34. Hagenouw RRPM, Bridenbaugh PO, Egmond JV, Stuebing R

34. Hagenouw RRPM, Bridenbaugh PO, Egmond JV, Stuebing R. Tourniquet Pain: A
Volunteer study. Anesth Analg 1986; 65:1175-1180.
35. Tryba M, Zens M, Hausmann E. Prolonged analgesia after cuff release following
IVRA with prilocaine.Br J Anaesth 1983; 55:631-634.
36. Vanos DN, Somaljı R, Hoffman RN. Intravenous regional block using
ketorolac:Preliminary results in the treatment of reflex sympathetic dystrophy. Anesth
Analg 1992; 74:139-141.
37. Tucker GT, Boas RA. Pharmacokinetic aspects of IVRA.Anesthesiology 1971;
34:538-549.
38. Dire DJ, Hogan DE. Double blinded comparison of diphenydramine versus
lidocaine as a local anesthetic. Ann Emerg Med 1993; 22:1419-1422.
39. Ernst AA, Marvez Valls E, Nick TG, Wahle M. Comparison trial of four
injectable anesthetics for laceration repair. Acad Emerg Med 1996; 3:198-200.
40. Green SM, Rothrock SG, Gorchynski J. Validation of diphenhydramine as a
dermal local anesthetic. Ann Emerg Med 1994; 23:1284-1289.
Türk Anest Rean Der Dergisi 2005; 33: 241-245
Kraniyotomilerde Çivili Başlığa Hemodinamik Yanıtın Önlenmesinde İntravenöz
Sufentanil İle Bupivakain İnfiltrasyonunun Karşılaştırılması
Ayşin Alagöl, Alkin Çolak, Zafer Pamukçu, F. Nesrin Turan*
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı ve
S.H.M.Y.O Tıbbi Dokümantasyon Bölümü*, Edirne
ÖZET
Amaç: Bu çalışmada 10 µg intravenöz sufentanil ile cilde bupivakain infiltrasyonu
kraniyotomilerde “Mayfield Holder” yerleştirilmesi sırasında ortaya çıkan
hemodinamik yanıtın önlenmesi yönünden karşılaştırıldı.
Gereç ve Yöntem: ASA I ve II grubundan, kraniyotomi geçirecek 20-58 yaşlarındaki
59 olgu, rasgele üç gruba ayrıldı. Grup S’ye % 09 NaCl infilitrasyonu ve iv 10 mg
sufentanil; Grup B’ye çivi uygulanacak bölgelere 10 mg % 0.5 bupivakain ve iv % 09
NaCl; Grup K’ya intravenöz ve infilitrasyon olarak % 09 NaCl uygulandı.
İndüksiyondan önce ve sonra; infiltrasyondan önce ve sonra; Mayfield’den önce ve
sonra sistolik, diyastolik ve ortalama arter basınçları ile kalp hızları ölçülerek
kaydedildi.
Bulgular: Grup S’de sufentanil enjeksiyonu, arter basınçları ile kalp hızını anlamlı
olarak düşürdü. (p<0.01); (p<0.001) Grup B ve K’de ise, infiltrasyon-enjeksiyon
sonrasında arter basınçları ve kalp hızında anlamlı değişiklik saptanmadı (p>0.05).
Kontrol grubunda Mayfield başlık sonrası arter basınçları ve kalp hızında artış
saptandı (p<0.001) ve 5 dk. sonra, hala yüksekti (p<0.01, p<0.001). Grup B’de ise,
diyastolik (p<0.05) ve ortalama arter basınçları (p<0.01) ile kalp hızı (p<0.05)
yükseldi. Diyastolik ve ortalama (p<0.01) arter basınçları 5 dk. sonra hala yüksekti.
Grup S’de çivili başlık, hemodinamik parametrelerde artışa yol açmadı; bu düşük
hemodinamik değerler, sufentanil enjeksiyonundan sonra ve çalışma süresince devam
etti.
Sonuç: Mayfield başlığı uygulaması sırasında çivili başlığa bağlı hemodinamik
yanıtın önlenmesinde intravenöz 10 µg sufentanilin ve 10 mg % 0.5 bupivakain
infiltrasyonunun etkili olduğu, ancak sufentanilin kan basıncını ve kalp hızını çalışma
periyodu süresince düşürdüğü saptandı.
Anahtar kelimeler: Sufentanil, bupivakain
SUMMARY
Comparison of Intravenous Sufentanil and Bupivacaine Administration for Preventing
Haemodynamic Responses to Mayfield Holder in Craniotomies
Aim: Our aim was to compere intravenous sufentanil and scalp infiltration with
bupivacaine on the haemodynamic response to placement of the Mayfield head
Holder used for neurosurgery.
Materials and Methods: Fifty-nine ASA I/II patients aged 20-58 years undergoing
craniotomy were randomized into 3 groups. Group S (n=20) received intravenous
sufentanil (10 µg) and scalp infilitration with 0.9 % NaCl ,Group B (n=20) received
intravenous 0.9% NaCl + scalp infilitration with % 0.5 bupivacaine (10 mg); Group K
(n=19) received intravenous and scalp infilitration with 0.9 % NaCl. Systolic,
diastolic and mean arterial pressures and heart rate were recorded before and after
induction; infiltration and Mayfield frame application.
Results: Sufentanil significantly decreased arterial pressures and heart rate in Group S
(p<0.01; p<0.001). No significant haemodynamic differences were recorded after
infiltration in Groups B and K (p>0.05). Following application of the Mayfield frame
arterial pressures and heart rate increased in Group K (p<0.001) and remained high
after 5 minutes (p<0.01, p<0.001). In Group B, frame application was associated with
increased diastolic (p<0.05) and mean (p<0.01) arterial pressures and heart rate
(p<0.05). Diastolic and mean arterial pressures remained elevated after 5 minutes
(p<0.05). In Group S, pin insertion did not increase haemodynamic parameters rather
the lower haemodynamic values observed following sufentanil administration
persisted throughout the study period.
Conclusion: Intravenous sufentanil (10 µg) and local administration of % 0.5
bupivacaine (10 mg) blunted the haemodynamic responses to pin insertion during
Mayfield frame application. Following sufentanil administration, blood pressure and
heart rate was decreased throughout the period of study.
Key words: Sufentanil, bupivacaine
Genel anestezi altında kalp hızı ve arter basıncında artışa neden olabilecek ağrılı
uyaranlar arasında laringoskopi ve endotrakeal entübasyon, cerrahi insizyon ve
kraniyotomilerde başın pozisyonu ve immobilizasyonunu sağlamak için kullanılan
çivili başlığın (Mayfield holder; MH) uygulanması sayılabilir. Anesteziyolog, bu
işlemler öncesinde opioidler, alfa-2 reseptör agonistleri intravenöz lidokain, rejyonal
anestezi gibi uygulamalarla, oluşabilecek hemodinamik yanıtı önlemek durumundadır
(1,2). Kraniyotomi, çoğu kez intrakraniyal kitle, anevrizma, hemoraji gibi kafa içi
basıncının arttığı ya da artmasının olası olduğu endikasyonlarla uygulanmaktadır. Bu
olgularda kafa içi basıncının artması, intrakraniyal oluşumların yer değiştirmesi,
herniasyon gibi morbiditeye ve mortaliteye neden olabilir. Kafa içi basıncı, kan
basıncı ile ilişkili olduğundan, intrakraniyal kitlesi olan ve kraniyotomi operasyonu
geçirecek olgularda kan basıncının artması, diğer olgularda olduğundan daha
tehlikelidir ve tedavisinden çok, önlenmesi gereklidir (3). Çalışmalarda bu amaçla
lokal anesteziklerle infiltrasyon veya öncelikle opioidler, alfa 2 reseptör
antagonistleri, lidokain olmak üzere intravenöz (iv) yoldan uygulanan ilaçlar
kullanılmış ve yararlı bulunmuştur (1,2,4-8).
Bu kontrollü çalışmanın amacı kraniyotomi operasyonlarında MH ile ortaya
çıkabilecek hemodinamik yanıtın önlenmesi amacıyla iv sufentanil uygulanmasının
etkinliğini, kontrol grubu olarak hem salin, hem de subkütan % 0.5 bupivakain ile
karşılaştırmaktır.
GEREÇ ve YÖNTEM
Etik Kurulun onayı ve olguların izni alındıktan sonra, kraniyotomi planlanan, yaşları
20 ile 58 arasında değişen, ASA I veya II grubundan 59 olgu çalışmaya alındı. İlaç
allerjisi, kardiyovasküler hastalık, tiroid fonksiyonlarında saptanmış anormallik;
opioid, beta reseptör blokeri, kalsiyum kanal blokeri kullanımı, çalışma dışı bırakılma
kriterleri olarak belirlendi. Operasyondan 45 dk. önce intramusküler (im) 0.07 mg kg1 midazolam ile premedike edilen olgulara, sol elin dorsal yüzündeki bir vene 18G
kanül yerleştirildi ve % 09 NaCl infüzyonu başlatıldı. Operasyon odasında standart 3
yollu EKG ile kalp atım hızı (KAH) ve ritmi, non-invaziv yöntemle arter basıncı ve
pulsoksimetre ile periferik oksijen satürasyonu (SpO2) monitörizasyonu uygulandı.
Anestezi indüksiyonu, % 100 O2 ile preoksijenasyonu takiben iv 5 mg kg-1 tiyopental
sodyum, 2 µg kg-1 fentanil ve 0.6 mg kg-1 atrakuryum besilat ile gerçekleştirildi.
Endotrakeal entübasyondan sonra olgulara mekanik ventilasyon uygulandı (Drager
Cato, Lübeck Germany). Anestezi idamesi, % 50 O2/hava içinde % 2 end-tidal
konsantrasyonda sevofluran ile sağlandı. İnvaziv monitörizasyon için santral venöz ve
arteriyel girişimler ile, ısı probu ve idrar sondasının yerleştirilmesini takiben,
endotrakeal entübasyondan 15 dk. sonra, çivili başlık takıldı. Çivili başlık takılmadan
önce, rasgele olarak üç gruba ayrılan olgulardan: Grup S’ye (n=20) iv 10 µg
sufentanil ve çivi giriş yerlerine 2’şer mL % 09 NaCl, Grup B’ye (n=20) iv % 09
NaCl ve çivi giriş yerlerine 2’şer mL % 0.5 bupivakain, Grup K’ye (n=19) hem iv,
hem de çivi giriş yerlerine % 09 NaCl uygulandı. İntravenöz enjeksiyon ve
infiltrasyon, aynı zamanda yapıldı. Çivili başlık, üç grupta da
infiltrasyon/enjeksiyondan 5 dk. sonra uygulandı. Değerlendirmeyi yapacak olan
anesteziyolog ile infiltrasyonu yapan cerrahın enjektör içeriğini bilmemesi için ilaçlar,
diğer bir anesteziyolog tarafından hazırlandı. İnfiltrasyon/enjeksiyondan önce,
infiltrasyon/enjeksiyondan sonra ve çivili başlık uygulandıktan hemen ve 5 dk. sonra
sistolik, diyastolik ve ortalama arter basınçları (SAB, DAB, OAB) ile KAH ölçülerek
kaydedildi. Grup içindeki değerlendirmeler bağımlı gruplarda t testi ve Wilcoxon
eşleştirilmiş iki örnek testi ile, gruplar arasındaki değerlendirmeler Mann Whitney U
testi ile yapıldı. p<0.05 değerler anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Üç gruptaki olguların yaş, cinsiyet, vücut ağırlığı gibi demografik özellikleri
açısından fark saptanmadı (p>0.05) (Tablo 1).
Olguların hemodinamik verileri Grafik 1-4’te gösterilmiştir. İnfiltrasyon/enjeksiyon
öncesinde üç grubun SAB, DAB, OAB ve KAH değerleri arasında fark saptanmadı
(p>0.05). Grup S’de Sufentanil enjeksiyonu, SAB (p<0.01), DAB (p<0.01), OAB
(p<0.001) ve KAH’yi (p<0.001) anlamlı olarak düşürdü. Grup B ve K’de ise,
infiltrasyon-enjeksiyon sonrasında arter basınçları ve KAH’de anlamlı değişiklik
saptanmadı (p>0.05). Kontrol grubunda çivili başlık uygulanmasından sonra SAB
(p<0.001), DAB (p<0.001), OAB (p<0.001) ve KAH’de (p<0.001) anlamlı fark
saptandı ve 5 dakika sonraki ölçümde, çivili başlık öncesinden hala yüksekti (SAB ve
OAB için p<0.001, DAB ve KAH için p<0.01). Bupivakain grubunda ise, çivili başlık
uygulaması ile SAB’de anlamlı bir artış olmadı (p>0.05), DAB (p<0.05), OAB
(p<0.01) ve KAH’nin (p<0.05) ise, anlamlı olarak yükseldiği saptandı. Bu grupta
DAB (p<0.01) ve OAB (p<0.001) çivili başlıktan 5 dakika sonra, öncekinden anlamlı
olarak yüksekti . Sufentanil grubunda çivili başlık uygulanması, hemodinamik
parametrelerin hiçbirinde anlamlı artışa yol açmadı; bu değerler, sufentanil
enjeksiyonundan önceki değerlerden düşük seyretti (p>0.05).
TARTIŞMA
Genel anestezi altında laringoskopi, endotrakeal entübasyon gibi uyaranlar kan
basıncı ve kalp hızında ani artışlara yol açabilir. Kraniyotomilerde bu uyaranlara ek
olarak başın pozisyonu ve immobilizasyonu için kullanılan çivili başlık uygulaması da
benzer hemodinamik yanıtlara neden olabilir. İntrakraniyal patolojisi olan ve
kraniyotomi geçirecek kafa içi basıncının düşürülmesi ve korunması çok önemli
olduğundan; basıncın yükselmesine neden olacak kan basıncı yükselmelerinin
önlenmesi, anesteziyoloğun amaçlarından biri olmalıdır (1).
Çalışmamızda bu amaçla kraniyotomi olguları üç gruba ayrılarak çivili başlık
uygulanmadan önce bir gruba iv sufentanil bolus; diğer gruba çivi giriş yerlerine 2
mL % 0.5 bupivakain ile infiltrasyon bloğu; kontrol grubuna ise, % 09 NaCl
uygulanmıştır. Çivili başlık uygulanmasıyla kontrol grubunda belirgin bir
hemodinamik yanıt oluştuğu buna karşılık, sufentanil grubunda kan basıncı ve kalp
hızında azalma meydana geldiği saptanmıştır. Bupivakain grubunda ise sistolik arter
basıncında belirgin bir yükselme olmadığı buna karşılık, diyastolik ve ortalama arter
basınçlarının yükseldiği saptanmıştır (p<0.05, p<0.01). Bloomfield ve ark. (4)
maksimum 2 mg kg-1 % 0.25 bupivakain ile skalp bloğunun çivili başlık sonrasında
hemodinamik değişiklikleri önlediğini saptamıştır. Mathieu ve ark. (5) da, çivili başlık
uygulanmadan hemen önce giriş yerlerine % 0.5 bupivakain uygulanmasının
potansiyel tehlike olarak görülen hemodinamik stimülasyon ortaya çıkmasını
önlediğini bildirmiştir. Çalışmalarda bupivakainin yanı sıra (5,6), çivili başlık
uygulanmadan 1 dak. önce her bir çivi girişine 3 mL mepivakain (7) ve 5 dk. önce
3’er mL lidokain (1) ile skalp infiltrasyonunun çivili başlık uygulamasına
hemodinamik yanıtı önlediği bildirilmiştir. Çalışmamızdaki gibi çivili başlığın
uygulanmasından 5 dakika önce iv bir opioid ile lokal anestezik uygulamasını
karşılaştıran Özköse ve ark. (1), her iki yöntemi birlikte uyguladıkları üçüncü gruptaki
sonuçların en iyi olduğunu, ayrıca lokal % 1 lidokain infiltrasyonunu iv fentanilden
daha etkili bulduklarını bildirmiştir. Çalışmamızda ise, iv sufentanilin bupivakain ile
infiltrasyondan daha etkili olduğu görülmüştür. Bu fark, lidokainin kullandığımız
bupivakainden daha hızlı etkili olması ile açıklanabileceği gibi, seçilen opioidlerin
farklı olduğu dikkate alındığında, sufentanilin fentanilden daha etkili bulunduğu
şeklinde de açıklanabilir. Sonuç olarak, Jamali ve ark. (8) supratentoriyal lezyon
nedeniyle elektif kraniyotomi geçirecek 22 erişkinde hemodinamik yanıtı önlemek
amacıyla, çivili başlık uygulanmasından yaklaşık 5 dk. önce iv bolus olarak 0.8 µg
kg-1 sufentanil ile 4.5 µg kg-1 fentanil uygulamasını karşılaştırdıkları çalışmada, her
iki opioidin bolus uygulanmasını takiben kalp hızının düştüğünü (p<0.001); sufentanil
grubunda kalp hızının çalışma süresince düşük kaldığını, fentanil grubunda ise çivili
başlık sonrasında başlangıç değerine yükseldiğini saptamıştır (8). Araştırmacılar, her
iki grupta da ortalama arter basıncının çivili başlık sonrasında 10 mmHg yükseldiğini
saptamıştır (p<0.001) (8). Biz, sufentanil enjeksiyonu sonrasında hem arter
basınçlarının, hem de kalp hızının düştüğünü ve çivili başlıktan 5 dk. sonraki
değerlendirme dahil olmak üzere, düşük kaldığını saptadık. Sonuçlarımız, daha
yüksek doz kullanmış olmalarına karşın, Jamali ve ark. (8)’nın sonuçlarıyla benzer
bulunmuştur. Bu durum, araştırmacıların, hipotansiyonu önlemek için indüksiyondan
hemen önce iv kolloid uygulamış olmaları ile ilgili olabilir (8). Doblar ve ark. (9) da,
çivili başlık uygulanmasından 2 dk. önce iv alfentanil, esmolol, tiyopental ve lokal
lidokain uygulamalarını karşılaştırdıkları çalışmada, iv 10 µg/kg alfentanilin lokal
lidokainden daha etkili olduğunu bildirmiştir (9).
Sonuç olarak, elektif kraniyotomi operasyonlarında çivili başlık öncesinde çivi giriş
yerlerinin % 0.5 bupivakain infiltrasyonun hemodinamik yanıtı önlediği; ancak iv 10
µg sufentanil uygulanmasının bupivakain infiltrasyonundan daha etkili bulunduğu ve
bu nedenle tercih edilebileceği kanısına varılmıştır.
KAYNAKLAR
1. Özkose Z, Yardim S, Yurtlu S, et al. The effects of intravenous fentanyl and
lidocane infitration on the haemodynamic response to skull placement. Neurosurg
Rev 2000; 23:218-220.
2. Costello TG, Cormack JR. Clonidine premedication decreases hemodynamic
responses to pin head-holder application during craniotomy. Anesth Analg 1998;
86:1001-1004.
3. Kayhan Z. Nöroanestezi. Klinik Anestezi. 2. baskı. Ankara: Logos Yayıncılık Tic.
A.Ş.; 1997, 639-651.
4. Bloomfield EL, Schubert A, Secic M, et al. The influence of scalp infiltration with
bupivacaine on hemodynamics and postoperative pain in adult patients undergoing
craniotomy. Anesth Analg 1998; 87:579-582.
5. Mathieu D, Beaudry M, Martin R, et al. Effect of the local anesthetic agent
bupivacaine prior to application of the skull-pin holder for craniotomies. J Neurosurg
2003; 98:1194-1197.
6. Madenoğlu H, Koç K, Tercan E, et al. The effect of scalp infiltration with
bupivacaine on the haemodynamic response during head pinning in patients
undergoing craniotomy. Cerrahi Tıp Arşivi 1998; 3:54-57.
7. Levin R, Hesselvik JF, Kourtopoulos H, Vavruch L. Local anesthesia prevents
hypertension following application of the Mayfield skull-pin head holder. Acta
Anesthesiol Scand 1989; 33:277-279.
8. Jamali S, Archer D, Ravussin P, et al. The effect of skull-pin insertion on
cerebrospinal fluid pressure and cerebral perfusion pressure: influence of sufentanil
and fentanyl. Anesth Analg 1997; 84:1292-1296.
9. Doblar DD, Lim YC, Baykan N, Frenette L. A comparison of alfentanil, esmolol,
lidocaine, and thiopental sodium on the hemodynamic response to insertion of
headrest skull pins. J Clin Anesth 1996; 8:31-35.
Türk Anest Rean Der Dergisi 2005; 33(3):246-252
Kraniyotomilerde Total İntravenöz Anestezi Uygulamasında Kullanılan Sufentanil ve
Fentanilin Hemodinami ve Derlenmeye Etkilerinin Karşılaştırılması
Pınar Yeke, Abdurrahim Derbent, Oğuz Eriş, Mehmet Uyar, Kubilay Demirağ, Taner
Balcıoğlu
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İzmir
ÖZET
Amaç: Kraniyotomi olgularında TİVA uygulamasında, fentanil ve sufentanil
kullanımının hemodinami ve derlenme parametreleri üzerine olan etkilerinin
karşılaştırılmasını amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Elektif kraniyotomi uygulanacak ASA I - II grubundan 18 -60 yaş
arası 30 hasta rasgele olarak 2 gruba ayrıldı. Anestezi indüksiyonu, her iki grupta da,
intravenöz 0.1 mg kg-1 atropin sulfat, 2-3 mg kg-1 propofol ve 0.1 mg kg-1
vekuronyum ile sağlandı. Fentanil grubundaki olgulara indüksiyonda intravenöz
olarak 2 µg kg-1 fentanil, sufentanil grubundaki olgulara ise indüksiyonda 1 µg kg-1
sufentanil iv verildi. Anestezi idamesinde her iki grupta % 50 O2 + hava karışımının
yanı sıra 5-7 mg kg-1 sa-1 propofol infüzyonu ve sufentanil grubunda 0.3 µg kg-1 sa1 sufentanil infüzyonu, fentanil grubunda 1 µg kg-1 sa-1 fentanil infüzyonu kullanıldı.
Hemodinamik parametreler anestezi indüksiyonu öncesi, entübasyon öncesi ve
sonrası, indüksiyon sonrası, çivili başlık yerleştirilmeden önce ve sonra, cerrahi
insizyon öncesi ve sonrasında, tüm anestezi süresince postoperatif 240. dk.’ya dek
kaydedildi.
Bulgular: Fentanil grubunda sufentanil grubu ile karşılaştırıldığında, entübasyon
sonrası (p=0.001), çivili başlık yerleştirilmesi (p=0.001) ve cerrahi insizyon
sonrasındaki (p=0.020) ortalama arter basıncı (OAB) değerlerinin anlamlı olarak
artmış olduğu saptandı. Ayrıca OAB, fentanil grubunda entübasyon sonrasında
(p=0.011) ve ekstübasyon sonrasında (p=0.023) bir önceki değere göre artış gösterdi.
Kalp atım hızı fentanil grubunda hem entübasyon sonrası (p=0.013) hem ekstübasyon
sonrası (p=0.017); sufentanil grubunda ise ekstübasyon sonrasında (p=0.038) bir
önceki değere göre anlamlı olarak artış gösterdi. Göz açma (p=0.009) ve el sıkma
zamanları (p=0.019) sufentanil grubunda daha kısa bulundu.