toraks cerrahisinde postoperatif analjezi

TORAKS CERRAHĠSĠNDE
POSTOPERATĠF ANALJEZĠ
Dr. Fatma ULUS
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi
Eğitim Araştırma Hastanesi - ANKARA
AĞRI
Vücudun belli bir bölgesinden kaynaklanan,
doku hasarıyla iliĢkisi olan veya olmayan,
istenmeyen, hoĢ olmayan,
sensoryal ve emosyonel bir tecrübedir,
davranıĢ biçimidir.
Her zaman subjektiftir
Ağrı çekenin algılayabileceği kiĢisel bir
deneyimdir
Hekim hastanın ağrı yakınmasına inanmalıdır
Vital Bulgular
 Vücut sıcaklığı
 Nabız
 Solunum
 Kan basıncı
 Ağrı
5. vital bulgu
The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization
AĞRI NOSĠSEPSĠYONUN ALGILANMASIDIR
Nosisepsiyon
 Doku hasarı oluĢturabilecek stimuluslar tarafından,
 Özellikle ağrılı uyaranlara duyarlı,
 Sinir sistemi üzerinde nosiseptör adı verilen reseptörler
üzerinde oluĢturulan bir aktivitedir.
NOSĠSEPSĠYON
Algılama
Aktivasyon
İnhibisyon
İletim
Akut ağrının fizyolojik mekanizması
 Nosiseptörler
 Periferal kimyasal mediatörler
 Ağrı iletim yolları
 Ağrı modülasyonu
(NMDA yoluyla eksitasyon veya opioid res. yoluyla inhibisyon)
 Serebral korteks
Ağrı sınıflaması
Süresine göre:
 Akut
 Kronik
ġiddetine göre:
 Hafif
 Orta
 ġiddetli
 Çok Ģiddetli
 Mekanizmalarına göre;
 Nosiseptif ağrı
 Nöropatik ağrı
 Deafferantasyon ağrısı
 Reaktif ağrı
 Psikosomatik ağrı
Anatomik orijinine göre:
 Nosiseptif
 Non-nosiseptif
Nöropatik
Psikiyatrik
Ağrı sınıflaması
 Akut ağrı
 ani baĢlayan,
 nosiseptif nitelikte olan,
 neden olan lezyon ile arasında yer, zaman, Ģiddet açısından yakın
iliĢkinin olduğu,
 doku hasarıyla baĢlayıp, yara iyileĢmesi süresince giderek azalan
ve kaybolan ağrı tablosudur.
 Kronik ağrı
 çoğu kez nosiseptif nitelikte olup,
 uyarıcı iĢlevi geçtikten sonra kiĢinin hayat kalitesini değiĢtiren,
 gerek klinik tablo gerekse tedavinin etkinliğinde psikolojik
etkenlerin rolünün olduğu kompleks bir tablodur.
POSTOPERATĠF AĞRI
 Postoperatif ağrı; cerrahi travma ile baĢlayan, giderek azalan, doku iyileĢmesi
ile sonlanan akut bir ağrıdır ve ciddi ağrı yakınmasının en yaygın formudur.
 Postoperatif dönemde herhangi bir ağrı kontrol yöntemi kullanılmasına rağmen
hastaların %70’i orta-Ģiddetli düzeyde ağrı çekmektedir.
 Nöroendokrin iĢlevler,
 Solunum sistemi,
 Renal fonksiyonlar,
 Gastrointestinal aktivite,
 DolaĢım ve otonom sinir sistemi gibi birçok sistem bu süreçte yer alır.
POSTOPERATĠF AĞRI
 Yetersiz ağrı kontrolü hasta konforunu bozmakla kalmaz;
 Akciğer fonksiyonlarının azalmasına,
 Solunum gücünün zayıflamasına,
 Atelektazi,
 Hipoksemi geliĢmesine neden olabilmektedir.
 Bu komplikasyonlar özellikle,




sigara kullananlarda,
obezlerde,
ileri yaĢta,
kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda öne çıkmaktadır.
Ağrının etkilediği sistemler;
Pulmoner sistem




Refleks kas spazmı ile istemsiz olarak karın ve toraks kas
hareketlerinin sınırlanması derin solumayı ve öksürmeyi
güçleĢtirerek;
küçük hava yollarının kapanmasına,
sekresyon birikimine,
intrapulmoner Ģantların oluĢumuna,
ventilasyon-perfüzyon uygunsuzluklarına yol açar.
Pulmoner fonksiyonlardaki bozulma cerrahi insizyonun
diyafragmaya yakınlığı ile direkt iliĢkilidir.
Toraks cerrahisinde;
 Önceki akciğer hastalığının varlığı
 Akciğer parankim kaybı
 Cerrahi nedeniyle bozulan solunum mekaniği
 Atelektazi varlığı
 Lateral dekübitis pozisyonunun etkisi
 Tek akciğer ventilasyonunun etkisi
 Anestezik ajan ve narkotiklerin etkisi ile akciğer
fonksiyonlarındaki azalma multifaktöriyeldir.
Ağrının etkilediği sistemler;
Kardiovasküler sistem




Postoperatif ağrı sempatik stimulasyona neden olarak;
taĢikardi,
periferik vasküler dirençte artma,
strok volümde ve iĢ yükünde artma,
miyokard oksijen tüketiminde artmaya yol açar.
Özellikle koroner iskemisi olanlarda
infarktüs riski artabilir.
Ağrının etkilediği sistemler;
Gastrointestinal sistem
Sempatik aktivite artıĢı gastrointestinal sistemde;
 sfinkter tonusunda artıĢa,
 bağırsakta staz ve dilatasyona yol açar.
Somatik yapılardan kaynaklanan uyarılarla
bulantı-kusma görülebilir.
Ağrının etkilediği sistemler;
Trombo-embolik komplikasyonlar
Postoperatif ağrı nedeniyle fiziksel aktivite
azalır.
Anksiyetenin yol açtığı nöroendokrin cevap ile;
 kan viskozitesi artar,
 pıhtılaĢma zamanı kısalır
 trombosit agregasyonu artar.
Staz ve hiperkoagülopati erken mobilize
edilemeyen hastalarda derin ven trombozu
ve pulmoner emboli için risk oluĢturur.
POST-TORAKOTOMĠ AĞRISI
 Torakotomi sonrası ağrı,
cerrahi sonrası oluĢan ağrının en Ģiddetlilerinden olup,
 nosiseptif (doku hasarı ve kotlar) ve nöropatik (periferik sinirler)
tiptedir,
 solunum hareketleri ve öksürük ile sürekli olarak uyarılır,
 postoperatif ilk 4-6 saat analjezik gereksiniminin en fazla olduğu
dönemdir.

 Nosiseptif uyaranların,



göğüs duvarı,
göğüs boĢluğunda yer alan organlar,
diyafragma ve göğüs tüpü gibi farklı noktalardan kaynaklanıyor olması
nedeniyle, etkin bir postoperatif analjezi sağlanması güçtür.
POST-TORAKOTOMĠ AĞRISI
 Ameliyatın;
 yeri, özelliği
 süresi
 insizyon tipi
 intraoperatif travmanın derecesi
 Hastanın ameliyata fizyolojik, psikolojik ve farmakolojik
olarak hazırlanması
AKUT ve KRONĠK POST-TORAKOTOMĠ
AĞRISININ NEDENLERĠ
 Toraks cerrahisi sonrası akut ağrı beklenen
bir olaydır.
 Katkıda bulunan faktörler
 Lokal doku travması ve drenler
 Kot kırıkları ve çatlaklar
 Ġnterkostal sinir inflamasyonu ve/veya
ekartörlerin ve trokarların travmasına
bağlı hasar
 Kostakondral ayrılmalar
 Lokal birikimler (apse oluĢumu, seroma,
hematom)
 Plevral inflamasyon
 Anksiyete
POST-TORAKOTOMĠ AĞRISI
Doku insizyonlarından

Hasarlı posterior kostavertebral
yapılardan

Kırılmış veya çıkarılmış kotlardan,

Parietal plevradan

Göğüs tüplerinden doğan,
Noksious stimulus, dorsal boynuza
interkostal sinirler ile iletilmektedir.

Visseral plevradan kaynaklanan ağrı
otonomik afferent sinirlerle
nakledilmektedir.
Akut ağrıdan subakut forma geçiĢ


Ağrının akuttan-subakut forma geçiĢi sensitizasyonun iki
farklı tipini içerir;
Periferal sensitizasyon (inflamatuar sensitizasyon)
Santral sensitizasyon
Her iki tip sensitizasyon birlikte meydana gelir.
Santral sensitizasyon tetikleyicileri akut ağrılı uyaranlardır.
POST-TORAKOTOMĠ AĞRISI

Doku hasarı ve inflamasyon;
 prostaglandin,
 histamin,
 bradikinin,
 potasyum iyonlarının
 araĢidonik asit yıkım ürünlerinin seviyelerinin artmasına neden olur.

Bu metabolitler, alanda mevcut olan periferal sinirlerin ağrı eĢiğinde
azalmaya sebep olurlar.

Solunum eylemi, öksürük, spirometrik egzersiz gibi normal mekanik
uyarılar Ģiddetli ağrı oluĢturabilmektedir. Bu fenomen periferal
sensitizasyon olarak adlandırılır.
POST-TORAKOTOMĠ AĞRISI
 Nosiseptif stimulusun daha fazla sürmesi,
 dorsal boynuz ve diğer santral ağrı merkezlerinde nöronların normal
afferent uyaranlara uzamış ve aşırı duyarlılığına (hipereksitabilite)
neden olmaktadır.
 Bu olay santral sensitizasyon olarak adlandırılmaktadır ve santral N-
metil-D-aspartat aktivasyonu ile sonuçlanır.
 Santral sensitizasyon dorsal boynuz hücrelerinde ağrı eĢiğinin
azalmasına sebep olmaktadır.
 Periferal inflamasyon ve doku hasarı yavaĢlamasına rağmen ağrının santral
algılanması sürebilmektedir.
POST-TORAKOTOMĠ AĞRISI
 Bu olaylar sonucunda;
 artmıĢ mortalite ve morbidite,
 uzamıĢ hastanede kalıĢ süresi,
 artmıĢ maliyet sözkonusudur.
Akut ağrı değerlendirilmeli,
 ağrının patofizyolojisi anlaĢılmalı,
 en az ağrılı olan cerrahi yaklaĢımlar seçilmelidir.
POST-TORAKOTOMĠ AĞRISI
Cerrahi sırasında ve sonrasında ağrı yönetimi modelleri,
 Ġnsizyon yeri ile santral sinir sistemi arasında nosiseptif
uyarıların transmisyonunu bloke etmeyi
 Periferal ve santral sensitizasyonu önlemeyi amaçlamalıdır.
 Plan preoperatif dönemde yapılmalıdır.
Ağrının değerlendirilmesi ve ölçülmesi
1. Tek boyutlu değerlendirme yöntemleri :
 NSR (Numeric Rating Skala)
 VAS (Vizuel Analog Skala-Görsel Ağrı Skalası)
 Katagori skalaları
 Ağrı tedavi skalası
 Face skalası
2. Çok boyutlu değerlendirme yöntemleri :
 Memorial ağrı değerlendirme formu
 Dartmouth ağrı soru formu
 West Haven Yale çok boyutlu ağrı soru formu
 Kısa ağrı soru formu
Ağrının değerlendirilmesi ve ölçülmesi
3. Objektif yöntemler:
 Endorfin düzeyi,
 katekolamin,
 kortizol düzeyleri,
 kan basıncı,
 nabız,
 solunum hızı değiĢiklikleri.
 Termografi, kemik sintigrafisi, algometre, ısı kontrol cihazları
Cerrahın post-torakotomi ağrısındaki rolü
 Adele koruyucu torakotomi (AKT), standart postero-lateral torakotomi (SPLT) ve
antero-lateral torakotomi (ALT) sonrası ağrı ile ilgili çalıĢmalarda AKT’nin
analjezik ihtiyacı açısından daha üstün olduğu bildirilmektedir.
 ALT’de, SPLT’ye göre daha az kronik ağrı oluĢtuğu bildirilmektedir.
 Ancak çalıĢma sayısı az.
Amaca en uygun ve en az travmatik cerrahi yöntem seçilmelidir.
Ameliyatta interkostal sinirler, kostalar korunmalı, dokuya saygılı ve kibar
cerrahi teknik uygulanmalıdır.
KRONĠK POST-TORAKOTOMĠ AĞRISI
 Kronik interkostal ağrı ilk olarak 1944 yılında travma sonrası torakotomide
tanımlanmıĢtır.
 Ġlk bildirilerde torakotomiden 1 yıl sonra hastaların %50’sinin ağrı tarif
ettiği, birçoğunda yıllar sürdüğü bildirilmiĢtir.
 Torakotomi sonrası ağrı prevalansı perioperatif olarak ağrı agresif bir
Ģekilde tedavi edildiğinde %21’lere kadar azalan hızlara düĢebilmektedir.
Post-operatif kronik ağrı sendromları
Mastektomi
Torakotomi
Kolesistektomi
Ġnguinal herni
Vazektomi
Perkins & Kehlet (%)
11-49
22-67
3-56
0-37
-
Macrae (%)
23-49
5-67
3-27
15-63
0-37
Perkins, Kehlet. Chronic pain as an outcome of surgery. Anesthesiology 2000; 93:1123-33
Macrae WA: Brit J A, 87:1, 2001
KRONĠK POST-TORAKOTOMĠ AĞRISI
 ‘Uluslararası Ağrı ÇalıĢma Birliği’ (IASP) tarafından cerrahi işlemi takiben
en az iki ay boyunca torakotomi skarında tekrarlayan veya devam eden
ağrı olarak tanımlanmıĢtır.
 Genellikle yanıcı, dizestezi ile birlikte ani ve keskin bir ağrıdır bu nedenle
nöropatik ağrının özelliklerini taĢır.
 Ağrının süre ve yoğunluğu üzerine cerrahinin etkileri de sözkonusudur.
 Kronik ağrı, hastanın yaĢam kalitesini bozuyorsa multidisipliner bir ekip
yardımı gerekebilir.
 Kronik post-torakotomi ağrı sendromu’na yol açan nedenler;
 Kostokondrit
 Kostokondral dislokasyon
 Ġnterkostal nörinoma
 Lokal enfeksiyon
 Kosta fraktürleri
 AraĢtırılan diğer risk faktörleri:
 YaĢ
 Cinsiyet
 Preoperatif ağrı
 Cerrahinin tipi-sinirin zarar görmesi-postoperatif ağrının Ģiddeti
 Perioperatif analjezikler ve zamanlama
 Radyasyon / kemoterapi
 Tümör rekürrensi
 Psikososyal faktörler-psikolojik yatkınlık
 Açık iĢlemlerde olduğu gibi Video-Assisted Thoracic Surgery
(VATS) de;
 % 22 - % 63 oranlarında muhtemelen trokar yerleĢtirilmesine
bağlı interkostal sinir ve kas hasarına bağlı ağrının kronikleĢtiği
bildirilmektedir.
Standart analjezi
Toraks cerrahisi sonrası ağrının standart analjezisi;
 hastanın çevrede hareket etmesine,
 öksürmesine,
 fizyoterapist ve hemĢirelerle çalıĢmasına izin verecek düzeyde
olmalıdır.
Toraks Cerrahisinde
Postoperatif Ağrı Kontrolü Seçenekleri
 Geleneksel yöntemler:
 Sabit zaman aralığında, sabit dozda opioid veya diğer analjeziklerin
uygulanması (ĠM / ĠV)
 Epidural analjezi
 Ġntratekal analjezi
 Paravertebral bloklar
 Ġnterkostal sinir blokları
 Ġnterplevral kateter
 Hasta kontrollü analjezi
 Epidural, ĠV, subkutan, rejyonel kateter
 Kriyoanaljezi
 TENS
 Akapunktur
 Analjezi yaklaĢımları:
 Step up - Bu geleneksel yol çoğu zaman tercih edilen yoldur,
komplikasyonlara neden olur.
 Step down - Analjezi için daha iyi bir yöntemdir, ağrı ile ilgili
morbiditeyi azaltır ancak narkotiklere ait problemler gözönünde
bulundurulmalıdır.
 Dengeli analjezi - ‘Step down’ modifikasyonudur, lokal bloklar ve nonnarkotik analjeziklerle narkotik ihtiyacı azaltılır.
Preemtif / Preventif analjezi
 Preemptif analjezi santral sensitizasyonu engeller.
 MSS’de oluĢan ağrı hafızası geriletilebilir.
 Cerrahiye stres yanıtı azaltmada etkilidir.
 Opioidler, lokal anestezikler, NSAĠĠ, rejyonal anestezi uygulamaları, sinir
blokları, NMDA reseptör antagonistleri kullanılabilir.
 Santral sensitizasyonun baĢlama, devam ve yeniden baĢlama aĢamalarını
bloke edebilen yöntem ve ilaçlar ile preventif analjezi de baĢarılı bir
yöntemdir.
Sistemik Analjezikler
 Sistemik analjezikler invaziv tekniklere en önemli alternatiflerdir.
 ĠV hasta kontrollü opioidler sistemik analjeziklerin temel parçasıdır.
 ĠM veya ĠV opioidler tek baĢlarına sınırlı analjezi sağlayabilmekte ve tolere
edilemeyen yan etkileri (bulantı, kusma, sedasyon) olabilmektedir
 Bu nedenle sadece yan etkileri nedeniyle değil aynı zamanda analjezik
etkinliği artırmak amacıyla multimodal tedavi yaklaĢımları uygulanmalıdır.
Multimodal Analjezi
 Analjeziyi geliĢtiren ve opioidlerle ilgili yan etkilerin insidansını azaltan bir
teknik olarak kullanıma sunulmuĢtur.
 Multimodal analjezi de; birden çok analjezi yöntemi kombine edilmektedir.
 Farklı analjezikler arasındaki additif veya sinerjik etkiler sebebiyle
yeterli analjezi sağlanabilir.
 Yöntem; söz konusu ilaçların dozlarında bir azalmaya izin vererek
yan etkileri düĢürür.
POSTOPERATĠF AĞRI TEDAVĠSĠNDE
FARMAKOLOJĠK SEÇENEKLER
 Non – opioid analjezikler
 Parasetamol
 NSAĠĠ
 Gabapentin, Pregabalin
 Güçlü opioidler
 Morfin
 Diomorfin
 Fentanil
 Zayıf opioidler
 Kodein
 Tramadol
 Meperidin
 Oksikodon
 Adjuvanlar
 Ketamin
 Klonidin
NSAĠĠ
 Selektif COX-1 Ġnhibitörleri

 Ġndometazin
 Ketoprofen
 Ġbuprofen

 ASA
 Non-selektif COX Ġnhibitörleri
 Naproksen
 Diklofenak
 Piroksikam
 Lornoksikam

Selektif COX-2 Ġnhibitörleri
 Meloksikam
 Nimesulid
Spesifik COX-2 Ġnhibitörleri
 Celocoxib
 Flosulid
Selektif COX-3 Ġnhibitörleri
 Metamizol
 Parasetamol
 Periferik inflamasyonu inhibe ederek etki ederler.
NSAĠĠ yan etkileri
 Gastrik irritasyon ve peptik ülserasyon
 Astımı olan hastalarda bronkospazm
 Renal fonksiyon bozukluğu
 Trombosit disfonksiyonu ve kanama
Yan etkileri nedeniyle klinik pratikte
kullanımı sınırlı kalabilmektedir.
GĠS kanama ve renal toksisite nedeniyle hastalar dikkatle
seçilmelidir.
NSAĠĠ
Nonsteroidal antiinflammatory drugs for postthoracotomy pain. A
prospective controlled trial after lateral thoracotomy.
Rhodes et al
J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103:17–20
 Diklofenak
 Posttorakotomi ağrısında opioid analjeziye ek olarak NSAĠĠ
 Nimesulide; Selektif COX-2 inhibitörü
 plesabo: n = 25,
 nimesulide: n = 57
(operasyondan 12 saat önce ilk dozu verildikten sonra,
12 saatte bir doz tekrarlanarak postop. 5 gün)
 ĠV HKA – morfin, gerekirse parasetamol, tramadol
 Ġlk 48 saat ağrı skorları ve morfin tüketimi üzerine
etkileri
 BOS’da nimesulide’in siklooksijenaz aktivitesi üzerine
etkileri (6-keto-PGF1α)
OPĠOĠDLER
 Opioidler, supraspinal, spinal ve periferik düzeylerde etki göstererek, hem
santral hem de periferik sensitizasyonu azaltıcı etki gösterir.
Yan Etkileri:
 Solunum depresyonu
 Bulantı – kusma
 KaĢıntı
 Ġdrar retansiyonu
 Kabızlık
 Myokardial depresyon
 GecikmiĢ gastrik boĢalma
 Sedasyon
İV HKA İlaç dozları
TARD klavuzu (2006)
 1966-2004 yılları arasında Pubmed verileri
 Epidural rejim ile çok daha iyi postoperatif analjezi
EPĠDURAL ANALJEZĠ
Toraks cerrahisini takiben epidural analjezi ile agresif ağrı
kontrolü;
 Solunum fonksiyonlarında düzelme
 Morbiditede azalma
 Yoğun bakım ünitesinde kalıĢ süresinde kısalma sağladığı için iyi
kanıt değerine sahiptir.
Torakal Epidural Analjezi
 Torakal epidural giriĢimin, özellikle eriĢkinlerde
spinal kord hasarı riski nedeniyle uyanık hastada
yapılması önerilmektedir.
 Torasik cerrahi giriĢimler için uygun aralık; T4-T8.
 Oturur pozisyon, klavuz noktaların daha iyi
belirlenebilmesi ve epidural negatif basıncın daha
belirgin olması nedeniyle tercih edilmekle birlikte,
giriĢim sırasında vazovagal reaksiyon geliĢme riski
lateral dekubitis pozisyonuna göre daha fazladır.
Torakal Epidural Analjezi
 Serviko-torasik sınır C7. vertebranın




processus spinosusu ile belirlenir.
Torasik vertebralar kostalarla sayılır.
Skapulanın alt ucu T7’ye tekabül eder.
Uygulama lomberden daha zordur.
Üst torasik segmentlerde processus
spinosuslar daha da obliktir. Suprospinoz ve
interspinoz ligamentler arasındaki mesafe
daha kısadır.
Ġğneye baĢa doğru 45°’lik eğim verilmesi
gerekir.
Epidural analjezi - avantajları
 BaĢarılı ağrı kontrolü
 Hastanede kalıĢ süresinde kısalma
 GĠS motilitesinde artıĢ
 Sistemik kullanımları ile karĢılaĢtırıldığında efektif ağrı
kontrolü sağlamak için epidural yolla çok daha az dozda ilaç
kullanılması.
 Epidural opioid – lokal anestezik karıĢımları yaygın olarak
kullanılmaktadır.
 Opioidlerden en sık; morfin, fentanil
 LA’lerden; bupivakain
Epidural Kateter Uygulamalarının
Kontrendikasyonları












GiriĢim yerinde enfeksiyon
Hastanın istememesi
Koagülopati
Kanama diatezleri
ġiddetli hipovolemi
Ciddi aort stenozu, ciddi mitral stenoz
DüĢük molekül ağırlıklı heparin tedavisi
AtmıĢ intrakranial basınç
Daha önceden varolan sinir hasarı
Ciddi spinal deformite
Sepsis
Kombine bitkisel tedavi
Hasta Kontrollü Epidural Analjezi
 Torakotomi sonrası epidural kateter yoluyla HKEA rejimi;
 4-6 ml/h infüzyon hızlarında
 Her 10 dakikada 2-4 ml bolus dozları
(ilaç konsantrasyonları buna göre ayarlanmalıdır)
 Kilitli kalma zamanı 10-20 dakika Ģeklinde
uygulanmaktadır.
Epidural giriĢimlerden önce kesilmesi gereken
ilaçlar ve zamanlama
TARD klavuzu
Epidural analjezi
 Epidural tekniklerin etkinliklerinin tedaviye baĢlama zamanı ile iliĢkisi
üzerinde özellikle durulmaktadır;
 insizyon öncesi
 insizyon sonrası
 postoperatif dönemde
 Preemptif epidural analjezi ile;
 Total analjezik tüketiminde,
 Postoperatif ağrı skorlarında,
 Ġlk acil analjezik istem zamanında istikrarlı düzelme.
 40 hasta, posterolateral torakotomi
 GI; Pre-operatif TEA, GII; post-operatif TEA
 Ağrı skorları, pulmoner fonksiyonlar, AKG, plazma glukoz ve kortizol
seviyeleri, epidural fentanil tüketimi
 GI; akut ağrı Ģiddetinde ve analjezik gereksiniminde azalma olduğu,
solunum fonksiyonlarının daha iyi korunduğu, ancak klinik sonuca varmak
için erken olduğu belirtilmiĢtir.
--Torakal Epidural Analjezi-Altın standardın kusurları
Cerrahlar için en önemli problem
yerleştirilmesi için geçen zamandır.
Epidural analjezi - yan etkiler
Teknikten kaynaklanan;
 Dural delinme – baĢağrısı
 GiriĢ bölgesinde sırt ağrısı
 Epidural hematom
 Epidural apse, aseptik menenjit
 Sinir kökü travması
 Açıklanamayan nörolojik hasar
(Geçici Nörolojik Sendrom)
 ÇalıĢmaması
(fonksiyonel olmayan kateter mümkün
olduğunca hızlı çıkarılmalıdır)
LA’den kaynaklanan;
 Hipotansiyon
 Parestezi
 Özellikle alt ekstremitelerde
motor zayıflık
Opioid’den kaynaklanan;
 GecikmiĢ solunum
depresyonu
 Üriner retansiyon
 Bulantı-kusma
 KaĢıntı
 Sedasyon
Comparison of thoracic and lumbar epidural infusions of
bupivacaine and fentanyl for post-thoracotomy analgesia
Hurford WE, Dutton RP, Alfille PH, et al..
J Cardiothorac Vasc Anesth 1993;7(5):521-25
 Analjezi, pulmoner fonksiyonlar ve yan etkilerde fark yoktur.
 Lumbal epidural analjezi uygulanan hastalarda eĢdeğer analjezik seviyelere
ulaĢmak için daha yüksek infüzyon hızı gerekmiĢtir.
 Torakal epidural analjezi grubunda daha az opioid gereksinimi olduğu
bildirilmiĢtir.
 Posttorakotomi ağrısında;
 Tramadol bolus + infüzyonu
 Torakal epidural morfin kadar etkili olabilmektedir.
Ġntratekal opioidler
 Toraks cerrahisi sonrası opioidlerin intratekal olarak verilmesi etkili
bir postoperatif analjezi sağlar.
 Ancak epidural opioid veya epidural opioid + LA kombinasyonları ile
karĢılaĢtırıldığında daha yüksek insidansda yan etki gözlenmektedir.
 GI; ĠV HKA, morfin (n=16)
 GII; intratekal morfin + ĠV HKA, morfin (n=17)
 ĠV HKA morfin kullanımına intratekal morfin eklenmesi ile daha iyi
analjezi ve solunum fonksiyonları.
Paravertebral blok
 T 1; brakial pleksusun bir parçasıdır.
 T 2; servikal pleksus içinde yer alır.
 Meme baĢının hemen üstü ile ksifoid
çıkıntı arasında kalan göğüs duvarını
T 3 - 6,
 Göğüs duvarının yan tarafı ve ksifoid
çıkıntıdan umblikusa kadar olan karın
duvarını T 7 - 10,
 Göğüs duvarının aĢağı kısmı ile
umblikustan pubise kadar olan karın
duvarını T 10 - 12 arası torasik sinirler
innerve eder.
Paravertebral blok
 Paravertebral blok; vertebranın transvers çıkıntısının altında somatik
sinirlerin intervertebral foramenden çıktıktan sonra LA enjeksiyonu ile
bloke edilmesidir.
 Enjekte edilen LA interkostal aralıklara ve vertikal yayılımla spinal sinirlere
ulaĢabilir.
 Tek taraflı duyusal, motor ve çok az sempatik blok geliĢir.
 Ortaya çıkan analjezi ‘unilateral’ epidural analjeziye benzer.
 LA devamlı infüzyonu için cerrahi sırasında veya perkütan yöntemle kateter
yerleĢtirilebilir, tek enjeksiyona göre daha etkili ağrı kontrolü sağlanır.
Torasik Paravertebral Blok
 Enjeksiyon noktaları belirlenir.
 Ġğne ciltle dik açı yapacak Ģekilde girilir
ve transvers çıkıntıya değinceye kadar
ilerletilir.
 Transvers çıkıntı genellikle cildin 2 - 4 cm
altındadır.
 Daha sonra iğne geri çekilerek aĢağı ve
mediale eğimle 2-2.5 cm ilerlenerek
paravertebral aralığa girilir.
 Aspirasyon testini takiben her seviyede
4 - 5 ml LA enjekte edilir.
Devamlı Torakal Paravertebral Blokaj
 Devamlı torakal paravertebral blokaj ileri rejyonal anestezi tekniklerinden
biridir.
 Önceden tek enjeksiyon tekniği ile yeterli deneyim kazanılmasını
gerektirmektedir.
 HKA; Bolus + infüzyon
 örn: 0.25% bupivakain veya 0.2% ropivakain
Paravertebral blok
Komplikasyonları:
 Sistemik toksik reaksiyon (intravasküler enjeksiyon)
 Subaraknoid enjeksiyon
 Pnömotoraks
Epidural Analjeziye göre avantajları:
 Solunum depresyonu yapmaması
 Koagülopatisi olan hastalarda dahi güvenle kullanılabilmesi
Paravertebral blok
 Her iki yöntemde etkili
 Paravertebral blok pulmoner komplikasyonlarda azalma ile daha iyi yan etki
profiline sahip
 PVB;
 en az epidural analjezi kadar etkili
 epidural analjeziden daha az komplikasyon hızı
 Daha iyi yan etki profili
 PVB için kateter cerrahi bitiminde toraks kapatılmadan önce paravertebral
bölgeye ekstraplevral olarak yerleĢtirmiĢtir.
 Kontinu PVB tekniği; daha az zaman harcanarak uygulanabilir olması, daha
az yan etki ve komplikasyona sebep olması nedeniyle tercih edilebilir.
Ġnterkostal blok
 Kullanım kolaylığı ve analjezik etkinliği açısından eskiden beri kullanılan
bir yöntemdir.
 Postoperatif analjezi yöntemi olarak intraoperatif olarak cerrah tarafından
veya operasyon sonrası perkutan olarak uygulanabilir.
 Posttravmatik analjezi amaçlı olarak multipl kot kırıkları ve buna bağlı
yelken göğüs olgularında, akciğer kontüzyonunda ve sternum kırıklarında
interkostal bloklar etkin olmaktadır.
Ġnterkostal blok
 Ġnterkostal sinirler;
 Ġlk 11 torakal spinal sinirin
anterior dallarıdır,
 Ġnterkostal aralıkta damarların
hemen altında uzanırlar.
 Ġnterkostal sinirlerin rejyonal blok
açısından en önemli dalları lateral
kütaneal daldır.
 Bu dalın bloke edilmesi hem
anterior hem posterior göğüs
duvarına yayılan innervasyonu ile
geniĢ bir sahada analjezi sağlar.
Ġnterkostal blok
 Vertebra spinöz çıkıntılarına paralel ve 6,5 7,5 cm lateralde düz bir hat çizilir
(tek veya iki taraflı).
 Bu hattın kostaların alt kenarlarını kestiği
noktalar enjeksiyon noktalarıdır.
 Bu noktalara 3 - 4 ml LA verilir. Emniyetle
kullanılabilecek maksimum ajan dozu 20-25
ml’dir.
 Torakotomi sonrası genellikle 5 aralık bloke
edilir; insizyon bölgesinde olan, 2 alt, 2 üst.
Ġnterkostal blok
 Tek enjeksiyon ile genellikle efektif uzun vadeli analjezi sağlanamamakta
ve enjeksiyonların tekrarlanması gerekmektedir.
 Sürekli infüzyon için ekstraplevral kateter yerleĢtilmesi LA’in sinirlere
diffüze olmasına izin vererek daha uzun süreli analjezi sağlamaktadır.
Avantajlar:
 Hipotansiyon ve motor blok gibi YE olmaması
Komplikasyonlar:
 Sistemik toksik reaksiyon (intravasküler enjeksiyon)
 Pnömotoraks
 Her iki yöntemle de yeterli ağrı kontrolü sağlanmakta
 Ġnterkostal kateter cerrah tarafından kısa sürede, güvenle yerleĢtirilebilir
 Bu iki yöntem torakal epidural analjeziye alternatif olarak kullanılabilir.
 Paravertebral blok kontrendike ise veya teknik olarak güç olduğunda
kontinu ĠKB uygulanabilir.
Kriyoanaljezi
 Kriyoanaljezi anestezi veya analjezi sağlamak için soğuk uygulanması
iĢlemidir.
 Basit, ucuz.
 Ġnterkostal sinirlere uygulanan kriyoanaljezi yöntemiyle birkaç ay süren
analjezi sağlanabilmektedir.
 Teorik olarak cazip olmasına rağmen kriyoanaljezi iĢleminin kendisi de
akson dejenerasyonuna neden olarak interkostal nöralji geliĢmesine yol
açabilmektedir.
 Ġnterkostal sinir kriyoanaljezisi ile etkili postoperatif ağrı tedavisi sağlanabilir
mi?
 Kronik posttorakotomi ağrısı riskinde epidural analjezi ile karĢılaĢtırıldığında
kriyoanaljezi ile artıĢ olup olmadığının saptanması amaçlanmıĢ.
 107 hasta, E; n=54, C; n=53
 Her iki yöntemle de yeterli analjezi sağlanmasına rağmen kriyoanaljezi
grubunda kronik ağrı daha fazla.
Transkutanöz elektrik stimülasyonu (TENS)
 Ağrılı bölgenin dermatomal yayılım bölgesinde cilde yüzeysel elektodlar
uygulanarak, aralarından düĢük frekanslı (5-200 Hz) elektrik akımı
geçirilmesi esasına dayanır.
Transcutaneous electric nerve stimulation for thetreatment of
postthoracotomypain: a randomized prospective study
Solak O, Turna A, Pekcolaklar A, Metin M, Sayar A, Solak Ö, Gurses A.
Thorac CardiovascSurg 2007;55:182-5.
 TENS yok / var, 4 elektrod, torakotomi hattının 2 cm altında, 2 cm üstünde.
 TENS ile daha iyi ağrı kontrolü, ağrı azaltıcı etkisi en az postoperatif 2 aya kadar devam ettiği
bildirilmiĢtir.
 Dokuz çalıĢmadan yedisi açık bir Ģekilde toraks cerrahisi sonrası narkotik
analjeziklere adjuvan olarak TENS’i desteklemektedir.
 Tek baĢına kullanımının Ģiddetli posttorakotomi ağrısında yeterince etkili
olmadığı, ancak diğer medikasyonlarla birlikte kullanıldığında göğüs fizik
toleransında artıĢ (fizyoterapi sırasında daha iyi öksürebilme gibi), solunum
fonksiyonları üzerinde pozitif etkisi bildirilmektedir.
 Akapunktur tamamlayıcı tedavi olarak ağrı kontrolündeki rolünü belirlemek
amacıyla yapılmıĢ bir çalıĢma.
KETAMĠN
 N-metil-D-Aspartat antagonistidir.
 Postoperatif analjezik etkinliği vardır.
 ĠV HKA morfin (1 mg/ml)
 ĠV HKA morfin (1 mg/ml) + ketamin (1 mg/ml)
Gabapentin, Pregabalin
 Alkalize amino-bütirik asit analoglarıdır.
 Antikonvülzan olarak geliĢtirilmiĢlerdir.
 Bu ilaçlar voltaja duyarlı kalsiyum kanallarının alfa-2 alt birimlerine
bağlanarak glutamat, substans-P ve noradrenalinide içeren nosiseptif
nörotransmitterlerin salınımını engellemektedirler.
 Cerrahi sonrası oluĢan nöropatik ağrıda etkilidirler.
 Preoperatif verilmeleri santral sensitizasyonu engelleyerek akut ağrıyı
azaltabilmektedir.
 Ayrıca birlikte kullanıldıkları diğer analjeziklerin etkileri artırabilmekte,
tüketimlerini azaltmaktadırlar.
 62 kadın, 58 erkek hasta
Sonuç:
 Analjezik plan preoperatif dönemde hazırlanmalıdır.
 Farklı ağrı yollarını etkileyen Multimodal yaklaşımları
uygulanmalıdır.
 Torakal epidural analjezi standart analjezi yöntemidir.
 Ekstradural interkostal ve paravertebral kateterler popülerite
kazanmaktadır ve çok iyi alternatiflerdir.