Tekrarlayan gebelik kayıplarının epidemiolojisi

Tekrarlayan gebelik kayıplarında
kanıta dayalı yaklaşım
Doç. Dr. Cem Batukan
Acıbadem Üniversitesi, Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum AD
Fetal Maternal Tıp ve Perinatoloji Kongresi
11-14 Ekim 2012, İstanbul
Düşük / Gebelik kaybı
• Düşük (Dünya Sağlık Örgütü):
– <500g/<20 hafta
• Gebelik kaybı: viabilite sınırına ulaşmadan fetusun anne karnında ölmesi
veya erken doğması:
– <24. gebelik haftası
Gebelik kaybı
• Sporadik:
Klinik gebeliklerin %15’i kayıpla sonuçlanmakta:
• İki ard arda kayıp: (0.15)2= %2.3
• Üç ard arda kayıp: (0.15)3= %0.3
• Tekrarlayan:
– ≥3 gebelik kaybı: %1
– ≥2 gebelik kaybı: %5
Etiyoloji
• Tesadüfi olmayan ard arda düşüklere neden olan etiyolojik
faktörler:
•
•
•
•
•
•
•
anatomik
hormonal
kromozomal
protrombotik
endokrinolojik
İmunolojik
...
• Olguların %50 sinden fazlasında tekrarlayan gebelik kaybını
açıklayacak neden bulunamaz
• Günümüzde ard arda olmadan da ≥2 gebelik kaybı tekrarlayan
gebelik kaybı olarak kabul edilmektedir.
van den Boogaard et al., Consecutive or non-consecutive recurrent miscarriage:
is there any difference in carrier status?
Hum Reprod 2010
Tekrarlayan gebelik kaybı
• Erken / geç gebelik kaybı
– erken (birinci trimester ) : <10-12 hafta
– geç (ikinci trimester): >10-12 hafta
(%15)
(%1-2)
2005
TGK - Risk Faktörleri
1- Maternal yaş &
önce gebelik kayıplarının sayısı:
• Kötü prognoz >40 yaş
• Miyom
• Endokrin hastalıklar
• Otoimün faktörler
TGK - Risk Faktörleri
2- Çevresel faktörler:
 Çevresel risk faktörleri ile ilgili verilerin çoğu tekrarlayan
gebelik kayıplarından ziyade sporadik kayıplar ile ilişkili:
•
•
•
•
•
•
Sigara (?)
Kafein (>300mg/gün (3 fincan))
Alkol (>50mL/hafta etanol)
Anestezik gazlar ?
NSAIDs & bazı antidepressanlar
Obezite
• Metaanaliz BMI >25kg/m2 olanlarda sporadik ve tekrarlayan
gebelik kayıpları da sık (OR: 1.67; %95 CI 1.25–2.25)
Metwally et al., Fertil Steril, 2008
TGK - Risk Faktörleri
3- Antifosfolipid antikorları (aPLs):
• Genel populasyona kıyasla TGK olan kadınlarda daha sık (%15-20 vs %2)
• Tedavisiz olgularda gebelik kaybı %90’a kadar çıkıyor.
• aPLs’lar:
– Trophoblast fonksiyon ve diferansiyasyonun inhibisyonu (+apoptosis)
– Lokal enflamasyona yol açacak şekilde maternal-fetal ara yüzde
kompleman sistemin aktivasyonu
– İleri gebelik haftasında uteroplasental damarlarda tromboz oluşumu
• in-vitro çalışmalar: heparin aPLs’ların trofoblast fonksiyonu ve
kompleman aktivasyonu üzerine olan etkilerini engelliyor
TGK - Risk Faktörleri
4- Kalıtsal trombofili:
• Sistemik trombozla olan ilişkileri kanıtlanmış
• Gebelik kaybı ile ilişkisi ???
• Altta yatan mekanizma: uteroplasental dolaşımda tromboz ?
• Vaka kontrol çalışmalar:
Kujovic, AJOG, 2004
Kalıtsal trombofili Sistemik review ve Metaanaliz
• FVL mut, PT gen mut. ve protein S eksikliği ile gebelik kaybı
arasında anlamlı ilişki var
Rekürran 1. trimester kayıp
Non-rekürran 2. trimester kayıp
Faktör 5 Leiden mutasyonu
Protrombin gen mutasyonu
Faktör 5 Leiden mutasyonu
Protrombin gen mutasyonu
Protein S eksikliği
• Kalıtsal trombofililer ile geç gebelik kaybı arasındaki ilişki daha belirgin (OR:
1.40-6.25 ve 1.31-20.09)
• AT-III ve protein C eksikliği ve MTHFR mutasyonları ile tekrarlayan gebelik
arasında ilişki yok
Robertson et al., British Journal of Haematology, 2005
Rey et al., Lancet, 2003
TGK - Risk Faktörleri
5- Parental kromozom bozukluğu:
• TGK olan olguların %2-5’inde çiftlerden birisi dengeli yapısal kromozom
anomalisi taşır
• Çoğu robertsonian veya resiprokal translokasyonlar
• Nadiren, inversion, halka kromozom vs.
• Gametleri, dolayısı ile embriyoların %50-70’i dengesiz translokasyon taşır:
• Infertilite
• Tekrarlayan gebelik kaybı
• Multiple konjenital anomalili yenidoğan
• Mental retardasyon
TGK - Risk Faktörleri
6- Anatomik nedenler:
- Konjenital uterin anomaliler
- Edinsel uterin anomaliler
• Miyom
• İntrauterin adhesion
• Polip
- Servikal yetmezlik
Anatomik nedenler
Konjenital uterin anomaliler
• Konjenital uterin anomali sıklığı:
• TGK olan kadınlarda : %12.6 (%2-38)
• Genel popülasyonda: %4.3
• En sık uterus septus, arkuatus ve bikornis
• Retrospektif veriler tedavi edilmeyen olgularda olumsuz obstetrik
akıbetin sık olduğunu gösteriyor:
Uterin anomali
unikornis / didelfis
bikornis / septus
arkuatus
Gebelik kaybı (%)
Preterm doğum (%)
Term doğum (%)
40
40
25
15
20
10
45
40
65
Uterus septus: birinci trimester; uterus arkuatus: ikinci trimester fetal kayıp
Saravelos et al., Human Reproduction Update, 2008
Grimbizis et al., Hum Reprod Update, 2001
Anatomik nedenler
Miyom, intrauterin adheziyon ve polip
• TGK ile olan ilişkileri tartışmalı:
– Uterin kavitede şekil bozukluğu
– Anormal endometrial gelişim ve endometrial enflamasyon
– Miyometriumda anormal kontraksiyon
• IVF siklüslerinden önce submüköz miyomlar, intrauterin adheziyonlar ve
poliplerin cerrahi tedavisi gebelik oranlarını artırıyor - TGK’da faydası
olabilir mi?
Anatomik nedenler
Servikal yetmezlik
• Servikal yetmezliğin ikinci trimester fetal kayıp ile ilişkili
• Gerçek insidansı bilinmiyor
– Gebe olmayan uterusta servikal yetmezlik tanısı koymak için objektif bir
yöntem yok
• Tanı klinik bulgularla konuyor
– tekrarlayan ağrısız ikinci trimester fetal kayıp
TGK - Risk Faktörleri
7- Endokrin faktörler
•
•
•
•
•
•
Diyabetes Mellitus
Tiroid disfonksiyonu
Polikistik over sendromu
Hiperprolaktinemi
LH yüksekliği
Luteal faz defekti
TGK - Risk Faktörleri
• Endokrin faktörler
• Kontrolsüz diyabet ve aşikar/subklinik hipotiroidi TGK ile ilişkilendirilmiş
• Anti-tiroid antikorları (ATA) TGK ile ilişkilendirilmiş:
– Kontrol grubuna kıyasla TGK lı hastalarda ATA prevalansı daha yüksek
(22.5% vs 14.5%)
– ATA’ları pozitif olan ötiroid hastalarda gebelik süresince hipotiroidi
gelişme riski daha yüksek (yakın takip)
• Günümüzde ATA düzeyini düşürecek etkin bir tedavi yok
• TGK’lı olgularda tiroid fonksiyonları normal olduğu sürece ATA’nın gebelik
akıbeti üzerine herhangi bir etkisi yok
–
Rushword et al., Hum Reprod, 2000
TGK - Risk Faktörleri
• Endokrin faktörler
• Polikistik over sendromu (PCOS) artmış gebelik kaybı (>50%) ile
ilişkilendirilmiş:
– Obezite
– Insülin direnci & hiperinsülinemi
• Kontrol grubuna kıyasla TGK’lı olgularda insülin direnci daha sık
(%27 vs %9.5 OR: 3.55; 95% CI, 1.4 to 9.0)
(Craig et al., Fertil Steril, 2002)
– Endometrial reseptiviteyi bozuyor
– Fibrinolitik aktiviteyi azaltıyor; tromboza eğilim artıyor
– Hiperandrojenemi
• Artmış serbest androjen indeksi (FAI>5) tekrarlayan gebelik
kayıpları olan olgularda olumsuz prognostik faktör gibi görünüyor
(Cocksedge et al., Hum Reprod, 2008)
TGK - Risk Faktörleri
8- İmunolojik faktörler
• TGK’da rol oynadığına dair kanıt yok:
– Çiftler arasında HLA uygunsuzluğu
– Maternal anti-lökosit antikor yokluğu
– Maternal blokan antikor yokluğu
• İmün sistemi güçlendirmeye yönelik imünoterapinin (paternal lökosit, IVIG
vb.) etkin olduğuna dair kanıt yok
TGK - Risk Faktörleri
9- Enfeksiyöz nedenler
• Bütün ciddi enfeksiyonlar sporadik gebelik kaybı yapabilir
– Enfeksiyonlar ile TGK arasındaki ilişki açık değil
– TORCH grubu ile TGK arasında ilişki yok
• Bakteriyel vaginosis ikinci trimester kayıp ve preterm doğum ile
ilişkilendirilmiş
– Cochrane (2007): gebelikte BV tedavisi yüksek risk grubunda faydalı
• Klamidya seropozitifliği (IgM ve/veya IgG) birinci trimester TGK ilişkisi ?
• Miycoplasma ve Ureaplasma ile ilgili sonuçlar çelişkili
– Rutin servikal veya vajinal kültür, serolojik inceleme veya gebelik
süresince profilaktik antibiyotik tedavisi önerilmiyor
McDonald et al., Cochrane Database Syst Rev, 2007
Baud et al., Curr Opin Infect Dis, 2008
Tekrarlayan birinci trimester ve ikinci
trimester gebelik kayıplarında hangi
incelemeler önerilmektedir?
(ESHRE 2006, ACOG 2001, RCOG 2011)
1. Bütün kadınlar gebelikten önce aPLs
yönünden değerlendirilmeli
RCOG 2011, ESHRE 2006, ACOG 2001: Öneriyor
• İkiden fazla 1. trimester kayıp
• En az bir tane 10 haftadan büyük fetal kayıp
• aPLs >12 hafta ara ile en az iki kere pozitif olmalı:
– Lupus antikoagülan pozitifliği
– Antikardiyolipin IgG ve/veya IgM orta veya yüksek titre (>40IU/L; >99.p)
– Anti-beta2-glikoprotein-I IgG ve/veya IgM (+) (>99.p)
Miyakis et al., J Thromb Haemost 2006
2. Üçüncü gebelik kaybında gebelik ürünün
kromozom analizi
- RCOG 2011: Öneriyor
- ESHRE 2006: Daha fazla çalışma gerekli
- ACOG: Veriler yetersiz
a.
Gebelik kaybının gerçek nedenini ortaya koymak
- Çiftin endişesini giderir
b.
Prognoz hakkında bilgi vermek:
- Sayısal kromozom anomalisi (aneuploidi, polyploidi) sonrası canlı
doğum şansı %75
c.
Yapılacak tedavinin planlamak:
- Euploid gebelik kaybında maternal faktörlerin araştırılması
- Rekürran aneuploidi varsa PGD (tartışmalı)
- Yapısal kromozom anomalisi varsa parental karyotipleme yapılması
(RCOG 2011)
3.Parental kromozom analizi
- ESHRE 2006: Öneriyor
- ACOG 2001: Öneriyor
• RCOG 2003: Öneriyordu
• RCOG 2011: TGK’lı bütün çiftlere karyotipleme yapılması cost-efektif değil.
Ancak abort materyalinde dengesiz translokasyon varsa öneriliyor:
– Çiftlerden birinde dengeli translokasyon olma ihtimali %80
4. Uterus morfolojisinin değerlendirilmesi
- RCOG 2011: Öneriyor
- ESHRE 2006: Öneriyor
- ACOG 2001: Veriler yetersiz
• 2D US: miyometriumu iyi gösterir
– Miyom: sayısı, büyüklük ve lokalizasyon
• Hidrosonografi: kaviteyi iyi gösterir
–
Polip, submüköz miyom, uterin septumların kalınlığını iyi gösterir
• 3D Ultrason: dış konturu iyi gösterir
–
Konjenital malformasyon: septus bikornis ayırımı
• Histeroskopi + L/S: kavite ve dış konturu değerlendirmek için
altın standart
–
–
Konjenital anomalilerin kesin tanısı
Aynı anda tedavi imkanı
• MR: Pahalı
Saravelos et al., Hum Reprod Update, 2008
5. İkinci trimester fetal kaybı olan olgular kalıtsal
trombofili bakımından değerlendirilmeli
- ESHRE 2006: ileri düzey inceleme olarak öneriyor
- ACOG 2001: yetersiz kanıt
• RCOG 2003: yetersiz kanıt
• RCOG 2011: öneriyor
– Retrospektif çalışmaları içeren bir meta-analizde ikinci trimester fetal
kayıp ile FVL mutasyonu, PT gen mutasyonu ve protein S eksikliği
Reys et al., Lancet, 2003
arasında kuvetli ilişki olması
• ACOG 2011 kılavuz (“Inherited Thrombophilias in Pregnancy”): Tarama
önermiyor
6. Tekrarlayan birinci trimester kaybı olan
kadınlar TSH bakımından değerlendirilebilir.
- RCOG 2011: önermiyor
- ESHRE 2006: öneriyor
- ACOG 2001: önermiyor
• Bir tane prospektif gözlemsel çalışma serum TSH düzeyi 2.5 ile 5.0mIU/mL
arasında olan ATA-negatif kadınlarda birinci trimesterde gebelik kaybı
sıklığının arttığını bildirmiştir (%3.6 vs %6.1; p<0.01)
Negro et al., J Clin Endocrinol Metab, 2010
• Tiroid replasman tedavisi TSH’yı 2.5mIU/mL’nin altında tutacak şekilde
düzenlenmeli
Tekrarlayan gebelik
kaybında hangi tedaviler
önerilmektedir?
1-Antifosfolipid sendromu
• APS’ye bağlı tekrarlayan gebelik
kayıplarında farklı tedavilerin
gebelik üzerine etkisinin
değerlendirildiği metaanalizde
sadece ASA+ UFH kombinasyonun
gebelik kaybını anlamlı derecede
azalttığını (%50 oranında)
göstermiştir.
(RR 0.46, 95% CI 0.29-0.71)
Empson et al., Cochrane Database Systemic Review, 2005
5 RCT (1996 – 2009) - toplam 334 hasta:
• Heparin + ASA (n:171)
• Sadece ASA (n:163)
Canlı doğum oranı %74
Canlı doğum oranı %55
• Heparin + ASA sadece ASA’ya göre daha etkili
[RR:1.30; 95% CI 1.04-1.63]
• Heparin + ASA ile canlı doğum elde etmek için NNT: 5.6
Mak et al., Rheumatology, 2010
UFH ile LMWH bire bir karşılaştıran iyi design edilmiş
kaliteli çalışma yok:
– Sınırlı sayıda vaka (n=50 and n=38) içeren iki çalışma UFH ile LMWH
arasında etkinlik bakımından fark olmadığını göstermiştir
Stephenson et al., Obstet Gynaecol Can, 2004
Noble et al., Fertil Steril 2005
2-Anormal parental karyotip
• Anne veya babada kromozom anomalisi saptanması halinde çiftin genetik
danışma alması önerilir
– Tekrarlayan gebelik kaybı
– Konjenital anomalili doğum riski
• Tedavi seçenekleri:
– Doğal konsepsiyon (± CVS/AS)
– IVF/Preimplantasyon genetik tarama (PGS)
Dengeli translokasyon taşıyıcısı olup TGK olan
çiftlerin doğal reprodüktif seyri nasıldır?
• Dengesiz translokasyon taşıyan canlı çocuk doğurma riskleri çok düşük
(%0.8)
• Sağlıklı çocuğa sahip olma şansları normal kromozomlara sahip
çiftlerden farklı değil:
• Daha fazla düşük
• Daha uzun sürede canlı doğum
Fransen et al.,, BMJ, 2006
Translokasyon
taşıyıcıları için PGS
• PGS/IVF bir sonraki gebelikte gebelik kaybı riskini %60-75’ten %15’e
düşürür
• PGS/IVF siklusu başına canlı doğum şansı %20-30 dur
– Buna karşın bir sonraki doğal gebelikte canlı doğum şansı %50-60 dır.
• %80-85 kümülatif canlı doğum oranı:
– doğal yolla gebelik elde eden çiftler 5-6 yılda
– PGS/IVF ile gebe kalan kadınlar 3 ayda (ortalama 1.5 siklus ile) ulaşır
Fransen et al., BMJ, 2006
Lalioti, Current Opin Obstet Gynecol, 2008
Fischer et al., Fertil Steril, 2010
3- Anatomik Faktörler
Konjenital uterin malformasyonlar
• Uterus septus dışındaki konjenital uterin anomalilerde gebelik kaybını
önlemek için cerrahi tedavi önerilmiyor
• Uterus septus olan olgularda septum rezeksiyonunun gebelik kaybını
azalttığına dair yeterli kanıt yok:
– Uterin anomalilerde düzeltici cerrahi ameliyatların gebelik akıbeti
üzerine olan etkisini inceleyen prospektif randomize çalışma yoktur
– Vaka serileri histeroskopik rezeksiyonun faydalı olduğu yönünde
Uterus septus olgularında histeroskopik septum
rezeksiyonu öncesi ve sonrası gebelik akıbeti
Homer et al., Fertil Steril, 2000
3- Anatomik Faktörler
Miyomlar
• Büyüklük ve lokalizasyon prognozu etkilen en önemli faktörler
• Cerrahiden fayda görebilecek miyomlar:
– Uterin kaviteye bası yapan miyomlar
– > 2cm submüköz miyomlar
– > 4-5cm intramural miyomlar
• Subseröz miyomların zararı yok gibi
• Laparoskopi ve laparatomi arasında gebelik oranları bakımından fark yok (5060%)
Goldberg et al., Current Opin Obstet Gynecol, 2006
Kolankaya et al., Obstet Gynecol Clin North Am, 2006
3- Anatomik Faktörler
Servikal yetmezlik ve servikal serklaj
• Serklaj seçilmiş olgulara uygulanmalı
– Profilaktik (öyküye dayalı) serklaj ikinci trimester kayıp öyküsü olan
olgularda; 13-16. haftalar arasında
– Terapötik (US’ye dayalı) serklaj ikinci trimesterde servikal kısalık
saptanan olgularda
– Acil (“rescue”) serklaj uterin kontraksiyonlar olmadan ilerlemiş servikal
dilatasyon ve efasman olan olgularda
3- Anatomik Faktörler
Servikal yetmezlik ve servikal serklaj
• Profilaktik (Öyküye dayalı) serklaj
– 4 RCT(Cochrane): erken doğum veya ikinci trimester gebelik kaybı riski
taşıyan olgularda gebelik kaybı veya erken doğum riskini azaltmıyor
• subgrup analizi: ≥3 fetal kayıp veya 37. haftadan önce preterm
doğum yapanlarda <33. hafta PTD sıklığını anlamlı oranda düşürüyor
(%32’den %15’e)
– RCOG (2011) & ACOG (2003) öyküye dayalı profilaktik serklajı sadece
üç veya daha fazla açıklanamayan mid-trimester gebelik kaybı olan
olgulara öneriyor
MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage, BJOG, 1993
Cervical cerclage, Green Top Guideline No 60, RCOG, 2011
Cervical insufficiency. ACOG Practice Bulletin No.48, ACOG, Obstet Gynecol, 2003
Draceley et al., Obstet Gynecol, 2004
3- Anatomik Faktörler
Servikal yetmezlik ve servikal serklaj
• Terapötik (US’ye dayalı) serklaj:
– Servikal kısalık saptanan 607 asemptomatik kadına ait verinin metaanalizinden (4 RCT)
• <35 hafta doğum riski anlamlı şekilde azalıyor (RR: 0.57, %95 CI 0.330.99)
– Tekiz gebelik
– ≥1 ikinci trimester kayıp veya preterm doğum
– 16-24 hafta Cx uzunluğu <25mm
– Servikal kısalma olmadan, sadece çanaklaşma olan olgulara serklaj
önerilmiyor; RCT yok
Berghella et al., Obstet Gynecol, 2005
Cervical cerclage, Green Top Guideline No 60, RCOG, 2011
Cervical insufficiency. ACOG Practice Bulletin No.48, ACOG, Obstet Gynecol, 2003
Draceley et al., Obstet Gynecol, 2004
3- Anatomik Faktörler
Servikal yetmezlik ve servikal serklaj
• Profilaktik veya terapötik serklaj diğer yüksek riskli hasta
gruplarına önerilmiyor:
–
–
–
–
Çoğul gebelikler (erken doğum ve gebelik kaybı riskinde artış)
Müllerian anomali
Geçirilmiş servikal cerrahi (konizasyon vb.)
Geçirilmiş çok sayıda dilatasyon ve küretaj
Cervical cerclage, Green Top Guideline No 60, RCOG, 2011
3- Anatomik Faktörler
Servikal yetmezlik ve servikal serklaj
• RCOG & ACOG seçilmiş olgularda acil (“rescue”) serklajı
öneriyor:
– yatak istirahatine kıyasla doğumu ortl. 5 hafta geciktiriyor
– perinatal mortalite ve morbidite üzerine olumlu bir etkisi olup olmadığı
ile ilgili yeterli veri yok
– 20-24 hafta arasında öneriyor; üst sınır neonatal bakım şartlarına göre
değişebilir
– iatrojenik EMR ve preterm doğum riski var
– servikal dilatasyon>4cm ve membranların vaginaya prolabe olduğu
olgularda başarı şansı daha düşük
Cervical cerclage, Green Top Guideline No 60, RCOG, 2011
Cervical insufficiency. ACOG Practice Bulletin No.48, ACOG, Obstet Gynecol, 2003
Burghella et al., Obstet Gynecol, 2005
4- Endokrin Faktörler
• Progesteron suplementasyonu:
– TGK’da etkisini belirlemek için yeterli veri yok
– Imünomodülatör etkisi implantasyonu başarılı olmasını ve gebeliğin
devamlılığını sağlar
– Meta-analiz: progesteronun sporadik düşükleri azaltmıyor
• Subgrup analizi: TGK’da faydalı (OR 0.38, 95% CI 0.2–0.7)
• Vajinal P: 2x100mg/gün; ovulasyondan 3gün sonra ---> 8. hafta
• PROMISE (Progesterone in recurrent miscarriages)-Trial: çok merkezli RCT;
“idiopatik TGK olan çiflerde progesteron tedavisinin etkinliği” (2009-2012)
Haas, Ramsey, Progestogen for preventing miscarriage.Cochrane Database Syst Rev, 2008
Smith and Schust, Semin Reprod Med, 2011
4- Endokrin Faktörler
• hCG suplementasyonun TGL’lı olgularda gebelik kaybını üzerine
olan etkisini incelemek için yeterli veri yok
• PCOS hastalarında yüksek serum LH düzeylerinin supresyonu
canlı doğum oranını artırmıyor
4- Endokrin Faktörler
• TGK’lı kadınlarda metformin suplementasyonun gebelik kaybını önlemedeki
etkisini değerlendirmek için yeterli kalıt yok:
– 17 RCT kapsayan bir metaanaliz: PCOS’lu hastalarda gebelik öncesi
metformine suplementasyonun sporadik gebelik kaybı üzerine olumlu
bir etkisi yok
– Metforminin TGK’daki etkisini inceleyen RCT yok
– Metforminin ancak prospektif kontrollü çalışmalar kapsamında
kullanılması öneriliyor
Palomba et al., Fertil Steril, 2009
RCOG, Green-top Guideline No. 17, 2011
5- İmünoterapi
• Paternal hücre imünizasyonu, donör lökosit, trofoblast
membranları ve IVIG açıklanamayan TGK’da canlı doğum oranını
artırmıyor
– Bilimsel çalışma dışında imunolojik tedaviler TGK’lı hastalara rutin olarak
uygulanmamalı
Palomba et al., Fertil Steril, 2009
RCOG, Green-top Guideline No. 17, 2011
6- Kalıtsal Trombofililer
• Birinci trimester TGK’da heparinin etkiniğini belirlemek için yeterli kanıt yok
• Gebelikte heparin tedavisi ikinci trimester gebelik kaybı olan hastalarda canlı
doğum oranlarını artırması olası:
– Bir RCT bir geç gebelik kaybı (>10 hafta) ile birlikte FVL veya protrombin
gen mutasyonu veya protein S eksikliği olan kadınlarda LMWH nin etkin
olduğunu göstermiştir. Sadece aspirine kıyasla LMWH ile tedavi edilen
olgularda canlı doğum oranı anlamlı şekilde yüksek bulunmuş. (%86 vs
%29; OR 15.5, 95% CI 7–34).
Gris et al., Blood, 2004
RCOG, Green-top Guideline No. 17, 2011
7- İdiopatik TGK
• Tedavisiz olgularda bir sonraki gebelikte prognoz çok iyi: %75
canlı doğum şansı
– Artan anne yaşı ve geçmişteki düşük sayısı prognozu olumsuz etkiliyor
Maternal yaş (yıl)
Gebelik kaybı (%)
Öncesi kayıplar(n)
Gebelik kaybı (%)
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
≥45
11
12
15
25
50
90
2
3
4
5
≥6
25
29
27
44
53
RCOG, Green-top Guideline No. 17, 2011
7- İdiopatik TGK
• Öncesinde canlı doğumu olanlar için prognoz daha iyi değil
• RCT’ler Aspirin’in tek başına veya heparin ile birlikte canlı doğum
oranlarını artırmadığını gösteriyor
• Psikolojik destek (“tender loving care”) gebelik akıbetine olumlu etkisi
olabilir
– RCT yok
– Mekanizması açık değil
• PGD gebelik oranlarını artırmıyor
– Bir çalışma >35 yaş bayanlarda faydalı olabileceğini göstermiş
• Genel öneri: sigarayı bırak, aşırı miktarda alkol ve kafeinden sakın, kilolu
isen zayıfla
Clark et al., Blood, 2010
Kaandrop et al., N Engl J Med, 2010
Brigham et al., Hum Reprod, 1999
Clifford et al., Hum Reprod, 1997
RCOG, Green-top Guideline No. 17, 2011
Özet
• Kanıta dayalı tanısal testler:
–
–
–
–
–
Kromozom analizi (Parental ve/veya düşük materyalinden)
Pelvik ultrason (2/3D-US; Hidrosonografi)
LA, aCLs, anti-β glikoprotein-I antikoru (1. & 2. Trim)
FVL, protrombin gen mutasyonu, protein S aktivitesi (2. Trim)
TSH
• Araştırma bazında yapılabilecek ek testler:
–
–
–
–
–
–
Antifosfatidilserin antikoru
Kapsamlı trombofili incelemesi (Protein C, AT-III, MTHFR vs)
Vajinal kültür
Serum homosistein
Midluteal progesteron
Prolaktin