KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS

Evcil Hayvanlarda
KLİNİK MUAYENE
ve TEŞHİS
Konya, 2011
A
HASTANIN
DEĞERLENDİRİLMESİ
3
1
Klinik Muayene
GĠRĠġ
Tam bir klinik muayene; anamnez, hayvanın bulunduğu ortamın değerlendirmesi
ve hayvanın fiziksel muayenesinden ibarettir. Bunlardan herhangi birinin yetersiz
oluşu hatalara neden olabilir. Hayvanın
muayenesi, tam araştırmanın sadece bir
kısmını temsil eder. Hayvan sahibinin veya
bakıcısının dikkatli sorgulanması (diyet,
yeni aşılama veya cerrahi işlem ya da gruba başka hayvanların katılması hakkında)
diyagnoz yönünden ip uçları olabilecek
önemli bilgi sağlayabilir. Bununla birlikte
bazı durumlarda da (örneğin sığırlarda
kurşun zehirlenmesinde) hayvanın adamakıllı muayenesi ve hayvan sahibinin dikkatli sorgulanması gerekli bulguyu ortaya
çıkarmaya yetmez: sadece ortamın fiziksel
kontrolü bu bilgiyi sağlayabilir. Bu yüzden,
klinik muayenenin bir kısmının ihmali diğerlerini değersiz kılabilir ve teşhiste hataya neden olabilir. Köpek ve kedilerde hayvanın ortamı nadiren araştırılsa da bu bilgi
anamnezden elde edilebilir. Klinik muayenede ve sonradan diyagnoz ve prognozda
hataları en aza indirmek için anamnez, ortam ve hayvanın tam bir muayenesinde
her sorumlu çaba sarf edilmelidir. Zor vakalarda, klinisyen yeni bilgi etmek için ek
anemnez almak ve hayvanı yeniden muayene etmek zorunda kalabilir. Bununla birlikte, hayvan ilk getirildiğinde uygun bir
anamnez ve klinik muayene için zaman
harcamak teşhis için etkinliği artırır ve aşırı test maliyetinden kaçınmayı sağlar.
ANAMNEZ
Klinik muayenenin üç kısmından en
önemlisi olabilir.
Anamnez, teşhise önemli bir anahtardır ve
bu yüzden doğru ve tam olmalıdır. Bununla birlikte, çeşitli faktörler anamnezin kalitesini etkileyebilir: zaman yeterli olmayabilir, özel durumlar hayvan sahibi tarafından
fark edilmeyebilir veya yanlış anlama söz
konusu olabilir. Yanlış yönlendirmeden
kaçınmak için hayvan sahibinin hayvanla
ilgisi dikkatle sorgulanarak anemnezin
doğruluğunu değerlendirmek gerekir.
Anamnezde sorulacak sorular türlere, bir
ve sürü halinde bulunuşa veya etkilenen
hayvan sayısına göre değişir. Küçük hayvan kliniğinde bir kedi veya köpek sahibinden anamnez almak, önemli oranda
hayvan sahibinin durumu tanımlama kabiliyetine bağlıdır. Çiftlikte anamnez almak
çok daha zor olabilir, çünkü bir sürü hayvan söz konusu olabilir, birçok hayvan etkilenebilir
ve
ortamın
sorgulanması
anamnezin değerlendirilmesinin önemli bir
kısmıdır. Bununla birlikte çoğu defa veteriner, ortamı ve aksi taktirde sorulma ihtimali olmayan ve anamnez hakkında
önemli sorulara öncülük edebilen başka
hayvanları gözler. Küçük hayvan pratisyenleri nadiren hayvanın bulunduğu ev ortamını değerlendirme gereği duyarlar.
Anamnez sadece teşhis ihtimallerini değil
imkanlarını da akla getirmelidir.
4
Klinik Muayene
Hayvan sahibinin tanımını dikkatle
dinle
Hayvanlar klinik durumlarını tanımlayamaz ve
bizim için onları hayvan sahibinin tanımlaması
gerekir.
Anamnez
Anamnez baş öneme sahiptir ve muayenenin bu
kısmı için yeterli zaman harcanmalıdır. Ayrıca
bu zaman hayvanı yabancıların varlığına adapte
etmeyi de sağlar.
Anamnez alma metodu
Başarılı anamnez alma veteriner-hayvan
sahibi ilişkisini kapsar ve tecrübe ile öğrenilir. Burada aşağıdakiler kılavuz olabilir:
1. Veteriner hasta sahibine kendini tanıtır
ve olağan selamlaşmalar ilişki kurulmasında yardımcı olur. Hayvan sahibine
„nasıl yardımcı olabilirim?‟ etkili bir açılış
sorusudur ve hayvan sahiplerine hayvanı
hakkında onların ilgilerini ortaya çıkarma fırsatı verir.
2. Hayvan sahibi veya bakıcıya uygun ve
nezaketle muamele edilmelidir. Tıbbi olmayan terimlerin kullanımı esastır, çünkü hayvan sahiplerinin kafası tıbbi terminoloji ile karışabilir veya anlamadığı
terimlerle karşılaştığında soruya cevap
vermez istemez.
3. Açıklamaları, özellikle zamanla ilgili
olanları doğrulamak için olaylar hayvan
sahibine tekrar açıklanır ve onlar doğrulanır.
4. Hayvan sahibinin gözlemlerini yorumlarından ayırt etmek gerekir. İshalli olma
ihtimali, daha ayrıntılı sorularak dışkının
bol ve yumuşak olduğunu mu kastettiği
anlaşılmalıdır. Çünkü önemli fark vardır.
Bununla birlikte, çoğu defa önemli sorular (sığır plasentasını attı mı?, köpek veya kedi kustu mu ? gibi) sormamak imkansızdır, fakat hayvan sahibinin güveni-
lirliğine göre cevapları tartmak gerekir.
Belirti olmaması sadece onun olup olmadığını soruşturarak belirlenebilir. Anemnez için hayvan sahibinin basitçe ve mütemadiyen sorgulanması eksikliğe neden
olur.
5. Liderlik rolü üstlenilir ve mantıklı sorular sorulur. Cevaplar dikkatle değerlendirilir ve doğrulamak için hayvan sahibinin
dediği tekrarlanır ve sonra uygun ek sorular sorulur. Bu aktif dinleme işlemidir.
Hayvan sahipleri hayvanın anormalliklerinin gidişatı ile genellikle ilgilenmez. Oysa olayların zamanlaması önemlidir.
Anamnezi tamamlamak ve doğrulamak için
mantıksal bir sistem arzu edilir. Burada
tanımlanan sistem hasta bilgisi, hastalık
ve bakımla ilgili anamnezi kapsar.
Hasta bilgisi
Hasta bilgisi kayıt sisteminde muhafaza
edilebilir. Hastanın doğru kimliği esastır.
Bir hayvanın önceki anamnezine ulaşılabilir, bir sürünün hastalık durumu kontrol
edilebilir, laboratuar analiz için örnekler
gönderilebilir ve bulgular doğru hasta ile
ilgili olabilir. Uygun bilgi şunları kapsar:
● hayvan sahibinin adı soyadı
● posta adresi ve telefonlar
● hayvanın eşkali
Bir hayvanın eşkali kimlik amaçları için
tanımı olup ırk, cinsiyet, yaş, kimlik numarası (kulak numarası, vs), renk ve diğer
ayırt edici işaretler ve vücut ağırlığını kapsar. Böyle bir liste korkutucu görünebilir,
fakat yaş, cinsiyet, ırk, tip (sığırlarda sütçü, etçi; koyunlarda yapağı, et gibi) ve küçük hayvanlarda hayvanın aile peti ya da
av köpeği olup olmadığı çoğu defa teşhiste
önemlidir.
Mevcut hastalığın anamnezi
Öncelikli şikayet
Öncelikli şikayet hayvan sahibi tarafından ifade edilir ve sorgulayarak oluşturul-
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
malı ve doğrulanmalıdır. Şikayet eşkalle
birlikte diyagnostik varsayımı oluşturmada
çoğu defa yardımcı olabilir. Örneğin:
● ishal şikayetli 8 aylık bir kedi yavrusunda hipertroidizm ihtimali yoktur
● ishal şikayetli 8 yaşlı bir kedide hipertroidizm ihtimali ascariasisten çok
daha fazladır
● ishalli bir düvede paratuberküloz ihtimali yoktur
● yetişkin yatalak bir sığırda hipokalsemi
olma ihtimali ilk doğumunu yapan düveden daha fazladır
● ilk doğumunu yapan yatalak bir düvede
maternal obstetrik paraliz olma ihtimali
yetişkin sığırdan daha fazladır
Anamnezde, birkaç saat önce konvülsüyonlu olduğu söylenen hayvanların şimdi de normal olduğu görülebilir. Örneğin,
6-10 aylık etçi buzağılar klinik olarak normal oldukları halde A vitamini eksikliği
gösterebilir ve klinik bulguların ve beslenme durumunun anamnezi ile teşhiste dikkate alınabilir.
Anormalliklerin kronolojisi
Hastalığın süresini öğrenmek için hayvanın ne zamandan beri hasta olduğu sorulur. Hastalık süreleri ile ilgili klasik tanımlamada; perakut (bir kaç saat-1 gün),
akut (2-10 gün), subakut (2-3 hafta) ve
kronik (4-5 hafta veya daha fazla) terimleri
kullanılır. Hastalıklar genellikle kendilerine özgü bir seyir takibederler ve hastalıkların tanımlarına bu süre terimleri ile
başlanır. Örneğin, “enterotoksemi perakut
toksienfeksiyöz bir hastalıktır”, “şap, akut
viral bir hastalıktır”, “yağlı karaciğer sendromu subakut, tüberküloz kronik bir hastalıktır” gibi. Bir hastalığın süresini öğrenmekle o gruba girmeyen pek çok hastalık ihtimali ortadan kaldırılıyor demektir.
Örneğin hastalığın bir aydır devam ettiğini
öğrendiğimiz zaman onun kronik seyirli
olduğunu ve teşhiste perakut, akut ve
subakut seyirli pek çok hastalığın artık
5
söz konusu olamıyacağını anlamış oluruz.
“Akşam sağlıklı olan bir hayvanın sabah
ölü bulunduğu” ifade edilirse hastalığın
perakut olduğu ve artık teşhiste akut,
subakut ve kronik hastalıkların ihtimal
dahilinde olamıyacağı fikri doğar. Şunu da
unutmamak gerekir ki bazı hastalıklar
zaman açısından her formda seyredebilir.
Örneğin leptospirozis perakut, akut,
subakut ve kronik formlarda seyreder ve
her hayvan türünde görülür.
Hayvan sahipleri tarafından gözlenen
klinik anormalliklerin detayları sırayla belirlenmelidir. Birden fazla hayvan etkilenmişse tipik bir vaka seçilmeli ve diğer vakaların anamnezindeki değişikliklere dikkat edilmelidir. Yem ve su alımında değişiklikler, süt üretimi, büyüme hızı, solunum, defekasyon, ürinasyon, terleme, aktivite, yürüyüş, duruş, ses ve koku not
edilmelidir. Her vakada sorulması gereken
ve birçok özel sorularla birlikte, önceden
önerilen sorularda değişiklikler söz konusudur.
Çok sayıda hayvan etkilenirse önceden
yapılan laboratuar muayenelerden veya
ölen vakaların nekropsi muayenelerinden
bilgi elde edilebilir. Ölümden önce hayvanların davranışı, ilk gözlenen belirtilerle
ölüm veya iyileşme arasında geçen zaman
periyodu önemlidir. Kastrasyon, kuyruk
kesme, kırkım veya aşılama gibi önceki
cerrahi ve medikal işlemler hastalığın oluşumunda önemli faktörler olabilir.
Morbidite ve mortalite oranları
Morbidite oranı aynı risklere maruz toplam sayı ile karşılaştırıldığında klinik olarak etkilenen hayvanların oranıdır. Vaka
ölümcüllüğü oranı ölen hasta hayvan oranıdır. Popülasyon mortalite oranı hastalığa
maruz hayvanların ölüm oranıdır.
Önceki tedavi
Önceki bütün tedaviler hakkında bilgi istenir. Hayvan sahipleri hayvanı tedavi ettirdiklerini itiraf etmeye isteksiz olabilir ve-
6
Klinik Muayene
ya daha çok bazı tedavileri unutmuş olabilir. İlaçları ve dozların kesin detayları aşağıdakiler için faydalı olabilir:
● bazı teşhis ihtimallerini elimine etmek
veya dikkate almak
● tedavinin muhtemel etkinliğini değerlendirmek
● ek tedavi reçetesi yazmak
Klinik uyarı
Hayvan sahibinin peti ile benzer klinik belirtilerle etkilenip etkilenmediği belirlenir
● köpek ve sahibi kaşınıyorlarsa sarkoptik uyuzu muhtemeldir
● aile köpeği ve sahibinde ishal varsa her ikisinden dışkı kültürü yapılır. Camplyobacter,
Salmonella ve Yersinia spp köpek, kedi ve insanları etkiler.
Önlem ve kontrol işlemleri
Sürüde ve bireysel hayvanlarda kullanılan kontrol işlemleri bilinmelidir. Bunlar
aşılar ve aşılama takvimi ile özel kontrol işlemlerini kapsar. Bir köpek kulübesinde
parvovirus enfeksiyonu çıktığında hayvan
sahibine dezenfeksiyon metotları, izolasyon
metotları, bakıcılar tarafından giyilmiş olan
koruyucu elbise tipi sorulmalıdır.
Önceki maruziyet
Bir grup hayvanı muayene ederken gruba özel hayvanların katılıp katılmadığını
bilmek önemlidir. Hastalanan hayvan
gruptan biri mi? veya gruba katılan mı?
Eğer böyleyse ne kadar önce? Belli süre
için aynı gruptan ise yeni ilaveler oldu mu?
Sürü „kapalı‟ mı? Hayvanlar farklı aralıklarla mı katıldı? Bütün katılanlar potansiyel hastalık taşıyıcısı değildir. Geldiği yerde
uygun kontrol tedbirleri alınmış olabilir.
Satılmadan önce ve sonra test edilmiş ve
ulaştıktan sonra belli bir süre karantinada
kalmış veya önceden aşılanmış olabilir.
Geldiği yerde özel hastalık yoktur. Bu tip
negatif anamneze pek güvenilmez.
Taşıma ve hayvanları karıştırma
Uzun süre sürekli taşıma sığırlarda ve
atlarda pnömoni gibi hastalıklar için bir
risk faktörüdür. Taşımayı takiben farklı
kaynaklardan toplanmış hayvanları karıştırmak IBR gibi bazı hastalıklar için potansiyel bir risk faktörüdür.
Başka coğrafik bölgelere yeni seyahat
Bazı enfeksiyöz hastalıkların endemik olduğu başka coğrafik bölgelere hayvanlar
yeni geldiğinde enfekte olabilir ve önceki
evlerine geri dönebilirler. Bu uygulama bütün türler için geçerli olmakla birlikte özellikle köpek ve kedilerle koşu veya diğer yarışmalarda kullanılan atları kapsar. Ruminantlar ve domuzlar pazara veya panayıra götürülmüş, orada bazı hastalıklarla
enfekte olarak kendi çiftliğine dönmüş olabilir.
Iskarta oranı
Sürüden hayvanları önceki nedenlerle
ıskartaya çıkarma teşhis hakkında ip uçları sağlayabilir.
Önceki hastalık
Önceki hastalıklar hakkında bilgi çoğu
defa faydalıdır. Klinik gözlemler, nekropsi
bulguları, morbidite, ölüm oranları, tedavi
ve kontrol tedbirleri ve elde edilen sonuçlar
hakkında sorular sorulmalıdır. Hayvanların getirildiği yerde problem olup olmadığı
araştırılmalıdır. Toplu köpek veya kedi barınakları ile uğraşılıyorsa felin lökemi virus
ve felin enfeksiyöz peritonitis için önceki
araştırma hakkında bilgi alınmalı ve önlemek için ne gibi tedbirler alındığı sorulmalıdır.
Bakımla ilgili anamnez
Beslenme, üreme politikası ve uygulaması, barınak ve transportu kapsar. Hastalık
görülmeden önce yaygın uygulamada herhangi bir değişiklik olup olmadığını bilmek
önemlidir. Etkilenen hayvanlar uzun süre
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
7
aynı yerde ve aynı yemle beslendiği zaman
hastalık oluşursa hata yeme bağlanmaz.
kullanımı sindirim bozukluğu ve ishale neden olabilir.
Beslenme
Diyet değiĢikliği
Elde beslenen ve otlayan hayvanlarda diyet değişikliği belirlenmelidir. Hayvanların
bir sahadan diğerine, otlaktan konsantre
yeme çekilmesi hastalığı davet eder. İklim,
taşımaya bağlı veya alışmadık yem değişikliği sırasında ani diyet eksikliği meydana
gelebilir. Özellikle gebe ve laktasyondaki
ruminantlarda
metabolik
hastalıklar
(hipokalsemi, hipoglisemi, hipomagnezmi
gibi) söz konusu olduğunda yavaş olanlara
göre hızlı değişiklikler daha önemlidir. Ani
diyet değişikliklerinde akut diyare başlangıcı yaygındır.
Beslenme ile ilgili olarak aynı tür hayvanlar için tavsiye edilen besin maddeleri
ihtiyaçları ile karşılaştırıldığında diyetin
miktarı ve kalitesi öğrenilir. Bazı durumlarda analiz için yem ve su örnekleri göndermek gerekebilir. Köpek ve kediler için
hayvan sahibine masa yemeği hakkında
sorulması önemlidir.
Otlaktaki hayvanlar
Otlayan hayvanlar daha az kontrol edilen
ve bu yüzden değerlendirmesi daha zor bir
diyettedir. Paraziter enfestasyon ve beslenme eksiklikleri çok daha büyük olabilir.
Şu sorular sorulmalıdır:
● otlağın kompozisyonu
● muhtemel besleyici değeri
● dönüşümlü otlamanın pratik olup olmadığı
● gübreleme programı, mineral ve iz elementlerin mineral karışımları ile sağlanıp
sağlanmadığı
Mineral katkıların, aşırı flor içerebilen
özellikle fosfatların kaynağı ve aşırı miktarda başka maddeler içerebilen evde yapılan karışımlar sorgulanmalıdır. Otlağın
günlük saha muayenesi, birinin anlatmasından daha iyidir.
Elle veya otomatik besleme sistemleri
Kontrollü beslenen hayvanlar yem hazırlamada diyet hatasından etkilenebilir.
Yemlerin tipi ve miktarı belirlenmelidir.
Karbonhidratça zengin yeme geçen sığırlarda laktik asidozis gelişebilir.
Diyetteki maddelerin kaynakları da
önemli olabilir. Yeni doğan çiftlik hayvanlarının digestif enzim kapasitesi nedeniyle
sindiriminde süt en etkilisidir. Süt ikamelerinin formülasyonunda karbonhidrat ve
proteinler için süt olmayan kaynakların
Su sistemleri
Sulama imkanları belirlenmelidir ve su
analizi endike olabilir.
Genel Yönetim
Hayvancılık işletmesinde birçok konu
vardır ve ihmal edildiğinde hastalık oluşumuna nedene olabilir. Örneğin:
● hijyen, özellikle sağım, doğum ve büyütme odalarında
● barınakların fiziki durumu: yeterli hacim, havalandırma, drenaj, suluk ve
yemlikler, gezinti alanları, vs
● sağım, süt tankları, vs
Klostridial enterotoksemi kuzu dönemi
bitiminde, doğum felci sığırlarda peripartum dönemde ve obstruktif ürolitiazis kuzu
ve danalarda, taşıma ile ilgili IBR yeni getirilen etçi buzağılarda en yaygınlarıdır.
Evde beslenen petlerde ev diyetleri
Evde yapılan yetersiz diyetlerle hastalık oluşabilir, örneğin:
● fazla miktarda karaciğerle beslenen kedilerde
A hipervitaminozu
● tamamen etle beslenen köpeklerde renal
sekonder hiperparatroidizm
8
Klinik Muayene
ĠKLĠM
Birçok hastalık iklim ve mevsimden etkilenir.
● köpeklerde Parvovirus enfeksiyonunun
insidansı sıcak aylarda yüksektir
● insan ve köpekleri etkileyen kayalık dağ
leke humması ve kene ilişkili riketsiyal
hastalığın insidansı yüksek nem, sıcak
hava ve ormanlık alanlarda daha fazladır
● koyun ve sığırlarda çatal çürüğü insidansı sıcak, nemli yaz mevsimlerinde
artar ve kuru mevsimlerde nispeten nadiren görülür
● iklim şartları vektörlerin yayılmasına ve
çoğalmasına uygun olduğunda insektlerle yayılan hastalıklar teşvik edilir
● aynı şekilde iç parazitler iklimden etkilenir
● soğuk, nemli mevsimler otlaktaki sığırlarda hipomagnezeminin gelişimine uygundur
● atlarda anhidrozis özellikle sıcak, nemli
ülkelerin hastalığıdır
● özellikle fabrikalardan ve madenlerden
çıkan dumanla meranın ve içme sularının kontaminasyonu ve insektlerle taşınan hastalıkların yayılması ile ilgili olarak hakim rüzgarların yönü birçok hastalık çıkışında önemlidir
ORTAMIN MUAYENESĠ
Çevresel ve işletmecilik risk faktörleri ile
hastalık insidansı arasındaki muhtemel
ilişki nedeniyle çevrenin muayenesi çiftlik
araştırmasında zorunlu bir bölümü oluşturur. Muayene edilmiş olan türlerin uygun
işletmeciliği kadar onların çevresel ihtiyaçları hakkında bilgi sahibi olmak gerekir.
Hayvanlar yıl boyu veya yılın bazı aylarında dışarıda tutulabildiği gibi tamamen
de kapalı tutulabilir. Merada tutulan hayvanlarda topoğrafi, bitkiler, toprak tipi,
zemin yüzeyi, iklim aşırılıklarından korunma önemlidir. İçeride tutulan hayvan-
lar için de hijyen, havalandırma, aşırı kalabalıktan kaçınma önemlidir.
DıĢ ortam
Topoğrafi ve toprak tipi
Çayırın, otlağın ve ağaçlık alanların topoğrafisi hastalığa veya verimsiz üretime
katkıda bulunabilir. Az sulu alanlar insektle oluşan hastalıkların ve topraktan
kaynaklanan rutubet şartlarını gerektiren
enfeksiyonların (leptosprozis gibi) yayılmasını kolaylaştırır. Karaciğer kelebeği ve akciğer kıl kurdu pnömonisi böyle alanlarda
daha çok görülür. Yoğun ağaçlık alanlarda
gezinen köpeklerin kene ve kene kaynaklı
hastalıklara maruz kalması çok daha muhtemeldir.
Toprak tipi, beslenme eksikliklerinin belirlenmesinde önemli işaretler sağlayabilir.
● bakır ve kobalt eksiklikleri en çok sahil
kumlarında
● bakır eksikliği/aşırı molibden kompleksi
genellikle kömürlü topraklarda oluşur
Oldukça yoğun etçi işletmelerde, sığır ve
sütçü sığırların korunduğu ve total hapsedilme altında beslenen büyük sütçü sürülerde zemin yüzeyi ve onun drenaj özellikleri önemlidir. Orada etçi sığırlar soğuk ve
yağışlı mevsimlerde dışarıda doğum yapar.
Aşırı yüzey suyu, çamur ve dışkı ile bulaşık altlık enfeksiyöz hastalığın yayılmasını
artırır ve neonatal ölümlerde önemli artışa
neden olur.
Popülasyon yoğunluğu
Enfeksiyöz hastalık için yaygın bir risk
faktörü aşırı kalabalıktır. Aşırı dışkı ve idrar toplanması enfeksiyon baskısını artırır.
Böyle şartlar altında nispi nem genellikle
yüksektir ve kontrol edilmesi daha zordur.
Barınaklarda aşırı kalabalık, solunum hastalığı patlaması için bir risk faktörüdür.
Ayrıca aşırı kalabalık, her ne sebeple olursa olsun hastalık, östrus ve doğumu yakın
hayvanı belirlemeyi ve ayırt etmeyi zorlaştırır.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Gıda ve su
Merada hakim bitkiler belli toprak tiplerinde yetişebilir ve bir hastalığa neden olabilir.
Sürüde muhtemel zehirlenmede önemli
işaretler (çöp yığını, ergotlu çayır veya çavdar ya da barınaklarda kurşun bazlı boyanmış duvarların çiğnenmesi) görülür.
Su ve kaynağı hastalık nedeninde önemli
olabilir. Yalak veya göletlerdeki su, nörotoksin veya hepatotoksik ajanlar içeren
alglerle kaplı olabilir. Akan dereler yakındaki sanayi tesislerinin atık sularını taşıyabilir.
Atık imhası
Dışkı ve idrarın imhası büyük işletmelerde önemli bir problemdir. Otlaklara bulamaç uygulaması bu otlaklardaki hayvanlarda bazı enfeksiyöz hastalıkların bulaşmasında bir risk faktörüdür. Gölcükler sineklerin çoğalması için ideal ortam sağlayabilir.
Ġç ortam
Ahır ve vantilasyon
Ahır ve vantilasyon yetersizliği, aşırı kalabalık ve rahatsız edici durumlar hayvanlara zararlı olabilir ve onları enfeksiyöz
hastalıklara daha duyarlı ve daha az verimli kılar. Bu yüzden hastalık için risk
faktörü olabilen iç ortamın bütün kısımlarının muayene edilmesi ve değerlendirilmesi önemlidir.
Sağlık ve hijyen
Sağlık ve hijyen durumu genellikle bakım
ve işletme standardının güvenilir bir göstergesidir. Kötü hijyen enfeksiyöz hastalıkların ortaya çıkmasına neden olur.
● köpek yavrularında sağlık ve hijyen düşükse bit ve coccidiosis insidansı yüksek
olabilir
● ıslak saman üzerinde veya gereği gibi
temiz olmayan beton zemindeki köpek-
9
lerde Strongyloides stercoralis enfeksiyonuna bağlı deri hastalığı gelişebilir
Havalandırma
Yetersiz vantilasyon solunum kanalının
birçok hastalığına katkıda bulunan önemli
bir risk faktörüdür. Primer enfeksiyonlar
hayvana en az etkili olabilir, fakat yetersiz
vantilasyon hastalık patlamalarını artırabilir. Havalandırma aşağıdakilerle değerlendirilir:
● her zaman değişen hava miktarı
● gece ve gündüz nispi rutubet
● hayvanların kıl örtüsü veya duvarlar ve
tavanda buhar olup olmaması
● hava akımı varlığı
● binada kullanılan malzemeler
● fanların pozisyonu ve kapasitesi ile hava
girişlerinin boyu ve yeri
Amonyum ve hidrojen sülfit gibi zararlı
gazların yoğunluğunun ölçümü havalandırma sisteminin değerlendirilmesinde değerli olabilir.
Hayvan sayısı
Aşırı kalabalık durumlar enfeksiyöz hastalıklar için bir risk faktörü olabilir. Böyle
durumlarda hayvan davranışını gözlemek
ve hayvan sayısı çok önemlidir.
Taban kalitesi
Zemin kalitesi çoğu defa kas iskelet sistemi
ve deri hastalıklarından sorumludur. Kötü
bitirilen beton zeminler yetişkin domuzlarda şiddetli ayak lezyonlarına ve topallığa
yol açabilir. Yeni doğurmuş inekler yatalak
sendromunun yaygın bir nedeni olan kaygan zeminlerde kaymaya çok duyarlıdır.
Köpek barınaklarında kirli zeminler iç parazitler için risk faktörüdür. Kullanılan altlığın kalitesi ve miktarına da dikkat edilir.
Seyrek sistemlerde bıçkı tozu ve talaşı
koliform mastititise neden olabilir.
Taban planı
Taban planı ve bir hayvan ahırının genel
düzeni bakıcıların rutin hareketleri, hay-
10
Klinik Muayene
vanların hareketleri ve besleme kolaylıklarının hastalığı yayıp yaymadığı yönünden
muayene edilmelidir. Komşu bölümlerle ortak oluk dışkı ve idrar bulaşmasıyla hastalık yayılmasını artırabilir.
Işıklandırma
Barınakta mevcut ışık miktarına dikkat
edilmelidir. Yetersiz ışıkla sağlık ve hijyeni
korumak zor olabilir. Hasta hayvanlar yeteri kadar erken fark edilmeyebilir ve işletmede genel hataların meydana gelmesi
muhtemeldir.
HASTANIN MUAYENESĠ
Bazı bozuklukların belirgin özelliği nedeniyle her hastanın tam bir muayenesi gerekmez ama çoğu vakada veteriner kliniğin
bütün bölümlerinde anamnezden ve hayvanı muayene ettikten sonra teşhis konur.
Veteriner tecrübe kazandıkça muayenenin
gereken boyutunu bilecektir. Bu bölümde
hastanın tam muayenesine genel yaklaşım
anlatılacaktır.
Hastanın muayenesi üç kısımdan ibarettir:
● uzaktan muayene veya genel inspeksiyon
● vücut bölgelerinin uzaktan özel muayenesi
● yakından fiziksel muayene
Uzaktan muayene veya genel inspeksiyon
Uygun mesafeden geride durup bakarak ve
dinleyerek hastanın durumu hakkında
önemli bilgi sağlanabilir. Muayene eden
hayvanı heyecanlandırmamak için belli bir
mesafede durulmalıdır.
Davranış ve genel görünüş
Uzaktan genel davranış ve görüntü değerlendirilir. Bunlar hayvanın sağlık durumunun ve diğer hayvanlara veya gözleyenlere
cevabının yansımalarıdır. Bir hayvanın
gruptan ayrılması çoğu defa hastalık göstergesidir. Ses ve hareket gibi dış uyarılara
normal cevap veriyorsa mental durum canlı ve parlak olarak bilinir.
Depresyon durumları
Depresyon durumları yaygın olup şiddeti
çok değişiktir. Hayvan reaksiyonları çok
az, muayene edenin hareketlerine ve etraftaki seslere duyarsız ise durgun veya
apatetik denir. Aşırı karbonhidrat yiyen sığırlar çoğunlukla deprese olup hareket etmeye isteksizdir. Bir kedinin yatak altına
saklanması, bir kedi veya köpeğin sahibine
hırlaması hastalığı ifade edebilir. Dış uyarıya cevap vermeyen ve aşikar bir ilgisizlik
durumuna „maket‟ sendromu denir. Örneğin;
●
●
●
●
subakut kurşun zehirlenmesi
listeriozis
ensefalomyelitis
hepatik siroz
Apati veya depresyonun son dönemi komadır. Komada hayvanın şuuru yoktur ve
uyandırılamaz.
Eksitasyon durumları
Eksitasyon durumlarının şiddeti değişiktir.
Anksiete veya endişe durumu en hafif formudur. Hayvan canlı ve diri olup sürekli
etrafına bakar fakat hareketleri normaldir.
Böyle davranış orta derecede sürekli ağrı
veya başka anormal duyuları (erken doğum felci veya yeni körlük gibi) akla getirir.
Daha şiddetli bir belirti huzursuzluktur.
Bu durumda hayvan sürekli hareket eder,
yatar ve kalkar ve anormal hareketler (böğürlerine bakmak, kendini tekmelemek,
yuvarlanmak, böğürmek gibi) gösterir.
Böyle davranış da ağrı göstergesidir. Köpekte gastrik dilatasyon ve volvulusa bağlı
abdominal ağrıda huzursuzluk, sık sık
yama ve kalkmaya eğilim vardır, baş ve
boyun uzatılır. Daha aşırı derecede eksite
davranışta mania ve çılgınlık görülür. Maniada hayvan güçlü anormal hareketler
sergiler. Kendini şiddetli yalama, anormal
nesneleri yalama ve çiğneme, başı ile en-
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
gelleri zorlama tipik örneklerdir. Çılgınlıkta
hareketler çok vahşi olup kontrol edilemez
ve hayvan yaklaşan biri için tehlikelidir.
Epilepsi nöbetindeki bir köpek çoğu defa
yanına yatar ve dört bacağı kontrol edilemez şekilde pedal hareketleri yapar.
Ses (gürültü)
Ses anormalliklerine dikkat edilir. Laringeal paralizli köpeklerde larinks inspirasyon sırasında bükülmez ve havlamada değişikliğe neden olur. Kuduzda ses boğuk
olabilir. Nervöz asetonemili sığırlarda sürekli böğürme işitilebilir veya kalıcı böğürme akut ağrı göstergesidir. Kuduz sığırlarda böğürme ve esneme meydana gelir.
Hepatik ensefalopatili atlarda esneme sıktır.
İştah ve yeme
Hayvan sahibi genellikle bu konuda bilgi
verebilir. Verilen yeme hayvanın reaksiyonu gözlenerek ve yemediği yemin miktarıyla değerlendirilebilir. Günlük tüketilen yem
miktarı önemlidir. Yemi kavrama, çiğneme,
yutma
ve
sığırlarda
püskürtme
ve
regurgitasyon anormallikleri olabilir.
Yemi Kavrama
Yemi kavrama aşağıdakilerle engellenebilir:
●
●
●
●
yeme yaklaşamama
dilin paralizi (sığır)
masseter miyopatisi
servikal vertabrada osteomyelit veya
boynun başka ağrılı durumları
Ağızda ağrı varsa kavrama anormal olabilir
ve etkilenen hayvanlar sadece bazı tip yemleri alabilir.
Çiğneme
Ağız yapıları, özellikle dişler etkilendiğinde
çiğneme yavaş ve tek taraflıdır ya da tam
olmaz. Diş kökü apseli bir kedi sert gıdayı
daha uzun süre çiğner, fakat daha yumuşak olanları yiyebilir. „Maket‟ sendromunda, beyinde kitlesel lezyonlarda ve ensefa-
11
lomiyelitiste gıda ağızda olduğunda bile
çiğneme periyodik olarak kesilir.
Yutma
Farinks veya ezofagusun yangısı nedeniyle
yutma ağrılı olabilir (atlarda gurmda, buzağılarda difteride olduğu gibi). Yutma girişimlerini regurgitasyon veya gıdanın burundan geri gelişi takip eder. Bunlar ağrılı
durumlarda olabildiği gibi daha çok ezofagal divertikulum veya stenoziste, farinkste yabancı cisim veya farinks paralizi gibi
fiziksel tıkanmalarda da olabilir. Mideye
ulaşanolan gıdayı, ezofagusun bir yerinden
regurgite olandan ayırt etmek önemlidir.
Regurgitasyon ve ruktus
Henüz mideye ulaşmamış olan gıdanın
ağız, farinks ve ezofagustan geri gelmesi
demektir. Bununla birlikte regurgitasyon
sığırlarda normaldir. Genç hayvanlarda
vasküler halka anomalisi (kalıcı sağ aortik
arkus), ezofagal agenezis veya ezofagai bükülmeye (Bulldoglar ve Shar Peilerde) bağlı
doğmasal megaezofagus, regurgitasyonun
bir nedenidir. Oysa edinsel megaezofagus
yetişkin köpeklerde görülür.
Ruminantlarda ruminasyon ve ruktus
anormallikleri olabilir. Sığır ve koyunlarda
birçok hastalıkta geviş olmaz.
Farinks paralizi veya ağzın ağrılı durumlarında geviş kontrol edilemeyebilir. Sığırlarda geğirme yetmezliğinde timpani görülür.
Kusma
Aktif bir olaydır ve gıda mideden ve muhtemelen duodenumdan geri gelir.
Ekskresyon (atılım)
Defekasyon anormal olabilir. Konstipasyon defekasyon sıklığındaki azalmadır ve
kuru madde miktarının arttığı durumdur.
Genellikle rektumda feçesin sıkışması ile
ilgili olup bağırsak kanalının fonksiyonel ve
fiziksel tıkanmasına bağlı az dışkı ile karıştırılmamalıdır. Konstipasyon, rektal paraliz
veya anüsün stenozisinde defekasyon zor
olabilir ve ıkınma görülebilir.
12
Klinik Muayene
Klinik uyarı
1. Kısmi ezofagus tıkanması genellikle tekrarlayan yutma hareketleri ile belli olur ve çoğu defa boyun bükülür ve hırıltı vardır.
2. Hırıltılı regurgitasyon için güçlü çabalar
ezofagus veya kardia sfinkteri tıkanmasını düşündürür.
Kolorektal tümörlü küçük hayvanlar çoğu defa kabızdır ve bant şeklinde dışkılar.
Abdominal ağrı ve mukokutanöz kavşağın
yaralanmasında defekasyon ağrılı olabilir.
Diyare defekasyon sıklığında artıştır ve
dışkıda su konsantrasyonu artmıştır. Şiddetli diyarede ve anal sfinkter paralizinde
defekasyon istek dışıdır.
Ürinasyon üriner kanalın kısmi tıkanmasında zor ya da idrar kesesi ve üretrada
yangı olduğunda ağrılı olabilir. Sistitis ve
üretritiste idrar miktarı azdır, ürinasyon
sıklığı artmıştır ve akış kesildikten sonra
hayvan bir süre işeme pozisyonda kalır.
Sürekli idrar damlamalı idrar tutamama
genellikle üretranın kısmi tıkamasına veya
sfinkterinin yetersizliğine bağlıdır.
Az dıĢkıya göre konstipasyon
Rektumda dışkı sıkışması konstipasyona neden
olur.
İntestinal kanalın fonksiyonel veya fiziksel tıkanması az dışkıya neden olur.
Klinik uyarı
Bir hayvan inpeksiyon sırasında idrar yaparsa
analiz için örnek alınır.
Anormal duruşlar
Anormal bir duruş hastalığın zorunlu bir
göstergesi olmamakla birlikte başka belirtilerle seyrederse hastalığın yerini ve şiddetini gösterebilir. En basit örneklerden biri,
ekstremitelerin ağrılı durumlarında bir bacağın istirahat ettirilmesidir.
● bir atın vücut ağırlığını bir bacaktan diğerine sürekli değiştirmesi laminitisi gösterir
● panosteitisli (kemiği meydana getiren bütün oluşumların beraberce iltihaplanması) köpeklerde değişken bacak topallığı
görülür
● birçok eklemi etkileyen bağışıklıkla ilgili
eklem hastalıklı köpekler hareket etmek
istemez ve sanki „yumurta kabuğu üzerinde yürüyor‟ gibidir
● karın altında bacakların toplanarak belin
bükülmesi genellikle hafif abdominal ağrıyı gösterir
● belin aşağı doğru bükülmesi ve „bıçkı
sehpası‟ pozisyonunda bacakların ayrılması şiddetli abdominal ağrı belirsidir
● atlarda şiddetli ağrıda „köpek oturuşu‟ ve
kontrol edilemeyen yatma, yuvarlanma
ve yatıp hemen kalkma nöbetleri tekrarlar
● abdominal rahatsızlıklı bir köpekte de
„bıçkı sehpası‟ duruşu görülebilir ve hayvan sahibinin emrine rağmen hareket
etmek istemez
● akut pankreatitisli bir köpek „secde‟ pozisyonundadır
● bütün türlerde kuyruğun kaldırılması ve
bükülmezliği, kulakların ve bacakların
bükülmezliği tetanozu düşündürür
● dirseklerin uzaklaştırılması toraks ağrısını veya solunum güçlüğünü gösterir.
Konjestif kalp yetmezlikli bir köpekte dirsekler uzaklaştırılır, baş ve boyun uzatılır. Hayvan bir pozisyonda belli bir süre
oturamaz ve yatamaz
Yatalak duruĢ anormallikleri
Yatalak duruşta anormallikler olabilir.
Süt hummalı sığırlarda ve kolikli atlarda
baş böğüre dayalı olarak tutulabilir. Hipokalsemili koyunlar ve iki taraflı kalça çıkıklı hayvanlar çoğu defa sternal pozisyonda
yatar ve arka bacaklar kurbağa gibi açılmıştır. Hayvanın kalmak istememesi veya
kalkamaması genellikle kas takatsizliğini
ya da ekstremitelerdeki ağrıyı (beslenmeye
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
bağlı kas dejenerasyonu veya laminitiste
olduğu gibi) gösterir.
Yürüyüş
Bacak hareketleri genellikle hız, güç, yön
ve değişime göre tanımlanır. Bu kategorilerin bir veya daha fazlasında anormallikler
oluşabilir:
1 Gerçek serebellum ataksisinde bacak hareketleri etkilenir.
2. Artritiste eklemlerdeki ağrı nedeniyle
değişim azalır ve hasta sürünür, tökezleyerek yürür. İlerleme yönü etkilenebilir.
3. Çember çizme ile birlikte baş dönmüş
veya eğik olabilir. Bu durum listerioziste
kalıcı olabilir ya da asetonemi veya gebelik toksemisinde olduğu gibi spazmodik
olarak meydana gelebilir.
4. Zorunlu yürüme ya da engellere aldırmaksızın doğrudan yürüme „kukla veya
menken‟ sendromunun bir kısmı olup atlarda ensefalomiyelitis ve karaciğer yetmezliğinin özelliğidir.
5. Periferal vestibuler hastalıklı bir kedi
lezyon tarafına çember çizer ve yürürken
dengeyi sağlamak için bir duvarı kullanabilir. Akut fazda kedi düşebilir ve yönünü şaşırır.
6. Aortik bifurkasyonun etkilendiği tromboembolik hastalıklı kediler ön bacakları
ile yürürken arka bacaklar sürüklenir.
7. Torokalumbar kavşağın etkilendiği disk
hastalıklı köpekler ön bacakları ile normal yürürken arka bacaklar ataksik olabilir.
Vücut kondisyonu
Vücut kondisyon skoru vücut kondisyonunu değerlendirmek için rakamsal olarak
kullanılmaktadır. Vücut kondisyonu obez,
normal, ince ve sıska olabilir. İnce yapılı ile
sıska arasındaki fark bir derecedir. İnce
yapılı hayvanlar fizyolojik olarak normal
olabilir. Sıskalık, şiddetli vücut kondisyon
kaybıdır ve genellikle başka hastalık belir-
13
tileri ile birlikte bulunur veya şiddetli beslenme yetersizliğine bağlıdır.
Yağlı ile obez arasındaki fark aynıdır. Kedi ve köpeklerde sıvı kaybolmaksızın normal vücut ağırlığının %10 azalması önemli
olarak dikkate alınır. %30-50‟lik kilo kaybı
genellikle ölümcüldür. Obezite küçük hayvan pratiğinde en yaygın beslenme bozukluğu olup ideal kilonun %15-20 fazla olması şeklinde tanımlanır.
Konformasyon (vücut şekli)
Bunun değerlendirmesi farklı vücut bölgelerinin diğer bölgelere nispetle büyüklük,
şekil ve simetrisine dayanır. Toraks ve butlara nispeten çok büyük olan bir abdomen,
konformasyon anormalliği olarak sınıflandırılabilir.
KaĢeksi
Kaşeksi aşırı kilo kaybı ve hastalık durumu olup
kıl örtüsü mat, deri kuru, kösele gibi ve verim
kaybı vardır.
Klinik uyarı
Kostaların palpe edilememesi obeziteyi akla getirir.
Deri
Deri anormallikleri genellikle uzaktan görülebilir. Bunlar aşağıdakiler olabilir:
● kıl ve yapağıda değişiklikler
● lokal veya yaygın lezyonlar
● akıntılar ve kaşıntı
Çoğu kronik ve zayıflatan hastalıklarda
kıl örtüsü normal parlaklığında olmayabilir
ve kuru veya seborede olduğu gibi aşırı
yağlı olabilir. Zayıf hayvanlarda uzun kış
kılları normalden daha fazla süre kalabilir.
Alopesi lokal veya yaygın olabilir. Köpekte
iki taraflı simetrik alopesi en çok endokrinopatilere, özellikle hiperadrenokortisizm
ve hipotroidizme bağlıdır. Kedide böğür veya ventral vücut duvarında alopesi kendi
kendine oluşabilir. Terleme atların anhid-
14
Klinik Muayene
rozisinde olduğu gibi azalabilir ve perifer
sinir lezyonlarında olduğu gibi düzensiz
(yamalı) ya da akut abdominal ağrıda olduğu gibi aşırı olabilir. Hiperkeratozda derinin hipertrofisi ve kıvrımı belirgin olabilir.
Farklı deri lezyonları ürtiker plaklarından
sınırları belli trikofiti, çiçek ve impetigo kabuklarına kadar değişir. Farklı lezyonlar
papüller, nodüller, pustuller, vaziküller ve
kabartıyı kapsar. Diffuz lezyonlar pullar,
parakeratozis ve sıyrılmadır. Diffuz büyümeler deri altı ödem (anazark) ve amfizemi
ile hematomdur. Lenf yumrusu büyümeleri
uzaktan bile görülebilir.
Klinik uyarı
Hepatik ensefalopatili köpekler „yıldızlara bakar‟
ve amaçsız yürür.
Vücut bölgelerinin özel mesafeden
muayenesi
Özel mesafeden muayene her vücut bölgesinin inspeksiyonundan ibarettir. Klinik
tecrübeyle bu, genellikle uzaktan muayene
ile birlikte yapılır.
Baş
Yüz ifadesi anormal olabilir, örneğin
● tetanozda yüz kaslarının kasılması nedeniyle acılı bir yüz ifadesi
● kuduzda ve akut kurşun zehirlenmesinde kurnaz bir yüz ifadesi
● trigeminal sinir paralizli köpekte ağız
açık
Başın kemiksi yapısının simetrisi ve şekline dikkat edilir. Doğmasal hidrosefaluslu
bazı vakalarda ve kondrodisplastik cücelerde başın önü kubbeli olup son bahsedilende maksilla büyümesi iki taraflı olabilir.
Dişi apseli atlarda maksilla ve mandibulalar şişebilir. Aktinomikozlu sığırlarda
maksilla ve mandibula büyümesi yaygındır. Üst köpek dişi apseli kedi ve köpekte
maksilla ile birlikte çoğu defa göz altında
yumuşak doku şişkinliği görülür. Yumuşak yapıların asimetrisi belirgin olabilir. Bu
asimetri kulakların tutuluşunda, göz kapaklarının kapanma derecesi ile merme ve
alt dudağın durumunda çok belirgindir.
Yüzün bir tarafının gevşekliği ve diğer tarafa itilmesi yüz paralizinde süreklidir. Tetanoz kulakların sertliği, üçüncü göz kapağının prolapsusu ve burun deliklerinin
dilatasyonu ile seyreder.
Başın tutuluşu anormallikler yönünden
gözlenir:
● vestibüler aparatın defektlerinde baş ve
boyun bir yöne dönmüştür
● baş ve boynun bükülmesi medulla oblongatanın veya servikal medulla spinalisin tek taraflı hasarını getirir
● opistotonus tetanus, striknin zehirlenmesi, akut kurşun zehirlenmesi ve hipomagnezemik tetanide görülen bir eksitasyon olayıdır
Gözler ve göz kapakları yakın mesafeden
inspekte edilir.
● entropion göz kapağının içe dönmesi
● ektropion göz kapağının dışa dönmesi
Oküler akıntılar genellikle belirgindir. Göz
kapaklarının spazmı ve aşırı göz kırpma
(blefarospazm) ağrıyı veya periferal sinir
hasarını gösterir.
Eksoftalmus (gözün dışa çıkıklığı) retroorbital bir kitleyi (tümör ya da apse gibi)
düşündürebilir. Enoftalmus (gözün geriye
çekilmesi) ise dehidrasyonda meydana gelir. Üçüncü göz kapağının prolapsusu
santral sinir sistemi hasarını (atta tetanoz
gibi) akla getirir.
Göz aktif olarak geriye çekilirse (ağrılı
durumlarda olduğu gibi) ya da çiğneme
kaslarının atrofisine bağlı orbitaya geri çekilirse (trigeminal sinir paralizi veya kronik
miyozitis ile) üçüncü göz kapağının çıkıklığı da meydana gelir.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Kedilerde şiddetli sistemik hastalıkla ve
depresyonla (Haw sendromu) üçüncü göz
kapağının iki taraflı çıkıntısı görülür.
Glaukoma, kornea ülseri, konjonktivitis ve
üveitiste göz kırmızılaşır. Geç dönemde burun deliklerinin dilatasyonu ve burun
akıntısı, burun boşluklarının yakından
muayenesinin gerekliliüini düşündürür.
Aşırı salivasyon ağız veya farinksin ağrılı
bir durumunu akla getirir. Köpüklü salya
sinir sistemi irritasyonu ile ilgilidir.
Çene altı şişlik yangısal olabilir (aktinobasilloz gibi) veya ödeme bağlı (akut anemi,
protein eksikliği veya konjestif kalp yetmezliği gibi) olabilir. Köpekte çene altı şişlik mandibuler veya dil altı salya bezi kanalının hasarı ile ilgili salya sekresyon birikimine (sialosel) bağlı olabilir. Buzağılarda yanakların tek veya çift taraflı şişliği
genellikle nekrotik stomatitisi gösterir.
Boyun
Herhangi bir büyüme yönünden (lenf düğümleri, salgı bezleri, atta hava kaseleri ve
diğer yumuşak dokular) boyun bölgesinin
proksimal kısmı daha yakından muayene
edilmelidir. Bazı türlerde (diğerlerinde değil) guatr boynun farklı lokal bir büyümesine neden olur. Önemli juguler nabız,
juguler ven dolgunluğu ve döş ödemi bulunabilir. Boynun silindirik büyümesi
ezofagus dolgunluğuna bağlı olabilir.
Toraks ve solunumlar
Solunumlar ve solunum hareketleri tercihen ayakta iken uzaktan muayene edilir.
Çünkü bunlar yatalak durumda iken
önemli oranda değişebilir. Egzersiz, heyecan, yüksek çevre ısısı ve şişmanlığın etkileri dikkate alınmalıdır.
Klinik uyarı
Obez sığırlarda solunum sayıları normal hayvanlara göre 2-3 kat fazla olabilir.
15
Solunum değişiklikleri hız, ritim, tip, göğüs duvarı hareketlerinin simetrisi ve solunumla ilgili anormal seslerin olup olmadığı yönünden uzaktan muayene edilir.
Solunum hızı
Ortalama şartlardaki normal hayvanlarda solunum hızı dakikada Tablo 1‟deki gibi
olmalıdır. Aşırı heyecanlı birçok köpekte
normal solunum sayısını belirlemek zordur. Yüksek solunum sayısına polipne veya takipne düşük solunum sayısına da
oligopne, solunumun tam kesilmesine de
apne denir. Toraks duvarı veya burun deliği hareketleri gözlenerek, burundan solunum hava hareketleri hissedilerek, toraks
ve trakeanın oskultasyonu ile solunum sayısı sayılabilir. Çevre ısısı ve nemliliğinde
önemli artış normal sonlum sayısını ikiye
katlatabilir.
Ritm
Normal solunumun üç eşit fazı vardır:
inspirasyon, ekspirasyon ve duraklama.
Fazlardan birinin uzunluğunda değişiklik
ritimde anormallik oluşturur.
İnspirasyonun uzaması genellikle alt solunum yolunun hastalığına bağlıdır. Çoğu
akciğer hastalığında duraklama yoktur ve
ritim üç yerine iki fazdan ibarettir. Siklüsler arasında da değişiklik olabilir.
● Cheyne-Stokes (ileri renal ve kalp hastalığı ile karakterize) solunumunda derinlik
giderek artar ve sonra giderek azalır
● medulla oblongatanın etkilendiği meningitiste meydana gelen Biot solunumu
hiperpne ve apne periyotlarının değişikliği ile karakterize olup periyotlar çoğu defa eşit uzunluktadır
● elektrolit ve asit-baz dengesizliklerinde
periyodik solunum yaygındır, apne periyotlarını kısa hipervantilasyon patlamaları takip eder
● diabetik ketoasidozisli köpeklerdeki gibi
asidozisli hayvanlarda telafi edici hipervantilasyon (Kussmaul‟s solunumu) olabilir. Kalıcı asidozis solunum merkezinin
depresyonuna neden olabilir
16
Klinik Muayene
Derinlik
Solunum derinliği toraksın veya diyaframanın ağrılı durumlarında azabilir ve
herhangi bir hipoksi durumunda artabilir.
Derinlikteki orta derecede artışa hiperpne
ve zorlu solunuma da dispne denir.
Dispnede ilave solunum hareketleri daha
belirgin olur ve şunlar vardır:
●
●
●
●
●
baş ve boynun uzatılır
burun delikleri genişler
dirsekler ayrılır
ağızdan solunum
toraksik ve abdominal duvarların hareketi artar
● şiddetli solunum sesleri (gürültüleri),
özellikle ekspirasyon hırıltısı
Dispnenin bir nedeni olarak pneumotoraks
küçük hayvanlarda yaygındır.
Tip
Normal solunumda torasik ve abdominal
duvarların hareketi söz konusudur. Toraksın ağrılı durumlarında (akut plörizi gibi)
ve interkostal kasların paralizinde toraks
duvarı nispeten sabit olup karın duvarının
hareketlerinde belirgin bir artış söz konusudur. Toraksın genişleyip hareketsizliği ile
oluşan pleuritik kabartı ile de birlikte olabilir. Bu tip solunuma genellikle abdominal
solunum denir ve kostakondral kavşağın
daha görülebilir olmasına neden olur. Karşı durum torasik tipte solunum olup
(peritonitiste olduğu gibi, diyaframa da katılırsa) toraks duvarının hareketleri daha
belirgindir.
Torasik duvar hareketlerinin simetrisi
Normal olarak toraksın her iki tarafı aynı
biçimde hareket eder. Toraksın ağrılı hastalıklarında ve pneumotoraksta toraksın
bir tarafı diğer tarafı kadar hareket edemez. Bu hareketler hayvana yukarıdan bakarak değerlendirilebilir.
Solunum sesleri
Anormal solunum sesleri:
● farinks, larinks, trakea ve bronş irritasyonuna bağlı öksürük
● burun irritasyonuna bağlı aksırık
● nazal geçişlerin daralmasına bağlı Nefes
darlığı varmış gibi hırıltılı nefes sesi, ıslık
gibi solunum sesi
● farinjitise bağlı farinks tıkanması olduğunda hırıltı
● ses tellerinin paralizinde gürleme
● kapalı bir glottise karşı kuvvetli ekspirasyona bağlı hırıltı. Birçok ağrılı ve
zorlu solunumda meydana gelir
● astımlı kedilerde bazen stetoskopsuz ıslıklı hırıltılı sesler duyulabilir
Karın
Uzaktan muayenede karın büyüklüğündeki değişiklikler belirgindir.
Dolgunluk
Dolgunluk veya büyüklük artışı aşırı gıda, sıvı, gaz, dışkı veya yağa ya da fetus
veya neoplazmaya bağlı olabilir. Bunların
ayrımı sadece yakından muayene ile ayırt
edilebilir. Sığırlarda ileri gebelikte fetal hareketler sağ böğür üzerinde görülebilir. Bağırsak timpanisi genellikle dorsal abdomenin tek taraflı dolgunluğuna neden olurken
periton boşluğundaki sıvı, vertikal karnın
her iki tarafının dolgunluğuna (armut şeklinde karın) yol açar. Dolgunluk iki taraflı,
simetrik,
asimetrik,
ventralde
veya
dorsalde daha belirgin olabilir. Sığırların
sol fossa paralumbalisinde normal ve
anormal rumen hareketleri görülebilir ve
oskultasyon, palpasyon ve perküsyon kullanarak ek muayene gerekebilir.
Sıskalık
Karnın büyüklüğünde belirgin azalmadır
ve en çok açlıkta, şiddetli ishalde ve iştahın
azaldığı birçok kronik hastalıkta görülür.
Ventral ödem
Ventral ödem yaklaşan doğum, gangrenli
mastitis, konjestif kalp yetmezliği, enfeksiyöz at anemisi, ürolitiazise bağlı üretranın yırtılmasında yaygındır.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Klinik uyarı
● sinir sistemi
Karnın asimetrik ve önemli derecede büyümesi
karın duvarının fıtıklaşmasını akla getirir.
Hayati göstergeler
Yakından fiziksel muayene
Yakından fiziksel muayene işitsel ve görsel inspeksiyon, palpasyon, ballotman, oskultasyon, perküsyon, sarsma, perküsyon ve aynı anda oskultasyonla yapılır.
Muayene metodu ve sıra
Yakından fiziksel muayene, hastayı rahatsız etmeden istirahatte solunum ve kalp
sayılarının artışlarına yol açmadan mümkün olduğu kadar nazik bir şekilde yapılır.
Daha sonraki dönemde egzersizi takiben
sonra bazı vücut sistemlerini daha yakından muayene etmek gerekebilirse de ölçümler önce istirahatte yapılmalıdır.
Mümkünse hayvan ayakta olmalıdır, zira
yatar durum bazı vücut sistemlerinin tam
muayenesini kısıtlayabilir.
Vücut sistemlerinin muayenesinde sıralama türlere, anamnezdeki bulgulara ve
diyagnostik varsayımlara göre değişir. Sistematik muayenede bütün vücut sistemlerinin muayenesi yapılır. Bu her vakada gerekmez, fakat teşhis kesin değilse gerekebilir. Nörolojik muayene gibi özel muayeneler
genellikle genel klinik muayeneden sonra
yapılır.
Vücut sistemlerinin veya bölgelerinin
muayenesinin sırası aşağıdaki gibidir:
● hayati göstergeler (temperatür, nabız,
solunum) kısaca TPR diye bilinir
● perifer dolaşım ve hidrasyon durumu
● toraks (kalp ve akciğerler dahil)
● karın ve gastrointestinal kanal
● baş ve boyun
● üriner sistem
● üreme kanalı
● meme bezleri
● kas iskelet sistemi ve ayaklar
● deri (kulaklar, ayaklar, tırnaklar, boynuzlar dahil)
17
Vücut temperatürü, perifer dolaşımı ve
hidrasyon durumu ile solunumları kapsar.
Vücut temperatürü
Rektal termometre ile vücut ısısının
alınması kabul edilmiş bir metottur. Geleneksel termometrelerde civa sütunu vardır
ve 35‟ten 43‟e kadar derecelenmiştir. Artık
elektronik veya dijital termometreler de
vardır.
Temperatür bütün türlerin klinik muayenesinde yaygın olarak yapılır. Temperatür fiziksel muayenede erkenden uzaktan ve özel uzaktan muayeneden sonra
alınır.
1. Artan aktivite rektal temperatürde yalancı artışlara neden olabilir.
2. Rektal muayeneden sonra temperatür
alınırsa ısı düşük çıkar. Bu durumda dişilerde vajinal temperatür alınabilir. Vajinal temparatür ölçümleri yapılırsa bu
not edilmelidir. Çünkü vajinal tepmeratürler rektal olanlara göre daha düşük
olabilir.
Rektal temperatür alma iĢlemi
1. Termometrenin alt ucu kayganlaştırılır ve
döndürerek nazik olarak anüsten sokulur.
Her türe uygun derinlikte sokulmalı ve rektumun mukozası ile temas etmelidir.
2. İki dakika beklenir ve yanlış olduğundan
şüphe edilirse yeniden okunur.
3. Hava dolu rektumda doğru okunmaz.
Hospitalize hastalar özel hastalıkları için
muayene edildiklerinde günlük olarak ve
sabah temperatür alınır. Şiddetli hastalarda temperatür ve diğer hayati göstergeler
daha sık alınabilir. Yoğun bakım ünitelerinde temperatür dahil hayati göstergeler
her saat kaydedilebilir ve değerlendirilebilir. Veteriner kontrolünde ve pneumoni gibi
spesifik hastalıklar yönünden tedavi edilen
18
Klinik Muayene
çiftlik hayvanlarında hastanın durumunu
ve tedaviye cevabı gözlemek için günlük bir
defa temperetür alınır.
Ortalama şartlardaki normal hayvanlarda rektal temperatür Tablo 1‟de görülmektedir. Bu temperatürler hayvan istirahatte, çevre ısısı ve nemlilik orta derecede
ve havalandırma uygun olduğunda geçerlidir. Genel kural olarak, daha küçük türlerde normal vücut temperatürü daha fazladır. Dişi, gebe ve genç hayvanlarda normal vücut temperatürü erkek, gebe olmayan ve yaşlı olanlardan daha fazladır. Bazı
hayvanlar düşük çevre ısılarına koruyucu
bir toleransa sahip gibi görünmektedir. Bu
da vücut temperatürünün düşmesini sağlayan bir mekanizmadan ibarettir. Kolostrum almış kuzular soğuğa maruz kaldıklarında 48-72 saat yaşayabilirler. Bu durumda hipotalamusun yeniden ayarlandığı
sanılmaktadır.
Elektronik termometreler
Vücut temperatürünü birkaç saniyede verir.
Fazla sayıda hayvanın muayenesinde zaman kazandırır. Örneğin, bir etçi sığır çiftliğine getirilen
hayvanların her birinin rektal temparatürü çabuk belirlenebilir ve erken pneumoninin göstergesi olarak kullanılabilir.
Klinik uyarı
Muayene sırasında hayvan kendiliğinden idrar
yapabilir, bu yüzden idrar toplamak için örnek
alma tüpleri hazır olmalıdır.
Vücut tempertürünün yorumlanması
Vücut temperatürü klinik bir bulguyu temsil
eder. Diğer muayene işlemlerinin bulguları ile
birlikte yorumlanmalıdır. Dalgalı bir temperatür
hastalık durumlarının klinik bir ifadesinden çok,
normal bir konakçı cevabını temsil eder.
Vücut ısısında fizyolojik değiĢiklikler
Homeotermik hayvanların vücut temperatüründe fizyolojik değişiklikler yaş, cinsiyet, yılın mevsimi, günün saati, çevre ısısı,
egzersiz, yeme, sindirim ve su içmeye bağlı
olabilir. Rektal temperatürü anormal olarak değerlendirmeden önce bu etkiler dikkate alınmalı ve yüksek veya düşük temperatürün önemi dikkatli yorumlanmalıdır.
Vücut temperatüründe günlük değişiklikler günün saati ile ilgilidir. Gün saatiyle
aktif olan hayvanlarda maksimum temperatürler genellikle öğleden sonra erken,
ve minimum temperatürler sabah erken,
gece aktif olan hayvanlarda ise tersine
temperatür ritmi bulunur. Diürnal (günlük) değişikliğin derecesi farklı türlerde değişir. Yetişkin sığırlarda rektal tem- peretür
düzenli olarak öğleden sonra sabahtan 0.5
derece daha fazladır.
Çevre ısısı ve nemlilik vücut temperatüründe önemli değişikliklere neden olabilir. Genel olarak sağlıklı hayvanlar vücut
ısısını belli bir aralıkta korur. Düşük çevre
ısılarında yüksek metabolik hız ve titreme
gibi koruyucu mekanizmalar çevreye ısı
kayıplarını engeller. Yüksek çevre ısısında
terleme ve nefes nefese soluma soğumayı
artırır. Bu adaptasyon cevaplarına rağmen
rektal ısı soğuk ortamdaki hayvanlarda
düşmekte, yüksek çevre ısısında ise artmaktadır. Yüksek çevre ısılarında ısıyı çevreye verme kabiliyeti azalmakla kalmaz
şiddetli durumlarda çevreden kinetik ısı
absorbe edilir. Aşırı nem, yüksek vücut ısısını önleme kabiliyetini riske atar. Çevre
nemliliği artıkça buharlaşma ile soğuma
(solunum yolundan veya terleme ile) çok
daha az etkilidir.
Fiziksel aktivite rektal ısı artışına neden
olur. Bu, topallık muayenesi gibi planlı aktiviteyi veya veterinerin kontrol edemeyebildiği plansız aktiviteleri kapsar. Böyle
plansız aktiviteler, huysuz çiftlik hayvanlarını yakalarken ve kovalarken ya da çiftlik
veya pet hayvanları yabancı bir mekana
konduklarında meydana gelir. Yeni sütten
kesilmiş etçi buzağıları yakalarken veya bir
işlem yaparken vücut ısıları artar ve bu da
akut pnömoninin erken dönemleri ile ilgili
fever şeklinde yanlış yorumlanabilir.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Koyu renkli hayvanlar parlak güneş ışığına maruz kaldıklarında ısıyı daha etkili
bir şekilde absorbe ettikleri için vücut ısıları da artma eğilimindedir. Yoğun bir yapağı veya kıl örtüsü de hayvana yalıtım
sağlar ve çevre ile ısı değişimini azaltır. Çoğu ortamlarda rektal temperatür kıl örtüsü
yoğun olanlarda olmayanlara göre daha
fazladır. Soğuk iklime alışmış hayvanlar sıcak ortama konduklarında vücut ısılarında
belirgin bir artış olur. Bu durum en çok kış
aylarında çiftlik hayvanları dışarıda tutulduklarında veya petler sıcak ortama alındıklarında görülür.
Sığır, domuz ve kısraklarda ısı doğumdan hemen önce normalin altındadır.
Vücut ısısında anormal değiĢiklikler
Çevresel etkilere, normal fizyolojik ve
adaptasyon cevaplarına ek olarak anormal
veya patolojik temperatürler de vardır.
Bunlar hipertermi, fever ve hipotermidir.
Hipertermi
Hipertermi (veya pireksi) vucut ısısının
tür için uygun olan sınırı aşmasıdır. Asıl
mekanizmalar aşırı ısı absorbsiyonu veya
üretimi ya da ısı kaybı eksikliği gibi fiziksel
faktörlerdir. Yangısal olmayan durumların
etkilerini tanımlamak için hipertermi deyimi daha çok kullanılır. Yaygın nedenleri:
●
●
●
●
yüksek çevre ısısı
konvülsiyonlar
egzersiz
hipotalamusun termoregülatör merkezine hasar
● dehidrasyon
● intoksikasyon
● kötü huylu hipertermi
Soğuğa maruz hayvanlar sıcak ortamlara
alındığında 2-4 saat içinde vücut ısıları
kritik sınırı aşabilir.
Yüksek çevre ısısında aşırı ısı absorbsiyonu olur. Çevrenin yüksek ısısı ve nemliliği ile egzersiz ısı artışına neden olur.
Yüksek çevre ısısında vücut ısısı da 1.6ºC
19
ve şiddetli egzersizden sonra atlarda 2.5 ºC
artar, yarıştan sonra temperatürün normale dönmesi için 2 saat gerekir.
Aşağıdaki faktörler ısı artışına katkıda
bulunur:
●
●
●
●
●
●
yüksek nem
kas egzersizi, özellikle şiddetli egzersiz
striknin zehirlenmesi
obezite
yoğun yapağı veya kıl örtüsü
özellikle uygunsuz havalandırmalı yer
Dehidre hayvanlarda hipertermiye eğilim
daha fazladır. Çünkü doku sıvılarının buharlaşması ile oluşan ısı kaybı azalmıştır.
Bazen hipotalamusun hasarına bağlı
nörojenik hipertermi meydana gelmektedir.
Bu da kendiliğinden kanama sonucu olabilir. Hiperterminin diğer nedenleri domuzlarda stres sendromu ve levamizol zehirlenmesidir.
Hiperterminin klinik belirtileri
Rektal temperatür 39.5ºC‟nin
hiperteminin klinik belirtileri :
●
●
●
●
üzerinde
ise
kalp ve solunum sayılarında artış
salivasyon
önce terleme, sonra terlemenin kaybolması
yerinde duramama çabucak yerini durgunluğa
bırakır ve sonra yatalak durum
Çoğu türde rektal termperatür 41ºC‟ye ulaştığında dispne ve genel ıstırap belirgindir. 41.542.5ºC olduğunda konvülsiyon, koma, kollaps
gelişebilir.
Genel olarak, hipertermi istenmeyen bir
durumdur, çünkü metabolik hız %50 artabilir, karaciğerde glikojen depoları hızla
tükenir ve enerji kaynağı olarak endojen
proteinlerin metabolizması artar. Metabolik
bozukluğun şiddeti, hipogliseminin derecesi ile ve kanda protein olmayan nitrojen artışı ile gösterilir. Dehidrasyon ağzın kuruluğu ile birlikte solunum rahatsızlığına neden olur ve ayrıca anoreksi ile birlikte
önemli kilo kaybı gelişir.
20
Klinik Muayene
Kuru ağız susamayı artırır. Kalp frekansı, vücut ısısı artışı ile doğrudan ve perifer
vazodilatasyona bağlı kan basıncındaki
düşüşle dolalı olarak artar. Polipne yüksek
ısının doğrudan solunum merkezine etkisiyle meydana gelir.
Fever
Fever veya pireksi ya da febril durum,
toksemi veya yangı mediatörlerinin sistemik belirtileri ile oluşan hipertermiyi ifade eder. Septik feverler en yaygını olup
bakteriyel, viral, protozoal ve fungal enfeksiyonlara bağlı yangı ile oluşur. Yangısal
olay bir apse veya vücut boşluğunu kapsayan empiyem şeklinde lokalize olabildiği
gibi bakteremi veya septisemi şeklinde jeneralize de olabilir. Aseptik fever alerji,
anafilaksi, anjionörotik ödemi kapsayan
immun mekanizmalarla ilgili hastalıklarda,
izoeritroliziste ve intravasküler hemoliz ile
ilgili şiddetli hemoglobinemi, yoğun enfarktüs veya diffuz neoplazide olduğu gibi şiddetli ve yoğun doku hasarı veya nekroziste
meydana gelebilir.
Feverin tanınması antimikrobiallerin kullanılmasını gerektirmez. Dahası klinisyen
detaylı muayene yapmalı ve hastalığın lokalize olduğu yeri belirlemeli ve doğru teşhis koymalıdır. Kaynağı belirlenemeyen bir
feverde neden, yoğun laboratuar testlerle
bile belirlenemeyebilir.
Fever genellikle yangıyı gösterse de klinik
yönden hasta bir hayvanda fever olmaması
yangının olmadığı anlamına gelmez. Kronik
pnömoni gibi yangısal bir lezyonun klinik
belirtisi olan hayvanlarda vücut ısısı sürekli normaldir. Böyle vakalarda yangı belirtileri laboratuar olarak lökogram değişikliği, hiperfibrinojenemi ve hipergamaglobulinemi şeklindedir.
Fever genellikle aşağıdakilerle birliktedir:
●
●
●
●
●
erken dönemlerde titreme
taşikardi ve polipne
değişik derecede depresyon ve anoreksi
süt üretiminde azalma
vücut yüzeyi ısısında düzensizlik
● bağırsak motilitesinde azalma
● idrar yapmada azalma
Feverin seviyeleri
Feverde vücut ısısı normalin üzerindedir:
● hafif fever 1ºC
● orta fever 1.7-2.2 ºC
● şiddetli fever 2.8-3.3 ºC
Hipotermi
Hipotermi rektal temperatürün tür için
normal ısının altına düşmesidir. Isı kaybını
artıran çevresel şartlara (soğuk, yağmurlu
ve rüzgarlı) maruz kalınca, kayıplar koruyucu cevaplarla en aza inmezse veya artan
metabolik aktivite ile dengelenmezse vücut
ısısı düşer. Hipoterminin fizyolojik cevapları ve klinik belirtileri kan viskozitesinin
artması, titreme, hipotansiyon, kalp aritmileri, hipoksemi ve asidozistir. Titreme uzun
sürebilir ve bu arada kaslarda ve karaciğerde glikojen depoları tükenip kalp kasında glikojen miktarı azalır. Vücut ısısında
düşme ile birlikte kalp hızı da giderek düşer ve kandan dokulara sıvı kayışı nedeniyle kan koyulaşır. Ölümcül düşük vücut ısıları türlere ve bazı türlerde bireylere göre
değişir. Rektal temperatür 25ºC iken insan
ve köpeklerde solunum depresyonu, kalp
durması ve ölüm meydana gelebilir. Bununla birlikte yaşayan insan ve hayvanlarda önemli derecede düşük rektal tepmeratür gözlenmiştir.
Hayvanlar şu durumlarda soğuğa karşı
zor korunur:
●
●
●
●
●
●
●
●
●
kırkım, tıraş, tımar
yatersiz beslenme
diyette karbonhidrat ve lipid eksikliği
genel anestezi
sığırlarda hipokalsemi
anemi
dehidrasyon
hipoproteinemi
vazodilatör ilaç kullanımı
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Yeni doğanlar özellikle kolostrum veya
süt alımı gecikirse hipotermiye duyarlıdır.
Yeni doğan kedi ve köpek yavrularında vücut ısısı yetişkinlerden daha düşüktür.
Sağlıklı kedi yavrularında vücut ısısı ilk üç
haftada 37.5 ºC kadar düşük olup 7. haftaya kadar giderek artar. Köpek yavrularında rektal temperatür ilk gün 34 ºC‟den
10 günde 37 ºC‟ye yükselir. Fizyolojik veya
normal hipotermi olması genel olarak
hipoterminin iyi huylu olduğu anlamına
gelmez. Dişi köpek ve kediler annelik çabalarını daha sıcak olan yavrulara harcayarak hipotermik yavrularını ölüme terk edebilir ve neonatal dönemde ölen köpek yavrularının vücut ısıları yaşayanlara göre
önemli derecede daha düşüktür. Buzağılar
ve taylar yetersiz beslenmenin negatif etkilerine domuz ve petlere göre daha dayanıklı gibi görünmekle birlikte, onlar ölümcül
hipotermiye bağışık değillerdir.
Perifer dolaşım ve hidrasyon
Perifer dolaşım ve hidrasyon durumu derinin ve mukozaların inspeksiyon ve palpasyonu ile birlikte arter nabzının ve
periferal venlerin durumunun muayenesi
ile belirlenir.
Klinik uyarı
Şiddetli hastalarda vücut ısısı ölümden hemen
önce önemli oranda düşebilir Bu, ciddi bir
prognostik gösterge olarak dikkate alınmalıdır.
Derinin inspeksiyon ve palpasyonu
Derinin ısısı en iyi şekilde palpasyonla
değerlendirilir. Elin iç yüzeyi kulaklara, sığırlarda varsa boynuzlara, boyun, gövde ile
ön ve arka bacakların uç kısımlarına konur. Vücudun farklı kısımlarında, özellikle
kulaklar, bacaklar, ayaklar, kuyruk, toraks
ve abdomende derinin ısısını hissederek
normal sıcaklık, ısı artışı veya azalışı belirlenebilir. Deri ısısı kısmen deri kapillerlerinin genişleme derecesine bağlıdır,
21
fakat fiziksel aktivite, çevre ısısı ve hipotalamusta ısı düzenleyen bölgelerin fonksiyonel aktivitesi hepsi birden içsel ısıyı etkileyerek çok daha önemli etkiye sahiptir.
Şokta deri ısısı düşük, soğuk ve nemli
olabilir. Beyaz derili hayvanlarda demir eksikliği anemili domuzlarda olduğu gibi deri
renginde değişiklikler belirgindir. Kulaklar
ve karın derisinde koyu mor lekeler
(siyanozis) meydana gelebilir ve septisemilere bağlı derinin vasküler lezyonları ile ilgilidir. Lokal gangrenin erken dönemlerinde deri mavi görünür ve soğuk olup elastikiyet yoktur.
Kış aylarında soğuğa maruz kalan kedi
ve buzağıların kulaklarında ve ekstremitelerinde soğuk hasarı veya soğuk ısırması meydana gelir. Bundan en çok, yeni
doğanların arka ayakları etkilenir. Ayakların koroner bantlarının hemen üzerindeki
deri genellikle şişkin, ağrılı ve soğuktur.
Hayvan sıcak ortama alınırsa ayaklar giderek ısıtılırsa etkilenen deri nemli olur. Tırnaklar dahil etkilenen dokular, kuru
gangreni takiben kabuklanır.
Ateşli durumlarda ve kardiyovasküler
sistemi etkileyen en şiddetli hastalıklarda
derinin ısısında düzensiz değişiklik meydana gelir. Vücudun ekstremiteleri (kulaklar, ayaklar, boynuzlar, kuyruk, vulva)
normalden ya daha sıcak veya daha soğuktur. Bir çaba sırasında, güneş ışığına alışılmamış maruz kalışta, yüksek çevre ısısında veya feverin zirvesinde deri ısısında
jeneralize artış meydana gelir. Bütün vücut
yüzeyinde ısı genellikle düşüktür ve ölümden hemen önce deri soğuk ve nemli hissedilir. Bu, aşırı zayıflıkta, şiddetli kanama
ve diğer şok şekillerini takiben de meydana
gelir. Derinin ve deri altı dokuların lokalize
yangısında komşu bölgelerin deri ısısında
lokal artış meydana gelir. Lokal işemide
(buzağıların ekstremitelerinde soğuk ısırmasında ve ergot toksikasyonunda olduğu
gibi) deride ısı lokal olarak düşer. İlgili arterde tromboz nedeniyle kan akışının en-
22
Klinik Muayene
gellenmesi de etkilenen kısımda deri ısısının düşmesine yol açar.
Deri ısısı
Normal deri ısısı düzenli aşamaları gösterir,
merme, kulaklar, ayaklar ve kuyruk kökündeki
deri ısısı boyun ve gövdeninkinden daha soğuktur. Hipertermi ve feverde deri ısısı değişken bir
şekilde düzensiz ve genel veya lokal olarak artmış veya azalmış olabilir.
Hidrasyon durumu
Hidrasyon durumu ve dehidrasyonun derecesi, derinin inspeksiyonu ve palpasyonu
ile birlikte gözlerin muayenesi (orbitadan
çıkma veya orbitaya çökme yönünden) ile
değerlendirilir. Gözlerin orbitaya çökmesi
plastik bir cetvel ile ölçülebilir. Normal deri
elastik olup parmaklarla çekilip bırakıldığında hemen normal konumuna döner.
Dehidrasyon
Dehidrasyon aşağıdakilerle karakterizedir:
●
●
●
●
deri elastikiyetinin kaybı
derinin gerili kalması
gözlerin çökmesi
kuru mukozalar
Mukozalar
Ağız, burun, vulva ve prepusyum mukozaları ve konjonktivalar arteriolar-kapiller –
venöz dolaşımı temsil eder ve derinin dolaşımı ve hidrasyon durumu ile birlikte kolayca muayene edilen perifer dolaşımın
önemli kısımlarını temsil ederler. Ağız mukozasının rengini ve tekrar dolum zamanını gözlemek hipovolemik ve endotoksemik
şoklu hayvanların teşhis ve prognozunda
faydalı bir işlemdir. Ağız boşluğunun mukozası, hidrasyon durumunun kontrolünde ya da daha sonra ağız boşluğunun çeşitli kısımlarının muayenesinde kontrol
edilebilir.
Arter nabzı
Sığırlarda coccigeal veya fascial arterlerden; atlarda fascial arterden; koyun, keçi,
kedi, köpekte femoral arterden alınır.
Nabız açığı
Bazı kalp vuruları nabız dalgası oluşturmadığında nabız açığı meydana gelir ve bu durumda
kalp sayısı nabız sayısından fazladır.
Hız
Nabız hızı sadece kalbe bağlıdır ve perifer
vasküler sistemdeki değişikliklerden doğrudan etkilenmez. Kalp hızını temsil edebilir veya etmeyebilir. Nabız açıklı vakalarda
bazı kalp vuruları nabız dalgası oluşturmadığı için kalp sayısı nabız sayısından
fazla olur. Normal istirahat nabız ve kalp
sayıları Tablo 1‟de görülmektedir.
Sütçü sığır ırkları arasında ve yüksek ve
düşük verimli sığırlar arasında önemli
farklılıklar varsa da rutin muayene sırasında farklılıklar önemli değildir. Yeni doğan safkan taylarda nabız hızları:
● ilk 5 dakikada 30-90
● ilk saat 60-200
● doğumdan sonra ilk 48 saatte 70-130
Amplitüd (şiddet)
Nabız dalgasını yok etmek için gerekli
parmak basınç miktarı ile belirlenir. Diyastolik ve sistolik basınçlar arasındaki
farkın ölçümüdür ve aortik kapak yetmezliğinde olduğu gibi önemli derecede
yüksek ya da çoğu miyokardiyal güçsüzlük
ve şokta olduğu gibi düşük olabilir.
Ritim
Ritim düzenli veya düzensiz olabilir. Sinüs aritmi hariç bütün düzensizlikler
anormal olarak değerlendirilmelidir. Sinüs
aritmi ritmin inspirasyonla artıp ekspirasyonla azalmasıdır. Ritmin iki bileşeni vardır. Bunlar nabız dalgalarının pikleri arasındaki zaman ve dalgaların amplitüdüdür.
Bunların her ikisi belli bir zamanda genellikle düzensiz olup sonraki vuru volümünde değişikliğe neden olan kalbin diyastolik dolumunda değişikliklerdir. Düzenli düzensizlikler sürekli belli aralıklarla
meydana gelir ve genellikle kısmi kalp
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
bloku ile ilgilidir. Düzensiz düzensizlikler
ventriküler ekstrasistoller veya atriyal fibrilasyona bağlıdır. Atriyal fibrilasyona bağlı
olanlar hariç, bunların çoğu egzersizle
kaybolur ve özellikle miyokardiyal hastalığı
göstermede önemlidir. Travma, asit-baz veya elektrolit bozukluğu ile oluşan prematüre ventriküler kontraksiyonlar, predispoze edici nedenlerin ortadan kalkmasıyla
genellikle kaybolsa da dilate kardiyomiyopati gibi asıl kalp hastalıklı köpeklerde
kalıcı olabilir.
Perifer venler
Büyük yüzeysel venlerin durumu inspeksiyon ve palpasyonla muayene edilir.
Juguler venler sağ kalp yetmezliğinde dolgun iken şokta parmakla basınç yaparak
bile dolması zordur. Bütün türlerde juguler
nabız normal olup belli belirsizdir. Anormal
juguler nabızlar ise belirgin olup genellikle
kapak hastalıkları ile ilgilidir.
Vücut bölgelerinin muayenesi
Hayati göstergeleri, perifer dolaşımı ve
hidrasyon durumunu belirledikten sonra
çeşitli vücut sistemleri muayene edilir. Diğer vücut sistemlerinden önce toraks ve
abdomen muayene edilir. Böylece tutma ve
heyecana bağlı kalp sayısında değişiklikler
en aza indirilebilir. Bununla birlikte, bazı
durumlarda toraks ve abdomenden önce
ilgili vücut sistemini muayene etmek gerekebilir. Muayenenin sırası aşağıdakilere
göre değişir:
●
●
●
●
klinisyenin tecrübesi
sahada bazı hastalıkların prevalansı
uzaktan hayvanın durumu
türler ve anamnez bulguları
Toraks
Toraksın iki tarafının yakından muayenesi öncelikle kalbin ve akciğerlerin oskultasyonu ile yapılır. Toraks duvarının
palpasyonu ile kalp sahasının ve akciğerlerin akustik perküsyonu da endike olabilir.
Türler arasında toraks duvarının kalınlığı,
hayvanın boyu ve solunum hızının büyük
23
değişimleri dikkatli ve metodlu muayene
gerektirir. Örneğin, yetişkin atta toraks
duvarı kalın ve solunum yavaş olduğundan
torak oskultasyonunda sessizlik hakimdir.
Kalbin oskultasyonu
Kalp hızını, normal ve anormal kalp seslerini belirlemek için oskultasyon yapılır.
Uygun oskultasyon yerleri 4. ve 5. interkostal aralıklardır. Kalbin kraniyal kenarını örten kalın omuz kasları nedeniyle
düz bir stetoskop kullanmak ve onu triceps
kaslarının altına itmek gerekir. Kan aracılığıyla ses toraks duvarına iletildiği için sıvının en yakın olduğu noktada oskultasyon uygundur. Maksimum şiddette seslerin işitildiği sahalar doğrudan kalp deliklerinin anatomik yerleri üzerinde değildir.
Klinik uyarı
Ön bacakların ileri alınması kalbin oskultasyonunu kolaylaştırabilir.
Kalp sesleri
1. Birinci (sistolik) kalp sesi apeks üzerinden en iyi duyulur. Triküspital kapanma
en iyi sağ apeks üzerinden ve mitral kapanma da sol apeks üzerinden duyulur.
2. İkinci (diyastolik ) kalp sesi bazis üzerinden en iyi duyulur. Sol tarafta aortik
kapak kapanması kaudalde, pulmoner
kapak kapanması da kraniyalde duyulur.
Şunlara dikkat edilir:
●
●
●
●
hız
şiddet
ritm
anormal seslerin varlığı
Kalp ve nabız hızları karşılaştırılarak zayıf kalp kontraksiyonlarına bağlı nabız açığı olup olmadığı belirlenir: bunun aritmik
durumlarda meydana gelmesi çok muhtemeldir.
Kalbin hızı
Farklı türlerde kalbin normal hızları yaşa
ve bazı vakalarda ırka göre değişir ve Tablo
1‟de görülmektedir.
24
Klinik Muayene
● Taşikardi (kalp sayısında belirgin artış)
yaygın olup septisemi, toksemi, dolaşım
yetmezliği, ağrı ve heyecanda meydana
gelir. Kalp en az 30 sn sayılmalıdır.
Dilate kardiyomiyopatili iri ırk köpeklerde supraventriküler taşikardi veya atriyal
fibrilasyon bulunabilir. Hipertroidizme
bağlı hipertrofik kardiyomiyopatili kedilerde çoğu defa sinüs taşikardi bulunur
● Bradikardi (kalp vurusunda belirgin azalış) kısmi veya tam kalp bloku olmadıkça
olağan dışıdır, fakat beynin kitlesel lezyonlu vakalarında; vagal tonun yüksek
olabildiği kedi ve köpeklerin solunum ve
gastrointestinal hastalıklarında; sığırlarda vagal indigesyon vakalarında; ya da
rumen normalden çok daha boş iken
meydana gelir. Küçük hayvanlarda
anamnezde ilaç bilgisi önemlidir, fenotiazin trankilizanlar, digoksin, betablokörler, kalsiyum kanal blokörleri sinüs bradikardisine yol açar.
Şiddet (keskinlik)
Kalp seslerinin gerçek ve yalancı şiddeti
değişebilir. Gerçek şiddet heyecan durumlarında (sığırların hipomagnezemisinde olduğu gibi) artabilir. Perikard kesesi sıvı ile
dolduğu zaman kalp sesleri genellikle boğulur. Yalancı şiddet yüksek dışa akış durumlarda (pulmoner hipertansiyonda, kor
pulmonalede olduğu gibi) artabilir ve ikinci
kalp sesi birinciden çok daha şiddetlidir.
Ritim
Normal olarak kalp vurularının ritmi üç
zamanlı olup „LUBB-DUPP-durak‟ şeklinde
tarif edilir. Birinci ses mat, derin, uzun ve
şiddetli; ikinci ses ise daha keskin ve daha
kısadır. Çoğunlukla diyastol pahasına siklüs kısaldıkça kalp hızı artar ve ritim iki
zamanlı olur.
Her siklüste iki sesten daha fazla ses olmasına „gallop‟ ritim denir. Bu ritm, birinci
vaya ikinci seslerin ikilenmesine ya da S3
ve S4‟ün belirginleşmesine bağlı olabilir.
S3 (erken ventriküler dolum) veya S4‟e
(atriyal sistol) bağlı gallop ritimler küçük
hayvanlarda anormaldir ve miyokardiyal
fonksiyon araştırılmalıdır. Sığırlarda birinci
sesin ikilenmesi normaldir.
Anormal kalp sesleri
Bunlar, normal seslerden biri veya ikisi
ile yer değiştirir ya da onlara eşlik eder.
Kalp siklüsündeki olaylarla ilgili anormal
sesler kalp üfürümler olup çoğunlukla
aşağıdakilerle oluşur:
● valvüler vejetasyonlar veya yapışmalar
gibi endokardiyal lezyonlar
● kapak kapanma yetersizliği
● VSD veya PDA‟da olduğu gibi anormal
delikler
Kalp siklüsü ile ilgili olmayan anormal
sesler perikardiyal sürtünme seslerini kapsar. Bunlar her kalp siklüsü ile oluşsa da
özel olarak ya sistolik ya da diyastolik seslerle ilgili değildir. Bunlar yüzeyseldir ve
üfürümlerden farklı olarak duyulur ve artıp azalan özelliktedir.
Kalp vurularının palpasyonu
Kalp vurusunun (kalbin sistol sırasında
toraks duvarına karşı hareketlerinin) büyüklüğünü değerlendirirken palpe edilebilen titreşimlerin belirlenmesi üfürümlerin
oskultasyonuna göre daha değerli olabilir.
Palpasyon en kolay elin ayası ile ve her iki
taraftan yapılır. Kedi ve köpeklerde toraksın her iki tarafı aynı anda palpe edilebilir.
Maksimum şiddet noktası kalp vurusunun
en iyi palpe edildiği noktadır ve genellikle
sol tarafta 5. interkostal aralıktır. Artan bir
kalp vurusu veya sol prekordiumun yakından inspeksiyonuyla kolayca görülebilir ve
her iki tarafta hissedilebilir. Kalp yetmezliği veya anemi ile ilgili kalp büyümesine veya kalp yetmezliğine ya da ödem veya
eksudatla perikardiyal kesenin dolgunluğuna bağlı olabilir. Kalbin büyümesine
bağlı kolayca palpe edilebilen bir kalp vurusunu göğüs duvarına artan temasına ve
akciğer dokusunun kontraksiyonuna bağlı
olan ile karıştırmamaya dikkat etmelidir.
Normal olarak kalp hareketleri belirgin
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
sistolik ve diyastolik küt küt vuruşlar şeklinde hissedilebilir. Kapak yetmezlikleri veya stenozlarında ya da doğmasal defektler
mevcut olduğunda bunların yerini „göğüs
titreşimleri‟ alır. Defektler büyük olduğunda üfürümler çok şiddetli olmayabilir, fakat titreşim kolayca palpe edilebilir. Erken
perikarditis de bir sürtünme titreşimi oluşturabilir.
Büyük hayvan pratiğinde kalbin kenarlarını belirlemek için akustik perküsyonun
değeri fazla olmayıp küçük hayvan pratiğinde de rutin yapılmaz. Kalp hipertrofisi
ve dilatasyonunda kalbin matlık sahası artarken, kalbin akciğer tarafından daha faz-
la örtüldüğü durumlarda (akciğer amfizeminde olduğu gibi) azalır.
Klinik uyarı
Özellikle kalp ve solunum hızları eşit olduğunda
lokal plöritik sürtünme seslerini perikardiyal
sürtünme seslerinden ayırt etmeye dikkat edilir.
Kalp vurusu
Kalp vurusu sağ tarafa göre solda çok daha güçlü olmalıdır. Bunun tersi kalbin sağa deplasmanını gösterir. Kaudal ve kraniyal deplasmanlar
da meydana gelebilir.
Tablo 1. Evcil hayvanların fizyolojik hayati göstergeleri.
Türler /yaĢ
Vücut
temperatürü (C)
Köpek
küçük ırklar
38.5-39.2
büyük ırklar
köpek yavruları
Kedi
At
Tay
Sığır/öküz
Buzağı
Koyun
Kuzu
Domuz
Domuz yavrusu
Keçi
Oğlak
1 hafta-6 ay
< 1 hafta
37.8-39.2
37.5-38.5
4 haftaya
38.5
37.8-39.2
37.5-38.5
37.5-38.9
37.2-38.9
37.8-39.2
38.5-39.5
38.5-40
39-40
37.8-38.5
38.9-40
38.6-40.2
38.8-40.2
Akciğerler
Akciğerler oskultasyon, perküsyon
palpasyonla muayene edilir.
ve
Oskultasyon
Normal solunum sesleri akciğerlerin çoğu
üzerinden, özellikle akciğerin tabanı üzerinden kraniyal olarak orta üçte birinde
duyulabilir. Sesler göğüs duvarının kalınlığına ve solunum hareketlerinin amplitüdüne göre değişir. İyi kas yapılı atlarda
25
kadar
Kalp hızı ve nabız
(vuru/dk)
Solunum
sayısı
(solunum/dk)
Oyuncak
180‟e kadar
60-140
220‟e kadar
24-36
120-240
28-46
40-60
60-120
60-72
80-120
70-90
80-90
60-90
100-120
70-90
100-120
ırklar
18-30
20-30
20-30
8-16
10-25
20-40
20-30
24-36
20-30
36-48
10-20
24-36
20-30
36-48
ve besili sığırlarda zor duyulabilir. Dispnede, erken pulmoner konjesyonda ve yangıda solunum seslerinin amplitüdü yani
şiddeti artar. Plöral effüzyonda, akciğer veya plöra boşluğunda kitlesel lezyonlarda
ise azalır, hatta hiç duyulmaz.
Bir köpekte akciğerleri oskulte etmek için
hayvanın sakin olması ve dil hareketlerinin
durması gerekir. Oskultasyon her zaman
sessiz bir yerde yapılmalıdır. Hayvan sahi-
26
Klinik Muayene
binin köpeğin başını veya burnunu tutmasının faydası olabilir. Derin bir inspirasyon
için bir elle ağız diğeri ile burun delikleri
kapalı tutulur. Bir zaman sonra burun delikleri açılır ve akciğerler oskulte edilir. Kedilerde mırıldama oskultasyonu engelleyebilir. Birçok kedi akan su sesi ile ya da burunlarına tıklatma veya üfleme ile sinirlenerek mırıldamayı keser.
Sığırlar ve atlarda normal olarak akciğer
sahası üzerinden peristaltizm sesleri duyulur. Sığırlarda bu sesler ön mide kontraksiyonlarına ve atlarda kolon motilitesine bağlıdır. Bu türlerde başka belirtiler
yoksa bu seslerin önemi yoktur. Sığırlarda
yutma, geğirme ve regurgitasyon sesleri
peristaltik seslerle karıştırılabilir. Bunları
ayırt etmek için Gaz veya içerik yumağının
geçişi sırasında rumen hareketleri ve
ezofagus aynı anda gözlenmelidir.
Toraksın akustik perküsyonu
Akciğerlerin veya plöra boşluğunun artan
mat veya rezonans sahalarını belirlemek
için yapılır. Artan mat saha aşağıdakilerin
varlığını gösterebilir:
● kitlesel bir lezyon
● sertleşmiş bir akciğer
● plöra boşluğunun ventral yarısında sıvı
birikimi
Plöra effüzyonunda, mat sahanın üst sınırı ve sıvı hattı perküsyonla belirlenebilir
ve tedaviyi değerlendirmede kullanılabilir.
Akciğer seslerin artırılması
Duyulmayan akciğer sesleri aşağıdakilerden biri
ile artırılabilir:
1. Hafif egzersiz, birkaç dakika koşuyu takiben
hemen oskultasyon
2. İki burun deliğinin 20-30 sn tıkanması
3. Alt yüze ve burun üzerine basit plastik torba
yerleştirilmesi.
Toraks duvarının palpasyonu
Göğüs duvarının palpasyonu ile plöral
ağrının varlığı, plöritis ile ilgili plöritik bir
titreme, plöra boşluğundaki sıvı ile ilgili
interkostal aralıkların kabarması ya da
kollapse akciğer sahaları üzerinde azalan
kosta hareketi ve daralan interkostal aralıklar ortaya konabilir.
Abdomen ve gastrointestinal kanal
Karnın çevresine belli bir mesafeden bakılır ve yakın muayenede belirgin değişiklikler dikkate alınır. Karnın ve gastrointestinal kanalın yakından muayenesi palpasyon, aynı anda perküsyon ve oskultasyon, rektal muayene, mide sondası uygulaması ve abdonimonosentez ile yapılır.
Muayenede kullanılan teknikler türlere ve
diyagnostik varsayıma dayanır. Oskultasyon ve perküsyon küçük hayvanlara göre çok daha fazla kullanılır. Rektal muayene de küçük hayvanlara göre at ve sığırlarda sindirim kanalının muayenesinde
önemlidir. Mide sondası uygulaması ve
abdominosentez büyük hayvanlarda önemli olmakla birlikte kedi ve köpeklerde karnın muayenesinde rutin olarak yapılmaz.
Karnın özel muayeneleri şunları kapsar:
●
●
●
●
gastroskopi
laparoskopi
ultrasonografi
radyografi
Oskultasyon
Sığır, at ve koyunların klinik muayenesinde önemlidir. Gastrointestinal seslerin
özellikleri (sıklığı ve şiddeti) klinik teşhise
katkı sağlar. Seslerin şiddeti, sıklığı ve süresine dikkat edilir ve yorumlanır. Sıklık ve
şiddet, yemeyi ve heyecanı takiben artar.
Sığır ve koyularda rumenin sol fossa
paralumbalisten oskultasyonu muayenede
zorunludur.
Retikülorumenin
primer
siklüs kontraksiyonları dakikada 1-2 defadır ve retikulum ile rumenin dorsal ve
ventral keselerini kapsar. Bunlar yemlemeden itibaren geçen zamana ve tüketilen
yemin tipine göre değişir. Rumenin dorsal
ve ventral keselerinin sekonder siklüs
kontraksiyonları her dakikada 1 defa mey-
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
dana gelir ve çoğunlukla geğirme ile birlikte seyreder. Kontraksiyonların sesleri ile ilgili olarak karın duvarının hareketleri söz
konusudur ve bunlar rumen keselerinin
kontraksiyonlarını yansıtır.
Sığır ve koyunlarda sağ karnın vent ralinin ortasından oskultasyonla duyulabilen bağırsak sesleri sık, zayıf, şırıltı şeklinde olup yorumlanması zordur. Abomazumun ve bağırsakların kontraksiyonu
seslerin karışmasına neden olur ve ayırt
edilmeleri zordur.
At Atların bağırsak sesleri net olarak duyulabilir. Abdominal hastalıktan şüpheli atların gözetiminde ve klinik muayenesinde bu
sesler çok önemlidir. Oskultasyon için atın
karnı dört çeyreğe bölünür: sol ventral ve
dorsal ile sağ ventral ve dorsal. Sağ tarafta
kolon ve sekumun şiddetli gürleme sesleri
yaklaşık her 15-20 saniyede pik seviyede
duyulur. Sol tarafta çok daha zayıf olan
peristaltik şırıltı sesleri vardır.
Kedi ve köpek Bunlarda karnın oskultasyonunun değeri sınırlıdır.
Karnın palpasyonu
Yetişkin at ve sığırlarda karın duvarının
kalınlığı ve ağırlığından dolayı iç organları
değerlendirmek için karnın palpasyonunun
değeri kedi ve köpeklere göre sınırlıdır.
Kedi ve köpeklerde karnın palpasyonu nispeten kolay ve bilgi sağlayıcıdır. Birkaç karın içi organı (ince ve kalın bağırsaklar,
böbrekler ve idrar kesesi) hissetmek mümkündür. Mide, karaciğer ve uterus genel
olarak palpe edilemese de bunlar büyümüş
ve ya deplase olmuşsa palpe edilebilir.
Atlarda gebe uterus ve ileri gebelikte fetal
çıkıntılar hariç iç organlar hisse- dilemez.
Sığırlarda rumen ve içerikleri sol fossa
paralumbalisten palpe edilebilir. Rumenin
palpe edilememesi, abomazumun sola deplasmanında olduğu gibi rumenin küçük
veya nispeten boş oluşuna ya da mediale
kaymasına bağlı olabilir. Rumen dolgunlu-
27
ğu ise belirgindir. Sığırlarda ileri gebelikte
fetal çıkıntılar sağ alt karında palpe edilebilir. Sığırlarda sağ kosta kemerinin orta
üçte birinin hemen kaudalinde önemli derecede büyümüş karaciğer palpe edilebilir.
Koyunlarda normal rumen, sıkışık abomazum ve gebe uterus genellikle karın duvarından palpe edilir.
Aynı anda perküsyon ve osultasyon
Karnın aynı anda perküsyon ve oskultasyonu ile karın duvarına yakın gaz-sıvı
dolu iç organ ortaya konabilir.
Abomazumun sola deplasmanında sol tarafta 9-12. kostaları arasında kosta kemerinin üst üçte biri üzerinden yapılan perküsyon ve aynı anda oskultasyon tipik
yüksek perdeli müzikal sesi veya „ping‟i ortaya koyar. Düşük perdeli bir ping veya
„pung‟ rumen otonisinde bulunabilir. Sağ
fossa paralumbaliste ve tüm sağ kosta kemerinin kaudalinde palpasyon, perküsyon
ve aynı anda oskultasyonu kombine ederek
aşağıdakileri belirlemek mümkün olabilir:
● abomazal sağa dilatasyonu ve deplasman
ve/veya torsiyon
● sekal dilatasyon ve torsiyon
● bağırsak tıkanmaları (dolanmalı kolon
torsiyonu dahil) (bunların hepsinde sıvı
ve gaz-sıvı dolu organa bağlı duyulur)
Klinik uyarı
Koyunlar arka ayakları üzerinde iken sindirim
organları daha kolay palpe edilebilir.
Pingin kolay duyulması gaz dolu organın
karın duvarına yakınlığına, dolgun organın
büyüklüğüne ve perküsyonda kullanılan
kuvvetin miktarına bağlıdır. Pingleri ortaya
koymak için perküsyon çekici yeterli ve
uygundur. Parmak uçları ile tıklatmak da
yeterli olabilir.
Ballotman ve aynı anda oskultasyon
Bu teknik, bir yumrukla karın duvarını
iterken ara sahada stetoskopla oskultas-
28
Klinik Muayene
yondan ibarettir. Bağırsaklar ve sindirim
organı (abomazumun gibi) sıvı ile dolu
olursa sıvı-çalkantı sesleri duyulur.
Dokunsal perküsyon
Periton boşluğunda aşırı miktarda sıvıyı
(asiteste olduğu gibi), idrar kesesi yırtılmasına bağlı idrarı, konjestif kalp yetmezliğinde transudatı ve diffuz peritonitiste
eksudatı belirlemek için faydalıdır. Karnın
bir tarafına açık el ile keskin bir vuruş yapılır ve karşı tarafta sıvı dalgası veya karın
duvarının dalgalanması hissedilebilir. Böyle bir dalganın ortaya konabilmesinden önce periton boşluğunun üçte birinin sıvı ile
dolu olması gerekir.
Abdominal ağrının belirlenmesi
Sığırlarda karın duvarının derin palpasyonu ile abdominal ağrının yeri belirlenebilir. Yumruk veya iki kişi tarafından
ksifoid sternumun hemen kaudalinden yatay tutulan bir sopa ile karın yavaşça kaldırılıp
birden
bırakılarak
travmatik
retiküloperitonitis ile ilgili inleme belirlenebilir. At ve sığırlarda yüzeysel ağrı elin sert
dürtüşü ile ortaya konabilir. Bunlarda karaciğer lez- yonları bulunduğunda sağ
kosta kemeri üzerinden, diffuz peritonitiste
ise genel olarak karın üzerinden ağrı ortaya konabilir.
Sığırlar abdominal ağrıya odaklanmaya
inleme ile cevap verir ve bu da stetoskopsuz olarak net duyulabilir. Duyulmazsa
ağrılı yer palpe edilirken aynı anda trakeanın oskultasyonu ile bir inleme duyulabilir. Abomazum ülserli buzağılarda saha
üzerinde derin palpasyonla abdominal ağrı
ortaya konabilir.
Abdominal ağrılı köpek ve kedilerde nazik palpasyon bile kas gerginliği ve belin
bükülmesine yol açar. Hayvan bağırabilir
ve dönüp muayene edeni ısırmaya çalışır.
Şiddetli abdominal dolgunlukta (sığırlarda rumen timpanisi, kalın bağırsakların
torsiyonu) dolgun olan sindirim organını
sadece palpasyon ve perküsyonla belirle-
mek genellikle imkansızdır. Pneumoperitoneum nadir olup karnın büyük dolgunluğu genellikle sndirim organının sıvı, gaz
veya içerikle dolgunluğuna bağlıdır.
Nazogastrik sondalama
Büyük hayvanlarda, özellikle at ve sığırlarda karın ve gastrointestinal kanalın
muayenesinin önemli bir kısmı sığırlarda
rumene ve atlarda mideye nazogastrik
sonda uygulamasıdır. Kolikli atlarda
gastrik refluks (geri akış) yaygındır ve midenin sıvı ile dolu olup olmadığını belirlemek ve gerekirse mideyi rahatlatmak için
önemlidir. Sığırlarda rumen hastalığından
şüphe edildiğinde rumen dolgunluğunu
rahatlatmak veya rumen örneği almak için
nazogastrik sonda uygulanır.
Rektal muayene
Büyük hayvanların, özellikle at ve sığırların ve gastrointestinal belirtili küçük hayvanların tam karın muayenesinde çok
önemlidir. Ayrıca 4 yaşından büyük ve
kastre olmamış erkek köpeklerin prostat
bezinin büyüklüğünü değerlendirmek için
de tesviye edilir. Kedilerde rektal muayene
için genellikle sedasyon gerekir. Bütün türlerde rektal muayenede umulmadık anormallikler bulunabilir ve bunlar başka
önemli klinik anormallikler yokken hastalığın nedeni olabilir. Rektal muayene palpe
edilebilen sindirim kanalının normal ve
anormal kısımlarını, üriner ve genital kanalları, iri kan damarlarını, lenf düğümlerini, peritonu ve pelvik yapıları değerlendirme imkanı sağlar. Rektumda dışkının
miktarı ve özelliğine dikkat edilir. Gastrointestinal kanalın önemli anormallikleri
şunlardır:
● sindirim organının dolgunluğu
● sindirim organının deplasmanı
● sıkı mezenterik bantlar
BaĢ ve boyun
Hayati göstergelerde tutma ve heyecanın
etkilerini en aza indirmek için diğer vücut
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
sistemlerinden sonra baş ve oyun detaylı
muayene edilebilir. Bununla birlikte,
anamnezde baş ve boynun öncelikli anormalliği akla gelirse hayati göstergeleri belirledikten sonra baş ve boyun bölgeleri
muayene edilebilir.
ġiddetli abdominal dolgunluk
Şiddetli abdominal dolgunluğun nedenini belirlemek için aşağıdakileri birlikte kullanmak gerekebilir:
●
●
●
●
rektal muayene
mide sondası uygulaması
abdominosentez
deneysel laparotomi
Abdominosentez
Başka adıyla parasentez, karında bağırsakların veya başka organlarının serozasının yangısından veya peritonitisten şüphe edildiğinde periton sıvısı örneği almayı
sağlar. Dolgun bir abdominal organdan sıvı
aspirasyonu da mümkündür ve teşhiste
faydalı olabilir.
Küçük
hayvanlarda
sonda uygulanması
nazogastrik
Aşağıdakiler hariç küçük hayvanlarda muayenenin bir parçası olarak nazogastrik sonda
endike değildir:
● mide lavajı gerektiren zehirli maddeler yediğinde
● köpeklerde gastrik dilatasyon (bunlarda gazla
dolgunluğun rahatlatılması endikedir)
● ek gıdaya ihtiyacı olan anoreksik kediler
Klinik uyarı
Rektal muayene sırasında hasardan kaçınmak
için aşağıdakiler gerekir:
●
●
●
●
hastanın tutulması ve kontrolü
kayganlaştırıcı
zorlamamak
gerekirse sedasyon, parasempatik ilaçlar veya
lokal anestezikler
29
Gözler
Bir ışık yardımıyla gözler, göz kapakları,
pupilla refleksleri muayene edilir. Her iki
göz muayene edilir ve karşılaştırılır.
Göz kapakları ve Körlük görüş mesafesi
için korkutma refleksi ve bir engel testi yapılır. Korkutma refleksinde uzatılan parmaklarla göze tehditkar bir savurma yapılır
ve hava akımı olmaması gerekir. Amaç göz
kapaklarının kapanma refleksini ortaya çıkarmaktır. Bu refleks periferal veya santral
körlükte meydana gelmez ve fascial sinir
paralizinde baş geri çekilebilir, fakat göz
kapağı kapanmaz. Engel testinde hayvan
alışılmamış bir ortamda yürütülür ve eğreti
engellerden kaçınma yeteneği değerlendirilir. Hayvan heyecanlanırsa bulguların yorumlanması çoğu defa zordur. Gece körlüğü için benzer bir test hafif bir ışıkta yapılır. Gece körlüğü A avitaminozisin en erken
göstergelerinden biridir. Total santral körlüğe amorozis; kısmi santral körlüğe
amblyopia denir.
Oküler akıntılar genellikle kolayca görülür;
● lakrimal kanalın tıkanmasına bağlı su
gibi
● yangının erken döneminde seröz
● geç dönemlerde irinli
Tek taraflı bir akıntı lokal bir yangıya
bağlı olabilir; iki taraflı akıntı ise sistemik
bir hastalığı düşündürür.
Göz kapakları Göz kapaklarının anormallikleri anormal hareket, pozisyon ve kalınlığı kapsar. Palpebral yarığın boyu ve açılmasına dikkat edilir. Ağrılı göz durumlarında veya nervöz irritasyonlarda (hipomagnezemi, kurşun zehirlenmesi ve ensefalitis gibi) hareket aşırı olabilir. Gözde
ağrı olduğunda veya göz kapakları şiş olduğunda (fotosensitizasyon veya alerjiye
bağlı lokal ödemde olduğu gibi) göz kapakları sürekli kapalıdır. Üçüncü göz kapağı
(membrana nictitans) orbitada ağrıya,
dehidrasyon durumlarına, tetanoza ve
ensefalitise bağlı olarak göze düşebilir veya
prolabe olabilir. Bu durum, kedilerde sis-
30
Klinik Muayene
temik hastalıkların bir özelliği olarak meydana gelebilir. Üçüncü göz kapağının
prolapsusu özellikle küçük hayvanlarda
Horner sendromunun kısmı olarak da
meydana gelir. Göz kapaklarında tümörler
de oluşabilir.
Konjonktiva ve sklera Konjonktivanın
muayenesi perifer dolaşımın durumunun
iyi bir göstergesidir. İşaret parmağının yardımıyla ve aynı anda baş parmakla göze
bastırarak üst göz kapağı tersine döner.
konjonktivanın endotoksik şokta konjesyonlu ve anemide ise solgundur. Sarılıkta
sklera sarıdır. Sklera damarlarının büyümesi ve dolgunluğu, peteşiyel kanamalar,
konjonktiva ödemi, dehidras- yon ve fevera
bağlı kuruluk kolayca görülebilir.
Kornea Kornea hasarına cevaplar ödem,
damarlaşma, iz oluşumu, pigmentasyon,
hücre infiltrasyonu ve kornea içinde anormal madde birikimini (bunların hepsi kornea bulanıklığı olarak görülür) kapsar.
Korneanın ileri yangısı (keratitis) çoğu defa
damarlaşma, ülserleşme ve iyileşme izi ile
seyreder. Korneanın artan konveksliği genellikle göz küresi içinde artan basınca
bağlıdır ya da glaukoma veya hypopion ile
de ilgili olabilir.
Büyüklük Gözün büyüklüğü, konjenital
mikroftalmia (normalden küçük olması)
hariç genellikle değişmez. Eksoftalmus (gözün dışa doğru çıkıklığı), tek taraflı olduğunda çoğu vakada orbitanın gerisindeki
basınca bağlı veya travmatik hasarı takiben meydana gelir. Sığırlarda periorbital
lenfoma, küçük hayvanlarda retrobulbar
apseler veya tümörler, mandibula çıkığı ve
periorbital kanama yaygın nedenlerdir. Gözün küçülmesi veya gözün retraksiyonu
(orbitaya çökme veya enoftalmus) dehidrasyonun ve açlıkta periorbital yağ kaybının yaygın bir belirtisidir.
Anormal göz pozisyonları ve hareketleri
1. Nistagmus (gözün titremesi) hipoksiye
veya serebellumun veya vestibüler yolla-
rın lezyonlarına bağlıdır ve periyodik istek dışı göz hareketleri ile karakterizedir
(bir yönde yavaş gidiş ve orijinal pozisyona hızlı dönüşle birlikte). Hareket yatay,
dikey veya döner şekilde olabilir. Orbital
kasların motor sinirlerinin paralizinde
hareket kısıtlanır ve göz küresinin anormal pozisyonu söz konusu olur.
2. Strabismus (şaşılık) hayvanın baş edemediği gözün deviasyonudur. Dorsale
dönük şaşılık ruminantlarda poliensefalomalaside ve diğer serebral hastalıklarla birlikte yaygındır. Aynı yönde şaşılık
siyam kedilerinin normal bir bulgusudur.
Göz kapağının durumları
● ektropion – göz kapağının dışa dönmesi
● entropion – göz kapağının içe dönmesi
● ptozis – üst göz kapağının düşmesi
Pupillalar Güçlü bir ışık kaynağı ile muayene edilir. Pupilla büyüklüğü ve şekli türlere göre değişir. Normal şartlar altında bir
göze ışık tutulması o tarafın pupillasının
doğrudan, karşı tarafın da dolaylı konstriksiyonuna neden olur.
Midriazis (pupillanın iki taraflı dilatasyonu) aşağıdaki durumlarda meydana gelir:
● okülomotor nukleusu etkileyen santral
sinir sisteminin lokal lezyonları
● ensefalopatiler dahil diffuz lezyonlar
● botilismus ve anoksi gibi fonksiyonel bozukluklar
Orbitaların iki taraflı lezyonlarına bağlı
periferal körlük aynı etkiye sahip olabilir.
Büyük hayvanlarda pupillaların aşırı
konstriksiyonu (miyozis) olağan dışıdır.
Aşırı dozda organik fosforlu insektisitlerle
veya parasempatomimetik ilaçlarla oluşur.
Miyozis yaygın olarak üveitis ile birlikte görülür. Horner sendromunun da bir özelliği
olmakla birlikte ağrıya neden olan tek ta-
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
raflı oküler bozuklukla (kornea ülserleri ve
keratitis gibi) birlikte görülebilir.
Gözün derin yapıları bir oftalmoskopla
muayene edilir. Önemli anormallikleri çıplak gözle bile görülebilir. Ön odada irin
(hipopiyon) sarı-beyaz bulanıklıklığa neden
olur ve irisi karartan yatay bir üst çizgi
şeklindedir. Korneaya veya diğer yapılara
yapışmanın sonucu olarak pupillanın şekli
ve pozisyonu anormal olabilir. Lensin bulanıklığı, özellikle ileri vakalarda kolayca
görülebilir.
Burun delikleri
Doğrudan inspeksiyonla ve tercihen bir
ışık yardımıyla muayene edilir. Sığırlarda
burun boşluklarının mukozasının ilk kısmı
doğrudan görülebilir. Atta burun mukozasını görmek için kanat kıvrımı geri çekilmelidir. Normal olarak, dış deliklerde az miktarda seröz akıntı olur.
Burun akıntısı
Burunda anormal miktarlarda sekresyon
birikebilir. Bu akıntılar lokal enfeksiyonda
bir delikle sınırlı olabileceği gibi sistemik
enfeksiyonda iki taraflıdır. Yangının erken
dönemlerinde açık, renksiz sıvı şeklinde
olup daha sonra lökositlerin birikmesi ile
beyaz-sarı olur. Paslı veya erik sarısı renk
alt solunum yolundan kaynaklanan (pnömonide ve atta enfeksiyz anemide olduğu
gibi) kanı gösterir.
Bütün türlerde faringitis veya ezofagal tıkanmaya bağlı kusma veya regurgitasyon,
gıdanın burundan geri gelmesiyle veya burun deliklerinde gıda partiküllerinin varlığı
ile seyreder. Bazı vakalarda nazal akıntının
miktarı aralıklıdır ve çoğu defa hayvan
yerden beslendiğinde ve kraniyal sinüslerin
enfeksiyonunda artar. Nazal aspergillozlu
köpeklerde burun mukozasının erozyonu
ve ülseri sık görülür.
Nazal akıntıdan swapla örnek alınıp laboratuara gönderilir.
Burun mukozasının lezyonları, hemorajik hastalıklar ve akciğer kanaması ile
burundan kanama veya epistaksis oluşabi-
31
lir. Üst solunum yolu ve farinksten kanama fazla miktarda ya da az olabilir. Genel
olarak:
● üst solunum yolunun kanı herhangi bir
akıntı ile karışık düzensiz olur
● alt solunum kanalının kanı hep aynı
renktedir
Akıntı köpüklü olabilir. Kaba köpükler
akıntının farinks ve burun boşluklarından;
küçük köpükler ise alt solunum kanalından kaynaklandığını akla getirir.
Burun mukozasının lezyonları
Burun mukozasının yangısı basit hiperemiden (alerjik rhinitiste olduğu gibi)
diffuz nekrozise (koriza ve mukozal hastalıkta olduğu gibi), derin ülserlere kadar değişir. Hemorajik hastalıklarda mukoza renginde değişiklikler gözlenebilir ve peteşiyel
kanamalar olabilir.
Solunum kokusu
Solunan havanın kokusuna dikkat edilir.
Halitiozis kötü bir kokudur. Ketozisli sığırlarda tipik ekşimsi bir aseton kokusu duyulur. Gangrenli pnömonide, burun boşluklarının nekrozisinde veya nazal eksudat
birikiminde solunum berbat kokar. Solunum yolundan kaynaklanan kokular her
solunumla süreklidir ve tek taraflı olabilir.
Rumenden geğirme ile gelen gazın (ruktus)
kokusu bezen belirlenebilir. Apseli diş veya
buzağılarda nekrotik stomatitiste ağız kokusu burundan, fakat daha kuvvetli olarak
ağızdan belirlenebilir. Kedi veya köpeklerde
diyabetik ketoziste tatlı bir koku, böbrek
yetmezliğinde de nazal solunum veya ağız
boşluğu kaynaklı amonyak kokusu duyulabilir.
Klinik uyarı
Burun akıntısının rengi ve kıvamı çoğu defa
kaynağını gösterir.
Solunum volümü
Her burun deliğinden solunum volümü
burun boşluklarının muhtemel tıkanması-
32
Klinik Muayene
nı belirlemede yardımcı olabilir. Burun delikleri arasında volüm değişikliği, bir burun boşluğunda tıkanma veya daralmayı
gösterebilir. Bu, burun deliklerinin sırayla
kapanmasıyla muayene edilir. Bir delikte
tıkanma varsa diğerinin kapanması solunum rahatsızlığına neden olur.
Beyazlaşan mukozanın normal rengine
dönmesi için gereken süre kapiller tekrar
dolum zamanı olup çeşitli durumların göstergesidir:
Ağız
Ağzın dış kısımları dudakların doğrudan
inspeksiyonu ile, ağız boşluğu bir ışık yardımıyla palpasyon ve inspeksiyonla muayene edilir.
Cerrahi kolikli atlarda prognoz kötüleştikçe oral mukoza soğuk, konjesyonlu, siya- nozlu ve daha kuru olur, tekrar dolum
zamanı uzar. 3 sn veya daha fazla tekrar
dolum zamanı ağız mukozasının siyanozu
ile birlikte prognozun kötü olduğunu; 10
sn veya daha fazla tekrar dolum zamanı
ölümcül dolaşım yetmezliğini gösterir.
Oral mukozanın anormallikleri:
Salya
Dudaklardan akan salya iplikçikleri çoğunlukla çiğneme hareketleri ile birlikte
olup ağızda yabancı bir cisime veya dil dahil ağız mukozasının yangısına bağlıdır. Dilin aktinobasillozisi, kedilerde dilin ve ağız
mukozasının calicivirus enfeksiyonu, şap
hastalığı ve mukozal hastalık ağzadan iplik
tarzında salya akmasına neden olur. Santral sinir sistemi hastalıklarında (genç sığırlarda kurşun zehirlenmesinde, kedilerde
hepatik ensefalopatide olduğu gibi) da aşırı
salya meydana gelebilir.
Küçük hayvanlarda burun tıkanmalarının değerlendirilmesi
Kedi ve köpeğin başını nazik biçimde paslanmaz
çelik muayene masasına doğru tut ve masada
oluşan buğulaşmaya dikkat et. Alternatif olarak
bir burun deliği önüne diş aynası tut ve buğulaşmaya bak. Burun boşluğunun tıkanması veya
daralmasında buğulaşma olmaz.
Ağız mukozası
Ağız mukozasının inspeksiyonu en iyi
doğal gün ışığında yapılır. Diş etinin mukozasını görmek için dudaklar çekilir. Ağız
mukozası normal olarak solgun pembedir.
Ağız mukozasının tekrar dolum zamanı
perifer doku perfüzyonun ve kardiyovasküler sistemin durumunun faydalı bir göstergedir. Kesici dişlerin üzerindeki diş etine
parmakla bastırılır ve mukoza beyazlaşır.
● normal tekrar dolum zamanı 1-2 sn
● dehidre hayvanlarda 2-4 sn
● şiddetli dehidrasyonda 5-6 sn
● purpura hastalığında kanamalar
● sarılık ve siyanozla ilgili renk değişiklikleri
● anemide solgunluk
Özellikle sığırlarda ağız lezyonlarını tanımlarken dikkatli olmalıdır. Çünkü erozyonlar, veziküller, ülserler arasındaki ayrım bu türlerde mukozal hastalıkların teşhisinde önemlidir. Kedi ve köpeklerde oral
mukokutanöz kavşağı etkileyen bağışıklıkla ilgili hastalık olağandır. Özellikle,
pemfigus vulgarisli kedi ve köpeklerin yaklaşık %90‟ında ağız lezyonları vardır ve vakaların %50‟inde ilk belirti olarak bulunur.
Felin
immunodeficiency
virus
diffuz
gingivitis ve gingival hiperplaziye neden
olabilir.
Dişler
Dişlerin muayenesi faydalı olabilir. Geciken dökülme ve olağan dışı dökülme mineral eksikliğini, özellikle koyunlarda kalsiyum eksikliğini gösterebilir. Minenin leke
ve çukuru ile birlikte aşırı dökülme kronik
florozisi düşündürür. Süt dişlerinin yerinde kalması genç küçük hayvanlarda yaygın
olup çekilmeleri çoğu defa endikedir. Küçük hayvanlarda diş taşı ve periodontal
hastalık da yaygın problemlerdir.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Göz kapağının durumları
Ağız mukozasının rengi farklı ışık kaynağına göre değişir:
● doğrudan gün ışığında gerçek „somon pembesi‟
● tungsten ışığında hafifçe daha kırmızı
● floresan ışığında mavi-gri
Dil
Sığırlarda aktinobasillozda olduğu gibi dil
ödem ve yangı yönünden muayene edilir.
Yangı sonrası veya nörojenik atrofiye uğramış da olabilir. Dil yüzeyinin lezyonları
(erozyonlar, ülserler, veziküller gibi) hasara
oral mukozanın kısmen genel cevabıdır.
Çoğu atta yılda iki defa profilaktik diş bakımı gerekir.
Farinks
Büyük hayvanlarda farinksin muayenesi
uygun büyüklükte spekulum ve padan gerektirir. Buzağı, kuzu ve keçi yavrularında
ağız mukozası ve farinks ağız açık tutularak ve dilin kökü parmakla bastırılarak
muayene edilebilir. O zaman farinks,
glottis ve larinksin proksimal kısmı ve
aritenoid kıkırdaklar da görülebilir. Yetişkin sığırda metal veya plastik silindirik
spekulum (45 cm boyunda ve 4 cm çapında) ağız boşluğuna ve dilin tabanı üzerine
yerleştirilerek farinks ve larinksin görülmesi sağlanır. Yabancı cisimler, yaygın
selülitis, ve faringeal lenf düğümü büyümesi bu araçla belirlenebilir. Sığırlarda alt
ve üst molar dişler arasına yerleştirilen
kama şeklinde spekulumla farinksin ve
larinksin proksimal kısmını elle muayene
etme ve lezyonlarını değerlendirme imkanı
sağlar. Küçük hayvanlarda faringeal bölgenin muayenesi genellikle sedasyon veya
genel anestezi gerektirir. Atlarda farinks
ağız boşluğundan görülmez ve elle muayene için genel anestezi gerekir. Bu türlerde
ve sığırlarda ayakta iken endoskopi faydalı
bir metot olup burun boşluğunun kaudali,
farinks, ezofagus, larinks, trakeayı görme
imkanı sağlar.
33
Submandibular bölge
Çene altı bölgenin anormallikleri lokal
enfeksiyona bağlı lenf düğümlerinin büyümesi, genel ödemin bir kısmı olarak çene
altı ödemi, ağrılı ve şiş lokal selülit, tükürük bezlerinin büyümesi veya atta hava
keseleri dolgunluğunu kapsar. Troid bezi
büyümesi diğer anormalliklerle karışabilirse de yeri karakteristiktir.
Klinik uyarı
Akut bağırsak tıkanma şüpheli bir atta oral mukozanın rengini ve tekrar dolum zamanını yakından ve dikkatle gözle.
Klinik uyarı
Kusma, iştahsız veya salyalı bir kedinin muayenesinde dilin alt yüzü ip veya tel yönünden
kontrol edilir.
Boyun
Sığır ve atlarda boynun muayenesinin
önemli kısmı juguler venlerin durumunu
belirlemektir.
Juguler venler
Juguler venlerin iki taraflı dolgunluğu,
venlerin basınçla veya konstriksiyonla oluşan tıkanmasına bağlı gelişebilir. Çoğu
hayvanda boynun yaklaşık üçte birine ulaşan az şiddetli bir juguler nabız normal
iken karotis nabızından geçenden ayırt
edilmelidir. Karotis nabzı juguler vene
parmakla basınç yapmakla alt kısımda
kaybolmaz. Venin büyüklüğündeki değişiklikler derin solunum hareketleri ile eş zamanlı olarak meydana gelebilir, fakat kalp
siklüsleri ile ilgili olmayabilir. Juguler nabız her kalp hareketi ile ilgili olduğu zaman
bunun patolojik olup olmadığı belirlenmelidir. Fizyolojik olanı pre- sistolik olup
atriyal sistole bağlıdır ve normaldir. Patolojik olan ise sistolik olup arter nabzı ve S1
ile eş zamanlı meydana gelir; triküspital
kapak yetmezliğinin bir özelliğidir.
34
Klinik Muayene
Ezofagus
Kusma ve disfaji ile seyreden ezofagusun
lokal veya genel büyümesi ezofagal tıkanma, divertikulum, stenozis ve paralizi ile
kardiya tıkanmalarında meydana gelir. Mide sondası veya endoskop ezofagal anormallikler için faydalı olabilir.
Trakea
Trakea palpasyon ve oskultasyonla muayene edilir. Kedi ve köpeklerde servikal
trakea kolaylıkla palpe edilir. Daralan veya
kollapse olan ya da yangılı trakeanın
palpasyonu ile genellikle öksürük oluşturulabilir. Oskultasyon diyagnozda faydalıdır. Normal olarak, trakeal solunum sesleri
akciğerden duyulanlara göre daha şiddetli
ve daha farklıdır. Laringitis ve trakitiste
sesler daha şiddetli, daha kaba ve ıslıklı
olabilir. Trakeal kollapslı buzağılarda inspirasyonda şiddetli stenozlu takea sesleri
karakteristiktir. Nedenlerine bakmaksızın
anormal trakeal sesler genellikle büyük
bronşa geçer ve akciğerler üzerinden özellikle inspirasyonda duyulabilir. Bunların
pnömoniye bağlı anormal akciğer sesleri ile
karıştırılması yaygındır. Pnömiye bağlı sesler genellikle hem inspirasyon hem de
ekspirasyonda vardır.
Klinik uyarı
Juguler venlerin görülmesini artırmak için kıl ve
tüyler tıraş edilir ve/veya boyun ıslatılır.
Üriner sistem
Üriner sistemin muayenesinde:
● idrar yapmanın gözlenmesi
● zor ve ağrılı idrar yapma
● anormal idrar yapma
● idrar alınması ve analizi
● türlere göre böbreklerin, idrar kesesi ve
üretranın palpasyonu
Deri
Lezyonların yanlış yorumlanmasından
kaçınmak için deri sistematik olarak muayene edilmelidir. Hayvanın davranışının
kontrolü ile deri ve kıl örtüsünün inspeksiyonu, derinin palpasyonu ve koklanması en yaygın fiziksel metotlardır. Uygun
deri muayenesi için iyi bir ışıklandırma,
lezyonların daha iyi görülmesi için kılların
tıraşı ve lens ile lezyonların büyütülmesi
gerekir. Aşağıdakiler için palpasyon kullanılır:
● lezyonların kıvamı
● derinin elastikiyeti ve kalınlığı
● ağrı
Lezonları ayırt etmek için derinin ve kıl
örtüsünün yakından inspeksiyonu ve
palpasyonu gerekir. Büyüteç de kullanılabilir. Vücudun dorsal kısmı geriden bakılarak inspekte edilir. Bu açıdan kalkık kıllar
ve alopesi daha iyi görülebilir. Başın her
kısmı (burun, merme, kulaklar dahil) muayene edilir. Sonra gövdenin laterali ve
ekstremiteler muayene edilir. Büyük hayvanlarda interdigital yarıklar, koroner
bantların kısımlarını görmek için ayakların
kaldırılması gerekir. Vücudun ventral kısmı gerekirse ışıkla dikkatli muayene edilir.
Derinin her santimetresi, farklı lezyonların varlığı yönünden inspekte ve
palpe edilmeli ve koklanmalıdır. Bazı
ektoparazitler doğrudan inspeksiyonla belirlenebilir. Örneğin, sığırlarda bit ve keneler kolayca görülebilir. Kedi ve köpeklerde
pireler deri hastalığının en yaygın nedenidir ve derinin her muayenesinde kılların
taranması gerekir. Bazı hastalıklarda derinin kokusu anormal olabilir: sığırlarda
dermatofiloziste deri kötü ve ağır kokar.
Kılların uzunluğu, kırık kıllar, renk değişikliği ve kıl milleri üzerinde eksudatif
madde birikimi dikkat çeker. Deri parmaklar arasında yuvarlanarak dokusu ve elastikliği yönünden değerlendirilmelidir. Normal görülebilen kıl örtüsünün parmakla
dikkatli palpasyonu ile pustül gibi asıl lezyonları ortaya konabilir. Bazı vakalarda kıl
tutamları eksudat birikimiyle çıkıntılı görülebilir. Koyunlarda yapağıyı kısımlara bölüp liflerin durumu ve deri dikkatli ve sis-
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
35
tematik inspekte edilir. Deri hastalıklarının
klinik belirtileri primer ve sekonder lezyonları ve bunların kombinasyonlarını kapsar.
Ayrıca dehidrasyon, toksemi, kilo kaybı
veya kronik zayıflık gibi derinin hastalıklarının sekonder etkileri de görülür.
1. Primer bir lezyon, esas hastalığın doğrudan bir yansıması olarak kendiliğinden
gelişen ilk reaksiyon olarak tarif edilir.
2. Sekonder bir lezyon primer bir lezyondan gelişir veya hastanın kaşıması veya
sürtmesi ya da travma ve tedavi gibi dış
faktörlerle başlatılır.
Sinir sistemi
Veterinerler tam bir klinik muayenede
nörolojik bir muayenenin bazı bileşenlerine
yer verir. Bununla birlikte, tam bir nörolojik muayene de gerekebilir. Tam nörolojik
muayene aşağıdakileri kapsar:
Deri hastalıklarının diğer belirtileri:
●
●
●
●
anormal renk
kaşıntı
ağrı belirtisi
ter ve sebasöz bez sekresyonu anormallikleri
● elastiklik ve kalınlık değişiklikleri
● kıl ve yapağı anormallikleri
● taban yastığı, tırnaklar, koroner bantlar
ve boynuz anormallikleri
●
●
●
●
●
●
●
mental durum
başın duruşu ve hareketi
kraniyal sinir fonksiyonu
duruş ve yürüyüş
boyun ve ön bacakların fonksiyonu
gövde ve arka bacakların fonksiyonu
santral sinir sisteminin kemiksel yapısının palpasyonu
● serebrospinal sıvı muayenesi
● baş ve vertebraları medikal görüntüleme
2
Köpek ve Kedilerin Klinik
Muayenesi
GĠRĠġ
İyi bir anamez ve uygun fiziksel muayene
küçük hayvan pratisyenleri için önemlidir.
Bunlar uygun diyagnostik testleri seçmek
ve teşhis
koymak, prognozu belirlemek ve tedavide
tavsiyelerde bulunmak için gerekli bilgiyi
sağlar. Tam olmayan anamnez ve fiziksel
muayene hatalı teşhise, bazı diyagnostik
testlerin kullanılmamasına ve hastanın
uygun klinik bakımının gecikmesine neden
olabilir.
İnsanlardan farklı olarak, hayvanlar şikayetini anlatamaz ve sahibi ya da hayvanla ilgilenen biri tam bir anamnez veremeyebilir. Sonuç olarak, veteriner hekimlikte
her hastanın genel fiziksel muayenesi tavsiye edilir. Her sistemi değerlendirmek zaman alacağı için en çok baştan başlanır ve
kuyruğa doğru gidilir. Açık problemli hastalarda önce problemli saha araştırılırsa
hasta sahibi sizin ilginiz için rahat ve minnettar olur. Hastalığın karakteri hangi sistemin muayene edileceğini temin eder.
● akut kusma şikayetli bir hayvanda karnın tam muayenesi endikedir. Bu hayvanın değişik pozisyonlarda palpasyonu gerekebilir
● topallayan bir köpeğin ortopedik ve muhtemelen nörolojik muayenesi gerekebilir
● akut solunum güçlüğü olan ve şok tablolu bir hayvan getirildiği anda acil
müdahele ve kritik durum atlatıldığında
genel muayene gerekir
Fiziksel muayene sırasında hayvan sahibi
de orada bulunmalıdır zira ek anamnez gerekebilir.
YAKINDAN MUAYENE
Bu hayvanın belli bir mesafeden gözlenmesidir. Klinisyene hayvanın davranışı,
mental seviyesi, duruş ve yürüyüşü, vücut
kondisyon ve konformasyonu, kıl örtüsü ve
ses anormalliği hakkında fikir verir.
DavranıĢ ve mental durum
Hayvan muayene odasına girdiğinde gözlenir. Canlı ve uyanık bir hayvan yeni ortama ilgi gösterir; ses, hareket ve farklı insanlar gibi dış uyarılara normal olarak cevap verir. Eğer ilgisiz ise apatik veya durgun denir. Ağrılı bir köpek hareket itmeye
isteksiz olabilir veya bağırabilir. Mide
dilatasyonu ve volvulusuna bağlı ağrıda bir
köpekte huzursuzluk, yatma ve sık kalkma
eğilimi vardır. Böyle hayvanlar baş ve boynunu uzatabilir.
Ses
Anormal sese dikkat edilir. Larinks paralizli köpeklerde inspirasyon sırasında
recurrent laringeal sinir hasarı ve hastalığına bağlı larinksi çekme yetersizliği olup
havlamada değişiklik ve farklı perdeli ses
veya sesiklik meydana gelir. Konjenital
laringeal paraliz yaygın olmamakla birlikte
Huskylerde bildirilmiştir. En çok iri yaşlı iri
ırk köpeklerde larinks kasının sinirsel
atrofisinin bir sonucu olarak edinsel iki taraflı paralize rastlanır.
ĠĢtah
Hayvanın iştahı genellikle sahibi lle konuşulurken veya yiyecek bir şey vererek değerlendirilir.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
● iştahsız köpek gıdadan uzaklaşır
● disfajili bir köpek gıdayı ağzına alsa da
yutamaz
● diş kökü apseli bir kedi sert gıdayı uzun
süre çiğneyemez ve yumuşak gıdaları
tercih eder.
Defekasyon
Hayvanın defakasyonu gözlenerek ishalin
kaynağı hakkında önemli bilgi elde edilebilir. Kolon ve rektum tümörlü küçük hayvanlar çoğunlukla kabızdır ve şerit gibi
dışkılar.
ĠĢeme
Hayvan muayene odasında idrar yaparsa
bir örnek alınmadır. Sistitis veya uretritisli
hayvanlarda idrar yapma sıklığı artarken
idrar miktarı azalır. İdrar kesesinde taş
varsa hematüri ve kristalüri gözlenir.
Poliüri ve polidipsili bir köpek çok miktarda idrar yapabilir, oysa üretra tıkanmalı
kedi idrar yapma girişimlerine rağmen hiç
yapamaz.
DuruĢ ve yürüyüĢ
Köpek, muayene odasında yürürken kedi
ise muayene masasında iken gözlenir.
1. Panosteitis‟li yavrular topallayan bacaklarını değiştiriler.
2. Kraniyal cruciat ligementi yırtık yetişkin
bir köpek hasta bacağını sürür.
3. Disk hastalıklı bir köpekte bel bükük
olup harekete isteksizdir ve arka bacaklar paralizli olabilir.
4. Periferal vestibuler hastalıklı bir hayvan
lezyonun bulunduğu tarafa döner ve yürürken dengesi için duvarı kullanabilir.
5. Konjestif kalp yetmezlikli bir köpek dirseklerini vücuttan ayırır, baş ve boynunu
uzatır, ayakta duramaz ve bir pozisyonda
yatar.
6. Aortik trifurkasyon yerinde tromboembolizmli kedide ön bacaklar normal
iken arka bacaklar sürünür.
37
7. Karnında şiddetli rahatsızlığı olan bir
köpek bıçkı sehpası pozisyonunda durur
ve sahibinin zorlamasına rağmen hareket
etmeyi reddeder ve „secde pozisyonunda‟
durur.
Vücut kondisyonu
Hayvan normal vücut kondisyonlu veya
zayıf, obez veya ince yapılı olabilir. Kedi ve
köpeklerde sıvı kaybı olmaksızın kilo kaybı
vücut ağırlığın %10‟u kadarsa önemlidir.
Şiddetli açlığa bağlı önemli kayıp olur. Vücut kitlesinin %30-50‟lik kaybı genellikle
ölümcüldür.
Obezite
Petlerde en yaygın beslenme bozukluğu olup
idealin %15-20 veya daha fazla artışını ifade
eder. Kostaların palpe edilememesi obeziteyi düşündürür.
Deri
Bazı deri anormallikleri (kıl kaybı, kaşıntı, seborre) belli bir mesafeden fark edilebilir. Sürekli kaşınan kedi ve köpeklerde
ektoparazit veya alerji bulunabilir. Köpeklerde iki taraflı simetrik alopesi en çok endokrin bozukluklarına, özellikle hiperadrenokortisizm ve hipotroidizme bağlıdır.
Kedide lateral ve ventral alopesi kendi
kendine oluşabilir. Genç bir köpekte periorbital alopesi gibi lokal alopesi demodeks
uyuzunu gösterebilir. Periauriculer (kulak
etrafında) alopesi kedilerde normaldir. Tüyleri bakımsız bir kedi genellikle hastadır.
Korku ve stres aşırı dökülmeye neden olur.
BELLĠ MESAFEDEN VÜCUT BÖLGELERĠNĠN MUAYENESĠ
Hayvanı tutmadan önce çeşitli vücut bölgelerinin inspeksiyonu tavsiye edilir.
BaĢ ve boyun
Yüz ifadesi gözlenmelidir. Tetanozlu köpekte yüz kaslarının kasılmasına bağlı
38
Köpek ve kedilerin Klinik Muayenesi
„alaycı sırıtış‟ gözlenebilir. Trigeminus siniri
paralizli köpek ağzını kapatamaz. Başın
yumuşak dokularının asimetrisi, en çok
kulakların duruşunda, göz kapaklarının
kapanma derecesinde merme ve alt dudakların durumunda bellidir. Fascial sinirin
tek taraflı paralizi yüzün bir tarafa çekilmesine neden olur ve en çok Spaniel
Cocker‟larda görülür. Bir gözün altında
maksilla ile ilgili yumuşak doku şişliği çoğu defa üst köpek dişinin apsesi ile oluşur.
Retrobulbar apseli ve kitleli küçük hayvanlarda ekzoftalmus oluşur. Birkaç hastalıkta üçüncü göz kapağının prolapsusu görülebilir. Enoftalmus, üçüncü göz kapağı çıkıntısı, miyozis ve ptozisten oluşan Horner
sendromu küçük hayvanlarda yaygın değildir ve en çok aşağıdaki durumlarla ilgilidir:
●
●
●
●
●
kraniyal mediastinal bir kitle
servikal sempatik trunkus hasarı
brachial plaksus hasarı
kraniyal torasik m. spinalis hastalığı
otitis media
Tetanoz ve ağrılı durumlarda olduğu gibi
göz aktif bir şekilde çekilmesi ve çiğneme
kaslarının atrofisine bağlı gözün orbitaya
çekilmesi durumunda da üçüncü göz kapağı çıkıntı yapar (trigeminal sinir paralizi
veya kronik masseter miyozitisinde olduğu
gibi). Kedilerde üçüncü göz kapağının iki
taraflı çıkıntısı şiddetli sistemik hastalıkta
ve depresyonda görülür. Kırmızı göz glaukoma, kornea ülseri, konjonktivitis veya
uveitisi gösterebilir. Hepatik ensefalopatili
kedide ağrı olmadan ağızdan aşırı salivasyon meydana gelir.
Submandibular ve preskapular lenf düğümlerinin büyümesi boynun da büyümesine neden olabilir. Mandibular ve sublingual tükürük bez kanalının hasarı salya
birikimine bağlı önemli çene altı şişliğine
yol açar.
Toraks ve solunumlar
Solunum hızı, ritm ve derinlik belirlenir.
Hız
Her solunumla toraksın hareketi gözlenerek solunum hızı sayılır. Köpek ve kedilerde solunum sayısı normal olarak dakikada
20-40‟tır. Egzersiz, heyecan, hırçınlık,
obezite ve yüksek çevre ısısı solunum sayısını artırır. Buna taşipne denir. Birçok köpek sinirlendiğinde nefes nefese kalır ve
solunum sayısını doğru olarak belirlemek
zordur.
Ritm
Normal solunum inspirasyon, ekspirasyon ve duraklamadan oluşur. Bir veya bütün fazların uzaması ritmde anormallik
oluşturur. Üst solunum yolunun tıkanmasına bağlı inspirasyon uzaması ve inspirasyon güçlüğü köpekte yumuşak damak
sarkması ve laringeal paralizle ayrıca kedide nozafaringeal polip veya lenfomaya bağlı
tıkanma ile ilgilidir. Ekspirasyon fazının
uzaması normal akciğerin yetmezliğine ve
depresyonuna bağlı olabilir (köpekte kronik bronşitiste ve bronchiektazide ve kedide astımda olduğu gibi).
Klinik uyarı
6 yaşından büyük bütün kediler boyundan göğüs girişine kadarki bölge troid nodülleri yönünden muayene edilir.
Derinlik
Solunum hareketlerinin derinliği değerlendirilmelidir. Bunlar toraksın veya diyaframanın ağrılı durumlarında (ör, kosta kırıkları) düşük, anoksiye neden olan bir durumda da (ör, duman inhalasyonu) artmış
olabilir. Zor ve güç solunum dispne olarak
bilinir
ve
plöral
effüzyonlu
ve
pnömotorakslı küçük hayvanlarda yaygındır. Ortopne bazı durumlardaki güç solunumdur. Konjestif kalp yetmezlikli köpek
ayakta dururken rahat solunum yapabili
fakat uzun süre yatar durumda kalamaz.
Köpekte akciğerlerin şiddetli konjesyo-
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
nunda baş ve boyun ileri doğru uzatılmış,
dirsekler dışa doğru açık ve solunum ağızla
yapılıyor olabilir.
Solunum sesleri (gürültüleri)
Ses anormallikleri altında bahsedilen inspirasyon hırıltısına ek olarak solunum yolu
hastalıklı hayvanlarda aksırık, öksürük ve
ıslık sesi gözlenebilir.
Öksürük reseptörleri büyük hava yolları
(trakea ve bronş dahil) üzerinde bulunur ve
değişik irritanlar tarafından uyarılır. Mitral
kapak yetmezlikli ve sol atriyum büyümeli
köpeklerle sol ana kök bronşun sol
atriyumun baskılanması yüzünden öksrük
gözlenebilir. Trakea kollapslı küçük ırk köpeklerde „kaz sesi‟ gibi bir öksürük olabilir.
Horultu burun irritasyonu ile meydana
gelir ve kıvrıklı yapıda yerleşen yabancı cisimlerde, duman gibi çevresel irritanlarda;
kedilerde felin rhinotrachitis ve calicivirus
enfeksiyonlarında yaygındır. Köpeklerde
dönüşümlü ıslık sesi meydana gelir ve zorlu inspirasyon çabaları (dispne), boynun
uzatılması, dirseklerin ayrılması, gözlerin
şişkinliği ile karakterize hızlı, tekrarlayan
kısa (1-2 dk) periyotlardan ibarettir.
Yutkunam veya farinks bölgesinin masajı
atağın durmasına neden olur.
Karın
Karnın çevresi inspekte edilir. Büyüklüğün
artması herhangi bir karın organının büyümesine ya da aşırı miktarda sıvı, dışkı,
gaz veya yağa bağlı olabilir. Karın büyüklüğünde belirgin bir azalma ise „sıska‟ bir
görünüm olarak tanımlanır ve en çok aşağıdakilerle ilgili kronik beslenme bozukluğunda meydana gelir:
●
●
●
●
açlık
protein kayıplı enteropati
kanser kaşeksisi
iştahı azaltan kronik hastalıklar
Genel karın muayenesinde göbek fıtkı
(umbilikal herni) görülebilir. Sağ kalp yet-
39
mezlikli veya hipoproteinemili bir köpekte
bazen ventral ödem görülür.
Bacaklar
Duruş ve yürüyüşte genel anormallikler
tanımlanmıştır. Ön ve arka bacaklar karşılaştırılmalı ve kemik, eklem, tendo, bursa
ile ilgili anormallikler not edilmelidir. Dışarıdaki bir kedide bacaklar şişlik, ısırma yaraları, apseleşmeyi gösteren kuru kan ve
irin yönünden dikkatli muayene edilmelidir.
GENEL FĠZĠKSEL MUAYENE
Kedi ve köpek tutulurken klinisyen nazik
ve hızlı olmak zorundadır. Ani hareketler
hayvanı ürkütebilir ve birinin ısırılmasına
veya tırmıklanmasına neden olabilir.
Hayati göstergeler
Temperatür, nabız ve solunum sayısından ibaret olup baş harflerinden TRP diye
anılır. Vücut ağırlığı ve hidrasyon durumu
da genellikle belirlenir. Bazı veterinerler
muayenenin başlangıcında TRP‟yi elde
ederken bazıları solunum sayısını toraksın
inspeksiyonu sırasında, temparatürle nabzı da baş ve boyun muayenesinden sonra
alır. Bunlar, ilgili stres ve sinirlik nedeniyle
hatalı bir şekilde yükseleceği için muayenenin sonunda alınmamalıdır. Hayvanın
kilosu muayenenin başında veya sonunda
alınabilir.
Temperatür
Vücut ısısı rektal yolla civalı veya otomatik dijital bir termometre ile alınır. Civalı
termometre ile alınırken civa sütunu düşürülmeli, kayganlaştırılmalı, rektuma nazikçe yerleştirilmeli ve mukozaya temas ettirilmelidir (yaklaşık 2 dakika). Aşağıdaki
durumlarda hatalı bir şekilde düşük ısı
alınır:
● dışkılamadan hemen sonra temperatür
alınırsa
● termometre dışkı içinde tutulursa
40
Köpek ve kedilerin Klinik Muayenesi
● termometrenin rektumdaki kalış süresi
yeterli değilse
Isının doğruluğundan şüpheye düşülürse
tekrar alınmalıdır. Temperatür köpeklerde
37.8-39.3, kedilerde 38.0-39.2‟dir. Küçük
hayvanlarda 39.5‟tan yüksek temperatür
genellikle anormal (febril), 40‟tan fazla
olursa kritik ve potansiyel olarak hayatı
tehdit edici olarak kabul edilir. 40‟tan yüksek ısılarda hücre fonksiyonu bozulur ve
ölür. Kritik noktayı geçecek şekilde basit
ısı artışına (ısı çarpmasında olduğu gibi)
hipertemi denir. Fiziksel aktivite, heyecan
ve yüksek çevre ısısında vücut ısısı da artar. Muayene sırasında fazla eksite olan
kedi ve köpeklerde yüksek vücut ısıları
olağan değildir.
Normal düşük ısılara hipotermi denir ve
şok ve dolaşım kollapsı dahil birçok durumda meydana gelir. Doğumdan 20-24
saat önce vücut ısısında yaklaşık 1 derecelik bir düşme olabilir. Dikkatli hayvan sahibi bunu doğumun yaklaşmasının bir
göstergesi olarak takip edebilir.
Arter nabzı
Her iki femoral arterden 15-30 sn boyunca alınabilir. Klinisyen hayvanın gerisinde
veya bir tarafında durur ve her elin dört
parmağını arka bacağın iç yüzüne yarleştirir.
Hız
Normal nabız yetişkin bir köpekte 70160, iri ırklarda 60-140, küçük ırklarda
180 civarındadır. Yavrularda ise 220‟e kadardır. Kedide normal nabız oldukça değişik olup 120-240‟tır.
Ritm
Ritm düzenli veya düzensiz olabilir. Sinüs aritmi yaygındır ve kalp frekansının
inspirasyonla arttığı ve ekspirasyonla azaldığı normal ritm bozukluğudur. Bütün diğer düzensiz ritmler ise anormaldir. Aynı
anda kalbin oskultasyonu ve nabzın palpasyonu nabız açıklarını ortaya çıkarır.
Nabız açıklarının yaygın nedenleri prematüre ventriküler kasılmalar ve atriyal
fibrilasyondur. Travma ve asit-baz veya
elektrolit dengesizlikleri ile oluşan prematüre ventriküler kasılmalar, predispoze nedenlerin ortadan kalkması ile düzelebilirse
de şiddetli kalp hastalıklı köpeklerde kalıcı
olabilirler.
ġiddet
Nabız basıncı, kalp vurması ile fırlatılan
kan volümünün ve sistolik ve diyastolik
basınçlar arasındaki farkın bir yansımasıdır
● patent ductus arteriosusta seken (fırlayan, kuvvetlenen) bir nabız tipiktir
● subaortik stenoziste çoğu defa zayıf bir
nabız palpe edilir
Solunumlar
Göğüs duvarının gözlenerek solunumların 15-30 saniye boyunca sayılması ile elde
solunum hızı elde edilir. Normal solunum
sayıları köpek ve kedilerde oldukça değişkendir. Rahat bir ortamda dakikada yaklaşık 20-40‟tır.
Hidrasyon durumu
Hidrasyon durumunu değerlendirmek
için skapulalar arasındaki deri parmaklarla kaldırılarak bırakılır ve elastikliği belirlenir. Normal olarak, deri gerilip sonra bırakılınca normal pozisyonuna hemen döner. Önemli dehidrasyonla (%10 veya daha
fazla) deri gerili kalır.
Vücut bölgelerinin muayenesi
Deri
Hayvana ilk yaklaşıldığında deri muayene edilebilir. Baş, göğüs, karın ve bacaklar
üzerindeki deri ektoparazitler, alopesi, sebore, kitleler, eritem ve kaşıntı yönünden
muayene edilir. Herhangi bir lezyon yeri,
büyüklüğü, şekli, derinliği, rengi, yapısı
(yumuşak, sert, kuru, yağlı, nemli, tozlu)
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
ve eksudat (kanama, serum, irin) yönünden değer.
Baş ve boyun
Gözler
Göz kürelerinin yönü ve büyüklüğü ile
pupillalar değerlendirilmelidir. Gözlerin görünümü aynı olmalı, aynı yönde bakmalı
ve pupillalar eşit büyüklükte olmalıdır. Göz
küresinin büyüklüğü genellikle değişmez,
fakat retrobulbar abse veya kitlenin basıncı ile tek taraflı çıkıntı oluşabilir.
Anizokoria
Anizokoria pupillaların çapının eşitsizliği
demektir ve optik sinirin, okulomotor sinirin veya retinanın bozuklukları ile oluşabilir. Bir gözdeki anormal derecede genişleme
glaukoma gibi orbitanın bir lezyonunu düşündürür. Pupilla küçük veya miyotik olabilir (siliar kas kontraksiyonuna bağlı
uveitis ile birlikte). Tek taraflı miyotik pupilla Horner sendromu veya ağrıya neden
olan tek taraflı oküler bozuklukla birlikte
de görülebilir.
Nistagmus
Nistagmus gözlerin istek dışı ritmik hareketi olup en çok akut vestibuler hastalıkta görülür. Vertikal nistagmus merkezi vestibuler hastalığı ifade eder.
Strabismus (şaşılık)
Göz küresinin sapması olup bir beyin
kökü lezyonunun göstergesi olabilir. Siyam
kedilerinde ise normal bir bulgudur.
Oküler akıntı
Tek veya çift taraflı oküler akıntıya dikkat edilmelidir. Göz yaşı kanalının tıkanmasında olduğu gibi berrak, yangı ve enfeksiyonda olduğu gibi irinli olabilir. Göz
kapakları entropion (göz kapağının içe
dönmesi), ektropion (göz kapağının dışa
dönmesi), anormal kirpikler, kistler ve tümörler yönünden gözlenmelidir. Göz kapaklarının kapanması ağrılı göz durumlarında ve oküler irritasyonda yaygındır.
41
Üçüncü göz kapağı
Üçüncü göz kapağı muayenede genellikle
görülmemekle birlikte ağrı veya tetaniye
bağlı olarak göz aktif olarak çekilirse dışarı
çıkabilir veya prolapse olabilir, ya da çiğneme kaslarının atrofisi nedeniyle orbitaya çökebilir. Trigeminal sinirin paralizi, kronik miyozitis veya şiddetli dehidrasyonda da meydana gelir. Kedilerde
üçüncü göz kapağının iki taraflı çıkıntısı
(Haws sendromu) şiddetli sistemik hastalık
ve depresyonda görülür. Üçüncü göz kapağının prolapsusu, Horner sendromunun
bir parçası olarak da meydana gelir ve kraniyal mediastinal kitle, servikal sempatik
trunkus hasarı, brachial pleksus hasarı,
torasik medulla spinalis hastalığı veya
otitis mediaya bağlı olabilir.
Oküler sklera ve konjenktiva
Bunlar da muayene edilmelidir. Konjonktiva dokusu, periferal vasküler sistemi değerlendirmek için kullanılabilir. Solgunluk
ve sarılık görülebilir.
Kornea
Kornea yakından muayene edilmelidir,
çünkü küçük anormalliklerin gelişi güzel
muayenede görülmesi zordur. Hastalıkta
kornea reaksiyonları şunlardır:
●
●
●
●
●
●
ödem
vaskülarizasyon
yara izi oluşumu
pigmentasyon
selüler infitrasyon
kornea içinde anormal madde birikimi
Kırmızı göz konjonktivitis, kornea ülseri,
glaukoma veya uveitisi gösterebilir.
Gözün derin yapıları
Oftalmoskopla gözün derin yapıları yeterli bir şekilde muayene edilebilirse de bazı
önemli anormallikler doğrudan da görülebilir. Kalem tipi lamba ile yandan bakarak
ön oda muayene edilebilir. Uveitiste ön oda
kan, irin ve hücrelerle dolu olabilir.
42
Köpek ve kedilerin Klinik Muayenesi
Pupilanın ışığa refleksi
Doğrudan refleks bir pupilla üzerine medial ve lateral olarak parlak bir ışık yutarak ve onun hemen kontraksiyonu gözlenerek değerlendirilir. İşlem diğer gözde de
tekrarlanır. Gayri ihtiyari refleks ise bir göze ışık tutulurken diğer gözdeki pupillann
kontraksiyonu gözlenerek değerlendirilir.
Doğrudan veya gayrı ihtiyari refleksler
kraniyal sinirler II ve III‟ün ve iki taraflı iris
konstriktör kaslarının fonksiyonel olmasını
gerektirir. Oküler anormallikli bir hayvanda oftalmolojik muayene tam olmalıdır.
Kulaklar
Kulakların simetrisi inspeksiyonla muayene edilir. Her bir kulağın kulak kepçesi
ve tabanı etrafındaki deri muayene edilir ve
eritem, alopesi, kabuklanma veya deri lezyonlarına dikkat edilir. Her kedide göz ile
kulağın tabanı arasındaki sahada normal
bir alopesi sahası vardır. Kulak kepçesi
çok sayıda deri hastalığına yatkın bir vücut
bölgesidir. Otitis eksternanın pre- valansı,
köpeklerde % 10-20 iken kedilerde % 210‟dur. Kulak kepçesi yukarı doğru nazikçe uzatılırak her kulak kanalına bir ışık
yardımıyla bakılır ve irritasyon belirtileri
veya artmış mum üretimi yönünden kontrol edilir. Koku, akıntı, renk değişikliği ve
ağrı kaydedilir. Normal kulak kanalında
kötü koku ve akıntı olmaz, renk açık pembedir.
Normal bir hayvan gürültüye cevap olarak kulaklarını hareket ettirir. Bu olmazsa
klinisyen hayvanın gerisinde durmalı ve
şiddetli bir ses çıkarmalıdır. Cevap yoksa
işitme testi tavsiye edilir.
Burun
Burun delikleri simetri, açıklık, renk ve
akıntı yönünden muayene edilir. Burnun
dış pozisyonu, üzerindeki deri, palanum
nazale, burun delikleri, kıkırdak ve kemik
hepsi birden palpe edilebilir. Böylece hassas bölgelerin veya kemik kaybı, kemik
üremesi, neoplazi veya yumuşak doku
yangısına bağlı sekonder şişlikler belirlenir.
Nazal aspergillozlu köpeklerde ve kronik
nazal akıntılı kedi ve köpeklerde burun
mukozasının erozyon ve ülserasyonu sık
görülür. Kedilerde felin rhinotrachitis veya
calicivirusa bağlı rhinitis çok yaygındır.
Nazal planumun skuamöz hücre kanseri
de kedilerde yaygındır. Ot başakları gibi
nazal yabancı cisimleri olan kedi ve köpekler genellikle aksırık ve aşırı pençe hareketi
şikayeti ile getirilir.
Her burun deliğinin açıklığı dental bir
ayna veya benzer bir aletle belirlenebilir.
Ağız
Dudaklar, mukozalar, dişler ve diş eti
dokusu, sert ve yumuşak damaklar, dil ve
tonsiller değerlendirilir.
Dudaklar
Dudaklar simetri, pigmentasyon ile kan,
kitleler ve diğer lezyonlar yönünden muayene edilir. Tek taraflı fascial sinir paralizli
bir hayvanda dudak bir tarafa düşer. Bağışıklıkla ilgili hastalıklarda oral mukokutanöz kavşağın depigmentasyonu ve ülserasyonu görülebilir. Pemfigus vulgarisli
kedi ve köpeklerin yaklaşık %90‟ında ağız
boşluğu lezyonları vardır. Bu vakaların
%50‟sinde ilk belirti ağız boşluğu lezyonlarıdır. Hayvanın ağzından salya akıyorsa
kuduz şüphesinden dolayı koruyucu eldiven kullanılması tavsiye edilir.
Klinik uyarı
Hidrasyonu değerlendirmek için mukozalara bakılır.
Normal
olarak
nemlidirler,
fakat
dehidrasyonda ise yapışkan olur.
Klinik uyarı
Hayvanda aşağıdakiler varsa otoskopla muayene
tavsiye edilir:
● başını sallama
● kulaklarını sık kaşıma
Ağrılı ise sedasyon gerekir
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Nazal akıntılar ve bağıĢıklıkla ilgili
hastalıklar
Bağışıklıkla ilgili hastalık nazal burun altı oluğunu ve mukozayı etkileyebilir (aşağıdakilerle):
● ülserleşme
● sıyrılma
● depigmentasyon
Oral mukoz membranlar
Oral mukozalar renk (normal olarak
pembe), kapiller tekrar dolum zamanı
(normal olarak 2 saniyeden daha az), nemlilik (normal olarak ıslak) ve lezyonlar yönünden muayene edilir.
Oral mukozanın renginde ikterus sarılıkla, siyanoz mavi-geri ve anemi solgunlukla
ifade edilebilir.
Diş ve gingival dokular
Küçük hayvanlarda yaygın problemler
olan diş taşı ve periodontal hastalık yönünden muayene edilir. Nazik bir şekilde
dokunarak dişlerle hassas dental sahalar
ayırt edilmelidir. Her diş tabanı kan, irin ve
gömülü kıl yönünden muayene edilir. Süt
dişlerinin düşmemesi yaygın değildir ve çıkarılması endikedir.
Sert ve yumuşak damaklar
Sert ve yumuşak damaklarda bazen yarık defektleri, ülserler, erozyonlar, yabancı
cisimler belirlenir.
Dil
Dil simetri, renk, yapı ve hareket yönünden muayene edilir. Normal yalama davranışı bakımından kedinin dili köpeğinkine
göre daha serttir. Kusma, iştahsızlık veya
salya şikayetli bir kedide yalama davranışı
özellikle önemlidir. Böyle kedilerde dilin altına ip, yün veya tel batmış olabilir.
Tonsiller
Normal kedide tonsiller görülmez. Köpekte işaret parmağı ile dilin köküne nazikçe
basarak tonsiller görülebilir. Faringeal bölgenin tam muayenesi için sedasyon veya
genel anestezi tavsiye edilir.
43
Klinik uyarı
Dil nazik olarak çekilir ve hayvanın geri çekme
çabalarına dikkat edilir. Geri çekime yetersizliği
sinirsel bir problemi gösterir.
Tükürük bezleri
Bunlar kolayca palpe edilmezse de
mandibular tükürük bezi, mandibula açısının medialinde ve ventralinde sert bir yapı olarak palpe edilebilir.
Lenf düğümleri
Submandibular lenf düğümleri mandibular tükürük bezlerinin hemen ventralinde bulunur. Preskapular lenf düğümleri omuzların önünde bulunur. Bunlar
normal olarak küçüktür ve palpe edilemez.
Lenfadenopati, tümör infiltrasyonu veya
sistemik veya fungal enfeksiyona cevaben
veya reaktif bir olayın sonucu olarak meydana gelir.
Klinik uyarı
Submandibular lenf düğümlerinden mandibular
tükürük bezlerini ayırt etmeye özen gösterilir.
Tükürük bezleri lenf düğümlerinden daha derin
ve dorsaldedir. Lenf düğümleri iki loblu ve genellikle daha yumuşaktır.
Juguler venler
El ile nazikçe uzatılan juguler venler muayene edilir. Kıl ve tüyler kısa ise alkol uygulayarak ya da kıl veya tüyleri kırparak
damarların daha iyi görünmesi sağlanır.
Normal olarak juguler venler göğüs girişi
tıkanmadan görülmez. Küçük hayvanlarda
boynun 1/3‟üne kadar az şiddette juguler
bir nabız normaldir.
Trakea
Trakea palpasyon ve oskultasyonla muayene edilir. Trakitiste veya trakeaya palpasyonla basınç yapıldığında hayvan öksürür. Kedide trakeanın iki tarafı farinksten
göğüs girişine kadar tiroid nodülü yönünden palpe edilir. Normal kedi veya köpekte
tiroid bezi palpe edilmez. Bir veya iki tiroid
44
Köpek ve kedilerin Klinik Muayenesi
bezinin adenomatöz hiperplazisine bağlı
hipertroidizm orta veya yaşlı kedilerde yaygındır ve palpe edilebilen bir tiroid nodülüne neden olur.
Larinks, trakea ve akciğerler ardı ardına
oskulte edilir.
Ezofagus
Normal kedi ve köpekte boyun bölgesinde
ezofagus görülmez veya palpe edilmez. Gıda, sıvı veya gaz birikimine bağlı dolgunluğunda (megaozefagusta olduğu gibi) görülebilir hale gelir.
Köprücük kemiği
Kedilerde köprücük kemiği (klavikula) iyi
gelişmiştir ve skapulanın spinasının distal
ucunda palpe edilebilir ve bazen yabancı
cisim zannedilir.
Juguler venlerin dolgunluğu
Vende bir tıkanma: tek taraflı dolgunluk
Sağ kalp yetmezliği veya perikardiyal effüzyon:
iki taraflı dolgunluk.
Baş ve boyun
Ön bacaklar simetri yönünden inspekte
edilir ve ağrı, çıtırtı ve şişlik yönünden
palpe edilir. Her eklem inspekte ve palpe
edilir. Eklemlerin pasif fleksiyon ve ekstensiyonu ile anormal hareket ve ağrı belirlenebilir. Ayaklar kaldırır ve muayene edilir. İnterdigital koku, renk değişikliği ve
lezyonlara dikkat edilir. Tırnaklar, tırnak
yatakları ve taban yastıkları depigmentasyon, narinlik ve hasar yönünden değerlendirilir.
Herhangi bir problemle karşılaşıldığında
sahanın tam bir muayenesi endikedir.
Toraks
Toraks palpasyon, oskultasyon ve perküsyon ile muayene edilir.
Palpasyon
Göğüs duvarının her tarafı aşağıdakiler
yönünden palpe edilir:
●
●
●
●
kitleler
göğüs kafesinin asimetrisi
eski kosta kırıkları
şişlik
Lipomlar: iyi huylu yağ koleksiyonları
olup aksillar bölgede ve göğüs kafesinde
sık görülür. Herhangi bir kitle aspire edilmeli ve sitolojik muayenesi yapılmalıdır. İyi
kondisyonlu bir hayvanda kostalar palpe
edilir (fakat görülmez), obezlerde ise palpe
edilemez.
Kedide kraniyal torasik bölge nazik
kompresyon gerektirir. Toraks bir tarafında
baş parmakla ve karşı tarafta da diğer
parmaklarla palpe edildiğinde kostalar yay
benzeri esnekliğe sahip olmalı ve kraniyal
toraksın orta derecede kompresyonu yapılabilmelidir. Lenfoma gibi kraniyal kitle
varlığında bu esneklik kaybolur.
Kalbin maksimal şiddet noktası palpe
edilir. V-VI/VI şiddetindeki üfürümlerde
burada titreşim (thrill) hissedilir.
Oskultasyon
Kalbin oskultasyonunda normal kalp
seslerinin özellikleri ve anormal sesler belirlenir. Kalbin sağ ve sol taraflarının
oskultasyonu en iyi şekilde hayvan ayakta
iken yapılır. Ön bacakların açılması oskultasyonu kolaylaştırır. Stetoskopun çanı
(düşük sıklıkta) ve diyaframası (yüksek ve
orta sıklıkta) kullanılır. Birinci kalp sesi S1
yani LUBB sağ (triküspital) ve sol (mitral)
atriyoventriküler kapakların kapanması ile
oluşur. Mitral kapak sol tarafta yaklaşık 5.
interkostal aralık hizasında kostakondral
kavşağın altında yer alır. Triküspital kapak
sağ tarafta 3. ve 5. interkostal aralıklar
arasında bulunur. S1, ikinci kalp sesi
(S2)‟den daha şiddetli ve düşük perdeli olma eğilimindedir. İkinci kalp sesi (S2) ya
da DUBB kalbin tabanında bulunan aortik
ve pulmonik kapakların kapanması ile oluşur. Aortik kapak sol 4. interkostal aralık
hizasında kostakondral kavşakta, pulmonik kapak da 3. interkostal aralık hizasında ve pulmonik kapağın biraz kraniyal
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
ve ventralinde yer alır. Küçük kedi ve köpeklerde stetoskopun boyu ve hastanın
küçüklüğü yüzünden kapak sahalarının
ayrı ayrı oskultasyonu zordur, çünkü adete
üst üste binerler. Bazen ilgili kapakların
asenkronize kapanması nedeniyle çatal S1
ve çatal S2 sesleri işitilir.
Normal kalp ritmi LUBB-DUBB-durak,
LUBB-DUBB-durak‟tan ibarettir. S3 ve S4
küçük hayvanlarda anormaldir. Ventrikül
duvarının, papiller kasların ve korda
tendineanın gerilmesi ve titreşimi ile hızlı
ventrikül dolumunun aniden kesilmesi S3
oluşturur. Bu ses düşük frekanslıdır.
Dilate kardiyomiyopatili ve kalp yetmezlikli
hayvanlarda Bu gallop ritm işitilebilir. S4
kanı ventriküllere gönderen atriyum kasılmasının bir bulgusudur. Atriyal kontraksiyonda zaten aşırı gerilmiş bir ventrikülün dolumu ile birlikte ventriküler
diyastolik fonksiyon bozukluğunu gösterir.
Hipertrofik kardiyomiyopatili ve diyastolik
gerilebilirliği düşük kedilerde bu gallop
ritm işitilir.
Kalp üfürümleri
Bunlar kedi ve köpeklerde yaygındır.
Genç hayvanlarda sesebi bilinmeyen masum üfürümler oluşabilir. Bunlar yumuşak, düşük şiddette seslerdir. Sistolde erkenden oluşurlar ve kalp frekansının ve
vücut pozisyonunun değişmesi ile şiddetleri de değişir. Fizyolojik üfürümlerin sebebi
fever, anemi veya hipoproteinemi olup esas
nedenin düzelmesiyle kaybolur. Patolojik
üfürümler stenozis veya kapak yetmezliği
gibi kalp ve damar hastalığında oluşur.
Konjenital subaortik stenozis birçok köpek
ırkında yaygın olup en iyi şekilde sol kalp
bazisi üzerinden duyulan sistolik üfürüme
neden olur. Daha yaşlı küçük ırk köpeklerde en yaygın bir üfürüm nedeni mitral
kapak yetmezliğidir. Üfürümler aşağıdakilere göre sınıflandırılır:
● torakstaki yerleri
● kalp siklüsünde oluşum zamanı (sistolik,
diyastolik veya kesintisiz)
45
● süre ve pozisyon (tüm sistol boyunca:
holosistolik)
● şiddet (I‟den VI‟ya kadar. I zor duyulurken VI stetoskopsuz duyulur)
● kalite, sıklık ve fonokardiyogramda şekil
Klinik uyarı
Kalbin maksimal şiddet noktası genellikle sol
göğüs duvarında, kalbin apeks bölgesinde, 4. ve
6. interkostal aralıklar arasındadır.
Klinik uyarı
S3‟ü S4‟ten ayırt etmek mümkün değilse de küçük hayvanlarda varlıklarının anormal olduğunu
bilmek önemlidir.
Sinüs aritmi
Normal kedi ve köpekte LUBB-DUBBdurak (kalp siklüsü) düzenli bir set halindedir. Sinüs aritmi ise solunumla ilgili
normal bir ritm bozukluğudur. Bu aritmide
kalp frekansı inspirasyonla artar ve
ekspirasyonla azalır.
Bradikardi ve taşikardi
Bradikardi kalp hızının normalin altında
taşikardi de normalin üzerinde olmasıdır.
Kısmi veya tam kalp bloku, kafada kitlesel
lezyonlar ve bazen vagal tonusun arttığı solunum ve sindirim durumlarında bradikardi meydana gelir. Küçük hayvanlarda
önceden ilaç kullanımının bilinmesi önemlidir, çünkü fenotiazin trankilizanlar,
digoksin, beta blokörler, kalsiyum kanal
blokörleri ve lidokain taşikardiye neden
olur. Küçük hayvanlarda taşikardi yaygın
olup ağrı, stres ve anksiete (endişe) ile oluşur. Sürekli taşikardi patolojik olup araştırılması gerekir. Dilate kardiyomiyopatili iri
ırk köpeklerde supraventriküler taşikardi
veya atriyal fibrilasyon bulunabilir. Hipertroidizme bağlı hipertrofik kardiyomiyopatili kedilerde de çoğu defa sinüs taşikardi vardır.
Nabız anormallikleri
46
Köpek ve kedilerin Klinik Muayenesi
Kalp oskulte edilirken femoral nabız
palpe edilmelidir. Normal olarak, her kalp
kontraksiyonu ile bir nabız oluşur.
● hipokinetik veya zayıf nabızlar düşük
kalp debisine veya sol ventrikülün geciken boşalmasına bağlı hızın daha yavaşlaması ile oluşur. Bu, kalp yetmezliği veya şokta görülebilir
● hiperkinetik veya güçlü nabızlar çabuk
yükselir, düşer ve hızlı diyastolik fazlalıklarla birlikte sol ventrikül vuru debisinin
fazla olmasına bağlıdır.
● PDA‟lı veya aortik yetmezlikli hayvanlarda hiperkinetik nabızlar yaygındır ve bazen fever veya anemili hayvanlarda hissedilir
● ritm bozukluklarında (prematüre ventriküler kontraksiyonlar ve atriyal fibrilasyon gibi) nabız açıkları yaygındır
Trakea, larinks ve akciğer oskultasyonu
Oskultasyon sessiz bir odada yapılır,
çünkü solunum sesleri narin ve işitilmesi
zordur. Köpekte hırlama ve kedide mırıldama oskultasyona bir engeldir. Hayvanla
konuşarak veya ağzı kapalı tutarak hırlama ve mırıldama kesilir. Normal solunum
sesleri karakter bakımından esinti şeklinde
olup sinüsler, larinks, trakea ve büyük
bronştan geçen hava ile oluşur. Bu sesler
önce akciğerin hilusu üzerinden dinlenir.
Stetoskop sesler kaybolana kadar perifere
doğru spiral bir şekilde hareket ettirilir.
Bunlar servikal trakea üzerinden en iyi şekilde duyulur. İnspirasyon ve ekspirasyon
sesleri şiddetli olup süreleri eşittir.
„Sessiz akciğer‟ dahil akciğer seslerinin
azalması ve çıtırtılar, ıslıklar ve plöral friksiyonlar dahil anormal akciğer sesleri akciğer patolojisini düşündürür.
Normal kedilerde, yüzeysel soluyan obez
hayvanlarda; plöral effüzyon, pnömotoraks, dayaframa fıtkı veya torasik kitleler
bulunan hayvanlarda akciğer sesleri azalabilir. Şiddetli diffuz hava yolu hastalıklı
kedi ve köpeklerde de akciğer sesleri azalabilir.
Klinik uyarı
Bir elle burun ve ağız kapatılarak hayvanın derin bir inspirasyon yapması teşvik edilir ve sonra
burun delikleri açılır ve akciğerler oskulte edilir.
Çıtırtılar
Hava yollarının aniden açılması veya hava yolu sekresyonlarındaki köpüklerin patlamasıyla oluşur. Cırtcırt striplerinin yavaşça çekilmesi veya selofan sargısındaki
deliklerin patlamasıyla çıkan sese benzer.
Hava yollarında ödem veya eksudat olduğunda ya da düzensiz akciğer şişkinliğine
bağlı olarak hava yollarının farklı zamanlarda birden açılmasıyla meydana gelir.
Kedi ve köpeklerde çıtırtı sesleri aşağıdakilerle oluşabilir:
●
●
●
●
akciğer ödemi
bronkopnömoni
trakeal kollaps
yangısal veya neoplastik interstisyel akciğer hastalığı
Hırıltılar
Nefes darlığı varmış gibi hırıltılı ses, ıslık
gibi solunum sesidir. Müzikal, sürekli sesler olup çoğunlukla astım, bronş daralması, bronşiyal duvar kalınlaşması, hava yoluna dışardan basınç olması ve yakın hava
yolunda oluşan diğer obstrüktif akciğer
hastalığı formları gibi durumlarda duyulur.
Bunlar ekspirasyonda en iyi duyulur.
Stridor (harhara)
Gırtlaktaki darlıktan dolayı nefes alışın
sesli
olmasıdır,
yüksek
perdelidir,
inspirasyon sırasında oluşur ve genellikle
larinks hastalığı ile ilgilidir.
Stertor (boru sesi)
Genizdeki engellerin yaptığı hırıltılı ve
gürültülü solunum, horlama, horultu. Sert
horultu sesi olup farinks bölgesinin kısmen tıkanmasında (köpekte yumuşak damak sarkmasında olduğu gibi) veya kedide
faringeal polipte duyulur.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Plöral friksiyon sesleri
Küçük hayvanlarda yaygın değildir. Yangılı parietal ve viseral plöranın birbirine
karşı sürtmesiyle oluşur ve septik plöral
effüzyonlarla ilgilidir.
Plöral effüzyonun, akciğer lobu sertleşmesinin veya intratorasik bir kitlenin teşhisinde akciğerin aynı anda oskultasyonu
ve perküsyonu biraz faydalı olabilir. Böyle
vakalarda perküsyon sesi mat ve kalp ile
akciğer sesleri de boğuktur.
Toraksın akustik perküsyonu
Plöral effüzyon, akciğer sertleşmesi veya
inratorasik kitle teşhisinde toraksın akustik perküsyonu değerli olabilir.
Klinik uyarı
Yaygın artifaktlı veya dışarıdan ilave olan sesleri
ayırt etmede aşağıdakilere dikkat edilir:
● diyaframada kılların hareketi
● kas seyirmesi
●koklama ve mırıldama
Karın
Karnın muayenesinde palpasyon, oskultasyon, perküsyon ve ballotman yapılır.
Gastrointestinal hastalık veya nedeni bilinmeyen sistemik hastalık belirtileri ile getirilen bir hayvanda rektal muayene de
tavsiye edilir.
Palpasyon
Küçük hayvanlarda karın palpasyonu
teşhiste faydalıdır. Karnın ön kısmında bağırsak kıvrımları (duodenum) palpe edilebilir. Diffuz karaciğer büyümeli veya kitlesel
lezyonlu ya da mide dilatasyonu ve
volvuluslu vakalar hariç karaciğer, mide ve
pankreas palpe edilemez. Karnın ortasında
ince bağırsakların kıvrımları kolayca palpe
edilebilir. Kedide her iki böbrek palpe edilebilir ve sağdaki soldakinde biraz daha
kraniyalde olup soldaki, sağdakine göre
daha fazla hareket ettirilebilir. Köpeklerde
dalak ve böbrekler değişkendir. Sol böbrek
daha kaudoventralde bulunduğu için özel-
47
likle iri köpeklerde bazen palpe edilebilir.
Karnın kaudalinde ince bağırsak kıvrımları, kolon ve idrar kesesi palpe edilebilir. İdrar kesesi symphysis pubisin hemen
kraniyalinde yer alır ve idrarla dolu olduğunda kolayca palpe edilir. Üreme organları fetus veya sıvı (pyometrada olduğu gibi)
ile gerilmedikçe palpe edilmez. Çoğu kedi
ve köpekte karnın palpasyonunda serviks
palpe edilmezse de proestrus ve estrusta
sert, ceviz şeklinde palpe edilebilir.
Karnın palpasyonunda hayvanın pozisyonunu değiştirmek yardımcı olur.
● ön bacakları kaldırmakla kraniyal abdominal içeriklerin geriye kaymasını sağlanır, böylece karaciğerin kaudal kenarları,
dalak ve kraniyal intestinal yapılar alan
içine gelir
● arka bacakları kaldırmakla kaudal abdominal organların öne gelmesi sağlanır.
Bu işlem pelvik yapıların (idrar kesesi,
prostat, uterus ve kolon) palpasyonunu
kolaylaştırır
Bir anormallikten şüphe edilirse sağa, sola
veya sırt üstü yatırma da palpasyona yardımcı olabilir.
Oskultasyon, perküsyon ve ballotman
Bunlar kedi ve köpek muayenesinde sınırlı değere sahiptir ve rutin yapılmaz.
Perineal bölge
Karın palpe edildikten sonra kuyruk kaldırılmalı, kuyruk tonusu değerlendirilmeli
ve perineal bölge muayene edilmelidir.
Anüs mukokutanöz bir kavşak olup bağışıklıkla ilgili hastalıktan etkilenebilir.
Perineal bölge şerit parçaları, fıtıklar, fistül
ve kitleler yönünden inspekte edilmelidir.
Arka bacaklar
Arka bacaklar simetri yönünden inspekte
edilirken şişlik, çıtırtı ve ağrı yönünden
palpe edilir. Eklemlerin pasif açılması ve
kapanması anormal hareket ve ağrı olup
olmadığını ortaya koyar. Ayaklar kaldırılır
ve interdigital koku, renk değişikliği veya
48
Köpek ve kedilerin Klinik Muayenesi
lezyonlar yönünden muayene edilir. Tırnaklar, tırnak yatakları, ayak yastıkları
depigmentasyon, hassasiyet veya hasar
için değerlendirilir.
Muayenede arka bacakların bir problemi
ile karşılaşılırsa tam bir muayene endikedir.
Popliteal lenf düğümleri
Kedi ve köpeklerde çoğu defa palpe edilir.
Bunlar biceps femorisin medial kenarı ile
semitendineus kaslarının lateral kenarı
arasında diz ekleminin hemen kaudalinde
popliteal aralıkta bulunur.
Reprodüktif ve üriner sistemler
Özellikle köpeklerde, dış genital organlar
(dişide vestibul; erkekte prepusyum, penis
ve skrotum) kolayca muayene edilir. Dişilerde akıntı, kırmızılık, vulvar şişlik, mukokutanöz kavşağın içe katlanması veya
kitlelere dikkat edilir.
Erkeklerde skrotum, testisler ve epididimis palpe edilirken asimetri ve kıvam yönünden değerlendirilir. Kriptorşidizm (6
aya kadar testislerden biri veya ikisinin
skrotuma inmemesi) köpekte kalıtsal bir
defekt olup etkilenen erkekler çiftleşmede
kullanılmamalıdır. Penis hem prepusyum
içinde hem de prepusyumdan dışarıda
frenula ve penisi kılıfa yapıştıran fibröz
bantlar yönünden palpe edilir. Erkek köpeklerde prepusyum deliğinde az miktarda
kokusuz mukoid akıntı normaldir. Aşırı
miktarda veya kokulu bir akıntı anormal
olup sitoloji için örnek alınmalıdır. Kedide
penisin çıkarılması daha zordur ve birçok
kedi bunu hoş karşılamaz. Sağlam erkek
kedide penis az bir kıvrık papilla ile kaplıdır. Kısırlaştırılma ile bu atrofiye olur ve
kaybolur.
Böbrekler, idrar kesesi ve uterus abdominal palpasyonda, prostat bezi de rektal
muayenede tanımlanır.
Rektal muayene
Gastrointestinal hastalıklı bir hayvanda
endikedir. 4 yaşından büyük erkek köpeklerde prostat büyüklüğünü değerlendirmek
için de tavsiye edilir. Kedide rektal muayene yapmak için sedasyon gerekir.
Köpekte rektum, distal kolon, pelvik kemikler, üretra, anal keseler, dişilerde uterus, erkeklerde prostat bezi palpe edilir.
Prostat bezini değerlendirmede rektal palpasyonla abdominal palpasyon birleştirilir.
Normal prostat bezi palpasyonda düz, simetrik ve ağrısızdır. Kedide rektum, distal
kolon, pelvik kemikler, uretra ve anal keseler genellikle palpasyonla değerlendirilir.
Köpekte rektal muayenede palpe edilebilen anormallikler tümörler, polipler, rektal
ve kolon mukozası sertleşmesi ve sublumbar lenf düğümlerinin büyümesidir.
Rektal muayene sonunda anal keseler
gerekirse boşaltılabilir.
Anemnez ve fiziksel muayene tamamlanıp kaydedilince anormal bulgular hayvan
sahibine özetlenir. Daha sonra diyagnostikler ve tedavi için tavsiyelerde bulunulur.
YENĠ DOĞANIN MUAYENESĠ
Çoğu kedi ve köpek yavruları veteriner
tarafından ilk olarak 6-8 haftalıkken muayene edilir. Bu zamandan önce muayene
gerekirse yavruyu sakinleştirmek için anne
de bulunmalıdır. Yavrular sıcak bir zeminde muayene edilir. Gelişme geriliği şikayetli
yeni doğan doğmasal defektler (yarık damak, anüs olmaması veya kalpte üfürüm
gibi) yönünden muayene edilir.
3
Sığır ve Buzağıların Klinik
Muayenesi
Genç düveler, yetişkin sığırlar, dana ve
boğalarla buzağıların muayenesi nispeten
kolaydır, çünkü vücut sistemleri kolayca
değerlendirilebilir. Sindirim kanalı, kardiyovasküler sistem, solunum yolu, meme
bezi, üreme organları, üriner kanal, kasiskelet sistemi, sinir sistemi ve deri sahada
kolayca muayene edilebilir. Yatar durumdaki sığırlarda kas iskelet sistemi ve sinir
sistemlerinin muayenesi zordur.
Bu bölümde sığırların klinik muayenesinde teşhis için en faydalı bilgi sağlayacak
olan sistematik metot anlatılacaktır. Muayenenin boyutu şikayetin karakterine bağlıdır: örneğin trikofiti detaylı muayene gerektirmez. Pnömoni şüpheli bir sığırda solunum kanalı üzerinde durulur. Bununla
birlikte, 10 gün önce doğum yapmış yüksek verimli fakat şimdi anoreksik ve süt
üretiminin birden ve önemli oranda düştüğü bir sığır söz konusu olduğunda detaylı
muayene gerekir.
geriye ve yanlara tekme atabilir. Muayene
edeni görmeleri tutulmuş veya bokstaki sığırlara, her zaman görme açılarından yaklaşılmalıdır. Muayene eden hayvana önce
yumuşak sonra sert biçimde dokunmak
için onun önünde durulur. Bir sığırda stetoskobun göğüs veya karın üzerine konulması yeterli korku, ürperti yaratabilir ve
hayvan kendini oradan oraya fırlatabilir.
Sabır ve azimle bu hayvanların uyumlu bir
biçimde ayarladıkları görülecektir.
Çoğu sütçü sığırı yularla veya bir travayda tutmak nispeten kolaydır. Buzağılar
elle tutularak basit ve kolayca muayene
edilebilir.
KLĠNĠK MUAYENE
TULMASI
Genel inspeksiyon
ĠÇĠN SIĞIRIN TU-
Sığırlar birçok farklı durum altında muayene edilir ve veterinerler hayvanın yeterince tutulduğundan emin olmalıdır. Sığır
tekmelemesinden, çiğnemesinden ve özellikle boğa sıkıştırmasından ciddi personel
hasarları ve hatta ölüm meydana gelebilmektedir.
Herhangi bir hayvanı muayeneden önce
veteriner onun davranışının neler olabileceğini değerlendirmeli ve hasardan kaçınmak için yeterli düzenlemeler yapmalıdır.
Huysuz yetişkin bir et sığırının gerisinde
olmak hasara neden olabilir, çünkü bunlar
KLĠNĠK MUAYENE
Anemnez ve çevre kontrolü
Daha önce anlatılmıştı
YAKINDAN MUAYENE
Bu, uygun bir mesafeden hayvanın her tarafı görülecek şekilde (genellikle birkaç
adımlık) yapılır. Genel gözlemler ve anormal sesler not edilir.
Davranış
Hayvanın mental durumu ile iç ve dış ortama reaksiyonunun yansımasıdır. Hayvan
ne yapıyor? Bağırıyor mu, inliyor mu, hırıltılı mı? Yiyor ve içiyor mu? Ya da mevcut
yem ve suya aldır mıyor mu? Gözlemciye
dikkat ediyor mu? Uyanık, dikkatli, ilgisiz,
alık gibi, komada, endişeli veya sürüden
ayrılmış mı?
50
Sığır ve Buzağıların Klinik Muayenesi
Defekasyon ve ürinasyon
Dışkılama ve idrar yapmada zorluk olup
olmadığı ve miktarları yönünden gözlenir.
Zor dışkılama ile birlikte inleme de görülebilir. Zor idrar yapan bir sığır belini önemli
oranda büker, arka ayaklarına çöker, arka
ayaklarla dışa tekme atar ve inler. Zor idrar yapan bir dana bıçkı sehpası biçiminde
durur, perineal üretranın dalgalanmaları
görülebilir, kuyruğu dik tutar ve az miktarda idrar yapar.
Dışkı
Dışkının muayenesinde önceki birkaç saatteki miktarına, koku ve kıvamına, kan, fibrin, sindirilmemiş gıda partikülleri gibi
anormal maddelerin varlığına dikkat edilir.
Duruş
Hayvan normal olarak duruyor mu? Baş ve
boynunu normal olarak tutabiliyor mu?
Kulaklar, göz kapakları ve kuyruk normal
mi? Hayvan duvara dayanıyor mu? Anormal duruşlar hastalık göstergesi olmayabilir. Yetişkin bir dananın köpek oturuşu pozisyonu alması spondilozis veya bir davranışsal bir duruşa bağlı olabilir. Ayaktaki
hayvanlarda anormal duruşlardan bazı örnekler:
laminitiste geri kalan bacakları sık sık
değiştirmek
● tetanoz ve bazı karın sancılarında bıçkı
sehpası pozisyonu
● şiddetli akciğer hastalıklarında baş ve
boynun uzatılması
● akut RPT‟de olduğu gibi beli hafifçe bükmek
● miyozitis, arthritis, uzun kemiklerde kırıkta yürümeye isteksizlik olabilir
● sistitiste ve tıkanmalı ürolitiaziste karnı
tekmeleme ve kuyruk sallama
●
Hayvan yatıyorsa şu sorular sorulur:
● hayvan sternal ya da yan pozisyonda mı?
● kendini sternalden laterale çevirebiliyor
mu?
● ne zamandır yatıyor?
● baş ve boyunu tutuş pozisyonu?
● bacakların pozisyonu?
Normal olarak, sternal pozisyonda yatan
bir sığırın üstteki arka bacağı net olarak
görülürken alt arka bacağın distal kısmı
karın altında görülür. Süt humması, femur
kırığı, meningitis, medulla spinalis hasarında arka bacaklar bükülmez biçimde dışa çekilebilir. Adduktor (içe çeken) kasların
yırtıldığı yetişkin sığırda arka bacaklar bükük tutulabilir ve öne doğru vücuda yaklaşık 45 derece açıyla yönlendirilebilir.
Medulla spinalis hasarında arka bacaklar
çaprazlama veya gevşeklik nedeniyle kurbağa bacak özellikte olabilir. Bacaklar vücudun uzun eksenine dik olarak dışa uzatılabiliyor mu? Opitotonus belirtisi var mı?
Yatan hayvan kalkmaya çabalıyor mu?
Klinik uyarı
Yatan bir hayvana yaklaşıldığında ayağa kalkmaya çabalamazsa araştırma gerektiren başka
bir durumu akla getirir.
Yürüyüş
Hayvan yürürken gözlenir. Anormal yürüyüşe birkaç örnek aşağıda verilmiştir:
● ataksi veya inkoordinasyon (serebellar
ataksi veya aşırı karbonhidrat yüklenmesinde olduğu gibi düzgün yürüyememe)
● bacakların bükülmezliği (hayvan yürürken normal bükülme ve açılma olmaması. Buzağı ve kuzularda miyozitis ve
artritiste ya da yetişkin sığırlarda dejenere eklem hastalığında yaygındır)
● ayakları sürümek veya tökezlemek
(laminitiste veya spondilitiste olduğu gibi)
● dönme hareketi (listerioziste olduğu gibi
baş ve boynun bir yöne eğimi ile birlikte
bir yönde yürüme sıktır)
Vücut kondisyon skoru
canlı bir hayvanda ücut kondisyon skoru
(VKS) kas ve yağda depo edilen ve me-
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
tabolize olabilen enerji miktarını değerlendirmede kullanılan subjektif bir metottur.
Sütçü sığırlarda VKS bir dizi skala ve sistemler kullanarak yapılır. Bunlar ülkelere
göre değişiklik gösterebilir. ABD‟de 0-5
(O=çok kötü, 1=kötü, 2=orta, 3=iyi,
4=yağlı, 5=çok yağlı) derecelendirmesi kullanılır. Bu metotta deri altındaki doku miktarını değerlendirmek için sığır palpe edilir.
Konformasyon
Baş ve boyun, bacaklar, toraks ve karnın
simetrisi inspekte edilir. Belirgin anormallikler var mı?
Kıl örtüsü
Parlaklık ve renk değişikliğine dikkat edilir. Kıl dökülmesi mevsimseldir. Alopesia
varsa genel mi, lokal mi? Ektoparazit belirtisi var mı?
Deri
Hidrasyon durumu ve derecesi değerlendirilir. Deri hipertrofi, kırışıklık, renk değişimi, kanamalar, sıyrılmalar, hasarlar ve
kaşıntı, buzağılarda ishalde ve yetişkinlerde paratüberkülozda olduğu gibi dışkı ile
bulaşma yönünden muayene edilir.
Deri altı dokular
Ödem, ürtiker, hematomlar, abseler,
yangısal şişkinlik, amfizem ve periferal lenf
düğümü büyümeleri yönünden muayene
edilir.
Anormal koku
Anormal kokulara dikkat edilir. Ketozisli
bir sığırda ağız etrafında ve solunumunda
aseton kokusu duyulabilir. Gangrenli pnömonili sığırda solunum nekrotik kokabilir.
Yeni doğum yapmış septik metritli sığırda
arka kısımdan kötü koku duyulabilir.
YAKINDAN MUAYENE
Her vücut bölgesi uygun mesafeden inspekte edilir.
Hayvanın mental durumunu değerlendirirken hayvanda aşağıdaki durumlara dikkat edilir:
●
●
●
●
●
51
uyanıklık
depresyon
letarji (uyuşuk)
dejekte (acılı)
baygın
Başın simetrisi
Baş, şişkinlikler ve kemik büyümeleri
yönünden muayene edilir. Boynuzlarda
anormallik var mı? Hayvanın boynuzsuz
oluşu yeni mi?
Kulaklar
Buzağılarda otitis eksternada olduğu gibi
bir veya iki kulak düşük olabilir,. Hipomagnezemide kulaklar titrek olabilir. Dışarıdaki bir sese karşı kulakları normal kullanıyor mu?
Gözler ve göz kapakları
Gözler normal açıklığı için muayene edilir. Gözler kapalı mı? Ağrılı olduğu için
hayvan gözlerini kapalı tutmaya mı çalışıyor? Göz akıntıları çoğu defa medial cantusta (kapakların birleşme yeri) toplanır ve
yüzden aşağı akar, bol seröz ve mukoprulent olabilir. Bir gözün üst kapağı
düşük olabilir (listerioziste tek taraflı paralizde olduğu gbi). Üçüncü göz kapağının
çıkıntı yapıp yapmadığına, anormal kitle
olup olmadığına, renk değişikliği ve yangıya dikkat edilir. Göz kürelerinin durumu
büyüklük, çöküklük (dehidrasyonda olduğu gibi), kornea, sklera ve pupilla anormallikleri yönünden gözlenir. Dehidrasyonun
derecesi göz ve orbita arasındaki boşluğa
göre değerlendirilebilir.
Merme
Normal olarak nemlidir (su damlacıkları
görülür). Anormallikleri:
● kuru bir merme sistemik bir hastalık veya kardiyovasküler kolapsı gösterir (ör,
yeni doğum yapmış bir inekte hipokalsemi veya ishalli bızağıda dehidrasyon)
● fotosensitizasyon veya ağız boşluğunun
enfeksiyonlarında (ör, mukozal hastalık)
yangılı bir merme gözlenir
52
Sığır ve Buzağıların Klinik Muayenesi
● merme yüzeyinde biriken anormal burun
akıntıları mermenin kabuklanmasına
neden olur
● burun deliklerinde rumen içeriği, rumen
içeriğinin yeni regurgite olduğunu gösterir (üçüncü dönem hipokalsemi)
Pupilla refleksi
Gözleri muayene ederken uçlu bir ışık kaynağı
kullanılır ve pupillalara dikkat edilir.
Burun boĢlukları
Bunlar normal olarak ince bir seröz akıntı ile kaplıdır ve hayvan bunları düzenli
olarak yalar. Aşırı veya anormal akıntı birikimi solunum yolu hastalığını veya hayvan herhangi bir nedenle düşkün ise akıntıları yalayamadığını gösterebilir. Burun
akıntısı miktar veya karakter bakımından
anormal olabilir (bir veya iki burun deliğinde kan bulunuşu gibi). Burun delikleri
her solunumla normal olarak biraz daralır
ve genişlerken dispnede aşırı hareketler
görülür.
Ağız
Ağzın inspeksiyonunda dış kenarlarının
hafifçe açık tutulduğu, aşırı salivasyon olduğu ve dilin hafifçe dışarı çıktığı, aşırı çene ve çiğneme hareketlerinin olduğu görülebilir. Bunların hepsi ağız boşluğu anormalliklerini düşündürür ve yakından muayene edilmelidir.
ĠĢtah
Normal iştahlı bir sığır dili ile yemi kavrar ve çayırı kesici dişleri ile ısırır. Bir sığır
dilini kullanmadan yemi kavramaya çalışıyorsa ağız boşluğunun ağrılı bir durumu
akla gelir. Aç görünen bir sığır yeme ağzını
daldırıyor fakat dilini çıkaramıyorsa ağız
boşluğunun ağrılı bir lezyonu (glossitis veya sinir lezyonuna bağlı dilin paralizi) akla
gelir. Sığırlar normal olarak suyu dudakları ile emer, suyu dilleri ile içerlerse florozis
gibi dişlerin ağrılı durumu bulunabilir.
Çiğneme
Çiğneme belli bir mesafeden kolaylıkla
gözlenebilir. Hızlı ve tam olmayan çiğneme
ile birlikte yemin ağızdan düşürülmesi ağız
boşluğunun ağrılı bir durumunu yansıtır.
Yavaş çiğneme ensefalopatiyi akla getirir.
Dişlerin gıcırdaması kafa içi basınç artışı,
ensefalomalasi ve karın ağrısında meydana
gelir.
Klinik uyarı
Alt çene kırığı, çene düşüklüğü ve kısmen açık
ağız ile kendini belli edebilir.
Yutma
Boynun bükülme ve uzaması değişiyor ve
ağızdan salya ile karışık gıda dökülüyorsa
yutma ağrılıdır. Bu da farinks veya
ezofagusta yabancı bir cisme ya da
faringitis veya laringitise bağlı olabilir.
Regurgitasyon veya geviş içeriğinin yere
düşürülmesi
ezofagus
veya
retikulorumenin kardiasının hastalığını
düşündürür.
Boyun
Boynun tüm uzunluğu ve çene altı bölge
inspekte edilir. Normal olarak juguler
venlerde dolgunluk görülmez ve boynun
toraksa girişinden boynun 1/3‟üne kadar
juguler bir nabız vardır. Vena jugularislerle
ilgili anormallikler:
● dolgunluk
● venöz nabızlar (çene açısında boynun
proksimal kısmına kadar uzayan)
● önceki İV enjeksiyonlara veya uzun süre
İV katater uygulaması ile ilgili tromboflebitise bağlı bir veya iki juguler oluğun
yaygın büyümeleri
Döş bölgesinde veya çene altı boşlukta
ödem veya abseye bağlı büyümeler bulunabilir. Preskapular lenf düğümü bölgesi
büyüklük yönünden inspekte edilir. Boynun diğer büyümeleri tümörler, apseler,
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
lenf büyümeleri, periezofagal fistüle bağlı
olabilir.
Boynun sol tarafında derinin ezofagus
hareketlerine bağlı dalgalanmaları ile belli
olan anormal yutma hareketleri görülebilir.
Toraks
Solunumlar
Hız
Normal solunum hızları:
● yetişkin et sığırı 12-30
● yetişkin süt sığırı 20-30
● buzağı 24-36
Solunum yollarında patolojik değişiklik
olmaksızın solunum sayısında önemli değişiklik meydana gelebilir. Uzun süre güneşte bekleyen, heyecanlanan veya tutulmaya çalışılan obez hayvanlarda, asit-baz
dengesizliğinde, uzun süre taşıma sonrasında solunum sayısı artar. Soğuk kış aylarında genellikle azalır.
Klinik uyarı
Sığırlarda solunumu inspekte etmek için hayvanın gerisinde ve biraz yanda durulur. Her solunum sırasında göğüs ve karın duvarı hareketlerine dikkat edilir ve solunumun hızı, tipi, derinliği ve ritmi belirlenir.
Tip
Solunum torasik (kostal) veya abdominal
olabilir. Kostal olan göğüs duvarının, abdominal olan da karın duvarının nispi hareketlerini yansıtır. Sığırlarda solunumun
tipi kostaabdominal olup göğüs ve karın
duvarları solunuma eşit oranda katılır.
Ritm
Normal ritm inspirasyon, ekspirasyon ve
duraklamadan ibarettir.
● üst hava yolu çapının daralmasına neden
olan üst solunum yolu hastalığında
inspirasyon uzar
53
● pnömoni, akciğer odemi ve amfizemi gibi
alt solunum kanalı hastalığında ekspirasyon uzar
Derinlik
Solunumun derinliği inspirasyon ve ekspirasyonların uzunluğunun değerlendirmesidir. Solunum yüzeysel ve derin olabilir, bu da karın ve göğüs duvarlarının gözlenmesiyle değerlendirilebilir.
● polipne hızlı ve yüzeysel solunumu
● takipne çok hızlı yüzeysel solunumu (nefes nefese)
● hiperpne derin solunumu
● dispne çabalı solunumu ifade eder ve genellikle baş ve boynun uzatılması, burun
deliklerinin aşırı genişlemesi, dirseklerin
ayrılması, aşırı karın ve göğüs hareketleri, solunumla ilgili bir inleme, ağızdan
solunum ve interkostal kasların belirgin
aktivitesi ile birliktedir
Solunum sesleri
Stetoskop olmadan da duyulabilir ve
anormal olanlar şunlardır:
● farinks, trakea ve bronş irritasyonuna
bağlı öksürük
● burun irritasyonuna bağlı horultu
● burun geçişlerin daralmasına bağlı hırıltı
● farinks tıkanmasına bağlı horultu
● larinks ve trakea lezyonlarına bağlı inspirasyon gıcırtısı
● ileri akciğer hastalığına bağlı göğüs ağrısı
ile ilgili ekspirasyon horultusu
Karın
Karın ve ilgili organların anormallikleri
belli bir uzaklıktan dikkatli inspeksiyonla
fark edilebilir. Genellikle karın büyüklüğündeki değişiklikler dikkat çeker. Karın
dolgunluğu aşırı gıda, sıvı, fecese, fetusa,
karın içi neoplazmalar veya yağa bağlı olabilir. Bağırsakların gazla dolgunluğu karnın dorsal kısmının tek taraflı dolgunluğuna oysa periton boşluğunda veya uterusta
aşırı sıvı ventral dolgunluğa neden olur.
54
Sığır ve Buzağıların Klinik Muayenesi
Buzağılarda karnın ventralinin inspeksiyonunda umbilikal herni veya omfaloflebitle ilgili büyümüş bir umbilikus görülebilir. Sütçü sığırlarda ventral vücut
duvarı ödemi çoğunlukla doğumun yaklaşması, gangrenli mastitis, konjestif kalp
yetmezliği ve tıkanmalı ürolitiazise bağlı
üretra yırtılması ile ilgilidir.
Abdominal ve torasik solunum
● Belirgin karın duvarı hareketleri ağrılı göğüs
durumlarını (göğüs duvarı hareketlerini kısıtlayan ve karın duvarı hareketlerinin abartan
plörizi gibi) düşündürür
● Belirgin göğüs duvarı hareketleri şiddetli akciğer hastalığında (şiddetli akciğer ödemi, akciğer amfizemi, pnömonide olduğu gibi) meydana gelebilir
Klinik uyarı
Rumen hareketleri, belli bir mesafeden sol karın
duvarından gözlenebilir, fakat bir sonraki adımda daha iyi muayene edilir.
yakınından dışkı miktarı ve özelliğine dikkat edilir ve anormallikleri araştırılmalıdır.
VÜCUT BÖLGELERĠ VE SĠSTEMLERĠNĠN
YAKINDAN MUAYENESĠ
Çeşitli vücut bölgeleri ve sistemleri sistematik olarak muayene edilir:
● sol taraf – toraks, boyun, karın (rumen),
preskapular ve prefemoral lenf düğümleri
● sağ taraf – toraks, boyun, karın (abomazum ve bağırsaklar), preskapular ve prefemoral lenf düğümleri
● karnın ventrali (umbilikus)
● baş ve ağız
● meme bezleri
● rektal muayene (üreme kanalı, üriner
kanal, sindirim kanalı, kemik iskelet,
kan damarları ve lenf düğümleri)
● genitoüriner sistem
● kas iskelet sistemi
● sinir sistemi
● kıl ve deri
Sol taraf
YAKINDAN MUAYENE
Yakın muayene hayvanın arkasından
başlar, zira burada birkaç gözlem ve değerlendirme çabuk ve etkili bir şekilde yapılabilir. Sığırı, özellikle ketozisli sütçü sığırı
muayene etmeden önce vulvanın hemen
altındaki derinin okşanması (idrar yapmayı
uyarır) ile idrar örneği kolayca alınabilir.
Tüm idrar akışı görülebilir ve örnek alınabilir.
Sonra, rektal temperatür alınır. Bu işlem
sırasında vulvanın mukozasına bakılır ve
renk değişikliği, akıntı ve lezyonların olup
olmadığına
dikkat
edilir.
Kuyrukta
coccigeal arterden nabız sayılabilir ve değerlendirilebilir (vulvanın ucu hizasında)
Yine bu sırada solunum hızı ve özellikleri
değerlendirilebilir. Kıl örtüsü ve deri
dehidrasyon, kıl kaybı, deri lezyonları yönünden değerlendirilir. Hayvanın hemen
Sol toraks ve boyun
Kalp sahası ve akciğerlerin palpasyon, perküsyon ve oskultasyonu yapılır, boyun ve
ilgili dokular inpekte edilir.
Kalp
Kalp oskultasyonla muayene edilir. Hız,
ritm, kalp seslerinin şiddeti ve kalitesi ile
anormal seslere dikkat edilir. Kalp ve nabız
hızları mukayese edilerek nabız açığı (en
çok kalp aritmilerinde) olup olmadığı kontrol edilir. Kalbi oskulte ederken aynı anda
median arter (ön bacağın medial kısmında)
palpe edilerek değerlendirilebilir.
Akciğerler
Göğsün oskultasyon ve perküsyonu öncelikli metotlardır. Her iki akciğer sahasının oskultasyonu ile normal ve anormal
solunum seslerine dikkat edilir. Her iki sahanın üst, orta ve alt üçte birlik kısımlarının oskultasyonu, akciğerin farklı kısımlarında solunum seslerinde farklılıkların de-
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
ğerlendirmek için güvenilir bir metottur.
Çoğu pnömoni vakası bronkojenik olduğundan her iki akciğer sahasının kraniyoventral kısımları ilk önce ve en şiddetli
etkilenir.
Akciğer sesleri göğsün ventral kısımlarında boğuk ise göğsün perküsyonu diyagnostik yönden önemlidir ve plöral
effüzyon olduğunu düşündürür. Trakea
üzerinde oskultasyon yaparken interkostal
aralıkların parmakla derin palpasyonu inlemeye neden olur. Bu da plöritisle ilgili
torasik ağrıyı gösterir.
Perikardiyal friksiyon sesleri
Bunlar kalp siklüsü ile ilgili olmayan anormal
seslerdir. Her kalp siklüsü ile birlikte meydana
gelmekle birlikte spesifik olarak ne sistolik ne de
diyastolik seslerle ilgilidir. Bunlar üfürümlerden
daha yüzeysel ve daha belirgin duyulan ve her
tarafa yayılan seslerdir. Lokal plöritisle ilgili sesler perikardiyal seslerle karıştırılabilir (özellikle
solunum ve kalp sesleri aynı hızda ise).
Klinik uyarı
Akciğerlerin anteroventral kısımlarını oskulte
etmek için triceps kası çöktürülür ve stetoskop
aksillaya yerleştirilir.
Sol boyun ve ilgili yapılar
DöĢ, juguler venler ve trakea
Sol boyuna bakılır ve büyümeler (döş
ödemi, apseler veya diğer şişlikler gibi) için
palpe edilir. Sığırlarda boynun muayenesinde juguler venlerin durumunu belirlemek önemlidir. Normal olarak çökük görünür. Boynun yaklaşık üçte birine doğru
juguler bir nabız çoğu hayvanda normal
olmakla birlikte bunlar karotisten yansıyan
veya geçen nabızdan ayırt edilmelidir (daha
alt hizada juguler vene basınç uygulayarak
kaybolmaz). Juguler nabız her kalp hareketi ile ilgili olduğunda bunun fizyolojik mi
patolojik mi olduğunu belirlemek gerekir:
● normal juguler nabız presistoliktir ve
atriyal sistole bağlıdır
55
●
patolojik juguler nabız çoğunlukla
sistolik olup arteriyel nabızla ve S1 ile
aynı anda oluşur; triküspital kapağın
yetmezliğini gösterir
Boynun ortasında juguler vene parmakla
basılırsa basılan noktanın yukarısında ven
dolgunlaşırken aşağısı boşalır. Eğer juguler
ven belirgin ve gergin hissediliyorsa o zaman damar tamamen dolgundur. Böyle bir
damara parmakla basıldığında aşağıda kalan kısım dolgun kalır: buna pozitif venöz
stazis testi denir. Juguler venlerin iki taraflı dolgunluğu göğüs girişinde kitlesel bir
oluşumla daralmaya veya basınçla tıkanmaya ya da sağ taraflı konjestif kalp yetmezliğine bağlı olabilir.
Trakeal oskultasyon faydalı diyagnostik
bir katkıda bulunur. Normal olarak, duyulabilen sesler akciğerlerden duyabilenlere
göre daha şiddetli ve daha sıkıdır. Üst solunum yolu hastalığında (laringitis ve
trakitis gibi) sesler daha şiddetli, serttir ve
stenozis olduğunda ıslıklı olabilir. Trakea
kollapslı buzağılarda çok şiddetli stenotik
trakeal sesler karakteristiktir. Nedenlerine
bakmaksızın anormal trakeal sesler genellikle aşağıya, büyük bronşa yayılır ve
toraks üzerinden özellikle inspirasyon sırasında duyulur.
Karnın sol tarafı
Bu kısımda sol fossa paralumbalis ve sol
lateral karın duvarı muayene edilir.
Sol fossa paralumbalis ve lateral karın
duvarı
Sol fossa paralumbalis ve rumen inspeksiyon, palpasyon, oskultasyon, ballotman, perküsyon ve aynı anda oskultasyon ile muayene edilir. Rumen kontraksiyonları tarafından oluşturulan sol karın duvarının hareketleri aynı anda görülebilir, hissedilebilir ve duyulabilir.
İnspeksiyon
Hafifçe eğik açıdan bakıldığında sol fossa
paralumbalis ve rumen hareketleri en iyi
şekilde değerlendirilir. Sol fossa para-
56
Sığır ve Buzağıların Klinik Muayenesi
lumbalisin konkavlığı ve böğrün çukurluğu
inspekte edilir. Rumenin kısmen boş olması yüzünden fossa çukur veya dolu olması
yüzünden şişkin ya da timpanideki gibi
davul gibidir.
Sağlıklı sığırlarda sol fossa paralumbalisin kabarması rumenin dorsal kesesinin
aynı anda kasılması ve gevşemesi ile ilgilidir. Bu, sütçü sığırlarda yeme sırasında ve
yemden sonra geviş sırasında daha sık
oluşur ve daha kolay görülür (hem yatan
hem de ayakta duranlarda). Bu hareketler
düzgün kıl örtülü olanlarda kaba kıl örtülülere göre daha iyi görülür.
Palpasyon
Rumen sol fossa paralumbalisten palpe
edilebilir. Parmakla basıldığında normal
olarak hamursu ve çukurlaşır. Rumen
fossadan oskulte edilirken kontraksiyonlar
da hissedilebilir. Rumen sesleri primer ve
sekonder kontraksiyonlarla ilişkilendirilebilir. Rumen kontraksiyonları palpe edilirken seslerinin duyulmaması önemlidir. Sol
fossada ve sol alt böğür bölgesinde dakikada 3-5 dalgalanma olması ve aynı anda
rumen kontraksiyonlarının tipik seslerinin
duyulmaması vagus indijesyonu ile ilgili
rumen hiperaktivitesini düşündürür. Bu
durumda rumen içerikleri homojen ve köpüklü olabilir.
Oskultasyon
Rumen hareketleri en az 3 dakika oskulte edilmelidir. Rumen motilitesinin
primer siklüsünün ilk kısmında (retikulumun iki fazlı kontraksiyonundan sonra
dorsal kesenin kontraksiyonu sırasında)
fossa kabarır, fossanın ortasından 10. ve
13. kostaların üst 1/3‟üne kadar uzayan
sahada şiddetli gök gürültüsü sesleri duyulur. Dorsal kesenin kontraksiyonu ile ilgili sesler giderek şiddetlenir ve 5-8 saniye
sürer. Bunu, 2-4 saniye içinde primer
kontraksiyonun ikinci kısmı takip eder (bu
durumda ventral kese kasılıyordur ve
dorsal keseye göre daha az şiddetli seslere
neden olur). Tüm primer kontraksiyon-
ların sıklığı 2 dakikada 3 veya 3 dakikada
4‟tür.
Rumen motilitesinin sekonder siklüsünde dorsal kesenin ve sonra ventral kesenin kontraksiyonu olur. Bunlardan önce
retikulum kasılmaz. Sekonder kontraksiyonlar primer kontraksiyonlar arasında
her 2 dakikada meydana gelir ve genellikle
aynı anda ruktusla birliktedir. Primer
kontraksiyonlar sekonderlere göre genellikle daha uzun ve daha şiddetlidir. Rumen
stazisi veya atonisi, seslerin olmaması veya
sıklığı normal fakat zayıf seslerle ya da her
5 dakikada sadece bir kere oluşması ile
karakterizedir. Normal sıklıkta zayıf sesler
rumen ile karın duvarı arasında bir organı
(sola abomazum deplasmanındaki gibi)
gösterebilir. Rumen üzerinde çalkantı sesleri aşırı miktarda sıvı ile ilgili stazisi
(asidozda olduğu gibi) düşündürür. Sola
abomazum deplasmanında kendiliğinden
süzüntü veya çınlama sesleri duyulabilir.
Perküsyon ve aynı anda oskultasyon
Sol karın duvarının dorsal üçte birinde
10. ve 13. kostalardan sol fossa paralumbalise kadar uzayan sahada yapılır.
Amaç „ping‟ sesini (abomazum deplasmanında olduğu gibi gaz dolu bir organı gösterebilir) veya düşük perdeli „pung‟ sesini
(atonik rumeni gösterir) belirlemektir.
Ballotman ve aynı anda oskultasyon
Ballotman sıvı içindeki bir cismin, aniden ileriye doğru itilişini takiben tekrar eski yerine dönüşü olup sıvı ortamda bulunan çeşitli oluşumların varlığını ve büyüklüğünü tesbitte kullanılan bir muayene
metodudur. 13. kosta üzerinden oskulte
ederken sol fossa paralumbalisin hemen
ventralinden sol karın duvarının ballotmanı ile çalkantı sesleri ortaya çıkarılabilir
ve bunlar rumende aşırı miktarda sıvı olduğunu (asidozda veya abomazum deplasmanında olduğu gibi) gösterebilir.
Sol preskapular ve prefemoral lenf düğümleri
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Bunlar büyüklükleri yönünden
edilir ve obezlerde zor olabilir.
palpe
Sağ taraf
Sağ toraks ve boyun
Toraksın sağ tarafı, boyun, juguler
venler, döş ve trakea sol taraftaki gibi muayene edilir. Sağ preskapular ve prefemoral
lenf düğümleri büyümeleri yönünden
inspekte ve palpe edilir.
Karnın sağ tarafı
İnspeksiyon, palpasyon, perküsyon ve
aynı anda oskultasyon, ballotman, sallama
ile muayene edilir.
Sağ fossa paralumbalis ve sağ karın duvarı
Palpasyon
Sol lateral karın duvarı sağ kosta kemerinin gerisinden dorsalden ventrale doğru
dolgun iç organ, gebe uterus ve karaciğer
büyümesi yönünden palpe edilir.
Perküsyon ve aynı anda oskultasyon
Aşağıdakilerle ilgili „ping‟ sesini belirlemek
için yapılır:
● sekum dilatasyonu ve volvulusu
● abomazum dilatasyonu ve volvulusu
● paralitik ileusa bağlı bağırsak timpanisi
veya akut bağırsak tıkanmasına bağlı sıvı
dolu bağırsaklar
● laparotomiyi takiben pnömoperitoneum
● laktasyondaki sığırlarda, en çok buzağılamadan sonra birkaç günde meydana
gelen lokal bağırsak timpanisine bağlı
doğum sonrası pingler
Sağ lateral karın duvarının ballotmanı
Sağ karındaki sert kitleleri belirlemek
için kullanılır. 7-8 aylık gebelikten sonra
gebe uterus kolayca ballote olur. İşlem sıvı
çalkantı seslerini ortaya koyabilir. Bunlar
akut bağırsak tıkanmasıda sıvı dolu bağırsakları veya abomasum dilatasyonu ve
volvulusu ya da sekum dilatasyonu ve
volvulusununda olduğu gibi sıvı dolu bir
organı gösterir.
57
Perküsyon
Karnın bir tarafına keskin bir perküsyon
yapılırken karşı tarafta dalgalanmanın
olup olmadığı inspekte ve palpe edilir. Karın boşluğunda aşırı miktarda sıvı olduğunu (asites) gösterir.
Karın ağrısının belirlenmesi
Akut lokal veya diffuz peritonitisli sığırlar
hemen hemen her ekspirasyonda veya birkaç adım yürütüldüğünde inleyebilir. Yatar
durumda inleme artabilir. Şiddetli pnömoni, plörizi, diffuz akciğer amfizemi ve
perikarditis de inlemeye neden olabilir. Bu
yüzden akciğer hastalığını dışlamak için
akciğerlerin dikkatli oskultasyonu ve perküsyonu gerekir.
Bütün inlemeler kendiliğinden oluşmaz.
İnlemeyi ortaya çıkarmak için karnın
kraniyal kısmına yumrukla ve dizle derin
palpasyon gerekir. Amaç, retikulumla en
yakından ilgili ventral karın üzerindeki ağrılı yerleri belirlemektir (karın ağrısının
yaygın bir nedeni RPT‟dir). İnlemeyi duymak için aynı anda trakea üzerinden
oskultasyon gerekebilir.
Karnın her iki tarafı ve ventral kısmı
muayene edilmelidir. Ksifoid sternum hizasından başlanır ve kaudale doğru umbilikusun distaline kadar devam edilir. Bir
inleme periton, pleura veya perikard ile ilgili bir lezyonun (uzama, yangı veya ödem)
varlığı anlamına gelir.
İnleme olmaması periton lezyonunun olmadığı anlamına gelmez. Akut RPT‟de inleme olmayabilir ve zor duyulabilir ya da
sonuçsuzdur (retikulumun ilk delinmesinden 3-5 gün içinde).
Omuzların çimdiklenmesi de ağrıyı ortaya çıkarmak için kullanılır. Orta büyüklükte bir sığır omuzların çimdiklenmesi ile
belini çöker. Periton, plöra veya perikard
lezyonlu bir hayvan ise aynı hareketle inler. Bu inleme trakeadan oskultasyona gerek kalmadan duyulabilirse de genellikle
oskultasyon gerekir. Çok iri yetişkin sığırlar ve öküzlerde bu işlemi yapmak zordur.
58
Sığır ve Buzağıların Klinik Muayenesi
Karaciğer büyümesi
Büyümüş bir karaciğer, kosta kemerinin hemen
gerisinde sağ fossa paralumbalisten ventral sağ
fböğüre kadar uzanan sert bir yapı olarak palpe
edilebilir. Karaciğerin matlık sahası perküsyonla
belirlenebilir ve özel muayene için karaciğer biyopsisi alınabilir.
Ağrılı karın bölgelerini belirlemek
için derin palpasyon
● trakea üzerinde inspirasyon ve ekspirasyon
sesleri oskulte edilir
● yumruk veya diz ile karına derin palpasyonla
basınç uygulanır
● inlemenin olmadığına kara vermeden önce
birkaç girişimde bulunulur
● ksifoid sternumun hemen hemen kaudalinden
palpasyona başlanır ve karnın sağ ve sol taraflarına kadar devam edilir.
Parasentez
Laboratuar analiz için periton, plöra ve
eklem boşlukları ile perikard kesesi ve deri
altı şişkinliklerinden sıvı elde edilebilir. Bu
örnekler peritonitis, plöritis, perikarditis ve
selilütis teşhisi için faydalıdır.
BaĢ ve ilgili yapılar
İlk muayenede anormalliklerin varlığı görülürse gözler, burun delikleri ve burun
boşlukları ve ağız dahil baş detaylı olarak
muayene edilir.
Gözler
Gözler ve göz kapakları oküler akıntılar ve
anormallikler yönünden muayene edilir.
Oküler akıntılar
Oküler akıntıların özelliğine ve tek ya da
iki taraflı olup olmadığına dikkat edilir.
Göz kapakları anormallikleri
Anormal hareket, pozisyon ve kalınlık
yönünden muayene edilir. Gözün ağrılı durumlarında veya nervöz irritasyon vakalarında (hipomagnezemi, Pb zehirlenmesi,
ensefalitis gibi) göz kapaklarının hareketle-
ri aşırı olabilir. Göz ağrılı olduğunda veya
fotosensitizasyon veya alerjiye bağlı ödemde olduğu gibi göz kapakları şişkin iken
kapaklar sürekli kapalı tutulur. Orbitada
ağrı olduğunda veya tetanoz veya ensefalitiste üçüncü göz kapağı göz üzerine düşer.
Klinik uyarı
İri yetişkin sığırlarda inlemeyi ortaya çıkarmak
için uzun bir sopa kullanmak gerekebilir. İki kişi
karşılıklı olarak bu sopayı karın altında ksifoid
sternumun hemen gerisinde yatay pozisyonda
tutar. Sopa ile karın birden yukarı kaldırılırken
üçüncü kişi trakea üzerinde oskute eder. İnleme
varsa ortaya çıkarılabilmesi ve duyulabilmesinden emin olmak için işlem birkaç defa tekrarlanır .
Konjonktivanın muayenesi
Perifer dolaşımın durumunu gözlemek
için yapılır. Solgunluk (anemide) ve sarılık
görülebilir. Aynı değişiklikler oral ve vajinal
mukozalarda daha kolay görülür. Sklera
damarlarının dolgunlaşması, peteşiyel kanamalar, konjonktivanın ödemi, akut ağrı
veya yüksek ateşe bağlı kuruluk kolayca
görülebilen anormalliklerdir.
Kornea anormallikleri
Opaklıkla karakterize keratitis çoğu defa
damarlaşma, ülserleşme ile birliktedir.
Korneanın konveksliğinin artması, genellikle göz küresi içindeki basıncın artışına
bağlıdır ve glaukoma veya hipopiyon ile
oluşur.
Göz küresinin büyüklüğü
Bu genellikle değişmez, fakat çıkıntı nispeten yaygındır ve tek taraflı olduğunda
çoğu vakada orbita gerisindeki basınca
bağlıdır. Sığırlarda periorbital lenfoma,
mandibulanın dislokasyonu ve periorbital
kanama yaygın nedenlerdir. Göz kürelerinin çökmesi periorbital dokuların azalmanın yaygın bir belirtisi olup zayıflık ve açlığa ya da dehidrasyona bağlıdır.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Anormal göz küresi pozisyonu ve hareketleri
Nistagmus (gözün titremesi) veya göz küresinin anormal pozisyonunu kapsar.
Nistagmusta bir yönde yavaş bir hareket ve
normal pozisyona hızlı bir dönüş hareketi
olan periyodik istek dışı hareket söz konusudur. Hareket yatay, dikey veya rotasyonlu olabilir. Orbital kasların motor sinirlerinin paralizinde hareket sınırlıdır ve göz küresinin pozisyonu anormaldir (strabismus, şaşılık).
Pupilla ıĢık refleksi
Işığa pupilla kapanma ile cevap verir.
Anormal derecede genişleme orbitada bir
lezyon olduğunu ifade eden önemli bir belirtidir ve tek taraflı bir anormalliği düşündürür. İki taraflı aşırı genişleme (midriazis)
oku- lomotor nukleusu etkileyen merkezi
sinir sisteminin lokal veya ensefalopati gibi
yaygın lezyonlarda ya da botilismus veya
anoksi gibi fonksiyonel bozukluklarda
meydana gelir. İki taraflı orbita lezyonlarına bağlı perifer körlük benzer etkili olabilir. Pupillaların aşırı daralması (miozis)
organik
fosforlu
insektisitler
veya
parasempatomimetik ilaçlarla zehirlenme
olmadıkça olağan dışıdır. Lensin bulanıklığı, özellikle ileri vakalarda kolayca görülebilir.
Gözün derin yapıları
Bunlar sadece oftalmoskopla muayene
edilebilirse de önemli anormallikler çıplak
gözle bile görülebilir. Hipopiyon (ön odada
irin) genellikle sarı, beyaz opaklık şeklinde
ve genellikle irisi kapayan yatay bir üst kenar şeklinde görülür. Pupillanın korneaya
veya diğer yapılara yapışmaları nedeniyle
pozisyonlu veya keskin olabilir.
Görme testleri ve oküler refleksler
Çok sayıda test koyca yerine getirilir.
Körlük için korkutma testi ve engel testi
yapılır. İlkinde göz el hareketi ile uyarılırken hava akımı olmamalıdır. Amaç gözün
prezervasyon refleksini ortaya koymaktır.
Bu da göz kapaklarının kapanmasına ne-
59
den olur. Bu refleks perifer veya merkezi
körlükte meydana gelmez.
İkinci test olağandışı ortamlarda düzenlenmesi ve hayvanın engellerden kaçınma
yeteneğini ortaya çıkarmalıdır. Hayvan sinirli değilse bulguların yorumlanması genellikle zordur. Gece körlüğü için benzer
bir test hafif ışıkta yapılmalıdır. Gece körlüğü a avitaminozisin en erken göstergeleridir. Merkezi körlüğe amorozis, kısmi
merkezi körlüğe amblyopia denir.
Klinik uyarı
Fasiyal sinir paralizinde korkutma refleksine cevap olarak hayvan başını çekebilir, fakat göz kapağı kapanmaz.
Burun delikleri ve boşlukları
Akıntı, mukozanın lezyonları ve solunum
anormallikleri yönünden muayene edilir.
Burun akıntısı
Akıntılar lokal enfeksiyonda tek taraflı
olarak sınırlanmış veya sistemik enfeksiyonda iki taraflı olabilir. Eksudatın rengi
ve kıvamı kaynağını gösterir. Yangının erken dönemlerinde akıntı açık, renksiz iken
daha geç dönemde beyaz veya sarı olur (lökositlerin birikmesi ile). Üst solunum kanalından veya farinksten kan fazla miktarlarda olabildiği gibi küçük beneklerle görülebilir. Genel olarak üst solunum yollarından kan düzgün olmayan bir şekilde herhangi bir akıntı ile karışık olsa da alt solunum yollarından kaynaklanan kan düzgün
ve diğer sekresyonlarla karışık olabilir. Burun akıntılarının kıvamı erken dönemlerde
sulu olurken geç dönemlerde peynirimsi
olur.
Faringitis veya ezofagal tıkanmaya bağlı
regurgitasyonda yem burundan geri gelebilir. Bazı vakalarda burun akıntısının miktarı zamanla değişir ve özellikle paranazal
sinüzütisli hayvan yerden beslendiğinde
artar.
60
Sığır ve Buzağıların Klinik Muayenesi
Burun mukozasının yangısı basit hiperemiden (alerjik rhinitiste olduğu gibi) yaygın nekrozise (sığırda malignan kataral
feverde olduğu gibi)
kadar
değişir.
Hemorajik hastalıklarda mukozada renk
değişiklikleri olabilir ve peteşiyel kanamalar bulunabilir.
Klinik uyarı
● büyük köpüklü burun akıntıları genellikle
farinks ve burun boşluklarından köken alır
● küçük köpükler daha alt solunum yollarından
köken alır
Burun mukozasının lezyonları
Burun mukozasına birkaç cm uzaklıktan
doğrudan bakılması ile görülür. IBR gibi
enfeksiyonlu sığırlarda yaygındır.
Solunum kokusu
Gangrenli pnömonide, burun boşluğunun nekrotik lezyonlarında veya burun
boşluğundan rumen içeriği geri geldiğinde
solunum kokabilir.
Ağız
Ağız boşluğunun muayenesi klinik muayenenin önemli bir kısmını oluşturur, çünkü sığırlarda ağız lezyonları yaygındır.
Ağızda yabancı cisim veya mukoza ve dilin
çeşitli yangılarında salivasyon ve çiğneme
hareketleri görülür. Merkezi sinir sistemi
hastalıklarında da (genç sığırlarda akut
kurşun zehirlenmesinde ve kuduzda olduğu gibi) aşırı salya görülebilir.
Ağız mukozasının anormallikleri
Bunlar lokal lezyonlardır:
● purpurik hastalıklarda kanamalar
● sarılık veya siyanozda renk değişiklikleri
● anemi ve şokta solgunluk
Lezyonların tam özelliğini tanımlamak için
dikkatli olmalıdır (veziküller arasında farklılık veya erozif ve ülserli lezyonların
diyagnostik
önemi
vardır
(sığırların
mukozal hastalığında olduğu gibi).
DiĢler
Bunlar inspeksiyon ve palpasyonla muayene edilir. Geçiken çıkma ve dökülmeler
mineral eksikliğinde önemli olabilir, aşırı
dökülme kronik florozisi düşündürebilir.
Aktinomikoziste yanak dişinin dizilişi kötüdür.
Dil
Aktinobasillozda olduğu gibi büyür ya da
yangı sonrası veya sinirsel atrofide olduğu
gibi küçülür.
Farinks bölgesi
Farinks, ağız açık iken görülebilirse de
spekulum gerekebilir. Dilin köküne bastırılarak farinks, larinksin proksimal kısımları
ve aritenoid kıkırdaklar görülebilir.
Yabancı cisimler, diffuz selülitis ve
faringeal lenf düğümü büyümeleri aynı şekilde
görülebilir.
Son
zamanlarda
fiberoptik
skopi
ile
farinks-ezofagus
/larinks-trakea muayene edilmektedir.
Ezofagal
divertikulum,
stenozis
ve
paralizis, kardiya tıkanmalarında ezofagusun lokal ve genel büyümeleri meydana gelir ve bunlar kusma ve disfaji ile seyreder Ezofagus muayenesinde ezofagus tıkanmaları için mide sondası yardımcı olabilir.
Submandibular bölge
Çene altı bölgesinin anormallikleri:
● lokal enfeksiyon odağına bağlı lenf düğümlerinin büyümesi
● genel ödemin bir parçası olarak deri altı
ödem
● şiş ve ağrı ile birlikte lokal selülit
● tükrük bezlerinin büyümesi
Kulaklar
Kulak kepçesinin dış ve iç kısımları lezyonlar ve ektoparazitler yönünden inspekte
edilir. Dış kulakta biraz mum benzeri akıntı bulunur. Kulak, tabanı hizasında mümkün olduğu kadar başa yakın olarak bir
elin parmakları ve baş parmağı arasında
nazikçe sıkılmalıdır. Çamurda yürürken
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
çıkan sese benzer bir ses duyulması sıvı
eksudat olduğunu bu da otitis eksternayı
gösterir.
Rektal muayene
Fizik muayenede karın anormallikleri belirlendiğinde veya teşhis kesin olmadığında
rektal muayene endikedir. Diyagnostik
amaçla karın, hayvanın gerisinden itibaren
sağ ve sol dorsal ve sağ ve sol ventral olmak üzere dört çeyreğe ayrılabilir. Palpe
edilebilen anormallikler bir çeyrekte lokalize olabilir.
Rektumda önce dışkının miktarı ve kıvamı ile kan veya başka olağan dışı maddelerin bulunup bulunmadığına dikkat
edilir.
Normal durumlarında palpe edilebilen
abdominal yapılar şunlardır:
●
●
●
●
pelvis kemiği
şiş ve ağrı ile birlikte lokal selülit
rumenin dorsal kesesinin kaudal kısmı
abdominal aorta ve iliak arterler ve ilgili
lenf düğümleri
● sol böbrek
● derin inguinal lenf düğümü
● internal genital organlar
● idrarla dolgun idrar kesesi
61
● büyümüş abomazum, tıkalı abomazum
ileri gebelikte rektal yolla palpe edilemez
● büyümüş omazum
● invaginasyon
● büyümüş karaciğer
● büyümüş sol böbrek ve büyümüş her iki
üreter
● fibrinli periton yapışmaları ve anormal
kitleler (karnın kaudalinde tümör, apse
ve yağ nekrozisi gibi)
● üreme kanalının, kemiksel yapının, lenf
düğümlerinin ve idrar kesesinin anormallikleri
Dışkıda gizli kan için hematest
Dışkıda gizli kan için hematest kullanılır.
Melena, abomazum dahil gastrointestinal
kanalın proksimal kısmının önemli kanamasını düşündürür. Dışkı az olduğunda
normalden daha koyu olabilir fakat melena
bulunmaz.
Genitoüriner sistem
Vulva, vulva mukozası inspeksiyonla ve
vajina, serviks, uterus, idrar kesesi,
üreterler ve böbrekler vajina ve rektumdan
palpasyonla muayene edilir.
Klinik uyarı
Klinik uyarı
Normal durumlarında ince ve kalın bağırsaklar
(sekum dahil), abomazum, omazum ve karaciğer
rektal olarak palpe edilemez.
Klinik uyarı
Normal rektal duvar düz hissedilir. Yırtılmalar,
aşınmalar ve sertlik kolayca palpe edilebilir ve
anormallikleri abartmadan kaçınmak için dikkatli olmalıdır.
Rektal muayene ile çoğunlukla palpe edilebilen anormal abdominal yapılar şunlardır:
● dilate sekum
● dolgun ince kalın bağırsaklar
Sığırlarda mandibula aktinomikozisi tek taraflı
önemli kemik şişkinliği ile karakterizedir.
İdrar kesesi
Dolu bir idrar kesesi rektal muayenede
palpe edilebilir. Tıkanmalı ürolitiazisli erkek sığırlarda küçük yırtılmış kontrakte idrar kesesi de pelvisin ağzında küçük sert
bir kese olarak palpe edilebilir. Suburetral
divertikulumlu sığırda idrar örneği almak
için uretraya kateter nispeten kolay uygulanabilir.
İdrar
Eritrositler, turbit, bulanıklık ve hemoglobin yönünden idrar muayenesi sahada
62
Sığır ve Buzağıların Klinik Muayenesi
kolayca yapılır. Keton cisimleri, glikoz, protein, pH ve kan yönünden test stripleri kullanılır.
Abomazumun
sağ
taraflı
dilatasyonu
ve
torsiyonuna
bağlı
hipokloremik metabolik alkalozisli sığırda
paradoksik asidüri bulunabilir ve idrar
pH‟sı 6‟dan düşük olur.
Sinir sistemi
Nörolojik muayenede yürüyüş, kraniyal
sinir fonksiyonu, spinal refleksler ve
serebrospinal sıvı muayenesi yapılır. Temel
prensipler bütün türler için aynıdır. Yatalak sığırda reflekslerin bazısını test etmek
daha zordur. Serebrospinal sıvı aldıktan
hemen sonra muayene edilmelidir, çünkü
hücreler çabuk parçalanır.
Yatalak sığırın muayenesi
Birçok farklı nedenlerle sığır ayakta duramaz ve yatar vaziyette olabilir. Yatalak
hastalığı (downer cow sendromu) en yaygın
nedendir.
Yatalak bir sığırın genel muayenesinde
mental durum, iştah, temperatür, kalp ve
akciğerler, sindirim kanalı ve genitoüriner
sistem değerlendirilir. Rutin analiz için idrar örneği alınmalıdır (özellikle işemik kas
nekrozisi ile ilgili proteinüri ve globinüri
için). Uterus, yumuşak dokular, pelvis boşluğunun güç doğum hasarları rektal muayenede değerlendirilmelidir.
Yeni doğum yapan sığırda adduktor kasların şiddetli hasarı arka bacakların fleksor
geri çekme reflekslerini etkileyebilirse de
yatalaklığın medulla spinalis hasarına mı,
kas hasarına mı bağlı olduğuna karar vermek zordur.
Teşhis ve prognoz için birkaç gün muayene gerekebilir.
Yatalak sığırın bakımı
Yatalak bir sığırın altlığı iyi olmalıdır. Toprak veya kumdan olabilir. Hayvan her 4-6 saatte bir
taraftan diğer tarafa döndürülmelidir.
BUZAĞININ KLĠNĠK MUAYENESĠ
Doğumda buzağı
Tam bir buzağı deyiminden üzeri
amniyon sıvısı ile kaplı ve ayakta duramayan sığır yavrusu anlaşılır. Bazen sarımsı
mekonyum ile boyanır ve bu güç doğum ile
ilgili kısmi fetal anoksiyi düşündürür. Göbek kordonu belirgin olup boyu 10 cm‟den
30 cm‟ye kadar değişir. Doğumdan sonra 4
güne kadar nemli kalır ve sonra kurur, çekilir ve yaklaşık 14 gün içinde düşer. Doğumdan birkaç dakika sonra anne buzağısını koklamaya ve yalamaya başlar ve onu
korumaya çabalar. Anne yavrusunun tüm
vücudunu yalamaya 30 dk veya daha fazla
devam eder. Bu sürede yavru da ayağa
kalkmaya çabalar.
Doğumda buzağının en azından 6 ve genellikle tam olarak 8 süt dişi bulunur. Onlar yoğun bir şekilde yapışkanla kaplıdır ve
12. gün civarında merkez kesicilerden itibaren düşmeye başlar. Bu düşüş 3 haftalık
oluncaya kadar medial ve lateral kesicilere
yayılır ve köşe kesiciler boyunlarından dışa
doğru sergilenir.
Fetal tırnak uçları çok belirgin olup buzağı yürüdükten birkaç gün içinde sıyrılır.
Bazı buzağılar doğumdan 15-45 dakika
içinde ayakta durmaya çabalar. Buzağı
ayakta durduktan sonra çok ataksik görünür ve birkaç defa yere düşer. Diğerleri bir
saate kadar ayakta durmaya çabalamaz.
Doğumla ilgili fetal hipoksili ve travmatik
hasarlı buzağılar birkaç saat veya gün boyunca ayakta durmaya çabalamayabilir.
Travmatik hasarlarla kosta ve uzun kemiklerin kırıkları oluşur. Annesi ile kalan bir
buzağı ayakta duruşunun 30 dakikası
içinde annesini emmeye başlar. Normal
güçlü buzağılar bir saat içinde emebilirken
diğerleri doğumdan 2-6 saat sonrasına kadar başarılı bir şekilde ememez. Uzun süren doğumda boyun ve başın ödemi ile birlikte dil dışarı sarkabilir. Dil de önemli derecede ödemli olabilir ve emmeyi saatlerce
engelleyebilir. Zayıf buzağı sendromu güç-
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
süzlük, letarjik (uyuşuk), emme refleksinin
olmaması, yardım edilse bile ayakta duramama ile karakterizedir.
Konjenital defektler genellikle belirgin
olup en çok kas iskelet sistemi, sinir sistemi ve gözlerdedir.
Klinik muayene
Yeni doğan ve birkaç aylık buzağıların
muayenesi yetişkinlerinkine benzer. Üreme
kanalı ve meme bezi gibi muayene edilmeyen bazı sistemler nedeniyle tam bir klinik
muayene genellikle bir yetişkininki kadar
uzun sürmez, Ayrıca bir buzağı ruminant
oluncaya kadar rumen kontraksiyonları
belirlenmez. Bunlarda rektal muayene
mümkün değildir. Burada tanımlanan bir
buzağının muayenesi doğumdan yaklaşık 2
aylık olana kadar önemli olan kısımlarını
vurgulamak niyetiyle yapılır.
Anamnez
Bu bazı kısımları ile yetişkinlerinkinden
daha da önemlidir.
● buzağının yaşı – saatler, günler veya haftalar
● doğumun kolay veya zor olup olmadığı
● doğumdan hemen sonra buzağının davranışı ve ayakta durma zamanı
● kolostrumu ne zaman ve ne kadar içtiği
Bir buzağıyı görmeden saatler geçmiş
olabilir. Merada doğmuş olan buzağının
doğumunun zamanı ve özellikleri ile dispne
gibi anormalliklerin başlangıcı kesin olarak
bilinmeyebilir. Doğumda bir anormallik var
mıydı veya kaç saat sonra başladı? Bir buzağı doğumdan birkaç saat sonra güçsüz
ve yatalak durumda bulunursa takatsizliğin önceden mevcut olup olmadığını veya
çevresel etkilerle (soğuk gibi) oluşup oluşmadığını belirlemek imkansızdır. Bir buzağı iki gün içinde getirilirse mekonyumun
çıkarılıp çıkarılmadığını belirlemek önemlidir. İştah, emme refleksi olup olmadığı sorulur.
63
Buzağının yaş, ırk ve cinsiyeti not edilir.
Birkaç günlükten daha küçükse doğumun
özellikleri belirlenmelidir. Doğum kendiliğinden mi yoksa bir yardımla mı olmuştur?
Annenin durumu da önemlidir: Düve doğum yapmışsa aşağıdakiler daha muhtemeldir:
● güç doğumla ilgili travmatik hasarlar
● kolostral bağışıklık eksikliği nedeniyle
enfeksiyöz hastalıklar (yetişkin sığırlarda
daha fazla kolostrum oluşur ve genellikle
daha etkili korunma sağlar).
Annenin aşılama takvimi buzağılarda hastalık oluşumunda önemlidir. Gebelik sırasında kullanılan ilaçlar da dikkate alınmalıdır. Yaygın belirtiler şunlardır:
Tüm vücutla ilgili olanlar:
●
●
●
●
●
durgunluk ve depresyon
birkaç saat veya daha fazla emmeme
güçsüzlük ve yatalak durum
iştahsızlık
dehidrasyon
Karın ve sindirim kanalı ile ilgili olanlar:
●
●
●
●
●
●
●
●
●
göbek kordonundan kanama
büyümüş ve ağrılı göbek
ishal
dizanteri
tam dışkılayamama
atresi ani
karın dolgunluğu
karın ağrısı ve sancı
diş gıcırtısı
Solunumla ilgili olanlar:
● dispne
● öksürük
● solunum sesleri (hırıltı)
İskelet sistemi ile ilgili olanlar:
● güçsüzlük ve ayakta duramama
● yatalak durum
● hareket etmeye isteksizlik
Sinir sistemi ile ilgili, olanlar.
64
●
●
●
●
●
●
Sığır ve Buzağıların Klinik Muayenesi
depresyon ve uyuklama
konvülsiyonlar
ataksi
körlük
oküler anormallik (katarakt, hipopiyon)
ayakta duramama ve yürüyememe
Deri ile ilgili olanlar:
● doğumda kıl olmaması
● anormal deri ve deri lezyonları
Uzaktan muayene
Çabuk ve verimli yapılabilir. Aşağıdaki gözlemler yapılmalıdır:
Habitus
Buzağı ne yapıyor? Ayakta duruyor mu?
Yürüyor mu? Annesini takip edecek mi?
Yatar durum
Eğer yatıyorsa buzağı kendi kendine veya
yardımla ayakta durabiliyor mu? Yatan
buzağı yaklaşıldığında ayağa kalkıyor mu?
Tüm vücut durumu
Vücut boyu kendi yaşı için uygun mu?
Dehidrasyon belirtisi var mı?
Davranış
Mental durum nedir? Canlı veya depresyonlu mu? Diş gıcırdatıyor mu?
Görme
Buzağı yürürken görebiliyor mu?
Emme refleksi
Buzağı emebiliyor mu? Aç mı görünüyor?
Parmağı emiyor mu?
Özel mesafeden muayene
Vücut bölgelerinde anormallik olup olmadığını belirlemek için yapılır.
Baş ve boyun
Duruşla ilgili bir anormallik var mı? Ağızdan salya akıntısı var mı? Yüzün durumu
ve ağızla gözlerin dış özellikleri nasıl? Kulakta soğuk ısırması ile ilgili komplikasyon
anormalliği var mı?
Toraks
Solunum hız, ritm ve derinlik yönünden
kontrol edilir. Solunum sesi anormal mi?
Karın
Karın çevresi nasıl? Dolgun mu? Hangi taraf? Karın zayıflığı nedir? Göbek ve göbek
kordonu nasıl? Dışkılama nasıl? Kuyrukta
soğuk ısırması ile ilgili bir anormallik var
mı?
Bacaklar ve ayaklar
Topallama var mı? Bacaklar, eklemler veya
ayakların yumuşak dokuları ile ilgili şişlik
var mı?
Yakından muayene
Yetişkin sığırınkine benzer. Bununla birlikte, klinik durumuna dayanarak buzağının
bazı kısımlarının yakından muayenesi daha uygun olur. Mesela, ishal şikayetli ve
kollaps durumunda bir buzağıda önce gözlere, deriye ve ağız boşluğunun mukozasına bakarak hidrasyon durumunu ve
periferal dolaşımı değerlendirmek daha uygun olabilir.
Mental durum
Buzağı canlı veya deprese olabilir. Mental
durum toksemiyi, asidozis ve dehidrasyonu, hipoglisemiyi, anemiyi, hipotermiyi
veya feveri veya beyin fonksiyonunu etkileyebilen diğer sistemik durumları yansıtır.
Emme refleksi mental durumun iyi bir göstergesidir ve bir parmağı ağza sokup yumuşak damağı okşayarak test edilir.
Yeni doğan hayvanlarda emme refleksi
fizyolojik ve doğuştandır. Yeni doğan normal bir buzağı parmağı emerken dehidre ve
asidozlu veya toksemik depresyonlu buzağıda emme refleksi yoktur.
Klinik uyarı
Emzikli biberonla emme refleksi testine tam olarak güvenilmez. Birkaç gündür annesini emmiş
bir buzağıda bir parmağı emdiği halde biberonu
emmez.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Hidrasyon ve dehidrasyon
65
Dehidrasyon durumu ve derecesi gözler
ve deri elastikiyeti ile değerlendirilir.
Dehidrasyon vücut ağırlığının %‟si olarak
ifade edilir. Örneğin %6, %10, %12 veya
daha fazla. Dehidrasyon değişik derecede
enoftalmusa ve orbita arkası yağ kaybına
neden olur. Bu nedenle gözler normalden
daha küçük görülür ve göz ile orbita arasında boşluk oluşur.
Deri elastikiyeti boyundaki veya üst göz
kapağındaki derinin çekilip bırakılması ile
yapılır. Normal konuma geliş süresi ne kadar uzunsa dehidrasyon o kadar şiddetlidir.
bazı yaygın enfeksiyonlarında kalp frekansı
110-120‟e çıkar. 160-200‟lük taşikardi miyokardiyal hastalığı (vitamin E ve Se eksikliğine bağlı enzootik kas distrofisi gibi) düşündürür. 40-60‟lık bradikardi ishalli buzağılardaki şiddetli asidozis ve hiperkalemiyi düşündürür.
Juguler venler inspeksiyon ve palpasyonla muayene edilir. Dehidre buzağılarda
çoğunlukla kollapsedir çve boyun ortasında üzerine parmakla basınç yapılsa bile
üstteki kısım dolmayabilir.
Preskapular ve prefemoral lenf düğümleri
palpe edilir. Konjenital lenfomatozisli buzağılarda deri lezyonları ile birlikte perifer
lenf düğümleri büyümüş olabilir.
Ağız boşluğu mukozası ve konjonktiva
Solunum
Oral mukoza nemlilik ve kuruluk, renk
değişikliği ve parmakla temperatür yönünden muayene edilir. Dehidre ve hipotermili
buzağılarda kuru ve parmakla soğuk hissedilir. Erozyonlar, peteşi ve ülser gibi lezyonların varlığı genellikle inspeksiyonla kolayca belirlenir.
Yeni doğan buzağılarda solunum sayısı
ilk birkaç günde dakikada 24-36‟dır. Normal buzağılarda solunum abdominokostal
tiptedir. Birkaç günlük buzağının akciğerleri oskulte edildiğinde solunum sesleri net
duyulur.
Otuz günden küçük ishalli buzağılarda
şiddetli asidozis ve dehidrasyon, solunum
sayısı değişikliklerine neden olabilir.
Hiperpne ve polipne bulunabilir ya da çok
yüzeysel ve normalden daha yavaş olabilir.
Bu değişiklikler asit-baz ve sıvı-elektrolit
dengesizlikleri ile ilgilidir.
Temperatür
Rektal temperatür not edilir. Özellikle
dehidre buzağılarda, rektum ve anüs hafifçe dilate olduğunda termometrenin mukozaya değdiğinden emin olmak gerekir. Aksi
taktirde ısı daha düşük alınır. Yeni doğan
buzağının derecesi 38.5-39.5‟tur. Yukarı
derece fever olduğunu düşündürür. Birkaç
günlük buzağıda sistemik enfeksiyonlar
fevere neden olmayabilir. 38‟den düşük ısılar hipotermi olarak değerlendirilir ve birkaç saatten daha fazla soğuğa maruz buzağılarda, özellikle dehidre ve ishallilerde
35 bile olabilir.
Kardiyovasküler ve lenfatik sistemler
Yeni doğan buzağıda kalp frekansı ilk
birkaç gün içinde dakikada 80-100‟dür.
Daha sonra 72-84 olur ve giderek yetişkin
sayısına düşer. Septisemi ve bakteriemiye
bağlı toksemide ve yeni doğan buzağıların
Buzağıda pnömoni
Aşağıdakilerle karakterizedir:
● solunum sayısı ve derinliği artmıştır ve belirgin
olarak abdominokostaldir.
● normalden daha şiddetli solunum sesleri ve
duyulabilir anormal akciğer sesleri (çıtırtılar ve
hırıltılar)
Süt aspirasyonu pnömonisi belirgin hiperpne ve
güç solunum ile karakterizedir.
Hırıltılı bir inspirasyon çoğunlukla larinks lezyonlarına (nekrotik larinjitis gibi)
bağlıdır. Şiddetli stenoz sesleri uzun ve
kuvvetli olup yanlış olarak abartılı ekspirasyona neden olur. Abartılı ekspirasyonla
66
Sığır ve Buzağıların Klinik Muayenesi
birlikte hırıltılı ekspirasyon akciğerlerin
diffuz ve ileri hastalığını gösterir.
Karın
Karnın muayenesi karın çevresinin inspeksiyonu, palpasyon, perküsyon, ballotman ve aynı anda oskultasyon ve rumenin
durumunu belirlemek için mide sondası ile
yapılır. Karın organının dolgunluğu ve ağrılı lezyonlarında karnı tekmeleme, uzanma,
çökme ile karakterize karın sancısı da gözlenir.
Normal buzağılarda karın kenarları yetişkininkine benzer (preruminant buzağılarda rumenin nispeten küçük boyu nedeniyle sol karın o kadar belirgin değildir).
Fazla miktarda süt veya su içtikten hemen
sonra bazı buzağılarda sağ karın kenarı
daha belirgin görünebilir. Otuz günden küçük buzağılarda karın, palpasyonda esnek
hissedilir. Abomazum ve bağırsaklar gibi
gastrointestinal kanalın özel bir kısmı karın
duvarından
hissedilmez.
Buzağı
ruminantlaştıkça sol fossa paralumbaliste
rumen hissedilebilir.
Doğumdan 4 aylığa kadar karın dolgunluğu yaygındır. Simetri, asimetri ve en belirgin kısmın anatomik yeri ve derecesi yönünden inspekte edilmelidir. Hafif dolgunlukta deri kaldırılabilir ve parmaklar arasında tutulabilir. Bu da karın duvarının
gergin olmadığını gösterir. Böyle hafif ve
orta dolgunluk acil bir durumu temsil etmez.
Bir buzağıda karın dolgunluğunun nedenini belirlemek için inspeksiyon, palpasyon, perküsyon, ballotman ve aynı anda
oskultasyon gerekir. Amaç maksimal dolgunluğun anatomik yerini belirlemek ve
sonra muhtemel nedenleri teşhis etmektir.
Aynı anda perküsyon ve oskultasyon ve
karnın her iki tarafının ballotmanı ile rezonans sahaları, pingler ve çalkantı sesleri
ortaya konabilir. Bunlar gastrointestinal
organlarda anormal sıvı ve gaz biriktiğini
gösterir.
Buzağının dışkılayıp dışkılamadığı belirlenmesi muayenenin önemli bir kısmıdır.
Buzağının birkaç saaten fazla hiç dışkılamaması ve rektumdan parmakla dışkı elde
edilememesi akut bağırsak tıkanmasını akla getirir. Bununla birlikte, peritonitise
(peristaltizm yetmezliğine neden olur ve
hayvan birkaç saat dışkılayamaz) bağlı
intestinal ileus akut intestinal tıkanmaya
da
benzeyebilir.
En
önemli
amaç
abdominal sendromun ilaçla mı operasyonla mı tedavi edilebileceğine karar vermektir. Eli kulağında şok ve dehidrasyon ihtimalini değerlendirmek için karnın muayenesi kardiyovasküler sistemin muayenesi
ile birleştirilmelidir. Bu da cerrahi lezyonun varlığını gösterebilir.
Emen etçi buzağılarda (8 günden büyük
2 aydan küçük) karın dolgunluğunun bazı
yaygın nedenleri şunlardır:
●
●
●
●
abomazumun dilatasyonu
abomazumun volvulusu
mezenteryumun kökünün torsiyonu
diffuz peritonitisli abomazum ülserinin
yırtılması
● adinamik ileusa neden olan diffuz peritonitis
Sol karın üzerinden ballotman ve oskultasyonla duyulabilen çalkantı sesleri
ruminant öncesi rumende anormal miktarda sıvı ve gaz biriktiğini düşündürür.
Perküsyon ve aynı anda oskultasyon düşük perdeli sesleri ortaya koyabilir. Böyle
bulgular çok hızlı ve çok miktarda süt içen
buzağılarda rumende fermente süt bulunmasına bağlı olabilir. Rumene mide sondası uygulayarak dolgunluğun nedenini (sıvı,
gaz) belirlemede ya da karın dolgunluğuna
neden başka anormalliklerden ayırmada
yardımcı olunabilir. Rumene sonda sokulmasını takiben dolgunluğun rahatlamaması dolgunluktan abomazum ve bağırsaklar
gibi başka organların sorumlu olabileceğini
düşündürür.
Sağ karından ballotman ve aynı anda
oskultasyonla duyulabilen çalkantı sesleri
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
abomazum ya da ince ve kalın bağırsaklarda anormal miktarda sıvı ve gaz bulunduğunu düşündürür. Bu, nedene bakmaksızın abomazum ve bağırsakların dolgunluğuna bağlı olabilir. Abomazum ruminant
olmadan önceki rumenle karşılaştırıldığında nispi büyüklüğü yüzünden abomazum
dolgunluğu karnın her iki tarafında simetrik gerginliğe yol açar.
Nedene bakmaksızın abomazumun dilatasyonu sağ karnın dolgunluğuna, etkilenen organ üzerindeki karın duvarının gerginliğine, rezonans artışına ve perküsyonda pinglere neden olur. Dolgun abomazum üzerinden derin palpasyon abdominal ağrıya neden olabilir. İntestinal sıvı ve gazın nedenleri şunlardır:
● akut enteritis
● akut intestinal tıkanma
● peritonitisle ilgili ileus
Periton
sıvısı
alınması
(abdominosentezis), bağırsakların işemik nekrozis ile
birlikte akut intestinal tıkanmanın ve peritonitisin teşhisinde yardımcı olabilir.
Umbilikal
venin
(karaciğere)
veya
urakusun veya umbilikal arterlerin (idrar
kesesine) yangısı ve abseleri gibi komplikasyonların olup olmadığını ve umbilikusun
durumunu
belirlemek
için
umbilikusun iç ve dış kısımlarının
inspeksiyonu ve palpasyonu gerekir.
Umbilikusun yukarısına derin palpasyonla
karındaki kitleler ortaya konabilir. Palpe
edilemeyen umbilikus lezyonlarını ayırt
etmede ultrasonografi yardımcı olabilir.
Dışkı (feces)
Yeni doğan buzağı ilk 24 saat içinde
bronz renkli mekonyum dışkılar. Sağlıklı
normal buzağılar (annenin tam sütünü
içen) ilk birkaç gün sadece az miktarda
dışkılar. Sütün sindirilebilirliği %95‟in üzerinde olup bazı buzağılar ilk birkaç gün 24
saat aralarla dışkılamaz. Emen buzağılarda
yaklaşık 7-10 günde süt alımı ile dışkı
miktarı da artar. Dışkının kıvamı yumu-
67
şaktır olup şekillidir ve kokabilir. Buzağı
büyüdükçe dışkı koyu kahverengi olur ve
yetişkinlerinkine benzer.
Atresia ani ve atresia coli
Bağırsakların atresiası 8 günlükten küçük buzağılarda karın dolgunluğunun en yaygın nedenlerinden biridir. Belirtiler:
● karnın simetrik kocaman dolgunluğu
● doğumdan beri dışkılamama
● anüsün muayenesinde atresia
Eğer anüs var ve 24-48 saatte dışkı yok ise o
zaman problem atresia coli olabilir. Rektumun
parmakla muayenesi mekonyum ve feces belirlemede başarısız olur ve sadece mukus bulunur.
Atresianın yerinin belirlenmesinde kontrast radyografiden yararlanılabilir. Rektumun sondalanması çoğu atresia coli vakasında yer belirlenemez, laparotomi gerekir.
Omfaloflebitis
İki haftalıktan küçük buzağılarda omfaloflebitis
urachitis ve sistitis ile birlikte bulunabilir
Soğuk ısırması
Tecrübeli klinisyenler bile soğuk ısırmasını belirleyemez, çünkü onun erken belirtileri kıl örtüsü
ve pigmentasyonla gizlenir.
İlk 24-48 saatte dışkı olmaması anüs veya kolonun atresiasını düşündürür.
Otuz günlükten küçük ishalli buzağılarda dışkının kıvamı yumuşak ve şekilli olmaktan fazla miktarda sulu olana kadar
değişir. Koku da çok değişir ve çoğu defa
kötüdür.
İshalli buzağılarda dışkı özellikleri ishalin
nedeni için güvenilir olmamakla beraber
muhtemel neden için bazı genel göstergeler
vardır:
1. Fibrinli kastların varlığı bağırsakların
şiddetli yangısını (salmonellozda olduğu
gibi) düşündürür.
68
Sığır ve Buzağıların Klinik Muayenesi
2. Üç günlükten küçük buzağılarda bol sulu ishal enterotoksijenik kolibasillozisi
düşündürür.
3. Üç dört haftalık buzağılarda yeşil mukuslu ve bol sulu ishal koronavirus ishalini düşündürür.
4. Abomazum veya ince bağırsaklardaki
kanama siyah katran gibi dışkıya neden
olur.
5. Kalın bağırsaklardaki kanama homojen
kırmızı dışkıya neden olur.
6. Rektumdaki kanama parlak kırmızı dışkıya neden olur.
Otuz günlükten küçük ishalli buzağıların
dışkısında bazen küçük kan izleri görülebilir ve çoğu vakada alakasızdır. 3-4 haftalıktan büyük buzağılarda dışkıda bol miktarda açık parlak kırmızı kan bulunması
coccidiosis ihtimalini veya E coli enfeksiyonunu düşündürür.
İdrar
Her sorumlu girişim idrar yapmayı gözlemek ve idrar örneği almak için yapılmalıdır. Dişilerde vulvanın okşanması ve erkeklerde prepusyumun ıslatılması idrar yapmayı sağlayabilir.
Sinir sistemi
Yeni doğan buzağılar doğumdan sonraki
bir saat içinde ayağa kalkmaya çabalar.
Bazı güçlü buzağılar 30 dakikada ayağa
kalkarken bazıları bir-iki saat içinde ve diğerleri de birkaç saat sonra bile ayağa kalkamaz. Spinal refleksler ve bacakların
fleksor geri çekme refleksleri doğumda sağlamdır. Doğumda kraniyal sinir fonksiyonu
vardır.
Doğumda emme refleksi fonksiyonel olup
ağza parmak sokularak ve yumuşak damağı okşayarak test edilir.
Buzağının sinirsel muayenesi yetişkinlerinkine benzer. Sinir sisteminin doğmasal
veya edinsel hastalıkları ile ilgili yaygın
klinik anormallikler şunlardır:
●
●
●
●
●
●
mental depresyon
iskelet kas güçsüzlüğü ve yatalak durum
körlük
emme refleksi olmaması
körlük
konjenital serebellar hipoplaziye bağlı
ataksi
● titremeler ve konvülsiyonlar gibi istek dışı hareketler
Gözler
Buzağılar doğumu takiben görebilirse de
korkutma refleksi birkaç güne kadar tam
olarak gelişmez. İlk günde ışığa pupilla refleksi tamamen fonksiyoneldir. Doğumda
belirgin olan gözün konjenital anormallikleri iki taraflı katarakt, mikroftalmi, BVD
enfeksiyonuna bağlı retinal hastalığa bağlı
körlüktür. Bakteriemi ve/veya septisemili
buzağılarda oftalmitis de yaygındır.
Deri ve kıl örtüsü
Doğumda buzağının kıl örtüsü fetal sıvılarla ıslak, olup anne tarafından yalanır ve
bir-iki saat içinde kurur. Genç buzağıların
kıl örtüsü parlak ve düzgün olup deri esnektir. Buzağılarda kıl örtüsü ve deri
anormallikleri bir-iki haftalıktan küçüklerde yaygın değildir. Konjenital anormallikler
alopesi ve derinin olmamasıdır. Bazı yaygın
edinsel deri lezyonları uzun süren ishallerde perineumun dışkı ile sürekli ıslanmasına bağlı deri kayıpları ile ayaklar, kuyruk
ve kulaklarda soğuk ısırması hasarını kapsar.
4
Koyun ve Keçilerin Klinik
Muayenesi
GĠRĠġ
Küçük ruminantlar da denen koyun ve keçiler ve çeşitli şartlar altında ve çeşitli nedenlerle yetiştirilir. Bütün ülkelerde koyun
ve keçiler ticari nedenlerle toplu ve sürü
halinde bakılır ve yetiştirilir. Bazı ülkelerde koyun ve keçiler aile hayvanı şeklinde
bireysel olarak da yetiştirilmektedir. Bireysel koyun ve keçilerin klinik muayenesi pet
hayvanlarınkine benzer ve anemnez, çevre
ve laboratuar testleri ile birlikte problemin
teşhisi ve tedavisi için strateji geliştirmeye
yarar.
KÜÇÜK RUMĠNANTLARDA EPĠDEMĠYOLOJĠNĠN ÖNEMĠ
Çoğu koyun ve keçi grup halinde (sürü) yetiştirilir. Sürüde hastalığın nedenini veya
özelliğini belirlemek için kullanılan yaklaşım bireysel hayvanda kullanılana benzese
de teşhis için problemin epidemiyolojisi de
kontrol edilir.
Birçok hastalık, oluşumu bakımından
spesifik özelliklere sahiptir. Teşhiste problemin yaş ve sınıfa özgü insidansları kadar
epidemiyolojinin belirlenmesi ile birlikte
bakım ve potansiyel çevresel etkilerin kontrolü de teşhiste yardımcı olabilir. Epidemiyolojik bulguların klinik, laboratuar ve
muhtemel postmortem muayene bulguları
ile birlikte değerlendirilmesi teşhise katkı
sağlar. Grubun muayenesi de hastalığın
erkenden belirlenmesi ve normal hayvanlara yayılması için bir fırsat sağlar.
Koyun grubunun yapısı sürü çiftliğinin
bakım ve büyüklüğüne göre değişir. Az sayıda koyuna sahip çiftliklerde tüm çiftlik
sürüsü bir grup halinde işletilebilir. Halbuki büyük işletmelerde sürü farklı alt
gruplara (yaş, koyun tipi ve başka özelliklere dayalı) bölünebilir. Örneğin, bir işletmeci büyük sürüyü yetişkin dişi koyunlar,
döllenmemiş dişi koyunlar, sütten kesilmiş
koyunlar ve yün ırklarında, kastre koçlar
ayrı gruplar olarak yetiştirebilir.
TeĢhisin amacı
Koyun ve keçilerde teşhisin amacı:
● etkilenen hayvanlar için tedavi stratejisi belirlemek
● sürünün sağlığını restore etmek ve korumak
için müdahele stratejileri oluşturmak
Risk faktörleri
Birçok koyun hastalığı, özel yaş gruplarında meydana gelir ve çoğu hastalık için belli
risk faktörleri vardır. Bu nedenlerle ve
grup halinde bakılan koyunların aynı etkilere maruz kalması yüzünden çoğu koyun
hastalığı bir hayvandan daha fazlasını etkiler ve patlamalar şeklinde meydana gelir.
Koyun hastalıklarının her biri için risk
faktörleri, onların nispi önemi ve bakım
şartları ile birlikte hastalığın nispi risk bilgisi önemlidir. Bunlarla muhtemel hastalıkların bir listesi hazırlanır ve bu listede
yer alan hastalıklar diyagnostik yönden sırayla diskalifiye edilir. Bir klinisyen sürünün veya bireysel koyunların muayenesini
yaparken bu listeyi dikkate alır. Örneğin,
70
Koyun ve Keçilerin Klinik Muayenesi
koyunlarda klostriyal hastalıkların her biri
yaşa ve/veya bakıma özgü oluşum zamanına sahiptir. Nerdeyse her verimli merada
hayvanlar aşağıdakiler gibi benzer risk altındadır:
●
●
●
●
●
hipomagnezemi
çavdar otu sersemlemesi
falaris toksikasyonu
çayır otu hipertermisi
yonca otu hastalığı
Bununla birlikte bunlar spesifik bakım
şartları gerektirir. Başka bir örnek vermek
gerekirse koyunlardaki hipokalsemi yaygın
olmamakla birlikte gebe veya bazen
laktasyonda egzersiz ve başka hareket
stresi ile birlikte gıda kısıtlamasında meydana gelebilir. Bu yüzden, aşılama veya
bölme için gebe koyunların ağıla alınmasını takiben ya da ileri gebe koyunların taşınmasıyla meydana gelebilir. Yetersiz kalsiyum ve iz elementle beslenen erken sütten kesilen koyunlar ve genç kuzularda
osteoporozisle ilgili olanlar hariç diğer şartlarda koyunlarda hipokalsemi nadirdir.
Keçilerde hastalığın oluşum riski ile bakım şartları ve yaş arasında da bir ilişki
vardır. Bu bilgi klinik muayene ve teşhiste
aynı derecede değerlidir.
Klinik uyarı
Hasta koyunların sürüden ayrılacağı şeklinde
yaygın bir varsa da bu davranış ırk ve bakım
şartlarına göre değişir.
KOYUN VE KEÇĠ SÜRÜSÜNÜN KLĠNĠK MUAYENESĠ
Keçi veya koyun sürüsünün tam muayenesi aşağıdakileri gerektirir:
●
●
●
●
hasta hayvanların ayırt edilmesi
uzaktan ve yakından fiziksel muayene
bakım ve çevre kontrolü
mevcut şartları predispoze eden risk faktörleri için muayene
Büyük sürülerde nekropsiler muayenenin
rutin bir kısmıdır. Bunların sırası problemden probleme değişmekle birlikte bunların tamamı önemlidir.
Uzaktan muayene
Koyun gruplarının davranışı
Birçok hastalıkta çok az davranış değişikliği meydana gelmekle birlikte koyunlar rahatsız edilirse bunlar maskelenir. Özellikle
santral sinir ve kas iskelet sistemleri hastalıklarında uzaktan muayene önemlidir.
Miyopatili koyunlar depresedir, kambur
dururlar ve baş aşağıdadır. Belli klinik
problemlerin belirlenmesinde bunun önemi
nedeniyle koyunlar ilk önce klinisyenin
varlığından en az derecede rahatsız olacak
mesafeden muayene edilmelidir. Koyunlar
merada iken uzaktan muayenenin klinik
yönden daha fazla bilgi sağlaması beklenebilir. Çünkü yaygın tutulan koyunlarda
yoğun tutulanlara göre bütün sosyal davranış anormalliklerini sergilenmesi için
daha fazla fırsat vardır. Uzaktan muayene
hasta koyunların ayırt edilmesi kadar davranış anormalliği ve problemin prevalansının belirlenmesine yardımcıdır.
Davranış kontrolü, normal aktiviten farklılıklara odaklanır. Meradaki koyunlarda
hakim davranış otlamadır. Klinik olarak
normal koyunlar otlama ve istirahat periyotları arasında değişiklik yapar. Koyunlar
günde 8-9 saat otlar ve yem yeterli değilse
bu süre 14 saate kadar uzar. Otlama genellikle 20 dakikadan 90 dakikaya kadar
sürer ve bunu istirahat takip eder. Bu durumda koyun yatar ve geviş getirir. 8-10
saat ruminasyon için harcanır. Ruminasyon birkaç dakikadan 2 saate kadar değişir. Ruminasyon sırasında ağzın bir tarafında hızlı çiğneme yapılır. Bu sırada gıda
yumağı ağzın bir tarafında tutulur. Koyunlar gece otlamaz. Sıcak havalarda gün batımından önce ve şafakta otlama artabilir.
Merada otlamanın özellikleri aşağıdakilerden etkilenir:
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
●
●
●
●
ırk
tercih edilen bitki dağılımı
gündüz ve gece devam eden ışıklar
çevre ısısı
Merinos koyunları özel yerlerde toplu bulunurken yüksek rakım ırkları gece genellikle dağınıktır ve meranın daha yükseklerinde uyurlar, gündüz ise daha aşağı seviyeler hareket ederler, ikindi ve akşam ise
daha yükseklere çıkarlar. Otlama ve sürü
halinde anormallikler klinisyen tarafından
fark edilebilirse de otlama özelliklerindeki
değişiklikler sadece dikkatli bir çoban tarafından belirlenebilir.
Koyunlar hareket ederken, dinlenirken,
uyurken veya rahatsız edildiklerinde oldukça gelişmiş sürü içgüdüsüne sahiptir.
Yakından rahatsız edildiklerinde güçlü bir
reaksiyon gösterirler.
Koyunlarda sosyal organizasyonda görme
hakim faktördür ve sahada sağlıklı koyunların bir grubunun dağılması onların birbirini görme kabiliyetleri tarafından belirlenir. Bununla birlikte, topluluk yoğunluğu
ve sürü cevabı ırklara göre değişir.
● merinos koyunlarının birbirine mesafesi
kısadır, oldukça toplu bulunurlar ve otlarlar ve büyük bir padokta bile birlikte
hareket ederler
● aşağı kesim koyun ırkları ve çoğu keçi
ırkları dağınık veya alt gruplar halinde
bulunur
● yüksek kesim koyun ırkları ise oldukça
bireyseldir ve tepelik alanlarda ayrı ayrı
bulunur
Gebelik toksemisi
Gebelik toksemili koyunlar yaklaşanı duyabilir
ve sese karşı yönelebilir. Görüyor izlenimi verse
de görme eksikliği nedeniyle kolay yakalanır.
Koyunların iki tarafı görmesi sınırlıdır ve
bu görüş karşılaştıkları planda yaklaşık
40ºC genişliktedir. Görme sahasının geri
kalanı, kaudal kısım için hariç, tek taraflı-
71
dır ve koyunun başını döndürmeden görmesi imkansızdır. Bir insanın yaklaşmasıyla dağılan koyunlar yaklaşanı görmek için
başlarını çevirir, dikkatle meraya bakarlar.
Uzaktan anormalliklerin belirlenmesi
Birbirine yakın grup halinde veya oldukça dağınık iken kolayca belirlenemeyen
anormallikler koyunların merada uzaktan
muayenesi ile belirlenebilir. Ayrıca, bu
muayene kesin tanı koymaya yetmezse de
daha yakından muayene için bireyleri ayırt
etmeye yarar. Bireysel fiziksel muayene sırasında çok dikkatli ve özel muayene gerektiren vücut sistemleri de belirlenebilir.
İlk muayenede hayvan yoklandığı veya rahatsız edildiğinde ya da muayene için kliniğe getirildiğinde böyle gerekli bir odaklanma bu kadar net olmayabilir. Örnek
olarak, ağrılı veya fiziksel bozukluktan
kaynaklanan anormallikler (aktinobasilloz,
ektima veya fasiyal egzamada olduğu gibi)
kavramada
ve
santral
başlayan
anomallikler (santral sinir sitemi hastalığında olduğu gibi) verilebilir. Sonraki muayenede laktasyondaki koyunlarda daha
düşük prevalanslı arka bacak topallığı ile
birlikte hafif depresyon gözlenebilir. Bunların her ikisi sürünün hızla hareketini takiben kaybolur. Bu, mastitise bağlı olabilir
ve memelerin muayenesi ihmal edilmemelidir.
Morbidite tahmini
Uzaktan muayene sürüde morbidite ile
fiziksel muayene gerektirebilen bireylerin
sayısını tahmin etme imkanı sağlar. Daha
sonra, koyunların bakımı ve çevrenin kontrolü ile birlikte teşhise epidemiyolojik bilgi
sağlar. Bir örnek sürüde topallığın uzaktan
muayenesindedir.
● grupta topal hayvanların oranı
● sadece bir bacağı topal hayvanların oranı
● arka bacaklardan daha fazla ön bacak
topallığı olanların oranı
● yaş ve sınıfa özgü insidansta farklılıklar
72
Koyun ve Keçilerin Klinik Muayenesi
Bu bilgi, oluşum mevsimi ve sürünün
geçmişi ile ilgili anamnezle birlikte tahmini
bir teşhis ve ayırıcı tanı listesi (ayağın haşlanıp yanması, şap, erisipelas artritisi, klamidial poliartritisi, kene piyemisi ve tırnak
apseleri, vb gibi) sağlayabilir.
Yürürken grubun gözlenmesi
Rahatsız etmeden uzaktan muayeneyi
takiben grup 5-15 dakika yavaşça yürütülür. Bu genellikle sonraki muayene için sürünün otlaktan ağıla alınması sırasında
yapılır. Bu işlem birçok hastalığın erken
belirtilerinin belirlenmesinde değerlidir ve
sonradan muayene edilecek hayvanların
ayırt edilmesini sağlar. Çünkü çoğu hasta
koyun, hastalığın daha özel belirtileri ile
beraber egzersize dayanıksızlığın bazı belirtilerini gösterir.
1. Kas iskelet hastalıklı koyunların egzersize dayanıklılığı azalmış olup harekete
etmeye isteksizdir ve yürüyen grubun
arkasında kalır.
2. Poliartritisli koyunlar egzersize intolerans (dayanıksızlık) gösterir; bunlar
primer miyopati ile birlikte katı bir yürüyüş sergiler ve itildiklerinde yana veya
sternum üzerine yatarlar.
3. Solunum hastalıklı koyunlar egzersize
intolerans gösterir, solunum güçlüğü
vardır ve hareket eden grubun arkasında
kalır.
4. Poliensefalomalasi veya bel çöküklüğü
gibi santral sinir sistemi ya da botulizm
gibi nöromuskuler geçişin bozulduğu
lokomotor bozukluklar ve yönünü şaşırma, hareket eden bir sürüde daha belirgin hale gelir.
5. Bazı hastalıklar (sendeleme ve titreme
sendromları gibi) koyunlar rahatsız edilmeden belirgin hale gelmeyebilir, fakat
hareketle önemli lokomotor anormallik
ortaya çıkar.
Kapalı yerde gözlem
Koyunların hareketini gözledikten ve bir
ağıla alındıktan sonra da belli süre kontrol
edilir. Fiziksel muayeneden önce bireyler
yakından gözlenmiş olur. bu sürede birkaç
hayvan dışkılar. Koyun ve keçilerde normal
dışkı sert kıvamlıdır ve küçük bilye veya
pelet şeklindedir. Macun benzeri veya sulu
dışkı anormaldir. Perineal bölgedeki yapağı
böyle dışkı ile bulaşır. Bu durumda spesifik klinik ve laboratuar muayene gerekir.
Bu sırada grup üyelerinin konformasyonunu dikkatli ve sistematik gözlemek gerekir. Kalıtsal kondrodisplazi (kıkırdak oluşum bozukluğu) ile ilgili karpus ve tarsusta
mediale dönük uzun örümcek benzeri bacak, raşitizm ile ilgili diğer kemik hastalıkları ve yonca hastalığı ile birlikte kuyruk
uzaması gibi konformasyon anormallikleri
belirlenebilir.
Uzaktan muayene
Hayvanların bireysel muayenesi
Uzaktan muayeneyi takiben seçilen hayvanlar bireysel fiziksel muayene için yakalanır. Muayene sırasında bu yerlerin sınırlandırılması ve gerekli zaptırapt derecesi
koyun ve keçilere göre ve ayrıca yaşa ve
hayvanların evcillik durumuna göre değişir. Fiziksel muayenenin çoğu koyun ayakta iken yapılır. Bu sırada koyun küçük bir
kafeste tutulmalıdır. Ağılda koyunlara yaklaşıldıkça kaçarlar ve dönerler. Bu dönme,
istenen koyunun grubun gerisinde kalmasını sağlayabilir. Koyunlar yapağısından
tutularak yakalanmamalıdır. Bir kere yakalanınca el çene altından baş geriye doğru
kaldırılarak ve bir duvar veya köşeye yaslayarak koyun hareketsiz hale getirilir.
Hayati göstergeler, yaş, kondisyon
Koyun tutulduğunda rektal temperatür
ve nabız belirlenir. Nabız femoral arterden
alınır. Bu sırada solunum da sayılabilir,
fakat hayvanı yakalamadan ve tutmadan
önce daha iyi gözlenir. Koyunların solunum sayıları özellikle yüksek çevre ısısında
veya biraz egzersizden sonra fazla olabilir.
Şüpheli hayvanda değişen solunum hızının
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
önemi sağlıklı sürüdekilerle karşılaştırarak
daha iyi değerlendirilir. Bu arada hayvanın
yaşı
genellikle
kesici
dişlerin
hızlı
inspeksiyonu ile belirlenir. Muayenede erkenden hayvanın kondisyonunun belirlenmesi tavsiye edilir. Çünkü bu, hastalığın akut veya kronik olup olmadığı hakkında bir gösterge olabilir. Yine bu da sağlıklı koyunlarla karşılaştırılmalıdır. Kırkılmış koyun ve keçilerde vücut kondisyonu
görsel olarak belirlenebilmekle birlikte yapağılılarda görsel olarak değerlendirirken
yanılma payı vardır. Böyle hayvanlarda
pal- pasyon gerekir.
Kostaların „esenkliği‟ ile frontal kemiklerin direnci belirlenerek kemik kalitesi
subjektif olarak muayene edilir. Bu değerlendirme hassas olmamakla birlikte kuzularda bakır eksikliği ve osteoporozisin belirlenmesinde
yardımcıdır.
Coenurus
cerebralis ile enfekte koyunlarda frontal
kemikler lokal yumuşar.
Yapağı ve derinin muayenesi
Vücut kondisyonunun belirlenmesini takiben yapağı ve onun örttüğü deri, yapağıda bir kırılma noktasının varlığı ve bakteriyel enfeksiyon ve parazit istilalarının belirtileri yönünden inspeksiyon ve palpasyonla
muayene edilir. Aynı şekilde, keçilerde kıl,
deri ve yüzeysel lenf yumruları inspeksiyon
ve palpasyonla muayene edilir. Her iki türde bu muayene derinin bütün yüzeyinde
yapılmalıdır. Koyunlarda önce yapağının
en kaliteli kısmı (omuzun gerisinde) muayene edilir. Kırılma noktası, yünün lifinin
yatay bir çizgi şeklinde incelmesi ve lif üzerinde bu yerde bir kıvrımla gösterilir. Yaygın olarak bu yerde kir birikir ve yapağıda
koyu bir çizgiye neden olur. Yün bu yerde
narin olup parmaklar arasında çekildiğinde veya koyun üzerinde kendiliğinden kırılır ve bu noktada yün dökülmeye başlar.
Paraziter enfestasyonların belirtileri:
● irritasyon
● başı sallama
73
● iz
● yapağı hasarı
● yün ve kıl kaybı
Bunların bazıları kolayca görülebilir ve
de yünde lekelenmeye neden olur. Aynı şekilde, kene istilaları ve deri miyazisi kolayca belirlenir. Baş ve vücudun alt kısımlarında bit nispeten kolay belirlenir. Damalinia ovis çıplak gözle zor görülür, fakat
etkenlerin en çok bulunduğu sırt bölgesinde dikkatli muayene ile gözlenebilir. Koyunlarda uyuz ile ilgili parazitler (Psoreptes
ovis veya Sarcoptes scabei) ve keçilerde
bunların karşılığı (Psoreptes canuculi)
makroskopik olarak görülmese de şiddetli
kaşıntı ile deride küçük püstüller ve deri
yüzeyinde veya yünde sert sarı kabukların
varlığı hastalığı akla getirir. Sürekli kulak
irritasyonu psoreptes uyuzu yönünden
araştırılmalıdır. Deri hizasında yünü ayırırken kepekte artış görülmesi paraziter istilayı akla getirir ve kazıntı alınması gerekir.
Deri ve yün palpasyonla da muayene edilir. Yün mikotik dermatit yönünden palpe
edilmelidir. Bu enfeksiyonla ilgili sert kabuklar genellikle koyunun sırtı boyunca ve
enfeksiyon yanlara doğru inince kostalarda
deride veya yün üzerinde palpe edilebilir.
Enfeksiyon ya da başka nedenlere
(fotosensitizasyon gibi) bağlı yangısal
dermatitis veya kalınlaşma yönünden deri
palpe edilmelidir. Deri altı lenf yumruları
da palpe edilir. Normal olarak palpe edilebilen deri altı lenf düğümleri şunlardır:
● mandibular
● parotis (parotis salgı bezi ile birlikte
palpe edilir)
● yüzeysel servikal (preskapular)
● subiliak (prefemoral)
● genç kuzu ve oğlaklarda popliteal ve
aksillar
Deri palpe edilirken küçük deri altı hemal
lenf düğümleri de genellikle belirlenir. Lenf
düğümleri, drenaj alanında travma veya
enfeksiyon sonucu büyür. Parotis ve man-
74
Koyun ve Keçilerin Klinik Muayenesi
dibular lenf düğümlerinin büyümesi koyunlarda oldukça yaygın olmakla birlikte
her iki türde lenf düğümlerinin büyümesi
ve apseleşmesinin yaygın bir nedeni kazeöz
(peynirimsi) lenfadenitistir. Bu durumda
erken dönemde lenf yumrusunda dalgalı
apse gelişir, daha sonra bu apse yırtılabilir
ve yeşil-sarı irin akar ya da koyulaşarak
sert bir şişkinliğe dönüşür. Her iki türde
lenfatik tümörler nadirdir. Palpasyon sırasında deri altı ödem de palpe edilebilir.
Bunlar basınçla macun gibidir, ağrı ve sıcaklık bulunmaz. Koyun ve keçilerde deri
altı ödem konjestif kalp yetmezliğinden
kaynaklanabilirse de nadiren hipoproteinemiye bağlıdır. Ventral ödem, ürolitiazis sonucu üretra yırtılması ile de oluşabilir.
Kuzuların yünü yetişkinlerden daha çok
kıl lifi içerir ve ırklara göre bunlar özellikle
bacaklar ve butta daha fazladır. Bunlar
doğumdan birkaç hafta içinde dökülür.
Özellikle boyun etrafında ve göğüste yapağı üzerinde çıkan kıvrık kılların ve yünde
pigmentli sahaların bulunması, çok muhtemelen pestivirusla konjenital enfeksiyonu
(Border hastalığı) akla getirir. Yün kaybı
paraziter olmayan hastalıklarla (sıçrama
hastalığı gibi) da ilgili olabilir.
Klinik uyarı
Yeni doğan kuzuların boynunda deri altı ödem,
troid bezinin büyümesi ile birlikte olup primer
veya sekonder iyot eksikliğini gösterir.
Baş ve boyun
Yüz, inspeksiyon ve palpasyonla muayene edilmelidir. Yüzün yünsüz kısımlarında
küçük (2-5 mm) gri kabuksu pullar bulunması yaygındır. Bunlar mikotik dermatitisin kronik lezyonlarıdır. Benzer lezyonlar ayakların kıllı kısımlarında da görülür.
Enfeksiyon yayılma eğiliminde ise daha
büyük lezyonlar kulaklar ve yüzde meydana gelebilir. Daha büyük beyaz kabuksu
lezyonlar gözler etrafında ve yüzün başka
yerinde trikofiti enfeksiyonları ile oluşabi-
lir. Periorbital sahada derinin yangısı
Staphylococcus aereus’a bağlı periorbital
egzamayı düşündürür. Bu enfeksiyon, üzeri kabuklaşan derin nekrotik ülserleşmeye
neden olur. Lezyonlar başın derisinin başka yerinde de meydana gelebilir. Koyunlarda gözlerin altında küçük invaginasyonlar
(yüz veya göz yaşı bezleri) vardır. Keçilerde
boynun üst kısmının her iki tarafından
asılan uzantılar bulunur.
Mandibulanın şişmesi diş köklerinde kist
enfeksiyonları, fibrosarkoma veya nadiren
yeni doğanlarda hipertrofik osteopati ile ilgili olabilir. Mandibulalar arasındaki saha
ödem yönünden yüzeysel olarak palpe
edilmelidir. Hipoproteinemiden kaynaklanan ödemin bu yerde ilk belirti olarak görülmesi yaygın olup bunun belirlenmesi
sonradan hipoproteineminin nedenleri için
spesifik ve laboratuar muayenenin gerektiğini gösterir. Mavi dilde ve fotosensitizasyonda bütün yüzde deri altı dokunun ve
kulakların ödemli şişliği meydana gelir.
Koçlarda Clostridiun novyi enfeksiyonunda
başın yangılı ödemi de meydana gelir (koca
baş).
Fotosensitivite (IĢığa duyarlılık)
Fotosensitivite deride ağrı, sıcaklık, irritasyon ve
eksudasyonla seyrder. Bunu derinin nekrozisi ve
kıl kaybı takip eder. Lezyonlar ön bacaklar,
skrotum ve perineumda; keçilerde vücudun
pigmentsiz yerlerinde meydana gelebilir.
Tükürük bezleri, palpasyonla muayene
edilebilir. Bunlar, mandibulanın açısının
medialinde bulunan mandibular bezi kapsar. Bunun kanalı papillusta dilin ucu altında ağzın tabanına açılır. Parotis tükürük bezi kulağın altında mandibulanın
kaudalindedir. Bu bölgenin şişkinliği aynı
yerdeki parotis lenf düğümünün lenfadenitisine de bağlı olabilir. Parotis bezinin
kanalı 4. üst yan dişin karşısına açılır.
Sublingual bez, dilin altında ve mandibulanın ramisi arasında olup iki kısımdan oluşur: dorsal kısım dilin gerisinde ağ-
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
zın tabanında birkaç kanalla boşalırken
ventral kısmın tek kanalı vardır ve mandibular kanala katılır. Bu tükürük bezleri
çabuk muayene edilir. Bunların anormalliği son derece nadirdir. Keçilerde bazen kanalları kapsayan tükürük kistleri bulunur
ve büyük dalgalı şişlikler olarak görülür.
Keçilerde yüzün şişliği yaygın olarak
kazeöz lenadenitisle de ilgilidir. Frontal sinüs özellikle boynuzlu koyunlarda büyüktür ve perküsyonla muayene edilebilir. Bunun klinik olarak belirlenebilen anormalliği
nadirdir.
Gözlerin ve konjonktivanın muayenesi
Konjonktivanın muköz membranları ve
gözler inspekte edilir. Konjonktiva ve sklera
aneminin (hemonkozis ve eperitrozoonoziste olduğu gibi) belirlendiği en iyi yerlerdir. Buralarda sarılık da belirlenebilir.
Klamidiyal veya riketsiyal enfeksiyonla
oluşan pembe gözü (enfeksiyöz keratokonjonktivitis) takiben konjonktiva üzerinde
küçük beyaz folikül kümesi meydana gelir
ve buralar bu etkenlerin taşındığı yerler
olabilir. Lakrimasyon ve blefarospazm gözde bir anormalliğin göstergesi olup uzaktan
muayenede blefarospazm ve epifora görülebilir. Problem tek taraflı ise göz yabancı
cisim yönünden, özellikle çayır tanesi yönünden muayene edilmelidir (bu çoğunlukla üçüncü göz kapağı altına yerleşir).
Konjonktivitis ve dorsal korneada damarlaşma enfeksiyöz keratokenjonktivitisi düşündürür. Yeni doğan kuzularda entro- piyon yaygın bir defekt olup alt göz kapağının inversiyonu ile kolayca görülür. Körlük, korkutma testi ile değerlendirilebilir ve
santral atrofiye veya eğrelti otu yenmesi ile
ilgili retinal atrofiye bağlı olabilir. Görme
bozuklukları gözün oftalmoskopla muayenesini gerektirir. Nazal akıntıyla birlikte iki
taraflı epifora üst solunum yolunun özellikle enfeksiyon yönünden muayene edilmesinin gerektiğini gösterir.
Kulak, dudak, yanak, göz kapağı ve burun deliğinin tek taraflı paralizi tek taraflı
fasiyal sinir hastalığından kaynaklanır ve
75
bu durum koyunlarda çoğu defa listeriozise bağlıdır. Santral sinir sistemi
ve/veya kraniyal sinir fonksiyon bozukluğu
belirtileri olmadıkça kraniyal sinirin fonksiyonunun spesifik ve detaylı muayenesi
yapılmaz.
Ağız boĢluğu
Baş ve gözlerin muayenesini takiben ağız
boşluğu muayene edilir. Dudaklar ince,
hareketlidir, üst dudakta iyice belirgin
filtrum (üst dudağın ortasındaki oluk) bulunur. Dudaklar kavrayıcı olduğundan
travma ve enfeksiyona maruz kalır. Aktinobasilloz koyunlarda üst ve/veya alt dudağı etkiler ve şişmesine, püstüller ve fistül
ile fibröz kalınlaşmasına yol açar ve periyodik olarak irinli akıntı gelir. Dudaklar etrafında kılları ıslatan salivasyon normal
değildir fakat hipotermik ve hipoglisemik
ya da enterik enfeksiyonlu kuzularda meydana gelir. Daha az yaygın olarak ağızdaki
bir lezyondan veya nervöz fonksiyon bozukluğundan aşırı salivasyon kaynaklanır.
Dudaklardan sonra ağzın mukozası renk
ve anormallik yönünden muayene edilmelidir. Bu sırada solunumun keton ile ilgili
ve tükürüğün azotemi ile ilgili kokup kokmadığı kontrol edilir. Her iki durumda kan
ve idrar örneğinde doğrudan biyokimyasal
test yapmak daha objektiftir. Mavi dil hastalığında dudaklarda doğrusal erozyonlu
lezyonlar oluşur. Bunlar alt ve üst dudakların mukokutanöz kavşağında ve komisuralarında en belirgindir (ektimada olduğu gibi).
Sert damak rostral kısmında önemlidir
ve dental yastığı oluşturur. Sert damağın
transversal sırtları kenarlarda düzdür ve
damağın eni boyunca uzanmasa da
median hatta değişirler. İlk molar dişler
arasındaki bir çizginin kaudalinde sert
damak kısmın kenarları yoktur fakat damağın bezlerinin kanallarının delikleri bulunur. Yanaklarda sivri büyük papillalar
vardır. Koyun ve keçilerde dilin ucu sivridir
ve sığırlara göre daha dar ve tabanı o kadar belirgin değildir. Dorsal yüzey filiform
76
Koyun ve Keçilerin Klinik Muayenesi
(ipliksi) ve fungiform (mantarsı) papillalarla
kaplıdır. Mavi dilde dilde ve sert damakta
erozyonlu lezyonlar oluşur.
Dişler
Koyunlarda 32 kalıcı diş vardır ve diş
formülü:
2(İ O/4, K 0/0, P 3/3 ve M 3/3)=32
Geçici 20 diş, doğumdan birkaç gün sonra patlar ve hepsi 2-4 hafta fonksiyoneldir.
Kalıcı dişlerin çıkma zamanı 10-12 aylardadır ve 15 ayda tamamlanır. Orta kalıcı
kesici dişler 18-24 ayda, üçüncü kesiciler
2-2.5 yılda ve yan kesiciler 3-4 yılda çıkarlar. Koyunlarda üst çenede kesiciler yoktur
ve alt çene kesicileri dental bir yastığa karşı basarlar. Kesiciler, dudaklar çekilerek
muayene edilebilir. Yanak dişlerinin muayenesi için ışık ve padan gerekir. Sonra
yanaklar aracılığıyla üst molarların kenarları ile mandibulanın lateral ve ventral
kısmı palpe edilir.
Kesicilerin şekli zamanla değişir. Sağlıklı
yetişkin koyunlarda kesiciler birbirine yaslı, kısa ve kürek şeklinde olmalıdır. Normal
koyunlarda kazık şeklinde kesiciler de oldukça yaygındır ve doğal aşınmayla oluşabilir. Aşırı aşınma bireysel ve sürü problemidir. Bu durumda kesiciler çakıl taşına
benzeyebilir ve etkili beslenme üretim kayıplarına yol açar. Normal diş eti pembe
renklidir. Gingivitis hemen hemen her koyunda bulunabilir, fakat bir ya da iki dişin
etrafına lokalize olması daha yaygındır.
Kesici dişlerin doğmasal kaybı koyunların
erken elden çıkarılmasının önemli bir nedenidir ve yetersiz beslenme ile ilgili çok
sayıda hastalığa predispoze kılar.
Larinks ve trakea
Larinks, trakea ve ezofagal bölge palpasyonla muayene edilir.
Klinik uyarı
Yanak dişlerinin üzerinde şişlikler ciddi diş hasarını akla getirir.
Toraks
Keçilerde ve kırkılmış koyunlarda toraks
oskultasyon, perküsyon ve perküsyonla
birlikte oskultasyonla muayene edilir. Koyunlarda kalbin ve akciğerlerin oskultasyonu yün varlığında zor yapılır. Stetoskop dirseğin altındaki kılsız sahaya konarak oskulte edilebilir. Yünden dolayı akciğerleri oskulte etmek daha zor olabilir.
Muayene tekniği sığırlardaki gibi olmakla
birlikte koyunlarda toraksın anatomisi
farklıdır ve akciğer seslerinin oskultasyon
sahası daha büyüktür. Koyunlarda plöranın diyaframadan kostalara uzanması şu
şekildedir: sternumdan 7. ve 8. kostal kıkırdaklara kadar uzanır ve 9. kostaya kadar kostakondral kıkırdağın dorsalinde
yoktur. O, 10-12. kostaların ventral uçlarına kadar devam eder ve 13. kostayı orta
noktasından geçerek son torasik ve ilk
lumbal vertebra arasındaki orta kısımda
dorsal olarak sona erer.
Koyunlarda solunum sesleri
Oskultasyonda normal solunum sesleri
sığırlara göre daha yüksek perdelidir. Kondisyon skoru 3 olan koyunlarda bunlar toraksın ventral yarısında normal olarak işitilir ve en yoğun olarak bronşiyal hilus
üzerinden duyulur. Seslerin yoğunluğu ve
toraksın sahası düşük kondisyonlularda
artarken besililerde azalır.
Alt solunum yolu enfeksiyonları hayatın
ilk yılında yaygındır. Daha yaşlılarda ilerleyici pnömoni, pulmoner adenomatozis veya
Actinomyces pyogenes ile pulmoner enfeksiyonlardan kaynaklanan kronik solunum
hastalığı yaygındır. Genç koyun ve keçilerde viral ve bakteriyel alt solunum kanalı
enfeksiyonları özellikle akciğerin kraniyal
loblarını etkiler ve eksudatif brokopnömoniye neden olur. Bu enfeksiyonlarda
hava yolu seslerinin yoğunluğunda ve perdesinde anormal artış olur ve bunlar en iyi
bonşiyal hilusla onun ventral ve kraniyalinden duyulur. Değişiklikler genellikle
sağ tarafta daha fazladır. Yaşlı koyunlarda
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
pnömoniler (meadi gibi) oskultasyon bulgularında daha diffuz değişikliğe neden
olur (pulmoner adenomatoziste olduğu gibi). Son bahsedilende akciğerde önemli
oranda sıvı üretimi vardır, oskultasyonda
kaba sıvı sesleri duyulur ve koyun arka
bacaklarından kaldırıldığında burnundan
sıvı damlar. Akciğer kıl kurtlarında oskultasyon bulguları diyaframatik loba
odaklanır ve trakeanın çimdiklenmesiyle ve
öksürük oluşturularak ortaya konabilir.
Oskultasyonda anormal sesler trakeobronşiyal aspirasyonla elde edilen sıvının
laboratuvar muayenesinin gerektiğine işaret eder.
Klinik uyarı
Bir koyunu öksürtmek için larnks veya rostral
traeka sıkılır. Hava akışında artış, akciğerin daha distal kısımlarında kısa oskultasyon seslerine
neden olur ve hava yollarında ekssudatın belirlenmesini sağlayabilir. Alternatif olarak daha
uzun hava hareketi artışı için solunum torbası
kullanılabilir.
Kalp sesleri
Kalbin apeks vurusu ince yapılı koyunlarda göğsün her iki tarafından, özellikle
solda daha fazla palpe edilebilir. Kalp seslerinin maksimal duyulabilir sahasının veya apeks vurunun yer değiştirmesi intratorasik bir kitlenin varlığını gösterir. Bu
kitle koyun ve keçilerde genellikle jeneralize kazeöz lenfadenitisle ilgili bir apsedir. Kalp her iki taraftan oskulte edilebilirse de soldan daha iyi duyulur. Sol AV (mitral) kapağın maksimal duyulabildiği yer 5.
interkostal aralıkta dirsek noktası hizasıdır. Aortik kapak sol tarafta 4. interkostal
aralıkta skapulohumeral eklem hizasında
en iyi duyulabilir. Pulmoner kapak da bunun biraz ventralinden 3. interkostal aralıkta en iyi duyulur. Sağ atriyoventriküler
(triküspital)
kapak
sağ
tarafta
4.
interkostal aralıkta 4. interkostal aralıkta
dirsel noktası hizasında in iyi duyulur.
77
Koyun ve keçilerde kardiyovasküler hastalık nispeten yaygın değildir. Kalp üfürümü belirlendiğinde bu daha çok sistoliktir
ve anemi veya hipoproteinemiye bağlıdır.
Bunun dışında bir kalp üfürümü en çok
endokardit varlığını gösterir. Koyun ve keçilerde enfeksiyonlar sağ ve/veya sol AV
kapağı tuttuğu için üfürüm genellikle sistoliktir. Beslenmeye (Se, E vitamini eksikliği, ionofor zehirlenmesi, akut eğrelti otu
zehirlenmesi gibi) veya kardiyomiyopatilere bağlı kalp aritmileri belirlenebilir. Koyun ve keçilerde meydana gelen atriyal
fibrilasyon kronik pulmoner hastalığın sonucu olarak kor pulmonale ile ilgilidir.
Karın
Karnın muayenesi sığırlardaki gibi yapılır
ve burada tekrarlanmayacaktır. Gastrointestinal organların yerlerini kısaca tarif
etmek gerekirse rumen yaklaşık 15 litre
hacimli ve karnın hemen hemen sol yarısını işgal eder. Dolu olduğunda median hattın sağına da taşar. Retikulum sığıra göre
nispeten daha büyük olup median hattın
tamamen solunda, diyaframa ile rumenin
kraniyal kısmı, omazum ve abomazum ve
karaciğerin sol kısmı arasında bulunur.
Diyaframanın sternal kısmı ile temas eder
ve 6. kostanın önüne kadar uzanır.
Omazum 4 kompartmanın en küçüğü olup
karın duvarı ile temas etmez. Abomazum
karın tabanı ile temas halinde olup çoğunlukla median hattın sağında bulunur.
Kraniyal kör ucu ksifoid kıkırdağın
dorsalinde bulunur ve gövdesi sağ kosta
kemerine kaudal olarak uzanır. Pilorus 11.
interkostal aralığın ventral kısmına karşı
bulunur. Karnın geri kalanı bağırsaklara
tarafından işgal edilir. İnce bağırsaklar
yaklaşık 24 metredir. Sekum 25-30 cm
uzunlukta olup kolonun dorsalinde sivrilen
kör bir uçla geriye pelvis girişine uzanır.
Küçük ruminantlarda kullanılabilen birkaç teknik vardır. Rektal muayene bunlarda kullanılmaz.
78
Koyun ve Keçilerin Klinik Muayenesi
Klinik uyarı
Son kostadan geriye doğru sayarken bazı koyunların 14 kostasının olduğunu unutmayınız.
Karnın palpasyonu
Genç hayvanlarda ve ince yapılı yetişkinde karın duvarından palpasyon yapılabilir.
Aynı anda iki elle iki taraftan palpasyon
yapılır. Bu işlem hayvan ayakta iken veya
sırt üstü yatarken de yapılabilir. Kuzu ve
oğlaklarda mide ve bağırsaklardaki gaz ve
sıvıyı belirlemek için sallama metodu kullanılabilir.
Üriner kanal
Üriner sistemin muayenesi büyük ölçüde
kan ve idrarın laboratuvar analizi ile yapılır. Prepusyum kıllarına yapışan kristal
taşlar ürolitiazis için potansiyel risk ifadesidir. Böyle hayvanlar sıkıntılı, damla tarzında ve az miktarda kanlı idrar yaparlar
ya da hiç yapmazlar. Dişi koyun ve keçiler
subüretral divertikuluma sahiptir ve bu da
idrar kateteri uygulamasına engeldir. Bunlarda idrar korkutarak alınabilir. Vulva
vulvitis ve distorsiyon yönünden muayene
edilir. Bu durumda yün idrarla bulaşık
olabilir. Vulva ve perineal bölge skuamöz
hücre karsinomu için uygun bir yerdir.
Balanopostitis
Yüksek proteinli diyetle beslenen kısırlaştırılmış
koçlarda balanopostitis yaygın bir hastalıktır.
Prepusyum deliği etrafında püstüller ve kötü kokulu eksudat görülür ve prepusyum palpasyonu
ile iç enfeksiyonun derecesi belirlenebilir.
Klinik uyarı
Sol böbrek hareketlidir ve ince yapılı koyunlarda
orta karında palpe edilebilir ve abdominal bir
kitle ile karıştırılmamalıdır.
5
At ve Tayların
Klinik Muayenesi
GĠRĠġ
Evcil tek tırnaklılarla uğraşan ve meslekten olmayanlar tarafından yapılan yorumlara rağmen evcil atların fiziksel muayenesi
hemen hemen bütün durumlarda güvenli
bir işlemdir. Boyu ve gücü bazen çok heybetli olsa da atlar genellikle kolayca kontrol edilir ve onların nispeten iri cüssesi
avantajlar sağlar. Küçük hayvanlarla karşılaştırıldığında iri organ boyu ve vücut
sahaları endoskopi uygulaması ve göğüs
hareketlerinin değerlendirilmesi gibi birçok
işlemi kolayca yapma imkanı sağlar. Nispeten büyük olan vücut deliklerinin değerlendirilmesi ve rektal muayene daha kolay
ve son derece faydalıdır. Son olarak, analiz
için vücut sıvıları ve dokularından fazla
miktarda örnek alınabilir.
HASTAYA YAKLAġIM
Yukarıda bahsedilen avantajlarına rağmen işlemlerin etkili ve verimli bir şekilde
yapılabilmesi için onlara nasıl yaklaşılacağı
ve tutulacağının iyi bilinmesi gerekir. Atlar
zor durumda kaçma eğilimindedir, sınırlı
bir boşlukta yaklaşan birine karşı olmak
için dönebilir ve kesinlikle yanlara ve arkaya tekme atarlar. Böyle bir davranışla karşılaşan biri kaçma yolunu kesmeksizin başa doğru manevra yapmaya özen göstermelidir. Bazen bir elde sopa veya süpürge tutulursa bu atın dönmesini engelleyebilir ve
bir ipin boynuna yerleştirilmesine veya bir
yular takılmasına fırsat verebilir. Herhangi
bir olayda hastayı sakinleştirmede yumuşak konuşmaya, kelime ve cümleler tekrar-
lamaya veya ıslık çalmaya değer. Nadiren
sadece huysuz at (genellikle aygır) yaklaşana ısırarak ve/veya ön ayaklarıyla vurarak hücum eder. Böyle bir hastaya yaklaşmak için genellikle aslan terbiyecisi tarzında bir kamçı gerekir. Boynun üst kısmına bir ip yerleştirildiğinde veya yular uygulandığında atlar genellikle sonraki ısırma, vurma ve tekmeleme uyarısı verir. Yular veya dizgin uygulandığında ipi başa
yaklaştırmak ve dizginleri tutmak ilk olarak en güvenlidir, öyle ki atın bakıcısının
kolunu ısırabilmesinden önce baş hareketleri açıkça hissedilebilir. Bazı atlar yedekte
götürülürken kapı aralığından aceleyle
koşma ve yabancı engelleri atlama eğilimindedir. Bu aktivite ön görülmeli ve boks
terk edilmeden veya alışılmamış bir engel
geçilmeden önce yular çekilmeli ve sıkı tutulmalıdır. Hafif çekme hareketleri genellikle atın dikkatini çeker ve sert bir ses
kontrolde yardımcı olabilir.
Genç taylar da yaklaşan bir klinisyenden
kaçma çabasında benzer davranış sergileme eğilimindedir. Bunların tekmeleri yetişkin bir atınki kadar güçlü değilse de kesinlikle zarar verebilir ve dönüp tekme atmaları eşek veya zebranınki kadar hızlı olabilir.
Bir tay yakalanamadığında onun bir elle
boynun tabanının etrafında diğer elle sağrıdan tutulması en güvenlisidir. Yeni doğan
tayların zıplamalı ve seğirmeli hareketleri
yaygındır. Yeni doğan bir taya yaklaşırken
beklenen doğal davranışın hatırlamalı ve
bu bir anormallik olarak yanlış yorumlanmamalıdır. Yeni doğan bir tay doğduktan
sonra sessizce yatar. Plasental kanın dola-
80
At ve Tayların Klinik Muayenesi
şıma tekrar dönmesi için 20-30 dakika boyunca bu yatış teşvik edilmelidir. Solunumu engellemedikçe membranlar veya fetal
sıvılara dokunulmamalıdır. Tay ayağa kalkana ve göbek kordonu kendiliğinden kopana kadar umbilikusa değmeye gerek
yoktur. Yeni doğan bir tay 30-120 dakikada ayağa kalkmalı ve birkaç sallantılı
adımdan sonra annesinin memesini araştırmaya başlamalıdır. Uzun süren bir doğumdan sonra bu ilk çaba gecikebilirse de
emme 2-4 saat içinde başarılı olamazsa gerekirse anneye ait veya depo kolostrum
mide sondasıyla verilir. Sağlıklı yeni doğan
bir tay her zaman annesini takip eder ve
böyle yapması için genellikle tutmaya gerek kalmaz. Yatan bir taya yaklaşılırsa
hemen ayağa kalkar ve kaçar. Bunlar ses
veya görsel uyarılara son derece hassastır
ve bu yüzden bunlardan kaçınmalıdır.
Hekime getirilen bütün hastalarda olmasa da tam ve detaylı muayene gerekir. Bu
yüzden hayati göstergeleri normal ve hiçbir
belirti göstermeyen sadece deri lezyon şikayetli bir hastada hemen derinin muayenesi yapılabilir. Aynı şekilde muayenenin
amacı teşhis ve tedavi için değilse modifiye
muayeneler en uygunudur. Örneğin:
● sigortalama amaçlı muayene için
● satın alma öncesi muayenenin bir kısmı
olarak
● aşılama ve antelmintik programın bir
kısmı olarak
Son olarak, çoğu muayene tekrarı mevcut problemlere odaklansa da önemle vurgulanmak gerekir ki herhangi bir dönemde
diyagnostik işlem bocalıyorsa yapılacak en
iyi şey yeniden tam bir muayene yapmak
ve bütün sistemleri detaylı muayene etmektir.
MUAYENEYE BAġLAMAK
Muayeneye başlamadan önce genel durumun anlaşılması son derece faydalıdır.
Hayvan sahibinin şikayetlerini kapsayan
kısa bir anamnezle birlikte aşağıdakiler
hemen anlaşılmalıdır:
●
●
●
●
vakanın acilliği
hastanın karakteri
genel ortam
hayvan sahibi veya bakıcısının kabiliyetleri
● belirgin olabilen profesyonel veya legal
uygulamalar
Yabancı biri tayın boksuna girdiğinde
ayağa kalkmazsa vakanın belli derecede
acilliğini gösterir. Bununla birlikte, hızlı bir
muayene ve klinik bakım yapılmadan önce
göz ve kulak hareketleri, göğüs hareketleri,
kanama veya vücut sıvıları olup olmadığı,
altlık bozuklukları gözlenmelidir. Belirgin
karın dolgunluğu olan sancılı bir atın veya
kuvvetle kasılan gebe bir kısrağın hemen
tutulması ve sedasyonu, bir yandan burun
meri sondası uygulaması ve raktal muayene diğer yandan perineal, rektal ve vajinal
muayenesi gerekebilir.
Hastanın karakteri, sahibinin yorumları
ve ona yaklaşım hayvanın nasıl tutulabileceği hakkında genellikle mükemmel bir fikir verir.
Hastanın ortamı bakım standardını gösterir. Ambarın, özellikle yemleme ve sulama imkanlarının hızlı bir inspeksiyonu;
altlık, otlak ve çit kontrolü hayvan sahibini
ve bakımı anlamaya yardımcı olur. Ortamın inspeksiyonunda dışkı ve onun kıvamı, miktarı, rengi; kum, tüm dane ve sindirilmemiş lif olup olmadığı ve parazit yönünden gözlenir. İdrar kan veya başka
akıntılar yönünden gözlenmelidir.
Atların muayenesi ile ilgili profesyonel
veya meşru komplikasyonlar sadece nadiren doğar. Bununla birlikte, bu erken dönemde aşağıdakiler dikkate alınmalıdır:
● önceki mesleki uygulamalar
● diğer atların son derece kötü durumları
● bir hastanın kimliği veya açık hastalığının verilen tanıma uymayacak şekilde
olması
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
UZAKTAN GENEL MUAYENE
Hastanın genel durumunu özetlemek için
kısa bir değerlendirme gerekir. Muayenenin geç dönemleri sırasında kaçırılabilecek
faydalı diyagnostik ipuçları şunlardır:
● genç bir tayın gerinmeyi durdurmaksızın
istirahatten sonra hemen ayağa kalkması
● yetişkin bir atın kaldırıldığında belli bir
süre köpek oturuşu pozisyonunda kalması
● bir atın istirahatte iken ağırlığını tekrar
tekrar arka bacaklara kaydırması
● yaşıtları padokta otlarken bir kısrağın
başını emen yavrusunun üzerinden sarkıtması
● hastalanmadan önce baş duruşunun hafif anormalliği
● yaşıtları padokta otlarken bir kısrağın
başını kendini emen yavrusunun üzerinden sarkıtması
Hastanın kendi ortamına ya da sahibi
veya bakıcısına genel davranışı ve cevabına
dikkat edilmelidir. İdrar ve dışkı yapmasının gözlenmesi faydalı olabilir ve yeni yapılan taze bir idrar örneği alma fırsatı kaçırılmamalıdır (özellikle jeneralize veya metabolik bir hastalık ihtimali varsa).
Hastanın genel vücut kondisyonu ve
konformasyonunun değerlendirilmesi faydalı olup hastalığın süresi ve şiddeti ile genel beslenme durumu hakkında fikir verir.
Çoğu hasta, serbest ise, hareket ederken
ve yürürken gözlenmelidir. Muayene eden
aşağıdaki anormal hareket ve aktiviteleri
gözleyebilmelidir:
● lokal kaşınmalara bağlı objelere sürtünme
● idrar veya dışkı yaparken zorlanma
● sabırsızlık veya sancı nedeniyle yeri eşeleme
● ayak ağrısı nedeniyle altlığın topukların
altına toplaması
● senkronize diyaframa çarpıntına bağlı
abdominal kontraksiyonlar
81
● çeşitli metabolik, toksik, sistemik veya
nöromuskuler bozukluklara bağlı başın
sallanması veya kasların titremesi
Sol olarak, uzaktan kıl örtüsü ve derinin
genel durumuna dikkat edilebilir ve önemli
anormallikler ve belki çamur veya altlık,
idrar veya dışkı kontaminasyonu ile kirletilmesi belirlenir.
UZAKTAN ÖZEL MUAYENE
Muayenenin bu kısmı, klinisyene detaylı
yakından fiziksel muayene için hazırlanma
imkanı sağlar.
BaĢ ve boyun
Tecrübeli klinisyen baş ve boynun özelliklerini gözleyerek hastanın genel davranışını belirleyebilir ve bu da mevcut hastalığın şiddeti için iyi bir gösterge izlenimi verir. Atlarda başın normal bükülüşü ve
boynun yukarı kaldırılışı, kulakların kalkık, gözlerin parlak oluşu ve çevreyle ilgilenmesi sağlık göstergeleridir. Baş aşağıda,
kulaklar düşük, gözler çökük ve kısmen
kapalı, yüz ifadesi kötü ve çevreye ilgi yoksa önemli bir problem var demektir.
Genel simetri, özellikle merme, burun delikleri, gözler ve kulakların simetrisine dikkat edilmelidir. Atların frontal bölgesinde
ya da ventral mandibulada üzeri sağlam
deri ile örtülü tek veya çok, simetrik veya
asimetrik, küçük kemiksi anomaliler ve
şişlikler yaygındır. Bunların çapı birkaç
mm‟den 2 cm‟ye kadar değişebilir. At yiyorsa yemi kavrama, çiğneme ve yutma
kabiliyetini gözleme imkanı olur.
Toraks ve abdomen
Gövdenin inspeksiyonu ile solunum hızı,
derinliği ve ritmi değerlendirilir. Sessiz soluyan bir hastada solunum hızını belirlerken ekspirasyon sırasında karın hareketlerini gözlenmek tek yoldur.
82
At ve Tayların Klinik Muayenesi
Abdominal gerginlik
Karnın boş veya dolgun olmasının derecesi ile
sağ ve sol tarafların mukayesesi özellikle karın
dolgunluğunda faydalıdır. Kalın bağırsaklarda
gaz birikimi sağ dorsal tarafta sekumda en
önemli olmaktadır.
Yatan bir atın uzaktan muayenesi
● bol kanamalı, bacağı kırık durumlarda
olduğu gibi istikrarsız bir durum
Klinik uyarı
Penis şişkinliği ile ilgili kısmi veya tekrarlayan
şişkinlikle birlikte düşük derecede abdominal
ağrı yaygındır.
Yatan bir hastayı değerlendirirken genel
özellikler ve uzaktan muayene sessiz fakat
çabuk yapılmalıdır. Burun deliklerinde köpük gibi belirgin solunum fonksiyon bozukluğu veya şiddetli kanama, ya da
aksiyal (eksenle ilgili) iskeletinde veya
proksimal uzun kemiklerinde kırık varsa o
zaman acil tedbirler gerekir. Bunlar ötanazi dahil çabuk müdahele için bir karar
vermeyi kapsayabilir.
Dışkı veya idrar yapmadan önce çabalaması, kendi kendine özellikle başa ve kalça
gibi basınç noktalarına travma uygulamasın dikkat edilmesi gerekir. Yatan bir atın
tekrar sternal duruma gelme veya ayağa
kalkma kabiliyetini ve isteğini gözlemek
önemlidir. Ayağa kalkmaya çabalayan ve
açılmış ön bacakları ile sternal pozisyona
gelen (köpek oturuşu duruşu) ve yarım dakika veya daha fazla kalan yetişkin bir atta
çoğu defa brachial bölgenin kau- dalinde
bir bozukluk vardır. Bu kapsamda
vertebral kolumnanın torakolumbal bölgesi, sakrum, pelvis ve iki taraflı arka bacaklar yer alır.
Emen tayın muayenesi için birinin kısrağı başka birinin de tayı tutması gerekebilir.
Genç bir tay yular uygulayarak tutulmuyorsa bir eli boyun tabanına diğer eli de
kalçasına koymak gerekebilir. Yatay pozisyonda kuyruğun tabanının sıkıca kavranılması da tutmada yardımcı olur ve sonra
kıvırmadan kuyruğun çekilmesi hırçın bir
tayın sakinleşmesinde faydalı olabilir.
Medikal problemlerden kaynaklanan kötü tavır gösteren, öfkeli veya tamamen evcilleşmemiş olan bir at tehlikeli olabilir.
Böyle bir hayvana yaklaşmak için en güvenli yer dizgini tutarken sol ön bacağın
yakınıdır. Tehlikeli ve çok zor atlarda hala
başı kontrol etmek gerekir ve yular veya
dizgine ilave olarak aşağıdakiler dikkate
alınır:
YAKIN MUAYENE ĠÇĠN TUTMA
Önceden belirtildiği gibi sakin bir yaklaşım, yavaş hareketlerle bakıcının ve muayenenin sessizliği muayenenin başarılı olmasında her zaman faydalıdır. Bakıcının
ata yaklaşımını gözlemek ve rutin tutmada
yular uygulamak faydalı olabilir.
Aşağıdaki durumlarda zaptetmek gerekir:
Bunların hepsi veya herhangi birini orta
şiddette sürekli sakinleştirici hakimiyet takip etmelidir.
Yukarıda bahsedildiği gibi tek tırnaklı
hastaların büyük çoğunluğu en az uygulamalarla tutulabilse de her zaman uygulanması gereken birkaç çok pratik kural
vardır:
● tehlikeli
● tutulması çok zor
● sağı solu belli değil
1. Başı tutan kişi tercihen önce sol tarafta
ya başa ya da omuza yakın durur (muayene edenle aynı tarafta).
● ön bacağı tutmak veya belki bağlamak
● boynun kaudalinde gevşek deriyi kıvırmak ve tutmak
● mermeye bir zincir veya yavaşa uygulamak
● kaldırma zinciri, kaldırma burgusu veya
dudak zinciri uygulamak
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
2. Yakınlık belirgin olmadıkça muayene
eden, tutana ne yapılacağını göstermelidir (ör, „şimdi sol ön bacağı kaldıracağım‟
der).
3. At hafifçe asi olursa baş her zaman yana
çekilmeli
4. Güvenli bir boksta zorlayıcı bir hareketi
önlemek için huzursuz bir atı duvara
doğru yönlendirmelidir.
Sürekli sözlü geven verici emirlerle birlikte yetersizse bu yaklaşımlarda ilaçla sakinleştirme dahil başka tutma yöntemleri dikkate alınır.
Yetişkin atlara her zaman önden yaklaşılmalı, yüz ve boynun kısımlarını, özellikle
mermeyi nazikçe okşayarak (muayene
edeni koklama fırsatı verir) güven vermeye
çalışılır. Bakıcısı ile birlikte at hala sessizce
ayakta duruyorken atın başına yakın olarak durulur ve baştan boyuna ön bacaklar,
toraks, abdomen ve arka bacaklar inspekte
edilir.
Klinik uyarı
Yüzü ve boynu okşayarak ata güven verirken
nabız için fascial veya transversal fascial arter
palpe edilir. Nabzın hız ve kalitesine dikkat edilir, solunum hızı sayılır.
YAKINDAN FĠZĠKSEL MUAYENE
Yetişkin bir atın cüssesi nedeniyle vücudu etrafında yapılan işlemlerle muayene
edilmesi hassas bir konu olup sadece vücut sistemleri temelinde yapılana göre daha iyidir. Genellikle baş tarafından yaklaşan biri, muayeneye buradan başlamak zorundadır. Bununla birlikte, erkenden
rektal temperatür almak da uygundur.
Yakından muayeneye rektal temparatür
almakla başlanır ve işlemlere at etrafında
saat yelkovanı yönünde devam edilir. Bu
işlem baştan kuyruğa sakince hareket etme imkanı verir. Bu arada ata güven vermek ve onun cevap verirliliğini anlamak
83
için bir elle gövdenin dorsali ve pelvis bölgesi sıvazlanır.
Sol arka bacak
Termometre rektuma yerleştirilince sol
sağrı ve kalçadan sol arka bacağa doğru
muayeneye başlanabilir. Diz, tarsal ve topuk eklemleri ile birlikte calcaneal ve
fleksor tendolara özel palpasyon gerekir.
Dijital nabızlar kontrol edilir, koroner ve
tırnak duvarı yüzeysel ısısını belirlemek
için corona bölgesi üzerinde durulur. Ayak
simetri ve denge yönünden inspekte edilmelidir. Tabandan tıkanan altlığı çıkarmak
için genellikle tırnak pensi gerekir. Tırnak
duvarı ve tabanın durumu ve kokusu, ayağın düzenli temizlenip temizlenmediği ve
tırnağın kesilip kesilmediğinin iyi bir göstergesidir. Tırnak duvarının bakımsız çatlakları, tabanda ufalanma ve kötü bir koku
ayağın ihmal edildiğinin göstergeleridir.
Birçok hayvan sahibi (ihmal edenler kadar
bakım yapanlar bile) tırnağın aşırı uzamasına ve topuğun çökmesine bunun da zemin-tırnak ekseninde bozulmasına neden
olur.
Sonra bacağın iç yüzü sıvazlanırken vena
safena, inguinal bölgedeki deri ve kasık
palpe edilir. Bazı atlar buna kızar, fakat
çoğu vakada nazik sözler ve yavaş el hareketleri ile tolere edilir. Bu da aşağıdakilerin
palpe edilmesini sağlar:
● inguinal kanallar
● inguinal lenf düğümleri (büyümüşse)
● meme dokusu veya skrotum ve testisler
Umbilikal bölge
Umbilikal bölgenin derin palpasyonu ile sepsisi
gösteren sert, ağrılı doku belirlenebilir. Yüzük
büyüklüğünden üç parmağa kadar değişen çapta umbilikal hernilere (tay büyüdükçe ortadan
kalkar) dikkat edilir.
Prefemoral bölgeye hareket edilmeden önce
prefemoral lenf düğümleri palpe edilir. Sonuncular normal olarak fascia lata altında
84
At ve Tayların Klinik Muayenesi
düzleşmiş, 0.5-1.0 cm nodüller topluluğu
şeklindedir. Taylarda, özellikle yeni doğanlarda en önemlisi umbilikal kökün ağrı, ısı,
şişlik ve serum, idrar veya irin akıntısı yönünden palpasyonudur.
Sol abdomen
Sol karın, sternal bölgenin kraniyalinde
karnın ventralinden itibaren deri lezyonları, ventral ödem ve başka şişlikler yönünden taranır. Karnın kraniyal, kaudal,
dorsal ve ventral çeyrekleri oskulte edilir.
Bazen ince bağırsak hareketleri ile ilgili sıvı
alkış sesleri duyulabilir. Karnın dorsalinde
ve ortasında kolon aktivitesi ile ilgili genellikle daha şiddetli, düşük perdeli, patlayan
tarzda sesler işitilir. Bununla birlikte, çoğu
yetişkin atta kalın bağırsak sesleri daha
hakimdir. Her karın çeyreğinde parmakla
perküsyon ve aynı anda oskultasyon da
yapılmalıdır. Bu sırada bazen rezonanslı
küçük sahalar (ping sesleri) belirlenir.
Bunların tonusu zaman ve intestinal
motilite ile değişir.
Sol toraks
Karından sonra oskultasyon toraksta yapılır ve genellikle kalpten başlanır. Stetoskobun başı tutulurken parmaklarla apeks
vurunun yerinin belirlenmesi en iyi başlama noktasıdır. Bu, normal olarak 5.-6.
kostaların ventral 1/3‟inde palpe edilir ve
burada kostaların ortasına doğru mitral
kapak sesleri normal olarak en şiddetlidir.
Bunun biraz dorsalinde 5. ve 4. kostaların
üzerinde sırayla aortik ve pulmonik akış
yerleri bulunur. Normal olarak iki ses işitildiğinde bunlar „lub-dup‟ (S1-S2) şeklindedir. S3 ve S4 de duyulabilir. Bu durumda çatal bir S2 dahil „balub-dup bup‟ (S4S1-S2-S3) oluşur. Apeks vurular belirlenek
başlanır. Sistolik ve diyastolik fazları,
sistolik ve diyastolik üfürümleri (ara sıra
zor olabilir) ilişkilendirmek daha kolay
olur. Aynı anda boynun ventral bölgesinde
normal, düşük şiddette juguler nabızlardan biri gözlenebilir. O zaman fascial nabız
ve hatta karotis nabız (zor olabilir) için ve
yine kalp siklüslerinin fazlarını doğrulamak için kaudal juguler oluk derin olarak
palpe edilir.
Pulmoner oskultasyondan önce servikal
trakeanın ventralinde hava yolu seslerini
belirlemek önemlidir. Aynı şekilde, özellikle
hayvanın durumuna ve hareket eden hava
miktarına bağlı olarak geniş hava yolu seslerinin göğüs duvarından az veya çok iletildiği beklenebilir. Bunlar normal atlarda
duyulmayabilir. Bu normal solunum sesleri birinin dudaklarını kapayarak içe ve dışa
derin derin solumasıyla hemen hemen tamamen taklit edilebilir. Bu belki şuna benzer: „veep-durak-eeep‟. İlki inspirasyon
olup daha şiddetlidir. Solunum sesleri geniş hava yolları üzerinden en şiddetli duyulur ve stetoskop perifere hareket ettirildikçe azalır. İnspirasyon ve ekspirasyon
hareketleri istirahatte genellikle iki fazlıdır.
Her birinden sonra, özellikle ekspirasyondan sonra duraklama söz konusudur.
Anormal akciğer sesleri:
● çınlamalı tonlar olmadan küçük patlama
sesleri (çıtırtılar)
● çeşitli çınlamalı veya müzikal tonlar (hırıltılar)
Çıtırtılar çok düşük perdeli olup yumruklamaya veya yüksek perdeli olup uzaktan
makineli tüfeğe benzer. Hırıltılar inleme gibi düşük perdeli ya da ince ıslık veya kumru ötüşü gibi yüksek perdeli olabilir. Her
iki solunum sesini ve herhangi anormal
sesleri abartmak için inspirasyon sonunda
burun delikleri yaklaşık 30 saniye tıkanır
ve burun delikleri açıldıktan hemen sonra
toraksın iki tarafından dikkatli olarak dinlenir. Alternatif olarak, derin solunumu
başlatmak için bir solunum torbası burun
delikleri üzerine konurken (tıkamaksızın)
akciğer sahaları oskulte edilir. Bu işlem
ventral ve dorsal olarak solunum seslerinin
işitilebilmesini ve kalp seslerini belirlemek
için son derece faydalıdır.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Kalp seslerinin dorsale yayılması plöral
dolumun göstergesidir. Normal atlarda,
bazen özellikle ince yapılılarda veya kalp
hızı yüksek olduğunda hafifçe vurgulu nabızlar dorsalden işitilebilir ve bunlar büyük
kan damarlarından üfürüm akışı yayılmasına bağlı olabilir. Normal atlarda ayrıca
toraksın iki tarafından, özellikle sol tarafta
diyaframatik bölgede düşük perdeli çıtırtılı
sesler duyulabilir. Bunlar ne hava hareketi
ne de zorunlu olarak stetoskop tamburası
altındaki göğüs hareketi ile ilgili gibi görünmektedir. Bunların interkostal bölgelerde kas hareketleri veya akciğerlerin veya
peristaltizmle ilgisiz intestinal içeriklerin
pasif hareketi ya da belki diyaframa hareketi ile ilgili olup olmadığı belli değildir.
Genellikle
torasik
veya
muhtemelen
abdominal hastalık şüpheli vakalarda perküsyon, ballotman ve diğer tekniklerle birlikte oskultasyon kullanılır.
Sol ön bacak
Toraksı dinlerken sol ön bacağın proksimali kaslar, tendolar, eklemler şişlikler
yönünden inspekte ve palpe edilirken
sternal bölgenin kraniyali ödem ve başka
büyümeler veya deri lezyonları için palpe
edilebilir. Sol ön bacağın kas ve kemiksel
yapıları da değerlendirilebilir.
Sol boyun
Normal atlarda boynun yüzeysel kaudal
lenf düğümlerini (preskapular da denir)
bulmak imkansızdır. Boynun derin kaudal
ve kraniyal torasik lenf düğümleri bazen
ventralde derin olarak palpe edilebilir.
Juguler oluğun kaudali palpe edilebilir.
Baş normal pozisyonda iken juguler ven
boynun yaklaşık üçte birinde her sistol fazı
ile birlikte normal dolumu yönünden gözlenmelidir. Juguler venin parmakla tıkanması çok yavaş doluma neden olmalı, bırakıldığında da hemen boşalmalıdır.
Sonra boyun bölgesine, yeleye ve cidagoya dikkat edilmelidir. Cidago aygırlarda
ve özellikle obezlerde ve ponilerde çok be-
85
lirgindir. Kas içi enjeksiyonlar için yaygın
bir yer olan dorsal ve kaudal kaslar enjeksiyon reaksiyonları yönünden yakından
inspekte ve derin olarak palpe edilmelidir.
BaĢ
Doğrudan atın önünde durup iki tarafın
simetrisini karşılaştırarak başın bütün kısımları daha iyi değerlendirilir. Bu yüzden
kulağın tabanındaki dorsal hyoid aparat
dahil faringeal ve laringeal bölgeyi palpe
ederken iki el de kullanılabilir.
Klinik uyarı
Ventralde normal sesleri yoksa, özellikle ani bir
kesilme varsa intratorasik hastalığı düşündürür.
Klinik uyarı
Juguler vaskulitis, perivaskulitis ve hatta trombosis veya tıkanma genellikle önceki intravenöz
uygulamanın göstergesidir.
Hava keseleri şişlikleri, tükürük bezleri
büyümeleri ve lenfoid kitleler genellikle net
görülür. Birçok at internal pinna‟nın ve
temporohyoid bölgenin derin palpasyonuna kızar. Bu da abartılmış kaçınma reaksiyonunu yorumlamayı zorlaştırır.
Kulakların inspeksiyonu ile kulakta plak
oluşumu görülür. Dış kulak yolu el yardımıyla inspekte edilmek zorunda değildir,
çünkü çoğu at buna kızar. Yüz, gözler, burun delikleri, çene, dudaklar simetri ve hareket yönünden inspekte ve palpe edilir.
Burundan olduğu kadar gözlerden gelen
akıntılar genellikle kolayca görülür. Konjonktiva, nazal ve oral mukozaların nemlilik derecesi, gözlerin orbitadaki konumu ve
deri elastikiyeti ile hidrasyon durumu belirlenebilir. Dehidrasyonla çekilen deri eski
konumuna 3 saniyeden (%5 dehidrasyon)
6 saniyeye (%10 dehidrasyon) kadar geç
dönebilir. Gözler kurur ve or- bitaya çekilir
(%12-15 dehidrasyon).
86
At ve Tayların Klinik Muayenesi
Frontal ve maksillar sinüsler parmakla
tıklatarak perküte edilebilir. Bu durumda
diğer elin interdigital boşluğa yerleştirmesi
atın ağzını açmasına ve bu hava dolu yapıların daha fazla rezonansına neden olur.
Bununla birlikte bu net duyulan seslerin
yorumu problemli olabilir.
Sağ el burnun dorsaline düz olarak konarak, baş parmakla burun deliklerinin
dorsolateral kısmı yükseltilerek ve nazal
ostium genişletilerek burun boşlukları inspekte edilebilir. Bu işlem, hastanın sağ tarafından sağ el uygulanarak tekrarlanabilir. Rostral nazal bölgeyi aydınlatmak için
kalem tipi bir lamba kullanılabilir ve özellikle burun boşluğunda veya ventral bölgede nazolakrimal delikten akıntı olup olmadığına ve dorsolateral bölgeden de nazal
septuma bakılır. Nazal septum karşı taraftan ışık tutularak aydınlatılabilir.
Çoğu atta üst dudak tutulabilir ve dorsal
dudağın membranları ve diş eti görülebilir.
bir el interdigital boşluğa yerleştirilebilir.
Bu arada çiğneme hareketlerine neden olmak ve rostral ağız boşluğunu ve alt diş etlerini görmek için bir el interdigital boşluğa
sokulur. Bu aşamada ağız boşluğu anormal kokular yönünden koklanabilir. Normal at ağzı (ve tükürük) belki de ortak yaşam süren mikroorganizmalar nedeniyle
biraz keskin kokar. Bununla birlikte, herhangi bir nedenle anoreksi ile birlikte bu
koku çok fazladır ve muayene edenin eli de
kokar. Bu yüzden ağızdan gelen kokuyu
dikkate alarak anerobik olayların belirlenmesi (diş çürükleri veya periodontal hastalık gibi) problemlidir. Dili rostrale çekmeden sert bir şekilde yakalayıp kendi üzerine döndürerek ve bir elle ucunu dorsale
bükerek ağız görülebilir. Dudakların
kommisurasını tekrar çekerek ve diğer elle
ağza bir ışık tutarak rostral dental kemerleri ve dilin orta bölgesini görmek kolaydır.
Normal yapılar, simetri yönünden ve bir
öksürük başlatmak için intermandibular
ve laringeal bölgeler rutin olarak palpe edilir.
Her iki tarafta larinksin hemen lateraline
birkaç parmak konarak buranın simetrisi
palpe edilir.
Uzun boylu atların çoğunda ve normal
orta boylu atların ekserisinde dorsal ve
lateral içsel larinks kasın asimetrisi palpe
edilebilir. Bu bulgu recurrent laringeal
nöropatinin derecelerini yansıtabilirse de
atta laringeal inspirasyon rahatsızlığının
„hırıltılı‟ herhangi bir klinik belirtisi olduğu
anlamına gelmez. Larinksin sert palpasyonu normal atların öksürmesine yol açabilir, fakat nazik palpasyon üst solunum
yollarında bir irritasyon (rhinotrachitis gibi) olmadıkça hayvanı öksürtemez.
Larinks bölgesini palpe ederken bazen
troid bezlerinin iki serbest hareket eden
lobunu belirlemek kolaydır. Bunlar larinksin ve her iki tarafta kraniyal trakeal halkaların dorsalinden ventrolateraline hareket eder. Bu bezlerin çapı 2cm‟den 5 cm‟ye
kadar değişir, fakat bazen asimetrik olabilir ve tiroid fonksiyon bozukluğunun klinik
belirtileri olmadan önemli derecede büyüyebilir.
Gözlerin muayenesi
İki göz parlak bir ışık yardımıyla inspekte edilir
ve aşağıdakiler gözlenir:
● net ön yapılar
● pupilla refleksi
● pupilladan yönlendirilen ışık la retinaya ve
optic diske bakarak fundus görülür
● sklera ve konjonktiva rengi (hafif derecede solgunluk ve sarılık çok dikkatli yorumlanır,
özellikle suni ışık altında).
Klinik uyarı
Burun boşluğunu inspekte ederken anormal kokuya da dikkat edilir.
Mandibulanın medialinde hava keseleri
ve parotis bezi palpe edilemez. Bu keselerin
hava ile dolgunluğu (genellikle taylarda ve
meydana gelir) mandibulanın kaudalinde
timpanik bir şişliğe neden olur. Retrofaringeal lenf düğümleri normalde palpe
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
edilemez, fakat büyümüşlerse üstteki
parotis salgı bezleri yana itilir ve sonra bu
bölgenin derin palpasyonu ile büyümüş
bezler veya en azından lokalize ağrıya reaksiyon belirlenir.
Çene altı lenf düğümleri
Normal çene altı lenf düğümleri intermandi- bular boşlukta 1 cm çaplı yaprak şeklinde birleşik
tarzda palpe edilir.
Klinik uyarı
Gebelik sırasında anneye aşırı iyot verilmesiyle
taylarda iyi huylu guatr oluşabilir, fakat genellikle zamanla hafifler.
Sağ toraks
Boynun sağına geçerek ön bacak, toraks, karın ve arka bacak sol taraftakine
benzer şeklide muayene edilir. Bazı atlar
sağdan yaklaşıldığında daha şüpheli olur.
Sol toraksla karşılaştırıldığında önemli
farklılıklar şunlardır:
● kalbin apeks vurusunun olmaması
● kalp sesleri daha az duyulması
● kalp sesleri triceps kasının altında derin
triküspital bölgede en şiddetlidir
Sağ abdomen
Sağ tarafta gurultu sesleri kadar sağ fossa paralumbaliste yüksek perdeli sıvı ve
gaz sesleri (sekumla ilgili) sık duyulur. Çoğu defa bu sesler sessiz bir ortamda stetoskop kullanmadan duyulabilir ve bunlar
kısmen atın durumuna ve kısmen onun
diyetine bağlıdır. Sulu otlakta bulunan atlarda çalkantı sesleri ve sekal çınlayan sıvı
sesleri önemli olabilir. Oysa yüksek lifli diyetlerle beslenenlerde düşük perdeli guruldama sesleri duyulur. Sekum bölgesine
aynı anda parmakla perküsyon ve oskultasyonla küçükten (1-2 cm) büyük (25 cm)
sahalara kadar değişen mat veya yüksek
perdeli rezonanslar (pingler) duyulur. Bunlar normal atlarda sekum motilitesini gös-
87
teren tonustaki çok çabuk değişiklikleri
yansıtır.
Hastanın sağ tarafının muayenesi, kas ve
iskelet yapılarının inspeksiyonu ve her sağ
uzuv kaldırılarak sonlanır. Sonra arka bacağa geçilir ve önceden yapılmadı ise rektal
temparatür alınır. Anüs ve perineum derisi
ile kuyruk, melanomalar yönünden inpekte
edilmelidir.
Rektal muayene
Sistemik,
gastrointestinal,
hepatik,
genitoüriner hastalık veya iki taraflı arka
bacak bozuklukları belirtisi varsa rektal
muayene yapılmalıdır. Çeşitli nedenlerle
birçok at pratisyeni bu işlemi sol kolu ile
yapmayı tercih eder. O zaman kuyruk sol
kolun sol tarafına doğru tutulabilir ve ya
bir yardımcı ile yerinde veya kuyruk kılları
sağ elle pelvik bölgenin dorsumunda tutulur. Atlar iatrojenik (işlemi yapana bağlı)
rektal yırtılmalara sığırlardan daha duyarlıdır ve son derece hızla oluşur. At ve muayene edenin güvenliği için üç önemli faktör
vardır:
● hastanın uygun tutuluşu (gerekirse trankilizan)
● irritan olmayan fazla miktarda kayganlaştırıcı kullanımı
● muayene eden tarafından sabır
Vakaların önemli bir kısmında genellikle
dorsal çeyrekte iatrojenenik (rimer bir hastalığın
tedavisi sırasında ortaya çıkan v bu tedaviye bağlı olarak
gelişen sekonder bir rahatsızlık durumu) bir yırtılmanın
yerinde önceki iyileşme yarası histolojik
olarak belirlenebilir. Potansiyel olarak
ölümcül
sonuçları
nedeniyle
rektal
lumende basıncın en az düzeyde olması
önemlidir. Bu nedenle aşağıdakiler dikkate
alınır:
● bilek ve parmaklarla birlikte el açık, baş
parmak kapalı tutulur
● muayene edenin metakarpofalangeal eklemleri etrafında çapı en az indirilir
● kasılı rektuma karşı eli asla zorlanmaz
88
At ve Tayların Klinik Muayenesi
At pratisyenleri tarafından üreme kanalının palpasyonu çok sık yapıldığı için aşinalık nedeniyle önce rektumdaki dışkı boşaltılır ve uygun kayganlaştırıcı kullanılır.
Bazıları sol karın çeyreğinden başlayabilir
ve karnın sol tarafı boyunca palpasyondan sonra orta ve sonra sağ kraniyal
ve kaudal çeyreklerin içeriklerinden geriye
geçilir. Az veya çok idrarla dolu olduğunda
idrar kesesi ya pelvis girişinde veya pelvis
ağzının hemen üzerinde palpe edilebilir.
Yarık benzeri halkalar yok olmadan önce
karın duvarının ventrolateralinde inguinal
damarlar palpe edilebilirse inguinal bölgeler palpe edilmedir. Bunlar aygırlarda en
kolay fark edilir. O zaman el sol karın duvarı boyunca ilerletilirse bu karın duvarına
karşı duran dalağın tabanının kaudal kısmına ulaşır. Genellikle dalağın dorsal kenarına ulaşılabilir ve oradan medialde sol
böbreğin kaudal kutbuna mesafe genellikle
kısadır. Burası nefrosplenik ligament adı
verilen bölgedir. Bu bölgenin palpasyonu
sırasında ve el geri çekildikçe pelvik fleksuranın medial yüzeyi fark edilebilir.
Karnın daha kraniyali palpe edilmeye çalışılırsa paristaltizm ve hastanın ıkınması
yüzünden sabretmek önemlidir. Fonksiyonel bir bakış noktasından küçük kolon ile
rektum arasında bir sfinkter etkisi var gibi
görünmekte ve anüsün yaklaşık 40-50 cm
kraniyalinde yer almaktadır. Bu bölgeden
geçip orta karın bölgesini ve hatta orta boy
bir atta bazen sağ böbreği palpe edebilmek
mümkündür. Buun için iyi kayganlaştırma, dar bilekler ve sabır gerekir. Bu pozisyonda beklerken orta hatta ve biraz sağda
parmak uçları ile mezenter kökünün
kraniyaline ulaşılabilir.
Bu yapının medial (sol) kısmında bir veya
daha fazla nabızlı damar palpe edilebilir.
Sağ orta çeyrekte kaudal olarak muayene
yapılırken sekumun kraniyali ve mediali
palpe edilir ve karnın sağ dorsalinden sol
ventral bölgesine seyreden bir veya daha
fazla sekal bant belirgindir. Orta-ventral
karında sekumun medialinde küçük kolonda dışkı yumakları vardır ve dolgun ince bağırsak dorsal olarak palpe edilebilir.
Dorsal orta hatta geri dönerek terminal
aorta ve eksternal ve internal iliak arterler
palpe edilir. Bunun yaklaşık 3 cm
kaudalinde dorsal orta hatta lumbosakral
intervertebral diski temsil eden ventral bir
kemik çıkıntısı palpe edilir ve aynı mesafede kaudal olarak S1-S2 kavşağı genellikle
belirsizdir. İliak arterlerin orijin aldığı bölgede iliak lenf düğümlerinde büyüme palpe
edilebilir.
Rektumdan abdominal ve pelvik muayene sona ererken pelvis boşluğu palpasyonla taranır ve rektal mukozanın yüzeyindeki düzensizliklere dikkat edilir. Rektumdan çıkarken küçük mukozal defektler
kum birikintileri ve mukozal ödem belirgin
olabilir. El geri çekildikçe anüs tonusu hala güçlü olmalıdır ve eldiven kum ve kan
bulaşıkları yönünden inspekte edilmelidir.
Eğer kan belirlenirse yeni bir eldiven giyilip
sedasyonla veya sedasyonsuz olarak rektum son derece dikkatli olarak mural veya
daha derin defektler yönünden palpe edilir.
B
VÜCUT SİSTEMLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
90
1
Derinin Klinik Muayenesi
DERĠ HASTALIKLARI ĠLE ĠLGĠLĠ KLĠNĠK BELĠRTĠLER
Anormal elestikiyet, uzama ve kalınlaĢma anormal
deri ince, kalın, donuk veya elastik olabilir. Elastikiyet kaybı (hipotoni), deri çekilip bırakıldığında eski
pozisyonuna dönememesi demektir.
Abseler irin birikiminden kaynaklanan (deri ve deri
altı) dalgalı bir şişliktir. Abseler pustullerden daha
büyük ve derindir.
Akantozis nikrikans hiperpigmentasyonlu, likenli ve
alopesili bir sahadır.
Akne genellikle değişen deyimlerle ifade edlmekte
olan spesifik tip bir pilosabesöz ünitenin yangısal
hastalığı. Klinik olarak, papüller ve pustüllerden kaynaklanan komedonlarla karakterizedir.
Alopesi kıl veya tüy kaybı.
Anhidrozis gereği gibi terleyememe
Bulla derinin iyi demarke olmuş fazla (1 cm‟den daha
fazla çaplı) kabarması.
Kallus kalın, hiperkeratozlu bir plak.
Komedo tıkalı bir kıl folikülü olup deliği tıkayan lipid
veya keratinli debristen (döküntü) oluşan pigmentli
bir tıkaç içerir. Bunlar komedon veya karabaş olarak
da bilinir.
Kabuk değişik keratin, serum, hücresel döküntü
kombinasyonlarından oluşan sert, kuru yüzey kitlesi.
Kist epitel ile sınırlı deri içinde sıvı dolu boşluk.
Epidermal kolaret stratum corneumun soyulmuş
kenarı ile çevrili eritem ve sirküler bir alopesi yaması.
Erozyon bazal kat sağlam olsa da önemli epidermis
kaybı.
Eritem derinin kızarıklığı.
Ekskoriyasyon kendine travma sonucu oluşan
epidermal hasarlı saha.
Fistül kanalı yangı odağını veya sahasını derinin yüzeyine bağlayan bir kanal.
Folikülitis çoğunlukla pustüllerin geliştiği bir papül
ile karekterize kıl folikülerinin yangısı. Papül veya
pustül üzerinde kıllar çoğunlukla kalkıktır. Bunlar
merkezinde bir ülserin gelişerek ve giderek büyür. Bu
ülserden irinli veya serum-kanlı sıvı akabilir ve sonra
kabuklanır. Yangı folükülleri geçer, dermis ve subkutise yayılırsa bu duruma furunkulozis denir. Birçok
sahadaki furunkulozis birleşirse sertleşen ve fistüllü
kanallardan oluşan lokal sahaya karbunkül denir.
Gangren şiddetli doku nekrozisi ve kabuk oluşması.
Hematidiozis kan renkli ter.
Hirsütizm anormal kıllanma. Uzun, kaba, genellikle
kıvırcık kıl örtüsü görülür. Bu durum tüm vücutta
yaygın olabildiği gibi spesifik vücut bölgelerinde de
lokalize olabilir.
Hiperhidrozis aşırı terleme.
Hiperkeratozis normal pullanma olmaksızın epidermiste keratin üretiminin artması.
Hiperpigmentasyon epidermiste aşırı miktarda
melanin depolanması (hipermelanozis de denir).
Hipopigmentasyon epidermiste melanin miktarının
azalması.
Hipertrikozis aşırı kıl.
Hipotrikozis normalden az kıl olması.
Ġmpetigo derini stafilokok enfeksiyonu olup vezikül
ve bullalarla karekteridir. Bunlar pustullu olur ve yırtılarak sarı kabuklar olşturur.
Ġntertrigo komşu kısımların friksiyonu ile oluşan derinin eritemli döküntüsü.
LikenleĢme epidermisin likene (yosuna) benzeyen
anormal kalınlaşması.
Makula normal deri renginin değiştiği sınırlı saha (1
cm‟den küçük).
Nekrozis bir deri ksmınınn ölümü. Etkilenen derinin
rengi bozulur, soğuktur; buruşuk, kuru veya nemli
olabilir.
Nodül 1 cm‟den büyük sınırlı deri kabarmasıdır.
Papül 1 cm çapında sınırlı sert deri kabarmasıdır.
Pannikülitis pannnikulus adipozus (derinin en alt
katını oluşturan yağ tabakası) içinde deri altı yağın
yangısı.
Parakeratozis derinin epitel hücrelerinin tam olmayan keratinizasyonuna bağlı deri kalınlaşması.
ParoniĢia tırnak yatağının yangısı.
Yama 1 cm çapında makuladır.
Plak derinin düz ve tipik olarak geniş (>1 cm) kabarması.
Pruritus derinin bir bölgesinin kaşınması.
Pustül irinle dolu epidermisin yüzeysel katlarının sınırlı kabarması
Piyoderma irinli bir deri hastalığını kapsayan genel
bir deyim olup pustüller, akne, impetigo ve
furunkulozisi kapsar.
Yara kabuğu bir deri lezyonunu örten hücre döküntüsü ve vücut sıvılarından oluşan kuru bir kabuk.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Pullanma keratinositlerin (yüzeysel boynuzsu epitel
hücreler) aşırı birikimi.
Yara izi bir lezyonun iyileşmesinden kalan bir işaret.
Sebore aşırı pul oluşumu ve derinin ve kıl örtüsünün
aşırı yağlanması.
Sinüs kanalı derin bir lezyonu deri yüzeyine bağlayan
epitel hatlı bir kanal.
Soyulma normal dokudan ayrılmış olan nekrotik doku kitlesi.
Tümör iyi veya kötü huylu neoplastik doku kitlesi.
Ülser dermisin yangısı ve iyileşme izi ile dermisin de
yer aldığı epidermis kaybı.
GiriĢ
Deri vücudu dıştan örten en geniş organ olup
hayvan ve çevre arasında anatomik ve fizyolojik bariyerdir. Fiziksel, kimyasal ve patojen
hasarına karşı koruma sağlar ve duyusal
komponentleri sıcak, soğuk, ağrı, kaşınma,
dokunma ve basınca hassastır. Kıl örtüsünün desteği, deriye kan sağlanması ve ter bezi fonksiyonu ile deri vücut ısısının düzenlenmesinin integral bir kısmıdır. Deri su ve
elektrolit dengesinin korunmasında yardımcı
olup vitaminler, yağ, karbonhidratlar, proteinler ve diğer maddeler için bir depodur. Vitamin D güneş ışığı radyasyonu ile deride
üretilir. Deri immunolojik, endokrin ve antimikrobiyal özelliklere sahiptir. Derideki işlemler (melanin oluşumu, damarlaşma ve keratinizasyon) derive kıl örtüsünün rengini belirlemede yardımcıdır. Renk ve fromen üretimi hayvanı ayırt etmede ve gerektiğinde kamuflajında yardımcıdır. Derinin pigmentasyonu da güneş radyasyonundan hasarı
önlemede yardımcıdır. Deri bükülebilirlik,
elastikiyet ve dayanıklılığı ile hareket eder ve
şekil oluşturur. Deri kıl, tırnak ve epidermisin boynuzsu katı gibi keratinize yapıları üretir.
Deri hastalığı bütün hayvan türlerinde,
özellikle kedi ve köpeklerde yaygın olup küçük hayvanlarda en çok karşılaşılan problemdir.
Derinin hastalığı kaynak itibarıyla primer
veya sekonder olabilir. Primer deri hastalığında lezyonlar başlangıçta deri ile sınırlı ol-
91
Ürtiker deri yüzeyinde sivilcelerle karakterize alerjik
bir durum.
Vezikül altındaki sıvı ile derinin yüzeysel katlarının
iyi sınırlanmış kabarması (1 cm‟den daha küçük çapta).
Vitiligo etkilenen sahalarda beyaza neden olan küçük veya büyük sınırlı sahalarda melanositlerin olmaması.
Siğiller fibropapillomlar olup derinin dolgun kitleleri
ile karekterizedir. Bunlar sapsız (geniş tabanla deriye
bağlı) veya saplı olabilir.
Kabarcık görülür bir dermal düzlük veya kabarma
(düzensiz kenarlı veya çaplı).
makla birlikte diğer vücut sistemlerine yayılabilir. Öte yandan, deri lezyonları diğer vücut sistemlerinden kaynaklanan hastalığa
bağlı sekonder olabilir.
Dikkatli bir klinik muayene yapıldığında ve
doğru bir anemnez alındığında bizzat derinin
dikkatli muayenesi gerekir. Derinin normal
yapısı ve fonksiyonunun bilinmesi mevcut
esas anormalliği belirleme imkanı sağlar.
DERĠNĠN YAPISI VE FONKSĠYONU
Epidermis ve dermis
Derinin kalınlığı vücudun farklı yerlerinde
değişir. Gövdenin dorsaline en kalın iken
karnın ventralinde en incedir. Bacaklarda
kalınlık yukarıdan aşağıya doğru azalır. Ön
bacakta, boynun dorsalinde, kuyruğun
bazisinde en kalınken pinnanın lateral yüzeylerinde ve aksillar, inguinal ve perineal bölgelerde ve kuyruğun alt yüzeyinde en incedir.
Derinin elastikiyeti değişebilir. Bacakların alt
kısımlarında hareketsiz iken gövde üzerinde
oldukça hareketlidir. Distal falanklarda deri
tırnaklara dönüşür; planum nazalede deri
kalınlaşır ve kılsızlaşır.
Her vücut deliğinde deri mukoza ile devam
eder (sindirim kanalı, solunum kanalı, konjonktiva ve ürogenital kanalda olduğu gibi).
Türler arasında, tür içinde ırklar arasında ve
ırk içinde bireyler arasında da deri ve kıl örtüsü miktar ve kalite bakımından değişir. Deri yaş ve cinsiyet ile ilgili olarak vücudun bir
bölgesinden diğerine de değişir.
Deri üç sıkı kattan oluşur: epidermis, dermis ve subcutis. Epidermis dermisten bazal
membranla ayrılır. Onun üzerinde stratum
92
Derinin Muayenesi
germinatum yer alır. Bu tabaka üzerindeki
hücreleri aktif olarak üretir. Stratum germinativum melanositleri (pigment üreten hücreler) içerir. Melanin melanositlerde üretilir ve
melanozom denen organellerde depo edilir.
Bunlar melanositlerden keratinositlere geçer
ve deri pigmentasyonunu sağlar. Derinin
normal rengi yüzeysel deri damarlarındaki
eritrositlere de bağlıdır. Bunlar oksijenlenmiş
veya redükte Hb ve karoten gibi başka pigmentleri taşıyabilir. Deri yangılandığında veya veya uzun süre friksiyona ya da güneş ışığına maruz kaldığında melanositler daha çok
pigment üretmek için uyarılır ve derinin rengi
koyulaşır. Kıllar tıraş edildiğinde epidermisin
daha fazla ışığa maruz kalacağı için melanin
üretiminin
artmasıyla
deri
koyulaşır.
Stratum germinativumun üzerinde Langerhans hücrelerini içeren stratum spinozum
bulunur. Bu hücrelerin bağışıklıkla ilgili görevleri vardır. Stratum spinozumdaki hücreler yüzeye göç ettikçe keratinize olurlar
(keratinositler), ölürler ve düzleşirler.
Keratinositler derinin en dıştaki ölü tabakası olan stratum korneuma girer ve pul pul
dökülür. Normal olarak bu işlem yaklaşık 21
gün sürer. Birçok deri hastalığı bu süreci hızlandırır, aşırı pullanma ve kokuya neden
olur.
Dermis veya corium tabakası vücudun bağ
doku sisteminin bir parçasıdır. Kan ve lenf
damarlarını, sinir tellerini ve hücrelerini, yağ
ve ter bezlerini, kıl folüküllerini ve piloerektor
(kılları dikleştiren) kasları içeren fibröz bağ
dokudan oluşur. Kalın kıllı deri bölgelerinde
dermis en derinde iken epidermis incedir. çoğu ince kıllı deride derinin kalınlığının azalması dermisin inceliğinden kaynaklanır.
Dermis derinin gerilebilir gücü ve elastikiyetinin çoğunluğunu sağlar.
Derideki ekoloji
Deri koruyucu bir bariyer oluşturur ve onsuz
hayat mümkün değildir. Patojenlere fiziksel,
kimyasal ve mikrobiyal bariyerler vardır. Kıl
örtüsü derinin patojenlerle temasını önleyerek ve dışarıdan deriye fiziksel ve kimyasal
zararları en aza indirerek ilk savunma hattını
ouşturur. Kıl örtüsü çeşitli mikroorganizma-
lara barınak da olabilir. Stratum korneum
temel fiziksel savunma bariyeri sağlar. Onun
kalın, sıkı paketlenmiş keratinize hücrelerini
yağ emülsiyonu ve ter geçerken bunlar potansiyel patojenlere fiziksel ve kimyasal bariyer oluşturur.
Primer-sekonder deri hastalığı
Primer ve sekonder deri hastalıklarını ayırt etmek
için hastanın tam muayenesi gerekir. Deriden
başka sistemlerde herhangi bir bozukluk yoksa
hastalık primerdir.
Derinin yapısı
Deri üç tabakadan oluşur:
1. Epidermis – hücreler ve pigment üreten koruyucu bir bariyer
2. Dermis – sinirler, yağ ve ter bezleri ile kıl
foliküllerini içeren vasküler kat
3. Subkutis (hipodermis) – enerji deposu, ısı yalıtımı ve koruyucu tabaka oluşturan fibrin ve
yağlı tabaka.
Normal deri mikroflorası da derinin savunmasına katkıda bulunur. Bakteri, mayalar ve filamentli mantarlar yüzeysel epidermiste infundibulum ve kıl foliküllerinde yer
alır. Normal flora simbiyotik olarak yaşayan
Flora farklı deri ortamlarında değişebilir ve
aşağıdaki faktörlerden etkilenir:
●
●
●
●
●
pH
tuzluluk
hidrasyon
serum albümin konsantrasyon
serum yağ asit konsantrasyonu
Mikroflora üzerinde en büyük etkili tek faktör
stratum corneumun hidrasyon derecesidir.
Deri yüzeyinde su miktarı çevre ısısı veya
yüksek nispi nem ile artarsa mikroorganizma
sayısı da önemli oranda artar. Genel olarak,
derinin nemli veya yağlı bölgeleri en büyük
mikroflora topluluğuna destek verir.
Konakçı ve deride simbiyotik yaşayan mikroorganizmalar arasındaki yakın ilişki, bakterilere mikrobiyal uygun yer ve patojenlere
karşı inhibisyon imkanı sağlar. Bu mikroorganizmalar kalıcı olup yerleşik mikroflora
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
olarak bilinir. Sayıları ilaçlarla azaltılabilirse
de tamamen elimine edilemezler. Geçici olarak bilinen diğer mikroorganizmalar çevreden
kontamine olanlardır ve basit hijyenik tekniklerle uzaklaştırılabilir. Kedi ve köpeklerde
Micrococcus spp., koagulaz-negatif stafilokok,
alfa-hemolitik streptokok ve Aerobacter spp
derinin normal yerleşikleridir. Çok sayıda
bakteri ve mantar türleri normal çiftlik hayvanlarının derisinden kültür edilebilir.
Yağ ve ter bezleri
Yağ ve ter bezleri eksokrin deri bezleri olup
memelilerde bütün vücut deri yüzeyine yaygın bir şekilde serpiştirilmiştir. Bütün türlerde bütün vücut bölgelerinde bulunmazlar.
Kıllı türlerde temel foliküler unitenin bir kısmı olarak kıl folikülleri birlikte yer alırlar.
Yağ bezleri, kıl folüküllerinin en az olduğu
bölgelerde en büyük olma eğilimindedir. Mukokutanöz kavşaklara yakın, interdigital aralıklar, çenede, kuyruk dorsali, küçük taç ile
boynun dorsali ve sağrıda en büyük ve en
fazla sayıdadırlar. Yağ bezleri atlarda en büyük ve kızgınlık döneminin başlangıcında tekelerde en küçüktür. Yağ bezlerinin ürettiği
yağlı sekresyon (sebum) deriyi yumuşak tutar ve bir emülsiyon oluşturarak derinin esnekliğini sağlar. Emülsiyon stratum korneum
üzerine yayılarak nemli olmasını ve bu yüzden gerekli hidrasyonu korur. Yağ filmi kıl
üzerine yayılarak onlara parlak görünüm verir. Hastalıklar sırasında veya beslenme bozukluklarında kıl örtüsü mat ve kurudur,
çünkü yağ bezlerinin fonksiyonu yeterli değildir. Yağ-ter emülsiyonu potansiyel patojenlere karşı fiziksel ve kimyasal bariyer sağlar.
Yağ bezleri bolca kan alır ve innerve edildikleri sanılır. Sekresyonun hormonal kontrol altında olduğu sanılır (androjenler hipertrofi ve hiperplazilerine, östrojenler ve
glikokortikoidler küçülmelerine neden olur).
Ter bezleri genellikle sarmal, tubuler yapıda veya kese biçiminde olup bütün kıllı deride yaygındır. Yağ bezlerinin aşağısında yer
alırlar ve genellikle bir kanalla infundibulumda piliar kanala açılır (yağ bezinin
açıldığı yerin üzerinde). Apokrin ter bezleri kıl
foliküllerinin en az olduğu yerlerde en büyük
93
olma eğilimindedir. Mukokutanöz kavşaklara
yakın, interdigital aralıklar, çenede, kuyruk
dorsali, küçük taç ile boynun dorsali ve sağrıda en büyük ve en fazla sayıdadırlar.
Büyük hayvanların derisinde özel bezsel
yapılar tanımlanmıştır:
● Nazolabial bezler sığır, koyun ve keçilerde
merme ve dudakta oluşur. Bu multiloküler,
tubuloalveoler, seromukoid bezler sığırlarda sürekli salgı yapar
● Seromukoid bezler de burun ve dudaklarda
bulunur. Bu bezsel yapılar derin dermis ile
subkutisin kavşağında meydana gelir, bazofilik küboidal ile kolumnar epitel hücrelerden oluşur ve büyük miyoepitel hücreler
içerir
● Domuzda mental ya da mandibular organ
yuvarlak, kalkık bir yapı olup intermandibular boşluta büyük yağ ve apokrin bezlerle çok kaba kıllardan oluşmuştur.
● Petlerde ayak yastıklarında ecrin ter bezleri
bulunur
Atlar yüksek çevre ısısı, fever, stres, ağrı gibi
durumlarda orta derece ile şiddeti oranda
terler. Termoregülasyonun önemli bir komponenti olarak bol miktarda terleme yetenekleri
vardır. Sığırlarda da terleme ısı kaybı için terleme önemli bir mekanizmadır. Keçi ve koyunlarda lokal ısı uygulamasında veya çevre
ısısı arttığında ter üretimi artar. Kedi ve köpeklerde deri insan ve domuzlardaki gibi
(bunlar sıcaklık artınca ısılarını yayar) yoğun
yüzeysel arteriovenöz şantlara sahip değildir.
Kanivorlarda da kıllı deride ekrin ter bezleri
yoktur. Kedi ve köpeklerde, etkili bir terleme
yeteneği olmadığından büyük miktarda suyu
solunum yollarından buharlaştırma yeteneği
gelişmiştir.
Subcutis (hipodermis)
Subkutis en derin ve genellikle en kalın deri
katıdır. Fibrinli yağlı yapı olup bağ doku ile
karışık yağ hücreleri lobullerini (lipositler veya adipositler) içerir. Bir enerji deposu olarak
ve ısı yalıtımında bir yorgan gibi ve yüzey kenarlarının korunmasında görev yapar. Dudaklar, göz kapakları, yanaklar, dış kulak ve
anüs gibi bazı yerlerde subkutis yoktur. Bu-
94
Derinin Muayenesi
ralarda dermis doğrudan kas ve fasia ile temas halindedir.
KIL
Kıl memelilerde karakteristik bir yapıdır.
Kıl, tüy, yün örtüsü kürk olarak da bilinir.
Vücudun çoğu kılla örtülü iken orifisyumlar
etrafı gibi bazı bölgelerde, inguinal ve aksillar
bölgelerde kıllar seyrektir. Isı izolasyonunda,
duyusal algılamada ve derinin fiziksel, kimyasal, mikrobiyal hasara karşı bariyerinde
önemlidir. Kıl, hastalıklara katkıda bulunabilen birçok bakteri ve mantar barındırır.
Genel olarak, doğumdan sonra kıl folikülü
olşmaz (koyun hariç, bunlarda yeni folükül
oluşumu kısa süre için meydana gelebilir).
Büyümeyle kıl folükül yoğunluğu azalırken
boyu artar. Bütün kıl folikülleri epidermise
göre oblik olarak büyür. Kılların eğim yönü
vücudun bir bölgesinden diğerine değişir ve
kılların kalkıklığını sağlar. Genellikle kaudale
dönük kıllar öne harekette ve suyun vücuttan yere akmasında en az engel teşkil eder ve
kıl örtüsü sırılsıklam olmaz. Bu da ısı izolasyon özelliklerindendir. Genel olarak, kılın
şekli folikülün şekli tarafından belirlenir. Düz
foliküller düz kıl üretirken kıvrık foliküller
kıvrık kıl üretir.
Kılların genellikle iki tertibi vardır: basit ve
bileşik. Basit tertibinde (at ve sığırlarda karakteristiktir) kıl folikülleri tek ve rastgele
meydana gelir ve dağılım özelliği görülmez.
Çeşitli renk kıllar basit folikülü işgal edebilir.
Her kıl ayrı bir foliküler delikten çıkar ve sekonder kıl folikülleri yoktur. Bileşik tertibte
(kedi, köpek, koyun ve keçilerde karakteristik) foliküller çeşitli kompozisyonda kümeler
halindedir. Genel olarak, bir küme 2-5
primer kıldan oluşur ve bunları daha küçük
sekonder kıl grupları sarar. Primer kılların
biri en büyük (merkez primer kıl) ve geri kalan primer kıllar daha küçüktür. Primer kıllar genellikle ayrı deliklerden bağımsız olarak
çıkarken sekonder olanlar ortak bir delikten
çıkarlar. Her primer kıla 5-25 sekonder kıl
eşlik edebilir. Bileşik foliküller yağ ve apokrin
bezlerinin açıldığı ortak bir deliği paylaşır.
Bütün evcil memelilerde (keçiler hariç)
primer ve sekonder kıllar medullalıdır. Kıl mil
leri medulla, korteks ve kutikulaya ayrılır.
Medulla milin en içteki kısmı olup baştan
sona düz hücrelerden oluşmuştur. Korteks
orta kattır ve pigmentli boynuzsa hücrelerden oluşuştur. Kutikula da en dıştaki kısımdır ve düz, boynuzsa ve çekirdeksiz hücrelerden oluşmuştur. Keçilerde büyük sekonder
kıllar medullalı değildir. Koyun ve Ankara keçilerinde üç ana tipte kıl lifi vardır: gerçek
yün ipleri ince, sıkıca kıvrımlı ve genellikle
medullalı değildir; kaba lifler çok kaba, zayıf
kıvrımlı, oldukça kısa ve oldukça medullalı
olup kıl lifleri yün ve kaba kıl arasındadır.
Kaba lifler iyi yünde istenmez çünkü büyük
medulla parlaklığı giderir ve boyandığında biraz sertlik verir. Kedilde erde tüyler üç tiptedir: koruyucu tüyler (en kalın, düz, ince bir
uçlu konik), kılçık kıllar (daha ince, ucun altında subapikal bir şişkinlik) ve alt kıllar (en
kalın, eşit olarak kıvrımlı veya dalgalı).
Derinin savunması
Derinin patojenlere üç bariyeri vardır:
1. Fiziksel savunma – stratum corneum
2. Kimyasal savunma – sebum ve ter
3. Mikrobiyal savunma – bakteri, mayalar ve
filamentli mantarlar
YaĢlılıkta deri değiĢiklikleri
Bazı kedi ve köpeklerde deride yaşlılıkla değişiklikler meydana gelebilir:
●
●
●
●
●
kıllar mat ve parlaklığını yitirir
basınç noktalarında alopesi ve kalluslar
vücut ve mermede beyaz kıllar görülür
ayak yastıkları ve burun hiperkeratozlu olur
tırnakların şekli bozulur ve kırılgan olur
Kıl ve tüyünün insanlar için önemi
● koyun ve keçilerden elde edilen ip önemli ekonomik ürünlerdir
● pet hayvanların kıl ve tüyü sahipleri için estetik
öneme sahiptir
● petlerden elde edilen kıl ve tüy, insanlarda solunum hastalığına önemli katkıda bulunur
Kürkün uzunluğu ve yoğunluğuna uyan
mevsimle ilgili değişiklikler önemli ısı düzenleme aracıdır. Kıl veya yün örtüsünün vücut
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
ısısını düzenleme yeteneği uzunluk, kalınlık,
her birimdeki yoğunluk ve her bir kıl lifinin
medullalı olması ile yakından ilişkilidir. Birlikte bu faktörler kıl örtüsü içinde gizlenen
hava tabakasının derinliğini yönetir. İzolasyonda kısa süreli ve nispeten küçük bir artış
kılların dikleştirir; bu da kıl örtüsünün derinliğini artırır.
Koyun ve domuzlarda kıl folikülleri
● koyunlarda kıl folikülleri büküktür öyle ki bunların ürettiği kıl spiral bir şekilde büyür
● domuzdaki kıl folikülleri ara formda olup basit
ve bileşik arasındadır. Bir ya da ikli veya üçlü
küme şeklinde çıkar
Güneş ışığını yansıtmada kıl örtüsünün
parlaklığı önemlidir ve tropikal hayvan ırkları
güneş ışığını iyi yansıtan parlak görünümdedirler. Oysa mat kıl örtüsü vücut ısısının ve
solunum sayısının artması ile birlikte oluşan
cevaptır.
Isı düzenleyici olarak kıl
● Kısa, kalın, medullalı liflerden oluşan kıl örtüsü yüksek çevre ısısında en etkilidir
● Uzun, ince, zayıf medullalı lifli kıl örtüsünün
derinliği kıl dikleşmesiyle artar ve düşük çevre
ısısında ısı izolasyonu için en etkilidir.
Kıl siklüsü
Kıl büyümesi üç fazlı bir siklüste olur:
● büyüme peryodu (anajen), bu sırada kıl
folikülü aktif bir şekilde kıl üretir
● istirahat peryodu (telojen) kıl kıl folikülünde
kaldığında ölü veya „klup‟ kıl sonradan kaybolur
● geçici peryod (katojen) yukardaki iki dönem
arasındadır.
Kıl büyümesi ve siklüsü
Kıllar sürekli büyümez fakat daha çok siklüslerde büyür. İlk oluştuğundan beri her kıl
folikülü büyüme ve istirahat siklüslerinin
tekrarlamasına maruz kalır. Çeşitli fazların
nispi süresi vücudun bölgesi, hayvanın ırk,
95
cinsiyet ve yaşı ile değişir, fizyolojik ve patolojik çeşitli faktörlerle değişebilir.
Kıl çıkması mozaik özellik gösterir (kıl
folikülünün aktivitesi yakınındakilerden bağımsızdır) ve çoğunlukla ışık peryoduna ve
daha az olarak da çevre ısısı ve beslenmeye
cevap oluşturur. Işık peryodu dökülmeyi başlatır (tüy dökme). Çevre ısısı, beslenme ve
başka faktörler tüy, kıl dökülmesinin ilerlemesini değiştirebilir. Buna iki istisna koyunlardaki yün folikülü (bunlarda neredeyse siklik aktivite yoktur yani her zaman anajendirler) ile at yelesi, kuyruk ve topuğundaki
kaba kalıcı kıllardır. Mizaç ekseninde kediler,
köpekler, keçiler ve atlar baharda önemli
miktarda kıl ve tüy dökebilir. Genel olarak,
dökülme değişen çevre ısısı ve durumlarına
bir adaptasyon mekanizmasıdır. İlkbaharda
ışık periyodunun artması ve sonbaharda ışık
periyodunun azalması gözler, hipotalamus,
hipofiz, pineal bez, troid bezi, adrenal bez ve
gonadlar aracılığıyla kıl siklüsünü etkiler.
Dökülme genellikle 5 haftada tamamlanır.
Genellikle baharda ve erken yazda kıl
folikülü aktivasyonu maksimum ve kışın da
minimumdur. Kışın primer kıl föliküllerinin
neredeyse tamamı ve sekonder kıl foliküllerinin yarısı telojende olabilir.
Kıl % 65-90 protein olduğu için onun kalitesini ve miktarını beslenme önemli derecede
etkiler. Kötü beslenme mat, kuru, kırılgan kıla veya ince kıl örtüsüne neden olurken at ve
sığırlarda kış kılı kalıcı olur.
Kıl siklüsünün kontrolü
Kıl siklüsü ve bu nedenle kıl örtüsü aşağıdakilerle kontrol edilir:
●
●
●
●
●
●
●
●
ışık peryodu
cevre ısısı
baslenme
başka çevresel faktörler
hormonlar
genel sağlık durumu
genetik
içsel faktörler
Kıl siklüsü ve kıl örtüsü hormonal değişiklerden de etkilenir. Troid hormonlarla anajen
başlatılır, ilerletilir ve kıl büyümesi hızlandırılır. Aksine, aşırı miktarda glikokortikoidler
Derinin Muayenesi
96
anajeni inhibe eder, kıl büyüme hızını baskılar ve koyunlarda yün kırılmasına yol açar.
Stres durumları, hastalık veya jeneralize
hastalık, anajeni önemli oranda kısaltabilir.
Bundan dolayı, belli bir zamanda vücut kılları büyük oranda telejonde olabilir. Telojen
kılları daha kolay kaybolma eğilimindedir, bu
nedenle hayvan aşırı derecede kıl dökebilir.
Bu yüzden bu kıllar aynı anda dökülür, çoğu
defa kıl örtüsü belirgin incelir veya günlük
alopesi oluşur. Bu durum, köpeklerde doğum
sonrası yaygındır. Hastalık durumları da kıl
kutikulalarının hatalı oluşumuna neden olabilir, mat ve donuk örtüye yol açar. Koyunlarda aşırı miktarda glkokortikoidler (eksojen
ve endojen) narin ve kırık yüne neden olur.
Androjenler puberteden sonra tekelerde kıl
büyüme hızını önemli oranda değiştirir.
Maksimum kıl veya yün lifleri uzunluğu
her türde genetik olarak belirlenir ve iki faktöre bağlıdır: kıl büyüme hızı ve anajen süre.
Kıl büyüme hızı genetik olarak belirlenir ve
türler, bireyler ve vücudun farklı bölgeleri
arasında değişir. Bir yerdeki nihai kıl uzunluğu ile de ilgili gibi görünmektedir.
Kıl büyüme hızı (mm/gün)
● 0.2-0.75 koyun
● 0.3 kediler
● 0.04-0.71 köpekler
örtüsünü, evcil koyunlarda da gerçek yün liflerini sağlar.
Yün liflerinde sürekli büyüme karakteri koyunların biyolojisinde en ilginç özelliklerden
biridir.
Oldukça gelişmiş yün koyunu suni seleksiyonun çok önemli bir örneğidir. İlkel atalarına benzemeksizin (bunlarda periyodik
olarak dökülür) yapağı sürekli büyür, eğer
kırkılmazsa dayanılmaz bir yük olurdu. Derisi yoğun bir şekilde ısı muhafazası için hayvanın ihtiyacından çok fazla yün üreten
foliküllerle kaplıdır ve sadece bir çok yoldan
beslenme ihtiyaçlarını artırır.
DERĠNĠN KLĠNĠK MUAYENESĠ
Deri muayene için en kolay ulaşılabilir organdır. Diğer vücut sistemlerinde olduğu gibi
kesin tanı koyma ihtimalini artımada ve en
maliyet etkili tarzda mantıklı tedavi sağlamada sistematik bir tarzda derinin de muayene
edilmesi önemlidir. Önemsiz olduğu için deri
lezyonlarının çok hızlı değerlendirilmesi eğilimi bulunabilir. Ideal olarak, derinin ve kıl
örtüsünün fiziksel görünümünü değiştirebilen tedaviye başlanılmadan önce tam bir muayene ve diyagnostik işlemler yapılmalıdır.
Derinin klinik muayenesi
Derinin tam klinik muayenesi şunları kapsar:
Yün liflerinin geliĢmesi
Yün koyunlarda der tarafından üretilen doğal
liftir, ipliktir ve birbirine sarılma kalitesi veya
keçeleşme, üst üste binen yüzey özelliği ile
karakterizedir. Koyunlarda yün folikülü her
zaman anajendedir ve bu yüzden siklik büyüme aktivitesi yoktur. Koyunlarda anajen
süresi son derecede uzundur ve merinosta 7
yıl sürebilir, bu yüzden mevsimsel dökülme
olmaz. Yün liflerinin büyümesi yazın ve erken
sonbaharda en hızlı olmak üzere ayda 3
mm‟den 12 mm‟ye değişir.
Primer deri folikülleri yabani koyunlarda
dış kıl örtüsünü sağlarken evcil ırklarda kaba kıllar ve kıl benzeri lifler bunu yapar.
Sekonder foliküller yabani koyunlarda alt kıl
● anamnez
● derinin fiziksel mayenesi
● diyagnostik yardımların kullanılması
Kıl büyümesine hormonal etkiler
● Troid hormonları kıl büyümesini hızlandırır
● Glikokortikoidler kıl büyümesini baskılar
Anemmnez
Hayvan sahibibin deri hastalığı ile ilgili en
yaygın şikayetler kaşınma, alopesi değişik
lezyonlarla ilgili görüntü (primer veya sekonder olabilir), anormal koku, daha sık olarak
bunların bir kombinasyonudur.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Eşkal
Eşkal hastalık karakteristiklerinin tanımıdır
ve yaş, ırk, cinsiyet hayvanın kullanım şeklini kapsar.
Yaş
Birçok deri hastalığı yaşla ilgilidir. Örneğin,
koyunlarda blaşıcı ektima (orf) 6 ayıktan küçük kuzuların oldukça bulaşıcı bir hastalığıdır. Virus yıldan yıla meme bezlerindeki yara
kabuklarında kalır ve emme sırasnda kuzuların dudaklarına bulaşır. Sonra lezyonlar
burun üzeri, genital organlar ve bacaklara
yayılır. Hastalık çabuk yayılır ve sürüdeki
bütün kuzulara bulaşabilir. Ehlers-Danlos
hastalığı (deri astenisi) kedi, köpek, sığır, koyun, domuz ve atlarda konjenital bir hastalıktır. Derinin elastikiyeti artmıştır ve kolayca
yırtılır. Koyunların border hastalığı doğumda
düz kıl örtülü kuzu ırklarında aşırı kıllı örtüye yol açan, uterus içi viral bir hastalık örneğidir. Genç köpeklerde alopesiye neden olan
demodikozisin lokal formu görülür. Orta yaşlı
hayvanlarda bağışıklıkla ilgili ve alerjik deri
hastalıkları daha muhtemeldir. Papillom genç
hayvanlarda en yaygıdır. Deri tümörleri de
yaşlılarda en çok görülür. Yaşlı atlarda penis
ve prepusyumda genital squamöz hücre kanseri yaygındır. Alopesi daha çok yaşlılıkla ilgilidir.
Cinsiyet
Bazı hastalıklar cinsiyetle ilgilidir. Öeneğin,
kistik ovaryumla ilgili hiperöstrojenizm simetrik göğüs yanlarında (perineuma yayılır)
alopesiye neden olur. Erkek bir köpekte testikülün Sertoli hücre tümörü hiperöstrojenizmle aynı klinik belirtilere neden olabilir.
Bu, postpartum köpeklerde yaygındır. Sağlam erkek köpekler perianal adenomaya predispozedir.
Irk
Bazı deri hastalıklarının insidansı bazı ırklarda daha fazladır. Örneğin, hipotrikozis (az
kıllılık) kalıtsal simetrik alopesiye Holstein
sığırlarda ve dermatofitozise yaygın olarak
Pers kedilerinde rastlanır.
Renk
97
Hayvanın rengi de bazı problemlerle ilgili olabilir.
● renk mutant veya dilusyon alopesisi en çok
mavi Doberman pincherlarda görülür ve
bunlar
bakteriyel
folikülitise
predispozedir
● sarı gözlü „mavi dumansı‟ Pers kedileri
Chediak-Higashi sendromuna predispozedir. Bu hastalık otozomal resesif bozukluk
olup kısmi okulokutanöz albinusmus, kanamaya eğilim, enfeksiyona duyarlılığın
artması ve birçok kan hücre tiplerinde büyümüş granüllerle karakterizedir
● beyaz kulaklı kediler ve sığırlarda (yüzlerinin büyük kısmı beyazdır) güneşe bağlı
dermatitis ve squamöz hücre kanseri yaygındır
Genel anemnez
Diyet
Beslenme faktörleri kıl büyümesini etkileyebilir. Kıl %90 proteindir ve yüksek oranda
sülfür içeren aminoasitlerden oluşur. Normal
kıl büyümesi ve deri keratinizasyonu bir hayvanın günlük protein ihtiyacının yaklaşoık
%25‟ini gerektirir. Büyüme hızı ve kılın gücü
ve yün lifleri özellikle folikülde mevcut amino
asit oranlarına ve miktarına duyarlıdır.
Kıl örtüsüne protein eksikliğinin etkisi
Protein eksikliği (açlık, düşük proteinli diyetler,
kronik katabolik hastalık gibi) aşağıdakiler neden
olabilir:
● anormal kı örtüsü yapısı
● liflerin uzunluğu ve çapı azalır
● yaygın incelme ve alopesi
Beslenme eksiklikleri veya aşırılıkları farklı
türlerde çeşitli deri bozukluklarına neden
olur:
1. Büyük hayvanlarda hipotroidizm iyot eksikliğinden veya aşırı miktarda yenilen bazı
bitkilerin iyot baskılamasından kaynaklanabilir.
2. Sığır ve koyunlarda Cu eksikliği lif depigmentasyonu ile kıl ve yün lifin gerilme
uzunluğu ve elastiklik kaybına neden olur
98
Derinin Muayenesi
ve kıllar kırılır. Koyunlarda ince yün liflerinin kıvrımı kaybolur, yün düzleşir ve „çelik‟
gibi olur. Diyette geçici bakır eksikliğinde
siyah yün yapağısında depigmentasyon
bantları görülür.
3. Mo aşırı ve Cu eksik diyetle beslenen sığırların kıl foliküllerinde pigment olmamasıyla
kıl örtüsü benekli bir görünüm alır. Beneklenme daha çok gözler etrafında en belirgindir. Bütün kıl örtüsü renklerinde genel
bir kayıp da vardır. Hereford sığırlar koyu
kırmızıdan solgun turuncaya değişir.
4. Selenyum biriktiren bitkilerle otlayan herbivorlarda Se toksikasyonu ile ilgili lezyonlar gelişir ve atlarda yele, kuyrukta
uzun kılların kaybı ve bazen at ve domuzlarda jeneralize alopesi görülür.
5. Dengesiz bitkisel diyetler köpeklerde Zn
eksikliğine yol açabilir. Çinkoya cevap dermatozisi Sibirya Haskilerinde ve Alaska
Malamutlarında meydana gelir.
6. Bazı hayvanlar sağlıklı kıl örtüsü için diyetleri ile ek yağ asitleri almak zorundadır.
İndan gıdası ile fazla beslenen kedilerde
temel yağ asidi eksikliği deri değişikliklerine (jeneralize pullanma, kuru deri, kuru kıl
örtüsü ve değişken alopesi) yol açar.
7. Çavdar mahmuzu ve çayır otu toksisiteleri
gibi mikotoksikozlar ayak, kulak ve kuyruk
derisinin nekrozu ile topallıkla karakterize
deri lezyonlarına yol açar
8. Co eksikliği kaba, soluk ve kırılgan kıl ve
yün kadar koyun ve sığırlarda lif üretiminin azalmasına yol açar.
Gıda alerjileri küçük hayvanlarda yaygın değilse de sorun olabilmektedir. Hayvanın diyeti bilinirse gıda allerjsi teşhisi koymak daha
kolaylaşır.
Coğrafik bölge
Hayvanın yaşadığı yer veya ilk defa geldiği
yer bir risk faktörü olabilir. Ruminantların
dermatofilozisi nemli ve yağmurlu iklimli ülkelerde en yaygındır.
Mevsim ve çevre
Lezyonlar ilk görüldüğünde tarih önemlidir,
çünkü bazı hastalıklar mevsimseldir.
1. İlk baharı takiben oluşan kılların tekrar
büyümesiyle sonbaharda başlayan mevsimsel diffuz karın duvarı alopesisi Doberman pinscherlar, Boxerlar gibi çok sayıda
ırkta görülür.
2. Toprakta barındırılan veya hijyenin kötü
ve ısıların ılıman olduğu yerlerde çayırda
bulunan köpeklerde kancalı kurt enfestasyonuna predispozedir.
3. Süreki sulanan otlaklardaki sığırlarda yağlı topuk çok yaygındır.
4. Atlar uzun süre ıslak, sağlıksız barınaklarda tutulduğunda yağlı topuk oluşur
5. Atlarda sıcak, nemli havalarda sinek yaygındır.
6. Squamöz hücre kanseri uzun süre güneşçe maruz kalan beyaz kulaklı ve yüzlü hayvanlarda en yaygındır.
7. Çok yağmur altında kalan atlarda dermatofilozis meydana gelir.
8. Otlayan sığırlarda uzun süre güneşe maruz kalma ile fotosensitizasyon oluşur.
9. Sığırlarda trikofiti kışın en yaygındır (genç
hayvanlar çok yakın tutulduğunda).
10. Solunan polen aşırı duyarlılığına bağlı
atopi (bitkiler çiçeklendiğinde) görülür.
11. Kulaklar, kuyruk ve distal ekstremitelerde soğuk ısırması kışın oluşur.
12. Koyunlarda yüz stafilokok egzeması çoğunlukla kışın ve erken baharda görülür.
13. Kedi ve köpeklerde nispeten yaygın bir
şikayet kalıcı belirgin kıl dökülmesidir. Bu,
tüm yıl ışık ve ısıda değişikliğin az olduğu
modern evlerde doğal olmayan ortamla ilgili
olabilir.
14. Ailenin hayat tarzında değişiklikler de
psikolojik dermatoziste önemli olabilir.
Anamnez
Mevcut hastalıkla ilgili
Hayvan sahibinden hastalıkla ilgili detaylı
bilgi alınır.
Kaşınma
Kaşınma olup olmaması anaemnezde kilit
noktadır. Kaşınmanın özelliği ve hayvanın bu
sırada nasıl davrandığı önemlidir.
Önceki deri hastalığı
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Önceden bir deri hastalığı olup olmadığı
araştırılmalıdır. Lezyonlar nerdeydi? Orijinal
lezyonların tarihi ve başlangıcı, vücuttaki
yerleri, ilk görüntüleri, yapılan tedaviler bilinmelidir.
Özel sorular sor:
● günde kaç defa kaşınır
● farklı yerlerini mi kaşır, veya sadece kulakları
gibi belli yerleri mi?
● başını sallar mı?
● ayaklarını yere basar mı?
● göğsünü, karnını çiğner mi?
Önce ve yeni tedavi
Önce ve şimdiki tedavinin ayrıntıları bilinmelidir. Deri bozukluğu olan birçok kedi ve köpek veterinere getirilmeden önce bir veya daha fazla ilaçla banyo yapmış, ıslatılmış veya
spreylenmiş ya da tedavi edilmiş olabilir. tedavinin bütün tipleri ve tarihleri önemlidir,
çünkü klinik belirtileri değişmiş olabilir.
● Şampuanlar önemli sayıda ektoparazitleri
giderebilir
● Antienflamatuvar ilaçlar (steroidler) kaşınmayı azaltır ve önemli bir ip ucunu yok
eder
● Uzun süren antinflamatuvar tedavi bakteriyel enfeksiyona, ektoparazitlere (Demodex) veya Cushing hastalığına predispoze
edebilir
● Steroidler deri biyopsi bulgularını önemli
oranda değiştirebilir
● Birçok ilaç özellikle penisilinler ve sulfonamidler aşırı duyarlılık reaksiyonlarına
neden olur
● Çiftlikte bazı topik insektisid kullanımı
sonradan hafif dematozise neden olabilir.
● günler, haftalar ve hatta aylar önce verilen
ilaçlardan şiddetli belirtileri ortaya çıkabilir
Diğer belirtiler
Çok sayıda endokrin hastalığı derin sistemik
etkilere sahiptir ve deri bozukluğuna (en çok
alopesi) neden olur. Hiperadrenokortisizmli
(Cushing hastalıklı) hastada çoğu defa poliüri
ve polidipsi görülür. Hipotroidizmliler letarjik
(durgun), sıcak arar ve aşırı kilolu olabilir.
Köpeklerde karaciğerle ilgili deri sendromunda şiddetli deri ülserleşmesi ve eritem yoğun
karaciğer karaciğer hastalığı ile ilgilidir.
Diğer hayvanlar veya etkilenen insanlar
Grup halindeki pet hayvanlar veya çiftlikte
sürülerde birden daha fazla sayıda hayvan
etlilenebilir.
99
Klnik uyarı
İnsanlarda hayvanınkine benzer deri problemi
olup olmadığı sorulur
DERĠ, KIL VE TÜYLERĠN FĠZĠKSEL
MUAYENESĠ
Ġnspeksiyon, palpasyon ve koklama
Fiziksel muayenenin sistemik olması önemlidir. Hayvanın davranışının, deri ve kılların
gözlenmesi ve koklenması en yaygın fiziksek
metotlardır.
Uzaktan muayene
Vücut kondisyonu değerlendirilir ve kıl örtüsünün genel durumu değeerledirilir. Kıl örtüsü parlak, iyi tımarlı veya dağınık olabilir.
Birçok enfeksiyöz hastalıkta, kötü beslenmede ve kaşekside kuru, kırılgan, mat olabilir.
Muayene edilmesi gereken vücut bölgeleri:
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
baş ve yüz
kulakşar
boyun ve göğüs
karın duvarı
atta yele
dorsal kısımlar
ventral kısımlar
kuyruk kökü ve kuyruk ucu
genital organlar
meme bezleri
perineum
bacaklar
koroner bantlar dahil bukağılık
mukokutanöz kavşaklar (dudaklar, burun
delikleri, vulva, prepusyum, anüs)
100
Derinin Muayenesi
Klinik uyarı
Derinin klinik muayenesinde önceden gerekli
şeyler:
tik gözlenmeli (lifleri ayırarak ve durumlarını
ve üzerini örtükleri deriyi değerlendirerek).
Klinik uyarı
● uygun tutma ve hayvanın pozisyonu
● iyi ışklandırma
● gerekirse tıraş
Lezyonlar ayırt edilmeden kıl örtüsü kesilmemeli,
tımarlanmamalı veya yıkanmamalıdır. Lezyonların kıvamı, derinin elastikiyeti ve kalınlığı ve hastalıkla ilgili ağrı olup olmadığını belirlemek için
palpasyon kullanılabilir.
Klinik uyarı
Tam bir izlenim elde etmek ve lezyonların dağılımını belirlemek için hayvanı uzaktan iyi gözlenir.
Yakından inspeksiyon, palpasyon ve
koklama
Lezyonları ayırt etmek ve karakterize etmak
için deri ve kıl örtüsünün yakından inspeksiyonu, palpasyonu ve koklanması gerekir.
Lup faydalı olabilir.
Başın bütün kısımları (burun, merme ve
kulaklar dahil) muayene edilir. Sonra lateral
gövde ve ekstremiteler muayene edilir. Büyük
hayvanlarda interdigital aralıklar ve koroner
bantları muayene etmak için ayaklar kaldırılır. Sığır, koyun, keçi ve atlarda meme derisi
ve meme başları görülmelidir. Bazı ektoparazitler, örneğin sığırlarda bit ve keneler kolaylıkla görülür. Kılları yavaşça ayırarak metotlu ve dikkatli muayene ile hareket eden
koyu renkli bitler ve deride yuva yapanlar görülür, fakat bunlar gelişigüzel muayene ile
kolayca kaçırılabilir. Kedi ve köpeklerde pireler en yaygın deri hastalıklarındandır ve parazitleri belirlemek için kıl örtüsünün taranması gerekir. Bazı hastalıklarda derinin kötü
kokusu itici olabilir. Sığırlarda dermatofilozis
kötü kokuyla karakterizedir. Cocker spanial
köpeklerde enfekte kulaklarda sabore çok kötü koku yayar.
Kıl millerinin uzunluğunu değerlendirmek
için parmaklarla kılları ayırtmak gerekir. Kırık kıllar, renk değişiklikleri, ve millerde
eksudatif madde birikimine dikkat edilir. derini elastikiyeti ve yapısı değerlendirilmelidir.
Görünüşte normal olan kıl örtüsünün parmaklarla dikkatli palpasyonu püstül gibi asıl
lezyonları ortaya koyabilir. Bazı vakalarda,
eksudat birikimleri ile kılların kümelendiği
görülür. Koyunlarda yün dikkatli ve sistema-
DERĠ HASTALIKLARI BELĠRTĠLERĠ
Deri çok sayıda iç ve dış faktörlere karşı sınırlı yolla cevap verir. Deri hastalıklarının
klinik belirtileri primer ve sekonder lezyonları
ve her ikisinin kombinasyonlarını kapsar.
Diğer yaygın belirtiler:
●
●
●
●
●
●
●
●
anormal renk
kaşıntı
ter sekresyonu anormallikleri
yağ bezleri sekresyonu anormallikleri
ağrı
elastik değişiklikleri, uzama ve kalınlaşma
kıl ve yün lfleri anormallikleri
ayak yastıkları, tırnaklar, hoovelar ve koroner bantlar ve boynuzların anormallikleri
Deri hastalıklarınındehidrasyon, toksemi ve
vücut ağırlığı kaybı veya kronik zayıflama
gibi sekonder etkileri de vardır.
Lezyonlar üç önemli özellik yönünden muayene edilir:
● dağılım özelliği
● yapılanma
● morfolojik görünüm
Dağılım özelliği
Lezyonların vücuttaki yerlerinin tanımı anlamına gelir ve çoğu deri hastalığında tipik
olma eğilimindedir. Simetrik, asimetrik, lokalize, jeneralize veya diffuz ya da bölgesel olabilir.
Simetrik
Lezyonların oluşumu, dorsal ve ventralden
bakıldığında her iki tarafta nispeten aynı ise
dağılım iki taraflı simetriktir.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
● köpeklerde, hiperadrenokortisizm vücudun
yanlarında iki taraflı simetrik alopesiye neden olur. epidemis normalden daha incedir, deri kolayca berelenir, mor makulalar
görülebilir
● Keeshond köpekte büyüme hormonu eksikliği arka butlarda, boyun ve pinnaede iki
taraflı simetrik alopesiye neden olur
● sığırlarda dermatofilozis yanlar üzerinde
uzanan ve bacaklarda inen ve vücudun
ventral yüzeyinde simetrik lezyonlarla karakterizedir
101
● köpeklere sarkoptes uyuzu tipik olarak basınca maruz noktalarda (dirsekler, dizler)
ve kulak kenarlarında lokalize olur.
Jeneralize veya diffuz
Vücut yüzeyinin tümü veya büyük kısmını
kapsayan lezyonlar jeneralize enfeksiyonu
veya banyoyu takiben kontak dermatitisi gösterebilir.
Klinik uyarı
● sığırlarda trikofiti tüm vücutta jeneralize
olabilir
● domuzlarda eksudatif dermatitis tüm vücudu kapsayacak kadar diffuz olmakla karakterizedir.
Alopesinin simetrik oluşu asıl endokrin hastalığını (hipotroidizm ve hiperadrenokortisizm gibi)
akla getirir.
Bögesel
Lezyonlar bazı bölgelerle sınırlı olabilir.
Asimetrik
Lezyonların dağılımı her iki tarafta aynı değilse özellik asimetriktir. Enfeksiyöz etkenlerle oluşan deri hastalıkları çoğunlukla asimetrik dağılım gösterir. Örnekler: trikofiti, papillomatozis.
Lokalize
Lezyonlar tek olabilir (trikofitinin vaya yabancı cisim reaksiyonu gibi ). Etkilenen deri
sahaları diferansiyel diyagnozda yardımcıdır,
çünkü çoğu deri hastalığı tipik bir dağılım
gösterir.
● fotosensitizasyonda pigmentsiz deri etkilenir, pigmentli kısımlar etkilenmez ve sadece sığırlarda meme başlarının yan kısımları
etkilenir.
● köpeklerde kuyruk kökünün kaşıntısı öncelikle pire alerjisini akla getirir
● komedonlar ve pullar kedilerde tipik çene
aknesidir
● hastalığa uygun koşum takımı ve pire yakalığı alpopesiye ve etkilenen sahanın irritasyonuna neden olabilir
● suamöz hücre kanseri pigmentsiz deri bölgelerinde, özellikle sığırlarda göz kapaklarında ve beyaz kedilerin kulaklarında yaygındır
● myiazis (sinek ısırması) koyunlarda vücudun kirli kısımlarını etkiler
● mukokutanöz lezyonlar (kulaklar, dudaklar, ayak yastıkları, anüs, nazal planum)
tipik olarak otoimmun hastalıkla (lupus
eritematozus) ilgilidir. Oysa piyoderma ve
çinkoya cevap dermatozu da benzer belirtilere neden olabilir
● sistemik immun reaksiyonlarla ilgili ödem
derinin biraz gevşek olduğu vücudun bağımlı kısımlarında ve göz kapakları, vulva
ve perineumda en önemlidir
● çinko eksikliği dermatozisi sığır, at ve köpeklerde merme ve ayaklarda hiperkeratinizasyona yol açar
● koyunlarda dermatofitozis gövdenin (topak
yün) yoğun küme halinde pramidal kabuklanmalarına neden olur ve bu da yapağıyı
değersiz hale getirecek kadar şiddetli olur
● ektima lezyonları koyunlarda dudaklar, burun üzeri ve burun deliklerinde en yaygındır
● kaşınmalı yüz alopesisi ve sekonder yüzeysel deri kayıları gıda alerjili kedilerde görülür
● köpeklerde kancalı kurt enfeksiyonunun
bacakların alt kısımları ve ayakları özellikle
deri ile ayak yastıkları arasını etkilemesi
yaygındır
● ektoparazitizm, özellikle at ve sığırlarda
Choriodes spp. Bacakların alt kısımlarını,
arka çeyrekleri ve ön bacakları etkiler
102
Derinin Muayenesi
Yapılanma ve uzaysal düzenleme
Deri lezyonlarının yapılanması yukarıdan
bakıldığında birbiri ile uzaysal ilişkilerini tanımlar. Bu özellikler ayırıcı tanıya katkıda
bulunur. Püstül ve vezikül gibi primer lezyonlar çabucak görülebilir ve sonra hızla
kaybolabilir. Bunlar fokal alopesi, epidermal
kollaretler, pullanma, hiperpigme-ntasyon ve
kabuklar gibi sekonder lezyonları geride bırakır. Bunlar daha kronik olabilir ve önceki
primer lezyonların varlığı için ipucu sağlayabilir.
Halka şeklinde olanlar lezyonun merkezi temizlendiğinde hakla benzeri bir kenar bıraktığında meydana gelir. Bu şekil, bakteriyel ve
fungal enfeksiyonlar ve iyileşen bullöz erupsiyonlar kadar yüzeysel yayılan folikülitis, lokal sebore, demodikozis ve dermatofitoziste
bulunur.
Polisiklik yapılanmalar lezyonların birleşmesinden veya yayılan bir olaydan kaynaklanır.
Örnek olarak, yayılan bakteriyel folikülitis,
demodikozis ve piyotravmatik dermatitis verilebilir.
Gruplaşmış lezyonlar onların kümelenmes
olup çoğu defa eski bir lezyonun etrafında gelişen yeni bir odağın sonucudur. Folikülitis,
sinek ısırması, kontak dermatitisi ve deri
kemikleşmesinde meydana gelir.
Serpiginöz lezyonlar sahadan sahaya yayılır
ve dalgalı veya yılan benzeri kenara sahiptir.
uyuzda olduğu gibi yayılmadan da kaynaklanabilir.
İris veya merkezi iyileşme şekli bir hastalığın
ilerleyen bir yüzü gerisinde derinin iyileşmesiyle meydana gelir. Bazı dermatofitozisler,
demodikozis ve bakteriyel folikülitiste tipiktir.
Tek lezyonlar yer yerde ve yalnız bulunur.
Primer ve sekonder lezyonların morfolojik görünümü
Deri lezyonlarının morfolojisi primer
sekonder şeklinde sınıflandırılmaktadır.
Primer lezyonlar
Primer bir lezyon deride yeni baştan doğar ve
genellikle asıl nedeni yansıtır. Patogomik
olabilmese de sınırlı sayıda hastalığa atfedilebilir. Primer lezyonlar muayene sırasında
her zaman bulunmaz, çünkü onler çok gecici
olabilir. Örneğin veziküller sadec birkaç saat
kalabilir. Diğer vakalarda primer lezyonları
değişmeden kalan sekonder lezyonlar arasında ayırt etmek zor olabilir.
Birçok deri lezyonu bir dizi değişime maruz
kalarak deride çeşitli belirlenebilen değişikliklere neden olur. Bütün bu lezyonların bir
arada bulunması hekimin asıl hastalığı anlamasını sağlar. Bu yüzden papülün habercisi olan pustüler fazın ve iz bırakmadan iyileşme fazının tanınması lezyonların yüzeysel
ve epidermal kaynaklı olduğu sonucuna
varmayı sağlar.
Yayılma sonucu gelişirler (köpeklerde uyuzda
olduğu gibi). Bunlar polisiklik lezyonların
kısmen iyileşmesinden veya birleşmesinden
de kaynaklanabilir.
Klinik uyarı
Linear (doğrusal, çizgisel) lezyonlar çizik veya
kırbaç ve irritan bir materyale bağlı dış bir
etkeni veya linear eozinofilik granüloma (bu
kedilerde arka bacakları etkiler) gibi bir iç etkeni gösterebilir. Başka vakalarda linear lezyonlar kan ve lenf damarlarını kapsandığını
yansıtabilir.
Klinik uyarı
Kemer şeklinde lezyonlar genellikle yayılan
folikülitis gibi polisiklik lezyonların kısmen
iyileşmesinden kaynaklandığı gibi köpeklerde
ve
Deri lezyonları zamanla gelişir, farklı özellikler
onların doğal geçmişini yansıtır.
Primer lezyonlar genellikle teşhiş edilmekle birlikte izolasyonda kabul edilmemelidir.
Sekonder lezyonlar
Sekonder bir lezyon kaşınma, sekonder enfeksiyon, ilaç tedavisi gibi faktörlerle oluşan
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
derideki değişikliklere bağlıdır. Sekonder lezyonlar teşhise yardımcı olmayabilir fakat
mevcut olanlar yaygındır. Zamanla meydana
gelen değişiklikler nedeniyle onları sınıflandırmak zor olabilirse de onları mümkün olduğu kadar net tanımlamak ve yorumlamak
gerekir.
Primer ve sekonder lezyonların değerlendirilmesi
Etkilenen deriyi yakından gözlemek gerekir.
Onun gelişmesini ve değişimini değerlendirmek için lezyonu ve onun dağılımını tanımak
ilk adımı oluşturur. Lezyona bakmak, onu
hissetmek ve deride hangi değişikliklerin olduğunu belirlemek önemlidir.
Primer lezyonlar
Eritem fizyolojik veya ısı kaybı ile ilgili olabilir. Deride yangının ilk belirtisidir. Eritemli
bir lezyona temiz bir plastik veya cam bir
malzeme ile bastırarak vasküler kanlanmayı
hemorajiden (peteşi veya ekimoz) ayırt edilebilir. Basınçla beyazlaşan bir lezyon kırmızı
rengin vaskuler kanlanmaya bağlı olduğunu
gösterir. Bu teknik diaskopi olarak bilinir.
Klinik uyarı
Deri lezyonlarını değerlendirirken şu sruları dikkate al:
● derinin renginde değişklik var mı?
● derinin yüzeyi normal, kalın, kalkık, düz, sıvı
ile dolu irinle dolu, serbestçe hareket eden,
atrofik, soyulmuş veya ülserli mi?
● kıl örtüsü veya yünün durumu ne?
● lezyonlardan çıkan kıl fibrilleri tamamen kayıp
veya kıl milleri kırık mı?
● kabuklar, pullar var mı?
Klinik uyarı
Eritemi değerlendirmek için diaskopi kullan.
● vasküler kanlanma basınçla beyazlaşır
● hemoraji yoktur
Makula 1 cm çapında olabilir ve köpeklerde
hiperadrenokortisizmin önemli bir özellği
olabilir.
103
Yama 1 cm‟den daha büyük makuladır.
Ma-kulala ve yamalardaki renk bozuklukları
birkaç olaydan (melanin pigmentasyonunda
artış, depigmentasyon, eritem, lokal hemoraji) kaynaklanır. Eritem en yaygın nedendir
ve lokalize yangı reaksiyonları ve lokalize
demodikozis gibi diğer durumlarda görülebilir. Deri içine hemoraji daha az görülür (pıhtılaşma bozuklukları, zehirlenme (Warfarin)
veya damar sağlamlığının bozulması (Rocky
Dağ lekeli fever veya ilaç dökülmesinde olabildiği gibi).
Pigmentasyon değişiklikleri konjenital veya
edinsel olabilir ve pigment kaybını ve kazanımını kapsayabilir. Hiperpigmentasyon daha yaygın olup endokrin hastalığı gibi yangısal olmayan bir hastalığın özelliği veya yüzeysel piyoderma lezyonlarının iyileşmesinde
olduğu gibi yangı sonrası gelişebilir. Genel
olarak, endokrin hastalıklar makula ve yamalardan daha çok pigmentasyondaki yaygın
değişikliklerle ilgilidir. Bunun istisnaları da
vardır.
Hipopigmentasyon da özellikle hasar temel membrandan yayıldığında ve pul oluşumuyla iyileşmeyle sonuçlandığında yangı
sonrası olabilir. Yangısal olmayan, muhtemelen kalıtsal edinsel pigmentayon kaybı (vitiligo) bazı ırklarda, özellikle Belçika Tervuren veya Rottweilerde görülebilir. Vitiligo
daha çok baş üzerinde, özellikle merme, dudaklarda başlar ve çoğu defa simetriktir.
Kabartılar travmatik, alerjik veya bağışıklıkla
ilgili olabilir. Yuvarlak, oval veya plak benzeri
olabilir ve komşu kabartılarla birleşebilir ve
düzensiz şekil alabilir. Bunlar hızlı doğar ve
çoğu defa birkaç saat içinde kaybolur. Kabartılar yüzeysel dermiste ödeme bağlı olup
epidermis hücrelerinde patolojik değişiklik
olmaz. Renksiz veya pembemsi olabilir ve
diaskopide beyazlaşır.
Ürtiker atlarda en yaygın olup bazen sığır
ve köpeklerde de görülür. Bazen ödem göz
kapakları, merme veya ayak gibi vücudun bir
bölgesinin gerilmesine neden olur. Buna anjiödem denir.
Papül hücreler, sıvı, debris veya matabolik
artıkların birikmesine bağlı olabilir ve foliküler yada interfölüküle yönlü olabilir. Hücresel infiltrat patolojik olayla değişir, fakat
104
Derinin Muayenesi
papüllerin en yaygın nedeninde (yüzeysel
piyoderma gibi) infiltratın karakterinin nötrofilik olmasıdır. Çoğu papül eritemli olmakla
birlikte değişik renkli de olabilir, örneğin sebasöz adenomatomada krem renkli papüller
görülür. Eğer bir papülün merkezinden kıl
veya kallar çıkıyorsa bu kıl foliküllerinin bakteriyel enfeksiyonu gösterir.
Foliküler distrofi vakalarında foliküler papüller görülebilir ve keratinizasyon defektleri,
tıkanan foliküler delik altında keratinli döküntü biriktiğinde şişkinliğe neden olur. Metabolik birikintilerden kaynaklanan papüller
kalsiyum veya metabolik kaynaklı diğer
ürünleri (müsin veya lipid) içerir.
Papüllerin sayısı pustullerin sayısından 1020:1 gibi üstün olduğunda çoğu defa eritemli
makula olarak başlar (özellikle yüzeysel piyodermada). Bunlar kabuklu papüllere de
dönüşebilir (kedilerde miliyer dermatitiste veya köpeklerde sarkoptik uyuzda olduğu gibi).
Alerjik kontak dermatitiste (burada papül
primer lezyondur) pustüle dönüşmez ve bu
yüzden epidermal kollaretler gibi pustüllerle
birlikte olan diğer lezyonlar da yoktur.
Pustüller ince, nazik ve geçici olup çabuk
yırtılır ve kabuklanır. Bunlar dağılım bakımından ve epidermis veya kıl folikülünden
kaynaklandığına göre foliküler veya interfoliküler olabilir. İnterfoliküler pustüller tipik
olarak makula olarak başlar, papüler ve sonra pustüler olur. Pustüller karakter bakımından enfekte (bakteriler) veya steril olabilir.
Tipik sarımsı renk altta giderek infiltrat birikmesi (daha sonra görülebir hale gelir) ile
üst katın gerilmesinden kaynaklanır. Bakteriyel enfeksiyon gibi en yaygın vakada infiltrat nötrofiller, bakteriler, debris ve belki
biraz serbest keratinosit içerir. Keratinositler
bakteriyel ve nötrofil toksinleri etkisiyle ayrılmıştır; sonuç olarak şekilleri yuvarlar olur
ve akantositler denir. Foliküler enfeksiyonda
toksinler yeterli seviyede birikebilir ve çok
sayıda akantositler bulunur.
Bu vakalarda aspire edilen pustüler içeriklerin analizi yeterli sayıda akantositi ortaya
koyabilir ve pemfigus foliceus ihtimalini akla
getirir. Piyoderme ve pemfigus foliceusa ek
olarak pustüller aşağıdakilerde de görülür:
●
●
●
●
demodeks uyuzu
dermatofitozis
subkorneal pustuler dermatozis
ilaç dökülmesi
Yüzeysel piyoderma yüzeysel kısımdaki kıl
foliküllerinin veya stratum korneumun hemen altında interfoliküler epidermisin bakteriyel bir hastalığıdır. Derin pyoderma sadece
kıl folikülleini değil dermisi hatta subkutisi
kapsar. Foliküler duvar kıl mili keratin, bakteri ve bakteriyel ürünleri dermise salmak
için yırtılabilir ve furunkulozis oluşur.
Bazen pustüller olağan dışı renkli, hemorajik, çok büyük veya eritemli bir bölge ile
çevrili olabilir ve bu durumlarda stafilokok
aşırı duyarlılığına dikkat etmek gerekir. Uzun
süren veya nükseden bakteriyel enfeksiyon
esas hastalığın karakteri ise (özellikle atopi
gibi aşırı duyarlılık) bu florid lezyonlar bulunur.
Tersine, en az yangılı çok büyük ve pörsük
pustüller immunusupresyonu (bağışıklığın
baskılanmasını) özellikle hiperadrenokortisizmi akla getirir.
Çoğu yüzeysel piyoderma vakasında sadece
birkaç façık pustül fakat birçok papül ve
sekonder lezyonlar (kabuk ve pul gibi) sergiler. Bazı vakalarda epidermal kollaretler ve
belki yangı sonrası hiperpigmentasyon da
bulunur. Ayrıca, birçok hayvanda foliküler
hasar ve kendine travma sonucu olarak yamalı bir alopesi de görülebilir.
Abseler dermal veya sunkutanöz olabilir ve
pustüllerden daha büyük ve daha derindir.
Plaklar yakın ödem (kabartı) ve papüllerin
birleşmesinden kaynaklanabilir veya neoplastik kaynaklı olbilir.Bunlar dermis veya
epidermis ya da her ikisinin hiperplazisinden
kaynaklanabilir. Ayrıca bunlar deride metabolik deri ürünlerinin birikmesi sonucu da
olabilir. Plaklar papullerin ortaklığından veya
büyümesi ile oluşur. Lipid pulları veya kabuklarının plak benzeri birikimleri vitaminAcevap dermatozisi veya Malessezia pachydermatitis enfeksiyonu gibi keratinizasyonda
bir bozukluğun bulunduğu dermatoz vakalarının bazılarında görülebilir.
Papüllerden daha büyük olanlara ilaveten
nodüller, epidermise geri kalan sınırlıya göre
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
çoğu defa dermise yayılır. Vaka papüllü olduğu için infiltrat da enfeksiyöz, yagısal,
granülomatöz, neoplastik veya metabolik
kaynaklı olabilir. Pannikülitis vücudun herhangi bir yerinde derine yerleşik, sert ve ağrılı nodüllerin gelişimi ile kendini gösterir. Nodüller, neoplastik üremelerden (tümörlerden)
ayırt edilmelidir.
Tümör deyimi çoğu defa büyük bir nodülü
kapsar. Tümörler hareketli veya lokal olarak
infiltratif, ülserli veya kubbeli, plak benzeri
veya saplı, iyi veya kötü huylu olabilir.
Kabartılara göre piyoderma
Kısa tüylü köpeklerde yüzeysel piyoderma papülleri, kabartıları taklit eden kıl gruplarının çoklu
kalkık olmasına ve hatalı kabartı teşhisi konmasına neden olabilir. Bu vekalarda glikokortikoidlerin kullanımı sonradan piyodermanın kontrolünü zorlaştırabilir. Dikkatli muayene ve lezyonların ayırt edilmesi çok önemlidir.
Deri içinde kistler epitelyumla sınırlıdır, genellikle epidermalden daha çok adneksal
kaynaklıdır. Kistlerin içerikleri epitelial astarı
yansıtır (sebasöz bezlerden kaynaklanan sebasöz kist veya epitrichial ter bezinden kaynaklanan apokrin kist gibi). Kistler patlayabilir ve bir fistül veya sinüs aracılığı ile yüzeye
akabilir. Genellikle özel bir anatomik yerlere
yerleşmiş gelişmeci kistler boyunda branşiyal
kistleri, atlarda burun deliklerinde sahte
kistleri ve keçilerde wattlesi kapsar.
Veziküllerin çapı 1 cm‟den daha küçük
olup epidermis veya dermisten kaynaklanan
sıvı dolu keselerdir. Bunlar deri yüzeyi üzerinden çıkar ve doğal olarak çok geçicidirler.
Veziküllere kıyasla, bulla derinin 1 cm‟den
daha fazla çaplı sıvı dolu kabartılarıdır. Sıvı
genellikle açıktır ve serumdan oluşur fakat
kan varsa pembe veya kırmızı da olabilir.
Bulla hayvanlarda çok geçicidir ve bazı
otoimmun ve viral hastalıklarda karakteristik
olarak bulunur. Bunlar belki epidermiste yarık oluşumuna bağlı kendi sağında lezyonlar
olarak meydana gelebildiği gibi yakın
interselüler ödem paketlerinin birleşmesiyle
de oluşabilirler. Bulal derinliği lezyonun görünüşünü etkiler. Bullöz pemfigoidde olduğu
gibi (burada yarık bazal membrandadır) derin
105
lezyonlarda sağlam bulla gergin olabilir ve
iyice belirgindir, oysa daha yüzeysel olanlar
(suprabazal pemfigus vulgaris) herhangi sağlam bulla oldukça pörsük olup kenarlarında
büyüme eğilimlidir.
Klinik uyarı
Aşağıdakileri ayırt etmek için dikkatli ol:
● nodüller – derinin 1 cm‟den daha büyük sınırları belli kabartılarıdır
ve
● tümörler – neoplastik kaynaklı kitleler, iyi veya
kötü huylu olabilirler.
Sekonder lezyonlar
Kallus veya kalın hiperkeratik plak genellikle
alopesik olup en çok kemik çıkıntıları (dirsekler, dizler) üzerinde basınç ve friksiyon
sonucu gelişir. Halka şeklinde, oldukça belirgin likensi ve hiperkeratozlu plaklarla karakterizedir.
Nikolski belirtisi
Nikolski belirtisi underrun veya yarığa eğilime
dayalı diyagnostik bir testtir. Nikolski belirtisi,
vezikülobullalı ve erozyonlu veya ülserli lezyonların periferalindeki normal görünüşlü deri parmakla bastırıldığında yerinden çıkarılabildiğinde
oluşur. Bir pemfiguz vulgaris vakasında lezyona
yakın deriye yandan uygulanan basınç vezikül
oluşmasına neden olabilir. Bullalı pemfigoid vakalarda bu genellikle olmaz.
Klinik uyarı
Otoimmun bir hastalıktan şühe edilirse:
● hayvan hospitalize edilir
● veziküller yönünden hayvan tekrar muayene
edilir
● kesin teşhis için biyopsiler alınır.
Friksiyona bağlı derinin eritemli dökülmesi
veya intertrigo genellikle vulvai dudaklar ve
memenin lateal kısımlarında meydana gelir.
Yüzeysel kuru kabukların rengi onların
içeriği ile belirlenir: eğer irinden oluşmuşsa
106
Derinin Muayenesi
sarı-yeşil; kandan ise kırmızı veya kahve.
Olağan dışı kalın kabuklar derinin kıllı bölgelerinde bulunur, çünkü kuru materyal kılsız
deriye göre daha sıkı yapışma eğilimlidir. Örneğin sığırlarda dermatofiloziste eksu- datlar
pullarla karışım yapabilir ve kabuklar oluşur.
Pullar keratinositleri içerir ve beyaz veya
gri olabilir. Eğer aşırı lipid içerirlerse yağlı
olurlar. Pul ve kepek sabore ile birlikte yaygın olarak görülür.
Köpeklerde normal şartlarda keratinizasyon olayı bazal katta bölünen bir havuzdan
kaynaklanan hücrelerle epidermisin sürekli
yer değiştirmesini temin eder. Hücrelerin
epidermisin üst katına (stratum granülozum)
ulaşması yaklaşık 21 gün sürer. Keratinizasyon defektli Cooker spaniel köpeklerde bu
süre 3-4 güne kadar kısalır; üstelik olayda
yer alan bazal hücre topluluğunun oranı daha fazladır. Sonuç olarak derinin yüzeyinden
dökülen çok sayıda zayıfça farklılaşmış hücre
vardır. Orda onların kümelenmesi pul olarak
görülür.
Çok sayıda başka iç faktörlerle keratinizasyon kolayca değişir ve bu yüzden pul, yağlılık ve koku birçok hastalığın (özellikle ektoperazitlerin oluşturduğu) sekonder özelliğidir.
Ayrıca bakteriyel deri hastalığı, endokrin dermatozlar ve aşırı duyarlılık etiyolojili dermatozlarda da aynı durum söz konusudur.
Sebore fazla miktarda pul oluşumu ile deri
ve kıl örtüsünün aşırı yağlanmasına neden
olan bir keratinizasyon defektidir. Her ne kadar sebebi bilinmese de primer sebore at ve
köpeklerde
tanınmaktadır,
çoğu
vaka
hipotroidizm, ektoparazitizm, piyoderma, yağ
asidi eksikliği veya trikofiti gibi asıl hastalığa
bağlı sekonderdir.
Klinik uyarı
Bazı kabuklar kıl örtüsünün altına saklanır ve
belirlemek için parmakla palpasyon gerekir.
Sebore birkaç hastalıkta (atların yağlı topuğu, domuzaların eksudatif epidermisi) oluşur, fakat patogenezi tam anlaşılmamıştır.
Sebore oleosa yağlı kıl ve deriyi ve kötü kokuyu ifade ederken sebore sicca deri be kıllarda kuruluğu ve yapışmayan pulları ifade
eder. Sebore sicca yüzey pullanma ve kıl mil-
lerinde bit benzeri keratotik birikintilere neden olur.
Hiperkeratoziste epidermiste artan keratin
üretimi derinin normalden daha kalın, genellikle buruşuk ve kılsız olmasına yol açar. Kuruluk ve pullanma karakteristiktir. Izgara
benzeri özellikle gelişen yarıklar pullu bir görüntü verir. Çinko eksikliğinde hiperkeratinizasyon karakteriztik bir bulgudur, parakeratoziste olduğu gibi (burada epitel hücrelerinin tam olmayan keratinizasyonuna bağlı
deri kalınlaşması meydana gelir).
Fistüllü kanal deride drene eden bir olarak
görülür ve derin piyoderma, anal frunkulozis,
yabancı cisim delmesi, pannikulitis veya misetoma vakalarında görülebilir.
Sinüs kanal da drene eden delik olarak görülür fakat bu kanal epitelyum ile sınırlıdır.
Bu dermoid kistte görülür. Uzun süren derin
piyoderma odağı (köpeklerlerde akne veya
pododermatitiste görüldüğü gibi) sinüs oluşumu ile birlikte bulunabilir.
Yarıklar çoğu defa çokludur ve kronik dermatozlarda meydana gelir. Burada deri kalındır ve elastik değidirve sonra yangı ve
travma ile aniden şişer. Bunlar tipik olarak
nemli, az havalanan yerlerdir. Alman çoban
köpeğinin anal furunkulozisinde yoğun yarıklar bulunur.
Komedo (karabaş) genellikle deri yüzeyinde
hafifçe kabarık ve rengi beyaz veya siyah olabilir. İnsanlarda aknede komedo primer bir
lezyondur fakat patognomik değildir. Hayvanlarda komedolar keratinizasyon defektlilerde
primer ve sekonderdir. Demodikozis vakalarında bulunur ve hiperadrenokortisizmli köpeklerin karınlarında sık karşılaşılan bir bulgudur. Kedilerin aknesinde primer lezyon
olup endokrin bozukluklarında ve yaşlı deride yaygın olarak gözlenir.
Soyulmalar yüzeyseldir ve çoğu defa lineerdir; çiğneme, yalama, ısırma gibi kendi
kendine tarvma sonucudur. Bu yüzden kaşınmalı dermatozların bir özelliğidir ve bazı
hastalarda çok şiddetli olabilir. Soyulmalar
sekonder enfeksiyonlara eğilimlidir. Bunla
görünüşte doğrusal veya noktalı olabilir ve
birlikte olduğu kıllar çoğu defa kırılır ve
tükrük kaplıdır.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Erozyonlar sağlam bazal bir tabakaya sahiptir ve vezziküller veya bullalar yırtılp onların tabanını ortaya koyduğunda şekillenirler.
Vezikül ve bulla ile karakterize hastalıklarda
(otoimmun bozukluklarda olduğu gibi) ve fiziksel ve kimyasal etkenlere maruz kalınan
vakalarda görülür. İyileşme iz bırakmadan
meydana gelir.
Dermisin yangısı ve izi ülser oluşumuna
neden olur ve bunların iyileşmeleri iz bırakır.
Ülserler basınç, neoplazi, derin mikozis veya bakteriyel enfeksiyona bağlı olabilir. Basınç ağrı yapar veya vüudun nispeten küçük
yerlerinde uzun süre basınca bağlı olarak
dekubital ülserler oluşur. Kapiller dolaşıma
yeterli basınç doku hasarı ve nekrozisine neden olur. Yatalak hayvanlarda dekübital ülserler yaygındır. Basınç ağrıları eritemle karakterizedir. Ülserler genellikle derin olup
kenarlarda altı oyulmuş, sekoder olarak enfekte ve iyileşmesi yavaştır.
Deri nekrotik olduğunda etkilenen sahanın
rengi bozuk, soğuk ve buruşuk, nemli veya
kuru olabilir. Daha şiddetli nekrozis gangrene neden olur. Bu da nemli veya kuru olabilir. Nemli gagren diğer dokularun enfeksiyonu ile birlikte lenfetik ve venöz drenajın
bozulması ile oluşur. Nemli gangren şişkin,
rengi bozuk, kötü kokulu dokularla karakterizedir. Kuru gangren arteryel kan dolaşımı
engellenip venöz ve lenfatik drenaj sağlam
kaldığında ve lokal enfeksiyon bulunmadığında meydana gelir. Kuru gangren kuru,
rengi bozuk, kösele gibi görünümle karakterizedir.
Kulaklar, kuyruk ve ayak derisinin dördüncü derece yanıkları, fotosensitizasyonu ve
işemik nekrozisi soyulmuş yılan derisi gibi
görünüme neden olur.
LikenleĢme kronik travmaya, özellikle friksiyona fakat yangıya da bir cevaptır. Çoğu
defa hiperpigmentli önemli kalınlaşma kıvrımların ve yarıkların abartılı olmasına ve
sekonder enfeksiyonla birlikte intertrigolu
olmasınayol açar. Deri çoğu defa kuru görünür. İri köpeklerde dirsek ve diz gibi basınca
maruz kalan yerlerde likenleşme oluşabilir.
Ġz veya iyileşmiş yara, epidermisin taban katları açıldığında ve altındaki dermis hasarlandığında ve yangısal bir reaksiyonda yer
107
aldığında meydana gelir. Takibeden iyileşme
olayı fibrozis ve çoğu defa kontraksiyonu
kapsar. Sonuçta deri yüzeyi çoğunlukla ince,
kılsız ve hipopigmentlidir. İzler en çok yanıklar, cerrahi ensizyonler, ısırmalar, travmatik
yaralar ve derin piyodermayı takibeder.
Epidermal kollaret genellikle yüzeysel
piyoderma ile oluşursa da bir pustül veya bulanlın yırtılması da aynı lezyona neden olabilir. Daha eski lezyonlar 2 cm çapında olabilir
ve merkezi koyu pigmentlidir.
Epidermal kollaretler bazıları tarafından
sekonder, bazıları tarafından da primer lezyonlar olarak dikkate alınmaktadır. Epidermal kollaretler en iyi kapasitesiz pustüller,
veziküller ve bullalar olarak anlaşılır ve bunlar perifere yayılır ve pullu bir halka görünümü verir. Yakın lezyonlar birleşebilir ve
kalkık büyük bir polisiklik pul halkası görünümü alır. Çoğu defa eritemin eşlik ettiği
periferale yayılan bir bölge vardır. Yangı sonrası merkezinin iyileşmesiyle hiperpigmentasyon yaygındır.
Klinik uyarı
Aşağıdaki durumlarda ülserleşme vardır:
● derin bakteriyel veya fungal enfeksiyon
● kedilerin eozinofilik plağında olduğu gibi kendi
kendine travma
● köpeklerin hiperadrenokortisizmde olduğu gibi
deri kalsinozisi
● neoplazi
Klinik uyarı
Epidermal kollaretler öküzün gözlerine veya hedef tahtasına benzer.
Kıl ve deride anormal renkler
Kılların inspeksiyonu yalandığını ortaya koyabilir ve uzun sürerse kahve rengi olabilir.
Koyunlarda psoreptes uyuzu yapağıyı hasara
uğratır ve vücuttan düzensiz parçalar şeklinde asılır. Yoğun sarımsı kabuklanmalarla birlikte deri soğuk ve nemli hissdilir.
Anormal deri renkleri (sarı, solgun ve eritemli) görülebilir ve en iyi oral veya vajinal
mukozada ya da konjonktivada görülebilir.
108
Derinin Muayenesi
Açık renkli derili hayvanlarda ilk bakışta görülebilir. Deri solgunluğu anemide veya damarlaşma azlığında görülür. Eritem yangı,
kaşınma veya hipertermiden kaynaklanabilir.
Erken fotosensitizasyonda olduğu gibi henüz
kesin lezyonların gelişmediği durumda erken
eritem yaygın bir bulgudur. Derinin kırmızı
mor renk alması beyaz domuzlarda çeşitli
sistemik enfeksiyonlarda aşırı derecede olabilir. Bunun diyagnostik önemi rengin derecesine bağlanamaz. Aynı yamalı renk değişikliği
salmonellozis, pasteurellozis, erisipelas ve
domuz kolerasında gözlenebilir. Erken gangrende mavi renk, soğukluk ve deri elastikiyetinin kaybolmasıyla karakterizedir. Bu, sığırlarda Stafilakokus aereus ile oluşan mastitisin erken döneminde özellikle meme ve
meme başı derisinde belirgindir. Deride beyaz-sarı birikintiler hiperadrenokortisizme
bağlı kalsinozis kutisi gösterebilir.
Hipopigmentasyon konjenital veya edinsel
olabilir. Kıl hipopigmentasyonu yaşlılıkta
meydana gelir ve takrarlayan travmayı takip
edebilir. Hipopigmentasyon yngı sonrası bir
olay olarak, örneğin bir ısırma yarasından
veya yüzeysel bir piyoderma döneminden
sonra meydana gelebilir. Pigment kaybı idiyopatik de olabilir. Alman çoban köpekleri ve
Doberman pinscherlar planum nazalede pigment kaybı sıkça görülebilir. Atlarda konjenital leukotrichia (kılların beyazlaşması) ve
birkaç türde vitiligoda kıllarda depigmentasyon meydana gelir. Kıllarda jeneralize depigmentasyon şiddetli sistemik enfeksiyonlar,
paratuberküloz ve kötü beslenmede görülebilir. Sığırlarda bakır eksikliğinde gözler etrafında kılların rengi açılır. Hipopigmentasyon
jeneralize olabilir (albino, pseudoalbino ve
ölümcül beyaz hayvanlarda olduğu gibi)
Klinik uyarı
Anormal deri rengini değerlendirirken doğal ışıkta oral veya vajinal mukozaya ve konjonktivaya
bak.
Vitiligoda melanositlerin olmaması depigmentasyon yamalarına neden olur, çoğu defa
hiperpigmentasyonlu bir kenarla birliktedir
ve çoğu defa yavaşça genişler. Durum at ve
sığırlarda yaygındır, çoğu defa cerrahiden
sonra olur.
Soğuk dağlama çok soğuk aletlerle kıl örtüsünün depigmentasyonudur. Dikkatli ölçülen
derecede soğuk uygulaması melanositlerin
seçici yıkımına neden olur.
Hiperpigmentasyonda veya hipermelanoziste epidermiste ve çoğu defa dermal melanofajlarda aşırı miktarda melanin depolanır.
Aşırı melanin epidermiste melanosit sayısının
veya melanozamların sayısının artmasına
bağlı olabilir. Lentigoda melanositlerin sayısı
artmıştır. Aksine, kronik yangı sonrası veya
bir endokrin dermatozdaki hiperpigmentasyonda melanizasyon ve melanin depolanması
artmıştır. Bu, genellikle deride melanin üretimi artışından (hipermelanozis) kaynaklanır
ve aşağıdakilerde görülebilir:
● hipotroidizm
● hipoadrenokortisizm
● bazı kronik yangısal hastalıklar (jeneralize
demodikozis gibi)
Akantozis nigrikansta hiperpigmentasyon
sahaları ile birlikte likenleşme ve alopesi aksillada başlar ve çoğu defa vücudun ventrali
kadar bütün bacaklarda bükülen yüzeyleri
kapsayarak yayılır. Bu hastalığa özellikle
Dashaundlar predispozedir ve çoğu defa genç
yaşta en erken değişiklikler gelişir. Etiyolojide
endokrin etken düşünülmektedir. Sporadik
(arada bir) vakalar sistemik hastalık, aşırı
duyarlılıkreaksiyonları ve vücut kıvrımlarında friksiyona bağlı sekonderdir.
KaĢınma (pruritis)
Kaşınma deri hastalıklarında (alerjiler,
ektoparazitler, bakteriyel ve fungal hastalıklara bağlı sekonder) yaygın bir belirti olup
hemen hemen daima epidermisin anormallikleri ile ortaya çıkar. Kaşınma epidermis ve
dermis arasındaki kavşakta yerleşmiş olan
serbest sinir uçlarının uyarılmasından kaynaklanır. Çok sayıda mediatör (histamin,
serotonin ve prostaglandinler gibi) kaşınma
oluşumunda yer alır. Kaşıma çiğneme, ısırma
veya yalama ile kendini gösterir. Psoreptik
uyuzlu koyunlarda trunkus ayakla nazikçe
kaşınırsa çenelerin karakteristik kemirme
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
hareketi görülür ve memnuniyet ifade eder;
boyun uzatılabilir ve hayvan devrilebilir bile.
Kaşınmayı artıran bütün duyarlılıklar pruritis kapsamında yer alır. Anormallikler daha
uygun olarak kaşınma olarak tanımlanır.
Ağrı
Bir deri hastalığı ağrıya neden olabilir ve
kendini anksiete (hırçınlık), hareket etmede
isteksizlik, etkilenen derinin palpasyonuna
ağrılı cevap ile kendini gösterir. Eksudatif
epidermititisli domuzlarda etkilenen deri palpe edildiğinde cıyaklayabilir. Şiddetli deri yanıkları palpasyonda ağrılıdır. Fotosensitizasyonlu sığırlarda meme başları ve burun
üzerinin derisindeki leyonlar ve nekrotik derinin soyulması nedeniyle rahatsız davranışlar dikkati çeker. Çiftlik hayvanlarında koroner bandlar, interdigital aralıklar ve meme
başlarının veziküleri (şap ve diğer veziküler
hastalıklarda olduğu gibi) önemli topallığa ve
ağrılı meme başlarına neden olabilir. Derinin
çatlamaları veya yarıkları, veziküller, folikülitis ve kabuklar palpasyonda ve hayvanın
derisi hareket ettirildiğinde ve büküldüğünde
ağrıya neden olur.
Ter sekresyonu anormallikleri
Ter bezlerinin aktivasyonu otonom sinir
sistemi tarafından kontrol edilir ve çoğu kısım için vücut ısısı yansıtıcısıdır. Heyecan ve
ağrı vücut ısısının artmasından önce terlemeye neden olabilir; burada terleme merkezi
otonom aktivasyona ve artan epinefrin salınmasına bağlıdır. Lokal sahaların anormal
terlemesi perifer sinir lezyonlarından veya ter
bezi kanallarının tıkanmasından kaynaklanabilir.
Hiperhidrozis (aşırı terleme) sadece büyük
herbivorlarda (at, sığır) önemlidir. Baş, boyun
ve böğürlerin önemli derecede terlemesi atlarda yoğun egzersizle, yüksek çevre ısısına
maruz kaldıktan sonra, şiddetli ağrı ve bazen
bazı ilaçları takiben görülür. Görünüşe göre
kalıtsal bir hiperhidrozis formu Shorthorn
buzağılarda kaydedilmiştir. Atlarda lokalize
terleme epinefrinin lokal enjeksiyonu ile görülebilir.
109
Anhidrozis (terlememe) atlarda ve bazen
sığırlarda görülür ve sıcak ve nemli ülkelerde
çalışan hayvanlarda önemli bir problemdir.
Sebebi bilinmemektedir.
Hematidiozis kanlı terleme olup atlarda
enfeksiyöz anemi, purpura hemorajika ve çeşitli kanama hastalıklarında görülür.
Yağ bezi sekresyon anormallikleri
Derinin hidrasyon derecesi parmaklar arasında deriye bir kıvrım yapıp nazikçe çekerek
ve sonra bırakarak değerlendirilir. Dehidre
deri yavaşça eski konumuna döner. Normal
terleyen büyük hayvanlarda deri nemli hissedilir fakat hiperhidrozisli atlarda bu abartılıdır. Çiğneyen ve yalayan hayvanlarda deri
nemli hissedilebilir. Buna, kıllardaki lipidlere
bakterilerin etkisiyle oluşan kahverengi pigmentasyon eşlik edebilir. Köpeklerde alopesili
deri sıcak ve nemli hissedilebilir. Hipotroidizmde deri soğuk ve kurudur. Bütün hayvanlarda yaşlı deri kuru hissedilir.
Elastikiyet, uzama
değiĢiklikleri
ve
kalınlaĢma
Derinin mekanik özellikleri çoğunlukla dermise bağlıdır. Deri tonusu elastin ve sertlik
ve gerginlik gücü de kollajen tarafından korunur. Normal deri ince, kalın, şişkin veya
elastik olabilir. Elastiklik kaybı (hipotoni) aşırı buruşukluk ile kendini belli eder ve vücuttan çekilip bırakıldığında eski pozisyonuna
dönemez ve aşağıdaki durumlarda görülebilir:
● hiperadrenokortisizm
● katabolik durumlar (kötü beslenme ve diabetes mellitus)
● kalıtsal bozukluklar (kutanöz asteni)
● yaşlılık
Aşırı elastiklik ve aşırı uzayabilme kutanöz
astenide görülür. Kutanöz atrofi (bazen kutanöz asteni) ile birlikte ince deri genellikle
jeneralizedir, ve aşırı ince ve buruşuklukla
ve/veya normal deri markinglerinin kaybolması ve yarı saydamlığın artması ile karakterizedir (altındaki damarlar ve yağ kolayca görülür). Hiperadrenokortisizm, katabolik durumlar ve yaşlılıkta deri ince olabilir. Lokalize
110
Derinin Muayenesi
kutanöz atrofi (dermatitis ve pannikülitisten
sonra meydana geldiği gibi) derinin depresyonuna neden olabilir. Kalın deri lokalize
(skleroz) veya jeneralize olabilir ve genellikle
yangı ve infiltrasyonu gösterir.
Kıl ve yün anormallikleri
Primer alopesi kıl foliküllerinin ya kıl veya
yün liflerini geliştirme veya üretme yetersizliğine bağlı olabilir. Foliküler fonksiyon bozukluğu endokrin bozukluklarında (köpeklerde
hipotroidizm gibi). Kıl folikülü siklüsünde
anajeni başlatmak için troid hormon gerekir.
Bu hormon eksikliği kıl büyüme yetersizliği
ve alopessiye neden olur. Troid hormon ayrıca kıl büyüme hızını ve kıl lif uzunluğunu da
artırır. Hiperadrenokortisim köpeklerde alopesinin ikinci en yaygın nedenidir. Glikokortikoidler foliküler aktiviteyi inhibe eder, kıl
büyüme hızını yavaşlatır ve lif çapını azaltır.
Telojende çıkış çoğunlukla kediler, köpekler,
atlar ve sığırlarda bilinir. Çeşitli stres faktörleri (ateş, şok, şiddetli hastalık, gebelik,
laktasyon, anestezi ve bazı ilaçlar anajenin
ani, pramatüre kesilmesine ve telojende birçok kıl folikülünün ani senkronisine neden
olabilir. O zaman kıllar 2-3 ay sonra yoğun
bir şekilde dökülür, çünkü yeni bir kıl folikül
aktivasyon dalgası başlar. Lif büyüme hızının
düşmesi ve dökülmenin artması östrus, gebelik ve laktasyon sırasında görülebilir. Foliküler epitelyumun lif üretme kapasitesi doğmasal olarak bozuk olabilir veya beslenme
eksikliği veya şiddetli sistemik hastalık nedeniyle geçici olarak yavaşlamış olabilir. Kıl örtüsünde zayıf lif bantları kırılmalara ve kıl örtüsünün önemli kısmının kaybına neden
olabilir.
Sekonder alopesi önceden şekillenen lifin
kaybedilmesine bağlıdır. Yaygın nedenler dermatofitozis, kötü beslenme ile birlikte metabolik değişiklikler, deri ve kıl örtüsünü kaşıma, çiğmnemeye bağlı life travmatik hasarı
kapsar.
Hipertrikozis veya aşırı kıl büyümesi hayvanlarda nadirdir ve genellikle hormonal veya
gelişme nedenlerine bağlıdır. Hirsütizm
uzun, kaba, genellikle kıvrımlı olup bütün
vücuda yaygındır veya spesifik bölgelerle sınırlıdır.
Klinik uyarı
Kaşınmayı değerlendirirken şunlara dikkat et:
● epidermisin anormallikleri
● ağrı veya psikozla birlikte yalama ve kendine
yüzeysel deri kaybettirme
● hiperestezi, normal uyarıya duyarlılık artışı
parestezi veya sapık duyarlılık, bunun özelliği
subjektiftir ve hayvanlarda zor tanımlanabilir.
Ehlers-Danlos sendromu
Bu, derinin önemli elastikiyeti ile karakterizedir.
Genç hayvanlarda, deri yavaş iyileşme ile birlikte
hiperelastik ve kolay yırtılabilir.
Klinik uyarı
Alopesiyi değerlendiriken kıl liflerinin tamamen
yok olup olmadığını veya mil boyunca kırık olup
olmadığını kontrol et.
Hipertrikozis aşağıdakilerde görülür:
● en çok hipofiz bezin pars intermadiası adenomalı yaşlı ponilerde
● koyunlarda maternal hipertermi ile birlikte
● koyunlarda uterusta Togovirus enfeksiyonu
(Border hastalığı)
● kronik hastalıklı atlarda
● harhangi bir hasar veya irritasyonu takiben
(fokal hipertrikozis)
● sığırlarda şapın iyileşmesinden sonra
● sığır ve domuzlarda kalıtsal hipertrikozis
belirtilmiştir.
Ayak yastıkları, tırnaklar, koroner
bantlar topuklar ve boynuzlardaki
anormallikler
Derinin spesifik hale dönüşen kısımları muayene edilmelidir. Köpeklerde ayak yastıklarına yakın deride kaşıntı ve eritem kancalı kurt
dermatitisini veya otoimmun hastalığı gösterebilir. Yastıkların hiperkeratozu köpeklerde
distemper enfeksiyonunda, çinko eksikliğinde görülür ve İrlanda setterlerinde aileseldir.
Kırık veya bozuk tırnaklar kötü beslenmeyi
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
(Zn eksikliği dahil) veya bakteriyel veya fungal enfeksiyonu gösterebilir. Paronichia tırnak yatağının yangısıdır. Küçük hayvanlarda
bakteriyel pronikia tırnak yataklarında şiddetli ağrılı şişlikle karakterizedir. Yarış köpeklerinde ayak yastıklarında boynuzsu tabaka 1 cm çapında gözlenebilir. Kedilerde
plazma hücre pododermatitisi bir veya daha
fazla ayak yasyığının yumuşamasına ve şişmesine neden olabilir ve bazen dermal yarılıp
açılma meydana gelebilir. Tırnak kaybı enfeksiyon, travma veya otoimmun hastalığa
bağlı olabilir. Köpeklerde bütün ayaklarda
interdigital deri interdigitak kistler yönünden
muayene edilmelidir. Sığırlarda, interdigital
granulumata görülebilir ve ayak haşlanması
(erozyonlu interdigital eritem) çok sulu meradaki koyunlarda gözlenebilir.
Tek tıranklılarda topuklar, interdigital aralıklar ve koroner bandlar derinin klinik muayenesinde büyük öneme sahiptir. Sığır ayağında bozukluk deriyi ve interdigital aralıktaki altındaki yumulşak dokuları kapsayan ve
dermisten kaynaklanan akut ve nekrozlu bir
enfeksiyonudur. İnterdigital dermaitis veya
ayak haşlanması interdigital derinin deri altı
dokulara yayılmadığı akut veya kronik yangısıdır. Verruköz dermatitis sığırlarda interdigital aralığın dorsal veya plantar kısmının
dermatitisinin spsifik bir formudur. Sığırlarda, özelliklerde boğalarda interdigital deri hiperplazisi interdigital aralığın çoğunu kapsayan epidermal ve hipodermal dokusunun aşırı olmasıdır.
Koyunlarda ayak çürüğü bulaşıcı kronik
bakteriyel bir enfeksiyon olup toynağın epidermal dokuların yangısına neden olur. Bu
durum başlangıç dermatitisten ilerleyen toynağın boynuzunun ayrılması ile karakterizedir. Birkaç viral enfeksiyonda koroner bandın
eritem, vezikül ve erozyonuna yol açabilir ve
bu yerde şişkinlik ergotizm veya fotosensitizasyonu gösterebilir. At ve sığırlarda dermatofilozis burada pullu ve kıl kayıplı eritemli sahalar şeklinde görülebilir. Otoimmun
hastalık eritem, pullanma ve ülserasyona neden olabilir. Atların eozinofilik dermatitisi ve
stomatitisinde ilk olarak ağız boşluğu ve koroner bantların ülserleşmesine yol açar ve
sonra jeneralize olur.
111
Klinik uyarı
Toknak duvarı sistemik hastalık veya kötü beslenmede hassas bir göstergedir.
Tırnakta distal ve proksimal çatlaklar travma
veya enfksiyona bağlı olabilir. Lokal ısı akut
laminitistan kaynaklanabilir ve yatay çizgiler
kronik lamimitis, selenyum toksikasyonu veya molibdenozise bağlı olabilir. Egzersiz olmaması tırnğın aşırı büyümesine ve şekil bozukluğuna neden olabilir. Bazı hastalıklar,
şap gibi domuzlarda boynuzların ve kronik
selenyum zehirlenmesi de sığırlarda tırnağın
düşmesine yol açabilir.
Boynuzlar kırılgan olarak ve dairesel halkalar göstererek sistemik ve beslenme bozukluklarını yansıtabilir. Boynuz tabanı civarındaki deri sığı, keçi ve koyunlarda ısırıcı sinekler için tercih edilen yerdir ve eritem,
ödem, lokal kıl kaybı, papüller, kabuklar ve
sivilceler dikkat çeker. Vücudun diğer kısımları da benzer şekilde etkilenebilir. Belirtiler
özellikle boynuzu yeni çıkan genç hayvanlarda şiddtli olabilir.
Kulakların muayenesi
Otitis eksterna, kulak kepçesi ile timpanik
mebran arasındaki eksternal kulak kanalının
epitel katının yangısıdır. Otitis eksternayı
gösteren bulgular şunlardır:
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
eritem
şişkinlik
pullanma
kabuklanma
alopesi
kılların kırılması
başın çekingenliği
kulak akıntısı
kötü koku
kulak kıkırdağının palpasyonunda ağrı
Etkilenen bazı hayvanlar aynı yöndeki ayakla
kulağı kaşıma girişiminde bulunur veya kulak kanalının palpasyonu sırasında veya sonrasında başını sallar.
Palpasyonda kalınlaşma, sertlik, dik ve yatık kanalın esnekliği belirlenir. Daha kalın,,
112
Derinin Muayenesi
daha sert ve daha az bükülebilir kanallar
proliferatik değişikliklele beraberdir. Sarkoptes uyuzunda kulak kepçesinin lateral kısımları kaşıma nedeniyle kalın ve alopesiktir.
Kulak kepçesinin konveks yüzeyi normalken konkav yüzeyinin eritemi en çok atopiyi
veya daha az olarak gıda aşırı duyarlılığını
düşündürür.
Klinik uyarı
Memenin kraniyal, kaudal ve lateral tüm
derisi inspeksiyon ve palpasyonla muayene
edilir. Meme başlarının derisi de tümüyle
kontrol edilmelidir. Lezyonları net görmek
için fizyolojik tuzlu su ile yıkamak gerekebilir. Lezyonlar meme ve meme başı derisinin
lateral kısımlaryla sınırlı olabilir (fotosensitizasyonda olduğu gibi) veya meme başlarını tamamen çevreler (sığır yalancı çiçeği
veya ülseratif mammilitiste olduğu gibi).
Horizontal kanal ve timpanik membranın tam bir
muayenesi için hemen hemen bütün hayvanlarda
trankilizan gerekir. Aynı zamanda kulak temizlenebilir.
Kulakların derisinde mor renk domuz salmonellozisinde septisemide veya domuz hummasında meydana gelebilir. Kulakların uçlarında nekrozis soğuk ısırması ve ergotizmde
görülür.
Dik ve yatay kanallarının ve timpanik
membranın rutin muayenesinde tercih edilen
alet standart otoskoptur. Halojen bir ışık
kaynağı arzu edilir ve köpeklerde uzun kulak
kanalını yeteri kadar aydınlatır.
Kulak kanalının düzleşmesi ve kanalı gereği gibi görmek için kulak kepçesi baştan
uzaklaştırılır veya çekilir. Normal kulak kanalı az miktarda açık sarı veya sarıkahverengi kulak kiri içerir. Bazı köpek ırklarında (poodle, Schnauzer ve terrier gibi) normal olarak kanallarda büyüyen kıllar vardır.
Bu yüzden tam bir muayene yapılmadan önce bunların timsah ağzı pensle çekilmesi gerekebilir. Kulak kanalları ve kulak zarının
tam muayenesi için kıl, kir, döküntü,
eksudat ve yabancı madde çıkarılmalıdır.
Meme bezi ve meme baĢı derisinin
muayenesi
Evcil hayvanların birkaç hastalığı meme bezi
ve meme başı derisinin klinik lezyonları ile
karakterizedir. Böyle hastalıklar sığırlarda en
yaygındır ve süt sığırlarında ekonomik yönden önemlidir, çünkü meme başı lezyonları
sağım sırasında ağrı ve rahatsızlık verir. Meme bezi ve meme başı derisi koyunlarda
ektimada etkilenebilir.
Klinik uyarı
Normal kulak zarı aşağıdaki gibidir:
●
●
●
●
yarısaydam
parlak
sedef grisi renkte
hafifçe konkav
Patolojik değişiklerle aşağıdakiler olur:
●
●
●
●
bulanıklık
matlık
renk değişikliği
şişkinlik
Meme ve meme baĢı derisi lezyonları
Bunlar:
●
●
●
●
●
●
eritemli sahalar
papüller
veziküller
pustüller
pulla
nekrotik sıyrılmalar
Sığırlarda meme başı lezyonlarına (vezikül,
erozyon) en yaygın viral hastalıklar:
● yalancı çiçek
● ülseratif mammilitis
● vaziküler stomatitis
Meme başının veziküler hastalıkları özellikle
önemlidir, çünkü onların şap ve veziküler
stomatitis gibi ekzotik veziküler hastalıklardan ayırt edilmesi gerekir. Bu hastalıklardan
her birinin lezyonlarının görünüşü benzer bu
da teşhisi zorlaştırır. Bununla birlikte, çoğu
vakada hayvan gruplarında bu lezyonlarda
morfolojik ve epidemiyolojik farklılıklar teşhise yardımcı olur.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Meme başına travmatik hasarlar yüzeysel
laserasyonlardan meme başı sisternasına
ulaşan derin laserasyonlara kadar değişir.
Kazara meme başına basan sığırlar onun amputasyonuna neden olabilir.
Çayır yanmasına maruz yetişkin sığırlarda
meme ve meme başı derisinin yanıkları oluşabilir. Memenin ve meme başının tabanının
kılları siyahlaşır. Deriye ısı hasarı meme başlarının belirgin eriteminden kabarcık ve nekrozise ve serum sızmasına kadar değişir.
Meme başlarında papilloma papillomavirus
ile oluşur 0.3 cm çaplı küçük beyaz hafifçe
kabarık nodüllerle karakterizedir veya 1 cm
uzunluğa varabilir ve bunlar çekmekle koparılabilir.
Meme başlarının soğuk ısırması çok şiddetli soğuklarda mümkündür. Meme başlarının derisi soğuk, nekrotiktir ve serum sızar.
Theilitis veya meme başı duvarı dokularının yangısı gangrenli mastitisin yaygın bir
komplikasyonudur ve en çok perakut
Staphylococcus aereus mastitisle ilgilidir.
Meme başlarının derisi soğuk, ödemli, koyu
kırmızı, mor-siyah ve serum sızıntılıdır. Derialtı dokular çoğunlukla gazla dolgunlaşmıştır. Soyulma belirgin olabilir.
Meme başı derisinin çatlakları sığırlarda
yaygındır. Bunlar doğrusal ve çokludur ve
palle edildiğinde ağrılıdır. Çatlamalar makine
ile sağım sırasında başlatılır. Çevresel faktörler çatlak oluşumunu kötüleştirir. Olmsuz
hava şartlarında durum yaygındır. Doğrusal
lezyonlar meme başının meme ile birleştiği
yerde yaygındır ve meme başı etrafında enlemesine uzanır.
Meme impetigosu Staphylococcus aureus
ile oluşan meme başı tabanında 2-4 mm çapında pustüllerle karakterizedir ve tüm meme başını ve meme derisini kapsayacak derecede yayılabilir.
Fleksural sebore en çok yeni buzağılamış
genç sütçü sığırlarda meydana gelir. Lezyonlar meme ile uyluğun medial kısmı arasında
kasıkta veya memenin iki yarısı arasında
median yarıkta bulunur. Şiddetli yangı ve derin serum sızıntısı vardır.
Meme başlarında fotosensitizasyon eritemi takibeden ödem ve sonradan sızıntı ve nihayet pigmentsiz sahalarda gangrenle karak-
113
terizedir. Lezyonlar meme başlarının lateral
kısımlarında en belirgindir. Yoğun irritasyon
kendi karnını tekmelemesine yol açabilir.
Sığır ülseratif mammilitisi meme başında
değişik boyda vezikül, şiddetli ödem ve eritem
ve sonradan epitel erozyonları ile karakterizedir. Veziküller 24 saat içinde yırtılır ve çoğu
defa dermisten seröz sıvı sızar. 4. gün lezyonların üzerinde kabuklar oluşur ve 3 haftada
kabuğun altında epitel doku yeniden şekillenir. Sağım ve özellikle sekonder enfeksiyon
iyileşmeyi geciktirir.
Yalancı çiçek ağrılı lokalize bir ödem ve
eritemle birlikte ödemli sahanın üzerinde ince bir eksudat tabakası ile karakterizedir.
Vezikül oluşumu yaygın değildir. Belirtilerin
başlamasından 48 saat içinde küçük turuncu bir papül gelişir ve kabarık küçük koyu
kırmızı bir kabuk oluşumu takip eder. Sonra
lezyonun kenarları uzar ve merkez göbeklenir; ilk hafta lezyon yaklaşık 1 cm çapındadır. 10 gün civarında merkezi kabuk hafifçe
kalkık halka şeklinde kabuk bırakarak pul
pul dökülme eğilimindedir. Bir meme başı
birkaç böyle lezyona sahip olabilir ve bunlar
doğrusal kabukları oluşturmak için birleşir.
Lezyonların çoğu 6 haftada iz bırakmadan
dökülür fakat bazen hayvanlarada kronik enfeksiyonlar gelişir.
Meme baĢı ucu lezyonları sütçü sığırlarda
yaygındır. Bunlara meme başı kanalının tersine dönmesi, meme başı kanalı prolapsusu
ve meme başı deliği erozyonu da denir. makine ile sağılan sığırlarda her meme başı deliği etrafında 2 mm genişliğinde beyaz halka
görmek normaldir. Bu halka hipertrofi, keratinizasyon ve radial çatlamaya uğradığında
meme deliği anormalliğinin ilk dönemi meydana gelir. İlerleme artan hipertrofi, sekonder
bakteriyel enfeksiyon, kabuk oluşumu, distal
meme başı kanalının tersine dönmesine yol
açar.
DĠYAGNOSTĠK METOTLAR
Anemnez ve klinik muayeneden teşhis konulamazsa muhtemel etiyolojik teşhis için birkaç diyagnostik ve laboratuar test yapılabilir.
Seçilen testler en olabilir teşhis ihtimallerine
ve maliyetlerine dayanmalıdır.
Derinin Muayenesi
114
Meme baĢı ucu lezyonları
Meme başı ucu lezyonları sütçü sığırlarda yaygındır ve aşağıdakilerle oluşur:
●
●
●
●
aşırı veya dalgalı vakum
hatalı meme başı kapları
doğru olmayan pulzasyon hızları
sağım makinesinin dikkatsiz kullanımı
Yüksek sağım emişi işle birlikte nispeten düşük
pulzasyon oda emişi meme başının burkulmasına ve kanamasına neden olabilir.
Özel muayene ve deri yüzeyinden
örnek alma
Basit büyüteç
Birey büyüteci ve doğal ışıkla lezyonları yakından muayene imkanı ve sinek, bit, kene
gibi iri ektoparazitleri görme imkanı sağlar.
Kulakların yangısı veya irritasyonunun belirtileri olan hayvanlarda otoskopik muayene
gerekir.
Paraziter muayene
Deri kazıntısı
Ektoparazitler ve mantarlar yönünden muayenesi için derinin yüzeysel elementlerinin
bir örneğini sağlar. Deri kazıntıları, veteriner
dermatolojide en sık kullanılan testler arasındadır ve diferansiyel diyagnoz mikroskobik
ektoparaziter hastalıkları (demodeks keneleri,
Cheyletiella keneleri, sarkoptes keneleri, bit,
kanatlı keneleri, kedilerin tüy keneleri ve kulak keneleri) kapsadığında tavsiye edilir. Aşağıdaki ekipman gerekir:
●
●
●
●
●
skalpel bıçağı
mineral yağ
lam, lamel
petri kutusu
mikroskop
Bir damla mineral yağ lam üzerine konur ve
kazıntılar vücudun brkaç bölgesinden ve birkaç lezyondan toplanır ve yağla karıştırılır.
Kazıntıdan önce kılların tıraş edilmesi faydalıdır, çünkü kıllar bıçağın deriye ulaşmasını
önler ve parazitlerin toplanmasını zorlaştırır.
Dış parazitler için kazınan yer ve kullanılan
teknik, parazit türleri ve vücudun belli kısımları için tercihi ve derinin katları ile değişir.
Kazıntılar aktif bir lezyonun 1-2 cm2‟lik sahası üzerinde kapiller kanamaya neden olacak kadar yeterli derinlikte olmalı ve parazit
bulma ihtimalini artırmak için çeşitli yerlerden alınmalıdır. Örnekler toplandığında ışık
mikroskopla sistematik muayene yapılır.
Asetat bant baskısı
Bu teknik yüzeysel ektoparazitleri (Cheyletiella keneleri, kanatlı keneleri ve kesi tüy
keneleri) bulmak ve deriden Malessezia
pachydermatitis veya Candida albicans gibi
mantarları izole etmek için tavsiye edilir.
Kıl ve deri kombinasyonu
Bazı ektoparazitler küçük ve gözle görülmesi
zor olduğundan ince dişli tarak ile klı örtüsü
taranırsa daha kolay görülebilir. Taraktaki
döküntüler siyah bir zemin üzerine konur ve
lupla bakılırsa daha kolay görülürler. Eğer
bit dışkıları varsa onları da toplar ve nispeten
daha büyük düzensiz siyah granüller şeklinde görülebilecektir. Bu granülle de byaz bir
zemin üzerine konursa su ile ıslanırsa her birinin etrafında kahverengi bir hale oluşur.
Klinik uyarı
● sarkoptes uyuzdan şüphe edilirse kazıntıları
kulak kenarlarından, dirsekler ve dizlerden al
● demodeks uyuzu için de kazıntıları alpoesile
her yerden alabilirsin
Kıl ve deri vakumu
Kıl örtüsünde görünmeyen ektoparazitleri
izole etmek için şarjlı elektrik süpürgesi faydalıdır. Whatman filtre kağıdı hortum başına
koni şeklinde talkılır. Sonra bütün vücut yüzeyine üzerinden emiş yapılır, filtre kağıdı çıkarılır ve döküntü mikroskopta incelenir.
Dışkı muayenesi
Derisini çiğneyen veya yalayan hayvanların
dışkılarında ektoparazitler bulunabilir (Cheyletiella spp., Sarcoptes spp). Kancalı kurt ile
ilgili deri hastalığında helmint yumurtası
dışkıda bulunabilir.
Wood lamba muayenesi
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Wood lambası ultraviyole ışığı olup dalga
boyu 253.7 nm uzunluğunda kobalt veya nikel filtreden filtre edilir. Dermatofitozis
(trikofiti) teşhisi için kullanılır.
Hayvan karanlık bir odada muayene edilir.
Birkaç dermatofit UV ışığı altında mantar tarafından üretilen triptofan metabolitlerinin
neden olduğu elma yeşili floresan üretir. Bu
metabolitler sadece, aktif olarak büyüyen kılı
istila etmiş olan mantarlar tarafından üretilir. Microsporum canis floresan oluşturmak
için en muhtemel dermatofittirFloresan pullar ve kabuklar üzerinde ya da dermatofit
kültürlerinde meydana gelmez. Kepek ve döküntü beya-sarı parlak bir floresana (gerçek
floresan değil) neden olabilir. Wood lambası
büyük hayvanlarda dermatofitlerin teşhisinde faydalı değildir Böyle hayvanlarda çoğu
trikofiti Trichophyton spp ile oluşur.
Dermatofitler için doğrudan muayene
Kıl, pullar ve tırnak materyali birkaç damla
%10-20‟lik KOH damlatarak temizlenebilir.
Lamel konur ve 15-20 sn hafifçe ısıtılır veya
30 dk oda ısısında tutulur.
Mantar kültürü
Wood lambasında florasanlı kıllar (8-12 tane)
bir forsepsle çekilir veya steril bir diş fırçasıyla fırçalanır ve Sabouraud dektroz agarı
(SAD) veya dermatofit testi vasatında (karanlık 30 °C ve %30 rutubetli) ekilir. pH indikatörü fenol kırmızısı ortama eklenir. Dermatofitler ortamda önce proteini kullanır, alkali metabolitler ile birlikte ortamı sarıdan
kırmızıya çevirir. Kültürler 14 gün boyunca
her gün kontrol edilir ve renk değişiklikleri
kaydedilir. Bir dermatofit büyümesi idantifiye
edilmelidir.
Klinik uyarı
Bir Wood lambası açılmalı ve birkaç dakika ısınması sağlanır. Çünkü ışığın salda uzunluğu ve
şiddetinin sabitliği ısıya bağlıdır.
Bakteri ve mayaların muayenesi
Bakteriyel kültür ve antibiyogram testi
Bir abse, fistüllü kanal veya selülitis sahalarından sıvıya kültür edilebilirse de sağlam
pustüller kültür için idealdir. Lezyondan kesilen kıllar alkolle nazikçe silinir, kuruması
115
sağlanır. Lezyonu açmak için 22-25 g‟lik bir
iğne kullanılır ve bir kültür swabısahaya dokundurulur. Toplanan materyal uygun bir
ortama yerleştirilir ve inkube edilir. Derin
piyoderma, fistüllü kanal veya selülitisli hastalardan alınan örnekler aerobik ve anaerobik bakteriler için kültür edilir. Kültür ve
antibiyogram testi yapılabilir.
Klinik uyarı
Asetat bandı baskıları yapmak için:
● 3 inçlik temiz yapışkan bant deriye bastırılır
● nazikçe geri çekilir
veya
● hemen temiz bir cam frotiye yerleştirilir ve mikroskopta bakılır
ya da
● mayaları belirlemek için uygun bir vasatın yüzeyine uygulanır
Klinik uyarı
Dermatofit enfekte kıllar
● parçalıdır ve çoğu mevcut kıllardan çapları daha büyüktür
● şişkin, yıpranmış ve dış kenarı düzensiz veya
kıvırcık
● kutikula, korteks ve medulla arasında ayrım
yapılamaz
● kıl milleri içinde hypea vardır
Mantar için deri kazıntısı veya doğrudan bastırma örnekleri
Kuru bir skalpel merhangi bir lezyonu kazımak için kullanılabilir. Mikroorganizmler yüzeysel olduğu için kazıntılar da yüzeysel olabilir. Toplanan pullar froti üzerine konur.
Baskı örnekleri lezyon yerinde deriye frotiyi
doğrudan bastırarak yapılır.
Virus ve protozoa için muayene
Derinin birkaç viral hastalığı tırnaklı çiftçik
hayvanlarında meydana gelir. Poxvirus enfeksiyonları deri biyopsisi ve virusun elektron
mikroskopta görülmesiyle teşhis edilir. Birkaç viral hastalığı için lezyonların sıvı ve doku örneklerinden virus izolasyonu da mümkündür. Meme başı derisinim viral hastalık-
116
Derinin Muayenesi
larının laboratuar teşhisi elektoron mikroskop muayenesi için laboratuara gönderilebilir. Sığırlarda ülseratif mammilitisine neden
olan virus izolasyonu için doku kültürü teknikleri de kullanılır. Seroloji de diyagnostik
fayda sağlar. Deri hastalığına neden olan
parotozoa enfeksiyonları (besnoitiozis gibi)
çoğunlukla deri biyopsisi ile teşhis edilir.
Kılların muayenesi
Derinin kıllarını toplayıp onları mikroskopta
incelemeye trikografi denir. Az sayıda kıl
parmak uçları veya hemostatlarla koparılır.
Çekilen kıllar cam frotiye konurmineral yağla
kaplanır ve mikroskopta düşük objektifle bakılır. İnaktif kıl kökleri (kıl telojende) çubuk
şeklindedir; aktif kıl kökleri (kıl anajende)
parlayan yuvarlak uçlara sahiptir. Normal
yetişkin hayvanlarda anajen ve telojen kıllar
karışıktır. Bunların oranı ırk, yaş, mevsim,
bakım faktörleri ve birçok başka ekilerle değişir. Normal kıl mili çap bakımından tek
formludur ve giderek ucu incelir. Düz kıllı
hayvanlarda kıl milleri düzdür; kıvırcık veya
dalgalı kıllı hayvanlarda kıl mili büküktür.
Trikografi ile aşağıdakiler teşhis edilebilir.
● kendi kendine oluşturduğu alopesi: normal
milli kıllar birden ve temizce kırılır
● dermatofitozis: anormal milli kıllar kırılır
● bit: bit yumurtaları kl miline tabanları ile
yapışıktır
Deri biyopsisi
Histopatolojik muayene için küçük bir deri
parçası alınır. Deri hastalığında etiyolojik
teşhiste değerli olabilir.
En temsili lezyonların seçilmesi ve gerekli
biyopsi tekniklerin kullanılması önemlidir.
Aynı şekilde patologların doğru şekilde lezyonları belirlemesi ve onları uygun klinik
anemneze göre yorumlamak da önemlidir.
Deri biyopsileri birkaç nedenle yapılır:
● neoplastik görünüşlü lezyonlar
● olağan dışı, atipik ve teşhisi konamayan
lezyonlar
● kazıntılar ve kültür gibi rutin diyagnostik
metotlarla teşhisi mümkün olmaması
● teşhis kritik oluğunda, örneğin şüphelenilen hastalık ciddi (ör, kanser), kalıtsal (dermatomiyozitis) ya da pahalı, potansiyel olarak tehlikeli veya uzun tedavi gerektiriyorsa
(ör, bağışıklıkla ilgili hastalıklar)
● lezyonların birkaç farklı nedenli olması
yaygındır,
örneğin
histopatoloji
ile
alopesinin endokrin, yangısal ve davranış
nedenleri arasında genellikle ayrım yapılabilir.
● lezyonlar yaklaşık üç hafta sonra tedaviye
cevap vermez veya lezyonlar tedavi sırasında karakter değiştirir
● kalıcı ülserleşme ve veziküller varsa
Çoğu vakada deri biyopsileri alınabilirse de
bazen sedasyon veya genel anestezi gerekir.
Kulak kepçesi, ayak yastıkları, planum nazale veya küçük hayvanlarda ekstremitelerin
biyopsileri alınırken genel anestezi gerekebilir.
Bir lezyonun yüzey özelliklerini korumak
için cerrahi kazıntı kullanılmaz. Gerektiğinde, kıl nazikçe kırpılır. Bu, hayvan sahibine
tavsiye edilir, zira kılın tekrar büyümesi yavaş olabilir. Az miktarda lokal anastezik (0.50.75 ml, %1-2‟lik lidokain) biyopsisi alınacak
sahanın deri altına enjekte edilir. İntradermal
anesteziden kaçınılmalıdır, zira dokunun histopatolojisini bozabilir. Lokal anesteziğin deri
içi verilmesi dermal ödemi uyarabilir ve dermal kollajenin değerlendirilmesini engelleyebilir. 4-6 mm‟lik biyopsi zımbası örnek alınacak sahanın üzerine konur ve orta derecede
bir basınçla deriyi kesinceye kadar döndürülür. Tüm lezyon veya mümkün olduğu kadar
çoğu biyopsi edilir. Neoplazmalar ve büyük
yangısal lezyonlar için Tru-cut veya eksizyonal biyopsi en iyisi olabilir.
Temsili örneklerin alınması ve sekonder
komplikasyonların (soyulma, sertleşme, hiperpigmentasyon) olduğu alanlardan kaçınılması önemlidir.
Klinik uyarı
1. Lezyonlar tedavi ile değişikliğe uğramadan önce hastalığın erken döneminde biyopsi alınmalı
2. Biyopsiler alınmadan 2-3 hafta önce antibiyotikler ve antienflamatuvar ilaçlar kesilmeli
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Doku örnekleri veya sıvılarının sitolojik
muayenesi
Papüller, fistüller ve nodüllerin ince iğne
aspirasyonu ile lezyonların baskı örnekleri
temiz frotiye yerleştirilir, kurutulur ve Wright
veya metilen mavisi ile boyanır. Sitoloji bakteriyel deri enfeksiyonu, deri neoplazmaları
ve mantar enfeksiyonlarının teşhisinde faydalıdır.
Allerji testi
Gıda allerjisi
Tek uygun test diyette eliminasyon uygulamasıdır. Çok sayıda ticari „hipoallerjik‟ diyet
mevcuttur veya hayvan sahibi ev yapımı diyet
hazırlanmasında yönlendirilebilir.
İntradermal test
İntradermal testen en az 3 fhafta önce steroid
tedavi kesilmelidir; bu süre antihistaminler
için 10 gün ve asansiyel yağ asitleri için 10
gündür. Deri eritemili veya sıyrılmış olmamalıdır. Bazı köpeklerde sedasyon gerekir ve
ksilazin kullanılması testi engellemez.
İntradermal test için küçük hayvanlarda lateral toraks üzerindeki ve büyük hayvanlarda
117
lateral kısmındaki kıllar nazikçe kırpılır ve bu
saha kalıcı kalemle birbirinden yaklaşık 2.5
cm mesafeli işaretlenir. 20-40 allerjen kullanılır.
Küçük miktarda (0.05 ml) allerjen veya
kontrol intradermal olarak her yere enjekte
edilir. İğne eğik olarak ve bir kabarcık oluşturacak kadar deriye paralel olarak sokulur.
İğnenin sadece eğik kısmı enjeksiyon anında
gömülüdür. Bunun için 26-27 gauge, 3/8 inç
(0.9 cm)‟lik bir iğne tuberkülin enjektörüne
takılı olarak kullanılır. İki kontrol kullanılır:
biri sadece taşıt içeren negatif olandır ve diğeri 1:100.000 histamin sülfat solüsyonu içeren pozitif olanıdır. Pozitif reaksiyonlar eritemli papüller olarak görülür ve en azından
negatif kontrolün (eritem olmamalı) iki katıdır. Her bir kabartının çapı mm olarak ölçülür. Bu yerler 15-30 dakikada muayene edilir.
Klinik uyarı
Pustüller ve veziküller frajil ve geçici olduğundan
hastayı hospitalize etmek gerekebilir ve bir vezikül görüldüğünde hemen biyopsi alınır.
2
LENF
NESĠ
Lenfatik Sistemin Klinik
Muayenesi
DÜĞÜMLERĠNĠN
MUAYE-
Lenfatik sistemin muayenesi lenf düğüm
lerinin inspeksiyon ve palpasyonu ile lenfatiklerin akışını kapsar. İğne aspirasyon veya biyopsisi de yapılabilir.
Evcil hayvanlarda çok sayıda yüzeysel
lenf düğümü kolayca belirlenebilir. Lenf
düğümleri gevşek deri altı dokularda palpe
edilebilir. Büyüklükleri hayvan türüne ve
yerine göre değişir. Lenf düğümleri fasulye
şeklinde olup kenarları düzdür. Ruminantlarda ek lenfoid organlar (hemal lenf düğümleri) vardır. Bunlar fossa paralumbalislerin deri altı dokularında kolayca belirlenebilir. Hemal lenf düğümleri yaklaşık 1
cm boyunda ve sert ve yuvarlaktır. Normal
hayvanlarda timüs tipik olarak palpe edilmez. Timüs büyümesi torakstan toraks girişine ve kraniyal olarak boynun ventral
yüzeyi boyunca yayılan bir kitle şeklinde
belirlenebilir. Timüsün çok büyümesi lenfoproliferatif bir hastalığı akla getirir. Lenf
düğümlerinin dağılımı hayvan türlerine göre değişir. Küçük hayvanlarda normal olarak palpe edilebilen lenf düğümleri şunlardır:
●
●
●
●
mandibular
preskapular
superfisiyal inguinal
popliteal
Servikal, retrofaringeal, aksillar, aksesuar aksillar veya femoral düğümler palpe
edilebiyorsa hastalık olabilir. Bazen superfisiyal servikal, superfisiyal inguinal ve
fasiyal lenf düğümleri palpe edilebilir. Di-
ğer türlerde çok sayıda farklı lenf düğümü
palpe edilir.
Klinik uyarı
At ve sığırlarda birkaç abdominal lenf yumrusu
rektal yolla palpe edilir
Lenfatik sistem hastalığının klinik belirtileri
Lenfadenopati
lenf
düğümlerinin
hipertrofisidir.
Lenfadenitis lenf düğümlerinin yangısıdır. Lenf
düğümleri genellikle büyümüş ve ağrılıdır
Lenfanjiektazi lanf damarlarının genişlemesidir. İntestinal lenfanjiektazi protein kayıplı
enteropatinin yaygın bir nedenidir.
PALPE EDĠLEN LENF DÜĞÜMLERĠNĠN
YERLERĠ
Submandibular atlarda bu düğümler intermandibular boşluğun kaudal kısmına
doğru deri altında bulunur ve parmak kalınlığında öne doğru birleşirler. Sığırlarda
aynı düğümler mandibula açısının kaudal
kenarına daha yakın bulunur.
Küçük hayvanlarda mandibular lenf düğümleri ikili veya üçlü bir grup oluştrurur
ve çene açısının ventralinde bulunur.
Faringeal iki gruptan oluşur:
1. Subparotid (atlarda parafaringeal) lenf
düğümleri parotis bezinin altında masseter
kasın kaudal kısmında bulunur. Atlarda
düğümler farinksin dorso-lateral yüzeyinde, bez kesesinin hemen ventralinde yer
alır ve burada doğrudan palpe edilmez. Sığırlarda kolayca palpe edilirler.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
2. Retrofaringeal (veya subfaringeal) lenf
düğümleri at ve sığırlarda farinksin kaudal
yüzünde yer alır. Atlarda nispeten küçük
olup yeri nedeniyle bez kesesi lenf düğümleri olarak da bilinir.
Kraniyal, orta ve kaudal servikal (prepektoral) sırayla troid bezinin yakınında
(atlarda parotis tükürük bezinin kaudal
kısmının zarı altında), trakea üzerinde
boynun ortasında ve toraksın girişine yakın trakeanın ventralinde yer alırlar.
Preskapular omuz ucunun hafif dorsalinde ve önünde yer alır. Atlarda kraniyal
derin pektoral kasın kraniyal kenarında,
sığırlarda supraspinatus kasının kraniyal
kenarında bulunur.
Kubital dirsek ve toraksın duvarı arasında (sadece atlarda düzenli olarak bulunur)
yer alır ve kas tarafından örtülür ve sadece
zayıf hayvanlarda palpe edilir.
Aksillar olanlar at ve sığırlarda etkili palpasyonu engelleyen kas kitlesi altında aksillada derin olarak bulunur.
Prefemoral (prekrural) genunun dorsalinde tensor fascia lata‟nın kraniyal kenarında karın duvarının kıvrımında yer alır.
Popliteal gastrocnemius kasının kaudalinde biceps femoris ile semitendinous
kasları arasında yer alır.
Supramamar olanlar meme bezinin dorsalinde perineumda yer alır. Sığırlarda her
iki tarafta genellikle iki ve bazen daha fazla
lenf düğümü bulunur. Grubun dada büyük olanları, kaudal olanlar koyun böbreğine benzer ve yerden yere düzleşir ve yaklaşık 4 cm büyüklüğündedir. Bunlar genellikle birleşerek palpe edildiğinde tek düğüm izlenimi verirler.
Superfisiyel inguinal olanlar aygırda penisin iki, tarafında uzun bir grup oluşturur. Öküz ve boğada skrotumun boynunda
spermatik kordonun kaudalinde yağ dokuda bulunur.
Eksternal kaudal lenf düğümleri iliumun medialinde karın duvarının kaudal
kısmında yer alır ve dışardan palpe edilmez. Prostat kanserli köpeklerde rektal
119
muayenede bazen büyümüş olarak bulunur.
DĠĞER LENF DÜĞÜMLERĠ
Bilinen başka lenf düğümleri klinik olarak önemli ise de bunlar sadece büyüdüklerinde belirlenebilir. Sığırlarda, kaudal
mediastinal lenf düğümlerinin büyümesi
aşağıdaki durumlarda olur:
●
●
●
lenfosarkoma
aktinobasilloz
tüberküloz
Bu durumlarda ezofagus baskılanabilir
ve lumeni daralır; bu da bazen mide sondası ile anlaşılabilir. Sondanın kardiaya
girmeden önce ani rezistans artışı ile karşılaşması durumu düşündürür. Geri çekme
sırasında olaylar dizisi rezerve edilir. Bazen
büyümüş lenf düğümleri diğer taraflarında, örneğin kulağın tabanında deri altı dokularda veya göğüs ve karın duvarlarında
palpe edilebilir.
Ġçteki lenf düğümleri
Büyük hayvanlarda işiofemoral lenf düğümleri retroperitoneal boşlukta iliumun
gövdesinin kraniyal ve medialinde rektal
muayeneyle palpe edilir. Palpe edildiklerinde, ceviz büyüklüğündedirler. Bunlar
subiliac, popliteal, mamar ve scrotal lenf
düğümlerinden lenf toplar. Bunlar iliumun
gövdensinin üst kısmının tam önünde
pelvis girişinin her iki tarafında kol ve el
uzatılarak palpe edilebilir. İnternal iliac
düğümler bazen aortanın ikiye ayrıldığı
yerde palpe edilir.
LENF DÜĞÜMLERĠ VE DAMARLARININ
MUAYENESĠ
Palpe edilebilen lenf düğümlerinin fizik
muayenesi inspeksiyon ve palpasyonu
kapsar. İnspeksiyonda normal kenarlarda
büyümeyle oluşan değişiklikler fark edilebilir. Pal- pasyon herhangi bir değişikliği
değerlendirmede daha kritik bilgi sağlar.
120
Lenfatik Sistemin Muayenesi
Lenf düğümü büyümesi fiziksel özellikler,
dağılım ve belirtiye göre değerlendirilmelidir. Fiziksel özellikler şunlardır:
●
●
●
●
●
●
●
boy
palpasyona cevap
olgunlaşma
kıvam
altında yer aldığı derinin sıcaklığı
abse oluşumu, olgunlaşma ve akıntı
lenf düğümü ile deri veya etraftaki dokular arasında yapışmalar
Palpe edilebilen lenf düğümü sayısına ve
tek ya da çift taraflı olup olmadığına dikkat
edilir.
Lenf düğümleri normalde yumuşak ve
gergince elastik, kolayca yer değiştirebilir.
Lenf düğümü boyu
Lenfadeniopatili bir hayvanın yaşı ve durumuna
bakılır:
● genç hayvanlar çok sayıda antijenik uyarıcıya
maruz kalır, artan lenf düğümü boyu normal
immunolojik cevaptır
● hayvan yaşlandıkça lenf düğümü boyu azalır ve
palpe etmek güçleşir
● kaşektik hayvanlarda düğüm etrafındaki yağ
kaybı onları daha belirgin hale getirir
Lenf düğümü aşağıdaki nedenlerle büyüyebilir:
● antijenik uyarıya karşı cevap olarak lenfositler ve makrofajların çoğalması
● yangısal hücreler tarafından infiltrasyon
● hemapoietik neoplazi çoğalması
● metastazik neoplastik hücrelerle infiltrasyon
Bir lenf düğümünün büyümesini değerlendirirken aşağıdakileri yansıtabileceği
hatırlanmalıdır:
1. Akut bir lokal yangı (tamamen iyileşebilir veya irinleşmeye neden olabilir)
2. Önemli bir spesifik hastalığı (malignant
kataral fever) sistemik reaksiyonun bir
kısmı
3. Kronik bir yangısal reaksiyon (sinüsler
veya bez kesesinin kronik irinleşmesi)
4. Neoplazi (lenfosarkoma gibi primer olabildiği gibi karsinom gibi komşu dokulardan metastaz)
5. Lenfatik dokunun jeneralize bir neoplazisinin (miyeloid leukemi) bir kısmı.
Büyümüş lenf düğümlerinin fiziksel özellikleri palpasyonla belirlenebildiği gibi reaktif ve neoplastik lenfadenopati arasında
fark belirlenebilir: reaktif lenf düğümleri
ağrılı ve daha az serttir.
Lenf düğümlerinin etrafındaki dokulara
yapışması metastazik neoplaziyi, belirgin
yangısal reaksiyonları, mantar hastalığını
veya ekstrakorpusküler lenfomayı düşündürür. Lenfomalı bireylerde büyümüş lenf
düğümleri sert olup serbest hareket eder
ve ağrısızdır. Lenf düğümleri son derece
sert ise, nodal fibrozis (coccidioidomycosiste olduğu gibi) veya metastazik neoplazi
olabilir.
Lenf düğümleri piyojenik olduğunda dalgalanma belirlenebilir ve altında yer aldığı
deri sıcak ve etraftaki dokular da ağrılı ve
şişkin (kollateral yangısal ödem ve lenf
durgunluğu) olabilir.
Lenf düğümü büyümesinin etiyolojisinde
lenfadenopati dağılımı önemli ip ucu olabilir. Eğer bir veya lokalize lenf düğümü seti
kapsarsa bu lenfatikler tarafından drene
edilen yerler enfeksiyon, yangı veya neoplazi yönünden dikkatle muayene edilir.
Eğer birkaç perifer lenf düğümünü kapsarsa sistemik antijenik stimülasyon veya primer lenfoid neoplazi dikkate alınmalıdır.
Dolgunlaşan lenf damarları, lenfatik tıkanma bölgesinin distalindeki deri altı dokularda görülebilir ve palpe edilebilir. Bu
belirti büyük hayvanlarda daha kolay belirlenir.
Lenf düğümlerinin büyüdüğü durumlarda belirti ve klinik özellikler önemini yansıtabilir. Genç sağlıklı hayvanlarda rutin aşılamadan sonra veya yeni bir antijen uyarısına karşı lenf düğümleri büyür. Kedilerin
FeLV (felin leukemi virus) ve FIV (felin
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
immunodeficiency virus) gibi viral hastalıklarının ilk viremik dönemlerinde geçici
jeneralize lenfadenopati gelişebilir.
Kaşektik hayvanlarda lenf düğümü etrafında yeterince yağ kaybı olduğunda lenfadenopati
izlenimi
doğabilir.
Teşhiste
anemnez ve diğer klinik bulgular (deri lezyonları, dalak büyümesi, sistemik hastalık
belirtileri) dikkate alınmalıdır.
Lenfoid hipoplazi (lenf düğümü küçülmesi) daha az yaygındır ve genellikle lenfoid
ve farklılaşma ve çoğalma defektleri ile ilgilidir.
Bunlar
genetik
ve
gelişmeci
karekterdedir. Buna örnek olarak, sığırların letal A46‟ya maruz kalması, atların şiddetli immunodefisien- sisi verilebilir.
Doğrudan lenfadenopatiye bağlı belirtiler
(büyüyen hilar lenf düğümlerinin trakeayı
baskılaması sonucu öksürük ve bel altı
lenf düğümlerinin büyümesi sonucu
defekasyon zorluğu) görülebilir. Çok büyüdüklerinde lenf düğümleri yakınındaki
önemli yapılara baskı yaparak aşağıdaki
sekonder klinik belirtilere yol açabilir:
● kaudal madiastinal lenf düğümlerinin
büyümesine bağlı disfazi veya ükseden
Rumen timpanisi
● retrofaringeal veya bronşiyal lenf düğümlerin büyümesine bağlı dispne
● büyüyen kaudal servikal lenf düğümlerinin v. jugularise baskısından dolayı baş
ve boyunda ödem
Perifer lenf damarları anormal derecede
dolgunlaşabilir (taylarda streptokok lenfanjitisinde olduğu gibi yangı yılankavi dallanan kordonlar oluşturur). Eğer irinleşme
gelişirse damarlardaki kapakların bakteriler tarafından istila edilmesi nedeniyle eşit
aralıklarla abseler ve nodüler şişkinlikler
meydana gelir. Bu olay „incili gerdanlık‟
şeklinde Str equorun enfeksiyonunda ve
„deri tüberkülozisi‟nde görülür.
DALAK
Dalağın şekli ve boyu türlere göre değişir.
Tel midelilerde median hattın solunda mi-
121
denin cruvatura majoruna yakın olarak
bulunmakla birlikte, normal olarak dıştan
palpe edilebilecek kadar yeterince kostal
arkusa uzanmaz. Dalağın pozisyonu, tek
midelilerde midenin kendi doluluğu tarafından etkilenir. Köpeklerde, mide gıda ile
dolu olduğu zaman dalak sol tarafta son
kostanın medialinde bulunur. Bununla
birlikte, palpasyonla dalağın belirlenmesi
şüphelidir. Sığır koyun ve keçilerde dalak
diyaframanın sol pillarının tam altında
rumenin dorsal kurvaturuna medial yüzeyi
ile ilişkilidir. Dorsal kenar son kostadan
öteye uzansa da bu türlerde normal dalak
genellikle palpe edilmez.
Dalağın klinik muayenesi
Bu palpasyon ve perküsyonla sınırlı olup
bunlarla ağrı olup olmadığı ve büyümeler
belirlenebilir. Köpeklerde, kraniyal abdomenin dıştan palpasyonu ile belirsiz ve net
olmayan bir kitle belirlendiğinde dalağın
önemli derecede büyüdüğü akla gelir. Dalağın dorsal ve kaudal kenarları atlarda
rektal yolla genellikle palpe edilebilir (sol
böbreğin lateralinde sol karın duvarı ile bitişik). Dalağın rektal palpasyonu kolikli
bazı vakalarda (ör, kolonun nefrosplenik
çekilmesi) faydalı olabilir.
Pet hayvanlarda karnın palpasyonunda
dalak büyümesi çoğu defa belirlenebilir.
Küçük hayvanlarda dalağın palpasyonu
aşağıdaki durumlarda özellikle endikedir:
● lenfoma gibi dalak neoplazisi (kedi ve köpek)
● mast hücre tümörü (kedi)
● kötü huylu histiositozis (köpek)
Dalağın diğer büyüme nedenleri: torsiyon, hematoma, kemik iliği dışı kan yapımı, hipersplenizm, anestezik ilaçlar özellikle barbütratlar). Dalak büyümesinin belirlenmesinde ultrasonografik muayene, deneysel laparotomi ve periton sıvısının histolojik analizi faydalıdır.
122
Lenfatik Sistemin Muayenesi
Sığırlarda lenfoma
Hayvanın yaşı ve lenfadenopati dağılımına göre
şüphe edilir.
● genç BL (buzağı, 6 aydan küçük olanlar) ve yetişkin BL‟nin yarısında (18 aylıktan büyükler)
jeneralize lenfadenopati görülür
● ergen BL‟si (6-18 ay arası) timüsü etkiler
Akut ve kronik vakalarda lenf düğümü değiĢiklikleri
● akut yangısal durumlarda şişkin len düğümü
sıcak ve ağrılı olup lob yapısı belirsizdir
● kronik hastalıklarda, lenf düğümü büyümüş,
ağrısız, sıcaklığı normal ve bazen deri ve komşu
organlara yapışıktır. Lob yapısı hala belirgindir.
Klinik uyarı
Reaktif lenf düğümleri ağrılı olma eğilimindedir ve
neoplastik düğümlere göre daha az serttir. Meme
karsinomu metastazında sekonder olarak aksillar
lenf düğümü büyümesinin ağrılı olması bir istisnadır.
3
Kardiyovasküler Sistemin
Klinik Muayenesi
KARDĠYOVASKÜLER HASTALIK BELĠRTĠLERĠ
Anemi kanda hemoglobin miktarının veya eritrositlerin volüm veya sayısının normalin altına düşmesidir.
Aritmi kalbin ritminin düzensizliğidir. Bu deyim kalp
hızı, amplitüd veya her ikisindeki değişiklikleri kapsar.
Ani ve beklenmedik ölüm büyük ve küçük hayvanlarda kalp hastalığı ile görülebilir.
Bradikardi kalp hızının tür ve yaş ile normal değerlerin altına düşmesidir.
Dehidrasyon yetersiz vücut suyuna bağlı sistemik bir
durumdur.
Dispne solunum güçlüğüdür
Juguler ven nabzı baş normal pozisyonda iken boyunda yukarıya doğru yayılan belirgin bir juguler ven
nabzı kalp siklüsünde sistolik zamanla senkronize
olup sağ atriyoventriküler kapağın yetmezliğini gösterir.
Gangren vücut dokularında ölümdür.
●Kuru gangren genellikle ekstremitelere (ayaklar,
kuyruk ve kulaklar gibi) kan gidememesine bağlı
dokuların ölümüdür.
●Nemli gagren olay birden oluştuğunda meydana gelir.
GeliĢme geriliği veya vücut kondüsyon kaybı kalp
hastalıklı bazı hayvanlarda bulunabilir.
Güçsüzlük uyarıya cevap kapasitesi veya güç kaybı
ile birlikte uzun süren çabaya bağlı azalan verim ve
artan rahatsızlık durumudur.
●Egzersize intolerans egzersizde kardiyovasküler ve
solunum güçlüğüdür.
Kalp yetmezliği (konjestif kalp yetmezliği) vücudun
ihtiyacı kadar kan gönderemeyen kalbi gösterir. Sağ
taraflı kalp yetmezliği venöz hipertansiyona, perifer
ödeme, asitese ve abdominal organların büyümesine
neden olur. Sol taraflı kalp yetmezliği pulmoner hipertansiyon ile birlikte solunum sayısı artışı, öksürük ve
akciğer ödemi ile kendini gösterir.
Kalp üfürümü normal kalp sesleri ile birlikte anormal
seslerdir.
Kapiller tekrar dolum zamanı (KTDZ) diş eti mukozasının parmakla basılması ile oluşan beyazlığın, basıncın çekilmesi ile orijinal rengine kavuşması için geçen süredir. Normali 1-2 saniyedir. >2 sn uzadığını
ifade eder.
Kardiyak (perikardiyal) tamponlanma perikard kesesinin sıvı (ör, irin, kan) ile dolgunluğunun neden
olduğu bir sendrom olup klinik olarak venöz konjesyon, kalp seslerinin azalması ve arter basıncının
düşmesi ile belirlenir.
Konjeste veya enjekte mukozalar çoğunlukla perifer
dolaşım yetmezliğinde meydana gelir (şoktaki gibi).
Kor pulmonale pulmoner hastalık veya pulmoner hipertansiyona bağlı sekonder sağ kalbin iş yükünün
artışından kaynaklanan sağ kalp yetmezliği sendromudur.
Öksürük akciğerlerden havanın ani ve sesli bir şekilde dışarı atılmasıdır.
Ödem hücreler arasında ve vücut boşluklarında
anormal sıvı birikmesidir. Ödemli şişkinlikler yumuşak ve ağrısız olup basınçla daima çukurlaşır.
●Anazark çene altı, döş bölgesi ve karın altında yoğun deri altı ödem tablosudur.
●Akciğer ödemi akciğerde interstisyel aralığında ve
alveollerde aşırı sıvı olup sol kalp yetmezliğinin sonucu olabilir. Konjestif kalp yetmezliğinde istirahatte kalp dolaşım dengesini koruyamaz ve ventriküler çıkış venöz geri dönüşe göre daha azdır. Bu
da venöz damarlarda konjesyona (anormal kan birikmesine) neden olur. Damarların genişlemesi ve
akciğerlerde veya periferde ödem ile birliktedir.
●Asites periton boşluğunda transudat birikimidir.
●Hidroperikardiyum perikard kesesinde transudat
birikimi olup kalp seslerinin azalmasına neden
olur. Hidrotoraks pleural boşluklarda transudat birikimi olup akciğerlerin ventral kısmında seslerin
duyulmamasına veya azalmasına ve perküsyonda
matlığa neden olur.
Nabız açığı nabız sayısının kalp vuru sayısından az
olmasıdır. Bu durum genellikle kalp seslerine ve bir
arteriyel nabız üretecek kadar kalp yetmezliğine neden olan kalp aritmileri ile birliktedir.
Ortopne yatar vaziyette dispnedir.
Solgunluk deri ve mukozaların solgunluğudur.
Perikardiyal sürtünme sesi yangılı perikardiyumla
birlikte kalp vurularına eşlik eden sürtünme sesidir.
Perikardiyal sürtünme seslerine çalkantı sesleri de eşlik edebilir.
Siyanosis kanda redükte (doymamış) hemoglobinin
aşırı konsantrasyonuna bağlı deri ve mukozaların
mavimsi renk almasıdır.
124
Kardiyovasküler Sistemin Muayenesi
ġok jeneralize, akut ve dokuların perfüzyon ve oksijenlenmesinde şiddetli azalmaya bağlı sistemik bir
durumdur.
● Kardiyojenik Ģok genellikle kalp yetmezliğine bağlı
özellikle kalp debisindeki azalmadır.
● Hipovolemik Ģok damar volümü yetersizliğine bağlı
olup kalp debisinin azlığına yol açar.
● Vazojenik Ģok vazomotor tonusun yetersizliğine
bağlıdır. Şiddetli beyin hasarı (nörojenik), endotoksik şok, sistemik zehirlenme (toksik şok), bakteriyel
veya septik şoklarda olan durumdur.
Sinkop geçici beyin işemisine bağlı bilinç kaybıdır.
TaĢikardi tür ve yaşa göre kalbin normal değerlerin
üzerinde hızlanmasıdır.
Tekrarlayan ateĢ nöbeti ve kayan topallık periyodik
polisinovitisle birlikte bakteremi ve endokarditisi ifade
edebilir.
Trombosis bir arter veya vende sabit bir kan pıhtısının varlığıdır. Arteriyel trombosis dolaşımı engelleyen
bir trombusu, venöz trombosis de vende genellikle
flebitisle birlikte bir trombusun varlığını ifade eder.
Venöz dolgunluk (juguler ve subkutanöz abdominal
venlerde olduğu gibi) kanın kalbe geri dönüşünün engellendiğinin (sağ taraflı kalp yetmezliği veya göğüs girişinde kitlesel bir oluşum gibi durumlar) göstergesidir.
GiriĢ
●
●
●
●
●
●
●
●
Kardiyovasküler sistemin temel yapısal birimleri kalp ve kan damarları olup bunların
her ikisi de kanın sirkülasyonunun korunmasını sağlarken kan ile doku sıvıları ve hücreler arasında normal oksijen, karbondioksit,
elektrolitler, sıvı, besin maddeleri ve atık
ürünlerin değişimini sağlarlar.
Kardiyovasküler sistemin fiziksel muayenesi ilk klinik muayenenin rutin bir kısmı olup
anestezi sırasında ve hemen hemen her hastalığın klinik süresince gözlenen önemli bölümüdür.
Kardiyovasküler sistemin klinik muayenesi
hastanın dikkatli anemmnezi ve tam bir fiziksel muayeneden ibarettir. Klinik muayeneden elde edilen bilgi diferansiyel diagnozda
ve diyagnostik yaklaşımda kullanılır. Bu bölümde kalbin ve perifer dolaşımın (arteriyel
ve venöz) muayenesi anlatılacak ve kardiyovasküler sistemin bazı yaygın anormallikleri
tanımlanacaktır.
Pet hayvanlarda kalp anormalliklerinin bir
göstergesi olarak dikkate alınan bazı ritm bozuklukları ve üfürümler, at ve sığırlarda
normal fizyolojik değişim olarak değerlendirilir. Klinisyen bunların oluşumunu ve özelliklerini bilmelidir.
Anemnez ve belirtiler
Vakanın anemnezinde aşağıda yer alan belirtiler kardiyovasküler bir hastalık ihtimali
akla gelir:
● dispne
güçsüzlük ve egzersize intolerans
öksürük
ödem
gelişme geriliği ve vücut kondüsyon kaybı
aralıklı ateş
topallık
sinkop (bayılma)
ani ve beklenmedik ölüm
Primer ve sekonder kardiyovasküler hastalık
Kardiyovasküler hastalık:
●klinik muayeneye getirilen bir hayvanda primer
neden olarak
●farklı bir nedenle kliniğe getirilen bir hayvanda
sekonder olarak belirlenir
Dispne
Hayvanlarda dispne solunum güçlüğü olarak görülür. Kalp hastalığı ile ilgili olduğunda
genellikle akciğer ödeminin bir belirtisidir.
Interstisyel akciğer ödemi akciğer gerilme kapasitesini azaltır ve klinik olarak takipne olarak görülür. Şiddetli akciğer ödemi alveolleri adeta boğar ve vantilasyon/ per füzyon
uyumsuzluğuna neden olur. Oluşan hipoksemi „hava açlığı‟na neden olur ve takipne veya polipneye yol açar. Kalp debisi azaldığında
ve akciğer konjesyonu sağlanamadığında
perifer dokulara sağlanan oksijenin yetersizliğine bağlı dispne meydana gelebilir. Bu durum bazen, örneğin şiddetli pulmoner
stenozisli hastalarda gözlenir; solunum zorluğu egzersizi takiben veya pulmoner kan
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
akışı yetersizse istirahatte bile gözlenebilir.
Herhangi bir bireysel durumda dispne gelişimini provoke edecek stres değişir ve kısmen
kalp hastalığının şiddetine bağlıdır. Örneğin,
● nispeten orta derecede kalp hastalıklı bir
atta egzersizden sonra egzersize intolerans
ve dispne gelişebilir. Bununla birlikte,
● kediler genellikle hareketsiz olup kalp hastalığı önemli derecede ilerlese de en az stres
veya uyarı ile şiddetli dispne provoke edilinceye kadar dikkat çekmez.
Dispnenin ani gelişimi pnömotoraksı, pulmoner embolizmi veya pulmoner ödemi düşündürür. Alt solunum yolu hastalığı veya tıkanması tipik olarak ekspiratorik dispneye
neden olur. İnspiratorik dispne, özellikle hırıltının eşlik ettiği, üst solunum yolu hastalığının veya tıkanmasının göstergesidir. Geceleyin dispne ve ortopne, sol taraflı kalp yetmezliğini akla getirir. Bitkisel veya diğer zehirlere bağlı miyokard hastalığı gelişen koyunlarda dispne görülür. Keçilerde kor pulmonaleye bağlı sekonder atriyal fibrilasyon
gelişir. Genel olarak dispne, kalp hastalıklı at
ve sığırlarda köpeklerdeki kadar yaygın değildir.
Güçsüzlük ve egzersize intolerans
Güçsüzlük ve egzersize intolerans, solunum ya da kardiyovasküler hastalığı gösterebilir. Her iki durumda, telafi mekanizmaları
istirahatte klinik belirtileri önleyebilirse de
kardiyopulmoner sistem zorlandığında işe
yaramazlar. Aktif hayvanlarda beklenen performansın ani veya kronik azalması pasif
olanlara göre çok daha belirgindir.
Öksürük
Öksürük, köpeklerde kalp hastalığının yaygın bir belirtisidir. Kedilerde ise kalp hastalıklarında nadirdir. Hayvan sahibinin şikayetini doğrulamak için bir efor testi yapmak gerekir. Bu öksürük, aksırık veya yutma, kusma refleksi ile karıştırılmamalıdır.
Öksürük genellikle aşağıdakilerle karakterizedir:
● oluştuğunda günün saati?
125
● egzersiz veya hareket ile birlikteliği
● içerikli olup olmadığı
Bu özellikler öksürüğün kalp veya solunum
hastalığına bağlı olup olmadığını belirmede
yardımcı olabilir. Bununla birlikte, bu özelliklerin diyagnostik önemi üzerinde çok durulmamalıdır. Örneğin, kalp veya solunum
hastalığı ile ilgili öksürük, hareket ve egzersizle oluşturulabilir. Yatar durumda intratorasik kan volümü artar; sonuçta pulmoner
venöz basınçlar yükselerek pulmoner konjesyon ve ödem oluşması kolaylaşır. Bu nedenle, özellikle gece duyulan öksürük, kardiyak bir nedeni akla getirir. Bununla birlikte, çoğu defa pet hayvanların en yakından
gece gözlendiği unutulmamalıdır.
Klinik uyarı
Hayvanı öksürtmek için trakeayı sık ve hayvan
sahibine işittiği sesin bu olup olmadığını sor.
Klinik uyarı
Öksürük büyük hayvanlarda kalp hastalığından
daha çok solunum hastalığının bir göstergesidir
(sol taraflı kalp yetmezlikli atlarda görülse de).
Büyüyen bir atriumla veya trakeobronşiyal
bir hastalık tarafından ana bronşun kompresyonu ile ilgili öksürük, genellikle içerikli
olmayıp çoğunlukla sert ve kesiktir. Buna
karşılık, alt solunum yolları hastalıklarından
kaynaklanan öksürük daha yumuşaktır ve
içerikli olabilir. Bir öksürük akciğer ödemi ile
ilgili ise, dispne genellikle inspeksiyonda belirgindir. Bir öksürüğün içerikli olup olmadığı
anlamak zordur. Köpekler nadiren balgam
çıkarır: bunlar öksürük sırasında çıkarılan
salyayı yutarlar, bu yüzden hayvan sahipleri
de öksürüğün içerikli olup olmadığını bilmez.
Trakeal palpasyonla ortaya çıkarılan bir öksürüğün diyagnostik önemi sınırlıdır: herhangi bir nedenle öksüren köpek bu uygulamayı takiben öksürebilir. Anemnezde yer alması önemli olup küçümsenmemelidir. Bununla birlikte, vakaların büyük bir çoğunluğunda fizik muayene ve torasik radyog- raflar
gibi diyagnostik testler köpeklerde öksürüğün nedenini belirleme araçlarıdır.
126
Kardiyovasküler Sistemin Muayenesi
Ödem
Dört fizyopatolojik mekanizma ile ödem
açıklanabilir.
1. Kapillerdeki hidrostatik basınç artışı (konjestif kalp yetmezliğinde olduğu gibi)
2. Kanda onkotik basıncın düşmesi (hipoalbüminemide olduğu gibi)
3. Lenfatik drenajda tıkanma
4. Kapiller duvarlarında hasar (yangıda olduğu gibi)
Ödem, pleural effüzyon ve asites kalp hastalığı ile ilgili olduğunda bunlar sağ taraflı
konjestif kalp yetmezliğinin belirtileridir. Burada sıvı birikimi venöz hipertansiyondan
kaynaklanan intrakapiller hidrostatik basıncın artışı ile açıklanabilir. Venöz dolgunluk
sıvı birikiminin görülmesinden önce yer alırken kalp hastalığı ödem ve effuzyonlara neden olduğunda klinik muayene sırasında genellikle belirlenebilir.
Kalp yetmezliğine bağlı ödem geliştiğinde
karaciğer karnın sağ tarafında kostalar altında palpe edilebilir. Atlarda, kalp hastalığına
bağlı subkutanöz ödem bacaklarda veya karnın ventralinde görülür. Bu türlerde ödemin
daha çok kalp dışı hastalıklardan kaynaklandığı unutulmamalıdır. Kedi ve köpeklerde
konjestif kalp yetmezliğinin belirtisi olarak
nadiren periferal veya subkutanöz ödem gelişmekle birlikte periferal ödem daha çok
hipoalbuminemi, vaskülitis veya lenfatik tıkanma ile birliktedir. Konjestif kalp yetmezlikli kedi ve köpeklerde akciğer ödemi yaygındır.
GeliĢme geriliği ve kondisyon kaybı
Konjenital kalp hastalıklı bazı genç hayvanlarda gelişme geriliği bulunabilir. Edinsel
kalp hastalıklı yetişkinlerde de vücut kondisyonu düşer.
Tekrarlayan ateĢ ve kayan topallık
Böyle bir durum, periyodik bakteremi ve
endokarditisi ile birlikte polisinovitisi düşündürücüdür.
Bayılma
Kalp hastalıklı büyük hayvanlarda bayılma
yaygın olmamakla birlikte olduğunda da kalp
hastalığını düşündürür. Genellikle aritmik
kalp hastalığının göstergesidir. Bayılma, tam
kalp blokunda meydana gelir; bu durumda
kalp hastalığının başka belirtileri de vardır.
Uzun süren „iyi huylu‟ atriyal fibrilasyonlu atlarda da meydana gelir, bu durumda güçlü
vagal tonus kalp kasılmasını bloke edebilir ve
bu da bayılmaya yol açabilir. Böyle atlarda
kalp hastalığını düşündüren diğer belirtiler
olmayabilir. Akut kalp yetmezliğinde aşağıdakiler görülür:
●
●
●
●
ani bilinç kaybı
konvülsiyonlu veya konvülsiyonsuz düşme
mukozaların solgunluğu
ya ölüm ya da tam iyileşme
Sığırlarda sağ taraflı kalp yetmezliği
Sığırlarda döş bölgesi, çene altı ve karın altı
subkutanöz ödem ve asites, özellikle venöz dolgunluk ve egzersize intoleransla birlikte ise sağ
taraflı kalp yetmezliğini akla getirir.
Akut kalp yetmezliği özellikle egzersiz veya
heyecanla birlikte olduğunda büyük baş hayvanlarda ani ölümün bir nedeni olarak ilk
akla gelmelidir.
Hayvanlarda bayılmanın yaygın nedenleri
arasında kalp aritmileri ve yapısal kalp hastalıkları yer alır. Bayınlan hayvanlar genellikle kontrol için kliniğe getirilir. Uygun değerlendirme planı yapmak için bayılmayı nöbetten ve uyku ataklarından ayırmak gerekir.
Kardiyovasküler hastalığın sorumlu olduğu
bayılma vakalarında öksürük ve egzersize
intolerans gibi kardiyovasküler sistemle ilgili
ek klinik belirtiler de vardır. Ayrıca, böyle
hastalarda güçlü aktivite ve/veya öksürük
bayılmadan önce gelir.
Ani ve beklenmedik ölüm
Küçük ve büyük baş hayvanlarda kalp hastalığı ani ve beklenmedik ölüm nedeni olabilir. Subklinik kalp hastalığı ve akut kardiyovasküler olaylar ani ölümün yaygın nedenleri olup atlarda ve diğer türlerde egzersizle birlikte meydana gelir. Önceden kapalı
tutulan hayvanlarda egzersizle birlikte gelişen ani ölüm öncelikle kalp hastalığını akla
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
getirir ve miyokardiyal hastalığa bağlı olması
daha muhtemeldir. Aşağıdaki durumlarda
bazı ani ölüm vakaları görülür:
● kışın kapalı tutulup baharda otlağa çıkarılan buzağılarda beyaz kas hastalığı
● genç hayvanlarda yemleme sırasında heyecanla ortaya çıkan miyokardiyal nekrozis
● yetişkin sığırlarda bakır eksikliğinin bazı
formları (düşme hastalığı)
Konjenital/edinsel anormalliklerle ilgili fiziksel özellikler
Bunlar nadirdir ve genetik bozukluğun coğrafik yoğunluğuna göre sınırlı olabilir. Örnekler:
● kardiyomiyopatili buzağılarda kıvırcık kıl
örtüsü
● Marfan sendromlu sığırlarda uzun ince bacaklar, eklem ve tendo gevşekliği ve göz
anormallikleri
● ventral septal defektli buzağılarda mikroftalmi yaygındır
● atrial septal defektli kuzularda göz (siklopi, anoftalmi, mikroftalmi) ve diğer (atresia ani, agnati)
Çoklu vakalara karĢı tek
Kardiyovasküler sistemin çoğu hastalığı
sporadik olup bireysel ortaya çıkar. Toksik,
beslenmeyle ilgili veya enfeksiyöz etkenlere
bağlı kardiyovasküler hastalık aynı bakıma
tabi yutulan bir grupta birkaç hayvanda
meydana gelebilir. Önemli coğrafik farklılıklar
olsa da bazı örnekler şunlardır:
● kanarya çayırına maruz grupta bitki zehirlenmesi
● ionoforlar içeren gıdalarla beslenme
● kabarcıklı kanatlı böcek içeren yemlerle
beslenme
● yeni doğan kuzularda vitaminE/Se eksikliği (beyaz kas hastalığı) ile ilgili kardiyomiyopati
● sığırlarda Hemophilus somnus miyokarditis
ve domuzlarda Erysipelotrix rhusiopathiae
endokarditis gibi grupta birden fazla hayvanı etkileyen enfeksiyöz hastalıklar
127
Bazı sürü problemlerinde teşhis zor olabilir
(ör, kanarya otu zehirlenmesi). Bazılarında
da bir hastanın muayenesi ile konan teşhis
ile diğer hayvanların da risk altında olabileceği akla gelir (ör, monensin zehirlenmesi, He
mophilus miyokarditis).
PERĠFER DOLAġIM SĠSTEMĠNĠN YAKINDAN MUAYENESĠ
Muköz membranlar
Mukozalar konjonktiva, burun ve ağız boşlukları, vulva ve prepusyumda yer alır. Buralar arterioler-kapiller-venöz dolaşımı temsil
ederler. Derinin dolaşımı ve hidrasyon durumu ile ilgili birlikte perifer dolaşımın önemli
kısmını temsil eder ve kolayca muayene edilir.
Mukozaların, özellikle ağız boşluğunun inspeksiyonu doğal gün ışığında veya bir lamba
yardımıyla yapılır. Diş eti mukozasını ortaya
çıkarmak için dudaklar aşağıya ve yukarıya
doğru çekilir. Ağız mukozası normal olarak
solgun pembe renktedir, fakat farklı ışık
kaynaklarına göre değişir:
● direk gün ışığında mukozalar gerçek „somon pembesi‟ rengindedir
● tungsten ışığında mukozalar hafifçe daha
kırmızıdır
● fluoresan ışıkta mukozalar mavi-gri renkte
olur
Solgun mukozalar anemiyi ifade ederken
hipovolemik şokta olduğu gibi deride vazokonstriksiyonla da meydana gelir. Şok veya
deri dolaşımının bozulduğu diğer durumlarda
dudaklara dokununca soğuktur.
Konjonktiva, alt göz kapağına hafifçe bastırıp dışa döndürerek muayene edilir. Göz kapaklarının iç birleşim yerinin hemen kaudalinde üst göz kapağına parmakla bastırılırsa üçüncü göz kapağı (membrana nictitans)
öbür konjonktival yüzeyini ortaya çıkararak
görülür. Lokal hastalığa bağlı anormallikleri
belirlemek ve genel klinik bulgularla karıştırmamak için her iki gözün konjonktivası
muayene edilmelidir. Farklı evcil hayvanlarda
normal konjonktivanın görünüşü değişir. At-
128
Kardiyovasküler Sistemin Muayenesi
larda ve köpeklerde renk solgun pembe iken
sığırlar ve koyunlarda daha solgundur.
Burun boşluğunun mukozası bir ışık kaynağı yardımıyla muayene edilebilir. Yetişkin
atlarda ve sığırlarda birkaç santimere kare
burun mukozası doğrudan görülebilir. Normal olarak koyu pembe veya hafif kırmızı
olup nemlidir. Anormal burun akıntısı önemlidir ve solunum kanalının bir hastalığını
yansıtır.
Vajina veya rektum mukozası ışıklı spekulum yardımıyla görülebilir. Burun delikleri, larinks, farinks, trakea, mide ve idrar kesesinin dışarıdan görünmeyen mukozaları
endoskop veya fiberoptik aletlerle inspekte
edilebilir.
Mukozaların muayenesinde aşağıdakilere
dikkat edilir:
●
●
●
●
●
●
●
●
●
solgunluk (anemi veya şoku gösterir)
hiperemi (kan hücumundan kaynaklanır)
peteşiyel kanamalar
siyanozis (kalp veya akciğer fonksiyon bozukluğuna bağlıdır)
sarılık
erozyon ve ülserler
konjonktivanın şişkinliği (konjestif kalp
yetmezliğinde olduğu gibi)
kuruluk (dehidrasyon ve ateşli durumlarda)
akıntılar
Hafif dehidrasyonda membranlar kuru ve
solgun pembe-hafifçe beyaz renktedir.
Klinik uyarı
Ağız mukozasının rengi ve tekrar dolum zamanı
hipovolemik ve endotoksemik şokun teşhis ve
prognozunda faydalıdır.
Hiperemi
Mukozaların hiperemisi polisitemiye bağlı
sekonderdir.
● genç bir hayvanda şantlı konjenital kalp
defektini düşündürür
● yetişkin bir hayvanda genellikle sepsisin belirtisidir
Şiddetli karın ağrısı sempatik sinir sistemini stimüle eder ve alfa reseptörlerinin uya-
rılmasıyla damar düz kasları kasılır. Bu olaylar ağız boşluğu mukozasının beyazlaşmasına neden olur. Venöz konjesyon veya endotoksemi ile mukozalar kırmızı-tuğla kırmızısı
renk alır.
Klinik uyarı
Episkleral damarlar skleranın gerisinde kolayca
görülebilir. Bunların rengi normade koyu kırmızıdır. Kardiyopulmoner hastalıkta veya periferal
durgunlukta siyanozlu olur.
Klinik uyarı
Mukozaların rengi hastalığın hassas bir göstergesi değilse de mukoza renginin değişmesine yol
açan hastalıklar hayatı tehdit edici olabilir ve çabuk teşhis edilmelidir.
Eritrosit anormallikleri mukozaların muayenesi ile belirlenebilir:
● sığırların nitrit zehirlenmesinde veya kedilerin asetaminofen zehirlenmesindeki gibi
methemoglobinemili
hayvanlarda
koyu
kahvemsi-kırmızı
● karbonmonoksit solunması veya siyanür
zehirlenmesinde parlak kırmızı
● hemolizde sarı
● şiddetli siyanozisle birlikte mavi
Hemostazis anormallikleri de mukozalardan anlaşılabilir. Hemostatik mekanizmalar
trombositler, pıhtılaşma faktörleri, fibrinolitik
faktörleri ve damar duvarlarının sağlamlığının dengeli birlikteliği ile korunur. Düşük
trombosit sayısı veya trombosit fonksiyon bozukluğuna bağlı peteşi ve ekimotik kanamalar çoğu defa konjonktiva, ağız, burun, vajina
ve prepusyum mukozalarında gözlenir. Hemostaz anormalliklerinin diğer klinik belirtileri şunlardır:
● hematomlar
● ensizyon veya cerrahi işlemlerden sonra
uzun süren kanamalar
● gizli veya belirgin hematüri ve dışkıda kan
● epistaksis
● hyphema (gözün ön odasına kanama)
● hemartroz ile birlikte bacaklarda topallık
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
● göğüs ve karın boşluklarında sıvı birikimi
Siyanozis kanda redükte (doymamış) hemoglobin veya anormal hb pigmentlerinin artışına bağlı olarak mukozaların ve derinin
mavimsi renk almasıdır. Çoğu vakada kulak
iç yüzünün derisi ve ürogenital mukozalara
bakmak yeterli ise de siyanozisi tam belirlemek için muköz membranlar da muayene
edilir. Suni ışık ve deride pigmentasyon siyanozis belirlemeyi etkiler.
Büyük hayvanlarda sağdan sola geçişli
kalp defektine bağlı siyanozis yaygın değilse
de Fallot tetralojisi, daha az görülen diğer
kalp defektleri ve Eisenmenger kompleksinde oluşur.
Sağdan sola geçişli kalp defektlerine veya
akciğer fonksiyonunun bozulmasına bağlı arteriyel oksijen satürasyonunun düşmesi merkezi siyanozis ile karakterizedir. Konjenital
kalp hastalığı veya akciğer fonksiyon bozukluğuna bağlı böyle bir durum egzersizle daha
da kötüleşir. Merkezi siyanozis, ortalama
kapiller redükte Hb miktarının 4 g/dL olmasıyla anlaşılır. Kandaki gerçek redükte hemoglobin miktarı siyanozisten sorumlu olup
total Hb arttıkça siyanozise eğilim de artar.
Bu yüzden:
129
venöz ve arterioler tıkanma yer alır. Venöz tıkanma genellikle konjesyonlu ve siyanozlu
ekstremiteye neden olur.
Kapiller tekrar dolum zamanı kardiyovasküler durumu ve perifer dokuların perfüzyonu için faydalı bir göstergedir. Diş etine
beyazlaşıncaya kadar hafifçe bastırılır. Bölgenin tekrar orijinal renge dönünceye kadar
geçen süre tekrar dolum zamanıdır. Normalde bu süre 1-2 saniyedir. Bu işlem en azından üç defa tekrarlanmalıdır.
Cerrahi kolikli atlarda ağız mukozası soğuk
ve konjesyonlu, sonra siyanozlu ve daha kuru ise prognoz genellikle kötüdür. Tekrar dolum zamanı da uzamıştır. 3 saniyelik veya
daha uzun tekrar dolum zamanı ve ağız mukozasının siyanozu prognozun kötü olduğunu gösterir. 10 saniyelik veya daha uzun tekrar dolum süresi ölümcül perifer dolaşım yetmezliğini gösterir. Akut bağırsak tıkanmasından şüphe edilen atlarda ağız mukozasının
rengi ve tekrar dolum zamanı dikkatli gözlenir. Bu testin çok sensitif olmadığını ve
önemli kalp hastalıklı hayvanlarda bile kapiller tekrar dolum zamanının normal olabileceğini unutmamak gerekir.
● siyanozis, arteriyel oksijen satürasyonu
normal hematokritlilere göre oksijen satürasyonlu ve belirgin polisitemili hastalarda daha yüksek seviyelerde belirlenebilir
● belirgin arteriyel desatürasyona rağmen
anemik hastalarda siyanoz bulunmayabilir
Kapiller tekrar dolum zamanı (sn)
Konjenital kalp hastalarının anemnezinde
egzersizle artan siyanozis belirtilir. Böyle bir
hastada sağdan sola geçiş ve kalbin sağ tarafına dönen kanın satürasyonu düşüktür.
Sağdan sola geçiş olduğunda saf oksijen solunması merkezi siyanozisi iyileştirmezken
primer akciğer hastalığı veya polisitemi varsa
faydalı olabilir.
Perifer siyanoz, normal olarak doymuş kandan oksijenin alınmasının artması veya perifere kan akışının azalması durumlarında
(eksternal iliak arterlerde tromboembolizmli
kedilerde olduğu gibi) meydana gelir. Bölgesel
siyanozisin nedenleri arasında soğuğa maruz
kalma, kalp debisinin düşmesi veya şok ve
Diferansiyel siyanozis, vücudun ön kısımları (baş
ve boyun) normal olarak oksijenlenmiş kan alırken arka kısmının siyanozisidir. Bu durum sağdan sola geçişli patent duktus arteriozisi düşündürür. Bu anomalide pulmoner arterin doymamış
kanı, ön yapılara kan sağlayan arterlerin kaynağının distalinde aortaya katılır. Bu yüzden sadece
kaudal yapıların siyanozisine neden olur.
Normal hayvan
Dehidrasyon
Şiddetli dehidrasyon
1-2
2-4
5-6
Diferansiyel siyanozis
Deri
Perifer dolaşımı değerlendirmek için derinin
inspeksiyonu ve palpasyonu faydalıdır. Vücudun çeşitli kısımlarında, özellikle kulaklar,
bacaklar, göğüs ve karın üzerinde derinin ısısını hissetmekle ısının normal, artmış veya
130
Kardiyovasküler Sistemin Muayenesi
düşük olduğu hakkında bilgi sahibi olabiliriz.
Şoklu hayvanlarda, deri soğuk ve nemli olabilir. Demir eksikliğine bağlı anemili domuzlar gibi beyaz derili hayvanlarda solgun, hemen hemen beyaz deri kolayca görülebilir.
Septisemiye bağlı derinin vasküler lezyonlarında kulakları ve karnı örten deri siyanozlu
olup morarır. Lokal gangrenin erken dönemlerinde deri mavi ve soğuk olup elastik değildir. Kulakların soğuk hasarı veya soğuk ısırması kedi ve buzağılarda yaygındır. Ilıman iklimlerde kış aylarında soğuğa maruz kalan
yeni doğan hayvanlarda ekstremitelerin distalinde de soğuk ısırması olur. Yeni doğanlarda arka bacakların ayakları daha çok etkilenir. Koroner bandların hemen üzerindeki
deri genellikle şişkin ve başlangıçta dokunmaya ağrılı ve soğuktur. Hayvan sıcak yere
alınır ve ayaklar giderek ısıtılırsa etkilenen
deri nemlenir. Sonradan etkilenen dokular ve
tırnaklar dökülerek kuru gangren gelişebilir.
Hidrasyon durumu ve dehidrasyon
Bunlar derinin inspeksiyonu ve palpasyonu ve gözlerin muayenesi ile değerlendirilir. Normal olarak, deri elestik olup parmaklarla çekerek gerilip bırakıldığında önceki pozisyonuna hemen döner. Dehidre hayvanlarda derinin önceki haline dönüşü uzar (Tablo
14.1).
Dehidrasyonun derecesi, göz ile orbita çukurluğu arasındaki mesafenin muayenesi ile
de değerlendirilebilir. Dehidrasyon vücut
ağırlığının %6‟sını geçerse periorbital ve oküler sıvı kaybı nedeniyle gözler daha çöker.
Çöküklüğün derecesi dehidrasyon derecesini değerlendirmeyi sağlar. Göz etrafında görülebilen gerçek boşluk miktarı hayvanın
cüssesine ve türe göre değişir.
Açıkçası, gözler etrafındaki boşluğun derinliği, şiddetli dehidre yetişkin bir sığırda, 30
Tablo 14.1. Dehidrasyonun şiddetinin derecesi
Vücut ağırlığı
kaybı
(%)
4-6
6-8
8-10
10-12
Çökük gözler,
Küçülen yüz
Kuru membranlar
Zor belirlenebilir
++
+++
++++
günlük şiddetli dehidre bir buzağıya göre çok
daha fazladır. Atlarda gözlerin çöküklüğü diğer türler kadar dehidrasyonun güvenilir bir
göstergesi değildir.
Arteriyel nabız
Arteriyel nabız hız, ritm, şiddet ve kalite yönünden muayene edilir.
Nabız almak için üç parmaktan birinin ucu
damarın nabız dalgası hissedilinceye kadar
hafifçe basılır. Maksimal belirleme elde edilene kadar parmakla basınçta değişiklik yapılabilir.
● atlarda nabız eksternal maksillar (fasiyal)
arterden alınır. Bu damar, mandibulanın
ramusunu masseter kasını rostral kenarında geçer. Nabız almak için parmaklar
mandibulanın ventral kenarının medial yüzünde arter üzerine konur
● sığırlarda nabız ventral koksigeal arterden
alınır. Bu damar kuyruğun alt yüzünde orta hatta seyreder. Dişilerde vulvanın başladığı hizada, erkeklerde de aynı mesafeden
alınır
● genç buzağılar, koyun , keçi ve domuzlarda
nabız femoral arterden alınır
● petlerde nabız femoral arterden alınır
Nabız sayısı ve kalitesi femoral arterlerin
proksimalinden, inguinal halkadan orijinlerine yakın olarak palpasyonla değerlendirilir.
Her iki femoral arter birlikte palpe edilir,
çünkü sağ ve sol femoral arterler bazen şiddet ve kalite bakımından farklıdır.
Nabız alınırken kalbin oskultasyonu
Kalbi muayene ederken oskultasyonla birlikte aşağıdakiler için de aynı anda nabız almak gerekir:
ve değerlendirme kriterleri.
Derigerme testi (sn)
<2
2-4
6-10
20-45
PCV
(%)
40-45
50
55
60
Total serum
maddeleri
(g/l)
70-80
80-90
90-100
120
Volüm açığını ikame
edecek gerekli miktar
(ml/kg)
20-25
30-35
50-80
80-120
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
● apeks vurunun oluşumuyla ilgili zamanlama ile birinci sesin hangisi olduğunu doğrulamak
● kalp siklüsünün her fazında hangi nabızların oluştuğunu doğrulamak
● oskultasyondaki bulgularla nabızdaki şiddet ve ritmdeki değişiklikleri ilişkilendirmek
● vena jugularisteki anormallikleri kalp siklüsü ile ilişkilendirmek
Bu işlem, büyük baş hayvanlarda kalbe fasial veya koksigeal arterlerden daha yakın
olan bir arterden yapılır. Örneğin, göğüsle
bacağın birleşme yerine yakın ve superfisiyel
pektoral kasın altında, ön bacağın proksimalinin medial (iç) yüzünde bulunan median arterden nabız alırken kalp de oskulte edilir.
Başka bir yakın damar medial volar metakarpal arterdir. Bu da karpusun medial yüzünde bulunur ve nabız radial karpal kemiğin palmar kısmına basınç yapılarak alınır.
Pet hayvanlarda çoğu vakada kalp oskulte
edilirken femoral arterden nabız alınır.
Tablo 14.2. Normal kalp ve nabız sayıları (dk).
Hayvan
At, yetişkin
Tay,1 hafta-6 aylık
Sığır, yetişkin
Buzağı <10 gün
Koyun, keçi
Domuz, yetişkin
Domuz yavrusu, <10 gün
Köpek, yetişkin, dev ırk
Köpek, orta ırk
Köpek, yetişkin, küçük ırk
Köpek yavruları
Kedi, yetişkin
Kedi yavruları
Hız
28-44
60-100
60-80
80-100
70-90
60-90
100-120
60-140
70-160
80-180
110-220
120-240
160-240
Hız
Nabız en azından bir dakika süreyle alınmalıdır, zira ritmdeki anormallikler sürekli
olmayabilir. Genellikle hız 30 saniyede sayılırken nabız, kalite ve ritm gibi özellikler daha
uzun sürede değerlendirilir. İstirahat halindeki normal hayvanlarda kalp hızları Tablo
14.2‟de verilmektedir.
Hızın hayvanın cüssesi ile ters orantılı olduğu görülmektedir. Aritmik kalp hastalığında arteryel nabız daha detaylı muayene edil-
131
melidir. Nabız, herhangi bir ani değişiklik
olup olmadığını anlamak bakımından daha
uzun muayene edilmelidir. İrrite olabilen miyokardiyal bir odaktan çıkan depolarizasyon
ve buna bağlı vuruda olduğu gibi kardiyak
aritmiler ve nabızda oluşabilecek değişiklikler
kontrol edilmelidir. Taşiaritmili hayvanların
muayenesi sırasında, nabız açığının olup olmadığını belirlemek için kalp ve nabız sayıları
aynı anda değerlendirilmelidir.
Farklı ortam ve tutucuların oluşturduğu
stres ile kalp hızı önemli oranda değişebilir.
Örneğin:
Evde sağlıklı kedilerde ortalama kalp hızı
118 iken veteriner kliniğinde bu rakam %54
artarak 182 olmaktadır.
Kendi ev ortamlarında normal köpeklerin
kalp hızı, aktivitelerine göre 30-200 arasında
değişmektedir.
Eğer EKG‟de bradikardi veya taşikardi belirlenirse anormal ritmi kaydetmek gerekir.
Bradikardiler hipotroidizm, hipotermi, merkezi sinir sistem hastalığı, toksikasyonlar, 3.
derece AV blok gibi durumlarda ortaya çıkmaktadır. Ayrıca fenotiazin trankilizanlar,
ksilazin, dijital glikozidler, beta adrenerjik
blokörler, kalsiyum kanal blokörleri, kinidin,
lidokain ve anestezikler dahil çok kullanılan
birçok ilaç bradikardiye neden olur. Köpeklerde bradikardinin nedeni en çok vagal ton
artışıdır. Bu da genellikle sinüs aritmi ve bazen 1. derece AV blok şeklinde görülür. Vagal
tonus arttıkça daha ciddi aritmiler (2. derece
AV blok ve sinüs duraklaması gibi) gelişir.
Klinik uyarı
Nabızın kalitesini değerlendirmede vücut kondüsyonu önemlidir. Zayıf hayvanlarda arteriyel
nabızlar genellikle oldukça belirgin iken obezlerde palpasyon zor olabilir.
Küçük hayvanlarda taşikardiler, stres ve
heyecana bağlı sinüs taşikardi gibi iyi huylu
ya da hızlı ventriküler taşikardi gibi hayatı
tehdit edici özellikte olabilir. Diğer patolojik
taşikardiler atriyal taşikardi, atriyal veya
supraventriküler taşikardi, atriyal flatterdir.
132
Kardiyovasküler Sistemin Muayenesi
Ritm
Nabız alırken ritme dikkat edilir. Düzenli
bir ritm, ardı ardına gelen nabız dalgaları
arasında eşit aralıklarla karekterizedir. Düzensizlikler belirlendiğinde, düzenliliğin ara
sıra bozulmasına rağmen temel ritmin düzenli olup olmadığına veya esas ritmin bulunup
bulunmadığına dikkat edilir. Öncekinde, kalp
tek bir pacemakerın kontrolü altında olmakla
birlikte iletimde geçici bazı bozulmalar olduğu düşünülür. Buna örnek olarak SA blok ve
2. derece AV blok verilebilir. Bu aritmilerde
impuls, sinüs veya AV düğümünde bloke
olurken ventriküller nabız oluşturacak kanı
pompalayamaz. Sonrakinde, temel nabız dalgası düzenli olsa da bazen bir veya daha fazla
nabız dalgası yoktur. Bu durumda ritm düzenli değildir?
Şiddet ve kalite
Nabızın şiddeti ve kalitesinin değerlendirilmesi subjektif olup kalpteki anormallikleri
yorumlamada en fazla klinik değere sahiptir.
Algılanan nabız şiddeti, pik sistolik basınç ile
diyastolik basınç arasındaki farkın bir fonksiyonu olup nabız basıncıdır. Aortik kapak
yetmezliğinde veya patent duktus arteriosusta olduğu gibi diyastolik basıncın önemli
kaybı ile birlikte nabız basıncı çok artar ve
nabızlar hiperkinetik veya belirgin olur. Mitral kapak regurgitasyonu vakalarında nabız
sayısı artmış olabilir. Çünkü mitral kapak
yetmezliğine bağlı sol ventriküler ejeksiyon
süresi kısalmıştır. Sistemik damar direnci
azaldığında (hipertroidizm, ateş veya anemide
olduğu
gibi)
nabızlar
çoğu
defa
hiperkinetiktir. Sol ventrikülün bastığı kan
miktarı azaldığı her zaman (ör, hipovolemi,
sol ventrikül yetmezliği ve kalbin tamponlanması) hipokinetik veya zayıf bir nabız alınır. Böyle vakalarda kalp telafi mekanizmaları ile genellikle taşikardiktir. Subaortik stenoziste arteryel nabızlar hipokinetik olup ayrıca yavaştır. Dilate kardiyomiyopatili kedilerde nabız çoğu defa hipokinetiktir. Palpe
edilen yerin proksimalinde kan akışının tıkandığı durumlarda nabız alınmaz. Buna
önemli bir örnek olarak kedilerde aortik
trifurkasyonun tromboembolizmi verilebilir.
Femoral nabızlar olmamasına ilaveten bacak-
lar soğuk ve parmak uçları siyanozludur.
Arteriyel nabız hızı, oskultasyonda belirlenen
kalp hızından daha yavaş ise nabız açığı
olur. Kalp seslerinin duyulmasını sağlayan
kontraksiyonlar nabız oluşturacak volümde
değildir. Diyastolik dolum zamanı yeterli olmadığında bu durum yaygındır. Atriyal
fibrilasyonda da aynı durum söz konusu olup
yüksek kalp hızı ile birlikte çoklu ventriküler
ekstrasistoller vardır. Genel kural olarak, tek
bir muayene peryodunda nabız basıncında
periyodik veya vurudan vuruya değişiklikler
belirlendiğinde bunlar esas kalp hastalığını
(en çok aritmik kalp hastalığı) yansıtabilir.
Venöz dolaşım
Yüzeysel büyük venler (jugularis, safena ve
median venler) ayakta duran hayvanlarda görülebilir ve palpe edilebilir. Muayene sırasında boyunun basınç altında olmamasına (zincir, ip, vs) dikkat edilir.
Vena jugularis
V jugularisin muayenesi kalbin sağ tarafının fonksiyonu için önemli gösterge sağlayabilir.
● Juguler dolum derecesi
● Juguler nabız
Ayakta duran bir hayvanda v jugularis
kalpten daha yukarıdadır ve normalde boş
olduğu için görülmesi ve palpe edilmesi zordur. Çoğu atlar, sığırlar ve keçilerde kıllar
kesilmeden venler muayene edilebilir. Petlerde ve koyunlarda v jugularisleri muayene
etmek için tüy ve yün tıraş edilmelidir.
Juguler dolum
Vena jugularisin dolum yüksekliğini santral venöz basınç belirler. Normal yetişkin at
ve sığırlarda vena jugularis kalbin bazisinin
5-8 cm yukarısına kadar kanla dolgundur.
Bu yüzden ayakta duran hayvanda baş normal pozisyonda iken vena jugularis, juguler
oluğun distal 1/5‟ine kadar veya bir çeyrek
mesafede dolgundur. Başın pozisyonundaki
değişiklikler bu oranı değiştirir. Baş, kalbin
hizasından aşağıda iken (otladığı zamanki gibi) juguler dolgunluk mandibulanın ramusuna kadar yayılır. Normal hayvanlarda kalp-
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
ten daha düşük seviyede bulunan venler
(sütçü sığırlarda subkutanöz abdominal ven
gibi) normal olarak dolgundur.
Juguler nabız
Kalp siklüsü sırasındaki bazı olaylar vena
jugularislerde nabıza neden olur. Buna, nabız dense de aslında damarın dolgunluk derecesindeki değişikliktir. Ventriküler diyastolde, hızlı dolum sırasında ventriküle kan dolması ile birlikte juguler dolgunlukta da hızlı
fakat biraz dolgunluk olur. Bunu, vena
jugularis dolgunluğunda daha yavaş bir artış
izler. Bu ve hemen öncekinin (ventriküler
diyastolde hızlı dolum peryodu) üst üste
binmesi atriyal kasılma ile ilgili küçük bir
dalga (a-dalgası) veya geriye doğru dolgunluk
oluştururken ventriküler kontraksiyon sırasında triküspital kapağın atriyuma bombelenmesi ile birlikte geriye doğru daha küçük
ikinci bir dalga (c-dalgası) meydana gelir.
Bunu, juguler dolum seviyesinde orijinaline
göre daha yavaş bir artış takip eder.
Sağ atriyum ve sağ ventrikül hipertrofisine
yol açan kalp anormallikleri abartılı bir adalgasına neden olurken bu da c-dalgasının
görülmesini engeller. Triküspital yetmezlik
abartılı bir c-dalgasına neden olur, çünkü
ventrikül kasılma sırasında sağ ventriküldeki
kan sağ atriyuma ve vena jugularise doğru
zorlanır. Taylarda Fallot tetralojisi ve triküspital kapak atresiasında anormal juguler
nabız da bulunabilir. Vena jugulariste nabız
oluşumu birinci kalp sesinin oluşumu ile birlikte gözlenerek belirlenebilir (kalp oskulte
edilirken venanın aynı anda gözlenmesi ile).
İki taraflı vena jugularisi dolgun hayvanlarda, bazen altta seyreden a.karotisden
nabızın vena jugularise yansıması ile oluşan
nabız palpe edilebilir. Bunu gerçek juguler
nabızdan kolayca ayırt etmek için vena jugularis üzerine baş parmakla basınç yapılır ve
damar tıkanır. Eğer nabızlar basınç yapılan
yerin kraniyalinde devam ediyorsa o zaman
nabız karotis arterden yansıyor demektir.
Boyunun ortasında vena jugularise parmakla basınç yapıldığında basınç yapılan yerin yukarıda kalan kısmı kan birikiminden
dolayı dolgunlaşır. Aşağıda kalan kısım ise
sonraki kalp vurumuyla birlikte boşalır. Bu,
133
negatif venöz stazis (durgunluk) testidir.
İleri venöz stazis vakalarında parmakla bastırılan kısmın aşağısındaki vena jugularis boşalamaz ve basınç yapmadan önceki kadar
kanla dolgunluğu devam eder. Buna da pozitif venöz stazis testi denir. Bu durum sığır
ve küçük hayvanlarda genellikle aşağıdakilere bağlıdır:
● sağ taraflı konjestif kalp yetmezliği, perikarditis, endokarditis, miyokarditis, kor
pulmonale
● göğüs girişinde kitlesel oluşumlar (göğüs
kafesinde seyreden vena jugularis üzerine
basınç yapan abse, tümör gibi)
Vazojenik şok ve dehidrasyonda vena jugularis genellikle kollapsedir (boştur, çöküktür). Böyle venalara basınç yapılınca dolgunluk oluşmaz veya hafifçe oluşur. Böyle vakalarda damar içi enjeksiyon yapmak gerektiğinde venöz dolgunluk için arka bacakların
yukarıya kaldırılması yardımcı olabilir. Bazı
vakalarda da venayı bulmak için deri ensize
edilerek damarı açığa çıkarmak (cut down)
gerekebilir.
Dolgun juguler venler
Hayvan ayakta ve baş normal pozisyonda iken
tamamen dolgun venler, sağ taraflı kalp yetmezliğini gösterir. Dolgun vene parmakla basınç yapıldığında aşağı kısım hemen boşalmaz.
Venöz sistemin fonksiyonel durumu, jugularisler gibi büyük ve yüzeysel venaların ve
başka venalara (aurikuler, spermatik ve subkutanöz abdominal gibi) bakarak değerlendirilebilir. Uzun tüylü hayvanlarda venöz dolgunluk kolayca görülemese de palpasyonla
belirlenebilir. İnce derili atlarda, kıl örtüsü de
kısa iken egzersizden sonra yüzeysel venlerin
geçici olarak dolgunluğu ve nabzı kolayca görülebilir. Yüzeysel venlerin kalıcı dolgunluğu, vasküler sistemin venöz kısmında kan
akışına bir engel olduğu hastalıklarda görülür. Sistolik kasılma sırasında boşalmanın
tam olmamasına bağlı sağ ventrikülden kan
akışı gecikirse venöz dolgunluk sürekli olur.
Bu durum aşağıdaki nedenlere bağlı miyokard disfonksiyonunda görülebilir:
134
●
●
●
●
●
●
●
●
Kardiyovasküler Sistemin Muayenesi
miyokardiyal distrofi
kalp bloku
kardiyak ve mediastinal neoplazi
endokarditis
interventriküler septal defektler
perikardiyal hastalık
kor pulmonale
endokardiyal fibroelastozis
Kronik obstrüktif pulmoner hastalıklı atlarda sadece kısa bir egzersiz peryodundan
sonra yüzeysel venler dolgun olabilir ve normal hayvanlara göre çok daha uzun süre
dolgun kalır. Bu da dispnenin şiddeti ile pulmoner dolaşım ve kardiyak rezerv üzerine etkisini gösterir. Bununla birlikte, bazen venlerin dolgunluğu, neoplazm veya yüzeysel
yangısal bir olayla oluşan basınca bağlı tamamen lokal bir durumla ilgili olabilir.
Venöz stazis (durgunluk) kalıcı olduğunda
venlerde yüksek hidrostatik basınca ve kalbin fırlattığı kan miktarının azalmasına atfedilen klinik bulgulara neden olur. Primer sağ
kalp yetmezliği varsa periferal ödem (anazark), asites, hidrotoraks ve hidroperikardiyum yaygındır. Anazarka göğüs ve karın,
boyun ve çene altının ventral yüzeyi gibi kısımlarla sınırlıdır. Şiddetli konjesyonda karaciğer büyür (özellikle sığırlarda sağ tarafta
son kostanın gerisinde kalın, yuvarlak kenarlı olarak palpe edilebilir). Sonradan portal
sistemi kapsayacak kadar geriye doğru yeterli basınç, sindirim ve emilimin bozulmasına,
bağırsak lumenine transudasyona ve ishale
neden olur.
Damarların yapısal anormallikleri
Anormal nabız dalgalarına ek olarak, bazı
arter ve venler anormallikler bakımından
doğrudan muayene edilebilir. Bunlar:
●
●
●
●
arteriyel trombozis
arteriyel embolizm
venöz trombozis
damar duvarlarında defektler
Büyük hayvanlarda arteriyel trombozis sıkça arteritisten kaynaklanır ve kedilerde
miyokardiyal hastalık arteriyel tromboembolizmi predispoze kılabilir. Atlarda kraniyal
mezenterik arterin, iliak arterlerin, aortanın
bazisinin ve bazen koroner, renal ve serebral
arterlerin paraziter artritisi (Strongylus vulgarisin larvalarının göçü sırasında) nispeten
yaygın olmakla birlikte daha etkili antelmintiklerin kullanılmasıyla insidansı azalmıştır.
Ergotizm vazospazm ve arteritis ile karakterize olup ekstremitelerde trombozis ve gangreni
başlatır. Büyük hayvanlarda arteriyel embolizm sadece otopside endarteritis şeklinde
fark edilmektedir. Lezyonlar akciğerlerde ve
böbreklerde en belirgin olup başka yerde öncelikli olarak irinli veya diğer yangısal şekillerde (ör, vejetatif endokarditis veya başka
yerlerde arteriyel trombozis) bulunur. Kedilerin miyokardiyal hastalığında aortik trifurkasyon yerinde trombus yaygın bir bulgudur. Aorta ve iliak arterlerin trombozunun
tanısı için ultrason kullanılabilir.
Kinik uyarı
Çoğu at ve sığırda boyun tabanında göğüs girişinde juguler vena dikkatli bakıldığında juguler
nabızlar görülebilir. Atriyal a dalgasının olup olmaması kalp aritmilerini belirlemede yardımcıdır.
Ġki taraflı juguler venlerin dolgunluğu
Juguler venlerin iki taraflı dolgunluğu (nabız görülmeksizin),
en
çok
kraniyal
toraksta
lenfosarkoma veya bir abse gibi kitlelere bağlıdır.
Bunlar kanın, juguler venlerden kalbe akışını tıkar ve basınç değişikliklerinin geriye doğru geçişini engeller.
Arteriyel trombozis ve embolizm ile ilgili
klinik belirtiler kan sağlanan dokunun fonksiyonunun engellenmesiyle ortaya çıkar. Paraziter arteritiste kaçınılmaz şekilde gelişen
trombi arteri kısmen veya tamamen tıkar:
● kraniyal mezenterik arterin tıkanması nükseden sancıya veya bazı vakalarda bağırsakların bir kısmının işemik nekrozisine
● koroner arterin tıkanması değişen derecede
kardiyak enfarktüse
● terminal aortada trombi bacak parezisine,
arterde nabız olmamasına, ekstremitelerde
soğukluk ve solgunluğa
● pulmoner arterlerin embolik tıkanması hipoksik hipoksiye neden olur.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Venöz trombozis çoğu defa flebitisten (enfeksiyonun lokal yayılması, kanla taşınan bir
enfeksiyonun lokalizasyonu, doğumda umbilikal venlerin invazyonu ve irritan maddelerin
enjeksiyonu ile oluşabilir) kaynaklanır. At ve
sığırlarda juguler, kedi ve köpeklerde juguler
veya sefalik venlere uzun süre intravenöz
kateter uygulanması venin etrafındaki dokuların ağrılı şişkinliği ve büyümesi ile karakterize bir tromboembolitise yol açabilir.
Kan damarında defektler genellikle kapillerleri ve küçük arteriolleri kapsar. Bunlar
septisemik (veya viremik) hastalıklarda ve
purpura hemorajikada meydana gelir. Son
etki hemorajiye (peteşi veya ekimotik) neden
olan permeabilite artışıdır.
KALBĠN MUAYENESĠ
Kalp, mediastinumu geçen büyük damarlarla tabanından asılı olup göğüs boşluğunda
orta mediastinal bölgenin önemli bir kısmını
işgal eder. Kalbin apeksi sternumun dorsalinde orta hatta bulunur.
Köpek
Köpekte kalbin bazisi dorsokraniyal yönde
ve 3. kostanın orta kısmı hizasında yer alır.
Apeks küt olup vücudun medialinin solunda
diyaframaya yakın olarak 7. kostal kıkırdağa
karşı bulunur. Kalp ile sol göğüs duvarı arasındaki temas yeri, üzerinde perikard kaplı
olarak 3. kostanın ventralinden 6. kostaya
uzanır. Sağ tarafta temas yeri 4. ve 5. kostalar arasında olmak üzere sınırlıdır.
Sol atrioventriküler (mitral) kapak 5.
interkostal aralıkta tam kostakondral kavşağın altında, aortik kapak 4. interkostal aralıkta kostakondral kavşak hizasında bulunur. Pulmonik kapak 3. interkostal aralık
hizasında; sağ atrioventriküler (triküspital)
kapak sağ 3.-5. interkostal aralıklar hizasındadır.
At
Atta kalp asimetrik pozisyonda olup organın yarısından daha fazlası vücudun sol tarafındadır. Dorsal yönde olan bazis, 2. kostal
aralıktan 6. kostal aralığa uzanır. Apeks
kaudal sternal segmentin yaklaşık 1 cm dorsalinde ve sternal diyaframanın yaklaşık 2.5
cm kraniyalinde merkezi olarak bulunur.
135
Kalbin kaudal kenarı hemen hemen dik olup
6. interkostal aralığa yaklaşır. Kalbin sol yüzeyini hemen hemen tamamen sol ventrikül
duvarı oluşturur ve perikard ile kaplı olarak
3. kostadan 6. kostaya kadar göğüs duvarının ventral üçte biri ile temas halindedir. Sağ
akciğerde nispeten küçük kardiyak uzantı ve
kardiyak asimetri nedeniyle kalp ile göğüs
duvarı arasındaki temas sadece 3. kostadan
4. kostaya kadardır. Herhangi bir nedenle
kalbin büyümesi onun sağ tarafta göğüse
temasını artırır.
Sol atrioventriküler orifisyum ve mitral
kapak 5. kostanın sternal ekstremitesinin
yaklaşık 10 cm dorsalinde 5. interkostal aralık hizasında bulunur. Aortik orifisyum ve
aortik kapak omuz ucuna paralel geçen bir
çizgide 4. interkostal aralık hizasındadır. Pulmoner orifisyum ve kapak sağ atriyoventriküler orifisyumun hemen dorsalinde 3. interkostal aralık hizasındadır. Sağ atriyoventriküler orifisyum ve triküspital kapak
4. kostanın ventral ekstremitesinin yaklaşık
7 cm dorsalinde 4. interkostal aralığın karşısında bulunur.
Sığır
Sığırlarda kalbin asimetresi atınkinden biraz daha fazladır. Kalbin bazisi 3. kosta hizasından yaklaşık 6. kostaya kadar uzanır.
Apeks, median pozisyonda ve diyaframanın
yaklaşık 2 cm kraniyalinde olup sternumla
birlikte 6. kostal kıkırdağın birleşme hizasındadır. Hemen hemen dik olan kalbin kaudal
kenarı 5. interkostal aralık hizasında olup
burada perikardiyumla diyaframadan ayrılır.
Sol tarafta kalp ve onu çevreleyen perikardiyum, 3. kostadan 4. interkostal aralığa kadar göğüs duvarı ile temas halindedir. Sağ
tarafta temas, 4. kostanın ventral kısmı ve
komşu 3. ve 4. interkostal aralıktan ibaret
sınırlı bir sahadır.
Sol atriyoventriküler orifisyum ve mitral
kapak çoğunlukla 4. interkostal aralık,
aortik orifiyum sternal ekstremitenin yaklaşık 12 cm dorsalinde 4. kosta hizasındadır.
Pulmoner orifisyum hafifçe daha dorsalde
bulunur ve 3. interkostal aralık hizasındadır.
Sağ atriyoventriküler orifisyum ve triküspital kapak 4. kosta hizasında, kosta-
136
Kardiyovasküler Sistemin Muayenesi
kondral kavşağın yaklaşık 10 cm dorsalindedir.
Domuz
Domuzda kalp vücut ağırlığına göre küçüktür. Apeks kısa, geniş ve küt olup medialde
ve diyaframadan 0.5 cm uzaklıkta yer alır.
Sol tarafta perikardiyum 2. interkostal aralıktan 5. kostaya kadar göğüs duvarı ile temas halindedir.
Kalbin fiziksel muayenesi
Kalp palpasyon, perküsyon ve oskültasyon
ile muayene edilir. Bu teknikler bilgi sağlamakla birlikte oskültasyon kalbin muayenesinin temel öğesidir.
Palpasyon
Hayvan ayakta olmalı ve dört ayağının üzerine basmalıdır. Küçük hayvanlarda, iki elin
ayası aynı anda biri bir tarafta diğeri diğer
tarafta kalbin anatomik bölgesi hizasında göğüs duvarına hafifçe bastırılır. Bunun için
parmakları ve iki elin ayasını dirsek ve tricepslerin altına kaydırmak gerekir. İri ırk köpekler yerde ayakta muayene edilirken orta
ve küçük ırk kedi ve köpekler bir muayene
masasına alınmalıdır.
Palpasyonun amacı, apeks vurunun (kardiyak impuls) yeri ve karekterini belirlemek
ve kalp siklüsü ile birlikte başka titreşimlerin
olup olmadığını tespit etmektir.
Apeks vuru veya kardiyak impuls
Apeks vuru, erken sistolde kalbin kontraksiyonu ve rotasyonu sırasında oluşan düşük frekanslı titreşimdir. Birinci kalp sesi ile
senkronize olup
● köpekte en iyi sol tarafta, 4. vaya 5. interkostal aralıkta hissedilir
● atta 3.-6. interkostal aralıkta (5. interkostal
aralıkta en şiddetli) hissedilebilir
● sığır, koyun ve keçide 3.-5. interkostal aralıklarda (en şiddetli 4.) hissedilebilir
Apeks vuru sağ tarafta en az şiddette olup
3.5 veya daha fazla kondüsyon skorlu hayvanlarda sağda normal olarak palpe edilemez. Genç hayvanlarda ve kondüsyon skoru
3‟ten daha az ve yana yatan hayvanlarda sol
tarafta da görülebilir.
Kardiyak impulsun kaudale kayması kalp
büyümesini akla getirir. Daha az muhtemel
nedenler, kalbin yerini değiştiren torasik kitleleri ve kalbin yer değiştirmesine neden olabilen akciğer lobu kollapsıdır. Sempatik
tonus artışında apeks vurunun şiddeti de
artmakla birlikte kardiyak hipertrofinin göstergesi de olabilir. Apeks vurunun şiddetinde
azalma, kalp kasılmasının şiddetinin azalmasına veya periferal vasküler yetmezliğe bağlı
olabilir. Perikardiyal effüzyon, pleural effüzyon gibi kalp ve deri arasında daha fazla sıvı
veya pleura boşluğunda kitlesel lezyonlar gibi
daha fazla doku varlığında da şiddet azalır.
Prekordiyal titreĢim
Bu, intrakardiyak veya intravasküler kinetik enerji ile birlikte göğüs duvarının palpe
edilebilir titreşimidir. Belirgin apikal impulslu bir hayvanın aktif prekordiyumundan ayırt
edilmelidir. Prekordiyal titreşimler, şiddetli
kalp üfürümleri ile birlikte bulunur. Bir titreşimin olup olmaması üfürümüm şiddetinin
değerlendirilmesinde kullanılan bir özelliktir.
Titreşimin maksimal şiddet noktası ilgili üfürümün şiddet noktası aynıdır. Maksimal şiddet noktasının belirlenmesi, kalp üfürümlerinin diyagnozunda önemlidir.
Nadiren, perikardiyal friksiyon sürtünmesi
ile birlikte titreşimler de palpasyonla belirlenebilir.
Perküsyon
Ayakta duran büyük baş hayvanların muayenesinde değeri sınırlıdır. Çünkü kalbin çoğu kısmı ön bacak kasları tarafından örtülür
ve kalbin üzerine rastlayan göğüs duvarı rezonansa müsaade etmez. Bu olumsuzluğu en
aza indirmek için ön bacak ileri doğru alınmalıdır. Perküsyon, kardiyak matlığın dorsal
kenarını belirlemek için kullanılabilir. Bu kenar, kalp büyümelerinde ve perikardiyal
effüzyonlarda yer değiştirebilir. Perküsyon
göğüs boşluğundaki diğer yapıların muayenesinde daha değerlidir.
Kalbin perküsyon tekniği akciğerlerinki ile
aynıdır. Daha rezonant sahalardan kalbin
matlık sahasına doğru perküsyon yapılması
tavsiye edilir.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Atlarda kalbin matlık sahası perküsyonda
belirgin olup sol göğüs duvarında omuzun
kaudalinde, el ayası büyüklüğünde dirsek
seviyesinin hemen üzerinde, 3. ve 5. interkostal aralıklar arasında yer alır. Özellikle
sağ tarafta kalbin mat sahasını belirlemek
için tecrübeli olmak gerekir.
Normal sığırlarda kalbin matlık sahası (ön
sol bacak öne alındığında) yaklaşık 6-8 cm
olup 3. ve 4. interkostal aralıklar arasında,
dirsek ucu hizasında yer alır. Sağ tarafta
kardiyak matlık sahası daha küçüktür.
Kardiyak matlık sahasının artışı:
● kalbin büyümesi (kalp hipertrofisi veya dilatasyonu)
● perikardiyal effüzyon (perikarditis, hidroperikardiyum hemoperikardiyum)
● kalbin yana deplasmanı (tek taraflı akciğer
kollapsı, tek taraflı pneumotoraks, diyaframa fıtkı)
● kalp, perikardiyum, timüs veya mediastinumun tümörleri
Böyle vakaların çoğunda kardiyak matlık
sahası sağ tarafta daha büyümüş olabilir
(kalbin sola deplase olduğu vakalar hariç).
Kalp ve göğüs duvarı arasında daha fazla
akciğer dokusunun yer aldığı durumda (amfizem) kardiyak matlık sahası küçülür. Pleural effüzyon varsa kardiyak matlık sahasını
belirlemek imkansız olabilir, zira tüm sahada
perküsyon sesinin tonu değişmez.
Kalp sahasının perküsyonu sırasında ağrı
reaksiyonu akut perikarditis veya pleuriziyi
düşündürür.
Oskultasyon
Kalbin oskultasyonu kardiyovasküler sistemin muayenesinin temel öğelerinden biridir. Oskultasyon normal kalp seslerinin belirlenmesini ve muayenesini sağlarken kalp
ritmi de değerlendirilir. Kalp siklüsü sırasında oluşan anormal sesler de (üfürümler, perikardiyal sürtünme sesleri ve diğer daha az
yaygın anormal sesler) belirlenir.
Kaliteli stetoskop tavsiye edilir. Çoğu steteskopun düz bir diyaframı ve konkav bir çanı vardır. Çan kısmı düşük frekanslı sesleri
diyaframdan daha iyi iletmekle birlikte büyük
137
hayvanlarda en çok düz diyafram kullanılır.
Yüksek frekanslı sesleri geçirmek için diyaframın deriye sert bir şekilde itilmesi gerekir.
Yumuşak temas yüksek frekanslı sesleri zayıflatırken düşük frekanslılar öne geçer. Çift
başlı yapı iri olmamalıdır, zira stetoskop triceps altına girebilmelidir.
Kulaklıkların boyu da önemlidir. Standart
boydaki kulaklıklar (3 cm) yetişkin insanlar
için dizayn edilmiştir. Bunlar iri köpek ve atlar için idealdir. Kulaklıklar yumuşak olmalı
ve kulak kanalına rahat oturmalı, 1-2 yılda
değiştirilmelidir. Çocuk veya pediatrik stetoskop kulaklığı (2 cm) yaklaşık %50 daha küçük olup kedi ve küçük köpekler için idealdir. Kalp seslerini iyi iletir ve böyle küçük
hastalarda üfürümlerin yerini daha iyi belirlemek mümkündür. Borusu kalın ve kısa olmalı, optimal uzunluk 30 cm‟dir.
Oskultasyon tekniği
Kalp sistematik biçimde muayene edilmelidir. Kalp seslerinin yeri kalbin bazisi ve
apeksi ile dört kapak bölgesinin maksimal
şiddet noktası ile ilgili olarak belirlenir.
1. Oskultasyona genellikle sol tarafta mitral
kapağın maksimal şiddet noktasında başlanır.
2. Sonra, aortik ve pulmonik kapakların
maksimal şiddet noktaları hizasından sesleri dinlemek için stetoskop kalbin bazisine
doğru kaydırılır.
3. Sağ tarafta muayeneye genellikle triküspital kapağın maksimal şiddet noktasından
başlanır ve stetoskop sağ tarafta kalbin
bazisi hizasında dorsale ve kraniyale doğru
kaydırılır.
Stetoskop dışarıdaki seslerden etkileneceği
için oskultasyon sessiz bir ortamda yapılmalıdır. Eğer gürültülü bir ortamda yapılırsa zayıf fakat önemli anormallikler belirlenemeyebilir. Respirasyon ve bağırsak hareketleri ile
oluşan seslere de dikkat etmek gerekir. Solunum sesleri kalp sesleri ile senkronizedir ve
kalp üfürümleri için yanıltıcı olabilirler. Burun deliklerini birkaç saniye kapatıp hayvanın soluması durdurularak sadece kalp sesleri oskulte edilmiş olur. Köpekte birinin
burnu tutmasıyla nefes önlenebilir.
138
Kardiyovasküler Sistemin Muayenesi
Normal kalp sesleri
Birinci ve ikinci kalp sesleri bütün normal
hayvanlarda net olarak duyulur (aşırı şişmanlar hariç). Üçüncü ve dördüncü kalp sesleri normal büyük baş hayvanlarda, özellikle
atlarda duyulabilirken kedi ve köpeklerde ise
sadece birinci ve ikinci kalp sesleri normal
olarak duyulabilir.
Birinci kalp sesi (S1)
Birinci kalp sesi AV kapakları kapanması
ile ilgilidir. Normalde, mitral kapak triküspital kapaktan önce kapanır (önemsiz bir
süreyle). Birinci kalp sesinin frekansı ikinci
kalp sesinden daha düşüktür ve „lubb‟ şeklinde duyulur.
İkinci kalp sesi (S2)
İkinci kalp sesi aortik ve pulmoner kapakların kapanması ile ilgilidir. Birinciden daha
kısa ve daha şiddetli olup „dupp‟ şeklinde
duyulur. Pulmoner kapağın kapanması
aortik kapağın kapanmasını takip eder ve çoğu sağlıklı hayvanda iki bileşen tek bir ses
gibi birleşir. Bununla birlikte, inspirasyon sırasında sağ ventriküler ejeksiyon kısalır ve
bazı sağlıklı hayvanlarda, özellikle atlarda
ikinci kalp sesi inspirasyonla fizyolojik olarak
yarılır. S1 ve S2‟nin geçici ilişkisi çoğunlukla
karşılaşılan kalp frekans sayılarının biraz
üzerindedir. Bu yüzden kalp frekansı arttığında diastolün süresi önemli derecede kısalır. Bu, iki kalp sesinin ayırt edilmesinde
yardımcıdır.
Üçüncü kalp sesi (S3)
Bu ses erken diyastolde ventrikülün hızlı
doluşu ile oluşur ve ikinci sesten hemen sonra tok bir ses olarak duyulur. Birinci kalp sesinin maksimal duyulabilir sahasının hemen
arkasında işitilebilir. Bununla birlikte, sağ
tarafta kalbin oskultasyon sahasının üzerinde ve bazisin üzerinde de sıkça işitilir.
Dördüncü kalp sesi (S4)
Bu sese atriyal kasılma sesi veya „a‟ sesi de
denir. Birinci kalp sesinden hemen önce
meydana gelir ve sağ ve sol tarafta kalbin
bazisi hizasında yumuşak bir ses olarak duyulabilir. Atlarda yaygın olmakla birlikte birinci kalp sesinden ayrılması PR aralığının
uzunluğuna (atlarda değişir) bağlıdır. İstirahatte (düşük) kalp hızları, hayvanların en az
%60‟ında belirlenebilir.
Klinik uyarı
Mırıldıyan bir kedinin kalbinin oskultasyonu
zordur. Mırıldama geçici olarak kedinin burnu
tutularak durdurulabilir (onu hareket ettirerek ve
alkollü bir pamuk burnuna dokundurarak). Bu
uygulamaların başarısı değişmekle birlikte sessizlik süresi sağlayabilir.
Üçüncü kalp sesi (S3)
1. Sığırlarda olduğu kadar atlarda yaygın olup
formda yarış hayvanlarının çoğunda belirlenebilir
2. Normal kedi ve köpeklerde duyulmaz
İstirahatteki aynı atta üçüncü kalp sesi ile
birinci kalp sesi arasındaki aralık sıkça değişir ve bazı vurularda net ayırt edilirken diğer
vurularda ikisi birleşir. Dördüncü kalp sesi
genç sığırlarda da duyulabilir. Kedi ve köpekte dördüncü kalp sesi duyulması anormaldir.
Kalp frekansı (hızı)
Kalp frekansı belli sürede genellikle dakikada kalp vuruları sayılarak elde edilir. Bu
yüzden birinci ve ikinci kalp sesleri veya aynı
hayvanlarda tüm dört kalp sesi bir kalp vurusunu oluşturur. Normal hayvanların kalp
vuru sayıları Tablo 14.2‟de verilmiştir.
Kalp seslerinin Ģiddeti
Kalp seslerinin şiddeti kalp vurusunun gücüne, göğüs duvarının kalınlığına veya seslerin kalpten stetoskopa geçişini artıran veya
engelleyen herhangi bir faktöre dayanır.
● kalp tarafından üretilen sesin şiddetinde
bir değişiklik veya
● kalp ile stetoskop arasında seslerin iletiminde bir değişiklik
Her kalp sesinin doğrudan ve dolaylı şiddeti artabilir veya azalabilir. Şiddette artış ya da
azalış şunları düşündürür: Kalp seslerinin
doğrudan
artışı
kalp
büyümesi
ve
hipomagnezemi gibi metabolik hastalıklarla
ilgilidir. Normal kalp seslerinin iletimi,
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
kraniyoventral
sertleşen
bronkopneumonide artar. Bu hastalıkta kalp sesinin geçişi
normal olarak şişen akciğer tarafından azaltılmaz. Kalp herhangi bir nedenle (ör, diyaframa fıtkı) deplase olduğunda ve zayıf bir
hayvanda doku azalması olmadığında kalp
sesleri de artar.
139
a-1-2 ve 1-2-3 şeklinde olabilir. Bu değişiklikler sığırlarda da aynen meydana gelebilir.
Koyun, keçi ve domuzlarda normal olarak
sadece iki kalp sesi duyulur. At ve sığırlarda
üçüncü ve dördüncü kalp seslerinin duyulması kardiyovasküler bir anormalliğin göstergesi değildir.
Klinik uyarı
Kalp seslerinin Ģiddetinin azalması
Kalp sesleri her vücut kondüsyon skorlu hayvanda sol taraftan oskultasyonla normal olarak
daha kolay belirlenebilmekle birlikte vücut
kondüsyon skoru 5/5‟e ulaştığında sağ taraftan
duyulmayabilir.
Kalp seslerinin doğrudan şiddetinin azalması
kalbin kasılma gücünde azalmaya bağlıdır:
Kalp seslerinin hafiflemesi, kalp ve stetoskop arasında doku ve sıvı artışını düşündürür. Buna, bir kitle tarafından kalbin deplase edilmesi, perikardiumdaki değişiklikler
(sıvı veya fibröz dokuda artış), pleural aralıktaki değişiklikler (pleural effüzyon, pneumotoraks) veya deri altı yağ tabakası neden
olabilir. Paradoksik olarak pleural effüzyonla
birlikte kalp seslerinin netliği ve dorsale doğru yayılması da muhtemeldir; bu durumda
böyle bir effüzyonla birlikte ventral toraksta
solunum sesleri muhtemelen duyulmaz. Bireysel kalp seslerinin dolaylı değişiklikleri
ventriküllerin diyastol sonu volümündeki değişiklikler, pulmoner veya aortik hipo veya
hipertansiyon ya da artan akış miktarından
kaynaklanır.
Ritm ve vuru
Normal olarak üç zamanlıdır ve lubb-duppdurak şeklinde tanımlanabilir. Birinci kalp
sesi donuk, derin, uzun ve şiddetli; ikinci
kalp sesi daha keskin ve kısadır. Kalp hızlandıkça çoğunlukla diyastolün pahasına
siklüs kısalır ve ritm iki zamanlı hale gelir.
Her siklüste iki sesten daha fazlasına „gallop
ritm‟ denir. Bu da ya birinci ya da ikinci kalp
seslerinin ikilenmesine (çatallaşma) bağlı
olabilir.
Kalp siklüsünde dört kalp sesinin oluşum
sıralaması a-1-2-3‟‟tür. Üçüncü ve dördüncü
seslerin şiddeti birinci ve ikincininkinden daha az olup kompleks du-lupp-dupp-boo şeklinde tanımlanabilir. Bazı atlarda üçüncü
ve/veya dördüncü ses duyulmayabilir ve 1-2,
● kalp yetmezliği
● sığırlarda hipokalsemi
● bütün türlerde şok
Üçüncü ve dördüncü kalp seslerinin şiddeti
ve nispeten geçici oluşu kalp hızı ile değişir.
Kalp biraz hızlandığında atriyal kasılma sesi
(S4) S1 ile birleşebilir, fakat S3 genellikle daha duyulabilir hale gelir.
Klinik uyarı
Kalp hızının çabuk değiştiği sırada (ör, ani bir
gürültüyü takiben artış ve sonradan düşüş)
● üçüncü ve dördüncü seslerin oluşumu ve şiddetinde değişiklik
● bu değişiklik sırasında birinci ve ikinci seslerin
şiddetinde değişiklik hatalı bir aritmi izlenimi
verir.
Gallop ritmler
Her siklüste iki sesten fazlası üçlü bir ritme
neden olur ve buna „gallop ritm‟ denir. Bu,
birinci veya ikinci kalp sesinin ikilenmesine
(çatal kalp sesleri) ya da üçüncü veya dördüncü kalp seslerinin duyulmasına bağlı
olabilir. Gallop bir ritm, kalp siklüsünde fizyolojik olayların vurgulandığı durumlarda
meydana gelir ve aritmi değildir. Küçük hayvanlarda erken diastol sırasında ventriküllere
giren kan hızla yavaşladığında üçüncü kalp
sesi duyulur. Bu ses (S3 gallop) bir hastalığı
ifade ettiğinde, en çok aşağıdaki durumlarda
duyulur:
● dilate kardiyomiyopati
● restriktif kardiyomiyopati
● şiddetli mitral yetmezlik
140
Kardiyovasküler Sistemin Muayenesi
S4 gallop genellikle hastalık ifadesidir ve
ventriküler kapasitenin düşmesine neden
olan hastalıklarda (ör, hipertrofik kardiyomiyopati) duyulur.
Kedi ve köpeklerde gallop ritm genellikle bir
kalp hastalığının spesifik göstergesidir. Küçük hayvanlarda gallop bir ritm belirlenmesi
prognozun ciddi olduğunu ifade edebilir. Daha önce belirtildiği gibi S3 ve S4 düşük frekanslı ve genellikle düşük şiddetlidir. Bununla birlikte, bu oskultasyon bulgusunun inceliği onun önemini gizlemektedir. Sonuç olarak, bir gallop ritmin oskultasyonu klinik belirtiler olmasa bile sonraki diyagnostik değerlendirmeyi haklı kılar. Sağlıklı büyük hayvanlarda S3 ve S4 sıkça duyulabilir. Büyük
hayvanlarda gallop ritmin klinik önemini değerlendirirken fiziksel muayenenin diğer bulguları ve anemnez dikkate alınmalıdır.
Çatal kalp sesleri
İkili bir kalp sesi birinci ve ikinci kalp sesi
komplekslerinde iki bileşenin bulunuşunu
ifade eder.
Çatal birinci kalp sesi (ikili S1) Birinci kalp
sesi iki ayrı kapağın kapanmasından kaynaklandığı için bir kapağın kapanması geciktiğinde bu ses çatallaşır. Normal olarak sağ ve
sol atriyo-ventriküler kapakların hemen hemen aynı anda kapanması tek S1‟e neden
olur. Birinci kalp sesinin ikilenmesi ikici kalp
sesinin ikilenmesi kadar yaygın değildir.
BirleĢik gallop
Küçük hayvanlarda kalp hızı o kadar artar ki erken diastolik dolum olayları ve atriyal kasılma
birleşir- sonuç birleşik gallop olarak bilinir.
Çatal S1‟in nedenleri:
● kapak kapanmasını engelleyen yapısal lezyonlar (enfektif endokarditis gibi)
● bir ventrikülde iletim gecikmesi (dal bloğunda olduğu gibi)
● bir ventrikülde premature kasılma
Birinci kalp sesinin iki bileşeni arasında
genellikle çok kısa bir aralık bulunduğu için
çatallanma belirgin olmayabilir.
Çatal ikinci kalp sesi (ikili S2) Normal ikinci kalp sesi de iki kapağın (aortik ve pulmonik) hemen hemen aynı anda kapanması
ile oluşur. İkinci kalp sesinin çatallaşması
yaygın değildir ve genellikle pulmoner hipertansiyondan kaynaklanır. Bu bozukluk sağ
ventrikülün boşalmasını geciktirir ve pulmonik kapağın aortik kapaktan sonra kapanmasına neden olur. Pulmoner hipertansiyon:
● primer
● diroflariasis veya kor pulmonale‟nin diğer
nedenlerine bağlı sekonder olabilir.
Çatal ikinci kalp sesinin başka nedenleri
arasında prematüre ventriküler kontraksiyon veya bir ventrikülde iletim gecikmesi (dal
bloku) yer alır. Çatal ikinci kalp sesinin belirlenmesi çatal birinci kalp sesinden daha kolaydır, çünkü çatallaşma daha geniştir.
Kedi ve köpeklerde S3 ve S4
Üçüncü kalp sesi (S3 gallop) kedi ve köpeklerde üçüncü kalp sesinin bulunuşu kalp
hastalığının göstergesidir. Bu ses kolayca
gözden kaçırılabilir.
Birinci ve ikinci kalp seslerinden çok daha
düşük frekanstaki bir S3, genellikle düşük
şiddette veya yumuşaktır ve diyastode meydana gelir (bir ses beklenmediğinde).
Klinik uyarı
Kedi ve köpeklerde S3‟ü kaçırmamaya dikkat
edilmelidir. Bu ses erken vaya orta diyastolde
meydana gelir, bir ses beklenmediğinde düşük
şiddetli ve yankılanır. Bir bas davulun hafifçe vurulmasına benzer.
Ventriküler boşalma yetersiz olduğunda ve
sonraki kalp siklüsü için dolan kan önceki
siklüsten kalan kanla çarpıştığında ya da
ventriküler uyum azaldığında S3 meydana
gelir. İri ırk köpeklerde hemen hemen daima
dilate kardiyomiyopatinin göstergesidir. S3,
çatal ikinci kalp sesinden iki özellikle ayırt
edilir:
1. Çatal S2 sesleri aynı frekansa sahipken
S3‟ün frekansı düşüktür
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
2. Çatal S2 sesleri birbirlerine çok daha yakındır, oysa S3 diyastolde daha geç oluşur.
Dördüncü kalp sesi (S4 gallop)
Kedi ve köpeklerde anormal olan ek bir ses
de dördüncü kalp sesidir. Bu ses atriyal kasılma sırasında meydana gelir. Kedi ve köpeklerde genellikle sol ventrikül yetmezliğinin
bir göstergesidir. S4 en çok hipertrofik kardiyomiyopatili kedilerde duyulur. Çatal birinci
kalp sesinden ayırt edilmesi, özellikle kalp
hızı arttığında zor olabilir ve bazı vakalarda
sadece fonokardiografi ile ayırt edilebilir.
FĠZYOLOJĠK ve ANORMAL ARĠTMĠLER
Kalp hızı ve ritmindeki değişiklikler aşağıdakiler kapsar:
● taşikardi- hızın artması
● bradikardi- hızın azalması
● aritmi-hız ve ritmde düzensizlik
Kedilerde S3 ve S4
Kedilerde S3‟ü S4‟ten ayırt etmek zor olabilir,
çünkü her ikisi de karekteristik gallop tipte sese
(üçlü vuru) neden olur. Her iki ses de kalp hastalığını gösterdiği için diğer diyagnostik testler yapılmalıdır.
Klinik uyarı
Genç ruminantlarda vagal tonus, kuyruğu kuvvetle yukarıya çekerek artırılabilir.
Kalbin hız ve ritmi öncelikle pacemaker,
iletim sistemi, miyokardiyum ve otonom sinir
sistemi tarafından etkilenir. Normal kalpte
SA düğüm impuls üretim yeri olup buranın
depolarizasyonu otonom sinir sisteminin etkisi altındadır. Otonom aktivitedeki değişiklikler, elektrolit dengesizliği, iletim sistemine
ve miyokardiyumdaki yapısal lezyonlar kalp
artimisine yol açabilir.
Kalp aritmisinin klinik olarak belirlenmesi
önemli bir beceridir, çünkü büyük baş hayvanlarda aşırı vagal tonustan kaynaklanan
ve kalp hastalığı olmadan şekillenebilen birkaç aritmi vardır. Bunlar özellikle atlarda
meydana gelir ve şunları kapsar:
141
●
●
●
●
sinüs aritmi
gezici pacemaker
SA blok
1. ve 2. derece AV blok
Bunlar istirahatteki hayvanlarda meydana
gelirken atlarda burnun çekilmesiyle sıkça
oluşturulabilir. Ayrıca atlarda, aritmilerin
gece oluşması gündüze göre daha fazladır.
Bu bozuklukların önemi konusunda bazı tartışmalar varsa da bunlar egzersizle kaybolur
ve kalp yetmezliğinin belirtisi yoksa bunların
patolojik önemi yoktur. Aritmik kalp hastalık
belirtili bütün hayvanlar egzersizi takiben
muayene edilmelidir. Egzersizi takiben oluşan kalp düzensizlikleri ciddi kalp hastalığının önemli göstergeleridir. Aritmik kalp hastalıklı hastanın muayenesinde aşağıdakilere
özel dikkat gerekir:
● hız, ritm ve bireysel kalp seslerinin şiddeti
● hız, ritm ve arter nabzının yüksekliği
● hız, ritm ve venöz nabızların yüksekliği
kalbin oskultasyonu ile birlikte muayene
edilir
Doğum sırasında geçici fizylojik hipoksi
kalp aritmilerine (sinüs aritmiler, gezici pacemaker, atriyal prematüre kasılma ve kısmi
AV blok) neden olabilir. Normal sinüs ritmi
doğumu takiben 5 dakika içinde oluşur.
Fizyolojik aritmiler
Atlarda aşırı vagal tona bağlı fizyolojik kalp
aritmileri antrenmanlı tırıs koşan ve safkan
atlarda daha yaygın olup ponilerde pek karşılaşılmaz. Büyük çiftlik hayvanların normal
gençlerinde sinüs aritmi meydana gelebilir.
Sinüs bradikardi aç sığırlarda yaygındır.
Sinüs taşikardi
Heyecan, egzersiz, ağrı, geçici hipotansiyona bağlı olarak SA düğümün artan boşalmasının sonucu kalp hızının artışıdır. Uyarı ortadan kalktığında hız da normale döner.
● köpeklerde 160 vuru (küçük ırklarda 180,
yavrularda 220 ve iri ırklarda >140)
● kedilerde >240
● istirahatteki atlarda 48
● yetişkin sığırlarda 80
142
Kardiyovasküler Sistemin Muayenesi
Yukarıdaki rakamlardan daha fazla frekanslar taşikardiyi ifade eder. Sadece fiziksel muayene ile, sinüs taşikardiyi patolojik olandan
ayırt etmek mümkün olmayabilir.
Olağan muayenede at ve sığırlarda 120‟den
fazla frekanslarda sinüs taşikardi nadirdir.
Atlarda egzersiz sırasında kalp frekansı
120‟yi geçer. İstirahatte 120‟den fazla frekans
ağrı, fever veya başka hastalıklarla birliktedir. At ve sığırlarda 120‟yi geçen frekans, genellikle patolojik taşikardiyi gösterir. Tutmaya alışmamış hayvanların kalbini muayene
ederken heyecan sonucu sinüs taşikardi
meydana gelebilir. Muayene sabır ve sessizlik
gerektirir. Heyecanlandıracak neden ortadan
kalkarsa hız birkaç dakika içinde normale
döner.
Sinüs bradikardi
SA düğümden boşalma hızının azalmasıyla
birlikte kalp hızı da yavaşlar, buna sinüs
bradikardi denir.
Sinüs bradikardide frekans aşağıdaki rakamlardan düşüktür:
●
●
●
●
köpeklerde 70 vuru (iri ırklarda <60)
kedilerde <120
atlarda <28
sığırlarda 48
Bu kadar düşük hızlar iyi antremanlı, atletik atlarda istirahatte meydana gelebilirse de
sinüs bradikardi kalp hastalığını düşündürür. Sinüs bradikardi vagal tonusun arttığı
durumlarda gözlenirken egzersizle ve atropin
uygulamakla (0.02-0.05 mg/kg, derialtı) hız
artar. Buzağı ve taylarda kuyruğun sert biçimde yukarıya kaldırılmasıyla vagal ton artar ve geçici sinüs bradikardi meydana gelir.
Bazı yetişkin atlarda burnun çekilmesi de
aynı etkiyi yapar. Kitlesel beyin lezyonları, hipotermi, hipoglisemi gibi durumlarda ve bazı
ilaçların uygulanmasıyla kalp hızı düşer. Sığırlarda vagus indigesyonu ile diyaframa fıtığında ve yemin kısıtlanmasında da kalp frekansı düşük olabilir. Hipotroidizmli ve
hiperkalemik küçük hayvanlarda da frekans
düşer.
Sekonder aritmiler
Sığırlarda ve bazen atlarda:
●
●
●
●
atriyal ekstrasistol
2. derece AV blok
ventriküler ekstrasistol
atriyal fibrilasyon
primer kalp hastalığı belirtisi olmadan meydana
gelebilir. Çoğu vakada bunlar sindirim kanalı
anormallikleri ve kazalar (kolik) ile asit-baz ve
elektrolit anormallikleri ile ilgilidir. Bu primer
nedenler düzelirse kalp ritmi normale döner.
Patolojik taĢikardilere karĢı sinüs taĢikardiler
● sinüs taşikardiler giderek hızlanır ve yavaşlar
ve bunlar hemen hemen daima düzenlidir
● patolojik taşikardiler sık sık başlar ve aniden
sona erer. Düzensiz taşikardiler hemen hemen
daima patolojiktir
Normal hızlı veya bradikardik aritmiler
Sinüs aritmi
Bu, fizyolojik olarak normal aritmi olup SA
düğümde vagal stimülasyonun şiddetinde bir
değişikliğe bağlıdır. Yaygın formunda aritmi
solunumla aynı anda şekillenir: inspirasyon
sırasında artarken ekspirasyon sırasında
azalır. Sinüs aritmi genç buzağı ve taylarla
koyun ve keçilerde de belirlenebilir. Solunumla ilgisi olmayan sinüs aritmi atlarda
meydana gelebilir. Sinüs aritmi egzersizle veya atropin kullanılmasıyla (10-20 mg/kg, deri
altı) kaybolur.
EKG‟de sinüs aritmi P-P ve P-R aralıklarındaki değişikliklerle belirlenir ve atlarda sıkça
gezici bir pacemakerdan boşalma ile ilgilidir.
Gezici pacemeker SA düğümden boşalma yerindeki
farklılıklarla,
sonradan
atrial
depolarizasyonun vektöründe ve P dalgasının
şeklinde küçük değişikliklerle ilgilidir. Atlarda bu fizyolojik aritmi ile ilgili olarak P dalgasının kenarında çıkıntı bulunabilir.
Sinoatrial blok ve sinoatrial duraklama
Bu, SA düğümün boşalma yetersizliğine
bağlıdır ve sonuç olarak atriyal kasılma veya
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
ventriküler kasılma bulunmaz. Bu, aşağıdakilerle karekterizedir:
● arteriyel nabzın periyodik olarak palpe edilememesi
● atriyal kasılma sesinin olmaması ve ventriküler kasılma ile ilgili seslerin olmaması
● bir a ve c-dalgası ile juguler nabızda yçöküşü olmaması
● küçük hayvanlarda S3 olmaması
● bloku takibeden kalp vurusunda belirgin
S1 ve S3. Bu, atım hacminde ve blok sonrası vuruda dolum basıncının artışı ile ilgilidir.
Bu, formda ve atletik atlarda istirahatte
nispeten yaygındır ve egzersiz sırasında ve
hemen sonra kalıcı olmadıkça fizyolojik olarak normal kabul edilir. Klinik muayenede
kolayca teşhis edilir ve EKG‟de doğrulanabilir. Bir vuru için P, QRS ve T kompleksleri
yoktur. SA blokta blok öncesi ve sonrası P
dalgaları arasındaki mesafe normal P-P aralığının iki katıdır veya bazen hafifçe daha kısadır. P-P aralığı önceki vurunun P-P aralığının iki katından fazla ise SA duraklama
meydana gelir.
Atrioventriküler blok
AV blokta atriyumdan gelen depolarizasyon AV düğümde geçikir veya bloke olur. Bu
inhibisyonun derecesi aşağıdaki sınıflandırmalara neden olur:
● 1. derece AV blokta impuls gecikir
● 2. derece AV blokta (kısmi AV blok) depolarizasyon AV düğümde periyodik olarak
inhibe edilir
● 3. derece AV blokta (tam AV blok) AV düğümde depolarizasyon iletimi yoktur
1. derece AV blok EKG‟de tanınır. Atlarda
yaygın olup PQ aralığı 400 ms‟den daha fazla
olduğunda teşhis edilir. Vagal tonusun artıp
azalmasıyla ilgili olarak geçici olabilir. Fiziksel muayenede teşhis edilemese de atriyal
kontraksiyon sesi ile S1 arasındaki aralık
uzadığında şüphe edilebilir. Çoğunlukla bazı
vurular SA bloku ile ilgili olup çoğu atta patolojik yönden önemli değildir.
2. derece AV blok atriyal depolarizasyon ve
kasılmanın olduğu, fakat depolarizasyonun
143
AV düğümde periyodik olarak bloke olduğu
durumda ortaya çıkar. Bu ritm bozukluğu
aşağıdakilerle karakterizedir:
Klinik uyarı
Esas sinüs ritmini belirlemek için SA blok periyodundan nabız veya kalp vurularını çıkar.
● nabız yok, önceki nabızla olmayan nabızı
takibeden nabız arasında aralık (normal
nabız aralığının yaklaşık iki katı)
● atriyal kasılma sesini ventriküler kasılma
ile ilgili ses takip etmez
● atriyal kasılma sesinin olup ventriküler kasılma seslerinin olmadığı sırada juguler
vende a-dalgasının olması
● bloku takibeden kalp vurusunda belirgin
S1 ve S3. Bu, atım hacminde ve blok sonrası vuruda dolum basıncının artışı ile ilgilidir (büyük hayvanlarda).
2. derece AV blok tesadüfen düzenli bir
özellik şeklinde meydana gelebilir: örneğin,
her üçüncü veya dördüncü atriyal kontraksiyonu ventriküler kasılma takip etmez. Bazen iki ard arda atriyal kontraksiyonu ventriküler kasılma takip etmez. Esas ritm hala
sinüs orijinlidir ve bu yüzden düzenlidir. Atta
dördüncü kalp sesinin olması teşhise özellikle değerli bir katkı sağlar. Dikkatli oskultasyonla blok periyodunda şu şekilde duyulabilir: du-LUBB-DUPP-du …du-LUBB-DUPP.
Bu, atlarda (bu anormallik için) diyagnostiktir.
EKG‟de atriyal kasılmala ilgili bir P dalgası
görülmekle birlikte bunu QRS kompleksi takip etmez. PQ aralığının değişimi 2. derece
kalp bloğunun alt sınıflandırmasına neden
olur, fakat bunlar atlarda bu iletim bozukluğunun önemini belirlemede önemsizdir.
1. Mobitz tip 1 (Wenkebach) 2. derece AV
blokta ileti bloke olana kadar PQ aralığı giderek uzar
2. Mobitz tip 2 blokta ise PQ aralığı değişmez.
Atlarda çoğu 2. derece AV blok, bu kategorilere uymaz ve PQ aralığı en yakın blok öncesi komplekse kadar artar. Bu, çoğu defa
144
Kardiyovasküler Sistemin Muayenesi
atriyal kasılma sesi ile birinci kalp sesi arasında blok öncesi vuruya kadar (orada S4 ve
S1 birleşir) giderek artışla klinik olarak belirlenebilir. Bu, 2. derece kalp blokunun oluşumunu önceden bildirmede kullanılabilir.
Atlarda 2. derece AV blok yaygın olup ağır
cüsseli atlar ve ponilere göre safkan ve tırıs
koşanlarda daha yaygındır. Eğer aşırı vagal
tonus ile ilgili ise egzersizle veya atropin uygulanmasıyla yok olabilir. Oluşumunda gece
gündüz farkı varsa da çoğu defa atlarda akşam belirlenebilir. Atlarda bu iletim bozukluğu egzersiz sırasında kalıcı ise anormal kabul
kabul edilir. Miyokarditis ile ilgili olabilir ve
3. derece bloka dönüşebilir. 2. derece kalp
bloku aşağıdaki durumlarda meydana gelir:
● atlarda duodenitis veya proksimal jejunitisli vakalarda alkalozise bağlı olarak hızlı
kalp frekanslarında
● bütün türlerde elektrolit dengesizliğinde
● kalsiyum tuzlarının aşırı dozunda
● dijital toksitesinde
● α-2 agonist sedatif ilaçların kullanılmasını
takiben
Enfeksiyöz ve beslenme eksikliği hastalıklarında miyokarditis ve kardiyomiyopati de
yansıtabilir.
Klinik uyarı
Bir atın üst dudağının çekilmesi ile kalp hızı yavaşlar ve 2. derece kalp blokuna neden olur.
Küçük hayvanlarda 2. derece kalp bloku en
çok köpeklerde görülür. Vagal tonustaki değişikliklere bağlı olarak normal fizyolojik bir
değişim olarak meydana gelebilir ve egzersizle
ya da atropin uygulanmasıyla kaybolur. Aşırı
vagal tonus (solunum veya gastrointestinal
sistemle ilgili), ilaç kullanılması (digitalis), hipotroidizm, His demeti ve dallarla ilgili organik hastalık (işemik saha, enfeksiyon, neoplazi veya granüloma) gibi durumlarla ilgili
olmaktadır.
Fizyolojik ve patolojik 2. derece kalp bloğunu klinik olarak ayırt etmek mümkün değilse
de kalp hızlandığında aritmi bulunuşu
anormal kabul edilmelidir.
Bu aritmiyi spesifik olarak tedavi etmeye
gerek yoktur, asıl nedene yönelmelidir. Bloğun sık ve bayılmalara neden olduğu vakalarda atopin, bloku azaltabilirse de bu tedavi
kısa sürelidir. 2. derece kalp bloku tam bloka
dönüşebilir.
Anormal aritmiler
Tam kalp bloku (3. derece AV blok)
En çok köpeklerde teşhis edilirken büyük
hayvanlarda sadece nadiren meydana gelir.
3. derece blokta atriyum depolarizasyonunu AV düğümde veya ventriküler iletim dokularında tamamen bloke olur ve AV düğümde ya da yukarı ventriküler iletim dokusunda bir pacemaker oluşturulur. Bu pacemakerın boşalım hızı daha düşüktür (atlarda
10-20 vuru ve sığırlarda aynı sayıda). Bu iletim bozukluğu aşağıdakilerle karakterizedir:
● yavaş ve düzenli nabız hızı
● yavaş ve düzenli ventriküler kasılma hızı
(S1 ve S2)
● hızlı SA boşalma ve atriyal kontraksiyon
(bu, at ve sığırlarda ventriküler birinci ve
ikinci kalp sesleri üzerine binen zayıf hızlı
bir atriyal kasılma sesi şeklinde belirlenebilir)
● juguler vende atriyal kasılma dalgaları
(bunlar, atriyal kasılma ventriküler kasılmaya rastladığında ve atriyal kasılma kapalı AV kapaklara karşı meydana geldiğinde oluşurlar (juguler vende nabız dalgasına
yol açarlar)
● S1 şiddetinde değişiklik (atriyal ve ventriküler kasılmada geçici bir değişime bağlı
olarak ventriküler dolumdaki değişiklikle
meydana gelir)
● egzersize intolerans ve periyodik bayılma
EKG‟de atriyal kasılmalarla ventriküler kasılma arasında tam bir ayrılma vardır. P dalgalarının şekli normal ve düzenli olup otonom tonusla belirlenen hızlarda meydana gelir. QRS kompleksleri düşük hızlarda meydana gelir ve uzayabilir. T dalgalarının yönü
tersine döner. Tam blok düzelebilecek bir
elektrolit dengesizliğine bağlı olmadıkça ilaç
kullanarak tedavide prognoz son derece ciddidir. Küçük hayvanlarda pil takılabilir.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Prematüre vurular
Prematüre vurular veya ekstrasistoller miyokard içinde irrite olan odaktan boşalan impulslardan kaynaklanır. Bunlar kaynaklandıkları yere göre:
● atriyal
● kavşaksal
● venriküler
Bunlar fizik muayenede belirlenir ve aşağıdakilerle karekterizedir:
● kalp sesleri ve arteriyel nabız (normal ritmden beklenenden daha erken oluşur)
● arteriyel nabız zayıftır veya yoktur
● S1 şiddetinde değişiklik
● prematüre vuru ile ilgili S1 şiddetinde değişiklik (prematüre sistolü takibeden kompleksteki S1 şiddeti artar)
● prematüre sistolde S2 azalmış veya yoktur
● istisnai olarak kısa aralıklı vurular tarafından kesilen düzenli ritm periyodları
● telafi edici bir duraklamanın takip ettiği erken bir ventriküler kasılma (onu takiben
normal ritm devam eder).
Klinik uyarı
Prematüre vurular fizik muayene sırasında belirlenebilirse de kalpte kaynağını belirlemek için
EKG gerekir.
Atriyal prematüre vurular Bunlar ektopik
bir atriyal pacemakerin boşalmasından kaynaklanır. Atriyal bir prematüre vuru, ventriküler ritm üzerine etkisi olmadıkça oskultasyonla belirlenemez. Bu etki değişebilir.
Prematüre atriyal kasılmadan kaynaklanan
uyarı, ventrikülün refraktör peryodu dışına
düşerse, ventriküler bir kasılmayı başlatır
(beklenenden daha erken meydana gelir) ve
kalp sesleri ile nabız beklenenden daha erken
oluşur. Sinüs düğümü atryal prematüre vurudan kumandayı takrar ele alırsa düzenli
bir ritm yeniden kurulur ve bu durumda, son
derece kısa aralıklı vurularla kesilen düzenli
ritm peryodlarının oluşumu ile atriyal prematüre vurular belirlenir. Diğer vakalarda
atriyal kasılmadan sonra kumanda sinüs
145
düğümüne geçmezse ve onun boşalımı
atriyumun refraktör dönemine denk gelirse
atriyal ve bunu takiben ventriküler kasılma
oluşmaz. Bu, klinik olarak, telafi duraklamanın takip ettiği erken bir ventriküler kasılma
(onu takiben normal ritm devam eder) şeklinde belirlenir. Bu özellik çoğu ventriküler
prematüre vurular ile oluşturulanlarla aynıdır. Atriyal prematüre kasılmadan sonra uyarı ventrikülün refraktör dönemine rastlarsa
ventrküler ritme etkisi olmaz ve fizik muayenede de belirlenmeyebilir.
Esas sinüs ritmi tarafından kesilme ve nabız olmaması ya da şiddeti önemli derece zayıf bir nabız, düşük hızlarda atriyal prematüre vuruları akla getirir. İlk önce SA blok ve
AV bloklardan ayırt edilir.
EKG‟de prematüre atriyal sistolünü ifade
eden P dalgasının şekli genellikle anormaldir
ve erken oluşur. Bu dalgayı QRS kompleksi
takip edebilir veya etmeyebilir. Bunlar olduğunda genellikle şekil normaldir.
Kavşaksal prematüre vurular Bunlar AV
düğümden veya perinodal fibrillerden kaynaklanır. Bunlar prematüre bir ventriküler
kasılmaya (bunu genellikle telafi duraklama
izler) neden olurlar. P dalgası QRS-T kompleksi tarafından örtülebilir ve yönü normalin
tersidir.
Ventriküler prematüre vurular Bunlar da
ventriküler miyokardiyumun herhangi bir yerindeki irrite odaktan kaynaklanabilir. Normal ritm, beklenenden daha erken oluşan bir
sistol ile kesilir, fakat çoğu vakada ilk ritm
bir telafi duraklamasını tekibeder. Bu, daha
önce anlatılan ve çekme işlemi ile oluşan
aritmi ile aynıdır. Prematüre vuru ile ilgili
kalp seslerinin şiddeti genellikle anormaldir,
oysa telafi duraklamasını takip eden S1 genellikle belirgindir. Bazen ventriküler prematüre vurular normal ritme eklenebilir ve bunu bir telafi duraklaması takip etmez.
Prematüre vurudan önceki diyastolik dolum periyodu kısa ise onunla ilgili nabız da
oluşmaz veya çok zayıf olur. EKG‟de ventriküler prematüre vurular, tuhaf şekilli olmakla veya önceden P dalgasının olmaması ile
karakterizedir. Özel olmayan yollardan iletim,
normalden daha büyük süre ve amplitüdlü
bir komplekse yol açar ve bu kompleksi T
146
Kardiyovasküler Sistemin Muayenesi
dalgası (yönü ektopik QRS‟nin tersidir ve süresi ve magnitüdü fazladır) izler.
Prematüre sistoller, kalpte kaynağına bakmaksızın, genellikle miyokard hastalığını gösterirler.
● birden fazla ektopik pacemakerdan kaynaklanan
● egzersizle başlatılan
● taşikardi nöbetleri ile seyreden prematüre
sistoller şiddetli miyokard hastalığını gösterir. Sığırlarda gastrointestinal hastalıkla ilgili atriyal sistoller yaygın bir istisna olup
bunlar atriyal fibrilasyona dönüşebilir.
Esas hastalığın düzelmesiyle kalp ritmi
normale döner.
Klinik uyarı
Prematüre vurulardan şüphe edilen veya belirlenen hayvanlar dikkatli egzersizden sonra muayene edilmelidir. Bu durumda genellikle aritminin
şiddeti ve oluşumu artar. Egzersizden sonra
prematüre vurular kalp hızının yavaşladığı sürede çok kolay belirlenir.
TaĢikardik aritmiler
Miyokard içinde ektopik uyarılabilen bir
odaktan boşalma hızı SA düğümünkine ulaşır veya onu geçerse kalbin kumandasını ele
geçirir. Taşikardi, atriyum veya ventriküllerdeki irritan bir odaktan kaynaklanabilir ve
bunlar fizik muayenede ayırt edilemeyebilir.
Büyük hayvanlarda ventriküler taşikardi daha yaygındır. Atriyal taşikardi ve atriyal
flutter nadiren meydana gelir (geçici bazı
atriyal fibrilasyon vakaları hariç).
Paroksismal (nöbet tarzında) taşikardi
Bu, kalp hızında ani bir artış ve aynı şekilde normale dönüşü ifade eder. Bu özellik genellikle bu aritmiyi heyecan gibi faktörleri takiben şekillenen geçici kalp hızı artışlarından
ayırt etmeye yarar. Daha yaygın olarak uyarılan odak uzun bir süre tekrarlanan şekilde
boşalır ve daha uzun taşikardi oluşur.
Ventriküler taşikardi
Ventrikül miyokardındaki bir odaktan kaynaklanan taşikardi düzenli veya düzensiz
kalp ritmine neden olabilir. İrritan odağın bo-
şalma hızı SA düğümünkini geçerse kalbin
kumandasını ele geçiririr ve hızlı fakat düzenli bir kalp hızına neden olur.
EKG‟de çok sayıda düzenli QRS kompleksi
(tuhaf şekilli, süre ve amplitüdü fazla) görülür. P dalgaları belirlense de QRS-T kompleksleri ile ilişkili olmayıp çoğu defa onların
içinde kaybolurlar.
Klinik uyarı
● ventriküler taşikardi yetişkin bir sığır veya atta
taşikardinin ayırıcı tanısında (kalp hızı
istirahatte >90) dikkate alınmalıdır
● hız 120‟yi geçtiğinde önemli olup en çok ondan
şüphe edilmelidir
● kalp hızı hayvanın klinik kondüsyonundan
beklenenden daha hızlı ise ondan şüphelenmelidir
Miyokard içindeki irritan odağın boşalma
hızı SA düğümünkine benzediğinde ventriküler taşikardi, ritmde önemli düzensizlik
şeklinde görülebilir. Bu, büyük hayvanlarda
yaygındır. Sinüs düğümünden kaynaklanan
çoğu boşalma, bir önceki ekstrasistolün
refraktör periyodu sırasında ventriküle ulaşırsa da bazıları refraktör periyod dışında
ventriküle ulaşır ve normal olarak iletilir. Bazı periyodlarda ventriküler kasılmalar her iki
yerden kaynaklanan boşalmalarla başlatılabilir. Her pacemakerın ventriküler kasılma
üzerine değişen etkisi kalp ritminde önemli
düzensizliğe neden olur. Atriyal dolumun derecesinde ve diyastolik dolum periyodunda
değişimler kalp seslerinin ve arteriyel nabızın
şiddetinde değişikliklere yol açar. Kalp hızlandığında nabız açığı ortaya çıkar. Ventriküler ekstrasistol sırasında atriyal kasılma
da meydana gelirse, juguler vende atriyal
dalgalar görülür. EKG‟de daha önce bahsedilen özellikleri olan (normal olarak iletilen
kompleksler de yer alır ve genellikle vuruları
birleşir) ventriküler ekstrasistoller görülür.
Ventriküldeki bir ektopik odak tarafından
oluşturulan taşikardi şiddetli miyokard hastalığının bir kanıtıdır ve genellikle akut kalp
yetmezliği belirtileri de vardır. Primer miyokarditiste miyokardiyal anoksi nedeniyle sekonder olarak ve atlarda kolitis-X‟te kardiyotoksik bitki zehirlenmesinde, şiddetli elekt-
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
rolit ve asit-baz bozukluklarında meydana
gelir. Kalp yetmezliğinin son dönemlerinde
yaygın olup ventriküler fibrilasyona ve ölüme
neden olabilir. Ventriküler taşikardinin şiddeti sempatik tonusu artıran faktörlerle artırılır.
Ventriküler fibrilasyon
Çoğu ani ölümcül hastalığın (ısı çarpması,
Phalaris zehirlenmesi) ölüm nedeni olup çoğu
edinsel kalp hastalığının son döneminde
meydana gelir. Kalp sesleri ve nabız hiç yoktur, kan basıncı önemli derecede düşer, hayvanın bilinci hızla kaybolur ve ölür.
Atriyal fibrilasyon
Diğer kalp lezyonlarına bağlı atriyal hitrofinin geliştiğibütün türlerde görülebilir.
Büyük hayvanlarda daha yaygın aritmilerden
biridir. Atlarda kalp hastalığı şikayeti olmayan hayvanların muayenesinde tesadüfen belirlenebilir. Sığırlarda en çok gastrointestinal hastalıklılarda meydana gelir. Küçük
hayvanlarda iri ırk köpeklerde dilate kardiyomiyopati ile ilgilidir. Atriyal fibrilas yonda
senkronize atriyal kasılma yoktur ve AV düğüm çok sayıda eksitasyona (atriyum içinde
sürekli ve rastgele devam eder) bağlı olarak
düzensiz ve rastgele uyarılır. Bu aritminin
klinik özellikleri:
● egzersize intolerans
● kalp ritmi ve arteriyel nabız düzensiz (önceden kestirilemeyen düzensizlik veya düzensiz düzensizlik)
● atriyal dördüncü kalp sesi yoktur
● juguler a-dalgası yoktur
● juguler dolgunlukta düzensiz değişiklik
Kalp hızlı ise:
● arteriyel nabızların şiddetinde değişiklik
● S1‟in şiddetinde değişiklik
● nabız açığı
Atriyal fibrlasyon fizik muayenede doğrudan belirlenemez. Klinik olarak, ventriküler
fonksiyona etkileri ile belirlenir. Ventriküllerin nadiren uyarılması kalbin ve arteriyel
nabızın düzensizliğine neden olur. Bu aritmiyi ortadan kaldırarak temel bir nabız ritmi
oluşturmak mümkün olmayıp hız, görünüşte
147
kaotik biçimde değişir. Atriyal kasılma olmadığı için ventriküller tamamen pasif olarak
dolar ve diyastolik dolum zamanı tarafından
etkilenir. Bazı ventriküler kasılmalar diyastolik dolum için kısa bir süreyle meydana gelir ve bu, kalp seslerinin ve arteriyel nabızın
şiddetinde önemli değişikliğe neden olur.
Kalp hızı süratli olduğunda nabız açığı meydana gelir. Atriyal dördüncü ses ve juguler
girişte atriyal dalga bulunmaz. S3, uzun bir
diyastolik aralığı takibeden vuruda genellikle
belirgindir.
İstirahatte kalp yetmezliğinin derecesi istirahatteki kalp hızına (öncelikle vagal tonus
ve kalp hastalığının bulunup bulunmadığına
bağlıdır) bağlıdır. Atriyal fibrilasyonlu atlar
iki kategoriye ayrılır:
1. Aritmi, kalp hastalığına bağlı sekonderdir
2. Kalp hastalığı yoktur (bunlara „iyi huylu‟
denir)
İyi huylu formda vagal tonus yüksek olup
AV düğümde iletim baskılanır ve kalp hızı
yaklaşık 26-48‟dir. Bu hızda, istirihatte kalp
yetmezliği olmaz. İyi huylu formda kalp hızı
orta derecede bir egzersizle artarken bir yarış
atı olarak asla yeterli performans gösteremez.
Bu, atlarda en yaygın belirtidir ve hız, ritm ve
kalp seslerinin şiddetinde tam bir düzensizlikle ve bazen ventriküler aktivitenin olmadığı
3-6 sn süren periyodların oluşumu ile karakterizedir. Çok yavaş hızlarda periyodik bayılma nadiren görülebilir.
Esas kalp hastalığının bulunduğu vakalarda istirahatte ventriküler hız çok daha fazladır ve aritmi taşikardi ile seyreder.
EKG‟de P dalgaları olmamakla birlikte temel çizgide çok sayıda f-dalgaları (frekans
300-600 arasında) görülür. QRS-T komplekslerinin şekli normal olmakla birlikte önemli
geçici değişiklik söz konusudur ve QQ aralığında bir örneklilik yoktur.
Atlarda atriyal fibrilasyon
İyi huylu atriyal fibrilasyon formu en çok iri
at ırklarında, safkan ve tırıs koşan atlarda
meydana gelir. Yarış atlarında istirahatte şikayet olmamakla birlikte egzersize tolerans
kötüdür. Ani performans kaybı şikayeti olabi-
148
Kardiyovasküler Sistemin Muayenesi
lir. Diğer belirti egzersize bağlı akciğer kanamasıdır.
Bazen,
paroksismal
atriyal
fibrilasyonlu atlar yarışı takiben hemen muayene edildiğinde atriyal fibrilasyon bulunur,
fakat bunlar kısa süre sonra normal sinüs
ritmine dönerler.
Atlarda kinidin sülfat tedavisi ile iyi huylu
atriyal fibrilasyon normal sinüs ritmine dönebilir. Böyle atlardan performans beklenmemelidir. Bunlar damızlıkta başarı ile kullanılabilir. Genç hayvanlarda sinüs ritmine
dönüş daha başarılıdır. Eğer aritmi 4 aydan
fazla var ise başarılı dönüşüm çok daha az
olup tedavinin yan etkileri fazladır ve nüks
ihtimali daha fazladır.
Atlarda esas kardiyovasküler hastalıkta da
atriyal fibrilasyon gelişebilir. Yaygın olarak
mitral ve triküspital kapakların yetmezlikleri
veya her ikisinin kombine olması, atriyal hipertrofiye yol açan konjenital ve edinsel bir
lezyon etkilidir. Solunum güçlüklü ve anoksili yeni doğan taylarda paroksismal atriyal
fibrilasyon da meydana gelebilir. Kalp hastalığına bağlı atriyal fibrilasyonda kalp hızlıdır
ve böyle atlarda konjestif kalp yetmezliği çabuk gelişir. Atriyal fibrilasyonlu atlarda istirahat halinde kalb hızının 60‟tan fazla olması
kalp hastalığını düşündürür.
Klinik uyarı
İstirahateki atlarda kalp hızı 80‟den fazla ise
ventriküler dolum bozulur. 100‟den fazla ise kalp
yetmezliği belirtileri görülür.
Sığırlarda atriyal fibrilasyon
Bu aritmi, miyokard hastalığı veya endokarditis ile birlikte meydana gelir ve atriyal
hipertrofiden kaynaklanır. Daha yaygın olarak, yapısal kalp hastalığından ziyade
gastrointestinal hastalık, abdominal ağrıya
neden olan anormallikler ve metabolik bozukluklarda
(hipokalsemi,
hipokloremi,
hipokalemi, metabolik alkalozis, respirator
alkalozis, metabolik asidozis) belirlenir.
Abomazumun sola deplasmanı, uterus torsiyonu gibi çeşitli anormalliklerde bu aritmi
oluşabilir. Böyle vakalarda elektrolit ve asitbaz bozukluklarına bağlı olarak atriyumun
aşırı uyarılması ya da artan vagal tonus atriyal prematüre sistoller veya atriyal fibrilasyona yol açar.
Klinik olarak normal sığırlarda da birkaç
gün süren ve bazen atriyal prematüre kasılmaları takibeden paroksismal atriyal fibrilasyon görülür. Atriyal fibrilasyonlu sığırlarda
kalp hızı yüksek ve önemli derecede düzensiz
olup nabız açığına neden olur. Sindirim kanalı ile ilgili vakalarda ve idiopatik vakalarda
genellikle kalp yetmezliği belirtileri yoktur.
Sindirim hastalıklı sığırlara neostigmin verilmesi atriyal fibrilasyon oluşumunu hızlandırabilir. Atriyal fibrilasyonlu sığırlar spesifik
antiaritmik ilaçlarla tedavi edilmez, zira esas
abdominal bozukluğun düzelmesini takiben
kalp sinüs ritmine döner.
Koyun ve keçilerde atriyal fibrilasyon
Kalp lezyonlarına bağlı sekonder atriyal
hipertrofi ile ilgili olarak atriyal fibrilasyon
oluşabilir. Keçilerde interstisyel pneumoni ve
kor pulmonalenin komplikasyonu da olur.
Fibrilasyonun başlangıcı kalp yetmezliği gelişimi, şiddetli solunum güçlüğü ve sağ kalp
yetmezliği belirtilerine rastlar. Asites belirgindir ve juguler venanın dolgunluğu önemlidir (düzensiz juguler nabızla birlikte).
Kedi veköpeklerde atriyal fibrilasyon
Genellikle atriyal dilatasyona neden olan
AV yetmezlik, kardiyomiyopati ve daha az
olarak konjenital kalp hastalığına bağlıdır.
Özellikle iri köpek ırklarında organik kalp
hastalığı olmadan da meydana gelebilir. Böyle köpeklerde ventrikül hızı düşük veya normaldir.
ANORMAL KALP SESLERĠ
Anormal kalp sesleri kalpten kaynaklanabilir ve kalp siklüsünün normal olarak sessiz
periyodunda duyulabilir ya da normal kalp
seslerine üstün gelebilir. Bunlar üfürümler,
perikardiyal sürtünme sesleri ve daha az olarak da beklenmedik kalp sesleridir.
Üfürümler
Kalp üfürümleri çalkantı, girdap yapan kan
akışına bağlı titreşimlerin duyulmasıdır.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Bunlar göğüs duvarının yüzeyine kadar iletilirler. Bunlar kalp siklüsünün herhangi bir
fazında meydana gelebilir. Güçlü titreşimler
göğüs duvarının yüzeyinde de palpe edilebilen titreşimlere yol açabilir (prekordiyal-sol
ön hemitoraksta kalbin önüne düşen bölgetitreme). Kan akışı, normal olarak düz olup
çalkantı veya girdap yapmaz. Girdaplı akış,
damar çapındaki ani değişimden kaynaklanabilir. Böyle akan kan stenozis veya kapak
yetmezliği ile birlikte üfürümlerin duyulmasına neden olur. Bununla birlikte, girdaplı
akış ve üfürümler her zaman kapak anormalliklerine bağlı değildir. Akışın hızı veya miktarı arttığında ya da kan viskozitesi azaldığında da düz ya da girdaplı akış değişikliği
görülebilir. Damar büyük ve kan akışı hızlı
ise girdaplı akış çok muhtemeldir. Normal atlarda hızlı ejeksiyon fazında aortadan kan
akışı çoğu defa bozulur ve ejeksiyon üfürümleri meydana gelir. Normal kapak deliğinden,
çok miktarda ve hızlı kan akışı da girdaplı
akışa neden olabilir.
Üfürüm duyulduğunda tanı aşağıdakilerin
doğru belirlenmesine dayanır:
●
●
●
●
●
●
yer
şiddet
zamanlama
süre
kalite
yayılma
Bunun için kalbin sistematik oskultasyonu gerekir. Arteriyel nabız kalitesi, juguler
nabızda değişiklikler, periferal ödem gibi diğer bulgular teşhiste yardımcıdır. Bu nedenle
muayene arteriyel ve venöz sistemleri kapsamalıdır. Muayene sistematik yapılmazsa
diğer önemli diyagnostik muayenelerin dışında üfürümü dinlemeye odaklanılır.
149
rak muayene edilmedikçe). Patent duktus arteriosus ile ilgili üfürümün sistolik bölümü
şiddetli olup kalbin büyük bir kısmından duyulabilir ve diyasyolik bölümün (şiddeti daha
az olup kalbin az bir kısmından duyulabilir)
belirlenmesini maskeleyebilir. Diyas- tolik
bölümü belirleyememe, teşhiste zorluklara
neden olur.
Kalbin sistematik oskultasyonu için her iki
tarafta kalp sahasının tümünün oskulte
edilmesi gerekir. Ayrıca, kalp siklüsünün her
bölümü de izolasyonda ayrı ayrı dinlenmelidir. Bu, tıpkı, aynı anda konuşan dört insana
ve birine odaklanıp diğerlerini duymamaya
benzer. Önce, birinci kalp sesi muayene edilir
ve şiddeti ile kalitesi belirlenir. Sonra ikinci
ses muayene edilir (aortik ve pulmonik kapakların maksimal duyulabilen sahaları dinlenerek). Sonra, birinci ve ikinci ses arasındaki aralıkla ikinci ve birinci ses arasındaki
aralık muayene edilir.
Atlarda kalp üfürümleri yaygın olup hayvanlarda fizyolojik ve patolojik üfürümlere sık
rastlanır. Klinisyenin görevi atın sağlığı,
performası ve binicinin güvenliği hakkında
üfürümün önemini belirlemektir. Büyük çiftlik hayvanlarında üfürümüm sağlığa ve üretime etkisini belirlemek zordur. Her tür için
kalp hastalıklarının ve üfürümlerinin nispi
prevalansını bilmek bu değerlendirmeye yardımcı olur.
Kalp üfürümlerinin sınıflandırılması
Aşağıdakiler göre sınıflandırılır:
●
●
●
●
●
●
kalp siklüsündeki zamanlaması
şiddet
maksimal şiddet noktası ve yayılma
şekil
kalite
göğüs titremesinin bulunması
Klinik uyarı
Kalp siklüsünde zamanlama
Kan viskozitesinin düşmesi anemik ve hipoproteinemik durumlarda meydana gelen üfürümlerin frekansına katkıda bulunur.
Bir kalp üfürümünün zamanlaması kalp
siklüsünün olaylarına oranla tanımlanır ve
sistolik, diyastolik veya sürekli olabilir.
Şiddetli üfürümler, çoğu defa, kalp siklüsünün diğer periyodlarındaki oskultasyon
bulgularını siler (bu periyodlar spesifik ola-
● sistolik bir üfürüm sistol sırasında birinci
ve ikinci kalp sesleri arasındaki aralıkta
meydana gelir
150
Kardiyovasküler Sistemin Muayenesi
● diyastolik bir üfürüm ikinci ve birinci kalp
sesleri arasındaki aralıkta meydana gelir
● sürekli bir üfürüm sistolde başlar ve diyastole kadar devam eder.
Düşük hızlarda sistolik ve diyastolik peryodların uzunluğu arasındaki geçici fark nedeniyle sistolik ve diyastolik bir üfürümü
ayırt etmek zor değildir. Bununla birlikte,
kalp hızı fazla ise bu ayrım zordur. Örneğin,
atta aortik yetmezlikle ilgili üfürümde belirgin bir S3 vardır ve bu, birinci kalp sesi ile
karıştırılabilir. Sonuç olarak, bu diyastolik
üfürüm sistolik olarak yanlış sınıflandırılmış
olur. Bundan, hangi kalp sesinin birinci olduğunu belirleyerek ve üfürümün onunla ilgili zamanlamasını yaparak kaçınılabilir. Bu
da en doğru şekilde, kalp seslerinin oluşumunu arteriyel nabızla zamanlayarak yapılır.
Kalbe yakın bir arterle birlikte, arteriyel nabız
erken sistolde meydana gelir ve ondan hemen
önce yer alan ses birinci kalp sesidir. Birinci
kalp sesini diğer belirleme metotları (en şiddetli olanı, palpe edilen apeksle birlikte senkronize oluşu gibi) tavsiye edilmez. Normal
kalpte bunlar doğru ise de bazı kalp anormalliklerinde S3 çok şiddetli olabilir ve erken
diyastolde kalbin hızlı dolumu ile ilgili titreşimler göğüs duvarında palpe edilebilen bir
impulsa neden olabilir.
Üfürümün sistol veya diyastoldeki yeri belirlendikten sonra sistolik üfürümler birinci
ve ikinci kalp sesleri arasındaki periyodta süre ve oluşumlarına göre erken, geç, holo veya
pansistolik olarak sınıflandırılır. Diyas- tolik
üfürümler de erken (S2 ve S3 arasında meydana gelen), holodiyastolik veya pre- sistolik
(S4 ve S1 arasında meydana gelen) olarak sınıflandırılır.
Sistolik üfürümler aşağıdakilerle oluşur:
● kalbin ejeksiyon (fırlatma) fazında girdaplı
akış ve titreşimler
● aort ve pulmonik kapakların stenozisi
● AV kapakların yetmezliği
Diyastolik üfümler aşağıdakilerle ilgilidir:
● ventriküllerin dolum peryodu sırasında girdaplı akış ve titreşimler
● aortik ve pulmonik kapakların yetmezliği
● AV kapakların stenozisi
Sürekli bir üfürüm de hem sistol hem de
diyastolde yer alıp çoğunlukla kanın yüksek
başınçlı bir yerden düşük basınçlı bir yere
(patent duktus arteriozusta olduğu gibi burada müdahele eden kapak yoktur) girdaplı
akışından kaynaklanır. Aşağıdakilerle ilgili
olabilir:
● aynı kapağın stenozis ve yetmezliği
● çoklu kapak lezyonları
Genel olarak, tüm sistol veya diyastol boyunca oluşan üfürümler sadece erken sistol
ve erken diyastolde meydana gelenlere göre
kalp fonksiyonunu tehlikeye düşüren problemlerle daha çok ilgilidir.
AV kapakların yetmezliği, subaortik stenozis ve pulmonik stenozisin hepsi sistolik üfürümlere yol açar. Şekil 14.10‟da S2 olduğuna
ve üfürümün sistolik faza rastladığına dikkat
ediniz. Bu tip sistolik üfürüme holosistolik
üfürüm denir.
Pansistolik üfürümler erken diyastole uzanır ve ikinci kalp sesini yok eder. Bu tip üfürüm mitral yetmezlikli küçük ırk köpeklerde
yaygındır. Bu durumda aortik kapak kapandığında sol ventriküler basınç sol atriyal basınçtan daha fazla olup kanın sol atriyuma
girdaplı regurgitasyonu devam eder ve üfürüm diyastole yayılır.
Diyastolik üfürümler yaygın olmamakla
birlikte hemen hemen her zaman önemli kalp
hastalığını gösterirler. Diyastolik üfürümlerin
şiddeti genellikle yumuşak olup S2 ve S1
arasında meydana gelir.
Küçük hayvanlarda diyasolik üfürümlerin
en
yaygın
nedenleri
aortik
(enfektif
endokarditise bağlı sekonder) ve pulmonik
kapak yetmezliğidir (dirofilariazise bağlı
sekonder). Diğer daha az görülen nedenler
VSD (ventriküler septal defekt), aortik
prolapsus ve mitral stenozise (konjenital ve
edinsel) bağlı aortik kapak yetmezliğidir. Sürekli kalp üfürümleri sistolde başlar ve
diastolde devam eder. Böyle bir üfürüm, patent duktus arteriosus (aortadan ana
pulmoner artere kanın sürekli geçtiği anomali) için önemli bir göstergedir.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
ġiddet
Bir üfürümün şiddeti 1‟den 6‟ya kadar derecelendirilir (Tablo 14.3).
Maksimum Ģiddet noktası
Bir üfürümüm maksimal şiddet noktasının
yeri onun oluşumu ve yayıldığı yere bağlı
olup kalp kapaklarının duyulabilirliği ile de
ilgili olabilir. Bir üfürüm sesi maksimal şiddet noktasından yayılabilir. Bu, çoğunlukla
aşağıya doğru olup bazen üfürümün yeri ve
zamanında oluşan kan akışı ile ilgili olarak
yukarı doğru da olabilir.
Klinik uyarı
Kalp seslerini nabızla birlikte zamanlamak için
önce palpasyonla arteriyel nabız kolayca bulunur, sonra aynı anda kalp sesleri dinlenir.
Tablo 14.3 Kalp üfrümlerini şiddetinin derecelendirilmesi.
Derece 1 lokalize olduğu sahada sadece dikkatli bir
oskultasyondan sonra duyulabilen zayıf bir üfürüm
Derece 2 lokalize olduğu maksimal şiddet noktası
üzerine stetoskop yerleştirildiğinde hemen duyulabilen sessiz bir üfürüm
Derece 3 orta derecede şiddetli bir üfürüm
Derece 4 yayıldığı saha üzerinden duyulan şiddetli
bir üfürüm (göğüs titremesi yok)
Derece 5 göğüs titreşimi de bulunan şiddetli bir
üfürüm
Derece 6 göğüs duvarından stetoskopun hemen
kaldırıldığında bile duyulabilen şiddetli bir üfürüm
Biçim
Bir üfürümün oluşumu sırasında şiddetindeki değişimin ifadesi onun biçimi olarak bilinir. Üfürüm aşağıdaki gibi tanımlanır:
● kreşendo (artan)
● kreşendo-dekreşendo (artıp-azalan)
● plato (düz, sabit)
Bu, özellikle üfürümden sorumlu lezyonun
fizyopatolojisi tarafından belirlenir. Örneğin
mitral kapak regurgitasyonu sistolde erken
olarak başlar. Çok şiddetli mitral regurgitasyon hariç, sol atriyumla sol ventrikül arasındaki basınç eğimi sistol boyunca korunur,
oluşan üfürüm düz biçimde olup birinci kalp
sesi ile uyumlu başlar ve ikinciyi tıkayabilir.
Düz biçimli üfürümler, çoğu defa „regurgitan‟
151
olarak tanımlanır. Buna karşılık, sol
ventrikül ile aorta arasındaki basınç eğimi
(aortik stenoziste bulunur) ventriküler sistol
sırasında gelişirken sistolün ortasında pike
ulaşır ve artan-azalan veya „ejeksiyon‟ üfürümüne neden olur. Ejeksiyon üfürüm ve regurgitan üfürüm deyimleri spesifikliği olamayan dar bir sınırlılığa sahiptir. Örneğin bir
VSD, AV kapak regurgitasyonundan kaynaklanan üfürüm gibi düz bir üfürüme neden
olur. Bunun nedeni bu üfürümlerin oluşumunun benzer olmasıdır: her ikisi de sistol
boyunca devam eden bir basınç eğimi nedeniyle oluşur. Holositolik ve pansistolik terimleri uygun değildir ve yanlış kullanılır. Bazıları onları eş anlamlı gibi kullanırken bazıları
ikinci kalp sesinden önce sona eren holositolik üfürümler ve S2‟yi tıkayan pansistolik
üfürümler şeklinde tanımlanır. Bu terimler
genellikle fizyopatolojiye göre ifadelendirildikleri için üfürümün kalite ve biçimini tanımlamak için kullanılırlar. Örneğin, artıp azalan
orta-sistolik deyimi ventriküler dışa akış yolunun stenozisine bağlı üfürümü ifade eder.
Kalite
Üfürümler sıklık özelliklerine göre çeşitli terimlerle (sert, müzikal, uğuldama) de ifade
edilebilmekle birlikte, bu yorumlar çok subjektiftir ve muayene edenler arasında çoğu
defa benzerlik yoktur. Kalite tipleri makinesel, regurgitan ve ejeksiyon şeklindedir.
● makinesel bir üfürüm, hemen hemen daima patent duktus arteriozusa bağlı sürekli
üfürümü şeklindedir
● regurgitan üfürümler kaba olup sistol ve
diyastolde şiddeti değişmez
● ejeksiyon üfürümleri artıp (kreşendo) azalır
(dekreşendo)
Subaortik stenoz üfürümü tipik olarak
ejeksiyon tiptedir, oysa mitral yetmezliğinki
tipik olarak regurgitandır.
Göğüs titremesi
Üfürümün maksimal şiddet noktası üzerinden ve kalbin diğer sahaları üzerindeki
göğüs duvarında palpasyonla hissedilen vibrasyondur. Böyle bir titremenin hissedilmesi
girdaplı akışla ortaya çıkan önemli bir enerji-
152
Kardiyovasküler Sistemin Muayenesi
nin olduğunu gösterir ve üfürümün şiddetini
belirlemede yardımcıdır (Tablo 14.3).
Üfürümlerin yorumu
Üfürüme neden olan fonksiyon bozukluğu
ve ilgili kapak, maksimal şiddet noktası ve
yayılma özelliklerinden, kalp siklüsündeki
zamanlamasından ve şiddetinden ve ayrıca
arteriyel ve venöz nabızdaki özellikleri gibi
sekonder etkilerinden belirlenir. Lezyonun
nedeni oskultasyonla belirlenemez, fakat genel klinik ve özel patolojik muayenelere ve
muayene edilen hayvanlarda kapak hastalıklarının prevalansının önemine göre belirlenebilir.
Masum üfürümler
Kalp defekti ile ilgili olmayan üfürümlere
masum üfürümler denir. Yüksek hızla akış
sırasında girdapla oluşanlara fonksiyonel veya akış üfürümleri denir; viskozite azalması
(anemide olduğu gibi) ve akış hızının artmasına bağlı olanlara da fizyolojik üfürümler
denir. Masum üfürümler bütün büyük hayvanlarda özellikle atlarda meydana gelir ve
patolojik olanlardan ayırt edilmelidir. Büyük
hayvanlarda yaygın üfürümler aşağıda anlatılmaktadır.
Fonksiyonel ejeksiyon üfürümleri
Bunlar atlarda yaygın olup bazen sığır, koyun ve domuzlarda meydana gelir. Daha çok
genç ve formda atlarda belirlenir. Fonksiyonel sistolik üfürümlerin şiddeti genellikle düşüktür (derece 1-3/6), erken-orta sistolik ve
artıp azalan veya azalan karakterdedir. Bunlar kalbin bazisinden, genellikle sol tarafta ve
bazı atlarda sağ tarafta en iyi duyulmakla
birlikte, aynı atta her iki taraftan duyulmaz.
Bazı atlarda kalp istirahat hızına göre biraz
arttığında daha net duyulabilir. Sığırlarda en
çok kalbin sol bazisinden duyulur. Bazen atlarda pulmoner kapak üzerinden ejeksiyon
bir üfürüm duyulabilir. Ejeksiyon üfürümlerinin, erken sistolde hızlı ejeksiyon fazı sırasında girdaplı kan akışı ile ilgili olduğu sanılmaktadır. Bunlar herhangi bir kalp yetmezliği belirtisi olmadan meydana gelir. Bazı
buzağılarda (2-3 haftalık) holositolik üfürümler (derece 1-3/6) duyulur. Bunlar AV kapak-
ların küçük deformasyonlarına bağlı olabilir.
Bunlar genç buzağılarda yaygın olup yaş ile
birlikte kaybolur.
Atlarda erken diyastolik üfürüm
Bu, yumuşak (derece 1-2/6) yüksek eğimli
erken diyastolik bir üfürüm olup erken
diyastolde kalbe hızlı kan akışına bağlı olduğu sanılmaktadır. Daha çok diğer ırklara göre
İngiliz ve tırıs koşan atlarda duyulur ve çoğunlukla genç atlarda meydana gelir. Apeks
üzerinden duyulduğunda muhtemelen S3 sesinin bir vibrasyonudur.
Presistolik (geç diyastolik) üfürüm
Bazen atlarda yumuşak (derece 1-2/6) gürleyen üfürüm duyulur ve muhtemelen atriyal
A sesinin bir parçasıdır.
Yatan hayvanlarda üfürümler
Yatan sığırlarda kalbin sol tarafında düşük
şiddetli (derece 1-3/6) artıp azalan sistolik
bir üfürüm sıkça duyulur. Hayvan ayağa
kalktığında kaybolur. Rumen dolgunluğu ve
timpanisinde de benzer bir üfürüm oluşur.
Hemik (kana bağlı) üfürümler
Bunlar anemik ve hipoptroteinemik hayvanlarda meydana gelir. Düşük şiddetli (13/6), artıp azalan ve erken-orta sistolik üfürümler olup triküspital kapak sahasında belirlenir. Şiddeti solunumla değişir, inspirasyonla artar ve ekspirasyonla azalır.
Yeni doğanlarda üfürümler
Yeni doğan hayvanlarda kalbin bazisinden
sürekli veya sistolik bir üfürüm sıkça duyulur. Bunlar kapanan duktus arteriozusun
kısmi geçici açıklığına bağlıdır.
Kapak hastalığı ve kalp üfürümleri
Büyük hayvanlarda hemen hemen bütün
kapak lezyonları edinsel olup üfürümler kapak yetmezliğinden kaynaklanır. Yaygın üfürümler mitral, triküspital veya aortik kapak
yetmezliği ile ilgilidir. Pansistolik veya holosistolik düz üfürümler (maksimal şiddet noktası AV kapak hizasında) tipik olarak mitral
veya triküspital regurgitasyona, holodiyastolik azalan üfürümler (maksimal şiddet noktası kalbin bazisinde) tipik olarak aortik kapak regurgirasyona bağlıdır.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Sığır, koyun ve domuzlarda kapak lezyonları çoğunlukla bakteriyel endokarditise bağlıdır. Atlarda bakteriyel endokarditis yaygın
değildir ve kapak lezyonları genellikle etiyolojisi bilinmeyen bir dejenerasyona bağlıdır.
Bozulan kardiyovasküler fonksiyonun küçük
belirtisi olan hayvanlarda kapak yetmezliği
ile ilgili üfürümler bulunabilir. Atlarda bunların önemi performans testi ile değerlendirilmelidir. Küçük hayvanlarda kapak anormallikleri doğmasal (özellikle aortik ve pulmonik stenozis) veya edinsel (mitral ve triküspital yetmezlik) olabilir.
Mitral kapak yetmezliği
At, sığır, domuz ve köpeklerde yaygındır.
Büyük hayvanlarda endokatditisten veya
mitral kapak korda tendineasından kaynaklanabilir. Küçük hayvanlarda ise kapakçıklardaki dejeneratif değişikliklerden kaynaklanabilir. Mitral üfürümler sol tarafta kalbin
apeksinde (köpek, at) veya 4. interkostal aralıkta (sığır) en şiddetlidir. Mitral sahada en
şiddetli olmak üzere kulak tırmalayıcı holosistolik veya pansistolik düz tipte bir üfürüm
vardır. Bu üfürüm dorsale ve kraniyale doğru
yayılır ve şiddetli vakalarda sağ tarafta duyulabilir. Büyük hayvanlarda, üçüncü bir kalp
sesinin oluşumunun belirginleşmesi (ikinci
kalp sesine benzetilebilir) ile birlikte sıkça birinci ve ikinci kalp seslerinin değişikliği söz
konusudur. Mitral yetmezlik vakaları istirahatte tolare edilebilir ve iş sadece toleransı
düştükçe belirgin olabilir. Yetmezlik meydana
geldiğinde ilk olarak sol ventriküler volümün
aşırı yükü ile ilgili olur. Bununla birlikte, bazı vakalarda kanın mitral kapaktan regurgtasyonu pulmoner hipertansiyona ve sağ taraflı kalp yetmezliğine neden olabilir. Akut
başlangıçlı kalp yetmezliği genellikle kapak
korda tendinasının yırtılması ile ilgilidir. Atlarda mitral yetmezlik atriyal fibrilasyonu
predispoze edebilir.
Bütün türlerde mitral kapak yetmezliği endokarditis olarak bilinen yangısal bir durumdan veya mitral kapak kordo tendineasının
yırtılmasından kaynaklanabilir.
Triküspital kapak yetmezliği
153
Sığır, domuz ve koyunlarda en yaygın
edinsel kapak lezyonu olup endokarditise
bağlıdır. Yetmezlik kronik anemi ile ilgili olarak kapağın annulusundan ve sığırlarda
yüksek rakım hastalığı gibi durumlarda oluşan kor pulmonaleden kaynaklanabilir. Sol
taraflı kalp hastalığı ve pulmoner hipertansiyona bağlı sekonder triküspital regurgitasyon
da meydana gelebilir. Sığır, domuz ve koyunlarda bakteriyel endokarditis ile ilgisi nedeniyle triküspital yetemezlik genellikle önemli
kalp hastalığı göstergesidir. Bununla birlikte
atlarda triküspital yetmezlik üfürümü performansın biraz bozulması ile birlikte bulunabilir. En net olarak triküspital kapak sahasında hışırtılı holosistolik veya genellikle
pansistolik bir üfürüm duyulabilir. Sığırlarda
bu, kosto-kondral sahada düşüktür. Şiddetli
üfürümler her iki tarafta göğüs boşluğunun
dorsaline ve kraniyaline doğru yayılır. Kapak
yetmezliği ile birlikte juguler vende genellikle
v-dalgası belirginleşir. Şiddetli lezyonlar konjestif kalp yetmezliği ile seyreder.
Köpeklerde triküspital yetmezlikle ilgili üfürüm mitral yetmezliğinkine benzer ve çoğu
örnekte triküspital hastalık gelişimi genellikle
mitral hastalığın çıkışını izler. Böyle örneklerde triküspital yetmezlik bulunuşunu belirlemek zordur. Çünkü sistolik mitral üfürüm
çoğu defa göğüsün sağ tarafına yayılır.
Kor pulmonale
Artan damar direnci ve pulmoner hipertansiyona bağlı kalbin iş yükünün artışı ile ilgili
sekonder sağ kalp yetmezliği sendromudur.
Kalp büyümesi ve triküspital kapak annulusunun dilatasyonuna bağlı triküspital yetmezlikle seyreder.
Akut alveoler hipoksi prekapiller pulmoner damarların kasılmasına neden olur ve
özellikle sığırlarda pulmoner hipertansiyonun
güçlü bir nedenidir. Uzun süren hipoksi ve
kalıcı pulmoner vazokonstriksiyon, küçük
pulmoner arterlerin ve arteriollerin medial
kas hipertrofine yol açarak pulmoner damar
direncine neden olur. Bu mekanizma yüksek
rakımlarda yaşayan sığırlarda (genellikle
>2200 m) kalp yetmezliğine neden olabilir.
Bu yüzden hastalık yüksek rakım hastalığı
olarak bilinir.
154
Kardiyovasküler Sistemin Muayenesi
Üfürümlerin değerlendirilmesi
● ekokardiyogram, bir üfürümün hemodinamik
öneminin objektif değerlendirilmesini sağlayabilir
● Doppler ekokardiyografi kapak regurgitasyonunun olup olmadığını gösterebilir ve semikantitatif olarak şiddetini belirleyebilir
● Doppler ekokardiyografi sessiz regurgitasyonu
klinik olarak belirleyebilir
Köpeklerde mitral kapak yetmezliği
●
●
●
●
köpeklerde en yaygın edinsel kapak hastalığıdır
tipik olarak daha yaşlı küçük ırklarda oluşur
çoğu defa triküspital yetmezliği takibeder
dejeneratif bir olaya veya yaşlılığa bağlı (kapakçıklarda mukopolisakkarid birikimi
endokardiosis olarak bilinir)
● kapak yangısal olmayan dejeneratif değişikliğe
uğrayarak kapakçıklarda kalınlaşma ve açıklık
ile birlikte kordo tendinea kısalır
Pulmoner hipertansiyon pulmoner vasküler yatağın kısmi yıkımından ve onun karşıt
seksiyonel sahasındaki eksiklikten de kaynaklanabilir. Pulmoner tromboembolik hastalıkta bu mekanizmayla sağ kalp yetmezliği
meydana gelir. Sığırlarda kronik interstisyel
pneumoni ve amfizem ile atlarda obstrüktif
pulmoner hastalık kor pulmonaleye neden
olabilir. Aşağıdakiler gibi ek kardiyak stres
eklendiğinde
● gebelik
● sığırlarda orta rakım anoksisi
● atriyal fibrilasyon gelişimi
kalp yetmezliği oluşumu daha yaygındır. Keçilerde interstisyel pneumoniye bağlı kor
pulmonaleyi takiben atriyal fibrilasyon ve
akut başlangıçlı kalp yetmezliği gelişir. Atlarda kor pulmonale atriyal fibrilasyona neden
olabilir.
Mitral veya triküspital kapak stenozisi
Bütün türlerde her iki AV kapağın stenozisi yaygın değildir. Diyastolik dolum sırasında dar bir kapaktan kan geçişi ile oluşan
ve ilgili tarafta kalbin bazisinden duyulabilen
bir üfürüm vardır. Lezyonun şiddeti üfürümün süresini belirler, fakat atriyal kasılmaya
bağlı olarak presistolik bir belirginleşme söz
konusu olabilir. Sağ AV kapak stenozisinde
juguler nabızın atriyal kısmı belirginleşebilir.
Yetmezliğe neden olan bazı edinsel lezyonlarda mitral stenozis meydana gelebilir.
Pulmoner kapak stenozisi/yetmezliği
Büyük hayvanlarda bu kapağın edinsel ve
konjenital lezyonları nadirdir. Köpeklerde,
Dirofilariaziste pulmoner kapağın yetmezliği
belirtilmektedir. Sol tarafta kalbin bazisinden
kostokondral birleşim yerleri hizasında maksimal şiddette üfürüm duyulabilir. Belirtiler
aortik kapak lezyonlarınınkine benzer (nabız
anormalliklerinin olmaması hariç). Böyle vakalarda ayrım zor olabilir.
Aortik kapağın stenozisi
Köpeklerde yaygın bir konjenital kalp
defektidir. En belirgin olarak sol tarafta kalbin bazisinin dorsal ve kaudalinde haşırtılı
bir sistolik üfürüm duyulabilir. Maksimal
şiddet noktası köpeklerde omuz ekleminden
geçen yatay bir hat üzerinde 4. interkostal
aralıkta; atlarda sol tarafta 5. interkostal aralığın ortasındadır. Üfürüm S1‟i değiştirir ve
çoğu defa kreşendo-dekreşendo karakterdedir. Kalbin bazisinden sistolik bir titreme
palpe edilebilir ve ventriküler hipertrofi nedeniyle kardiyak impuls artar. Bazen, üfürüm başa doğru karotis arterlere yayılır. Nabız anormal olduğunda stenozis çok fonksiyoneldir (düşük ventrikül verimini yansıtan
ve yavaşça artan amplitüdden geçikmiş bir
pik yapan nabız anormal olduğunda). Sol
kalp yetmezliği belirtileri bulunabilir ve bu
lezyon senkopa neden olabilir. Köpeklerde
üfürüm, klinik belirtiler olmaksızın tesadüfen
bulunabilir. Bazı hayvanlarda ritm bozukluğuna bağlı ölüm şekillebilir.
Aortik kapak yetmezliği
Atlarda yaygın bir edinsel kapak defektidir.
Şiddetli holosdiyastolik bir üfürüm duyulur
ve diyastol sırasında aortadan sol ventriküle
kanın geri dönüşü ile oluşan bir titreme vardır. Üfürüm genellikle sol tarafta kalp bölgesinden, aortik kapak hizasında en şiddetli
olarak duyulur ve apekse yayılır. S2‟yi değiştirebilirse de genellikle hemen onu takiben
başlar. Şiddeti vakadan vakaya değişir ve gü-
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
rültülü ve müzikal olabilir. Sıkça derkeşendo karakterdedir ve şiddeti değişebilir.
Yaşlı atlarda daha yaygın olup kardiyovasküler fonksiyonla ilgili önemi egzersize tolerans ile değerlendirilmelidir.
Köpeklerde aortik yetmezlikten kaynaklanan diyastolik üfürüm yaygın değildir ve en
çok bakteriyel endokarditise bağlıdır. Genellikle yüksek eğimlidir ve maksimum şiddet
noktası 4. interkostal aralıkta omuz ekleminden geçen yatay hattın hemen altındadır.
Endokarditis
Endokarditis mural (bir organın veya boşluğun duvarında) veya valvular enfeksiyon
şeklinde meydana gelebilir. En çok valvular
endokarditis şeklinde görülür. Her türün özel
eğilimleri olsa da herhangi bir kapağı kapsayabilir. Atlarda ve köpeklerde, triküspitale
göre aortik ve mitral kapaklar daha çok etkilenir. Oysa sığır, koyun ve domuzlarda triküspital en çok, mitral daha az etkilenir.
●
●
●
●
●
●
taban absesi
mastitis
metritis
travmatik retiküloperitonitis
karaciğer absesi
köpeklerde peridontal hastalık
Yukarıdaki gibi septik vakalardan kaynaklanan primer bir odakla birlikte kronik ve
uzun bakteremi söz konusudur ve endokarditis bir risktir. Çoğunlukla, anemnezde periyodik olarak keyifsizlik, iştahsızlık, topallama, ateş ve sığırlarda süt veriminde geçici fakat önemli azalma, atlarda egzersize dayanıksızlık ve kötü performans şikayeti alınır.
Klinik
muayenede
bulgular
kronik
bakteremi, septik emboli ve kapak lezyonu ile
ilgilidir. Bunlar orta derecede dalgalı bir ateş
ve diğer organlarla ilgili olarak aşağıdakiler
olabilir:
●
●
●
●
●
●
periferal lenfadenitis
embolik pneumoni
nefritis
artritis
tenosnovitis
miyokarditis
155
Ayrıca hemogramdaki değişiklikler (anemi,
lökositozis ve sola kayma, yüksek fibrinojen,
hipoalbüminemi ve yüksek globulinler) güçlü
bir şekilde kronik septik olayı hatırlatır. Kan
kültürleri yapılmalıdır, fakat tek bir örnekle
yetinmemelidir. Antibiyogram tedavide önemli olabilir.
Köpeklerde pulmonik stenozis
● köpeklerde üçüncü en yaygın konjenital kalp
defektidir
● sistolik bir üfürüme neden olur ve bu, sol kalp
bazisinde veya kostakondral birleşme yerinin
altında en şiddetlidir
● pulmoner kapak lezyonları toraksın sol tarafında aortik kapak sahasının kraniyalinde daha
net duyulur
● kalp yetmezliği meydana gelirse sağ taraflıdır
Bireysel kalp kapakları ile ilgili belirtiler ve
oskultasyondaki spesifik bulgular yukarıda
anlatılmıştır. Sığırlarda bazı valvuler ve mural endokarditis vakalarında yukarıda anemnezde bahsedilen şikayetler bulunmakla birlikte oskultasyonda taşikardi ve şiddetli bir
kalp sesi duyulur. Üfürüm duyulmaz.
Endokarditiste süre haftalar veya aylarca
uzun olabilir ya da hayvanlar akut kalp yetmezliğini takiben ölebilir. Endokarditis mitral
kapağın korda tendineasının veya aortik kapağın medial kısmının yırtılmasını predispoze
edebilir. Bu da atlarda akut sol kalp yetmezliğine neden olur.
Üfürümlü konjenital kalp anomalileri
Konjenital kalp anormallikleri bütün hayvan türlerinde görülmekte olup bazıları basitken diğerleri komplekstir. Defektlere göre
belirtiler erken veya geç görülebilir. Bazıları
doğumda belirti gösterirken bazıları da daha
geç gösterir veya hiç göstermez. Sığırlarda
atriyal septal defektlere nekropside rastlanması yaygın olup nadiren klinik belirtiye yol
açarlar. Bu defektlerin prevalansında türler
arasında farklılık vardır. Örneğin, septal defektler taylara veya kuzulara göre buzağılarda ve domuz yavrularında daha yaygındır.
Ventriküler septal defekt ve patent duktus
arteriosus daha yaygın anomaliler arasındadır ve fizik muayenede teşhis edilebilir.
156
Kardiyovasküler Sistemin Muayenesi
Ventriküler septal defektler
Koyun, keçi ve atlarda daha yaygın konjenital kalp defektlerinden biridir. Bunlar genellikle subaortik olup interventriküler
septumun membran kısmında çokca oluşur.
Diğer defektler yokken bunların bulunuşu
kanın triküspital kapağın septal kapakçığı altından sol ventrikülden sağa geçmesine neden olurlar. Geçişin büyüklüğü ve hayvanın
akıbeti defektin boyuna ve sağ ventrikülden
akışa direncin derecesine bağlıdır. İri defektli
ve büyük geçişli hayvanlar doğumda ölebileceği gibi birkaç haftalık veya aylıkken bitkinlik, büyümede gerilik ve orta derecede bir egzersizde dispne gösterir. Atlarda performansın kötü olduğu şikayeti alınır. Daha az şiddetli defektler belirgin bir kalp yetmezliğine
neden olmayabilir ve defekt hayvanın başka
nedenlerle muayenesinde veya otopside tesadüfen bulunur. Defekt sağ ve sol ventriküllere akış yüküne ve pulmoner vasküler
dirence bağlı olarak sağ ventrikülde basınç
artışına neden olur. Pulmoner damarda direnç artışı artan pulmoner kan akışının sonucu meydana gelir. Sığırlarda bu artış akışı
tersine döndürmeye yeterli olabilir ve siyanoz
gelişir. Bu sendrom, bazen Eisenmenger
kompleksi olarak tanımlanır ve en çok 1-3
yaşlarda gelişir.
Oskultasyonda her iki tarafta geniş bir sahada şiddetli sert bir pansistolik üfürüm duyulabilirse de sol 4. ve 5. interkostal aralıkta
ve sağ tarafta triküspital kapağın ventralindeki sternumun kenarında en şiddetlidir. Üfürüm sağda sola göre daha şiddetli
olup karşılaşılan en şiddetli ve en belirgin
üfürümlerden biridir. Sağ tarafta sternal kenarda ve sıkça da sol torasik duvar üzerinde
mitral sahada prekordiyal bir titreşim belirgindir.
Akışla ilgili girdap defekti geçer ve defekte
yakın duran kapaklarda sekonder değişikliklere neden olabilir. Sığırlarda sağ AV kapağın
septal uç kısmında endokarditis gelişme eğilimi vardır. Atlarda aortik kapağın medial
ucu septal defektin içine doğru prolabe olabilir veya medial uç yırtılabilir ve sonuçta aort
yetmezliği ve akut sol kalp yetmezliği gelişir.
Diğer konjenital kalp veya damar defektleri ile ilgili olarak ventriküler septal defektler
gelişebilir.
Kalp yetmezliği varsa belirtiler değişebilir.
Defekt sağ ve sol ventriküllere akış yüküne
ve pulmoner vasküler dirençte artışın derecesine bağlı olarak sağ ventrikülde basınç artışına neden olur. Bu defetten ölen veya kısa
süre yaşayan hayvanlarda akut sol kalp yetmezliği belirtileri belirgin iken sığırlarda sağ
taraflı konjestif kalp yetmezliği daha geç dönemde görülür. Kedilerde üfürüm tesadüfen
bulunabilir. Yavrularda defekt büyükse büyüme geçikir ve erken dönemde kalp yetmezliği belirtileri gelişebilir.
Patent duktus arteriosus
Bu defekt, doğumu takiben kapanması gereken duktus arteriozusun yeteri kadara kapanmamasından
kaynaklanır.
Aortadan
pulmoner artere akan kan ile ilgili olarak değişen şiddette ve sürekli bir üfürüm söz konusudur. Normal basıncın etkileri kan akışını değiştirdiği için her siklüste üfürümün
şiddeti de artar ve azalır. Buna “makine üfürümü” denir. Sistolik bileşen çok şiddetlidir
ve genellikle kalbin bütün oskultasyon sahasından duyulabilir. Prekordiyal bir titreşim
hissedilebilir. Diyastolik bileşen ise çok daha
yumuşaktır ve aortik kapağın hemen
dorsalinde kalbin bazisinden duyulabilir. Bu
saha dikkatli oskulte edilmezse kaçırılabilir
ve üfürümün tipi yanlış teşhis edilebilir.
Nabzın şiddeti fazla olup diyastolik basınç
düşüktür.
Patent duktus arteriosus atlarda ventriküler septal defektten sonra ikinci en yaygın defettir. Köpeklerde en çok görülen kalp
defektlerinden biridir. Predipoze ırklar minyatür Poodle, Koli, Sheltie ve Pomeraniandır.
Duktus artreriozusun ligatürü tavsiye edilir.
Fallot Tetralojisi
Hemen hemen daima öldürücüdür. Aşadaki
bileşenlerden oluşur:
● ventriküler septal defekt
● pulmoner stenozis
● aortanın sağa doğru pozisyon alması (her
iki ventriküle oturur ve onlardan kan alır)
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
● sekonder olarak sağ ventrikül hipertrofisi
Pulmoner artere akışa dirençte belirgin artış aortaya önemli miktarda kan akışı ile birlikte sağdan sola geçişe neden olur. Tay, buzağı ve köpeklerde klinik belirtiler doğumu
takiben görülür ve çoğu defa ölüme neden
olur. Bazen hasta hayvanlar daha uzun yaşayabilir. Hastalarda en ufak bir eforda
dispne gelişir. Pulmoner stenozisin derecesine bağlı olarak siyanozis bulunabilir ve genellikle egzersizle birlikte belirgindir. Oskultasyonda üfürüm ve bazen prekordiyal titreşim bulunur ve 3. veya 4. interkostal aralıkta
en şiddetlidir. Teşhis kalp kateteri ile basınç
ölçümleri, kan gazları analizi, boya dilüsyon
eğrisi ile geçişin belirlenmesi, anjiokardiyografi, ekokardiyografi ile doğrulanabilir.
Endokardiyal fibroelestozis
Buzağı, domuz, kedi ve köpeklerde konjenital endokardiyal fibroelastozis gözlenmektedir. Endokardiyum kalın bir fibroelastik tabaka ile kaplanır. Sol ventrikülün duvarı
hipertrofik ise de ventrikülün kapasitesi düşüktür. Aortik kapaklar kalın, düzensiz ve
belirgin stenozlu olabilir. Bütün türlerde neden bilinmemektedir. Sendrom bir konjenital
kalp yetmeziği olmakla birlikte miyokard,
endokard veya perikardta spesifik lezyonları
gösteren belirtiler yoktur. Öte yandan, hayvan yetişkin olana kadar defekt klinik anormalliğe yol açmayabilir.
Klinik uyarı
Aort kapağı yetmezliğinde arter nabzı çok fazla
şiddetli olup sistolik basınç yüksek diyastolik basınç düşüktür (su çekici nabzı). Nabız dalgası
küçük perifer damarlarda bile görülebilecek kadar büyük olabilir.
Subvalvuler aortik stenozis
Subaortik stenoz köpeklerde en yaygın
konjenital kalıtsal kalp defektlerinden biridir.
Predispoze ırklar Newfoundland, Alman çoban köpeği, Boxer, Golden Retreiver,
Rottweiler, Bull Terrier, Bouvier de Flandres
ve Bernese Dağ köpeğidir. Hayvan semptom
157
göstermeyebilir ya da bayılma ve ölüm gelişebilir. Aortik semiluner kapaklarının tam bağlanma noktasında veya altında aortanın
stenozisi domuzlarda yaygın bir defekttir.
Normal hayvanlarda PDA
Patent duktus arteriozus ile ilgili üfürümler, kapanan duktus arteriozusun geçici açıklığına bağlı
olarak normal hayvanlarda doğumu takibeden ilk
gün duyulabilir. Sürekli üfürüm 5 gün ve sistolik
bileşen 2 hafta boyunca duyulabilir. Bunlar belirlendiğinde duktusun kapanıp kapanmadığını ve
üfürümün bulunup bulunmadığını kontrol için
hayvan daha sonra tekrar muayene edilmelidir.
Klinik uyarı
Subaortik stenozisli hayvanlar asfeksi, dispne ve
ağız ve burun boşluklarında köpüklenme ile aniden ölebilir veya nükseden dispne atakları ile birlikte daha uzun yaşayabilir. Akut formda egzersizden sonra ölüm meydana gelebilir veya egzersize bağlı olmadan da şekillenebilir.
Sürtünme sesleri
Perikardiyal sürtünme sesleri
Bunlar, yangılı bir perikard kesesinde kalbin hareketi ile oluşan sürtünme sesleri olup
toraks üzerinden duyulabilen titreşimlerdir.
Perikarditis birkaç sistemik enfeksiyonun eşlik ettiği yaygın bir durum olup bronkopnömoniden yayılma ile oluşabilir. Şiddetli olabileceği gibi klinik olarak belirtisiz de kalabilir.
Atlarda oluşur. Sığırlarda en çok retikulumdan batan yabancı cisimlere bağlıdır. Perikarditisin erken döneminde düz kaygan yüzeyin
kaybı sürtünme seslerine neden olur.
Perikardiyal sürtünme sesleri genellikle
ovma karekterlidir. Bunlar kalp siklüsünün
bir kısmı ile sınırlı olabileceği gibi onunla
senkronize de olabilir. Eğer gaz varsa su sıçraması „çamaşır makinesi‟ sesleri duyulabilir.
Perikardiyal kesede sıvı miktarının artması
kalp seslerinin boğulmasına, düşük şiddette
apek vurusuna, kalp mat sahasının artışına
neden olur. Genel venöz konjesyon vardır. Bu
da en kolay, vena jugularis dolgunluğu ile
belli olur. Juguler nabızlarda a-dalgası belir-
158
Kardiyovasküler Sistemin Muayenesi
gindir. Arter nabzının şiddeti zayıftır. Bu dönemde ölüm meydana gelebilir ya da daha
uzun yaşayarak kronik konstriktif perikarditise neden olan kronik fibrinli yangıya ilerler. Kalp yetmezliği bir dolum bozukluğundan
kaynaklanır (diyastolik rezerv volümü ve atım
hacmi düşüktür). Primer lezyonun yayılması
ile miyokarditis gelişebilir.
Ateş, depresyon, toksemi ve harekete isteksizlik belirgindir ve sığır göğüs duvarı sabit ve
dirsekler ayrık olarak durabilir. Sternumun
kalp bölgesi üzerine perküsyon yapıldığında
ağrı belirlenir.
Aşağıdaki üç belirti kalbin tamponlandığını gösterir:
● venöz konjesyon
● kalp sesleri boğuk
● arter nabzın basıncı düşük
Plöral-perikardiyal sürtünme sesleri
Sığırlarda plöra ve perikard arasındaki yapışmalarla oluşur. Bunlar düşük şiddette gıcırtılı seslerdir ve inspirasyonun pik seviyesinde, genellikle sistol sırasında meydana gelir. Bunlar „metalik‟ bir tıklama şeklinde olabilir.
DĠĞER BEKLENMEDĠK KALP SESLERĠ
Sistolik klikler
Bazı atlarda oskultasyon sırasında sistolün ortasında bir tıklama sesi meydana gelir.
Oluşumu bilinmemekle birlikte kalp performansının bozulması ile bir ilgisi yoktur. Küçük hayvanlarda erken dejeneratif kapak
hastalıklı orta yaş küçük ırk köpeklerde sistol sırasında kısa, keskin ve yankılanmayan
sesler işitilir. Böyle sesler mitral kapakçıkların prolapsusuna atfedilir. Bunlar S1 ve S2
ile aynı frekansta olup şiddetleri düşüktür.
İlk izlenimler gallop ritmden şüphelendirebilir. Bununla birlikte nirengi noktası olarak
önce S1 ve S2 belirlenir ve fazladan bir sesin
zamanlaması sistolün ortasıdır. Mitral yetmezlikte yumuşak sistolik bir üfürüm çoğunlukla birliktedir. Kalpten başka vücudun diğer bölgelerinde oluşan sesler de kalbin
oskultasyon sahasından işitilebilir. Bunlar:
● stetoskopun temas ettiği deri ve tüylerin
sürtünme sesi
● solunumla ilgili sesler
● karınla ilgili sesler
Kalbi oskulte ederken bu seslerin dışlanmasında yukarıda bahsedilen aynı metod
kullanılabilir.
KARDĠYOVASÜLER SĠSTEMĠN ÖZEL MUAYENESĠ
Subklinik kardiyovasküler hastalıkla ilgili
bulgular rutin muayene sırasında tesadüfen
belirlenebilir. Bununla birlikte, kardiyovasküler hastalık, kalp performansının azalması
ile ilgili belirtiler var olduğunda klinik olarak
belirgin hale gelir. Kardiyovasküler hastalığın
klinik belirtileri çoğu defa konjestif kalp yetmezliğinin gelişimi ile ilgilidir. Bunlar bayılma, egzersize dayanıksızlık, göğüste titreme
ve yetmezlik şeklinde belirgin olabilir.
Konjestif kalp yetmezliği (KKY) aslında herhangi bir kalp hastalığının potansiyel bir sonucu olan bir sendromdur. KKY gelişimine
neden olan hastalık elimine veya rezerve edilemediğinde sendrom kalp performansında
amansız bir düşme ve sonradan ölümle seyreder. KKY‟ğinin prognozu kötüdür.
Mitral kapak endokardizisli bir köpekte akciğer ödemi gelişirse palyatif tedaviye rağmen
ölüm 6-12 ayda meydana gelebilir.
Aortik kapak yetmezliği sonucu olarak akciğer ödeminin geliştiği atlar genellikle birkaç
ay yaşar. Ayrıca, KKY‟in basitçe bir kalp
fonksiyon bozukluğu sendromu olduğu ve
nöroendokrin anormallikleri ile seyrettiğinin
bilinmesi önemlidir. Bu, spesifik bir hastalık
olmayıp daha çok kalp hastalığının potansiyel bir sonucudur. KKY‟ğine neden olan hastalıklardan çoğu, miyokard hipertrofisinin ve
geçici olarak kalp performansını koruyan diğer telafi mekanizmalarının aktivasyonunun
gelişimi ile ilgili kronik ve progressif (ilerleyici) bir sürece sahiptir. Bu yüzden, KKY gelişmeden önce genellikle kalp boşlukları büyür.
KKY birçok kalp hastalığının potansiyel bir
sonucu ise de farklı yollardan ölüme neden
olan bazı bozukluklar vardır. Örneğin, yapı-
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
sal kalp hastalığı olmadan aritmiler geliştiğinde klinik belirtiler olarak bayılma, egzersize intolerans ve ani ölüm görülebilir. Kardiyovasküler hastalığın klinik yönden araştırılması anemnez ve klinik muayene temeline
dayanır. Özel diyagnostik muayeneler (EKG,
toraks radyografisi, ekokardiyografi gibi) belirlenen klinik problemlerin özelliğine göre
seçilir.
Kardiyovasküler muayenenin amacı
Kardiyovasküler muayenenin amacı aşağıdaki
soruları cevaplamaktır:
●
●
●
●
kalp hızı ve ritm nedir?
kalp büyümüş müdür?
konjestif kalp yetmezliği var mıdır?
konjestif kalp yetmezliği varsa buna neden olan
hastalık nedir?
Non-invazif kardiyovasküler muayeneler
farklı fakat tamamlayıcı bilgi sağlar. Her diyagnostik testin sadece spesifik faydası olmayıp aynı zamanda dezavantajları da vardır.
Kardiyovasküler sistemi değerlendirmek
için klinik olarak mevcut araçlar gözden geçirilir. Her diyagnostik aracın faydası kardiyovasküler muayenenin temel amaçları ile birlikte değerlendirilir.
Elektrokardiyografi, radyografi, ekokardiyografi kullanılır ve kalp basıncı dolaylı olarak
değerlendirilir. Büyük hayvanlarda bu metotlarla muayeneyi gerektiren kardiyovasküler
hastalığın ekonomik önemi ve prevalansı genel olarak bu metotların kullanımlarını gerektirecek kadar önemli değildir. Üstelik onların kullanılmaları ve yorumu uzmanlık gerektirmekte ve cihazlar genellikle fakülteler
ve araştırma merkezlerinde bulunmaktadır.
Elektrokardiyografi
Büyük hayvanlarda birçok kalp aritmisi,
yavaş hızda olduklarında fizik muayenede
teşhis edilebilir. Bununla birlikte, kalp hızı
yüksek olduğunda fizk muayenede teşhisleri
son derece zordur ve teşhişte EKG önemlidir.
EKG, miyokardiyumun depolarizasyonu ve
repolarizasyonu ile ilgili kalpteki elektriksel
aktivasyonun bir sonucu olarak vücut yüzeyinde meydana gelen değişik potansiyel far-
159
kını grafik olarak kaydeder. Vücut yüzeyindeki potansiyel fark bu aktivitenin bir toplamı olup herhangi bir anda kalpte elektriksel
aktivite polaritesi, büyüklüğü ve yönü olan
tek bir kutup olarak kaydedilir. Polarite hücrelerin yüzeyindeki yükler tarafından belirlenir, oysa büyüklük ve yön depolarize ve
repolarize olan kas kitlesi tarafından belirlenir. Evcil hayvanlar arasında ventriküler aktivasyon işlemi farklıdır. Kedi ve köpeklerde
ventrikülün depolarizasyonunun üç temel
cephesi ard arda meydana gelir. Bu cephelerden ikincisinde iki ventrikülün serbest duvarları Purkinye liflerinden epikardiyuma kadar depolarize olur.
Bu türlerde, EKG bölgesel ventriküler kas
kitlesinde bir değişiklikler tahmini vermek
için kullanma imkanı sağlar. At, sığır, koyun,
keçi ve domuzlarda Purkinye liflerinin
ventriküler kas kitlesine girişi ve dallanması
çok daha yoğundur ve ventrikülün önemli
depolarizasyonu çok sahada meydana gelip
yüzey EKG‟sinde görülmez. Sonuç olarak, bu
hayvanlarda ardışık depolarizasyonun sadece
iki cephesi yüzey EKG‟si ile belirlenir. Bunlar:
● sol ventrikülün apeksinde endokariyal tabakanın ilk depolarizasyonu
● sağ ventriküler endokardiyumdan sola doğru (petlerde meydana geldiği gibi) interventriküler septumun aynı anda eksitasyonu
İkinci cephe genel bir apeks-bazis yönünde
interventriküler septumun bazis ve ortasının
terminal depolarizasyonu ile ilgilidir. Sonuç
olarak miyokardiyal kitlenin büyük kısmının
depolarizasyonu yüzey EKG‟si tarafından belirlenemez. Kalbin hipertrofisi ve miyokard
anormalliğinin EKG‟nin vektör analizi ile belirlenmesi, büyük hayvanlarda genellikle
mümkün değildir.
EKG geleneksel ekstremite derivasyon sistemi ile veya bipolar derivasyon yerleştirme
ile alınabilir. Geleneksel ekstremite sistemi
standart bipolar ekstremite derivasyonları (I,
II ve III), artırılmış unipolar ekstremite derivasyonları (aVR, aVL ve aVF) ve unipolar
göğüs derivasyonlarını kapsar. Bu derivasyon
sisteminin kullanımı küçük hayvanlarda
160
Kardiyovasküler Sistemin Muayenesi
yaygındır. Büyük hayvanlarda iletim anormalliklerinin rutin teşhisi tek bir ekstremite
derivasyonu ile elde edilemez ve bu derivasyon sistemik klinik çalışmada en yaygın kullanılır. Bipolar derivasyon sistemi ve uçların
bağlandığı yerler hayvanın hareketinden en
az etkilenir. At ve sığırlarda en yaygın kullanılan yerler biri pozitif ve diğeri negatif iki
elektrodtan oluşur. Y derivasyon sistemi şöyle tutturulur:
● sol bacak elektrodu (sarı, pozitif elektrod)
belin yaklaşık 8-10 cm gerisine
● sağ bacak elektrodu göğüs girişine
Standart elektrokardiyografide kayıt için
derivasyon I kullanılır. Alternatif ve yaygın
bir derivasyon sistemi taban-uç monitör derivasyonudur. Sağ bacak elektrodu (kırmızı
uç) sağ juguler olukta boynun alt kısmından
üçte ikisine ve sol bacak elektrodu (sarı uç)
da sol dirseğin hemen gerisinde kalbin apeksi
üzerine tutturulur. Tekrar derivasyon I, kayıt
için kullanılır. Her iki sistemle siyah uç kalpten uzaktır ve genellikle sağ bacağa yerleştirilir. Koyunlarda boyunda yün, elektrodun yerleştirilmesini engellediğinden negatif elektrod
başın orta hattına yerleştirilebilir. Elektrodlar
timsah ağızlı penslerle jelle birlikte tutturabilir veya alkolle ıslatılır.
Bu derivasyon sistemlerinden her ikisi de
kullanılabilir ve şunlara dikkat edilir:
● kayıt elektriksel engelleme alanlarından
uzakta yapılır
● hayvan kuru veya lastik kaplı bir zeminde
olmalıdır
● cihazın hız ve amplitüd ayarlarına dikkat
edilir. Kayıt hızı genellikle 25 veya 50 mm/
sn‟dir.
SA düğümden çıkan ve atriyumları geçen
depolarizasyon dalgası EKG‟de P dalgası olarak gözükür. AV düğümde iletim gecikmesi
vücut yüzeyinde elektriksel aktivite olarak
kaydedilmez ve izoelektrik PR aralığı (düz çizgi şeklinde) oluşur. Ventriküllerin depolarizasyonu QRS kompleksi olarak gözükür.
Bunu takiben repolarizasyonu temsil eden T
dalgası şekillenir.
Elektrokardiyografi birçok küçük hayvan
pratiğinde önemli bir diyagnostik araçtır.
Kalp yetmezlikli, kalp üfürüm anemnezli veya
kalp aritmisi ve oskultasyon endikasyonlu
her kedi ve köpekte endikedir. Bayılan, siyanozlu, elektrolit veya asit-baz dengesi bozuk (ör, hipoadrenokortisizmli bir köpek veya
üriner tıkanmalı bir kedide hiperkalemi) hayvanlarda faydalıdır. Yaşlı kedi ve köpeklerde
preanestezik işlemin bir parçası olarak da
kullanılır. EKG kalp, ritm ve miyokardiyumun durumu hakkında önemli bilgi sağlar. Kedi ve köpeklerde kalp boşluklarının
büyümesi bakımından önemlidir.
Büyük hayvanlarda EKG
Büyük hayvanlarda EKG‟nin önemli kullanımı
iletim anormallikleri ve aritmik kalp hastalıklarının belirlenmesi içindir. Bunlar, çeşitli dalga şekillerinin ve aralıkların ölçülmesiyle ve onların
olmaması veya anormalliklerinin gözlenmesiyle
belirlenir.
Klinik uyarı
Kedi ve köpeklerde kardiyovasküler hastalık
prevalansı yüksektir ve elektrokardiyografi ve
radyografi kullanılmasını gerektirir.
Kedi ve köpeklerde EKG almak için ideal
olarak hayvan sağ yanına yatırılır. Renkli
elektrodlar ilgili yerlere (sarı elektrod sol ön
bacağa, kırmızı elektrod sağ ön bacağa, yeşil
elektrod sol arka bacağa ve siyah elektrod
sağ arka bacağa, dirsek hizasına) tutturulur.
Elektrod temas yerlerine alkol veya temas jeli
sürülür. Genellikle hız 50 mm/sn ve voltaj 1
cm=1 mV olarak kullanılır. Yaygın olarak
kullanılan 6 ekstremite derivasyonu vardır. I,
II ve III standart bipolar ekstremite derivasyonları olup iki yer arasındaki voltajı mukayese eder. Örneğin, Derivasyon I sol bacaktaki (+) elektriksel potansiyeli sağ bacaktaki (-)
ile karşılaştırır (soldan sağa eksen). Derivasyon II sağ bacaktaki (-) elektriksel potansiyeli sol arka bacaktaki (+) ile, derivasyon III
sol ön bacağı (-) sol arka bacakla (+) karşılaştırır. Diğer standart ekstremite derivasyonları
(aVR, aVL ve aVF) artırılmış ünipolar ekstremite derivasyonları olup bir bacaktaki vol-
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
tajı bir standartla (kalbin merkezindeki içten
ölçülmüş referans nokta) karşılaştırır.
Sürekli ambulalatuar elektrokardiyografi
Birçok kalp aritmisinin geçici özelliğini ve
tetikleyici aritmilerden oluşan günlük olayların gözlenmesini dikkate alarak aritmileri belirlemek için rutin elektrokardiyografinin sınırlarını genişletmek için yeni teknik geliştirilmiştir. Sürekli ambulatuar elektrokardiyografi ile (Holter monitör) tercihen hayvan
doğal ortamlarında iken kalp ritmi 24 saat
kaydedilir. Geçici aritmiler kolayca belirlenir
ve günlük özeliği olanlan belgelenir. Holter
monitör aşağıdakilerde endikedir:
● normal rutin EKG‟li fakat bayılan köpeklerin değerlendirilmesinde
● antiaritmik ilaç etkinliğini belirleme metodu olarak
● aritmojenik kardiyomiyopati için asemptomatik köpeklerin gözlenmesinde
Radyografi ve kalp yetmezliği
Radyografi sol kalp yetmezliğini belirlemek için
kullanılan hassas bir diyagnostik testtir. Bu da
artan interstisyel dansitelerin artışı veya hava
bronkogramlar ile gösterilir.
Klinik uyarı
Dispneli hayvanlar radyografi almak için asla
zorlanmamalıdır, zira stres ölümcül olabilir. Bu
durumda radyografi almadan önce solunum güçlüğünün nedenini hafifletmek gerekir
(torakosentez veya diürez).
Radyografi ve anjiyokardiyografi
Kalp hastalığından şüphe edilen küçük
hayvanların değerlendirilmesinde yüksek kaliteli torasik radyograflar önemlidir.
Radyografiyi tolere edebileceği sanılan dispneli bir hayvanda DV (dorsovantral) görüntü
VD (ventrodorsal) görüntüye göre daha az
streslidir. Dayanıklı hayvanlarda klasik görüntüleme, VD ve sağ lateraldir. Diğerleri sol
lateral görüntülemeyi tercih etmekle birlikte
gerçek bir avantajı yoktur. Daha önemlisi,
görüntüleme pozisyonu vakadan vakaya değişebilir. Özel bir vakada radyografi, hastalı-
161
ğın ilerlemesini ve tedaviye cevabı belirlemede de önemlidir (seri radyograflar). Anormallikleri kaçırmamak için radyograflar sistematik olarak yorumlanmalıdır. Yüzeysel yapılar,
kemiksel toraks, kalbin silueti, akciğerler ve
hava yolları değerlendirilmelidir.
Küçük hayvanlarda radyografi, akciğer
ödemini ve akciğer venöz konjesyonu belirlemek için en kolay bulunan bir araçtır. Aşağıdakilerin teşhisinde de faydalıdır:
●
●
●
●
●
kalbin büyümesi
iri damar büyümesi
dirofilariazis
perikardiyal effüzyon
pleural effüzyon
Lateral, DV vaya VD radyograflar inspirasyon sonunda çekilmelidir. At ve sığırlarda yetişkinlerde değil yeni doğanlarda faydalıdır.
Anjiokardiyografi
ile
konjenital
kalp
defektleri araştırılır ve kontrast madde ile
anormal geçişler belirlenmeye çalışılır.
Fonokardiyografi
Fonokardiyografi kalp seslerinin ölçülmesini ve kaydını sağlar. Kalbin çeşitli oskultasyon sahaları üzerine özel bir mikrofon yerleştirilir ve sesler hareket eden bir kağıt üzerine grafik olarak kaydedilir. Kayıttan önce
bireysel seslerin daha iyi belirlenmesi ve kabataslak frekans muayenesi için yüksek ve
düşük filtrelerden geçirilir. Fonokardiyogram
genellikle EKG ile birlikte kaydedilir.
Fonokariyogram stetoskopla elde edilenlere
ek olarak önemli bilgi sağlayabilir. Kardiyovasküler hastalıkta, özellikle kalp hızı yüksek
iken, öncelikle üfürümlerin karakteri ve zamanlaması için kullanılır. Bu durumda basit
stetoskop muayenesi yetmez.
Ekokardiyografi
Ekokardiyografide yüksek frekanslı ses
dalgaları bilinen hızlarda dokulara gönderilir.
Dalgalar akustik bir doku ara yüzeyi ile karşılaştığında geri yansıtılır. M mod ekokardiyografide kalbin tek boyutlu dalgası mükemmel temporal rezolüsyon sağlar ve EKG
ile birlikte osiloskopta görüntülenir. Ventriküler duvar kalınlığı, boşluk boyutları ve dalga hareketi beirlenebilir. Alternatif olarak,
162
Kardiyovasküler Sistemin Muayenesi
derinlik ve genişliği olan iki boyutlu ekokardiyogramlar da elde edilebilir. Doppler ekokardiyografi kardiyovasküler sistem içinde
kan akışını araştırmak için kullanılabilir.
Ekokardiyograf, transduserden dönen ekonun yönünü ve mesafesini belirleme kapasitesindedir. Kapak yetmezliği ile ilgili regurgitan akışlar renkli Doppler eko kullanarak
gözlenebilir. Kalp ve boşluklarının boyutları
ölçülebilir. Bu değişikliklere neden olan muhtemel lezyonun tipini tahmin etmek için de
kullanılabilir. Kapak defektleri ve endokarditis aşağıdakileri görüntüleyerek taşhis edilebilir:
● anormal kapak hareketi
● yetersiz kapak açıklıkları
● kapaklarla ilgili vejetatif kitleler
Aynı şekilde konjenital kardiyovasküler defektlerin teşhisinde kullanılabilir ve mikro
balon yüklü tuzlu su gibi ekojenik maddelerin enjeksiyonu, şantların belirlenmesinde
faydalı olabilir. Ekokardiyografi aşağıdakilerin belirlenmesinde de kullanılabilir:
● kontraktilite göstergeleri
● toraksta tümör kitlelerinin varlığı
● pleural ve perikardiyal effüzyonun varlığı
yaygınlığı
Vasküler sistemin muayenesinde, at ve kedilerde iliak trombozisin erkenden belirlenmesinde ultrason önemlidir ve rektumdan el
ile palpasyona göre daha hassastır.
Sentral venöz basınç
Santral venöz basınç ölçümü vena cava
kraniyalis gibi santral bir venada venöz kan
basıncını belirlemektir. Bu basınç, önemli
oranda sağ atriyal basıncını ve dehidrasyona
ve sıvı kullanımına cevaba değişiklikleri yansıtır. Aşırı sıvı kullanımından kaçınmak ve
hastayı gözlemek için santral venöz basınç
takip edilebilir. Vena cava craniyalis‟e kalın
bir kateter yerleştirilir ve bu da bir manometreye tutturulur.
Kan basıncı ölçümü
Aşağıdakiler için endikedir:
● bir hastayı hipertansiyon yönünden değerlendirmek
● kardiyovasküler hastalıklı kritik bir vakayı
gözlemek
● vazodilatörler kullanıldığında tedaviye cevabı belirlemek
İki genel metot vardır: direk ve endirek. Direk metotta perifer bir artere kateter uygulayarak bir basınç transduseri ve manometre
kullanılır. Bu teknik invazif olup genellikle
sedasyon gerektirir. İndirek kan basıncı ölçerken kuyruk veya bacağa kolluk (manşet)
uygulanarak kan akışı osilometrik veya Doppler transduserlerle belirlenir.
Perikardiyosentez
Perikard boşluğundan sıvı çekilmesi tekniğidir. Çoğu vakada ilerleyici bir perikardiyal
effüzyon tarafından hayatın tehdit edildiği
durumda yapılır. Serosanguinöz (kanlı serum) effüzyonların muayenesinde neoplazi
için hatalı negatif ve pozitif kararlar verilebilirse de alınan sıvı sitolojik olarak muayene
edilir.
Büyük hayvanlarda egzersiz testi
Dispne, yorgunluk ve egzersizi takiben kalp
hızında ilerleyen bir artış kalp yetmezliğini
düşündüren belirtilerdir. Kalp hastalığından
şüphe edilen hayvanlarda bu belirtileri ortaya çıkarmak ve egzersize toleransı belirlemek
için egzersiz testi yapılır. Çoğu uygulamada
egzersize toleransın değerlendirilmesi subjektiftir.
Egzersizi takiben alınan EKG, esas hastalıkla ilgili anormallikleri belirlemede yardımcıdır. Bunlar, ST segmentindeki değişiklikler
(çökme veya yükselme) ve aritmilerin oluşumudur. Kuvvetli bir koşudan sonra EKG alınır ve egzersizden önceki ile karşılaştırılır. Bu
test, rutin muayenede belirlenemeyen geçici
aritmileri ortaya koymada yardımcıdır.
3
Lenfatik Sistemin Klinik
Muayenesi
LENF DÜĞÜMLERĠ MUAYENESĠ
Lenfatik sistemin muayenesi lenf düğüm
lerinin inspeksiyon ve palpasyonu ile
mümkünse lenfatiklerin akışını kapsar. İğne aspirasyon veya biyopsisi de yapılabilir.
Evcil hayvanlarda çok sayıda yüzeysel
lenf düğümü kolayca belirlenebilir. Lenf
düğümleri gevşek deri altı dokularda palpe
edilebilir. Büyüklükleri hayvan türüne ve
yerine göre değişir. Lenf düğümleri fasulye
şeklinde olup kenarları düzdür. Ruminantlarda ek lenfoid organlar (hemal lenf düğümleri) vardır. Bunlar fossa paralumbalislerin deri altı dokularında kolayca belirlenebilir. Hemal lenf düğümleri yaklaşık 1
cm boyunda ve sert ve yuvarlaktır. Normal
hayvanlarda timüs tipik olarak palpe edilmez. Timüs büyümesi torakstan toraks girişine ve kraniyal olarak boynun ventral
yüzeyi boyunca yayılan bir kitle şeklinde
belirlenebilir. Timüsün çok büyümesi lenfoproliferatif bir hastalığı akla getirir. Lenf
düğümlerinin dağılımı hayvan türlerine göre değişir. Küçük hayvanlarda normal olarak palpe edilebilen lenf düğümleri şunlardır:
mandibular
preskapular
● superfisiyal inguinal
● popliteal
●
●
Servikal, retrofaringeal, aksillar, aksesuar aksillar veya femoral düğümler palpe
edilebilirse de hastalık olabilir. Bazen
superfisiyal servikal, superfisiyal inguinal
ve fasiyal lenf düğümleri palpe edilebilir.
Diğer türlerde çok sayıda farklı lenf düğümü palpe edilir.
Klinik uyarı
At ve sığırlarda birkaç abdominal lenf yumrusu
rektal yolla palpe edilir
Lenfatik sistem hastalığının klinik belirtileri
Lenfadeniopati lenf düğümlerinin
hipertrofisidir.
Lenfadenitis lenf düğümlerinin yangısıdır. Lenf
düğümleri genellikle büyümüş ve ağrılıdır
Lenfanjiektazi lanf damarlarının genişlemesidir. İntestinal lenfanjiektazi prroteinkayıplı
enteropatinin yaygın bir nedenidir.
PALPE EDĠLEN LENF DÜĞÜMLERĠNĠN
YERLERĠ
Submandibular atlarda bu düğümler intermandibular boşluğun kaudal kısmına
doğru deri altında bulunur ve parmak kalınlığında öne doğru birleşirler. Sığırlarda
aynı düğümler mandibula açısının kaudal
kenarına daha yakın bulunur.
Küçük hayvanlarda mandibular lenf düğümleri ikili veya üçlü bir grup olşrurur ve
çene açısının ventralinde bulunur.
Faringeal Bunlar iki gruptan oluşur:
1. Subparatid (atlarda parafaringeal) lenf
düğümleri parotis bezinin altında masseter
kasın kaudal kısmında bulunur. Atlarda
düğümler farinksin dorso-lateral yüzeyinde, bez kesesinin hemen ventralinde yer
alır. Bunlar burada doğrudan palpe edilmez. Sığırlarda kolayca palpe edilirler.
2. Retrofaringeal (veya subfaringeal) lenf
düğümleri at ve sığırlarda farinksin kaudal
160
Lenfatik Sistemin Muayenesi
yüzünde yer alır. Atlarda nispeten küçük
olup yeri nedeniyle bez kesesi lenf düğümleri olarak da bilinir.
Kraniyal, orta ve kaudal servikal (prepektoral) Bunlar, sırayla troid bezinin yakınında (atlarda parotis tükürük kaudal
kısmının zarı altında), trakea üzerinde
boynun ortasında ve toraksın girişine yakın trakeanın ventralinde yer alırlar.
Preskapular Bunlar omuz ucunun hafif
dorsalinde ve önünde yer alır. Atlarda
kraniyal derin pektoral kasın kraniyal kenarında, sığırlarda supraspinatus kasının
kraniyal kenarında bulunur.
Kubital Bunlar dirsek ve toraksın duvarı
arasında (sadece atlarda düzenli olarak
bulunur) yer alır ve kas tarafından örtülür
ve sadece zayıf hayvanlarda palpe edilir.
Aksillar olanlar, at ve sığırlarda etkili palpasyonu engelleyen kas kitlesi altında aksillada derin olarak bulunur.
Prefemoral (prekrural) genunun dorsalinde tensor fascia lata‟nın kraniyal kenarında karın duvarının kıvrımında yer alır.
Popliteal olanlar gastrocnemius kasının
kaudalinde biceps femoris ile semitendinous kasları arasında yer alır.
Supramamar olanlar meme bezinin dorsalinde perineumda yer alır. Sığırlarda her
iki tarafta genellikle iki ve bazen daha fazla
lenf düğümü bulunur. Grubun daha büyük olanları, kaudal olanlar koyun böbreğine benzer ve yerden yere düzleşir ve yaklaşık 4 cm büyüklüğündedir. Bunlar genellikle birleşerek palpe edildiğinde tek düğüm izlenimi verirler.
Superfisiyel inguinal olanlar aygırda penisin iki, tarafında uzun bir grup oluşturur. Öküz ve boğada skrotumun boynunda
spermatik kordonun kaudalinde yağ dokuda bulunur.
Eksternal kaudal lenf düğümleri iliumun medialinde karın duvarının kaudal
kısmında yer alır ve dışardan palpe edilmez. Prostat kanserli köpeklerde rektal
muayenede bazen büyümüştür.
DĠĞER LENF DÜĞÜMLERĠ
Bilinen başka lenf düğümleri klinik olarak önemli ise de bunlar sadece büyüdüklerinde belirlenebilir. Aşağıdaki durumlarda sığırlarda, kaudal mediastinal lenf düğümleri büyür:
●
●
●
lenfosarkoma
aktinobasilloz
tüberküloz
Bu durumlarda ezofagus baskılanabilir
ve lumeni daralır; bu da bazen mide sondası ile anlaşılabilir. Aletin kardiaya girmeden önce ani rezistans artışı ile karşılaşması durumu düşündürür. Geri çekme
sırasında olaylar dizisi rezerve edilir. Bazen
büyümüş lenf düğümleri diğer taraflarında, örneğin kulağın tabanında deri altı dokularda veya göğüs ve karın duvarlarında
palpe edilebilir.
Ġçteki lenf düğümleri
Büyük hayvanlarda işiofemoral lenf düğümleri retroperitoneal boşlukta iliumun
gövdesinin kraniyal ve medialinde rektal
muayeneyle palpe edilir. Palpe edildiklerinde, ceviz büyüklüğündedirler. Bunlar
subiliak, popliteal, mamar ve scrotal lenf
düğümlerinden lenf toplar. Bunlar iliumun
gövdesinin üst kısmının tam önünde pelvis
girişinin her iki tarafında, kol ve el uzatılarak palpe edilebilir. İnternal iliak düğümler
aortanın ikiye ayrıldığı yerde bazen palpe
edilir.
LENF DÜĞÜMLERĠ VE DAMARLARININ
MUAYENESĠ
Palpe edilebilen lenf düğümlerinin fizik
muayenesi inspeksiyon ve palpasyonu
kapsar. İnspeksiyonda normal kenarlarda
büyümeyle oluşan değişiklikler fark edilebilir. Palpasyon herhangi bir değişikliği değerlendirmede daha kritik bilgi sağlar. Lenf
düğümü büyümesi fiziksel özellikler, dağılım ve belirtiye göre değerlendirilmelidir.
Fiziksel özellikler şunlardır:
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
●
●
●
●
●
●
●
boy
palpasyona cevap
olgunlaşma
kıvam
altında yer aldığı derinin sıcaklığı
abse oluşumu, olgunlaşma ve akıntı
lenf düğümü ile deri veya etraftaki dokular arasında yapışmalar
Palpe edilebilen lenf düğümü sayısına ve
çift taraflı olup olmadığına dikkat edilir.
Lenf düğümleri normalde yumuşak ve
gergince elastik, kolayca yer değiştirebilir.
Lenf düğümü boyu
Lenfadeniopatili bir hayvanın yaşı ve durumuna
bakılır:
● genç hayvanlar çok sayıda antijenik uyarıcıya
maruz kalır, artan lenf düğümü boyu normal
immunolojik cevaptır
● hayvan yaşlandıkça lenf düğümü boyu azalır ve
palpe etmek güçleşir
● kaşektik hayvanlarda düğüm etrafındaki yağ
kaybı onları daha belirgin hale getirir
Lenf düğümü şu nedenlerle büyüyebilir:
● antijenik uyarıya karşı cevap olarak lenfositler ve makrofajların çoğalması
● yangısal hücreler tarafından infiltrasyon
● hemapoietik neoplazi çoğalması
● metastazik neoplastik hücrelerle infiltrasyon
Bir lenf düğümünün büyümesini değerlendirirken aşağıdakileri yansıtabileceği
hatırlanmalıdır:
1. Akut lokal yangı (tamamen iyileşebilir
veya irinleşmeye neden olabilir)
2. Önemli spesifik hastalık (malignant
kataral fever) sistemik reaksiyonun bir
kısmı
3. Kronik yangısal reaksiyon (sinüsler veya
bez kesesinin kronik irinleşmesi)
4. Neoplazi (lenfosarkoma gibi primer olabildiği gibi karsinom gibi komşu dokulardan metastaz)
161
5. Lenfatik dokunun jeneralize neoplazisinin (miyeloid leukemi) bir kısmı.
Büyümüş lenf düğümlerinin fiziksel özellikleri palpasyonla belirlenebildiği gibi reaktif ve neoplastik lenfadenopati arasında
fark belirlenebilir: reaktif lenf düğümleri
ağrılı ve daha az serttir.
Lenf düğümlerinin etrafındaki dokulara
yapışması metastazik neoplaziyi, belirgin
yangısal reaksiyonları, mantar hastalığını
veya ekstrakorpusküler lenfomayı düşündürür. Lenfomalı bireylerde büyümüş lenf
düğümleri sert olup serbest hareket eder
ve ağrısızdır. Lenf düğümleri son derece
sert ise, nodal fibrozis (coccidioidomycosiste olduğu gibi) veya metastazik neoplazi
olabilir.
Lenf düğümleri piyojenik olduğunda dalgalanma belirlenebilir ve altında yer aldığı
deri sıcak ve etraftaki dokular da ağrılı ve
şişkin (kollateral yangısal ödem ve lenf
durgunluğu) olabilir.
Lenf düğümü büyümesinin etiyolojisinde
lenfadenopati dağılımı önemli ip ucu olabilir. Eğer bir veya lokalize lenf düğümü seti
kapsarsa bu lenfatikler tarafından drene
edilen yerler enfeksiyon, yangı veya neoplazi yönünden dikkatle muayene edilir.
Eğer birkaç perifer lenf düğümünü kapsarsa sistemik antijenik stimülasyon veya primer lenfoid neoplazi dikkate alınmalıdır.
Dolgunlaşan lenf damarları, lenfatik tıkanma bölgesinin distalindeki deri altı dokularda görülebilir ve palpe edilebilir. Bu
belirti büyük hayvanlarda daha kolay belirlenir.
Lenf düğümlerinin büyüdüğü durumlarda belirti ve klinik özellikler önemini yansıtabilir. Genç sağlıklı hayvanlarda rutin aşılamadan sonra veya yeni bir antijen uyarısına karşı lenf düğümleri büyür. Kedilerin
FeLV (felin leukemi virus) ve FIV (felin
immunodeficiency virus) gibi viral hastalıklarının ilk viremik dönemlerinde geçici
jeneralize lenfadenopati gelişebilir.
Kaşektik hayvanlarda lenf düğümü etrafında yeterince yağ kaybı olduğunda lenfa-
162
Lenfatik Sistemin Muayenesi
denopati izlenimi doğabilir. Teşhiste anemnez ve diğer klinik bulgular (deri lezyonları,
dalak büyümesi, sistemik hastalık belirtileri) dikkate alınmalıdır.
Lenfoid hipoplazi (lenf düğümü küçülmesi) daha az yaygındır ve genellikle lenfoid
ve farklılaşma ve çoğalma defektleri ile ilgilidir.
Bunlar
genetik
ve
gelişmeci
karekterdedir. Buna örnek olarak, sığırların letal A46‟ya maruz kalması, atların şiddetli immunodefisiensisi verilebilir.
Doğrudan lenfadenopatiye bağlı belirtiler
(büyüyen hilar lenf düğümlerinin trakeayı
baskılaması sonucu öksürük ve bel altı
lenf düğümlerinin büyümesi sonucu
defekasyon zorluğu) görülebilir. Çok büyüdüklerinde lenf düğümleri yakınındaki
önemli yapılara baskı yaparak aşağıdaki
sekonder klinik belirtilere yol açabilir:
● kaudal madiastinal lenf düğümlerinin
büyümesine bağlı disfazi veya ükseden
Rumen timpanisi
● retrofaringeal veya bronşiyal lenf düğümlerin büyümesine bağlı dispne
● büyüyen kaudal servikal lenf düğümlerinin v. jugularise baskısından dolayı baş
ve boyunda ödem
Sığırlarda lenfoma
Hayvanın yaşı ve lenfadenopati dağılımına göre
şüphe edilir.
● genç BL (buzağı, 6 aydan küçük olanlar) ve yetişkin BL‟nin yarısında (18 aylıktan büyükler)
jeneralize lenfadenopati görülür
● ergen BL‟si (6-18 ay arası) timüsü etkiler
Perifer lenf damarları anormal derecede
dolgunlaşabilir (taylarda streptokok lenfanjitisinde olduğu gibi yangı yılankavi dallanan kordonlar oluşturur). Eğer irinleşme
gelişirse damarlardaki kapakların bakteriler tarafından istila edilmesi nedeniyle eşit
aralıklarla abseler ve nodüler şişkinlikler
meydana gelir. Bu olay „incili gerdanlık‟
şeklinde Str. equorun enfeksiyonunda ve
„deri tüberkülozu‟nda görülür.
Akut ve kronik vakalarda lenf düğümü değiĢiklikleri
● akut yangısal durumlarda şişkin lenf düğümü
sıcak ve ağrılı olup lob yapısı belirsizdir
● kronik hastalıklarda, lenf düğümü büyümüş,
ağrısız, sıcaklığı normal ve bazen deri ve komşu
organlara yapışıktır. Lob yapısı hala belirgindir
DALAK
Dalağın şekli ve boyu türlere göre değişir.
Tel midelilerde median hattın solunda midenin cruvatura majoruna yakın olarak
bulunmakla birlikte, normal olarak dıştan
palpe edilebilecek kadar yeterince kostal
arkusa uzanmaz. Dalağın pozisyonu, tek
midelilerde midenin kendi doluluğu tarafından etkilenir. Köpeklerde, mide gıda ile
dolu olduğu zaman dalak sol tarafta son
kostanın medialinde bulunur. Bununla
birlikte, palpasyonla dalağın belirlenmesi
şüphelidir. Sığır koyun ve keçilerde dalak
diyaframanın sol pillarının tam altında
rumenin dorsal kurvaturuna medial yüzeyi
ile ilişkilidir. Dorsal kenar son kostadan
öteye uzansa da bu türlerde normal dalak
genellikle palpe edilmez.
Dalağın klinik muayenesi
Bu palpasyon ve perküsyonla sınırlı olup
bunlarla ağrı olup olmadığı ve büyümeler
belirlenebilir. Köpeklerde, kraniyal abdomenin dıştan palpasyonu ile belirsiz ve net
olmayan bir kitle belirlendiğinde dalağın
önemli derecede büyüdüğü akla gelir. Dalağın dorsal ve kaudal kenarları atlarda
rektal yolla genellikle palpe edilebilir (sol
böbreğin lateralinde sol karın duvarı ile bitişik). Dalağın rektal palpasyonu kolikli
bazı vakalarda (ör, kolonun nefrosplenik
çekilmesi) faydalı olabilir.
Pet hayvanlarda karnın palpasyonunda
dalak büyümesi çoğu defa belirlenebilir.
Küçük hayvanlarda dalağın palpasyonu
aşağıdaki durumlarda özellikle endikedir:
● lenfoma gibi dalak neoplazisi (kedi ve köpek)
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
● mas hücre tümörü (kedi)
● kötü huylu histiositozis (köpek)
Dalağın diğer büyüme nedenleri: torsiyon, hematoma, kemik iliği dışı kan yapımı, hipersplenizm, anestezik ilaçlar özellikle barbütratlar). Dalak büyümesinin belirlenmesinde ultrasonografik muayene, deneysel laparotomi ve periton sıvısının histolojik analizi faydalıdır.
163
Klinik uyarı
Reaktif lenf düğümleri ağrılı olma eğilimindedir ve
neoplastik düğümlere göre daha az serttir. Meme
karsinomu metastazında sekonder olarak aksillar
lenf düğümü büyümesinin ağrılı olması bir istisnadır.
4
Solunum Sisteminin
Klinik Muayenesi
SOLUNUM SĠSTEMĠ HASTALIĞININ KLĠNĠK BELĠRTĠLERĠ
Dirseklerin uzaklaĢtırılması torasik ağrı ile birlikte
görülebilir.
Solunum seslerinin olmaması veya azalması solunum seslerinin azalması veya hiç olmaması, akciğerlerde veya pleura boşluğunda kitlesel oluşumlarla ya
da obezite ile ilgili olabilir.
Solunum sesleri normal sesler larinks, trakea ve akciğerlerin hilus ve parankimasının oskultasyonu ile
net bir şekilde duyulabilir.
Öksürük glottisin kısa bir süre kapanmasını takiben
akciğerlerdeki havanın patlayıcı bir şekilde ekspirasyonudur.
Çıtırtılar toraks ve trakeanın oskultasyonunda kısa
süreli ve fasılalı sesler olup tıklama, fırlama veya
kaynama sesleri ile karakterizedir. Eskiden yaş üfürümler denirdi.
Siyanozis kanda redükte (doymamış) hemoglobinin
aşırı konsantrasyonuna bağlı olarak deri ve mukozaların mavimsi renk almasıdır.
Diyaframa titremesi (güm sesi) bir diyaframa kasılması olup atlarda göğüs ve karın duvarında duyulabilir ve görülebilir. Asit-baz ve elektrolit bozuklukları ile
nervus frenikus komşu miyokardiyumu depolarize
olan elektriksel aktivitesine duyarlı hale getirmesidir.
Dispne güç veya zor solunumdur. Baş ve boyun ileri
doğru uzatılmış, göğüs ve karın duvar hareketleri aşırı olabilir, vücut her solunumla birlikte ileri ve geriye
doğru sallanabilir. Yüz ifadesi sinirli olabilir ve her solunumla birlikte hırıltı, homurtu gibi anormal sesler
duyulabilir.
Epistaksis burun deliklerinden kan gelmesi olup tek
veya çift taraflı olabilir.
Egzersizle oluĢan akciğer kanaması yarış atlarında
meydana gelir ve trakeobronşiyal kanallarda endoskopik olarak kan görülmesiyle teşhis edilir.
Ekspiratorik dispne uzun ve güçlü ekspirasyon genellikle ilerlemiş tıkanmalı alt solunum yolu hastalığı
ile ilgilidir.
Ekspirasyon hırıltısı ekspirasyon sırasında duyulan
hırıltı, kapalı bir larinkse karşı soluk tutma periyodundan sonra larinksin aniden açılması ile oluşur.
Şiddetli pneumonili, pleuritisli ve akciğer amfizemli
sığırlarda yaygındır. Ağrılı durumlarda da meydana
gelebilir.
Yanıltıcı burun deliği titreĢimi veya yüksek püskürtme atlarda horultu benzeri burun yapılarının titreşimi ile oluşan şiddetli bir ekspi- rasyon sesidir.
Nefes kokusu soluğun iğrenç kokusudur.
Kabarık hat eksternal abdominal oblik kasların
ventralinde gelişen doğrusal çöküntü olup (kronik
obstrüktif pulmoner hastalıkta olduğu gibi) kronik ve
şiddetli ekspiratorik dispneli atlarda söz konusu kaslar hipertrofik olduğunda meydana gelir. Kas
hipertrofisi kostal arkusu belirgin hale getirir. Kabarık hatlar, formda ve performanslı atlarda hipertrofik
eksternal abdominal oblik kaslardan ayırt edilmelidir.
Hemoptizi öksürükle alt solunum kanalından kan
gelmedir ve akciğer kanamasını gösterir. Kan genellikle parlak kırmızı olup hava kabarcıklı veya köpüklüdür.
Hiperpne solunumun derinliğinde anormal artıştır.
Ġnspiratorik dispne uzun ve güçlü inspirasyon olup
genellikle toraks dışı hava yollarının tıkanmasına
bağlıdır (larinks tıkanması veya servikal trakeanın
kollapsı ya da toraks büyümesini kısıtlayıcı anormalliklerde olduğu gibi).
ġiddetli solunum sesleri genellikle solunumun sayısı
ve derinliğinin arttığı veya akciğerlerin sertleştiği durumlarla ilgilidir.
Nazal akıntı burun deliklerinde normal olarak görülen solunum sekreyonlarının karakterinde değişiklik
veya miktarında artıştır.
Açık ağız solunumu ağız açık tutularak yapılan güç
solunumdur. İleri akciğer hastalılığında ve burun
boşlukları tıkandığında daha yaygındır.
Nefes nefese durum hızlı yüzeysel soluklar olup köpeklerde ısı kaybı mekanizmasının özelliğidir ve ölüboşluk vantilasyonunda bir artışı yansıtır. Oksijen
alışında ve karbondioksit kaybında bir artış olmaksızın ısı kaybına neden olur.
Pleura sürtünmesi inspirasyon ve ekspirasyon sırasında toraksın oskultasyonuyla duyulan şiddetli kaba
sürtünme sesi olup pleura hastalığını gösterir.
Egzersize toleransın azalması fiziksel aktivite yeteneğinin azalmasıdır. Fiziksel aktiviteyi takiben anormal derecede dispne ve taşikardi başlamasıdır.
Tersine aksırık köpeklerde görülen kısa, hızlı bir
inspirasyon çabasıdır. Bu refleks, koruyucudur ve
nazofarinksi temizlemeye yöneliktir.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
165
Gürleme stenozlu bir larinksten geçen hava ile oluşan respirasyon horlamasıdır; atta en yaygın neden
laringeal hemiplejidir.
Aksırık solunum kanalından havanın karakteristik
kuvvetli bir ekspirasyonudur. Nazal mukozanın uyarılması ile başlar. Normal hayvanlarda bazen aksırık
görülür.
Horultu nazal boşluklardan isteğe bağlı, kısa, patlayıcı bir ekspirasyon olup sığır ve atlarda yaygındır.
Soluma sırasında yumuşak damak, farinks veya
nazofarinksin vibrasyonuna bağlı düşük perdeli horultu sesidir. İngiliz Buldog, Boston Terrieri ve Pug
gibi brachiosefalik köpeklerde normal bir belirti olabilir.
Hırıltı üst solunum yolu tıkanmasını gösteren yüksek
perdeli inspirasyon sesidir. Hastaya belli mesafeden
stetoskopa gerek kalmadan duyulabilir.
Derialtı çıtırtı yumuşak ve hareketli şişkinlikle karakterize palpe edildiğinde deri altında köpük zarı gibi
hışırdayan hava veya gaz birikimidir.
Senkop (bayılma) geçici şuur kaybı olup en çok beyin
perfüzyonunun azalmasına bağlıdır. Senkop bazen
öksürük nöbetleri tarafından oluşturulur ve o zaman
öksürük bayılması olarak bilinir
Takipne ve polipne çoğu defa hipoksemi ve/veya
hiperkapniye bağlı çok hızlı solumadır. Takipne,
anksiete veya ağrıya bir cevap da olabilir. Nefes nefese
durumdan (normal köpeklerde ve bazen kedilerde görülen termoregülatör mekanizma) ayırt edilmelidir.
Toraks ağrısı göğüs duvarından veya pleura ve
perikard gibi göğüs organlarından kaynaklanan ağrı
hayvan hareket ettirildiğinde ve toraksa parmakla basınç yapıldığında hırıltıya neden ağur.
Hırıltılar toraks ve trakeanın oskutasyonunda duyulan sürekli müzikal seslerdir. Eskiden kuru harhara
denirdi.
Islık larinksin çok dar açılmasına bağlı kuvvetli solukla oluşan yüksek eğimli bir inspirasyon sesidir.
GiriĢ
Yarık damak da bütün türlerde konjenital
bir anomali olarak meydana gelir ve yeni doğanı disfajiye predispoze kılar. Yeni sütten
kesilen buzağılarda toksemi, anoreksi, fever
ve hızlı soluma varsa pneumonik pasteurelloz
olabilir. Ahırda tutulan bir atta öksürük ve
egzersize intolerans şikayeti varsa kronik
obstrüktif akciğer hastalığı akla gelir. Kronik
kötüleşen solunum hastalıklı ve 12 yaşlı bir
sığırda akciğer pasteurellozuna göre akciğer
neoplazmı çok daha muhtemeldir.
Üst solunum yolları nazal boşluklar, nazofarinks, larinks ve göğüs girişine kadar olan
trakeadır. Alt solunum yolları da toraks içi
trakea, bronş, akciğerler, pleura ve pleura
boşluğu, diyaframa ve göğüs duvarıdır.
SOLUNUM YOLLARININ KLĠNĠK MUAYENESĠ
Yaş ve tür gibi faktörler, klinik belirtilerin
süresi, ortam ve bakım, yeni nakliye, aşılama
ile önceki ve yeni ilaçlamalar solunum hastalığının nedeni ve karakteri konusunda yardımcı olabilir.
Yaş
Genel olarak, genç hayvanlarda konjenital
anormallikler ve onların göstergesi belirlenir.
Brachisefalik kedi ve köpeklerde bazen konjenital olarak burun deliklerinin stenozlu olduğu gözlenir; şiddetli stenozis üst solunum
kanalı tıkanıklığının klinik belirtilerine yol
açabilir. Brachisefalik köpeklerde stenoz- lu
burun delikleri, üst solunum kanalının yapısal anormallikleri arasında sadece biri olabilir. Bunlar:
●
●
●
●
dolambaçlı ve baskılanmış konhalar
yumuşak damak fazlalığı
tersine dönük laringeal kesecikler
trakea hipoplazisi
Tür
Brahisefalik köpeklerin üst solunum kanalı
konjenital yapısal anormalliklere predispozedir. Nazal neoplazi en çok dolikosefalik
(uzun burunlu) köpeklerde meydana gelir.
Küçük ırk, orta yaş ve geriatrik köpeklerde
(Minyatür Poodle) kronik bronşitise bağlı kalıcı öksürük ve trakea kollapsı şikayeti vardır. Bu hastalıklar birlikte bulunabilir ve
kronik mitral regurgitasyondan kaynaklanan
sol atriyal büyümesi de bulunabilir. Kedilerde bronşitisin klinik belirtileri farklı olup Siyam kedileri özellikle predispoze olabilir.
Larinks paralizi yaşlı iri ırk köpeklerde görülür.
Klinik belirtilerin karakteri ve süresi
Bir köpekte yıllardır süren bir öksürük şikayeti kronik bronşitis gibi primer bir solunum kanalı hastalığını akla getirir; kalp has-
166
Solunum Sistemin Muayenesi
talığı veya konjestif kalp yetmezliği buna neden olamaz. Bununla birlikte, yaşlı hayvanlarda aynı anda birkaç kalp-solunum hastalığı bulunabilir. Ayrıca, subklinik hastalıklar
ilerleyebilir ve önceden var olan kronik hastalıkları komplike edebilir. Komplike olmayan
viral trakeobronşitis gibi kendini sınırlayan
enfeksiyöz hastalıklar kendiliğinden iyileşebilir. Klinik belirtilerin mevsime bağlı olarak
artması alerjik hastalığı akla getirir. Meradaki sığırlarda sonbaharda akut şiddetli bir solunum güçlüğü, akut interstisyel pneumoniyi düşündürür.
Senkop, kalp-solunum hastalıklı bir pette
bazen klinik bir belirtidir. Kollapslı trakea gibi hastalıklarla ilgili hipoksi, senkopa neden
olabilir. Kor pulmonale ile ilgili pulmoner hipertansiyonlu bazı hastalar egzersiz veya heyecanda bayılırlar.
Klinik uyarı
İki aydan fazla ahırda tutulan bir atta öksürük
şikayeti kronik obstrüktif akciğer hastalığını düşündürür.
Ortam ve bakım
Hastanın bulunduğu ortam solunum hastalığı için risk faktörü olabilir. Büyük hayvanlarda solunum kanalının enfeksiyöz ve
immun hastalıkları havalandırması yeterli
olmayan ve grup halinde kapalı tutulan hayvanlarda yaygındır. Buna örnekler:
● domuzlarda pleuropneumoni
● domuz ve buzağılarda enzootik pneumoni
● tozlu yem verilen sığırlarda kronik interstisyel pneumoni
● küflü ot veya saman verilen yetişkin atlarda kronik obstrüktif akciğer hastalığı
Nakliye
Solunum kanalının hastalıkları nakliye
stresi ile ilgilidir. Sütten kesilmiş ve nakledilen buzağılarda pneumonik pasteurelloz yaygındır. Atların uzun süren nakilleri akut bakteriyel pneumoni için önemli bir risk faktörüdür.
Aşı durumu
Solunum kanalının birçok enfeksiyöz hastalığının insidansı ve şiddeti aşılanmamış ya
da doğal olarak bağışıklık kazanmamış hayvanlarda daha fazladır.
Kedi ve köpeklerde çevresel etkiler
DıĢarı- serbest veya başıboş dolaşan köpeklerin
dirofilariazis, toksikozlar, enfeksiyöz hastalıklar
ve traumaya maruz kalma riski yüksektir
Ġçeri- içerideki hayvanlar da sigara dumanı, tozlu yatak gibi kötü havalandırmalı allergen faktörlere maruz kalabilir.
Kennel öksürüğü başıboş hayvanlarla temasla
enfeksiyöz trakeobronşitis (kennel öksürüğü) veya kedilerin enfeksiyöz üst solunum yolu hastalığı bulaşır
Önceki ve yeni ilaçlamalar
Bunlar klinik belirtileri değiştirebilir.
● örneğin kortikosteroidler yangısal hava yolu hastalığından kaynaklanan belirtilerin
geçici gerilemesini sağlayabilir
● antibiyotik tedavisi yabancı cisim, neoplastik veya mikotik nazal hastalığa bağlı
burun akıntısının irinli içeriğini azaltabilir
veya yok edebilmekle birlikte, tedavinin kesilmesinden sonra irinli içerik genellikle
nükseder.
SOLUNUM YOLUNUN FĠZĠKSEL MUAYENESĠ
Solunumun gözlenmesi ve duyulması
Hayvanın tutulmasına bağlı solunumun hızı ve derinliğindeki değişiklikleri en aza indirmek için öncelikle solunum duyulmalı ve
görülmelidir. Sonra alt ve üst solunum yolları
muayene edilmeli ve son olarak gerekirse özel
diyagnostik testler yapılmalıdır.
İyi muayene için sessiz bir ortam gerekir.
Hayvanı rahatsız etmeden uzaktan gözlenir
ve normal ortamların dışında muayene ediliyorsa çoğunlukla hırçın olurlar ve solunumun sayısı ve özelliği değişebilir. Solunum
gözlenirken sayı, ritim, tip, derinlik ve simetrik olup olmadığına ve anormal seslere dikkat
edilir.
Hız
Solunum hızı, en iyi şekilde hayvanın yan
ve arkasında durularak gözlenir. Bu amaçla
her iki taraftan kostal arkusun hareketleri ile
karın duvarına bakılır. Normal ve istirahatteki atlarda solunum hareketleri öyle güç algılanır ki hızı belirlemek bile güç olabilir.
167
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Böyle durumlarda bir el burun deliklerine
yakın tutulup ekspirasyon akışı hissedilerek
solunum sayısı belirlenebilir. Soğuk günlerde
burundan çıkan havanın buharlaşması solunum sayısını belirlemeyi kolaylaştırır. Bir
inspirasyon, bir ekspirasyon ve ikisi arasındaki duraklama bir solunum siklüsünü oluşturur. Dakikadaki solunum sayısı sayılır.
İnspirasyon ve ekspirasyon süreleri yaklaşık aynıdır. Kedi ve köpeklerin nefes nefese
durumu normal bir termoregülatör mekanizmadır.
Ritm
Solunumun ritmi inspirasyon, ekspirasyon ve duraklamadan oluşur. Solunum yolu
hastalıklarında duraklama önemli derecede
kısalabilir, nspirasyon ve ekspirasyon fazı veya her ikisi uzayabilir.
Tip
Solunum torasik (kostal) veya abominal
tipte olabilir. Torasik tipte, solunum çoğunlukla göğüs duvarı ile yapılır. Abdominal tipte
solunum çoğunlukla karın kasları ve diyaframa tarafından sağlanır. Torasik ve abdominal duvarlar arasında hareketlerin nasıl
paylaşıldığı gözlenerek solunumun özelliği
değerlendirilir. Uzunlukta aynı iseler solunum kostoabdominal olarak ifade edilir. Sığır, koyun ve keçilerde karın duvarının hareketi göğüs duvarınkinden daha fazladır.
Atlarda solunum tipi diğer türlerden daha
farklıdır. Çünkü bunlar pasif ekspirasyon
yaparlar ve bu yüzden inspirasyon sırasında
sadece solunum kaslarının aktivasyonuna
gerek vardır. Normal ve istirahatteki atlarda
inspirasyon ve ekspirasyon bifaziktir. At şöyle
nefes alır:
1. Önce karın kasları pasif olarak gevşer
2. Sonra interkostal kaslar ve diyaframa aktif
olarak kasılır
Soluk verme ise şöyle gerçekleşir:
1. Önce interkostal kaslar ve diyaframa gevşer
2. Bunu karın kaslarının aktif kasılması takip eder ve ekspirasyon sonrası karın
„asansörü‟ oluşturur.
Normal ve istirahatteki atlarda bu „asansör
hareketi‟ çoğu defa gözlenebilir. Bifazik özellik ve özellikle ekspirasyon sonrası asansör
hareketi, dispneli atlarda abartılı olabilir. Yeni doğanlarda paradoksik solunum olabilir:
inspirasyonda karın büyürken, oldukça yumuşak göğüs duvarı kollapslı olabilir.
Derinlik
Göğüs ve karın duvarlarının normal hareketleri yüzeysel veya derin olabilir. Solunumun gevşemesi sırasında normal atların burun delikleri, kostal arkus ile interkostal ve
karın kasları nispeten zor fark edilir.
Göğüs duvarı hareketlerinin simetrisi
Normal olarak, her iki göğüs duvarı simetrik olarak hareket eder. Pneumotoraks veya
göğüs duvarının ağrılı durumlarında tek tarafın hareketleri diğer tarafa göre daha belirgin olabilir.
Dispne
Dispne solunum güçlüğü ya da zorluğu
olup her nefesle karın ve göğüs duvarlarının
belirgin hareketleridir.
Normal solunum sayıları (sol/dk)
Kedi ve köpekler
Sığırlar
Atlar
Poniler
Taylar
15-50
12-36
8-12
15-20
30-60
Dispneli hastaların özellikleri
● sinirli yüz ifadesi
● ayakta durmayı tercih ederler veya sternum
üzerinde yatarlar
● ayaktayken dirsekler göğüsten uzak tutulabilir
● baş ve boyun genellikle yere paraleldir (muhtemelen üst solunum yolundan hava akışının
rezistansını azaltmak için).
Klink uyarı
Stetoskop olmadan istirahatte duyulabilen solunum sesleri genellikle solunum yolu hastalığını
gösterir.
İnspiratorik dispne
Abartılı interkostal aktivite ile birlikte
inspirasyon fazının uzun ve güç olması ile
karakterizedir. Eğer üst solunum yolu tıkalı
ise hırıltı da bulunur. İnspratorik dispne üst
solunum yolu tıkanmasından, kısıtlamalı ak-
168
Solunum Sistemin Muayenesi
ciğer hastalığı veya göğüste kitlesel oluşumlardan kaynaklanabilir.
Ekspiratorik dispne
Abartılı karın eforu ile birlikte ekspirasyon
fazının uzun ve güç olmasıyla karakterizedir.
Karın eforu anüsün pompalamasının artışına, eğer kronikse atlarda „kabarık hat‟a neden olur. Ekspiratorik dispne genellikle alt
solunum yolunun tıkanmasına (ör, atlarda
kronik obstrüktif akciğer hastalığı) bağlıdır.
Anormal solunum özelliklerinin yorumu
Anormal solunum özellikleri 5 sınıfa bölünebilir:
1. Hızlı derin solunum – aşağıdakilerle ilgili
olabilir:
● anksiete veya egzersiz gibi fizyolojik
● akciğer hastalığı, ateş, endotoksemi, anemi
ve asidozis gibi patolojik
2. Yavaş derin solunum – bazen hava yolu
şiddetli tıkanmalı hayvanlarda görülür (inspiratorik ve ekspiratorik hava akışı, inspirasyon ve ekspirasyon süresini uzatacak ve
solunum sayısını artırmayacak derecede
kısıtlandığında).
3. Hızlı yüzeysel solunum – aşağıdakilerle
birlikte meydana gelebilir:
● anksiete
● kostaların kırığı veya pleurapneumoni gibi
ağrılı solunuma neden olan durumlar
● interstisyel pneumoni ve pulmoner fibrozis gibi akciğer genişlemesini kısıtlayan akciğer hastalıkları hızlı yüzeysel bir solunuma neden olur
● toraks hacmini azaltan ve akciğer büyümesini sınırlayan durumlar (pleural effüzyon,
pneumotoraks ve diyaframa hernisi gibi)
4. Yavaş yüzeysel solunum – merkezi sinir
sistemi depresyonlu hayvanlarda veya
metabolik asidozise cevap olarak meydana
gelebilir.
5. Cheyne-Stokes solunumu – bu nadir bulgu, solunum hız ve derinliğinin siklik olarak artması ve azalması ile karakterizedir
ve merkezi sinir sistemi ile ilgilidir.
Anormal solunum sesleri
Bazı solunum sesleri solunum sırasında
stetoskopa gerek kalmadan duyulabilir. İstirahatte oluştuklarında genellikle solunum
kanalı hastalığını gösterir. Bunlar ekspirasyon hırıltısı, öksürük, horultu, cırlama ve
aksırıktır.
Öksürük
Öksürük solunum kanalındaki duyu reseptörlerinin irrite edilerek medulla oblongatadaki öksürük merkezinin uyarılması ile başlatılan bir reflekstir. Öksürük reseptörleri çoğunlukla daha geniş hava yollarında bulunur. Uyarı farinks, larinks ve bronşlardan
kaynaklanabilir. Öksürük şöyle oluşur:
●
●
●
●
derin inspirasyonu takiben glottis kapanır
kuvvetli bir ekspirasyon
akciğerlerde hava baskılanır
glottis birden açılır ve patlamalı bir ekspirasyona müsaade eder, bu sırada soluğun
hızı saniyede birkaç yüz metreye ulaşır.
Öksürüğün amacı larinksin distalindeki solunum yolundan mukus, yangısal ürünler
veya yabancı maddeyi çıkarmaktır. Öksürük
genellikle solunum hastalığını gösterir. Öksürük nöbeti solunum yolu mukozasında
önemli bir irritasyonu akla getirir.
Öksürük genellikle ağrısız olmakla birlikte
akut laringitis, bronşitis ve pleuritiste ağrılı
olabilir ve böyle durumlarda öksürük baskılanmaya çalışılır. Burun veya ağız boşluklarından mukus, yangısal döküntü veya kan
atılıyorsa öksürük prodüktiftir. Prodüktif bir
öksürük eksudatif lezyonları (bol miktarda
yangısal döküntü ve mukusa neden olur)
gösterir. Prodüktif olmayan öksürük ise genellikle kuru öksürük olarak bilinir ve en az
eksudasyonlu yangıyı gösterir.
Öksürük sık değilse ve klinik muayene sırasında meydana gelmezse hayvanı öksürtmek gerekebilir. Hava yolu yangılı hayvanlarda geçici olarak (30-60 sn) burun delikleri ve
ağız kapatılarak veya solunum torbası kullanarak kuvvetli nefes alma indüklenir ve öksürük tahrik edilebilir. Laringitis ve trakitiste
larinks veya trakeaya dışarıdan hafif basınç
yapıldığında öksürük başlatılabilir. Atlar egzersiz başında çoğu defa öksürür, zira hayvan mukus birikintilerini temizler veya hava
yolları hava akışı, rutubet ve ısı değişikliklerine reaksiyon gösterir.
Küçük hayvanlarda sert ve kuru bir öksürük, genellikle hava yollarının irritasyonuna
(kronik bronşitis, kollapslı trakea, ana-kök
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
bronşun büyüyen sol atriyum tarafından
baskılanması) bağlıdır. Pulmoner venöz konjesyon juxtapulmoner reseptörlerin uyarılmasına, böylece bronş kasılmasına ve bronşta mukus artışına yol açar. Bu da kalp hastalıklı köpeklerde görülen bir öksürüğe neden
olabilir.
Pneumonide öksürük yumuşak olabilir.
Köpeklerde larinks veya farinks hastalığında
(uzamış bir yumuşak damak gibi) öksürük
yumuşak olabilir; bazen larinks hastalığı ile
birlikte seste önemli değişiklik vardır.
Akciğer ödemi ile birlikte
Öksürük yumuşak ve bazen prodüktif olabilir
(pembe ve köpüklü bir salyaya neden olur), genellikle dispne vardır.
Klinik uyarı
Kedilerde öksürük genellikle primer solunum
hastalığına ve nadiren de kalp hastalığına bağlıdır.
HapĢırık
1. Köpeklerde spastik bir inspirasyon çabası olup
nazofarinksi irritanlardan temizlemek için yapılan koruyucu bir reflekstir
2. Atlarda görülmez
3. Tekrarlayan hapşırık nazofaringeal veya
paranazal sinüs hastalığını düşündürür
4. Bunu birçok hayvan sahibi bilmez ve yanlışlıkla „formda‟ olarak algılar
Aksırık
Merkezi bir refleksle havanın karakteristik
bir kuvvetle solunum yolundan dışarı çıkarılmasıdır. Nazofarinksi temizlemek için yapılır ve nazal mukozanın uyarılmasıyla başlatılır. Bazen aksırık normal hayvanlarda da
olur. Kalıcı aksırık burunda yabancı cisim,
yangı veya neoplazi gibi lokal bir hastalığı
gösterir. Büyük hayvanlarda görülmez.
ÜST SOLUNUM YOLUNUN MUAYENESĠ
Burun ve merme
Burun ve merme kitlelerin varlığı, simetri
ve depresyonlar yönünden inspekte ve palpe
edilmelidir.
169
Kedi ve köpek
Kedi ve köpeklerde merme başın en uç
kısmında yer alıp üst ve alt çeneyi kapsar.
Mermenin uzunluğu türler ve ırklar arasında
değişir. Burnun apikal (uç) kısmı (nazal
planum) hariç kıllı deri ile örtülüdür. Köpeklerde normal planum nemlidir. Yaşlılığa bağlı
hiperkeratozda burun kuru ve sert görünümlüdür. Sağlıklı kedi ve köpeklerde akıntı yoktur. Akıntı varsa özelliğine dikkat etmelidir.
Kronik nazal akıntılar (nazal aspergilloz ve
neoplazide olduğu gibi) burnun kılsız bölgesinin ülserleşmesine neden olabilir.
Sığır
Sığırlarda merme kılsız olup normal olarak
sürekli seröz sekresyon sıvısı nedeniyle nemli
(ter damlacıkları gibi) ve soğuktur. Sağlıklı
sığırlarda burun deliklerinin ventral kısmında az miktarda seröz (berrak ve su gibi) nazal
akıntı birikmiş olabilir. Sığır anoreksik,
deprese, toksemik veya piretik (ateşli) ise
merme kurudur.
● anormal nazal akıntı birikir, kurur ve yüzeye yapışır
● fazla miktarda akıntı (gıda partikülleri ile
karışık) mermede birikir
● mermenin yüzeyi kirli görünür ve ağrılı
olabilir
● mermede biriken materyal burun deliklerini tıkayacak kadar yayılabilir ve nazal hırıltıya neden olur
Sığırların mermesinde, enfeksiyöz rinotrakitis (IBR), viral diyare, koriza gangrenoza ve
papüler stomatitis gibi spesifik hastalıklarla
ilgili lezyonlar görülebilir.
At
Merme tazmamen tüylü, çok hareketli ve
duyarlıdır. Nazal bölge normal olarak kurudur (birkaç damla seröz damla hariç). Seröz
damlalar çoğunlukla göz yaşından ibaret
olup nazolakrimal kanaldan rostral nazal
boşluğa akar ve mermenin lateral kısmına
dökülebilir. Alarda köpeklerden farklı olarak
kronik nazal akıntı süresince burun deliklerinin ventralinde nadiren depigmentasyon ve
yüzülme nadiren gelişir. Bazı normal atların
burun kanatlarında beyaz kıl sahası vardır.
Bu, patolojik sekonder depigmentasyonla karıştırılmamalıdır.
170
Solunum Sistemin Muayenesi
Burun delikleri ve burun boĢlukları
Burun delikleri ve boşluklarının muayenesi
için burun delikleri inspekte edilir ve deliklerden solunum, akıntı, mukoza ve boşluklar
muayene edilir.
Burun delikleri
Burun delikleri ve boşluklarının mukozasının rostral kısmı ışık yardımıyla veya endoskopla inspekte edilir. Burun delikleri simetrik
olmalıdır. Sığırlarda burun delikleri nispeten
küçük ve kalın olup atınkine göre daha dardır.
Atlarda burun delikleri, normal solunum
sırasında yarım ay şeklindedir. Bununla birlikte soluk hacmi arttığında genişler ve yuvarlak olur. Kanat kıvrımı burun deliğinin
dorsal kısmında laterale çıkıntı yapar ve burun deliğini dorsal ve ventral geçişlere böler.
Dorsal geçiş, kutanöz kör bir cepe (nazal
divertikulum, gerçek olmayan burun deliği)
açılır. Ventral geçiş nazal boşluğa açılır.
Atlarda gerçek burun deliklerinin genişlemesi sırasında (egzersizde olduğu gibi) gerçek
olmayan burun deliklerin luminasının boyu
küçülür. Bu son yapılar 6-8 cm derinliğinde
ve epitel ile sınırlıdır. Bunların çoğunda deri
koyu pigmentlidir. Yüzeyinde normal olarak
koyu sebasöz sekresyon partikülleri bulunur.
Gerçek olmayan burun deliğinin lateral kısmının yumuşak, oval ve dalgalı şişkinliği
epitel katının kistlerine bağlıdır. Atın burun
delikleri hareketli olduğundan diğer evcil türlerden farklı olarak nazal mukozanın önemli
bir kısmı ve nazal konhaların rostral kısmı
kolayca muayene edilir. Nazolakrimal delik,
nazal mukoza ile pigmentli burun deliği
epiteli arasında komşu burun deliğinin
ventrolateral kısmında kolayca belirlenebilir.
Burun boşluğunun çoğu sadece endoskopla
görülebilir.
Klinik uyarı
Dispneli sığır ve atlarda burun delikleri inspirasyon sırasında tamamen genişler, şiddetli
dispnede kalıcı dilatasyon gelişebilir.
Burun deliklerinden solunum
Elin sırtı veya biraz pamuk parçası burun
deliklerinin önünde tutularak ekspirasyon
havası kontrol edilir. Her iki burun deliği el
ile kapatılarak (yaklaşık 30 saniye) hava akışı
geçici artırılabilir. Bu da değerlendirmeyi kolaylaştırır. Küçük hayvanlarda hastanın burnu önüne bir ayna veya mikroskop lamı tutularak ve ekspirasyonla oluşan buğuya bakarak burun deliklerinin açıklığı değerlendirilir.
Normal hayvanlarda burun deliklerinden hava akışı yaklaşık aynıdır. Bir burun boşluğunda tıkanıklık varsa (neoplazi veya kırıkta
olduğu gibi) hava akışı az veya yoktur. Her
delik ayrı ayrı tıkanarak ekspirasyon havası
miktarı değerlendirilebilir.
Eksirasyon havası uzaktan bile hissedilecek kadar kötü kokabilir. Genellikle aşağıdaki durumlara bağlıdır:
● gangrenli pneumoni
● turbinat kemiklerinin nekrozu
● larinksin irinli yangısı
Kokunun kaynağı tek taraflı ise ekspirasyon havası koklandığında sadece bir tarafta
belirlenebilir. Eğer farinksin kaudalinden köken alıyorsa her iki burun deliğinde belirlenebilir. Sığırların ketozisinde ekspirasyon havası tatlı ekşimsi kokabilir. Böyle bir koku
kapalı bir alanda belirlenebilir ve ketozis için
patognomik sayılabilir.
Burun akıntısı
Aşağıdakilerle karakterizedir.
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
tek veya çift taraflı
sürekli veya aralıklı
az veya çok
seröz
kötü kokulu
mukoid (mukuslu)
mukopurulent
serosanguinöz (seröz ve kanlı)
hemorajik
gıda içerir/gastrointestinal içerik
Klinik uyarı
Nazal hava akışını ve ağız boşluğunu ayrı ayrı
koklayarak kötü kokunun solunum kanalından
veya ağız boşluğundan gelip gelmediği ayırt edilir.
Burun mukozasının yangısı ile akıntı artar
ve çok miktarda lökosit varsa akıntı mukuslu
(berrak veya hafifçe mat renkli ve visköz)
olur. Bu nedenle, seröz ve muköz burun
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
akıntıları mukozanın irritasyona (tahrişe)
non-spesifik cevapları temsil eder. Purulent
(irinli) bir akıntı solunum kanalının bakteriyel enfeksiyonunu akla getirir. Tek taraflı
akıntı burun boşluğunun veya komşu yapıların (paranazal sinüsler ve dişler gibi) tek taraflı hastalığında meydana gelir. Büyük hayvanlarda iki taraflı burun akıntısı genellikle
akciğer lezyonlarının göstergesidir. Bunlar
mukosilier tüylerle veya baş torasik trakeanın seviyesinin aşağısına eğildiğinde yer
çekimi ile farinkse nakledilmiş olan solunum
salgıları ile birliktedir. Bu salgılar farinkse
nakledilince genellikle yutulur, fakat fazla
miktarda ise her iki burundan eşit olarak dışarı akar. Viral solunum hastalıkları gibi bazı
hastalıklar hem üst hem de alt solunum yollarında yangıya neden olur. Böyle durumlarda, burun akıntısı üst solunum yolu kaynaklı da olabilir.
Bütün türlerde primer bakteriyel rinitis
nadirse de bakteriyel enfeksiyonlar burun içi
yabancı cisimler kadar neoplastik veya mikotik hastalıkla komplike olur.
Kedi ve köpek
Küçük hayvanlarda burun akıntısı çoğu
defa üst solunum yolu hastalığı ile ilgilidir,
fakat bazen bakteriyel pneumonili hastalarda
da gözlenir. Genç kedilerde seröz veya mukopurulent akıntı üst solunum yolu enfeksiyonu ile ilgili olabilir. Herpesvirus, calicivirus ve
clamidia gibi etkenler üst solunum yolu enfeksiyonuna neden olur. Bu enfeksiyon özellikle genç kedilerde önemli bir morbidite nedenidir. Burun içinde yabancı cisim, neoplazi veya mikotik enfeksiyonla mukopurulent akıntı görülebilir. Primer bakteriyel
rinitis yaygın değildir. Bununla birlikte, kronik bakteriyel rinosinüzitis kedilerde görülebilir ve kronik mukopurulent burun akıntısına neden olur. Bu, muhtemelen önceki viral
enfeksiyonun devamıdır.
Sığır
Sığırlar normal olarak burun akıntılarını
yalar, yutar ve burun deliklerinin dışını temiz tutar. Kalıcı bir burun akıntısı dış burun
deliklerinin ve mermenin dermatitisine neden
olabilir. Purulent bir burun akıntısı, solunum
kanalının herhangi bir yerinde değişik derecede irinli bir yangıyı gösterir. Sığırların akciğer pasteurellozunda mukopurulent bir bu-
171
run akıntısı yaygın olmakla birlikte mutlaka
akciğer lezyonlarından kaynaklanmaz. Böyle
vakalarda burun boşluklarının sekonder
bakteriyel enfeksiyonu ile akıntı artabilirse
de kronik irinli pneumonili sığırlarda bol irinli burun akıntısı bulunabilir.
Faringitis, faringeal disfaji, ezofageal tıkanma ve ezofagitiste burun akıntısı tükürükle karışık çiğnenmiş gıda partikülleri içerebilir. Burun akıntısında rumen içeriği burun boşluklarına regurgitasyonu akla getirir
(ileri süt hummasında olabildiği gibi).
At
Atlarda burun akıntısı çoğunlukla burun
deliklerinin dışında birikir ve kolayca görülür. Normal atların burun deliklerinde birkaç
damla sulu (seröz) akıntı (muhtemelen göz
yaşı akıntısı ile karışık) çoğunlukla vardır.
Atlarda tek taraflı kronik burun akıntısı
genellikle nazal septumun kaudal kenarının
ucundaki bozukluklara bağlıdır. Örneğin:
Enfekte kaudal maksillar bir sinüsün drenajı etkilenen taraftaki burun boşluğundan
ostiumundan kaynaklanan purulent bir
akıntı gelir.
Klinik uyarı
Gıda alındıktan hemen sonra iki taraflı burun
akıntısında taze gıda bulunması faringeal veya
ezofegeal disfajiyi veya yarık damağı gösterir.
Klinik uyarı
İrin ve kan içeren bir burun akıntısı, neoplazi veya mikotik enfeksiyon gibi yıkıcı bir hastalığı düşündürür.
Tek taraflı burun akıntısı ile birlikte aynı
tarafta lenfadenopati, tek taraflı üst solunum
yolu bozukluğunu doğrular.
Submandibular lenf düğüm grubu (atlarda
70-150 küçük düğümden oluşur) genellikle
palpe edilmez veya zor palpe edilir. Bu lenf
düğümleri büyüdüğünde bile, mandibulanın
dorsomedial tarafı özel olarak muayene edilmedikçe belirlenemeyebilir. Atlarda bu lenf
düğümleri çok nadir olarak neoplazmları ile
sekonder olarak büyür. Hemen hemen bütün
tek taraflı burun akıntılı vakalarda esas bir
hastalık (diş apsesi veya kötü sinüs drenajı,
sekonder bakteriyel enfeksiyon gibi) söz konusudur. Akciğer hastalığı ile mutlaka iki ta-
172
Solunum Sistemin Muayenesi
raflı burun akıntısı olmaz. Akciğer hastalıklı
atların çok az bir kısmında tek taraflı burun
akıntısı vardır.
Klinik uyarı
Tek taraflı burun akıntısı, genellikle aynı taraftaki burun boşluğu, sinüs veya nazofarinksin uç
kısmının hastalığını gösterir.
İki taraflı submandibular lenfadenopati bazen iki taraflı üst solunum yolu bozukluklarına (iki taraflı sinüzitis veta hava kesesi bozuklukları gibi) bağlı olmakla birlikte en çok
jeneralize viral solunum enfeksiyonlarına
(influenza, herpesvirus 1 ve 4 enfeksiyonları
veya gurm gibi) bağlıdır.
Nazal septumun kaudalindeki üst solunum
yolu lezyonlarında (gurmla ilgili faringitis gibi) burun akıntısı iki taraflıdır. Farinks ve
hava kesesi bozukluklarında aniden tek taraflı ve fazla miktarda (>50 ml) akıntı
nazofarinkse dökülür ve sonra her iki burun
deliğinden akar. Bu yüzden tek taraflı hava
kesesi mantar enfeksiyonu ile birlikte
internal karotis arterden önemli miktarda
kanama, iki taraflı epistaksise neden olur.
Atlarda solunum mukozası yangısının en
yaygın nedenleri viral enfeksiyonlardır (influenza 1 veya 4 enfeksiyonları veya kronik tıkanmalı akciğer hastalığı gibi). Bu durumlarda artan mukus, çok sayıda leukositin özellikle nötrofillerin mukusa göçü ile ilgilidir.
Solunum sekresyonları alt ve üst solunum
yolun kaynağına bakmaksızın nöt- rofilerin
varlığı ile mukopurulent karakter kazanır,
visköz ve solgun olur. Atların çoğu akciğer
hastalığında
mukopurulent
solunum
sekresyonları karakteristiktir. Primer bakteriyel solunum mukozası enfeksiyonlarında
(gurm, faringitis veya bakteriyel pneumoni
gibi) solunum sekresyonları o kadar çok lökosit, özellikle nötrofil içerir ki akıntının karakteri irinlidir. Sonra bunlar visköz, beyaz,
sarı ve yeşil renkli olur. Renk kısmen bakteriyel pigmente bağlıdır. Anaerobik bakterilerin de bulunmasıyla irinli solunum sekresyonları kötü kokar. Atların sinüzitisinde
ve de akciğer apselerinde böyle bakteriler
yaygın patojenlerdir.
Gıda içeren burun akıntısı
Faringeal veya ezofagaeal disfajili atların
yutma girişiminde, bazı çiğnenmiş gıdalar
yumuşak damağın dorsaline doğru yer değiştirir. Bu gıda materyali ve tükürük, özellikle
baş aşağı eğildiğinde genellikle bir dakikada
ya da gıda veya suyu aldıktan hemen sonra
her iki burun boşluğuna doğru akar. Soluma
sırasında bu gıdanın birazı kaudale doğru
yumuşak damak üzerinden larinkse de akar
ve trakeaya girer. Akciğerlere doğru giden gıda öksürük reseptörlerini (atlarda daha çok
trakeanın distalinde bulunur) uyarır ve hayvan öksürerek aspire edilen gıdanın birazını
burun ve ağızdan dışarı atar. Atlarda rostral
intratorasik trakeada „kuyu benzeri‟ büyük
bir sarkık bölge vardır. Burası öksürükle veya mukosilier nakille ya da başın torasik
trakea seviyesinden aşağı eğilmesiyle oluşan
yer çekimiyle temizlenene kadar aspire edilen
çoğu materyali hapseder. Sonra trakea içerikleri nazofarinks ve nazal boşluklardan dışarı atılır. Sonuç olarak, atlarda aspirasyon
pnömonisi genellikle aspirasyonla oluşur.
Ruminantlardan farklı olarak atlarda normal olarak gıda regurgitasyonu olmaz. Bununla birlikte, mide ve ince bağırsaklarda
basınç artarsa gıda materyali burun deliklerinden geri gelebilir. Bu olaya gastrik veya
gastrointestinal
refluks
denir.
Sonra,
gastrointestinal içeriğin ezofagustan farinkse
refluksu meydana gelebilir. Atlarda yumuşak
damağın normal subepiglottik pozisyonu nedeniyle çoğu gastrik refluks burun boşluklarından akar. Kısmen sindirilmiş gıda içeren
bu sulu akıntı genellikle kötü kokar.
Faringeal veya ezofageal disfajinin tersine,
nazal gıda akıntılı gastrointestinal refluks
genellikle gıda sindirimi ile ilgili değildir. Zira
refluks olan materyal, birkaç saat önce sindirilmiş olabilir. Ayrıca, belirgin ileuslu atlarda
yeme eğilimi yoktur, gastrointestinal dolgunluk ve abdominal sancı vardır.
Klinik uyarı
● gerçek mide sıvısı asidiktir
● ince bağırsaklardan gelen sıvı sarı/yeşil ve alkalidir.
Epistaksis ve hemoraji
Burun kanaması şunlara bağlı olabilir:
● nazal mukozanın travmatik hasarı
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
● solunum yolunun başka yerinde kanama
● kapillerlerin yırtılabilir hale gelmesi
● trombostopeni gibi kanama bozuklukları
Sistemik bir hastalık veya burun mukozasının lokal bir hastalığı tarafından mukozanın erozyonu veya ülserasyonu hasara neden
olabilir. Burun boşluklarında yabancı cisim
veya başın travması da kanamaya neden olabilir. Bütün türlerde burun mukozası dışından kaynaklanan kan, potansiyel olarak ciddi bir durumdur. Fazla miktarda ani kan
akışı, genellikle akciğer kanaması ile ilgili
olup at ve sığırlarda ölümcül olabilir.
Tek taraflı epistaksis, nazofarinksin rostralinde bir lezyonu akla getirir. İki taraflı
epistaksis nazofarinksin kaudalinde bir lezyonu (atlarda egzersize bağlı akciğer kanaması ve sığırlarda akciğer embolizminde olduğu gibi) gösterir.
Bazı epistaksis ve hemoptizi vakalarında
kanın kaynağı belirgin ise de genellikle başka
diyagnostik işlemler gerekir (akciğer hastalığının göstergesi anormal sesleri belirlemek
için akciğerlerin dikkatli oskultasyonu gibi).
Burun boşlukları, nazofarinks, larinks, trakea ve büyük bronşun bükülebilir fiberoptik endoskopla tam bir muayenesi gerekebilir. Pıhtılaşma bozuklukları uygun hematolojik tekniklerle belirlenebilir. Bazı vakalarda burun boşluklarının ve yakın yapıların
lezyonlarını belirlemek için başın radyografisi
gerekebilir. Hemoptizis veya öksürükle ağız
ve burundan kan gelmesi genellikle alt solunum yolunun hastalığı ile ilgilidir.
Klink uyarı
Atlarda istirahatte ani burun kanaması çoğunlukla hava kesesi ile ilgilidir ve kesedeki kan damarlarının mikotik erozyonuna bağlıdır.
Kedi ve köpek
Bunlarda epistaksis
olabilir:
aşağıdakilere
bağlı
● lokal hastalık süreci (travma, neoplazi ve
fungal enfeksiyon)
● sistemik bozukluklar (trombositopeni ve
sistemik hipertansiyon)
Dirofilariazisli bazı köpeklerde yetişkin parazit tedavisini takip eden tromboembolik
olaylarla ilgili ciddi hemoptizis gelişir.
173
Sığır
Sığırlarda epistaksis aşağıdaki nedenlere
bağlı burun boşluğu travmasından kaynaklanabilir:
● rumen sondası uygulaması
● burun veya yüz kemiklerinin hasarı
● burun deliklerindeki yabancı cisim
Anaflaksi ile ilgili akut akciğer konjesyonunda burun deliklerinde az miktarda pas
renkli seröz sıvı gözlenebilir. Akut akciğer
ödeminde burun akıntısı küçük kabarcıklar
içeren grimsi beyaz veya parlak kırmızı köpüklüdür. Sızıntının miktarı çoğunlukla
önemlidir, öksürük ve şiddetli dispneye eşlik
eder. Epistaksis dikumarol zehirlenmesi,
purpura hemorajika ve fiziksel lezyonların
olmadığı kanama bozukluklarına da bağlı
olabilir.
Sığırlarda hemoptizis akciğerlerden öksürükle ağız boşluğu ve her iki burun deliğinden kanın gelmesine neden olabilir. Kanın birazı yutulur. Pulmoner arter anevrizması ve
vena cava caudalisten (bu da genellikle yırtılan karaciğer apsesinden köken alır) kaynaklanan tromboembolizmde hemoptizis belirgindir.
At
Epistaksis aşağıdakilere bağlı olabilir:
●
●
●
●
burun mukozası hasarı
hava kesesinin hastalığı
akciğer kanaması
trombositopeni gibi kanama hastalıkları
Mide sondasının veya endoskobun burundan sokulması sırasında burun mukozasının
travmatik hasarı geçici tek taraflı epistaksise
neden olur. Burun mukozası lezyonları genellikle aralıklı periyotlarla hafif epistaksise
yol açar. Hava kesesinin mikozisinde (internal karotis arteride kapsar) veya ilerleyici
ethmoid hematoma denilen bozukluğun erken vakalarında burun akıntısı bol ve tamamen kandan ibarettir. Önceki durumda genellikle bol miktarda saf kan gelir. Egzersize
bağlı akciğer kanamasında çoğu atta epistaksis görülmez. Kesin tanı trakeobronşiyal
yollarda endoskopla kan görülmesi ile yapılır.
Kan mukusla veya mukopurulent sekresyonla karışık olabilir. Birkaç gün sonra he-
174
Solunum Sistemin Muayenesi
moglobin pigmentlerinin hemosiderine parçalanmasıyla renk kahve renkli olur.
nun özelliğidir. Bu ırklarda dispne yaygındır
ve aşağıdakilerin birlikte etkisine bağlıdır:
Burun mukozası
●
●
●
●
Burun mukozası normal olarak somon
pembesi rengindedir ve nemlidir. Yetişkin at
ve sığırda bir ışık kaynağı yardımıyla burun
mukozasının 5-8 cm‟lik rostral kısmını (buzağı ve taylarda kısmen daha azını) görmek
mümkündür. Burun mukozasının daha
kaudal kısımları, daha fazla damarlaşma nedeniyle, sığırlarda mavimsi kırmızıdır.
Burun mukozasının primer hastalığında
(jeneralize solunum enfeksiyonları gibi) burun mukozasında aşağıdakiler gelişir:
●
●
●
●
●
yangı
ödem
eritem (kırmızılık)
ülser
mukopurulent sekresyonlarla kaplanma
Bazı vakalarda (enfeksiyöz bovin rinotrakitis gibi) burun mukozasının lezyonları kolayca görülür ve karakteristiktir.
Nazal lokal mikotik enfeksiyon, genellikle
Aspergillus fumigatus‟a bağlı olup gri ve siyah
fungal plaklara neden olur. Bunların belirlenmesi için endoskop gerekir.
Burun mukozasının ülserleĢmesi
Burun mukozasının belirgin ülseri, atlarda
epizootik lenfadenitis ve sığırlarda coriza gibi
hastalıkların özelliğidir.
Burun boĢluklarının tıkanması
Kedi ve köpek
Kedi ve köpeklerde burun açıklığı ya da bir
veya iki burun boşluğu tıkanabilir. Yaygın
nedenler travmatik hasar, yabancı cisim veya
tümör veya konjenital anatomik defektlerdir.
İnspiras- yon sırasında burun kanatlarının
hareketliliği, açıklığı ve akıntı olup olmadığı
muayene edilmelidir. Travmatik hasarını veya
burun kıkırdağının yıkımını takiben dış burun boşluğu kollaps olabilir. Her iki burun
boşluğunun kollapsında açıklık tamamen
kaybolur ve brahisefalik köpek ırklarında bu
durum konjenitaldir. Burun kanatlarının iki
taraflı stenozu ve inspirasyon kollapsı,
brahisefalik hava yolu tıkanma sendromu-
anormal burun delikleri
nazal ve faringeal boşluğun azlığı
aşırı yumuşak damak
larinksin distorsiyonu ve kollapsı
İstirahat halinde burun delikleri aracılığıyla
hava yolu son derece dar fakat açıktır. İnspirasyon sırasında burun boşluğu genişlemez, fakat kanatlar philtruma karşı içe doğru
emilir, böylece hava boşluğu kapanır. Tam
kapanma, ağızdan solumayı gerektirirken
kısmi kapanmada burundan solunum mümkündür. Dış burun boşluğunun çapı müsaade ettiğinde köpeklerde küçük çaplı fleksibil
endoskopla rinoskopi kolayca yapılır. Vestibulanın; ortak, dorsal ve ventral nazal meatusun; dorsal ve ventral konhanın değerlendirilmesi mümkündür.
At
Atların burundan soluması zorunludur, zira uzun yumuşak damağın kaudal kenarı solunum sırasında epiglottisin altına uzanır ve
orofarinks ile nazofarinks arasında tıkaç
oluşturur. Yumuşak damağın kaudolateral
yayılmaları larinks etrafında bir tıkaç oluşturur. Bu da solunum sırasında nazofarinkse
çıkıntı yapar. Bu yüzden rostral larinks solunum sırasında intranazofarigeal bir pozisyonda bulunur.
Bu nedenle atlarda nazal hava yollarının
tıkanmaları diğer türlere (bunlarda solunum
ağızdan da yapılabilir) göre çok daha önemlidir. Tek taraflı burun tıkanması en yaygın
olarak paranazal sinüslerin şişkinliğine (özellikle maksillar sinüsün irinle dolması,
maksillar kist) bağlıdır.
Atlarda gerçek burun boşlukları dahil nazal
yapıların hırıltı benzeri bir titreşimi ile oluşan
yaygın şiddetli bir ekspirasyon sesine „hatalı
burun boşluğu titremesi‟ veya „yüksek üfleme‟ denir. Bu normal sesler çoğu defa egzersizin başlangıcında meydana gelir ve agresif
hayvanlarda istirahatte ve çalışırken de duyulur.
Egzersiz sırasında soluk hacminde ve solunum sayısında artışlar hava akışını altmış
kat artırabilir. O zaman solunum sesleri,
normal hayvanlarda 25 metre uzaktan duyulabilir. Formda olmayan çoğu atta normal so-
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
lunum seslerinin seviyeleri hızlı çalışma sırasında artabilir ve böyle sesleri çıkaran atlara
„kalın soluklu‟ denir. Hayvan daha formlu olduğunda bu sesler normal olarak kaybolur.
Uzun süren ve hızlı egzersizden sonra (yarış
gibi) normal formlu hayvanlarda bile egzersiz
sonrası dispne görülür. Bunlarda solunum 515 dakika boyunca hızlı ve derin olarak devam eder.
Atlarda nazal paraliz
Dorsal yanak sinirlerinin hasarı ile oluşan nazal
paraliz atletik atlarda çok önemlidir.
Zira at burundan solumak zorundadır.
Diğer evcil türlerinkine göre atlarda burun boşlukları çok hareketlidir.
Üst solunum yolu tıkanan atlarda istirahatte anormal solunum sesleri işitilmez. Halbuki gallop durumunda solunum seslerinin
fazlalaşması ve anormal sesler meydana gelebilir. Egzersize bağlı bu inspirasyon seslerine hayvan sahibi „gürültü‟ der ve egzersiz yapan attan 50 metreden daha fazla uzaktan
duyulabilir. Çok hızlı çalışırken inspirasyon
ve ekspirasyon sırasında epiglottisin yukarısındaki yumuşak damağın dorsale deplasmanı ile bazı atlar hırıltı benzeri ses çıkarır
(brahisefalik bir köpek gibi).
Egzersiz sahasının olmaması veya topallık
gibi başka hastalıklarla seyreden problemler
nedeniyle atlar her zaman koşturulmaz ve
bu yüzden tam ve doğru değerlendirilmez.
Sığır
Sığırlarda burun boşluklarının tıkanması
yaygın olmamakla birlikte bitkisel maddeler
gibi yabancı cisimlerle ve burun enfeksiyonu
ile ilgili yangısal eksudatla tıkanabilir.
İnspirasyonda bir hırıltı ve bazen horultulu
dönemler vardır. Burun tıkanmasında nazal
akıntı olmayabilir, fakat burundan ekspirasyon azalmış ya da tamamen kesilmiştir. Çoğu
burun boşluğu tıkanmaları burun deliklerinden bakılarak doğrudan görülemez. Eksudatla dolu olan burun boşluklarının perküsyonunda mat ses alınır.
Eğer endoskop yoksa burun boşluklarının
açıklığını ve tıkayan lezyonun yerini belirlemek için basit bir saha testi uygulanır: inceden kalına doğru burundan mide sondası
uygulanır. Hayvana uygun çapta sondanın
175
geçmemesi bir tıkanmanın varlığını gösterir.
Lezyonun özelliğine göre sonda uygulaması,
horultuya, bazen epistaksise ve anormal burun akıntılarına neden olabilir. Bu akıntılar
laboratuar analiz için toplanmalıdır. Endoskopi varsa fleksibil fiberoptik olanı çok daha
faydalıdır. Lezyonun özelliği ve büyüklüğü ile
ilgili dokuları değerlendirmede radyografi de
yardımcıdır.
Hızlı egzersiz sırasında inspirasyon ve
ekspirasyonun belirlenmesi
Üst solunum yolları tıkanıklığından şüpheli atlarda hızlı egzersiz sırasında anormal seslerin
olup olmadığını belirlemek için oldukça diyagnostiktir. Aşağıdakiler gözlenerek yapılabilir:
● soğuk havalarda burundan çıkan nemli havanın yoğunlaşması
● atın yürüyüşünün solunum siklüsü ile ilişkisi;
eşkinde ve gallop harekette solunum tamamen
eş zamanlıdır, ön bacaklar yere vurduğunda
ekspirasyon, ön bacaklar yükseldiğinde inspirasyon meydana gelir
Klinik uyarı
Hızlı egzersiz sırasında normal ekspirasyon sesleri inspirasyon seslerine göre iki kat daha şiddetlidir.
Klinik uyarı
Muayene sırasında ata egzersiz yaptırılamazsa
hayvan sahibi videoya çekebilir veya ses kaydı
yapabilir.
Klinik uyarı
Burun tıkanıklıklarını değerlendirmek için burun
deliklerine bir tutam pamuk tutulur.
Paranazal sinüsler
Atlarda paranazal sinüslerin hastalıkları
sık meydana gelir. En yaygını, atlarda doğal
olarak çok zayıf olan drenaj bozulması ile birlikte aşırı eksudat üretimine bağlı maksillar
sinüslerde irin birikimidir. Diğer evcil türlerde (kedi, köpek, sığır) maksillar sinüsler daha
fazla drene edilir ve maksillar sinüzit sık görülmez.
Kedi ve köpek
Paranazal sinüslerin primer hastalığı küçük hayvanlarda yaygın değildir. Bununla
176
Solunum Sistemin Muayenesi
birlikte, aspergilloz veya neoplazi gibi hastalıklar burun boşluklarını etkilediğinde paranazal sinüsleri de sekonder olarak kapsayabilir. Paranazal sinüslerin muayenesi genel
anestezi ve radyografi gerektirir.
At
Atlarda çift paranazal sinüs, rostral ve kaudal maksillar sinüslerdir. Rostral maksillar
sinüsler medial kısımları (infraor- bital kanal
ve dental alveolinin dorsali) vent- ral konhal
sinüslerle irtibatlıdır. Kaudal mak- sillar sinüsler büyük bir dairesel açıklık aracılığıyla
frontal sinüs ile irtibatlıdır. Frontal sinüs
kısmına şimdilerde dorsal konhal sinüs ve
her iki kısma konhofrontal sinüs deniyor.
Küçük olan ve çift etmoidal ve sfenopalatin
sinüsler de burun boşluğu ile irtibatlıdır
(kaudal maksillar sinüsün orta meatusun
kaudal kısmı aracılığıyla). Daha küçük çift
rostral maksillar sinüsler daha rostral bir
noktada orta meatusu ayrı ayrı drene ederler.
Atlarda maksilar sinüzitise neden olan durumlar aşağıdadır:
● solunum yolu viral ve bakteriyel enfeksiyonları
● kist ve neoplazmlar
● lokal mantar enfeksiyonları
● kaudal yanak diş kökü apsesi
Bakteriyel sinüzitis, kist ve neoplazmalara
bağlı sekonder olabilir.
Kalın lateral (eksternal) maksillar duvarı,
iri sinüs dolgunluğu ve kemik yumuşaması
oluşmadıkça genellikle bozulmaz. Bununla
birlikte, ince medial duvarlar kolayca mediale, nazal septuma doğru komprese olur. Bu
da tek taraflı burun hava akışının bozulmasına yol açar. Nazolakrimal kanal maksillar
sinüslerin dorsolateral kısmında seyrederken
sinüs hastalığı sırasında bu yapının baskılanması tek taraflı epifora (göz yaşı akıntısı)
ya neden olabilir. Sinüs hastalığı ile birlikte
tek taraflı göz yaşı akıntısı ve nazal hava akışı tıkanıklığı, çoğu defa aynı tarafta purulent
burun akıntısı ve submandibular lenf düğümü büyümesi ile birliktedir.
Maksillar veya frontal sinüslerin empiyemi
(irinle dolu olması) ile birlikte (Şekil 16.2)
doğrudan buranın altındaki dokuların değerlendirilmesi için sinüsün perküsyonu önemli
olabilir. Eksudat dolu bir sinüs (kronik vaka-
larda duvarları kalınlaşabilir ve demineralizasyona uğrayabilir) normal hava dolu bir sinüse göre rezonansını kaybedebilir. Bununla
birlikte, hasta atlar ağrılı bir sinüsün perküsyonundan hoşlanmaz ve bazen perküsyon işlemi sırasında göz kapakları hızla kapanır ve oluşan ses mat perküsyon sesi için
yanıltıcı olabilir. Genel olarak, ileri sinüs
hastalığı bulunmadıkça perküsyona güvenilmez.
Şiddetli olmayan sinüzitiste yapılan klinik
muayeneler güvenilir değildir. Bu yüzden,
sinüzitisten şüphe edilen vakalarda normal
olarak hava dolu olması gereken bu yapılarda karakteristik sıvı hatlarını belirlemek için
radyografi gerekir. Bu sahanın radyografik
anatomisi karmaşıktır ve aynı yaştaki sağlıklı
attan da normal sinüs radyografisi çekerek
karşılaştırmak faydalıdır.
Klinik uyarı
Atlarda sinüzitisi değerlendirmek için her iki taraftaki maksillar sinüsler üzerine birer el konur
ve sıcaklığa dikkat edilir. Lokal basınç yaparak
kemiklerin yumuşamasına ve ağrı olup olmadığına dikkat edilir.
Kötü kokulu solunum, özellikle paranazal
sinüslerin anaerobik bakteriyel enfeksiyonu
ile birlikte üst solunum yolu nekrozunu gösterir. Bununla birlikte, gangrenli pneumoni
gibi nekroze akciğer durumlarına da bağlı
olabilir. Tek taraflı (veya belirgin asimetrik)
nazal kötü koku, kökeninin başın aynı tarafındaki bir yerde olduğunu gösterir. Dental ve
özellikle peridontal hastalıklı atlarda kötü
kokulu ağız bozuklukları genellikle soluktan
değil ağızdan belirlenir.
Sığır
Anatomik olarak paranazal sinüsler doğrudan ya da dolaylı burun boşluğu ile irtibatlıdır. Bunlar dört çifttir:
●
●
●
●
frontal
maksillar
sfenopalatin
etmoidal
Muayenenin birinci kısmı sinüsler ve etrafındaki sahanın normal olup olmadığını gözlemektir. Sonra palpasyonla kırık veya de-
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
formasyon olup olmadığına bakılır. Parmaklarla veya pleksorla perküsyon yapılarak sinüsün durumu değerlendirilir. Paranazal sinüsler frontal sinüsün ortasından stetoskopla oskulte edilerek de değerlendirilebilir.
Parmakla veya pleksorla frontal ve maksillar
sinüs duvarlarına hafifçe vurularak ses oluşturulur. Matlık veya daha güvenilir olarak
yüzün iki tarafı arasında ses iletiminde asimetri dinlenir. Normal hayvanlarda akustik
ses net ve şiddetlidir. Sinüs aşağıdakileri içeriyorsa:
● eksudat
● neoplastik dokular
● dental retensiyon kisti
perküsyon sesi mat olabilir. Bu değerlendirmeler başın her iki tarafındakileri bulguları
karşılaştırarak yapılmalıdır. Belirgin farklılıklar diyagnostik olabilir.
Sığırlarda, maksillar sinüsün aktinomikozisi veya neoplazisinden başka frontal
sinüzitis boynuz çıkarmanın en yaygın sonucudur.
Kraniyal servikal bölge
Kraniyal servikal bölge mandibulanın vertikal ramusunun hemen kaudalinde olup aşağıdakileri içerir:
●
●
●
●
parotis tükürük bezi
larinks
tiroid bezi
paratroid ve faringeal lenf düğümleri
Bölge inspeksiyon ve palpasyonla, larinks
ve trakea vakalarında oskultasyonla muayene edilir. Her iki taraf muayene edilmelidir.
Troid bezinin büyümesi larinksin kaudal bölgesinde seyreden boynun kranioventral kısmında şişkinliğe neden olabilir. Ezofagusun
tıkanması, divertikulumu, stenozisi veya paralizi ile oluşabilen ezofagusun lokal veya genel büyümesi sol juguler olukta değişen derecede şişkinlikle karakterizedir.
Bütün türlerde kraniyal servikal bölgenin
dışarıdan palpasyonu genellikle iki elle yapılır. Bir el her iki tarafta önce hafif sonra giderek artan basınç yapar ve reaksiyona dikkat edilir. Bunun dışında bölgede ağrı olmasa
bile
hayvan
rahatsızlık
gösterebilir.
Palpasyonda yangısal hastalıkları gösteren
ısı, ağrı ve şişlik ile ezofageal yabancı cisimler
177
ve neoplaziden kaynaklanabilen derine yerleşik şişliğe dikkat edilir.
Faringeal bölgenin dışarıdan inspeksiyonunda parotis tükürük bezinin yangısı, lenfadenitis, troid bezinin büyümesi veya
neoplazisi ile ilgili şişkinlikler görülebilir.
Klinik uyarı
Başın ve boynun uzanmış olarak tutulması
kraniyal servikal bölgede ağrıya neden olan hastalıkları gösterebilir.
Nazofaringeal polipler
● bunlar, nazofarinks görüldüğünde belirlenebilir
● genç kedilerde yaygın olup burun akıntısı,
dispne ve şiddetli solunum seslerine neden
olabilir.
Farinks
Kedi ve köpek
Bazı küçük hayvanların farinks ve yumuşak damağının kısa bir muayenesi için trankilizan gerekmez. Muayene eden bir eliyle üst
çeneyi kavrarken alt çene diğer elle açılır.
Premolar ve molarlar arasına parmakları
yumuşak bir şekilde bastırınca köpek ağzını
açmaya eğilimlidir. Ağız mukozası yabancı cisim veya ülser gibi lezyonlar bakımından
dikkatle muayene edilir. Kedilerde calisivirus
enfeksiyonları ağız mukozası ülserine neden
olabilir. Dişler de dikkatle muayene edilir.
Purulent nazal akıntının önemli bir nedeni
diş kökü apsesidir. Farinksin detaylı muayenesi için genel anastezi gerekir. Orofarinks,
bademcikler ve yumuşak damak inspekte
edilmelidir. Bir kısırlaştırma çengeli kullanarak yumuşak damak uzaklaştırılır ve bir diş
aynası ile nazofarinks görülebilirse de
fleksibil endoskop gerekebilir. Normal mukoza pembe renklidir. Lezyonların karakteri ve
yerleri kaydedilmelidir. Faringeal yabancı cisimlerin varlığı dispneye neden olabilir.
At
Farinks, solunum ve sindirimin ortak yolu
olarak hizmet eden dikdörtgen muskulomembranöz bir boşluktur. Orofarinks yumuşak damak, dil ve epiglottis arasındaki farinks kısmıdır. Atlarda mandibulanın büyük
vertikal ramusu farinksin lateral kısmının
çoğunu örter. Mandibulanın kaudalindeki
178
Solunum Sistemin Muayenesi
farinksi de büyük parotis tükürük bezi örter.
Ventral olarak, omohyoid kaslar, cricothroid
ligament ve hyoid aparat orofarinksin ventral kısmını tamamen örter. Bu yüzden, atlarda farinksin dışarıdan muayenesi ile çok az
bilgi elde edilebilir.
Farinksin içten inspeksiyonu, sadece iri atlarda zor olabilir. Genel anestezi olmadan
aşağıdakiler tavsiye edilebilir:
● uygun yardımcı
● trankilizan
● ağız spekulumu
Yumuşak damak ve epiglottis normal soluma pozisyonunda olduğunda dilin tabanı,
büyük orta hat epiglottik kıvrım, orofaringeal duvarlar ve zemin, yumuşak damağın
kaudal kısmının uzantısı ve epiglottisin tabanı palpe edilebilir. Bu muayene çoğu defa
yumuşak damağın dorsale deplase olmasına
neden olur ve sonra epiglottisin tümü ile larinksin rostral kısmı palpe edilebilir.
Faringeal kasları ya da duyu ve motor sinirleri (IX, X ve XI. kraniyal sinirler) etkileyen
lezyonlara bağlı nöromuskuler fonsiyon bozukluğu ile faringeal disgfaji meydana gelebilir. Nöromuskuler fonksiyon bozukluğu, jeneralize sinirsel bir bozukluğun (botilusmus gibi) belirtisi olabilir veya lokal bir bozukluğun
(hava kesesi mikozisi gibi) sonucu olarak
kraniyal sinirlerin hasarı ile birlikte meydana
gelebilir. Faringeal disfajinin mekanik nedenleri:
● yarık damak
● yumuşak damağın aşırı rezeksiyonu (stafilektomi)
● subepiglottik kist
● faringeal yabancı cisim
● belirgin lokal ülserleşme ile birlikte epiglottik çekilme
Akut faringitis (gurmda olduğu gibi) ağrı ve
retrofaringeal lenfadenitise bağlı bazen geçici
bir faringeal disfajiye neden olmakla birlikte
diğer klinik belirtiler (iki taraflı purulent burun akıntısı, lenfadenitis ve ateşli cevap gibi)
teşhise yardımcıdır.
Köpeklerin aksine, atlarda orofarinkste yabancı cisimlere çok nadir rastlanır, fakat bazen arytenoid kıkırdakların lateralinde piriformis recessus veya orofarinkste bulunur.
Viral solunum enfeksiyonları çoğu kez „üst
solunum enfeksiyonları‟ şeklinde yanlış kullanılmaktadır. Zira bunlar genellikle akciğerlerde en önemli patolojiye neden olur. Bununla birlikte, nazofaringeal epitelyum dahil
üst solunum yolu epitelyumu (orofaringeal
mukoza enfekte olmaz), larinks mukozası,
hava kesesi, burun boşlukları ve sinüslerin
yangısının belirtileri iki taraflı mukopurulent
burun akıntısı, iki taraflı submandibular lenf
düğümleri şişkin olabilir. Gurmda parotis
lenf düğümleri sıkça şişmekle birlikte bunlar,
üzerinde yer alan büyük parotis tükürük bezinin varlığı nedeniyle kolayca belirlenemeyebilir. Bununla birlikte bu sahanın derin
palpasyonu ile özellikle parotis lenf düğümlerinin yangısında ağrı ve ısı artışı olabilir.
Palatofaringeal arkus tarafından çevrili
olan ezofagusun girişi, larinksin hemen dorsalinde yer alır. Bu saha normal olarak palpe
edilemez ve endoskopik açıdan kaudodorsal
nazofaringeal çatı tarafından tıkanır. Eğer bir
atta sedasyon yapıldı ise, palatofaringeal
arkusun veya bazen dorsal faringeal mukozanın mukozal kıvrımı dorsal larinks üzerine
kabarır. Bu, sedatif ilaca bağlı kaudal faringeal konstriktör kaslarında (thyropharyngeus
ve cricopharyngeus) tonus kaybı ile ilgilidir.
Bu durum, cricopharyngeal–laryngeal displazi denen bozuklukta cricopharyngeus kasının
konjenital yokluğuna bağlı palatofaringeal
arkusun daha belirgin ve kalıcı prolapsusundan ayırt edilmelidir.
Atta yumuşak damak
Anatomik pozisyonu nedeniyle, genel anestezi yapılmadan ve dilin tabanına bastırmadan ağız muayenesinde yumuşak damağı
doğrudan görmek mümkün değildir. Öyle yapılmış olsa bile yumuşak damağın ventrodorsal kısmının sadece çok sınırlı bir bölümü
görülebilir. İyi sedasyonlu atlarda, ağız boşluğunun ve farinksin nispi boyutları ile muayene edenin kolu nedeniyle yumuşak damağın ventral kısmının parmakla muayenesi
mümkündür. Sonuç olarak, yumuşak damağın muayenesi genellikle endoskopla daha az
olarak da nazofaringeal radyografi ile yapılır.
Taylarda, yarık damak en çok yumuşak
damağın sadece kaudal kısmını kapsar. Yarık damakta ağız ve burun boşlukları tam
olmayan birbirinden ayrılmaz. Bu da yutma
sırasında gıda ve sıvıların nazofarinkse geçi-
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
şine yol açar. Birkaç saniyelik emme sırasında bu materyal buruna (Şekil 16.5) ve daha
önemlisi de trakeaya akar. Bu da yutmadan
hemen sonra öksürmeye neden olur. Bazı
vakalarda, aspirasyon pneumonisine yol
açar. Egzersiz sırasında bir at bazen tükürüğünü veya trakeaya taşınan ve yumuşak damakta biriken aşırı solunum salgılarını yutmak zorunda kalabilir. Yutma işlemi,
larinksin palatofaringeal arkustan geçici olarak ayrılmasını zorunlu kılar. Bu, istirahat
halindeki normal atlarda endoskopi sırasında
yaygın olarak gözlenebilir (epiglottisi dorsale
hareket ettirmek için yumuşak damak görüldüğünde). Bununla birlikte, çok hızlı uygulama sırasında eğer yumuşak damak dorsale
doğru yer değiştirirse serbest uç inspirasyon
sırasında glottise doğru emilirken ekspirasyonla uzaklaşır. Bu da yumuşak damağın
dorsale deplasmanı olarak bilinen akut solunum tıkanmasına neden olur. Bu, genellikle
sadece maksimal egzersiz sırasında meydana
gelir ve yumuşak damak egzersizden önce ve
sonra endoskopik olarak normal görünür.
Yumuşak damağın dorsale deplase olmasından şüphelenilen atlar önceden düzeltici cerrahi işlem yapılıp yapılmadığı yönünden değerlendirilmeli ve hayvan laringotominin yara
izi yönünden muayene edilmelidir. Ayrıca,
rostral sternothyrohyoideus bölgesi miyesitomi ve kas yokluğu yönünden değerlendirilmelidir.
Hava keseleri (östaki borusu divertikulumu)
Atta hava keseleri östaki borularının hava
dolu divertikulumudur ve bunların fonksiyonu bilinmemektedir. Bunlar mandibulanın ve
parotis tükürük bezlerinin medialinde yer alır
ve normal atta görülebilir ve palpe edilebilir.
Taylarda bir veya iki hava kesesinin nazofaringeal ostiumunun konjenital (muhtemelen nöromuskuler) bir defekti, etkilenen kesede tek veya çift taraflı hava birikimine yol
açar. Bu, mandibulanın kaudalinde ve bazen
altında tek veya çift taraflı şişkinliğe neden
olur. Palpasyonda gaz dolu davul gibi ağrısız
ve perküsyonda timpanik bir şişkinlik hissedilir.
Hava keselerinde tek veya çift taraflı belirgin irin birikimi (empiyem) ile birlikte, üzerindeki parotis tükürük bezi laterale (yana)
doğru yer değiştirir. Bazen bu irin, yumurta
benzeri koyulaşır. Bu da kond- roidler olarak
179
bilinir. Çok büyüyen hava kasesi larinksin
lateralinde deri altında uzanan hava kesesinin tabanı ile birlikte mandibulanın açısı ile
larinks arasında kaudolaterale doğru çıkıntı
yapar. Bu da ağrısız yumuşak şişkinliğe neden olur.
Atta faringeal disfaji
Belirtileri şunlardır:
● yeme sırasında veya yedikten hemen sonra gıda
ve salya burun boşluğuna akar
● gıda inhalasyonuna bağlı öksürük
● yutma girişimi sırasında burun boşluklarına
akmış olan çiğnenmiş gıda artışı
Atta epiglottis bozuklukları
Atlarda epiglottis yetişkinlerde ağızdan palpe edilebilirse de burundan uygulanan endoskopi ile
daha doğru teşhis edilebilir. Epiglottisin iki iyi bilinen bozukluğu şunlardır:
● subepiglottik mukozanın kıvrımı tarafından
epiglottisin çekilmesi
● subepiglottik kistlerin varlığı
Hava kesesi mikozisi bu yapının daha yaygın bir bozukluğudur ve genellikle medial bölümün dorsal kısmını kapsar. Bu durum, çok
sayıda önemli sinirlerin ve medial bölümün
damarlarının hasarına bağlı geniş ve dramatik klinik belirtiye neden olabilir. Bu klinik
belirtilerin birlikteliği ile hava kesesi hastalığının teşhisi çoğu defa mümkündür. Hava
kesesinin medial bölümünde seyreden büyük
internal karotis arterin erozyonu fazla miktarda ve hatta ölümcül iki taraflı epistaksise
neden olabilir. Kanama sadece bir hava kesesinde meydana gelse de böyle büyük miktarda kan nazofarinkse ve her iki burun deliğine
doğru akar. Kraniyal sinirlerin (IX, X, XI.) hasarı faringeal disfajiye neden olabilir ve X.
kraniyal sinirin hasarı aynı tarafta ani
larinks paralizinin başlangıcına da neden
olabilir. Hava kesesinden geçen kraniyal
sempatik trunkusun hasarı Horner sendromuna neden olur. Soğuk havalarda atlarda
tek taraflı yüz terlemesi sık görülmez, fakat
ptozis (göz kapağı düşmesi) ve pupilla daralması (miyozis), Horner sendromlu atlarda,
daha çok gözlenir.
Endoskopi, hava keselerinin muayenesi
için seçilecek bir tekniktir.
180
Solunum Sistemin Muayenesi
Klinik uyarı
Baş travması ile ilgili olmayan ve istirahatteki
bütün şiddetli epistaksis nöbetleri (>1 litre) hava
kesesi kaynaklı olarak değerlendirilmelidir.
Sığır
Ağız padanı ile farinks, glottis ve larinksin
epiglottisinin çoğu ile proksimal ezofagus ağız
boşluğundan palpe edilebilir. Farinksin çoğu
doğrudan ya da yetişkinlerde 4 cm çapında
ve 45 cm boyunda ve buzağılarda daha küçük basit sert bir pleksiglas spekulum yardımıyla görülebilir. Ağız bir padanla açık tutulur, dilin tabanına doğru spekulum yerleştirilir ve farinkse ilerletilir. Dili bir kaldıraç
gibi kullanarak ve spekuluma doğru bir ışık
tutarak farinks ile glottis ve epiglottis kolayca
görülebilir. Muayene sırasında hayvan ses
çıkarırsa ses telleri kapanır ve trakeanın
proksimal kısmı da görülebilir. Larinksin
yangısal lezyonları genellikle kolayca görülebilir. Bu muayene metodu aşağıdaki lezyonların belirlenmesi için faydalıdır:
● yabancı cisimler
● faringeal lenf düğümlerinin büyümesi
● farinksin travmatik hasarları
Yetişkin sığırlarda apseler ve tümörler gibi
şüpheli
lezyonları
değerlendirmek
için
laringeal rima glottidisi de palpe etmek
mümkündür. Sığırlarda, boğazın (ağız boşluğu ile farinks arasında dar boşluk) kıstağına
el sokulduğunda faringeal refleks başlar ve
farinksin kasılmasını yutma hareketleri ve
hafif öğürme takip eder.
Farinjitisin klinik belirtileri şunlardır: anoreksi, kanlanma ve gıda renginde tükürük,
ağızdan gıda akışı ve öksürük. Su, genellikle
yutulsa da normalden daha yavaş hızla yapılır. İnspirasyon uzar ve şiddetli bir hırıltı ile
seyreder.
Larinks
Larinksin üç temel görevi vardır:
● gıda aspirasyonunu önlemek
● hava akışının regülasyonu
● ses
Kapanma için beş çift kas (cricoarytenoideus lateralis, ventrikülaris, vokalis, interarytenoideus ve cricothyroid) ve açılma için
sadece bir çift (cricoarytenoideus dorsalis)
kas vardır.
Faringeal refleks
Farinks paralizi varsa bu reaksiyon yoktur veya
zayıftır. Aşağıdakilerde olduğu gibi:
● botilismus
● kuduz
● listeriozis
● faringeal pleksus (glossopharyngeal, spinal
accessor sinirler ile vagal sinirin faringeal kolundan oluşur) veya hipoglossal sinirlerin lezyonları
Kedi ve köpek
Larinks palpasyonla dikkatli bir şekilde değerlendirilir. Normal larinks simetrik olup
yumuşak manipulasyon önemli değişikliğe
neden olmaz. Anemnez ve fizik bulgulara göre fonksiyonel veya yapısal anormalliklerden
şüphe edildiğinde larinksin doğrudan muayenesi endikedir. Larinks fonksiyonu olarak,
inspirasyon sırasında vokal kıvrımların aktif
açılması dikkati çekerken aynı durum larinks
paralizli hastalarda gerçekleşmez. Bu lezyon
larinksi çoğu defa asimetrik olarak etkiler ve
bu da teşhiste yardımcıdır.
At
Atlarda en önemli larinks bozukluğu laringeal recurrent sinirin hastalığı ile oluşur ve
larinksin tek traflı paralizine (hemipleji) yol
açar. Bu, genellikle tek taraflı kısmi paraliz
olduğundan duruma daha doğru olarak
laringeal hemiparezis denir. Etiyoloji bilinmediğinden idiopatik laringeal hemiparezis
veya hemipleji deyimi kullanılır. Bununla birlikte, hemiparezis ifadesi teknik olarak total
laringeal paralizi veya subklinik hastalığı
kapsamaz ve bu yüzden recurrent laringeal
nöropati (RLN) deyimi daha çok kullanılır. Bu
deyim laringeal kas fonksiyon bozukluğunun
subklinikten total paralize kadar bütün derecelerini kapsar. Primer klinik belirti, yorucu
egzersiz sırasında larinksin yetersiz açılmasına bağlıdır. Bu da anormal solunum seslerine ve de egzersiz performansının azalmasına
neden olur. Bazı ileri vakalarda, anormal
kişneme bulunabildiği gibi ses anormallikleri
bulunabilirse de aspirasyon çok nadirdir.
Arytenoidlerin muskuler procesusunun çıkıntısını belirlemek için larinksin dorsorostral kısımları iki taraftan palpe edilmelidir.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
181
M. cricoarytenoid dorsalis‟in önemli atrofisi
varsa aynı tarafta muskuler processus daha
belirgin olur. Her bir tarafta laringeal kasılma
derecesi karşılaştırılmalıdır. Bunun için aşağıdakileri yapmak faydalıdır:
● şiddetli RLN ile birlikte bu sesler çok şiddetli ve bifazik olur (hem inspirasyon hem
ekspirasyonda)
● ata bakarak, mandibula gözlemcinin sol
omuzunda tutulur
● iki elin parmakları her sternocephalicus
tendosunun altına kadar ilerletilir
● parmaklar larinksin dorsumu boyunca
rostromedial olarak arytenoidlerin muskuler procesessusa kadar hareket ettirilir
● laringeal kas disfonksiyonunun bütün derecelerini kapsar
● daha iri atlarda yaygındır
● küçük ırk atlarda nadir görülür
● kapanma, açılma ve sesi etkileyebilir
● ağır egzersiz sırasında yetersiz larinks açılması
anormal solunum seslerine ve kötü performansa neden olur
Çoğu iri atta biraz laringeal kas paralizi bulunmakla birlikte çok belirgin olana kadar
klinik belirti ortaya çıkmayabilir. Laringeal
kas fonksiyonunun daha sonraki değerlendirmesi „arytenoid depresyon manevrası‟dır.
Bu işlemde larinksin sağ tarafı üç-dört parmakla sabitlenirken sol arytenoid muskuler
procesusa rostromedial yönde sağ işaret
parmağıyla basınç yapılır. Şiddetli RLN‟li atlar bu işlem sırasında inspirasyonda genellikle hırıltılı sesleri çıkarır.
Larinksi kapatan kaslar (cricothyroid hariç)
da laringeal recurrent sinir tarafından inerve edilir ve RLN‟de açan kaslara göre genellikle daha fazla atrofiye olur. Bununla birlikte, klinik açıdan genellikle önemli değildir.
Etkilenen kapatıcı kasların çoğu troid kıkırdağın derininde olup palpe edilemez. Ne var
ki, laringeal fonksiyonu değerlendirmek için
kapatıcı kas fonksiyonu önceden yaygın olarak kullanılırdı. Normal bir at aniden korkarsa (başının önünde hızlı bir çubuk dalgalandırmak gibi) ani ve kısa bir hırıltı yapar. Hırıltı oluşumu normal olarak hızlı larinks kapanmasına bağlıdır. RLN‟de kapatıcı kas hasarı bu işlem sırasında uzun ve düşük eğimli
bir hırıltıya neden olur.
Larinks fonksiyonunu değerlendirmede en
yaygın ve etkili klinik teknik atı hızlı egzersiz
yaptırmak ve üst hava akış girdabını gösteren anormal solunum seslerini dinlemektir.
● ilk olarak egzersiz sırasında RLN‟li atlar
anormal bir „ıslık benzeri‟ inspirasyon sesi
çıkarır
● sonraki veya daha hızlı egzersizle bu ıslık
sesleri kaba seslere döner
Laringeal recurrent sinirin hastalığı
Egzersizden hemen sonra larinksin palpasyonunda hava akışı turbulansına bağlı
olarak geçici bir fremitus belirlenebilir. Yoğun
egzersizden sonra birkaç saniye anormal solunum gözlenebilir. Burun deliği tıkanınca
bu sesler azalır.
Klinik uyarı
Eğer larinks paralizinden şüphe edilirse bir cerrahi iyileşme dokusu palpe edilebilir. Bu da aşağıdakilere bağlı olabilir:
● deri altı laringotomi (orta hat, cricotyroid ligamentin ventralinde)
● laringoplasti (sol eksternal maksillar venin
ventralinde)
Egzersizden önce ve sonra larinks kas
fonksiyonunu kontrol etmek için endoskopi
yardımcı tekniktir. Normal ve istirahatteki bir
atta glottis elmas şeklindedir (dorsal tarafları
oluşturan
arytenoid
kıkırdakların
iki
kornikulası ve tabanı oluşturan iki vakal kıvrım ile birlikte). Sol taraflı belirgin RLN‟li atlarda sol arytenoid ve vokal kıvrım istirahatte
bile mediale deplase olur. Bu, genellikle klinik
yönden
önemli
larinks
kas
disfonksiyonunun bir belirtisidir. Daha derin
soluma ile (burun delikleri yaklaşık 30 saniye
kapatılarak yapılabilir) arytenoidlerin açılma
hızı değerlendirilebilir ve bir tarafın açılmasının gecikmesinin kanıtı için karşılaştırılabilir.
Klinik yönden normal birçok atta açılma sırasında sol arytenoidin titremesi görülürken
burun deliklerinin kapatılmasından sonra
veya koşu sırasında sol arytenoid tamamen
açılır ve daha önemlisi tam açık kalır.
Epiglottis, larinksin rostral kısmı olan küçük yaprak şeklinde kıkırdaktır. Önceden be-
182
Solunum Sistemin Muayenesi
lirtildiği gibi, atlarda solunum sırasında yumuşak damak normal olarak epiglottisin altına kadar uzanır. Yumuşak damağın veya
epiglottisin disfonksiyonu ya da bu iki yapının arasındaki inkoordinasyon, yumuşak damağın dorsale deplase olmasına neden olabilir. Bu duruma, bazı atlarda (özellikle
standartbreed) epiglottisin hipoplazisi veya
zayıflığı predispoze kılmaktadır. Epiglottisin
boyu, en iyi şekilde, endoskopi veya lateral
radyografi ile değerlendirilebilir. Epiglottisin
çekilmesi (gevşek epiglottis mukozasının bir
kıvrımı epiglottisin apeksi üzerine dorsal olarak katlanır) de endoskopi ile görülebilir. Çekilmiş epiglottiste oluşan yangının derecesine
bağlı belirtiler, disfajiden egzersizle ilgili hava
akışı tıkanmasına kadar değişebilir ya da vakalar asemptomatik olabilir.
Sığır
Larinks ağrı, büyüme yönünden dışarıdan
palpasyonla muayene edilir ve öksürük olup
olmadığı hafif basınçla başlatılabilir. Normal
sığırda larinks üzerinden oskultas- yonla
inspirasyon ve ekspirasyonla eş zamanlı net
solunum sesleri dinlenir. Larinks hastalıkları
şunlardır:
●
●
●
●
●
●
laringitis
ödem
stenoz
yabancı cisimler
travmatik hasar
kırıklar
Larinksin daralmasına neden olan hastalıklar inspiratorik dispne, inspiratorik hırıltı
ile dışarıdan palpasyonla ağrı ve öksürük gibi
anormal solunum seslerine yol açabilir. Faringitis, laringitis ve trakitise neden olan üst
solunum yolu enfeksiyonları sığırların şiddetli yaygın hastalıklarında (sığırların enfeksiyöz rinotrakitisi=IBR ve buzağı difterisi) belirgin bir özelliktir. Laringitiste, eksudasyon
varsa hırıltı duyulur. Glottis kasılı ise (laringitis, alerjik ödem veya tümörde olduğu gibi)
larigeal sesler tiz ve kaba olur. Böyle vakalarda üzerindeki deri sıkıca palpe edildiğinde
vibrasyon veya titreşim (laringeal fremitus)
belirlenebilir. Larinksin yangı ve ödemi burun endoskopisi ile veya ağız boşluğu muayenesi ile (silindirik pleksiglas sonda ile kolayca yapılır) görülebilir.
Trakea
Trakea, larinksten ana bronşa kadar uzanan tüp benzeri bir yapıdan ibaret olup bir
seri tam olmayan kıkırdak halkalar tarafından açık kalması sağlanır. Servikal (boyundaki) trakea aşağıdakiler ile ilişkilidir:
● dorsal olarak ezofagusun proksimal kısmı
● lateral olarak tiroid bezi, karotis arter, juguler ven, vagus ile sempatik ve recurrent
laringeal sinirler, trakeal ve servikal lenfatik kanallar ile servikal lenf düğümleri
Ezofagus üçüncü servikal vertabradan itibaren kaudal olarak trakeanın sol tarafına
bükülür.
Trakeanın servikal kısmının üzerini örten
deri ve tüylere bakılarak şekil veya pozisyon,
iyileşme izleri veya trakeotomi yaraları yönünden muayene edilir. Palpasyonla ağrı, lokal şişlik ve deformasyonlar anlaşılır. Gelişme ile ilgili defektler şunlardır:
● bir veya daha fazla noktada daralma
● dorsoventral veya lateral kollaps
● trakea halkalarının bazılarının uçlarının
üst üste binmesi
Değişik derecede trakitisli hayvanlarda trakeaya hafifçe parmakla basarak ve masaj yaparak öksürük başlatılır.
Boynun ventral kısmında bulunan ağrılı
şişlikler tekmeleme gibi travmaya bağlı olabilir.
Kedi ve köpek
Köpeklerde trakea hemen hemen her iki
uçta halka şeklinde iken orta kısımda dorsoventrale doğru hafifçe düzleşir. Kıkırdak
segmentler dorsal kısımda birleşmez. 5.
kosta hizasında ikiye ayrılarak çok geniş açı
oluşturur.
Trakea palpasyonla dikkatle değerlendirilir
ve hayvanı öksürtmek için de kullanılır. Bir
el proksimal trakeaya nazik bir şekilde basınç yaparken hasta öksürük yönünden gözlenir.
Köpeklerde trakea kollapsı çoğu defa kaz
sesi öksürüğüne ve inspiratorik dispneye neden olur. Bu, göğüs girişi hizasında trakeaya
parmakla hafifçe basınç yaparak artırılır.
Kedilerde trakea köpeklere göre nispeten
daha kısa olmakla birlikte anatomik yönden
benzerdir.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
183
At
Cricoid kıkırdağın kaudal kısmı ile ilk
trakea halkası arasındaki boşluk –cricotracheal ligament- palpasyonda cricoid kıkırdağın büyük boyu ile kolayca belirlenebilir, zira
bu ligament trakea halkaları (interannular
ligamentler) arasındaki boşluklardan daha
geniştir. Bazı atlarda başları normal bükülmüş pozisyonda bile cricotracheal boşluk çok
büyük olabilir ve ligament gevşek görülebilir:
parmakla basılırsa hava yolu boşluğuna kolayca itilir. Bu anatomik özelliğin, hızlı koşarken inspirasyon sırasında hava akışını tıkadığına dikkat edilir. Birçok atta, özellikle
safkanlarda ilk beş-sekiz halka özellikle
ventral kısımda yassılaşmıştır. Boynun
kraniyeli nispeten ince sternothyrohyoideus
kasları tarafından örtüldüğü için burada
trakeal halkaların ventral kısımlarında belirgin bir çıkıntı palpe edilebilir. Hemen hemen
her vakada bu deformasyonun klinik önemi
yoktur ve böyle yerlerde trakeal lumenin endoskopisi ile yeterli ve uygun hava akışı görülür.
Küçük ponilerde, özellikle Shetlandlarda
trakea halkalarının konjenital olarak dorsoventral düzleşmesi genellikle hırıltıya neden olur. Bu bozukluk genellikle kaudal servikal ve intratorasik trakeayı kapsar. Kaudal
servikal trakeanın palpasyonu çok zor olabilir, zira:
öksürük ve değişik derecede inspiratorik
dispne oluşur.
● deri kalındır
● distal servikal trakeanın üzerini daha iri
kas örter
● bu poniler çoğunluk aşırı kiloludur
Toraks duvarının palpasyonu ile vücut kon düsyonu değerlendirilebilir. Normal bir bireyde kostalar palpe edilebilirken iyi kondisyonlu ve formda yarış atlarında ise kolayca görülemez. Prekordium ve belirlenen kalbin apeks
vurusunun maksimal şiddet noktası palpe
edilir. Bu işlem kedilerde kraniyal toraksı bir
elin baş ve diğer parmakları arasında nazikçe
sıkıştırarak yapılır.
Bununla birlikte, juguler oluğun derin
lateral palpasyonda anormal bir keskin
trakea kenarı hissedilir. Ayrıca, lateraldan
basınçla düz bir trakea normal yuvarlak olana göre uzaklaşmaz. Böyle vakalarda kaudal
servikal trakea üzerine orta hattan derin bir
basınç yapılırsa hırıltıya neden olur. Bununla
birlikte asfeksi oluşumundan kaçınmak için
bu işlem dikkatli yapılmalıdır.
Sığır
Trakeanın çapı, ata göre nispeten daha azdır (yaklaşık 4 cm). Sığırlarda laringotrakitiste öksürük ve ağrı gözlenirken
larinksin ve servikal trakeanın palpasyonu ile
ALT SOLUNUM YOLUNUN MUAYENESĠ
Alt solunum yolu palpasyon, oskultasyon
ve toraksın perküsyonu ile muayene edilir.
Toraksın palpasyonu
Göğüs duvarı aşağıdakileri belirlemek için
palpe edilir:
●
●
●
●
kırık kostalar
yaralar
deri altı amfizem
göğüs ağrısı
Her kostanın tam uzunluğunun palpasyonu
ile yeni bir kırık veya iyileşen kırığın kallusu
(özellikle genç taylarda) belirlenebilir. Pneumotorakstan şüphe edilirse tüm toraks kafesi
travma yönünden dikkatle palpe edilmelidir.
İnterkostal aralıkların sert palpasyonu pleuropneumonili veya perikarditisli hayvanlarda
ağrılı bir cevaba neden olur. Toraks ağrılı
hayvanlarda şunlar olabilir:
●
●
●
●
●
●
sinirli yüz ifadesi
hareket etmeye isteksizlik veya yatma isteği
sürekli bir ön bacağa dayanma
dirseklerin ayrık duruşu
yüzeysel solunum
yumuşak baskılanmış öksürük
● normal genç kedilerde göğüs kafesinin bir
esnekliği belirlenebilir
● kraniyal toraksta kitlesel lezyon bulunan
(ör, mediastinal lenfosarkoma) hastalarda
ve bazı yaşlı kedilerde bu basınç uygulanamaz.
Derialtı amfizem
Deri altı dokularda hava vaya gaz, yumuşak ve hareketli şişliklerle karakterize olup
palpe edildiğinde krepitus denen köpük örtü-
184
Solunum Sistemin Muayenesi
sü gibi çıtırdar. Sekonder olarak aşağıdakilerle oluşur:
Trakea yırtılması
Belirtileri aşağıdadır:
● boynun ventralinde lokalize ağrılı şişlik deri altı
amfizemi (palpasyonda çıtırtı sesi) yırtık trakea
mukozasından hava ve muhtemelen gaz oluşturan bakteri sızıntısı
● haftalar veya aylar sonra hasta hayvanlarda hırıltı gelişebilir (trekea kıkırdaklarının hasarı ile
oluşan trakea daralmasının sonucu olarak)
Klinik uyarı
Atta toraks palpasyonuna cevabı yorumlarken
birçok hayvanda bu işlem rahatsızlık yarattığı
için egzersiz uyarısı.
● alveolün intrapulmoner yırtılmasına enden
olabilen şiddetli hava yolu tıkanması ile
birlikte hava peribronşiyal dokulara ve sırtın deri altı dokularına doğru çekilir
● sığırlarda akut pulmoner amfizem
● üst solunum yolu cerrahisi veya travması
● bütün türlerde, özellikle sığırlarda solunum
yoluna girmeksizin cerrahi sonrası laparatomi pneumoperitoneumu
Deri altı ödem
Ventral toraksın deri altı dokularında sıvı
birikimi pleuropneumoni ile birlikte yaygındır. Kraniyal toraksta kitleleri olan hastalarda başın lenfatik ve venöz drenajı bozulduğunda baş ve boyun ödemi görülebilir.
Solunum yolunun oskultasyonu
Hayvanlarda akciğer muayenesinde en çok
oskultasyon kullanılır. Maliyetsiz, hızlı ve genellikle diyagnostik bilgi sağlar. Oskultasyon bazen lezyonların yeri ve karakteri ile
akciğerde oluşan değişiklikler hakkında bilgi
sağlayabilir. Klinik tecrübe ile birlikte kaliteli
bir stetoskop gerekir. İdeal olarak, oskultasyon sessiz bir ortamda yapılmalıdır. Uygulama, tecrübe ve çevredeki seslere negatif
adaptasyonla birlikte solunum yolunun oskultasyonu değerli bilgi sağlayabilir.
Solunum yolunda meydana gelen seslerin
mekanizmaları ile normal ve anormal akciğer
seslerinin iletilmesi ve zayıflamasının anlaşılmasında son yıllarda önemli ilerlemeler
sağlanmıştır.
Ses dalgalarının fiziği
Ses, değişen bölgelerde basınç artışı ve azalışı ile oluşan duyulabilir vibrasyonlardan
ibarettir. Bir ses dalgasının iniş ve çıkışları,
basınç artış ve azalış bölgelerinin değişmesi
ile uyumlu olarak S şeklinde ifade edilir. Ses
dalgaları 20-20.000 Hz„lik frekanslık ise duyulabilir.
Sesin üç temel özelliği vardır:
● frekans
● şiddet
● süre
Frekans, bir zaman biriminde örneğin saniyede titreşim sayısı ölçümüdür (Hz). Yüksek frekansta bir titreşim, yüksek-perdeli,
düşük frekans ise düşük perdeli bir sese neden olur. Şiddette dört faktör yer alır:
●
●
●
●
titreşimlerin amplitüdü
enerjiyi üreten kaynak
titreşimlerin gitmesi gereken mesafe
onların gittiği ortam
Titreşimlerin süresi uzun veya kısa olabilir.
Bir keman ve bir gitar çalarken aynı nota,
her biri ile ilgili daha yüksek frekanstaki
harmonikler veya aşırı tonlar nedeniyle farklı
kalitede olacaktır. Kalite, ayrıca sesin süresi
ve tekrar ediliş özelliğini de tanımlar. Örneğin, müzikal kalitede demek, kulağın ses dalgalarının periyodik özelliğini tanıması ve onları gürültüden veya nadir sesten ayırt etmesi
demektir.
Etraftaki ortama bağlı olarak, ses dalgaları
zayıflayarak iletilir. Bu da dalgaların amplitüdünün, üretim kaynağından ve hareket
ettiği ortamdan uzaklaştıkça azalması demektir. Farklı fiziksel özellikli ortam arasında, örneğin viseral pleura ile değişik akciğer
parankiması arasında engellendiğinde yansıma meydana gelir. İletilen ses enerjisi oranı
iki ortam arasındaki akustik özelliklerin
denkllik derecesine bağlı olup buna akustik
impedans denir.
1. Yakın denk akustik özellikli dokuların engellerinde az veya hiç yansıma olur ve ses
enerjisinin çoğu iletilir.
2. Belirgin farklı özellikte dokuların (örneğin,
hava dolu akciğer ve muskuler göğüs duvarı) engellerinde ses büyük oranda iletilir.
Oskultasyon ve perküsyon anatomik sınırlar
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Kedi ve köpek
Oskultasyon sahasının dorsal sınırı paravertebral kasların lateral kenarıdır. Akciğerin
bazal kenarı 6. kostanın kostokandral kavşağından 11. interkosttal aralıkta paravertebral kasların kenarına kadar eğri biçimindedir.
Akciğerlerin kraniyal lobları ön bacaklar tarafından örtülür ve akciğerlerin kraniyal kısımlarını değerlendirmek için oskultasyon
mümkün olduğu kadar kraniyalden ve
dorsalden yapılmalıdır.
At
Akciğer oskultasyon ve perküsyon sahasının dorsal sınırı, büyük paravertebral kasların lateral kenarı olup bunların en laterali
kostaların uçlarında sona erer. Kraniyal kenarı m. triceps oluşturur ve ön bacağın pozisyonu ile değişir. Ayakta duruş pozisyonunda olekrenon 5. kostokondral kavşağın
transversal planındadır. Akciğerin bazal kenarı 6. kostanın kostokondral kavşağından
11 ve 12. kostaların ortasından 16. interkostal aralıkta paravertebral kasların kenarına
kadar uzanır. Her kraniyal bölgenin yaklaşık
dörtte biri ön bacak tarafından örtülür. Bu
yüzden akciğerlerin kraniyal kısımlarını
oskulte etmek için stetoskop aksillaya kadar
yukarıya itilmelidir.
Sığır
Oskultasyon ve perküsyon sahasının dorsal sınırı paravertebral kasların lateral kenarıdır. Ayakta duran yetişkin bir sığırda olekranon, 5. kostanın sternal ucuna yakındır.
Akciğerin bazal kenarı 6. kostanın kostokondral kavşağından 11. interkostal aralıkta spinal kasların kenarına kadar uzanır. Akciğerlerin kraniyal lobları ön bacaklar tarafından örtülür. Bu yüzden, akciğerin kraniyal
kısımlarını değerlendirmek için oskultasyon
aksillada mümkün olduğu kadar önde ve yukarıda yapılmalıdır. Bu, enzootik pneumoni
şüpheli buzağıların oskultas- yonunda özellikle önemlidir, zira bunlarda lezyonlar hastalığın
erken
dönemlerinde
akciğerlerin
kraniyoventralinde en belirgindir.
Akciğerler, trakea ve larinksin oskultasyonu
Her iki akciğer sahasının tüm kısımları ile
trakea ve larinks sistematik biçimde oskulte
edilmelidir. Solunum sesleri aşağıdakiler yönünden değerlendirilir:
185
● akustik özellikler
● solunum siklüsündeki (inspirasyon ve ekspirasyon) zamanı
● harici seslerin anatomik yeri
● ses olmayan yerler
Mevcut lezyonların karakterini değerlendirmek için bu değişikliklerin yorumu gerekir. Solunum seslerinin akustik özellikleri ve
önemleri Tablo 16.1‟de özetlenmiştir.
Sığır
Akciğerler üzerinden duyulan sesin şiddetini değerlendirmesine larinks, trakea ve
trakeal bifurkasyon sahasının hizasında toraksı oskulte ederek başlamak tercih edilir.
İnspirasyon ve ekspirasyon seslerini dinlemek için stetoskopun diyagramı larinksin dış
kısımları üzerine ve sonra servikal trakeaya
konur.
Akciğerlerin oskultasyonu için göğüs duvarı topoğrafik olarak dorsal, orta ve ventral üç
bölüme ayrılabilir. Akciğerlerin kraniyoventral kısmlarının muayenesinde aksillar bölgede mümkün olduğu kadar kraniyal ve dorsal
olarak oskultasyon yapmak önemlidir. Yüksek şiddetli solunum sesleri ve hastalık göstergesi beklenmedik sesler aksillada net olarak duyulabilir, oysa pneumonili bir hayvanda akciğerlerin üst üçte birinde sesler normal
sınırlar içinde olabilir. Akciğerin dorsal, orta
ve ventral bölümlerinin karşılaştırılması
anormalliklerin belirlenmesinde faydalıdır.
Örneğin, plöral effüzyonla birlikte akciğer
sesleri toraksın ventral üçte birinde azalabilir
veya hiç duyulmayabilir. Orta ve dorsal üçte
birinde de normal sınırlar içinde olabilir. Çeşitli anatomik seviyelerde sadece seslerin
şiddetini kıyaslayarak hafif anormallikler belirlenebilir. Kıyas için toraksın her iki tarafında oskultasyon yapmak gerekir. Akciğer
sesleri zor duyulabildiğinde hayvana hipervantilasyon yaptırmak gerekebilir. Bir elle
burun delikleri tıkanarak veya büyük hayvanlarda yapıldığı gibi rostral yüz üzerine 1-2
dk süreyle plastik bir torba veya rektal muayene eldiveni bağlanarak hipervantilasyon
oluşturarak normal ve anormal solunum sesler vurgulanır. Hayvan daha az derin solursa
bu sesler net duyulmayabilir.
Aşağıdaki sorular dikkate alınmalıdır:
186
Solunum Sistemin Muayenesi
● servikal trakea ve toraksın auskultasyonunda duyulan solunum seslerinin duyulabilirliği normal mi?
● solunum seslerinin duyulabilirliğinde bölgesel farklılıklar var mı?
● anormal solunum sesleri var mı? Eğer varsa, nedir? Yeri neresidir? Ve solunum siklüsünün hangi döneminde meydana gelmektedir?
Normal solunum sesleri
Normal solunum sesleri her bir akciğer içinde
muhtemelen her lob içinde bölgesel olarak üretilir. Spesifik bir lobtan duyulan solunum sesleri
bu loba hava girişinin sonucudur. Normal solunum sesleri aşağıdakilere bağlı olarak farklılaşır:
●
●
●
●
göğüs duvarının kalınlığı
hayvanın yaşı
solunum hareket özellikleri
oskultasyon yeri
Klinik uyarı
Tıkalı bir bronş bronşiyal seslerin iletilmesini
bloke eder ve solunum seslerinin önemli derecede
azalmasına veya yok olmasına neden olur.
At
Oskultasyonun önemli dezavantajı (özellikle
obez atlar gürültülü veya klinik ortamlarda
muayene edilirken) solunum seslerinin toraks üzerinden nispeten zor duyulmasıdır.
Distal servikal trakea ve iki akciğer sahası
oskulte edilmelidir, zira solunum sesleri genellikle burada göğüs duvarında olduğuna
göre daha şiddetlidir ve ayrıca solunum hastalıklı atlarda burada solunum sekresyonları birikir. Burada kaba çıtırtılar en kolay belirlenebilir. Oskultasyon sırasında seslerin meydana geldiği solunum siklüsünün
dönemini belirlemek, inpirasyon ve ekspirasyon seslerinin nispi şiddetini değerlendirmek için klinisyen kostal arkusu ve karın
duvarını gözlemelidir.
At hipervantile olana kadar oskulte edilmelidir. Hiperventilasyon, solunum seslerinin
duyulabilirliğini önemli derecede artırır. Burun deliklerini 30-60 saniye tıkayarak veya
burun üzerinden rektal eldiven bağlanarak
hipervantilasyon kolayca başlatılır. Burun
deliklerinin tıkanması daha iyi tolere edilse
de çoğu defa yutmayı ve çiğnemeyi başlatır.
Bu da solunum seslerini maskeleyebilen gürültüye neden olur. Kuvvetli hipervantilasyon, harici sesleri ve öksürüğü başlatırsa veya solunum sayısının normale dönmesi için
geçen süre çok uzun olursa solunum yolu
hastalığından şüphe edilmelidir.
Sığırlarda akciğerlerin oskultasyonu için
tavsiye edilen bir metot
● oskultasyon, kalbin bazisinin hizasında toraksın orta üçte biri üzerinde başlar
● birkaç solunum siklüsünün (inspirasyon,
ekspirasyon ve durak) solunum seslerini dinlerken aynı anda göğüs ve karın duvarlarının
hareketleri gözlenir
● akciğer sesleri en kaudal kenarlarda daha az
dinlenir oluncaya kadar stetoskop göğüs duvarı boyunca kaudale doğru hareket ettirilir
● bütün akciğer sahası muayene edilene kadar,
bir dama tahtası gibi, stetoskop sistematik olarak yatay ve ve dik yönlerde hareket ettirilir
● solunum seslerinin özelliklerinde bir değişiklik
olup olmadığı ve harici seslerin bulunup bulunmadığını anlamak için her bir yerde en
azından iki solunum siklüsü dinlenir
● normal sahalarla kıyaslandığında aynı anormalliklerin tekrar duyulabilirliğinden emin olmak için anormallik sahaları yeniden oskulte
edilir
Klinik uyarı
Göğüs ağrılı veya şiddetli dispneli hayvanlarda
kuvvetli hipervantilsyon konrendikedir.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Sesler
Normal solunum sesleri
Solunum seslerinin duyulabiliğinin
artması
Akustik özellikleri
Yumuşak
esinti
sesleri;
ekspirasyona göre inspirasyonda
daha uzun ve daha şiddetlidir;
trakea ve akciğerler üzerinden
duyulur
Solunum seslerinin şiddetinde
hafif veya orta derecede artış;
trakea ve akciğerler üzerinden
inspirasyon ve ekspirasyonda duyulur
Solunum seslerinin duyulabilirliğinin
azalışı
Akciğerler üzerinde inspirasyon
ve/veya ekspirasyonda solunum
seslerinin duyulmasının azalması. Jeneralize ve lokalize
Çıtırtı sesleri
Kısa süre, kesik, müzikal olmayan solunum sesleri. Kaba olanları en çok akciğer hastalıklı hayvanlarda büyük hava yolları üzerinden
inspirasyonda
ve
ekspirasyonda
duyulur.
İnce
olanları ise kısa süreli şiddeti az
ve daha yüksek perdelidir
Sürekli müzikal tipte gıcırdama
ve ıslık sesleri, akciğerler üzerinden duyulur
Hırıltı sesleri
Pleuritik sürtünme sesleri
Cırlama
Horultu
Ekspirasyon horultusu
İletilen üst solunum yolu solunum
sesleri
„kumbiberi‟ sesi; grating; yüzeye
yakın
ses;
inspirasyon
ve
ekspirasyonda; kesintili eğiliminde ve öksürükten etkilenmez
İnspirasyonda yüksek perdeli bir
ses olup larinks ve trakea üzerinden stetoskopla veya stetoskop
olmadan duyulabilir
Horultu sesi (düşük perdeli, kaba
ve törpü sesi gibi) faringeal ve
laringeal
böler
üzerinden
inspirasyonda ve ekspirasyonda
stetoskop olmadan duyulabilir
Ekspirasyonda şiddetli horultusu
trakea üzerinde ve çoğu defa stetoskopsuz
göğüsün
oskultasyonunda duyulabilir
İnspirasyon sırasında toraks dışı
trake üzerinden oskultasyonla
duyulan anormal üst solunum
yolu sesleri
Oskultasyonda duyulan solunum dışı sesler
Deri altı dokularda çıtırtı sesleri
Deri üzerinde stetoskopun hareketi ilee oluşan şiddetli yüzeysel
çıtırtı
Peristaltik sesler
Çağıltı, ızgara, gurultu, şapırtı
sesleri akciğerler üzerinden duyulabilir.
187
Önemleri ve örnekler
Normal solunum yolu
Solunumların sayısı ve derinliğinde artışa neden olan herhangi bir faktör (ateş,
heyecan, egzersiz, yüksek çevre ısısı, akciğer hastalığı). Harsh sonlum sesleri,
alveol kollapsına veya doluluğuna neden
olan ve bronş lumenini açık bırakan
herhangi bir hastalıkla birlikte akciğerler
üzerinde duyulur. Örnek akciğer sertleşmesi ve atelektezi.
Obez hayvanlar, pleural effüzyon, akciğerde veya pleura boşluğunda kitlesel
lezyon, pneumotoraks, diyaframa fıtkı,
tıkayıcı (akciğer) hava yolu hastalığı
(bronş lumeninin eksudatla dolu olması)
Kaba çıtırtılar muhtemelen büyük hava
yolundaki hava kabarcıklarının titreşimlere
neden
olmasıyla
şekillenir.
Ekspirasyon sırasında bir seri kapalı hava yolunun ani patlamalı açılmasıyla ince çıtırtılar meydana gelir. Erken veya
geç inspirasyonda belirlenebilir.
Büyük hava yollarının narrowing; Atların
kronik tıkanmalı akciğer hastalığında
ekspirasyonda polifonik wheezing yaygındır.
Pleuritis; pleural effüzyonla birlikte
azalma veya yok olma
Toraks dışı hava yollarının özellikle
larinksin (ödema bağlı) tıkanması. Başlıca örnek buzağı difterisi veya at ve köpeklerde trakea kollapsı
Üst solunum yolunun kısmen tıkanması,
yumuşak damak ve nazofarinksin anormalliklerine bağlı
Şiddetli diffuz akciğer amfizeminden
kaynaklanan ağrıya bağlı; yoğun sertleşme; akut pleurizi ve peritonitis
Üst
solunum
yolunda
(larinks,
nazofarinks, burun boşlukları ve üst
trakea) hava yollarının daralmasına neden olan solunum sekresyonlarının birikmesine yol açan anormalliklerin bulunduğunu gösterir
Deri altı amfizem
Karından iletilen gastrointestinal sesler.
Solunum seslerinin olmaması gibi başka
kanıt olmadıkça diyaframa fıtığını göstermez
188
Solunum Sistemin Muayenesi
Kedi ve köpek
Oskultasyon sessiz bir ortamda yapılır. İri
ırk köpekler veya kritik derecede hastalar hariç diğer kedi ve köpekler masada ayakta
iken oskulte edilir. Kedilerde mırıldama ve
köpeklerde nefes nefese durum oskultasyonu
engeller. Bazen akan su sesi veya hafif zararlı
uyarı (sürülen alkol kokusu gibi) kedinin mırıltısını durdurur. Burun deliklerinin kısaca
tıkanması da etkilidir. Toraksı oskulte ederken bir elle köpeğin ağzının kapalı tutulması
nefes nefese durumu önler.
Brahisefalik köpeklerde inspirasyonda çok
şiddetli horultu sesler duyulabilir ve bunlar
normal solunum seslerini engelleyebilir.
Solunum sesleri: sınıflandırılma ve yorum
Normal solunum sesleri
Normal hayvanlarda solunum sesleri, hava
yolları içinde havanın hareketinin bir sonucu
olarak meydana gelir. Bu, katı solunum dokularının dalgalanmasına (doku titreşimi) ve
gaz basıncının hızlı dalgalanmalarına (aerodinamik ses oluşumu) neden olur. Sesler,
büyük hava yollarında (>2 mm) girdaplı (dönerek) hava akışı ile meydana gelir ve
trakeobronşiyal lumen boyunca yayılan ses
olarak akciğer dokularından perifere ve göğüs duvarına iletilir. Ses normal olarak fitre
edilir veya azaltılır, zira akciğer içinden dışarıya göğüs duvarına doğru ilerler. Bu da
muhtemelen toraksın çeşitli kısımlarında duyulan seslerde farklılıklara yol açar. Bu yüzden, göğüs duvarında işitilen normal akciğer
sesleri, akciğerde ve solunum yolunda herhangi bir yerde çok merkezli kaynaklar tarafından üretilen bireysel seslerin bileşimidir.
Akciğer sesleri kadar nazal, laringeal ve
trakeal sesler toraks üzerinde duyulabilir.
Küçük hava yolları (<2 mm) ses dalgalarını
zor geçirir ve muhtemelen solunum seslerinin
oluşumu ve iletilmesine katkıda bulunmaz.
Normal solunum sesleri larinks, trakea ve
akciğer üzerinden oskultasyonla net bir şekilde duyulabilir. Bunların özellikleri hayvanın yaşı, solunum biçimi, göğüs duvarının
kalınlığı ve oskultasyon yerine göre değişir.
Servikal trakea üzerinden ve trakeanın bifurkasyon yeri üzerinden net duyulabilen solunum seslerine önceleri trakeal ve bronşiyal
sesler denirdi. Akciğerlerin periferi üzerinden
duyulabilen solunum sesleri zayıftır ve bun-
lara önceleri veziküler sesler denirdi. Bronşiyal ve veziküler terimleri solunum sesleri
olarak değiştirilmiştir.
Solunum yolunun farklı yerlerinden duyulabilen normal solunum sesleri aşağıdadır:
● burun boşluğu solunum sesleri–burun boşlukları veya burun deliklerinden oskultasyonla duyulan solunum sesleri
● larinkste duyulan normal solunum sesleri–
larinksin ventral kısmı üzerinde oskultasyonla duyulabilen solunum sesleri servikal trakeada duyulan normal solunum
sesleri-büyük hava yollarında üretilen normal solunum sesleri ince peritrekeal (trakea etrafında) dokulardan etkili bir şekilde
iletilir ve distal servikal trakeanın oskultasyonunda net duyulabilir. Normal olarak
yumuşak üfleme sesleri olup ne sert ne de
harici sesler tarafından eşlik edilir. Bunlar,
yaklaşık eşit olan inspirasyon ve ekspirasyon sesinin duyulabilirliği ile birlikte erken
inspirasyon ve erken ekspirasyon sırasında
belirgin olarak duyulur
● torakstan duyulabilen normal solunum
sesleri-büyük hava yollarında üretilen solunum seslerinin sadece bir bölümü göğüs
duvarına ulaşır. Geri kalanı ise zayıflama
ve refleksiyona bağlı olarak kaybolur. Sonuç olarak, normal istirahat solunumu sırasında toraks üzerinde belirlenen solunum sesleri çoğu defa net duyulmaz ve yorumu zordur. Bu kayıp, normal olarak
yüksek frekanslı sesler için düşük frekanslı
seslere göre daha fazladır. Normal olarak,
solunum sesleri ins- pirasyon sırasında
daha şiddetlidir ve atta sola göre sağ akciğer üzerinde daha şiddetlidir.
Yetişkin atlarda ve muhtemelen diğer iri atlarda nabızla ilgili inspirasyon ve ekspirasyon
sesleri servikal trakea ve kraniyal akciğer sahalarından duyulabilir. Bu pulzasyonlar kalp
vurusu ile eş zamanlı olup vuru çok güçlü,
solunum derin ve yavaş olduğunda en iyi duyulur. Bu, muhtemelen büyük hava yollarında havanın hızında değişikliklere neden olan
kalbin hareketine bağlıdır.
Solunum seslerinin duyulabilmesi
Normal solunum seslerinin şiddeti ve süresi artabilir veya azalabilir. Bu da onların du-
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
yulabilirliğinin artması ya da azalması demektir.
Yüksek amplitüd veya duyulabilirlik
Amplitüd veya duyulabililikte artış, solunum hastalıklı hayvanlarda solunum seslerinin genellikle ilk ve en yaygın anormalliğidir.
Tüm akciğer sahasında normal solunum
seslerinin duyulabilirliğinin artışı, en yaygın
hipervantilasyona bağlıdır. Bu, büyük hava
yollarında hava akışını hızını artırarak solunum sesi oluşumunu artırır. Hipervantilasyonun çok sayıda nedeni vardır:
●
●
●
●
●
●
●
●
egzersiz
solunum yolu hastalığı
anksiete
yüksek çevre ısısı
asidozis
fever
şiddetli anemi
kalp yetmezliği
Hava akış hızını artıran herhangi bir akciğer hastalığında solunum sesleri genellikle
normalden daha şiddetlidir. Bunlar sertleşme, akciğer ödemi ve atelektazidir. Bu anormal durumların akustik özellikleri, yüksek
frekanslı solunum sesleinin etraftaki sağlıklı
hava yollarının üzerindeki göğüs duvarına
etkili bir şekilde iletilmesini sağlar. Solunum
sesleri genellikle hava içeren akciğere göre
sert akciğerden çok daha etkili geçer (hava
dolu olandan değil). Hava yolları eksudatla
tıkandığında veya plöral bir effüzyon bulunduğunda sesler azalır.
Klinik uyarı
Solunum seslerini yorumlarken boyunu ve durumuna dikkate alınır. Sesler ince hayvanlarda
daha belirgin olabilir.
Düşük amplitüd veya duyulabilirlik
Solunum seslerinin amplitüdü azalabilir,
zor duyulabilir veya duyulmayabilir. Düşük
duyulabilirliğe çoğunlukla boğuk akciğer sesleri denir ve ses kaybında bir artıştan kaynaklanır, zira büyük hava yollarından
stetoskopa iletilir. Tüm toraks üzerinde solunum seslerinin duyulabilirliğinin jeneralize
azalması obez hayvanlarda yaygındır, zira kalın göğüs duvarı ses iletimini önemli ölçüde
189
azaltır. Nadiren, solunum seslerinin jeneralize azalması hipovantilasyonda olduğu gibi
hava akışı hızının azalmasına bağlı olabilir.
Pleura boşluğunda hava, serbest sıvı ve bağırsaklar bulunduğunda solunum sesleri
kaybolur. Böyle durumlarda solunum sesleri
doku/hava veya doku/sıvı ara yüzeylerinde
(bunlar hemen hemen tam akustik bariyerler
olarak etkir) aksederek büyük oranda kaybolur. Akciğer parankimasında hava birikimi
(amfizem veya akciğer hiperenflasyonunda
olduğu gibi) akise bağlı ses kaybını artırır.
Bu, nadiren klinik olarak belirlenir. Bazı
normal hayvanlarda, özellikle atlar istirahatte
öyle sessiz solunum yaparlar ki normal solunum sesleri bile duyulmayabilir.
Anormal solunum sesleri (çıtırtı ve ıslık)
Beklenmedik solunum sesleri normal solunum seslerine eklenir ve iki büyük gruba ayrılır:
● sürekli olmayan sesler (çıtırtılar)
● sürekli sesler (hırıltılar)
Solunum seslerinin ayırt edilmesi ve klinik
önemi Tablo 16.1‟de özetlenmiştir.
Harici solunum sesleri genellikle sadece solunum yolu hastalıklı hayvanlarda bulunsa
da özel bir harici ses spesifik bir hastalık olayına veya etiyolojiye atfedildiğinde klinis- yen
dikkatli olmalıdır. Tersi de doğrudur: harici
seslerin olmaması özellikle pneumo- ninin
iyileşme dönemlerinde akciğer hastalığının
olmadığı anlamına gelmez.
Harici solunum sesleri ard arda gelen solunumlarda genellikle solunum siklüsünün
aynı döneminde meydana gelir. Oluştukları
dönem belirlenmelidir, zira o esas hava yolu
fonksiyon bozukluğunun yeri ve özelliğine
bakarak bilgi sağlayabilir. Harici solunum
seslerinin maksimal şiddet yeri de belirlenmelidir, zira bu genellikle fonksiyon bozukluğunun yerini gösterir. Harici solunum seslerinin özelliği, yeri ve duyulabilirliği zamanla,
esas hava yolu disfonksiyonundaki değişikliklere veya öksürükle hava yolu sekresyonlarının temizlenmesine bağlı olarak
değişebilir.
Çıtırtı sesleri
Bunlar kısa süreli, müzikal olmayan ve
zamanla kesilen ve devam etmeyen anormal
seslerdir. İki tipi tanınabilir.
190
Solunum Sistemin Muayenesi
Kaba olanlar şiddetli, kısa süren (tipik olarak 10-30 ms), müzikal olmayan, fokurdama
sesleri olup muhtemelen en yaygın işitilen
harici solunum sesidir ve özellikle hipervantilasyon sırasında distal servikal trakeada
inspirasyon ve ekspirasyon sırasında en şiddetli duyulabilirler ve muhtemelen hava kabarcığı ile oluşur ve büyük hava yolları içinde
sekresyonların titreşimine yol açarlar.
İnce olanlar kabalara kıyasla daha kısa sürer (tipik olarak 1-10 ms), daha az şiddetli ve
daha yüksek perdelidir. En ince çıtırtılar
ekspirasyon sırasında anormal derecede kapalı olan bir dizi hava yolunun birden patlayıcı bir şekilde açılmasıyla meydana gelir.
Duyulabilen sesler azalan ve artan hava yolu
basınçlarının ani eşitlenmesi veya hava yolu
duvarlarının gerginliklerindeki ani değişikliğe
bağlıdır. Bazı hayvanlarda ince çıtırtılar büyük hava yollarındaki sekresyonlarda hava
patlaması ile oluşabilir. İnce çıtırtılar çoğunlukla periferal ve ilgili akciğer sahasında belirlenebilir. Çoğunlukla interstisyel akciğer
hastalığına eşlik ederler.
Çıtırtı sesleri için akciğer içinde sıvı olması
gerekmez. Bu, öksürüklü ve mitral kapak
regurgitasyona bağlı kalp üfürümlü yaşlı bir
köpete görülür. Çıtırtı sesleri hastada sadece
akciğer hastalığını (bu kar- diyojenik akciğer
ödemi veya belki bronşitis ve hava yolu
kollapsı olabilir) akla getirir. Klinik muayenenin geri kalanından elde edilen bilgi ayırıcı
tanıda kullanılmalıdır.
Hırıltı (ıslık) sesleri
Bunlar sürekli (>250 ms) ıslık, müzikal, tiz
seslerdir. Bunlar, havanın daralan yollardan
geçerken duvarların açık ve kapalı pozisyonları arasında titreşimine neden olmasıyla şekillenir (Şekil 16. 14). Bir hava yolu daralırsa
duvar açık ve hemen hemen kapalı durumlar
arasında titreşir ve sürekli sese neden olur.
Hırıltının şiddeti, perdesi ve süresi hava akışının hızına ve hava yolunun mekanik özelliklerine bağlıdır. Hırıltı sesleri çoğu normal
insanlar ve bütün astımlı insanlar tarafından
kuvvetli bir ekspirasyonla (düşük akciğer volümlerinde santral hava yollarının dinamik
kollapsını başlatır) ortaya konabilir.
Hırıltı sesleri bütün solunum siklüsünde
duyulabilir veya dinamik hava yolu kollapsı
tarafından abartılırsa inspiratorik ve ekspi-
ratorik olabilir. Ekspiratorik hırıltı en yaygınıdır:
● ekspiratorik hırıltılar ve ekspiratorik dispne intratorasik hava yollarındaki kısmi tıkanmayı gösterir (atların kronik tıkanmalı
akciğer hastalığında olduğu gibi)
● inspiratorik hırıltılar ve inspiratorik dispne
toraks dışı hava yolarında kısmi tıkanmayı
gösterir (iki taraflı larinks paraliz ve servikal trakea kollapsına olduğu gibi)
Toraks dışı hava yollarının şiddetli tıkanması çoğu defa özellikle şiddetli inspirasyon
hırıltısına neden olur. Buna horultu denir ve
genellikle stetoskopsuz duyulabilir. Daha az
olarak da atelaktazisli, akciğer sertleşen veya sınırlayıcı akciğer hastalıklı hayvanlarda
geç inspiratorik hırıltı duyulabilir. Böyle durumlarda önceden kollapslı hava yollarına
hava girişi ile akciğer büyür ve geç inspirasyon sırasında hava yolları genişler, böylece hırıltı sesleri oluşur.
Hırıltı sesleri yüksek perdeli/müzikal veya
düşük perdeli/sesli ve monofonik (tek tonlu)
veya polifonik (çok tonlu) olup solunum siklüsünde oluşum zamanı ile karakterizedir.
Sabit bir monofonik hırıltının tek bir notası
sabit perdesi, yer ve zamanlaması vardır. Tek
bir hava yolunun genellikle sessiz kitlesel
lezyon tarafından tıkanmasını gösterir. Bu
trakeal bifukasyonun distalinde nispeten
yaygın değildir.
Hırıltılar göğüs duvarı, servikal trakea ve
burun deliklerinde sıkça duyulur, zira bütün
büyük hava yollarından ve göğüs duvarından
çok az ses kaybıyla iletilir.
Bir hırıltının perdesi, havanın stenozlu yoldan doğrusal hızı kadar sert yapıların kütlesi
ve elastikliği tarafından belirlenir. Bu yüzden,
yüksek perdeli hırıltıların kısa periferal hava
yollarına ve düşük perdeli hırıltıların da büyük santral hava yollarına atfedilmesi doğru
değildir.
Pleural sürtünme sesleri
Solunum sırasında pleural membranların
hareketi, pleura sıvısının kaygan özellikleri
nedeniyle normal olarak sessizdir. Viseral ve
parietal pleura sürtünmesi ile birlikte yangılandığında sürtünme rezistansı pleural sürtünme seslerine neden olabilir. Bu sesler klasik kaba seslerden (bunlar kum tozu ovula-
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
rak çıkarılabilir) çıtırtılara benzer seslere kadar önemli derecede değişir. Bunlar, yeni deri
gıcırtısına da benzetilmektedir. Bu da bu seslerin tanınmasını zorlaştırır ve akciğer hastalığı ile oluşan çıtırtılardan ayırt dilmesi güçleşir. Genel olarak, bunlar sürekli ve sürekli
olmayan seslerin bir kombinasyonu olup kolay duyulabilir ve stetoskopun diyaframasına çok yakın gibidirler. Pleuraya bağlı
çıtırtılar genellikle daha şiddetli, daha düşük
perdeli ve derin akciğer hastalığı ile ilgili
olanlara göre daha fokaldir. Pleural sürtünme sesleri genellikle inspirasyon ve ekspirasyonun ikisinde de duyulur ve solunum
siklüsünde aynı dönemlerde sürekli nüks
olabilir. Bu, özellikle teşhiste yardımcıdır.
Çoğu pleural sürtünme sesi geçici olup
pleura yaprakları büyük miktarda sıvıyla ayrıldığında kaybolur. Bu yüzden pleural sürtünme seslerinin yoklluğu pleuritis olmadığı
anlamına gelmez. Kronik pleuritiste pleura
yapışık olabilir ve sürtünme sesi oluşmaz.
Polifonik hırıltılar
Bunlar bir tel gibi aynı anda zamanlaması, başlaması, sona ermesi, perdesi birkaç farklı notadan oluşur. Bunlar çoklu hava yolu tıkanmasını
gösterir ve en fazla aşağıdaki durumlarda duyulur:
● akut astımlı kedilerde (bronş daralması)
● kronik tıkanmalı akciğer hastalıklı atlarda
● bronşitisli sığırlarda (BRSV‟a bağlı viral
interstisyel pneumonide olduğu gibi)
Geç inspirasyon çıtırtı sesleri
Kısıtlayıcı akciğer hastalığında meydana gelir ve
akciğerin uyumunuı veya genişleyebilirliğini azaltır ve düşük akciğer volümlerinde hava yolu kapanmasına neden olur. Akciğerin asılı bölgesinde
geç inspirasyon çıtırtıları kronik lateral yatalaklığa veya hareketsizliğe bağlı olabilir.
Erken inspirasyon çıtırtı sesleri
Tıkanmalı akciğer hastalıklı hayvanlarda (intratorasik hava yolunun daralması sonucu ekspiratorik hava yolu kollapsına neden olur) meydana gelir.
İletilen anormal alt ve üst solunum yolu sesleri
Anormal solunum sesleri üst solunum yolundan akciğerlere iletilebilir ve anormal sesleri olarak yanlış anlaşılabilir. Larinks veya
trakeanın kısmen tıkanması (kısıtlayıcı bir ip
tarafından boynun mekanik daralması veya
191
hastalığında ya da üst hava yolunda aşırı solunum sekresyonuna bağlı) değişik derecede
horultu ve hırıltıya neden olabilir. Bunlar akciğerlere iletilir ve öncelikle inspirasyonda
duyulur. Daha alt trakeanın oskultasyonunda inspirasyon sırasında bu seslerin duyulması trakeanın üst kısmından iletildiklerini doğrular.
Dış kaynaklı sesler
Oskultasyon sırasında bazı harici (dışarıdan kaynaklı) sesler normal veya anormal
akciğer sesleri ile çakışır. Pratik yaparak ve
dikkatli teknikle solunum seslerine odaklanarak onlara aldırmamak mümkündür. Dış
kaynaklı sesler deri, tüy ve kıllardan, kalpten, kas kasılmasından, gastrointestinal kanaldan ve kedi mırıldamasından kaynklanır.
Deri ile tüy ve kıl sesleri yüzeysel kaşınma
sesleri olup stetoskop kıl veya tüylü deriye
karşı sertçe dayanmazsa meydana gelirler.
Bunlar çıtırtı sesleri ile karıştırılabilir ve stetoskop göğüs duvarına iyice yaslandığında
kaybolur. Deri altı amfizemi hışırtı ve çıtırtı
seslerine neden olur.
Akciğerlerin oskultasyonunda kalp sesleri
de duyulur. Kalbin maksimal şiddet noktası
bölgesinde normal akciğer seslerini duymak
zor olsa da harici sesler belirlenebilir. Harici
solunum sesleri kalp üfürümleri ile karıştırılabilir. Klinisyen kalp ve solunum seslerini,
seslerin kalp veya solunum siklüsü ile uyumlu olup olmadığına dikkat ederek ayırt edebilir. Burun delikleri 30 sn tıkanarak solunumun kuvvetle kesilmesi ile sadece kalp
oskulte edilmiş olur.
Kas kontraksiyonları, özellikle m. triceps‟in
titremeleri düşük perdeli bir sese neden olur.
Gastrointestinal sesler normal hayvanın
göğsü dinlenirken sıkça duyulabilir. Bunlar
yutma, geğirme, retikulorumen kontraksiyonu ve gastrointestinal motilite seslerini
kapsar. Bunlar sporadik olup şiddet ve süreleri değişiktir ve solunum siklüsü ile ilgisizdir
ve solunum seslerinden ayırt edilmelidir.
Bunlar başka belirtiler olmadıkça diyaframa
fıtığını göstermez.
Toraksın akustik perküsyonu
Endikasyonlar
Akustik perküsyon pleural ve yüzeysel parankimal lezyonları belirlemek için invazif
olmayan
bir
tekniktir.
Akciğerlerin
192
Solunum Sistemin Muayenesi
oskultasyonunda solunum seslerinin şiddeti
düşük olduğunda endikedir. Akustik perküsyon sesleri, pleural bir effüzyon ya da akciğerlerin veya pleural boşlukta kitlesel lezyon
tarafından engellenir.
Amaç, lezyonların varlığını gösteren matlık
veya rezonansın arttığı bölgelerin olup olmadığını belirlemektir. Teknik, stetopkop yardımı olmadan yapılır. Genel olarak, oskultasyon daha fazla bilgi sağlar.
Küçük ve büyük hayvanlarda m.triceps
brachii akciğerin perküsyon sahasının kraniyalini oluşturur. Akciğerler daha öne uzansalar da bu sahada perküsyon engellenir.
Perküsyon sahasının dorsal kenarı paravertabral kasların hemen ventralinden geçen
hayali bir çizgi ile belirlenir. Kaudal kenar
türlere göre değişmekle birlikte ruminantlarda ve küçük hayvanlarda olekranonun
hemen kaudal noktasından 11. interkostal
aralığın, atlarda da 16. interkostal aralığın
dorsaline uzanır. Sığırlarda kaudal kenar,
olekranondan 9. kostanın ortasından geçip
11. interkostal aralığa uzanan hemen hemen
düz bir çizgidir. Atlarda kaudal kenar olekranonun hemen kaudalinden 16. interkostal aralığa uzanan eğri bir çizgi olup üzerindeki bağırsakta gaz bulunması kaudoventral
sınırları belirlemeyi zorlaştırır.
Perküsyon tekniği
Kostalar ve interkostal aralıklar üzerinden
perküsyon, oldukça farklı tonlara neden olduğundan klinisyen bu işlemi interkostal
aralıklar üzerinden yapar. Bununla birlikte,
obez hayvanlarda (kostalar ve interkostal
aralıklar palpe edilemez) imkansız olabilir.
Perküsyon sistematik olarak yapılmalıdır.
Genellikle toraksın kraniyodorsalinden başlanır ve her bir interkostal aralıkta dorsalden
ventrale inerek yapılır, daha sonra diğer
interkostal aralığa geçilerek işlem tekrarlanır.
Toraksın her iki tarafını perküte etmek ve kıyaslamak gerekir.
Akustik perküsyon için çeşitli teknikler bulunur. Tercih edilen teknikler el veya alet
yardımyla yapılır. Parmaklar pleksor ve
pleksimetre gibi kullanılabilir. Sol elin orta
parmağı uzatılır ve göğüs duvarına karşı
distal falankslarına sertçe vurulur. Elin diğer
kısımları göğüs duvarına temas etmemelidir,
zira
titreşimleri
azaltır.
Sonra
distal
interfalangeal eklemlere diğer elin parmak
uçları (yarı bükük, katı ve sıralı olarak) ile
birden vurulur. Oluşan sesin azalmasından
kaçınmak için sağ el hemen çekilir.
Kedi mırıldaması
Bu karakteristik bir ses olup bütün solunum
seslerini gölgeler. İntrinsik (içsel) larinks kaslarının ve diyaframanın oldukça düzenli aralıklı aktivasyonundan (25-30 defa/s) kaynaklanır. Her
bir larinks kas aktivasyonu glottisin kapanmasına ve yüksek transglottal basınç gelişimine neden olur. Bu yüksek basınç glottisin açılmasıyla
dağıldığında mırıldama oluşur.
Perküsyonun dezavantajları
● diyagnostik yeterliliğe ulaşmak için çok uygulamak gerekir
● akciğerlerin sadece büyük kitlesel lezyonları
belirlenebilir.
●perküsyon ses dalgaları birkaç cm derinliğe ulaşır ve böylece sadece pleural ve yüzeysel
parankimal lezyonlar belirlenebilir
Dolaylı perküsyon metodu büyük hayvanlarda kullanılabilir. Bir pleksor ve pleksimetre gerekir. Pleksor lastik başlı küçük bir çekiçtir; pleksimetre de interkostal aralığa uyan
metal bir parçadır (bir kaşık da kullanılabilir). Pleksimetre interkostal aralıkta sert biçimde tutulurken pleksorla vurulur (bilek
hareketi yaparak). Sonra pleksimertre diğer
farklı noktaya kaydırılır, perküsyon tekrarlanır ve oluşan sesler karşılaştırılır. Perküsyon
vuruşları çabuk yapılırken pleksimetre yeni
bir noktaya hızla kaydırılır ve farklı rezonanslar belirlenmeye çalışılır. Normal hayvanlarda
yukardaki per- küsyon sahasının dışı kalbin
üzeri hariç değişik derecede rezonanslara neden olur. Kalbin üzerinde ise matlıkla karşılaşılır. Bir anormallik belirlendiğinde bulguları değerlendirmek için muayene tekrarlanır.
Klinik uyarı
Toraks üzerindeki matlığı ve rezonansı artan sahalar renkli bir kalemle veya yapışkan bant ile
sınırlanır.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Akustik perküsyon seslerinin yorumu
Akciğer sahaları üzerinden perküsyon
Normal olarak düşük perdeli yankılanan sese
neden olur ve buna rezonans denir. Oysa bu
sahanın dışında perküsyon sönük, daha
yüksek perdeli, mat bir sese neden olur.
Normal atlarda, inspirasyon ve ekspirasyon
sonunda bazen artan ve azalan rezonanslar
belirlenir. İnce göğüs duvarlılarda (yeni doğanlar ve ince yapılı yetişkinler gibi) daha
yankılanan bir ses üretir. Kronik obstriktif
pulmoner hastalıklı atlarda büyük akciğer
sahalarının tespitinde perküsyon yararlı ise
de bunlar aslında nadiren belirlenebilir.
Büyük hayvanlarda toraksın perküsyonu
sırasında en yaygın anormal bulgu ventral
kısmın matlığı olup sıvı çizgisi denen yatay
bir çizgi ile sınırlanır. Kraniyo-ventral matlık
en çok aşağıdakilere bağlıdır:
●
●
●
●
●
Klinik uyarı
● endoskopi normal olarak istirahat halinde yapılır
● hızlı egzersizden yaklaşok 30 dk sonra egzersize bağlı akciğer kanamasını endoskopi ile belirlemek mümkündür
● yüksek hızlı koşu yapan bir atta endoskopi yapılabilir
At ve sığırların perküsyonunda anormal
bulgular
Çok yankılanan bir ses daha titrek, düşük
perdeli ve artan hava densitesi ile ilgili daha
uzundur. Çok yankılanan sese, normal olarak daha genç hayvanlarda ve derin inspirasyon sırasında rastlanır. Büyümüş bir rezonans (yankılama) sahasının ve toraks üzerinde timpani varlığının ayırıcı tanısında aşağıdakiler dikkate alınır:
● ventralde mat saha (pleural effüzyon, diyaframa fıtığı, önemli dereced kalp büyümesi,
önemli miktarda perikardiyal effüzyon)
● herhangi bir yerde mat saha (pleura veya akciğer apseleri veya neoplazisi)
● dorsalde artan rezonans (pneumotoraks)
● herhangi bir yerde artan rezonans (amfizemli
bulla)
● öksürük (perküsyon, sadece altta yer alan akciğer parankiması hastalığı varsa öksürüğe
neden olur)
● ağrı (sadece altta yer alan göğüs duvarı, pleura
ve akciğer parankiması hastalığı varsa ağrılıdır)
● pneumotoraks
● gastrointestinal kanal kısımlarının toraksa
fıtıklaşması ile ilgili timpani
● akciğer amfizemi
Solunum yolu endoskopla görüntülenebilir.
Ekipman bir fiberptik kablodan fleksibil bir
endoskoba geçiren bir ışık kaynağından ibarettir. Işık iletimi yapışık olmayan fiber glas
setleri ile olur. Görüntü iletimi de yapışık fiberglas setleri ile veya endoskopun ucundaki
küçük bir kamera ile olur. Bir hava ve su
pompası objektif lensleri temizlemeye ve buğuyu silmeyi sağlar. Özel diyagnostik amaçlar için aşağıdaki enstrumanlar endos- kopun bir kanalından geçirilebilir:
● kateterler
biyopsi forsepsi
sitolojik fırçalar
problar
swablar
klavuz kabloları
Fotograflar ve videolar da alınabilir. Önü
görme konisi yaklaşık 60°‟dir. Skopinin ucu,
boş bir kanalın duvarlarını görmek için en
azından 180° her iki yönde dönebilir.
Bu teknik atlarda yaygın olarak kullanıldığı
için atlarda anlatılacak olsa da diğer türlerde
de kullanılabilir.
● pleural effüzyon
● bronkopneumoniye bağlı akciğerlerin sertleşmesinin yayılması
● perikardiyal effüzyon
Solunum yolunun endoskopisi
193
At
1 m uzunluğunda fleksibil fiberoptik endoskop ile aşağıdakiler muayene edilir:
●
●
●
●
●
nazal geçişler
etmoturbinatlar
sinüslerin nazomaksillar delikleri
larinks
trakea
Gastroskop (1 m uzunluğunda) ve kolonoskop (2 m uzunluğunda) atların endoskopisi
için rutin olarak kullanılmaktadır.
194
Solunum Sistemin Muayenesi
Atlarda üst solunum yolunun diyagnostik
endoskopisi genellikle bilinci yerinde ve ayaktaki hayvanda ve bu yüzden sahada kolayca
yapılabilir. At zaptırapta alınır. Endoskop soğuk havada biraz sertleşir ve önce ısıtılalarak
uç sıcak suda kayganlaştırılır. Bir burun meri sondası gibi burundan ventral meatusa
sokulur. Direk görüntü altında nazofarinkse
ve trakeaya kadar ilerletilir.
Klinik uyarı
Endoskop burun boşluğuna yaklaşık 15 cm girdikten sonra genellikle rahatsızlık azalır.
Klinik uyarı
Etmoid hematomlar atlarda kronik düşük miktarda tektaraflı epistaksisin bir nedenidir.
Ventral meatusta burun boşluğunun tabanının mukozası, konha ve nazal septum görülür. Eksudat görülebilse de bu, kaudalden
kaynaklanır. Nazal geçişin dorsokaudal sınırına doğru etmoid turbinatlar parmak benzeri çıkıntılar şeklinde görülebilir. Endoskop
paranazal sinüslerin çok küçük nazal deliklerinden geçirilemese de sinüzitisi doğrulamada çok değerlidir. Frontal, dorsal konhal,
kaudal maksillar, kaudal ventral konhal,
etmoidal ve sfenopalatin sinüslerin bozukluklarında, kaudal maksillar sinüsün drenaj
deliğinden çoğunlukla akntı gelir ve bu da orta meatusun kaudal kısmında, etmoturbinatların aşağısında görülür. Çok küçük
rostral maksillar ve ventral konhal sinislerin
bozulukları ile birlikte, orta meatus boyunca
burun boşluğunun orta yolunda akıntı görülür. Komşu konhal mukozanın lokal şişkinliği
ve kırmızılaşması görülür.
Nedeni bilinmeyan kronik vakalarda sinüzitisi araştırmak için kullanılan bir teknik de
direk sinoskopidir. Fiberoptik endoskopun
veya artroskopun doğrudan maksillar veya
frontal sinüse sokulmasıyla yapılır. Sedasyon
ve üzerine yer alan derinin lokal anestesi ile
kolayca yapılır. Küçük ve yeterli genişlikte
bir delikle endoskopun sinüse sokulur.
Endoskop burun boşluğundan kaudale
doğru nazofarinkse (dorsal olarak dorsal
faringeal recessus içine) girer. Recessusun
kaudal duvarını, hava kesesinden sadece in-
ce bir doku sahası ayırır. Dorsokaudale bakarak, farinksin lateral duvarında hava keselerinin iki deliği görülmelidir. Bunlar tamamen yıldız benzeri mukoza ile örtülüdür.
Endike olduğunda hava keseleri görülebilir.
Klavuz kablosunu takip ederek hava kesesi
deliğinden endoskop sokulur. Stilohyoid kemik tarafından hava kesesi ikiye bölünür.
Kesenin duvarında, özellikle dorsokaudal kısımda arterler, venler ve sinirler görülebilir.
Endoskop nazofarinksten kaudale doğru ilerlediğinde epiglottis görüntüye gelir. Normal
epiglottisin taraklı kenarı vardır. Her bir kenara paralel seyreden iki küçük kan damarı
vardır. Larinks hemipleji ve hemiparesis yönünden dikkatle değerlendirilir.
Klinik uyarı
Epiglottisin kenarı düz ise ve kan damarları görünmüyorsa bu saha epiglottisin çekilmesi yönünden dikkatli muayene edilmelidir.
Trakea anormal solunum salgıları yönünden inspekte edilebilir. Uzun bir endoskop
(yetişkinlerde >2 m) varsa ana bronşa kadar
inilerek akıntı yeri belirlenebilir. Bununla
birlikte, bu tam olmayabilir, zira akıntılar çoğunlukla aralıklıdır ve gözden kaçabilir.
Endoskopide, normal atların trakeası enlemesine kesitte yuvarlaktır ve solunum sekresyon lekelerini içermemelidir. Trakea normal olarak medial planın sağına doğru bükülür, zira kalbin bazisi çevresini geçer ve 5-6.
interkostal aralıklar hizasında ikiye ayrılır.
Asimetrik bronşiyal anotomi tarifi normaldir.
Alt solunum yolunun endoskopla muayenesinde anormal bulguların özeti şöyledir:
1. Kraniyal torasik trakea içinde aşırı solunum salgıları (miktara göre 1-5 arasında
derecelenir)
● mukopurulent sekresyonlar (en çok atların
akciğer hastalıklarında)
● purulent sekresyonlar (bakteriyel bronkopneumoni, pleurapneumoni veya apse)
● kan (akciğer kanaması)
● köpüklü sıvı (pulmoner hipertansiyon, kalp
yetmezliği veya alveolitis)
2. Mukozal yangı (hiperemi ve ödem). Mukoza
şişkinliği normal olarak keskin karina ve
broşital bifurkasyonları körleştirebilir
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
3. Trekea kollapsı (küçük ponilerde ve minyatür atlarda yaygındır)
4. Yabancı cisimler (nadir)
5. Hava yolu neoplazisi (nadir)
6. Kitlesel lezyona bağlı hava yolu tıkanması
(nadir)
7. Yetişkin akciğer kıl kurtları (Dictyocaulus
arnfieldi) (nadiren görülür).
Bronkoskopinin bazı kullanımları
● hava yolu çapında dinamik değişikliği değerlendirmek
● kavrama forsepsi ile yabancı cisimlerin çıkarılmasına yardım etmek
● seçici diyagnostik örnekler almadan önce solunum yolunun inpeksiyonu steril fırçalar kullanarak sitoloji ve bakteriyel kültür için swablar
elde etmek
Sığır
Sığırlarda solunum yolunun endoskopla
muayenesi rutin olarak yapılmaz. Sedasyon
yapmaya gerek yoktur. Nazal septum kaudodorsal olarak, bir taraftan iki etmoturbinat da görülebilir. Faringeal septum nazal septumla devam eder ve farinksin kaudodorsal duvarı ile birleşir. Ses tellerinin görünümü atlardakine benzer. Sığırlarda
laringeal
kese
olmayıp
ses
tellerinin
rostralinden laringeal ventrikül gözlenmez.
Daha yuvarlak aritenoid kıkırdaklar çoğunlukla tam açık olarak korunurken endoskobun ucu ile larinksin dokunsal uyarılmasıyla kapanabilir. Sığırlarda aritenoid kıkırdağın boynuzsu processusu daha belirgin
olup atlara göre daha rostral olarak çıkıntı
yapabilir.
Kedi veköpek
Önceden anlatıdığı gibi fiberoptik bronkoskopi anestezili hastada yapılabilir. İnhalasyon anestezisi yapılırsa bronkoskop, endotrakeal sondadan geçirilir. Bazı vakalarda
anestezi dezavantajlı olmakla birlikte hava
yollarının doğrudan görülmesini sağlar.
YARDIMCI DĠYAGNOSTĠK TESTLER
Solunum sekresyonları ve eksudatlarının laboratuar değerlendirilmesi
Solunum yolunda yangısal bir olaydan
şüphe edildiğinde mikrobiyolojik ve sitolojik
muayene için sekresyonlar ve eksudat örnek-
195
leri toplanabilir. Amaç, çevresel ve ortak flora
(üst solunum yolunda yaygındır) ile bulaşmamış örnek elde etmek ve solunum enfeksiyonu vakalarında lezyondan sorumlu etkeni
izole etmektir. Bu da burun boşlukları veya
farinksten swab olarak vaya:
●
●
●
●
●
transtrakeal aspirasyon
trakeal lavaj
bronkoalvealar lavaj
pleural effüzyon örneği
doku biyopsisi ile yapılabilir.
Nazal ve nazofaringeal swablar
Üst solunum yolunun hastalığı ile ilgili virusların izolasyonu için nazofaringeal swablar yeterlidir. Bunun için bol miktarda burun
akıntısı toplanır ve swablar nakil sırasında
virus nakil ortamında tutulur, zira viral patojenler çabuk inaktive olur.
Küçük hayvanlarda burun hastalığı araştırılırken burun boşluğunun radyogafik muayenesini takiben rinoskopi yapılır. Burun
boşluklarını görüntülemek için bir otoskop,
artroskop veya pediatrik fleksibil endoskop
kullanılabilir. Fleksibil endoskop orofarinkse
de sokulabilir ve geriye doğru bükülerek nazofarinks görülebilir. Bu saha bir diş aynası
ve kalem şeklinde lamba kullanarak ağızdan
da görülebilir. Rinoskopiyi takiben nazal hastalık belirtili hastalardan nazal dokunun
sitolojik ve histopatolojik örnekleri alınabilir.
Nazal yıkamada şunlar yapılabilir:
● nazal meatusa idrar kateteri gibi fleksibil
bir kateter sokulması
● sonra tekrar aspire edilecek serum fizyolojik enjeksiyon
● elde edilen sıvı sitolojik olarak muayene
Kesin tanı için çok sık histolojij analiz gerekir. Doku örnekleri almak için biyopsi forsepsleri kullanılabilir. Mümkünse, rinoskopi
klavuzluğunda doku örneği elde edilir. Burun
deliklerinden gözün medial kantusuna olan
mesafe dikkatle ölçülür ve cribiform plate yırtılmasından kaçınmak için biyopsi aletinin
boyu ile karşılaştırılır.
Transtrakeal aspirasyon
Alt solunum yolu hastalığını değerlendirmek için trakeobronşiyal sekresyonların toplanması ve değerlendirilmesi faydalıdır. Akciğer hastalıklı çoğu atta, fazla miktarda solu-
196
Solunum Sistemin Muayenesi
num sekresyonu toraks girişine yakın trakeanın en uç kısmında toplanır. Bu
sekresyonların belirlenmesi akciğer hastalığı
için çok hassas gösterge ise de etiyolojiyi belirlemek için genellikle sitolojik ve bakteriyolojik
analiz
gerekir.
Transtrakeal
aspirasyonun bakteriyolojik analizi antibiyogram için faydalı olabilir.
Büyük hayvanlar
Perkutanöz transtrakeal aspirasyon pratik
olup atlarda yaygın olarak kullanılmaktadır.
Bu metot sığır, koyun ve keçilere adapte edilebilir. Yetişkin sığır bir yere dayanmalı veya
baş sıkıca tutulmalıdır. Baş hafifçe yüksek
tutulur ve aşağıdaki işlemler yapılır:
1. Seçilen yerin üzerindeki deri aseptik olarak hazırlanır ve lokal anestezi yapılır. Geçiş için uygun yer eksternal trakeanın en
distal kısmıdır. Burası başka dokular ile
örtülü olmayıp trakea yakalanır ve halkalar
kolayca palpe edilir.
2. Uygun boyda bir kanül (trokar içinde)
trakeanın uzun eksenine dik olarak iki
trakea arasından sert bir şekilde itilir.
Trakea mukozası delinir ve trokar lumene
girer. Trokar çekildiğinde kanülden akan
hava duyulabilir.
3. Sonra kanül biraz daha trakeaya doğru itilir ve içinden kateter geçirilir. 14 gauge x 6
cm‟lik kanül içinde 30 cm‟lik polietilen bir
kateter kullanılabilir.
4. Trokar geri çekilir ve 20 ml steril serum
fizyolojik enjekte edilir. Yetişkin at ve sığırlarda aspirasyonla yeterli sıvı almak için
30-50 ml daha vermek gerekir.
5. Katetere bir enjektör takılır ve trakeanın
en alt ucundan (toraks girişinin hemen distali) verilen sıvı ve solunum sekresyonları
aspire edilir.
6. Mikrobiyolojik değerlendirme için örnek
steril nakil tüpüne, histolojik analiz için diğer basit tüplere alınır.
Öksürük daima oluşursa da başka komplikasyonlar (deri altı amfizemi, pneumomediastinum ve selulitis gibi) da görülebilir.
Normal atlarda trakea sekresyonları çoğunlukla makrofajları ve sütun şeklinde silialı
epitel hücrelerini, az sayıda kübik epitel hücreleri ile lenfositleri ihtiva eder. Nötrofillerin
oranları değişken olup normal ve ahırdaki at-
larda %20‟den daha az, çoğu normal ve çayırdakilerde %5‟ten daha azdır.
Kedi ve köpek
Mümkünse, trastrakeal aspirasyon sedasyonsuz yapılır, zira sedasyon öksürük refleksini inhibe eder. Yukarıda büyük hayvanlar
için anlatılan işlem uygun değişikliklerle kedi
ve köpeklerde de uygulanır.
Büyük hayvanlardaki komplikasyonlar sık
olmaz. Hasta anestezili iken endotrakeal
sondadan trakeal yıkama yapılabilir. Komplikasyon riski transtrakeal aspirasyona göre
daha fazladır. Bununla birlikte, bu tekniğin
küçük hayvanlarda, özellikle kedilerde avantajlıdır (laringeal travma riski daha azdır).
Bronkoalveolar lavaj
Bronkoalveolar lavaj (BAL) distal hava yolları ve alveollerden kaynaklanan hücreler için
güvenli ve nispeten basit bir tekniktir. Atlarda akciğer hastalığının, özellikle kronik akciğer hastalığının araştırılmasında BAL sıvısı
sitolojisi önemsiz olsa da kronik obstriktif
akciğer hastalığında en duyarlı metot olarak
dikkate alınır. BAL sıvısı sitolojisinin muayenesi ve yorumu RS sitolojiye göre daha kolaydır ve ayrıca akciğer histopatolojisi ile korelasyonu iyidir. BAL sıvısı sitolojisi ile
jeneralize akciğer hastalıkları (abseler gibi)
için akciğer histopatolojisi arasında iyi bir
korelasyon olsa da yanlışlıkla normal bir sahadan yanıltıcı bilgi verebilir.
Teknik
BAL uzun (>2m) bir endoskop veya markalı
bir BAL kateteri kullanarak alınır. Trakeal
karina ötesine endoskop veya kateteri geçirirken öksürüğü en aza indirmek için ata
sedasyon yapılmalıdır. At zaptırapta alınır ve
endoskop veya kateter distale doğru, genellikle 3. veya 4. jenerasyon bronkusa kadar
itilir. Steril serum fizyolojik (200-300 ml, öksürüğü en aza indirmek için yaklaşık 37
C‟de) içeri verilir ve 50-60 ml‟lik enjektörle
hemen nazikçe aspire edilir. Verilen sıvının
yaklaşık yarısı aspire edilir. BAL komplikasyonları çok nadirdir.
Yorum
Normal hayvanlardan alınan BAL sıvısı hakim olarak makrofajları ve lenfositleri, daha
az olarak da aşağıdakileri içerir:
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
●
●
●
●
silialı kolumnar epitel hücreler
nötrofiller
eozinofiller
mast hücreleri
İrinli pneumonide ve atların kronik obstriktif
akciğer hastalığında hücreler daha çoktur ve
hakim olarak nötrofiller ve bol mukus bulunur. Çok sayıda eozinofil bulunuşu anormal
olup transpulmoner parazit göçünü veya
idiopatik pulmoner eozinofilisini ifade eder.
Hemosiderin yüklü makrofajların varlığı da
önceki akciğer kanamasını gösterir. Lavaj sıvısının üst solunum yolu bakterileri ile kaçınılmaz kontaminasyonu nedeniyle atlarda lavaj sıvısının bakteriyel kültürü önemsizdir.
Trakeal aspiratın bakteriyolojik analizi
● aerobik ve anaerobik bakteriyel kültürler yapılmalıdır
● trakeanın normal olarak steril olmaması nedeniyle semikantitatif teknikler kullanılmalıdır
● normal sekresyonlar genellikle az sayıda karışık bakteri folarası içerir
● alt solunum yolu bakteriyel enfeksiyonlu hayvanların sekresyonları daha fazla sayıda hakim
olan tek patojenik bakteri türü içerir
Pleuroskopi
Pleura, mediastinum, perikardiyum ve diyaframayı etkileyen lezyonları doğrudan görebilmek ve bunlardan örnek alabilmek için bir
endoskop pleura boşluğuna yerleştirilebilir.
Pleuroskopinin komplikasyonları pneumotoraks, enfeksiyon ve akciğer yırtılmasına
bağlı solunum fonksiyon bozukluğunun kötüleşmesidir.
Pleurosentezis (torakosentezis)
Pleura boşluğunun parasentezi, pleura kesesinde sıvı veya hava varlığından şüphe
edildiğinde değerlidir. Büyük miktarda pleural effüzyonlu bir hayvanda pleura sıvısının
çekilmesi semptomatik bir rahatlama sağlayabilir. Ayrıca, pleura sıvısı anormal sayıda
ve tipte hücre ve enfeksiyöz etken yönünden
muayene edilmelidir.
Kedi ve köpek
Radyografik değerlendirmeye rağmen pleural effüzyonun nedeni belli olmadığında torakosentezis endikedir. İşlem sternal veya
197
lateral yatan bir hayvanda kelebek kateteri
ile yapılabilir. Deri iğne ile delinmeden önce
aseptik olarak hazırlanır ve lokal anestezi yapılır. Lokal effüzyonların sentezisini klavuz
olarak radyograflar faydalı ise de genellikle,
sağ toraksın yarısındaki 7. veya 8. interkostal aralık seçilir. Nazik aspirasyonla örnek elde edilir, sitolojik ve bakteriyolojik analiz için
gönderilir.
Klinik uyarı
Pleuroskopi, sadece lezyonlar ultrasonografi ve
radyografi gibi daha az invazif teknikler kullanarak
yeterince
değerlendirilemediği
zaman
endikedir.
Büyük hayvanlar
İğnenin yerleştirilmesi için en yaygın yer 6.
veya 7. interkostal aralıkta perküsyonla belirlenen sıvı hattının aşağısıdır. Uygun aspirasyon yerini belirlemek için ultrasonografi faydalı olabilir. Seçilen yeri kaplayan deri aseptik olarak hazırlanır ve lokal anestezi uygulanır. Yetişkin bir at veya sığırda 12-14
gauge‟lik ve 8-10 cm uzunluğunda bir iğne
veya
pleura
kateteri
dikkatli
olarak
interkostal aralığın kaudal kısmından sokulur. Pleura boşluğuna girilir girilmez sıvı iğneden dışarı akmaya başlar.
Akciğer biyopsisi
Sadece vakanın kontrolü için histolojik bir
teşhis esas olduğunda ve bronkoalveolar lavaj gibi daha az invazif tekniklerle böyle bir
teşhis konamadığında perkutanöz akciğer biyopsisi endikedir. Teknik potansiyel olarak
zararlı olup kavite oluşturan lezyonlu ya da
pıhtılaşma bozukluklu hayvanlarda kontrendikedir.
Akciğer biyopsisinin potansiyel komplikasyonları
Bunlar şunlardır:
●
●
●
●
●
●
akciğer kollapsı
pneumotoraks
hemotoraks
hemoptizis
enfeksiyonun yayılması
neoplazi
198
Solunum Sistemin Muayenesi
Klinik uyarı
Pleurosentezis, pleural effüzyon dispnenin nedeni
olduğunda endikedir
Trakosentezisin komplikasyonları
Bunlar nadir olup şunlardır:
● hayvanın kollapsı
● pneumotoraks
● akciğer veya kalbin delinmesi
MEDĠKAL GÖRÜNTÜLEME
Üst solunum yolunun radyografisi
Kronik burun akıntılı hastaların teşhisinde
burun boşluğunun ve frontal sinüslerin araştırılması önemlidir. Atlarda sinüzitis ve diş
kökü hastalığından şüphelenildiğinde bu
özellikle önemlidir. Burun hastalığının belirtisini gösteren bütün küçük hayvanlarda
burnun tam seri radyografisi tavsiye edilse de
sadece ağız açık iken burun boşluğunun gözlenmesi ile bilgi sağlanmaktadır. Yıkıcı olaylar ve kitlesel lezyonlar belirlenebilir:
● burun yapılarının eriyen kemik lezyonları
veya turbinat ayrıntısı kaybı neoplastik ya
da ileri mantar hastalığını düşündürür
● paranazal sinüslerin mantar hastalığı radyogarafik olarak görüntülenebilir
● agressif neoplazmlar sinüsleri istila edebilir, fakat genellikle köpeklerde burun boşlundan kaynaklanır. Atlarda tersi doğrudur.
Radyografik muayene bazen biyopsi girişiminde faydalıdır. Toraksın ve üst solunum
yolunun inspiratorik ve ekspiratorik görüntülerinin muayenesi hava yolu kollapsının belirlenmesinde duyarlılığı artırabilir.
Toraks radyografisi
Kedi ve köpek
Diğer teknolojilerde ilerlemelere rağmen toraks radyografisi, kedi ve köpeklerde solunum yolunun invazif olmayan değerlendirilmesinde önemlidir. Yeteri kadar bilgi etmek
için teknik faktörlere dikkat etmek esastır.
Göğüs radyografisi alınırken güvenilir ve faydalı olması için radyografi tekniği, hastanın
pozisyonu ve solunum fazı dikkate alınır.
İnspirasyon sonu radyografisi akciğer parankiması bakımından en faydalısıdır. Yoruma sistemik yaklaşım tavsiye edilir. Kemik
yapıların dikkatli muayenesinden sonra kalbin görüntüsü değerlendirilir. Büyük damarların muayenesini takiben periferal akciğer
damarları dikkatle değerlendirilir. Kronik solunum hastalığı bezen pulmoner vasküler
hastalıkla (pulmoner hipertansiyon ve cor
pulmonaleye neden olur) komplike olur.
Pulmoner arterlerin kıvrımları ve distale doğru zayıflaması kor pulmonalenin radyografisinde görülebilir. Pulmoner venler genellikle
küçük olup pulmoner perfüzyonun azaldığını
ifade eder. Akciğer parankimasının radyografik muayenesinde:
1. Bronşiyal pulmoner bir görüntüde bronşiyal yapılar belirgindir. Bu görüntü genellikle bronş duvarlarında yangısal hücrelerin veya yapısal elemanların (fibrosis) varlığını ifade eder ve genellikle kronik bronşitis
gibi primer solunum hastalıkları ile ilgilidir.
2. İnterstisyel pulmoner bir görüntü, selüler
infiltratlar veya ödem vasküler ayrıntıyı tıkadığında ortaya çıkar. İnterstisyel pulmoner görüntünün nedenleri değişir ve varlığı aşağıdakileri akla getirir:
● pulmoner ödem
● yangısal hastalık
● neoplastik hastalık
3. Hava bronkogramı alveoler pulmoner görüntünün belirtisidir. Akciğer parankimasında sıvı veya hücrelerin bulunuşu hava
dolu bronşa göre zıtlık oluşturur.
4. Vasküler özellikler proksimal pulmoner arter büyümesi ile karekterizedir ve patent
duktus atreiozus ile oluşan sağdan sola geçişler gibi bazı konjenital kalp bozukluklarında ve kor pulmonaleli hastalarda distal
zayıflama meydana gelir.
5. Soldan sağa sistemik veya pulmoner geçişli hastalarda bir hiperperfüzyon görüntüsü
dikkati çeker. Pulmoner venöz dolgunluk
sol ventriküler dolum basınçlarının arttığını (mitral ve aortik kapak hastalığı kadar
miyokardiyal hastalıkla komplike olur) akla
getirir.
Büyük hayvanlar
Büyük hayvanlarda solunum yolu hastalıklarının teşhisinde göğüs radyografisi rutin ola-
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
rak kullanılmaz. At ve sığırların irilikleri radyografi kullanılışını sınırlar. Referans hastanelerde güçlü X-ray makinalar bulunmaktadır. Sadece lateral görüntü alınabilir. Yetişkin
at ve sığırlarda toraksın iri oluşu görüntü
alınmasını zorlaştırır. Ayrıca, solunum siklüsüne bağlı olarak radyografik görüntü önemli
derecede değişmektedir. Radyografi ile aşağıdakiler belirlenebilir:
●
●
●
●
●
●
büyük kitlesel lezyonlar
pneumotoraks
kosta kırıkları
diyaframa fıtkı
pleura effüzyonu
şiddetli egzersize bağlı pulmoner hemoraji
lezyonları
Atlarda göğüs radyografisinin tekniği ve yorumu iyi tanımlanmıştır. Buzağı ve tayların
(6 aylık) taşınabilir radyograflarla toraksın
filmi alınabilir ve hemen hemen küçük hayvanlar kadar net görüntü ve faydalı diyagnostik bilgi elde edilebilir.
Toraks ultrasonografisi
Ultrasonografi invazif olmayan yararlı bir
teknik olup büyük ve küçük hayvanlarda şu
yapıların lezyonlarını görüntüleyebilir:
● yüzeysel akciğer parankiması
● kraniyal mediastinum
● pleura boşluğu ve göğüs duvarı
Perküsyon ve oskultasyona göre daha duyarlıdır. Pleural effüzyonun belirlenmesi ve
araştırılması ile akciğer biyopsisi veya torakosentez yerinin seçilmesinde özellikle yararlıdır. Ultrasound doku-hava yüzey aralığında
total olarak yansıtıldığı için derinden normale
kadar havalı akciğer parankimasının görüntüleri alınabilir. Göğüs ultrasonografisi ve
radyografisinin diyagnostik değerleri aşağıda
listelenmiştir. Herhangi bir hastalık olayının
tam bir değerlendirmesi için her ikisi de gerekebilir. Göğüs ultrasonografisi tekniği iyi
tanımlanmıştır.
Kraniyal mediastinumun ultrasonografik
muayenesi küçük hayvanlarda değerli olabilir. Ekokardiyografi dahil toraks sonografisi
pleura effüzyonunu belirlemede faydalıdır.
Ultrasonografi ve radyografin karĢılaĢtırması
199
Ultrasonografinin avantajları
● kraniyal mediastinum, göğüs duvarı, pleura ve yüzeysel akciğer parankima lezyonlarının görüntülenmesi için daha faydalı
● ventral toraks boşluğu (radyografik olarak
görüntülenmez, zira kalp ve abdominal yapılar tarafından gizlenir) lezyonlarının görüntülenmesi için daha faydalı
● lezyonların ultrasound eşliğinde biyopsisi
mümkündür
● torakosentez için uygun yerin belirlenmesi
için çok faydalı
● ekipman nispeten pahalı olmayıp, taşınabilir, kullanımı güvenli ve radyografik ekipmana göre daha çok bulunur.
Radyografinin avantajları
● derin parankimal ve kaudal mediastinal
lezyonların görüntülenmesinde faydalı
● interstisyel akciğer hastalığının görüntülenmesinde daha faydalı
● pneumotoraksın görüntülenmesinde daha
faydalı
Klinik uyarı
Toraks radyografisi, özellikle taylarda neonatal ve
Rhodococcus equi pneumonilerinin belirlenmesinde değerlidir.
MR görüntüleme ve BT
MR ve BT bir seri tomogrofik görüntü sağlar ve
bunlar mediastinum kadar üst ve alt solunum
yollarındaki kitlesel lezyonları için çok uygundur.
Bununla birlikte, bu çok pahalı görüntüleme
teknolojisi yurt dışında bile genellikle büyük referans merkezlerde kullanılmaktadır.
Fluoroskopi
Fluoroskopi büyük hava yollarının, özellikle
trakenın kollapsını belirlemede aynı şekilde
faydalıdır. Hayvan genellikle yana yatar vaziyettedir. Trakeal palpasyonla öksürük refleksinin uyarılması hava yolu kollapsına yol
açabilir.
MR ve BT
Teknolojideki ilerlemeler toraks boşluğunun ve üst solunum yolunun üç boyutlu görüntülenmesini mümkün kılmaktadır. Bilgisayarlı tomografi (BT) geleneksel bir dizi
200
Solunum Sistemin Muayenesi
röntgeni yan yana koyarak çalışır; MR (manyetik rezonans (MR) görüntüleme, iç organ
ve dokuları çok net ve ayrıntılı biçimde görüntüleyebilen bir yöntemdir. MR'da X
ışınları yerine radyo dalgaları ve güçlü bir
manyetik alan kullanılır. Vücut manyetik
sahalara konu olduğunda belirlenen enerji ile
üretilen görüntüler elde edilir.
Akciğer fonksiyon testleri
Akciğer fonksiyon testleri atlarda kullanılmaktadır. Onlarda düşük derecedeki subklinik solunum hastalığını belirlemek için
önemli olabilir. Arteriyel O2 ve CO2 seviyeleri,
intratorasik basınç ölçümleri ve akciğerin me
kanik ölçümleri (özellikle koşu sırasında) da
etkili olmakla birlikte bunlar araştırma merkezlerinde kullanılmaktadır.
Pulse oksimetre sayesinde ışık pigmentsiz
deri kıvrımından geçer ve dokunun ışık absorbe ediş özellikleri analiz edilir. Pratik olarak, ışık kaynağı ve sensörü olan küçük bir
klip deriye tutturulur ve Arteriyel pulzasyon
sırasında ışık absorbsiyonu, geri absorbsiyonun derecesi ile karşılaştırılır. Venöz kan,
doku ve kemiğin geri absorbsiyondan sorumlu olduğu sanılmaktadır. Absorbsiyon özelliklerinin ilişkisi anlık oksihemoglobin saturasyonu belirlemeyi sağlar. Klinik olarak bu parametre arteriyel oksijenin kısmi basıncını
ölçmek için kullanılabilir. Saturasyon belirlenmesinin doğruluğu çeşitli faktörlerden (doku perfüzyonu, deri pigmentasyonu ve anatomik klip yeri) etkilenmekle birlikte arteriyel
oksijenizasyon parametresini sürekli gösteren ticari cihazlar vardır.
Arteriyel kan gaz analizi
Arteriyel CO2 konsantrasyonunun ölçülmesi alveoler vantilasyonunun değerlendirmesini, arteriyel O2 ve CO2‟nin ölçümü akciğerde
gaz değişimi hakkında bilgi sağlar. Büyük
hayvanlarda arteriyel kan, iğnenin (21g, 3,5
cm) kaudal servikal juguler oluktan trakeanın alteral kenarına doğru yöneltilerek a.
carotis‟ten elde edilir. Diğer kan alınabilecek
yerler:
● transversal fasiyal arter
● brachial arter
● lateral metatarsal arter
Küçük hayvanlarda kan genellikle femoral
veya pedal arterden alınır (25g iğne ile). Arter
kanı genellikle iğneden fışkırır veya damlar.
Örnekler anaerobik olarak toplanmalı, buzda
tutulmalı ve 4 saat içinde ölçülmelidir. Bu
tekniğin dezavantajları pahalı alet ve hızlı
analiz gerektirmesidir. Yanıltıcı sonuçlar örneğin kazara hava ile veya venöz kanla temasına ya da anksiete ile oluşan solunum değişikliklerine bağlı olabilir.
ĠMMUNOLOJĠ
Alerji testi
Bazen alerjik akciğer hastalığı teşhisini
doğrulamak ve aşağıdakileri belirlemek için
gerekebilir:
● etkilenen hayvanın hastalığı kötüleştiren
allergenlere maruz kalması
● hayvanın ortamından allergenlerin eliminasyonu hastalığın gerilemesini sağlar
Bu teknik özellikle atlarda kronik obstriktif akciğer hastalığını doğrulamak için faydalıdır (düşük derecede olduğunda veya diğer
muayeneler yetersiz olduğunda). Birkaç saat
küflü ot veya samanlı ortamlarda tutulan
kronik obstriktif akciğer hastalıklı atlarda
akciğer yangısı ve fonksiyon bozukluğu kötüleşir. Bu etkenlerin uzaklaştırılması ile birkaç
hafta içinde hastalık tamamen geriler.
Ġntradermal antijen testi
Küf antijenleri ile intradermal test atların
kronik obstriktif akciğer hastalığının teşhisinde faydasız gibi görünmektedir. Birçok
normal atta küf antijenlerine karşı intradermal test pozitif olup küf antijenlerine dermal ve akciğer reaktiviteleri arasındaki korelasyon önemsizdir.
Seroloji
Solunum yolu enfeksiyonlarının laboratuar
teşhisinde seroloji kullanılır. Son zamanlarda, ticari olarak mevcut olan virus antijen
belirleme kitleri burun sekresyonlarında viral
antijenleri 24 saat içinde belirlemeyi mümkün kılar.
5
Sindirim Sisteminin Klinik
Muayenesi
SĠNDĠRĠM SĠSTEMĠ HASTALIĞI ĠLE ĠLGĠLĠ KLĠNĠK
BELĠRTĠLER
Karın dolgunluğu büyümüş veya dolgun bir abdomen genellikle aşırı miktarda gaz, içerik, sıvı veya gebeliğe bağlı. Dolgunluk karında organ büyümesine de
bağlı olabilir. Dolgunluk tek veya çift taraflı, simetrik
veya asimetrik olabilir. Karnın üst veya alt kısımlarında daha da belirgin olabilir.
Abdominal timpani mide veya bağırsak lumeninde
gaz birikmesidir.
Karın dolgunluğuna ve de karın duvarının aynı anda
perküsyonu ve oskultasyonu sırasında ping (metalik,
çınlama) sesine neden olabilir. Sığırlarda rumen, abomazum veya bağırsaklarda aşırı miktarda gaz birikimi, atlarda da büyük kolon timpanisi, köpeklerde de
mide dilatasyonu ve volvulusu abdominal timpaninin
yaygın bir nedenidir. Pneumoperitoneum yaygın olmayıp genellikle bağırsak yırtılması ile ilgilidir ve
laparatomiyi takibeden meydana gelir.
Abdominal ağrı ve kolik gastrointestinal kanalda veya diğer karın organlarında (üreme kanalı, karaciğer
ve üriner kanal) ağrının sistemik ve çeşitli davranış
belirtileridir.
Karakteristik belirtiler ön bacakların yeri eşelemesi,
böğüre bakma, yere uzanma, yuvarlanma, terleme,
yerinde duramamadır. Sığırların sırtı ve arka bacaklarla birlikte kanat çökük olabilir, sırtı bükük veya
hareketsiz olabilir ve hareket etmeye isteksizdir. Sığırlarda inleme yaygın olarak akut lokalize peritonitisle
ilgilidir. İnleme kendiliğinden olabildiği gibi etkilenen
bölgenin derin palpasyonu ile ortaya çıkarılabilir.
Hayvanın kürek kemikleri arası (cidago) çimdiklenirse
peritonitisli sığırlar inleyebilir. İnleme çıplak kulakla
duyulabildiği gibi trakea üzerinden oskulte etmek gerekebilir. Pleuritisli veya perikarditisli sığırlarda da inleme duyulabilir. Akut abdominal ağrılı köpeklerde
testere tezgahı duruşu veya secde pozisyonu (ön bacaklar yerde ve arka bacaklar yukarı kalkık) görülebilir.
Abdominal gastrointestinal sesler bunlar bağırsaklarda aşırı miktarda sıvı ve gaz ve artan ya da azalan
bağırsak motilitesi ile ilgilidir. Bağırsaklarda gaza
bağlı dolgunlukta sesler çok yankılanır ve bütün karın üzerinden duyulabilir.
● sağ karın duvarı üzerinde gurultu sesinin frekans,
şiddet ve süresinde azalış ileusu veya değişik derecede hipomotiliteyi (çoğu akut intestinal tıkanma
vakalarında olduğu gibi) gösterir. İleri ileus vakalarında bağırsak sesleri tamamen yok olabilir.
● atlarda sağ karın duvarı üzerinde gurultu sesinin
frekans, şiddet ve süresinde artış da hipermotiliteyi
ve intestinal timpaniyi gösterir.
● ġırıltı sesleri sürekli veya kesik olabilir ve sıvı dolu
bağırsakların varlığında sağ karın duvarı üzerinden
duyulabilir (akut enteritiste olduğu gibi).
● Sıvı çınlama sesleri sıvı ve gaz dolu hipomotil bağırsakların sağ karın duvarından oskultasyonla duyulabilir.
● Sıvı çalkantı sesleri bağırsakların sıvı ve gaz ile
dolgunluğunda sağ karın duvarı üzerinde aynı anda ballotman ve oskultastasyonla duyulabilir.
● „Ping‟ veya yüksek perdeli metalik ses sağ veya sol
karın duvarı üzerinde aynı anda perküsyon ve oskultasyonla duyulabilir (bağırsak veya midenin gazla dolu olduğunu gösterir).
Karnın palpasyonunda anormal kitleler karın duvarından anormal kitleler palpe edilebilir. Bunlar abomazal ve omazal tıkanma, karaciğer büyümesi, dalak
büyümesi, sağ karın duvarının retroperitoneal apseleri olabilir.
Palpasyonda anormal rumen sol fossa paralumbalis
duvarından palpasyonla rumen anormal hissedilebilir. Normalden daha sert olabilir; aşırı miktarda gıda,
sıvı veya gaz ile dolgun olabilir; karın duvarından
palpe edilmeyebilir.
Anormal rumen motilitesi palpasyon veya oskultasyonla belirlenebilen rumen atonisi veya hipermoilitesi
birlikte inspekte edilebilir.
Yem alımı, çiğneme ve yutma anormallikleri
● Gıda alamama dudaklar veya ağız mukozası lezyonları, anormal dişler, dişlerin olmaması veya dilde fonksiyon kaybı ile ilgili olabilir.
● Ağrılı çiğneme yavaş çiğneme hareketleri ile karakterize olup anormal veya ağrılı dişlere bağlı ise ağrı
ifadesi ve duraklamalara neden olur.
● Ağızdan düĢürme yeme sırasında çiğnenen veya
kısmen çiğnenen gıdanın ağızdan düşürülmesi ge-
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
nellikle diş veya diş eti hastalığına bağlı ağızda ağrıyı gösterir.
● Disfaji yutma güçlüğüdür. Ağızda tıkaç, takoz, sık
yutma girişimi ve aşırı salya akışı disfajiyi düşündürür.
Anoreksi gıda alımının hiç olmaması.
Asites periton boşluğunda anormal sıvı birikimi olup
sıvıyla karnın dolgunluğu ile karakterizedir.
Geğirme mideki gaz veya havanın ağızdan çıkarılmasıdır. Ruminantlarda normal, tek midelilerde anormaldir.
Borborigmi gurultu sesi olup bağırsak peristaltizmi,
içeriğin itilmesi ve bağırsaklardaki gaz ile oluşur.
Bunlar şiddet, frekans, süre ve perdeleri ile karakterizedir.
DiĢ gıcırtısı abdominal, toraks, ezofagus veya oral
ağrıyı gösterir. Beyin hastalıklarında da meydana gelir.
Sekum gürleme sesi periodik, peristaltik sesler olup
artan azalan özellikte sağ fossa paralumbaliste en çok
sekum bazisinden duyulur.
Konstipasyon defekasyon sıklığında ve feçes miktarında azalma olup dışkı genellikle normalden daha
kurudur. En yaygın neden bağırsak lumeninin fiziksel
veya fonksiyonel tıkanmasına bağlı hipomotilite olup
dehidrasyon, fever veya ağrının sekonder etkisi olarak
şekillenebilir.
Yemliği ısırma ahırda tutulan atlarda edinsel bir
alışkanlık olup basmakalıp bir davranış ile karakterizedir. At kesici dişleri ile sert objeleri ısırır, boynunu
kaldırıp yukarıya ve geriye doğru sallar ve hava yutar.
Kemirme sonucu bazen mide dolgunluğu ve kilo kaybı
meydana gelir.
GeviĢ azalması sığırlarda regurgite olan bolusun dışarı atılması olup geçici bir durumdur.
Kedi ve Köpeklerde
Hastanın eşkali bazı diyagnostik ihtimalleri
akla getirebilir. Genç hayvanlarda kusma ve
ishale neden olan endoparazitler, diyetle ilgili
hatalar ve gastrointestinal yabancı cisimlere
yaşlılara göre daha fazla rastlanır. 17 yaşında
bir köpekte kusma, ishal ve kilo kaybı şikayeti intestinal kanalda bir tümörü veya renal
yetmezlik gibi sistemik bir hastalığı düşündürür. Genç bir köpekte regurgitasyon şikayeti vasküler halka anomalisini düşündürürken yetişkin bir köpekte myastenia gravise
bağlı edinsel ezofagal güçsüzlüğü akla getirebilir. Aşırı kilolu yetişkin dişi bir köpekte
203
Köpek oturuĢu pozisyonu atın köpek gibi kalçaları
üzerine oturmasıdır. Bu duruş kısa sürelerle yapılır
ve abdominal ağrının diğer belirtileri de varsa genellikle intestinal kolikle beraberdir.
Diyare defekasyon sıklığında artış vardır ya da dışkıda su konsantrasyonunda artış veya kuru madde içeriğinde azalış söz konusudur. Kalın bağırsaktan geçiş
zamanının azaldığı, kalın bağırsak mukozasının
absorbsiyon kapasitesinin kaybı veya kalın bağırsak
içeriğinde aşırı su biriktiği anlamına gelir. Diyarede
bağırsak motilitesi azalmış ya da artmış olabilir.
Salya akıntısı ağızdan salya akıntısı ağrılı oral lezyonları, diş hastalığını, yutma anormalliklerini ya da
hipersialozisli salya bezleri bozukluklarını gösterir.
Kuduz olma ihtimalini dikkate alarak eldiven giyilmelidir.
Regurgite olan gıdanın düĢürülmesi ruminantlarda
retikülorumenin kardiası veya ezofagus anormallikleri
ile birlikte görülür.
DiĢezia defekasyonun zor ve ağrılı olması
Dizanteri ishalle birlikte dışkıda kan bulunmasıdır.
Kan dışkı ile karışık aynı tarzda ince veya kalın bağırsakların distal kısımlarındaki hemorajiyi gösterir ve
dışkının rengi koyu kırmızıdır.
Ruminasyon yetersizliği regurgitasyon ve egviş getirmede yetersizliktir.
Yellenme mide ve bağırsaklarda aşırı gaz olup anüsten atılması
Sıvı dalgası karnın bir tarafında yapılan perküsyonu
takiben aynı anda karşı tarafta karın duvarının dalgalanmasının gözlemesi ve el ile hissedilmesidir.
Asiteste olduğu gibi sıvı dalgası periton boşluğunda
aşırı miktarda sıvıyı gösterir. Sıvı dolu iç organ durumunda da sıvı dalgası hissedilebilir.
kusma akut pankreatitise bağlı olabilir. Hastalığa duyarlılıkta ırklara örnekler:
● genç Alman çoban köpeklerinde ekzokrin
pankreas yetmezliği
● Doberman pinscher ve Rottweilerde parvoviral gastroenteritis
● Abeyssinian ve Persian kedilerde erken
hiperplastik gingivitis başlangıcı
● iri, derin göğüslü köpeklerde (Great Dane
ve Doberman pinscher gibi) mide dilatasyonu ve volvulus.
ANEMNEZ
Oral hastalıklı hastada hayvan sahibi nefesin kötü kokmasını, ağızdan salya akmayı,
yeme isteksizliğini veya kavrama, çiğneme ve
204
Kedi ve Köpeklerde Sindirim Sistemin Muayenesi
yutmada zorluğu fark edebilir. Regurgitasyon, disfaji ve pityalizm şikayeti tipik olarak
ezofagus bozuklukları ile ilgilidir. Kusma,
melena, anoreksi ve abdominal ağrı, mide ve
bağırsak bozukluklarını hatırlatan klinik belirtilerdir. Pankreas ve ince bağırsak hastalığına bağlı maldigestif ve malabsorbtif bozukluğu bulunan hayvanlarda tipik belirtiler kilo
kaybı ve ince bağırsak ishalidir. Kan dışkılama (hematochezia), tenesmus (ıkınma), mukuslu dışkı, dychezia (dışkılayamama), kabızlık, dışkı kıvamı bozukluğu veya gaz kolonrektum hastalığını düşündürür.
Klinisyen sahibinin şikayetlerini hayvanda
şahsen gözlemelidir. Örneğin, sahibi hayvanının kustuğunu söyleyebilir, fakat aslında
bu bir regurgitasyon olabilir.
Köpeklerde abdominal ağrının bazı göstergeleri
Abdominal ağrılı bir köpek hareket etmeyi reddedebilir ve „testere tezgahı‟ veya „namaz‟ duruşu
gibi bir pozisyonu (arka kısım yüksekte, baş aşağıda) alır. Ağrı mide dilatasyonu ve volvulusa
bağlı ise köpek son derece rahatsızdır, yerinde
duramaz, yatar, kalkar, baş ve boynunu uzatır.
FĠZĠKSEL MUAYENE
Sindirim kanalının ve küçük hayvanlarda
karnın bir dizi muayenesi tavsiye edilir. Baştan itibaren arkaya doğru gidilerek muayene
edilir. Çoğu kedi ve köpek başın üst kısmına
dokunulmasından ve okşanmasından hoşlanır ve bu da hayvanla iletişim kurmak ve
onun güvenini kazanmak için zaman sağlar.
Perineum ve rektumun muayenesi fiziksel
muayenenin sonuna bırakılır, zira çoğu hayvan bu bölgenin manipulasyonuna kızar.
Ağız boĢluğu
Ağız boşluğu inspeksiyon, palpasyon ve
koklanarak muayene edilir. Hasta hırçınsa
veya tutmaya karşı ağrılı ise sedesyon veya
genel anestezi gerekebilir. Hayvanda salya
varsa koruyucu eldiven giymek tavsiye edilir.
Oral muköz membranlar renk, kapiller tekrar dolum zamanı ve hidrasyon durumu yönünden muayene edilir. Muköz membranlarda ikterus, anemi ve siyanozis ile ilgili sırayla sarı, beyaz ve gri-mavi renk değişiklikleri görülebilir. Bulla, vezikül, erozyon, ülser,
diş eti hiperplazisi veya çekilme, peteşi ve
anormal kitle gibi bozukluklarla genellikle
karşılaşılır.
Üst dudak kaldırılarak dişlerin ve diş eti
dokularının bukkal ve labial yüzeyi muayene
edilebilir.
Klinik uyarı
Defekasyon işleminin gözlenmesi ve dışkının kaba muayenesi ile ishalin ince veya kalın bağırsaklara bağlı olup olmadığı anlaşılabilir.
Rostralden kaudale doğru mandibular ve
maksillar dişler ve yanak dokuları ağzın her
iki tarafında muayene edilir. Diş taşları ve
bunlarla ilgili gingivitis, periodontitis ve kötü
nefes kokusu küçük hayvanlarda yaygındır
ve sıkça kanin dişleri ve molarları kapsar.
Mandibula ve maksillanın kapatılması değerlendirilir. Normal kedi ve köpeklerde kapanma özelliği „makas kapanması‟ olarak bilinir. Bu durumda çene kapanır ve alt kesiciler üst kesicilerin yüzeyinin hemen arkasında
yer alır (Şekil 17.1a). Alt kanin diş lateral üst
kesici ile üst kanin diş arasına yerleşir (Şekil
17.1b). Alt 3. premolar, üst karşılığının
rostralinde yer alırken 4. premolar alt 1.
molar dişi buk- kal olarak örter. Normalin
değişimi kapanmayı engeller:
● Sınıf I. Bir veya daha fazla diş hiza dışı olduğunda kapanma normaldir
● Sınıf II. Alt premolarlar ve molarlar normal
temasın gerisinde veya distalinde ise brachygnatizm denir
● Sınıf III. Alt premolar ve molarlar normal
temasın önünde yer alırsa buna da prognatizm denir.
Hayvan sakinken ağzı açılabilir. Kedilerin
ağzı, baş parmak maksillanın bir yanında ve
diğer parmaklar karşı tarafta olmak üzere el
baş etrafına konularak açılabilir. Başın geriye
doğru uzatılması mandibulanın düşmesini ve
ağzın açılmasını sağlar. Bir el burnun üzerine konur ve burnu vertikal pozisyonda kaldırırsa köpekte ağız açılabilir. Bu pozisyonda
köpek çenesini daha az kapayabilir. İşaret ve
baş parmaklar köpek dişinin hemen gerisindeki interdental boşluğu her iki maksilla yönünde basınç uygulamalıdır. Öbür elin işaret
parmağı alt çeneyi indirmek için kullanılabilir
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
veya
alternatif
olarak
baş
parmak
mandibulanın bir tarafına diğer parmaklar
da karşı tarafa yerleştirilebilir.
Ağızda koku olup olmadığına dikkat edilir.
Anormal koku aşağıdaki durumları yansıtır:
● üremiye bağlı amonyak kokusu
● diabetik ketoasidoza bağlı aseton veya tatlı
koku
● irinli solunum durumlarına bağlı kötü koku
● peridontal hastalık ve gingivitise bağlı kötü
koku
Açık ağızla birlikte, yumuşak ve sert damaklar, bademcikler bölgesi ve dişler muayene edilir.
Damak
Sert damak ağzın çatısının çoğunu oluşturur. Kesici dişten son molarlara kadar uzanır. Yarık damak aşağıdakilere neden olabilir:
●
●
●
●
burundan sütün regurgitasyonu
nazal akıntı
aspirasyon pneumoni
yeni doğan yavrularda gelişememe
Yumuşak damak sert damağın kaudal kenarından epiglottis hizasına kadar uzanır.
Yumuşak damağın uzaması solunum güçlüğüne neden olur ve brahisefalik ırklarda yaygın bir problemdir. Yumuşak damağın uzunluğunu değerlendirmek zor olup genel anestezi gerekir. Damak ülser, yarık, fistül ve yabancı cisim yönünden muayene edilmelidir.
Tonsilalar (bademcikler)
Tonsilalar yumuşak damağın oral yüzeyinde palatoglossal arkusun hemen kaudalinde
bulunur. Tonsillar kriptlerde yer alırlar ve
büyümedikçe fiziksel muayenede görülmezler. Sedasyon veya anestezi ile köpekte tonsilalar kriptlerinden çıkabilir ve yabancı cisim, yangı veya ülserler yönünden muayene
edilir.
Dil
Bilinci yerinde kedi ve köpeklerde dil simetri, renk, yabancı cisim veya ülserler yönünden muayene edilmelidir. Özellikle kusma, iştahsızlık veya salivasyon şikayeti olan kedilerde dilin altını muayene etmek önemlidir.
205
Zira tel, iplik veya yün dilin frenulumuna
batmış olabilir ve görülmeyebilir.
Hipoglossal sinir (XII. çift sinir) dilin içteki
ve dıştaki kaslarını innerve eden motor bir
sinirdir. Fonksiyonu, dilin simetrisine bakarak ve dili nazikçe yakalayarak ve çekerek
değerlendirilebilir.
Klinik uyarı
Bazı köpeklerde işaret parmağı ile dilin tabanına
nazikçe basınç yaparak tonsilalar görülebilir.
Dişler
Ağız açık iken dişlerin bukkal ve lingual
(yanağa ve dile bakan) yüzeyleri muayene
edilebilir. Yetişkin kedi ve köpeklerle yavrularında diş formülü aşağıdaki gibidir:
Yetişkin köpek
üst: 3I 1C 4P 2M
alt: 3I 1C 4P 3M
Yetişkin kedi:
üst: 3I 1C 3P 1M
alt: 3I 1C 2P 1M
Yavru köpek:
üst: 3I 1C 3M
alt: 3I 1C 3M
Yavru kedi:
Üst: 3I 1C 3M
alt: 3I 1C 2M
Kedi ve köpeklerde süt dişleri kalıcılarla yer
değiştirir. Normal olarak kesici ve köpek süt
dişleri 3-4 haftalık ve premolar ve molar süt
dişleri de 5-6 haftalık iken dökülür. Kalıcı
kesiciler 2-5 aylıkken ve kalıcı köpek dişleri
5-6 aylıkken çıkar. Premolarlar ve molarlar
sırayla 4-6 ve 5-7 aylıkken görülür. Süt dişleri dökülmezse çıkarılması tavsiye edilir.
Dişler şunlar yönünden muayene edilir:
●
●
●
●
●
●
taş
anormal aşınma
hatalı mine
kötü kapanma
kırıklar ve akıntılar
herhangi bir diş tabanı etrafında kıl
Tükürük bezleri
Zigomatik, parotid, mandibular ve sublingual tükürük bezleri yerleri Şekil 17.5‟te gö-
206
Kedi ve Köpeklerde Sindirim Sistemin Muayenesi
rülmektedir. Zigomatik bez ventral orbital
sahada zigomatik arkusun medialinde yer
alır ve kanalı üst ilk molar dişin hemen
distalinde ağza açılır. Parotis bezi kulağın
vent- raline uzanır ve kanalı üst 4. premolar
dişin yakınında ağza açılır. Mandibular tükürük
bezi
mandibulanın
ramusunun
kaudalinde yer alır ve parotis bezinin
ventraline uzanır ve kanalı ağız boşluğunun
tabanında dilin frenulumunun rostral tarafının hemen lateraline açılır. Dil altı tükürük
bezi de mandibular bezin rostral kısmın yakınına kadar uzanır ve kanalı mandibular
kanal ile birlikte seyreder ve dil altı
papillanın medial tarafına açılır. Tükürük
bezleri fiziksel muayenede genellikle görülmez ve palpe edilmez. Bazen mandibular bezler her mandibula açısının ventromedial kısmında sert ve hareketsiz biçimde palpe edilir.
Submandibular lenf düğümleri bu bezlerin
hemen altında yer alır.
Tükürük bezleri ile ilgili problemler fiziksel
muayenede aşağıdaki gibi belirlenebilir:
● palpasyonda ağrı (sialoadenitisle birlikte
görülür)
● mandibulanın altında şişlik (mukosel veya
sialosel), dilin altında şişlik (ranula) veya
faringeal boşlukta şişlik.
Ranula, mukosel veya sialoseller tükürük kanalında bir yırtılma oluştuğunda tükürük birikimi ile birlikte görülür. En çok dil altı tükürük bezi hastalanır.
Orofaringeal tam muayene için sedasyon ve
anestezi gerekir.
DiĢ abseleri
● göz altında bir şişlik üst 4. premolar dişin apsesinin göstergesi olabilir
● tek taraflı burun akıntısı üst köpek dişinin
absesine bağlı olabilir.
Klinik uyarı
Kedide dilin alt yüzeyi internandibular dokulara
yukarı doğru basınç yaparak görülebilir.
Ezofagus
Normal ezofagus fiziksel muayenede görülemez ve palpe edilemez. Şişkinlik görülmesi
ezofagusun durumunun bir göstergesi olabi-
lir. Ezofagal hastalıklı hayvanlarda regurgitasyon yaygın bir klinik belirtidir. Bazen megaezofaguslu bir hayvanda ezofagus sıvı veya
gaz ile dolgundur.
Karın
Karın inspeksiyon, palpasyon ve rektal yolla muayene edilir. Oskultasyon, ballotman,
ve perküsyon bazen faydalıdır. Yardımcı testler (radyografi, ultrasonografi, abdominosentezis, endoskopi, laparoskopi ve deneysel laparotomiyi kapsayan) klinik muayene bulgularına dayanarak endike olabilir.
İnspeksiyon
Karın çevresi görsel olarak muayene edilerek artış ve azalışa ve simetrik olup olmadığına dikkat edilir. Karnın büyümesi şu durumlarda meydana gelebilir:
●
●
●
●
ileri gebelik
mide dilatasyonu
volvulus sendromu
karaciğer, dalak veya diğer karın organlarının büyük tümörleri
● asites
Karnın küçülüşü de şunlara bağlı olabilir:
● açlığa bağlı uzun süreli beslenememe
● kronik malabsorbsiyon sendromu
● diğer kronik hastalık durumları
Perineum özellikle anüs ve onun mukokutanöz birleşme yeri vezikül, ülser, fistül, kitle
ve fekal bulaşma veya diğer anormallikler
yönünden muayene edilir. Perineal fistüller
(anal furunkulozis) perianal dokularda ülserleşen sinüs kanalları olarak görülür. Ağrı ve
sık olarak kötü koku vardır. İrinli akıntı görülebilir. Perianal fistüller Alman çoban köpeği, İrlanda Seteri ve Cocker Spaniel ırklarında diğerlerine göre daha yaygındır. Kuyruk kaldırılarak yapılan perineal muayenede
hayvan çok rahatsız olursa bu bölgenin tam
muayenesi endikedir ve sedas- yon gerekebilir. Pelvik diyaframanın kaslarının zayıflığına
bağlı perineal bir fıtık rektal, abdominal (idrar kesesi, prostat bezi, bağırsak) veya pelvik
kısım içerebilir. Anüsün yanında yumuşak
şişkin bir doku şeklinde görülür. Rektal
prolapsus ve invaginasyon yaygın değildir.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Bunlar anüsten değişik uzunlukta çıkan tüp
benzeri kitle şeklinde görülür.
Palpasyon
Karnın palpasyonu küçük hayvanlarda diyagnozda faydalıdır. Altındaki kısımların kıvamını belirlemek amacıyla parmaklarla hafifçe basınç yaparak uygulanır. Abdominal
ağrılı bir sahanın yerini belirlemek için çoğu
defa derin palpasyon gerekir. Karnın palpasyonunun amacı normal olarak bütün palpe
edilebilen yapıları ve anormallikleri belirlemektir. Karnın palpasyonunda becerili olmak
için ön şart anatomi ve organlar hakkında
bilgili olmaktır. Karın radyografisi organların
yerini görüntülemede faydalıdır. Daha iyi tanımlamak için karın hayali çizgilerle ön
(kraniyal), orta ve arkaya (kau- dal) ve sonra
da bunlar dorsal ve ventral olmak üzere alt
bölümlere ayrılır (Şekil 17.8).
Kedi ve köpeklerde karnın palpasyonu
● çoğu kedi ve köpekte ince bağırsak kıvrımları,
kalın bağırsaklar ve idrar kesesi kolayca hissedilir
● kedilerde her iki böbrek hissedilebilir
● kedi ve köpeklerde karaciğer, mide, dalak ve
pankreas genellikle hissedilmez.
Kraniyal abdomen
Karnın ön kısmında karaciğer, mide, duodenal fleksura ve inen duodenumun ilk üçte
biri, transversal kolon ve pankreas yer alır.
Dalak bu bölgede değişik oranda bulunur.
Karaciğer
Karaciğer üç büyük bölüm ve altı lobludur.
● sol lateral ve medial loblar sol bölümü
oluşturur ve karaciğer kitlesinin yaklaşık
%40‟ına katkıda bulunur
● dört köşeli ve sağ medial loblar sentral bölüm olarak dikkate alınır ve karaciğer kitlesinin yaklaşık %30‟una katkıda bulunur.
● sağ bölüm sağ lateral ve kaudal loblardan
oluşur ve karaciğer kitlesinin yaklaşık %30‟
unu sağlar.
Çoğu kedi ve köpekte göğüs duvarı nedeniyle karaciğer palpe edilemez. Karaciğer,
kostal kemerin oldukça gerisine kadar uzandığında karnın kraniyali bir elle her iki yan-
207
dan kostal kemerin hemen gerisinde ve
kostaların altında parmak uçları ile nazik bir
şekilde bastırarak palpe edilebilir. Normalse
kenarlar sert ve düz olmalıdır. Yeni doğanlarda karaciğer karın boşluğunun büyük bir
kısmını işgal eder ve genellikle palpe edilebilir. Karaciğer büyümesinin birçok nedeni
vardır:
● hepatik venlerden akışı bozan akut ve kronik hastalıklar
● ekstrameduller (kemik iliği dışı) hematopoezis
● retiküloendotelial sistemin hiperplazisi
● karaciğer yağlanması, lenfositik/plazmasitik hepatitis veya neoplazi gibi infiltratif bozukluklar
Karaciğer büyüdüğünde kostal kemerin
ötesine geçer ve kraniyal abdomenin sağ ve
sol kısımlarında kostal kemerin hemen
kaudalinde palpe edilebilir. Büyümüş bir karaciğerin kenarları çoğu defa yuvarlak ve kalındır. Asimetrik büyüyen bir karaciğerde değişik büyüklükte nodüller palpe edilebilir.
Mide
Köpeklerde midenin fundusu orta hattın soluna uzanırken ana kısım orta hattadır ve
pilorus orta hattın sağına uzanır. Karaciğer
ve ince bağırsaklar boş mideyi karın tabanından ayırır. Orta derecede dolu olduğunda
mide sola uzanır, karaciğerin kaudalinde diyaframaya değer fakat ventral karın duvarına
ulaşmaz. Kedilerde midenin tümü orta hattın
solundadır. Yetişkin kedi ve köpeklerde boş
mide normal olarak palpe edilemez zira karaciğerin kaudalinde kostal kemerin içinde, 9.
torasik ve ilk lumbal vertabtra arasında kalır.
Henüz yemeğini yiyen köpek yavrularında
palpe edilebilir. Dolu olduğunda midenin büyük kruvaturu sol kostal kemerin ötesine
sarkar ve bağırsakları kaudale doğru iter.
Mide bazen dar göğüslü köpeklerde fazla
miktarda yemeği takiben ya da daha çok mide dilatasyon ve torsiyonlu hastalarda önemli
miktarda hava ile dolu olduğunda palpe edilebilir.
Pankreas
Bir gövde ile sağ ve sol loblardan oluşan
pankreas anatomik olarak mide, karaciğer ve
duodenum ile birliktedir. Gövde piloroduodenal kavşakta bulunur ve sağ lob inen duode-
208
Kedi ve Köpeklerde Sindirim Sistemin Muayenesi
numa yakın seyrederken sol lob da midenin
daha büyük kruvaturu boyunca uzanır ve
orada karaciğere, transversal kolona ve bazen sol böbreğe ve dalağa temas eder.
Dalak
Dalak vücutta en büyük retiküloendotelial
tek organ olup karnın sol kraniyal kısmında
bulunur (Şekil 17.8). Midenin büyük kruvaturuna gevşek biçimde bağlıdır (gastrosplenik ligamentle) ve mide volümü ile yeri değişir. Normal hayvanlarda palpe edilemez. Tiobarbütratlarla anestezi edilen köpeklerde geçici olarak büyüdüğünde palpe edilebilir. Dalak büyümesi aşağıdaki gibi olabilir:
● kitleye bağlı fokal (nodüler hiperplazi, neoplazi, hematom, abse)
● yangısal veya neoplastik hücrelerle infiltrasyon ya da konjesyona bağlı diffuz
Dalağı etkileyen en yaygın neoplazm hemangiosarkom olup Alman çoban köpeklerinin ırk riski vardır. Jeneralize dalak büyümesinde dalak karnın kraniyoventral bölgesinde sol kostal kemerin kaudalinde geriye
doğru uzanan sert, yarı katı kitle şeklinde
palpe edilebilir. Karnın kraniyalinde bazen
karaciğeri dalaktan ayırt etmek zordur.
Kedilerde dalak büyümesi köpeklerdekinden farklı olup büyümüş organ tamamen sol
böğür boyunca uzanabilir (karnı çapraz olarak uzanmaktan daha çok).
Pankreasın palpasyonu
● normal hayvanda palpe edilemez
● hastalıklı durumda bazen palpe edilebilir. Özellikle akut pankreatitisi takiben pankreasta kitle olduğunda (flegmon, abse, psödokist, tümör)
palpe edilebilir.
Dalak büyüdüğünde, orta hatta ve kaudal
karnın kaudaline bile uzanır. Dalağın boy,
şekil ve pozisyonundaki değişiklik bağsaklar
gibi diğer karın organlarının karakteristik
deplasmanına yol açabilir ve yönü ve derecesi
dalağın ne kadar büyüdüğüne bağlıdır.
Klinik uyarı
Kedide dilin alt yüzeyi intermandibular dokulara
yukarı doğru basınç yaparak görülebilir.
Bağırsaklar
Duodenum ince bağırsakların en kısa ve en
proksimal kısmı olup büyük bölümü orta
hattın sağında yer alır. Mide ile birlikte safra
ve penkreas kanalları buraya açılır. Duodenum ince bağırsakların en sabit kısmıdır.
Pelvis girişine yakın mediale dönerek fleksura
yapar ve sonra kolon ve sol böbreğin medial
kısımları boyunca kraniyal olarak uzanır. Bu
noktada ventral olarak dibe inerek ince bağırsakların en büyük kısmı olan jejenum olarak devam eder. İnce bağırsak kıvrımları
normal kedi ve köpeklerde palpe edilebilir.
Transversal kolon midenin daha büyük
kruvaturası ile temas halinde uzanır ve orta
hattı sağdan sola geçer.
Klinik uyarı
Transversal kolon dışkı ve gazla dolgun olduğunda palpe edilebilir.
Orta abdomen
Orta karın 5. lumbar vertebradan başlar ve
pankreasla ilgili kısmı ile birlikte inen duodenumun orta üçte birini, jejenumu ve ileumu kapsar. Jejenum, ince bağırsakların en
uzun kısmı olup orta karnın çoğunu işgal
eden sekiz bağırsak kıvrımından oluşur ve
omentumla kaplıdır. İleumun sağ tarafında
ince bağırsakların en kısa kısmı, sağ lumbar
bölgede yer alır ve ileosekokolik kavşakta kolonun proksimali ile temas halindedir. Kolon
kısa segmenti ile başlar ve buna asendens
(çıkan) kolon denir. Kalın bağırsakların en
kraniyalindeki transversal kolonla kolon desendense (inen kolon) bağlanır. Transversal
kolon mezenteryumun kökünü çevreler ve
kraniyale geçer.
Bağırsaklar yabancı cisimler, tümörler ve
granülomalar gibi kitleler yönünden palpe
edilir. Yangı ve neoplastik infiltrasyon bağırsakların kalınlaşmasına ve palpasyonda daha belirgin hale gelmesine neden olabilir.
Gastrointestinal kanalın bir kısmının komşu
segmentin lumeni içine girmesine invaginasyon veya prolaps olması denir. Bu da sert,
tubuler, silindirik veya sosis şeklinde palpe
edilebilir. Küçük hayvanlarda invaginasyonlar karın ağrısına neden olur ve genellikle
kraniyal veya orta karın bölgelerinde palpe
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
edilir. Ağrı olabilir veya olmayabilir. Sekum
normal olarak palpe edilmese de dışkı ile tıkandığında mümkündür. Kolon asendens ve
kolon desendensin proksimal kısmı dışkı ile
dolu iken çoğu defa tüp benzeri bir yapı olarak palpe edilebilir. Çoğu kalın bağırsak hastalıklı vakalarda karnın palpasyonu normaldir. Kolonun dışkı, yabancı madde, neoplazmalar ve invaginasyonla dolgunluğu palpe
edilebilir.
Mezenterik lenf düğümleri, orta karında
mezenteryum içinde damarlar boyunca yer
alır ve büyümedikçe palpe edilemez. Lenfadenopati yangı, enfeksiyon veya neoplaziye
bağlı olabilir.
Yangısal bağırsak hastalığı ile birlikte bazen mezenterik lenfadenopati meydana gelir.
Kaudal orta karında mezenterik lenf düğümlerinin neoplazisi orta büyüklükte bir kitle
olarak tanınabilir.
Kaudal abdomen
Bu bölge kolon desendensin distali, rektumu, ince bağırsak kısımları ve eksternal iliak
lenf düğümlerini kapsar. Kolon ince bağırsağın uzunluğunun yaklaşık beşte biri kadardır. Rektum desendens kolonun son kısmı
olup pelvik kanalda bulunup dışkı, sıvı veya
gaz ile dolu olduğunda ya da yangısal veya
infiltratif hastalıkta palpe edilebilir.
Eksternal iliak lenf düğümleri 5. ve 6. lumbar vertebra altında yer alır ve normal kedi ve
köpeklerde palpe edilemezler.
Karnın palpasyonu
Palpasyon tekniği
Sakin ve obez olmayan hastalarda palpasyon en iyi şekilde yapılır. Kaymayan yüzeyli
masada hayvan ayakta iken muayene yapılmalıdır. İri ırk köpekler ise yerde iken en iyi
şekilde muayene edilir.
İki elle muayene yapmak için:
● hayvanın bir yanında durulur ve bir el karnın bir yanına konur
● her iki elin parmak uçlarını kullanarak
başka bir organa dokununcaya kadar mediale doğru nazikçe basınç yapılır
● eller ventrale kaydırılır, parmak uçları arasında kaydırarak çeşitli iç organlar hissedilmeye çalışılır.
209
Muayenenin başlangıcında çoğu hayvan
gergindir ve karın kaslarının tonusu fazla
olup palpasyonu engeller. Bunun üstesinden
gelmek için karın duvarının tonusu gevşeyinceye ve altındaki organlar belirleninceye kadar nazik fakat sürekli basınç yapılır. Tüm
karın sistematik olarak palpe edilir. Ventral
kısım palpe edildiğinde karın duvarının çift
katı çoğu defa kordon benzeri bir yapı olarak
hissedilebilir. Bu, normal bir bulgudur. İyi
kaslı, obez ve heyecanlı hayvanlarda ya da
karın ağrılı vakalarda karnın palpasyonu çoğu defa zor olabilir.
Kedilerde palpasyonu daha kolaydır, zira
karın duvarı daha az gergin ve böbrekler dahil iç organlar kolayca palpe edilebilir. Bir el
tekniği tavsiye edilir. Zaptırapt için sol el,
başparmağı femura karşı basınç yaparak sol
arka bacağın üst kısmını kuşatmak için kullanılabilir. Bu işlem sağ eli muayene için serbest bırakır. Alternatif bir metot sol eli kedinin sırtına koymaktır. Palpasyon için sağ elin
baş parmağı vücudun bir yanına ve dört
parmak öbür yanına konur. Parmaklar baş
parmakla karşılaşana kadar karına nazik basınç yapar. El ventrale doğru kaydırılır. İç
yapılar baş parmakla diğer parmaklar arasında kaydırılarak hissedilmeye çalışılır.
Pozisyonal palpasyon
Bazı vakalarda, ön bacakları kaldırarak veya hayvanı sağ veya sol tarafına ya da sırt
üstü yatırarak yer çekimi etkisiyle iç organlar
hareket ettirilebilir ve palpasyonda yardımcı
olunabilir. Küçük kedi ve köpeklerde ön bacakları kaldırmak için bir el kullanılır. Diğeri
de palpasyon yapar. Dalak ve ince bağırsaklar kaudale doğru yüzer ve daha sonra karaciğer, mide, böbrekler ve pankreas bölgesi gelir. Dalak karaciğerden ayırt edilebilir. Pankreas spesifik olarak palpe edilemese de lokalize ağrı veya kitlelerle pankreas hastalığı belirlenebilir. Sağa yatırıldığında
● sol böbrek
● karaciğerin sol lateral lobu
● dalağın dorsal parçası palpe edilebilir
Sol tarafına yatırıldığında sol böbrek ve
pankreas bölge daha iyi değerlendirilebilir.
Sırt üstü yatırıldığında karaciğerin ventral ve
lateral yüzeyleri dalağın gövdesi ve ventral
ekstremitesi ve böbrekler palpe edilebilir.
210
Kedi ve Köpeklerde Sindirim Sistemin Muayenesi
Palpasyonda belirlenen anormallikler
Karnın palpasyonunda belirlenen yaygın
anormallikler şunlardır:
● tümörlerin varlığı
● karaciğer ve dalak gibi karın organlarının
ve viseral yapıların büyümesi
● ağrı
Küçük hayvanlarda karın ağrısı karın kaslarının gerginliğinin artması, sırtın bükülmesi, bağırma ve etkilenen bölge palpe edildiğinde muayene edeni ısırma girişimi ile karakterizedir.
● ileus (bağırsak hareketinin tamamen yok
olması)
● kronik bağırsak dolgunluğu veya kronik
enteritise bağlı hipomotilite
● jeneralize peritonitis
Bağırsak hareketleri artınca bağırsak sesleri
de artar. Bağırsak tıkanması ve bağırsaklarda sıvı biriktiğinde ve akut enteritise bağlı hipersegmentasyonla sesler duyulabilir.
Önce oskultasyon daha sonra perküsyon ve
palpasyon yapılmalıdır. Çünkü perküsyon ve
palpasyon bağırsak seslerinin frekansını değiştirebilir.
Karın ağrısı
Klinik uyarı
● kraniyal abdomende ağrı gastrik, pankreatik,
hepatik veya splenik kaynaklı olabilir
● orta karında ağrı ince bağırsak kaynaklı olabilir
● kaudal abdomende kolon kaynaklı olabilir.
Periton boşluğunda sıvı bulunuşu abdominal yapıların boyu, şekli ve texturunü değerlendirmeyi
zorlaştırır.
Abdominal visera ve organların normal konumundan deplase olması da palpasyonla
belirlenebilir. Örneğin, mide dilatasyonu ve
volvulus sendromunda mide sağ ön ve orta
abdominal bölgelere deplase olabilir.
Periton sıvısını belirlemede palpasyon en
hassas metot olmamakla birlikte abdominal
yapıların serozal yüzeyleri muayene edenin
parmaklarından uzağa kaydığında biraz şüphe edilir.
Karnın oskultasyonu,
perküsyonu
ballotmanı
ve
Oskultasyon
Küçük hayvanlarda sindirim kanalının
muayenesinde oskultasyon rutin olarak kullanılmasa bağırsak hareketlerini değerlendirmede faydalıdır. Bağırsak sesleri sıvı ve
hava hareketi ile oluşur; hava ile mide seslerinin ve sıvı ile de ince bağırsak seslerinin
şiddeti artar. Çoğu normal karın sesleri mideden kaynaklanır ve kraniyal ve orta karın
bölgelerine konan steteskopun diyaframası
ile en iyi şekilde duyulur. İnce ve kalın bağırsak seslerinin süresi çok kısadır. Normal
hayvanda
seslerin
sıklığı
sindirim
siklusunun fazına bağlıdır. Bağırsak sesleri
aşağıdaki durumlarda azalır veya yok olabilir:
Ballotman (Sıvı içindeki bir cismin, aniden
ileriye doğru itilişini takiben tekrar eski yerine dönüşü)
Ballotman periton sıvısını belirlemede en
değerli metottur. Bir elin parmak uçları ile
karnın bir tarafından hafifçe vururken diğer
el karşı tarafta nazikçe tutulur. Büyük miktarda sıvı varsa sıvı hareketi hissedilir (sıvı
dalgası karşıdaki el ile hissedilebilir). Bazı
vakalarda ballotmandan sonra karın duvarında dalgalanma görülebilir. Az miktarda sıvı dikkat çekmeyebilir. Sıvı dolu bir karında
bir organ veya bir kitleyi belirlemek için bir el
açık ve sert olarak hayvanın bir tarafına yaslanır. Diğer el parmak uçları ile doğrudan
şüphe edilen yapıya doğru kısa bir dürtme
hareketi yapar.
Ballotman aşağıdakileri belirlemede de kullanılabilir:
● gebe uterus
● iri karın tümörleri
● köpekte mide dilatasyonu ve volvulus
Mide dilatasyonu ve volvulusunda mide
ballote olabilir ve karnın sağ kraniyal bölgesinde karakteristik yüksek perdeli timpanik
sesle birlikte hava dolu dansite olarak oskulte edilebilir. Bağırsakta aşırı sıvı ve gaz, ballotman ve oskultasyonda çalkantı sesleri verir.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
211
Perküsyon
Rektal muayene
Gastrointestinal kanalın muayenesinde oskultasyon ve ballotman gibi perküsyonun da
bizzat değeri sınırlıdır. Bununla birlikte oskultasyon, palpasyon ve ballotmanla birlikte
gastrointestinal yapılar hakkında bilgi sağlar.
Perküsyon, altta yer alan dokuları hareket ettirerek kısa, keskin vuruşlarla duyulabilen
seslere ve palpe edilebilen titreşimlere neden
olur. Perküsyon, altta yer alan dokuların fiziksel durumunu belirlemeye yardımcı olabilir. Normal ve anormal durumlarda oluşan
sesler farklı olabilir.
Parmakla rektal muayene, küçük hayvanlarda sindirim kanalının en kaudal kısmının
muayenesinde önemlidir. Pelvis boşluğunda
aşağıdakiler palpe edilebilir:
● rezonans (timpanik veya davul benzeri) sesler akciğerler veya abdominal visera gibi
gaz dolu yapıları gösterir
● mat sesler katı doku veya sıvı dolu boşlukları gösterir
Küçük hayvanlarda el, tavsiye edilen tekniği
kullanarak bir pleksimetre gibi rol oynar:
1. Sol elin orta parmağı tam uzatılır. Onun
distal interfaringeal eklemi perküte edilecek
yüzeye konur
2. Elin başka bir kısmı pleksimetre parmağına temas etmemelidir, zira titreşimleri engeller
3. Sağ orta parmağı pleksor gibi kullanarak
pleksimetre parmağa distal interfaringeal
eklemde veya distal interfaringeal eklemle
parmak tırnağı arasına keskin fakat gevşek
bilek hareketi ile vurulur–bu eklemin kemiklerinden perküte edilen alttaki organa
titreşimler geçer
4. Vibrasyonları engellenmesinden kaçınmak
için çarpan parmak hemen geri çekilir
5. Aynı yerde perküsyon iki defa yapılır
6. Timpani ve matlığın dağılımını değerlendirmek için karnın bütün bölümleri
perküte edilir.
Periton boĢluğunun perküsyon ve oskultasyonu
● periton boşluğunda serbest sıvı ventrale çöker
ve mat seslere neden olur
● gaz dolu bağırsak lopları dorsalde yüzer ve
timpanik seslere neden olur
●
●
●
●
●
rektum
kolon desendens
uretra
anal keseler
prostat bezi (erkek köpekte)
Bu işlem sırasında muayene için dışkı örneği
de elde edilebilir. Çoğu hayvan rektal muayeneden rahatsız olduğundan bunu fiziksel
muayenenin sonuna bırakmak iyi olur. Hırçın ya da perianal fistül veya anal kese abseli
çoğu kedi ve köpekte gereği gibi rektal muayene için sedasyon gerekir.
İşlemden önce köpeklere yürüme ve defekasyon fırsatı verilmelidir. İşlem sırasında
hayvan ayakta durmalı ve uygun bir şekilde
zaptırapta alınmalıdır.
Muayene eldiveni giyilir. İşaret parmağı jel
ile kayganlaştırılır, kuyruk hafifçe kaldırılır
ve rektuma nazikçe sokulur. Bu sırada aşırı
ağrı ortaya çıkarsa sedasyon tavsiye edilir.
Klinik uyarı
Parmak sokulduğunda hemen anal sfinkterin
tonusu değerlendirilir – normal anal sfinkter kasılır – sfinkter gevşeyene kadar ilerletilmez
Parmak nazik ve döndürerek sokulur.
Parmak anal sfinkteri geçince gevşer ve ağrısız manipulasyonlar tolere edilir. Rektumda
dışkı varsa analiz için örnek alınır.
Parmak yavaş olarak kraniyale doğru ilerletilirken direnç ve ağrı dikkati çekmez. Eğer
hayvan huzursuzsa, intraabdominal basınçla
parmak geriye doğru itilirse muayene geçici
olarak durdurulmalıdır. Parmak tamamen
sokulduğunda rektum etrafında anuse doğru
kaudal olarak 360 derecelik palpasyon yapılır. Rektumun duvarı düz olmalı veya düzensizlikler olmamalıdır Palpasyonda belirlenebilen anormallikler şunladır:
●
●
●
●
polipler
tümörler
yabancı cisimler
divertikulum
212
Kedi ve Köpeklerde Sindirim Sistemin Muayenesi
● daralmalar
● rektum duvarının sertleşmesi
Kolitis, neoplazi veya prostatitiste (erkek
köpekler) ağrı gösterebilir. Rektumun anüsün bir veya iki tarafına bir kese benzeri oluşuma neden olan perineal fıtkı kolayca palpe
edilebilir. Eksternal iliak lenf yumruları (bunlara yaygın olarak sublumbal lenf düğümleri
denir) büyümedikçe normal olarak palpe
edilmez. Rektumun dorsal duvarında bazen
rektal arterde nabız hissedilebilir. Rektumun
ventral tabanında da uretra palpe edilebilir.
Erkek köpeklerde rektal muayene sırasında
prostat bezinin dorsal kısmı palpe edilebilir.
Pubisin hemen önünde simetrik iki loblu bir
yapı olmalıdır.
Anal keseler
Anal
kesesi
hasta
hayvanların
anemnezinde sürtünme, birden kaçma veya
perineumunu yere, halıya sürtme veya
perineum bölgesini yalama ve ısırma, kuyruk
kovalama, ani koşma veya kötü koku yer alır.
Anal keselerin boĢaltılması
Keseleri içten boşaltmak için sağ elin işaret parmağı içten bez üzerine ve sağ elin baş parmağı da
dıştan bez üzerine konur. Sekresyonlar duktusun açıldığı yere doğru dorsomedial olarak nazik
biçimde sağılabilir ve elde edilen materyal toplanır.
Rektal muayenenin sonunda anal keseler
palpe edilir. Bunlar anüsün iki tarafında internal ve eksternal anal sfinkterler arasında
ventrolateral olarak ve yaklaşık saat 4 ve 8
pozisyonlarında yer alır. Açılan kanalları
anüsün hemen içinde bulunur. Anal keselerin büyüklüğü değişir (çoğu kedi ve köpekte
nohut büyüklüğünde olup bazı köpeklerde
15 mm çapına ulaşabilir). Anal keselerin iç
yüzleri ve onların ek duktusları katlı
skuamöz epitelyumdan ibarettir. Anal keselerin ve duktusların altında çok sayıda apokrin
ve sebasöz bez yer alır ve bu bezlerin salgısı
keselerde toplanır. Normal anal kese materyalinde bu glanduler sekresyonlar, dökülen
epitelyum ve bakteriler bulunur. Sekresyonun rengi açık griden kahverengine ve
kıvamı da granüler veya macun benzeri bir
maddeye kadar değişir. Kolesterolün bakteri-
yel fermentasyonu ile bütirik asit, indol ve
skatole dönüşmesiyle kötü bir kokusu vardır.
Defekayon sırasında anal keseler genellikle
boştur.
Anal kese hastalığı köpeklerde yaygınken
kedilerde değildir. Sekresyon karakterinde
bir değişiklik duktusların tıkanması, fermentasyonu, yangısı ve sonradan anal kesenin
enfeksiyonuna neden olabilir.
Nörolojik muayene
Konstipasyonlu veya normal defekasyon
yapamayan ve rektal muayenede anal
sfinkteri zayıf görünen hayvanlarda hayvanlarda nörolojik muayene endikedir. Perineal
duyarlılık perineal refleksle değerlendirilebilir. Bir forsepsle perineumun hafifçe uyarılmasıyla perineal refleks oluşur. Normal bir
cevap anal sfinkter kasının kasılması ve kuyruğun fleksiyonudur. Benzer bir cevap penisin veya vulvanın sıkılması ile elde edilebilir
(bulbokavernöz refleks). Pudental sinir ve
medulla spinalisin segmentleri (S1, S2, bazen
S3) ile perineumun duyusal inervasyonu;
pudental sinir tarafından da motor innervasyonu yapılırken kuyruğun fleksiyonu
da kaudal sinirler tarafından sağlanır. Perineal refleks, sakral medulla spinalis segmentlerinin ve sakral sinir köklerinin fonksiyonunun doğruluğunu gösterir. Bu refleksin
depresyonu veya olmaması sakral medulla
spinalis lezyonunu veya pudental sinir lezyonunu gösterir.
Yardımcı test
Klinik patoloji
Hematoloji ve serum kimyası
Hemogramdaki değişiklikler yangısal ve
enfeksiyöz bozuklukların teşhisinde yardımcı
olabilir. Biyokimyasal profil karaciğer fonksiyonu, hepatoselüler hasar, kolestazis hakkında bilgi sağlar. Protein kayıplı enteropatide albümin ve globulin seviyeleri düşer.
Spesifik gastrointestinal hastalıkların teşhisi için günümüzde birkaç test kullanılmaktadır:
● karaciğer fonksiyonunu değerlendirmek
için serum safra asitleri yaygın olarak kullanılmaktadır
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
● serum tripsin benzeri immunoreaktivite
(TLI) ekzokrin pankreas yetmezliğinin teşhisi için sensitif ve spesifik bir testtir
● D-ksiloz absorbsiyon testi bağırsak absorbsiyonunu değerlendirmek için tavsiye
edilir
● monosakkarit veya disakkarit malabsorbsiyonu,
ince
bağırsakların
bakteriyel
kolonizasyonu ve geçiş zamanını değerlendirmek için hidrojen solunum testleri kullanılırdı
● protein kayıplı enteropatiyi ortaya koymak
için intravenöz 51Cr-etiketli albumin kullanılır
DıĢkı
Gastrointestinal hastalık belirtisi gösteren
her hastada dışkı muayenesi rutin yapılmalıdır. Dışkı örneği rektal muayene sırasında
alınabilir. Kan, mukus ve yabancı madde yönünden muayene edilmelidir. Yangısal hücreler veya enfeksiyöz etkenler (parazitler, bakteri ve viruslar) için laboratuar değerlendirme
yapılır.
Medikal görüntüleme
Küçük hayvanlarda gastrointestinal kanalın muayenesinde radyografi rutin olarak
kullanılır. Toraksın radyografları aşağıdaki
durumlarda endikedir:
● megaezofagus
● aspirasyon pnömoni
● metastazik hastalık
Karnın radyografisi de aşağıdaki durumların
teşhisinde yardımcı olabilir:
●
●
●
●
●
kitleler
radio-opak yabancı cisimler
mide dilatasyonu-volvulus
karaciğer büyümesi
peritonitis
Genel olarak, kolonun radyografisi az bilgi
sağlar.
Yabancı cisimler, kitleler, daralmalar, gastrointestinal duvar infiltrasyonu, mukoza ülseri, motilite problemleri ve neoplastik veya
ülseratif hastalığı düşündüren dolum defektlerin tespitinde kontrast radyografi önemlidir.
Mural kitleler, ekstramural kolon kompresyonu, invaginasyonlar, daralmalar, yangısal
bağırsak hastalığı ile birlikte şiddetli mukozal
213
düzensizlikler baryum enema ile belirlenebilir.
Klinik uyarı
Kedi ve köpeklerde ishalin önemli bir nedeni
giardiasistir. Giardia kistlerini belirlemede dışkının çinko sülfat santrifüj-flotasyonu tavsiye edilir.
Portosistemik şantları değerlendirmek için
abdominal ultrason faydalıdır, zira karaciğerin büyüklüğü, kıvamı ve damarları değerlendirilebilir. Bağırsak kalınlaşması, bağırsak
lumen içerikleri, peristaltik fonksiyon, invaginasyon ve neoplazi teşhisinde de faydalıdır.
İnvaginasyonu (bağırsağın içinde diğerini)
gerçekten gösterebilir. Fluoroskopi ezofagusun motilite bozukluklarını değerlendirmede faydalıdır.
Endoskopi ve proktoskopi
Ezofagus, mide, proksimal duodenum ve
kolon endoskopisi gastrointestinal hastalıkların teşhis ve tedavisinde devrim yaratmıştır.
Proktoskopi rektum ve distal kolonu değerlendirmek için kullanılır. Ezofagus, mide,
duodenum ve kolonun luminal yüzeylerinin
endoskopik muayenesi yabancı cisimlerin belirlenmesi ve çıkarılması, bazı parazitlerin belirlenmesi ile birlikte yangı, ülser ve şüpheli
neoplazi bölgelerinin belirlenmesi ve biyopsisinde yardımcıdır.
Klinik uyarı
Yangısal mide veya bağırsak hastalığı ile birlikte
mukozanın endoskopik görüntüsü normal olabilir fakat her zaman çoklu biyopsi örnekleri alınmalıdır.
Laparoskopi ve laparotomi
Aşağıdaki durumlarda laparoskopi ve laparotomi endikedir:
● bağırsak kanalının tam kalınlık biyopsileri
gerektiğinde
● bilier sistemin açıklık ve kültür muayenesi
gerektiğinde
● kusan hastaların muayenesi için endoskop
yoksa
214
Kedi ve Köpeklerde Sindirim Sistemin Muayenesi
Fiziksel muayenede bulgular (splenik kitle
gibi), kan analizi ve radyografi laparotomi uygulamasını tavsiye etmede yardımcı olabilir.
Kedilerde Ollulanus tricuspis, kedi ve köpeklerde giardiaisis veya kedi veya köpeklerde bakteri aşırı çoğalmasından şüphe edilmesi hariç, mide ve duodenal sıvının sitolojk
değerlendirmesi nadiren yapılır. Bağırsak sıvısı, endoskopi sırasında aspirasyon sondasıyla ya da laparotomi sırasında geniş bir iğne ve enjektörle aspire edilerek elde edilebilir.
Abdominosentezis
Abdominosentezis veya periton boşluğundan sıvı toplanması akut abdomen, peritoneal effüzyon ve peritonitisin teşhisi için faydalıdır.
1. Hayvanın idrar kesesi boş olmalı ve gerekirse sedasyon yapılmalıdır
2. Periumbilikal saha tıraş edilir ve şirurjikal
olarak hazırlanır. Alternatif olarak, karın
umbilikustan geçen hayali çizgi ile dörde
bölünür. Her çeyrekte küçük bir yer aspirasyon için tıraş edilir ve hazırlanır
3. 16-18 gaugelik bir intravenöz kateter veya
ticari trakorlı periton kateteri kullanılabilir
4. Hayvan ayakta durur ya da sedasyon yapıldı ise sağ veya sol tarafına yatırılır
5. Umbilikusun 1-3 cm kaudalinde kateter
linea albadan karın boşluğuna yönlendirilir
6. Karın boşluğuna girilince stile geri çekilir
ve katetere enjektör takılarak aspire edilir
7. Eğer aspirasyonla sıvı gelmezse peritoneal lavaj tavsiye edilir. Bunun için hayvan sırt üstü yatırılır. Yer aseptik olarak
hazırlanır ve kateter sokulur. Yaklaşık 2025 ml/kg ılık fizyolojik serum karına enfüze
edilir. Hayvan nazikçe iki yana sallanır,
böylece periton boşluğu içeriği karışmış
olur. Sonra karın drene edilerek sıvı alınır.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
SIĞIRLARDA
BÖLGESEL ANATOMĠ VE FĠZYOLOJĠ
Sindirim sistemi sindirim kanalı ve birkaç
ek bezden oluşur. Sindirim kanalı aşağıdakilerden ibarettir:
●
●
●
●
●
●
●
●
ağız
farinks
ezofagus
ön mide bölümleri (rumen, retikulum, omazum)
gerçek mide (abomazum)
ince bağırsaklar
kalın bağırsaklar
anal kanal
Ön mideler ve abomazum
Ruminantlarda mide ön mideler ve gerçek
mideye ayrılır. Ön mideler rumen, retikulum
ve omazumdan ibaret olup gerçek mide de
abomazumdur.
Rumen
Rumen büyük, karın boşluğunun önemli
bir kısmını işgal eden ve yandan baskılanan
bir kesedir. Diyaframadan pelvis girişine kadar uzanır karın boşluğunun yarısını doldurur. Kaudoventral kısmı medial planda karın
boşluğunun sağ yarısına kadar iyice uzanır.
Rumenin parietal yüzeyi çoğunlukla solda
olup diyaframa, sol karın duvarı ve karın tabanı ile ilişkilidir. Visaral yüzeyi sağda olup
bağırsaklar, karaciğer, omazum ve abomazumla ilişkilidir. Dorsal kruvatura diyaframa
ve karın boşluğunun tavanına karşı yer alır.
Ventral kruvatura karın tabanının kenarını
takibeder.
Rumen çok sayıda değişen derinlikte girintilerle (sulkus) birkaç kısma bölünür. Parietal
ve viseral yüzeylerde yüzeysel sağ ve sol longitudinal (uzunlamasına) sulkuslar sırayla
kraniyal ve kaudal olarak iki derin transversal (enlemesine) sulkusa bağlanır. Bu dört
sulkus rumeni dorsal ve ventral keselere bölen hemen hemen yatay bir yapı oluşturur.
Sol longitudinal sulkus, kraniyal sulkusta
başlar ve önce dorsokaudal olarak geçer rumenin sol tarafı boyunca kaudal sulkusa
uzanır (dorsal kesenin yüzeyi boyunca kısa
215
bir mesafede uzanan ek bir sulkus vererek).
Sağ longitidunal sulkus iki kola ayrılarak
rumenin duvarının uzun bir bölgesini sarar.
Dorsal kol daha belirgin ise de büyük omentumun derin duvarı ventral kola yapışır. Dorsal ve ventral koroner sulkuslar longitudinal
sulkusların kaudal ucundan karşı yönlere
uzanır ve kaudodorsal ve kaudoventral kör
keseleri sınırlar. Ventral koroner sulkus kaudoventral kör kesenin tabanının çevresine
tamamen uzanırsa da dorsal sulkus dorsal
olarak yetersizdir:
● sığırlarda iki kör kese yaklaşık aynı uzunluktadır
● küçük ruminantlarda kaudodorsal kör kese
kaudodorsal keseden kaudal olarak daha
geriye uzanır.
Retikulum
Ön midelerin en öndeki bölümüdür. Yuvarlak ise de kraniyokaudal olarak hafifçe düzleşir ve 6.-9. interkostal aralıklar hizasında
median hattın sağında ve solunda yaklaşık
eşit olarak diyaframa ve rumen arasında yer
alır. Rumenin kraniyal kesesi tarafından ayrılmaksızın dorsale doğru devam ederken
ventrale ve yanlara doğru derin ruminoretiküler sulkus tarafından rumenden belirgin
olarak ayrılır. Diyaframatik yüzeyi konveks
olup diyaframanın kruvaturunu takip eder.
Viseral yüzeyi rumene karşıdır. Retikulum
sağda karaciğerin sol lobu, omazum ve abomazumla ilişkilidir; sağda da diyaframanın
kostal kısmına karşı yer alır ve bazen dalağın
ventral ucu ile temas eder. Ventral ilişkileri
diyaframanın sternal kısmı, sternumun kaudal ucu ve ksifoid kıkırdaktır.
Omazum
Omazum küresel bir organ olup bazen
lateralden viseral ve pariatal yüzeyleri arasında baskılanır. Dorsokaudal olarak yer
alan ve sağa doğru bir kruvaturası vardır.
Karşı yönde yer alan düz tabanı kruvaturaya
karşı bulunur. Omazum retikulumdan boyun
benzeri ve abomazumdan benzer fakat daha
geniş bir yapı ile ayrılır.
Omazum ventral olarak karın boşluğunun
intratorasik kısmında sağa doğru yer alır.
Kraniyodorsal olarak da karaciğerle ilişkilidir.
216
Sığırlarda Sindirim Sistemin Muayenesi
Viseral yüzeyi çoğunlukla sola doğru olsa da
hafifçe kaudale doğrudur ve rumenin ventral
kesesine karşı yer alır. Perietal yüzeyi karşı
yönde yer alır ve diyaframa, karaciğer ve safra kesesi ile ilişkilidir. Omazum 6. ve 11.
interkostal aralıklar arasında sağ karın duvarı ile temas halindedir (kostal kemerden yaklaşık 10 cm ventrale doğru çıkıktır). Ventral
olarak retikulum, abomazum ve kaudal olarak jejenumla ilişkilidir. Koyun ve keçide
omazum daha medialde ve 8.-10. kostalar hizasında yer alıp sağ karın duvarına temas
etmez.
Abomazum
Ön midelerin üç bölümünden sonra abomazum en distal kompartmandır. Eğik, armut şeklinde kese olan abomazum derin halka şeklinde bir yapı ile omazumdan ayrılır.
Basit bir mideye çok benzer olup fundus,
gövde ve pilorik kısma ayrılır. Büyük kruvaturu ventrale ve sola, küçük kruvaturu da
dorsale ve sağa dönüktür. Fundus ve gövde
retikulumun kaudalinde karın tabanında bulunur, bu kısmın uzunlamasına ekseni orta
hattı sol kraniyalden sağ kaudale doğru biraz
eğik olarak geçer ve kostal kemerlerin ventral
uçları
arasında
ksifoid
kıkırdağın
kaudalindeki bölgenin üzerinde yer yer alır.
Abomazumun pilorik kısmı dorsolateal olarak
omazumun gerisine yönelir ve pilorusta
duodenum
tarafından
takip
edilir.
Abomazum solda resessis ruminis ile yakından ilişkili olup ve sıvı ve gaz ile dolu olduğunda sola uzanır, rumenin kraniyal kesesinin ventralinde yer alır ve sol karın duvarına
temas eder.
Bağırsaklar
İnce bağırsaklar
İnce bağırsaklar karnın dorsal kısmında ve
hemen hemen tamamen orta hattın sağında
yer alır. Kapasitesi diğer türlere göre daha
azdır. Sapan benzeri bir suspansiyon olan
büyük omentum içinde bulunur.
Duodenum
Yetişkin sığırda duodenum yaklaşık 1 m
uzunluktadır. Yaklaşık olarak 9. interkostal
aralığın veya 10. kostanın ventral ucu hiza-
sında abomazumun pilorisinden çıkar ve karaciğerin viseral yüzeyine uzanarak burada S
şeklinde kıvrım (ansa sigmoidea) yapar. Bu
da kraniyal duodenal fleksura ile birlikte
duodenumun kraniyal kısmını oluşturur.
Sonra kaudale doğru desendens duodenum
olarak sublumbal bölgeye yükselir ve pelvis
girişine yakın kaudal duodenal flek- surada
jejenum olarak kraniyale döner.
Jeejnum ve ileum
Diğer evcil türlerde olduğu gibi jejenum ve
ileum arasında net bir sınır yoktur ve bunlar
birlikte mezenteryumun serbest kenarında
çok sayıda kısa spiral oluşturur. Bu spirallerin pozisyonu rumenin dolgunluğuna ve uterusun büyüklüğüne bağlı olmakla birlikte
genellikle jejenumun çoğu rumen ve büyük
omentum tarafından sınırlanan resessus
içinde yer alır. Bununla birlikte, ince bağırsakların birazı rumenin gerisinde ve bu yüzden sol karın duvarına karşı bulunabilir.
Kalın bağırsaklar
Sekum, bağırsak kitlesinden kaudale doğru
giden yuvarlak, kör ucu ile birlikte tubuler
bir organ olup kalın bağırsakların ilk kısmıdır ve ileumun girişiyle kolondan ayrılır.
Sekumun ucu gaz ile dolgun olduğunda
karında yüksekte bulunurken içeriği ağırsa
karın tabanına iner. Sığırlarda sekumun
uzunluğu yaklaşık 75 cm ve çapı yaklaşık 12
cm‟dir.
Kolon asendens, transversal ve desendens
olarak bölünür. Asendens kolon çok uzun
olup proksimal, spiral ve distal spirallere
(kulp, loop) ayrılır. Proksimal spiral sekumun
doğrudan devamı olup ventrale doğru merkeze gyrus (bu bağırsak kitlesinin merkezine
doğru iki tam tur yapar) olarak devam eder.
Sonra bağırsak yönünü tersine çevirir ve bu
noktada sentral fleksura adını alır. Buradan
bağırsak spirali dışa doğru döner ve sentrifugal (merkezkaç) girus adını alır ve kolonun distal kulpu olarak devam eder. Kraniyal
mezenterik arterin hemen önünde transversal olarak devem eden proksimal kulpun
yüzeyinde dorsale ve kaudale doğru geçer.
Buradan desendens kolon olarak devam
eder.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Desendens kolon karında kaudale doğru
yükselir, mezenteryum tarafından asendens
duodenuma sınırlanır. Yaklaşık 6. lumbal
vertebra hizasında desendens (sigmoid) kolon
bir kıvrım yapar ve daha uzun mezenteryumu nedeniyle kolonun geri kalan kısmından daha hareketlidir.
Rektum kolonun pelvis içindeki kısmıdır.
Rektumun çoğu sadece retroperitoneal ve
nispeten hareketsiz olan kaudal kısmı ile birlikte bir mezorektuma sahiptir. Kas tabakaları kalın olup sirküler düz kas tarafından aralıklı enine kıvrımlar oluşturur. Anal kanal
bağırsakların kısa son kısmı olup anüs ile
sonlanır. Rektum ve anal kanalın birleşme
yerinde yaklaşık 10 cm‟lik rektal kolumnalisler (uzunlamasına mukozal kıvrımlar)
bulunur.
Klinik uyarı
At ve domuzun kalın bağırsaklarına benzemeksizin ruminantlarda kalın bağırsaklar tenia coli‟ye
sahip değildir.
Karaciğer ve safra kanalı
Ruminantlarda karaciğer median hattın
sağında ve ona paralel olup diyaframanın sağ
kısmına doğru eğik olarak kraniyale ve ventrale yönelir. Karaciğer diyaframaya yakın olarak bulunan diyaframatik yüzeye ve çoğunlukla omazum ve retikuluma temas halinde
olan viseral yüzeye sahiptir.
Ruminantlarda armut şeklinde ve yaklaşık
10-13 cm uzunluğunda bir safra kesesi vardır. Yaklaşık 10-11. interkostal aralık hizasında kısmen karaciğerin viseral yüzeyinde
ve ona yapışık olarak bulunur.
Dalak
Ruminantlarda dalağın parietal yüzeyi diyaframaya karşı yer alır ve ona bağlanır. Viseral yüzeyi de sıkı bir şekilde rumene karşı
yer alır. Bu yüzden dalağın dönmesi ve diğer
organların torsiyonunda olduğu gibi damarlarının daralması neredeyse imkansızdır.
Yetişkin sığırlarda dalak yaklaşık 60 cm
uzunluğunda, 2 cm kalınlığında, 15 cm genişliğinde ve 900 gr ağırlığındadır. Vücudun
217
sol tarafında 12.-13. kostalardan 7. kostanın
yaklaşık orta ve alt üçte birinin kavşağına
kadar aşağı ve öne doğru uzanır. Bu yüzden
normal şartlarda dalak toraks kafesi tarafından korunur ve kaudale doğru fossa paralumbalis kadar uzanmaz.
Karın ve karın boĢluğu
Sığırlarda karın boşluğu, atlarınkinin iki
katı olup nispeten daha kapasitelidir. Daha
büyük kapasitesi, daha büyük enlemesine ve
uzunlamasına çaplardan kaynaklanır.
Klinik uyarı
Rumen, retikulum, omazum ve abomazumdan
olşan mide karın boşluğunun hemen hemen üç
çeyrağini işgal eder.
Mide bölümleri karnın sol yarısını doldururken dalak ve birkaç ince bağırsak spirali
bu kısımda yer alır ve önemli oranda median
planın sağına uzanır. Mide bölümlerinin total
völümü hayvanın yaşı ve cüssesine göre değişir. Total kapasite:
● orta sığırda 136-180 lt
● iri sığırda 180-270 lt
● küçük sığırda 115-160 lt
Yeni doğan buzağıda retikulum çok küçüktür
ve rumenin kapasitesi abomazumun yarısından azdır. Buzağı 10-12 haftalık olduğunda
rumen abomazumun 2 katı olur. Abomazum
bu dönemde fonksiyon yapmaz. Buzağı 4 aylık iken rumen ve retikulumun birlikte kapasiteleri omazum ve abomazumun birlikte kapasitelerinin 4 katıdır. dört bölümün her biri
18 ayda son nispi kapasitesine ulaşır.
Ruminant midesi karın boşluğunun çoğunu işgal eder ve bağırsaklar için az bir kısım
kalır. Ruminoretikulum karın boşluğunun
sol yarısını ve rumenin ventral kesesi de sağ
yarımın önemli bir kısmını işgal eder. Omazum median planın sağında kostaların altında yer alır ve dorsokraniyalinde karaciğer bulunur. Abomazum ksifoid bölgede karın boşluğunun tabanını işgal eder. Geri kalan boşlukta, özellikte sağ yarımın kaudal kısmında
218
Sığırlarda Sindirim Sistemin Muayenesi
disk şeklinde ve kabaca sagital kitle oluşturan ve karaciğerden pelvis boşluğuna uzanan
bağırsaklar bulunur. Bağırsak kitlesi karın
boşluğunun tavanından asılı (sekum ve birkaç jejenum spirali hariç) supraomental resessus içinde yer alır. Bağırsak kitlesinin sol
yüzeyi rumenin dorsal kesesine ve ventral
keseyi kaplayan büyük omentumun derin
duvarına karşı yer alır. Sağ tarafta bağırsak
kitlesi sağ karın duvarına temas ederse de
büyük omentumun iki duvarı tarafından duvardan ayrılır. Bağırsaklar kraniyal olarak
karın boşluğunun intratorasik kısmına derin
olarak uzanır ve omazum, abomazum ve karaciğerin viseral yüzeyi ile birlikte büyük
omentumun derin duvarına temas eder. Dorsal olarak da böbrekler ve pankreasa temas
eder. Açıkçası, mide kontraksiyonları (özellikle ruminoretiküler olanlar) mide ve bağırsakların dolgunluğundaki değişiklikler, pozisyonu ve bağırsak kanalının ilşikilerini değiştirir.
Gebelik sırasında uterus çoğunlukla kraniyoventrale ve sağa doğru uzanarak rumen ve
bağırsak kitlesini kraniyodorsale ve sola doğru yer değiştirir. Gebeliğin geç döneminde
kostal kemerinin ve son kostanın kaudalindeki karın duvarı çok büyüyen uterusun karın içindeki diğer organlara aşırı basınç yapmasını önlemek için kabarır.
FĠZYOLOJĠ
Ruminasyon retikülorumen içeriğinin aşağıdakilerle ilgili kompkels işlemidir:
●
●
●
●
regurgitasyon
tekrar çiğnenme
salivasyon
tekrar yutulma
Ruminasyon hayvan tarafından pozitif bir
yaklaşım gerektirir ve korku veya yem verilmesiyle kolayca sona erer. Ruminasyon yetersizliğinin nedenini belirlemek önemli bir
diyagnostik problemdir.
Mide kompartmanları karın boşluğunun
hemen hemen %75‟ini işgal eder. Sol karın
duvarı ile ilgili karşılaştırmalı büyüklüğü ve
durumu nedeniyle rumen, rutin klinik metotlarla en kolay muayene edilen bölümdür.
Fonksiyonel durumunun değerlendirilmesi
diğer mide bölümlerinin (bunlar yakından
birbirine bağlı olup mikrobiyal parçalanma ve
sentez ve fiziksel maserasyondan ibarettir)
durumunu yansıtabilir. Fiziksel maserasyon
motiliteyi kapsar ve onların sıklığı ve gücü
rumene gelince kolayca belirlenir. Mide bölümlerinin kontraksiyonları medulla oblongatada ruminoretiküler motor merkezi ve n
vagus tarafından organize ve kontrol edilir.
Siklik hareketler rumen ve retikulumun
içeriğinin karıştırılmasını temin eder ve dakikada 1-3 defa şekillenir. Daha fazla sıklık gıdanın yeni alınması ile ilgilidir. Motilite siklüsü retikulumun çift kontraksiyonu ile başlar, ikinci faz rumenin ön dorsal kesesinin
aynı anda güçlü kontraksiyonu ile ilgilidir.
Bu hareketlerin sonucu olarak retikulumun
sıvı içeriği retikuloruminal kıvrımın üzerinden rumende kuru içeriğin yüzeyine dökülür.
Sonra rumenin ventral kesesinin bir dizi
kontraksiyonu sıvıyı retikuluma döndürür.
Karıştırma kontraksiyonlarından bağımsız
olan ruktus (geğirme) kontraksiyonları çoğunlukla karıştırma siklüsünü takiben oluşur ve frekansları rumendeki gazın basıncı ile
ilgilidir. Kontraksiyon rumenin dorsal kesesinde başlar ve oradan kraniyale doğru ezofagus oluğuna geçer. Retikulum ve kardia
gevşeyerek sıvının seviyesini düşürür ve gaz
ezofgusa girereke serbestçe çıkar. Sıvının köpüklenmesi kardianın temizlenmesini önler
ve bu yüzden ruktus imkansızlaşır.
Klinik uyarı
Mide kompartmanları rasındakı bağlantı bir bölümün hastalığının diğerlerinin aktivitesini değiştireceği anlamına gelir.
Regurgitasyon hareketleri ruminasyona girişte esastır. İlgili rumen kontraksiyonları rumenin normal karıştırıcı hareketlerinden
hemen önce meydana gelir. Spesifik hareketlerin görevi ezofagal kardiayı sıvı ile doldurmaktır. Ruminasyondaki bir sonraki faz hayvan tarafından istemli bir hareketi gerektirir
ve bu da glottis kapalı olarak inspirasyon hareketinden ibarettir. Bu yüzden intratorasik
negatif basınç önemli derecede artar. Bu hareket karının kabarması şeklinde görülebilir.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Sonuç olarak, kaba materyal içeren retiküler
sıvının bir kısmı ezofagusa girer ve antiperistalsizmi ile farinkse taşınır. Bu noktada
dilin bir hareketi kaba materyali ağzın bir tarafındaki molar dişlerin tablaları arasına yöneltir, çene kapanır, dilin tabanı farinkse geri
çekilir ve regurgite edilen sıvı tekrar yutulur.
O zaman gıda yumakları ağzın aynı tarafında
çiğnenmeye başlar ve devam eder.
Sağlıklı sığırlarda ruminasyon peryodları
birkaç dakikadan bir saaten daha fazlaya
kadar değişir ve günün herhangi bir zamanında meydana gelir. Hayvan rahat olmak
için genellikle yatarsa da ayakta da ruminasyon normaldir. Ruminasyon sırasında rahat bir görünüş sergiler. Her gıda yumağı
tekrar yutulmadan önce metodik olak 50-80
defa (gıdanın özelliğine göre değişir) çiğnenir.
Normal olarak dakikada 60 çene hareketi yapılır. Bu, ilk gıda alımında sıradan çiğneme
hareketlerine göre daha yavaştır. Ruminasyon için günlük harcanan zaman gıdanın
karekteri ile ilgilidir. Örneğin koyunda ruminasyon:
● kötü kalitesi kaba yem için 9 saat
● çayırda beslenmede 5 saat
● sadece konsantre yem için 2.5 saat
Sağlıklı buzağılar genellikle yaklaşık 10.
günde ruminasyona kısa ve düzensiz periyodlarla başlar ve 6 haftalık olduğunda düzenli ruminasyona başlar (fakat dakikada 80
çene hareketi yapacak kadar nispeten hızlı).
Yetişkin çiğneme sayısı hayvan bir yaşına
kadar tam oluşmaz.
Retikulorumen fonksiyon bozukluğu, özellikle hipomotilite bulunduğunda nedenin mide ve/veya diğer sindirim kanalı ile doğrudan
ilgili olup olmadığına ya da diğer sistemlerden kaynaklandığına karar vermek önemlidir. Bunu yapmak için dikkatli bir klinik
muayene (rumen içeriğinin basit laboratuar
değerlendirmesi dahil) gerekir.
Hayvan heyecanlandığında veya korktuğunda ruminasyon hemen kesilir. İnce kıyılmış veya pelet yemle beslendiğinde kaba lif
olmaması ruminasyonu azaltır. Ruminasyonun frekansının az, düzensiz veya tamamen
baskılanmış olması ya da her yumak için az
219
sayıda çene hareketi ile birlikte yavaş şekillenmesinin çok sayıda nedeni vardır:
●
●
●
●
●
●
●
●
●
febril (ateşli) hastalık
rumen atonisi
rumenin akut tıkanması
retikülitis travmatika
vagus indigesyonu
rumen veya retikulumun aktinobasillozisi
rumenitis
omazum tıkanması
abomazum deplasmanı ve torsiyonu
Ağız yapılarını (oral mukozanın erozyonlu ve
ülserli lezyonları, diş defektleri), travmatik retikülitis, abomazum ülseri ve akut hepatitis
gibi abodominal vaya diğer organları etkileyen ağrılı hastalıklarda ruminasyon düzensizdir.
Abomazum normal pozisyonunda fiziksel
muayenenin standart teknikleri ile muayene
edilemez (belki oskultasyon ve parasentez
hariç). Oskultasyonda çağıltı ve peristaltizm
benzeri sesler duyulabilirse de genellikle diyagnostik değildir.
Klinik uyarı
Hırıltılı ruminasyon çoğu defa abdominal hastalığı gösterir.
SĠNDĠRĠM KANALI VE KARIN MUAYENESĠ
Gastrointestinal kanal ve karın muayenesinden önce hayvanın rutin genel klinik muayenesi yapılır. Klinik muayenede gastrointestinal disfonksiyondan şüphe edilirse lezyonun yeri ve tipini belirlemek gerekir. İnspeksiyon, palpasyon, ballotman, perküsyon,
sarsma, oskultasyon, aynı anda perküsyon
ve oskultasyon ve rektal palpasyon metotları
kullanılır. Mide sondası, abdominosentez,
ultrasonografi, laparotomi de kullanılabilir.
Burada tavsiye edilen klinik muayene karşılaşılan bireysel özelliklere göre değişebilir.
Anemnez ve çevre kontrolü
Hastalığın detayları ile ile ilgili anemnez
almak gerekir:
● gebelik dönemi/laktasyon siklüsü
220
●
●
●
●
Sığırlarda Sindirim Sistemin Muayenesi
doğumdan sonraki süre
diyetin özelliği
başlangıç hızı
hastalığın süresi
İştahın belirlenmesi hastalığın akut veya
kronik olup olmadığı hakkında bilgi sağlar.
Laktasyondaki sığırda hangi dönemde süt
üretiminde düşme olduğunun bilinmesi teşhiste faydalıdır. Önceden tadavi yapılıp yapılmadığı ve alınan cevap belirlenmelidir.
Abdominal ağrı olup olmadığı ve özelliği belirlenmedir. Dışkı miktarı ve özelliği enteritisi
veya sindirim kanalı durgunluğunu akla getirebilir. Hayvanın bulunduğu ortam bilinmelidir. Hayvana verilen yem ve suyu görmek
faydalıdır.
Uzaktan muayene
Duruş ve davranış (habitus)
Ağrılı durumlar sığırlarda normal dışı davranışlar, benzer durumdaki atlara göre çok
daha azdır. Abdominal ağrılı sığırlarda davranış belirtileri şunlardır: karını tekmeleme,
sırtı alçaltma, ayakta iken ön bacakları öne
ve arka bacakları arkaya doğru uzatma. Aynı
anda hırıltı ve inleme iç organın dolgunluğu
veya akut diffuz peritonisle seyreden abdominal bir ağrıyı düşündürür. Buzağılarda
akut abdominal ağrının ani başlangıcı yatar
vaziyet ve bacakları uzatma, bağırma, tekrarlayan yatma ve kalkma ile karakterizedir.
Sindirim kanalının hastalıklarında karın cidarında belirgin değişiklikler meydana gelir.
Oldukça lezzetli yemden çok yedikten sonra
hareket ettirildiğinde veya yattığında dolgun
rumenin diyaframanın hareketini kısıtlaması
nedeniyle aralıklı hırıltı meydana gelebilir.
Diş gıcırtısı ve öğütme abdominal ağrılı sığırlarda görülebilirse de spesifik değildir.
sızlık ve ruminasyon yetmezliği genellikle
prognozun iyi olmadığı kronik bir lezyonu
düşündürür.
Dışkı
Önceki birkaç saat içindeki dışkı miktarı ve
özelliğini bilmek önemlidir. Hayvanın 24 saatten fazla hiç dışkı yapmaması fonksiyonel
veya fiziksel bağırsak tıkanmasını akla getirir.
Karnın inspeksiyonu
Çevre
Hayvanın birkaç adım gerisinden hayvanın
karın çevresine ve iki yandan karına bakılır.
Abdominal dolgunluğunun varlığı (tek taraflı,
çift taraflı, simetrik veya asimetrik, bir ya da
iki tarafta dorsalde veya ventralde daha belirgin gibi) ve muhtemel nedeni hakkında bilgi sağlayabilir. İnspeksiyonla sol fossa
paralumbalisin gazla dolgun ve gergin olduğu
(timpani) belirlenir.
Sığırlarda abdominal dolgunluğun ayırıcı
tanısı Tablo 17.2‟de yer almaktadır.
Dolgunluğun nedeni aşağıdakilerle belirlenebilir:
● maksimum dolgunluğun yerini belirlemek
için karın çevresinin inspeksiyonu
● gaz dolu iç organın varlığını ve yerini belirlemek için oskultasyon ve perküsyon
● dolgunluğun rumen büyümesine bağlı olup
olmadığını anlamak için rumen sondası ile
içerik alınması
● rektal muayene
● periton sıvısının miktarını ve özelliğini belirlemek için parasentez (bağırsakların işemik nekrozisini veya peritonitis olup olmadığını gösterebilir)
● şiddetli gaz dolu şişliğin trokarlanması (buzağıda abomazum tosiyonu gibi).
İştah
İştahın derecesi ve ruminasyonun olup olmaması karaciğer dahil sindirim kanalının
durumunun güvenilir göstergeleridir. 3 günden fazla süren tam iştahsızlık uygun değildir. Sindirim kanalı hastalığı için yapılan tedaviden sonra iştah ve ruminasyonun geri
gelmesi prognoz açısından iyidir. Kalıcı iştah-
Klinik uyarı
Yetişkin sığır acıya dayanıklı olup abdominal ağrı
ile birlikte atlarda çok yaygın olan duruş değişiklikleri sergilemez.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Karın dolgunluğu aşırı gıda miktarına, ileri
gebeliğe ve birden fazla fötüsa, aşırı abdominal yağa veya periton boşluğunda anormal
miktarda sıvıya (idrar, asites, peritoneal eksudat) bağlı olabilir. Periton boşluğunda aşırı
miktarda sıvı genellikle karnın alt kısmının
dolgunluğuna neden olur (armut şekli). Gastrointestinal gaz (timpani) genellikle yukarı
kısmın (fossa paralumbalisin) dolgunluğuna
yol açar. Sığırlarda sol karnın dolgunluğu
rumen timpanisini düşündürür. Sağ karnın
dolgunluğunda abomazum, sekum veya bağırsakların dilatasyonu ya da gebe uterus akla gelir.
Karında küçülme açlık, gıda alımı azalması, doğum sonrası (özellikle çoklu yavru),
anoreksiye neden olan kronik hastalık veya
uzun süren diyareyi takiben oluşabilir. Peritonitise bağlı karın duvarının hassasiyetinin
artması karın çevresinin normalden daha
küçük görünmesini sağlayabilir.
Umbilikal bölge
Yeni doğanlarda umbilikal damarlardan
kanama olabilir. Birkaç haftalık buzağıda karın altında umbilikal bölgenin inspek- siyonu
ile büyümeler (fıtık veya omfalo- flebitise bağlı) görülebilir. Yeni doğanlarda umbilikustan
idrar damlaması urakus açıklığını akla getirir. Yetişkin sığırda karın duvarının ventral
orta
hattındaki
deri
lezyonları
stefanoflariazisi düşündürür.
Anal bölge
Anal bölge şişlik, fekal bulaşma, rektal prolapsus, fissürler veya şişlikler ya da anüsün
olmaması yönünden muayene edilir.
Vagus indigesyonu
Karnın sol üst ve altı ile birlikte sağ altın dolgunluğu karekteristiktir (elma-armut görünümü).
Aşağıdakilerle birlikte rumen çok büyümüştür:
● dorsal kese sol üst ve alt karın dolgunluğu
● ventral kese sağ alt karın dolgunluğu
Defekasyon
Dışkı geçişi ile birlikte harhangi bir ağrı veya duruş yetersizliği yönünden hayvanın
defekasyonu gözlenir.
221
Karın duvarı hareketleri
Karın duvarı hareketleri rumenin kontraksiyonları ve ileri gebelikte fetusun hareketleri
ile ilgili olabilir.
Sistemik durum (temperatür, periferal dolaĢım, hidrasyon, kalp ve solunum)
Temperatür, arteriel nabız ve venöz dolaşımı
kapsayan perifer dolaşım, hidrasyon durumu, kalp ve solunum muayene edilir.
Hayati belirtiler hastalığın şiddetini ve
akut, subakut veya kronik olup olmadığını
gösterir. Akut intestinal tıkanma, abomazal
torsiyon, akut diffuz peritonitis ve karbonhidratça zengin yemin fazla yenmesinden sonra
kalp frekansı 100-120 ve dehidrasyon genellikle belirgin olabilir. Yukarda bahsedilen durumlarda sığır yatar durumda ve ayağa kalkamıyorsa prognoz genellikle iyi değildir.
Sindirim kanalı hastalığı ile birlikte solunum
sayısı ve derinliğinde artış genellikle sıvı ve
elektrolit
bozukluğunu
gösterir.
Fever
peritonitis gibi yangısal bir lezyonun göstergesidir.
Klinik uyarı
Muköz membranların solgunluğu sindirim kanalında kanamanın, özellikle aynı zamanda melena
varsa önemli bir göstergedir.
Sol karnın muayenesi
Sol fossa paralumbalis ve sol lateral karın
bölgesinin inspeksiyonu ile rumenin kontraksiyonları görülebilir. Normal yetişkin sığırda
sol fossa paralumbalisin kabarıp inmesi rumenin dorsal ve ventral keselerinin aynı anda
kontraksiyonu ile birlikte görülür. Yeme sırasında ve sonrasında ve ruminasyon sırasında
bunlar daha sık ve daha kolay görülür.
Fossaparalumbalisin her kabarışı ile birlikte
sol lateral abdominal bölgenin yüzeyinde dorsal yönde fossaya doğru bir dalgacığın yavaşça ilerlediği görülebilir. Fossanın her alçalışı
ile birlikte dalgacık daha az belirgin ve çok
daha kompleks olarak ventrale doğru geriler.
Rumenin kontraksiyonları sırasında abdominal yüzey dalgacığı ile birlikte sol fossa
paralumbalisin kabarışı ve alçalışı söz konu-
222
Sığırlarda Sindirim Sistemin Muayenesi
sudur. Dalgalar rumen motilitesini yansıtır
ve primer (karıştırıcı) ve sekonder (geğirme)
sırasında meydana gelir. Sol fossa paralumbalis primer siklüsün ilk kısmı sırasında kabardığı için alt sol abdominal bölgeden fossa
paralumbalise hareket eden iki yatay dalga
vardır. Primer siklüsün ikinci kısmında fossa
paralumbalis indiğinde dalga ventrale doğru
hareket eder ve sol abdominal bölgenin alt
kısmında kaybolur. Sekonder siklüs hareketleri ile birlikte fossa paralumbalisin kalkış ve
inişinden sonra aşağıya ve yukarıya doğru
benzer dalgalar takip eder. Vagus indigesyonunda rumenin kuvvetli tam olmayan 3-7
kontraksiyonu şekillenir. Bu durumda
rumen içeriği lapaya benzediği ve normal çıtırtı seslerine neden olmadığı için bunlar duyulmaz. Bununla birlikte, sol böğürün dalgaları olarak görülebilir ve palpe edilebilir.
Rumenin palpasyonu
Rumenin hareketlerini gözledikten sonra
içeriğin özelliğini belirlemek için sol fossa
paralumbalis ve sol alt karın palpe edilir. Sol
fossa paralumbalis normal olarak hafifçe
konkavdır. Rumenin palpasyonu parmaklar,
avuç içi ve yumrukla yapılır (Şekil 17.38).
Sistemik işlem karın duvarının dorsalinde
prosessus transversusların altında başlar ve
karnın ventral kısmına doğru devam eder.
Sol fosa paralumbalisteki karın duvarından
dolaylı olarak palpe edilen rumen içerik kitlesi çoğunlukla „rumen paketi‟ olarak bilinir.
Normal olarak hamurumsu hissedilir ve
parmaklarla basıldığında çukurlaşır. Rumene
yukarıdan palpasyonla normal gaz kitlesi belirlenir (esnek ve timpaniktir). Gaz kitlesi büyürse fossa paralumbalis konveks olabilir ve
rumen kolay palpe edilemez. Buraya orta derecede sert basınç uygulanırsa, rumen içeriği
hissedilmeden önce abdominal ve ruminal
duvarlar kısa bir mesafe içe doğru çöker.
Normal rumenin palpasyonu ile hareketlerin
frekansı, gücü ve siklüs özelliği değerlendirilir. Sol fossa paralumbalis ve karnın daha
ventralinde rumen içeriğinin ağırlığı nedeniyle abdominal duvara basınç yapmak daha zor
olup motilite kontrak- siyonları çok daha az
belirgindir.
Rumen içeriği sol fossa paralumbaliste hissedilemezse en çok abomazumun sola deplasmanı veya rumen içeriği miktarında azalma ya da rumenin kolapse olmasına bağlı
(birkaç gün anoreksik sığırlarda meydana gelir) rumenin mediale itilmiş olabileceği akla
gelir.
Rumen timpanisinde sol fossa paralumbalis rumen içindeki basınca bağlı olarak hafiften şiddetliye kadar gergin ve dolgun olur.
Pneumoperitoneum yani intraperitoneal gaz
her iki fossa paralumbalisin dolgunluğuna
neden olur.
Diyet rumen içeriğinin kıvamını etkiler:
● kaba yemle rumen içeriği lapa gibidir ve
basınçla çöker
● uzun tahıl otu ile rumen içeriği serttir ve
rumen büyüktür
● dehidre hayvanlarda içerik sert hissedilebilir
● tahılla beslenen sığırda içerik genellikle
yumuşak ve lapa gibidir.
Rumende aşırı miktarda sıvı olduğunda sol
karın duvarı derin palpasyonda dalgalanır.
Aşırı gaz ile dolgun atonik rumende sol karın
duvarı gergin olur ve perküsyonda esnek ve
timpanik olup rumen içeriği hissedilemez.
Birkaç gündür anoreksik yetişkin bir sığırda rumen normalden daha küçük olabilir ve
dorsal kese kollapse olur (rumen kolapsı); sol
fossa paralumbalisin palpasyonu rumen içeriğini belirlemede yetersiz kalırsa da daha
çok boşluk ve abdominal duvar hissedilebilir.
Klinik uyarı
Aşırı kuru ve sert rumen içeriği primer veya
sekonde dehidrasyonu gösterir.
Klinik uyarı
Rumen timpanisinin şiddeti ve karnın dolgunluğu, sol fossa paralumbalis üzerindeki derinin
kavranma derecesi ile değerlendirilebilir. Normal
hayvanlarda gergin deri kolayca kavranabilir
(Şekil 17.38B). Şiddetli rumen timpanisinde ise
aynı işlemin yapılması imkansızdır.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
223
Tablo 17.2. Sığırlarda abdominal dolgunluğun ayırıcı tanısı
Neden
Önemli klinik bulgular ve teşhis metotları
Rumen dolgunluğu:
● Sol karın belirgin sağ daha az dolgun. Sol fossa paralumbalis çok gerAkut rumen timpanisi
gin perküsyonda mat rezonans. Rumen sondası uygula ve gazı boşaltmaya çalış
● Sol karın belirgin sağ daha az dolgun. Rumenin palpasyonunda dalgaVagus indigesyonu
lanma. Aşırı rumen aktivitesi veya tam atoni. Rektal muayenede iri L
şeklinde rumen. İri delikli
rumen sondası uygula
● sol karın orta derecede, sağ daha az dolgun. Rumen çeriği hamurumYoğun tahıl yeme
su veya dalgalı. Ballotmanda sıvı çalkantı sesleri duyulabilir. Rumen
durgun ve sistemik asidozis. Rumen ph <6.5
● sol karın orta derecede dolgun; rumen içeriği kolay palpe edilir ve haBasit indijesyon
murumsu. Kontraksiyonlar şiddete bağlı olarak var veya yok olabilir.
Sistematik olarak normal. Geviş azalmış olabilir
Abomazum dolgunluğu:
● Sağ karın ve sağ fossa paralumbalis dolgun. Perküsyonda ping. Rektal
Sağa dilatasyon, deplasman ve torsiyon
muayenede sağ karnın alt çeyreğinde dalgalanma veya gerginlik
● Sağ alt karın normal veya orta derecede dolgun. Kostal arkusun
Abomazum sıkışması
kaudalinde hamurumsu iç organ palpe edilebilir. Rektal muayenede
sağ karnın alt çeyreğinde hamurumsu organ palpe edilir
● Karın genellikle sıskadır. Deplase abomazuma bağlı olarak bazen sol
Sola deplasman
fossa paralumbalis dolgun. Perküsyonda 9-12. kostaların üst kenarlarında ping
● 2-4 aylık buzağılarda. Sağ karnın alt kısmı dolgun. Sıvı çalkantı sesleAbomazal trikobezoarlar
ri. Derin palpasyonda ağrılı hırıltı. Lapaarotomi ve aboma- zotomi ile
doğrula
Bağırsakların dolgunluğu:
Enteritis
İntestinal tıkanma
Paralitik ileus
Sekum dilatasyonu ve torsiyonu
● Sağ karın hafif veya orta derece dolgun. Oskultasyon ve ballot- manda
sıvı akış veya sıvı çalkantı sesleri. Diyare ve dehidrasyon
● Sağ karın hafif veya orta derecede dolgun. Oskultasyon ve ballotmanda sıvı çınlama, sıvı sızması ve sıvı çalkantı sesleri. Rektal muayenede dolgun bağırsak spiralleri, invaginasyon palpe edilebilir. Dışkı
az ve koyu
● Sağ karın hafif veya orta derece dolgun. Oskultasyonda sıvı çınlama
sesleri. Perküsyonda timpanik ping. Rektal muayenede dolgun bağırsak
spiralleri. Fiziksel tıkanma yoksa az dışkı normale döner
● Sağ karın normal veya orta derecede dolgun. Sağ fossa paralumbaliste ping. Rektal muayenede hareketli kör sekum ucu.
Laparotomi ile doğrula.
Uterus büyümesi:
Fizyolojik
Patolojik
Hidrops amniyon
Hidrops allantois
Fetal amfizem
● Karnın her iki tarafı, özellikle sağ taraf çok dolgun. Birden fazla
fötuslu normal gebelik. Rektal muayenede fetus palpe edilebilir.
● İleri gebelikte karnın alt yarısı giderek büyür. Sarkık uterus, fetüs ve
plasentomlar rektal muayenede kolayca palpe edilir.
● İleri gebelikte karnın alt yarısı giderek büyür. Rektal muayenede
uterus palpe edilirken plasentomlar ve fetüs palpe edilemez
● Anemnezde güç doğum veya yeni doğum, uterusta ikiz yavru ve amfizem. Vaginal ve rektal muayenede teşhis kolay
Periton boĢluğunda sıvı ve gaz birikimi:
Asites
Konjestif kalp yetmezliği, peritoni- tis,
idrar kesesi yırtılması
Pneumoperitoneum
● Her iki tarafta alt karın dolgun. Pozitif sıvı dalgaları. Abdominosentezis. Sağ kostal arkusun arkasında karaciğer büyümesi hissedilebilir.
● Perfore abomazum ülseri, cerrahi sonrası laparotomi. İki taraflı fossa
paralumbalisler dolgun ve her fossada ping
Rumen ve sol karnın oskultasyonu
Rumenin oskultasyonu onun fonksiyonel
durumunu değerlendirmeyi sağlar. Aynı zamanda diğer mide bölümleri de değerlendirilebilir. Fossa paralumbalise yerleştirilen stetoskopla rumen kontraksiyonları duyulabilir.
Kraniyale doğru 10. kostanın dorsal üçte birinden 13. kostaya kadar olan bölgede
oskulte edilebilir. Rumen kontraksiyon sesleri şiddet, süre ve sıklık yönünden değerlendirilmelidir. Sesler şunlardan etkilenir:
●
●
●
●
yemlemeden sonraki süre
yeni heyecan
diyetin kompozisyonu
su içilmesi
Kaba yemle beslenen normal bir hayvanda
retikulorumenin iki sıra bağımsız kontraksiyonu vardır:
1. Yaklaşık her dakika primer siklüs kontraksiyonu şekillenir ve retikulumun bifazik
bir kontraksiyonundan ibarettir. Bunu,
rumenin dorsal kesesinin monofazik kontraksiyonu ve sonra ventral kesenin monofazik kontraksiyonu takip eder. Bu kontraksiyonlar sol fossa paralumbalisin değişimli kalkıp inişiyle meydana gelir. Bunlar
rumenin karıştırıcı kontraksiyonları olup
rumen içeriğinin omazuma geçişine yardım
eder.
2. Rumende sekonder siklüs kontraksiyonları yaklaşık 2 dakika aralıkla meydana gelir.
Dorsal
kesenin
kontraksiyonunu
ventral keseninki takip eder. Önceki dorsal
kesenin sıvı içeriğini ventrale ve gaz tabakasını da kraniyale kardia bölgesine doğru
zorlar ve burada ruktus şekillenir. Dorsal
ve ventral keselerin kontraksiyonları sol
fossa paralumbaliste ve alt karın duvarında
dalgalanmalara neden olur ve bunlar kolayca görülebilir ve palpe edilebilir.
Sol fossa paralumbaliste ve onun kraniyalindeki sahada rumen seslerinin olmaması
veya şiddetinde bir azalma rumen ve karın
duvarı arasında bir organın veya kitlenin olduğunu düşündürür. Bunun en yaygın nedeni sola abomazum deplasmanıdır.
Aşağıdaki durumlarda rumen kontraksiyonlarının şiddeti, süresi ve amplitüdü azalır
veya tamamen ortadan kalkar:
●
●
●
●
●
●
hipokalsemi
endotoksemi
basit indigesyon
akut karbonhidratça zengin yemleme
travmatik retiküloperitonitis
primer kontraksiyonları inhibe eden diğer
mide hastalıkları
Travmatik retiküloperitonitiste rumen kont
raksiyonları yoktur veya her birkaç dakikada
bir defaya kadar azalmış olabilir. Amplitüd de
azalmıştır. Rumen hafif timpanik olup sol
fossa paralumbalisin orta derecede dolgunluğuna neden olur. Fossanın dorsal kısmının
palpasyonu ile katı rumen içeriğinin sert
hamurumsu kitlesinin üzerinde normalden
daha fazla gaz belirlenir.
Statik rumenle birlikte sıvı çınlama ve sıvı
çalkantı sesleri rumenin aşırı miktarda sıvı
ile dolduğunu gösterir. Sıvı çalkantı sesleri
aşırı taneli yem yeme gibi hastalıkları ya da
uzun süreli anoreksili atonik rumeni (kronik
diffuz peritonitis veya omazal veya abomazal
sıkışmada olduğu gibi) akla getirir. Sesler sola abomazum deplasmanındakilere benzer.
Diferansiyel diyagnoz bakımından, abomazum deplase olduğunda beklenenden çok
daha geniş sahada metalik ses olup olmadığını belirlemek için rumenin çevresi perküte
edilebilir.
Vagus indigesyonunda (büyümüş hipermotiliteli rumen) kontraksiyonlar şöyledir:
● belirgin ve sık (dakikada 3-6)
● sol karın duvarının belirgin dalgalanmaları
şeklinde görülebilir ve palpe edilebilir
● rumende uzun süren maserasyona bağlı
olarak rumen içerikleri lapa benzeri ve homojen olduğu için genellikle duyulmaz
Vagus indigesyonunda rumen tamamen atonik olabilir. Retiküloomazal ve pilorik sfinkterlerin akalazyası (gevşeme kusuru) içeriklerin retikülorumenden omazum ve abomazuma akışı yetersizdir. Rumende fazla miktarda içerik ve sıvı biriktiğinde rumen dolgunluğu belirgin olup çoğu defa piloris disfonksiyonu ve abomazumun sıkışması ile ilgilidir.
Retiküloomazal sfinkterin akalazyasının etkileri bir veya iki sendrom şeklinde meydana
gelir:
● hipermotiliteli rumen dolgunluğu
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
● atonili rumen dolgunluğu
İlki, hemen sürekli orta-şiddetli timpani,
kuvvetli rumen kontraksiyonları (sesler zor
duyulabilir veya olmasa da palpasyonla kolayca belirlenir) ile karakterizedir. İkincisi sığırı ileri gebelikte etkiler ve karın dolgunluğunun olduğu bir sendrom olup rumen hareketleri azalmış veya tamamen yoktur. Hafif
derecede timpani, anoreksi ve az miktarda
yumuşak, macun gibi dışkı geçişi vardır.
Pilorus tıkanması da ileri gebelikte sığırları
etkiler. Bu formda rumen motilitesi genellikle
tamamen yoktur, az ve macun gibi dışkı vardır.
Hastalığın ve prognozun nedeni ve şiddetini
belirlemede primer siklüs veya sekonder
siklüs kontraksiyonların olup olmamasının
klinik yönden bilinmesi yadımcı olabilir.
Retikulumun oskultasyonu
Retikulumun spesifik fonksiyonu ile ilgili
sesleri oskultasyonla belirleyebilmek ve onları yorumlayabilmek için önemli tecrübe gerekir. Karıştırma hareketlerinin siklüsü retikulumun bifazik kontraksiyonu ile başlayarak retikulumun sıvı içeriklerini retikülorumenal sulkus üzerinden döker. Bu sırada
birkaç saniye süren hışırtıya benzer yumuşak sıvı sesi oluşur. Rumenin ventral kesesinin ard arda kontraksiyonları ile sıvı retikuluma geri döküldüğünde buna benzer bir
ses duyulur. Aynı yerde geğirme kontraksiyonları ile birlikte ruminasyon için olanlarla
ilgili sıvı sesleri de belirlenebilir. Öncekiler
karıştırma seslerinden hemen sonra ve sonrakiler de karıştırma seslerinden hemen önce
yer alır. Bu iki aktivasyonla ilgili normal ve
kolay gözlenebilen belirtiler seslerin kaynağının karıştırma siklüsününkinden ayrı olduğunu gösterir.
Retikulumun oskultasyon yeri
En duyulabilir yer 7. sol kostanın kostakondral
kavşağı üzeridir. Burası dirseğin yaklaşık 10 cm
kaudalidir.
Perküsyon ve aynı anda oskultasyon
Perküsyon ve aynı anda oskultasyon karında gaz dolu bir organı belirlemek için
lullanılır. İşlem karnın her iki tarafından ya-
225
pılır ve faydalı diyagnostik bir metot olup
„pingler-punklar‟(çınlama sesleri) ortaya kor.
Bu sesler gastrointestinal kanalın lumeninde
veya pertiton boşluğunda aşırı miktarda gaz
bulunduğunu gösterir. Ping sesi yüksek perdeli çınlamalı müzikal bir ses, punk ise düşük perdeli çınlamalı müzikal bir sestir.
Muayene edilen yerde karın duvarı işaret
veya orta parmak ucu ile ya da perküsyon
çekici ile perküte edilirken stetoskop da perküte edilen noktaya yakın konulur. Şüpheli
bütün sahada bu işlem tekrarlanır ve timpanik ses aranır. Bu ses yüksek perdeli zil
benzeri bir sesten düşük perdeli bas davul
sesine kadar değişebilir. En çok bilinen ping
abomazumun sola deplasmanı ile ilgilidir. Sıvı ve gaz içeren dolgun bağırsak spiralleri
üzerinde yapılan perküsyonda da ping duyulur. Pung sesi düşük perdeli bir ses olup
yaygın olarak biraz gaz içeren rumen üzerinden duyulur.
Klinik uyarı
Gaz dolu organ ping sesleri (dolgun abomazumi
sekum veya bağırsaklar)
Gaz dolu rumen pung sesleri
Bir çınlama sesinbelirlenmesini etkileyen
faktörler şunlardır:
● gaz dolu organın büyüklüğü
● organın yeri ve onun karın duvarına yakınlığı
● uygulanan perküsyonun boyutu
Bu çınlama seslerini ortaya koymada parmakla vurmaya göre en güvenilir metot
pleksor veya perküsyon çekici kullanmaktır.
Çünkü parmaklar yeterli perküsyon ve tutarlılık sağlamayabilir.
Ping varlığı, sesin kaynaklandığı yapı hakkında üç temel özelliği gösterir:
1. Önemli miktarda gaz içeren içi boş bir organ olmalı. Çoğu abomazum veya sekum
dilatasyon vakalarında olduğu gibi gaz
önemli miktarda olabilir ya da abomazum
volvulusunda olduğu gibi önemli miktarda
sıvı ile doludur.
2. Organ parietal peritoneal yüzeye yakın veya karşısında olmalıdır. Ping, organla temas eden karın duvarı üzerinden duyulur.
226
Sığırlarda Sindirim Sistemin Muayenesi
3. Perküte edilen karın duvarı, deri yüzeyinden organa pleksorla üretilen enerjiyi geçirecek ve organdan da deri yüzeyinden duyulan ping sesine neden olacak kadar yeterli incelikte olmalıdır. Örneğin, sağ tuber
koksanın kaudalinde karnın dorsal kısmında gaz dolu bir sekumdan, ses geçişini
önleyen kalın gluteal kası ve ilgili kemik
yapılar nedeniyle ping duyulmaz.
Abomazumdan başka değişik abdominal
organlar da sağ taraflı pingler neden olabilir.
Bunların dikkatli perküsyon, aynı anda oskultasyon ve rektal palpasyonla belirlenmesi
mümkündür. Söz konusu özel organ hakkında hastanın uygun klinik bakımı ve gereksiz
cerrahi işlemden kaçınmayı sağlar.
Sol karnın perküsyon ve aynı anda oskultasyonu
abomazumun sola deplasmanı ile ilgili bir
pingi belirlemek için sol fossa paralumbalis
ve 9. kostanın ortasından 13. kostaya uzanan sahayı kapsayan sol karın perküsyonu
ve aynı anda oskultasyonu kullanılır. Perküsyon parmak ucu veya en güvenilir olarak
bir pleksorla yapılır. Aboma- zumun sola
deplasmanında perküsyon ve oskultasyon ile
saha üzerinde bir ping duyulur. Pinglerin sahası sol fossa paralumbalisin merkezinden
9.-13. sol kostaların ventral kısmına kadar
uzanabilir. Pneumo-peritonumda karnın iki
tarafında fossa paralumbalislerde ping duyulur. Yetişkin sığırda sol karnın perküsyonunda pingin diğer nedenleri atonik rumen ve
pnomoperitoneumdur.
Normal durumda, rumenin dorsal kesesinin üst kısmı gaz içerir. Bu, rumenin dorsal
kısımlarındaki gaz kitlesinin perküsyonu ile
elde edilen hafifçe timpanik bir durumu yansıtır. Timpani şiddetli ise çınlama şeklinde
duyulur.
Sol karında ping ve punglar
Abomazumun sola deplasmanı
Atonik, orta derecede dolgun bir abomazumun karnın sol tarafına fiziksel deplasmanı aşağıdakileri kapsar:
● fundus ve büyük kruvatura
● pilorus ve duodenumun deplasmanı
● omazum, retikulum ve karaciğerin bir derece rotasyonu
Abomazumun büyük kruvaturu rumenin altından geçer ve onunla sol karın duvarı arasında durur, bazen böğrün orta bölgesinde
kostal arkusun ötesine geçer. Deplase
abomazumda bulunan sıvı ve gaz perküsyon
ve oskultasyonla bir pinge neden olur. Sol
karın duvarında dirsekten tuber kosta arasında çekilen hayali çizginin üstü ve altında
9. kostanın ortasından 13. kostaya uzanan
bölgede perküsyon ve oskulasyon yapılır. İlgili bölge bir pingin olup olmadığından emin
olmak için dikkatle ve metotlu bir şekilde
muayene edilmelidir. Sol alt karın duvarında
ballotman ve oskul- tasyonla sıvı çalkantı
sesleri belirlenebilir. Vakaların çoğunda deplasman kraniyele doğru ve abomazum
retikulumla diyaframa arasında yer alır. Bu
da geniş bir sahada dikkatli perküsyon ve
oskultasyon gerektirir.
Abomazumun sola deplasmanında rumen
hareketlerinin frekansı ve amplitüdü azalmış
olup (en azından sol fossa paralumbalisin üst
kısmında) çoğu defa sadece karın duvarı içe
doğru rumenle temas edecek kadar el ile çöktürüldüğünde tanınabilir. Çünkü rumen hafifçe mediale doğru yer değiştirir. Bu, hayvanın düz taraflı görünmesine neden olur. Olağan dışı vakalarda gaz dolu abomazum sol
fossa paralumbalisin alt kısmına kadar uzanabilir. Burada kostal arkusun hemen
kaudalinde abomazumun şişman, silindirik
kitlesini, dolgun abomazumun hemen kaudalinde de rumeni palpe etmek mümkün
olabilir.
Rumen atonisi ve kollapsı
Anoreksi ve rumen durgunluğıuna neden
olan sığır hastalıkları rumen kollapsı sendromuna ve sol karında abomazumun sola
deplasmanında ping sesinin duyulduğu aynı
sahada bir pung (pingten daha düşük perdeli) sesine neden olur. Bu yüzden yanlış olarak
abomazumun sola deplasmanı teşhisi konur.
Çınlama sesi düşük perdeli olup sahası dikdörtgen şeklindedir ve sol fossa paralumbalisi kapsamakla birlikte öne ve yukarıya doğru uzanır ve LDA‟ya göre çok daha geniş sahada çınlama sesine neden olur. Çınlama sesi karın dolgunluğu ile ilgili değildir
ve sol fossa paralumbaliste rumen içeriği
palpe edilemez. Rektal muayenede karnın sol
çeyreğinde rumenin kollapse olduğu belirlenir.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Rumen dolgunluğu
Rumenin köpüklü içerikle dolgunluğu (rumen timpanisinde olduğu gibi) düşük perdeli
timpanik sese neden olur. Serbest gazla dolgunluk orta perdeli ping veya punga neden
olur.
Pneumoperitoneum
Sığırda periton boşluğunda laparotomiyi
takiben hava birikir. Her iki fossa paralumbalis hafifçe büyümüş olabilir ve sağ ve sol
karnın üst üçte birinin perküsyon ve oskultasyonda mat bir ping belirlenebilir.
Sol karnın ballotmanı
Sol karın sol fossa paralumbalisin alt üçte
birinde yumrukla ballotman yapılabilir. Aynı
anda oskultasyonla abomazumun sola deplasmanı veya atonik rumen gibi sıvı dolu organ olduğunu gösteren sıvı çalkantı sesleri
duyulabilir.
Karnın perküsyonu
Karnın perküsyonu sıvı dalgasını belirlemek için kullanılır. Karşı tarafta karın duvarının bu taraftaki karın duvarına keskin bir
perküsyonla oluşturulabilir. Karın boşluğu
aşırı miktarda sıvı içerdiğinde dalgalanma
olabilir. Karın duvarının perküsyonu ile oluşan dalga, sıvı ortamdan karın boşluğunun
diğer tarafına iletilerek görülebilir ve hissedilebilir. Sıvı dalgasının büyüklüğü periton
boşluğunda belli miktarda sıvı varlığına bağlıdır.
Karın boşluğunda aşırı miktarda sıvı birikimine neden olan herhangi bir hastalıkta sıvı dalgalanması meydana gelebilir. Bunlara
örnekler:
● üroperitoneum
● idrar kesesi yırtılması
● karaciğer hastalığı veya konjestif kalp yetmezliği ile ilgili asites
● diffuz peritonitis
Sağ karnın muayenesi
İnspeksiyon, palpasyon, ballotman, aynı
anda perküsyon ve oskultasyon ve hayvanı
bir taraftan diğer tarafa sallayarak sağ karın
muayene edilir. İlk amaç gaz, sıvı veya içerikle dolgun bir iç organ olup olmadığını belirlemektir.
227
İnspeksiyon
Sağ karın çevresi dolgunluk yönünden gözlenir. Dolgunluk sıvı, gaz veya içerikle dolgun
bir iç organa, asitese veya büyük bir uterusa
bağlı olabilir. Sağ karnın anormal dolgunluğun yaygın nedenleri:
● abomazumun dilatasyonu ve volvulusu
● sekum dilatasyonu ve torsiyonu
● akut bağırsak tıkanması (genellikle spiral
kolonun)
● abomazum sıkışması
● asites
Rumenin şiddetli dolgunluğunda ventral
kese önemli oranda büyüyebilir ve sağ karnın
alt yarısını dolgunlaştırır. Uzun süren açlık
ve kronik zayıflıkta sağ karın belirgin oranda
sıskadır.
Palpasyon ve ballotman
DıĢtan palpasyon
Her iki elin ayasını veya yumruğunu kullanarak sağ kotsal arkusun kaudalinde karın
duvarı dorsalden ventrale kadar dolgunluk
veya ağırlık yönünden palpe edilir. Burada
büyümüş bir organ veya uterus bulunabilir
ve ağrıyı gösteren bir inleme duyulabilir.
Gebe uteus 7 aylıktan sonra ballotmanla
kolayca belirlenebilir. Normal hayvanda açık
iki el ile derin palpasyonda karın esnektir.
Normal abomazum dıştan palpasyonla palpe
edilemez. Sağ kostal arkusun kaudali veya
ventralinde sağ karında dolgun bir organın
palpasyonu aşağıdakilere bağlı olabilir:
●
●
●
●
abomazum volvulusu veya sıkışması
omazum sıkışması
sekum dilatasyonu ve volvulusu
sağ karın duvarına kadar uzanan rumenin
büyümüş ventral kesesi
● karaciğerin büyümesi
Abomazum veya omazum sıkışması sağ kostal arkusun arkasında karnın orta üçte birinden ventral üçte birine kadar palpe edilebilen sert ve hamurumsu bir kitle ile karakterizedir. Büyümüş bir karaciğer sağ fossa
paralumbalisin alt sınırlarında kostal arkusun orta üçte birinin hemen kaudalinde
palpe edilebilir. Dolgun organı belirlemede
rektal muayene ve lezyonu belirmek için de
laparotomi gerekebilir.
228
Sığırlarda Sindirim Sistemin Muayenesi
Ballotman ve sallama
Sağ karnın ballotmanı palpasyonun değişiğidir ve karın duvarına yakın bulunan sert veya katı kitleleri belirlemek için faydalıdır.
Parmaklar veya yumrukla karın duvarına
dürtülür. Bu işlem sert veya gergin kitlenin
karın duvarından uzaklaşmasını ve sonra geri sekmesini sağlar. Buna en iyi örnek, ileri
dönem (7-8 aylık) gebelikte sağ karında fetüsün ballotmanıdır. Sıkışmış bir omazum veya
abomazum da karın duvarının basit derin
palpasyon veya ballotmanla palpe edilebilir.
Sıvı ve gaz dolu bağırsakları ve organın
oluşturduğu sıvı çalkantı seslerini belirlemek
için karın oskulte edilirken hayvan bir taraftan diğer tarafa sallanır veya hareket ettirilir.
Sallama veya ballotmanla duyulabilen sıvı
çalkantı sesleri aşağıdakilere bağlı olabilir:
● enteritiste sıvı dolu bağırsaklar
● sıvı dolu dolgun abomazum
● akut bağırsak tıkanması veya diffuz peritonitiste sıvı ve gaz dolu bağırsaklar
Klinik uyarı
Periton boşluğunda serbest sıvı sallama ve
ballotmanda genellikle sıvı çalkantı seslerine neden olmaz.
gaz dolu rumen pung sesleri
Oskultasyon
Normal yetişkin sığırda sağ karın duvarının
oskultasyonu ile her 15-20 saniyede ince ve
kalın bağırsakların şapırtılı peristaltik sesleri
duyulur. Sağ alt karında aboma- zumun bulunduğu yerde oskultasyonla abo- mazumun
pilorik kısmının kontraksiyonu ile oluşan şapırtılı sesler duyulur. Bu abomazal ve
intestinal seslerin sıklık ve şiddeti hayvanın
bir tarafından diğer tarafına çok farklıdır ve
olup olmadıkları diyagnostik değildir. Sağ karından duyulan sıvı akış sesleri enteritis veya
aşırı tahıl yemede olduğu gibi bağırsaklarda
aşırı miktarda bağırsak içeriği olduğunu gösterir.
Bağırsaklar gaz ve sıvı ile dolgun olduğunda doğrudan anormal bağırsaklar üzerinden
karın duvarının aynı anda perküsyon ve
oskultasyonu ile çoğu defa ping sesi duyulur.
Ballotman ve sallama ve aynı anda oskultasyon ile sıvı çalkantı sesleri duyulabilir
ve bunlar abomazum dolgunluğu, paralitik
ileus ve akut intestinal tıkanmada dolgun
bağırsak spirallerinde sıvı ve gazı gösterir.
Oskultasyonda duyulabilen sıvı akış sesleri
enteritis veya akut intestinal tıkanmaya bağlı
olabilir.
Perküsyon ve aynı anda oskultasyon
Pinglerin nedenleri:
● sağa abamazum dilatasyonu ve torsiyonu
● sekum dilatasyon ve torsiyonu
● kangal kolon torsiyonu, gazla dolu desendens kolon ve rektum (ıkınma ile ilgili)
● nedeni bilinmeyen intestinal timpani
● genç buzağılarda mezenteryum kökünün
torsiyonu
● invaginasyon
● pneumoperitoneum
● doğum sonrası intestinal timpani
Rumen içerikleri
Rumen ortamını belirlemede çoğu defa rumen içeriğinin muayenesi esastır. Rumene
sonda girişi ezofagusun açık olduğunu, köpüklü veya serbest gaz timpanisi ile ilgili
rumen içi basıncında artış olup olmadığını
gösterir. Serbest gaza bağlı timpanide sondadan kısa sürede büyük miktarda gaz çıkarken köpüklü timpanide sondanın ucu köpüklü içerikle tıkanabilir ve çok az gaz çıkar.
Sonda rumende iken biraz rumen sıvısı sifonla veya pompa ile dışarı alınabilir. Gıdaya
bağlı olarak renk yeşil, zeytin yeşili veya kahvemsi yeşil olabilir. Merada veya iyi kaliteli
otla beslenen sığırda renk koyu yeşildir. Silaj
veya samanla beslenmede renk sarıkahvedir. Aşırı tahıl yediğinde sütlü gri (boza
gibi) olur. Rumen durgunluğunun uzun sürdüğü ve kokuşmanın olduğu vakalarda renk
yeşilimsi siyahtır. Rumen içeriklerinin kıvamı
normal olarak hafifçe yapışkan olup sulu içerikler bakteri ve protozoa inaktifliğini gösterir. Primer timpanide veya vagus indigesyonunda aşırı köpük oluşur. Rumen içeriklerinin kokusu normal olarak biraz keskin ise
de nahoş olmayıp aromatiktir. Küflü, çürüme
kokusu protein kokuşmasını gösterir. Yoğun
ekşi koku da aşırı tahıl yemeye bağlı aşırı
laktik asit oluşumunu gösterir. Rumen sıvısının pH‟sı yeme ve yem yeme ile örnek alma
arasında geçen süreye göre değişir. Bununla
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
birlikte normal sınır 6.2-7.2‟dir. Örnek alındıktan hemen sonra pH‟ya bakılmalıdır.
Yüksek rumen sıvısı pH‟sı (8-10) protein
kokuşmasında veya örneğe salya karıştığında
oluşur. Düşük pH (4-5) değerleri karbonhidratla beslenmeden sonra oluşur. Genel olarak, 5‟in altındaki bir değer karbonhidrat
yüklenmesini gösterir ve karbonhidratlı yemi
yedikten 6-24 saat arasında devam eder.
Birkaç damla rumen sıvısının mikroskopik
muayenesi ile protozoa aktivitesi görülür.
Normalde her sahada 6-7 protozoa aktiftir.
Yetişkin sığırda rumenin çok dolgunluğuna
bağlı şiddeti karın dolgunluğunda karnın durumunu değerlendirmek imkansız değilse de
zordur. Rumenin dolgun olup olmadığını belirlemek için iri delikli rumen sondası (2 m
uzunluk ve 3 cm çap) uygulanır. Vagus indigesyonunda rumen, sıvı içerikle önemli derecede dolgun olabilir. Bu durumda sıvı sondadan dışarı fışkırır. Bazı vakalarda 100-150
L içerik boşalabilir. Eğer içerik çıkmazsa içerik köpüklü veya lapa gibi olabilir ve sondanın rumendeki ucu tıkanmış olabilir. Bu durumda rumen lavajı yapılabilir: her seferde
20-40 lt su vererek sifonla içerik boşaltılmaya çalışılır. Rumen kısmen boşaldıktan sonra
rumen ve karnı daha doğru değerlendirmek
genellikle mümkündür.
Rumen pH
Normal 6.2-7.2
Yüksek 8.0-10.0
Düşük 4.0-5.0
Gastrointestinal hastalıklı 1 hafta-2 aylık
buzağılardan alınan rumen içerikleri anormal
olabilir. Hasta buzağılarda çoğu defa karın
ağrısı, dolgun bir karın, rumen ve sağ karında sıvı çalkantı sesleri, ishal ve dehid- rasyon
bulunur. Mide sondası ile anormal kokulu ve
önemli miktarda rumen sıvısı alınır.
Klinik uyarı
Laktik asidoziste rumen sıvısında aktif protozoa
görülmez veya sadece birkaç ölü görülebilir.
Abomazumun muayenesi
Dilatasyon
Abomazum deplasmanı genellikle abomazumun sağa deplasmanı olup sindirim kanalı
229
tıkanmasını akla getiren subakut bir ağrı
sendromuna neden olur. Sağ karın dolgundur, mevcut sıvı palpasyonla ve aynı anda
perküsyon ve oskultasyonla belirlenebilir. Bu
durumda abomazum sıvı ve gaz içerdiğinde
yüksek perdeli bir ping duyulur (Şekil 17.47).
Rektal muayenede karnın sağ alt kısmında
abomazumun hemen hemen tamamen dolu
olduğu, neredeyse rumen kadar olduğu, duvarın genellikle önemli derecede gergin olduğu belirlenir.
Volvulus
Abomazumun volvulusu sağ taraflı dilatasyon ve deplasmana göre çok daha şiddetli
bir hastalıktır. Abomazumun gaz ve sıvı ile
dolgunluğuna bağlı olarak karın da dolgundur. Bazı vakalarda alt sağ paralumbar bölgede şişkinlik olabilir. Sağ tarafta karın duvarının palpasyonunda kostal arkusun altında dolgun ve gergin organ belirlenir ve sıvı
çalkantı sesleri duyulabilir. Perküsyon ve aynı anda oskultasyonla yüksek perdeli bir
ping sesi duyulur (Şekil 17.48). Rektal muayenede karnın sağ tarafında genellikle dolgun
abomazum palpe edilir.
Ülser
Yetişkin sığırda aşağıdakilerin olup olmadığına göre ülsere bağlı klinik belirtiler gelişir:
● yeterli boyutta bir damarın şiddetli kanamaya neden olması
● abomazumun duvarının delinmesi
Perforasyon (delinme) oluşursa diffuz peritonitis de gelişir. Lokalize peritonitisle birlikte
omental yapışmalar meydana gelir. Sağ alt
karın bölgesine dıştan palpasyonda ağrılı bir
cevap alınabilir. Dolgun (sıvı dolu) abomazum hissedilebilir. Ballotman ve oskultasyonda sağ dilatasyon ve deplasmanda meydana gelenlere benzer sıvı çalkantı sesleri
duyulabilir. Abomazumun sola deplasmanında ülser de meydana gelebilir ve lokalize
peritonitise yol açarak abomazum delinebilir.
Abomazumun delinmesi ile diffuz peritonitis,
şok ve birkaç saat içinde ölüm meydana gelir.
SıkıĢma
Abomazum aşağıdakilere bağlı sıkışabilir:
● n. vagus hasarı (vagus indigesyonunda olduğu gibi)
230
Sığırlarda Sindirim Sistemin Muayenesi
● çok miktarda kötü kaliteli kaba yem indigesyonu
● bazı diyetlerle birlikte kum indigesyonu
Sağ karnın alt çeyreğinde ortadan ventral
üçte birine uzanan büyümüş abomazum dolu ve sert bir kitle olarak sağ kostal arkusun
arkasında palpe edilir. Hayvan ileri gebe olmadıkça sıkışan abomazum rektal muayenede genellikle sağ alt çeyrekte palpe edilebilir.
Çoğunlukla omazumda sıkışır, büyür ve karnın alt orta hattında palpe edilebilir.
Özet
Gaz, sıvı veya içerikle dolgun bir organ veya
karaciğer gibi büyümüş organların varlığını
belirlemek için karnın sağ tarafı muayene
edilir. Rektal muayene çoğu defa dolgun organın ayırt edilmesine yardımcıdır. Doğru şekilde ayırt etmek ve dolgunluğun ve deplasmanın boyutunu ve doku canlılığını ve dolaşımını belirlemek için laparotomi gerekebilir.
Rektal muayenede, prognoz için önemli olan
işemik nekrozisi belirlemek mümkün değildir.
Abomazum ülserine bağlı akut ve
subakut hemoraji
● akut hemoraji 24 saat içinde ölüme neden olabilir
● subakut hemoraji ani iştah kaybı, orta derecede karın ağrısı, diş gıcırtısı, 100 civarında kalp
frekansı, süt üretiminde önemli düşüş, melena,
hemorajik anemi, az miktarda, siyah ve katran
kıvamında dışkıya neden olur.
Klinik uyarı
● gaz dolu organlar genellikle sağ karnın üst yarısında bulunur
● sıkışan organlar genellikle sağ karnın alt yarısında bulunur.
BAĞIRSAKLARIN KLĠNĠK MUAYENESĠ
Bağırsaklar ve onların aktiviteleri klinik
muayene teknikleri ile sadece sınırlı oranda
muayene edilebilir. Bağırsaklar karnın sağ
tarafında olup sağ karnın muayenesinde onların aktivitesinin değerlendirilmesi için alınan bilgi sınırlıdır. Dışkının karekteri, hidrasyon durumu ve vucut kondisyonu gibi di-
ğer klinik bulgular ince ve kalın bağırsakların
fonksiyonel aktivitesinin göstergeleridir.
İnce ve kalın bağırsakların klinik muayenesi dolgunluk, karın ağrısı, dışkının olmaması,
ishal ve dizanteri ile anormal dışkıyı kapsar.
1. Bağırsakların sıvı ve gazla dolgunluğu karın dolgunluğuna, karnın perküsyounda
pinglere ve ballotman ve oskultasyonda sıvı
çalkantı seslerine neden olabilir. Dolgun
bağırsak spiralleri rektal muayenede palpe
edilebilir.
2. Akut intestinal tıkanma veya peritonitiste
bağırsakların sıvı ve gazla dolgunluğuna
bağlı abdominal ağrı gelişebilir. Akut intestinal tıkanmada dolgun bağırsak spirallerinin rektal muayenesi de abdominal ağrıya
neden olabilir.
3. Uzun süre dışkıda azalma veya hiç dışkı
olmaması bağırsak tıkanmasını akla getirir.
Bunlar fonksiyonel (adinamik ileus) veya fiziksel (dinamik ileus) tıkanmaya bağlı olabilir.
4. Dizanterili veya dizanterisiz derin bir ishal
akut veya kronik enteritisin özelliğidir.
5. Anormal dışkı akut veya kronik enteropatiyi gösterir.
Bağırsak tıkanması
Bağırsak tıkanması mezenteryumun torsiyonu, invaginasyon ve düğümlenmesine bağlıdır. Bunların hepsinde birkaç saatten daha
fazla hemen hemen hiç dışkı yoktur (şiddetli
şok ve akut abdominal ağrının eşlik ettiği
kanlı mukus geçişi hariç). Buzağılarda,
mezenteryumun kökünün torsiyonu en yaygın bağırsak tıkanma şeklidir.
Bağırsak tıkanmasının en önemli klinik
bulgusu sağ karnın ballotman ve aynı anda
oskultasyonunda sıvı çalkantı seslerinin duyulmasıdır. Tıkanma, bağırsak spirallerinin
aşırı gaz ve sıvı ile dolgunluğuna neden olur
ve onlar ileus durumundadır. 13. kostanın
distal kısmında oskultasyon ve sağ karnın
ballotmanı ile çoğunlukla net sıvı çalkantı
sesleri duyulur.
Ani bağırsak tıkanmasında genellikle akut
abdominal bir ağrı dönemi vardır. Bu dönemde aşağıdakiler görülür:
● huzursuzluk
● gerisinde çöküntü
● karnı tekmeleme
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
● inleme
Bu davranış değişiklikleri akut intestinal tıkanmalı buzağılarda çok belirgindir. Bu ve
hatta daha dramatik davranış (yuvarlanma
gibi), tam iştahsızlık ve dışkılamama ile birlikte 6-12 saat arasında spazmlı olarak devam eder. Atlarda aynı durumla karşılaştırıldığında bu dönemde temperatür ve solunum
sayısı önemli derecede değişmezken kalp frekansı orta derecede artar.
Akut ağrı dönemi geçtiğinde, şok belirtileri
daha belirgin olur ve hayvan daha depresif
olur. Bu sırada rumen ve bağırsak hareketleri hiç yoktur. Dolgun bağırsak spirallerini belirlemek için dikkatli rektal muayene önemlidir.
Bağırsak tıkanması belli bir süre ya da tam
olmayan şekilde geliştiğinde (sekumun
dilatasyonu ve torsiyonunda olduğu gibi) ağrıyı gösteren belirtiler o kadar akut değildir
ve ayrıca
● iştah belli derecede azalır
● beli sürede süt üretimi düşer
● dışkılama daha sık ise de az miktarda olup
kıvamı yumuşak ve kanlı mukus içerir.
Düğümlenme ve nekroz yoksa hayvan yaklaşık 7 gün yaşar, bu süreye yakın orta derecede karın büyümesi (sarkık) ve şiddetli toksemi belirtileri görülür. Sekumun dilatasyonu ve torsiyonu sağ fossaparalumbalis dolgunlaşır, perküsyon ve aynı anda oskultasyonda timpaniktir veya sıvı sesi duyulur.
Temperatür, nabız ve solunum sayısı son dönemde normal sınırlar içinde kalabilir. Son
dönemde orta derecede dehidrasyon görülür,
hipokloremi ve hipokaleminin hayvan üzerinde önemli bir etkisi vardır.
Sığırlarda sekum dilatasyonu ve volvulusu
Volvulussuz sekum dilatasyonunda değişik
derecede anoreksi, karında hafif şekil değişikliği vardır ve dışkı azdır. Bazı vakalarda
klinik belirti yoktur ve rektal muayenede tesadüfen dilate sekum bulunur. Sağ fossa
paralumbaliste perküsyon ve aynı anda oskultasyonda 10. interkostal aralığa uzanan
sınırlı bir ping duyulabilir. Sağ karın duvarında ballotman ve aynı anda oskultasyonla
sıvı çalkantı sesleri duyulabilir. sağ karnın
üst kısmında hafif dolgunluk olabilirse de
231
bazı vakalarda karın çevresi normaldir.
Rektal muayenede sekum genellikle uzun, silindirik, hareket edebilir bir organ olarak
(uzunluğu 90 cm, çapı 20 cm) palpe edilebilir. Pelvis boşluğuna doğru yönelmiş
Sekumun kör ucunun palpasyonu ve ayırt
edilmesi diyagnostiktir. Basit dilatas- yonda
rektal palpasyonda sekum büyümüş olup kolayca bastırılabilir. Sekum volvulu- sunda
aşağıdakiler görülür:
●
●
●
●
●
anoreksi
rumen durgunluğu
dışkı azalmış veya tamamen yoktur
sağ karnın dolgunluğu
dehidrasyon ve taşikardi
Yukarıdaki belirtiler volvulusun şiddetine ve
işemik nekrozisin derecesine bağlıdır. Hafif
karın ağrısı bulunabilir ve hayvan karnını
tekmeleyebilir. Sağ fossa paralumbalisin
merkezinde timpanik rezonans sahası vardır
ve 10-12. interkostal aralığa uzanabilir. Sağ
karın duvarının ballotmanı ve aynı anda
oskultasyonu ile genellikle sıvı çalkantı sesleri duyulabilir. Rektal muayenede sekum genellikle içerikle dolgun, büyük ve gergin olarak hissedilir. Sekumun kör ucu kraniyale ve
laterale veya mediale doğru deplase olabilir
ve o zaman sekumun gövdesi pelvis boşluğunda palpe edilir. Deplasmanın derecesine
veya volvulus olup olmadığına göre değişik
derecede kolon ve ileum dolgunluğu meydana
gelebilir.
Konjenital bağırsak atresiası
Yeni doğan buzağılarda konjenital bağırsak
ve anüs aresiası bağırsak tıkanmasının bir
nedenidir. Defekt ince bağırsakta olduğunda
doğumdan önce karın önemli derecede dolgun olabilir. Bu dolgunluk normal doğumu
engelleyebilir.
Defekt kalın bağırsakta ise genellikle doğumdan sonra dolgunluk meydana gelir.
Bunlarda anüs normal olup tıkanan kısmın
kaudalindeki bağırsak kısmı normal olabilir
veya yoktur. Bağırsak atresiasının belirlenmesinde rektal sonda uygulanışı veya baryum enfüzyonu ve radyografi yardımcı olabilir. Rektumda mekonyum ve dışkı değil, genellikle çok miktarda kalın yapışkan mukus
vardır. Sonuncu vakada sadece laparotomi
ile defektin boyu ve özelliği belirlenebilir.
232
Sığırlarda Sindirim Sistemin Muayenesi
Başlıca klinik belirtiler depresyon, anoreksi
ve karın dolgunluğudur. Hayvan sahibi hayvanın dışkılamadığı şikayetiyle gelir. Birçok
vakada hayvan ilk günden itibaren emmez,
5-6 günlük olunca çok zayıftır ve yatar vaziyettedir. Bağırsak belki yırtılır ve akut diffuz
peritonitis gelişir.
Bağırsak hipermotilitesi
Bağırsak peristaltizminin sıklığındaki artışla geçiş süresi kısalıp absorbsiyon azalır ve
şiddetli bir ishal meydana gelir. Heyecanla
fonksiyonel diyare oluşur ve ayrıca motor sinir kontrolünün bozulduğunu ifade eder. Sığırlar baharda bol otlağa çıkarıldıklarında
yumuşak dışkı geçişi değişik bir süre devam
eder. Bu etkinin oluşumunda muhtemelen
yüksek oranda su ve protein içeren otlar
önemlidir.
Klinik uyarı
Sekum volvulusundan şüphe edildiğinde dikkatli
olmalıdır, zira rektal palpasyon veya taşıma dolgun sekumun yırtılmasına neden olabilir. Bunu
şok ve birkaç saat içinde ölüm takip eder.
Klinik uyarı
Kalın bağırsağı konjenital atresialı vakalarda
● açıksa anüsten
● aynı anda rektovajinal fistüllü düvelerde vajinadan kalın mukus gelebilir.
Enteritis
Enteritisin klinik belirtileri:
●
●
●
●
●
diyare
değişen karın ağrısı
bazen dizanteri
dehidrasyon
bazı vakalarda fever ile birlikte toksemi
Neden olan etkene bağlı olarak bu belirtilerin şiddeti önemli oranda değişir. Bazı akut
sistemik hastalıklarda enteritis diğerlerine
göre (enteritis başlangıçta belirgindir) daha
az belirgindir. Kronik diyare kalıcı anormal
dışkı, sık defekasyon, zayıflık ve iştahsızlıkla
karakterizedir.
REKTAL MAYENE
Genel olarak, 1 yaş üzerindeki hayvanlarda
kolayca yapılabilir. Irka bağlı olarak 6-8 aylık
sığırlarda rektal muayene yapmak genellikle
imkansızdır.
Rektal muayenenin amacı genel klinik muayene ile belirlenemeyen gastrointestinal kanal anormalliklerinin olup olmadığını veya
bazı kinik bulguları açıklayabilen anormallikleri belirlemektir. Bir sığırda sağ karında bir
pingin varlığı dilate sekum, dilate abomazum veya intestinal timpaniyi düşündürür. Rektal muayene ile pinge neden olan gaz
dolu bir iç organın olup olmadığı belirlenebilir. İç organın yeri onu ayırt etmek için ip uçları verebilir. Diğer durumlarda genel klinik
muayene gastrointestinal disfonksi- yonlu bir
hayvanda özel bir anormalliği ortaya koyamasa da rektal muayene ile periton yapışmaları, dolgun iç organlar veya çoklu
intraabdominal kitleler belirlenebilir. Genel
muayene ile belirsiz bir abdominal anormallik belirlendiğinde rektal muayenenin yapılması genel kuraldır. Sadece karnın kaudal
kısmı palpe edilebilir. Rektum desendens kolonun pelvis boşluğundaki kısmıdır. Bu yolla
muayene için hayvan travayda uygun bir şekilde tutulur. Atlarda olduğu gibi geriye tekmeleme çoğu sığırda problem olmadığı için
önlem gerekmez. Muayenede sırasında mukozanın hasar görmemesi için tıknakların
kesilmiş olması gerekir. Omuza kadar uzanan plastik bir eldiven takılırak ıslak ve kaygan hale getirilir. Parmaklar uçları koni biçiminde birleştirilir ve anüse nazikçe döndürülerek sokulur. Anal sfinkterin tonusunu önce
şiddetli ise de sonra gevşer ve el anal kanala
sonra rektuma sokulur. Rektum dışkı ile dolu olabilir (genellikle sağlıklılarda). Yetişkin
bir sığırda rektumda genellikle yediğine göre
değişen kıvamda birkaç el dolusu dışkı bulunur. Çayırdaki sığırlarda rektumda dışkı daha bol ve yumuşaktır. O zaman rektumu boşaltmak için avuç içinde toplanan dışkı geriye doğru çekilir ve el anüsten çıkarılmadan
dışarı atılmaya çalışılır ya da rektum duvarı
parmaklarla tırmıklanarak defekasyon uyarılır. Bu işlem sırasında rektumun hava almaması önemlidir. Çünkü hava alan rektum
kollabe olur ve sertleşirek rektal muayeneyi
zorlaştırır. Bu durumda rektumun dorsal
duvarına geriye doğru nazik masaj yapılarak
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
peristaltik kontraksi- yonlar ve havanın dışarı çıkarılması sağlanabilir. Sağlıklı hayvanlarda rektal peristal- tizm kolu dışarı atmaya
yönelik olarak çok şiddetlidir. Bu sırada hayvan sırtını kamburlaştırır. Bir iki dakika sabırla beklenerek veya torakal ve lumbal sırt
çimdiklenerek bu durum giderilmeye çalışılır.
Hasta hayvanlarda ise bu refleks fazla gelişmez. Peristal- tizm dalgası geldiğinde el zorlanmaz ve dalga geçince muayene yapılır.
Muayene sırasında el açık ve parmaklar bitişik tutulur. Sistemik bir muayene için karın
boşluğu dört çeyreğe bölünür:
●
●
●
●
üst sol
alt sol
üst sağ
alt sağ
Pelvis boşluğunda el farklı yapıları hissetmek için sistematik bir sırada hareket ettirilir.
1. Pelvisin kemik yapısı ventral, lateral ve
dorsal olarak hissedilebilir.
2. Pelvis girişini (güvenilir bir işaret) hissetmek için el ve kol pelvisin tabanı boyunca
ilerletilir.
3. Pelvis girişinden sonra el artık desen- dens
kolondadır. Bu kolon rektumdan daha
uzun bir mezenteryuma sahiptir. Bu yüzden her yönde serbest hereket edebilir.
4. El ve kol sol böbreğin kaudal kenarını
palpe edinceye kadar öne doğru ilerletilir.
Bu da güvenilir bir işareti temsil eder.
5. Eli böbrekten sol üst çeyreğe hareket ettirerek rumenin sol dorsal kesesinin kaudal
kısmı parmaklar uzatılarak hissedilebilir.
6. Rumenin sağ longitudinal (uzunlamasına)
oluğunu (burası rumenin dorsal ve ventral
keselerin birleştiği yerdir) hissetmek için el
rumenin dorsal kesesinin sağ lateral kısımlarına doğru kaydırılır.
Normal sığırda kaudal abdomenin sağ üst
ve alt çeyreklerinin palpasyonu ile bir boşluk
hissedilir. Sekum dahil ince ve kalın bağırsaklar genellikle hissedilebilir. Çünkü palpasyonla bağırsaklar yer değiştirir. Peristaltizm ve segmentasyon sırasında bazen bağırsağın kasılan segmenti kısa bir süre yakalanabilir. Normal hayvanda, spiral kolon veya
sekumda içerik palpe edilemez. Dışkı kolun
233
uzanabileceği kadar mesafede desendens kolon ve rektumda bulunabilir.
Yetişkin iri ırk sığırlarda kaudal abdomenin
en dolu kısmı bile palpe etmek mümkün olmayabilir. Daha uzun kollu ve tecrübeli başka bir klinisyen gerekebilir.
Spesifik olmayan anormallikler
Gastrointestinal kanaldaki anormal bulguların ayırt edilmesi, spesifik diagnoza veya
sadece hastalığın karakteri hakkında (buradan başka araştıralara ve tedavi planlanabilir) sonuca ulaşmayı sağlayabilir. Spesifik
olmayan anormallikler deneysel laparotomiye ihtiyaç olduğunu gösterebilir ya da ötönazi veya kesim tavsiye edecek kadar önemli
olabilir.
Palpasyonda spesifik olmayan birkaç farklı
anormallik bulunabilir:
● ishal durumunda dışkı aşırı miktarda ve
sulu kıvamda olabilir
● sindirim kanalında hemoraji değişik miktarda kan bulunmasıyla karekterize olup
renk kanamanın yerine göre parlak kırmızı,
koyu kırmızı veya siyah olabilir
● dışkı az ve yapışkan olabilir ya da desendens kolonda dahil hiç olmayabilir.
● rektal mukoza kuru olabilir ve pürüzlü hissedilebilir
● hayvan rektal muayene sırasında sancılanabilir. Bu da bir seröz membranın yangısını veya gerildiğini gösterir
● rumenin palpe edilebilen kısımları çok dolgun ve dorsale doğru sublumbal bölgeye
kadar uzayabilir ya da ventral kese büyümüş ve sağ alt çeyreğe kadar uzanmış olabilir
● rumen normalden daha küçük olabilir ve
dorsal kese çökük gibi hissedilebilir
● büyüme ve/veya dolgunluk nedeniyle palpe edilebilen diğer organlar sekum, abomazum, omazum ve bağırsaklardır.
Gaz ve sıvı dolu organ palpasyonda dalgalanır; sıkışan iç organa parmakla basıldığında
çukurlaşır. Dolgun bir organın bir kısmının
palpasyonu ve yakalanması ağrıya neden
olabilir ve bu durumda hayvan inler ve ıkınır.
Çoğu defa dolgun bir organa (abomazumun
volvulusu) uzatılan parmaklarla sadece dokunulabilir. Bu bile önemli diyagnostik katkı
sağlar. Kaudal abdomende herhangi bir yerde
234
Sığırlarda Sindirim Sistemin Muayenesi
veya pelvis boşluğunda değişik şekil ve büyüklükteki kitleler (tümörler, abseler ve yağ
birikintileri gibi) palpe edilebilir. Peritoneal
yapışmalar pürüzlü yüzeyler şeklinde hissedilir ve yapışan iç yapıyı el ile ayırmak mümkün olabilir.
Rektuma elin sokuluşu sırasında ve çeşitli
organların palpasyonu sırasında hayvanın
davranışına dikkat edilir. Bağırsak tıkanmasında intestinal kontraksiyonlardan kaynaklanan sancı ve kuvvetli gerilme söz konusudur. Rektum el ve kola yapışan az miktarda
kanlı mukus hariç, genellikle boştur. Mezenteryumda yırtılmaya bağlı ya da hasar veya
hemorajiyi takiben peritoneal yapışmaların
gelişimi ile oluşan intestinal hapsedilme (inkarserasyon) palpe edilebilir. İnce bağırsakların gaz ile dolgunluğu tıkanmada önemli bir
özellik değildir. Çünkü sindirim kanalının bu
noktasında fermentatif sindirim önemsizdir.
Kolonun kıvrılan kısmının torsiyonunda ince bağırsağın spiralleri dolgundur ve kolayca
palpe edilebilir. Sekumun dilatasyonu ve
volvulusunda pelvis girişine kadar uzanan
çok dolgun sekum söz konusudur.
Ġnvaginasyon
İnce bağırsağın invaginasyonunda etkilenen kısım bazen sert sosis şeklinde kitle şeklinde palpe
edilir. Palpe edildiğinde şiddetli bir ağrılı reaksiyona neden olur.
Rumen kontraksiyonlarının gücü ve sıklığı
içeriklerin özelliği (sulu, katı ve gazlı olabilir)
kadar belirlenebilir. Abomzumun sola deplasmanında rumenin median plana doğru
itilmesiyle boyu küçülür. Rumen içerikle dolgun veya timpanik olduğunda pelvise girecek
kadar boyu büyür.
Rumenin kraniyal kısımları, retikulum ve
omazum rektal muayenede değerlendirilemez. Bu yüzden travmatik retiküloperitonitisin teşhisine yardımcı olmayabilir. Abomazumun sola deplasmanında Rumen küçülür
ve sağ dorsal karında boşluk ve rumenin solunda sadece nadiren dolgun abomazum hissedilebilir.
Rektumun etrafında olabilen yoğun yağ
nekrozisi ve lipom kitleleri kolayca palpe edilebilir. Bunlar hareketli olup sert kıvamlıdır.
Fark edildiğinde, büyümüş iliak ve sublumbal lenf düğümleri lenfomatozisini akla gelir.
Spesifik anormallikler
Rektal muayenede palpe edilebilen gastrointestinal kanalın yaygın spesifik anormalliklerinin bazıları kısaca tanımlanmıştır.
Bunlar Şekil 17.56‟da şemetize edilmiştir.
Klinik uyarı
Rektal muayene sırasında normal olarak abomazuma ulaşılamaz. Bazen dilatasyon ve volvulusunda o kadar dolgunlaşır ki karnın sağ yarısını doldurur ve duvarının gerginliği ile solda
rumenden ayırt edilebilir.
L-şeklinde Rumen
En çok vagal indigesyon ve kronik timpanide ya da rumenin giderek dolgunlaşmasıyla karekterize bazı rumen ve retikulum
hastalıklarında meydana gelir. Rumenin dorsal kesesinin kaudal kısmı çok büyür ve çoğunlukla pelvis girişine kadar uzanır. Ventral kese kolayca palpe edilir ve sağ karına
kadar uzanır. Büyümüş vantral kese büyümüş bir abomazum sanılabilirse de dorsal
kesesi ile devam ettiği için abomazumdan
ayırt edilebilir. Rumenin sağ longitudinal
oluğunun belirlenmesi büyümüş dorsal ve
ventral keselerin aynı organın kısımları olarak ayırt edilmesine katkı sağlar. Sıkışık bir
abomazum ona yakın hissedilebilse bile
rumenden ayrılır.
Sekal dilatasyon ve volvulus
Sekum dilatasyonu yaygın olarak pelvis girişine yakın, uzun silindirik dilate kör uçlu
bir organ ile karakterizedir. Dilate sekum sadece gaz içerebildiği gibi yumuşak içeriği de
bulunabilir, gergin olabilir ve içerikle dolu
hissedilebilir. Çoğu vakada, karekteristik büyümüş sekumun nazikçe yeri değiştirilebilir.
Bazı vakalarda büyümüş ve ikiye bükülmüş
sekumun kör ucu öne doğru me- diale veya
laterale hareket etmiştir. Gergin yuvarlak
gövde pelvis girişine yakın palpe edilir.
Abomazumun sağa dolgunluğu, deplasmanı
ve volvulusu
Karnın üst sağ çeyreğinde abomazum gergin sıvı ve gaz dolu olarak palpe edilebilir. İri
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
sığırlarda bu gergin organ sadece parmak uçları ile hissedilebilir. Erken dilatasyonun- da
abomazum hafifçe gergin, volvulusta gergin
hissedilir.
Abomazum sıkışması
Abomazum karnın sağ alt çeyreğinde hamursu bir kitle olarak palpe edilir. Sıkışan
abomazuma doğru eli yavaşça hareket ettirmek için birkaç dakika gerekir. İleri gebelikte
büyük uterus nedeniyle abomazum genellikle
palpe edilemez.
Abomazumun sola deplasmanı
Sola deplase olan abomazumu palpe etmek
genellikle mümkün değildir. Şiddetli deplasmanlarda nadir vakalar rumenin (genellikle
normalden
daha
küçük
ve
deplase
abomazum tarafından sağa hafifçe itilmiştir)
sol kısmının lateralinde bazen gaz dolu organ
olarak palpe edilebilir.
İnvaginasyon
İnvaginasyon karnın sağ tarafında sert, silindirik tubuler bir yapı şeklinde palpe edilebilir. Çoğu akut bağırsak tıkanma vakasında
invaginasyon palpe edilemez, fakat sağ karında tıkanmanın kraniyalinde gaz ve sıvı ile
dolgun bağırsak spiralleri palpe edilebilir.
Bağırsak hapsolmasında dolgun bağırsak
spirali mezenteryumun bir kısmından geçerek hissedilebilir.
Mezenterik torsiyon
Yetişkin sığırlarda bağırsakların mezenteryumunun kökünün torsiyonu yaygın değildir.
Sağ karnın geniş bir bölümünde dolgun bağırsak spirallari palpe edilebilir.
Peritonitis
Karnın kaudalini kapsayan lokal veya diffuz peritonitiste fibrinli yapışmalar palpe edilebilir. Etkilenen yüzeyler pürüzlüdür ve bağırsak spiralleri arasında palpasyon (birbirine
veya karın duvarına yapışmıştır) iki yağlanmış ekmek parçasını ayırıyormuş hissi verir.
Lipomatozis
Bunlar karında ve pelvis boşluğunda çoğunlukla „yumrular‟ veya yüzen mantarlar
şeklinde palpe edilir. Bunlar genellikle serbestçe hareket eder.
235
Omental bursitis
Bu anormallik karnın kaudalinde oldukça
önde sol böbreğin altında orta hatta büyük
sert-yumuşak bir kitle ile karakterizedir.
Sığırlarda doğum sonrası sindirim kanalı
hastalığının diferansiyel diyagnozunda uterus plasenta retensiyonu ve metritis yönünden muayene edilmelidir. Vajinal ve rektal
muayeneler yapılmalıdır. Retensiyonlu fetal
membranlara bağlı toksemi ve doğum sonrası
metritis anoreksi, rumen dolgunluğu, paralitik ileus, dışkı azlığı ve bazen sağ karında
ping belirlenebilir ve bu belirtilerin hepsi
primer sindirim kanalı hastalıkları zannedilerek yanlış yorumlanabilir.
Defekasyon ve dıĢkı
Sığırlar genellikle ayakta ve yem yeme sırasında günde 10-18 defa dışkılar. Defekasyon sırasında bel hafifçe kamburlaşır ve kuyruk kalkar. Dışkı kuru ve sert ise ya da rektumda veya pelvis boşluğu yumuşak dokularında yangı varsa ıkınma meydana gelebilir.
Akut veya kronik peritonitis, defekasyon
için duruşa bağlı ağrı nedeniyle ağrılı defekasyona neden olabilir. Ikınmada kuyruk sürekli kalkıktır. Az miktarda dışkı geçişi veya
hiç dışkı olmaması sindirim kanalında
kaudale doğru içerik hareketinin olmadığını
gösterir. Bunun en yaygın nedenleri:
● akut intestinal tıkanma
● ön mideler ve abomazumdan akışın yetersizliği
● peritonitis veya asit-baz dengesizliğine bağlı
ileus
Rektum paralizi nadien oluşur. Bu durumda
rektum sert dışkı ile sıkışmıştır. Diyare sık ve
sulu dışkı geçişi olup gastrointestinal fonksiyon anormaliğini, genellikle enteritis veya diyete bağlı indijesyonu gösterir.
Dışkı muayenesi
Dışkının kabaca görünümü sadece sindirim
kanalı hastalığının göstergesi değil başka
yerdeki hastalığın diferansiyel diagnozunda
değerli bilgi sağlayabilir.
Miktar
Dışkı miktarında azalma yem ve su alımında bir azalmaya veya sindirim kanalından
236
Sığırlarda Sindirim Sistemin Muayenesi
geçişte gecikmeye bağlı olabilir. Diyarede dışkı daha sık ve normalden daha fazla miktarda geçer va daha fazla miktarda su içerir
(%90‟dan fazla).
Retikulorumen ve abomazumun hareket
baozukluğuna neden olan hastalıklarda nispeten dışkı yoktur. Peritonitis veya idiopatik
intestinal timpaniye bağlı ileus 3 günden fazla dışkı azalır (bazen tamamen yoktur) Fonksiyonel tıkanmada önemli dışkı azlığı önemli
bir karıştırmaya yol açar. Çünkü fizyolojik tıkanmadakine benzer.
Renk
Dışkının rengi aşağıdakilere bağlı olabilir:
● gıdanın niteliği
● dışkıda safra konsantrasyonu
● sindirim kanalından geçiş hızı
Klinik uyarı
24 saat veya daha fazla dışkılama yoksa bu
anormal olup fiziksel ve fonksiyonel bir tıkanmaya bağlı olabilir.
Emen buzağılarda dışkının rengi altın
sarısıdr. Ot veya saman yediğinde açık kahve
olur. Süt ikame yemleri değişik gri içerik
oluşturur.
Yeşil ot yiyen yetişkin sığırlarda dışkı koyu
zeytin yeşilidir. Otlu rasyonda daha kahvemsi zeytini olur. Fazla miktarda tahıl yerse
renk zeytin-grisi olur. İçeriğin gecikmesi rengin koyulaşmasına neden olur. Dışkı yumak
şeklinde ve mukusla kaplı parlak yüzeylidir.
İshalde dışkının rengi normalden daha açıktır, çünkü fazla miktarda su ve daha az safra
içerir.
Hemolitik anemili sığırlarda olduğu gibi,
fazla miktarda safra, koyu zeytin yeşili ile koyu yeşil renge neden olur. Safra kanalı tıkanan sığırlarda safra pigmentleri olmadığı için
dışkı solgun zeytin yeşilidir.
Kan
Dışkıda kan aşağıdakilere bağlı olabilir:
● akciğer kananasında öksürüle çıkan kanın
yutulması (yaygın olmayıp gizli kan olarak
bulunur)
● abomazum içi kanama: akut kanama genellikle katran siyahı dışkıya (melena),
kronik kanama da gizli kana neden olur.
Koyuluğun derecesi veya melana varlığı
primer kanamanın derecesine ve mide ve
bağırsakların lumenine giren kan miktarına bağlıdır
● ince bağırsakların hemorajik enteritisinde
dışkı aynı şekilde koyu kırmızıdır
● kalın bağırsakların hemorajik enteritisinde
kolon ve sekumda kanama vardır. Açık kan
bütün dışkıya eşit olarak dağılmıştır. Kanama rektumda ise açık kan dışkıda eşit
olmayıp izler veya parçalar şeklinde görülür
(hematoşezia).
Eğer dışkı koyu renkli veya sindirim kanalında kanamadan şüphe edilirse hem iyonunun varlığını belirlemek için gizli kan testi
yapılabilir.
Koku
Taze sığır dışkısı normal olarak kötü kokulu değildir. Nahoş koku genellikle içeriğin kokuşmasına veya fermentasyonuna bağlıdır.
Bu da genellikle yangı ile birliktedir. Salmonellozisli sığırda dışkı pis kokulu olabilir
ve pasif konjesyona bağlı viseral ödemli ileri
perikarditiste dışkı bol fakat kokusu anormal
değildir.
Kıvam
Dışkının kıvamı içerdiği su miktarına, yemin tipine, içeriğin sindirim kanalında kalış
süresine bağlıdır. Normal olarak, süt emen
buzağılarda dışkı orta-sert lapa kıvamdadır.
Bitkisel baslenmeye geçerken ilk sert partiküller dışkıda görülmeye başlar. Normal dışkı
orta derecede lapa kıvamlıdır. Orta derecede
kalınlık daha katı kıvamda dışkı disklerinin
geçişine yol açar ve şiddetli dehidrasyonda
rektum içinde fasetalarda oluşan sert yumaklar oluşur. Bunların yüzeyleri koyu ve
mukusla kaplıdır.
Sindirim derecesi
Dışkıda kötü sindirilen bitki parçalarının
oranı ruminasyonun tam oluşuna, süresine,
içeriğin ön midelerden geçiş hızına bağlıdır.
Dışkının kötü ufalanması ruminasyon yetersizliğini ve/veya ön midelerden içeriğin hızlı
geçişini gösterir. Bu yüzden akut travmatik
retikuloperitonitisli bazı sığırlarda dışkı ceviz
büyüklüğünde sindirilmemiş bitki liflerinden
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
oluşan parçalar içerir. Bunlar ön midelerin
selüloz sindiriminden kaçmış olanlardır. Dışkıda fazla miktarda dane yem bulunması
hayvanın fazla miktarda buğday gibi dane
yem yediğini gösterir.
Dışkıda diğer maddeler
Mukus
Dışkı yumaklarının yüzeyinde mukus olması kalın bağırsaklardan geçiş süresinin
uzadığını gösterir. Rektumda mukus tıkaç
bulunuşu fonksiyonel tıkanmayı (ileus) ifade
eder. Enteritiste, fazla miktarda açık sulu
mukus dışkılanabilir ve bunlar bazen jelatinli
oluşturmak için pıhtılaşır.
Klinik uyarı
● abomazumun sola deplasmanı macun gibi
dışkı
● ön midelerin tıkanması (vagus indijesyonu,
kronik peritonitis)  yapışkan dışkı
Enteropetojenik bakteri ve virusları belirleme teknikleri
● kültürel izolasyon teknikleri
● indirek immunofloresan
● daha yeni DNA prob teknikleri
Fibrin
Fibrinli enteritiste, salmonelloziste olduğu
gibi fibrin uzun kordonlar şeklinde çıkabilir
ve bunlar bağırsak lumeninin şeklini alabilir
(intestinal fibrinli kastlar).
Dışkının laboratuar muayenesi
Dışkı örneklerinde yapılacak klinik muayenenin tipi süphe edilen teşhise bağlıdır. Maliyet nedeniyle bu muayenelerin sadece
diyagnostik yönden faydalı sonuç vermesi arzu edilir.
Dışkı birçok patojen ve madde yönünden
muayene edilebilir:
● kimyasallar, arsenik ve kurşun gibi ağır
metaller, birçok toksik maddeler
● intestinal helmint yumurtası
● protozoa kistleri
● bakteri ve viruslar
ABDOMĠNAL AĞRININ YERĠ
Sığırlarda ve buzağılarda karın ağrısının
belirtileri çok değişiktir. Yetişkin sığırlarda
237
akut bağırsak tıkanmalı akut karın ağrısı sırtın (arka kısmın) çökük olduğu vücudun esnetilmesi, karını tekmeleme ve huzursuzluk
ile kendini gösterebilir. Buzağılarda, akut karın ağrısı genellikle daha dramatiktir ve çökme, tekrarlayan yatma ve kalkma, zorunlu
yürüme, huzursuzluk ve palpasyonda ağrı
görülür. Bununla birlikte, bazı bağırsak tıkanmalı yetişkin sığırlarda karın ağrısı belirtileri gösterebilir ve bunlar yakından muayene ile belirlenmelidir.
İnleme, kapalı bir glottise karşı kuvvetli bir
ekspirasyon ile oluşan bir gırtlak sesidir. Sığırlarda inleme inspirasyonun sonunda veya
ekspirasyonun başında karına yumruk veya
diz ile derin bir palpasyon yaparak en iyi şekilde ortaya konur. Birkaç respirasyon boyunca trakea üzerinden stetoskopla inspirasyon ve ekspirasyon sesleri oskulte edilir ve
sonra uyarmadan derin palpasyon yapılır. İnleme bir seröz membranın (periton, pleura ve
perikard gibi) bir lezyonunu (gerilme, yan- gı,
ödem) gösterir. Bununla birlikte, inleme olmaması periton lezyonu olmadığı anlamına
gelmez. Akut travmatik retiküloperitoniste inleme olmayabilir veya çok zor duyulabilir ve
retikulumun ilk delinmesinden 3-5 gün sonra belirsiz olabilir.
Yetişkin sığırlarda sopa deneyi yapılabilir:
● iki yardımcı sopayı karın altında ksifoid
sternumun hemen gerisinde karşılıklı olarak yere paralel tutar
● sopa ile karın birden yukarı kaldırdığında
üçüncü şahıs trakea üzerinden oskulte
eder
● olmadığına karar vermeden önce bu işleme
birkaç defa tekrarlanır
● karnın ventral ve her iki tarafı ksifoid
sternumdan başlayarak kaudale doğru
umbulikusun kaudal noktasına kadar muayene edilir. Bu yüzden karnın ön ve arka
kısımları ağrılı noktalar yönünden muayene edilmiş olur.
Orta büyüklükte bir sığırda cidago veya
skapula üzerine denk düşen sırt bölgesinde
deri iki elin parmakları ile kavranır ve birden
yukarı doğru kaldırılırsa ya da çimdiklenirse
hayvanın sırtı çöker. Bu hareket de inlemeye
neden olur. Peritonu yangılı bir hayvanda inleme bu yolla ortaya konur ve trakea üzerin-
238
Sığırlarda Sindirim Sistemin Muayenesi
den oskulte edilmeden duyulabilir. Bununla
birlikte, genellikle oskultasyon gerekir.
Sığırlarda karniyal abdominal ağrı kraniyal
karnın şiddetli hastalıkları (travmatik retiküloperitonitis, karaciğer abseleri, abomazum
ülserleri ve bağırsak tıkanması) ifade eder.
Diferansiyel diyagnozda toraks ağrısına neden olan hastalıklar (pleuritis, perikarditis ve
şiddetli akciğer hastalığı gibi) dikkate alınır.
KARACĠĞERĠN MUAYENESĠ
Sığırlarda karaciğer karın boşluğunun tamamen sağında bulunur. Topoğrafik olarak
sağ kosta kafesi tarafından örtülür ve normal
konumunda palpe edilmez. Karaciğer en önde 6. interkostal aralıktan kaudodorsal olarak 12. interkostal aralığa veya 13. kostanın
dorsal ucuna kadar uzanır. Kaudoventral
kenarı 10. interkostal aralığın yaklaşık
ventral kısmına kadardır. Karaciğerin normal
mat saha ve büyümesi akustik perküsyonla
belirlenebilir. Sığırlarda karaciğer önemli derecede
büyüdüğünde
kostal
arkusun
kaudalinde genellikle orta üçte birinde derin
palpasyonla hissedilebilir. Büyümüş karaciğerin kenarı genellikle kalın ve yuvarlaksıdır.
Karaciğer aşağıdaki durumlarda büyüyebilir
ve palpe edilebilir:
● ileri sağ taraflı konjestif kalp yetmezliği
● çok sayıda karaciğer absesi
● diffuz hepatitis
AĞIZ BOġLUĞU, FARĠNKS VE EZOFAGUS
MUAYENESĠ
Ağız boĢluğu
Ağız boşluğunun hastalıkla ilgili net klinik
belirtileri varsa sindirim kanalının herhangi
bir yerinden önce ağız boşluğu muayene edilebilir. Böyle belirtiler:
● ağız boşluğunun ağrılı durumları ve salyanın yutulamaması nedeniyle salya akışı
● paraliz veya yangısı ile ilgili dil sarkması
● ağrılı lezyonları nedeniyle dilin kavrama yeteneğinin koybolması
● ağrılı veya çiğneme güçlüğü
● yutma güçlüğü
● yutma güçlüğünü takiben regurgitasyon ve
ağızdan gıda düşürülüşü
● ağız boşluğu ve dudakların ağrılı durumlarına bağlı dudakların şaplatılması
● ağız boşluğu nekrotik lezyonlarına bağlı kötü koku
● yanak dişleri ile yanak mukozası arasında
sıkışma ile ilgili yanakların şişkinliği
Ağrı göstergesi olarak inleme
İnleme karın ve göğüs ağrısı için karakteristiktir
● akut lokal veya diffuz peritonitisli hayvanlar
hemen hemen her respirasyonla birlikte kendiliğinden inler
● inleme yatar pozisyonda abartılı olur
● şiddetli pneumoni, pleurizi ve şiddetli akciğer
amfizemi ile oluşabilir
● toraksın dikkatli oskultasyon ve perküsyonu
akciğer hastalığı olup olmadığını ortaya koyabilir
● bütün inlemeler kendiliğinden oluşmaz, inlemeyi ortaya koymak için yumruk veya diz ile
karnın derin palpasyonu gerekebilir
● inlemeyi duymak için çoğu defa aynı anda trakea üzerinden oskultasyon gerekir.
Ağız boşluğunun muayenesi için hayvanın
uygun bir şekilde tutulması gerekir. Bunun
için muşet kullanmak gerekebilir. Kuduz ihtimaline karşı koruyucu eldiven giyilmesi
tavsiye edilir. Yeni doğan buzağıların ağız
boşluğu kolay açılır ve muayene edilir.
Ağız boşluğunun muayenesine mukozanın
ve dudakların mukokutanöz kavşağının inspeksiyonu ile başlanmalıdır.
Sığırda üst dudak kalın ve sert olup çok
hareketli değildir. Merkezi kısmı kılsız ve
nazolabial düzlüğün oluşumuna katılır. Üst
dudak lateral olarak kıllı olup dokunsu kıllar
kapsar. Dudaklar büyük ağız boşluğuna göre
nispeten kısadır. Alt dudak daha kısa olup
üst dudak kenarı ile hafifçe örtülür. Alt dudağın dış yüzü kılla ve hatta dokunsal kıllarla kaplıdır.
Serbest kenarda kıl kaplı deri, dudak kenarı boyunca kılsız olup burada küçük yuvarlak papillalar bulunur. Çene iyi gelişmiş ve
çoğunlukla adipoz dokudan ibarettir. Ağız
açısına yakın dudakların içinde çok sayıda
boynuzsu labial papilla bulunur. Bunlar
muköz membranın dışa doğru koni biçiminde
çıkıntılarıdır. Labial bezler ağız açısı civarında yoğundur ve çoğunlukla labial kasların
bendleri arasında gömülüdür. Kısa dudak ve
yarık damak ağız boşluğunun kau- dal kısımlarının inspeksiyonunu ve oral cerrahiyi
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
zorlaştırır (hayvanın ağzı tamamen açık olsa
bile).
Üst ve alt dudakların mukozasını görmek
için üst dudakların lateral kısımları dorsale
çekilir. Kesici dişlere yakın alt dudak inspeksiyon için tersine döndürülür. Aynı anda
dudakların birleştiği yerin mukozası solgunluk, ikterus, kanamalar, mukozal lezyonlar
(erozyonlar, veziküller, ülserler, travmatik
hasarlar ve proliferatif lezyonlar gibi) yönünden muayene edilir.
Sığırlarda ağız boşluğu büyük olup gerilebilir. Mukozasında iri konik bukkal papilla
vardır ve bunlar farinkse doğru yönelmiş ve
boynuzsu epitelle kaplıdır. En uzun ve en çok
ağız açısında bulunur ve kaudale doğru sayıları ve boyları azalır.
Sert damak orta dar kısmı ile birlikte
rostral ve kaudal olarak genişler. Ruminantlarda üst kesiciler yoktur ve dental bir
ped bulunur. Bu kalın yarım ay şeklinde ve
kesici kemiğin esas gövdesine tutunmuş yoğun bağ doku katıdır. Pedi örten sert muköz
membranın kalın çokça boynuzsu epiteli vardır. Dental pedin dar kaudal kısmında kısa
konik papilla ve merkezinde kesici papilla
bulunur. Sonuncu sirküler bir olukla çevrilir
ve onun dibine papillanın her tarafında kesici
kanallar
açar.
Sert
damağın
muköz
membranı venöz pleksuslar katına sahip
olup kısmen veya tamamen pigmentlidir.
Damak sırtında boynuzsu 15-19 papilla bulunur ve bunların yönü kaudale doğrudur ve
boyları giderek kısalır. İkinci yanak dişi hizasının kaudalinde sert damak düzdür.
Yetişkin sığırlarda baş ve boyun uygun bir
şekilde tutularak hekim baş ve boynunun gerisinde hayvanla aynı yönde durarak ağız
boşluğunu açabilir:
● bir el başın üzerinden ağzın yanına konur
(karşı el yardım etmek için bulunurken)
● el başın üzerinden ağzın içine sokulur ve
üst çenenin sert damağına doğru hareket
ettirilir
● el sert damağa hafifçe temas ederek ağzın
kolayca açılmasını sağlayabilir
● diğer el ışık tutmak veya dili yakalamak
için serbest tutulur.
Sığırlarda dil sert ve dolgun olup oldukça
hareketli ve gıdanın alınmasında çok önemlidir. Sivri uçlu apeksinin yuvarlaksı kenarları
239
gövdesinin yüksek lateral yüzeyleri ile birlikte
kaudale doğru körleşir. Dilin dorsu- munun
kaudal kısmı yükselir ve karakteristik oval
torus linguayı, bunun rostralinde değişen derinlikte transversal fossa linguayı oluşturur.
Dilin dorsumunun muköz membranı kalın,
sert çoğu defa pigmentli olup hemen alttaki
dokulara yapışır.
Klinik uyarı
Stomatitiste, ağızda dudakların birleşme yeri
mukozasında koyu ve köpüklü salya birikintisi
yaygındır.
● filiform (ipliksi) papillalar kaudale dönük,
sivri uçlu ve iplik gibi olup fossanın rostralinde dorsumda bulunur
● torustaki papillalar ya kör ve konik ya da
yuvarlak ve düz olup dilin köküne doğru
sayıları azalır
● fungiform (mantar biçiminde) papillalar
özellikle apeksin uçlarına doğru çok sayıda
olup dorsumda daha az sayıda ve dilin
lateral yüzeyleri boyunca bulunur
● vallatus (çanaksı) papillalar her yönde 8-17
tanedir. Bunların sayısı değişir ve torusun
kaudal kısmının her yanında düzensiz sıra
oluşturur.
Klinik uyarı
Sığırda bazen fossa tahıl diken ve kabukları ile
doludur ve dilin enfeksiyonuna neden olur.
Dilin törpü benzeri sertliği, damakla ilgili
sırtlardaki papillalar, dudaklarda ve yanaklardaki büyük kaudale dönük papillalar sert
yemi kavramayı ve yutmayı kolaylaştırır.
Salya nedeni ile dil kaygan ise onu tutmak
için havlu yardımcı olur. Dil ağızdan dışarı
çekilir ve bir yana sonra da diğer tarafa alınarak ağız boşluğunun büyük bir kısmı
inspekte edilebilir.
Dilin tonusunun olmaması dilin ağızdan
dışarı sarkması ile karekterizedir. Bu durum
hipoglossal
sinirde
bir
defekte
bağlı
glossoplejiyi düşündürür.
Ağız boşluğunun mukozasına dokunulduğunda sıcak hissedilir. Rengi somon veya
alabalık pembesi, parlak ve salya ile hafifçe
kaygandır. Renk bakımından solgun, ikterik
veya siyanotik olabilir. Hipotermi, dehidrasyon ve şokta kuruluk ve mukozal lezyonlar
için palpasyonla muayene edilebilir. Erozyon-
240
Sığırlarda Sindirim Sistemin Muayenesi
lar, veziküller, ülserler, travmatik hasarlar ve
proliferatif lezyonlar belirgin olup kesin tanı
için ayırt edilmelidir.
kaplıdır ve gıda ile sıkışmış olabilir. Emme
zorluğu şikayeti olan buzağılarda yarık damak olabilir.
DiĢler
Yabancı cisim yutulması
Ruminantlarda törpü gibi dil ve kaudale dönük
papillalar, ağızdan yabancı cisimlerin atılmasını
zorlaştırır. Evcil ruminantlar, özellikle sığırlar
doğru dürüst çiğnemeden hızlı yer ve yabancı cisimleri (çivi ve tel parçaları gibi) yutar. Bunlar
retikuluma düşerek travmatik retiküloperitonitise neden olur.
El ile ağzı açarak ve onu açık tutarak çene
kaslarının tonusu değerlendirilebilir. Bazı sığırlar ağızlarını açık tutarlarsa da bu genellikle huysuz bir davranışa bağlıdır. Trismus
ya da çene kilitlenmesi (tetanozda olduğu gibi) çok zorlansa bile ağzın açılmaması ile karakterizedir. Çene kaslarının tonusu- nun
olmaması ve düşük çene sendromu genellikle
mandibulanın kırığı veya kraniyal sinir açığı
ile ilgilidir.
Klinik uyarı
Kuvvetli bir ışık kaynağı kullanarak ağız boşluğu
dikkatle muayene edilir. Mukozal hastalığın erozyonları dilin herhangi bir kısmında ve alt dudaklar dahil tüm ağız boşluğunda meydana gelebilir.
Ağız açıldığında kötü koku dikkat çekebilir
ve mevcut lezyonların ya da sistemik hastalığın göstergesi olabilir.
● ketozisli sığırda solunum havası aseton kokar
● pyelonefritisle ilgili ileri azotemili sığırda solunum havası üremiktir
● buzağılarda kötü nekrotik koku oral nekrobasillozis ile ilgilidir.
Normal sığırlarda ağızda kısmen çiğnenmiş
gıda yumağı bulunabilir. Üçüncü dönem süt
hummalı sığırların oral ve nazal boşluklarında regurgite edilen rumen içeriği bulunabilir.
Ağız boşluğunda küçük odun parçaları, tel ve
başka yabancı cisimlere sık rastlanır.
Oral nekrobasillozisli buzağılarda ağız boşluğunun herhangi bir yerinde, çoğunlukla dilin dorsumunda ve yanak mukozasında büyük nekrotik ülserler bulunabilir. Ülserler
ağrılı olup kötü kokulu nekrotik materyal ile
Sığır, koyun ve keçilerde dişler alt kesiciler,
üst ve alt premolarlar ve molarlardan ibarettir. Dişlerin değerlendirilmesi diş formülünü
ve hangi yaşlarda süt dişlerin kalıcılarla değiştiğini bilmek gerekir. Evcil rumi- nantların
yaşı aşağıdakilerle belirlenebilir:
● diş dökülmesi ve yerine kalıcının çıkması
● kesicilerin kapanma yüzeylerinin boyu ve
şekli
● ileri yaşlarda diş kaybı
Klinik uyarı
Sığırlarda diş etinin kapiller tekrar dolum zamanı
periferal perfüzyon için atlardaki kadar güvenilir
bir test değildir.
Aktinobasillozis
Ağızdan hafifçe sarkmış olabilen büyümüş, sert
ve yumrulu dil aktinobasillozis için karekteristiktir (odun dil). Bununla birlikte, anoreksi hariç lezyonun klinik belirtisi olmayabilir ve ağız
boşluğu muayene edilmeden teşhis kaçırılmış
olur.
Bütün süt kesici dişler doğumda mevcut
olabilir veya birkaç gün içinde çıkabilir ve 2-4
haftalık sürede fonksiyoneldir. Ruminantlarda süt dişleri formülü aşağıdaki gibidir:
2Di0/4, Dc0/0, Dp3/3, Dm0/0=20
Di: süt kesiciler
Dc: süt köpekler
Dp: süt premolar
Dm: süt molarlar
Kesici dişler sığır, koyun ve keçilerde yaşı belirlemek için kullanılabilir. Bunların numaralı sıralanması (K1-K4) şöyle de ifade edilir:
santral, ilk ara, ikinci ara ve kenar kesiciler.
Bunların her biri kürek şeklinde asimetrik
taca sahip olup laterale doğru eğiktir. Sığır,
koyun ve keçilerde dişlerin dökülüşü ve çıkışı
Tablo 17.3-5‟te özetlenmiştir. Sığır, koyun ve
keçilerde kalıcı diş formülü:
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
2Di0/4, Dc0/0, Dp3/3=32
Kesici dişler otu çekmek ve kesmek için
kullanılır ve onların periodontiumu otlama
sırasında döndürücü zorlamaları karşılamak
için değişikliğe uğrar Bu anatomik değişiklikler normal kesicilerin hafif basınçla anteroposterior (önden arkaya doğru) olarak
hareketine neden olur. Yanak dişlerinin periodontiumu alt tarafa ve gevişin yan zorlamalarına karşı dişi yerinde tutmak için dizayn edilir.
241
lişi ve dökülenlerin bıraktığı boşluklar değerlendirilir. Yaşı ilerleyen her koyunda
peridontium ve dişlerde değişiklikler meydana gelir. Bazı değişiklikler henüz anlaşılamamış ise de bazıları klinik yönden önemlidir. Bazı yaygın anormallikler:
●
●
●
●
●
●
kırık ağız
dentigerous kistler
diş çürükleri
kesici aşınması
dalgalı ağız
fluorosis
Tablo 17.3 Sığırlarda dişlerin çıkışı ve ikamesi
Tablo 17.4 Koyunlarda dişlerin çıkışı ve ikamesi
DiĢler
Çıkma zamanı
DiĢler
Çıkma
manı
za-
kesici /1
Doğumdan önce
K 1/1
14-15 aylar
kesici /2
Doğumdan önce
K 2/2
17-33 aylar
kesici /3
Doğumdan önce
veya 2-6 günde
K 3/3
22-40 aylar
kesici /4
Doğumdan önce
veya 2-14 günde
K 4/4
32-42 aylar
premolar
2/2
Doğumdan önce
veya 14-21 günde
P 2/2
premolar
3/3
Doğumdan önce
veya 14-21 günde
P 3/3
premolar
4/4
Doğumdan önce
veya 14-21 günde
P 4/4
Molar
1/1
5-6 aylar
Molar
2/2
15-18 aylar
Molar
3/3
24-18 aylar
DiĢler
Çıkma zamanı
DiĢler
Çıkma
manı
za-
kesici /1
Doğumdan önce
veya 8 günde
K 1/1
12-18 aylar
kesici /2
Doğumdan önce
K 2/2
21-24 aylar
kesici /3
Doğumdan önce
K 3/3
27-36 aylar
kesici /4
Doğumdan önce
veya 8 günde
K 4/4
36-48 aylar
premolar
2/2
Doğumdan önce
veya 4 haftada
P 2/2
21-24 aylar
premolar
3/3
Doğumdan önce
veya 4 haftada
P 3/3
21-24 aylar
premolar
4/4
Doğumdan önce
veya 4 haftada
P 4/4
21-24 aylar
Molar
1/1
3 ay
Molar
2/2
9 ay
Molar
3/3
18 ay
24-28 aylar
24-30 aylar
28-34 aylar
Dental hastalık koyunculukta ekonomik bir
problemdir. Normal dişler ve dişlerin klinik
görüntüleri hakkında bilgi sahibi olmak gerekir. Koyunlarda hayvanı tutarak ve dudakları çekerek dişler muayene edilebilir. Ağız
açılana kadar dudaklar çekilerek, kesicilerin
dil tarafı ve alt dental ped muayene edilebilir.
Yanak dişlerinin muayenesi için pa- dan ve
ışık kullanmak gerekir. Böylece dişlerin dizi-
Koyunlarda kalıcı kesicilerin kaybı „bozuk
ağız‟ olarak bilinir ve bir sürüdeki hayvanların kesicilerinin prematüre kaybı üretimin
düşmesine neden olur. Sağlıklı yaşlı koyunlarda kesiciler yakın sıralanmış, kısa ve kürek şeklindedir. Dental hastalığın problem
olmadığı sürüde kanca gibi kesiciler yaygın
olsa da uzun kanca benzeri kesiciler bozuk
Sığırlarda Sindirim Sistemin Muayenesi
242
ağız geliştiğini gösterebilir. Kesici dişlerin aşırı aşınması, 1-2 yıl içinde çakıl taşı benzeri
küçülmesine ve etkili otlamanın azalmasına
neden olur. Yanak dişleri koyunlarda sporadik ve düzensiz olarak aşınır ve gıda alımının azalması, gebelik toksemisi ve kilo kaybı
ve dişlerle yanak mukozası arasında gıda sıkışmasına bağlı şiddetli halitozise yol açan
tam olmayan çiğnemeye neden olur. Yanak
dişleri arasında düzensiz aşınma görülür ve
bunlar diş kaybı, diş gevşemesi ve hatalı çıkışla ilgilidir. Yanak dişlerinin muköz
membranlarını aşındırarak ve diş etlerini
çevreleyerek karşıdaki dişler kayan veya kaybolan dişin bıraktığı boşluğa pasif olarak çıkar. Bozuk ağız gelişimi ile ilgili olarak anormal molar aşınma çoğu defa mevcuttur. Dalgalı ağız aşağıdaki gibi görülür:
● tablaların dirseklenmesi ve sivrilmesi
● kesen kenarların aşırı keskinleşmesi
● etrafındaki yumuşak dokulara hasarı
Tablo 17.5 Keçilerde dişlerin çıkışı ve ikamesi
DiĢler
Çıkma zamanı
DiĢler
Çıkma
manı
za-
kesici /1
Doğumda
K 1/1
15 ay
kesici /2
Doğumda
K 2/2
21 ay
kesici /3
Doğumda
K 3/3
27 ay
kesici /4
1-3 haftada
K 4/4
36 ay
premolar
2/2
3 ay
P 2/2
17-20 aylar
premolar
3/3
3 ay
P 3/3
17-20 aylar
premolar
4/4
3 ay
P 4/4
17-20 aylar
Molar
1/1
5-6 ay
Molar
2/2
8-10 ay
Molar
3/3
18-24 ay
Diş yüzeyi kalıntıları diş etinin sulkusuna
girişte her dişte tutunmuş olan supragingival bakteri plaklarından ibarettir. Supragingival plak subgingival olandan ayırt edilmelidir. İkincisi gingivitis, periodontitis ve diş
kaybı başlamasında ve gelişiminde önemlidir.
Dişin kahve rengi olması yaygın ve değişiktir.
Belki de mineyi kaplayan gözenekli sementi
boyayan gıdalarla oluşur. Daha kalın
mineralize kalıntılar veya taşlar yaygın olarak
yanak dişlerinde ve daha az olarak kesicilerde birikir. Miktar, renk ve kıvam çok değişir;
kat kat kömür siyahı birikintilerden ayna
benzeri sert metalik gümüş veya bronz kabuklara kadar değişir. Koyunlarda özellikle
dişin kaybolduğu ve kesicilerin kanca gibi ve
uzun olduğu zaman yanak dişleri arasına gıda sıkışması yaygındır.
Dişler kapanma yönünden muayene edilir.
Normal hayvanlarda kesiciler dental pedi,
rostral ucunun 5 mm içinde karşılar ve pozisyon aşağıdakilere bağlıdır:
● nispi mandibula ve maksilla uzunlukları
● kendi soketleri içinde kraniyal kesicilerin
açıları
● klinik tacın uzunluğu
Bunların üçü de yaş ile değişir ve kesiciler
de üst dental ped üzerinde öne doğru eğilir.
Otlamayı azaltan ısırmanın en yaygın klinik
anormalliği dental pedin önünde kesicilerin
kötü pozisyon almasıdır. Şiddetli konjenital
prognatizm (bir veya iki çenenin anormal çıkıntısı) meydana gelebilir. Ped üzerinde dişlerin geriye doğru buluşması daha az görülür
ve konjenital bra- hignati (mandibula anormal kısadır ve mak- silla anormal çıkıntılıdır,
buna papağan ağız da denir) sonucu olabilir.
DiĢ minesi
● normal diş minesi parlak yarı saydam beyaz
yüzeye sahiptir
● tebeşir gibi düzensiz yüzeyler florca zengin fosfat gübreleri kulanımına bağlı olabilir
● lokal hipomelagenozis (mine oyuklaşması) koyunlarda diş muayenesinde tesadüfen rastlanan bulgudur
● çürükler diş eti kenarlarındaki minede derin
sınırlı deliklere neden olur. Bunlar taçları zayıflatır ve kırıkları düzensiz diş kalıntılarına yol
açar.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Aktinomikozis (yumrulu çene)
Mandibulanın osteomiyelitisine neden olur ve bu
da üst ve alt molar dişlerin kötü kapanmasına
yol açar.
Gingivitis
Diş etlerinin yangısı olup hemen hemen
her koyunda bulunabilir. Bir veya daha fazla
dişin yakın diş eti kenarlarında lokalize kırmızılıkla karekterizedir. Sürülerde gingival
kenarlarda kırmızılaşma, şişkinlik ve ödemli
şiddetli gingivitis meydana gelir ve bozuk ağız
gelişir ve dişlerin kaybından 2-3 yıl öncesine
kadar mevcut olabilir.
Diş etlerinin ve her iki maksillar ve mandibular dental pedin travmatik hasarı yaygındır ve koyunların otlama alışkanlıklarındandır. İki santral kesici çift dişin altındaki
gingival kenar ve diş etleri etkilenen yaygın
yerlerdir.
Diş desteklerine hasarı takiben gingival
sulkusun derinleşmesiyle diş etinde cep oluşur.
Diş eti çekilmesi kesicinin diş etinden yukarı doğru kısmi hareketi veya periodontal
doku hasarını takiben diş etinin aşağıya doğru kontraksiyonudur. Klinik yönden gingival kenara yakın yeni sergilenen sementin
(dişlerin kök bölümlerinde dentin tabakasının üstünü saran kemiksi doku) solgun çıkışları ile tanınır.
Sığırlarda ağız açıkken kesici ve yanak dişleri görülebilir. Dili önce bir ayna daha sonra
diğer tarafa çekerek karşı tarafın dişleri görülebilir. Sağ ve sol taraflı diş padanı kullanarak maksillar ve mandibular yanak dişlerini
palpe etmek mümkündür. Sığırlarda yanak
dişlerinin anormalliği yaygın değildir. Dişler
aşağıdakiler yönünden inspekte edilir:
●
●
●
●
●
●
●
aşırı aşınma
sıra bozukluğu
kapanma bozukluğu
renk bozukluğu
kırıklar
diş kaybı
dişler arasında sıkışmış yabancı cisimler
Sığırlar kumlu tabanlı merada ise kesiciler
aşırı derecede yıpranır. Bazen premolar ve
molar dişler kırılır ve dişin gevşek kısmı mu-
243
ayenede görülebilir. Aktinomikoziste etkilenen sahanın inspeksiyon ve palpasyonunda
mandibulanın lezyonunda yer alan diş eti
genellikle büyümüş ve dişlerin sırası da
önemli derecede bozulmuştur.
Farinks
Sığırlarda farinks nispeten kısadır ve kaudal
olarak kafatasının tabanının ötesine uzanmaz.
Yumuşak damağın uzunluğu 8 cm‟den-12
cm‟ye kadar değişir ve epiglottisin tabanına
ulaşır ve solunum sırasında bu pozisyonda
tutulur. Regurgitasyon sırasında yumuşak
damak kalkar. Bu, orofarinksi genişletir ve
regurgite edilen gıda yumağı ağza yöneltilir ve
orada tekrar çiğnenir. Rumenden geğirme ile
çıkan gaz ağız boşluğundan da geçebilir. Bununla birlikte, gazın çoğu akciğerlere zorlanır. Buna ağzın ve intrafaringeal açıklığın
kapanması ve glottisin açılması eşlik eder.
İntrafaringeal açıklık yumuşak damağın ve
rostral faringeal kasıcı kasların kalkışıyla kapanır. Eğer geğirme bazı nedenle inhibe edilirse rumende hızla gaz birikir.
Yumuşak damağın ventral yüzeyinin submukozası, mukus üreten ve yumuşak damağın kalınlığının yaklaşık üçte biri ile yarısını
kapsayan kalın bir bez tabakası içerir. Bunlar dorsal olarak damakla ilgili kaslar arasında ve lateral olarak farinksin duvarında yer
alır. Yumuşak damağın ventral yüzeyinde
diffuz lenfoid doku ve lenf düğümleri de bulunur. Yumuşak damağın dorsal yüzeyinde
nazik muköz membran silialı epitelyumla
kaplıdır.
Orofarinks geniş ve uzayabilir özelliktedir.
Larinksin rostral kısmı, laringofarinksin tabanından intrafaringeal açıklığa yukarı doğru
çıkıntı yapar. Sığırlarda piriform resesus derindir. Laringofarinks nispeten kısa olup
krikoid laminanın yaklaşık rostral üçte birine
uzanır.
Nazal septum nazofarinkse faringeal septum olarak devam eder ve nazofarinksin
dorsal kısmını sağ ve sol resesuslara böler.
Faringeal septum buzağılarda yukarıda ve
yetişkin sığırlarda bazen daha alttadır. Ses
kanallarının faringeal açıklıkları nazofarinksin kaudal kısmında küçük yarıklardır.
Dilin dorsumunun şişkinliği nedeniyle
farinks doğrudan görülemez. Bu yüzden dil
244
Sığırlarda Sindirim Sistemin Muayenesi
düz bir aletle veya silindirik bir spekulumla
çöktürülür. Yetişkin sığırda dilin dorsumunun üzerine yerleştirilen silindirik bir spekulum (40 cm uzunluk ve 3-4 cm genişlikte)
ışık yardımıyla larinksin açıklığının ve farinksin kolay görülmesini sağlar. Farinks,
glottis, larinks ve tonsillar kriptler el ile palpe edilebilir. Travmatik hasarla ilgili faringeal lezyonlar görülebilir ve palpe edilebilir.
Sığırlarda lingual tonsil çok sayıda foliküllerden oluşur ve glossoepiglottik kıvrımın her
iki yanında epiglottisin tabanına uzanır.
Ezofagus
Ezofagus laringofarinkste başlar ve krikoid kıkırdağın laminası üzerinde ilk kısmı
ile yer alır. Sığırlarda ezofagusun boyu 90-95
cm olup sevikal kısım 42-45 cm ve torasik
kısım 48-50 cm‟dir. Boynun kraniyal üçte birinde longus colli ve trakea arasında yer alır;
boyunun kaudal yarısında sola bükülür ve
servikal kısmın geri kalanı trakeanın lateral
yüzeyine karşı yer alır. Ezofagusun torasik
kısmı kaudal olarak mediastinumda uzanır
ve toraks girişini geçtikten hemen sonra
longus colli ve trakea arasındaki orijinal pozisyonuna geri döner (6. torasik ver- tebra hizasında kasın sonuna ulaşıncaya kadar).
Ezofagus trakeal bifurkasyonun dor- saline
ve kalbin bazisine geçer ve 4.-7. in- terkostal
aralığın karşısında aortanın sağ yüzeyine geçer ve 8. interkostal aralık hizasında
diyaframanın ezofagal hiatusundan geçer.
Diyaframaya ulaşmadan önce dorsal olarak
uzun kaudal mediastinal lenf düğümü ile
temas eder. Bu düğümüm büyümesi
ezofagusu ve eşlik eden dorsal vagal trunkusu etkileyebilir.
Ezofagusun kas duvarı farklı segmentlerde
kalınlığı değişen çizgili kastan oluşur. Ezofagusun lumeni farklı segmentlerde değişir.
Boynun orta ve kaudal üçte birlik bölümlerinin birleşme yerinde lumen daralır ve bu daralmanın kaudalinde giderek tekrar genişler.
Servikal kısımda enlemesine kesitte rozet
şeklindedir. Kalbin kaudalinde lumen enlemesine kesitte geniş ve oval olup boyu dorsoventral olarak 7-8 cm ve yandan yana 4-5
cm‟dir.
Ezofagusun servikal kısmı juguler oluğun
derinliğinde muayene edilir; nadir vakalarda
boynun sağında bulunur. Yutma güçlüğü
(disfaji), genellikle farinks veya ezofagusta
yabancı bir cisim veya neoplazm tarafından
fiziksel tıkanmaya bağlıdır (bazen lokal ağrı
ve yangısal şişlik ile de oluşur). Ezofagal divertikulum ya da segmental paraliz, değişmez biçimde fonksiyonel tıkanmaya katkıda
bulunur ve disfaji ile kendini belli eder. Kuvvetli yutma girişimleri, başlangıçta başın uzatılması ve bükülmesi ile birlikte boyun ve karın kaslarının kasılmaları disfaji belirtileridir.
Bunlar yem yerken ve su içerken gözlenebilir.
Yutarken, gıda yumağı ezofagusta geri kalan
juguler oluk boyunca aşağı doğru hareket
eden şişlik olarak görülebilir.
Klinik uyarı
Ezofagusun fonksiyonel durumunu değerlendirmek için ilk önce yutmanın olup olmadığını belirlemek gerekir.
Klinik uyarı
● yere düşen rumen içerikleri disfonksiyonel regurgitasyonu gösterir
● „ağızda tutma‟ ağızda ağrılı bir durum olduğunu gösterir.
Disfaji varsa, hayvan gıdasını tüketmek
için çok zaman harcar. Yavaş yeme sinir sistemi hastalıklarında da oluşabilir. Yutma
güçlüğü şiddetli ise su (katı gıdalar değil) daha kolay yutulabilir.
Ezofagusun servikal kısmının şekil ve çevre
değişikliklerine neden olan anormallikleri
(yabancı cisimler veya tümörlerle tıkanması
gibi) inspeksiyon ve palpasyonla belirlenebilir. Ezofagus kısmen veya tamamen genişlediğinde veya daraldığında hayvan yerken lezyon yerinde veya onun önünde bir şişlik gelişir. Bu basınçla küçülebilir ve bir zaman
sonra kendiliğinden kaybolabilirse de hayvan
ne zaman yerse nükseder. Bazı durumlarda
sol juguler oluk boyunca hemen hemen her
yere sert basınç yapılınca regurgitasyon ve
kusma (ezofajitis, dilatasyon ve spazm) görülür. Primer ezofajitis kimyasal veya fiziksel
irritanları takip edebilir ve genellikle stomatitis ve farinjitis ile seyreder. Ezofagusun
yangısı genellikle fark edilmeden çok sayıda
spesifik hastalıkla (özellikle stomatitise neden
olan) beraber seyreder.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Ezofagusun açık veya aşağıdakilerin olup
olmadığı belirlemek için ezofagusa uygun büyüklükte rumen sondası uygulanır:
●
●
●
●
kasılmalar ve daralmalar
yabancı cisimler
gıda kitleleri
neoplazmalar
Sığırlarda aktinobasillozis veya lökozisle
oluşabilen posterior (arka) mediastinal lenf
düğümlerinin büyümesi bu metotla belirlenebilir. Çünkü büyümüş lenf düğümleri ile
oluşan kompresyon stenozisi sondanın ilerlemesini engeller. Sonda kullanmadan önce
kayganlaştırılmalı, baş ve boyun tamamen
uzatılmış iken ve hasta uygun bir şekilde tutulduğunda uygulanmalıdır.
ÖZEL DĠYAGNOSTĠK TESTLER
Abdominosentezis
Periton ve bağırsaklarla ilgili hastalıkların
teşhisinde periton sıvısı analizi faydalı olabilir.
Yetişkin sığırlarda abdominosentezis (parasentezis) için yer seçimi bir problemdir.
Çünkü rumen ventral karın duvarının önemli
kısmını kaplar ve karın boşluğuna girmeyi
zorlaştırır. Tavsiye edilen ilk yer ksifoid sternumun 8-10 cm kaudali ve orta hattın 8-10
cm lateralidir. Bir meme kanülü tavsiye edilir. 5 cm ve 16 gaugelik hipodermik iğne de
dikkatle kullanılabilir. Deri aseptik olarak
hazırlanır, lokal anestezik uygulanır, deriye
küçük bir ensizyon yapılır. Kanül dikkatle ve
yavaşça karın duvarından itilir ve periton delindiğinde kolayca ilerler. Sıvı kanülden damlar veya bir enjektörle çekmek gerekebilir. Sıvı alınmadan önce kanülü birkaç farklı yönde
ileri geri hareket ettirmek gerekebilir. Sıvı
alınamaması peritonitis olmadığı anlamına
gelmez ya da peritonitis çok az miktarda sıvı
ile birlikte lokalize olabilir.
245
● partiküllü materyal içeren bulanık sıvı, perfore abomazumda elde edilir.
Normal sığırlardan mezoteliel hücreler, lenfositler, nötrofiller, birkaç eritrosit ve bazen
monosit ve eozinofil içeren 1-5 ml periton sıvısı alınabilir.
● normal sığırlarda lenfositler ve parçalı nötrofillerin oranı yaklaşık 1:1‟dir
● akut peritonitiste nötrofilerin oranında ve
total sayısında artış olur
● kronik peritonitiste nötrofillerin sayısı düşerken monositlerin sayısı artar.
KeĢif amaçlı laparotomi (seliotomi)
Karın ve sindirim kanalı hastalıklarının
teşhis ve tedavisinde katkısı olabilir. Laparotomide önemli bir lezyon bulunduğunda,
sonucun uygun olup olmadığı cerrahi ile doğrulanır.
Cerrahi işlem yapılıp yapılmamasına ve
laparotominin soldan mı, sağdan mı yapılmasına karar vermek bir problemdir. Bununla birlikte, gereği gibi yapılan bir laparotomi
zaman aldığı ve masraflı olduğundan önemsiz lezyonlarda yapılmamalıdır.
Teşhis konulabilirse bazı iyi bilinen hastalıklarda laparotomi endikedir. Bazı vakalarda
kesim tavsiye edilir.
Travmatik retiküloperitonitis, rumen asidozunun tedavisi için rumenotomiden ve
sezeryandan başka laparotominin en yaygın
endikasyonu aşağıdaki gibi organ deplasmanlarının veya tıkanmalarının cerrahi düzeltilmesidir:
● abomazumun sola deplasmanı
● abomazumun sağa deplasmanı ve torsiyonu
● mezenteryum kökünün torsiyonu
● spiral kolonun torsiyonu
● sekum dilatasyonu ve torsiyonu
● invaginasyon
Dört farklı periton sıvı örneği şunlardır:
● normal sıvı kehribar renklidir
● bulanık sıvı, protein konsantrasyonunun
arttığını düşündürür
● serosangiöz (kanlı) sıvı, invaginasyonda olduğu gibi işemik bağırsak nekrozisini akla
getirir
Periton sıvısı örnekleri
● akut diffuz peritonitiste sıvı genellikle kolay elde edilir
● lokal peritonitis veya kronik vakalarda dört
farklı yerden girişim gerekebilir.
246
Sığırlarda Sindirim Sistemin Muayenesi
Tablo 17.6 Sığırlarda periton sıvısının
Sııflandırm
Fiziksel
Total
a
görünüş
protein
Normal
Kehribar,
0.1-3.1
berrak,
pıhtı1-5 ml
laşmaz
sınıflandırması ve yorumu
Özgül
Eritrosit
Leukosit
ağırlık
1.005Örnek
0.3-5.3
1.015
alma sırasında
kapille
delinmesinden
birkaç
tane
1.0162.7-40.7
Kronik
1.025
peritoniti
ste nontoksik
nötrofiller
, %50-90
makrofajl
ar belirgin
Orta
derecede
yangı
Kehribarpembe,
hafifçe bulanık
2.8-7.3
ġiddetli
yangı
Kanlı, bulanık,
visköz ve
çoğunlukla pıhtılı,
10-20 ml
3.1-5.8
1.0261.040
0.3-0.5
2.0-31.1
Leukosit
formülü
Polimorf
çekirdekli
ve tek çekirdekli
hücreler
oranı 1:1
Bakteri
Yorum
hiç
Hiç
İleri gebelik ve konjestif kalp yetmezliğinde miktar artar
Hiç
hiç
Hiç
Parçalı
nötrofiller
%70-90.
toksik
(dejenere)
nötrofiller
bakteri
içerir
Genellikle
var
buluna
bilir
Boğulmanın erken
dönemlerinde bağırsak yıkımı; RPT,
tıkanma; akut diffuz peritonitis; abomazal ülser; uterus, ön mideler ve
bağırsak yırtılması;
idrar kesesi yırtılması; kronik peritonitis
İleri dönem boğulma
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Klinik uyarı
Gereksiz bir laparotmiden kaçınmak için teşhis
doğrulanmalıdır.
Diğer vakalarda teşhisten şüpheli fakat kesin
değilse laparotomi, kesim, ötönazi ya da konservatif medikal tedavi için endikasyonlar belirsizdir.
Önemli soru: „anemnez, klinik ve laparotomi bulguları bir tıkanmayı akla getirir ve
tıkanmanın yeri klinik muayenede belirlenemez ise hangi durumlarda laparotomi
endikedir?‟ Aşağıdaki kriterler laparotomi gereği için faydalı göstergelerdir (Tablo 17.7).
● en önemli klinik gösterge, ruminantlarda
ön mideler ve bağırsaklarda biriken gaz, sıvı ve içerikle birlikte gastrointestinal hipomotilite; dışkı miktarında azalma veya hiç
olmaması; değişik derecede abdominal ağrı
ve anoreksi; giderek kötüleşen şok ve
dehidrasyon
● taşikardi, şok, dehidrasyon, anoreksi, rumen atonisi, su içememe, birkaç saat dışkı
olmamasını takiben ani abdominal ağrı
başlangıcı
● rumen sondası uygulaması ile giderilemeyen karın dolgunluğu (sekum, abomazum,
bağırsakların dolgunluğuna bağlı); şok ve
dehidrasyon; rumen atonisi
● organ dolgunluğu, rumen atonisi, şok, dehidrasyonla birlikte birkaç saatten fazla
dışkı olmaması veya az ve kanlı dışkı
● rektal muayenede palpe edilen dolgun organ, rumen atonisi, anoreksi şok ve dehidrasyonla birlikte sağ tarafın ballotmanında
sıvı çalkantı sesleri
● taşikardi, rumen atonisi, şok ve dehidrasyon, anoreksi ve rektal muayenede dilate
sekum, dilate abomazum, invaginasyonu
düşündüren gergin bir organ palpasyonu
ile birlikte sağ karında geniş bir sahada
ping
● anoreksi, rumen atonisi, dışkı azalması veya olmaması ile birlikte karnın derin palpasyonunda inleme
255
● anoreksi, rumen atonisi, dışkı azlığı veya
olmaması ve rektal muayenede dolgun organ palpe edilmesi ile birlikte yangıyı gösteren periton sıvısı
● anoreksi, dışkı azlığı, gaz ve sıvı dolu organ
ve şok ve dehidrayonla birlikte yangıyı gösteren hemogram; hipokloremik ve hipokalemik alkalozisi gösteren biyokimyasal profil
Laparotomi hakkında karar verme
Anemnez ve klinik bulguların cerrahi olarak düzeltilebilecek bir sindirim kanalı tıkanmasını akla getirdiği fakat yine de bir klinik belirsizliğin olduğu bir sığırda klinisyen
laparotomi yapmayı ne kadar geciktirir? Örneğin:
● şimdi yatışmış olan ilk abdominal ağrı nöbetleri
● tam anoreksi
● dışkı olmaması
● dolgun bağırsak spiralleri veya organın palpe edilememesi
● belirgin klinik dehidrasyon
Laparoskopi
Aşağıdaki yerlerden kolayca yapılabilir:
● sağ fossa paralumbalis
● sol fossa paralumbalis
● kraniyoventral orta hat
Karın ve organlarını doğrudan gösteren
lensli 32 cm‟lik bir laparoskopi kullanılmaktadır. Laparoskop sağ ve sol fossa paralumbalisten sokulur. Laparoskop sokulmadan
önce trokar ve kanül ile karın boşluğunu şişirmek için CO2 gazı kullanılır. Laparoskop
kraniyale yönlendirir sonra karnın kaudal
kısmını muayene etmek için saat yönünün
tersine çevrilir. Kraniyalde duodenumun desendens kısmı, karaciğerin kaudal ve sağ
lobları ile sağ böbrek sağ fossa paralumbalisten laparoskopi ile görülebilir. Kostal kısım, sağ cruanın lateral kısmı ve diyaframanın sentral tendinöz kısımları belirlenebilir.
Çok sayıda peristaltik hareket, pankreasın
gövdesi ve sağ lobu da belirlenebilir. Kaudal
olarak büyük omentumun serbest kenarı ve
geniş ligamentin kraniyal kenarı bir boşluk
256
Atlarda Sindirim Sistemin Muayenesi
oluşturur ve bunun içinde laparoskop karın
boşluğunun kaudal kısmına ilerletilebilir.
Kaudal olarak, sağ taraftan aşağıdaki yapılar
belirlenebilir:
●
●
●
●
●
●
●
●
●
ovaryum
desendens kolon
mezokolon
uterus
ince bağırsak segmentleri
mezenterik kenarın vasküler sıra kemerler
sekum
spiral kolon
idrar kesesinin kısımları
Sol fossa paralumbalisten laparoskopi ile rumenin dorsal kesesi ve dalak görülebilir. Retikulum görülemez. Kaudal olarak rumenin
dorsal kesesi ve kaudorsal kör kesesi görülebilir. Karnın orta-dorsal kısmında rumenin
medialinde sol böbrek, rumenin kaudomedialinde ince bağırsak kısımları görülebilir.
Ventral orta hattın üzerinden kraniyoventral
olarak yapılan laparoskopi diyaframanın
sternal ve tendinöz merkezini görmeyi sağlar.
Orta hattın sağında abomazumun gövdesi
belirlenebilir (düz serozal yüzeyi ve üzerinde
omentum olmaması ve geniş fundusun pilorik kısmına kaudal olarak konikleşmesi ile).
Omazum büyük omentum tarafından tıkanabilir. Retikulum gazla dolgun olmadıkça
rumenden ayırt edilmesi zor olabilir. Gazla
dolgun olduğunda içsel bal peteğine benzer
çok sayıda çıkıntılı düzensiz serozal yüzeye
sahip olabilir. Karın boşluğunun kaudal kısmı büyük omentum tarafından tıkanır.
Klinik uyarı
● fleksibil fiberoptik bir kolonoskop (14 mm çaplı
ve 1120 cm uzunlukta) travmatik retiküloperitonitis teşhisinde faydalı olabilir
● bu alet sağ taraftan kullanıldığında abomazumun sola deplasmanının belirlenmesinde faydalı değildir.
MEDĠKAL GÖRÜNTÜLEME
Yetişkin sığırda karın radyografisi sınırlıdır.
Ön karnın ve retikulumun radyografisi
Travmatik retiküloperitonitisten şüpheli bir
sığırda retikulumun radyolojik muayenesi
doğru bir diyagnostik metottur. Bununla birlikte, hayvana pozisyon verilmesinin teknik
zorlukları, tutmak için birkaç kişi gerektiğinden pratik olmayabilir.
Sığırlarda karnın kraniyali iki kraniyal
abdominal ve bir kaudal torasik radyograflarla değerlendirilebilir. Bunun için 10001250 mA ve 150 kV‟lık röntgen cihazı gerekir.
Bununla birlikte, böyle teknikler ve şirurjikal
tedavi için doğru teşhis ve prog- nozun istendiği değerli hayvanlarda uygun olabilir.
Retikulumun ultrasonografisi
Sağlıklı sığırlarda travmatik retiküloperitonitisin teşhisi ve retiküler kontraksiyonların
araştırılması için uygun bir metottur. Sığırlarda retikulum ve komşu organlar 3.5 MHz
lik liner transduser kullanarak toraksın ventral orta hattından, orta hattın sağ ve sol taraflarından (6.-7. interkostal aralıklardan)
muayene edilebilir. İri ve vücut kondisyon
skoru fazla olan sığırlarda yağ ve kas tabakalarının oranı yüksek olduğundan retikulumu
görüntülemek mümkün olmayabilir. Yaşlı sığırlarda skifisterumun kalsifikasyonu görüntülemeyi engelleyebilir. Hastalarda çok dolgun rumen veya abseler ve fibrinli effüzyonlar gibi kitlesel lezyonlar tarafından retikulumun deplasmanı en yaygın görüntüleyememe nedenidir. Kontraksiyonlar arasında
aşağıdakileri görüntülemek mümkündür:
●
●
●
●
süre
amplitüd
sayı
özellikler
Retikulumun çevresi, kontraksiyonları ve
komşu organlar görüntülenebilir. Bifazik retikulum kontraksiyonları her 4 dakikada 4
adet görüntülenebilir. Retikulumun ilk tam
olmayan kontraksiyonu yaklaşık 7.2 cm
kontrakte olur ve ikinci kont- raksiyon sırasında görüntüden kaybolur.
RPT’de ultratrasonografi
Kostalar ve sternumun engellemesine rağmen sığırların %90‟ından fazlasında retiku-
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
lum görüntülenebilir. Retikulum hareketlerinin bozulduğu sığırlarda bifazik kontraksiyonlar normalden daha yavaş veya belirsiz
olup kontraksiyonların sayısı azalmıştır. Fibrinli maddeler bezen hiperekojenik sıvılarla
birlikte ekojenik birikintiler olarak görülür.
Retikulum abseleri hipoekojenik merkezli
ekojenik bir kapsüle sahiptir. Dalak, omazum, karaciğer ve abomazum da görüntüde
yer alabilir.
Travmatik retiküloperitonitisle ilgili retikulum abseleri ultrasonografi ile görüntülenebilir. Retikulum kontraksiyonlarının amplitüdü azdır, retikulum ventral duvardan
deplase olur ve abselerin hipoekojenik merkezli ekojenik kapsülleri vardır.
Retiküloperitonitisin teĢhisinde radyografiye göre ultrasonografi
● ultrasonografi retikulumun kenarları ve hareketleri hakkında daha kesin bilgi sağlar
● radyografi ile mıknatıs ve yabancı cisimler görüntülenebilir
KLĠNĠK PATOLOJĠ
Hematoloji
Sindirim kanalının yangısal hastalıklarının
teşhisinde hematolojinin faydası olabilir. Total ve diferansiyel lökosit sayıları diyagnostik
ve prognotik iyi bilgi sağlar. Akut peritonitiste
diferansiyel lökosit sayısı totale göre daha
önemlidir. Akut lokal peritonitiste çoğunlukla
nötrofili (olgun nötrofiller >400/ µl) ve sola
kayma (olgun olmayan lökositler >200/µl)
vardır. Bu regeneratif bir sola kaymadır.
Komplike olmayan vakalarda ilk gün nötrofili
ve sola kayma birlikte artar ve 3 gün sürer,
sonra tekrar normale döner. Kronik vakalarda birkaç gün veya daha fazla normale
dönmez ve genellikle orta derecede lökositozis, nötrofili ve monositozis vardır.
Akut diffuz peritonitiste lökopeni (total lökosit sayısı <4000/µl) ve olgun olmayan lökositlerin sayısı olgun olanlardan daha fazladır (dejeneratif sola kayma). Şiddetli ise prog
noz kötüdür. Lenfopenin derecesi (<25003000/µl) enfeksiyona stres reaksiyonunun
bir göstergesidir. Şiddetli diffuz peritonitis
257
vakalarında fibrinojen seviyeleri yüksek (1020 g/l) olabilir. Değişik derecede hemokonsantrasyon (hematokrit ve total serum proteinleri
yüksek)
vardır.
Travmatik
retiküloperitonitisin teşhisinde total plazma
protein seviyesinin belirlenmesi faydalı olmaktadır. Travmatik retiküloperitonitisli sığırlarla diğer gastroenteritisli hastalar arasında total plazma protein seviyelerinde
önemli bir farklılık vardır. Ortalama plazma
protein konsantrasyonları aşağıdadır:
● 88 g/L retiküloperitonitislilerde
● 77 g/L sağlıklılarda
Akut travmatik retiküloperitonitiste serum
fibrinojen seviyeleri yüksek olup tedaviye cevapsız kronik vakalarda artmaya devam eder.
Serum biyokimyası ve idrar analizi
Sindirim kanalı ile ilgili hastalıklarda serum elektrolitleri ile ilgili önemli değişiklikler,
metabolik alkalozis, hipokloremi ve hipokalemi oluşabilir. Paradoksik asidüri bulunabilir.
Karaciğer hastalığı ve fonksiyonu için laboratuar testler
Karaciğer hastalığını sadece klinik bulgulara dayanarak teşhis etmek zor olup laboratuar testler gerekir. Bununla birlikte, böyle
testlerin sonucu ve yorumu aşağıdakilere
bağlıdır:
● lezyonun karakteri
● hastalığın süresi ve şiddeti
● tür farklılıkları
Lezyonun tam karakterini belirten spesifik
testler yoktur ve teşhis için genellikle birçok
test gerekir. Sığırlarda serum SDH, GGT ve
AST ve safra asit seviyeleri hapatoselüler
fonksiyon bozukluğu için hassas göstergelerdir.
Çiftlik hayvanlarında karaciğer hastalığı
teşhisi ve karaciğer fonksiyonunu değerlendirmek için laboratuar testler aşağıdakilere
bölünebilir:
● serumdan maddeleri çekip onları detoksifiye etme yeteneğini ölçenler
258
Atlarda Sindirim Sistemin Muayenesi
● karaciğer hasarına bağlı artan karaciğer
enzimlerinin serum seviyelerini ölçenler
● karaciğer fonksiyonu dolaylı olarak değerlendirilmesini sağlayan spesifik olmayan
testler (kan glikozu, serum proteinleri, pıhtılaşma faktörleri ve idrar analizi gibi)
rebilir. Dışkı olmaması aşağıdakileri akla getirir:
● akut intestinal tıkanma
● akut diffuz peritonitis
● atresia coli
Karaciğer biyopsisi
Karaciğer biyopsisinin bazı riskleri
Karaciğer hastalığı olup olmadığını doğrulamak ve çoğu vakada etiyoloji için faydalıdır.
Toksik, enfeksiyöz ve metabolik karaciğer
hastalıklarının çoğunda meydana gelen diffuz
ve bölgesel lezyonlar biyopsi ile genellikle
teşhis edilebilir. Hayvana riskinden dolayı
bazı veterinerler karaciğer biyopsisi almaya
isteksizdir. Bununla birlikte, burada tarif
edilen teknikle karaciğer biyopsisi güvenli ve
basit bir işlemdir:
● iğnenin yönü doğru değilse hilusa yaklaşabilir
ve büyük kan damarlarına ve safra kanallarına
hasar verebilir
● karaciğer küçülmüş ve iğnenin yönü kaudale
doğru ise örnek alınamaz
● kanamaya eğilim varsa ölümcül hemoperitoneum gelişebilir
● karaciğer lezyonu bakteri içeren abseler ise
peritonitis gelişebilir
● büyük safra kanalı delinirse safraya bağlı peritonitis gelişir
● yeri her zaman ultrasonografi ile doğrula
● sığır iyi şekilde tutulmalı
● giriş yeri, fossa paralumbalisin ortasından
kraniyale hayali yatay bir çizgi çekildiğinde
bunun sağ tarafta 11. interkostal aralığı
kestiği yerdir
● yer ultrasonografi ile doğrulanabilir
● biyopsi iğnesi yukarıda belirtilen yerden
sokulur
● iğne dirsek ekleminin karşı yönünde hafifçe
kraniyale ve ventrale doğru yönlendirilir
● iğnenin uzunluğu hayvanın büyüklüğü ve
kondisyonuna göre değişir
Bu metodun önemli farkı küçük bir örnek
alınışındadır: karaciğerdeki değişiklik diffuz
değilse örnek sağlam yerden alınmış olur. İşlem bir hayvanda hasarsız birçok defa tekrarlanabilir.
BUZAĞIDA KLĠNĠK MUAYENE
Buzağıda sindirim kanalı ve karnın muayenesi ve klinik bulguların yorumu yetişkinlere göre daha zor olabilir. Preruminant buzağının rumeni henüz fonksiyonel olmayıp
sindirim kanalının güvenilir bir göstergesi
değildir. Karnın rektal muayenesi 10-12 aylık
olana kadar genellikle mümkün değildir.
Genç buzağılarda rektumun parmakla muayenesi ile mevcut dışkı miktarı ve karakteri
ya da dışkının yokluğunu belirlemek faydalı
olup henüz başlamamış olan ishali de göste-
Rutin klinik muayeneye ek olarak muayene
edilmesi gereken karın ve sindirim kanalının
önemli kısımları ağız boşluğu, karnın sağ ve
sol tarafları, rumen ve rumen içeriği, abomazum ve bağırsaklar, rektal muayene, dışkı ve
umbilikustur.
Ağız boĢluğu
Ağız boşluğu kolayca muayene edilir. Oral
muköz membranlar aşağıdakiler yönünden
muayene edilir:
●
●
●
●
renk değişimi
erozyonlar veya ülserler gibi lezyonlar
sıcaklık değişiklikleri
nemlilik derecesi
Emme refleksi ağız boşluğuna derin olarak
bir parmak sokularak ve emme vigoru değerlendirilerek muayene edilir.
Karın
Üç aylık buzağılarda karın dolgunluğu yaygındır. Dolgunluğun genellikle simetrik görünümüne rağmen rumen, abomazum ve bağırsakların hangisinden kaynaklandığını belirlemek zordur. Bazen de periton boşluğunda sıvı birikimine bağlıdır. Buzağılarda karın
dolgunluğu ve ağrısının yaygın nedenlerinin
ayırıcı tanısı Tablo 17.8‟de yer almaktadır.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Genç buzağılarda karnın muayenesi maksimum dolgunluğun yerini belirlemek için
karın çevresinin inspeksiyonu, sıvı dolu bir
organı gösteren sıvı çalkantı seslerini belirlemek için karnın her iki yandan derin
palpasyonu ve ballotmanı gerekir.
Rumen
Buzağılarda sol karnın dolgunluğu herhangi bir yaşta meydana gelir ve preruminant
buzağılarda yaygın olarak rumende sütün
aşırı fermentasyonu ve kokuşması ile ilgilidir.
Bu da rumende gazla birlikte kötü kokulu sıvı birikimine ve dolgunluğa neden olur. Rumen kontraksiyonları bulunmasa da sol fossa paralumbalis üzerinden ballotman ve
oskultasyonda aşırı miktarda sıvıyı ifade
eden çalkantı sesleri duyulur. Rumene sonda
uygulanarak basınç azaltılır ve yaygın olarak
süt pıhtılarını içeren kokulu gri sıvı çıkar.
Yabancı bir cisim (balya ipi gibi) tarafından
retikülo-omazal deliğin tıkanması aşırı miktarda koyu sıvı birikimi ile birlikte rumen
dolgunluğuna neden olur. Ruminant buzağılarda rumen dakikada 3-5 kere kasılır (abdominal dalgalar olarak görülen), fakat tipik
rumen kontraksiyon sesleri olmayabilir. Sıvı
çalkantı sesleri ballotman ve oskultasyonda
belirgindir.
Abomazum ve bağırsaklar
Abomazum ve bağırsakların dolgunluğu
kostal arkusun kaudalinde karnın sağ tarafında ve sağ fossa paralumbaliste dolgunluğa
neden olabilir. Sağ ve sol tarafların palpasyonunda karnın dolgunluğu ve gerginliği
hissedilebilir. Perküsyon ve ballotmanla birlikte aynı anda oskultasyonda sıvı dolu organ
veya bağırsakları gösteren yüksek perdeli bir
ping ve sıvı çalkantı sesleri duyulabilir.
Buzağının ön bacaklarından kaldırılması ile
organ karın kaudaline hareket eder ve ksifoid
sternumun altında dolgun bir abomazumun
inspeksiyonu ve palpasyonu mümkün olabilir. Bu pozisyonda karnın palpasyonu ile ağrılı yer belirlenebilir. Buzağı sol tarafına yatırılıp dikkatli palpas- yon ve ballotmanla birlikte aynı anda oskultasyonda dolgun organın yeri yaklaşık olarak belirlenebilir.
259
Şiddetli karın ağrısı (tekmeleme, çökme,
yuvarlanma, yatıp uzanma) ile birlikte sağ
karnın şiddetli dolgunluğunda basıcı yok etmek için kalın bir iğne (12-14 gauge, 7-10
cm) uygulamak gerekebilir. Genç bir buzağıda trokarla ortadan kaldırılabilen şiddetli sağ
karın dolgunluğunun en yaygın nedeni abomazum dilatasyonudur. Diffuz peritonitisli
bir abomazum ülserinin delinmesinin ve mezenteryum kökünün torsiyonunun teşhisi
için abdominosentez gerekir. Bu işlem buzağıda kolayca yapılır. Bazı vakalarda dolgunluğun nedenini belirlemek için deneysel
laparotomi gerekebilir.
Genç buzağılarda abomazumun dilatasyonu pilorus tıkanmasına veya aşırı gaz üretimi ve birikimine bağlı olabilir.
Genç buzağılarda karın dolgunluğunun
bazı yaygın nedenleri
● şiddetli enteritisin erken nedenleri
● aşırı miktarda süt içmeyle ilgili abomazum dolgunluğu
● abomazum volvulusu
● mezenteryumun kökünün torsiyonu
● abomazum ülserinin delinmesi ile birlikte
peritonitis
● pilorus tıkanması balya ipi, agaç kabuğu,
veya bez parcaları gibi sindirilmez maddelerin yenmesine bağlı olabilir
● buzağılar düzensiz aralıklarla aşırı miktarda sütle beslendiğinde dilatasyon ve bu
yüzden lastiksi, büyüklüğü giderek artan
abomazumda sindirilmez ve çökelek oluşabilir
Genç buzağılarda abomazumun akut volvulusu ani anoreksi, karnı tekmeleme, tekrarlayan çömelme hareketleri, tekrarlayan
çökme ve gerilme ile karakterizedir. Kalp frekansı 120-160‟a çıkar. Sağ kostal arkusun
gerisinde dolgun karnın palpasyonu hayvanı
kızdırır. Perküsyon ve aynı anda oskultasyonla basınç altındaki gaz ve sıvıyı gösteren
yüksek perdeli timpanik sesler duyulur.
260
Atlarda Sindirim Sistemin Muayenesi
Klinik uyarı
Abdominosentezde abmazumu delmemek için
umbilikusun kaudalindeki yerler seçilir.
Genç buzağılarda sütten kaba yeme geçildiğinde abomazum ülserleri meydana gelebilir. Taşınma gibi strese maruz buzağılarda
insidans en yüksek gibi gözükmektedir. Abomazum ülserli emen etçi buzağılarda abomazumda kıl yumakları oluşursa da ilişki
açık değildir. Buzağılarda çoğu abomazum
ülser vakaları subklinik ve kanamasız olsa
da bazen şiddetli ishal ile birlikte melena,
şiddetli depresyon, şiddetli diyare vardır ve
hızlı ölüm görülür. Nadiren iki haftalıktan
küçük sütle beslenen buzağılarda şiddetli
kanamalı akut ülserler gelişir ve bunlar
delinirek akut lokal peritonitise neden olur.
Rektal muayene
Parmakla rektal muayene anüsün durumu
ile rektumdaki dışkının miktarı ve karekteri
hakkında değerli bilgi sağlayabilir. Atresia
ani, anüsün olmaması ve karnın giderek dolgunlaşması ile karakterizedir. Atresia colide
anüs vardır fakat rektumda sadece mukus
bulunur ve karın da dolgundur. Birkaç saat
sonra rektal muayenenin tekrar edilmesi ile
yine dışkıin olmadığı belirlenir. Bir baryum
enema ile görüntülemede kontrast maddenin
krani- yale doğru ilerlemediği belirlenebilir.
Dışkı
Dışkının makroskobik muayenesi ile sindirim kanalının lezyonlarının yeri ve karekteri
hakkında değerli bilgi elde edilebilir. Sütle
beslenen sağlıklı buzağıda doğumdan sonraki
ilk birkaç günde dışkı koyu renkli ve miktarı
azdır. İçtiği süt miktarı arttıkça ve başka gıdalar da yemeye başladıkça günlük dışkı
miktarı ve kuru madde konsantrasyonu da
artar ve dışkı daha ? görülür.
Sancılı bir buzağının rektumundaki dışkının karakteri muhtemel neden hakkında
anahtar oluşturabilir:
● az miktarda koyu, sert veya macun gibi
dışkı akut intestinal tıkanmayı (mezenteryumun kökünün torsiyonu, invaginasyon,
diffuz peritonitis veya abomazumun torsiyonu gibi) gösterebilir
● kötü kokan solgun yumuşak veya sulu dışkı aşırı miktarda sıvı, gaz ve anormal fermente süt ile dolu abomazumun dilatasyonu ile birlikte enteritis veya gastrointestinal tıkanmayı gösterir
Bir aylıktan küçük akut ishalli buzağılarda
dışkıin kıvamı suludan orta yumuşaklığa kadar değişir. Bol sulu dışkı enterotoksijenik E
coli ile ilgili ince bağırsakların enteropatisini
gösterir. Orta derecede veya az miktarlarda
yumuşak fakat mukuslu dışkı çoğunlukla
coronavirus enfeksiyonuna bağlı kalın bağırsak enteropatisini gösterir. Renk çeşitli olup
sarı, yeşil, kahve ve kırmızıdır. Sarı, yeşil ve
kahve renk genellikle lezyonun yeri ve karakterini göstermez. Kan bulunması kolon ve
rektumda kanamayı ifade eder. Bazen ishalli
buzağıların dışkısında kan izleri bulunur ve
genellikle yeri belli değildir. Koyu kırmızı kan
bulunması ince bağırsaklardaki bir lezyonu
düşündürür. Siyah katran gibi dışkı veya
melena, abomazumda veya ince bağırsakların
daha yukarısındaki (duodenum gibi) kanamayı gösterir.
Klinik uyarı
Dışkıda çok miktarda mukus bulunması kalın
bağırsaklardaki bir lezyonu düşündürür.
Şiddetli yangıyı gösteren fibrinli kastlar
„bronz renkli membranlar‟ gibi görülür ve bir
dışkı yumağını tamamen kaplayabilir veya
dışkı ile karışık bir kümede bulunabilir.
Umbilikus
Hayatın ilk birkaç haftasındaki buzağılarda
umbilikus hastalıkları yaygındır. Karın dışı
hastalıklar şunlardır:
● abse veya fistüle neden olan omfalitis
● omfalitis ve herni
● umbilikal herni
Karın içi umbilikus hastalıkları en çok umbilikal kalıntıların enfeksiyonu ve aşağıdakileri kapsar:
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
●
●
●
●
urakitis
omfaloarteritis
omfaloflebitis
omfalourakitis
Yukarıdakilerin her biri abse oluşumuna
neden olabilir. Böyle enfeksiyonlar kalıcı lokal enfeksiyon ve toksemi, septisemi, septik
artritis, disüri, ince bağırsak inkarserasyonu
ile seyredebilir. Açık bir urakus da meydana
gelebilir fakat taylarla karşılaştırıldığında nadirdir.
Buzağılarda umbilikal anormalliklerin teşhisi geleneksel olarak anemnez ve fiziksel
muayeneye dayanır. Palpasyon en kolay ve
en çok kullanılan muayene tekniğidir. Etkilenen buzağılarda genellikle umbilikus büyümüştür ve sistemik enfonksiyon (fever ve
toksemi gibi) gelişebilir. Karın dışı umbilikal
sapın büyümesi ve yangısı palpasyonla kolayca belirlenir ve ağrılıdır. Karın duvarının
fıtık deliği parmakla palpe edilebilir.
Karın içi umbilikusun anormallikleri palpasyonla kolayca değerlendirilemez, çünkü
buzağının karın duvarı genellikle gergin oup
anormallikler parmakla ya hissedilemez ya
da belirlenemez. Muayene eden palpe edilebilen bir kitle bulunduğunu ve bunun kraniyal ya da kaudal olarak yer aldığını belirleyebilir fakat lezyonun boyutunu değerlendirmesi zordur. Çoğu defa palpasyon bulguları sonuca götürmez ve karın içi umbilikal
enfeksiyonun boyutu sadece cerrahi sırasında veya otopside belirlenebilir. Palpasyonla
zorluklar nedeniyle diyagnostik teknikler olarak abdominal radyografi, fistülogtrafi ve
intravenöz ürografi kullanılmaktadır. Son
zamanlarda intraabdominal değişiklikleri görüntülemede kullanılan ultrasonografi en
faydalı ve invazif olmayan bir metottur.
Umbilikal yapıların involüsyonu
Yeni doğan buzağıda umbilikal kalıntı yapıları şunlardır:
● iki umbilikal arter
● bir umbilikal ven
● bir eksternal umbilikal sap
261
Taylarınkine kıyasla ruminantlarda umbilikal kordon kısadır ve sığır fötüsü allontoik
stalk, iki arter ve iki venden oluşur.
Sığır fetüsünde urakus idrar kesesinden
umbilikusa uzanır ve umbilikal kordon yolu
ile allantoisten önce yer alır. Uterusta fetüs
tarafından üretilen idrar uretra aracılığı ile
amnion kesesine ya da urakus aracılığı ile
allantois kesesine dökülür. Doğumda umbilikal kordon kopar, urakus ve umbilikal arterler umbilikustan hemen karına çekilir ve
burada normal olarak kaybolur. Urakus atrofiye olur ve idrar kesesinin apeksinde sadece
bir iz kalır. Urakusun atrofiye olmaması konjenital anormalliklere, umbilikal kordonun
anormal ayrılmasına ve genetik predispozisyona atfedilmektedir. Kalıcı urakusun çeşitli formları aşağıdakileri kapsar:
●
●
●
●
açık urakus (urakus fistülü)
urakus divertikulumu
urakus kisti
urakus kalıntısı
Buzağılarda urakusun hastalıkları genellikle omfalitisle seyreder. Hayatın ilk birkaç
günününde oluşan ve yayılan bir enfeksiyon
urakusun involüsyonunu bozar ve çoğunlukla abselere yol açar. Urakus enfeksiyonunun
tipik belirtileri umbilikustan irinli bir akıntı
damlaması, pollakiüri ve strangüridir. Buzağılarda
çoğu
kalıcı
urakus
vakaları
enfektedir; enfekte olmayan urakus vakaları
çok daha az görülür.
Urakus divertikulumlu ve urakus kistli buzağılarda urakusun distal ucu kapalıdır.
Taşhis genellikle tesadüfen konur (sistitis,
üroperitoneum, umbilikus civarında deri altı
idrar birikimi veya dizüri gibi komplikasyonlar gelişir).
Umbilikal kordon koptuktan hemen sonra
umbilikal arterler ve urakus karına çekilir.
Aksine, umbilikal ven kalıntıları umbilikusta
kalır ve iz olarak bulunur. Doğumdan sonra
umbilikal venin intraabdominal kısmı çoğu
defa büyük miktarda kan içerir ve bu kan
hayatın ilk haftasında giderek pıhtılaşır. Umbilikal venin lumeni bağ doku üremesi ve
damar duvarının kontraksiyonu ile giderek
tıkanır. Bu işlem normal olarak üç haftada
262
Atlarda Sindirim Sistemin Muayenesi
tamamlanır. Bazı yetişkin hayvanlarda atrofiye umbilikal ven falciform ligamentin kenarı
boyunca karaciğerin yuvarlak ligamentini
oluşturmak için kalabilir. Umbilikal kordonun kopmasından hemen sonra umbilikal
arterlerin kök kalıntıları kapanır ve idrar kesesinin hizasına çekilir ve idrar kesesinin yuvarlak ligamentini oluşturur. Kordon koptuktan kısa süre sonra urakusun kraniyal ucu,
arterlere göre daha içteki mbilikal halkaya
birkaç mm daha yakın duruma gelir. Sonra
urakus küçülür ve atrofiye olarak idrar kesesinin apeksinde bir ize yol açar.
Umbilikal yapılar ve anormalliklerinin ultrasonografisi
Umbilikal kordon lezyonlarını ve internal
kordon kalıntılarının gizli lezyonlarını belirlemek için yararlanılır. Bu teknik aşağıdakilerin teşhisinde kullanılabilir:
● intraabdominal yapıları kapsamayan abseli veya apsesiz omfalitis
● açık urakus
● idrar kesesini kapsayan veya kapsamayan
apseli urakitis
● omfaloarteritis
● karaciğeri kapsan veya kapsamayan omfaloflebitis
● karaciğer apseli omfaloflebitis
İnternal lezyonların operasyonla düzeltilmesi için uygun zaman da değerlendirilebilir.
Normal olarak, doğumda umbilikal kordonun
ayrılmasından sonra urakus tekrar karına
çekilir ve ultrasonografi ile umbilikal deliğin
kaudalinde görüntülenemez. Doğduktan iki
gün içinde urakus iki umbilikal arter arasında ve idrar kesesinin kraniyalinde lumeni belirsiz homojen hipoekojenik bir yapı olarak
görülebilir. Kalıcı bir urakus ultrasonografi
ile belirlenebilir. Urakus kisti idrar kesesinden umbilikusa kadar anekoik lumenli sirküler bir yapı olarak izlenebilir. İrinli ve yangılı
bir urakusun kalın bir duvarı ve hipoekoik
lumeni vardır.
Normal buzağılarda umbilikal sap ve internal umbilikal yapıları belirlemek ve umbilikal sap, umbilikal arterler, umbilikal ven
ve urakusun ölçümü için ultrasonografi kul-
lanılmaktadır. Doğumdan sonraki ilk haftada
umbilikal ven umbilikusun tabanından karaciğerin vena portasının sol dalına kadar belirgin olarak görüntülenebilir. Üçüncü haftadan sonra ven sadece ultrasonografi ile karaciğerin içinde görülebilir. Umbilikal ven lumeni sadece doğduktan ilk birkaç günde görülebilir. Umbilikal arterler ilk haftada en iyi
görülebilir. Arterlerin uçlarının umbilikusla
bağlantısı yoktur ve ilk önce umbilikusun tabanının kaudalinde birkaç cm görülebilir.
Normal umbilikal involusyonlu bir buzağıda
urakusun enlemesine kesitlerini ayırt etmek
zordur ve bir urakus kalıntısının ayırt edilmesi anormal olarak değerlendirilmelidir.
Klinik uyarı
Buzağılarda küçülmeyen bir umbilikal kitle diferansiyel diyagnozunda urakus kisti de bulunmalıdır. Bir urakus kistinin yırtılma komplikasyonu
ihtimalinden kaçınmak için umbilikusun dikkatli
palpasyonu gerekir.
Umbilikal yapıların ultrasonografisinin
avantajları
● ayakta ve sedasyon yapmaksızın kullanılabilen
non invazif bir tekniktir
● bilinen riskleri yoktur
● tecrübeli bir klinisyen 10 dakikada muayeneyi
tamalayabilir
● buzağılar sahada muayene edilebilir
● internal lezyonların boyutunu ve karaciğer ve
idrar kesesi gibi diğer yapıları kapsayıp kapsamadığını gösterebilir.
ATLARDA SĠNDĠRĠM SĠSTEMĠ
BÖLGESEL ANATOMĠ
Ağız
Ağız boşluğu ve onun ek organları dil, dişler ve tükrük bezleri yakalama, seçim, gıdanın ıslatılması ve gıdanın bir bolusa dönüşmesi ve yutulması ile ilgilidir. Ağız boşluğu
dudaklardan farinks girişine kadar uzanır ve
atlarda olağan dışı uzun olup nispeten dardır. Kemiksi destek aşağıdakilerle sağlanır
● kesici kemik (premazilla)
● damak ve maksillanın alveoler prosessusu
● damak kemiğinin horizontal laminası
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
● mandibula
Ağız boşluğu rostral olarak dudaklar ve
lateral olarak yanaklar tarafından sınırlanır.
Dorsal sınırı veya tavan sert damaktır. Ventralinde dil bulunur ve onun apeksinde ve
lateral kenarlarında hilal şeklinde boşluk
vardır, bu da ağız boşluğunun gerçek tabanıdır. Ağız boşluğu kaudal olarak orofarinksle
(dilin kökü ve yumuşak damak tarafından
oluşturulan dar bir geçittir) irtibatlıdır ve genellikle kapalıdır. Çene kapalı iken ağız boşluğu dişler ve alveoler prosessus tarafından
vestibula ve tam ağız boşluğuna bölünür. Atlarda iki boşluk, kesici dişler ve yanak dişleri
arasındaki büyük interdental boşlukla ve son
molarlar gerisindeki boşlukla irtibatlıdır. Ağız
boşluğunun muköz memb- ranı genellikle
pembe olup bazı yerlerde pigmentlidir. Kan
damarları
ile
iyi
beslenmektedir
ve
submukozasında labial, yerine göre bukkal
ve lingual olarak bilinen seröz ve muköz bezler vardır.
Dudaklar
İri üst dudak ve daha küçük olan alt dudak
oldukça hareketli muskulomembranöz kıvrımlar olup çok duyarlı dokunma ve kavrama
organlardır. Her ikisi de dıştan ince kılla kaplıdır; dudakların serbest kenarlarında kıllar
kısa, katı ve kıllıdır. Çok sayıda duyarlı kıl
oral yarığı çevreler. Üst dudağın ortasının her
yanında kıllar çoğu defa uzundur. Alt dudağın altı çene olup iyi gelişmemiş mentalis
kas, yağ ve bağ dokudan ibarettir. Oral yarık
ilk yanak dişin hizasına uzanır ve ağız boşluğunun uzunluğuna kıyasla nispeten küçük
olup oral cerrahi zordur.
Sert damak
Sert damak kesicilerden son yanak dişi hizasına kadar uzanır ve hemen hemen aynı
genişliktedir. Kesicilerin hemen kaudalinde
sert damağı kaplayan mukoza ventrale doğru
çıkıntı yapar ve özellikle taylarda üst kesicilerin kapanma yüzeyi ile aynı hizada olabilir.
Eskiden bu çıkıntı yanlış olarak patolojik bir
şişlik olarak düşünülürdü.
Dil
Dil uzun ve dar olup intermandibular boşluğu işgal eder. Uzun yan yüzeylere sahiptir.
263
Apeksi oldukça hareketli olup uzun ve rostrale doğru spatulaya benzer. Yuvarlak kenarlara sahip olup iyi gelişmiş bir frenulum ile
ağzın tabanına bağlanır. Filiform papilla- lar
yumuşak ve ince olup dilin dorsalinde kadife
gibi bir yüzey sağlar. Fungiform papillalar dilin lateral yüzeyleri ile apeksin dorsal yüzeyini kaplar. Dilin kökü ve gövdesinin birleştiği
yerde sadece bir çift vallate papilla vardır.
Bunların uzunluğu yaklaşık 7 mm olup pürüzlü bir yüzey olştururlar. Dilin yan kenarlarında palatoglossal arkusların hemen rostralinde foliat papillalar bulunur ve 20-25 mm
uzunluğunda yuvarlak tümsek oluşturur.
Farinks
550 kg‟lık bir atın farinksi yaklaşık 20 cm
uzunluğunda olmakla birlikte kaudal sınırı
kafatasının kaudal sınırının ötesine uzanamaz. Farinks çatısının sadece rostral üçte biri kraniumun bazisine yapışır. Kaudal üçte
ikisi dorsolateral duvarlar kadar hava keseleri ile ilişkilidir.
Yumuşa damak uzun olup rostrale doğru
bükülen kenarından kemiksi damak üzerinde bağlantısına kadar 10-13 cm‟dir. Yumuşak damağın ventral yüzeyinde mukoza kırışık olup iri damak bezlerin çok sayıda küçük
açıklıkları vardır. Rostrale doğru yumuşak
damağın median tonsilası yer alır. Dorsal yüzeyin mukozasında diffuz lenfatik doku ve
lenf düğümleri bulunur.
Normal solunum sırasında yumuĢak damak
Normal solunum sırasında yumuşak damağın
serbest kenarı, epiglottisle birlikte nazazofarinkse
intrafaringeal açıklıktan çıkıntı yapan aritenoid
kıkırdaklar
kısmı
ve
epiglottisle
birlikte
epiglottisin bazisine karşı yer alır. Atlar etkili ağız
solunumu için yumuşak damaklarını yeterince
kaldıramaz (regurgitasyon da burundan akar).
Palatofaringeal arkus farinksin lateral duvarları boyunca yumuşak damağın serbest
kenarını devam ettirir. Bunların yüksekliği 1
cm olup aritenoid kıkırdakların dorsalini karşılar. Yumuşak damağın serbest kenarı ile
birlikte rostral farinksi çevreleyen hafifçe oval
intrafaringeal açıklığı (yaklaşık 5.5 cm uzunluk ve 5 cm genişlik) oluşturur.
264
Atlarda Sindirim Sistemin Muayenesi
Orofarinks yumuşak damak gibi nispeten
uzundur. Yutma sırasında hariç, dilin kökü
ile yumuşak damak arasında dar uzun bir
yarıktan fazlası olmayıp rostrale göre kaudal
olarak daha geniştir. Laringofarinks nispeten
kısa olup epiglottisin bazisinden krikoid laminanın önüne kadar uzanır. Larinkse girişin her iki tarafında piriform girintileri 3 cm
derinliğindedir (ariepiglottis kıvrımların kenarından ölçüldüğünde).
Tonsilalar
Lingual tonsila dilin kökünde ve glossoepiglottik kıvrımda foliküller içerir. Yumuşak
damağın tonsilası, yumuşak damağın ventral
yüzüne rostral olarak bulunan oval, hafifçe
kalkık foliküler bir yapıdır.
Damağa ait tonsilalar glossoepiglottik kıvrımın lateralinde, orofarinksin tabanına yerleşmiş ve kaudal olarak epiglottisin bazisine
uzanan uzun (10-12 cm uzunluğunda ve 2
cm genişliğinde) ve düz foliküler yapıdan ibarettir.
DiĢler
Atta kalıcı diş formülü aşağıdaki gibidir:
2I 3/3, C 1/1, P 3 (4)/3, M3/3 = 40 (42)
Silikat partiküllerini içeren kaba ot çiğnemeye günde 18 saat ayırabilen herbivor hayvanlarda fazla aşınmayı telafi etmek için atlarda dişler fazla taçlı olup hayat boyu yavaşça çıkar.
Kesiciler (I) I1, I2 ve I3 olarak dizayn edilmiş olup bunlara santral, orta ve kenar kesicileri denir. Uzunlukları (kalıcılar) 5.5-7 cm
olup çoğu rezerve taca sahiptir. Bunlar rezerve taçları ve median plana doğru hafifçe birleşen apeksleri ile birlikte, kesici (premaksilla) kemiğine ve mandibulanın rostral kısmına gömülüdür. Her diş eğri olup konkavlık
dile doğrudur. Üst kesicilerin kruvaturu aşağıdakilere göre genellikle daha belirgindir.
Genç hayvanlarda klinik taçlar (maruz kısımlar) birbirine yakın olup çene kapalı iken
dorsoventral ve lateralden bakışta yarım
çember oluştururlar.
Kesicilerin klinik taçları rezerve taçlara göre daha fazla eğiktir. Bu nedenle genç atlarda
klinik taçlar zıtlarını hemen hemen dik ola-
rak karşılar. Böylece profilden bakıldığında
üst ve alt kesiciler arasındaki açı yaklaşık
180°‟dir. Atlar yaşlandıkça daha az eğik rezerve taç oluşur ve alt ve üst kesiciler arasındaki açı giderek daha daralır. Aynı zamanda,
dorsoventral bakıda görüldüğü gibi kapanma
yüzeyleriyle oluşan arkus (kemer) giderek
düzleşir.
Her kesici merkezi olarak bulunan ve özellikle sement ile dolu infundubuluma sahiptir;
geri kalan lumen ise gıda ile dolar ve siyah
bir görünüm verir. Diş çıktıkça (yılda yaklaşık 2 mm) uç giderek daralır ve yok olur. Bununla birlikte, infundubulumun tabanı yıllarca dişin lingual yüzeyine yakın küçük kalkık bir mine şişliği şeklinde kalır. Kapanma
yüzeyinin altındaki pulpa boşluğu giderek
sekonder dentin ile dolar. Bu sekonder
dentin sonradan (genellikle 5-6 yıl sonra)
aşınmaya maruz kalır, buna diĢ yıldızı denir
ve infundubulum ile dişin labial kısmı arasında bulunur.
Kanin (köpek) dişi sadece erkeklerde tam
olarak gelişirse de dişilerde bazen kalıntı köpek dişlerine rastlanır. Köpek dişleri tam geliştiğinde total 4-5 cm uzunluğa ve 1-3 cm
konik klinik taca sahiptir. Köpek dişleri kesici kemiğin ve maksillanın kavşağında yerleşmiş olan üstteki ilk yanak dişine göre köşe
kesicilere daha yakındır. Köpek dişlerindeki
aşınma belirtileri sadece yaşlılarda vardır.
Köpek dişleri ile yanak dişi arası geniş bir
boşluk vardır.
Atta her iki tarafta 6 üst ve 6 yanak dişi
vardır. Bunlardan 3‟ü premolar ve 3‟ü molardır. Bunlar iki hafifçe eğri sıra oluşturup
üst çenede yukarıda sözü edilen boşluktan
gözün altına ve altta mandibulanın vertikal
ramusuna kadar uzanır. Bu dişlerin dış minesi oldukça kalın olup sement ile kaplıdır.
At 6-7 yaşında iken bunlar gerçek uzunlamasına büyümelerini tamamlayıp 8-10.5 cm
ye ulaşır ve klinik taçlar 1.5-2 cm çıkıntı
oluşturur. Sadece uzunlamasına büyüme
durur, kökler gelişir. Üst yanak dişleri enlemesine kesitte hemen hemen kare şeklinde
olmakla birlikte alt çenedekiler dikdörtgen
biçimindedir. Üsttekilerin her biri iki
infundubuluma sahipken alttakilerde hiç
yoktur. Tüm üç dental kalsifiye doku (mine,
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
dentin ve sement) kapanma yüzeyinde aşınmaya maruz kalır ve farklı sertliklerinden dolayı aşınma da farklı olur. Böylece dentin ve
sement çöküntüleri arasında kalkık olan derince kıvrılmış sert mine kabartıları ortaya
çıkar. Üst yanak dişlerinin lateral yüzeylerinde iki uzunlamasına olukla ayrılmış üç uzunlamasına çıkıntı vardır. Medial yüzeylerinde
ise santral olarak yerleşmiş uzunlamasına
çıkıntı bulunur. Alt yanak dişlerinde iki derin
mine (biri medial diğeri bukkal kısmında)
vardır.
Kapanma yüzlerinde enlemesine kesit
Kesicilerin kapanma yüzeyinin enlemesine kesit
şekli atın yaşını değerlendirmede değerlidir
● genç hayvanlarda dik dörtgen-ovaldir
● sonra yuvarlak daha sonra da üçgen
● en sonra da yaşlı atlarda oval olur.
Alt yanak dişlerin iki kökü (6.‟nın üç) vardır. Bazen, üst çenede rudimenter (taslak) P1
(kurt dişi) bulunur. Yanak dişlerinin rezerve
taçları birbirinden uzaklaşır. Üst çenede ilk
iki yanak dişinin klinik taçları kaudale doğru
eğilirken 3. ve 4. ise çiğneme yüzeyine az çok
diktir. 5. ve 6. da rostrale eğiktir.
Kapanma
Atların mandibulası maksilaya göre daha
dar olduğu için üst yanak dişlerinin kapanma yüzeyinin sadece lingual üçüncüsü alt
yanak dişlerinin bukkal yarısı ile santrik kapanmada temas halindedir (Şekil 17.20).
Çiğneme sırasında mandibula bir tarafa hareket ettiği için alt ve üst yanak dişleri tam
temas edemez.
Alt yanak dişlerinin kapanma yüzeyinin
lingual (medial) kısmı bukkal kısmından daha yüksek olup kapanma yüzeyi ile arasındaki açı 10-15°‟dir. Tersine, üst yanak dişlerinin damak yüzeyi bukkal olandan daha düşüktür. Sonuç olarak, alt yanak dişlerinin
kapanma yüzeyi yanaklara doğru eğri olup
üst yanak dişlerinin kapanma yüzeyi ise sert
damağa doğru eğiktir. Bazen, çiğneme sırasında mandibulanın laterale tam olmayan
hareketi (muhtemelen fazla miktarda konsantre yem ve az kaba yem ile ilgili alt yanak
265
dişlerinin lingual kısımları ile üst yanak dişlerinin bukkal kısımları çok keskin olur ve
bukkal ve lingual mukozaya hasar verir. Bu
mine noktaları veya aşırı formda „eğik ağız‟
olarak bilinir.
Klinik uyarı
Atın hayatı boyunca dişleri kapanma yüzeyinde
sıkı temas halinde muhafaza etmek için yanak
dişlerinin taçlarının açılanması gerekir.
Süt dişlerinin formülü şöyledir:
2Sk 3/3 Dc 1/1 Dp 3/3=28
Süt kesiciler (Sk) kalıcılara göre daha küçük ve daha beyazdır. Taçları kürek şeklinde
dar bir boyun ve nispeten kısa köklüdür. Bir
infundubulum olmakla birlikte sadece 4 mm
derinliğindedir. Süt dişlerin kısa kalıntıları
her iki cinste de gelişse de asla düşmez. Alt
ve üstteki üç süt premolar kalıcılara göre daha küçük olup şekil ve yapı bakımından onlara benzer.
Yaşın dişle değerlendirilmesi
Santral, orta ve kenar kalıcı kesici dişler sırayla 2.5, 3.5 ve 4.5 yaşında çıkmaya başlar
ve takip eden 12 ayda tamamen çıkmış olur.
6-7 yaşa kadar dişlere göre yaş tayini nispeten doğru olmaktadır. Bu yaştan sonra, diş
muayenesine göre atın yaşı doğru olarak belirlenemez. Yine de bazı prensipler vardır:
1. Henüz çıkan kesicilerin kapanma yüzeylerinde derin infundubulum vardır. Bu da
genellikle çıktıktan 2-5 yıl arasında aşınır.
2. Artan aşınma ile önceki pulpa boşluğunun
yerinde sekonder dentin sahaları görülür:
bunlara „diş yıldızları‟ denir.
3. Genç at yaşlandıkça kesici diş, enlemesine
kesitte dikdörtgen şekline ve kapanma yüzeyine doğru büyük kruvaturunu kaybederek üçgen şeklini alır ve rostral olarak küçük kruvaturu ile birlikte çıkıntısı olur.
Ezofagus
Larinksin krikoid kıkırdağının dorsalinde
kısa laringofarinksi takip ederek trakeanın
266
Atlarda Sindirim Sistemin Muayenesi
dorsal yüzeyinde kaudale doğru seyreder.
Boynun orta üçte birinde sola geçer ve bazen
trakeanın ventralinde median plana geçerek
yaklaşık 5. servikal vertebradan itibaren trakeanın lateralinde kaudale doğru seyreder.
Göğüs girişinde trakea ile sol 1. kosta arasından geçer ve trakeanın dorsal yüzünde
tekrar görülür. 14. torasik vertabra hizasında
ve omurların yaklaşık 12 cm ventralinde diyaframanın ezofagal hiatusundan geçerek
(median planın hafifçe solundan) karın boşluğuna ve dar açıyla mideye girer. Kraniyal
ucunda ezofagus iki lateral longitudinal ezofagal kas alır (bunlar faringeal rafeden köken
alır ve krikofaringeus ve tirofaringeus kasları
tarafından örtülür (bunlar farinksin kaudal
olarak daralmasını sağlar ve ezofagusun
rostral kapağı olarak görev yapar).
Mide
Atlarda mide vücut büyüklüğüne göre son
derece küçük olup kapasitesi sadece 8-15 litredir. Kardia ve pilorus birbirine yaklaşacak
kadar keskin eğimli olup fundus çok belirgindir ve gerçek bir kör kese olarak çıkıntıları
kardianın hizasının yukarısında yer alır. Mide kostalar tarafından örtülür, çoğu kısmı
median planın sol tarafında yer alırken sadece pilorik kısım sağda bulunur. Önemli derecede dolgun olduğunda bile ventral karın duvarına asla ulaşmaz. Büyük kruvatur kör kesenin tepesinde kardia kısmından pilorusa
kadar ilk olarak sağa, sonra dorsale, sola,
ventrale ve tekrar sağa pirorik kısma uzanır.
Parietal yüzeyi kraniyodorsal olarak ve hafifçe sola bakar. Dorsale doğru diyaframaya
karşı ve ventrale doğru karaciğerin sol lobuna karşı (burada midede belli çöküntü oluşturur) bakar. Parietal yüzey laterale doğru
dalağın gastrik yüzeyine karşı uzanır. Midenin viseral yüzeyi kaudoventral olarak bulunur ve jejenum, desendens kolon, diyaframatik fleksura ve asendens kolonun sağ dorsal segmenti ve pankreasın sol lobu ile temas
halindedir. Kör kese midenin en dorsali ve en
kaudal kısmı olup 14. ve 15. interkostal aralıklar hizasınd yer alır. Midenin gövdesi kör
kesenin kraniyoventralinde, 9. ve 12. interkostal aralıklara karşı yer alır. Mide dolu
iken özellikle sola ve kaudale doğru uzan-
makla birlikte kraniyale doğru da 8. veya 7.
interkostal aralıklara kadar ilerleyebilir.
Ezofagal kas
Ezofagusun kas örtüsü:
● trakeal bifurkasyon hizasında çizgili kastan ve
oradan midenin kardia kısmına kadar düz kastan oluşur
● proksimalde 4-5 mm kalınlığında olup kardiaya
doğru giderek artar ve orada 1.2-1.5 cm kalınlığa ulaşır.
Atlarda midenin şekli ve yapısı basit midenin tanımına uyar. Kardia kıvrımı internal
oblik liflerden oluşur ve küçük kruvatura içi
boyunca uzanır ve özellikle iyi gelişmiştir.
Sirküler kas tabakasının kalın dalları internal oblik lifleri dışından geçerek gastrik oluğun tabanını oluşturur. Kardianın yakınında
bu lifler kardia sfinkterini (ölümden sonra bile kardiayı sıkıca kapalı tutar) oluşturmak
için kardia kıvrımı ile kombine olur. Bu güçlü
sfinkter ve çok eğik açı (ezofagus buradan
mideye girer) mide içeriği ve gazının ezofagusa geri dönmesini imkansız kılar. Ayrıca
tümüyle göğüs kafesi tarafından sarıldığından mide karın dışı basınçtan doğrudan etkilenmez. Bu yüzden atlar mideleri çok dolu olsa bile kusamaz ve mide dolgunluğu tedavi
edilmezse mide yırtılır. Sirküler kas tabakaları pilorik sfinkteri oluşturur ve bu bölgede
longitudinal kas tabakası normalden daha
kalındır. Sfinkterin proksimali musku- ler bir
halka olup burada daralmaya neden olur ve
pilorus antrum ve kanal olmak üzere ikiye
bölünür.
Karın ve karın boĢluğu
Karın 18. kosta, kraniyale doğru kostal arkus ve kaudale doğru pelvik giriş hizası arasındaki vücut bölümüdür. Karın boşluğu karın içinde yer alsa da diyaframanın kubbe gibi kraniyale konveksliği nedeniyle önemli bölümü kosta kafesi tarafından örtülür. Karın
boşluğunun dorsal duvarında subvertebral
kasları yer alır. Lateral duvar karın kaslarından ve aşağıdakilere tutunan fasialardan
oluşur:
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
● dorsal olarak bel omurlarının prosessus
transversusları
● kraniyal olarak kostalar ve sternum
● kaudal olarak pelvik kemer
Tablo 17.1 Atlarda dişlerin çıkışı ve ikamesi
DiĢler
Çıkma zamanı
DiĢler
Çıkma
zamanı
(aĢınma)
yıl
kesici 1/1
Doğumdan önce veya
kısa süre sonra
K 1/1
2.5-(3)
kesici 2/2
3-4 hafta ve nadiren
8 hafta
K 2/2
3.5 (4)
kesici 3/3
5-9 ay
K 3/3
4.5 (5)
kanin 1/1
Nadiren çıkar
Kanin
1/1
4-5
premolar
2/2
Doğumdan önce
P 2/2
2.5
premolar
3/3
İlk haftada
P 3/3
2.5
premolar
4/4
Doğumdan sonra
P 4/4
3.5
Molar 1/1
6-9 ay ve nadiren 14
ay civarında
Molar 2/2
2-2.5 yıl
Molar 3/3
3.5-4.5 yıl
Ventral olarak bu kasların aponörozları rektus abdominis kasının kılıflarını oluşturur.
Onların iki karnı sternumdan prepubik tendona ulaşır, kalın fasial linea alba ile orta
hatta birleşir. Karın boşluğunun duvarları
parietal periton tarafından kaplanır. Bu zar
ince seröz bir membran olup pelvis boşluğu
içindeki yapıların etrafında dış cep şeklinde
abdominal sınırların ötesine, erkeklerde spermatik kordonlar ve testislerin tunika vaginalisleri olarak ingüinal kanallar içinden geçer. Viseral periton ise karın içi organları
(böbrekler ve adrenal bezler hariç, bunlar ret-
267
roperitoneal pozisyonda bulunur) yakın olarak örter. Peritonun parietal ve viseral katları, aşağıdakiler gibi intraabdominal bağ dokuları oluşturmak için viseral katın uzantıları ile birbirine bağlanır:
● intestinal mezenteryum
● omentum
● bazı ligementler (dalağın asıcı ligamenti gibi)
Gastrointestinal kanal, abdominal viseranın
büyük kısmını oluşturur. Atın özellikle
sekumu ve büyük kolonu hacimlidir. Sekum
karın boşluğunun sağ tarafının büyük bir
kısmını işgal eder. Yuvarlak sekum bazisi,
sağ fossa paralumbalise ve kaudal dört
kostaya karşı yer alır. Sekumun gövdesi
bazisten apekse doğru kraniyoventral olarak
incelir. Apeks karnın ventralinde yaklaşık orta hizada yer alır. Büyük kolon iki katlı fıçı
biçimimde olup üç fleksura ile dört segmente
bölünür. Sağ ventral kolon sekum bazisinin
küçük kruvatura üzerinde sekokolik orifisyumdan çıkar, kraniyoventrale geçer ve yaklaşık sağ arkus kostarum hattı boyunca uzanır. Ksifoidea hizasında kolon sağdan sola
sternal fleksura olarak geçer ve kaudal olarak pelvise doğru karın boşluğunun tabanının solunda devam eder. Bu noktada sol
ventral kolon pelvik fleksura ile sol dorsal kolon olur ve ventralden dorsale geçer. İçeriğine
bağlı olarak bu bölge kolonu sol fossa
paralumbalisin derininde bölgenin çoğu kısmını işgal eder. Sol dorsal kolon, sol ventral
kolonun dorsalinde sol karın duvarı boyunca
ve sol kosta kafesinde diyaframa eklerine
aksiyalinde kraniyele doğru geçer ve dalağın
medialinde karın boşluğunun en kraniyal
kısmına
ulaşır.
Sonra
kolon
soldan
diyaframatik fleksura ile sağa geçer ve sağ
dorsal kolon olur. Sağ ventral kolonun
dorsalinde kaudale doğru gider ve sonra
sekokolik kavşağın medialinde transversal
kolon olur.
Midenin pilorusu orta hattın hemen sağında ve duodenumun pozisyonu dorsal hepatoduodenal ligamenti ve mezoduodenumu ile
nispeten sabittir. İleum da nispeten kısa olup
(yaklaşık 1.5 m) harekti ileumu dorsal sekal
268
Atlarda Sindirim Sistemin Muayenesi
teniaya bağlayan antimezenterik ileosekal
kıvrım ile aynı şekilde sınırlıdır. Sonra, ince
bağırsakların büyük çoğunluğunu oluşturan
jejenum kangalları olarak devam eder. Bunlar mezenteryum (bunun kökü birinci ve
ikinci lumbal vertabranın ventralinden doğmakla birlikte ortalama bir atta intestinal
bağı boyunca 25 cm kadar yelpaze gibi açılır)
tarafından asılır. Orta noktasında mezenteryum 50 cm veya daha fazla olabilir (öyle ki
jejunal kangallar önemli oranda hareket edebilir ve daha sabit yapılar arasındaki boşlukları doldurma eğilimindedir. Genel bir kılavuz
olarak ince bağırsaklar aşağıdaki kısımları
işgal eder:
● orta kraniyal karın
● dorsal ve sol kaudal karın
Bununla birlikte, bağırsak kangalları büyük kolonlar arasında veya sağ karın duvarına karşı ventrale doğru uzanabilir (büyük
bağırsak segmentlerinin doluluk durumu ve
bireysel değişikliklerine bağlı olarak). Küçük
kolon transversal kolonun devamı olup ince
bağırsaktan daha kısa olsa da yoğun bir
mezenteryum tarafından önemli hareketliliğe
sahiptir. Bu yüzden küçük kolon kangalları
ince bağırsağınkilerle birleşir. Sonunda küçük kolon rektum olarak ve karın boşluğunu
terk ederek orta hattı işgal eder.
nun kaudal kısmı üzerindeki renal çöküntüyle yan yanadır. Sol böbrek daha uzun olup
sağa göre daha kaudaldedir ve 16, 17 ve 18.
kostaların dorsal uçlarının altından ilk
lumbal vertabranın prosessus transversusu
altına kadar uzanır. Sol böbreğin ventrolateral kenarı dalağın dorsal ucuna temas
eder ve ikisi dalağın asıcı ligametninin renal
kısmı ile bağlıdır (nefrosplenik ligament).
Dalak
Dalak sol karın duvarına karşı düz durur
ve genellikle kostalar tarafından örtülmekle
birlikte bazen kostal kemerden daha kaudale
uzanır. Geniş dorsal kenar 16. ve 17. interkostal aralıklarda sol böbrekle temas halindedir. Gövde kranioventral olarak 9. ve 11.
interkostal aralıkların ventral yarısına doğru
incelmekle birlikte tam pozisyonu aşağıdakilere bağlıdır:
● midenin ve büyük kolonun doluluğu
● atın tipi (daha formda, atletik tiplerin dalağı daha büyüktür)
● sempatik sinir durumu (atta dalak oldukça
kontraktildir).
Klinik uyarı
Önemli mide veya kolon dolgunluklu atlarda şiddetli kolikten bir iç organ yırtılmasını takibeden
nispeten sakin duruma kadar ilerleyebilir.
Karaciğer
Atlarda karaciğer safra kesesinin olmaması
nedeniyle kesin olmayan bir şekilde kısmen
lobludur. Diyaframaya karşı yer alır; oblik,
sağ/dorsal ve sol/ventral yönde orta hattı geçerek diyaframa karşısında yer alır. Karaciğerin sağ eksen dışı yüzeyi 6. ve 15. kostalar
arasında diyaframanın dorsal yarısının
abdominal yüzeyine karşı yer alır. Bu sahanın çoğu üzerinde pleura boşluğu araya girer. Karaciğerin sol yüzeyi lateral karın duvarı ile doğrudan biraz temas eder. Karaciğer
ventral olarak sternum tarafından korunur.
KARIN VE SĠNDĠRĠM KANALI MUAYENESĠ
Klinik muayene sırası
Böbrekler
Klinik muayenenin farklı kısımlarının sırası
anemnez ve ilk genel muayene bulgularına
göre değişir. Eğer karın sancısı belirgin ise
önce karnın dikkatli muayenesi endikedir.
Eğer disfaji (yutma güçlüğü) varsa önce ağız
boşluğu, farinks ve ezofagusun detaylı muayenesi (burun-mide sondası uygulaması dahil) gerekebilir. Burada tavsiye edilen klinik
muayene sırası, karşılaşılan bireysel özellikleri nedeniyle değiştirilebilir.
Sağ böbrek 18, 17 ve 16. kostaların dorsal
uçları tarafından hemen hemen tamamen örtülür. Kraniyolateral uç sağ karaciğer lo- bu-
Anemnez
Vücut kondüsyonu, dışkı olup olmaması ya
da özelliği, normal veya mat ürperik kıl örtü-
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
sü, kullanılan altlık tipi, altlığın bozulması,
diyette veya bakımda değişiklikler, aynı zamanda ilaçlama ve deri aşınmaları karşılaşılan hastalığın süresi ve tipini düşündürebilir.
Önceki birkaç saatte vakanın şiddetindeki
değişiklikler belirlenmelidir.
Kolon tıkanmaları (ahırda kapalı tutulma
ve altlık gibi sindirilebilirliği kötü kaba yem
yeme fırsatı ortaya çıktığında olduğu gibi tipik olarak stresli durumlarla alakalıdır. İyi
şartlarda bulunan bir at saman altlıklı ahıra
konulduğunda hasar nedeniyle kolon tıkanma riski vardır. Özel anormalliklerin daha
yüksek oranda görülmesi yaş, cinsiyet veya
ırk grupları ile ilgilidir.
● epiploik foramende bağırsak hapsolması ve
mezenterik pedünküllü lipoma ile tıkanma
ileri yaşlarda daha fazla görülür
● aygırlarda skrotum hernisi özel bir durumdur
● iri yapılı atlarda ve gebe kısraklarda kolonun deplasman riski daha fazladır.
Uzaktan muayene
Tavır, davranış, iştah, duruş değişiklikleri
ve tutma kolaylığına dikkat edilir. Önceki
birkaç saat içinde yapılan dışkı miktarı ve
karakteri önemlidir. Hayvanın 10-15 dakika
gözlenmesi ile diyagnostik anahtar sağlayan
önemli klinik belirtiler belirlenebilir.
Karın dolgunluğunun muayenesi, en iyi
atın gerisinde durularak ve sağ ve sol taraflar
karşılaştırılarak yapılır. Normal olarak karın
duvarı fossa paralumbarislerde ve tuber koksanın kraniyalindeki konkavlıklarda belirgin
bir çöküntü vardır. Karın çevresinde zor fark
edilen bu kayıplar fizyolojik olarak normaldir.
Bunlara aşağıdaki faktörler neden olabilir:
●
●
●
●
●
fazla miktarda yem alımı
formda olmama
yaşın ilerlemesi
orta – ileri gebelik
kalın kıl örtüsü
Patolojik dolgunluk başlangıçta hızla gelişebilir ve genellikle kalın bağırsağın timpanisini yansıtır. Kosta kafesinin nispeten sert
oluşu abdominal dolgunluğun karnın kaslı
bölgesinde en belirgin olduğu anlamına gelir.
269
Genel olarak, sağ veya sol taraflı karın dolgunluğuna sırayla sekum veya kolon timpanisi neden olur (karın duvarındaki değişiklikler sığırlarda ön mide dolgunluğunda olduğu kadar patognomik değildir). İnce bağırsağın nispeten daha küçük çapta oluşu ve
onların karında daha içteki pozisyonu nedeniyle ince bağırsak tıkanmasına bağlı abdominal dolgunluk belirtisi sık görülmez.
Bununla birlikte özellikle daha aboral yer
alan bazı tıkanma vakalarında karın dolgunluğu fark edilebilir. Diğer organ hastalıklarında dolgunluk sadece nadiren meydana gelir (hidroallantois bir istisnadır).
Merme, dudaklar ve burun delikleri şişkinlik, salya akıntısı, nazogastrik refluks ve kötü
kokulu solunum yönünden gözlenir.
Atlar gıdayı çiğnerken önemli vakit harcarlar ve yanak dişlerinin düzensiz kapanma
yüzeyleri arasında kaba otu çiğnerken normal ses, öğütme sesi çıkar. Diş hastalığı ile
birlikte, özellikle çok yaygın ağrı durumu
olan yanak dişlerinin kenarlarının mine aşırı
büyümelerinde daha az şiddetli şapırtılı bir
çiğneme sesi duyulur.
Atlar ağızdan kolayca soluyamadıkları için
dişlerde peridontal hastalık gibi kötü kokulu
ağız bozukluklarında genellikle sadece burundan soluk kokusuna değil ağız mukozasına da bakılır.
Gıdayı alma, çiğneme ve yutma birçok sinir, kas, kemik ve dişler, farinks ve ezofagusun görev aldığı koordineli hareketlerdir.
Bunlardan birinin görev yapmaması durumunda normal yeme ve içme aksar. Bu yüzden disfaji yani yutma güçlüğü oral, faringeal veya ezofagal olabilir.
Klinik uyarı
Disfajiden şüphe ediliyorsa atın yeme ve içmesini
gözlemek faydalıdır.
Geğirme/püskürtme
Krikofaringeal-laringeal displazide olduğu gibi
bazı faringeal bozuklukları gösterebilir.
270
Atlarda Sindirim Sistemin Muayenesi
Abdominal ağrının değerlendirilmesi
Bu uzaktan muayenenin önemli bir kısmıdır. Abdominal ağrıda davranış belirtileri:
● ön bacakla yeri eşeleme
● baş ve boynu döndürerek karına bakmak
● sırt üstü pozisyonda veya testere tezgahı
pozisyonda durmak
● diğer aktiviteleri az yapmakla birlikte uzun
süre dorsale ve laterale yatar vaziyet
Aralıksız abdominal ağrıda bu davranış değişiklikleri saatlerce sürer. Abdominal ağrılı
bir atın içgüdüsel davranmasına ve serbest
bırakılmasına kısa bir süre için müsaade edilebilir. Çünkü davranışı değerlendirilebilir ve
yorumlanabilir. Bu sırada, sancılı atın yatması ve yuvarlanmasının volvulus ve
torsiyonu predipoze etmez. Genel kural olarak, abdominal ağrının şiddeti anormalliğin
şiddetini yansıtır. Gastrointestinal ağrı aşağıda 4 başlık altında kategorize edilen farklı
mekanizmalardan doğar:
1. Peristaltizm
2. Mural daralmaya neden olan bağırsak dolgunluğu
3. Mezenteryumun gerilmesi
4. Bağırsak duvarının yangısı ve iskemisi
Bu yüzden büyük kolon tıkanmasının, en
azından erken dönemde büyük kolon deplasmanına göre daha hafif ağrıya neden olacağı beklenebilir. Zira ikincide daha fazla
dolgunluğa bir de mezenteryum gerginliği eklenir. Düğümlenme veya volvulus durumlarında işemi gibi zararlı bir patojenik faktör de
eklenir. Bu lezyonlar tam bağırsak tıkanmalarının en ağrılısı olup atın sürekli ve şiddetli
yuvarlanmasına yol açar. Bazı davranış özellikleri ağrı mekanizmasını ve bu yüzden asıl
nedeni akla getirir, örneğin:
● ön bacakla yerin eşelenmesi belirgin mide
dolgunluğunu akla getirirken ince bağırsak
tıkanmasını da düşündürür
● köpek oturuşu mide dolgunluğu ile ilgili
olabilirse de nadiren görülür
● bazen atların kalçalarını ahırın duvarına
bastırdığı veya su oluğuna ya da yemliğe
oturduğu görülür. Bu durum kaudal kolon
tıkanmalarında görülebilir. Bu da pelvis girişindeki basınca bir cevap olarak şekillenebilir
● kronik orta derecede kolikli birçok atta gerilmiş duruş görülür. At sahipleri bu durumu yanlış olarak idrar yapamadığı şeklinde yanlış anlar.
Ağrının süresi ve özelliği bilinir veya anlaşılabilirse bu da teşhise yardımcı olur. Çoğu
kolik nöbetleri kendiliğinden çözümlendiği
için uzun sürenler önemli bir problemin bulunduğunu düşündürür. Boğulma veya düğümlenmenin olmadığı lezyonlar önemli kardiyovasküler veya metabolik bozukluğu neden olmaksızın günlerce süren ağrıya yol
açabilir. Ayrıca, ağrı belirtileri tıkanmanın
karakteri ile değişmektedir. Genel olarak, sürekli ağrı nispeten düşük şiddetli olsa bile
aralıklı nöbetlere göre daha şiddetli bir lezyonu temsil eder.
Klasik spazmlı kolik (şiddetli gurultu, gaz
ve yumuşak dışkı ile birlikte) şiddetli ağrı nöbetlerine yol açabilir. Tıkanma ağrıları da karakteristik olarak aralıklı olup muhtemelen
tıkanmaya karşı peristaltik aktivite dalgaları
ile ilgilidir.
Klinik uyarı
Kronik orta kolik: gerilmiş duruş
Alt üriner problemler: idrar yapma pozisyonu ve
ıkınma ile birlkte idrar olmaması
Kolikli atlarda muayenenin bir kısmını
analjezik bir ilaca cevabının değerlendirilmesi
de
oluşturur.
Non-steroidal
antienflamatuvar ilaca tam cevap veren bir abdominal ağrı, cerrahi müdahele gerektiren bir lezyona
bağlı
olabilir.
Bu
ilaçlar
2
adrenerjiklere göre daha farklı olup sedatif
etkileri ile daha kötü lezyonlara bağlı kolik
belirtileri baskılanır (en azından kısa bir süre
için). Aynı şekilde, opioid ilaçlar çoğu abdominal ağrıyı gizler ve dikkatli kullanılmalıdır.
NSAİİ‟lardan fluniksin, örneğin fenilbutazona göre daha güçlü ağrı kesici olmakla birlikte bu tartışmalıdır. Fluniksinin dezavantajı
ilerleyen dolaşım şok belirtilerini engelleme-
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
sidir. Bu yüzden, cerrahi müdahele kararını
geciktirebilir.
YAKINDAN FĠZĠKSEL MUAYENE
Palpasyon ve ballotman
Uzaktan muayeneyi takiben karnın sağ ve
sol tarafları dolgunluk ve ağrı yönünden palpe edilirken çalkantı seslerini belirlemek için
de oskultasyonla birlikte ballote edilir. Bununla birlikte, küçük ırklarla kıyaslandığında
çoğu iri atlarda palpasyonla elde edilen bulguların değeri azdır. Atın karın duvarından
palpasyonla ileri gebelikten başka iç organların belirlenmesi fazla güvenilir değildir. Parietal periton yangısında karın duvarına sürekli yumrukla bastırmak atı kızdırabilir.
Daha ileri vakalarda (karın duvarına karşı
deplase bir organ) ballotman yapıldığında ağrıya neden olabilir. Şiddetli peritonitiste karın
kasları gergin olabilir ve palpasyon hayvanı
kızdırabilir.
Skrotumun palpasyonu
Abdominal ağrılı bir atta skrotum her zaman gözlemeli ve fıtık yönünden palpe edilmedir. İlgili
testisin boğulma belirtileri şunlardır:
● şişkinlik
● sertleşme
● soğukluk
Sperma kordonunun torsiyonu bu durumdan
ayırt edilmelidir.
Oskultasyon ve perküsyon
Gastrointestinal kanalın fonksiyonel durumunu belirlemek için karın oskulte edilir.
Bununla birlikte, aşağıdakiler arasında ilişki
net değildir:
● duyulabilen bağırsak sesleri (borborigmi)
● bağırsak parçası veya abdominal bölge
● itici motilite bulunuşu
Üstelik, seslerin miktarını belirleyebilmek ve
normal bir modelle kıyaslayabilmek için objektif bir araç da yoktur. Sağlıklı atlarda duyulabilen bağırsak seslerinin özelliği bile bireyler arasında değişir. Bu yüzden, tamamlayıcı diyagnostik işlemlere kadar sesler dikkatli yorumlanmalıdır.
271
Tüm karnın metotlu ve dikkatli oskultasyonu birkaç dakika alır ve sistematik olarak
steteskobun sağ ve sol ventral karın duvarlarına yerleştirilmesiyle yapılır. Karın dört çeyreğe bölünebilir: hayvana arkadan bakıldığında sol dorsal ve ventral, sağ dorsal ve
ventral çeyrekler. Paralumbal sahada dorsal
çeyrekten başlarken karnın her iki tarafında
kosta kemerinin kraniyalindeki arkusta stetoskop kraniyoventral olarak hareket ettirilmelidir.
Genel inanış ince bağırsak motilitesinin
duyulabilir sesleri güvenilir değildir. İleus
durumunda ince bağırsaklar sürekli bir sessizlik içinde olup yaygın bir hipomotiliteyi
yansıtır. Sol taraftaki seslerin çoğu mide
kontraksiyonlarına bağlı olup ince bağırsak
sesleri karnın daha alt kısmından duyulabilir. Bununla birlikte, bağırsak sesleri kalın
bağırsak aktivitesine atfedilir. Sesler peristaltik kontraksiyonlarla bağırsak içeriğinin
karıştırılmasından kaynaklanır. Normalde
karında aritmik aralıklı, kısa süreli, düşük
perdeli çağıltı ve şapırtı seslerini tüm karından bazen yüksek perdeli gıcırtılar ve çınlamalar takip eder. Bu bölgede periyodik şiddetli „sekal acele‟ seslerinin eklenmesi artanazalan karakterdedir. Bunlar, içeriğini sağ
ventral kolona ileten sekumun koordine
kontraksiyonlarıyla ilgili olup sağ tarafta en
belirgindir.
Duyulabilen bağırsak sesleri normal olanlarla karşılaştırılarak yorumlanır. Dikkat edilecek özellikler şunlardır:
● şiddet
● süre
● sıklık
Normal atlarda bağırsak sesleri net bir şekilde duyulabilir, sessizlik periyotları vardır
ve sesler belli bir süreye sahiptir. Şiddet, süre ve sıklık normal yeme sırasında ve yemeyi
takiben yaygın olarak artar. Şiddette azalma
artışa göre daha önemlidir. Spazmlı kolikte
sesler o kadar şiddetli olur ki stetoskop bile
gerekmeyebilir. Bu, içsel fonksiyonel bozulma
olmadığını gösterir ve hiperpe- ristaltizmi
yansıtır. Sessizlikten sonra aktivitede benzer
artışlar bazen sert bir içeriğin parçalanma
272
Atlarda Sindirim Sistemin Muayenesi
başlangıcını gösterir ve daha şiddetli bir ağrı
nöbeti ile ilgili olabilir.
Ses olmaması veya karında sessizlik, ilk
muayenede hipoperistaltizmin daha az güvenilir bir göstergesidir. Tekrarlanan muayenelerde böyle kalıcı bir durumda akut bağırsak
tıkanması ihtimali yüksektir. Esas neden
sekumla ilgili olduğunda sekum seslerinin
olmaması normalse de diğer kısımlarla da ilgili olabilir. Çünkü çoğu abdominal problemlerde refleks sekal hipomotilitesi gelişmesi
sekonderdir. Spesifik sekum atonisi ilgisiz
anormalliklerin (özellikle kas-iskelet yaralanmaları veya genel aneztezide) tedavisinde
bir komplikasyon olabilir.
Çınlama veya yüksek perdeli rezonans sesleri karından duyulabilir. Normalden daha
fazla gazla dolu iç yüzeyden kaynaklanırlar.
Rezonans, parmakla veya pleksorla yapılan
perküsyon ve aynı anda yapılan oskultasyonla belirlenebilir. Yüksek rezonanslı bölgeler (pingler) stetoskop hareket ettirilerek belirlenir ve timpanik organın yaklaşık boyutlarını belirlemek mümkündür. Çoğu defa etkilenen organ sekumdur (sağ karnın yukarısı).
Bu ses belirlendiğinde ya primer timpaniyi
gösterir ya da daha muhtemelen sekonder
olarak kolon tıkanmasına bağlıdır. Sol taraftaki timpanik sahalar sol kolonu kapsar ve
yine kolon tıkanmasını düşündürür. Çoğu
defa kolonun intraluminal basit tıkanmaları
gaz geçişini tam tıkamadığı için kolon deplasmanında bağırsak timpanisi nispeten yüksek bir ihtimaldir.
Karnın muayenesi ile birlikte toraks da oskulte edilir. Atlarda karın ve göğüs boşluklarının üst üste binmesi nedeniyle toraksta
şiddetli bağırsak seslerinin duyulması yaygındır.
Toraks üzerinden duyulan bağırsak sesleri
Bunlar aşağıdakilerden ayırt edilebilir:
● isnat edilen abdominal sesler
● bir diyaframa hernisi – takipne ile birlikte akciğer sahaları üzerinden bağırsak seslerinin duyulması ve kolik, bağırsakların diyaframadan
deplasmanını ifade edebilir.
Klinik uyarı
Kum birikmesi vakalarında yarı sulu kitlenin hareketi ile deniz kıyısındaki seslere benzer sesler
duyulabilir.
Rektal muayene
Anemnez ve koliğin veya diğer karın hastalığının klinik bulguları ile birlikte atta rektal
muayene son derece diyagnostik bilgi sağlayabilir. Yine de bazı şeylere dikkat etmek gerekir:
1. Sadece karın boşluğunun kaudal üçte birine ulaşılabilir.
2. Taylar ve küçük ırklarda rektal muayene
yapmak çok zordur.
3. Kırık bulunan hastalarda hem kendileri
hem de muayene eden için güvenlik riski
vardır. Muayeneden önce düz kas gevşeticisi (ör, hyocine, 0.2 mg/kg, İV) verilmesi
rektal tonusu azaltmada ve muayene edenin hasar riskini azaltmada ve doğru teşhiste faydalıdır. Muayene yavaş yumuşak
ve dikkatli yapılmalıdır. Dirençli bir bölgeden kolun itilmesi ve parmak uçlarının aşırı bir şekilde kullanılmasından kaçınılmalıdır.
Atın boyu, şişmanlık ve hidrasyon durumu,
organların dolgun olup olmadığına göre muayene kolay veya zor olabilir. Kuyruk kıllarının
rektuma girişi önlenmelidir. Gerektiğinde
kayganlaştırıcı veya lokal anestezik kullanılabilir.
Normal bulgular
Rektal mukoza nemli olmalıdır. Rektal ampulla civarında şekilli veya yarı şekilli dışkı
ile karşılaşılır ve ileriye gitmeden önce boşaltılmalıdır. Küçük kolon boyunca yuvarlaksı
dışkı parçaları bulunur ve kaudal abdomenin
orta bölgesi civarında serpilmiş olarak palpe
edilebilir. İnce bağırsaklar normal olarak palpe edilemez. Dalağın kaudal kenarı sol karın
duvarına karşı yer alan sert, esnek bir kenar
olarak palpe edilir (pozisyonu kraniyokaudal
ve dorsokraniyal olarak değişebilir). Dorsokraniyal olarak dalağın tabanının kenarını
takip ederek sol böbreğin kaudal ucuna ula-
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
şılır (dorsal karın duvarına bağlıdır). Sol böbreğin kaudal ucu ile dalağın dorsal, aksiyal
yüzeyi arası nefrosplenik boşluk vardır (ventral olarak nefrosplenik ligament ile sarılmıştır). Bu, kısa ve sıkı bir bant olarak palpe edilir ve genellikle iki veya üç parmak onun üzerinden boşluğa girebilir. İri atlarda bunu
yapmak daha zordur. Erkek atlarda derin
inguinal delikleri kaplayan iki yarık benzeri
vajinal delik ventral orta hattın her iki tarafında pelvik ağzın hemen gerisinde hissedilebilir. Daha sakin ve daha küçük atlarda mezenteryumun kökü (kraniyal mezenter arter
üzerinde merkezlenmiştir) kraniyalde belirlenebilir. Bu, orta hatta dorsal vücut duvarından asılmış sert bir doku bandı gibidir. El,
orta hattın sağına hareket ettirilirse sekumun bazisi ile karşılaşılır ve onun yarı sıvı
içeriği ballotman yapılarak değerlendirilebilir.
Sekumun bazisi dorsal vücut duvarına yapışık olup gövde ve apeks ventrale, mediale ve
kraniyale doğru gider. Bu yönde giderek
ventral ve/veya medial sekal band (tenia)
palpe edilerek sekum hissedilebilir. Bu bandlar etrafında parmaklar kupa gibi yapılarak
sekum kaudalinden çekilebilir (Şekil 17.27C).
Bu normal olarak atı kızdırmaz. Sol ventral
kolonun son kısmı, fleksura pelvina, ve sol
dorsal kolonun proksimal kısmı içeriğin miktarına bağlı olarak palpe edilebilir veya palpe
edilmeyebilir. Ventrale doğru basınç yaparak
parmaklarla gövde duvarı arasında bağırsak
duvarını veya teniayı ya da içeriği belirlenebilir (Şekil 17.27D). Önceki durumda bağırsak
duvarı nispeten kalın hissedilmeli ve ağrısız
olarak parmaklar altında kolayca yuvarlanmalıdır. Normal içerik yarı sulu kıvamdadır.
Fleksura pelvinanın pozisyonu biraz değişir
ve solda kraniyale doğru oldukça uzaklaşabilir veya sol kolonlar orta hattın sağına yerleşmiş fleksura pelvina ile birlikte pelvisin
ağzına kadar gelebilir. Genel olarak, normal
bir atta rektal muayenede yukarıdaki belirtiler ayırt edilmeli; at zorlanmamalı ve dolgun
iç organ, sıkı bandlar veya anormal kitlelerle
engellenmemelidir.
Rektal muayenede anormal bulguların ayırt
edilmesi spesifik bir diyagnoza yol açabileceği
gibi sadece hastalığın karakteri hakkında bilgi sağlayabilir. Bu açıdan, sonradan araştırıcı
273
ve terapötik işlemler buna dayandırılır. Bu
spesifik olmayan anormallikler çoğu defa
laparotomi gerektirir ve bu yüzden vakanın
iyileşmesi için önemli olabilir.
Dikkate alınacak birkaç önemli genel özellik vardır:
1. Dışkının miktar, karakter ve kıvamı ile
rektal mukozanın durumu
2. Uzun sütunlar şeklinde sert bağırsak büyümeleri (büyük veya küçük kolonda dışkı
tıkanması ile oluşan) veya ileosekal kapakta son ileumda içerik. Bunlar genellikle
parmak basıncıyla hissedilir ve tıkanmayı
gösterir.
3. Bağırsak parçalarının sıvı veya gaz ile dolgunluğu. Bunlar gergin, esnek ve parmakla
dalgalanmalıdır. İnce bağırsakların kıvrımları, daha küçük çaplı oluşu (4-6 cm maksimum) ile büyük kolondan ve antisimetrik
bandın olmaması ile küçük kolondan ayırt
edilebilir. Kalın bağırsak parçaları anormal
derecede çok daha büyük olabilir (öyle ki
bunların tam içeriği palpe edilemez).
4. Mezenteryumun uzadığını gösteren sıkı
bandlar ya son kısımda ağır bir bağırsak
parçasına ya da bağırsağın kendi üzerine
kıvrılması(volvulus torsiyon) veya kendi içine geçmesi (invaginasyon) durumunda mezenteryumla birlikte katlanmaya bağlıdır.
5. Normal olarak palpe edilebilen bazı bağırsak parçalarının olmaması deplasmanı akla
getirir; bununla birlikte fleksura pelvinanın
retrofleksiyonu (geriye bükülmesi) normaldir.
6. Dalağın pozisyonu midenin dolgunluğundaki büyüklüğe bağlıdır. Dalağın kaudal
kenarı kaudale doğru çok uzaksa midenin
dolgunluğuna bağlı olabilir.
Rektal mukoza
Kuru, yapışkan rektal mukoza ve küçük,
sert dışkı parçaları dehidrasyonu gösterir.
Dışkı olmaması bir tıkanmayı akla getirir.
Bununla birlikte, erken dönemlerde akut fiziksel bağırsak tıkanmasının başlangıcından
sonra dehidrasyon gelişmemiş olabilir ve tıkanan yerin kaudalindeki içerik hala ilerleyebilir, bu da yanlışlıkla kalıcı intestinal kanal olarak yorumlanır.
274
Atlarda Sindirim Sistemin Muayenesi
DıĢkı
Dışkının özelliği ve kıvamı önemlidir. Dışkının üzerini mukus kaplaması bağırsakta
geçiş süresinin uzadığını gösterir. Sulu dışkı
genellikle akut gastrointestinal hastalıkla ilgili olmamakla birlikte en çok hipermotiliteli
„spazmlı‟ kolikte görülür. Bununla birlikte,
kolik bazen akut diyare hastalığının bir belirtisidir. Bazen atlarda sekal tıkanmada dışkı
suludur. Dışkıte kan bulunması rektal yırtılma ihtimalini akla getirse de küçük kolonun boğulması ile de oluşabilir.
Dolgun iç organ
Timpani kalın bağırsaklarda özellikle sekumda yerleşir. Kalın bağırsaklarda kitlesel
gaz birikimi rektal muayeneyi engelleyebilir.
Sekumu da kapsaması genellikle ayırt edilebilir,
zira
kolun
sekumun
tabanının
medialine geçebilmesi mümkündür. Rektal
muayeneyi tamamlamak için timpanik
sekumun basıncını azaltmak faydalıdır. Bu
da lokal anaestezi altında sağ fossa paralumbalisten aseptik olarak yapılır.
Sıkı bandlar
Sıkı bandlar (genellikle karnı hemen hemen
paralel geçerler) kalın bağırsağın pozisyon
değişikliği için başka bir göstergedir. Çünkü
bunlar iç organın dolgunluğu ve fleksiyonu
ile oluşur. Bunlar medial ve/veya sekal bantlardan (bunlar normal olarak palpe edilse de
sekum dolgun olduğunda gergin hissedilebilir) ayırt edilmelidir. Bu bandların çekilmesi
ağrıya neden olabilir.
Kalın bağırsak parçalarının sekonder tıkanmaları, neden ne olursa olsun dehidrasyonun bir devamı olarak gelişir. Bunlar kıvrımlı, kasılı bağırsak duvarından palpe edilebilen kuru içerikle tanınabilir. Bazen vasküler tehlikeyi akla getiren bağırsak duvarı veya
mezenteryumdaki değişiklikleri hissetmek
mümkündür. Bağırsak duvarı (mural) ödemi
organ yüzeyinde yumuşak bir kalınlık gibi
hissedilir. Çoğu defa bunun en kolay belirlendiği yer fleksura pelvinadır (karın duvarına karşı basınç yapılabilir). Bu işlem işemik
bağırsakta ağrı oluşturabilir. Mezenterik damarların tıkanması konjesyon ve kanamalara
yol açabilir, bunlar jelatinli şişlikler gibi his-
sedilir. Bu, genellikle bazı tip bağırsak pozisyon değişiklikleri ile daha gergin ve kocaman
mezokolonu temsil eder.
Palpe edilebilen ince bağırsak kıvrımları
İnce bağırsak parçaları kaldırılabilir ve duvarlar parmak ve aya arasında palpe edilebilirse (orada dolgunluk olmaksızın) o zaman
duvar anormal derecede kalındır. Bu infiltratif bağırsak hastalığına veya kronik, kısmi
tıkanmaya (kas hipertrofili) bağlı olabilir. Bu
durumda kronik aralıklı kolik ve belki kilo
kaybı şikayeti vardır. İnce bağırsakta sıvı ve
gaz ince duvarlı bağırsağın istiflenmiş, şişkin
kıvrımları ile ayırt edilebilir (bahçe hortumu
görünüşü). Bunlar palpe edilebilen karnın orta bölgesini işgal eder. Tıkanmanın tipi, yeri
ve süresi dolgunluğun derecesini belirler.
Özel anormallikler
Birkaç özel anormallik rektal muayenede
palpe edilebilir. Bunların doğruluğu klinisyenin tecrübesi ve muayenenin kolaylığını etkileyen faktörlere göre değişir. Kolikli hastalarda rektal muayene ile kesin teşhis oranı %
50‟dir.
Klinik uyarı
Rektal muayenede
● distal ince bağırsakların boğulmalı tıkanmaları
kıvrımlarda yaklaşık 6 cm çapında meydana gelir. Fonksiyonel tıkanmalar (ileus, çayır hastalığı
gibi)
● daha az bağırsak dolgunluğuna neden olur.
Tıkanmalar
Bağırsak kanalında tıkanmalar lumenin
çapındaki ani değişiklerin olduğu yerde meydana gelir. Fleksura pelvinada ve sol ventral
kolonda tıkanma en yaygınlarından biridir ve
genellikle rektal muayenede palpe edilebilir.
Sol ventral kolon kuru içerikle dolar ve öyle
büyüyerek pelvik boşluğun bir kısmını işgal
eder ve muayene edenin kolu ileriye doğru
gitmekte zorlanır. Fleksura pelvina aşırı dolabilir. Pelvis boşluğunda kör yuvarlak bir
balon gibi olabilir. Dolgunluk bağırsak duvarının uzamasına ve şişkinliğine neden olur ve
sol kolonun keselerini siler. Bu özellik, primer kolon tıkanmalarını içeriğin susuz kal-
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
ması ve diğer anormalliklere bağlı sekonder
kısmi tıkanmalardan ayırt etmede yardımcı
olabilir.
Diğer yerlerdeki tıkanmalar daha az sürekli
olarak palpe edilebilir. Sağ dorsal kolon tıkanması yaygın olsa da bu parçaya sadece
küçük hayvanlarda veya bir düz kas gevşetici
verilenlerde ulaşılabilir. İleosekal kapakta
ileumun tıkanması sekumun dorsal gövdesinden dik olarak dönmüş, sert silindirik bir
yapı olarak palpe edilir. Küçük kolonun tıkanması sosis benzeri bir yapı olarak palpe
edilir ve karnın kaudali ve orta bölgesini işgal
eder. Geniş şerit şeklindeki band palpe edilebilir ve bu, ince bağırsak dol- gunluğundan
ayırt edilir. Sekum tıkanmaları da nadiren
kolike neden olur. İki sendrom vardır:
● biri sert içerikle primer tıkanma
● diğeri de sekal hareket dağılımına bağlı sekonder olup bu durumda içerik sulu olmakla birlikte sekokolik delikten geçmez.
Büyük kolon deplasmanları bazen belirlenebilir (eğer sol kolonlardaki tenianın yönü
hissedilebilir ve yorumlanabilirse). Sol dorsal
kolonun (bunun serbest teniası yoktur) bir
segmentinin dorsaline doğru ise o zaman bir
volvulus olmalı. Kolon doğrudan nefrosplenik ligament üzerinden çarşaf gibi palpe edilirse nefrosplenik boşlukta sol kolonun yakalanması ile kolonun sol dorsal deplasmanı
kesin olarak teşhis edilebilir. Daha sık olarak, kolon ve sekumda gaz birikimleri bu sahanın detaylı palpasyonunu engellemekle
birlikte dolgun bağırsak ve tenianın kıvrımlarının boşluğa doğru yönü şüpheleri artırır.
Bununla birlikte, bu dolaylı kriterin kullanılması durumun yanlış teşhisine neden olabilir.
Klinik uyarı
İleosekal invaginasyonunu belirlemek için sekum
tabanında hamur gibi bir kitle palpe edilmesi gerekir. Bunun sekum tıkanmasından ayırt edilmesi zor olmakla birlikte rektumdan ballote edildiğinde farklı bir tembellikle hareket etme eğilimindedir
275
İnce bağırsakları kapsayan tıkanmaların
teşhisi (inguinal/skrotal fıtık hariç) kolay olmayabilir. Fıtık durumunda pelvik girişin
hemen kraniyalinde gövdenin ventralinde sağ
veya sol derin inguinal halka bölgesinde
palpe edilir.
Rektal yırtılmalar
Rektal duvarın yırtılmaları intraluminal
trauma sonucu ölümcül olabilir. Bazen yaralanmalar kazara delinmeyi takiben veya izah
edilemeyen şekilde kendiliğinden olabilir. Çoğunlukla rektal muayene sırasında meydana
gelir. Yırtılma oluştuğunda:
● elin etrafında rektal duvarın direnci aniden
kaybolur
● lumen dışı yapılar palpe edilebilir
Bununla birlikte, yüzeysel yırtılmaların (bazen derin olanlar bile) farkına varılmaz.
Rektal eldiven üzerinde az miktarda kan bulunması çoğu defa sadece mukoza hasarını
gösterebilir. Daha büyük hasarlar derin kanamalara neden olur ve kol geri çekildiğinde
pıhtılarla kaplanabilir.
Atlarda mukozal katlardan öte rektal yırtılmalı yırtılmadan hemen sonra yaygın rahatsızlık belirtileri başlar:
●
●
●
●
yerinde duramaz
kuyruk kalkıktır
ıkınır
terleyebilir
Rektal yırtılmadan şüphe edilirse hasarın
derecesini anlamak gerekir. Bununla birlikte,
sonraki palpasyon hasarın daha da kötüleşmesine neden olabilir ve hastaya sedasyon ve
düz kas gevşetici verilmeden yapılmamalıdır.
Epidural anestezi de yapılabilir. Sonra daha
nazik ve dikkatli rektal muayene ile ve eldivensiz parmaklarla defekt belirlenmeye çalışılır. Çoğu yırtılma lumen eksenine dik meydana gelir ve rektumun dorsal kısmına geçer.
Rektal yırtılmalar doku katlarına göre derecelendirilir:
1. Derece: sadece mukoza: bunlar genellikle
pelvik rektumdadır ve oluşturduğu peristaltik dalga klinisyenin parmak eklemleri
276
Atlarda Sindirim Sistemin Muayenesi
üzerinden geçerken hissedilebilir. Duvarın
daha derin katlarının enfeksiyonu meydana
gelir. Dışkı yumuşaktır, sistemik belirtiler
veya uzun süren komplikasyon görülmeyebilir.
2. Derece rektal duvarın mukozal ve muskuler katlarının yırtılması. Rektal duvarın
dıştaki katı bütün kalır. Bunlar belki hemen anlaşılamaz, fakat daha çok tesadüfen
parmaklarla veya tıkanmalı kolike neden
olan divertukulum oluştuğunda belirlenir.
3. Derece: duvarın pelvik fasia içine yırtılması
(retroperitoneal). Bunlar şiddetli kanamaya
neden olabilir ve hayvan çabuk rahatsızlanır. Hayvanı korumak gerekir.
4. Derece: periton boşluğuna ulaşan rektal
duvarın katlarının yırtılması. Bunlar rahatsızlığa neden olsa da paradoksik olarak periton içinde meydana geldiğinde kanama en
azdır. Bu durumda hemen kahramanca tedavi gerekir.
Rektum etrafında peritoneal refleksiyon seviyesinin distalinde meydana gelen yırtılmalar
(ortalama bir atta anüsten yaklaşık 30 cm)
kazadan bir süre sonra divertikulumda tıkanmalara ya da pararektal selülitis veya abselere neden olabilir. Rektumun peritoneal
kısmında meydana gelen yırtılmalarda peritonitis gelişir. 4. derece yırtılmalar karın boşluğunun kontaminasyonuna ve endotoksik şoka neden olur. 3. derece yırtılmalarda bakterilerin serozal duvardan diapedezisi ile
peritonitis oluşur ve peritonitis belirtileri daha kısa sürede başlar. Şüphe devam ederse,
periton sıvısı analizi 3. derece lezyonun iyi bir
göstergesidir. Dorsalde meydana gelen 4. derece
yırtılmalar
karın
boşluğundan
mezokolon ile korunabilir. Böyle vakalarda
belirtiler 3. dereye benzer.
AĞIZ BOġLUĞU, FARĠNNKS, EZOFAGUS VE
MĠDE MUAYENESĠ
Bazı atlar baş ve boyun bölgesine, özellikle
kulaklar ve buruna dokunulduğunda kızarsa
da sabırla ve yumuşak hareketlerle hayvanın
güveni genellikle kazanılır. Daha zor atlarda
hem hekim güvenliği ve hem de muayenenin
tamamlanması için burun veya kulaklara ya-
vaşa uygulamak gerebilir. İnspeksiyon, palpasyon ve nazogastrik sonda kullanarak ağız
boşluğu, farinks, ezofagus ve mide muayene
edilir. Endoskopi de sık kullanılır.
Regurgitasyon, nazogastrik refluks ve kusma
Tek midelilerde regurgitasyon, yutulan fakat sindirilmemiş gıdanın genellikle ezofagustan geri dönüşü demektir. Gastrik ve gastroezofagal refluks mide içeriğinin ezofagusa geri
dönüşü olup içerik burun boşluklarına giderse nazogastrik refluks denir. Gastrik refluks
deyimi midenin ince bağırsaklardan gelen sıvı
ile dolgunlaştığında da yaygın olarak kullanılır. Bu sıvı nazogastrik sonda ile alınabilir.
Kusma mide veya bağırsaklara ulaşmış olan
kısmen sindirilmiş gıdanın projektil geri dönüşüdür.
Faringeal veya ezofagal disfajide biraz çiğnenmiş gıda yutma girişimi sırasında yumuşak damağın dorsaline deplase olur. Bu gıda
meddesi ve salya burun boşluklarından geri
akar ve özellikle baş aşağı eğildiğinde, genellikle birkaç dakika içinde veya sindirimden
sonra görülür. Soluma sırasında birazı da
yumuşak damak üzerinden kaudale, açık larinkse doğru akar ve trakeaya girer. Gıda ve
sıvının inhalasyonuna aspirasyon denir. Aspire edilen gıda parçaları öksürük reseptörlerini (çoğunlukla distal trakeada bulunur)
uyararak öksürükle burun ve ağızdan geri
atılmasına neden olur. Atlarda kraniyal intratorasik trakeada „kuyu benzeri‟ geniş bir saha vardır. Burası, çoğu aspire edilen materyali çeker ve öksürükle veya mukosiliar hareketle ya da at başını trakea seviyesinden
aşağı tutarak yer çekimi ile temizlenene kadar burada tutulur. O zaman trakeal içerikler
nazofarinks ve nazal boşluklardan dışarı atılır. Sonuç olarak, aspirasyon (inhalasyon,
yabancı cisim) pnömonisi atlarda genellikle
aspirasyonla oluşmaz.
Faringeal veya ezofagal disfajiye benzemeksizin gastrointetinal refluks (nazal gıda akıntılı) genellikle gıda sindirimi ile ilgili değildir.
Ayrıca, belirgin ileuslu atlarda yeme eğilimi
yoktur. Gastrointestinal dolgunluk sürekli
şiddetli karın ağrısına (kolik) neden olur.
Karnına bakma, yerinde duramama, köpek
oturuşu pozisyonu gibi belirtiler görülür. Bu-
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
nunla birlikte, çayır hastalıklı total gastrointestinal ileuslu atlarda sancı belirtileri görülmez.
Ağız boĢluğu
Tutma rolü
Atın dudakları çok hareketli ve dokunma
duygusu yüksek olup otu kesici dişleri arasında doğrultur ve kavradıktan sonra hızlı bir
baş hareketi ile koparır. Birçok atta hafif derecede mandibular brahignatizm (papağan
ağzı) vardır. Bu kalıtsal defekt çoğunlukla
kozmetik olup tutmayı önemli derecede etkilemez. Şiddetli olduğunda ise üst ve alt kesiciler arasında teması önler ve kesiciler aşırı
derecede büyür. En çok tekmeye bağlı travma en sık kesici diş hasar nedenidir. Bazı
genç atlarda kırık kesicilerin açık pulpası bulunabilir. Bu yüzden diş canlı kalır. Bu dişler
sekonder dentin çıkararak ve açık pul- payı
doldurarak yaşar. Bunlar uzamaya devam
eder ve sonunda karşı dişlerle temas gelişir.
Bunlar normalden daha hızlı büyür, zira kapanma basıncı yoktur. Ayrıca, kapanma teması olmadığı için doğal aşınmaya maruz
kalmaz.
Gastrik veya gastrointestinal refluks
● ençok ince bağırsak tıkanması ve sonradan tıkanmanın proksimalindeki bağırsağın sıvıyla
dolmasına bağlıdır
● daha sonra sıvı mide dolgunluğuna ve gastrointestinal içeriğin ezofagusa ve muhtemelen
farinkse rafluksuna neden olur
● atın yumuşak damağı normal subepiglottik pozisyonu nedeniyle çoğu gastrik refluks burun
boşluklarından dışarı akar
● kısmen sindirilmiş gıda içeren sıvı akıntı genellikle kötü kokulu ve mide asidine bağlı pH‟sı
çok düşüktür
● gıda sindirimi ile ilgili değildir
Klinik uyarı
Atlarda kusma (yutulan gıdanın mideden projektil geri dönüşü) muhtemelen hiç meydana gelmez.
Büyümüş olan karşı kalıcılara komşu dökülen kesiciler yerinde kalabilir ve daha az
olarak ekstra kalıcı kesiciler gelişir. Bu
277
anormalliklerin hiçbiri genellikle tutmayı engellemez. Kesicileri aşınmış çok yaşlı atlarda
bile tutma önemli bir prolem değildir ve böyle
atlar vücut ağırlığını korur.
Çiğneme
Biyolojik aşındırıcıları, özellikle slikatları
içeren lifli gıdanın sürekli öğütülmesi (günde
18 saat) dişin kapanma yüzeyinde aşınmaya
neden olur. Bu da onlar tamamen aşınıncaya
kadar (genellikle 25-30 yaşlar) bu uzun taçlı
dişlerin rezerv tacının sürekli çıkmasıyla telafi edilir. Yanak dişlerinin kapanma yüzeylerinin düzensiz aşınması keskin çıkıntıya neden
olur ve bu da mekanik olarak gıdayı öğütmeyi engelleyebilir. Ayrıca, man- dibulanın dile
bakan yüzeyinde ve maksillar kemerin bukkal yüzeyde bu keskin kenarlar çiğneme sırasında sırayla dilin va yanağın mukozasını yaralar. O zaman bu yumuşak doku lezyonlarından oluşan ağrı normal çiğnemeye ek bir
engel oluşturur.
Normal atlarda kuvvetli ard arda çiğneme
çabası vardır. Atlarda dişler farklı sertlikte
yapısal katlardan oluştuğu için farklı aşınma
hızları lifli bitkileri öğütmede çok etkili olan
kapanma yüzeyinin düzensiz ve kendi kendi
keskinleşmesine yol açar. Lifli gıdanın normal çiğnenmesi şiddetli öğütme sesine neden
olur. Mekanik ve/veya ağrılı engellerin olması
çok daha az kuvvetli ve şapırtı benzeri seslere
yol açar. Böyle vakalarda mandibulanın kısıtlı yana hareketi de görülebilir. Bu durum, bir
elle maksillanın proksimal kısmını sabit tutarak ve diğer elle de mandibulanın yana hareket sınırını değerlendirerek belirlenebilir.
Ağrılı oral lezyonları ile çiğnenmiş gıda bolusunun orofarinkse gönderilmesi çoğu defa
etkisizdir ve gıda ağızdan geri düşer. Buna
oral disfaji denir. Atın yediği yerin zemini
muayene edilirse genellikle yaklaşık 5 cm
çaplı çiğnenmiş gıda bolusları görülür.
Anormal çiğneme ile yanaklarda ve diş eti
kenarlarında hamster benzeri gıda yumaklarına rastlanabilir. Sonuncular sekonder
periodental hastalığa ve ayrıca fasial sinir (7.
kraniyal sinir) paralizine neden olabilir. Oral
disfajinin dişle ilgisi olmayan nedenleri:
278
Atlarda Sindirim Sistemin Muayenesi
Klinik uyarı
Yanakları palpe ederek rostral maksillar yanak
dişin lateral kenarlarında keskinlik olup olmadığı
belirlenebilir. Bu işlemin atı kızdırması ağrıyı
gösterir.
● mandibula, premaksilla, maksilla veya hiyoid kemiklerin kırığı
● dilin (12. kraniyal sinir) veya çiğneme kasların (5. kraniyal sinir) iki taraflı paralizi
● glossitis
● stomatitis
Yutma
Yutma duyusal ve motor sinirlerle birlikte
dil, farinks, hyoid, larinks ve ezofagus kaslarını kapsayan kompleks bir harekettir. Bu
oral, faringeal ve ezofagal fazlara bölünebilir.
Atlarda:
● çok uzun yumuşak damağın serbest kenarı
yutma sırasında nazofarinkse doğru yukarı
kalkar
● aynı anda dilin ve hiyoid kasların kontraksiyonları epiglottisi dilin tabanına karşı
zorlar (bu durumda onu dorsokaudale eğerek ve larinks açıklığını kapar)
● o zaman laringeal adduktor kasların kontraksiyonu aritenoid kıkırdakları (ikisi
aspirasyonu önler) tamamen yaklaştırır
● o zaman gıda yumağını ezofagusa doğru sıkıştırır ve onun girişi kaudal konstriktör
kaslar (thyropharyngeus ve cricopharyngeus) ve böylece palatofaringeal kemer tarafından açılır.
Ağız boşluğunun muayenesi
Bütün ot yiyenler gibi atların da çenelerinin
sınırlı bir açılış açısı vardır. Ayrıca, dudakların birleşme yerleri çok rostral olup diş sıra
kemerleri uzundur. Bu üç faktör atın ağız
boşluğunun, özellikle kaudak kısmının muayenesini zorlaştırır. Sakin bir atta rostral ağız
boşluğunun kısmen de olsa klinik muayenesi
sedasyon yapmadan mümkündür. At gevşek
burun bantlı bir yularla tutulursa çenenin
tam açılması sağlanır. Dizgin daha iyi tutma
sağlarsa da muayeneyi önemli derecede en-
geller. Muayene edenin eli kesicilerle yanak
dişi arasındaki boşluğa (interdental boşluk)
sokulur, dil yalkalanır ve ağızdan bir yana
dışarı çekilir. Bu sırada operatörün elinin
atın kesici dişleri arasına gelmediğinden
emin olmalıdır. Dil başparmak, 2-3 parmak,
küçük ve yüzük parmağı ile tutulan burun
bantı ile yakalanabilir ve böylece eğer at başını hareket ettirse bile muayene edenin eli
de onunla birlikte hareket eder ve ısırılmadığından emin olunur. Atın dili de yaralanmaz.
Atın dili çok çekilmemelidir ve huysuz bir atı
kontrol için kullanılmamalıdır. Ağız, sonradan serbest elin baş parmağı ile sert damağa
basınç yaparak da açılabilir. Başa bir ışık
kaynağı takarak veya bir lamba ile yanak dişlerinin bir tarafının rostral kısmı muayene
edilebilir. O zaman dil ağzın karşı tarafına
çekilerek aynı şekilde karşı dişler de muayene edilir. Dilin çekilmesi çoğu defa atı kızdırır
ve ağrılı ağız lezyonları varsa veya at huysuz
ise bu yüzeysel muayeneyi bile yapmak
mümkün olmayabilir. Tercihen, bir spekulum kullanılır.
Birçok atta diş anormalliklerinde gıda ağız
boşluğunda, özellikle yanak dişlerinin lateral
kısmında tutulur ve bunlar dişlerin klinik
muayenesini önler. Bazı vakalarda birkaç saat aç bırakma etkili ise de yanaklarda çok
miktarda gıda bu metotla temizlenmez. Böyle
vakalarda ağız boşluğunun büyük şırınga ile
yıkanması faydalıdır, fakat gıda birikimi dikkatli şekilde el ile çıkarılır. Bu en iyi şekilde
spekulum ve eldivenli bir el yardımıyla yapılır. Biriken gıda kötü kokar.
Cheilitis
Üst ve alt dudakların mukozal kısmının yangısal
nodülleri (bitki dikenlerine bağlı) dudakların yangısına (cheilitis) neden olur. Gıdayı tutma ağrılı
ve zordur.
Ağız boşluğunun inspeksiyonu mümkünse
de yanakların iç kısımları ile dilin lateral kısımları çok yakın bulunduğu için kaudal 2-3
yanak dişi tamamen görülmez. Bu problem
kısmen şöyle aşılabilir: dilin yerini değiştirmek veya yanakları diş kemerlerinden uzaklaştırmak için ince bir metal çubuk kullanılır,
o zaman bütün dişler açığa çıkabilir.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Tam muayene için kaudal kemerlerin el ile
muayenesi gerekir. Bu işlem periodontal biriken gıdayı; yer değiştiren, kırık, çürük veya
eksik dişleri belirlemeyi sağlar. Bu işlem sadece bir spekulum kullanarak yapılabilir (Şek
17.28). Çeneleri açık tutmak için değişik
spekulumlar kullanılabilir, fakat sadece sakin ve sedasyonlu atlarda kullanılmalıdır.
Çünkü hayvanın başının ani bir hareketi
muayene edeni ve yardımcıyı yaralayabilir.
Değişik güvenli ve uzun süre etkili sedatifler
(genellikle 2-adrenerjik agonistler) spekulumla güvenli ağız muayenesini önemli derecede kolaylaştırmaktadır. Böyle muayeneler
için en azından iki yardımcıya gerek vardır:
● biri atın başını tutmak ve yukarı kaldırmak
için
● diğeri de muayene edenin aksi yönde dili
çekmesi için
Bu, bir ışık kaynağı ile dili ve yanakları hareket ettirmek için bir metal çubuk tutması ve
klinisyenin elinin serbest kalmasını sağlar.
Klinik uyarı
İleri periodontal hastalıkta bakteri üremesi (özellikle anaerobikler) ağız boşluğunda kötü kokuya
neden olur. Böyle kokular için oral muayeneden
sonra elin koklanması faydalıdır. Bununla birlikte, hasta, anoreksik atlarda da ağız boşluğu kötü
kokabilir.
Atlarda çoğunlukla mandibular yanak dişlerinin medial kısmında keskin kenarlar bulunduğundan operatörün elinin yaralanmaması için dikkatli olmak gerekir. Bu kenarlar
çok belirgin ise muayeneden sonra törpülenmelidir. Bazı atlar sedasyon yapılsa bile
ağız boşluklarının el ile muayenesine kızar.
Sonuç olarak, bu muayene sırasında atın başının ani hareketleri muayene edenin kafasının spekulumla yaralanmasına yol açabilir.
Oral ve orofaringeal kaudal kısımların muayenesi sırasında atlar sürekli ve kuvvetli çiğneme hareketleri yapar ve bunlar spekulumun rostrale yer değiştirmesine neden olabilir. Bu da operatörün eli veya kolunun yaralanmasına yol açabilir. Sedasyon etkileri ile
279
atın operatörün kolu veya kendi dilini çiğnemeye daha eğimli oldukları sanılmaktadır.
Oral muköz membranlar
Periferal dolaşımı değerlendirmek için oral
mukozaların muayenesi genel klinik muayenenin önemli bir kısmını oluşturur. Dudakların tersyüz edilmesi mukozaların görülmesini
ve dokunulmasını sağlar. Ağız mukozasındaki çoğu değişiklik sistemik anormalliklerden
kaynaklanır.
Kapiller tekrar dolum zamanını belirlemek
için üst kesiciler üzerindeki mukozaya parmakla hafifçe basarak beyazlaşması sağlanır
ve sonra parmak çekilerek ilk rengine kaç
saniyede ulaştığı sayılır. Normal atlarda bu
süre genellikle 2 saniyeden daha azdır. İleri
şokta kapiller tekrar dolum zamanı artar ve 4
saniyeden daha fazla olabilir.
Muköz membranların rengi
● normal muköz membranlar pembe, nemli ve sıcaktır
● şok ve dehidrasyonun erken vazokonstriktif
döneminde muköz membranlar solgun, kuru
ve soğuk olabilir
● ileri şokta onlar konjesyonlu, tuğla rengi ve
sonradan siyanotik olur
Dişler
Dental hastalık
Kesici diş
Yemliği ısıran atlarda sonunda merkez kesicilerin rostral açılarında anormal aşınma
meydana gelir. Böyle hayvanların boynunun
palpasyonunda çoğunlukla sternocephalicus
(sternomandibularis) kaslarının hipertrofisi
belirlenir.
Kesicilerin anormallikleri mandibular brahignatism (papağan ağız) büyümedikçe klinik
yönden
önemli
olmayabilir.
Atlarda
prognatizm (domuz ağzı) daha az görülür.
Kesicilerin sayısının artması (her kemerde >6
diş) genç hayvanlarda en çok yerinde kalmış
olan süt dişlerinin sonucudur. Kesicilerin bazıları kalıcılara göre daha beyaz ve daha küçük olur. Ekstra kalıcı kesicilerin gelişmeli
bir bozukluğu da görülebilir ve bu durumda
280
Atlarda Sindirim Sistemin Muayenesi
(>6) bütün kesiciler benzer görünüşte olur.
Kesicilerin kırıkları belirgindir.
Köpek ve kurt dişleri
Arta kalan ilk maksillar premolar (kurt dişi)
bazen mevcut olup (ya çıkmış ya çıkmamış)
ilk yanak dişin rostral kenarında görülebilir
ve palpe edilebilir. Sanılan geleneksel rolüne
rağmen birçok ağız problemine bunun nasıl
neden olduğunu anlamak zordur.
Yanak dişleri
Yanak dişlerinin eğimli kapanma yüzeyleri
nedeniyle maksillar kemerin lateral ve mandibular kemerin medial kısmında çoğunlukla
keskin kenarlar gelişir. Bunlar sırasıyla bukkal ve lingual hasarlara neden olabilir. Mandibular kemer maksillaya oranla aşırı derecede yakın olduğunda bu bozukluğun daha
aşırı şekil meydana gelir. Alt ve üst yanak
dişlerinin tam kapanma yüzeyleri şekil olarak
üçgene benzer. Buna makas ağız denir.
Bazı atlarda mandibular kemere oranla
tüm maksillar kemer rostrale deplase olur.
Bu da ilk maksillar yanak dişinin (P2) rostral
kımında aşırı büyümeye (kanca) neden olur
ve bu kolayca belirlenir. 6. mandibular yanak
dişinin (M3) kaudal kısmında ilgili kanca ağız
boşluğunun kaudalinin tam muayenesi olmaksızın görülmez. Bazı diş bozuklukları ile
birlikte aşınmada veya çıkışta düzensizlik
yanak diş kemerlerinin (normal olarak önden
arkaya düzgün veya hafif eğri) dalgalı olmasına neden olabilir. Buna dalgalı ağız denir.
Kesicilerin rostral kısmı çoğu defa aşınsa
da atlarda dişler (çıkmış klinikal taç dahil)
eksternal bir sement katına sahiptir. Bu
periferal sement düzensiz, krem-kahve renkli
tebeşir gibi bir görüntü verir (insanlardaki
beyaz parlak mine yüzeylerinden çok farklı).
Bu normal periferal sement, taş olarak yanlış
anlaşılmamalıdır. Lokalize periodontal hastalık, kalıcı yanak dişlerinin çıkması sırasında
yaygın bir bulgu olup yeni çıkan dişin diş eti
kenarında dar (5-10 mm) kırmızı bir bant
olarak görülür. Bu dişlerin sonki çıkışları ve
yeni periodontal membranlara maruz kalışı
ile genellikle birkaç ay içinde halledilir.
İlk üç kalıcı yanak dişinin çıkışı (2.5-4 yaş
arası) sırasında üzerinde yer alan süt dişleri-
nin kalıntılarına „kep‟ denir ve komşu dişler
arasında veya bazı diş eti kalıntıları tarafından çekilmiş olabilir. Bunlar ağız rahatsızlığına ve hatta geçici oral disfajiye yol açabilir.
Süt ve kalıcı dişler palpasyonla ayırt edilebilir: süt dişlerinin kapanma yüzeyleri düz iken
yeni çıkan kalıcı dişlerinki kabadır.
TaĢ
Gerçek taş çoğu defa çok büyük (>30 mm çaplı)
bazen alt köpek dişi üzerinde gelişir (genellikle
sadece erkeklerde) lokalize ve önemli olmayan
komşu diş eti yangısı ile birlikte bulunabilir. Böyle büyük ve düzensiz taş, üzerinde bulunduğu
bukkal mukozanın mekanik ülserine neden olabilir.
Yanak dişi hastalığı periapikal bölgede çoğunlukla abseleşme ile oluşur. İleri periapikal enfeksiyonlu bazı atlarda kapanma yüzeylerinde belirgin çürükler (dental nekrozis)
olabilir. Bunlar bazı ileri vakalarda sekonder
sagital kırıklarla birlikte bulunabilir. Daha
yaşlı atlarda (>20 yaş) yanak diş kaybı normal aşınma sonucu olarak veya hastalığa
(özellikle periodontal hastalık) bağlı sekonder
olarak meydana gelebilir. Karşı yanak dişinin
sonradan aşırı büyümesi bir düzensizliğe neden olur ve buna „step ağız‟ denir.
Yanak dişlerin periapikal abseleşmesi çıkmış diş tacı üzerinde belirgin değişikliklere ve
ayrıca mandibula veya maksilladan eksternal
bir sinüs yoluna neden olabilir. Bu değişiklikler olmaksızın, periapikal diş hastalığının
varlığını doğrulamak için radyografi (lateraloblik görüntüler) gerekir. Atlarda yaş ile birlikte dişlerin radyografik görüntülerinde
önemli değişiklikler meydana gelir ve 3 yaş
civarında değişebilen komşu yanak dişleri
arasındaki farklılıkları karşılaştırırken dikkatli olmalıdır. Sinüs kanallarının olduğu
yerlerin teşhisinde ek kontrastlı radyograflar
önemlidir.
Tükrük bezleri
Bütün herbivorlarda olduğu gibi atlarda da
büyük ve iyi gelişmiş tükrük bezleri vardır.
Bunlar büyük, çift parotis ve daha küçük
mandibular (mandibulaya derince yerleşmiş)
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
ve sublingual (dilin rostral kısmı ile mandibulanın medial kısmı arasında yerleşmiş)
bezlerdir. Parotis bezi, mandibulanın vertikal
(dik) ramusunun kaudalinde kulak tabanının
altında mandibulanın retromandibular fossada nispeten yüzeysel olarak yer alır ve mandibulanın tüm uzunluğunca ventrokaudal
olarak bulunur. Normal atlarda parotis bezinin lateral kısmı mandibulanın medialinde
yaklaşık bir parmak derinliğinde yer alır.
Parotis bezleri onların kaudoventral kısımları
üzerinde serbestçe yükselir ve burada lobullü
kenarları atın cüssesine ve beslenme şekline
bağlı olarak yaklaşık 2-3 cm kalınlığındadır.
Bu bezin lateral kısmı üzerinde yer aldığı
paratidoauricularis kası ve yoğun fasia nedeniyle normal olarak lobüllü hissedilmez. Diğer evcil türlerde (sığır, koyun gibi), büyük ve
belirgin parotis lenf düğümleri parotis bezleri
içinde veya altında mevcutttur. Atlarda ise
bunlar çok daha küçük ve daha az belirgin 610 lenf düğüm grubu şeklinde parotis bezinin orta-dorsal kısmın içinde veya altında yer
alır.
Küçük boyu ve derin pozisyonu nedeniyle
atlarda parotis lenf düğümlerinin yangısını
klinik olarak belirlemek genellikle mümkün
değildir (orada belirgin yangı olduğunda bile,
maksilar sinüs gibi onların drene olması beklenir). Bununla birlikte, gurm gibi belli lokal
enfeksiyonlarda bu parotis lenf düğümleri
önemli derecede yangılanır, ısı ve ağrıya ve
genellikle parotis bölgesinin iki taraflı derin
şişkinliğine neden olur. Düğümlerin apseleşmesi ve yırtılması yüzünden bazen dışarıya irinli bir sinüs yolu gelişir.
Otlayan atlarda bilinmeyen kaynaklı iki taraflı parotis bezi şişkinliği meydana gelir ve
bu anlaşılmaz duruma idiopatik (sebebi bilinmeyen) parotiditis denir. Böyle şişkinlikler
çok sulu ve gür otlakta aşırı tükürük üretimine bağlı olabilir. Şişkinlikler bazen lokal
deri altı ödem ve bölgenin hafif ağrı ve sertliği
ile birliktedir. Hayvanın otlaktan çekilmesi ile
12-24 saat içinde şişkinlikler kaybolur. Böyle
şişlinlikler hasta atlarda başın sürekli aşağıda kalmasına da bağlı olabilir.
Daha az fakat daha ciddi parotis bezi şişkinliği, gri atlarda bezin infiltrasyonuna ve ilgili lenf düğümlerinin melanomasına (me-
281
lanotik karsinoma) bağlı olarak sert, düzensiz
ve nodüler olanıdır. Böyle tümörlerin biyolojisi değişken olup çoğu yıllarca yavaşça büyür
ve bazen kitlesel şişkinlik şekilinde nadiren
de metastaz yapar.
Parotis bezi veya kanalı bazen travma ile
hasar görür ve bu da kronik bir bez-deri fistülüne neden olabilir. Ağızda gıda bulunuşuna cevap olarak salya miktarı artar.
Yumuşak damak
Anatomik pozisyonu nedeniyle atlarda oral
muayenede (genel anestezi ve dilin tabanını
çöktüren bir alet olmadan) görülmesi mümkün değildir. O zaman bile ventrorostral kısmın çok sınırlı bir yeri görülebilir. Nispeten
atın başının ve muayene edenin kolunun büyüklüğüne bağlı olarak yumuşak damağın
ventral kısmının parmakla muayenesi mümkünse de sedasyon ve spekulum gerekir.
Yumuşak damak nazofaringeal endoskopi ve
lateral radyografi ile de muayene edilebilir.
Klinik uyarı
Parotis bezleri gri atlarda ikinci en yaygın melanoma yeridir. Kuyruğun altı ve perianal bölge en
sık görüldüğü yerlerdir.
Taylarda, yarık damak en çok yumuşak
damağın distal kısmını kapsar. Bu da ağız ve
burun boşluklarının tam olmayan ayrılmasına ve yutma sırasında gıda ve sıvıların nazofarinkse geçmesine yol açar. Emmenin ikinci
saniyesinde bu madde burundan geri gelir ve
daha önemlisi trakeaya akar
Bu durumda yutmadan hemen sonra öksürük oluşur. Bazı vakalarda böyle aspirasyon yabancı cisim pnömonisine neden
olur.
Farinks
Bu dikdörtgensel mukoza kaplı boşluk solunum ve sindirim kanalları için ortak bir yol
olarak hizmet eder. Atlarda mandibulanın
büyük vertikal ramusu farinksin lateral kısmının çoğunu örter (mandibulanın kaudalinde farinksi örten büyük parotis bezleri
ile birikte). Ventral olarak omohyoid kaslar,
282
Atlarda Sindirim Sistemin Muayenesi
cricothyroid ligament ve hyoid aparat orofarinksin ventral kısmını tamamen örter. Bu
yüzden atlarda farinksin dıştan muayenesinde az bilgi elde edilebilir.
Sadece iri atlarda içten faringeal palpasyon yapılabilir. Genel anestezisiz bunu yapabilmek için yeterli yardımcı, iyi bir sedasyon
ve spekuluma ihtiyaç vardır.
Dilin tabanı, büyük orta hat glossoepiploik
kıvrım, orofaringeal duvarlar ve taban, üzerinde yer aldığı yumuşak damağın kaudal
kısmı ve epiglottisin tabanı yumuşak damak
ve epiglottis normal soluma pozisyonunda
iken palpe edilebilir. Bu muayene sıkça yumuşak damağın dorsale deplase olmasına
neden olur ve epiglottisin hepsi ve larinksin
rostral kısmı o zaman palpe edilebilir. Bununla birlikte, atlarda farinks nispeten küçüktür ve sürekli yutma ve baş hareketleri
anestezi yapılmayan hayvanlarda muayeneyi
sınırlar. Orofarinkste yabancı cisimlere sadece nadiren rastlansa da bazen piriform çukur
veya nazofarinksin lateralinde bulunabilir.
Ezofagus girişi palatofaringeal kemer ile
çevrili olup larinksin hemen dorsalinde yer
alır. Bu bölge palpe edilemez ve endoskopik
bakıda normal olarak kaudodorsal nazofaringeal tavan tarafından engellenir. Ata sedasyon yapılırsa palatofaringeal kemerin mukozal kıvrımı veya bazen dorsal faringeal mukoza dorsal larinks üzerine çıkıntı yapar. Bu,
kaudal faringeal konstriktor kasların (tirofaringeus ve krikofaringeus) sedasyona bağlıdır. Bu durum, cricopharyngeal-laringeal disfaji denen bozuklukta krikofaringeus kasının
konjenital yokluğu ile oluşan daha belirgin ve
kalıcı palatofaringeal kemer prolapsusundan
ayırt edilmelidir. Bazı böyle vakalarda, ve ayrıca bu kasların hasarı ile birlikte (bazen
larinks cerrahisinden sonra olduğu gibi)
ezofagal giriş sürekli açıktır.
Ezofagus
Gastrointestinal ileuslu atlarda ve ileri
gastroduodenal ülserli taylarda Önceden
bahsedildiği gibi yerleştirilen bir nazogastrik
sonda ile gastrik refluks çok yaygın ve önemli
bir bulgudur. İleuslu atlarda mide içeriği al-
mak için nazogastrik sondanın geçişi sırasında mideden biraz gaz da çıkabilir.
Atlarda geğirme çok seyrek olup güçlü
kaudal ezofagal kas ve sfinkterlere de bağlı
olabilir. Atlarda başka bir geğirme konjenital
bir bozukluğa (krikofaringeal-laringeal disfaji)
bağlıdır. Bu durumda rostral ezofagal
sfinkter bozularak ezofagusa ve proksimal
gastrointestinal kanala hava girişi ve birikimine yol açar. Ezofagus içinde hava, bazen
geğirmeye benzer bir sesle serbest kalır.
Atlarda epiglottis bozuklukları
İki bilinen epiglottis bozukluğu vardır. Bunlar
oral olarak palpe edilebilirse de daha doğru olarak endoskopi ile teşhis edilir:
● subepiglottik mukozanın kıvrımı tarafından çekilme
● subepiglottik kist
Klinik uyarı
Sol juguler olukta deri altı çıtırtı olması ciddi bir
prognostik belirtidir ve genellkle iki durumu gösterir:
● periezofagal hava sızıntılı ezofagal yırtık
● yaralı periezofagal dokuların gaz oluşturan
bakteriler tarafından enfeksiyonu
Atlarda ezofagus normal olarak palpe edilemez, fakat nazogastrik sonda geçişi sırasında ezofagus duvarı geçiş sırasında sol
juguler oluğun dorsalinde görülür.
Atlarda şeker pancarı posası veya pelet gıda gibi yiyeceklerle ezofagal tıkanma yaygındır. Bu durumda sert ya da hamur gibi dolgun ezofagus palpe edilebilir. Ezofagal tıkanmanın değerlendirilmesi genellikle uygun
büyüklükte kayganlaştırılmış bir nazogastrik
sondanın nazik hareketlerle sokulmasıyla
yapılır. Faringeal difaji nazogastrik sondanın
nazofarinksten öte geçmesini önler ve böyle
vakalar ezofagal tıkanmaya benzeyebilir (burada tıkanma faringeal girişe kadar uzanır).
Bununla birlikte, çoğu vakada nazogastrik
sonda yutturulabilir ve tıkanıklığın (çoğu defa servikal bölgededir) proksimal kısmı ile
karşılaşıncaya kadar ezofagustan rahatça
ilerletilebilir. Geri çekmeden önce burun de-
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
likleri hizasında sondayı işaretleyerek tıkanmanın burun deliğine mesafesi sondayı başın
yanına ve ezofagus boyunca tutarak belirlenebilir. Geri çektikten sonra sonda üzerinde
kan olması ezofagus mukozasının yaralandığını gösterir. Bu da daha önce tıkanmayı yerinden sökme girişimlerine bağlı olabilir. Ezofagal tıkanmalı bir atın klinik muayenesinde
hidrasyon durumu da değerlendirilmelidir.
Ezofagus tıkanmalı bir at başlangıçta yeme
ve içme girişimlerinde bulunur ve bunu takiben içerik salya ile birlikte regurgitasyonla
burundan geri gelir. Trakea ve akciğerler
aspirasyon yönünden muayene edilmelidir.
Ezofagus radiografi ve ultrasonografi ile de
muayene edilebilir. Normal atlarda ezofagus
radyografi ile belirlenemeyebilir veya sadece
ince uzunlamasına hava çizgileri içerebilir.
Büyük miktarda hava bulunması rostral
ezofagus kapağının fonksiyon yapmadığını
gösterir. Tıkanma servikal ezofagusta olduğunda dolgun gıda varlığı ile belirlenebilir.
Baryum gibi kontrast madde kullanımı da
ezofagal açıklığı, şekli ve motiliteyi değerlendirmede önemli olabilir. Ezofagus tıkanmadan şüpheli vakalarda aspirasyondan sakınmak için oral kullanılmamalıdır.
Ezofagusun
endoskopik
muayenesinde
uzun (yaklaşık 2 m) bir endoskopi kaudal
nazofarinkse sonra larinksin dorsaline yöneltip nazofaringeal mukozaya değinceye kadar
yavaşça ilerletilir. İşlem şöyledir:
1. Endoskop nazogastrik bir sonda gibi aynı
yoldan geçer. At yutuncaya kadar endoskop nazofaringeal duvara karşı nazikçe
bastırılır.
2. Sonra yavaşça ezofagusta ilerletilmelidir.
Bu sırada nispeten sabit olarak veritikal ve
horizontal kontrollerle ucunun mukozaya
takılması veya kendi üzerine kıvrılması önlenerek mukoza ve cihaz korunmuş olur.
3. Endoskobun ilerleyişi sırasında hava üfleyerek ezofagus muayene edilebilirse de cihazı geri çekerken ezofagal mukozayı muayene etmek daha kolaydır. Çünkü endoskopun ucu üzerine çöker.
283
Ezofagus tıkanmaları (gıda, mukozal eritem,
ülser ve yırtılma gibi) endoskopik olarak muayene edilebilir.
Klinik uyarı
Nazogastrik sonda öncelikle ezofagal tıkanma
teşhisinde kullanılır. Zorlamalı açma girişimleri
hayati ezofagus yırtılmalarına neden olabilir.
Nazogatrik intübasyon (sonda uygulanması), sifonaj ve mide muayenesi
Mide basıncının azaltılması tekniği kısmen
terapötik olsa da mideden sıvı veya gaz çıkarma girişimleri teşhise yardımcıdır. Mide
dolgunluğu bazı kolikli atlarda oldukça sıkıntılı bir özellik olup mide basıncını azaltılması
klinik muayeneyi kolaylaştırır. Önemli miktarda (2 litre veya daha fazla) toplanmış mide
sıvısının alınması, bağırsak tıkanması (özellikle ince bağırsaklar) için oldukça spesifik
göstergedir.
Teknik
En büyük çaplı sonda (yetişkin atlar için
dış çapı 16-20 mm) seçilmelidir. Şeffaf bir
sonda tercih edilirse daha iyi olur, çünkü
refluks sıvısı kolayca görülebilir. Bazı klinisyenler sondanın ucunda yanda da delik olmasını tercih eder. Sonda soğuk havada sertleşir. Böyle durumda kullanmadan önce sıcak su ile yumuşatılır. Sondanın ilk kısımlarına kayganlaştıcı jel sürülür. En az üç kişi
gerekir: biri atı tutar, biri sonda uygular ve
diğeri de pompa sistemini idare eder. Hastanın tutulması bireysel özelliklerine göre yapılır. Başlık takılması genellikle yeterlidir. Burunduruk, yavaşa veya sedasyon bile gerekebilirse de yutma refleksi baskılanabilir. İşleme başlamadan önce larinkse ve sonra midenin kardiasına kadarki sonda mesafesi işaretlenir.
Atın başının pozisyonu kişisel tercih meselesidir. Atın başının bir yanında (genellikle
sol) durulur. Ata en yakın el, çene altından
geçer ve yüzün sağ tarafına dolanır. Böylece
geriye doğru tutuş burun köprüsü üzerinden
yapılabilir. Bu, atı başını aşağıya eğmesine
neden olur ve sondanın ezofagusa girmesi
284
Atlarda Sindirim Sistemin Muayenesi
için uygun pozisyondur. Sonda ventral meatusa yöneltilmeli, yavaşça ve düzgün olarak
farinkse ilerletilmelidir. Eğer dirençle karşılaşılırsa etmoturbinatlar tıkanmış olabilir, sonda geri çekilmeli ve sonra yeniden ilerletilmelidir. Nazofarinkste sondanın varlığı çoğunlukla yutma refleksini uyarır. Bu beklenirken
sonda nazikçe itilmelidir. Başlangıçta başarısız olursa, sonda hafifçe geri çekilir ve işlem
tekrarlanır. Bazen intubasyonun bu kısmını
tamamlamak birkaç dakika alabilir. Sondayı
manevra yaparken artan kuvvet uygulamaktan sakınmak gerekir, çünkü traumaya neden olabilir. Açıkçası ezofagal ve laringeal
intubasyonu ayırt etmek hayatidir ve bu açıdan değerlendirilecek birçok faktör vardır.
Bunların çoğu, trakeanın kıkırdaksı sertliği
ile ezofagusun kassal elastikliği arasındaki
mekanik farklılığa bağlıdır.
1.
Sonda etrafındaki ezofagus duvarının
çökmesi ileriye doğru hareketine bir direnç
oluşturur (trakeaya girildiğinde bu belli değildir)
2. Sonda trakeada iken sondaya üflemek ve
emmek kolayken ezogusta zordur. Sonda
mideye ulaştığında bu biraz daha kolaylaşır. Çünkü mide gazlarının hareketi soluktaki hava akışına benzer. Mide içeriğinin
asidik aroması genellikle güvenilir kanıttır.
3. Sonda servikal ezofagusu geçtikçe trakeanın sol tarafındaki bölgede ezofagusu dolgunlaştıran bir dalga görülebilir ve buna
dokunulabilir. Sonda trakeaya girse bu olmaz.
4. Larinks hizasını geçtikten hemen sonra
sondaya keskin ve kısa bir üfleme ile
ezofagus şişer ve bu da sonda ezofagusta
ise trakeanın hemen solunda görülür.
Genel olarak bazı atlar faringeal uyarı yüzünden basitçe öksürse de öksürük refleksi
trekeal intubasyonu gösterir. Bazı atlarda,
özellikle mide dolgunluğu olanlarda kar- diada önemli dirençle karşılaşılır. Bunu aşmak
için nazik basınç yapmak, sondaya üflemek,
gevşemeyi uyarmak için az miktarda su veya
25-30 ml lokal anestezik solüsyon vermek gibi işlemler yapılabilir.
Mideye girerken genellikle keskin gazlar çıkar. Gazlı mide dolgunluğu varsa gaz çıkışı
uzun olur. Gaz çıkışı yoksa sondanın distal
ucunu açmak ve temizlemek için hava üflemek ve muhtemel bir gaz refluksu için beklemek gerekebilir. Sıvı ile aşırı dolgun vakalarda kendiğinden akış meydana gelebilir.
Böyle bir bulgu intestinal tıkanma yerinin
nispeten önde olduğunu düşündürür. İntestinal ileusu (çayır hastalığı veya duodenitis
/proksimal jejunitis gibi) kapsayan anormallikler bu kategoride yer alır. Daha sık olarak
refluksla mide içeriği elde etmek için bir sifon
oluşturmak gerekir. Bunun için bir pompa
veya honi ile 1-2 litre su verilir, bundan sonra sondanın ucunu mideden aşağıda bir hizada tutulur. Sondanın ucu midede bir sıvı
içinde ise sifon oluşur ve akış devam eder.
Akış içerikle veya mide duvarını emmesiyle
zaman zaman geçici olarak tıkanabilir. Bu
kısa durumlarda sondanın dışa doğru silkelenmesiyle akış devam eder. Elde edilen sıvıyı
toplamak faydalıdır, çünkü verilen su miktarı
ve mide sıvısı daha doğru değerlendirilir. Mideden mümkün olan bütün materyal çekildiğinden emin olana kadar bu işlem birkaç kere tekrarlanmalıdır. Buna rağmen mide büyük miktarda içerik (elde edilmiş az veya sıvı
olmayan refluksla birlikte) ile tıkanabilir.
Klinik uyarı
Nazogastrik sonda uygulamasının en hassas
kısmı sondanın burun deliklerinden ve burun
boşluğuna geçişidir. Bu mümkün olduğu kadar
çabuk tamamlanmalı (parmağın deri veya mukoza ile temasından kaçınarak).
Aşırı miktarda sekresyon içeren mide bulguları intestinal tıkanma olup olmadığı konusunda çok önemlidir. Bu, kaçınılmaz olsa
da cerrahi müdahelenin gerektiği ihtimalini
artırır. Çayır hastalığında nörolojik tıkanmalar meydana gelir (uzun süren mural gerilmeye bağlı sekonder veya yangısal durumların bir kalıntısı olarak) mide dolgunluğuna
neden olabilir. Ayrıca, mide dolgunluğunun
primer ince bağırsak tıkanması ile aynı olduğu doğru değildir. Kronik sekum veya kolon
tıkanmalarında ileosekal akış azalır ve bo-
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
ğumlanmalı olmayan (özellikle sağ dorsal) kolon deplasmanları ince bağırsakları pasif olarak tıkar ve refluksa neden olur.
Periton sıvı analizi
● prensip olarak, peritonun etkilendiği herhangi
bir vücut sisteminin akut veya kronik hastalıkları periton sıvısında değişiklikler yapabilir
● pratikte septik peritonitisin teşhisi ve gastrointestinal hastalıkların araştırılması için periton sıvısı toplanması ve analizi endikedir.
KLĠNĠK PATOLOJĠ
Atların abdominal hastalıklarının muayene
ve teşhisinde laboratuvar bulgular, anormalliğin özelliğine göre değişir.
Periton sıvısı alınması ve analizi
Abdominal parasentezis laboratuar değerlendirme için periton boşluğundan sıvı örneği
almak için kullanılan bir teknik olup abdominal hastalıktan şüphe edilen atın klinik
muayenesinde teşhise değerli bir katkı yapabilir. Periton sıvısındaki değişiklikler viseral
veya parietal peritoneumda ya da her ikisindeki anormallikleri yansıtır. Bununla birlikte,
test yapılmadan ve sonuçlar yorumlanmadan
önce çok dikkatli olunmalıdır. Normal periton
sıvısı normal bir abdomen anlamına gelmez.
Mezotelial yüzeyleri etkilemeyen lezyonlar periton sıvısında değişiklik yapmaz. Daha ileri
vakalarda bağırsak duvarının kronik gerilmesine bağlı sekonder serozal hasar meydana
gelse de büyük kolon tıkanması ve diğer tip
basit bağırsak tıkanması bunun örnekleridir.
Bundan başka, periton boşluğundan etkili
bir şekilde tecrid edilmiş olan (bu yüzden periton sıvısında hücresel değişiklikler önlenir)
parietal ve viseral yüzeyleri ile birlikte boğulmalı bağırsak durumunda değişiklik beklenir. İnvaginasyonlar, skrotum fıtığı ve
epiploik foramenden bazı fıtık vakaları en
yaygın örneklerdir. Eskiden kanlı periton sıvısı deneysel laparotomi yapıp yapmamaya
karar vermede en önemli kriter iken akut
abdominal sancılı atların klinik muayenesinde abdominal parasentezis artık rutin işlemdir. Bununla birlikte bu klinik mantık yeni-
285
den gözden geçirilmelidir: Doku hasarının
başlangıcı ile bu hasarın ürünlerinin periton
sıvısında görülmesi arasında uzun bir faz olduğu kaçınılmazdır. Boğulmalı bağırsak tıkanma vakalarında diagnostik değişiklikler
belirlenmeden önce birkaç saat geçer. Tüm
periton boşluğu içinde patolojik değişikliklerin homojen olmasına kadar normal sıvı aspire edilmesi mümkündür. Bu yüzden, cerrahinin endike olduğuna işaret olarak periton
sıvısında eritrosit aramak duyarlı bir test olmayıp karar vermede potansiyel olarak kötü
bir gecikmeyi ifade eder.
Teşhis veya uygun tedavi süresi şüpheli ise
ya da hücre sayılarının faydalı olabileceği vakalarda abdominal parasentezin dezavantajları göze alınarak teste karar verilir. Aksine,
periton sıvı analiz bulgularına bakmaksızın
klinik belirtiler yeterli ise test endike değildir.
Abdominal parasentez komplikasyonları
● hatalı olarak bağırsak delinmesi: normal bir
bağırsak lopunu kapsarsa genel olarak önemli
klinik problem oluşmaz
● ventral karın duvarına yaslı olan dolgun ve
atonik bağırsağın delinmesi: bağırsak içeriklerinin sızıntısına ve bu yüzden peritonitise veya
iğnenin geri çekilmesi sırasında kontaminasyonla oluşan muhtemel selülititise yol açabilir.
Teknik
İşlemin amacı kendiliğinden ve yerçekimiyle
sıvı akışının sağlanacağı bir kanülle perietal
peritoneuma girmektir (Şekil 17.32). Bağırsak delinme risklerini en aza indirmek için
linea albaya bir ensizyon yapılıp ve sığır meme kanülü ve derin retroperitoneal yağı geçmek için dişi idrar kateteri kullanılır ve paramediandan girilir.
1. At iyi tutulur. Travay idealdir.
2. Karnın ventralinde orta hatta 10 cm‟lik bir
deri şeridi sternumdan umbilikusa kadar
traş edilir.
3. Deri ve operatör aseptik olarak hazırlanır.
4. 18 gauge ve 1.5 inçlik iğne kullanılır.
5. Göbeğin kaudodorsale doğru eğilen kenarında umbilikusun birkaç cm kralinde orta
hatta bir yer belirlenir.
286
Atlarda Sindirim Sistemin Muayenesi
6. İğne sadece deriden geçecek kadar ilerletilir (bu işlem sırasında hayvan duyarlıdır)
7. İğne duyarsız olan linea albadan yavaşça
ilerletilir, aralıklarla durulur ve sıvı gelip
gelmediğine bakılır.
8. İğnenin geri kalanı tutulmadığında merkez
hareket etmeye başlarsa, bu bağırsağa dayandığını düşündürür. Sıvı gelmezse yönü
bağısak duvarından döndürülür. Yine sıvı
gelmezse, sıvı paketlerinin iğneye doğru
akması için alt karın el ile sallanır.
9. Hala sıvı gelmezse ikinci bir iğne sokulur
(genellikle ksifisternuma daha yakın). İkinci iğne atmosferden düşük basıncı ortadan
kaldırabilir ve sıvı akışını sağlayabilir. Üç
veya dört farklı yer denenebilir. Normal atlarda bile sıvı alınamayabilir.
Toplanan sıvı antikoagulanlı steril bir tübe
alınır. Sıvı akarken gözlemeye değer. Deri ve
karın duvarındaki damarların, intestinal mezenteryum veya dalağın delinmesiyle periton
sıvsına kan karışabilir.
Periton sıvısı analizi
Miktar ve akıĢ
Toplanan sıvının miktarının değerlendirilmesi
subjektiftir. Sıvı genellikle iğnenin uzunluğu
veya rotasyondaki değişikliklerle birkaç ml
fışkırma şeklinde olabilir. Karın içi veya dışı
anormallikler sıvı üretimine neden olabilir.
Peritoneal effüzyonlar kapiller hidrostatik basıncın artmasına veya hipoalbünemiye bağlı
sistemik hemodinamik bozuklukları yansıtabilir. Bu yüzden primer hastalık kalp, karaciğer, böbrek veya bağırsaktan kaynaklanabilir. Karın içi lezyonlar genellikle rengi bozuk
effüzyonlara (hemorajik veya eksudatif durumların olup olmadığına göre) neden olur.
Bununla birlikte, yer işgal eden bağırsak dolgunlukları sıvı basıncını artırır; büyük kolon
tıkanmaları veya boğulmasız deplasmanlar
karekteristik olarak fazla miktarda sıvıya yol
açar ve bu sıvı normal görünür. Retroperitoneal yağ sıvının değerlendirilmesini önleyebilir ve şiddetli dehidrasyonda çayır hastalığında olduğu gibi yeterli sıvı bulunmayabilir.
Ventral kolon dolgunluğu karnın ventralinden sıvıyı dışlayacak kadar şiddetli olabilir.
Fizik görüntü
Periton sıvısının görüntüsü bazı durumlarda
oldukça farklıdır:
● normal perion sıvısı önemli derecede yarı
saydam olup hemen hemen berraktan saman sarısına kadar değişebilir
● hücre sayısı veya protein miktarı arttıkça
bulanıklık gelişir
● eritrositler kırmızımsı renk verir. Sayı arttıkça renk de koyulaşır
● kanlı sıvı önceki ugulamayı takiben oluşan
kanamadan ya da peritoneal yangıdan
kaynaklanabilir. Bununla birlikte, işemik
bağırsak duvarından eritrositlerin diapedezisi olağandır
● lökositler yangısal cevabı gösterir ve sütlü
gri mat renk değişikliğine neden olur
● kirli kahve veya yeşilimsi renk, bağırsak
içeriğinin aspire edildiğini düşündürür.
Parçalı bitki döküntüleri bunu doğrular.
Bağırsak içeriğinin asit kokusunu belirlemek de mümkündür. O zaman iki ihtimale
dikkat etmek gerekir: ya örnek bağırsaktan
alınmıştır ya da mide veya bağırsak duvarı
yırtılmıştır. Bağırsak içeriği ile karşılaşıldığında iğne hemen geri çekilmeli ve işlemden vazgeçilmelidir. Bağırsak delinmeleri
genellikle yan etkiler doğurmaksızın kendiliğinden kapanır. Aksine nadiren bağırsak
duvarının kötü hasarı ve selülitik reaksiyonlar da meydana gelir. Başka bir örnekte
de aynı sonuç alınırsa bağırsağın yırtılmış
olma ihtimali yüksektir. Bununla birlikte,
dolgun bir iç organın tekrar delinmesi nispeten kolaydır ve bazı vakalarda iki ihtimal
arasında karar vermek şaşırtıcı biçimde
zordur. Diğer belirtilere bakmak önemlidir.
İnce bağırsak içerikleri berrak olabilir ve bu
da yanıltıcıdır. Hücrelerin hiç olmaması
sadece mikroskopta belirlenebilir.
Protein miktarı
Refraktometri ile kolayca ölçülebilir. Periton sıvısında protein konsantrasyonu peritoneal yüzeyle subperitoneal damarlar arasındaki ara yüzeyde endotelial geçirgenliğin
bir fonksiyonu ile oluşur. Permeabilite artışı
protein konsantrasyonunda da artışa neden
olur. Neoplazi ve karaciğer hastalığında sevi-
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
yeler yüksek bulunsa da yangısal olayların
bir sonucudur. Normal sınırlar arasında küçük farklar olsa da genel olarak 15g/L normal iken 25g/L‟den fazlası anormal kabul
edilir. Diğer değişiklikler (önemli derecede
yüksek lökosit sayısı) yokken protein seviyesi
yüksek olmaz. Bu yüzden intraabdominal patoloji için nonspesifik daha iyi bir işarettir.
Periton sıvısına kan karıĢması
● sıvı geçici kan izleri kan damarlarının delindiğini gösterir
● koyu katran gibi kan görüntüsü dalak yırtılmasını akla getirir. Bu hematokritin perifer kandakinden daha fazla olmasıyla doğrulanabilir
● tam kana benzeyen sıvı, mezenterik damar yırtılması veya intraabdominal kanamadan kaynaklanabilir
● boğulan bağırsaktan eritrositlerin kaybı, sıvı
tam kana benzeyecek kadar çok olabilir
Klinik uyarı
İdeal olanı periton sıvısı, perifer kan ve serumda
sitolojik ve biyokimyasal analizlerin birlikte yapılmasıdır. İkisinin mukayesesi ile aşağıdakiler
arasında ayrım yapabilir:
● peritoneum içinden veya ilgili organlarından
kaynaklanan değişiklikler
● sistemik hastalıklara bağlı sekonder değişiklikler
Sitoloji
Tam sitolojide eritrosit ve lökosit sayısı, lökosit formülü ve morfolojik muayene yer alır.
Şunu belirtmeye değer ki otomatik hücre sayaç makineleri düşük hücreli örneklerde
(normal periton sıvısı gibi) çok doğru sonuç
vermez. Bu yüzden hemositometrede sayım
daha iyidir. Hücre sayısı düşük ise, sıvı önce
santrifüje edilir ve sedimente bakılır.
Normal periton sıvısında eritrositler bulunmaz. Bununla birlikte, örnek alma sırasında
bazı kontaminasyonlar kaçınılmazdır ve hatta normal görülen sıvıda genellikle düşük sayıda eritrosit içerir. Önemli miktarda kan
sitolojik değerlendirmeyi engeller. Eritrositler
çeşitli patolojik durumlarda periton sıvısında
görülür. Gerçek hemoperiteneum yaygın de-
287
ğilse de trauma, önemli damarların kendiliğinden yırtılması ve mide kanseri gibi bazı
neoplazik vakaları takiben oluşabilir.
Eğer boyanan bir örnekte eritrofagositozis
belirtisi varsa parasentez işleminden önce
oluşan kanamayı ayırt etmek mümkün olabilir. Ayrıca, herhangi bir kaynaktan gelen gerçek kanama periton sıvısında trombositlerin
de varlığına neden olur. Daha yaygın olarak
yangısal ve işemik durumlarda diapedezisle
eritrositler görülür. İleri bağırsak boğulmasında veya birden gelişen peritonitiste eritrosit sayısı 1x1012/L civarındadır.
Periton sıvısında çekirdekli lökositlerin bulunması normal ise de üst sınır 0.5x109/L
olarak kabul edilir. Normal periton sıvısındaki lökositlerin %50-70‟i nötrofil olup geri kalanı çoğunlukla makrofajlar ve mezotelial
hücreler ve birkaç lenfosit ve bazen eozinofil,
bazofil ve mast hücresinden ibarettir. Periton
sıvısındaki nötrofiller kana geri dönmez ve
toksik nötrofiller yaygın bir bulgudur.
Nötrofillerin makrofagositozis de gözlenebilir.
Klinik uyarı
Çoğu vakada, periton sıvısında lökosit profilindeki değişiklikler intraabdominal lezyonların spesifik olmayan belirtisidir
● işemik veya enfeksiyöz karekterdeki yangısal
olaylar nötrofil akışına neden olur
● yangısal bir olayın kronikleşmesiyle birlikte
büyük tek çekirdekli hücrelerin (özellikle fagositoziste görevli) oranı artar
BoyanmıĢ örnekte diğer özellikler
Boyanmış bir örneğin muayenesinde bakteri ile karşılaşılabilir. Uygun aseptik teknik
uygulandığında örnekler kontamine olmasa
da bazen kok kümeleri meydana gelmektedir.
Primer septik peritonitiste bakteri yoğunluğu
fazla olup önemli bir toksik peritoneal nötrofili bulunur. Organik bitki lifleri ve/veya
silialı protozaa, bağırsağın delindiğini veya
bağırsak yırtılmasını düşündürür. Öncekinde
hücreler olmazken sonrakinde boldur (kontaminasyon sadece çok yeni değilse).
Hematoloji
Karınla ilgili patolojik olaylar dikkate alındığında dolaşımdaki hücre profili değişiklik-
288
Atlarda Sindirim Sistemin Muayenesi
leri sadece dolaylı bilgi sağlayabilir. Esas olarak uygun testler eritrosit ve lökosit cevaplarıdır.
Hematokrit
Hematokrit, kan örneğindeki eritrosit hacmini ifade eder. Atlarda bağırsak kanalının
vücudun sıvı dengesine katkısı önemlidir.
Kalın bağırsaklar her gün total ekstraselüler
sıvı volümüne denk miktarda su alınmalıdır.
Bu yüzden çoğu bağırsak tıkanmalarında
hipovolemi ve hemokonsantrasyon (kanın koyulaşması) gelişir. Bağırsak problemlerinden
şüpheli atların muayenesinde hemokonsantrasyonun değerlendirilmesi zorunludur.
Atta dalak oldukça kontraktil olduğundan
hematokrit, normal değerin (%28-42) %50 sine kadar artabilir. Ayrıca ırk, yaş ve efor durumlarına göre de hematokrit değişkendir.
Bu yüzden hematokritin Shire atında 38 olması önemli bir dehidrasyonu temsil ederken
yarış atında normaldir.
Total serum protein konsantrasyonu
Plazma veya serum protein konsantrasyonlarının normal değerleri 5.8-6.4 g/dl‟dir. Dehidrasyonda 8 g/dl‟ye çıkabilir. Antikoagulanlı tüpte fibrinojen ve diğer koagule olabilen proteinler korunduğu için önemli yangısal olaydan kaynaklanan hiperfibrijonemide
protein seviyesi 10 g/dl civarındadır. Diğer
türlerle kıyaslandığında atta karaciğer hastalığında hipoproteinemi ve hipoalbüminemi
görülmez.
Lökosit sayısı
Yangısal olayların belirlenmesinde ve gözlenmesinde lökosit değerlendirmeleri katkıda
bulunabilir. Tam değerlendirmede hücre
morfolojisi ile birlikte total sayı ve lökosit
formülü gerekir. Lökosit formülünde hücreler
% oran olarak ifede edilirse de bu yanlış yorumlamaya neden olur. Örneğin, total sayıda
(5x109/L) %90 nötrofiller nörtofiliden daha
çok primer lenfopeniyi yansıtır.
Özellikle endotoksemi (küçük damarlarda
nötrofillerin tutunmasına neden olur) varsa
periton boşluğu gibi yerlerde nötrofillerin toplanması dolaşımda lökopeniye neden olabilir.
Kalıcı nötropenide (3 günden fazla) özellikle
taylarda prognoz kötüdür.
Serum biyokimyası
Abdominal hastalık olaylarının teşhis ve
gözlenmesinde rutin olarak serum veya plazma parametreleri ölçülür. Aşırı basitleştirerek
yanlış yorumlanma tehlikesi vardır ve seçilen
test profili önceki klinik bulgularla birlikte
değerlendirilmelidir.
DıĢkı muayenesi
Diyare, kilo kaybı veya kronik ya da nükseden kolik gibi klinik bulgular dışkı muayenesini gerektirir. Fekal muayene aşağıdakileri
belirlemek için kullanılır:
● enfeksiyöz etkenler (metazoa, bakteri, virus
ve protozoa)
● bağırsak enfeksiyonunun dolaylı işareti (ör,
lökositler)
● diş hastalığı (uzun lif uzunluğu)
● kum tıkanması
● gastrointestinal kanalda kanama işareti
olarak gizli kan
Genel olarak, her gram dışkıda 1000 veya
daha fazla yumurta yetişkin strongiluslardan ters etkilendiği anlamına gelebilir.
Dışkının bakteriyolojik muayenesi normal
olarak kalın bağırsaklarda bulunan çok sayıda mikroorganizma tarafından kaçınılmaz
şekilde bulanıktır. Ayrıca, yetişkin atlarda
primer bakteriyolojik enteritis nadir olup Salmonella ve Clostridia spp klinik sendromla
birlikte rastlanan organizmlerdir.
Biyopsiler
Akut hastalıklarda kaçınılmaz zaman ihtiyaçları çoğu defa biyopsi yapmayı engeller.
Bunun bir istisnası çayır hastalığı olup akut
ince bağırsak tıkanma belirtilerine veya subakut formunda geciken tıkanma kolike benzeyen belirtilere neden olabilir. Bu durumlarda donmuş veya formalinde tespit edilen ileumun biyopsi dokusu sekresyonlarının histolojik muayenesi ile çayır hastalığı için hızlı
bir teşhis konabilir. Böyle örnekler, deneysel
laparotomi veya en az yaralayıcı olarak ayakta karın laparotomisi ile elde edilebilir.
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
Klinik uyarı
● dışkıda yumurta olmaması, prepatent paraziter
hastalığı dışlamaz. Zira büyük strongilus ve
cyatostom (küçük strongilus) enfestasyonları
erken larval dönemlerinde anlaşılmaz (yumurta
üretilmez)
Daha kronik anormalliklerin araştırılması
için biyopsi kesin diyagnostik test olabilir.
Perkutanöz biyopsisi en çok alınan organ
karaciğerdir. Böbrek biyopsisi daha az güvenli olup özel tanı için sağladığı bilgi daha
sınırlıdır. Organların pozisyonu dikkate alındığında ultrasonografi kullanımı güveni artırır ve bazen organlardaki spesifik lezyonlar
için klavuzluk eder. Laparoskopi ve deneysel
laparotomi organlardan (karaciğer, dalak,
ulaşılabilir
mezotelial
yüzeyler
ve
ekstramural bağırsak lezyonları) daha doğru
biyopsi örneği alma imkanı sağlar. Bununla
birlikte bağırsak duvarının tam-kalınlık biyopsisi hala laparotomi gerektirir.
Karaciğer biyopsisi
Omuz ucundan tuber koksaya kadar hayali
bir çizgi çizilir ve bu çizgi hizasında 13. veya
14. interkotal aralıktan girilir (aşağıdaki prosedürü takiben):
1. Karaciğerin yeri ultrasonografi ile belirlenir
2. Bu noktanın etrafındaki deri aseptik olarak hazırlanır ve lokal anestezik solüsyon
deri altı ve interkostal olarak enjekte edilir
3. Küçük bir skalpel bıçağı ile deriye ensizyon yapılır. Aşırı ve sürekli kanama
olursa kontrol edilemeyecek kanama riski
nedeniyle işlem sona erdirilir
4. En az 15 cm uzunluğunda biyopsi aleti
alet serbest bırakıldığında solunumla aynı
anda iğnenin hareketleri ile kanıtlanabildiği
gibi hafifçe kraiyal ve ventral yönde akciğerlere doğru ve diyaframaya angaje olana
kadar yavaşça ilerletilir.
4. Bundan daha derine ilerleme aletin karaciğere girmesi demektir. Karaciğere aletin
içteki oyuk stilesi batırılır ve üzerindeki kısım kapatılarak karaciğer örneği alınmış
olur ve her ikisi birlikte geri çekilir.
5. Örneğin karaciğer olup olmadığına bakılır.
289
6. Ornek %10 formalin solüsyonunda korunur.
GÖRÜNTÜLEME TEKNĠKLERĠ
Radyografi
Genç atlarda yanak dişlerinin uzun rezerv
taçlarının uçlarının enfeksiyonları yaygındır.
Bu durumda destekleyici kemiklerin (maksillar ve mandibular) şişkinliği ve enfeksiyonu gelişir. Böyle vakaları çene kemiklerinin
travmalarından ayırt etmede radyografiden
yararlanılır. Sekonder dental sinüsitis ile ilgili
olduğundan şüphe edilen maksillar yanak
dişleri için de radyografi gerekir.
Disfajili vakalarda baryum yutturmayı veya
baryumla karışık yem yedirmeyi takiben
farinks ve ezofagusun radyografisi değerli
olabilir. Megaezofagus gibi fonksiyon problemlerinde bölgenin dinamik radyografileri
faydalıdır. Bununla birlikte, endoskopi daha
basit bir teknik olup teşhis için aynı derecede
etkilidir.
Kolikli taylarda radyografi pratik ve etkili
ise de yetişkinlerde yetersiz ve çoğu defa boşunadır. Diyaframa fıtığından şüphe edilirse
lateralden
kaudal
torasik
radyograflar
diyagnostik bilgi sağlayabilir. Radyoopak
enterolitler, ventral kolon segmentlerinde
kum birikintileri belirlenebilir.
Ultrasonografi
Yetişkin atlarda ağız boşluğunun ve orofarinksin çoğu yumuşak doku lezyonları klinik
muayenede belirlenebilir. Nazofarinks ve ezofagusun çoğu böyle lezyonları en iyi şekilde
endoskopi ile değerlendirilebilir. Bununla birlikte mandibular kemikler arasında veya farinksin lateral kısmında (parotis bezi bölgesinde) derin olarak yer alan abse ve tümörler
gibi yumuşak doku lezyonları ultraso- nografi
veya CT (bilgisayarlı tomografi)/MR (manyetik rezonans) görüntüleme ile en iyi şekilde
değerlendirilir.
Ultrasonografi abdominal vakaların klinik
muayenesinde değerli diyagnostik bilgi sağlamaktadır. Karın duvarına yakın bütün organlar transkutanöz ultrason ile değerlendirilebilir ve rektal prob kullanarak derin kaudal
290
Atlarda Sindirim Sistemin Muayenesi
abdominal organlar görüntülenebilir. Yetişkin bir atın karın duvarından önemli derinlik
için düşük frekanslı (3.0 veya 2.5 MHz)
transduser gerekir. Taylarda transrektal görüntüleme için 5.0 MHz‟liği yeterlidir. Sektör
tarayıcılar lineer olanlara tercih edilir.
Karaciğer, böbrekler ve dalak gibi parankimal organlar ultrasonografi ile güvenilir
olarak muayene edilebilir. Ayrıca, midenin
duvarları ve bağırsak kanalının çeşitli kısımları, idrar kesesi, uterus ve ovaryumlar da
görüntülenebilir. Peritoneal effüzyonlar genellikle düşük ekojenitelidir. Sıvı içinde
ekojenik partiküller görülmesi fibrinli peritonitisi veya bağırsak içeriğini düşündürür.
Sağ kraniyal karında karaciğer sağ akciğer
lobunun ventralinde görüntülenebilir. Bu
yerde karaciğerin derininde sağ dorsal kolonun duvarını ve duodenumu görüntülemek
mümkündür. Sonra sağda dorsalde kaudal
olarak sağ böbrek belirlenebilir. Sahanın geri
kalanında sekum (onun dorsomedialinde
duodenumla birlikte, tam böbreğin ventralinde) ve büyük kolon bulunur. Sol tarafta
karaciğer daha belirsiz görüntülenirken dalak ve sol böbrek de belirlenebilir. Dalak karaciğere göre daha az damarlıdır ve daha
ekojeniktir. Bazen sol böbrek dalağın (onun
lateralinde yer alır) dorsal ucu tarafından engellenir. Bu yapıların derininde normal olarak bağırsak lopları bulunur ve bunların
peristaltik hareketleri görülebilir. Ventralde
karın duvarına yakın olarak bulunur. Kaudalde idrar kesesi de görüntülenebilir. Taylarda umbilikal kalıntılar belirlenebilir.
Klinik uyarı
Ultrasonografik muayene real-time (gerçek zamanlı) yapıldığı için bağırsak peristaltizmi gibi
dinamik fonksiyonlar da değerlendirilebilir.
Parankimal organlarda (karaciğer, böbrek,
dalak) fokal ve diffuz selüler infiltratlar, fibrozis ve kistik durumlar (hidronefrozis veya
hepatik hidatidoz gibi) gibi değişikliklerin
ayırt edilmesi faydalı olabilir. Böbrekte veya
safra kanallarında taş yüksek amplitüdlü
ekolarla belirlenebilir. Normal periton sıvısı
diğer organların gölgeleri arasında hipo-
ekojenik sahalar olarak görülür. Onların
içindeki akustik ara yüzeyler, fibrin gibi parçalı birikintileri düşündürür. İnce bağırsak
dolgunluğu çoklu, genellikle az hareketli enlemesine veya boylamasına kesitlerde kıvrımlar, nispeten hipoekoik merkezler olarak belirlenebilir. Kolonun sola deplasmanında,
dorsal dalak ile sol böbrek arasında gaz dolu
bağırsak segmentleri yer alır ve bu ultrasonografide belirlenebilir. Bazı normal atlarda
böbreğin lateralinde bağırsak bulunduğu için
pratikte deplasmanın belirlenmesi zor olabilir. Gastrointestinal kanalın neoplastik durumları da bazen ultrasonografi ile belirlenebilir. Aslında mide tümörlerini daha kesin belirleme araçlarından biridir.
Rektal yolla transduser kullanarak sol böbrek, idrar kesesi, uterus ve ovaryumlar rektal
muayenenin ulaştığı bağırsaklar görüntülenebilir. Probun dorsale döndürülmesiyle kaudal aorta ve iliak arterlerin orijinleri içinde
kan akışı ve duvarlar görüntülenebilir.
Diyagnostik endoskopi
Kaudal ağız boşluğunun endoskopisi sadece sedasyonlu atlarda ağız spekulumu yerleştirilerek yapılmalıdır. Nazofarinksin endoskopisi sedasyonsuz atlarda burundan kolayca
yapılır. Bu bölgede gıda bulunması disfajinin
en hassas göstergesidir. Daha az şiddetli
disfaji vakalarında (burundan gıdalı akıntı
gelmeyen) böyle endoskopik anormallikler görülür. Yarık damak veya krikofaringeal-laringeal disfaji gibi lezyonlar da endoskopik
muayenede net olmalıdır.
Ezofagus tıkanması endoskopi ile doğrulanabilir (genellikle sedayonsuz) ve bu teknik
ilr diğer ezofagus anormallikleri (ülser, daralma ve dilatasyon gibi) belirlenir.
Fleksibil (bükülebilir) fiberoptik endoskoplar veya tercihen videoendoskoplar ezofagusun lumenini, mideyi ve duodenumun en
oral kısmını gözlemek için kullanılabilir.
Gastroskopi için gerekli endoskop uzunluğu
taylarda 1 m, yetişkinlerde ise 2.5 m olabilir.
Genel olarak işlem ayakta ve sedasyonlu yapılır. Bazı tayları yatırmak gerekebilir. Yetişkin atlarda en az üç, taylarda ise dört kişi gerekir (tayların tutulması genellikle daha fazla
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
çaba gerektirir). Emenler hariç hastalar gastroskopiden önce 12-24 saat aç bırakılır. Kayganlaştırılan endoskop nazal bölümlerden birinin ventral meatusu boyunca ilerletilir.
Yutma refleksini uyarmak için larinksin
dorsaline yönlendirilir. Nihayet ezofagusa ve
mideye ulaşılır. Bu geçişte hava üflenmesi
faydalıdır. Kardiya sfinkterinin ezofagus tarafı eğik bir yarık olarak fark edilebilir (normalde kapalı olmalıdır) ve ezofagusu mide sıvısından etkili bir şekilde koruduğu için normalde mukozal yangı görülmez.
Atta endoskopi ile midenin saccus sekus ve
glanduler olmayan skuamöz fundus, margo
plikatus ve glanduler fundus, küçük kruvatur ve pilorik antrum görülebilir. Sonuncunun görülebilmesi mide sıvısı miktarına bağlıdır. Skuamöz mukozal yüzeyler normal olarak onları örten solgun, kürk gibi görülür.
Glanduler mukozal yüzeylerin rengi koyu
pembe ve düzdür. Margo plikatus ikisi arasında net keskin bir sınır olarak görülür. Endoskobun ucunu atın soluna bükerek ve büyük kruvatura çevirerek bazen duodenal
ampulla ve piloris sfinkterini görülebilir.
Duodenumun endoskopisi
Pilorusa bakılırken, bazı hayvanlarda endoskobu
duodenuma ilerletmek mümkündür.
● pilorusun 5-6 cm ötesinde karaciğer ve pankreas kanal açılışları görülebilir
● taylarda duodenum ülseri belirlenebilir
● Gasterophylus spp. Duodenumun mukozal yüzeyine yapışmış olarak görülebilir.
Çoğu genç tay glanduler olmayan fundusun dökülmesi ve soyulmasına maruz kalabilir. Glanduler kısımların lezyonları daha
zor fark edilirse de daha önemlidir. Bunlar
sertleşme ve kırmızılık ve mukozanın ülseri
şeklinde görülür. Daha yaşlı taylarda ve yetişkinlerde skuamöz epitelyumun lezyonları
daha önemli olabilir, fakat yorum biraz ampirik olur. Genel olarak, daha derin, daha yoğun ve daha hemorajik lezyonların klinik
hastalık sendromları ile ilgili olma ihtimali
daha fazladır. Gasterophylus larvası mide
duvarına tutunmuş olarak Habronema ve
Drachia spp‟ye atfedilen papüler lezyonlar
nispeten yaygın bulgulardır. Skuamöz hücre
291
karsinomu mukoza yüzeyinin önemli derecede bozulmasına neden olur ve lezyonlar
margo pilikatusa çoğu defa yakın başlar. Bu
lezyonlardan biyopsi örneği almak nispeten
kolaydır.
Rektum ve küçük kolon luminasındaki lezyonlar nispeten yaygın olmasa da bu bölgeleri endoskopik olarak görmek faydalıdır. Özellikle, rektal tırtılmaların yeri, boyu ve ilerlemeler değerlendirilebilir. Hava üflenerek bakı
artırılabilir. Endoskobu ilerletirken kısmi kalınlık
defektlerini
tam
peritoneal
penetrasyonlara döndürme tehlikesi nedeniyle
dikkatli olmak gerekir.
Laparoskopi
Son yıllarda laparoskopi atlarda başarılı bir
şekilde kullanılmaktadır ve karın anormalliklerini araştırmak için teşhis işlemlerine yeni
bir boyut getirmiştir. Ayakta ve sedasyonlu
atlarda işlem iyi tolere edilir. Laparoskopi,
laparotomide görüş dışı kalan intraabdominal bölgeleri doğrudan görme imkanı sağlar. Klinik muayeneye değerli diyagnostik bilgi sağlar. Aşağıdaki durumlar teşhis edilebilmektedir:
● abdominal kriptorşidizm
● ovaryum tümörleri
● ekstraluminal lenfosarkoma ve diğer neoplazmlar
● yapışmalar
● fibrinli peritonitis
● abdominal abseler
● diyaframa fıtığı
● kolon deplasmanı
Deneysel laparotomi
İntraabdominal anormalliklerini değerlendirmek için en invazif diyagnostik işlemdir.
Bazen hayatı tehdit eden bir durumu (genellikle bir intestinal kriz) belirlemek ve cerrahi
olarak düzeltmek için acil bir işlem olarak
endikedir. Diğer durumlarda (intestinal biyopsi elde etmek ya da kronik veya nükseden
koliğin nedenini araştırmak amacıyla) bu işlem seçici olabilir. Kronik ve nükseden kolik
vakalarında laparoskopi ve laparo- tominin
avantajları ve dezavantajları dikkate alınmalıdır.
292
Atlarda Sindirim Sistemin Muayenesi
Laporoskopiye karĢı laparotomi
● laparotominin dezavantajları – genel anestezi
gerektirir, daha yüksek mortalite ve morbidite
oranı vardır, uzun nekahet dönemine sahiptir,
laparoskopiden daha pahalıdır. Laparoskopide
görülen bazı karın bölgeleri laparotomide sadece palpasyonla muayene edilebilir
● laparotominin avantajları – daha tam muayene
ve laparoskopiye göre düzeltici işlemleri yapmak imkanı sağlar.
TAYDA KARIN VE SĠNDĠRĠM KANALI MUAYENESĠ
Temel boy farkına ek olarak fizyoloji ve
davranış özellikleri ile ilgili bazı farklılıklar
vardır. Abdominal hastalık şüpheli bir tayı
değerlendirirken testlerde ve yorumlarında
bu farklılıklar dikkate alınır.
Anemnez ve uzaktan muayene
Hayatının ilk 24 saati içinde dışkı yapamadığı şikayeti ile getirilen bir tayda kolik fonksiyonel tıkanma (mekonyum retensiyonu) veya konjenital atresia ile ilgilidir. Atresia ani
doğrudan perineal bölgeye bakılarak teşhis
edilebilir. Erkek tayların pelvis kanalı daha
dar olduğu için mekonyum retensiyonu daha
çok görülür. Kolostrumun laksatif özelliği
vardır ve kolostrumun geç veya yetersiz
alınması mekonyum retensiyonu şüphesini
artırır. Doğumdan önce veya doğumda idrar
kesesinin yırtılması deprese duruma neden
olur (mekonyum retensiyonundan kaynaklanandan biraz daha geç). Erkek taylarda risk
daha fazladır. Kolostral transfer yetmezliği
taylarda enfeksiyon gelişiminde önemli bir
faktördür. Anemnezde doğum öncesi laktasyon ve vulva yırtılması, güç doğum veya dişilerde plasentitis ve/veya tayın yetersiz gelişimi neonatal enfeksiyonların gelişme ihtimalini artırır. Diyare taylarda yaygındır ve bakteriyel, viral, protozoal, paraziter veya beslenmeye bağlı olabilir. Hemen hemen bütün
emen taylarda annesinin postpartum ilk
östrus zamanına rastlayan geçici bir ishal görülür (genellikle ikinci haftada).
Taylarda gastrointestinal ülser klinik yönden önemli bir sendromdur. Muhtemelen eti-
yolojisinde çok faktör bulunsa da stres, aynı
anda bulunan bir hastalık ve non-steroidal
ilaçların kullanımı predispoze edici faktörlerin olduğunu düşündürür. Daha yaşlı taylarda ülser aralıklı koliğe neden olabilirse de
Parascaris equorum veya cyathostom gibi parazitler ve kronik invaginasyon nispeten yaygın olup benzer belirtilere neden olur.
Rodococcus equi enfeksiyonu da ayırıcı tanıda
dikkate alınır.
Abdominal inspeksiyon ve palpasyon
Taylarda karın dolgunluğu atlara göre daha
kolay belirlenirse de daha az spesifik bulgudur. Çünkü ince ve kalın bağırsak dolgunluğu üroperitoneum kadar bir karın dolgunluğuna neden olur. Ayakta duran bir hastada
üroperitoneuma bağlı sıvı birikimi bağırsaklarda gaz birikimlerine bağlı olana göre sarkık bir görüntü verir. İkisini ayırmada perküsyonun faydası olabilir. Karında sıvı (intraluminal ve intraperitoneal) oskultasyonda
çınlayan pingleri değil titreşimleri iletir, öyle
ki sıvı titreşimleri perküsyon ve transabdominal palpasyonla belirlenebilir. Bu tekniklerle elde edilen önemli bilgi az olsa da daha
küçük boydaki taylarda palpasyon genel olarak daha gerçekçidir.
Umbilikus genç taylarda yaygın bir problem yeridir. Genellikle, açık bir urakustan idrar sızıntısı ve önemli şişlik veya septik omfaloflebitise bağlı irinli akıntı görülebilir. Umbilikusun enfeksiyonuna bağlı şişlik palpasyonla kolayca belirlenir. Konjenital skrotum
ve umbilikus hernisi atlarda oldukça sık
meydana gelir. Ağır ve minyatür ırklar ilkine
oldukça duyarlıdır. İnspeksiyonda büyük
herni fark edilir. Palpasyonla daha küçük
herniler ve herni kesesindeki içerik belirlenebilir. Fıtıklaşan bağırsak tıkanmadıkça başka
klinik belirtiler görülmez.
Taylarda abdominal ağrının kritik değerlendirmesi yetişkinlere göre daha problemlidir. Sebep ne olursa olsun taylar çok hasta
ve çoğu defa yatar durumda bükük pozisyonları benimsemiş görünür. Kalıcı gerinme,
kuyruğun dik tutuluşu ve sallanması mekonyum retensiyonu ile ilgili olabilir. İdrar
kesesi yırtılan taylarda da benzer belirtiler
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
görülür ve idrarın boşaltılması bu teşhisi engellemez.
Klinik uyarı
● mekonyum retensiyonlu taylarda lordoz duruşunu benimser (sırtı çökük)
● idrar kesesi yırtık taylar kifoz (kambur) görünür.
Klinik uyarı
Bazen taylarda kolon yıkanmaları gibi abdominal kitleler palpe edilebilir.
Gastrointestinal ülserli taylarda tipik belirtiler şunlardır:
●
●
●
●
●
●
diş gıcırdatması
pityalizm (salya akıntısı)
iştahsızlık
tokluk sonrası kolik
uzun süren dorsal yatış
ksifisternumdan basınç uygulayarak ortaya
çıkan ağrı
Bununla birlikte, bunların herhangi birinin
varlığına aşırı güven teşhisi yanıltır. Yetişkinlerde olduğu gibi analjeziklere cevap (ya da
olmaması) durumun şiddetini ve laparotomiye gerek olup olmadığını belirlemede
önemlidir.
Rektal muayene
Taylarda kaudal abdomenin rektal muayenesi mümkün değildir. Parmakla rektal muayene yapılabilse de son derece sınırlıdır. Belki
yıkanan mekonyumun kaudal sınırına ulaşılabilir. Bununla birlikte, anüse ve perineuma
hasar hızlı ve en az travma ile mümkündür.
Bu yüzden, dikkatli yapılmalı ve asla tekrarlanmamalıdır.
Abdominosentezis
Rektal muayene bulguları olmadığından
laboratuar değerlendirmesi için periton sıvısı
daha önemlidir. Bununla birlikte bağırsak
delinme riski vardır. Çünkü genç taylarda
bağırsağın mekanik direnci zayıftır ve hastanın bireysel uygunluğuna güvenilmez. Bu
293
durumda iğne değil kör uçlu kanül kullanmak uygun olur. Sıvı birikintilerini bulmak
için ultrason faydalıdır. Kabaca belirtilirse,
normal çekirdekli hücre sayısının üst limiti
taylarda daha düşük olsa da periton sıvısının
içeriği yaşa bağlı olarak değişmez. Periton sıvısında ve serumda kreatinin konsantrasyon
oranı belirlenerek periton boşluğunda idrar
(üroperitoneum) teşhis edilebilir (2:1‟den daha büyük bir değer anormaldir). Ayrıca idrar
kateteri ile idrar kesesine boya (metilen mavisi) verilmesi idrar kesesi yırtılmasını belirlemede yardımcı olmakla birlikte, aralıklı dökülen idrar kesesi ve uretra defektleri bu
araçlarla belirlenemeyebilir.
Klinik patoloji
Yetişkinlere göre tayların muayenesinde
hematolojik ve biyokimyasal profiller daha
fazla kullanılmaktadır. Taylar daha fazla sayıda sistemik hastalıklara duyarlıdır. Bu nedenle serum IgG ve glikoz seviyeleri, kan kültürü, asit-baz durumu hasta neonatal taylarda rutin işlemlerdir. Hematolojik ve biyokimyasal parametrelerin yorumu taylar ve atlar için aynı ise de yaşa bağlı farklılıklara
dikkat etmek gerekir.
Taylarda, özellikle 1 hafta-2 aylıklarda diyare prevalansı fekal muayene yapmayı gerektirir. Bununla birlikte aşağıdaki gerçeklere bağlı olarak dışkı analizi yapılmayabilir:
● patojen etkenlerin tedavi edilmesi
● asemptomatik tayların dışkısında çoğu potansiyel patojenler bulunabilir
● vakaların çoğu kendiliğinden iyileşir
● nadiren spesifik tedavi grekir
Bir kurumda diyareik sendrom çıkması
karşısında testler daha önemlidir. Genel olarak patojen etkenler:
● Salmonella spp
● Rotavirus
● Aeromonas hydrophila ishalli vakalarda
önemli bulunmuştur
● daha büyük taylar cyathastomiasise duyarlıdır
● Strongyloides westeri enfeksiyonu genç taylarda yaygındır ve diyare ile seyredebilir.
294
Atlarda Sindirim Sistemin Muayenesi
Standart flotasyon tekniği ile dışkıda parazit belirlenir.
● Parascaris equorum enfeksiyonu taylarda
ve 1 yaşındakilerde görülür. Dışkıda yumurtalar kolayca belirlenir. Klinik belirtiler
çoğunlukla larvaların solunum kanalından
göçü ile ilgili ise de bağırsaklarda çok sayıda yetişkin parazit bulunması hastalığa
neden olabilir. Sporadik olarak parazit kümesi tarafından ileumun tıkanmasına bağlı
akut bir kolik sendromu bazen antelmintik
kullanımını takiben oluşur.
GÖRÜNTÜLEME TEKNĠKLERĠ
Radyografi
Radyografi büyük hayvanlarda sınırlı olmasına rğman taylarda abdominal muayenede
(özellikle gastrointestinal bozukluklar) önemli
diyagnostik katkı yapabilir. Ayakta dururken
ya da yana yatarken lateral filmler alınabilir
ve aşağıdakiler belirlenebilir:
● kraniyal abdomende içeriğin üzerinde yer
aldığı gaz birikintisi ile birlikte mide
● orta abdomende ince bağısak kıvrımlarında
gaz birikintileri
● sekumda ve kaudodorsal olarak büyük kolonda içerik üzerinde gaz birikintisi
● pelvis girişine yakın kaudal olarak küçük
kolon kıvrımlarında gaz birikintileri
Mide dolgunluğu ülserli hastalıkla ilgili
olabilir. Çoklu tubuler dolgunluklar ince bağırsak tıkanmasını gösterir.
İnce bağırsağın mekanik ve fonksiyonel tıkanmaları arasında ayrım, özellikle diyete veya enteritise bağlı ileus gelişen buzağılarda
(belirtileri cerrahi müdahele gerektiren lezyonlarınkine benzer) zordur. Taylarda kalın
bağırsak dolgunluğu, fonksiyonel tıkanmalara veya sekonder olarak küçük kolon tıkan-
maları (bunlar genellikle radyografide kolayca
teşhis edilebilir) ile ilgili olması daha muhtemeldir. Yine de taylarda büyük kolon deplasmanları meydana gelir ve diğer klinik bulgularla ilişkisi önemlidir. Peritonda serbest
gaz bağırsak yırtılmasının göstergesi olup
renal görüntünün kraniyal kenarının görülmesi serbest gaz için güvenilir bir göstergesi
olarak dikkate alınır. Baryum sülfat kullanımını (oral veya rektal) takiben alınan radyograflar tıkanma yerlerinin belirlenmesini sağlar. Geriye doğru kontrast radyografi özellikle
kolon tıkanmasının doğru teşhisi için önemlidir.
Klinik uyarı
Bir bağırsak kıvrımının genişliği ilk lumbal
vertebranın uzunluğunu geçtiğinde ince bağırsak
dolgunluğu dikkate alınır.
Ultrasonografi
Taylarda abdominal ultrasonografi faydalıdır. İntestinal invaginasyon, idrar kesesi yırtılması ve umbilikal kalıntılarda artan enfeksiyon gibi bazı durumlarda diyagnostik olabilir. Aspirasyondan önce peritonda sıvı birikintilerin yeri kadar bağırsak kalınlaşması,
içerikler, motilite ve dolgunluk gibi hastalığın
dolaylı belirtisi için de faydalıdır. Bununla
birlikte, bazı sonografik bulgular nedeni tanımlamadan bağırsak segmentinin durumunu izah eder (örneğin, dolgun, kalınlaşmış
ince bağırsağın hareketsiz uzunluğu enteritis veya boğulmalı tıkanmadan kaynaklanabilir). Bu yüzden yorum hatasıyla yanlış
teşhis için dikkatli olmak gerekir.
6
Üriner Sisteminin Klinik
Muayenesi
ÜRĠNER SĠSTEM HASTALIĞI ĠLE ĠLGĠLĠ KLĠNĠK
BELĠRTĠLER
Abdominal ağrı sırtın uzatılması veya bükülmesi, arka bacaklara yüklenme ve karnı tekmeleme renal
kalislerin ve üreterlerin tıkanması ile birlikte piyelonefritiste meydana gelebilir
Anuri böbreklerin idrar oluşturulması tamamen
durmuştur.
Azotemi anormal renal fonksiyonun bir sonucu olarak kanda, idrardaki maddelerin (üre, kreatinin ve diğer protein ve aminoasit metabolizmasının azotlu son
ürünleri) anormal miktarda bulunması ile gelişen
polisistemik bir toksik sendrom. Üremi daha cok böbrek yetmezliğinin son döneminde görülür. Sığırlarda
uyuklama, depresyon ve yatar vaziyet; atlarda depresyon ve kronik diyare vardır.
Kristalüri idrarda kristal bulunması. Kristaller makroskopik ya da mikroskopik olabilir. Bunlar prepusyum killari uzerinde kumlu maddeler olarak görülebilir. Bu da, ürolitiazisli hayvanlarda olduğu gibi idrarda fazla miktarda kristal bulunduğunu gösterir.
Damla damla idrar az miktarda idrar surekli ya da
aralıklı olarak bazen sfinkter kontrolunun olmadığını
veya yeterli olmadığını yansıtan durus değisikliği veya
karın içi basıncın artışı ile tortu şeklinde görülür.
Dizuri idrar yapmanın ağrılı veya zor olması. Coğu
defa inler ve sonra duruşunu biraz devam ettirir.
Dizuri bazen tenesmusla karıştırılır.
Hematüri idrarda kan bulunması; makroskopik veya
mikroskopik olabilir. Hematuriyi miyoglobinuri ve hemoglobinuriden ayırmak için idrar analizi gerekebilir.
Uygunsuz iĢeme uygunsuz zaman ve yerlerde bilinçli
işeme.
Noktüri işeme ihtiyacı veya dürtüsü ile uyanma.
Oligüri idrar yapmanın azalması.
Açık urakus doğumdan sonra urakusun kapanma
yetersizligi olup buradan idrar damlar. Kalıcı veya önceki urakus da denir.
Pollakiüri anormal sıklıkta idrar geçişi. Çıkarılan idrar miktarı artmış veya artmamış olabilir. Daha çok
alt üriner kanal hastalığı (sistitis, idrar kesesinda taş
bulunuşu, uretritis ve üretranın kısmen tıkanmasi
gibi) ile ilgilidir.
Polidipsi anormal miktarda su içilmesi.
Poliüri özel bir zaman diliminde anormal miktarda
idrar oluşumu ve atılması. Birçok uüiner sistem dışı
hastalıkta poliüri görülebilir.
Proteinüri idrarda anormal miktarda protein bulunması. Glomerulonefritis, amiloidozis veya üriner kanalda yangıyı gösterir.
Piyüri idrarda irin. Makrasopik olabildiği gibi mikroskobik de olabilir. Kastlarda leukositler şeklinde
olabilir ve genellikle bakterilerle birliktedir. Böbrekler,
üreterler, idrar kesesi veya üretra ve üreme kanalından orijin alabilir. Çok sayıda hücre sayısı üriner kanalın herhangi bir yerinde yangısal hastalığı düşündürür. Piyuri ile birlikte çok sayıda bakteri belirlenmesi yangısal lezyonun bakteriyel enfeksiyonla oluştuğu veya komplike olduğunu gösterir. Lökositlerin
varlığının lökosit kastları (renal bir kaynağı vurgular)
olmadıkça lezyonun yeri için katkısı yoktur.
Ġdrar retensiyonu üretranın kısmi tıkanmasında idrar kesesinin dış sfinkterinin spazmında ve işeme için
normal bir duruşu benimseme yetersizligi olduğunda
idrar yapma sıklığında geçici olarak belirgin bir azalma olur. İdrar kesesi çok dolgunlaşır ve tıkanma veya
sfinkter spazmını yenerek sık aralıklarla az miktarda
idrar akışına neden olur veya üretranın eksternal
orifisyumundan idrar damlar. İdrar retensiyonunu
tanımak icin dolgun bir idrar kesesi ile karşılasılması
genellikle yeterlidir. Üretradan kateter geçişinde zorlukla karşılaşıldığından üretra tıkanması çoğu defa
tanınır. Fiziksel diyagnostik metotlar yetersiz kaldığında idrar retensiyonu şüphesini doğrulamak veya
bertaraf etmek icin radyografi veya ultrasonografi gerekebilir.
Srangüri sistitis, vezikal taş, üretra tıkanması ve
üretritis gibi alt üriner kanal hastalığında yavaş ve
ağrılı idrar yapma. Hayvan her damla idrar geçişinde
zorlanır. Öncelikle inleme ve gerilme vardır ve üretra
tıkanmasında idrar yapmaya eşlik eder. Üretritiste inleme ve gerinme idar yapma kesildikten hemen sonra
oluşur, giderek kaybolur ve işeme tekrar edene kadar
oluşmaz.
Tenesmus Aşırı gerilme, genellikle defekasyon veya
işeme ile birliktedir. Üriner tenesmusu alimenter
olandan ayırt edilmelidir. Dişi köpeklerde ya da erkek
veya dişi kedilerde işemeyi takiben kalıcı bir çömelme,
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
kanlı idrar, damla damla idrar veya üriner inkontinens tenesmusun üriner olduğunu düşündüren belirtilerdir. Alimenter tenesmus kolorektal bir hastalık
belirtisi olup defekasyon yapma aciliyetini gösterir ve
sık ve genellikle sonuçsuz girişimle karakterizedir.
Büyük hayvanlarda kuyruğun fisıldaması, karnın
tekmelenmesi, idrar yaparken inleme, bazen hırıltıyla
birlikte bulunma ile kendini belli eden sık idrar yapma girişimi üretra tıkanmasına cevap olarak yaygın
olup idrar kesesinin aşırı dolgunluğuna bağlıdır. Tıkanmalı ürolitiazisli koyunlarda diş gıcırdatma tenesmusa eşlik edebilir.
Üriner inkontinens uygun olmayan veya tam olmayan işeme veya idrar birikmesine bağlı idrar akışının
istek dışı olması. Birkaç sınıfa ayrılabilir: Paradoksal
inkontinens idrar kesesindaki basınç nedeniyle blo-
Kedi ve köpekler
Kedi ve köpeklerde uriner kanal hastalıkları
yaygın olup böbrekler veya üreterler gibi sadece kanalın bir kısmını etkileyebilir veya
tüm üriner sistemi kapsayabilir. Dizüri, pollakaüri ve hematüri gibi klinik bulgular
anormalliğin idrar kesesi gibi üriner sistemin
bir segmentinde bulunduğunu ya da üremi
ile birlikte anoreksi ve kusma gibi sistemik
hastalık belirtisi ileri kronik renal yetmezliği
düşündürür.
Klinik muayene ile anemnez üriner kanalda
lezyonun yeri için faydalı olan bu belirtileri
belirlemeye ve kesin teshişe yardımcı olur.
289
kajın etrafında biraz idrar sızıntısına yol açan idrar
kesesi ve üretra tıkanması ile oluşur. Aşırı akışlı
inkontinens idrar kesesi kasılamadığında fakat idrar
üretradan pasif olarak akana kadar dolacak kadar olduğunda (or, alt motor nöron hastalığı) meydana gelir.
Refleks inkontinens genellikle üst motor nöron lezyonuna bağlı olup idrar kesesinin dolması ve boşalmasına ve genellikle fazla miktarda kalıntıya neden olur
fakat hayvan olayı aktif olarak daha fazla kontrol
edemez. Enürezis hayvan uykuda iken ve dişi köpeklerde meydana gelen inkontinenstir.
Derinin idrarla yanması perineal bölgede bazen arka
bacaklarda idrara bağlı olarak meydana gelir.
vakalarda hayvan sahibine nefrotoksik maddelerle (gentamisin, amfoterisin B, steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar veya etilen
glikol) teması hakkında sorulabilir. Poliuri ve
polidipsiye neden olan bir ilaç (glikokortikoidler, diüretikler) kullanılıp kullanılmadığı
belirlenmelidir. Onemli poliuri varsa genellikle polidipsi de görülür.
Pollakiüri poliuriden ayırt edilmelidir. Hayvan sahibinin pollakiüriyi doğrulaması veya
dikkat etmesi zor olabilir ve genellikle poliüri
ile birlikte bulunur. Evde “anormallikler”
olursa sahipleri fazla miktarda idrarın farkına varabilirler. İdrarla sırılsıklam olduğu için
çöp kabını sık sık değiştirmeleri gerektiği
dikkat çekebilir.
SEMPTOMLAR ve ANEMNEZ
Klinik uyarı
Hayvanın tür, cinsiyet ve yaşı teshisle ilgili
varsayımlari akla getirebilir. Anemnezde aşağıdakilere dikkat edilir:
● alt üriner kanal anormallikleri dizüri, hematüri
ve pollakiüri gibi lokalize belirtilerle karakterizedir
● üst üriner kanal bozuklukları anoreksi ve
kusma gibi sistemik belirtiler gösterir.
●
●
●
●
idrar sıklığı
idrar miktarı
idrarın koku ve görünüşü
su içilmesindeki değişiklikler
Hayvan sahibi tarafından polidipsi poliüriye gore genellikle daha kolay tanınır. Hayvan
sahibinin içilen su miktarını günde şu kadar
kap (kap 250 ml) gibi tanıdık ifadelerle belirtmesi faydalı olabilir. Bazıları miktar belirtecek kadar hastayı gözlememiş olabilir. Hayvan olağan dışı yollardan (tuvalet tası, akvaryum veya çiçek saksıları gibi) su içebilir.
Polidipsiden şüphe edilen veya doğrulanan
Kedi ve köpeklerde su tüketimi
● kontrollu bir ortamda normal su tuketimi: 6-25
ml/kg/gun
● polidipsi günde 100 mg/kg‟ın üzerinde su tüketimi olarak ifade edilir
Klinisyen ürinasyon “olayını” belirlemeye
girişir. Hayvan sahibi idrar miktarı ve hayvanin idrar yapma refleksini başlatacak şey
hakkında bilgi verebilir. Kısmi tıkanmalı bir
hayvanda idrar yapmayı başlatmak zor olabi-
290
Üriner Sistemin Muayenesi
lir veya anormal bir idrar yolu olabilir. İdrar
yapma anormalliklerini belirlemek için klinisyen pollakiüri, dizüri, strangüri ve inkontinens (kendini tutamama) ayrım yapmalıdır.
Pollakiüri alt üriner kanal hastalığının özelliğini belirlemede önemlidir. Dizüri ve strangüri alt üriner kanal belirtileridir. Hematüri
hayvan sahibi tarafından belirlenebilir. Çoğu
vakada hematüri hastalığın yerini belirlemede değer teşkil etmez. Bununla birlikte, idrar
yaparken kanın son ürün olması veya idrarda baştan sona kan bulunması renal veya
üst üriner kanalda problem olduğunu gösterebilir, oysa ürinasyonun başında kan bulunması üretra veya genital kanalda bir
anormalliği düşündürür.
ÜRĠNER KANALIN FĠZĠKSEL MUAYENESI
Üriner kanal böbrekler, üreterler, idrar kesesi
ve üretradan ibarettir. Böbrekler, idrar kesesi
ve pelvik üretra fiziksel muayene ile değerlendirilebilir. Prostat bezi cinsiyet organlardan biri olup ve daha çok alt üriner kanal ile
birlikte muayene edilir. Olağan fiziksel muayene teknikleri ile her zaman ulaşılamayan
böbrekler, üreterler, idrar kesesi ve prostat
gibi yapıları değerlendirmek için medikal görüntüleme gibi diyagnostik katkılar fiziksel
muayeneyi tamamlayabilir. Muayeneyi tamamlamak için idrar analizi, serum biyokimyası, hematoloji, renal fonksiyon testleri (endojen kreatinin klirens testi, su kisitlama testi, sitoloji gibi) ve bazı dokuların biyopsisi gerekebilir.
Tam fiziksel muayene
Üriner kanal hastalığından şüpheli küçük
hayvanlarda tam bir fiziksel muayene yapılmalıdır. Bu, rektal muayene ve oküler fundik
muayeneyi kapsar. Hidrasyon durumu değerlendirilir ve nefrotik sendromu düşündüren
deri altı ödem veya asites gibi belirtilere dikkat edilir. Ağız boşluğu mukozasının rengi,
ülserler veya renal yetmezlikte meydana gelebilen dil ucu nekrozisi yönünden muayene
edilir. Oküler fundusun muayenesi ile
asağıdaki belirtiler belirlenebilir:
● ödem
● ayrışma
● hemoraji
● veziküler dolambaçlık
Yukardaki belirtiler renal hastalığa bağlı
sekonder sistemik hipertansiyonla ilgilidir.
Klinik uyarı
İnkontinensi uygunsuz işemeden ayırt etmek icin
dikkatli olunmalıdır. Uygunsuz işeme aşağıdaki
gibi olabilir:
● üriner kanal enfeksiyonu veya ürolitiazis gibi
organik bir hastalık semptomu
● poliurik bir bozukluğa bağlı sekonder
● bir davranış problemi belirtisi
Klinik uyarı
Genç büyüyen hayvanlarda fibroz osteodistrofi
mandibula ve maksillada büyüme ve deformasyona neden olabilir.
Karın palpasyonu
Böbrekler yer, büyüklük, boy, şekil, kıvam
ağrı yönünden değerlendirmek icin karından
palpe edilir. Köpekte böbrekler fasulye seklinde olup kedide daha yuvarlaktır. Köpeklerde böbrekler retroperitoneal olup aortanın
ve vena cava caudalisin her iki tarafında yer
alır. Sağ böbrek ilk üc lumbar vertebra hizasında olup hemen hemen tamamen Kostaların altında yer alır. Sol böbrek daha kaudalde 2., 3. ve 4. lumbal vertebra hizasındadır. Kedilerde sağ böbrek 1.-4. lumbal vertebraların prosessus tranversuslarının ventralinde bulunurken sol böbrek 2.-4. lumbal
transversal prosessusların ventralindedir.
Çoğu kedide böbrekler palpe edilebilir (Sekil
18.1). Oysa köpeklerde bazen sol böbrek
palpe edilebilir (Sekil 18.2). Kedide böbrekler
karnın palpasyonunda serbestçe hareket
edebilir ve anormal bir karın kisti şeklinde
yanlış anlaşılabilir. Bir veya iki böbreğin
enfeksiyöz, neoplastik veya olağan dışı nedenlerle büyümesi palpasyonlarını kolaylaştırabilir. Kedide birkaç hastalıkta (polikistik
böbrek hastalığı, renal lenfosarkoma ve kedilerde enfeksiyoz peritonisle ilgili granülomatoz nefritis) böbrekler büyür. Kronik renal
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
yetmezliğe neden olan kronik interstisyel nefritis gibi çoğu kronik hastalıkta böbrekler
normal veya küçüktür.
Kedi ve köpeklerde karnın palpasyonu ile
normal üreterler değerlendirilemez. Anormal
üreterlerin palpe edilebilmesi de nadirdir.
Çoğu kedi ve köpekte hayvan önemli derecede şişman ve idrar kesesi boş olmadıkça
idrar kesesi palpe edilebilir (Sekil 18.3). Karında pozisyonu, dolgunluk derecesi, ağrısı
olup olmadığı, duvarının kalınlığı ve neoplazmlar gibi intramural kitleler ya da taş ve
kan pıhtıları gibi intraluminal kitleler yönünden değerlendirilir. Klinik olarak dehidre bir
hayvanda tıkanma yok iken dolu bir idrar
kesesi anormal bir renal fonksiyon ihtimalini
idrar konsantre etme yeteneğini bozan ilaçların (diüretikler, glikokortikoidler) kullanıldığını akla getirir.
Uretra
Dişi kedi ve köpeklerde üretranın rutin fiziksel muayene teknikleri ile değerlendirilmesi
zordur. Anemnezde alt üriner kanal hastalığı
olduğu anlaşılırsa vestibul, vajina ve uretra
orifisyumunu değerlendirmek icin parmakla
vajinal muayene yapılabilir. Kedi ve köpeklerde eksternal üretra deliği sedasyon, spekulum ve ışık kaynağı yardımıyla muayene
edilebilir. Erkek kedilerde üretranın fiziksel
muayenesi penisle ilgili üretranın distal kısmının inspeksiyonu ile ilgilidir. Erkek köpeklerde uretra inspeksiyon ve palpasyonla muayene edilebilir. Uretral meatus prepusyumdan penisin çıkarılmasıyla muayene edilebilir. Erkek köpekte üretranin perineal kısmı
derinin hemen altında palpe edilebilir. Her iki
cins kedi ve köpeklerde pelvik uretranın ve
erkek köpeklerde prostat bezinin muayenesi
için rektal palpasyon yapılabilir. İdrar kesesi
ile birlikte olduğu gibi pozisyon, dolgunluk
derecesi, ağrı, duvar kalınlığı ve intramural
ve intraluminal kitleler yönünden palpe edilir
ve değerlendirilir. Normal üretra pelvis tabanında düz, tubuler bir yapıdır.
Ġdrar örneği alınması
Üriner kanalın değerlendirilmesinde idrar örneği alınması esastır. İdrar doğal akarken,
291
idrar kesesine kateter uygulayarak veya sitosentezle alınabilir. Distal üretra ve genital
kanal idrarın kontaminasyonu önlendiğinden
sitosentez tercih edilen metottur. Bununla
birlikte, hematüri yönünden değerlendirilen
hayvanlarda akan idrarın orta kısmından
alınır, zira diğer idrar toplama metotları
travma sonucu eritrositlerin idrara karışmasına neden olabilir.
Doğal akıntı
Doğal akıntı sırasında orta kısımdan idrar
alınması rutin analizde kabul edilebilir bir
metottur. İşlem risksiz olup hayvan sahibi
tarafından yapılabilir. Dezavantajları örneğin
hücreler, bakteri ve üretra, genital kanal ve
deri veya kıllardaki döküntü ile kontamine
olabilmesidir. Hasta her zaman örnek toplayan kişinin arzusuyla idrar akıtmaz. Bazı durumlarda, önceki örnekten proteinüri veya
piyürinin doğrulanması arzu edildiğinde olduğu gibi ya sitosentezle veya üretral kateterle alınmış olan örneğin analizini tekrar
etmek gerekebilir. Genel olarak, bakteriyolojik kültür için sitosentez veya üretral kateterizasyonla alınanlar, akarken alınanlara
tercih edilir.
Sitosentezis
Sitosentezis (kontamine olmamış idrar örneği
elde etmek için karın duvarından idrar kesesinin delinmesi) idrar kesesi palpe edildiğinde
basit olup genel olarak kedi ve köpekler
tarafindan iyi tolare edilir.
İşlem 22 gauge 1” veya 11/5” igne ile yapılır.
eler İri köpeklerde bazen 21/5‟‟ veya 3” spinal
iğne kullanılabilir. İşlem kedi ve köpeklerde
yana veya sırt üstü yatarken ya da ayaktaki
köpeklerde yapılabilir (Sekil 18.4,5). Hangi
pozisyon olursa olsun iğnenin idrar kesesinin
duvarının ventralinden veya ventrolateralinden sokulması tavsiye edilir. Böylece üreterlere ve kalın karın damarlarına travma riski
en aza indirilmiş olur. İğne idrar kesesine 45
ile sokulur öyle ki oblik kanal yaratılsın ve
geri çekince de etkili bir tapa sağlanmış olsun. Deri fazla kıldan temizlenir ve alkolle silinir.
292
Üriner Sistemin Muayenesi
Sitosentezisin komplikasyonları ve
kontrendikasyonlari
● komplikasyonlar hematüri ve idrar kesesi veya
bağırsakların maserasyonu (enfeksiyon oluşum
riski düşük)
● kontrendikasyonlar idrar kesesinin parmakla
lokalizasyonu ve hareketsiz hale getirmek ve
hayvanın tutulması ve karın palpasyonu gerektirdiğinden yetersiz miktarda idrar alınır
Lateral sitosentezis
Hayvan yanına yatırılır veya ayakta durur
(Şekil 18.4) ve idrar kesesi büyüklüğü ve yeri
için palpe edilir. Hayvan yana yatarken idrar
kesesi serbest el ile alttan, hayvan ayakta
iken onu hareketsiz tutmak icin dorsalden ve
kaudalden bastırarak karnın karşı tarafindan
hareketsiz hale getirilir. Köpek ayakta ise iğnenin batırıldığı tarafta bir yardımcının karın
duvarını yandan tutması faydalıdır (Şekil 18.
4). İğne ventrolateral karın duvarının derisinden, karın boşluğu ve idrar kesesi duvarını deler, kaudomediale yönde idrar aspire
edilir. Eğer kan var fakat idrar alınmıyorsa
aspirasyona son verilir ve iğne tamamen geri
çekilir. Karın boşluğunda iğneyi yeniden yönlendirme girişimi tavsiye edilmez. Bunun yerine yeni steril bir iğne ile yeniden denenir.
Başarısız olunursa, birkaç saat geçmeden
yeniden alınmaz.
kateterizasyonu yapılabilir. Üretral bir tıkanmayı açmak veya idrar kesesine kateter
yerleştirilmesi hizmeti olarak da kateterizasyon gerekebilir. Üretra ve idrar kesesinin
kontrast radyografi için de kateterizasyon gerekir. Üretral kateterizasyonun komplikasyonları travma ve enfeksiyon girişidir.
Tüm işlem asepsi ve nazik bir teknikle birlikte dikkatle yapılır. Prepusyumun veya vulvanın hemen etrafındaki uzun kıllar tıraş edilir, povidon-iodin ya da klorheksidin ve sonradan steril fizyolojik serumla temizlenir.
Asepsi ve kateter uygulamasında yardım etmek için steril eldiven giyilmelidir. Eldivensiz
aseptik tarzda kateter uygulaması için
● sadece distal uç tutulur
● sterilize pediatrik hemostat kullanılır
● kateter paketinde tutulur
Travma ve hasta rahatsızlığını en aza indirmede ürolojik işlemler için hazırlanmış lokal
anestezik içeren steril su bazlı kayganlaştırıcı
kullanılır.
Hayvan sırt üstü yatırılır. Hayvanı tutmak ve
pozisyon vermek için bir veya iki yardımcı gerekir ve idrar kesesinin büyüklüğünü ve yerini belirlemek için palpe edilir. İdrar kesesi
hareketsiz hale getirilir ve serbest el ile karnın kraniyaline bastırarak karnın ventral duvarına yakın pozisyon alınır (Şekil 18.5). Dişi
kedi ve köpeklerde ve erkek kedilerde iğne
karına geri kalan orta hattan sokulur.
Erkek köpekte iğne prepusyumun lateralinden sokulur. Yukarıdaki gibi idrar aspire
edilir.
Erkek köpek
Ekstenal üretral meatustan idrar kesesinin
boynuna uzanacak gerekli kateter uzunluğu
ölçülür ve bir kalemle işaretlenir (Şeklil 18.6).
Böylece kateterin idrar kesesinde çok uzamasını ve kendi etrafinda kıvrılma riskini en aza
indirir. Hasta ayakta veya yatar pozisyonda
sıkıca tutulur. Penis bir yardımcı tarafından
prepusyumdan nazik olarak çıkarılır ve cerrahi fırça ile temizlenir ve steril serum fizyolojik dökülür. (Şekli 18.7). Kateterin ucu steril suda eriyen kayganlaştırıcıya batırılır ve
üretra deliğine sokulur. İdrar kesesine doğru
nezikçe ilerletilir. Kateter ischial arkustan
geçerken hafif bir dirençle karşılaşabilir.
Kateter idrar kesesine ulaştığında idrar alınamıyorsa bir enjektörle nazikçe aspire edilir.
Spesifik olarak istenmedikçe, ilk birkaç ml
idrar atilir zira bakteri, döküntü ve distal
üretradan ve genital kanaldan gelen hücrelerle kontamine olabilir. İşlem tamamlandığında kateter üriner kanaldan geri çekilir.
İdrar kesesinin üretral kateterizasyonu
Dişi köpek-görsel teknik
Sitosentezis başarılı olmadığında veya kontrendike olduğunda idrar kesesinin üretral
Bir spekulum ve ışık kaynağı kullanarak (insanlardaki burun ve rektum spekulumu,
Ventral sitosentezis
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
otoskop ucu da olabilir) kullanarak üretranın
eksternal orifisyumu görülebildiğinde dişi
köpeğin idrar kesesine en uygun kateter uygulanabilir.
Kendinden
ışık
kaynaklı
spekulum tercih edilir. Üretranin eksternal
orifis- yumu vajinanın ventral duvarında küçük bir tuberkül üzerinde bulunur. Orta büyüklükte dişi öopeklerde bu, yaklaşık olarak
vulvanın ventral komissurasının 3-5 cm
kraniyalindedir. Klitoral fossa, üretral orifisyumun kaudalinde bulunur ve kateter uygulamasından kaçınılmalıdır. İşlem ayakta veya
yatan hayvanlarda yapılır ve bir yardımcı
hayvanı arka kısmından tutar.
● vulva ve perineal dokular hazırlanır ve yukarıda tarif edildiği gibi tutulur.
● spekulum kayganlaştırılır ve nazikçe vajinaya sokulur (önce dorsale ve sonra kraniyale doğru)
● üretral meatus görülür ve kateter spekulumdan üretral orifisyuma sokularak idrar
kesesine ilerletilir
● kateter idrar kesesinde iken idrar gelmiyorsa enjektörle aspire edilir
Dişi köpek-parmak tekniği
Bu teknik vajinası parmakla palpe edilecek
kadar iri dişi köpeklerde yapılabilir. Hayvanı
ayakta tutmak için bir yardımcı gerekir.
● vajinal ve perineal dokular şirurjikal fırça
ile temizlenir ve steril serum fizyolojik ile
yıkanır
● 0.3-0.5 ml lidokain içeren kaygan bir tuberkulin enjektörü (iğnesi çıkarılmış) vajinaya 2-4 cm sokulur ve anesteziği boşaltılır
● steril eldiven kullanarak kaygan bir parmak vajinaya sokulur ve üretral papillayı
palpasyon girişiminde bulunur
● steril kaygan bir üretra kateteri vajinaya
sokulur, klitoral fossanın dorsaline yönlendirilir ve vajinal tabanın orta hattı boyunca
üretra orifisyumuna doğru ilerletilir
● sonra kateter üretraya sokulur; kateterin
ucu vajinanın tabanında yok olduğunda bu
kolayca belirlenebilir- burada tecrübesiz
klinisyenlerin yaptığı yaygın bir hata vardır: kateteri vajinanin üst kısmına sokmaktır. Bu durumda kateter geri çekilir ve
üretra orifisyumuna yeniden yönlendirilir
293
● kateter idrar kesesine sokulduğunda idrar
gelir
● idrar gelmiyorsa bir enjektörle nazikçe aspire edilir
Erkek kedi
Çok hasta ve üretra tıkanmalı kedilerde sakinleştirici uygulanmadan işleme girişilmelidir. Bazen, bilinci tam yerinde bir kedi el ile
nazikce tutularak kateter uygulanabilir. Kısa
süreli yerleştirme, idrar toplanması veya
üretra tıkanmasının giderilmesi için ucu açık
kateter (31/5 Fr) uygundur. Hayvan yatar veya ayakta tutulur
● bir parmağı prepusyumun her iki tarafına
yerleştirip basınç yaparak penis çıkarılır ve
şirurjikal fırça ile temizlenir ve fizyolojik serum dökülür
● şirurjikal eldiven giyilir, kaygan bir kateter
üretra orifisyumuna sokulur
● kateter üretraya dikkatli bir şekilde sokulur, bu da penis prepusyumdan kaudal
yönde üretranın uzun ekseni kolumna
vertebralise yaklaşık paralel olarak uzatılmasıyla kolaylastirilabilir. Bu uygulama
distal üretrada doğal eğriliği azaltarak
kateterizasyonu kolaylaştırır
● kateter keseye sokulduğunda idrar toplanır
● idrar gelmiyorsa şırınga ile nazikçe aspire
edilir
Dişi kedi
Sedasyon kullanılmazsa, lokal anestezik bir
tuberkulin şırıngası ile vaginaya verilebilir.
Yatar pozisyonda islem kör bir şekilde ya da
spekulum ve ısık yardımıyla görsel olarak
yapılabilir.
● vajinal ve perineal dokular şirurjikal fırça
ile temizlenir ve steril serum fizyolojik ile
yıkanır
● steril eldiven giyilerek vulva dudakları
parmaklarla ayrılır ve kaygan kateter vajinaya sokulur
● uretral papilla vulvanın ventral komissurasının (birleşme yeri) yaklaşık 0.7-1.0
cm kraniyalinde bulunur
● kaygan kateter orta hatta iken öne doğru
üretral orifisyuma kadar vajinanın ventral
duvarı boyunca ilerletilir- burada aşırı ba-
294
Üriner Sistemin Muayenesi
sınç yapmamak gerekir zira kateteri vajina/serviks ve periton boşluğuna zorlamak
mümkündür
● eğer idrar yoksa şırınga ile nazikçe aspirasyon yapılır
● kateter sürekli kalacaksa yumusak bir beslenme sondası tavsiye edilir
ÜRĠNER KANALIN GÖRÜNTÜLENMESĠ
Tetkik Radyografi
Böbrekler ve idrar kesesinin boy, şekil, pozisyon ve radyografik matlığını değerlendirmek
için kullanilabilir. Şayet varsa radioopak taş,
böbrekler, üreterler ve üretrada belirlenebilir.
Tetkik radyograflar kontrast radyograflardan
önce kontrol radyograflar için esastır. Böbrekler, özellikle sağ normal olsa bile tetkik
radyograflarda ayırt edilemeyebilir. Normal
yapıların görüntülenmesini artırmak radyografi öncesi enema ve abdominal kompresyon
faydalı olabilir.
Kontrast Radyografi
Tetkik abdominal radyograflarda böbrekler
görüntülenemediğinde ekskresyonlu ürografi
kullanilabilir. Ekskresyonlu radyografi (intravenöz ürografi) de renal perfüzyonu, böbreklerin konsantre etme yeteneğini renal pelviste
dolum defektlerini ve renal pelvis ve
üreterlerin
dilatasyonunu
ve
ektopik
üreterleri gösterir. Pozitif, negatif ve çift kontrast sistografi idrar kesesi duvarının kalınlığını, lumina dolum defektlerini, mukoza düzensiz- liklerini, divertikulumu, taş ve idrar
kese- sinin rupturu ve ondan sızıntıyı belirlemek icin kullanılabilir. Geriye doğru pozitif
üretrografi ve vajinoüretrografi luminal dolum defektlerini, anatomik anormallikleri ve
yırtılmaları belirleyebilir.
Ultrasonografi
Radyografik muayeneyi tamamlamak için
mükemmeldir ve bazı vakalarda (tek taraflı
böbrek büyümesi gibi) kontrast radyografi
yerine seçilebilir. İdrar kesesinde yumusak
bir doku kitlesi gibi iç yapı düzensizliklerini
göstermek için faydalıdır. Böbrekler içinde sıvı dolu lezyonlardan katı olanları da ayırt
edebilir ve fokal, multifokal, diffuz lezyonların
dağılımını belirleyebilir. Renal büyüklük doğru olarak belirlenebilir. Ultrasonografi taş,
özellikle radyorafide nispeten saydam olanlar
(amonyum asit ürat) belirlenmesinde faydalı
olabilir ve biyopsi işlemi sırasında iğneye
doğru klavuzlik için kullanılabilir. Doppler
ultrasonografi renal kan akışını değerlendirmek ve perfüzyon açıkları ile primer renal
yetmezlik arasında ayrım yapmak için kullanılabilir.
Klinik uyarı
Asağıdaki durumlarda radyografi yetersiz olduğunda ultrasonografi en faydalıdır
● periton effüzyonu olduğunda
● kontrast radyografi ile tam olmayan bilgi alındığında (bir veya iki böbreğin mat olmadığında
olduğu gibi)
Renal biyopsi
Histolojik teşhisin hasta bakımını değiştirme
ihtimali olduğunda renal biyopsi dikkate alınır. Aşağıdaki durumlar için kullanılabilir:
● protein kayıplı glomerüler hastalıklar (amiloidozise karşı immun kompleks glomerulus gibi)
● akut böbrek yetmezliğini kronik olandan
ayırt etmek
● akut böbrek yetmezliğinde prognoz ve geri
dönüşümü belirlemek
● önceden belgelenmiş böbrek hastalığının
ilerlemesini veya tedaviye cevabı değerlendirmek
Hastanın tam bir klinik değerlendirmesi, kan
pıhtılaşma yeteneği dahil olmadan biyopsi
alinmamalidir.
Birkaç metot vardir: kor perkutanoz, anahtar deliği, açık ve ultrasound klavuzluğunda
olanlar.
Sitoskopi ve üretroskopi
Radyografi ve ultrasonografi ile belirlenmiş
olabilen üretra ve idrar kesesinin şüpheli lezyonlarını görsel olarak doğrulamak için kullanılabilir. Diğer metotlarla belirlenmeyen
lezyonlar (alt üriner kanalın yangısal durum-
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
ları gibi) sistoskopi sırasında görülebilir. Vajina, üretra ve idrar kesesinin defektleri
(ektopik üreterler gibi) endoskopik muayene
sırasında görülebilir. Lezyon veya lezyonların
görülmesi ile birlikte biyopsi örnekleri doğru
olarak toplanabilir ve kesin teşhiste yardımcı
olabilir.
Renal biyopsi kontrendikasyonları
Kanama bozukluğu, tek böbrek ve sıvı birikimleri
ile seyreden renal lezyonlar (renal kistler, abseler,
hidronefroz).
Sığır, Koyun, Keçi, Atlarda
Büyük hayvanlarda üriner kanalın klinik
muayenesi anemnez, dış genital organların
muayenesi, işemenin gözlenmesi, idrar muayenesi ile inspeksiyon ve palpasyonla üriner
kanalın fiziksel muayenesinden ibarettir.
Belirtiler ve anemnez
Üriner kanalın önemli
asağıdakileri kapsar:
klinik
bulguları
● ağrılı işeme
● idrarda renk ve kıvam anormallikleri
● idrar miktarındaki değişiklikler
Tenesmus ve gerilme alt üriner kanalın hastalığı ile ilgili anormal bir davranış olmakla
birlikte gastrointestinal kanal ve sinir sistemi
ile de ilgili olabilir. Genç kastre ruminantlarda anemnezde idrar yaparken gerilme olduğu tıkanmalı ürolitiazisi düşündürür. Bu
anemnez hayvanın gerildiği ve damla damla
idrar yaptığını ya da uzun bir sürede hiç idrar yapmadığını gösterebilir. Duramama, karını tekmeleme ve atlarda kuyruk sallama gibi sancı belirtilerinin gastrointestinal fonksiyon bozukuluğunu göstermesi daha muhtemel ise de ruminantlarda benzer belirtiler
gastrointestinal sistem kadar üriner kanalla
ilgili ağrı ve rahatsızlığı yansıtabilir. Vücut
kondisyonu ve kilo kaybı, iştahsızlık piyelonefritis gibi böbrek hastalığında yaygındır.
Damla damla idrar genellikle alt üriner kanal
hastalığını gösterir. Bununla birlikte, patolojik idrar damlaması heyecanlı hayvanlarda
295
olabildiği gibi az miktarlarda sık idrar akıtma
ile karıştırılmamalıdır. Kanlı idrar alt üriner
kanal hastalığını gösterir. Ani vücut ve kuyruk hareketleri, bağırma, diş gıcırdatma, çömelme ve arka bacaklarla tekmeleme gibi rahatsızlık belirtileri üriner kanalın değerlendirilmesini gerektirir.
Yakından muayene
Büyük hayvanlarda idrar yaparken davranışlar farklıdır. Erkek ruminantlar yürürken,
yem yerken veya ayakta dururken idrar yapabilir. Bununla birlikte, sığırlar genellikle
idrar yapmak için bir duruş sergiler (bacaklar
vücut altında kare oluşturacak şekilde sert
veya sırtı hafifçe bükük sert duruş). Kuyruk
kalkık olabilir. İdrar, penisteki üretradan
prepusyum bosluğuna dalgalı bir tarzda serbestçe akar ve sonra orifisyumdan kaçar.
Kastre öküzlerde idrar akışı düşük basınçlı
pasif bir olaydır, oysa yetişkin boğalarda idrar akışı daha güçlü olup penis prepusyum
deliğinden dışarı çıkabilir. Koçlar işerken arka bacaklarını hafifçe büker ve arkaya doğru
yer değiştirir.
Klinik uyarı
Genç kastre ruminantlarda idrar yaparken gerilme ile rektal prolapsus oluşabilir, prolapsusun
nedenini gastrointestinal olarak yanlış teshis etmemek için dikkatli olmak gerekir.
Klinik uyarı
Erkeklerde
● işeme sırasında erkek büyük hayvanlarda anüsün hemen altındaki ve ischial arkus sahası
üzerinde yer alan deri ritmik dalgalanma gösterir
● prepusyum deliğinden idrar akışı olmadan derinin dalgalanmasi anormal olup bir tıkanmayı, penisteki üretrada özellikle bir ürolitiazisi
düşündürür.
Dişi sığırlar önce aynı anda sırtını büker,
kuyruğunu kaldırır ve hareketsiz bir pozisyonda işer. Bazı sğırlarda arka bacaklar hafifçe arkaya doğru gidebilir. Koyun işerken tipik olarak çömelir.
296
Üriner Sistemin Muayenesi
Kastre ve aygır atlar işerken penis prepusyumdaçı. Bütün erkek atlarda kuyruk kalkar, sırt uzatılır ve arka bacaklar arkaya doğru hafifçe bükülür ve „bıçkı tezgahı‟ duruşu
sergiler. İdrar akışı kuvvetlidir. Kısraklarda
sırt bükülür, kuyruk kalkar ve arka bacaklar
hafifçe çömelir. İşeme belki vajinanın tabanında kalan idrarı atmak için vajinal mukozanın vulva dudakları hizasında dorsal ve
kaudal kasılmaları ile sona erer (buna „göz
kırpma‟ da denir). Kısrak, aygır ve kastre at
işeme sırasında homurdanabilir veya inleyebilir. İdrar akısı serbest, renk ve kıvam normalken böyle ses çıkarma üriner kanal patolojisi ile karıştırılmamalıdır.
Büyük hayvanlarda idrar sıklığı ve miktarı
metabolik olaylarla üretilen ve respirasyon,
perspirasyon ve defekasyonla kaybedilenle
birlikte içilen su miktarına bağlıdır. Süt veren hayvanlarda, özellikle sütçü sığılarda süt
üretimi de önemli su kayıp yoludur. Hidrasyon durumu fiziksel aktivite, iklim ve
mevsimsel olaylardaki degisikliklerden etkilenir.
Günlük idrar miktarı ve sıklığı
Evcil büyük hayvanlarda günlük idrar miktarı ve
sıklığı aşağıdaki gibidir:
● atlarda günde 2-11 lt ve 4-6 kere
● sığırlarda günde 8-22 lt ve 9 kere
● koyun ve keçilerde günde 0.5-2 lt ve 9 kere.
Poliüri ve polidipsi günlük içilen su ve çıkarılan idrar miktarının dikkatle gözlenmesini
gerektiren can sıkıcı ve zaman tüketen bir
uğraştır. Tam idrar olmaması (anüri) şiddetli
böbrek yetmezliğinde meydana gelebilir. İdrar
üretme yeteneğinin olmaması anlamına gelen
bu durumu tıkanmalı ürolitiaziste olduğu gibi veya idrar kesesinde idrar retensiyonu
varken görülebilenden ayırt etmek gerekir.
Son bahsedilen sancıda meydana gelebildiği
gibi işeme için normal bir duruş yapamamayı
yansıtabilir. Uzun süre yatan yetişkin sığır ve
atlar idrar kesesinde idrar retensiyonlu olabilir ve işeyemeyebilirler. Bununla birlikte, kateterle veya rektumdan idrar kesesi duvarına
parmakla basarak işemenin uyarılmasıyla
kolayca idrar yapabilir. Yatan kısraklarda id-
rar kesesinin kateterizasyonu mümkunse de
yatan erkek atlarda çok zordur.
ÜRĠNER SĠSTEMĠN MUAYENESĠ
Erkek ve dişilerde üretra genital organlarla
birlikte muayene edilmelidir. Penis üretrası
penisin inspeksyonu ve palpasyonu ile dolaylı olarak ve üretranın kateterizasyonu ile muayene edilir. Erkeklerde pelvik üretra, idrar
kesesi, üreterler ve böbreklerin fiziksel muayenesi icin rektal palpasyon gerekir. Bu da
yeterli büyüklükteki at ve sığırlarda mümkündür. Dişilerde üretra vajinadan palpasyon ve inspeksiyonla muayene edilir. Küçük
ruminantlarda böbrekler karın duvarından
palpe edilebilir. Normal hayvanlarda üriner
kanalın iç ve dış yapılarının palpasyonu hassasiyet ve rahatsızlık vermemelidir.
Erkek üretrası
Prepusyum ve penis üretrası
Genel görünüm
Büyük hayvanlarda penis ve ilgili üretra
sadece glans penisin prepusyumun forniksine uzatılmasıyla görülebilir. Bununla
birlikte, penisin palpasyonu tüm uzunluğu
boyunca mümkündür (ischial arkusun altında ve skrotumun tabanının yukarısındaki
perineal bölgede derince devam eden kısmı
hariç). Normal glans penis ve prepusyal mukoza nemli ve pembe renkli bir yüzeye sahip
olmalıdır. Glans penisin epitel yüzeyi düz olmalı, oysa prepusyum mukozası penis tamamen uzamadıkça daha buruşuktur. Glans
penisin yangısında (balanopostitis) aşağıdakiler görülür:
●
●
●
●
parlak kırmızı renk
sertleşmiş kuru yüzey
ince nodüler („çakıllı‟) yüzey
yüzey eksudasyonu
Boğa ve kastre öküz
Yeni olmayan işemeyi gösteren kuruluğu
veya ürolitiaziste kristalüriyi gösteren kıllar
üzerindeki kristalleri görmek için prepusyum
kılları inspekte ve palpe edilir. Prepusyumun
doğrudan inspeksiyonu ile idrar damlaması
ve kan gibi önemli anormallikler ortaya ko-
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
nabilir. Prepusyum yangı, idrarla haşlanma
ile ilgili derinin maserasyonu yönünden de
muayene edilir.
Penis tüm boyunca prepusyumdan skrotumun hemen üzerine kadar ve ischial
arkusta şişkinlik veya ağrılı yerler bakımından palpe edilir. Skrotumun yukarısında
palpasyon ek bir beceri gerektirir, zira sigmoid flaksuranın bütün kısımları palpe edilmiş olsun.
Erkek sığırlarda üretra glans penisin ventrolateral yüzeyinde sona erer. Boğada rektumdan penisin pelvik kısmına elle masaj
yaparak prepusyumdan dışarı çıkması genellikle uyarılabilir. Alternatif olarak, bir elle sigmoid fleksura kraniyal olarak prepusyum deliğine doğru, aynı anda diğer elle prepusyum
geri çekilerek de penis dışarı çıkarılabilir.
Tersine, kastre öküzde penisin dışarı çıkarılması neredeyse imkansızdır.
Yetişkin bir boğada üretranın açık oluşu
bir sakinleştiriciden sonra penise fleksibil bir
sonda sokularak belirlenebilir. Ürolit bulunuşu sondanın ilerlemesini önler. Erkek bir
sığırda kateterin ucunu tutan subischial
üretra divertikulumu nedeniyle üriner kateterin idrar kesesine sokulması çoğu defa imkansızdır.
Genç kastre sığırlarda ve bazen yetişkin
boğalarda tıkanmalı ürolitiazis çok yaygındır.
Ürolitler ve taş renal pelvis, üreterler veya
üretrada oluşabilir. Yaygın yer distal sigmoid
fleksurada retraktor penis kaslarının bağlantısına yakın penil üretradır. Burada kısmen
veya tamamen tıkanmaya neden olur. Kısmen tıkanmalı hayvanlarda uzun süren, ağrılı işeme ve damla damla kanlı idrar görülür.
Tam tıkanmalılarda ise sık ıkınma, kuyruk
sallama ve vücut ağırlığını bir arka bacaktan
diğerine geçirme görülür. İştahsızlık, depresyon ve rektal prolapsus da diğer yaygın bulgulardır. Üretranin tam tıkanmasının yaygın
sonucu üretra veya idrar kesesinin yırtılmasıdır. Üretra delinirse, idrar ventral karın duvarının kas dokularına ve deri altına infiltre
olur ve ventral karın duvarında şişlik oluşur.
Şiddetli selülitis ve skrotumdan prepusyuma
kadar derinin yoğun nekrozisi etkilenen derinin sonradan kabuk soyulmasına yol açar.
Toksemi yaygındır. Ventral karın duvarının
yoğun katılımı prepusyum
prolapsusuna neden olabilir.
297
mukozasının
Klinik uyarı
Sığırlarda ürolitler yaygın olarak fleksura
sigmoidalede, skrotumun tabanının hemen dibinde ve dorsalinde bulunur. Penisin ağrılı şişliğini belirlemek için skrotumun dorsalinin
palpasyonu gerekir.
Çiftleşme sırasında distal sigmoid fleksurada retraktor penis kaslarının bağlanma yerinde corpus cavernozum yırtılır. Bir üretra
yırtılmasına bağlı olarak skrotum tabanına
yakın şişlik ve deri altı ödemi gelişir. Bununla birlikte, skrotumun tabanının kraniyalinde
peniste hematom göruülebilir, oysa yırtılan
üretraya bağlı sekonder deri altı idrar birikimi skrotumun tabanının biraz kaudalinde
gelişebilir ve coğu defa corpus cavernosumda
daha sınırlı olarak kanın damar dışına çıkmasına göre daha fazla şekillenir. Perineumun ve skrotumun tabanında aynı sahasında abseler ve baska kitlesel lezyonlar görülebilir. Sonunda, kesin teshis icin içeriklerin
iğne aspirasyonu gerekir.
Ġdrar kesesinin yırtılması
İdrar kesesi yırtıldığında, periton boşluğunda idrar birikir ve karın giderek iki taraflı simetrik
tarzda dolgunlaşır. Karnın perküsyonunda belirgin sıvı dalgalanması hisedilir.
Klinik uyarı
Teshiste aşağıdakilere dikkat edilmelidir:
● erkek ruminantlarda prepusyum deliği etrafındaki kıllara yapışık normal doküntüden farklı
anormal kum benzeri madde
● aygır ve iğdişlerin glans penisinin ucunu saran
selüler döküntü (smegma) ve koyu mukusun
normal birikimlerinden farklı üriner kanal
orjinli anormal madde
Koyun ve keçiler
Normal ve kastre koçlarda penisi çıkarmak
zor olsa da baslangıçta hayvana arka kısmına pozisyon vererek yapılabilir. O zaman sigmoid fleksura (skrotumun hemen yukarısı ve
tabanının dibinde yer alır) bir elle itilerek ve
298
Üriner Sistemin Muayenesi
aynı anda diğer elle prepusyum çekilerek penis çıkarılabilir. Koyun ve keçilerde üretra
corpus cavernosumun ventral yüzeyinde yer
alır ve glans penisin 3-4 cm ötesine uzanır,
solucan benzeri eki olarak bilinen yılankavi
bir üretral prosessus içinde. Ürolitler en çok
üretral çıkıntı veya glans penisin distal üretrasında yer alır. Bunlar sert bir nodüler kitle
olarak belirlenir. Üretra, taş yönünden küçük
delikli bir köpek keteteri ile muayene edilebilir. Kastre erkeklerde lokal anestezi ile solucan şeklindeki eklentinin cerrahi olarak çıkarılmasıyla en iyi şekilde yapılabilir. Kateterin
geçişinde tıkanma ani bir durmaya göre dirençte istikrarli bir artışla dikkat çeker. Kateterin geri çekilmesi veya serumla nazikçe yıkanması ile taş çıkarılabilir. Prepusyumun
ödemi ve komşu deri altı dokuları ödemi ile
birlikte sigmoid fleksuranın distalindeki penis önemli derecede şişkin olabilir. Kastre
koyunlarda balanopostitiste prepusyum şiş
ve işeme ağrılıdır.
Atlar
Atta penis genellikle bir el prepusyum deliğine sokularak tutulabilir. Sonra bir elle
glans yaklanarak yavaş istikrarlı çekme işlemiyle penis dışarı alınabilir. Çoğu defa sedesyon gerekir. Penis sirküler fossa (üretral sinüsün dorsaline açılır) içinde 2.5 cm serbest
tüp (üretral çıkıntı) şeklinde sona erer. Divertikulum değişen miktarda simegma ile doludur.
DiĢi uretrası
Her hayvan türünün dişilerinde üretra vulva
dudaklarının 10 cm içinde vajinanın tabanının orta hattında bulunur. Sığır ve koyunda
suburetral bir divertikulum vardır. Yetişkin
bir kısrak ve inekte üretra çapı parmak girecek kadar yeterlidir. Dişi üretrasının palpe
edilebilir anormallikleri yaygın değildir.
Büyük hayvanlarda kuyruğun ventral yüzeyi vulva dudaklarından mat döküntü normal değildir ve üriner kanal ve üreme organlarının muayenesi gerekir. Vulva altındaki ve
etrafındaki derinin maserasyonu ve sonradan
kıl dökülmesi ile birlikte idrarla yanmayı düşündürür.
Urakus
Urakus normal olarak doğumdan sonra
birkaç saat içinde umbilikustan geri çekilir
ve idrar kasesinin pelvik kanala çekilmesini
sağlar. Yeni doğanda işeme sırasında umbilikustan her ne zaman sıvı damlaması görüldüğünde kalıcı urakustan şüphe edilmelidir
veya umbilikus hep ıslaktır. Umbilikusun
yukarısında karnın dıştan palpasyonla vücut
duvarının ventral orta hattından kaudodorsal
yönde uzaklaşan ve değişen çapta silindirik
bir yapı belirlenmelidir. Bu palpasyon sırasında yeni doğan ağrı gösterebilir ve idrar
analizi ile sistitis belirlenebilir.
Böbrekler
Yetişkin sığır ve atlarda karın duvarının
önemli derecede sertliği ve kalınlığı nedeniyle
böbrekler karın duvarından palpe edilememekle birlikte rektal muayene ile palpe edilir.
Koyun ve keçilerde böbrekler rektal yolla kolay palpe edilemez, zira bu hayvanlarda anus
küçüktür. Bunlar dıştan karın pal- pasyonu
ile değerlendirilebilir.
Sığır
Sığırlarda böbrekler yüzeysel olarak çok
parçaya (20-25 lobül) bölünmüştür. Her böbrek lobülünü fissurler ayırırsa da iyi beslenmiş sığırlarda her ayrı lobülün diş çizgisi
perirenal yağ nedeniyle görülmeyebilir. Tipik
olarak, normal sol böbreğin sadece kaudal
yarısı (yetişkinlerde 10-12 cm genişlik ve
yaklaşık 10 cm kalınlık) rektal muayenede 3.,
4. ve 5. lumbal vertebranın ventralinde palpe
edilebilir. Rumen dolu ise sol böbrek orta
hattın sağında palpe edilebilir. Sağ böbrek
daha proksimalde ilk iki veya uç lumbal
transversal prosessus ve son kosta altında
yer aldığı için palpe edilemez. Büyüdüğünde
sağ böbreğin kaudal kutbu da küçük sığırlarda palpe edilebilir.
Koyun ve keçiler
Koyun ve keçilerde böbrekler fasülye şeklinde (7.5 cm uzunluk x 5 cm genişlik x 3 cm
kalınlık) ve lobsuzdur. Ayakta duran hayvanlarda (buzağılar dahil) son kostanın hemen
gerisinde her fossa paralumbalisin en üst
kenarına bir el yerleştirerek ve her eli fossa
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
paralumbaliste kaudomedial yönde hareket
ettirerek böbreklerin yeri belirlenebilir. Son
kostanın hemen kaudalinde vertebranın birkaç cm altında sol böbrek, asılı serbest hareket eden bir yapı olarak belirlenmelidir. Sağ
böbrek son kostanın kaudalinde sağ fossa
paralumbalisin dorsalinde palpe edilebilir.
Sığırlarda sol böbreğin pozisyonu
● normal hayvanlarda rumen içeriği sol böbreği
orta hattın sağına doğru yer değiştirir
● anoreksik hayvanlarda rumenin küçüldüğünde
sol böbrek orta hatta veya onun solunda yer
alır
Atlar
Atlarda sol böbrek fasülye şeklinde (18 cm
uzunluk x 10-12 cm genişlik x 5-6 cm kalınlık) düz yüzeyli olup rektal muayenede son
kostanın veya ilk iki veya üç lumbal transversal prosessusun ventralinde palpe edilebilir. İyi kondüsyonlu hayvanlarda yoğun perirenal yağ birikimi böbrekleri örtebilir. Sağ
böbrek bazen son üç kostanın ve ilk lumbal
vertebranın tranversal prosessusun dorsal
kısmının ventraline sıkıca sabit olup rektal
muayenede çoğu defa palpe edilemez. Dorsal
yüzey başlıca diyaframa ile ve ventral yüzey
karaciğer, pankreas ve sekumla temastadır.
Rektal palpasyonda anormal böbrekler
Büyük hayvanlarda böbreklerin büyümesi
en çok piyelonefritis veya hidronefrozise bağlı
olabilir. Amiloidozis de özellikle sığırlarda
böbrek büyümesine neden olabilir ve önemli
proteinüri ve ilerlerdiğinde hipoproteinemiye
bağlı anazark (karın ve çene altı, gerdanda
ödem) ile seyreder. Sığırlarda normal lobül
yapı piyelonefritis ve hidronefrozisle genellikle kaybolur (fakat amiloidozisle değil). Ayrıca,
piyelonefritisli sığır ve atlarda rektal muayene
ile üreterlerin büyümesi ve genellikle idrar
kesesinin duvarının kalınlaşması belirlenir.
Hasta hayvanlar karekteristik olarak ateşlidir, kilo kaybederler, deprese ve düşkündür
ve idrar kırmızı-kahve renkli ve hematüri,
piyüri, proteinüri nedeniyle bulanık ve diğer
selüler döküntü bulunur.
299
Böbrek büyümesinin diğer muhtemel nedenleri lenfosarkom, adenom ve karsinom gibi neoplazmlar, hematom ve abselerdir. Domuzlarda tek böbrek parankimayı etkileyen
tek kitleye sahip olduğunda embriyonal
nefroma dikkate alınmalıdır. Amarantus
retroflexus zehirlenmesi gibi perirenal ödem
örneklerinde ve doğum sonrası hemolitiküre- mik sendromda böbrek yüzeyi özelliklerini belirlemek daha zor olabilir ya da böbrekler etrafındaki dokuda çıtırtı olabilir.
Klinik uyarı
Böbreklerin küçülmesi:
● kronik böbrek hastalığında meydana gelir
● genç hayvanlarda bir gelişme anormalliğini düşündürür.
Ġdrar kesesi
Büyüklük ve şekil
Normal at ve sığırlarda idrar kesesi pelvisin
tabanında yer alan pelvik üretra ile bağlanma
yerinde en dar olmak üzere armut seklindedir. Nispeten boş kaldığı için rektal muayenede genellikle kolayca palpe edilmez. Boş
olduğunda idrar kesesi sert bir kıvama sahiptir ve hafifçe buruşuk serozal yüzeyi ile
birlikte küçüktür. Kaudal pelviste üretraya
boynuyla tutunsa da idrar kesesi pelvik kanalda serbestçe hareket edebilmelidir. İnek
ve kısrakta, üzerinde yer alan üreme organı
nedeniyle idrar kesesini yakalamak daha zor
olabilir. Küçük ruminantlarda idrar kesesi at
ve sığırlarinki ile aynı özelliklere sahiptir. Tıkanmalı ürolitiazisli koyun ve keçilerde idrar
kesesi ventral karnın kaudal kısmında
dışardan palpasyonla belirlenebilir.
Kolayca palpe edilebilen idrar kesesi üriner
kanalın bir anormalliğinden ziyade basit idrar retensiyonunu yansıtabilir. Basit retensiyonda idrar kesesi duvarı ince hissedilir ve
parmakla basıldığında boyunda önemli küçülme ile birlikte işemeyi başlatmalıdır. Yaygın olarak duvar kalınlaşması anormaldir ve
sistitisle ilgilidir (özellikle hematüri, piyüri ve
proteinüri gibi idrarda önemli değişiklikler
300
Üriner Sistemin Muayenesi
varsa). İdrar kesesinin kalıcı büyümesi aşağıdakilere bağlıdır:
● üretra tıkanması
● kronik son dönem sistitis
● nöromuskuler fonksiyon bozukluğu
İdrar kesesinin tamamen kaudal pelvise çekilememesi veya yuvarlaksı kraniyal ucun
(apeks) tamamen kavranamaması anormaldir. Bu durumda yapışmalardan veya kalıcı
urakus ligamentten şüphelenmelidir. Kalıcı
ligament gerginliği korur ve tam dolma ve boşalma olmaz.
Yırtılma
Büyük hayvanlarda idrar kesesinin yırtılması doğumda yeni doğan dahil herhangi bir
yaşta meydana gelebilir. Kastre ruminantlarda ürolitiazise bağlı üretranın tam tıkanması idrar kesesi yırtılmasının yaygın bir nedenidir. Baslangıçta idrar azalması veya olmaması hariç anormal klinik bulgular dikkat
çekmez. Bununla birlikte, periton boşluğunda biriken idrar sonrada iki taraflı ventral
karnın simetrik dolgunluğuna neden olur.
Dolgunluk derecesi biriken idrar miktarina
baglidir. Dikkat cekecek derecede dolgun karında perküsyonla bir sıvı dalgası hissedilebilir. Depresyon, düşkünlük ve dehidrasyon
genellikle karın degişikliklerine eşlik eder.
Ruminantlarda aynı anda rumen atonisi
abdominal kenarları değiştirebilir, öyle ki sol
karın sağa göre daha dolgun görünebilir. Bununla birlikte, sıvı dalgası hala vardır. İdrar
kesesinin rektal palpasyonu idrar kesesi duvarında yırtılma yerinin belirlenmesi için denemeye değmeyebilir (yırtılmanın büyüklüğü
ve kalan idrar miktarına bağlı). Yırtılmalar
genellikle idrar kesesinin her iki yüzeyinde
genellikle apekse yakın meydana gelir.
İdrar kesesi doğumda yeni doğan taylarda
da meydana gelir. Bu taylar en çok
● erkek
● komplike bir doğumla doğmuş
● erken doğum peryodunda normal görülür
24-48 saat icinde anoreksi, depresyon, taşikardi, polipne ve ilerleyen karın dolgunluğu
ve gerilme vardır ve çok az idrar çıkarılır. Ab-
dominosentezle fazla miktarda sıvı belirlenir
ve bu sıvı aynı tarzda temiz ve çok solgun sarı renkte ve düşük özgül ağırlıklıdır.
İdrar kesesi yırtılmasından şüpheli yeni
doğan erkek bir tayda üretraya kateter uygulayarak dolaylı bir belirti elde edilebilir.
Yeni doğan erkek ruminantlarda buna girişilebilirse de çok zordur. İdrar kesesindeki bir
yırtılmadan periton boşluğuna herhangi bir
madde girişi olup olmadığını belirlemek için
böyle bir kateterle idrar kesesine boya konabilir. Bu teknikler elverişsiz ve güvenilir olmayıp üroperitoneumu belirlemek icin periton sıvısı analizinde yüksek kreatinin bulunması en güvenilir olanıdır.
Paraliz
İdrar kesesinin paralizi büyük hayvanlarda
yaygın değildir. Çoğu vakada nörolojik hastalık soz konusudur. İnkontinens akışlı idrar
retensiyonu vardır ve idrar damla damla
akar. Rektal muayenede idrar kesesi büyümüştür ve elle basınç yapılırsa idrar akabilir.
Atlarda, idrar kesesinin kronik dolgunlugu
kalsiyum karbonat kristalleri tortusuna
(kumlu ürolitiazis) neden olur. İdrar durgunluğu bakteri çoğalması için ideal şartları
oluşturur ve sistitis gelişir.
Ġdrar kesesinin aĢırı dolgunluğu
İdrar kesesinin kronik aşırı dolgunluğu idrar kesesi duvarında çok sayıda noktalı lezyonlara yol
açar ve bu da idrarın periton boşluğuna sızmasına neden olur. Rektal yolla palpe edilebilen yapılar karında idrar birikiminden dolayı ayırt edilemez.
Prolapsus
Yaygın değilse de idrar kesesinin prolapsusu
bütün dişi büyük hayvanlarda meydana gelmiştir ve çoğu doğumla ilgilidir. İdrar kesesinin mukoza yüzeyinin ters yüz olması valvula
dudaklarından yuvarlak bir kitlenin dışarı
sarkması şeklinde görülür. Bu ters yüz olma,
üretra lumeninden mukozanın geçmesine
müsade edecek kadar üretranın yeterince
genişlemesiyle oluşur. Aksine, idrar kesesinin prolapsusu ile idrar kesesinin serozal yü-
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
zeyi görülür: onun rengi daha pembe renklidir ve doğrusal olukludur. İdrar kesesinin
prolapsusuna müsade edecek bir vajinal yırtılma olması gerekir. Her iki durum gerilmeye
neden olur.
Kitleler ve şişkinlikler
İyi huylu (papilloma, adenoma) ve neoplastik
(karsinoma) epitelyum tümörler ve epitelyum
olmayan iyi huylu (leiomiyoma, fibroma, rabdomiyoma) ve neoplastik (leiomyosarkoma,
fibrosarkoma, rabdomyosarkoma) tümörler
bütün büyük hayvan türlerinde idrar kesesinde görülebilir. Yetişkin oluncaya kadar
tümör görülmesi olağan değildir. İdrar kesesini etkileyen tek veya çok kitlenin sadece
palpasyonu ile tümör tipleri arasında ayrım
yapılamaz.
Klinik uyarı
Tümörün tipini belirlemek icin idrar kesesinin
biyopsisi gerekir
İdrar kesesinin lumeni icinde palpe edilebilen
hareketli ceşitli büyüklükte sert yuvarlak kitlelerin ürolit olması çok muhtemeldir. İdrar
kesesi ürolitleri atlarda en yaygındır. Bunlar
idrar akışına aralıklı tıkanma oluşturur.
Ruminantlarda da idrar kesesinde ve renal
pelviste kumlu taş birikirse de küçük boyları
nedeniyle genellikle rektal palpas- yonda belirlenemez.
Üreterler
Normal at ve sığırlarda sağ ve sol üreterler
küçük çapları (6-8 mm) ve idrar kesesine kadar pelvik kas yapısı boyunca subperi- toneal
yolu nedeniyle palpe edilmeleri neredeyse
mümkün değildir. Bununla birlikte, her
üreterin son ucu idrar kesesinin dorsal duvarında boyuna yakın belirlenebilir. Küçük
ruminantlarda üreterler at ve sığırlardaki aynı genel yolu takibederler.
Sağ fossa paralumbaliste palpe edilen bir
şişlik olduğunda diferansiyel diyagnoziste sağ
böbreğin ve uzunluğunun çoğu boyunca
üreterlerin retroperitoneal yeri nedeniyle sağ
301
böbreğin ve/veya üreterin yırtılması dikkate
alınmalıdır.
Anormal üreterler
Eğer üreterler palpe edilebilirse bir anormallik
olması muhtemeldir :
● iki taraflı büyüme piyelonefritis, üretritis veya
sistitis gibi yangısal bir olayla meydana gelir
● tek tarafli büyüme üretral ürolit, abse veya
hematoma ile olusur.
ĠDRAR TOPLANMASI
Kateterizasyon olmadan
İdrar örneği bir uyarılma ile veya kendiliğinden yaparken alınabilir. Büyük hayvanlar
yatma peryodunda istirahat ederken kalktıktan hemen sonra işerler.
Evcil büyük hayvanlarda işeme şöyle başlatılabilir:
● sığırda işeme vulvanın hemen altındaki deriye nazikçe ritmik masaj yapılarak başlatılabilir. Hayvan yeni işemediyse bu yoöntem
başarılı olabilir. Masaj sırasında hayvan
aşırı derecede rahatsız edilmemelidir ve
kuyruğun tutulmasına gerek yoktur. Bu işlem sığırın işeme için pozisyon almasını
sağlar
● erkek sığırlar prepusyum deliğinin kıllarının ritmik masajını takiben veya alternatif
olarak sıcak suyla ıslak kağıt havlu ile birkaç dakika masajla işeyebilir
● atlar bir egzersiz peryodunu takiben taze
veya idrarla ıslak altlıklı ahıra yeniden sokularak idrar yapabilir
● prepusyuma yönelik sıcak su akıtılmasına
cevap olarak idrar yapılabilir
● çoğu koyun ve koçta hayvan çabalamaya
başlayana kadar elle burun delikleri 30-45
saniye tıkanırsa idrar yapabilir. Tıkanma
bırakıldığında hayvan genellikle çömelir ve
idrar yapar
Üretral kateterizasyon
Bazı türlerde üretral kateterizasyonla idrar
elde edilebilir. Bunun için uygun temiz, aseptik, kaygan bir kateter ve aseptik teknik gerekir. Dişilerde sabit kateter kullanılabilirse
302
Üriner Sistemin Muayenesi
de erkeklerde üretra uzun olduğu için esnek
kateter kullanılmalıdır.
Kateterle üriner kanala enfeksiyon bulaşmaması için dikkatli olmalı ve üretra mukozasına travmadan kaçınılmalıdır. Kimyasal ve
mikroskopik muayene gerektiğinde idrar örnekleri temiz, steril kaplara alınmalıdır.
Üretra açıklığını belirlemek için de en etkili
metot bir kateter uygulanmasıdır. Muhtemel
perforasyonlu tıkanma oluşumundan veya
üretritisten şüphe edildiinde kateterizasyonla
ağrı oluşumu önceden uygun bir aneljezik
veya narkotik ilaç kullanarak kontrol edilebilir.
Dişiler
Kısrak
Bunlara kateter kolay uygulanabilir. Vulva ve
hemen onun altındaki deri sabun ve su ile
tamamen temizlenir. Kaygan el vajinaya sokulur ve üretranın eksternal orifisyumu vulvadan 10-12 cm vajinanın ventral kısmında
orta hatta bulunur. Sert metal bir idrar
kateteri (ucu hafifçe eğri, 8 mm x 30 cm) bu
işlem için uygundur. Bir parmakla orifisyum
belirlenir ve bunun klavuzluğunda kateter
üretraya ve doğrudan idrar kesesine sokulur.
Üretral deliğin hemen kraniyalinde vestibuler
bir kıvrım vardır ve kateterin sokulmasını
zorlaştırabilir.
Ġnek
İneklerde idrar kesesi önce eksternal üretra
orifisyumundan (vulvanın yaklaşık 10-12 cm
kraniyalinde vajinanın ventral tabanında dar
bir yarık) belirlenerek kateterize edilebilir.
Bunun ventrali subüretral divertikulum olup
kraniyoventral olarak küçük ve 2 cm”lik bir
ceptir.
İnekte idrar kesesini kateterize etmek için
birkaç farklı keteter kullanılabilir. Plastik bir
suni tohumlama çubuğu, sert metal kısrak
üretra kateteri ve fleksibil sivri uçlu ve keskin hatlı kauçuk kateter kullanılabilir.
Bir parmak subüretral divertikuluma sokulur ve sonra yavasça geri çekilir. Bu arada
üretral delik suburetral divertikulumun girişinin tavanında belirlenene kadar subüretral
divertikulumun tavanına doğru yukarıya nazikçe basınç yapılır. Parmağın ucunu üretra
deliğinde tutarak diğer elle tutulan keteter
parmağın palmar yüzeyi boyunca kraniyale
doğru hareket ettirilir ve üretra lumenine sokulur. Kateter üretrada ise idrar kesine kadar öne doğru kolayca harekete devam eder
ve o zaman genellikle idrar akar.
Kateter doğru sokulmazsa suburetral divertikuluma travmatik hasar mümkündür. Sığırlarda piyelonefritisin idrar kesesine kateteter uygulamakla ileri geldiği iddia edilmekle
birlikte bu iddialar doğrulanmamıştır. Temiz,
steril kateter kullanılmalıdır.
Koyun
Koyunda üretra onu görmek için çok küçüktür. Küçük bir suburetral divertikulum bulunması kateterin ucunun üretraya girmesini
zorlaştırır. Küçük ruminantlarda dişi köpek
idrar kateteri (3.4 mm x 26.67 cm) parmağın
palmar yüzeyi boyunca ve üretraya kolayca
yönlendirilebilir. Kateter üretraya sokulunca
pelvisin tabanının hafifçe kaldırılması idrar
kesesine daha kolay girmeyi kolaylaştırır.
Erkekler
Aygır ve iğdiĢ
Aygırda üretra, plastik veya kauçuk bir kateter (6 mm x 137 cm) kullanarak idrar kesesi seviyesinde kateterize edilebilir. Huysuz
hayvanlarda klinisyene zarar verme riskini
en aza indirmek ve bu işlemi aseptik tarzda
tamamlamak için çoğu defa tranklizan gerekir. Bazen tranklizan kullanmadan penisin
prepusyumdan dışarı çıkarılması zordur veya
imkansızdır.
Klinik uyarı
Erkek atlarda üretranın uzunluğu önemli olduğundan yeteri kadar sert ve fleksibil kateter
ischial arkus civarında bir yardımcı tarafından
yönlendirilir. Kateter kullanmadan önce iyice
kayganlaştırılmalı ve penis su ve sabunla temizlenmelidir.
Boğa ve öküz
Bunlarda da penisin prepusyumdan dışarı
çekilmesi ve üretra kateterinin başarılı bir
şekilde uygulanabilmesi için tranklizan kullanmak gerekir. Bu da pudental sinirin bloke
olması demektir. Ataraktik ilaçlar bazı vaka-
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
larda etkili olabilir. İntrakardiyak kateterizasyon için kullanılan tipte polietilen bir kateter (290 cm uzunluk ve 3.0-5.0 mm çap)
uygundur. Koçlarda üretraya kateterin ucunu sokmak için bu işlem parmakla uygun
hale getirilmelidir. Yukarıda bahsedilen subischial divertikulum idrar kesesine kateterizasyonu önleyebilir.
MEDĠKAL GÖRÜNTÜLEME
At ve sığırlarda büyük karın, radyografinin
kullanılmasını ve üriner sistemin değerlendirilmesini zorlaştırır. Küçük ruminantlarda,
buzağı ve taylarda ise böbrek ve idrar kesesinin boy ve yerini belirlemek icin radyografiden yararlanılabilir. Bu hayvanlarda fluoroskopi ve IVP (intravenoz pyelografi) aşağıdakiler için değerli olabilir:
●
●
●
●
ekskretuvar fonksiyonu değerlendirmek
tıkanmaların yerini belirleme
kitlelerin yerini belirleme
böbrekler, üreterler ve idrar kesesini görüntülemek
Yenidoğanlar ve küçük ruminatlarda penis
üretrasını değerlendirmek icin pozitif kontrast ve çift-kontrast radyografi başarılı bir
şekilde yapilabilir.
Küçük ruminantlarda ve yenidoğanlarda
olduğu kadar yetişkin at ve sığırlarda üriner
kanal yapılarının ve lezyonlarının yerini ve
boyunu değerlendirmede ultrasonografi faydalıdır. Son zamanlarda, nükleer madde teknikleri kullanan renogramlar bütün evcil büyük hayvan türlerinde patolojiyi belirlemek
kadar böbreklerin glomeruler filtrasyon oranını değerlendirmede de faydalı olmuştur.
ENDOSKOPĠ
İdrar kesesinin endoskopik muayenesi aygır
ve igdişlerde olduğu kadar dişi büyük hayvanlarda da başarılı bir şekilde yapılabilir.
Endoskobun idrar kesesine sokulması daha
önce kateterizasyonda tanımlanan benzer
tekniklerle yapılır.
Üreter delikleri kadar idrar kesesi mukozasının endoskopik inspeksiyonu ülserli lezyonlar ve kitleler (tümorler, intramural abseler ve
303
hematomalar gibi) gibi hemoraji kaynaklarının, mukozanın yüzey özelliklerinin ve ektopik yapıların belirlenmesinde faydalıdır. Üreterler 180 geriye bükülebilen fleksibil endoskopla görülebilir.
Klinik uyarı
Endoskopi
İdrar kesesi mukozasının ve üreter deliklerinin
engellemesiz görülmesini temin etmek için idrar
kesesi hava ile şişirilmeden önce idrar tamamen
boşaltılmalıdır. Eğer kullanılan hava idrardan geçerse kopuk oluşumu ile ilgili problemler meydana gelebilir.
Klinik uyarı
At ve sığırlarda sağ ve sol böbreklerin muayenesinde özellikle faydalıdır.
BÖBREK BĠYOPSĠSĠ
Genel bir kural olarak, biyopsi aletleriyle elde
edilen nispeten küçük doku parçası nedeniyle renal biyopsiler böbrekleri etkileyen diffuz
olaylar için alınmalı ve histopatolojik değerlendirme teşhis koymaya yardımcı olabilmelidir. Bir böbrek biyopsisi prognoz için de
faydalı olabilir.
Yaygın olarak kullanılan biyopsi aletleri:
● Tru-Cut biyosi iğnesi
● Franklin-modifiye Vim Silverman iğnesi
İşlem kör veya ultrason klağuzlugunda yapılabilir.
Ġdrar analizi
Görünüş
İdrarın karekteristik bir sarı rengi vardır. Yoğunluğu hidrasyon durumuna göre değişir.
İdrar yenidoğanlarda olduğu gibi dilusyonla
yarı saydam ve konsantre olduğunda sarıyeşildir. Bütün türlerde, atlar hariç idrar sulu ve nispeten saydamdır. Atlarda ise fazla
mukus ve kalsiyum karbonat içeriğiyle tipik
olarak koyu ve bulanıktır.
İdrar, sahada test stripleri ile birkaç madde
bakımından kontrol edilebilir. Piyelonefritisli
304
Üriner Sistemin Muayenesi
ve sistitisli sığırlarda ve downer cow sendromunda (yatalak) işemik kas nekrozlularda idrarda protein konsantrasyonları yüksek olur.
Böbreğin idrarı konsantre etme yeteneği
degişikliği, piyüri, hematüri, hemoglobinüri
ve
miyoglobinuride
renk
anormalleşir.
Hemoglobinüri ve miyoglobinüriyi ayırt etmek
için laboratuar analiz gerekir.
İdrar analizi
İdrar akarken orta kısımdan alınan örnek
analizde kullanılmalıdır. Özgul ağırlık, biyokimyasal bileşenler ve sedimentin sitolojik
değerlendirilmesini kapsar. Özgül ağırlığın
belirlenmesi (elde tutulan refraktometre ile)
renal fonksiyon bozukluğunu belirlemede en
faydalısıdır.
Plazma osmolalitesinin genel sınırlarında
(izotenüri) bir özgül ağırlık (1.008-1.012)
normal böbrek fonsiyonunu gösterir. Bununla birlikte, sürekli izotenüri primer renal
kapsamın karekteristiği olduğu için böbreklerin fonksiyonel yeterliliğini değerlendirmek
için ikinci bir örnekte de yapılır. Bu bulgu
hayvan vücut suyunu koruyamazsa özellikle
primer renal tubulointerstisyel hastalığı düşündürür.
Özgül ağırlık plazma osmalalitesinden yüksekse (hiperstenüri) böbreklerin fonsiyonel
tubullere sahip olduğunu ve fitre olan maddeleri geri aldığını, oysa hipostenüri renal
tubullerin suyu geri absorbe etmediğini ifade
eder. Dehidrasyon ve renal tubuler fonksiyonla ilgili biyokimyasal değişiklik yoksa hipostenüri yeni aşırı su içildiğini veya diapetes insipitusu gösterebilir. Diüretikler gibi
ilaçlar geçici hipostenüriye neden olabilir. Hipostenüri aşağıdakileri yansıtabilir:
● düşük glomerulus filtrasyon oranı ve prerenal fonksiyon bozukluğu (dehidrasyon ve
hipovolemide olduğu gibi)
● tıkanmalı üropati
● fever
İrin, kan, kastlar vb bulunması da idrarın
özgül ağırlığını artırır.
Sitolojik değerlendirme ile rengi bozuk idrarın muhtemel nedenleri (eritrostler, lökositler)
ve diger anormallikleri (mineral kristaller,
bakteri, tümör hücreleri) hakkinda bilgi sağlar. Ticari idrar test stripleri ile ph, kan, glikoz, ketonlar, protein, bilirubin, ürobilinojen
semikantitatif ve kantitatif olarak belirlenir.
Bunlar, spesifik üriner problemleri (proteinüri, yangı, amiloidozis veya glomerulonefritise
bağlıdır) ya da üriner sistem dışı (sistemik
asit-baz dengesi değişimi, diabetes mellitus,
hepatitis) bir hastalığı ifade edebilir.
Hematüride hemorajinin yeri
Hemorajinin yeri, idrar yaparken kanın ilk görüldüğüne bakarak:
● işemenin başında kan üretral bir problemi düşündürür
● tüm işeme boyunca kan böbreği kapsar
● isemenin sonundaki kan idrar kesesini kapsadığını ifade eder.
Klinik uyarı
● Siddetli akut veya son dönem böbrek hastalığında patolojik hipostenüri meydana gelir
● yeni doğanlarda ve çok fazla süt içen genç hayvanlarda fizyolojik hipostenüri oluşur
İdrarda görülen kastlar silindirik yapılardır
(tubuler kastlar) ve renal tubullerde yangısal
ve patolojik bir olayı gösterir. Bu kastlar aşağıdakilerden ibaret olabilir:
●
●
●
●
●
sadece protein (hiyalin kastı)
granüler madde (granüler kast)
tubuler epitelyum hücreler (epitelyum kast)
kan (kan kastı)
lökositler (lökosit kastı)
Mum ve yağ kastları da meydana gelir.
Serum biyokimyası
Azotemi (üre nitrojeni ve kreatinin yüksek)
ve anormal serum elektrolitleri (Na, Cl, Ca, P,
K, Mg) konsantrasyonları renal hastalık olduğu anlamına gelir.
Azotemi prerenal kaynaklı ise fizyolojik
oligüri ile karekterizedir. Prerenal azotemili
hastadan alınan analizi yapılan idrarda:
KLİNİK MUAYENE ve TEŞHİS
● önemli bir yüksek konsantrasyon (özgül
ağırlık plazma osmolalitesinden (1.0081.012) büyük
● nispi Na olmaması (idrar Na <10mEq/l veya fraksiyonel ekskresyon Na <%1)
● nispi üre artışı (idrar üresi:serum üresi
oranı >20
Nispi kreatinin artışı (idrar kreatinin:serum
kreatinin oranı >30)
İdrar özgül ağırlığı:plazma osmolalitesi oranı
1.0-3.0 arasındadır. Bunun tersine, akut
renal yetmezliğinde anormal idrar özellikleri
[çok kansantre olmayan bir idrar (özgül ağırlığı 1.008-1.015) nispeten üre ve kreatinin
azlığı (idrar üresi:serum üresi oranı <10; idrar kreatinin:serum kreatinin oranı <5) ve
nispeten sodyum fazla (idrar Na >25 mEq/L;
fraksiyonel ekskresyon Na >%1)] ile birlikte
azotemi meydana gelir. Ürenin rumenden
dönüşüm siklusunu aktive etme yeteneği yüzünden akut renal yetmezlikli sığırlarda idrar
üre:serum üre oranı yukarıdakinden önemli
derecede değişebilir. Pratik olarak, renale
karşı prerenal azotemiyi belirlemek icin idrar
özgül ağırlığı genellikle serum üre nitrojeni ve
kreatinin konsantrasyonları ile birlikte kullanılır.
Akut renal yetmezliğini yansıtan serum
elektrolit degişiklikleri olarak hiponatremi,
hipokloremi ve hipermagnezemi gözlenir.
Hipokalsemi ve hiperfosfatemi ruminantlarda
meydana gelirken atlarda da hiperkalsemi ve
hipofosfatemi oluşur. Hayvanın asit-baz dengesine ve ruminantlarda salyada potasyumun sodyumla değişip değişmediğine göre
potasyum değerleri önemli oranda değişebilir.
Postrenal olsa da ürolitiazise bağlı idrar kesesi yırtılması ile birlikte üroperitoneum da
azotemiye yol açar ve elektrolit değişiklikleri
perimer renal hastalıkta olana benzer. Periton semipermeabl membran olduğu için periton boşluğundaki sıvı (idrar) ile interstisyel
boşluktaki sıvı (kan) arasında sıvı ve madde
dializine neden olur ve değişikliklerde benzerlik gelişir. Sonuç olarak, idrar çoğu elektrolitler yönünden nispeten fakir ve üre nitrojeni
ve kreatinin bakımından zengin olduğu ve
kan elektrolitler bakımından nispeten zengin
305
fakat üre nitrojeni ve kreatinin bakımından
fakir olduğu için kendi kendine diyaliz aşağıdaki serum değişikliklerine neden olur:
●
●
●
●
●
●
hiponatremi
hipokloremi
azotemi
hipokalsemi (atlarda hiperlaksemi)
h