urol,
2011; 13 (3): 119-130
222
7.4.5 Penis travmaları
Penisin flastisitesinin fazla olması travmaya karşı daha
dayanıklı olmasını sağlamaktadır. Bunun yanında penisin kemik pelvise sabit krurası, pelvik fraktür veya ata
biner tarzda yaralanmalarda penisin hem künt hem de
penetran travmaya maruz kalmasını kolaylaştırır. Bu
tür yaralanmaların tedavisi, kozmetik sorunlar, işeme
problemleri ve ereksiyon kaybı gibi problemlerle sonuçlanabilmesi açısından zordur. En sık görülen künt
penil yaralanmalar, penil rüptür ve strangülasyon, bunun
yanında makine kazaları ve rotasyon veya emme yapan
cihazlarla olan kazalarda oluşan cilt kaybıdır. Penetran
penil travmalar genellikle bıçak veya silah yaralanmaları sonucu oluşur. Penetran yaralanmalarda üretral veya
majör organ yaralanmaları daha sık görülmektedir. Tanı
ve tedavideki farklılıklar nedeniyle penil travmaları 2
başlık altında incelenirse daha iyi anlaşılacaktır.
7.4.5.1 Penil fraktür
Penisin en sık görülen yaralanmasıdır. Cinsel ilişki sırasında, mastürbasyon sırasında, erekte penisle yataktan
düşme veya elle detümesans sağlamaya çalışmak gibi
erekte penisin düzensiz bir şekilde bükülmesi sonucu
penil fraktür oluşabilir. Hastalar genellikle bu yaralan-
ma sırasında çatlama sesi duyduklarından bahseder ve
sonrasında ani detümesans ardından peniste şişlik ve
renk değişikliği oluşur. Hastaların büyük kısmında utanma duyguları nedeniyle hastaneye başvurmalarında bir
gecikme olur.
7.4.5.1.1 Tanı
Penil fraktür tanısı, hasta öyküsü ve fizik muayene ile
kolaylıkla konulabilir. Fizik muayenede, hematomun
kitle etkisinden dolayı penis fraktür bölgesinin aksine
deviye olmuştur. Bunun dışında fokal hassasiyet ve
palpabl defekt, fraktür bölgesini tespit etmede yardımcı
olur. Cerrahi eksplorasyonda, genellikle fraktür bölgesinde veya etrafında pıhtı bulunur.
Penil rüptür, penis kökü dahil, penisin şaftı boyunca
herhangi bir yerde olabilir. Bir çok hasta idrarını rahatlıkla yapabilir fakat ürologlar üretra rüptürü açısından
daha dikkatli olmalıdır. Künt penil travmalarda % 10-22
oranında korpus spongiozum veya üretra yaralanması
meydana gelmektedir.
7.4.5.1.2 Tedavi
Literatür erken cerrahi tedavinin, daha hızlı iyileşme,
daha az hastane kalış süresi ve daha az uzun dönem
komplikasyonları olduğunu göstermektedir. Cerrahi tedavide amaç, hematomun boşaltılması ve laserasyonun
primer onarımıdır.
7.4.5.2 Penetran penil travmalar
Penetran penil travmalar hemen en sık ateşli silah yaralanmaları sonucunda oluşmaktadır. Bunun yanında
bıçak yaralanmaları, sünnet hataları, endüstriyel kazalar, kendi kendini cezalandırma ve ısırmalar sonucunda
penil tavmalar meydana gelmektedir.
7.4.5.2.1 Tanı
Penetran penil travmaların tanısı öncelikle travma bölgesine dikkat edilerek çevresel hemostazı sağladıktan
sonra yapılan dikkatli fizik muayene ile ortaya konabilir. Birlikte pelvik organ ve inguinal bölge yaralanmaları
da eşlik edebileceğinden fizik muayene çok önemlidir.
Genişleyen penil hematom varlığı veya giriş-çıkış yaralarında belirgin kanamanın olması korpus kavernozum yaralanması olduğunu düşündürür. Penetran penil
travmaların yaklaşık %25-40’ına üretral yaralanmalar
da eşlik ettiğinden, tüm hastalara RUG yapılarak ekarte
edilmelidir.
Eşlik eden diğer ürolojik yaralanmaları da ekarte etmek
için sistografi, intravenöz pyelografi ve skrotal ultrasonografi gerekebilir. Çok nadiren kavernozografi gerekebilir.
7.4.5.2.2 Tedavi
Penetran penil travmalar cerrahi eksplorasyon gerektirir. Tüm vakalarda temel prensip, yaranın dikkatli olarak
debridmanı, kanama kontrolünün sağlanması ve üretral
yaralanmalar açısından dikkatli bir değerlendirme ve
bunların onarımından oluşmaktadır. Geniş cilt kayıplarının olduğu vakalarda doku transferi yapılması gerekebilir.
Acil primer kapatma veya rekonstrüktif cerrahi ancak
temiz bir yara varlığında yapılabilir. Bunun için yaralanmanın 8 saatten daha az süre içerisinde olması gerekir.
7.4.6 Skrotum ve testis travmaları
Skrotum künt ve penetran olarak travmaya maruz kalabilir. En fazla sportif faaliyetler sırasında veya kavga
sırasında vurma, çarpma, ata biner tarzda düşmeler gibi
künt darbelerde meydana gelmektedir. Bunun dışında
delici kesici alet, ateşli silah yaralanmaları nedeniyle
penetran yaralanmalar oluşmaktadır.
Bu yaralanmalarda skrotumda ekimoz, hematom, ödem
ve skrotum dışına kanama olabilir. Bu tür travmalara
testis ve penis yaralanmaları da eşlik edebilir. Böyle
durumlarda hematom daha fazla yer kaplar. Skrotum ve
tunika vajinalis içerisine olan kanamalar sonucu skrotumda büyük ve ağrılı kitle oluşturan hematom oluşur.
Ağrının nedeni tunica vajinalisin ani gerilmesi ve kremasterik refleksin ani kontraksiyonudur.
İzole testis travmaları nadirdir. Skrotal travmalarda
olduğu gibi künt veya penetran yaralanmalar olabilir.
Testis yaralanmalarında ağrı çok şiddetlidir. Travma sırasında bulantı, kusma, bayılma ve bazen ağrı şoku gelişebilir. Travma tarafı skrotum hassas, şiş ve ekimotik
görünümdedir. Testiste oluşan lezyon kontüzyon, fissür,
laserasyon veya parçalanma şeklinde olabilir.
7.4.6.1 Tanı
Tüm yaralanmalarda olduğu gibi skrotum ve testis yaralanmalarında da tanı anamnez ve iyi bir fizik muayeneden geçmektedir. Hastalar utanç duygularından dolayı
travma bölgesini ilk aşamada gizleyebilirler. Bu nedenle
tüm travmalarda genital muayene mutlaka yapılmalıdır.
Fizik muayenede skrotum şiş ve ağrılıdır. Hematom
Colles fasyası boyunca perine ve penis etrafına kadar
yayılmış olabilir. Ateşli silah yaralanmalarına bağlı bir
travma varsa skrotumda kurşun giriş-çıkış yerleri görülebilir. Skrotal kontüzyonda hematom genellikle testisin
posterior ve lateralinde yer alır. Testis yaralanmalarında
parankim normal değildir ve hematosel ile ilişkilidir.
Ancak fizik muayenede yaralanmanın boyut derecesi
hakkında bilgi edinmek zordur. Testisin bütünlüğünün
ve kanlanmasının değerlendirilmesi gerekir. Bu nedenle
skrotum ve testis travmalarında ultrasonografi, terci-
223
VII. Üriner Sistem Travmaları
hen renkli doppler ultrasonografi yapılmalıdır. Bu konuda sintigrafinin de katkısı olabilir. Penetran skrotal
travmalarda üretraya yakın komşuluk nedeniyle üretral
yaralanmayı ekarte etmek için retrograd üretrogram yapılması her zaman endikedir.
7.4.6.2 Tedavi
Tedavi, tüm genital yaralanmalarda olduğu gibi, travmanın derecesine, testis yaralanmasının olup olmamasına
göre değişir. Skrotumun hafif yaralanmaları genelde
yatak istirahati, analjezi, soğuk uygulama, profilaktik
antibiyotik ve skrotal elevasyon ile tedavi edilir. Eğer
skrotumda parçalanma şeklinde açık yara varsa serum
fizyolojik ve sulandırılmış betadin ile lokal temizlik ve
uygun debridman yapıldıktan sonra skrotum cildi sütüre
edilmelidir. Skrotal doku kaybı varsa gerekli debridman
yapıldıktan sonra antibiyotikli pomad ve solüsyonlarla
açık yara pansumanı yapılmalı ve sistemik antibiyotik
tedavisi başlanmalıdır. Defekt kalan olgularda rekonstrüktif cerrahi planlanabilir. Künt bir travmaya bağlı gelişen skrotal hematomun cerrahi tedavisi genelde başarılı olmaz çünkü hematom genellikle skrotumun elastik
tabakaları boyunca yayılmış durumdadır ve drene edilebilecek bir hematom değildir. Eğer testiküler hasar tespit
edilirse eksplorasyon ve testisin onarımı endikedir.
Testisdeki fissür veya hafif laserasyonlarda tunika albuginea primer sütüre edilerek tedavi edilir. Testiste parçalanma şeklinde olan yaralanmalarda debridman sonrası
kalan canlı doku miktarına göre orşiektomi yapılabilir.
7.4.7 Cilt kaybı
Penis ve skrotal cilt kaybı nekrotizan infeksiyonlar (fornier gangreni), yanık, konstrüktif bantlar ve künt veya
penetran travma sonucunda meydana gelebilir. Köpek
ve insan ısırıkları da önemli cilt kayıplarıyla sonuçlanabilir.
dartos tabakasına kadar etkilenir. Travmatik cilt kaybı
olan vakalarda sıklıkla erken onarıma iyi cevap alınabilmektedir. İleride cilt nekrozu ve doku kaybı olmaması
için, yara dudaklarının temiz, canlı olması ve kanama
kontrolünün iyi yapılması gereklidir.
Penis distal şaftta olan cilt kaybı en iyi bölgesel cilt
flebinin rotasyonel mobilizasyonu ile kapatılabilir. Çok
geniş cilt kaybı olan vakalarda doku transferi gerekebilir. İlk aşamada penis miksiyonu sağlayacak şekilde
glans açıkta bırakılarak skrotal flebin içerisine gömülebilir. İlerleyen zamanda skrotal cilt kullanılarak penis
serbestleştirilebilir.
Skrotal avulsiyonlarda acil müdahale hasarın tamamen
görülebilmesi için iyi bir yara yeri temizliğini içerir.
Avulsiyona uğrayan bölgede sınırların daha net bir şekilde çıkarılması için ölü dokuların debride edilmesi
gerekir. Takiben, 12-24 saat izlenip ve debridmanla birlikte primer kapatma yapılır.
Eğer skrotum primer olarak kapatılamıyorsa testisler
uyluk bölgesinde oluşturulacak skrotal poş içerisine tespit edilerek bir mesh deri grefti yardımıyla skrotumun
primer rekonstrüksiyonu yapılabilir. Önemli olan yara
yerinin infeksiyonlara karşı iyi korunması ve greftin
kontaminasyonunun engellenmesidir.
Kastrasyona neden olan avulsiyonlarda hayat kurtarıcı girişimlere ihtiyaç duyulduğundan rekonstrüksiyon
ikinci plana atılmalıdır. Bu hastalar sıklıkla belirgin
kanamalarla gelirler. Bu hastaların çoğunluğunda yara
yeri kontaminasyonunu engellemek için kolostomiye,
suprapubik sistostomiye ve sık pansuman değişimine
ihtiyaç duyulur.
Okunması önerilen kaynaklar
Brandes SB, Buckman RF, Chelsky MJ, Hanno PM. External genitalia
gunshot wounds: a tenyear experience with fiftysix cases. J Trauma 1995;
39:266-271.
Cass AS, Luxenberg M. Testicular injuries. Urology 1991; 37:528-530.
7.4.7.1 Tanı ve tedavi
Nekrotizan bir enfeksiyon nedeniyle oluşan cilt kaybı
oluşmuşsa sadece canlı dokular kalacak şekilde geniş
yara debridmanı yapılır. Takiben sistemik antibiyotiklerle beraber sık tekrarlanan antibiyotikli ve nemli pansumanlar yapılarak geç rekonstrüksiyona hazırlanmalıdır. Eğer ciddi bir kontaminasyon varsa testisler, geç
rekonstrüksiyon düşünülerek uyluk bölgesinde oluşturulan skrotal poş içerisine yerleştirilebilir.
Genital avulsiyonlar genellikle elektrikli alet yaralanmaları, motorlu taşıt kazaları nadiren de genital organların elektrikli süpürge veya emici cihazlara sokulması
gibi sebeplerle meydana gelmektedir. Penis cildinin
gevşek yapısından dolayı, avulsiyonlarda korpus kavernozumlar etkilenmez, sadece penis cildi subkütan
224
Djakovic N, Plas E. MartínezPiñeiro L, Lynch Th, Mor Y, Santucci RA, Serafetinidis E, Turkeri LN, Hohenfellner M. European Association of Urology.
Guidelines on Urological Trauma. 2012.
Guidelines for the Management of Human Bite Injuries. Health Protection Agency North West 2007.
Jordan GH. Scrotal Trauma and Reconstruction. In: Graham SD, Keane
TE. Glenn’s Urologic Surgery. 7th ed. Lippincott Williams & Wilkins.
Philadelphia. USA. 2009; 65:518-529
Jordan GH, Gilbert DA. Management of amputation injuries of the male
genitalia. Urol Clin North Am 1989; 16: 359-367
Morey AF, Dugi DD. Genital and Lower Urinary Tract Trauma In:Wein AJ,
Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. CampbellWalsh Urology.
10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevıer; 2012.p 2495-509.
Rosenstein D.I, Morey AF, McAninch JW. Penile Trauma. In: Graham SD,
Keane TE. Glenn’s Urologic Surgery. 7th ed. Lippincott Williams & Wilkins.
Philadelphia. USA. 2009;73: 582-587.
225
Download