temiz aralıklı kateterizasyon

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni
TEMİZ ARALIKLI KATETERİZASYON
Dr. Oğuz Mertoğlu
T.C.S.B. Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kiniği İZMİR
Temiz aralıklı kateterizasyon çoğunlukla nörojenik alt üriner sistem disfonksiyonu olarak, detrusor kontraksiyon problemi olan hastalarda idrar boşaltımı için kullanılan geleneksel bir tedavi yöntemidir.Jack Lapides
uygulanmaya başladığı bu yöntemle ürolojinin bir mihenk taşını koymuştur. Yazıda bu yöntemin zaman
içindeki teknik, materyal değişimi, komplikasyonalarının seyri ve son durumu değerlendirilecektir.
Temiz Aralıklı Kataterizasyon (TAK), adı üzerinde, belli
zaman aralıklarında, steril olmaya gerek duymadan,
hijyen koşullarına özen göstererek, mesanedeki idrarın,
nelaton tipi bir kateterle boşaltılmasıdır.1
JackLapides bu uygulamayı ilk uyguladığında, 1972
yılında 14 hastalık sonuçlarını yayınlamıştır. Bu gözlemsel çalışmada TAK ile nörojenik alt üriner sistem
disfonksiyonu olan hastalarda, idrar retansiyonu,
inkontinansı ve üriner enfeksiyon şikayetlerinde önemli
bir azalma olduğunu kaydetmiştir. Lapides makalede,
1966 tarihinde, Gutman’ın aralıklı kateterizasyonun,
steril, aseptik olması gerektiği söyleminin aksine,
aseptik tekniğin pratik olmayacağını ifade etmiş, temiz
aralıklı kateterizasyonun günlük yaşam açısından
hastaların kolay öğrenebileceği pratik bir mesane
boşaltım tekniği olduğunu öne sürmüştür. Bu
makalenin, üroloji tarihinin mihenk taşı olarak, tekrar
2002 yılında aynı dergide yayınlanması da ayrıca
önemlidir.2
TAK KİMLER İÇİN GEREKLİDİR?
Öncelikle idrar yapma problemi olan nörojenik alt
üriner sistem disfonksiyonu olan hastalarda TAK
endikasyonu mevcuttur. TAK, meningoselli çocuklarda
veya yetişkinlerde, artmış mesane basınçlarından,
düşük mesane kompliyansından, üst üriner sistemin
korunmasına yardımcı olmaktadır. Bu alanda
Hollanda’da yapılan çalışmada, araştırmacılar, meningoselli çocukların doğumundan itibaren TAK ve antikolinerjik tedavi yaklaşımının üriner sistem için önemli bir
koruma sağladığını ortaya koymuşlardır.3
Omurilik hasarlı hastalarda, akut fazda arefleksik detrusor disfonksiyonu, kronik dönemde devam edebilecek
olan arefleksik detrusor, dissinerjik sfinkter ile beraber
detrusor aşırı aktivitesinde, TAK mesane boşaltımı için
kullanılmaktadır. TAK ile mesanenin boşaltılması gerektiren diğer nörojenik alt üriner sistem disfonksiyonları
olarak, multiple skleroz, uzun dönem diyabet,
Shy-Drager sendromu (multiple sistem atrofisi),
serabrovasküler hastalıkların akut dönemi gibi durumlar sayılabilir.1
Nörojenik hastalarda kullanımı dışında TAK, cerrahi
tedaviyle düzelmeyecek benign prostat tıkanıklığına
bağlı üriner retansiyonda, üretral darlık hastalarında
dilatasyon amacıyla, kateterize edilebilen kontinan
üriner poşlarda kullanılmaktadır.4
KİMLER TAK YAPAMAZ?
TAK kullanımı gerektiren hastalar olabilecek bazı problemleri nedeniyle bu metodu uygulamayabilirler.
Örneğin nörolojik patolojinin ağırlığı nedeniyle el
mahareti olmayan hastalar TAK yapamazlar. Bu hastalar
yakınlarının yardımıyla TAK yapabilirler. El maharetinin
derecesini TAK açısından öngörmek için, kalemle kağıt
üzerine çizilen şekillere göre ölçüm yapan metotlar
bulunmaktadır.5
Anatomik problemler de TAK yapmak için kontraendikasyon yaratabilir. Üretral darlık veya yanlış pasaj TAK
yapmakta zorluk yaratabilir. Düzeltilebilen anatomik
problemli hastalar, tedaviden sonra TAK yapabilirler.
Mesanenin dolma periyodu da TAK için engel yaratabilir. Fazla sıvı alan veya almak zorunda olanlar, ürodinamik kapasitenin 200 ml’nin altında olduğu hastaların
TAK yapması pratik olmayabilir.6
TAK kullanan hastalar geçmişte, kateterin yapısında
bulunan lateks maddesine allerji gösterebilmekteydi.
Günümüzde kateter yapımı için kullanılan PVC gibi
maddeler alerjik özellik içermezler. Yine de kullanılan
kateter ve kayganlaştırıcı malzemelerden alerji gözlenen hastalarda dikkatli olunmalıdır.6
Otonom disrefleksi TAK yapan hastalarda çok dikkat
edilmesi gereken bir problemdir. Yedinci torakal vertebra seviyesinin üzerinde lezyonu olan hastalarda, karın
içi organların (bağırsaklar, mesane) distansiyon sonucu
izlenen semptom grubudur. Bu semptom grubunda
terleme, cilt kızarıklığı, hipertansiyon ve bradikardi
görülebilir. Bu durum, TAK uygulamasında zamanlama
açısından hasta için tehdit oluşturabilir.6
NASIL TAK YAPILIR?
TAK için hasta önerilerinde bulunan kılavuzlar özellikle
çok-kez
kullanımlı
kateterler
düşünülerek
hazırlanmıştır. Bu kılavuzlara7,8 göre;
• TAK günde 4-6 kez yapılır. Hastaya göre kateter çapı
tercih edilmelidir. Çocuklarda 8-10 Fr, bayanlarda 14-16
Fr, erkeklerde 10-14 Fr uygun seçeneklerdir. Her TAK
sırasında 500 ml altında idrar hacmi alınmasına özen
gösterilmelidir. Hastalar gece kalkarak da TAK
yapabilmelidirler.1
∼ 17 ∼
Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni
• Kateter takılmadan öncesi ve sonrasında temizliğe
özen gösterilir. El yıkamak önemli bir basamaktır.
v Öncelikle üretral meatus konumlandırma
yapılmalıdır. Özellikle bayanlar için başlangıçta ayna ile
bu konumlandırma yapılabilir. Erkeklerde penisin
çekilerek gerginleştirilmesi, kateterin ilerletilmesinde
kolaylık sağlar. Kateter girişi öncesi meatal temizlik
yapılmalıdır. Arkasından kateterin kayganlaştırılması
için suda eriyebilir bir kayganlaştırıcı kullanılır.
• Kateter erkek,kadın ve çocuk üretral anatomisine göre
ilerletilir. Özellikle eksternal sfinkter dissinerjisi olan
hastalarda dirençle karşılaşılabilir. Bu durumda kateter
geri ve ileri hareket ettirilerek direnç geçilebilir.
• İdrar geldiğinde kateterin itilmesi durdurulmalı, idrar
temiz kap veya idrar torbasına dökülmelidir. İdrar akışı
kesildiğinde kateter yavaş ve nazikçe çekilmelidir. Eğer
kateter çok-kez kullanım olarak kullanılıyorsa, sabunla
temizlenip, kurutulması (temiz bir bez veya saç
kurutma makinası), temiz bir ortamda saklanması
gereklidir. Tek kullanım kateterlerde “kullan-at”
sisteminde olduğu için TAK işleminden sonra temizlik
işlemi zorunluluğu yoktur.
İKİ FARKLI KATETER KULLANIM ŞEKLİ
TAK’da kateter kullanım teknikleri olarak, temiz çok kez
kullanım, temiz tekli kullanım olarak ayırabilir. Temiz
tekli kullanımda kateterler bir şekilde kendinde jelli
özellikte olmaktadır. Günümüze kadar gelen tartışma
bu iki kulanım tekniğinin birbirlerine üstünlüğü olup
olmadığıdır. Bu iki kullanım tekniğinin örneklerini
Tayland’da ve İsveç’te yapılan çalışmalarda görmek
mümkündür.
Tayland Çalışması: Kovinda ve ark. Tayland’dan
yayınladıkları çalışmada uzun yıllar kullanılan slikon
kateterlerin emniyetli olup olmadığını araştırmışlar.
Yirmisekiz omurilik yaralanmalı hastanın kullandığı her
slikon kateterin ortalama kullanım süresi 3 yıl olarak
(1-7 yıl) hesaplanmıştır. Elektron mikroskobunda 2 yıl
kullanılan slikon kateterde enkrustasyon izlendiği ama
obstrüksiyon saptanmadığı belirlenmiştir. Bu tip
kateterlerin özellikle gelişmekte olan ülkelerde,
güvenle kullanılabileceği öne sürülmüştür. 2004 yılında
yayınlanan bir yayın olması da ilgi çekicidir.9
İsveç Çalışması: Tayland modelinin aksine İsveç
çalışmasında çok kez kullanım kateterlerde üretral
darlık, kanama ve enfeksiyonda artış öne sürülerek, tek
kateter kullanımı tavsiye edilmektedir. Bu çalışmalarda
öne sürülen iddia, bu kateterlerin kullanımının nelaton
kateterlere göre 10 kat daha az sürtünmesiz olduğudur.
Hastaların da memnun olduğu bu yöntemin fiyat-fayda
oranı da göz önünde tutularak değerlendirilmesi
gerektiği öne sürülmüştür.10.11 Endüstrinin de bu işin
içine girmesiyle kendinden jelli veya kaygan üretral
kateter modelleri ön plana çıkmıştır. Önceden musluk
suyu ile kayganlaşan veya jel deposu içinde bulunanan
modellerin ardından, steril sıvı ile paketinde
kayganlaştırılan modeller çıkmıştır. En gelişmiş modelleri ise idrar torbasının da içinde bulunduğu el
değmeden (no-touch) TAK yapılan, hazır steril
paketlerdir.12
Bu iki kateter kullanımının, aralarında fark olup
olmadığını Moore ve arkadaşları Cochrane veritabanı
altında çalışmışlardır. Yaptıkları meta-analizde tek
kullanımlı veya çok kez kullanımlı, kendinden jelli veya
jelli olmayan metotlar arasında fark görülmemiştir. Bu
durum, kanıtlar arasındaki fark olmamasından değil,
yapılan
çalışmalardaki
kanıt
yetersizliğine
bağlanmıştır.13
TAK KOMPLİKASYONLARI
TAK kullanıcıların bilmesi gereken önemli nokta bu
işlemin komplikasyonlarıdır. TAK için kullanılan kateterlerin geliştirilmesinde bu komplikasyonları önleme
amacı yatmaktadır. Bu komplikasyonlar 1,6,14 ;
• İdrar yolu enfeksiyonu
• Üretral darlık
• Üretral kanama
• Yanlış pasaj
• Mesane perforasyonu
şeklinde sayılabilir.
TAK yapanlarda idrar yolu enfeksiyonu (İYE) en sık
rastlanan
komplikasyondur.
TAK
yapılmaya
başladığında kateterizasyon başına bakteriüri oranı
%1-3’dür.
İYE prevalansı %12-88 arasında
değişmektedir.14 Önemli ayıraç bu enfeksiyonların
asemptomatik veya semptomatik oluşudur. Her ne
kadar TAK yapan hastalarda bakteriüri izlense de, semptomatik olursa tedavi verilmesi uygundur. TAK
kullananlarda semptomatik enfeksiyon belirtileri
olarak, karın ağrısı, yan ağrısı, ateş, bulanık, kokulu veya
kanlı idrar gelmesi, sonda çekerken yanma hissi,
erkeklerde epididimoorşit sayılabilir.14,15 Kılavuzlara
göre TAK yapanlarda profilaktik antibiyotik kullanımı
enfeksiyonu azaltmada etkili değildir.15,16 Profilaksiye
karşı gelişen tartışmalarda, günümüzde ortaya çıkan
çok dirençli organizmaların yaygınlığını artması da
etkili olmuştur. Bu nedenle üzerine çok düşülen spina
bifidalı çocuk hastalarda bile TAK kullanımında düşük
doz profilaksinin kesilmesi, (özelikle İYE sıklığı az olan
ve VUR olmayan hastalarda) artı bir enfeksiyon riskini
getirmediği rapor edilmiştir.17.Tıp dünyası gereksiz
antibiyotik kullanımına karşı , düşük doz profilaksiden
uzaklaşmaya başlamıştır.
Günümüzde Avrupa Üroloji Birliği (EAU), nörojenik alt
üriner sistem disfonksiyonu kılavuzunda, aralıklı
kateterizasyon
kullanımında,
aseptik
tekniğin
kullanılmasını
önermektedir.18 Yazının
başında
Lapides’in aseptik kullanıma karşın temiz aralıklı
kullanımının pratik olduğunu belirtmesine rağmen,
Avrupa Üroloji Birliğinin tekrar böyle bir tavsiyede
bulunması ilgi çekicidir. Aseptik teknikte steril eldiven
kullanımı, genital bölgenin dezenfeksiyonu, dezenefekte edilmiş kayganlaştırıcı kullanılması, steril tek
kullanımlık kateterler gereklilidir.1 Bu tavsiye nedeniyle
endüstri, maliyetli olan “el değmeden” (No Touch)
kateter kullanımı üzerinde durmaktadır.19 Bu tavsiye
2003 yılından bu yana dile getirilmesine rağmen pratiklik açısından ne kadar geçerlidir? Cohrane analizlerinde
aseptik ve temiz aralıklı kateterizasyon kullanımı
arasında, İYE açısından anlamlı bir fark gözlenmediği
∼ 18 ∼
Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni
rapor edilmiştir.13 Omurilik hastalıkları tedavi birliği
hazırladıkları kılavuzda, bütün omurilik hasarlı
hastaların akut dönemde TAK kullanmaları , tekrarlayan
semptomatik İYE gelişirse aseptik kateterizasyon
kullanmalarını önermektedir.6 Uluslararası İnkontinans
Konsültasyonunda, nörojenik alt üriner sistem
disfonksiyonlarında aralıklı kateter kullanımını, A
seviyesinde tavsiye edilmiş, kanıt yetersizliği nedeniyle
herhangi bir metodun diğerine üstünlüğünün
görülemediği belirtilmiştir.20
Üretral kanama ilk TAK başlangıcında, çoğunlukla
erkeklerde görülür. Uzun dönem TAK kullanımında 1/3
olguda izlenmektedir. Bazen enfeksiyonu da
gösterebilir.1,14
Üretral darlık TAK kullanımında ortalama birinci yılın
sonunda gelişebilmektedir. Özellikle ön üretrada penil
veya bulbar kısımda izlenir. Yanlış pasaj da üretra darlık
ya da sfinkter dissinerjjsi nedeniyle oluşmaktadır. Son
dönemde
bu
komplikasyon
oranı
giderek
azalmaktadır.1,14
TAK KULLANAN HASTALARIN UYUMU
Günde 4-6 kez üretradan kateter geçirmek,
komplikasyonları ile başa çıkmak hastaları ne kadar
rahatsız etmektedir? Yapılan çalışmalarda TAK’ın hastalar için önemli rahatsızlık vermediği belirlenmiştir ve
yaklaşık 5 yıl süren takipte yaşam kalitesini artırdığı
görülmüştür. %12 oranında hasta ise TAK yapmak
açısından kendini kötü hissetmektedir. Bu kötüleşmeye
de üretral ağrının neden olduğu belirtilmiştir.21
Günümüzde TAK kullanan hastaların uyumu,
eğitimlerle daha da sağlamlaştırılmaktadır. Bu konuda
özellikle hemşire örgütleri (Amerika–SUNA; AvrupaEAUN) ön ayak olmaktadır. Geliştirilen TAK kılavuzları
hastalara büyük destek olmaktadır. Özellikle çocuk
hastalarda başlangıçta aile eğitimi önemsenmektedir.7,8
SONUÇTA TEMİZ ARALIKLI KATETERİZASYON
1972’de Lapides bu yöntemi öne sürdüğü zaman,
hastaların kötü olan durumlarının düzelmesi göz
kamaştırıcı bir gelişme olarak görülmüştür. Bununla
birlikte gelişen tıp ve teknoloji, TAK kullanan hastalar
için daha az rahatsız edici, daha konforlu kateterler
üretmeye çalışmıştır. Bunu düşük segment ile lüks
segment bir otomobil karşılaştırmasına benzetebiliriz.
Hala her iki arabaya da binilebilir ama parası olan
konfor için lüks segment arabayı seçebilir. Hala çok kez
kullanım olan nelaton kateterler mevcuttur, yalnız artık
lateks içeren kateterler piyasada görülmemektedir.
Bunun yanında yaklaşık 15 seneyi geçen kendinden
kaygan kateter teknolojisi, el değmeden TAK yapılacak
kitlere kadar değişik maliyetlerde değişik modeller
tasarlamış ve üretmiştir. Bu iki kullanım tekniği
karşılaştırıldığı, metanaliz çalışmalarında, yeni teknolojinin eski teknolojiye üstünlüğü kanıtlanamamıştır.
Temiz aralıklı kateterizasyon kullanımında, rahat olunacak nokta, artık antibiyotik profilaksisinin gereksiz
olduğudur. Semptomatik enfeksiyonun varlığında
tedavi yeterli olacaktır. Avrupa Üroloji Birliği tarafından
önerilse de, pek pratik olmayan aseptik aralıklı kateteri-
zasyonun temiz aralıklı kateterizasyona üstünlüğü
henüz kanıtlanamıştır.
Sonuçta TAK öğrenmesi ve uygulaması zor olmayan,
hastaların ve yakınlarının iyi bir eğitim programında
rahatlıkla uyum gösterebilecekleri bir yöntemdir.
Ortada olan durum ise kullanılacak materyal ve
yöntemdir. Bu durumda günümüz ekonomik
koşullarını da düşünerek en iyi yöntem seçilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Di
Benedetto
P.
Clean
intermittent
self-catheterization in neuro-urology. Eur J Phys Rehabil Med 47(4): 651-59, 2011
2. Lapides J, Diokno AC, Silber SM, Lowe BS. Clean
intermitant self catheterisation in the treatment of
urinary tract disease. J Urol 107(3): 458-61, 1972
3. Dik P, Klijn AJ, van Gool JD, et al. Early start to
therapy preserves kidney function in spina bifida
patients. Eur Urol. 49(5): 908-13, 2006
4. Aybek Z. Temiz Aralıklı Kateterizasyon: Bir Tedavi
Biçimi midir? Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci, 1(5):
23-27, 2005
5. Amarenco G, Guinet A, Jousse M, et al . Pencil and
paper test: a new tool to predict the ability of neurological patients to practice clean intermittent
self-catheterization. J Urol, 185(2):578-82, 2011
6. Consortium for Spinal Cord Medicine. Bladder
management for adults with spinal cord injury: a
clinical practice guideline for health-care providers. J
Spinal Cord Med.;29(5):527-73, 2006
7. www.suna.org/resources/adultCICGuide
(Mayıs
2012’de ulaşılmıştır )
8. www.uroweb.org/publications/eaun-goodpractice/ (mayıs 2012’de ulaşılmıştır)
9. Kovindha A, Mai WN, Madersbacher H. Reused
silicone catheter for clean intermittent catheterization
(CIC): is it safe for spinal cord-injured (SCI) men? Spinal
Cord. 42(11): 638-42, 2004
10. Waller L, Jonsson O, Norlén L, Sullivan L. Clean
intermittent catheterization in spinal cord injury
patients: long-term followup of a hydrophilic low
friction technique. J Urol 153(2): 345-8, 1995
11. Hedlund H, Hjelmås K, Jonsson O, et al. Hydrophilic
versus non-coated catheters for intermittent catheterization. Scand J Urol Nephrol 35(1): 49-53, 2001
12. Newman DK, Willson MM. Review of intermittent
catheterization and current best practices. Urol Nurs,
31(1): 12-28, 2011
13. Moore KN, Fader M, Getliffe K. Long-term bladder
management by intermittent catheterisation in adults
and children. Cochrane Database Syst Rev 17(4): 10-11,
2007
14. Wyndaele JJ. Complications of intermittent
catheterization: their prevention and treatment. Spinal
Cord 40(10): 536-41, 2002
15. Tenke P, Kovacs B, Bjerklund Johansen TE et al.
European and Asian guidelines on management and
prevention of catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 31(Suppl 1): S68-78, 2008
16. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK et al. Guideline
∼ 19 ∼
Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni
for prevention of catheter-associated urinary tract
infections 2009. Infect Control Hosp Epidemiol 31(4):
319-26, 2010
17. Zegers B, Uiterwaal C, Kimpen J, van Gool J et al.
Antibiotic prophylaxis for urinary tract infections in
children with spina bifida on intermittent catheterization. J Urol 186(6): 2365-70, 2011
18. Stöhrer M, Blok B, Castro-Diaz D et al. EAU guidelines on neurogenic lower urinary tract dysfunction. Eur
Urol 56(1): 81-8, 2009
19. Hudson E, Murahata RI. The 'no-touch' method of
intermittent urinary catheter insertion: can it reduce
the risk of bacteria entering the bladder? Spinal Cord
43(10): 611-14, 2005
20. Wyndaele JJ, Kovındha A, Maderschbaher H et al .
Neurologic Urinary and Faecal Incontinence. Incontinence (4th International Consultation on Incontinence,
Paris July 5-8, 2008) ( Abrams P, Cardozo L, Khoury S,
Wein A) 4th Edition, HealthPublication, 639-657, 2009
21. Kessler TM, Ryu G, Burkhard FC. Clean intermittent
self-catheterization: a burden for the patient? Neurourol Urodyn 28(1): 18-21, 2009
∼ 20 ∼