ÜST ÇENE ÖN BÖLGEDE TEK DİŞ EKSİKLİĞİNDE İMPLANTLARIN

T.C.
Ege Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi
Periodontoloji Anabilim Dalı
ÜST ÇENE ÖN BÖLGEDE TEK DİŞ EKSİKLİĞİNDE
İMPLANTLARIN YERİ VE ÖNEMİ
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi: Gülsen KİRAZ
Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. A. Tunç İLGENLİ
İZMİR-2013
İÇİNDEKİLER
1.GİRİŞ VE AMAÇ………………………………………………………………....1
2.HASTA SEÇİMİ VE ANAMNEZ……………………….……………………….2
2.1.Anamnez…………...…………………………………………………….2
2.2.İmplant
tedavisinin
amacı
ve
endikasyon-
kontrendikasyonları…………………………………………………………..…..3
3.İMPLANTLARDA ESTETİK ALAN VE PEMBE ESTETİK………………....5
3.1.Estetik Alan………………………………………………….…..………..5
3.2.Peri-implant estetik için dikkat edilmesi gereken parametreler
……………………………………………………………………………………….6
4.ÜST
ÖN
BÖLGE
TEK
DİŞ
EKSİKLİKLERİNDE
İMPLANT
YERLEŞTİRME PROSEDÜRLERİ……………………………………………10
5. ESTETİK PROBLEMLERİN SERT VE YUMUŞAK DOKU
GREFTLERİYLE ÇÖZÜLMESİ……………………………………………..…21
5.1.Estetik problemlerin çözümünde sert doku
greftleri……………………………………………………………………………21
5.2
Estetik
problemlerin
çözümünde
yumuşak
doku
greftleri……………………………………………………………………………23
6.TEK DİŞ EKSİKLİĞİ İMPLANTLARIN PROTETİK AŞAMALARI……….26
7.SONUÇ……………………………………………………………………....…..29
8.ÖZET……………………………………………………………….….………...30
9.KAYNAKLAR……………………………………………………….…………..31
10.ÖZGEÇMİŞ…………………………………………………………....….……39
ÖNSÖZ
Üst ön bölgede tek diş eksikliğinde implantların yeri ve önemi konulu
tez çalışmamı hazırlarken yardımlarını ve bana desteğini esirgemeyen başta
çok değerli hocam sayın Prof.Dr.Tunç İLGENLİ'ye, araştırmalarımda
yardımlarını ve desteğini esirgemeyen Dt.Hasan ÖZTÜRK’e ve eğitim
hayatım boyunca maddi ve manevi yardımlarıyla sürekli destek olan, bütün
zorlukların üstesinden gelmem için yardımcı olan değerli aileme teşekkürü bir
borç bilirim.
.
İZMİR-2013
Stj. Diş Hekimi Gülsen KİRAZ
1.GİRİŞ VE AMAÇ
Estetik alanda implant tedavisi kayıp diş nedeniyle sadece meydana
gelen fonksiyonel problemleri çözmek için değil, aynı zamanda hastaların
estetik gereksinimlerini karşılayıp hasta memnuniyetini sağlayabilmek için
uygulanmaktadır. Araştırmacılar yüzyıllardan beri bu fonksiyonel ve estetik
problemlerin çözümü için birçok yöntem geliştirmiştir ve en son olarak implant
tedavisine yoğunlaşmışlardır (1).
Üst çeneye uygulanan implantların başarı oranı alt çeneye gore yüksek
olsa da hastanın beklentileri ve sert ve yumuşak dokunun düzenlemesinin
zorluğu hekimi zorlamaktadır. Bu nedenle üst çene ön bölgede uygulanan
implantlarda son derece dikkatli olunmalıdır(2). Ön bölgedeki tek diş
eksikliklerinin
nedenleri;
çürükler,
periodontal
problemler,kalıtsal
anomaliler,kök rezorbsiyonları, endodontik başarısızlıklar olarak sayılabilir.
Eskiden sabit protezlerin en ideal tedavi yöntemi olduğu düşünülmekteyse de
son yıllarda sabit protezlerde komşu dişlerin prepare edilme zorunluluğu
hastaların da implanta yönelmesini sağlamıştır.(3)
İmplant çalışmalarının başarısı hekim ve hasta arasındaki uyumun
sonucuna bağlıdır. Uygulanacak olan implantın başarısı birçok faktöre
bağlıdır.Bunlar; doğru endikasyon ve doğru planlama, uygulama metodu ve
hekimin yeterliliği, doğru ekipman, hekimin yeterli materyale sahip olması,
protetik olarak doğru planlamanın ve tedavinin yapılabilmesi, yükleme
zamanının uygun seçimi, hastanın postoperatif dönemde hekimin önerilerine
uyması gibi faktörlerdir.(4)
Bu çalışmada üst çene ön bölgedeki diş eksiklerinin dental implantlar ile
tedavi edilmesi, hasta seçimi, cerrahi prosedürleri,bunlara ek olarak
greftleme ve estetik konturlama yöntemleri incelenmekte ve başarı
değerlendirmesi yapılmaktadır.
2.HASTA SEÇİMİ VE ANAMNEZ
2.1.ANAMNEZ
İmplant tedavisindeki başarıyı birçok faktör etkilemektedir. Öncelikli olarak
uygun bir hasta seçimi yapıp, sonrasında doğru endikasyon ve planlama ile
başarı sağlanabilmektedir. Hastanın yaşı ve sistemik durumu doğru hasta
seçimindeki en önemli iki faktördür. Yaşlı hastaların sistemik durumu, kretlerinin
durumu ve kullandığı ilaçlar implantta başarısızlığa sebep olabilmektedir. Yaşı
küçük hastalarda ise bu tedavinin büyüme gelişimi kötü etkilediği öne sürülerek
önerilmemektedir. Bu yaş sınırı ise kızlarda 15, erkeklerde 18 dir(5).
Bazı sistemik hastalıklar implantın başarısında oldukça etkilidir. En riskli
gruplardan biri radyoterapi görmüş hastalardır. Bu hastaların immun sistemleri
baskılanmış olduğu için osteoporoz riski yüksektir. Radyoterapi sonrası
maxillada yapılan implantların başarı oranları daha düşüktür(6). Aynı zamanda
kontrolsüz diyabet hastalarında implantların başarısız olma olasığı yüksektir.
Bunun nedenleri; artmış periodontal hastalık eğilimi, enfeksiyona direncin düşük
olması, bozulmuş karbonhidrat metabolizması ve yara iyileşmesi gecikmesidir
(7 ).
Dikkat edilmesi gereken faktörlerden biri de hastanın periodontal
durumudur. Hastanın oral hijyen durumu, sigara kullanımı, sistemik hastalıkları,
psikolojik durumu implant tedavisini olumsuz yönde etkileyebilmektedir(8).
Sert ve yumuşak dokuların durumu da implant tedavisi için çok önemlidir.
Bu dokular çevre dokularla uyumlu olmazsa öncelikli olarak periodontal veya
cerrahi müdahale gerekebilir.(9).
2 Hastayı memnun edebilecek, estetik bir implant için dişlerin simetrileri, yüz
ile olan uyumları, gülme hattı, dudak pozisyonları, dişlerin görülme oranları,
morfolojileri, kontakt noktaları, aksiyal eğimleri ve periodontal doku tipi dikkatlice
değerlendirilmelidir(9).
İnce yapıdaki periodonsiyumda minimal seviyede ve gevşek bir dişeti vardır.
Böyle hastalarda müdahale öncesi profilaktif olarak yumuşak doku greftleme
işlemleri gerekebilir. Kalın yapıdaki periodonsiyumda ise düz bir kemik yapısı
mevcuttur. Dişeti çekilmelere karşı dirençlidir ancak operasyon sonrası
gingivoplasti gerekebilir(10).
2.2.İMPLANT
TEDAVİSİNİN
ENDİKASYONLARI
VE
KONTRENDİKASYONLARI
ENDİKASYONLAR :
1-Çene büyüme ve gelişimi tamamlanmış hastalarda tek diş eksikliğinin
tedavisinde
2-Hareketli protezde stabilitenin sağlanamayacağı durumlar
3-Hareketli protez kullanımından rahatsız olan hastalar
4-Psikolojik olarak protezlerinden memnun olmayan hastalar
5- Ağızdaki mevcut dişlerin sayısının ve dağılımının sabit ve hareketli protez için
uygun olmadığı durumlar
6- Ortodontik ankraj olarak
3 7-Konjenital diş eksikliklerinde
8-Hasta tarafından konservatif tedavi isteği olduğu vakalarda
9-Komşu dişlerin sağlıklı olduğu tek diş eksikliklerinde(5,11)
KONTRENDİKASYONLAR
Sistemik kontrendikasyonlar :
1-Bifosfonat kullanan hastalar
2-Son 6 ayda atak geçirmiş olan myokard infarktus hastaları
3-Kan hastalıkları
4- Major psikiyatrik bozukluklar
5-İmmunolojik rahatsızlığı olan hastalar
6-Kemoterapi görmüş hastalar
7-15 yaşından küçük hastalar(12).
LOKAL KONTRENDİKASYONLAR :
1-
Temporomandibular rahatsizliğa sahip olan hastalar
2-
Bruksizm
3-
Sigara ve alkol kullanımı
4-
Kötü oral hijyen
5-
Koopere olmayan hastalar(12).
4 3.İMPLANTLARDA ESTETİK ALAN VE PEMBE ESTETİK
3.1.ESTETİK ALAN
Gülümsemede üstün bir estetik; dişler, dudaklar ve dişeti arasındaki
etkileşime ve uyuma bağlıdır. Bu estetik alanı, diş ve dişetinin gözükme miktarını
belirleyen dudak çizgisidir. Bu dudak çizgisi yüksek, orta ve düşük dudak çizgisi
olarak sınıflandırılabilir(13).
Yüksek Dudak Hattı
Bu kategoride maksiller anterior dişlerin serviko-insizal uzunluğu fazla ve
dişeti bandı yüksektir(Resim 1). Bu durum gülümseme sırasında kritik durumlar
yaratabilir, bunlardan bazıları; hastanın bütün restorasyonunun ortada olması ve
bütün hataların gözükmesi, implant protez arayüzü, üst dudağın alt sınırındaki
yumuşak doku miktarının fazla olması gibi durumlardır(13).
Orta Dudak Hattı
Bu kategoride maksiler anterior dişlerin ve interproksimal dişetinin
%75-100ü gözükmektedir. Dişin görünme miktarı gingival marjinden birkaç
milimetre uzakta olmaktadır(13).
Düşük Dudak Hattı
Düşük dudak çizgisinde anterior dişlerin % 75 inden azı görünmektedir.
İmplant ve restorasyon arasındaki arayüz dudak arkasına gizlenmiştir. Bu
yüzden restorasyonlardaki hatalar estetik açıdan diğer kategorilerdeki kadar
5 sorun yaratmamakta
adır(13).
Ressim1:
3.2.PERİ--İMPLANT
T
Yüksek
ESTET
TİK
dudakk
İÇİN
hatttı
DİKKAT
T
ola
an
EDİLM
MESİ
hasta(14).
GE
EREKEN
PARAME
ETRELER
Gülme Çiizgisi:
Gülü
ümsemede
e üstün bir estetik bölge dişler, dudaklar vve dişeti arrasındaki
etkileşime
e bağlıdır. Gülümsem
G
me çizgisi d
dudak çizgisine bağlı olarak yükksek, orta
ve düşük olarak kategorize ed
dilebilir. İmp
plant deste
ekli restorasyonlar için yüksek
gülümsem
me çizgisi ö
önemli zorluklar teşkill etmektedir(15,16,17
7).
İmplant P
Pozisyonu
u:
İmpla
ant yerleştirilirken imp
plantın apikkokoronel pozisyonu komşu dişşlerle ilgili
olarak de
eğerlendirillmelidir. V
Vestibül ke
emikteki fa
asiolingual eksiklik greftlerle
ogmente edilebilir veya başşka bir çö
özüm olarrak implan
nt daha p
palatinale
yerleştirile
ebilir. Meziiodistal ala
an yetersizzliği ise orttodonik veyya restoratif olarak
düzeltilme
eye çalışıla
abilir(15,16,17).
Doğal Pro
ofil:
6 Estetik alandaki implant restorasyonlar doğal dişlere uygun olarak doğal bir
profil yaratmalıdır. Bu yöntemlerden biri implantın doğru konumlandırılması ve
uygun abutment seçimidir. İkinci yöntem ise ovat pontik ya da akrilik rezin
kullanımıdır.
Profil çok dar ise, interdental papilla miktarı azalacak, profil geniş ise papiller
vertikal
olarak
sıkışaçak
ve
hastanın
oral
hijyeni
sağlaması
güçleşecektir(15,16,17).
İmplant Pozisyonu
Meziodistal Pozisyon
Meziodistal konumun değiştirilmesi koronal diş genişliğine bağlıdır. Bu
durumu etkileyen parametreler; bitişik kök, yakınlık ve diastema varlığı olarak
sayılabilir. Mezyodistal implantın ekseni yapılacak olan kuronun merkezinden
geçmelidir. Olabilecek en az uzaklık koroner, radiküler ve mezyodistal olarak
komşu dişin kökünden 1,5-2 mm olmalıdır(20).
Bukkopalatal Pozisyon
İmplant
palatinal
kemiğin
izin
verdiği
miktarda
vestibülden
uzak
konumlandırılmalıdır(Resim 2). Okluzal düzlemle 45 ° oryantasyon en iyi yüz
konturu ve dudak desteğini sağlar ve ağız hijyeni açısından en idealidir(20).
7 Resim 2: İmpla
antın palata
al pozisyon
nda konumlandırılmassı (14).
Apikokorronal Pozisyon
İmpla
antlar doğa
al bir profil sağlanma
ası için eğe
er herhangi bir dişeti problemi
yoksa apikokoronel olarak ko
omşu dişlerin mine-sement birleşiminin 1,5-2 mm
yakınında
a olmalıdır. Ancak dişşeti çekilme
esi söz kon
nusu ise im
mplant kom
mşu dişeti
sınırından
n 3 mm uza
ağa yerleşttirilmelidir(2
20).
İnterdenttal Papil Es
stetiği
Pap
pillerin haccmi interpro
oksimal kontakt alanıı-kret tepessi mesafessi ile ters
orantılıdırr. İmplantla
ar iyi bir e
estetik son
nuç için gü
üvenli alan
n diye adlandırılan
bölgeye konumlandı
k
ırmalıdırlarr(Resim 3).. Ayrıca ge
eçici olarak hastanın doğal
d
dişi
kullanılara
ak
hastan
nın
papilllerin
destteklenmesii
sağlanabiilir(18).
8 ve
haccminin
ko
orunması
Ressim 3: İmplantın konu
umlandırılm
ması gereke
en güvenli alan(14).
İmplantla
ar Sonrasıı Optimum
m Yumuşa
ak Doku Estetiğinin
E
n Sağlanm
ması İçin
Kullanılan Teknikle
er
Bu e
estetiği sağlamak için papil uzunluklarını ölçme yönte
emleri geliştirilmiştir.
Bazı araşştırmacılar uzunluğu ölçmek iiçin fotoğrafları, bazzıları ise in
ndeksleri
tanıtmışla
ardır. Son o
olarak geliiştirilen rad
dyografi teknikleri ise
e kemik se
eviyesinin
miktarını gerçeğe yyakın olara
ak vermekktedir, bu sayede im
mplantların
n papiller
yüksekliklleri gerçeğe daha yakkın ölçüleb
bilmektedir.
İmpla
ant tedavissinde daha iyi bir e
estetik son
nuç sağlam
mak için 4 cerrahi
seçenek kkatkı sağlar. Bunlar:
1-Papilla korumalı in
nsizyon
2-İkinci ce
errahi aşam
ması
3-Yumuşa
ak doku gre
eftleri
4-Dişetinin yeniden konturlanm
masıdır(19,,20).
9 4.ÜST
ÖN
BÖLGE
TEK
DİŞ
EKSİKLİKLERİNDE
İMPLANT
YERLEŞTİRME PROSEDÜRLERİ
Ön
bölgedeki
implant
yerleştirme
prosedürleri
aşağıdaki
gibi
sınıflandırılmıştır:

Tip 1; diş çekimi ve implant yerleştirmesinin birlikte yapıldığı uygulamalar

Tip 2; yumuşak doku iyileştikten sonra yapılan erken implantasyom
uygulamaları

Tip 3; kısmi kemik iyileşmesinin ardından yapılan erken implantasyon
uygulamaları

Tip 4; geç implantasyon uygulamaları(21).
10 Aşağıda
verilen
tabloda
ise
bu
prosedürlerin
uygulama
zamanları
verilmiştir.(22,23)
TERMİNOLOJİ
SINIFLANDIRMA ÇEKİM SONRASI PERİYOD İmmediyat
TİP 1 yerleştirme Diş çekimini takiben hemen Yumuşak doku iyileşmesi ile
erken implantasyon
TİP 2 4‐8 hafta Kısmi kemik iyileşmesi ile
birlikte erken implantasyon
TİP 3 12‐16 hafta Geç implantasyon
TİP 4 Tablo
1:
İmplant
uygulama
6 aydan fazla prosedürlerinin
zamana
göre
sınıflandırmaları(22,23).
İmmediat implant yapım tekniklerinin asıl yapılma amacı estetik avantaj
sağlamak olsa da yapılan çalışmalar bu uygulamaların estetik açıdan istenilen
ölçüde sonuç vermediğini göstermiştir(24,25). Ancak flep hacimlerinin artırılması
ve daha sağlıklı primer kapatma sağlanmasına yönelik yumuşak doku
ogmentasyonları , daha estetik sonuçlar elde etmede yararlı olabilir.
Nonsubmerged protokolüyle uygulanan veya flep kaldırılmadan yapılan
uygulamalar da dahil olmak üzere tüm yeni tekniklerin istenilen estetik sonucun
11 alınıp
alınmadığına
dair
daha
detaylı
bir
şekilde
değerlendirilmesi
gerekmektedir(26,27).
Diş çekimi sonrası bir süre için beklenilmesi ise, yumuşak doku iyileşmesi
için uygun flep adaptasyonu , kabul edilebilir yumuşak doku estetiği ve mevcut
yumuşak doku hacminim arttırılması konusunda fırsatlar sağlayacaktır. Ancak,
bu avantaj geçen sürede görülen kret genişliği kaybı ve kemik rezorpsiyonu ile
dengelenmiştir. Bir vakada çekim sonrası 3 ay beklemenin anterior maksillada
sadece dar çaplı implantların kullanılabileceği bir rezorpsiyonla sonuçlandığı
görülmüştür. Bu yüzden diş çekimi sonrası daha iyi bir yumuşak doku elde etmek
için beklenen sürenin , mevcut kemikte kayıp oluşturmamasına dikkat
edilmelidir(28,29).
Diş çekimini takiben yapılan implant uygulama zamanlarının özenle
incelenmesi gerekir, bu uygulamaların birçok avantaj ve dezavantajları
vardır(30).
Tip 1 immediat implant uygulamaları implant diş çekimini takiben
yapılmaktadır ve bu da uygulanacak cerrahi işlem sayısını önemli derecede
azaltmaktadır(Resim 5). Ek olarak operasyon sonrası geçici restorasyon
uygulama şansı tanımaktadır ve bu sayede hastanın ara dönemde hareketli bir
protez kullanma ihtiyacı ortadan kalkmaktadır. Bunlarla beraber implantın primer
stabilitesinin sağlanması ve protetik olarak uygun pozisyonda yerleştirilmesi için
gerekli osteotomi tekniklerindeki artan zorluklar bu avantajları dengelemektedir.
Ayrıca bunlara; ciddi estetik problemlerle sonuçlanacak mukozal defektlerin
12 oluşma riski de eklenmelidir. Bu riskin önlenmesi için yumuşak ve sert doku greft
uygulamaları ile birlikte ilerlemiş cerrahi uygulamaları da yapılmaktadır. İmplant
çevresinde görülen defektlerin ve fasiyal kemiğin dış yüzünün kemik greftleriyle
doldurulması için kullanılacak materyalin kemik duvarına eş değer esneklikte
olması gereklidir. Primer kapatma gerekiyor ise de yetersiz yumuşak doku
mevcudiyeti , flebin gerilimsiz kapatılmasına engel olacaktır(30).
Tip 1 uygulamaların tercih edilebileceği durumlar ;

Soket duvarlarının çekim sonrası bütünlüğünü koruması

Tek köklü dişler

Bölgede enfeksiyon bulunmaması

Yumuşak dokunun yeterli kalınlıkta olması

Dörtgensel diş formu

Alçak dudak hattı varlığı

İnterproksimal kemik yüksekliğiyle , bitirilmesi hedeflenen kontak noktası
arasında 5 mm veya daha az mesafe bulunmasıdır(31).
Tip 1 uygulamaların kullanılamayacağı durumlar ise;

Yüksek dudak hattı

İnce yumuşak doku varlığı

Üçgen şeklinde dişler

Periodontal hastalığa bağlı kemik kaybı varlığı

İnce fasiyal kemik varlığı ( < 1mm.) ve kemikte defekt varlığı
13 
Bölgede enfeksiyon mevcudiyetidir(32,33,34,35).
İmplantın çekim sonrası erken dönemde uygulanmasıyla (tip 2) yumuşak
dokularda iyileşme sağlanmaktadır ve implant uygulanması düşünülen bölgedeki
mukoza hacmi artmaktadır. Böylece cerrahi flebin maniplasyonu kolaylaşmakta
ve primer kapanma daha sağlıklı yapılabilmektedir. Estetiğin önemli olduğu
bölgelerde yumuşak dokuda hacminin artması daha iyi bir estetik sonuç
alınmasını sağlayacaktır. Çekimden itibaren 4-8 haftalık geçen süre sonrası
fasiyal kemiğin konveksitesini kaybettiği gözlenmiştir. Bu değişiklik gerekli
görülen bölgelerin kemik greftleriyle doldurulmasını daha kolay hale getirmiştir.
Bu greftler kret sırtında görülecek uzun süreli değişiklikleri de sınırlamaktadır(30).
Gerekli kemik iyileştirmelerinin yapıldığı yöntemde ise (tip 3) 1. Ve 2.
yönteme göre artan primer stabilite dikkat çekmektedir. Yumuşak doku tamamen
iyileşmiştir ve uygun primer kapanma sağlanabilmektedir. Ayrıca estetik olarak
da tatminkar sonuçlar elde edilmesini sağlar. Ancak implant uygulaması
sırasında yapılan osteotominin daha detaylı ve gelişmiş olduğuna da dikkat
edilmelidir. Ayrıca diş çekiminden sonra beklenilen süre mevcut patolojilerin
iyileşmesi için gerekli süreyi de sağlamaktadır(30).
Geç dönem yerleştirmenin uygulandığı tip 4 uygulamalarda ise en fazla
rezorbsiyon miktarı gözlenmektedir. Yumuşak dokular tamamen iyileşmiş ve
cerrahi flep manipülasyonları kolaylaştırılırmış olmasına rağmen, kemikte devam
eden şekillenme ve horizontal yıkım bu bölgede implant yerleştirmek için yeterli
kemik hacmi bulunmaması riskini ortaya çıkarabilir(30).
14 Bu uygulamaların avantaj ve dezavantajları ise aşağıda verilmiştir.(30)
TİP 1:
AVANTAJLARI :
* Diş çekimi ve implant yerleştirmesi aynı seansta yapılmaktadır.
* Tip 2, 3 ve 4 e göre daha az iyileşme zamanı vardır.
* Peri-implant defektler genellikle kemik ogmentasyonuna izin verecek şekilde 2
veya 3 duvarlı kemik defektleridir.
DEZAVANTAJLARI :
* Dişin morfolojisi implantın ideal olarak yerleştirmesinde zorluk yaratabilir.
* Dişin morfolojisi primer stabiliteyi tehlikeye atabilir.
* Yumuşak doku yetersizliği primer stabilite açısından zorluk yaratabilir.
* Kemiğin şekillenmesini tahmin edememe ileride sorun yaratabilir.
TİP 2 :
AVANTAJLARI:
* Azalmış tedavi zamanı gerektirir.
* Daha fazla olan yumuşak doku hacmi gerilimsiz kapanmaya izin verir.
* Daha fazla olan yumuşak doku hacmi estetik sonuçları arttırabilir.
* Kemik fasiyal yüzeylerinin düzleşmesi için fasiyal yüze greft uygulama şansı
vardır.
* Peri-implant defektler genellikle kemik ogmentasyonuna izin verecek şekilde 2
veya 3 duvarlı kemik defektleridir.
*Çekilen dişte bir patoloji varsa bölgenin iyileşmesine izin verir.
15 DEZAVANTAJLARI:
* 2 Cerrahi prosedür gerektirir.
* Dişin morfolojisi primer satbiliteyi kötü etkileyebilir.
TİP 3 :
AVANTAJLARI:
* Kısmi kemik iyileşmesi genellikle primer stabiliteyi olumlu etkiler.
* Daha fazla yumuşak doku hacmi ataşmanın gerilimsiz olarak kapanmasını
sağlar.
*Daha fazla olan yumuşak doku hacmi estetik sonuçların daha iyi olmasını
sağlar.
* Peri-implant defektler genellikle kemik ogmentasyonuna izin verecek şekilde 2
veya 3 duvarlı kemik defektleridir.
* Kemik fasiyal yüzeylerinin düzleşmesi için fasiyal yüze greft uygulama şansı
vardır.
* Çekilen dişte bir patoloji varsa o bölgenin iyileşmesine izin verir.
DEZAVANTAJLARI:
*2
cerrahi operasyon gerektirir.
* Tip 1 ve tip 2 tedavilere göre daha uzun tedavi süresi gerektirir.
* Soket duvarlarının rezorbsiyonları değişik miktarlarda olabilir.
* Artan horizontal kemik rezorbsiyonu implant yerleşimi için gerekli kemik
miktarını sınırlayabilir.
16 TİP 4 :
AVANTAJLARI:
* Yeterli kemik iyileşmesi sayesinde primer stabilite daha iyi sağlanabilir.
* Daha fazla olan yumuşak doku hacmi gerilimsiz kapanma açısından olumlu
sonuçlar verir.
* Daha fazla olan yumuşak doku hacmi estetik sonuçların daha iyi olmasını
sağlar.
*Çekilen dişteki patolojinin etkilediği peri-implanter dokulardaki patolojilerin
iyileşmesine olanak verir.
DEZAVANTAJLARI:
* 2 cerrahi operasyon gerektirir.
* Tip 1, tip 2 ve tip 3 tedavilere göre daha uzun bir tedavi süresi gerektirir.
* Soket duvarlarındaki rezorbsiyon büyük miktarlarda olabilir.
* Büyük rezorbsiyonlar implant yerleşimi için gerekli olan kemik miktarını
sınırlayabilir(30).
17 Resim 4: 11 nolu dişin immediyat implantasyon operasyonu öncesi görünümü
Resim 5: 21 nolu dişin çekiminden hemen sonra uygulanan immediyat
implantasyon
18 İmplant yerleştirme zamanı implantın başarısı için en önemli faktörlerden
biridir. Bu prosedürler özellikle estetik bölgede tek diş eksikliğine sahip hastaların
tedavisinde çok büyük bir öneme sahiptir. Bu nedenle hekimlerin öngörülebilirliği
yüksek ve estetik komplikasyon riski düşük olan bir tedavi şekline ihtiyaçları
vardır. Hekim bu yüzden cerrahi operasyon sırasında ve sonrasında estetik
yumuşak doku parametrelerine (pembe estetiğe) dikkat etmelidir. Bu pembe
estetik kavramı sağlıklı papilla, gülüş estetiği, dişlerin görünme oranı, yumuşak
dokularla uyumlu scallop yumuşak doku çizgisi, implant bölgesinde alveolar
krette konveks bir fasiyal konturu içermektedir(36).
Yapılan çalışmalar doğal diş için geçerli olan biyolojik genişliğin implantlar
için de gerektiğini ortaya çıkarmıştır. Bu mukozanın implantlar çevresinde ve
yapışık şekilde olması gerektiği söylenmiştir. Mukoza kalınlığı da diş etinin
biyotipine bağlıdır. Kemik yapısı ve miktarı da estetik için gerekli olan bu dişetinin
yapısını ve miktarını etkilemektedir. Bu durumu etkileyen 2 anatomik durum;
vertikal kemik miktarı ve interproksimal alanlarda fasiyal kemik duvarının
yüksekliği ve kalınlığıdır. İnterproksimal alandaki kret yüksekliği peri-implant
alandaki papilla miktarını belirler(37).
Bir klinik çalışmaya göre implant destekli tek diş implantların etrafında
alveoler kret ile kontakt noktası arası 6 mm veya daha fazla ise implant çevresi
papil oluşma olasılığının azaldığı ortaya çıkmıştır(38,39). Ayrıca tek diş
implantlarındaki implant çevresi papil miktarının proksimal kemik seviyesinde
bağımsız
olduğu
söylenmektedir
ama
esas
olarak
komşu
dişlerdeki
interproksimal kemik miktarına bağlıdır. Bu nedenle komşu dişlerin kayıp olduğu
19 vakalarda estetik sonuçlar çok tatminkar olmayabilir. Buna karşılık, fasiyal
yüzünde horizontal kemik defekti olan durumlarda GBR tekniği kullanılabilir(40).
Erken yükleme prosedürlerinin temel amacı implantın fasiyal yüzü üzerinde
başarılı kontur ogmentasyonudur. Bu kontur ogmentasyonu iyi bir yumuşak doku
estetiği için implantın doğru yerde konumlandırmasıyla birlikte başarılı
olabilmektedir. Son yapılan çalışmalar fasiyal duvarın estetik açısından önemini
vurgulamaktadırlar(41,42).
Atravmatik diş çekimi immediat implantın ilk ve en önemli aşamasıdır.
Alveoler kemik ve dişin kökünü ayırmak için kullanılan periostomlar vital dokulara
zarar verebilir ve atravmatik prosedüre uymayabilir(43).
Anterior
diş
preperasyonunda
immediyat
implantın
olarak
çekim
yerleştirileceği zaman implant
soketinin
palatinaline
yeri
yerleştirilmesi
önerilmektedir. İdeal bir osteotomi için alet de çekim soketinin palatinaline
yerleştirilmelidir. Seçilen implantların çapı primer stabilite için çekilen dişin çapına
olabildiğince yakın olmalıdır. Bu cerrahi operasyonlardan sonra hemen prefabrik
bir abutment uygulanmalıdır. Bu prefabrik abutment ve geçici restorasyon doğru
bağlantı arayüzünü sağlayabilmek için bir anahtardır. Bu konfigürasyon
operasyon öncesi hazırlanan protetik yapıların kolay transferini sağlar(43).
20 5. ESTETİK PROBLEMLERİN
GREFTLERİYLE ÇÖZÜLMESİ
SERT
VE
YUMUŞAK
DOKU
Dental implant tedavisi özellikle ön bölgede zor ve komplike bir tedavi
yöntemidir. Bu yüzden de operasyon sırasında ve sonrasında meydana
gelebilecek komplikasyonlar kaçınılmazdır. Bu komplikasyonların başlıca
nedenleri; yanlış endikasyon ve planlama, yetersiz dişeti kalınlığı, yanlış cerrahi
prosedür, implantın kavitesinin hatalı hazırlanması, atravmatik ve aseptik
koşullarda çalışmamak olarak sayılabilir(1,44).
5.1.ESTETİK
GREFTLERİ
PROBLEMLERİN
ÇÖZÜMÜNDE
SERT
DOKU
Yetersiz alveol kemiği durumlarında sert doku greftlerinden yararlanılabilir. Bu
greftler başlıca şu şekilde sınıflandırılabilir:
1.Otojen greftler; aynı canlıdan alınan dokular
2.Allogreftler; aynı türden fakat genetik olarak alıcıyla benzerliği olmayan
canlılardan alınan dokular
3.Xenogreftler; alıcıdan farklı bir türden olan vericiden alınan dokulardır (45).
Kemik rezorbsiyon miktarı ve nerede olduğu ogmentasyon tekniğini
seçerken göz önünde bulundurulması gereken en önemli faktördür(46). Kemik
defektlerinin tedavisinde, otojen kemik greftleri hala en başarılı seçenektir.
Otojen greftlerin en önemli avantajı aynı canlıdan alındığı için immunolojik
komplikasyon içermemeleridir. Otojen greftlerin en önemli kaynakları tibia, fibula,
scapula , kalvarya ve ağız içinde de en çok kullanılanı simfiz bölgesi olmakla
birlikte diğer seçenekler de ramus, tüber ve torus gibi kemik çıkıntılarıdır(45,47).
Fazla miktarda rezorbe olmuş çenelerde ekstraoral greftlerden yararlanmak daha
21 avantajlıdır. Bunun sebebi geniş bir alandan istenildiği kadar greft alma şansının
olmasıdır(48). Ancak bu yöntemin de dezavantajları vardır. Bunlar; hastaya
postoperatif dönemde rahatsızlık vermesi , daha invaziv bir cerrahi yöntem
gerektirmesi , genel anestezi gereksinimi ve daha pahalı olmasıdır(49).
Kret kalınlığının yeterli olmadığı durumlarda en sık semfiz ve ramustan
alınan greftler kullanılmaktadır. Bu bölgede yapılan greft operasyonları sonrası
foramen mentalenin zedelenmesi nedeniyle hissizlik, dişlerde devitalite, buna
bağlı
renk
değişimleri,
zayıf
kalan
kemik
bölgelerinin
kırılması
gibi
komplikasyonlar meydana gelebilmektedir(45,47).
Greftin alınacağı bölgeye karar verirken ogmentasyon gerektiren bölgenin
boyutuna ve greftin kalınlığına dikkat edilmelidir. Ağız içi kaynaklı kemik greftleri,
uygun olarak yerleştirildiğinde kret genişliğinde 4-7 mm, vertikal kret
yüksekliğinde ise 2-3 mm artış sağlarlar (45,47).
2. seçenek olarak ramus bölgesi iyi bir greft kaynağıdır. Anatomik özellikleri
nedeniyle simfizden daha çok kemik elde edilebilir. Dikdörtgen şeklinde 4 mm
kalınlığında greft çıkartılabilir. Bu bölgede yapılan greft operasyonlarında sinir
zedelenmesinin daha az olması söz konusu olsa da cerrahi operasyonun zor
olması hekimin işini güçleştirmektedir(45,47).
Otojen kemik greftlerinde implant yerleşimi sonrası kemik kayıplarının
görülmesi, ikinci bir cerrahi operasyon gerektirmesi, hastanın tolerans
göstermemesi gibi durumlar söz konusu olduğu için yönlendirilmiş kemik
rejenerasyonu (YKR) tekniği de oldukça çok talep görmektedir. Bu teknikte
fiziksel bariyerleri kullanıp boşlukta yeni kemik oluşumu hedeflenmektedir. Bu
22 teknik old
dukça güvvenilir olma
akla birlikte
e enfeksiyyon riski ssöz konusu
udur(48).
Yönlendirrilmiş kem
mik rejene
erasyonu uygulanırkken kullan
nılan xenogreftler,
allogreftle
er ve alloplastik gre
eftler iyile
eşmeye ka
atkı sağlam
mış ve cerrahinin
c
başarısını arttırmakttadır(50,51).
Re
esim 6: Mandibuler simfiz bölgessinden serrt doku greffti alımı (14
4).
5.2 E
ESTETİK P
PROBLEM
MLERİN ÇÖ
ÖZÜMÜND
DE YUMUŞ
ŞAK DOKU
U
GREFTLE
ERİ
İmpllant tedavvisi yapıldıktan sonrra yumuşa
ak dokuda
a meydan
na gelen
komplikassyonların çözümü
ç
imp
plant okluzzyona getirildikten son
nra oldukça zordur.
Bu yüzde
en protez yyapımı önccesinde imp
plant çevre
esindeki so
orunları çö
özmek ve
keratenize
e doku olu
uşturmak gerekmekt
g
tedir. İmpla
ant çevressinde en a
az 2 mm
keratenize
e dişeti varsa bu durum periodonta
al sağlık açısından
n yeterli
bulunmakktadır. Daha az kerata
anize dişettinin bulund
duğu durum
mlarda oral hijyenin
sağlanam
maması ve enflamasyyon oluşum
mu söz konusu olmakktadır. Bu d
durum da
23